对医学影像的认识精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇对医学影像的认识，期待它们能激发您的灵感。

篇1

“赏识教育”可以帮助失败者去找回自尊和自信，重建精神世界的大厦，找回自我教育的能力。”这就要求我们教育者对赏识教育要有一个正确的认识：在社会经济飞速发展的今天，许多独生子女或留守儿童的大量的出现，对于他们的教育就成了社会关注的焦点。因而，赏识教育体现的就是一种崭新的教育理念，对于培养健康人格、挖掘学生多方面的潜能具有重要意义。就此，我作为一名教育工作者，浅谈一下自己对此的看法。

一、“赏识”和“批评”的认识

首先赏识和批评，就象人的左膀右臂，缺一不可。每个孩子都有让他人可以赏识的地方，自然也就有让他人可批评之处。但现在有些老师、家长对赏识的认识和理解比较片面，出现了对学生只表扬不批评的矫枉过正的现象。也有些老师，手里握着赏识和批评两种武器，却戴着“惟分是举”的有色眼镜，用的是“变脸”教育法。对于学习优秀的学生，笑脸赏识；对于学习差的学生，板脸批评；对学习中不溜的学生，表情平淡，既不赏识也不批评。作为老师就应该对所有学生都一视同仁，去发现他们的优点，指出他们的缺点，该赏识则赏识，该批评就批评，不应戴着“有色眼镜”进入教室。我们的每个孩子都有让别人可以赏识的地方，自然也有让别人可批评之处。正确地赏识，可以给予他们以极大的鼓舞；恰当的批评，也会促使他们进步。作为老师的我们就应该积极为孩子们搭建一个展示自我的平台，发现他们的闪光点，指出他们的缺点，该赏识则赏识，该批评就批评，培养他们健康的人格，挖掘他们多方面的潜能。

二、赏识则鼓励、信任和期待

在日常生活中，在学习中，我们常常对有些学生是“恨铁不成钢”。其实作为老师，我们忽略了一点：这些学生其实更期待鼓励和赞扬，他们其实更渴望上进。作为老师，我们更应该对他们有一个积极的认识。“每个人身上都有缺点，每个人身上也都有闪光点”，正所谓“天生我才必有用”。我们要善于发现他们身上的闪光点，学会去鼓励他们，给于他们一个美好的目标，并给予他们极大的信任和期待，我相信他们会对自己更有自信。

其实，在班级中我们有些学生虽然学习不怎么样，但他的人缘非常好，源于他热爱班集体，乐于帮助他人，而且他们的生活自理能力也很强，让同学们感觉他们就像大哥哥、大姐姐，非常信任。我觉得这样的学生更期待别人的赏识，只要我们给予他们一些自信，给予他们一些信任和鼓励，就会很乐意去展示自己，上进的动力更大。

三、赏识则“两勤”

大家在一起常常说“不怕学生学不好，而是怕他们不学。”是呀，只要学生能自觉、主动地去学就是好学生。如何让孩子们主动地自觉地去学呢？作为老师首先要“嘴勤”。只要孩子们有一丁点的进步，我们就应该积极的给予肯定，如使用一些鼓励性语言：“你回答问题的声音真好听！”“你今天的作业非常及时，字真漂亮！”“你走路的姿势真美！”……我觉得这些“一丁点的进步”是学生成长的动力。其次，要眼勤。作为老师就应该拥有一双善洞察的慧眼，时时、事事去捕捉学生的点滴变化，不怕麻烦及时的给予对错的指出或鼓励，让他们感受到老师无微不至的关怀无处不在，其奥秘就是让孩子们拥有“悟心”，在不知不觉中去推掉压在身上自卑的巨石，让他们的潜能像火山一样爆发出来，排山倒海，势不可挡，就会形成一个崭新的面貌。这是我们老师都所期待的，所以说，“赏识引向成功，抱怨导致失败。”

可以说，赏识教育就是是生命的教育，是爱的教育，是充满人情味、富有生命力的教育。每个人人性中最本质的需求就是渴望得到赏识、尊重、理解和爱。就精神生命而言，每个孩子都是为得到赏识而来到人世间。赏识教育的特点是注重孩子的优点和长处，逐步形成以长处带动短处之势，让孩子在“我是好孩子”的心态中觉醒。相对而言的是抱怨教育，他的特点是注重孩子的弱点和短处——小题大作、无限夸张，使孩子自暴自弃，在“我是坏孩子”的意念中沉沦。不是好孩子需要赏识，而是赏识使他们变得越来越好；不是坏孩子需要抱怨，而是抱怨使坏孩子越来越坏。

篇2

关键词：网络；大学生社会责任意识；影响；对策

中图分类号：G641 文献标志码：A 文章编号：1002-0845（2013）02-0102-02

责任意味着使命和担当。有无责任心，将决定一个人在生活、家庭、工作、学习上的成功或失败（托尔斯泰）。社会责任意识是指社会成员对自己应承担的社会职责、义务和使命的自觉意识，是个体的世界观、人生观、价值观在社会生活中的具体体现[1]。大学生的社会责任意识是构成大学生道德素质的核心要素，是衡量大学生基本素质的重要标尺，同时也是高校德育的重要内容。大学生正处在人生观、价值观形成的重要时期，增强他们的社会责任意识，有助于提高大学生的思想道德素质。目前，越来越多的高校开始将大学生社会责任教育的内容纳入思想政治教育的范畴，网络也逐渐成为高校开展大学生社会责任教育的重要阵地。而网络这个信息宝库在为大学生社会责任教育的开展提供了丰富的素材的同时，因其所具有的虚拟性也弱化了大学生的社会责任意识。如何合理利用网络开展大学生社会责任教育，培养大学生的社会责任意识已成为摆在教育工作者面前的一大难题，本文试图就这一问题进行探讨。

一、网络对大学生社会责任意识形成的影响

当前，网络在大学生的学习和生活中所占的分量越来越重，尤其是在大学生社会责任意识教育方面，更是产生了正面和负面两种截然不同的效应。

1.正面效应

网络的运用为高校开展大学生社会责任教育提供了新的载体，拓展了德育的渠道，丰富了德育的方法与手段。首先，网络的超媒体性有助于大学生自主探索，促进了大学生社会责任意识的形成。如汶川大地震发生后，很多在校大学生就是通过网络了解到灾区的信息，从而主动去关注此事。各高校的大学生纷纷举行了网上祈福和捐款活动，为救助灾区人民奉献了自己应有的力量，体现了当代大学生应有的精神风貌。又如在食品安全问题层出不穷的今天，不少在校大学生通过网络发表了自己对食品安全问题的看法，其中一些有关食品安全问题的辟谣性说明，更是突显了大学生关心社会问题、关注公众利益、不人云亦云的可贵品质。其次，网络的虚拟性为实现学习者的角色扮演提供了可能。如在网络模拟人大代表会议上，学生通过扮演来自各行业代表的角色，体会到了各行各业的艰辛，阐述了自己的看法。这样不仅能提高学生的思辨能力，同时也能增强学生对时事的关注度，加深学生对民生的了解，让学生更好地认识到自己作为社会公民的职责所在。再次，网络的隐蔽性使大学生更易于彰显自己的个性，坦率地表达自己的思想。尤其是对于一些内向的学生而言，当教师在课堂上问及他们对社会问题的看法时，他们会三缄其口，但在网络上他们往往能畅所欲言，毫无保留地表达自己的看法。在网络上就算是说错了什么，也不会给人带来压抑感，避免了现实交流中的尴尬。另外，网络传播的快捷性增加了大学生网民关注社会问题的可能性。目前，我国互联网使用的主要人群是青年学生，尤其是大学生，而大学生天生对社会问题有一种敏锐感。近两年来网络上不少热点话题的流行，如由郭美美事件引发的对中国慈善事业的思考等，都与大学生的积极参与和推动是分不开的。随着微博的广泛流行，大学生对社会热点问题的关注与日俱增，这对大学生社会责任意识的形成起到了积极的促进作用。

2.负面效应

网络同样存在负面效应，尤其是在大学生社会责任意识形成方面，其所产生的负面影响不容忽视。具体体现在以下四个方面：一是网络上的不良信息影响了大学生正确价值观的形成。网络打破了地域的限制，各种各样的信息在网上交汇，这使得网络在成为信息宝库的同时，也成为不良信息的集中营。尤其是很多具有隐蔽性的信息的存在，体现了不同国家、不同文化的价值观，这些信息良莠不齐，鱼龙混杂，使大学生在无形中受到了影响。稍不留神的话，网络用户就有可能在接受各种正面信息的同时，受到一些不良信息的影响。大学生的自制力和辨别力不是很强，网络上多元文化、多元价值观和多元思想的影响极易使他们产生动摇，进而对他们正确的价值观和世界观形成产生不利的影响，不利于提高大学生的社会责任感。二是对网络的沉迷使得大学生对自己的社会角色定位模糊。社会责任意识必须在社会实践中才能形成，并不断得到强化。人只有明确自身的社会角色定位，才能明确自己应当承担的社会责任[2]。但网络的虚拟性往往使大学生分不清其与现实世界的区别，混淆了自己的社会角色定位，出现角色定位模糊的现象，并最终导致社会责任感淡薄，使他们无法在现实生活中履行自己的社会责任[3]。例如，大量网络交友版块的存在，在某种程度上影响了大学生现实交往能力的形成，降低了大学生的真诚度。三是网络的开放性使得个人主义盛行，并最终弱化了大学生的社会责任意识。网络上发言的高度自由性以及网络的隐蔽性使得学生的个人主义倾向日益得到强化。一些大学生变得更加肆无忌惮，随意发表一些不负责任的言论，完全不顾及他人的感受。四是对网络传奇人物的盲目崇拜使得一些大学生忽视了自身应承担的社会责任。在现代社会，拥有高超网络技术的人往往成为IT界的宠儿，同时也成为大学生崇拜的对象。尤其是那些IT界的精英，如微软总裁比尔？盖茨、Facebook的创始人Zuckerberg成为无数大学生学习的榜样。但这种对于拥有高超计算机技术的人才的崇拜，会导致了另一种现象的出现，那就是对黑客的盲目崇拜。黑客们拥有高超的计算机运用能力，他们可以悄无声息地黑掉某一网站，攻击别人的电脑，甚至是不动声色地盗取他人的银行账号，以谋取私利。个别大学生将黑客当成“知识英雄”来崇拜，而全然不顾及他们的行为是违法的、不道德的，这样很容易造成个人价值观的偏离，进而影响了他们社会责任意识的形成。

二、网络环境下大学生社会责任意识培养的对策

大学生社会责任意识是大学生个体认识其社会责任、履行责任的一种独特的道德情感。该责任意识是一种主动性的责任意识，反映了大学生积极向上、不断进取、勇于承担责任的精神，体现的是社会主流价值观。树立社会责任意识是大学生身心健康发展的需要。网络环境下大学生社会责任意识的培养是一项系统工程，需要社会、学校和大学生三方的积极配合。因此，应构建由内而外的大学生社会责任教育体系。

1.优化网络环境，规范大学生的网络行为

建立网络道德失范的防控机制，是培育大学生社会责任意识的重要举措。一方面全社会都应重视网络道德失范问题，应充分利用网络资源，开展一系列宣传活动，增强大学生的社会责任感。另一方面，学校应加强校园网络建设，扮演好把关人的角色，及时过滤网络上的不良信息，杜绝不良信息进入校园。相关部门要加强对网络的监控，注重对网络环境的净化。与此同时，应积极开展网络道德教育，培养大学生的网络道德意识，增强他们的法制观念。要让大学生认识到网络行为的选择应以不损害社会公共利益为标准，并建立在服从整个网络社会的整体利益的基础之上。此外，为了提高大学生对网络信息的识别能力，学校应创造性地开设一些网络文化课程，变堵为疏，引导学生辩证地分析网络信息，从而提升大学生的网络道德素养。

2.加强自我管理，培育大学生的网络责任感

学校教育与社会环境的熏陶对大学生社会责任意识的形成只能起到外部的促进作用。为了让大学生形成正确的社会责任意识，必须使他们树立自我管理的观念。在网络时代，对大学生进行自我教育显得尤为重要。只有让大学生主动参与到教育中来，使他们实现由被教育者向自主教育者的转变，学校教育和社会教育才能发挥出其应有的作用，也才能让别人的教育成为这个人自己的教育[4]。一方面大学生要学会从网络上了解各种最新知识，丰富和完善自己的知识结构，了解社会上发生的变化，不断提升自身的素养。另一方面，大学生要擦亮眼睛，学会甄别信息，正确认识善恶美丑，要能够抵御各种诱惑，要学会客观地审视自己的行为，时刻提醒自己在网络上也要坚守社会道德准则，要勇于承担自己的社会责任。

3.加强校园网络文化建设，培育大学的的社会责任意识

培养大学生社会责任意识的关键在于要让大学生真正认识到社会责任意识在促进自身发展方面的重要作用，进而使他们能够从内心深处产生承担社会责任的自觉性。要实现这一目标，学校除了应积极引导大学生参与社会实践外，还应加强校园网络文化建设，利用网络开展大学生社会责任教育。为此可建立以社会责任教育为主题的BBS论坛，并按照不同的主题将其分成不同的版块，如“希望工程版块”“敬老活动版块”“国情民情版块”等，以BBS为交流平台，鼓励学生将自己的心得体会发表在BBS上，供大家学习与交流。网络论坛具有交互式实时响应的功能，其打破了传统媒体在空间和时间上的限制，为大学生提供了一个良好的交互学习环境。在这样的论坛上，我们可以积极宣传大学生社会责任感的重要性，使大学生的社会责任意识得以形成、巩固、提升和发展。

三、结语

社会责任意识在大学生综合素质中居于统领的地位。网络虽丰富了大学生社会责任意识教育的形式，创新了大学生社会责任意识教育的机制，但却淡化了他们的社会责任意识。只有采取优化网络环境、提高大学生自我意识和加强校园网络文化建设等多种方式，才能消除网络所带来的负面影响，使网络成为培养大学生社会责任意识的重要阵地。

参考文献：

[1]方乐莺. 大学生网络媒介素养教育中的道德生成机制研究[J]. 科教文汇：中旬刊，2011（1）：27-28.

[2]段慧兰，陈利华. 大学生道德自我之建构策略探讨[J].　思想政 治教育研究，2010，26（5）：114-116.

篇3

关键词：人文主义思想 大学英语教学改革 启示

1 人文主义思想的内涵

人文主义是欧洲文艺复兴时期的主要思潮和理论，14世纪发源于意大利，然后流传到其它国家。人文主义这个称谓来源于“人文学科”，是由世俗学校设置的，以人和自然为研究对象，同中世纪基督教神学和经院哲学针锋相对的世俗文化。人文主义者的活动涉及社会生活的各个领域，是当时反封建的主力军。

人文主义的主要内容是：

（1）用人性反对神权。

人文主义者认为人有理性，有崇高的品质，有无穷的智力，可以创造一切，以此与神权相对立。“人性论”是人文主义者的理论纲领。 

（2）用个性解放反对禁欲主义。

人文主义者提出“个性解放”，肯定现实生活，提出人生的目的就是追求个人的幸福，从而打上了资产阶级的烙印。 

（3）用理性反对蒙昧主义。

人文主义者鼓吹理性，重视人的聪明才智。他们推崇理性是“人的天性”，“知识是快乐的源泉”。 

（4）拥护中央集权，反对封建割据。

这是人文主义者主要的政治思想。

现代性的人文主义是在19世纪作为术语概念以德文（humanismus）问世的。人文主义作为对唯科学主义的反拨，强调“人”的主体性、自由性、不可平均化的个性、不可预料性、非工具性等。现代人文精神可以说是一种自由的人文精神，最基本的是摒弃了几千年来封建社会对个人价值的漠视，把人看作宇宙间 最高价值来尊重，肯定每个人存在于这个世界上独一无二的价值和意义。强调人在这个世界上人生价值的体现，不是乌托帮的空想。最重要的是人除了在自然界生存的自然规律之外，还是精神性的存在。但这种自由的人文精神必须建立在有序的人文平台上，是每个人都应遵循的规则。

2 人文主义思想与大学英语教学改革 

我国的大学英语教学改革应顺应人文主义思潮，完善人文教育模式，创新人文主义特征，营造鲜活的人文教育氛围，直接体现人文主义理念与特征的全面、协调、可持续性的、以人为本的科学发展观。具体来说，可以通过以下几个方面来得以实现： 

（1）改变教学观念，培养学生的自主学习能力人文主义心理学强调学习者的主体因素和心理环境，尊重学生的个人感情和个人需要，提倡包括认知和情感在内的教育。

人文主义教育思想认为：教育教学过程是一个发展的过程，是形成个性化知识结构、认知结构和思维品质的过程，要求教师尊重学生个性，造就学生的人文素质。以人文主义心理学为基础的教育哲学主张学习者与教育者分享控制权；主张以协商的形式进行学习；主张共同承担；主张学习内容要符合学习者自身的需要。在具体的实践中，人文主义教学大纲强调学习者要为他们自己的学习负责，比如自我决策、自我选择并实施学习活动、表露自己的能力、需要和偏爱等。在这种学习模式中，教师的作用不只是知识的传播者，而且还是学习者的指导者和顾问。人文主义心理学所倡导的教学思想就是以学生为中心的教育理论和以自由为基础的学习原则。它强调每一个学习者皆有学习潜力、学习天赋；学习应当是在没有压力的条件下自由学习等等。人文主义教学大纲的远期目标是培养符合人文主义心理学标准的人才；其近期目标则是培养学习者自主学习的能力。

