农村医疗市场前景精选(十四篇)

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【关键词】农村医药市场；市场开发；医药影响

一、前言

当前，农村医药市场存在巨大空缺，不少农民为了获取廉价药物往往会前往城镇药房进行采购，并一次性购买相当数量的药物，这一现象在各个地区普遍存在。而从笔者生活实践经验来看，农民在城镇药房采购药物主要集中在消炎药物、冠心病药物、其他药物等，这一现象说明，农村地区在医药产品供给上依然存在不足之处，在这种背景下，必须要深入开发农村医药市场，争取在提高医疗机构效益的同时，还能为农民提供更优质的医疗服务。

二、农村医药市场现状研究

1.农村医药市场具有广阔的发展潜力

农村人口在我国总人口中占有重大比例，这就决定了农村人口对药品具有巨大的需求。从相关数据来看，仅2013年，我国农村药品消费总额就达到500亿元人民币，证明农村市场对药品的需求。同时与城市不同，农村地区缺乏公费医疗机构，虽然我国已经广泛的推广了农村合作医疗，但是农民在购买药品时，往往会通过现款的方式进行结付，且购买量较小，这就决定了农村地区无法进行药品招标，这对医疗行业来说是一个巨大的机遇。

2.农村药品市场具有特殊性

受多方面因素影响，农村的经济发展水平远不如城市，且医药市场十分落后，这就为药房、药企等占领农村医药市场提供帮助。同时与城市相比，药房等相关医药机构进入农村市场的要求较低，再加之农村药品零售总量较大，这也会推动药品零售行业的发展。

同时，农民的医疗习惯与城镇居民不同。一般在身体出现病症之后。农民往往首先想到的是去诊所或者药店购药，只有病情加重后去正规医院接受治疗。因此，药店的推销往往会决定农民药品购买行为。

三、农村医药市场开发思路研究

为了保证能有效开发农村地区医药市场，本文提出以下几点市场开发思路：

1.基于药品价格的市场开发思路

对大部分农民而言，在购药过程中价格是影响消费的主要因素，疗效往往是是次要因素。笔者家庭长期从事药品销售工作，通过对农民购买药品过程进行观察后发现，当农民提出购买意愿之后，往往会在第一时间询问药品价格，之后才能根据药品的疗效做出选择。除此之外，农民对于一些症状不严重的病症往往不会用药，依靠“土方”或者自行痊愈。由此可见，价格是影响农民购买药物的重要因素。因此在农村市场开发中，必须首先要从药品价格入手。

本文认为，采取低价渗透策略是满足农村地区医药市场开发的有效措施。医疗机构在进驻农村市场之后，首先需要的不是利润，而是需要稳定的消费者群体，让消费者能熟知本单位药物，明白在此处购药能获得实惠。再加之农村本身的信息交流范围有限，医疗机构的低价药品信息能很快的在一个范围内传播，这会为医药机构提供免费的市场宣传，扩大消费者群体。因此，医疗结构在开发农村医药市场中，应该从低价开发策略方面入手，在市场营销初期不考虑盈利问题，以提高市场知名度为主要工作内容。

2.基于医疗服务的市场开发思路

农村医药市场不仅价格需求上区别于城镇，而且在医疗服务的需求上也与城镇存在明显的差别。例如，农村地区的私人诊所大夫经常会到患者家中为其送药、输液，而在城镇这种现象是很难发生的。而在开发农村医药市场过程中，如果不能正确认识到农村地区的这个特点，则势必会对市场开发结果产生影响。因此，需要从以下几方面优化农村地区医疗服务市场开发思路：

（1）优化农村医药服务方法，为村民提供送药上门等工作；在送药上门的同时，由专业人员介绍药品的服用剂量、注意事项与常见不良反应等，保证村民就能科学、合理的用药。在上门服务过程中药注意叮嘱村民，一旦发生不良反应要停止用药，并到正规医疗单位接收治疗。

（2）努力提高农村市场知名度，在开发农村市场初期，可以积极宣传药品会员制活动，包括“满XX送XX”、“满XX抵XX”等，通过这些活动，加深村民对本医疗机构的认识，进而能接受本机构的医疗服务。

（3）全面提高医务人员素质，能针对农村地区的实际情况，开展全方位的医务人员教育工作，使其能充分认识到农村医疗工作的重难点，进而在工作中能时刻保持注意力，争取为村民提供更好的医疗服务。

3.重视营销团队建设，保证农村市场推广质量

营销团队是保证农村医药市场开发质量的重要因素，因此在营销团队建设中，应该立足于农村市场的实际情况，以县为单位，将本地区农村市场划分为若干个点，并确定营销团队中相关人员的搭配情况。

要深入农村市场进行详细的市场调查，调查的内容应该包括：（1）各地区农村的人口数量；（2）主要经济来源；（3）农村地区的常见病症、多发病症；（4）私人诊所、卫生服务院数量与分布等；（5）其他市场情况。

在获取上述信息之后及时生成报告，交予上级单位进行检查，最终出台农村医药市场开发建议书。

四、结论

本文重点研究了农村医药市场开发的相关问题，从本文研究内容来看，农村医药市场具有广阔的开发前景，但在市场开发中，需要通过市场调研团队，收集一手的农村医药市场，并根据市场调研结果，对农村医药市场开发策略进行优化，争取为村民提供更好的医疗卫生服务，并保证医疗机构效益。

参考文献：

[1]雷银生，胡晓亮.浅谈农村医药市场的营销组合策略[J].江苏商论，2006，07：60-61.

[2]李荣宽，生杰.辽宁省农村医药市场城镇化发展的路径研究[J].山西青年，2016，20：215+214.

篇2

关键词 商业保险 合作医疗 社会主义新农村

十六届五中全会提出，建设社会主义新农村是我国现代化进程中的重大历史任务。而新型农村合作医疗制度的建立和完善是建设社会主义新农村的重要内容。在这一新的环境下，允许商业保险参与新型农村合作医疗，是建立多层次的农村医疗保障体系、构建和谐社会的客观要求，这也充分体现了保险的社会管理功能。

1 商业保险参与新型农村合作医疗的背景

2003年我国推出新型农村合作医疗制度，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。并提出远景规划，2010年全国农村地区要基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的新型农村合作医疗保险制度。从2003年下半年开展新型农村合作医疗保险试点工作，到2005年6月底，全国已有641个县(市、区)开展了合作医疗试点，占全国县(市、区)总数的21.7%，有1.63亿农民参加了合作医疗。

1.1 新型农村合作医疗的特点

与原来的农村合作医疗相比，新型合作医疗呈现出新的特点：首先，政府的支持力度加大，新型合作医疗明确规定中央财政和地方财政对参合农民每年按人均不低于10元给予补助，确立了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；其次，保障以大病统筹为主，将重点放在农民的大额医药费用或住院医药费用的补助上；第三，统筹层次和能力也得以提高，新型合作医疗以县代替了过去的乡、村为单位来开展统筹，增强了抗风险管理能力；最后，规定由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，对新型合作医疗加强了领导、管理和监督。

另外，还明确了农民自愿参加的原则，并赋予农民知情权和监管权，以维护制度的公开、公平和公正；同时附以建立医疗救助制度，通过民政、扶贫等部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗。

1.2 新型农村合作医疗的经办方式

在新型合作医疗试点过程中，形成了三种类型的经办方式。第一种方式，由卫生部门所属合作医疗管理中心经办。这种做法比较普遍，有利于规范医疗机构行为和控制医疗费用，但专业化的管理能力暴露出不足。第二种方式，由劳动保障部门所属社保中心经办。这一方式在东部农业人口较少地区采用较多，能够利用现有社保中心力量，节省管理成本，但由于是第三方付费，社保中心对医疗行为没有直接的约束控制，需要卫生行政部门的协调配合。第三种是保险公司经办方式。商业保险公司专业技能较强，费用理赔经验丰富，用人机制灵活，有利于降低管理成本和提高服务质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司亦属于第三方付费，需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。一些东部地区和少数中部地区，采取委托保险公司进行基金管理和审核报销，卫生、财政部门进行监管的做法，探索形成了“管办分离”的模式。

1.3 商业保险参与新型农村合作医疗的原因

为实现“十一五”规划目标，“三农”问题被摆到了各级政府工作的优先位置。农村经济社会的发展、农村保障的新一轮改革，也将为中国农村保险市场提供广阔的发展空间。保监会也大力倡导发展县域保险，提出要让保险惠及8亿农民，充分发挥保险在国民经济中的作用。在这种背景下，商业保险公司纷纷加强了对农村市场的开发力度。

地方政府选择保险公司参与新型合作医疗是基于现实的考虑。如果由政府部门直接运作新型合作医疗，首先需要设立具体经办机构来负责资金筹集及日常管理监督和报销支付业务。由此需要安置大量人员，带来很大管理成本和财政压力。政府部门缺乏专业的资金管理队伍，合作医疗方案设计及医疗费用管控技术性也非常强，如果不熟悉审核支付业务知识和专业技能，报销支付中极易出现漏洞。因此，利用保险公司的专业管理人才和技术，为合作医疗服务，不失为明智的选择。

而商业保险参与新型合作医疗是保险公司为发展农村保险跨出的第一步。参与新型合作医疗体现了保险公司开发农村保险市场、加快自身发展的内在需求。它们可以通过参与新型合作医疗，以带动其他商业保险业务，在未来农村保险市场的发展中占据制高点。另外，商业保险公司也看到，通过参与新型合作医疗，能够积累参合农民的个人资料以及与健康有关的各种基础数据，从而为其健康险业务的产品开发、核保、理赔等提供基础。

商业保险参与新型合作医疗，是地方政府与保险公司双向选择的结果，政府可以充分利用现有的社会资源，保险公司则可以发挥自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势。

2 商业保险参与新型农村合作医疗的方式

目前，全国有6家保险公司参与了新型合作医疗试点工作。到2005年6月底，6家公司在江苏、河南、福建、浙江、广东、山东、山西、新疆等8个省(区)的68个县(市、区)开展了农民医疗保险工作，涉及的参合农民1 765万人，试点地区平均参保率为84%。其中，38个县(市、区)被各级政府列入试点范围，占全国641个新型合作医疗试点县(市、区)的6%。2003年以来，这些保险公司累计为518.86万人次提供了医疗补偿服务。

两年多来，商业保险主要以三种方式参与新型农村合作医疗。

第一种是基金管理方式。政府委托保险公司，由后者收取适当的管理费用，提供经办服务。保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用，只按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。新型合作医疗的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金节余转入下一年度。

第二种是保险合同方式。政府用筹集到的新型合作医疗资金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向参合农民提供医疗保险。相应的，新型合作医疗的基金透支风险由保险公司承担。

第三种是混合方式。混合方式介于基金管理方式和保险合同方式之间。保险公司管理新型合作医疗基金，并收取适当管理费，基金赤字则由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转入下一年度。地方政府和保险公司共同分担新型合作医疗基金的透支风险。

目前，在商业保险参与新型合作医疗的68个县(市、区)中，采用基金管理方式的有36个，采用保险合同方式的有22个，采用混合方式的有10个。

在第二种方式中，当合作医疗基金转化为保险公司的保费收入，由保险公司自负盈亏时，有两种可能性。如果有较多结余，会引起政府和农民的不满；而相反，如果让保险公司长期亏本经营，也会影响其继续参与的积极性。这种方式很大程度上忽略了政府的主导作用因而采用的比重不大。第一种方式是保险公司参与新型合作医疗采用委托合同方式，它与政府签订委托管理合同，保险公司不承担盈亏风险，只提供具体服务。这种方式体现了新型合作医疗作为农村基本医疗保障制度，由政府主办的特点，值得大力倡导。

医疗卫生行业是人类社会经济活动中的一个特殊行业。当今世界，无论在何种制度的国家，医疗卫生行业都带有不同程度的福利性或公益性的特性。因此，医疗卫生事业总是和国家政府的职责密切联系在一起的。政府应当占主要的领导性的地位，应当位于医疗保险方、被保险方、医疗供方三者之上。所以，商业保险无论采用何种方式介入农村合作医疗建设，都应始终遵循政府为主导的原则。

医疗保险能够起到帮助人们抵御疾病风险、保护人类健康的作用，它是通过在医疗保险机构、被保险人群、医疗服务供给机构及政府之间一系列复杂的相互作用过程来实现的。在商业保险参与新型农村合作医疗的实践中，通常意义上的医疗保险机构的职责已被政府和商业保险公司分担。政府负责筹集资金，承担基金透支的风险，对医疗单位进行管理及制定有关法规政策。商业保险公司负责保险费率的厘定、理赔给付和为广大参保农民提供优质高效的服务。同时，投保人必须按时足额缴纳保险费，诚信索赔，而各医疗单位应当合理制定收费标准，提高医疗服务质量，杜绝“医患合谋”。只有各部门职责明确，各司其责，商业保险参与新型合作医疗制度才能获得可持续发展。

3 商业保险参与新型农村合作医疗的前景分析

3.1 优势

3.1.1 有利于利用商业保险公司已具有的医疗保险管理经验

多年来，保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔以及医疗行为规范管控等风险管理手段与方法上，已经积累了大量经验，逐步摸索出一套适宜中国城市商业医疗保险发展的行业规范管理标准。借鉴和应用保险公司已有且日渐成熟的流程与经验，对农村医疗保险能起到快速发展的促进作用。一些地区商业保险公司参与新型农村合作医疗，确实降低了政府管理成本，促进了政府公共管理职能的改革。

3.1.2 有利于节约政府管理成本

按照以往的方法，政府面向群众提供公共服务，就先要组建机构先养人。但形式不应该是唯一的，政府需要探索实现公共管理职能的新形式。这就是政府以委托经办或者购买服务的办法，要求中间机构、非政府的社会服务机构承担政府所需要的服务。如果实现了管办分离，将政府从直接经办、直接管理的角色中解脱出来，把主要精力放在政策制定和监督上，这就使政府能够腾出更多的时间发现问题和解决问题，提高了政府工作的效率，也减少了因政府部门追求部门利益而损害参合农民的现象。

3.2 应注意的问题

3.2.1 商业保险公司的逐利本性可能使新型农村合作医疗偏离原有方向

商业保险公司作为盈利性实体，总是将利润放在第一位的。尽管商业保险公司为达到推广宣传的目的会否认这一点，但如果总是亏损，商业保险公司就会失去参与的积极性。以上面提到的保险合同参与方式为例，如果商业保险公司过高估价所需医疗保险金，变相提高保险费，但理赔额较低，农民交纳了大量保费却得不到合理保障。这样不仅新型合作医疗失去了意义，还会影响政府和社会保障制度在农民心中的形象，危及社会稳定。

因此，将商业保险融合到农村合作医疗中必须防止可能侵害农民群体利益的行为和趋势。在允许商业保险公司参与的尺度上要把握好，逐步推进，密切关注新型合作医疗试点的商业保险参与效果，及时制定相应的对策。

3.2.2 在农村尚不具备商业保险所需要的保险环境

商业保险所需要的健康保险配套的市场环境与中国农村的现实相差甚远。我国农村基层医疗卫生历史统计数据可以说基本上是空白，保险公司缺乏大量基础数据，这给保险精算带来从未有过的难度，无法厘定科学的保险费率。

农村医疗服务基础设施条件差，医疗资源严重不足，乡(镇)卫生院设备陈旧，医务人员素质不高，药品市场混乱，加之新农合筹资水平低，筹资成本高，也是保险公司至今对农村医疗保险市场观望不前的成因之一。

目前，商业保险公司对于新型农村合作医疗建设的介入程度还不深，在经营实践中也确实面临一些实际困难和问题。如何认识和理解新型农村合作医疗的主管机构与保险公司的关系，商业保险参与农村合作医疗的规模、效益和可持续发展，这些都是有待进一步研究的问题。

参考文献

1 李扬，陈文辉.中国农村人身保险市场研究[M].北京：经济管理出版社，2005

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关键词：新医疗改革；医药企业；发展策略；现状

随着市场经济体制的发展，医药行业获得了长足发展，并成为我国经济发展中最具潜力与活力的一大行业。随着2009年新医疗体制改革以来，我国围绕着医药改革、药品采购、药品价值、市场整治等方面积极出台了一系列医药行业政策，带来了医药行业以及相关产业的深刻变革，进一步推动医药行业向着健康、和谐发展方向迈进。对医药企业来说，新医疗改革不仅是巨大挑战，更是前所未有的机遇。不管是在理论方面还是实践层面，加强对新医疗改革背景下医药企业发展策略的研究，意义重大。

一、我国新医疗改革政策

医药行业是关系到国计民生的基础性产业，具有很强的政策导向性。新医疗改革方案明确指出，必须坚持医疗卫生体制的公益性特点，预防为主、中西医结合、以农村为重点，进一步实施政企分开、营利与非营利分开、管办分开的新型医疗体制。同时，强化政府投入与责任，加强民众参与与监督管理，积极建设覆盖城乡的基本医疗卫生制度，共同促进人民健康水平提升。截止到去年年底，我国城乡医保人数超过12.95亿人次，基本覆盖了全国约百分之九十五的人口。农村人口基本上都纳入医疗体系，覆盖率约为百分之九十七左右。在社会医疗保障体系不断完善的今天，国家对医疗经费投入力度大增，相应的，药品需求量也大大增长。从整体上来说，医药市场未来增大空间比较大，为医药企业的发展开辟了巨大市场。

