城乡医疗卫生一体化精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇城乡医疗卫生一体化，期待它们能激发您的灵感。

篇1

关键词：医疗卫生 城乡一体化 经验体会 对策建议

实现城乡医疗卫生一体化，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，促进基本公共卫生服务均等化，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，是我国深化医药卫生体制改革的总体目标。从2012年开始，笔者在江苏省仪征市卫生局工作期间，围绕管理、人才、技术、服务等资源共享，在城乡医疗卫生一体化管理方面进行了积极探索，取得了明显成效，现将相关情况总结如下。

1.仪征市城乡医疗卫生资料基本情况

2.仪征市推进城乡医疗卫生一体化的措施与成效

2.1完善城乡卫生发展规划

2009年起，全面实施镇卫生院与村卫生室人员、业务、经费、药品、绩效一体化管理，使濒临崩塌的农村卫生三级网络的网底重新建立并逐步完善。按每3000-5000服务人口设置1个村卫生室标准，在乡镇设置3个卫生监督分所、2个医疗急救站点，使基本医疗和基本公共卫生服务向基层延伸。

2.2夯实农村卫生发展基础

一是加大基础设施建设力度。加强标准化村卫生室建设，市财政采取“以奖代补”的方式，每建成一个标准化卫生室（服务站）给予25万元补助。二是改进装备条件。2013年全系统共购置医疗卫生设备1684件（台、套），投资2045.96万元。三是整合乡村资源。按照每个乡镇办好一所卫生院的原则，提高基层医疗卫生机构人、财、物实际利用效率。四是完善基层运行新机制。加强绩效考核与管理，建立与服务数量、质量、费用控制、社会评价等挂钩的绩效评价与分配体系，调动基层医疗机构和医务人员工作积极性。

2.3构建上下联动工作机制

市卫生局联合发改委、编办、财政、人社、物价等部门制定《仪征市公立医院与基层医疗卫生机构之间上下联动、分工协作机制实施方案》。通过帮扶， 2013年，全市12家卫生院的住院人次同比增长59%，医疗净收入增长32.4%。

2.4拓宽对基层的帮扶渠道

充分发挥县级公立医院在农村三级医疗卫生网络中的龙头作用，采取“走下去”帮教、“请上来”培养、物质上援助等做法，积极建立下乡巡回医疗服务制度。

2.5提升公共卫生服务均等化水平

以实现城乡居民基本公共卫生服务均等化为目标，认真实施以建立居民健康档案、慢性病患者管理等为主的基本公共卫生项目。截至目前，11大类43项基本公共卫生项目已完成，城乡居民公共卫生服务均等化水平不断提高[1]。

3.卫生城乡一体化面临的困难和障碍

3.1卫生资源配置欠均衡

一是资源总量不足。由于长期投入不足，与周边县市相比，我市卫生事业发展总体落后。二是在地域上配置欠均衡。优质资源、医疗设备大多集中在城区，就医条件急需改善。三是在结构上不合理。多综合少专科，民办医疗资源少，康复类、护理类、医养结合类等医疗机构缺乏。

3.2卫生人才配置欠合理

一是卫生人才总量不足。人才引不进、留不住现象较为明显。按照基本实现现代化指标“每千人执业医生数2.3”的标准，2013年卫生系统床位增加161张，而卫生技术人员却减少64人。二是卫生人才结构不合理。高层次人才、紧缺人才不足，名医缺乏，硕士以上学历人员仅43人占1.9%，副高以上职称137人，占5.7% 。三是基层卫生人才不足已经成为制约农村卫生发展的瓶颈。目前，12家乡镇卫生院编制数应为752人，实际在编人数为662人;村医在职村医仅有238人、退休返聘72人，在职职工中相当一部分为临近退休人员。四是人才外流现象严重。由于政策环境和工作环境缺乏吸引力，特别是收入方面和发达地区同行业人员相比差距较大，也低于周边各县市，专业卫生技术人才“人往高处走”的状况难以遏制。近两年人民医院、中医院有52名医务人员辞职或考研，基层卫生机构近也有近50名技术骨干“跳槽”。

3.3居民就医流向需要引导

有调查统计显示，到医院就诊的病人， 80%-90%以上的属于常见病、多发病，在治疗方法和治疗效果上没有显著差别，完全可以分流到基层卫生服务机构。同时，患者在基层医疗机构的花费明显少于在大医院的花费，医保报销的比例也较高。据统计，2013年市外住院人次占全市住院人次的19.96%，而市外住院费用占全市住院费用的40.87%。

3.4政策支持力度需要进一步加大

实施城乡卫生一体化必须建立相应的卫生管理体制和机制，在一体化实施过程中各种政策障碍直接影响和制约一体化的深入和推进，解决卫生人才上下流动、柔性使用的问题等等。

4.下一步工作思路的探索

4.1县域卫生资源一体化配置

进一步完善区域卫生和医疗机构设置规划，合理配置卫生资源，积极鼓励和引导社会资本举办医疗机构，开展口腔、眼科、康复、护理等特需服务、专科服务，满足城乡居民不同层次的医疗服务需求。结合仪征城市建设规划和医疗卫生机构异地新建，同步规划在城市新区和医疗机构老区的医疗卫生服务布点，方便城乡居民就近就医和基本保健。整合全市资源，以市人医、市中医院为依托，组建全市检验中心、影像中心、集中消毒供应中心，提高卫生资源的利用效率[2]。

4.2县乡村三级医疗卫生机构改革一体化实施

一是做强龙头，继续推进公立医院改革。以实施名院、名科、名医为重点，推动城市医院对县医院的帮扶。二是夯实基层，强化分级诊疗。以“保基本，强基层，建机制”为总体要求，提高基层卫生服务的便捷度和信任度[3]。三是创新机制，探索运用医疗集团、医联体模式，试行医师多点执业，多渠道多举措吸引优秀人才到基层执业，改善卫生人才队伍现状，为统筹城乡医疗卫生一体化进程提供最根本的智力支撑[4]。

4.3城乡医疗保障一体化推进

整合新农合和城市居民医保，在筹资标准和支付标准上逐步实现统一，消除城乡居民的基本医疗保障差别，实现城乡医保的一体化。改革医保支付方法，住院病人实行按单病种与按床日付费结合的混合支付方式，门诊病人实行按人头付费的总额预付方法，同时明确不同层级医疗机构诊治病种及支付限额标准，引导病人在县域内就诊，在基层就诊，切实缓解城乡居民看病难看病贵问题。

4.4县乡村医疗卫生信息平台一体化建设

推进区域卫生信息平台规范建设，实现数据互联互通，信息互取共享。完善公共卫生服务、基本医疗服务、药品监管、绩效考核等信息系统建设，逐步推行城乡居民健康卡，实行就诊保健一卡通，使所有基本健康信息和就诊信息能够及时调取，提升诊疗质量。建立县乡联通影像诊断和临床检验信息系统，使农民不出乡就能享受到上级专家的诊治。

4.5基本公共卫生服务一体化开展

基本公共卫生服务人均筹资提高到不低于人均35元，继续落实好国家11类43项基本公共卫生服务项目，完善城乡居民健康档案建档工作。加强基本公共卫生服务督导，建立基本医疗制度、基本医疗保障制度，提高公共卫生服务均等化水平[5]。

参考文献：

[1]雷继敏，吴彬，杨汉东，等.推进镇村卫生服务一体化管理统筹城乡社区卫生工作.中国农村卫生事业管理.2009，9

[2]石应康.深化医疗卫生体制改革之我见.中国医院.2008，2

[3]王靖元.城乡一体化与城乡卫生四级网.中国农村卫生事业管理.2011，8

篇2

【关键词】医疗保险 城乡统筹 新医改

前言：吉林省是我国一个农业大省，统计人员数量大约在2800万左右，基本医疗保险参保人数占据吉林省总人数的98%左右，基本上已经将全民医保落实。但是吉林省医疗保险由于历史及城乡发展建设等原因，吉林省医疗保险现在主要分为三种，分别是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险及新农合，都分属于不同机构管理。进而造成吉林省医疗保险统筹性管理水平较低，医疗保险结构较为零散，主要呈现碎片化及城乡分割特征。

一、吉林省医疗保险存在的问题

（一）医疗保险基金抵御风险能力低下。伴随着吉林省城市化不断深入性建设，城乡之间人口流动十分频繁，但是城乡还是应用分割管理模式，对于城乡之间人口流动造成了严重影响，本就有限的医疗保险基本划分在不同区域内管理，城乡医疗保险管理不贯通，信息资源难以做到共享，造成城乡人员难以享受到应有的待遇，农民工在向城市流动中医保难以转移。

（二）不同管理部门重复建设，造成了大量人力、财力及物力的浪费。现阶段，吉林省所拥有的医保统筹机构一同有52个，工作人员数量为1620，医疗保险及农合中有6个部门还没有进行信息网络化建设，其中的部分都已经将信息网络化建设落实到了实处，并且独立管理。据统计发现，吉林省在城乡医疗保险部门上面每年需要投入资金数量大约到7000万左右，这部分资金还不包括信息网络化建设所需要的维护资金。

二、吉林省医疗保险城乡一体化的可行性分析

（一）政策基础。我国所制定的《社会保险法》就将吉林省现在所拥有的三种基本医疗保险全部包含在内，同时还将新农合也归纳在基本医疗保险范围之内，政府部门需要对于该地区社会保险管理工作承担起相对应的责任，对于该地区医疗保险城乡一体化建设统筹性规划。在我国的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划实施方案》中就明确要求，加快落实城乡医疗保险一体化建设进度，对于城乡医疗保险管理制度制定统筹性规划，整各城乡管理职能及资源。中央对于积极探索医疗保险城乡一体化建设的地区，给与了高度支持。

（二）经济基础。社会经济水平在发展到一定程度之后，医疗保险城乡一体化建设是必然趋势，也是表示城市发展水平的重要标准。近几年，吉林省经济取得了显著提高，经济总量不断提升，就吉林省2012年所得到的GDP总值就已经得到了11937亿元，在全国位于 11，城市化建设在全国范围内处于较发达水平。正是由于吉林省经济快速发展，为医疗保险城乡一体化建设奠定了经济方面基础。

（三）经验借鉴。就世界各国医疗保险城乡一体化建设的发展流程分析可以发现，德国在上世纪就已经开始落实社会医疗保险制度，发达国家在落实社会保险制度都经历了漫长的时间。但是从这个国家社会保险制度制定发展形势可以发现：任何一个国家在落实社会保险制度上面，都是先从城市开始，进而在到农村，逐渐将城乡医疗保险一体化落实，在城乡医疗保险一体化刚开始落实的时候所能够涉及到的人数有限，逐渐才能够根据人们的实际需求制定各种社会医疗保险。在中央政策引领下，我国其他地区已经对于医疗保险城乡一体化建设积极试点，例如在2004年的时候广东省就已经到开始对于城乡医疗保险统筹性管理，也是我国医疗保险城乡一体化建设最速度的城市。

三、吉林省医疗保险城乡一体化建设的意见

（一）加大对基层医疗卫生的投入力度，改变医疗资源城乡分布不均的局面，提升城乡就医的可及性。我国现在所拥有的医疗卫生资源在城乡上面存在显著差异，主要卫生资源全部集中在城市，农村地区所拥有的医疗卫生资源严重短缺，造成农村地区卫生医疗机构每年就诊患者数量逐渐减少，患者逐渐向城市医疗卫生机构流动。吉林省应该增加对于基层医疗卫生机构上的投入，逐渐提高基层医疗卫生机构所拥有的硬件及软件水平，对于基层医疗卫生人员开展定期性教育工作，提高基层医疗人员专业技能，鼓励大学生参与到基层医疗卫生行业中，同时对于基层现有医疗人员所待遇水平应该逐渐提高，改变现有就诊问题。

（二）加快制定社会保险法细则，完善政策的顶层设计。《社会保险法》现在虽然已经开始实施，但是《社会保险法》中与医疗保险有关的内容阐述还较为模糊，虽然已经授予医疗卫生机构众多权益，但是对于医疗卫生机构实际工作帮助还较为有限。为了能够推动医疗保险城乡一体化建设，满足医保制度变化，应该对于《社会保险法》中与医疗保险有关的内容细致划分。在细致划分医疗保险内容时，应该从医保制度长期发展角度分析，逐渐完善顶层设计，在国家有关政策的统一指导下，将医疗保险城乡一体化建设整体发展趋势等内容明确制定，让这些内容成为各地区落实医疗保险城乡一体化的重要凭证。

结论：吉林省作为我国主要省份之一，城市化建设不断深入开展，基本上已经落实了医疗保险，但是吉林省医疗保险在实际管理中还存在统筹性低等问题，造成农民在向城市流动过程中那以享受到应有的医保待遇。医疗保险城乡一体化建设，能够有效解决吉林省医疗保险所存在的问题。

参考文献：

[1]程翔宇.我国基本医疗保险城乡一体化研究综述[J].中国

卫生政策研究，2012，09：58-61.

[2]陈天祥，饶先艳.“渐进式统一”城乡社会保障一体化模式

――以东莞市为例[J].华中师范大学学报（人文社会科学

版），2010，01：16-24.

[3]韩连贵，李振宇，韩丹，吴庆岚，杨微，易继平，王恒，张照利

，鲁川.关于探讨农业产业化经营安全保障体系建设方略

规程的思路[J].经济研究参考，2013，03：3-68.

