医学影像入门精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇医学影像入门，期待它们能激发您的灵感。

篇1

摘要：

传统伦理中的“仁、义、荣、辱”思想，一直深刻地影响着中国。它是我们今天构建和谐社会的主要思想渊源，继承和发扬儒家传统伦理思想中的合和思想，对构建公平正义、诚实友爱、充满活力、安定有序、人与自然和谐相处的和谐社会有着重要的理论价值和现实意义。

关键字：仁 义 价值 精神 和谐社会

正文：

一、“人则仁义”是儒家思想的生命价值基础，不仅是为人的基本价值标准，也是个体行为实践的价值准则，这对我们今天构建和谐社会，加速和谐社会的主体培育具有理论性的指导意义。

“人则仁义”是儒家仁学思想的基本价值观，在儒家学者看来，“仁”是支撑人之所以为人的根本，“义”是人之所以存在的基本行为准则。这正如儒家所主张的：“仁也者，人也。合而言之，道也。”“义者，宜也。”儒家学者之所以将仁义看得如此之重，是因为其理论的核心价值就在于：“仁者爱人”。

一方面，儒家仁学的“爱人”思想把握了一个最基本的价值要素，这直接关系和影响到和谐社会构建的实质性基础，这个价值要素的实质就是“修己”、“克己”。在儒家看来，无爱人无所以构建起和谐社会，正如孔子所说：“不仁者不可以久处约，不可以长处乐。仁者安仁，知者利仁。”（《论语·里仁》）

另一方面，儒家仁学的“爱人”思想表述了一种最基本的实践精神，这直接关系和影响到和谐社会构建的成功与失败，这就是志在“博施于民而能济众”。这正如孟子所说：“乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。乐以天下，忧以天下。”（《孟子·梁惠王下》）为此，儒家十分强调以礼待人，以利与人；不民意，不强民所为；勤政勤劳，不悔不怨。

二、“非义不居”是儒家思想的实践精神，这对构建和谐社会，对形成融洽和睦的人际关系、人物关系具有方法论的意义。

构建和谐社会不只是一种理论的行为，而且更重要的是一种具体的实践运行。在内容上，和谐社会必须表现为人际关系、资源配备、社会结构，即个人、群体、社会等方面的融洽和谐。在具体实践途径上，和谐社会的构建必须具备一定的条件和机制来给予必要的保障。在此的诸多条件和机制保障中，人的个体行为的好坏往往具有决定性的实践作用。应该说，儒家所表述的“非义不居”思想，为我们构建和谐社会提供了有益的方法论指导。

中国儒学对人生的这一问题是认识得相当真切的。他们认为，人世间的一切争斗，个人生命过程中的善命、恶运就正起源于自我利益与他人利益的矛盾争斗之中。在这样的认识基础之上，以孔子为首的儒学思想家们提出了重义轻利、崇义贬利、以义代利的“非义不居”思想。在儒学思想家看来，社会的混乱，人生的恶运，既然源于个人的利益争斗。那么，解决一切社会纷争，解脱人生恶运的方法就是尽最大限度地力量去克制人的私利以服从于社会他人的公利。简言之，以利益的舍弃求得义的名份。孔子明言：“君子喻于义，小人喻于利。”（《论语·里仁》）孔子把义与利拔高到做人的道德境界上来认识：一个有德性的人、道德境界高的人懂得的应该是“义”；一个无德性的人，道德境界低的人懂得的只是“利”。对此，孔子将义与利作出了明白的划分。

我们知道，义与利是对立的两极，二者的轻重取舍在人的生命过程中对人生的发展具有不同的推动意义。当义与利在人生的过程中对立激化，难以平衡时，儒学更强调义的获取，强调义所赋予生命存在的永恒意义。这正如孟子所说：“鱼，我所欲也，熊掌亦我所欲也；二者不可得兼，舍鱼而取熊掌者也。生亦我所欲也，义亦我所欲也；二者不可得兼，舍生而取义者也。”（《孟子·告子上》）这是儒学的义利观，也是儒学所推崇的人生境界观。当人的个体生命与社会的公益发生矛盾冲突时，当保全自己的生命与整个社会的生存发生不一致性时，当只有献出自己的生命才能保护更多的人的生命和利益时，便牺牲自己的生命，以成大义。这一思想是灿烂的，对于今天的人们的人生实践，无疑具有正确指导性作用。

从积极的意义上来说，儒学倡导“舍身取义”，它也并不在于要求人们完全放弃利而只顾取义。儒学只是在强调，当义利矛盾激化时，要求人的行为去追逐义而放弃自己的私利。正所谓：“圣人于利，不能全不较论，但不至防义耳。”（《二程论·河南程氏外书》）这就最明白不过了，有崇高德性的人，不是不要财物之利，不是不计较利害得失的，只是在求人生之利益时，尽力不做违背道德规范的事而已，也正所谓：君子求财取之有道。

儒家的“非义不居”思想是值得注重的。在义利仍然存在相互矛盾的现代社会中，我们倡导国家、民族、社会的大利，反对不择手段坑害国家、民族、社会利益的私利。在大利与私利面前，我们力求两者尽可能的一致性；但是，当两者在不能调和其矛盾时，我们要求尽可能降低损失的程度而牺牲必要的个人利益，在这一点上，我们今天所持的义利观与儒学“非义不居”思想是趋于一致的。只不过，我们更强调义利的协调，即在创大利中，显示和体现出更多、更丰富的个人利益；同时，要求人们在其一生中，在为国家、为民族、为社会创造利益的前提下，为自己利益的获取而努力。

民族精神是一个民族赖以生存和发展的精神支撑。一个民族，没有振奋的精神和高尚的品格，不可能自立于世界民族之林。当代中国构建和谐社会以儒家文化为思想资源，有其现实的基础。儒家思想必将在我国和谐社会的构建过程中发挥更大的作用。

参考文献: 《论语》 作者：于丹

《孟子高级解读》 作者：李鍌 出版社：海峡文艺出版社

《明良论二》 作者：龚自珍 出版社：浙江人民出版社

篇2

【关键词】 医学影像学 教学 改革

［ABSTRACT］ObjectiveTo assess the current situation in medicalimageology teaching and reforming.MethodsThe characteristics of modern medical image teaching and the problems existed in traditional teaching were analyzed， the modified measures were then proposed.ResultsWith the amendment of the teaching plan and program and the improvement of subject construction and course system reform， the optimized course group was formed.ConclusionImproved course system of medical imageology， constructed on the basis of diagnostic radiology and multimedia teaching， greatly benefit the development of comprehensive abilities of students major in medical imageology.

［KEY WORDS］medical imageology; teaching; reform

医学影像学是一门以影像为主的实践性很强的医学学科，是介于基础医学与临床医学之间的桥梁学科，如何使学生在掌握必要的基础理论、基本知识的同时，提高对影像图像的独立分析与判断能力，为今后更好地胜任临床工作打下扎实的基础是我们面临的重要课题。近几年来，随着科学技术日新月异的发展， 医学影像学成为临床医学中发展较快的一门学科，在临床工作中的地位也越来越重要。20年来从传统X线诊断学到现代医学影像诊断学经历了巨大的发展和变化，该课程的教学不再是一本教材一支笔就可以完成的，传统的教学模式已不能满足21世纪教学的需要。因此，医学影像学的教学改革势在必行，如何高质量地完成现代医学影像学的教学成为摆在我们面前的一项艰巨的任务。

1 现代医学影像学的特征

1.1 现代医学影像学教学的内涵在不断丰富

自1895 年伦琴发现X线以来的百余年间， 放射学经历了巨大的变化， 随着B超、CT、MRI、ECT 和 DSA 等技术的出现和介入放射学的兴起， 放射学已发展为诊疗兼备的现代医学影像学。

1.2 医学影像学发展日趋强劲

随着计算机技术在医学影像学中的广泛应用，医学影像诊断已从显示宏观结构发展到反应分子、生化水平的变化；从显示形态改变到反映功能变化；从单纯诊断向治疗方面发展。尤其超声医学在现代医学四大影像诊断技术（CT、MRI、同位素扫描和超声医学）中发展更为迅速，在各种影像诊断学中，以其仪器体积小、便于移动、价格相对便宜、对人体无创伤以及可以重复检查等优点，受到医学界的高度重视。由于各种电子探头相继问世，计算机前处理和后处理能力不断增强，以及数字化处理的实现，使图像质量、储存、编辑、转录的能力有了极大提高。现在超声探查的途径已从体外进入到腔内、血管内；超声诊断仪已从超声诊断室进入了手术室、监护室、急诊室。目前，胎儿超声、经颅超声、血管内超声、心腔内超声、体内超声、介入超声、三维超声已取得或正在取得惊人的进步。 随着影像诊断技术不断提高，目前医学影像学在临床应用日趋广泛，且临床地位日趋重要，专职从事医学影像学诊断的医务工作者和工程技术人员队伍也日益壮大。

1.3 医学影像学是一门涉及学科知识面广的综合学科

医学影像学从内容上涉及到了内、外、妇、儿等多门学科、多个专业，这就要求不论教师还是学生应有一定的广度医学知识面。①解剖是基础：影像声像图实际上就是人体各组织声阻抗的分布图，各种检查方法都是以人体不同部位和断面成像为基础的。因此， 只有熟知大体解剖，了解正常断面解剖，树立平面和立体观念，才能正确认识正常组织的图像和鉴别异常图像，并能对病变做出准确定位。②病理是关键：各种疾病都有其病理与生理的改变，组织和脏器的不同病理生理变化决定了超声波对其的不同反射，从而表现出不同特征的声像图。因此，掌握病理学与生理学知识对疾病诊断至关重要，特别是对一些比较难鉴别的病变，把声像图与其病理生理改变结合起来分析，往往能得出更加符合临床的正确结论。③临床是目的：影像诊断的目的是为临床诊断和治疗提供依据，然而影像诊断入门容易，精通难，一个好的影像诊断医师必须熟悉内科、外科、妇产科、儿科等多方面的临床知识，了解各科有关疾病的临床表现、实验室检查，这样才有可能更全面地分析临床提出的主要诊断问题，从而避免出现漏诊误诊。

2 传统医学影像学教学模式存在的问题

2.1 教材、教学模式无法满足目前的教学需要

《医学影像诊断学》是影像学专业与7年制临床医学专业的主要课程，《医学影像诊断学》授课一直使用吴恩惠教授、张雪林教授、汪绍训教授、HOLGER PETTERSSON教授等主编的教材。这些教材的特点是以疾病为主线，深入介绍各系统中各个器官不同疾病的不同影像学（X线、CT、核磁共振和超声医学）表现。目的是使学生对一种疾病的影像诊断有一个全面、完整的认识，这似乎对于培养学生能全面而系统地掌握医学影像诊断学的基本理论、基本知识和基本技能，以及综合多种成像技术进行疾病诊断的能力有帮助。但是，医学四大影像诊断技术多年来在国内外大中型规模的医院，不论是在学科设置方面还是从事专业技术人员方面早已形成各自独立的学科，如放射科、超声科、核医学科等。这不仅仅大大提高了这些学科的临床医学诊断水平，也大大提高了这些影像诊断技术的临床地位，而且使得这些影像诊断技术在各自领域内发展异常迅猛。目前，核医学教学不论是教材还是教学设置早已从医学影像诊断学中独立出来。而超声医学仍然与CT、核磁共振、X线在教材与教学设置上融合在一起。因此，我们认为目前所沿用的《医学影像诊断学》教材、教学模式既不适应各影像学科或从事这些学科的技术人员专业独立性的特点，也无法满足目前的教学需要，教学体制改革势在必行。

2.2 医学影像学内容多、涉及知识面广而学时数少是影像学教学面临的突出问题

要在现有的教学模式下完成教学任务，保证教材的系统性和完整性确实会很困难。尤其超声医学与CT、核磁共振、X线在教材与教学设置上融合在一起使该矛盾凸现的就更为突出。然而，超声诊断学尽管属于影像诊断学体系，但有着其自身的特点， 超声诊断学尤其超声心动图学是一门实践性非常强的学科，与其他医学课程相比超声诊断学教学具有其特殊性，其强调的是实时、连续、多切面及动态观察疾病的影像学改变。因此，超声检查的操作手法很重要，往往同一个病人，由于操作手法不一致，切面的大小也不一致，有时可以造成诊断意见悬殊很大，正因为该学科这一特点才使得超声的诊断是靠动态和实时做出的。因此，超声的诊断必须医生亲自操作而不是仅靠读几张片子就做出诊断。此外，尽管超声医学近年来发展迅猛但人们对其的认识还是相对不足，以致超声诊断学在教学内容和学时安排上不尽合理，势必会导致学生对这个学科认识比较薄弱。

3 加强医学影像学教学几点粗浅的建议

随着医学影像学设备和技术的飞速发展，尤其是超声、CT、介入放射学已逐步普及和MRI大量引进使用，国家九五攻关重大决策已将介入放射学单独成立为一级学科，与内科、外科并列为现代医学三大技术。因此，为了适应新世纪现代医学发展和社会的需要，进一步培养面向世界、面向未来的“基础扎实、知识面宽、能力强、素质高”的高层次医学影像学专业人才，医学影像学应加强以下几方面的工作。

3.1 修订医学影像学专业教学计划和教学大纲

为了培养基础宽厚、临床实践能力强的医学影像学高素质人才的目标，应围绕以能力培养为主线，运用现代教育理念，遵循教育教学的基本规律， 着手修订医学影像学专业教学计划，使医学影像学专业教学计划和教学大纲充分体现课程体系的先进性、科学性和可操作性，对课程体系进行科学的调整和优化。

3.2 加强医学影像学学科建设与课程体系的改革，促使优化课程群的形成

21世纪医学影像学专业教学大纲和教学计划的修订，必然涉及到教学内容的更新。为了适应我国目前各影像学科或从事这些学科的技术人员专业独立性的特点，应该加强医学影像学科建设和课程体系的改革，以满足培养新世纪高级医学影像学专业人才的需要。我们认为医学影像学应该下设放射诊断学教研室、超声诊断学教研室、核医学教研室、介入放射学教研室和分子影像实验室[1]。实验室可进行包括分子生物学实验在内的影像学实验研究。通过整合优化课程体系，更新教学内容，在放射诊断学课程建设的基础上形成医学影像学课程群，并形成以放射诊断学为核心、以多媒体教学为主要教学手段的医学影像学课程体系。

