医疗高端医疗保险精选(五篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的5篇医疗高端医疗保险，期待它们能激发您的灵感。

篇1

关键词：健康保险 高端医疗 风险管控

医疗保险即我们通常所说的医疗费用保险，主要是提供医疗费用保障的保险，属于健康险的范畴。“医疗保险的主要功能是经济补偿功能，主要体现在对人由于健康原因（疾病或意外伤害等）导致的医疗费用支出增加或收入减少而遭受的经济损失（医疗费用、护理费用或收入损失）给予经济补偿”。医疗费用保险涵盖的医疗费用责任一般主要包括门诊费用、住院费用、护理费用、手术费用、牙科医疗费用、眼科医疗费用、生育医疗费用等各种治疗和检查的费用。国际上存在三种具有代表性的商业健康保险模式：一是基本型，即商业健康保险是公众获得基本健康保障的主要途径，如美国、德国等。二是重复型，即政府主导下实行全民医疗，商业健康保险提供保障内容重叠但保障水平更高的保障，如英国。三是补充型，即政府医疗或者保险为公共提供基本的医疗保险，商业健康保险对政府医疗或社会保险未报销的项目或费用进行补充，如加拿大。与笔者本人研究的对象是中国医疗保险模式中商业医疗保险尤其是商业高端医疗保险的风险管控问题，即以政府为主导的社会基本医疗保险模式下，作为满足多样化需求而存在的高端商业健康保险如何进行风险管控的问题。本文着重分析商业健康保险领域的高端医疗保险的风险管控问题。

一、医疗保险的风险构成

“作为健康保险范畴的医疗保险经营的风险主要指医疗费用和医疗成本的不确定性，即实际的医疗费用和收入损失经常偏离预期结果，从而使得健康保险的经营充满变数。”从目前主流经济学的研究成果来看，导致商业健康保险尤其是医疗保险充满变数不确定性的主要原因为信息不对称导致的商业健康保险“市场失灵”，具体来说主要包含以下两种情况：

第一，逆向选择导致商业健康保险市场供给不足。在商业健康保险作为基本医疗保险补充形式的保险格局下，由于商业健康保险缺乏基本医疗保险的广泛、普遍性、平等性和强制性等特点，逆向选择问题突出，往往导致了商业健康险市场的供给不足。当被保险人之间患病的概率不同，而保险人不能区分低风险和高风险的个体时，保险人为了控制经营风险，对于一定水平的保障程度，保险公司需要根据其预期支出计算平均保费，商业医疗保险市场的逆向选择就会发生。这样风险低的被保险人会选择退出保险市场，而风险高的人则留在现有的保险市场，从而从整体上提高了健康保险市场的风险水平，保险人为规避风险、追求利润，又会进一步提高保费，从而导致更多的低风险者退出保险市场，久而久之，形成了恶性循环，出现了保险人经营困难，而很多被保险人却没有保障的困境，整个商业健康保险市场低效率运转。

第二，道德风险导致了医疗成本的攀升，影响了商业健康保险市场运作的效率。道德风险指投保人在追求自己利益最大化过程中做出了有损保险人的行为，导致对医疗服务的使用需求增加，进而导致医疗成本的增加。一方面，由于边际私人成本降低，投保人没有降低医疗保健需求、降低医疗风险的动力，甚至通过个人行动故意对医疗保健的需求施加影响，例如参保后，人们不太注意饮食、吸烟和不太注意锻炼身体等等。这些个人行为增加了医疗保健的需求概率，导致资源配置效率低下。另一方面，在商业健康保险市场“第三方支付”的制度下，“过度消费”的心理倾向很普遍，人民普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。同时，医疗服机构在“第三方支付”制度下，医疗机构“过度医疗”现象盛行，尤其是在中国现行的按照项目付费的支付模式下，服务提供方诱导患者过度消个费的概率就会增大，典型表现为多开药、开贵药、多检查。道德风险所导致的激励机制的扭曲破坏了商业健康保险市场的有效运作。

二、产品设计阶段风险管控手段

高端医疗保险在风险管控方面主要可以分为几个部分，产品设计阶段管控、医疗服务过程中管控、理赔过程中管控。下文首先探讨产品设计阶段管控的风险管控方式：

（一）免赔额设置

免赔额，顾名思义，是免赔的额度。指由保险人和被保险人事先约定，被保险人自行承担损失的一定比例、金额，损失额在规定数额之内，保险人不负责赔偿。免赔额能消除许多发生几率高的小额费用的索赔，从而可以降低保费，所以免赔额条款在财产、健康和汽车保险中得到广泛使用。