篇3

大家好！

金秋十月，丹桂飘香。今天，我院在这里开展向村卫生室授牌活动。此次活动受到了区委、区政府的高度重视，得到了市、区卫生局的大力支持，也获得了村卫生室同仁的赞同和欢迎。在这里，我谨代表船山区人民医院全体职工，向前来参加活动的各位领导、医务界同仁、新闻界以及社会各界人士，表示热烈的欢迎和由衷的感谢！

党的十七大报告中明确提出，加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系……在推进城乡一体化方面提出了实实在在的措施，为9亿农民带来了新的福音。新医改《意见》要求，要充分利用和优化配置现有医疗卫生资源，提高医疗卫生资源利用效率，加强区域卫生规划与卫生资源的整合，鼓励共建共享。这些政策都为卫生行业指明了发展的方向，同时也对医疗服务提出了更高的要求。船山区委、区府下发了《关于统筹城乡医疗一体化发展的实施意见》，要求统筹城乡卫生均衡发展，满足城乡群众医疗卫生需求，构建和谐船山。在推进医疗卫生一体化的进程中，我院坚决拥护统筹城乡医疗一体化的政策，积极响应党和政府的号召。在全区医疗卫生单位中，我院具备了最为雄厚的人力、技术、硬件资源优势，能有力填补乡镇医疗资源的不足，我院非常愿意与乡镇卫生院、村卫生室共享医疗卫生资源，担负起作为全区龙头医院应尽的职责。

与城市相比，广大农村老百姓看病难、看病贵的问题尤为突出。大多数村卫生室缺医生、缺必要的医疗设备，这种窘况在造成农民“看病难”的同时，又把看病的农民往城里的大医院赶，增加了农民的看病成本，导致了农民因病致贫、因病返贫的现象。从去年开始，我院就开展了巡回医疗下乡活动，收到了显著成效，提高了乡村医生诊疗水平，也有力缓解了群众就医难的热点问题。

这次开展向村卫生室授牌活动，设定指导卫生室，搭建与乡镇卫生院、村卫生室的合作平台，我们有理由相信，通过开展临床教学、下派专业人员查房、手术示教、疑难病例讨论、继续教育讲座、下乡巡回医疗等多种方式，加强“三基”训练，常见病、多发病、中毒急诊抢救和国家配置基本设备操作应用等培训，一定能大幅提高镇、乡、村医务人员的整体素质和执业能力，实现社会、医院、乡镇卫生院、村卫生室、群众多方共赢的局面，使农民群众在家门口就能享受到区级医疗服务。

这次活动仅仅是一个良好的开端，在以后的工作中，我院将定期选派医疗骨干轮流前往指导医疗点进行帮扶，免费培养乡镇卫生院医疗技术和管理人员，帮助完善各项医疗规范和管理制度，提高基层单位技术水平，拓展业务范围。以此提高乡级医疗卫生工作水平，让农民群众就近享受到较好的医疗卫生服务。

篇4

在探索城乡居民医疗保险一体化的地区中,绝大多数将新农合制度整合到城镇居民医疗保险制度中,采取社保部门主管的模式,如成都、重庆、珠海等地方。少部分地区将城镇居民医疗保险制度整合到新农合中,采取卫生部门主管的模式,如浙江嘉兴。

2城乡居民医疗保险一体化面临的问题

2.1管理体制不顺,制度衔接困难

随着城乡一体化进程的推进,城乡居民的身份界限日渐模糊,劳动力岗位变换与个人社会身份变更频繁,管理部门的分散使得医保关系转移接续问题越发突出[4]。管理分割的格局加大了医保制度间衔接的难度,对进一步推进城乡医疗保险一体化造成极大障碍。

2.2经办能力不足,制约制度并轨

医疗保险经办能力是制度正常运行和可持续发展的支撑力量,在城乡一体化的大趋势下,医疗保险经办机构服务的参保群体呈现流动性较大、需求多样化等特点,使经办管理服务难度加大[5]。在制度运行过程中,基层经办机构普遍存在人员配备少、业务经费不足、经办人员素质不高等问题。经办人员缺少专业知识和专门培训,并长期超负荷工作,将会严重影响工作效率与质量。同时,医保经办信息化建设尚处于发展阶段,基于各项制度建立的经办信息网络系统条块分割,信息资源难以互通共享。可见,经办能力不足将制约医疗保险城乡一体化的进程。

2.3统筹层次较低,保障水平不高

目前,我国城镇居民医疗保险制度基本实现了市级统筹,但新农合制度很多还以县级统筹为主。根据大数法则,统筹层次低将会使基金总体规模较小,基金抗风险能力较弱,将不利于医保基金的可持续发展。筹集的资金很难满足部分人群的医疗保障需求,影响了参保居民的受益面与保障水平。同时,新农合较低的统筹层次给流动人口异地就医带来不便,使医疗保险管理成本增加、管理效率降低。推进城乡医疗保险制度之间并轨,需要进一步提高新农合的统筹层次。

2.4基层医疗服务水平低,疾病预防意识弱

在我国现行的二元医疗保障制度下,优质的医疗资源和卫生技术人才大量涌向城市,而农村和城市的社区卫生机构则缺乏医疗设备和医疗技术人员,使基层医疗机构所能提供的医疗项目和医疗水平十分有限,难以满足患者日益增长的医疗服务需求,导致部分患者到县级以上医院就诊。与此同时,我国对农村社会保障的投入仅为城市的1/8,而农民人均占有国家社会保障投资的份额只有城镇居民的1/30[6]。卫生资源的不合理分配直接损害了弱势群体特别是农村居民的基本利益,有碍于医疗卫生服务的公平性。此外,从医疗保障范围来看,城镇居民医疗保险和新农合都是以保大病为主,忽视了疾病预防和初级卫生保健的功能,实际上放弃了承担多数人员基本医疗需求的保障责任。而城乡居民的疾病预防意识普遍较弱,大多数城乡居民没有健康体检的观念,容易使小病拖成大病,进而使医疗费用大大增加,影响医疗保险基金的可持续发展。

3城乡居民医疗保险一体化的对策建议

3.1理顺管理体制,确保制度的有效运行

建立统一的医疗保障管理体制是整合城乡医疗保险的重要前提条件,而明确医疗保障管理责任的部门归属是医疗保障管理体制的核心问题[7]。主管城镇居民医疗保险的劳动保障部门和主管新农合的卫生部门都有各自的优势和不足王保真等人认为整合统一后的医保制度最终归属哪个部门管理,需要经过实践的检验、科学的论证与审慎的政治决策[8]。这需要结合本地的实际情况,从多方受益为出发点,使管理部门整合后让参保人群最大程度受益。此外,需要整合城镇居民医疗保险与新农合的经办管理资源,统一城乡医疗保险经办机构,实现医疗保险归口管理,构建起城乡一体化的服务平台,为顺利推进城乡医疗保险制度统筹发展创造条件。

3.2加强经办队伍建设,完善信息网络平台

面对数目庞大的服务人群,城乡医疗保险经办机构需要建设业务精良、高效率的管理队伍,以确保城乡医疗保险一体化工作的稳步推进。本着精简、效能的原则,各级财政应尽快落实工作经费和人员编制,机构定期组织队伍进行专业知识和技能方面的培训与考核,从而全面提升队伍的素质,以适应范围更广、需求多样化、任务繁重的管理服务要求。从统筹城乡医疗保障试点地区来看,各地对建设信息网络平台非常重视。完善的信息网络平台,是实现精细化管理的技术保障[9]。因此,应加大政府财政投入,建设覆盖城乡、功能齐全、资源共享的信息化管理系统,统一信息标准和操作软件,实现城乡网络系统整合,为城乡医疗保险制度并轨提供技术保障。

3.3提高统筹层次,保障基金可持续发展

城乡医疗保障制度的统筹发展,需要统筹层次尤其是新农合统筹层次的逐步提高。一方面应遵循大数法则,逐渐提高医保基金的统筹层次和水平,进一步扩大基金的规模,增强基金的支撑能力与抗风险能力;另一方面,加大政府对经济薄弱地区的财政转移支付力度,建立稳健的配套资金保障体制,保障基金列账核算、封闭运行,避免“穷帮富”现象的出现。随着统筹层次的提高,将有利于降低基金的管理成本,同时为进城务工人员医保关系的转移接续和异地就医制度的建立打下基础。

篇5

一、基本公共服务均等化与城乡一体化的关系

首先，基本公共服务均等化是城乡一体化的关键。基本公共服务均等化是指政府为社会公众提供基本的、在不同阶段具有不同标准的、最终大致均等的公共产品和公共服务。城乡一体化是指城乡人口、技术、资源等要素之间的融合。逐步实现城乡之间在政治、经济、文化、社会和生态上的协调发展。城乡一体化本质上要求增强农民自身发展的能力，增加享受发展成果的机会。基本公共服务均等化的基本目标是赋予城乡居民同等的发展权，是缩小城乡收入差距的关键，它要求政府保障公民的基本权利，提供给城乡之间、区域之间、不同社会群体之间大致均等的公共服务。其要解决的是基本人权问题，包括生存权、发展权、健康权、受教育权等。我国的现实情况是以义务教育、社会保障和基本医疗为核心的基本公共服务仍没能实现均等化提供，严重影响了农民自身发展能力与享受发展成果的机会。中国社科院在2010年4月20日的年度绿皮书表示，2010年城乡居民收入比率将进一步扩大至3.35：1。这是1985年以来第二个城乡差距最大的年份，若把义务教育、医疗卫生、社会保障等基本公共服务考虑在内，城乡居民人均收入差距会高出6倍。据此，可以估算基本公共服务非均等化对城乡收入差距的影响度有30％～40％。因此，“十二五”时期实施城乡一体化战略的关键在于继续深化基本公共服务均等化，以此保障城乡居民同等的发展权、缩小城乡收入差距。

其次，城乡一体化客观要求基本公共服务均等化。城乡一体化的目标是消除城乡二元结构的体制障碍，实现基本公共服务均等化，最终实现城乡经济社会的一体化。它是一种状态与过程，需要在社会物质文明、精神文明与政治文明高度发展的基础上，城乡之间的本质差别逐渐消失、最终融为一体。城乡二元结构遗留的深层次矛盾决定了城市和乡村之间逐步融合是一个漫长过程。“十二五”时期国家城乡一体化战略将继续面临“经济发展越快，城乡差距越大”的难题。这也给我们敲了警钟：经济发展不能阻止城乡差距扩大的趋势，从维护农民的基本法定权利人手，增强农民享受发展成果的能力才是根本之策。保障农民的法定权利客观上需要建立城乡一体的户籍管理制度、社会保障制度、劳动就业制度、土地流转制度、公共财政制度。城乡一体化面临的主要障碍在于农村的基本公共服务不到位，而基本公共服务均等化的实质就是政府为确保全体公民能无社会差别地享有基本公共服务而制定的公平、公正的惠民政策和措施，旨在建立起城乡一体的公共财政制度、公共服务制度，缩小民生差距、发展差距和贫富差距。因此，城乡一体化进程需要以基本公共服务均等化作为基础。我国实现城乡一体化有三个基本目标：一是生产力水平趋同；二是平等的社会地位和政治权利；三是大致相同的基本公共服务。可见，基本公共服务均等化是城乡一体化发展的一大突破点，是其客观要求。

从上述对基本公共服务均等化与城乡一体化关系的分析可以得出结论：“十二五”时期是城乡一体化取得突破性进展的关键时期，政策取向应从基本公共服务均等化人手，完善公共财政体系、建立城乡统一的公共服务制度，以保障城乡居民的平等权利，从根本上缩小城乡差距。

二、完善公共财政体系

(一)公共服务与公共财政的关系

城乡一体化的关键在于实现基本公共服务均等化，而公共财政是政府全面履行公共服务职能的物质基础、体制保障和政策手段。因此，公共财政在城乡一体化进程中承担着重要责任。公共服务作为公共产品的一部分，主要是由政府部门来提供的，而政府部门主要就是依靠公共财政来实现的。可见，公共财政对于实现公共服务均等化的重要性，是公共服务最重要的物质基础，比其他政府部门承担更多的职责。

(二)完善公共财政体系

长期以来，公共服务非均等化的一个重要原因就是我国公共财政体系不完善，表现为缺乏足够的财力支持、不合理的财政支出分配。由于城市社会事业的发展给各级政府造成了很大的财政压力，导致丁国家、地方财政对农村社会事业的投入严重不足。因此，借助“十二五”规划的契机，实现城乡基本公共服务均等化，推进城乡一体化进程，应把完善公共财政体系作为政策取向之一。完善公共财政体系的主要对象是公共财政收入、公共财政支出，还包括转移支付。

首先，对称分配的公共财政收入制度。目前，我国公共财政收入存在明显的非对称性即地方财政在公共财政中占的比重不够，不能有效提供公民需求的公共服务。这给城乡一体化进程造成了极大障碍。我国地方政府的财政收入主要来源于营业税、增值税(75％上缴)、企业所得税(60％上缴)、城市维护建设税、契税等。地方财政收入的大部分上缴给了中央财政，地方政府的财政分配比重明显偏低。此外，导致基本公共服务均等化，阻碍城乡一体化发展进程的另一关键因素是城镇公共服务的财政资金主要靠政府投资，而农村主要靠自己投资。虽然2001年开始，我国基本公共服务投入实行了“地方负责、分级管理、以县为主”的体制，但很多中西部落后县的财政实力十分薄弱，对农村义务教育、医疗卫生、社会保障的投入自然就很难达到标准，缩小城乡差距无法得到实质性突破。因此，“十二五”时期财政收入政策取向应根据不同地区的经济发展水平，赋予地方更多的财政自，合理划分各级政府的资金分担比例，提高地方财力增量的分配比重。尤其对县乡财政越困难的落后地区更加重视提高其财政收入分配比重，以缩小区域差距，为城乡一体化提供物质基础。

