慢病居家管理精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇慢病居家管理，期待它们能激发您的灵感。

篇1

中图分类号：R181

文献标识码：B 文章编号：1009-816X

（2013）06-0495-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816X.2013.06.27

近些年来，随着人们生活水平的不断提高，快节奏的生活方式和不良的饮食，高血压

[1]?糖尿病等慢性疾病的发病率呈逐年上升趋势?在我国，糖尿病的高发病率?

高并发症率?高致残率和低知晓率?低治疗率?低达标率等情况比较严重[2]，社

区慢性病已经成为重大的公共社会问题[3]?为探索社区慢性病管理的有效模式，

我们街道所在的上城区自20

12年初开始全面实行居家医疗服务，我中心根据所在管辖地区的慢性病病人情况，实施了“

居家医疗131”模式?实行1年以来，取得了良好的效果?报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料：

2012年4月前在本服务中心登记的健康档案中筛选出高血压患者551例，无合并症，无其他基

础性疾病，年龄45～85（69.06±11.65）岁，其中男236例，女15例；糖尿

病患者450例，无合并症，无其他基础性疾病，年龄34～85（69.09±12.57）岁

，其中男212例?女238例?患者的性别构成经χ2检验，年龄经独立样本t检验后

，差异均无统计学意义（P>0.05）?

1.2 方法：

1.2.1 居家医疗131模式：依托一个健康管理师团队，团队组成是由一个健康管理师+一

名中

医师+一名公卫医生+一名全科护师?每一位社区居民在签约一名健康管理师以后，事实上将

获得由这个团队提供的全方位的公共卫生服务产品?包括简?便?验?廉的中医适宜技术的

提供，计划?免疫相关的公卫服务，以及社区全科护理等?

1.2.2 建立完善慢性病健康档案：慢性病的健康档案包括以下几个方面：①基本情况：

年龄

?性别?身高?职业?联系方式?家庭住址等?②饮食习惯?运动频率?吸烟?饮酒等?③

首次血糖?血压值，糖尿病分类?高血压分级以及现在治疗情况等?④随访了解高血压相关

知识膳食结构?运动情况?服药依从性?烟酒嗜好并记录?⑤问卷调查?

1.2.3 居家医疗服务随访办法：于居家医疗服务开始前后，辅以自制量表调查填写健康

档案

中的相关内容?实施期间，以患者就诊?上门随访?电话随访等方式进行相关慢性病健康教

育，每隔3个月定期测量记录患者血压和血糖?

1.2.4 居家医疗服务效果评价方法：居家医疗服务实施时间1年，在干预前后对患者的疾

病知晓率及相关行为情况进行调查?将调查资料录入电脑数据库，经逻辑查错后保存?

1.3 统计学处理：采用SPSS 17.0版统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，两组均数比较采

用独立样本t检验，计数资料采用率或构成比表示，采用χ2检验?P

异有统计学意义?

2 结果

通过实施居家医疗，社区慢性病患者的血压?血糖控制率较前有显著改善（P

）；不良生活方式?饮食及运动较居家医疗前有显著变化（P

晓率?依从性与之前比较，均有统计学意义（P

3 讨论

开展居家医疗，是社区卫生服务的又一个尝试?中心实行的“131”居家医疗服务模式，由

于对社区居民提供全方位的社区卫生服务，将有助于加强慢性病管理[4]?

探讨居家医疗的服务内涵，从以下三个方面着手：（1）完整的健康档案?健康管理师将为

签约的居民及家庭建立完整的个人和家庭健康档案，完整的健康档案强调信息的详实以及能

涵盖居民生老病故的整个周期，具有连贯性，并强调动态跟踪?完整的健康档案可给慢性病

患?残疾人?精神病患者以及90岁以上的老年人及时随访的服务?随着工作的开展，电子健

康档案还将以信息平台开放的形式让居民在家中就能通过互联网查看自己的健康信息，形成

服务-反馈-再服务的循环?（2）丰富的中医内涵?我们中心前身为中医医院，有扎实的中

医基础和实力，有较多的优秀中医师?在健康管理师团队中，我们增设了一名中医师?将全

科医学中的预防和中医“治未病”的理论紧密联系，在社区居民中开展中医辨识体质和推广

中医适宜技术?每个团队都能开展中草药煎配，开展针灸?推拿等中医理疗项目?同时对中

医人才的培养，鼓励深造?跟师?参加中医骨干班学习?增加中医内容的院内培训等，努力

打造中医氛围浓厚的社区卫生服务模式?（3）优质的全科服务?“以病人为中心”的服务

理念，其核心是一切围绕老百姓的健康需求?健康管理师团队以提供优质的全科服务为目标

，全力做好健康咨询?健康促进等基础服务?另外根据社区人群的需求，积极探索延伸服务

项目?中心从2006年开始，便与省中医院合作探索符合社区卫生服务功能的体检中心；中心

自2009年开始，下属的各团队都能开展常规检验项目；从2011年开始，由卫生局出面，在原

来双向转诊的基础上，开通了浙二医院的专家预约?中心精心打造的托老病房，也可为签约

居民提供必要的服务?

通过一年的观察，我们认为居家医疗服务是一项切实有效的社区服务模式，对慢性病管

理以及社区卫生服务水平的提高有良好的效果，值得推广?

参考文献

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实用心肺脑血管病杂志，2013，21（7）：37-38.

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，2013，13（3）：252-253.

篇2

关键词：慢性病人群 居家护理 “医护养”

中图分类号：R 473.2 文献标识码：A

近十年来，慢性病的预防和管理已经成为影响人类健康和社会发展的一个亟待解决的问题。澳大利亚国家健康和医院改革委员会指出：“慢性疾病如同海啸一样向我们袭来，它给我们带来新的挑战，我们怎样组织和提供卫生服务，才能满足人民的需要……”慢性病人群的医疗保健护理显得尤为重要， 慢性病居家医护理这种新型的服务方式应运而生。本课题研究通过对浙江省绍兴市南部山区平水、王坛、稽东三个乡镇的慢性疾病人群的实证调研，了解老百姓的需求，提出一些切实可行的方案。

一、对象与方法

（一）调查对象

采用系统抽样法，从平水镇、王坛镇、稽东镇的13236名60岁以上完成健康档案建档的慢性病人群中选取。选取标准是：①自愿参与研究；②年龄大于60岁；③语言表达清楚，沟通无障碍；④知情同意参加本研究。

（二）调查工具

采用自行设计调查问卷，包括5部分内容：①一般情况；②生活习惯；③身体健康状况；④心理健康状况；⑤社区居家医护养需求等。由经统一培训的课题组成员担任调查员，面对面询问调查。评估人员均具有护士、医生执业资格，沟通能力强，经过集中三轮统一培训，统一询问语，为保证评估表的有效性，同一人群分两次评估，由两个课题组成员间隔一周进行再次评估，历时3个月完成。

（三）调查方法

2016年6―8月，课题组深入平水镇、王坛镇、稽东镇，三个乡镇共13个社区的服务站，对60岁以上完成健康档案建档的慢性病人群进行问卷调查。先对老年人说明本次调查的目的，然后进行一对一现场调查，由被调查者自行填写问卷。如被调查者不能自行填写，则由调查人员将调查表各条目按统一标准逐条口述，询问得到答复并经确认后再填写。本次调查共发放问卷300份，无效问卷28份，回收有效问卷272份，问卷的有效回收率为90.7%。

二、统计分析

本文采用SPSS13.0软件，计数资料采用频数和百分比描述，计量资料采用均数和标准差描述。

（一）一般情况

有效调查对象300例，男189 例，女111例。平均年龄73+12.8岁；文化程度高中及以上11例，初中26例，小学176例，文盲87例。人群情况，高血压人群223例（占74.3%），糖尿病人群50例（占16.7%），同时有两种及以上的慢性病人群27例（占9.2%）。

（二）慢性病人群对居家医护养的需求

慢性病人群在医护养意愿和医护养模式的选择问题上，73%的慢性病人群更倾向于居家“医护养”，21.6%的慢性病人群选择医疗机构医护养，选择各类养老机构者仅占5.4%。在社区医疗机构提供医疗护理需求情况排序依次为，测血压、健康教育、测血糖、康复指导、家庭护理指导、心理支持；对上门卖药需求很少。99.3%的慢性病人群对测血压有需求，65%的慢性病人群对健康教育有需求。70%的慢性病人群希望定期举办健康讲座方式来满足他们对健康知识的需求。23.4%的慢性病人群希望用电话咨询的方式来满足健康教育的需求。在最希望提供的医疗服务中，所有慢性病人群都希望医护人员能定期上门随访。

三、讨论与结论

（一）柯桥区南部山区慢性病人群高发病率和卫生资源短缺的矛盾

三个乡镇60岁以上老年人占总人口的22%以上，超过全国平均的16.1%。慢性病人群中60岁以上占69%以上，慢性病的重点是60岁以上的高血压人群，这类人群对居家医护养的愿望强烈。但三个乡镇卫生资源相对短缺，如千人口医院床位数全国平均5.31，平水镇2.24张，王坛镇1.6张，稽东镇无住院床位。全国平均千人职业（助理）医师数2.99，平水镇 1.29人，王坛镇 1.07人，稽东镇 0.84人；全国平均千人注册护士数2.05，平水镇 0.79人，王坛镇 0.47人，稽东镇 0.33人，均远远低于全国的平均数，在医疗技术上不能提供足够的保障。需要政府增加医疗机构的投入，为这类人群提供医疗技术上的支撑，使慢性病人群居家获得专业医护人员的指导。

