关于医疗卫生方面的建议精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇关于医疗卫生方面的建议，期待它们能激发您的灵感。

篇1

省人大代表张丹在今年省十二届人大三次会议上提交《关于加强基层医疗卫生工作的建议》，提出了我省基层医疗卫生机构住院医师规范化培训、基层医疗机构岗位设置、基层卫生人才培养方式、医防整合体制优化等4个方面的问题，并提出了重视基层卫生事业发展、转变住院医师规范化培训模式、合理调整岗位设置、加强医防整合体系等5个方面的建议。

该建议被省人大确定为2015年度重点督办建议，交省政府及相关部门重点办理。省政府高度重视代表建议的办理工作，李强省长领办该建议。

该建议涉及相关工作的省卫计委、省财政厅、省教育厅、省人力社保厅，根据各自职责分工办理：今年4月，各部门提出办理方案；5月，与建议代表面商，就重点内容进行讨论，完善办理方案；5月至6月，开展实地调研，研究进一步加强基层医疗卫生工作的可行性意见，形成建议答复初稿；6月上旬，各办理单位与建议代表进行沟通，征求对答复初稿的意见建议；6月下旬，再次修改答复初稿……

9月11日，李强省长主持召开重点建议办理工作座谈会，召集省卫计委等部门主要负责人，听取办理和落实情况汇报，面对面征求张丹等省人大代表的意见建议。

篇2

1关于中国医疗卫生体制改革

(1)关于卫生筹资。上海社会科学研究院常务副院长、经济所所长左学金认为,我国医疗卫生改革尚未解决的两大问题之一是卫生筹资的不公平性,卫生筹资的不公平性包括医疗保险覆盖面和医疗服务的可及性两个方面。与其他国家相比,我国卫生总费用中个人自费的比例过高,财政和社会医疗保险筹资的比例偏低。自付比例过高导致了严重的后果:一是我国收入越低的人群自费比例越高,造成卫生筹资的严重不公平;二是部分城乡家庭对医疗服务的可及性下降,抑制对医疗卫生服务的合理需求,小病拖成大病,大病无钱治疗,因病致贫,在宏观上造成医疗资源利用的低效率。左学金建议:今后卫生总费用占GDP的比重,在未来5年平均每年提高0.1个百分点;在卫生总费用中,个人筹资所占的比例不断下降,从目前的50%以上逐步下降到2010年的33%,2010年后最终下降到20%;城乡人均卫生经费支出的比率从目前的4.2倍下降到2010年的2.5倍。

(2)关于医疗服务提供。美国斯坦福大学国际研究院卫生政策中心研究员俞卫介绍了美国联邦政府医疗服务管理机构及其费用控制方面的经验,提出我国医疗卫生服务的理想体制是建立一个能奖励医疗服务总体绩效的体制,其工作包括:建立测量总体绩效的具体指标;建立总体绩效测量系统;建立总体绩效评估监管反馈系统;建立机制评估系统;通过有效支付方式来奖励总体绩效。左学金认为,我国目前医疗服务提供方面存在低效率性的问题,主要表现为轻预防重治疗、过度用药和过度检查等。对医疗服务提供体制的改革思路主要有:财政与城乡社会保险基金加大对城乡一级医疗机构劳务补偿的预付,免除或减少城乡居民在一级医疗机构接受服务时的自费支出;推行医药分家、医药和检查按成本定价、消除医院通过处方和检查增加收入的不当激励;一级医疗服务机构兼顾预防和基本医疗服务,提高医疗服务资源利用的宏观效率;规范对二、三级医院的信息披露和加强对服务质量的监督;改变医疗服务市场的地方分割,培育全国统一的医疗服务市场;鼓励不同所有制的医疗机构之间的竞争,发展在全国范围运作的医疗保险、医疗服务集团。

(3)关于医药行业规范管理。世界卫生组织驻中国代表处健康与贫困顾问汤胜蓝博士认为,中国医药行业存在的问题有:药品生产企业转向生产高利润药品,并停止生产一些价廉但有效的基本药物;多数药品生产企业热衷于向国家食品药品监督局申请生产新品种药品,以获得国家的较高定价;药品流通环节混乱,批发企业和零售药店过多;药品招标采购并不成功等。政策建议有:提高新药注册标准,并在新药审批中纳入成本-效果评价指标;加强对药品生产及上市后的日常监督检查;定期调整基本药物的定价政策,定价应反映真实成本;建立鼓励生产企业生产基本药物的有效机制;加强对药品流通领域和流通企业的管理和监督;对药品零售药店的资质进行再评估,关闭不合格的零售药店;将医生和医院的收入与药品收入脱钩。国务院发展研究中心社会发展研究部研究员、副部长葛延风认为,应确定基本药物目录,对基本药物实施政府统一采购、统一供应和统一定价;同步实施资源整合和管理体制调整;强化监管,除政府外,发挥行业组织和社会力量的监督功能。上海华山医院吕元院长提出,目前药品价格高,但医务人员人力服务价格低,在降低总医疗费用的前提下,应该提高医务人员服务价格,以体现医务人员的劳动价值,遏制医院通过药品销售来增加收入的激励。

(4)未来医疗卫生体制改革建议。葛延风提出,20世纪80年代以来,我国医疗卫生事业发展方面出现了比较突出的问题:医疗卫生公平性和卫生投入绩效全面下降,百姓不满程度越来越高,带来的经济和社会后果相对突出。出现这些问题的根源是政府责任的全面弱化。推进卫生体制改革的核心是强化政府责任,其基本点是:立足社区卫生服务体系,通过政府投入,构建国家基本卫生保健制度,免费向全体城乡居民提供公共卫生服务,以近乎免费方式提供既定服务能力下的基本医疗服务,确保所有公众的基本健康。在此基础上,进一步发展城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗制度,同时,对二三级医疗服务机构进行分类改革;国家统一规划基本卫生保健制度,城乡之间、地区之间实施基本统一的政策和标准。

篇3

关键词：卫生专项资金；管理；思考

随着我国医疗卫生事业的发展，公平医疗这一现代医疗卫生服务的核心概念成为新的医疗卫生服务体系中的重要组成内容。卫生专项资金是各级财政部门通过预算安排指定项目或用途的资金，目的是为了在国家宏观调控的背景下，积极做好疾病预防控制、应对突发卫生事件、让人人享受平等的基本公共卫生和医疗服务。专项资金的拨备与合理使用有利于提升对突发事件的应急处置能力，缩短反应时间，加强预警时效等，值得一提的是，在2003年的“非典”事件后我国政府更重视疾病预防的控制和突发公共卫生事件的处置，这也是我国政府实现对相关国际组织的承诺。可以说，卫生专项资金是基本医疗、卫生事业发展的力量来源。但是基于现实的专项资金管理和使用来看，当前的专项资金使用存在着一些普遍性的问题，这不仅仅影响着普惠大众基本医疗的覆盖和完善，更是浪费国家资源。因此，对于卫生专项资金管理强化的探讨应该受到足够的重视，才能促进相关专项资金的科学、合理的使用，切实促进医疗卫生服务事业的发展。

一、当前卫生专项资金管理存在的问题

(一)意识方面

管理工作的顺利执行，需要的是良好的意识为基础。当前我国卫生专项资金的使用方面的意识确实存在一定的缺陷和不足。例如：可有可无型。该类型的意识缺位主要是缺乏对于发展基本卫生事业的意识，仅仅将自身职权当作摆设或者经费的来源，并没有切实考虑事业的发展和壮大，因此，这类意识缺位就会无视专项资金的重要性，有和没有不存在任何的区别。又如：盲目使用型。该类型的意识缺位主要是对于卫生事业的发展缺乏有力的分析和研究，对于资金的使用漠不关心或者苦于没有使用的途径和对象。盲目使用，是发展方向和发展思路的意识的缺失和不足。再次，如违法侵占型等。此类种种的意识缺位，均会导致卫生专项资金管理的不到位或者缺失，不利于资金使用的透明、公开和高效。

(二)制度方面

在实际的卫生专项资金使用中，主要存在预算编制和使用范围两个方面的制度不足。对于预算编制制度来说，主要是缺乏科学性和规范性。当前我国的部分行政事业单位对预算的编制表现的不够重视，对于医疗卫生单位来说，笔者在实际工作发现，将其定位于“走过场”或者“应付了事”还在一定程度上有所体现，在态度上就忽略编制专项资金使用预算。同时，即使有编制预算的流程，也会由于没有进行认真的分析和规划，导致所编制的预算缺乏科学性和规范性，没能很好的指导实际的预算执行，往往出现了较多的缺口或者结余，没能在结合自身实际情况的基础上发挥资金使用效益的最大化。对于卫生专项资金使用范围来说，主要是基层的医疗卫生机构对于卫生专项资金的使用范围较为模糊，相关办法或者条例并没有十分清晰的界定相关范围，这就导致部分医疗卫生单位的收支核算处理出现不规范、专项资金使用超标、擅自扩大专项资金的使用范围等现象。

(三)技能方面

技能方面主要是指在专项资金项目的具体执行过程中，管理技能的不足导致的卫生专项资金管理工作执行不到位。一是财务技能不足。财务技能不足主要是指财务人员业务水平参差不齐，在具体的卫生专项资金管理过程中表现出技能方面的不足。不仅仅包括前期预算编制不够科学和规范，也包括在预算执行过程中对于资金使用的范围界定、收支核算等方面的不足，以及对执行效果的监督和检验的能力不足。二是财务和业务信息不对称。财务和业务信息的不对称，主要是考虑到当下卫生专项资金使用是资金和项目的结合，因此财务人员和业务人员在资金的管理和使用中都充当着相当重要的角色，整个管理工作通常需要二者的相互配合。但是在实际过程中，财务人员和业务人员往往不懂对方的业务技能和工作，又缺乏工作上的沟通，致使卫生专项资金的管理使用出现浪费、低效的情况。

二、强化卫生专项资金管理的措施建议

(一)意识方面

对于卫生专项资金管理的意识，建议要将从上至下和从下至上的培养和强化相结合。对于从上至下，主要是提升相关部门的管理者的管理水平，树立现代卫生公共医疗能力的建设思想和意识，积极组织相关的学习培训，加强管理者各方面技能和思维的培养和学习。更重要的是，在责任落实和监督方面要在制度上进行创新和落实，切实监督和管理相关领导干部的工作，特别是在卫生专项资金等方面。对于从下至上，一方面主要是要提升基层干部的相关意识，既包括对卫生专项资金的概念、用途、执行、管理等方面的意识，也包括对上层传达意识和政策的学习和思考，推动基层干部发挥主观能动性，积极投身基本医疗卫生事业的建设和服务工作中去，并且在卫生专项资金的使用过程中积极思考和监督使用的方向和效果；另一方面，还要积极打通由下至上的信息通道，保证卫生专项资金的相关信息能够及时、准确的在上下层级、各个层级之间传递，降低信息传递成本，做到高效和有序。

(二)制度方面

在制度方面，主要针对上文提到的预算编制制度问题和资金使用范围的问题来进行有针对性的完善和优化。对于预算编制制度，总体思路是在现有的制度基础上，结合现代医疗卫生管理核心理念，在上层制度的框架范围内，因地制宜，全面、科学的考虑本地特殊情况，制定有地域特色的相关制度。落实到卫生专项资金管理，要在考虑本地医疗卫生能力建设的现状的基础之上，优化预算编制的方法和思路，保证预算编制的科学性和合理性。对于资金使用范围的界定，主要是要在目前已有的使用范围解释文件框架下，依靠本地的实际操作经验，做好进一步的细化界定工作，坚持互斥性、完整性和准确性的原则，使其能够在实际操作过程中很好的运用。