（二）核保政策区别对待

核保政策除了基于严格的保险风险精算法则，还会很大程度上结合特殊的产品责任、医疗环境、文化背景等因素，因此保险公司在核保实践中坚持“不同风险不同费率”的宗旨，这这种核保方式在某种程度上有“撇脂”之嫌，但在目前的高端医疗市场在一定程度上还无法彻底摒弃，目前我国商业高端医疗参与者是在强制参加基本医疗基础上对高品质医疗需求的自愿选择。因此，从医疗保险的格局和个人选择的自主性方面都不会造成过多的社会成本和个人成本。针对不同风险医疗保险通过核保管控风险主要体现在对如下风险要素的把握上：

1、被保险人年龄：对于医疗费用保险和短期残疾收入保险，在55岁之前风险的增加是不明显的。2、性别：性别对医疗保险承保有重要的影响，往往女性的伤残率高于男性，而且性别与某些疾病的发病率密切相关。3、健康状况：主要评估被保险人现有伤病及既往病史对赔付可能造成的影响，被保险人健康状况受到很多因素的影响，其中就包括被保险人本人的生活习惯、职业习惯、生活环境、社会环境等。除此之外，还有被保险人的财务状况等因素也会影响到被保险人的医疗风险，这也是医疗保险核保需要考察的方面。

（三）等待期

等待期在医疗保险中的主要作用是排除既往疾病的风险，保险公司对某些特殊责任如住院、门诊、牙科、眼科责任设定一定的期限，在此期限之内发生的医疗费用保险公司不予赔付。等待期为控制风险的常规方式，在实践中，很多保险公司会根据参保团体的规模及健康状况相机抉择等待期是否保留。上图中的MSH公司一般而言会承担既往症的责任，而平安健康保险公司产品则将既往症分为一般既往症和严重既往症，一般小团体不承担既往症责任，中型团体承担一般既往症，大型团体才承担严重既往症，这在很大程度上排除了一些长期的，系统性的风险。

（四）除外责任

高端医疗保险在除外责任这种常规风险管控手段的运用方面比其他保险产品要更为突出，医疗保险除外责任的规定跟不同的医疗服务环境下发生医疗费用水平不同有关，同时也与保险人自身市场地位、实力、经验数据有关，一般来说，医疗保险成熟市场条件下除外责任较少，较宽泛，新兴市场除外责任规定较多，较细。

除此之外，产品设计层面的管控手段还有共付比例，这种手段原理类似于免赔额，指报销比例不是100%，给被保险人设定一定的一自付比例，这在直接结算技术手段落后的保险环境中，会给医疗服务带来一定的困难，目前国内的高端医疗保险很少采用这种手段。

三、医疗服务过程中风险控制

（一）指定就诊医院规定

国内高端医疗保险是学习国外发达国家商业医疗保险的产物，产品责任和服务模式多为国外产品的模仿之作，由于国外特定医疗环境、社会环境、福利制度无法完全复制，因此，国内高端医疗产品需要结合国内特有的医疗环境、文化环境、社会福利制度背景进行本土化改造。

首先，在国内公立医院体系中，国内医疗体制现状决定了公立医院在医疗保险体系中的地位无可比拟，保险公司在运作商业健康保险的实际中必须唯公立医疗机构马首是瞻，因此，指定医院的作用不如商业健康保险发达国家的作用明显。其次，在私立医院体系中，保险公司通过指定医院合作来降低保险风险的作用逐渐显现。但是，由于技术手段的限制，保险公司和医院机构的合作还处在很低层次的水平，很多环节还只能靠人工连接，无法实现制度化、技术化的风险管控。再次，在被保险人对就诊医疗机构没有特殊偏好的情形下，结合国内医疗水平，在某些责任上设置指定医院规定，在公立医院和私立医院、外资医院之间，在发达城市医疗机构和次发达城市医疗机构之间，医疗费用有较大差距。具体而言，公立医院相较私立医院、外资医院对医疗费用控制有较明显作用。

