腰椎膨出的运动精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇腰椎膨出的运动，期待它们能激发您的灵感。

篇1

【关键词】腰椎间盘突出;保守治疗;手术适应症

腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因，是脊柱疾病中研究最多的课题，也是疼痛科最常遇到的临床问题。临床对腰椎间盘突出症的认识已有70年的历史，积累了丰富的诊治经验。特别是近20年来，由于神经生物学、脊柱外科学、影像学、疼痛学和材料学的发展，内窥镜技术和微创介入治疗的应用等，使我们诊治腰椎肩盘突出症有了更多的选择。当前我们必须以客观科学的态度认识腰椎肩盘突出症的诊断和治疗现状，以努力提高腰椎肩盘突出症的诊治水平。

1 腰椎间盘退变是腰椎肩盘突出症的基本发病机制

腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，大约开始于20岁，是受多种因素影响发生的不可逆的退行性改变过程。退变的椎间盘由于髓白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；胶原蛋白成分改变使其缓冲压力、抵抗张力的能力减弱，二者共同作用会降低椎间盘吸收负荷，分散应力的力学功能。

在椎间盘生化组成退变的基础上，生物力学功能丧失或减弱导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫和刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。国际腰椎研究会（ISSLS）和美国矫形外科学会（AAOS）将腰椎肩盘突出症分为退变型、膨出型、突出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）及游离型。退变型是早期改变，一般不会与突出型相混，问题较多的是膨出、膨隆的含义及治疗。椎间盘膨出（Bulging）是指椎间盘退变高度降低，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI横断面上显示较椎体周边超出1．6~2．3 mm。由于腰背痛就诊者以中年以上居多，椎间盘已存在退变,因而在影像学检查中经常报告为“椎间盘膨出”,如仅凭此影像报告，不结合患者症状、体征和神经学定位检查，而行髓核化学溶解术、椎间盘切吸术或电热椎间盘成形术，认为可以减轻膨出，减轻疼痛，就可能走入误区。理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其它病理因素，膨出大多数不产生症状。在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30%，有症状的约有2%，需要手术者约占有症状者中的10%~20%。腰椎肩盘突出症患者大多数可以经非手术治疗而恢复。

2 保守治疗

保守治疗是腰椎肩盘突出症的基本治疗方法，腰椎肩盘突出症中多数患者可经保守疗法缓解或治愈。其目的是使腰椎间盘突出部分和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或缓解对神经根的刺激和压迫。

2．1 保守疗法主要适应于:①年轻，初次发作或病程较短者；②休息后症状可自行缓解者；③X线检查无椎管狭窄者。

2．2 具体方法 包括绝对卧床休息、持续牵引、理疗、推拿、按摩、口服消炎止痛药物、病灶注射治疗等，其中病灶注射治疗可减轻神经根炎症反应，对突出型有效率达76%，对膨出型有效率只有26%。一般正规保守治疗6~8周无效应考虑其它方法，目前认为发病2个月以内手术疗效明显优于晚期手术者。

3 手术治疗

3．1 手术适应证 经症状、体征、影像学和神经定位检查诊断为腰椎肩盘突出症，经正规保守治疗6~8周无缓解，出现感觉运动功能障碍、马尾综合征、难于耐受的疼痛或反复发作影响工作和生活者。

3．2 手术禁忌证 有严重心肺肝肾疾病、感染病灶、严重神经衰弱、精神病患者。

3．3 手术方法的选择

3．3．1 开窗减压术 腰痛伴单侧下肢痛，累计一个间隙者。

3．3．2 半椎板切除 腰痛伴单侧肢体疼痛，累计两个间隙者或原诊断为某一间隙突出，术中发现该间隙的病理变化不足以解释术前症状而需要探察邻近间隙者。

3．3．3 全椎板切除 ①巨大的中央型腰椎间盘突出伴急性马尾神经损伤症状者;②髓核摘除术后复发，经保守治疗无效，需二次手术者;③极外侧型或合并椎管狭窄者。可采用关节突部分切除或关节突切除达到椎管和神经根管，彻底减压是获得满意疗效的根本保证。临床资料和大量病例随访优良率80%~90%，手术后15年优良率仍在75%~80%。

篇2

第一个原因是：腰椎间盘膨出，多数是因为长期不端正的姿势所早餐店最初的表现只是姿势不正弯腰驼背，局部的过度受力，时间久了会造成软组织的慢性损伤，形成腰肌劳损等慢性腰痛，所以也称姿势性腰痛，而腰椎间盘膨出则是在此基础之上进一步积累的结果。所以，矫正姿势是关键中的关键的，合理的姿势是康复运动的基础和前提。

第二个原因是：引起腰椎病的原因有很多，其中退行性病变，外伤，长期不良姿势，过度劳累，劳损，震动等原因都会引起这种病的，没症状就不需要治疗，一旦有症状时就要及时治疗，因为日常生活中如果不注意保健，不适当的运动也会加重病情，可以采用中医外敷多能取效，日常生活中应当注意劳逸结合,姿势正确,避免久站久坐,宜选用硬板床,保持脊柱生理弯曲.

第三个原因是：椎间盘是由髓核、纤维环、软骨三部分所组成。当髓核及部分纤维环向周围组织突出，压迫 相应的脊髓或者神经根所致的一种病理状态成为椎间盘突出或者膨出。当纤维环弥漫向周围膨隆，相应的椎间孔以及神经组织无明显受压，成为椎间盘膨出。 治疗建议采用现代灸疗治疗方法, 今古通消痛帖,今古通独创现代灸疗，集“灸疗，热疗，磁疗”于一体，三效合一，不仅能控制阻止骨关节病的发展恶化,而且患者是康复后不易复发.

（来源：文章屋网 ）

篇3

关键词：腰椎间盘退行性疾病；整体康复

腰椎间盘退行性疾病[1]（Lumbar disc degenerative disease）是一组引起腰腿痛的常见疾病，其包括：椎间盘源性腰痛（Discogenic low back pain）；腰椎间盘突出症（Disc herniation）；退行性腰椎不稳症（Degenerative spinal instability）；退行性腰椎管狭窄症（Degenerative spinal stenosis）；退行性腰椎滑脱症（Degenerative spondylolithesis）。我院自2009年1月～2012年6月采用整体康复的方法（包括牵引、物理治疗及核心肌力训练等非手术疗法）治疗腰椎间盘退行性疾病（lumbar disc degenerative disease ）228例，取得较好疗效， 现报道如下 ：

1 资料与方法

1.1一般资料 患者总数228例（男123例，女105例），年龄32～80岁，平均46岁。发病至就诊时间3d～3个月（既往有相同病史者发病时间按本次发作时间计）。腰痛伴左下肢痛者 105例， 伴右下肢痛78例，双下肢痛者21例，单纯腰痛者24例。脊柱侧弯跛行80例， 不能行走11例。全部患者均行X线片、CT或MRI检查，排除结核、肿瘤等疾病。L3/ 4突出或膨出者 15 例，L4/5 突出或膨出者155例，L5/S1突出或膨出者88例，合并腰椎管狭窄或侧隐窝轻度狭窄者45例，两个节段以上椎间盘突出或膨出者128，合并退行性腰椎滑脱者64例。

1.2疗效评定标准 根据治疗前后患者腰腿疼痛程度、腰椎活动范围、下肢感觉运动功能障碍、疼痛指数（VAS）及生活自理能力（Oswestry功能障碍指数[2]）进行评定。痊愈：腰腿痛症状体征消失，腰部活动基本正常，下肢感觉运动功能障碍消失，恢复正常工作和生活。Oswestry功能障碍指数0.10分。好转：腰腿痛症状减轻， 腰椎活动范围较治疗前好转，下肢感觉运动功能障碍仍存在但较治疗前减轻，不能坚持工作，Oswestry功能障碍指数下降

1.3方法 ⑴腰椎牵引 ： 采用电脑自动牵引床， 牵引重量以36kg起始，根据患者的治疗反应，适当调整牵引重量，以达到最佳治疗效果，一般不超过体重的1/2。间断牵引50s，休息10s，20min/次。1次/d，10次为1疗程。⑵物理治疗：高频电疗，可应用超短波，应用无热量或微热量处方，电极板并置于腰骶部，20min，1次/d，对于急性期尤其是发病3d内患者具有良好的消除神经根水肿、止痛的效果。低频电疗，应用温热式低周波治疗仪，对腰部痛点采用腰坐骨神经痛处方治疗10min，再推压或拍打处方治疗10min。中频电电刺激可采用多功能电脑中频治疗仪，选用干扰电处方或腰坐骨神经痛处方，以腰部痛点为中心行交叉放置 ， 或沿腰部痛点、患肢坐骨神经压痛点放置[3]，20min/次，1次/d。激光，应用半导体激光治疗机，照射病变节段神经根处，600mw，脉冲照射5～10min，1次/d。上述物理治疗可根据患者的具体情况选择1～2项。⑶传统手法治疗：令患者仰卧，尽量屈膝屈髋，术者双手按于患者胫骨结节处顺时针、逆时针各旋转摇滚20～40次，病程短者效果佳，伴腰椎滑脱、年老有骨质疏松者慎用。⑷核心肌力训练：症状明显好转后 ， 指导患者进行核心肌力训炼。①徒手肌力训练：利用抗地心引力的原理，针对肌群做训练，例如仰卧起坐、侧桥运动等，应避免负荷过重，产生更严重的伤害。②泡沫轴：徒手肌力训练时，利用泡沫轴所存在的不稳定特点，使训练者在泡沫轴上完成不同难度的静力性及动力性动作，此种方式可以增加本体感觉的回馈，可以有效提高训练者自身的核心稳定性③抗力球：徒手肌力训练时，利用抗力球增加训练时的不稳定状态，此种方式可以增加本体感觉的回馈训练；以抗力球做支点，可以减少抗力距，调整所需的阻力，避免超过下背痛患者所能负荷的重量，更可以利用抗力球形状的特性，做一些伸展运动。抗力球运动可以提升本体感觉，进而提升身体的平衡及稳定性。④平衡软榻：脚踩在软榻上会下陷，软榻有正方形、长条形、斜坡形等多种形式，训练难度应该逐步增加。⑤悬吊系统（set）：利用悬吊系统增加训练时的不稳定状态，此种方式可以增加本体感觉的回馈训练，以悬吊线做支点，可以减少抗力距，调整所需的阻力，避免超过下背痛患者所能负荷的重量。⑥核心板：核心板可用来做三度空间的动作，会随著身体的动作而倾斜、扭转、旋等，所以在训练时，必须对于核心板的产生的倾斜做出反应，不断调整身体姿势维持平衡，增加稳定性[4]。

