急诊医学进展精选(十四篇)
发布时间：2023-09-22 18:07:28
序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇急诊医学进展，期待它们能激发您的灵感。
篇1
近年来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在心肌梗死急性期再灌注治疗中的应用得到长足发展。但溶栓治疗因其快速、简便、经济、易操作的特点，亦成为目前急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的重要手段。需要强调的是，恰当和及时地实施再灌注治疗可能比选择再灌注方式更加重要。尽早实现再灌注，缩短总的缺血时间对挽救S7EMI患者的生命具有非常重要的意义。
溶栓适应证 患者首先应明确诊断为STEMI，即胸痛时间：>20 min，心电图有2个或>2个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高≥0.1 mV或新出现（或推测新出现）左束支传导阻滞患者，然后具备以下条件之一：①发病120 min，无溶栓禁忌证的患者应进行溶栓治疗，溶栓治疗应在入院30 rain内实施。②发病12―24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，无溶栓禁忌证的患者也可进行溶栓治疗。③患者就诊早（发病≤2 h），心肌缺血面积大且出血风险低，虽具备急诊PCI治疗条件，但预期首次医疗接触至球囊扩张时间>90 min，应优先考虑溶栓治疗。④合并心源性休克或急性严重心力衰竭STEMI患者应紧急进行血运重建治疗，首选PCI（预期首次医疗接触至PCI时间延迟条件可放宽）或冠状动脉旁路移植术。如无PCI或冠状动脉旁路手术条件，可考虑进行溶栓治疗。⑤年龄>75岁。
满足上述条件的患者，建议首选PCI，如选择溶栓治疗，府该首先权衡出血风险与溶栓获益并慎重选择剂量。
另外，积极开展院前溶栓以最大程度发挥溶栓治疗的优势，尽早开通闭塞血管，急性心肌梗死诊治的启动时间需要前移，应将院前急救纳入到绿色通道体系的建设中来。
心肺复苏实施又有新指南
美国心脏学会（AHA）公布了2015版心肺复苏指南，主要内容如下。
医护人员一旦发现患者没有反应，必须立即呼救，同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。
胸外按压频率修订为100～120次/min；2010版指南仅仅规定了每分钟按压频率≥100次/min，现要求施救者应该以适当的速率（100～120次/min）和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。
胸外按压深度：首次规定按压深度的上限，在胸外按压时，按压深度至少5cn，但应避免：>6 cm；2010版指南仅仅规定了按压深度>/5cm，而新指南则认为，按压深度不应>6 cm，超过此深度可能会出现并发症，并提出大多数情况下，胸外按压不是过深，而是过浅；对于儿童，按压深度约为胸部前后径的1/3，相当于婴儿4 cm，儿童5 cm左右；对于青少年应采用成人的按压深度，即5～6cm。
为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。如果在2次按压之间，施救者与患者胸壁存在接触，有可能会妨碍患者的胸壁回弹。
关于先除颤还是先胸外按压的争议，2010版指南认为，当可以立即取得体外自动除颤器（AED）时，应尽快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏，并同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。
当患者的心律不适合进行电除颤时，应尽早给予肾上腺素。高血压治疗新认识
治疗时机 目前认为，对于>160岁的老年患者，当血压≥150/90 mmHg时可考虑启动药物治疗；年龄
治疗药物 临床上常用的降压药物主要包括噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）以及钙通道阻滞剂（CCB）和B受体阻滞剂（BB），过去认为这5类药物均可用于高血压患者的首选治疗。但近来研究认为，BB虽然能够有效降低血压，但其预防心血管事件（特别是卒中）的效果弱于其他4类药物，因而不建议其作为一线降压药物使用。
降压目标 对血压的控制目标，认为>60岁高血压患者血压应控制在
若经过初步治疗患者血压不能达标，可采取以下3种策略之一：①先选用1种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第2种药物；②先选用1种药物治疗，血压不达标时不增加该药剂量，而是联合应用第2种药物；③若患者基础血压≥160/100 mmHg，或其血压超过目标血压20/10 mmHg，可直接启动2种药物联合治疗（自由处方联合或用单片固定剂量复方制剂）。若经上述治疗血压未能达标，应指导患者继续强化生活方式的改善，同时视患者具体情况，尝试增加药物剂量或药物种类（仅限于噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB和CCB 4种药物，但不建议联合应用ACEI与ARB）。经上述调整血压仍不达标时，可考虑增加其他药物（如B受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等）。
强调积极的早期创伤救治
创伤患者有三大死亡高峰和六大并发症。
三大死亡高峰 一是在创伤后数分钟之内，极少人救护存活；二是在受伤后数分钟至数小时内，被称为抢救危重患者的“黄金时刻”，往往是救治成败的关键；三是在伤后数日至数周内，多因继发感染、重要脏器功能衰竭或多脏器功能不全死亡。
六大并发症 是指受伤后先后发生的创伤性休克、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、严重的心律失常或心功能衰竭、胃肠或肝功能障碍及继发细菌或真菌感染等。因此，早期、及时处理创伤患者十分重要，关键在于提高急救反应速度和反应质量，让患者在尽可能短的时间内获得救治，任何拖延和耽搁都将给伤员增加痛苦，甚至带来严重的后果。
其次，加强外伤患者的保温措施。所谓低温是指中心体温
因此，伤员的早期处理中，应关注保温措施，尽量保持伤员体温，盖保温毯（详细评估之后即应盖上），盖保温毯不能露脚，转运上担架后应将保温毯四周掖在身体下，以免热量散失。
急性中毒救治的新方法
应用脂肪乳剂 在急性中毒的救治中，脂肪乳剂有望成为一种新型亲脂性药物中毒的解毒剂，可能用于亲脂性药物中毒的治疗，这些药物包括三环类抗抑郁药氯米帕明、丙米嗪、阿米替林和非三环类安非他酮，β受体阻滞剂普萘洛尔，抗癫痫药硫喷妥钠、苯妥英钠和氯丙嗪等。
用于解毒治疗的推荐用法与用量：用50 mL注射器抽20%脂肪乳剂，于不低于3min的时间内，按1.5 mL/kg体重首次静脉注射；对于心脏停搏或者仅有心电活动的患者，且首次静脉注射脂肪乳后无效者，再以相同剂量重复静脉注射1次。继之立即按0.25 mL/（kg・min）静脉滴注。
血压、心率等血流动力学指标至少每15 min记录1次。对于初次静脉注射脂肪乳剂后有治疗效果，但随后血流动力学又出现不稳定的患者，增加滴注速度，严重的患者可再次静脉注射脂肪乳剂。除非患者循环稳定依赖于持续脂肪乳剂静脉滴注，一旦病情趋于稳定，无论在何处治疗，脂肪乳剂治疗应在1 h内中止，以防脂肪超载综合征。
洗胃 对于急性中毒患者，洗胃是常用的排出毒物的方法。但近来认为，洗胃与很多严重并发症相关（包括缺氧、心律失常、喉痉挛、体液和电解质异常、穿孔、吸入性肺炎），故反对在急性中毒时常规应用洗胃，如果在少数情况下一定要洗胃，也只能由经过培训的专业人员进行。尤其是毒物毒性弱、中毒程度轻的急性中毒患者，多数未从洗胃中获益，相反增加其发生并发症的风险，因此对于这类患者不主张洗胃。通常洗胃液≥5 L，切不可因洗胃而延缓吸附剂（如漂白土、活性炭）的注入时间。当有消化道出血时，可用去甲肾上腺素盐水（每100 mL盐水中含8 mg去甲肾上腺素）洗胃，既有利于止血，又可收缩胃黏膜血管而延缓毒物吸收。对于百草枯中毒患者，由于百草枯在碱性条件下可分解，可用2%碳酸氢钠溶液洗胃，紧急情况下用清水也可，稀释的漂白土溶液洗胃为可行的选择。洗胃直至洗胃液无色无味为止。
水电解质平衡紊乱诊治的新观点
高渗疗法（甘露醇或高B盐水）是治疗伴有颅内压增高的危重患者的常用手段。当使用甘露醇时，建议监测血清钠和血渗透压。虽然控制目标仍然有争议，但多数学者认为目标值为血清钠为150～160 mmol/L，血渗透压在300～320 mOsm/L。遗憾的是，用血渗透压监测甘露醇治疗存在一定的缺陷，故认为在高渗治疗中，除监测血渗透压外，还应监测血渗透压间隙，后者更能代表血清中的甘露醇水平和清除情况；如果血渗透压间隙下降至正常，说明患者已清除了甘露醇，如临床需要可以再给甘露醇。
高钾血症可称之为一种致命的电解质异常，因血钾过高会有严重的不良反应――心脏毒性，可发生严重致死性心律失常。关于高钾血症的治疗，虽然临床上有葡萄糖加胰岛素、钙剂、碳酸氢钠及利尿等多种疗法，但是有些医生通常先给予葡萄糖加胰岛素静脉滴注，实际上此治疗方法是不合适的。如从时间维度来考量，这些治疗措施之间是存在很大差异的，即发生作用的时间明显不同，故其应用的先后顺序是不能颠倒的。即首先应用离子对抗疗法，它能通过稳定细胞膜而迅速发挥作用；其次，才是葡萄糖加胰岛素等疗法，它发挥作用的时间在30 min以后。但也许就在这30 min之内，患者就可能发生心搏骤停，因此，这个时间差就是抢救生命的关键所在。
高钾血症的急救应首选离子对抗疗法。如10%葡萄糖酸钙10 mL静脉注射，注射时间2-3 mint以上，起效甚快，约静脉注射后1～3 min即可见效果，但持续时间较短，30-60 min，假如心电图没有改善，可以在5-10 min后再追加1次；也可选用5%NaHCO3快速静脉滴注，或10～20mL静脉推注，用后5～10min起作用，并持续到滴注完成后2 h。
篇2
舒张反应，这种物质被称为内皮细胞衍生舒张因子(EDRF)。由于这种物质 的半衰
期很短，体外不易检测，因而对它的确切构成一直不甚明了。1987年，Palmer和Mo
ncada等〔1，2〕分别证实EDRF与一氧化氮（NO）具有相同的属性 ，进 而证明这
种血管内皮细胞衍生舒张因子就是NO。体内血管内皮细胞、血小板、中性粒细胞、
巨噬细胞、神经组织在一定刺激下均可产生NO，近年研究表明，NO参与广泛的生理
功能的 调节，如血压调节、外周非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经递质的传递
、免疫介导及防御 机制等，在急诊危重症患者的发病及治疗中具有重要意义。现
就有关NO在急诊医学领域 的研究加以综述。
1.NO的生物合成及NO合酶（NOS）
在NOS作用下，左旋精氨酸(L-Arg)在转化为左旋胍氨酸的过程中 生成NO，多种物质
可对这一过程产生影响。NO的半衰期很短，约5～10秒，它在体外迅速氧 化为NO2
－2和NO－3，因而目前直接检测NO尚有一定难度，多以检测其代谢产物NO2－2
、NO－3 来代表NO 生成。NO亦可被氧自由基、血红素及其它含血红素的蛋白结合
加速灭活，而超氧化物歧化酶 （SOD）则抑制其灭活。NOS在NO合成过程中起着重
要作用。目前已知NOS有两种亚型，一种 是基础型NOS(c-NOS)，另一种是诱生
型NOS(i-NOS)。c-NOS具有细胞内钙依赖性，可被Ca2＋及钙调蛋白激活，通过直接
刺激而产生N O。c-NOS广泛 存在于动物的血管内皮细胞、血小板、中性粒细胞
、肥大细 胞及 神经组织中，目前已从动物的脑及内皮细胞中克隆出了c-NOS的
基因。 i-NOS无钙依赖性，是在细胞因子如白介素-1(IL-1)、肿瘤坏 死因子(TNF
)、 干扰素-γ(IFN－γ)、内毒素等诱导下由血管平滑肌细胞、巨噬细胞、心肌细
胞、内皮细胞、成纤维细胞及上皮细胞产生的，由i-NOS作用产生的NO远多于由
c-NOS作用产生的NO，因而不同浓度NO具有不同的作用。NOS的抑制剂有L-单甲基精
氨酸(L-NMMA)、L-硝基精氨酸(L-NOARG)、L-硝基精氨酸甲酯(L-NAME
)及L-亚 胺基乙基鸟氨酸(L-NIO)，晚近已发现L-硝基精氨酸-P-硝基苯胺(
L-NAPNA)具有选择性抑制脑中NOS生成的作用 ，而对内皮细胞产生NOS 无抑制作用
。
2.NO的生理作用及意义
研究表明，NO具有强大的松弛血管平滑肌作用，在缓激肽、乙酰胆碱介导下，NO渗
入血管内 皮细胞基质并扩散至平滑肌细胞，与细胞膜受体作用，激活鸟苷酸环化
酶(sGC)产生环鸟苷 酸(cGMP)，从而松弛血管平 滑肌，引起血管舒张。已经证实
外周NANC神经递质即是NO，虽然NO的半衰期只有5秒，但由 于NO能迅速在细胞间扩
散，且神经传递的径路很短，因此NO的半衰期相对于其它经典的神经 递质来说则
较长。NO具有高度亲脂性，极易通过细胞膜，可直接进入靶细胞。有人认为cNOS
生成的NO可能先与含巯基的载体分子结合或形成硝基硫醇复合物，到达靶细胞后N
O从载体释 放并直接扩散至靶细胞内，进入靶细胞的NO与sGC中的Fe结合使之激活
，产生cGMP而发挥其 生物学效应。已经证实巨噬细胞、中性粒细胞、上皮细胞等
均可在细胞因子及内毒素的作用 下，由i-NOS催化而合成NO，虽然由c-NOS合成的
少量NO有舒张血管 、支气管作用，有助于炎症的缓解，但由i-NOS合成的大量NO则
使呼吸道毛细血 管后静脉浆细胞渗出增多，上皮细胞脱落，功能变性，甚至细胞
死亡，从而使炎症反应加重 。
3.NO在急诊医学的应用及进展
3.1NO与支气管哮喘：
在哮喘发病过程中，淋巴细胞、嗜酸粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞、成纤维细胞均
参与反 应，其病理表现为支气管多种炎细胞浸润、基底膜透明变性、上皮细胞损
伤脱落等。肥大细 胞主要参与哮喘的速发反应，而巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性
粒细胞的浸润导致哮喘迟发反 应的发生。试验表明哮喘患者呼出气中NO含量较正
常人高2～3倍〔3〕；同时其肺中 的i-NOS免疫组化染色较非哮喘者明显增强〔4〕
。研究证实，在哮喘患 者 血浆及豚鼠哮喘模型血浆、肺组织中NO含量显著高于对
照组[5-7]。提示在哮喘发病中由于i-NOS合成增加而使诱生性NO生成增多。
在哮喘发病机制中，NO具有自相矛盾的双重作用，一方面可舒张肺血管、支气
管平滑肌，使 哮 喘症状减轻；另一方面大量NO合成则使其毒性作用加强，哮喘不
仅不能缓解，反而加重。由 于NO的这种特性及其在哮喘发病中的特殊作用，用吸
入小剂量NO或抑制诱生型NOS催化作用 使NO生成减少来治疗哮喘已成为一种新的设
想。
由于i-NOS催化产生的大量NO使炎症反应加重，如能找到一种有效的选择性抑
制 i-NOS合成的物质，可能有助于哮喘的治疗。目前已知的NOS抑制剂L-NMMA、L-
