老年医学课题研究精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇老年医学课题研究，期待它们能激发您的灵感。

篇1

老年个体之间的健康状况存在很大差异，影响因素也比较多，使得老年医学的临床研究仍存在以下方面的问题。

1.正常对照组的选择和影响指标的确定：设立正常对照组是医学临床科研中重要的环节，而老年人或多或少有伴随疾病，且往往多病集于一身，完全健康的老年人很难找到，故老年医学研究中正常对照人群的标准一般是指排除影响研究指标的疾病和相关因素的同质人群，而不是指任何组织器官的形态和机能都正常的人群。因此要根据课题研究的疾病性质，正确把控需剔除的相关影响因素的全面性，切实保证所选择正常人群的准确性，确保研究结果可靠。

2.数据统计方法的选择：由于老年人的年龄特点、衰老程度、疾病复杂程度、药物反应等方面的影响，个体间差异比其他任何年龄组都大，许多健康及疾病指标的参考值范围不同于成年人，因此对科研收集来的数据要进行统计学的处理，选择分层抽样方法较为合适。这种方法主要适用于个体间有明显差异的总体，每个个体被抽到的概率相等，可以按照年龄、性别、疾病等不同指标分层，再按一定比例从各层中抽出个体组成样本。显然这种情况增加了科研的工作量和难度。

3.科研结果定性的复杂性：老年人往往是多种疾病共存，而科研常以单一疾病为研究靶点，因此研究结果很难说明就是这种疾病的准确影响因素，而需要研究者广泛大量阅读相关文献，熟练掌握所要研究的指标对哪些疾病有影响，对哪些疾病无影响，从而设计出科学严谨的研究方案。到目前为止，对老年多种疾病共存的临床研究还是严重不足，今后应给予高度重视和鼓励。

4.老年临床医学研究的专门人才缺乏：目前很少有人愿意从事老年临床医学的研究，老年医学科研队伍力量薄弱，政府对老年医学临床研究课题立项少，经费投入不足，对老年临床医学的研究也没有引起足够的重视。对老年医学临床研究人才的培养要从政策和管理机制方面优先或倾斜，在这些方面政府及医院要尽快制定有吸引力的保障措施。

二、展望

篇2

【关键词】 奥拉西坦； 丹参多酚酸盐； 老年脑梗死； 合理用药； 疗效

【Abstract】 Objective：To study the efficacy and safety of oxiracetam and depside salt from salvia miltiorrhiza combined application in elderly patients with cerebral infarction，and to discuss the rational use of drugs.Method：From March 2012 to March 2013，71 cases of senile cerebral infarction were selected as control group in geriatric medicine department in our hospital.From April 2013 to May 2014，70 cases of senile cerebral infarction neurological were selected as treatment group in geriatric medicine department in our hospital.The control group was given on the basis of Oxiracetam drug treatment， and the treatment group in the control group was given Salvianolate injection， two groups were 14 days for a course of treatment.Result：The treatment group of the patients the neurological deficit scores than the control group improved （P

【Key words】 Oxiracetam； Salvianolate； Senile cerebral infarction； Rational drug use； Effect

脑梗死是由于脑部供血功能障碍，导致部分脑组织缺血缺氧性坏死或软化导致，发病人群多以老年人为主，发病通常比较突然，而且导致的死亡率较高，治疗后临床伴随的并发症多，后遗症多，导致了其预后不佳，且复发率{。并且随着我国老年人的逐渐增多，脑梗死的发病率有逐渐上升的趋势。目前，临床上主要的治疗还是以增强脑部血液循环，溶栓、抗凝为主[1-2]。奥拉西坦作为营养神经的药物，可以改善脑梗死患者神经功能缺损症状；丹参多酚酸盐作为丹参的萃取物可以通过改善脑梗死患者的微循环、改善缺血性再灌注损伤以及改善外周循环，营养周围神经等途径，提高治疗脑梗死的疗效。本文拟通过对在本院住院治疗的老年脑梗死患者进行调查研究，讨论奥拉西坦与丹参多酚酸盐联合治疗脑梗死的疗效和安全性，并就其合理性进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3月-2013年3月本院老年医学科收治的71例老年脑梗死患者设为对照组；将从2013年4月-2014年5月本院老年医学科住院治疗的70例老年脑梗死患者设为治疗组。所选病例均符合《第四次全国脑血管病会议》制定的关于脑梗死的诊断[3]。对照组男48例，女23例，平均年龄（78.1±6）岁；治疗组男34例，女36例，平均年龄（76.2±5）岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 排除标准 （1）出血性脑卒中；（2）肝肾功能发生异常，有恶性肿瘤、严重的血液疾病、严重的呼吸系统疾病等患者都排除入组；（3）患者本身具有慢性炎症、自身免疫性疾病；（4）患者神经功能有障碍；（5）患侧上、下肢肌力在4级以上者。

1.3 研究方法 两组在治疗前均进行血尿常规、肝肾功能、心电功能、血糖、凝血六项检查。对照组用奥拉西坦4.0 g加入生理盐水250 mL中静脉滴注，1次/d；治疗组在对照组的基础上给予丹参多酚酸盐200 mg，用5%的葡萄糖溶液250 mL静脉滴注，1次/d。两组均以14 d为一个疗程。疗程后结束后，比较两组患者的临床治疗效果和药物不良反应发生率。

1.4 疗效判定标准 根据美国国立卫生研究院卒中量表对入院患者临床神经功能缺损进行（NIHSS）评分，逐项评定[4]。具体评价标准：（1）脑梗死的临床症状体征消失，神经功能缺损情况评分比起治疗前有大幅度进步（>85%）的患者判断为基本痊愈；（2）脑梗死的临床症状体征明显好转，神经功能缺损评分较治疗前减少幅度较大（45%～85%）的患者判定为显著进步；（3）脑梗死临床症状体征有所缓解，神经功能缺损评分稍微减少（18%～45%）的患者评定为进步；（4）脑梗死临床症状体征没有变化，神经功能缺损评分几乎没有较少或增多（

1.5 不良反应观察 所有患者在治疗前和治疗后1周内要采用彩色多普勒进行检查，检查方法以双侧颈动脉超声检查为主。入院后对大便潜血、血常规、血脂、血糖、凝血六项、心电图、血压等进行检查。如发现不良反应，立即停药，观察并及时予以处理，填写药品不良反应报告表上交至药学部。

1.6 统计学处理 采用统计学软件SPSS 17.0数据包进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 对照组的总有效率为67.6%，治疗组的总有效率为91.4%。治疗组临床治疗效果明显高于对照组（P

2.2 两组治疗过程中的不良反应分析 治疗组发生不良反应9例，主要涉及皮肤（6例）和血液系统（3例）。皮肤主要表现为皮疹、斑丘疹、皮肤瘙痒等；血液系统主要是以白细胞减少、血小板减少为主。发现患者发生不良反应后，及时予以了处理，症状均好转。对照组发生药物不良反应6例，主要有皮肤瘙痒、皮疹、恶心等，停药后患者不良反应均自行消退。

3 讨论

3.1 神经营养药联合活血化瘀药治疗脑梗死的循证依据 脑梗死是由各种原因所导致的的脑供血动脉主干持续痉挛、闭塞，引起供血区的脑组织缺氧，进而产生广泛性水肿及坏死。其多发于老年人群中，老年人发病率高且发病后的致死率和致残率极高，且治疗的预后不佳，引起复发的可能性较大[6]。随着我国经济的发展及人口老龄化进程的加快，老龄人口急速增加，脑梗死患者也日渐增多，且发病年龄有逐年降低趋势[7]。奥拉西坦属于新型的改善神经营养类药物，对脑细胞代谢有促进作用，能透过血脑屏障，对神经细胞核与核酸的形成有促进作用[8]。奥拉西坦能够显著改善脑梗死患者恢复期的认知功能障碍[9]。从中医角度讲，脑梗死属于中风范畴，丹参可改善脑梗死患者的微循环、改善缺血性再灌注损伤以及改善外周循环，营养周围神经等途径，提高脑梗死的疗效[10]。丹参多酚酸盐是从单味中药丹参中提取的丹参酷酸盐类化合物，主要成分以丹参乙酸镁存在，具有活血化癖、通脉的作用和良好的临床耐受性，与传统的丹参相比有稳定疗效，成分明确，不良反应较少[11]。丹参多酚酸盐能够降低血液黏滞度，抗血小板聚集、扩张微血管口径、降低血管阻力并能改善微循环等作用[12]。

3.2 奥拉西坦联合丹参多酚酸盐治疗老年脑梗死的疗效 据研究报告，奥拉西坦联合活血化瘀药物可以显著改善血液流变学指标，显著增加脑梗死患者大脑血管的血流速度，降低脑血管血流阻力，增加脑血流量，提高脑组织的有效灌注，缓解血管痉挛和改善脑组织血液供应情况，促进病变部位恢复[13]。奥拉西坦作为比拉西坦的类似物，能够透过血脑屏障，在脑组织中充分修复脑补神经元，同时可以刺激中枢神经传导，保护大脑神经[14]。奥拉西坦能够增加脑梗死部位的葡萄糖利用程度，改善脑补缺氧，从而提高脑梗死患者的认知能力。丹参多酚酸盐可以改善冠状动脉的血流量，同时能够抗氧化，是一种新型的治疗脑血管病的有效药物。通过本文研究，发现奥拉西坦联合丹参多酚酸盐在治疗脑梗死中疗效显著。

3.3 奥拉西坦联合丹参多酚酸盐的合理用药分析 本文采用奥拉西坦联合丹参多酚酸盐治疗脑梗死，其中丹参多酚酸盐具有抗血栓形成，降低血液黏稠度的作用，并能改善脑部微循环达到活血化瘀，抑制血小板聚集的目的，从而改善大脑局部缺血的症状。奥拉西坦不仅能够增加冠脉流量，改善微循环，调节血管收缩，还能够降低血管阻力，增加脑血流量，促进物质代谢，改善脑循环[15]。通过本文研究，证实奥拉西坦联合丹参多酚酸盐在治疗脑梗死中疗效显著。通过有效的观察和护理，老年脑梗死患者的临床症状得到了改善，总有效率达到91.4%。本课题研究对象均为老年患者，随着增龄，肝肾功能逐渐减退，药物在体内的消除半衰期相对延长。因此，老年患者在日常药物治疗的过程中，注意联合用药时间的间隔，控制静脉滴注速度，减少不良反应发生，提高用药安全性。同时需注意的是，在用药过程中应加强观察，加强心理护理，及时发现不良反应，及时进行对症处理，从而提高疗效，保证患者的治疗依从性。奥拉西坦联合丹参多酚酸盐，从安全性角度来看，不良反应发生率较低，且停药后一般能够自行恢复。笔者认为在常规联合药物治疗时，应该根据患者年龄、肝肾功能及伴发疾病等适当调整药物治疗剂量，合理选择溶媒，提高用药安全。