自主性学习就是指学习者能够管理自己的学习行为，根据自己的情况确定学习目标，制定学习计划，选择学习方式，监控学习计划的实施以及学习技能的运用和发展，自我检查评估。在目前高校招生普遍扩招的形势下，由于学生的水平各异、学习能力各异、学习策略各异、学习动机各异以及普遍的师资匮乏，培养学生的自主学习能力显得尤为重要。学生可以充分利用“语言学习中心”或“英语自主学习中心”，甚至在校园的每一个角落自主学习英语，从而最大程度地实行个性化学习。校园网突破了传统教学模式的教室时空限制，构建了一个无限开放的教学空间，学生可以在校园任何地方、任何时候开展学习，需要学多久就学多久。学生也可以根据自己的水平和需要，自主选择不同程度的学习材料，设定学习目标，决定学习进度，不断作出调整，并最终实现自己设定的学习目标。

（2）改变教学模式，提高学生的自主学习能力。

自2004年4月份起，教育部在全国180所院校试点实施了大学英语教学改革。这次英语教学改革的目的，就是把原来以阅读理解为主转变为以听说为主，把教学中心转移到全面提高英语的综合实用能力上来。此次大学英语教学改革是实现从以教师为中心、单纯传授语言知识和技能的教学模式，向以学生为中心、更加注重培养语言应用能力和自主学习能力的教学模式的转变。改革的手段就是要以先进的计算机技术加上课堂教学，来推进英语教学改革。改革内容分为三个方面：一是把现有的大纲朝着大学英语教学要求方向改变；二是改革大学英语教学模式；三是改革评估方法。新的教学模式应以现代信息技术为支撑，特别是网络技术，使英语教学朝着个性化学习、不受时间和地点限制的学习、主动式学习方向发展。“基于计算机和课堂的英语多媒体教学模式具备以下优点：①大班授课与小班操练相结合；②课堂教学与开放式自主学习相结合；③光盘多媒体教学与网络教学相结合；④第一课堂教学与第二课堂活动相结合。这些优点与人文主义思想的内涵有着天然的联系。 

（3）改革评估方式，促进学生自主学习能力的提高。

教学观念和教学模式的变化必然要求评估方式发生相应的变化。众所周知，语言测试的目的是根据被试的考试分数来衡量其语言能力，因此在语言测试中要充分考虑试卷的信度（reliability）、效度（validity）、真实性（authenticity）、交互性(interactions)、影响(impact)和可实践性(practicality)，利用测试的反拨作用来促进教与学的理念的变化，保证大学英语教学改革的顺利实施。良好的语言测试应该建立在语言学、语言教学法、学习论和心理测量学等理论基础之上，它是教学工作的辅助手段，并只能服务于教学工作。

篇4

关键词：任职教育 士官学员 专业认同 从业意愿

【中图分类号】G【文献标识码】B【文章编号】1008-1216（2015）08C-0073-02

随着部队教育改革的深入发展，士官教育从单一的学历教育过渡到任职教育，士官院校大都进行了教学改革，更好地适应了基层岗位的任职需求。然而，在现实中，因不喜欢所学专业而无学习兴趣、因感觉学无所用而混日子的人不少，还有更多的学员在毕业那年就申请了退役……院校多年培养的学员还没有发挥应有的作用就已经流失，而留下来的因学业不精而不能胜任工作岗位的也大有人在。因此，提升学员的专业认同感，激发对所从事的专业和岗位的喜欢，提升从业意愿，是士官任职教育面临的一个现实问题。

一、专业认同和从业意愿的涵义

专业认同是学习者在认知了解所学习的学科的基础上产生的情感上的接受和认可，并伴随积极的外在行为和内心的适切感，是一种情感、态度乃至认识的移入过程。秦攀博认为构成专业认同的有四个维度，其中认知是个体对专业基本情况的了解;情感是对专业的情感喜好程度;行为是个体在学习、择业过程中的努力程度和实际做法;适切是个体对专业与自身的匹配程度的评价。在以往的研究中，毛兴永发现专业认同能够有效预测职业决策困难，其中情感因子预测力最强，其次是认知因子。

从业意愿是学员愿意从事和所学专业相关的任职岗位工作的意向。有关研究发现求职意向是求职行为的最强预测因素，因此从业意愿就成为士官学员毕业后选择岗位任职的关键因素。

二、士官学员专业认同对从业意愿的影响分析

士官学员的专业认同程度和从业意愿之间存在一定的影响，为了提升学员毕业后对所学专业工作岗位的喜欢和热爱，有必要进行专业认同感的提升。

（一）认知认同对从业意愿的影响

对所学专业的正确认知是提升专业认同和从业意愿的基础。个体对于自身所学专业的正确认知能够促进其把本专业纳入自身的认知体系，并从中获得成就感和自尊感。一方面，当学员对专业的了解较少时，就会处于一种茫然状态，无法调动内心的激情和热爱，因此对专业的全面了解是形成积极认知的前提;另一方面，当学员接触的都是本专业的负面信息和群体时，就会对专业的岗位任职和发展前景进行消极评价，因此加大本专业的有关积极信息宣传和不断提升岗位任职的是程度是成积极认知的关键。积极的专业认知就会产生积极的情感和行为，从而提升专业情感和学习效果，以至于毕业时选择本专业岗位的意愿就会更强烈。

（二）情感认同对从业意愿的影响

访谈和调查发现情感认同受志愿填报、是否从事过本专业的影响，是从业意愿提升的核心因素。也就是说，对所学专业有所了解和接触、主动选择本专业、在专业学习中体验到更强的价值感和成就感、形成积极的专业情感，都能增强其从业意愿。曾经从事过本专业的学员对专业的态度和认可度都比较高，他们一般会带着问题和困惑来学习，增加了对本专业的积极情感体验。积极的情感体验又会带动学员产生积极的学习行为，通常也会产生较好的学习效果，从而增加学员在学习过程中的成就感和价值感，反过来强化学员的积极情感，在这种良性循环中，学员的学习兴趣和热情会被逐渐调动，从而逐渐内化成对本专业的热爱以及毕业后从事岗位的喜欢。

值得一提的是，士官学员是否选择本专业的岗位任职，还要受到许多外在因素的影响。如大多数士官学员在毕业时即面临走留的选择，这也是决定他们是否选择相关岗位的主要原因。士官任职教育期间所学的专业知识多是属于部队的特殊专业技能，不能和地方的行业接轨，留在部队发展才有可能从事所学专业，但同时要受到其他客观条件的制约，如单位编制、本专业人员的多少等，要想一直从事本专业还要不断地参加学习培训、考取资格证书，这个过程中又存在太多的不可控因素;同时许多学员随着年龄的增长、对环境的认知和自身的发展规划，权衡利弊之后往往会做出退役的选择，因此能够主动选择从事本专业并能真的在本专业岗位工作的学员数量是很少的。

三、增强士官学员专业认同感和从业意愿的对策

为了更好地培养和保留专业士官人才，士官院校要和基层部队紧密联系，采取有力措施，共同提升士官学员对本专业的认同，形成良好的从业意愿，增强技术士官主动学习的兴趣、留队任职的热情和爱岗敬业的思想，从而有力地促进士官队伍的建设和发展。

（一）增强学员的专业认知认同感

1.学校加强特色专业的宣传，使学员在报考前就全面认识所选专业，学校在网页、杂志、报刊的宣传除了概括性地呈现学校整体情况之外，要着重设置专业的介绍，详细地介绍所设专业的课程设置、专业特色、就业前景等，学员就能从中获取更多的专业信息，而且能让他们更容易做到专业与个人匹配。

2.学校通过开展专业认同教育，提升学员对所学专业的认知认同感。学员入学后，院校要结合学员的整体情况和专业特色开展更加针对性的专业认同教育，引导学员全面正确的认识所学专业在学校、基层部队的地位和发展前景，使学员对专业岗位和前景有一个宏观的认知。

3.基层创设相应专业任职氛围，增强学员学习和工作的衔接性。基层也要积极鼓励那些曾在技术岗位上任职的战士报考相关的专业学习，并尽量安排实习学员与所学专业对口的岗位实习或任职，增加报考专业的针对性和学习工作的衔接性，为日后的发展奠定良好的基础。

（二）增强学员的专业情感认同感

1.基层形成对专业技术人才的重视氛围。专业技术士官队伍是基层部队的建设和发展的有力支撑，因此基层部队要真正形成尊重和重视专业技术敢为人才的环境和氛围。使学员在报考前就能切身体会到技术岗位的重要性和在基层部队的地位，从心中形成愿意报考并且愿意从事本岗位的强烈愿望，形成对专业的积极情感。

2.学校以岗位任职需求为牵引转变任职教育模式。学校需要转变士官学员培养模式，由传统的“理论型、管理型”士官学员培养模式转变为“岗位型、技能型、实践型”，为部队培养更多岗位急需的高素质职业技能人才和高级专业人才，也可以缓解士官学员退役后的就业压力，从而增加他们对自己专业的信心。

3.基层不断提升技术岗位任职士官的待遇，坚持公平选人。基层技术岗位的人才选拔要本着德能优先、有能力者居上的原则，尽量做到人尽其才、才尽其用，使技术士官找到适合自己的岗位，并不断提升岗位待遇和后续培养，增强其对专业的积极情感和在相关岗位任职的意愿。

总之，加强士官学员对所学专业的认知认同和情感认同，就可以带动其行为认同和适切认同，提升对相关岗位的热爱和兴趣，增强从业意愿，为部队培养和留住优秀士官人才做好准备，为士官队伍建设夯实基础。

参考文献：

[1]秦攀博.大学生专业认同特点及相关研究[D].西南大学，2009.

篇5

【关键词】思品教师；思品课；人格魅力

思品课是对中学生系统地进行公民品德教育的必修课，是中学德育教育的主渠道。但是，在实际的教学实践中，思品课的地位却显得有些“尴尬”。以至于使我想起多年前的春晚上，著名小品演员王景愚表演的哑剧小品《鸡肋》，思品课就似王景愚口中的鸡肋，食之无味，弃之不能，处于一种十分尴尬的境地。因此，要扭转和改变思品课的尴尬地位，首先必须改变思品课教师的教育教学理念和教学方法，注重思品教师人格魅力的培养与彰显，改变思品课在学生心目中的无用与旧有“形象”，使学生喜欢思品老师、喜欢上思品课、渴望思品课的到来。本文试就思品教师在课堂教学中注重人格魅力的培养与对学生全面健康成长的影响略陈己见，以求抛砖引玉，敬请各位同行不吝赐教。

一、思品教师人格魅力的培养：

多年的思品教学实践经验使我觉得应该从以下三个方面来自觉培养：第一，思品教师的人格魅力源于对思品教学的热爱和对学生的慈爱，思品老师不应仅仅把教书看成无奈的谋生的手段，而是毫无私心杂念地执着地投身其中并以此为已任来认真对待，从中享受到人生的乐趣与幸福，以自己的真诚去换取学生的真诚，以自己的正直去构筑学生的正直，以自己的纯洁去塑造学生的纯洁，以自己人性的善去描绘学生人性的美好，以自己良好的品德去培养学生良好的品德。第二，思品教师的人格魅力源于必须具有渊博的学识和教书育人的能力，具备了这样能力的思品老师，不但在课堂教学中能声情并茂、游刃有余，而且善于处理、协调跟学生的关系，创造融洽而和谐的教学氛围，使学生受到良好影响而受益颇多；第四，思品教师的人格魅力源于在课堂教学中不是一味的照本宣科、灌输知识，不是把学生看做是知识的容器和考试的机器，而是采取理论联系实际的灵活多样的生动有趣的教学方法，还学习的主动权于学生，让学生在探求之中享受成功的喜悦而努力成为学生学习的指导者、引路人和未来发展的设计师。

二、思品教师以人格魅力去影响学生的几点看法：

伟大的教育家孔子对教师的以身作则有曰为："其身正，不令则行；其身不正，虽令不从。"人民教育家陶行知先生可以说是教师以身立教的杰出典范。他倡导"教师应以身作则"，"以教人者教己"。教师的人格魅力是无穷的，作为教师应重视自己的人格魅力的修养，懂得怎样用自己的人格魅力去影响学生，使学生从情感体验上受到良好的潜移默化的影响。作为一名思品课教师，我认为教师的人格魅力会从师爱、知识、语言等三方面影响学生：

（一）浓浓师爱的人格魅力；

以真挚的爱心去影响学生的情感。"师爱"是教师必备的人格内容，是教师最基本的心理品质，更是教书育人的灵魂。师爱是通往学生心灵的桥梁，是打开学生心扉的钥匙。 关爱孩子，就远离了责问，点亮了心灯；关爱孩子，就远离了抱怨，多了份慈爱与宽容。 所以说，思品教师必须是有爱心且是多情的，即使很严肃、很严厉时也应使心中有热度。所谓“亲其师而信其道。”古今中外，凡是伟大的教育家都是充满爱心的人。在其成功经验中无不谈及对学生一片真挚的爱心。当今社会，作为一名思品教师，要用心中的善良和慈爱来教导学生，这是一种“润物细无声”的过程，是一种用感情默默浇灌的过程。只有这样学生才会如花儿一样，含苞恕放，色彩斑斓。也只有以爱心为前提，充分尊重学生个体差异，才能赢得学生的欢迎，也只有友爱、善良、公正、尊重、信任地对待学生，思品教师的教学才能使学生在平和、愉悦的心态下接受，才能使学生产生良好的情感体验，达到良好的教学效果。

（二）渊博知识的人格魅力：

以渊博的知识去激发学生的进取心。思品教师良好的道德品质，会促使学生"亲其师，信其道"，但当教师的"道"不 "精"而又不 "深"时，学生势必会产生怀疑，影响学生的学习积极性。因此，思品教师应努力学习，勤于思考，要想给学生半桶水，自己必须得有一桶水，提高自己的业务水平和人格修养，达到"学高为师，德高为范"。教师渊博的知识不仅是书本知识，还应包含能引导学生轻松愉悦地接受新知识，在学中找到学习的乐趣和学习的方法。当学生在教师的引导下遨游知识的海洋时，他们会感到浩瀚无比、缤纷绚丽，定会激起他们刻苦奋进、前行的豪情壮志。

（三）幽默语言的人格魅力：

思品教师的语言首先应该生动、诙谐、幽默，生动、诙谐、幽默的教学语言能给学生带来轻松、欢乐、愉悦，在激发学习兴趣、增强学习动机方面起重要作用。用直观性强、幽默清口式的语言讲课，使学生如临其境，如闻其声，如见其人，如睹其色。其次要富有丰富的感彩，当你带着对教学的热爱，精神饱满地登上讲台；有调查资料显示，最受学生欢迎的教师中，富有幽默感成为教师不可或缺的必备素质之一。在长期的思品课堂教学中，自己深研教材，妙语连珠，情趣盎然，具有独特的个性魅力，在丰富的知识教学中，时不时的不失时机地“幽”他一“默”。这充满魅力的课堂语言，虽不是蜜，但可以粘住学生；虽不是磁，但可以吸引住学生而产生良好的教学效果，使学生学有所获。

教育是一种以人格造就人格的事业。乌申斯基认为：“在教育工作中，一切都应该建立在教师的人格的基础上。因为只有从教师人格的活的源泉中才能涌现出教育的力量。”也正是因为拥有了教师的人格魅力，思品教师才能在教育教学的过程中得以展现：教得通、教得活、教得巧，学生也能学得快，学得精，学得好！接受知识的过程变得轻松愉悦，让学生深切体会到学习生活就是在享受生活。总之，思品教师能将教人升华为感人、化人、服人；由苦学转化为乐学、会学、巧学。教师越教越睿智，学生越学越聪慧。只有思品老师具备了人格魅力，才能在学生的心目中矗立起一座人格魅力的高山，使学生由衷崇敬而渴望上思品课，最大限度地实现自己的教育教学目标。

参考文献：

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关键词：人性观　行为应对方式　中职学生

在高度发展的电子化时代，没有经历过历史政治动荡，也没有经历过大的经济波动且大多数都是独生子女的90后，他们对新事物的接受能力较强，在个性与创造力发展的同时也被责备为是“自我的新新人类”，他们不仅早熟而且更加冷漠和自私，在充斥着对90后负面评价的氛围里，我们很有必要真正深入地去了解他们的人性观。本研究采用了问卷调查法、个别访谈法、语句完成测验、行为场景的实验控制法来研究中职学生所持有的人性观在无意识领域对其行为应对方式的影响机制。

