医疗法律知识精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇医疗法律知识，期待它们能激发您的灵感。

篇1

结果

嘉兴市居民了解医疗法律知识的得分情况（表略）答卷的最低分20分，最高分100分，平均分80.47分(满分100分)，良好率(60～70分)为32.08%，合格率为91.70%，不合格率为8.30%。不同年龄的居民了解医疗法律知识的得分情况不同年龄的居民了解医疗法律知识的得分情况（表略），不同年龄的居民了解医疗法律知识的情况有显著性差异(P＜0.01)，18～30岁、30～55岁组高于18岁以下、55岁以上组。不同职业的居民了解医疗法律知识的得分情况不同职业的居民了解医疗法律知识的得分情况（表略），不同职业的居民了解医疗法律知识的得分情况有显著性差异(P＜0.01)，专业技术人员、机关工作人员的得分明显高于其他组。不同学历的居民了解医疗法律知识的得分情况不同学历的居民了解医疗法律知识的得分情况（表略）不同学历的居民对医疗法律知识的了解程度有显著性差异(P＜0.01)，大专、本科及以上的得分成绩明显优于初中及以下、高中/中专/技校组。家庭月收入不同的居民了解医疗法律知识的得分情况家庭月收入不同的居民了解医疗法律知识的得分情况（表略），家庭月收入不同的居民对医疗法律知识的了解程度无显著性差异(P＞0.05)。报销比例不同的居民对医保的满意度情况医疗费用报销比例不同的居民对医保的满意度情况（表略）医疗费用报销情况不同的居民对医保的满意度情况有显著性差异(P＜0.01)，看病报销多少与医保满意度成正比。对诊断结果有疑问时，居民采取不同解决途径的情况对诊断结果有有疑问时，居民会采取不同的解决途径

讨论

随着社会的发展和人民生活水平的提高，以及国家法制建设的不断完善，人们的法律意识、健康理念和对疾病的认知也在逐步增强［2］。调查显示，目前嘉兴市居民对医疗法律知识的了解情况总体较好，合格率为91.70%。居民对医疗法律知识了解情况的现状分析社会在发展，人们的生活水平在提高，越来越多的人懂得应用法律来维护自己的利益。面对医疗纠纷，较为普遍的出现患者只讲维权而不依法行事的矛盾现象，致使医患关系更加紧张，难以调处。这不得不使人深思:我们的医疗保险法治宣传教育实效甚微［3］。因此，社区在进行医疗法律知识宣传时，必须把患者的权利和义务放在同等重要的位置进行宣传，并且必须强调，在维权的同时不能侵犯医务人员的权利。专业技术人员和机关工作人员对医疗法律知识的了解掌握程度明显高于其他职业人员，可见政府的宣传力度存在方向偏差，应努力扩大宣传范围以改变这种不平衡的状况，对工人、私营企业职工、农民等职业的居民应加大医疗法律知识的宣传力度。不同学历的居民对医疗法律知识的了解程度有显著差异(P＜0.01)，大专、本科及以上学历的掌握程度明显优于初中及以下、高中/中专/技校。杨绍珍的研究指出，正是患者由于缺乏医学知识，对医院期望值过高，把到医院治病混同于一般消费，认为只要花了钱，医院就应该为其治好病;加上对医疗事故概念不清，对在医疗过程中因种种原因不能达到其愿望时，易提出是医疗事故而纠缠不清［4］。因此，政府需要加强文化教育投入，提升居民受教育程度从而提高居民对医疗法律知识的掌握，减少因法律知识的不了解而盲目维权引起的医疗纠纷。报销比例的不同影响居民对医保的评价部分患者医疗费用的自付比重不断增加，直接导致患者就医时经济负担加重。因此，完全自费的患者大部分对医保表示不满意。对此，吴卫青等研究也提出，建议政府加大对医疗卫生事业的投入，尤其是加大对居民医疗保险的投入，扩大报销比重，切实减轻患者经济负担［5］。要引导居民正确看待和处理医疗纠纷当对诊断结果有疑问时，患方首先采取的解决措施是咨询相关专家，也有部分选择息事宁人。但是也有部分居民在对诊断结果有疑问时选择采取非常规的行为，比如去医院闹等，而且其数量占有2.26%。如今对于医疗纠纷的媒体曝光率一直攀升，因此，部分居民选择通过媒体和上网查询的方式来解决疑问。大众传媒的存在，有利于医疗行业规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，也使医疗纠纷解决的公正性得到了监督。但是，有时大众传媒对解决医疗纠纷也有着消极影响，它削弱了医疗机构、卫生行政部门在医疗纠纷调解中必要的权威性。对医疗纠纷的放大和过度解读，促成了医疗纠纷的激化。同时，在一定程度上导致了防御性医疗的泛滥［6］。有时由于新闻媒体对医疗纠纷的炒作，医疗市场导向一度失衡，导致医疗纠纷增多，赔偿额度上涨［7］。

篇2

新制度引发大商机

平安保险某分公司契约部负责人认为，医改将使每个人都成为商业医疗保险的潜在客户。因为，实行新的社会医疗保障制度后，基本医疗费将由个人和单位共担。根据新规定，门诊医疗费用由个人承担，社保医疗住院费用的起付线原则上控制在当地职工平均工资的10％左右，封顶线原则上在当地职工平均工资的4倍左右。这样，对于封顶线以上和起付线以下的部分，越来越多的人都想通过购买医疗保险以减轻负担。

近年医药费的持续上涨更强化了人们的保险意识。资料显示，1998年以来，我国医疗费用每年以20％的速度递增。1年中平均每人患病治疗5次以上，有7％以上的人需要住院。人们担心，如果不幸罹患重大疾病，治疗费用远远超过支付限额，那就只有通过购买商业医疗保险来化解风险。此外，对部分经济收入稳定的群体来说，社会医疗保障仅能提供最基本的保障，高层次、特殊的医疗需求还需要商业医疗保险来解决。有关专家分析，高费用疾病保险和住院医疗保险将是城市居民最需要的医疗险险种。

再从保障范围看，社会上还存在大量基本医疗保障没有覆盖的人群，像私营企业员工、自由职业者、学生和农民，这些群体尤其渴望购买商业医疗保险。

最近，一项针对我国城市居民对各类商业保险需求的调查报告显示，我国有28.3％的城市居民把健康险作为首选险种，其比例已经超过了养老保险、人身意外保险和人寿保险。业界人士笑言，医疗制度改革使保险公司赶上了好时机。

保险公司各显神通

商机诱人，各商业保险公司跃跃欲试。今年以来，不少保险公司密切注视医改的动向，千方百计打听即将出台的广州市医改方案的详情，对照原有医疗险种的一些缺点，加快开发出适合基本医疗制度改革需求的新险种。

4月，平安保险公司推出其与德国健康保险股份公司合作开发出的健康保险新品种，以“保证续保”为卖点，一下子吸引了市民的关注。因为，在以往的大多数医疗险种中，被保险人一旦生病往院，保险公司在理赔后一般不再为其续保。而平安保险公司推出的“个人住院费用保险”和“个人住院安心保险”新险种，客户只要连续投保满3年，该公司将保证续保，不会因客户健康因素而拒保、加费或增加其他附加条件。据了解，目前这两款险种在一些已实行医改的地区很畅销，每月销出数百份，不少家庭一家数口同时投保。

7月底，新华人寿保险公司推出“健乐增额终身重大疾病保险”分红险，这一新险种的最大特色在于不仅提供11种重大疾病保障，还让保户参与公司红利分配，且红利分配采用增加保额的方式，即将客户可获得的红利直接转化为保额。这样设计的好处在于，可使客户的保额随着投保时间的推移实现数倍甚至数十倍的累积，在目前医疗费用日益增加的情况下，可使客户的健康保障不会因此而削弱。这一险种甫推出，立即成为市场的亮点。

结合医改方案，推出补充高额医疗费用的团体医疗保险更成为保险公司的攻略重点。泰康人寿精心设计出为医改度身订造的“高额无忧”系列团体医疗险种，其最大的特点在于，专门承保社会医疗保障“封顶线”以上的医疗费用风险。对于已参加社会医疗保险的团体，其设计的起付线刚好是基本医疗制度划定的封顶线；对未纳入医改的团体，则设计可灵活约定的起付线，由投保户根据实际情况与保险公司进行商定。此外，针对新医保制度个人门诊要由个人负担的新规定，这一险种还特别设计了门诊医疗保险金。有关专家预测，这一系列险种将有强大的市场冲击力。

既是“蛋糕”又是“玫瑰”

面对各保险公司新增保单和保额都呈持续增长的趋势，业界人士指出，医疗保险既是块诱人的“蛋糕”，又是一枝带刺的“玫瑰”。

在经营医疗险方面积累了多年经验的中保人寿公司指出，医疗保险是世界公认的高风险险种，经营医疗保险存在不少风险：其一是保险机构缺乏医学专业人才，在处理承保核赔处于不利地位；其二，在一些管理不规范的医疗机构，一些医师得知医药费由保险公司承担时，往往会放开手脚开药，有时甚至出现病人和医院联合起来对付保险公司的事；加之城市居民长期形成的“看病靠政府，报销找单位”的观念，要求医生多开药，甚至一人买保险，全家吃药，导致医疗费用增长过快。传统劳保医疗制度遇到的难题，同样成为商业保险公司的经营风险之一。

除了商业风险，医疗保险还要承担一定的道德风险。平安保险某客服部反映，曾有客户在投保时故意隐瞒病史，而一些突发性疾病如心脏病等，客户投保时不知道，一旦发病，保险公司因证据不足无法拒赔。泰康人寿公司也表示，该公司多年来基本上都是以盈补亏实现总体的微利经营的。

保险公司希望双赢

为了控制风险，不少商业保险公司都在险种设计、投保和赔付等方面费尽心思。有的实行“严进宽出”，严格把住客户投保关；有的实行定点医院制度，与管理规范、收费合理的医院长期合作，严格控制医疗费用支出。

篇3

心律失常是指心脏电冲动的频率，节律，传导及起源部位的异常。是临床上常见的心血管疾病之一，属祖国医学“心悸”，“怔忡”，“胸痹”的范畴。其临床表现为心慌，胸闷，汗出，头晕目眩，夜寐不安，脉象多促，结，代，数，疾，滑等。心电图表现为心动过速（包括房早，室早等），过缓，心律不齐等。近几年来随着新技术的出现，中医体系的完善，以及对中医药的深入研究，中医药对于心律失常的治疗有了很大的进展。2008年~2010年，笔者采用益气养阴方法治疗心律失常35例，取得了明显疗效，总结报道如下：

1临床资料

70例均为本院门诊病人，均符合《心血管疾病诊断标准》（1）的心律失常诊断标准，并经心电图及临床相关检查排除严重心功能不全，及合并脑血管，肝肾等系统严重疾病的患者。将其随机分为治疗组和对照组。治疗组35例，男20例，女15例，年龄最大84岁，最小36岁，其中频发房早12例，阵发性房速2例，持续性房颤10例，频发室早6例，多源性早搏5例。对照组35例，男22例，女13例。年龄最大80岁，最小41岁，其中频发房早10例，短阵房速1例，持续性房颤11例，频发室早7例，阵发性房颤2例，多源性早搏4例。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2治疗方法

入选患者在停用抗心律失常相关药物1周后，对照组口服倍他乐克片25mgq12hp.o.治疗组在对照组的基础上加用益气养阴方。药物组成：西洋参20三七10甘松10丹参20琥珀4黄精10麦冬15五味子6炙甘草10水煎服，日一剂。