脑梗死的死亡率、致残率极高，对于老年人群来说是具有很大的危害，而且一旦发病，其临床治愈率不高，且并发症现象多。即使是腔隙性脑梗死也是反复发作，所以成为老年瘫痪的主要病因，导致老年人智能或体能障碍，甚至导致血管性痴呆、瘫痪。目前，脑梗死的药物治疗主要有：抗凝、抗血小板聚集、溶栓和营养神经等。本文研究中治疗组的疗效明显高于对照组，结果表明经奥拉西坦联合丹参多酚酸盐能够促进脑梗死患者神经功能恢复，显著改善患者的神经功能缺损，提{了患者日常生活能力，且安全性好，值得临床工作中推广。

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篇3

1  临床资料

    选取在本院专科门诊就诊收入院的中风后抑郁症患者60例为研究对象。入组标准：均经本院神经内科通过头颅ct或mri检查,确诊为脑中风患者；符合icd-10诊断标准,汉密顿抑郁量表(hamd)17项总分≥18,既往未经过抗抑郁治疗；排除意识障碍、失语患者。患者年龄46～82岁,平均(66.4±10.5)岁。将60例患者按就诊顺序随机分为西药加服中药治疗组(观察组)和单纯西药治疗组(对照组),每组30例。观察组：男9例,年龄(65.5±15.8)岁；女21例,年龄(66.9±12.6)岁。对照组：男10例,年龄(65.9±14.3)岁；女20例,年龄(66.7±13.0)岁。2组在性别、年龄、文化程度、病程及hamd初始评分方面差异均无统计学意义(p＞0.05)。

2  方法

2.1  治疗方法

    对照组：服用氟西汀片,每日20 mg。观察组：在对照组抗抑郁西药常规治疗的基础上,加服自拟解郁汤。解郁汤基本方药组成：党参、川芎、当归、丹参、香附、合欢皮、瓜蒌、郁金等,均为中药配方颗粒(深圳市三九现代中药有限公司生产)。服用方法：将各种中药配方颗粒一同置于水杯中,加入约300 ml开水使溶解,待温后分早晚2次服用。

   

2组同时实施脑中风的治疗,由本院神经内科制定治疗方案。用药至第4周末评定疗效。

2.2  观察指标与方法

   

①于治疗前以及治疗第1、2、3、4周末各评定1次hamd；②在入组前及治疗第4周末进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能及心电图检查。

    以hamd减分率评定疗效,采用痊愈、显著进步、进步、无效4级评分标准,减分率≥75%为痊愈,50%～74%为显著进步,25%～49%为进步,＜25%为无效。总有效率(%)＝[(痊愈＋显著进步＋进步)/总例数]×100%

2.3  统计学方法

    应用spss13.0统计软件进行统计分析,把数据输入计算机。计量资料进行t检验,计数资料进行χ2检验及ridit分析。 

3  结果

  

疗程结束后观察组总有效率达93.3%,对照组总有效率达80.8%,2组比较差异有统计学意义(p＜0.05),见表1。2组治疗前后hamd评分变化见表2、表3。2组治疗前后血常规、尿常规、肝功能、肾功能及心电图检查均无异常改变,也无血压升高现象。表1  2组中风后抑郁症患者疗效比较（略）表2  2组中风后抑郁症患者治疗前后hamd评分总分比较（略）注：与对照组同一时间比较,*p＜0.05表3  2组中风后抑郁症患者治疗前后hamd评分减分情况（略）注：与对照组治疗后比较,p＜0.05

 

4  讨论

   

抑郁症已经成为中风后常见的并发症,尤其是老年患者更易发生。中风后发生抑郁,有人认为是心理因素,但更多学者认为是人体的神经生化机制起重要作用。笔者认为,首先是中风后抑郁症的发生与大脑损害引起的去甲肾上腺素和5-羟色胺(5-ht)之间的平衡失调有关,致使情绪调节通路受到破坏,即破坏了去甲肾上腺素能神经元和5-ht能神经元及通路,使神经递质去甲肾上腺素和5-ht合成减少而导致抑郁[1]；其次是中风后肢体瘫痪导致患者生活自理能力和社会适应能力减退,使生活质量下降而产生抑郁[2]。抑郁症属于情感障碍类精神系统疾病,主要表现为情绪低落、思维迟钝和语言动作减少等,中医多归属于“郁证”、“癫证”等范畴。氟西汀是一种新型选择性5-ht再摄取抑制剂,可有效改善脑血液循环,有效地激活脑内神经突轴间隙5-ht的平衡水平,使患者在短期内消除症状。对于首发抑郁症患者,临床疗效优于传统的三环类抗抑郁药。

   

中医治疗抑郁症方法颇多,效果良好,且不良反应少,患者易于接受。在应用西药的基础上,加用中药单方治疗[3]、中药单方加减治疗[4-6]、中医辨证施治[7-9]、中成药治疗[10]、针灸治疗[11-12]、走罐治疗[13]等,疗效均高于单纯应用西药。临床上根据其表现及舌脉,一般将其分为肝气郁结证、气郁化火证、痰气郁结证、心脾两虚证等。笔者根据中西医结合治疗抑郁症的临床经验,将各证常用药物进行分析比较,选取党参、川芎、当归、丹参、香附、合欢皮、瓜蒌、郁金等组成为临床治疗抑郁症的固定方剂——解郁汤。临床应用结果表明,患者在服用西药的基础上加服中药解郁汤,治疗效果显著提高,不良反应大大减少,提高了患者治疗的依从性。党参补中益气；川芎活血祛瘀、祛风止痛；当归补血调经、活血止痛；丹参活血祛瘀、凉血清心、养血安神；香附疏肝理气、活血调经；合欢皮安神活血；瓜蒌清肺化痰、宽胸散结、润燥滑肠；郁金活血止痛、疏肝解郁、凉血清心。以上药物共奏疏肝解郁调神、行气泻火安神、化痰开窍、补中养心之功,从而达到了治疗抑郁症的良好效果。

   

抑郁症患者往往伴有一些生物性节律改变,如睡眠障碍、食欲不振、便秘、口干、身体乏力、精力减退、性功能障碍等,这些生理症状用抗抑郁药很难解决,甚至一些抗抑郁药还带来上述不良反应,而中药在这方面具有独到之处,在本项课题及笔者以往的课题研究中均已得到证实。

【参考文献】

 

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篇4

1.1老年护理人才梯队的遴选程序

采取个人自荐和科室推荐相结合的方法。科室根据各层次人才的遴选条件，择优推荐，填写医院老年护理人才培养对象推荐表，并附相关材料，上报护理部。

1.2护理部审核

由护理部对申报人条件进行审核，老年护理专业委员会组织理论考试，根据各层次人才的遴选条件，确定老年护理人才梯队名单。最后，公示无异议后，正式启动医院老年护理人才梯队培养计划。我院共有1847名护理人员，选取了126名人员列入老年护理人才梯队培养计划。其中后备人才78名，中青年护理骨干42名，高级老年护理人才6名。职称：护士及护师84名，主管护师36名，副主任护师及主任护师6名。

1.3老年护理人才梯队的培养目标

通过老年护理人才梯队培养制度的实施，在护理队伍中选拔一批在老年专科护理、护理教育、护理科研和护理管理上综合发展的老年护理人才，建立一支结构合理、专业性强、素质高的护、教、研老年护理专业人才梯队；培养和引领团队、增强集体凝聚力和荣誉感，提升科室内涵质量，并致力于老年护理研究，有创新意识的高素质管理人才；培养能参与医院医疗、医技、护理、药剂等学术探讨，参与或承担老年护理相关课题研究的科研与教学人才。

1.4老年护理人才梯队的培养

1.4.1后备人才

（1）培养目标：能够准确评估老年人活动能力和环境，掌握必需的基础知识和技术，具有适应医疗发展和解决问题的能力，对老年人及家属提供个性化心理护理及健康教育，为老年患者提供个体化护理。（2）培养内容及方法：以老年护理核心能力为导向，理论培训以个案护理、床边交接班、疾病讲堂等方式进行培训，鼓励其独立完成护理工作，并予以反馈和正向指导。老年护理技能培训主要包括老年人安全护理、皮肤护理、口腔护理、用药护理、喂食法、叩背祛痰法、卧床老年人床上擦浴与洗头、便秘的处理、预防跌倒的护理措施等。培训方式有课堂讲解与多媒体演示、模拟练习、现场操作展示、通过网络平台自学等。每月第1周与第3周的周五进行培训，每次1~2h，每人次培训30学时。由高级老年护理人才及科室主任根据所在科室老年患者的特点进行针对性授课。

1.4.2中青年护理骨干

（1）培养目标：熟练掌握相关专业的护理知识和技能，具备应急能力；能够对护理员及其他人员进行专业指导，完成对护理对象的评估、制订护理计划和方案、进行健康教育等工作。（2）培养内容及方法：培养方式包括参加医院组织的老年业务讲座，并作为授课人对后备人才进行授课，外出进修学习，每人3个月，每人至少参加1次老年专题研讨班。理论培训内容包括机体老化的理论，老年人的生理、心理和社会特征，老年人各系统常见疾病的护理（循环系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、感官系统、运动系统、内分泌系统、神经系统）、人文知识与技能等，共30学时。技能培训采取情境模拟训练的方式，以提高应急服务能力为主，在急救操作中，引导护理人员独立思考不同的救护措施以及科学分工和配合，培养综合急救能力。

1.4.3高级老年护理人才

（1）培养目标：具备丰富的知识结构及较高的综合素质和能力；能够以整体责任制护理模式处理老年人的复杂问题，提供以提高生活质量为目的的高级专业护理服务；协助护理人员在医院、养老院或社区卫生机构之间建立联系。（2）培养方式：培训周期为1年，培养方式如下。①依托国内外学术交流平台，每年参加至少3次国内老年医学相关专业学术交流；②开展老年护理领域的科学研究；③承担院内老年患者疑难护理问题的会诊；④每季度到老年护理院进行调研。

