医疗保险奖惩标准精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇医疗保险奖惩标准，期待它们能激发您的灵感。

篇1

医疗保险体系覆盖下医疗卫生机构其绩效管理体系中，以卫生行政部门为监管主体，基层医疗卫生机构绩效管理以医疗保险机构为主体’医疗保险体制下医疗卫生机构的绩效管理方式以按人头付费的制度为主。按人头付费的制度包括以下几个方面：第一，医疗卫生机构在医疗保险机构管制下实施人头付费标准。第二’医疗卫生机构在医疗保险机构的管理下采用按人头付费的方式。第三，基层医疗卫生机构在医疗保险机构的管理下实施“结余归己、超支自付”奖惩制度。其中，付费以绩效管理理论为标准，同时是考核的最佳指标；付费方式是考核的最佳方式，剩余控制权是奖惩的最佳机制。

2两种绩效管理制度的本质性区别及原因

2.1两种绩效管体制本质性区别

目前，我醒疗保险棚細于政赫式＿額事业单位，在此翻之上’社会医疗保随经办体系显示的是政府的责任以及机构的公益特征，但该体制会造成参保人同保险人之间缺乏激励性的相容机制。全民医疗服务体制之下，大众通常以政府行政角度（管制角度）去进行公立医疗机构绩效管理的内涵解构，并以此角度对公立医疗机构的绩效管理体系加以定位。在此情况之下，医疗服务体系覆盖下的医疗卫生机构其绩效管理体系就其本质上而言，是绩效管制方面的体系。医疗保险体系覆盖下，大众通常以政府管理角度（治理角度）去进行公立医疗机构绩效管理的内涵解构，并以此角度对公立医疗机构的绩效管理制度予以安排。

2．2两种制度差异的根源

造成两种制度差异的根源主要有如下三个因素：第一，费用支付标准存在很强的科学性。医疗机构参照相关规定对人头付费标准予以落实，按人头付费是市场机制中医疗服务的供求双方实现公平博弈的结果，按人头付费的标准不会因“虚高”现象而对医疗服务中的需求方造成不利，同时也不会因医疗服务价格“虚低”对应供方带来不利的影响，进而促进医疗服务中供应以及需求双方“均衡”局面的实现。反之，由行政机关构建的机制和制定的收费标准，必然代表供应方的利用且出现一时低一时高的情况，很容易使医疗卫生服务价格出现波动以及扭曲，以此使医疗卫生机构中卫生资源的配置不具备合理及有效性。第二，预付费方式有激励体系。医疗服务机构的付费方式就本质而言，是医疗服务当中需求方对供应方进行的绩效管理体系’各种类型的医疗保险付费形式对医疗机构约束以及激励机制的形成有不同的影响’例如：医疗保险中若使用后付费方式，会形成医生、医院的单点形式，患者及医保对医疗费用产生约束以及激励作用。后付费方式的约束以及激励机制容易使医疗机构养成以成本为核心的服务思维模式，进而对医疗卫生服务的费用予以控制对医疗卫生服务价格进行优化。医疗保险的预付费形式是对医生诱导患者消费的约束，同时还是有效的过度医疗治理机制。第三，按人头付费符合基层医疗卫生机构的功能。按人头付费的方式之下，我国基层的医疗卫生机构常常能够以：防未病、治小病、转大病的理念进行职业行为的规范，以此减少大众医疗费用中人头费用的支出，最终促舰方利益最大化的实现。由此可见，按人头付费W方式支概疗麵更符合当翻情下医疗卫生机的转舰务、撫诊治、公共卫生等E疗功難定位。

3.结束语

篇2

关键词：商业保险；社会医疗保险；市场机制；可信承诺；X效率

1引言

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。从城镇职工基本医疗保险制度到新型农村合作医疗制度试点的启动再到城市医疗救助制度试点的普遍推开。今年开始，国家又实行了旨在解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题的城镇居民基本医疗保险制度试点，计划用三年时间逐步在全国城镇全面推开。而随着社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也往往随之产生。因此，如何提高管理效率的问题就摆在了我们面前。

2基本概念

在研究这个问题之前，我们首先要理清几个概念。

医疗保险既包括由政府提供的社会医疗保险，也包括由市场提供的商业医疗保险。通常来说，社会基本医疗保险是基础，商业医疗保险是补充。除了社会性医疗保险和商业性医疗保险形式之外，两者之间还可以有一些中间形式的医疗保险。社会医疗保险是指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。对超出上述社会医疗保险范围以外的医疗保险，称作补充医疗保险。

3商业保险参与社会医疗保险的理论分析

3.1可信承诺

可信承诺是博弈论中的一个重要的概念，动态博弈的一个中心问题是“可信性”问题。所谓可信性是指动态博弈中先行为的博弈方是否该相信后行为的博弈方会采取对自己有利的或不利行为。因为后行为方将会采取对先行为方有利的行为相当于一种“承诺”，而将来会采取对先行为方不利行为相当于一种“威胁”，因此可以将可信性分为“承诺的可信性”和“威胁的可信性”，即可信承诺和可信威胁。可信承诺是约束机会主义，维护人人合作的关键条件，而要满足这个条件，必须要组织中的每一个人达成互惠的共同知识，使大家认识到每一个人都有动机持续地兑现承诺，并使大家确信这种承诺具有强制性。

（1）社会医疗保险中的可信承诺分析。在社会医疗保险管理中，政府和社会医疗保险机构实质上是一种“父子关系”，政府对社会医疗保险机构的审评和奖惩机制并不具有实际的激励和约束作用。由于管理层和员工都意识到审评和奖惩结果是不可信的，因此对他们来说，工作与任务执行与否或执行效率如何都无所谓了。这样导致的结果就是道德风险和偷懒问题随之产生，管理效率极其低下。

（2）商业保险公司的可信承诺分析。对商业保险公司来讲，商业保险公司参与的是市场竞争，市场机制对其起很大的约束和激励作用。保险公司管理效率的高低和业绩很大程度上决定了其在市场中的竞争力。管理效率高和业绩好的企业相对而言更能占据市场，而低效率的企业往往会受到市场奖惩机制的惩罚，在市场竞争中被淘汰。因此，各保险企业及其员工认识到这种市场奖惩机制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市场机制的“奖励”，在市场竞争中屹立不倒。这样，道德风险和偷懒问题也得以解决。3.2X效率

“X-非效率”是美国哈佛大学教授勒伯斯坦提出的反映大企业内部效率及水平状况的一个概念。他认为，大企业特别是，垄断性的大企业，外部市场竞争压力小，内部层次多，关系复杂，机构庞大，加上企业制度安排方面的原因，使企业费用最小化和利润最大化的经营目标难以实现，导致企业内部资源配置效率降低。勒伯斯坦称这种状态为“X-非效率”。X低效率产生的原因是由于组织机构和人们动机的不同，企业有大量未被利用的机会，特别是人们的工作积极性难以充分调动起来；或者由于企业氛围的不同，对内部成员的监督成本可能较大，从而使企业很难以实现成本最小化；或者由于企业内部人员的目标和企业的目标不一致，人力资源浪费等。

（1）社会保险机构的人事管理模式存在X低效率。现代的人力资源管理的核心问题实际上就是调动员工积极性的问题，它强化了绩效评估和激励制度，注重对员工的教育、培训和发展，使人力资源管理兼顾了组织和员工、现在和未来。但是社会保险机构采用的是行政化的“人事管理”模式，没有注意调动员工的积极性，且内部层次多而复杂，管理和监督成本大，导致产生X低效率。

据X效率理论，员工工作的努力程度或理性程度在一定情况下与所受的竞争压力成正比，竞争压力越大越能激发人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，竞争机制缺乏，外在压力不够，集体努力程度和个人努力程度不高，员工的工作理性和斗志没有被很好地激发，导致工作积极性不高，效率低下。另一方面，在这种模式下，没有形成尊重知识、尊重人才的氛围，公平竞争、公开选拔的制度还不完善，造成人力资源的浪费和流失。