2组治疗均以4周为1疗程，一个疗程后判定疗效。

3疗效判定标准

3.1临床疗效判定标准

显效：症状基本或完全消失，心电图心律失常表现消失或减少90%以上。

有效：症状明显改善，心电图阳性表现减少50%~90%。

无效：症状无明显改善，心电图阳性表现无明显变化或减少不足50%。

3.2动态心电图疗效判定标准

显效：动态心电图明显改善，异位搏动减少90%以上。

有效：动态心电图明显改善，早搏减少50%以上，阵发性心律失常持续时间较前缩短50%以上，或频发转为多发或多发转为偶发。

无效：动态心电图无变化或加重。

4结果

两组患者在治疗过程中均未出现任何明显不良反应。

4.1两组疗效对比见表1，经Ridit分析，u=2.36，p

组别 例数 显效 有效 无效 有效率

治疗组 35 18 12 5 85.7%

对照组 35 13 11 11 68.6%

4.2两组动态心电图疗效对比见表2，经Ridit分析，u=2.06，p

组别 例数 显效 有效 无效 有效率

治疗组 35 16 13 6 82.9%

对照组 35 13 10 12 65.7%

5讨论

心律失常是属于中医学心悸，怔忡，胸痹的范畴，是常见的临床病症。从中医学角度分析，心律失常的发生多为本虚标实之证，其病位在心，病机以气阴两虚，血脉瘀滞为主，因此采用益气养阴，活血化瘀之法治疗心律失常获得一定疗效。经现代药理学研究证实：西洋参具有抗心律失常，抗心肌缺血，心肌氧化，强化心肌收缩力的作用。甘松为多年生草本植物，有强烈的松节油香气，具有抗心律不齐的作用。其对异位节律的作用，类似于奎尼丁（2）。三七，丹参均有不同程度的扩张冠状动脉，降低冠脉阻力，增加冠脉流量，改善心肌缺血和抗心律失常的作用（3）。黄精具有抗心律失常，延缓心电位的传导，抑制异位节律的发生的作用，并且能调节生理机能，增加抗病能力。麦冬，五味子可以调节植物神经功能，扩张冠状动脉，增加冠脉血流，改善心肌供血，起到治疗早搏的作用。琥珀能重镇安神。炙甘草同样具有良好的抗心律失常作用。因此运用益气养阴方治疗心律失常，对改善心律失常临床疗效显著安全，且副作用轻微，值得临床推广使用。

参考文献：

[1]元柏民，刘书旺，杨广勇等.心血管病诊断标准[M].北京；学苑出版社，1992：32―64.

篇4

 

关键词：医疗事故；鉴定；比较

他山之石，可以攻玉。研究其他国家、地区与医疗事故鉴定有关的法律制度，可以为构建我国医疗事故鉴定制度提供宝贵的经验。以下是笔者对大陆法系鉴定法律制度与英美法系的鉴定法律制度的介绍、比较研究及借鉴。

一、大陆法系医疗事故鉴定法律制度

一般来说，大陆法系国家医疗事故鉴定性质属于司法鉴定。当事人如果要进行鉴定，只能向司法机关提出申请，而是否进行鉴定以及鉴定的内容都由司法机关决定。

备选鉴定人的资料登记在专门的名册中，法庭从名册中指派鉴定人进行鉴定。如《法国刑事诉讼法典》第156条规定，“任何预审法官或审判法官，在案件出现技术方面的问题时，可以根据检察院的要求，或者依自己的职权，或者依一方当事人的请求命令进行鉴定。”第157条规定，鉴定人“应当从最高法院办公厅制作的全国专家名册中所列的自然人和法人选取，或者从各上诉法院与总检察长商定提出的名册中选取”，紧急情况除外。第159条规定，负责进行鉴定的专家，由预审法官指定。遇情况需要，预审法官可以指定数名专家。

大陆法系国家的医疗事故鉴定人的地位是中立的，不代表任何一方当事人的立场。其主要作用是运用医学知识对案件中涉及的医疗问题进行鉴别和审定，以弥补法官在医学方面的知识不足。他们作为中立的诉讼参与人，不从属于委托的当事人或司法机关，可以较客观中立地鉴定案件中有关医疗技术方面的专门性问题，并根据自己的专业知识和经验作出鉴定结论。鉴定人并不能代替法官，他所作的鉴定结论的证据力是有限的，是否采纳由法官自己判断，属于法官的自由心证。对于鉴定结论，同样适用对立辩论原则，可要求鉴定人出庭作证，让双方当事人对其进行询问和质证。

以典型的大陆法系国家德国为例，德国也有医疗事故鉴定机构，但该机构与法官组织的鉴定人不同。德国类似于医疗事故鉴定委员会的机构是医生协会，该协会对医生进行管理，代表医生的利益。在每一个州的医生协会分会中都设立鉴定委员会。如果发生了医生责任的争议，病人可以请求这个委员会进行鉴定，并且进行调解，如果患者能够接受调解和鉴定，则病人不再起诉，就解决了纠纷。病人如果不同意鉴定意见或者调解，甚至认为鉴定结论是偏袒医生的，都可以向法院起诉。

在医疗侵权诉讼中，虽然鉴定不是法定程序，但是法官如果遇到相关问题，就必须进行鉴定。法官可以采用医生协会的鉴定结果，也可以完全不采用自己组织医生进行鉴定。每个法院都有一个包含各个专科的医疗事故鉴定人列表，法官从中选取鉴定人组成鉴定委员会。《德国民事诉讼法》第404条规定，“鉴定人的选定与其人数，均由受诉法院决定。受诉法院可以只任命一个鉴定人。受诉法院也可以任命另一鉴定人以代替先任命的鉴定人。”根据同一条规定，法官也可以要求当事人指定鉴定人，“法院可以要求当事人指定适于为鉴定人的人。当事人一致同意某特定人为鉴定人时，法院应即听从其一致意见”。

医疗事故鉴定委员做出的结论，法官根据自已判断接受或者不接受。因此，鉴定委员会的鉴定结论还必须对法官有说服力，如果法官认可鉴定委员会的结论，则会指定其中一名专家对鉴定结论签字以作为证据使用，由签字的专家负相关责任。法官也可以不认可鉴定委员会的结论，另外找专家进行鉴定。《德国民事诉讼法》第405条规定，“法院认为鉴定不能令人满意时，可以命令原鉴定人或命令另一鉴定人为新的鉴定。”而受诉法院可以把这一权力授予法官。法官自己的判断与专家的鉴定意见相左，则法官在判决中必须做出说明，说明自己意见的理由，否则，判决将会被撤销。

二、英美法系医疗事故鉴定法律制度

篇5

关键词：新型农村合作医疗；制度建设；法律对策

1.新型农村合作医疗试点取得的成效

1.1农民的医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的情况有所缓解。

按照新农合制度的规定，参合农民患病后在乡镇卫生院住院治疗可以得到至少40%以上的医疗费用补偿，而且，这一补偿比例还在不断提高，在2005-2006年度将提高到50%以上。因此，从理论上看，今后农民患大病住院只需要自负少部分的医疗费用，而大部分医疗费用由新农合负担，这一补偿标准已快接近城市职工基本医疗保险的补偿水平。2003、2004和2005年三个年度，大理州弥渡县参合农民平均每次住院得到的医疗费用补偿额分别是358元、406元和429元，呈现逐年增长的趋势。

1.2农民的健康意识和自我保健意识开始增强，潜在的医疗卫生需求逐步释放出来。

开展新农合之前，由于医疗费用高、收入水平低，因此很多农民都是“小病扛，大病挨，重病才往医院抬”。开展新农合以后，农民的看病意识和自我保健意识明显增强。在大理州弥渡县，2003-2004年度全县参合农民的门诊量是54694人次，2004-2005年度上升为70675人次，增长了29.2%；2003-2004年度全县参合农民的住院数是5163人次，2004-2005年度上升为9003人次，增长了74.4%。在宾川县，实行的是门诊费用的20%减免报销制度，参合农民的门诊就诊需求量更是快速上升。

1.3新农合推动了农村卫生事业的发展。

新农合对农村卫生事业的推动作用，首先，表现在整个农村医疗市场的扩大和卫生业务收入的迅速增长，这为农村卫生事业的稳定发展奠定了坚实的基础。其次，农村乡村卫生系统的服务条件、药品供应和监管等卫生供给状况也得到了明显改善。如弥渡的苴力镇、宾川的州城镇等卫生院在开展新农合以前医院设备落后、从没做过手术，在开展新农合后，通过国债资金加上地方补助及自筹资金，每个乡镇都增加了至少50万元以上的卫生投资，改善了医疗卫生条件，医院的业务收入大幅度增长。另外，新农合的开展还优化了农村卫生结构，促进了县乡村之间卫生资源的合理分工，提高了各级医疗资源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出乡，重病才需到县上”的局面。

2.新型农村合作医疗发展中存在的问题

新农合的启动和发展是一件复杂的系统工程，其运转和作用发挥涉及到参合农民、医疗单位、卫生主管部门及各级政府等多方面的关系协调。存在的问题主要有：

2.1新农合的筹资成本高，办公经费得不到保证，影响了卫生部门的积极性。

目前，新农合筹资成本很高。据测算，筹得每位参合农民10元医疗基金的成本在1.5~2.5元之间。并且，筹资期间也很长，部分乡镇的筹资仍然需要长达1~2个月的动员才能达到80%以上的参合率。在新农合的运行管理上，大理州在首年安排了40多名专职管理人员，办公经费也基本到位。但在后续发展中，由于贫困县财政困难，办公经费难以足额落实，只好由卫生部门承担运行费用。高昂的筹资成本和运行成本，已在一定程度上影响了卫生部门继续开展新农合的积极性。

2.2医疗费用补偿标准还不够科学，变动频繁。

大理州在试点四年多的时间里，住院费用的补偿比例调整了三次以上，合管办对基金的管理缺乏必要的专业技能，由此造成基金沉淀比率波动大，影响了制度的稳定性和农民的信任。如弥渡县在2003~2004年度，家庭帐户基金沉淀额是174.7万元，沉淀比率高达73.1%；住院基金沉淀额为296万元，沉淀比率是62.8%，新农合基金的平均沉淀率为65.4%。如此高的资金沉淀率严重影响了参合农民的受益面和受益程度，也不符合新农合基金“以收定支”的管理原则。2004~2005年度在下调了家庭账户基金比例、提高住院补偿比例后，新农合基金平均沉淀率才迅速下降为20.5%。2.3对卫生服务行为的监管力度不够，医药费用上涨过快。基金管理上存在漏洞，影响了参合农民和村级卫生所的积极性。

医疗机构以药养医的现象仍然严重，医院诱使参合农民住院、小病大治、开高价药、自费药等不规范行为依然普遍。医药费用的上涨，部分抵消了新农合制度在减轻农民医疗负担方面的作用。此外，由于报销手续繁多和宣传不到位，很多农民在申请住院报销时本可以按40%报销，但因为没有带身份证或其它证件，便只能按照20%的门诊比例报销了。一些乡镇报账点，由于管理人员较少往往会导致门诊减免资金不能及时下拨，造成卫生所因流动资金不足严重缺医少药，影响了农民看病，造成不良的影响；由于没有法律的约束，致使新农合的效果受到影响。

3.完善新型农村合作医疗制度的法律对策

3.1探索创新机制，降低新农合的筹资成本。

针对当前新农合筹资难、成本高的问题，可尝试采用报销资金预缴存和村卫生所包片制度。经过四年多的全面宣传，新农合政策已基本深入人心，筹资时可不再采用这种高成本的方式，而采用预缴存和包片相结合的制度。对于当年发生疾病报销医疗费用的农民，在自愿的基础上，用报销所得的部分费用预缴次年的参保资金。对于未参保的农民，委托各村卫生所包片宣传发动和代收参保资金，合管办向代办点支付一定比例的手续费。因为村级卫生机构与农民群众较熟悉，有利于降低筹资成本及调动村级医务人员的参合积极性，进而形成卫生部门与参合农民之间的一种良性互动机制。

3.2加强医疗基金的运行管理，落实管理经费。

新农合最终能不能让农民得到实惠，关键在于医疗基金的运行管理。建议从以下途径解决新农合的办公经费问题：通过法律法规强制规定，各地财政必须按照参合农民人头数核定人员编制和拨给办公经费，办公经费不能到位的不予下拨中央及省的新农合配套金，并对主要责任人实行严惩。对于财政确实困难的贫困县，由财政部门按照一定的标准下拨专项新农合管理经费，以确保贫困县新农合工作的正常管理。

3.3强化卫生服务行为监管，严格控制医药费用上涨，保护新农合成果。

由各地医改办或卫生局统一建立新农合医疗监督委员会，定期到各地审查定点医院对参合农民采取的医疗方案或医生开具的处方单，重点审查药品的选择和用药量、大型设备检查的必要性、新特药和自费项目的控制情况、是否存在诱导性住院、药品价格执行情况等，对违规医疗单位和个人实行从重处罚，追究法律责任。

篇6

1、什么是劳动争议?

