乡村医疗卫生现状精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇乡村医疗卫生现状，期待它们能激发您的灵感。

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（一）农村医疗卫生人才队伍现状不能适应农村发展的需要

世界发达国家农村卫生服务人员为每1000人拥有10名卫生服务人员。除此之外，按WHO的标准，医护比为1：2，我国是1:0.61，农村则更低。WTO推荐的卫生服务机构的服务人员高、中、初级职称的比例是1∶3∶1，我国农村是1∶2.4∶1.83。在农村，特别是贫困县农村的卫生人才奇缺，空编严重，人员素质偏低，结构欠合理，农村卫生技术人员退休的多、引进的少。许多乡镇卫生院找不到正规医学院校毕业的学生和有执业资格的医师。有的乡镇卫生院医生要分管多种工作，如后勤，财务，甚至还要参与乡镇工作等，用在本职工作及学习的时间很难保证。现有农村医卫人员的医技水平也不容乐观，大多数农村医生都是初级职称。我们在走访当中发现有些私人诊所的医生都不愿意说出自己的职称。或者有些村卫生所的医生根本就没有接受过专业教育，有的仅仅只是经过几个月的培训。 由于医技水平有限，很难为当地老百姓解决看病问题，仅能提供一些最简单的医疗服务。当遇到略大一些疾病时，手足无措，无力解决，要么让病人转到大医院，要么造成严重的医疗事故。特别是农村土生土长的医生（过去叫“赤脚医生”）专业知识欠缺，这些人大部分文化程度比较低，有很多医生是依靠祖传的一些土方法然后就自行开业成了医生。目前农村绝大多数是私人诊所，它们凭借其廉价、快捷的优势为多数农民之首选，然而私人诊所的医生专业知识有限，只能对付小病，缓病。对于急诊的处理知识不全面，有些急诊因得不到及时处理而错过抢救时间。

（二）农村现有医疗条件和待遇普遍较差

目前农村乡镇卫生院缺少先进仪器设备，同时原有的设备陈旧，并且无专业人士应用，通常都是临床毕业的学生去使用，比如说X光机不是影像专业的毕业生，而是普通临床专业毕业生使用。对于村级卫生所设备更少，有些必要的急诊抢救设备都没有，比如说氧气瓶等。一般的农村卫生室都是普通的民房，一个药柜，几张椅子，其它就没有了，诊所的布置也不合理。因此对于村卫生室只能处理一些小感冒，对于简单的急救都是很困难的。现在的医疗体制基本上还是以药养医的体制。乡镇卫生院医生的生活待遇还是靠自负盈亏，一些贫困县农村的乡镇卫生院由于自身技术力量不足，医疗器械落后，群众不愿意到乡镇卫生院看病，而一些较难的疾病乡镇卫生院的医生又看不好，导致基层卫生院本身收入比较低，有很多医生的平均月工资不足千元，有的甚至在500～800元不等，导致一些有技术的医生选择跳槽或到沿海打拼。目前培养一名医学大学生至少得花费5～6万元（民办医学院则更高），毕业后，若到这些缺医少药的农村就业，不吃不喝工作5～7年后也只能挣5、6万元。面对这样的现实，医科毕业的学生大多不愿意到边远和贫困地区工作。现有的乡镇卫生院或乡村医生，特别是具有一定能力和水平的，通过学习和培训后大多想方设法到条件好的县级医院工作。这样更造成边远和贫困地区的医疗卫生人才严重不足或奇缺。

（三）看病难看病贵的现象没有从根本上解决

83%的被访问者表示医疗费用过高。农村群众常这样感慨，“现在干什么事情都敢想，就是不敢想生病”。进一次医院一个普通感冒至少要50～80元。输一次液吊两瓶，一组能量，一组消炎，成本只需10至20元，医院要收50～150元。药品从出厂到患者手中，价格平均翻了几番，新药特药价格尤其昂贵，医院处方用药价格比药店要贵50%以上。同时，医生在给患者治病时，往往存在开大方、开重方、开新药的现象，甚至多开不少辅助药品。虽然现在90%的农民都参加了新农合，报销比例也有提升，但仍不算高。据汝城县汝合医组发〔2010〕1号文件规定，2010年度的住院补助比例在2009年的基础上上调5%，即定点医院乡镇级为80%，县级为65%，省市级为55%，定点民营医院参照定点医院补助政策但补助比例相应降低5个百分点，其他医院为30%至45%。医疗费用支出比例过大还是使许多农民得了病进不起医院，看不起病。30%的被调查者年家庭医疗卫生支出超过2000元，占家庭年收入的20%以上。到2010年，汝城全县农民人均纯收入还不足2000元，所以，不少农民有病不敢上医院，只有“小病拖，大病扛”。据调查显示，农村有30%应就诊病人没有就诊、40%应住院病人没有住院。

