老年医学的原则精选(十四篇)
发布时间：2023-09-27 10:23:32
序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇老年医学的原则，期待它们能激发您的灵感。
篇1
【关键词】以学定教 缝纽扣 有效运用
“以学定教”，简而言之就是教师要树立“以学生为本”的教学理念，着眼于学生的发展，根据学生的实际来确定自己的教学。在劳动与技术课堂中如何践行“以学定教”理念？笔者认为应该把握好“四定”原则，一定教学目标，二定工具材料，三定教学手段，四定课堂生成。具体就以省编三年级《劳动与技术》新教材中的“纽扣的缝制”这一主题为例来谈谈。
一、定教学目标――促进学生发展的才是合理的
“纽扣的缝制”这一主题是《手缝布艺》单元的开篇，其作用是引领学生进入手工缝纫技术的大门，为学生进一步深入学习手缝针法和作品设计奠定基础。围绕这一主题一共安排了三个活动：活动一是认识手缝，学会手缝的基本技术；活动二通过缝纽扣，巩固穿线打结的技术，掌握缝纽扣的方法；活动三安排创意手缝，旨在使学生能灵活运用手缝工艺的基本技术，激发他们的创造性，提高他们运用技术解决实际问题的能力。
对于这一主题的教学目标，可制定为以下三个方面。
知识与技能：了解手工缝纫的技术特点以及其悠久的发展历史，认识手工缝纫的工具、材料，会选择合适的工具、材料进行缝纫，学会穿线、打结与缝纽扣。
过程与方法：看懂步骤图，掌握手工缝纫最基本的技术，并灵活运用简单的手工缝纫技术解决生活中的一些问题，展示自己的创意设计和缝纫技术。
情感态度与价值观：喜爱手缝技术，体验成功的快乐，学会生活自理。
这样三个维度的目标在技术点的设计上有一定的梯度，从穿线、打结到缝纽扣再到创意手缝，对技术的要求逐步推进，符合学生发展的特点。除技术的学习之外，有关手缝的知识又有一定的涉及，对于手缝的特点及历史的了解、材料工具的选择、生活中遇到的问题的解决都有了一定的体现，真正关注学生的全面发展。通过这样的目标设计，让学生热爱手缝，体验成功，学会自理，真正把学生放在第一位，促进学生各方面的发展。
二、定工具材料――学生合适的才是有用的
工具材料是劳技课堂的重要组成部分，如果缺少了工具与材料，劳技课堂的学习就无法正常开展。一线教师对于工具材料的选择应该都有深切的体会，有很多时候，一节课下来，某个技术点总是无法落实，问题往往就出现在工具材料的准备上，选择对学生来说合适的材料往往可以起到事半功倍的效果。
“纽扣的缝制”这一主题需要用到的工具材料有：线、布、纽扣、针、剪刀、指铁箍。在让学生准备这一主题的材料之前，笔者进行了一个小小的调查，发现三年级的学生中只有不到四分之一的人在以前的生活中接触过针线，对于手缝的技术，可以说是完全陌生的。面对这样的现状，在要求学生准备针时可建议他们尽量准备一些针眼较大的针。这样在课堂上进行穿线时才不至于出现一堂课下来，有个别学生连针都没有穿进去的情况。对于布料的选择，最好选用不织布，因为这种布色彩鲜艳，挺括不易变形，裁剪起来比较容易。尤其是创意手缝这一活动环节中，采用不织布更适合做收纳盒。如果没有不织布，也可让学生准备旧的衣裤或者毛巾，厚实的呢料也可代替不织布，但是丝绸、雪纺等面料光滑、经纬比较稀疏的布料，不适合初次接触手缝的三年级学生使用。剪刀的准备也有讲究，如果单纯是修剪线头的，纱剪即可。如果要裁剪布料，最好要用裁剪剪刀。这两种剪刀如果学生家中都没有，可让他们准备普通的剪刀，但最好选用常用的尖头剪刀，学生手中的安全剪刀无法进行布料的剪裁。缝纽扣时最好有意识地让学生把常见的一孔扣、两孔扣、四孔扣都准备着，这样会学得更扎实些。另外，除了“百宝箱”中出示的材料外，教师还可以为学生准备一块海绵作为针插，让他们知道整理工具的重要性，养成不乱放工具的习惯。
三、定教学手段――学生喜欢的才是有效的
很多劳技教师长期受灌输式教学方式的影响，课堂上基本是以教师对知识技能的讲解、示范、传授为主，学生只是接受者，他们被动地接受知识，被动地倾听，被动地学习技能。课堂上师生间、生生间的互动少之又少。可以说学生的自主性、创造性很难在课堂上显现出来。
教学手段是为教学效果服务的，学生喜欢什么样的学习方式，需要什么样的学习方式，教师就应该设计什么样的教学方式。“以学定教”就是要求教师能够了解学生的特点，学会分析学生的年龄特征、兴趣爱好、性格品质、思想状况、学习态度以及思维方式。根据学生的这些特点来设计教学。
（一）选择学生适合的课堂学习方式
教师可针对不同的学习内容，选择适合学生的课堂学习方式，如模仿、合作、探究等等。如在学习缝纽扣时，教师可先给学生5分钟时间试缝，在这5分钟时间里，学生学习技能之前的问题全部暴露出来。然后，教师再挑选有代表性的问题一一呈现，让学生发现问题，并寻找解决的对策。在这样的学习方式中，问题来源于学生，一一解决问题的过程自然而又切合实际。
缝纽扣是一项必备的生活技能，每个学生都应学会，因此，在缝制纽扣的过程中，安排两人或几人合作缝一颗纽扣等活动是不合理的，必须要求每个学生都亲自尝试。但是在这样的技能学习中，合作学习也并不是一无是处，要知道学生个体之间的差异必然存在，有的学生学起来很快，一下子就能掌握缝纽扣的技能，有的学生学得就比较慢，如果让已经学会了的或学得很优秀的学生去手把手地教还没有学会的学生，效果比教师在全班学生面前一遍遍地教要好得多。
（二）选择学生喜欢的课堂指导策略
“以学定教”理念虽然把学生的学放在首要位置，但并不代表不需要教师导，教师的导是为了学生更好地学。但是，怎样的指导对学生是有帮助的？怎样的指导始终把学生的发展放在第一位？怎样的指导既了无痕迹，又实实在在呢？针对不同的学习内容，教师必须精心设计指导方案，让学生在教师的指导下，喜欢学习，热爱学习。
如三年级的学生，喜欢形象、感性的东西，创设情境尤其能提高他们的课堂积极性。于是有教师在教学“纽扣的缝制”这一主题时创设了这样一个情境。上课伊始，教师利用多媒体课件，模拟了一颗纽扣的掉落，由此创设情境：“老师的孩子衣服上的纽扣掉了，要求帮忙缝好，可是老师不会缝。”紧接着，教师就把问题抛给学生：你们会不会缝？由此，引入下一环节，请全体学生尝试缝纽扣。学生尝试完成，教师找到问题作品，让学生一一评价，一一讨论解决，并请缝得好的学生来教大家缝，至此，学生知晓了纽扣一定要缝得牢固的道理。看完学生教的，教师也来尝试缝孩子衣服上掉的纽扣，教师故意装得笨笨傻傻，显得信心不足，请学生用掌声与语言为教师加油。教师在降低自己水平的同时，消除了尝试阶段信心不足的学生的顾虑，使得这部分学生对后面的技能学习增强了信心。这一环节，教师按照上台演示的学生的缝法，把纽扣缝得很牢固，但也在“不知不觉”中犯了一些错误：纽扣位置没有对齐，线的颜色没有与纽扣的颜色统一，四孔扣的缝法也不一致。教师缝完，请学生来评价教师的作品，细心的学生一下子就发现了问题所在，当然也不忘鼓励教师“纽扣缝得很牢固”。就在这样的情境中，在评价的同时，学生一下子就发现了缝纽扣的技术要点，这样的技术点的落实，了无痕迹，但又掷地有声。
（三）选择学生接受的课堂评价方法
课堂评价的方式多种多样，教师在课堂上的即时评价是最常用的评价，几乎每一堂课都要有所体现。另外，师生之间、生生之间的评价，学生对自己的评价，家长对孩子的评价都是经常用到的评价方式。评价体现在劳技课堂中，主要有以下几个注意点。
课堂即时评价一般评价学生的课堂发言、课堂纪律及课堂上学生的卫生意识、安全意识等方面，涵盖面较广，运用灵活，通过这样的评价，旨在引导学生养成良好的上课习惯等。
劳技课堂中的师生评价、生生评价、学生自我评价及家长评价等，一般以作品评价为主。可以是教师评价学生的作品，学生评价同学的作品，家长评价孩子的作品，学生自己对自己作品的评价，也可以是学生评价教师的作品。如缝纽扣这一活动中，学生一开始尝试缝之后，教师出示一部分作品，这时候可以采用生生评价与师生评价相结合的方式，找到作品的不足，学习作品的优点。教师试缝环节，则可采用学生评价教师的方式。最后学生在自己带的衬衣上缝纽扣，缝完后可以采用先自评再小组内同学互评的方式来进行。
不管采用哪种评价方式，评价时一定要中肯，要获得学生的认可，只有学生接受的评价才是真正有价值的评价。
四、定课堂生成――学生收获的才是高效的
以往的课堂教学，基本是教师事先准备好教学设计，然后按部就班，一个环节一个环节进行教学。但这样处理之后，往往学生在课堂上的精彩生成就无法成为亮点显现出来。教师所有的教都是为了学生的发展，脱离了学生实际，按照教师设想的步骤而展开的教学还有什么意义呢？“以学定教”就是要求教师能够灵活地驾驭课堂，关注学生真实的课堂生成，以真实的课堂状态来生成教学过程。
在学习打“起针结”的时候，教师问有哪些同学会打这种结，一学生信心满满，上来示范，结果，这个学生只是在线上打了一个最简单的死结，并且后面还留了很长一段线。很明显这个结和书上所教的结有很大的出入，方法不同，效果也不理想。面对这样的情况，很多教师第一个反应就是给予否定，再找学生上来示范打结，直到找到满意的打结方法为止。殊不知，在教师否定的同时，学生眼中的光早已黯淡下去。其实遇到这种情况，不妨先表扬学生，告诉他结打对了，学生必定会十分兴奋，毕竟他们从来没有接触过手缝。然后教师把打过结的线穿过布料，学生就会发现留下的线太长了。此时，教师可以用剪刀剪去多余的线，并告诉这位学生，这样一个结就好看了。而此时学生会思考：这么长的一段线白白剪掉，太浪费了，怎么办？于是，很自然的“要把结打在线的头上”这一技术点学生一下子就明白过来了。这时，教师再用力一拉，结从布料中滑脱了。这一现象又引起了学生的思考，为什么会这样？怎样才能把结打得大一点，使它不至于会滑脱？如此，教师再把最好的打结方法呈现给学生，相信每个学生都会认真学习的。
这样的问题解决方式虽然可能比教师一开始的预设走得远了点，但在一步步解决问题的过程中，学生明白了哪种打结的方法更合理，学习显得水到渠成，学生解决问题的能力也在不知不觉中得到了提升。
篇2
[关键词] PBL；老年医学；教学实践
[中图分类号] R592 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）09（a）-0150-03
目前，我国60岁及60岁以上的人口（2011年底）已超过1.85亿，占总人口的13.7%，我国已进入老龄化社会。如何加强对老年群体的健康保健、积极防治老年疾病成为每一名医务工作者所面临的严峻问题，因此，提高老年医学教学水平，对于医学生了解及掌握老年病学方面的相关知识，显得尤为重要。近年来，随着教育改革的推进，教育界越来越重视从培养临床医生的角度对医学生进行实用性知识教育，教育方式也由“填鸭式”的传统教学向“以问题为基础”的教学方式即PBL（problem-based learning）教学方式转变[1]。
1 老年医学及老年医学的临床教学现状
1.1 老年医学
1909年，美国Nascher医生首先提出老年病学的概念，1942年美国创立了世界上第一个老年医学学会，宣告现代老年医学的诞生。自此，老年病学进入新的发展时期，并成为现代医学科学中的一门独立学科。老年医学是一门研究人类寿命和人类衰老的原因、规律、特征、机制，探讨延缓衰老的对策及老年疾病的预防、治疗，不断提高老年人生活质量，促进老年人身心健康的综合性学科。我国于1964年在北京召开了具有里程碑意义的“第一界全国老年学与老年医学学术会议”，为我国现代老年医学的研究和运用奠定了坚实的基础[2]。
1.2 老年医学教学的重要性
机体的老化及退行性变是一个漫长的演变过程，在这一过程中加之复杂多变的疾病状态就是老年病科医生需要面对的问题[3]。我国老年人口数量逐年增长，由于老年患者疾病种类多、治疗特殊且困难，其临床表现及诊断治疗同其他人群有很大的区别，为了应对人口老龄化的复杂问题，势必耗费巨大的医疗卫生资源，老年疾病防治成为我国现阶段卫生保健事业的焦点之一。因此，适应人口老龄化趋势，培养合格的老年医学临床医师也成为各个医学院校需要面临的问题。
1.3 老年医学教学的特点与现状
老年医学综合性强，涉及基础、临床及技能等多方面，其内容复杂，在教学中对教师的要求更加严格。目前，老年病学的临床教学大体上还是遵循学校的课程安排程序，先是基础医学，然后进入临床医学的学习[4]。教学模式多数为传统的“填鸭式”教学，在教学进程中教师的问题一般鲜有同学正面回答，没有问答则没有沟通，没有沟通则缺少思考，没有思考则难有提高，教师的“教”与学生的“学”两者之间则缺乏必要的联系，因此，普遍存在理论的学习与技能实践脱节、学生缺乏临床实践的主动性、难以深入理解讲授的内容等问题。在实践性非常强的医科院校，这种教学模式会严重影响学生的学习兴趣，同时，在我国绝大部分医学院校，老年医学课程的开设多以考查课或选修课的形式进行，而且课时设置少，学生学习的积极性及重视程度不够，此外，老年病科实习或轮转时间过短等实际情况则导致学生无法全面掌握疾病管理的整个过程，这些因素都束缚了老年医学教学进程的稳定发展。
2 老年医学的教学模式改革探索
2.1 老年医学教学模式改革的重要性
老年医学专业的培养目标是培养理论知识及技能水平扎实、全面的优秀临床医师，教学目的是使学生全面熟悉老年疾病的特点，掌握老年患者常见病、多发病的诊治原则。目前，社会老龄化趋势日益突出，现代医学发展迅速，优秀的老年医学临床医师需求量增加；另一方面老年疾病种类繁多，老年患者个体的差异性及特殊性，对医师的知识广度和深度及临床素质要求亦越来越高，“填鸭式”的传统教学已很难适应现代老年医学教育发展的要求，因此提高老年医学教学水平尤为重要。在当前这种形势下，为了应对人口老龄化，提高医学生对老年病学的重视及教师的教学水平，老年病教学有必要推进教学改革，实施“教育国际化”。
2.2 老年医学教学模式改革的探索方向——PBL
PBL即“以问题为基础的学习”，是首次由美国医学教育改革先驱Ban′ows教授在1969年提出的一种创新的教学模式，它是指在临床前期课或临床课中，以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法，其强调把学习设置到复杂的、有现实意义的问题情境中，通过学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力[5] 。PBL教学法与我国传统教学中以教师为中心、以课堂讲授为主的教学模式不同，目前已成为我国医学教育改革的新方向。