NAME和L-NIO等均为非特异性抑制剂，在抑制i-NOS的同时也抑制c-NOS。我们的研
究证实，糖皮质激素可抑制哮喘患者及 模型豚鼠体内NO的产生〔5，6〕。Rodoms
ki等〔8〕发现糖皮质激素类药 物对i-NOS有选择性抑制作用，而对c-NOS无此
作用，提示糖皮 质激素还 可能通过选择性抑制体内i-NOS合成来控制哮喘。研究
发现〔9〕，胍 氨酸对i-NOS较其对c-NOS的抑制作用强10～100倍。这也为 治
疗哮喘药物的发现提供了思路。
3.2NO与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：炎症细胞浸润和激活是引起ARDS 的确切机制
。实验表明，在由IgG免疫复合体所诱发的ARDS中，中性粒细胞起重要作用；而I
gA免疫复合体所诱发的ARDS则是巨噬细胞依赖性的，但二者均是氧自由基和NO依赖
性的。近 年来随着对NO在体内作用研究的不断深入，逐渐认识到NO有一未配对电
子并具有顺磁性，极 易与O2结合形成超氧化氮阴离子（peroxynitrite anion，
NO）。NO在酸性条件下分解为NO2和OH，NO及其反应中间产物NOH是极强的氧化剂，
可导致脂质过氧化和巯基氧化，从而产生细胞毒性作用〔10〕。此时除氧自由
基本身的毒性作用外，其与NO的反应产物NO可进一步造成支气管肺损伤。损伤的途
径 可能为：①脂质过氧化作用造成生物膜包括细胞器膜损伤。丙二醛(MDA)可与细
胞器膜成分 发生交联 、聚合，改变膜的性质，还可与DNA、RNA碱基交联，产生细
胞毒性作用。②脂质过氧化物和 O2抑制内皮细胞功能，引起肺血管舒缩障碍。
③花生四烯酸代谢产物增多，加剧炎 症反应。④NO的强烈细胞毒作用。
ARDS时，肺动脉压（PAP）升高是引起肺水肿和右心室功能不全的主要因素，降低
已升高的P AP及肺血管阻力（PVR）是重要的治疗手段。有报道对重症ARDS患者吸
入低浓度的NO可使ARD S患者平均肺动脉压下降，明显提高氧分压，降低生理死腔
气体容积/潮气容积〔11〕。因而吸入NO 被誉为治疗重症ARDS的新疗法。
3.3 NO与休克：
在内毒素休克早期，由于内毒素引起体内儿茶酚胺、5-羟色胺、血管紧张素的
增加，使内皮细胞的c-NOS被激活，产生NO，导致血管对去甲肾上腺素的收 缩反
应降低和急性血压下降；而在休克晚期，在急性血压下降部分恢复后，血压的继
续下降可能 与内毒素引起的血小板激活因子（PAF）、IL-1等诱发血管平滑肌细
胞的i -NOS使NO产生增多有关，因而NO产生水平与预后及病死率密切相关，用NOS
的抑制剂 L-NMMA治疗休克，具有较好疗效〔12〕。这为内毒素引起的休克治疗
展示了前景，同时由于肾上腺皮质激素可降低休克的病死率，可能与其抑制NOS的
活性，减 轻血管内皮的损伤，从而阻止休克、弥散性血管内凝血(DIC)的发生和发
展有关。
3.4NO与脑血管梗死：
NO在神经系统中具有下列生理功能：（1）调节神经介质的释放；（2）由脑血
管内皮和脑血 管外膜自主神经释放的NO调节大脑的血流量；（3）通过神经元中N
OS的激活而产生NO，影响 大脑中的小动脉，从而调节大脑血流量。脑血管梗死时
，多种兴奋性氨基酸释放到细胞外间隙中，刺激N-甲基-D-天门冬氨酸受体，使细
胞外的钙离子进入神经元内，激活NOS，使神经元 产生 和释放的NO增多。局灶性
脑缺血时，脑内也产生大量的NO。NO与O2反应，形成NO造成脑损害。动物实验表
明，如果在动物脑缺血前给予SOD，可显著减少脑组织的梗死体积。但过量的NOS抑
制剂也可抑制脑血管内皮的NOS活性，使内皮细胞产生的NO减少，阻碍了 脑血管扩
张，并减少了对血小板粘附抑制作用，反而加重脑损伤。
4.NO的临床应用
如前所述，目前临床应用NO主要是采用吸入NO的方法来治疗患者〔13〕。吸入
前，NO 气体应与N2预混成(100～1 000)×10－12 mol/L的浓度贮于钢瓶中
，使用 前尽量缩短NO与O2的接触时间 ，以减少NO2的生成，新鲜的Na2CO3可吸收
NO2，使其浓度降低。NO具有高度亲脂 性，吸入NO不仅可直接到达肺泡产生血管
舒张作用，而且可穿过支气管上皮屏障，到达支气 管平滑肌从而使其舒张。Dupu
y等〔14〕的研究证实，对乙酰甲胆碱诱发的支气管 痉挛豚鼠吸入（5～300）×
10－12 mol/L的NO，其气道痉挛可以逆转，并具 有剂量依赖性。进一步的研
究表 明，雾化吸入可释放NO的S-硝基-N-甲基青霉胺也可使气道阻力下降。Foube
rt等〔15〕给哮喘和慢性阻塞性肺疾患(COPD)患者及健康对照组吸入80×10－
12mol/L的NO，发现哮喘组气道反应性降低，而COPD组及 健康对照组则无此发现
。上述 研究虽表明吸入NO有舒张支气管和降低气道阻力作用，但吸入高浓度NO则
可产生毒性反应 。这主要因为NO可与氧结合形成二氧化氮（NO2 ），后者有很强
毒性作用。实验表 明NO2浓度>50×10－12mol/L可立即引起肺水肿；如果NO
>5 000×10－12 mol/L时，NO还可与血红蛋白迅速结合形成 高铁血红蛋白血
症，并使表面活性物质失活引起严重肺水肿。吸入低浓度（
L）NO几乎无 毒性反应，当吸入浓度
者占0. 13%，所形成的高铁血红蛋白占0.2% 。给兔吸入43×10－12 mol/L的
NO和3.6×10－12mo l/L的NO2(连续6日)后，光镜下未见肺水肿； 给小鼠吸
入10×10－12mol/L的NO，6个月后未见高铁血红蛋白含量升高，但可见 脾脏
增大和胆红素轻度增高。因此美国职业安全健康署规定工作时NO浓度应低于25×1
0－12mol/L，目前治疗患者时推荐吸入NO浓度应
5.结论与展望
综上所述，NO是一种重要的病理生理因子，由于NO的两面性作用使其在急危重症疾
病的发病 及治疗中具有重要意义，因而越来越受到重视。低浓度NO具有对血管、
支气管平滑肌的舒张 作用，高浓度NO具有细胞毒性作用，表现为与血红蛋白结合
生成高铁血红蛋白血症及使肺泡表面物质失活，细胞功能变性坏死，DNA脱氨基等
。目前在NO研究中仍有许多问题需要解决 ，如：(1)一定浓度的NO具有舒张血管、
支气管平滑肌作用，高浓度则产生组织及细胞毒性 作用，在治疗中，如何使吸入
NO浓度达到最有效最安全的浓度，摒除其毒性作用。(2)如何 寻找一种选择性抑制
i-NOS的物质，使体内NO产生适量并发挥生理作用。(3)阐明NO与疾病发病过程中炎
细胞介质和细胞因子之间的关系，确定NO在发病机制中的地位。相信随着对NO研究
的不断进展，这些问题会逐步得到解决，从而为急诊医学领域的急危重症 疾病的
研究和预防治疗提供新的思路。转贴于 参考文献
〔1〕Palmer R M J，Ferrige A G，Mocada S.Nitric oxide release accounts f
or the biological ac tivity of endothelium relaxing factor.Nature，1987，
327:524-530
〔2〕Moncada S，Palmer R M J，Higgs E A.Nitric oxide:physiology，pathophy
siology a nd pharmacology.Pharmacol Rev，1991，43:109-112
〔3〕Barnes P J.Neural mechanism in asthma.Br Med Bull，1992，48:149-1 5
7
〔4〕Forsterman U，Schmid H，Pollock J S，et al.Isoforms of nitric ox
ide synth ase:characterization and purification from different cell typ
e.Biochem Pharmacol ，1991，102:91-96
〔5〕杜捷夫，崔德健，田东华，等．一氧化氮在哮喘发病机制中的作用．中华结
核和呼吸 杂志，1997，20：153-156
〔6〕杜捷夫，崔德健，郭英江，等．哮喘病人及豚鼠模型血浆和肺组织中一氧化
氮的研究 ．中华内科杂志，1997，36：825-826
〔7〕陈复辉，韩守信，吴晓梅，等 ．支气管哮喘血浆一氧化氮含量变化及其临
床意义．中国危重病急救医学，1999，11(2) ：125
〔8〕Rodomski M W，Palmer P M J，Moncada S.Glucocorticoid inhibit the ex
pression of an inducible，but not the constitutive，nitric oxide synthase
in vascular endot helial cells.Proc Natl Acad Sci USA，1990，87:10043-10
046
〔9〕Stephen J L，James R W，Wilkinson G M，et al.Differential in vitro
regula tion by glucocorticoids of monocyte-derived cytokine generation
in gl ucocorticoid resistant bronchial asthma.Am Rev Respir Dis，1993，1
47:690-696
〔10〕Jorens P J，Van Overeld F J，Bult H，et al.L-Arginine dependent pr
oduction of nitrigen oxide by rat pulmonary macro phages.Eur
J Pharmacol，1991，200:205-210
〔11〕蒋志彬，刘励军，王英，等．一氧化氮吸入对感染性休克并发急性呼吸窘
迫综合征 患者氧合功能的作用及血流动力学的安全性研究．中国危重病急救医学
，2000，12(9)：549-551
〔12〕谢平初，陆家齐，孙大铭，等．猪内毒素休克外周与内脏微循环灌注的动
态变化． 中国危重病急救医学，1999，11(12)：718-720
〔13〕Anthony F M，Benjamin G，Dieter K，et al.Expired nitric oxide le
vels duri ng treatment of acute asthma.Am J Respir Dis Crit Care Med，19
95，152:800-805
〔14〕Dupuy P M，Shore S A，Drazen J M，et al.Bronchodilator action
of inhal ed nitric oxide in guinea pigs.J Chin Invest，1992，90:421-425
篇3
世界上急诊医学发展最早的是美国。美国人发现在朝鲜和越南战争中由于战场和途中的及时急救，受伤士兵的存活率大大高于因车祸而送至缺乏专业急诊医师的医院急诊室的患者。于是1968年成立美国急诊医师协会（AmericanCollegeofEmergencyPhysicians，ACEP），1972年美国国会颁布加强急救工作法案。1979年急诊医学正式被确定为一门独立的专业学科，并成为美国各医学院校医科学生必修课程。美国有急诊医师进修学院，各省、州卫生当局下设急诊医疗服务办公室，负责计划和组织对危重病、创伤、灾害等突发事故进行急救并提供技术援助，同时负责领导、培训和考核急救工作人员。美国急诊医师实行全科医师制，目前每年有近3万急诊专科医师在全国6000多个急诊室为约1亿急诊患者提供医疗服务。全美国共划分为304个急诊医疗体系行政区，并相互联结成急救网[1]。日本的急救中心可通过电脑和无线电通讯与警察署，消防局，二、三级医疗机构和中心血库进行紧密联系，可随时了解急诊患者应诊的科室是否需要急诊手术及急救医院的空床情况等，以便使急诊患者以最快的速度到达最合适的医院获得治疗。英国有140多个处理急诊的专业医疗机构，英国皇家医学院设置急诊医学专业课程，全国统一呼救电话号码为“999”。急诊室、急救中心实行全科医师制，全面电脑化管理。法国的院前急救工作全由以麻醉医师为主的医师负责，全国统一急救电话号码为“15”，接到呼救电话，由中心值班医师判断病情后决定采用何种类型救护工具到现场抢救。危重患者往往需要配备有现代化监护急救设备的监护型救护车，在现场经医师、护士抢救，患者生命体征稳定后，再护送到合适的医院[2]。我国现代急诊医学的发展不过20多年的历史。1980年10月30日中华人民共和国卫生部（简称卫生部）颁发（80）卫医字第34号文件“关于加强城市急救工作的意见”，1984年6月又颁发了（84）卫医司字第36号文件“关于《医院急诊科（室）建设方案（试行）》的通知”，推动了我国大中城市急诊医疗体系及综合医院急诊科（室）的建立和发展。目前，绝大多数县级以上医院建立了急诊科（室），大医院都建立了重症监护病房（ICU），配备了一定的专业队伍。全国有100多个大中型城市有一定规模的急救中心，统一急救电话号码为“120”。中华急诊医学学会成立于1986年12月。同时国务院学位评定委员会也批准设立急诊医学硕士研究生点，少数医科大学相继成立了急诊医学教研室，将急诊医学列入医学本科、大专、护理学专业的课程[3]。
急诊医学的范畴
一、院前急救
院前急救也称初步急救（firstaid），包括现场急救和途中急救。现场的最初目击者首先给患者进行必要的初步急救，如徒手心肺复苏、清除呼吸道异物等，然后通过急救电话向急救中心（站）呼救，在进行不间断现场急救的同时等待急救医护人员到达。现场急救主要依靠具有初步现场急救知识和技能的公民来完成。因此，向广大公众进行急救知识和操作的培训是急诊医务工作者的重要任务之一。院前医疗急救包括急救医疗技师所进行的现场急救和途中救护，是由经过专业训练的人员进行的医疗活动，其目的是维持患者的主要生命体征并尽可能快速平稳地将患者送往医院急诊室[4]。
二、复苏学
复苏学是针对心搏、呼吸骤停的抢救，现代复苏学经过数十年的实践，有了较快的发展，尤其是心、肺、脑复苏技术的改进、普及和规范化，使复苏成功率不断提高。
三、危重病
医学危重病医学作为急诊医学的重要组成部分，其定义是受过专门培训的医护人员在配备有先进监护设备和急救设备的ICU中，对继发于多种严重疾病或创伤的复杂并发症（如急性器官损害）进行全面监护及治疗。
四、灾害医学
灾难是突然发生的，在造成生态环境破坏的同时，也使得大批人员受到伤害。如地震常造成多发伤、感染、休克，洪水造成溺水、胃肠道传染病、眼病、皮肤病，火灾造成烧伤、感染、休克，而交通事故（航空、公路、铁路）造成多发伤等。如何有效、迅速组织抢救，减少人员伤亡，防止急性传染病的发生和流行，即研究人群受灾后的医疗急救以及灾害预防等有关的医学叫灾害医学。灾害医学涉及所有临床医学及预防医学[5]。
五、创伤学
创伤是青年人（＜44岁）中的第1位死亡原因。如在美国每年约有14.5万人死于创伤，3倍于此数的人伤残，医疗及各种开支达几千亿美元。在我国目前每年仅交通事故死亡人数就超过10万人。创伤作为造成人民群众生命财产损害的常见重要原因，已越来越受到各国的重视。对创伤后患者死亡高峰的发现和研究促进卫生行政部门在各地建立更多创伤急救中心[6]。
六、毒理学和急性中毒