（二）慢性病人群居家医护养需求与现阶段供给的矛盾

随着全面二胎政策的开放，80后、90后、00后的独生子女家庭生育二胎的增多，“二四二一”模式已经非常普遍，独生子女婚后要同时照顾老人和孩子，负担很重，导致家庭护理功能下降。柯桥区南部山区三个乡镇，地域面积大，山区面积多。60岁以上的慢性病人群的家庭，大部分的子女都外出就业，家庭支持力度不足，给这类人群的出行带来不便。部分慢性病人群的经济条件差，收入来源少，月收入在1500元以下的占40%以上。对花钱“医护养”的接受度低，居家“医护养”能使他们在熟悉的家庭环境中接受，还能减轻他们的经济负担和出行的不便，因此，他们希望能居家“医护养”。月收入在4000元及以上的、21.6%的慢性病人群选择医疗机构“医护养”，主要是医疗机构有医疗技术的保证，有健康问题能及时得到解决。但基层社区卫生服务机构，特别是最基层的乡村医生平均年龄在65岁以上，人员素质参差不齐，不是正规的医学专业毕业；接受医学继续教育依从性差，理念未及时更新。对慢性病人群的健康教育内容有误导或未实施；不能满足这类人群的需求。政府在居家养老机构方面投入不足，还处于试点阶段，养老服务市场有待进一步开发和引导，存在明显的供需矛盾。

（三）慢性病人群医疗护理需求和医疗机构不能满足的矛盾

本研究表明，慢性病人群对测血压、健康教育的需求最强烈。希望每周能有1―2次的免费测血压；定期举办健康讲座和电话咨询来满足健康教育的需求；医护人员能定期上门随访。目前，对于柯桥区南部山区三个乡镇居家医护养老服务，政府无统一的管理机构。慢性病人群的疾病有社区医疗机构公共卫生管理，主要管理的是患高血压、糖尿病、精神病、脑卒中、冠心病人群，有的社区医疗机构和这类人群签订全科医生签约模式来保障。签约医生每月一次下村对慢性病人群进行健康管理，重点是测血压、不良习惯的改变、指导用药、健康指导。但一个签约医生要管理两个及以上的自然村，工作量大，不能按需服务。一个月一次的测量血压，三个月一次的测血糖，根本不能满足慢性病人群对健康的需求。当慢性病人群出现健康问题，需要咨询相关的健康问题，希望能有健康热线或者其他方式能获得解答，可是现实中缺乏这方面的支持。所有慢性病人群希望医护人员能定期上门随访，希望能根据不同需求提供有偿服务，来满足不同慢性病人群的需求，但现阶段还没有这方面的政策和可行性方案。在家政服务、生活照料、精神文化、心理咨询、健康需求等方面的供给较少；精神方面提供的服务仍停留在娱乐活动层面，不能有效地满足慢性病人群对精神慰藉的需求。如果在每个社区多配置几台自动血压仪，免费为老百姓测量血压，这样对高血压人群的血压控制、服药依从性能大有裨益。

（四）慢性病人群在居家医护养对疾病的认知和遵医依从性的矛盾

在本次调查中，柯桥区南部山区三个乡镇的老年慢性病人群，受历史原因的影响，文化程度普遍较低。对自身疾病的认识程度低，健康保健意识差；许多慢性病人群服药、监测依从性低；对疾病引起的并发症不重视，任其自然。主要是主观上想获得疾病防治的意念不强烈，部分人群甚至放弃政府组织的健康体检。对疾病的认识大多是从电视媒体、周围人群获得的，对医护人员的健康宣教理解不够，造成他们遵医依从性下降。

慢性病病程长、恢复慢，易产生并发症，可造成残障或功能障碍等特点决定了其住院时间的有限性，更多的时间是在社区、家庭中生活。如果由政府主导，医疗机构和社区共同参与居家养老，使慢性病人群能居家“医护养”，不仅减轻了因住院而造成的经济负担，提高了医院医疗资源的使用效率，也使一些不便去医院诊治和不能住院的老年慢性病人群能在家中及时得到有效治疗和康复护理，同时也可为病人提供安全而熟悉的社会心理环境并从事一些力所能及的家务，以增加个人的生活价值感。

参考文献：

[1] National Health and Hospitals R eform Commission.National Health and Hospital R eform Commission R eport [EB/OL]. 2009.

篇3

关键词 居家养老 冠心病 健康管理 德尔菲法 社区护理

中图分类号：R541.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）08-0014-05

冠心病是世界人口死因构成比最大的疾病，被称为“第一杀手”[1]。近年来，我国冠心病患者的发病率及病死率呈迅速上升趋势[2]。预计到2020年，冠心病将成为全世界最首要的死亡原因和最大的疾病负担[3]。源于第3次国家卫生服务调查，2003年中国35～74岁人群冠心病直接经济负担为157.1亿元。因冠心病防治知识普及不够，冠心病存在三高一多现象：即发病率、死亡率和致残复发率高，并发症多；居家养老造成的疾病治疗管理不利，导致有效生命年的减少，疾病负担沉重，因此冠心病防控工作已经迫在眉睫。本研究旨在通过德尔菲法进行专家咨询，构建居家养老冠心病患者的健康管理模式，整合卫生资源，减轻患者负担，达到优化居家养老冠心病患者健康管理的目的。

1 对象与方法

1.1 对象

根据专家咨询法的特点与研究目的，确定专家入选条件及专业特长。纳入标准为：①冠心病专科医生、冠心病专病护理专家、社区护理专家或二/三级护理管理专家；②具有10年以上工作经验、副主任护师、副主任医师以上职称；③愿意参与本研究两轮专家咨询。上海市范围内15名函询对象最终入选，其中女13位，男2位；年龄（38.8±6.3）岁；工作年限（19.3±5.4）年，从事管理工作年限（8.3±5.5）年；职称为正高7人，副高8人；博士2人，硕士3人，本科8人，大专2人。所有专家均认为构建居家养老冠心病患者的健康管理模式非常有必要。

1.2 方法

1.2.1 第1轮函询

通过查阅国内外文献和质性访谈结果，由研究组成员初步拟定居家养老冠心病患者的健康管理模式第1轮函询信。问卷内容包括：①问卷填写说明及要求。②构建居家养老冠心病患者健康管理模式的问卷。居家养老冠心病患者的健康管理模式中一级管理指标3个、二级管理指标6个，专家对每个条目的赞同程度分为“完全同意”、“修改后同意”、“不同意建议删除”三个等级，并设有修改意见栏，专家可对条目进行修改、补充、删减。③专家一般情况调查表，包括专家的一般情况（性别、年龄、学历、职务、职称、从事管理工作年限、总体工作年限等）、对居家养老工作和冠心病的熟悉程度与对本研究的判断依据、对居家养老冠心病患者的健康管理必要性的认可度等。结合专家意见和统计学结果对第1轮问卷进行修改、删减与补充，形成第2轮函询信。

1.2.2 第2轮函询

第2轮函询内容包括：①对第1轮专家意见的反馈。②问卷填写说明及要求。③构建居家养老冠心病患者的健康管理模式问卷。每个条目的重要性评价标准同第一轮，并附上第1轮的统计结果。让各位专家参考第1轮的结果反馈再次进行判断，并进一步提出修改意见。

1.2.3 函询信发放

采用电子邮件和纸质函询信相结合的方式发放和回收函询信，专人进行电话或邮件填写指导，确保函询信的有效率。

1.2.4 筛选标准

参考相关文献[4-5]，以重要性赋值均数>3.5，满分比>20%和变异系数>20%为筛选标准，结合专家意见和统计结果进行条目筛选。

1.3 统计学方法

利用Excel 2010和SPSS 14.0软件进行统计分析。计算各条目的算术平均数、满分、变异系数，各级指标的肯德尔（Kendall）协调系数（W）并对其显著性进行检验，运用专家排序法原理计算各指标的权重。

2 结果

2.1 专家的积极系数

用函询信的有效回收率表示。本研究第1轮发放问卷15份，回收有效函询信15份，有效回收率为100%；第2轮发放函询信15份，回收有效问卷15份，有效回收率依然为100%。

2.2 专家的权威程度（ Cr ）

由专家对问题进行判断的依据（用判断系数Ca表示）和专家对问题的熟悉程度（用熟悉程度系数Cs表示）两个因素决定[6-7]。这两项指标值的获得以专家自我评价为主。计算公式为Cr=（Ca+ Cs）/2。本研究Cr=0.86，一般Cr>0.70为可接受，由此可见专家对本研究具有较好的权威性，函询结果可信。

2.3 专家意见协调系数及显著性检验[8]

第2轮专家咨询后，计算专家意见的肯德尔（Kendall）协调系数（W）并对其显著性进行检验，检查专家对各级指标评价结果的一致性程度（表1）。

2.4 两轮专家函询指标修改情况

在第1轮专家函询中，共修改居家养老冠心病患者的健康管理模式一级管理指标0项，二级管理指标6项。通过第1轮函询之后的修改和反馈，已经对于一些统计结果不符合筛选标准的指标给予删除。因此在第2轮函询后，结合统计结果、筛选标准和专家意见，未进行指标修改。

2.5 居家养老冠心病患者的健康管理模式构成

函询最终形成构建居家养老冠心病患者的健康管理模式包括冠心病居家养老健康管理小组（包括全科医师、家庭护士和健康管理师）、社区卫生服务中心、二/三级综合性医院3个一级管理指标；上门服务，直接实施治疗和护理工作、随访管理，建立居民健康档案、心血管疾病病例进行登记和报告、落实健康咨询和健康教育以及健康促进工作、对社区卫生服务中心和冠心病居家养老健康管理小组的技术指导和培训，以及落实远程医疗、远程咨询等指导工作6个二级管理指标（表2）。

3讨论

3.1 研究结果的可靠性

德尔菲法又称为专家函询调查法，是通过采取匿名的方式广泛征求专家意见，经过反复多次的信息交流和反馈修正，使专家的意见逐步趋向一致，最后根据专家的综合意见，从而对评价对象作出评价的一种定量与定性相结合的预测、评价方法。本研究两轮调查问卷的回收率均在100%，不仅满足统计学的要求，同时也反映了专家对此项研究的关心和支持。在调查中，专家均提出了多项富有建设性的意见，反映了专家对此次调查的参与程度。选择专家是利用德尔菲法进行研究的成败关键，专家应具有较好的学科代表性和地区代表性。选取15名上海市行政区域范围内的冠心病专科医生、冠心病专病护理专家、社区护理专家和二/三级护理管理专家，同时要求具有10年以上工作经验、副主任护师、副主任医师以上职称的优秀护理和心内科专家作为函询对象。经统计，专家的权威系数为0.86，证明专家的权威程度较高。从表1中不难看出，居家养老冠心病患者的健康管理模式各级评价指标的专家协调系数显著性检验均P