劳动争议是指劳动关系当事人之间因实现劳动权利和履行劳动义务而发生的劳动纠纷。它有如下特征：一是发生在劳动关系双方当事人之间，一方是用人单位，包括企业、机关、事业单位、团体、个体工商户等，另一方是该用人单位的职工。二是争议的内容是特定的，必须是实现劳动权利和义务方面的问题，如因开除、除名、辞退职工和职工辞职、自动离职及履行劳动合同发生的争议。

2、劳动者与用人单位发生劳动争议后，该怎么办？（特别提醒您：申请仲裁有时限要求！提出仲裁要求的一方当事人应当自劳动争议发生之日起60日内向用人单位所在地的区、县（市）劳动争议仲裁委员会提出书面申请。申请应以书面形式提出。）

劳动者与用人单位发生争议后，可通过下列程序解决：

（1）双方协商解决。

（2）调解解决。不愿协商或协商不成的，可自愿申请企业调解委员会调解，也可以向当地劳动行政部门投诉，由劳动行政部门进行调解。劳动者还可

（3）仲裁解决。双方不愿或无法通过上述两种方式解决的，可自发生劳动争议之日起60日内向当地劳动仲裁委员会申请劳动仲裁。

（4）诉讼解决。当事人对仲裁裁决不服的，可以自收到仲裁书之日起15日内，向当地的基层人民法院提讼。对基层人民法院的一审判决不服，还可以向当地的中级人民法院提出上诉。上诉的判决结果为终审判决，即时发生法律效力。

（当事人一方或双方对仲裁裁决不服怎么办？当事人一方或者双方对仲裁裁决不服，可以自收到裁决书之日起15日内，向人民法院提讼。）

3、我国处理劳动争议有哪些机构?

根据《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》第七条、第十二条及第三十条的规定，我国目前处理劳动争议的机构为：企业劳动争议调解委员会，县、市、市辖区地方劳动争议仲裁委员会和地方人民法院。

4、劳动保障监察的内容是什么?

劳动保障监察指县级以上人民政府劳动保障行政部门依法对用人单位遵守劳动和社会保障法律、法规的情况进行监督检查，并对违法行为依法作出处理的行政执法行为。

劳动保障监察的内容是：

（1）用人单位制定内部劳动保障规章制度情况；

（2）用人单位与劳动者订立劳动合同的情况；

（3）用人单位遵守禁止使用童工规定的情况；

（4）遵守女职工和未成年工特殊劳动保护规定情况；

（5）用人单位遵守工作时间和休息休假规定的情况；

（6）用人单位支付劳动者工资和执行最低工资标准的情况；

（7）用人单位参加各项社会保险和缴纳社会保险费的情况；

（8）职业介绍机构、职业技能培训机构和职业技能考核鉴定机构遵守国家有关职业介绍、职业技能培训和职业技能考核鉴定的规定的情况；

（9）法律、法规规定的其他内容。

如果用人单位存在侵害劳动者合法权益的情况，劳动者应当自其权益受到侵害之日起两年内向劳动保障监察机构举报投诉。

5、劳动争议仲裁委员会受理哪些劳动争议?

根据《劳动法》、《企业劳动争议处理条例》及有关规定，用人单位和劳动者之间的下列劳动争议可以申请劳动仲裁：

（1）因企业开除、除名、辞退职工和职工辞职、自动离职发生的争议；

（2）因执行国家有关工资、保险、福利、培训、劳动保护的规定发生的争议；

（3）因履行劳动合同发生的争议；

（4）国家机关、事业组织、社会团体和与之建立劳动合同的各类人员之间发生的劳动争议；

（5）因认定无效劳动合同、特定条件下订立劳动合同、职工流动、因用人单位裁减人员、经济补偿和赔偿发生的争议；

（6）法律、法规规定应当受理的其他劳动争议。

6、当事人应当向哪个劳动争议仲裁委员会申请仲裁?

一般情况下，当事人应当向用人单位所在地的县（市）、市辖区的劳动争议仲裁委员会申请仲裁。重大的劳动争议案件，可由省辖市或省级劳动争议仲裁委员会受理。

7、当事人双方不在同一地区的劳动争议如何处理?

发生劳动争议的企业与职工不在同一个仲裁委员会管辖地区的，通常情况下，由职工工资关系所在地的仲裁委员会处理。“工资关系所在地”是指工资发放单位所在地。

对工资关系与劳动争议双方当事人签订或履行劳动合同不在同一地区的，由劳动合同履行地的劳动争议仲裁委员会管辖，也可以由劳动关系双方当事人在劳动合同有关仲裁条款中约定的劳动争议仲裁委员会管辖。

8、在仲裁 程序中，劳动者可否要求先行给付被拖欠的工资或医疗费？

为了能够及时维护劳动者的合法权益，针对用人单位下列侵害劳动者权益的行为，仲裁委员会经初步审理，可以采用“部分裁决”的形式裁决用人单位先行向劳动者支付：

（1）企业无故拖欠、扣罚或停发工资超过3个月，致使职工生活确无保障的；

（2）职工因工负伤，企业不支付急需的医疗费的；

（3）职工患病，在规定的医疗期内，企业不支付急需的医疗费的。

9、劳动争议仲裁委员会应该在多长时间内做出裁决？

劳动争议仲裁委员会应该在收到仲裁申请的60日内做出仲裁裁决。由于案件情况复杂需要延期的，经报仲裁委员会批准可适当延长，但最长延期不得超过30日。

10、当事人对生效的仲裁调解书和仲裁裁决书不执行怎么办？

仲裁庭进行调解达成协议的，应当根据协议内容制作调解书，调解书自送达当事人之日起具有法律效力。仲裁庭进行调解未达成协议的，应当作出仲裁裁决。当事人一方或双方对仲裁裁决在15日内不，期满后裁决书即发生法律效力。

当事人对具有法律效力的调解书和裁决书，应当依照规定严格履行。一方当事人逾期不履行的，对方当事人可以申请人民法院强制执行。

11、劳动者哪些权益受损害可向工会求助？

工会是职工自愿结合的工人阶级的群众组织，维护职工权益是其基本职责。中华全国总工会及其工会组织代表职工的利益，依法维护职工的合法权益。在中国境内的企业、事业单位、机关中以工资收入为主要生活来源的体力劳动者和脑力劳动者，不分民族、种族、性别、职业、、教育程度，都有依法参加和组织工会的权利。

12、哪些手段不能用来维护劳动者自身的合法权利？

农民进城务工时，如果自己的合法权益遭受侵害时，比如遇到干完活拿不到工资、被别人欠债不还等情况，农民工朋友一定要注意，要通过合法的手段，依靠法律解决自己的问题。千万不能一时冲动，采用过激的、违法的手段来讨说法、讨公道。比如，有的民工朋友为了讨要工资，以爬铁塔、上楼顶等违反治安管理的不恰当方式，要求解决问题，往往是问题得不到解决，还可能受到治安管理的行政处罚。更有甚者，有些法制观念淡薄的外出务工人员采取触犯刑法的手段，如绑架、非法拘禁、故意伤害等方式，以求解决问题，岂不知上述行为都是严重的违法犯罪行为，不但要受到法律的严惩，也使自己从一名受害人沦为犯罪人。因此，进城务工的朋友们，维权时一定要注意采用合法的方式。

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论文关键词　不必要检查　侵权行为　法律责任

一、不必要的检查的成因及判断标准

“不必要的检查”是指医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，不能为患者真正提高诊治价值，只是徒增医疗资源耗费的诊治行为。是超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括过度检查、过度治疗（包括药物治疗、手术治疗）、过度护理。过度医疗的行为表现在：不该住院治疗的住院治疗，不该做的检查做了检查，不该手术治疗的手术治疗，不该用贵重药品的用贵重药品，不该用贵重耗材的用贵重耗材。

（一）不必要的检查的成因

1．卫生资源配置条块分割、失衡。卫生机构重叠设置，各单位医院、部门医院、地区医院自成体系，为了生存，为了得到更多的财政补贴、竞争优势或其他利益，医疗机构都注重向大规模、高精尖方向发展，结果之一就是大型医疗设备的超量配置。高精尖设备要回收成本创造利润只能通过多检查多化验。

2.医生的双重角色和利益驱动是根本原因。医生往往即是卫生服务的提供者又是医疗服务消费者的人，他们利用患者的无知，实施大量检查以达到创收的目的。当然这一现象的存在也与医院的管理体制存在不可否认的关系。一些医院将医生的工资与医生对病人开的检查项目多少、价格高低挂钩，病人进行检查的数量越多价格越高，医生的工资就相应地提高。

3.由社会心理原因造成的“自卫性医疗”是重要原因。医疗具有高风险性，患者可能由于医生医术、医德和沟通技巧等原因与医生发生纠纷。由于诉讼的恐惧心理，医生在诊疗时往往谨小慎微，为避免遭受指责，便采取“自卫性医疗”或“防御性医疗”，对患者做所有可能的化验或检查。尤其是举证责任倒置出台后，过度检查的情况更加普遍了。医疗机构及其医务人员为了保护自己，采取对患者进行不必要的检查的措施，既用患者的钱为自己保存了诉讼证据，又增加了医疗机构的收入。

（二）不必要的检查的判断标准

不必要的检查有何判断标准呢？具体来说有二：

第一，违反诊疗规范而实施的检查。诊疗规范是医疗行业对于诊疗操作过程的经验总结而提升出的行为规范，代表了相关诊疗行为的基本操作要求，因此违反诊疗规范本身就说明医务人员违反了诊疗义务，此种情形下实施的检查就是不必要的检查。医疗行为是一种技术性很强的职业行为、专业行为，我国各级立法机关、行政机关制定了大量的规范诊疗行为的法律法规规章，违反其中任何一项，即是违反诊疗规范。

第二，虽然诊疗规范中并未明确说明，但根据一般的医务人员的判断所实施的检查手段属于超出了疾病诊疗的基本要求，不符合疾病的规律与特点，或不属于临床医学界公认的最可靠的诊断方法，或者检查费用的支出超出了疾病诊疗本身的要求，形成过度消费。

二、不必要的检查的侵权归责原则与举证责任

（一）医疗损害责任的三种不同类型及其归责原则和举证责任

新的《侵权责任法》借鉴法国医疗损害赔偿法的立法经验，把医疗损害责任分成三种不同类型，即医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任和医疗产品损害责任。

1.医疗技术损害责任是医疗损害责任的主要类型，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗技术上的高度注意义务，具有违背当时的医疗水平的技术过失，造成患者人身损害的医疗损害责任。

2.医疗伦理损害责任是医疗损害责任的基本类型之一，是指医疗机构及医务人员从事各种医疗行为时，未对病患充分告知或者说明其病情，未提供病患及时有用的医疗建议，未保守与病情有关的各种秘密，或未取得病患同意即采取某种医疗措施或停止继续治疗等，而违反医疗职业良知或职业伦理上应遵守的规则的行为，医疗机构所应当承担的侵权赔偿责任。

3.医疗产品损害责任，是指医疗机构在医疗过程中使用缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械以及血液及制品等医疗产品，因此造成患者人身损害的，医疗机构或者医疗产品生产者、销售者应当承担的医疗损害赔偿责任。