1.5老年护理人才梯队的培训质量评价

成立考核评价小组，考核小组由5名人员组成，包括2名护理部主任和3名科护士长。考核评价小组负责全面监督和考核老年护理人才梯队培训计划的制订与实施情况。通过查看相关材料（包括制度、计划、原始记录等），评价培训和管理工作是否落实到位；通过对护理人员进行理论考试、技能操作考核、现场答辩等方式，评价接受培训的护理人员是否达到培训目标。

1.6效果评价

1.6.1护理人员的科研成果

比较培养前、后，老年护理人才梯队成员发表老年护理相关的论文、课题立项、出版书籍、申请专利的数量。

1.6.2护理人员的理论与技能考核成绩

由考核评价小组建立老年护理理论知识与技能考核题库，后备人才与中青年护理骨干以相关基础知识为主，高级老年护理人才以前沿知识为主。①理论考核：每个层级的理论知识考题设立难易程度相当的2份试卷，分别用于培训前和培训后的知识考核。每份试卷均包括100题，全部为单项选择题，每题1分，满分100分。②技能考核：编写老年护理技能操作题库，每名护士按规定时间到护理操作室抽签考核老年护理技能，参考护理操作流程及统一的评分标准进行评分，满分100分。

2结果

培训前，老年患者对护理服务的满意度评分为（76.2±4.5）分，培训后为（87.6±5.6）分，培训前后比较差异有统计学意义（t=24.378，P<0.001）。

3讨论

3.1老年人才梯队建设提高了护理人员的整体素质

我院开展的老年护理人才梯队建设，分为后备人才、中青年护理骨干及老年护理专家3个层次，对不同层次的人员设置不同的培养目标、培训重点和培训方式，弥补了在职护士在老年知识和技能方面的不足，由表2可见，老年护理人才梯队人员老年护理知识和技能考核成绩均高于培训前（P<0.001），且老年护理相关的论文、课题立项、专利等科研成果增多，为开展老年科研、提高老年专科护理质量奠定了基础。在老年护理人才梯队不同层次人才的培养中，通过多样化的培训方式，激发了各层次人员对老年护理知识的学习兴趣，促进临床护士护理观念转变，促进临床护理向专科护理发展，使老年护理工作系统化、程序化、专科化，护理技能规范化、标准化、专科化，体现了临床护理服务必须充分体现专科特色这一优质护理服务的要求。护理人员老年护理知识和技能的提高有助于确保他们在临床工作中及时发现老年患者因多病共存、一病多症等特点引起的复杂的病情变化，为老年患者进行预见性护理，从而降低护理风险。

3.2老年护理人才梯队建设提高了老年患者对护理服务的满意度

在老年护理人才梯队建设中，除了注重对老年护理知识和技能的培训外，还注重对护理人员的人文素质培训。通过举办读书报告会、观看录像《为自己工作》、学习南丁格尔精神推进优质护理服务等形式的活动，增强了护理人员的人文素质和软技能，促使他们更好地落实健康教育和人文关怀，从而拉近老年患者与护理人员之间的距离，增加患者对护士的信任度和满意度。结果显示，培训后，老年患者对护理服务的满意度评分由（76.2±4.5）分提升至（87.6±5.6）分（P<0.001）。

4小结

篇5

【关键词】教学；要素；中医；经典

教学要素体系构成的核心是教师、学生、教学内容，而围绕其运行的教学要素包括：教学目的、教学方法、教学媒体、教学评价，以及教学环境等，由此构成基本的教学要素体系。而每一门具体课程，其教学要素的侧重点则有所不同。

中医“经典”课程包括《黄帝内经》、《伤寒论》、《温病学》、《金匮要略》、《温病学》等所谓“四大经典”，这些课程对于增强学生临床辨证思维能力的培养具有着举足轻重的作用，其中后三门课程与临床关系尤为紧密。要提高中医临床应用型人才的培养质量，充分发挥中医“经典”指导临床的不可替代的重要作用。因此，我们从完善“经典”课程教学和评价体系入手，以期帮助学生更好地领悟中医精髓，逐步建立中医辨证思维模式，提高学生辨证论治的能力。

本课题研究围绕上述问题，在既往教学经验积累的基础上，设计了符合中医“经典”特点的教学要素调查表，对同行专家和临床医生进行问卷调查，回收有效问卷80份，其中教授或主任医师26人，副教授18人，讲师或主治医师32人，助理研究员4人。专业涉及 “四大经典”及中医诊断学、中医内科学等。调查内容主要针对如何优化中医“经典”课程的授课教师、讲授对象、教学方法、教学内容及教材选用等一系列具体教学要素。

关于中医“经典”课程的授课教师，调查结果显示，接受调查的专家学者中有90%以上认为授课教师应当为高级职称，其中选择教授为主的比例比副教授为主的比例高4%。其理由是“经典”课程须结合临床实践讲授才能更加生动，而高级职称的教师教学和临床经验都更为丰富，学生才会更有学习的兴趣和积极性。仅少数认为职称不重要，主要看老师的引导力。而对于授课教师的年龄，50%以上的受访者认为年龄不是特别重要，高年资教师经验丰富，理解深入，而青年教师思维活跃，更容易接近学生。可见，“经典”课程教师的教学水平主要取决于教师的临床经验，以及对 “经典”的领悟程度和广阔的知识面。也提示承担“经典”课程讲授的年轻教师应多上临床，多向高年资老师学习，不断丰富自己的临床经验，深化对 “经典”的感悟。

关于讲授对象的调查结果显示：70%以上的受访者认为中医学、中西医结合、康复治疗学、医学美容、老年医学、中医五官科学、医学英语、针灸推拿学、针灸英语等专业均应开设“经典”课程，对其专业的学习具有重要意义。关于课程的开设时间，50%的受访者认为应安排在《中医内科学》课程之后，70%认为课程安排的顺序应为《伤寒论》、《温病学》、《金匮要略》。可见，由于“经典”课程对临床具有普遍的指导意义，其适用的范围广，因此对教师的教学水平要求更高，难度也更大，而且将其放在《中医内科学》之后作为一门临床提高课，可充分发挥其提高学生临床辨证思维能力的作用。

在教材的选用上，90%以上的受访者认为教材的选择非常重要，但就具体教材的选用，受访者看法不一，20%以上主张使用“十一五”规划教材，22%主张使用新世纪七年制规划教材，30%主张使用案例式教材，20%主张使用自编特色教材。不同专业的教材选择和课时分配，受访者的选择有一定的倾向性，对于《伤寒论》、《温病学》、《金匮要略》三门课程，每门课程选择72学时的比例最大。对于54学时的专业，更多的专家学者赞成使用“十一五”规划教材；而对于72学时或者90学时的专业，更倾向于使用新世纪七年制规划教材，或案例式教材以及自编教材。这些教材各有特色，七年制规划教材内容丰富详尽，案例式教材紧密联系临床实践生动形象，自编特色教材更突出专业特点，根据不同的专业选择合适的教材，教学效果会更佳。

对于教学工具，有90%以上受访者的专家学者认同ppt、挂图、病证视频及名老中医授课视频等的重要性。在教学方法上，绝大多数赞成案例式教学、自主授课、网络课堂、病案讨论、启发-互动式教学法、PBL法等多种教学方法相结合。70%受访者认为可采取授课教师集体备课的方式，20%主张通过课前演练提高教学效果。

专家学者们一致认同：中医“经典”课程应以提高学生读经典、上临床的能力为教学目的，结合不同的专业拟定不同的教学计划，将辨证思维的过程作为讲授的核心内容。树立学生的信心，让学生充分认识中医的长处，并将医德教育渗透到教学中，医德与医术的培养必须并重。我们正在进行的背诵条文、组织学生进行门诊见习等教学方法也得到了专家学者们的一致肯定。

经过调研，适合中医“经典”课程的教学要素体系已经比较清晰地展现在我们的眼前，应当将上述教学要素落实到“经典”教学的每一个环节，并在教学中充分展示《伤寒论》、《温病学》、《金匮要略》“经典”课程的中医辨证思想，强化对学生六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证和脏腑辨证等辨证方法的训练，促进有利于辨证思维模式培养的“经典”课程教学体系的进一步完善。

篇6

【摘要】

目的研究人参水提物（water extracts of Ginseng， WEG）对β淀粉样蛋白（Aβ2535）诱导SHSY5Y细胞凋亡的保护作用。方法用Aβ2535诱导体外培养的SHSY5Y细胞凋亡，并用WEG进行保护。MTT法检测细胞存活率，Hoechst33258染色观察细胞形态的变化，流式细胞仪分析亚二倍体峰和DNA含量，检测细胞凋亡。结果Aβ25-35 50 μmol/L诱导SHSY5Y细胞72 h后，镜下观察到细胞变圆，损伤并聚集，Hoechst33258染色可见明显的颗粒状和固缩状荧光，流式细胞仪检测到明显的亚二倍体峰，凋亡率达(37.30±0.69)%。而Aβ25-35和不同浓度的WEG(1，5，10，15 mg/ml)同时处理后，细胞形态明显改善，MTT值显著高于Aβ25-35处理组（P

【关键词】 SHSY5Y细胞； Aβ2535； 人参水提物； 细胞凋亡

Abstract：ObjectiveTo study the neuroprotective effects of water extract of Ginseng on SHSY5Y cell apoptosis induced by Amyloid β peptide .MethodsSH-SY5Y cells were treated with Aβ2535 to induce apoptosis in vitro， water extract of Ginseng was added into the culture to test its neuroprotective effects. The cell viability was measured by MTT test，the morphology of SHSY5Y cells was observed by Hoechst33258 staining and DNA content by FCM. ResultsTreated by Aβ25-35 50μmol/L 72h later， SHSY5Y cells turned rounder ， aggregated and were positively stained with fluorochrome Hoechst 33258.Cells displayed a typical subdiploid peak in flow cytometry ，and the percentage of apoptosis was (37.30±0.69)%（P