（二）预授权规定

高端医疗保险一般会设置预授权规定，即，由医疗机构/被保险人在提供/接受医疗服务之前，向保险公司申请医疗服务的授权。成熟医疗保险市场，由于保险公司对医疗机构控制力较强，预授权申请由医疗机构向保险公司申请，保险公司在给予预授权的过程中可以加强对保险风险的控制，加强对被保险人治疗情况的了解，很大程度上消除了事后理赔过程中可能出现的不确定因素。目前国内市场因为保险公司对医疗机构的控制力较弱，预授权主要由被保险人向保险公司申请，基本上无法实现预授权对风险控制的作用。

四、引入健康管理以降低医疗风险

健康管理的实质是管理健康风险，它是以不同健康状态下人们的健康需求为导向，通过对个体、群体健康状况和健康危险因素进行全面的检测、分析、评估和预测，提供健康咨询和指导，指定相应的健康管理计划，协调个人、组织、社会的行为，针对各种健康危险因素进行系统干预和管理的全过程。

通过健康管理干预被保险人的个人行为，倡导健康的生活方式和行为方式，提升被保险人的健康状况，从而降低医疗保健的需求，这是对个人道德风险的矫正，也是目前健康保险领域降低医疗费用成本，控制风险重要趋势。

参考文献：

[1]孙祁祥.《保险学》北京大学出版社，第三版

[2]所有图表、数据均来自平安健康保险及外资股东DISCOVERY公司

[3]《中国保险报》2009年5月5日版

[4]《当代金融家》2011年10月刊

篇2

对于绝大多数国人而言，在2010年之前，他们几乎都没有听说过“高端健康险”这种神奇的险种，反倒是绝大多数来中国工作的外企高管，非常熟悉这种大多由国际保险公司提供的健康险种，它们有着共同的特点：保额超高，动辄上千万元的保额几乎可以覆盖所有已知疾病；直付结算，在定点医院，患者无需向医院付费。保障全面，从门诊到住院，从牙科到精神疾病，甚至幼儿的疫苗，成人的体检均可涵盖；更重要的是，它的理赔对于医疗机构几乎没有任何的限制：无论是权威三甲医院的特需门诊，还是装饰得如同五星酒店一般豪华的私立医院，你的医疗费用都可以完全Cover，甚至，如果你也想如郭晶晶一般，到香港的明星医疗机构去生下可爱的BB，也绝没问题……

怎么样？读到这里，是否已经动心，恨不能立刻给你的保险人打电话？且慢，贴心的Hers已经为你细心整理了高端医疗健康险的全面指南，看完再决定会受益更多。

高端险"高"在哪儿？

许多人一开始会分不清高端医疗险和普通医疗保险的区别关键点，并下意识地觉得，一旦“高端”，就代表着保费高昂、投保麻烦、遥不可及。其实，所谓的高端医疗健康保险只是西方标准通常惯例的私人医疗保障服务，与美国奥巴马医改中想让绝大多数美国人都拥有的医疗保障非常相似，只是因为它的保障力度相对于国内目前的健康险种要高出数十倍，而第一批在中国利用这类保险的投保人，又多是外籍人士和高收入人士，所以，此类险种在国内出售时，才会冠以“高端”“环球”之名。

至于它与普通商业医疗保险，以及社保医保的区别，Hers将以简单清晰的图表为你呈现。

投保 高端医疗健康险的策略和技巧

一二线城市方可投保

看到上述表格中的清晰比较，你是否更加想要投保了？别心急，还是要再冷静一下，Hers会继续为你提供一些购买高端医疗保险前的必要提示。

由于高端医疗保险最吸引人的服务——“直赔”，需要保险公司与医院建立完善的财务结算关系，所以目前，全国能够提供此服务的城市仅限于北京、上海、广州等几大直辖市和部分省会城市。大部分的三线城市虽然也可提供理赔服务，但却无法享受“直赔”服务。所以，你所处的城市最好属于一线城市。

外资保险公司更可信

目前，中国国内能够提供高端医疗保险服务的机构只有十几家，主力军由外资保险公司、合资保险公司及TPA（第三方医疗保险服务公司）经营，内资保险公司虽然近年来也有不少开始介入，但由于运营经验较少，险种相对不成熟，收到的投诉也不少，所以Hers并不推荐。

目前，国内的高端健康险前五强分别是英国的BUPA、招商信诺CMC-CINGA、MSH万欣和、 Now Health与AXA安盛保险。Hers比较推荐BUPA、CMC-CINGA与AXA保险，因为这三家都是国际有名的健康险公司，而MSH和Now Health并非保险公司，而只是类似于中介商的TPA，虽然有时候在保费上相对诱人，但在保单的延续性上却做得较差。