这三种类型的损害分别适用不同的归责原则和举证责任。医疗技术损害责任适用过错责任原则。证明医疗机构及医务人员的医疗损害责任的构成要件，须由原告即受害患者一方承担举证责任，即使是医疗过失要件也由受害患者一方负担。对于医疗产品损害责任，应当适用产品侵权责任的一般原则，即无过错责任原则，无论医疗机构或者医疗产品的制造者、销售者是否具有过错，都应当承担侵权责任。而对于医疗伦理侵权，则在诉讼中，对于责任构成的医疗违法行为、损害事实以及因果关系的证明，由受害患者一方负责证明。在此基础上实行过错推定，即在患者一方证明了存在医疗违法行为、损害事实和二者之间具有因果关系之后，就认为医疗机构具有过错，从而将医疗过失的举证责任全部归之于医疗机构，医疗机构一方认为自己不存在医疗过失，须自己举证证明自己的主张成立，否则应当承担赔偿责任。

（三）不必要的检查的归责原则和举证责任

不必要的检查作为医疗伦理损害的一种，当然也适用过错推定，受害患者能够提出证据证明自己的损害和医疗机构的检查行为违法，同时证明这二者之间因果关系成立，就推定医疗机构及其医务人员具有过错。因此患者方的举证责任就在医疗违法行为、损害事实以及因果关系这三方面，侵权人即医疗机构和医务人员如果认为自己的检查行为没有过错，实行完全的举证责任倒置规则，由医疗机构及其医务人员自己举证证明。能够举证证明的，不构成侵权责任，不能举证证明的，过错推定成立，构成不必要的检查的侵权责任。

三、不必要的检查引入惩罚性赔偿的具体构想

要有效遏制不必要的检查，首先就必须在法律上明确相关侵权人的法律责任。然而，对于相关侵权人的法律责任应该如何规定，法学界人士众说纷纭，莫衷一是。王利明教授认为医疗机构及其医务人员实施不必要的检查的，其所获取的检查费属于不当得利，应当返还给患者；在实施不必要的检查中给患者造成其他损害的，应当对患者承担侵权损害赔偿责任。

笔者认为，将过度检查获取的费用视为不当得利有其合理之处，但其前提应该是医疗机构及其医务人员是基于过失才实施的过度检查行为；如果医疗机构及其医务人员是出于故意，将其获取的检查费用视为不当得利并责令其返还，并不能使其受到应有的惩罚。笔者认为在《侵权责任法》第63条引入惩罚性赔偿机制，可以有效解决不必要检查侵权的法律责任问题。

（一）引入惩罚性赔偿金制度的必要性

因为惩罚性赔偿具有不同于一般民事规范的性质，其惩罚性意味着立法者的公权力对民事主体私权的限制，因此必须严格加以规制，否则，民法贯彻的自由平等精神将受到极大挑战。但是，我们不能因此而绝对禁止惩罚性赔偿制度的拓展适用。在其能否适用的问题上我们是应该保持审慎的态度，既要防止公权力对私权的过度干预，也应该区别不同情况予以不同对待。某一领域是否能适用该制度应该经过合理论证，当认为确有其必要性时，当然应该是可以适用的。但在法律已作出规定的情况下，则应严格遵守法律的规定，绝对不能超过法律规定的范围，即惩罚性赔偿只能在法律有明文规定的情况下才可以适用。我国过度检查的情况已经十分普遍，很大原因是由于对违法行为的惩罚力度较弱，因此，在医疗检查领域有必要引入惩罚性赔偿制度来大幅度提高违法者的成本，通过返还财产与惩罚性赔偿的有机结合，来有效遏制违法检查行为的发生。

（二）惩罚性赔偿在不必要检查侵权中的适用范围

认定是否承担惩罚性赔偿责任的基础是行为人的主观恶性程度。行为人主观恶性程度的高低主要从两方面来确定：一是行为人主观过错程度，即是故意还是过失；二是行为人希望发生损害后果还是预见可能发生损害后果而未能避免。所以，我们认为在医疗检查领域运用惩罚性赔偿应该主要考虑行为人的主观恶性程度，对于故意实施不必要检查的行为人予以惩罚性赔偿。

这也符合我国的立法状况，因为从《消费者权益保护法》到《食品安全法》，我国惩罚性赔偿主要适用于故意行为，一般不适用于过失行为。又因为不必要的检查侵权责任使用的是过错推定原则，因此，原则上，实施了不必要检查的侵权人一般都应当承担惩罚性赔偿责任。但是我们也要考虑到例外情况，即在侵权人能够证明自己是基于过失才实施了不必要的检查的情况下，如果仍对其施以惩罚性赔偿不免有加重侵权人的责任之嫌疑，而且也与行为人应当承担的法律责任不相适应。对此，笔者认为应当区分不同情况不同对待，行为人是过失实施了不必要的检查的，责令其返还不必要检查的费用即可达到弥补受害人损失的目的，没有必要再对相关侵权人施以惩罚性赔偿。

（三）惩罚性赔偿的数额量定

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关键词 温补心阳 益气活血 心律失常

我院自2000年采用温补心阳、益气活血法治疗良性及潜在恶性心律失常，获得较好疗效，现总结报告如下。

资料与方法

本组病例69例，其中男30例，女39例，年龄21～73岁，平均47岁，其中房性期前收缩12例，心房扑动5例，心房颤动15例，室性期前收缩21例，窦性心动过缓16例。由生理状况改变引起者9例，由心肌炎引起19例，由冠心病引起10例，由膜病变引起6例，由高血压引起8例，由阻塞性肺病引起12例，由酸碱失衡引起3例，由医源性因素所致者2例。

诊断及临床表现 所有病例均参考《内科学》的诊断标准，经查体及心电图、动态心电图、心肌酶谱、心脏多普勒等确诊，临床初发心律失常者47例，复发心律失常者22例，主要表现为：心悸不安，动则尤甚，胸闷气短，形寒，或伴心痛、头晕、晕厥等，舌质淡或黯，脉沉细无力，或细涩，或结代。

治疗方法 本组病例均采用温补心阳、益气活血法，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合益气活血汤加减，药用：桂枝20g，生龙齿20g，生牡蛎(先煎)20g，炙甘草20g，黄芪30g，丹参15g，红花15g，半夏10g，炙南星15g，人参(同煎冲服)15g。兼伤阴者加麦冬15g、五味子15g；心动过缓显著者加炙麻黄10g；血虚者加当归20g。1剂/d，水煎2次对匀分2次早晚口服，同时积极控制原发病。

疗效判定标准 参照1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》确定疗效。①痊愈：心电图恢复正常，临床症状消失；②好转：心电图期前收缩次数减少明显，窦缓者心率增快，房颤者转为房扑，临床症状改善显著；③无效：治疗前后变化不明显。

结 果

用药3天～1个月不等，随访3介月观察结果。痊愈47例(68.12％)，好转15例(21.74％)，无效7例(10.14％)，总有效率为89.86％。

典型病例

患者，男，41岁。因如厕时突发心悸不安，气短2小时来诊，诊见：心悸不安，气短，动则益甚，汗出，头晕，舌质黯，苔白，脉结代。既往无心脏病病史。查体：BP100/60mmHg，神清，精神差，甲状腺不大，无颈静脉怒张，心界不大，第一心音强弱不等，心律完全不规则，膜区未闻及病理性杂音，脉搏短绌，心电图提示：心房率360次/min，心室率110次/min，心房颤动，异常心电图，心肌酶谱正常，血气分析及胸透均正常。考虑诊断：①急性心房颤动?②病毒性心肌炎?中医证属心阳不振、心血瘀阻之心悸，给予温补心阳、益气活血法，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合益气活血汤加减，方药如下：桂枝20g，生龙齿20g，生牡蛎(先煎)20g，炙甘草20g，黄芪30g，丹参15g，红花15g，半夏lOg，炙南星15g，人参(同煎冲服)15g。1剂/d，水煎2次对匀分2次早晚口服。同时口服阿司匹林肠溶片75mg，1次/d，配合静滴营养心肌药物，并进一步查心脏多普勒等，住院观察，备用抗心律失常药。1剂后患者症状明显缓解，3剂后诸症消失，再次查心电图正常，心脏多普勒亦正常，考虑为急性心房颤动，随访3个月未复发。

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论文关键词 新型农村合作医疗 多元统筹 法律责任

一、新型农村合作医疗制度的概念

2003年1月，卫生部、农业部、财政部制定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（后称《意见》）中，确立了新型农村合作医疗制度是由政府资助、集体扶持、个人缴费相结合，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

二、新型农村合作医疗制度的内容

（一）自上而下的管理模式

新型农村合作医疗制度的筹资模式、基金使用、补偿措施等由卫生部、农业部、财政部等国务院相关职能部门负责制定。该制度的运行主要依靠地方各级卫生行政部门。首先，由省市级人民政府组成农村合作医疗协调小组，负责该制度运行中的业务办理，成员由卫生、财政、农业等部门组成。其次，县级人民政府成立合作医疗管理委员会，负责落实县级卫生行政部门制定的相应方案，以及运行中的组织协调工作。此外，合作医疗管理委员会可选出参加农村合作医疗的的农民代表，共同组成合作医疗监督委员会，负责监督基金运行及使用情况。最后，医疗管理委员会下设经办机构，负责具体业务的实施。这些管理委员会及其下设单位成员由卫生部门负责组建，也可公开进行社会招聘，工资由卫生行政部门负责，不能从农村合作医疗基金中支出。

（二）多元化的筹资模式

《意见》明确规定，新型农村合作医疗制度采取农民自愿缴纳，集体扶持和政府资助的筹资模式。其中，新型农村合作医疗以县为单位进行统筹，中央政府只负责给中西部贫困地区提供财政补助。制度运行初期，中央政府给中西部贫困地区每人每年补助10元，截止2014年，中央政府对中西部每人每年补助提高到120元;地方政府最初实行每人每年不少于10元，随着制度在全国范围内运行，2012年地方政府对农民的补助标准提高到每人每年320元。

（三）因地制宜的补偿标准

由于我国的基本国情，新型农村合作医疗制度的补偿采取因地制宜的标准，其中包括参保人员的确立，医药费用的报销等，都必须按照地方政府的实际情况，制定不同的补偿标准。但各级政府应该按照国家政策执行，不能差异过大。对于农民缴费原则，经济发达的地区个人缴纳标准国家最低标准的基础上，可以适当提高。

（四）自愿参加的原则

新型农村合作医疗制度采取农民以家庭为单位，自愿选择参加农村合作医疗。由此可见，自愿参加原则给予了农民更多的选择权。在新型农村合作医疗制度运行过程中，农民也可自愿参加合作医疗监督委员会，对资金使用和管理进行监督和建议，充分体现了法律赋予农民的知情权和监管权。

三、新型农村合作医疗制度存在的问题

（一）自愿原则存在缺陷

自愿原则在新型农村合作医疗制度试点初期，一定程度上缓解了农民的经济压力和心理负担，受到广大农民的拥护。当随着城镇化进程速度不断加快，自愿原则出现了其弊端。首先，自愿原则增大了政府自愿的开支。在新型农村合作医疗制度运行期间，政府人员需下乡挨家挨户收取农民的医保费用，通常情况下这项工作从开始到结束需耗时一两个月之久。据调查，每征收10元新型农村合作医疗基金的成本是2-3元，其中包括征收干部的交通饮食费用等，一定程度上增加了政府的财政压力。其次，自愿原则增大了合作医疗的风险。从社会保险法则来看，参保人数越多，保险所承受的风险越小。在新型农村合作医疗制度实施过程中，由于自愿原则的贯彻，使那些在外务工，经济条件较差的农户不方便或没有能力参加医保，从而降低了新农合的参保率。因此，只有尽可能扩大覆盖面，才能平衡农村合作医疗基金的收入与支出，这样才能提高农民共担风险的能力，落实合作共济的新型农村合作医疗制度。