Key words：SH-SY5Y cells； Amyloid β peptide； WEG； Apoptosis

阿尔茨海默症(Alzheimer's Disease，AD)，俗称老年痴呆症，为常见的中枢神经系统退行性疾病，是一种在正常意识状态下丧失智能能力的疾病。随着全球人口老龄化的程度加快，AD等神经退行性疾病在老年人中的发病率居高不下，给社会和家庭带来了沉重的负担。由于AD发病机制复杂，目前临床用于治疗AD的药物均只对发病过程中的某一或某几个环节起效，但副作用大。中药由于在防治AD等老年性疾病方面有丰富的实践经验及毒性相对小等潜在优势，越来越受到医学界的重视和推崇。本课题选择包含Rg1，Rb1等众多具有益智作用成分的人参，以中医药理论为指导，按照中药的传统煎煮法，制成水提物冻干粉，以Aβ25-35诱导SH-SY5Y细胞凋亡作为神经元损伤的体外模型，观察人参水提物对神经元的保护作用。

1 材料与方法

1.1 试剂Aβ25-35 (Sigma公司)；1640培养基(Gibico公司)；FBS(Hyclone公司)；Trypsin(Gibico公司)；MTT(Sigma公司)；DMSO(Sigma公司)；Hoechst33258(Fluka)；PI(Sigma公司)；RNase(sigma公司)；人参(深圳华辉药业有限公司，产地吉林，经湖南中医药大学药学院刘塔斯教授鉴定为人参)。

1.2 仪器CO2培养箱，美国Shellab；倒置荧光相差显微镜，德国Leica公司(型号：DC300)；超净工作台，ESCO公司；离心机，德国Hettich公司(型号：Rotofix32)；低温离心机，美国Coulter公司(型号：AllegraTM 21R)；流式细胞仪，美国Coulter公司(型号：Epics XL)；酶标仪，德国BMG公司(型号：Polar star Galaxy)。

1.3 药物制备

1.3.1 人参水提物取100 g人参粉碎，加8倍蒸馏水浸泡30 min，水浴2 h，纱布过滤，滤渣先后加6倍，4倍量水，各提30 min。3次滤液合并，冷冻干燥，得到40 g冻干粉，得率40%。冻干粉溶于灭菌去离子水，12 000 g，离心5 min，上清液过0.22 μm的滤膜，培养基稀释成实验所需浓度(以生药浓度计)。

1.3.2 Aβ25-351 mg Aβ25-35溶于943 μl灭菌去离子水，配制1 mmol/L的母液，-20℃保存，用前37℃老化7 d，培养基稀释成实验所需浓度。

1.4 细胞培养及预处理SH-SY5Y细胞取自本实验室细胞库。用含有体积分数为10%的FBS，1%的NEAA（非必需氨基酸）的1640完全培养基，于37℃，5%的CO2孵箱中培养。4 d进行1次传代，传代按1∶3进行。取生长期细胞进行实验。

1.5 实验分组将细胞分3组。正常对照组：常规加入完全培养基；Aβ25-35模型组：加入Aβ25-35；WEG保护组：同时加入Aβ25-35和不同浓度的WEG。

1.6 观察指标和方法

1.6.1 倒置显微镜观察细胞形态SH-SY5Y 以7×104 cells/ml密度接种于6孔板，模型组用终浓度为0，5，10，25，50 μmol/L 的Aβ25-35分别作用24，48，72 h，WEG保护组用0，1，5，10，15 mg/ml WEG 与Aβ25-35共同孵育（Aβ25-35作用浓度和时间点根据上述结果而设），每组均3个复孔，于倒置显微镜下观察并拍照。

1.6.2 MTT测定细胞存活率取对数生长期细胞，调整细胞密度为1×104 cells/ml，以100 μl/well接入96孔板，37℃，5%的CO2孵箱中培养36 h。36 h后吸弃旧培养基，正常对照组加入100 μl的新鲜培养基，Aβ25-35损伤组加入100 μl含有Aβ25-35的培养基，WEG保护组加入100 μl含有Aβ25-35和不同浓度的WEG的培养基，各浓度6个复孔。药物作用68 h后，每孔加5 mg/ml的MTT(PBS配)10 μl，4 h后，弃培养液，加DMSO150 μl/孔，轻轻振荡10 min，使甲臢颗粒溶解，用酶标仪在570 nm处读取吸光度(OD)值，取6孔均值按下列公式计算，细胞存活率（%）=实验组OD值/对照组OD值×100%。

1.6.3 Hoechst 33258染色形态学观察将SH-SY5Y细胞（7×104/ml）接种于6孔板内的盖玻片上，各实验组按要求给予不同的处理因素后，加入新鲜配制的4％多聚甲醛（pH为7.4）于37 ℃固定细胞30 min，PBS液洗两次，加5 mg/L Hochest 33258 染色液染色30 min，PBS液洗后，用封片液（20 mmol/L柠檬酸，50 mmol/L磷酸氢二钠，50％甘油，pH 5.5）封片后荧光显微镜观察、摄片。

1.6.4 PI单染流式细胞仪测定细胞凋亡率和细胞周期调整细胞密度为7×104 cells/ml，以1.5 ml/well种入6孔板。分组和处理同上。每组6个复孔。药物作用72 h后，细胞刮刮取细胞，1 000 r/min离心10 min，去上清，PBS漂洗两次，沉淀中缓慢依次加入70％的冰乙醇固定。-20℃固定24 h。固定后，1 000 r/min离心10 min，去上清，PBS漂洗两次，调整细胞浓度为1×106/ml。加RNase至终浓度100 μg/ml，37 ℃水浴30 min。加PI 至终浓度50 μg/ml，350目尼龙网滤膜过滤去除细胞团块，4 ℃避光染色30 min后，上流式细胞仪检测（激发波长：488 nm；发射波长：610 nm）各期细胞DNA的含量。每组3个复孔。测定数据按流式细胞仪所配置的软件进行数据处理，以DNA组方图出现低于G1期DNA含量的亚G1峰的大小代表凋亡细胞的多少。

1.6.5 统计学处理全部数据采用SPSS10.0统计软件进行统计分析，数据用±s表示，组间比较用单因素方差分析(One-way ANOVA)检验。

2 结果

2.1 Aβ诱导SH-SY5Y凋亡浓度和时间的确定镜下观察发现对照组细胞形态正常，有明显的轴突（图1a所示），而模型组细胞随时间推移和Aβ25-35浓度升高，细胞损伤逐渐增强，胞浆黯淡，出现空泡和小斑点，轴突消失，细胞皱缩并聚集成簇，各浓度在72 h损伤严重，出现细胞肿胀，胞膜破裂，胞内容物释放，包间沉积物聚集（图1b所示）。流式检测发现，50μmol/L Aβ25-35作用SH-SY5Y 细胞72 h后，凋亡率达(37.30±0.69)%，较对照组有明显的统计学差异，Hoechst 33258染色也发现有蓝色的颗粒状和固缩状荧光等典型的凋亡特征（图1e所示）。Aβ25-35诱导SH-SY5Y细胞凋亡的最佳浓度和时间为50 μmol/L和72 h。

2.2 WEG对Aβ诱导的SH-SY5Y细胞凋亡的影响镜下观察发现Aβ25-35和不同浓度的WEG(1，5，10，15 mg/ml)同时孵育SH-SY5Y 细胞72 h后，细胞形态都得到明显改善，胞浆均匀，大部分细胞出现轴突，细胞斑点和沉积物少。5，10，15 mg/ml WEG组较1 mg/mlWEG组抗凋亡作用更为明显（图1c所示）。

2.3 结果各组细胞MTT值如表1所示，与正常对照组相比，Aβ25-35处理组A值显著降低(P

表1 WEG对Aβ25-35引起的SH-SY5Y细胞毒性的细胞存活率的影响（略）

与正常对照组比较，##P

2.4 Hoechst 33258的染色分析结果如图1 所示，正常对照组细胞核出现弥漫均匀的低强度荧光（图1d），而Aβ25-35模型组细胞核呈浓染致密的固缩形态和颗粒状荧光（图1e），WEG和Aβ25-35同时给入细胞后，固缩形态和颗粒状荧光显著减少（图1f）。

图1 WEG对Aβ25-35引起的细胞形态和凋亡的保护作用（略）

2.5 流式细胞仪DNA倍体分析结果如图2和 图3所示，50 μmol/L Aβ25-35作用SH-SY5Y细胞72 h后，凋亡率为(37.30±0.69)%，与对照组（1.56±0.80）%比较，差异具有显著性意义（P

表2 Aβ25-35和/或WEG作用SH-SY5Y细胞后细胞周期分析（略）

与正常对照组比较，*P

图2 Aβ25-35和不同浓度WEG作用SH-SY5Y细胞后流式分析（略）

图3 WEG对Aβ25-35诱导SH-SY5Y细胞凋亡的保护作用（略）

3 讨论

AD多发于老年人，临床表现为进行性记忆力减退，认知功能障碍等，其病因和发病机制错综复杂，众多研究者从不同角度提出各种发病假说，如基因突变假说、氧化应激及兴奋性毒性假说等，近年来，淀粉样蛋白假说及其相关的凋亡假说受到越来越多研究者的关注，该学说认为Aβ的聚集在AD发生发展过程中起核心作用，Aβ激发神经元细胞的凋亡进程，导致神经细胞功能紊乱和死亡，最终引起痴呆，细胞过度凋亡可能是神经元退行性病变的原因［1，2］。Aβ是β淀粉样蛋白前体(APP)的一个39～43个氨基酸片段，有神经毒性，包括Aβ25-35，Aβ1-42，Aβ1-40。其中Aβ25-35代表了最具毒性Aβ的生物活性片段［3］。本实验采用Aβ25-35作为神经细胞凋亡的诱导剂。

人参是我国的传统中药，有大补元气、宁身益智、益气生津、补虚扶正、延年益寿之功效，被誉为“益气要药”。现代研究证明，人参中的主要成分皂苷具有明显的促智作用［4～6］。

但大多数研究均是以皂苷单体（如Rg1，Rb2等）作为研究对象［7，8］，本实验遵循中医药理论的整体治疗观，秉承中药的临床指导原则，采用传统煎煮方法，用人参水提物冻干粉作为研究对象，以Aβ25-35诱导SH-SY5Y细胞凋亡做为AD模型，证明高浓度聚焦状的Aβ25-35可诱导SH-SY5Y凋亡。而不同浓度的人参水提物可显著降低Aβ25-35引起的高凋亡，对神经细胞有明显的保护作用。在实验过程中，以往大多数研究先将药物预孵育，而后加入造模剂Aβ25-35，体现的是预防作用［9，10］。我们将Aβ25-35和人参水提物同时给入细胞，体现更多的是人参水提物对AD的治疗作用。本课题研究为AD的临床防治提供了一定依据，今后可从凋亡相关基因蛋白等方面深入研究人参水提物对Aβ25-35诱导SH-SY5Y凋亡的保护作用机制，进一步进行新型防治AD中药的筛选。

参考文献

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［3］ Emmanuelle MB，Michal T.Robert JM，et a1．Amyloidβpeptide induces cell monolayer albumin permeability，impairs glucose transport，and induces apoptosis in vascular endothelial cells［J］.J Neurochem．1997，68:1870.