二、农村乡镇卫生院、所对全科医生的需求状况分析

发展农村医疗卫生事业，需要更多的全科医生。目前我国全科医生紧缺，乡村医生并不是全科医生，他们有的只是普通的中专毕业生。他们所学习的知识也是有限的，只是民众普遍认为是医生就应该知道许多，久而久之乡村医生就默认成了全科医生。然而像湖南汝城的边远乡村都没有医生，一个村都没有一个卫生室，一个小的感冒都得走十多里路去买药，或者请别的村的医生上门诊治。目前农村的医生大多数实际是内科医生，但由于要面对和诊治各种疾病，之后又成了外科儿科医生等。也很少有参加了全科医学的培训，更少有人拥有全科医生执业证书。我们对株洲、湘潭、浏阳、望城、娄底、郴州等市县部分农村卫生所及乡镇卫生院的300份调查表进行统计，拥有全科医生执业资格证书的医生只有35人，占11.7%；接受过全科医学培训的有180人，占60%；其余的既没有全科医生执业资格，也没有经过系统的培训，并且分布不均。相对于娄底、郴州，其他几个市县的医生在职称、学历、全科医学知识等方面比较有优势。对于娄底、郴州等地区的农村，一个乡镇只有一所卫生院，而且医生人数很少，设备不齐全。对于农村卫生所，医、护人员一般没有区别，医生既是医生又是护士，医护比例完全不能达标。

目前农村缺少医生，主要原因有：医学院校的医学生不愿意到基层农村乡镇，他们认为农村卫生院没有施展才华的机会，也没有很好的晋升机会，同时条件比较差，所以很少有人愿意去。政府应加大对农村医疗卫生的投入，同时以积极的财政政策，鼓励医学生投身于基层医疗卫生事业。我们从湖南省卫生厅获悉，湖南省在改善乡镇卫生院硬件条件的同时，将以全科医生培养为重点，提升乡镇卫生院“软”实力，力争到2012年实现每个乡镇医疗卫生机构都有合格的全科医生。

三、培养全科医生有效途径分析

（一）要在教学中逐步增加全科医学的内容

医改高度重视全科医生队伍建设。在深化医药卫生体制改革过程中，我国政府审时度势，把加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设摆在了突出位置。近期，国家发改委等部门先后出台了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》、《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》等一系列重要文件。到2020年，我国将通过转岗培训和住院医师规范化培训等多种途径培养30万名全科医生，以逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理的基层医疗卫生队伍，基本满足“小病在基层”的人力支撑要求。针对农村基层医疗卫生人才匮乏的现状，我国还专门提出要实施农村定向免费培养项目，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。目前，我国设立全科医学教学机构的高等医学院校并不多，仅首都医科大学、上海交通大学医学院等设立了全科医学或者家庭医学部，开展全科医学的研究和教学。在新形势下，我国高等医学教育应改变只偏重培养大医院专科医生的做法，在教学课程中逐步增加全科医学的教学内容，在全科医生培养方面充分发挥高等医学院校的作用，研究解决全科医学教材、师资等关键性问题。在全科医生培养短时期内难以全面到位的情况下，高等医学院校应充分发挥专业门类齐全、临床教学资源与经验丰富等优势，积极参与全科医生的转岗培训和规范化培训，切实提高全科医生的业务水平和专业素养。教学培训课程设置应包括：医德医风；人文学科课程（社会医学、医学心理学、人际沟通课程等）；临床医学课程，内容上要防治结合、中西医结合，满足农村卫生服务要求；应用课程，开设全科医学概念、全科医生临床策略、卫生事业管理和社会健康保险等方面的课程。教学原则上应实施目标教学，注重整体观念，采取医教研服务相结合的教学模式，同时建立全科医生实习基地。

（二）要提高自身业务能力，做到全而精

对广大农民朋友而言，大医院和知名医生离他们比较远，唯有身边的全科医生能在第一时间告诉他们如何防止食物中毒，如何预防心肌梗死，如何控制糖尿病和高血压等。因此，与远离农村的大城市大医院的服务相比，他们更欢迎贴近他们身边且掌握全面医疗技能、保健知识的乡村全科医生。所以，全科医生应具有综合服务能力，一是社会适应能力。包括良好的职业道德，扎根农村基层的奉献精神，严谨的医疗作风和良好的人际沟通能力。二是医疗能力。掌握基础医学、临床医学及中医中药的基本理论和实践技能，以及必需的护理知识及技能，能对常见病、多发病进行诊治，能初步处理危重急诊病人及做好病人的转诊工作等。三是预防保健能力。掌握和加强预防保健、康复医学和计划生育等方面的基本知识和技能，可以进行社会调查、筛检与农村常见疾病的预防和检测，以及对村民健康状况进行分析，开展健康教育等卫生方面的服务。