（二）政府资金投入不足

1.中央政府对资金投入不积极。新型农村合作医疗制度试点以来，主要以县为单位进行统筹。但由于缺乏明确的法律规范，因此政府的财政责任带有很大的随意性。试点初期，地方政府每人每年补助不低于10元，2006年提高到20元，2008年又提高到80元，截止2014年，地方政府对参合农民每人每年补助320元;而中央政府从试点初期到目前，只给中西部贫困参合农民进行补助，由最初的每人每年10元，提高到2011年的每人每年120元。从资金投入涨幅来看，地方政府在新型农村合作医疗筹资中承担主要责任，中央政府投入不积极，甚至等待观望。中央政府作为较小，不利于形成利益诱导机制，不利于调动农民参加新型农村合作医疗制度的积极性，从而影响合作共济制度的实现。

2. 各级财政资助不能及时足额到位。新型农村合作医疗制度实际运行中，全国各省、自治区、直辖市的经济发展状况不尽相同，各级财政资金投入缺乏连续性和稳定性，加之没有相应的监督保障制度，导致各地政府补助出现很大问题。特别是贫困地区，政府没有充足的资金来保障合作医疗基金，而弱势群体又占了相当大的部分，需要参加医疗保障的人数又比城镇多，这一定程度上增大了资金筹集的难度。

（三）定点医疗机构存在问题

1.定点医疗机构设置不合理。随着我国市场经济的迅速发展，农民工进城务工成为普遍现象。但根据我国现有政策和地方性法规，农民必须回户口所在地参加新型农村合作医疗制度，在务工所在地看病就医的费用不予报销，这无疑给农民工看病就医带来了不便，打消了农民工参加新型农村合作医疗制度的积极性。

2. 定点医疗机构违规收费。在市场经济体制下，我国开放了医疗政策，允许符合规定的私立医院进入市场，与公立医院一起参与良性竞争。医疗体制改革的同时，也出现了一系列问题。其中，最严重的现象是定点医疗机构违规收费。在利益驱使下，定点医疗机构无论患者病情严重与否，均要求其住院接受治疗，并开出昂贵的进口药。这极大地增加了农民的心理负担，为避免高额的医疗费用，农民生病会选择小型诊所进行医治，降低了新型农村合作医疗制度的参保率，阻碍了该制度的可持续发展。

（四）监督管理机制不完善

1.管理部门监督机制失衡。新型农村合作医疗制度的管理部门比较多元，政府既负责行政管理，又负责业务管理。在该制度运行过程中出现的问题由卫生行政部门决定，由农村合作医疗协调小组执行。这样一来，农村合作医疗互相监督机制基本丧失。对于新型农村合作医疗基金，表面上是由政府统筹调配，实则变成了卫生行政部门随意调配。管理委员会及其经办机构形同虚设，无法对农村合作医疗基金进行管理，保障农民的参与权，也无法履行监督定点医疗机构等工作职能。

2. 监管机制具有任意性。由县政府组织设立的管理委员会，负责新型农村合作医疗制度的具体业务。管理委员会可根据当地实际情况，选出部分参加农村合作医疗制度的农民，与其共同组成合作医疗监督委员会。但在实际运行当中，监督委员会成员出现双重身份。有些地方管理委员会为避免繁琐的选举程序，并没有选举农民代表参加，而是由管委会内部成员担任。这种现象，切断了农民与政府之间的纽带，使得参合农民最真实的愿望不能有效表达，由新农合的参加者变成听命者，违背了新型农村合作医疗制度的内涵。

四、问题的致因

（一）农民维权意识差

在中国农村地区，存在了几千年的小农意识仍然根深蒂固。农民普遍认为，身体是自己的事，与他人无关。他们更愿意相信“养儿防老”，却不愿意接受合作共济的新型农村合作医疗制度，农民对于享有医保权利和承当缴纳相应医保费用这一概念来说是抽象的。除此之外，部分农民也会考虑参加合作医疗缴纳的费用能否取得正比的效果。他们在理性思想的支配下，尤其是青壮年觉得身体素质良好，如果他们认为成本大于收益，就会放弃参加新型农村合作医疗制度。

（二）立法层次较低

目前，我国新型农村合作医疗制度的运行主要依靠国家政策和地方法法规，而这些法规缺乏必要的法律效力。虽然2010年出台的《社会保险法》肯定了新型农村合作医疗制度的法律地位，但仍未涉及新型农村合作医疗主体间的权利义务关系等内容。由于缺乏统一的立法，导致中央政策和地方政府规章出现冲突和矛盾，严重制约了新型农村合作医疗制度的发展。

（三）政府职责划分不明确

中央政府对新型农村合作医疗制度主要提供政策上的支持，缺乏具体的职责任务，影响了新农合制度的稳定性和统一性，不利于社会财富的公平分配。而卫生、农业、财政共同承担政府的责任，但由于业务交叉、信息沟通不及时等，容易造成推卸责任等不良现象，影响了政府的公信力，最终导致了农民对参加新型农村合作医疗制度的排斥，影响了该制度的可持续发展。

（四）缺乏法律责任机制

《意见》只规定了新型农村合作医疗制度的具体业务由经办机构负责，并没有明确其相关人员的法律责任。这种规定带有较大的随意性，使成员之间出现互相推卸责任等现象。同时，经办机构的成员大多来自社会招聘，缺乏相应的医疗管理知识，导致该制度的管理工作缺乏专业性。法律责任的缺失，很难约束基层政府的道德败坏，影响了医疗基金的管理及监督工作。

五、完善我国新型农村合作医疗法律制度的建议

（一） 加快新型农村合作医疗制度的立法步伐

为了更好地解决新型农村合作医疗制度中出现的问题，国家应该出台一部专门的农村医疗保障法来统一规范，各级政府可依照统一的农村医疗保障法，来制定适合当地经济状况的地方政府法规。同时，农村医疗保障法必须与我国现行的法律制度相适应。新型农村合作医疗中出现的医患纠纷，可依照《民事诉讼法》的相关规定进行解决。此外，如果国家能够依法将新型农村合作医疗基金纳入特定款项，可以避免资金挪用等问题，确保新型农村合作医疗筹资机制良好运行。

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关键词：中风；方剂；配伍；数据挖掘；双向聚类；聚类分析；知识发现

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.11.007

中图分类号：R2-05；R277.733 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）11-0016-04

医学信息量的不断增长催生了一项目前在医学信息学领域的活跃分支——医学数据挖掘/知识发现。在该领域中，聚类方法是一项核心技术，是探索性数据分析和模式发现的一种重要手段[1]。聚类分析是一个将数据集划分为若干类的过程，其结果是使得同一类内的对象具有较高的相似度，而不同类中的对象是不相似的[2]。在统计分析和模式识别领域，聚类已被广泛研究，提出了大量的理论和方法，并取得了丰硕的研究成果[3]。

基金项目：辽宁省教育厅科研课题（L2012345）

双向聚类（biclustering）源于Hartigan[4]提出的同时聚类算法，是一种对数据矩阵中的实例和变量同时进行聚类的新型数据分析方法，可同时使用对象及其属性来提取它们的联合信息，对稀疏和高维矩阵尤其有效，在应用上具有很多优势[5]。该方法在生物医学领域的首次应用见于基因表达谱的分析，随后在微阵列和生物信息学中得到广泛应用[6-8]。而将双向聚类方法应用于中医信息分析则刚刚起步，相关研究较少，笔者以中风病中医治疗组方配伍规律知识发现为例，对该领域内方-药两方面数据进行双向聚类，在对复方聚类的同时反映其配伍信息，以揭示其组方配伍规律。

1 资料与方法

1.1 数据来源

源数据采自中国中医科学院中医药信息研究所开发的《中国方剂数据库》和《方剂现代应用数据库》。预处理采用BICOMB（http：///m/user_content.aspx？ id=300020），双向聚类分析采用gCluto（http：//glaros.dtc. umn.edu/gkhome/cluto/gcluto/overview）。

1.2 数据采集

登录中医药在线（）多库融合平台，检索策略为“主治=中风”，年代不限，命中记录情况为《中国方剂数据库》中1758条、《方剂现代应用数据库》中91条。套录后转换为文本格式的待处理源数据。

1.3 数据预处理

纳入资料标准：主治病证中明确出现针对中风、半身不遂、偏枯、神识昏蒙、言语蹇涩、口眼歪斜及其同义词或近义词等主症，或与已知的中风病因病机符合的方剂。排除资料标准：所治症状可明确为其他因素所引起偏枯、偏瘫等，无主症或主症不符合，以及属于治疗外感表证和类中风的中风方剂。

经标准过滤及整理后，共得到有效记录648条。首先对文本进行处理得到方名和药物组成两项信息，再对部分药名后不相关信息进行清洗，最后对药名进行规范和统一。本文涉及的中药异名，主要参考《中药学》[9]及《中药大辞典》[10]进行规范处理。

1.4 信息抽取

使用BICOMB的提取功能[11]进行方名和药名的识别和抽取。通过频次分析，初步归纳出不同药物在诊疗中使用情况。为确定核心药频次阈值，使用Donohue[12]根据齐普夫定律推导出的高频低频词界分公式进行计算。

其中，I1为词频为1的词个数，T为高频词中的最低频次数。再使用BICOMB系统的进行药方和药名统计，构建“方-药”向量矩阵，矩阵的行为高频药名，列为相关方号。

1.5 双向聚类

采用gCluto对上述矩阵的行和列同时聚类。将之前导出的高频矩阵导入gCluto中，聚类算法采用重复二分法（repeated bisection），类数量设置先后测试了从10（默认）到2，本着ISim（表示类间的紧密程度）尽量高而Esim（表示类间的离散程度）尽量低的原则，经对比发现4类效能最佳。相似性函数（similarity function）采用相关系数。判别函数（criterion function）采用I2。

聚类结果的类内和类间特征以描述度和区分度属性表示。根据各类对象中描述度（descriptive）较高同时区分度（descriminating）较低的原则来筛选效能最佳的各类代表方，作为方证对应判别的主要依据。

2 结果

2.1 预处理结果

预处理后得到有效记录648条，如：NO.1[方名]化风丹。[药物组成]白附子，天麻，羌活，防风，抚芎，人参，陈皮，石菖蒲，荆芥，甘草。NO.2[方名]化风丹。[药物组成]白附子，天麻，防风，荆芥，羌活，独活，人参，细辛，川芎，木香。NO.3[方名]化滞丸。[药物组成]荆三棱，蓬莪术，桔梗，大黄，陈皮，半夏，白术，旋覆花，鳖甲，葶苈子，紫苏叶，木香，沉香，麦芽，槟榔，舶上茴香，硼砂。

2.2 统计结果

Cluster 0类：191号方-龙珠丹（描述度2.3%）：[药物组成]川乌，虎骨，牛膝，败龟，全蝎，白芷，附子，枫香脂，踯躅花，独活，藿香叶，僵蚕，麻黄，当归，白花蛇，地龙，萆薢，金毛狗脊，天麻，川芎，凌霄花，犀角，没药，朱砂，牛黄，麝香，乳香，龙脑。

Cluster 1类：567号方-再造丸（描述度7.8%）：[药物组成]蕲蛇肉，全蝎，地龙，僵蚕，穿山甲，豹骨，麝香，水牛角浓缩粉，牛黄，龟甲，朱砂，天麻，防风，羌活，白芷，川芎，葛根，麻黄，肉桂，细辛，附子，油松节，桑寄生，骨碎补，威灵仙，萆薢，当归，赤芍，片姜黄，血竭，三七，乳香，没药，人参，黄芪，白术，茯苓，甘草，天竺黄，制何首乌，熟地黄，玄参，黄连，大黄，化橘红，青皮，沉香，檀香，广藿香，母丁香，冰片，乌药，豆蔻，草豆蔻，香附，两头尖，建曲，红曲。