其次，动态增进的公共财政支出制度。当前，我国公共服务支出占GDP和财政总支出的比重很低，满足不了公民的公共服务需求。“十一五”期间，尽管中央政府和各级地方政府在以义务教育、医疗卫生、社会保障等基本公共服务领域的支出呈增长趋势，但其增幅没有与GDP和财政收入的增幅同步，没有形成稳定可靠的物质保障和动态增进机制。推进公共财政均等化应把合理划分各级政府的基本公共服务的支出职责，使财权与事权匹配作为突破口。此外，公共财政支出均等化应去除“格式化”服务清单的方式。不同区域、民族在偏好与实际方面有很大差别，应

以建立以公共服务的消费需求为导向的公共财政支出模式。因此，“十二五”时期财政支出政策应实行公共财政支出均等化，建立动态增进机制，为基本公共服务均等化提供物质基础，以推动城乡一体化进程。

再次，均等化的转移支付框架。转移支付是解决基本公共服务均等化最重要的财政手段。从“十一五”规划实施中可以看出，我国的专项转移支付力度远大于一般转移支付力度，导致转移支付的非均等化。专项转移支付容易导致项目的重复投入，导致资金浪费，而地方政府只有执行的权力。实践证明，均等化的转移支付力度可以降低基尼系数，保障社会的公平公正，缩小城乡社会保障水平的差距。因此，“十二五”时期建立转移支付均等化制度应允许地方政府根据实际情况自行选择，自主使用转移支付资金，这样对地方政府推进公共服务均等化有一定的激励作用。尤其应注重省级政府在均等化转移支付框架中扮演的角色，促进建立适合本省实际情况的转移支付体系，以保障民生，促进城乡一体化发展。

三、城乡统一的公共服务制度

迄今为止，中国的公共资源和公共服务配置向城市过度倾斜、城市剥夺农村的基本格局不但没有改变，反而有所加剧，城乡居民的基本权利和权力严重不对称。数据显示，城乡二元公共服务制度导致国家用于农业的财政投入占总支出比重，基本上处于持续下降的趋势，用于农村救济的财政支出占全国福利救济财政支出的比重下降的程度更大。可见，城乡二元的公共服务制度，导致城乡基本公共服务的非均等化，严重阻碍了城乡一体化进程。因此，“十二五”时期建立统一的城乡公共服务制度应把重点放在农村公共服务体系上。由于公共服务主要涉及到义务教育、医疗、农民工几个方面，因此，“十二五”时期建立城乡统一的公共服务制度应从以下几方面入手：

(一)建立健全农村义务教育制度

“十二五”时期的义务教育制度应在全面落实九年义务教育的基础上，引导和促进有条件的地区实行十二年义务教育，合理整合公共教育资源，确保所有义务教育对象能同等享受免费义务教育，实现教育全面公平。城乡义务教育的主要差距是办学质量，突出反映在农村义务教育经费投入力度、师资水平的不足与紧缺。因此，实现公共服务均等化，推进城乡一体化进程，应改革以往的城镇倾向的义务教育制度，把教育重心真正转向农村，深化推进以落实教育经费保障机制为重点，提升师资水平为基础的农村义务教育制度改革。

教育经费方面，应根据各区域的实际经济社会发展状况，明确各级政府在农村义务教育的供给责任。中央和省级政府应加大对县乡的经费投入，以逐步缩小城乡义务教育办学条件提供物质基础。尤其是中西部的落后地区，学生的义务教育阶段的所有学杂费应作为中央和省级财政支出的一部分，把过去以县负责的制度改变为以省为主、中央补贴为辅的制度。

师资水平方面，应以改善乡村教师待遇为出发点，出台一些优惠政策，鼓励有志青年积极投身乡村教育事业。

(二)建立健全农村医疗卫生救助制度

农村居民看病难、医疗条件差是农村医疗制度要重点解决的难题。首先，从医疗卫生支出来看，我国2008年政府医疗卫生预算支出为2757.04亿元，占医疗卫生总费用的比重为12％，仅为低收入国家的70％(低收入国家医疗卫生支出占GDP比重一般在18％)，占GDP比重仅为8.5％。以此可以看出，我国的卫生支出中，绝大部分是由居民和社会承担的，政府的供给量和比重明显不足。其次，从社会统筹性基本医疗保险的比例来看，2008年城市为50.1％，小城镇为25.6％，农村仅为7.8％，享有社会性统筹性大病医疗保险者的比例，城市为39.8％，小城镇为7.3％，农村仅为3.3％，城乡差距十分明显。医疗卫生支出对农民的负担偏重，农村居民人均纯收入不足城镇居民人均可支配收入的1／3，但农村居民个人承担的医疗卫生支出占其全年消费性支出比重却高于城镇居民，造成农民出现应就诊而未就诊、应住院未住院的比例偏高。

因此，“十二五”时期应全面推行新型农村合作医疗制度。首先，中央和省级部门应逐步增加对县乡医疗的投入比例，以减轻医疗卫生费用给农民带来的沉重负担；其次，政府应针对农村五保户、特困家庭出台一系列优惠政策，免除其参合费，提高参合率，同时要完善监督机制，做好评审工作，合理确定优惠对象；再次，扩大定点医疗机构数量，增强农民选择参保的余地，客观上要求医疗机构改善服务质量、降低药物价格；最后，加强医疗财政支出的监管，使专项拨款和转移性支付能落到实处。

(三)建立健全农民工公共服务制度。

城乡基本公共服务的非均等化，集中体现在农民工群体上。农民工在流人地创造财富，是流人地的纳税人，理应受到与当地居民同等的基本公共服务。“十二五”时期建立统一的城乡公共服务制度应把农民工制度的完善放在重要位置，改变“半城市化”现状，推进户籍、土地和公共服务制度的联动改革使农民工市民化。农民工是特定历史阶段的特殊现象，由于受城乡二元户籍制度和公共服务制度的影响，农民工在融入城市面临诸多的问题，如劳动权益得不到有效保护、居住条件差、基本社会保障缺失，子女遭受教育制度困境等。因此，“十二五”时期建立健全农民工平等享受城市公共服务制度应从以下几方面入手：

首先，完善农民工子女义务教育制度。调查显示，35.95％的农民工认为，他们的子女在流入地就学遭受的最大困难是学费过高；16.15％的农民工认为自己的子女在学校受到歧视。现行户籍制度导致农民工子女接受流入地义务教育需要缴纳较高金额的借读费和赞助费，致使大多数农民工子女只能选择农民工子弟学校。因此，应完善农民工义务教育制度，平等对待农民工子女就学，取消高额的借读费和赞助费。

其次，建立农民工社会保障制度。农民工常年外出打工，流动性大，而我国目前实行城镇与农村二元化的基本社会保障办法，导致农民工处于十分尴尬的位置。农民工既无法享受到相应的农村基本社会保障，也很难划人到城镇基本社会保障体系，导致农民工参保的比例很低。国家统计局的调查显示，74.81％的农民工未参加任何保险，农民工的养老、医疗、失业、工伤等保险由单位购买的比例分别只有11.89％、12.61％、8.41％、23.09％。因此，根据农民工从业的特殊性，工资收入低、流动性大，一部分人将转为城镇居民的特点，应从户籍制度着手，实行低标准进入、渐进式过渡，社会保险关系可以在不同地区间流动，建立农民工社会保障制度。

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2013年是全面贯彻落实十精神，加快推进医疗卫生体制改革的关键之年，药品采购管理工作将面临一些新的机遇和挑战。我们将围绕总体工作思路，，本着加强管理确保安全的原则，继续强化乡村一体化管理、县级医院管理以及督导检查，认真落实各项计划内容，圆满完成各项既定任务，促进管理水平的持续改进和全面提高。为使药品采购办公室工作再上新台阶，特制定如下工作计划：

一、继续深化乡村一体化管理

1、积极推行 “县镇村一体化，医生进农家”模式，将县镇村卫生组织融为一体。实行统一人员培训、统一药品配送、统一公共卫生考核、统一新农合政策实施、统一业务管理为主要内容的管理体制。(充实一些具体措施内容，可添加，*月组织培训;药品配送的方法措施)

2、积极探索多种形式的县乡村医疗服务一体化管理模式。鼓励不同规模、不同级别的医院之间积极探索以资本、技术、管理为纽带，通过整体托管、重组、联合办医、团队帮扶、城乡对口支援、区域协同医疗、组建医院管理集团、医疗联合体等多种形式的县乡村医疗服务一体化管理的有效形式。(充实一些具体措施内容，可添加**医院与**医院结对子，与**外地医院建立帮扶关系、合作关系等等)

二、加强县级医院管理

1、充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，推动城乡医院人才、技术、管理纵向流动的制度化、稳定化，加强县乡村区域医疗服务网络建设和协调，促进纵向管理的机制创新，使县级医院与城市大医院对接，向基层医疗卫生机构辐射，建立完善县乡村一体、上下联动机制，提高医疗服务体系的整体效率。

2、建立县乡村医疗服务一体化的信息支持机制。充分利用信息网络平台，建立统一管理、县乡村互通互联的医疗卫生管理信息网络平台，为实现县乡村一体化管理提供技术支撑。推动建立以电子病历和居民健康档案为基础的医院信息系统和区域卫生信息系统。从分级分工、科学合理的医疗服务体系和居民在医疗服务体系中的合理就诊流程出发，统筹规划建设区域卫生信息网络平台。加强公立医院与城乡基层医疗卫生机构信息化沟通，建立互联、互通的信息网络，及时沟通患者诊疗信息，运用信息化、网络化手段，方便双向转诊。充分运用已经建成的远程会诊系统，开展远程病理诊断和远程疑难重症会诊等服务，实现城市优质资源与县级医院的互补和相互支持，充分发挥优质医疗资源的辐射作用。鼓励有条件的县区试行患者诊 疗信息“一卡通”和县、乡远程会诊，实现县域居民健康档案信息资料的有效利用。

三、强化监督检查

1、确保药品采购安全。把好药品准入关。

2、严格依法依规采购，规范采购行为。

3、加强对辖区内医疗药品的监督检查，严格执行相关规定，实行责任追究制。

4、加强对基层机构的巡查，加强对薄弱环节的重点督导。

四、加强科室管理工作

1、制订年度计划，每半年和年底做好总结，保证工作落到实处。

2、每月按时填写工作记录本及相关台账记录本，对 存在问题要有明确的整改措施。

3、工作人员要认真履行职责，经常检查本职工作完成情况以及规章制度的落实情况。

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1、县乡医疗卫生服务管理一体化的背景

目前我国在卫生工作方面存在着重城市轻农村、重治疗轻预防的倾向，导致卫生事业结构失调，特别是乡镇卫生院已经成为我国医疗卫生体系中的薄弱环节。一方面，公共卫生服务职能弱化，另一方面，医疗服务能力差。在传统的卫生管理体制下，县、乡、村三级医疗机构之间相互独立，多竞争少协作，使得分级医疗、双向转诊等制度难以有效落实。

要解决上述问题，必须改革传统的卫生管理体制。通过实施县乡医疗卫生服务管理一体化，将县、乡两级医疗资源进行有机整合，实现医疗卫生资源的合理配置和有效利用，提升乡镇卫生院的医疗质量和技术水平，形成以县带乡、以乡促县的发展格局，促进县乡卫生事业和谐发展。

2、影响一体化实施效果的关键因素

目前的县乡医疗卫生服务管理一体化还没有形成统一的标准，一般是由一个核心医院牵头，对一体化范围内的其他医疗机构在人员、技术或者设备上进行帮扶，甚至参与其管理。县乡医疗卫生服务管理一体化，在实施中会碰到很多体制，所以，一体化工作必须由政府主导，赋权给核心医院，由核心医院去做县域医疗资源整合的具体工作。而影响一体化实施效果的关键性因素有以下四点：

①核心医院对其他医疗机构管理层人选的决定权；

②核心医院对其他医疗机构普通员工的人事管理权；

③核心医院对其他医疗机构的其他业务方面的管理权限等；

④核心医院与其他医疗机的利益关联度。

3、各地一体化模式的分类

以上4个关键性因素还可以作为标尺，将不同地区的一体化分为2类：紧密型一体化模式与松散型一体化模式。

3.1紧密型一体化模式

（1）核心医院主导着对乡镇卫生院管理层的任命权；

（2）乡镇卫生院人员的人事关系全部划归核心医院，打破乡镇卫生院引人难、留人难、育人难的瓶颈，实现优秀医疗人才的下沉；再加上考核与薪酬权力，核心医院就可以实现对员工的自由调配，实现人才县到乡、乡到县、乡到乡的多向流动；

（3）核心医院对乡镇卫生院有财务、后勤、药品耗材等方面的管理权；

（4）一体化并不改变核心医院与乡镇卫生院的独立法人地位，但由于一体化关系，核心医院与乡镇卫生院之间由竞争关系转变为协作关系，对人员、业务和设备等能够实现有效的统筹和整合。