3.2 居家养老冠心病患者的健康管理模式基本特征

3.2.1 既满足居家愿望，又弥补家庭养老的不足

进入21世纪以后，我国人口老龄化水平逐渐升高，冠心病患者数量日益增加，而老人子女却逐渐减少，因此人口老龄化面临着双重挑战，居家养老冠心病患者的健康管理模式正是为适应这种需要而提出的。它将家庭养老与社会养老进行有机结合，顺应了人口老龄化的客观要求，满足老人居家的愿望，通过社区服务来弥补家庭养老的不足，同时也利用二、三级医院的专业诊疗资源实施远程咨询和管理，是解决城市老年人养老的经济适宜方式。同时，通过有效的健康管理，运用现代的健康风险评估技术，及时发现居家养老冠心病患者的健康危险因素，并采取有针对性的干预措施，协调整合不同级别、不同类型、不同任务的医疗机构资源，从而实现“人人享有基本医疗”的目的。

3.2.2 三级联动，实现续、动态、全程的健康管理

通过冠心病居家养老健康管理小组、社区卫生服务中心和二、三级综合性医院三个层面的分工协作，共同努力，对为居家养老冠心病患者提供高效、安全、优质、无缝隙的一体化健康和疾病相关服务，从而促进患者的健康，充分利用有限的资源；对冠心病高危人群开展定期检查和危险因素监测，争取早发现、早治疗；对现有的冠心病患者开展个性化治疗、健康教育和定期随访，控制慢性病并发症，提高患者的生活质量，实现对社区居民连续、动态、全程的健康管理。

3.3 居家养老冠心病患者的健康管理模式意义及优势

3.3.1 充分发挥社区卫生服务中心“六位一体”功能

即融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体的服务模式。运用居家养老冠心病患者的健康管理模式开展防治工作，集中于转诊、保健、康复、健康教育4个方面。不少社区卫生服务中心都针对社区人群开展了冠心病疾病知识的普及教育活动，部分社区卫生服务中心还针对性的对冠心病患者开展了监测和干预实验，这都充分发挥了社区卫生的六位一体功能，引导社区卫生服务工作模式和运行机制的积极转变。

3.3.2 提高居家养老冠心病患者的诊断率，减少慢性并发症

冠心病诊断水平治疗技术的提高依赖于高科技手段的运用，大量的资金和人力的投入使冠心病防治科研工作如虎添翼。各种科研突破、创造方法不断应用于临床，如放射技术、超声技术、冠状动脉造影技术明显提高了冠心病诊断的敏感性和准确性。运用居家养老冠心病患者的健康管理模式，可以充分利用二、三级医院的医疗资源，开展健康教育与健康促进工作。例如不少社区卫生服务中心以传递冠心病的疾病信息、预防方法、开展系列讲座或社区义诊咨询为健康教育健康促进的核心内容，促使个体或群体改变不健康的行为和生活方式，不仅可以提高居家养老冠心病患者的诊断率，减少慢性并发症的发生，也将对慢性病的管理起到深远的影响。

4 总结

随着我国老龄化产生的不仅有“空巢老人”现象，还有“患病空巢老人”现象。这是现今社会医疗和养老模式面临的新挑战：养老和治疗双重问题都亟待解决。当然，社区养老和养老机构养老是目前可以解决问题的方式，但这并不能够解决我国现有的所有患病老人的治疗和养老问题。因此多元化的养老方式和合理有效的治疗途径会成为我国养老体制改革的必由之路。本研究单从冠心病居家养老患者的健康管理出发，初步建立了居家养老患者的健康管理模式。希望借此模式的开展，抛砖引玉，将慢性病居家养老患者的健康管理模式进一步进行发展，从而有效应对养老资源紧缺的现状，通过国家、社会和个人的共同努力把患病老人养老问题“转危为安”，在让老人安度晚年的同时，整合医疗资源，减轻家庭经济负担。

参考文献

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[5] 郭秀华. 实用医学调查分析技术[M]. 北京： 人民军医出版社， 2005： 35-37， 237-239.

[6] 曾光. 现代流行病学方法与应用[M]. 北京： 北京医科大学协和医科大学联合出版社， 1994： 250-270.

[7] 梁万年. 医学科研方法[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2002： 237-238.

篇4

第二届中国国际养老服务业博览会于5月1日-3日在北京国家会议中心展馆举办，来自11个国家和20个省份的350家专业参展商参展。展会期间中国社会福利协会与北京慈爱嘉养老服务有限公司共同主持的“社区居家养老服务主题论坛”很受各界的欢迎，美国居家养老护理品牌仁爱华的负责人表示：养老不离家，是中国传统的养老优势，生活在熟悉的环境里，不但有利于老人的身心健康，能够增强老人的安全感，而且还可以节约大量的社会资源。因此需要为他们提供专业化的居家服务，使他们能够安享晚年。

在此期间，北京慈爱嘉养老服务公司正式启动了北京市海淀区“社区养老服务体制创新试点”合作项目，通过在社区建设养老服务平台-更好地为社区老人提供爱老、敬老、助老的居家养老服务。同时，北京金轩投资有限公司宣布再次捐款30万元，为更多老人免费提供居家照护服务，为中国养老服务企业的发展伸出帮扶之手。

为了推进海淀区居家养老服务社会化进程，根据“全面关怀、重点照顾”的工作理念，结合自理老人、半自理老人、失能老人的不同需求，海淀区民政局充分利用政府的现有资源，同时引进服务机构，依托社区养老管理服务中心和助老服务站，积极开展居家养老服务的建设。通过慢性病管理、“30分钟养老护理计划”及建立家庭病床等措施，为老年人提供全方面的养老服务。

“养老助残管理服务中心”具备老年餐桌、康复护理、日间照料护理、慢病管理、老年人洗浴助浴、理发、助行、陪伴、精神抚慰、文体娱乐等功能。该服务中心将实施对社区内老人的慢性病管理和健康维护，建立失能老人的家庭病床服务模式，让老人在家中，在社区内即可享受专业的居家养老服务。

为积极应对海淀区人口老龄化，建立与经济社会发展水平相协调的社会化养老服务体系，探索社区居家养老服务体制的创新模式，发挥社会养老专业服务机构在养老服务中的主力军作用，海淀区民政局、卫生局、区残联、北下关街道办、双榆树社区医院、南里二区居委会、北京慈爱嘉养老服务公司正式启动了“社区养老助残服务体制创新试点”合作项目，在双榆树南里二区建立“养老助残管理服务中心”，对满足老年人居家养老的需求，切实提高老人的生活质量，发挥着重要作用。

篇5

关键词 高校；居家养老；医疗服务模式

本文就以高校医院为依托开展高校居家养老人群医疗服务的优势、服务形式、内容、人员等方而作了些探讨。高校医院对高校社区居家养老人群开展医疗服务的优势

首先，随着新医改的深入，高校医院积极发展社区卫生服务已成必然选择，为高校社区居家养老人群提供医疗服务，是拓展医院业务，促进医院发展，更是高校医院的职责所在。其次，因为高校医院就近、方便及专业性，长期为高校老年教职工及社区老年居民提供医疗服务，有利于培养良好的医患关系，方便全面掌握老年人的健康状况，特别近些年国家重点针对基层医务人员的业务培训极大地提高了高校医院医务人员的全科意识和综合服务能力。此外，高校医院隶属于高校管理，能同时得到卫生部门和高校政策、资金、人员等的各种支持，如高校强大的教学科研力量及设施，有的高校还设医学、心理学、社会工作专业，健伞的基层组织机构，如工会、离退休工作处、学生会等，将为校医院管理、开展志愿者和社工作、全科医护人才培养等提供支持。因此，高校医院开展高校社区居家养老人群医疗服务优势可谓得天独厚。高校居家养老人群医疗服务模式思考

采用多样化的居家养老医疗服务形式，满足不同类型老年人对居家养老社区医疗服务需求：①政府购买服务形式：指通过政府购买服务，由高校医院提供社区居家养老医疗服务的形式，特点是政府通过为居家养老居民购买居家养老医疗服务券、健康保险或居家护理险（如长期护理保险、临终护理险）等确保居家养老人群享有健康服务。我围尚不富裕，由政府全部承担居家养老医疗服务并不实际，但可通过发放政府购买的部分医疗项目免费服务券、提高社区居家养老医疗服务报销比例、提供专项补贴鼓励老年人购买健康保险及长期护理保险等保险产品、针对弱势老年人开展无偿或低收费的基本保障社区医疗服务等等，以体现尊重生命，人人享有社区居家养老医疗服务。②按生活自理程度分类服务形式：根据生活自理程度把居家养老老年人分为生活自理、半自理、不能白理3种人群，针对不同人群提供不同的居家养老医疗服务，特点是有限医疗资源的合理分配，各取所需。有研究提出对生活能够自理者主要开展健康教育增强自我保健意识，组织适宜的体育锻炼康复训练等活动，与居民订立契约式健康保健合同；半自理及不能自理老年人应开设家庭病床，定期上门巡诊，为照护者提供护理常识和技能培训，外出就医时提供上门接送等特殊服务。③按病症种类服务形式：根据老人所患病症种类，提供专项居家养老医疗服务，特点是有很强的针对性，方便同类患者一起管理，提高效率，针对病症不同阶段的健康问题南医疗服务团队修订实施健康促进计划、健康日标、评价效果等。如美国有专门为社区老年痴呆症患者提供的特别护理服务。研究表明通过实施多因素干预措施可降低社区老人跌倒发生率，居家医疗服务可强化城镇高血压患者依从性，促进血压的有效控制，提高患者的生存质量。