2 结果

所有患者经1～6疗程治疗，痊愈93例，占40.8%，显效95例，占41.7%， 好转27例 ， 占11.8%，无效13例，占5.7%， 总有效率为94.3% 。

3 讨论

腰椎间盘退行性疾病最常见症状是腰背部疼痛，部分伴一一侧或两侧下肢放射痛，其X线表现为：椎间隙变窄，Schmorl结节、椎体侧方骨赘，椎体滑脱（不超过Ⅰ度）等。CT表现为：椎间盘膨出或突出，小关节突退变或增生，椎管狭窄呈三叶草状，神经根管狭窄。MRI根据modic分类可分为3型[5]：Ⅰ型骨骼改变可见T1加权低信号密度，T2加权高信号密度，应用gadolinium后图像增强。Ⅱ型骨骼改变可见T1及T2加权高信号而无需增强，可表现为脂肪骨髓，在16%的腰背痛患者中可见到。Ⅲ型改变为T1及T2加权低信号，在无增强的情况下表现为骨肥厚。我们这组患者中绝大部分经CT或MRI检查发现"腰椎间盘突出或膨出"，曾被诊断为"腰椎间盘突出症"，但我们在临床检查中发现其定位体征与影像学诊断并不完全相符，或者不能用单一的"腰椎间盘突出"的诊断来解释其全部症状，具体表现为：腰腿痛症状重，明显影响生活和工作，影像学表现轻微异常，如"腰椎间盘膨出"；或影像学上腰椎间盘突出部位与临床查体定位体征不完全相符，同时影像学上又合并其他一项或多项异常表现，有报导50岁以上无症状者有90%～100%通过MRI检查可证实有腰椎间盘退行性改变。采用整体康复治疗后，该组患者腰腿疼痛酸胀麻痹等症状都能得缓解或治愈。值得注意的是，一些患者的CT或MRI的影像中显示椎间盘向前方或侧方突出明显而压迫脊髓影膜囊和神经根不明显，过去一般认为这类突出是"无害"的。

由于影像学诊断的局限性，不能对应患者的功能状态，在腰椎间盘退行性疾病的整体康复中，选择合适的功能障碍评定量表十分重要，我们选择应用疼痛指数（VAS）及Oswestry功能障碍指数对于该组患者进行治疗前后的康复评定。其中Oswestry功能障碍指数能比较客观的反映了患者的功能障碍程度，Oswestry功能障碍指数问卷表是由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，没有功能障碍为0分，最严重的功能障碍为5分，假如10个问题都做了问答，记分方法是：实际得分/50（最高可能得分）×100%，如有一个问题没有回答，则记分方法是：实际得分/45（最高可能得分）×100%，越高表明功能障碍越严重。该指数已被评为脊柱外科手术疗效评定的金标准之一，本组患者治疗前后的评定结果显示，该指标也可作为康复疗效的金标准。

腰椎牵引是非手术治疗腰椎间盘疾病的重要手段，曾有人认为腰椎牵引无效，甚至有害，而Clochis等的大量基础研究对脊柱牵引的治疗效果提供了有力的理论依据，近年来随着牵引技术和牵引设备的不断改进、优化以及通过大量的临床应用，腰椎牵引的疗效已得到充分的肯定。有些研究显示149kg牵引重量将产生胸腰椎椎间盘的破裂，本组病例中我们设置的牵引重量最高不超过体重1/2，绝大多数在48kg之下，远远低于该数值，不会对椎间盘造成伤害。对于年龄超过60岁，X线片显示有明显腰椎退变、骨赘形成、韧带钙化尤其是合并腰椎管、椎间孔狭窄者，牵引的作用是使腰部肌肉有节律地交替出现紧张和放松运动，解除腰部肌肉痉挛、改善血液循环促进神经根水肿消退，进而达到改善症状的目的。切不可盲目增加重量。物理因子疗法具有消炎、消肿、改善血液循环、缓解肌肉痉挛，减轻神经根水肿和止痛作用。

核心肌力训练在腰椎间盘退行性病变的康复中有着重要的作用。核心肌群包括背部的多裂肌、竖脊肌、腰方肌、臀屈肌，正面的腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌、腹直肌、髂腰肌，其中腹横肌和多裂肌属于深层的核心肌群，特点为小、短、薄，且与脊椎相连，主要功能为维持脊椎的稳定，腹内斜肌、腹外斜肌、腹直肌、腰方肌、背部伸肌群、臀屈肌属于浅层的核心肌群，特点为大、长，主要负责身体的前屈、后仰、左右扭转。 临床实践表明，及早配合功能锻炼，有利于患者早日康复。该病的复发，往往与患者腰背肌、腹肌等核心肌群肌力功能低下有关，因此需加强功能锻炼。在疾病发作期间佩带腰围对缓解症状有一定帮助，一旦症状缓解要尽早解除腰围，进行核心肌力锻炼 ， 恢复脊柱的稳定性。脊柱的超后伸运动可使神经根有一定的牵伸，进而改变突出物对神经根占有的位置，解除神经根的压迫。核心肌力训练对于防止症状复发尤为重要。

国外有研究认为，对于脊柱退行性疾病通过手术（减压、融合、固定等）治疗的费用-疗效比优于非手术治疗[6]，但是对于国人来说因手术一次性费用过高及对于手术风险的考虑，大多数人对手术治疗的依从性较低，本研究证实，规范化的整体康复治疗可以明显改善这类患者的症状、功能及工作生活能力，使其延缓或免除手术。腰椎间盘退行性疾病患者中老年患者居多，在治疗上要注意治疗方案的个性化，治疗过程中要密切观察患者对治疗的反应，针对不同的情况制订出合理的治疗方案。本组有些患者合并椎管狭窄或侧隐窝狭窄，经治疗后虽有不同程度的缓解，但由于不能解决解剖上的压迫，最长有治疗近2个月症状仍不能完全缓解，对于此种情况，我们在治疗前应让患者对此有充分的了解，以免引起不必要的纠纷，同时如果连续治疗超过4w症状不缓解或加重者，应积极查找原因，我们曾治疗一个有腰腿痛病史反复发作10余年患者，曾行CT检查诊断为"腰突症"，治疗3w效果不佳，行MRI检查发现为椎管内肿瘤。对于巨大型椎间盘突出及伴有马尾神经症状者，应手术治疗为宜。

参考文献：

[1]Robert Gunzburg et，陈伯华译.椎间盘退行性疾病[M].北京：人民卫生出版社，2007：3.

[2]黄建洪.腰背肌功能训练在预防腰椎间盘突出症复发中的作用[J].中国康复，2003，18（3）：198.

[3]王书友；许银花.早期椎间盘退行性疾病治疗进展[J].现代医学，2010，38（6）：689-692.

[4]Carragee EJ，Paragioudakis SJ，Khurana S.2000 Volvo Award in Clinical Studies.Lumbar high-intensity zone and discography in subjects without lowback problems[J].Spine J，1998，7：363-368.

篇4

【摘要】 目的　探讨中老年人腰椎退行性滑脱症的原因，提高影像诊断水平。方法 对24例腰椎退行性病变伴滑脱症进行CT扫描，观察影像表现。结果 24例均有腰椎不稳及程度不同的腰椎间盘突出、膨出，关节突关节的增生、硬化、椎小关节面粗糙、囊变、韧带损伤而导致椎管变形的影像表现。结论 通过对腰椎的CT检查，对腰椎退行性滑脱症的发病机理与影像关系的综合分析，可以提高对该病诊断的准确性，同时给中老年人的保健和治疗提供可靠的依据。

【关键词】 腰椎;退变;滑脱;体层摄影术

腰椎退行性病变伴滑脱症虽然较常见，但在实际工作中由于重视不够，放射学论述不多，为提高认识，笔者从2007年8月至2009年12月对50岁以上中老年人腰椎CT片进行观察，发现多数中老年人腰椎有退行性病变伴滑脱症的影像改变。本人结合影像学表现，对该病的发病原因进行了探讨。

1 资料与方法

本组分析126例中老年人腰椎CT片中，男58例，女68例，年龄40～78岁，平均年龄58.4岁。其中24例有腰椎退行性病变伴滑脱症，男5例，女19例，病史1天至6年，腰痛24例，占100%，单侧及双侧下肢麻木12例，占50%，间隙性跛行3例，占12.5%，放射性痛8例，占33.3%，直腿抬高实验阳性6例，占25%，患侧下肢肌肉萎缩1例，占4%，腰扭伤2例，占8.3%。对24例中老年人腰椎退行性病变伴滑脱症的病例均行再次CT扫描，分析其影像特征。

2 结 果

前滑24例，32个CT扫描层面的表现：(1)中老年人腰椎退行性病变伴滑脱水平椎小关节CT征象：关节突肥大32个，占100%;椎小关节硬化32个，占100%;关节面边缘部骨质增生28个，占8.7%;椎小关节半脱位17个，占53%;椎小关节间隙变窄26个，占81%;小关节面粗糙，其下方囊变14个，占43.7%。(2)中老年人腰椎退行性病变伴滑脱水平椎体、椎间盘及椎管改变：在24例前滑32各层面中，椎间盘突出21个，占65.6%;膨出11个，占34.3%;双侧侧隐窝同时狭窄的15个，占46.8%，一侧侧隐窝狭窄12个，占37.5%，椎管变形或狭窄18个，占56%;椎体肥大或骨赘28个，占87.5%;黄韧带肥厚9个，占28%。

图1 腰5向前Ⅱ°滑脱;图2 腰椎间盘突出(向左外侧型)，硬膜囊受压，左侧侧隐窝变窄;图3 右侧椎小关真空现象;图4 椎小关节骨质增生，关节间隙变窄，上下关节突囊变

3 讨 论

3.1 椎间盘的严重退变是中老年人退行性病变伴滑脱的主要原因 正常腰椎屈伸运动轴中心紧靠髓核或在髓核内，当椎间盘突出或严重退变后，此轴后移，使屈伸运动在椎小关节产生“翘动”导致椎小关节退变并引起腰椎失稳[1]。CT显示双侧侧隐窝狭窄，且硬膜囊在椎体后弓之间受压，中央椎管狭窄变形。滑脱的形成可能是由于椎间盘突出或严重退变，使相邻椎体终板相互靠拢，体重使上位椎体的下关节突沿下位椎体的上关节突下移而产生后滑脱。另外，当椎间盘发生退变，髓核水分减少，变性、变脆，失去弹性，致使腰椎运动支点的承载力降低，从而腰椎在所有方向的运动增加，造成关节突、脊椎后方韧带、肌肉的损伤。久而久之，关节突被严重磨损，从本组CT扫描，可以清楚看出，24例中老年人腰椎退行性变伴滑脱症中，32个扫描层面，共21个椎间盘突出，腰椎间盘膨出11个，每个层面和椎小关节都有不同程度退变、磨损、囊变，且左右两侧不对称，还有17个椎小关节半脱位。

3.2 脊柱周围肌肉、韧带与滑脱的关系 脊柱的稳定除了依赖椎间盘和小关节以外，脊椎周围的肌肉、韧带也是不可忽视的部分，因为尽管椎小关节愈接近矢状面，前屈后伸运动时，前后方向关节突愈不能抵抗剪力，但年轻人发生滑脱的几率很低，这充分说明了周围肌肉的补偿作用[2]。中老年人由于全身退化变性脊椎周围肌肉、韧带薄弱、松弛，也是导致脊椎不稳的重要因素，本组病例见黄韧带肥厚9个。

3.3 椎小关节内的真空现象的发病机制 小关节内的真空现象的发生是由于关节排列错乱形成了间隙，而此间隙必须得以充填。在活动关节中可由滑脱充填，微动关节中则只能靠细胞外液中的气体从液体中释放出来，以占据这个空间，组织液体中以氮气含量最高，也较少参与机体代谢，所以容易释放出来。当出现小关节面暴露，并产生了间隙，该间隙导致关节面接触不稳，因而产生椎体滑脱[3]。

3.4 椎小关节与中老年人退行性变伴滑脱的关系 腰椎关节突关节的不对称叶可引起腰背疼痛[4]。突关节对腰椎轴向旋转活动的限制作用可保护椎间盘免受损伤，当关节突关节不对称时，使冠状位的关节面受到极大剪力，患者椎间盘纤维环往往撕裂，久之该侧的小关节因受力较大而发生退变，关节软骨及软骨下骨发生粗糙、断裂、囊变，更加重了椎间盘的损伤，这样一方面导致腰椎不稳，另一方面也会引起疼痛。

参考文献

[1]　Epstein JA，Epstein BS，et al.Degenerative lumbar spondylolisthesis with an intact neural arch (Pseudospondylolisthesis) [J].J Neurosurg，1976，44 (4):139.