3.3 更新教学手段，实现医学影像学专业教学的现代化

随着计算机和信息技术的快速发展，其在教育领域的应用日益深入和广泛，极大地促进了教育事业的发展，也为医学教学的改革提供了可供借鉴的经验和实现的条件，促使传统的医学教学观念和教学模式发生了前所未有的变革。由于超声诊断学图像的成像、观察及诊断的最后确立都在一个动态的过程中进行，多媒体技术在超声诊断学教学中发挥了更显著的作用。医学影像学多媒体教学具有如下的优越性：①节省时间，提高授课效率。 我国目前教学体制导致大多数医学生基础理论知识较好，但动手能力和实际工作能力较差。而且医学影像学所涉及的方面几乎包含了医学领域中的大部分学科，而应用多媒体教学就可节约大量教师板书和作图时间，提高单位时间内的授课内容，可以使学生在有限的时间内获取较多信息，从而达到提高课堂教学的效果。②可提高学生的学习兴趣。多媒体技术将单调、乏味的课堂知识形象地体现在动态和静态的图像中，使学生可以利用多种感知手段来获得信息，提高了学生的学习兴趣，增强了教学效果。例如， 风湿性心脏病二尖瓣狭窄时在 M 型超声上二尖瓣前叶呈“城墙样”改变； 在二维超声上二尖瓣前后叶呈“鸡啄米”样运动。单纯的理论式教学学生很难理解和掌握所学的内容，采用多媒体教学后，通过多媒体的声色、静动、图文等信息多角度刺激人的感官，将抽象的过程直观、生动地显示出来，可提高学生的学习兴趣和理解力，有利于学生开阔思维空间，学习效果会明显提高。多媒体教学可以说从根本上实现将传统的被动填鸭式教学向主动参与互动式现代化教学模式转换。③多媒体教学能提高学生综合分析和逻辑推理能力。多媒体教学有助于调动学生的主观能动性，有助于使理论与实践相结合，有助于弥补示教病例不足的问题，有助于使复杂抽象的知识具体化、形象化，有助于解决以往教学的一些盲区。同时，多媒体教学还能提高学生形象记忆和立体空间思维能力，使学生多层次、多方位、多角度观察影像，观察组织器官的形态功能、立体结构，从而提高学生综合分析、逻辑推理的能力[2，3]。

实践证明，多媒体教学是一种顺应现代教学发展潮流的有效的教学模式。随着计算机技术的不断发展和教学经验的进一步的积累，多媒体教学必将更好地促进医学各学科教学改革的深入开展，加速医学教育现代化进程[4]。

总之，医学影像学的发展日新月异，医学影像学教育也面临更大的挑战，旧的教学内容和模式已不能适应新的要求，面对21世纪医学影像的发展，我们要顺应时代，推陈出新，总结经验，不断地探索一些好的教学手段和方法，用新的内容与知识充实学生，以培养更多的医学影像学专业人才。

【参考文献】

[1]吕发金，谢鹏，罗天友. 分子影像学及其对医学影像学的影响[J]. 重庆医学， 2005，34(5):775.

[2]刘璐，刘扬，王宇，等. 多媒体教学促进核医学教学改革的探讨[J]. 中国医学教育技术， 2003，17(2):9294.

[3]徐珞，吴梅，孙向荣，等. 《病理生理学》双语教学几点体会[J]. 青岛大学医学院学报， 2006，42(4):361362.

篇3

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。

门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。

第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。

第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。

第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。

第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（一）患者本人或其人；

（二）死亡患者近亲属或其人；

（三）保险机构。

第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者人的，应当提供患者及其人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料；

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。

封存的病历可以是复印件。

第二十条门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

第二十一条病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。

篇4

CX系列和全新的CS系列主要面向中端和入门级摄影师和图像图形工作者，新推出的CX270、CX240和CS230这3款机型均内置了SelfCorrection传感器，可实现色彩修正。另外，艺卓还为CX和CS系列的用户免费提供了ColorNavigator Elements软件，可在显示器与打印设备之间实现更为简单易用的色彩匹配功能。

在原先的FlexScan系列基础上，本次艺卓还推出了5款FlexScan EcoView环保系列显示器，并配备了Auto EcoView环境光线传感器，可优化屏幕亮度。同时该系列显示器还配备了DUE数字均匀均衡器，可有效提升屏幕的亮度和色度的均匀性。

作为面向医用诊断的产品，4款RadiForce G&R系列显示器采用了新型一体化LED发光二极管，可延缓背光衰退速度，延长显示器的使用寿命。同时，新机型还采用了艺卓独特的混合伽玛（Hybrid Gamma）功能，可在同一应用内自动辨识显示的图像呈黑白还是呈彩色，以保证每个图像的亮度和灰度调都可准确显示，扩大了PACS（医学影像信息系统）应用软件的可用性。同时，该系列显示器还将前置传感器（IFS）集成于前挡板，可测试亮度和灰度，并根据DICOM Part 14进行校正。

本次艺卓还全新了2K×2K空中交通管理显示器Raptor SQ2804，该产品不仅重量轻，还采用了艺卓的eBlue LED背光技术。eBlue LED背光技术可为整个屏幕提供高品质的亮度均匀性，偏色较小，可确保亮度分布和色彩再现更加均匀一致。同时，集成的自动背光稳定器可操作控制器设置背光亮度，以确保恒定不变。值得一提的是，eBlue LED背光托盘还可兼容之前的CCFL（冷阴极荧光灯管）背光托盘。该显示器的使用寿命超过10万小时，背光源的更换简单快速，仅用5min就能完成。

篇5

律师同志:

某患者是航空公司的机长,因为左眼受伤到某市级医院就诊。经过医院检查,被确认为左眼巩膜裂伤,医院决定行巩膜裂伤缝合手术,患者单位的领导在手术通知单上签字,同意施行“巩膜裂伤缝合术”。医院在施行手术的过程中发现:左眼上直肌止端前有一“L”形巩膜伤口,3×5毫米大小;上直肌止端后7～8毫米处有一处巩膜裂伤,斜行向下延伸,难以暴露其终端,伤口缘内卷。手术中,医生摘除了患者的左眼球。但是,在眼球摘除之前和之后均无患者和患者单位的签字,摘除的眼球也没有送病理检查。

据主刀医师陈述:在手术中,眼内结构看不清,眼球塌陷,眼内容物溢出,测试无光感。但上述内容在原始病历中并无记载。患者说,他在手术过程中听到如下对话:“角膜怎么样?”“角膜是好的”,于是眼球被摘除了。但是,在患者是否同意摘除眼球的问题上,双方的说法截然相反,主刀医师说,当时患者已经口头同意摘除眼球,是在摘除后后悔了才没有事后签字。患者说,他在回答医生的问话时讲自己是飞行员,摘除眼球的事不能自己做主,需待单位其他领导来了以后才能决定。

眼球被摘除后,患者认为医院构成医疗事故,要求赔偿经济损失和精神损失。

律师解答:

知情同意权是患者有权知晓与自己的诊疗护理相关的情况,并对医务人员所采取的诊疗护理措施予以认可的权利。

知情同意权包括两个方面的内容,首先是知情,其次是在此基础上的同意。《医疗机构管理条例》第62条规定,医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时,应当向患者做必要的解释。《执业医师法》第26条第1款规定,医师应当如实向患者或者其家属介绍病情,但应注意对患者产生不利后果。患者对自己的疾病、医务人员的诊断分析、医疗费用、检查项目、治疗后果、医疗机构的诊疗护理制度等有权进行了解,医疗机构及其医务人员应详细、真实的予以告知。在知情的基础上,患者有权进行选择,可以同意,也可以拒绝医疗机构及其医务人员采取的措施。例如,《执业医师法》第26条第2款规定,医师进行实验性临床医疗,应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。

在本案中,医院决定给患者实施巩膜裂伤缝合术,患者的单位领导在手术通知单上签字同意进行该手术。因此,可以认为患者一方已经了解了巩膜裂伤缝合术的情况,也同意医院施行该手术。医院本应当给患者实施巩膜裂伤缝合术,但事实是,医院给患者实施了眼球摘除手术。这既没有得到患者的签字同意,也没有得到患者单位的签字同意,违反了术前签字制度。术前签字是患者知情同意权的行使,患者因行使知情同意权而承担手术的风险。当然,医疗活动是一个复杂的活动,在手术过程中,可能会因为出现新的情况而改变原有的手术方案,但在情况并非十分紧迫危险,患者有同意与否的行为能力时,必须取得患者的同意。即使患者无法表示同意与否,也应取得患者家属或者单位的同意。本案中,患者是有行为能力的,而且患者是一名飞行员,失去眼睛意味着将结束他的飞行生涯,因此在摘除眼球前,医生更应征得患者的同意。综上所述,医院应当为擅自施行眼球摘除手术的行为承担责任。

由于医疗活动的专业技术性很强,且患者处于需要救治的地位,患者相对于医疗机构及其医务人员而言处于弱者的地位,因此,患者知情同意权的实现需要医疗机构及其医务人员采取有效措施来保证。医疗机构及其医务人员应端正服务态度,增强患者权益意识,在给予患者及其家属充分信息,陈述利弊的基础上,一旦患者和家属作出选择,医疗机构及其医务人员应该尊重患者和家属的选择。同时,医疗机构要建立健全规章制度,保证患者知情同意权的实现。

什么是病历?对病历的管理有何规定?

律师同志:

一位女士不幸遭遇了交通事故而受伤,住进了一家医院治疗,医院为她施行了手术。在治疗期间,医院共对患者进行了三次摄片诊断。不久,交警部门为了进行交通事故处理,通知患者进行伤残事故鉴定。为此,患者的家属到医院取摄片,但医院的工作人员告知他们,患者最初拍摄的摄片已经遗失,医院的医务处开具了书面证明确认摄片遗失的事实。不得已,患者只得重新拍片。后来,患者的伤情经某伤残鉴定中心鉴定,结论是:患者的左股骨骨折,左胫、腓骨骨折,已经分别构成十级伤残。为此,患者认为,由于医院把她的摄片丢失,致使她重新拍摄的摄片无法反映她的真实伤情,使她本来至少构成七级伤残的伤情目前只能被评定两个十级伤残,造成患者向交通事故的另一方当事人索赔的档次下降,给她造成了损失。患者与医院进行交涉,却没有任何结果,于是患者向人民法院提讼。

医院承认,医院的医生把患者的摄片借出后,因为保管不善而丢失。但是医生丢失的摄片与患者伤残等级的评定没有任何直接的因果关系,不会因为摄片的丢失而导致伤残等级降低,所以不同意给予患者赔偿。

律师解答:

本案是一起因为医院丢失患者的X线摄片引发的医疗纠纷,患者认为医院丢失摄片影响了其伤残鉴定等级,造成了经济损失,要求医院给予赔偿。

X线摄片是病历的一种,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历是患者健康情况的档案,它不但是医务人员对患者进行诊疗护理的依据和医学教学、科研的重要资料,还是重要的证据材料。

根据《医疗机构病历管理规定》,医疗机构应当建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还,不得泄露患者隐私。

在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,患者的门(急)诊病历,应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊的,应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。在患者每次诊疗活动结束后24小时内,其门(急)诊病历应当收回。医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。

篇6

[关键词] 螺旋CT；胰腺肿瘤；双期增强扫描

[中图分类号] R43 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（a）-0163-02

螺旋CT双期增强扫描技术是目前国内外对胰腺肿瘤诊断常用的无创性检查方法，分别在胰腺动脉晚期（Arterial Late Phase）和门脉期（Portal Phase）对上腹部进行快速扫描，随着对比剂在组织中强化的不同，在病灶区强化不明显，可以清晰显示出肿瘤病灶与正常胰腺及周围组织之间的密度差异，以及直接可观察到胰周小静脉扩张情况，大大提高胰腺肿瘤尤其是小病灶的检出率和肝转移的诊断率，提高胰周小静脉显示率，同时多面重建观察肿块与邻近血管、胆管的关系，对胰腺肿瘤可切除性的评估具有重要的临床意义。该研究对2010年10月―2012年6月收治的46例胰腺肿瘤患者的临床资料进行分析，旨在探讨16排螺旋CT双期增强扫描技术对胰腺肿瘤诊断的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院收治46例胰腺肿瘤患者，均以上腹部疼和（或）不同程度的黄疸就诊，病程最长者为45 d，最短者为3 d；其中男31例，女15例，最大年龄为78岁，最小为32岁，平均57.5岁。

1.2 设备参数及扫描方法

该组病例均采用Philips Brilianee 16层螺旋CT扫描仪，对比剂使用非离子造影剂（碘海醇100 mL：30 g），自动高压注射器经前臂静脉进行团注，注射剂量按照1.5 mL/kg体重计算，总量约100 mL；注射流率选择3 mL/s（注射速率与增强效果仅在一定程度成正相关，并非越快越好，胰腺强化建议以3.0 mL/s的团注为宜）[1]。扫描参数：准直0.75 mm、层厚5 mm、管电压120 Kv、管电流160 mAs、每旋转1周时间为0.75 s、球管旋转一周床进距离为14 feed。对扫描的图像依照原来的扫描范围进行重建，重建层厚为1 mm，重建层间距为0.5～0.7 mm；将重建后的数据传至工作站，在软件包中计算正常胰腺和肿瘤组织各时相CT值之间的差别。扫描方法：所有患者常规禁食8 h，在扫描前30 min口服800～1 000 mL矿泉水，充盈胃和十二指肠，并留置静脉针建立静脉通道。患者取仰卧位，扫描时嘱患者平静呼吸后屏气，均行平扫、胰腺动脉晚期和门脉期增强扫描，范围从肝上缘至髂脊上方，注射造影剂后第35秒和第70秒分别进行胰腺动脉晚期和门脉期的增强扫描参数与平扫相同。每期扫描所需时间为8～11 s。

1.3 统计方法

应用统计处理软件SPSS13.0进行统计学处理。计量数据采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。

2 结果

正常胰腺组织增强前CT值为（42.6±3.3）Hu，胰腺肿瘤组织增强前CT值为（35.2±2.8）Hu，正常胰腺-瘤灶组织CT差值为（7.4±3.1）Hu，增强前CT值差异无统计学意义（P>0.05）。见表1，正常胰腺组织动脉期增强明显，门静脉有所下降，而肿瘤组织动脉期增强不明显，门脉期捎强化。正常胰腺-瘤灶组织胰腺动脉晚期、门脉期差异有统计学意义（P