我国河南安阳县[1]、郑州金水区[2]、陕西阎良县[3]等地的一体化实践，便是紧密型一体化模式的代表。

3.2松散型一体化模式

（1）核心医院仅派出帮扶人员，给予业务上的帮助和指导，并不参与乡镇卫生院的管理工作，或仅参与部分业务的管理；

（2）乡镇卫生院人员的身份保持不变，核心医院派出的帮扶人员的人事关系也依然保留在核心医院。在考核、薪酬等方面，核心医院完全管不到乡镇卫生院的员工；

（3）核心医院不参与乡镇卫生院的财务、后勤、药品耗材等方面的管理；

（4）核心医院和乡镇卫生院是独立法人，独立核算；核心医院与乡镇卫生院存在着竞争关系，很难实现对人员、业务和设备的有效整合，帮扶工作难以建立长效机制。

甘肃陇西县[4]、陕西千阳县[5]等地所推行的县乡一体化，便属于松散型一体化模式。

3.3两类模式的综合比较

以安阳县、金水区、阎良县、陇西县、千阳县等地推行的县乡医疗卫生服务管理一体化为例进行综合比较，比较的维度是上文提到的4个关键性因素。

每个维度分别用“3”、“2”、“1”、“0”这4个数字来表示权力或关联度的“大”、“中”、“小”、“无”。

序号 地区 特征比较

对管理层的决定权 对普通员工的人事管理权 其他管理权 经济关联度

1 安阳县 3 3 3 3

2 金水区 3 3 3 3

3 阎良县 3 3 3 3

4 陇西县 0 0 1 1

5 千阳县 0 0 1 1

4、两类一体化模式的评价

对于这2类一体化模式，分别从患者的角度、医院的角度、医疗资源配置的角度进行评价。

4.1对紧密型一体化模式的评价

（1）从患者角度看，农民群众可以享受到优质医疗服务和乡镇卫生院低廉的收费，病人离优质医疗资源更近，看病更方便。

（2）从医院角度看，一体化带来的改变立竿见影，以安阳县为例，2012年，总医院年门诊263013人次，同比增长13.71%。年住院36301人次，同比增长16.88%。全县县、乡两级医疗机构门诊人数达到40.98万人，新农合患者县外转诊率为37.9%，较去年下降了近10%。

（3）从医疗资源配置的角度看，由于乡镇卫生院人员的人事关系都属于核心医院，极大地增强了核心医院的人员调配权，实现了技术下沉、人才下沉、服务下沉目的，打破了乡镇卫生院引人难、留人难、育人难的瓶颈；同时大多数常见病、多发病患者都留在了当地卫生院就诊，危、急、重病人能够及时转诊到核心医院，使患者得到及时有效的治疗；康复期的病人，又可以从核心医院转回乡镇卫生院继续治疗，“分级诊疗、基层首诊、双向转诊”的就医模式逐步实现。

4.2对松散型一体化模式的评价

在松散型一体化模式下，医疗单位重视程度不够，帮扶人员的工作积极性有限，也难以建立起长效管理机制，帮扶管理工作不实的情况也有发生；人事管理机制不活，县乡两级医务人员流动机制无法形成，严重制约了一体化工作的拓展和延伸。

松散型一体化模式，无论是对于解决患者“看病贵，看病难”的问题，还是对于解决乡镇卫生院人才架构问题，或是对于优化资源配置，实现“分级诊疗、基层首诊、双向转诊”的就医模式所能起到的作用都是有限的。

总体来看，紧密型县乡一体化模式效果更佳，一方面有利于降低县外转诊率，另一方面有利于发掘基层的医疗需求，解决了几十年来乡镇卫生机构没人愿意去、去了留不住的问题，解决了医疗卫生资源配置失衡，基层卫生服务机构资源不足，医疗卫生服务能力和需求不相适应的难题，更符合我国经济社会和卫生事业发展的需要和未来趋势。推行这种新模式，是应对我国人口老龄化和慢病对卫生工作挑战的良策，对统筹城乡协调发展、提高卫生服务公平性、实现人人享有基本卫生服务具有重要的意义。

参考文献：

[1]安阳县医改在全国叫响“安阳模式”

[2]《金水区城乡卫生一体化管理汇报材料》

[3]阎良卫生县镇村一体化管理

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(一)辽宁地区城乡基本医疗保险一体化发展取得的成就

1．覆盖城乡的基本医疗保险体系建立

辽宁地区城乡基本医疗保险统筹的第一阶段即是建设覆盖城乡的医疗保险体系。2000年5月，大连市在辽宁地区率先启动了城镇职工医疗保险制度，到2002年底辽宁地区全省范围内实施了城镇职工医疗保险制度;自2004年7月辽宁省在台安、桓仁、大洼、法库、长海等5个县进行了新型农村合作医疗试点工作起，到2009年底全省已经全面建立了新型农村合作医疗制度，实现县、乡、村的全覆盖;2007年8月，辽宁省城镇居民基本医疗保险制度启动，在沈阳、大连、葫芦岛三个城市进行试点工作，截至2009年底，全省14个市级和47个县级统筹地区城镇居民基本医疗保险工作已经全部开展，以政府补贴与居民个人缴费相结合的方式，将原有城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度覆盖之外的全部城镇未参保居民，包括少年儿童、在校学生、未参保老年居民及其他未从业人员等，全部纳入到基本医疗保险的保障范围。截至2013年底，辽宁地区人口总数约为4390万人，其中城市人口2917．2万人，占人口总数的66．5%，农村人口1472．8万元，占人口总数的33．5%;2013年全省参加医疗保障的人数为4302．3万人，占总人口98%以上，其中参加城镇职工医疗保险人数为1624．8万人，占37．77%，参加城镇居民基本医疗保险人数为708．5万人，占16．47%，参加新型农村合作医疗保险人数为1969万人，占45．76%。

2．城镇居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险内部市级统筹

辽宁省在完成覆盖城乡的基本医疗保险体系的建设后，则着手进行城乡基本医疗保险统筹建设的第二阶段工作，即实现各项基本医疗保险的制度内市级统筹。2011年4月，辽宁省在国家人力资源和社会保障部和财政部的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》的指导下，了《关于推进城镇基本医疗保险市级统筹工作意见》，提出从2011年起在全省范围内全面启动城镇基本医疗保险市级统筹工作，从2012年开始，全省设区的市级行政区域内，城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险及相关的辅助制度基本实现市级统筹，做到市级行政区域内缴费标准、待遇水平、基金管理、经办模式、信息系统的统一。沈阳、大连、辽阳3个城市作为试点城市，先期实现了城镇基本医疗保险的市级统筹。2012年1月1日起，其他各地也相继开始了城镇基本医疗保险市级统筹工作，目前，辽宁地区各市基本实现城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的市级统筹。

3．启动城乡居民大病保险

(1)农村居民大病保险

2013年3月1日，辽宁省农村居民大病保险正式启动。辽宁省新型农村合作医疗大病商业保险实行市级统筹管理，各市保费标准从15元到22元不等;全省统一补偿标准，新型农村合作医疗自负金额1万元以上部分均按50%赔付，不设赔付封顶线，并且建立新型农村合作医疗、大病保险和医疗救助的一站式服务，实现医疗机构垫付、患者出院即时结算;统一承办机构，通过公开招标，确定了中国人寿辽宁分公司承办辽宁地区新型农村合作医疗大病保险业务，统筹办理全省新型农村合作医疗大病报销;统一监督管理，引入保险机构监督管理模式，强化了审核准确性，控制了资金风险。

(2)城镇居民大病保险

辽宁省城镇居民大病保险于2014年1月起已经在全省范围内全面推开。辽宁省内凡是参加城镇居民基本医疗保险的人员，只要住院看病结算时自负部分超过当地的起付线，就都可以享受城镇居民大病保险待遇。大病保险将不设病种限制、不设地域限制、不设报销上限，居民参保也无需缴纳任何费用。城镇居民大病保险是城镇居民基本医疗保险的延伸和补充。城镇居民只要参加城镇居民基本医疗保险，即享受城镇居民大病保险待遇，不再另行缴费。

4．完成新型农村合作医疗的市级统筹试点工作

2014年，辽宁省在继续深入推进新型农村合作医疗支付方式改革的同时，探索开展新型农村合作医疗市级统筹。辽宁地区新型农村合作医疗市级统筹试点工作于2013年7月1日在辽阳市开始的，辽阳市7个县(市)区新型农村合作医疗基金全部纳入市级管理，全市新型农村合作医疗管理实行市级统筹，按照各县(市)区经办机构实行市、县两级共管、以市为主的运行模式，辽阳市落实“两个统筹”，一是统筹新型农村合作医疗经办管理，将各县(市)区新型农村合作医疗业务工作全部纳入市级统筹管理，实行全市统一的新型农村合作医疗制度、政策和经办业务;二是统筹新型农村合作医疗基金管理，将全市新型农村合作医疗基金划归市财政专用账户管理，专款专用，同时统一补偿政策，实行统一支付。

5．城乡居民基本医疗保险市级统筹试点工作

2012年5月，沈阳市于洪区成为辽宁省首个统筹城乡基本医疗卫生服务均等化试点区，进行城乡基本医疗保障一体化试点工作。于洪区作为辽宁省统筹城乡发展综合配套改革示范区，随着全区城市化进程发展的加快，于洪区不断扩大城乡居民基本医疗保险覆盖范围，提高居民的医疗保障水平，同时创新思路、借鉴其他省市经验，探索新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的统一，建立统筹城乡的基本医疗保险体系。目前，于洪区已经将农民纳入城镇居民基本医疗保险范畴，按照政府、集体、个人3:4:3的比例，为农民缴纳城镇居民基本医疗保险，实现城乡居民基本医疗保险的同等待遇。街道还为城乡居民发放了融合城镇居民养老和医疗保险、新农保、城乡低保、粮食直补、综合缴费等多项功能，各类保障一卡缴费、一卡支取的“幸福卡”。

(二)辽宁城乡基本医疗保险一体化建设现状评析

总的看来，辽宁地区城乡基本医疗保险统筹整体体现为统筹层次偏低。医疗保险统筹层次是指医疗保险资金征集、管理和发放的范围。医疗保险基金的统筹层次低，基金管理风险控制就难以符合医疗保险“大数法则”，从理论上讲，医疗保险的统筹层次越高，其抗风险能力就越强，资金的安全性及保障能力就越高。目前辽宁地区基本医疗保险的统筹层次偏低一方面是体现在基本医疗保险基金市级、县级的低统筹层次，基金规模小，抗风险能力差，管理风险难控制，进而影响基金的合理调配和使用;另一方面是体现在各统筹地区间基本医疗保险政策差异大，各项制度独立运行，难以适应人口流动等社会经济发展的需要，异地就医受到严格限制，目前辽宁省大多数地区，基本医疗保险卡都仅局限在本区域内使用，异地居住人员无法在所居住城市使用医疗保险卡购药和门诊治疗，而异地住院则必须先办理异地就医关系转移手续，并且参保人在异地就医时，需要先垫付医疗费，回到参保城市再凭单据报销，报销手续繁琐，报销时间迟滞，而起付标准往往也要高于本地就医标准。与全国其他省份横向对比，辽宁地区的城乡基本医疗保险统筹水平也相对落后。目前，全国已经有天津、青海、山东、重庆、广东、宁夏、浙江等七省(直辖市)完成了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的整合，建立了统一的、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度。辽宁地区的城乡居民基本医疗保险统筹目前只在沈阳市于洪区开展试点工作。

二、辽宁城乡基本医疗保险一体化发展的障碍分析

(一)城乡经济社会发展二元化

城乡经济的二元化发展水平是影响辽宁地区统筹城乡基本医疗保险发展进程的主要因素之一。由于建国初期我国“重工业轻农业”的历史原因和城乡地域差异的自然原因，造成我国经济发展上的城乡二元结构，最直接的结果就是我国城乡经济发展水平的不平衡，城乡居民收入水平和消费能力差距悬殊。2012年辽宁地区城市居民年人均可支配收入为23222．67元，农村居民年人均纯收入9383．72元;城乡居民消费支出方面，2012年辽宁地区居民消费支出为7894．4亿元，其中，城市居民消费支出为6560．6亿元，农村居民消费支出为1333．8亿元，城乡居民消费支出构成比例为83．1和16．9，差距较大;再看人均消费支出水平，2012年辽宁地区人均消费支出为17998．7元，其中城市居民人均消费支出为23064．9元，而农村居民人均消费支出为8651．7元，差距也是十分悬殊的。差异悬殊的城乡经济发展水平，是辽宁地区统筹城乡基本医疗保险的一大绊脚石。一方面，城乡居民收入和消费能力差距巨大，使不同群体的投保支付能力相差悬殊，农村居民的低收入水平导致其投保支付能力的低下。以沈阳市为例，目前城镇居民基本医疗保险个人筹资金额为500元，如果要将农村居民的个人筹资金额由70元提高到500元，对于年人均收入不足万元的农村居民来说，很多农村居民将难以负担而放弃投保。另一方面，在农村收入水平较低前提下，仅依靠提高农村居民个人筹资金额难以实现筹资标准的统筹，地方财政必须发挥作用，加大补贴金额，然而辽宁地区农村人口数量庞大，2012年，辽宁省农村人口为1494万人，仅靠财政补贴实现筹资标准的统筹，对于地方财政的压力是巨大的。

(二)三项基本医疗保险制度差异较大

三项基本医疗保险制度的制度分设、管理分离，其筹资标准和补偿水平差异显著是辽宁地区城乡基本医疗保险难以统筹的另一个原因。一方面，三项基本医疗保险中保障水平最高的是城镇职工医疗保险，体现在筹资标准最高、补偿水平最优、保障范围最高，城镇居民基本医疗保险次之，新型农村合作医疗整体保障水平最低。如果以现有各自的筹资水平将城乡基本医疗保险基金统筹，医疗保障待遇均等化，无疑会影响原来保障水平较高的城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的保障水平。因此，要提供同样的保障水平，必须要统一筹资水平，然而，缩小三项基本医疗保险的筹资水平差距也并非是一夕之功，受经济发展水平、群众心理承受等多方面因素影响。另一方面，三项基本医疗保险制度基金运营和管理由不同部门分治造成制度间衔接困难。因为三项基本医疗保险制度运用和管理各自独立，平台建设不衔接，信息互通有限，加大了部门间的协调成本，增加了运行和管理成本;另外制度间的难以对接，即使两项制度在筹资和补偿上逐渐加强衔接，衔接的行政成本也会很高。这些均从不同程度上阻碍了辽宁地区的城乡基本医疗保险一体化发展。