[2] 陈 瑶.腰椎退行性病变滑脱CT分析(175例报告)[J].实用放射性杂志，2001，17(3):760-762.

篇5

老王的怀疑是有道理的。腰腿痛是一组临床常见的症状，病因复杂，以损伤和退行性病变最多见，其中以腰椎间盘突出症最具代表性。腰椎间盘突出症是在腰椎间盘退变的基础上发生的，而外伤则是其发病的重要原因。腰椎间盘是身体负荷最重的部分，一般成人平卧时腰3椎间盘的压力为20千克，坐位时达到270千克。正常的椎问盘富有弹性和韧性，具有强大的抗压能力，可承受450千克的压力而无损伤。一个人在20岁以后，椎间盘即开始退变，髓核含水量逐渐减少，椎间盘的弹性和抗负荷能力也随之减退。由于髓核含水量减少及纤维环过度经受外力变弱，髓核突出就较易发生。

腰椎间盘突出以腰4～5和腰5－骶1发病率最高，占全部腰椎间盘突出的95％以上。引起腰腿痛的原因有三个方面：破裂的椎间盘组织产生刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症：突出的髓核压迫或牵引已有炎症的神经根，进一步增加其水肿，从而对疼痛的敏感性增高：受累神经根受损对致炎物质的刺激异常敏感，从而使神经及周围组织的充血、水肿、炎性渗出进一步加重，局部缺血缺氧，电解质紊乱，酸性代谢产物堆积。上述三种情况引起的根性神经痛，向下传导，这就是医学上所说的“放射痛”，引起下肢(多为单侧)神经根支配区域的感觉、运动、反射异常，严重时还有肌力的改变，而且这种“放射痛”多通过臀部、大腿后侧、小腿前或外侧到达踝、足背或足底，如果“放射痛”只到达膝或膝以上平面，那就不考虑这种痛是由腰椎间盘突出引起的了。

有很多能够引起腰腿痛的疾病，尤其是不常见的病种很容易误诊为腰椎间盘突出症。特别是伴有椎间盘退变、膨出者，更容易把这些疾病误认为是椎间盘突出压迫所致。这些疾病包括：骶髂关节劳损和骶髂关节结核、强直性脊柱炎、椎间盘源性腰痛、关节突关节的病变、骨盆出口综合征、肿瘤及瘤样病变、臀肌劳损、臀上皮神经卡压综合征、棘间韧带劳损、腰3横突综合征、脊神经后支综合征、脊髓型颈椎病、脊髓血管畸形、腰椎管狭窄症、股骨头无菌坏死等。

因此，腰椎间盘突出症的确诊需专科医生经认真询问病史，仔细的体检，影像检查之后，才能最终确定。临床上许多腰腿痛患者有先入为主的观念，认为自己以前检查的影像上有腰椎间盘的膨出或突出，就认为自己是“腰椎间盘突出症”。其实，退变性或外伤性的腰腿部疼痛的原因很多，诸如以上列举的数种，需骨科医生仔细区分鉴别。只是单纯腰椎CT或腰椎磁共振检查显示有腰椎或多节段的膨出或突出并不能构成I临床上“腰椎间盘突出症”的诊断，它只是影像学的改变，可称为“腰椎间盘突出”。流行病学调查已经证实，正常人群中1／4以上可有腰椎间盘膨出或突出的影像学表现而没有腰腿痛的症状。影像学上的椎间盘突出和腰腿痛并没有必然的因果关系。“腰椎间盘突出症”的诊断只有依据病人的病史、病人的主诉症状、详细的检查、对应的影像学改变，四者相一致，才能确诊。

“腰椎间盘突出”和“腰椎间盘突出症”只是一字之差，但它们的诊断不同，相对应的治疗方法亦不同。所以，我们不要把“腰腿痛”与“腰椎间盘突出”等同起来，不要把“腰椎间盘突出”与“腰椎间盘突出症”等同起来。

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关键词：腰椎间盘突出；CT；低场MRI

腰椎间盘突出是临床比较常见的骨科疾病，是纤维环破裂和髓核组织突出，刺激和压迫马尾神经、脊神经根所引起的一种综合征。其临床症状和体征可因其病变部位和严重程度的差异各有不同，轻者仅表现腰痛，重者出现坐骨神经痛和马尾神经受压的相应症状或体征，早期诊断对治疗方式的选择和预后非常重要。多资料表明，16岁以后青少年可见椎间盘发生退行性变，随年龄的增长，髓核水分减少、弹性降低、椎间盘结构松弛及软骨板囊性变，在外力特别是反复弯腰、扭转或过重持物进而出现纤维环破裂[1]，导致髓核或纤维环的一部分突出。其好发年龄为20～50岁，男性多于女性。由于下腰椎负重大、活动范围大，腰椎间盘突出多发生在腰4～5、腰5-骶1椎间盘，约占90%～96%[2]，少数见腰3～4椎间盘突出。椎间盘突出病理上分为变性期、膨出期、突出期、脱出期、髓核游离期等，根据髓核突出的方向分为椎管内型（中央型、旁中央型、椎间孔型、游离型），椎管外型（外侧型，前侧型，Schmor1结节）[3]。椎管内型椎间盘突出常压迫后纵韧带、硬膜囊前层、神经根及脊髓引起相应的症状。为探讨比较腰椎间盘突出在CT与低场 MRI 的诊断效果，并为临床诊治工作提供有力的依据[4]，现将我院2013年3月～2015年6月收治的19例腰椎间盘突出患者在CT和MRI影像学检查的诊断价值作个对比分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 经确诊为腰椎间盘突出19例患者中，男11例，女8例，年龄17～68岁，平均45岁，病程6h～4年不等。临床上均有腰腿痛症状，其中仅以腰臀部胀痛5例；急性腰扭伤4例（其中1例为搬重物后行走障碍6小时入院）；自觉疼痛从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直至足背或足外侧走行，并伴麻木感9例；行走障碍及直腿抬高试验阳性均为14例；鞍区感觉迟钝并大小便失禁1例。

1.2方法 19例患者均行CT和MRI 检查

1.2.1 CT检查 采用6排西门子CT机进行扫描，采用1mm层厚扫描定位像，然后常规逐个扫描L3～S1三个椎间隙，偶尔扫描L1-S1五个椎间隙，椎间隙扫描6个层面，层厚3mm，主要观察椎间盘的膨出或突出、钙化、变性积气以及椎管狭窄、硬膜囊和神经根的受压情况。

1.2.2 MRI检查 采用万东SOMATOM Emotion 6 0.5T永磁低场MR扫描仪，常规行T1WI、T2WI及 T2WI STIR矢状位、T2WI 轴位扫描，层厚为3mm，观察患者的椎间盘是否存在髓核突出、膨出及髓核游离，同时检查患者神经根受压情况、椎管内病变等。

2 结果

2.1 CT表现 呈弧形或丘状软组织密度影突出椎体缘，CT值大于硬膜囊；硬膜囊受压变形、硬膜外脂肪间隙变窄或消失；神经根受压移位或消失；腰椎退行性变（表现为后纵韧带钙化、黄韧带肥厚、椎小关节退变、椎管狭窄等）；椎间盘变性钙化及真空征；Schmorl结节形成。19例患者中，CT诊断腰椎间盘突出有16例25个椎间盘突出，2例诊断为椎间盘膨出，1例椎管内软组织占位（性质未定）。其中尚包括6例10个椎间盘钙化、7例11个椎间盘真空征、5例6个继发性椎管狭窄。腰椎退行性变及相应平面硬膜囊、神经根不同程度受压改变。

2.2 MRI影像表现 可清楚地显示髓核突出的部位、方向、大小、形状以及信号强度的变化。椎间盘突出可见椎体边缘局限性膨隆的软组织信号影，T1WI呈低信号，T2WI呈中等信号或低信号，其突出部分与髓核母体相连，椎间盘脱出可见脱出之复合物与髓核母体之间有一“狭颈”相连，当脱出部分与髓核母体无联系时，即为髓核游离，形成硬膜外肿物，T2WI为低信号、无强化。椎间盘变性表现为T2信号降低， Schmorl结节表现为与椎间盘信号相同并相连的半圆形结节，边缘为低信号环，新鲜的Schmorl结节周围可见骨髓水肿。在19例患者中，可检查出19例28个椎间盘突出，其中有1例为椎间盘为脱出（该例CT诊断为椎管内占位），4例8个椎体终板炎，6例黄韧带肥厚，7例9个继发性椎管狭窄，5例髓核直接对马尾神经造成压迫，4例6个椎体Schmorl结节等。钙化与真空显示欠佳。

3 讨论

从以上19例腰椎间盘突出患者的CT与MRI影像资料分析，CT尽管可清晰显示椎间盘的钙化、真空征、椎体及小关节的增生情况，但MRI对椎间盘突出的检出率和准确性优于CT，它能反映椎间盘变性形态及受压脊髓有无变性改变，更有利于显示膨出或突出的椎间盘与周围结构的关系，对于多椎体Schmorl结节的显示较直观，可诊断椎体终板炎并判定其类型，可清晰的显示脊神经根、马尾神经受压及水肿情况，并能较好的鉴别椎间盘髓核游离与椎管肿瘤，肿瘤T2WI呈高信号，增强后明显强化，椎间盘无强化。MRI检查的限度在于部分腰骶角不明显或有移行椎者，定位较难；对椎间盘的钙化与真空显示欠佳；扫描区内任何顺磁性金属物都会干扰磁场，影响图像质量，子宫腔内金属节育环会干扰L5～S1区的成像，需要取环后检查。另外，MRI检查成像速度慢，对骨无伪影，但对运动干扰伪影明显，以致对患者镇静制动要求高；有严格的禁忌证，比如装有心脏起搏器、眼球内金属异物、动脉瘤用银夹结扎术后、危急重患者等不能做MRI检查。

综上所述，CT扫描速度快且出报告相对较快，但具有放射性，虽能直观地反映椎间盘突出及硬膜囊压迫情况，但无法对椎间隙其他结构进行观察，对腰椎间盘突出的检出率和准确性不如MRI高。MRI无放射性，但扫描时间长，而且有禁忌症，由于低场MRI在基层或县级医院的广泛应用，其收费标准已相对低廉，价格高已不作为MRI检查的限度，除部分退行性变（钙化、真空征）的显示不如CT检查，其它大部分脊柱病变的显示明显优于CT。资料统计分析表明，CT与MRI有互补作用，各有其优势，笔者认为：腰椎间盘病变患者能配合长时间检查，而且无禁忌症的，可先摄取腰椎X线平片，然后优先选择低场MRI检查；先行CT检查患者，其检查结果与临床症状或体征不相符时，应进一步行MRI检查。

参考文献：

[1]刘东旭.腰椎间盘突出MRI与CT诊断的应用价值比较[J].当代医学，2013，8：99-100.