3 讨论

胰腺肿瘤从组织起源上可分为上皮性与非上皮性，前者又分为内、外分泌性肿瘤，在外分泌肿瘤中，胰腺癌最为常见，占90%以上，在内分泌肿瘤中，胰岛素瘤最为常见，占70%～75%，而其余肿瘤均少见或罕见[2]。目前胰腺肿瘤的发病率明显上升，由于胰腺肿瘤的类型多，CT表现多样，且部分表现相似，给定性诊断带来不便。在过去很长的一段时间内，临床上对于胰腺肿瘤的诊断一直视为难题，而且对于早期胰腺肿瘤的诊断和小胰腺癌（直径≤2 cm）的诊断更是难上加难，3年生存率为2%，未包绕主要血管和没有淋巴结转移的小肿瘤，其5年生存率达30%～50%[3]。过去由于影像学技术比较落后，只能采用间接的方法显示胰腺病变的征象，但均无特性。随着影像学技术的发展，产生了血管造影、经内镜逆行胰胆管造影、经皮肝穿胆道造影等技术等，这些检查方法对胰腺病变的诊断起到很大帮助，但是这些方法操作复杂，而且都是侵袭性的，病情严重的患者难以承受这些侵袭性的操作，并且无法全面直接地显示胰腺和邻近组织的解剖结构。随着螺旋CT双期扫描、螺旋CT三维重建、多层螺旋CT、MRI的出现，扩展了胰腺影像检查的手段，有助于胰腺肿瘤的诊断，更为全面和精确地对肿瘤的可切除性进行评估，已经成为胰腺肿瘤定位和定性诊断的有效、准确、安全的检查方法。

螺旋CT双期增强扫描对胰腺肿瘤的诊断原理是根据在注射对比剂后，胰腺病灶和正常组织被强化的程度不一来判断。众所周知，胰腺的血供是由腹腔干、肝脾动脉、胃十二指肠下动脉和肠系膜上动脉给予间接供血，在胰腺内循环后静脉最后汇入门静脉，是个血供比较丰富的器官，而胰腺肿瘤组织相对于正常胰腺组织来说是少血供组织，注射对比剂后胰腺肿瘤组织别强化的不明显，与正常胰腺组织存在密度差，密度差越大，越容易检出胰腺病灶。近期有学者认为[6]胰周小静脉扩张是CT发现主干静脉受侵或瘤周扩散的一种敏感征象，有助于判断血管受累程度，可作为肿瘤不可切除的诊断标准中的一条。采用扫描门脉期和胰腺动脉晚期对正常和病灶的CT值进行比较，笔者选择门脉期是由于通过对肝脏的扫描可查明有无肝脏转移，并且扫描门脉期时胰脏静脉内的对比剂已充盈均匀，便于观察胰腺病变部位与静脉的关系，对胰周边的小静脉和门静脉也可观察清楚，分析静脉受累情况，评估肿瘤可切除性。因此，该扫描方案的优点在于更好地显示肿瘤与胰腺的对比以及早期发现肝脏转移灶[4]。研究认为，螺旋CT双期增强扫描的阳性预测价值为97%，预测肿瘤不可切除性准确率为91%[5]。在做螺旋CT双期增强扫描时，我们需要注意扫描仪参数的选择、对比剂剂量和流速的选择，以及各期的扫描时间，合适正确的选择可以达到较好的成像效果，便于临床医生做出准确的诊断[6]。从该研究结果也可看出，胰腺动脉晚期差别最大，经手术或者临床证实确诊胰腺癌33例，胰岛素瘤8例，胰腺黏液性囊腺瘤2例及胰腺囊腺癌1例，胰腺导管内状黏液性肿瘤2例，有腹部和肝转移者6例。对胰腺肿瘤的诊断具有临床指导价值。

综上所述，16排螺旋CT胰腺动脉晚期和门脉期增强扫描技术在一次扫描检查中，不仅可以发现局部胰腺肿瘤，以及病灶与周围组织的关系、胰周小血管是否扩张，从而判断肝脏、脾是否有转移，是评估胰腺肿瘤的较全面而准确的方法，并且对肿瘤的可切除性评估具有重要意义。

[参考文献]

[1] 马雪华， 陈 艳， 黄小华， 等. 多层螺旋CT团注速率对胰腺强化效果的影响分析[J]. 川北医学院学报， 2012， 38（3）：259-262.

[2] 丁汉军， 刘伟锋， 田 ， 等. 16层螺旋CT多期增强扫描对胰腺癌侵犯胰周血管的评估[J]. 广州医药， 2009， 40（3）： 1-3.

[3] 户晓林.16排螺旋CT双期扫描在胰腺癌诊断与术前评估中的应用[J].肿瘤学杂志， 2008， 14 （6）： 457-459.

[4] 李杰，陈雁卉，张杰，等.成人胰腺的影像解剖学研究[J]. 山西医药杂志， 2011， 40（10下半月）： 979-980.

[5] 罗云辉， 梁卓干. 胰腺双期螺旋CT扫描临床应用[J].中国医学影像学杂志， 2001， 9（6）： 450-451.

篇7

在讲述不同部位骨折时携带不同的骨骼标本，让同学大体了解不同部位骨骼的空间立体概念，为进一步讲解骨折打下基础；同时每个部位骨折讲解结束前将该部位的正常骨骼从不同角度进行录像后通过多媒体课件发送给每位同学，让学生能在课后复习时并进一步加深骨骼的立体空间概念，而空间立体概念的建立对理解各型骨折的移位和分型（如骨折的AO分型）有很大帮助。通过解剖标本的实地讲解，让同学充分掌握了如下一些难以理解的解剖概念：肱骨的外科颈和解剖颈：肱骨的外科颈位置较解剖颈低，为易发生骨折的部位；肱骨中段后方的桡神经沟：肱骨体后面中部的一自内上斜向外下走行的浅沟内有桡神经，该部位骨折容易损伤桡神经；前臂尺桡骨的旋前和旋后的概念：桡骨远端绕尺骨下端旋转到尺骨前方为旋前，相反为旋后。此概念在前臂尺桡骨双骨折手法复位时很重要，同时在做桡骨上段背侧骨折时需要将前臂旋后可以将桡神经的深枝远离手术区域而增加手术的安全性。充分了解上述解剖特点后，学生在今后的临床实习和工作中，很容产生基础理论知识和手术操作实际的知识迁移，为做一名合格的临床医师打下基础；股骨颈的前倾角：前倾角即人体某部位轴线与人体冠状面的夹角。股骨颈前倾角就是股骨颈轴线与股骨髁额状面(即人体冠状面)所成的夹角。该概念为一空间立体概念，抽象且难以理解，如无具体骨骼模型很难将此阐述清楚。让同学建立此空间概念同时结合骨盆的标本，模拟人工髋关节置换时的，让学生理解在人工髋关节置换时如何安装股骨柄假体而保证正确的前倾角度，对预防假体脱位很关键；胫骨平台：胫骨与股骨下端接触的面为胫骨平台。胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，胫骨平台骨折分为Schatzker六型骨折，掌握平台结构对于理解骨折分型和指导临床骨折的治疗至关重要；骨盆：骨盆由髂骨、耻骨和坐骨组成，为不规则骨，极难建立立体概念。通过观察大体标本和课后复习标本录像让学生掌握骨盆环的大体结构和髋臼的构成以及髋臼的前倾和外展角度，并模拟人工髋关节置换时的，掌握正确的髋臼假体置入的空间方向，对于预防假体脱位非常重要；颈椎、胸椎及腰椎骨骼的特点：脊柱颈、胸和腰部位的解剖结构不尽相同。通过大体标本的观察让学生了解脊柱的三柱理论，以及脊柱骨折后三柱损伤和脊髓损伤的关系，并用于指导临床骨折的复位和经椎弓根途径内固定的解剖学基础。通过上面解剖标本的直观学习，学生对上述较难理解的解剖学概念建立了深刻的立体空间形象，教师将这些临床重要的解剖结构和临床骨折及相关手术要点的有机结合，能够增加学习的目的性和针对性，极大的提高了学生的学习效率和学习兴趣，为进入临床学习打下坚实的基础。相比较单纯PPT讲解立体生动，同时学生的参与度极大的提高。

2骨折的影像学

学生进入骨科临床实习期通常较短，而在实习期间病房所能学习到的临床病例非常有限，同时因目前的临床医疗实际状况，学生直接参与医疗实践活动的比率在不断下降。而临床医学影像资料则是学生学习临床知识不可或缺的一部分，利用这些资料可以使学生的思维在声音、形象和实际操作视频的引导下，增加对新知识的理解和接受。骨科影像学资料包括普通X线平片，CT，三维CT重建及MRI。而对于初学者很多骨科专有的空间概念用这些二维的图像很难理解和解释清楚。因此，在学生充分了解和熟悉四肢、骨盆及脊柱的解剖结构后，通过可视化的影像资料来充分掌握临床常见的骨折分型及治疗方法能够起到事半功倍的效果。（1）运动系统运动方向：因多数骨折病人入院时诊断明确，一般不愿意反复接受查体。因此，我们将部分临床实习将结束的的实习医生模拟标准化病人，制作如下动作视频：内收、外展；内旋、外旋；旋前、旋后；前臂的旋前和旋后；背伸、跖曲。让学生充分理解和掌握上述骨科入门的专科查体方法。（2）由专人收集临床各类骨折的影像资料，并将患者肢体骨折复位前的畸形，复位后的肢体外形照相，让学生有鲜明的直观的第一印象。然后观察骨折前后的X片或CT影像资料。我们经过近十年的临床资料的收集，基本上收集完善了四肢各类骨折的图像，而少数少见骨折通过网络及其他途径进行收集。一般骨干的骨折较为简单，关节内和近关节的骨折通常都有CT三维重建图像。少数复杂的Neer四型肱骨近端骨折、胫骨远端Pilon及复杂胫骨平台骨折依据三维重建图像体外复制骨折模型供学生直观观察学习，如有类似手术病例则能充分理解和掌握术中手术者复位和固定的基本原则。（3）骨折治疗的视频资料：目前临床医疗环境环境下，学生能直接上台参与手术的机会越来越少。在尽可能让学生上台参与手术的同时，对一些临床常见病和典型骨折病例由教学干事进行术前、术中和术后的摄像供学生观摩和学习，让其对手术有初步的印象以增加学习的兴趣。①桡骨远端骨折手法复位：Colles骨折为临床常见骨折，部分手法复位过程包括手摸心会、折顶、端提按捺等手法，而复位后的小夹板和石膏固定操作方法也在视频中有所体现。②手术视频：股骨粗隆区骨折：患者术前如何安放在牵引床上，消毒和铺巾。如何在牵引床辅助下闭合复位，采用闭合微创股骨近端髓内钉固定股骨粗隆区骨折的全过程。让学生充分了解微创手术的内涵：创伤小、患者康复快、骨折愈合率高，接受微创的理念。

3结语

篇8

脾功能亢进(以下简称脾亢)是指脾肿大伴红细胞、白细胞及血小板一种或多种减少，骨髓呈增生状态，脾切除后可恢复的一组综合征。临床上曾用脾切除术治疗内科治疗无效的脾亢，但是脾切除术往往伴有机体免疫功能下降，易并发感染和出血。全脾切除者比未切脾者感染率高58倍，病死率高出200倍［1］。而部分脾栓塞术（partial splenic embolization，PSE）治疗脾功能亢进时，既能抑制亢进的脾功能和减少过大的脾体积，又能保留部分脾脏的功能，PSE已被认为是脾亢治疗的首选方法［2］。总结这一技术的发展，进一步探讨其临床应用，对促进现阶段我国PSE治疗脾亢的普及具有重要意义。笔者就此作一综述。

1 PSE的作用机制和意义

脾脏是人体的重要储血器官，具有吞噬和破坏血细胞的功能。任何原因引起的脾肿大和脾亢，都会使脾脏的吞噬和破坏血细胞的作用增强，同时脾肿大时脾内血管过多，使大量血细胞在脾内滞留，导致外周血细胞减少。脾切除能使血象恢复、症状缓解。以往主要是采用手术切脾的方法。但是脾脏在全身防卫系统中的作用十分重要，是一个廓清细菌的生物过滤器，是产生抗体、增强白细胞吞噬能力的重要免疫位点。它能产生淋巴细胞，合成大量的抗体。全脾切除后将改变患者的免疫功能，出现脾脏过滤功能消失，免疫系统出现紊乱、外周血淋巴细胞数量以及淋巴细胞转换率明显下降，导致暴发感染的机会显著增加［3］。PSE是在保持脾脏部分功能的基础上治疗脾亢，PSE可引起部分脾实质缺血性梗塞、机化、萎缩，最终被纤维组织增生替代，使脾体积缩小，这种不可逆性的病理改变，削弱了脾脏吞噬和破坏血细胞的能力，破坏了脾内血管，减少了血细胞的流滞，使外周血象得到改善。同时免疫功能不受影响，这对于增强患者的免疫能力和预防感染的能力有着十分重要的意义。因此，PSE以其既可纠正脾亢的临床表现，又能保留部分脾以执行其免疫功能，受到临床学者的广泛关注，认为PSE是外科性切脾的替代疗法［4］。

2 介入操作技术

局麻下采用Seldinger技术穿刺股动脉，送入导管（RH或Cobra等），进一步超选插管至脾动脉主干远端，避开胰背动脉和胃短动脉，然后注射栓塞剂。按注入方式不同可分为两种方法：①低压流控法：将导管开口置于脾动脉主干注射栓塞剂，栓子顺血流随机均匀阻塞相应口径的脾动脉分支。通过计算栓塞颗粒数量和反复造影观察脾动脉分支栓塞多少来控制脾栓塞体积。此方法简单易行，疗效肯定，但存在的问题是无法精确控制栓塞体积(下文详述)，以及脾脏上极与膈面相邻部位梗塞后引起的膈肌刺激、胸膜反应和肺不张等副反应较重。②脾中下极动脉栓塞法：将导管选择性插入脾中下极动脉的分支，通过造影决定拟栓塞体积的大小，然后使用栓塞剂将其完全栓塞。此法比较易于控制栓塞体积。并能避免或减轻栓塞上极动脉常引起的并发症:如膈肌刺激、肺不张、胸膜疼痛等。另外由于脾下极与大网膜解剖关系较密切，脾栓塞后的刺激可能引起大网膜对梗塞部位的包绕，限制炎性反应。存在的主要问题是脾动脉解剖的复杂性，不能保证超选择脾下极动脉插管获得高的技术成功率，且栓塞后能否像低压流控法那样较均匀地栓塞外周组织，形成盔甲纤维组织包裹，抑制脾脏的再度增大尚不清楚。