既往病史需声明

高端医疗保险一般并不要求客户在投保前做体检，只要按要求填写一张说明自己身体状况的表格即可。不过如果你有既往病史，最好事前告之，因为几乎所有保险公司都会对既往病史提出免险责任的。如果你隐瞒相关情况，有可能在理赔时出现麻烦。

官网投保最方便

由于全国投保高端医疗保险险种的人数尚不足15万，所以这些险种的保险人相对较少。由于此类险种的条款相对复杂，Hers建议，想要投保的你最好到保险公司的官网上寻求帮助，由专业的投保专员为你介绍。

当然，如果你想自己做多方比较，网络上也不乏360医疗保险情报网、悦安健康网、明亚保险这样的机构供你选择，那里的保险经纪人会对比多款险种，为你提出专业的投保建议。

投保时间巧把握

按惯例，健康险公司一般会在每年的10月和3月按通货膨胀率和地区医疗支出平均上涨水准调整保费，所以，在每年的9月和2月投保，会相对划算一些。

而那些想要在私立医院生育BB的准妈妈，也需要关注投保的时间节点，因为这类保险一般都设有10个月左右的孕产责任观察期，换言之，如果怀孕后再带孕投保，是无法享受到相关的理赔服务的。

规避 高端医疗健康险的认知误区

高端医疗健康险由于是舶来品，所以运营方式、理赔方式和常见的险种都与国内的健康险有所区别，为了帮助大家在购买后用好医疗险，Hers特意列出了在投保和理赔时，那些被高频率提及的重要问题，答案可供大家参考。

不同年龄、不同地区的人保费一样吗？

不一样。由于婴儿、老人的医疗支出往往较大，出险可能性也较高，所以在高端医疗保险的保费方面，他们的费率也往往较高。以中国大陆为例，虽然30岁年轻人的保费支出一般在1.5万元左右，到50岁就会涨至2万余元，到了65岁，每年的保费支出更可高达5万元。

而由于中国大陆的医疗费用相对低廉，港澳台医疗费用中等，欧洲的医疗费用偏高，北美包括美国的医疗费用最高，所以保险公司针对不同的保障地域，收取的保费也不同。一般而言，保障范围包含港澳台的保障会比大陆地区保费高10%左右，包含欧洲保障的保费则要高出40%，而包含美国的保费则会是大陆地区保费的2倍以上。如果你需要投保，不妨视自己家庭的生活区域进行有针对性的选择。

高端医疗险的保险期限

为什么只有一年？

很简单，因为全球的医疗保险费用都在逐年上涨，所以为了保证每年调整保费的权利，高端医疗险的承保期一般只有1年。但保险公司一般都会提供无条件续保。

高端医疗险是所有医疗费用全包吗？

基本上是，但不是全部，比如美容治疗、不孕不育治疗以及流产等医疗行为一般是不承保的，而住院、手术、CT、核磁共振等高支出医疗项目，也必需在得到保险公司书面授权后才能进行，否则保险公司可以拒赔，当然，紧急情况除外。

另外，保险公司一般还把保险责任划分为比较详细的模块，一般有门诊模块、住院模块、孕产模块、牙医模块等。除住院模块属必保项之外，其余的模块都可选保，而保费也自然有所调整。以30岁的女性为例，如果仅保住院模块，一年的保费支出很可能只有数千元。

高端医疗险会因为今年理赔金额太大而来年拒保吗？

不会。就算你今年只交纳了1万元保费，但却因为疾病理赔了上百万元，明年你的保险公司仍然会主动提供续保服务，并且保费只按全国情况进行普遍调整。但是如果你来年转换保险公司，新的保险公司就可能会对你的既往病史进行除外保障处理或者拒保，所以选择好第一家保险公司非常重要喔。

高端医疗险可以保障到多少岁？

大部分保险公司提供的保险年龄期限都是首保65岁，续保75岁，不过，BUPA、CMC-CIGNA、Aetna这三家保险公司可提供终身的保险服务。只是年龄越高，保费就越高，例如80岁老人的年保费，大约已经高达8万元人民币了。