Cluster 2类：341号方-独活汤（描述度5.8%）：[药物组成]独活，芍药，远志，薏苡仁，甘草，麻黄，丹参，陈皮，熟地黄，桂枝，，人参，防风，茯神，山萸肉，天门冬，厚朴，牛膝，五加皮，羚羊角，麦冬，山芋，白术，秦艽，黄芪，川芎，附子，石膏，升麻，防己，地骨皮，石斛。

Cluster 3类：207号方-夺命还真丹（描述度3.0%）：[药物组成]天麻，人参，木香，白术，菟丝子，藁本，独活，川芎，僵蚕，黄芩，全蝎，半夏，熟地黄，蔓荆子，甘草，桂枝，生地黄，地骨皮，薄荷，黄连，，防风，茴香，知母，杜仲，茯苓，柴胡，桔梗，陈皮，枳壳，石膏，当归，羌活，白芍，麻黄，细辛，蛤蚧，金箔。

gCluto生成的可视化矩阵中，水平方向为高频药物聚类，垂直方向为这些药物的方聚类。方药矩阵中的四类树结构对应生成的山峰图见图2。

3 讨论

3.1 方药对应判别

将高描述度代表方和该类结果中的高区分度方进行药物组配比对，并结合可视化矩阵的类内药物聚类树结构分布，挖掘该类方中的核心药/药组，最后查阅文献进行方解和功效分析，梳理出方药证治规律。

以Cluster 0为例，将191号方-龙珠丹与类内区分度最高的341号方-独活汤进行组配比对，得到独活、牛膝、麻黄等药物为非该类代表药，排除在外。方解如下。

191号方-龙珠丹出自《杨氏家藏方》卷一，316号方-金汞灵丹出自《续易简》卷四，此二方都有祛风化痰、活络通经、开窍止痉的功效，主治风中经络，口眼斜。主要成分有犀角、牛黄、麝香、朱砂等，该配伍应用的代表方为安宫牛黄丸。方中牛黄、麝香为主药。牛黄味苦甘，性凉，气味芳香，具有清心豁痰、开窍、凉肝、熄风解毒的功效；麝香辛散温通，为开窍之首药，与牛黄配合突出了清热解毒、芳香开窍的特点。药性上，牛黄与麝香一温一凉、相反相成。朱砂镇静安神通心窍，龙脑芳香开窍，能化痰堕痰，辅佐主药加强镇心、定惊、安神的作用。

同类内描述度次之的316号方由牵正散加味转化而来，其主要成分为白附子、僵蚕、全蝎等。主要针对风痰阻络、经隧不利之证，祛风化痰、通络止痉。方中白附子辛甘而热，功能祛风化痰，为君药；全蝎、僵蚕有祛风搜风、通络止痉之功，其中全蝎长于通络止痉，僵蚕优于化痰驱络中之风，共为臣药。三药合用，药少力专，使风除痰消，经络通畅，则病证可愈。

其余方也都侧重于祛风化痰通络，共同点为都重用牛黄、麝香、龙脑、白附子、僵蚕、全蝎等祛风化痰、开窍通络的药物。该类方药适用于痰热腑实、风痰上扰证，体现了清热化痰、熄风开窍、急下通腑的治法治则。痰热腑实、风痰上扰证为本虚标实、上盛下虚之证，虽有本虚之证，但以风、痰、火等标实之候为主。此时邪盛，证偏实，按急则治其标的原则，当治以熄风化痰通络、清热通腑之法，速去其邪。

其余类别均可按此法进行比对分析。

3.2 证治配伍规律

①外风初中经络证：治法治则为祛风扶正、活血通络，标本兼顾。组方以祛风通络、辛温发散药为主，配伍养血调血活血益气药。代表方为夺命还真丹、保命延寿烧酒方、大秦艽汤。常用药对为：半夏+陈皮、羌活+防风、苍术+白芷、当归+川芎等。②痰热腑实风痰上扰证：治法治则为清热化痰、熄风开窍、急下通腑。组方以侧重祛风化痰通络。代表方为龙珠丹、金汞灵丹、安宫牛黄丸。核心药/药组为：朱砂+麝香+牛黄、僵蚕+全蝎+白附子等。③气虚血瘀证：治法治则为益气活血。组方侧重用补气药，并伍以活血化瘀药。代表方为再造丸、神效活络丸、大活络丹。核心药对为：大黄+黄连、熟地黄+肉桂等。④肝肾亏损，阴虚风动证：治法治则为滋补肝肾、熄风潜阳。组方重用牛膝、杜仲等补益肝肾药，辅以丹参等益气养血药，攻补兼施，标本同治。代表方为独活汤、茯苓浸酒。核心药对为：附子+干姜、远志+石菖蒲、牛膝+杜仲等。

结果表明该方法可成功抽取中医方剂数据库中的方药信息、结合不同证型配伍用药特点探索方剂制方要素，梳理出中医中风病方药证治规律。

4 结语

目前，中医药信息处理与分析中的数据挖掘方法种类繁多，本研究试用双向聚类方法探索疾病最为广泛有效的治疗方法和组方用药规律，从多维角度分析了中风病中医方药间的聚类关系，总结出针对4类证型的中风证治规律，是中医药数据挖掘领域的一次新的尝试，希望对后续研究起到抛砖引玉的作用，并预期为方剂配伍理论研究、药性理论研究、中医临床用药研究提供新方法和现代技术手段。

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篇11

【关键词】医疗纠纷；法律法规；认知度；问卷调查；南充市；大学生

近年来，医疗纠纷愈演愈烈。为了解南充市在校大学生但对医疗纠纷及相关法律法规的认知情况，我们于2012年3月至4月对此进行了现况调查，现将结果报告如下。

一、对象与方法

1、研究对象

南充市川北医学院、西华师范大学、南充职业技术学院三所高校的各年级各专业的在校大学生对医疗纠纷及相关法律法规的认知情况。

2、研究方法

将三所高校的同学按专业分成医学、法学和其他三组，每组再按年级分层，再随机抽取相应寝室号进行问卷调查。问卷采用自制问卷。

3、统计分析

采用SPSS17.0系统软件，完成数据的处理与分析。

二、结果

1、一般情况

本次调查共发放问卷1000份，收回有效问卷911份，有效回收率91.1%。其中，大一175人，占19.3%；大二261人，占28.8%；大三263人，占29.0%；大四207人，占22.8%。男生347人，占38.4%；女生557人，占61.6%。医学生553人，占59.0%；法学生54人，占6.0%；其他317人，占35.1%。

2、对医疗纠纷的主观认识情况

同学们对医疗纠纷及其处理程序了解甚少，自认为很了解和比较了解的仅0.4%和5.0%，绝大多数都只了解一些或不了解。但大部分同学都认为了解医患关系对今后生活有重要作用，仅2.3%的同学认为不重要，2.5%的同学选择了不清楚。

对于医疗纠纷的概念，大部分同学（76.1%）还是比较清楚的，但仍有部分同学对其产生了误解。如果发生了医疗纠纷，大部分人（67.3%）会选择走法律程序，部分（25.1%）选择私下解决。但值得一提的是，实际上发生医疗纠纷后走法律程序的越来越少，而是采取私下协商解决的途径。【1】

对于目前的医患关系，绝大部分（88.3%）的同学都认为关系紧张。在医疗纠纷的特点上，普遍认为有医患冲突的激烈化、舆论向导的片面化、数量上的急剧增加和患方诉求上的功利化等特点。他们普遍认为，发生医疗纠纷的责任主要在于医患双方（76.9%），也有部分选择了患方（13.4%）或院方（4.8%），还有同学认为在于其他因素（4.7%）。在解决医患纠纷的主动权上，约一半（56.0%）同学认为主动权在于医患双方，近四分之一（24.8%）认为主要在于院方，少部分认为在患方或其他方面。对于解决医患纠纷的最佳时间，绝大多数都认为宜在萌芽阶段。

在对于患者拥有的权利方面，同学们多没有清晰的概念。就主要的自主决定权和知情同意权上就分别有51.4%和26.0%的同学没有选择到，尤其是在自主决定方面，这与目前以医方为主导的就医观念有关。

对于医疗纠纷产生的主要原因，认同率最高的是医患双方沟通不够，其次为双方的认知差异的原因，再次为医护方处理上的欠缺和患方过高的期望值，还有过高的医疗费用。

对于防范医闹的根本措施，同学们的最主要的是加大医疗财政的投入和加快医疗体制的改革；其次是加强立法，疏通医疗纠纷的法律解决途径；然后是加快完善医疗保险制度和加强内部管理，构建医患和谐医院。

3、对医疗纠纷相关法律法规的认知情况

就整体来看，在医疗纠纷的分级标准方面，正确率仅为8.3%；对于抢救结束后补记病历的规定时间，正确率为21.5%；对于封存病历该由谁来保管的问题，正确率为71.4%；就患者有权复印的病历资料有哪些方面，正确率为 29.1%；对于患者自身特殊体质造成的损害是否为医疗事故的问题，正确率为63.7%；对疑似输血、输液、注射、药物等引起的不良后果对现场封存的实物该如何处置的问题，正确率17.9%；在危急情况下，当医方无法取得患者本人及近亲家属意见时可否行使单方行医权的问题，正确率为 37.7%；对需要手术、特殊检查、特殊治疗的患者，医务人员应当口头还是书面告知的问题，正确率为 79.9%；对于不必要的医疗检查对患者是否算侵权的问题，正确率为61.8%；当患者精神脆弱或身体状况较差时，医护人员未直接告知其病情是否视为侵犯患者知情权的问题，正确率仅为18.6%。需要注意的一点是，在以上这些回答当中，虽然我们尽量让同学们如实回答，但答案并不排除猜测、随机选择而选对的部分。也就是说，实际的知晓率可能比这些值还要低。

表1 各专业同学对医疗纠纷相关法律法规问题的认知情况

研究问题 项目 专业（计数及占各专业的分百比%） 值

P值

医学类 法学类 其他

医疗事故的分级标准 四级十等 35 （6.6） 14（25.9） 25 （7.9） 33.061 0.000

病例补记时间 6小时内 126（23.7） 11（20.4） 58 （18.3） 17.134 0.009

封存病例该由谁来保管 医疗机构 419（78.6） 34（63.0） 192（60.6） 48.647 0.000

患者有权复印的病例资料 客观部分 164（30.8） 18（33.3） 81 （25.6） 28.731 0.000

危急情况可否行单方行医权 可以 174（32.7） 26（48.1） 141（44.5） 40.127 0.000

非必要医疗检查是否算侵权 算侵权 289（54.3） 40（74.1） 230（72.6） 35.585 0.000

患者体质特殊造成的损害是否算医疗事故 不是 374（70.2） 32（59.3） 170（53.6） 35.995 0.000

4、关于医疗纠纷相关知识的认知途径

对于了解医疗纠纷的途径，有696人（76.9%）是通过网络途径，681人（75.2%）是通过新闻媒体了解，424人（46.9%）是通过学校教育途径，421人（46.5%）通过报刊杂志，247人（27.3%）通过查阅书籍，还有72人（8.0%）通过其他途径了解相关知识。

对于所学课程中是否包含医疗方面法律课程及教育形式的问题，332人（37.3%）没有开设相关课程，有选修课的351人（39.5%），有知识讲座的231人（26.0%），有必修课的146人（16.4%），有其他教育形式的105人（11.8%）。

当问及学校是否有必要开设医疗方面的法制课程时，有494人（54.2%）认为有必要，375人（41.2%）认为很有必要，只有29人（3.2%）认为没必要。至于他们希望以哪些形式进行相关教学的问题，有674人（76.4%）希望通过多媒体再现真实场景，参与案例分析的方式进行；587人（66.6%）选择了通过以案例为基础，以问题为中心的教育方式；413人（46.8%）选择了详细解析相关法律法规的方式；还有25人（2.8%）选择了其他方式。