研究和诊治各类急性中毒是急诊医学的重要内容。在美国，每年各州或城市中毒咨询中心可接到近200万个中毒咨询电话，其中约25％的患者去急诊或住院治疗，5万多患者因病情危重而进入ICU。在我国，据估计在城市急诊患者中5％与急性中毒有关，在农村每年10多万人死于农药中毒。随着每年世界上成千上万种各类新化学产品不断出现、各国的工业化加强和环境污染的加重，中毒已成为危害人民健康的一个重要因素，越来越受到重视。如何诊断、治疗和预防急性中毒是这门学科的重要内容，其往往涉及职业病学、毒理学和法医学等多学科内容，是一门新兴的发展迅速的临床学科[7]。
七、急诊医疗
管理学如何组织急救网络，建立有效的现代化急救呼救和通讯系统，研究和配备各种救护伤病员的抢救设备和交通工具，规范化培训急诊急救专业人员等都是急诊医疗管理学的内容。具体包括急诊医疗行政管理、质量管理、信息管理、人力资源管理、急诊医疗培训与教育、急诊医疗经济学等，其中很重要的是对急诊医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）的研究及如何加以完善。
八、现代EMSS
如上所述，在事故现场或发病之初即对伤病员进行初步急救，然后用配备急救器械的运输工具将其安全、快速护送到医院急诊室接受进一步抢救和诊断，待其主要生命体征稳定后再转送到ICU或专科病房，这种把院前急救、院内急救和加强监护治疗这三部分有机联系起来，以更加有效地抢救急危重症伤病员为目的的系统叫做EMSS[4]（见图1）。EMSS是目前各国研究最多、发展最快的急诊医学领域之一，从急救通讯工具的现代化以及急救中心和各级医院急诊室的电脑化和网络化，到院前多方位、立体（空中）救护，EMSS已发展成为高效、发达的急救医疗系统[8]。
急诊医学作为一门临床专科的特点和不平衡发展
急诊医学专科在全球范围内的发展目标定位于培训正规专业急救队伍和制定专业培训计划。与其他临床专业相比，急诊医学专业就专业知识、操作技能和诊疗指南而言是一门相对新兴的学科，需要凭借多系统交叉、多学科交流融合，是在不断实践中摸索出的一条独特的专科成长之路。我国自20世纪80年代初即成立了急诊医学专业和学科，从时间和专业技术来讲，与世界发达国家特别是欧洲急诊医学专科的差距并不如其他专业领域那样显著，这为我国急诊医学专业的发展并与国际接轨创造了一定的先决条件。然而，不同国家和地区由于地理和人口需求不同，对急诊医学专业的发展要求有很大差别。例如，在欧美等高福利国家，急诊医学专业以不断提高心肺复苏质量、院前急救效率、建立各临床专科间互助“绿色通道”和普及全民急救基本知识和技能为主。这些国家凭借经济优势和财力，致力于将高科技和先进装备运用于团队医疗急救和急救体系的建设[1]。以色列等一些长期处在战争或恐怖活动威胁的中东国家的急诊、急救发展模式侧重于重大创伤立体救护和急性化学中毒的诊治。而对于自然灾害多的地区和国家，急诊医学中的灾害医学分支就显得尤为重要。同时，对于同一国家或地区，时代背景的变化也会影响急诊医学亚专业的发展方向，例如美国的急救知识和全民急救普及教育因受“911”事件等一系列恐怖活动影响，比原来更强调防恐方面的急救知识内容[9]。近年来，随着我国综合国力的提高，医疗卫生事业发展与国际水平日趋接近。很多临床专业从落后世界发达国家几十年到已基本达到国际平均水平，甚至有些专业已在国际上处于先进地位。那么，急诊医学如何结合经济发展提升整体医疗水平，创新性地努力建设并走出一条有中国特色的发展之路呢？
我国急诊医学发展面临的挑战及其对策
急诊医学作为医疗和社会保障体系的重要部分，在抢救急危重症患者生命、应对灾害和突发事件中发挥着极为重要的作用。在我国由于各种因素如社会人口的老龄化，人们对健康要求的提高，各种突发事件、灾害和交通事故造成创伤的增多，新生疾病如感染性疾病的产生，更使我国急诊医学的发展面临严峻的挑战。
一、院前急救
如何尽快建立快捷、有效的我国院前急救系统，规范和高质量地运作各地的“120”急救中心已成为卫生行政部门的一项重要、紧迫的工作。虽然我国已基本形成了省、地、县三级城市院前急救初级服务系统和急救网络，人员、通讯、车辆装备得到了一定的充实和改善，一些急救中心的功能已从单纯运输型转变为急救与快速转运为一体的急救医疗型，但由于各地区的经济发展不平衡，院前急救的资源投入存在较大差距，各城市院前急救发展也极不平衡，与发达国家相比存在明显差距。就我国院前急救可持续发展而言，还存在急救立法、网络建设、培训与科研、管理运作、区域性协作、国际间交流、灾害应急救援等诸多问题需要探讨和解决。
二、医院急诊科（室）
医院急诊科（室）是EMSS中最重要的中间环节，也是医院内急救的第一线。我国目前一般500张床位以上的医院都建立了急诊科，有固定编制的医师和护士，配备了相应的急诊设施和急救器材，方便了急危重症患者的就诊。总的来说，急诊科的应急能力和急救医疗水平综合反映了一所医院的管理、医疗水平和特色。可喜的是，2009年国家卫生部颁布了《医院急诊科建设规范》，对医院急诊科的设置、仪器配备、人员要求和培训作出较为详细的规定，为我国急诊医学的发展起了催化剂的作用[8]。然而这些年来我国医院急诊科（室）却普遍存在着基础设施陈旧、老化，不能适应现代急诊医疗需要[如严重急性呼吸综合征（SARS）期间国内不少医院急诊室成为疾病传播的场所]，新建急诊科（室）又缺乏国家权威的设计标准和规范，院内急救的专业运转模式各地混乱不统一，不能很好地应对突发公共事件、群体群伤的急救需要，急救专业医护队伍不专、不稳等诸多问题。上海某大医院所做的一项急诊患者流行病学研究显示，目前我国城市大医院急诊科（室）普遍患者众多（特别是老年患者），疾病谱广，涉及各个系统脏器，急诊医护人员的工作量非常大，但是真正的急危重患者所占的比例不高（浪费一定的医疗资源来充当夜门诊的角色），需要住院的急诊患者入院困难，不得不在观察室等待一定时间方可住入各相关专科病房。因此必须建立严格的急诊就诊制度（符合急诊的情况才予以就诊），完善社区医师制度，提前分流一部分急诊患者，加强社区一、二级医院力量，帮助三级医院分担一些常见病的患者。要加大对广大普通群众的健康教育，使其认识急诊的真正含义，不要盲目地急诊就医，浪费医疗资源。对于“120”急救系统来说，应根据患者病情的轻重缓急送往不同级别的医院，做到既不浪费医疗资源也不耽误患者病情。在医院内部，要理顺各专科与急诊科的关系，对急诊患者的去向必须建立一条“绿色通道”，由急诊科统筹安排患者，其次，还可以同周围的一、二级医院合作，将一些病情较轻、已经稳定的患者转至那里进一步治疗。充分体现急诊医学“抢救生命、稳定病情、缓解症状、安全转诊”的医疗实践特点。
三、重视急诊的医疗行政管理
急诊的医疗行政管理包括急诊医疗质量管理、人才资源管理、急诊信息管理、急诊医疗经济学、急诊计算机运用等方面。具体如制定急诊范围，急诊医疗各种规章制度（包括首诊负责制、急诊抢救医疗常规、急诊医疗流程和工作程序等），如何保留急诊医师和护士，急诊病例资料管理，急诊患者咨询与投诉管理，急诊医疗事故差错及其防范，急诊科的安全保卫，涉及法律问题的伤病员处理办法，急诊医疗成本与效益，等等。另外，还必须积极开展急诊医学的教学和培训，培养急诊医学专业医师和护士，重视急诊的管理和科研，如进行有关急症病因、发病机制、病程、诊断和治疗的研究，研究如何使急诊患者就诊流程更优化合理，如何提高急诊的质量并做好质量控制[5]。
四、加强医院急诊针对突发事件的应急能力
最近，卫生部专门就加强急诊抢救和提高应急能力向全国医疗机构发出通知，强调必须提高急救中心和医院急诊科对灾情、事故的应急能力和日常急救工作水平。县、区级以上综合医院原则上均应成立突发事件抢救组，由院长或业务副院长、医务处（科）主任、急诊科主任担任正、副组长，进行组织指挥，抢救治疗和后勤保障等，具体负责院内急诊工作的组织、协调并实施一线抢救和分类救治。要认真制订灾害和突发事件院内急诊保障预案，忠实执行“通知及时、各就各位、各司其职、协调合理、及时报告”的伤病员急诊处置抢救原则，在最短时间内启动EMSS，调集医院所有可调动的医疗资源，安全有效、全力以赴地救助伤病员。
五、建立急诊专科医师认证体制，努力培养急诊医学的专业人才和队伍
急诊医学涵盖了广泛的临床医学知识背景和多学科操作技能。急诊服务对象是危、急、重的伤病员。“时间就是生命”，急诊医师通常需要掌握包括创伤复苏、高级心脏生命支持和呼吸道管理以及综合内科专科诊治能力（内科学各专科），例如治疗心脏病发作（心脏科）、管理困难呼吸道（麻醉学）、放置胸腔引流管（心胸外科）、急诊超声波检查（影像科）、缝合复杂的裂伤（整形外科）以及处理宫外孕（妇产科）等。急诊科医师还需要通晓几乎所有专科领域的常用药物。在美国和加拿大，需要4~5年的时间培养一名急诊专科医师。在美国，目前有近10个急诊医学专科医师和学术组织，包括ACEP、美国儿科急诊医学(AmericanAcademyofEmergencyMedicine，AAEM)、ACOEP(AmericanCollegeofOsteopathicEmergencyPhysicians)、急诊医师协会(AssociationofEmergencyPhysicians，AEP)、EDPMA(EmergencyDepartmentPracticeManagementAssociation)、ABEM（AmericanBoardofEmergencyMedicine）等，足见急诊医学学科以及急诊专科医师学术生涯在医学界的地位和急诊专科人才培养的重要性。在有些发达国家，急诊医师还根据社会和地区的差异分为家庭急救医师和临床急救中心医师，这样更便于按需培养人才[4]。因此，对从事急诊工作医护人员素质和岗位职责往往有很高的要求。首先应热爱急诊工作，有奉献精神和高度的责任感。其次要有良好的医德和心理素质，能冷静处理各种紧急情况和事件。第三，急诊科医护人员将向全科医护方向发展，实行全科医师、全科护理制。因为急诊服务对象是患急性疾病任何年龄的伤病员，这些急症包括各临床医学学科。通常急诊患者来急诊时首先遇到急诊医护人员，而有些急症，如多脏器功能不全、多发性创伤、急腹症等常涉及多个专科的问题。因此急症患者先由全科急诊医师作紧急诊断处理，有效地组织和实施心肺复苏，维持患者的生命和主要脏器功能，需要专科医师处理的，再由急诊全科医师请专科医师会诊处理。最后，急诊医护人员必须具备扎实的临床技能和专业知识，熟练掌握各种急救技术和各种急救仪器的操作应用。同时要完善急诊专业医师的专业晋升机制，尽快实施急诊医学专业医师准入制，建设和增加急诊医学硕士、博士学位授予点，以培养急诊医学的高级人才。
篇4
急诊医学是医学中一门新兴的跨各临床专业的学科，既有本身的理论体系，又与各临床医学和基础医学紧密相连。急诊医学的形成和发展是现代社会发展和医学科学进步的必然趋势。急诊医学主要是研究如何最大可能将急性严重伤病人员从死亡的边缘迅速抢救回来，并降低其并发症和致残率。因此急诊急救工作的及时、妥善与否直接关系到急性患者的安危和预后。
急诊医学的发展史和现状
世界上急诊医学发展最早的是美国。美国人发现在朝鲜和越南战争中由于战场和途中的及时急救，受伤士兵的存活率大大高于因车祸而送至缺乏专业急诊医师的医院急诊室的患者。于是1968年成立美国急诊医师协会（AmericanCollegeofEmergencyPhysicians，ACEP），1972年美国国会颁布加强急救工作法案。1979年急诊医学正式被确定为一门独立的专业学科，并成为美国各医学院校医科学生必修课程。美国有急诊医师进修学院，各省、州卫生当局下设急诊医疗服务办公室，负责计划和组织对危重病、创伤、灾害等突发事故进行急救并提供技术援助，同时负责领导、培训和考核急救工作人员。美国急诊医师实行全科医师制，目前每年有近3万急诊专科医师在全国6000多个急诊室为约1亿急诊患者提供医疗服务。全美国共划分为304个急诊医疗体系行政区，并相互联结成急救网[1]。日本的急救中心可通过电脑和无线电通讯与警察署，消防局，二、三级医疗机构和中心血库进行紧密联系，可随时了解急诊患者应诊的科室是否需要急诊手术及急救医院的空床情况等，以便使急诊患者以最快的速度到达最合适的医院获得治疗。
英国有140多个处理急诊的专业医疗机构，英国皇家医学院设置急诊医学专业课程，全国统一呼救电话号码为“999”。急诊室、急救中心实行全科医师制，全面电脑化管理。法国的院前急救工作全由以麻醉医师为主的医师负责，全国统一急救电话号码为“15”，接到呼救电话，由中心值班医师判断病情后决定采用何种类型救护工具到现场抢救。危重患者往往需要配备有现代化监护急救设备的监护型救护车，在现场经医师、护士抢救，患者生命体征稳定后，再护送到合适的医院[2]。我国现代急诊医学的发展不过20多年的历史。1980年10月30日中华人民共和国卫生部（简称卫生部）颁发（80）卫医字第34号文件“关于加强城市急救工作的意见”，1984年6月又颁发了（84）卫医司字第36号文件“关于《医院急诊科（室）建设方案（试行）》的通知”，推动了我国大中城市急诊医疗体系及综合医院急诊科（室）的建立和发展。目前，绝大多数县级以上医院建立了急诊科（室），大医院都建立了重症监护病房（ICU），配备了一定的专业队伍。全国有100多个大中型城市有一定规模的急救中心，统一急救电话号码为“120”。中华急诊医学学会成立于1986年12月。同时国务院学位评定委员会也批准设立急诊医学硕士研究生点，少数医科大学相继成立了急诊医学教研室，将急诊医学列入医学本科、大专、护理学专业的课程[3]。
急诊医学的范畴
一、院前急救
院前急救也称初步急救（firstaid），包括现场急救和途中急救。现场的最初目击者首先给患者进行必要的初步急救，如徒手心肺复苏、清除呼吸道异物等，然后通过急救电话向急救中心（站）呼救，在进行不间断现场急救的同时等待急救医护人员到达。现场急救主要依靠具有初步现场急救知识和技能的公民来完成。因此，向广大公众进行急救知识和操作的培训是急诊医务工作者的重要任务之一。院前医疗急救包括急救医疗技师所进行的现场急救和途中救护，是由经过专业训练的人员进行的医疗活动，其目的是维持患者的主要生命体征并尽可能快速平稳地将患者送往医院急诊室[4]。
二、复苏学
复苏学是针对心搏、呼吸骤停的抢救，现代复苏学经过数十年的实践，有了较快的发展，尤其是心、肺、脑复苏技术的改进、普及和规范化，使复苏成功率不断提高。
三、危重病医学
危重病医学作为急诊医学的重要组成部分，其定义是受过专门培训的医护人员在配备有先进监护设备和急救设备的ICU中，对继发于多种严重疾病或创伤的复杂并发症（如急性器官损害）进行全面监护及治疗。
四、灾害医学
灾难是突然发生的，在造成生态环境破坏的同时，也使得大批人员受到伤害。如地震常造成多发伤、感染、休克，洪水造成溺水、胃肠道传染病、眼病、皮肤病，火灾造成烧伤、感染、休克，而交通事故（航空、公路、铁路）造成多发伤等。如何有效、迅速组织抢救，减少人员伤亡，防止急性传染病的发生和流行，即研究人群受灾后的医疗急救以及灾害预防等有关的医学叫灾害医学。灾害医学涉及所有临床医学及预防医学[5]。
五、创伤学
创伤是青年人（＜44岁）中的第1位死亡原因。如在美国每年约有14.5万人死于创伤，3倍于此数的人伤残，医疗及各种开支达几千亿美元。在我国目前每年仅交通事故死亡人数就超过10万人。创伤作为造成人民群众生命财产损害的常见重要原因，已越来越受到各国的重视。对创伤后患者死亡高峰的发现和研究促进卫生行政部门在各地建立更多创伤急救中心[6]。
六、毒理学和急性中毒