（2）商业保险公司竞争压力大，效率大大提高。商业保险公司采用的是市场化的运作，采取现代人力资源管理模式，通过诸如招聘、选拔、培训、薪酬管理、绩效评估、福利管理、组织变革等具体管理行为来实现生产力进步、工作生活质量提高、产品服务质量改善、促进组织变革、建设组织文化等企业目标。它强调在市场竞争中优胜劣汰，强化了绩效评估和激励制度，增加了员工的竞争压力，激发了员工的工作理性和斗志，减少了管理和监督成本，从而使效率大大提高。

4此外，商业保险参与社会医疗保险还具有如下优势

（1）商业医疗保险的新方法、新技术。商业保险产生较早,许多原理和技术都比较成熟。如商业医疗保险在确定收费标准时,充分考虑了各种疾病的发生概率,并且对人口老龄化和人口寿命等都作过精密的计算和科学的预测,这些做法在各级各地政府制定具体的社会医疗保险改革措施时,都应加以考虑和利用。

（2）有利于发挥政府、市场两个主体的作用,实现优势互补,确保基金安全运行和保障群众基本医疗。商业保险机构可以通过对基金支付的管理与控制,实现对医疗服务提供方的监督和引导,不仅可以对其不合理的供给行为进行制约,而且可以通过相应的支付措施促使医疗机构降低费用,提高质量,使广大参保人获得实惠。

（3）利于政府转换职能,将工作重点放在筹资和基金运作的监督管理上,同时降低社会保险运作成本。第一,借用商业保险公司现成的管理人员、管理技术、管理经验以及网络设备和计算机管理系统；第二,可以防止政府运作过程中的人情操作、不规范、不透明和低效率等问题,保障了基金安全.

综上所述，社会医疗保险委托给商业保险公司，既可以发挥商业保险的优势，又能够提高广大职工的医疗水平，同时推进社会基本医疗保险的发展。可见，商业保险参与社会医疗保险是提高我国医疗保险管理效率的必然要求。

参考文献

［1］舍曼•富兰德,艾伦•C•古德曼,迈伦•斯坦诺.卫生经济学［M］.北京：中国人民大学出版社,2000.

［2］王国军.保险经济学［M］.北京：北京大学出版社，2006.

篇3

关键词：商业保险；社会医疗保险；市场机制；可信承诺；X效率

中图分类号：F84文献标识码：A文章编号：1672-3198（2008）01-0090-01

1 引言

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。从城镇职工基本医疗保险制度到新型农村合作医疗制度试点的启动再到城市医疗救助制度试点的普遍推开。今年开始，国家又实行了旨在解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题的城镇居民基本医疗保险制度试点，计划用三年时间逐步在全国城镇全面推开。而随着社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也往往随之产生。因此，如何提高管理效率的问题就摆在了我们面前。

2 基本概念

在研究这个问题之前，我们首先要理清几个概念。

医疗保险既包括由政府提供的社会医疗保险，也包括由市场提供的商业医疗保险。通常来说，社会基本医疗保险是基础，商业医疗保险是补充。除了社会性医疗保险和商业性医疗保险形式之外，两者之间还可以有一些中间形式的医疗保险。社会医疗保险是指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。对超出上述社会医疗保险范围以外的医疗保险，称作补充医疗保险。

3 商业保险参与社会医疗保险的理论分析

3.1 可信承诺

可信承诺是博弈论中的一个重要的概念，动态博弈的一个中心问题是“可信性”问题。所谓可信性是指动态博弈中先行为的博弈方是否该相信后行为的博弈方会采取对自己有利的或不利行为。因为后行为方将会采取对先行为方有利的行为相当于一种“承诺”，而将来会采取对先行为方不利行为相当于一种“威胁”，因此可以将可信性分为“承诺的可信性”和“威胁的可信性”，即可信承诺和可信威胁。可信承诺是约束机会主义，维护人人合作的关键条件，而要满足这个条件，必须要组织中的每一个人达成互惠的共同知识，使大家认识到每一个人都有动机持续地兑现承诺，并使大家确信这种承诺具有强制性。

（1）社会医疗保险中的可信承诺分析。在社会医疗保险管理中，政府和社会医疗保险机构实质上是一种“父子关系”，政府对社会医疗保险机构的审评和奖惩机制并不具有实际的激励和约束作用。由于管理层和员工都意识到审评和奖惩结果是不可信的，因此对他们来说，工作与任务执行与否或执行效率如何都无所谓了。这样导致的结果就是道德风险和偷懒问题随之产生，管理效率极其低下。

（2）商业保险公司的可信承诺分析。对商业保险公司来讲，商业保险公司参与的是市场竞争，市场机制对其起很大的约束和激励作用。保险公司管理效率的高低和业绩很大程度上决定了其在市场中的竞争力。管理效率高和业绩好的企业相对而言更能占据市场，而低效率的企业往往会受到市场奖惩机制的惩罚，在市场竞争中被淘汰。因此，各保险企业及其员工认识到这种市场奖惩机制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市场机制的“奖励”，在市场竞争中屹立不倒。这样，道德风险和偷懒问题也得以解决。

3.2 X效率

“X-非效率”是美国哈佛大学教授勒伯斯坦提出的反映大企业内部效率及水平状况的一个概念。他认为，大企业特别是，垄断性的大企业，外部市场竞争压力小，内部层次多，关系复杂，机构庞大，加上企业制度安排方面的原因，使企业费用最小化和利润最大化的经营目标难以实现，导致企业内部资源配置效率降低。勒伯斯坦称这种状态为“X-非效率”。 X低效率产生的原因是由于组织机构和人们动机的不同，企业有大量未被利用的机会，特别是人们的工作积极性难以充分调动起来；或者由于企业氛围的不同，对内部成员的监督成本可能较大，从而使企业很难以实现成本最小化；或者由于企业内部人员的目标和企业的目标不一致，人力资源浪费等。

（1）社会保险机构的人事管理模式存在X低效率。现代的人力资源管理的核心问题实际上就是调动员工积极性的问题，它强化了绩效评估和激励制度，注重对员工的教育、培训和发展，使人力资源管理兼顾了组织和员工、现在和未来。但是社会保险机构采用的是行政化的“人事管理”模式，没有注意调动员工的积极性，且内部层次多而复杂，管理和监督成本大，导致产生X低效率。

据X效率理论，员工工作的努力程度或理性程度在一定情况下与所受的竞争压力成正比，竞争压力越大越能激发人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，竞争机制缺乏，外在压力不够，集体努力程度和个人努力程度不高，员工的工作理性和斗志没有被很好地激发，导致工作积极性不高，效率低下。另一方面，在这种模式下，没有形成尊重知识、尊重人才的氛围，公平竞争、公开选拔的制度还不完善，造成人力资源的浪费和流失。

（2）商业保险公司竞争压力大，效率大大提高。商业保险公司采用的是市场化的运作，采取现代人力资源管理模式，通过诸如招聘、选拔、培训、薪酬管理、绩效评估、福利管理、组织变革等具体管理行为来实现生产力进步、工作生活质量提高、产品服务质量改善、促进组织变革、建设组织文化等企业目标。它强调在市场竞争中优胜劣汰，强化了绩效评估和激励制度，增加了员工的竞争压力，激发了员工的工作理性和斗志，减少了管理和监督成本，从而使效率大大提高。

4 此外，商业保险参与社会医疗保险还具有如下优势

（1）商业医疗保险的新方法、新技术。商业保险产生较早,许多原理和技术都比较成熟。如商业医疗保险在确定收费标准时,充分考虑了各种疾病的发生概率,并且对人口老龄化和人口寿命等都作过精密的计算和科学的预测,这些做法在各级各地政府制定具体的社会医疗保险改革措施时,都应加以考虑和利用。

（2）有利于发挥政府、市场两个主体的作用, 实现优势互补,确保基金安全运行和保障群众基本医疗。商业保险机构可以通过对基金支付的管理与控制,实现对医疗服务提供方的监督和引导,不仅可以对其不合理的供给行为进行制约, 而且可以通过相应的支付措施促使医疗机构降低费用,提高质量,使广大参保人获得实惠。

（3）利于政府转换职能, 将工作重点放在筹资和基金运作的监督管理上, 同时降低社会保险运作成本。第一, 借用商业保险公司现成的管理人员、管理技术、管理经验以及网络设备和计算机管理系统；第二, 可以防止政府运作过程中的人情操作、不规范、不透明和低效率等问题, 保障了基金安全.