篇3

俾斯麦混合型模式:这一模式主要是社会医疗保险和商业保险共同存在。在很多国家，社会医疗保险设定一定的起付线、自付比例和封顶线，需要居民自付一定的费用，商业健康保险通过销售补充医疗保险产品，保障客户的自付费用。这种模式的代表国家是法国、德国、澳大利亚和日本等。在补充健康保险中，往往采取对封顶线以上补偿给予继续保险支付办法，此类保险有多种形式，有商业保险形式，也有通过总工会大病保险形式等。另外，在商业保险中，往往有对社会医疗保险的除外项目或者不保障的项目提供全部或部分保障，例如，视力矫正、牙医、整形、长期看护、康复保健、豪华住院服务等。补偿水平因国家不同而不同，也因不同保险福利包不同而不同。可以看出，私人保险模式为广大居民提供基本健康保障，是美国的主流医疗保障制度;贝弗里奇公众模式主要是国家卫生服务模式;而俾斯麦混合模式结合了社会医疗保险和商业保险。补充健康保险为居民提供在公共保险基础上的补充保险，减轻了看病费用负担;商业健康保险则在封顶线以上部分支付和社保覆盖以外项目、补贴住院费用等方面满足本国居民多样化的医疗保障需求中发挥了积极作用。

国内社会医疗保险和商业医疗保险现状分析

社会医疗保险一般分为社会医疗救助、国家卫生服务保障、社会医疗保险、市场医疗保险、储蓄医疗保障制度等五种模式。我国现行的医疗保障体系呈现出多层次的特征。其中，社会医疗保险起基本保障作用，由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险三部分组成。由于我国目前还处在社会主义初级阶段，受经济条件的制约基本医疗保险只能做到“低水平、广覆盖”。作为社会医疗保险的补充，商业健康保险的目的是为了满足居民多层次医疗保障的需求，主要是对基本医疗保险覆盖范围之外的补充保障，是人们提高医疗保障的重要途径。我国商业保险的发展正处于初级阶段，存在不少问题:相关法律、法规不完善;政策扶持力度不够;市场竞争激烈;风险管理的能力、风险管控的手段等都相对较低［3］;专业化管理水平低;“供求矛盾”与“市场潜力与市场风险矛盾”的存在。一方面健康险的发展市场空间巨大，而保险公司相关业务却发展缓慢;另一方面社会公众需求迫切，难以得到满足。这些均使得目前的商业医疗保险不能满足各阶层人士不断提高的医疗保障需求。

上海市医疗服务提供者、患者、支付者三方分析

医疗服务支付方(保险机构)、医疗服务提供方(医疗机构)和被保险方(患者)构成了医疗服务的三方，其中保险公司为患者提供保险产品及理赔服务，医疗机构为患者提供医疗或健康服务，而保险公司和医疗机构相互合作，保障了患者的健康并解决了支付问题。

上海市有近100家中外保险和服务公司，较知名的约有30家，包括国际保险公司、国内健康保险公司、第三方服务公司(TPA)［4］和保险援救公司。它们的服务及运作各有特色:国际保险公司商业运作经验丰富、产品齐全、海外购买人数多，但受政策影响未能大举进入中国市场;国内健康保险公司发展迅速、网络齐全，但产品单一、有些受医保用药等多重限制;TPA公司在国际国内保险公司发展均受限的情况下在保险公司与医疗机构之间架起了很好的桥梁。其服务周到、理赔便捷、24h热线、医疗护送、签证协助等，但公司规模偏小、业务种类不多;国际救援公司以紧急援救为特色，拥有专业的航空和旅行专家，能够安排相关医疗的地面或空中转运，但费用昂贵。

上海市可提供高端医疗或特需服务的医疗机构约有80家，但能够与商业医疗保险公司合作提供免现金直接理赔服务并为境内外人士提供高端医疗服务的医疗机构约为30家，包括中外合资合作医疗机构及一部分综合性医院特需医疗服务，如华山国际医疗、市一、和睦家医院和百汇医疗集团等。其布局由市场因素决定，基本满足上海市场的涉外高端医疗需求。但目前公立三甲医院国际医疗服务发展还存在一定的困境，受到国内医改政策影响，未来发展前景不明朗;医务人员个人发展受限如职称晋升等，后备人才不足，医疗服务、文化背景有差异;与国际保险公司建立直付困难，尤其是公立医院没有保险专业团队，资金结算存在风险。