二、新医疗改革对医药企业发展影响

（一）我国新医疗改革政策对医药企业的积极影响

（1）新医疗改革有助于推动医药企业的快速发展。2009年我国医疗卫生体制改革的正式出台，标志着我国医药卫生体制新一轮改革序幕的拉开。国家计划用三年的时间完成五项重点工作与四大体系目标。政府经济投入的增加，会进一步改善基层医疗单位的医疗环境，大大促进农村医药市场的发展，并会成为企业强有力的支撑，大大推动二级医药市场的发展。比如说，2010年我国政府出资支持了上万家县级、乡级卫生机构的建设，并安置一点六万基层医务人员参加了专岗医生培训，为整个医药市场的发展开辟了巨大市场。从2009年到2011年我国政府医疗改革支出费用复合增长率为百分之二十七，而医保扩容每年新增一千亿元药品消费量，也就是整个医药市场百分之十的增速。国家计划，截止到2020年我国将实现全民医保目标。随着覆盖范围的增大，将会促进医药行业进一步做大做强，推动医药企业快速、健康发展。

（2）新医疗改革有助于加快医药行业内容产业结构调整。在2010年我国政府出台的医药行业结构调整意见中指出，现阶段我国医药行业内部结构不合理，缺乏自主创新能力，产品同质化现象严重，技术水平、生产集中度都比较低。从西方等发达国家医药市场的发展情况分析，集中与整合成为医药行业的重要趋势。在美国市场上，前三大药品企业的市场占有率超过百分之九十。在日本市场上，前三大药品企业的市场占有率仅用了十年时间，就从百分之十九上升到了百分之七十三。但是，目前来说，我国前三大医药产业的市场占有率不到百分二十。提高产业集中度之后，会进一步凸显医药大企业的规模优势，再加上销售渠道与内部药品生产的协同作用，会获得更大利润。医药企业的龙头企业为了进一步做大做强，会通过自建、购买、合作或兼并等方式进一步扩大市场经营规模与产品线。在行业结构调整以及稳健的货币政策下，会进一步推动医药行业向着产业规模优势、集中发展方向迈进。

（二）新医疗改革政策对医药企业带来的挑战分析

（1）药品价格。药品价格是医药企业以及新医疗改革高度关注的重要问题。从1997开始我国共实行了二十多次药品强制性降价。但是，从各种资料显示，患者经济负担并没有因此减轻，而医药企业则付出了相当沉重的代价。2011年我国发改委出台明确政策，要求对药品价格进行出厂价调查。这种“掀老底”的方式，有助于招标单位更好地掌握药品成本。通过这一政策的实施，药品价格日趋透明化，这将终结医药企业盲目定价时代。而2013年克强新政后，药品价格更趋于透明化，而且各地都出台了相应的药品降价和基药品种招标，这使得药品市场竞争日趋白热化。

（2）抗生素管理。在全国药品市场中，抗生素约占到四分之一比重。可以说，是药品销售金额与使用率最多的一种药物。在抗生素中，头孢类药物约占百分之六十的市场。在新医疗改革背景下，2012年下半年卫生部出台明确规定必须严格限制抗生素使用，所有的抗生素使用必须有直接指针认为存在细菌性感染，没有证据表明是细菌感染的不建议使用抗生素，这将会严重影响抗生素企业的发展，甚至导致这类企业倒闭。

（3）新版GMP政策出台。1999年旧版GMP政策的出台，对于我国医药行业进行了一次重新洗牌，淘汰了一批技术落后、设备陈旧的企业。2011年开始我国开展执行新版GMP政策，这一政策在立足国情基础上积极吸收了西方发达国家相关经验，结合“软硬件并重”方式，深入贯彻全过程药品安全生产以及质量风险管理，加强政策的指导性与科学性，与世界GMP标准相接轨。新版GMP政策有以下主要特点：第一，强调药品质量管理体系的完善，全面提升医药企业管理软件标准。第二，全面提高了医药从业人员的综合素质。第三，进一步细化了生产记录、操作规程等标准，进一步提高了政策的操作性与指导性。第四，进一步强化了药品安全生产保障措施。上述这些要求，都对医药企业发展带来严峻考验，尤其是软件方面标准，将使得更多医药企业重新考虑投入与产出问题。

三、新医疗改革背景下医药企业具体发展策略 

（一）推动医药企业的整合

在产业增值、医疗结构调整形势下，我国医药行业已经进入全面整合时期。在政策指引下，大型医药企业将会带动行业整合的发展。我国已经出台了明文规定，到2015年通过充分市场竞争与企业兼并，积极培育1~3家全国性大型医药企业，20家区域性医药企业。药品百强医药企业市场份额应占到总市场份额的百分之八十以上。与此同时，加强企业之间的合作与优势互补，加强不同企业在营销渠道以及整个价值链之间的合作。站在规模经济立场上分析，必须集中医药企业优势资源，积极推动技术更新与特色产品销售，低价格、大批量采购原料药，为企业自身发展寻找更多利润空间，进一步提升企业经济效益。另外，辅助合理使用抗生素的体外诊断试剂，比如降钙素原这样的检验指标，能反映出细菌性感染的严重程度，未来将会成为常规化的检测产品，拥有这样产品的拥有自主知识产权自主生产的企业必将迎来改革的春天。

（二）加强农村医药市场的深入开发

新医疗卫生体制改革，加大了农村医疗投入力度，进一步提升了农村医药市场占有比重。新医疗改革非常重视农村医疗保障的开展，这就为医药市场发展带来了新机遇。现阶段，开拓农村市场已经成为寻求医药市场发展、拉动企业内需的新增点。新形势下，医药企业应建立健全农村（上接第9页）市场销售部门，专门针对农村市场进行销售对策的研究，特别是针对价格低廉、疗效确切的国产新药。在农村合作医疗的大定下，进一步提高了普药需求力度，顺利实施基本医疗保障，将会刺激更高水平的医药需求。需注意，在农村市场可能存在某种疾病、某种药品的特需产品，必须深入研究农村流行病学发展趋势，进一步扩大市场占有率。

（三）强化企业自主创新

在如此激烈的市场竞争环境下，医药企业必须结合自身优势与特点，比如说，营销渠道、产品等优势，选择合适的优势品种，积极培育优势产业，适当抛弃无优势的产品类型。与此同时，政府应积极鼓励企业自主创新，寻找适合自身技术发展与环境的新发展道路，凸显自身特色。与此同时，全面提升药品质量。现阶段我国制药企业一般以仿制药品为主，新形势下，必须加强对这类非专利药品的新剂型与新技术研究，彻底改变传统的仿制观念，站在提升仿制药品稳定性与质量角度，进一步降低与国外企业产品之间的差距。不断进行产品与技术创新，全面提升企业竞争力。另外，在流通机制方面，医药企业必须积极调整自身发展战略，尽快建立起适合医疗体制改革的扁平化流通渠道。

（四）积极拓展医药企业融资渠道

在新医疗改革一系列政策，尤其是新版GMP政策的影响下，医药企业需要通过充足资金进行应对。但是，现阶段我国政府支持以及企业风险资金投入力度比较少，医药企业也缺乏足够资金进行投入。新形势下，必须建立健全医药企业多元化的融资渠道。在市场产权方面，可以通过价格机制、聚集效应、退出机制以及防范风险等机制，进一步规避投资风险，保障投资人员的投资利益。有条件的国际大企业，可以紧抓经济全球化发展趋势，积极寻找国际化融资对策，加强与外资企业战略联盟关系的建立。

四、结语

本文针对新医疗改革政策以及其对我国医药企业带来的机遇与挑战开始入手分析，从四个方面：推动医药企业的整合，加强农村医药市场的深入开发，强化企业自主创新，积极拓展医药企业融资渠道，详细论述了新医疗改革背景下医药企业具体发展策略，旨在为一线医药企业发展提供理论指导。

参考文献：

［1］ 金鑫.对新的医药卫生体制改革后医疗行业发展趋势的几点认识［J］.中外企业家，2010（5）.

［2］ 刘立春，朱雪忠.专利悬崖期的授权仿制药发展及其对制药行业的影响［J］.情报杂志，2012（5）.

［3］ 施春来，胡明东.基于政策外生变量的营销突破［J］.上海市经济管理干部学院学报，2010（4）.

［4］ 章蓉，林素静.关于深圳连锁药店实施自有品牌战略的研究［J］.深圳职业技术学院学报，2006（4）.

［5］ 曹丽杰，薛同泽，姜少华，等.医药行业结构调整，提高我省医药产品的竞争力［J］.河北企业，2004（1）.

［6］ 张军，申俊龙.医疗体制改革给医药生产企业带来的影响及企业生存发展对策［J］.卫生软科学，2009（3）.

篇4

[关键词]农村医疗保障；财政责任；原则

作者简介：李莉(1980-)，女，中国人民大学劳动人事学院(北京，100872)，博士生。研究方向：社会保。

一、问题的提出

我国农村居民的医疗保障不仅影响农民的健康状况和生活水平，而且关系到国家的经济发展和社会稳定，是社会保障领域需要重视的问题。然而，20世纪80年代以来的社会保障改革，基本上是针对城镇社会保障制度而言的，广大乡村则长期被忽略，社会保障改革已经进行了20年，而农村社会保障体系建设却仍处于既无国家政策指导和规范、又无相应的财政支持(除扶贫外)的失控状态。

在计划经济时代，我国农村居民通过参加合作医疗享有低费和免费的医疗保障，曾被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费惟一范例”。随着农村承包责任制的推行，合作医疗制度的经济基础瓦解，农村合作医疗覆盖率急剧下降，合作医疗制度接近崩溃边缘。20世纪90年代以来，中国开始了恢复与重建合作医疗的探索。1997年1月，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，提出要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”。但是“二次合作医疗”并未取得期望的效果，合作医疗的覆盖率仍然很低。

在农村合作医疗的曲折发展中，我国农村居民的医疗保障出现了各种棘手的问题，集中表现为：绝大多数农村居民沦为自费医疗群体；农村居民看不起病；农村居民健康水平下降；农村因病致贫、因病返贫的人数与日俱增，并抵消着政府扶贫、减贫的努力；在二元社会结构的背景下，城乡居民医疗保障水平的差距悬殊。政府在本应提供公共产品和服务的领域功能严重缺失，没有体现相应的保障功能。

农村居民和城镇居民作为平等主体本应享受同样的医疗保障水平，但我国的医疗资源分布严重失衡，人才、资金、设备向城市(尤其是大城市高端医院)集中，农村居民的基本医疗需求得不到满足；医疗市场过度市场化，农村医疗服务提供方的私有化现象普遍，存在大量的诱导需求，医疗费用和药品费用飞速上涨，医疗费用的上涨幅度远远高于农民收入的增长幅度。

在这样的背景之下，政府应承担起农村医疗保障的财政责任和对农村医疗市场和药品市场各相关主体的监管责任。而这两种责任中财政责任是核心责任，因为农村医疗保障的突出难题就是筹资问题。随着家庭承包责任制的实行，集体经济的负担能力逐渐减弱，除经济发达地区的农村外，集体经济组织已不具备很强的筹资能力；改革开放后农民的收入虽有所提高，但远远不能承受疾病所带来的重大损失，农村家庭小型化的趋势和土地收入规模的减少也决定了家庭保障和土地保障不能给农村居民的医疗保障提供支撑。因此，政府势必要承担起农村医疗保障的责任，以满足在农村地区开展公共卫生服务的需要和农村居民的医疗保障需求。

2002年10月，中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确提出“逐步建立新型农村合作医疗制度”。2003年1月16日《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》提到，政府对中西部地区参加新型合作医疗的农民每人补助20元(中央政府10元、地方政府10元)。2006年1月，卫生部等7部委局联合下发的《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》提出，国家将积极推进新型农村合作医疗制度试点工作，从2006年起中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也要相应增加10元，到2008年在全国基本推行新型农村合作医疗制度，2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标。从“传统农村合作医疗”到“新型农村合作医疗”，其中的一个重大变化是财政资金参与了农村合作医疗的筹资，体现了政府在农村医疗保障方面的财政责任。政府给参加新型农村合作医疗的农民提供补助，反映了政府对新型农村合作医疗制度寄予的厚望，也体现了政府解决农民医疗保障问题的决心。纵观农村医疗保障发展的过程，政府从不直接承担财政责任到直接承担并逐渐强化财政责任，是与时代背景、经济制度、财政体制等因素密切相关的。

1997年1月《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出：卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。卫生事业的公益性得到了广泛的认同，而农村卫生事业作为我国卫生事业发展的薄弱环节，其公益性更应该得到体现。我国农村卫生事业的发展应坚持公益性和公平性的取向，坚持社会效益和经济效益的统一，并且始终把社会效益作为首要原则。

政府以公益性和公平性为取向，在农村医疗保障中承担财政责任，就意味着要分清不同医疗服务的性质，采取公共财政原则；强调政府和农民的筹资责任，依据权利与义务相结合原则；根据不同层级政府的财力，遵循财权与事权相一致原则；纠正卫生资源分配失衡现状，实现卫生资源合理配置原则。

二、政府在农村医疗保障中承担财政责任的原则

(一)公共财政原则

我国农村医疗保障需求包括对纯公共产品、准公共产品和基本医疗服务的需求。按照公共财政原则的要求，可以对纯公共产品、准公共产品和基本医疗服务采取不同的筹资方式。

公共财政原则要求政府在纯公共产品领域承担完全责任，在准公共产品领域承担部分责任，在基本医疗服务方面承担监管责任。农村医疗保障领域的纯公共产品包括卫生监督、执法、检测、管理和健康教育等，这类服务是市场完全失灵的领域，由政府履行相应职能，费用由财政全额负担。准公共产品包括计划免疫、妇幼保健、传染病及地方病防治等，这类服务具有很强的正外部性，所需经费应主要由政府提供，同时可以向医疗服务需求方收取少量费用。准公共产品体现为农村公共卫生服务的提供，其成本费用由地方财政和农村居民个人共同负担，农村居民只承担小部分费用。基本医疗服务与公共产品和准公共产品的性质不同。基本医疗服务是由公立医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等集体或私人性质的诊所向农村居民提供的疾病诊断和医疗服务，这类服务具有竞争性、排他性的特征，应该由农村居民付费，但政府必须对医疗服务市场的运行承担监管责任，以克服医疗市场的缺陷。

针对农村存在的广泛市场化的医疗服务网络的情况，政府可采取诱导的方式让乡村医生提供相应的公共卫生服务和基本医疗服务。在广大的农村医疗市场，乡镇卫生院和村卫生室事实上已经承担了相应的公共卫生服务的功能，但是普遍存在重医轻防的倾向，只是把以预防保健、传染病防治为主体的公共卫生服务作为附属物来提供，并不具备主动提供公共卫生服务的动机。政府可考虑把乡镇卫生院、村卫生室以及乡村医生在公共卫生服务方面承担的工作量作为考核评估的依据，将其纳入政府对医疗机构管理的范围之内。同时，按照乡镇卫生院、村卫生室、乡村医生提供公共卫生服务所惠及的地域和人群规模，核定相应的费用支付标准，并制定严格的工作规范和标准，按照其提供公共卫生服务的数量和质量支付相应的报酬。对提供公共卫生服务的医疗机构的业绩考核应结合当地环境状况、健康指标和各种疾病的发病率来衡量，促使乡镇卫生院、村卫生室、乡村医生做好预防保健等工作。这是一种能有效利用现有医疗卫生服务网络的行之有效的方法。但是政府不宜过多介入，而是制定好规则，要求各方在规则范围内按照标准行事，政府提供资金购买合格的公共卫生服务。

在基本医疗服务方面，政府主要通过补贴需方，提高需方的支付能力。需方就诊后，补贴自然流向医疗服务供方，从而实现医疗服务需方和供方的互惠。在新型农村合作医疗阶段，政府按照参保农民人数拨付的补助使新型农村合作医疗基金规模得以扩大，补偿率得以提高，能有效减轻参保农民的疾病负担。同时，合作医疗定点单位也因此而增加了病源、医疗收入得以增加。对于合作医疗定点单位以外的医疗点，也有生存的空间。合作医疗定点单位的定价往往高于其他医疗点，参保农民因小病就诊支付的医疗费用减去报销部分之后的余额与在私人诊所就诊的价格相当。而新型农村合作医疗主要目的是降低参保农民的大病风险，因此，患小病时在合作医疗定点单位或私人诊所等非定点单位就诊可以由农民个人自由选择。至于乡镇卫生院、村卫生室、私人诊所之间如何竞争完全是市场化的行为，政府没有必要对合法的竞争行为干预过深。政府的职责是对农村医疗机构进行监督，对药品流通环节、医疗服务提供环节的违规行为予以纠正。

(二)权利与义务相结合原则

权利与义务相结合是社会保障领域的一条重要原则，在农村医疗保障领域也不例外。由于农村改革后阶段集体经济的瓦解，农村医疗保障的筹资主体发生变化，到新型农村合作医疗阶段，农村医疗保障的筹资主体变为政府和个人，集体只是在少数地区充当筹资主体。政府财政资金在新型农村合作医疗基金构成中占据了较大部分。2003年一2005年，中央政府、地方政府对参保农民的补助各为10元，以农民个人筹资10元计算，政府财政资金占新型农村合作医疗筹资的比例为2／3。从2006年开始，中央政府、地方政府对参保农民的补助都分别提高至20元，以农民个人筹资10元计算，政府财政资金占新型农村合作医疗筹资的比例达到80％。

