城乡医疗服务一体化精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇城乡医疗服务一体化，期待它们能激发您的灵感。

篇1

关键词：基本医疗服务 均等化 财政支出结构

一、基本公共服务均等化的内涵

所谓基本公共服务，是指在社会共识的基础上，由政府根据经济社会发展阶段和总体水平来提供、旨在保障个人生存权和发展权所需要的最基本社会条件的公共服务。

基本公共服务划分为四个方面：一是底线生存服务，包括公共就业服务、社会保障等；而是基本发展服务，包括教育、医疗卫生、文化体育、民政等社会事业中的公益性领域；三是基本环境服务，包括公共交通、公共通信、公用设施和环境保护等；四是基本安全服务，包括公共安全、消费安全和国防安全等。

从福利经济学的角度来说，政府是民意的代表，必须对所有社会成员提供“大致均等”的基本公共服务，实现全社会和个人福利的最大化。基本公共服务均等化，指的是基本公共服务的价值取向和结果状态，其含义就是全体公民不论地域、民族、性别、收入及身份差异如何，都能获得经济社会发展水平相适应、结果大致均等的基本公共服务。核心是机会和效果均等，而不是简单的平均化和无差异化，但最终还是要实现结果的均等化。

总的来说，基本公共服务均等化就是指政府要为社会公众提供基本的、在不同阶段具有不同标准的、最终大致均等的公共产品和公共服务。

二、江西省基本医疗服务均等化中存在的问题

在基本医疗卫生服务方面，江西省全面推进新农合体系建设，大力加强对医疗卫生领域的投入力度，建立了惠及全省人民的医疗保障体系；而在城乡医疗救助制度中，主要是大病救助，对于享受低保居民，按其自费部分的40%予以报销，五保户自费部分报销比例是50%，普通居民自费部分报销比例是15%；可以看出政府在推进基本医疗卫生服务城乡均等化方面做出了很大努力。但是，应该认识到的是，江西省城乡之间的基本医疗卫生服务还是存在一定差距的。城乡之间的差距主要体现在农村地区医疗设施数量少与条件差并存和医护人员各方面素质低两方面。在农村地区，乡镇卫生院承担着广大农村地区预防与医疗工作，直接为农村居民提供服务，但是，有大量基本医疗卫生服务需求的基层医疗卫生机构只拥有少量相关资源。这样，农村地区居民为将病看好就只能向城市医院转移，使得城市医院“人满为患”，出现资源拥挤的现象；同时，乡镇卫生院因医疗条件差不能满足农村居民基本医疗需求而“门可罗雀”，使原本就不丰富的医疗资源闲置起来，经济效益不足，导致的恶性循环又加剧了医疗卫生服务的供需矛盾。广大乡镇均存在医疗卫生人才的贫乏，现有医护人员普遍专业水平有限、职称低、学历低、服务群众的意识和能力不强。综上所述，虽然近年来政府对乡镇基本医疗卫生服务的优化做出了一定努力，但是广大农村地区现有医疗条件依然致使居民就医不方便，出现了“小病不需看，大病城里看”的现象。

三、制约公共服务均等化的主要原因

1.制度根源——城乡二元体制以及乡财县管体制

城乡二元体制与乡财县管体制是造成我国城乡基本公共服务不均等的制度根源。一方面，由于城乡分割的二元分割体制，使得城市与农村之间的经济发展水平、民众生活水平等方面存在较大差距，这些差距致使城乡各级政府提供公共服务的能力不均等，从而导致了城乡之间基本公共服务不均等的现象。另一方面，现阶段我国基本公共服务的主要由基层财政来承担，而目前实行乡财县管的财政制度，乡村政府的财政收入来源相当有限，导致财政与事权之间的不匹配，限制了乡村政府提供基本公共服务的能力，这也是造成基本公共服务不均等的重要原因。

2.财政支出在基本公共服务领域投入比重过低

根据地方财政预算表的数据显示，各地方政府财政收入一直增长，但财政的增长并没有带来基本公共服务领域投入的增加，以江西省L镇为例，全镇财政收入在2007至2010年大幅增长了近254%，但基本医疗服务支出所占比重竟然呈下降趋势。究其原因，是“以经济发展为中心”的发展战略和政府投资驱动式的经济发展模式，固化了政府公共支出结构。由于对地方政府的政绩考核更注重GDP的增长，各级政府为了发展经济这个中心任务，相应的将更多的精力投入到了经济建设领域，从而忽视了自身的公共服务职能，造成了政府在公共服务领域投入比重过低。

3.财政支出中转移支付存在的问题

现阶段我国政府提供基本公共服务除了靠本级政府的财政收入之外，主要是靠财政的转移支付来实现。然而，目前我国的财政转移支付还存在这一些问题：一：财政转移支付的结构设计不合理，专项转移支付比重偏高，一般性转移支付比例较低；二，转移支付的形式过多，且存在交叉的现象，相互之间缺乏统一的协调机制；三：缺乏相应的保障措施，财政转移支付的支出不透明，监管不严等问题。完善的转移支付制度，才能使各级政府的财力与事权相匹配，这是实现基本公共服务均等呢规划的重要保障。

四、加快推进基本公共服务均等化的政策建议

1.深化体制改革，不断提高公共服务水平

城乡二元体制与乡财县管体制是非均等化公共服务的制度性根源，要实现基本公共服务特别是基本医疗卫生服务就必须从制度根源入手，深化体制改革。第一，要打破城乡二元公共服务供给思想，建立城乡统一的公共服务制度，统筹发展城乡基本医疗卫生事业，建立城乡统一的义务教育体制，完善城乡可衔接的农村社会保障体系，协调城乡基础设施建设，改善农民生产生活条件。第二，完善省直管县的财政管理体制改革，把项目审批、调度资金等权利有选择地下放到县，提升各县的经济自。第三，为了进一步满足农村地区社会公共需求，可以建立农村基本公共服务多元化供给渠道，以政府为主体，同时适当适量引入市场竞争机制，不仅能够为政府减轻在提供公共服务方面的压力，也能够达到农村基本公共服务供给的多元化与优质化目标。

2.加大财政支出在基本公共服务领域的投入力度

长期以来，我国各地区政府都将大部分精力放在地区经济发展情况和财政收入，对于农村基本公共服务的关注较少，江西省也不例外，这就造成了省内广大农村地区基本公共服务基础不牢、与城镇地区差别较大的现象。为了缩小城乡基本公共服务差距，实现城乡基本公共服务均等化，必须不断加大财政支出在基本公共服务领域尤其是较为迫切的基本医疗卫生服务领域的倾斜，给予其足够的重视。

3.完善转移支付制度

首先，要配合中央完善省内财政体制，理顺政府间的财政关系与事权关系，在此基础上再建立统一完善的转移支付制度，消除各种转移支付形式中存在的交叉重叠、具体分配不清的现象。其次，对于一般性转移支付，应加大投入并优化其结构，使其成为主要的转移支付形式，有步骤、有重点地将专项转移支付归并到一般性转移支付中，以弥补农村地区政府财力不足，增强基层政府的灵活性。再次，对于专项转移支付，应确定其拨款的具体依据和标准，科学分析和确定其具体科目和规模，加强立项审批的规范性，并建立绩效评价与监督监管体系，以科学提高整体基本公共服务水平。最后，各级政府间的各项转移支付必须公开透明，以促进其科学分配与长久发展。

参考文献：

[1]“深化财税体制改革”课题组. 改革完善统一规范透明的财政转移支付制度 [ J]. 经济研究参考, 2009, ( 27).

篇2

关键词：城乡居民医疗保障 具体目标 困境分析 改革建议

中图分类号：F840 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2017）02-061-02

医疗保障制度在我国已经发展了30多年，当前基本形成了“3+1”模式的城乡一体化全民医疗保障体系，在全国城乡覆盖人口已经超过13亿。但因我国医疗保障制度长期受到城乡二元结构的影响，造成当前的医疗保障制度分割严重，导致了城乡居民医疗保障一体化体系实施困难，制约着社会经济的健康发展。随着“十二五”规划将构建城乡居民医疗保障一体化体系纳入国家政策基本目标，构建城乡居民医疗保障一体化体系成为我国医疗保险改革工作的核心。正是基于此，本文在阐述城乡居民医疗保障一体化体系实施的具体目标基础上，重点分析城乡居民医疗保障一体化体系实施的困境，并提出改革建议，力图为我国城乡居民医疗保障一体化体系的实施提供参考。

一、城乡居民医疗保障一体化体系实施的具体目标

城乡居民医疗保障体系作为我国城乡社会保障体系的重要组成部分，其实施的根本目的在于：打破城乡分割局面，消除城乡医疗保障体系的二元结构，合理配置城乡医疗资源，缩小城乡居民医保补偿水平差距，从而建立一体化的城乡居民医疗保障体系。其具体目标包括以下三个方面：

（一）实现城乡公平医保

消除城乡医疗保障体系的二元结构，实现城乡居民医疗保险享受政策一体化，让农村居民能够享受城市优良的医疗服务资源，缓解城乡居民“看病难、看病贵”的问题。完善基本医疗保险制度，促进社会公平正义，真正实现城乡居民平等享有基本医疗保障制度。

（二）提升医疗服务水平

城乡居民医疗保障一体化体系的实施，必须加强医疗卫生机构管理，提倡节约社会医疗成本，精简医疗管理机构，提高医疗服务水平。要尽量避免在医疗卫生机构管理中的“多头管理”，使医疗卫生机构真正专注于提升医疗服务水平和保证医疗服务质量。

（三）推动经济社会转型

当前，我国正处于社会经济结构转型的关键阶段，构建城乡居民医疗保障一体化体系有利于解决“三农”问题，促进农村剩余劳动力的合理流动。同时构建城乡居民医疗保障一体化体系必定会打破城乡“二元”体制，从而促进城市与农村在各项管理制度和管理方式上不断融合，促进城乡经济协同的发展，加快城市工业化和农村城镇化进程，使经济社会适应社会经济转型的需要。

二、城乡居民医疗保障一体化体系实施的困境分析

（一）资金管理方面：保险缴费与费用补偿之间缺口巨大

我国城乡居民医疗保险的保费主要由用于“正常”损失赔付的纯保险费，用于“异常”损失赔付的风险附加费和保险经营引起的附加保险费组成。而我国实际医药补偿费是按医药费基数乘以一定系数来进行赔付的，这个系数包括增长系数、保险因子和补偿比。其中保险因子是一类反映医疗费用随保险赔付率变化的敏感指标，是医药补偿费正常测算中最不可估算的因素，估算不当极易在现行医药补偿费现收现付中形成“隐性债务”。

我国城乡居民医疗保险的“隐性债务”主要集中在老年人口的医疗保险中，我国是全球人口老龄化程度较高的国家之一，现有65岁以上人口近两亿人，占全部人口的14%左右。城乡居民医疗保险的基本医疗保险费人均费用支出与人口年龄之间成正比，人口老龄化的到来给城乡居民医疗保险一体化体系正常运转带来压力。同时由于现行《社会保险费征缴暂行条例》规定，我国城镇医疗保险体系中退休人员保费由社保资金统筹支付，由于人民生活水平提升，我国老年人医疗补偿缺口越来越大，而这个医疗补偿缺口单纯依靠社保资金统筹支出和新参保人的缴费结余来弥补，显然是远远不够的。由于未为中老年人口准备相应医疗保险经费，因此我国城乡居民医疗保障体系中存在着一定的“隐性债务”。例如，据江苏省统计，如果未来江苏省实现城乡居民医疗保障一体化体系后，江苏省城乡居民医疗保障体系将出现60万亿～170万亿元的赤字风险，届时江苏省医疗基金将面对严峻的挑战。

（二）政府责任方面：政府对国民医疗费用支出明显不足

经过多年探索，我国目前已经初步建立了以城镇职工基本医疗保险制度为代表的城乡居民医疗保障一体化体系，但远远不能满足当前市场经济快速发展情况下的城乡居民日益增长的医疗消费需求。与保险制度发达的国家或地区相比，我国城乡居民医疗保障一体化体系建设过程中，政府承担的责任仍然存在一定的差距。如表1所示，在医疗卫生费用占比GDP方面，我国仅为仅为4.3%，低于美国、日本、法国的15.7%、8.0%、11.0%，在政府卫生支出占比政府总支出方面，我国仅为9.9%，低于美国、日本、法国、泰国的19.5%、17.9%、16.6%和13.1%；在人均政府卫生支出方面，我国仅为49美元，远远低于美国、日本、法国、泰国的3317美元、2237美元、3655美元和2237美元，人均卫生支出费方面，我国仅为108美元，也远远低于美国、日本、法国、泰国的7285美元、2751美元、4627美元和2751美元。如果说计划经济时期是政府在医疗卫生责任中占有太多责任，那么当前市场经济下我国政府对国民医疗费用的支出明显不足。据卫生部数据，在我国1991年至2015年的25年间，政府卫生费用支出比例从36.2%下降到27.2%，而个人卫生支持比例却从21.2%上升到了38.2%，政府国民医疗费用支出扣除用于卫生基建事业部分后基本就所剩无几了。