（三）要加强对乡镇卫生院的医疗技术支持力度

篇2

完善农村医疗服务体系，是建设社会主义新农村的重要内容，也是目前我国农村需要着重解决的首要问题之一。吉林省是一个农业大省，农村人口所占比重较大，医疗卫生保健水平较低，个别贫困地区农村医疗卫生事业的发展更是困难重重。同时，吉林省乡村医生的学历层次与专业素质也存在一定的问题，乡村医疗卫生事业的现状与新农村建设乃至整个卫生事业的发展要求存在较大的差距，成为吉林省卫生事业发展必须解决的问题。

我省有12314个村卫生所(室)，乡村医生共19774名［1］。针对我省农村医务人员的学历情况，吉林省卫生厅与吉林省人才办、吉林省教育厅、吉林省财政厅联合下发了“村级医疗卫生专业技术人才培养项目”的实施方案，方案决定从2006年起，依托吉林大学、长春中医药大学、吉林医药学院、长春医学高等专科学校、白城医学高等专科等高校，采取脱产与半脱产两种方式，对在岗乡村医生和优秀农村青年进行医疗卫生专业培训，力争通过7年努力，使全省每个行政村都有1名大专以上学历的医疗卫生专业技术人才，每年计划培养不少于2000名，其中中医(中西医结合)专业不少于15%，全脱产定向专科班招生不少于15%［2］。截至2010年，全省已累计培训具有专科以上学历的学生5000多名，有力地推动了吉林省农村卫生事业的发展。但是，由于农村自身的环境和条件所限，我省乡村医生培训机制仍然存在培训重数量轻质量、重理论轻技能、专业结构不合理、培训机制不够完善以及城乡联系制度不够健全等诸多弊端，要想较好地解决农村医疗存在的问题，必须以医药院校的培养目标、方向入手进行改革，政府有关部门给予长期的政策和物质条件等方面的支持，并将医药院校教育的指导思想、教育层次和专业结构等进行一定的调整，以提高医药院校为农村医疗卫生服务的能力，更好地推动农村医疗卫生事业的发展。

医药院校服务农村医疗卫生服务的优势分析

地域性优势:医药院校虽然身处市区，但距离所辖范围内的农村相对较近，在医疗培训、医疗服务方面，具有距离近、可及性强的优势。不但可以就近招募生源，而且可以为乡村医生的培训提供便利条件。从培养人才和提供培训的各方面成本效益考虑，本地区医药院校无疑是培养本地农村医疗服务人才的最好选择。人才科技优势:高等医学院校是医疗人才培养的摇篮，作为医学科学的前沿阵地，医药院校是医学科学科技发展的重要力量。医药院校不但明确当今医学科学发展的趋势和重点，而且肩负着培养地区医疗人才的重要任务。充分利用医药院校的人才、科技和信息等优势，为当地医疗卫生事业服务，也是医药院校义不容辞的责任。医药院校所拥有的医学科研人员和科研条件，都能为农村医疗服务水平提供技术和硬件支持。医疗资源优势:众所周知，医药院校拥有相对集中的医疗资源，其所拥有的直属及附属医院等，是集教学、科研和医疗于一体的综合性机构，不但具备良好的设备等硬件条件，而且拥有技术过硬的医师和专家等软件条件，是培养医学人才和乡村医师培训的良好平台，具有其他机构不可比拟的资源优势。