2.3 PBL教学模式在临床教学中的优势
PBL教学不是强调传统教学中以教师讲授为主，而是强调以学生主动学习为主，现已成为国际上较流行的一种教学方法[6]。PBL教学模式是激励学生主动学习的一种方式，通过提出问题、建立假设、收集资料、论证假设等环节使学生对所学理论知识理解得更透彻，运用更灵活[7]。PBL教学通过教师课前将基础课程、临床课程及实践技能课程进行整合，在由8～10名同学组成的小组讨论中，提出一系列问题，同学在课后通过阅读参考书、查找文献而了解问题、解决问题，在下一次课堂中展开讨论，既活跃了课堂气氛，又缓解了学习压力；在讨论问题的同时还能锻炼与人沟通的技巧，培养学生的组织能力及语言表达能力，提高学生的学习兴趣和效率，而达到学习的目的。此种教学法大大提高了学生自主学习的积极性、主动性，同时也对教师的理论及实践技能水平提出更高的要求，不论是学生的学习、实践能力，还是教师的基本素质、教学水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教学法是一种更适合当前医学教育的新型教学模式。
3 PBL教学模式在老年医学临床教学中的应用
3.1 PBL教学框架的设计
医学生最终的学习目标是认识疾病的本质，再运用本质性理论解决临床问题。PBL教学就是“提出问题-解决问题”的有限次“迭代”的过程[8]。教师在PBL教学进程中的主要任务就是设计情景问题、呈现问题，激发学生学习的主动性，问题设计与PBL教学是密不可分的有机体。教学进程是PBL教学的宏观层面，而问题设计则是PBL教学的微观层面。PBL教学过程首先是设计教学问题，其次选择合适的媒体，采用恰当的方式呈现问题，然后组织学生分组分析讨论问题，协作设计和实施解决问题的方案，最后对学生的学习结果进行评价[9]。
3.2 PBL教学步骤的实施
下面提供典型的情景案例：一位78岁的男性患者就诊，诉“自测血压增高1个月”，作为老年病科医师，您的诊疗思维及方案是什么？
在教学进程中，针对上述案例引导学生展开讨论，就学生提出的不同见解，教师列出共同的问题，确定需要讨论的范畴，例如可以提出如下问题：高血压的诊断标准是什么？高血压有何并发症？老年高血压有什么特点？患者有何基础疾病？血压最高是多少？患者需要进一步作什么检查？治疗方案如何？怎样提高治疗的依从性？上述类似的问题可以提出很多，讨论后教师罗列出新的医学术语，同时将未能解决的问题记录下来，学生课后通过查阅相关资料，达到解决问题的目的，同时还可以发现一些新的问题，再次回到课堂上一起讨论，分享各自的学习及研究成果，从而掌握相关内容。最后，教学督查组针对整个教学进程得出结论并评价讨论小组的工作成绩。
3.3 PBL教学效果的评价
教学质量监控是保证教学质量不断提高的重要手段，也是教学管理的重要组成部分[10]，如果没有与PBL教学模式相匹配的评价手段，不仅学生的积极性受挫，学习的效果也会大打折扣[11]。任何评估方法遵循的基本原则都是考察是否达到课程设计预期的目标，因此，在整个教学进程中，应全面、客观地考核学生的理论知识及临床实践技能水平，实行考教分离，按照教学内容及教学大纲建立并完善主、客观题库。同时，由教师准备典型案例，学生进行病例分析、诊断及鉴别诊断，并提出诊疗计划，教师就相关问题进行提问，最后针对病例展开讨论，进行点评。对学生能力的考核要进行全面测评，其中包含理论知识、临床思维、实践技能以及沟通能力等，从各方面为学生评分，制订评分细则，及时发现问题，并做到合理辅导，从而使学生更好地掌握所学内容，提高学生的综合能力。
综上所述，随着我国人口老龄化的加剧，老年医学相关知识的全面了解及掌握对于医学生而言极为重要。在当前形势下，老年医学教学模式改革势在必行。PBL教学是以学习问题为基础，以学生为中心的小组讨论式教学[12]，此种教学模式作为医学教育改革的方向，适合在老年医学教学中推行，其能够更好地激发学生学习的主观能动性，全面提高学生独立思考问题、解决问题的综合能力。然而，PBL在教学实践中同样存在自身问题，因此，老年医学PBL教学模式尚有待于在教学进程研究中进一步探讨。
[参考文献]
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篇3
【关键词】 老年病；内科学；教学方法
老年病防治日益成为我国卫生保健事业关注的重点，国内许多医科院校均已将老年医学设为重点课程。由于老年疾病具有特殊性、脆弱性、高危性等特点，诊疗过程与中青年人有很大的区别，因此如何搞好老年医学教学是一个值得探讨的问题。本文结合近几年老年内科疾病教学实践中的一些经验，对老年病内科学本科教学方法进行浅显的探讨。
1 教学内容的的设置
1.1 加强总论内容、突出老年病的特点。老年医学是医学科学中一个新的边缘性专业学科，涉及临床、流行病学、预防医学、基础医学。临床医学教学不能全部涵盖以上范畴，内科学本科教学的重点是，使学生掌握老年医学的基本特点、老年人常见病、多发病的基本知识以及老年疾病的治疗处理原则。比如1、多脏器病变，疾病基本没有单一性，以老年代谢性疾病为特征；2、起病隐匿，疼痛感觉差，网状内皮系统反应减弱，感染时发热不明显；3、发病症状迥异，如以房颤发病的甲亢，以纳差发病的肺炎等；4、有病而往往不自知，如体检时发现恶性肿瘤，心梗急性期等。在强调这些特点的同时，还要将老年人常见病、多发病的基本知识与中青年相应疾病进行比较，以便学生理解，记忆。在总论中，在课程的设置上还应该充分考虑近年提出的“老年多器官功能不全综合征”等内容，增加相关知识的横向联系，为进一步学习具体疾病的特点作好知识铺垫。
1.2 合理调整结构体系、丰富教学内容。在章节编排上，既要考虑到本学科基础与临床的先后顺序，又要照顾到各章节内容的相对独立性。老年医学课程应放置于内科学和神经病学教学之后，因此时学生已对众多的疾病有了一个明确的概念，这样既有利于学生识记老年疾病的特点，又有利于巩固已学过的相关疾病的诊断和治疗学知识。在具体结构上，要贯穿从老年病学概论、老年循环系统疾病、呼吸系统，到老年消化系统疾病、老年内分泌和新陈代谢疾病、老年性肾病，再到老年性贫血、老年性痴呆，最后到肿瘤、多器官功能衰竭的体系，层层讲述，最后集中在多器官功能不全，从而贯穿整个内科系统。选取有代表性的老年人高发疾病重点讲解，如在心血管系统中选取高血压、冠心病、老年瓣膜性心脏病。
重要疾病根据各自特点从不同侧面讲解，突出老年疾病的特点。第一，老年病以多种疾病并存为主，如冠心病合并高血压病、糖尿病、脑梗塞等，讲授中要针对衰老和代谢病这条主线，使学生对三者的关系有理性的认识。第二，有些疾病的教学以诊断为主，但老年医学教学时则以治疗为主。如对高血压病，我们并不重点讲授鉴别诊断排除继发性高血压，而是重点介绍单纯收缩期高血压和老年高血压的治疗，因要考虑老年人代谢的特点、器官功能状态、常合并其他疾病等综合因素，我们强调降压药物的联合应用和器官保护作用，重点讲解不同于内科高血压治疗的一些特点。第三，如果内科学教学以治疗为主，老年医学则应以疾病的预防保健为主，如骨质疏松病症涉及内分泌、骨科等多个学科，教学重点放在骨质疏松症的预防保健上。另外穿插最新的循证医学证据，使学生能掌握到学科发展的最前沿知识。
2 教学方法的改进
2.1 归纳式和暗示式教学方法的探索。过去的教学观点侧重于对“教”的分析，忽视了对“学”的研究，往往限制了学生自我的思考过程，使其被动地接受知识，失去了对问题整体综合分析能力。我们通过课前以专题的形式提出问题，将学生的逻辑思维与情感倾向结合起来，充分调动学生的无意识心理活动，使之在生动活泼的课堂环境中带着问题来学习，将学生知情智力整合统一起来，形成最佳的学习状态。同时打破传统上满堂灌的教学模式，以学生已有的专业知识为基础，突出专业特点，让学生在有限的课堂时间中，最大限度地利用已有知识来获取专业新知识，有效提高课堂教学效果。
2.2 重视现代教育技术的应用。传统的课堂教学单调封闭，学生被迫死记硬背，教学效率低。我们运用了多媒体形象教学这一现代化的教育手段对教学重新设计，配以声音和图片，较好地调动学生的多感官学习，形成形态与功能相结合、基础与临床相结合的感性境界，既有助于激发学习积极性，又在教学内容和方法上具有扩大微观、缩小宏观，不受时空限制等特点。通过运用这样新颖的形式，可以充分发挥学生的主体性，获得理论与实践相结合的整体观念，学生在学习老年病知识的同时，需要兼顾相邻学科的有关内容，有利于学生对知识的融会贯通。
老年病学是一门年轻的学科，需要精益求精，在完善教学内容、改进教学方法与手段上投入更多的资源，以适应社会发展新阶段所赋予的责任，摸索出更加符合老年医学的教学规律。
参考文献
[1] 朱继民，李白坤，叶冬青.医学统计学多元化教学方法探讨．中华疾病控制杂志，2009；13(2)：197―199．
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[4] 辛彦娜，韩志英，乔蓓.典型病案教学法在内科学教学中的应
篇4
1.1研究对象
2018年3—6月，以我校2016级临床医学专业专科生为研究对象。将所有学生随机分为两组，观察组（n=110）与对照组（n=122）。两组学生入组前内科学成绩分别为（76.2±1.8）分、（75.8±2.0）分，两组学生的成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2研究方法
对照组（122人）采用传统的非整合课程教学方法进行授课；观察组（110人）采用整合后的课程设置，将整合医学思维融入到教学中。两组学生的授课教师、教学大纲相同，教材均为全国高等医药院校规划教材。1.2.1非整合课程教学实施。对照组学生采用传统教学法，教师根据教学大纲及教材目录编排顺序借助多媒体技术集中讲授，课后小结本章节的重点难点，布置相关思考题对本次课所涉及的知识点进行复习，下次课前对学生提出的问题进行适当的点评。1.2.2整合课程教学实施[5]。整合课程的设置及教学模式充分考虑了老年医学的学科特点及学生基础与专业课开设的实际情况。实施步骤如下：用3/4的学时数按照整合后课程的设置进行授课，授课内容围绕教学大纲中的重点和难点问题，对于容易理解的内容、与其他专业课重复的内容采用快速串讲的形式完成。授课结束后，用1/4学时数教师根据教学大纲及教学计划，选择涉及面广、综合性强且具有代表性的与本章节授课内容相关的临床病例，学生围绕病例进行讨论发言，讨论过程中注重临床思维的培养，围绕“考虑什么病”“诊断依据及鉴别诊断”“需完善的相关检查”及“治疗原则”展开讨论，同时鼓励学生积极发言，最后教师点评，引导学生更加深入的掌握所学知识。
1.3效果评价
1.3.1考试成绩。课程结束后，两组学生采用同一份试卷进行测试，试卷题型为选择题及病例分析题，各占50%，选择题参考执业医师考试以理解应用题型为主，对总成绩及病例分析题成绩进行分析。1.3.2问卷调查。查阅相关文献自制问卷表格[6-7]，从知识点掌握情况、学习动机、自主学习能力、临床思维综合运用能力、教学满意度等方面评估。问卷调查总分为100分，≥85分为满意，70～84分为较满意，＜70分为不满意。满意度=（满意+较满意）/总人数×100%。
1.4统计学分析
采用SPSS17.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1课程整合前后对比
在保证教学效果的前提下，根据教学大纲要求老年医学所讲述章节进行整合，将原来的10个章节共计20学时的内容进行梳理，形成“衰老机体的结构与功能”“老年感染相关性疾病”“老年营养相关性疾病”3个课程板块共计20学时进行授课。
2.2考试成绩分析
观察组总成绩及病例分析题成绩均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
2.3调查问卷结果分析
调查问卷采用无记名形式，发出问卷232份，回收232份，回收率100%。在知识点掌握情况相比，两组学生比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。观察组学生在学习动机、自主学习能力、临床思维综合运用能力方面均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），对于新型教学模式满意度明显提高。
篇5
长寿总是人们的共同愿望。但是，如果不懂得抗老保健的知识，不按照抗老保健的原则去身体力行，那么，愿望与现实的距离就会越来越远。人体组织器官的结构和功能，是随着年龄的增长而不断变化的。这些变化主要是由两个对立统一的生命活动――生长和衰退所组成。在青、壮年时期，生长过程是主要方面，随着年龄的增长，衰退过程就逐渐出现。年龄增长是一个持续过程，各组织器官的生理功能衰退发生时间和发展速率参差不一。人的营养代谢功能在幼儿期最旺盛，至20岁左右转入了平衡阶段，70岁以后又逐渐降低。男女的生育功能在20岁左右很快上升，但女性40～50q就逐渐转入更年期，而男性则没有明显的更年期，即使有，也比女性晚5～10年。人的体力和脑力在出生后持续发展：体力最初发展比脑力快，到20岁前后达顶点，而后就逐渐降低；脑力则在20岁后仍持续提高，一般到40～60岁最成熟。此后如需保持脑力的活跃，必须依靠两个因素：一是尽量保持原来的脑力活动，不要突然终止；二是防止脑动脉发生硬化。前者主观上能够做到，后者则是个难题。
衰退的发生发展是生命发展的必然规律。研究它的目的不是为了防止它的发生和发展，而在于延缓其发生的时间和发展的速率。
二、老化与衰老
人的机体在发育成熟后，随着年龄的增长，结构与功能方面出现的种种进行性衰退变化现象，称为老化。其特点为：机体对内、外环境的适应能力逐渐减退。衰老和老化是两个既有密切联系又不尽相同的概念。老化是衰老的前奏，机体不断老化，最终导致衰老。
老化现象的出现，各生命个体间差异很大：各器官老化的发生和发展速度也不相同。一般人在三十多岁就开始老化。骨、软骨、肌肉、皮肤等对维持生命没有直接关系的组织，较早出现老化：而心、脑、肺、肝、肾等担负重要生理功能的器官，老化较迟出现。