综上所述，社会医疗保险委托给商业保险公司，既可以发挥商业保险的优势，又能够提高广大职工的医疗水平，同时推进社会基本医疗保险的发展。可见，商业保险参与社会医疗保险是提高我国医疗保险管理效率的必然要求。

参考文献

［1］舍曼•富兰德,艾伦•C•古德曼,迈伦•斯坦诺.卫生经济学［M］.北京：中国人民大学出版社,2000.

［2］王国军.保险经济学［M］.北京：北京大学出版社，2006.

篇4

医疗自检自查报告【一】我院于xx年3月8日接到昌州劳社发【xx】42号关于对我州定点医院进行年度考核的通知后，我院进行了自查工作，医院医保领导小组召开了会议，结合一年来我院基本医疗保险工作情况，认真进行了工作自查，对存在的不足和薄弱地方，逐一进行了自查，进一步完善和做好医保工作，现将我院自查情况汇报如下：

一、 医保组织管理工作:

我院被指定为城镇职工定点医疗保险单位后，医院即成立了医疗 保险管理领导小组，由院长具体负责基本医疗保险管理工作。下设有医保办公室，成员有医教科主任、医疗服务部主任、总护士长、财务科长、各科主任及护士长等组成。专门负责对医保患者诊断、治疗、宣教、结算等各方面情况进行监督审查，及时向各科室反馈结果，与奖惩挂钩。对社保局、医改办下发的文件能及时传达执行，有健全的医疗质量管理制度和岗位职责，有健全的医保财务管理制度，有明确的医保往来账目。

二、医疗保险政策宣传教育工作

医院采取了各种形式的宣传：如义诊咨询、出医保宣传版面、各种黑板报、门诊大厅设有医保患者诊治流程图、发放宣传单、健康知识讲座、召开病员工休会、医保病人床头宣教等。组织全院职工学习医保政策，熟知医保知识。只有员工熟知医保政策法规，才能为参保

病员讲解清楚、提供方便，使参保人员明白消费。在门诊门口设有医保意见投诉箱、投诉电话，同时在每层住院病房设有医保咨询与投诉电话。

三、 医疗质量管理

我院按照《新疆维吾尔自治区医院管理评价指标体系》的要求逐步落实和完善医院医疗质量及安全管理工作。首先成立了医疗质量管理机构，其次成立了医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、专家委员会等各大委员会，严把医院医疗质量及医疗安全。

1、对医院所有药品的进购有临床科室根据病情需要提出，通过药事委员会讨论后，按需购进。严格按医院药品管理制度执行。

2、病案的审核有科室、病案室把关，医教科抽查等相结合监督。

3、严格按首诊负责制，对门诊首诊病人的接诊，处方的开具均按照医疗规范化要求执行。

4、严格掌握住院指针，对住院患者核对医保卡和本人身份证，严禁冒名就诊及住院和严禁挂名住院，同时在院患者也不得以人为因素延长住院日及搭车开药。

5、医院认真落实了各项关于医保规章制度，无无故拒收和推诿病人，严格要求合理检查、合理用药、合理治疗，诊断与治疗相符，治疗与住院天数相对应，能用甲类药的不用乙类药，能用乙类药的不用自费药，出院带药严格按医保协议的规定执行，做到层层把关，落实三级医师查房制度。

6、医教科与医保督察专职人员定期或不定期到科室督察，医教

科对处方及病历中存在的问题与奖惩制度挂钩。出现诊断与治疗用药有出入的、辅助检查超出范围的，金额扣除由主管医师负责，实行责任到人。

7、经层层把关无医疗事故差错发生，因严格管理，无滞留医保手册现象。

四、医疗服务质量

为了提高医疗服务质量，医院优化了就医流程，简化了就医环节，在门诊、西药房均设医保专人结算，医保患者报出院后，该窗口将医保患者的费用总清单、出院证，出院发票，等资料一并与当日下午下班前交财务科。

医院大厅设有导医进行导诊服务，墙上挂有医保患者就医流程、医保药品目录及收费标准。

病房自医保开通至今，每日发放一日清单，进行床头知情谈话，如“病人或家属知情谈话记录单”、“病人入院及术前检查项目知情同意书”、“诊疗项目意向书”等，让病人明白自己的疾病、诊断、检查、用药及收费等。

另因我院有社区卫生服务工作，为了减轻居民经济负担，专家挂号费用均按普通号收取，同时为居民减免检查、住院、手术费用，为社区居民免费体检，查b超、化验共支出近5万元（包括城镇居民基本医疗保险人员及职工医疗保险人员）。上门免费查心电图、b超及发放免费药品xx余元，发放优惠卡1500张。

五、医保管理情况

我院自成立以来，就使用州社保局安装的软件系统，实现医保医疗、财务记账、结算等微机网络化管理，严格按照《新疆维吾尔自治区医疗单位服务收费项目及标准》收费，无擅自立项收费、无擅自提高收费标准现象，门诊使用微机明细发票，参保职工门诊一次处方量控制在3-7日，慢性病控制在15日之内。 住院实行一日清单制，由护士每天送到病人床头，予以耐心解释工作。出院带药严格按照急性病3日量，慢性病7日量，最长不超过2周的带药原则，超过标准予以处罚，此项工作由药房、科室把关。

xx年，全院医保门诊就诊人次34809人次，收住院医保患者1577人次，人均住院天数7天，人均住院费用2204元，人均住院检查费用中检查费占46%，住院费用中药品费用占51%，百门诊人次住院率占5%,大型设备阳性检查率占75%。

对于门诊慢性病的诊冶项目做到与疾病治疗相对应，收费不弄虚作假，使用由财政监制的发票。

六、信息管理

我院重视信息管理，投入大量资金，建立计算机网络化管理，覆盖门诊、病房、药房、等各个环节，设有信息科，归财务科管理，有严格的管理工作规程及措施，能及时排除医疗信息管理系统出现的故障，保证系统正常运行。

存在的问题：

1、个别医生病历书粘贴出现错字现象，检查单粘贴不及时。

2、个别病人做完治疗后，未经医生同意，私自离院的现象，还

有部分病人请假未按时返院，对这样的病人管理力度不够。

七、整改措施

针对存在的问题我院已加大监管力度，相关部门反复督察，同时加强疾病健康知识宣传，让患者知道住院期间离开医院，如疾病发作不能及时救治怎么办？如病人在院外出现意外科室应负的责任等，通过学习强化双方的自我保护意识。

以上是我们自查的结果，还存在有许多不足，希望各位领导提出意见和建议，我们将虚心接受检查和监督，虚心学习，不断改进，把医保工作做好。

医疗自检自查报告【二】在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《内江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对xx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高对医疗保险工作重要性的认识