在新型农村合作医疗的筹资过程中，涉及到中央政府、地方政府(省、地、县)政府与参保农民的各方面的利益。如何平衡各方之间的关系是影响新型农村合作医疗可持续发展的关键。对于政府来说，具有对新型农村合作医疗注资的财政责任，各级政府理应按照规定履行相应的职责。在实际筹资过程中，中央财政补贴的拨付需要由地方先统计参保人数，并在名单上报后再往下拨付补助，这种拨款方式具有滞后性，对新型农村合作医疗的顺利开展形成了一定的障碍。而地方财政的补贴往往不能及时到位。中西部地区的地方财政收支规模较小，提供新型农村合作医疗的补助对于本已捉襟见肘的地方财政来说是项较大的开支，地方财政会因为财力不足而无法提供新型农村合作医疗的补助。地方财政给新型农村合作医疗提供的补助(最初的10元)由省级、地级、县级财政以相应比例分担，而且中央要求2006年增加的10元由省级财政承担。在新型农村合作医疗的实际运行中，县级财政往往能按时、足额提供新型农村合作医疗的补助资金，但是省级财政、市(地)级财政的补助却不能按时、足额拨付。如果在财政责任分担方面，省、市(地)级财政不能履行相应的财政责任，那么很可能到最后只剩下中央财政和县级财政的筹资，而中间层级的财政责任出现断层。因此，各级政府要合理划分各自的财政责任，将其作为一项固有制度沿袭下来，严格按照制度的规定履行财政责任。与财政责任相对应的是，政府可以对拨付补助的使用情况进行监督和管理，以维护政府的权利。

就参保农民个人来说，必须履行筹资义务，否则政府的拨付金额无法到位。参保农民履行筹资义务以后，即被新型农村合作医疗制度所覆盖，在门诊、住院等情形下均可享受相应的医疗保障待遇，获得相应的医疗费用的补偿。但是，目前在筹资中存在一个突出的问题：征收成本过高。有时向农民筹集10元钱的成本甚至超过10元钱。而征收成本不能从新型农村合作医疗基金中按比例提取，只能由乡镇干部通过其他方式承担。在这种情形之下，避开征收成本问题的一种解决办法是：逐渐弱化农民个人的筹资份额，由各级政府分担新型农村合作医疗的全部筹资责任。如果政府承担全部的筹资责任，只是在现有的财政责任基础上再增加757050万元(按2004年乡村人口75705万人，每人10元计算)。而2005年我国财政收入已经达到31628亿元。从财政支出中再增加76亿元用于新型农村合作医疗制度的建设，为广大农民提供高覆盖的农村医疗保障制度是完全可行的。

从目前的情况来看，政府与个人都对新型农村合作医疗具有筹资责任，而从发展趋势看，政府的财政责任将进一步强化，个人的筹资义务将逐渐弱化。也就是说，已经不属于“社区保障”范畴的新型农村合作医疗在将来的发展中有可能经过“保险型”医疗保障的阶段，走向“福利型”医疗保障。但现阶段仍然要强调权利与义务相结合，对农民来说，只有参加新型农村合作医疗才能获得政府的财政补助。

(三)财权与事权相一致原则

财权与事权相一致原则意味着各级政府的责任与其所掌握的资源相一致。自1994年分税制以后，随着财权的上移、事权的下移，中央财政对预算收支的控制能力提高，但是事权却没有得到相应体现。目前中央财政支持的农村卫生项目主要是农村卫生“三项建设”、农村卫生扶贫资金、农村居民食用碘盐投入以及残联农村卫生康复等专项投入。农村医疗卫生投入的主体是地方政府，而县乡财政困难，对农村医疗增加投入十分艰难。农村税费改革后，中央、省、市财政只对本级直属卫生机构的投入负责，中央和省级政府农村卫生专项转移支付有限，使得城乡、地区之间医疗卫生服务的差距拉大。“财权上移、事权下移”给地方政府特别是中西部地区的县乡政府承担农村医疗保障中的财政责任造成了困难，也影响了农村医疗服务机构的正常运转。在政府投入经费得不到有效保障的情况下，容易出现公共卫生机构的垮台或者开展其他业务，在中国农村地区表现尤为明显。

实行财权与事权相一致原则，就要对各级政府在农村医疗保障方面的政府责任进行合理界定。为此，需要把政府投入分为四个方面：农村公共卫生投入、新型农村合作医疗投入、农村医疗救助投入以及对农村医疗卫生机构的投入。

在农村公共卫生经费的承担方面，各级政府的责任可作如下划分：中央财政承担中央部门政策调控的费用，通过专项转移支付对困难地区的重大传染病、地方病和职业病的预防控制等公共卫生项目给予补助；省级财政承担购买全省计划免疫疫苗、承担相关的运输费用；省、市(地)级财政对县、乡开展公共卫生工作给予必要的业务经费补助；县级财政根据国家确定的农村公共卫生基本项目，负责人员经费和业务经费等经常性开支。有学者应用多元回归分析方法，计算出农村人均公共卫生费用为26．68元，比样本县实际人均公共卫生费用高12．37元，按照全国农村人口8亿计算，全国农村公共卫生费用的缺口为98．96亿元。各级政府应根据当地实际需要设立公共卫生机构，结合所在区域的人口数量、流行病发病率以及相关保健检查的费用测算各地所需的公共卫生财政投入。

新型农村合作医疗的投入根据参保人数，按中央政府人均补助20元、地方政府人均补助20元的标准进行测算。省及省以下政府之间的筹资责任由各省作出规定。各省、市可以根据人口总数、参保率、各级财政承担的人均补贴标准测算补贴的金额。新型农村合作医疗经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不从农村合作医疗基金中提取。县乡财政负责新型农村合作医疗制度具体执行中的账户管理和监督工作。

农村医疗救助方面的财政投入。基层政府通过承担医疗救助方面的财政责任，为五保户、贫困户、因病致贫户提供保护机制。在实行新型农村合作医疗的地区可以把新型农村合作医疗制度与医疗救助制度相结合，通过资助贫困人群参加新型合作医疗制度为其提供医疗保障。

对农村医疗卫生机构的投入。根据第三次国家卫生服务调查的结果，调查地区乡镇卫生院的主要收入为业务收入，占总收入的85．6％，地方财政补助占13．0％，专项补助占3．4％，上级补助占1．1％。乡镇卫生院所获财政补助主要来自地方财政预算补助，中央财政用于乡镇卫生院的补助很低。政府对村卫生室的投入也很少。财政资金应投向基层卫生机构，尤其应加强高端财政对乡镇卫生院、村卫生室的补助，至于财政补助用于购置设备还是对乡村医生补贴视具体情况而定。

目前，各级政府对农村医疗卫生投入的“三项建设”资金，即对乡镇卫生院、县卫生防疫机构和县妇幼保健机构投入的改造建设资金，主要用于房屋等硬件建设，而医务人员培训等软件建设却未受到重视，使财政资金投入的效率低下。因此，财政资金的投入应转移到乡村医生培训、按工作量给予公共卫生补助、提供健康教育和疾病预防等项目上来。各级政府的分工应界定为：中央财政负责房屋、设备更新建设的成本，以专项形式逐级下拨；省级财政负责医务人员的培训；地级财政负责公务费、业务费和材料消耗等；县级财政负责医疗服务经费、离退休人员费用和发展建设资金。

划分各级政府在农村医疗保障中的财政责任，必须结合各级财政实际承受能力和农村医疗保障的不同层次来进行划分。在农村医疗保障筹资过程中，一方面要扩大基层政府的财政来源，使作为农村医疗保障的直接推动者的县乡政府有承担财政责任的能力；另一方面，要明确各级政府在农村医疗保障中的财政责任，制定与本地实际情况相适应的责任分担比例，使各级政府的财政责任在有能力承担的范围之内，保证财政责任全部落实。

(四)卫生资源合理配置原则

我国公共卫生资源在城乡之间配置不合理、在医疗机构和公共卫生服务之间配置不平衡，政府应调整公共卫生资源配置现状，使公共卫生资源从城市向农村调整、从医疗机构向公共卫生服务调整。

政府卫生投入的重点应从城市转向农村。将卫生资源从城市向农村调整体现了科学发展观中关于“统筹城乡发展”的要求。在建设社会主义新农村的大背景下，使有限卫生资源向农村倾斜，既能实现“以城带乡，以工补农”，也能推进社会主义新农村的实践。将公共卫生资源向农村倾斜、特别是向农村低收入者倾斜将能使有限的卫生资源产生更大的社会效益。各级政府要逐年增加农村卫生投入，增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度。中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》强调了财政专项转移支付，提出政府卫生投入要重点向农村倾斜，并明确提出从2003年起到2010年，中央及省、市、县级人民政府每年增加的卫生事业经费主要用于发展农村卫生事业，包括卫生监督、疾病控制、妇幼保健和健康教育等公共卫生经费、农村卫生服务网络建设资金等。政府部门应制定具体补助办法，规范对农村卫生事业补助的范围和方式。

篇5

贫困山区农民普遍面临“看病难”的问题。一方面医疗卫生资源愈来愈集中于城市，地处偏远的农民看病（主要指大病或疑难病）不方便；更主要的，贫困农民普遍无力支付高额的医疗费用，往往有病不看，小病拖大，“大病等死”；与此同时，由于贫困，也由于缺乏健康知识和自我保健意识，他们更容易受到疾病的困扰；因病致贫、因病返贫，陷入恶性循环。医疗保障的缺失成为农村经济社会发展尤其是边远贫困地区发展的严重阻碍。在此背景下，20*年10月中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出要求，要“逐步建立新型农村合作医疗制度”。

为探讨“以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”究竟如何建构，受福特基金会资助，陕西省社会科学院社会学研究所成立课题组，对陕西南部秦*区一个国家级贫困县的合作医疗试点情况进行了专题调查。

商洛市*县位于秦岭南麓中段，全县总面积3477平方公里，“九山半水半分田”。总人口29.3万，其中农业人口25万。至今农民人均年收入仅1426元。全县有25个乡镇，421个行政村。除县医院、县中医院、县防疫站、妇幼保健站等5个县级医疗卫生单位外，有镇中心卫生院11个，乡镇卫生院14个。全县有各级各类卫生技术人员1265人，其中村级卫生技术人员457人。*县是陕西省推行新型农村合作医疗政策的首批三个试点县之一，另两县分别为*市*县和*市*。我们的调查点选择在*县的*乡和*镇，后期又增加了距离县城更偏远的余师乡

课题组分别于20*年10月、20*年3月、8月、11月、20*年1月、3月共6次赴该县展开深入的实地调查。调查对象包括村民、村干部、乡村医生、乡镇卫生院、计划生育服务站等部门和县卫生局干部。课题组在县、乡、村召开专题座谈会共11次。共入户230余户，访问近千人次，其中对83人进行了深度访谈，并作了详细口述记录。除围绕合作医疗展开调查外，我们还就贫困山区农民基本健康需求及社区健康服务体系建设在项目村进行了参与式需求评估（PRA）。

二、新型农村合作医疗产生了一定的积极效应

调查表明，由政府主导的新型农村合作医疗受到农民审慎的欢迎，产生了积极效应。

⑴首先，从中央到省、市、县都高度重视和积极推行新型农村合作医疗，表明了政府的态度，即政府应当对公共卫生和农民健康承担责任。而这一点在以前很长一段时期都是不够明确的。卫生健康服务被称为“公共产品”，然而实际上农村居民的医疗费用一直主要是由个人自己负担。有学者指出，“*年以后，政府就基本上放弃了对农民医疗保健的责任”（张德元，20*）。那么，以20*年10月中央召开全国农村卫生工作会议并《关于进一步加强农村卫生工作的决定》为标志，意味着这种状况开始有了根本的转变。

⑵突破了资金来源的“瓶颈”。农村医疗卫生和健康保障受到制约最根本的还是资金不足问题。根据20*年1月国家卫生部、财政部、农业部联合下发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，*县实行的农村合作医疗筹资来源为“三个十”，即中央财政为参加合作医疗的农民每人每年补助10元，地方财政也补助10元，其中省、市、县政府分别拿出4元、3元、3元，农民自己交纳10元。在这“三个十”的政策中，政府补贴毕竟占了大头。除农民交纳和县财政配套资金外，*县每年可从中央、省市财政得到391万元左右的合作医疗专项资金。对于这个全县地方财政年总收入仅3895万元的贫困县而言，这笔钱无疑是雪中送炭。

⑶部分缓解了农民“看病难”的问题。实行农村合作医疗后的20*年上半年，*县医院20*年农民住院人数比往年同期成倍增加，其中1—3月份收住入院的农村癌症患者人数比2001—20*三年住院癌症病人总数还多5人，仅由此就可以看出贫困山区农民对医疗保障需求的迫切性。至20*年6月底该县70000余农民第一次享受“报销”了医疗费用，其中住院患者2000余人，合作医疗开始运行的前三个月统计，735名住院患者人均报销医药费用949.8元，个人最高报销金额达近8000元。部分农民从合作医疗中开始受益，产生了积极的示范效应。

⑷摸索出一套比较切合实际的管理经验，如“单病种定额包干补助”办法以及就诊审核报销程序等。在新型农村合作医疗制度正式实施之前，*县卫生局抽调20余人历时两个多月，深入全县30多个乡镇以上的医疗卫生单位，对从2000年起的三年来县乡两级医疗机构6500余人次的农民住院情况逐一进行了摸排统计和汇总分析，包括住院病种，人次，用药，最高最低和平均费用等。得出的全县农民疾病谱以及平均住院费用等基础资料为新型农村合作医疗和今后的农村医疗卫生体制进一步改革提供了科学可靠的依据。在管理上，他们实行大病统筹基金与家庭医疗账户相结合。家庭医疗账户基金以乡镇为单位管理，每月报账一次，每户花完自己的家庭医疗账户资金为止；大病统筹基金实行以县为单位的封闭式管理，“筹钱的不管钱，管钱的不用钱，用钱的不见钱”，千方百计堵塞漏洞保障资金安全。他们重点推行了“单病种定额包干补助”办法，力求“农民自控、医院自律、基本无审批”的“直通车”报销方式。相继出台了《*县新型农村合作医疗实施管理办法》、《农村合作医疗基本用药目录》、《农村合作医疗住院病种目录及单病种定额包干补助标准》、《农村合作医疗住院定点医疗机构管理细则》、《农村合作医疗家庭医疗账户基金管理细则》、《农村合作医疗住院单病种入、出院标准》等一系列配套文件，形成了一个比较完整的新型农村合作医疗操作系统。不仅使该县的合作医疗有章可循，公开透明，也为其他贫困地区提供了值得借鉴的参考。

⑸农村县乡一级医疗卫生机构有望得到加强。在*县我们看到，对于“新型农村合作医疗”制度，实际上医疗卫生部门的积极性远高于农民的积极性。医疗卫生主管部门和县、乡镇医院都把新型合作医疗的推行看作一次难得的发展机遇，这一“发展机遇”意味着政府所属医疗卫生部门可能是新型合作医疗最大最直接的受益者。农村公办医疗卫生部门的受益与农民受益并不冲突。县、乡、村三级医疗机构构成覆盖农村的医疗卫生服务网络，然而三级网络的基础部分十分薄弱。长期以来，无论硬件软件建设，乡镇一级卫生院实在欠账太多。籍合作医疗试点适当强化县乡医疗机构尤其乡镇卫生院建设，是完全应当的，也是对城乡医疗卫生资源配置严重不均的现象向合理化方向的一点纠正。

三、值得注意的几个问题

调查中也发现了一些值得注意的问题：

⑴农民在新型农村合作医疗中处于被动地位，“参与率”高而“参与度”低。

*县全县总人口29.3万人，其中农业人口25万人。据统计参加合作医疗的农村居民达23万多人，参保比率超过90%。然而我们在入户访问和小组座谈中感到，不少农民对待合作医疗实际持怀疑和观望态度。

作为一项“政策”，新型农村合作医疗的推行是自上而下的。这里，政府和卫生行政管理部门理所当然是运作主体，县乡两级公立医疗机构也是积极主动的，农民则完全处于被动状态，被宣传、被动员、被要求……始终被动的农民似乎不知道自己应当是合作医疗的主人和受益者。尽管通过行政手段获得较高甚至很高的“参与率”，（且不说有无“水分”），但实际上农民的“参与度”并不高，即内心的认可程度、信任和信心不足，热情不高。