研究和诊治各类急性中毒是急诊医学的重要内容。在美国，每年各州或城市中毒咨询中心可接到近200万个中毒咨询电话，其中约25％的患者去急诊或住院治疗，5万多患者因病情危重而进入ICU。在我国，据估计在城市急诊患者中5％与急性中毒有关，在农村每年10多万人死于农药中毒。随着每年世界上成千上万种各类新化学产品不断出现、各国的工业化加强和环境污染的加重，中毒已成为危害人民健康的一个重要因素，越来越受到重视。如何诊断、治疗和预防急性中毒是这门学科的重要内容，其往往涉及职业病学、毒理学和法医学等多学科内容，是一门新兴的发展迅速的临床学科[7]。
七、急诊医疗管理学
如何组织急救网络，建立有效的现代化急救呼救和通讯系统，研究和配备各种救护伤病员的抢救设备和交通工具，规范化培训急诊急救专业人员等都是急诊医疗管理学的内容。具体包括急诊医疗行政管理、质量管理、信息管理、人力资源管理、急诊医疗培训与教育、急诊医疗经济学等，其中很重要的是对急诊医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）的研究及如何加以完善。#p#分页标题#e#
八、现代EMSS
如上所述，在事故现场或发病之初即对伤病员进行初步急救，然后用配备急救器械的运输工具将其安全、快速护送到医院急诊室接受进一步抢救和诊断，待其主要生命体征稳定后再转送到ICU或专科病房，这种把院前急救、院内急救和加强监护治疗这三部分有机联系起来，以更加有效地抢救急危重症伤病员为目的的系统叫做EMSS[4]（见图1）。EMSS是目前各国研究最多、发展最快的急诊医学领域之一，从急救通讯工具的现代化以及急救中心和各级医院急诊室的电脑化和网络化，到院前多方位、立体（空中）救护，EMSS已发展成为高效、发达的急救医疗系统[8]。
急诊医学作为一门临床专科的特点和不平衡发展
急诊医学专科在全球范围内的发展目标定位于培训正规专业急救队伍和制定专业培训计划。与其他临床专业相比，急诊医学专业就专业知识、操作技能和诊疗指南而言是一门相对新兴的学科，需要凭借多系统交叉、多学科交流融合，是在不断实践中摸索出的一条独特的专科成长之路。我国自20世纪80年代初即成立了急诊医学专业和学科，从时间和专业技术来讲，与世界发达国家特别是欧洲急诊医学专科的差距并不如其他专业领域那样显著，这为我国急诊医学专业的发展并与国际接轨创造了一定的先决条件。
然而，不同国家和地区由于地理和人口需求不同，对急诊医学专业的发展要求有很大差别。例如，在欧美等高福利国家，急诊医学专业以不断提高心肺复苏质量、院前急救效率、建立各临床专科间互助“绿色通道”和普及全民急救基本知识和技能为主。这些国家凭借经济优势和财力，致力于将高科技和先进装备运用于团队医疗急救和急救体系的建设[1]。以色列等一些长期处在战争或恐怖活动威胁的中东国家的急诊、急救发展模式侧重于重大创伤立体救护和急性化学中毒的诊治。而对于自然灾害多的地区和国家，急诊医学中的灾害医学分支就显得尤为重要。同时，对于同一国家或地区，时代背景的变化也会影响急诊医学亚专业的发展方向，例如美国的急救知识和全民急救普及教育因受“911”事件等一系列恐怖活动影响，比原来更强调防恐方面的急救知识内容[9]。近年来，随着我国综合国力的提高，医疗卫生事业发展与国际水平日趋接近。很多临床专业从落后世界发达国家几十年到已基本达到国际平均水平，甚至有些专业已在国际上处于先进地位。那么，急诊医学如何结合经济发展提升整体医疗水平，创新性地努力建设并走出一条有中国特色的发展之路呢？
我国急诊医学发展面临的挑战及其对策
急诊医学作为医疗和社会保障体系的重要部分，在抢救急危重症患者生命、应对灾害和突发事件中发挥着极为重要的作用。在我国由于各种因素如社会人口的老龄化，人们对健康要求的提高，各种突发事件、灾害和交通事故造成创伤的增多，新生疾病如感染性疾病的产生，更使我国急诊医学的发展面临严峻的挑战。
一、院前急救
如何尽快建立快捷、有效的我国院前急救系统，规范和高质量地运作各地的“120”急救中心已成为卫生行政部门的一项重要、紧迫的工作。虽然我国已基本形成了省、地、县三级城市院前急救初级服务系统和急救网络，人员、通讯、车辆装备得到了一定的充实和改善，一些急救中心的功能已从单纯运输型转变为急救与快速转运为一体的急救医疗型，但由于各地区的经济发展不平衡，院前急救的资源投入存在较大差距，各城市院前急救发展也极不平衡，与发达国家相比存在明显差距。就我国院前急救可持续发展而言，还存在急救立法、网络建设、培训与科研、管理运作、区域性协作、国际间交流、灾害应急救援等诸多问题需要探讨和解决。
二、医院急诊科（室）医院急诊科（室）是EMSS中最重要的中间环节，也是医院内急救的第一线。我国目前一般500张床位以上的医院都建立了急诊科，有固定编制的医师和护士，配备了相应的急诊设
施和急救器材，方便了急危重症患者的就诊。总的来说，急诊科的应急能力和急救医疗水平综合反映了一所医院的管理、医疗水平和特色。可喜的是，2009年国家卫生部颁布了《医院急诊科建设规范》，对医院急诊科的设置、仪器配备、人员要求和培训作出较为详细的规定，为我国急诊医学的发展起了催化剂的作用[8]。然而这些年来我国医院急诊科（室）却普遍存在着基础设施陈旧、老化，不能适应现代急诊医疗需要[如严重急性呼吸综合征（SARS）期间国内不少医院急诊室成为疾病传播的场所]，新建急诊科（室）又缺乏国家权威的设计标准和规范，院内急救的专业运转模式各地混乱不统一，不能很好地应对突发公共事件、群体群伤的急救需要，急救专业医护队伍不专、不稳等诸多问题。上海某大医院所做的一项急诊患者流行病学研究显示，目前我国城市大医院急诊科（室）普遍患者众多（特别是老年患者），疾病谱广，涉及各个系统脏器，急诊医护人员的工作量非常大，但是真正的急危重患者所占的比例不高（浪费一定的医疗资源来充当夜门诊的角色），需要住院的急诊患者入院困难，不得不在观察室等待一定时间方可住入各相关专科病房。因此必须建立严格的急诊就诊制度（符合急诊的情况才予以就诊），完善社区医师制度，提前分流一部分急诊患者，加强社区一、二级医院力量，帮助三级医院分担一些常见病的患者。要加大对广大普通群众的健康教育，使其认识急诊的真正含义，不要盲目地急诊就医，浪费医疗资源。对于“120”急救系统来说，应根据患者病情的轻重缓急送往不同级别的医院，做到既不浪费医疗资源也不耽误患者病情。在医院内部，要理顺各专科与急诊科的关系，对急诊患者的去向必须建立一条“绿色通道”，由急诊科统筹安排患者，其次，还可以同周围的一、二级医院合作，将一些病情较轻、已经稳定的患者转至那里进一步治疗。充分体现急诊医学“抢救生命、稳定病情、缓解症状、安全转诊”的医疗实践特点。
三、重视急诊的医疗行政管理
急诊的医疗行政管理包括急诊医疗质量管理、人才资源管理、急诊信息管理、急诊医疗经济学、急诊计算机运用等方面。具体如制定急诊范围，急诊医疗各种规章制度（包括首诊负责制、急诊抢救医疗常规、急诊医疗流程和工作程序等），如何保留急诊医师和护士，急诊病例资料管理，急诊患者咨询与投诉管理，急诊医疗事故差错及其防范，急诊科的安全保卫，涉及法律问题的伤病员处理办法，急诊医疗成本与效益，等等。另外，还必须积极开展急诊医学的教学和培训，培养急诊医学专业医师和护士，重视急诊的管理和科研，如进行有关急症病因、发病机制、病程、诊断和治疗的研究，研究如何使急诊患者就诊流程更优化合理，如何提高急诊的质量并做好质量控制[5]。#p#分页标题#e#
四、加强医院急诊针对突发事件的应急能力
最近，卫生部专门就加强急诊抢救和提高应急能力向全国医疗机构发出通知，强调必须提高急救中心和医院急诊科对灾情、事故的应急能力和日常急救工作水平。县、区级以上综合医院原则上均应成立突发事件抢救组，由院长或业务副院长、医务处（科）主任、急诊科主任担任正、副组长，进行组织指挥，抢救治疗和后勤保障等，具体负责院内急诊工作的组织、协调并实施一线抢救和分类救治。要认真制订灾害和突发事件院内急诊保障预案，忠实执行“通知及时、各就各位、各司其职、协调合理、及时报告”的伤病员急诊处置抢救原则，在最短时间内启动EMSS，调集医院所有可调动的医疗资源，安全有效、全力以赴地救助伤病员。
五、建立急诊专科医师认证体制，努力培养急诊医学的专业人才和队伍
急诊医学涵盖了广泛的临床医学知识背景和多学科操作技能。急诊服务对象是危、急、重的伤病员。“时间就是生命”，急诊医师通常需要掌握包括创伤复苏、高级心脏生命支持和呼吸道管理以及综合内科专科诊治能力（内科学各专科），例如治疗心脏病发作（心脏科）、管理困难呼吸道（麻醉学）、放置胸腔引流管（心胸外科）、急诊超声波检查（影像科）、缝合复杂的裂伤（整形外科）以及处理宫外孕（妇产科）等。急诊科医师还需要通晓几乎所有专科领域的常用药物。在美国和加拿大，需要4~5年的时间培养一名急诊专科医师。在美国，目前有近10个急诊医学专科医师和学术组织，包括ACEP、美国儿科急诊医学(AmericanAcademyofEmergencyMedicine，AAEM)、ACOEP(AmericanCollegeofOsteopathicEmergencyPhysicians)、急诊医师协会(AssociationofEmergencyPhysicians，AEP)、EDPMA(EmergencyDepartmentPracticeManagementAssociation)、ABEM（AmericanBoardofEmergencyMedicine）等，足见急诊医学学科以及急诊专科医师学术生涯在医学界的地位和急诊专科人才培养的重要性。在有些发达国家，急诊医师还根据社会和地区的差异分为家庭急救医师和临床急救中心医师，这样更便于按需培养人才[4]。因此，对从事急诊工作医护人员素质和岗位职责往往有很高的要求。首先应热爱急诊工作，有奉献精神和高度的责任感。其次要有良好的医德和心理素质，能冷静处理各种紧急情况和事件。第三，急诊科医护人员将向全科医护方向发展，实行全科医师、全科护理制。因为急诊服务对象是患急性疾病任何年龄的伤病员，这些急症包括各临床医学学科。通常急诊患者来急诊时首先遇到急诊医护人员，而有些急症，如多脏器功能不全、多发性创伤、急腹症等常涉及多个专科的问题。因此急症患者先由全科急诊医师作紧急诊断处理，有效地组织和实施心肺复苏，维持患者的生命和主要脏器功能，需要专科医师处理的，再由急诊全科医师请专科医师会诊处理。最后，急诊医护人员必须具备扎实的临床技能和专业知识，熟练掌握各种急救技术和各种急救仪器的操作应用。同时要完善急诊专业医师的专业晋升机制，尽快实施急诊医学专业医师准入制，建设和增加急诊医学硕士、博士学位授予点，以培养急诊医学的高级人才。
六、加强急诊医学的科研建设
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伴随着我国影像技术的不断发展进步，在医疗领域中，越来越多的利用到了X线、超声等影像技术医学病症诊断。1966年，计算机辅助诊断技术概念首次被提及，但是由于受到当时计算机技术发展水平的影响，之后对于该方面的研究越发受到限制。直至20世纪末，相关计算机应用技术、数学算法等发展的完善，才使得计算机辅助诊断技术在医学影像诊断领域中得以快速发展进步。另一方面，根据输出结果的不同，该项技术的被划分为两种类别，其一是计算机辅助检出。其二是计算机辅助诊断，将会针对后者深入探讨，对于医学影像诊断质量提升具有一定现实意义。
1计算机辅助诊断在医学影像诊断中的基本原理
1.1数据处理原理
在医学影像诊断中应用计算机辅助诊断技术进行诊断时，首先需要在系统中输入相应的诊断参数完成预处理，降低图像的噪声、矫正图像灰度不均匀性[1]。此类操作的执行，目的在于将诊断数据中不同的类型或者来源不同造成的差异弥补掉。虽然该项操作并不是辅助技术的必要构成部分，但是如果未提前进行将会引起最终的诊断误差。
1.2 图像分割原理
在计算机辅助诊断技术中，图像分割的原理在于将诊断图像分割为不同的解剖区域，然后对图像中的特定目标进行病灶特征的识别和提取，提升诊断精确性[2]。具体而言，图像分割方法主要包括两种，一种是自动分割，另一种是人工分割，与前者相比，后者存在主观性大、重复性低、三维分割效率低的缺陷，所以自动分割的应用频率比较高。自动分割主要包括四种类型的分割方法，其分割条件分别为区域条件、边缘检测条件、阈值选取条件、特定理论条件。
1.3 样本采集原理
在进行计算机辅助诊断技术的样本采集原理分析时，应该专门针对该项技术的研究区域进行有效的识别和采样，该研究区域主要包括肿瘤疾病的可疑癌灶、结肠息肉等[3]。另一方面，样本采集对计算机辅助诊断技术应用的要求点为必须具备较高的敏感性，但是对于特异性的要求则比较低，需要后续进行相应的改进研究。
1.4 图像特征提取原理
通常情况下，计算机辅助诊断系统需要对采集样本开展进一步的研究与分析，换言之，就是对前一步骤中所采集到的样本数据进行分析。通常情况下，比较常用的图像特征主要有以下几点，其一是信号强弱程度的相关统计量，其二是边缘特征，其三是纹理特征。该部分特征都可以用于反馈图像的信号强度等内容。此间需要注意一点是，图像特征的提取工作是计算机辅助诊断技术应用中的重点内容，并不是越多检出效能越高，而是应该选择性的缩短技术运用时间，提升病灶检出率。
2计算机辅助诊断在医学影像诊断中的应用进展
2.1计算机辅助诊断技术在肺结节诊断中的应用
胸片影像是计算机辅助诊断技术进行最早的一个领域，但是，由于受到人体胸片上支气管血管束以及人体肋骨的解剖结构重叠的影响，致使该该项技术在进行早期的小结节灶以及早期肺癌病变的诊断中经常出现漏诊的问题[4]。同期证实，早期肺癌的检出工作多数依赖医生的经验开展，所以针对胸部进行低剂量肺癌检查的肺结节计算机辅助诊断就成为其在医学影像诊断中的热门内容。另一方面，由于癌症部分实性结节难度依旧较高，所以我国现阶段的计算机辅助诊断技术在肺结节的医学影像诊断中的应用范围主要集中在实性肺结节的筛查工作中，为后续的诊断预测奠定坚实的基础。
2.2 计算机辅助诊断技术在乳腺癌诊断中的应用
现阶段，计算机辅助诊断技术在基于钼靶的乳腺癌医学影像诊断中的应用频率最高，其研究的重点主要集中在肿块、钙化灶的检出数据精准性提升方面，此时乳腺腺体类型与肿瘤的组织学类型成为对检出效能质量影响的关键因素。在进行具体的乳腺癌诊断过程中，计算机辅助诊断技术对于微钙化灶的检出效能最佳，敏感度的参数范畴有效控制在86-99%之间，由于受到乳腺腺体密度的影响，肿块的检出率比较低，一般控制在84-91%之间，具有一定的提升空间[5]。
2.3 计算机辅助诊断技术在CT结肠癌诊断中的应用
经过相关调查研究表明，想要有效减低结肠癌症的发病率，在患病早期及时将结肠息肉进行手术切除具有重要作用，此时，在结肠癌早期时间内进行结肠息肉检测就成为重要医疗检测内容。最初阶段首选的无创性结肠息肉检查手段是CT结肠成像技术，但经过长时间的应用过后发现，该种技术的检出效果并不理想，原因在于CT结肠成像检查期间大量的图像数据影响了检出效能。而应用新型的计算机辅助诊断技术后，能够充分解决CT结肠成像期间的图像数据过多的效能影响，缩短分析时间，提升检测敏感性。
2.4 计算机辅助诊断技术在前列腺癌诊断中的应用