吉林医药学院近年来的教学实践与成果

作为我省“村级医疗卫生专业技术人才培养项目”实施方案的重点依托单位，我校在近年来积累的丰富的经验，并在人才培养与乡村医师的继续教育的教育教学过程中取得了显著的成果。制定适合乡村医生特点的培养方案:针对农村医疗卫生的特点，结合基层医疗工作的实际，学院将重点放在乡村医生的医学基本理论、基础知识、基本技能和常见病、多发病的培训上，要求学生毕业后应明确基础医学的基本理论知识;人类疾病的病因、病理分类鉴别的基本理论和技能;常见病、多发病的诊治和急、难、重症的初步处理以及预防医学和中医学的基本理论知识。构建适合于乡村医生特点的课程体系:学院制定了吉林省乡村医生脱产培训学计划，共开设必修课程20门，总学时620学时。①专业基础课程276学时，主要包括人体解剖学、病理学、生理学、药理学、人体寄生虫学、诊断学基础等。②专业课程344学时，主要包括:内科学、外科学、妇产科学、儿科学、传染病学、五官科学、急诊医学、预防医学、中医学基础、常见医疗技术操作、卫生法学(讲座)、英语及拉丁语药物名称(讲座)、合理用药(讲座)、医学伦理学(讲座)等。③选修课程包括:组织学与胚胎学、生物化学、医学微生物学与免疫学、皮肤性病学、医学统计学、医学心理学等。④毕业实习26周。选用或编写适合乡村医生使用的专业教材:针对村级医疗卫生专业技术人才实践经验比较丰富，基础理论知识相对薄弱，缺乏系统性的特点，为适应教学需要，学院编写了《实用基础医学》和《临床技能学》两部专业教材。完善实践教学环节:根据乡村医生的特殊性，制定统一的实习计划和实习内容，并在广泛征求意见的基础上，本着“以人为本、优先自选”的原则，鼓励学生到工作单位附近的符合条件的县级医院实习，对于那些没有联系到合适的实习医院的学生，学院将为其安排省内具备临床教学条件的县级医院进行实习，确保临床实习工作顺利完成。建立乡村卫生医学网络教学资源网，方便乡村医生学习:为方便乡村医疗、在校学生及其他医务工作者工作学习需要，我院建立了乡村卫生医学网络教学资源网。卫生资源应用系统以乡村常见病、多发病的预防及诊断治疗为重点内容，充分体现乡村医疗卫生特色。本系统划分22个子系统，涵盖了医学各个领域，集普及性、实时性、前瞻性、科学性于一体，具有方便快捷、易学易用、互动性较强等特点，具有很好的应用价值，为乡村医务工作者的学历后教育提供科学、丰富的医学网络资源。

医药院校为农村医疗服务的对策研究

明确办学定位:办学定位问题，实质上是要解决“办一所什么样的大学”的问题。根据目前我省农村医疗服务的现状，结合我省提出的相关政策，医药院校必须以实际情况为切入点，以科学发展观指导高校办学定位。①办学目标定位:我国很多高校在培养目标定位上缺乏清晰界定，在培养规格、层次和类型上区分度不高，缺乏特色［3］。我校正处于各方面提升和发展的重要阶段，办学与科研实力与国内一流大学仍有一定差距，应着眼于生存和发展中带有全局性、方向性的奋斗目标，按照“抢抓机遇、加快发展、提高水平、创建名校”总体办学思路和“依法治院、质量立院、特色建院、科技强院”的办学理念，着力推进素质教育，为社会培养应用型和技能型人才。②办学类型定位:作为吉林省惟一一所独立的医药综合类本科院校，我校在培养医学应用型人才方面具有得天独厚的优势，医药院校类型的定位有利于高校找准落脚点，以更好的作出发展规划。作为国家高教系统的基础部分，我校类型应定位于以培养生产或社会活动一线的实用型人才为主的一般地方院校。③人才层次定位:根据我校的实际情况及当前所面临的实际任务，培养层次应定位为以本科生培养为主，兼顾专科生和成人教育，培养人才方向应是实用性技术人才。④服务对象定位:面向地级市和所辖区域农村地区办学。医药院校的最直接目的是培养医疗人才以服务于医疗卫生事业，不但要服务城市，更要面向广大农村。⑤办学特色定位:办学特色是指某一学校与其他学校相比，所表现出来的独特的办学内涵。医药院校以兴办特色专业为主，增强服务针对性，如我校开办的药学市场营销及英语护理专业等，同时定向临床医学本科班开办很好地解决了招生和就业的问题，使之能够取之于农村，服务于农村，有利于农村卫生事业的发展。

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关键词 乡村医生 现状分析 建议

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.271

Village doctors has been an indispensable force in rural medical and health work in China.It plays a unique role for ‘Medical care difficult and expensive’ in rural area.Doctors in rural areas is an integral part of the establishement of prevention and health care system for rural health.However,due to historical and policy factors,a lack of rural doctors currently ranks,and a lower level no longer meet the demand of rural communities.It is necessary to establish an effective mechanism to consolidate and enrich the ranks of rural doctors in order to effectively protect healthy and stable devolopment of the rural health services.

乡村医生的前身为赤脚医生,是中国特色医疗卫生事业发展中的特殊产物,为改变中国农村缺医少药落后医疗卫生和构建农村医疗保健三级网络发挥积极作用,是逐步扭转“看病难、看病贵”的农村基层的一支不可缺少的卫生队伍,近年来在防治公共卫生突发事件中越来越显示其重要性。但由于医疗卫生体制改革和卫生预防保健体系建设尚不完善,乡村医生队伍建设还未引起足够重视,就是在经济发达地区也出现乡村医生后继乏人情况,令人堪忧,现将上海市奉贤区乡村

医生队伍建设现状做一分析。

现 状

奉贤区共有8个乡镇、3个园区,农村人口52万,198个村卫生室,392名乡村医生,平均每个村卫生室乡村医生198人。其中男160名,女232名。35岁以下28名,占71%;35～50岁116名,占296%;51～59岁163名,占416%:60岁以上85名,占217%。其中退休返聘77名。大专学历7名,占18%;中专学历103名,占 263%;其他282名,占719%。取得执业医师10名,占25%;助理执业医师240名,占612%;执业乡村医生130名,占332%,其他12名,占31%。