3 栓塞物质

常用的栓塞剂有明胶海绵、聚乙烯醇颗粒(PVA)、外科缝线、各种微球等。多数学者是采用1mm左右的明胶海绵碎块或明胶海绵条加抗生素加造影剂。近年来有学者［5］使用血管硬化剂（鱼肝油酸钠或无水乙醇)及平阳霉素［6］做栓塞剂，认为治疗效果同样安全、有效，且具有不良反应轻、疗效显著、长期疗效更好等优点，可尝试使用。

4 栓塞面积及范围控制

4.1 范围的确定 施行PSE时，栓塞范围过小临床症状改善效果不明显，且脾亢易复发，范围过大则易引起严重的并发症。一般认为脾栓塞范围应控制在40%～70%［1］，但应视患者的疾病、全身情况及耐受程度综合考虑。有研究认为门脉高压引起的脾亢栓塞范围应控制在65%～70%［7，8］；特发性血小板减少性紫癜(ITP)60%～80%［9］；地中海贫血60%～80%［10］；遗传性球形红细胞增多症70%～80%［11］；遗传性椭圆形红细胞增多症、慢性粒细胞性白血病、高雪氏病、骨髓纤维化、再生障碍性贫血30%～70%［1］；巨脾以少量多次为宜，每次40%左右［12］。

4.2 栓塞范围控制 采用低压流控技术进行栓塞时，以前是根据脾动脉主干血流速度的变化控制栓塞程度。一般认为，血流速度稍有减慢，栓塞程度约30%～40%；轻度减慢约50%～60%；明显减慢约70%～80%；脾动脉主干血流呈蠕动样前进或出现短暂停留，栓塞程度已达90%。采用此方法评估栓塞程度，缺乏客观依据，易受主观因素影响。当脾动脉发生痉挛时，也会影响栓塞程度的判断。目前常用方法为，栓塞前进行脾动脉造影，计算动脉期直径1mm左右的脾内动脉分支数。栓塞后再次进行造影，根据栓塞前内径1mm左右的动脉分支数（PA）及栓塞后1mm左右的动脉分支数（CA），估算栓塞程度（Ee）：Ee＝（PA－CA）/PA×100%。如栓塞范围不够，可再次栓塞至达到目的为止［7］。

5 疗效评价

PSE治疗脾亢术后疗效的评价主要通过脾脏体积和血象的变化来判断。

5.1 脾脏的变化 栓塞24h后脾脏出现淤血肿胀，1周后发生凝固性坏死，2～3周坏死区出现肉芽组织，继而纤维组织增生，瘢痕挛缩，脾脏体积逐渐缩小，外周纤维瘢痕限制脾组织再生，6个月后形成皱缩脾［13］。脾脏的皱缩是临床应用PSE治疗脾亢成功的标志。

5.2 外周血象变化 几乎所有相关文献都显示PSE术后短期内血象会有明显改善［3～8］。血小板反应最敏感，通常术后12～24h开始升高，1周左右可达峰值，可比术前增加数倍至数10倍，然后缓慢下降到正常水平；白细胞术后24h内可升高至基础水平的2倍以上，术后缓慢降到正常水平；红细胞术后短期内升高不明显，需3～6个月才升高达峰值。术后1个月时白细胞和血小板可基本反映PSE的栓塞效果，对1个月时白细胞和血小板升高不理想者，可考虑追加栓塞［7］。

5.3 长期疗效 PSE术的长期疗效还与引起脾亢的病因、栓塞的体积等因素有关。

5.3.1 门脉高压合并脾亢 PSE使脾动脉血流量减少，经脾静脉回流入门脉内之血液亦减少，门静脉高压得到改善，食管胃底静脉曲张出血可得到缓解或控制。Nio［14］等对32例门脉高压引起的脾亢患者实施PSE术，平均随访70.8个月，有效率为70%。朱康顺［7］等通过对62例门脉高压合并脾亢施行PSE术的患者随访1～5年，观察到栓塞程度>60%者，其纠正脾亢的疗效可达术后4～5年。Tajiri［15］等观察到栓塞程度接近70%，PSE术后白细胞和血小板明显升高并一直可维持到术后7.5～8年。术后门脉压力逐渐下降，脾静脉及门脉宽度回缩。

5.3.2 地中海贫血 梅雀林等［16］对经PSE术治疗的75例地中海贫血患者长期随访，并选取资料完整的30例患者进行分析，只有4例患者无效，其余患者症状均有改善，其中α地中海贫血疗效较好，β地中海贫血疗效稍差。产生这种差异主要是因为两种地中海贫血红细胞破坏的场所不同。α地中海贫血红细胞破坏的场所在骨髓外，尤其在脾脏，而β型地中海贫血主要在骨髓内。故β地中海贫血疗效稍差，有的甚至无效。依栓塞程度来看，75%组术后血红蛋白值上升最高，65%组次之，55%组最低。且PSE术有助于改善地中海贫血患儿的免疫功能［10］。

5.3.3 肝癌伴发脾亢 沈丰等［17］对82例原发性肝癌合并脾亢患者行PSE加TACE与86例单纯行TACE的随机病人的疗效进行对比。1、3、5年生存率及中位生存率两组差异无显著性，但双介入组及时进行按需序贯介入治疗例数及一步切除率高于单纯行TACE术组，且经PSE治疗后门脉压力下降明显。PSE加TACE组中未发生1例上消化道出血，而单纯TACE组有10例发生上消化道出血。

5.3.4 ITP PSA治疗ITP有一定疗效。关红梅等［9］治疗28例ITP患者。经60%～80%脾栓塞后1周，显效27例，有效1例，总有效率为100%；1年后显效21例，良效5例，进步1例，无效1例，总有效率为92.9%。随访18个月，血小板>50×109/L者21例(75%)。邓元明等［18］治疗41例ITP患者，术后随访3个月～2年，术后2年血小板平均计数(165±80)×109/L。术后显效27例，良效8例，总有效率为85%。

5.3.5 其他 其他疾病引起的脾亢PSE术后长期疗效观察的文献报道较少。

6 术后并发症与处理

6.1 脾栓塞后综合征 为左上腹疼痛、发热、恶心、呕吐，与栓塞后脾梗塞和包膜紧张有关，腹痛多为轻、中度，一般持续2～3天，使用镇痛剂可得到控制。发热多在38～39℃，也是脾实质梗塞的反应。一般要持续3周左右，要及时补充液体，维持电解质平衡，并对症处理。

6.2 肺炎、肺不张和胸腔积液 多见于左侧，与病人左上腹疼痛限制左侧呼吸运动及胸膜反应相关，应根据具体情况采用镇痛药，鼓励患者深呼吸、咳嗽、排痰，并使用抗生素预防肺炎的发生。一般中等量以下的积液无需行胸腔引流术，可自行吸收。

6.3 脾脓肿 系脾栓塞最严重的并发症，需积极处理，除给予有效的抗生素外，酌情在B超下行皮穿脾脓肿置管引流术。

6.4 脾假性囊肿和脾破裂 少见，需及时治疗，可行经皮穿刺引流术。

6.5 其他 门、脾静脉血栓形成、血肿、动脉内膜夹层形成等，少见，可给予相应处理。

7 PSE的适应证和禁忌证

7.1 适应证 PSE适用于各种原因引起的原发性和继发性脾亢。

7.2 禁忌证 脓毒血症为绝对禁忌证。顽固性腹水伴原发性腹膜炎者、白蛋白低下和凝血酶原时间明显延长、肝功能代偿功能极差者，为肝硬化脾栓塞的禁忌证。巨大脾、严重黄疸、大量腹水为相对禁忌证。

8 问题与展望

PSE治疗脾亢经过多年的临床实践和经验积累已成为一种相对比较成熟的技术，对于不同疾病所需栓塞体积的大小有了一定的经验，治疗效果比较理想。但同时也存在一些问题，例如，仍然没有找到一种能在术中实时、客观、准确、可靠而简单廉价地控制脾脏栓塞体积的方法；术中插管有时也会遇到困难；对于长期疗效的临床观察及总结也比较有限。其术前及治疗中如何确定毁损的体积、毁损体积与疗效的量效关系、远期疗效及影响因素、毁损脾脏的最终病理变化等都尚待进一步研究。

总之，PSE可改善外周血象、降低门脉高压、缓解脾大与外科切脾比较，能保留脾脏的正常免疫功能和预防感染的能力，具有简便、安全、效果显著、创伤小、并发症少、费用低廉等优点，是治疗脾亢的好方法，值得临床推广应用。PSE已经成为替代外科脾切除的首选治疗方法。

参考文献

［1］ 李彦豪，梅雀林，郭启勇.脾脏疾病［M］//吴恩惠，贺能树.中华影像医学-介入放射学.北京:人民卫生出版社，2005：432-447.

［2］ 韩海建，杜天会.部分性脾栓塞术［J］.中国医学影像技术，2002，18(2)：193-194.

［3］ 朱晓玲.部分脾栓塞术国内应用现状［J］.世界华人消化杂志.2003，11(5)：658-662.

［4］ 杨建勇，陈伟.介入放射学临床实践［M］.北京：科学出版社，2002：266.

［5］ 李京雨，张强，梁俊生，等.脾动脉血管硬化剂栓塞治疗脾功能亢进［J］.中华放射学杂志，2005，39(3)：302-305.

［6］ 张孟增，路延平，路福志，等.应用平阳霉素脾动脉栓塞治疗脾功能亢进的疗效分析［J］.临床放射学杂志，2007，26(4)：401-402.

［7］ 朱康顺，单鸿，李征然，等.部分性脾栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进的远期疗效观察［J］.中华放射学杂志，2004，38(7):732-736.

［8］ N'Kontchou G， Seror O， Bourcier V， et al. Partial splenic embolization in patients with cirrhosis:efficacy， tolerance and long-term outcome in 32 patients ［J］. Eur J Gastroenterol Hepatol，2005，17(2):179-184.

［9］ 关红梅，王会丽，魏雪.不同面积脾栓塞治疗特发性血小板减少性紫癜及其对脾功能的影响［J］.第一军医大学学报，2004，24(3):343-344.

［10］ 梅雀林，陈勇，刘鹏程，等.部分性脾栓塞术对地中海贫血患儿免疫功能的影响［J］.介入放射学杂志，2006，15(2)：70-71.

［11］ 俞志坚，陈勇，何晓峰，等.脾大部分栓塞治疗儿童遗传性球形红细胞增多症［J］.临床放射学杂志，2002，21(9):723-725.

［12］ 季德林，尹化斌.部分性脾栓塞术的质量控制研究进展［J］.医学影像学杂志，2004，14(2):155-157.

［13］ 何乾文，胡颖，官泳松，等.部分脾栓塞的临床应用近况及展望［J］.中国介入影像与治疗学，2006，3(5):387-392.

［14］ Nio M， Hayashi Y， Sano N， et al. Long-term efficacy of partial splenic embolization in children ［J］. J Pedistr Surg，2003，38(12):1760-1762.

［15］ Tajiri T， Onda M， Yoshida H， et al. Long-term hematological and biochemical effects of partial splenic embolization in hepatic cirrhosis ［J］. Hepatoga stroenterology，2002，49(47)：1445-1448.

［16］ 梅雀林，李彦豪，陈勇，等.部分性脾栓塞术治疗地中海贫血的长期疗效观察［J］.中华放射学杂志，2000，34(12):820-822.

篇9

(一)诊所工作制度

1.认真贯彻执行党和国家的卫生方针政策，自觉遵守国家的卫生法律法规，服从卫生行政部门管理，依法执业。

2.严格遵守医疗护理各项技术操作规程，防止医疗事故发生。

3.将本机构《医疗机构执业许可证》正本悬挂于醒目位置，执业地点、执业范围、负责人等登记项目发生变化，提前申请变更。

4.按照核准的诊疗项目执业，完成卫生行政部门指令性工作任务，主动参与突发公共卫生事件医疗救治工作。

5.认真、规范、准确地书写门诊病历，填写门诊日志。

6.对病员认真检查，合理治疗，科学用药。对疑难病人2次门诊不能确诊者，及时转上级医院。对急、危重病员，给予优先接诊，积极进行抢救治疗。

7.认真开展诊所内部设备、设施消毒工作，依法处置医疗废物、废水，保证医疗安全。

8.树立以病人为中心的服务理念，认真诊治每一位患者，为患者提供热情周到的服务。医务人员工作时衣帽穿戴整洁，佩戴胸卡。保持诊所环境清洁。

9.依据国家有关价格政策，制定合理的各项业务收费标准并公示，收款后出具正规合法的票据。

10.开展健康教育，大力宣传卫生防病知识。

(二)病历书写制度

1.对就诊病人书写门诊病历，应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、纠错规范。

2.病历书写使用中文和医学术语，以蓝黑墨水、碳素墨水或黑色签字笔签写。

3.病历由亲自参与诊断、治疗的具有合法资质的医务人员签名。无资质人员不得签名。

4.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

5.化验单(检验报告)、医学影像等检查资料应及时归入门诊病历。

6.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，依法签署知情同意书。

7.急诊病人经过紧急检查处理稳定后即刻书写病历,急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

8.急诊留观患者应记录留观记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

9.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

(三)处方书写制度

1.经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在诊所开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖签章后方有效。

2.使用卫生部统一制定的处方格式。

3.医师开具药品(含中药、西药、中成药、中药饮片等)必须书写处方。一张处方限于一名患者的用药。

4.处方应使用蓝黑或黑色钢笔或签字笔书写，字迹清晰，不得涂改。如有涂改，医生必须在涂改处签字，并注明修改日期。

5.处方取药内容应包括：药品名称、剂型、规格及数量，用药方法等。药品及制剂名称、使用剂量应以中国药典及卫生部(省卫生厅)颁发的药品标准为准。没有规定的药品可用通用名，药品数量一律用阿拉伯数字填写，用量单位以克(g)毫克(mg)毫升(ml)国际单位(iu)计算。注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。片、丸、胶囊等剂型以片、丸、粒为单位。中医处方按有关规定书写。

6.处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

7.处方一般不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。除特殊情况外，应当注明临床诊断。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

8.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方开具的药品不得超过5种。中药饮片应当单独开具处方。

篇10

[关键词]口腔摄影；数码技术；图像

[中图分类号]R 78[文献标志码]A[doi]10.3969/j.issn.1673-5749.2012.04.001

An brief introduction to digital dental photographyZou Bo.（Dept. of Prosthodontics, Hospital of Stomatology, Guanghua School of Stomatology, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510060, China）

[Abstract]With the rapid progress of digital camera and computer technology, digital photography offers signifi－cant benefits to dental practices, especially to cosmetic dentistry, providing a powerful tool for diagnosis and treat－ment planning. Digital dental photography requires the combined knowledge of dentistry, computer technology and photography. To obtain qualified dental images, the practitioner needs a basic understanding of computer science and standard photography for proper utilization. This article, as a guide to the beginners of dental photography, briefly introduced some basic general knowledge of dental photography, including correlative basic knowledge of photography, required equipments and techniques, correct workflow patterns and essentials for standard dental images. Practitioner needs necessary training and persistent practice, together with the training of the staff members, the regular dental image can make the treatment effective and beneficial to both the practice and the patient.