与上述领域中计算机辅助诊断技术应用相比较，其在前列腺癌领域中的应用时间比较短，主要通过对诸如年龄、直肠指诊或血清等前列腺特异性抗原指标进行初步性的预测。目前时期，我国在前列腺癌症的灵床研究筛查与后期评估工作的开展期间，仍旧处于缺少解决方案的困境，随着机器算法的不断更新，计算机辅助诊断技术的研发为上述问题解决创设了新的解决条件，进一步弥补了原有癌症筛查手段的不足之处，构建出了全新的前列腺癌症预后预测模型，继而为前列腺癌症的治疗质量提升奠定基础。
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关键词：羊水栓塞；诊断；妇产科；法医学
羊水栓塞（Amniotic fluid embolism AFE）是一种罕见及致命的产科并发症，多发生于分娩过程中，也见于妊娠中晚期的相关妇产科操作过程中，如引产、钳刮术或羊膜腔穿刺等情况中，羊水及其内容物经开放的静脉或血窦进入母体肺循环而引起严重的临床表现，甚至是短时间发生死亡。它最具标志性和最致命的表现形式包括：急性低血压或心脏骤停、急性缺氧缺造成的呼吸困难、发绀或呼吸停止及凝血功能障碍。它们大都发生在分娩当时或终止妊娠后不久，并且都缺少合理的理由来解释这些症状的发生[2]。
1 临床表现
羊水栓塞的临床征象并不似其他病症有典型的金标准，往往都在发生严重后果后才被后知后觉的诊断出来，最典型的情况是，在产妇分娩时突发急性呼吸困难、低血压和心脏骤停并伴随着明显的胎儿急性缺氧时。最初，这些症状被考虑为肺血栓栓塞症和麻醉意外或者是药物反应。相应的对症治疗，也可以见到一定疗效，但即使缺氧和心脏骤停最终得到了成功的救治，其他的症状和体征也和DIC造成的后果是一样的，而因为DIC往往没有最具特征的临床表现，所以临床上常常将其统称为羊水栓塞（AFE）[3]
归结来说，AFE的一般特征是一个快速进展的临床过程表现为呼吸困难、紫绀、心律失常、心功能衰竭、DIC和继发的大量出血，并且最终导致昏迷甚至死亡[4]。
2 诊断
2.1传统诊断 羊水栓塞是在1926年由Meyer通过在一个初次分娩时突然死亡的母亲肺血管内发现羊水内容物的存在而提出的[1]，但是直到1941年Steiner Paul和Lushbaugh C使得羊水栓塞这个医学名词正式应用于分娩中或产后期突然死亡的产妇们[5]。
因此长期以来学者们普遍接受羊水栓塞是羊水及羊水中的有形成份进入母血中，引起肺血管痉挛所致的一系列并发症。而传统的诊断基本上是基于临床表现来进行排除或在死亡的情况下进行尸检经过苏木精-伊红（H&E）染色处理后一经发现胎儿的成分如胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、黏液等存在于母血、子宫血管中或肺循环中，就基本确诊了羊水栓塞的发生。通过但随着科学技术的日益发展，仅是如此已不能满足学者们对羊水栓塞的探究，因为经过Clark等学者的大量实验及临床，发现正常孕妇血中带也会有胎儿鳞状上皮细胞和其他羊水成分的存在，但并没有发生羊水栓塞，因此提出了仅仅是在肺循环中找到胎儿鳞状上皮细胞、毳毛或粘液等并不一定能证明孕母是处在病理状态下，即不能据此来诊断羊水栓塞。所以还需要寻找更多的证据来证明羊水栓塞的发生。
2.2近年主流诊断方法 近年随着医疗科技进步，医学免疫学、医学影像学等检查方法逐步渗入到日常的研究及临床实践中，就羊水栓塞的诊断方法也有了更多的研究方向。羊水栓塞时肺循环病变的原因不完全是羊水中的有形成份引起的机械栓塞，而羊水入血后引起血细胞释放的一些血管活性物质才是较重要的因素。
而近年来羊水栓塞的一系列症状是由于过敏反应导致的这一说法，正在逐步进入研究的主体方向。更有学者指出羊水栓塞应该更确切的更名为“妊娠过敏反应综合征”[3]，所以相关的诊断方法也更多的围绕在过敏这一机制上。
2.2.1肺肥大细胞类胰蛋白酶的检测 胎儿抗原反应近年来被认为是羊水栓塞的主要过程之一，而类胰蛋白酶是被公认的过敏反应中肥大细胞的主要蛋白质成分，国外学者V.Fineschi等，及国内学者高彩荣等通过对不同死因的死者尸检后进行免疫组化染色的方法进行了研究，经统计分析后结果显示死于AFE患者的肺肥大细胞类胰蛋白酶值较高于其他过敏性休克患者的肥大细胞值，而更是明显高于创伤性休克患者的肥大细胞值，这些结果有助于辅助诊断羊水栓塞。
2.2.2 TKH-2定量检测母血循环中的Sialyl Tn（STN）抗原 STN抗原即神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原是羊水中的特异性成分之一，主要存在于胎粪中，约占胎粪重量的10%，经Kobayashi等学者研究表明妊娠15～23W时STN抗原增高最明显，来自母胎屏障被破坏或者胎儿血清中的STN抗原经过胎盘到母体血循环。因此用灵敏的放射免疫竞争抑制法（TKH-2）定量测定血清中STN抗原，也是目前诊断羊水栓塞的其中一种方便且准确的方法。
3 总结
AFE被广泛认为是不可预防的，其危险因素也是不能长期观察到的。没有一个危险因素是被公认为AFE所存在的，患者间也不一定存在完全相同的临床表现，所以极易发生误诊情况，所以无论是临床诊断还是法医学鉴定中，病理学和免疫组织化学都成为了必不可少的方法和工具，因此，研究者们掌握好基础医学方面的知识为诊断羊水栓塞的过程提供了更加扎实的理论基础，因为目前仅是单一的检查结果已远远不能满足AFE的诊断，无论是临床工作者还是法医都必须扎实掌握对方的诊断思路才能更好的为症状或实验室检查不典型的患者做出正确的诊断和鉴定，另外由于近年来医患关系的紧张程度和羊水栓塞的突发性和高死亡性，在平常的临床工作中极易引起医疗纠纷，这就要求法医学工作者具备更好的医学素养为临床工作者提供更多的证据来缓解一场僵局。
尽管现行的诊断方法都不能成为羊水栓塞真正的诊断手段，我们还是需要掌握好他们之间的微妙关系，并且不断大胆尝试更多可能的诊断方法，这样才能为羊水栓塞的进一步确诊提供更多的思路。
参考文献：
[1]Kane SK.Historical perspective of amniotic fluid embolism[J].International Anesthesiology Clinics，2005，43：99-108.
[2]Clark SL，Hankins GDV，Dudley DA，etal.Amniotic fluid embolism：analysis of a national registry[J].ObstetGynecol，1995，172：1158-1159.
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Current status and progress of nuclear medicine and molecular imaging in the diagnosis of pulmonary embolism
LI Jie CHEN Diansen PENG Nan
Department of Radiology， the First Affiliated Hospital， College of Clinical Medicine of He′nan University of Science and Technology， He′nan Province， Luoyang 471003， China
[Abstract] In recent years， with the renewal and comprehensive application of imaging diagnostic techniques， the diagnostic rate of pulmonary embolism has been greatly improved， but common pulmonary embolism （PE） still have some limitations. Since the prospective study of pulmonary embolism diagnosis （PIOPED） since its establishment， imaging equipment and radiopharmaceuticals have developed rapidly and further improved pulmonary ventilation perfusion （V/Q） imaging techniques. Single photon emission computed tomography （SPECT） combination of SPECT and low dose CT （SPECT/CT） has been widely used in daily practice. Positron emission computed tomography has recently been proposed （PET） lung perfusion/ventilation imaging， however， has not yet been clearly confirmed in large-scale prospective studies. In this paper， we will discuss various imaging methods such as V/Q SPECT， SPECT/CT and V/Q PET/CT， and summarize the present situation and development trend of molecular imaging in the study of in vivo characteristics of venous thromboembolism.
[Key words] Pulmonary embolism; Ventilation/perfusion imaging; Molecular imaging
?S着检查技术的不断提高，肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的确诊率有了大幅度的提高，但漏诊和过度诊断都会产生不良后果。未经治疗的PE死亡率仍然很高，而抗凝治疗会导致患者有很大的出血风险[1]。V/Q断层显像是第一种非侵入性的PE诊断方法[2]，但此方法假阳性率较高，因此普及率近来有所下降。肺动脉造影（CTPA）是目前PE诊断中的最常用的检查方法，但此检查又有着较高的辐射剂量、禁忌证及肾功能损害等诸多缺点，另外亚段PE的影像诊断也是颇具争论的问题[3-4]。本文将讨论用SPECT结合CT以及PET进行肺通气/灌注研究的新方法，还将回顾总结分子成像在体内凝块特性研究中的现状和未来的发展。
2 通气/灌注成像研究进展
2.1 V/Q SPECT
2.1.1 V/Q显像 V/Q显像对PE的诊断是通过比较释放放射性示踪剂后观察肺通气和灌注的情况作出的诊断。肺通气显像在吸入惰性气体如99m锝（99Tcm）标记的气溶胶后，这些通过雾化吸入到达终末支气管的指示剂与气道的指示剂按比例分布。肺灌注显像是静脉注射99mTc标记的大颗粒白蛋白（MAA）微粒，这些微粒会被栓塞在肺毛细血管中，因此局部情况与局部血流灌注量有关。急性PE V/Q显像的特点就是区域内无灌注但保留通气征象，传统上的V/Q图像以平面模式的成像方式获得，每一副显示出来的数据总和都包含了重叠的活动区域。平面V/Q显像结果长期以来一直被应用于PE诊断前瞻性研究（PIOPED）中，目前平面V/Q扫描的性能对于诊断有无PE已显不足，所以SPECT被引入进来。
自20世纪70年代末以来，人们对许多更具特异性的静脉血栓示踪剂进行了研究，尤其是在DVT的诊断上，重点针对血栓形成的不同形成因素和静脉血栓的不同成分加以追踪。如活化的血小板及其受体、纤维蛋白网以及纤溶活性物质等已经被针对性地采用放射性核素标记的元素，用于对静脉血栓成像的研究[27]。99Tcm阿西肽锝结合于活化的血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体上，被批准用于急性静脉血栓闪烁成像技术。结合纤维蛋白二聚体的放射性标记的抗体片段（99mTc-DI-80B3）成功地通过了两项美国食品及药物管理局（FDA）的二期人体DVT和PE成像的临床试验[28]。虽然99mTc-DI-80B3对疑似DVT患者广阔的准确性和安全性诊断已经显示出潜在的实用价值，这些研究大多是使用常规平面或使用单一γ发射剂的SPECT成像技术，可能缺乏足够的空间分辨率。在V/Q探索方面，PET技术的问世为分子成像技术开辟了全新领域，它能够产生将精确性和定量性整合为一体并且具有多种示踪剂合成的作用。但是涉及人体的该项研究一直没有发表。
静脉血栓成像技术在未来的挑战在于新型放射性药物的发展，正电子发射的放射性核素可能会替代现有示踪剂的γ射线发射剂，这允许了在探索相同的代谢途径的同时，能从更好的PET技术性能中获益。分子中的99Tcm可以由68Ga或64Cu取代，并且已经用于检测VTE成像靶向纤维网或纤溶系统的构成成分。此外，新型放射性标记示踪剂的发展也不存在限制，这些示踪剂可以用于追踪血栓发生过程的其他成分。
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一、“三化”发展战略，是科学发展观的题中之义
十七大报告指出，贯彻落实科学发展观，必须坚持以发展作为党执政兴国的第一要务。要牢牢扭住经济建设这个中心，坚持聚精会神搞建设，一心一意谋发展，不断解放和发展生产力。要全面推进经济建设、政治建设、文化建设、社会建设，既要总揽全局、统筹规划，又要抓住牵动全局的主要工作、事关群众利益的突出问题，着力推进，重点突破。
当前，我县牵动全局的最主要工作，从根本上来看，就是加快经济发展，推进“三化”战略。工业化、农业产业化、城镇化这“三化”，是县委、县政府既定的社会经济发展的主战略，是经实践证明了的县域经济发展的必由之路，归根结底，也是欠发达地区破解社会经济生活中各种难题的唯一出路。因此，推进“三化”战略，加快经济发展，是践行科学发展观的客观需要，是科学发展观“发展第一要义”在的现实体现。
二、“三化”发展战略，是“三位一体”的整体
工业化、农业产业化、城镇化，既相对独立，自成系统，又相互联系，关系紧密，是一个“三位一体”的整体。如果说，的社会经济腾飞是一只大鹏金翅鸟，那么，城镇化是鹏之体，而工业化、农业产业化则是鹏之翼。一方面,从县域经济发展的普遍性来看，加快工业化进程势在必行，工业化程度越高，县域经济总量越大，实力越强；从县情来看，80万人口有70万农民，农业不强、农村不丰、农民不富，是制约县域经济发展的症结所在。解决这个问题，建设社会主义新农村，首要的任务是“生产发展”，而生产发展现实的最佳实现途径，就是推进农业产业化。只有工业化、农业产业化这两翼齐飞，我县的经济振兴才真正能够有可能变为现实。工业化进程的加快，必然会扩张城镇规模，县工业园区的建设，就是最有说服力的明证，因此，城镇化是工业化的有效载体。另一方面，农业产业化各个环节的重中之重，在于龙头企业的培育和发展。农业产业化的龙头企业，可以是农产品加工企业，也可以是以市场为导向，以打造优质农产品品牌为抓手，以“公司+农户”的形式，带动农民走向市场的流通企业或服务企业，根本的一点，要与农户结成风险共担的利益共同体，带动农民致富。而农业产业化“富裕农民在于减少农民”的最终结果，必然是使农民向城镇集聚，从而扩张城镇规模，使城镇化成为农业产业化的有效载体。需要指出的是，城镇化的实现既包含多项经济指数，又包括相关社会指标必须达到相当高的程度。可以说，县域经济的振兴，是城镇化这“一体”与工业化、农业产业化这“两翼”相互作用、共同发展的结果，“三化”战略是“一体两翼”或“三化一体”的良性互动，良性发展。