三、讨论

1、对医疗纠纷及其相关法律法规缺乏了解

尽管多数人都认为了解医疗纠纷相关情况及其法定处理程序很有必要，但其认知度却十分有限。造成这种情况的原因是多方面的。从医学生方面看存在着盲目乐观，缺乏危机意识，尚未意识到医疗纠纷的严重性的情况。还有部分医学生消极回避，认为了解也没办法改变，眼不见为净。此外，缺乏公众引导，自主学习了解的意识不强，或是没有找到适合的途径等，这是目前最为普遍的一种状态，同时也是亟待我们解决的一大问题。从非医学生方面看，这种情况就更容易解释了。他们大都认为医疗纠纷离自己很远，跟自己没多大关系，或者是不感兴趣，所以就很少关注。即使有些法学学子对相关法律法规有所涉及，但其主攻方面多不在此，也只是略知一二。

2、医疗纠纷的认知途径有限，教育形式单一

在学校的课程设置中，有关医事法的仅一些选修课和极少的知识讲座。此外同学们了解相关知识的途径大多是网络媒体和报刊杂志，且缺乏客观性和系统性。

3、对策

（1）增强高校医疗纠纷教育

①各高校尤其是医学院校合理设置相关课程，改善教学方式，提供更多便捷有效的知识平台来进行教育宣传。

②邀请临床经验丰富的相关专业人士作知识讲座。

③医学生可利用课余时间提前进入临床见习，特别是医患纠纷办公室，多了解现今的医患状况。

④通过网络、媒体、相关节目专栏等平台宣讲正规的处理规程。

（2）发动社会团体的力量

就目前而言，能对群众开展的科学、系统地宣传医事法的相关知识的团体几乎是空白的。因为无知他们曲解法律、抵触法律，所以在医疗纠纷发生以后他们不懂得也不会运用法律武器来捍卫自己的正当权益。并且，相关工作人员对学习、运用医事法的重视度也不够。目前医事法普及的方式比较局限：当前普法人员多采用牵挂横幅、街头搭建桌椅广播宣传，然收效甚微。[2]所以，对社会群体的医事法普及工作还有很长的路。政府相关部门应呼吁全社会的关注，把握正确的舆论导向，创建更多便捷的知识平台。同时同过完善医疗体制，扩大医疗资源，提高医方医疗水平和服务质量等切实有效的途径来减少医疗纠纷的发生。

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830023 新疆乌鲁木齐市工程学院医务室

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.56

摘 要 目的：探讨中西医结合治疗对十二指肠溃疡远期复发率的影响及影响复发率的危险因素。方法：将84例十二指肠溃疡患者随机分为对照组和试验组，对照组给予西医治疗，试验组给予中西医结合治疗，疗程2个月，随访两组治疗后1年及两年的复发率，并使用logistic回归分析影响复发的危险因素。结果：西医治疗组（对照组）与中西医结合治疗组（试验组）的1年复发率差异无统计学意义（P>0.05）；2年内的西医治疗组复发率高于中西医结合治疗组（P

关键词 中西医结合 十二指肠溃疡 复发率 影响 多因素分析

十二指肠溃疡是消化系统常见病，其特点为自然缓解、反复发作且复发率很高。西医治疗见效快，但不良反应明显、易复发、长期用药依从性差等缺点；单纯中药治疗具有较好的长期治疗效果，但存在疗程长、见效慢等缺点。十二指肠溃疡复发率高一直是临床面临的难题，目前西医治疗十二指肠溃疡的主要手段为抑制胃酸分泌、降低胃液酸度、保护胃肠黏膜屏障、改善胃肠黏膜血流和根除幽门螺杆菌等[1]。中医治疗十二指肠溃疡主要是以调理机体为主[2]。中西医结合治疗十二指肠溃疡凝结了西药治疗速度快、中医药治疗注重整体的调理及治疗的优点。为探讨中西医结合治疗在降低患者复发率的作用以及影响复发的因素，本次研究将84例十二指肠溃疡患者随机分为对照组给予单纯的西医治疗和实验组给予中西医结合治疗，统计两组1年及2年复发率，现将研究结果报告如下。

资料与方法

一般资料：2012年1～12月收治十二指肠溃疡患者84例，男48例，女36例；年龄28～65岁，平均（44.11±10.10）岁。所有患者均通过电子胃镜以及胃窦部组织活检确诊为幽门螺杆菌阳性十二指肠球部溃疡。排除有胃十二指肠溃疡手术病史者、严重并发症和其他心脑血管等合并症者、既往使用过激素类和非甾体类抗炎药者。遵照医学实验伦理原则告知所有患者并获得知情同意。根据治疗方式将84例患者随机分为试验组44例和对照组组40例，两组性别、年龄、民族、文化程度、病程、体重指数、婚姻状况、家族史、烟酒史等基线资料差异无统计学意义（P>0.05）。

治疗方法：①对照组给于奥美拉唑镁肠溶片40mg，1次/日；甲硝唑200mg，阿莫西林0.5mg，3次/日；胶体果胶铋150mg，4次/日，服用2个月。②试验组除给予对照组的治疗方法外，另加六君子汤治疗（成分包括：连翘15g，茯苓15g，炙甘草10g，白术10g，制半夏10g，药用蒲公英20g，白术15g，党参20g，海螵蛸20g，三七10g，陈皮10g），每天早晚服用、连续服用2个月。③均嘱两组戒除烟、酒、酸性食物的刺激；注意定时定量进食及饮食卫生；避免服用解热镇痛类药等。

观察指标：观察两组治疗后1年及2年的复发率，复发判定标准：胃镜示十二指肠复见直径≥5mm的溃疡。

统计学处理：运用SPSS17.0软件包进行数据录入和统计分析，计数资料采用χ2或秩和检验，计量资料采用t检验或F检验，多因素分析采取Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

结 果

两组复发率的比较：西医组（对照组）与中西医结合组（试验组）1年内的复发率差异无统计学意义，两年内的复发率比较发现中西医结合组（试验组）的复发率要低于西医组（对照组）。见表1。

影响十二指肠溃疡复发的多因素Logistic回归分析：中西医结合治疗复发率的影响因素分析结果发现，病程、体重指数、烟酒史、婚姻状况影响中西医结合治疗十二指肠溃疡的复发（P

讨 论

十二指肠溃疡是临床常见病、多发病，其西药治疗易产生抗药性、耐药性、反弹性[3]，中医治疗见效慢，病程长。有即往研究证实，中西医结合治疗可以提高治愈率[4]、防止停药后胃酸分泌的反跳现象、增加患者治疗的依从性等。健脾益气方药（六君子汤）可通过提高消化性溃疡患者的细胞和体液免疫功能，减少H+的回渗而加强胃黏膜的修复。现代药理研究证实[5]，该方有提高胃黏膜屏障和防卫机制，增强机体抗感染能力，有抑酸、中和胃酸、保护溃疡面、溃疡愈合的作用。中西医结合治疗十二指肠溃疡能够发挥各自所长，弥补不足，提高治疗效果，降低复发率。

两组复发率比较：本研究结果显示，十二指肠溃疡患者治疗后1年复发率差异无统计学意义，两年的复发率试验组的复发率明显低于对照组。以上研究结果提示，中西医结合治疗十二指肠溃疡相比单纯的西医治疗而言确实可以有效的减少其远期复发率。两组在1年随访调查结果中显示两组复发率并无差别，和张学尔研究结果有所不同[6]，可能和样本量较少的缘故，需要进一步增加样本量进行研究。两年复发率比较中试验组明显低于对照组，证实了中西医结合治疗对降低患者远期复发率的效果确实要优于传统的西医治疗，该研究结果与张学尔、司马娟等人研究结果一致[7]。笔者认为出现该结果的原因是中西医结合治疗能够充分发挥中西医所长，如本次研究中西药使用的奥美拉唑，其功效是抑制胃酸的分泌，降低胃蛋白酶活性，减轻对溃疡的侵蚀；中药中六君子汤成分能有效地改善十二指肠溃疡愈合质量，有利于炎症的控制及黏膜损害的修复。

影响十二指肠溃疡复发率的多因素分析：本研究多因素Logistic回归分析结果显示，病程长、体重指数高、有烟酒史、寡居是影响十二指肠溃疡患者复发的危险因素。研究发现，随着病程的增长，患者复发的危险性增高。笔者认为，随着病程的增长，患者自身对疾病的耐受能力降低，患者治疗疾病的意愿下降，对战胜疾病的信心不足，从而导致依从性差，治疗效果差，容易复发，已有研究证实随着病程的延长，患者本身及其他因素导致的终止治疗几率增加，从而引起患者复发率上升。研究还显示正常体重的患者比超重者发生十二指肠溃疡复发低2.509倍，超重是很多慢性病高发因素和危险因素，十二指肠溃疡也在其列。超重的患者通常是由于不良的饮食，如喜大量进食高脂高糖饮食、活动少等造成的，而这些不良饮食习惯会刺激胃酸的分泌，致使消化道黏膜受损而导致了十二指肠溃疡的复发，亦有研究证实不良的饮食生活习惯是导致消化道溃疡的重要高危因素[8]。本次研究发现，有烟酒史患者更容易复发，有研究已经证实了有烟酒史等不良生活方式容易复发消化道溃疡[9]，笔者认为其原因是吸烟对非交感神经的刺激导致胃酸分泌增多损害消化道黏膜，饮酒对肠道黏膜有直接损伤作用，导致患者治愈后更容易复发。本次研究结果还显示，寡居患者相对于同居患者更容易复发，由于独身患者无伴侣的照顾、生活起居不规律、情绪低落、其缺乏稳定的社会支持等，导致患者容易复发，而有效的社会支持能够加强患者的适应，促使其积极配合治疗与康复[10]。

本次研究结果证实，中西医结合治疗十二指肠溃疡较纯西医治疗远期复发率低，可以建议临床推广应用。为了进一步降低复发率可对病程较长、超重、有烟酒史以及独身的患者做进一步治疗和干预。

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篇13

【关键词】蚕砂叶绿素水提物；光动力疗法；痤疮丙酸杆菌；体外实验

【中图分类号】R2467【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）02-0041-03

Inhibitory Effect of Silkworm Chlorophyll Extract Photodynamic Therapy on Propionibacterium Acnes

SHI JianxinMIN Zhongsheng*

Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210029，China

Abstract：Objective To evaluate the effect of silkworm chlorophyll extract photodynamic therapy on Propionibacterium acnes. Methods 96-well cell culture plates were used for experimental carriers and Propionibacterium acnes suspension was added to these wells，which were divided into experimental group and three control groups. With Semiconductor as the exctiation source. Results 1000mg/mL Silkworm-PDT group can completely inhibited the growth of each concentration of P.acnes， the rest Silkworm -PDT group can’t completely inhibited the growth of each concentration of P.acnes. Silkworm groups， the group of bacteria and bacterial phototherapy groups can’t completely inhibited the growth of each concentration of P.acnes. The growth of P.acnes was not inhibited in three control groups. Conclusion The experimental results provide the experimental basis for the clinical use of silkworm chlorophyll extract in the treatment of acne.