表1、2中反映二个突出问题,一是乡村医生队伍严重老化,35岁以下仅占71%,而50岁以上占633%,其中217%是已经退休再返聘。二是学历层次低,没有本科生,大专学历仅占18%,无专业学历的高达720%,后继无人和专业学历低,显然不适应医疗卫生这个高风险高技术行业要求。见表1、2。

原 因

乡村医生队伍建设中存在这种突出问题既有其历史原因,也有现行体制政策问题,大致有以下几点。

乡村医生管理机制不到位:乡村医生人员性质和管理隶属村级组织,实际状况村组织不去管,乡镇政府管不着,乡镇卫生院管不了,这样长年形成管理缺陷,没有重视队伍建设和培养,充实新生力量。

乡村医生培养机制缺失:改革开放医学教育事业迅猛发展,医学院校培养的医学专业毕业生数量明显增加,而定向培养的乡村医生机制没有形成,几乎没有一所医学院校开设定向培养扎根农村的乡村医生医学专业班,亦没有去农村当乡村医生的毕业生。造成一方面医学专业大中专毕业生就业困难,而另一方面医学专业大中专毕业生不愿去农村当乡村医生。乡村医生定向培养政府又没有采取积极措施,所以造成现在村卫生室乡村医生仍是70年代培养的学历层次很低的一批“老赤脚”在撑市面。

乡村医生待遇保障机制缺乏:乡村医生不分昼夜,风里雨里为农村医疗预防保健辛勤工作着,而其工资待遇没有一个说法,农村小学代课老师国家反复要求,政策保证转正,享受教师编制和工资待遇,而乡村医生还是农民性质,待遇报酬很低,一批工作几十年的退休乡村医生退休后无生活保障,仅享受农保待遇,每月100多元退休费用。在此种情况下几乎没有一个农村青年愿意去当乡村医生。

建 议

随着医疗卫生改革方案出台,农村社区卫生预防保健体系的建立,加快农村卫生事发展,逐步解决“看病难、看病贵”这个社会热点,为农民提供安全有效、经济、便捷医疗卫生服务,加强农村乡村医队伍建设已经刻不容缓,必须建立一套切合实际有效机制,夯实农村医疗预防保健三级网络的网底,才能巩固和发展我国的农村卫生事业。

建立有效管理制度:将乡村医生队伍建议纳入农村医疗卫生队伍建设体系,为彻底改变“三不管”状态,实行乡镇卫生机构一体化管理,建立由乡镇社区卫生服务中心统一组织管理、统一机构设置、统一人员配置、统一财务管理、统一药品管理、统一劳动分配“六位一体”管理体制,有效整合和充分发挥乡村医生在农村医疗卫生工作中的作用。

实行定向培养机制:乡村医生队伍充实壮大,必须实行定向培养,由政府制订政策,定向培养目标、计划与有关医学专业院校挂勾,委托进行三年制临床医学专科培养。以当地户籍高中及中专毕业生为培养对象,参加普通高校统一招生考试,择优录取,并与当地乡镇政府和卫生局共同签定定向培养及服务协议,由政府财政给予培养期经费全额补贴。乡镇根据实际需求确定培养招生人数,以保障乡村医生后继有人和提高专业学历层次,亦可拓宽高校毕业生就业渠道。

明确福利保障待遇:乡村医生服务农村,实行镇村卫生机构一体化管理,政府应制订政策,将经年度个人综合考核合格及取得临床医学执业资格证书定向培养的乡村医生纳入乡镇社区卫生服务中心机构事业编制管理,享受事业单位人员待遇,同时协议明确其在农村乡村医生岗位上服务期限,并根据工作服务量,服务态度,群众满意度给予考核,按考核结果发放绩效工资。对已在岗位上工作多年的乡村医生办理社保或镇保,给予退休保障金,解除他们后顾之忧,让他们忠诚献身农村卫生事业。

参考文献

1 仇爱红,杨树圣.姜堰市乡村医生队伍现状与分析.中国初级卫生保健,2005,12.