高端商业保险购买方主要由长期居住上海的境外雇员及家属，短期商务人士及游客和境内高端人群所组成。不同的文化背景导致其对医院的选择也存在一定的差异。如:外籍患者倾向于外资诊所;华裔及港澳台患者倾向于去综合性医院;重症及疑难病例选择三甲医院等。购买的保险也主要是患者在本国购买或中国境内购买。对于医疗机构的信息来源主要通过保险公司、领馆、公司和亲友推荐，广告等，但仍存在信息渠道不畅通、对购买高端商业保险认识不足或有疑虑等问题。由于上述原因，上海的商业健康保险仍处于一个相对滞后的状态。

高端医疗服务和商业健康保险合作案例分析

华山医院国际医疗中心是沪上最早提供涉外医疗服务的机构之一，集门急诊、住院、出诊、疫苗接种、健康体检、灾难救援、医疗保障、国际转运、教育培训和科研为一体的多元化医疗服务体。至今已为来自世界100多个国家和地区累计40余万人次提供不同需求的医疗服务，境外人士达75%。自上世纪90年代初率先与商业健康险公司建立合作，开展直接理赔结算业务，现已与欧美、日本和国内20余家保险公司建立合作关系，保险收入占医疗总收入从最初仅为5%，以后逐年增多，截至2010年已达到35．9%。中心举办了四届“高端医疗服务与建设”国际研讨会，发起筹建上海市医学会涉外医疗研究会，为整合上海涉外医疗资源、推动上海现代医疗服务业的发展作出积极贡献。是美国、英国、德国等10国领事馆、国际国内商业保险公司和跨国企业的指定医疗单位。

加强上海医疗保障体系，促进商业健康保险发展相关政策建议

根据国际商业健康保险不同模式分析并结合上海实际，提出建立上海商业健康保险新模式，即按医疗服务的不同需求，采用多种类型保险制度互补结合，既保障基本医疗，同时尽可能满足不同层次人群对医疗服务的需求(图1)。在满足基本医疗的同时大力发展高端特需医疗服务。医疗服务按大的框架分为基本医疗服务和高端医疗服务两部分。基本医疗服务由公立医院及部分私立医院提供;高端医疗服务目前主要由部分公立医院的涉外和特需医疗部门、中外合资医院和诊所等提供。建立多种类型医疗保险制度互补结合，保证医疗保障体系的可持续发展。基本医疗保险:即现有的城保、镇保和新农合等。由政府承担，通过多种形式筹措资金，强调全覆盖，体现公平性。基本医疗保险+补充保险相结合:对封顶线以上部分，宜引入补充保险，可以由政府推动或结合商业等各种形式的补充医疗保险产品。以享受基本医疗服务的人群作为受益方，提高该人群的支付能力。补充保险可以由个人或结合集体共同出资购买，其费用低、受益面广，解决了部分“看病贵”的问题，是对广大人民群众基本医疗保险的一种补充保障;另外，作为购买基本医疗服务的资金扩充，大大增加了商业保险公司基本医疗保险产品市场的基数，降低了其健康险的运营风险，亦有利于商业健康险公司的发展。基本医疗保险+高端商业医疗保险相结合:采用分类支付的办法，对于有高端医疗服务需求的人群首先就其基本医疗服务范畴由基本医疗保险负担，而超出基本医疗服务的特殊服务需求，由商业保险公司根据市场需求和政策导向设计多层次、个性化的健康保险产品作为高端医疗保险产品来提供，包括市场上存在的涉外高端医疗、特需医疗和高端体检等。可由个人或单位集体共同购买，从而使基本医疗保险和商业医疗保险顺利接轨，满足多层次人群的医疗服务需求。

针对商业保险需求，政府应制定和完善相应的商业医疗保险法律法规，给予税收优惠和政策倾斜，大力开发和开放商业健康保险市场，降低准入门槛，积极鼓励国内知名保险公司及各种中小保险公司加入到健康保险的经营和管理中;有序引入管理经验丰富的海外健康保险公司和TPA公司;解决医院参与医疗保险经营管理和保险公司开办医院或收购医院的合法性［5］;适时建设商业医疗保险统一结算平台。

篇4

高端健康险更是不放过这个一展身手的大好时机，急急忙忙“走马上任”。据了解，中国人保财险北京分公司推出的“精诚佑康”医疗保险，是我国第一支无现金支付、全面保障、全天候服务的高端健康险，填补了我国高端健康险中消费型险种的市场空白。

随后，人保健康、太平人寿、中意人寿等各大保险公司都相继推出了各自的高端健康险产品。“随着人们生活水平的不断提高，保险会越来越多的受到人们重视,针对不同群体的特点设置不同功用的保险险种是必然的。”友邦保险公司的石雨田说。