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【关键词】社区卫生；签约服务；养老；服务体系

【中图分类号】R93 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0223-01

根据调查，2012年全国60岁及以上老年人口19390万人，占总人口的14.3%，其中65岁及以上人口12714万人，占总人口的9.4%，是全球老年人口的 21.4%，居世界首位[1]。中国老龄协会的《我国城市居家养老服务研究》报告显示，目前全国城市老年人空巢家庭的比例已经达到50%，85%以上的老年人有居家养老意愿，而选择在养老机构养老的只占 6%-8%[2]，这与中国传统文化有关。推广以居家养老为主体、社区综合服务为依托、福利机构养老为补充的养老服务保障体系已成为共识，它是以家庭为核心，以社区为依托，以老年人日间照料、生活护理、家政服务和精神慰藉为主要内容，以上门服务和社区日托为主要形式，引入养老机构专业化服务的养老模式[3]，居家养老也是最经济最便捷最现实的养老模式。兴安街道社区卫生服务中心按照《山东省城市社区家庭医生式服务工作方案》和《山东省乡村医生签约服务试点工作的意见》要求[4]，社区卫生签约服务以基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康评估、转诊服务以及因地制宜的开展卫生工作宣传、服务巡诊制等个性化服务为主。

1内容、对象与方法

1.1调查内容 安丘市社会福利院创办的“人之缘”居家养老服务中心搭建居家养老信息化服务平台，免费为老年人发放手机，公布服务热线，提供一键紧急呼叫服务、普通呼叫服务、全时定位服务、咨询维权服务、心理咨询服务、健康指导以及开展政府购买服务业务等8项无偿服务业务，依托家政服务部门开展上门理发、助浴助厨、居家保洁、水电维修、助购陪护、疾病陪护等低偿服务，政府给予适当补贴。兴安街道社区卫生服务中心成立由全科医师、社区护士、公卫医师组成的家庭医生式服务团队，团队人员的姓名、业务专长、联系电话、投诉电话等[5]，连同《致居民的一封信》全部公示在服务辖区，且全科医师服务电话并与居家养老信息化服务平台对接，具体负责辖区签约居民中的慢性病患者指导用药、随访（孕产妇、儿童、≥65岁老年人、残疾人、慢性病患者等重点人群）、电话咨询、就医问药、保健、精神病患者管理、个性化康复指导、中医健康、规范转诊等基本医疗服务工作[6]；社区护士具体负责慢性病患者血压（血糖）测量记录、生活指导、家庭护理、协助全科医师开展相关工作等；公卫医师具体负责建立、更新签约居民健康档案、传染病防控报告与处置、疾病预防、健康教育宣传、组织签约居民集中健康教育讲座、签约服务工作协调等[7]。

1.2 调查对象 安丘市人之缘居家养老服务中心工作人员和部分居家养老人员 ， 兴安街道社区卫生服务中心工作人员。

1.3调查方法 采用调查表形式，包括居家养老人员的年龄、性别、职业、健康状况、本人及家属的经济来源、对服务满意度、还有哪些期望等。对老人及家属发放调查表，收集资料，统计数据；对兴安街道社区卫生服务中心的领导、相关业务负责人及工作人员进行专题访谈，掌握实施签约服务工作存在的问题及下步打算；对人之缘居家养老服务中心工作人员进行访谈，了解开展居家养老现状。对访谈结果进行综合分析， 得出结论。

2结果

2.1兴安街道社区卫生服务中心于2012年开始实施居民签约服务，开展基本公共卫生服务项目和省增补项目，每年为65岁以上辖区居民免费查体一次，并为他们建立健康档案。社区卫生签约服务的目的是要把80%以上居民的健康问题解决在社区，为辖区居民提供全方位的服务及全程优质的健康管理服务，提高居民的整体健康水平和生活质量[8]。社区卫生服务中心具有良好的医疗条件，较社会办养老院、托老院有明显的医疗优势，既可以保证老人的基本医疗保健需求，同时社区卫生服务中心和周边的大医院建立了良好的双向转诊制度，如遇重大疾病可及时转至附近大医院诊治，做到早发现、早治疗。如遇突发危重疾病可按手机一键紧急呼叫服务，居家养老服务中心的养老信息化服务人员可及时与当地二级以上医院联系，120救护车可及时赶到，这样可有效避免老人在家中养老由于疾病发现太晚而延误治疗的情况。

2.2居家养老是一种新型的养老模式，虽然我国部分地区已经开展居家养老服务，但是现行提供专业医疗卫生服务和社会服务的机构均按各自系统相互独立运行，安丘市将社区卫生服务、家政服务通过居家养老服务中心搭建的居家养老信息化服务平系起来，将社区卫生签约服务中老年人的健康保健、社区卫生照顾与康复的等重点工作有效落实，可以解决老人的基本医疗保健需求。家政服务有一批经过专业培训的工作人员，可以为老人提供家庭照料服务。

3讨论

3.1我国于2008年由10个部委联合发文，要求全面推进居家养老服务工作， 居家养老模式仍然是目前我国的主要养老方式。根据国情，目前我国尚没有足够的养老机构来接纳不断增加的老年人口， 况且不是所有的老人都能支付得起这方面的费用，家庭也是老年人感情和精神的重要支柱，所以居家养老是老年人养老场所的第一选择。发达国家的养老经验证明，社区居家养老模式具有专业养老机构无法替代的积极效应， 因而养老服务方式正逐步由机构养老向社区居家养老发展[9]。居家养老具有减少国家社会投资、缓解家庭照料护理的困难等优点，同时老人仍可继续生活在他们熟悉的生活环境中， 更容易得到亲情友情的关怀。安丘市人之缘居家养老服务中心就是在这种条件下成立的，具体承担安丘市居家养老工作的专业机构。

3.2社区卫生服务机构推行基本公共卫生服务项目，健康管理的功能定位决定其在居家养老体系中的重要作用，这也有利于发挥社区卫生机构的优势，更好地利用卫生资源[10]。居家养老的老年人，尤其是空巢老人面临着很多身心健康问题，容易产生悲观、抑郁等情绪；因受生活方式和生活习惯的影响，老年高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、骨性关节病等慢性病患病率较高，有的老人可能同时身患多种疾病，由于行动不方便或经济上、陪护等方面原因，没有及时去医院诊治，造成恶性循环。有着专业知识的社区卫生服务机构医务人员通过签约这种方式来承担这一责任，他们采取入户或集中宣教等方式进行巡诊、慢性病随访管理、健康教育、健康干预、健康宣传咨询、提供老年护理、采送检验样本和结果等形式，为社区内行动不便的患者、老年患者和残疾患者就医提供便利[11]，可有效缓解看病难问题，减少居民的医疗费用支出。

3.3目前居家养老服务机构人员不足，专业水平不高，综合管理能力低下，只是负责信息服务平台的信息传递、工作安排等；社区卫生机构人员配备严重不足，居民对社区卫生服务工作还不信任，不愿接受社区卫生服务机构医务人员的健康管理。今后应在政府的统一领导下， 加强对养老服务机构和社区卫生服务机构人员的业务培训，提高服务质量和服务水平，同时加大政府层面的宣传力度，让更多的辖区居民了解社区卫生服务内容，积极自愿配合。社区卫生服务机构建立的以全科医师、社区护士、公共卫生人员等组成的社区卫生服务团队，要以签约的方式落实分片包干责任制，以推广中医适宜技术、慢性病管理、健康管理、生活方式干预等更好地为老年人服务，提高辖区居民的认可度；社区卫生服务机构与居家养老服务机构密切配合，充分发挥社区卫生服务机构在居家养老体系中重要作用。

参考文献

[1] 郭爱民， 解江林，迟宓宓，等.全国全科医学培训工作调查及分析[J].中国全科医学，2004，1（7）：14-16.

[2] 张杰，田霖，浅谈我国居家养老服务存在的问题及解决办法[J].管理观察，2009，30（7）：174- 175.

[3] 方娟，林梅.社区养老院老人睡眠现状调查及对策[J].社区医学杂志，2010，8（11）：8- 9.

[4] 孟仲莹，杜兆辉.某社区开展家庭医师签约服务的实践成效和问题[J].中国初级卫生保健，2012，26（10）：26-28.

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关键词：中医护理；社区

中医护理以中国传统文化为背景，是在中医基本理论指导下的辩证施护、预防保健、养生康复的护理方法，是祖国传统中医药体系中的重要组成部分，有着十分悠久的历史和丰富的内容，中医护理在社区开展具有得天独厚的优势，它可以针对不同的社区服务对象，调动整个中医护理体系，完成相应的预防保健、康复护理、疾病护理等社区服务功能。尤其是中医护理技术因简、便、易、廉等特点深受广大社区群众的青睐，符合低收入、高效率、低成本、广覆盖的要求，在社区卫生服务体系应用前景广泛。在卫生部、国家中医药管理局等部委的有关文件中明确指出：“社区卫生服务机构要积极采用中医药、中西医结合与民族医药的适宜技术，充分发挥中医药在社区卫生服务中的特色和优势.