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关键词：农村医疗；三级医疗；服务供给；存在问题；对策

中图分类号：R197.62 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）012-000-02

医疗卫生服务体系作为保障人民群众生命安全的重要基础建设体系，长久以来得到了社会各界的广泛关注。作为农业大国，长久以来我国政府在农村医疗服务体系中进行了大量的投入，全力满足不同年龄段农村人口对于医疗服务方面的相关需求，这对于加快我国社会主义现代化建设、构建社会主义和谐社会起到了非常重要的促进作用。

一、我国农村三级医疗服务供给发展的现状及其存在的问题

本文通过对笔者所在农村地区三级医疗服务供给情况进行一系列的走访调查，结合大量文献资料数据的相关参考，将其现状和存在的问题通过以下几个方面进行阐述：

（一）缺乏健全的管理体系

本文通过一系列的走访调查发现，在现阶段我国农村三级医疗服务供给发展中存在的最为严重的问题就是缺乏健全的管理体系。随着我国经济的快速发展，人们的生活得到了极大的改善，特别是对于农村地区来说，我国大多数农村地区已经彻底改变了传统的“靠天吃饭”、“生活条件恶劣”的旧面貌，社会主义新农村建设正在我国逐步发展。最近几年，随着我国医疗卫生体系改革的不断深化和发展，相关部门在其发展的过程中往往将工作的重点放在提升其医术方面，对于整个医疗卫生体系的管理却有了一定的忽视，这大大阻碍了整个行业的发展和农村医疗卫生体系的建设。对于现阶段的农村三级医疗服务体系来说，其在管理方面大致可以划分为三个主要的方面，对于其中的医生管理方面来说，其主要是由本村的村民委员会向上级进行推荐，并对其实行行政管理；对于业务管理方面，村级医疗卫生管理部门会受到上级部门也就是镇医院和县级卫生管理部门的指导和管理；对于其经济管理方面，由于我国是社会主义公有制国家，以集体经济为主，但是在农村地区的医疗卫生体系的经济管理过程中往往会采用集体管理为主，私人管理为辅的模式，这种管理模式虽然在一定程度上提升了相应管理人员的工作积极性和主动性，但是却在很大程度上使得其上级管理部门也就是村委会缺乏其应有的约束力，因此，一般来说，在现阶段我国农村医疗卫生管理中期主要负责和管理的部门都是乡镇卫生院和县级卫生行政部门。在一些经济发展相对落后的地区，无论是农村医疗体系的从业人员还是上级管理部门都需要为其生计问题考虑，无暇对整个医疗卫生体系的管理方面投入更多的精力，这也是导致现阶段我国农村三级医疗卫生服务管理松散、缺乏严格体系的一个非常重要的原因。除此之外，本文通过调查研究发现，在现阶段我国农村三级医疗服务体系中，由于相关的转诊制度不够完善，导致整个医疗系统的建设非常滞后，病人无法得到及时、有效地医治，最终对农村医疗服务体系失去信心。

（二）现阶段我国农村三级医疗卫生服务体系从业人员综合素质相对较差

笔者通过对大量农村地区医疗卫生服务体系的实际情况进行走访调查，同时结合大量文献资料的数据进行参考发现，现阶段在我国大多数农村地区的医疗卫生服务体系的从业人员往往都是一些受教育程度相对较低、专业技能相对较差的人群，因此其在提供有效地医疗服务方面也存在着很大的问题。更有甚者，还有很多较为贫穷落后的农村地区的医疗卫生体系的从业人员往往只具有小学文化，非专业出身，他们往往是经过一些简短的医疗业务培训之后就上岗进行医疗服务，甚至在很多情况下他们都是边务农边进行医疗服务的，这不仅是对患者的不负责任，同时也严重阻碍了我国农村医疗卫生服务体系的发展。

（三）缺乏合理的乡村医生性别结构和学历结构

缺乏科学合理的乡村医生性别结构和学历结构也是现阶段我国农村三级医疗服务体系中面临的非常重要的问题，根据我国著名的农村医疗体系的研究学者王亚东的相关数据研究表明，现阶段在我国农村地区的医疗卫生体系性别组成方面，以男性居多，甚至占到了总人数的82.1%，而女性只占到了17.9%。除此之外，在学历组成方面也存在着很大的问题，其研究表明，现阶段在我国农村地区从事医疗卫生服务的从业人员中，中专及以上学历的人员只占到了总人数的12.7%，而取得相关资格证书的人数只占总人数的24.7%，这也就意味着将近三分之二的从业人员都是无证行医，严重不符合国家医疗卫生方面的相关法律法规，这种情况亟待改进和完善。

（四）农村三级医疗卫生服务的基础设施建设相对落后

本文通过对现阶段我国农村地区的医疗卫生系统进行一系列的走访调查发现，虽然很多地区农村经济得到了一定程度的发展，但是其在并没有真正意义上的投入到医疗卫生事业中去，相关财政部门对于医疗卫生方面的投入还是非常之少，这也在很大程度上导致现阶段我国医疗卫生服务中的基础设施建设也就相对落后。除此之外，还有很多地区的经济发展相对落后，村民的温饱问题都很难解决，更加谈不上对于医疗卫生体系的建设了，这些都是导致现阶段我国农村医疗卫生体系发展相对滞后的重要原因。