三、“三化”发展战略在乡镇经济中的实现途径
我县有22个乡镇，从地理环境来看，大致可分为三大类：一是山区丘陵区，二是沿湖圩畈区，三是沿江洲区，各地地形地貌、种养结构、资源秉赋，乃至人文观念有较大的差异性。在推进“三化”战略中，一方面，县委、县政府应加强分类指导，允许各地发展模式、发展重点上存在差异，不搞齐步走、“一刀切”；另一方面，各乡镇应因地制宜，实事求是地制定自己的发展目标、发展战略与阶段性重点，坚持有所为、有所不为，因地理环境、资源分布、经济实力、财政状况的不同，有先有后，有快有慢。从我县近几年招商引资的情况看，规模工业企业、农业产业化龙头企业中，实力雄厚、规模较大、投资较多的大企业，如互益公司、洞庭水殖、六国矿业、柯依竹木、京洲食品等，都是冲着我县的棉花、大湖水面、磷矿石、毛竹、廉价土地与劳动力等得天独厚的资源而来的；从目前行业分布来看，最多的招商引资企业是服装加工，这与我们的棉纺资源同样分不开。县域经济尚且如此，具体到一个乡镇，大的100多平方公里，小的几十个平方公里，要各乡镇在短时间内“三化”齐头并进，显然既不现实也不可能。但是这并不是说乡镇经济发展，在推进“三化”战略中无所可为，而是在现阶段，更多的可能是要有所为、有所不为。对这个问题，我有两个观点，或者说两点建议：（一）在总揽全局上，坚持“骡马论”。（二）在突出重点上，实施“捉鳖论”。所谓“骡马论”，就是说在共性的问题上，如管理公共事务，要坚持一个标准、一把尺子量到底，是“骡子是马拉出来溜溜”，类似的条件、同样的任务，各乡镇都必须确保完成，不能打折扣，没有讨价还价的余地，是骡子是马，溜过就知道了。所谓“捉鳖论”，就是说要允许各地根据各自的特色、优势，因地制宜，扬长避短，进行错位竞争，实现错位发展，做到有所为、有所不为；有所先为、有所后为。这就好比捉鳖，两只手捉一个鳖比较稳，一只手一个就比较难，而两手两脚同时捉四只鳖就难上加难了。对乡镇工作，我们常说上面千条线，下面一根针，千条线要在同一时间穿过一个针眼，这是根本不可能的事，但可以按时间先后，分别地穿进去，这就是有快有慢，有所先为、有所后为的道理。
“三化”战略在县域经济整体下，是一个宏观层面，但在乡镇局部范围内，在具体经济发展道路上，更多的则应体现因地制宜、分类指导的原则。比如，不能要求沿江洲区广种毛竹，县里也不可能统一安排山区搞大面积的水产养殖。各乡镇在具体经济发展道路上，可不可以允许根据各自的地理条件、资源秉赋、人文优势等各自实际，在县委、县政府宏观战略指导下/！/，依托特色，错位发展呢？柳坪乡与趾凤乡同为山区乡，可不可以柳坪乡产业
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(一)教学内容
由项目主持者制作急诊医学临床思维课件，根据急诊医学思维方法，选取急诊科典型病例，涉及不同病种，特别是在诊疗过程中有过失误和教训的病例，针对每一病例，设置5-8个问题。结合国内外进展制作相关内容诊治进展课件，进行一次小讲座。
(二)教学方法
1．授课:将进入急诊科的住院医生包括研究生(含七年制本硕生)、轮转医师及急诊科进修医师作为研究对象，在入科的第一周由指导教师集中授课，讲授“急诊医学的临床思维方法”。
2．自学:每两周一次将急诊科典型病例，事先发给每位医师，针对提出的问题，要求每位学员运用急诊临床思维方法，查阅相关文献资料，进行思考。
3．集中讨论:两周后将学员集中，围绕病例从诊断、组织会诊、急诊处理及如何与家属沟通等环节进行讨论，随后由指导老师结合病例进行一次小讲座。
4．测试:两月为一培训周期，在第一次集中时及5次集中后分别进行题型及难易程度相当的测试，每次测试要求学员不写姓名，仅写明是在读研究生或轮转医师或进修医生。
5．统计学方法:将两次的测试得分汇总，进行比较，运用SPSS17．0统计软件进行统计学分析，P＜0．05为有显著统计学意义。
二、研究结果
本研究共纳入学员34人，其中研究生8人，轮转住院医生21人，急诊科进修医生5人，分3组，每组10-12人，有30人参与了全部两次测试，有4人因值班未能参与第二次测试，以电子邮件发送到邮箱，完成后上交。研究显示二次测试得分有显著统计学差异(P＜0．001)，但不同教育背景的学员之间无显著差异。
三、讨论
急诊医学的临床思维模式与专科的思维模式有着很大的不同，这取决于急诊医学的范畴和特点的不同。急诊医学的范畴包括现场急救，危重病医学，灾害医学及其他各科急症，其中各科急症和危重病的救治是院内急救的重要一环。医疗事故和纠纷往往发生在危重症或潜在的危重病人上，由于未及时识别及救治，往往延误抢救时机，导致病人病情加重，甚至死亡。所以住院医师阶段，不论是否为急诊专业的医师，对他们进行急危重症工作理念的培养，使他们认识到危重症救治成功与病情的判断、抢救时间、处置流程密切相关，提高年轻医生对急危重症的识别及救治水平。急诊医学的培养首先应从急诊医学思维方式的培养入手，使住院医师在刚接触到急诊工作时对急诊急救工作程序有一认识，在接下来的工作中能起到事半功倍的效果。急诊医学思维方法概括起来包括以下几点:(1)救急，以稳定生命体征为主的思维方式。(2)动态的思维方式。(3)全面的、整体的思维方式。(4)从症状学入手的思维方式。(5)“降阶梯”的思维方式。这些思维方式已有许多急诊专业的专家进行过深入的总结和阐述，为广大急诊工作者所认可。本研究针对急诊医学临床思维特点，通过病例讨论形式，结合国内外相关进展举办系列小讲座，让学员既了解了急诊急救的思维方法又掌握了急诊危重病医学专业最前沿的基础和临床知识。通过为期2月的住院医生培训，取得了满意的效果，培训前后两次测试得分有显著差异。
本研究以病例为切入点，事先设置若干问题，让学员自由讨论、自行查阅资料，从而解决问题。本质上类似于以问题为主导的教学法(Problem-BasedLearning，PBL)。有研究表明学生对PBL教学法满意度较高，当学生或住院医生接受调查时，他们对PBL课程更感兴趣;会提高学生的学习效率和学生的满意度。我国学者也进行了以临床问题为主导对实习医师及低年资住院医师的临床思维培养的探索，取得了一定的经验和效果。尽管有许多优点，PBL教学法也有其缺点。研究表明部分学员难以将从一个案件中学到的基本概念推广应用到其他的情况之中。为了解决这个缺点并保留PBL教学法的优点，Ghosh对一年级学员的生理课课程突破传统教学模式，采用课堂集中授课与病例导向的教师指导下解决问题的模式相结合，使学员既学到了生理学基础理论又使之与临床相结合，解决实际问题，此种教学模式很受学员欢迎。本研究结合国内外专家的教学经验，对住院医师急诊医学临床思维方式的培养也是从临床思维的概念开始。例如，针对急诊科一例重症肺炎，感染性休克的案例，因值班医生未能判断病情的严重性，而延误抢救时机，最后死亡的病例。给出问题是:(1)请问:此案例医生有没有责任?(2)医生的问题出在哪?(3)如果是你，该如何处理?为什么?(4)最可能的诊断是什么?应与哪些疾病鉴别?(5)为明确诊断应紧急做哪些辅助检查?(6)此病例涉及哪些急诊思维方法?通过问题的讨论，引导学员正确有序的思考与处理，最后由指导教师进行脓毒症治疗新进展讲座，重点是与急诊相关的6小时内集束化治疗，强调急诊科在拯救脓毒症运动中的重要性。使学员对脓毒症有一系统了解，在以后的实际工作中不论在何场合遇到此类病人不至于延误抢救时机。本研究虽在一定程度上占用了临床教师的时间，但极大的提高了住院医师的病例分析能力，较好的掌握了急诊领域里的常见病症的思维方法，本课题不足之处是未进行受训学员的临床实践能力的测评，有待今后进一步完善。
四、结论
篇10
急诊医学是医学领域中一门新兴的跨专业的边缘学科,同时涉及多门医学专业。急诊医学以现代医学科学的发展为基础,以临床医学的诊治措施为手段,在机体整体角度上研究和从事急危重症的及时快速救治及其科学管理体系的临床综合学科。强调鉴别诊断与治疗,强调时间就是生命,强调医生对复杂抢救工作应激性[1]。内容涉及临床各学科及急救新理论新技术,教学课时相对较少,难度大。如何使学生在有限教学时间内能深入了解基础理论知识,正确掌握各种急救技能是教学过程中面临的主要问题。对如何做好急诊医学教学,我们在理论大课和临床教学中做了一些有益的探索,现报道如下。
1理论教学
1.1学生情况的调查
目前我科承担的安徽医科大学本科生急诊医学理论课程的教学是安排在学生实习结束后回校等待毕业的期间内,而此前已经有部分学生在相关教学医院急救医学科(中心)实习,接触过急救医学;急诊医学是选修课,且一些学生由于忙于找工作等原因,常有部分学生旷课的情况。为提高学生们的上课积极性,我们以实用性为原则指导教案与授课方式的选择,获得了学生的好评,选修人数逐年增加,从最初的开课班级学生上课率的70%提高到今年的90%,同时也提高了授课老师的综合素质。
1.2教学内容与授课方式
学生已完成医学基础课程,有一定的内外科知识,已经历了临床毕业实习阶段,在这个时段学生求知求新欲望强,渴望理论与实践相结合,再在实践的基础上总结提高,这是开设“急诊医学”选修课的较适宜时机。且他们即将成为一名临床医师,作为一名临床医师,无论从事何专业,面对的患者是一个整体,可遇到各种本专业或本专业外的突发急症,故必须具有一定的急诊基础理论,掌握基本的急诊抢救技术,熟悉常用的监护技术。我们以集中大课授课形式进行教学,并以多媒体教学。
1.2.1大课教学内容我们参考目前主要的急诊医学方面教科书。内容包括了急诊医学的专有概念和理论,提供了实用的诊疗知识和具体的急诊抢救操作步骤。力求条理清楚,叙述简洁,通俗易懂。授课过程中,授课老师以教材为基础,对某些知识根据具体情况进行校正和补充,如讲解心肺脑复苏这一章节时,以“2005年复苏指南”为依据,也结合讲述相关的急诊医学进展性知识,并举了许多亲自诊治的临床实例,增加了内容的生动性。在授课休克章节时,增加休克治疗指南方面的知识,在介绍多脏器功能障碍综合征时,增加目前主要器官功能支持的技术进展,讲解多发伤章节时,增加损伤控制外科和损伤控制手术;同时介绍重症医学方面的进展。随着急诊医学发展,我们逐年增加授课内容,并贴近现实。
1.2.2大课教学方式全部理论课采用多媒体授课方式,由中、高级职称医师负责授课。对教学各环节质量监控。急诊医学教研室按照学校统一部署,制定了急诊医学教学的质量标准,从课前准备,课堂教学,实践教学到成绩考核及记载等均有明确的质量要求。首先授课前一周备好教案。对年青医师授课前科室先进行集体备课,并严格执行试讲制度,先在科内试讲,经教研室考核合格后方可授课。保证授课内容的准确与课时安排的合理性。其次严格按照按教学计划编写教案,保存教案以供检查。按教学计划的进度教学,按规定时间辅导答疑。定期征求学生教学意见和建议,改进教学方法,提高教学质量。做好课程结束前考试复习和命题工作,及时阅卷并进行试卷分析、报送考试成绩,按照试卷分析报告,改进教学方法。
1.2.3多媒体教学具有极大的优势多媒体教学具有巨大优势:1)丰富和增大了课堂教学信息量,可及时获取、充实和更新课堂授课内容,提高单位时间内的教学进度,实现了多种教学信息的有效整合和利用。2)通过大量的图像、视频及动画,使教学过程中的一些抽象、静止、局限的知识变得直观、形象、动态和全面。有效改善学生的认知环境,教师的描述性讲授大为减少,可将更多的时间用来启发学生思考疾病产生的原因、机制及疾病发展的趋势等,从错综复杂的症状中找出影响生命体征的要害因素,提出治疗要点,活跃学生思维[2],增进了学生对知识的理解和掌握。3)具有可重复性,激发学生学习兴趣。课堂教学中,对某一重点、难点或课堂反馈上来的问题,可反复点击图片或点击寻找图文并茂的相关内容,进行多次演示和比较,有利于学生的观察和思考,有利于师生共同分析和总结。有些课件学生可以带回宿舍复习。4)时间利用率高。多媒体技术的引入,可以节省大量板书和悬挂挂图的时间,从而在有限的时间内增加了教学的信息量,扩展了教学内容,有利于讲清重点、突破难点,有利于师生的互动;为加强学生的理解和记忆、提高学习效率,提供时间上的保证。从而引发了教育思想的转变,有力地推动了教学内容、教学方法、教学手段的改革。当然现实中,学生长时间、单一的注视大屏幕投影,因视觉上的疲劳,容易使大脑进入抑制和嗜睡状态,根据多媒体教学实际情况的反映,学生上课打嗑睡现象明显高于传统方式的授课,还有部分同学反映教学节奏快,不容易跟上教师的思路等。通过教学实践我们认为,要避免出现这些缺点,老师要注意做好以下几点:1)保证多媒体课件的质量,幻灯片上的文字要少而精,提纲携领、简明扼要,切忌全文照搬教科书。2)把握教学的节奏和气氛,适当给予学生一定的时间进行思考和消化。加强与学生的交流,活跃课堂气氛,及时掌握和解决学习中反馈上来的问题[3]。3)重视教师的主导作用和学生的主体作用[4]。4)强调学生课前预习,做到心中有数。
1.3教学结果对学生基本理论知识掌握情况的评估采用期末书面的考试方式,有选择题、名词解释、问答题,考核成绩合格率达99%以上。成绩欠佳的学生都是因缺课之故,而考核的知识点正是对书中知识点的校正或补充,学生很满意。
2临床教学
由于学生在实习前理论学习主要按系统疾病学习各科科危重症。它体现了知识的系统性而明显地横向性联系不足,使急诊教学内容凌乱,影响学生临床思维能力的培养。为使学生在较短的急诊科实习期内了解更多的急危重症,并且将各科知识能够融会贯通,我们对照具体病例加强急诊理论知识的教学。
2.1多方面提高教师水平我们对急诊带教教师进行全面培训,我们有两位赴香港学习,取得急救医师培训导师资格。当前医学教育发展较快,要培养高素质的医学人才,必须要提高急诊医学教师的素质,这不仅在专业技术方面,而且在师德、人文素质方面也需要培养。近两年,我教研室认真进行集体备课制度、试讲课制度,要求每位教师认真撰写教案,并对年资较低的青年教师进行岗前培训,以利于教师掌握基本的教学方法和教学理论,融教于学,收到较好的效果;对于高年资教师,一方面提高自身对新的教学方法和教学手段的学习,同时对低年资教师的教学方法提出建设性意见。以从多方面促进全教研室教师教学水平的提高。#p#分页标题#e#
2.2多元化培养学生的临床思维能力[5]提高诊断、鉴别诊断的能力及处理疾病的水平。我们通过多种途径对实习生进行临床思维能力的培养。1)通过带教教师在临床工作当中实行疾病的规范化诊疗流程来进行临床实习生的带教工作。对某一种疾病采用规范化诊疗程序,以便使学生形成一个惯性思维,训练培养学生特殊的急诊思维方式。从急诊医学实际出发,针对急诊患者个体差异大、疾病症状暴露不充分,临床诊断时间紧、资料收集可能不完整的情况,运用综合的逻辑思维和辩证思维能力,在较短的时间内,做出科学判断。2)专门安排小讲课,对于临床常见疾病和症状的诊断、鉴别诊断和治疗方案对实习生进行讲授,以培养实习生知识的全面性和对医学理论知识的归纳性。3)开展疑难危重病讨论和典型病例讨论制度,由副高职称以上的教师指导,对此疾病的诊断、鉴别诊断及治疗原则,先由实习生自己讨论并提出诊断处理意见,后由教师进行临床病例分析及点评,以纠正实习医生讨论中出现的错误概念和补充不全的知识点。4)开展教学查房,针对某一典型病例或有较强鉴别意义的病例,由带教老师充分准备后带领实习生进行教学查房,同时规范实习生的临床查体操作,培养实习生的对疾病的整体观念。5)强化学生的综合运用和实际操作能力,特别注意对学生的诊断及治疗预以总结,帮助分析把握不同病症的根本区别。6)进行道德意识和良好心理素质的示范和教育。让学生了解掌握相关的法律知识,提高法律意识,就可以防止和减少医疗纠纷。