为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理

为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理

医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，

四 通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。

3、病历书写不够及时全面

4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断 以及药品、诊疗项目等医保数据

五 下一步工作要点

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：

1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。

篇5

一、提高城镇居民基本医疗保险筹资标准

成年人筹资标准提高到每人每年元，其中：中央财政补助元，省财政补助元（省直管县补助元），市财政补助元（省直管县补助元），县（市、区）财政补助元，个人缴费仍为元。未成年人筹资标准提高到每人每年元，其中：中央财政补助元，省财政补助元（省直管县补助元），市财政补助元（省直管县补助元），县（市、区）财政补助元，个人缴费提高到元。

未成年人个人缴费提高到元；成年人个人缴费标准不变。

二、提高城镇居民医疗保险待遇水平

（一）提高住院报销比例。城镇居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例，成年人和未成年人统一提高为：一级医院（含乡镇、社区等）%，二级医院%，三级医院和转统筹地区外的公立医院%。确保年全市城镇居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例平均达到%。

（二）提高年度内最高支付限额。城镇居民基本医疗保险成年人和未成年人年度内累计最高支付限额（含门诊特殊慢性病种医疗费用）均提高到万元。城镇居民大病补充医疗保险年度内封顶线提高到万元。

（三）调整住院起付标准。成年人和未成年人住院起付标准统一调整为：一级医院（含乡镇、社区等）元；二级医院元；三级医院和转统筹地区外的公立医院元。

（四）降低乙类药品个人自付比例。参保人员使用省基本医疗保险药品目录中的乙类药品时，其个人自付比例由原来的%降低为%。

（五）规范诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。对《省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011试行版）》中的甲类项目不另行设定个人自付比例，全额纳入基本医疗保险按规定给付；乙类项目个人自付10%，丙类项目个人自付15%后，再按基本医疗保险的规定给付。对部分高价医用材料，先由参保人员按丙类负担15%后，再按基本医疗保险规定支付，并执行单次最高限额支付规定。医用材料单次最高支付限额由医疗保险经办机构与定点医疗机构和医用材料供应商通过谈判方式，具体确定。

（六）规范重复参保人员的医疗费用报销问题。已参加城镇居民基本医疗保险的参保人员，同时又参加了商业医疗保险的，可在商业医疗保险按规定报销医疗费用后，凭其费用结算单和发票、清单、出院小结等相关单据（复印件盖章），由城镇居民基本医疗保险再按规定报销，但累计报销总额不超过其政策范围内的住院医疗费用总和。

三、建立城镇居民基本医疗保险全覆盖的长效机制

（一）建立和完善城镇居民基本医疗保险参保登记制度。将城镇居民，包括新生儿、新入学中小学生、大中专院校学生、低保对象、重度残疾人、无固定收入城镇居民、失地农民、失业人员、流动就业人员的参保登记工作纳入定点医疗机构、学校、街道（社区）劳动保障事务所及相关部门、单位等的工作责任范围。即：孕妇待产入院、新生入学注册、低保对象、重度残疾和低收入家庭60周岁老年人申报审批、失业人员失业登记、流动就业人员临时居住登记时，均由相关单位主动提供城镇居民基本医疗保险参保登记服务。

（二）探索建立城镇居民跨年度自动续保制度。逐步建立已参保城镇居民到医保经办机构指定的银行网点自行缴纳城镇居民医疗保险费、自动连续参保的工作机制，使参保人员无需每年申报登记参保。

（三）建立城镇居民连续参保的激励机制。采取城镇居民连续参保与待遇相挂钩的办法，鼓励城镇居民连续参保。城镇居民连续参保5年及以上，基层医疗机构住院报销比例提高5个百分点。中断参保的需重新计算连续参保年限。

（四）拓宽城镇居民医疗保险个人缴费资金来源。逐步扩大城镇职工基本医疗保险个人账户使用范围，探索实行城镇职工基本医疗保险个人账户结余可用于其家庭成员缴纳城镇居民基本医疗保险参保的费用支付。

四、进一步完善城镇居民基本医疗保险经办服务

（一）建立全市规范统一的医疗保险信息系统。各地医疗保险管理信息系统的建设要遵循“金保工程”的统一要求，从系统建设规划、网络结构、业务流程、应用软件、数据库标准等各方面建立全市一体化的医疗保险信息系统。建立连接社区劳动保障工作平台的信息网络，拓展社区劳动保障工作平台系统功能，逐步与公安、民政、卫生、医药、残疾人管理等信息系统联网，在社区建立公共服务信息共享平台。

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关键词：降低成本；提高效率；医疗保险；商业保险

中图分类号：F84 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）001-000-01

社会经济的不断发展促进人们生活水平的不断提高，人们的健康意识越来越高，对医疗保险的需求也在不断增加。从开始实行的城镇职工基本医疗保险制度，再到新型农村合作医疗制度的实行，到如今城市医疗救助制度的实行等，社会医疗保险的产生到发展，其覆盖范围越来越大，规模越来越广。目前，国家重点实行城镇居民基本医疗保险制度，主要解决城镇非从业人员的医疗保险问题，比如残疾人、老年人、少年儿童、中小学生等群体的看病就医问题，在三年内使全国城镇的非从业人员都可以受益。社会医疗保险的覆盖范围和规模的不断扩大，随之产生了管理效率低、管理成本增加等题。所以，降低管理成本、提高管理效率十分重要。

社会医疗保险和商业医疗保险是医疗保险的重要组成部分。通常情况下，社会医疗保险是医疗保险的基础，商业医疗保险是医疗保险的补充。社会医疗保险是由立法规定的，具有强制性，由个人、单位、国家共同缴纳，将资金集中再分配，产生医疗保险基金，当发生疾病进行医疗服务时，社会医疗保险机构对个人进行医疗费用补偿。而社会医疗保险以外医疗保险则是补充医疗保险。从 2010年后开始我司的医疗保险进行改革，当时大宝山矿是隶属于韶钢集团公司下的子公司，韶钢集团当时医保执行的是内保制度，因此当时大宝山矿的医疗保险统一上缴韶钢集团公司。而在2014年3月31日大宝山矿整体划转到广东省广晟资产经营有限公司后，我公司的医疗保险制度依然沿用了内保制度。自2010年7月份开始到2014年8月份我公司共上交韶钢集团公司医疗保险60188504.4元，明细上交各类医疗保险见附表，该笔支出占我公司福利费支出的80%以上，对我公司的成本管理控制造成了巨大的压力。

为了进一步降低成本增加效益，同时也是更好为职工提供医疗保障，矿业公司从2010年将商业医疗保险参与到职工医疗保险中来，在中国人寿财产保险公司为职工做了补充医保的投保。当时是考虑到商业保险参与社会医疗保险具有如下优势：

1.分析商业保险的可信承诺。对于商业保险公司而言，在市场竞争中，商业保险公司受到市场机制的激励和约束比较大。商业保险公司的市场竞争力由商业保险公司业绩的高低和保险管理效率的好坏决定。在市场上，业绩高、管理效率优的商业保险公司更有优势，业绩低、管理效率差的商业保险公司会受到市场的惩罚，甚至被淘汰。对于市场奖惩机制，保险公司和员工是可信的，只有业绩高、管理效率优彩可以在市场机制中受到奖励，同时也有利于解决偷懒问题和道德风险。

2.商业医疗保险的新技术、新方法。在商业保险中，因为其产生的时间较早，很多技术和原理都较成熟。比如在商业医疗保险中规定收费标准，必须全面考虑每种疾病的发生率，科学的预测和精密的计算人口寿命、人口老龄化等，社会医疗保险在进行改革时，必须对各方面进行充分的考虑和利用。

3.有利于市场、政府发挥作用，达到优势互补，保证群众基本医疗和基金的安全运行。商业保险机构管理和控制基金支付，监督和引导医疗服务方，制约其不合理的服务行为， 通过有关的支付措施降低医疗机构费用，提高保险质量，促进广大参保人受益。

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根据寿县人民政府办公室《关于做好2021年度寿县城乡居民基本医疗保险费征缴工作的通知》（寿政办秘[2020]47号）文件精神，结合我镇实际，制定本实施方案。