⑵资金仍然不足，实际覆盖面偏小。

资金仍然不足、覆盖面过小也是影响农民积极性的重要因素。每人每年30元的医疗费用，的确不够一次感冒的花费。而总共30元医疗费中，农民能够自己支配（乡卫生院定点支配）的门诊费用只有8元，实际作用可想而知。合作医疗定位于“大病统筹”，即主要用于保大病。假定一次“大病”住院治疗的费用为3000元，就需要花去100个人全年的所有医药费，也就是说覆盖率仅为1/100左右。这种以保险业的原理和运作方式展开的合作医疗，对于仍处在贫困之中的农民吸引力十分有限。如果完全遵循“自愿”原则，往往可能出现“逆向选择”。实际在调查中我们常常看到，一种情况是家中没有病人就不愿参保，因为他们担心“自己交的那部分钱都用不回来”，更不用说享受国家补贴；另一种情况是家中有病人希望参保但没有钱参保，尽管每人只交十元似乎不多，但在农村家有常年病人的户往往是家徒四壁的特困户。

⑶仍是“富人看病”，穷人反而被排斥。

对于那些尚处在温饱线边缘徘徊的农民，不仅仅是无钱参加合作医疗的问题。即使已经参保，具体看病时还得先自己垫资然后部分报销。报销有“封顶线”，自己支付“门槛费”，还有“好药不能报”的限制，或者“分段按比例报销”，或者享受“单病种定额补助”。七算八算，患者自己需要承担的数额仍然不小。真正的穷人依然看不起病，能够享受到合作医疗优越性即享受政府补贴的还是农村中相对较富裕的群体。这就形成了实际上的“扶富不扶穷”，这种结果显失公平，也有悖于合作医疗的初衷。

⑷“大病”“小病”难以兼顾，“以大病统筹为主”的合作医疗模式缺乏可持续性。

资金十分有限的情况下，是优先用于“大病统筹”还是“预防为主”？这是一个两难选择。政府推行的合作医疗选择了前者，可能着眼于抓关键，急于打破贫——病恶性循环，希望收到立竿见影的效果。但这样做一定程度上起到鼓励“大病”的作用。由于覆盖面过低，实际结果很可能“大病”保不住，“小病”又没顾上，发展成更多的“大病”。从*的情况看，“大病”都是由“小病”——常见病、多发病未能得到及时治疗拖出来的。因此我们认为，“以大病统筹为主”的合作医疗模式缺乏可持续性。

⑸组织管理难度大，管理成本偏高。

调查中了解到，不少人对药价偏高、报销目录的限制表示不满，还有一些农民因担心报销手续繁琐对合作医疗望而却步。尽管*县有关部门在简化农村合作医疗的报销审批手续等方面下了很大功夫，推行了“直通车”式报销方式。但从保障资金安全的角度，仍有许多监督管理环节必不可少。像“分段按比例报销”或者“单病种定额补助”的操作流程都不可能太简单，管理难度可想而知。前面提到建立了一系列的规章制度，实际上该县将合作医疗政策汇编成册的“工具书”就达四、五本之多。要全面理解准确把握这些政策精神也属不易，县乡两级经办人员组织了多次培训。县成立“*县农村合作医疗管理办公室”和“*县农村合作医疗经办中心”，一个机构两块牌子，副科级建制，正式编制6人，全额预算。可见在管理上付出了极大精力。

宣传动员、组织管理都需要付出成本，而较高的成本必然会影响到合作医疗的效率和持久性。问题还在于，如果政府部门的“成本意识”不强，甚至完全不计成本，则可持续性和长期后果堪忧。

四、政策反思与建议

⑴新型农村合作医疗制度需要在政府职能、市场机制与公民权利之间寻求平衡

*县提出合作医疗试点的初期目标被概括成“农民得实惠，政府增威信，试点出经验，卫生事业得发展机遇。”这就表明，不同的利益群体在新型农村合作医疗的建构过程中其关注点不一样，至少是有差异的。当然，从理论上、总体上讲，新型农村合作医疗制度的根本目标，就是为广大农民提供健康保障，解决弱势群体贫困农民看病难的问题，政府、医疗机构和农民在这一点上是完全一致的。但具体分析起来，农民最关注的是“实惠”，是要尽量少掏钱看好病；政府需要“政绩”，“增威信”和“出经验”生动地表达了政府的诉求；“卫生事业得发展机遇”则反映了医疗机构的呼声，“发展机遇”意味着人力、物力、财力的支持，而这些都来自于“新型合作医疗”。既然不同主体的目标有差异，也就是说新型农村合作医疗的建构过程中存在着政府、医疗机构和农民的三方博弈。

正在推行的农村合作医疗完全是由政府主导的。政府拨款或“财政转移支付”构成合作医疗资金的大部分，可以说资金来源主要是“计划经济”方式。但另一部分面向农民的筹款方式却是“市场经济”的，基本上类同于商业保险模式，“谁投资、谁受益”。这种“计划”与“市场”的矛盾、“政府”与“市场”的矛盾无法回避。

新型农村合作医疗的制度设计中，县上的“管委会”是由政府（卫生行政管理部门）和医疗机构代表组成，“三方博弈”中最重要的一方——农民则在管理、监督中缺位。负责具体实施的“农村合作医疗技术委员会”和“管委会报销办”更直接设在县医院。某种意义上，县级医疗机构既是“运动员”又是“裁判员”。这里又面临着政府职能与市场机制的矛盾。理所当然，保障农民健康是政府的责任，救死扶伤是医疗机构的本职。然而，在贫困地区，在“财政包干”、自负盈亏的背景下，医院要生存要发展实属不易。医疗机构面向的是市场，市场机制就要追求利润。难怪合作医疗伊始医疗机构都争相要成为“定点医院”，而有群众则怀疑“定点医院”看病的药费比“外边”要贵。*县提出了“农民自控、医疗机构自律、人大政协监督、社会反馈监督”的思路，但农民如何做到“自控”？医疗机构如何能够有效“自律”？如何防止新的“垄断”现象？这些都是值得探讨的课题。

“三方博弈”中两方联合、一方缺位，合作医疗的主人——农民始终处于被动状态，这样的制度设计不能说是合理的。基本思路是，应当在政府职能、市场机制和公民权利（农民健康）之间寻求最佳平衡点。

⑵几点政策建议

关于新型农村合作医疗的建构和制度设计本文不拟作深入讨论。仅提出以下政策建议：

——“新型农村合作医疗”应当十分注重农民的参与，切实尊重农民的意愿，变“高”的参与率为“深”的参与度。包括从政策设计、具体实施、筹资与监督管理各个环节都应当体现参与性和公开性。在此基础上，因地制宜地发展不同模式的农村合作医疗。不宜搞“一刀切”。

——“新型农村合作医疗”的重点应当及时由“保大病”调整为“预防保健为主”。一方面国家加大对农村卫生防疫、健康教育，尤其是农村医疗卫生知识普及的投资力度。另方面合作医疗资金使用方向着重放在社区能够治疗、不需住院的常见病和多发病，杜绝“小病拖大”、“大病等死”。

——变“大病统筹”为在贫困山区农村实行普遍的“大病救助”。资金来源主要由政府负责，并可吸收民间捐赠。管理上须与“合作医疗”完全分开。“大病救助”不同于目前已经实行的“农村特困医疗救助”，覆盖面应当更广些。建议由政府扶贫开发部门或民政部门负责，另设专项基金。

——推行新型农村合作医疗应当与农村医疗卫生体制改革同步进行，重点在农村现有医疗资源的重新整合。体制上强化村级卫生室和社区医生的功能，相应弱化乡镇卫生院。可考虑将乡镇卫生院医生全部转为包村的社区医生，农民对社区医生有选择权，同时鼓励有资质的民间医生私人医生参与社区医疗保健市场竞争。

篇6

本刊讯从7月开始，每隔3个月，各地需将1010年医改任务中的4项农村卫生服务改革进展以文字形式上报卫生部。卫生部近日已发出通知，就落实4项农村卫生服务工作提出要求。

据了解，2010年4月，中央布置的2010年医改任务中，农村卫生工作明确了4项任务，包括提高乡镇卫生院门诊量占医疗机构门诊总量的比例、开展农村卫生人员培训、推进乡村卫生服务一体化管理和建立农村居民健康档案。

卫生部要求，为提高乡镇卫生院门诊利用效率，各地应积极推动建立国家基本药物制度，降低农民就医负担；推进新农合门诊统筹，引导农村居民到乡村医疗卫生机构就诊；转变乡镇卫生院服务模式，积极开展农村居民健康管理；同时应注意规范管理与转换机制并重，提高乡镇卫生院服务质量和效率。

卫生部要求，各地应履行2010年度深化医药卫生体制改革任务责任状的相关承诺，科学制订方案、认真组织实施，保证农村卫生人员足时、免费接受培训。在做好国家基本公共卫生服务规范培训的同时，各地应将手足口病防治知识纳入培训内容。

卫生部提出，各地应推进乡村一体化管理；加强农村卫生技术人员的准入和聘用管理；提高基层机构服务能力，统一配送和合理使用基本药物；加强乡镇卫生机构财务管理；建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核激励制度。

医疗机构药品质量监管将有规范

本刊讯近日，国家食品药品监督管理局在其官方网站上公布《医疗机构药品质量监督管理办法(征求意见稿)》，对医疗机构药品的购进、储存、调配等行为进行了规范。

征求意见稿明确，医疗机构发现假药、劣药的，应当立即停止使用：发现质量可疑的药品，应当暂停使用。同时，要建立报告制度，在食品药品监督管理部门作出处理前，医疗机构不得将上述药品销售、销毁、退回企业。

征求意见稿规定，医疗机构不得利用医疗广告进行药品宣传和推荐，配制的医院制剂不得广告；不得利用新闻报道、医疗资讯服务类专题节(栏)目、互联网等形式对药品进行广告宣传和推荐；医疗机构不得以邮售、不开具(或伪造)处方销售、柜台开架自选、义诊、试用、展销会以及互联网交易等其他方式经营或者变相经营药品；必须严格按照规定范围使用临床试验用药品。

征求意见稿规定，医疗机构需要对原最小包装的药品拆零调配的，应当做好拆零记录。拆零药品的包装袋上必须注明“请在医嘱使用期限内服用”字样，并标明药品通用名称、规格、用法、用量、批号、医疗机构名称等内容。医疗机构应建立效期药品管理制度，按照“先进先出”、“近效期先出”的原则发放药品。

征求意见稿强调，除未实施批准文号管理的中药材外，医疗机构必须从具有相应药品生产、经营资格的合法企业购进药品：在储存药品时，应按照药品属性和类别分库、分区、分垛存放，并实行色标管理。

前10跨国药企占据超六成心脑血管用药份额

立普妥和波利维继续领跑全球畅销药物

本刊讯由于心脑血管疾病病情复杂、严重，病种多、病程长，在全球范围内持续位居致死疾病首位。用药规模明显大于医药市场其他各类药物。

据慧聪邓白氏研究数据显示，相当数量的公司参与了心脑血管药物市场的竞争，有国际性公司也有本土企业。品牌药物和通用名药物共存于市场，但通用名药物施加的压力越来越大的趋势不会改变。市场份额方面，全球范围内，辉瑞、赛诺菲、默沙东、诺华及阿斯利康等2009年全球前十强药企占据超过6成份额。

对于心脑血管药物市场的领导产品――降血脂药物立普妥与血小板抑制剂波利维，虽然目前继续保持全球第一、二大畅销药物的宝座，但随着该两项药物的专利保护都将于明年到期，不仅将有可能导致全球心脑血管药物的销售额出现负成长，同时也会使心脑血管药物的市场结构重新洗牌。

慧聪邓白氏研究认为，全球心脑血管药物市场受到畅销药物专利到期、学名药竞争、众多替代药物出现以及缺乏创新药物推出等因素影响，市场正在进入缓慢成长期，尤其是在2011-2012年表现得最为明显。

河南南阳：中医事业发展走好“三步棋”

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基层市场“蛋糕”虽大，有能者分之，盲目进军基层市场，可能弄巧成拙，得不偿失。医药行业著名营销专家王亮指出： “基层医疗市场虽然总量很大，但是利润率并不高，特别是农村市场，消费者对价格很敏感。另外药企还需负担渠道和人员费用，支付传播费用，成本投入高，因此进军基层市场‘。性价比’并不高。”只有那些拥有众多进入国家基本药物目录的产品，同时生产能力强的药企，才能够通过规模效应获得可观的利润，从而在基层市场站稳脚跟。

对药企来说，不能以机会主义的心态对待基层医疗市场。河南省宛西制药股份有限公司将开发基层市场上升到企业战略层面，有重点、分步骤地实施其市场战略，成为药企进军基层的典范。

质量为先

农村消费者不仅对价格敏感，而且对药品效果的要求也高。因此，宛西制药将重点放在产品质量上，目前还没有大幅度增加在农村市场的营销投入。对此，宛西制药市场总监杨玉奇表示：“消费者对产品的评价是最直接的传播，产品好了，消费者的口碑就好了，传播自然就做到了。特别是在农村这样的熟人社会，口碑传播速度快，只要价格低、产品好就不愁没市场。”

在广告策略上，宛西制药并没有采用县级电视播这样的传播形式，因为县级电视台的效果还难以监测。2006年以前，国家对药品虚假广-告的监管还比较疏松，造成农村地面电视台虚假医疗广告泛滥。如果宛西制药在县级电视台投放广告，可能不仅不能起到积极的传播作用，反而会造成宛西制药品牌形象的受损。

当前有些药企借助基层医疗市场兴起这一机会，将某些不合格产品输送到农村市场，造成基层市场出现一定程度的混乱。杨玉奇表示了对这一情况的担忧，他呼吁政府加强监管，社会积极监督，合力杜绝这样的行为。

终端下沉

宛西制药在上世纪90年代末提出了“一个商业、两个终端”的战略，将营销下沉到医院和零售药店这两类终端。之后，宛西制药自主建设的张仲景大药房连锁店在众多地级市铺开，并计划在全国建立500家张仲景大药房连锁店，通过连锁店把产品推向全国。然而，这些连锁店并没有延伸到基层医疗市场，新医改实施之后，宛西制药加大了终端下沉的力度，重点开发第三终端。

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关键词：新型农村合作医疗；农村私人诊所；困境与出路

中图分类号：C911 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2014）21-0046-02

引言

改革开放以后，大多数的村卫生所从公立转向私营，农村私人诊所在农村医疗保障体系中面对的困境以及未来的出路等问题开始引起各界探讨。农村私人诊所是农村预防和保健服务供给的基石，其医疗卫生服务相对于乡镇卫生院具有较好的医疗可及性，并且作为农村医疗传递体系中的“守门人”，具有良好的网络优势，可以利用地理优势以及信息优势，更好地解决农村居民最基本的医疗保健问题[1]。此外，拥有稳定医患关系的私人诊所成为推广和实施新农合制度的重要载体，可以利用其“熟人”特性，宣传新农合政策，增强农村居民的卫生保健意识。

一、农村私人诊所的现状及困境

福建省A县是福建省山区第一大县，全县共9个镇和6个乡，包括250个行政村，总人口数为424 722人。全县共有各类医疗卫生机构569个，其中医院3个，卫生院15个，卫生所（室）、诊所、医务室545个，社区卫生服务中心3个。共有乡村医生658名，其中执业（助理）医师56名。目前，新型农村合作医疗制度在全县已实现全覆盖。随着各种新情况、新问题的冲击，本文通过实地访谈调研，发现在新农合制度背景下，农村私人诊所在发展道路上面临的种种困境：

1.医疗服务困境

农村私人诊所在医疗服务方面的困境主要是村医的业务水平和专业素质的问题。在实际中，农村私人诊所提供的医疗卫生服务是“全科医疗”，但由于受各种因素的限制，很少有村医是来自专业医学院校培养的毕业生。调研中大部分村医都是以前的赤脚医生，经过培训取得行医资格，只有少数的是县卫校毕业的。由此可见，村医们的业务水平和专业素质参差不齐，有很大的缺陷。

目前，村医行医水平的提高很大程度上依赖于政府专项拨款对村医进行培训。在调研中，A县县政府每年会对全县村医集中进行短期培训，每次培训时间约为10天左右。每次培训的内容基本类似，包括临床医学、公共卫生及新农合培训等。此外，由于农村私人诊所配备的医护技术、医疗设备不能令参合农民满意，会降低他们前去就诊的积极性，从而影响了农村私人诊所的收益。长此以往，私人诊所将出现难以为继的局面，使得农村基层医疗服务出现空缺。

2.公立垄断困境

在新农合制度中，“定点报销”方式是一个普遍采取的措施。即参与农村合作医疗农户只有到政府指定的医疗机构就诊，才有可能获得一定比例的医疗费用补助。事实上，一般是指定公办性质的村级诊所作为定点报销机构。A县某镇共有40家诊所，只有3家村级诊所是新农合定点报销机构，村里没有定点报销诊所的参合农民只能到乡卫生院或县医院就诊，这在一定程度上间接造成了农村基层医疗机构的设备闲置、人才流失的恶性循环。

实际中，新农合政策实施之后，定点报销的乡镇卫生院和县级医院在就诊人次上，以及业务收入上都有显著增加，其原因主要是由于政府补助所刺激的医疗服务需求的增加，也有公立机构垄断供给所带来的垄断收益增加的因素[2]，这既不利于农村医疗服务市场的竞争和供给效率的提高，也不利于村民基本医疗服务需求的满足[3]。

3.监督管理困境

现行新农合的制度设计过多强调医疗费用的控制而忽视对可定点机构管理的监督，对医疗机构与服务质量缺乏有效的监督渠道和投诉机制，导致农村基层医疗服务质量无法得到保证和改善。监管困境主要有两个方面的问题：