[2]吴在德.外科学[M].北京：北京医科大学出版社，2000：7456.

篇7

在影像诊断工作中，收集200例腰椎间盘突出症病例，参考文献资料，将腰椎间突出症分为四型：膨大、膨出、突出及脱出。腰椎间突出症的分型细化可更好的指导临床医师制定诊疗方案。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：200例中年龄最大72岁，最小16岁，平均35岁。男124例，女76例，病程8d~18年。

1.2 临床表现：均有不同程度的腰腿痛及骶髂关节酸痛，部分有下肢麻木和跛行。其中58例有外伤史，常见体征为腰部压痛或向下肢放射痛以及脊柱运动功能受限，侧弯或平直，跟腱反射减弱或消失，甚至马尾神经受压症状、直体抬高实验或间接实验阳性。有45例因症状严重而行手术治疗并得到证实。

2 检查方法

用东芝ASteionvp全身CT机扫描L3~S1椎间隙。层厚3~5mm，层距3~5mm，每个椎体间隙区扫描3~5层，扫描线与椎体间隙平行。观察圆缘和摄片时分别使用的软组织窗和骨窗。

3 检查结果

3.1 膨大：共45例(22.5%)，显示为超出椎体边缘2~3mm均匀对称的软组织影，轮廓完整，后缘圆滑。

3.2 膨出：共59例(29.5%)，显示超出椎体后缘3~4mm的软组织影。膨出的范围大、形态规则、后缘光滑、硬膜囊前缘平直或有浅压迹、无脊神经受压及位移。

3.3 突出：共68例(34.0%)，显示椎间盘局限性软组织影超出椎体边缘>4~5mm，突出部分高低不平或呈花菜状，压迫硬膜囊前缘，脊神经根受压迫。

3.4 脱出：共28例(14.0%)，椎间盘局限性软组织影超过椎体边缘>6mm，疝入椎管内或完全游离，脊髓及脊神经根受压，常继发侧隐窝狭窄。髓核经软骨板的薄弱或缺损部疝入椎骨形成许茂结节。

4 讨论

在日常生活中中老年腰腿疼痛发病率极高，主要发病原因是椎间盘突出，单从一般临床症状和普通X线片很难作出准确的椎间盘突出的定位定性诊断，目前主要依赖于CT检查，它能清楚的显示各解剖层面及病变部位，其临床符合率极高。在影像诊断中还未见到科学具体分型诊断标准，将腰椎间盘突出症分型细化可更好的指导临床医师的指导方案。如何选择合适的治疗方案是治疗椎间盘突出症的关键。方案的选择需要科学详细的检查指导。CT分型诊断就为治疗提供了客观清楚直接的依据和重要参考。另外在选择手术治疗时，用CT观察椎间盘病变并分型可提示椎间盘的状态，更有利于预测疾病的愈合和发展，为提高临床整体水平起到关键作用。

【参考文献】

篇8

我院微创介入科8年来收治腰椎间盘突出症患者200例268节，其中男121例，女79例，男∶女=1.5∶1；年龄22～72岁，平均47岁。

突出的部位和节数：根据临床表现和CT或MRI检查确诊病例， L4～565例， L5～S133例，L3～4、L4～526 例， L4～5、L5S165 例，L3～4、L4～5、L5～S111例，其中腰椎间盘膨出症190例，腰椎间盘突出髓核游离3 例，腰椎间盘突出症部分钙化7例。

治疗方法：侧入路硬膜外前间隙化学溶解术156例；盘频消融术22例；盘频消融加盘外硬膜外前间隙胶原酶溶解术10例；盘内激光减压术4例；腰椎间盘突出症外科手术后症状无改善，行硬膜外前间隙胶原酶化学溶解术3例；二次硬膜外前间隙胶原酶化学溶解术5例。

结 果

疗效评定标准：改良的Macnab疗效评定标准。①优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动。②良：偶然有疼痛，能做轻体力工作。③可：有些改善，仍有疼痛，不能工作。④差：有神经受压表现，需进一步手术治疗。

本组椎间盘突出症200例268节，分别采用三种微创介入治疗方法，经0.5～3年随访200例，按上述疗效评定标准。胶原酶化学溶解术156例，有效率94.5%，优良率88.3%，无效率14.6%；盘频消融22例，腰椎间盘突出症16例。优1例，良3例，可7例，差5例。有效率68.7%，优良率25%。盘频消融加盘外硬膜外前间隙胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症10例，优6例，良3例，可1例，差0例。有效率100%，优良率90%。激光盘内减压治疗腰椎间盘膨出1例，腰椎间盘突出症2例，因病例少，治疗效果有待进一步观察。腰椎间盘突出症外科手术后症状无改善，行硬膜外前间隙胶原酶化学溶解术3例痊愈。间隔2个月2次硬膜外前间隙胶原酶化学溶解术5例痊愈。

讨 论

胶原酶化学溶解术：胶原酶化学溶解术可行盘内注射、盘外注射和盘内外联合注射。盘内注射适应证窄，适用于椎间盘膨出[1]。术中注射造影剂和胶原酶溶液致盘内压增高，再加上胶原酶的化学溶解作用，致术后疼痛加重，持续时间久，个别病例长达月余方缓解，不易被医生和患者接受。我科应用胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症156例，采用侧入路硬膜外前间隙法。将胶原酶直接注入突出物内、突出物周围或硬膜外腔。病人取侧卧位，椎间盘突出侧在下，中央型椎间盘突出症以临床症状明显侧在下。在DSA的监视下，用科氏针定位，确定穿刺点、进针方向和距离，与腰骶部成30°～45°角，通过椎间孔入硬膜外前间隙，欧乃派克造影呈线条状影，部分患者突出的间盘部位常呈现向后凸出的弧形影像；有的突出髓核大线条状影在突出间盘处中断；还有的在穿刺过程中患者无痛，进行负压试验或注药时，有短暂的胀痛感，是穿刺针接近神经根，也是髓核突出的部位，治疗效果好。如果发病时间长、椎间盘突出大者，在DSA监视引导下直接穿刺靶目标，注入欧乃派克造影时造影剂直接进入突出的髓核内，有时可见造影剂成线状进入盘内，其治疗效果更佳。L5～S1椎间盘突出症，由于人体解剖特点，腰曲向前凸，骶曲向后凸，L5～S1形成前后倾斜角。所以在穿刺L5～S1间盘时，针尾向头侧倾斜20°～25°，其穿刺成功率与高部位穿刺无区别。如遇有髂骨翼高者，可加大成角，越过髂骨翼上缘穿刺，进入硬膜外前间隙突出物周围，欧乃派克造影确认后注入胶原酶，其治疗效果也令人满意。因为低位硬膜外腔较宽广，其间组织疏松，注入胶原酶，通过弥散作用渗透入突出髓核，产生化学溶解作用，达到治疗效果。高龄腰椎间盘突出症患者，伴有腰椎退行性改变、骨质增生、黄韧带钙化等，我们在DSA监视引导下准确定位，用18号带芯针穿刺固定住针柄，防止刺入蛛网膜下腔，稍加力旋转进针，有落空感即达硬膜外腔，无脑脊液溢出，欧乃派克造影见条状影，注入胶原酶，安全可靠。盘外胶原酶化学溶解术拓宽了治疗范围，除中央型、巨大型、髓核游离型患者外，我们还对腰椎间盘突出症部分钙化、腰椎间盘突出症经外科手术治疗效果不佳的患者施行胶原酶化学溶解术，间隔2个月后2次胶原酶溶解术有效率达94.4%。

射频消融和激光的焦化汽化：二者同属于物理疗法，通过射频消融热凝和激光的焦化汽化作用，椎间盘内形成负压，使纤维环尚未破裂或未完全破裂的包容性的椎间盘膨出，在负压和后纵韧带的挤压下，使纤维环回缩，间盘缩小，间隙变窄[2]。病人取侧卧位或腹卧位，在DSA监视下确定穿刺点和进针方向，与矢状面成45°～55°角进针，通过安全三角区刺入盘内。临床症状表现明显，CT或MR影像学诊断明确，确诊为腰椎间盘膨出患者，常常收到立竿见影的效果。术后影像学复查腰椎间盘均有不同程度变窄。消融和激光盘内热凝减压术病例少，因此治疗效果尚需进一步观察。

联合治疗：腰椎间盘突出症微创介入治疗方法很多，如经皮椎间盘切吸、胶原酶化学溶解术、射频消融术、激光焦化、气化椎间盘内减压术等。由于各种治疗方法作用机理不同，适应证也不同，因此任何单一的治疗方法都有其局限性，不能治愈所有不同病程、不同类型的腰椎间盘突出症。但通过联合治疗的方法，可以拓宽各种治疗方法的用途。我科施行盘内外联合胶原酶化学溶解术、射频盘内消融加硬膜外前间隙胶原酶溶解术，椎间盘突出症经手术治疗无效后，行胶原酶化学溶解术，有效率达100%，优于单一的治疗方法。还有报道切吸加胶原酶化学溶解术，胶原酶化学溶解术加牵引，臭氧联合胶原酶化学溶解术[3]等联合治疗方法，有待进一步观察。

参考文献

1 刘延青，王平，等.骶裂孔前间隙法胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症远诊.中国疼痛医学杂志，2004，10：192.