Keywords：Silkworm Sand Chlorophyll Aqueous Extract；Photodynamic Therapy；Propionibacterium Acnes；In Vitro Studies

こp畲是一种临床常见毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，各年龄皆可发病，以青少年发病率为最高[1]。因其具有一定的损容性，其治疗包括外用药物治疗、系统治疗与物理治疗，随着科技的发展其治疗方式与方法也再不断更新。光动力疗法（Photodynamic Therapy，PDT）是一种近年来应用于多种疾病治疗的治疗方法，光动力疗法选择性杀伤肿瘤细胞和增生旺盛的细胞是其最大的特点，而对正常细胞无损伤，从2000年首次报道治疗痤疮有效以来[2]，目前的文献多集中报道光动力治疗痤疮的有效性，少见纯中药提取物进行光动力治疗痤疮。本文旨在通过体外实验，通过蚕砂叶绿素水提物光动力疗法的实验，探索对不同浓度痤疮丙酸杆菌的体外抑制效果，寻找一个最低的有效浓度，为以后临床应用寻找新的思路。

1仪器与材料

11菌株与试剂痤疮丙酸杆菌标准菌株（Propionibacterium acnes，ATCC11827，广东省微生物研究所微生物菌种保藏中心）；蚕砂叶绿素提取物（江苏省中医院制剂科）；琼脂（L3027，美国Sigma-Aldrich公司）；PBS缓冲液（003mol/L，使用前配制）。

12仪器高能窄谱光动力治疗仪，红光波长为（640±10）nm，输出功率2～230mW，由安徽航天生物科技有限公司提供。

2方法

21痤疮丙酸杆菌悬液的制备在微生物限度室复活痤疮丙酸杆菌冻干粉，复活成功后增殖培养，测定痤疮丙酸杆菌浓度，调整最大浓度为17×108CFU/mL（Colony Forming Units），依次稀释至17×107CFU/mL、17×106CFU/mL、17×105CFU/mL、17×104CFU/mL。加入96孔板中，每孔菌液200μL。

22痤疮丙酸杆菌的分组将痤疮丙酸杆菌分成：①实验组：96孔板分别加入对应浓度蚕砂叶绿素水提物100μL，终末浓度分别为1000mg/mL、500mg/mL、250mg/mL、125mg/mL、625mg/mL、312mg/mL、156mg/mL，并充分混匀，每组设6个复孔，置于37℃避光孵育15min。②3个对照组：细菌组：单纯不同浓度痤疮丙酸杆菌悬液，无照光处理；细菌红光组：单纯不同浓度痤疮丙酸杆菌悬液，只予半导体固态冷光源照射；蚕砂组：不同浓度痤疮丙酸杆菌悬液加入不同浓度蚕砂叶绿素水提物酸共同孵育，无半导体固态冷光源照射，每组设6个复孔，置于37℃避光孵育15min。

23半导体固态冷光源照射将96孔板垂直置于光源下20cm，使光斑直径为10cm，刚好将细菌孔完全覆盖，光照能量设定为80mW/cm2，照射时长为15min。按照上述办法将实验组和对照组中的b组进行照射。

24判断抑菌效果照光结束后，每组各孔吸取100μL菌液，混合后，每组取05mL混合液，浇板，37℃厌氧培养2d，记录痤疮丙酸杆菌是否增长。

3结果

对本研究的痤疮丙酸杆菌的生长情况进行统计，见表1～3。研究中，1000mg/mL实验组各浓度的培养皿中未见菌落产生，其余各实验组培养皿中未见菌落产生。蚕砂组、细菌组、细菌红光组培养皿中均可见菌落产生。而对照组a、b、c中痤疮丙酸杆菌生长未收到抑制，说明单纯照光与只加蚕砂叶绿素水提物不照光，均不能抑制细菌的生长。

4讨论

痤疮的发生主要与雄激素与皮脂增加、毛囊皮脂腺过度角化、痤疮丙酸杆菌及继发炎症反应等原因相关。一般认为痤疮丙酸杆菌产生的各类生物酶，能分解甘油三酯，释放具有生物活性的组胺、细胞趋化物质、短链脂肪酸等参与炎症反应，其细胞成分中的肽聚糖可被TLR2识别，并启动免疫应答[3]。光动力疗法是近年来迅速发展起来治疗痤疮的一项新型技术，是应用特定波长光源与光敏剂，通过光动力学效应选择破坏病变组织的治疗技术。氨基酮戊酸光动力疗法现已被证实可以杀死细菌、真菌和酵母等微生物[4-5]。

蚕砂提取的叶绿素a的在外加激发光源以后，即可产生光化学反应[6]，其主要的吸收峰存在于光谱中红光部分的640～660nm和蓝光部分的430～450nm处。早在20世纪80年代，就已经制成性质稳定性，亲水性良好的叶绿素衍生物，主要是通过从蚕砂中提取糊状的叶绿素，然后进行皂化，最后通过加入重金属盐的方法来取代中心镁原子的方法制成。通过以上方法制成的叶绿素衍生物，它的治疗波长介于400～700nm之间，值得注意的是在415nm和630～664nm处也具有两个吸收最高峰值[7]，这与天然的叶绿素a治疗峰值基本吻合，表明其光动力激发波段并没有受到影响。值得注意的是，叶绿素治疗痤疮已有临床报道，Kim JE等[8]已经应用提纯后的叶绿素a、叶绿素b通过光动力疗法治疗痤疮。

氨基酮戊酸是卟啉、血红蛋白、叶绿素等四吡咯生物合成的中间产物。叶绿素a的合成过程由2分子ALA开始，通过一系列反应，生成原卟啉Ⅸ， 原卟啉Ⅸ之前的在是叶绿素与血红蛋白生物合成中都是一样的，下一步反应中PpⅨ与亚铁结合就成亚铁血红素，而PpⅨ与镁结合就成镁原卟啉。镁原卟啉再接受甲基、环化后成为具有第Ⅴ环的原脱植醇基叶绿素，最终形成叶绿素a。

本实验结果表明，考虑到ALA-PDT体外抑制Pacnes生长的结果[9]，蚕砂叶绿素水提物同样具有良好抑制作用。实验组中1000mg/mL 的细菌生长被抑制，然而1000mg/mL蚕砂组细菌的生长依旧生长，说明此次实验中，痤疮丙酸杆菌在细胞外浓度的改变的情况下，并没有出现痤疮丙酸杆菌破裂、死亡的现象。另外几组浓度下的实验组未能抑制Pacnes生长，说明此次蚕砂叶绿素水提物浓度已成为能达到有效的抑菌浓度。因为本次实验并没有设置孵育时间，考虑叶绿素本身的疏水性，所以假设痤疮丙酸杆菌外是发生光化学反应的主要场所。细胞外直接发生的光化学反应可能直接损伤痤疮丙酸杆菌的细胞壁，当损伤达到一定程度时，痤疮丙酸杆菌的生长被完全抑制，所以叶绿素提取物浓度越高，Pacnes损伤程度也就越高，抑制效果应当越明显，推测一定浓度范围内叶绿素浓度与抑制效果应当是一个线性的关系，且结果也符合以上推测。表1～2结果表明，光动力效果的要素缺一不可，缺少了光照、光敏剂都不能产生光动力效应，不能产生应抑菌的效果，本实验完全符合光动力实验的特性。

通过试验可以发现，蚕砂叶绿素水提物光动力疗法可以抑制Pacnes体外的生长，为进一步探索蚕砂叶绿素水提物临床治疗痤疮的可能性，发挥我国中医药在治疗痤疮方面的优势提供了实验依据。

参考文献

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[3]Tian L M， Xie H F， Yang T， et al. Association study of tumor necrosis factor receptor type 2 M196R and toll-like receptor 2 Arg753Gln polymorphisms with acne vulgaris in a Chinese Han ethnic group[J]. Dermatology， 2010， 221（3）： 276-284.

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篇14

【关键词】暴发性急性胰腺炎；观察和护理

全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）和腹腔间隔室综合征（abdominal compatment syndrome，ACS）是FAP病人急性期死亡的主要原因。研究显示，重症急性胰腺炎早期进行血液滤过可以有效改善临床症状，预防全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征，降低病死率[1]。

1 临床资料

1.1一般资料

收治的39例FAP病例中，男24例，女15例，年龄22～69岁，平均53.4岁，其中早期手术6例。余33例均于入院24或48小时内给予ISVVH联合床边微创引流治疗。

1.2治疗方法

血液滤过在本中心ICU床边进行。锁骨下静脉置入双腔管作血流通路，采用高流量HF，血液流速均控制在200～300ml/min。无肾性肾功能不全者滤过率4000ml/h，前置换方式补充置换液4000ml/h；对肾性肾功能不全患者在保证滤过率4000ml/h的同时，酌情超滤。低分子肝素抗凝，首剂40U/kg体重，追加速度8U*kg-1*h-1。每次血滤时间为4～6小时，按照以前制定的指征确定血滤次数[2]。

1.3治疗结果

29例ISVVH联合床边微创引流患者治疗后症状明显好转，最终治愈出院；3例患者死于严重的MODS，1例死于腹腔感染。6例手术患者中治愈3例，死亡3例。

2 护理

2.1心理护理

因患者发病十分突然，而且会出现腹部不适及交流的困难，给患者造成较大的心理负担，患者及家属不了解HF的原理及效果，担心治疗费用昂贵等不安的心理，因此做好患者及家属的心理护理十分重要，在护理工作中应做好健康宣教，使患者了解治疗的目的及效果，减轻患者疑虑，让其树立战胜疾病的信心。

2.2饮食指导

由于进食可刺激机体分泌大量消化液，进而刺激胰腺分泌胰液，加重胰腺炎症，故暴发性胰腺炎的患者需绝对禁食。在护理工作中应向患者做好解释工作，同时观察胃管引流情况，及时向医生汇报。随着胰腺炎症的消退，胃肠功能逐渐恢复，先拔除胃肠减压管，在医生指导下给予肠内营养（EN），并做好肠内营养的健康宣教，告知其进行肠内营养的注意事项，使其更好的配合治疗。实施肠内营养时，应遵循从慢到快，从少到多，从低浓度到高浓度的原则进行，以避免短时间内大量高渗肠内营养液在肠道内聚集引起的急性肠扩张、倾倒综合征和腹泻等并发症。

2.3心电监护

在ISVVH过程中，患者的血液容量、成分以及电介质都在不断发生变化，因此在治疗过程中，要随时关注患者病情，做好患者生命体征监测。应监测患者中心静脉压同时进行持续心电监护，并准确记录每小时出入量等。如果在观察中发现患者心率加快，血压降低，中心静脉压下降等情况，应立即通知医生，快速补液，必要时暂停血滤。

2.4ISVVH的护理

2.4.1 静脉置管的护理

研究显示，相比于颈内静脉置管，锁骨下静脉置管在成功率以及安全性方面均有优势 [3]。本组患者均采用锁骨下静脉置管。护理中注意保持管道通畅，每天用肝素液冲洗；严格无菌操作，避免外源性感染；拔管后至少压迫30 min，并加压固定防止局部血肿的发生。

2.4.2 抗凝护理

凝血是ISVVH治疗过程中的常见并发症[4]。因此，在ISVVH治疗过程中必须同时进行抗凝，但FAP患者本身有出血、坏死倾向，所以护理中应密切观察患者是否有出血现象。治疗前应常规检查患者的凝血功能，根据患者是否有凝血功能障碍选择肝素抗凝或无肝素抗凝；血滤过程中也应密切监测凝血功能，定时复查。肝素抗凝者每次ISVVH治疗均应监测，无肝素抗凝者可适当延长检测时间。

2.4.3 血滤机参数观察及管路护理严密观察管道压力各参数的变化

了解各参数的意义，当出现跨膜压升高，说明滤器的滤过吸附能力不足，需减慢脱水量及置换液流速；HF时，须保证一定的血流速度，当静脉压及跨膜压渐渐增高，或者血滤器中有凝血块出现，立即用生理盐水冲洗。应及时对管路压力的报警进行处理，使血泵保持正常运行；保持管道通畅，在患者翻身时需格外注意，防止管道挤压、脱落；做好管道护理，注意无菌操作，防止外源感染。

参考文献

[1]毛恩强，李磊，武钧等.血液滤过治疗重症急性胰腺炎和暴发性胰腺炎的策略与疗效[J].中华外科杂志，2009，19：1468-1471.

[2]陶京，王春友，杨志勇等.不同血滤方法治疗重症急性胰腺炎疗效比较及适应症探讨[J].中国普通外科志，2003，1：9-12.

[3]赵宗河，王久艳，张新等.锁骨下静脉上位置管与颈内静脉置管在血液透析中比较[J].中国血液净化，2004，3；316-318.

[4]苏红霞，陈丽倩.连续性血液滤过治疗急性重症胰腺炎的护理体会[J].上海预防医学杂志，2006，18，153.