1.1在慢性病人社区居家护理中的应用

我国作为发展中国家，医疗资源的分配仍存在着不均衡性，经济发展实际和老龄化社会的逐步形成，社区居家护理将成为适应大众需求的一种主要的社区护理工作方法。社区的慢性病人包括冠心病、高血压病、肺心病、糖尿病、溃疡性结肠炎、先天性畸形、慢性肾功能衰竭、骨和关节病变需要牵引和卧床者等。中医护理以其优质、显效、简便的特点，在社区慢性病人居家护理中发挥着重要的作用。有研究表明，在社区护理工作中大部分护士能够使用中医养生相关知识对患者进行辨证下的中医护理干预。干预项目的应用率依次为：用药指导、生活起居调养、情志调护、健康膳食、康复指导，中医养生保健方法，尤其是情志护理、药膳护理更贴近生活，因其护理方法简便易学、直观安全、效果显著，更适合在社区普及推广。中医护理技术如针灸、拔罐、按摩、刮痧、中药贴敷、中药熏洗、中药静脉注射和穴位注射、耳穴埋籽、脐疗、中药离子透入等在社区慢性病居家护理中应用广泛，尤其是按摩法，因其简便易行，备受社区居民的喜爱。但在实际工作中，针灸、拔罐、按摩、刮痧等技术主要由中医医生操作，中医护士很少应用。中药贴敷、中药熏洗、中药静脉注射和穴位注射等由护士按照医嘱实施。中医养生方法及护理技术因其低廉性，对经济不发达的农村地区尤为重要，有助于提高社区卫生服务的覆盖率，有利于提高农村社区卫生服务的发展力度，尽快缩小城乡差距。

1.2在社区居家康复护理中的应用

在社区，需要康复护理的病人包括出院后病情已稳定但需继续治疗或康复的病人、残疾人等。常见的有术后病人、脑血管意外病人、高位截瘫病人、先天畸形或后天伤病造成的功能障碍、残疾者.如我科专病脑卒中是目前危害人类生命健康最大的疾病之一，其发病率、病死率、致残率，均很高，近年来随着医疗水平的提高，其病死率明显下降，但许多患者仍有不同程度的偏瘫，对患者身心健康和家庭生活造成极大的影响。早期进行康复训练对降低脑卒中患者的致残率具有较大临床意义，接受早期肢体康复训练比自然恢复率相比有很大提高，足部畸形减少、关节畸形减少、日常生活独立者明显增多，早期康复训练最大限度地恢复其瘫痪肢体的功能和生活活动能力。另外，中医药膳护理、情志护理以及针灸、按摩等护理技术在防止压疮、增进病人的心理健康、促进病人的营养、畸形和残障病人的康复护理、健康教育、家庭环境适应性改变的指导等方面应用广泛，使向病人提供优质的康复护理成为了可能。

1.3在老年人居家护理中的应用

目前我国已步入老龄化社会，经济发展实际决定了居家养老成为我国养老服务的主体。汪潮【1】 的调查显示，家庭病床上门护理可以减轻家庭负担，提高老年人的生活质量，成为老年人可接受的形式。随着4―2―1结构（即4个祖辈，2个父辈，1个独生子女）的家庭数量的增多，老年人随着年龄增长居家护理需求也日趋增加。张建凤等【2】调查研究显示居家护理治疗可以减轻患者经济负担，减少卫生资源浪费，同时满足出院后继续康复和治疗的需求。开展居家护理能较好地符合老龄化社会的实际需要，不仅提供持续性医疗照护，较好地解决住医院难的问题，而且维持了家庭的完整性，提高了病人生活质量，降低医疗成本【3】。同时，由于家庭结构的变化，分居养老将成为今后家庭养老的主要方式。为老年人，尤其是为分居养老的老年人提供中医护理的养生保健 运用养护统一、寓护于养的护理方式，提高老年人的健康素质和生活质量。中医药学历经数千年，形成了一套“天人合一、形神统一、动静结合”为主的养生保健和延年益寿的理论。针对老年人群，采用气功、太极拳、自我按摩等中医养生保健方法，对于提高老年人生命质量起着举足轻重的作用。但由于我国社区中医药卫生服务体系尚未完善，社区中医护理人力严重不足，中医护理在老年人居家护理中的应用较少。

中医护理在社区健康教育中的应用在社区健康教育实践中，中医护理与社区护理有机结合，在充分利用现代护理健康教育理论、模式、程序以及实施方法的基础上，在社区健康教育内容中渗透着中医护理知识与技术。中医环境养生、起居养生、膳食指导、心理调适、性养生保健、用药指导、运动养生等在社区妇女、儿童、中老年人的自我保健、慢性病病人的康复护理等方面不断拓宽着社区护理健康教育的内涵。中医护理与社区健康教育内容正在逐渐完美融合。

参考文献：

[1]汪潮.王坤，顾泽宽.上海乍浦街道离休干部社区卫生服务需求医院调查分析[J].中国卫生资源，2004（7）：23―25，

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关键词：老年；糖尿病；居家护理

【中图分类号】R385 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)09-0424-01

随着人们近来生活水平的显著提高，人口老龄化以及生活方式的改变，糖尿病的患病率正呈现不断增加的趋势。而糖尿病为一种终身性的疾病，因为临床住院期间的护理服务的患者在出院后得不到合理的护理，很多患者的血糖会出现控制不好的问题，其病情会进一步加重，很容易发生一系列的并发症［1］。如果重复住院还增加其家庭的经济负担直接影响患者的生活质量。本文选取2009年12月—2011年12月本院收治的出院后老年糖尿病患者102例，随机分成观察组51例，对照组51例，对照组给予常规健康指导治疗，观察组在常规健康指导治疗基础上同时给予有针对性的居家护理干预，比较两组患者干预后的糖尿病知识掌握和自我管理能力情况。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2009年12月—2011年12月本院收治的出院后老年糖尿病患者102例，随机分成观察组51例，对照组51例。其中观察组男性30例，女性21例；年龄最小的65岁，最大的84岁，平均年龄为（72.25±3.12）岁。对照组男性31例，女性20例；年龄最小的66岁，最大的83岁，平均年龄为（71.05±3.09）岁。两组患者在数量、年龄、性别等一般资料方面没有显著性差异，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组： 给予常规健康指导治疗。

1.2.2 观察组：在常规健康指导治疗基础上同时给予有针对性的居家护理干预。

1.2.2.1 心理指导：老年糖尿病患者因为饱受疾病的困扰，对其生活会造成极大的困扰，心理会比较痛苦［2］。所以对老年糖尿病患者定期进行心理护理十分必要，还要指导患者的家属积极鼓励患者，帮助其树立治疗的信心，反复告诉患者糖尿病是可以控制的，保持愉快的心理坚持治疗。

1.2.2.2 饮食护理：指导老年糖尿病患者要注意控制饮食。三餐的饮食内容都要搭配均匀，每餐都要有肉类、谷类和油类，并且要注意定时、定量，注意保持饮食内容的多样化，比如：主食可以在定量范围内多吃粗粮、杂粮、豆类；蔬菜以绿叶菜为好，如油菜、小白菜、韭菜、菠菜、芹菜等。以上食物含有丰富的维生素、无机盐和有较多的粗纤维，可以有效防止血糖吸收，同时增加胰岛素释放。

1.2.2.3 体育锻炼指导： 指导老年糖尿病患者坚持锻炼。主要以步行为主，包括慢跑、骑自行车、打太极拳、健身操、游泳以及进行一些力所能及的家务劳动。并且每次在正式运动前，要先进行做5分钟到10分钟的低强度运动达到出微汗、轻松、愉快为宜，运动量一般每周进行 4天到6天，每天进行30分钟左右［3］。

1.2.2.4 健康教育：全面介绍糖尿病的发病原因，治疗方法，对患者所使用的药物和治疗方法进行重点讲解，让患者了解在家进行治疗的方法以及血糖监测的方法。

1.3 统计学方法：数据结果采用SPSS17.0统计学软件进行分析处理，计量单位采用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P

1.4 观察项目：比较两组患者干预后的糖尿病知识掌握和自我管理能力情况。本院自制老年糖尿病患者糖尿病知识掌握情况调查表，满分100分。分数越高说明患者的糖尿病知识掌握情况越好。参照Deborah糖尿病自我管理量表［4］制定自我管理能力评价表，总分100分，分数越高说明患者的自我管理能力越高。

2 结果

2.1 糖尿病知识掌握：对照组糖尿病知识掌握评价为（68.25±10.02）分，观察组糖尿病知识掌握评价为（81.25±16.25）分。两组在糖尿病知识掌握评价上具有显著性差异，(t=13.2585，P

2.2 自我管理能力： 对照组自我管理能力评价为（71.25±11.25）分，观察组自我管理能力为（83.85±14.84）分。两组在自我管理能力评价上具有显著性差异，(t=12.8519，P

3 体会

针对糖尿病患者的居家护理，要让患者在家庭中使用自我管理的方法来更好的控制糖尿病。通过一系列的居家护理培训，指导患者自我管理所需要的一系列知识和技能，同时让家属来帮助患者进行血糖控制。给老年人制定个性化的饮食计划方案，尽量做到简单、易行，各项目标要制定的合理，并且要适合患者长期的饮食习惯和个体体力以及心理需求。医护人员要定期对患者进行家庭随访，来考核患者的病情控制血糖情况，及时对一些老年人进行各方面的指导。患者要进行适当的运动护理，并且配合每日进行血糖监测，每日按照医嘱服用合适的降糖药。糖尿病老年患者在外出活动时一定要实现告诉家人，并将活动时间和地点说明，要随身配带小卡片，上面标明姓名、疾病、住址以及联系电话等，要让他人知道其患有的是糖尿病，避免意外的发生。

综上所述，给予老年糖尿病患者有针对性的居家护理干预有利于提高患者的糖尿病知识掌握和自我管理能力，对提高患者的生活质量具有重要意义。

参考文献

［1］ 徐兰平，糖尿病患者居家养老现状与需求的相关性研究［J］，中华现代护理杂志，2010,16（1）：16-19

［2］ 张力，李则宾，王秋玲，等，居家老年糖尿病患者家庭护理现状调查［J］，河北医药，2010，32（24）：3554-3555

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1　高龄者居家风险分析

通过对相关理论文献的回顾，本文从高龄者的老化人手，进而分析由于老化产生的身心机能障碍，采用风险分析的技术方法，进而分析高龄者居家照护环境中的风险因素；通过综述对国内外居家照护与辅助科技的无障碍设计趋势，进而分析辅具阻断高龄者居家风险的可能性。

高龄者因生理上的老化，身体器官、组织、机能逐渐衰退，而导致健康程度的变化。根据研究，我国高龄者慢性病数据统计，可知高龄者的患病状况通常表现为多种疾病，尤其是慢性病并发，且很多疾病在初期症状并不明显，又由于高龄者对疾病的感知和敏感性比较差，因此导致高龄者患疾病的种类较多。