一是对新农合定点报销医疗机构的资金监管问题。目前，尽管乡镇卫生院对私人诊所的业务监管有限，但新农合制度对参与新农合定点报销的私人诊所的药物资金管理进行了较为严格的监管[4]。调查发现，农村私人诊所主要是提供日常药品，但诊所提供的药品范围太窄，药品配送也常不到位，不能够满足村民需求。从而，导致新农合门诊统筹资金的使用率并不高，可能存在积压。加之，农村医保信息管理不健全。有村医反映“村医们则偶尔会利用医保信息，多报医药费，以增加诊所收入”。这就出现了部分新农合定点医疗机构的村医药费报销不实的情况，导致新农合资金浪费。

二是对农村私人诊所的运营监管问题。农村私人诊所的运营监管不仅包括药品监管方面，还包括服务质量和设备环境的监管，政府对农村私人诊所的服务质量与经营管理方面的监管十分松懈。

4.未来发展困境

在新政策的背景下，农村私人诊所在未来发展中也面临着两个问题：

一是农村私人诊所财政扶持问题。在新农合背景下，目前政府对农村医疗卫生服务的财政支持，主要投入到了县乡两级医疗卫生机构中，对村级诊所的投入微乎其微。这种“公立偏向”的财政支持状况显然与村级诊所在农村基本医疗服务中的重要地位不相称，使得农村私人诊所的发展雪上加霜。

二是农村私人诊所的执业结构问题。第一，村医年龄结构失衡。调查中，A县村医大多数以中年以上者偏多，年青者较少。第二，村医的后备力量严重匮乏。有村医表示“大多数村医都是子承父业，而现今子女多数选择出门打工”，“而医学院校的毕业生也不愿放弃城市优越的条件到农村来工作”。由此，村医和村民们都对农村私人诊所的发展和今后农村医疗保障的未来表示担忧。第三，医护比差异悬殊。在调研中发现，几乎农村私人诊所都是没有护士的，一般都是医生兼护士，或者由家属充当护士。综上所述，目前农村私人诊所在发展中断代现象十分突出，并且其医护比例也令人担忧。

二、农村私人诊所的发展出路

1.加强规范和适当扶持

农村私人诊所成长于农村，与各种经济体相互博弈，已经和各方利益体达成了一种稳定的状态，具有良好的网络优势。因此，在新农合制度的框架下，需要利用政府力量对农村私人诊所加以引导和帮助。

第一，对乡卫生院和私人诊所重新定位，根据农村私人诊所的优势，合理安排非正式医疗机构与正式医疗机构之间的分工与合作。第二，增加公共财政对村级诊所的支持，很多研究表明，用于鼓励村级卫生机构的财政支出有助于改善乡村人口的健康状况。第三，加强农村私人诊所能力建设，可由合作医疗基金出资定期组织医生参加培训，并连续对其进行综合考核，将村医综合素质的提高纳入完善医疗制度的范畴。第四，建立健全私人诊所的准入制度、退出制度、竞争制度、扶持制度和新农合定点机构合同制度，促使农村私人诊所自觉规避道德风险，节约医疗费用和提高服务质量，发挥其在新型农村合作医疗体系中的优势。

2.鼓励实行多元化办医

在新农合政策框架下，利益的协调与整合是农村基层医疗服务质量治理的关键。有许多研究表明，由于农村所具有的特殊社区特征（“熟人社会”）和竞争性供给等原因，诊所的所有制形式与医疗服务质量之间并没有表现出任何的关联性[5]。因而，从理论上来说，村级诊所提供的医疗服务，并不是纯粹的公共产品，而是在一定程度上可以排他的准公共产品，在有效监管的前提下，这样的服务完全可以由私立机构来提供[6]。而在实际中，中国农村医疗服务供给体系也显现出两个重要特征：一是多元化供给；二是由私人诊所主导。

因此，政府有关部门在制定相关政策时，必须充分认识这种多元化供给的客观事实，加强政府对农村医疗服务的管理，注意避免过分强调公立性，以免造成对村级医疗服务市场的不公平干预，破坏公平竞争的环境[6]，促进农村医疗卫生服务的发展。

3.完善监督管理机制

通过借鉴城镇个体诊所的监管模式，探索建立农村私人诊所长效监管模式。对农村私人诊所实行“四化管理”，即“标准化管理、统一化管理、动态化管理、档案化管理”。标准化管理，对农村私人诊所监管坚持全方位达标，设定业务素质标准、服务水平标准、设备条件标准和药品质量标准。统一化管理，坚持日常工作情况统一记录，彻底解决农村私人诊所各项记录本不全，记录内容不统一的问题。动态化管理，对农村私人诊所，尤其是定点机构的资格定期审核和确认，监管过程要求监督到位、控制有力、行动及时和承诺兑现。档案化管理，对每个私人诊所建立档案，包括详细登记医疗机构的各项基本情况、证件复印件及日常执法文书等。

实施“四化管理”模式还需与其他监管机制相结合，通过完善农村私人诊所的监管机制，不仅牢固奠定农村医疗服务市场公平、公正、合理、合法的基础，而且有利于农民医疗保障体系的健康发展，最终实现社会效益和经济效益。

参考文献：

[1]顾昕.社区医疗卫生服务体系建设中的政府角色[J].改革，2006（1）.

[2]董竹敏.中国新型农村合作医疗及其实施效果研究[D].北京：中国农业大学，2007.

[3]林万龙.政策干预与农村村级医疗服务机构的发展[J].中国农村经济，2008（8）：34-43.

[4]周金玲，孟庆跃，丁霞霞，徐汝.新农合制度下村卫生室的医疗服务功能：案例调查与分析[J].中国卫生事业管理，2012（2）：132-134.

[5]林万龙.中国农村社区公共产品供给制度变迁研究[M].北京：中国财政经济出版社，2003.

[6]曹洪民，林万龙，邓娴.村级医疗卫生服务机构现状及存在的问题[J].农村经济，2007（9）：3-5.

[7]李宁.中国农村医疗卫生保健制度研究：理论与政策[M].北京：知识产权出版社，2008.

[8]张建平.中国农村合作医疗制度研究[D].咸阳：西北农林科技大学，2006.

[9]杨宇霞.新农合制度下农村基层医疗服务质量及其治理研究[D].重庆：西南大学，2012.

[10]韩俊、罗丹、赵卫华.当前农村卫生服务状况调查与分析[J].改革，2005（2）.

[11]顾昕.社区医疗卫生服务体系建设中的政府角色[J].改革，2006（1）.

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关键词：农村合作医疗；保险公司；制度建设

实行新型农村合作医疗制度，是党中央着力解决“三农”问题，打造和谐社会的重大战略举措，该项制度的发展和完善将对保障农民健康，提高农村卫生发展水平发挥重要作用。但在政府部门直接主导运作下的“新农合”制度，推行过程中也暴露出一系列问题，其中尤以农保管理资金投入不足、运行成本高；医疗保险专业人员匮乏、医疗风险控制能力薄弱等问题日显突出。本文探讨将商业保险公司引入到政府承担责任的新型合作医疗工作中，利用保险公司和保险机制进行农民医疗保障的探索，创建我国农村合作医疗的新模式。

一、我国新型农村合作医疗制度建设的难点

1．资金筹集量少，保障水平低。当前合作医疗有限的政府投入及较低的农民收入和迅速增长的医疗需求之间存在较大差距，少量的农民缴费和昂贵的医疗费用及较高的发病率使“保大病”目标在很多地方实际上难以实现，一些地方合作医疗封顶线很低，难以保障农民发生大病时的医疗需求。

2．管理成本高，县(市)级财政压力大。在地方卫生部门主管的新型合作医疗中，管理费用一般要占到总经费的10％以上。中央政府为防止地方政府因为财政困难挤占合作医疗资金，规定合作医疗的管理费用不能从合作医疗资金中提取。这样一来，合作医疗制度运行的维持费用就必须从同级卫生经费和财政中予以支付。受农村税费制度改革的影响，县乡基层政府的财政收入下降，合作医疗管理列入县级财政支出，使县级财政压力进一步增大，尤其对财政困难的贫困县。为筹集合作医疗资金，部分乡镇甚至挖东墙补西墙，使新型农村合作医疗可持续发展面临隐患。

3．缺少专业技术与管理资源，管理能力较为薄弱。农村医疗保险的建设是一个科学的系统工程，从医疗服务基础数据的搜集分析、保障范围和给付标准的设计、到费率的厘定等都需要专业的保险知识和精算技术，这些专业技术资源是政府机构和地方卫生管理部门所不具备的。此外，农村医疗保险的管理涉及到参保人身份认证、赔案理算、赔付结报、定点医院管理等环节，这些环节需要通过信息管理系统进行处理。这也是新型农村合作医疗管理部门难以胜任的。从目前的试点地区看，一些地方合作医疗基金没有严格实行“钱账分离”的基金管理结算办法，经办机构管账又管钱，直接进行账目审核和现金结算，基金安全存在潜在风险。一些试点地区制定的试点方案不够科学、合理，出现基金沉淀过多；而有些定点医院的住院补偿区段和比例设置不够合理，使得住院医疗补偿基金沉淀或者超支；有些则在费用报销上限制较多，手续程序繁杂，而由于具体操作的合作医疗资金又不多，农民享受的报销范围和幅度都不大，对于患大病，所报销的费用根本无济于事，无形中挫伤了部分农民群众的积极性。

二、我国商业保险公司参与新型农村合作医疗的实践探索

目前，我国有6家保险公司参与了新农合试点工作，它们是中国人寿、中国太平洋人寿、中国平安人寿、泰康人寿、新华人寿和中华联合保险公司。在诸多公司的实践中，“江阴模式”和“新乡模式”引起关注。江苏江阴新型农村合作医疗由国家、集体、个人三方筹资，镇政府负责征缴保费，市医疗保险领导小组负责业务管理，商业保险公司商业化运作，卫生行政部门行使监督管理职能。又如，河南省新乡市是我国第一个实行新型农村合作医疗的地级市，2004年确立“政府组织引导，保险公司承办业务，定点医疗机构提供医疗服务，当地合作医疗办公室监督管理”的运作模式。保险公司不承担经营风险，主要提供日常管理服务，收取相应的管理费。

商业保险公司经办新型农村合作医疗的时间不长，收到很好效果：一是提高了保障水平。目前，江阴农民参加新型合作医疗的大病补偿最高可达6万元，医疗费报销比例也从开始时的14％提高到目前的30％。从2006年开始，参保人不仅可以报销部分住院费用，在各镇社区卫生院门诊就诊所发生的医药费也可以按比例报销。二是降低了管理成本。江阴市政府财政部门经过测算认为，如果由政府直接办理基金结算和支付业务，每年的管理成本需要800万元。如今政府只需为农村医保管理中心提供不到400万元，用于人员开支和办公费用的财政支出节省了一半。新乡市农村合作医疗移交中国人寿新乡市分公司后，全市从事这项工作的财政供养人员从544人减少到50人，运营费用从1038万元减少到300万元以下。加上政府支付给人寿保险公司管理费用(为保险费的百分之一，100万元)，政府支付的管理费总额大体为400万元，节约至少600万元左右。三是提高了服务质量。保险公司在县(市、区)建立新农合业务管理中心，在定点医疗机构设立服务窗口，聘用医保专管员或驻院代表，建立电脑信息技术平台，形成“以定点医院为基础、以医保专管员为依托、以信息技术为手段”的审核报销管理体系。医保专管员通过服务窗口和业务管理中心之间的电脑联网，将参合农民的有关报销信息传送到业务管理中心，经专业人员审核后，及时完成报销支付。农民领取补助的时间由原来的10—20天缩短到目前的不超过30分钟。四是保证了资金安全。新型合作医疗按照全国一律的管理模式，以县为单位，由县政府集决策、经办、管理、监督多重角色于一身，不仅仅直接管理发生困难，更难的是由县政府直接管理基金，公共权力不受制约，难免发生基金挪用、滞留等问题。而保险公司则有一套按规定收到资金当天上递、支付资金定额补差的管理制度，即保障资金存放安全又保证了资金使用快捷。如，在河南新乡，中国人寿新乡分公司市县两级公司在农行开设了9个专项账户，用于新农合资金的收支结算。政府将新农合基金划拨到保险公司专项账户，实现新农合基金和政府其他资金的有效隔离；新乡分公司再将资金上划到总公司，总公司按照收支两条线统一管理，利用“网上银行”系统进行资金上缴和下拨，实现远程监控和实时到账。

三、商业保险参与是化解“新农合”制度困境的必选之策

一般认为，保险公司经营的险种属于私人保险范畴，在我国被称之为商业保险。它与社会保险属于本质特征完全不同两种制度。商业保险以盈利为目的，社会保险以保护遭受社会风险的人群，尤其是贫困群体为目的。商业保险以市场方式运作，社会保险由政府直接经办和管理。问题是，在当今的社会发展背景下，我们如何认识和

理解社会保险和私人保险的关系，包括社会保险机构与保险公司的关系，是并列对立性的还是相互联系、相互补充的鼓励性关系。

新型农村合作医疗是在政府主导和管理下，享受各级政府补贴的农民大病医疗保险，属于社会保障和社会保险而非私人保险，按照以往的经验，凡社会保险都由政府和直接隶属政府的事业机构承办，保险公司能否经办和如何经办这类保险是一个全新的课题。“江阴模式”和“新乡模式”的实验，开创了商业保险公司经办社会保险的新制度形式。

从世界范围看，鉴于经济全球化、失业率增加、人口老龄化导致非生产性人口比例上升等原因，全球的社会保障制度均出现了财政困难。在此背景下，如何有效地利用民间保障制度来化解社会保障的危机成为各国关注的焦点。一些发达国家从80年代开始，纷纷进行社会保障制度改革，总的趋势体现为三个转变。一是从政府统包和单一的社会保障，转变到多层次的社会保障；二是从政府垄断运作，转变到运用市场机制、加强宏观调控、鼓励和支持商业保险公司竞争经营；三是从政府是社会保障的提供者，转变成为社会保障制度的规范者和监督者。在美国，社会医疗保险的覆盖率很低，绝大多数人口都被民间保险制度所覆盖。1989年，韩国实现在政府管理下的强制性全民健康保险，其中商业保险计划覆盖了全国90％的人口，政府只为购买不起商业保险的穷人(约占人口的10％)提供免费健康保险，同时也为特定人群购买商业保险提供一定补贴。通过这种公私并举的方式，韩国全民健康保险的实现并没有对宏观经济发展增加任何重大负担，也没有明显损害特定行业发展或给小型企业带来显著的负面影响。从韩国经验看，商业健康保险计划在建立强制性全民健康保险中发挥了重要作用，说明政府在为国民建立健康保险努力中并不一定要排除社会力量和市场机制。

就我国新型合作医疗制度而言，政府应当在管理方面发挥主导作用，并继续为农民参合提供补贴，但具体组织、运营过程并不一定完全由政府操办。这其中的原因是由于设置新的政府管理机构不但额外增加地方政府财政负担，特别是使税费改革后十分困难的县市财政雪上加霜，而且工作人员能力和软硬件设施等也很难在短期内达到工作要求，造成管理效率过低，成本过高。此外，政府身兼监管者和操作者的双重身份，很难避免基金被套取、挪用、截留的可能性及权力寻租行为的发生。与此相对应，商业保险公司在保险业务方面拥有较丰富的经验和资源。多年来，商业保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔及医疗行为规范，管控等风险管理手段和方法上，已积累了大量经验，通过引入商业医疗保险的专业经验，合理设计保障内容，科学测算费率，可降低农保业务的经营风险。对商业保险经营主体而言，积极参与“新农合”制度建设，可将服务网络进一步延伸至农村地区，为培养潜在的客户群，促进商业保险业务发展奠定基础。显而易见，商业医疗保险经营主体与政府管理部门的合作，不仅互惠双赢，而且潜力巨大，我国应出台政策规范各方行为，实现参合农民、政府部门和商业保险公司三方的共赢。

四、有待完善的政策和制度建设问题

1．制度设计问题。保险公司受政府部门委托承办新型农村合作医疗保险，保险公司只负责具体业务，包括资金存储、业务管理和按规定发放补助。收缴和补助的方案都由政府决策，政府自负盈亏，卫生部门负责监督。保险公司按基金的一定比例提取管理费。这是目前绝大多数保险公司参与新型农村合作医疗地区所采用的方式。这种方式虽然可避免保险公司为追求商业利益而降低农民的医疗保障水平，但也存在着一些缺陷，不能发挥保险公司在精算技术，风险控制方面的优势。从新乡的试验看，由于不是保险公司直接经办，无法调整方案设计上的明显缺陷，导致资金沉淀过多；另外，保险公司对医疗机构的管控能力偏弱，病人可到所有的医院住院，保险公司无法利用定点医院的选择机制控制费用，且无法制衡医院以药养医、医疗行为不规范等体制性、机制性问题。当保险公司要求医院履行规定时，卫生部门常常替医院说话。为此，建议民政部门组织专题小组，联合商业寿险公司和卫生部门，系统研究农村合作医疗基金托管给保险公司，实行管办分开的政策险方案，规范各方的权责利益范围，使保险公司的自由经营活动不受影响。