[Key words]dental photography；digital technique；image

口腔医学摄影（dental photography）是口腔临床医疗的重要辅助方法，口腔医学摄影不是艺术摄影，要求最真实地还原口腔及颌面部软硬组织的解剖形态、颜色特征等。以往传统胶片摄影技术操作复杂，胶片冲洗和处理烦琐，限制了专业摄影技术在口腔医疗中的应用。21世纪以来，随着数码影像技术日新月异的发展，数码摄影的技术门槛和成本已大大降低，专业的口腔摄影也越来越得到普及。目前，口腔数码摄影已经成为口腔临床特别是美容修复不可或缺的重要工具。

随着患者对颌面部美容要求和口腔治疗技术的不断提高，口腔摄影的重要性已经被越来越多的口腔医生意识到。完整的口腔影像有利于医务工作者更有效地保存病历资料、辅助临床诊断、制定治疗计划以及更好地判断预后；也有利于进行医患、同行和医技之间的交流；标准的口腔摄影也是学术交流和投稿的必要条件；在特定条件下，口腔摄影资料也可以作为法律证据保护医生的合法权益。

本文拟从口腔摄影的相关基础知识、口腔医学摄影的基本器材、口腔医学摄影的基本技能以及标准口腔医学摄影的基本要求等4个方面对口腔医学摄影进行简要的介绍[1-2]。

1口腔摄影的相关基础知识

摄影技术是一种通过拍摄来获得现实景物复制品的技术，于19世纪初诞生，目前已经发展成为一门专业的技术和艺术的类别。口腔摄影不是艺术摄影，有其专业的特性，涉及到的摄影技术相对简单，有一定的程式化。初学者需要掌握的口腔摄影相关的基本概念是：曝光（exposure）、景深（depth of field）和白平衡（white balance）。

1.1曝光

摄影的本质是捕捉光的信息，所以曝光准确与否就成为了技术层面最核心的问题。决定曝光的三要素是：相机快门（shutter）速度、镜头光圈（aperture）大小和相机感光元件的感光度。

1.1.1相机快门速度快门是相机里控制曝光时间的装置，所有的单镜头反光照相机至少都有以下的快门速度：1、1/2、1/4、1/8、1/15、1/30、1/60、1/125、1/250、1/500、1/1 000 s，每一个快门速度都是前一个速度的一半，是后一个的一倍。改变了快门速度，同时也就改变了运动物体被记录在底片上的方式。快门速度越快，运动物体就会在底片上呈现越清晰的影像；反之，快门速度越慢，运动物体就越模糊。在手持相机摄影中，有一个安全快门速度的概念，高于这个快门速度，就能够保证手持拍摄的稳定性；而低于这个快门速度，手的晃动可能会造成照片拍摄模糊。安全快门速度与所使用的镜头焦距密切相关，一般是镜头焦距的倒数，也就是说，使用100 mm焦距的镜头，安全快门速度就是1/100 s。在口腔摄影中，使用闪光灯有充足的光照，一般采用中焦约100 mm焦距的微距镜头，所以采用的快门速度不能慢于1/100 s。

1.1.2镜头光圈大小光圈是照相机上用来控制镜头孔径大小的部件，以控制景深、镜头成像质素，以及与快门协同控制进光量。光圈系数=镜头焦距/光圈孔径，用f值表示，光圈值和光圈实际大小是相反的，常用镜头的光圈数序列为：f/ 1、f/1.4、f/2、f/2.8、f/4、f/5.6、f/8、f/11、f/16、f/22、f/32、f/44、f/64，每两挡相邻光圈值之间进光量相差一倍（图1）。

图1光圈值与光圈大小的示意图

Fig 1Numbers and sizes of the aperture

对于一个镜头来说，在中等光圈时成像质量最好。在口腔摄影里，使用闪光灯有充足的光照，且口腔前后跨度较大需要大景深，所以一般需要使用较小的光圈，如f/22及以上。

1.1.3相机感光元件的感光度感光度用于衡量相机感光元件对于光的灵敏程度，标准感光度的挡位是以1/3挡为增量的，常见的感光度为：50、64、80、100、125、160、200、250、320、400、500、640、800。一般来说，低感光度时的画质较为细腻，色彩也较为真实，而无论是数码或是胶片摄影，为了减少曝光时间使用较高感光度通常会导致影像品质降低（由于较粗的底片颗粒或是较高的影像噪声或其他因素），基本上，使用较高的感光度，照片的品质较差。对于口腔摄影而言，摄影者希望得到高质量的影像，所以一般设置使用相机的最小感光度为200以下。

不论是专业摄影师还是业余爱好者，所有摄影者都要面对的主要问题是如何获得正确的曝光，正确的曝光意味着曝光结果与摄影者想要的一致。以上的三要素中，光圈大小和快门速度联合决定进光量，感光度决定感光元件的感光速度。在感光度确定的情况下，EV=AV+TV。其中，EV表示曝光值，它决定了胶片所受光线照射量的多少，AV与光圈有关，TV则与快门优先速度有关。一般对于某一给定的曝光结果，光圈大小与快门速度之间呈反比关系，即若开大光圈则需要更快的快门速度以保持曝光不变，也就是说，多种不同的光圈大小和快门速度的组合可以获得相同的曝光值（表1），但是其成像的效果是不一样的，这需要在摄影实践中不断积累经验。

表1不同的光圈大小和快门速度的组合

摄影者使用单反相机的时候，有很多曝光模式可以选择，比较常见的有手动曝光（M）、光圈优先（A）、快门优先（S）、程序（P）和自动（Auto）等，不同的曝光模式适应于不同的摄影情况和不同的摄影者。在口腔摄影中，对景深的控制非常重要，所以对于初学者来说，可以采用光圈优先的曝光模式以获得足够的景深，而手动曝光模式可用于任何情况，但需要足够的经验，所以适用于熟练者。

1.2景深

与光轴平行的光线射入凸透镜时，理想的镜头应该是所有的光线聚集在一点后，再以锥状扩散开来，这个聚集所有光线的一点，叫做焦点（focus）。在焦点前后，光线开始聚集和扩散，点的影像变模糊，形成一个扩大的圆，这个圆就叫做弥散圆（circle of confusion）。如果弥散圆的直径小于人肉眼所能鉴别的最小距离，在一定范围内实际影像产生的模糊是不能被辨认的，这个不能被辨认的弥散圆就称为容许弥散圆（permissible circle of confusion）。在焦点前后各有一个容许弥散圆，这两个弥散圆之间的距离就叫焦深，即在被摄主体（对焦点）前后，其影像仍然有一段清晰范围，即景深（图2）。

图2景深的示意图

Fig 2Sketch map of depth of field

景深与镜头使用光圈大小、镜头焦距、拍摄距离以及对像质的要求有关。镜头光圈越大，景深越小；光圈越小，景深越大（图3）。镜头焦距越长，景深越小；焦距越短，景深越大。拍摄距离越远，景深越大；距离越近，景深越小。

图3光圈大小和景深的关系

Fig 3Relationship between aperture size and depth of field

在口腔摄影中，由于口腔前后跨度比较大，摄影时一般采用中焦段的微距镜头，摄影距离也比较近，所以为了获得整个牙列清晰的影像，一般采用小光圈以获得较大的景深，光圈一般设置小于f/22（图4）。

1.3白平衡

同一物体在不同光照条件下其颜色也会发生相应变化，人的大脑可以很好地“校正”这些颜色变化，但是摄影器材所使用的感光元件却不能完成这样的转化。因此，必须先了解色温（color temperature）的概念。所谓色温就是以绝对温度表示光线的色彩，单位是K，当物体被加热到一定的温度时就会发出光线，此光线不仅含有亮度的成分，更含有颜色的成分。白平衡就是针对不同色温条件下，通过相机内部调整还原物体本来的颜色，以达到更接近人肉眼的视觉习惯，简单地理解为在任意色温条件下，相机镜头所拍摄的标准白色经过调整，使之成像后仍然为白色。

图4不同光圈大小拍摄的牙列图示意景深

Fig 4Dentition images under different aperture sizes, indicate the depth of field

在口腔比色或摄影时，一般以日光作为标准光源，特指晴天室外正午、不含紫外线的光线，色温约5 500 K。需要强调的是，自然界的光线千变万化，如万里无云的蓝天的色温约为10 000 K，晴天日光直射下的色温约为5 000～6 500 K，日出或日落时的色温约为2 000 K，荧光灯的色温约为 4 700 K，白炽灯的色温约为2 800 K。所以，在不同光线条件下拍摄的口腔照片也就难以反映物体真实的颜色信息（图5）。在口腔摄影时，摄影者采用相机的自动白平衡模式一般都能获得基本准确的结果，然而，如果摄影者拍摄的影像要用于美容修复的比色或其他特殊要求时，对于光源和相机的白平衡设置的要求就很严格，需要手动设定白平衡。如果摄影者存储影像时采用RAW格式保存，白平衡可以在后期软件处理时根据不同的色温任意调整。

图5不同的白平衡模式拍摄的效果差异

Fig 5Different effects among various modes of white balance

2口腔医学摄影的基本器材

要拍摄合格的口腔照片，尤其是口内照片，对摄影器材和辅助工具有一定的要求，需要数码单镜头反光（digital single lens reflect，DSLR）相机机身、微距镜头、微距闪光灯以及相关的摄影辅助工具。

2.1单反相机

家庭用不可换镜头的小型数码相机（俗称DC机）不适合拍摄口腔照片，数码单反相机具有足够大的感光元件，全面的操控性能，较快的响应速度和图像处理速度，同时可换用高素质的微距镜头，是口腔医学摄影必需的基本器材。数码单反相机按照感光元件尺寸的不同可分为全画幅、APS或DX画幅以及4/3画幅（图6）。

图6不同尺寸感光元件大小的示意图

Fig 6Schematic diagram of different sizes of sensors

其中，全画幅相机多为专业级，价格比较昂贵；APS画幅价格适中，像素从600万到2 000多万，也完全能够满足口腔专业摄影的要求。需要指出的是，由于感光元件尺寸的不同，全画幅相机和APS画幅相机有一个放大系数上的差异，相对于全画幅相机，Nikon DX画幅的相机放大系数为1.5，而Canon APS画幅相机放大系数为1.6，所以即使使用相同的镜头时，焦距也要相应的乘以这个系数。

2.2微距镜头

单反相机能够使用各种类型的镜头，一般的摄影镜头是按拍摄距离大约为焦距的100～500倍来进行优化设计的，在这样的拍摄距离，镜头拍摄出来的效果是最好的，各类像差可以得到很好的平衡。而偏离这个距离时，各类像差的平衡被破坏，特别是像场弯曲，表现得极为明显。由于口腔摄影距离较近，对像质和形变控制要求很高，所以必须使用专业的微距镜头。微距镜头是为学术用途以及特殊摄影专门设计的，具有像场平直、畸变小、图像有足够的反差、分辨率较高等特点，其最大的放大倍率可以达到1∶1。

在微距摄影中，涉及到放大率的概念，这个概念与影像的复制比率有关。复制比率是被摄体实际大小与影像大小之间的数字关系，通常用比号两边的数字来表示：（影像大小）∶（被摄体实际大小）。例如标记为1∶10，则表示被摄体实际大小是影像大小的10倍，或者说影像大小是被摄体实际大小的1/10；1∶1则表示被摄体实际大小等于影像大小。微距镜头镜筒上有显示窗显示放大率，可以通过调节镜头的对焦环来获得特定的放大率（图7）。需要说明的是，镜头上标示的放大率是针对传感器为全画幅的机身而言的，对于非全画幅的单反相机，放大率还要乘以一个相应的系数。

图7镜头上显示的放大率

Fig 7The amplification ration showed on the window of lens

微距镜头按照焦距的不同可分为：1）标准镜头，焦距为50～60 mm；2）中焦镜头，焦距为90～105 mm；3）长焦镜头，焦距为180～200 mm。一般而言，镜头焦距越短，最近对焦距离也就越短。在口腔摄影时，镜头与牙列的距离不宜过近，所以口内摄影90～105 mm中焦微距镜头最合适。

2.3微距闪光灯

口腔摄影一般使用小光圈，同时快门速度较快，但口腔的空间狭窄、跨度大，因此需要辅助光源以保证足够的曝光量。生活摄影中常用的闪光灯一般为相机自带的闪光灯或外接的普通闪光灯，由于口腔微距摄影距离比较近，如果使用常规的闪光灯，镜头和唇颊等部位会遮挡住部分光线，再加上位于相机顶部的闪光灯等的光线照射不均匀，所以难以获得理想的影像。而使用位于镜头前方的微距闪光灯，其灯头与控制电路是分开的，可以方便地控制闪光，照明也较均匀，但闪光指数比较小，只适于近距离的拍摄；微距闪光灯都是套在镜头的前端，可以营造无影的拍摄效果。常见的微距闪光灯有两类，一类是环形闪光灯，另一类是双头闪光灯（图8）。一般而言，两者都可以满足口腔摄影的基本要求，环形闪光灯的适用范围更广一些，且价格相对便宜。

图8环形和双头微距闪光灯

Fig 8Macro ring flash and twin-light macro flash

如何配置一套合适的口腔医学摄影系统，对于口腔摄影的入门者而言，够用是关键。全画幅机身画质好、功能强大，然而体积庞大，价格昂贵；入门级的单反相机机身也能够完全满足口腔专业摄影的基本要求。因此，对于单反相机机身而言，入门级到专业级的机身都能满足要求，可根据自身的经济条件选择，一般推荐扩展性好的尼康或佳能品牌的机身。镜头必须选择专业的微距镜头，尼康和佳能都有相应的中焦微距镜头，尼康和佳能的原厂镜头价格相对较贵，还可选择价格相对便宜的兼容厂家的镜头，如腾龙（Tamron）、适马（Sigma）和图丽（Tokina）等品牌，这些品牌都有相关高素质的微距镜头产品。微距闪光灯的选择也较多，尼康和佳能都有相应的产品，价格相对较贵，尼康目前只出产双头的微距闪光灯，佳能则环闪和双头微距闪光灯都有生产，此外，还可以选择相对价廉的兼容厂家的产品，如适马和美兹（Mitz）的环形闪光灯也是不错的选择。