根据对多名高龄者进行的照护安垒方面的调查，高龄者照护过程中最容易发生的意外风险为：跌倒、坠床、窒息、误吸、压疮、烫伤、冻伤、误服、走失等。通过对以上意外风险的详细研究，可知这些风险与高龄者的生理老化、疾病、居家产品或空间环境等因素密切相关。

2　高龄者机能-风险-设计系统

依前分析，建立起高龄者身心机能障碍、居家照护风险、辅具设计之间的联系，形成高龄者机能一风险一设计映射，该系统的建立，将风险管理的概念引入高龄者居家照护与辅具设计领域，并将三者建立起联系。

随着高龄者生理机能方面的退化，生活中出现的障碍或疾病，使其面临的风险也随之增加，为了规避、减轻这些风险，需要不断完善针对高龄者的居家照护体系和医疗救护机制。其中，医护类辅具的设计应用尤为重要。通过分析建立高龄者机能障碍与各种风险之间的联系，并转化为设计要旨，使得辅具设计更具针对性和合理性。将高龄者居家风险与辅具功能需求建立的映射联系，依其重要程度排列为：生理信息监测、SOS紧急呼救，紧急医护救援、远程居家监控、健康咨询照护辅助、疾病防治资讯、辅助日常生活、定位与导航、定时提醒吃药。据此，前五项都是远程居家照护科技的服务功能需求，也验证了高龄者辅具将与远程居家照护科技结合的未来设计趋势。

3　高龄者居家医疗照护辅助系统设计

基于以上研究，提出针对高龄者居家环境的辅具设计要旨，且进一步验证高龄者机能一风险一设计系统对高龄者产品设计的指导性。依据系统，辅具设计针对高龄者机能障碍，借鉴无障碍设计之理念，尝试有效减轻或规避高龄者居家风险，THC系统(Tele-Health Care System)设计是基于远程居家照护辅助科技的具体案例，也是基于高龄者居家风险分析的辅具设计应用案例。

3.1设计概念

高龄者居家医疗照护辅助系统通过无线通讯技术，使高龄患者身上传感器与系统的局域网络串联，系统又连接Web和电话网络，自动监测、记录、传送生理信号到专业医疗机构，做到疾病预防、疾病诊断、远程协助、临床研究。提供与专业医护人员便利的双向互动模式，减少高龄者舟车势顿，增加受照顾者活动的自由度及其疾病的自主管理能力。协助家庭照顾者的照顾活动与生活质量，并可以透过电话及网络传输受照顾者在家时的生理及生活信息，克服空间与时间障碍，节省长期照护成本。通过实时传输的信息，有效地提升居家照顾的安全性与居家活动能力。THC系统可提供老人在家中发生意外事故的紧急通知，联络紧急救援系统及居家安全服务，可以避免老人在家中出现意外而无人照应或延误就医情况，并可加速意外事故发生后的抢救时间，提高照顾安全与照护质量。

打破时空限制，透过网络传输的特点，能争取诊疗时间，并提供慢性病患的教育与咨询，也可针对老人平常一般的医疗、照顾、饮食等健康管理问题，提供立即的解决方案。网络将医院医生及护理人员的专业知识与服务，提供给大众。

3.2功能描述

为清楚说明THC系统的功能，详细说明如下：(1)基础生理信息和疾病因素的监测：测量体温、心跳、呼吸数、血压、心电图、血氧比、肺功能等信息，监测肝功能、糖尿病、胆固醇及癌症等发病症状。(2)定位与紧急救援服务：运用手机或GPS卫星定位系统，进行主动或被动的紧急救援服务，透过传感器对环境、日常居家活动或行为模式等进行持续的监测与观察，一旦察觉行为模式或习惯改变可以提早发现异常的征兆。(3)健康咨询与人际互动的协助：运用通讯设备的影音互动功能，满足受照护者的心理层面互动需求；透过远程居家照护提供健康咨询，服务项目包括：在线咨询服务，健康信息服务、在线挂号、浏览电子病历等功能。(4)照护服务的联络与协调：将远方被监控者的生理信息传送回监管中心，由监管中心的专业人员进行讯号的监控与回应。

3.3基于高龄者居家风险的产品设计

考虑到高龄者机能障碍导致误操作的风险，远程居家医疗照护辅助系统终端在操作界面的设计时充分考虑了高龄者人因与操作时的无障碍性。以电子药盒为例，将详细设计时考虑的要点有：操作的便捷性、符合使用直觉、多渠道信息反馈、容错性设计、符合人因工程等。

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据统计，我国65岁以上老年人慢性病患病率为53.8%：其中城市老年人为77.7%，城市高于农村。同时，不同级别城市老年人慢性病患病率存在显著差异。大城市高于中等城市，中等城市高于小城市。现代城市老年人一半以上患有一种或几种慢性疾病，而且伴随着不同的并发症。卫生部对我国12省（市）抽样调查的结果表明，我国老年人主要患病为高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、风湿病、恶性肿瘤和其它退行性疾病。

养老服务必须依托医疗机构，有机的将养老、康复、医疗相结合。老年人慢性病多，发病率高，一些心脑血管疾病来势凶猛，只有专业医护人员全天候照护，才能够在第一时间发现异常情况。而目前我国养老机构因为各种原因在自身条件上还需要完善，居家养老成为中国人的主流养老模式。

在“家庭养老为主，社会养老为辅”的前提下，越来越多的家庭在养老功能上面临严峻的挑战，一些家庭已经没有条件保障老年人的生活质量和精神需求，在这样的背景下，智慧养老的模式应运而生。由英国生命信托基金会最早提出的智慧养老，也被称为智能居家养老，智能养老系统。智慧养老系统采用计算机技术、无线传输等手段，在居家养老设备中植入电子芯片装置，使老年人的生活处于远程监控的状态。如同一个如影随形的家庭保姆，不仅能够悉心照料看护老人的衣食住行，也能让无暇照顾老人的子女了解到老人的生活状态和地理位置。

现在这一智能养老系统已经在国内登陆，并成为各地方城市智慧城市的重要示范项目。据了解，智能养老是武汉智慧城市示范建设项目的重要组成部分。其利用互联网、移动通讯网、物联网等信息化手段建立系统服务与互动平台，通过整合公共服务资源和社会服务资源来满足老年客户在安全看护、健康管理、生活照料、休闲娱乐、亲情关爱等方面的养老需求，从而为广大的城市老年群体提供了一种新型的养老解决方案。而在北京、南京、扬州等地，智慧养老也逐渐成为智慧城市发展的必然趋势。通过使用物联网技术，南京智慧养老服务率先在鼓楼区开始试点，2012年增加玄武、白下两个试点建设区。江苏老龄办透露，政府将通过购买服务的方式，培养一大批智慧养老服务机构，共同应对老龄化带来的诸多问题。

当然，技术不能解决所有养老问题，相反我们更应该注意技术之外的因素。北新桥智慧养老项目负责人雷禹介绍，信息化养老不是简单地卖产品和系统，关键是要通过信息化的手段，提升养老服务。目前北新桥街道与东直门第六医院合作，专门为街道老人开通绿色通道，通过健康管理的系统，将老人血压、血糖等数据定期汇集起来，及时发现老人的健康问题，排除了健康隐患。

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水是有力量的。余立新天生有一股不撞南墙不回头的执着劲儿，敢于尝试，敢于创新，敢于亮剑。身边人都称她为“轴人”，正是凭借着这股轴劲，水滴石穿的奇迹得以在沐泽发生。

1994年，大学刚毕业的余立新在北京四海电子市场的杂院内，租了一间8平方米的小屋，以销售光盘、硬盘、打印机为主要项目，开始了热血沸腾的创业之旅。

2004年，她创办的和源沐泽年产量50万台，建成具备24小时交货能力的生产线。当时的沐泽已成为响当当的中关村新十大电脑品牌。

到了2014年，沐泽集团旗下的子公司安网沐泽已经成为智慧医疗服务领域的一匹黑马，驰骋在智慧医疗的广阔疆场。

为了打造以患者为中心的信息化智慧型医院，实现人人享有基本健康管理及便捷服务，安网沐泽已经在智慧医疗、区域卫生、健康管理等领域，为中国人民总医院、北京怀柔医院、北京海淀妇幼保健院等几十家医疗机构提供了定制化的解决方案。

耕耘健康管理的广阔沃土

在前不久召开的北京市两会上，余立新郑重地提交了名为《慢病老人居家健康管理亟待创新和完善》的议案。这是2012年《推进区域医疗建设，实现居民终身健康服务》议案的延续，从内容上看，第二项议案更深入、具体地将健康管理的服务体系应用到慢病老人的疾病预防和控制当中。

经过几年的摸索与实践，余立新对区域卫生和健康管理市场理解得更透彻，她已经开始用超前的视角去布局北京市健康管理市场。其中，以社区为主的基层卫生组织（包括社区医院、社区卫生服务中心、卫生站等）是安网沐泽的主攻阵地。

这样的布局顺应了当前的形势。

随着北京市人口老龄化的不断加剧，居家养老已经成为主要养老方式。截至2012年底，60岁及以上户籍老年人口40.2万人，80岁及以上人口6.9万人。在老年人口中，空巢、孤寡、残疾等特殊老年人有6万人以上，已经呈现了“社会老龄化、家庭空巢化”的发展态势。

此前，海淀区委常委会审议通过了《海淀区养老机构建设管理办法》，即到2020年，海淀区将形成“9064”养老服务格局，即90%的老年人通过自我照料和社会化服务实现居家养老，6%的老年人通过社区组织提供的各种专业化服务实现社区照料养老，4%的老年人通过入住养老机构集中养老。

当慢病老人患病后，他们对健康管理的需求将不断提高，而现有社区慢病管理难以做到无缝隙、连续。可以说，社区健康管理服务覆盖广度和深度不足；同时，慢病导致的巨额医疗费用将不断增加，亟待解决。