问卷调查中，对不同专业采用随机分层抽样方法抽取了咸宁卫校学生800名，使用统一指导语，由课题组老师在同一时间到抽取的各班发放，共发放问卷800份，有效问卷为675份，有效回收率为84.4%。其中护理类专业310人，助产类158人，康复类109人，药剂68人，检验专业35人，卫生保健37人；男生138人，女生532人；一年级264人，二年级406人；独生子女110人，非独生子女556人；城市105人，乡镇213人，农村349人；学生干部309人，非学生干部355人。

个别访谈法中，根据问卷调查结果，采取学生自主报名的方式选取9名（2男7女）被试进行访谈。访谈者由课题组老师担任，按照访谈提纲及制定的流程采用一对一的方式对学生进行深入性访谈，使用录音笔完整地录下访谈过程。

行为场景法中，选取40名被试，首先接受语句完成测验，再接受行为场景的控制，即在已设定的情境中对其人性观及行为应对方式进行问卷回答，测验完毕有效问卷为35份。

从我们选取的中职学生的这个特殊群体中发现，六成以上的学生相信人性本善，三成左右的学生相信人性本恶，可见，90后这一代仍然有一颗善良的心，在喊着“梦想很饱满，现实很骨感”的同时也依然相信人性本善和世间的美好，所以社会对于90后的诸多负面认识存在着很大的片面性。

在行为应对方式的结果中，八成以上的学生采取积极应对方式，两成以下的采取消极应对方式，且两种应对方式均呈正态分布。积极应对方式包括倾诉、看好的一面、不把问题严重化、采取行动、改变原先的认知、参加活动、克制自己等；消极应对方式包括暂时逃避、吸烟喝酒、等待、试图忘记、依靠别人、接受现实、幻想等。应对方式出现这种结果的原因可能有三种：第一种可能是倾向于采取积极应对方式的学生本身多一些；第二种可能则是因为在量表的排版中，12道积极应对方式被排在前面，被试答题的过程中无形中形成了一种积极的氛围，在习惯性思维的影响下出现了气氛效应；第三种可能是因为社会赞许效应的存在。

在专业的人性观与消极应对方式的单因素方差分析中，检验专业的学生在人性观总分上得分远远高出其他专业，即更相信人性本善，而相应的在消极应对方式上采取的也是最少的；相反，卫生保健专业的学生在人性观上分数最低且消极应对方式上得分最高，即倾向于相信人性本恶且采取消极应对方式的多。原因可能是社会对卫生保健专业的学生期望比较大，导致检验专业的学生就业压力要小于卫生保健专业的学生，卫生保健专业毕业的学生大多需要去做医生，但做医生对于一个中专生来说压力是较大的。而其他专业的学生存在的差异主要在于家庭背景与社会职业分类的区别上。在家庭背景中，影响最大的是家里是否有过硬的人际关系，关系比较硬的学生可能在对口类的专业读书的比较多，所以这导致不同专业的学生在就业时所面对的压力也不一样，导致心态也会产生差异。

在生源地与年级的人性观、积极应对方式与消极应对方式上均不存在显著性的差异，原因可能在于正如访谈中发现的结果，家庭的经济水平对人性观的形成不会有很大的影响，所以在不同生源地上不会有很大的区别。同样因为在初中阶段人性观已经基本上定型，所以在卫校的这两个不同年级中也不会出现很大的差异。

在男女生人性观上，男生更倾向于相信人基本上是邪恶的，这可能是因为男生从社会角度上来看压力大一些，尤其是中专生，也可能是因为卫生学校的专业差异，男生的就业前景没有女生的好，所以使得他们将这种不好的情绪投射到了人性本恶上。

而男女生在应对方式上不存在差异，可能的解释为男生的承受能力比较强，而女生是群体性的交往，所以身边可能总是有朋友在支持着，这使得两者虽然在人性观上存在差异，但是在应对方式上不存在差异。

独生子女与非独生子女在人性观上也存在显著性的差异，主要表现在非独生子女更倾向于相信人性本善，原因可能是因为非独生子女会从兄弟姐妹之间获得支持与帮助。而在应对方式上不存在差异，可能是独生子女知道只能依靠自己，所以自己学会解决问题的能力比较强，非独生子女也能从兄弟姐妹之间获得支持的力量。

学生干部与非学生干部在人性观与积极应对方式上存在显著的差异。学生干部倾向于相信人性本善且更多采用积极应对方式，因为学生干部在日常的生活中要给同学做好榜样，在言行上会对自己有很多的要求，所以采取积极应对方式的更多；同样，担任班干部的学生大多是成绩较优异且学生老师都比较认可的学生，相对于非学生干部，会有更多的积极生活体验，进而对人性也会有较好的看法。

人性观无论是与积极应对方式还是消极应对方式均是低程度的相关，与研究者的假设看起来好像不太符合，这值得研究者在访谈中去仔细探寻原因。而在此的推测，我们暂且认为是因为人性观是一个比较稳定的心理变量，而应对方式则是随着情境发生变化的不稳定变量，具体产生什么样的应对方式不仅会受到人性观的影响，也会受到生活满意度、性格特征等的影响，而往往负面的生活体验给人的印象又是更加深刻的，所以人性观在消极应对方式上的相关性要比积极应对方式的小一些，即消极应对方式更多地受到了负性生活感受的影响。虽然人性观与应对方式是弱相关，但这不一定就说明人性观对应对方式的影响就不大了，可能在人性观与应对方式之间存在着一个中介变量，所以有可能人性观与应对方式还是有很大的影响的，并没有完全违背研究者的假设，还需要更进一步的研究与证明。

也许90后这一代很自我、有很多抱怨，但他们中的大多数依然相信人性的善良、世间的美好。所以我们不要急于给他们一些不好的评价，毕竟他们的心智还不成熟，我们应该更多地给予他们积极的关注与理解，让他们那颗善良的本心找到栖息地。因为在访谈中我们发现，无论是持人善观的还是持人性本恶的被试，他们都认为持人善观更好。既然他们有这种希望，作为教育者的我们或者担任着抚养任务的父母都应该让他们这颗希望的种子得到成长。

访谈中同样发现，家庭结构的完整性、经济水平、父母的文化程度对人性观的形成没有很大的影响，而父母持有的人性观以及对待他们的方式却对他们人性观的形成有很大的影响。他们有的虽然缺少父母双亲的爱，但他们依然相信人性本善，以一颗善良的心灵来看待身边的人与事。在大多数人都说社会很黑暗、很现实，要变得“有心机一些”时，他们依然相信持人善观的人会更好地适应这个社会。

在遇到挫折时，他们也并不是盲目冲动的，而是积极寻求朋友与长辈的帮助，或者靠自己的力量来应对。并且从访谈中发现，他们在回答到人性观对行为应对方式的影响时，都肯定是有影响的，但他们不曾直接的意识到这种影响，这种影响在人性观形成后就慢慢自动化了。

总之，90后虽然处在一个复杂多元的时代，但他们依然有一颗积极向善的心灵种子，只要我们在日常的教育中为他们提供一个良好的成长环境，就能让他们的善良的种子不断长大，让善良的人性观意识化，比如说在一定的情境中教会他们换角度思考，对他人多一些理解，进而改变他们的行为应对方式。

随着研究的一步步深入，我们也越来越深入到被试的内心深处，在了解他们最真实的想法的过程中，对人性观对行为应对方式的影响机制有了更深刻的认识。首先，人性观对应对方式的影响并不像访谈中的发现那么界限分明，并不一定人性本善者更倾向于积极应对、人性本恶者就更多用消极应对，这与被试的性格特质、生活感受有很大的关系。

在探讨人性观对应对方式的影响过程中，必须得在具体的场景中分析才有效，通过行为场景法我们发现人性观在影响应对方式时是结合了我们对生活的满意度与具体感受的，积极的生活感受加上向善的心，才能产生积极的应对方式，而且这种生活感受在我们日常的生活中已慢慢累积到我们的内心深处，我们并不能意识到它与人性观会结合起来对我们此时面对的情境产生影响，因为我们的意识是有限的，我们花了太多的注意资源给予我们的行为和结果上，而忽略了来自无限的内心深处人性观力量的影响，由此看来，关注我们日常的生活感受，关注我们对人性的看法，这都将为我们了解自己提供源源不断的宝贵资源，也将正确指引我们的行为。作为教育者以及抚养者应该多给与孩子心灵上的关注，让他们积累越来越多的积极生活体验与感受。

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【关键词】医疗事故争议 举证责任 医疗服务 影响 经济学分析

近年来，随着中国经济社会的快速发展、社会保障体制的不断完善和群众健康意识提高，社会民众就医需求增加。与此同时，民众维权意识也增强，伴之而来的是医疗事故争议明显增加。医疗事故争议案中，如何适用举证责任分配原则成为医疗界和司法界共同探讨并争论不休的课题，两方各自基于从法理或医疗专业角度角争论较多，而很少将法学、医学、经济学三者结合来分析。将法学、医学、经济学三者有机结合来分析现行医疗事故争议案中举证责任分配原则对医疗服务的经济学影响是有价值的。因现实中医疗事故争议鲜有医疗机构及医护人员（以下简称医方）诉患者（以下简称患方）之案，故本文均以患方为原告诉被告医方而进行分析。

一、医疗事故争议案举证责任分配现状

从法理学来说，医疗事故争议属于民事范畴。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定：“当事人对自己提出的主张，有责任

提供证据。”即 “谁主张，谁举证”。但2002年出台的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”明确了医疗事故争议诉讼案举证责任倒置的原则，即医患双方因医疗事故争议申请司法解决的，只要患方提出患者事实上的损害，医方必须提供充分的证据证明患者之损害与本次诊疗活动无关或者属于免责范围，否则即为败诉并承担相应责任。现实中，不管是通过行政途径还是司法途径解决医疗事故争议，均适用了举证责任倒置原则。2012年2月17日，最高人民法院副院长奚晓明在全国高级法院民一庭庭长座谈会上针对医疗事故争议讲到：要严格适用民事诉讼法和最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》。这表明2010年7月1日施行的《侵权责任法》并没有改变医方对医疗事故争议的举证责任。

二、 医疗服务的特点及经济学特征

为了从经济学角度正确分析医疗事故争议案中举证责任倒置对医疗服务的影响，我们必须先了解医疗服务自身的特点及其经济学特征，为进一步分析奠定基础。

（一）医疗服务的特点

医疗服务与其他以有形商品为中介的民事服务相比，具有很多特点：一是服务的主体为人，人所具有自然属性的个体性、差异性和社会属性的多样性、层次性决定了对医疗服务的不同认知和反应；二是客体和服务内容具有特殊性，是以人的生命安全和身体健康为主要内容，对服务的专业技术性和安全性要求很强；三是伦理性和道德性强，医方不能以追求经济利润最大化为目，而更具有救死扶伤、人道主义的一面；四是个体差异性大，医方为患者提供的均是具有差异的个体化的诊疗服务，且同质的医疗服务可能出现不同的医疗后果；五是具有高风险性，医疗服务的效果往往是不可以完全预知的，一些风险不为医患双方所能控制；六是医疗服务的不可穷尽性，不可能把所有的诊疗方式都使用于一个患者；七是临床医学是以实践性为主的科学，各项诊疗新技术都需要在实践中反复探索和验证；八是医疗服务是只有医患双方默契配合才能取得最大收益的过程。

（二）医疗服务的经济学特征

本文重点探讨与医疗事故争议举证责任分配具有相关性的医疗服务的经济学特征。

1. 医疗服务表现为医方创造患方需求。这是医疗服务一个典型的特征。尽管患者具有相应的知情权和决定权，但由于医患双方医学信息的不对称决定了患者接受医疗服务的被动性；另一方面，患者对健康和生命的评价不同于对其它商品和服务的评价，对医疗结果的期望又决定了就医趋高心理。这两方面因素使得患者在权衡取舍中往往是以医生提供的信息（这种信息可能存在诱导和暗示）为主要依据的，患者的决定权往往是在医生的指导下按照设定路径（当然这种路径并非完全不合理，也并非完全合理）来完成的。

2. 医疗服务为必需品，且缺乏替代品。医疗服务是不能被其他服务和商品所取代的必需品，并始终具有需方市场，而且随着经济社会的发展，需求越来越多。但人们对医疗服务的需求不完全遵循 “买者愿意并且能够购买”的定理，常常表现为即使缺乏支付能力也必须要满足的需求，医疗服务的需求与供给均缺乏弹性。

3. 医疗服务项目具有替代品和互补品。同一种疾病可有不同的治疗方案，医疗服务供给体系内存在替代品和互补品，其使用权合法的掌握在医生手中。如住院治疗与门诊治疗可以成为替代品，价格昂贵的CT检查、磁共振检查会与普通X线检查在一定范围内成为替代品，外科手术治疗与保守治疗有时可以成为替代品，第三线抗生素（疗效独特但毒性较大、价格昂贵）与第二线抗生素（抗菌谱较广、疗效好、不良反应较明显、价格较贵）成为替代品，第二线抗生素与第一线抗生素（非限制使用，抗菌谱窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉，货源充足）成为替代品。同样，如手术与麻醉，一些介入治疗与高值耗材，骨折切开复位内固定与昂贵的内固定器材等为互补品，这时服务与有形商品成为互补品。

4. 基本医疗服务价格不是供求决定的均衡价格。从资源的占有和使用来说，医疗服务属于公共稀缺资源；从现实来看，医疗服务既不具有完全竞争市场特征也不具有垄断市场特征，而是政府管制下的依法、依合约服务。当前，医疗服务价格实行政府指导价，缺乏有效的均衡价机制，即不是市场供求关系所决定的均衡价格。尽管政府授予民营医院自主定价权，但因民营医院规模普遍较小，在医疗市场缺乏事实上的竞争力而难以左右医疗服务价格（机构数量上占38.39%的民营医院占有8.94%的床位，9.29%的门诊人次和9.74%的住院人次）。这就造成在医疗服务价格并不完全代表患方对服务产品真正的评价，医方也不完全认同医疗服务价格能够真实反映其服务成本。这种扭曲的价格之所以与医疗事故争议举证相关，是因为医方无法通过改变医疗服务价格而对医疗事故争议造成的赔偿支付得到有效补偿，但医方却可以通过合法地恰当地使用手中诊疗权力增加医疗服务项目取得补偿。

5. 质量对医疗市场份额的配置优于医疗服务价格。患者对医疗服务的价格评价与就医选择是不完全匹配和一致的，人们更注重医疗服务质量，质量对患者的引导大于价格的引导作用。现实中，如在一些医院就诊需要凌晨3点就排队挂号，而在一些医院门可罗雀就是有力的证据。很多患者不惜耗费时间、金钱和精力远程跋涉，在大型综合医院就诊，并非完全为病情所需，而是以医疗服务质量为基础建立起来的信任价值的体现。因为这种信任，患方在情愿或不情愿的接受着更高成本的医疗服务。

6. 医疗服务需求容易去理性化。实证研究表明，很多时候患方对医疗服务需求不符合理性经济人的选择。可以这样理解，假设理性的第三方经济人基于现有医学发展水平，对某特定患者的诊疗方案作出正确的评价为1，认为没有瑕疵。但患方基于其认知水平及对康复和生命的渴求，会对该方案作出评价小于1，甚至有时远小于1。患者为了追求评价接近1的服务不惜追加成本，孰知这是非理性的，但现实中却是司空见惯的。如医生结合临床并阅读普通X线片做出肯定的诊断为“结核球”，而基于点滴医学知识的患者却疑虑肿瘤要求CT、MRI（核磁）扫描。有些情况下患方会为0希望付出很大的努力，这种情况下，成本收益分析不适用于健康和生命的分析（暂且不分析由于经验的积累促进医疗技术水平提高和道义的因素）。基于人们对健康与生命的评价不同于对一般商品和服务的评价，医疗服务需求容易去理性化，从而也使一些医疗行为看上去更加合情、合理，乐于为患方所接受，助推了医疗证据在“合理”中完成。

三、 医疗事故争议案中举证责任倒置对医疗服务的经济学影响

分析引起医疗事故的原因有：（1）医护人员的技术水平限制或过失等；（2）现有临床医学科学发展的局限性；（3）疾病自身的不确定性；（4）不可抗力。其中只有第一种原因可以通过加强管理、提高医护人员技能来部分避免（不可能100%避免），其他都是难以避免的。举证责任倒置使医方加强管理，更加重视注意义务，防范事故发生，发挥了积极作用。但举证责任倒置表现出来的负外部性更是值得重视的。

（一）举证责任倒置对医疗服务产生的积极作用

举证责任倒置使医方加强管理，更加重视注意义务，防范事故发生，有效降低因医务人员过失而发生事故的比例，发挥了其积极性作用。因当前这方面论述较多，这里不再深述。值得思考的是，假设不适用举证责任倒置原则，又有多少医护人员会失去道德、拿自己的荣誉甚至事业去做赌注而愿意让事故发生呢？是他们主观愿意吗？