（三）管理模式方面：F行医疗保险制度存在的城乡差异

当前我国城乡居民医疗保障制度主要由城市医疗保险制度和农村医疗保险制度构成，其中城市医疗保险制度由城镇职工医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度构成，但这三项医疗保险制度在覆盖范围、缴费主体、账户情况、保障范围、筹资原则、筹资比例、筹资水平、统筹层次、管理部门、大病保险、补充保险等各个方面均存在着显著差异。尤其在管理主体方面，城市医疗保险制度由人社部门统筹管理，而农村医疗保险制度由卫生部门统筹管理。这种管理模式会依据属地管理的原则，先对医疗保险管理权进行划分，然后根据险种归由不同部门管理，最后将形式多样的医疗保险交由各个主管部门分别管理。在这种管理模式下，不仅管理成本不断增加，管理效率低下，而且极易造成地区间、城乡间医疗保险水平差异。另外，在我国现行医疗保险制度中资金筹集、管理与使用也存在着诸多问题，资金筹集主要表现在资金筹集规模不足和投入不足这两个方面，资金管理主要表现在管理维护费用高和管理不透明两个方面，资金使用主要表现在居民使用基金受限，存在医生诱导过分消费和预防支出不足，慢性、重症患者比重大等问题。

三、城乡居民医疗保障一体化体系实施的改革建议

（一）顶层设计――在制度方面推进全国统筹

实施城乡医疗保障体系一体化应有长远目标和近期目标，但在实施过程中难免有着诸多推进阻力和争扰，因此国家应对城乡医疗保障体系一体化的实施尽快作出统一的决策和部署，在制度上做好顶层设计。应从全局角度，对城乡医疗保障体系一体化实施的各方面、各层次、各要素统筹规划，让有效资源集中，以高效快捷的方式在制度设计上保障城乡医疗保障体系一体化设施的顺利推进。建议国家在参考各地成功实践经验和实践调研基础上，出台城乡医疗保障体系一体化建设的具体实施依据，在国家层面上明确城乡医疗保障体系一体化实施的基本原则、管理主体、主要内容、实施步骤等内容，只有在顶层制度设计上完善，才能实现全国城乡医疗保障体系一体化，促进全民医疗保障服务得到质的飞跃；才能促进城乡医疗保障体系一体化的实施在全国统筹推进。

（二）管理提升――建议人社部门为管理主体

在多年的保险制度改革经验中，人们更倾向于将城乡医疗保障体系一体化实施的管理权规划于人社部门。因此，建议在现行部门分工格局下，由人力资源社会保障部门对城乡医疗保障体系一体化的实施进行统筹管理。人力资源社会保障部门与医疗卫生机构并无行政管辖关系，互相之间也无发展和运作的直接利益冲突，因此人力资源社会保障部门应在城乡医疗保障体系一体化实施管理中，作为医疗保险服务管理的独立第三方，代表参保人利益，发挥价格谈判作用，合理控制医疗费用，并通过各种形式，用有对性的基金结算方式来规范医疗卫生机构的医疗服务行为，为城乡参保人提供更优质的医疗卫生保障服务。

（三）有序统筹――促进城乡一体化协调发展

制约我国城乡医疗保障体系一体化实施的主要影响因素是发展不平衡的城乡二元结构，因此各地各级政府在城乡医疗保障体系一体化实施过程中，不仅要严格按照国家相关顶层保险制度设计规定推进，而且还要充分考虑本地区经济发展情况有序统筹，促进城乡一体化协调发展。建议可以分以下四步走：第一步，资源一体化管理，即整合城乡医疗保障体系资源，建立共享服务平台，初步建立具有参保信息、数据标准、业务流程等内容的网络架构平台。第二步，促进各类保险制度融合。即构建不分城镇和农村户籍的，统一筹资标准的、统一参保补助的，待遇水平一致的城乡居民医疗保障一体化体系。第三步，实现全民公平医疗保险，即进一步完善基本医疗保险制度，进一步整合城镇医疗保险制度和农村居民医疗保险制度两大制度，构建一体化的全国基本医疗保险制度，最终实现全民公平医疗保障服务。第四步，推进统筹层次提升，即将县级统筹逐步提升到市级统筹，然后再将人口较少的省份逐步提升到省级统筹，再逐步推进到全国所有省份，最终建立全国基金互济、抗风险互济的一体化城乡医疗保障体系。

参考文献：

[1] 陈健生.城乡基本医疗保障一体化：目标模式、发展路径与政策选择[J].理论与改革，2014（6）：124-128

篇3

一、继续深化乡村一体化管理

1、积极推行 “县镇村一体化，医生进农家”模式，将县镇村卫生组织融为一体。实行统一人员培训、统一药品配送、统一公共卫生考核、统一新农合政策实施、统一业务管理为主要内容的管理体制。(充实一些具体措施内容，可添加，*月组织培训;药品配送的方法措施)

2、积极探索多种形式的县乡村医疗服务一体化管理模式。鼓励不同规模、不同级别的医院之间积极探索以资本、技术、管理为纽带，通过整体托管、重组、联合办医、团队帮扶、城乡对口支援、区域协同医疗、组建医院管理集团、医疗联合体等多种形式的县乡村医疗服务一体化管理的有效形式。(充实一些具体措施内容，可添加**医院与**医院结对子，与**外地医院建立帮扶关系、合作关系等等)

二、加强县级医院管理

1、充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，推动城乡医院人才、技术、管理纵向流动的制度化、稳定化，加强县乡村区域医疗服务网络建设和协调，促进纵向管理的机制创新，使县级医院与城市大医院对接，向基层医疗卫生机构辐射，建立完善县乡村一体、上下联动机制，提高医疗服务体系的整体效率。

2、建立县乡村医疗服务一体化的信息支持机制。充分利用信息网络平台，建立统一管理、县乡村互通互联的医疗卫生管理信息网络平台，为实现县乡村一体化管理提供技术支撑。推动建立以电子病历和居民健康档案为基础的医院信息系统和区域卫生信息系统。从分级分工、科学合理的医疗服务体系和居民在医疗服务体系中的合理就诊流程出发，统筹规划建设区域卫生信息网络平台。加强公立医院与城乡基层医疗卫生机构信息化沟通，建立互联、互通的信息网络，及时沟通患者诊疗信息，运用信息化、网络化手段，方便双向转诊。充分运用已经建成的远程会诊系统，开展远程病理诊断和远程疑难重症会诊等服务，实现城市优质资源与县级医院的互补和相互支持，充分发挥优质医疗资源的辐射作用。鼓励有条件的县区试行患者诊疗信息“一卡通”和县、乡远程会诊，实现县域居民健康档案信息资料的有效利用。

三、强化监督检查

1、确保药品采购安全。把好药品准入关。

2、严格依法依规采购，规范采购行为。

3、加强对辖区内医疗药品的监督检查，严格执行相关规定，实行责任追究制。

4、加强对基层机构的巡查，加强对薄弱环节的重点督导。

四、加强科室管理工作

1、制订年度计划，每半年和年底做好总结，保证工作落到实处。

2、每月按时填写工作记录本及相关台账记录本，对 存在问题要有明确的整改措施。

篇4

如今困扰乡镇卫生院发展的问题几乎相同：专业人才奇缺。如何留住高学历的、临床经验丰富的人才成为乡镇医院发展面临的最大问题。

郑州市金水区常住人口有104万，有乡镇卫生院四所，乡镇卫生院要同时承担农村居民常见基本疾病的诊治、传染性疾病的防治、妇女围产期的保健、儿童疫苗接种等诸多医疗职能。但由于乡镇卫生院的医务人员大多学历较低，多为中专，大专毕业生，甚至是没有接受过正规医学院校教育的“赤脚医生”，很少有正规医学院校毕业的高学历的毕业生和临床经验丰富的专家来到乡镇卫生院工作，乡镇卫生院无法达到周边居民的基本医疗需求，无法完成自身的医疗职责。周边居民到“大医院”看病又要面临就医难，看病贵的难题。这种现状迫切需要改变。

金水区政府针对这一问题，在2007年将区人民医院与金水区四家乡镇卫生院实施集团一体化，由区人民医院统一管理。在这个大的医疗格局之内，城乡医疗机构间的设备、人员等医疗资源均可统一调配和流动，全面提升和改变乡镇卫生院的落后面貌，提高医疗服务质量，使其能够承担起为农民提供卫生服务，解决农民看病难、看病贵问题的职能和职责。区总医院委派临床经验丰富的专家、高水平的专业人员到四所乡镇卫生院长期坐诊，并对乡镇卫生院原有职工进行业务培训。诊疗时乡镇卫生院解决不了的难题可通过互联网迅捷地传送到总医院，总医院能及时的给予技术上的全力支持。这样，较好地解决了就诊患者看病难的问题，使当地患者在家门口就能看病，并且享受的是区一级医院的服务标准。

但如何使临床经验丰富地专家安心的服务于乡镇卫生院，这又是一大难题。金水区总医院周国平院长经调研作了如下的安排：1、对于到乡镇卫生院坐诊的专家，在工资待遇方面，医院给予经济上的补助；2、由于乡镇卫生院的位置处于城市的郊区，每天的上下班总医院安排专车接送，这样就解决了医务人员因路途远不方便上下班的问题；3、工作及休息的调节上，每周总医院会排序好在乡镇工作的专家特定休息时间，这样也就消除了到乡镇卫生院工作的专家的后顾之忧，让他们觉得到乡镇卫生院工作不是医院对他们的“下放”而是一种重视，对他们能力的看重。这样一来医疗资源在各个小医疗机构间统一调配、流动，实现了医疗资源的城乡共享，缩小了城市和农村的医疗服务差距，也使区人民医院有了充足的病源，也有效地降低了运营成本，做到了双赢。

金水区各医院实行一体化管理后，针对各大医学院校毕业的高学历人才认为乡镇卫生院条件不好、提升空间有限，都不愿意到乡镇卫生院工作，导致乡镇卫生院高学历人才的稀缺，金水区总医院建立了人才灵活流动机制。充分让新进入医院的医学院校毕业生感受到了医院文化中的团队力量作用，让他们能真正的全心全意为患者奉献青春，更好的服务于患者。 具体作法是：第一、对于新招入金水区总医院的医学院校毕业生，是属于总医院的正式在编人员，其人事关系是属于区总医院的，这就首先让他们吃了颗定心丸。第二、新进的医护人员到总医院之后，会被派往乡镇卫生院工作，但这个工作不是长期的，干一年两年后，就会调回总医院来，只属于暂时的科室调整，就形同于轮转科室，这种形式的人才流动，有效地解决了乡镇卫生院缺乏高学历医务人才的问题，以此给乡镇卫生院注入了“新鲜的血液”。第三、因为总医院有派遣高深资历的有经验专家到乡镇卫生院坐诊，也就让新进的年轻医生有了跟随老专家学习锻炼临床技能的机会，迅速提高了新进医务人员对于常见疾病的诊疗水平。实现城乡一体化经营之后，高学历医学毕业生以及原总医院各科中、高级职称医务人员轮流到各个乡镇卫生院坐诊，乡镇卫生院的医务人员数量、学历水平得到了极大的提高，而且人员离职率大为降低，人才队伍趋于稳定。由于集团内部人力资源流动顺畅，基层卫生院医务人员短缺和流失问题得到很好地解决。这样，总医院就成为了医生流动的载体，吸引，培养，留用了大批的医学人才，并不断向乡镇卫生院输送人才，达到了医疗城乡机构共同发展的目的。以下为其中三所乡镇卫生院一体化管理前后人员学历变化情况，如表1、2、3所示：

我们对“医院城乡一体化”后的医疗服务对部分群众进行了随机访问，当地的居民告诉我们：以前看病很麻烦，就拿庙里乡卫生院来说，医院城乡一体化以前卫生院只有十几张病床，13个员工，其中本科学历以上的职工只有1人，因缺少正规医学院校毕业的医务人员，加上医疗设备的缺乏，连最基本的疾病诊疗都无法完成，最基本的疾病诊治也需要到区里、市里的医院进行就诊，因此时常耽误了治疗的最佳时机，致使附近居民都不愿意来卫生院看病。这些问题在完成医院集团化之后，新的门诊及住院大楼相继盖起来，病床增加到70多张，医护人员也增加到47人，并增加七名正规医学院校毕业的大学本科生，门诊量大幅度提高，内、外科的一些常见疾病都能诊治；像阑尾炎、疝气等简单的手术也能够开展，并且医护人员还是技术过得硬的区一级医院的人员，价格实惠公道，老百姓感受到了这种城乡结合的好处，真正的从实际上解决了老百姓看病难的问题。