［4］ Z.N. Ji ， T.T.X Dong， W.C. Ye ，et al.Ginsenoside Re attenuateβ-amyloid and serum-free induced neurotoxicity in PC12 cells［J］.Journal of Ethnopharmacology，2006，107:48.

［5］ Baisong Liao，Harold Newmark，and Renping Zhou. Neuroprotective Effects of Ginseng Total Saponin and Ginsenosides Rb1 and Rg1 on Spinal Cord Neurons in Vitro［J］. Experimental Neurology ，2002，173:224.

［6］ Tamara Martinez， Angel Pascual. Gene expression profile inβ-amyloid-treated SH-SY5Yneuroblastoma cells［J］.Brain Research Bulletin ， 2007 ，72：225.

［7］ Malcolm R. Macleod ， Timothy E. Allsopp， Joyce McLuckie，et al. Serum withdrawal causes apoptosis in SHSY cells［J］.Brain Research ， 2001，889:308.

［8］ Li Zhang， Huixin Yu ，Yang Sun，et al. Protective effects of salidroside on hydrogen peroxide-induced apoptosis in SH-SY5Y human neuroblastoma cells［J］.European Journal of Pharmacology，2007，564 :18.

篇7

普通高等学校高考招生专业目录(本科)中的医药院校，登陆每个院校网站，得到所需数据;若网站上无法获得，再联系院校研究生院或咨询院校与专业相关的专家。调研过程中同时

查阅《中国药学年鉴》(2007－2011版)、教育部网站、卫生部网站、卫生部医院管理研究所药事管理研究部/中国医院管理协会药事管理专业委员会网站，汇总截止2013年5月我国批准设立临床药学专业以及自主设置临床药学方向的院校，逐一登陆高校网站查询以及与针对相关专家进行访谈收集资料和数据，进而统计分析。经调研，截止2013年5月我国设置临床药学专业或开设临床药学专业方向本科教育的全日制高校一共有35所(北京大学和山东大学的临床药学专业为长学制，学生在本科阶段的培养与其他药学专业基本相似，直到进入研究生阶段时才开始临床药学专业的培养，因此将这两所高校纳入临床药学研究生培养部分的研究)，占全国开设药学专业本科高校总数的22%左右。这个比例与目前Pharm．D培养占药学教育总规模的90%以上的美国相比，有较大差距，其临床药学专业/方向设置的具体情况见表1(表中审批时间为教育部备案认可后公告的时间。“—”表示未经教育部审批备案，由院校自主开设的临床药学方向)。

1．1高校类型招收本科临床药学专业或方向的高等院校中，医科院校有24所，综合性大学有6所，药科院校有3所，还有2所中医院校。这与临床药学教育需要与医学紧密结合，进行临床实践有关;同时，也体现了其作为综合性学科的特征。中医院校的开设，也意味着临床药学也开始逐渐涉足中医领域。

1．2批准专业设置时间根据国家教育部2012年对我国本科专业设置的调整，临床药学成为近年来国家人才培养特殊需求的特设专业，也是国家控制布点的62种专业之一［1］。上述高校中，24所高校的临床药学专业是经国家教育部备案或审批同意设置的，其余11所高校为药学专业(临床药学方向)、2所为临床医学专业(临床药学方向)。开设临床药学专业/方向的高校数量从2006年教育部恢复临床药学专业设置开始，以每年1所到每年6所的速度增加，这不仅与近40年来对我国对临床药学学科的宣传及国外临床药学学科发展有关，更与卫生部于2002年1月颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》密切相关，该《暂行规定》第10条规定:“药学部门要建立以病人为中心的药学工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。”第17条首次提出要“逐步建立临床药师制”，并规定了临床药师7条职责。为落实上述规定，卫生部从2003年起召开了一系列专家研讨会，积极为临床药师制体系建设作思想和组织准备，在此基础上，卫生部于2005年发文开展临床药师培训试点工作，2007年又发文开始实施临床药师制试点工作。医疗机构临床药师制体系建设的实施促使药学教育重点的全面转变，而这种转变及发展趋势也得到了多数医药学专业人士的认可。

1．3地区分布这31所高校分布在我国19个省市。安徽省2所、北京市2所、福建省1所、广东省1所、广西省1所、河北省1所、黑龙江省2所、湖北省1所、吉林省2所、江苏省5所、江西省1所、辽宁省3所、山东省2所、陕西省1所、四川省2所、天津市1所、云南省1所、浙江省1所，内蒙古1所、贵州省1所以及重庆市1所。从分布上看，我国一半以上的省、市地区都有设置临床药学专业/方向的高校，但地区分布与发展仍有较大差异，特别是西北五省仅有1所高校设置了临床药学方向。

1．4学制与学位根据各高校网站截止2013年5月的专业介绍，可以把临床药学专业/方向的学制设置分为普通学制(5年及以下)和长学制(6年及以上)两类。但由于长学制临床药学教育前期与普通药学教育课程基本相同，直到后期才进行专业划分，因此长学制的临床药学教育纳入研究生教育讨论。由表1可知，我国的临床药学本科教育多为4～5年。这不同于美国、日本等国家全面实施Pharm．D长学制专业教育，我国目前仍然以普通学制的临床药学培养模式为主。学位授予方面，完成长学制培养可授予医学硕士或理学硕士学位;完成普通学制培养可授予医学学士或理学学士学位，其中以理学学士占绝对多数。

1．5招生与就业招生就业方面，近几年来临床药学专业招生人数总体呈上升趋势。据文献报道，2006－2010年临床药学专业/方向共计划招收学生共约1370人，具体人数见表2。然而，临床药学专业招生仍然存在地域缺陷:以新疆自治区为例，从2006年至2011年，未见有学校向新疆考生提供临床药学本科专业名额。根据《中国药学年鉴》2007－2010版的统计，临床药学专业学生就业情况较好，达到100%，就业去向以医疗单位为主。依照2011年《医疗机构药事管理规定》对医院临床药师配备数量的要求［6］:三级医院不得少于5名、二级医院不得少于3名，平均按4名计算;而截止2012年7月底，我国现有二、三级公立医院8059所［7］，粗略估计，目前全国至少需要临床药师32236名。显然，临床药师人才培养的数量远不能满足现实需求。

1．6培养方案关于临床药学本科培养方案，各个院校存在一些共性课程。虽然课程分类名目的说法各异，例如公共基础课、学科基础核心课、专业课、主干课、实践课、毕业实习等，但总体来说理论以及实践课程两大类，具体见表3。从教学学时角度来看，各院校相对以前的药学专业课程设置上缩短了化学课程的教学，其中比重最轻的是中国医科大学占总教学学时的1/10，小于所有课程;其余大部分院校化学基础课程比重均在所有课程1/4左右［8］。调查显示，各院校针对临床药学专业都逐渐增加了部分医学课程，但事实上，临床药学专业并不是医学和药学的简单相加，原有的药学课程与部分针对临床医学的医学课程不能简单组合成临床药学教育的内涵与教学内容，四川大学华西药学院就针对临床药学学科特点设置了更能体现以患者为中心的药学服务的专业课程(具体见表3中加粗字体的部分)。临床实践多在教学学年的倒数第2年进行，即四年制在5，6学期，五年制在7，8学期较为普遍。平均总学时数多在30个学时以上，也有少部分院校仅进行10个学时以下的临床实践课程［8］。

2临床药学研究生教育

本部分调研，通过查询中国研究生信息网(国家研究生报名和调剂指定网站)，检索招生简章栏目下所有的医药院校;登陆每个院校网站，得到所需数据;若网站上无法获得，再联系院校研究生院或咨询院校与专业相关的专家。

2．1临床药学硕士研究生教育截止2013年5月我国一共有35所高等院校招收临床药学专业/方向硕士，分布在全国23个省市自治区。其中有6个招生单位设有教育部批准的临床药学硕士点，其余24所是在其他专业下设置临床药学方向，具体招生情况见表4(“—”表示因研究条件限制，数据暂缺)。由表4可见，临床药学专业/方向的招生单位以医药学院校为主、也有综合性大学和中医药大学。其中，将临床药学专业/方向设置在招生单位的药学和医学院、系的比例相当，也有1所招生单位在其基础医学院设置了临床药学方向，这与临床药学为综合性应用学科的特点不无关系。20所有临床药学方向的招生单位，多将其设置在药理学、药剂学、药学专业硕士以及药物分析学专业下，也有设在中药学、老年医学专业下。目前，全国具有临床药学专业/方向硕士招生资格的导师约140名(一名导师在多个高校招生的情况已排除)，师生比例初步估计基本达到1∶1。各校招生目录标识的研究方向情况具体见图1。学位方面，完成临床药学硕士学业可授予医学硕士、理学硕士以及药学硕士3种学位，其中医学硕士和理学硕士为科学学位。众所周知，科学学位的获得要求研究生必须进行具有一定理论性、创新性的科研课题研究，并通过严格的硕士论文答辩。而临床药学工作则要求学生拥有相当的临床用药方面的知识与技能，对临床实践要求较多，过多的科研课题研究势必占用临床实践的时间。因此，临床药学专业硕士培养满足临床实践的需要，是临床药学硕士研究生培养需要认真思考的问题。