(三)医疗卫生资源配置不合理

辽宁省各地区间、城乡间所提供的公共医疗卫生存在很大差异，这也阻碍了辽宁地区城乡基本医疗保险一体化的发展。城乡二元化发展使得卫生资源分配不合理，优质医疗资源和人才更多的涌向城市，而农村地区的基本医疗设备和医疗技术人员与城市相比，具有明显差距。2011年，辽宁省拥有医院数量为831家，社区卫生服务中心1038家，乡镇卫生院990所。拥有医院和卫生院床位数为198577床，每千人拥有医院和卫生院床位数为4．67张，每千人拥有医护人员数为4．46人。而其中乡镇卫生院拥有床位数为26995张，人员24780人，每千人农村人口拥有乡镇卫生院床位数为1．30张，每千人农村人口拥有乡镇医护人员数为1．19人。不均等的医疗资源分配除了会导致资源的低效率利用，无法满足农村居民的基本医疗卫生服务需求外，同时也阻碍着城乡基本医疗保险统筹发展的步伐。以沈阳市为例，新型农村合作医疗投保居民在乡级医院住院的报销比例为70%－85%，区级医院为65%－80%，市级医院为45%－50%;而城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险在一、二、三级医院住院的报销比例在75%－90%左右。如果统筹城乡基本医疗保险的报销比例，以现有辽宁地区城乡医疗卫生服务的供给结构，人们更愿意选择医疗条件和医疗服务更好的更高级别的医院，这样无疑会给医疗机构造成巨大的压力，同时也会影响城市居民的医疗卫生服务现状。所以，城乡基本医疗保险的统筹对辽宁地区城乡医疗卫生服务均等化水平也提出了挑战。

(四)信息平台与载体建设滞后

信息化系统建设滞后，信息系统不兼容也影响了城乡基本医疗保险管理资源的整合和有效利用。目前，辽宁地区各医疗保险经办机构信息化系统建设进度参差不齐，人力资源和社会保障部门、卫生部门、财政部门之间的信息系统不对接，使得各部门间的医疗保险信息及数据无法共享，医疗保险机构和卫生部门都要相应地设立经办服务窗口，各自配备人员和建立网络信息平台，造成了严重的重复建设，增加制度的运行成本，造成人力、财力、物力的浪费，也使得医疗保险经办机构的经费紧张，不利于经办机构管理效率和服务效率的提高。另外，站在管理基础工作的角度，部门间对账等仍是以半信息化手段为主，基金缴拨和划转不及时、资金在途时间长以及支出户延压资金等问题没有得到有效解决，更是成为基本医疗保险基金统筹的根本。

(五)基层财政困难

社会保障水平应该与经济社会发展水平相适应，即社会保障事业需要政府的财力支持。然而辽宁地区的基层财政困难是阻碍城乡基本医疗保险统筹进一步发展的障碍。目前，辽宁地区的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险是由政府主导、财政补贴的社会保障制度。对于财政补贴的部分由各级政府共同出资，然而更多的出资任务落在省以下基层政府身上，特别是县乡级基层政府。分税制之后，由于我国多数地区实行的分税制不完善，导致地方政府的财权与事权不对称，省级政府财力集中度高，转移支付力度不足，造成省以下政府间分配不均衡，各级政府纵向财力差距过大。基层政府要以较低的财力去承担较高的出资任务，这就使得地方政府在基本医疗保险资助的配套资金方面很吃力，基本医疗保险的待遇水平也无法得到快速的提高，更不要说去支持对于地方财力要求更高的统筹城乡基本医疗保障了。

三、推进辽宁地区城乡基本医疗保险一体化建设的对策建议

(一)辽宁城乡基本医疗保险制度一体化建设的总体思路

1．各项基本医疗保险内部的市级统筹

首先应该实现各项基本医疗保险的内部市级统筹，目前辽宁省城镇居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险已经完成了各地的市级统筹，新型农村合作医疗应该加快步伐，早日实现市级统筹。

2．分阶段统筹城乡居民基本医疗保险

在完成各项基本医疗保险内部市级统筹后，应该探索基本医疗保险进一步统筹的路径。根据其他地区的经验来看，目前普遍的做法是，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，即将农民纳入城镇居民基本医疗保险，建立城乡居民基本医疗保险。这主要是因为城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的保障对象都是没有工作的居民，并且筹资方式都是个人出资、财政补贴相结合的方式，具有一定的共性。然而，城乡基本医疗保险统筹要因地制宜，统筹过程要与地方经济社会发展水平相适应。即使一些地区有成功的经验，但是也不能照搬成功地区的模式，因为不同地区经济社会发展水平不同，无法适应同样的模式。辽宁地区经济发展水平一般，城乡发展差距较大，如果对城乡居民基本医疗保险进行“一步式”统筹，对于原本就不富裕的地方财政来说，压力太大。因此，辽宁地区城乡居民基本医疗保险统筹应该分两阶段进行:第一阶段可以先放开选择，不以户籍作为农村居民的限制条件，有条件的农村居民可选择加入城镇居民基本医疗保险;第二阶段，伴随新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的保障差距的逐步缩小，再将全部农民纳入城镇居民基本医疗保险，实现城乡居民基本医疗保险的市级统筹。

3．城乡居民基本医疗保险与城镇职工医疗保险并轨，实现城乡基本医疗保险市级统筹

因为城镇职工医疗保险的筹资与居民基本医疗保险不同，是由单位和个人共同出资，其保障水平也高于居民基本医疗保险，整合的难度和复杂程度最高，因此将其最后与城乡居民基本医疗保险统筹，真正实现统筹城乡的基本医疗保险体系。4．实现辽宁地区城乡基本医疗保险的一体化在市级城乡基本医疗保险统筹后，就要探索全省一体化的城乡基本医疗保险制度。越高层次的制度整合和资金统筹，其保障能力也越大，公平性也越高。因此，省级城乡基本医疗保险一体化无疑是城乡基本医疗保险统筹发展所奋斗的目标。然而一体化，并非是筹资水平和保障待遇的完全均等化，以辽宁地区目前城乡经济社会发展水平来看，更应该选择“一个制度、多种费率、多种待遇”的分层城乡基本医疗保险的一体化。一个制度，多种费率及待遇选择，居民可以根据自己情况选择，这样一方面可以减轻财政负担，另一方面，居民也能够享有机会均等的基本医疗保障待遇。

(二)整合城乡基本医疗保险管理和经办机构

三项基本医疗保险的管理和经办机构目前是分立的，整合基本医疗保险的管理和经办机构是统筹城乡基本医疗保险的前提和基础。因此，应尽快整合各医疗保障管理机构，实现统一管理。由一个部门统一管理，这样可以避免财政重复投入，加大政策执行力，同时降低行政运行成本。更重要是可以统筹各项医保基金，实现基金之间的流动与互助，便于各项基本医疗保险制度的衔接。如韩国和台湾地区在实现全民医保之后，城乡医疗制度统一划归社会福利与卫生部管理，释放了大量人力和经费，行政运行的效率得到显著提高。再以江苏省苏州市的常熟、张家港和吴江等地为例，他们的做法是将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一到当地卫生部门主管，也取得了明显成效。鉴于辽宁地区城市人口占2/3以上，城市化程度较高，建议将现有三种基本制度都并入人力资源与社会保障部门管辖范围，改变过去由卫生部门和人社部门分而治之、卫生部门既是执行者又是监督者的不合理局面。

(三)支持城乡基本医疗保险一体化的财政措施

基本医疗保险的公共产品属性，决定了政府在其筹措资金上的主导地位。因此各地财政能力的均等化是城乡基本医疗保险一体化建设的基础。一方面是合理划分各级地方政府的事权，根据事权配置相应的财力，破解城乡基本医疗卫生服务一体化的资金瓶颈问题;另一方面，加大转移支付力度，把体现公平性和提高人民健康水平的医疗卫生事业和基本医疗保险制度的专项转移支付作为重点内容。

(四)平台建设

1．卫生服务平台

增加农村医疗卫生事业投入，缩小城乡卫生水平差距，搭建城乡均等化的医疗卫生服务平台，对于促进城乡基本医疗保险一体化发展具有一定的保障作用。对于大多数农村居民来说，受地域和交通条件的限制，选择去乡村医疗卫生机构更为便利，并且往往乡村医疗卫生机构医疗平均医疗费用更低，但仍然有许多农村居民因为考虑到乡村医疗卫生服务能力有限，而放弃就近就医，选择更远更贵的大医院，农民对乡村医疗机构缺乏信心主要是因为目前乡村医疗卫生资源不足，体现在硬件的短缺、技术的落后和医疗服务水平的低下。所以，在财政投入上向乡村基层卫生机构倾斜，大力更新医疗设备配置、支持业务用房建设和增强技术力量，从根本上改善乡村医疗卫生机构的就医环境，逐步实现城乡医疗卫生服务水平的均等化。这不仅能够方便农民就近及时看病，有效降低农民的医疗负担;而且在城乡基本医疗保险的一体化后才不会造成农村居民因城乡医疗卫生服务有所差异，而大量涌入城镇医院，造成城镇医疗机构和乡村医疗机构一个超负荷运载、一个闲置浪费的现象。因此，搭建城乡均等化的医疗卫生服务平台是保障城乡基本医疗保险一体化发展的保障条件。

2．信息系统平台

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一、指导思想

以提供基本医疗和公共卫生均等化服务为核心，以提升农村卫生机构综合服务能力为目标，以调整优化农村卫生资源配置和利用为切入点，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，改革现行县镇两级医疗卫生服务体制，优化配置卫生资源，把县镇两级医疗卫生服务联为一体，使县级医疗卫生技术骨干和设备下沉，拓展县级医院的服务领域，提高乡镇卫生院的服务水平，强化农村公共卫生服务管理能力，构建优势互补、利益共享的卫生管理县镇一体化格局，缩小城乡医药卫生差距，加快农村卫生事业发展，解决基层群众“看病难”问题。

二、工作目标

按照“三个统一，五个不变”的要求，整合医疗卫生资源，深化运行机制改革，把县镇两级医疗卫生服务连为一体，充分发挥县级医疗卫生机构在技术、管理上的优势，完善农村卫生服务网络，加强县镇两级卫生服务功能，实现资源共享、统一管理、优化结构、合理分工、相互促进、共同发展，达到县级医疗卫生机构发展壮大、乡镇卫生院医疗服务水平提升的目的，让群众享受到“安全、有效、方便、价廉”的公共卫生医疗服务，促进卫生事业健康协调发展。

三、工作模式

建立县级公立医院与基层医疗机构分工协作机制，使优质资源最大限度惠及基层群众，进一步提升农村卫生服务能力。结合我县实际，具体工作模式主要有：

(一)建立以管理为核心的卫生管理县镇一体化模式。由县中医医院托管蒋村镇卫生院，实行统一规范管理、统一业务指导、统一工作考核、统一人员培训、统一财务管理、统一药品采购与调配。坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，打破行政职务、专业技术职务终身制，实行由身份管理向岗位管理的转变。充分利用县中医医院人才、技术、管理和信息优势，构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的基层医疗服务体系。

(二)建立以医疗信息为核心的卫生管理县镇一体化模式。在医院及甘河卫生院、余下卫生院之间实施医疗信息一体化管理，建立一套县镇一体化的医学影像数据库。患者在乡镇卫生院就诊检查时，通过该系统将患者医学影像资料实时传送到县级医院影像会诊中心，由县级医学专家根据影像资料即时做出诊断。同时，乡镇卫生院医生也可在当地看到患者在县级医院检查的诊断报告、影像报告和影像资料结果，及时正确地做出诊断。该系统通过“电子医生”下乡，将在最短时间内为患者提供有价值的远程医疗会诊意见，并做出快捷、及时的诊断决策，使患者在乡镇卫生院就医时，也能享受到县级医院专家的远程医疗服务，缩小县乡医疗差距，进一步提高乡镇卫生院医疗服务水平，从而实现医疗信息县镇一体化。

(三)建立以妇幼保健技术为核心的卫生管理县镇一体化模式。由县妇幼保健院对草堂镇卫生院实行对口支援，主要内容包括：充分利用妇幼保健院的专科优势，加强草堂卫生院的妇产科及儿科建设；积极建立草堂地区妇幼保健服务中心，规范操作规程及服务行为，把草堂地区妇幼保健服务中心建设成基层妇幼保健的精品工程、示范工程；开展人员的双向交流和培训，把优秀人才引向基层，并为乡镇卫生院培养“沉得下、留得住、用得上”的妇幼保健人员；把先进的技术引向基层，充分利用支援医院的医疗资源优势，形成有效、紧密的技术支撑，建立双向转诊机制，有效整合城乡医疗卫生资源，增强基层医疗服务能力。

四、工作任务

主要工作任务包括：

（一）优化整合医疗卫生资源

被托管的镇卫生院的医疗、防保人员由县级医疗卫生机构管理调配，一体化管理后，保持县级医疗卫生机构和镇卫生院人员编制不减、财政投入不减，达到人才协调使用、医疗服务优化、利益共享的目的。县医院、县妇幼保健院只负责对相关卫生院的业务技术指导，不参与其内部管理。

（二）明确管理方式

一是“三个统一管理”。人员统一管理。将镇卫生院的人员管理权限并入县级医院。支援镇卫生院的人员与县级医院人员在福利待遇、职称评审、选拔使用等方面享有同等权利。按照“岗位相对固定、人员按需流动”的原则，由县级医院统筹使用调配人员，不受现阶段人事制度影响，不办理相关手续。实行岗位绩效等级工资制，按需设岗，竞聘上岗，按岗聘用，合同管理，分配制度适当向乡镇岗位倾斜。财务财产统一管理。县镇两级医疗机构实行财务统一管理，独立核算；资产统一登记，分别建立台账。镇卫生院开展业务所需设备可由县级医院灵活调剂使用，原资产属性不变。加强对镇卫生院账务制度执行情况的监督和指导，规范财务管理。医疗业务统一管理。镇卫生院医疗业务由县级医院统一管理，做到统一规章制度、统一技术规范、统一人员培训、统一业务指导、统一工作考核，按照功能定位和技术要求开展医疗服务。