一、征缴时间

（一）2021年度城乡居民基本医疗保险费缴费期限为2020年9月1日至12月31日。

（二）新生儿实行“落地”参保政策，由新生儿监护人在新生儿出生后的3个月内，凭居民户口簿或居住证到县政务服务中心（城投大厦）医保局窗口办理新生儿个人参保缴费手续，自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

    二、征缴任务

实现城乡居民应保尽保，12月31日前全面完成参保任务，具体征缴任务见附表。

鉴于全市城乡居民基本医疗保险费市级统筹尚未完成，各社区（村）村继续按城镇居民和农村居民（新农合）分别组织征缴。

三、征缴范围

1、具有本镇户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围内的城乡居民；

2、非本镇户籍但长期在本镇居住，自愿参加本镇城乡居民医疗保险的城乡居民。

四、征缴标准

1、2021年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为280元；

2、特困供养人员、孤儿个人缴费部分由医疗救助资金给予全额资助；

3、农村受灾建档立卡贫困户个人缴费部分由财政全额补贴;

4、非受灾贫困人口、最低生活保障对象个人缴费部分按市政府确定的标准给予定额资助，具体依据市（县）文件要求办理；

5、重点优抚对象、计生特扶对象、残疾人参保的个人缴费部分的资助，由县退役军人事务局、县卫健委、县残联等职能部门继续按原渠道落实财政资助。

6、以上如有政策调整，从其规定。

五、征缴方式

2021年度城乡居民基本医疗保险费的征缴继续沿用“政府统一组织，部门联动推进，村组集中代收，乡镇汇总缴存”等模式。缴费方式包括：

（一）网上缴费。大力推行微信缴费方式，尽可能通过微信端或皖事通APP完成参保缴费。

（二）委托代收。对不具备微信缴费条件的缴费人，继续由村（居）代收单位，通过线下参保缴费渠道代收。

六、征缴步骤

1、成立组织。为进一步做好寿春镇2021年度城乡居民基本医疗保险费征缴工作，切实加强组织领导，镇成立以主要领导为组长，分管领导为副组长，各社区、村包点干部，镇财政所、扶贫办、民政办、乡镇卫生院相关工作人员为成员的工作领导小组，负责组织、协调、督促工作。各社区、村也要成立相应组织，合理按排人员，保片到人，分工协作，有条不紊地开展参保缴费工作。

2、宣传发动。各社区、村要采取多种形式向广大群众宣传城乡居民基本医疗保险的重要意义和政策要求，积极引导城乡居民自愿参保缴费，鼓励和指导参保群众尽可能通过微信端或皖事通APP完成参保缴费，争取做到“线上缴费为主、线下缴费为辅”充分发挥先进技术优势，不留死角，应保尽保。

3、业务经办。（一）参保登记。1.原参保缴费信息维护。代收单位在上年参保人员基本信息明细清册基础上，进行参保信息整理；2.新增人员参保登记。新增本镇户籍参保缴费人员可自由选择皖事通APP、微信端或线下（代收单位）完成参保登记；新增非本镇户籍但长期居住的参保缴费人选择线下（代收单位）完成参保登记；3.鉴于目前尚有部分特殊群体缴费标准不明确，各社区、村要“先普通后特殊、先易后难”展开征缴。（二）代收费款。对于通过线下参保缴费的，各社区、村要按照要求开据医保专用票据，标注好险种，字迹清晰易辨，并建立信息完整的缴费人台账，及时将已收费款缴存到乡镇指定归集账户，同时做好信息录入。各社区、村之间，单位内部经办人之间要加强信息沟通，互通有无，确保参保信息准确无误，严禁重复参保现象发生。

六、工作要求

（一）明确责任时限要求，增强服务意识。为了此项工作的顺利开展和推进，在规定时间内圆满完成目标任务，各社区（村）包点点长要加强对社区（村）的指导和督查，帮助所在社区（村）开展工作，及时协调相关部门，做好服务工作，共同完成工作任务；各社区（村）书记、主任为此项工作的第一责任人，要提高认识，转变思想观念，增强工作的积极性和主动性，做到亲自抓、负总责。社区（村）工作人员要创新工作方法，增强服务意识，深入管理小区和村民组做好政策宣传，确保城乡居民基本医疗保险工作顺利全面完成。

（二）严肃票证使用制度，确保资金安全。各社区（村）要确保票证使用安全完整，执行好票证的领取和核销制度，谁领取谁签字谁负责，票款人三线合一，收缴一本，核销一本，录入一本，收缴的保费不得挪作他用，并按规定及时上缴。

（三）强化任务进度调度，严格兑现奖惩。（1）根据县政府民生工作任务安排部署，即日起全面开展医保参保缴费工作，至12月31日止全面完成城乡居民基本医疗保险工作目标任务。镇里将根据任务完成情况，适时调度。（2）严格兑现奖惩。对按时完成任务的社区（村），镇财政将根据线下实际完成的有效参保缴费数，按3元/人的标准给予奖励；同时各社区、村，按1元/人的标准给予此项工作信息录入人员进行奖励，所需费用社区（村）自行解决；对未按时完成任务的社区（村），根据任务完成差距按10元/人的标准，从社区（村）转移支付资金和镇拨付的其他工作经费中扣除并取消本年度民生工程工作评先评优的资格。对因宣传不力，导致错保漏保无法报销医药费的，由各社区（村）自行解决。

   

 

 

 

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医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。

一、建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

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问题2、基本医疗保险诊疗项目在临床管理中存在概念模糊、应用混乱。

【关键词】 城镇职工基本医疗;临床管理;问题;对策

【中图分类号】 R11 【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0089-01

我国医疗保障制度建立于20世纪50年代,随着国家经济建设步伐的不断加快,医疗保健条件的不断改善和人们对医疗需求的不断提高,医疗制度的改革已成必然。1995年,我国开始进行医疗保险制度改革的试点工作,目前已初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度,但实际运行起来,在临床管理中存在着一定的的问题

城镇职工基本医疗(以下简称医保)病人医疗费用在临床中内容涉及药品使用、控制、医疗管理、信息化管理等多个方面,我国城镇职工基本医疗保障制度的建立,加快了医疗保卫制度改革,职工基本医疗有了保障,这是建立社会的稳定和体现社会主义优越性的途径之一。

城镇职工基本医疗在临床管理中存在的问题,重点讨论:

1 《国家基本医疗保险药品目录》使用在临床管理中存在的问题及采取的对策

1995年,我国开始进行医疗保险制度改革的试点工作,到目前已初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的城镇职工基本医疗保险制度,初步建立了医疗费用制约机制,并于1999年制定下发了〈〈国家基本医疗保险药品目录〉〉(以下简称〈〈药品目录〉〉)。通过《药通品目录》规范药品的使用,在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长,但仍存在一些问题值得关注与探讨。近年来,由于药品在医疗费用中所占比例过高,大处方、回扣药等不合理现象普遍存在,使药品问题已成为社会关注的热点问题,通过对本院的医保患者的住院用药分析,探讨药品使用情况及存在的问题,对临床管理提出建议,以完善用药管理,使得药品的使用和管理更加合理,更加科学。材料选取2007年7月-12月期间我院医保患者的住院病历首页及住院药品明细资料共1000份,并对原始数据进行预处理,经过处理获得有效病历950份。本研究主要依《药品目录》进行统计对比,分析医保制度改革中医保患者住院药品费用、结构、种类、档次变化及影响因素,以期对医疗保险制度改革状况进行评价及对目前药品使用中存在的问题进行分析,为临床管理提供有效的措施。