一般认为，衰老是生命的后期现象，衰老的最终结局是死亡。人在45岁以后便进入初老期，65岁以后才算进入老年期。如果在45岁以前就出现身体外表形态及功能活动方面的老年性变化（如耳聋、眼花、脱发、皮皱、记忆力减退、工作效率降低等），则称为早衰。从理论上讲，衰老有两种：生理性自然衰老和疾病引起的病理性衰老。两者的界限不明显，难以区分。实际上真正无病而终者极为罕见。引起老年人死亡的原因各个国家或地区都有自己的特点，但总的来看，脑血管疾病占首位，其次为恶性肿瘤，以下依次为心脏疾病、意外事故，以及肺炎和支气管炎等呼吸系统疾病。这表明具体的死亡现象是随机因素造成的结果，是因为疾病或意外事故损坏了生命攸关的部位。也许并不存在特异的老年性疾病，但机体的衰老可以增加老年人对某些疾病的易感性，因此也可以说，衰老是老年性疾病的真正病因。
三、衰老与遗传
有关衰老的学说和假设很多，但基本上可归纳为两种相互对立的认识。一种认为衰老是生物固有的，随时间而演进的退化过程的结果（衰老的自然演进学说）；另一种则认为衰老是随机损伤导致组织崩溃的结果，包括衰老的非自然演进学说、体细胞突变学说、免疫学说、代谢产物学说、内分泌学说等等。各种动物都有其独特的生命曲线（通过对死亡年龄的统计分析绘制而成），而且比较稳定。从不同人种的生命曲线也可看出，客观条件的巨大差异并不影响曲线的基本形态。医疗卫生事业的进步使人的平均寿命有了较明显的增长，但对最高寿命却没什么影响。衰老的自然演进学说派认为这些事实是寿命受遗传影响的根据之一。
中外都有不少关于长寿家族的记载，这的确是遗传因素在决定寿命中占有重要地位的有力佐证。例如清代无锡秦氏，兄弟9人，合共600余岁，其中4人的年龄分别为90、87、85和70岁；另有人曾研究国内某一家谱，共19代，计1945人，全面了解了他们的生卒年代，得出的结论是：“儿女长寿的机会，在很大程度上决定于父母的寿限。”国外一些人寿保险公司的统计资料也表明，人的寿命有一定的遗传性和家族倾向性。此外，人们发现单卵双胞胎的死亡年龄比双卵双胞胎接近得多，这也是遗传学上的证据。这些事实均表明寿命与遗传因素有密切关系。
从整体上看，动物的寿命是受遗传控制的，但衰老和死亡究竟是哪些因素造成的，意见很不一致。有的认为纯属遗传因素，有的认为纯属机遇性因素，或者两种因素兼有。影响人体发育的因素也很多，有的是先天遗传的，有的是后天环境影响的。衰老本身可能受这两种因素的综合影响（即所谓“多因子遗传”）。对于高度复杂的人类要区别“先天”和“后天”的作用是非常困难的。流行病学调查所作出的结论，一般只能是初步的印象。
不同人群的老年变化，其基本规律大致相同。但是有些特殊的老年变化的遗传基础是有种族特异性的，如某地印第安人极易得糖尿病（25岁以上的人发病率占42%，大于35岁者占50%）。又如美国的黑人，老年时患骨质疏松症比美国白人少，65岁以后发生股骨颈骨骨折的也较少。
相反，也有很多老年变化是环境影响所致，如儿童和成年期的营养、教育、职业、家庭生活、疾病及特殊嗜好等，这些对以后的老年变化起着决定性的作用。
四、抗老与益寿
人的正常寿命到底有多长？根据近年来细胞老年学的研究，人至少可以活到110岁，平均年龄可以达到120～150岁，真正的自然衰老要到100岁才开始。但是由于受各种各样不利因素（包括各种疾病和现代的“文明”生活）的影响，绝大多数的人不能享尽天年而“夭折”。既然寿命一方面受遗传因素的制约，另一方面又受环境因素的影响，那么尽量防止不利环境因素的影响岂不可以延年益寿吗？确实如此。讲究养生之道，预防疾病发生，是防止早老、争得应有天年的有效办法。
抗老益寿的研究在我国有悠久的历史。战国时期的医学巨著《内经・素问》就系统地记有养生之道。随着后人的不断充实和发展，我国逐步形成了独特的“摄生学”。它包括一套完整的理论和方法，如心神旷达、动则不衰、饮食有节、起居有常、抗老良方等。国外老年学的研究始于1830年，当时主要研究一些有关衰老的一般性问题，1920年以后才开始老年临床医学的考察，1940年转为从生物学、医学、心理学、社会学等多方面进行综合性研究。近年来，人类机体衰老的生理、病理等基础理论，老年病的流行病学、临床医学，预防、保健、康复和护理，以及老年人社会医学等，已经逐步融合发展成为医学科学中的一个专门学科――老年医学。老年医学研究的目的不单纯是为了延长老年人的寿命，更不是为了让他们在忍受病痛和各种精神折磨中苟延残喘，而是为了让他们生活得精神饱满、生气勃勃，在身心两方面都够得上健康愉快，还能为社会作出应有的贡献。
在实践中，人们发现许多老年人常患的疾病如冠心病、高血压、糖尿病等，可能在体内早已存在十几年了。这些病，如果能早期注意生活、饮食、运动和卫生等，到了老年期就不至于发生，或即使发生，也不会发展得很快、很重。因此为了保证老年人的身心健康和长寿，有必要把40岁以上的人（可称为老年前期）都包括在老年医学的研究范围内。
篇6
医学上的一种观点认为精神病主要是一组以表现在行为、心理活动上的紊乱为主的神经系统疾病。从某种程度上说，精神疾病与社会发展密切相关。都市生活的快节奏给人越来越大的工作和生活压力，患抑郁症等精神疾病的人就越来越多，小孩都开始自闭了，成人迷上酗酒了，老人更愿意磨人了……
其实，这些都是精神类疾病，大家都是精神病“患者”。
精神病与精神卫生学专业的研究生，就是研究这些疾病的发病机制，并找出解决手段，使患者的身体和心灵处于最佳的状态。也正因为如此，我们就是为深受精神疾病折磨的人解除病痛的医者。具体来说，精神医学专业涵盖了诸多不同的研究方向，各有侧重，下面将对这些方向一一介绍。
方向一：儿童精神病学
前几年，李连杰、文章主演了一部电影，叫《海洋天堂》，这是一个有关自闭症孩子的故事。其实，这并不只是一个虚构的故事，真实的病例每天都在上演。2013年，我国自闭症患儿数量在160万以上，也就是说160万个家庭备受疾病的煎熬。自闭症是儿童精神病学的研究范畴，此外儿童精神病还包括小儿多动症、神经性厌食与贪食、睡行症（梦游）、异食癖、儿童反应性依恋障碍，等等。儿童精神病患者常有些怪异的行为，与平时的小孩哭闹、惹小麻烦有所不同。早期的鉴别对医生的要求也相对较高，可以说直接影响到日后的治疗，某种程度上比给成人看病更困难。假如你在这一领域有着较深入的研究并积累了丰富的临床经验，会有很多个家庭因此受益。
如果你喜欢孩子，又有足够的耐心和爱心，可以选择这一研究方向。今后可以做儿科医生、精神科医生等，也可以从事儿童早教，等等。
方向二：戏剧治疗、音乐治疗
将艺术融入医学，最直接的办法就是戏剧治疗和音乐治疗了。几十年前，戏剧治疗作为艺术治疗的重要手段，在美国、欧洲等地兴起，广受欢迎。相比之下，戏剧治疗近年才流入中国内地，是个后起之秀。我们平时看电影和戏剧，大多是为了娱乐、放松自己。那么，怎么才能通过这种方式治疗呢？戏剧疗法运用戏剧和电影的情节作为引导，患者在其中可以得到缓解症状、情感的生理整合并获得个人成长的效果。戏剧治疗可以运用角色扮演、戏剧游戏、模拟笑剧、木偶剧和其他即兴表演形式进行，方式很多，既能针对个人治疗，也能进行团体治疗。戏剧治疗不一定只在医院进行，只要治疗者技能精湛，学校、心理治疗中心、监狱等都可以成为戏剧治疗的规定情景。
举个简单的例子，一个小时候受过车祸惊吓的孩子，一直有创伤后应激障碍，长大后又目睹了同样的场景，精神崩溃，无法正常生活。如果是一般的心理咨询师，只会和她聊天。而如果是掌握戏剧或音乐治疗的医师，则会侧面了解这个孩子平时是否有喜欢的音乐或电影。如果有，可以在屋子里放给她，引导她进入状态。一旦她可以有节奏地跟着乐曲舞动，下面的谈话等过程就会更加顺利。当然，这只是举了一个最简单的例子。优秀的戏剧治疗师最好有丰富的艺术知识储备，或有教育学、心理学、社会工作类的知识背景等。
方向三：精神药理学
治疗精神疾病的药物名目众多。在大众的意识中，很多抗抑郁药都多多少少会有一些副作用，所以宁可有明显的抑郁症状也不会去求医问药。其实，从专业角度上看，精神类药品投入药厂前都是经过充分论证的，是合理的。精神药理学就是一门专门研究精神类药物的学问，是药理学的一个重要的组成部分。
抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药和镇静催眠药、心境稳定剂、抗癫痫药、促认知药、抗帕金森病药、抗多动症药和治疗精神活性物质依赖的药物等，都是这个学科研究的对象。在学习期间，需要同学对药物作用基础、精神药物的药效学和药动学特征及影响精神药物效应的因素等多方面进行深入地学习与研究。同时，也需要阅读大量的文献，时刻关注国外的新药研究进展。
方向四：老年精神病学
到2051年，我国的老年人规模将达到4.37亿，占总人口的31%。人口老龄化引起了一系列问题，对老年健康的研究也已经成为了医学界的热门。从老年人的脑生理、生化和心理特点入手，研究老人的精神病相关问题，是老年精神病学的任务。一些老人生病卧床后完全不配合治疗、辱骂儿女，也有一些老人健忘明显，是否吃过早饭自己都不记得。其实，这可不都是因为我们常说的“老糊涂”，很多都是因为疾病，而老年精神病学研究的就是通过老年神经系统检查、老年神经心理学检查、神经影像学检查等方面发现出现这些问题的原因，给予诊断和对症治疗。
老年疾病的治疗在很多方面不同于一般人群的治疗原则，因为老年人常常一身兼患多病，加之其身体功能的逐渐衰退和老年患者的自觉症状出现晚且轻微，造成病变的复杂性和不典型性，因此临床医师必须不断地适应和提高老年疾病的诊治技能。
时下，老年精神病的患者越来越多。目前，在我国老年医学发展迅速，对老年疾病的认识不断深入，老年医学已成为一门重要的医学专业。各医院也建立起老年精神卫生研究所或治疗中心，为该专业学生提供更多就业机会。同时该专业学生也可以为养老机构做医学顾问等，都有较好的职业前景。
方向五：临床精神病学
这一方向因跟随不同的导师，研究的具体方向各有侧重，但都与临床接轨，是研究各种精神疾病的病因、发病机制、临床特点、精神疾病发生和发展规律、治疗和预防的一门科学。同时，这个方向也充分展现了人文精神，因为涉及自杀以及法律等相关问题，对社会学等人文社会学科感兴趣的医学生也可以报考。
篇7
――著名医学专家许贤豪教授如是说。
随着我国人口老龄化趋势的日益显著，老年人的心智健康问题越来越引起了人们的关注。据调查，我国现有65岁以上人口9 610万，按照65岁以上人口中老年性痴呆患病率为5%估算，全国可能有老年性痴呆患者约500万。老年期痴呆已经成为导致患者死亡的第四位主要原因，仅次于心脏病、癌症、卒中。那么老年人心智健康该如何维护，老年性痴呆的预防和诊治又有哪些新进展？日前，记者带着这些问题采访了著名医学专家许贤豪教授。
心理调整应从年轻时做起
许贤豪教授任卫生部老年医学重点实验室主任、北京医院神经科前主任、我国著名神经免疫学专家，在攻克重症肌无力等多种自身免疫性疾病的同时，从20世纪90年代开始致力于老年医学的研究，尤其是老年期痴呆的预防与诊治。
记者：心理因素在老年人疾病的发生发展中起了怎样的作用？您认为社会、家庭，尤其是儿女应该从哪些方面关注老年人的心智健康？
许教授：过去，我们一般只关注老年人的身体健康，而对心态健康并不在意。离退休前后生活的急剧变化和大脑功能的退化，使85％的老人或多或少存在着不同程度的心理问题。心理问题现已成为严重影响老年人健康和生活质量的主要疾病之一。老年人生理机能已经衰退，所以在紧张的状态下，身体很容易出毛病。有的老年人离退休后，由于人情冷漠，孤独怨愤长期纠缠着自己，心理一直处在无所适从的紧张状态中，于是睡不好、吃不香，逐渐身体不支而病倒了；还有的老年人因待遇不公或对世事看不惯，或因后代不敬、不孝而愤懑不平，怨气难消，以致高血压、冠心病、胃溃疡等疾病接踵而来。所以，要对老年人关爱。人到老年，会感到孤独，希望得到社会的关心、单位的照顾、朋友的往来、老伴的体贴，使他们感到老有所依、老有所靠。子女也要做好心理调节，要为老年人创造和谐融洽的环境。不管家庭经济条件如何，只要年轻人尊敬、孝顺老人、家庭和睦，老年人就会感到温暖和幸福。老年人不是社会的累赘，他们在年轻的时候也曾经为社会做出过贡献，应该得到整个社会的重视和应有的尊重。今天的年轻人就是明天的老年人，对老年人的尊重，是让整个社会理解做人的价值。
记者：老年人自己应该注意哪些方面？
许教授：人老了，退休后很多以前可以做的工作不能做了，儿女长大了，对子女的掌控权也慢慢消失了，心理不平衡是自然的，这也是整个社会的人都有的一个过程，所以人应该从年轻时就调整好心态，做好准备，以免上了年纪后产生过大的心理落差。老人应调整心态，充实生活，保持心理平衡；人老赋闲，借此学一些东西，做一些事情，既可消除孤独寂寞，又有成就感；加强人际交往，不要禁锢自己；不要干涉子女和隔辈人的生活习惯，大事清楚，小事糊涂，使家庭协调、和睦；情绪稳定。
老年期痴呆的诊断要中国化、区域化
记者：您做了大量的关于老年期痴呆的基础与临床研究，我国老年期痴呆患者的诊断标准是否与国外不同？
许教授：人既是生物学的人，又是社会学的人。所谓生物学的人，简单概括就是吃、喝、拉、撒、睡；社会学的人就是人要受各项法律法规和道德的制约，这些国内国外一样。所以，老年期痴呆诊断的原则是一样的，但具体的诊断细节量表一定要中国化、区域化。“九五”期间老年期痴呆就已经作为我们重点的研究课题之一了，1996年开始有一个“十五”的攻关的课题；其后还负责北京市又一个“十五”攻关的题目《老年性痴呆的诊断量表规范化研究》。我们在老年性痴呆的诊断方面要拿出适合我国具体情况的标准，不能完全机械地把国外的标准搬到中国来。而且我国地域广博，各地域的方言和生活习惯也不同，也不能用单一的指标作为诊断标准。
警惕老年期痴呆的早期信号
记者：一般认为，人老了，记性不好是正常的，那么老年人出现哪些症状时，需要做相应的检查？
许教授：防治老年期痴呆的关键是早发现、早治疗，因为早期发现并能及时去医院检查、及时治疗，就可以减缓老年性痴呆发生、发展过程和改善症状，而一旦病情发展到了中后期，治疗效果就比较差。
如何做到及早发现呢？由于老年性痴呆是一种能够引起记忆力、计算力、语言表达、认知思维能力等智能障碍和情感障碍、精神症状等一系列临床综合征的神经变性疾病。如果家属注意观察的话，发现老年期痴呆的一些早期信号就送老人到医院进行相关量表检查，以便尽早治疗。