二是“五个不变”。机构设置和行政建制不变。县级医院和镇卫生院保留各自原有机构设置和行政建制，镇卫生院可增挂县医院分院的牌子。镇卫生院承担公共卫生服务的职能和任务不变。镇卫生院仍然承担行政区域内预防、康复、妇幼保健、爱国卫生、健康教育、计划生育技术指导等公共卫生职能，县级医院负责技术指导和人员培训。镇卫生院基本医疗服务职能不变。提供基本医疗卫生服务是乡镇卫生院最根本的职能。镇卫生院要充分借助县级医院的技术、资源优势，不断扩展基本医疗服务内容，满足群众不断增长的医疗服务需求。镇卫生院公益性不变。镇卫生院是政府举办的公益性机构，保持镇卫生院公益性是让广大群众享有“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务的基础。财政投入供给机制不变。保持县镇医疗机构财政投入政策和渠道不变。镇卫生院人员工资按现行政策全额拨付，可采取“财政拨付总额预算，工作岗位按需确定”的方式进行人员经费动态管理。不允许县级医院以任何形式、任何理由侵占和挪用国家对乡镇卫生院的财政投入资金。

三是“两提高”。通过实施卫生管理县镇一体化改革，提高镇卫生院的社会效益和经济效益，使当地老百姓在本镇就能享受到县级医疗机构的技术服务，而只支付镇卫生院的收费标准，不断提高就诊人次，促进镇卫生院经济效益不断提升。

四是“三制”管理。即坚持镇卫生院院长公开招聘制、卫生院全员聘用制和绩效工资制。镇卫生院仍属独立法人单位，院长实行公开招聘，由托管的县级医院提名，县卫生局考核任命，在一体化管理框架下履行卫生院院长的管理职责。镇卫生院按照批准的岗位设置方案实行全员聘用，托管模式的镇卫生院人员聘用由县级医疗机构统一管理。实行一体化管理的县级医疗卫生机构和卫生院依据责、权、利相结合的原则，分别制定年度目标管理考核方案及分配方案，建立科学有效的激励机制，实行基础工资加绩效工资制度，根据工作任务完成情况综合考核兑付报酬。一体化管理前，镇卫生院要进行资产登记造册，保证国有资产不流失。镇卫生院所需药品、一次性医疗用品均按现行模式采购、配送。

五、实施步骤

（一）调查研究阶段（2010年10月—2011年1月20日）。县卫生局对卫生管理县镇一体化改革试点工作进行调研，对参与试点的镇卫生院的服务人数、服务半径、医院规模、医务人员数量及技术结构情况进行详细调查摸底，进行分析研究，制定县镇卫生一体化管理实施方案，为卫生管理县镇一体化改革试点工作顺利开展打好基础。

（二）动员部署阶段（2011年1月21日—2011年1月30日）。召开卫生管理县镇一体化改革试点工作动员会议，扎实安排部署此项工作，并由县卫生局组织人员对被托管的镇卫生院进行资产清查，理顺体制机制。

（三）组织实施阶段（2011年2月—2011年6月）。县卫生局要及时召开会议宣布试点方案。试点医院要根据《卫生管理县镇一体化改革试点工作实施方案》，制定具体的实施细则及相关规章制度，明确职责分工，细化工作措施，认真组织实施。

（四）总结评估阶段（2011年7月—2011年12月）。对试点工作开展情况进行评估，开展群众满意度测评。各试点医院要进行自评，及时进行总结，认真查找和解决工作运行过程中出现的新情况和新问题，达到“以评促管”的目的，从而进一步加强医疗技术队伍管理，优化医疗卫生资源配置，增强医务人员的奉献意识、责任意识、团队意识，不断提升医疗服务水平。

六、保障措施

（一）加强组织领导。县政府成立以副县长为组长，县卫生局局长为副组长，县发改、财政、食品药监、物价等部门及参与试点的县镇医疗机构负责同志为成员的卫生管理县镇一体化改革试点工作领导小组，具体负责卫生管理县镇一体化改革试点的组织协调工作。各相关部门、各试点医院要充分认识开展卫生管理县镇一体化改革试点工作的重要意义，及时成立相应的组织领导机构，切实加强对试点工作的组织领导，促进卫生管理县镇一体化改革试点工作顺利开展。

（二）加大财政投入。县财政等部门要落实公立医院政策性投入；将承担公共卫生职能的医疗机构的经费投入纳入财政预算；加大对公立医院项目建设的支持力度，促进医院加快发展；落实公立医院信息化建设投入；安排专项资金，加强医疗卫生人才队伍建设。

（三）健全各项制度。各试点医院要加强制度建设，制定并完善人事管理、财务管理、业务管理、绩效考核等方面的规章制度，引入约束机制和激励机制，逐步形成科学、规范、系统的县镇卫生一体化管理体系。同时，要认真分析查找在机制、管理中存在的薄弱环节和突出问题，及时予以整改完善，进一步规范医务人员行为，促进医院高效规范运转。

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关键词 湘潭市 新型农村合作医疗制度 问题

中图分类号：R197 文献标识码：A

一、湘潭市新型农村合作医疗存在的问题

（一）基金使用存在风险性与不平衡性。

以2012年 1至11月份为例，湘潭全市平均统筹基金使用率为84.94%，而湘潭县高达91.44%，雨湖区的基金使用也超过了90%，存在透支风险，同时，1至11月份，湘潭全市参合农民次均住院费用为3424.23元，比去年同期增加7.22元，一直处于一个高位运行状态，导致资金冒顶的风险存在。同时，医疗费用的增长和参合农民住院人次的快速增长，同时也增大了新型农村合作医疗基金的风险。

（二）对农民对新型农村合作医疗制度的重要性与可行性认识不足。

当前，湘潭市新型农村合作医疗制度实施过程中，农民对这一新的合作医疗制度的重要性与可行性认识的不足是妨碍其发展的最重要原因之一。就其重要性来说，主要源于以下几个方面的考虑，一是众多农民对此新制度不甚了解，认识不够；二是一些农民认为新型农村合作医疗所承担的费用太低；三是一些家庭情况比较优越的农民则认为，他们并不需要新型农村合作医疗制度所提供的些许补助。就其可行性而言，一是一些农民认为新型农村合作医疗没有实施的必要；二是一些农民长期在外面打工，较少回家，因此认为新型农村合作医疗制度对于他们来说，并没有实现的必要；三是针对于那些特困家庭来说，实在无法拿出缴纳参合基金的资金，存在巧妇难为无米之炊之困境。

（三）贫困地区新型农村合作医疗的参合基金筹资难度大。

一是湘潭市政府财政对贫困地区补贴能力的脆弱。一些贫困地区政府还需依靠上级政府财政补贴才能勉强维持其生活，而这些贫困地区政府的上级，倾向于将财政投入到城市医疗保障等方面，这就导致了湘潭市贫困地区参会基金筹集的困境。二是湘潭市农村集体经济活力的不足，导致农村集体筹资陷入空谈。

（四）部分县市区住院医疗费用增长过快。

湘潭市新型农村合作医疗制度实施中，部分县市区住院医疗费用增长过快也是其所存在的主要问题。有关资料现实，2011年1-9月湘潭全市人均住院费用为3407.62元，较上年同期下降16.05元，较2011年1-6月增加59.69元。其中较去年同期，湘潭县增加13.79%，湘乡市下降20.62%，韶山市增加8.88%，岳塘区增加0.67%，雨湖区增加1.94%，九华示范区下降7.8%。

二、完善湘潭市新型农村合作医疗制度的对策

（一）建立健全保障新型农村合作医疗制度运行的长效性机制。

要着眼于湘潭市经济社会发展实际，建立高效合理、多元化的筹资机制。一方面要明确中央与湖南省、湘潭市的主要筹资责任，并广泛吸收社会性捐助，另一方面要创新以“基本医疗产品、补偿农产品与农村医疗救助产品为主的筹资模式” 。建立完善、多方位的监督机制，一是进一步加强对湘潭市新型农村合作医疗基金运行情况督促检查和指导工作，规范基金管理；二是加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管；加强内部管理。建立透明、有效的信息公开机制。一是加强新型农村合作医疗制度的管理信息化建设工作；二是要广泛利用网络、广播与公告栏等现代与传统媒介，加强对新型农村合作医疗制度及其实行现状的宣传力度，夯实群众基础。建立科学、及时的风险预警机制 。

（二）强化新型农村合作医疗建设中的政府责任建设。

强化新型农村合作医疗建设中政府责任的建设，首先将要理顺新型农村合作医疗制度的管理体制，以更为明确各级政府责任。一是要加强管理制度建设；二是要理顺湘潭市与其所管辖范围内各县市区新型农村合作医疗制度的管理关系；三是要合理设置管理机构，撤销重复设置管理机构，设置实际发展所需机构，建立跨地区的行政协调机构；四是创新管理方式。其次要强化政府责任意识。一方面应牵头组织建立符合农民实际需要与实际情况的新型农村合作医疗的自治组织，力图使其成为农民合作医疗制度新的载体，另一方面要努力提高农民的博弈能力。

（三）加大政府对农村基本公共医疗卫生领域的投入力度。

新型农村合作医疗制度的推行，不仅需要政府制度的保障，也需要相应资金、人才以及机构等投入的支持，因此，加大对湘潭市农村医疗卫生领域的投入力度是基础保障措施。政府对农村基本公共医疗卫生领域的投入力度应着重从资金、医务人员以及医疗卫生机构等三个层面进行。一是加大对农村地区医疗卫生的资金投入；二是加大对农村地区医疗卫生人才的培养力度；三是加大对农村地区医疗卫生机构的建设力度

（四）加强城乡一体化的新型农村合作医疗制度建设。

加强城乡一体化的新型农村合作医疗制度建设是当前，乃至未来我国医疗卫生保障制度建设的重要方面。一是要完善城乡医疗卫生一体化的户籍、公共卫生财政以及医疗卫生保障制度的建设；二是要加快城乡医疗卫生服务体制改革，理顺管理权限，合理界定城乡各自管理职能；三是要加强城乡一体化新型农村合作医疗制度的资源配置机制。因此，要合理配置城乡公共医院技术人才、科研设备以及医疗卫生器械等资源，加大对农村地区的倾斜力度；加大城乡医疗卫生经费对农村地区的倾斜度，有效平衡城乡医疗卫生服务资金投入。

（作者单位：湘潭大学公共管理学院 ）

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关键词：城乡一体化；意义；措施

加快城乡经济社会发展一体化新格局，是破解农业、农村、农民工作难题的根本出路，是推动城乡生产要素优化组合、促进城乡协调发展的根本举措，是缩小城乡差别、实现城乡共同繁荣的途径。

一、推进城乡一体化的重大意义

第一，推进城乡一体化是贯彻落实科学发展观的重要任务。学习科学发展观有五个统筹，首先就是统筹城乡发展。所以，贯彻落实科学发展观就是首先要统筹好城乡发展问题，形成城乡良性互动、工农业协调发展。

第二，推进城乡一体化是构建社会主义和谐社会的重要决策。构建社会主义和谐社会，是中央在十六届四中全会提出来的。和谐社会对农村来讲，就是使农民安居乐业、和睦相处，农村安定有序、充满活力。我国有百分之五六十的人在农村，如果农村很乱，那怎么能和谐？所以推进城乡一体化，解决城乡差距扩大问题，解决农村矛盾问题，实际上是整个和谐社会非常重要的基础。现在，中央把基础设施建设、公共服务的重点放在农村，同时还要保障农民的权益，改善农村民生、维护社会公平，使广大农民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居，把这些问题解决好了，自然农村就稳定和谐了。

第三，推进城乡一体化是完善经济体制的要求。现在国家被分为城市和农村两个差别比较大的区域，实际上整个国家是一个大市场，主要问题就是城市和农村之间在土地流转、资本流动、就业转移、人才交流、技术转让等方面的交流还不是很充分。所有的农村资源都是单一向城市流动，形成了社会的不公平、不公正，这对农村发展非常不利。通过推进城乡一体化的进程，破除城乡分割体制，加快形成以工哺农、以城带乡的机制，才能完善国家的社会主义经济体制。

第四，推进城乡一体化是建设全面小康社会的必然要求。所谓全面小康社会，就是要使全中国13亿人口都能够享受到好处。现在，城市里的小康已经实现了，而农村没有完全实现，因此我们要建设全面小康社会，最困难的或者是最重点的地方都在农村，农村是经济发展最有潜力的地方。

二、推进城乡一体化发展的措施

第一，加强农村医疗卫生事业发展。基本医疗卫生服务关系着广大农民的幸福安康。根据国家发改委的统计，到2009年底，全国已经有了9238个县级医疗机构，全国大约有2400多个县市级单位（不包括城区），每一个县级单位有近4个医疗机构。还有3.8万家乡镇卫生医院，63.3万个村的卫生室。而且，还要建立完善的农村新型合作医疗制度和医疗救助制度。现在，全国参加合作医疗的农民是8.33亿人，94%参加了农村新型合作医疗。下一步还应继续巩固和完善新型合作医疗制度，提高报销标准。另外，要尽快全面完成农村卫生服务体系建设和发展规划，健全农村三级医疗卫生体系，扩大农村免费公共卫生服务范围。