(三)技能方面

对于财务人员的技能问题，我们建议一方面要在加强培训和学习方面下功夫，逐步建立和完善较为系统的学习和培训体系，在提升财务人员专业技能的同时营造善于学习、持续学习的氛围。对于财务和业务的相对分离问题，由于卫生专项资金的具体的执行使用上离不开财务和业务两个方面，良好的卫生专项资金运作离不开财务部门、人员和业务部门、人员的通力合作，也离不开二者对对方工作内容和业务能力的基础性了解，只有这样，才能尽可能的降低二者的磨合和沟通成本，提升办事效率。在实际工作的应用中，我国部分地区卫计管理部门也采取了相应的对策，如对基层医疗卫生机构执行财务集中核算，以推进其卫生专项资金管理的优化和创新。从意识方面，切实推进相关政策文件精神的学习，培养和树立相关人员的管理意识。从制度方面，细化管理目标，创新管理绩效的考核，严格界定资金使用的范围和用途。从技能方面，积极推动各部门密切联动、积极配合，共同组织开展专项资金管理工作。

三、总结

在当前医疗卫生体制深化改革的情况下，卫生专项资金作为卫生事业发展的重要基础，加强其管理是必然的选择。医疗卫生的专项资金的管理主要涉及到意识、制度和技能三个方面，单位应该做到强化资金管理的意识，在实际工作中持续总结，不断的优化和完善相关的制度和条例，并且着重打通财务和业务的沟通通道，降低二者的协调成本，最后需要逐步提升财务人员的相关技能，为整个卫生专项资金管理工作的优化和完善奠定重要的基础。

作者:宋薇 单位:凉山彝族自治州卫生和计划生育委员会财务审计科

参考文献：

[1]潘健.公共卫生专项资金管理的几点思考[J].财经界，2015(08).

篇4

关键词：医疗机构；会计；核算管理

一、当前基层医疗机构会计核算中对公共卫生资金核算存在的问题

（一）基层医疗机构的公共卫生资金管理比较松散，没有加强资金整合管理。这就对公共卫生补助实行拨款不及时，致使大部分都处于年终或跨年度拨付的状况。为了增进对基层医疗机构的专款拨付情况的管理，国家已经着手将大量资金积压到下一年度，在无法达到完成工作量的同时，将有效使用的资金拨付到位，这对于工作干了资金没用的情况改变很大。

（二）混淆补助资金使用范围，普遍存在着混用滥用专款情况。在基层医疗机构面临着多方面的改革，最主要的还是加强资金来源渠道和使用的管理。当前，基层医疗卫生机构的专项补助已经严重缺失，为了有效的将款项用于公共卫生服务人员经费的支出，我们必须从源头上抓起，不能只靠基层医疗机构的自身自律，要从严管服务项目支出和公共卫生资金用于基础设施建设等大型医疗设备、支付房租、支付单位人员培训费等，这些方面是很容易钻空子的地方。

（三）基层医疗单位财会人员业务水平不高，会计核算没有按照标准执行，而且还处于公共卫生资金管理混乱的状态。我们在基层医疗机构发现公共卫生补助收入是通过“往来科目”进行核算的，这将是一个资金空洞的表现，甚至还会出现项目资金没有真正落实到位，面对着一些公共卫生服务痕迹资料的情况，我们只要仔细审查就会发现将专项资金结余转入基本医疗收支结余，从而无法清楚专项资金的使用的情况。

二、公共卫生资金核算存在问题

（一）专项资金被挤占挪用。一些承担公共医疗卫生服务的基层医疗卫生机构将该项资金用于接待、办公设备、房屋维修等支出，超出了资金规定的使用范围。

（二）对医疗机构每年完成任务的考核程序不规范，考核结果不准确，考核人员责任追究办法不明确，导致公共卫生资金核算不准确、不及时，造成多拔给医疗机构公共卫生资金。公共卫生资金采取预拔制，根据考核结果进行资金结算。在实际操作中，考核组考核程序不规范，对医疗机构完成情况抽查率无明确规定，一些医疗机构没有完成任务甚至未开展工作情况也能通过考核，导致不该拔付的资金也拔付甚至多拔付。

（三）一些承担公共卫生服务的基层医疗机构不能完成每年的工作任务甚至不开展公共卫生工作，且财务未建账或账证不完整，在审计或主管部门检查时不能提供完成有效的依据。

（四）建档不规范，档案记录不完整。在居民健康档案中发现：一些考核已完成的居民健康档案记录不完整，一些已支付了公共卫生服务费的项目如老年人健康体检等在档案中未记载。

（五）一些基层公共卫生服务机构如卫生院在支付使用专项资金时，无相应的计算依据。

三、如何解决基层医疗机构关于公共卫生资金核算存在的问题

面对着基层医疗机构关于公共卫生资金核算存在的诸多问题，我国卫生行政主管部门、财政部门要深入基层医疗机构，从严治理公共卫生资金的乱用情况。要在基层医疗机构中建立健全公共卫生资金的预算管理制度，从源头上紧抓资金使用不放松。要切实提高资金利用效率，主要做到以下几点：

（一）卫生行政主管部门和财政部门要转变监管职能，明确基层医疗机构在财政预算管理中的审计措施，将基层单位资金使用的计划进行严格的审理，要明细资金使用范围，按时拨付预算资金。从而保质保量的完成项目实际完成工作量、服务标准、使用范围等，不得出现项目资金未用或用了项目资金而未完成项目工作任务，这样会造成资金结余过大或超支的情况。

（二）卫生行政主管部门和财政部门要加强资金使用督导检查，从明确项目资金使用范围逐步抓好项目实施单位财务部门的规范会计核算制度，严格杜绝不合理的资金使用的发生，资金要专款专用，不得把大量专款用在与公共卫生服务无关的支出上，严格规范资金管理与单位年终绩效考核挂钩，这样将会有利于促进基层医疗机构公共卫生补助资金的使用。

（三）注重严抓财会人员、主管领导及具体项目实施负责人参加政策法规、业务能力培训工作，使得从业人员的业务素质得到提高，要不断的强化财会人员相关会计核算业务水平是当前的重点内容。基层医疗单位要用好财务人员督促和指导建立健全专项资金备查账簿，切实将项目专账、资金专储、专业员工纳入日常管理，不放松对资金使用的全过程的有效监控，从而真正落实资金使用的透明化和规范化。

（四）基层医疗机构要制定和完善公共卫生项目资金管理制度，相关卫生部门要切实加大公共卫生服务宣传工作，将资金的使用推向开放化。运用宣传单的方式，使得群众明白基层医疗资金的收支来源，从而有效的监督好基层医院资金运作的每个环节。只有在财政部门和群众的监督下，基层医疗机构才能更好地发挥其服务于人民群众的落脚点。

四、结束语

通过上面的论述可以看出，当前，主要是抓好促进城乡居民基本公共卫生服务的发展为重点，有效利用好基层医疗机构的资金使用来满足基层群众的公共服务需要是根本。我们必须从严管落实卫生工作方针开始，积极探索基本公共卫生服务专项资金惠民有力保障制度。实现基本公共卫生服务的发展，缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距，将基层医疗机构关于公共卫生资金核算存在的问题高效的得到解决。从而满足广大人民群众的基本公共卫生服务，最终使老百姓的最基本医疗得到有效的保障。

参考文献：

[1]练惠敏，胡正路，广州市基本公共卫生服务均等化评价指标体系的建立[J].中国卫生事业管理.2012（01）

[2]樊雨萍.基本公共卫生补助资金按照项目支出核算的建议[J]，经营管理者，2013（23）

[3]李丽琼，李丽文，林英权等.基层医疗卫生机构基本公共卫生专项资金管理问题及对策[J].当代医学，2014（10）

篇5

[关键词]基层卫生 人力资源配置 医疗卫生服务 新医改

新医改前夕,卫生资源配置的不合理性使得我国约70%的卫生资源集中在城市,其中优质资源又多集中在大中型医院,公共卫生和城乡基层医疗机构资源严重不足;约11%的行政村没有村卫生室,加之服务能力低下,服务质量不高,农村和城市之间差距不断加大,群众不能方便可及的享受基本医疗卫生服务。“看病难”和“看病贵”问题的日益凸显,使得新医改提上议程。新医改方案要求大力发展农村医疗卫生服务体系,进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络―在这一建设过程中基层卫生人力资源的优化配置尤为重要。

一、我国基层卫生人力资源配置的回顾

卫生人力资源配置方面,我国基层医疗卫生服务机构资源配置和城市相比存在着很大差距。《2009年我国卫生事业发展情况简报》表明,从卫生人力资源数量上来看,2009年底,全国卫生人力总量预计达731万人,其中:卫生人员数641万人、乡村医生和卫生员数90万人。与上年比较,卫生人员增加24万人,增长3.9%,然而乡村医生和卫生员减少3万人。2007年乡村医生总数中具有大专及以上学历的仅占4.08%,乡村医生卫生服务的效果和质量由此可知而知,因此,无论在卫生人力资源总量方面还是人员素质方面,我国农村卫生机构卫生服务人力资源均严重欠缺。

二、关于我国基层卫生人力资源配置不合理性的原因分析

1.财政投入不足

我国基层卫生院属于事业单位,虽然经费及时足额下拨,但卫生院还要承担公共卫生及改善房屋、设备等方面进行常态投入等等。基本的医疗服务条件难以改善等经济因素导致乡镇卫生院服务功能弱化,卫生院的社会效益和经济效益差,使得医务工作者待遇不高,工作积极性受挫,人才外流现象严重。

2.激励政策缺位

乡镇卫生院普遍由于工作环境差,医务人员待遇较低等原因,很难引进和留住人才,更难开展新的医疗服务项目,甚至原有的服务项目因为人员流失而被迫停止,远不能满足乡镇卫生院开展卫生服务和新型农村合作医疗的需要。对于基层卫生人力资源,政府未形成更加优惠的政策和有效的激励措施,基层卫生人员工资微薄,甚至难以维持生计,这种现状严重影响其工作积极性,进而在很大程度上造成人才外流甚至转行。

3.城乡配置失衡

相对于城市医疗机构高层次人才集中、设施设备先进而言,我国乡镇基层卫生院基础设施设备落后明显,而且承担着医疗、防保、健康教育等多项任务,业务多样且工作繁杂。城乡之间工作生活环境差别大,多数乡镇卫生院地处偏远山区,经济效益差,使得优秀卫生人才不愿到基层工作,现有的基层卫生人员由于发展空间狭窄、晋级晋职困难等因素不能安心工作,流失严重,更加重了城乡卫生人力资源配置失衡的现状,使得基层卫生院人员整体素质不高的情况更加恶化。

三、对基层卫生人力资源优化配置的建议

1.建立有效的人才激励机制

在物质激励方面,应健全基层人力资源的薪酬体系,在基层卫生院低质量的服务环境中应该加大物质激励,保证其生活需求,也可以吸引更多人才到基层中去。在精神激励方面,要创造惜才、护才的良好环境,尊重人才,使其获得事业上的成就感,自身价值实现与否也是人才流失的一个重要因素,可以采取职称、工资、福利待遇方面的倾斜政策在物质和精神上建立长效激励机制以留住基层卫生人才。