旧险弊端多

据了解，《使用规范》实施之前，我国的健康险存在着年龄大、投保难、受社保限制理赔、以及险种重叠等问题，一直都是消费者选择险种时的困扰。

健康险主要分为重大疾病险、医疗保险以及保障保险三种。其中，重大疾病保险是以疾病为给付保险金条件的疾病保险，即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可获得保险公司的定额补偿。住院费用报销型保险（医疗保险）以发生意外或疾病而导致的住院医疗费用为给付条件，按保险合同约定比例报销。这种保险与社会保险和其他商业保险形成互补。住院补贴型保险（保障保险）是被保险人因意外或疾病导致住院，保险公司按合同约定标准给付保险金补贴的收入保障保险，与社会保险和其他商业医疗保险无关，也是在住院结束后给付。

由于健康险按照投保人有无社保的划分了理赔方式。因此，消费者在购买健康险时比较理想的险种搭配是：有社会医疗保障就选择重大疾病保险＋住院补贴保险；没有医疗保障就选择重大疾病保险＋住院费用保险。据了解，消费者可以根据自身的年龄、收入等状况选择健康险的保额，一般而言，各保险公司健康险保额从5万元到10万元，甚至几十万元不等。

虽然专家给予了险种选择意见，但由于我国保险市场的不够成熟，险种设置上不够合理等问题，使得消费者在投保时云里雾里。

当前，针对高端客户推出的高端健康险打破了健康险的种种弊端，开始迈出了消费群体细化的一步。

突显人性化

据相关规定，目前推出的住院医疗费用报销保险，都已将投保人群分为有社保和无社保两种，适用于不同的理赔方式。然而，高端理财产品突破了社保的界限。

据了解，投保高端健康险，只要是医生开具的处方药，无论是自费药还是进口药皆可报销，不受社保药品目录限制；只要是住院治疗产生的费用，或是住院前后一段时间内的门急诊费用，也都可以得到报销。

例如，中国人保财险北京分公司推出的“精诚佑康”医疗保险是国内首单全面覆盖个人健康的高端医疗保险产品，保险范围包含了普通疾病、重大疾病、住院全部医疗费用、普通门诊、急诊和特殊门诊医疗费用、生育费用以及牙科疾病费用。并且，该险种没有免赔额，不受医保报销范围限制。

另外，高端健康险产品医疗费用的报销范围非常齐全，除了住院手术费用、中西药品费用、输血或康复等治疗费用之外，还包含心脏起播器、人工关节等特殊医用材料费，连院内外会诊费、护理费、救护车费也一应俱全，能够为高端人士提供相对完善的服务。

通常，高端健康险产品都具有保证续保条款。即便是发生了重大疾病以及有重大疾病史的消费者，以及步入50岁的老年人而言，想要得到续保也不再“难于上青天”了。并且不仅能够续保，也不需要加收保险费和增加除外责任。据了解，守护专家住院费用（推崇版）产品为消费者提供首年保证续保，只要通过首年的投保审核，便可直接享有最长到69岁的续保。

保障是高端健康险的一大特色。目前，推出高端医疗健康保险的公司基本都每年为产品客户安排规格不同的免费体检。另外的个项目也力争周到。据了解，参保“精诚佑康”医疗保险，能享有就诊全程跟踪服务，医疗转运及送返，24小时双语热线服务、医疗救助服务和紧急救援，并提供私人医生团队健康和就诊指导服务，并享受每年两次的免费体检。

篇5

于莺预估随着保险的加强，“客流量仍会持续上升”，这不是空穴来风。中国商业健康保险似乎正在迎来一个高速成长期。

波士顿咨询公司2016年中的报告显示，中国商业健康保险2010-2015年复合成长率高达29%；按这一速度成长，中国商业健康险市场到2020年或将接近万亿元规模。

随着北上广地区大型公立医院高端服务部门逐渐发展起来，民营医院在全科和部分专科优势较为明显，部分高收入阶层的全科到专科高端消费流程已经打通，一些新款的商业健康险应运而生，但在现有医疗体系下，能否发展壮大，还待观察。

健康新险种盯住高端客户

郑是美中宜和国际保险部副经理，是公司2015年从保险公司挖来的专业人士之一。随着郑和其他同事的加入，美中宜和在2016年底联合平安保险公司，推出了一个新的高端保险计划。