2.4口腔摄影的辅助工具

口腔摄影常使用的辅助工具有：牵开器（retractor）、反光板（mirror）和背景板（contrastor）。牵开器的主要功能是牵开唇颊组织，暴露口内的软硬组织，同时使更多的光线进入口腔内部。牵开器有不同的形态和尺寸，要根据不同的用途以及患者口腔的大小选择合适的牵开器（图9）。

图9不同类型的牵开器

Fig 9Different types of retractors

反光板用于反射口内难以直视部位的影像，也可以牵拉口腔的软组织。反光板也有不同的形态和尺寸，不同的形态对应不同的摄影部位，一般分为咬合面反光板、颊侧反光板和舌腭反光板，使用时要根据不同的用途以及患者口腔大小进行选择（图10）。反光板的材质有金属和玻璃2种，金属材质的反光性更好，且没有重影的出现。

图10不同类型的反光板

Fig 10Different types of the mirrors

背景板通常用于前牙的拍摄，可以遮挡不必要的口腔组织，避免图像背景混乱，同时可以提高图像的反差，便于观察牙齿细微的结构。背景板一般是金属材质，有大小尺寸的区别。按照拍摄部位的不同分为两类：一类是前牙背景板（anterior contrastor），拍摄时一般放置在上下前牙的舌腭侧；另一类是咬合面背景板（occlusal contrastor），放置于上下前牙唇侧，用于辅助拍摄牙列咬合面的影像（图11）。

图11不同类型的背景板

Fig 11Different types of contrastors

3口腔医学摄影的基本技能

口腔医学摄影相对于常规的摄影有其专业的特点。首先，需要明确的是口腔摄影不是艺术创造，而是真实地还原口腔及颌面部解剖形态和颜色特征；其次，口腔是一个狭窄的环境，光线不容易到达内部，而且口腔前后有一定的纵深，这就需要较大的景深以确保所有的牙齿和组织结构都能成像清晰；最后，口腔摄影一般都是手持相机，必须保证相机的稳定性以获得清晰的影像。

摄影器材的要求在前文已说明，对于口腔摄影的初学者，单反相机的参数有一定的程式化设置，主要参数设置如下。感光度：尽量小，一般在200以下。曝光模式：光圈优先（A）档适用于初学者，手动（M）档适用于熟练者。光圈大小：面部肖像采用f/8～f/11，全牙列咬合面反光像采用f/16～f/22，口内近照采用f/22～f/32。快门同步速度：1/100 s以上。白平衡：一般采用自动白平衡，如果需要比色交流，则需要严格标定。图像格式：一般采用最大分辨率的JPEG格式即可，投稿或要求高的可采用RAW格式。对焦方式：自动对焦模式适用于初学者，手动对焦模式适用于熟练者；若要求标准放大率的则移动相机对焦。此外，要获得完美的照片，还有一些相机的设置需要调整，如曝光补偿、焦点设置等，这些需要可以根据实际情况进行灵活的调整。

在拍摄过程中，必须考虑到很多因素，患者和摄影者以及助手的配合至关重要，患者的要根据拍摄的内容随时进行调整，对于辅助器材的使用也有一定的要求。

患者是影像上的主体，拍摄前必须提前向患者解释清楚拍摄的目的、拍摄的内容以及可能需要花费的时间。口腔摄影对患者而言是一个费时且很不舒服的过程，因此必须征得患者的知情同意，这样才能得到患者的充分配合。拍摄前务必清洁患者的牙齿，必要时还需要洁牙。摄影者在使用照片的时候，也必须注意保护患者的肖像权。拍摄者握持相机时应有一个舒适的，尽可能保持相机的稳定性。一般为一手紧握机身，一手紧握镜头，相机后背贴住脸，双肩保持齐平，肘部支撑在胸前或夹紧两肋，拍摄过程中要屏气凝神，一旦合焦，迅速、果断地按下快门。

一个训练有素的助手对于拍摄者拍摄合格口腔影像也很重要。首先，助手需要熟悉摄影的流程，明了摄影者的意图，能够正确使用牵开器、反光板和背景板，良好的暴露摄影部位，同时保持视野的干燥，防止反光板起雾。

按照摄影者的身高调整牙椅的高度，摄影者可以自如的直视需要拍摄的部位。对于口内摄影，牙椅椅背呈45°角时的可以满足绝大多数照片的拍摄需求，拍摄上颌牙列咬合面反光照时，则需要将椅位调至基本水平位（图12）。

牵开器和反光板使用时会造成患者一定的不适，所以操作时应尽量轻柔，只能牵拉唇颊舌等软组织，避免压迫牙槽黏膜等硬组织引起患者疼痛。选择合适类型和大小的牵开器及反光板，气温低时使用反光板，要防止镜面起雾，可以预先把反光板在热水中浸泡一下，或使用时助手用三用气枪轻吹镜面。

图12不同的拍摄

Fig 12The positions for different images

口内摄影对取景有一定的要求，要保证牙齿咬合平面与取景器水平面平行，且目标牙齿在取景器正中。照片中要显示有一定的牙龈，不能仅仅拍摄牙齿，相机取景时，焦点要放置在离镜头最近的物体上。合格的照片应该成像清晰、构图和谐，口内照片中尽量不要显示唇、颊等口外组织，不能显示反光板和背景板的边缘，牵开器尽量不要暴露在影像里，拍摄反光照片时，要避免非反光牙进入取景器视野。拍摄视野应干燥、清洁，不能有血液和过多的唾液以及反光板起雾。

4标准口腔医学摄影的基本要求

口腔医学摄影的一个很重要的目的是学术交流和投稿以及作为出版物的图片，在申请成为国外某些专业牙科组织成员时，常常需要申请者提供相当数量的标准临床病例图片。拍摄者拍摄这些专业性和学术性很高的口腔图片时就需要考虑一些特殊的要求。国内目前在这方面还缺乏一定的标准，而国外专业的牙科组织则对这方面有严格的标准，涉及到图片的格式、放大率、拍摄部位、背景、拍摄角度、曝光和对焦等。

美国牙科协会（American Dental Association，ADA）2003年了数码口腔摄影的指南，对口腔数码摄影的目的、器材要求、图片分辨率、白平衡、图片格式等都进行了详细说明（图13）。

A：1∶10，非牵拉，正面像；B：1∶2，非牵拉，正面微笑像；C：1∶2，非牵拉，右侧微笑像；D：1∶2，非牵拉，左侧微笑像；E：1∶2，牵拉，正面牙列牵拉像；F：1∶2，牵拉，右侧牙列牵拉像；G：1∶2，牵拉，左侧牙列牵拉像；H：1∶1，牵拉，上颌前牙正面像；I：1∶1，牵拉，上颌前牙右侧面像；J：1∶1，牵拉，上颌前牙左侧面像；K：1∶2，牵拉，使用反光板，上牙列咬合面照；L：1∶2，牵拉，使用反光板，下牙列咬合面照。

图13美国美容牙科学会要求的美容牙科12张基本图像

Fig 1312 American Academy of Cosmetic Dentistry views of cosmetic dentistry

标准影像涉及标准口内牙列影像、口内软组织影像和口外影像，ADA对这些标准影像拍摄的部位和患者状态、涉及的牙位、拍摄时相机与中线的角度以及牙齿的咬合状态都有非常详细的规定。

美国美容牙科学会（American Academy of Cosmetic Dentistry，AACD）2011年颁布了口腔医生入会的标准试用条款，主要针对美容牙科领域，需要申请者提交一定数量的五大类前牙美容治疗的病例图片。对于图片的要求也有一个指南，这个指南更有针对性，从5个方面判断照片的质量，分别是：正确的颜色、正确的曝光、景深、良好的色调梯度和图像的锐度。指南对于摄影器材也有一定的要求，相机参数设置涉及图像格式、镜头放大率和光圈大小。需要强调的是，提交的前牙美容病例图片必须包含治疗前和治疗后完整的影像资料，必须同时提交RAW格式和JPEG格式的文件，完整的资料包括12张照片（图13）[3]。

口腔医学摄影是口腔医务工作者需要掌握的基本技术，可以为日常口腔临床医疗带来很多便利，其涉及到的摄影技巧并不太复杂，只要装备必需的基本摄影器材和辅助工具，掌握基本的摄影技能和相应的拍摄要求以及合乎规范的流程，一般都可以拍摄出规范的口腔数码影像。和其他类型的摄影艺术一样，口腔数码摄影需要摄影者大量的操作实践和及时的经验总结，同时需要对助手进行一定的培训，拍摄出的影像质量才能得到不断提高。

致谢：感谢李有伟、喻晓、严伟浩医师，陈文慧、黄晓娟护师为本文照片拍摄做出的贡献。

5参考文献

[1]美国纽约摄影学院.美国纽约摄影学院摄影教材[M]. 2版.北京：中国摄影出版社, 2010：1-1234.

篇11

【关键词】 超声引导；PTGCD；PTCD；穿刺置管引流

作者于2005年3月～2013年3月间针对277例患者应用超声引导下经皮穿刺置管引流技术。取得较好的临床疗效， 现将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组277例中男183例， 女94例；年龄28～102岁， 平均64.7岁。其中保守不能缓解的急性胆绞痛患者75例；老年重症胆囊炎患者42例；患有严重内科疾病的急性胆囊炎患者26例；胆囊癌第一肝门侵犯或晚期肝门部胆管癌患者11例；晚期壶腹部恶性肿瘤致胆道下端梗阻患者28例；胆源性胰腺炎胆囊或胆道减压患者22例；先天性胆总管囊肿并发急性胆管炎患者9例；肝囊肿、肝脓肿、肝内陈旧性血肿患者21例；重症胰腺炎或外伤性胰腺炎并发的胰周积液或胰周脓肿患者39例；腹腔镜胆囊切除术后并发胆囊窝积液而内科保守治疗无效患者4例。穿刺前均经影像学（CT、MRCP、B超等）和实验室检查确诊。

1. 2 设备和材料 使用PHILLIPE公司HDI5000SonoCT彩色多普勒超声显像仪、C5.2腹腔超声探头。Cook多用途猪尾巴型穿刺针若干， 其他常用材料（如切开包、注射器、氯化钠注射液、利多卡因、杜冷丁等）。

1. 3 超声定位、穿刺方法 术前半小时肌注杜冷丁， 平卧位后将超声仪调至穿刺引导状态， 探头用消毒隔离袋套装， 术野皮肤碘伏消毒、铺消毒巾。再于右侧第7、8、9肋间、右肋缘下或囊性肿块距离腹壁最近点定位穿刺点， 局部用利多卡因麻醉， 切开皮肤0.5 cm， 嘱患者屏住呼吸， 如穿刺胆囊则穿刺位置大多选择胆囊床和肝脏接触处的上、中1/3交界处， 以避免术后发生胆漏。将穿刺针经皮经肝刺入胆囊， 拔出针芯， 抽出胆汁证实进入胆囊后退出穿刺针， 再将猪尾巴导管送入胆囊2～3 cm， 并在B超引导下确定放置在适当位置（注意泥沙样胆结石或胆汁粘稠不适合）[1]；如穿刺肝内外胆道及胆管囊肿则直接将穿刺针经皮经肝刺入肝内外胆道或囊肿（应注意在穿刺肝外胆道时距离胆管约1 cm时必须看清针尖， 小心缓慢进针， 防止误入门静脉）， 抽出胆汁退针后， 再将猪尾巴导管沿胆道走形送入胆道2～3 cm[2]；如穿刺肝内外囊性肿块及胆囊窝积液则直接将穿刺针经皮经肝刺入肿块内， 抽出液体退针后， 再将猪尾巴导管送入囊内中部。皮肤外引流管妥善固定并接封闭式引流袋， 之后根据引流液性状决定是否行冲洗或其它治疗。

2 结果

本组277例均一次穿刺、置管成功， 除1例PTGCD后引流不畅（于术后第3天拔管重新穿刺置管取得成功）、1例PTGCD48 h后引流管滑脱急诊开腹手术、1例腹腔镜胆囊切除术后胆囊窝积液继发中量胆漏辅助ENBD引流后才治愈外， 其余274例治疗顺利：其中保守不能缓解的急性胆绞痛、老年重症胆囊炎、患有严重内科疾病的急性胆囊炎及胆源性胰腺炎患者经穿刺引流后症状和体征均在24～48 h内减轻或消失， 继续引流1周～1月后多行腹腔镜胆囊切除术， 而因存在手术禁忌证者则选择至少1月后拔出引流管， 未发生任何并发症；重症胰腺炎或外伤性胰腺炎并发的胰周积液或胰周脓肿患者， 因其多合并胰漏或脓腔经久难以愈合而引流时间较长， 作者观察1月～1年左右才能拔管；肝囊肿、肝脓肿、肝内陈旧性血肿患者经2～3周持续引流及相关治疗后治愈；先天性胆总管囊肿并发急性胆管炎患者引流24 h症状缓解， 1～3月后手术治疗时条件显著改善；胆囊癌第一肝门侵犯或晚期肝门部胆管癌、晚期壶腹部恶性肿瘤致胆道下端梗阻患者则行终身置管引流， 其中3例于PTGCD术后2周黄疸完全褪尽， 20例黄疸减轻， 16例消褪不明显；腹腔镜胆囊切除术后并发胆囊窝积液而内科保守治疗无效患者经穿刺引流后3 d后体温即降至正常， 1周后拔管出院， 随访3月， 未再出现病情反复， 1例腹腔镜胆囊切除术后胆囊窝积液继发中量胆漏辅助ENBD引流2周后治愈。