二、针对农村三级医疗服务供给中存在问题的相关意见

本文通过对现阶段我国农村三级医疗卫生服务的现状和问题进行一系列的走访调查，结合国内外先进的基层医疗卫生体系的案例，将其相关意见通过以下几点进行阐述：

（一）建立健全农村三级医疗服务供给管理体系

针对现阶段我国农村地区三级医疗服务攻击体系中存在的相关问题进行分析，本文认为相关部门应该首先从其制度的健全方面进行入手，严格按照国家对农村医疗卫生体系的管理规定和本地区的实际情况，制定完善的管理体系。在对医疗卫生机构的选址方面也需要进行事前的调查研究，针对整个农村居民与卫生机构距离的情况进行分析，同时对其患者首选的就医方式进行以及就医的主要原因调查研究，并形成专业的数据资料进行参考。一般来说，村民在进行就医选择方面，其首要选择还是比较基层、距离家庭较近、经济支出相对较少的卫生站，因此，农村地区的医疗卫生机构应该不断对自身的管理进行加强，为村民提供更为优质的服务而努力。除此之外，为了保证患者的就以效率，争取更多的治疗时间，各级医院之间还应该建立完善的转诊制度，进一步促进整个医疗体系的发展。

（二）提升农村三级医疗服务人员的综合素质

为了更进一步推动我国农村医疗卫生事业的更好发展，相关部门还应该对其从业人员进行定期的培训工作，使其能够快速的接受先进的医疗卫生知识，同时对于没有取得职业证书的医生进行停职处理，在考取专业的执业证书之后才允许其上岗。除此之外，还应该对从业人员进行相关的服务知识和文化知识的培训工作，全面提高从业人员的综合素质。

（三）不断优化乡村医生性别结构和学历结构

相关部门应该针对现阶段我国乡村地区医生性别结构和学历结构方面问题进行改进，尽量安排一些女性医生参与到乡村医生的工作中去。除此之外，相关领导部门还应该提升整个从业队伍的学历水平，让更多高学历的专业人才深入到乡村医疗卫生体系的第一线，促进整个卫生事业的更好发展。

（四）加强对农村医疗卫生体系的基础设施建设

为了更进一步确保整个农村医疗卫生体系的顺利建设和发展，相关部门还应该加强对其基础设施的建设工作，加大对其进行的财政支持和帮助。

三、结语

本文通过对现阶段我国农村三级医疗服务供给中存在问题进行分析，并对其改进建议进行阐述，希望能对其未来的发展起到一定的促进作用，进一步推动我国农村医疗卫生事业的发展，促进我国社会主义和谐社会的建设和发展。

参考文献：

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[2]石培琴.我国区域基本公共服务均等化研究[D].财政部财政科学研究所，2014.

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[5]何含兵.贫困地区农村卫生室公共购买筹资机制及政策研究[D].第三军医大学，2013.

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1资料来源

所用数据主要来源于:2006年“河南省卫生人力资源普查报告”;2006年河南省新农合运行状况调查数据;2007年《河南省统计年鉴》;2009年2月课题组调查数据。内容主要包括全省城乡医疗机构数、床位数、卫生人力数,重点关注人员与床位数据;按照社会人口和经济水平的不同,选取具代表性的舞钢、临颍、平桥、尉氏、泌阳等五个样本县农村医疗卫生资源配置现状数据。

2研究方法

2.1文献研究查询学术期刊和报刊、杂志、图以及国内专家对农村医疗卫生资源现状及资源配置的观点;部分地区对农村医疗卫生资源配置的实践介绍及评价。

2.2问卷调查按照社会经济和卫生发展状况,选取具有代表性的舞钢市、临颍县、信阳市平桥区、尉氏县、泌阳县五地作为样本,对其农村医疗资源现状进行调查。

2.3专家访谈以河南省卫生厅医政处和河南省医院管理协会为平台,对省内外部分卫生事业管理和医院管理专家进行访谈,听取他们对农村医疗卫生资源配置的看法和建议。

3结果与分析

3.1城乡医疗卫生资源配置差距过大我省医疗卫生资源的分布十分不平衡,呈向城市集中状态。2007年,我省城市拥有卫生人员总数为210171人,县以下为164753人,城市是农村的1.28倍;城市每千人口拥有卫生技术人员数是4.82人,县以下1.99人,城市是农村的2.42倍。城市人口拥有总床位数为12732张,每千人口床位数为3.69张,而县以下人口拥有床位总数为84915张,每千农业人口卫生院床位数只有1.26张,城市人口拥有床位总数是农村的1.5倍,城市每千人口拥有床位数是农村的2.93倍。城市人均卫生费用是1136.40元,农村是352.80元,城市是农村的3.45倍。同时,农村每千人口拥有卫生技术人员数和医疗机构床位数均低于全国2.17、1.49的平均水平。由表1可知,河南省不同级别医疗机构人员学历构成悬殊,其中高学历人员构成比由省级到乡村逐级递减,中专及无学历人员构成比随级别降低逐级升高。省级医疗机构拥有本科以上人员比例最高为38.39%,村卫生室最低仅为0.11%;拥有中专及无学历人员构成比最低仅为30.15%,村卫生室最高为96.17%。