研究方法和步骤:①从医院病案中提取数据;②对医保患者使用药品按医保用药目录进行对比标识③对各种费用进行分析。对医保住院患者使用《药品目录》内外药品的情况分析后,发现:①自付药费占药费比例过大。不同病种人均自付药费占人均药费比例不同,剖宫产病人自付药费占人均药费比例最高为35.02,最低的为慢支5.31%,5种病种(脑梗塞、糖尿病Ⅱ型、子宫肌瘤、结石性胆囊炎、白内障)人均自付药费占人均药费比重为37.01%。;②医保住院患者低挡药选用《药品目录》内较多,高档药选用《药品目录》内的少。麻醉类药品、水电平衡类药品、激素类药品临床应用中选择《药品目录》内药品最多,自付药品仅1种,也进一步证实此类药品《药品目录》内药品遴选符合实际需要。抗生素类、消化系统用药、循环系统用药、血液系统用药、呼吸系统用药临床应用中选择《药品目录》内药品少,自付药品达30种以上。自付药品比例过大,其中包括医院对药品使用管理松懈和一些医生追求个人经济利益的因素,这样使医保患者负担加重,医患矛盾加大。

对策:自付药品比例太大与医疗行为有关,进一步研究调整:(1)我院限定。每月由信息科统计,制定相应的奖罚措施;(2)严格控制二线三线抗菌素的使用,使用二线抗菌素需要有药敏试验,严格参照药敏选药;(3)自付药品选用需由患者知情同意,无知情鉴字同意书作违规处理。以上这样规定才能促进医院医疗活动顺利进行并与医疗保险政策和制度接轨,最大限度地维护医院和患者权益具有积极的意义。

2 基本医疗保险诊疗项目在临床管理中存在的问题和对策

基本医疗保险诊疗项目在临床中概念模糊、应用混乱。基本医疗保险诊疗项目是指:(1)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;(2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。首先明确诊疗项目的范围,诊疗项目是指医疗技术劳务项目,如体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等,体现护理人员劳务的护理费、注射费等,但不包括一些非医疗技术劳务,如护工、餐饮等生活服务。二是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目,如与检验有关的化验仪器,B超、CT等诊断设备,各种输液、导管、人工器官等医用材料等。

对基本医疗保险项目分析采用的材料2007年1月-6月的住院材料1300份。B超、CT,有效材料1300份,B超外伤阳性率达68.9%,平均阳性率54.28%; CT外伤阳性率达82.5%,平均阳性率72.6%。植入性有效材料300份,国产植入性材料占20%、中外合资占30%、进口占50%,我省基本医疗保险服务项目规定:植入性材料国产先自付5%,中外合资先自付10%,进口先自付15%,分析以上数据得出结论:1、仪器检查阳性率欠高;2、个别医生存在着滥用仪器,进口的植入性材料占比例较大,个别医生追求个人利益所致;

3 对策

3.1 加强管理 各地要充分利用现有管理服务体系,改进管理方式,提高管理效率。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织,完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要,切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。加强对医疗费用支出的管理,探

索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。对参保人员实施各种医疗设备检查时,必须有检查结果记录。凡用一般检查能达到诊断的需要,不得使用特殊检查,不许随意扩大检查项目。

3.2 深化相关的改革 建立健全卫生行业标准体系,加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为,逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。

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根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1.基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2.补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由（行业）为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业（行业）在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3.商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：（1）特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的，以免由于经济原因使治疗受到。比如肿瘤、心脑血管意外病症。（2）康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康的重要环节。

1.制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2.实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产

专用性“，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3.选择按病种付费的结算办法。国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的，对同一疾病的有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、、制药、等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方（医院和医生）密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

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关键词：煤炭企业；职工医疗保险；管理工作；策略

伴随着医疗保险制度的全新改革，我国政府和煤炭企业也越来越重视职工参与医疗保险。现今国内已经出台了医疗保险制度，目的是为了保障企业员工效益和推动医疗保险改革的发展，国内很多企业为了保证职工基本权益和促进企业发展，积极给予职工购买医疗保险，从而有效解决了职工医疗问题，但是当前我国煤炭企业医疗保险制度仍然存在着较大问题，比如国内煤炭企业职工医疗保险报销制度仍然不够完善，职工参保问题日益凸显，企业职工医疗存在着各种潜在风险，限制着煤炭企业的快速发展，对社会和谐经济发展有着消极影响。

一、分析煤炭企业医疗保险管理中主要问题

1.医疗机构不规范服务行为与日增多。伴随着市场经济的快速发展，医疗机构更加重视经济效益，而医生薪资和绩效与医疗机构的经济效益有着直接关联，部分不良医疗机构为了提高经济效益和自身利益擅自用药和开方，在给病人检查时随便开具药物，并且还存在着小病大养、虚抬药价以及回扣促销等现象。正因为是医疗机构中存在着各种不规范行为，所以导致个人医疗费用增加，并使得医疗资源浪费，更会加剧患者和医疗部门矛盾，使得医疗保险管理难度增加。

2.参保患者存在着各种不规范行为。传统职工医疗制度影响着参保职工的医疗观念，使得参保职工以旧观念来解读革新的医疗保险制度，没有树立起正确医疗观念。当医疗费用比起付线大时，参保职工便会入院消费。再加上参保职工缺少专业性医疗知识以及求治心理急切，那么就会向医院提出各种不合理需求，极大浪费了医疗治疗费用和资源，而恶意骗取医疗保证金现象屡见不鲜，譬如上班住院、冒名住院等，浪费医疗资源和费用。

3.我国医疗保险建设工作存在滞后性。当前我国改革的医疗保险制度施行时间相对较短，在计划经济与国有体制影响下，医疗保险制度不完善和经验不足等问题日益凸显。譬如医疗保险采用的是企业内封闭运行方法展开工作，直接将企业内部医院作为定点医疗机构，使得医疗保险服务水平跟不上医疗消费的基本需求，医疗保险管理部门监督管理无法跟上医疗机构的变化等。

二、针对于煤炭企业医疗保险管理中的问题提出应对性策略

结合当前煤炭企业医疗保险管理存在的主要问题，并汲取发达地区医疗保险改革的丰富经验，提出具有针对性的解决策略。

1.提高医疗机构的监管力度。由于医疗机构主要经济来源于经济效益因此为了有效避免滥用药、滥检查等现象的发生应当提高医疗组织机构的监管力度。一是医疗机构应当对临床病人住院费用展开分析，结合我国基本国情和医疗行业状况制定出合适的医疗费用标准，从而减少医疗保险病人费用支出。医疗保险管理部门应当结合患者实际病情，并根据医疗机构的收费标准收取医疗费用，消除医疗人员经济意识，以免出现医疗人员为了达到经济效益而滥收费等现象，让医疗人员树立正确的诊疗意识和计划，严格按照医疗费用指标来收取住院费用，同时也能让医保患者得到合理检查和治疗。二是加强对参保患者身份认证，避免冒名顶替等现象的发生，医疗保险管理部门需要定期或者不定期检查，消除参保人员不规范行为，从而使得医疗机构资源得到合理利用，避免浪费。三是培养医疗人员的职业素养，医疗机构需要加强对医务人员专业素养培养，提供医务人员工作积极性和主动性，从而推动着医保工作的迅速发展。同时还可以建立奖惩制度，对于医疗过程中存在的各种违法犯纪行为都应当给予严惩。

2.提升企业职工医疗保险意识和观念。为了保证职工身体健康煤炭企业应当注重培养职工的卫生保护意识和观念，减少细菌滋生和传播，从而推动企业快速发展。煤炭企业可以让医疗机构定期给煤矿工人检查身体，若是发现职工身体存在着潜在问题应立即采取防护措施，同时还可以加强讲座宣传，让企业员工真正意识到卫生防护的重要性。加大医疗保险制度和政策的宣传力度，使得企业参保人员树立起正确的医保观念。严惩任何违规医院和违规行为，从而不断规范义务人员和参保人员的行为。