篇9

河南省许昌市按摩医院　（461000）

关键词　腰椎间突出症　手术摘除法治疗　非手术治疗　临床研究

自1934年Mite和Bell首次报导腰椎间盘突出症［1］，并成功的第一次施髓核摘出手术以来，手术摘除术被广泛的应用于腰椎间盘突出症。据统计，仅在美国大约每年要作20万例腰椎间盘摘除术。虽然术后70％～80％的患者得到改善和恢复，但有相当一部分患者术后症状持续存在，甚至加重。例如Risb［2］在15000例手术中，效果良好或治愈者仅占50％，改善或好转者为80％，有20％的患者术后症状持续存在，RQdin［2］报告腰椎间盘摘除术的失败率为50％。看来手术摘除后还需非手术的按摩、针灸和药物来配合治疗。何况手术治疗还有不少问题。如笔者在临床中发现，一例腰椎间盘手术后B点、F点疼痛或麻木。上述报告的失败或症状存在的部位是不是也在B、F点，笔者不敢妄议。

笔者发现另1例MRI片显示，腰椎间盘突出物为0.71cm出白色显影。诊断为髓核突出，这种白色显影是不是突出的髓核，很值得怀疑，白色显影在椎旁，不在椎间孔，说明不是骨折碎片。如是髓核的话，髓核是一种液态物质，它由富亲水性的葡萄糖酸糖的胶状凝胶组成，它突出易侵占侧隐窝说明是液体。所以这种白色显影肯定是髓核突出时伤口纤维环或纵韧带破裂的残留物。液体的髓核怎么会突出0.7cm或呈白色显影呢？所以手术摘除的或许正是这种纤维环或纵韧带破裂时的残留物。手术医师也说摘除物为坚硬物为各纵韧带或软韧性固体物为纤维环也证明这一点假设是正确的。摘除此物对腰痛能起到痊愈或症状改善的目的，主要是麻醉的镇痛作用，对因腰椎间盘突出而受损伤的梨状肌的痉挛，充血肿胀而因与坐骨神经粘连引起的下肢疼痛、麻木是没法解决的。这就涉及到非手术的封闭治疗、中西药物治疗、按摩、针灸及其它物理疗法的疗效问题。

1　病因与分类

脊柱作为人体直立行走的支柱及躯干运动的枢纽，在人体运动中起着重要的承载作用，而腰椎是重要的承载部位。腰椎承载着人体65％负重载荷。这些载荷加上日常生活中，尤其体力劳动者、运动员、军人日常生活中的举、杠、拉、提、托的外加载荷对脊柱，尤其腰椎的压缩（叫压应力）、脊柱前弯曲产生拉应力可使髓核后移，腰椎因受力原因而扭转或旋转产生强烈的剪切应力，髓核因剪切应力突破纤维环、纵韧带的保护而突出。这是各种腰椎间盘突出的原因。

腰椎间盘突出可分4种情况：①L4～5椎间膨出，实际上是膨而未出，临床症状较轻；②L4～5椎间突出，临床疼痛明显；③L4～5椎间膨出，同时L5～S1突出，腰背腿疼痛强烈；④压应力强大，它的严重程度使髓核后突，既中央突出，它多合并腰椎后关节撕裂性骨折，骨折碎片常游离在椎间孔，必须手术摘除，在临床上是没有其它疗法可选择的。

前3种均为后侧突或左后侧突，是非手术治疗适应症似乎不适应手术摘除。

2　记录方法

自制的临床诊断治疗登记卡（见下卡表），对非手术治疗的病情诊断记录。

注：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ为疼痛程度；A、B、C、D、E、F、G、H为疼痛部位。

腰椎间盘突出是背腰腿痛的主要原因，疼痛主要部位：

A　髂腰点：这个疼痛部位有很大的研究讨论价值，因为疼痛性质在Ⅵ级时疼痛明显，Ⅵ级时强烈疼痛范围从腰骶部位沿竖脊肌达第8胸椎，严重的可达乳突部或颈椎，曲颈试验的阳性体征原因就在这里。纵韧带、棘上韧带、骶结节韧带和髂腰肌、背阔肌、肋间肌、腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌等，很多椎间盘突出患者诉腹痛，或呼吸时腹痛，或咳嗽肘腹痛强烈。疼痛在Ⅳ级时腰痛不很明显，咳嗽时也不很明显。

此点疼痛在治疗3～7天可基本消失。

B　臀点：腰椎间盘突出的瞬间冲激力直接影响S1神经和S2神经及坐骨神经，尤其坐骨神经因冲激作用引起强烈振动或摆动，使梨状肌因撕裂面迅速充血肿胀，产生痉挛紧张疼痛，也是梨状肌损伤与坐骨神经粘连。初期疼痛强烈时呈刀割样剧痛，因它对寒冷、风湿敏感，在天气变化时疼痛加重，尤其夜间12点～5点时疼痛更加剧烈，常使患者产生把腿锯掉强烈意念。

B点疼痛又分B1点与B2点来说明：

B1点臀下神经，或者叫梨状肌下缘和穿过梨状肌的坐骨神经疼痛：①骶三角部；②骶骨侧缘疼痛涉及臀中部；③尾骨侧下缘；④股骨头内侧缘；⑤会牵涉痛，此点疼痛明显时男性可致阳萎。

B1点是向下肢放射疼痛或麻木的主要路线。

B2点是臀上神经，也就是梨状肌上缘的神经损伤：①髂嵴下内缘约2cm处偏外侧；②沿髂股肌；③股骨外上缘；④沿髂胫束和阔膜张肌分布疼痛；⑤有时沿胫骨分部。

B点损伤痛在临床上最顽固，腰突出初期B点疼痛强度超过A点。在A点消失后它仍然痛。手术摘除髓核后，B点仍是弥漫性痛。ABCDEFGH消失后B点仍是隐性疼痛，E点痛在临床上好象是B点引发的。可见梨状肌与坐骨神经的粘连剥离，是治疗此点的关键。据笔者所知，目前还未发现手术剥离的先例。若开B点手术先例，将是腰突患者的一大福音。它与髓核手术摘除相比将是一大飞跃。因为它将缩短治疗时间和很大程度上提高医疗效果。

C　承扶穴点：Ⅵ、Ⅴ、级疼痛明显，Ⅳ级呈隐痛，以下不明显。

C1髂胫棘疼痛。

C2阔筋膜肋疼痛。

D　窝外侧痛，Ⅳ级以下不明显。

E　腓骨内外侧疼强烈，它是除B点外第二个痛点，最易复发跛行足是此点引发的。

F　踝外侧痛。

G　趾部，有时趾麻痛，有时2～4趾麻痛。同时出现足下垂，不能背伸，肌力减弱。

H　足心部胀麻，如踩棉絮感，Ⅳ级时消失。

3　研究方法

本人从医近40年，1991年以前着力研究梨状肌损伤，曾在医刊或国家级、国际学术研讨会上，并编入论文集。1991年以后逐步在临床研究观察中发现，梨状肌损伤是腰椎间盘突出引发的，并对40多例腰突患者进行观察。并制AB疗法记录卡（见上表）观察记录。

3.1　一般资料：男22例，女18例；最小年龄16岁，最大52岁；体力劳动比例最大的为81％。MRI显示3例，CT扫描18例，X线19例。伴椎管狭窄12例，前后缘增生20例。

3.1.1　沿脊柱向下按髂腰部作重点治疗，推拿下肢。312　沿梨状肌体表投影按推、拿捏重点治疗。

3.1.3　点委中、承山。

3.1.4　Ⅴ级以下进作前屈、背伸以缓解肌痉挛及肌紧张。

3.1.5　疼痛程度在Ⅴ级以下可作牵引，以40～45kg为好，体力强壮，耐受力大时可增至50～70kg。

3.2　治疗方法：B点是治疗下肢疼痛的关键部位，在B2内封闭，用9cm以上针头注射，使药物接近梨状肌上缘，效果较好。a　选择普鲁卡因加地塞米松加玻璃纤维酶加度冷丁。b　口服罗通定片加腺桂辅酶、维生素B12片加双氯灭痛片。

4　治疗结果

4.1.40例中治愈24例，占60％；患者为主客观症状消失。

4.2.40例中有效15例，占375％；B点胀痛，E点麻木。

4.3.40例中，1例无效，占25％；症状无改变。44　总有效率975％，均排除中央突出患者。

治疗时间短的Ⅰ～Ⅱ级为4～5天，一般的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级为15～24天治疗，Ⅴ～Ⅵ级的在24～60天临床症状消失。

5　典型病例

张某，女42岁。1994年12月19日就诊，X线示L4～5椎间盘突出，L4椎前后缘增生。主诉：腰腿痛2年半，近3个月加重。屈颈试验（＋＋）直腿抬高试验（＋＋）。患者坐站困难。临床表现：A疼痛强烈，B刀割样、跳动样疼痛，夜不能入睡。C疼痛、D疼痛、E疼痛强烈、F麻痛、G麻痛、H胀麻，疼痛程度Ⅵ级。一起连续6天按摩治疗11次，两次B2内普鲁卡因加地塞米松加地塞米松加罗通定加玻璃酶封闭治疗，临床主客观症状全部消失。

6　讨论6.1　现代医学按摩认为：按摩刺激可通过能量、信息被吸收转换、传递可引起生物物理和生物化学反应，对肌体局部组织超微结构及神经生理、神经生化、神经内分泌和系统影响可达到受损的脊柱的韧带肌肉，尤其对梨状肌起行气活血、疏通经络、消肿散瘀、解痉止痛的作用。

6.2　腰椎间盘突出，中央型突出必需手术摘除，侧后突出非手术治疗较好。有的医师提出用推拿按摩牵引使腰椎间突出还纳是不存在的。

6.3　本文介绍梨状肌损伤是腰椎间盘突出引发的，临床上为什么有个腰椎间盘突出症和梨状肌损伤综合征两个病名呢？这是因为腰椎间盘突出症ⅠⅡⅢ级时A点疼痛不明显或隐性痛，用指压A点不显疼痛，B点可出现明显疼痛或强烈疼痛，尤其步行10m或30m出现B点疼痛加剧，E点疼痛加重，因此便出现了梨状肌损伤综合征。同样腰椎间盘突出症A点消失后，B点疼痛还很明显，甚至很强烈，因此，也容易临床诊断为梨状肌综合征。还有一种情况，也就是这两种情况屈颈试验都不明显造成的，只B点胀痛、E点麻木症状而诊断为梨状肌损伤综合征。

6.4　上面说到屈颈试验，作为腰椎间突出症的主要体征，如本文介绍的A点疼痛明显时或强烈时可出现阳性体征，A点消失后或不明显时为什么不出现阳性体征呢？原因在于腰椎间盘突出症在X线、CT、MIR均有膨出，突出都是一个椎间损害或L4～5膨出L5、S1两个椎间损害的程度的差异，临床上就出现A点的范围大小问题，临床症状较轻时可有：①A点不明显；②A点疼痛局限在髂腰部；③痛点达到第8胸椎；④痛麻点上行可达乳突部或颈椎。说明椎间损害不是一个或两个，它们的椎间损害不同程度的达到颈椎部，只是程度差异不同而已。髓核膨出或突出在一个椎或两个椎间、韧带、肌肉损害涉及面较大造成的。屈颈试验主要表现竖脊肌，也就是竖脊肌损害明显，阳性体征就明显，竖脊肌损害不明显，它的阳性体征就不明显。