3模拟教学在急诊教学中的应用
近年来,随着诊疗安全知识的空前强调以及医学伦理学的发展[6],模拟教学技术也开始应用于医学临床教学[7-8]。我院教育科引进了一批辅助模拟设备,为我们的模拟教学提供了极大的方便。急诊最大的特点是“急”:病情急、时间急、患者与家属的情绪容易急。因此急诊医学中任何工作失误和差错都会给患者造成严重的危害,甚至直接威胁生命,易产生医疗纠纷。因而模拟教学规避了包括患者由于所接受的操作不当而引发的伤害甚至死亡以及受训者本身可能因操作缺陷受到的伤害。
3.1通过单项操作模拟教学可以进行各项重要的急诊抢救技能的标准化、规范化练习,包括气管插管、心肺复苏、呼吸机应用、除颤机的应用和深静脉穿刺置管等,可反复练习直至熟练掌握,并可在阶段训练后考核技能掌握情况,我们有两位专门在香港培训的两位高年资医师辅导。我们有专门的操作训练室,在心肺脑复苏(CPR)的临床教学中,学生在模拟人进行CPR测评。测评中男生初次胸外按压合格率为45%、女生为23%。有些学生在观摩其他人行CPR时,可以提出其缺点和不足,自已操作时却犯同样的毛病。我们多次训练,使绝大部分学生掌握了要领,达到了教学大纲的要求,通过模拟教学,使胸外按压合格率男生达90%,女生达87%。
篇11
1理论教学
1.1学生情况的调查目前我科承担的安徽医科大学本科生急诊医学理论课程的教学是安排在学生实习结束后回校等待毕业的期间内,而此前已经有部分学生在相关教学医院急救医学科(中心)实习,接触过急救医学;急诊医学是选修课,且一些学生由于忙于找工作等原因,常有部分学生旷课的情况。为提高学生们的上课积极性,我们以实用性为原则指导教案与授课方式的选择,获得了学生的好评,选修人数逐年增加,从最初的开课班级学生上课率的70%提高到今年的90%,同时也提高了授课老师的综合素质。
1.2教学内容与授课方式学生已完成医学基础课程,有一定的内外科知识,已经历了临床毕业实习阶段,在这个时段学生求知求新欲望强,渴望理论与实践相结合,再在实践的基础上总结提高,这是开设“急诊医学”选修课的较适宜时机。且他们即将成为一名临床医师,作为一名临床医师,无论从事何专业,面对的患者是一个整体,可遇到各种本专业或本专业外的突发急症,故必须具有一定的急诊基础理论,掌握基本的急诊抢救技术,熟悉常用的监护技术。我们以集中大课授课形式进行教学,并以多媒体教学。
1.2.1大课教学内容我们参考目前主要的急诊医学方面教科书。内容包括了急诊医学的专有概念和理论,提供了实用的诊疗知识和具体的急诊抢救操作步骤。力求条理清楚,叙述简洁,通俗易懂。授课过程中,授课老师以教材为基础,对某些知识根据具体情况进行校正和补充,如讲解心肺脑复苏这一章节时,以“2005年复苏指南”为依据,也结合讲述相关的急诊医学进展性知识,并举了许多亲自诊治的临床实例,增加了内容的生动性。在授课休克章节时,增加休克治疗指南方面的知识,在介绍多脏器功能障碍综合征时,增加目前主要器官功能支持的技术进展,讲解多发伤章节时,增加损伤控制外科和损伤控制手术;同时介绍重症医学方面的进展。随着急诊医学发展,我们逐年增加授课内容,并贴近现实。
1.2.2大课教学方式全部理论课采用多媒体授课方式,由中、高级职称医师负责授课。对教学各环节质量监控。急诊医学教研室按照学校统一部署,制定了急诊医学教学的质量标准,从课前准备,课堂教学,实践教学到成绩考核及记载等均有明确的质量要求。首先授课前一周备好教案。对年青医师授课前科室先进行集体备课,并严格执行试讲制度,先在科内试讲,经教研室考核合格后方可授课。保证授课内容的准确与课时安排的合理性。其次严格按照按教学计划编写教案,保存教案以供检查。按教学计划的进度教学,按规定时间辅导答疑。定期征求学生教学意见和建议,改进教学方法,提高教学质量。做好课程结束前考试复习和命题工作,及时阅卷并进行试卷分析、报送考试成绩,按照试卷分析报告,改进教学方法。
1.2.3多媒体教学具有极大的优势多媒体教学具有巨大优势:1)丰富和增大了课堂教学信息量,可及时获取、充实和更新课堂授课内容,提高单位时间内的教学进度,实现了多种教学信息的有效整合和利用。2)通过大量的图像、视频及动画,使教学过程中的一些抽象、静止、局限的知识变得直观、形象、动态和全面。有效改善学生的认知环境,教师的描述性讲授大为减少,可将更多的时间用来启发学生思考疾病产生的原因、机制及疾病发展的趋势等,从错综复杂的症状中找出影响生命体征的要害因素,提出治疗要点,活跃学生思维[2],增进了学生对知识的理解和掌握。3)具有可重复性,激发学生学习兴趣。课堂教学中,对某一重点、难点或课堂反馈上来的问题,可反复点击图片或点击寻找图文并茂的相关内容,进行多次演示和比较,有利于学生的观察和思考,有利于师生共同分析和总结。有些课件学生可以带回宿舍复习。4)时间利用率高。多媒体技术的引入,可以节省大量板书和悬挂挂图的时间,从而在有限的时间内增加了教学的信息量,扩展了教学内容,有利于讲清重点、突破难点,有利于师生的互动;为加强学生的理解和记忆、提高学习效率,提供时间上的保证。从而引发了教育思想的转变,有力地推动了教学内容、教学方法、教学手段的改革。当然现实中,学生长时间、单一的注视大屏幕投影,因视觉上的疲劳,容易使大脑进入抑制和嗜睡状态,根据多媒体教学实际情况的反映,学生上课打嗑睡现象明显高于传统方式的授课,还有部分同学反映教学节奏快,不容易跟上教师的思路等。通过教学实践我们认为,要避免出现这些缺点,老师要注意做好以下几点:1)保证多媒体课件的质量,幻灯片上的文字要少而精,提纲携领、简明扼要,切忌全文照搬教科书。2)把握教学的节奏和气氛,适当给予学生一定的时间进行思考和消化。加强与学生的交流,活跃课堂气氛,及时掌握和解决学习中反馈上来的问题[3]。3)重视教师的主导作用和学生的主体作用[4]。4)强调学生课前预习,做到心中有数。
1.3教学结果对学生基本理论知识掌握情况的评估采用期末书面的考试方式,有选择题、名词解释、问答题,考核成绩合格率达99%以上。成绩欠佳的学生都是因缺课之故,而考核的知识点正是对书中知识点的校正或补充,学生很满意。
2临床教学
由于学生在实习前理论学习主要按系统疾病学习各科科危重症。它体现了知识的系统性而明显地横向性联系不足,使急诊教学内容凌乱,影响学生临床思维能力的培养。为使学生在较短的急诊科实习期内了解更多的急危重症,并且将各科知识能够融会贯通,我们对照具体病例加强急诊理论知识的教学。
2.1多方面提高教师水平我们对急诊带教教师进行全面培训,我们有两位赴香港学习,取得急救医师培训导师资格。当前医学教育发展较快,要培养高素质的医学人才,必须要提高急诊医学教师的素质,这不仅在专业技术方面,而且在师德、人文素质方面也需要培养。近两年,我教研室认真进行集体备课制度、试讲课制度,要求每位教师认真撰写教案,并对年资较低的青年教师进行岗前培训,以利于教师掌握基本的教学方法和教学理论,融教于学,收到较好的效果;对于高年资教师,一方面提高自身对新的教学方法和教学手段的学习,同时对低年资教师的教学方法提出建设性意见。以从多方面促进全教研室教师教学水平的提高。
2.2多元化培养学生的临床思维能力[5]提高诊断、鉴别诊断的能力及处理疾病的水平。我们通过多种途径对实习生进行临床思维能力的培养。1)通过带教教师在临床工作当中实行疾病的规范化诊疗流程来进行临床实习生的带教工作。对某一种疾病采用规范化诊疗程序,以便使学生形成一个惯性思维,训练培养学生特殊的急诊思维方式。从急诊医学实际出发,针对急诊患者个体差异大、疾病症状暴露不充分,临床诊断时间紧、资料收集可能不完整的情况,运用综合的逻辑思维和辩证思维能力,在较短的时间内,做出科学判断。2)专门安排小讲课,对于临床常见疾病和症状的诊断、鉴别诊断和治疗方案对实习生进行讲授,以培养实习生知识的全面性和对医学理论知识的归纳性。3)开展疑难危重病讨论和典型病例讨论制度,由副高职称以上的教师指导,对此疾病的诊断、鉴别诊断及治疗原则,先由实习生自己讨论并提出诊断处理意见,后由教师进行临床病例分析及点评,以纠正实习医生讨论中出现的错误概念和补充不全的知识点。4)开展教学查房,针对某一典型病例或有较强鉴别意义的病例,由带教老师充分准备后带领实习生进行教学查房,同时规范实习生的临床查体操作,培养实习生的对疾病的整体观念。5)强化学生的综合运用和实际操作能力,特别注意对学生的诊断及治疗预以总结,帮助分析把握不同病症的根本区别。6)进行道德意识和良好心理素质的示范和教育。让学生了解掌握相关的法律知识,提高法律意识,就可以防止和减少医疗纠纷。
3模拟教学在急诊教学中的应用近年来,随着诊疗安全知识的空前强调以及医学伦理学的发展[6],模拟教学技术也开始应用于医学临床教学[7-8]。我院教育科引进了一批辅助模拟设备,为我们的模拟教学提供了极大的方便。急诊最大的特点是“急”:病情急、时间急、患者与家属的情绪容易急。因此急诊医学中任何工作失误和差错都会给患者造成严重的危害,甚至直接威胁生命,易产生医疗纠纷。因而模拟教学规避了包括患者由于所接受的操作不当而引发的伤害甚至死亡以及受训者本身可能因操作缺陷受到的伤害。
3.1通过单项操作模拟教学可以进行各项重要的急诊抢救技能的标准化、规范化练习,包括气管插管、心肺复苏、呼吸机应用、除颤机的应用和深静脉穿刺置管等,可反复练习直至熟练掌握,并可在阶段训练后考核技能掌握情况,我们有两位专门在香港培训的两位高年资医师辅导。我们有专门的操作训练室,在心肺脑复苏(CPR)的临床教学中,学生在模拟人进行CPR测评。测评中男生初次胸外按压合格率为45%、女生为23%。有些学生在观摩其他人行CPR时,可以提出其缺点和不足,自已操作时却犯同样的毛病。我们多次训练,使绝大部分学生掌握了要领,达到了教学大纲的要求,通过模拟教学,使胸外按压合格率男生达90%,女生达87%。
篇12
关键词：急诊医学；精品网络课程；教学改革
当前，急诊医学教学存在的问题和矛盾正日益凸显[1]。首先，在理论教学阶段，急诊医学课程作为选修课程，学生不同程度地存在着重必修课、轻选修课的想法。其次，在实习教学安排上，急诊科实习时间为2周或3周，较为短暂，实习时间的安排未考虑急诊随机性较强、患者往往晚上较多的特点，造成医学生急诊实习时所见的疾病种类较少。急诊医学是一门实践性非常强的学科，强调抢救的时效性，要求学生能熟练实施临床急救操作。但是，急诊医学同时也是一门高风险的学科，导致医学生获得临床实践和锻炼的机会大大减少。网络课程具有资源共享性、多媒体性、交互性、开放性的独特优势，是一种值得大力提倡和发展的新型教学模式[2-3]。因此，如何根据急诊医学的特点进行教学，通过网络资源，以解决医学知识学习、临床技能培训等方面存在的问题，将成为急诊医学教学的关键[4]。广州医科大学附属第二临床学院急诊教研室一直致力于急诊医学的教学改革[5-6]，构建了急诊医学精品网络课程，现报道如下。
1网络课程的制作
以广州医科大学五年制学生为主要学习者，网络课程制作主要包括素材准备和网页制作两大部分[7]。素材准备包括文本类素材、图形类素材、视频类素材、动画类素材，主要由广州医科大学急诊医学教研室人员完成。课程网页的制作与主要由我校信息与现代教育技术中心的工作人员完成，采用导航结构组织和展示页面，以保证美观、简单、良好的人机界面。
2急诊医学精品网络课程的设置
急诊医学是临床医学专业的限定选修课，根据学科特点和学生学习的特征，急诊医学精品网络课程设置了12个板块：教学大纲、教学队伍、课程负责人、课程描述、建设规划、政策措施、课程网站、实践指导、医学资源、互动教学、参考文献、成果奖励，见图1。其中，课程负责人、教学队伍、课程描述、建设规划、政策措施和成果奖励主要着眼于介绍急诊医学教研室的发展历史沿革、人员构成、承担的教学任务与教学特色以及所取得的主要成绩与政策支持，让学生对急诊医学这门课程和急诊医学教研室有个总体的认识。而教学大纲、课程网站、实践指导、医学资源、互动教学、参考文献则是网络课程的重点建设内容。参照罗学宏主编的《急诊医学》确定教学大纲，将教学目标划分为5个层次，即识记、理解、应用、分析、综合。在课程网站板块，设置了文本教材、授课课件、授课录像和思考题4个部分，为学生提供各个章节的教学大纲、授课讲义、PPT和授课视频，以方便学生在线学习，通过课后思考题和作业习题帮助学生自测，有助于学生充分掌握急诊医学的理论知识。针对急诊的临床见习和实习，实践指导板块提供了详细的见习和实习讲义，同步提供了急危重患者的接诊与观察、医患沟通、常见急危重症处理等临床模拟视频，学生通过课前的在线点击，了解见习和实习的内容要点，同时规范了带教教师通过临床仿真模拟训练来强化学生处理急危重症能力的临床带教思维。为了解决急诊医学实践性强与医学生获得临床实践和锻炼机会少的矛盾，医学资源板块设置了急诊图片库、网络课件、操作视频和诊治指南4个部分，对教学内容中操作性强的章节，如心肺复苏、急救四大基本技术以及深静脉置管等，以图像、动画、视频等多媒体教学素材加以演示，学生通过在线点击可反复观摩练习。而在参考文献板块，链接有国内外相关资源的网站，定时上传急诊临床病例分析，使学生可以了解相关的医学动态和医疗诊治实况。为了促进教学互动，学生对感兴趣的问题或存在的疑惑可在互动教学板块上进行网上提问和彼此交流。网站管理员定期浏览网页，通知教师进行问题解答和组织讨论，形成网络互动学习。
3急诊医学网络课程的更新与维护
急诊教研室应密切关注学科发展动态，不断充实课程网站的信息，更新实践教学照片或录像，及时将收集的最新文献资料到网站上供学生点击浏览。网站的维护则由我校信息与现代教育技术中心的专业技术工作人员完成。
4结语
我教研室构建的急诊医学精品网络课程获得了广州市精品网络课程的立项支持，目前在广州医科大学校园内部网络上供师生试用。实践证明[8]，急诊医学精品网络课程的设计与制作符合学科的教学规律与特点，网络课程的开放性、交互性、共享性能够有效地调动学生的学习积极性和学习兴趣，促进教学模式的改进。急诊医学精品网络课程可以作为课堂教学和实验教学等传统教学模式的有益补充。
参考文献：
[1]李旭，孟莹，徐俊，等．优化急诊医学教学初探[J]．岭南急诊医学杂志，2007，8（12）：305-306．
[2]SouthgateJ，RupareliaP，PhillipsS．TheAcuteMedicine-SpecialityInterface：Experienceinalargeteachinghospital[J]．AcuteMed，2011，10（2）：85-88.
[3]KongJ，LiX，WangY．Effectofdigitalproblem-basedlearningcasesonstudentlearningoutcomesinophthalmologycourses[J]．ArchOphthalmol，2009，12（9）：1211-1214.
[4]OneillPA.TheroleofbasicsciencesinaProblem-basedlearningclinicalcurriculum[J].MedEdueation，2000，34（8）：608-613.