（二）举证责任倒置对医疗服务产生的消极作用

1. 医疗服务平均费用提高。医疗事故举证责任倒置加重了医方的举证责任，医院为了保证足够证据，对患者进行过度的检查和治疗，必然会提高平均医疗费用。因未来是否发生医疗事故争议具有不确定性，所以证据准备必须针对每一位患者进行才能保证达到预期效果。因缺乏统计数据，目前难以确定非患者病情所需要而仅医方为了可能发生的医疗事故争议举证责任引起医疗费用的平均净增额，但可以肯定地说助长了平均住院费。这里我们以住院患者为例来说明，各医院都自行规定了一些必查项目，如一些常规检查和生化检查（包括肝功能、肾功能检查、血液电解质检查等）及器械检查等，另外，为了举证，医方必须做一些特殊的排除性检查，如多脏器超声检查，甚或多部位CT扫描，同时使用同类可替代检查项目等。在治疗方面会出现过度治疗，如更多的支持治疗，无指证使用或联合使用抗生素，或一、二、三线抗生素择高使用等等，本门诊治疗即可的收住院治疗（2001年全国每百居民住院4.28人，2011年每百人住院为11.3人）。客观分析，一些检查和治疗非患者病情所必需，但却是可能发生的医疗事故争议举证所必需，而这些医疗行为都在医生的诊疗权和处方权之内，并不存在违规、违法，导致平均住院费“合理”的提高。这也是举证责任倒置原则下，医患双方间相互博弈的结果（如图1）。

图1：面对举证责任医患双方的博弈矩阵

图示：对医方来说，多进行检查和治疗以留有充分的证据，如果成为被告，就可能免于败诉和赔偿责任，若果不成为被告，也会有收入，可以用以补偿既往已经发生或将来可能发生医疗事故赔偿的支付；如果不多检查和治疗，面对患方诉讼，举证无力，败诉并承担巨额赔偿责任，即便没有争议患方不诉讼，医院收入还是相对减少了。所以，多做检查和治疗是医方的占优策略。对于患方来说，发生争议，选择诉讼败诉没有损失（所支付检查费用已成为沉默成本，且当下诉讼成本极小），胜诉会获得高额赔偿；选择不诉讼，则赔偿可能性完全没有，所以对患方来说，占优策略还是诉讼。申请行政处理类同。

2. 医方积极性受挫，导致防御性医疗。面对举证责任倒置，使医方不愿意开展诊疗创新，不愿意为没有把握的疑难危重患者承担风险。“安全第一”的印记牢牢打在每一位医护人员的心中，为患者诊治时时刻在考虑证据的完整与保存。这不仅让我想起了刚进入医学院时老师便教导的一句话，“当你一只脚踏进医学院大门的时候，另一只脚便踏进了法院的大门”。面对法律的压力，医护人员的道德底线又何曾谈起？疑难杂症被迫推诿，“我们治不了，请尽快转到有条件的医院治疗”，这就出现了“云南一孕妇胎死腹中紧急求医，四家医院见死不救”的尴尬局面（2012年10月28日新华网）。这必然激化医患矛盾，破坏了正常医疗秩序，最终损害了更多患者的根本利益。

3. 医学科学发展受限。医学科学的发展和进步必须建立在实践的基础上而非实验室（不可否认前期存在实验室过程），医学科学的实践就是将成熟的或不成熟的技术、药物、器械、植入物等要通过侵入性或非侵入性的方式应用于临床患者，不断对安全性和有效性进行总结和客观评价，不断改进和完善技术规范，不断提高避免风险的能力，不断促进医学科学发展，使未来患者更多受益的过程。没有任何一项医学新技术、理论是从一个完美无缺的理论逆向推导出来的，而均是经过人体的试验、实践来完善和提升的。医学科学实践必然充满着这样那样的风险和意外，对于个体患者来说，风险和意外只有全和无的区分，而没有统计意义上的概率。我们在处理医疗事故争议时恰恰就是要处理群体的概率与个体的全和无的关系，有效降低群体风险概率应该是我们追求的目标。如果让医方承担全部创新的风险，必然限制医学科学的发展。这种损失我们是难以货币量化分析的。

4. 造成患者心理的恐惧与障碍。医方未尽到告知义务，患者知情权和决定权未得到尊重，一旦发生争议，诉讼中医方必然面临败诉。如向患者如实告知病情及各种诊疗方案和所有可能的医疗后果，面对各种概率极低的听起来很可怕的一系列的甚至可以写几本专著的副损伤及并发症，往往会引发患者的恐惧，产生负面影响，也让患方难以抉择进而延误医疗时机。“善良的谎言”是人性化的，有时会给患者最后时光带来快乐，然而却是举证责任倒置所不能包容的。

5. 医疗服务社会总成本的提高，医疗服务效率下降，公平性降低。通过上述分析不难得出，医方为了备足证据需要人力成本、时间成本和必要的经济成本，甚至购进一些昂贵的医疗设备；患方同样需承担等待各种检查结果出来再进行综合分析诊断的时间成本，甚至短期内疾病恶化的成本，也可能面临被推诿转院而长途奔波、四处求医的过程。从而使得医疗服务社会总成本提高，服务效率降低。美国曾公开住院患者医疗事故发生率为3.7%（医患争议发生率应该大于这个比例），其中因医务人员过失而发生的事故占27.6%，相当于住院患者总数的1%。国内尚无医疗事故公开数据，暂且认为与美国公开数据相近，那么举证责任倒置使医方为了事后应对3.7%的医疗事故（事实上事前措施仅对1%有效，对另外2.7%无效），而必须对100%的患者做出事前过度的反应，这对另外96.3%患者显然是不公平的，未来患者还要承受临床医学发展缓慢带来的影响。

6. 举证责任倒置扭曲了医方对医疗事故争议的应对措施，扭曲了管理部门对医疗风险的估量。由于医学科学发展的局限性，即是医方使用了现有所有医疗技术，也难以解释和防范一些医疗后果，包括医患双方及第三方均难以解释和防范，必然造成举证无力，导致必然面临败诉并承担赔偿责任。如患者在医院住院期间发生没有征兆的心肌梗死或脑血管意外，抢救无效死亡。医方就会面临举证无力！面对复杂的法律过程依然是巨额赔偿，加之由于现实管理对医疗机构报告医疗事故争议评价的扭曲，医方就会选择“大事化小、小事化了”的妥协策略而与患方自行协商（这是允许的），使得这些医疗事故争议难以进入信息报告系统，使统计和分析失去了真实性的基础，造成管理部门与医疗机构间信息不对称，政府管理部门难以准确估量医疗水准和风险，无疑不利于吸取反面教训并在行业内提升防范水平。

7. 助长了患方无由索赔，医疗秩序被破坏。医疗事故争议案诉讼中，由于患方不承担举证责任，直观诉讼成本很小，患方会选择风险追求，以小的诉讼费用追求可能的高额赔偿，势必激励患者诉讼，从而影响正常的医疗秩序。

8. 降低了患方风险防范意识。实践告诉我们，医患双方共同强化注意义务对防范医疗事故争议的有益的。可用表1说明医患双方对举证责任分配所作出的风险防范反应。

表1 举证责任分配与风险防范强度

举证责任分配 医 方 患 方

医方完全承担 严格预防水平 不预防

患方完全承担 不预防 严格预防水平

医患双方共同承担 严格预防水平 严格预防水平

注：患方预防主要包括如实陈述病情及并及时客观反映其变化，积极配合治疗。

通过应用上述可量化或不可量化指标对医疗事故争议举证倒置原则的经济学分析，不难得出结论：举证责任倒置并不能有效防范医疗事故的发生，反而提升了医疗服务的社会总成本，降低了医疗服务效率，阻碍了临床医学科学发展，破坏了医疗秩序，损害了患者的权益和未来患者的利益。

四、发达国家医疗事故争议案举证责任分配原则分析及借鉴

纵观各国医疗事故争议案举证责任分配的情况，各有所异，但很少适用举证责任倒置。比较有代表意义的有：

（一）美国在医疗事故争议诉讼案中举证责任分配适用“事实本身说明过失原则”。即患方提供证据证明医方有合理注意义务避免过失，如果医方尽到这种注意义务就会避免损害的发生，但由于医方未尽到注意事项而导致损害发生。此时，就要求医方提供证据说明已尽到合理义务，否则即可认为事故是因医方过失所致。尽管如此，适用“事实本身说明过失原则”还必需其它三项要件：必须属于若无过失则损害通常不会发生，有充分证据已排除包括医方及第三人在内的其他归责原因，过失必须发生在医方对于患方的义务范围内。

（二）德国在医疗事故争议诉讼案中适用“有限制的举证责任倒置原则”。即医方有责任提供证据证明不是己方过错导致患者损害，但若未能提出反证并非当然败诉，须视法官判定。如果法官依据患方所提供的证据不能做出判断而医方又不能提供反证，则会判决医方败诉。但举证责任倒置须具有医方明显违反医学界所公认的诊疗护理规范之重大过失和诊疗过失必须具有足以引起患方损害的性质为前提。

（三）日本在医疗事故争议诉讼案中适用“大概推定原则”。即在法院审理过程中，患方需证明自身存在损害后果，并举证证明如果没有医方的过错就不会产生这一损害，而医方则要举证证明在对患者实施的诊疗行为中不存在过错或者存在过错但为不可避免的，即属于免责范围，若医方不能举证证明没有过错或过错是由其它不可归责于自己的原因所引起的，则推定医方存在过失并承担败诉的后果。大概推定原则减轻了患方的举证责任，但并不等于举证责任倒置。

（四）新加坡对医疗事故争议案以民事调解为主，还没有一套专门的关于解决医疗纠纷的成文法。

综上所述，美国、日本及德国等发达国家在医疗事故争议案中均不适用举证责任倒置原则，是值得我们深思和借鉴的。

五、关于医疗事故争议案举证责任分配的建议

综合上述分析，笔者认为应从充分保护各方利益，促进医学科学发展和医疗水平的提高，引导建立平等、和谐、互信的医患关系等多元化的目标来确立和完善医疗事故争议案中举证责任分配原则。

（一）正确处理医疗事故争议目标的多元性。《医疗事故处理条例》开宗明义的提出“为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，制定本条例。”这就充分表明了正确处理医疗事故争议目标的多元性，这是无可厚非的，是全面的。

（二）关于医疗事故争议案举证责任分配的建议。综上所述，兼顾多元化的目标，权衡成本收益，医疗事故争议案举证责任应该在医患之间合理分配，笔者认为“事实本身说明过失原则”辅之以法官心证（法官根据案件具体情况并结合自己的法律素养、法庭经验和良知作出判断）是可取的，是可以将医疗事故争议案举证责任分配确定在社会总成本最小化、并保证多元目标实现的选择，如表2分析所见。当然这也需要建立完善的医疗风险保险分担机制和救济机制保驾护航。

（三）“事实本身说明过失原则”可能遇到的问题及对策。有人会质疑，适用“事实本身说明过失原则”会增加没有任何医学知识的患方的举证困难。我不免要问这些质疑者，社会民众在其他方面诉讼时就会很快精通某一方面的专业吗？难道就不存在信息不对称吗？事实上，患方在患者发病后，会通过多种方式很快熟悉和掌握某一疾病的相关知识，是具有一定的举证能力的，并非一无所知。当然，这并不是回避这种质疑，我们可以通过完善法律手段来辅助患方，如可以建立医疗事故争议人制度，由医学法学专家当事人申辩；可以通过法律援助，帮助举证困难的患方；可以培养既掌握医学又董法学的复合型人才作为人来供患方选择；可以强化法官心证等。

表2 几种举证责任对医疗服务影响的分析与对比

医疗诉讼案举证责任分配对医疗服务的影响

目 标 标 准 备 选 方 案

举证责任倒置 事实认定 谁主张谁举证

医疗机构权益 医疗权 合法、扩张使用 合法、合理使用 合法、合理，趋向经济节约

免责权 难以真正落实 较好落实 很好落实

否决患者要求治疗权 侵犯患者的

决定权 正确行使权力 有可能滥用

适度隐瞒病情的权利 未尽到告知义务则面临侵权 善意的欺骗，

彰显人性化 有可能滥用

医务人员权益 诊疗方案的决定权 弱化，保守 合理使用 易于扩张

获知病情权 难以保证充分 基本充分 充分

处方权 合法、扩张使用 合法、合理使用 合法、合理，趋向经济节约

过失豁免权 弱化 客观公正 有可能滥用

人身权利及其他权利 易受侵 保护 保护

患者

权益 知情权 充分尊重 适度 被弱化

诉讼权 过度使用 合理使用 被弱化

复印病历资料的权利 扩张使用 合理使用 被弱化

患者安全 削弱（证据挤占） 安全第一 安全第一

未来患者受益程度 弱化 中性 中性

患方义务 如实陈述病情并配合治疗 难以保证充分 适度保留 积极配合

医疗

秩序 医方推诿患者 推诿 不推诿 不推诿

患方无由索赔 助长 中性 遏制

医闹（恶意扰乱） 助长 中性 限制

医学科学发展 技术研究与创新 受阻 促进 促进

高危患者救治风险 倾向拒绝承担风险 积极合理应对风险 敢于冒风险，风险增多

医疗资源使用 合理使用 过度，造成

浪费 合理 合理，趋向经济节约

社会总成本 成本增大 成本收益对等 节约成本

公平性 维护医疗公平 有失公平 理性公平 可能有失公平

注：本表分析建立在医方不追逐经济利益和中性医德的基础之上。本表为作者个人分析，可能不尽全面，供参考，希望启发读者思维。

参考文献

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[14] 朱柏松主编.《医疗过失举证责任之比较》[M]. 武汉：华中科技大学出版社. 2010年4月

篇8

    论文关键词:范式理论 镜像思维 解释学 科学主义 人文主义

    库恩首次在历史主义科学哲学领域中提出“范式”这个概念及相关理论,后来“范式”被广泛使用于其他自然科学和人文社会科学的研究领域。其使用领域之所以如此广阔,本身就说明范式理论的产生绝不是一种偶然,它适应了近代以来的实践方式以及由此形成的科学普遍的思维方式,而这些思维方式又与近代哲学的认识论相关。其基本特征,用罗蒂的话说就是“镜像思维”。“镜子”可以是主体也可以是客体,与之相对的一方是被镜子衡量的东西,镜子是标准和模式,决定着被照物的特性及运动方式和规律。这种思维方式首先促使范式理论的产生、发展,但范式理论的困境也同时源自于此。从前一方面讲,随着近代自然科学的蓬勃发展,科学领域不断扩展,由于科学基于这种镜像思维方式,“镜子数量”必然增多,即衡量标准必然多元化,这在以前科学被认作单一模式和单线发展的情况下,是不可能发生的,所以范式理论的提出首先应该是科学发展的必然结果。从后一方面讲,主体和客体、经验与逻辑、观察与理论,一句话,镜子与被照物的割裂,使得人们习惯于一种还原式的思维,即以某一方为衡量另一方标准的镜子,这就导致从近代开始,经验论与唯理论、实证主义与假设主义、逻辑实证主义与证伪主义等无休止的争论,从更宏观的方面看,所谓科学主义与人文主义的分流也是由于一方偏向“经验自然”,而另一方注重“内心体验”,双方都试图从自己一方来吞掉或拒斥另一方。历史主义科学哲学内部关于范式的主客观之争、范式问题本身的复杂性,特别是它所面临的困境,都可以说是认识论困境的具体表现,也可以说是科学主义与人文主义的分歧在历史主义科学主义与哲学内部的表现。以前关于科学人文主义合流问题的讨论,一般都着眼于宏观的思想发展,从某个基本概念、问题的发展来探讨这种合流趋势的很少。罗蒂曾经在《哲学和自然之镜》中把认识论和解释学结合起来,但他的切入点是不可通约性问题,而多元化的不可通约性在伦理道德领域却有可能导致相对主义,所以,罗蒂从这个问题切入很有创见;但是,不可通约性问题的产生,其根源恰恰在于范式概念的内涵,其实就是范式之间的不可通约。因此,本文准备从最基本的单元人手“以小见大”,从范式理论本身的发展及其困境中,发现镜像思维的局限性,并看到经过哲学家们的不断探索,终于使人们认识到科学主义与人文主义的合流具有历史的必然性。

    一、库恩的“范式”概念之复杂性和范式理论的困境

    库恩首次提出了“范式”这个概念,当然,有关范式理论的思想早就有人提出,无须前溯,就科学哲学领域之内就有假设主义、证伪主义等先行理论。观察负载理论的思想、整体主义的思想、科学发展的猜想模式等类似库恩范式的理论,已经被很多哲学家提出。但是,库恩作为历史主义科学哲学家中最为重要的一员,他对范式本身给予了前所未有的高度重视,揭示了范式现象的诸多复杂矛盾;同时,这种矛盾也暴露了他本人研究方式的局限性,因此,从库恩人手展示范式的复杂性和范式理论之困境就是顺理成章的。佳佳网