2．合作医疗主管部门支持不力。目前的农村合作医疗是一种政府主导型，由卫生部门主管，合作医疗管理机构由政府组织建立，其管理和运作成本完全由政府支付。由于试点地区合作医疗基金沉淀较多，卫生部门可获得一定的管理费用，所以大多数地区倾向自保，卫生部门不希望商业保险公司涉及此项业务，故不支持商业保险公司参与合作医疗，甚至认为商业保险公司以利益最大化为目标，不可能管理好农民的合作医疗基金。实行商业化运作的部分地区，合作医疗主管部门与保险公司协商的管理费用相对不足，影响保险公司参与的积极性和持续性。“新农合”作为涉及数亿农民利益的国家农村医疗保障体系，是需要很强政策支持的庞大系统工程，目前，保险公司在“新农合”中的地位尚未完全明确，有待政策层面的明确支持。

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一、我国新型农村合作医疗制度建设的难点

1.资金筹集量少,保障水平低。当前合作医疗有限的政府投入及较低的农民收入和迅速增长的医疗需求之间存在较大差距,少量的农民缴费和昂贵的医疗费用及较高的发病率使“保大病”目标在很多地方实际上难以实现,一些地方合作医疗封顶线很低,难以保障农民发生大病时的医疗需求。

2.管理成本高,县(市)级财政压力大。在地方卫生部门主管的新型合作医疗中,管理费用一般要占到总经费的10以上。中央政府为防止地方政府因为财政困难挤占合作医疗资金,规定合作医疗的管理费用不能从合作医疗资金中提取。这样一来,合作医疗制度运行的维持费用就必须从同级卫生经费和财政中予以支付。受农村税费制度改革的影响,县乡基层政府的财政收入下降,合作医疗管理列入县级财政支出,使县级财政压力进一步增大,尤其对财政困难的贫困县。为筹集合作医疗资金,部分乡镇甚至挖东墙补西墙,使新型农村合作医疗可持续发展面临隐患。

3.缺少专业技术与管理资源,管理能力较为薄弱。农村医疗保险的建设是一个科学的系统工程,从医疗服务基础数据的搜集分析、保障范围和给付标准的设计、到费率的厘定等都需要专业的保险知识和精算技术,这些专业技术资源是政府机构和地方卫生管理部门所不具备的。此外,农村医疗保险的管理涉及到参保人身份认证、赔案理算、赔付结报、定点医院管理等环节,这些环节需要通过信息管理系统进行处理。这也是新型农村合作医疗管理部门难以胜任的。从目前的试点地区看,一些地方合作医疗基金没有严格实行“钱账分离”的基金管理结算办法,经办机构管账又管钱,直接进行账目审核和现金结算,基金安全存在潜在风险。一些试点地区制定的试点方案不够科学、合理,出现基金沉淀过多;而有些定点医院的住院补偿区段和比例设置不够合理,使得住院医疗补偿基金沉淀或者超支;有些则在费用报销上限制较多,手续程序繁杂,而由于具体操作的合作医疗资金又不多,农民享受的报销范围和幅度都不大,对于患大病,所报销的费用根本无济于事,无形中挫伤了部分农民群众的积极性。

二、我国商业保险公司参与新型农村合作医疗的实践探索

目前,我国有6家保险公司参与了新农合试点工作,它们是中国人寿、中国太平洋人寿、中国平安人寿、泰康人寿、新华人寿和中华联合保险公司。在诸多公司的实践中,“江阴模式”和“新乡模式”引起关注。江苏江阴新型农村合作医疗由国家、集体、个人三方筹资,镇政府负责征缴保费,市医疗保险领导小组负责业务管理,商业保险公司商业化运作,卫生行政部门行使监督管理职能。又如,河南省新乡市是我国第一个实行新型农村合作医疗的地级市,2004年确立“政府组织引导,保险公司承办业务,定点医疗机构提供医疗服务,当地合作医疗办公室监督管理”的运作模式。保险公司不承担经营风险,主要提供日常管理服务,收取相应的管理费。

商业保险公司经办新型农村合作医疗的时间不长,收到很好效果:一是提高了保障水平。目前,江阴农民参加新型合作医疗的大病补偿最高可达6万元,医疗费报销比例也从开始时的14提高到目前的30。从2006年开始,参保人不仅可以报销部分住院费用,在各镇社区卫生院门诊就诊所发生的医药费也可以按比例报销。二是降低了管理成本。江阴市政府财政部门经过测算认为,如果由政府直接办理基金结算和支付业务,每年的管理成本需要800万元。如今政府只需为农村医保管理中心提供不到400万元,用于人员开支和办公费用的财政支出节省了一半。新乡市农村合作医疗移交中国人寿新乡市分公司后,全市从事这项工作的财政供养人员从544人减少到50人,运营费用从1038万元减少到300万元以下。加上政府支付给人寿保险公司管理费用(为保险费的百分之一,100万元),政府支付的管理费总额大体为400万元,节约至少600万元左右。三是提高了服务质量。保险公司在县(市、区)建立新农合业务管理中心,在定点医疗机构设立服务窗口,聘用医保专管员或驻院代表,建立电脑信息技术平台,形成“以定点医院为基础、以医保专管员为依托、以信息技术为手段”的审核报销管理体系。医保专管员通过服务窗口和业务管理中心之间的电脑联网,将参合农民的有关报销信息传送到业务管理中心,经专业人员审核后,及时完成报销支付。农民领取补助的时间由原来的10—20天缩短到目前的不超过30分钟。四是保证了资金安全。新型合作医疗按照全国一律的管理模式,以县为单位,由县政府集决策、经办、管理、监督多重角色于一身,不仅仅直接管理发生困难,更难的是由县政府直接管理基金,公共权力不受制约,难免发生基金挪用、滞留等问题。而保险公司则有一套按规定收到资金当天上递、支付资金定额补差的管理制度,即保障资金存放安全又保证了资金使用快捷。如,在河南新乡,中国人寿

新乡分公司市县两级公司在农行开设了9个专项账户,用于新农合资金的收支结算。政府将新农合基金划拨到保险公司专项账户,实现新农合基金和政府其他资金的有效隔离;新乡分公司再将资金上划到总公司,总公司按照收支两条线统一管理,利用“网上银行”系统进行资金上缴和下拨,实现远程监控和实时到账。 三、商业保险参与是化解“新农合”制度困境的必选之策

一般认为,保险公司经营的险种属于私人保险范畴,在我国被称之为商业保险。它与社会保险属于本质特征完全不同两种制度。商业保险以盈利为目的,社会保险以保护遭受社会风险的人群,尤其是贫困群体为目的。商业保险以市场方式运作,社会保险由政府直接经办和管理。问题是,在当今的社会发展背景下,我们如何认识和

理解社会保险和私人保险的关系,包括社会保险机构与保险公司的关系,是并列对立性的还是相互联系、相互补充的鼓励性关系。

新型农村合作医疗是在政府主导和管理下,享受各级政府补贴的农民大病医疗保险,属于社会保障和社会保险而非私人保险,按照以往的经验,凡社会保险都由政府和直接隶属政府的事业机构承办,保险公司能否经办和如何经办这类保险是一个全新的课题。“江阴模式”和“新乡模式”的实验,开创了商业保险公司经办社会保险的新制度形式。

从世界范围看,鉴于经济全球化、失业率增加、人口老龄化导致非生产性人口比例上升等原因,全球的社会保障制度均出现了财政困难。在此背景下,如何有效地利用民间保障制度来化解社会保障的危机成为各国关注的焦点。一些发达国家从80年代开始,纷纷进行社会保障制度改革,总的趋势体现为三个转变。一是从政府统包和单一的社会保障,转变到多层次的社会保障;二是从政府垄断运作,转变到运用市场机制、加强宏观调控、鼓励和支持商业保险公司竞争经营;三是从政府是社会保障的提供者,转变成为社会保障制度的规范者和监督者。在美国,社会医疗保险的覆盖率很低,绝大多数人口都被民间保险制度所覆盖。1989年,韩国实现在政府管理下的强制性全民健康保险,其中商业保险计划覆盖了全国90的人口,政府只为购买不起商业保险的穷人(约占人口的10)提供免费健康保险,同时也为特定人群购买商业保险提供一定补贴。通过这种公私并举的方式,韩国全民健康保险的实现并没有对宏观经济发展增加任何重大负担,也没有明显损害特定行业发展或给小型企业带来显着的负面影响。从韩国经验看,商业健康保险计划在建立强制性全民健康保险中发挥了重要作用,说明政府在为国民建立健康保险努力中并不一定要排除社会力量和市场机制。

就我国新型合作医疗制度而言,政府应当在管理方面发挥主导作用,并继续为农民参合提供补贴,但具体组织、运营过程并不一定完全由政府操办。这其中的原因是由于设置新的政府管理机构不但额外增加地方政府财政负担,特别是使税费改革后十分困难的县市财政雪上加霜,而且工作人员能力和软硬件设施等也很难在短期内达到工作要求,造成管理效率过低,成本过高。此外,政府身兼监管者和操作者的双重身份,很难避免基金被套取、挪用、截留的可能性及权力寻租行为的发生。与此相对应,商业保险公司在保险业务方面拥有较丰富的经验和资源。多年来,商业保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔及医疗行为规范,管控等风险管理手段和方法上,已积累了大量经验,通过引入商业医疗保险的专业经验,合理设计保障内容,科学测算费率,可降低农保业务的经营风险。对商业保险经营主体而言,积极参与“新农合”制度建设,可将服务网络进一步延伸至农村地区,为培养潜在的客户群,促进商业保险业务发展奠定基础。显而易见,商业医疗保险经营主体与政府管理部门的合作,不仅互惠双赢,而且潜力巨大,我国应出台政策规范各方行为,实现参合农民、政府部门和商业保险公司三方的共赢。

四、有待完善的政策和制度建设问题

1.制度设计问题。保险公司受政府部门委托承办新型农村合作医疗保险,保险公司只负责具体业务,包括资金存储、业务管理和按规定发放补助。收缴和补助的方案都由政府决策,政府自负盈亏,卫生部门负责监督。保险公司按基金的一定比例提取管理费。这是目前绝大多数保险公司参与新型农村合作医疗地区所采用的方式。这种方式虽然可避免保险公司为追求商业利益而降低农民的医疗保障水平,但也存在着一些缺陷,不能发挥保险公司在精算技术,风险控制方面的优势。从新乡的试验看,由于不是保险公司直接经办,无法调整方案设计上的明显缺陷,导致资金沉淀过多;另外,保险公司对医疗机构的管控能力偏弱,病人可到所有的医院住院,保险公司无法利用定点医院的选择机制控制费用,且无法制衡医院以药养医、医疗行为不规范等体制性、机制性问题。当保险公司要求医院履行规定时,卫生部门常常替医院说话。为此,建议民政部门组织专题小组,联合商业寿险公司和卫生部门,系统研究农村合作医疗基金托管给保险公司,实行管办分开的政策险方案,规范各方的权责利益范围,使保险公司的自由经营活动不受影响。

2.合作医疗主管部门支持不力。目前的农村合作医疗是一种政府主导型,由卫生部门主管,合作医疗管理机构由政府组织建立,其管理和运作成本完全由政府支付。由于试点地区合作医疗基金沉淀较多,卫生部门可获得一定的管理费用,所以大多数地区倾向自保,卫生部门不希望商业保险公司涉及此项业务,故不支持商业保险公司参与合作医疗,甚至认为商业保险公司以利益最大化为目标,不可能管理好农民的合作医疗基金。实行商业化运作的部分地区,合作医疗主管部门与保险公司协商的管理费用相对不足,影响保险公司参与的积极性和持续性。“新农合”作为涉及数亿农民利益的国家农村医疗保障体系,是需要很强政策支持的庞大系统工程,目前,保险公司在“新农合”中的地位尚未完全明确,有待政策层面的明确支持。

3.政府对保险公司的政策支持问题。商业保险公司开办社会保障性业务,承担着一部分与社会稳定有关的社会保险职能,风险大、成本高、经营困难,政府对保险公司的社会保障性业务应给予政策上的支持。从国际经验看,鼓励商业健康保险的发展措施很多:一是把部分法定医疗保险费用支付业务委托保险公司管理;二是对鼓励发展的健康保险业务免征营业税和所得税,甚至给予一定的财政补贴;三是对购买商业健康保险的单位在一定限额允许税前列入成本,对个人则免缴其健康保险部分的个人所得税等。目前新型农村合作医疗的商业化运作缺乏政策法规的基础保证,政府基金也不能保证及时足额到位,给商业化运作带来经营隐患,商业化运作也没有税收优惠政策。商业医疗保险特别是在农村开展商业医疗保险应是一项长期的工作。现阶段,国家仅对短期(保险期不超过一年)医疗保险免征营业税。国家应鼓励保险公司更积极地介入农村医疗保险市场,在一定时期免征介入农村医疗保险市场的保险公司的所得税。为配合城镇职工社会基本医疗保险,政府鼓励企业建立由保险公司经营的补充医疗保险,不超过工资4的补充医疗保险费用开支可以计入成本,在税前列支。农民如能按相应比例采用冲减农税的办法或其它办法,让农民也同样能享受到类似城市人的待遇,也不是完全不可行的。

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一、西部农村地区基本医疗卫生资源配置存在的主要问题

(一)总量少、价格高、质量低

1．总量少。我国西部农村地区具有独特的自然、经济和社会发展等特点，地理位置偏僻，经济基础薄弱，发展条件低下，生存环境恶劣，居民健康状况不容乐观。第五次人口普查显示的我国人均期望寿命(反映一个地区人们的健康水平的主要指标是人均期望寿命)为71．4岁，其中处于东部发达地区的上海为78．14、北京为76．10，而处于西部地区的内蒙古为69．87、云南为65．49、为64．37。这与基本医疗卫生资源的总量少密切相关。相对于东部发达地区和城镇居民，西部农村地区“看病难、看病贵”问题十分严峻，西部农村地区居民仍然是健康意义上的弱势群体。“2008年，东部地区人口占全国的比例为39．37%，但其享有的医疗卫生资源却占全国基本卫生资源的45．7%，高于其人口比例达6个多百分点，明显处于有利地位。中、西部地区人口比例占全国人口比例分别为31．64%、28．99%，而享有的基本卫生资源仅占全国基本卫生资源的26．3%、28%，明显小于其人口比例。”［3］中国科学院李日邦等选取4大类内容27个与健康有密切关系的指标，经过研究发现，大城市和东部沿海经济发达地区与西部经济欠发达地区居民的健康水平存在较大的区域差异。“全国平均健康指数为36．08，最高的是北京，为60．15，最低的是，仅为10．44。”［4］2．价格高。西部农村地区居民与其他地区居民的收入差距极大，但医疗市场价格却是统一的。“实际收入仅为城市居民1/6的农民，却要按照城市的收入水平来承担医疗费用，换句话说，同样的医疗服务，农民要承受城市居民6倍的负担。”［5］导致西部农村地区居民对基本医疗卫生服务的购买力严重不足，抑制了潜在需求向实际需求的转化。3．质量低。西部农村地区大部分医疗卫生机构条件差、医疗卫生设备少、医疗卫生工作人员水平低，2009年，东部地区三级甲等医院占医院总数比(%)、医院无菌手术感染率(%)和医院无菌手术甲级愈合率(%)分别为4.65、0.8和96.4，而西部地区则分别为2.72、1.4和93.2。导致医院误诊率高，医疗事故频发，居民信任度差。

(二)市场失灵、地方政府失效

市场是配置社会资源最有效的方式，但这不是“放之四海而皆准”的，在基本医疗卫生资源领域，并不是有一个“好的市场”就能够解决问题。市场能配置资源，是因为它有完全竞争的机制———以利润为导向、以消费者满足度为追求、供给双方在市场中进行博弈，最后达到均衡而有效地配置资源。但基本医疗卫生服务是一种特殊的商品，其市场不符合“完全竞争市场”的基本假设，其固有的公共产品属性、明显的外部性、信息的不对称性、选择的不可逆性等特征，会引发市场失灵。既然市场机制不能对医疗卫生资源进行有效的配置，当然就需要政府对市场失灵进行矫正，弥补缺陷。但西部农村地区政府在基本医疗卫生资源配置上所能发挥的作用极其有限。一方面，西部农村地区政府财政规模普遍较小，财政收入短缺，普遍存在吃饭财政、赤字财政的现象，政府配置能力有限。另一方面，长期以来，受计划经济惯性及其所形成旧思维的影响，多数地方政府尤其是西部农村地区政府尚未实现从“经济建设型政府”向“公共服务型政府”转变，基本医疗卫生资源等公共服务投入动力不足。即便是在相对有限的投入中，也存在着重“硬”轻“软”，重“短”轻“长”等现象，热衷于提供看得见、摸得着的“硬”件和见效快、易出成绩的短期项目，比如国家对乡镇卫生院标准化建设的政策，落实到地方，多是将全部资金都建了大楼，然后就结束了，至于乡镇卫生院人员的医疗技能培训、基本医疗卫生资源的信息化推进等软件建设几乎无从谈起。