表现一：记忆力减退。记忆力下降作为老年性痴呆的最早期表现之一，也是其核心症状，突出特点是近记忆力减退，即爱忘事。早期患者常表现为说完就忘、反复问同一问题、经常找东西、本来是上街去买菜却拿了篮子、忘了带钱等。这时候患者自己虽然也觉得有点问题，但却常常认为老了，脑子不行了并不在意。而患者家属也常常疏忽这些早期信号，尤其是因为早期患者虽然出现明显的近记忆力减退，但其远记忆相对保留，以至于亲属常认为患者记忆并不差，甚至很好，这种情况更值得引起亲属的注意。随着患者病情加重，中期患者会在近记忆力减退的基础上出现远记忆力减退，最终远近记忆力均出现明显减退，严重影响患者生活质量。
表现二：计算力下降。上街买菜、交水电费等本来挺简单的账算起来却很费力，甚至根本不会算了。
表现三：运动语言能力降低。患者常表现为唠里唠叨、辞不达意，想说的话不能很好地表达出来，而说出来的话却没什么实际意义。早期表现为找词困难，随着病情发展，自发言语也越来越空洞，不能正确命名的现象日益明显。先是少用名词的命名能力受损，接着出现不能说出常用物品名称，见了熟人和亲属叫不上名或者把名字张冠李戴等。
表现四：情绪低落。无缘无故地感觉郁闷、哀伤，做事说话迟缓、头脑迟钝，对事情缺乏兴趣、总有疲劳倦怠感，感觉哪儿都不舒服的同时，可能突然出现无理由的心绪不定，坐卧不安，容易感情失控等。
表现五：人格改变和精神症状。本来很大方的人变得小气，有东西就东掖，但常常发霉或被老鼠啃坏了都想不起；多疑猜忌，自己的东西找不到，就怀疑被别人偷了。
表现六：空间和时间定向障碍。早期在熟悉的环境也可以迷路，至中期，甚至在自己家中也发生定向障碍，找不到自己的房间，不知哪个床是自己的。在日常生活中有明显穿衣困难，拿起衣服不能判断其上下和左右，如裤子穿反等。时间定向障碍一般是上午或下午搞不清楚，甚至今天、明天、昨天搞不清楚。
记者：请您讲讲一般家庭中若有老年期痴呆患者，其他成员应怎样做好护理工作。目前国内外有哪些较好的治疗方案？
许教授：治疗是多方面的，目前，胆碱酯酶抑制剂、钙离子抑制剂等正在研究中，还有些对于老年期痴呆的记忆力、行为等的对症治疗的药物，但由于还不清楚疾病的发病机制，所以还没有特效的治疗药物，其治疗最重要的是护理。国外护理方面一般由社会工作者承担，他们负责老人的药品发送和一般护理；国内这些护理工作多是由子女在家承担。由于对于这类患者是环境越熟悉越好，在这种层面上有些优点，但这类患者需要专业的护理，且随着年龄倒金字塔的结构的日益显著，年轻人负担越来越重，这就需要国家和社会更多的支持。
迄今为止，老年期痴呆治疗的标准化也正在研究中。虽然现在还没有最好的根治办法，但是相信随着研究的不断进展，问题终会得到解决。
换位思考，共建和谐医患关系
记者：患者对您的评价是技术高、医德高。请问您是如何与患者沟通的？
许教授：印象最深的患者是协和的一位教授，1987年因患肺癌脊柱转移住院，我是他的主治医生。他清楚病情无法医治，半年后提出要求查查国外有无新进展，不甘心离开这个世界。作为医生一般是站在医者的角度，过于理性地看待患者，最好是换位思考，尽量体会患者的感受，例如对于晚期癌症患者，治疗应尽量减轻其痛苦，提高生活质量。这件事让我感受到生命的脆弱，更感受到了人对美好生命的强烈希望和追求。
还有一件事让我忘不了。有一次我接诊了一个严重的外地重症肌无力女孩，按病情应该行血浆置换最好。但患者家庭经济困难，再加上这种治疗方法价格昂贵，所以我一直迟疑未用，并把其详情告知了患者父亲。患者父亲感谢医生能为患者考虑，但最后他还是变卖了房子，为女儿进行了血浆置换治疗，其后治疗效果非常好。事后我反思，若我们早些给患者行血浆置换，可能会省些钱。有时医生虽为患者考虑，但不一定能取得其预期的效果。
我行医多年，经历过很多类似的事。医生只有拿出更多的时间从患者的角度考虑，才能得到患者及其家属的理解，治疗过程中得到更多的配合。医生和患者是同一战壕的战友，共同的敌人是疾病，所以通过换位思考，才能构建和谐的医患关系。
篇8
辽宁省盘锦市馥安医院普外科，辽宁盘锦 124000
[摘要] 目的 探讨≥75岁老年胃癌患者的手术方式，观察手术疗效及预后。方法 将入选的68例患者分别采用根治术（38例）与保守治疗（30例）,随访5年，观察生存率。同时对不同术式（D0、D1、D2）术后并发症及预后进行分析。结果 38例手术组患者，14例（36.84%）发生并发症，共25例次，并发症表现为肺炎、伤口感染及吻合口瘘等，共三组并发症发生例次无显著差异（F=1.137,P=0.333），三组围手术期死亡率比较也无显著差异（F=0.542,P=0.587）。随访5年期间，手术组术后1、3、5年累积生存率分别为92.11%、68.42%、52.63%，均明显高于保守组（P<0.05），且D2组均高于其他两组（P<0.055）。结论 在严格筛选并做好术前评估的前提下，对≥75岁的老年胃癌患者行手术治疗是可行的，可优选D2术式。
[
关键词 ] 老年；胃癌；预后；手术
[中图分类号] R656.61 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（b）-0135-02
胃癌是临床一种常见的恶性肿瘤，在所有恶性肿瘤中，其死亡率居第2位。老年患者免疫功能低下、合并多种基础疾病、各脏器功能减退，对手术耐受性明显降低，术后易发生并发症。由于近年来微创手术的发展、麻醉技术的发展及围手术期护理的完善，使得部分患者手术治疗成为可能[1]，本文回顾性分析68例75岁以上老年胃癌患者的临床资料，以总结和探讨此类患者合适的手术方式、安全性及对患者预后的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
2011年6月—2013年6月期间，我科收治的68例胃癌患者，其中，男38例，女30例，年龄75~83岁，平均年龄（79.8±4.5）岁；均经病理检查确诊；病理类型：48例腺癌、15例印戒细胞癌、5例未分化癌；肿瘤部位：贲门胃底区39例、胃体部19例、胃窦区10例；合并疾病：高血压35例，糖尿病18例，贫血70例，慢性肺病25例，其他15例。根据其治疗方法不同分为两组，38例行手术根治术（手术组），30例行保守治疗（保守组）；入选标准[2]：①年龄≥75岁；②美国肿瘤联合会（AJCC）肿瘤分期均≤III期；③美国东部肿瘤协作组（ECOG）的活动状态评级均为0~3级。两组患者基线资料无显著差异，具有可比性。
1.2治疗方法
手术组在气管插管全麻下行根治术，患者取仰卧位，选上腹正中切口，常规进腹，检查腹腔内脏器及胃癌病灶，确定肿瘤部位、大小、活动度、病灶与胰腺、肝脏等邻近脏器粘连情况，肉眼下探明各组淋巴结转移情况，分别行三种术式，即D0、D1、D2， DO：未行胃周淋巴结清扫、D1：胃周淋巴结清扫枚数>15枚；D2：清扫腹腔血管周围淋巴结枚数>15枚，且淋巴结的清扫从上至下、从左至右、先胃大弯再胃小弯，依次清理胃大弯、幽门下、幽门上，肝十二脂肠内、胃左动脉、肝总动脉、腹腔干、胃小弯、贲门左部外的淋巴结 [3]；术后辅以放化疗。保守组行放化疗及其他对症支持治疗。
1.3统计学处理
采用spss 17.0软件进行统计学分析处理，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，多组均数比较采用F检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术组不同术式术后并发症发生例次比较
14例（36.84%）发生并发症，共25例次，并发症主要表现为肺炎、伤口感染及吻合口瘘等，共三组并发症发生例次无显著差异,三组围手术期死亡率比较也无显著差异，见表1。
2.2各组患者术后生存率比较
术后5年期间，采用电话或门诊复诊方式进行随访5年期间，手术组术后1、3、5年累积生存率均明显高于保守组，且D2组均高于其他两组，见表2。
3讨论
胃癌发病率在65岁以后明显升高，随着我国人口老龄化，老年胃癌发病率逐年增加，占同期胃癌的28%以上。老年胃癌患者多数起病隐匿，多伴随其他系统的疾病，不利于早期发现，在发现时多为中晚期。手术切除是唯一可能根治胃癌的治疗手段，一般而言，能耐受手术者均可选择手术治疗。但老年患者身体各器官衰退，代偿功能差，手术耐受性明显降低，手术风险及难度均明显增加，术后并发症也明显增加，尤其是年龄超过75岁者。文献显示[4]，老年胃癌患者术后并发症发生率及死亡率均为其他年龄组的2~4倍，并发症为36.7%，死亡率为6.3%。因此，对于超过75岁以上的高龄患者是否采取手术治疗一直以来备受争议，但近年来，随着医学的发展、麻醉技术及护理水平的提高，尤其近年来重症医学的发展，高龄患者手术治疗可行性越来越高。且文献报道[5]，对排除无法手术的ECOG4级患者后，采用手术治疗的老年患者的生存率明显为高于支持治疗组，前者3年生存率为44.4%，而后者3年生存率为0。这一结果明确提示，对老年胃癌患者在做好术前评估与准备的前提下，手术治疗仍然是其最有效的治疗方法，手术治疗可获得与非老年组类似的近远期疗效。
虽然，手术治疗老年胃癌患者已获得多数学者的认可，但对于是否采用胃癌扩大根治切除术仍一直存在争议。文献报道[6]，对老年患者行DO+D1(局限清扫)与D2+D3（扩大清扫），两组5年生存率无显著差异，但扩大清扫术后并发症发生率却明显增加，就此提出对老年患者尽量避免扩大清扫。目前，国内外多数学者研究认为，对于高龄患者可选择D0或D1术，D0、D1与D2比较，5年生存率并无显著差异，且并发症明显降低，因此，不主张行扩大清扫。但日本多主张行D2清扫术，且NCCN也提倡标准D2手术。近期也有国内研究显示，75岁以上胃癌患者，D2组5年生存率为47.3%，而D0与D1分别为28.1%、18.5%[7]。本研究中，D2组生存率高于D0与D1组。均提示对胃癌患者行D2术可让患者获益更多。很多医生在接受胃癌D2根治术的前提下，可能会缩小老年患者的手术范围，不应无原则的随意缩小手术范围，以免影响手术疗效及预后，同时，与不应盲目扩大手术范围，以免增加术后并发症。
本研究中，手术组患者并发症发生率为38.64%，高于文献报道的[8]全年龄组胃癌并发症发生率（15.5%）,其中，D01、DO2及DO3并发症分别为8例次、7例次及10例次，三组比较无显著差异。并发症均表现为肺炎、伤口感染、吻合口漏、胃排空延迟等。肺部感染是老年胃癌患者术后常见并发症之一，术后可给患者定期拍背或雾化吸入，鼓励患者咳嗽、排痰。本研究中，对肺炎患者进行对症处理后，仅D2组1例发生肺炎救治无效死亡，多数经对症处理后未引起严重后果。研究显示，COPD、手术时间、术前并发症、年龄等均是高龄胃癌患者术后严重并发症发生的独立危险因素[7]，且COPD影响最大，而年龄影响最小。一方面提示高龄患者在做好术前评估，严格筛选的前提下可行手术，另一方面也提示，为了提高手术成功率，降低术后并发症，应加强对COPD患者进行术前准备，包括进行肺部扩张训练等。文献报道还显示，血清蛋白水平也是老年胃癌患者切除术后严重并发症发生的独立危险因素，老年胃癌患者病程长，营养质质摄入减少，且肿瘤类型多为溃疡型，因此可存在长期的慢性出血，贫血患者血红蛋白降低，造成组织器官缺血缺氧，使组织愈合能力下降，贫血也可造成机体对手术耐受力下降，易继发感染[8]。因此，术前应重视患者营养评估，并做好营养支持，以纠正患者营养不良及贫血状态。
综上所述，高龄胃癌患者采用手术治疗可明显改善预后，提高其短期生存率，在排除一般状况较差的患者后，行根治术治疗无疑是一种理想的选择，但鉴于老年患者的特殊情况，手术时仍应遵循不扩大或缩小手术范围及缩短手术时间的原则。
[
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篇9
【关键词】 冠心病； 二级预防； 整体观念； 辨证论治
冠状动脉粥样硬化性心脏病严重威胁着人类的健康，必须从年轻时开始预防，根据COURAGE临床研究的结果［1，2］，许多专家提出了注重预防冠心病的观点， 生活方式的干预可促进患者建立健康的生活习惯，有利于冠心病的二级预防，强调通过改善生活方式和早期预防来降低冠心病事件，以防止动脉粥样硬化的发生与发展。
冠心病常在中、老年以后发病，对已患有冠心病者，控制其发展和防治并发症，使其更好地康复，改善患者的生活质量，进行二级预防显得尤为重要，包括生活方式的改变、药物治疗、控制影响预后的各种危险因素等。其最终治疗目的应该是预防心肌梗死和猝死的发生，减轻或消除症状，应该对患者进行长期的管理及随访治疗。
大量的临床试验已经证实，抗栓药物、抗凝药物的选择、调脂治疗、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂等对于冠心病改善预后和缓解症状，减少心血管事件的发生有着重要的作用，成为冠心病治疗的基本用药，但每个患者的病情有着很大的差异，其治疗亦应遵循个体化的原则。
另外，由于药物治疗效果的欠佳和副作用的发生导致了治疗依从性差等问题的发生，亦是值得关注的，如：他汀类药物可以导致严重的横纹肌溶解症、重症肌无力、多发性神经炎等［3］，在老年人中应用有引起消化道肿瘤发生增加的趋势［4］，血管紧张素转化酶抑制剂等可以引起严重的肌肉疼痛，而且随着研究的深入，发现ACEI的治疗可能不会使更多的患者受益，尤其是在低危冠心病患者中［5～7］，药物不良反应事件的发生随着年龄的增加而增加，而且随着联合用药，不良反应的发生也会增加。同时，这些药物均有其适应的人群、种族、禁忌症，布新洛尔对严重心衰和LVEF低于或等于35%的患者来说，能够降低由心衰导致的住院治疗和心血管疾病引发的死亡，但对黑人或具有严重心衰的则不能延长生存年限，而可使非黑色人种和较轻心功能不全的病人的生存受益［8］。其次，药品的价格问题也是影响依从性的原因。
虽然，冠心病循证治疗的应用已有所改善，国内外的冠心病治疗指南多次更新，但由于种种的因素，冠心病患者长期服用有效药物的比例和剂量降低，多数患者难以获得联合用药所带来的累加效益，但仍需对长期坚持服药的认识和改进更多地加以关注［9，10］。尤其在我国，不可忘记中医药的重要性，更值得我们反省目前的治疗现状和对中医药的思考。有必要在中医药领域探寻冠心病二级预防的模式，充分发挥中医药的特色，更好地为基层群众服务。