    库恩提出范式概念,其目的是要解决科学史领域的科学思想革命的问题。在《科学革命的结构》的前言中,他首先十分戏剧性地回忆说,在他提出范式理论的最后关键时期,“甚至更为重要的是,那一年我是在主要由社会科学家所作成的共同体中度过的……尤其令我震惊的是,社会科学家关于正当的科学问题与方法的本质,在看法上具有明显的差异。我的历史知识和学识使我怀疑,自然科学家们是否比他们的社会科学的同行们的解答更坚实或更持久”。接下来他就纲领性地提出了范式的概念,“力图找出这种差异的来源,使我认识到此后我称之为‘范式’的东西在科学研究中所起的作用。我所谓的范式通常是指那些公认的科学成就,它们在一段时间里为实践共同体提供典型的问题和解答”。很明显,库恩是从社会科学范式差异中得到启发,并将之运用于自然科学领域,这本身就已经暗示着范式不仅仅局限于自然科学研究领域,随着科学主义和人文主义的分流,库恩以前的提出早期类似范式思想的科学哲学家们,大多只是局限于从自然科学发展来看待范式及相关问题,库思的范式概念一开始就取自更为广泛的领域,这就必然具有复杂性。另外,尽管他在前言中就给“范式”下了一个定义,但有学者统计说,“库恩在仅170页的《科学革命的结构》一书中,竟先后对范式作了20余种不同的解释”。大概有以下一些主要说法:一、理论、实践和方法等的“模型”“模式”“框架”;二、事例或例证;三、解题或解题的标准;四、各类从不同角度划分的成规;五、一致意见或判断;六、科学成就、特别是常规时期的稳定成就;七、方法及其来源;八、信念、预想和假设;九、学科专业的基体、科学的基本部分;十、各种层次的理论和观点以及相关的仪器、设备。甚至库恩本人后来也承认,范式是他理论中最重要的概念,可惜却没能定义清楚。这些复杂的含义势必引发进一步探讨的复杂性,其中最为突出的当然是范式到底是主观的还是客观的、范式革命是理性的还是非理性的,由此产生了科学革命的模式以及理论之间可否通约等一系列棘手问题。库恩自己虽然不断完善自己的理论,但范式的内涵决定着其成败的关键;他没能摆脱镜像思维模式,在范式的主客观问题上选择了以主观为镜子,以经验为被照物。范式的主观性决定了范式革命的非理性以及理论间的不可通约性,并最后导致相对主义。此外,库恩本来提出范式理论是受社会、人文科学的启发而提出的,但在说明范式革命时,由于先把“科学的”和“人文的”相互割裂之后,再回过头来用“人文的东西”来解释科学范式革命的原因,结果只能是:“客观的”科学理论的发展,却是由“主观的”甚至是非理性的人文的东西造成的。这一点对库恩来说有点戏剧性,因为他提出的范式概念,就其内涵的复杂程度来说,超越了以往的科学哲学家们的思想概念,但这种超越并没有给他本人带来解释的便利,反而成为他走进相对主义的方便之门。尽管库恩具有作为一个大思想家所通常具有的彻底性,使得他宁可激化并暴露矛盾,他的理论对于彻底打击极端的实证主义起到了关键作用,但毕竟矛盾只是被提出,真正的解决还要求范式理论进一步的发展,甚至可以说,只有到其复杂性被更加充分展示出来的时候才有可能。

    二、范式理论的内涵和领域的进一步扩展

    在库恩那里,由于科学与人文的区分,使得来自社会人文领域的东西,仅仅沦为说明自然科学范式革命的工具;他本人的研究“范围”反而“变窄了”。这其实是割裂主客观的一种必然结果。几乎是库恩提出范式理论的同时,另外一些历史主义科学哲学家对此或赞同或批判或发展,但结果却是使范式本身的内涵不断扩展,使这个概念重新被运用于本来就应该非常宽广的领域。这反而使人觉得它本来就是出于科学哲学的狭窄领域的一种扩张,在范式的多层次性和整体性发展方面,拉卡托斯和夏皮尔值得注意。库恩的理论由于过分地偏向主观,完全用主观的镜子收摄经验的东西,不但导致相对主义,而且高层理论与低层理论划分得过于僵化,导致常规科学与科学革命的界限过于分明,所描述的科学发展模式不符合历史事实。鉴于此,拉卡托斯修正了库恩的理论,将他类似范式的“研究纲领”分为“硬核”、“保护带”、“启示法”等几个部分。应该看到,尽管拉卡托斯所作的工作,在彻底的历史主义者看来,并没有真正接触到问题的实质,但在范式结构化、层次化的探索中较库恩却有所突破。

篇9

摘 要：传统教学认为外语学习的意义在于语言本身，严重影响了学习者外语水平的提高，压抑了学生的个性。而笔者认为语言学习更在于语言教学之外的学习策略和自主精神的培养,西方人本主义学习理论重视人的潜能，和谐气氛、学习策略以及人的情感在学习中的用。它的基本观点对我国外语教育改革具有现实的借鉴意义。

关键词：人本主义；外语教学；教育改革；启示

人本主义心理学是当代最有影响的心理学流派之一,它倡导的 “以人为本,人格深化” 的思想以及自我实现理论,对于当前我国的基础教育改革有着重要的指导作用。 人本主义心理学主张教育目标应该是促进变化和学习，培养能够适应变化和知道如何学习的人， 这就对只注重学科知识教学的传统教育目标提出了挑战,主张学生视为教育的中心，教师为学生而教，人本主义教育教学的基本观点对我国教育教学具有启示性和指导意义。

一、 人本主义学习论的主要观点

1.意义学习的学习观意义学习是罗杰斯提出的学习观的核心和根本。罗杰斯把学习分为两种类型，一种类似于心理学上的无义音节学习，这是一种机械式的学习方式，效率很低；另一种是意义学习，指那种不仅涉及事实累积的学习，而且是指个体的行为态度、个性以及在未来选择行为方针时发生重大变化的学习。

2.教育要研究、满足受教育者的需要

这是根据马斯洛的“自我实现”理论提出的教育观点。

马斯洛将人的需要分为五类，即生理需要、安全需要、社会交往需要、尊重需要和自我实现需要。这五个需要从低级到高级依次发展。自我实现的需要，就是“人对于自发挥和完成的欲望，也就是一种使他的潜力得以实现的倾向”。从一定意义上说，马斯洛认为教育的职能和目的就是人的自我实现，是丰满人性的形成，从而达到他所能达到的最佳状态。

3.教育要培养创造型人才

人本主义教育思潮的代表人物提出，教育要培养自我实现的人。自我实现的一个显著特征就是富有创造性。因此，教育必须进行创造教育，培养具有创新能力的人才。马斯洛说，“伟大的作品不仅要求思想的闪光、灵感、高峰体验，而且也要求艰苦的劳动，长期的训练……”，即创造潜能的充分实现需要长期教育的开发和培养。而培养学生创造性的关键是培养他们的创造性人格，因为“自我实现的创造性强调的是人格……是性格上的品质，如大胆、勇敢、自由、自发性、明晰、整合、自我认可”。

4.教育要以人为中心

罗杰斯把“患者中心疗法”运用到教育领域，主张教育教学要以学生为中心，教师要在尊重学生自我选择的前提下，为学生的发展创造有利条件。（1）教学要以学生为中心。教学的出发点是促进学生的学习、发展和变化；教师和学生共同承担学习责任，教师要为学生的学习创设条件，帮助学生学会自我选择、自我发展和自我学习。（2）教学的目的是为了培养全面发展的人，具有丰富的知识和全面的能力，“能够使自己的有机体表现出最恰当和有效的功能”。（3）教学过程是学生自由学习、自我选择并学会主动承担责任的过程。教师要倡导学生自主学习，还要充分信任学生的学习能力，“相信每个学生都有发展自己潜力的能力”。

二、 人本主义学习观对我国外语教育改革的启示 我国目前正围绕着素质教育进行全面的外语教育改革, 外语教学过程中应吸收人本主义心理学的理论, 做到以学生为主体, 理解、 关心、 尊重和帮助学习者,培养良好的情感,将语言教学与学习者的学习、营造良好的学习氛围, 增进师生间和谐的关系, 更好地促进语言学习。笔者认为人本主义的基本观点无论是对我们教学的多个方面均有重要的启发意义。 --!>

(一) 提倡以学生为主体, 突出学习者在教学过程中的中心地位人本主义心理学强调在学习过程中自我意识和情感因素的重要性, 他们认为语言教学要突出以学生为主体的思想,激发他们学习英语的兴趣,使他们在学习过程中形成积极的情感态度和健康的人生观, 发展自主学习能力。我国的英语课程标准中基本理念第一条明确提出: 要面向全体学生, 注重素质教育。课程特别强调要关注每个学生的情感,使他们在学习过程中发展综合语言运用能力,培养创新精神。 我国英语课程标准的理念充分吸收和运用了人本主义心理学的思想,突出学习者在教学过程中的中心地位。新课程改革以来, 我们试图改革传统外语教学以教师为中心的课堂教学模式。

(二) 注重激发学生学习兴趣, 强调个人情感在语言习得中的作用根据人本主义心理学的观点, 学习者既有认知和思维能力, 也有对认知思维起促进或阻碍作用的情感要求,并不是毫无情感特征的装纳知识的容器。兴趣是激发学生学习英语的一种内在心理倾向, 学生一旦对英语发生了兴趣,会把心理活动指向集中在学习的对象上, 愉快主动地探究英语的魅力。因此, 在教学过程中应了解学习者的心理和体力因素,理解、 关心、 尊重和帮助学习者,尽量去激发他们的学习动机。

(三) 发展学生的自我潜能, 达到自我实现的目的

人本主义心理学家罗杰斯主张把学生作为一个完整的个体加以接受,把学生作为具有各种感情的一个尚未完美的人来看待, 学习的过程就是学习者内在潜能的发挥过程。教师最富有意义的角色是助产士与催化剂,教师应由衷地相信学生有潜在的能力, 注重发挥学生的潜力。作为英语教师, 我们应该相信每一个学生都有学好英语的无限潜能, 我们要做的是帮助学生发现他们自身的潜能并通过各种渠道将学生的潜能发挥出来,达到自我实现的目的。

(四) 培养学生的自主学习能力,学会学习

人本主义心理学家罗杰斯主张教育目标应该是促进学习和变化, 培养能够适应变化和知道如何学习的人。外语教学不能停留在机械仿句型操练段,而要在句型操练、积累语言材料的基础上,创造性地运用外语进行交际活动。在英语教学过程中, 我们要注重培养学生的自主学习能力, 教会学生如何学而不仅仅局限于学习的内容。

(五) 加强师生互动, 营造和谐的师生关系

人本主义心理学家认为, 教学成功的关键在于良好的师生关系。 罗杰斯认为教师必备的态度品质是: 充分信任学生能够发展自己的潜能;以真诚的态度对待学生; 自身表现应表里如一;尊重学生的个人经验; 重视他们的情感和意见;设身处地为学生着想。英语教学过程中的口语训练是师生互动的重要途径,在师生交流中, 要加强目的语文化的传授,在轻松和谐的课堂氛围中使学生有更多的自由表达和培养跨文化交际能力的机会,降低学生口语交际的不良感觉,营造和谐的师生关系。(作者单位：西北民族大学外国语学院)

参考文献:

［1］ 陈玉琨等.课程改革与课程评价［M］.北京:教育科学出版社,2001,5:51～80.

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［6］ 张庆辉.论人本主义心理学的教育思想及其当代价值［J］.安康师专学报,2005,(2).

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［9］ 从爱玲.罗杰斯的“非指导性”教学模式评述［J］.甘肃高师学报,2003,(6).

篇10

[关键词] 高血压；心脑血管事件；社区团队医师；健康教育

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）12（c）-0188-03

高血压健康教育可以帮助患者正确了解本病的发生发展规律，让其知道并懂得自我保健在防治高血压中的重要性，努力坚持锻炼，改善生活方式，能与医生积极地配合，提高“依从性”[1]。居民高血压的认知水平与高血压的社区健康教育密切相关。目前我国的高血压患病率高、知识知晓率低、规律治疗率低和控制率较低[2]。大量循证证据表明，高血压作为心脑血管疾病最重要和独立的危险因素，通过对心血管疾病多种相关危险因素进行综合性防治，能够有效地控制血压水平和降低心脑血管事件的发生，将高血压的三级防治措施较好地应用到社区卫生医疗中，将高血压人群在社区内进行系统的管理，能够有效遏制心脑血管疾病患病的日益增加[3]。本项目在富阳市场口社区针对社区团队医师以责任制形式加强健康教育对高血压人群提高健康知识的知晓及对心脑血管疾病的防治效果和影响进行调查，以期为今后社区高血压患者的防治提供有价值的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2013年2月浙江省富阳市场口镇录入完整资料的居民中随机抽取5个行政村中的818例高血压患者为研究对象，其中，男359例，女459例。随机分成健康教育组和对照组，健康教育组467例，男222例，女245例；对照组351例，男137例，女214例。

1.2 方法

健康教育组采取社区团队医师定期随访并健康教育和用药指导进行干预，对照组采取定期随访和自愿服药的模式。健康教育方式成立责任制式的社区团队医师，每个团队成员都经过专业培训，并且能熟练地掌握高血压相关知识以及懂得如何对社区高血压患者进行相关健康教育的方法，符合要求。随访时间2011年1月～2013年2月。①建立健康档案：由社区团队医师建立个人健康档案，包括一般情况，相关疾病史、家族史、体格检查、饮食生活行为、目前治疗状况、目前给予药物和非药物治疗情况[4]。②举办健康教育讲座：每1～2个月举办一次高血压健康教育知识的讲座。健康教育的内容主要包括高血压的发生、发展、诊断及治疗；高血压对身体的危害；不良生活方式对高血压的影响；坚持规律用药和相关治疗的重要性等。③制作并发放简单明了、通俗易懂、便于阅读的高血压相关知识的资料，定期发放给高血压患者。④定期为患者测量血压：每月定期上门或到社区为患者测量血压，并记录在健康档案中。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组高血压患者干预前后血压变化的比较

两组收缩压与舒张压均较干预前下降（P

表1 两组高血压患者干预前后血压变化的比较（mm Hg，x±s）

与同组干预前比较，*P

2.2 两组高血压患者干预前后高血压相关知识知晓率和血压控制率的比较

两组高血压相关知识知晓率和血压控制率均较干预前提高（P

表2 两组干预前后高血压相关知识知晓率

和血压控制率的比较[n（%）]

与干预前比较，*P

2.3 两组心脑血管疾病发生率的比较

随访2年中心脑血管疾病共发生23例（2.81%），其中健康教育组发生6例，发生率为1.28%，对照组发生17例，发生率为4.84%。两组心脑血管疾病发生率比较，差异有统计学意义（χ2=9.29，P

3 讨论

高血压疾病是常见的慢性疾病，也是心脑血管病最主要的危险因素和重要病因，会影响到多个重要脏器，脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病是其主要并发症，严重者会导致这些器官的功能衰竭，到目前为止仍是我国心血管疾病死亡的主要原因之一[5]。据调查，我国高血压疾病患者规律服药和血压控制率均较低，这与相关健康知识教育不够有很大关系[6]。高血压的病程相对比较长，而且患者基本都是自行在家中进行治疗，血压的监测以及复诊完全可以在社区医疗站中进行，所以可以把社区作为中心，组织以责任制形式的团队医师对患者进行相关知识的健康教育，使患者熟悉自己的病情，能更好地坚持规律服药，改变患者的不良生活方式，从而改善并稳定患者的血压水平。鼓励人们采取有益健康的行为和生活方式并减少不良因素的危害[7]。进行健康教育的目的是让患者能做到心理平衡，戒烟少酒，合理膳食，适量运动，从而使高血压患者的血压控制在正常水平内，增强患者的自我防护能力，减少可能会出现的多种并发症，从而提高生活品质，最终达到身体健康的目的[8]。

本研究健康教育组患者进行强化健康教育，而对照组人群则仍按以往的自愿就诊和自愿服药的治疗方案。对健康教育组高血压患者采用多种途径开展健康教育和健康促进活动，通过成立社区团队医师以责任制形式对高血压患者进行集中授课宣教、发放各类相关健康知识资料等多种形式对患者实行强化健康教育，将高血压的发生、发展、预后、血压控制水平对重要器官的影响及不良生活习惯对血压的不良影响等内容进行反复宣教，并强调改善不良生活方式对控制血压水平的重要性，以及跟踪随访，并及时对用药方案加以调整。经过2年的随访，两组人群中高血压患者的收缩压和舒张压均比干预前明显降低，并且两组高血压患者对相关健康知识的知晓率和血压控制率均比干预前明显提升，而强化健康教育组的患者较对照组明显提高。本研究结果显示，2年内强化健康教育组人群心脑血管事件发生率为1.28%，对照组高血压患者心脑血管事件发生率高于健康教育组。

对于高血压，其指导方针和依从性是两大问题，要想应对这些问题，就需要采取多方面措施来提高预防、诊断和治疗的质量，其中关键点是能够将我国高血压指南的相关知识在临床实践中切实地加以应用，给高血压患者建立一个可以提供教育和治疗的选择平台，从而使高血压患者提高自我管理意识及能力，以预防为主，有效提高高血压的控制率，并降低高血压的患病率及心脑血管事件发生率[9]。本研究结果显示，在社区成立经过专业培训的责任医师团队，来加强对高血压人群的健康教育，采取由团队医生对高血压人群“责任制”式管理及跟踪随访，不仅可以明显提高社区人群高血压相关知识的知晓率和血压的控制率，并且能够有效降低心脑血管事件的发生率，提高人群的生存质量。

[参考文献]

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[4] 程晓鸣，孙任苓，庄芹，社区健康教育对高血压患者生活方式及服药依从性的影响[J].国际护理学杂志，2009，28（5）：704-706.