2.建立合理的人才流动通道

各级卫生部门在使用和选拔人才时应注重选拔农村基层人才,应当允许有一定基层工作经验的人才向城市流动。政府应当提供一定的制度保障以监督城市医院优先考虑来自基层的卫生人才,有过基层工作经历的人才,在技术上能得到全面的锻炼,基础夯实,且工作责任心高,这些优势是城市医院自己培养的人才难以具备的,这种做法既有利于吸引人才投身乡镇卫生院,也有利于城市有效改变人才知识结构,拓宽人才来源渠道。

3.增加财政投入

深化医药卫生体制改革,政府需要加大对基层卫生院人力资源的投资,逐步建立乡镇基层卫生院在编人员薪酬福利的保障机制。需加大财政投资以保证基层卫生院的基本建设和人才培养保证乡镇卫生院的正常人员经费,为乡镇卫生院吸引人才和留住人才提供先决条件。财政的投入应该有着制度化的安排和保障,在长期来看,应该随着财力的不断增长同比递增。

要积极探索并完善基层卫生院人才培训引进和用人的激励机制,畅通人才进出渠道,制定落实优惠政策,加大卫生财政投入,营造良好待遇制度留人的氛围,才能最终有效解决乡镇卫生院人力资源配置失衡的问题,实现我国基层卫生事业的高速发展。一支高质量、高效率的基层卫生人员队伍也是缓解我国“看病难”“看病贵”现象的关键,更是新医改得以全面落实的有力保证。

参考文献:

[1]程晓明:卫生经济学[M].北京:人民卫生出版社,2003

[2]韩俊 罗丹:中国农村卫生调查[M].上海:上海远东出版社,2007

[3]国研中心课题组.对中国医疗卫生体制改革的评价与建议[J].中国发展评论,2005(1)

篇6

关键词：新型农村医疗保障制度，制度设计，筹资模式

一、中国农村医疗卫生状况现状分析

我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展（国务院发展研究中心，2005），农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。

严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位（卫龙宝，2005）。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象（岳书铭，2005）。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%～70%的贫困（Jiang ，2004）。

二、新型农村合作医疗制度的合理性分析

合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。

三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议

下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与Z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。

定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。

所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。

四、筹资措施

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摘要：基本药物制度已成为一个全球化的概念，是一个国家医药卫生政策的核心。建立国家基本药物制度是惠及民生的重大制度创新，是我国近期医药卫生体制改革的重点和难点。文章以无锡市为例，研究了基本药物制度实施对社区医药消费行为的影响，并提出了相关建议。

关键词：基本药物制度；社区医疗；消费行为

0引言

医药卫生事业关系千家万户的幸福，健康是人类社会全面发展的基础。为解决我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求的矛盾，国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室于2009年8月18日启动和部署国家基本药物制度工作，同时公布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》、2009年版《国家基本药物目录（基层部分）》三个文件。这标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。国家基本药物制度的制定和推行旨在改善目前的药品供应保障体系，保障人民群众的安全用药。

1基本药物制度对医药消费的影响概述

随着经济的发展和人民生活水平的提高，群众对改善医药卫生服务将会有更高的要求。当前，加快医疗卫生体制改革，完善医疗保障制度，普及基本药物制度成为广大人民群众的迫切愿望。[1]就医疗消费行为与国家政策之间的关系而言，一方面，医疗卫生政策的建立会制约医疗卫生资源与各方面利益的重新分配，从而影响我国城市和农村居民的医疗消费行为；另一方面，居民医疗消费行为既能反映出医疗卫生政策的实际成效，也能影响到我国医疗卫生政策的顺利进行。[2]

新医改提出“建立国家基本药物制度。中央政府统一制定和国家基本药物目录，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定我国基本药物品种和数量。”[3]建立和实施基本药物制度目标在于实现人人享有基本医疗卫生服务，我国把减低群众基本用药负担、保障人民利益贯穿这一制度建设的每个环节，于各个环节让人民群众得到实惠。在医药消费行为中的具体表现为：在药品质量环节，加强对基本药物质量监管，确保基本药物的质量，保证用药安全；在价格制定环节，国家统一制定基本药物零售指导价格，同时，在基层实行零差率销售，取消15%药品加成，增加医药消费中的可得性和可及性；在基本药物使用环节，国家要求基本药物在基层医疗卫生机构全部配备使用，促进医疗机构优先合理使用药物，规范用药行为，避免药物滥用，同时，改革“以药补医”机制，减低人民群众不必要的用药负担；在支付报销环节，基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，基本药物报销比例要高于非基本药物，降低个人支付比例。[4]

2基本药物制度下无锡市居民社区医药消费行为的调查分析

2.1 研究的方法与工具本研究采用深度访谈法和问卷调查法。深度访谈过程中主要针对新医改、基本药物制度等问题与被调查对象进行交谈，全面而深入地了解居民对国家基本药物制度和社区医疗机构的看法和态度，以及他们社区医疗消费的情况，对社区医疗消费未来发展的看法等。

同时，根据本研究的目的和研究的内容，本研究自行编制了调查问卷。问卷的内容主要包括三个方面：①消费者的基本情况，包括家庭所在地、性别、年龄、文化程度、家庭人均月收入等；②消费者对基本药物制度的认识和态度情况，包括主要关注基本药物制度的哪项措施、目前药品领域的主要问题、基本药物制度实施的保障措施等；③居民社区医疗消费行为情况，包括对一些疾病的认知情况、对社区医疗机构的认知情况、社区医疗服务机构利用率、每月购买费用、选择医疗机构的依据、实施后医疗费用等方面的变化等。

2.2 研究的对象本研究在无锡各城区的公共活动场地向居民发放调查问卷。同时，考虑到一些居民文化水平有限，采用一人一表的代填式问卷调查。总共发放问卷200份，回收166份，剔除其中不合格问卷7份，收到有效问卷159份。在有效研究对象中，城镇人口83人（占52.20%），农村人口76人（占47.80%），年龄分布广，性别构成适当。

2.3 研究的结果对调查的数据运用Excel软件来分析认知和态度情况的人数所占的百分比；运用SPSS11.0软件来综合统计不同的性别、年龄、学历及文化对居民消费行为影响所占的比重，分析他们之间存在的关系。并结合图表的形式将结果如实的表现出来，使分析数据具有真实性、科学性。

2.3.1 居民对基本药物制度及社区医疗机构的认知及态度分析

2.3.1.1 居民对基本药物制度的认知情况分析对于“您对这次医改中的基本药物制度的关注程度”这一问题，调查结果显示，只有15.09%的消费选择了“非常关注，有深入的了解”，有32.08%的消费者选择了“有大概的了解”，有36.48%的消费者选择了“只听说过”，还有16.35%的消费者不知道有基本药物制度。了解和不了解的消费者占到了大致相同的比重，由此可知，消费者对基本药物制度的认知度比较低，缺乏了基本药物与非基本药物辨别意识。

2.3.1.2 居民对社区医疗机构的态度分析在对社区医疗机构的理解的调查中，其中有15.72%的的消费者认为其设施简陋，医疗人员缺乏专业知识及经验；有9.43%的消费者认为它是私人小医院，价格偏高，不放心；有5.66%的消费者不知道其具置，具体情况等；还有69.18%的消费者认为他能切实解决居民的实际问题，而且离家近，很方便。由此可见，大多数的消费者对社区医疗在心理上是可以接受的。

2.3.2 居民社区医疗消费行为调查分析

2.3.2.1 居民购买药品的频率分析调查显示，无锡市居民对自身的身体健康状况关注程度一般，只有37.47%的居民会经常购买药品，预防一些常见病，如感冒、咳嗽等；有35.85%的消费者只是在身体不好时才去购买药品；还有26.42%的居民患一些小病时不用药，等稍严重时才用药。

2.3.2.2 社区医疗机构利用率分析在有关居民是否经常去所在区域的社区医疗站等问题时，只有16.98%的居民会经常去；有50.94%的居民会只在生病的时候去；有23.27%的居民偶尔只是去领药打针；还有8.81%的居民从来不去社区医疗站。数据显示社区医疗站的利用率较低，从一定程度反映了居民对社区医疗站并不完全信任。

2.3.2.3 对于基本药物最为关注的因素的调查分析在调查中发现，对于基本药物，居民最关心的是基本药物的质量，占总调查人数的45.28%；其次是基本药物的定价与基本药物的报销，分别占总体的28.30%和22.64%；少数居民关心各级卫生机构的药品配备。这些数据一定程度反映出居民对社区医疗机构的关注度低。

2.3.2.4选择就医地点的考虑因素分析调查发现，居民在选择医院时最大程度考虑的是费用问题；其次是病情需要和医院的服务质量，两者占到了相同的比重；超过一半以上的居民会考虑医院是否离家近、医院是否可以报销等；只有少数的居民会选择名气大的医院。居民选择医院时并不是盲目的，而是考虑能否切实解决自己的实际问题。

同时，从调查数据中发现，27.67%的消费者会选择去社区医院或乡镇诊所；大部分居民还是选择去公立大中医院，占到了62.26%；8.81%的消费者会去私立大中医院；少数居民选择去小医院，占总体的1.26%。可见居民对社区医疗机构的信任程度较低，由于消费者对社区医疗机构缺乏信任，这就制约了社区医疗卫生事业的发展。

3基本药物制度下提升居民社区医疗消费行为的建议

3.1 对医疗机构的建议

3.1.1 设立医疗机构时应考虑周围的环境因素研究发现，57.23%的居民就医时会首选离家近的医院，因此可以选择在几个社区的中心位置设立医疗机构，不管是公立大医院还是小型社区门诊，最主要的是可以在第一时间给予快捷方便的得到诊疗。

3.1.2 全面落实医疗改革政策，贯彻执行基本药物制度我国国家基本药物制度的基本目标是：提高药品的可获得性；保证药品的可支付性；促进药品的合理应用。其中，倡导合理用药是基本药物的宗旨。因此，社区卫生医疗机构应深入贯彻基本药物制度，着力解决当前人民群众最关心、最现实的利益问题，。

3.1.3 全面提高社区医疗服务质量调查显示62.26%的居民关注医疗机构的服务质量，在居民对社区医疗机构的态度分析中有近40%的居民持消极的态度。所以，迫切需要从医疗器械和医疗环境等硬件设施的改善、医护人员的临床知识和临床经验的提升以及医护人员服务质量的优化等多方面提高社区医疗站的服务质量。

3.2 对政府相关部门的建议

3.2.1 加强对基本药品及社区医疗的宣传管理调查显示居民对基本药物制度认知程度较低，对社区医疗机构信任度较低。基本药物制度推行成功与否和社会对基本药物的认识程度有很大关系。相关部门可以加强基本药物制度的宣传，全面体现社区医疗的优势，正确引导人们对基本药品的认识，形成良好的社区医疗消费理念。[5]

3.2.2 进一步完善现有的药品监督管理的法律法规虽然《药品生产监督管理办法》及配套措施，初步确定了药品的法律界定，完善了药品的审批制度，对药品的生产经营、广告宣传和监督管理都作了相应的规定。然而，《药品管理法》和《药品管理法实施条例》却没有相关条款来规范、约束、引导基本药物制度的推行。因此，进一步完善有关药品监督管理方面法律和法规，有利于基本药物制度的进一步推行。

3.2.3 加强与药监局，卫生部等部门的合作，增强监管力度规范药品市场经营秩序，要与药监、卫生等部门加强合作，形成强有力的监管网络，打防结合，标本兼治，堵住源头，管住流通，切实规范药品市场经营秩序。加大监管力度，严惩虚假宣传违法行为。除了定期的检测监管外，要根据群众举报，随时出动，及时查处，消灭虚假宣传违法经营行为。

4结语

随着新医改方案的提出，各项医疗改革制度如火如荼的进行，今年是医改方案的收官之年。本文通过以无锡市消费者为代表，从消费者对基本药品的认知、社区医疗机构态度及消费行为三个方面进行实地调查和研究，运用消费心理学、消费行为学、市场营销学、市场调研、营销策划、统计学等相关专业知识，反映出无锡市消费者社区医疗消费行为的现状，分析了消费者社区医疗消费行为中存在的问题，并且提出了合理的建议，包括对企业药品营销的建议、消费者个人购买行为的建议和政府应该采取的措施。希望通过上述调查与分析，能对改善社区医疗、完善基本药物制度有所帮助。

参考文献：

[1]李艳杰.新医改下的中国医药市场潜力[J].市场研究，2009（10）：23-26.