3.增强对企业医疗保险监督和管理。一是加大医保宣传力度。医疗保险机构应提高医疗保险宣传力度，引起煤炭企业对职工参保的重视，让企业了解到组织员工参加医疗保险的好处，医疗保险机构还可以在煤炭企业定期开展医疗保险培训会，让更多的企业员工认识医疗保险政策和制度。二是政府部门加强对企业参保状况监督和管理。为了提高煤炭企业职工参保意识，医疗保险机构应和税务部门保持好良好关系，让税务部门监督煤炭企业职工参保状况，企业申报税务时可以直接扣除职工医疗费用。同时医疗保险机构也应和工商部门保持密切来往，将管理不规范的小型或者私有企业纳入管医疗保险管理范围。及时处理煤炭企业职工问题和投诉，保障企业员工的基本权益，加强监督煤炭企业运营，严格惩罚不给予员工缴纳医疗保险的企业。三是结合当前企业发展状况和社会人民现状，制定出符合社会发展以及民工特点的医保制度，由于农民工医保在缴纳过程中可能会出现各种问题，因此应当注重医保制度的灵活性，提升企业职工参保以及农民工参保的热情和积极性，从而有效保障员工的基本权益。

三、结语

当前来说煤炭企业职工医疗保险问题是社会热切关注的话题之一，我国新的医疗保险制度有效保障了煤炭企业员工基本权利，极大提高企业工作效率和经济效益，对企业职工健康发展和推动企业快速发展有着积极意义。

参考文献：

[1]曹丽济.煤炭行业职工医疗保险现状、存在的问题及建议浅析[J].现代工业经济和信息化,2015,(08):24-26.

[2]宋巍.探讨加强煤炭企业职工医疗保险管理工作的建议[J].东方企业文化,2015,(07):100-102.

篇12

（一）主要目标。按照构建社会主义和谐社会的总体要求，建立与我市经济发展水平相适应、与城镇职工基本医疗保险体系相衔接，覆盖全体城镇居民的医疗保险制度。2008年城镇居民参保率达到50%；2009年城镇居民参保率力争达到70%；2010年实现全覆盖。通过城镇居民基本医疗保险制度的运行，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制。

（二）基本原则。坚持低水平起步和统筹兼顾各方承受能力的原则；坚持权利和义务对等的原则；坚持家庭（个人）缴费与政府补助相结合的原则；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；坚持统筹协调、合理衔接的原则。

二、覆盖范围和保障方式

（一）覆盖范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技校学生，不包括大学生，下同）、少年儿童和其他非从业城镇居民，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

（二）保障方式。城镇居民基本医疗保险实行大病统筹，解决参保居民住院和门诊大病的医疗费用支出。

三、统筹方式

全市城镇居民基本医疗保险实行市、县（市）分级统筹，由各统筹地区医疗保险经办机构统一经办，负责居民医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。

四、缴费和补助标准

（一）缴费标准。城镇居民基本医疗保险以家庭（个人）缴费为主，各年龄段人员缴费标准如下：

1、未成年居民（未满18周岁，含18周岁以上在校学生，下同），以上年度本统筹地区城镇居民人均可支配收入为基数，按0.8%的比例缴纳。按此标准计算，2008年市本级人均缴费额为70元。

2、成年居民（年满18周岁，不含在校学生，下同），以上年度本统筹地区城镇居民人均可支配收入为基数，按2.6%的比例缴纳。按此标准计算，2008年市本级人均缴费额为230元。

3、城镇参保居民应同时参加补充医疗保险，由个人缴纳补充医疗保险费，缴费标准为：未成年居民每人每年15元，成年居民每人每年36元。

（二）补助标准。参保居民按规定所需缴费部分，由统筹地区政府区分不同情况给予适当补助，具体补助标准如下：

1、普通人群中未成年居民每人每年补助50元，成年居民每人每年补助80元。

2、低保对象中未成年居民每人每年补助60元，成年居民每人每年补助180元，60周岁以上老年人每人每年补助190元。

3、重度残疾人中未成年居民每人每年补助70元，成年居民每人每年补助190元

4、市级以上劳动模范每人每年补助180元。

五、待遇标准和支付范围

（一）待遇标准。城镇居民基本医疗保险设立统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用由个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由城镇居民个人承担40%（70周岁以上老年人承担30%），统筹基金支付60%（70周岁以上老年人支付70%），最高不超过70%。

城镇居民基本医疗保险住院医疗费的起付标准（传染病院、结核病防治院、精神病院取消起付标准）按不同等级医院加以区别，依照三级、二级、一级医院及社区医疗机构，分别确定为300元/人次、200元/人次、100元/人次。参保人员在一个年度内两次及两次以上住院，起付标准依级依次下降100元，直到起付标准为零止。

城镇居民基本医疗保险统筹基金年度内累计最高支付限额为2.5万元。

城镇居民发生的基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，通过补充医疗保险解决，补充医疗保险费报销比例为80%，在一个年度内最高支付限额为7万元。

参保人员经批准到市外医院住院所发生符合支付范围的医疗费，统筹基金的起付标准，为在本市三级医院住院标准的2倍。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金支付50%。

（二）统筹基金支付范围。统筹基金主要用于支付参保居民符合医疗保险规定范围内的住院医疗费用和门诊大病医疗费用；统筹基金的具体支付范围，参照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目目录等有关规定执行。

六、基金管理

为使城镇居民基本医疗保险工作正常运行，保证参保居民的切身利益，必须管好使用好基金，确保基金的安全、合理、有效使用。

（一）城镇居民基本医疗保险基金要纳入社会保障基金财政专户管理，单独列账、专款专用。

（二）医疗保险经办机构要建立健全财务会计制度和内部审计制度。

（三）建立城镇居民基本医疗保险基金管理、运行的社会监督机制，吸收社会各方代表参与监管，定期向社会公布城镇居民基本医疗保险统筹基金的收支和使用情况，保证参保的城镇居民享有参与、知情和监督的权利，确保城镇居民基本医疗保险制度公开、公平、公正。探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。

七、服务管理

根据国务院和省政府建立城镇居民基本医疗保险制度的有关规定，结合我市实际，制定《*市城镇居民基本医疗保险暂行办法》及有关配套政策和管理制度，保证城镇居民基本医疗保险制度的建立和有序运行。

（一）城镇居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理，参保居民可自主选择定点医疗机构就医。各统筹地区要加强对定点医疗机构的协议管理。

（二）因病情转市外就医的，由三级医院签署意见，经当地医疗保险经办机构审批同意后方可转院。未办理转院手续发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予结算。

（三）建立医疗保险服务奖惩机制。各统筹地区的劳动和社会保障行政部门要加大对定点医疗机构违规行为的查处力度。

八、实施步骤

实施城镇居民基本医疗保险工作的具体时间安排如下：

第一阶段（2008年1-3月份）：制定完善城镇居民基本医疗保险实施方案、暂行办法并向省申报试点。

第二阶段（2008年4-6月份）：做好实施前的各项准备工作。强化经办机构队伍及社区劳动保障服务平台建设，开发应用软件，计算机网络连接，组织相关人员进行政策、业务培训，开展各种宣传活动，同时指导独立统筹县（市）制订实施方案。

第三阶段（2008年6月）：正式启动。组织城镇居民登记、申报、缴费，发放《医疗保险卡》。

九、机构建设

（一）各级医疗保险经办机构要做好医疗保险网络升级、改造工作。同级财政部门要保障网络升级改造所需经费。

（二）城镇居民基本医疗保险工作纳入现行的社会保险管理体系，由现行城镇职工基本医疗保险经办机构统一管理，并根据城镇居民基本医疗保险工作需要，在医疗保险经办机构内增设相关业务科室，增加人员编制和经费，同时采取多种办法，为街道、社区配备专（兼）职城镇居民医疗保险工作协理（管）员，以保证城镇居民基本医疗保险工作顺利实施。