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篇11

【关键词】佛教仪式音乐；文化人类学；心理影响

中图分类号：G623.71 文献标志码：A 文章编号：1007-0125（2015）04-0125-02

佛教中的音乐是中国现代文化和传统文化的一个组成部分。早在魏晋时期，佛教梵呗随着佛教传入中国，历经数百年的发展，与中国各地不同的世俗音乐相互影响、相互结合，形成了主要的三大佛教音乐派系：南传佛教音乐、藏传佛教音乐和汉传佛教音乐。地处浙江东部的宁波自古就有“东南佛国”之称，有着浙东“四大丛林”之称的全国闻名的佛教寺院：天童寺、阿育王寺、七塔禅寺等。自宋代以来，宁波佛教又形成了以禅宗、天台宗、净土宗共融的“江东佛教”风格。

佛教历来看重用音乐“宣唱法理，开导众心”，在慧皎的《高僧传》中，他形容佛教中的音乐是：“玄师梵唱，赤雁爱而不移；比丘流响，青鸟悦而忘翥。昙凭动韵，犹令象马蜷局；僧辩折调，尚使鸿鹤停飞。”《醒心琴谱》：“南宋普庵禅师所作。佛教咒语也，有荡涤邪秽，安心怀护之妙。原曲为梵呗之歌，后谱入琴曲。其音节清净平和，自然安稳，为静虑涤心之妙曲。”这些都说明音乐在为佛教教义服务和在渲染佛教仪式的气氛时“宣唱法理，开导众心”的作用。

一、对天童寺瑜伽焰口仪式音乐的详实采录

笔者采录了2014年农历七月十五日宁波天童寺僧众举行的瑜伽焰口仪式实况，对仪式中的音乐进行了现场录像和记录，仪式使用文本为《瑜伽焰口》，音乐以声乐为主要吟诵方式，使用的乐器有：小木鱼、铛、铪、引磬、小鼓、大鼓等。瑜伽焰口仪式具体实施过程如下：

17：30仪式开始，主位金刚上师站于法堂中间，手持如意，斋主站于两旁，起腔唱《戒定真香》。17：45起唱“观音”念心经“供养咒”，大众师附合，金刚上师上香礼拜，斋主依次上香礼拜，念完唱“南无阿弥陀佛”。

18：00大众师绕行于四生六道坛、孤魂坛、至亡灵坛，金刚上师斋主依次上香、问讯。敲维那的法师起腔唱《莲池》，念“弥陀经”，唱《供养咒》《弥陀》，斋主礼拜。

18：20念完回主坛，由第二位法师颂，诵完偈文后，众僧唱诵《杨枝净水》，金刚上师、斋主依次上香礼拜，金刚上师行十方礼，斋主随礼，众法师互相行礼，礼毕登金刚座，戴毗卢帽，奏鼓段。

18：40《瑜伽焰口施食要集》开始，引磬和鼓声，众人唱诵《吉祥会启甘露门》，众斋主在香灯师引领下礼拜。

18：50第一金刚上师直颂“此一瓣香至收来在一微尘”，众师唱诵《佛面犹如净满月》。

19：00金刚上师诵“五方玉佛大威神，结界降魔偏刹尘”（众和），金刚上师登宝位，边颂“准提咒”边手持五佛冠，至额前正反顶礼，礼毕放回桌上，众僧唱念《稽首皈依苏悉帝》。金刚上师呼“毗卢如来”，众师起立和诵（鼓和引磬齐鸣伴奏），后唱诵《五方佛》。

19：25众师诵《大悲咒》一遍，唱“南无甘露五菩萨三遍。金刚上师摇铃，唱诵“我今振铃语，声遍十方处”，至“十二因缘咒”。

19：40上师三宝真言，众师唱诵《方便自性》，接唱诵《音乐咒》，金刚上师念“施食文”，念毕众师齐念“偈云”，金刚上师拍惊堂木，此时钟、鼓、木鱼、引磬齐鸣。

19：50金刚上师诵“三宝文”，大众师齐唱《志心信礼》，结印，维那师唱《音乐咒》，大众师和，此时，木鱼、钟、鼓齐鸣。

19：55金刚上师拍惊堂木念《皈依三宝》唱诵完毕，众人起立，钟、鼓、铃、木鱼齐鸣，奉请三宝，金刚上师手持檀香唱《香花吟》，众师唱《香花清》，金刚上师请圣，金刚上师唱诵《启告十方》，大众师齐唱《十方一切刹》至“普供养菩萨莫诃萨”，金刚上师念《萨荔多文》，诵毕金刚上师摘冠，念：“南无阿弥陀佛”，下座唱诵《回向》，大众齐唱：“施食功德殊胜行，无边声符皆回向，普愿沉溺诸有情，速往无量光佛刹，十方三世一切佛，一切菩萨摩诃萨。”斋主同金刚上师礼拜，仪式结束。

以上仪式的全过程共运用二十八首唱诵：《戒定真香》、《天厨妙供》、《观音》、《弥陀》、《莲池》、《千华眙上卢舍那佛》、《杨枝净水》、《吉祥会启甘露门》、《五方佛》、《香盖》、《稽首皈依苏悉帝》、《礼请诸圣贤》、《嘛呢哞》、《十二因缘》、《志心信礼》、《方便自性》、《安曼怛》、《音乐咒》、《萨哩执稹贰《谛想清净》、《音乐咒》、《十方一切刹》、《以此振铃申召请》、《我今奉献甘露食》、《一心召请》、《六趣偈》、《稽首皈依雄》、《回向》，音乐贯穿到整个瑜伽焰口仪式的过程之中。瑜伽焰口仪式中的音乐即在祭奠亡灵、消灾祈福等仪式中运用的音乐，是信徒自我修练的一种途径。法师和信徒在演奏仪式音乐、唱诵仪式音乐时关注到自己内心世界的变化起伏，控制自己的内心回归淡泊、平静的状态。从天童寺瑜伽焰口仪式音乐的曲调、旋律特点中可以看出为了迎合当地民众的风俗习惯，仪式音乐大量吸收了宁波本地民间音乐素材。这种内容和形式上的民间化、世俗化是为了更好地宣传佛教教理教义，这种佛教音乐观念是佛教普渡众生思想渗透到世俗社会中的最有效的手段。

二、佛教音乐对人的心理产生作用的体现

（一）佛教音乐培养人们对美好生活的向往

人们从事音乐活动主要是为了从音乐中体验美、感受美，不断地从生活中感受美好事物所形成的音乐体验。佛教中的音乐同样也是帮助信徒们去体验生活中的美好，摈弃信徒在生活、工作中所产生的恶念，激发信徒内心深处对美好生活和积极人生状态的向往，引领信徒摆脱生活困境和内心痛苦，达到内心安详平和的人生状态。

（二）佛教仪式中的音乐对信徒积极心理的支撑作用

在佛教仪式上，音乐是用来渲染整个佛教仪式气氛、营造佛教的神秘感和庄严神圣氛围的。参加佛教仪式的信徒们置身在神秘庄严的佛教音乐的仪式法会上，使他们的心灵从烦躁不安和欲求不满的现实社会中转换到安静祥和、庄严肃穆的精神体验，借助音乐使信徒感受神灵，实现与神灵的交流互动等，使信徒通过佛教音乐营造的氛围了解人生、认识人生和顿悟人生，从而影响信徒对不良行为的有效控制能力，支撑健康乐观积极的人生心理状态。

（三）佛教音乐传播和谐人生观念

佛教音乐中传递着佛教的教理教义，佛教教义主张众生平等，用慈悲、宽容的胸怀对待他人，无论这个人是你的亲人、爱人、仇人或者陌生的人，提倡信徒遵守社会规范和次序，尊重和敬畏生命，主张人们和平共处，培养信徒的仁爱之心，将这种仁爱传递到家庭、单位和社会上的陌生人之中，营造一种人与人之间和谐共存的社会环境，同时通过唱诵使信徒更容易了解和记住佛教的教理教义，将佛教众生平等、弃恶从善的思想灌输给每一位佛教信徒，并通过信徒在现实生活中的言行来实现佛教的思想，进而通过共同的追求和信仰增强了相互之间的凝聚力和认同感。

参考文献：

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[2]张悦鸣.天童禅寺[M].宁波：宁波出版社，2008.

[3]杨秋悦.瑜伽焰口仪式与仪式音乐[J].乐府新声，2012（02）.

作者简介：

朱惠娟（1979-），女，安徽省淮南市人，硕士，宁波工程学院，讲师，研究方向：音乐学。

篇12

【Abstract】：Objective: To evaluate the Impact of serum prolactin conncentration on the day of human chorionic gonadotropin( hCG) administration on clinical outcome of in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET). Methods: 202cycles of IVF-ET/ICSI-ET performed in Reproductive Medical Center of the First Affiliated Hospital， Sun Yat-Sen University of Medical Sciences from October 2005 to March 2008 were analyzed retrospectively. Results: Patients were pided into four groups according to serum prolactin concentration (≤30ng/ml(A组)，＞30～≤60ng/ml(B组)，＞60～≤90ng/ml(C组)，＞90ng/ml(D组)) on the day of hCG administration. Implantation rate was 22.20%， 19.75% and 11.83% respectively and pregnancy rate (PR) was 25.00%、42.70%、27.30% and 5.88% respectively in this 4 groups. In prolactin ＞90ng/ml group， implantation rate and PR were low， comparing with other groups. The difference was statiscally significant. Conclusion: During controlled ovarian stimulation，serum prolactin conncentration was much higner than basal level 。 Implantation rate and clinical pregnancy rate significantly decreased when serum prolactin concentration dramatically increased(＞90ng/ml). To improve the clinical pregnancy rate of IVF-ET，tight monitoring and appropriate intervention are needed for patients with abnormal prolactin level during controlled ovarian stimulation.

【Key Words】 transitory hyperprolactinemia ;in vitro ertilization and embryo transfer；human chorionic gonadotropin( hCG);clinical pregnancy

【论文关键词】暂时性高催乳素;体外受精与胚胎移植；人绒毛膜促性腺激素；临床妊娠

［论文摘要］ 目的 探讨在体外受精与胚胎移植（IVF-ET）中，注射人绒毛膜促性腺激素（HCG）日血清催乳素(PRL)浓度对妊娠的影响。方法回顾性分析2005年10月～2008年3月202个体外受精与胚胎移植周期的资料。结果 在控制性卵巢刺激（COS）中，按注射HCG日血清催乳素浓度不同分4组，依次为≤30ng/ml(A组)，＞30～≤60ng/ml(B组)，＞60～≤90ng/ml(C组)，＞90ng/ml(D组)。体外受精与胚胎移植的种植率分别为11.76%、 19.71%、 12.72%、2.22%；临床妊娠率分别为25.00%、42.70%、27.30%、5.88%。PRL> >90ng/ml组的种植率及临床妊娠率比其它组低，经χ2 检验，P值分别为0.011和0.009，有统计学意义。结论 控制性卵巢刺激后血清催乳素浓度较基础水平明显升高，HCG注射日血清催乳素明显升高（> 90ng/ml）时，体外受精与胚胎移植的种植率及临床妊娠率明显下降。建议对COS过程中催乳素水平异常的病人给予严密的监测和适当的干预，有助于提高临床妊娠率。

在体外受精-胚胎移植的控制性卵巢刺激（controlled ovary stimulation，COS）过程中，血清催乳素浓度的变化对IVF-ET结局的影响，国内外相关报道很少，且结果不一，本研究回顾性分析了我中心2005年10月～2008年3月202个IVF-ET周期的资料，报告如下。

资料与方法

一、研究对象

研究对象为2005年10月至2008年3月在中山大学附属第一医院生殖医学中心接受体外受精-胚胎移植(IVF-ET)/卵胞浆内单注射-胚胎移植(ICSI-ET)的不孕病人，共有197个病人共202个治疗周期列入研究范围。排除标准:有催乳素分泌异常或垂体腺瘤病史的病人。其不孕原因包括男方因素56例、女性输卵管因素103例、盆腔粘连15例、子宫内膜异位症17例及其它11例（排卵障碍、多次人工受精失败及不明原因等）。

二、研究方法

1. IVF-ET程序: 所有患者按我中心常规方案进行，即应用垂体降调节长方案（促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a，商品名：达菲林，法国益普生公司）／促性腺激素（Gn， 商品名：果纳芬，瑞士雪兰诺公司）／绒毛膜促性腺激素（hCG，瑞士雪兰诺公司）序贯方案）进行促排卵，定时经阴道超声（ALOKA IP-1233型超声仪，探头频率7.2 MHz）监测卵泡发育情况及子宫内膜厚度。至卵泡成熟(超声实时显像见双卵巢内有1个以上卵泡直径大于18 mm时)，当天使用hCG10 000 IU肌肉注射，36 h后回收卵母细胞，培养4～6h后进行体外受精，42～45h后根据本中心采用的胚胎评分系统选择优质胚胎进行胚胎移植。

2. 激素测定：分别在治疗前月经周期第2∽3天和hCG注射日当天上午8～9时取静脉血3ml分离血清，测定血清FSH、LH、E2、PRL水平。测定采用化学微粒子酶联免疫发光法（Architect Axsym System，美国）进行。

FSH测定的灵敏度为0.37IU/L，批内变异3.65%～7.64%，批间变异2.13%～5.93%。

LH测定的灵敏度为0.07mIU/L，批内变异4.28%～4.57%，批间变异0.00%～2.49%。

E2测定的灵敏度为20 pg/ml，批内变异4.0%～10.9%，批间变异0.00%～6.40%。

PRL测定的灵敏度为0.02 ng/ml，批内变异3.33%～9.66%，批间变异0.00%～3.91%。

3.临床资料收集:在IVF-ET治疗周期收集以下资料：病人年龄、不孕原因、不孕年限、周期第次、获卵数、受精数、卵裂数、移植胚胎数、妊娠结局等。

4.结果判定

临床妊娠为尿hCG阳性且B超检查示子宫内有妊娠囊或流产病理检查发现绒毛[1]。

三、分组方法

根据HCG日血清PRL值分组，参照PRL正常值为＜30pg/ml[2]，将研究对象分为四组：PRL≤30pg/ml(A组)，30～≤60pg/ml(B组)，＞60～≤90pg/ml(C组)，＞90pg/ml(D组).