3 讨论

超声引导下经皮穿刺置管引流技术适应症：①如老年人患急性重症胆囊炎时大多病情严重， 全身情况较差， 对麻醉和手术的耐受均较差时；②有些内科疾病成为手术禁忌证如急性肾功能不全、严重呼吸系统疾病等可延期手术但必须缓解急性胆囊炎症状时；③有些急性重症胆囊炎患者杜冷丁不能缓解疼痛并强烈要求腹腔镜胆囊切除术时；④重症胰腺炎或外伤性胰腺炎并发的胰周积液甚至成胰周脓肿， 一般病程长、长期禁饮食、身体营养状况差， 而传统的切开清除脓腔的术式如胰瘘、腹腔多发小脓肿、肠瘘、肠粘连、二重感染等并发症高时；⑤胆源性胰腺炎穿刺胆道减压可以明显缩短胰腺炎病程时；⑥先天性胆总管囊肿并发急性胆管炎患者， 经穿刺引流并经抗炎治疗后， 囊肿体积可明显缩小， 与周围组织间隙增大， 可有效降低手术难度时；⑦以往治疗肝外晚期胆道肿瘤所致的阻塞性黄疸病例大多采用内镜下胆道内支架引流技术。⑧应用微创方式就能解决问题， 如肝囊肿、肝脓肿、等时。此时超声引导下经皮穿刺置管引流技术优点是局麻、有合适的B超仪、合适的穿刺针、有一定的外科经验的医师就可在床边或ICU进行， 对患者的腹部干扰及身体打击均极小， 不但可以规避风险， 且能迅速缓解症状， 也可为下一步治疗创造机会， 使原本不可能外科治疗的变为可能。

超声引导经皮穿刺置管引流技术具有操作简单、技术要求低、安全、有效， 具有很强的临床应用价值的优势。值得在基层医院推广。

参考文献

篇12

【关键词】 肝动脉；灌注；栓塞；脾动脉；结直肠癌； 肝转移

大肠癌发生肝转移者能够施行肝切除者仅20%～25%。大肠癌肝转移全身化疗有效率为9%～21%[1]。近年来， 肝动脉灌注栓塞联合门静脉灌注治疗结直肠癌肝转移有效率明显提高。2009年2月来本科采用肝动脉灌注栓塞联合脾动脉灌注治疗结直肠癌肝转移癌， 获得良好的疗效。现将本项目报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本项目收集本院2009年2月～2012年8月期间手术病理证实的结直肠癌68例， 年龄36～72岁， 平均年龄56.8岁；肝内均存在可测量性病灶。CEA检测全部升高。无严重的心脏病及糖尿病史， 无消化道梗阻。全部病例均行肝CT、螺旋CT平扫+增强扫描或肝的MRI平扫+增强扫描及肝脏彩超检查均无门静脉癌栓， 无明显恶病质。

1. 2 设备和材料 使用荷兰PHILIPS Integris Allura DSA全身血管造影机；穿刺针；导管， 导丝。碘化油、奥沙利铂、表柔比星、氟尿嘧啶、碘海醇。

1. 3 术前准备 术前1 d做好碘过敏试验， 术前完成常规检查。术前检测癌胚抗原（CEA）， 双侧腹股沟备皮；术前6 h禁食、禁水；术前保留静脉通道。

1. 4 方法 采用Seldinger技术穿刺成功后， 将导管选择性插入脾动脉， 明确门静脉有无狭窄、充盈缺损及肿瘤供血情况。然后， 将导管选择性插入肝总动脉， 肝固有动脉， 分别行常规动脉造影， 明确肿瘤的部位、大小、数目及供血情况。肝动脉造影完成后， 超择性插管将导管进入靶血管内， 由导管灌注化疗药物。化疗药物总量为奥沙利铂150 mg， 表柔比星40～60 mg， 氟尿嘧啶750 mg。可根据患者的体表面积多少有所增减。将化疗药物总量的2/3稀释后分别由缓慢注入靶血管， 灌注时间为15～20 min， 然后使用表柔比星10 mg与碘化油5～20 mg充分乳化后形成乳化液， 在透视下由导管缓慢注入， 乳化液用量根据肿瘤大小、供血情况、肿瘤供血动脉多寡灵活掌握， 透视下依据肿瘤区碘化油沉积是否浓密、瘤周是否已出现少许门静脉分支影为界限， 一般≤30 ml。肝动脉灌注栓塞完成后， 超选择插管将导管深入近脾门处， 由导管缓慢注入化疗药物， 注入化疗药物为总量的1/3。灌注时间为10～15 min。术毕， 拨管、止血。

1. 5 疗效评价及随访 术后4～6周复查肝CT平扫+增强或肝MRI平扫+增强扫描。治疗前后分别抽血检测癌胚抗原CEA变化。依据WHO实体瘤疗效评定标准评价治疗效果。按照WHO抗癌药物毒副作用标准评定0度～IV度。以患者第1次治疗为起点， 1个月后行第2次治疗。此后， 根据肝内肿瘤变化决定是否需再次治疗。第2次治疗后2个月复查一次。此后3个月复查一次， 观察1年、2年、3年生存情况， 本组68例患者随访最长3年， 最短7个月， 无失访病例。

2 结果

2. 1 疗效 本组68例患者中， CR 9例， PR 40例， NC 13例， PD 6例， 总有效率72.05%。术后4～6周复查癌胚抗原（CEA）水平， CEA下降为54例（79.42%）。

2. 2 生存率 所有病例治疗后均获随访， 以死亡或随访3年为随访终点。1年、2年、3年的生存率分别为66.8%、56.8%、31.2%。

3 讨论

大肠癌包括结肠癌和直肠癌。结直肠癌肝转移， 实际手术切除率低， 全身化疗疗效差。化疗药物对肿瘤的作用与药物浓度有关， 而与作用时间无关。肝动脉灌注栓塞治疗时， 可释放高浓度的化疗药物直接进入肿瘤细胞， 使用碘化油、化疗药物混合乳化液栓塞治疗， 碘化油不易被肿瘤组织代谢， 作为化疗药物的载体， 碘化油使药物能以高浓度长时间贮留于肿瘤内， 缓慢释放， 延长肿瘤细胞与化疗药物的接触时间， 增强化疗药物的抗肿瘤作用。

肝脏具有门静脉和肝动脉双重血供系统， 肝动脉供血占25%， 门静脉占75%。肝转移癌主要由肝动脉供血， 85%肝转移癌同时接受门静脉供血， 主要分布在癌组织外周部分[2]。肿瘤周边是肿瘤生长最活跃的部位， 也是肿瘤复发的原因之一。

近年来， 肝动脉灌注栓塞联合门静脉化疗已有报道， 通过动脉性门静脉内灌注化疗药物， 药物作用于肿瘤生长最活跃部位， 抑制和延缓了肿瘤生长和复发， 明显提高了肝转移癌的治疗效果。郭顺林等报道肝动脉联合门静脉化疗1年、2年、3年生存率分别为62.5%、41.6%和23.4%[3]。门静脉经灌注治疗虽然疗效理想， 但是由于穿刺插管复杂， 并发症发生率高， 腹腔出血限制了其临床应用。门静脉的血流主要来自脾静脉和肠系膜上静脉， 经脾动脉或肠系膜上动脉途径灌注化疗都可以使药物经局部循环途径进入门静脉， 起到间接的化疗作用。但在理论上， 经脾脏至门静脉途径的药物代谢和衰减要比后者少[4] ，在此基础上， 作者提出了肝动脉灌注栓塞联合脾动脉灌注治疗结直肠癌肝转移的新方法， 在肝动脉与脾动脉化疗药物灌注分配上， 依据肝转移癌的血供特点将化疗药物总量的2/3经肝动脉灌注， 将化疗药物总量的1/3经脾动脉灌注， 力争对肿瘤的所有供血血管进行灌注治疗， 以提高患者的生存率。

本组采用肝动脉灌注栓塞联合脾动脉灌注治疗后， 患者1年、2年、3年生存率分别为66.8%、56.8%、31.2%。

肝动脉灌注栓塞联合脾动脉灌注治疗结直肠癌肝转移具有创伤小， 并发症发生率低， 操作简单等特点， 疗效可靠安全， 是治疗转移性肝转移癌的一种新方法， 与肝动脉灌注栓塞联合门静脉灌注治疗疗效相近。

参考文献

[1] Stanley Banm， Michael J.Pentecost.介入放射学.徐克，騰皋军，译. 第2版.北京： 人民卫生出版社，2010：463.

[2] 吕维富.现代介入影像与治疗学.合肥：安徽科学技术出版社， 2009： 481.

篇13

Introduction to three-dimensional cochlear medical animation production and application

Jin Xiaofang， Lu Qiuqun， Wu Yi， Wang Liyan， Yi Jinping， Ye Hanxiao

（Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou， Zhejiang 310053， China）

Abstract： In order to display the structure and function of the cochlea accurately and provide three-dimensional parameters of the cochlea， further helping people to understand the cochlea， by adopting the technology of 3DMAX， combining the existing two-dimensional cochlea segmentation technology， cochlear dynamic 3D scene is reconstructed through virtualization. Multi-dimensional subobject material， getting ray renderer and advanced animation are integrated to intuitively show the difficulty of cochlear in medical category. Through three-dimensional cochlear medical animation display， the visual， interactive effect is created. The results show that applying the three-dimensional medical animation to clinical work will make it easy for students to understood and accept. It helps students， teachers and doctors accurately master the cochlear anatomical structure， achieves the purpose of interdisciplinary and multidisciplinary technology integration， which has a profound significance and broad application prospects.

Key words： the technology of 3DMAX； three-dimensional； medical； animation； the cochlea； case-based teaching

0 引言

位于颞骨中的耳蜗是一个螺旋状的骨蜗管。耳蜗的研究对临床应用和神经放射学研究等具有重要的价值。人们对于耳蜗的研究都是基于传统的二维组织切片，虽然取得了丰硕的成果，但未能提供耳蜗的三维直观显示和三维参数。随着计算机硬件的不断升级，以及图形图像工具软件的更新换代，二维耳蜗图像无法呈现耳蜗真实、复杂的空间构筑，无法形象展示三维耳蜗解剖结构和三维耳蜗动态功能，使得学生较难理解三维耳蜗工作原理，但是这可在三维耳蜗可视化屏幕上得以实现。

自20世纪80年代开始，国内外相继出现了医学三维重建的报道[1]。90年代起，美国可视人（VHP）以及紧随其后的韩国可视人（VKH）和虚拟中国人（VCH）等一系列研究的相继开展，开始了人体三维研究的新纪元[2]。

三维耳蜗医学动画的制作可以弥补二维耳蜗在空间层次上的缺陷，更真实地反映耳蜗的现实意义，为用户提供切实可行的三维耳蜗立体效果。三维耳蜗医学动画不受时间、空间、宏观和微观的限制，直观地将真实世界中耳蜗的各种形态用动画图像的形态呈现出来，能真实、清晰地展示视域中的每一个细节，可以体现耳蜗的真实感和空间层次感[3]。

由于其具有效果逼真、图像细腻、无损放大等诸多优点，目前被广泛应用于娱乐界、机械制造、建筑、军事和医学等诸多领域。在医学方面，动画提供的形象而逼真的模型， 在医学教学、医学研究、医疗诊断以及医学科普健康教育中均具有广泛的应用前景[4]。基于医学图像的三维重建能提供比二维切片图像更加丰富的信息和更直观的可视化效果。如何将这些平行轮廓断层图像进行三维重建，已成为当今医学影像技术研究的热点。

1 3D MAX开发工具及特点

三维耳蜗医学动画是基于3D MAX技术，对二维耳蜗图像进行分割处理、提取轮廓，构造三维耳蜗在医学中的动画效果。在二维耳蜗分割的基础上，利用3D MAX技术，通过对一些复杂的教学理论、结构进行分析、制作，把耳蜗难于理解的理论、公式等以逼真的动画形式表现出来，将分割后的二维耳蜗经过一定次序的叠放重建三维立体耳蜗。3D MAX（3D Studio Max）是Discreet公司开发的基于PC系统的三维动画渲染和制作软件。

3D MAX在应用范围方面，广泛应用于广告、影视、工业设计、建筑设计、三维动画、多媒体制作、游戏、辅助教学以及工程可视化等领域，将向智能化，多元化方向发展。

3D MAX的特点：

⑴ 基于PC系统的低配置要求；

⑵ 人性化的界面设计，入门简单快捷；操作简单，容易上手；

⑶ 建模功能强大，扩展性好；

⑷ 强大的角色（Character）动画制作能力；

⑸ 与其他软件配合流畅；

⑹ 支援Maxscript内建脚本控制语言，让使用者有制订工具的能力。

2 三维耳蜗医学动画中的关键技术

医学动画的三维重建是指利用人类的视觉特性，通过计算机对二维数字断层图像序列形成的三维体数据进行处理，将其变换为具有直观立体效果的动画来展示人体组织的三维形态。在二维组织切片的基础上，利用现有的区域增长、阈值区间、形态学滤波等自动分割算法与手动编辑相结合的方法对耳蜗进行分割。分割过程采用对体数据逐层分割的方法，之后将二维分割结果叠放在一起重建三维耳蜗[5]。

二维耳蜗的分割速度与分割结果对三维耳蜗模型的立体感、直观感和耳蜗的表面光滑度会有一定的影响。二维耳蜗的分割技术可以运用水平集算法和窄带水平集算法。

水平集算法是一种描述曲线或曲面演化的有力工具，其主要优点是可以对任意复杂的形状进行模型化，隐式地解决了拓扑形状的分裂、合并等变化，而且该算法中与曲率相关的速度项可以控制曲线或曲线的光华特性。窄带水平集算法是将水平集函数的演化限制在当前轮廓周围一个窄带范围内，当传播界面到达窄带边界时重新初始化窄带。如此反复直至到达设定的最大迭代次数或者迭代次数增加而轮廓不再变化、或变化非常小，则停止迭代。

目前三维重建的方法主要有两大类：一类是基于表面的体视方法（面绘制法），另一类是基于体素的体视方法（体绘制法）。面绘制法应用图像分割技术将原始图像分割成代表不同组织和器官的若干区域，然后构造通过这些区域边界的表面，再应用计算机图形学中的剪裁、隐藏面消除等常规方法对这些表面进行显示。体绘制法是以单个小立方体即体素为三维图像的基本单元，然后给每个体素赋以相应的颜色与组光度，最后用投影法或光线投影法生成立体图像[6]。

采用3D MAX软件结合VRML和Java3d技术实现密度投影，模拟出器官和组织系统完整的三维效果。此项技术处理生成的三维图像足够清晰，可以在一定程度上替代实物模型[7]。

3 制作过程（以制作螺旋器为例）

首先将二维螺旋器的图片导入到3D MAX的前视图中（具体导入到哪个视图由制作者决定）。二维螺旋器图片导入如图1所示。

图1 二维螺旋器图片导入

导入二维螺旋器图片之后，运用3D MAX软件自带的工具列表，在创建->图形处，选择“线”条工具，在前视图中将基本的二维螺旋器模型框架给勾勒出来。勾勒二维螺旋器模型框架图如图2所示。将螺旋器的内柱细胞和外柱细胞的二维图片勾勒出来之后，可以在顶视图和左视图分别看到一条线，顶视图、左视图和前视图显示的是一个平面效果的一部分，而在透视图中看到整个模型的平面图。