余立新提倡的健康管理，是通过对健康因素进行的全面管理，实现三级预防：即通过健康教育和健康促进来改善人群的健康状况，降低疾病的发病率；通过早诊断、早治疗来促进病人的痊愈，降低病死率；通过规范的治疗和康复措施来预防各种并发症的发生，降低病人的残疾率。

她希望看到，政府能与医疗服务企业、医疗机构以及相关的第三方服务机构形成一个合力，共同创建出一套比较人性化的慢病老人健康服务管理体制。

“在美国，保险公司已经参与到健康管理的商业模式中，并已发展得有声有色。例如，老人或亚健康人士可以通过传感器将测量得到的血压数据传输到健康云平台上，方便健康管理机构做诊断、识别，这些数据会共享给由保险公司买单的健康管理机构，当临近健康警戒值时，健康管理机构通过告知患者去医院就诊，来降低保险运营成本。”

沐泽布局的三步棋

从医院的智能楼宇到医院各种信息系统整合集成，安网沐泽已经在智慧医院领域略有成就。

“同时，健康管理和区域卫生是安网沐泽未来几年的两大战略市场。”

区域卫生的目标是通过打造信息共享平台来引导居民“预防在家中，小病找社区，大病去医院，康复回社区”的就诊流程，缓解配置差异和供需错位的医疗现状。同时打破医疗机构建立的信息孤岛。而健康管理重在治“未病”，利用传感设备实时感知监测生命体征数据，通过健康专家的评估分析，为居民提供及时有效的健康指导和干预措施来控制和缓解病情，让老人延缓发病时间乐享晚年。

安网沐泽通过区域卫生项目的前期设计和参与，能够实现以社区卫生服务中心为核心，建立以全科医生为特色的家庭健康管理承包服务机制和定期随访机制，为慢病居家老人建立《个人健康档案》和专属健康主页，将健康及疾病危险性评估、分析、跟踪、健康行为指导的个人健康管理信息及时与家人亲属共享，生命体征数据出现危险性信号时系统自动预警并通知家人亲属。

目前，安网沐泽已经着手调研国内健康管理市场。

就在与记者交谈之际，余立新的另一拨客人已经来到会议室，他们将与安网沐泽谈论青年健康管理的合作事宜。

或许在不久的将来，北京市民就可以不出社区，方便地在安网沐泽建设的健康小屋里测量血压、体重、血脂等生命体征数据，这些数据将通过物联网上传至健康云平台。在社区医院的居民健康档案里，社区医生会根据这些数值来指导人们如何避免和预防可防范的疾病发生。

诠释好女人的每一个角色

“我的事业与家庭之间并没有不可调和的矛盾。”

褪去企业家的外衣，余立新是一个热爱生活、有情调、有品位的女人。她喜欢音乐、茶道、逛街、看电影，闲暇时还会打打高尔夫。用她的话说，“生活要用一辈子去看待”，一切美好的事物都值得她去探索。

她是一位好母亲。下班后，她要回去为上高中的儿子做饭；儿子遇到成长的烦恼，她会耐心开解；她还会花一个整晚的时间，与儿子的小伙伴们探讨人生。

她还是一位好妻子。“作为妻子要贤惠，该有的女性特质必须要有。”就在与记者交谈之际，她的爱人打电话来，她还不忘叮嘱对方早点回家休息。

她还是一位好女儿。在儿子放假时，她会给自己放几天假，带儿子去云南老家，陪父母同住几天。给老人家做做饭，带着他们泡温泉，看鲜花盛开的美景。她给父母建立了两套健康档案，如果血糖、血压、血脂等各项指标一旦接近警戒值，老人就会采用饮食、运动等相应的措施来调整身体各项指标趋于正常。

“老吾老以及人之老”，正是对父母怀有的那份孝心，她才能在健康管理这条道路上走得更远，做得更精细。

从事医疗行业以来，余立新看到或听到了很多有关生死的问题，尤其是家里的一位亲人病逝后，更让她感到生命的珍重。

当一个人能透悟生死，她会更坦然地看待自己的人生。在她身上，看不到很多企业家所表现出来的衣食住行都要别人来照顾的习性。“每件事情都是一个人生体验”，她在用心经营事业的同时，也在很用心地去享受生活、善待身边的人。

篇12

居家护理发展不均衡，管理制度不规范：我国大陆地区的居家护理仍处于初级发展阶段，各地市都处于对居家护理的探索状态，尚未形成规范的管理制度，家庭护理服务市场比较混乱。目前大陆地区开展的居家护理服务主要有2种方式：①由社区卫生服务中心的护士为患者提供一般常见病的居家护理服务；②通过医院为出院患者提供延续性的护理服务，包括饮食、运动、药物及专科护理指导，但惠及人群有限，患者仍需定期到医院［2］。中国港台地区的居家护理服务受国外影响，发展较为完善。中国台湾自20世纪70年代开始实行居家护理，目前已形成由政府、非营利机构、营利机构和社区共同构成的较为完善的多元化服务体系［8］。中国台湾的居家护理是由专业的医师及居家护师构成有组织、有系统的医疗服务团队，为个体提供合适与阶段性的居家护理。服务对象包括出院后仍需继续照顾的患者，长期患病需居家医疗的患者，病情稳定能在家中进行医疗措施者。在中国香港，有庞大的社工、义务团体作为后盾，保证医院延伸（居家）护理工作的顺利运作［2］。医疗保险体系不完善：我国尚未建立长期护理保险制度，居家护理的费用没有纳入社会保险报销范畴。出院后医保支付比例比住院时低，特别是一些慢性病患者需要的护理项目没有被覆盖，使得患者选择居家护理的意向降低。且三级医院尚无居家护理的规范收费项目。居家护理人才缺乏：居家护理要求护士不仅要掌握相关的医疗护理保健知识，还要有较强的沟通能力、管理能力和敬业精神。在我国，居家护理主要由社区护士承担。面对迅速增长的居家护理需求，护理人员数量严重不足。另一方面，我国社区护理人员大多未受过专门的居家护理培训，普遍存在知识老化、能力欠缺的问题。社会对社区护士的不信任：长期以来，社区卫生服务机构技术水平的相对落后使得大多数人对社区护士的护理服务持怀疑态度，从而影响社区家庭护理工作的开展。

2在我国发展居家护理的必要性

我国人口呈现出老龄化、高龄化的态势。与此同时，随着独生子女家庭的增多，“四二一”模式已经非常普遍，独生子女婚后要同时照顾老人和孩子，负担很重，导致家庭护理功能下降。三级医院虽然有明显的技术优势，但由于病房床位紧张和高昂的医疗费用，使很多老年慢性疾病患者不能很好地享受到有效和有限的医疗资源。加之医疗报销制度的改革和有些家庭因经济困难对医院住院的费用难以支付，有些老年病、慢性病患者希望能在家庭中得到治疗和护理。因此实施老年患者居家护理，为其提供安全而熟悉的环境，更有助于老年患者的身心健康，减轻其经济负担和家庭压力［2］。

3在我国发展居家护理的建议

3．1加大政府对于居家护理的政策支持：在英国和日本，政府在居家护理服务发挥着主导作用，特别是在居家护理资金方面给予大力支持，使得居家护理队伍得以壮大，居家护理模式渐趋完善。《中国护理事业发展规划纲要（2011—2015年）》中明确提出，需进一步完善医疗服务体系，开展长期护理服务模式，逐步建立和完善“以居家为基础、社区为依托”的长期居家护理服务体系。表明我国政府已开始重视居家护理的发展。

3．2建立健全我国的居家护理的相关法律体系：可借鉴美国、德国和日本等发达国家的经验，形成和完善长期护理保险制度，解决人口老龄化带来的护理需求和社会问题。建立居家护理服务相关的规范和相关法律政策。包括居家护理服务功能与执业范围、机构设置与执业登记、人员配备与管理、执业规则与业务管理、执业监管等，在保护患者权益的同时保障护士安全，保证居家护理服务顺利进行［9］。

3．3规范居家护理管理，健全制度：所有居家护理服务人员必须经过严格的培训后持证上岗，以保证居家护理的服务质量，保证患者的生命安全。健全居家护理各项制度，如访视制度、入户安全制度、查对制度、交接班制度（与患者或家属）、消毒制度、护理文件书写制度、查房制度、考核评价制度等［10］。

3．4成立由医院与社区共同组成的居家服务互助指导小组：从大中型公立医院选拔具有5年以上丰富临床经验的医生、营养师、康复师和护士及社区医生、护士组成居家护理服务团队，为出院患者提供居家护理服务。并由大医院医护人员对社区医护人员进行关键技术指导。大中型公立医院与基层社区卫生服务机构共建居家护理的优势在于可为社区居民提供延续性、便捷性、实效性的护理服务。既有利于医护人员及时了解出院患者的身体状况，及时调整护理方案。也使居民足不出户就可以享受到专业的护理服务，既节省了时间，节约了医疗费用，也减轻了家属的负担。同时还可缩短患者平均住院日，提高病床周转率，帮助患者监测疾病相关指标，提高患者出院后对治疗护理的依从性，减少疾病的复发，提高患者的生活质量，提供高品质服务以满足居民日益增长的基本医疗服务需求，节约国家医疗资源［11］。

3．5重视对居家护理人才的培养：各级护理院校应借鉴国外经验，开设居家护理、老年护理学等必修课程，培养出更多高素质的居家护理人才。政府还应通过提高社区居家护理人员的工资待遇，减轻其工作压力等措施，吸引更多的护理学生选择社区居家护理。同时要加强对现有护理人员的培训，通过正规、系统的护理培训，使居家护理人员具有丰富的知识和精湛的技术，以及良好的心理素质和沟通能力，使其能为居民提供更好的居家护理服务。

3．6合理调整居家护理收费价格：合理的居家护理收费是保证“居家护理”可持续发展的关键。可借鉴德国的经验，根据每天需要护理的时间来划分护理的等级标准，根据护理等级确定护理费用。同时，为充分调动居家护理服务人员积极性，可适当提高居家护理的收费价格。政府应充分发挥主导作用，加大资金投入，建立居家护理的合理经济补偿机制，拉开居家护理与医疗机构护理的自费承担比例，让更多老人接受居家护理［12］。