第二，加大文化设施投入力度，尽快形成完备的农村公共文化服务体系。政府主导建好三级设施。县（市）区要按照“统筹规划、合理布局、功能互补、联建共享”的原则，完善重大文体设施体系，建设好图书馆、文化馆、影剧院、体育馆、青少年宫、文化广场等基础设施。乡、镇要把建好乡镇文化站摆上重要议事日程，积极组建集图书阅览、广播影视、宣传教育、文艺演出、科技推广、科普培训、体育健身、青少年校外活动于一体的综合性文化站，大力推进县镇两级图书馆图书流通互动、通借通还，实现资源共享。在村一级，根据行政村规模日益扩大的实际，因村制宜建设一批方便群众就近参与活动的分散的文化设施，如“三点一室”、全民健身路径等，努力构筑15分钟文体活动圈。

第三，健全农村社会保障体系。首先扩大新型农村养老保险的覆盖面。新型农村社会养老保险是按照个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的要求筹资，年满60周岁、符合相关条件的参保农民可领取基本养老金。虽然新型农村养老保险制度已在部分地区试点，但由于覆盖面太窄，难以让更多的老百姓受益。因此扩大新型农村养老保险的覆盖面成为当前农村工作的重中之重。其次要完善农村救助制度。按照属地管理原则，强化地方政府职责，足额落实资金，合理掌握标准，切实做到应保尽保。解决好农村居民最低保障对象、五保供养对象、在乡重点优抚对象困难问题，提高他们的补助标准。全面落实农村五保供养政策，确保供养水平达到当地村民平均生活水平。完善农村受灾群众救助制度。落实好军烈属和伤残病退伍军人等优抚政策。同时要大力发展以扶老、助残、救孤、济困、赈灾为重点的社会福利和慈善事业，加大农村社会福利设施建设。

第四，统筹城乡劳动就业和社会管理，加快建立统一的劳动力市场。农民到城里打工是全世界的规律，英国在100年之前，美国在100年之前，还有其他各国都有这样的过程。只有把农民转移出来，城镇化才能加快实现，工业化也能加快完成。可问题是，来城里打工的这些人怎么办？如果他们的待遇跟城里人是两张皮的话，那就会出现问题。所以中央提出要善待农民工，要求农民工在进城以后，在子女上学、保险、保障方面跟城里人享受同样的待遇。

总之，城乡一体化就是要把工业与农业、城市与乡村、城镇居民与农村居民作为一个整体，系统谋划、统筹安排，通过体制改革和政策调整，促进城乡在规划建设、产业发展、政策措施、生态环境保护、社会事业发展的一体化，消除长期形成的城乡二元结构，缩小城乡差距，实现城乡在政策上的平等、产业发展上的互补、国民待遇上的一致，使农村与城市共享现代文明，实现城乡经济社会的和谐发展、协调发展、可持续发展。

参考文献：

［1］ 吕洋，周彩.挪威统筹城乡发展：措施、成效与启示［J］.北京理工大学学报（社会科学版），2008，（3）.

［2］ 陈永国.统筹城乡发展的内涵、层次及思路［J］.商业研究，2008，（4）.

［3］ 任保平，梁炜.西部地区统筹城乡发展：态势、模式和路径选择［J］.财经科学， 2008，（10）.

［4］ 柳思维，晏国祥，唐红涛.国外统筹城乡发展理论研究述评［J］.财经理论与实践，2007，（6）.

［5］ 王慧娟.试析统筹城乡发展战略的提出背景和实现途径［J］.产业与科技论坛，2008，（3）.

［6］ 黄阳平，詹志华.城乡一体化：理论思考与政策建议［J］.改革与战略，2008，（1）.

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－、指导思想

以科学发展观为指导，坚持统筹城乡发展，完善农村卫生服务和管理体系，实现乡村医疗卫生机构服务环境舒适化，服务质量优质化，服务行为规范化，服务流程便捷化，服务信息网络化，全面提升农村卫生服务能力，完成农村基层医改目标任务。

二、工作目标

按照“一次规划、分步实施、三年达标”的要求，完成我乡医疗卫生机构的“三化”建设。按照《市乡村医疗卫生机构“三化”建设标准》，2010年底标准化率达到70%以上，一体化管理率达到100%，信息化率达到70%；2012年“三化”建设各项任务完成率实现100%。

三、工作内容

（一）乡村医疗卫生机构建设标准化

1、我乡现有两所卫生院，其建设规模、规划布局、建筑要求、科室设置、设备和人员配备均符合国家《乡镇卫生院建设标准》等有关规定。

2、两所乡镇卫生院功能设置均符合《省乡镇卫生院功能任务与科室设置的指导意见》的规定。公共卫生科均通过市级示范化预防接种门诊、规范化儿保门诊、卫生监督工作站等项考核验收。

3、全乡共设置村卫生室17所，2008年度完成6所，2009年度完成10所，2010年度完成1所。2010年9月前，全部实行三化管理。

4、实施城镇居民医保和新农合统筹一体化，严格执行相关政策规定，履行定点医疗机构职责。

（二）乡村卫生服务管理一体化

1、卫生院对卫生室一体化管理实行“院办院管”模式，乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托，负责履行本辖区内卫生管理职责，承担对村卫生室的管理和指导职能。

2、以乡镇为单位，按照“五统一、两独立”原则，建立乡村卫生服务一体化管理体制，即乡镇卫生院对辖区各村卫生室的行政、人员、业务、药械、财务等统一管理；各村卫生室独立承担民事责任，独立核算财务。

3、卫生院对村卫生室人员实行全员聘用、合同制管理，建立能进能出的人员管理制度。

4、卫生院加强对村卫生室技术指导，建立各项技术管理制度，规范技术流程，统一安排各项公共卫生的工作任务。

5、实施国家基本药物制度。村卫生室全部使用国家基本药物，并一律由乡卫生院按规定采购后，统一配送。

6、建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励机制，卫生院定期组织对卫生室及其人员进行考核。

7、各村卫生室要严格执行新型农村合作医疗政策规定，履行定点医疗机构职责，做好相关的政策宣传和服务工作。

（三）乡村医疗机构管理信息化

1、新农合信息平台实现县、乡、村互联，开展网上即时结报及基本医疗信息实时传送与监控。

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关键词：医疗保障水平／卫生费用／国际比较

一、中国医疗保障制度发展的两个阶段

我国医疗保障制度发展大体分为两个阶段。 1953年至上世纪90年代初的公费医疗阶段，主要包括公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度三大组成部分。彼时形成的医疗保障水平较高，人们对医疗服务需求也很大。医疗服务价格弹性则较低，即人们收入对医疗服务价格敏感性差，社会总医疗费用增幅巨大。如图1显示，在公费医疗条件下，人们对医疗服务价格弹性越低，需求曲线d1越陡峭，医疗服务价格为p10。其中政府支付价格为p1-p10，个人支付价格仅p10。e1点是公费医疗时的医疗保健市场均衡点，e0点是政府不参与时的医疗保健市场均衡点。

从图形可以看出，公费条件下人们支付的价格降低，得到的医疗服务量却大大提高了。需要说明，尽管当时农村医疗保障水平比城镇要低，但农民在自愿基础上建立了相应的互助合作医疗体系，基本满足需求。

上世纪90年代至今，是我国医疗保障制度发展的第二个阶段，属于医疗保障体制改革阶段。我国城镇企业职工由公费医疗和劳保医疗制度过渡到现在的社会统筹基金与个人账户相结合的社会基本医疗保险制度。农村合作医疗制度在80年代末逐渐消失。我国医疗市场又在寻找新的适度的均衡点e2。由于医疗保障制度改变，国家对个人医疗费用补贴相对减少，“免费医疗”逐渐变为个人承担大部分医疗费用形式。由于个人支出增加，人们对医疗服务价格弹性增强，即消费者对医疗服务价格敏感性增加，需求曲线d1逐渐平缓趋近于d0。当这个新型医疗保障市场再次平衡时，形成新的供求平衡价格p2。均衡点e2在e0与e1之间移动，当达到平衡点时，从宏观反映，医疗费用总支出减少，避免医疗资源浪费；从消费者个人角度而言，个人承担费用p2比公费医疗时期的医疗价格p1增长，而得到的医疗服务量却减少。现在这个新的均衡点e2还没有完全形成，我们可以通过调整政策，控制医疗保障水平，影响均衡点e2的位置。

二、上世纪90年代至21世纪初的中国医疗保障与卫生费用支出结构变化

医疗保障水平即医疗卫生总费用占国内生产总值的比重，应与一国经济水平相适宜。本文运用中国1990年至2002年统计数据，计算广义医疗保障水平结果如表1。

资料显示：我国1990年至2002年卫生费用真实值增长5倍左右，广义医疗保障水平增长1.4个百分点。这与我国近15年来gdp总量增长相适应。表1反映我国医疗保障水平变化呈“u”型。1990年至1992年基本徘徊在4%左右，1993年至1994年呈下降趋势，1995年后开始回升，2002年卫生总费用占gdp的5.42%。尽管相对于改革初期，卫生费用投入和医疗保障水平都有一定提高，但与国际相比，我国广义医疗保障水平仍处于国际社会最低标准5.00%。从弹性方面考察，我国卫生总费用年增长率呈先上升后下降态势，卫生总费用增速与gdp增速呈现交替增长过程。根据世界各国卫生发展实际情况看，卫生服务弹性系数在1.20左右比较适宜。而我国由于相对较低的医疗保障水平，至少应当保持在经验值1.20以上，达到1.50应适当控制。当广义医疗保障水平摆脱5%的低点位后，卫生费用增长应与gdp增速相当。随着经济发展，卫生费用支出还应不断增大。广义医疗保障水平的发展速度略快于经济发展速度时，应随着经济发展而及时调整。我国人口基数大，将使医疗保障水平达到适度范围和人人享有卫生保健的目标尚有很大距离，必须要增加卫生投入；另一方面，卫生支出增速也应有所控制，避免其挤占投资等其他经济建设费用，影响经济增长。

调查显示：从医疗保障制度改革开始至今，人们普遍感觉医疗保障水平在下降，享受医疗服务成本增加，对医疗保障制度改革的满意度普遍不高。我们认为，造成这一现象的原因之一是卫生总费用支出结构变化。

卫生总费用由政府预算卫生支出、社会卫生支出、居民个人卫生支出三部分构成。我国近13年来卫生总费用筹资结构变化趋势，整体呈现“两降一升”局面。政府和社会卫生支出占比呈明显下降趋势，个人卫生支出显著上升。政府支出从1990年的 25%下降到2002年的15.21%。社会卫生支出即行政事业单位、企业、乡村集体经济、卫生部门预算外基本建设支付的卫生费用，占比从1990年的38%下降到2002年的26.45%。相反，个人卫生支出占比却从1990年的38%上升到2000年的60.60%，增幅已超过20个百分点，远远大于前两者下降幅度。同其他国家相比，我国政府在医疗卫生方面支出水平很低，很大程度上，老百姓看病费用是由个人来承担的。所以尽管卫生总费用增加了，增加的是个人支出部分，人们感到享受医疗服务的经济负担比原来加重。三者的运动变化如图2显示。

三、医疗保障水平国际比较

一般来说，健康水平随着医疗卫生费用投入增加而提高。但是医疗保障水平不仅取决于医疗卫生投入量，同时还取决于卫生资源有效利用程度，并最终表现为健康水平提高。所以，各国健康水平，并非确切与医疗卫生投入量呈同步提升关系。人们享受医疗卫生资源总是受一定制度安排约束。相同的医疗卫生投入，不同制度安排，医疗卫生资源使用效果也不同。健康水平提高与其具体政策导向的卫生资源使用效率相关。为此进行实证分析。本文采用系统聚类方法，对世界40个国家健康状况和广义医疗保障水平进行比较。

健康水平即健康存量。本文采用人均期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率作为判断健康水平指标。这三个健康指标不存在明显共线性，且不存在极端数值，分类测量距离采用欧氏平方距离即可。对数据较完整的40个国家进行针对健康状况的分层聚类，结果如表2所示。

实证表明，医疗卫生资源投入和该国人民健康状况并非成正相关的规律。医疗保障水平较高的国家由于资源配置及其他的原因，未能达到相应的健康水平。而医疗保障水平较低的国家，通过制度安排科学高效，也可以使本国居民健康水平大幅提高，达到甚至超过医疗费用投入较高国家的人民健康水平。为证明这一点，本文采取4组数据作为评判医疗卫生资源投入的指标。它们分别是：每万人卫生工作人数；医疗支出占cdp比重即广义医疗保障水平；政府卫生支出占政府总支出比重；以美元计值的人均卫生支出。同样采取以上健康水平统计分析方法，标准化四组数据后，以欧氏平方距离计算各个国家特征数据的相似程度，系统聚类结果如表3所示。

通过表2和表3中各个国家卫生支出和取得的健康水平状况比较，充分证明了在医疗卫生领域，并非投入越多健康效果越好。大部分国家健康水平与总体医疗投入相协调。但几个代表性国家的聚类结果值得注意。从代表国家的分析中，可以得到有益的经验。

搜集到的数据和聚类结果显示，中国以低于世界平均水平的医疗卫生投入，取得了高于世界平均水平的健康成果，就平均预期寿命、婴幼儿和孕产妇死亡率这三大健康指标而言，相对于卫生资源投入总量，中国整体健康水平成效卓著。通过对中国和其他21个发达国家的医疗保障水平与预期寿命比较(如图3)充分说明这一点。

虽然可以认为我国广义医疗保障水平是与我国整体国民生产总值和经济发展状况相适应的，但是也应看到，首先，由于我国人口众多，人均卫生支出还远远不能达到世界平均水平；其次，政府对于卫生事业投入低于世界平均水平，且用于基础设施建设经费比例很高，这使得在基本医疗费用承担方面，居民自行承担医疗费用比例过高，政府、社会、企业承担比例相对较少。