[5]林珮仪，林绍鹏，江慧琳，等．社区急救医学网络课程的应用研究[J]．中国医学教育技术，2011，25（3）：187-189．
[6]林绍鹏，高聪，林珮仪，等．多媒体结合PBL在神经病学急重症授课中的应用[J]．医学教育探索，2009，8（10）：1286-1288．
[7]高路，聂钢．急诊医学多媒体网络课件的研制及应用[J]．中国医学教育技术，2004，18（3）：176-179．
篇13
［关键词］教育，医学，研究生;基于问题的学习;急诊医学
2015年初，美国总统奥巴马在国情咨文演讲中从国家战略层面提出“精准医学计划”，精准医学迅速成为全球医学界热议和关注的焦点［1］。急诊医学是研究急性病、慢性病急性发作、急性伤害和急性中毒诊治的学科，作为一门新兴的、多界面的临床医学专业二级学科，也必然进入了精准医学时代［2］。精准医学的发展离不开卓越医学人才的培养，急诊医学研究生作为未来急诊医学的中坚力量，不仅要有扎实的急诊医学专业理论知识的储备，同时也要具备缜密的急诊临床思维及科研创新能力，更需具备发现问题、思考问题和解决问题的能力。因此，如何在精准医学时代提高急诊医学研究生教学水平，成为了急诊医学专业教育工作者亟待探究和解决的问题。基于问题的学习(problem-basedlearning，PBL)是源于建构主义理论、整合专业课程学习与科研训练的有效学习机制，是以学生为主体、教师为导向的启发式教育模式;与“以授课为基础的学习”(lecturebasedlearning，LBL)的传统教学模式相比，PBL教学模式能够充分发挥学生的积极性，培养学生建构知识、解决问题、团队合作、自主学习等能力，非常适于培养高素质的医学人才［3－4］。因此，为培养创新研究型和临床应用型高素质急诊医学人才，运用现代教育教学理念，遵循医学教育规律，将PBL教学模式引入急诊医学研究生教育中势在必行。自2015年，我们尝试应用将PBL教学模式引入急诊医学研究生教学中，取得了较好的效果。现作报道。
1对象与方法
1．1研究对象
以蚌埠医学院急诊医学专业2014级与2015级研究生23名为研究对象。将研究对象分为2组，对照组(2014级10名)采用传统的“LBL”教学方法进行授课;观察组(2015级13名)采用PBL教学模式授课。男13名，女10名，年龄22～26岁。2组学生性别比、年龄、学习基础等一般资料均具有可比性。
1．2方法
对照组采用LBL传统培养模式，即“以教师为主体，以主题为导向”。观察组采用PBL教学培养模式。以4～5名研究生为一个学习小组，每组民主推选1名组长，负责组织讨论与记录。在导师的指导下，以临床真实病例为出发点，根据教学大纲要求提出问题，围绕问题通过查阅国内外文献，对一个病例的临床诊断、鉴别诊断、临床治疗、相关基础知识、临床研究进展做系统梳理并整理汇报。具体实施过程如下:(1)设计问题。教师根据教学计划与教学内容，精心准备典型的临床真实病例，问题设置包括临床表现、临床检查、临床诊断、治疗方案、发病机制等内容，汇集成书面形式，课前1周纸质版提供给学生。(2)自主学习。每组围绕教师提供的病例及相关问题开展自学，通过教材、参考书、网络数据库等手段查阅资料，获取疾病的相关知识，分析、讨论、解决这些问题，再进行归纳总结，以讲稿和PPT形式在课堂上展示。(3)集中讨论。先由教师利用较短时间概述相关疾病的临床特点、基本概念、最新研究进展、急救基本原则等内容，然后进行集中讨论。讨论结束后，各组学生推选1名代表，以PPT的形式阐述该组对所提问题的看法和提出一些急救方案，其他小组同学对该小组的发言内容提出问题并进行讨论，通过辩论进一步加深对知识的理解与内化;若出现争议较大的问题，可由教师引导分析并解决。在此过程中，教师起启发和引导的作用，控制讨论的范围及时间，协调各组之间的关系。(4)归纳总结。学生讨论完毕后，由对各组提出的问题及讨论意见进行归纳总结，阐明思路，总结归纳本课程的重点难点，并对各组的学习情况予以评价，指出不足之处，提出今后改进的要求。
1．3教学效果评价
通过综合考核和问卷调查，评估PBL教学培养模式的教学效果。(1)综合考核。临床思维能力、临床技能能力及解决问题能力3项考核指标(分值分别为30分、30分、40分，总分为100分)，统计分析2组学生的成绩，评价2种教学模式的教学效果。(2)问卷调查。课程结束后分别对2组学生进行问卷调查，以便进一步优化与改进PBL教学方法。内容主要包括:激发学习兴趣与自主性;提高分析、解决问题能力;提高临床思维能力;培养科研创新能力;提高沟通表达能力;提高团队协作能力。问卷集中发放，当场收回。共发放调查问卷23份，收回有效问卷23份，有效问卷回收率100．0%。
1．4统计学方法
采用t(或t')检验和χ2检验。
2结果
2．12组学生综合考核成绩比较
观察组临床思维能力考核成绩、临床技能能力考核成绩、解决问题能力考核成绩及总成绩均明显优于对照组(P＜0．01)
2．22组学生教学效果问卷调查结果比较
观察组学生在激发学习兴趣与自主性、提高分析与解决问题能力、提高临床思维能力、培养科研创新能力、提高沟通表达能力以及提高团队协作能力方面的满意率均明显高于对照组(P＜0．05～P＜0．01)3讨论医学研究生教育是医学高等教育的最高阶段，其核心是培养研究生的创新意识和创新能力［5］，目标是培养临床应用型医学人才。医学人才的培养已经从“批量生产”进入了“个性化精英培养”时代。卓越急诊医学研究生应当具备坚实的基础理论与基本知识储备、独到的科学思维方法与创新能力、较强的科学研究能力与临床实践技能、良好的沟通交流能力、科学的信息管理能力，是能够适应未来医学科学的发展和人类健康事业发展的高素质临床医学专门人才［6－7］。LBL传统教学模式，以教师为主，学生为辅，过度注重知识的单向传递，不利于学生的学习兴趣和创新精神的培养。传统教育模式培养出的医学研究生普遍存在学习兴趣不浓厚，自主性探索学习的能力不足，发现问题解决问题的能力不强，科研创新能力较低、临床思维能力薄弱等现象。因此，随着急诊医学的迅速发展，遵循医学教育规律，转变教育理念，革新医学教学模式势在必行。PBL教学法，是基于实际情境的以学生为中心的教育模式。PBL医学教育是以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题，引导学生积极参与教学过程，从而获得知识的学习过程［8－9］。1969年美国神经病学教授BARROWS在加拿大的麦克马斯特大学首先把PBL引入了医学教育领域［10］。1983年Schmidt教授详细论证了PBL教学方法的优点，倡议在医学教育中使用PBL作为传统教学的补充。据WHO报告，全球目前有1700余所医学院采用PBL模式，而这个数字还在不断增加［11］。PBL教学模式通过真实情境中临床病人的实际问题，引导学生运用科学手段收集相关资料，通过小组合作解决问题的方式来学习问题背后所隐含的科学知识，梳理分析，得出最佳的解决方案，并在此过程中逐步养成自主学习的习惯、缜密的临床思维方式及提高解决问题的能力，为今后的终身性学习打下夯实的基础，同时也为成长为优秀的临床医生而奠定基础。PBL教学模式的关键要素包括:作为导向的临床实际问题、教师引导、自主学习与团队合作、自我评价与小组评价、知识总结梳理;PBL教学模式的精髓在于发挥临床实际问题对学习过程的导向作用，高效调动学生的主动性和积极性［8－9，12］。本研究中观察组临床思维能力考核成绩、临床技能能力考核成绩、解决问题能力考核成绩及总成绩均明显优于对照组(P＜0．01)，由此可见引入PBL教学模式，有利于培养急诊医学研究生的临床思维，拓宽科研思路，激发科研创新性思维，提高解决问题的能力，并可使多学科知识交叉与融合，以适应和促进急诊医学的迅速发展。另外，本研究问卷调查结果显示，观察组学生在激发学习兴趣与自主性、提高分析与解决问题能力、提高临床思维能力、培养科研创新能力、提高沟通表达能力、提高团队协作能力方面的满意率均明显高于对照组(P＜0．05～P＜0．01)。作为现代医学的重要组成部分，急诊医学是基础医学、临床医学与许多边缘学科相结合的一门独立的综合性学科。在急诊医学研究生教学过程中，采用PBL教学模式可以有效利用学生储备的医学知识，在特定的医疗场景中，通过实际临床问题开展讨论，重新构建急诊医学相关知识体系与临床技能，符合多专业交叉综合的学科特点;有利于调动学生的学习积极性与自主性，激发学生批判性思维，培养学生语言表达能力，增强学生的团队精神与沟通能力，是促进学生思考与学习，培养高素质卓越急诊医学人才的有效教学手段［13－14］。综上，在急诊医学研究生培养中引入PBL教学模式，可有效发挥教师的主导作用和学生的主体作用;充分调动研究生的求知欲望，培养他们的科研创新意识、团队协作精神以及解决临床实际问题的能力;可在培养精准医学时代高素质卓越急诊医学人才中发挥重要作用，值得推广。
［参考文献］
［1］REARDONS．Precision-medicineplanraiseshopes［J］．Nature，2015，517(7536):540．
［2］谭光林，李东．开启急诊医学精准治疗新时代［J］．川北医学院学报，2015(6):743．
［3］杨春梅．PBL:研究生课程学习与科研训练整合的有效机制［J］．学位与研究生教育，2014(7):28．
［4］GALVAOTF，SILVAMT，NEIVACS，etal．Problem-basedlearninginpharmaceuticaleducation:asystematicreviewandmeta-analysis［J］．ScientificWorldJournal，2014，2014:578382．
［5］李杰，肖子曾，卢芳国，等．高等中医院校研究生创新能力培养体系的构建［J］．中国中医药信息杂志，2014，21(1):117．
［6］黄坚，熊凤珍．医学研究生教育浅析［J］．中国中医药现代远程教育，2015，13(20):91．
［7］包孟，付玉荣，伊正君．医学研究生创新能力现状及影响因素分析［J］．卫生职业教育，2015，33(23):109．
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1急诊医学的教育目标
随着社会进步，人们生活方式的改变，对急诊医学人才的要求越来越高，这就意味着急诊医学的教学必须向更高的层次迈进。但是，传统的教学方法常难以达到培养学生急诊临床思维方式和掌握临床技能的目的，这一方面由于原有急诊医学教学培养计划的局限性，使教学与临床实际工作脱节，从而无法适应学科快速发展的需要;另一方面，随着医学招生人数的增多，医学发展观不一，使得其经过原有教学后仍有在临床思维局限、实践操作水平不高等问题。作为教学医院，我院已开展急诊医学教学18年，从开始把急诊医学作为选修课到现在列入必修课，由面向医学本科生教育到现在普及到七年制教育和急诊医学硕士生的培养，这些变化，对我们的急诊医学教学提出了更高的要求和新的挑战。急诊医学的教育目标是培养具备基础医学、临床医学、急诊医学及相关人文科学的基本理论、知识和技能，知识面宽、综合素质高、能够适应急诊医学飞速发展需要的应用型、创新型高级专门人才。因此，要求我们必须对急诊医学的教学模式进行改革探索，以满足和适应飞速发展的社会需求。
2充实急诊教学内容，紧扣医学发展
急诊医学的教学内容往往涉及到多学科、多领域的理论知识，目前我国急诊医学教育仍没有统一的教材，虽然卫生部先后组织专家编写并出版《急诊医学》及《急危重症现代救治方略》两本教科书和教学参考书。但急诊教学时间较短，要全面学习急诊急救知识仍较困难，要使学生达到从整体上认识常见急危重症疾病的发生、发展规律，全面系统地领会和掌握急诊医学的基本理论、知识和基本技能，达到能熟练进行急诊的基本操作的教学要求，必须要紧扣医学发展培养急救意识和能力，充实急诊教学内容。笔者先后多次在学生中进行急诊教学内容调查问卷，开展带课教师集体备课，制定了与学生需求相适应的教学计划，优化教学内容，选择重点教学，让不同层次的学生掌握真正实用的急救知识和急救技能。当代科学技术日新月异，国内外急诊急救最新研究成果也层出不穷，与此同时当今世界公共卫生突发事件此起彼伏，如早期的SARS、禽流感爆发、当前的甲流肆虐，地震、矿难等天灾人祸，使我们要及时修改急诊教学内容，力求做到既符合现代急诊医学特点，又言语通俗、准确，深入浅出，使教学内容具有新颖性、先进性、适应性，使学生更容易理解和掌握，及时了解和接受新理论、新进展，让他们牢固树立求新、探索及创造的思想，有利于把理论与实践相结合，提高课堂教学效率与授课质量，为医学生的终生学习和继续教育奠定坚实的基础。针对目前医学生临床急救课程存在重理论轻实践的现象，将心肺复苏、气管插管人体模型和常见急救术作为教学小课补充引入教学内容。这样以来，在理论知识学习后进行人体模型操作训练，能充分利用模型训练感性、直观、易于记忆等特点，使学生不仅能掌握具体操作方法，还能引导和启发学生对所学知识相互联系和拓展，既提高了学生学习急救技术的兴趣，同时也提高了教学效果。
3改进急诊医学教学方法，提高急诊临床实习质量
我们从几年前开始改变传统教学方法，采用PBL(Problem-basedLearning)教学法进行急诊医学教学。充分发挥我院急诊科急危重症多的资源优势，带教教师充分利用多媒体技术建立急诊医学教学数据库，在平时临床工作中，通过用数码相机拍摄实物标本、典型病例体征、实验室检查结果和影像学检查，对一些成功病例急救过程进行录制，收集大量医学图片素材。把抽象的、复杂的理论通过表格、图片、照片、动画及录像等多种形式展现在学生面前，运用多媒体模拟现场或者模拟人进行情景式教学，既能让学生感受到急诊氛围，增加学习兴趣，又能向学生灌输急救理念，让学生学到更多急救知识与技能。在教学过程中，先由带教教师提出问题，让学生对相关资料进行分析、总结，自己作出诊断并拟出诊疗计划，带教教师再根据学生的讨论结果，通过提问、引导和分析，让学生由浅入深、循序渐进地进行临床逻辑思维，加深理解并及时进行归纳总结。这种教学方法既能及时纠正学生的错误认识，又能培养学生对医学知识的综合应用能力，促进学生研究性学习能力的培养。根据不同层次学生的实习教学要求，制定完善临床实习计划和要求，明确急诊实习中必须掌握的内容，重点强调急诊中的实践和动手能力，为此我们编制了常见危重病急诊救治技术的规范操作流程图，对于气管插管、心肺复苏术、呼吸机使用等等由带教教师除结合病例进行分析讲解外，还提出问题，让学生分析，查资料进行解答，对急救技术进行规范操作示范，让学生反复进行训练，使其掌握要领。学生实习结束后，由教师对学生进行理论知识及临床操作考核，考核合格方可出科。与此同时，为在有限的实习期间内见到更多的急诊病例，掌握更多的急救知识与技能，达到急诊实习效果，我们灵活调整实习时间。如根据下午急诊患者较少，住院观察患者事情不多而晚上急诊及抢救患者较多的情况，让学生下午看书，晚上来科里参加急诊及抢救工作，这样以来，学生见到了更多的急诊抢救病例及急诊抢救技术，急诊实习兴趣也随之更浓了。
4加强急诊教学管理，提高带教教师素质
科室领导要重视和支持教学工作。在急诊临床实习过程中，设专门教学辅助人员进行临床实习管理，加强与实习生交流，了解实习生在急诊实习中存在的问题。同时，将实习带教过程中存在的问题反馈给各带教小组的带教教师，从而不断改进临床带教工作，尽可能地满足实习学生的急诊实习要求，增加急诊实习兴趣，在有限的急诊实习期间内，见到学到更多的急救知识与操作技能，更好地完成急诊实习任务。要求临床带教教师正确协调处理医疗、教学、科研三重任务的关系，纠正重医疗轻教学不正确观念，把完成教学任务情况纳入到年终考评中去。定期组织教师进行学术交流，及时了解我国高等医学教育新动向和相关文件，使教师真正认识到医学教育和医学人才培养是医学发展的必然要求。可以通过开展多种形式的教研活动如通过观摩教学活动，组织教师集体备课、青年教师试讲课及小讲课、参加教学竞赛等来积极探讨教学内容和教学方法有关问题，提高教师的教学主动性、积极性，使教师教学水平和教学质量得到进一步提高。要求教师能做到以学生为中心，因材施教。以科学的教学方法进行教学，关爱学生，加强师生间的交流，以教师的榜样、风采和人格魅力来影响学生，激发他们对急诊医学的兴趣，调动他们对急诊医学主动学习的积极性，培养他们研究性学习的能力，树立高尚的医德，良好的医风，真正达到提高教学质量的目的。
5培养学生换位思考及医患沟通能力，学习相关法律、法规，增强自我保护意识