6.5　腰椎间突出也好，梨状损伤也好，B点疼痛在临床上最早出现，疼痛最强烈，疼痛程度在Ⅰ级时，最后一个点也是在B点，若在B2内点进行手术把梨状肌切除部分，或在此进行手术剥离，疗效性能不能提高呢？这是笔者的希望和企盼，把腰椎间盘突出症治疗作新课题来研究。

6.5　笔者认为：腰椎间盘突出，中央型突出有骨折碎片游离在椎间孔需手术摘除。侧后突出手术摘除，不管摘除是不是突出的椎间盘，它的麻醉镇痛作用起到了一定的治疗作用。应该肯定非手术的按摩、针灸、药物治疗研究，应该遵循镇痛、解痉、剥离粘连、消化吸收突出髓核物质为主要目的。这样才能提高疗效达到治愈目的，一切为了髓核还纳的目的是不存在的。

参考文献

［1］Frymjw，crumCP．CasesoffaiureofsurgeryontheIumbarspine．JBonejointsurg．1986；67－A（6）：1113

［2］Crawshawc，shahKv．ThetreatmentofSpinalStenosis．JBonejointsurg．1987；61－A（2）：711

［3］HijikataSA．Ametodofpercutanewsnuclearextra－ction．journaliftodenhospital．1975；5：39

［4］高延禄谈谈腰椎间盘突出问题当代中国中医外治法集锦北京：中国中医药出版社，1996；6

［5］高延禄坐臀风临床实践中国康复医学会风湿病论文汇编，18

篇10

中图分类号：R681.5+3

文献标识码：B

文章编号；1007―2349(2007)06―0014―02

1临床资料

1.1一般资料32例均为2005年12月～2006年。6月在昭通市中医医院康复治疗研究中心住院，经本院CT或昭通市第一人民医院MRI确诊的患者，其中男17例，女15例；年龄20～45岁之间30例，46～52岁2例。

1.2诊断标准 (1)腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，常表现为下肢痛重于腰痛；(2)按神经分布区域表现出肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变4种神经障碍体征中2种征象；(3)神经根张力实验，无论直腿抬高实验或股神经牵拉实验均为阳性；(4)影像学检查：包括x线片、CT、MRI异象与临床表现一致。

1.3非手术疗法的适应症(1)初次发作，病程短(10d以内)；(2)病程虽长，但症状和体征较轻；(3)经影像学检查椎间盘突出较小(若椎间盘纤维环完全破裂，髓核脱出者，不属本疗法范畴)；(4)由于全身性疾病或局部皮肤疾病，不能施行手术者。

2治疗方法

2.1针刺及电针治疗管氏九宫针刺法：以突出的椎间盘所在椎间隙正中为中官，上一椎间隙为乾宫，下一椎间隙为坤宫、挟乾、中、坤宫左右旁开1.5～1.8寸，依次取巽、兑：坎、离、艮、震六宫。电针；(1)腰椎间盘向正后方突出，压迫硬膜囊，未压迫神经根者，只表现腰痛而无下肢放射痛者，巽、兑宫配对，坎、离宫配对，艮、震宫配对，即3组电针均横穿脊柱，在同一椎间隙水平配对；(2)腰椎间盘为后方突出，偏右而压迫左侧神经根者，坎、离宫配对，震、兑宫配对；偏左而压迫右侧神经根者，坎、离宫配对，艮、巽宫配对。电针机采用苏州医疗用品有限公司生产的SDZ―Ⅱ型电子针疗仪，用疏密渡(D.―D.WAVE)治疗20～25min。

2.2牵引治疗采用张家港市德丰医疗设备有限公司生产的DFK―ⅢA型腰椎牵引床为治疗床，作小三维牵拉脊柱，头枕板向下10～25°，左侧突出，腰椎板向右旋转10～25°；右侧突出，腰椎板向左旋转10～25°；向正后方突出，左右均旋转10～25°。作间歇牵引，牵引时间4min，间歇lmin，每次共23min。牵引结束，静卧3～5min后侧身下牵引床。

2.3推拿及还纳推拿在牵引、扭转、屈伸等作用下使椎间盘内压力发生变化，对突出物产生回收力，后纵韧带和纤维环的和力与椎间隙后缘向前后挤压力也促使突出物还纳，以减轻其对神经根周围组织、血管的压迫作用。实践证明，突出物还纳越多疗效越好，但其完全还纳的可能性较小。还纳的程度与是否还纳受髓核弹性、纤维环损坏程度、突出的程度、位置以及病程、年龄等有关。推拿手法主要以攘、揉(掌、指)为主，3种手法各5min。还纳手法：医师用双掌跟在突出的椎间隙作分法，分法效果以棘间压痛减轻为准，达到减轻突出物对硬膜囊压迫的作用，修复棘间韧带和棘上韧带。接着医师再用左右肘部尺侧或双手掌跟外侧，在突出椎间隙所在的上下两个椎体横突作同侧和对侧的相对旋转用力整脊，达到扩大椎间孔的目的。2种手法共5rain。稍休息后作斜扳法。斜扳法为：患者侧卧位面向医师，依据先患侧后健侧的原则斜扳，一般均能听到关节突关节的弹响声，即达到目的。最后由辅助医师做腰腿被动运动类手法。

2.4疗程针灸、牵引、推拿均为10次1疗程。

3疗效标准与治疗结果

3.1疗效标准痊愈：腰痛及下肢痛症状完全消失，直腿抬高试验、挺腹试验及股神经牵拉试验均为(一)，CT、MRI检查治疗前后对比，突出物还纳90％以上；缓解：腰痛及下肢痛症状基本消失，挺腹试验(一)，直腿抬高试验或股神经牵拉试验(±)，CT、MRI检查治疗前后对比，突出物还纳在70％左右；无效：腰痛及下肢痛症状持续存在，直腿抬高试验、挺腹试验及股神经牵拉试验(+)口、MRI检查治疗前后对比，突出物还纳在40％以下。

3.2治疗结果痊愈7例，缓解20例，无效5例，总有效率68.8％。

4典型病例

覃某，男，38岁，腰痛1年余，加重伴左下肢疼痛4天。患者1年前无明显诱因出现腰痛，休息后缓解。4天前负重上楼，从一楼提水(约35kg)致4楼，次日出现腰痛伴左下肢疼痛，自服“万通筋骨片”未缓解，到我院门诊理疗病情未控制。5月27日收入院治疗。人院症见：腰痛伴左下肢疼痛，乏力，行走困难。即行CT(02160)示：L4～L5间盘膨出，硬膜囊被淹没，椎间孔变窄，L5～S1间盘膨出，左侧椎间孔闭塞。专科检查：L4～L5、L5～S1棘间棘旁压痛，左侧放射至左小趾，左下肢直抬(+++)，加强试验(+)，挺腹试验(+)，屈颈试验(+)，予我科腰突症常规治疗：针刺、电针、牵引、推拿、整脊还纳等。嘱患者绝对卧床休息，佩带医用腰带。治疗1疗程(10次)后，病情缓解，治疗25次后，患者能站立行走，经本院CT(02214)复查示：L4～L5间盘轻度膨出，左侧椎间孔变窄。给予出院。嘱患者继续佩带腰带，减肥，坚持游泳，做脊柱体操。随访2月，患者能正常工作和生活。

5讨论

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【关键词】 五点支撑气功疗法 腰背痛疾病 腰椎间盘膨出、脱出

Clinical observation of treating common pain in the back and disease at"supporting traditional Chinese breathing exercise at 5 points"

Wu Yang

【Abstract】 Support traditional Chinese breathing exercise come from Tianjin hospital treat chest lumbar vertebrae person who compress fracture sound is temper to support at 5 points,treats the systematic disease of backache movement as the purpose,combine dissect,physiology,pathology,psychology,modern qigong and traditional Chinese medicine theory through clinical practice and auxiliary treatment that design,it is the law of getting a permanent cure. Have a backache to waist disease have kind long-term curative effect very. "Give temporary relief urgently,slow to get a permanent cure " law this cooperate with acupuncture and moxibustion,point inject,massage,little needle knife,plum blossom stitch,medicine for external application,cupping jar,operation,etc. law giving temporary relief,not only show the result rapidly in treating but also still can consolidate curative effect,delays or makes the disease not recur again,there is work of improving the health.

【Key words】 Support traditional Chinese breathing exercise at five points Disease that the waist has a backache The waist intervertebral disc expanded out、deviated from

1 五点支撑气功疗法的具体方法(该治本之法,贯穿在整个治疗过程中)

1.1 调心。病人仰卧,全身心在医生语言诱导或手法诱导下,放松入静,从头到足逐节放松,反复多次摒除杂念,身心放松入静。

1.2 调身。①身心放松入静后,双膝屈起分开同肩宽,以双足、双肘部和头枕部为五个支点(也可以以双手抱腹以双足和头为三个支点),然后缓缓将臀、腰、背向上运动成桥拱形,同时吸气提肛;②当腰、背、臀上行和吸气已至极点时,在呼气的同时,缓缓放下腰、背、臀部,又将全身心放松。

将以上运动和呼吸反复练习,逐渐增加,至全身微汗为度,年老体弱的初练者可以在别人的辅助下练习。辅助者用双手或单手托住病人腰部协助病人向上运动。

1.3 收功。①当练完呼吸和支撑锻炼后将上下肢伸直;②全身心放松主静,体察全身及病痛部位的感觉,调匀呼吸;③再将双手掌心搓热,贴在腰部肾俞或腰眼穴处,待感到热力透入体内后,起立左右转腰数次(胸腰椎压缩性骨折病人在发病3个月内禁作起立转腰动作),即完毕。

2 辅助疗法

“急则治标”,这些方法的目的是根据不同的腰背痛病采用相适应的方法尽快解决病人的疼痛。①中药外敷;②内服止痛、活血化瘀、疏通经络和强筋壮骨的药物;③针灸或穴位注射,或封闭疗法;④小针刀剥离粘连、疏通气血、恢复组织弹性;⑤梅花针、火罐或刮痧;⑥牵引、推拿按摩;⑦手术治疗。

3 临床资料

腰背痛病例60人随机抽样,病人年龄30~78岁,发病时间1周至6年不等,其中腰椎间盘脱出21人,腰肌劳损及横突综合症20人,骨质疏松症19人,分锻炼组、锻炼不足组和不锻炼组半年追踪观察。

4 结果对比(见表)

综合治疗效果满意,统计表明,锻炼组、锻炼不足组和不锻炼组复发率明显有别。特别是腰突症病人,在身体不适症状完全消失后,“CT”检查并未见椎间盘处有明显改变,为此在下文中提出专门探讨。