这是一款面向儿童的医疗保险产品。家长缴纳8000多元年度保费，获得一个美中宜和全科医生初诊服务的服务包，比如体检、电话咨询等。每管理一名参保者，美中宜和每年从保险公司接受一笔固定诊疗费用，就是所谓按人头付费。即使患者一年之内没在医院就诊，保险公司依然给付这笔费用。

此前，高端医疗保险的签约医院主要采用按项目服务，服务量越大收入越高。按项目付费下，医院有动力做大服务量，从保险公司多获得费用赔付。而且，很大一部分高端医疗险是个人投保。有些投保者等到疾病风险较高的时候才去投保，出险概率高，这提高了保险公司的赔付成本。

为了保证利润，高端保险公司选择持续上涨保费。这导致中国高端医疗保险保费近年水涨船高，三五万元的保费，让很多高收入阶层也望而却步。投保人数少，使一些保险公司干脆选择部分放弃市场，不再接受个人投保高端医疗保险，而专注于公司团体市场。

和睦家W络管理总监司伟塔表示，根据医院与保险公司长期合作的情况来看，中国高端医疗保险实际上并没有开拓出太多的新客户。

合理控制保费价格和诊疗费用，高端医疗保险应该能够在中国中高收入阶层中吸引更多客户。

2015年，和睦家联合永安保险推出针对成人、儿童共同投保的家庭保险。这一保险计划过去一年吸引到1000多参保者，八成以上都属于国内消费者。

上述两种新保险产品的特点是，由保险公司和医疗机构联合开发，共同管控患者就医流程；保险公司适当降低保费，吸引更多客户投保；医院适当控制费用，牺牲单价，获得更多患者；患者投保成本适当降低，而且有一家固定机构专门管理自己健康，也就是患者看病先到固定机构进行初诊，建立健康档案。如果患者确有需要，则由该机构联系预约转诊到大型公立医院就诊。

这跟已有的主流高端医疗保险产品不一样。在过去相当长一段时间，投保患者在高端民营医院和公立医院高端病房看病，由保险公司与医院结算。患者选择范围比较宽，只要是保险公司认可的机构就能去，高端医疗保险公司甚至以服务网点众多来吸引客户。

新产品的前景还待观察。哈佛大学卫生经济学博士后李明强指出，消费者在这一新模式下首诊选择受到限制，与过去的就医模式相比可能会不适应。当然，合理转诊和健康管理也许会让消费者耳目一新。

不过，重要的是，这种模式下可以使保费维持在一个合理的区间，起始保费在1万元左右。

郑认为新保险产品“在商业逻辑上是通的”。类似新型保险产品借鉴的是美国管理式医疗的理念。早年间，美国保险公司向医疗机构采购医疗服务，也是按项目支付。随着费用不断上涨，保险公司和患者不胜其扰，出现不同形式的管理式医疗。在管理式医疗模式下，保险公司甚至直接投资医院，参与到医疗流程中；保险公司适当限制患者就医，强化预约转诊流程控制，引入按人头付费等结算方式，从而控制保费和就医费用失序增长。

这样的探索并不是毫无风险。早年间，部分保险公司曾经联合高端牙科诊所探索管理式医疗模式，但是最终因为无法拓展市场而黯然退出。

时机很重要，中国的高端医疗保险市场2015年规模约在30亿元左右，在保险市场走热、人们的观念改变的大背景下，新型险种的试水，很有可能会把一部分中端消费者也吸引进来。波士顿咨询公司合伙人罗英就指出，部分中等收入阶层也许不会给自己购买高端保险，但是在公立医院儿科就医难背景下，他们可能会给孩子在一定时间内购买合适的中高端医疗保险产品。

社保缺口正是商险机会

2015年中国卫生总费用超过4万亿元，全社会个人卫生支出更是超过1.2万亿元；而商业健康保险保费收入规模仅有0.24万亿元，总体依然偏小，潜力较大。尽管政府统计数据还未正式公布，2016年中国商业健康保险保费收入应该能够超过4000亿元，增速超过70%。“我自己承保的业务增加了230%。”保险经纪李杰说，从业15年第一次见到这样的景象。

市面上，部分保险产品的销售提成已高达10%到40%。这意味着，包括李杰在内的整个保险行业的从业者，2016年的个人收入应该非常不错。

中国商业健康险市场可谓一片繁荣，堪比2016年中的房市。