[2]曾智，贺云龙.新医改政策对医疗消费行为的影响研究[J].市场周刊（理论研究），2010（06）：11-12.

[3]国家发展改革委员会.关于深化医药体制改革的意见（征求意见稿）[ER/OL].（2008-10-14）sdpc.省略.

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基本情况

鄂尔多斯市是自治区以公立医院改革为重点的综合医改地区，也是第一批基本药物制度试点地区。市政府出台了“药品供应保障制度实施方案”、“全面加强和完善公共卫生服务体系建设指导意见”、“公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施方案”等政策文件，新农合参合率达到96.2%，基本药物制度覆盖所有基层医疗卫生机构，县级医院综合改革试点医院8个，实行一体化管理的卫生室占81.7%。准格尔旗提出了整合居民医保和新农合的思路，统筹建立城乡居民基本医疗保障制度，做大医保基金总量，缩小了城乡之间的差距。乌审旗推行以“三制五统一”为核心的县乡村医疗卫生服务“一体化”管理的改革，既解决了基层医疗卫生机构服务能力弱、人才缺乏问题，也形成了卫生人力资源的上下流动机制，还推动了基本药物制度的建立，促进了基本药物的合理使用。鄂尔多斯市中心医院加快信息化建设步伐，多媒体触屏式费用查询机的应用，为患者就诊提供了便捷服务。鄂尔多斯把“健康前置管理”作为医改的重点内容之一，将启动健康城市创建活动。

巴彦淖尔市作为全区第二批基本药物制度试点地区，政府制定出台了“贯彻落实自治区人民政府关于基层医药卫生体制综合改革试点实施意见”，五部门出台了“公立医院改革试点实施意见”。25个专业公共卫生机构全部实行绩效考核、绩效工资，28个政府办社区卫生服务机构、111个苏木乡镇卫生院全部完成人员聘用和绩效改革。新农合参合率达到95.88%，基层医疗卫生机构全部推行基本药物制度，乌拉特前旗医院也实行了基本药物零差率销售，由政府负责给予专项补贴，为深化公立医院改革做了有意义的探索。

与此同时，两地大力发展蒙中医药事业，加快卫生信息化建设步伐。鄂尔多斯“数字卫生”工程也即将启动。

存在的问题

一是深化医改工作的进展不平衡。比较两市总体情况，鄂尔多斯市研究医改、推进医改的氛围基本形成；巴彦淖尔市虽然是第二批基本药物制度的试点地区，但医改的氛围还不浓厚，除了农村牧区基层医疗卫生机构外，多数政策还没有取得实质性进展。

二是新农合管理与保障水平迅速提高的形势不相适应。对于抓住新农合政府补助标准提高到200元以上的机遇，推行支付方式改革的进展不大，门诊统筹推进尚显乏力，新农合与其他基本医疗保险一样，作为医患之间第三方的作用还远没有发挥出来，既缺乏引导合理就医、促进转诊会诊机制建立的作用，又缺失代表参保方面的集团购买医疗服务、规范诊疗行为的作用，与定点机构谈判工作没有普遍启动，控制费用增长的作用不明显。特别是现有新农合信息系统在便民和为决策提供支撑远远不够。

三是基本药物政策还没有真正落实。基层医疗卫生机构多数只配备100多种基本药物，同时还在加成使用非基本药物。基层医务人员对基本药物知识还缺乏全面的了解。多数基层单位通过网上采购药品，但是药品配送不够及时。有的基层医疗卫生机构还在自行采购药品。普遍反映自治区招标的部分药品价格比盟市自行招标的高。鄂尔多斯市在2009年曾搞过二次议价，药品价格总体下降了19.1%，在自治区通报批评后叫停。鄂尔多斯建议自治区允许盟市二次议价。巴彦淖尔市现在正准备开展二次议价工作。

四是医疗卫生服务能力较低。突出表现在基础设施、基本设备配备落后，卫生技术人才匮乏，护理人员短缺。专业公共卫生机构核编定岗缺乏自治区级的政策支持。特别是为农村牧区卫生院公开招聘执业医师工作开展了3年后，2011年国家停止了在我区继续开展这项工作，卫生院后续人才队伍建设的政策缺乏连续性，基层医疗卫生机构人员学历层次较低。

五是公共卫生服务均等化工作不扎实。虽然各级政府的基本公共卫生服务经费基本落实，并且鄂尔多斯的人均补助标准今年将达到31元，但是基本公共卫生服务并未真正普惠城乡居民。城乡居民健康档案的利用率较低，还没有形成档案建立、居民使用、综合应用、补充完善的良性运转机制。基层医疗卫生机构提供的主动服务、上门服务较少。巴彦淖尔个别旗县的基本公共卫生服务经费还没有补贴给卫生院和卫生室。

六是公立医院改革试点城市的工作尚未真正启动。对照公立医院改革的试点任务，实施区域卫生规划、改革公立医院管理体制、改革公立医院补偿机制、改革公立医院运行机制、健全公立医院监管机制、形成多元化办医格局等还没有真正启动。随着医保制度建设的快速推进，县级以上公立医院就医人数剧增，床位、人员缺乏等问题逐渐显现。而社区卫生服务中心、苏木乡镇卫生院的病床使用率却在下降。

问题分析

以上问题的产生，既有客观原因，也有主观因素。从卫生系统自身抓医改工作的角度考虑，主要有以下几方面：

第一，调查研究不深。一方面是对上情研究不足。国家医改政策目标、框架、理念均已确定。但在基层很少听到“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的汇报和提法，致使基本药物配备不全，控制基本医疗服务费用的积极性不高，群众对基本公共卫生服务的体验不深。另一方面是对下情研究不深。国家医改政策是对全国提出的总体性的原则要求，而我区地广人稀，医药、医疗市场分散，需要我们审慎实施以省为单位的有关工作。比如，我区药品招标采购到底需不需要盟市二次议价，到底是否允许二次议价，亟待统一思想。此外，总结研究下级推进医改中出现的新情况还不够，试点的“试验”作用没有得到发挥。乌审旗从2009年开始改革县级公立医院，建立以旗人民医院为龙头，以乡、村两级医疗机构为骨干的集团化管理模式，并实行“三制五统一”机制，盘活了全旗医疗卫生资源，但是并未引起我们的关注。

第二，组织发动不足。一方面，领导层的开发动员工作仍显不足。有的盟市医改方案至今难以上会研究。政府医改相关部门之间的发动工作也还不协调。国家五部委的《关于完善政府卫生投入政策的意见》已经出台2年，但我区的具体办法至今未能出台，导致盟市、旗县市区的卫生投入政策缺失。另一方面，卫生系统内部的组织动员工作滞后。许多医疗卫生人员不清楚本职工作中哪些是医改的内容，基本药物的种类还说不齐全，基本药物的政策内涵不清楚。有的地区和领导干部对新农合推行盟市级统筹存有异议，这说明基本医疗保险制度中最为核心的大数法则的知识还没有得到普及，致使一些医改的理念、政策在层层传递中发出了不同的声音，出现了不同的行动。

第三，指导督查不够。在工作的安排上，督促检查的多，政策指导的较少。许多医改政策在还没有完全理解和吃透的情况下，匆忙实施、盲目开展，应付督查。特别是对公立医院改革试点的专题指导和督查工作基本缺失。在指导督查工作的执行主体上，行政部门的多、业务部门的少。在指导督查方式上，就事论事的多，整体分析的少。突出表现在对按季度、年度开展的190项医改监测指标的分析利用不够。实施了基本药物制度，但政府补助尚未落实，运行机制不畅。

第四，规制手段不硬。一是医改政策是否执行缺少刚性管制手段。虽然层层签订了落实医改任务责任状，但是对任务完成的好坏没奖惩。执行区域卫生发展规划，成了限制社会资本举办医疗机构的充分理由，但并非是优化调整公立医疗资源的必要条件。二是服务行为是否规范缺少有效的约束手段。三是医疗卫生服务支持系统缺乏标准化的管制手段。基层卫生人才仍然匮乏，能力、水平仍然不高。

意见建议

为了如期完成医改近三年的重点任务，近期我区在抓医改工作中，应以“三跟进、三提速”为重点。“三跟进”是：

调查研究和总结经验及时跟进。一是进一步摸清底数。不但要全面调查掌握卫生资源状况，更要开展卫生经济学研究，核算基本医疗、公共卫生、基本药物服务成本。特别是核算基层医疗卫生服务机构和专业公共卫生机构的服务成本。二是研究制定工作标准。使卫生管理、服务、建设、培训等工作在标准下推进，使医改任务在标准下规范地落实。三是开展专项改革试点研究。重点研究新农合对医疗服务的杠杆调解机制和公共卫生服务的“购买”机制，推动医疗卫生服务体系改革。四是及时发现和总结典型经验。对盟市和旗县市区的探索，本着少限制、多引导的原则，鼓励多种形式的改革。同时，对符合医改目标要求和我区实际的改革举措，及时总结、升华、推广。

政策调整和宣传贯彻及时跟进。根据调研总结的情况，及时调整不符合我区实际的政策。尤其注重调整和明确政策的具体执行主体、实现目标、考核主体，建立责任明晰、奖惩有力的机制。重大医改政策出台，各级卫生部门会同医改办共同组建政策宣讲团，层层开展医改政策讲解，并将医改政策宣讲列为县级以上领导干部的培训内容。将医改政策知识作为卫生管理人员岗位培训、卫生技术人员继续教育的内容，有计划地实现医改政策知识的全覆盖，营造全系统良好的医改氛围。

普遍指导和重点辅导及时跟进。对全区普遍执行的医改政策，加大具体指导力度。充分利用医改监测数据，进行普遍性的指导。对年度医改任务，倒排时间表，指导和督导双推进。在强化面上指导的同时，建立领导干部或团队联系试点工作制度，及时提供支持，辅助医改工作的开展和典型经验的升华。