5 讨论和总结

5.1 病因。①先天因素如:先天骶裂、椎裂、颈肋等;②外部因素如:急性外伤、慢性劳损、寒冷刺激;③机体内部疾病及功能失调,如:肾、肝、胆、心、胰、脾、胃、肠、内分泌等病变。

5.2 病机。中医理论认为:“正气存内,邪不可干”。就是指当机体正常时,对于外来的侵害,内部的失调,均可通过调理、治疗,甚至不用治疗调理,即可自动调节自愈或治愈。如先天骶裂和椎裂病人,在没有外因的情况下,年轻时一般很少发病,发病时间往往是在进入成人期特别是中年前后,可见青少年时无工作、家庭等社会各方面的繁重压力,并且身体处于发育生长向上时期,调节功能强大故不易发病。如果有病也能较快地治愈。可见“正气存内,邪不可干”确有证明。处于身体发展下降期的中老年人患病与年轻人患病相比,则是治病疗程长,显效慢,易反复,这与中医“邪之所凑,其气必虚”理论也是吻和的。

在社会活动中,难免会发生自身机体适应度以外的超常事件,如果机体不能调节适应和抵御,就会出现病变。以颈腰背痛疾病为例:长期低头伏案工作者,如:财会人员、作家、教师、焊工等职业,易出现头、颈、肩、背等部位的病变,如颈椎病、棘突滑囊炎、颈肌筋膜炎等病。重体力劳动者,易发生急性肌肉扭伤、骨折以及慢性劳损。长期坐办公室又不喜欢运动者,易患废用性劳损和增生性脊柱炎等病。老年人因生理变化,运动系统老化磨损,活动减少,体重增加,易患骨质疏松、骨质增生、肌肉疼痛、压缩性骨折等病。

根据对常见腰背痛病的大量观察和该病的特点研究发现,在很大范围内这一疾病的发生是与人类习惯性的不平衡活动所造成,因为人们活动多是发生在身体的前方,从而使腰背部长期处牵拉状态,导致腰背部肌肉韧带疲劳,弹性减弱,调节失常,椎体组织受力不平衡,稳定性被破坏,引起腰背痛病的发生。

6 五点支撑气功疗法的设计思路

6.1 从生理解剖和运动力学上看,人体长期从事身体前屈,而很少后伸的活动,致使颈、背、腰部的肌肉、韧带、筋膜、神经、血管、骨骼等处于不平衡的牵拉延长状态,导致弹性减弱、肌肉、骨和关节失去稳定性,引起肌肉劳损、韧带、筋膜被扭拉伤、撕裂、硬变、粘连、骨和关节变形、疏松、增生、血循环不良、机体调节失常等一系列病变发生。

6.2 五点支撑气功疗法又是以腰背肌和脊柱锻炼为主要运动中心,而脊柱又是人体第二中枢,从脊柱发出的神经支配着人体的活动,这种锻炼,可以使神经系统功能得到良性调节和锻炼。

6.3 从气功和心理学角度看,通过调整呼吸放松身心,排除杂念,体察自身机能变化,将注意力从庸碌俗事中转移到注意自我调节有益身心健康的良性锻炼中来。

6.4 中医认为“阴平阳秘,精神乃治”、“一张一弛之谓道”。就是强调人体应该阴阳平衡,才能治病防病。

本着以上思路,设计了五点支撑气功疗法,并在临床上得到了肯定的验证。

7 腰椎间盘脱出病人的讨论

从临床上发现多数腰椎盘膨出、脱出病人可以不采用手术切除椎间盘的方法而经过保守综合治疗后,症状消失恢复生活自理和工作,但在“CT”检查上并未见椎间盘膨出、脱出有明显改变,这可能说明,多数椎间盘突出引起的腰腿痛病等一系列症状,多数不是因为椎间盘损坏直接压迫神经而致,而是由于力的不平衡,造成肌肉、韧带对椎体间关节的稳定性被破坏,导致胸腰椎体上某一部分受力过度,引起无菌性炎症水肿,炎症水肿粘连,压迫神经血管导致一系列临床症状出现。因此保守治疗可以使椎间盘缩回复位的说法是不确切的,临床验证,多数椎间盘脱出病人经过保守治疗消肿止痛,并进行五点支撑气功疗法锻炼或其它体育疗法如游泳后,可恢复肌肉韧带的弹性,恢复加强对骨和关节的保护,恢复人体平衡,消除临床症状,从而达到治病目的。

篇12

【关键词】 小针刀 拔罐放血 腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因，是常见病，多发病。本病多发于青壮年，可表现为腰腿痛和运动功能障碍，有马尾神经损坏者可有大，小便功能障碍，严重者可致截瘫，对患者的生活，工作造成很大的影响。笔者收治的腰椎间盘突出症患者，先通过小针刀治疗，再拔罐放血，取得了非常满意的效果，现报告如下。

治疗方法

1 小针刀治疗：

先找反应点：在病变部位，如棘突旁，棘上，还有病变部位以远处，如臀大肌骶骨附着点，臀小肌髂骨附着点，臀中肌髂骨附着点，梨状肌体表投影区等。再在先找反应点处常规皮肤消毒，用平刃针刀按“四步进针法”进针，深达反应点基部，行横剥纵疏2～3次，出刀。若在棘突旁治疗，刀口与脊柱纵轴平行，针刀深达横突副突或关节突行纵疏横摆法，后提刀，刀刃斜向外45°，刀刃达横突上缘后调转90°，切开横突间韧带和横突间肌3～4刀。棘突旁椎间孔在病变部相邻椎骨上位棘突中点旁开2cm左右，针刀刺入达骨面，既关节突外缘，紧贴骨缘切割2～3刀，出刀行放血拔罐治疗。

2 拔罐放血治疗

在针刀治疗后的椎间盘突出的相应椎间孔处用玻璃罐采用闪火法拔罐放血，让血流出20～40ml后，然后取下火罐。

以上小针刀和拔罐放血治疗7天一次，2次一个疗程，两个疗程后统计疗效。

疗效标准

痊愈：症状，体征消失，行走无障碍，恢复工作。显效：症状、体征基本消失，行走，轻度劳动有轻微不适，基本能恢复工作，。好转：症状、体征改善不多，或不能行走工作，。无效：症状、体征无改善。

临床资料

本组腰椎间盘突出症的诊断标准为[1]临床症状：腰痛，或伴下肢放射痛；或肢体麻木，肢体冷感；或肌肉麻痹，马尾神经症状[2]客观体征：脊柱侧弯，或生理前凸消失；或棘突旁压痛或有放射痛；或腰部僵直，行走姿态板僵。直腿抬高试验阳性或屈颈试验阳性。[3]影像学检查：CT示腰椎间盘突出或膨出。本研究患者60例均符合以上诊断标准。男33例，女27例，年龄16～60岁，病程1～15天的16例，15～60天25例，60天以上的19例。〔表1〕

表1 患者一般资料

组别 性别〔男/女〕 年龄〔岁〕 病程（天）

1～15天 15～60天 60天以上

A组〔n=30〕 16/14 16～58

8

15

7

B组〔n=30〕 14/16 16～60

7

17

6

结果 所有病人在治疗两个疗程28天后评定疗效。A组总有效率100％，痊愈12例，占40％，显效15例，占50％。B组总有效率80％，痊愈8例，占26.6％ ，显效14例，占46.6％。组间比较，A组疗效明显高于B组。(p＜0.05)（表2）

表2 不同治疗方法的疗效 例数（％）

组别 痊愈 显效 好转 无效

A组〔n=30〕 12（40） 15（50） 3（10） 0（0）

B组〔n=30〕 8（26.6） 14（46.6） 2（6.6） 6（20）

讨论

腰椎间盘突出症，根据影像学检查，可分为椎间盘膨出、突出、脱出和游离型；按方向可有中央型、中央旁型、后外侧型、椎间孔型和极外侧型。[1]在临床治疗时，常常遇到有椎间盘轻度突出，但临床症状很重，体征典型的患者；也有突出程度重，临床症状和体征反而不明显的患者。笔者分析，腰椎间盘突出症是与突出物压迫和刺激神经根有关，以及神经根处的炎性水肿和产生的5-羟色胺，缓激肽等致痛物质有关，更与椎间盘突出引起脊柱椎体之间力学平衡失调有关。通过小针刀松解减压、调整脊柱力学平衡，再用拔罐放血消除炎性水肿，减少致痛物质和释放致痛物质到体外。从而达到治疗目的。

篇13

关键词 腰椎间盘突出症 自拟射频热凝消融方法 热凝温度规律变化 周期 微创手术

资料与方法

2008年10月～2011年1月采用射频热凝靶点治疗腰椎间盘突出症患者106例，156个椎间隙，其中L3～4 3例，L4～5 38例，L5～S1 18例，双间隙44例，L3～S1三间隙3例。腰椎间盘膨出26间隙，突出128间隙，脱出2间隙，突出合并邻近椎体滑脱3例。本组突出部位为中央型、和(或合并)后外侧型，无极外侧型。其中男62例，女44例，年龄25～68岁，平均43.4岁。病程1个月～30年。合并高血压病1～3级6例，糖尿病5例，听力下降2例，心肌缺血2例。1例高血压患者术中血压过高出现呕吐停止手术，药物控制血压稳定后2次手术。术后复发1例，2次热凝治愈。本组因术后症状缓解不明显中间间隔1～2天2次治疗2例。以上患者多数经过多次多种中西医保守治疗无效或疗效不佳或治疗好转后症状复发。所有患者术前均行腰椎L3～S1椎间盘CT平扫，76例行核磁检查，结合症状、体征确定诊断，椎间盘膨出、突出、或脱出髓核压迫硬膜囊或神经根、椎间孔部位。核磁检查同时排外其他如肿瘤等腰部病变、脊髓栓系等椎管内其他病灶或异常，确定椎间盘髓核病变与临床表现符合、依估计髓核含水分多或少拟定是否增加治疗周期等。

术前准备：术前确定引起症状神经定位与病变椎间盘一致、突出髓核在椎管内位置、髓核大小、结合C型臂定位做出穿刺路径、进针点、针尖到达的准确位置即：突出髓核中心为靶点中心。排除一般手术禁忌症，调整血压、血糖能耐受手术，做好心理护理。