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【关键词】公共卫生；城乡一体化；现状；对策

昆山位于江苏省东南部，处上海与苏州市区之间，总面积927.68平方公里，是中国大陆经济实力最强的县级市，连续多年被评为全国百强县之首[1]。近年昆山还凭借雄厚的综合实力蝉联福布斯中国最佳县级城市第一名[2]。昆山交通便捷、教育发达、国际化水平高。财政收入603亿元，一般预算收入202亿元，工业总产值8200亿元。2012年昆山地区生产总值2720亿元，城镇居民人均可支配收入40510元，农村居民人均纯收入23630元，居全国所有城市之首[3]。目前昆山是江苏省3个试点省直管县（市）之一。2012年九三学社昆山市基层委员会为了解昆山市公共卫生服务体系城乡一体化建设现状进行了专题调研，对调研发现的存在问题有的放矢地提出了相应的对策和建议。

1基本情况

昆山市委、市政府高度重视城乡卫生事业的协调发展，把城乡医疗卫生服务体系建设放到保障经济社会持续发展和促进民生和谐的高度加以推进。

1.1公共卫生网络基本健全在加强市级疾病预防控制、妇幼保健和卫生监督工作的同时，加大农村公共卫生网络建设。已经成立11个镇级预防保健所（增挂卫生监督分所牌子），承担辖区内的卫生监督管理、疾病预防控制、农村社区卫生服务、健康教育、妇幼卫生、初级卫生保健等政府公共卫生职能。卫生监督分所主要开展餐饮业、公共场所、职业卫生、医政执法等卫生监督工作。健全了社区卫生服务机构，全市共有社区卫生服务中心24家，社区卫生服务站140家，社区卫生服务体系健全率100%。

1.2医疗卫生设施显著改善公共卫生中心规划方案通过了市委市政府审定，西部医疗中心企业搬迁工作基本完成。开发区长江和千灯社区卫生服务中心竣工启用，陆家夏桥中心开始土建，新城域等4个社区卫生服务站全线竣工并运行。加快建设了专科性、功能性公共医疗卫生机构，鼓励社会办医，花桥泰和绿地肿瘤专科医院列入市重大建设项目，宗仁卿1500床位规划及复旦耳鼻咽喉专科医院设置获批。

1.3基层卫生队伍逐步壮大2011年编制总数从2900名增至6174名，建立了动态调整机制，有效解决了护士不足和支援城乡基层医师编制问题。实施“五个一批”人才培训机制，加强基层社区和全科医学人才的培养，全市已有社区卫生服务人员1596名，185名乡村医生完成了为期3年的中专学历补偿教育并取得了毕业证书，105名乡村医生通过了全国乡镇执业助理医师考试，全市已定向资助昆山籍全科医学生164名，社区卫技人员占82.02%，社区全科医生转岗培训率达90%。卫生部门已组织500多名市级医疗机构医务人员在晋升中高级专业技术职务前到基层社区，组织市级医学专家定期轮流坐诊社区卫生服务机构。

1.4卫生惠民政策不断扩大

1.4.1大力推行国家基本药物制度化城乡政府办基层医疗机构全面实施国家基本药物制度，实行零差价销售，社区门诊人均医药费用下降20%以上。

1.4.2大力促进基本公共卫生均等化市镇两级财政按常住人口人均35元的标准和重大公共卫生服务项目任务数量，足额预算安排基本和重大公共卫生服务项目专项经费。

1.4.3大力加强重大疾病预防控制全面完成15岁以下人群第一轮乙肝疫苗补种工作，认真落实“两癌”筛查、农村妇女补服叶酸等重大妇幼卫生项目上，全市甲乙类传染病发病率104.66/10万、婴儿死亡率和孕产妇死率分别为407.00/10万和6.47/10万，呈现持续走低态势。

1.4.4大力推进智慧卫生项目建设全市18家医疗机构之间实现病历数据共享，建立居民电子健康档案系统并开展居民健康信息数据采集。

1.4.5大力加强居民医疗卫生保障把具有本市户籍、不在城镇职工基本医疗保险范围内的全部人员纳入参保范围，基本实现了医疗保险全覆盖。全面建立了城乡统一的大病补助和医疗救助制度。5万元以上至20万元医疗费用的报销比例已调整为95%。对参加居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险的人员，实行统一的社会医疗救助，扩大了救助范围，包括五保户、低保人员、低保边缘人员、城镇三无人员、特困职工、重残人员以及本市所有年度个人自负医疗费用超过一定金额的人员等八种对象，提高了救助标准，并实施保费救助、实时救助和年度救助。2011年，取消了20万元大病报销封顶的规定。

2存在问题

昆山市卫生城乡一体化已经取得了较好的发展成效，但是也面临着一些制约农村卫生发展的亟待解决的问题，主要表现在以下三个方面：

2.1卫生资源配置不合理仍然存在卫生资源与人才在市级大型综合性医疗机构过分集中，因而造成不少居民只信任城市大医院而不信任乡镇医院和社区卫生服务机构，患者不管患大病还是小病，都挤向城市大医院，这种局面导致了“大医院门庭若市，小医院门可罗雀”的不合理就医格局，造成基层社区卫生服务机构本来就不够充足的医疗资源被闲置浪费，部分定向培养全科医生毕业后通过多种渠道流向市级医疗机构的恶性循环。社区卫生服务队伍尚存在业务素质不高、结构不合理以及公共卫生、妇幼卫生等专业人才紧缺等问题比较突出。

2.2卫生保障覆盖不全面近几年，昆山市的医疗保障覆盖面虽然逐年扩大，但被征地农民及非农产业就业的农村劳动力并未全部纳入城市社会保障，城乡居民收入水平存在差距，农民自我保障能力相对不足。另外还有一大部分外来务工人员，特别是农民工的医疗保障问题如何妥善处理成为现阶段及今后一段时间需要解决的重点问题。逐步缩小城乡之间、区域之间的公共卫生和基本医疗服务差距，使低收入居民的基本医疗卫生服务得到保障，才能真正体现本地区基本医疗卫生服务的均等化。

2.3卫生服务费用分担不公平自改革开放以来，昆山市的经济每年都保持平稳增长，当地群众总体收入得到大幅增长的同时，其收入水平的差距也日益明显。不同收入水平却能够享有同样的卫生补贴，交纳同样的费用享受同样卫生保障的体制违背了支付能力高的社会成员应交纳较多的卫生服务费用的筹资公平性的原则。从这个角度看，低收入群体要与高收入群体缴纳相同的费用才可以享有同等的医疗卫生服务，他们获得基本医疗卫生服务的权益没有得到保障，基本医疗卫生服务均等化没有得到真正体现。

3对策

3.1建立联动分工协作机制建立公立医院与城乡基层卫生机构上下联动、分工协作机制，对于优化配置资源，提高医疗卫生资源利用效率，发挥医疗服务体系整体利益，方便群众就医，减轻群众医药费用负担，具有重大而深远的意义。城乡联动分工协作机制要坚持“以病人为中心”，发挥城市优质医疗资源的辐射作用，支持城乡基层医疗卫生机构和慢性病长期照护机构（老年病医院、护理院、康复机构等）的发展，形成基层首诊，分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式。从而方便群众就医，减轻群众医药费用负担，提高医疗服务的协调性、连贯性、整体性，提高医疗服务体系的整体效益。

3.2完善相关政策与制度

3.2.1卫生政策随着农民从自然村落向城镇的集中及全市交通道路框架的完善，亟需重新制定公共卫生考核指标体系，要以20分钟医疗卫生服务圈和30分钟急救医疗服务圈的角度进行布局，适当集中卫生服务站资源。推进医疗资源信息透明化，方便市民在有需要时快速了解各医院的床位、挂号响应时间等信息，缩短市民获得医疗服务的等待时间；参考上海[4]等地经验，适时推出网上挂号市级统一平台。

3.2.2医保政策在科学测算基础上，探索城乡一体化的医疗保障制度，包括管理的一体化、保险筹资的一体化以及补偿机制的一体化。在管理一体化基本实现的情况下淡化城乡差异，使城乡居民享受同等医疗补偿范围和补偿水平。目前昆山的医保已经产生了缺口，随着城乡医疗卫生服务的均等化，医疗救助的对象进一步增多，医保“僧多粥少”“入不敷出”的现象将更严重。要体现医保的“基本性”和“均等化”，在不降低报销比例的前提下，对各病种的治疗路径和药品要有较为明确的约束，防止出现一少部分人消耗光所有资源。

3.2.3财政政策为城乡居民提供与当地经济社会发展水平相一致的公共卫生保障，是各级政府的重要职责，也是公共财政保障的重点[5]。要加大对城乡基层医疗卫生机构所需人才培养、设备投入，提高基层医疗服务水平。

3.2.4价格政策适当拉开城市医院、乡镇卫生院、社区卫生机构的价差，促进患者的合理分流，增设基层医疗卫生服务机构延伸服务项目。

3.2.5人事政策适当增加政府办基层医疗机构人员编制，在收入和发展机会上向农村卫生人才倾斜。提高农村卫生人才的收入，利用经济杠杆的调节作用，吸引合格的医疗人才到农村基层卫生机构服务。定向培养的基层和农村全科医师，应严格依据入学前协定分配到社区就业。

参考文献

[1]第十二届全国县域经济与县域基本竞争力百强县（市）.中郡县域经济（政府认同的百强县评价机构）.2012-12-10.

[2]2012福布斯中国大陆最佳县级城市榜单.福布斯中文网.2012-09-26.

[3]撤县设市.中国昆山网.2011-07-07.

篇6

关键词：海南；社会医疗保险；城乡统筹

一、海南省社会医疗保险现状

二、海南省社会医疗保险城乡统筹的重要性

社会医疗保险城乡统筹已成为理论界关注的焦点问题，国家在政策层面也进行了一定的指引。王东进认为制度分设、管理分割、资源分散的“三分”格局增加了社会医疗保险的管理成本，降低了管理效率，不利于改变城乡二元格局，对体现制度公平、促进社会和谐造成负面影响[1-2]。郑功成提出“十二五”时期医保制度建设的重心要从扩大覆盖范围转移到提升质量上来，而提升质量的首要任务是城乡统筹[3]。在国家政策层面，《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》提出探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》对统筹城乡居民医疗保险又提出了要求，明确强调加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源，有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。

基于海南省社会医疗保险的现状，筹资标准通过建立和经济发展水平、政府财政承受能力、参保（合）人经济承受能力的良性互动机制即可实现合理浮动，覆盖率显著提高。海南省社会医疗保险建设更重要的是对制度内涵的提升，除在提高管理服务水平和改善费用支付方式方面进行探索外，还需要考虑制度的城乡统筹。

三、海南省社会医疗保险城乡统筹的思路

当前，国家层面尚未出台社会医疗保险城乡统筹的顶层设计，不少地方已经开始探索社会医疗保险城乡统筹，但具体的发展路径各异，如广东东莞已将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三者合一，设立一体化基本医保制度；而海南三亚实行的城乡居民一体化试点则将城镇居民基本医疗保险和新农合二者合一，设立城乡居民医保制度。如表2所示，海南省城镇居民医保和新农合表现出较高的同质性，城镇职工医保采用统账结合，实行了省级统筹，在筹资标准、报销比例和支付限额远高于城镇居民医保和新农合[4]。因此，将三亚城乡居民医保一体化的思路在海南全省推广符合海南省社会医疗保险的现实，在城乡居民医保的筹资标准、待遇水平和城镇职工医保相近时最后整合为单一制度。

四、海南省社会医疗保险城乡统筹的难点及建议

社会医疗保险城乡统筹不单是城镇职工医保、城镇居民医保和新农合之间制度如何整合的问题，还涉及管理经办体制如何理顺的问题。如表2所示，目前海南省城镇职工医保、城镇居民医保的行政管理归属于人社部门，由其下属的社保局经办具体业务；新农合的行政管理归属于卫生部门，由其下属的合管办经办具体业务。当前海南省人社部门和卫生部门对实施居民医保城乡统筹已基本形成共识，但对于城镇居民医保和新农合制度整合之后的管理经办的归属问题存在较大争议。

（一）人社部门管理经办的利弊分析

城镇居民医保和新农合整合之后由人社部门管理和经办的典型地区是天津。在长期管理经办城镇职工医保的过程中，人社部门已经建立了一套较为完备的经办网络，拥有一支较为专业的经办队伍，在保费征集、基金管理与运营、定点医院管控方面具有较为丰富的经验，尤其在作为第三方对医疗服务供给方的费用控制上有内在驱动力，较为合理地控制着医保基金的支出，保障了基金的安全。但城乡居民医保统筹之后由人社部门管理经办的最大弊端在于不利于基层医疗卫生服务体系的建设，对农村居民的医疗服务和健康水平都将产生不利影响[5]。因为在新农合的实施过程中，通过对报销比例方面的设置，较为合理地引导了农村居民的就医，有效地带动了县、乡（镇）、村医疗机构的发展，实现了农村卫生服务体系的整体发展。