（三）加强社区劳动保障工作服务平台及社区卫生服务机构建设，充分发挥街道和社区、学校及相关社团组织的作用，做好城镇居民基本医疗保险相关管理服务工作。充分利用金融窗口作用，委托办理缴费业务，为参保人员提供便捷服务。

十、组织实施及保证措施

城镇居民基本医疗保险工作政策性强，关系到广大居民的切身利益和社会稳定。各级人民政府及相关部门要充分认识到实行城镇居民基本医疗保险制度的重大意义，切实采取有效措施，保证此项工作顺利开展。

（一）加强组织领导。市政府成立城镇居民基本医疗保险工作领导小组（名单附后）。各县（市）政府也要成立相应的组织机构。要结合实际，制定切实可行的实施办法，精心组织实施，并及时总结经验，千方百计地解决好城镇居民基本医疗保险工作中出现的新情况、新问题。

（二）政府有关部门要按照职责通力合作，密切配合，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境，提供有力的支持。

劳动和社会保障部门是城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责研究制定城镇居民基本医疗保险政策、办法，做好制度实施、综合协调与业务管理工作。

财政部门负责落实城镇参保居民补助资金的筹集，医疗保险机构业务经费的核定，医疗保险基金的管理和监督工作。

卫生部门负责深化医疗卫生体制改革，加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，加强城镇社区医疗卫生服务机构建设，为城镇居民基本医疗保险提供优质价廉的服务。

教育部门负责做好在校中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）及少年儿童参加医疗保险政策的宣传，督促检查所属各学校、托幼机构落实好参保工作。

审计部门负责对城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。

民政、残联部门负责城镇低保人群和重度残疾居民的身份确认，并及时向医疗保险经办机构提供低保人群和重度残疾居民的动态数据。

公安部门负责城镇居民的户籍管理工作，并及时向医疗保险经办机构提供居民户籍的动态数据。

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一、筹资标准及方式

2014年全县新农合个人筹资标准为80元/人，财政配套320元/人，账户金额为400元。筹资方式为以户为单位，现金一次纳。

二、筹资对象

（一）镇内没有参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的所有农村居民以及居住在本镇的城镇居民。

（二）对2014年新参加的参合对象（新生儿、外地婚嫁入等人员），必须提供有效身份证或户口簿，同时在参加名册上注明身份证号码、性别、年龄、电话等相关信息。

（三）本轮筹资结束后，原则上不再办理新的参合手续。对当年出生的新生儿、退役士兵，按《省新型农村合作医疗条例》规定严格办理。

（四）已参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的，不得重复参加新农合，如重复参加，不享受我县新农合待遇。

（五）对于已死亡、婚嫁出、重复录入、非本村及其它不属于新农合参合对象人员，请各村筛查出来予以注销。

三、工作日程

1.宣传发动（2013年11月25日至2013年11月27日）

各村要相应成立领导小组，加强对本次筹资工作组织领导，注重宣传发动，利用大喇叭、村务公开栏等多种方式，各种有效途径对群众宣传参加新农合的好处，把新农合的政策、补偿标准等对农民说清楚，使他们自愿参加合作医疗。

2.筹资时间（2013年11月27日至2013年12月20日）

全镇以村为单位，摸清参合人员底数，各村根据农业人口和新婚人口，外来居住一年以上等，确定本村的参合人口并登记造册。

3.资金筹集。各村在镇政府的领导下，财政、卫生等部门通力合作、密切配合。以村支两委为主力，通过“定时间，定标准，定地点”等方式，收缴参合资金，并向参保农户开具财政专用收据。

4.资金上解。2013年12月20日下午5时，本次筹资全面结束，各村整理参合名册、核准参合资金上报镇合管办，并由各村负责人和镇分管领导签名确认后，上报县合管办。同时把所筹资金上交镇财政所，以便统一足额上交县财政新农合基金专户。

四、奖惩措施

本次筹资时间紧、任务重，要求各村按时间进度完成筹资工作。筹资完成后，进行考核评比，对完成的村，给予每村1000元奖励，对未完成的村，取消12月份目标考核奖。

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【关键词】医院管理 控制医疗保险费用

在医疗保险的不断完善和实施过程中，医院承担着重要的任务，它不仅是整个医疗服务的载体，而且是整个医疗保险的载体，近几年医疗保险费用明显增高，医院的任务不仅在给患者看好病的同时还要协助政府控制医疗费用的不合理增长。因此，医院要将强化内部管理控制医疗保险费用作为一项重要工作。

一、建立医疗保险管理小组是合理控制医疗费用的有效手段

合理控制医疗保险费用离不开定点医院医疗保险的规范化管理，而规范化管理的重要因素是领导高度重视。我院成立由院长、主管副院长、医保办公室等部门以及各主要临床科室主任组成的管理小组。管理小组将工作的重点放在制定医院医保管理制度和指标考核标准，实行实时监控。

二、建立医保质量管理体系是合理控制医疗费用的有效工具

把质量管理体系建立到临床科室和每位医生，医院建立了一套以控制医疗费用不合理增长为目标的考核标准评估指标体系以及奖惩措施。医院将医保的各项管理指标下达到各科室，使各科室和全科医生明确目标，合理控制费用。

医保办每月对各科医保指标进行统计分析，及时将统计结果上报给院领导和各科室，并对超支部分按一定比例对科室和医生进行处罚，这样使每个科室和每位医生认识到控制不合理费用增长是与自己利益、科室利益密切相关的，有利于目标管理。

1.每月定期召开医保工作会议，协调解决医保工作中遇到的问题，院领导和医保处的工作人员有针对性的对相关科室进行督促、指导，布置下一步工作。

2.在医务处、药剂科的配合下，开展对临床科室合理使用抗生素标准的培训，规范临床医师的抗生素使用行为，组织专家对手术科室围手术期的预防用药进行分析指导。

3.在医疗费用的构成中，药品占了相当大的比例，因此，着力加强控制药品所占医疗费用比例相关重要。在药品使用上，我院加大了对基本医疗保险药品目录内药品种类和结构的调整，在同样疗效的情况下首选国产药品，限制进口高价药品的种类和数量。并把抗菌素的种类降为50种.加强对各药品用量的监控，医保处每月对排名前20名的药品进行审批制度，药剂科将按医保政策关闭排名前列的不合理用药。医院还将定期进行用药合理性检查，对使用不合理用药的医生进行处罚。

4.狠抓“缩短平均住院日”，降低住院费用，市医保管理中心于2010年提出了缩短平均住院日，并制定了平均住院日指标。我院积极响应并把它作为科室考核指标，强调根据病情实际需要施治、检查和用药，对科室平均住院日超标的科室进行处罚。使患者的平均住院日从2010年得16.1天降为2011年的14.34天。住院天数的减少，提高了医院的床周转次数，在降低费用的同时增加出院病人数量，患者和医院实现了双赢。

三、建立医务人员培训制度是控制医疗费用有效前提

医保处对每年新参加工作的人员进行医保知识岗前培训，培训合格后方可上岗。定期对全院医务人员进行医保管理指标讲座，使全院医务人员对各项管理指标有清晰的认识和深刻的理解，真正把控制医疗费用落实到具体工作中。

四、建立信息化系统是控制医疗费用的有效基础

我院为了更好的配合医保管理，重新更换了信息化系统，加强了His系统建设，做到了医保信息费用透明。医保处每天在网上实时监控，实时查询在院医保患者的医疗费用情况，审核在院医保患者费用明细，对用药量比较大、用药费用较高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示，对经常超定额费用较大的科室进行监控，及时进行医保政策讲解和指导，协助科室主任制定措施并加以改进。

五、结语

由于加强了医院管理，制订了有效的管理措施和办法，使我院的不合理费用得到了有效控制，降低了病人的医疗费用，患者的满意度有了明显增加。

参 考 文 献