2．2临床药学博士研究生教育我国临床药学博士教育始于21世纪初，前华西医科大学、前上海医科大学、第二军医大学等高校成为我国最早的临床药学博士学位授予点，这意味着临床药学教育从学士、硕士和博士三级学位完整体系的确立。从2008年至今，我国一直保持有5个临床药学博士点，分别设立在四川大学、复旦大学、中国药科大学、沈阳药科大学和第二军医大学。共有博士生导师14位，平均每年累计招生名额为6名。这5所院校都遵循我国统一的博士招生模式，将取得硕士学位作为博士招生的入学条件，除了对同等学力硕士考生有发表文章的要求外，都无明确硕士阶段成绩以及相关工作经验的要求。截止2012年，我国目前仍在招生的临床药学博士生导师平均年龄52岁，其中45岁及以下的青年导师的比例为13．3%，45～59岁的比例为73．3%，60岁以上的导师占13．3%，可见临床药学博士生导师的年轻化优势比较明显。在临床药学博士生导师队伍里，绝大多数人(约66．7%)拥有博士学历，这顺应了临床药学教育不断成熟和发展的同时，对高层次、高素质的博士教育师资队伍的需求。导师队伍的专业背景在一定程度上会对学科的内涵和外延产生一定的影响，特别是在临床药学这个融合药学、医学以及社会科学等多方面知识的综合性学科，需要借鉴多元化的知识体系来指导临床实践，同时影响学生的综合能力和发散思维。从导师的专业背景来看，临床药学博士生导师分属药学和医学两个领域，且医学专业背景的导师均为兼职，这样的专业背景相较临床药学服务对高层次人才的要求仍存在一定的偏差。同时，我国临床药学博士培养采用了单一导师负责制，不同于美国Pharm．D培养所采用的集体负责制，这使得导师个人的专业领域对临床药学博士能否真正进行临床药学专业领域研究有很大的影响。我国临床药学博士培养方向主要涉及四个方面:药物临床应用、药动学研究、药学基础以及药品政策与监管。这些方向基本涵盖了临床药学专业所涉及的内容，特别是在药物临床应用方面的研究方向具体到了疾病的药物治疗评价，不仅与临床专业的紧密结合，也显示了临床药学的特色和不可替代性。发展，也是相关人员需要考虑的问题。

3结论与建议

1树立临床药学学科理念临床药学学科是最具活力的药学领域之一，临床药学的产生和发展完善了药学学科体系，扩展了药学的范畴，促进了药学学科的整体发展。临床药学学科作为研究与实践药物合理使用的综合性应用技术学科，需要涉及临床药学教育的卫生行政管理者、教育教学管理者、教学人员以及学生等，都能树立成熟的临床药学学科理念，从学科的目标体系(如人才标准、教学效果)、工具体系(如教学内容、教学方法)以及应用体系(如学生的职业发展)的角度思考自己在临床药学教育体系构建中应该承担的责任和义务。

2优化临床药学教学内容随着医学的发展，疾病的改变，以及人们对临床药学认识的改变，临床药学学科建设需要不断探索临床药师工作的专业特色、探索临床药学教育的专业特色。临床药学应该具有显著地专业特色，不是临床医学和药学的简单相加。应当针对药学服务的终极目标，构建以患者为中心的临床药学课程体系。这种以患者为中心，不仅仅是以患者的疾病状况为中心。同时，应该考虑到患者作为社会人，其认知水平、经济能力、家庭背景等具体情况，而提供一种个体化、易于被患者接受的临床药学服务。

3重视实践教学的效果临床药学的学校教育中，药学服务实践环节教学是目前最薄弱的环节之一，加强实践环节教学工作已经成为临床药学人才培养亟待解决的重大课题。目前，在强化学校与临床实践机构的结合，建设临床实践基地，为临床药学学生提供临床相关课程见习、实习和毕业实习的教学条件，师资的培养方面以及淡化毕业论文中学术研究的要求，都已经有了一定的进展。但是，如何具体衡量这些进展是有效性，使这种实践教学措施流于形式;或者说，怎样评价临床药学实践教学的效果，并且以此促进未来的。

4关注由学生到临床用药实践者的角色转变，重视毕业后教育事实上，无论从知识水平还是执业资格来说，临床药学学校教育并不能完成直接参与临床实践，毕业后教育则是实现由学生到临床用药实践者的角色转变不可或缺的环节。因此，不能将临床药学教育仅仅看作是学校教育，相关人士更应该重视临床药学毕业后教育，以专科临床药师培养为目标，坚持临床途径，通过临床实践，将教育获得的知识转化为临床药物应用的技能。

5关注学科带头人的培养具有扎实的临床药学系统理论知识和临床药物治疗实践技能的学科带头人培养，是学科建设的重要内容，临床药学研究生教育则是培养临床药学高层次人才及学科带头人、确保临床药学学科梯队建设的有效途径。临床药学研究生培养应定位于专业学位培养模式，从培养目标、课程设置、导师指导方式以及学位论文评价标准等方面具体细化临床药学专业学位培养的路径与思路，以便有针对性地培养临床药学学科带头人。

6构建合理的临床药学教育体系各级、各类临床药学教育相互联系的要素要形成有序的组合，以构建合理的临床药学教育体系。虽然，本研究主要探讨的是临床药学学校教育，但仍然不能忽略临床药学毕业后教育。临床药学本科教育为人才培养打下坚实的基础;研究生教育则在此之上培养出更具创新力和领导力的临床药学学科带头人;毕业后教育是学校教育的毕业学生成长为专业的临床药师不可缺少的重要环节，继续教育则为临床药师提供了不断提高、终身参与有组织学习的机会。只有一个完整的、全面的、开放的教育体系能够充分开发利用潜在的教育资源，不断提高临床药师素质与水平以适应社会发展的需要。

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关键词：医学教育；课程；教育改革；约翰·霍普金斯大学医学院

中图分类号：G649.1　文献标识码：A　文章编号：1672-0059(2012)03-0090-07

发表于1910年的《弗莱克斯纳报告》强调科学知识对于医学的重要性，促成了医学教育领域的一场革命。一个世纪之后，在社会、经济状况飞速变化的大环境下，随着基因组学的发展，生物医学研究经历了脱胎换骨的变革。许多人认为，目前已经到了展开另一场医学教育革命的时候了。有鉴于此，约翰·霍普金斯大学(JHU)医学院在生物学的原理和环境的个体性的基础上，提出了一个新的医学教育课程的理念框架。该课程框架的主要目的在于：更为宽泛地重构健康与疾病的相互关系，鼓励学生在一个包含了社会、文化、心理和环境等多维变量的综合系统的基础上，探索与患者的健康状况相关的生物学特性，从而使学生有能力来应对这个与医患双方都相关的“个体化”医疗的全新时代。

这一名为“从基因到社会”(Genes to Society、GTS)的课程体系，构建于“遗传、环境和社会的影响都处于变化之中”的准则之上，这些变化导致了健康表型的巨大异质性。其思考在很大程度上受到了BartonChilds和他所提倡的遗传学思想的影响。这位医生的经典观点是：“什么是错误的?我能够做些什么?”当代的医生们或许应当学会问自己，“为什么这个特定的人会在此时有此特定的疾病?”，或是“为什么我的病人有遭遇到某些状况的风险，我能够做些什么去预防或者阻止它们的发生呢?”这些医学教育方面的所谓“新”的观点，实际上派生于Archibald Garrod爵士早在1902年就提出的有关个体性化学的开创性理论。然而，直到最近，这个概念才有可能被广泛地应用于医学教育。人类基因组序列的测序完成，以及经由最近的“个人基因组”测序完成而对个体差异性的更进一步认识，都充分显示了遗传变异的深度和复杂程度，这些变异能够影响到随后每一个生物层次、每一个生物个体与各自环境的相互作用。理解这些变异的程度，理解这些变异如何影响生物系统的特性，是GTS课程的核心要素(图1)。

纵向结构的建立等，对于希望进行相关医学教育改革的院校具有重要的借鉴意义和参照价值。

一、个体化医疗需求与人类基因组计划的影响

作为生物医学领域的一道分水岭，完整的人类基因组序列测定和继之探明的数以百万计的不同个体的基因差异，都证实了临床医生由来已久的猜测——每一个患者都是独特的。尽管人群中99％的DNA序列是相同的，个体间的基因差异仍然是数以百万计的，并以单核苷酸多态性(SNPs)和拷贝数变异(CNVs)的形式表现出来，从而导致基因层面的个体差异；加之不同个体所处的自然环境和社会环境的差异，就能解释个体问的表型差异，以及为什么有些人会生病，而同时另一些人却能够保持健康。人类正逐步意识到，疾病的发生或者患病的风险是独特的生物因素和环境因素相互作用的动态结果。

此外，基因蛋白质产物的多样性也对由蛋白质所组成的复杂生物系统的行为有所影响。了解这些变异是如何影响到生物系统特性的相关知识(称为“系统生物学”)，对于理解个体健康的动态变化非常重要。系统生物学的研究目的是理解生物系统的特性和表现，并运用从基因组学到流行病学的相关技术，来证实和加深我们对于影响健康与疾病之问平衡关系的决定性因素的理解。未来的医生应当能够把个体层面的多种证据整合入一个包含“内因”(基因、基因组、蛋白、细胞、组织、器官)和“外因”(环境与社会)的生物系统，应当能够识别、理解和掌控由这些因素综合作用所形成的个体化的表型。同样，肩负临床医师和科学家双重责任的医生们也应该在同样的背景下解释基础医学、转化医学和临床医学研究中的发现，以期获得更为有效的维护健康的手段。JHU医学院的目标就是，以GTS的理念教育、培养未来的临床医生和研究人员，使其认识到，这一基本理念对于将基础医学研究转化为临床实践来说是重要的。

二、GTS课程改革——进程与挑战

广泛调查、全员参与以及一些意外发现和收获是JHU医学院课程改革进程的主要特征。JHU有着成功地进行教育创新与改革的历史，这为本次课程改革的开展奠定了重要基础。表1为本次课程改革进程表，显示了重要事件的发生时间。

2002年，JHU医学院儿科学系系主任送给教学副院长一本该系Barrton Childs老师的新书《遗传医学——疾病的逻辑》。Childs老师认为医学课程的基本结构与当今科学和社会的变化本质与节奏不相适应，于是提出了一种可替代现有医学课程的理论基础。这本书给这位副院长留下了深刻的印象，为此他发起了一个长达6个月、涉及授课教师、研究人员、临床医生、患者、决策层和业界代表等诸多群体的战略规划行动，请大家回答这样一个问题：10年后将如何行医?JHU医学院战略规划办公室负责该项目的具体实施，采用定量与定性的方法加以研究，结果发现了如下现状与趋势：人类基因组的测序完成、人口老龄化、卫生保健的经济学变化、对公共卫生和全球医学的持续关注、诊疗技术的飞速发展。这些现状与趋势都极有可能影响到未来的医疗实践，因而也将影响到未来的医学课程。教学副院长将此项目的完整报告递交JHU医学院院长、JHU分管医疗卫生的校长以及各科系的主任。这项着眼于未来的医学生所面临的临床实践和科学研究的战略课题以及由此而引发的体制讨论，使得JHU医学院的领导达成了初步共识。而此后的一项主要任务在于，究竟采取何种方法来教育、训练学生，使他们能够应对这些已被预测到的医学发展趋势。