图2 勾勒二位螺旋器模型框架图

勾勒出二维平面模型之后，分别选中刚在创建的内柱细胞和外柱细胞平面图，在修改器列表中选择“挤出”特效。调整“参数”中的“数量”为6，并修改颜色为绿色，可在透视图中查看挤出效果图。挤出效果图如图3所示。

图3 挤出效果图

选中透视图中的内柱细胞和外柱细胞三维效果图，右击选择“克隆”，跳出“克隆选项”页面之后，选择对象为“实例”，点击确定按钮，将克隆之后的模型拖动到一定的位置，连续操作5次，画出内柱细胞和外柱细胞的三维效果图。内、外柱细胞三维效果如图4所示。

在二维螺旋器分割基础上，运用 3D MAX技术将基本的三维螺旋器模型勾勒出来之后，再运用三位重建和Mental ray渲染等特效得到最终的螺旋器效果图。螺旋器效果如图5所示。

4 三维耳蜗医学动画的教学意义

教育部于1999年提出，将多媒体计算机技术为核心的教育技术应用模式在高校中普及。为进一步落实、贯彻该理念，浙江中医药大学信息技术学院结合听力学院，通过对教学内容进行深入分析，尝试将耳蜗材料学材料与3D MAX技术相结合，制作具有三维立体效果的三维耳蜗医学动画[8]。

图5 螺旋器效果

从功能上讲，三维耳蜗医学动画是一种耳蜗的科教演示动画，它是耳蜗在三维动画的重要分支，将三维耳蜗医学动画引入教学领域，一方面可以借用3D MAX展现三维立体效果的强大的表现力，集合二维耳蜗分割基础，通过虚拟化的三维场景，直观地表达耳蜗在医学范畴的疑难点，另一方面通过3D MAX技术，向学生提供耳蜗方面所需的各种信息，通过软件中的基本体建模、多维子对象材质、Mental ray渲染器和高级动画的结合[9]，把教材中的平面影像及文字注解有机结合，较好地攻克了教学中的许多难题。动画的使用有利于信息技术学院学生加强本专业的学习与理解。三维耳蜗医学动画软件开发的实践表明，提出的三维建模和优化方法可以满足虚拟建设系统的性能要求，可推广到其他虚拟系统[10]。

篇14

[关键词]脊柱侧弯；脊柱旋转；体层摄影术；X线计算机；图像处理；计算机辅助

[中图分类号] R681.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）22-113-03

Application of the Digital Radiography Joint for the Total Spinal Column

ZHOU Xingning XU Zhongyou ZHOU Yi HE Wanlin TANG Lei ZHOU Zan ZENG Yan

Department of Radiography，Hospital of Tibet Office to Chengdu Branch of West China Hospital， Sichuan University，Chengdu 610041，China

[Abstract] Objective To investigate the digital radiography（DR） having been jointed for the total spinal column in the diagnosis，treating and rechecking for scoliolosis and spinal rotation. Methods All 134 patients who had scoliolosis or spinal rotation were examined with DR equipment and all original imaging were prosessed on PACS，168 jointed total spinal column imaging had been analysed，including imaging quality，spinal observation and measurement. Results The difference of grade A between original and jointed spine imaging showed no statistical siginificance（P＞0.05）. The jointed total spinal imaging were satisfied in observing total spinal structure and measuring Cobb angle and demic balancing line. Conclusion The jointed total spinal column imaging provided significant value in diagnosing and measuring for scoliolosis and spinal rotation ，due to its ability to display spinal structure clearly.

[Key words] Scoliolosis；Spinal rotation；Imaging prosessing；Computer-assisted； Tomography/x-ray computed

脊柱侧弯、旋转矫形是骨科近年来发展迅速的一门学科，全脊柱影像是决定脊柱侧弯、旋转畸形治疗方案的主要依据，并对矫形术后的疗效评估等临床应用具有十分重要的意义。人体脊柱是人体的中轴，上承头颅，下连下肢带骨，全长较长；目前已有的摄影技术对身高120cm以上患者的脊柱不能一次曝光获得符合临床要求的脊柱全长图像。我院放射科采用DR数字化摄影，通过分段连续、重叠采集数字化图像信息进行拼接的方式来获得脊柱全长的图像，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2008年11月～2010年10月所摄的DR全脊柱影像134例，术前76例，术后58例；男82例，女52例；年龄6～40岁，平均22岁。共拍摄原始图342帧，拼接后全脊柱图像168帧。

1.2 设备

使用北岛公司BSX-50SC PSA升级型遥控透视DR多功能系统及蓝韵影像通PACS系统V6.2，对获得的数字化影像进行拼接处理。操作系统Microsoft Windows XP Profession；DR平板探测器43cm（14×17英寸）；Agfa Drystar 5302热敏打印机，Agfa热敏胶片（14×17英寸）。

1.3 摄影方法

首先确定患者全脊柱的长度，视患者的身高不同、侧弯旋转的程度不同而定：身高≤120cm的患者，全脊柱≤45cm，可直接选择一次曝光获得全脊柱图像，而无需进行图像拼接；身高为120～180cm的患者，全脊柱长度大致为50～67cm，则需分胸段、腰段二部分连续、重叠采集图像数据，进行拼接获得全脊柱图像。

摄片时，患者站立于机架踏板上，利用球管与探测器联动功能，左右方向上保持恒定不动，从上至下连续摄取部分重叠的数字化图像。摄取脊柱全长正侧位[1]，拍摄正位（必要时加左、右负重位/Bangding相），背部和臀部紧贴背板，双手自然下垂轻握扶手，保持固定不动，中心线分别对准T8椎体及L3椎体分段曝光进行部分重叠的两部分影像采集；拍摄侧位（必要时加过伸、过屈位）时，双手上举轻握摄片架侧边前上方扶手，一侧身体（视病情而定）紧贴背板，保持不动，图像采集同正位。所得正位图像应包含C5～S1椎体、双侧肩关节及骨盆。焦-探距150cm，曝光条件：正位60～85kV，16～40mAs；侧位80～100kV，32～60mAs；深吸气后呼气再屏气后曝光。图像数据采集完成后，视图像质量作适当调整后发送工作站。

1.4 拼接方法

登录技术/诊断工作站，在“工作列表”菜单，点击“已检查”栏找到目标患者，双击进入图像显示界面；选择2×1（上、下二分格）布局格式，按上下顺序分别将胸段、腰段图像载入“图像序列布局”界面，在菜单“配置”中找到“设置”选项，将“分格线宽度”、“焦点框宽度”分别设置为0，并点击“应用”，则上下两幅图像间的间隔基本“消失”。再在上下两幅图像相互重叠部分图像的区域内，找到共有的、显示清晰、特征明确而又固定的解剖部位作为拼接“目标点”，分别移动上下两幅图像，使该“目标点”合二为一、融为一体，再视具体情况作适当调整，即可获得符合临床观察、诊断及测量要求的正位全脊柱图像，全脊柱侧位的拼接方法同正位（图1～4）。所获得的全脊柱影像需能保持正常的椎体形态、高度和椎间隙宽度。然后点击右键，选择“发送打印布局”，在打印预览界面选择1×1布局，适当调节窗宽、窗位，使上下二者之间的灰度差别尽量缩小，点击“开始打印”即获得满意的全脊柱胶片。若在“图像序列布局”界面的菜单“常规”选项中找到“文件管理”按钮，点击选择“保存图像文件”项目，弹出“保存图像文件”窗口，通过设置“保存范围（当前选择图片、当前屏幕显示图片或当前序列所有图片）”、“文件类型（Bmp、Jpeg或Dicom格式文件）”及“保存途径”，可获得Bmp、Jpeg或Dicom格式的数字化图像文件，进行图像数字化存储、传输等运用。

1.5 分析方法

由放射科中级以上的医、技师及中级以上脊柱骨科医师各两名，对所有拼接前原片及拼接后脊柱全长图像进行分析、评估，按照《全国放射科QA、QC学术研究会纪要》的标准及临床观察、测量的具体要求，综合评定甲、乙、丙级片，对拼接前、后的脊柱X线片质量是否有差别和拼接后能否达到优质片等进行评价。

2 结果

2.1 诊断结果

134例脊柱侧弯、旋转病患中，拼接前图像342帧，拼接后168帧。术前76例，术后58例；主弯56例，次弯79例，代偿弯33例；胸椎侧弯71例，腰椎侧弯62例，胸腰椎侧弯35例。

2.2 结果的评定

拼接前、后脊柱X线片的质量评定结果比较，采用χ2检验，运用卡方检验计算器V1.61计算，得自由度=2，χ2=1.48，P＞0.05，表明了拼接后的图像与拼接前的图像甲片率差异无统计学意义。拼接后的全脊柱图像结构清晰，对比度高，对位对线好，整体上图像质量完全能满足临床对全脊柱进行观察、诊断及对Cobb角的测量要求[2]。见表1。

3 讨论

脊柱侧弯、旋转畸形是青少年的常见病，严重者常伴有脊柱后突、斜肩及骨盆偏斜等，如不及时诊断、治疗可发展成非常严重的畸形，继而影响心肺功能和行动能力。临床在诊断、评估脊柱侧弯、旋转畸形时，必须对患者的病情做全面的了解和分析，常见方法有测量侧弯角（Cobb角），精确评估脊柱的额状面负重轴、躯干的倾斜和双肩平衡[3]。

3.1 全脊柱X线片的临床应用价值

在立位拍摄的全脊柱X线片上，脊柱侧弯角（Cobb角）反映了脊柱侧弯的严重程度，是决定脊柱侧弯、旋转畸形治疗方案制定和选择的主要依据。一般认为Cobb角在20°～40°时，患者可行以支具（TLSO）矫形为主的非手术治疗方法[4]；当Cobb角大于40°时，则必须对脊柱进行新型矫形钩棒内固定系统（CD系统）矫形内固定和融合的手术。髂骨翼骨骺的成熟度是预测脊柱侧弯、旋转进展的主要内容[5]。全脊柱X线片，还用于评估脊柱在额状面的负重轴、躯干的倾斜和双肩平衡；也是对脊柱侧弯、旋转畸形矫形内固定术后疗效评价的客观依据。

全脊柱X线片范围包括C5～S1椎体，包含双侧肩部及骨盆。片内颈椎、胸椎、腰椎、骶椎、双肩及骨盆重组影像结构清晰，对比度高，对位、对线好，能清晰显示全脊柱的全貌，能够满足临床测量脊柱Cobb角及临床人体平衡线等指标的测量；对矫形术后病例，能清晰显示CD棒内固定术后的完整而清晰的全脊柱影像。

3.2 拼接法全脊柱成像与其他全脊柱成像方法的比较

拍摄立位脊柱全长X线片，现阶段一般有以下几种解决方法：①常规胶片摄影法：由于常规胶片最长为43cm，对于身高120cm以上的患者，只能采用分段摄片然后人工拼接，很难保证图像与实体一致[6]。②特制长胶片一次曝光法：对设备要求高，操作复杂，影像密度不均匀、清晰度及分辨率较差。③CR系统专用的全脊柱成像设备，将3个IP板呈上下重叠排列置于专用脊柱摄影架上进行摄影，其缺点是连接处图像上下密度不均匀、清晰度差，有时可见IP板边框白色伪影[7]。④全脊柱线扫描，该设备购置费用高昂，患者检查费用昂贵，且检查时曝光时间较长，射线照射剂量偏大。⑤本院放射科所有DR数字化摄影拼接法，准入门槛低，对设备要求不高（CR、DR成像系统均适用），检查费用相对低廉（性价比高），射线照射剂量低，拼接方法简单、实用，拼接后图像质量高，完全能满足临床观察、诊断及测量要求，并可多格式进行网络存储、传输，适合各等级医院广泛推广、应用。

3.3 拼接法全脊柱数字化成像的局限性及注意事项

拼接法所得全脊柱X线片：①由于胸段、腰段相重叠区域射线投照角度相反，且均不处于射线中心区域，则对该区域椎体形态、高度及椎间隙宽度需分别观察后作适当估计；摄片时，应在保证全脊柱上下两端包含范围完整的情况下，中心线尽可能向全脊柱中心方向偏移。②由于胸部、腹部脏器厚度、组织密度及性质不同，在保证脊柱影像得到最佳显示的情况下，胸部、腹部相交接区域灰度差别可能会比较明显，故在摄影时应采用高千伏值以降低影像对比度[7，8]。③由于患者改变或呼吸运动，可能导致图像清晰度降低或拼接处肋骨出现“错位”伪影，故在检查前与患者充分沟通，使患者密切配合保持固定并预先进行屏气训练。④拍摄时，摄照范围必须保证获得上、下两帧连续而又部分重叠的影像，否则找不到公共的拼接“目标点”，拼接操作不能完成。

另外，在实际的拼接操作过程中还总结出几点经验：①尽可能保持全脊柱相同的放大比例和最小的放大失真；②尽量选择水平走向、显示清晰、特征明确而又固定的解剖部位作为公共的拼接“目标点” [2]；③向临床同时提供全脊柱的原始图和合成图，以便在观察局部的微细结构时相互佐证[5]。

[参考文献]

[1] 饶书城．脊柱外科手术学[M]．北京：人民卫生出版社，1993：468-469．

[2] 陈华平，蒋书情，杜云，等. FotoCanvas软件在全脊柱摄影中的应用[J]. 放射学实践，2009，24（9）：1044-1046.

[3] 张新华，邱勇，张冰，等．X线超长规格全脊柱摄影装置的研究与应用[J]．中华放射学杂志，2002，36（1）：82-84．

[4] Lonstein JE，Carlson JM. The prediction of curve progression in untreated idiopathic scoliosis during growth[J]. J Bone Joint Surg Am，1984，66：1061-1071.

[5] 秦益民，傅长根，胡毓亮，等. 数字化立位全脊柱成像技术的研究[J]. 中华放射学杂志，2004，38（6）：656-658.

[6] 张新华．全下肢和全脊柱X线摄影技术的研究[J]．医疗设备信息，2005，20（7）：6-7．

[7] 范志刚，许波，潘森鑫，等. 图像拼接软件在数字化摄影中的应用[J]. 中国医学影像技术，2010，26（4）：782-783.