通过上述实证研究得出以下结论：

第一，本文利用实际数据和社会保障水平分析方法得出我国广义医疗保障水平为5.7%，卫生总量投入相对较低，广义医疗保障水平适度空间为5%-7%。

第二，近年来卫生费用增长过快，卫生费用增速应与gdp增速协调，适宜弹性系数为1.5%。根据历年统计数据计算，1993年和1994年卫生服务弹性系数分别为0.72和0.61。自1996年起到2002年，弹性系数明显增大，一直高达1.50至2.00之间。弹性系数并非越大越好，相对于我国较低保障水平来说，至少应当保持在经验值1.20以上，达到1.50时应适当控制。当广义医疗保障水平摆脱5%的低点后，卫生费用增长应与gdp增速相一致。

第三，卫生费用支出结构有待调整。2002年，政府预算卫生支出只占卫生总费用的15.21%，个人卫生支出比例近60%。我们认为应增大政府卫生预算投入，减轻人民医疗费用负担。

第四，建国以来，中国以低于世界平均水平的医疗卫生投入，取得了高于世界平均水平的健康成果。显示我国医疗制度安排具有内在效率。与此同时，由于二元城乡医疗制度公平性较差，消除城乡差距将是下一步医疗保障体制改革的方向。

四、提升医疗保障水平的几点见解

1.明确基本医疗保障范围

明确基本医疗保障范围并且统一标准，扩大医疗保障覆盖面，符合大数法则原理，能够缩小医疗保障不同对象群体间的差距。明确诊治范围、用药范围与医疗相关的服务和费用额度。政府针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供药品和诊治手段的基本医疗服务包，应编制基本健康需要的药品和诊疗项目目录，统一组织、统一采购，以满足全体公民的基本健康需要。

2006年新的改革框架将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。在基本医疗方面，政府按照基本健康的药品和诊疗项目目录，统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。基本医疗服务以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，政府可采取税收减免等优惠政策鼓励发展自愿的商业医疗保险。

2.逐步实现覆盖全民一体化医疗保障体制

未来改革中，必须考虑建立一个覆盖全民的、一体化的医疗保障体制，确保所有公民基本医疗卫生需求得到制度化保障。我们认为，我国建立的一体化医疗保障体制，可以采用政府向供方付费，直接向公民提供医疗服务的方式。在一体化制度的进程中，缩小我国卫生筹资与分配公平性差的现象，逐步增强制度的公平效益。

需要指出，一体化不等于制度单一化和保障结果均等化。在一体化体制下，仍可以采取多种政策组合方式，不同政策追求不同保障目标。具体政策设计依据服务性质，而不是依据城乡户籍、身份等因素。2005年，嘉兴市已经确立医疗保障城乡一体化发展纲要。嘉兴市的目标是，将合作医疗作为过渡手段，到2010年农村与城市医疗保险制度正式并轨，让农村人享受到与城里人一样的医疗保障，实现医疗保障城乡一体化。2005年11月，天津滨海新区也开始进行城乡一体化的医疗保障试点。

3.政府加强医疗保障投入

同其他国家相比，我国政府在医疗卫生方面支出水平很低。另外，在社会保障分项支出中，养老保险、失业保险、社会救济、社会福利、社会优抚等支出挤占了社会医疗保险支出，使得基本医疗保障水平很低。因此，政府应明确自身角色定位。在政策制定上，应结合医疗保障对稳定社会、保证劳动力效率、减少疾病灾害损失、提高公众生活质量预期而拉动消费等方面的积极作用通盘考量，在资金投入上加大力度，政府承担对公民的医疗保障责任，相对减少个人医疗支出比例。

世界卫生组织对亚洲各国医疗保障监测、评价后认为：到2007年，中国政府在卫生方面投入应占 gdp的3%，个人比例应控制在50%以下，到2010年全民健康保险覆盖率应达到50%以上。

4.增加政府投入，建立平价医院

平价医院的特殊性在于政府对其财政责任，其实质是以政府全额拨款来换取医院降低服务费用和药品价格，通过政府加大投入力度，规范医疗服务行为，理顺医疗服务价格，实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。改变目前公立医院“以药养医”的机制和通过提供医疗服务“自我创收”的利益驱动，达到降低患者医药费用负担、而不降低医疗服务水平的目的。通过政府对医疗卫生服务供方的直接付费，避免恶性竞争、信息不对称和过度医疗服务等单纯追求利润最大化带来的弊端。

建立平价医院是一个契机，一方面有利于稳定医疗秩序，另一方面政府可以借此重新理清医疗改革的思路。但是，平价医院并不是灵丹妙药，实行平价医院计划也面临风险。比如，全部财政拨款有“大锅饭”之嫌，再现计划经济时出现的问题，使政府财力不堪重负；有限的卫生资源面临再分配等。面对这些问题，在平价医院试点推进时要注意以下几点：第一，平价医院不是舍大就小，而是要在公立医院的基础上改制。这样可以避免牵扯更多的人力流动和财力损失。第二，政府以平价医院为渠道，增加对医疗卫生的财政投入。第三，积极探索新的基本医疗保障模式，选择适合国情或地区经济发展状况的付费方式，摒弃单一的“按服务项目收费”模式，积极试点“预付费”制度，逐步降低个人负担比例，甚至向特殊人群或特定疾病提供免费医疗服务包。

参考文献：

[1]樊明.健康经济学——健康对劳动力市场的影响[m].社会科学文献出版社，2002.

[2]劳动和社会保障部医疗保险司.中国医疗保险制度政策与管理[m].北京：劳动社会保障出版社，1999.

[3]张琪.中国医疗保障理论制度与运行[m].劳动社会保障出版社，2003.

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论文关键词：全民医疗保障，医疗改革，城乡一体化

一、珠海市城乡居民医疗保险制度改革的发展历程

城乡一体化全民医疗保障制度是指在将城市和农村作为统一的整体进行制度设计安排，通过提供保险、救助等形式向全体公民提供医疗卫生服务的一项医疗保障制度。由于我国城乡二元经济社会结构，我国现行医疗保障制度也呈现出二元化、碎片化的特征，在城市有城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险，在农村有新型农村合作医疗制度，再加上不完善的城乡医疗救助制度，基本上实现了“全民享有医保”这个基本目标，但二元医疗保障体制的弊端已成为制约城乡经济社会发展的一大瓶颈，构建城乡一体化全民医疗保障制度，

实现全体居民公平、有效的享受医疗保障已成为了当务之急。

珠海由于改革开放，已由一座海滨小县城发展为如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革发展过中没有像深圳一样大量引进外来人口医疗改革，再加上珠海政府对珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生态环境及较少的人口总量。珠海没有体制包袱、人口少、经济发展相对均衡，被选为医疗体制改革的试点城市之一。珠海于1998年启动医疗保险改革，经历十几年的发展，珠海医改取得了长足的发展，观其发展历史，我们可以将其概述了三个阶段。

（一）第一阶段：初步建立了职工医疗保险制度

1998年，珠海作为医疗改革试点城市为响应国家号召，实施了城镇职工基本医疗保险制度。确定了医疗保险缴费由国家、单位及职工个人三方共同承担，以及基本医疗费由个人、社保医疗统筹基金共同分担的新型医疗保险方式。2000年，珠海作为贯彻医改试点城市，率先把外来工大病统筹纳入社会医疗保险体系，制定了外来工大病医疗保险办法。同时还把灵活就业人员、失业人员及下岗特困工也纳入了医疗范畴。

（二）第二阶段：建立了新型农村医疗保险制度

2003年，珠海正式启动了新型农村医疗保险，截止到2007年全市新农合参保率为93%，形成了严密的农村医疗保障网，让广大的农民享受到医疗保障的福利核心期刊。该制度在2008年随着城乡居民医疗保险制度的出台而被正式废除。

（三）第三阶段：建立城乡一体化全民医疗保障制度

2006年，珠海率先出台了未成年医疗保险办法，打破户籍限制，外来人口的子女与本市未成年享有同等医疗待遇。

2007年12月推出了城乡居民医疗保险制度，将城镇职工基本医疗保险、外来工大病医疗保险和未成年人医疗保险制度覆盖范围之外的城乡居民全部纳入医疗保险范畴，以家庭为单位缴费和政府补贴的方式建立医保统筹基金，对住院医疗以及部分门诊病种（目前为32种）进行医疗保障。基金的筹集标准为每人每年400元医疗改革，其中参保人缴费250元，财政补贴150元。参保人住院核准医疗费用最高支付限额为10万元。[1]根据持续缴费时间确定的参保人医保待遇限额。

2007年12月5日珠海市政府又《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》，正式启动城乡一体化全民医疗保障制度。而后相继颁布了《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》、《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》及《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》等三个配套文件。标志着珠海进入了“大病统筹救助，中病医疗保险，小病治疗免费”的城乡一体化全民医疗保障制度的新时期。

二、珠海市城乡一体化全民医疗保障的现状

（一） 珠海市医疗保障概述

珠海市人口（包括外来人口）总计145万，其中参加医疗保险的人数已达120万人，其中基本职工医疗保险与城乡居民医疗保险的参保率均达95%以上。全民医保目标在珠海得到了实现。珠海市基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，推行“大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费”的全民医保的三角架构模式，涵盖基本医疗保险制度与基本医疗救助制度。目前珠海市基本医疗保障制度主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民医疗保险制度，还针对外来务工人员与未成年设立了外来劳务人员大病医疗保险制度、未成年人医疗保险制度。此外还推出城乡医疗救助制度覆盖更多的困难群体。形成了“四基本一救助”模式。

1、基本医疗保险制度

“四基本”基本医疗保险制度的缴费及待遇标准如下列表所示：

表1：珠海市各医疗保险的缴费标准

险种

缴费方式

缴费比例

备注

城镇职工基本医疗

按月（每人）

按缴费基数：

单位6%，个人2%

参加门诊统筹：

统筹基金50元＋个人账户50元

外来劳务人员大病医疗

按月（每人）

按缴费基数：

单位2%，个人不缴费

参加门诊统筹：

统筹基金安排100元，个人不缴费

城乡居民医疗

按年（以家庭为单位）

一般居民：参保人每人每年250元，政府补贴150元

参加门诊统筹：

统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元

“特殊人群”：参保人每人每年25元，政府补贴375元

参加门诊统筹：

个人不缴费，由财政补贴

未成年人医疗保险

按年（每人）

未成年人（包括在校大学生）：每人每年60元

参加门诊统筹：

统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元

备注：社保年度是指当年的7月1日起至次年的6月30日止。

特殊人群：指享受低保待遇居民、重度残疾居民、农民和被征地农民

（四）建立多层次的全民的医疗保障制度

“全民医保”目标在珠海已成为了现实。构建了“小病治疗免费，中病医疗保险，大病统筹救助”的城乡一体化全民医疗保障制度。城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保率均达到95%以上，各级财政对城乡居民医保的补助水平也由现在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高为每人每年200元以上，并着重解决灵活就业人员、非公有制经济组织就业人员及大学生的基本医疗保险问题，医疗救助覆盖了困难家庭和个人，免费为公民提供基本公共卫生服务项目，为民众编织了一张严密的医疗保障安全网。

（五）构建城乡一体化医疗保障体系

珠海医改最大的亮点在于整合了城镇居民医保与农村医保两大医保体系，消除“二元体制”，实现城乡医保统筹，构建了城乡一体化医疗保障体系核心期刊。珠海市新医改把城镇居民、农民和被征地农民一并纳入保障范围医疗改革，统一标准缴费，享受同等待遇，获得相同的财政补贴，消除了农村与城镇的差别。全面构建起统筹城乡、公平高效的医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障的目标。

四、对珠海医保模式的思考

为了巩固和完善珠海城乡一体化全民医保改革的成果，结合医保改革的实施现状，对现行的珠海医保改革提出以下几点建议：

（一）加大对社区诊所资源的投资力度

对社区诊所的医疗设备、人员引进方面给予补贴与支持，推行“全科医生”制度，形成在基层以全科医生为主体的医疗卫生队伍。通过提高基层社区医疗卫生服务水平吸引群众，分担公立医院的资源负担，完善医疗资源配置效率。

（二）加强疾病的预防与保健工作

民众普遍有“重治轻防”的错误观念，政府在积极推进医疗改革的同时，应更多关注疾病的防控。通过加大对各种疾病预防重要性的宣传，普及疾病防治知识，对本区域内的人口做好疾病防范和监控工作，降低疾病发病率，有效节约医疗资源。

（三）完善医保诚信监督机制

首先引导群众树立正确的医保观，通过信息化建设对参保人的就医行为进行实时监控与诚信记录，有效避免参保人的道德风险。其次，健全对定点医疗机构的监控体系建设，完善对医疗机构的诚信等级评价制度，规范定点医院与定点药店的医疗服务行为。医疗保险经办机构与定点医疗机构间通过推行科学的医疗费用结算方法，采取多样化、立体化的费用结算医疗改革，最大限度减少违规行为。再次，通过对公立医院的配套改革，有效减少医院和医生由于利益需求而产生的道德风险。最后，改革药品流通机制减少药价虚高现象，加强药物监管，减少药品的滥用及提高用药安全性。

珠海在根据自身经济社会发展的实际的同时，借鉴了国内外医疗改革的成功经验，通过加大政府转移支付，发展基层医疗卫生事业，扩大保障面和提高保障待遇，消除城乡差距，实现了城乡一体化的全民医疗保障制度，获得了巨大的成功，也给全国范围内的医疗保障事业改革发展提供了有效经验。

参考文献：

[1]珠海市人民政府关于印发《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》

[2]珠海市人民政府关于印发《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》

[3]珠海市人民政府关于印发《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》

[4]珠海市人民政府关于印发《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》

[5]刘岚.医疗保障制度模式与改革方向［M］．北京：中国社会出版社，2007.4

[6]珠海市率先启动城乡一体化全民医保制度.中央卫生部办公厅网站,2009(11).

[7]新华社.珠海市政府正式启动城乡一体化全民医疗保障制度.中央政府门户网站,2009(11).