JHU医学院曾在1986年进行过课程改革，这次改革主要是针对医学学习前两年的基础课程，并未影响临床阶段的学习。2003年，基于教学副院长的战略发展规划，医学院院长设立了课程改革委员会(Curriculum Reform Committee，CRC)，专门对现有课程进行评估，并对是否有必要改革、如何改革等问题提出建议。医学院还组建了一个领导委员会，由院长亲自挂帅，从飞速变化的科学和社会环境的角度出发，探究如何进行改革操作才是培养未来医生的最佳方法。

CRC初期的规模很小，由大约15名来自临床和基础科研领域的背景各不相同的成员组成。在一年中，他们每两个月召开一次会议，评估某门新课程是否必要；如果某门课程的评估结果是必要的，则探讨该课程需要哪些其他资源；学院早期课程改革中提出建议而未实行的内容也被纳入到讨论范畴。2003年末，这个委员会呈报给院长的，并非是对现有课程的修订方案，而是一个对于医学院课程进行重新设计的完整方案。在此后的四年中，CRC逐步扩大，在师生中具有广泛的代表性，因而能够达成其最初成立时的设想。JHU彭博公共卫生学院是课程构建过程中一个极好的合作伙伴。CRC的主席、医学院教学副院长与医学院院长共同努力，通过制度透明化和定期沟通来推动课程改革的进程。一旦院长批准了CRC的初步方案，表明改革势在必行，更多的教师和学生就愿意参与到新课程的设计构建中来。一位CRC的首批成员编辑整理了有关此次课程设计的主要文件，并针对全面改革所必需的事项撰写了一份早期的白皮书(超越了对课程内容的简单修订)。这本白皮书中的建议包括：增设主管课程的副院长；为学生设置新型的四年制学院咨询系统；开发学院层面的课程管理软件、在线考试系统和学生学习档案；提供新的教学资源和条件；重新评估并最终改进教师的晋升标准等。在CRC所有成员一致同意了白皮书的内容之后，院长成立了一个新的委员会，在CRC的最终报告完成前考察并落实这些建议。

2005年，学院的临床技能教学系统、学生咨询系统都设计完毕并得以实施。经过全面修订的教师晋升制度强调：无论是哪个专业方向的教师，如果想要晋升到副教授，必须获得一项国家级学术荣誉；如果想要晋升到教授，就必须在自己的学术领域处于全美领先地位。

这项关于医学院新型课程体系的讨论也伴随着一场广大教师和学生之间的大讨论，所涉议题包括：课程设计的概念框架；新型课程教学的优化方法；学术要求的深度与广度；结构化的、核心的基础见习安排的必要性；高级见习的必要性(之前并不存在)。这些在学院、系室、行政部门、学生会层面的讨论使得新课程得以逐步完善。CRC主席、教学副院长利用举行定期教学会议(一般有院长参加)、一年一度的全校务虚会等机会，对新课程进行宣传，并听取教师们对于新课程各环节的正反两方面意见。CRC所获得的专门行政支持使其得以建立专门网站，出版定期简报，将修订教改计划的进程及时通知公众。

从2004年至2007年，扩大后的CRC再次分解成小型团队，负责制定新课程的每个具体内容目标。那时已粗略划定了新的四年的课程顺序，并邀请教师和学生共同参与到具体目标的制定中来。然而，CRC的成员们还仅仅是“纵向”关注了每门课程中GTS的理念，尚未思考横向的、广泛的理念整合。为此，CRC新设立了一个“横向贯穿分委员会”，负责建立影响到所有课程的整体性的课程主题。这些主题分为以下两类：(1)社会与行为类：疼痛、患者安全、职业精神、流行病学、营养学、传播与沟通、文化竞争力(culturalcompetence)、公共卫生、临床推理、人类发展等；(2)生物医学类：基因组学/蛋白质组学、医学影像(微观与宏观)、信息学、分子胚胎学、病理学、药理学等。

与以往相比，新课程将更多地采用课堂讲授以外的教学方法，而医学院现有的硬件设施难以满足新课程的需求。学院通过定期与理事会和校友会进行沟通，向他们介绍新课程及其所需的教学设施，以争取支持。数周后，院长接到董事会主席的电话，表示愿意提供资金建造一座新教学楼。学院得以将新教学大楼的设计与课程设计同步，使新型的教育技术能够顺利纳入其中，包括基于团队的学习、多媒体学习展示厅、团队计算机作业、电子白板、微观模拟技术等。新教学大楼中的一层专门用于社团活动、团队或个人学习。这幢专用于医学教学的大楼与GTS课程同时登场，于2009年8月正式开放使用。

伴随着全新的教育理念和方法、临床前教学、学术要求、短假期、见习内容与高级见习内容的改变，教师的培训和理念更新成为了主要的需求。在之前的四年中，医学院通过举办讲习班、务虚会、试点班等形式向教师们介绍新课程及其教学要求。由于新课程减少了课堂讲授时间，增加了教师指导下的临床见习，这些都需要教师们付出更多的时间。直至如今，这还是一个持续性的挑战。除了寻求私人资金来资助建造新的教学大楼，院长和董事会也一直在寻求私人资金用于资助教师的进修和职业发展教育等。学院对于教学的财政支持力度不断加大，并在教师晋升环节更加关注评教和奖教。学院虽然采用的是单轨晋升体系，但为多样化的教学科研活动划定了不同的晋升途径，因此这项工作变得十分复杂。

在CRC存在的最后一年，即2006-2007学年，教师和学生按课程、模块或横向条块分为不同小组，共同完成课程各环节的最终设计。此时，新课程替代旧课程的过渡计划已经制定，后续完善过程所需的资金也已落实。在GTS课程获得医学院咨询委员会批准之后，CRC于2007年6月宣布解散，并由GTS整合委员会(GTs Integration Committee)取代其职责。GTS整合委员会的成员包括新课程的所有课程负责人以及“横向贯穿分委员会”的领导等，由主管课程的副院长担任主席。该委员会每两个月召开一次会议，主要负责新型课程的具体实施，包括课程管理、预算分配、过渡规划、教师发展、教学楼的利用等。

三、课程设计和实施过程中的挑战

一些科系、教师反对改革的情况时常出现。在课程改革的最初几年，一些基础学科教师反对将GTS作为课程改革的基本理念。其间恰逢《美国国立卫生研究院路线图》(the NIH Roadmap)出版，对于GTS理念的反对理由与那些针对《路线图》的反对理由相似，即此项替代传统的以学科为基础的课程、着眼于基础医学与临床医学的转化并加以整合的教学模式会破坏学生们对于这些学科的理解。同时，教学时间如何分配对某些学科而言也是一大困扰。新课程前两年中进行的跨模块、整合性、多学科教学长达8周，意味着生物医学基础学科教学的时间变少了。而在第三、四年的跨模块转化教学中，基础学科教师承担着重要任务。因此，GTS作为一个整体的教学框架，不仅重视基础医学，而且使基础学科的教师在学生已经具备了更为丰富的知识框架、有能力吸收相关信息的基础上，得以将基础研究的最新进展介绍给学生，这是多数基础学科教师颇为欣赏的一点。

到了课程改革的后期，临床科室开始反对新课程中关于见习时间安排的各项决定。一些科系认为，将整合的教学内容与某一特定科系挂钩，会弱化学生们对于这个科系的整体认识。解决以上问题的唯一方法是持续不断的对话和交流，其焦点在于使每个人都真正意识到，怎样做才是对学生最有利的。

在医学生教育中有研究生的参与又是另一个棘手的问题。在原有的基于学科的教学体系中这个问题比较容易解决，但是在一个基于系统的、整合式的新课程中就出现了问题。目前，该问题已经有了解决方法：在教学大楼中设计能够将研究生和医学生共同纳入进来的教室，对研究生和医学生的课表进行协调，以便研究生能够使用更加专业化的教学设施(如解剖实验室)。同时，如果研究生觉得符合他们自己的要求，GTS课程体系也欢迎研究生的加入。目前，研究生院正开展自身的课程改革工作，以重新评估其未来的需要。

是否有充足的资金去实施全新的课程，这是一个永远存在着的挑战。教学副院长与学院财务官紧密合作，批准了新课程的年度、五年、十年预算，并纳入学校的整体财政计划中。新设立的助理财务官主要关注教育开支，并向教学副院长和财务办公室主任联合报告。所有这些措施中，最重要的可能是：使院长的关注点聚焦于如何使医学教育的质量精益求精。而基于成本考虑必将做出的妥协和权衡，仅会出现在课程改革过程的末端，而非出现在改革伊始及改革进程中。

四、GTS课程体系的结构与内容

GTS课程自2009年8月开始实施，其整体架构如图2所示。课程建构于坚实的基础医学知识基础之上，从“医学科学基础(Scientifie Foundations ofMedicine，SFM)”课程开始，主要讲授最新水平的基础科学，同时也强调个体改变及健康与疾病之间的连续统一。在SFM课程中介绍的基本概念将会在整个GTS课程中不断复习和强化。除自然科学知识以外，SFM课程还将纳入社会医学和医学人文的内容，使学生们了解社会、文化、环境因素对于生物过程的深远影响。在学习SFM课程的同时，学生们将在“临床基础(Clinical Foundations，CF)”课程中开始学习交流技巧，接受体格检查培训。另外，在“公共卫生基础(Foundations in Public Health，FPH)”课程中，学生们将开始接触一系列纵向的行为科学和社会科学课程，初期侧重于医学伦理、公共卫生及全球卫生的基本原则。涵盖SFM、CF、FPH三门课程的最初4个月的学习，目的在于提高学生们对于医学与自然科学、人文科学、社会科学之间内在联系的认识。