“三提速”为：

一是卫生信息系统建设步伐应提速。通过顶层设计，分步实施3521工程，建立3级平台、5个应用系统、2个数据库和1个卫生专网，实现信息资源共享、互通，提高总体管理和服务水平。整合所有卫生信息化项目资金，以居民健康档案和电子病历数据库建设为纽带，推动医疗服务、公共卫生、医疗保障、药品供应和综合管理系统的规范化建设，促进医药卫生服务信息公开、透明，规制各种服务行为。

二是卫生人才培养机制建设应提速。抓紧制定《自治区医药卫生中长期人才发展规划》。以“帮扶式托管”为基础，探索建立“三带二、二带一、一带村”链条式对口帮扶机制，引导三级、二级、一级医院通过托管等不同形式，逐级对口帮扶下级医疗机构，逐步建立医疗机构之间纵向紧密的协作与人才培养机制。在条件具备的地方，推行县乡村卫生服务一体化管理，促进卫生人才流动。实施医疗卫生领先技术跟踪计划和适宜技术推广普及计划，在三级医院强化临床技能培训基地的建设，启动住院医师规范化培训，建立远程继续教育制度和新技术快速推广应用机制。

篇9

1广州与高雄医疗卫生设施现状

1.1广州市医疗卫生设施服务现状从广州市整体医疗资源现状分析，已达到供需平衡。全市整体水平与我国其他大中型城市相比较，本市医疗卫生机构的床位资源居中，医生数量居于高位，护士数量居低位。本市的医疗卫生服务资源配置的水平暂时仍低于北京，水平与上海相当1）。但从城市中心各区来看，资源分布不合理的情况较为严重。一方面，老城区医疗资源配置明显高于全市平均水平，且医疗卫生服务设施的密度较高，将医疗服务的区域更为集中化。每千人口拥有的医院、卫生院、床位数及医务工作人员总体水平位于前列；而新兴城区由于功能区及居住区相对发展缓慢而造成医疗资源不足的局面，导致偏远城区的居民无法及时就近的得到高水平的医疗服务。另一方面，服务品质较高的医疗资源大都集中在大医院，基层医院和社区诊所资源短缺、服务能力较低。从而进一步加剧老城区大型医疗院所的服务压力，使得中心城区的大中型医疗机构发展势头更为猛烈，空间发展的矛盾进一步突显，而偏远城区的大型医疗机构因没有足够的市场需求而止步不前。从目前状况看来，基层医疗卫生服务机构远远未能达到解决居民就近解决小病治疗及预防保健的设置初衷。

1.2高雄市医疗卫生设施服务现状

1.2.1以诊所为主导的医疗卫生机构配置在高雄市政府卫生局对医疗卫生服务设施的协调与区域统筹下，诊所作为最基层、最适宜居民生活需求的服务设施，已经在高雄市住宅区得到良好发展3）。高雄市中心城区内，90%以上的医疗服务机构均为诊所4）。由于开设诊所的限制较为宽松；医疗设备的投入相对较少；服务对象的针对性较强且服务质量能够得到保障；服务半径尽管有限但普及率较高，这也是拥有医师执照的医务人员愿意开设诊所，以及民众愿意选择诊所作为投医问药首选地的原因。同时，这也将有助于一旦新流感疫情大流行时，民众可以就近到诊所接受初步的治疗及快速筛查。

1.2.2严格控制数量及规模的大型综合医院台湾地区整体的医院医疗服务量因2003年SARS之故皆有下滑趋势，各大综合医院的门诊数、急诊量也大不如前，加之台湾本土居民生育率普遍下降，呈现负增长态势，致使大型综合医院在选址、设计、建设时更为谨慎的考虑其今后发展的可行性。

2广州与高雄两市医疗卫生设施配置分析

广州与高雄两市从地理上看都为南方较发达大城市，社会、经济、文化发展状况良好且相对稳定。由此形成的医疗卫生设施空间分布的格局是顺应各自背景的：无论是由政府和规划部门统筹规划和协调的广州市医疗卫生设施布局，还是经济导向为主随市场体制而较自由态势发展形成的高雄市医疗卫生设施布局，都有各自空间分布的规律可循。

2.1按人口数量及密度分布两市中心城区的各行政区域中，医疗卫生设施的比例在历史悠久、经济活跃、人口密集的城区中明显高于其他各区。如广州市的越秀区、荔湾区（人口密度达到3～4万人/km2）；高雄市的三民区、苓雅区、新兴区（人口密度2万人/km2），前镇区、前金区（人口密度1万人/km2）等。上述行政区中的的人口较多且密度较大，居住环境成熟，各类医疗卫生服务设施较为齐全，服务人口和服务半径足以满足区域内居民需求，甚至某些城区在数量上供大于求，出现医疗卫生资源过剩的情况而导致浪费。尽管两种分布现状和布局方式在很大程度上取决于本市的常驻人口、流动人口及周边人口，总体上看布局密度不相上下，但医疗卫生机构的类型分布却是截然不同的结果。

2.2各级医疗卫生资源分布欠合理广州市的高层次医疗机构在竞争中处于绝对优势的地位，致使大型综合医院在数量及布局上集中于发展较为成熟的区域中，整合了人口密集区的资源。病人的流向也随之集中于此类较优质的医疗服务设施中。高雄市的高层次医疗机构与其他各类医疗机构处于平等的竞争地位。由于私人诊所极具竞争力，使得患者优先选择此类医疗卫生服务机构，病人流向成正三角分布。广州市大型综合医疗机构数量的增长及密集程度在一定程度上使更多的患者得到了较优质的医疗服务，但阻碍了较低级别的卫生服务机构的发展；高雄市诊所数量的增长及密集程度在一定程度上促进了患者的就医流程，但同时增加了患者就诊次数，同行业之间的激烈竞争也加剧了患者的就医负担。

2.3两市医疗服务水平对医疗卫生服务设施的影响

2.3.1广州市医疗服务水平对医疗卫生服务设施的影响广州市大型综合医院密度较大，仅越秀区数量就达到25间。其中不乏医技精湛、医疗环境优质的服务机构。通过医院综合水平评级的方式，考虑医疗机构的诊断、治疗、护理质量，医院规模及设备等条件将其划分级别。在综合医院及专科医院医疗服务水平逐步升级的同时，基层公共卫生设施也在努力通过对健康保护、疾病预防等方面改善社区环境卫生条件，尽管现状服务水准未能达到满足居民公共卫生服务的需求标准，但政府正透过制定相关法规、政策等促进公共卫生事业的发展，使基层卫生中心、卫生所能够上升到新的服务水平。

2.3.2高雄市医疗服务水平对医疗卫生服务设施的影响台湾地区的医学发展处于世界领先行列，不仅医技精湛可与发达国家媲美，并且医疗保险制度因较为健全而享有美誉，更甚，医院建筑的设计也处处从人性的角度考虑，能为使用者提供优质的空间环境品质，令医患双方在就诊过程中减缓紧张情绪，从而减少病患的痛苦，提升医师的看病效率。高雄市中心城区内的大型综合医院的密度较低，特别是兼备教学功能的医学中心仅为两间，并且其中一间（高雄荣民总医院）还身兼南台湾地区紧急医疗救护的职责5）。尽管如此，医疗服务品质的丝毫没有受到影响，反而会通过医师技能的提升，医疗器材的更新，医院空间的完善等来不断使自身的水平保持在较高层次。两间医疗中心的教学、研究、医疗相互推动、不断进取，使大型医疗机构的实力日渐强大，逐步巩固自身千床以上医学中心的地位，这是范围大且覆盖面广的诊所不可替代的，其最终收益者是患者。相比大型综合医疗机构，高雄市诊所的医技和服务质量同样有良好的信誉和口碑。由于规模小、医师与护理人员人数较少，相比大型综合医疗机构更易于管理，医师技能在同行之间的竞争之下也会不断提升自己，推出更优质的服务吸引患者。#p#分页标题#e#

2.4两市配置优劣势

2.4.1广州市配置优劣势（1）广州市医疗卫生设施配置优势广州市医疗卫生服务设施的配置由规划部门及卫生部门共同协调各部门统一完成，具有良好的规划层面的组织架构。能够从具体现状条件出发，综合考虑各方面因素，统一部署，做出较为合理的配置规划。其次，近年来，政府逐渐重视民生方面的建设，关于医疗卫生等的建设更是重中之重，不仅多次出台有关医疗保险、医患关系、医药政策等方面的法规、方针，还在逐步完善医疗卫生设施的规划。加大政府财政的投入，在现有医疗卫生设施的良好基础上，应充分利用现状基础，完善设施配置网络，从而更为完善医疗保障的体系。（2）广州市医疗卫生设施配置劣势现状医疗卫生设施的配置基础，既是优势，同样也是劣势。在竞争力较强的大型综合医疗体系下的基层卫生设施难以发展，成为棘手的难题，需从基层医疗的特色入手，注重医疗人才的保留。同时，政府需采取措施加强社会保障体制的建设，卫生部门应更加重视不同区域间配置的合理性。

2.4.2高雄市配置优劣势（1）高雄市医疗卫生设施配置优势高雄市医疗卫生服务设施在激烈的市场竞争中优胜劣汰，从而不断提升自身的服务品质。这在一定程度上缓和了医患关系，使患者得到更为优质和贴心的服务。在经济效益的影响下，不断提升和更新的医务人员、医疗器材、医疗环境等同样也是各类医疗卫生服务设施的吸引之处。其次，小型基层医疗卫生服务机构数量较多、分布较广，能够为周边居民提供及时的疾病治疗和护理。使得医疗救护流程更为完善，使患者能够有更为低廉且快速的医疗服务享受。在医疗卫生机构的建设中，健康保险制度在其中发挥了不可磨灭的作用，有效督促了服务机构不断提升自身的医疗水平和服务质量。（2）高雄市医疗卫生设施配置劣势高雄市医疗卫生设施的布局缺乏整体规划，在某些区域中体现出了过于偏重经济因素的导向性，存在着配置不平衡的状况。政府及相关部门在提升医疗服务质量及健康保险制度保障的同时，不可忽视对其配置布局的合理性。

3两市医疗卫生设施配置布局发展趋势建议

3.1广州市医疗卫生设施配置发展趋势建议

3.1.1处于两极的大型综合医院与社区医疗服务机构鉴于广州市中心城区，特别是老城区的医疗卫生设施过于集中的局面，在对未来的布局规划中，应该优先从患者角度考虑，加强引导居民形成“大病去医院，小病进社区”的概念。针对医疗机构的医疗水平，医疗费用，医疗服务质量，出行时间等因素逐步完善（图1）。在医疗水平上强化水平高的综合医院、专科医院，以及社区卫生服务机构的建设，分化两层就诊群体，为各级医疗机构营造良好的资源有效利用环境，为患者提供更及时和优质的医疗服务（图2）。社区卫生服务机构在完善自身应对基本医疗服务的能力的同时，可以适当参考高雄市诊所的配置形式，不仅在数量上满足服务人口的需求，并且能够协调临近社区卫生服务机构的诊疗特色，将不同医科的基础服务融入到整个区域内的各个社区卫生服务中。

3.1.2中间地位的医疗机构在大型医疗机构与社区医疗服务机构的中间层艰难前行的中层医院应视实际情况和自身能力及时分化和转型。参考高雄市处于中间层的区域医院、地区医院的规模和运作模式，强化和完善某些科室的医疗水平和服务，在患者进行选择的时候能够突显自身的特色。并且能够与区域中其他医疗机构达到协调和互补。