(三)需求大，需求能力小

经济学上所讲的需求基本等于需求能力，是在一定价格水平上人们愿意而且有能力消费的量。但是，对于健康，不应只从经济学的角度分析，还应该从政治学、社会学、人类学等多角度探讨。单从人的本性讲，人们对于健康的向往是没有区别的，对于健康，需求与需求能力完全不同，人们不会因为支付能力的不同，而在对生活的热爱和对健康的向往上有所区别，相反，健康状况越差，对医疗卫生资源的需求越大。西部农村地区多为历史上蛮荒之地，气候条件恶劣，自然灾害频繁，生产生活条件艰苦，导致农民健康水平低下，疾病多发，尤其是传染性疾病和地方病多发，中国现存贫困人口也主要分布在西部农村地区，“全国592个贫困县中，西部地区占全国贫困县总数52%，西部农村贫困人口6191．9万人，占全国农村贫困人口的77．04%”。［6］从这一点上说，西部农村地区居民对医疗卫生资源的需求大于其他地区，但由于经济发展水平落后、居民收入有限，西部农村地区居民对医疗卫生资源的需求能力小于其他地区。2005年，国务院发展研究中心针对我国农村基本医疗卫生状况的调查发现，经济困难是农民有病不看的主要原因，83%的农民因为经济原因不愿意住院治疗，而且2005—2010年《中国卫生统计年鉴》的统计数据，也显示收入越低的农村地区，居民患病后应住院而未住院的比重越高。

(四)供给成本高、效率低西部农村地区基本医疗卫生资源的供给成本高、效率低的一个重要体现是空间可达性差。医疗卫生资源的空间可达性，是与医疗卫生资源布局密切相关的一个概念，是指“从一个区位到达服务设施的便捷程度，与起点、终点和交通条件有关。”［7］西部农村地区幅员辽阔，村落布局稀疏，人口密度小，且自然地理条件恶劣，交通落后，信息闭塞，导致基本医疗卫生资源的空间可达性差，进而导致供给成本高于其他地区，效率却低于其他地区。

二、西部农村地区基本医疗卫生资源配置的改进对策分析

(一)以人为本，坚持公益性

“基本医疗卫生服务不同于一般市场经济活动，它是一种可以产生正外部效益的特殊服务，是一项具有福利性、社会性和政治性的伦理行业。”［8］建国初期，我国政府坚持基本医疗卫生的公益性不动摇，尽管经济底子很薄弱，人民物质生活水平很低，但在基本医疗卫生领域，仍形成了比较完善的、初级的、低成本的基本医疗卫生体系，极大地改善了居民的健康状况，曾被世界卫生组织一度视为经济落后的发展中国家有效解决健康问题的思路之一。但在1985年之后的医疗卫生体制改革中，“在处理福利性、公益性和商品性三者之间的关系上出现偏差，把商品性提升到原本不属于它的位置，出现了以经济效益为本、以社会效益为辅的本末倒置现象。”［9］面向全体居民提供健康需求的基本医疗卫生是公益性的，是政府应当承担的责任，这是国际卫生事业发展的趋势。从经济学意义上讲，“等价交换”是公平的体现之一，但健康不仅仅是人的经济学意义上的需求，更是生理学、社会学、伦理学乃至政治学等意义上的需求，从这个角度来说，“人道主义”原则应该成为西部农村地区基本医疗卫生资源配置的重要体现。要坚持以人为本，将基本医疗卫生资源优先向需求大但需求能力不足的西部农村地区倾斜，缩小不同人群之间因支付能力差距而造成的健康差距，提高西部农村地区居民健康水平，促进社会健康公平。

(二)确立政府主导地位，强化中央财政的支出

责任从国际经验来看，在人均GDP突破1000美元左右时，全体居民的基本生存性需求基本得到满足，对于健康、教育、社会保障等基本公共服务的需求日益增加，随之，政府公共服务职能的重要性日益突显。基本医疗卫生资源涉及公共卫生、疾病预防、医疗保障等多方面，与居民健康直接相关，市场在西部农村地区居民的健康供给与需求中是明显失灵的，政府对居民健康负有不可推卸的责任，因此，应确立西部农村地区基本医疗卫生资源供给的政府主导地位。当前，确立西部农村地区基本医疗卫生资源供给的政府主导地位，最主要的是加大投入。如前所述，西部农村地区经济发展水平落后，地方政府财政实力有限，从健康公平的角度讲，中央财政应该在西部农村地区基本医疗卫生资源供给中承担主要责任。有学者利用随机生产边界模型的方法对2000－2009年我国31个省市的农村医疗卫生政府效率进行估算，结果发现，“对西部地区农村医疗卫生资源的财政投入增加所带来的边际产出较大。”［10］在运用DEA方法测量我国1994—2007年农村医疗卫生财政投入的效率时发现，“农村医疗卫生的投入规模对我国农村医疗卫生投入效率的影响显著，且只有该投入在规模上跨越单一门槛值、在结构上得以合理使用时，才能促使我国农村医疗卫生的投入效率在各地区间同步提高。”［11］中共中央在《关于国民经济和社会发展第十二个五年规划》中指出:按照保基本、强基层、建机制的要求，增加财政投入，深化医药卫生体制改革，调动医务人员积极性，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，优先满足群众基本医疗卫生需求。当前，中央政府应该积极调整现有的国家财政支出结构，将西部农村地区基本医疗卫生资源建设费用全部纳入预算支出范围，并应建立西部农村地区基本医疗卫生经费刚性增长的机制，明确西部地区农村医疗卫生投入的增长幅度，引导西部农村地区跨越投入的门槛值，从而缩小健康水平的地区差异。

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从1998年起，中国药品连续16次降价,为的是遏制药价虚高现象。目前，国家发展和改革委员会又在酝酿新一轮“降价方案”。然而，在一次次“降价令”后，老百姓还是认为药价太高。有调查显示，居民平均每次门诊的诊疗费用和住院费用的增长速度，远远快于居民收入的增长速度。

平价药房并非治理药价虚高的良方

2002年，第一家平价大药房在南京开业，一度出现市民提着篮子排着长队购买药品的场面。很快，“平价”之风刮遍了全中国，平价药房迅速在各地出现。

最初的“平价”风潮确实影响了药品市场，许多药店、医院都感到了来自平价药房的压力，纷纷降价来应对竞争。然而好景不长，平价药房在一时的风光过后，很多都处于惨淡经营的境地，有的甚至不得不关门大吉。究其原因，在于中国的医疗体制。

在中国现有的医药不分的体制下，医院是药品销售的终端，市场份额占到85%以上。平价药房大都不在医疗保险范围内，持有医疗保险的患者无法到平价药房购买药品；而在医疗保险范围内的平价药房，又受制于绝大多数医院不允许患者带着处方到医院之外的药店购买药物；没有医疗保险的患者，平时的小病还能到平价药房买药治疗，一旦有了大病，还是得到医院治疗。这样一来，留给平价药房的市场空间就已经相当小了，加上处方药的比例很低，平价药房陷入现在的境地就可以预见了。

由于医药不分，药价虚高在医院就有了滋生的土壤。为了把药品推销进医院并由医生开给患者，“医药代表”这种职业诞生了。据医药代表们讲，一种药品要进入医院，首先得向药剂科申请，在得到分管院长的批复后，还得经过医院药事委员会的全体通过，这才能有机会在医院药房里露面。但“公关”到这里还不算结束，还得跟科室主任、具体的医生一一打点，只有这样才能让医生多开药，也才能取得较好的销量。经过医药代表这样一路“公关”，药品从出厂到患者手里就身价数十倍甚至上百倍就不难理解了。

另外，虽然药品降价政策频出，但在执行时却遭到行业协会和制药企业的集体抵制，不得不延缓政策执行，甚至不了了之。今年4月底，国家发改委关于22种抗菌药物的降价消息一传出，立即引来抗生素生产企业的集体抗议。全国21家医药行业协会要求降低降价幅度，原定6月1日执行的降价规定不得不暂缓；6月中旬，国家食品药品监督管理局(SFDA)出台的《医疗器械翻新规定》也遭到了行业协会的抵制，中国医疗器械行业协会联合深圳医疗器械行业协会召开研讨会，并上书商务部要求废除或更改规定，原定7月1日执行的规定也暂缓；7月初，国家发改委关于OTC定价下放的规定也遭到以中国非处方药协会的抵制。而在早些时候，SFDA关于“丁基胶塞全面替代天然胶塞”的规定也从原先1月1日执行被推迟到7月1日，目前仍未完全得以实施。

更为严重的是，即使价格降下来，患者也无法得到真正的实惠，因为医院会抵制降价的药品，而采用价格更高的同类药品，负担最后还是转嫁到患者身上。

外资顾虑重重

虽然各种药店、药房数量繁多，药品价格还是居高不下，现在的中国医药市场颇有几分“寡头垄断”的味道。按照市场规律，引入更加灵活的竞争机制有利于有序市场的形成，经济全球化背景下，外资进入中国的医药市场已经是必然。

根据中国加入世贸组织在医药流通业所作的承诺：从2004年12月11日起，中国医药分销市场开始全面对外资开放。中国有十几亿人口，药品在一定程度上又是生存的必需品，巨大的市场当然会引起外资的兴趣。

2004年中国美国商会和上海美国商会的报告显示，美国企业普遍对中国市场持乐观态度。一项研究表明，在238名接受调查的企业主中有16%认为在中国投资是“绝对有利可图的”，而有57%则认为是“有利可图的”。此外，该调查结果还表明，如今计划进入中国市场发展的美国企业数量是从前的2倍。全球最大的药品信息公司（IMS）健康系统大中华区副总裁张叶宏指出，中国市场的巨大机会吸引了全球医药批发商的注意力，“所有人都在制定进入中国市场的战略”。

尽管摩拳擦掌跃跃欲试，多数外资仍然处在观望状态，当初业界设想的外资如潮涌入的情景并没有出现。尤尼森营销咨询公司旗下商业资讯机构博茂在中国的调查发现，“开放”至今，广州、上海、北京三地新开外资药品零售门店总共才32家，占三地新开药店极小的比例，其中在北京，低至2‰。而这期间，北京五环内、广州环城高速公路内和上海外环线内，零售药店数量分别增长了24.2%、22.4%和8.9%。尤尼森首席执行官李勤思分析，外资谨慎观望的原因有二：一是在中国，大部分药品通过医院销售。据统计，市场上80%左右的药品是通过医院药房卖出去的，这就导致药店只能在剩余20%市场舞台上跳舞。再加上从去年7月1日起，药店没有医生的处方不准出售抗生素，药店的经营开始出现“危机”。医药不分家，医生处方到不了药店，这样的局面与国外药品几乎绝大部分在药店销售的状况背道而驰，导致外资格外谨慎。第二，中国医保定点药店并未对外资开放。

中国医药商业协会秘书长王锦霞认为，除了上述原因，中国的医药商业环境也不尽如人意。目前中国医药商业企业数量有1万多家，竞争异常激烈且不规范，亏损企业不在少数，市场赢利前景不明朗。外资进入的目的是为了获取利益，目前中国医药分销市场的现状，很难令本就不够活跃的医药商业资本产生大规模进入的兴趣。现在，业界多用“暂观其变，蓄势待发”来形容外资药企。

王锦霞介绍，日本和欧洲的药品批发企业对中国市场特别感兴趣，有几家德国药品批发企业曾来中国调研，考察过复星医药旗下的金象大药房、九州通等企业，而日本也有企业正在跟中国的企业洽谈合作。由于对中国市场要有一个熟悉的过程，外资进入中国药品分销领域需要找一个比较好的中方合作伙伴。她认为，那些规模相对大一些、在某个区域处于龙头地位的企业，有可能成为外资的选择目标。她说，外资更青睐民营企业，因为国外的药品批发商大都是私营的，而那些管理层次特别复杂、合作事项需要层层报批的企业估计不会受欢迎。

市场尚存空白

中国国家计划生育委员会透露，11月中旬北京将召开第三届“计划生育生殖健康新技术新产品博览会”，2006年度全国计划生育避孕药具订货政府采购金额会在2005年3.8亿元的基础上继续增长。

据紫竹药业总经理助理罗旭介绍，目前在中国使用避孕药避孕的妇女只占到育龄妇女总数的不到3%，而欧美等发达国家已经有30%～40%的妇女在使用避孕药避孕。罗旭认为，一方面在于中国受经济发展水平不高的影响而造成的企业对避孕药推广的限制，另一方面，中国中小城市和农村育龄妇女避孕观念还有待提高。

相对于常规避孕药市场以政府采购而言，中国紧急避孕药市场则完全是零售市场，而中国紧急避孕药的市场还远远没有饱和，按销售价来算，目前市场的保守量应该在5个亿左右。在目前市场上销售的几十个品牌的紧急避孕药中，紫竹药业生产的毓婷占有67%以上的市场份额。

另外，分布在中国广大农村地区的各种小诊所、卫生服务站、乡镇卫生院和民营医院，也是药品市场的一大块空白，为解决农民看病问题，国家的政策也逐渐向这块倾斜。“新型农村合作医疗保障制度”的实施和“两网”(农村药品监督网和供应网)建设工程的推进，为药企开拓市场打开了另一方天地。

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一是积极争取县政府对此项工作的支持。自市局启动争当全国系统排头兵活动以来，我局将此项工作纳入了我县“药品放心工程”的重中之重，视为今年的主要工作，并多次向县政府汇报了开展两网建设的背景、意义、内容、形式和我县两网建设的基本思路。在县政府支持下，我局初步提出了进一步推进我县两网建设的构思。县政府高度重视，将两网建设纳入了对各镇政府年度目标考核责任制的内容，纳入了食品药品专项整治的内容，从而形成了“政府领导，政策引导，法治监管，市场竞争”的县、镇、村三位一体的农村药品监督供应网络体系，打开了我县两网建设的新局面。

二是设计符合我县实际的《方案》。我局根据市局印发的《关于进一步推进农村药品两网建设的实施意见》精神，制定了我县农村药品“两网”建设的《实施方案》，成立了专项工作领导小组，明确了分管领导和各股室的职能分工，制定了两网建设的工作措施和预期目标。

三是对两网建设达成了共识。我县两网建设的主要思路是：建立各界参与、社会联动、反应迅速、监管有效的立体监管网络体系，建立企业配送、网点延伸、服务竞争、市场发展、高效规范的农村药品供应网络体系。

二、坚持科学发展观，把两网建设引向深入。

1、积极构筑农村药品市场监督网络，建立县、镇、村三级监防共济机制。

一是在各乡镇聘请了8名农村药品监督协管员，其主要对象是各乡镇分管卫生的副镇长；在各行政村聘请了56名农村药品监督信息员，其主要对象是各镇医药协会理事、卫协会理事、卫生院防保组长或药库主任、药品经营企业负责人。

二是以镇为单位，成立药品质量信息员领导小组。并组织了二期药品监督协管员、信息员的培训。

三是作好政策宣传和制度建设工作，制定了我县药品监督协管员（信息员）主要职责和义务、考核办法、举报投诉制度，建立了全县药品监督协管员、信息员基本情况档案。

2、规范农村药品流通渠道，建立以企业直接配送为主的供应网络体系。

一是发展农村药品供应主渠道。充分运用政策引导、制度约束和市场竞争三大机制，激励医药企业向基层医疗机构配送药品。向本县通过GSP认证的医药批发企业大力宣传国家实行两网建设的政策，制定了药品配送企业的管理制度，指导医药企业与基层医疗机构签订符合法律法规规定、形式内容科学的《质量保证协议书》，使药品配送行为合法、运行规范、服务完善、质量保证；鼓励县外已通过GSP认证的医药批发企业参与我县农村药品配送工作，充分利用市场经济机制，建立药品供应的竞争格局，使我县药品供应市场步入了质量、价格、服务竞争的良好环境。目前，在我县实行药品配送的企业主要有7家，其中县内医药批发企业4家，县外企业3家，药品配送100%到村。企业直配已发展为基层网点采购药品的主渠道，药品采购价格平均下降了5%。采购价格下降了，企业服务热情了，药品质量提高了。

三、加大对乡村医疗机构在药房改造和药品管理方面的监管力度。

针对全县村级医疗机构用药用械的实际情况，我局在深入调查研究的基础上，以《药品管理法》等相关法律法规为依据，结合农村药品“两网”建设，通过“四抓”（抓硬件、抓培训、抓制度、抓管理），做到“二个统

一、三个必须、四个到位、五个上墙”（“二个统一”、即统一药品购销渠道、统一购进登记格式；“三个必须”、即用药必须有处方、购进必须有发票、入库必须要验收；“四个到位”，即人员到位、场所到位、设备设施到位、管理制度到位；“五个上墙”，即人员资格证上墙、管理制度上墙、药品有效期一览表上墙、药品价格定期公布上墙、举报投拆电话上墙），达到“三个放心”（药品质量放心、价格放心、服务放心）的目标。进一步改善了村级医疗机构的硬件条件、完善了管理制度、提高了服务质量、保证了药品质量、降低了药品价格。

篇14

关键词：农村，合作医疗，医疗保障制度，合作医疗保险，社会保障

2002年10月29日的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》要求，到2010年，要使中国农民人人都能享受初级卫生保健；今后8年的时间内，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。中央的“决心”似乎暗示农村医疗保障问题已经是不成问题的问题了，但“决心”不等于“决策”，激情代替不了理性，在我们为农民兄弟的幸福明天欢欣鼓舞的同时，是否该冷静地考虑一下，我国农村医疗保障制度建设的昨天究竟可曾成功？今天可该重建？明天如何努力？