在完成了上述三门基础课程后，学生们将开始专门学习为期15个月的GTS课程。GTS课程以器官系统为基础，每一部分都将是从基因水平直至生物系统水平的连续统一体，都涉及影响人类健康的社会和文化因素。课程将强化在SFM课程中介绍过的差异性和个性化的概念，并将摒弃通常将生物学功能人为地分为“正常”和“不正常”的做法，代之以强调从疾病到健康的一系列功能表现。这样的教学内容必然需要不同学科的教师共同完成，有利于基础医学和临床医学的师资整合，组成特定的教学团队。更重要的是，通过GTS课程体系，每一器官系统模块都将包含从分子水平直至生物系统、公共卫生等多方面的核心概念。举例来说，感染与免疫模块会介绍“预防接种”这一主题。该主题就将涵盖基础免疫反应、接种费用与成效以及如何进行接种等相关内容。在上GTS课程的同时，学生们将从第一学年中期开始接触临床。“纵向门诊见习(Longitudinal Ambulatory Clerkship，LAC)”课程每周开设半天，延续至整个第二学年。LAC与GTS课程通过早期直接接触临床更加强化了基础科学和临床医学之间的关联性。

强化临床医学与基础科学之关联的另一个策略，是开设一系列为期一周的跨模块讨论课程，开课时间贯穿于整个四年之中。前两年主要通过一些临床主题(如患者安全、疼痛处理、卫生保健的不均衡性等)来探讨医学科学及其社会影响(包括安全、费用、伦理和政策)，第三、四学年则将讨论重点转移到基础医学与特定临床问题的关联上来(如糖尿病、癌症、炎症等)。

GTS课程体系中，所有学生在第一学年至第二学年暑期都必须参加“学术聚焦(Scholady Concentration.sc)”课程，其主要内容是系列研讨及在导师指导下的科研活动。sc课程让学生们有机会进行某一专业领域的科研探索，其研讨主题也非常广泛，包括基础科学研究、临床调查、公共卫生与政策、医学史、伦理学、医学人文、治愈的艺术等。学生可在完成SFM课程后，从一系列Sc研讨主题中选择一个进行深人研究。主题研讨活动一般跨模块进行，导师指导下的科研活动在学期中或暑假中都可进行，为学生的自主选择提供了更多机会。sc课程合格的要求是学生必须在导师指导下完成一项课题研究，旨在通过这些经历使学生在自己感兴趣的领域学到更加丰富的知识，培养他们独立学习及批判性阅读文献的能力，为他们的学术生涯打下基础。

完成GTS课程之后，还有一门为期四周左右的“基础医学向床旁教学的过渡”课程transition to the Wards)，该课程将PBL学习模式与临床实践信息相结合(如心电图解读、团队合作技巧、影像学资料判读等)。随后开始临床见习，这是在前期的CF、LAC课程基础上更为全面深入的临床体验。“核心临床见习”(Core Clinical Clerkships)将从持续约一周的临床前教学开始，着重强调基于器官系统的实践及基于实践的学习，主要涉及本地患者群体的特有问题或适用于更广泛群体的相关内容。在“核心临床见习”结束后，将会进行为期一周的转化医学跨模块学习。来自基础学科和临床学科的教师将共同引导学生进行讨论，其着眼点是学生见习期间亲身经历的临床实践中所蕴含的基础科学知识。除了强调医学的科学基础，这些跨模块课程的学习将在缜密思考、终生学习、患者个体化的概念基础等方面予以强化。这是再次激发学生们关注转化医学的理想时机，因为他们将很快有机会看到基础科学对临床实践的直接影响。同时，跨模块教学也为基础学科与临床学科教师提供了相互交流与合作的机会，这也许会超越课程本身而到达创新性科学研究的层面。

在“核心临床见习”之外，学生们将会有很大的自来决定自己的选课轮转，从而为今后的住院医师培训做准备。但是，每个学生必须选择一项“慢性病高级见习”(如老年医学、理疗与康复医学、或是姑息治疗)和一项“重症监护高级见习”。这些高级见习项目不仅关注单个病人的临床问题，而且更广泛地聚焦于社会和经济层面。GTS课程对于社会因素的关注重点在于，向学生们展示患者个体的病情将可能对其家庭、社区甚至社会产生影响，反之亦然。学生毕业前应在内科、儿科、妇产科或外科中完成一项亚专科实习。最后，还有一门名为“向实习医生过渡，为生命而准备”(Transition t0 Residency and Preparation for Life.TRIPLE)的课程，内容包括准备“高级心肺复苏证书”考试、病例书写练习、压力管理训练等。TRIPLE课程使学生们进一步磨炼相关知识和技能，以应对他们在住院医师培训阶段或者更广义的职业生涯中将要面临的实践沟通和道德伦理等方面的问题。

GTS课程体系的关键在于渐进式的发展以及教育上的连续性。学生在四年里会获得更为深入和复杂的医学体验；GTS的理念将会在一个可预知的范式中、在学生体验的背景中得到有意识的加强。这种整合对于目前这个垂直导向的、基于生物学系统的课程体系是非常有必要的，它使学生们能够理解系统之间的相互关联和相互依存。课程同样体现了生物医学和社会医学等多学科背景下的横向联系，通过肿瘤形成、影像诊断、治疗方法、医学伦理、医疗安全、老年医学、公共卫生以及疼痛等主题横向展开。横向内容贯穿于整个四年课程之中，让学生在其临床经历不断深化的过程中反复多次接触这些主题，从而保证多学科的广泛覆盖。JHU医学院建立了一个强大的学院层面而非系室层面的课程管理机制，来替代传统的由系室组织课程的管理模式，并监控纵向和横向课程内容的落实情况。

GTS课程使学生从入学之初就建立起相关理念，从而能够快速地把最新的科学发现纳入到一个属于自己的清晰连贯的理解框架中。课程还突出强调了对于健康的理解以及对于医学进一步发展的需求等都是动态的过程，同时也强调了思维严谨、社会意识、终生学习等的重要性。

五、为何GTS课程与众不同?

经验丰富的医生们已经意识到，每个病人都是独一无二的个体，而所谓的“经典病例”只不过是一种教学手段。面对快速增长又变化多端的科学证据，医学教育领域需要回答的问题是：我们应当如何向个体化的教学过渡?GTS课程体系通过强调个体性为学生们提供了一个思考医学的概念框架。学生们通过历时四年的真实案例的学习，进一步加深对个体化概念的理解。

举例来说，在学习心肌梗塞的内容时(属于GTS课程的心血管模块)，学生们以小组学习形式同时对两种类型的心肌梗塞进行学习和分享，即年轻人易患的由于脂代谢中单基因遗传病而引起的急性心梗，以及老年人易患的由于多种危险因素(如遗传倾向性、糖尿病、肥胖、炎症、动脉钙化、吸烟)而引起的急性心梗。整个心血管模块的综合学习使学生们理解了心绞痛、斑块破裂、局部缺血、重构与修复等方面个体内部特征和外部环境因素之间的相互作用。GTS理念对于外部环境因素的定义是宽泛的，包括社会文化变量、疾病筛查、公共卫生措施、卫生保健资源的享有和利用等诸多方面。此后，在紧接着“核心临床见习”的转化医学跨模块学习中，学生们有机会再一次接触心肌梗塞患者，从离子通道的功能、线粒体能量、血小板受体耦联等多种角度重新分析和学习相关内容。这些学习和讨论由临床和基础学科的教师共同引导，更加关注基础科学知识与临床应用之间的连接。通过这些有意义的重复，学生们对于医学知识高度动态性的认识得到了强化，他们能够将所掌握的基础医学知识与第一手的临床经验和最新的医学文献整合起来，同时终身学习及继续医学教育的重要性也得到了展现。

六、GTS课程体系的未来挑战

对GTS课程体系的整体评估是一项重大挑战。目前，我们通过收集学生的感受、毕业生的成果、医师执照考试的分数、职业满意度等方面的数据资料，来对GTS课程培养出来的学生与之前的学生进行比较。然而，我们还没有足够的证据来回答人们经常会提出的一个问题——“我们怎么知道GTS课程优于传统课程?”我们正在寻找一种方法来评估学生们受到的教育是否赋予了他们一种能力，使他们将从分子领域到社会领域的知识信息整合起来，在此基础上提高健康水准并推动生物医学发展。一个潜在的途径是使用“概念图”作为认知分析的手段。“概念图”是展现所掌握知识的一种有效工具。学生们以小组为单位，运用GTS理念制作一张用于解释一个病人各种表征的相关医学概念的关系图，来自不同学科的专家受邀点评这些“概念图”思考的深度和广度及其与知识整合、医患沟通的关联程度。我们期待能够出现一种渐进式的发展进程，即随着学习的不断深入，学生们能够将GTS理念运用得愈发融会贯通。

当前的经济衰退到底会对GTS课程体系产生怎样的影响，现在仍旧不得而知。截至目前，JHU医学院院长仍在资助GTS课程计划，并且没有缩减预算或削弱对教学的支持力度的打算。从课程改革总体进程中分化出来的一个专门委员会对医学教育的估值进行了审视。该委员会注意到，教育的估值并非仅仅由投入的经费来衡量，还包括对教师个人的认可及晋升、对系室的认可等因素，因而提出了一套切实体现“个人、系室和财政”三方面立体价值的评估方法。

稳定的资金来源是保证课程改革顺利进行的必要条件。我们并不认同相比大规模的彻底改革而言，对现有课程体系的小修小补就没有价值的观点。但是，对于教育事业负有责任的领导者应该在学费之外尽力争取多样化的经费来源(通过项目基金、咨询服务费、继续教育项目收费等)，并对利益冲突、教育机构自身使命的弱化等可能的风险保持审慎关注。

结语

所有医学院校的一致目标并没有改变，即教育、训练学生，使他们为未来的临床、科研、教育和领导工作做好准备。然而，为了达到这个目标，下一代医生需要具备一个针对健康和疾病的新的理念基础。该理念基础聚焦于患者的个体化特征，要求未来的医生探寻外部环境因素与患者的个体化特征之间的相互联系。个性化的医疗要求未来的医生们比现在更加频繁地与患者沟通，从而获取更多的信息。系统化的生物学学习能够使学生们认识到健康、危险、预防、疾病、治疗等元素间错综复杂但又十分重要的关系。Hood及其同事把上述内容称为“P4医学”，即预防性(Preventive)、预测性(Predictive)、个体化(Personalized)和参与性(Participatory)。GTS课程正是一个向学生们传授P4医学的途径。梅西基金会(Macy Foundation)在最近的一份报告中指出，医学院校的课程正越来越与社会的需求和期望保持一致。而JHU医学院的教学目标就是，顺应科学研究、公众责任和社会健康等的不断改革和发展，运用GTS课程模式中有关疾病与健康的全新理念来培养未来的医生和科研工作者。