3.1.3新建医疗卫生机构新建综合医院在选址上应考虑到同级医院的布局状况，在参考人口分布的同时，需有对未来城市发展和人口增长的预见性，兼顾周边现有医疗机构的服务特色，注重与老城区的设施拉开差距，避免在临近区域重复建设。其次，社区卫生设施通常服务于该社区中的居民，但在新建社区卫生服务机构时在考虑本居住环境的同时，可以适当引入商业竞争的概念，成为融预防、医疗、保健、康复、健康教育等服务为一体的面向社区及周边的基层卫生服务机构。

3.1.4医院内部营建部门的强化高雄市除诊所以外的各类医事机构均设有医院内部的工务处（工务室）。其具体职能为负责“医院机器”内部从设计、施工、装修，以及后续在使用过程中出现的改扩建等所有医院内部工程问题，并能及时与政府规划及管理部门保持良好沟通以维护医院持续发展。广州市内仅有少数大型综合医疗机构设有管理医院建设的基建科，但此类科室多为解决内部建筑及设施的新建、改建、扩建、修缮等相关事宜，多数医院内部并无设置功能齐全的基建科，且各医疗机构之间并无关于医院规划及建设的横向资源共享。设置管理医院建设的部门，这在未来不断发展和进步的大型综合医疗机构中是十分必要的发展趋势。这不仅能够减少医院营建的成本开支，更能够在日后医疗体改扩建的过程中发挥不可磨灭的功用。与此同时，该部门掌握着医院内部建筑使用状况、运营状况和供需情况的第一手资料，这与城市医疗卫生设施配置关系紧密，能够及时与政府卫生部门及规划部门协调工作，达到更好的规划和配置区域内医疗机构的目的。

3.2高雄市医疗卫生设施配置发展趋势建议

3.2.1加强政府导向高雄市医疗卫生机构多为私营和财团法人的性质，公立医疗卫生机构居少数。高雄市卫生署直接管辖范围内的服务机构数量较少。对于医事机构的规模和服务内容，卫生署给予指导和建议，经核准后的建设及运营归医院自身管理，通过市场运作和商业竞争保证体系的运作，受政府相关部门调控的影响较少。但此类状况在一定程度上形成了过度的商业竞争，公共医疗卫生服务机构向商业服务转变。这种发展模式看似适应台湾地区的社会环境，但医疗卫生机构的服务对象为社会各阶层人群，过度的商业模式使得医疗卫生服务设施失去了公共的意义。政府在出现过度竞争的时候应作出适当的干预手段，对未达到开业标准或服务品质下降的医事机构采取限制服务的措施。

3.2.2完善健保制度，控制医疗卫生设施数量由于全民健康保险制度在台湾地区的实施使患者减少就医支出，患者在作为消费者的同时面对价格下降时自然而然会增加医疗需求，但直接导致了民众频繁进出医疗机构，造成全民健康保险支出的巨大负担。因患者在医疗机构内进行拿药、看病，甚至是领取检验报告结果都需经过挂号环节，按照健康保险规定都需支付医师费用，这就导致了一病多看、长病短看的结果。许多小型医疗卫生机构，如诊所的快速发展与此类政策不无关系。卫生署在制定和执行健康保险制度的同时，应充分利用其带来的宏观调控影响，对区域内的医疗卫生机构进行合理统筹。#p#分页标题#e#

3.2.3医学中心仍需不断完善高雄市著名的医学中心包括有荣民总医院、高雄医学院附设中和纪念医院、长庚纪念医院等（图3、4）。此类医疗机构为民众提供了优质安全的医疗照护服务，促进了区域医疗的水平与合作，培育了德术兼优的医疗团队。他们将医学教学与医疗救治相结合，不断提升自身的医疗水平和服务能力。6）此类大型综合医学中心常常面临因医疗普及化、成本控制、管理制度等引起的亏损难题7）。因此，可以借鉴大陆大型综合医院的经验，善用自身的优势项目并重点发展，努力通过与其他医疗机构的合作，发展特色医疗，争取政府资补助。

3.2.4中间层医疗机构需合理布局高雄市中间层医疗机构包括有区域医院和地区医院，区域医院多为有政府资金资助的医疗机构，而地区医院大部分为私人营业的医院，因此在规模和软硬件配套上弱于区域医院；8）但由于政府资助与私人财力的差异性，区域医院较重视为患者提供的服务质量品质。由此可见，高雄市中间层医院的竞争力在一定程度上弱于医学中心，但此类医疗机构的配置情况多集中于商业发达、人口密集区，缺乏政策导向性和规划指引性。政府及规划部门需及时对此类医院作出区域的统筹发展规划。更好的发挥中层医院的资源优势并合理分配。

3.2.5诊所的适量发展高雄市诊所类型的设施配置较为完善，诊所类型涵盖了所有医疗科系，在每一个行政区均有较好的发展。但由于诊所的私人化，不可避免的形成了诊所商业化的模式。诊所建设同样应得到相关部门的合理规划及配置，根据城市发展的现实状况，进行有效的调配，避免某些城区没有诊所配置无法满足居民需求，而某些区域过度发展造成供过于求的局面（图5）。

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城市卫生服务体系包括医院、公共卫生服务机构、社区卫生服务中心、社区卫生服务站及诊所等。根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》、《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》、《江苏省基层医疗卫生服务体系建设与发展规划》文件，每3-10万人左右设置一个城市社区卫生服务中心；一般每1万左右居民设置一个城市社区卫生服务站。

一、城区医疗卫生服务供给现状

1.基本情况。县城共有23个社区，其中高新区19个社区, 开发区4个社区,总户数8.1万户, 总人数24.8万人。目前，高新区城区内政府办公立机构有：一所三级乙等综合医院、一所三级乙等中医医院，精神病和皮肤病专科医院各一所；专业公共卫生机构三家；一所中心卫生院、1家区镇卫生计生所、10个社区卫生服务站。

2.基本医疗与公共卫生供给情况。

海安高新区中心卫生院。位于县城凤山南路8号，占地面积16000m2，建筑面积20000 m2，为江苏省示范乡镇卫生院，是集医疗、预防、康复、保健、计划生育及社区公共卫生管理功能于一体的政府办公立卫生院。

社区卫生服务站。高新区19个社区，现有10个社区卫生服务站（复兴站、中大街站、新园站、闸东站、镇南站、二里站、星海站、海光站、新宁站、曙光站），其中：中大街站、闸东站、镇南站为政府提供房屋；星海站租用中心街道房屋，新宁站租用海安镇敬老院房屋，二里站租用私人房屋，海光站与新宁站合署办公；复兴站、新园站、曙光站为海安高新区中心卫生院提供房屋。其中：闸东、镇南、星海、复兴、新园、中大街社区卫生服务站已完成标准化建设并通过县验收。

二、城市社区卫生服务机构建设中存在的问题

海安县城市社区卫生服务机构与当前经济社会发展水平和居民医疗保健需求和海安县城市发展的需要不相适应。

一是城市社区卫生服务网络不健全，整体服务能力不强。目前县城高新区范围内政府办乡镇卫生院只有海安高新区中心卫生院一家；近年来县人民医院、中医院相继升为三级医院，而海安高新区中心卫生院因专业技术人才匮乏、医疗用房不足，仪器设备落后残旧，导致医疗技术水平相对较低，不能取得群众的信任。县城区高新区范围内社区卫生服务站只有10个，且多数建设水平不高，社区卫生服务整体能力不强。中心街道4个社区，共42047人，只设有一个星海社区卫生服务站；黎明、洋港、旺池、育才4个核心区域无社区卫生服务站；海光社区卫生服务站因房屋危房目前与新宁站合署办公。导致多个社区内居民的基本医疗和公共卫生服务的获得质量与水平受到一定影响。

二是社区卫生服务站房屋及设备设施陈旧。曙光站仅114M2，达不到社区卫生服务站建设标准；2015年海光站被鉴定为危房，至今未能落实房屋问题；中大街站存在严重白蚁，需要进行整体防治。10个服务站中大部分站标准化建设在2010年左右，当时配备的部分设备设施尤其是办公设备目前已经陈旧，不能满足日常工作需要。

三、对策建议

顺应海安县撤县建市的需要，结合我县县情，我县城市社区卫生服务机构建设应按“补齐配强”的总要求，遵循“科学规划，整合资源，规模适度，满足需求”的基本原则。

（一）落实社区卫生服务机构建设责任

县委县政府要进一步明确社区卫生服务机构建设的责任主体和资金来源，要让责任主体切实担起社区卫生服务机构建设的责任。

（二）科学规划社区卫生服务机构设置

结合实际，制定我县城市社区卫生服务机构设置规划，进一步促进我县医疗卫生资源优化配置，提高服务可及性、资源利用效率。结合海安县城社区为民服务中心建设，本着方便城区居民的原则，一般每1万左右居民设置一个城市社区卫生服务站；人数较少，低于五千的社区可合并设站；小区居民人数较多，达5000人或住户达2000户以上的可单独设置一个站。

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关键词:HL7 RIM 健康档案 卫生信息

Based on the HL7 Medical Information Services Platform

Abstract:Objective Built a HL7 Based electronic healthcare records information-sharing network platform through the digital hospitals clinical systems. Methods Based on SOA architecture, using the XML and Web Service technique to achieve the system functions. Result Build an information network platform relaying on Tianjin Renmin Hospital network. Conclusion The platform realizes the medical resource sharing, improves the security and integrity of the store data, and contents the healthcare departments’ requirements.

Keywords:HL7 RIM; health record; health information

引言

我国卫生信息化建设具有明显的阶段性,第一个阶段体现在计算机技术的应用上,如医院收费管理、药品管理等,将传统业务管理模式计算机化;第二个阶段是依托计算机网络技术加快业务领域的信息系统建设阶段,如公共卫生、卫生监督、网络直报系统等信息系统建设;医院内部建设重点转移到临床信息系统,如HIS、PACS、LIS等。第三阶段是区域化卫生信息阶段,包括社区服务、远程医疗、网络健康教育、电子政务等,这一阶段更要依赖于计算机技术、特别是网络技术来实现医疗服务和卫生管理一体化的信息化系统应用。

由于我国一直没有统一的医疗卫生信息系统指标体系与交换协议,这些应用系统大多是由不同的软件厂商或者医院内部研制,相对独立运行,有各自的应用目标,自定义的信息格式,医院之间的网络环境也处于割裂的状态,信息不能互通,犹如孤岛。这一问题严重制约了我国医疗卫生领域信息化、网络化和数字化的建设与发展,也给今后全国建立和完善医疗卫生保障体系,实现全国医疗卫生信息资源共享并与国际接轨,全面发展和建设数字医院,都带来了不可逾越的障碍。因此迫切需要构建一个统一的信息共享平台,集中各医疗机构丰富的医疗信息资源,使得异构的医疗信息数据能够更直接、无障碍的被共享、交换。

医疗信息服务平台建设是借助于现有医疗卫生机构已经建立的诸多信息系统,参考国际与国家医疗卫生信息建设标准,利用信息化技术实现卫生管理科学化与规范化,实现业务系统之间,上下级机构之间互联互通与信息资源共享、增进业务协同的重要手段。医疗信息服务平台设计是依据现代信息学与管理学理论知识,借鉴国内外经验,明确其目标定位、指导思想和建设原则。