四、统计学方法

资料采用SPSS11.0统计软件进行分析，结果以均数±标准差（x±s）表示，计量资料采用t检验或方差分析，计数资料的比较采用Kruskal-Wallis、Chi-Square、组间分析、Spearman秩相关分析和多重线性回归(Stepwise法)。P

结果

一、一般资料

本研究共纳入202个周期，其中IVF 135个周期，ICSI 67个周期，ET周期为184个（

7个因取卵数超30个全部胚胎冷冻，2个因取卵数为0，4个因无受精，5个因胚胎未分裂）.观察对象的年龄平均32.42±4.75岁（22～47岁）；不孕年限5.34±3.83年(1～16年);基础血清FSH平均6.16±2.91 IU /L (1.02-26.37IU/L )；基础血清E2平均41.73±24.59IU /L(10～161IU/L);基础血清PRL平均16.60±6.34 ng/ml (2.42-29.98 ng/ml)。各组之间年龄、不孕年限、基础血清FSH、基础血清E2、基础血清PRL等经方差分析，P>0.05， 无统计学意义（见表1）各组的病因构成比，经χ2 检验， P>0.05，无统计学意义。体外受精周期第次构成比，经χ2 检验，P>0.05，无统计学意义。

二、各组HCG日PRL浓度与IVF结局

HCG日PRL值平均45.24±29.22ng/ml(3.50～211.05ng/ml)。各组的HCG日E2、PRL、获卵数、受精率、卵裂率（见表2）、移植胚胎数、种植率、临床妊娠率、流产率、宫外孕率(见表3)。

表1 各组各参数比较

Group Cycle

Age

不孕年限

Basal FSH

Basal PRL

Basal E2

(IU /L)

(ng/ml)

(pg/ml)

A

56 33.07±3.60 5.64±0.54 6.52±0.39 17.31±0.89 44.37±2.75

B

89 32.26±3.93 5.32±0.40 6.19±0.32 15.85±0.62 41.16±2.52

C

22 33.04±2.72 5.83±0.75 5.83±0.39 16.31±0.62 39.50±6.95

D

17 30.35±4.14 4.31±0.76 5.06±0.41 19.68±1.78 38.53±3.99

Total 184 32.31±4.75 5.34±3.83 6.16±2.91 16.60±6.34 41.73±24.59

Compared through one way anova，P>0.05

表2 各组HCG日PRL浓度与IVF结局（1）

Group PRL of HCG day E2 of HCG day

retrieved oocytes

fertilization rate

(ng/ml)

(IU /L)

（%）

A

19.77±0.89

2032.61±198.24

10.36±0.84

70.32±3.16

B

42.79±0.83

2516.58±159.85

12.75±0.80

72.73±2.19

C

70.93±1.78

2743.68±236.42

16.04±1.73

66.32±5.60

D

118.47±7.01 3024.53±341.41

16.12±1.69

78.65±3.94

Total 45.24±29.22 2452.39±1539.71** 13.5±7.9***

71.02±23.71

*Compare through one way ANOVA，P

**Compare through one way ANOVA，P

***Compare through one way ANOVA，P

表3 各组HCG日PRL浓度与IVF结局（2）

Group cleavage rate transferred embryos implantation ratepregnancy rate

(%)

（%）

(% )

A

67.21±3.17

2.19±0.10

16/136(11.76)

14/56(25.00)

B

66.81±2.28

2.20±0.79

43/218(19.71)

38/89(42.70)

C

67.00±4.50

2.33±0.18

7/56(12.72)

6/22(22.00)

D

74.33±4.87

2.65±0.12

1/45(2.22)

1/17(5.88)

Total 67.61±22.57

2.25±0.78

14.91±23.81*

59/184(32.10)*

*Compare through Pearson chi-square，P

基础PRL水平与HCG日PRL水平两总体方差不齐（F=109.2，P

各组的获卵数经方差分析，P

，，，.X为HCG日E2水平，

因此尚不能认为HCG日PRL水平可以作为预测获卵数的指标。

各组的受精率、卵裂率，分别经χ2 检验，P>0.05，无统计学意义。

各组的种植率，经χ2 检验，P

与各组比较，P90ng/ml组的种植率较其它组低。

各组移植胚胎数经方差分析，P>0.05，无统计学意义。

各组的妊娠率，经χ2 检验，P

讨论

3．1 催乳素对生殖生理的作用

催乳素(泌乳素，Prolactin， PRL)是垂体前叶嗜酸细胞、妊娠子宫蜕膜和免疫细胞等分泌的一种单链肽类激素。正常情况下， 垂体前叶分泌的PRL受下丘脑释放的催乳素释放因子（PRL－inhibitory factor，PRF）和催乳素抑制因子（PIF）调控。多巴胺是主要的PIF，其他还有γ-氨基丁酸、促性腺激素相关肽等。PRL的生理作用主要是刺激乳腺组织生长和产生乳汁、调节渗透压及调节羊水成分与容量[3]。近年来的动物实验发现，它对调节卵巢功能、对维持妊娠等均有重要影响。

Goffin V等[4，5]通过转基因技术生成PRLR基因缺失的小鼠，杂合子可以妊娠，但在其第一次妊娠后的哺乳期，无乳汁分泌;纯合子则表现为卵泡发育障碍、受精障碍等多种生殖方面的异常，导致一半的小鼠不孕或生育能力下降，提示PRL及其受体对生殖的重要影响。

人类蜕膜化的子宫基质、正常妊娠及异位妊娠的蜕膜、人类卵泡细胞、肾上腺亦是 PRL及 PRL受体（PRLR）表达的重要场所[6，7]。蜕膜局部的PRL可能通过自分泌/旁分泌的机制调节卵泡发育及子宫腔内的环境，在促使卵泡成熟、增加颗粒细胞雌二醇（E2）、孕酮（P）的分泌、蜕膜营养化及受精卵种植等方面起重要的调节作用。.

而当催乳素水平过高时，其作用于卵巢局部PRL受体，减弱或阻断卵巢对促性腺激素的反应，抑制卵泡的发育和成熟，不能形成排卵前的雌激素高峰及LH峰，并抑制FSH诱导的雌激素的生成、LH诱导的孕酮生成[2]。在临床上催乳素水平过高的女性最常表现为黄体期缩短、连续的不排卵、月经稀发或闭经，育龄期妇女表现为不孕、不育。

综上所述，过低或过高的催乳素水平都可能对人类生殖生理带来不利的影响。

3. 2 控制性卵巢刺激中血清催乳素浓度较基础水平升高

下丘脑通过一种或更多种PRL抑制因子（PRL－inhibitory factor，PRI）对垂体PRL分泌发挥以抑制为主的调节作用。正常月经周期中，催乳素水平在黄体期水平较高[8]，催乳素随E2变化小，在E2峰值后形成小峰：

而在控制性卵巢刺激中，应用促性腺激素可明显提高血清E2、PRL浓度 。Balasch J[10]等的研究表明，在促排卵周期，黄体中期血清PRL水平明显高于促排卵前周期。 Kaplan 等亦报道，用HMG进行促排卵中，黄体期高催乳素血症的发生率增高，且不被GnRH类似物的将调节作用所减弱[11]。本研究结果显示，在使用垂体降调节长方案进行控制性卵巢刺激中，在下丘脑、垂体去势进行的情况下，在注射HCG日，血清催乳素水平较基础水平有显著性升高，可能E2和催乳素之间可能存在一个反馈环路：雌激素与核受体结合后在催乳素分泌细胞中激活转录因子，并反馈性抑制多巴胺的释放，从而增加了PRL的合成分泌。而催乳素对E2是否存在负反馈作用，以控制促性腺激素注射诱发产生过多的E2，国外有研究，在血清E2和PRL水平同时增高的卵巢早衰患者中，使用溴隐亭治疗，结果降低了血清PRL浓度，但提高了血清E2水平，提示催乳素可能可抑制颗粒细胞分泌E2。

3．3 体外受精-胚胎移植中诱发的暂时性高催乳素对妊娠的影响

高催乳素引起生殖功能障碍的机制现有两种学说：（1）中枢作用学说，即PRL通过短反馈机制，抑制下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）的分泌。（2）末梢作用学说， 即高催乳素引起颗粒膜细胞功能障碍，使甾体激素产生减少，影响卵泡的发育。

有多位学者[ 12] [ 13] [14]报道hCG注射日血清催乳素浓度升高对IVF临床妊娠率有影响。但亦有学者[15]认为，血清催乳素浓度与IVF结局无关。

Mendes MC[12]等对超排卵后卵巢过度刺激的病例进行研究，发现血浆中PRL的浓度在取卵前达到最高值， PRL升高的程度与基础PRL水平相比大于两倍组，其大卵泡数(直径>=12mm)，卵子成熟率和IVF成功率均高于升高程度小于或等于两倍组，推测暂时性的高催乳素血症与IVF结局有关.

Doldi N[14]等对将进行ICSI治疗存在暂时性高催乳素血症的病人分两组，其中一组服用卡麦角林或溴隐亭使PRL水平下降，另一组安慰剂对照；在IVF周期中，对照组使用FSH总量少、优质胚胎较多、受精率较高、平均移植胚胎数较多。提示：暂时性高催乳素血症与ICSI周期结局成正相关，尤其在卵子质量和受精率方面。

我们的研究结论与上述不全相同：HCG日PRL水平与受精率无关；HCG日PRL＞30～≤60ng/ml(B组)种植率和妊娠率最高；而PRL过高，＞90ng/ml(D组)，将明显影响妊娠结局。

过高的PRL水平可能通过影响下丘脑-垂体-性腺轴功能、黄体功能、子宫内膜的容受性、免疫耐受等方面影响妊娠结局。

高PRL血症对下丘脑-垂体-性腺轴内的各级水平有多种影响：高水平的PRL通过对GT1下丘脑神经元细胞系上表达的PRL受体的一种作用抑制GnRH从该细胞系的释放，通过降低脉冲振幅和频率抑制LH脉冲性分泌。

PRL对大鼠黄体功能有营养作用，因此有“黄体营养激素”之称。McNatty等[16]的研究表明，生理性低水平PRL是人颗粒细胞合成PRL的孕酮所必需的，而体外研究显示，高水平PRL表现为抑制性作用。Feltus FA等的研究显示PRL可以激活Ⅱ型3β-羟甾脱氢酶的表达，该酶是孕酮生物合成过程中最后的酶。国外有报道，给正常妇女口服溴隐亭，致使血浆PRL水平低于正常，则黄体期孕酮水平也显著下降，子宫内膜活检也出现黄体功能不全的表现，说明正常水平的PRL对维持黄体功能是必需的。但高PRL血症可引起颗粒膜细胞功能障碍，使甾体激素产生减少，影响卵泡的发育。Polissceni等通过大鼠实验证实：高催乳素水平（4.6～9.1 nmol/L）可明显减少由hCG诱导的成熟及排卵，可以调控卵巢的局部的β-内啡肽及前列腺素E2（PGE2）的释放，从而干扰外源性Gn诱导排卵的过程。

在胚胎种植期，子宫内膜合成PRL并通过内膜上的PRL-R为胚泡提供适宜的微环境，维持子宫内膜的容受性，而高催乳素则会抑制黄体颗粒细胞增生和黄体功能，使黄体期变短，孕酮不足，孕酮不足会导致植入及早期胚胎发育异常[17]。

PRL不仅是泌乳激素，同时也是淋巴细胞存活、激活和增生的免疫调节因子，过高的PRL水平可能通过其免疫功能影响母体对胚胎种植的免疫耐受。PRL对受TCR刺激的Th1型细胞的成熟发挥作用，并参与T细胞的分化，调节Th1/Th2平衡向Th1方向偏移。而正常妊娠中存在Th1/Th2型细胞因子之间的平衡向远离Th1型细胞因子的方向移动，Th1型细胞因子分泌增多，细胞免疫增强，影响胚胎种植的免疫耐受，损害妊娠，导致流产[18]。

因此，促排卵后PRL水平过高对IVF结局有不利的影响。体外受精与胚胎移植中HCG日PRL维持在适当的水平（＞30～≤60ng/ml）种植率和妊娠率最高，当PRL水平明显升高时（PRL> 90ng/ml），种植率及临床妊娠率明显下降。建议对COS过程中催乳素水平异常的病人给予严密的监测和适当的干预，有助于提高临床妊娠率。

参考文献

[1]钟依平，周灿权，庄广伦.女性年龄对体外受精与胚胎移植临床效果的影响.中山医科大学学报(AcadJSUMS)，1999，20(增刊):55~57

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篇13

关键词：宽容型教养方式 初一年级 心理韧性

一、引言

初一是小学升入初中的转折点，学生面临着从小学生到初中生的角色转换，从比不成熟走向成熟的过程。再加上刚刚告别了熟悉的小学生活、熟悉的老师和熟悉的交际圈，走进中学校园，难免有很多不适应，期待、迷茫和困惑，面临着家庭问题、人际交往问题和学习问题，本文主要探讨从家庭方面加强初中一年级学生的教育和指导，做好他们的心理调适工作，对他们尽快适应初中阶段的学习，发展智力，形成健康、良好的个性品质，顺利地完成整个初中阶段的学习，具有重要的意义。

二、概念界定

1.心理韧性的内涵及及发展

心理韧性（resilience），原是物理学的概念，后来被借用到心理学领域当中。“resilience”有多种译法，如“回复力”“强韧性”“复原性”（台湾学者）“抗逆性”（香港学者）“心理韧性”（大陆学者）“弹性”“适应行为”等等。早期探索阶段，有学者Turner 认为，心理韧性是一种卓越的能力，能帮助个人对抗困难、面对逆境，以及以一种健康的感觉持续的过有功能的生活，这种能力能让个体克服各种厄运的挑战[1]。随后，许多学者将心理韧性与积极心理学结合起来，如美国心理学会就将心理韧性视为一种在遭受逆境、创伤、悲剧、威胁或巨大的压力时，仍旧可以适应很好的能力。

总的来说，学者对心理韧性的概念还没有一个统一的认识，李海垒（2006）总结研究大量文献资料，认为主要存在三种定义：品质性定义、过程性定义和结果性定义。（1）品质性定义是指个体的某些人格特质或者能力在面对压力情境或危机时，能够表现出心理稳定、健康的应对策略。例如：心理韧性是个体从负性生活事件中恢复过来，并且能够适应各种外界变化和突境的能力。（2）过程性定义将心理韧性看成一种动态的相互作用的过程，认为心理韧性是面对压力和逆境等，而期望生活事件与保护因子相互作用。例如：心理韧性指在个体经历重大负性生活事件时，个体能够迅速恢复，并且能够主动应对，成功应对的过程。（3）结果性定义是把心理韧性看做是一类现象，这些现象的特点是面对严重威胁，个体的适应与发展仍然良好。 例如：在个体经历负性生活事件后，仍然能够积极乐观，个体迅速恢复适应，发展良好。[3]

2.家庭教养方式的概述

家庭教养方式是指父母在抚养、教育儿童的活动中通常使用的方法和形式，是父母各种教养行为的特征概括，是一种具有相对稳定性的行为风格[4]，早期研究中，林磊、董奇等采用聚类分析法把家庭教养方式分为极端型、严厉型、溺爱型、成就压力型和积极型；黄河清则分为溺爱型、纵容型、专断型和民主型[6]；加里福尼亚大学的鲍姆林德从控制、成熟的要求、父母与儿童交往的清晰度以及父母的教养四个方面来评定父母的教养行为，将父母的教养方式分为三种：权威型、宽容型和专制型三种[7]，笔者则着重讨论宽容型家庭教养方式对初一年级学生心理韧性的影响分析。

三、家庭宽容型教养方式对初一年级学生心理韧性的影响

1.宽容型家庭教养方式的特征

在宽容型家庭教养方式的环境中，家长乐于为孩子创设一个轻松的成长环境，充分尊重孩子的自身特点来培养兴趣爱好，家长与孩子相处融洽、经常进行心灵的沟通，并且孩子犯错时，家长采取正面教育的方式为主。当孩子遇到困难与挫折时，积极给与支持与帮助，例如一个鼓励的眼神，一句温暖的话，都可以帮助孩子重拾信心。

2.初一年级学生在初小衔接时心理发展特征

初一年级是青春期的开始，是个体身心开始全盛发育的时期。处于这个阶段的学生通常会有更多的期待，而相对的，也会遇到更多的阻碍，容易受到外界的影响，这时就会造成身心的不平衡。初一年级的学生刚刚脱离了小学时轻松的环境，离开了熟悉的伙伴圈子，进入到发展空间更大的初中，面对学科的增多，课时的增长，学科内容的复杂性，再加上学生们没有掌握一套很好的学习方法，在学习上很容易就造成困扰；而面对崭新的人际关系，怎么样才能成功的融入到新的圈子，在人际交往方面也有不小的挑战。在家庭方面，如果个体在家庭中得不到安全感，那么就会加剧学生在日常生活中的紧张感，个体很难在负性生活事件中恢复过来，适应性会比较差。

与初一相比，高三是一个特殊的社会群体，面临着知识储备、潜能开发、升学择业、交友恋爱等一系列重大人生课题[8]，但是已经历过初一、高一的适应性挑战，高三的学生没有崭新人际关系的挑战，在学业方面也已适应，遇到困难时也能够最大限度的自我调节。而初一的学生还处在懵懂时期，在遇到困难时自我调节能力很差，所以更加需要外界的正面引导。

3.影响分析

3.1重要性

Hunter 等人提出了心理韧性的层次模型。他把心理韧性分为三个层次：低层次的心理韧性仅具有生存功能，如暴力、挑衅、侵犯、行为等；中层次的心理韧性具有防御功能，如离群、冷漠、不与人接触等，这时一种自我保护的方式；高层次的心理韧性积极向上，如灵活性、选择性的保持距离、自尊、信任他人、社交行表现良好等。只有少数人天生就具有高层次的心理韧性，其余大多数人则是具有复原的潜能。在宽容型家庭教养方式的环境中，父母会教孩子很好地发挥和利用这种潜能，教会孩子如何抗压，帮助孩子如何发展高层次的心理韧性，快速适应周围的变化，从挫折中反弹，积极乐观的面对困难。如果子女处在和谐、欢乐、紧张而有秩序的家庭， 并从他们的家庭中获得安全感， 将使他们顺利地适应生活中的各种要求和解决遇到的问题。反之子女发生问题的可能性比较大， 这取决于父母的感情、思想文化修养和科学的教育观念和教养态度[9]

（1）利用孩子已知情绪和良好的亲子关系使孩子从压力中解脱出来。初一的孩子在遭遇到困难挫折时容易 一蹶不振，这时家长要利用亲子间的依赖关系，充分了解到孩子此时此刻的情绪并进行积极引导，好静的孩子给予独处的时间来释放压力，外向的孩子则进行积极沟通交流，使孩子获得从逆境中成长的经验，迅速恢复，成功应对挫折。

（2）培养孩子良好的解决问题的技巧。有研究表明，积极应对意想不到的困难挫折，会提升复原能力，发展更高级别的心理韧性。当孩子遭遇挫折时，宽容的家庭氛围会使孩子把焦点放在如何解决问题上，这种正面积极的情绪可以拓展个人的认知能力，使孩子锻炼解决问题的技巧并慢慢形成自动化的解决问题的模式，最终从困难中反弹。