中医药在心血管疾病治疗方面，积累了丰富的经验，有明确的疗效，现代研究发现中药可以调节血脂异常，保护血管内皮功能，具有抗炎、抗凝、改善心肌缺血、抗栓等作用［11］，达到整体调节的综合治疗效果。国家九五攻关课题“中国冠心病二级预防研究(CCSPS)”是首次在中国进行的冠心病二级预防试验［12～15］，此项研究共纳入了4 870例中国冠心病心肌梗死后患者，年龄为18～75岁，血清总胆固醇水平在4.40～6.47 mmol/L之间，4 870例患者被随机分为血脂康组（n=2 429）和安慰剂对照组（n=2 441），血脂康组患者口服常规剂量血脂康胶囊(红曲发酵产物，含有天然他汀及多种有益活性成分)1.2 g/d，平均随访时间为4年，最长达7年，结果显示，长期常规剂量的调脂治疗可安全有效改善中国冠心病患者的多种血脂异常指标、减少心肌梗死等不良事件发生率。
麝香保心丸经过多年的药理研究与临床应用［16，17］，发现其具有保护血管和心肌的作用，大量临床病例分析显示：长期使用麝香保心丸的病人，发生猝死、心肌梗塞、死亡、需要做手术或介入治疗的比例明显减少，而且副作用少，在冠心病的二级预防中，有着极其深刻的意义。
中医药在冠心病的二级预防中应该以怎样的模式来发挥作用，这是一个值得深入探讨的问题。
1 整体观念在冠心病预防中的体现
冠心病属于中医“胸痹”“心痛”范畴，是一种常见的严重危害人类健康的疾病。近二十余年来，中西医临床和基础研究都取得了很大进展，中西药研制出多种抗心绞痛药物，对于控制冠心病心绞痛具有肯定疗效并有利于降低冠心病的死亡率。但是远期疗效不确定，心绞痛仍可反复发作，因此有效地防止冠心病心绞痛复发及病情进展，降低病死率仍是当前防治冠心病心绞痛研究中急待解决的问题。
现代医学对心脑血管病的治疗也已经深入到分子水平，在微观世界里可以从多个层面去对抗心血管发病的多种因素，包括降脂、抗凝，血管紧张素II受体拮抗剂、转换酶抑制剂、抗血小板制剂、β受体阻断剂、钙拮抗剂等，但这些药物只能从某个角度去解决某个细节问题。人体是一个有机的整体，应从整体的角度出发，改善机体状况，中医药学防治疾病的突出特点是整体观念，它具有从多方面治疗疾病的优势。
整体观念是中国古代唯物论和辨证思想在中医学中的体现，它贯串于中医学的生理、病理、诊法、辨证和治疗等各个方面。人体与自然界是密切相关的，是对立统一的整体。人体本身的统一性及人与自然界之间存在着既对立又统一的关系，所以因时、因地、因人制宜，就成为中医治疗学上的重要原则。周明学等［18］认为2003年10月全球50多位最著名的心血管病学专家在美国Circulation杂志著文，共同提出了预防急性心脏事件的新方向，即提出了“从易损斑块到易损患者”的新概念，强调从整体观念上来评估患者，进一步优化心血管危险评估方案，及早干预易损患者以防治疾病，符合传统中医的整体观念，又符合中医因人制宜，防重于治的施治理念。
《素问·四气调神大论》认为“夫四时阴阳者，万物之根本也。”人生活在大自然中，昼夜阴阳的消长，一年四季的气候变化，不同地域的地理环境、居住条件、生活习惯等，都直接影响人的生理活动。在一般情况下，人能适应自然界有规律的变化。《灵枢·五癃津液别篇》说：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气”，所以《灵枢·邪客篇》说：“人与天地相应”。一旦气候环境条件的变化，超过人体的适应能力，或者由于人体的调节机能失常，不能对外界变化作出适应的反应时，就会发生疾病。许多疾病的发病时间及引起死亡的时间也是有一定规律的。地域的差异，人们的生活习惯和身体状况也有很大不同，每个地区也各有其特有的地方病。甚至不同地区人们的平均寿命也有很大的差别。
采用统一的标准去评价不同地域、种族、社会背景、年龄等冠心病患者及易患人群、应用同一种方法或者药物治疗病情不同的患者，要求达到同一指标，笔者认为似乎有些欠妥。
2 辨证论治在冠心病防治中的应用
中医临床认识和治疗疾病，既辨病又辨证，但主要不是着眼于“病”的异同，而是将重点放在“证”的区别上，通过辨证而进一步认识疾病。针对疾病发展过程中不同质的矛盾用不同的方法去解决的原则，是辨证论治实质的体现。证，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。由于它包括了病变的部位、原因、性质，以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质，因而它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示了疾病的本质。
冠心病的发病在不同地方、不同人群中的发病机理亦有所区别，《景岳全书》亦曰：“凡房劳过度，肾虚赢弱之人，多有胸肋间隐隐作痛”，《内经》中：“丈夫八岁肾气实，发长齿更，……，五八肾气衰，发堕齿槁。”，冠心病好发于40岁以上的中老年人群，《金匮·胸痹心痛短气》云:夫脉当取太过不及，阳微阴弦，胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚，知在上焦；所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。故而本病之本，当“责其极虚”，尤以上焦之阳微为甚；本病之标，则为脉络之“阴弦”，多为阴寒凝闭。阳气之微，势必造成阴络邪结愈甚；阴络之闭，亦能导致阳气式微，由是气血无以奉养心体，胸痹心痛作焉。赵锡武老中医认为冠心病与中医“脏腑”器官中的心、肺、血、脉及胃有密切关系，常因胸阳不振，心血不足猝然作痛，这是因虚致实，为本虚标实，治疗原则应以补为主，以补为通，通补兼施，补而不塞，通而不损正气，常用的有宣痹通阳、心胃同治、补气养血、扶阳抑阴、活血行水、补肾养肝六种法则［19］。《医门法律·中寒门》：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”
以红参、三七、西洋参3味中药组成养心活血散，分别按体质偏寒者、体质偏热者、舌质紫暗者的比例和用量，服用1～3个疗程后，观察患者症状、体征、血压、血脂、血糖、心电图、彩色多普勒超声心动图等变化，统计分析结果。预防治疗组与预防对照组在血压、血糖、血脂改善方面均有显著差异认为本虚标实是冠心病的共同病因病机，气虚血瘀是冠心病的共性，以益气养心活血为原则组方的养心活血散用于冠心病二级预防和一级预防均有良好作用［20］。
冠心病的基本病机是本虚标实，活血化瘀是治疗冠心病的一个方面，如果对于老年患者一味地活血化瘀只会使其愈虚，不分证情，不辨机理，过于推崇活血化瘀的方法，淡化其它冠心病的治疗原则，显然是不妥当的。冠心病的发生与治疗亦应遵循因时、因人、因地的原则，注重整体观念，发挥中医的优势。
中医学非常重视人体本身的统一性、完整性及其与自然界的相互关系，认为人体是一个脏腑经络为核心的有机整体，各脏腑组织之间通过经络的连接互相联系、互相影响、互相促进的，在结构上不可分割，在功能上相互协调、互为补充，在病理上则相互影响。这种机体自身整体性和内环境统一性的思想即整体观念。而且人体与自然界也是密不可分的。
人体是一个复杂的有机体，疾病的发生与发展不是由于某一种单一的因素造成的，故治疗亦不能局限于某一点，应该综合考虑，突出重点，以辨证的观点看待疾病的发生，疾病本身与患病机体之间的关系，辨证应是在整体观指导之下的，笔者认为，中医药不管以怎样的方式参与冠心病的二级预防，都要符合中医学的基本特点，也就是整体观念和辨证论治，这二者是相辅相成的，辨证是在整体观念指导下的，紧扣中医学基本理论，尤其是“未病先防”和“既病防变”的 “治未病”的原则，深入挖掘中医经典的精髓，打破束缚我们思想的牢笼，真正抓住中医学的内涵，走中医学自身的发展之路，寻求中医药与现代医学有效的结合途径，更好的利用中医药的精华为群众服务，也只有这样，才能让世界真正认识中医。
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篇10
在高职教育护理专业所有的课程设置中，中医护理是一门相对独立的课程，它有独立的理论体系、思维方式及临床操作技能，是现代医学无法替代的一门学科。
关键词：
中医护理；临床研究；临床护理
笔者从事西医高职院校中医护理教学已有数年，现简要总结在教学过程中遇到的问题。
1思维方式的转变
中医护理学是在中国传统医学理论指导下，运用中医护理方法和独特中医护理技术的一门实践性、理论性很强的综合性应用课程。中医药基本理论内容有很强的抽象性和思辨性，对初学者来说，尤其是对于已有一定基础的西医院校的学生来说，这时学生已经学完西医基础课程和部分临床课程，形成了固定的医学思维模式。当学生们首次接触中医学的时候，由于中医的思维方式和辨证原则与西医截然不同，对中医这种源于生活实践的直观并在此基础上带有形而上学抽象归纳推演的整体思维特征不能理解，不同的理论体系造就了截然不同的思维模式，学习尤其不易，尤其是初学者。在教学中强调思维方式的转变尤其重要，在中医教学中，尤其是基础理论的教学环节，需善于引领学生走出形而下的思维，从生活中、实践中引导学生初步掌握形而上的思维方法，这样才有助于帮助学生从日常实践中体会到中国古代哲学中最为朴素而又生动的思维方式，从而接受中医的理念。
2搁置争议，区别对待
中医的历史已有数千年，中医理论中的某些命题，不但抽象玄奥，而且从现在的观点看来，部分观点已不符合现代科学。对于这些观点，笔者认为需区分对待。第一，对于阴阳五行这类中医基本理论构建框架这类已被证实行之有效的基本理论，在讲述中需告诉学生，古人在最初认识事物时朴素而简洁，采用的也是形而上的思维方式。第二，对于中医中与哲学紧密结合的观点，如天人合一、运气学说，哲学性强，但具体到某些细节上过于机械和理想化，甚至脱离了实践，有臆测的成分。第三，诸如“格物致知”的方法在中医学中多有体现，牛膝似膝骨，因此补益关节；豆似腰子，所以益肾，诸如此类的推理在中药药理中随处可见，很显然，这是由药物表象到药物疗效的直接跳跃，中间加以毫无根据的意会，这种分析方法只能用于对已知药性、药效的药物自圆其说，不能用于新药物的临床疗效探索。
3理论联系实际
高职护理专业招收的学生年龄大多在20～24岁。大部分学生由于多年现代科学的教育，基本具有推理演绎能力，但还不能熟练地使用逻辑思维的方式及科学的方法判断和解决问题。中医药学是一门古老的学科，理论基础和思维模式与西医有很大不同。中医学以形而上学的方法，从最原始的形象思维到以抽象思维为主导，重视辨证思维和归纳演绎，因此大多数学生在学习时难免感到内容抽象、枯燥乏味，理解、记忆困难，导致学生对这门课的学习普遍感到吃力，产生畏惧情绪[1]。
4重视直观教学
中医中的部分理论讲解时虽然较为艰难晦涩，但在教学中，若是重视直观教学的应用，有时可事半功倍，例如经络部分，可采用多媒体技术，将经络的走行及其循环规律，以动画的形式展现在学生面前，既激发学生的兴趣，又起到直观教学的作用，从而加深学生对知识的理解和记忆[2]。
5加强临床实践
中医护理学的课程设置是30个课时，但在课程分配中，主要的课程安排集中在基础理论的教授，临床课程不足50%，临床实践课程更少，主要集中在针灸、穴位的教学安排上，对于基础用药等部分内容，基本上属于了解的对象，对于学生日后临床实践帮助不大，除了个别对中医有浓厚兴趣的学生，大多数学生在考试过后，就将抽象枯燥的中医基础理论置于脑后，在临床实践中根本应用不上。
6强调具体病症的教学
通过几千年的积累，中医在某些病证中有着确切的临床疗效和丰富且简单易行的治疗手段，有着良好的群众认知基础，因此，在教学时应侧重于此类病证的教授与实践。就笔者的临床经验而言，例如上呼吸道感染、小儿及成人的脾胃功能调理、女性月经疾病的调理、孕产前后的中医调理、冬病夏治、脑血管意外后期的康复，中医都有独特的优势和确切的临床疗效，因此，在教学中，可结合教学者临床经验，对于这类疾病重点教授，不但有助于学生日后的临床工作，还有助于学生从实践中真正理解和认识中医，从而引导其对中医产生继续学习的欲望和动力。
7加强中西医结合
由于中西医对疾病的认识方法不同，中医学与西医学有明显的差异，对疾病的论述有固有的特点。西医高职护理专业毕业的学生日后大多数会从事西医临床护理工作，因此讲授中医护理学时要注意授课时紧密结合西医知识，让学生能体会到临床治疗方法、手段的多样性，更深刻地理解中西医各自的优势和特点，这有利于学生将来在临床更好地应用、推广和发展中医。同时注意在教学时客观地评价中西医学各自的优缺点，如对脑血管意外的治疗，在疾病初期，中医没有明显优势，但对于后期的恢复，中医能起到主导作用。教学时实事求是，不妄自菲薄，不妄自尊大，才能使人信服[3]。
8总结
总之，在目前以西医为主的医学教育中，中医作为辅助和从属的教学地位已基本不可改变，但对于临床工作者而言，终身教育的观点早已深入人心，因此，作为一个中医教学者，笔者认为教授的重点应在于提高学生的认可度和学生的积极性，在有限的课时中引领学生了解中医学的奥妙，掌握中医的思维方式，领略中医临床疗效和治疗方法。
作者：徐一慧 单位：江苏大学附属昆山第一人民医院老年医学科
参考文献
篇11
【关键词】 抗衰老；养生；内经
Abstract: Antiageing is a research topic that both the “Western”and “Chinese” medical practitioners are keen of. This paper will present the findings （based on the research of some Chinese medical practitioners angle）on the reasons of antiageing， specifically present the principles and methods for antiageing Chinese medical approach. And in particular，described in details the specific antiageing’ effect and principles in areas such as:spirit， diet， sleep， envronment， change of seasons， exercise， Chinese herbs， acupuncture etc.