设计思路与目标

医疗信息服务平台是一个复杂的信息系统,需要选择科学的方法论指导,对具体方案设计提出基本设计要求,保证分散系统的灵活性,实现异构系统的互联互通与信息共享。医疗信息服务平台设计的思路是:统一顶层标准体系设计和规范工作,避免各系统数据之间的不一致和不统一问题;采用现有的信息标准,逐步形成和完善系统数据整合与数据管理标准体系。在这方面积极采纳了HL7 RIM以及卫生部电子病历基本架构与数据标准。HL7主要是针对临床信息的共享而开发的,是一个成熟的关于医疗应用的信息模型。

医疗信息服务平台设计目标是要服务于不同角色用户:服务于医疗服务人员,在任何时间、任何地点都能及时获取必要的信息,并且信息内容更加专业化和精细化,以支持高质量的医疗服务;服务于公共卫生工作者,能全面掌握人群健康信息,做好疾病预防、控制和健康促进工作;服务于居民个人,能掌握和获取自己完整的健康资料,参与健康管理,享受持续、跨地区、跨机构的医疗卫生服务;服务于卫生管理决策者,提供综合的,多方面的,多角度的统计分析信息和预测报告,能动态掌握卫生服务资源和利用信息,实现科学管理和决策。

医疗信息服务平台组成

医疗信息服务平台是由注册服务、医疗信息存储服务、医疗信息共享和协同服务、信息接口服务、医疗机构内部信息系统数据交换、数据仓库、健康档案浏览器。其中注册服务是医疗信息服务平台的关键组成部分,比如:个人的身份识别、健康档案索引服务、以人为中心的存储服务、数据交换服务以及数据调阅服务,见图1,下面主要对这些基础服务进行分析和功能描述。

1.注册服务

注册服务包括对个人、医疗卫生人员、医疗卫生机构、医疗卫生术语的注册管理服务,系统对这些实体提供唯一的标识。针对各类实体形成各类注册库(如个人注册库、医疗卫生机构注册库等),每个注册库都具有管理和解决单个实体具有多个标识符问题的能力。注册库保有一个内部的非公布的标识符。

(1)个人注册服务

个人注册服务是指在一定区域管辖范围内,形成一个个人注册库,个人的健康标识号、基本信息被安全地保存和维护着,提供给区域卫生信息平台所使用,并可为医疗就诊及公共卫生相关的业务系统提供人员身份识别功能。

个人注册库主要扮演着两大角色。其一,它是唯一的权威信息来源,并尽可能地成为唯一的个人基本信息来源,用于医疗卫生信息系统确认一个人是某个居民或患者。其二,解决在跨越多个系统时用到居民身份唯一性识别问题。个人注册服务是区域卫生信息平台正常运行所不可或缺的,以确保记录在健康档案中的每个人被唯一地标识,他们的数据被一致地管理且永不会丢失。该注册服务主要由各医院、社区和公共卫生机构来使用,完成居民的注册功能,见表1。个人注册服务建议遵循IHE ITI PIX规范。

表1 个人注册涉及服务组件

序号 个人注册操作 描述

1 查询个人信息服务 根据部分信息查找个人

2 获取个人ID服务 根据所有符合要求的个人信息返回个人ID

3 注册新人服务 添加一个新的个人信息

4 更新个人信息服务 根据个人ID更新其它信息

5 个人身份匹配服务 根据模糊身份匹配算法,对数据中心个人身份进行合并

(2)医疗卫生人员注册服务

医疗卫生人员注册库,是一个单一的目录服务,为本区域内所有卫生管理机构的医疗服务提供者,包括全科医生、专科医生、护士、实验室医师、医学影像专业人员、疾病预防控制专业人员、妇幼保健人员及其他从事与居民健康服务相关的从业人员,系统为每一位医疗卫生人员分配一个唯一的标识,并提供给平台以及与平台交互的系统和用户所使用。

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该功能的基本流程为,各医院、社区和公共卫生机构提供所辖医疗卫生人员基础信息给医政,医政完成审核并将这些医疗卫生人员信息在平台上给予注册,见表2。医疗卫生人员注册服务建议遵循IHE ITI EUA、XUA、PWP规范。

表2 医疗卫生人员注册涉及服务组件

序号 医疗卫生人员注册操作 描述

1 查询医疗卫生人员信息服务 根据部分信息查找卫生人员

2 获取医疗卫生人员ID服务 根据所有符合要求的人员信息返回卫生人员ID

3 注册医疗卫生人员服务 添加一个新的医疗卫生人员信息

4 更新医疗卫生人员信息服务 根据卫生人员ID更新其它信息

5 医疗卫生人员身份匹配服务 根据模糊身份匹配算法,对数据中心医疗卫生人员身份进行合并

(3)医疗卫生机构注册服务

通过建立医疗卫生机构注册库,提供本区域内所有医疗机构的综合目录,相关的机构包括二三级医院、社区卫生服务中心、疾病预防控制中心、卫生监督所、妇幼保健所等。系统为每个机构分配唯一的标识,可以解决居民所获取的医疗卫生服务场所唯一性识别问题,从而保证在维护居民健康信息的不同系统中使用统一的规范化的标识符,同时也满足区域卫生信息平台层与下属医疗卫生机构服务点层的互联互通要求。

医疗卫生机构注册服务主要由医政(卫监)来使用,完成医疗卫生机构的注册,见表3。医疗卫生人员注册服务建议遵循IHE ITI EUA、XUA、PWP规范。

表3 医疗卫生机构注册涉及服务组件

序号 医疗卫生机构注册操作 描述

1 列出医疗卫生机构场所服务 根据条件返回满足要求的场所列表

2 查询医疗卫生机构服务 根据部分信息查找机构

3 获取医疗卫生机构ID服务 根据所有符合要求的信息返回机构ID

4 注册医疗卫生机构服务 添加一个新的医疗卫生机构

5 更新医疗卫生机构信息服务 根据机构ID更新其它信息

(4)医疗卫生术语和字典注册服务

建立术语和字典注册库,用来规范医疗卫生事件中所产生的信息含义的一致性问题。术语可由平台管理者进行注册、更新维护;字典既可由平台管理者又可由机构来提供注册、更新维护,见表4。

表4 医疗卫生术语和字典注册涉及服务组件

序号 医疗卫生术语和字典注册操作 描述

1 列出术语和字典服务 根据条件返回满足要求的术语及字典列表

2 查询卫生术语和字典服务 根据部分信息查找术语和字典信息

3 注册卫生术语和字典服务 添加一个新的医疗卫生术语或字典

4 更新卫生术语和字典信息服务 根据术语和字典ID更新其它信息

2. 医疗信息存储服务

健康档案存储服务是一系列存储库,用于存储健康档案的信息。根据健康档案信息的分类,健康档案存储服务可包括七个存储库:个人基本信息存储库、主要疾病和健康问题摘要存储库、疾病管理存储库以及医疗服务存储库。

存储服务除了对POS和业务协同平台提供健康档案的访问服务,也承担将来自POS和业务协同平台的业务文档按照健康档案的数据模型解析和封装为健康档案

文档。健康档案存储服务建议遵循IHE ITI XDS规范。

3. 医疗信息共享和业务协同服务

健康档案信息共享和业务协同服务基于健康档案存储服务,提供医疗卫生机构之间的信息共享服务。

根据健康档案信息的分类和服务需要,健康档案信息共享服务分为七个域:个人基本信息域、主要疾病和健康问题摘要域、儿童保健域、妇女保健域、疾病控制域、疾病管理域以及医疗服务域。这些域又可以进一步细分为若干个子域,例如医疗服务域可以分为诊断信息域、药品处方域、临床检验域、医学影像域。

(1)个人基本信息。个人基本信息域对外提供个人基本信息共享服务,其提供的主要服务组件如下。。。。。。。

(2)主要疾病和健康问题摘要域

主要疾病和健康问题摘要是区域卫生信息平台中的一个核心部件,它将所有与个人健康相关基础摘要信息进行汇集、存储、并对外提供服务。主要疾病和健康问题摘要域在区域卫生信息平台中主要包含以下内容:血型、过敏史、慢病信息等,这些的摘要信息汇集不是从某个基础业务系统中单独获取,而是从众多的基础业务系统中抽取汇集而成。摘要域的主要服务方式是为医疗卫生人员提供一种通用的、及时的、可信的调阅服务,为医疗卫生人员在进行医疗卫生服务时能够及时、快捷的了解患者、居民基础健康信息提供一种技术支撑。

(5)医疗服务

医疗服务是用于临床信息共享和医疗业务协同的,包括诊断信息、药品处方、临床检验、临床检查和医学影像。

诊断信息:诊断信息――也被称为临床诊断信息。临床诊断信息记录患者的临床表现和诊断信息,提供完整的诊断记录,并为医生开处方和医技医嘱提供支持服务。区域卫生信息平台诊断信息服务支持用户通过药品处方或医技医嘱提取患者临床表现和诊断并进行显示。

药品处方信息:药品处方记录处方和药物治疗信息,提供完整的患者用药记录,并为医师开处方和调配药物提供决策支持服务。卫生信息平台药品处方服务支持用户通过药品处方存储服务提取患者临床数据并显示。

临床检验信息:临床检验信息是一个管理患者检验申请单和向临床医师患者检验结果的系统。在不同的卫生管理区,实验室可采取各种不同的形式和规模。关键在于要将浏览检验结果的解决方案与为了获得结果而涉及的与医嘱信息相关的一系列支持数据的方案的区别开来。

可以汇总化验结果及伴随数据,这样可以向医疗卫生人员提供结果汇总信息视图。在最简单的状态下,检验系统会自动从源系统中采集检验相关事件,如申请、标本、检验结果,并且允许基于标准消息查询这些数据以提取其中的任何信息。更先进的解决方案除提供这些基本功能外,也将支持流程自动化和申请及结果生成状态的管理,同时也会以一个更加积极的方式与源系统交互,生成警告和通知,以加快处理。

检验信息服务通过基于标准的消息与产生和管理申请的实验室系统进行交互,同时也与系统中用以产生结果的采样和检测机构进行交互。

这些应用系统,通过与信息平台相连接,能把关键相关结果数据或提升到患者的电子健康记录中。

医学影像:医学影像用于维护和管理医学影像的医嘱和结果信息,医学影像检查是健康档案的一个重要组成部分。大容量图像和其他二进制文件的管理和高效传输的技术要求是使得这部分服务独立原因。

该服务允许集中获取和共享大型分布式网络中符合DICOM(Digital Imagingand Communication in Medicine) 的对象。这些网络包括在医院或诊断中心实施的图像归档及通讯系统(Picture Archiving and Communication System, PACS)以及产生图像的诊断设备。通常情况下,与医学影像检查相关的数据有两部分,一份用于说明概要结论的书面报告和影像。影像可以采取不同的形式,如视频或声音,但多数时候会采取一张或多张影像的形式。无论是书面报告,还是用来达成结论的关键影像都可从数据中心服务中获得。

结语

医疗信息服务平台充分参考了HL7标准与国家医疗卫生信息标准,利用信息化技术,实现不同医疗机构间,不同业务系统之间医疗信息的互联互通与资源共享、提高了信息的利用率,满足了患者及医护人员的使用需求,增进了医疗机构间的业务协同。

参考文献

[1] HL7 Resources. 省略.