昨日黄花凋谢

应该肯定，建国以来，我国农村医疗卫生保健事业取得了长足的进步，“广大农民的健康水平显著提高，从1949年到2001年，全国农村婴儿死亡率从20％下降到3.38％，农村孕产妇死亡率从1.5％下降到0.06％，传染病发病率从20％下降到0.19％。农村的环境卫生面貌发生了很大变化。农村人口平均期望寿命从1949年的35岁上升到2000年的69.55岁。”[注1]但是，我们应该看到，如此辉煌的成绩主要得益于50年来经济发展水平的提高、计划经济体制下“一大二公”的社会主义制度优越性以及中央集权制下卫生资源的动员力量，农村医疗保障制度的贡献率是极其有限的，并且是趋减的。

事实上，我国农村医疗保障制度主要是曾经在“”中被当作“新生事物”大力推广的、现在仍极其有限地“残存”着的农村合作医疗制度，它也和“联产承包责任制”一样，是广大农民的“自发创造”和党的“群众路线”相结合的产物。新中国成立后，一些地方在后的农业互助合作运动的启发下，由群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站；1956年，全国人大一届三次会议通过《高级农业生产合作社示范章程》，规定合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而首次赋予集体承担农村社会成员疾病医疗的职责。随后，许多地方开始出现以集体经济为基础，以集体与个人相结合、互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。此后，这一制度遂在广大农村逐步推广。1965年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗保障事业的发展。到1965后底，全国已有山西、湖北、江西、江苏、福建、广东、新疆等10多个省、自治区、直辖市的一部分农村建立起农村合作医疗制度。1969年，随着在“”中被“万寿无疆”，“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的“伟大号召”发挥了前所未有的影响力，“赤脚医生”一下子被当作“春苗”遍栽祖国的山山水水。20世纪70年代，农村合作医疗的覆盖率达到全国行政村（生产大队）的90%；“合作医疗”（制度）与农村“保健站”（机构）及数量巨大的“赤脚医生”队伍（人员）一起，成为解决我国广大农村缺医少药的三件法宝，被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”[注2]。

不可否认，农村合作医疗制度的建立，确实对农村医疗卫生事业起到了巨大推动作用，但当时的农村合作医疗主要采用的是“土法上马”，带有浓厚的政治色彩，在反对“崇洋”的旗帜下，以“一把草药、一根银针”为农民治病，只能解决农民的小灾小病。农民健康水平的提高主要得益于“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的“伟大号召”在“”中被当作“政治任务”全面落实，合作医疗只是落实“伟大号召”的一部分内容，更重要的是，“伟大号召”形成了一股史无前例的卫生资源动员力量，席卷全国的“卫生下乡”运动的声势和力度不亚于任何一场“防止资本主义复辟”的政治运动，“”中大规模全国“疟防”、“血防”、医生“下放”是任何市场经济力量都难做到的。所以，不客气地说，今天农民健康水平的高指标很大程度上是继承当年“运动”的遗产。改革开放后，医院“市场化”了，医生“回城”了，合作医疗风光不再，20世纪80年代以后，农村医疗保障就成了另一番“景观”了。

进入20世纪80年代，随着“家庭联产承包责任制”在我国农村全面铺开，家庭成为农村的基本生产单位，绝大多数行政村变成“空壳村”——集体经济解体，农村合作医疗失去了依托，曾经轰轰烈烈的农村合作医疗制度在大多数农村地区迅速崩溃；到1985年，农村合作医疗覆盖率陡降至5%，90年代初期全国“仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区”[注3]，农村医疗保障制度在90%以上的农村地区成为空白。90年代初曾经有过一个转机，当时的总理代表中国政府向世界卫生组织承诺，到2000年中国将全面落实农村初级卫生保健工作；为兑现这一承诺，政府曾力图恢复农村合作医疗制度，这使农村的合作医疗体系一度有了复苏的希望；可惜的是，这项工作恢复不久，便与农业部为减轻农民负担而开展的取消各种达标活动的“大扫荡”狭路相逢；包括合作医疗在内的收钱收物被强行停止。结果农村合作医疗的复苏、重建永远变成了“希望”，就连经济发达的浙江省1993年农村合作医疗覆盖率也只艰难地爬升到18％，其他地区可以想见。1997年1月，中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》，要求各地“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”，重建合作医疗制度再度形成“高潮”，但过程虽然热闹结果却并不理想，到1997年底，合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的17％，农村居民参加合作医疗的比例仅为9.6％。1997年以后，减轻农民负担、提高农民收入成为农村“中心工作”，合作医疗再没有人提起了，多灾多难的农村合作医疗从此一蹶不振。目前，大约只有10％的行政村还“残存”着合作医疗保健制度，医疗保障在中国绝大多数农村地区已成昨日黄花！

今朝霜凝遍地

按理说，黄花谢后梅花香；然而“农民革命军”们未到“悬崖百仗冰”已不“在丛中笑”了，不曾“傲雪”已难“经霜”！虽然不可否认，当今的农民医疗保障问题也和其他农民问题一样正在学者们的逻辑思维中由“生存问题”演绎为“发展问题”，“既不缺医也不少药”的市场在辉煌着政府的“自信”的同时也正鼓舞着学者们的乐观，但市场的“高效”和政府的“低效”也正使“发展问题”越来越成为问题！

市场化改革后，政府在“不经意”间把农村的医疗保障“托付”给了“不负责任”的市场。市场先把合作医疗培养起来的“赤脚医生”按“市场化原则”改造为自食其力、自负盈亏的“乡村医生”，再按“效率原则”配置卫生资源——卫生资源“返城”了，然后它又教导医院们要毫不犹豫地转变成“理性人”；于是，无助的农民们在“自愿”放弃了合作医疗了以后也就再也未悟出“救死扶伤”和“人道主义”的艰涩内涵，只能“愚昧”地把“白衣圣坛”误解为“钱、命交易市场”了。遗憾的是，理性的考察往往能够圆满地诠释农民们的“愚昧”，1990年到1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍；同期每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍[注4]。即使是财大气粗的“市民”们对这组数据恐怕也不免咋舌，命薄福小的农民们还怎敢生病？困难的是，灾病降临正如市场大潮滚滚向前一样不以农民的意志为转移，于是有病不治——“小病抗、大病拖”就成了农民的“理性选择”。医疗费用的大幅度上升和医疗保障制度的缺失，已经给农民看病造成了沉重的经济负担；农村无钱看病买药、无钱住院治疗的病人数正“与时俱进”地增多，据调查，农民生病无钱就诊的比例由1985年的4％上升到1993年的7％，需要住院因无钱而未住院的比例由1985年的13.4％上升到1993年的24.5％[注5]。而上海复旦大学医学院的郝模先生通过对8个省份、49个县市、192个乡镇、1000余村、10000余户农户历时十多年的调查研究结果恐怕会使那些一贯坚持“发展中问题自能在发展中解决”的人们也有些坐卧不安，郝模先生的研究显示：“担忧看不起病”已经成为农村居民“第二担忧”的社会问题，位列“摊派集资等负担过重”之后，成为影响农村社会稳定的第二大主因；与此同时，15年内全国农村的医疗需求（当然是经济学家们所说有效需求）相对萎缩了50～70％，20％的人明确表示已看不起病，同样就诊一次，农村居民的经济风险约17～30倍于城镇居民。

农村医疗保障制度缺失的直接后果是，导致近年来农民健康水平改善不大甚至下降；政府公布的高指标往往都是以1949年或建国前为基期对比得到的“相对辉煌”，如果你仔细研究改革开放后这一时段农民健康水平的变化，你就会发现，我国农民健康水平已经出现了下降的趋势。1993年与1985年相比，我国农民的两周患病率从69.0‰提高到128.2‰、慢性病患病率从86.0‰提高到130.7‰、因病休工天数从5.4天提高到6.8天、因病卧床天数从2.4天提高到3.2天；这几项反映农民健康水平的基本指标都有了明显增加[注6]。人力资源是我国参与国际市场竞争的“本钱”之一，这些人力又绝大多数集中在农村；农村劳动力在文化、技术方面的低素质已经使许多经济学家忧心忡忡，如果再让这些劳动力失去健康，那我们的人力资源“优势”还能剩下些什么？

如果说农民健康水平指标还是“软”指标，太“人权”、太“文化”了一些的话，那么，“贫病交加”这句成语不难使我们领悟到，“贫”与“病”有着一种“硬性”的联系。事实上，由于农村医疗保障制度的缺失，农村因病致贫、因病返贫的人数与日俱增，它正顽强地抵消着政府扶贫、减贫的努力。根据上海复旦大学医学院郝模先生所做的抽样调查，高经济水平农村地区贫困户中有49.3％是因病致贫或因病返贫的，中等经济水平和低经济水平地区的贫困户中，这个比例分别为20.7％和21.2％；我国现有农村贫困户比例为3.86％，2000年我国农村实有农户24149万户，国家统计局抽样调查得到的农户户均人口数是4.20人，农业部农村研究中心固定观察点得到的数据是户均4.11人，那么可以肯定我国农户户均人口数在4人左右；郝模先生的调查表明三种不同经济水平农村地区因病致贫或因病返贫农户占农村贫困户的比例是20.7～49.3％，有关部门对湖北、江苏、广东三省农户典型调查的结果是，“因病致贫”占贫困户的比例达30%，二者相权，我们可以估计出全国农村因病致贫和因病返贫农户占农村贫困户的比例大约是35%左右，按照这种方法推算（24149×3.86％×35%×4＝1305.01196），就意味着每年大约有1305万的农村人口面临因生病而倾家荡产的危险。“八七”扶贫攻坚计划也只能每年使农村贫困人口减少1000多万人啊！这个数据还不足以使我们震惊吗？

来日寻芳何处

《中华人民共和国农业法（修订草案）》于2002年12月28日经九届全国人大常委会第31次会议审议通过，并定于2003年3月1日起正式施行，新修订的《农业法》明文规定：“国家鼓励、支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农民健康水平”。人们终于欣喜地看到，发展和完善农村医疗保障制度已经“有法可依”了，剩下的问题就该是，怎样发展？如何完善？

关于发展和完善农村医疗保障体系的思路大体上可以有三种考虑，一是借鉴旧的农村合作医疗制度已有经验，并对其进行改造，建立新型的农村合作医疗保险制度，由参保农民交纳一点，农村集体经济组织补助一点，政府再支持一点，“三个一点”共同形成农村合作医疗保险基金，农民就医时可按一定比例报销医疗费用。二是参照城镇职工基本医疗保险制度，建立相应保障水平的农村居民基本医疗保险制度；三是将农村居民纳入城镇职工基本医疗保险体系，建立城乡统一的基本医疗保险制度。但在我国城镇社会保障尚且举步维艰的今天，后两种考虑只能是我们的“理想”，建立新型的农村合作医疗保险制度就顺理成章成了我们的唯一选择！

对于是否应该在当前作出这一选择，有些学者持反对意见；其主要理由有二，一是他们认为，农村实行家庭联产承包责任制以后，农村合作医疗保险制度失去了其赖以依托的组织资源；二是他们强调国家没有财力切实支持农村合作医疗保险制度，即国家拿不出“钱”，农村合作医疗保险制度事实上建不起来。笔者对此种观点颇不以为然，农村实行家庭联产承包责任制后，虽然有些农村集体经济组织名存实亡，但党在农村的基层组织依然存在，村委会的组织功能并为丧失，1921年以来，动员和组织一直我党的强项，党能在物质资源极其贫乏、农村基层干部职数不及现在一半的“”年代把合作医疗组织起来，难道还会在“三个代表”下基层的今天畏缩不前吗？问题是要拿出当年“可上九天揽月、可下五洋捉鳖”的“革命精神”！“钱”的问题倒确实是个问题，也是问题的焦点所在，农村实行家庭联产承包责任制后，许多农村地区的集体经济组织成了“空壳”，“三个一点”中的集体补助一点就有可能演绎为“一点点”甚至“零点”，农民的收入水平不高决定农民交纳的那一点也只能是“一点点”，如果政府不拿出那“一点”的话，农村合作医疗保险制度还真的建不起来！1997年恢复旧合作医疗的失败和正在安徽肥西、望江、宁国等县市试点的“大病统筹”的艰难就是最好的诠释。那么，政府应该为农村合作医疗保险拿“钱”吗？拿得出吗？怎么拿？

2000年，世界卫生组织在对191个会员国进行的医疗卫生公平性评价中，把中国排在倒数第4位，其原因就是占人口绝大多数的农民失去了医疗保障，“中华人民共和国劳动和社会保障部”实际上只保障了占人口绝对少数的“城镇贵族”。2002年中央财政共安排社会保障支出860亿元，其中用于城市居民低保的46亿元，企业养老保险和国有企业下岗职工补贴支出512亿元，企业关闭破产补助110亿元，上述三项与农民无缘的支出共668亿元，占支出总额的77.7%，其中可能惠及农民的96亿元抚恤和社会福利救济费还得城市和农村共享[注7]，剩下的96亿元其他支出中农民们恐怕也沾光不多，所以可以估计出，占总人口70%的农民们大约只享受了中央政府社保支出的10%。难道人民政府的“人民”二字中不包括农民吗？看了这组数据，你还能认为政府不该为农民的社会保障拿“钱”吗？可是，根据劳动和社会保障部提供的数据，我国当年社会保障基金收支缺口已由1998年的100多亿元扩大到2000年的近400亿元。为人民服务的政府不是不想为农民服务，实在是没有办法啊！毕竟城镇社会保障是眼前的急务。政府也正是在没有办法的情况下，想出了“发展和完善农村合作医疗保险制度”的办法，悄悄地把农民“社会保障”偷换成农民“社区保障”，如果政府连为农民提供“社区保障”的责任都不能尽到，还能说得过去吗？但是，“钱”从何来呢？

政府搞“钱”的办法不外乎有这几种途径，发行债券、变现国有资产、动动税的脑筋或发行彩票。我国目前的国债规模已经很大，积极的财政政策也积极了将近10年，到了该考虑逐步收敛的时候了，所以，发行国债来搞合作医疗是不可取的。变现国有资产可以救一时之急，但非长久之计，卖少了解决不了问题，大量出售国有股必然导致股市狂泻，后果更是可怕。因此，只有在税收和彩票上想想办法。

从长远看，必须开征社会保障税才能给我国社会保障体系以稳定的支撑，这也是国际经验所证明了的，早在1990年，全世界118个国家中就有80个国家开征了社会保障税，占68%。但从宏观上看，保持高速的经济增长率乃是我国今后相当长时期内的第一要务，加税可能会产生“挤出效应”，抑制经济增长，那就得不偿失了，何况我国地区间经济发展极不平衡，社会保障税的实际操作也不容易，目前酝酿酝酿倒未尝不可，但何时实施却要“相机行事”，短期内恐难有指望。早有学者指出，征收农业税是对农民的不公正待遇，应当取消。农业税主要用于维持乡镇一级的机构运转，现在农村义务教育的负担已经由乡镇转移到县，乡镇机构改革也已完成，乡镇财政的人员负担已经减轻了，因此，可否考虑暂不取消农业税，而从农业税中划出一部分用于农村合作医疗，这样既还了农民一个公平，也比较可行，而且也不会产生什么副作用。发行彩票的办法也值得一试，它见效快，也不会对国民经济发展产生大的冲击，而且，据专家们分析，我国彩票市场前景广阔，大有潜力可挖！

基于上面的分析，笔者认为，政府当前可通过调整农业税使用方向和发行彩票的办法为农村合作医疗保险筹集资金，先把农村合作医疗保险的制度框架建立起来，待时机成熟后再开征社会保障税，逐步加大对农村合作医疗和农村养老保险的支持力度，走渐进式的发展道路，最终把农民的“社区保障”演绎为真正意义上的“社会保障”！

【参考文献】

1.张德元，《农村的人文贫困与农村的制度贫困》，《人文杂志》2002年第1期。

2.李岚清，《大力加强农村卫生工作 全面提高农民健康水平》，《人民日报》2002年11月1日。

3.鼎鸣，《关注农民健康》，《人民日报》2001年10月30日。

4.骆勤，《我国医疗保险制度改革的政策选择》，《财经论丛》1999年第6期。

5.杜金向，《关于重建我国农村合作医疗保障体系的构想》，《现代财经》1999年第4期。

6.薛小和，《逐步建立农民基本医疗保障制度——访中国社会科学院科研局副局长王延中》，。

7.王云帆，《浙江“赤脚医生”消失之后》，《21世纪经济报道》2002年7月8日。

8.张德元，《农村社会养老保险的昨天••••••今天！明天？》，《民政导刊》2002年第3期。

9.国家统计局，《中国统计摘要2001》，中国统计出版社。

【附注】

注1：李岚清在2002年全国农村卫生工作会议上的讲话。

注2：北京青年报社、中国社会科学院青年人文社会科学研究中心，《中国百姓蓝皮书》，文艺出版社，第110页。

注3：北京青年报社、中国社会科学院青年人文社会科学研究中心，《中国百姓蓝皮书》，文艺出版社，第110页。

注4：王延中答记者问，2002年

注5：王延中答记者问，2002年