（二）卫生部门管理经办的利弊分析

以浙江嘉兴为例，其将城镇居民医保和新农合整合为城乡居民合作医疗之后，由卫生部门管理和经办。卫生部门管理经办的优势在于可以分发挥卫生部门主管医疗机构，熟悉医疗业务，了解居民医疗需求的优势，甚至可以将公共卫生服务的某些项目植入医疗保险，制定出科学的医疗保险实施防范。从国际经验来看，在建立了法定医疗保障制度的112个国家中，有69.6%的国家将医疗保障制度与医疗卫生服务交由统一部门统筹管理①。但实践证明卫生部门“一手托两家”将导致对医疗服务供给方监管制约机制的缺失，不利于费用控制，即在医疗保险费用支付方式上更多地照顾了医疗服务供给方的利益。

在实践上也有不追求管理经办统一的情况。如广东惠州、江苏无锡等地实行制度分设，行政管理统一，业务经办统一，即将新农合的管理经办从卫生部门划入人社部门，但继续保留该制度，继续维持城镇职工医保、城镇居民医保和新农合独立运行的局面。江苏兴化市也是继续保留三个制度并存，各自归属于人社部门和卫生部门，但整合了业务经办，即实行制度分设，行政管理分开，业务经办统一。但这两种方式不涉及制度的整合，不符合本文提出的居民医保城乡统筹的思路。

从社会医疗保险“一元制”的制度发展趋势和社会保险的整体性考虑，海南省居民医保城乡统筹之后的管理经办交由人社部门更为合适。三亚在试点过程中也在这方面进行了探索，将新型农村合作医疗办公室和城镇居民基本医疗保险中心的职能整合，成立三亚市城乡居民医基本医疗保险中心；将原各镇社会保险服务站和农村合作医疗管理站进行整合为三亚市社会保障服务站；在各镇辖区村委会设立劳动保障服务站。

综上所述，今后海南省社会医疗保险建设的重心应转入质量提升阶段。做好医保城乡统筹工作是现实的需要，也契合《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》的政策精神。综合考虑海南省城镇职工医保、城镇居民医保、新农合的保障对象、参加原则、基金构成、保障期限、筹资标准、待遇支付标准和统筹层次等因素，以及三亚城乡居民医保一体化试点工作，海南省城乡医保城乡统筹可现行城镇居民医保和新农合，适时再与城镇职工医保整合为单一制度。在海南省社会医疗保险城乡统筹的过程中，管理经办的归属问题是难点，可以考虑统一划归为人社部门管理。

参考文献：

[1]王东进.加快基本医疗保险城乡统筹的步伐[N].人民日报，2012-05-15.

[2]王东进.切实加快医疗保险城乡统筹的步伐[J].中国医疗保险，2010（8）：6-8.

[3]郑功成.加快医保城乡统筹正逢其时[J].中国医疗保险，2012（4）：9-10.

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关键词：城乡公共卫生；医疗服务；均等化

中图分类号：F2

文献标识码：A

文章编号：1672-3198（2013）15-0035-02

1 城乡公共卫生和医疗服务均等化的内涵及意义

城乡公共卫生和医疗服务均等化，是我国基本公共服务均等化的重要组成部分。它指全体公民，无论其民族、性别、年龄、职业、收入及社会地位，都能平等地获得政府提供的、与经济社会发展水平相适应的，在不同阶段具有不同标准的，结果大致均等的公共卫生和医疗服务，是属于基本公共服务中的一项，主要包括居民健康档案、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、健康教育、高血压等慢性疾病管理、重性精神疾病管理等。城乡卫生医疗服务均等化的目标是保证城乡居民生存和发展的起点公平、城乡居民基本就医权的平等以及公共卫生与基本医疗服务均等。

因为公共卫生服务的内容较广，所以，公共卫生和医疗服务是随着经济社会的发展逐步扩大的动态服务。由于国家统筹规划和各地区经济发展的差异性，城乡公共卫生和医疗服务的均等化也是一个多标准的体制，一般有三种理解：一是最低标准，即要保底；二是中等标准，即政府提供的公共卫生和医疗服务，达到平均水平；三是最高标准，即全国各地城乡的基本公共卫生和医疗服务结果均等、水平一致。因此，一般对城乡公共卫生和医疗服务均等化的内容可从两个方面来理解：一是人人均享有保障自身健康权的服务权利；二是基本公共卫生和医疗服务是根据公民的健康需要和政府的财政承受能力确定的。

党的十提出，要推动城乡发展一体化，将解决好农业农村农民问题作为全党工作的重中之重，加大统筹城乡发展力度，促进城乡共同繁荣，并提出“要加快完善城乡发展一体化体制机制，促进城乡要素平等交换和公共资源的均衡配置，形成以工促农、以城带乡、工农互惠、城乡一体的新型工农、城乡关系”的战略要求。促进我国城乡基本公共卫生和医疗服务的均等化发展，对实现城乡发展一体化，完善我国保障体系，促进社会主义经济、政治、文化、社会、生态文明建设都具有重要意义。城乡基本公共卫生和医疗服务的均等化不仅能给城乡居民带来福利，改善民生，同时有利于解决城乡二元化的问题，促进城乡共同发展，对社会和谐和发展均具有重要意义。

2 我国城乡公共卫生和医疗服务的现状

我国目前存在着严重的基本公共服务不均等化现象，城乡公共卫生服务机构及设施的分布不尽合理，农村卫生资源配置远远不及城市。这种不均等主要表现为城乡差异和区域差异。从卫生总费用的城乡分配看，城市卫生费用远远超过农村卫生费用。城乡卫生总费用的不平等就会表现为城乡占有卫生医疗资源的不平等。同时城乡之间卫生医疗人员的技术水平和医疗设施质量的差距使得城乡间占有卫生医疗资源的不平等程度更为明显。从城乡人口在获取医疗资源的可及性来看，农村远落后于城市。

对于评价各地区居民所享受的公共卫生和医疗服务状况，每千人中卫生技术人员数是个重要的评价指标。根据中国统计年鉴，2010年城市每千人中卫生技术人员数为762，比2005年（5.82）增长了30.93%，2010年农村每千人中卫生技术人员数为3.04，比2005年（2.59）增长了1301%。不论从每千人中卫生技术人员数，还是增长比率上，农村均远远落后于城市。从质量上看，农村地区有限的医疗设施和城市相比本身就是相对落后的，而卫生技术人员几乎没有人愿意到农村卫生系统中任职，从而导致农村公共卫生和医疗服务水平越来越低；与农村地区相反，城市地区的大多数公立医院，卫生技术人员一般均接受过良好的公共卫生和医疗服务教育，具有较高的业务素质，同时配备了较先进的医疗设施和设备。这种服务人员和服务设备上的差别会造成城乡之间医疗需求的分布不均衡，从而使我国的公共卫生和医疗服务进一步趋于非均衡的状态。

3 我国城乡公共卫生和医疗服务不均等化发展的原因

我国城乡卫生医疗服务非均等化的原因首先与政府的发展战略密切相关，城乡二元卫生结构是政府重城轻乡的必然结果。同时对地方政府以GDP为标准的政绩考核方式使得地方官员不关注无法产生短期经济增长的卫生医疗服务，在医疗卫生领域进行甩包袱式的改革。

从我国的经济结构上看，“二元经济结构”体制导致了城乡卫生二元结构，公共卫生和医疗服务被明确划分成城市和农村两大块，政府公共财政支出、卫生和医疗服务资源配置更加倾向于城市，城市的发展优先于农村，这直接导致了城乡公共卫生和医疗服务呈现不均等化发展状态。

从我国公民的经济收入和支出上看，农村居民的收入远低于城市居民，并体现在支付能力上农村居民远低于城市居民，城乡收入差距严重地抑制了农村居民对医疗卫生服务的需求，造成城乡卫生医疗服务支出上的不均等；同样的，农村政府的财政支付能力远低于省市政府的财政支付能力，而政府财政是公共卫生和医疗服务经费资源的重要组成部分，农村卫生和医疗服务投入严重不足，农村的卫生医疗结构条件十分落后，服务人员力量单薄，卫生医疗结构单一，难以提供农村经济协调的可持续发展，进而与城市之间的差距越来越大。

从我国的户籍制度上看，居民被分为市民和农民，户籍属性分为农业户口和非农业户口。城乡居民拥有的不同社会身份，使得两者在享受公共卫生和医疗服务上的地位截然不同，拥有城市户籍的居民容易获得较好的公共卫生和医疗服务，而农村户籍的居民则较少甚至无法获得较好的资源。

从城乡医疗保障制度来看，我国现行的城乡医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，这三张医疗保险网逐步实行无缝覆盖时，认为分割的城乡医疗保险二元特征也表现出来。第一，覆盖对象不同。城镇职工基本医疗保险的保障对象是城镇所有用人单位。城市居民医疗保险的保障对象是城镇户籍且未纳入城镇职工基本医疗保险范围内的特定城镇居民。新型农村合作医疗保险则是面向农村居民。第二，筹资标准不同。城市居民医疗保险一家庭缴费为主、政府给予适当补助。城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，国家没有明确的筹资责任。新型农村合作医疗制度则实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。从城乡医疗保险的筹资来说，城镇医疗保险人均筹资额大于农村。第三，保障水平不同。城乡医疗保险爱你都有起付线和封顶线的制度安排，但是城乡医疗保险的补偿额度却存在相当大的差异。城镇居民医疗保险报销额是新型农村合作医疗报销额的数倍。

4 城乡公共卫生和医疗服务均等化发展的国际经验

美国在实现公共卫生和医疗服务均等化发展中有较强的制度保障。在美国有比较完备的医疗保障体系，确保每个公民都可以享受到均等的公共卫生和医疗服务。美国的医疗保障体系主要是依托私人医疗保险和社会医疗保险两种形式，私人医疗保险是由商业保险公司提供。保险金由雇主和雇员共同承担，并且由于保险金的费用可用来减免税款，因此大部分的公司雇主都愿意为雇员支付此笔费用。社会医疗保险则是由联邦政府或州级政府设立，用于针对贫困人口及老年人口的医疗补贴，同时联邦政府还提出了各项针对弱势群的医疗补助计划。

德国政府主要是通过财政的均等化落实公共卫生和医疗服务的均等化，财政的均等化包括纵向财政平衡和横向财政平衡两个方面。纵向财政平衡是指上下级政府之间的财政转移支付，财政分配资源是根据各级政府所承担职能所需资金量和政府财政的负担程度，在全国范围内实现各级政府之间的财政平衡，税收协调是纵向财政平衡的主要形式，联邦政府通过调整共享税在各州的分配比例来达到纵向财政平衡的目的，同时，联邦政府还通过财政补充拨款来辅助平衡公共卫生和医疗服务的均等化。横向财政平衡是通过将财力雄厚州的部分财政收入转移到财力相对较弱的州，从而达到各州之间财政相互协调的目的，使财政收入和支出达到一定程度的平衡。德国政府为实现财政均等化制定了明确的国家法律进行有效保障。

日本在公共卫生和医疗服务领域也建立了相关的管理体制和政策体系，通过制定一系列法律法规健全公共卫生和医疗服务，并且适时地制定公共卫生设施的发展计划。为确保公共卫生基础设施建设的资源供给，日本政府建立了公共财政预算和财政融资制度，对各级医疗机构通过公共财政预算给予支持，并对民间卫生和医疗事业实施税收优惠、提供低息贷款等政策，有效弥补公共卫生和医疗服务供给的不足。

国际上实行城乡公共卫生和医疗服务均等化发展采用的措施主要可概括为以下三点：（1）建立健全公共卫生和医疗服务法律保障体系；（2）充分落实中央统筹和地方发展的财政平衡政策；（3）鼓励民间、私人卫生医疗事业的发展，作为对公共卫生和医疗服务的补充。

5 我国城乡公共卫生和医疗服务均等化发展的对策措施

为维护公共卫生和医疗服务的公益性，建设覆盖全民的医疗体系，实现我国城乡公共卫生和医疗服务的均等化发展，我国公共卫生和医疗服务应做好以下四个方面的工作：

第一，健全公共卫生和医疗服务均等化的法律法规。

健全的法律法规是公共卫生和医疗服务均等化的有效保障，尤其对偏远山区居民及重点人群（如妇幼儿童、流动人口、老年人、中低收入居民等），应打破户籍制度的限制，加快推进城乡公共卫生和医疗服务的均等规范化，确保人人享受相同的公共卫生和医疗服务的权利。户籍制度恶化了社会公平造成城乡居民在社会福利上的不平等，进行户籍制度改革是必然的，其改革的大方向是城乡统一的户籍制度。

第二，转变政府职能，制定科学合理的财政体制。

推进政府由经济建设型政府向服务型政府转变，将公共卫生和医疗服务的民生建设指标纳入对地方政府、官员的政绩考核指标当中，并改变考核方法，变对上负责为对下负责，以公众的满意度来评价地方政府的政绩。建立合理的财政支付体系，合理划分中央与地方的卫生事权和财力，优化转移支付制度，改善财政对公共卫生和医疗服务的地域性差异，缩小城乡差异。

第三，鼓励民间、私人卫生医疗事业的发展。

创造支持民间卫生和医疗服务机构发展的政策环境，积极发挥民间社会力量，对公共卫生医疗服务进行补充，同时通过市场机制引入民间卫生医疗服务和公共卫生医疗服务的竞争，促进公共医疗服务的进一步完善。

第四，逐步实现城乡医疗保险的整合。

现行的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险的筹资标准和缴费标准均有不同，要实现城乡医疗保险的整合难度很大，但是随着经济的发展，整合并不是不可能。城乡医疗保险的整合应该先稳定城镇医疗保险水平，然后逐步提高农村医疗保险水平，再逐步实现城镇与农村医疗保险的整合，实现城乡医疗保险均等化的目标。

参考文献

[1]陈辰.城乡基本公共服务均等化保障制度与政策研究[D].南宁：广西师范学院，2012.