Key words: resist senescence; keep fit; Internal Classic
《素问·上古天真论》指出：“尽终其天年，度百岁乃去”，《灵枢·天年篇》亦云“人之寿百岁而死”；我国古代医家、学者对人类“天年”的限度定在100～120岁之间。现代科学家对人类自然寿命的各项研究结果也表明，人类的自然寿命应当在120～150岁之间。然而，如今世界各国的平均寿命仍然未能超过百岁大关，因此，抗衰老的研究已逐渐成为世界各国医疗和科学界的重要研究课题。本文就中医抗衰老的一些原则和方法谈点看法。
1 中医学病因观
先天不足：体质虚弱，容易衰老。后天失调：饮食失节（过饥过饱及偏食）、饮酒过多、劳逸失常、房劳过度、情绪失调、自身疾病、滥用药物、锻炼因素、环境因素等。脏腑功能失调：五脏虚衰、肝郁、痰阻、血瘀。
2 原则与方法
2.1 未病先防、未老先养 未病先防的思想是中医学的重要理论之一，《素问·四气调神大论》指出：“圣人不治已病治未病，夫病已成而后药之，乱已成而后治之，不亦晚乎？”从广义来说，中医学所有的养生防老的方法都是以预防疾病、保健益寿为目的的。人的生命过程有生、壮、老、已几个阶段，养老防衰应当从青中年期就开始实行。
2.2 生活有节、怡情修志 《黄帝内经》中明确指出：“法于阴阳，和于数术”，“起居有常，饮食有节，不妄劳作，故形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”中医抗衰老强调饮食有节、起居适宜、心神舒畅、睡眠安稳，顺应四时的养生方法。
2.2.1 精神养生 《黄帝内经》中主张“精神内守，病安从来”、“恬淡虚无”、“志闲而少欲”，并强调“七情”（喜怒忧思悲恐惊）切忌过激，心神内守，少贪节欲，百病不生。”事实证明，只有少思寡欲，精神才能守持于内。《遵生八笺》中还提倡鉴赏书画、文房四宝、各种花卉及游览、登高等活动，以陶冶精神，实为当今旅游、登山以健心身观点的理论之源，至今仍给我们以方法论的启迪。
2.2.2 饮食养生 《汉书·郦食其传》说：“民以食为天”，这说明饮食是保证生存不可缺少的条件。而饮食养生要遵循几个原则，（1）饮食有节：一是饮食要适量，要恰到好处，饥饱适中。《黄帝内经》中说：“饮食自倍，肠胃乃伤”。二是饮食应定时。“不时，不食”，这是孔子的饮食习惯，即不到该吃饭的时候，就不吃东西。（2）五味调和：五味，是指酸、苦、甘、辛、咸。这五种类型的食物，中医认为，味道不同，作用不同。如酸味有敛汗、止汗、止泻、涩精、收缩小便等作用，像乌梅、山楂、山萸肉、石榴等；苦味有清热、泻火、燥湿、降气、解毒等作用，像桔皮、苦杏仁、苦瓜、百合等。因此，在选择食物时，必须五味调和，这样才有利于健康，若五味过偏，会引起疾病的发生。
2.2.3 睡眠养生 祖国医学历来重视睡眠科学，认为“眠食二者为养生之要务”，“能眠者，能食，能长生”。《黄帝内经》提到：“阳气尽则卧，阴气尽则寐”。按照《黄帝内经》睡眠理论，夜半子时（23～1点）为阴阳大会，水火交泰之际，这个时候称为“合阴”，所谓“日入阳尽，而阴受气，夜半而大会，万民皆卧，命日合阴。”所以夜半应长眠、深眠（在子时之前入睡为宜），因为阳尽阴重之故。
2.2.4 环境养生 居住在空气清新、气候寒冷的高山地区的人多长寿，居住在空气污浊、气候炎热的低洼地区的人多短寿（《黄帝内经》）；阴虚之人适合向北、背日、海边、河边、湖边、树多处居住，阳虚之人适合向南、向日光、向东方处居住；此外，社会环境同样和人们的身体状况紧密关联。如《黄帝内经》里就指出：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐始苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮。”非常明确地阐明了诊治疾病要注意社会心理因素的影响。
2.2.5 四时养生 明代大医学家张景岳指出：“春应肝而养生，夏应心而养长，长夏应脾而变化，秋应肺而养收，冬应肾而养藏。”说明人体五脏的生理活动，必须适应四时阴阳的变化，才能与外界环境保持协调平衡，人们必须顺时养生。四时养生必须遵循的原则：（1）“虚邪贼风，避之有时”所谓“虚邪贼风”，是泛指不正常的气候变化和有害于人体的外来致病因素，也就是风、寒、暑、湿、燥、火，因为这六种邪气皆能致病，故须及时地躲避它。（2）“春夏养阳、秋冬养阴”春天养阳主要体现在：“晚睡早起”，夏天养阳主要体现在：“夜卧早起”，秋天养阴主要体现在：“早卧早起”，冬天养阴主要体现在：“早卧晚起”。（3）要注意“五脏应五时”中医学认为，在养生上要有侧重点，即春天要注意养肝，夏天要注意养心，长夏要注意养脾，秋天要注意养肺，冬天要注意养肾。
2.3 锻炼按摩、持之以恒
2.3.1 气功 气功是在中医养生理论指导下产生的一种祛病延年的身心锻炼方法，分动功与静功两大类，无论静功还是动功，都离不开调心、调息、调身这三项练功的基本手段，也就是意守、呼吸、姿势三个环节。它通过自我调控意念、呼吸和身躯、来调整内脏活动，加强自身稳定机制，从而达到祛病益寿的目的。
2.3.2 按摩 按摩，就是用手在人体皮肤、肌肉、穴位上施行各种手法，达到保健、治病的目的。可以由他人按摩，也可以自我按摩。按摩的主要作用是疏通经脉、调和气血，加强脏腑功能。具体方法有头面按摩、全身按摩、穴位按摩等多种。
2.4 药食相兼、针灸相配
2.4.1 药养 药养，是在中医理论指导下，运用中药来养身益寿、美容润肤。历代许多中医药书籍记载有各种抗衰老方药。中药抗衰老的常用方药如下：①乌须黑发常用药物如何首乌、地黄、女贞子、桑椹等。常用成方有二至丸、扶桑丸、桑椹膏等。②聪耳明目固齿常用药物如枸杞子、甘、羊肝、补骨脂等。常用成方有杞菊地黄丸、羊肝丸、明目地黄丸等。③安神益志常用药物有人参、茯苓、莲蕊、龙眼肉、夜交藤等。常用成方有定志丸等。④保养心肺常用药物有丹参、人参、麦冬、玉竹、五味子等。常用成方如丹参饮、生脉散、三才丸、固本丸等。⑤健脾和胃常用药物有苍朮、白朮、陈皮、谷芽、麦芽等。常用成方有四君子汤、理中丸、附子理中丸、白朮丸等。⑥调补气血补气常用药物有党参、黄芪、太子参、炙甘草等。常用成方如四君子汤、保元汤等。补血常用药物有阿胶、地黄、当归、川芎、红枣等。常用成方如四物汤、八珍汤、十全大补汤等。⑦调和阴阳常用药物有地黄、龟板桂枝、附子、鹿茸、仙灵脾等，常用成方如六味地黄丸、大补阴丸肾气丸等。⑧填精补髓常用药物有黄精、肉苁蓉、菟丝子、巴戟肉、紫河车、鹿茸、紫石英、阳起石等。常用成方如二精丸、黄精丸、补髓丹、二至丸等。
2.4.2 针灸保健 针刺保健的针刺手法刺激强度宜适中，选穴不宜多，且要以具有强壮功效的穴位为主。保健灸法也是中医独特的养生方法之一，不仅可用于强身保健，也可用于久病体虚之人的康复。所谓保健灸法，就是在身体某些特定穴位上施灸，以达到和气血、调经络、养脏腑、延年益寿的目的。具体灸法有艾炷灸、艾卷灸、温针灸。
3 小结
中医抗衰老研究无论从理论上还是方法上都有着极其悠久的历史和丰富的内涵，在现代生活节奏压力下，不少人因为不懂得如何科学的保健而早衰甚至“过劳死”，如果懂得科学预防来维护健康，那我们的寿命无疑会延长。中医在抗衰老研究方面有其独到之处，必将在人类挑战衰老、防治老年性疾病的实践中发挥重要作用。
【参考文献】
［1］ 周立峰主编.抗衰老饮食与保健［M］.昆明：云南科技出版社，2004：364.
［2］ Robert Goldman Ronald Klatz.抗衰老革命［M］.沈阳：辽宁科技出版社，2005：1011.
［3］ 金国梁，傅惠英.抗衰老中药复方的研究情况［J］.浙江中医学院学报，2000，30（6）：457.
篇12
【摘要】目的 探讨老年人股骨颈骨折治疗方法的选择依据。方法 回顾性分析老年人股骨颈骨折86例的临床资料,其中GardenⅡ型21例、Ⅲ型42例、Ⅳ型23例。大多伴有不同程度的各种并存症。折尾式螺纹钉内固定45例,人工股骨头置换术19例,人工全髋关节置换术22例。结果 经1～6年随访,折尾式螺纹钉内固定组优良率71%,人工股骨头置换组优良率79%,人工全髋关节置换组优良率82%。结论 老年人股骨颈骨折治疗方法的选择取决于患者年龄、全身健康状况、骨折类型、患者及家属的要求等因素,首选人工全髋关节置换。
【关键词】股骨颈骨折;老年人;治疗
股骨颈骨折是老年人的常见病,骨折不愈合和股骨头缺血坏死的发生率较高。其治疗方法较多,各有优、缺点。我们采用折尾式螺纹钉内固定、人工股骨头置换和人工全髋关节置换术三种方法治疗股骨颈骨折,疗效满意。本文就治疗老年股骨颈骨折三种方法的疗效作回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从我们2005年1月～2010年1月收治的股骨颈骨折患者中选出年龄为60岁以上的老年患者86例,骨折类型为GardenⅡ～Ⅳ型。年龄60～75岁,平均67.5岁,其中男49例,女37例。左侧52例、右侧34例。Gar-denⅡ型21例、Ⅲ型42例、Ⅳ型23例。折尾式螺纹钉内固定45例,人工股骨头置换术19例,人工全髋关节置换术22例。
1.2 治疗方法 本组病例大多伴有不同程度的各种并存症,接受手术者均在术前进行适当药物治疗,纠正冠心病、心律失常、高血压、脑血管疾病、慢性呼吸道疾病、糖尿病等伴发疾病。术前行患肢牵引1周左右。内固定组45例,采用X线直视下闭合复位折尾式螺纹钉内固定,术后穿“丁”字鞋置于外展中立位固定4～6周,然后下床扶拐不负重行走。人工股骨头置换术19例,采用单极人工股骨头7例,双极型人工股骨头12例。人工全髋关节置换22例,9例采用非骨水泥固定,13例采用骨水泥固定全髋关节假体。术后继续治疗并存症,应用抗生素预防感染。切口负压引流24～48h,患肢防止外旋,并进行早期功能活动及相应的康复训练。
2 结 果
随访1～5年,本组86例全部获得随访,其中获得5年随访16例。术后半年按Harris评估标准评定:无手术中和住院期间死亡,术后发生深静脉血栓形成6例,经溶栓、抗凝治愈。1例术后1年突发心梗死亡。内固定组发生内固定物松动1例,骨不愈合6例,2例后期行人工全髋关节置换。人工股骨头置换组髋臼磨损6例,假体松动下沉3例。全髋关节置换术组1例术后3周发现股骨假体头后脱位。关节置换组3例因假体松动、脱位而翻修,均行全髋置换。
3 讨 论
老年股骨颈骨折患者由于长期卧床易引起肺炎、心脑血管病、静脉血栓形成、褥疮、泌尿系感染等并发症,进而导致死亡[1]。采用手术治疗老年股骨颈骨折,可以减少这些并发症的发生。我们根据患者术前全身健康状况、患者年龄、术前的并存症以及患者的经济状况来确定治疗方案。闭合复位折尾式加压螺纹钉内固定操作简便、时间短、创伤小、费用低,对于合并有重要脏器严重功能不全,经济状况不佳者,不失为一种安全、简单而有效的治疗方式。但患者较长时间卧床易引起并发症,而且骨不愈合和股骨头坏死的发生率较高。折尾式加压螺纹钉直径较细,对股骨颈的血运破坏小,固定后能在骨折断端加压而促进骨折愈合。同时多钉固定又能维持骨折端足够的抗扭转稳定性,有利于骨折愈合。根据本组病例观察,对年龄在65岁以下的新鲜骨折,骨折类型为GardenⅡ、Ⅲ型,病人又不愿意行人工关节置换,宜选用折尾式加压螺纹钉内固定[2]。
关节置换术治疗老年股骨颈骨折,使老年患者避免了长期卧床引起的多种并发症,彻底解决了股骨颈骨折不愈合、股骨头无菌性坏死的问题。老年患者就诊时本身多合并有一些重要脏器病变,我们先进行对症处理,按李佛保等的标准[3]选择手术时机。人工股骨头置换不需要处理髋臼,操作相对较为简单,费用少,手术时间短、创伤小、出血少,术后功能恢复较快。但术后并发症相对较多,功能恢复不如全髋置换的好。对无明显髋臼病变,无严重骨质疏松,以及年龄较大伴有其他严重内科疾病的患者较为适宜[4]。然而人工股骨头置换术后存在着髋臼软骨的磨损、股骨头中心性脱位、假体柄部松动下沉等情况。全髋关节置换术的优点是术后疼痛少而且较轻,行走早且功能恢复好。无髋臼磨损的发生,术后翻修率低。但可发生术后髋关节脱位,本组1例术后3周发生脱位。关节置换主要并发症是深静脉血栓形成。近期我们术后应用抗凝药物及进行早期功能活动,使深静脉血栓形成的发生率明显降低。对于年龄相对较小、身体状况尚可、对生活质量要求较高的患者适于人工全髋关节置换术。对于老年股骨颈骨折的治疗方案应依据患者的年龄,骨折类型,全身健康状况,治疗费用,患者及家属的要求等因素而选择不同的治疗方法。通过本组病例的研究比较,我们认为股骨颈骨折的老年患者首选人工全髋关节置换,能更好地为患者恢复生活和工作能力。对于高龄,身体条件较差不能耐受较大手术的患者可行人工股骨头置换术。对年龄在65岁以下的GardenⅡ、Ⅲ型新鲜骨折,或年老体弱的GardenⅡ型骨折患者,病人又不愿意行人工关节置换的,可采用闭合复位折尾式加压螺纹钉内固定,为患者创造一个骨折愈合的条件。
相信随着手术技术的提高,配套器械的完善以及相关医学的发展,必将能为患者提供更好的治疗。
【参考文献】
[1] 黄公怡,胡建华,高新生.老年人股骨颈骨折治疗原则与治疗方法的选择.中华老年医学杂志,1999,18(6):325-327.