（3）给予孩子积极期望的力量。积极的行为方式和态度可以帮助事情的解决并取得意想不到的效果。当孩子遭遇挫折，父母在宽容的教养方式下可以使他们充满乐观向上的心态，想象出自己所期望的一个状况，用这种方式引导和激励自己来采取针对性措施，这会增加孩子的反弹机会，从挫折中增强心理韧性，从而做的比以往更好，不能让孩子觉得自己是受害者、失败者。

（4）榜样的力量。挑战逆境的故事可以催人奋进，有着高强度心理韧性的人会把每一次挫折看成人生的转折点，经历这个破坏性事件，也是一次发现与以往不同的、惊喜的新方向的机会，从经历的苦难中学会了更好地应对技能。如海伦凯勒，身残志坚，顽强学习，虽然没有机会走进校门，却一直努力学习，她没有被疾病所压垮，反而生存了下来，甚至恢复到比以前更强更好地状态。她把每次受到的磨难当做一次挑战，努力奋进，如狂风巨浪中的一叶扁舟，奋力向前，永不退缩，向世人展示了无比强大的心理韧性。在宽容型的家庭环境下，父母和孩子积极沟通的时候，可经常做一次故事会，给孩子的心中埋下永不言弃的信念，能够使孩子在面对压力情境或危机时，表现出心理稳定、健康的应对策略。

（5）鼓励孩子找到自己擅长的事情，转移孩子的情绪。当初一的孩子陷入困境时，他们容易焦躁不安，容易用其他方式和途径表达自己内心的不安，有时还会有暴力等倾向。这时，宽容型的教养方式对他们来说是一剂良药，慢慢的化去他们的焦躁，使他们从对困难挫折的不安与痛苦中转移注意力，发现自己的长处，将不幸转化为机遇，用自己擅长的方式解决问题。

2.局限性

鲍姆林德认为权威型的教养方式对孩子的成长与发展是最为有利的。因为权威型家庭中的孩子一般都表现出社会所需要的行为，有更多的社会责任感和成就倾向，但是，处于权威型家庭中的孩子对父母没有很大的依赖感，在其遇到挫折时父母所起的作用不是很大。这类孩子有着很强的自尊感和自我控制能力，能够通过积极的心态和冷静沉着的态度做出有针对性的应对措施。

处于专制型家庭教养方式下的孩子容易焦虑不安，遇到挫折易产生敌对感，和父母的沟通不多，家长无法得知孩子真正的情绪，无法进行激励和引导。这类父母喜欢对孩子所有的行为进行严格控制，很少考虑孩子的意愿，当孩子遭遇困难挫折时经常采取的措施是愤怒及惩罚，更谈不上帮助与鼓励了。

四、发展初一年级学生心理韧性所需要克服的障碍

1.“好孩子”倾向。好孩子在家里是父母骄傲的资本，在学校是老师表扬的对象，他们听话、守纪律，循规蹈矩，不会给家长“添麻烦”。他们的生活风平浪静，一帆风顺，可正是这种令人满意的表象背后的隐忧是不易察觉的。当一个好孩子的世界遇到变故而坍塌时，他的成长经历将阻碍他的复原[10]。所以一味的“好孩子”也是不可取的。

2.一成不变。有的学生已经被塑造成了一种样子，例如不管做什么都会觉得“我父母会给我摆平的”之类的想法，这种学生一旦受到重压就会崩溃，如同温室里的花朵，受不得一点风吹雨打。

3.过高的看重压力。现在的学生从小学开始就不停的补课，为了达到父母的认可，老师的认可，身上背了很重的压力，有的学生每天被压得喘不过气，有的学生就自暴自弃。要注意的是正确看待压力，在重压之下要保持冷静。

五、总结

宽容型家庭教养方式对初一年级学生心理韧性的发展具有深远的意义，家长要格外重视在初小衔接时期孩子能力的发展，多与孩子进行心灵上的沟通。在挫折、困难来临时，不仅是对初一年级学生心理上的一种挑战，也是孩子发展心理韧性的一次良好机会。其次要重视家校合作，注重家校实行措施的一致性，提高孩子面对困难时的反弹能力，为孩子以后的长远发展打下坚实的基础。

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篇14

摘 要：目的：探讨硬膜外人参皂苷药囊电极对兔蛛网膜下腔出血脑血流动力学的影响及意义。方法：健康新西兰大白兔32只，随机分成人参皂苷药囊电极治疗组和尼莫地平对照组，采用兔视交叉注血法制造蛛网膜下腔出血模型，应用64排螺旋CT灌注成像（CT perfusion，CTP）分别测量注血前至14天治疗组和对照组的脑灌注压（CPP），脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、达峰时间（TPP）及大脑前动脉、大脑中动脉、基底动脉、失状窦、直窦和大脑大静脉直径，并比较两组之间的参数。 结果：注血第2～14天治疗组的平均ICP明显低于对照组，而CPP明显高于对照组，治疗组第4～12天的CBF、第2～12天的CBV明显大于对照组,而第4～12天的TPP均小于对照组（P

关键词：人参皂苷；药囊电极；蛛网膜下腔出血；血流动力学

中图分类号：R285.5文献标识码：A文章编号：1673-7717（2011）03-0631-04

Effects of Epidural Electrodes with Ginsenoside Capsules on Bloodstream

Dynamics Phenomenon in Rabbits after Subarachnoid Hemorrhage and It’s Significience

XU Zhen，HUANG Li-fa，ZHANG Xin

（The First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Traditional Medicine College,Hangzhou 310006,Zhejiang,China）

Abstract:Objective：To study the effects of epidural electrode with ginsenoside capsule on bloodstream dynamics phenomenon in rabbits after subarachnoid hemorrhage and it’s significience. Methods: 32 healthy New Zealand white rabbits were randomly divided into electrode treatment group and control group, suprachiasmatic blood injection technique was used for producing subarachnoid hemorrhage model.Cerebral perfusion pressure （CPP）、cerebral blood flow （CBF）、 cerebral blood volume （CBV） 、 peak time （TPP） and diameters of anterior cerebral artery, middle cerebral artery, basilar artery, superior sinus, straight sinus and great cerebral vein were measured with 64-slice spiral CT perfusion imaging （CT perfusion, CTP）technique before blood injection to 14th day after injection and compare the parameters between the two groups. Results:The mean ICP was significantly lower than the control group while the CPP was significantly higher in the treatment group at 2th to 14th day after injection.The CBF and CBV were significantly higher than the control group perspectively at 4th and 2th day until 12th day after injection while the TPP is less than the control group （P

Key words:electrodes with ginsenoside capsule；subarachnoid hemorrhage；bloodstream dynamics phenomenon

收稿日期：2010-09-30

作者简介：徐震（1978－），男，浙江温州人，主治医师，硕士，研究方向：脑血管的临床与基础。

蛛网膜下腔出血（subarachnoid space hemorrhage ,SAH）是临床常见的危重症，其最常见的并发症为迟发性脑血管痉挛（delayed cerebral vasospasm ,DCVS） ,常严重影响脑正常血流动力学并导致脑组织缺血缺氧，而神经元缺血缺氧是导致脑水肿的主要原因之一。SAH 所致迟发性脑血管痉挛的一个重要特征是临床治疗不能对其起持续的效果,在动物实验和临床试验中药物干预仅部分取得成功［1］。目前常用的钙离子通道阻滞剂以扩张脑动脉及微血管为主，对延迟性缺血性神经功能缺损具有一定的预防作用，但动脉及微血管扩张带来的高灌注亦不利于脑水肿的控制，最终影响脑血流量。兔蛛网膜下腔出血模型广泛应用于研究迟发性脑血管痉挛的病理生理和药物干预。我们以人类脑血管痉挛的病理进程为依据,应用64排螺旋CT灌注成像（CT perfusion，CTP） 研究了硬膜外埋置人参皂苷药囊电极对14天内新西兰大白兔迟发性脑血管痉挛脑血流动力学的影响及其意义,为中医药在迟发性脑血管痉挛的治疗作用探索一条新的途径。

1 材料与方法

1.1 迟发性血管痉挛模型的制作 取健康新西兰大白兔32只（浙江中医药大学实验动物中心提供） ,雌雄不限,体重2.4～3.0kg,平均2.8kg。将动物随机分为两大组,人参皂苷药囊电极治疗组和尼莫地平对照组,每组16只。实验组动物采用开颅视交叉池按1.5mL/kg体重注入自体非肝素化血的方法建立SAH模型;对照组注入等量的生理盐水。

1.2 硬膜外人参皂苷药囊电极的埋置及颅压监测探针的置入 第一次注血后即在神庭、百汇、头维、太阳、脑户五穴位处切开头皮，微颅钻钻直径7mm骨孔至硬脑膜，置入人参皂苷药囊电极，对照组钻孔后置入骨蜡，缝合头皮。药囊电极连接于电针治疗仪的电极上,频率2 Hz,电压一般3～5 V,电流1～2 mA,疏密波, 1次/天, 30 min /次。对照组予尼莫地平0.3～0.8mg/h维持，以不明显降低股动脉血压为准调节剂量，治疗组予等量的生理盐水维持。

1.3 平均动脉压与颅内压监测 用Cardiocap监护仪监测股动脉血压;将探针插入第四脑室与压力监测仪（华瑞传感器同时将探针插器研究所制作）连接监测颅内压（intracranial pressure,ICP）;脑灌注压（cerebral perfusion pressure,CPP）等于平均动脉压（meanartery pressure,MAP）减去颅内压。

1.4 CT灌注成像（CT perfusion,CTP）采用GE LightSpeed 64层螺旋CT机，在注血完毕和注血后第2天、第4天、第6天、第8天、第10天、第12天、第14天选择大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）、MCA 及基底动脉作为输入参考动脉，上矢状窦、直窦和大脑大静脉作为输出静脉。选取一边测定额叶、颞叶、枕叶、顶叶、丘脑、基底节的感兴趣区，并测定对侧镜像区的灌注参数。本研究所采用的参数包括:①ACA、MCA和基底动脉的直径；②脑血流量（cerebral blood flow，CBF），在单位时间内流经一定量脑组织血管结构的血流量［mL/（min・mL）］;③脑血容量（cerebral blood volume，CBV），存在于一定量脑组织血管结构内的血容量（mL/g）;④达峰时间（time to peak，TTP）；⑤脑灌注压（cerebral perfusion pressure,CPP）等于平均动脉压（mean artery pressure,MAP）减去颅内压；⑥上矢状窦、直窦和大脑大静脉的直径。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13. 0 统计软件，对各组数据之间的差异采用单因素方差分析（F检验）;采用Logistic单、多因素回归分析分别对临床各因素与CTP参数改变情况进行相关性分析。

2 结 果

尼莫地平对照组与药囊电极治疗组不同时间点的MAP、ICP、CPP、CBF、 CBV、TPP 比较，见表1、表2。尼莫地平对照组与人参皂苷药囊电极治疗组在治疗前与治疗后两组平均动脉压比较差别无统计学意义，蛛网膜下腔出血第2～14天人参皂苷药囊电极治疗组的平均ICP明显低于尼莫地平治疗组，而脑灌注压明显高于对照组，治疗组第4～12天的CBF、第2～12天的CBV明显大于对照组,而第4～12天的TPP均小于对照组（P

表1 尼莫地平对照组与药囊电极治疗组不同时间点的MAP ICP CPP比较（±s）

注：MAP、ICP、CPP单位：mmHg；＊表示与对照组比较，P

表2 尼莫地平对照组与药囊电极治疗组不同时间点的CBF CBV TPP 比较（±s）

注：CBF单位：mL・min-1・100mg-1；CBV单位：mL・100mg-1；TPP单位：s；＊表示与对照组比较，P

尼莫地平对照组与药囊电极治疗组不同时间点的大脑前动脉、大脑中动脉 、基底动脉、上失状窦、直窦和大脑大静脉平均直径比较，见表3、表4。

人参皂苷药囊电极组和尼莫地平治疗组两组间大脑前动脉、大脑中动脉和基底动脉平均管径无明显区别。蛛网膜下腔出血第4～14天：治疗组上失状窦平均直径均大于对照组，蛛网膜下腔出血第2～14天：治疗组直窦和大脑大静脉直径均大于对照组P

表3 尼莫地平对照组与药囊电极治疗组不同时间点的大脑前动脉 大脑中动脉 基底动脉平均直径比较（mm,±s）

表4 尼莫地平对照组与药囊电极治疗组不同时间点的上矢状窦 直窦和大脑大静脉平均直径比较（mm,±s）

注:＊表示与对照组比较，P

3 讨 论

蛛网膜下腔出血是临床常见危重症，目前临床上常用的药物是钙离子通道阻滞剂,在SAH中应用钙离子通道阻滞剂的主要机制在于其神经保护效应和血管扩张效应［2］。它主要作用于脑动脉及微循环,抑制钙离子进入平滑肌细胞及内皮细胞和血小板释放血管活性物质,达到解除血管痉挛的目的。目前临床常用的药物为尼莫地平,其易通过血脑屏障,能选择性地作用于脑血管。

此外中药及单体、复方在SAH中的应用亦不断取得新的进展［3］，褚晓凡［4］通过动物实验证实,人参茎叶总甙具有抗缺氧、抗自由基损伤、及钙拮抗功能,对SAH 动物脑组织和血脑屏障具有保护作用。且能缩短SAH急性期脑电波的抑制时间和恢复时间,降低动物死亡率。其机制可能由于人参皂苷增强了内皮细胞的耐缺氧能力,保护了BBB的完整性而发挥作用。电针在脑血管疾病的治疗中亦得到广泛的应用，研究证明,电针可使大脑对机体有调节的功能,可能通过代偿性互补作用达到功能平衡［5］。早期应用针刺治疗,可以及时地改善脑缺血缺氧状态,促使其恢复正常的生理功能,通过电针对脑血管的收缩作用,增强血管阻力,减少血流量,降低血管通透性,打断缺血-脑水肿-代谢障碍的恶性循环,有效降低颅内压,减轻脑水肿。

本研究采用在头维、太阳、脑户、神庭、百汇5个穴位处直接在硬膜外埋置人参皂苷药囊电极，使人参皂苷直接渗透硬膜层作用于脑组织，并联合应用电针刺激治疗蛛网膜下腔出血大白兔，显示人参皂苷药囊电极对脑动脉的影响与尼莫地平相似，但治疗组引流静脉的直径、CBF、CBV明显大于对照组，TPP和CPP明显小于对照组，提示治疗组可能是通过静脉系统调节CPP，从而影响CBF CBV和TPP，其可能机制为静脉血管直径的增加，加快静脉引流，加快CBF和TPP，减轻微循环血液瘀滞而降低CPP。静脉血管是可塌陷管道,体外实验已经证实当跨壁压力为轻度正性时,静脉保持圆形的输送管道,但当跨静脉壁的压力接近零或轻度负性时,静脉血管就会出现管道横截面积的显著减少、塌陷甚至完全闭塞［6］。但处于颅腔内的脑静脉却能够一直保持管道的通畅而不至于被外在的颅内压压瘪,即使在颅内压升高状态下仍然能够维持通畅。这说明随着颅内压力升高,静脉跨壁压一定也随之升高［7］。

虽然静脉内压力随颅内压升高的反馈机制并未明了,但是脑内的静脉循环系统作为颅内最大的液体体积,参与颅内压调节的研究越来越引起人们的重视［8］。实验已经证实静脉压力一直等于或者高于其所处颅内环境的压力水平,也正是这一压力差维持了静脉管道不至于被增高的颅内压压瘪。研究还证实通过腰穿释放脑脊液后颅内压力随之降低,静脉压力也会相应降低［9］, Niesen等人利用彩色多普勒研究发现蛛网膜下腔出血病人静脉血液流出颅外的速度减慢［10］,目前有关静脉调节颅内压的研究报道较少,脑静脉系统的血容量改变机制、静脉血液的血流动力学特征等许多方面尚未阐释清楚。尽管如此,脑静脉系统参与颅内压调节仍有明显的优势。正常情况下存在于脑静脉血管床的颅内血容量约占整个颅腔容量的6% ,占全脑血容量的70%～80%,由于静脉血体积占相当高的比例,可用于容量调节的体积更大,所能发挥的调节作用显然会更明显。针对脑静脉系统降低颅内压的策略还有显而易见的优势,就是不会影响动脉系统的供血,不会降低脑灌注压而影响脑组织的血液供应和能量代谢［11］。另外,根据跨毛细血管的液体流动原理,静脉流出量的增加可以减少血管内的静水压,进而增加液体经毛细血管的重吸收,因此由脑静脉系统始动的颅内血容量减少可更有效的降低颅内压力水平。

因此，人参皂苷药囊电极与尼莫地平地比较，明显的降低了SAH大白兔颅内压和达峰时间并增加了引流静脉直径、脑灌注压、脑血流量和脑血容量，为蛛网膜下腔出血的治疗提供了一条新的参考途径。但是在我们的实验中对于静脉循环和颅内压的确切作用机制尚不能明确，对于是否有微循环系统及其他调节机制参与使颅内压降低,进而增加脑静脉跨壁压引起脑静脉扩张可能还有待进一步证实。

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