[2]王双彪.我国基本公共卫生服务均等化：现状、挑战及对策[J].职业与健康，2013，（3）：377-380.

[3]刘海英，张纯洪.我国城乡公共卫生资源投入不足还是配置失衡[J].中国卫生经济，2012，（8）：12-15.

[4]桑凤平.城乡基本公共卫生服务均等化：经验观照与下一步[J].改革，2012，（5）：150-153.

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关键词：新型 农村合作医疗 建议

1、国外农村医疗保障制度发展借鉴

实行免费医疗保障模式的国家，由政府开办公立医院并支付公立医院医务人员的工资，免费医疗保障的对象在公立医院就诊基本不需要支付费用。在这种模式下，政府既负责通过税收筹集医疗保障基金，又负责医疗卫生资源的配置，通过制定计划调节实现全民的医疗要求。免费医疗保险制度具有以下特点：一是政府主导，政府参与医疗保障制度的各个环节，卫生部门直接参与医疗卫生机构的建设、运行与管理，卫生机构以公有制为主，政府负责筹集医疗保险基金、提供医疗卫生资源和公共卫生服务，医疗卫生服务活动具有国家强制性；二是全民覆盖性，政府提供的而医疗保障服务对象是全体国民，没有城乡差别，但是由于农村地区客观存在地域广大，医疗设施缺乏的现状，处于偏远地区的乡村医疗机构规模较小，虽然国家提供了医疗保险，却存在缺乏医疗资源的现象；三是福利性，公立医疗机构主要提供基本医疗服务，由政府支付医疗机构的运行费用，医疗服务为象征性收费或免费提供。英国是免费医疗保障模式最具有代表性的国家。

社会医疗保险模式的直接理论基础源自19世纪70年代在德国兴起的新历史学派，该学派提倡劳资合作、实行社会改良政策，主张通过国家立法实行社会保险。社会医疗保险的资金来源于国家、集体与个人三方面，个人只需负担小部分的费用，德国、日本、法国等100多个国家和地区都采取了社会医疗保险模式，该模式的主要特点主要有以下几点：一是国家主导性，国家直接参与医疗保险的计划、实施以及组织管理，或者委托民间组织执行国家的医疗保险政策，以实现国家意志，在整个医疗保险体系中，国家占据主导地位；二是法定性，在实行社会医疗保险制度的国家和地区，一般通过立法要求国民强制性的加入保险制度，鉴于参保和缴费的法定性和强制性，社会医疗保险制度又被称为法定医疗保险制度；三是社会共济性，医疗保险费的筹集和支付上实行“收支平衡、以支定筹”的原则，医疗保险基金实行社会统筹，在医疗保险基金的分配上遵循社会共济的原则，实现社会个体收入的再分配，使得高收入者的收入向低收入者转移，从而实现社会公平与稳定；四是非营利性，社会医疗保险遵循非营利性的原则，在医疗保险资金上坚持取之于民、用之于民。

商业医疗保险的提供者是营利或非营利的私人医疗保险公司，其服务对象可以是企业、社会团体，也可以是政府或者个人，双方在自愿和市场法则的基础上建立买卖关系。医疗基金方面政府财政不出资不补贴，商业保险的资金来源于参保个人或雇主缴纳的保险费。商业医疗保险以市场规律为运作准则，由市场规律进行调节。商业医疗保险依靠投保人群实现互助共济，共同分担医疗风险，在商业医疗保险制度下，参保人员越多，参保群体抵御医疗风险的能力越强，而且能够实现保险机构利润的最大化。实行商业医疗保险的国家可以大大减少在国民医疗保险上的财政支出，减少政府在筹集医疗保险基金、计划实行医疗保险制度等繁重工作上的政府资源投入。商业医疗保险在满足人们对高水平医疗服务要求的同时，也在很大程度上加快了医疗技术的进步。80%以上的美国国民参加的是商业保险制度。

2、逐步建立城乡一体的医疗保险模式

如世界上很多国家实行的统一医疗保险制度，无城乡差别，居民享受同质的医疗卫生服务。例如寿光地区的寿光、青州等农村经济水平发展较高的县市区，基本上已经具备了建立城乡一体化医疗保障制度的前提条件，当地政府可以考虑建立城乡无差别医疗保障试点，而对于寿光等发展较慢的县市，可以在不断发展的基础上逐渐向城乡统一的医疗保险制度过度，待经济水平发展达到成熟的时机时，将全部农村居民纳入统一的医疗保障体系，建立起城乡一体化的医疗保险制度。寿光市坊子区从2006年开始在全区试点城乡卫生一体化管理通过由区医院托管运营困难的镇街卫生院，在城乡医疗机构之间建立双向转诊制度和应急出诊制度，由区医院对医疗服务人员实行统一调配，对药品实行统一配送和财务统一核算，构建合理的医疗圈，构建更高水平的覆盖城乡的新型农村合作医疗制度。

3、营造良好的法律及道德环境

法律是约束人们行为的强制性措施，而道德规范是人类在社会发展进程中形成的规范个人行为的一种规范。在新型农村合作医疗保险中，参加新型农村合作医疗的农村居民由于本身法律素质低下，在接受农村医疗机构提供的医疗服务时，常常抱着赚小便宜的狭隘心理，加上其本身对于医疗卫生服务的了解不够，这就极易受到定点医疗机构和医生对其医疗需求的诱导，从而导致不必要的医疗服务的产生和医疗费用的提高，从而致使农村合作医疗保险中道德风险问题的频繁出现。为此，我们应该在农村居民中开展关于各种医疗服务知识、新型农村合作医疗政策的宣传。切实提高农民在医疗卫生服务方面的自我权益保护意识，并使参合农民全面了解新型农村合作医疗政策和就医的各项规定，针对新型农村合作医疗保险政策中的新动向和改进部分，要努力使参加新型农村合作医疗的农民了解，让他们了解自己参加新型农村合作医疗后所享有的医疗权益和所应承担的医疗义务；其次，要加强对参加新型农村合作医疗农村居民的思想道德教育。通过宣传国家建立新型农村合作医疗的目的，最后，要对参合农民开展普及法律知识教育，让参加新型农村合作医疗的农村居民了解到骗取医疗保险金的行为属于违法行为，将受到法律法规的惩罚，通过对违法骗取医疗保险费用的行为人进行处罚对参加农村合作医疗保险的农民进行警示教育，经过这一系列措施的实行，对于阻止参加新型农村合作医疗保险的农民道德风险的发生，促使其合理消费医疗服务资源，建设和谐健康的新型农村合作医疗保险制度，具有重要的实践意义。

参考文献：

[1]窦晓芬.新型农村合作医疗发展对镇域经济的作用[J].现代化农业，2013.（9）：51-53

篇9

一、指导思想

以提供基本医疗和公共卫生均等化服务为核心，以提升农村卫生机构综合服务能力为目标，以调整优化农村卫生资源配置和利用为切入点，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，改革现行县镇两级医疗卫生服务体制，优化配置卫生资源，把县镇两级医疗卫生服务联为一体，使县级医疗卫生技术骨干和设备下沉，拓展县级医院的服务领域，提高乡镇卫生院的服务水平，强化农村公共卫生服务管理能力，构建优势互补、利益共享的卫生管理县镇一体化格局，缩小城乡医药卫生差距，加快农村卫生事业发展，解决基层群众“看病难”问题。

二、工作目标

按照“三个统一，五个不变”的要求，整合医疗卫生资源，深化运行机制改革，把县镇两级医疗卫生服务连为一体，充分发挥县级医疗卫生机构在技术、管理上的优势，完善农村卫生服务网络，加强县镇两级卫生服务功能，实现资源共享、统一管理、优化结构、合理分工、相互促进、共同发展，达到县级医疗卫生机构发展壮大、乡镇卫生院医疗服务水平提升的目的，让群众享受到“安全、有效、方便、价廉”的公共卫生医疗服务，促进卫生事业健康协调发展。

三、工作模式

建立县级公立医院与基层医疗机构分工协作机制，使优质资源最大限度惠及基层群众，进一步提升农村卫生服务能力。结合我县实际，具体工作模式主要有：

(一)建立以管理为核心的卫生管理县镇一体化模式。由县中医医院托管蒋村镇卫生院，实行统一规范管理、统一业务指导、统一工作考核、统一人员培训、统一财务管理、统一药品采购与调配。坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，打破行政职务、专业技术职务终身制，实行由身份管理向岗位管理的转变。充分利用县中医医院人才、技术、管理和信息优势，构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的基层医疗服务体系。

(二)建立以医疗信息为核心的卫生管理县镇一体化模式。在医院及甘河卫生院、余下卫生院之间实施医疗信息一体化管理，建立一套县镇一体化的医学影像数据库。患者在乡镇卫生院就诊检查时，通过该系统将患者医学影像资料实时传送到县级医院影像会诊中心，由县级医学专家根据影像资料即时做出诊断。同时，乡镇卫生院医生也可在当地看到患者在县级医院检查的诊断报告、影像报告和影像资料结果，及时正确地做出诊断。该系统通过“电子医生”下乡，将在最短时间内为患者提供有价值的远程医疗会诊意见，并做出快捷、及时的诊断决策，使患者在乡镇卫生院就医时，也能享受到县级医院专家的远程医疗服务，缩小县乡医疗差距，进一步提高乡镇卫生院医疗服务水平，从而实现医疗信息县镇一体化。

(三)建立以妇幼保健技术为核心的卫生管理县镇一体化模式。由县妇幼保健院对草堂镇卫生院实行对口支援，主要内容包括：充分利用妇幼保健院的专科优势，加强草堂卫生院的妇产科及儿科建设；积极建立草堂地区妇幼保健服务中心，规范操作规程及服务行为，把草堂地区妇幼保健服务中心建设成基层妇幼保健的精品工程、示范工程；开展人员的双向交流和培训，把优秀人才引向基层，并为乡镇卫生院培养“沉得下、留得住、用得上”的妇幼保健人员；把先进的技术引向基层，充分利用支援医院的医疗资源优势，形成有效、紧密的技术支撑，建立双向转诊机制，有效整合城乡医疗卫生资源，增强基层医疗服务能力。

四、工作任务

主要工作任务包括：

（一）优化整合医疗卫生资源

被托管的镇卫生院的医疗、防保人员由县级医疗卫生机构管理调配，一体化管理后，保持县级医疗卫生机构和镇卫生院人员编制不减、财政投入不减，达到人才协调使用、医疗服务优化、利益共享的目的。县医院、县妇幼保健院只负责对相关卫生院的业务技术指导，不参与其内部管理。

（二）明确管理方式

一是“三个统一管理”。人员统一管理。将镇卫生院的人员管理权限并入县级医院。支援镇卫生院的人员与县级医院人员在福利待遇、职称评审、选拔使用等方面享有同等权利。按照“岗位相对固定、人员按需流动”的原则，由县级医院统筹使用调配人员，不受现阶段人事制度影响，不办理相关手续。实行岗位绩效等级工资制，按需设岗，竞聘上岗，按岗聘用，合同管理，分配制度适当向乡镇岗位倾斜。财务财产统一管理。县镇两级医疗机构实行财务统一管理，独立核算；资产统一登记，分别建立台账。镇卫生院开展业务所需设备可由县级医院灵活调剂使用，原资产属性不变。加强对镇卫生院账务制度执行情况的监督和指导，规范财务管理。医疗业务统一管理。镇卫生院医疗业务由县级医院统一管理，做到统一规章制度、统一技术规范、统一人员培训、统一业务指导、统一工作考核，按照功能定位和技术要求开展医疗服务。

二是“五个不变”。机构设置和行政建制不变。县级医院和镇卫生院保留各自原有机构设置和行政建制，镇卫生院可增挂县医院分院的牌子。镇卫生院承担公共卫生服务的职能和任务不变。镇卫生院仍然承担行政区域内预防、康复、妇幼保健、爱国卫生、健康教育、计划生育技术指导等公共卫生职能，县级医院负责技术指导和人员培训。镇卫生院基本医疗服务职能不变。提供基本医疗卫生服务是乡镇卫生院最根本的职能。镇卫生院要充分借助县级医院的技术、资源优势，不断扩展基本医疗服务内容，满足群众不断增长的医疗服务需求。镇卫生院公益性不变。镇卫生院是政府举办的公益性机构，保持镇卫生院公益性是让广大群众享有“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务的基础。财政投入供给机制不变。保持县镇医疗机构财政投入政策和渠道不变。镇卫生院人员工资按现行政策全额拨付，可采取“财政拨付总额预算，工作岗位按需确定”的方式进行人员经费动态管理。不允许县级医院以任何形式、任何理由侵占和挪用国家对乡镇卫生院的财政投入资金。