3．7对居家护理效果进行监督评价：可通过电话随访和问卷调查等形式，由居家护理人员和患者实行互评机制，并将评价结果纳入居家护理报酬的支付考核范围，以提高居家护理人员的积极性和服务水平。

3．8加大居家护理宣传，增强人们对居家护理的认识：可以利用电视、广播、报纸等媒体向社会介绍居家护理的优势，提高人们对居家护理的认识，转变人们的传统健康观念，提高人们的防病、保健意识，从而促进居家护理更好地发展。

篇13

关键词 介护 基础护理技能 培训 需求调查

中图分类号：R473.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）16-0030-02

杨浦区引入老龄化社会的“介护”工作概念，以患有疾病且生活不能自理或行动不便的居家老人家属和为老服务者为对象，提供居家老人基础医学护理技能培训，使其更好的承担起老年人居家护理和生活照料的责任，提升居家老人在身体，精神和社会适应上的健康享受[1-2]。本培训工作纳入了杨浦区2012年的政府实事项目，实施前延吉社区卫生服务中心进行了“介护”居家护理服务需求度调查。

1 对象和方法

1.1 对象

延吉社区有常住人口74 777人，65岁及以上的人数为15 825人，占21.16%；80岁及以上的人数为4 448人，占65岁及以上老年人的28.11%，远远高于周边平凉社区的6.22%和大桥社区的9.74%[3]。卫生服务中心于2012年6月结合病史和入户调查，确定100户家有患病老人、生活不能自理或行动不便的家庭，免费提供居家护理技能培训。100户老人中，由子女和配偶照顾占56.00%，保姆和护工、志愿者照顾占44.00%。

1.2 方法

使用杨浦区卫生局社区卫生管理中心编制的“介护”培训《需求咨询表》进行问卷调查，问卷内容包括老人基本情况、日常生活能力评定、患病情况，家属或保姆希望得到哪些居家护理技能的培训项目等。发放问卷100份，收回100份。

2 结果

2.1 居家养老者的疾病构成

居家老人中居首位的是脑卒中后遗症，占45.20%；其次为心血管疾病，占39.60%；糖尿病占15.20%。2种及2种以上的慢性疾病患者占58.60%，有46.30%的患者有肢体障碍。

2.2 日常生活能力评估

100名居家老人中，13项日常生活能力判定，完全自理平均为14.77%；有些困难平均为38.50%；需他人帮助平均为23.20%；完全依赖他人帮助平均为23.50%（表1）。

2.3 培训项目需求调查

“介护”技能培训必授项目，需求度最高的为扣背按压、预防压疮、协助床上更衣；选择性项目最高的为口腔清洁、床—轮椅患者转移单人操作、床—轮椅患者转移双人操作（表2）。

3 讨论

“介护”式居家护理服务模式很受欢迎，有多种慢性疾病、肢体障碍的患者家庭对“介护”培训有很高的需求[3]。我中心自2012年6月开展此项培训宣传以来，在广大居家养老患者家庭引起了很好的反响。本次调查样本主要挑选有肢体障碍和困难家庭作为优先考虑对象，因此调查结果中，需要依赖他人部分帮助和完全依赖他人帮助的患者比例有所上升[4]。家庭医生服务制是社区医疗工作的发展方向，“介护”式居家养老模式丰富了家庭医生服务内容，为居家养老的老人提供了更为便捷、科学、精心的护理模式，是值得在社区进行推广的。

调查显示，患者家属及陪护更加愿意学习技术含量相对较高的护理操作。肢体障碍患者因为长期卧床，容易发生褥疮等疾病，对贴近实际需求的基础护理操作培训有较高的需求。这些应当成为“介护”培训重点考虑的内容。上海延吉社区老龄化程度较高，进行“介护”技能培训，是应对的重要措施。

参考文献

[1] 金其林， 王颖丽. 日本老年人介护模式及其理念的借鉴与思考[J]. 上海医药， 2012， 33（2）： 23-24.

[2] 王君俏. 老年介护发展现状与我国介护事业的关键问题[J]. 护士进修杂志， 2006， 21（1）： 18-20.

[3] 孙伟， 钟宁， 蒋中陶， 等. 社区老年慢性病患者护理需求度调查分析[J]. 上海护理， 2011， 11 （4）： 27-30.

[4] 王颖丽， 金其林， 崔明， 等. 老年人“介护式”居家护理服务需求度调查[J]. 上海医药， 2012， 33（2）： 25-29.

篇14

心衰管理 架起医患间的沟通桥梁

心衰是当今重要的社会性健康问题之一，据2014年中国心血管疾病报告统计，我国每年有450万心衰患者，其中心衰占到了同期心血管疾病死亡人数的41.1%。随着冠心病和高血压病的发病率上升以及人口老龄化的日趋严重，我国心衰的发病率和致死率在逐年升高，已经成为一个巨大的公共卫生负担。

“心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可以预防，慢性心衰常因反复加重而需要多次住院，给患者本人及家庭带来沉重的心理负担和经济负担。所以，如何降低我国心衰患者的再入院率已经成为一个亟待解决的临床问题。”张志刚说。

在成为公司的合伙人之前，张志刚有十几年在医院工作的经历，有关医院的医疗理念，张志刚告诉记者，“在国外，医疗理念是重预防、重康复、轻临床，院前、院中、院后呈一个‘哑铃型’的状态，而我们国内恰恰相反，呈‘枣弧形’。所有的医疗力量集中在院中而不注重预防和康复，导致大量患者反反复复进医院，这是中国医疗界一个很大的痛点，一直以来患者都缺乏一款专业的工具来管理，我们要做的就是打造一款院后心衰患者管理的工具，所以脉心云便应运而生了。”

在采访中记者了解到，脉心云的核心源于美国成熟的WANDA系统，这是一款美国的院后心衰患者管理系统。在美国已经进行了十几年的科研，是一个比较成熟的系统。脉心云以此为原型，并根据《中国心衰指南》进行了本土化改进。

谈及脉心云的优势，张志刚解释说：“脉心云系统的核心优势是针对心衰的云端算法，系统基于患者体重、血压等定量数据和动态问卷的定性数据的时序变化，依据强大的多维数据算法，自动生成脉心云指数（0～100分），系统独有的打分制，弥补了国内目前采用的NYHA、AHA心衰评级的不足；心衰发展趋势的动态评估也能够帮助心衰病人做到家庭心衰监护、早期预警，在危险时及早通知病人到医院作相关的检查和治疗，真正做到了心衰的数字化、实时性、连续性和居家性。”

在采访过程中，记者也亲自体验了脉心云的操作过程，简单又快捷是记者的切身感受。这是一款由硬件和软件相结合的系统，软件内置到硬件中。患者通过手中的平板电脑输入问诊数据，这些数据是结合国内医生的问诊习惯设置的，根据问诊结果医生可以远程监护患者的血压、体重、心率等。

“以往医生每次对心衰患者问诊都需要大量的时间，并且缺少病人过去一段时间血压、体重等客观数据，脉心云不仅将患者居家记录的数据变得更有价值，而且极大地提高了医生的管理效率。这个过程只需通过两台平板电脑来实现，一台医生使用，一台患者使用，患者家人也可以通过手机软件同步监测。这样通过脉心云架起医患间的沟通桥梁，医生通过查看患者每天的病情和生活方式，及时督促病人定期复诊，掌握病情变化，减少了患者不必要的去医院次数，在患者病情发生异常变化时及时提醒。”问及脉心云对心衰患者的实际意义，张志刚回答。

“心”的管理 构建医疗市场新蓝海

随着政府工作报告中“互联网+”行动计划的提出，一批批医药企业、互联网公司纷纷布局移动医疗新蓝海，但针对某一类特定疾病研究的移动医疗企业还比较少。脉心云针对院后市场，将目标定位于心衰确诊患者和心衰高风险人群，对其在出院后的心衰发展程度和趋势进行居家监护。目前的互联网医疗主要集中在智能终端，即顾客的远程数据采集上。脉心云在智能终端提取基础数据后，利用独特的“医学数据挖掘和智能机器学习技术”，给出针对心衰疾病院外管理的数字化评估指标。 太原脉心云健康管理有限公司董事总经理 张志刚

“传统心衰监护的方法分为院内、院外两种，但都具有重大的技术缺陷。所以建立慢性心衰患者出院后的科学规范化管理，居家监护心衰发展程度及趋势，提示及时就医十分必要。心衰的发展是外部可知的，并反映到了患者身体特征之上。具体地说，心衰的发展与发病，一般会伴随一系列的症状，包括气短、呼吸困难、食欲不振、头晕、焦虑、咳嗽、疲劳乏力等。这一系列症状的产生，配合体重、血压、心率的确定性异常波动模式，可以反映患者心衰的发展程度。这种症状与疾病发展程度的相关性，可以通过对大量临床案例的数据记录、分析和总结获得，这便是脉心云算法的原理。脉心云通过对数千例病例数据的数据挖掘，得到上述相关性模型。考虑到体重、血压、心率、症状可以方便地通过设备自主测量获取，所以该技术非常适合于居家监护。”张志刚进一步向记者解释。

虽然这是一款有着革命性意义的心衰管理工具，但在被市场接受前还是会遇到一些阻力，谈及脉心云在试用过程中遇到的最大困难，张志刚认为是医生观念的转变。“脉心云产品的使用主要依靠医生的推荐，所以转变医生的观念将会是最大的困难。传统的医院医生重临床，而我们的医疗理念不仅要患者在医院治好，确保出院后也能得到很好的监护。患者出院后会听医嘱，因此，我们需要医生来带动产品的推广。我们是互联网企业，和传统企业有很大区别，我们的用户和客户严格区分，用户指专家和医生，客户指患者，由用户来带动客户。我相信，脉心云一旦得到医生的认可，是会有一个井喷式的发展的。”张志刚说。