方法：患者俯卧位于手术床，胸、髋部或腹部加垫。维持量输液、吸氧，心电等监控。C型臂透视方法采用卢振和等定位皮肤进针点并标记［1］。可进针点局部皮肤皮下用0.4%利多卡因1～5ml浸润麻醉成功后，在C型臂各向监视引导下，自突出侧侧隐窝(小关节内侧缘，本组1例用侧方神经根出口入路，2例采用联合入路)入路进射频穿刺针，至术前确定靶点-腰椎间盘髓核突出中心位置。广泛膨出、突出间盘髓核组织块较大或脱出至椎管内或中央性大块突出时，2针同侧不同角度或双侧侧隐窝进针穿刺至靶点，或外侧型小关节内侧和侧方神经根出口各穿1针。C型臂监视引导证实针尖准确在突出髓核中心，对接好射频头，测阻抗在正常范围(150～250?)，用100Hz高频0.8～1.0mA，3Hz低频1.2～3mA电流刺激无运动、神经反应。给与试验量60℃60"、70℃60"2～4周期时无不适症状或部分复制症状，80℃、60"2周期时腰部轻微胀、热感或原肢体疼痛区温热感。95℃60"时腰部胀痛感或原肢体疼痛区温热感略明显、或轻微胀痛感，但能轻松耐受。给与90℃、95℃均60"各治疗2～4周期。对穿刺2针者依次上述热凝处理。拔出射频针芯、穿刺针，无菌包扎针孔。手术平均历时41分钟。

术后处理：术后腰围保护后平车回病房。给予腰麻术后护理，观察下肢感觉、运动，尤其拇趾背伸力量。绝对平卧床3～5天后腰围保护下有限允许坐位进食和下床入厕，但尽可能平卧床休养，围手术期用二代头孢类抗生素1天，术后给予甘露醇125ml、每12小时～1次/日静滴1～3天。自术后次日开始直腿抬高锻炼及下肢康复功能锻炼。腰部中频、纳米波等理疗缓解治疗部位广泛性疼痛或防卫性肌痉挛。住院5～8天后平车回家，术后1周后逐步腰背肌功能锻炼。术后3个月内避免腰部过度负重。

疗效判断标准：依据Macnab标准评价疗效。①优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作生活；②良：偶有疼痛，能做较轻工作；③可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；④差：仍有明显神经压迫症状，个别需做开放手术。

结 果

术后1、2、3个月106例全获复查或电话随访：1个月优60例、良28例、可14例、差4例、优良率83.02%；2个月优64例、良32例、可10例、差4例、优良率90.57%；3个月优良率90.57%；术后6个月63例，1年、2年分别随访12例、3例，均与3个月无显著性临床症状差异。

按年龄分组及术后3月疗效观察：25～50岁优良率92%；51～68岁优良率80%。

按临床症状、体征分组及术后3个月疗效：下腰及臀部痛5例，优良率94.82%；伴坐骨神经放射痛101例，优良率92.50%；伴下肢局限性麻木28例，优良率80.40%；伴下肢无力症状7例，优良率60.50%；伴梨状肌试验(+)9例：优良率80.60%。

按间隙诊断分型分组及术后3个月疗效：椎间盘膨出型26间隙，优良率93.80%；椎间盘突出型128间隙，优良率91.62%；椎间盘脱出型2间隙，优良率50.00%；伴其他间隙椎体退变滑脱3间隙，优良率66.66%。

按病程分组及术后3个月疗效：0～2年优良率92.64%；2～5年优良率87.15%；5年以上优良率70.77%。

本组1例初次低温(最高70℃、60"4周期)热凝治疗后3周复发，CT对比第2次突出髓核较第1次体积大2mm，二次高温(最高90或95℃、60"各4周期)热凝治疗后治愈。2例术后低颅压头痛，补液及去枕平卧后1～2天内缓解，分析穿刺致脑脊液外漏所致。无1例术后椎管内血肿、感染、术前神经分布区感觉障碍、无术后肢体不适症状加重病例。

对随机13例椎间盘突出患者行术后3个月CT复查与术前对比：突出髓核直径平均缩小1.6mm。

本组住院治疗平均费用：约为本地开放手术的1/3～1/2；平均住院天数4.5天。

讨 论

腰椎间盘突出症又称椎间盘纤维环破裂症，是因椎间盘发生退行性改变之后，纤维环破裂，髓核突出，刺激压迫神经根、血管或脊髓等组织所引起的腰腿疼痛、麻木为主要症状的病症［2］。射频热凝靶点治疗技术原理是利用射频热凝仪直接把腰椎间盘突出部分的髓核变性，凝固，收缩减小体积，解除压迫。几乎不伤及正常的髓核组织，同时修补了纤维环的破裂，灭活了盘内新生病变的神经末梢，直接阻断了髓核液中糖蛋白和B蛋白的释放，温热效应对损伤的纤维环，水肿的神经根，椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用，治疗后症状很快消失或减轻［3］。

采用自拟手术操作中体会：患者：胸、髋部加枕头垫，但避免使腰椎前突加大，从而增加穿刺难度，或在保证腹部不受压情况下腹部加垫。整个穿刺可不用麻醉，但最好进针点局部皮肤皮下用0.4%利多卡因1～5ml浸润麻醉，这样可以避免因局部穿刺不适造成个别患者注意力分散不配合、或不能集中注意力体会症状复制过程。但因避免局麻药过多或注射过深造成椎管内麻醉难以准确复制症状或复制不全。C型臂监视引导要准确：透视下穿刺进针点位置正位在小关节内侧、侧位针指向椎间隙。穿刺时进入椎间孔时无骨性阻力，穿入突出髓核时手中有似柔韧穿入面团感、或有针尖被吸纳感。把握手术基本流程：临床表现与影像定位阻抗测试正常电刺激测试正常60～70℃测试正常、变性治疗80℃测试正常、变性治疗90～95℃复制症状、热凝毁损治疗。广泛膨出、突出间盘髓核组织块较大或脱出至椎管内或中央性大块突出时，2针同侧不同角度或双侧侧隐窝进针穿刺至靶点，或小关节内侧和侧方神经根出口各穿1针。依次、先低温70℃ 2～4周期变性，再高温(90～95℃)、多周期(3～5周期)热凝处理会取得最佳效果。靶点热凝处理完成后若再将穿刺针刺入椎间隙1～5mm再次热凝处理，可预防盘内潜在髓核突出复发或盘源性腰痛，但对影像提示盘内真空者无作用。

在穿刺时避免强行穿过骨质边缘防穿刺针折断、针尖折弯或绝缘层脱落；拔出穿刺针时经验是先将针向椎间隙刺入1～2mm，轻微旋转后再拔出，防止因高温热凝后髓核与穿刺针绝缘层可能黏连或针与绝缘层分离。检查拔出穿刺针及绝缘层是否完整。

综合上述认为，射频热凝靶点消融术治疗腰椎间盘突出症时根据患者不同症状、体征、病程、影像学表现，采用不同穿刺路径、不同规律变化温度治疗则会达到并发症少、满意疗效。

参考文献

1 卢振和,等.射频镇痛治疗学.郑州:河南科学技术出版社,2008:9.

篇14

中图分类号：R681.5+3

文献标识码：B 文章编号：1007－2349(2008)03－0012－02

笔者自2003年～2006年采用综合疗法，治疗腰椎间盘突出症100例，取得一定疗效，现报道如下。

1　临床资料

本组100例，其中男68例，女32例；年龄20～30岁2例，31～40岁15例，41岁～50岁50例，51～60岁10例，60岁以上23例，最小年龄20岁，最大年龄71岁，平均年龄38岁；有腰部外伤史者80例，无任何诱因者20例；单侧椎间盘突出70例，双侧椎间盘突出7例，中央型椎间盘突出23例；单纯腰痛60例，腰腿痛皆有者40例，腰脊柱侧弯2例，跛行17例，前屈受限61例，后屈受限97例，棘突间旁侧压痛伴放射痛70例，感觉障碍者3例，肌力减退者12例，跟腱反射减弱或消失者7例，直腿抬高试验阳性87例。100例均行常规腰骶椎摄片及腰椎间盘CT扫描，97例可见有突膨出物压迫硬脊膜囊及神经根。3例CT检查未见椎间膨出者。行MRI检查，见有突膨出物压迫硬脊囊及神经根，其中L3～L4椎间盘突出者10例，L4～L5椎间盘突出者78例，L5～S1椎间盘突出者12例。所有患者的诊断及证候分类根据《中医病症诊断疗效标准》分为血瘀证60例，寒湿证20例，湿热证4例，肝肾亏虚证16例。

2　治疗方法

2.1　中药内服　肝肾亏虚证：治法：补益肝肾，强筋壮骨。药用：独活20g，山药、杜仲、茯苓各15g，山萸肉、牛膝、当归、白术各10g，桑寄生12g，黄芪60g，全蝎10g；血瘀证：治法：补肾益气，活血通络。药用：独活20g，茯苓、杜仲各15g，白术、当归、赤芍、三棱、莪术、牛膝、威灵仙、白芍各10g，川芎6g，红花10g，全蝎10g；寒湿证：治法：补肾活血，散寒除湿。药用：蓁艽、当归各15g，独活、羌活、桑寄生、赤芍、杜仲、牛膝、熟地、茯苓、白术、桂枝、白芍各10g，全蝎10g；湿热证：治法：补肾活血，清热除湿。药用：茯苓25，黄柏、生地、黄芩、牛膝、山药、苍术、茵陈、三棱、枸杞各10g，桑寄生、木瓜、当归各12g，杜仲15g，全蝎10g，乌梢蛇15g。每天1剂，分3次服，3周为1个疗程。

2.2　针灸　针刺环跳、委中、殷门、肾俞、足三里、昆仑、三阴交穴，交替刺左、右侧穴，1日1次，每次30min，连续针刺3周。

2.3　骨盆牵引行骨盆牵引，牵引重量20～25kg，每次30～60min，每天1次，连续牵引3周。

2.4　推拿　采用以下步骤施行推拿治疗：①拍击法：患者俯卧，术者用掌根部拍击腰及双下肢，使肌肉放松，来回拍击6～8次。②牵抖法：患者俯卧，一助手把持患者双腋部，术者持紧患者双踝部，向上牵引并抖颤腰部二十余次，抖颤时躯体呈波浪式运动。③腰椎过伸法：患者卧位，术者用双手有节奏按压腰部，使腰部振动，再用双手大拇指重叠用力按压突出的椎间盘部位，同时两助手握着患者的小腿和双踝部用力向上抬举，使腰过伸，腰部离床约10cm，分别抬举3～4次。④屈膝屈髋旋腰法：患者仰卧，屈膝屈髋，一助手按患者双肩，术者双手握住患者的小腿上部，作顺时针方向旋转髋关节3～4周，后将下肢向下拨伸，待患者大腿与床面接近水平时，术者快速用力向下压，听到“喀哒”声响即可。⑤脊柱侧板法：有脊柱侧弯者施行此法。患者俯卧位，术者用拇指抵住腰脊柱凸出的一侧。助手抱住双下肢向脊柱侧弯的反方向水平侧扳，反复2～3次，直至脊柱正直为止，每天1次，每次30min，连续3周，手法宜轻柔。

3　疗效标准与治疗结果

3.1　疗效标准优：自觉腰腿痛症状消失，活动正常，恢复全日工作。良：自觉腰腿痛症状明显减轻、行走正常，能坚持工作。差：全部症状无改善。

3.2　治疗结果　100例中，优65例(其中41例为初发病)，良28例，差7例，总有效率为93％。

4　讨论