三是“两提高”。通过实施卫生管理县镇一体化改革，提高镇卫生院的社会效益和经济效益，使当地老百姓在本镇就能享受到县级医疗机构的技术服务，而只支付镇卫生院的收费标准，不断提高就诊人次，促进镇卫生院经济效益不断提升。

四是“三制”管理。即坚持镇卫生院院长公开招聘制、卫生院全员聘用制和绩效工资制。镇卫生院仍属独立法人单位，院长实行公开招聘，由托管的县级医院提名，县卫生局考核任命，在一体化管理框架下履行卫生院院长的管理职责。镇卫生院按照批准的岗位设置方案实行全员聘用，托管模式的镇卫生院人员聘用由县级医疗机构统一管理。实行一体化管理的县级医疗卫生机构和卫生院依据责、权、利相结合的原则，分别制定年度目标管理考核方案及分配方案，建立科学有效的激励机制，实行基础工资加绩效工资制度，根据工作任务完成情况综合考核兑付报酬。一体化管理前，镇卫生院要进行资产登记造册，保证国有资产不流失。镇卫生院所需药品、一次性医疗用品均按现行模式采购、配送。

五、实施步骤

（一）调查研究阶段（2010年10月—2011年1月20日）。县卫生局对卫生管理县镇一体化改革试点工作进行调研，对参与试点的镇卫生院的服务人数、服务半径、医院规模、医务人员数量及技术结构情况进行详细调查摸底，进行分析研究，制定县镇卫生一体化管理实施方案，为卫生管理县镇一体化改革试点工作顺利开展打好基础。

（二）动员部署阶段（2011年1月21日—2011年1月30日）。召开卫生管理县镇一体化改革试点工作动员会议，扎实安排部署此项工作，并由县卫生局组织人员对被托管的镇卫生院进行资产清查，理顺体制机制。

（三）组织实施阶段（2011年2月—2011年6月）。县卫生局要及时召开会议宣布试点方案。试点医院要根据《卫生管理县镇一体化改革试点工作实施方案》，制定具体的实施细则及相关规章制度，明确职责分工，细化工作措施，认真组织实施。

（四）总结评估阶段（2011年7月—2011年12月）。对试点工作开展情况进行评估，开展群众满意度测评。各试点医院要进行自评，及时进行总结，认真查找和解决工作运行过程中出现的新情况和新问题，达到“以评促管”的目的，从而进一步加强医疗技术队伍管理，优化医疗卫生资源配置，增强医务人员的奉献意识、责任意识、团队意识，不断提升医疗服务水平。

六、保障措施

（一）加强组织领导。县政府成立以副县长为组长，县卫生局局长为副组长，县发改、财政、食品药监、物价等部门及参与试点的县镇医疗机构负责同志为成员的卫生管理县镇一体化改革试点工作领导小组，具体负责卫生管理县镇一体化改革试点的组织协调工作。各相关部门、各试点医院要充分认识开展卫生管理县镇一体化改革试点工作的重要意义，及时成立相应的组织领导机构，切实加强对试点工作的组织领导，促进卫生管理县镇一体化改革试点工作顺利开展。

（二）加大财政投入。县财政等部门要落实公立医院政策性投入；将承担公共卫生职能的医疗机构的经费投入纳入财政预算；加大对公立医院项目建设的支持力度，促进医院加快发展；落实公立医院信息化建设投入；安排专项资金，加强医疗卫生人才队伍建设。

（三）健全各项制度。各试点医院要加强制度建设，制定并完善人事管理、财务管理、业务管理、绩效考核等方面的规章制度，引入约束机制和激励机制，逐步形成科学、规范、系统的县镇卫生一体化管理体系。同时，要认真分析查找在机制、管理中存在的薄弱环节和突出问题，及时予以整改完善，进一步规范医务人员行为，促进医院高效规范运转。

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关键词：城乡统筹；医疗水平差距；医疗保险制度

在城乡社会经济发展差异逐渐加大的过程中，城乡医疗保障水平差距问题日益严重。城乡医疗保险制度割裂的格局造成了城乡医疗保险制度在保障能力、保障水平和保障范围等方面的不平衡和巨大差异。在城乡一体化背景下，建立一个覆盖城乡居民的基本医疗保险制度，对促进社会稳定、协调城乡经济发展有重要义。

我国职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，由公费医疗和劳保医疗两部分组成。1998年国务院颁布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》标志着我国医疗保险制度改革进入了一个崭新的阶段，其中基本医疗费用由单位和个人共同承担，坚持社会统筹和个人账户相结合。

我国农村实施合作医疗保险制度，它通过集体和个人集资，由合作医疗基金组织和个人按一定比例共同负担费用。建国初期就开始推行农村合作医疗，20世纪70年代末受到经济、制度本身等影响，农村合作医疗制度遭到破坏，80年代后才逐步恢复。新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，预计在今年实现基本覆盖全国农村居民。

虽然城乡分别建立了医疗保险制度，但随着城市化进程加快，在制度实施过程中仍有覆盖面低、重复参保、转移困难等现实性问题。

（一）城乡医疗资源配置不均衡，导致农村医疗服务质量差

城市往往集中了大批高科技设备和高素质人才，农村的医疗设备则相对落后，医疗服务人员水平低于城市。截至2008年，农村地区的医疗卫生机构床位数846900张，占全国的比例是21%，农村地区医务人员数938313人，占全国的15.2%，农村居民卫生资源占有量明显低于城市。这种不均衡直接导致了农村医疗服务远低于城市水平。

（二）城乡医疗保障水平差异大

城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、新型农村合作医疗单独运行，各有各自的筹资、给付条件，整个医疗保险制度被割成若干板块，在医疗保险制度主要停留在区县统筹、风险分摊范围非常小的情况下，这种制度的多元分割与碎片化现象，既不利于实现人员的社会流动，不利于通过社会互济来分散风险、固化了城乡二元结构和社会阶层结构，构成统一劳动力市场的障碍。

（三）运行效率不高

统筹层次过低使医疗保险制度难以发挥应有的规模效应，弱化了风险分担的效果，增加了医疗保险的管理成本。再加上我国城乡间经济发展不平衡，医疗保险基金在城乡间过于分散导致经济状况差的农村地区，医疗保险基金的筹资能力也较差，也带来了医疗服务可获得性的不平等。

二、建立城乡统筹医疗保险制度试点情况

近年来，全国很多省市在城乡统筹医疗保险制度方面取得了很好的实效和经验，如成都、重庆、广东等地都积极开展了探索城乡统筹医疗保险制度的道路，积累了医疗保险制度整合的成功经验。

成都在全国率先启动实施了新型农民养老保险，全面实施了城镇居民和市属高校大学生基本医疗保险。2009年率先将新型农村合作医疗、城镇居民和高校大学生基本医疗保险整合，全域实施城乡居民一体化医疗保险制度，全市城乡居民医疗保险实现了“筹资标准城乡一致、参保补助城乡统一、待遇水平城乡均等”。

截止2009年底，成都市参加城镇职工基本医疗保险326.32万人，城乡居民基本医疗保险672.03万人，农民工综合社会保险108.51万人，全市基本医疗保险基本实现应保尽保。

三、实施城乡统筹医疗保险制度的效果与不足

（一）城乡统筹的医疗保险制度扩大了我国医疗保险的覆盖面

城乡统筹医疗保障制度弥补了流动劳动力等人群的医疗保障空白，扩大了参保覆盖面，实现了城乡居民平等参与的权利。成都市突破了城乡分割的二元结构，实现了城乡常住人口和暂住人口全覆盖。重庆实行的农民工大病医疗保险以及城乡居民合作医疗保险，填补了改革前农民工、城市无业人员、学生及老年人的医疗保障空白，扩大了医疗保障的基本覆盖面。

（二）城乡统筹医疗保险制度提高了农村居民的医疗保障待遇

城乡统筹医疗保险制度提高了城乡医疗保障水平，缩短了城乡待遇差距，特别是农民的医疗保障待遇。甘肃兰州在城乡医疗保障制度并轨后，参保人的住院基本医疗费用年度报销最高支付限额由1万元提高到3.5万元。同时，参保人的住院基本医疗费用报销比例从30%提高到60%~70%。

（三）城乡统筹医疗卫生资源，能够在一定程度上缓解“看病难”问题

实施城乡医疗结构和卫生资源的统筹，可以改善乡镇医疗机构设备和技术人员素质，建立社区医疗网点，人们针对自己的病情，选择合适、方便的医疗机构进行就诊，满足了多种需求，也一定程度上缓解了过去“看病难”的问题。

（四）城乡统筹的医疗保险制度促进了城乡二元户籍制度的改革

城乡居民根据自身的经济条件、居住地点和医疗保障需求，选择相应合适的医疗保障档次来参保和享受待遇，打破了传统城乡二元户籍制度，有利于城乡劳动力的自由流动，有利于推动和促进我过经济社会结构的转型。

当然，任何制度不可能达到尽善尽美。在城乡统筹医疗保险制度的过程中，也呈现出一些问题需要继续改进。城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险由人力资源和社会保障部管理，新型农村合作医疗由卫生部管理，多头管理使得制度运作效率不高。另外，要想化简医疗保险转移手续、异地就医报销等问题，网络信息技术以及相应的技术成本是首先要解决的问题。

四、结束语

在构建和谐社会、城乡统筹一体化发展的背景下，建立城乡统筹医疗保险制度、逐步实现城乡医疗一体化医疗保险制度是必然趋势。然而我们必须根据我国经济水平、城乡地区差异等实际情况，优化我国城乡统筹医疗保险模式，分阶段、分步骤解决城乡差距、区域统筹问题，最终实现总体目标。

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[论文摘要]随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立和“全民医保”制度的推进，中国特色的基本医疗保障体系框架已基本形成，在制度层面上实现了“全民医保”。关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及医疗救助制度的城乡统筹发展研究逐渐升温，制度设计的科学性和实施的有效性依然是政策研究的关注热点。国内研究主要集中在以下四个方面：全民医保目标的建立及其实现途径；医疗保障的城乡统筹和一体化的理论研究现状；各地城乡医疗保障统筹发展的实践研究；比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训方面。国外关于中国医疗保障体系城乡统筹的研究较少，主要集中在对中国农村医疗保障体系的研究以及对农村合作医疗制度建设的国际经验研究。最后对国内外研究现状进行相关评述。

随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立和“全民医保”制度的推进，由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度以及城乡医疗救助制度构成的具有中国特色的基本医疗保障体系框架已初步形成。我国医疗保障制度的建设步伐明显加快，医疗保障制度体系已经在制度层面上实现了“全民医保”，中国特色的基本医疗保障体系框架已基本形成。关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及医疗救助制度的城乡统筹发展研究逐渐升温，制度设计的科学性和实施的有效性依然是政策研究的关注热点。国内研究主要集中在以下四个方面：

一、关于全民医保目标的建立及其实现途径方面

随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立，“全民医保”已达成了共识，全民医保是实现医药卫生事业社会公益性的钥匙，是医疗体制改革的突破1：3(顾昕，2008)；在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制(葛延风，贡森，2007)；要建立重健康和重持续的绿色医保制度(褚福灵，2008)。但是由于目前存在的医疗体制改革困境和二元经济社会发展的现实状况，全民医保的实现还有待于进一步地对医疗卫生体制进行改革与完善，全民医保尚未成功(顾昕，2008)。但对于如何实现全民医疗保障体系，存在着不同的观点和改革方案。通向全民医疗保险的可行之路是一条渐进之路，将会扩大现有三大公立医疗保险(即城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和农村新型合作医疗)的覆盖面。此外，政府通过完善医疗救助制度资助城乡贫困家庭参加公立医疗保险，从而构成一个制度全覆盖的基本医疗保障体系。这一路径已达成了广泛共识并已在逐步推进。强化政府责任，构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系，全面推进医药分开，建立并逐步完善筹资与组织管理体制(葛延风，贡森，2007；翟祖唐，2007；唐钧，2007；胡大洋，2008；万筱明，陈燕刚，2008；刘晓晖，2008；李明强，2008)等宏观策略方向也逐步得到了认可，但在具体实现途径上还存在的分歧与争论。如强化政府筹资责任方面，有的专家强调“补需方”，即新增政府财政医疗卫生投入的主要流向是医疗保障体系，政府应该在其中扮演鼓励者和资助者的角色，通过补贴吸引和鼓励广大农民参加医保，同时资助弱势群体(尤其是城乡低保对象)参加医疗保险(顾昕，2008)。但也有的专家从国情出发，认为补供方，由基本医疗卫生服务机构直接提供基本免费的服务是更为现实可行的选择(葛延风，贡森，2007)。这些理论争论和政策建议为后来者的研究。提供了参考与启迪。