篇13
关键词 股骨颈骨折 闭合复位空心加压内固定 临床疗效
股骨颈骨折系指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。由于大多数患者是老年人，故随着平均寿命的延长，其发生率亦有增加的趋势，成为老年医学的重要课题之一。近年来对股骨颈骨折多趋向于早期进行手术治疗，有些人甚至把股骨颈骨折内固定列为急症手术。本研究采用的方法为抓紧时间进行必要的术前检查和准备，尽早地施行手术治疗。股骨颈骨折内固定手术方法种类繁多，现趋向于安全、简单、可靠，在C型臂X线机透视引导下闭合复位空心加压螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折。
资料与方法
一般资料：本组15例，男5例，女10例。年龄36～88岁，平均67岁。致伤原因：车祸伤6例，摔伤9例。合并内科疾病者11例，其中糖尿病1例，慢支及肺部感染3例，高血压病2例，心功能不全3例，脑血管病史2例（73%）。骨折类型按Garden分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ1例。受伤至就诊时间30分～4天，平均26小时。入院至手术时间1～12天，平均4天。手术时间30～70分钟，平均45分钟。
治疗方法：患者入院后即予以皮牵引，完成各项入院检查，合并内科疾病者积极处理，在身体条件允许的情况下，尽快安排手术。手术均在硬膜外麻醉下进行，手法复位经C型臂X线机透视复位满意后，患者仰卧位，稍垫高患侧臀部，令一助手牵引足踝，另一助手腋下对抗牵引，使患肢复位后稍内旋，保持稳定。常规消毒铺巾，取髋外侧切口长5～6cm，在C型臂X线机透视引导下，于股骨大转子下1～3cm通过平行导向器用3枚克氏针呈等腰三角形固定断端，经X线检验三导针位置适当，且深达股骨头软骨面下方，然后以空心加压螺纹钉置换，要求螺纹钉深达股骨头软骨面下1cm左右，手术完成。术中注意颈干角及前倾角。
结 果
术后患肢穿“丁”字鞋防止内、外旋，服活血化瘀、滋补肝肾、续筋接骨的中药。按股骨颈骨折空心加压螺纹钉固定后应“早离床、晚负重”的原则进行功能锻炼，这样可减少了长期卧床的并发症，又防止了因骨质疏松而造成的螺钉松动。故患者术后即可在床上坐起，2周后患肢不负重扶拐行走，2个月摄X线片检查1次，待骨折愈合后再负重行走。本组15例患者均无坠积性肺炎、褥疮和下肢静脉炎、血栓等并发症发生。本组15例患者均获随访，下地负重时间5.5～8个月，平均6.5个月。其中11例1年内骨折愈合，功能恢复基本同手术前，治愈率为73.3%。2例1年内骨折愈合后又出现股骨头缺血坏死，其中1例行人工股骨头置换术，功能恢复可；1例未治，行走疼痛，功能差。2例骨折未愈合，内固定失效，给予内固定取出。人工股骨头置换术，术后除屈髋受限外，皆能扶手杖行走。
讨 论
由于股骨颈骨折至今还没有绝对合适的治疗方法，应根据患者年龄、骨折部位、移动程度选择不同的治疗方法。在C型臂X线机透视引导下闭合复位加压空心螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折是目前公认的股骨颈骨折内固定的首选治疗方式，它的主要优点在于手术器械设计合理，通过C型臂X线机透视引导下导向器准确定位，使3枚空心加压螺纹钉平行、呈三角形拧入，骨折面应力均匀一致，有利于骨折愈合。当3枚空心钉拧紧后，骨折面可获得足够的加压和稳定。当术后骨折端吸收而产生间隙时，钉的无螺纹部分可向外滑动，使间隙消失，继续保持骨折端接触；而且还具有创伤小、出血少、患者易耐受、住院时间短、操作简单、不受年龄限制等特点，骨折愈合后无假体置换的诸并发症，可长期使用，患者无不良反应。故用本法治疗股骨颈骨折适宜在基层医院应用。
篇14
关键词：医学教育；课程；教育改革；约翰·霍普金斯大学医学院
中图分类号：G649.1 文献标识码：A 文章编号：1672-0059(2012)03-0090-07
发表于1910年的《弗莱克斯纳报告》强调科学知识对于医学的重要性，促成了医学教育领域的一场革命。一个世纪之后，在社会、经济状况飞速变化的大环境下，随着基因组学的发展，生物医学研究经历了脱胎换骨的变革。许多人认为，目前已经到了展开另一场医学教育革命的时候了。有鉴于此，约翰·霍普金斯大学(JHU)医学院在生物学的原理和环境的个体性的基础上，提出了一个新的医学教育课程的理念框架。该课程框架的主要目的在于：更为宽泛地重构健康与疾病的相互关系，鼓励学生在一个包含了社会、文化、心理和环境等多维变量的综合系统的基础上，探索与患者的健康状况相关的生物学特性，从而使学生有能力来应对这个与医患双方都相关的“个体化”医疗的全新时代。
这一名为“从基因到社会”(Genes to Society、GTS)的课程体系，构建于“遗传、环境和社会的影响都处于变化之中”的准则之上，这些变化导致了健康表型的巨大异质性。其思考在很大程度上受到了BartonChilds和他所提倡的遗传学思想的影响。这位医生的经典观点是：“什么是错误的?我能够做些什么?”当代的医生们或许应当学会问自己，“为什么这个特定的人会在此时有此特定的疾病?”，或是“为什么我的病人有遭遇到某些状况的风险，我能够做些什么去预防或者阻止它们的发生呢?”这些医学教育方面的所谓“新”的观点，实际上派生于Archibald Garrod爵士早在1902年就提出的有关个体性化学的开创性理论。然而，直到最近，这个概念才有可能被广泛地应用于医学教育。人类基因组序列的测序完成，以及经由最近的“个人基因组”测序完成而对个体差异性的更进一步认识，都充分显示了遗传变异的深度和复杂程度，这些变异能够影响到随后每一个生物层次、每一个生物个体与各自环境的相互作用。理解这些变异的程度，理解这些变异如何影响生物系统的特性，是GTS课程的核心要素(图1)。
纵向结构的建立等，对于希望进行相关医学教育改革的院校具有重要的借鉴意义和参照价值。
一、个体化医疗需求与人类基因组计划的影响
作为生物医学领域的一道分水岭，完整的人类基因组序列测定和继之探明的数以百万计的不同个体的基因差异，都证实了临床医生由来已久的猜测——每一个患者都是独特的。尽管人群中99％的DNA序列是相同的，个体间的基因差异仍然是数以百万计的，并以单核苷酸多态性(SNPs)和拷贝数变异(CNVs)的形式表现出来，从而导致基因层面的个体差异；加之不同个体所处的自然环境和社会环境的差异，就能解释个体问的表型差异，以及为什么有些人会生病，而同时另一些人却能够保持健康。人类正逐步意识到，疾病的发生或者患病的风险是独特的生物因素和环境因素相互作用的动态结果。
此外，基因蛋白质产物的多样性也对由蛋白质所组成的复杂生物系统的行为有所影响。了解这些变异是如何影响到生物系统特性的相关知识(称为“系统生物学”)，对于理解个体健康的动态变化非常重要。系统生物学的研究目的是理解生物系统的特性和表现，并运用从基因组学到流行病学的相关技术，来证实和加深我们对于影响健康与疾病之问平衡关系的决定性因素的理解。未来的医生应当能够把个体层面的多种证据整合入一个包含“内因”(基因、基因组、蛋白、细胞、组织、器官)和“外因”(环境与社会)的生物系统，应当能够识别、理解和掌控由这些因素综合作用所形成的个体化的表型。同样，肩负临床医师和科学家双重责任的医生们也应该在同样的背景下解释基础医学、转化医学和临床医学研究中的发现，以期获得更为有效的维护健康的手段。JHU医学院的目标就是，以GTS的理念教育、培养未来的临床医生和研究人员，使其认识到，这一基本理念对于将基础医学研究转化为临床实践来说是重要的。
二、GTS课程改革——进程与挑战
广泛调查、全员参与以及一些意外发现和收获是JHU医学院课程改革进程的主要特征。JHU有着成功地进行教育创新与改革的历史，这为本次课程改革的开展奠定了重要基础。表1为本次课程改革进程表，显示了重要事件的发生时间。
2002年，JHU医学院儿科学系系主任送给教学副院长一本该系Barrton Childs老师的新书《遗传医学——疾病的逻辑》。Childs老师认为医学课程的基本结构与当今科学和社会的变化本质与节奏不相适应，于是提出了一种可替代现有医学课程的理论基础。这本书给这位副院长留下了深刻的印象，为此他发起了一个长达6个月、涉及授课教师、研究人员、临床医生、患者、决策层和业界代表等诸多群体的战略规划行动，请大家回答这样一个问题：10年后将如何行医?JHU医学院战略规划办公室负责该项目的具体实施，采用定量与定性的方法加以研究，结果发现了如下现状与趋势：人类基因组的测序完成、人口老龄化、卫生保健的经济学变化、对公共卫生和全球医学的持续关注、诊疗技术的飞速发展。这些现状与趋势都极有可能影响到未来的医疗实践，因而也将影响到未来的医学课程。教学副院长将此项目的完整报告递交JHU医学院院长、JHU分管医疗卫生的校长以及各科系的主任。这项着眼于未来的医学生所面临的临床实践和科学研究的战略课题以及由此而引发的体制讨论，使得JHU医学院的领导达成了初步共识。而此后的一项主要任务在于，究竟采取何种方法来教育、训练学生，使他们能够应对这些已被预测到的医学发展趋势。
JHU医学院曾在1986年进行过课程改革，这次改革主要是针对医学学习前两年的基础课程，并未影响临床阶段的学习。2003年，基于教学副院长的战略发展规划，医学院院长设立了课程改革委员会(Curriculum Reform Committee，CRC)，专门对现有课程进行评估，并对是否有必要改革、如何改革等问题提出建议。医学院还组建了一个领导委员会，由院长亲自挂帅，从飞速变化的科学和社会环境的角度出发，探究如何进行改革操作才是培养未来医生的最佳方法。
CRC初期的规模很小，由大约15名来自临床和基础科研领域的背景各不相同的成员组成。在一年中，他们每两个月召开一次会议，评估某门新课程是否必要；如果某门课程的评估结果是必要的，则探讨该课程需要哪些其他资源；学院早期课程改革中提出建议而未实行的内容也被纳入到讨论范畴。2003年末，这个委员会呈报给院长的，并非是对现有课程的修订方案，而是一个对于医学院课程进行重新设计的完整方案。在此后的四年中，CRC逐步扩大，在师生中具有广泛的代表性，因而能够达成其最初成立时的设想。JHU彭博公共卫生学院是课程构建过程中一个极好的合作伙伴。CRC的主席、医学院教学副院长与医学院院长共同努力，通过制度透明化和定期沟通来推动课程改革的进程。一旦院长批准了CRC的初步方案，表明改革势在必行，更多的教师和学生就愿意参与到新课程的设计构建中来。一位CRC的首批成员编辑整理了有关此次课程设计的主要文件，并针对全面改革所必需的事项撰写了一份早期的白皮书(超越了对课程内容的简单修订)。这本白皮书中的建议包括：增设主管课程的副院长；为学生设置新型的四年制学院咨询系统；开发学院层面的课程管理软件、在线考试系统和学生学习档案；提供新的教学资源和条件；重新评估并最终改进教师的晋升标准等。在CRC所有成员一致同意了白皮书的内容之后，院长成立了一个新的委员会，在CRC的最终报告完成前考察并落实这些建议。
2005年，学院的临床技能教学系统、学生咨询系统都设计完毕并得以实施。经过全面修订的教师晋升制度强调：无论是哪个专业方向的教师，如果想要晋升到副教授，必须获得一项国家级学术荣誉；如果想要晋升到教授，就必须在自己的学术领域处于全美领先地位。
这项关于医学院新型课程体系的讨论也伴随着一场广大教师和学生之间的大讨论，所涉议题包括：课程设计的概念框架；新型课程教学的优化方法；学术要求的深度与广度；结构化的、核心的基础见习安排的必要性；高级见习的必要性(之前并不存在)。这些在学院、系室、行政部门、学生会层面的讨论使得新课程得以逐步完善。CRC主席、教学副院长利用举行定期教学会议(一般有院长参加)、一年一度的全校务虚会等机会，对新课程进行宣传，并听取教师们对于新课程各环节的正反两方面意见。CRC所获得的专门行政支持使其得以建立专门网站，出版定期简报，将修订教改计划的进程及时通知公众。
从2004年至2007年，扩大后的CRC再次分解成小型团队，负责制定新课程的每个具体内容目标。那时已粗略划定了新的四年的课程顺序，并邀请教师和学生共同参与到具体目标的制定中来。然而，CRC的成员们还仅仅是“纵向”关注了每门课程中GTS的理念，尚未思考横向的、广泛的理念整合。为此，CRC新设立了一个“横向贯穿分委员会”，负责建立影响到所有课程的整体性的课程主题。这些主题分为以下两类：(1)社会与行为类：疼痛、患者安全、职业精神、流行病学、营养学、传播与沟通、文化竞争力(culturalcompetence)、公共卫生、临床推理、人类发展等；(2)生物医学类：基因组学/蛋白质组学、医学影像(微观与宏观)、信息学、分子胚胎学、病理学、药理学等。
与以往相比，新课程将更多地采用课堂讲授以外的教学方法，而医学院现有的硬件设施难以满足新课程的需求。学院通过定期与理事会和校友会进行沟通，向他们介绍新课程及其所需的教学设施，以争取支持。数周后，院长接到董事会主席的电话，表示愿意提供资金建造一座新教学楼。学院得以将新教学大楼的设计与课程设计同步，使新型的教育技术能够顺利纳入其中，包括基于团队的学习、多媒体学习展示厅、团队计算机作业、电子白板、微观模拟技术等。新教学大楼中的一层专门用于社团活动、团队或个人学习。这幢专用于医学教学的大楼与GTS课程同时登场，于2009年8月正式开放使用。
伴随着全新的教育理念和方法、临床前教学、学术要求、短假期、见习内容与高级见习内容的改变，教师的培训和理念更新成为了主要的需求。在之前的四年中，医学院通过举办讲习班、务虚会、试点班等形式向教师们介绍新课程及其教学要求。由于新课程减少了课堂讲授时间，增加了教师指导下的临床见习，这些都需要教师们付出更多的时间。直至如今，这还是一个持续性的挑战。除了寻求私人资金来资助建造新的教学大楼，院长和董事会也一直在寻求私人资金用于资助教师的进修和职业发展教育等。学院对于教学的财政支持力度不断加大，并在教师晋升环节更加关注评教和奖教。学院虽然采用的是单轨晋升体系，但为多样化的教学科研活动划定了不同的晋升途径，因此这项工作变得十分复杂。