[2]国家卫生数据字典与元数据管理系统省略.cn

[3]健康档案基本架构与数据标准.

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关键词：基层医疗机构；内部控制；财务风险

中图分类号：F230 文献标识码：B 文章编号：1001-828X（2012）06-0-02

随着我国医疗水平的不断提高和医疗卫生改革步伐的不断前进，传统事业单位财务会计核算制度已经无法满足快速发展的医疗卫生事业要求。医院固定资产的迅速增长、应收应付账款子科目的不断增加、各类补贴收入准确入账，均对医院财务制度提出了更高要求。基层医疗机构作为人民群众基本医疗的载体，在当前医疗改革“保基本、强基层、建机制”方针下，基层医疗卫生机构的财务风险防范与控制成为国家关注重点。为此，财政部、卫生部于2010年12月根据相关法律法规、《事业单位财务规则》(财政部令第8号)以及国家关于深化医药卫生体制改革的相关规定，结合基层医疗卫生机构特点制定出台了《基层医疗卫生机构财务制度》(以下简称新《制度》)。

新《制度》的出台，将成为医院加强内部财务管理，提高财务风险管控意识的重要契机。如何快速高效的完成从传统事业单位财务会计系统向现代医疗机构财务会计系统的转变，快速适应卫生事业改革给基层医疗卫生机构带来的内部控制和财务风险管理的挑战，正确的处理相关会计科目，最大程度的减少财务风险对基层医疗机构健康发展带来的威胁，成为其必须面对的任务。

本研究将着力于分析基层医疗机构内部控制体系的现状以及存在的主要问题，并通过对新《制度》在基层医疗机构内控方面规定的解读，提出相应提升该类医疗机构内控水平的建议。本研究所界定基层医疗机构是指政府举办的独立核算的城市社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院。

一、基层医疗机构内控现状

(一)基层医疗机构内控体系建设

我国目前执行的医疗机构内控制度尚未单独对基层医疗机构内控进行规定，2006年开始试行的《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》仅仅用于县级以上政府举办的各级各类医疗机构，基层医疗机构仅仅需要参照执行，并未进行强制性规定。该《规定》目的在于维护国有资产的安全与完整，堵塞管理漏洞，提高医疗机构财务管理水平和会计信息质量。《规定》要求医疗机构负责人对本单位财务会计内部控制制度的建立和有效实施负责，医疗机构财务部门具体组织本单位财务会计内部控制制度的落实。

《规定》主要包括预算控制、收入控制、货币资金控制、药品及库存物资控制、固定资产控制、工程项目控制、对外投资控制、债券和债务控制、财务电子信息化控制和监督检查等项内容，主要关注点在预算控制、收入管理和固定资产管理方面。由于内控制度系统的建立需要大量的财力、物力、人力，就目前整体建设情况来看，大部分的基层医疗机构在内控制度的建立方面仍然相对不足。

(二)基层医疗机构财务现状分析

2011年7月12日，国家发改委、财政部和卫生部出台意见，规定公立基层医疗卫生机构被认定的在发展建设中形成的债务，将由政府偿付。这是新一轮医改启动以来，中央首次对困扰基层已久的债务问题发出具体的指导意见。但通过对《中国卫生统计年鉴2010》数据进行分析(图1、图2)显示：我国基层医疗机构负债率维持在相对较高的水平，社区卫生服务中心与卫生院的资产负债率和净资产负债率均仅较综合性医疗机构略低。由于该类机构的债务问题解决需要不同政府部门的合作以及地方财政的大力支持，对于该类机构而言，很难短期内解决负债问题，因此负债问题将会困扰未来基层医疗机构的发展。

(三)基层医疗机构内控存在的问题

1.医疗机构职工风险内控意识薄弱

由于基层医疗机构从业人员教育水平受限、法律意识薄弱等因素影响，医疗执业过程中对风险隐患没有足够的危机意识。同时，由于受传统事业单位体制意识影响，我国医院工作人员对内控的认识程度不高，大部分员工不能准确理解医院风险内控的真正含义，更无法准确执行内控准则。部分医院财务人员仍然延续传统事业单位会计体制，日常工作过程中也不会对风险管控指标进行深入分析。由于缺乏明确的衡量指标，内控在很多医院内部无法实质性推行。同时，医院由于在经费方面由当地政府进行补贴，其进行内控的动力不足，对内部员工的宣传教育支持过少，一定程度上影响了内控的推进。

2.领导重视程度不够，内控体制不健全

基层医疗机构规模一般比较小，内控制度比较薄弱，内部控制制度的建立需要医院相关人员的协力推进，其中包括主要领导、财务人员和一线工作人员等。然而，在基层医疗机构实际运作当中，由于主管领导的不重视，医院很少进行内控体制建设，财务人员虽然在工作过程之中会推动财务内控的执行，但由于整体内控体制的缺失，单独的财务内控很难在医院获得成功。

3.审计监督力度不到位

审计是体现医院内控水平的重要考核工具，但目前实际操作当中，由于受体制影响和行业特殊性制约，基层医院的主管单位对其审计和绩效考核不透明，例行检查和审核往往流于形式，很难起到监督作用。同时，该类机构自身审计能力薄弱，很多机构没有正规的会计核算和审计程序。由于缺少严格的审计程序，很多医院的内控效果无法得到体现，这些因素综合导致了医院内控制度开展举步维艰。

4.主管部门关注力度不够

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・3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。

・2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元。

・3年内将基本药物全部纳入医保药品报销目录

・从2009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案。

・3年内各级政府预计投入8500亿元。

国务院总理1月21日主持召开国务院常务会议，审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009―2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。

根据国务院部署，去年9月《关于深化医药卫生体制改革的意见》再次向社会公开征求意见，引起各方面积极反响。有关部门认真吸纳各方面的建议，对《意见》作了修改完善，重点围绕群众关心的问题，明确了今后3年的阶段性工作目标：到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高，居民就医费用负担明显减轻，“看病难、看病贵”问题明显缓解。

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关键词：民生财政；社保支出；教育支出；医疗卫生支出；人类发展指数

中图分类号：F810 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）33-0128-02

收稿日期：2013-09-28

作者简介：秦重庆（1989-），男，安徽明光人，硕士研究生，从事宏观财政政策研究。

一、文献综述与研究背景

自从1990年联合国开发计划署了人类发展报告提出HDI以来，关于HDI如何计算，财政支出与HDI关系等方面的研究越来越多。通过实证分析主要有两种观点，第一种观点认为公共财政支出和HDI呈现正相关关系，且公共服务类支出贡献大于其他支出。霍景东、夏杰长（2005）通过多元回归模型研究提出，1990—2002 年公共支出与人类发展具有显著的正相关关系，而且教育和医疗卫生支出对HDI的影响明显大于其他公共支出。姚明霞（2009）运用计量经济学的方法对中国1978—2006 年的数据研究发现，人均财政支出对于人类发展指数具有显著的影响，而且这种影响超过了人均GDP 的影响。第二种观点认为公共财政支出对HDI有着负向的影响。潘雷驰（2006）使用计量经济学的方法对中国1990—2003年的数据研究发现，政府支出对人类发展指数的影响为负，前者变动对后者变动没有显著的相关关系，二者之间也不能相互解释。

首先，综上的这些研究都是以全国的数据为对象，单独以省级数据研究的较少，由于中国各省区经济社会发展差距较大，新疆总体发展在全国处于落后水平，所以单独探究新疆的民生财政支出与社会福利关系很有必要；同时，以前的研究多以公共财政支出和人类发展指数为对象，没能进一步探讨民生类财政支出和社会福利的关系。

鉴于以上两个问题，文章在前人的研究基础上进一步对新疆民生类财政支出和社会福利的关系作了实证研究。

二、民生类财政支出对社会福利影响的实证分析

（一）数据收集及处理

本文以新疆1997—2011年的社会保障支出、教育支出、医疗卫生支出和人类发展指数为研究对象。从《新疆统计年鉴》、《新疆财政年鉴》和中经网统计数据库得到社保支出、教育支出和医疗卫生支出和总人口的数据，通过Excel计算得出人均支出，再取LN值得到最终数据。其中，1997年、1999年、2003年、2005年、2008年的HDI从 《2013年中国人类发展报告》中查出，1998年、1999—2002年、2004年、2005—2007年和2009—2011年的HDI可以通过对已知观测值对时间回归，然后用回归的拟合值代替。这里用HDI对时间回归，回归方程HDI=-14.7747+0.007745t，根据回归方程求出未知的HDI。

（二）建立模型并分析

回归模型：HDI=C+C1LNS+C2LNE+C3LNH

其中，HDI为人类发展指数，C是常数项，C1、C2和C3是系数，S为社会保障支出，E是教育支出，H是医疗卫生支出。

利用Eviews6.0统计软件进行多元回归处理，从拟合度来看，R2=0.9411，拟合优度非常高；从变量的显著水平看，LNE的P值为0.0459、LNS的P值为0.0234、LNH的P值为0.0323都小于0.10，可以认为在90%显著性下通过了检验。再根据德宾沃森d统计量表查出3个解释变量，15个样本的D.W.显著区间0.591～1.464，回归模型中的D.W.=1.8376大于上显著点，消除了自相关的影响。其他的统计指标也都符合要求，由此可以得到回归方程为：

HDI=0.568242+0.043671LNE（-2）+0.037721LNS（-2）-

0.057963LNH（-3）

回归方程表明，教育支出、社会保障支出的系数都为正，说明这二类民生财政支出都对HDI有着正向的贡献，医疗卫生支出系数为负，说明这类民生财政支出对HDI有负向的贡献。而且教育支出和社会保障支出要滞后两期才对HDI的产生作用，医疗卫生支出要滞后三期对HDI发生作用。

三、结论

通过以上几方面的分析，民生财政支出是引起HDI变化的格兰杰原因；社会保障支出、教育支出对人类发展指数有着正向的作用。而且这两类民生支出都不是当期投入就能产生效果的，都要滞后2期才会对HDI产生作用。医疗卫生支出有负向的作用，而且也要滞后3期才会有效果，它对HDI有负向作用可能由于医疗卫生支出的使用效率比较差。有鉴于此，提出下面几项政策建议。

（一）优化财政支出结构，使财政支出向民生领域倾斜

近年来随着财政收入快速增长，政府财力大大增强，并且降低行政管理支出在财政支出中的比例还有很大潜力，这使得新疆具备了使财政支出结构向民生倾斜的条件。但是同中国东部发达省份相比，新疆民生类财政支出规模还很不足。所以，新疆要在优化财政支出结构的基础上，适当地加大民生类财政支出，使财政支出向民生领域倾斜。

（二）提高促进社会福利增加的民生财政支出效率

民生财政支出体现了政府的公共性和公平性，它的支出效率更是促进人类发展提高社会福利的重要方面。而且从上面的实证表明，医疗卫生支出对社会福利有负向影响，所以新疆要大力提高民生财政的支出效率，把民生财政支出用到实处，提高整个社会的福利水平。

参考文献：

[1] 霍景东，夏杰长.公共支出与人类发展指数—对中国的实证分析：1990—2002年[J].财经论丛，2005，（4）.

[2] 杨永恒，胡鞍钢，张宁.基于主成分分析法的人类发展指数替代技术[J].经济研究，2005，（7）.