二、关于医疗保障的城乡统筹和一体化的理论研究方面

随着“全民医保”目标的提出，国内学者对于社会保障城乡统筹问题的研究和讨论如火如荼，从多个角度探讨医疗保障的城乡衔接和统筹发展问题。

1．从二元经济社会角度出发，探讨城乡医疗保障制度的并轨与衔接问题。在二元社会经济结构下，中国医疗保障制度表现为二元医疗保障体系，二元保障制度使其自身在运行过程中存在医疗资源分配严重不均衡的问题，医疗社会保险服务呈低效率状态，难以体现国民医疗保障权益的公平性(鲍震字，王智广，2007)。打破二元结构势在必行，从而提出了城乡保障制度衔接的目标模式——“从二元到三维”(王国军，2005)。

2．四大板块问的相互整合衔接的研究。在全民医保这个大目标一致的前提下，专家们各抒己见，提出了不同的统筹整合路径：“一个制度、多种标准”为医保改革的突破15(刘继同，2006)；在“托低就高”的途径下实现城乡医疗保障整合管理(周寿祺2007)；采取“三支柱”促进城乡医保一体化的实现(孙祁祥，2007)；依托“新农合”编织全民医保网；医疗保障制度要分层次(唐钧2008)；实现全民医保需要配套改革(吴成，2008)；三大公立医疗保险实现信息共享，可以实现医疗保障的城乡一体化(顾昕2008)。同时农民工的医疗保障问题亦日益受到重视。农民工是一特殊群体，他们多数流动于城市和农村之问，他们面临着两种选择：城镇职工医疗保险与新型农村合作医疗，鉴于两者的保障程度有限，近期不宜作出硬性规定，两者的结合可以提高农民工医疗保障的程度(胡务，2006)。

3．城乡医保统筹发展过程中的道德风险问题的研究。医疗行业信息不对称和技术垄断，使得该领域供方的道德风险发生频率高且规避难度大，导致了医疗费用的急剧攀升，进而损害了医疗保险制度的效率基础(王保真，2007)，并且是对诚信建设和信任系统的破坏(王建，2008)。应严控道德风险，重建信任机制。具体途径：加快医保覆盖面，缩短其自费患者与参保患者之间的“双轨制”与“价格差”；约束与限制不合理的医药行为，做到既能使患者看好病，又能促使与激励供方提供优质的医疗服务，还能有效控制供方的不合理开支，形成医保经办机构与医疗机构之间风险共担的合作博弈机制(王保真，2007)。对医疗服务供给方、医疗服务消费者、医疗保险经办机构进行各种制度调整，在强化制度建设的基础上，重建人们对制度的信任以及对专家的信任(王建，2008)。

三、各地城乡医疗保障统筹发展的实践研究方面

这方面的研究主要是总结和探索各地的模式，从中汲取经验和教训，对制度创新大有裨益。各地关于城乡医疗保障统筹发展的制度创新和付诸实践的模式探索日趋增多，例如全民医保标向性探索的“石狮实验”：石狮市五个试点村以整村的形式与中国平安人寿保险股份有限公司福建分公司签订合约，试行新型全民医疗保险(尹海涛，2005)；上海浦东城乡医疗保障体系一体化的发展策略——城乡阶梯式医疗保障体系的构建(田文华，梁鸿，陈琰，曲大维，许非，2005)；河南舞钢市全民医保的“破冰之举”：舞钢市通过新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险和城市居民合作医疗3种形式，初步形成了全覆盖、无缝隙的全发医疗保障制度体系(仇雨临，2006；杨力勇等，2006)；厦门市欲在全国率先实现“全民医保”(郡芳卿，2006)；湖南省石门县在在进行医疗救助与新农合制度有效衔接时所采取的措施被称为降低或取消新农合起付线模式，也称为“零门槛”方案。湖南省石门县为了搞好医疗救助和新型农村合作医疗起付线和封顶线的有效衔接，除对五保对象的医疗救助不分病种和农村低保对象常见病和慢性病的医疗救助实行“零起付线”外，还对农村合作医疗的补助实行了“零起付线”(李钢，盛学庆，2006)。昆山市农村城乡一体化医保(金健宏，2006)，全民医保试点：安徽金寨县的成功与其一系列财政改革措施，财政支出结构调整以及财政支出顺序优化等密切相关(中国卫生产业，2007)，珠海模式的试水：通过建立“大病统筹救助、中病医疗保险、小病治疗免费”三道医疗保障防线，旨在实现“人人享有基本医疗卫生服务”和“人人享有医疗保障”的目标(袁泽春，2008)。镇江的成功经验是把社区卫生服务与医疗保险相结合，实施一系列医保社区创新配套政策，打造“l5分钟社区基本医疗服务圈”，增强了居民的基本医疗服务可及性，其成功经验值得借鉴(陈新中，2008)。浙江省和江苏省在处理新农合与城镇居民医疗保险制度相衔接的过程中，在解决两个制度覆盖人群的交叉问题上，地方政府的两种主要解决方式；一是自主选择，规定城镇居民(包括参合农民)可自助选择新农合或城乡居民基本医疗保险，但不能重复参加，浙江省采用了该种方式；二是按居住地划定覆盖人群，规定城镇居民基本医疗保险主要覆盖县城以上城区内的城镇人口，新农合覆盖县城以下的非农人口，江苏省采用了该种方式。此外，在城乡人民生活水平和城乡一体化程度较高、已无户籍划分的地区，部分地方政府也作出了将城镇居民和农村居民统一纳入城乡合作医疗的探索(，汪早立，张西凡，程念，2008)。重庆市在进行医疗救助与新农合制度有效衔接时所采取的措施被称为综合补偿模式，也称“三明治”模式，“重庆模式”的核心是一个“三明治”式的政策组合版块，在农村医疗保障体系中体现得更为突出。这块“三明治”的夹心层是制度的中坚即“新农合”，底部和顶部的两层是制度的辅佐即“医疗救助”(赵小艳，2008)。这些实践探索为本研究提供了实证支持和对照样本，增强了本研究的可行性和价值。

四、比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训方面

这方面的研究主要是在比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训基础上，提出完善中国城乡基本医疗保障体系的思考和建议。宏观层面的经验借鉴主要有：乌日图(2003)分析研究了西方国家医疗保障制度存在的问题及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)评述了针对医疗保障制度中存在的医疗保险支出过度膨胀、医疗资源浪费严重和医疗服务质量低下等问题，世界各国采取了增加税收和医疗保险费收入，增加病人自付医疗费用的比重，加强对医疗保险服务机构的监管，社会保险机构自己办医院等措施。这些对正在实施中的我国医疗保险制度改革有一定的借鉴意义。孙浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分别介绍了澳大利亚、墨西哥、德国、英国的全民医保制度，认为应建立适合中国基本国情、承认地区发展不平衡并逐步实现全民覆盖的医疗保障体制；丁润萍(2007)对发达国家和发展中国家的城乡医疗保障制度进行了比较分析。廖明(2008)评述了印度的全民医疗体系；李莲花(2008)通过比较分析韩国和台湾地区的全民医保过程，总结他们的经验和教训，探讨对我们全民医保的启示。李明强(2008)主要研究了泰国、新加坡和墨西哥等国家在医疗保障制度创新上的经验。在此基础上，结合我国的现实情况，讨论了城镇居民基本医疗保险的制度设计，以及实现医疗保障全民覆盖的实施路径。杨红燕(2008)选择了英国、德国、法国、日本、韩国、巴西和墨西哥等典型国家，采用国际比较的方法对实现全民医保的经济、社会、人口等条件进行了总结。认为强大的经济基础是实现全民医保的前提，人口结构的变化是建立全民医保的非决定性影响因素，政府关注与社会形势是建立全民医保的关键因素。并得出结论：中国目前还不具备实现全民医疗保险的条件；但中国可以利用职域保险、地域保险与商业保险相结合，公共卫生、预防保健与医疗救助相结合等多样化的制度安排，在“全民医疗保障”的层次上实现“全民医保”。

通过对这些文献的整理，可以得出的经验是，医疗保障要关注穷人和弱势群体，城乡一体化及普遍覆盖，特别是印度农村的三级医疗保健网、泰国的全民健康保险计划对于中国更具有启示意义。

国外关于中国医疗保障体系城乡统筹的研究较少，主要集中在对中国农村医疗保障体系的研究以及对农村合作医制度建设的国际经验研究上。

(一)对中国农村医疗保障体系的研究

首先是对新农合制度建设的必要性与改革目标研究方面，一个国家的卫生政策虽然不可能完全消除居民问的健康不公平现象，但国家有义务与责任减少这种不公平现象的扩大趋势(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目标含糊不清和充满歧义是中国卫生改革面临的最大问题(WilliamHsiao，2000)。第二：在农民参合意愿影响因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重复投标博弈法(iterativebiddinggametech．nique)问卷格式，使用伊朗全国2139个农户数据，进行了农民医疗保险参加意愿的影响因素实证研究。B．古斯塔夫森(2005)从构建农村医疗保险制度视角，展开了居民医疗支出不公平性以及健康风险冲击对农户收入的影响研究。Cook等(1999)在对中国和亚洲国家的社会保障问题进行分析时，提出了依赖性——脆弱性——贫困的概念和分析框架。第三，对农村医疗保障体系中存在不公平现象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中国不同区域，特别是城乡之间卫生保健的不平等现象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中国农村卫生服务方面的支出和贫困之间的关系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省为例，具体考察了中国农村存在的健康不平等现象；

GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根据14个试点县的情况，分析了中国合作医疗制度改革对改善农村健康保障困境的影响以及有待解决的问题；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)着重分析了中国卫生体制变化带来的城乡在健康保障领域严重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了当代中国的现代化和卫生服务体制，揭示了城乡健康越来越大的不平等缺口。‘

(二)对农村合作医疗制度建设的国际经验研究

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一、强化医保管理机制，提高管理服务水平

（一）稳步推进我市职工、城乡居民和普通门诊统筹医保三项制度实施。

落实城镇职工医疗保险市级统筹和城乡居民医疗保险一体化经办管理工作的衔接，全面开展普通门诊统筹实施工作，确保三项制度改革平稳有序进行。

（二）不断完善医疗保险费用结算办法。

从源头上控制不合理的费用支出，要根据不同医疗机构和疾病发生的特点，细化和完善医疗费用结算办法，目前我市普遍使用定额结算办法。我们可积极探索实行总额预付、按病种付费、按人头付费等鼓励医疗机构主动降低成本的费用结算办法。

（三）完善和深化定点医疗机构医疗服务协议的管理。

1、根据新社保年度的发展和要求，不断完善协议内容，将医保政策和医保管理标准充实到协议条款中，提高协议内容的可操作性。

2、加强就医管理。要积极探索与市级统筹适应的就医管理办法，建立完善对定点机构参保病人住院登记和探访机制，处理好方便参保人员就医与合理控制医疗费用的关系，防止医疗机构挂床住院、冒名住院、过度治疗以及骗取医保费用等违规行为发生。

（四）全面落实定点机构考评制度。

社保经办机构要积极配合做好定点机构定点服务质量考评工作，建立对定点机构的服务态度、执行医保规定情况和服务质量等进行综合考核、考核结果与医疗费用结算经济补偿挂钩的管理机制。

（五）做好医保运行情况分析工作。

开展医疗保险运行情况分析，使之成为经办机构基金结算决策、提高医疗保险经办管理服务水平和成为经办系统提高执行力的一个有力抓手。通过数据整理并进行分析，以数字化、定量化评估医疗保险运行效果，推动经办管理优化。

（六）积极探索研究解决异地就医实时结算难题。

我们必须加大力度，建立和完善定点医疗机构医疗费用实时结算管理制度，一是建立全市定点机构协议管理一体化，做到市、区定点医疗机构互通；二是研究探索建立定点机构实时结算系统，尽快实现参保人在异地看病医疗费用由统筹基金和个人帐户资金实时结算。

二、完善工伤、生育、失业保险市级统筹

要全面贯彻落实《江门市失业、工伤、生育保险市级统筹实施方案》，为下一阶段最终实现社会保障市级统筹打下了坚实的基础。

（一）完善工伤、生育和失业保险基金统一调剂制度。解决地区内市、区之间基金统一调剂结算、数据资料资源共享、以及待遇发放统一流程的问题。

（二）建立和完善工伤保险服务协议管理制度。

要完善工伤保险医疗服务协议管理。对未建立工伤保险医疗服务协议管理的市、区，应尽快签定工伤保险医疗服务协议机构。通过协议管理进一步确保工伤职工救治的合理需要，以及工伤保险基金的合理使用，遏止浪费，规范工伤保险管理服务。