在CRC存在的最后一年，即2006-2007学年，教师和学生按课程、模块或横向条块分为不同小组，共同完成课程各环节的最终设计。此时，新课程替代旧课程的过渡计划已经制定，后续完善过程所需的资金也已落实。在GTS课程获得医学院咨询委员会批准之后，CRC于2007年6月宣布解散，并由GTS整合委员会(GTs Integration Committee)取代其职责。GTS整合委员会的成员包括新课程的所有课程负责人以及“横向贯穿分委员会”的领导等，由主管课程的副院长担任主席。该委员会每两个月召开一次会议，主要负责新型课程的具体实施，包括课程管理、预算分配、过渡规划、教师发展、教学楼的利用等。
三、课程设计和实施过程中的挑战
一些科系、教师反对改革的情况时常出现。在课程改革的最初几年，一些基础学科教师反对将GTS作为课程改革的基本理念。其间恰逢《美国国立卫生研究院路线图》(the NIH Roadmap)出版，对于GTS理念的反对理由与那些针对《路线图》的反对理由相似，即此项替代传统的以学科为基础的课程、着眼于基础医学与临床医学的转化并加以整合的教学模式会破坏学生们对于这些学科的理解。同时，教学时间如何分配对某些学科而言也是一大困扰。新课程前两年中进行的跨模块、整合性、多学科教学长达8周，意味着生物医学基础学科教学的时间变少了。而在第三、四年的跨模块转化教学中，基础学科教师承担着重要任务。因此，GTS作为一个整体的教学框架，不仅重视基础医学，而且使基础学科的教师在学生已经具备了更为丰富的知识框架、有能力吸收相关信息的基础上，得以将基础研究的最新进展介绍给学生，这是多数基础学科教师颇为欣赏的一点。
到了课程改革的后期，临床科室开始反对新课程中关于见习时间安排的各项决定。一些科系认为，将整合的教学内容与某一特定科系挂钩，会弱化学生们对于这个科系的整体认识。解决以上问题的唯一方法是持续不断的对话和交流，其焦点在于使每个人都真正意识到，怎样做才是对学生最有利的。
在医学生教育中有研究生的参与又是另一个棘手的问题。在原有的基于学科的教学体系中这个问题比较容易解决，但是在一个基于系统的、整合式的新课程中就出现了问题。目前，该问题已经有了解决方法：在教学大楼中设计能够将研究生和医学生共同纳入进来的教室，对研究生和医学生的课表进行协调，以便研究生能够使用更加专业化的教学设施(如解剖实验室)。同时，如果研究生觉得符合他们自己的要求，GTS课程体系也欢迎研究生的加入。目前，研究生院正开展自身的课程改革工作，以重新评估其未来的需要。
是否有充足的资金去实施全新的课程，这是一个永远存在着的挑战。教学副院长与学院财务官紧密合作，批准了新课程的年度、五年、十年预算，并纳入学校的整体财政计划中。新设立的助理财务官主要关注教育开支，并向教学副院长和财务办公室主任联合报告。所有这些措施中，最重要的可能是：使院长的关注点聚焦于如何使医学教育的质量精益求精。而基于成本考虑必将做出的妥协和权衡，仅会出现在课程改革过程的末端，而非出现在改革伊始及改革进程中。
四、GTS课程体系的结构与内容
GTS课程自2009年8月开始实施，其整体架构如图2所示。课程建构于坚实的基础医学知识基础之上，从“医学科学基础(Scientifie Foundations ofMedicine，SFM)”课程开始，主要讲授最新水平的基础科学，同时也强调个体改变及健康与疾病之间的连续统一。在SFM课程中介绍的基本概念将会在整个GTS课程中不断复习和强化。除自然科学知识以外，SFM课程还将纳入社会医学和医学人文的内容，使学生们了解社会、文化、环境因素对于生物过程的深远影响。在学习SFM课程的同时，学生们将在“临床基础(Clinical Foundations，CF)”课程中开始学习交流技巧，接受体格检查培训。另外，在“公共卫生基础(Foundations in Public Health，FPH)”课程中，学生们将开始接触一系列纵向的行为科学和社会科学课程，初期侧重于医学伦理、公共卫生及全球卫生的基本原则。涵盖SFM、CF、FPH三门课程的最初4个月的学习，目的在于提高学生们对于医学与自然科学、人文科学、社会科学之间内在联系的认识。
在完成了上述三门基础课程后，学生们将开始专门学习为期15个月的GTS课程。GTS课程以器官系统为基础，每一部分都将是从基因水平直至生物系统水平的连续统一体，都涉及影响人类健康的社会和文化因素。课程将强化在SFM课程中介绍过的差异性和个性化的概念，并将摒弃通常将生物学功能人为地分为“正常”和“不正常”的做法，代之以强调从疾病到健康的一系列功能表现。这样的教学内容必然需要不同学科的教师共同完成，有利于基础医学和临床医学的师资整合，组成特定的教学团队。更重要的是，通过GTS课程体系，每一器官系统模块都将包含从分子水平直至生物系统、公共卫生等多方面的核心概念。举例来说，感染与免疫模块会介绍“预防接种”这一主题。该主题就将涵盖基础免疫反应、接种费用与成效以及如何进行接种等相关内容。在上GTS课程的同时，学生们将从第一学年中期开始接触临床。“纵向门诊见习(Longitudinal Ambulatory Clerkship，LAC)”课程每周开设半天，延续至整个第二学年。LAC与GTS课程通过早期直接接触临床更加强化了基础科学和临床医学之间的关联性。
强化临床医学与基础科学之关联的另一个策略，是开设一系列为期一周的跨模块讨论课程，开课时间贯穿于整个四年之中。前两年主要通过一些临床主题(如患者安全、疼痛处理、卫生保健的不均衡性等)来探讨医学科学及其社会影响(包括安全、费用、伦理和政策)，第三、四学年则将讨论重点转移到基础医学与特定临床问题的关联上来(如糖尿病、癌症、炎症等)。
GTS课程体系中，所有学生在第一学年至第二学年暑期都必须参加“学术聚焦(Scholady Concentration.sc)”课程，其主要内容是系列研讨及在导师指导下的科研活动。sc课程让学生们有机会进行某一专业领域的科研探索，其研讨主题也非常广泛，包括基础科学研究、临床调查、公共卫生与政策、医学史、伦理学、医学人文、治愈的艺术等。学生可在完成SFM课程后，从一系列Sc研讨主题中选择一个进行深人研究。主题研讨活动一般跨模块进行，导师指导下的科研活动在学期中或暑假中都可进行，为学生的自主选择提供了更多机会。sc课程合格的要求是学生必须在导师指导下完成一项课题研究，旨在通过这些经历使学生在自己感兴趣的领域学到更加丰富的知识，培养他们独立学习及批判性阅读文献的能力，为他们的学术生涯打下基础。
完成GTS课程之后，还有一门为期四周左右的“基础医学向床旁教学的过渡”课程transition to the Wards)，该课程将PBL学习模式与临床实践信息相结合(如心电图解读、团队合作技巧、影像学资料判读等)。随后开始临床见习，这是在前期的CF、LAC课程基础上更为全面深入的临床体验。“核心临床见习”(Core Clinical Clerkships)将从持续约一周的临床前教学开始，着重强调基于器官系统的实践及基于实践的学习，主要涉及本地患者群体的特有问题或适用于更广泛群体的相关内容。在“核心临床见习”结束后，将会进行为期一周的转化医学跨模块学习。来自基础学科和临床学科的教师将共同引导学生进行讨论，其着眼点是学生见习期间亲身经历的临床实践中所蕴含的基础科学知识。除了强调医学的科学基础，这些跨模块课程的学习将在缜密思考、终生学习、患者个体化的概念基础等方面予以强化。这是再次激发学生们关注转化医学的理想时机，因为他们将很快有机会看到基础科学对临床实践的直接影响。同时，跨模块教学也为基础学科与临床学科教师提供了相互交流与合作的机会，这也许会超越课程本身而到达创新性科学研究的层面。
在“核心临床见习”之外，学生们将会有很大的自来决定自己的选课轮转，从而为今后的住院医师培训做准备。但是，每个学生必须选择一项“慢性病高级见习”(如老年医学、理疗与康复医学、或是姑息治疗)和一项“重症监护高级见习”。这些高级见习项目不仅关注单个病人的临床问题，而且更广泛地聚焦于社会和经济层面。GTS课程对于社会因素的关注重点在于，向学生们展示患者个体的病情将可能对其家庭、社区甚至社会产生影响，反之亦然。学生毕业前应在内科、儿科、妇产科或外科中完成一项亚专科实习。最后，还有一门名为“向实习医生过渡，为生命而准备”(Transition t0 Residency and Preparation for Life.TRIPLE)的课程，内容包括准备“高级心肺复苏证书”考试、病例书写练习、压力管理训练等。TRIPLE课程使学生们进一步磨炼相关知识和技能，以应对他们在住院医师培训阶段或者更广义的职业生涯中将要面临的实践沟通和道德伦理等方面的问题。
GTS课程体系的关键在于渐进式的发展以及教育上的连续性。学生在四年里会获得更为深入和复杂的医学体验；GTS的理念将会在一个可预知的范式中、在学生体验的背景中得到有意识的加强。这种整合对于目前这个垂直导向的、基于生物学系统的课程体系是非常有必要的，它使学生们能够理解系统之间的相互关联和相互依存。课程同样体现了生物医学和社会医学等多学科背景下的横向联系，通过肿瘤形成、影像诊断、治疗方法、医学伦理、医疗安全、老年医学、公共卫生以及疼痛等主题横向展开。横向内容贯穿于整个四年课程之中，让学生在其临床经历不断深化的过程中反复多次接触这些主题，从而保证多学科的广泛覆盖。JHU医学院建立了一个强大的学院层面而非系室层面的课程管理机制，来替代传统的由系室组织课程的管理模式，并监控纵向和横向课程内容的落实情况。
GTS课程使学生从入学之初就建立起相关理念，从而能够快速地把最新的科学发现纳入到一个属于自己的清晰连贯的理解框架中。课程还突出强调了对于健康的理解以及对于医学进一步发展的需求等都是动态的过程，同时也强调了思维严谨、社会意识、终生学习等的重要性。
五、为何GTS课程与众不同?
经验丰富的医生们已经意识到，每个病人都是独一无二的个体，而所谓的“经典病例”只不过是一种教学手段。面对快速增长又变化多端的科学证据，医学教育领域需要回答的问题是：我们应当如何向个体化的教学过渡?GTS课程体系通过强调个体性为学生们提供了一个思考医学的概念框架。学生们通过历时四年的真实案例的学习，进一步加深对个体化概念的理解。
举例来说，在学习心肌梗塞的内容时(属于GTS课程的心血管模块)，学生们以小组学习形式同时对两种类型的心肌梗塞进行学习和分享，即年轻人易患的由于脂代谢中单基因遗传病而引起的急性心梗，以及老年人易患的由于多种危险因素(如遗传倾向性、糖尿病、肥胖、炎症、动脉钙化、吸烟)而引起的急性心梗。整个心血管模块的综合学习使学生们理解了心绞痛、斑块破裂、局部缺血、重构与修复等方面个体内部特征和外部环境因素之间的相互作用。GTS理念对于外部环境因素的定义是宽泛的，包括社会文化变量、疾病筛查、公共卫生措施、卫生保健资源的享有和利用等诸多方面。此后，在紧接着“核心临床见习”的转化医学跨模块学习中，学生们有机会再一次接触心肌梗塞患者，从离子通道的功能、线粒体能量、血小板受体耦联等多种角度重新分析和学习相关内容。这些学习和讨论由临床和基础学科的教师共同引导，更加关注基础科学知识与临床应用之间的连接。通过这些有意义的重复，学生们对于医学知识高度动态性的认识得到了强化，他们能够将所掌握的基础医学知识与第一手的临床经验和最新的医学文献整合起来，同时终身学习及继续医学教育的重要性也得到了展现。
六、GTS课程体系的未来挑战
对GTS课程体系的整体评估是一项重大挑战。目前，我们通过收集学生的感受、毕业生的成果、医师执照考试的分数、职业满意度等方面的数据资料，来对GTS课程培养出来的学生与之前的学生进行比较。然而，我们还没有足够的证据来回答人们经常会提出的一个问题——“我们怎么知道GTS课程优于传统课程?”我们正在寻找一种方法来评估学生们受到的教育是否赋予了他们一种能力，使他们将从分子领域到社会领域的知识信息整合起来，在此基础上提高健康水准并推动生物医学发展。一个潜在的途径是使用“概念图”作为认知分析的手段。“概念图”是展现所掌握知识的一种有效工具。学生们以小组为单位，运用GTS理念制作一张用于解释一个病人各种表征的相关医学概念的关系图，来自不同学科的专家受邀点评这些“概念图”思考的深度和广度及其与知识整合、医患沟通的关联程度。我们期待能够出现一种渐进式的发展进程，即随着学习的不断深入，学生们能够将GTS理念运用得愈发融会贯通。
当前的经济衰退到底会对GTS课程体系产生怎样的影响，现在仍旧不得而知。截至目前，JHU医学院院长仍在资助GTS课程计划，并且没有缩减预算或削弱对教学的支持力度的打算。从课程改革总体进程中分化出来的一个专门委员会对医学教育的估值进行了审视。该委员会注意到，教育的估值并非仅仅由投入的经费来衡量，还包括对教师个人的认可及晋升、对系室的认可等因素，因而提出了一套切实体现“个人、系室和财政”三方面立体价值的评估方法。
稳定的资金来源是保证课程改革顺利进行的必要条件。我们并不认同相比大规模的彻底改革而言，对现有课程体系的小修小补就没有价值的观点。但是，对于教育事业负有责任的领导者应该在学费之外尽力争取多样化的经费来源(通过项目基金、咨询服务费、继续教育项目收费等)，并对利益冲突、教育机构自身使命的弱化等可能的风险保持审慎关注。
结语
所有医学院校的一致目标并没有改变，即教育、训练学生，使他们为未来的临床、科研、教育和领导工作做好准备。然而，为了达到这个目标，下一代医生需要具备一个针对健康和疾病的新的理念基础。该理念基础聚焦于患者的个体化特征，要求未来的医生探寻外部环境因素与患者的个体化特征之间的相互联系。个性化的医疗要求未来的医生们比现在更加频繁地与患者沟通，从而获取更多的信息。系统化的生物学学习能够使学生们认识到健康、危险、预防、疾病、治疗等元素间错综复杂但又十分重要的关系。Hood及其同事把上述内容称为“P4医学”，即预防性(Preventive)、预测性(Predictive)、个体化(Personalized)和参与性(Participatory)。GTS课程正是一个向学生们传授P4医学的途径。梅西基金会(Macy Foundation)在最近的一份报告中指出，医学院校的课程正越来越与社会的需求和期望保持一致。而JHU医学院的教学目标就是，顺应科学研究、公众责任和社会健康等的不断改革和发展，运用GTS课程模式中有关疾病与健康的全新理念来培养未来的医生和科研工作者。