（三）积极探索建立医疗、工伤保险定期待遇的异地人员资格实时认证机制。

实地对一次性缴纳医疗保险费参保人和享受工伤保险待遇情况进行认证，防止冒领和骗保现象发生，确保基金的安全。

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关键词：医疗保障一体化;实现条件;实现路径;构建机制

中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2015）16-0118-02

我国现存的医疗保障模式是“三险并存”的运行方式，这种模式解决了大多数人的基本医疗问题，普及率很广。但是这种模式也存在很多问题，诸如城乡医疗保障不公平，资源分配不合理，保障转移不畅通等缺陷。近年来，很多地区试行了城乡医疗保障一体化的医疗保障模式，为我们探索公平统一的医疗保障制度提供了宝贵的经验。

从城乡医疗保障一体化已经取得的实践经验来看，不同地区的经济发展水平、经济结构、城乡差距水平的差异，使得各地采取的“一体化”模式各不相同，但是依据已经取得经验和各种模式运行的状况我们对“一体化”的构建路径进行探讨。

一、城乡医疗保障一体化的实现条件

实现城乡医疗保障一体化必须做好经济、社会、管理和制度方面的准备，这是实现城乡医疗保障一体化的必要条件。

1.工业化、城镇化快速推进是实现城乡一体化医疗保障体系的社会基础。工业化和城镇化不仅促进了经济的发展，各级政府财力不断增强，城乡居民的收入水平的明显增加，也带动了人力资源的变动和城镇人口的急剧扩张，大量农民转移就业相应地也带动了社会保障需求的变化，原有的农村合作医疗已经跟不上农民社会保障的需求，变革医疗保障方式势在必行。城镇化的快速推进，很多地区取消农业、非农业户口的界限，为城乡医疗保险制度的接轨扫清了地域、身份障碍。

2.国家和地方财政收入的稳定增长是实现城乡一体化医疗保障体系的经济基础。近年来，我国经济增长率虽然有所回落，但是始终保持在7%以上的高增长态势，财政收入也稳步增加，地方财政每年以10%以上的速度增加。政府逐步增加基本医疗保障投入，财政有能力负担起城乡居民医保统筹账户的资金需求。

3.信息化快速发展是实现城乡医疗保障一体化的管理基础。近年来，各级劳动保障部门着力加强基层服务平台建设和信息化网络建设，高速发展的信息产业为户籍管理、医疗信息、报销制度、医疗行为监督检查提供了现代化的技术支撑。

4.各项医疗保障制度的探索和完善是实现城乡一体化医疗保障体系的制度基础。近年来，各级政府以积极的姿态介入城镇居民医保和农村合作医疗的改革，在制度设计、保障项目、保障水平等方面进行了改进和调整，为实现覆盖城乡的社会化的医疗保障制度提供了良好的制度基础。

二、城乡医疗保障一体化的实现路径

我国城乡二元结构由来已久，城乡医疗保障一体化需要根据城乡经济发展状况逐步实现，“一体化”的实现路径要与各地城乡经济、文化等方面的发展相匹配。

1.分阶段实现城乡医疗保障一体化。我国城乡经济发展不平衡是造成城乡医疗保障制度分治的重要原因。医疗保障一体化的进程要考虑到该地区城镇居民和农村居民的缴费能力和保障水平。第一阶段要缩小三种医疗保障方式的差距。应当逐步提高新农合的缴费水平和保障程度。目前来看，城镇职工医疗保障水平最高，新农合的缴费和保障水平比较低，三种医疗保障并轨首先要缩小三者之间的差距。第二阶段要使新农合与城镇居民医疗保障接轨，实现多档缴费，对等保障。这是为了兼顾农村居民和城镇居民的缴费能力的过渡性对接方式。第三阶段要实现三种医疗保障制度的统一，减少缴费等级，实现城乡居民在医疗保障上的公平。

2.分区域实现城乡医疗保障一体化。由于各地经济发展的不平衡，不同地区的城乡差距水平不一，所采取的“一体化”的方式也各不相同。在实施“一体化”的地区中，以重庆和嘉兴为例，2013年重庆和嘉兴的城镇与农村收入的比分别为3.11：1、1.29：1，重庆城乡居民收入差距较大，其医疗保障采取的是小步慢走的温和一体化模式，设立两档缴费标准，对等保障。最高占到农村居民收入的2.85%，最低占到农村居民收入的0.82%。多层级的一体化模式可以兼顾不同收入的水平人群的缴费能力，减轻收入较低人群的压力，也会满足不同层级人群的保障需求。嘉兴城乡居民收入差距较小，其医疗保障采取的是激进一体化模式，年缴费额仅占城镇居民年收入的1.08%、农村居民年收入的1.4%。嘉兴缴费额度虽然高于重庆，但从收支比的角度看并没有增加居民的负担。

所以要坚持因地制宜，在不同的地区采取不同的城乡医疗保障一体化方式。在农村经济基础比较好的以及东部发达地区可以先实行城乡医疗保障统筹发展。在经济基础比较薄弱地区，要相对采取较为温和的城乡医疗保障一体化方式。

三、城乡医疗保障一体化的构建机制

推进城乡医疗保障一体化，应明确这一制度设计和建设重点和难点，因此从政策上研究实现城乡医疗保障一体化的衔接机制，特别是医疗保障城乡一体化的保障机制、筹资机制、管理机制、各部门的联动机制以及政策法律配套机制。

1.整合城乡医疗保障资源。整合城乡医疗资源首先要实现管理机构一体化。可以先从管理机构上进行一体化建设，在省、市、县和乡级政府设立医疗保障管理机构，对城市和农村的医疗保障实行统一管理。其次要实现医疗资源一体化。由于“三险分离”，原有的医疗资源分布极不合理。医疗设施投资和管理条块分割，布局缺少规划，三级医院的分工不明，医疗服务价格扭曲，这些问题造成了医疗资源的浪费。城乡医疗保障一体化要求医疗器械、医药等医疗卫生资源逐渐从大医院向基层医院分流，以达到医疗资源的充分利用和合理配置。第三，要实现医疗保障资金的城乡统一筹集、统一管理。城乡医疗保障资金统一筹集是实现“一体化”医疗保障最根本的关键问题。

2.建立缴费与报销复式保障模型。在缴费方式上，建立多层级的缴费模式，使居民具有不同的选择权。在几种“一体化”实践模式中，湛江、鄂州、重庆就采取分档缴费的方式，分层缴费使居民可以依据自身的经济状况选择不同档次的缴费，具有更加灵活的选择权。根据各地不同的经济发展情况和城乡居民收入水平，科学制定医疗保险的缴费比例和基本医疗的支付水平。对居民缴费能力、标准进行测算，在报销标准和保障水平上，不同缴费水平设定比例不同的报销标准，起付线、最高补偿等保障水平也有所区别。

3.设立动态筹资保障变动机制。各层级缴费标准不能一成不变，要根据各地区的居民收入水平、物价上涨水平和医疗消费需求水平设定稳定的动态变动机制，设定适当的调整比例，相对稳定，适时调整。对政府补助标准测算，使筹资构成科学、筹资比例合理、筹资渠道多样、筹资政策的配套。同时，保障水平也应随着缴费水平的提高逐步提升。

4.建立多元化的城乡医疗保障体系。建立以城镇居民医疗保险为结合点的多元保障体系，制定异地保险制度选择、转移、衔接措施，发挥医疗救助、医疗优抚和农村补充性医疗保障制度在提高农村医疗保障水平及城乡医疗保障一体化中的衔接功能。

5.构建一体化信息管理运营平台。一体化信息管理运营平台是城乡医疗保障一体化的重要管理平台，在这个平台上城乡居民可以完成医疗保险关系转移接续、异地就医结算、医疗资源的查询利用、个人信息的管理、医疗服务远程实时监控、引导患者合理就医以及对医疗信息的统计和采集。构建一体化信息管理运营平台能有效地提升管理部门的经办效率，降低医疗成本，使医疗资源利用最大化。

参考文献：

[1]石宏伟，杨颖.转变经济发展方式下的城乡社会保障一体化问题[J].江苏大学学报：社会科学版，2013，15（1）.

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2017年4月27日，山西省卫生和计划生育委员会在高平市组织召开了“2017年山西医改工作暨县乡医疗卫生机构一体化改革现场推进会”，一条可复制推广的中国医疗改革新路径出现在人们面前。

试点之一：山西省高平市人民医院集团

高平市人民医院集团河西分院原来使用的X光机、B超、半自动生化分析仪等因设备老化，频繁发生故障，导致当地患者不得不舍近求远到市人民医院检查。自从启动了县乡医疗卫生机构一体化改革，成立县医疗集团后，集团为河西分院统一配备了彩超、全自动生化分析仪等，有效解决了问题，群众做常规检查就不用再往市里跑了。这是该市推动县乡医疗卫生一体化过程中，资产统一管理、统管统配的具体举措。

山西省第一批启动了14个试点县（市、区），以县级医院为龙头，整合县域医疗卫生资源，组建唯一法人的医疗集团，实行人、财、物一体化管理，推动医疗资源合理配置和有序流动，促进重心下移、资源下沉。

让我们看看这套实施方案都有啥：

各试点县（市、区）要将辖区内县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心组建成1～2个唯一法人的医疗集团。医疗集团为独立法人，人、财、物由医疗集团统一管理，各单位性质、人员编制、政府投入、职责任务、优惠政策、原有名称不变。

建立现代医院管理制度，医疗集团实行院长负责制，拥有人事管理、内部机构设置、收入分配、运营管理的自，现有县级公立医院和基层医疗卫生机构编制由医疗集团统一管理、使用、调配。县级医疗集团还将建立医学检验、放射影像、消毒供应等业务中心，为所属医疗卫生单位统一提供服务，降低运营成本，提高服务效率。

与此同时，为促进改革，要求试点医疗集团可自主调整基础性和奖励性绩效工资比例，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜，向急需且专业人才短缺的专业倾斜，重点向基层医疗卫生机构和签约服务的医疗卫生人员倾斜，提高薪酬待遇，调动积极性。

“之前的县乡医联体建设和乡村一体化管理主要基于行政命令，各级机构的人、财、物相互独立，责权不明确，上下级机构都没有动力。”山西省卫生计生委副主任冯立忠表示，此次县乡医疗一体化改革力图从体制机制上寻求突破。

深度融合 盘活县乡医疗资源

高平市共有各级各类医疗卫生机构569个，其中市直医疗卫生机构5个，社区卫生服务中心3个，乡镇卫生院13个，村卫生室446个，民营医院12个，个体诊所及其他医疗机构90个。

作为全省首批医改和县级公立医院综合改革试点县，近几年，全市医改取得阶段性成效，市、乡、村三级医疗卫生服务体系持续完善，累计投入近3亿元，实现了村覆盖、乡达标、县提高目标。全市医疗卫生服务能力进一步提升，公立医院全部通过二甲医院评审，半数以上卫生院建成了省级群众满意的乡镇卫生院，75%以上的村卫生室能提供基层中医药适宜技术。

“但城乡医疗水平发展不均衡，基层发展水平良莠不齐，医务人员特别是高水平医务人员短缺，优质医疗服务资源下沉难，县域内群众就诊率持续提升难，看病难、看病贵问题仍然存在。”高平市卫生计生局负责人介绍。

“具体来说，实施城乡一体，资源共享，就是以公立医院综合改革为抓手，组建市、乡、村一体化紧密型医院集团，促进城乡医疗卫生一体、均衡发展，针对性破解城乡医疗机构发展不均衡、重复投入导致资源浪费、分级诊疗难以真正建立甚至相互竞争等问题。建立科学分级诊疗模式，用低廉费用提供优质医疗服务。患者以卫生院收费标准，享受到市级医院的医疗服务，实现了‘少花钱，少跑路，治好病’。”

高平市人民t院集团负责人如是介绍。

试点之二：太原市阳曲县医疗集团

“县乡一体化改革，就是希望实现县强、乡活、村稳，重点是要让作为三级网络中枢的乡镇卫生院活起来。”太原市卫生计生委负责人表示，县乡一体化就是希望通过激活体制机制，解决现有问题，推动综合医改进一步深化。

阳曲县也是山西省确定的首批14个试点县之一。进入4月，随着前期筹备工作的顺利推进，山西省太原市阳曲县人民医院的门外挂上了“阳曲县医疗集团”的铭牌，院长刘冬也成为医疗集团理事长。

刘冬表示，阳曲县医疗集团计划用5年时间，完成省里提出的“构建县乡一体、以乡带村、上下联动、信息互通的新型基层医疗卫生服务体系”改革目标，实现90%的患者在县域内医疗机构就诊，其中65%的患者留在基层医疗卫生机构。

“留住患者，必须有合格基层医生。”刘冬介绍，阳曲县医疗集团成立后，决定将单位人变为集团人，人员在集团内调配使用，建立“按需设岗、能上能下、能进能出、合理流动”的用人机制。

刘冬介绍，按照山西省明确的医疗集团医保总额打包付费、结余留用、合理超支分担的原则，该县已向太原市医保管理部门建议，建立与按病种付费、按人头付费、按服务项目付费相结合的医保总额控制管理制度。结余基金用于参合农民的基本公共卫生服务、健康管理和对医务人员的激励。