3.2农村三级医疗网内部医疗卫生资源分布不均衡(1)床位方面:县级医疗卫生机构除舞钢外普遍超编;乡镇卫生院除泌阳县、平桥区实际开放床位略超出编制床位外,其余三地乡镇卫生院开放床位总数均未达到编制床位数,城镇拥有床位数远高于农村。(2)人员方面:县级医疗卫生机构实际职工人数均超出核定编制人数,其中泌阳县最为严重,实际职工人数是核定编制数的1.87倍。乡镇卫生院除泌阳县外,其余四县的实际职工数均未达到编制数,人员总数较为缺乏。(3)业务收入与设备方面:五县县级医疗卫生机构职工人均毛收入远高于乡镇卫生院,县级医疗卫生机构拥有万元以上医疗设备数量远高于乡镇卫生院。(4)人员学历方面:五县农村县乡医疗卫生机构人员学历分布也不平衡。①本科学历:县级除临颍外,均高于2006年全省9.87%的平均水平。而乡镇卫生院除平桥区外均低于2006年河南省1.42%的平均水平。乡村医生拥有本科学历者仅平桥区1人。②专科学历:县级只有舞钢、尉氏与2006年全省36.42%平均水平接近,其余三地均与省均水平相差较大。乡镇卫生院平桥区为23.46%,高于2006年全省19.58%的平均水平,其余均低于全省平均水平。乡村医生均低于2006年全省3.72%的平均水平。③中专及无学历情况:县级比例最高者泌阳县为62.97%,与2006年全省53.91%的平均水平相比,仅舞钢、尉氏两地较好。乡镇卫生院仅平桥区低于2006年全省79.02%的平均水平。乡村医生五县均高于2006年全省96.17%的平均水平(见表3)。(5)卫生经费投入情况:五县县级医疗卫生机构2008年共得到人员经费财政投入1377.92万元,81家乡镇卫生院共得到人员经费投入803.3万元,县级医疗机构人均投入0.35万元,乡镇卫生院人均投入0.21万元,其中临颍县与尉氏县乡镇卫生院2008年未得到财政人员经费投入。专项经费投入方面,仅舞钢、平桥、尉氏获得资金,资金缺额较大。

3.3农村三级医疗网络内部有限的医疗资源过于分散受现行体制条块分割的影响,我省现有医疗卫生资源分散于各个行业、各级政府部门、事业单位中,既有横向的不同部门分散,也有纵向不同层级的部门分散。农村医疗卫生资源首先是纵向医疗资源分散:县医院、乡镇卫生院、村卫生室名义上是三级医疗网,应互相协作,分级收治病人;实际上各自独立,既不存在医务人员的双向流动,也没有病人的双向转诊,且均收治常见病、多发病病人,形成三级医疗机构市场竞争的局面,区域内不同医疗机构重复购买医疗设备,造成资源浪费。

3.4农村县乡医疗机构不能适应新型农村合作医疗制度要求2008年我省有7249.07万农民参加新农合,参合率在90%以上,按照政策设计,新农合报销比例由乡镇往上逐级递减以引导农民利用基层卫生医疗资源。但是,根据田庆丰等[2]调查发现,新农村合作医疗制度实施后,与实施前及未实施县医疗机构相比,门诊病人由村卫生室和县医院流向乡镇卫生院,部分住院病人流向市级以上医院;农村三级医疗网中高级别医疗机构收益比低级别医疗机构收益大,新农合促使较大部分住院病人流出三级医疗网,农村现有三级医疗网资源缺乏与分散的现状影响新农合制度效用的发挥。

4讨论与建议

4.1明确政府责任,加大政府投入,保障基本医疗和公共卫生服务按照2009年3月《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入责任,地方政府承担主要责任,中央政府主要对公共卫生、城乡居民的基本医疗保障以及有关公立医疗卫生机构建设等给予补助,加大中央、省级财政对困难地区的专项转移支付力度”的要求,河南省各级政府应加大对卫生事业尤其是对农村卫生事业的投入,把农村卫生事业纳入社会发展总体规划之中,并积极争取国家和省级政府在政策上、财政投入上的大力支持,健全农村三级医疗网络,改善农村医疗卫生机构的诊疗环境[3],为农村居民提供安全、可及、有效、价廉的医疗和公共卫生服务,最大程度上满足农村居民对基本医疗和公共卫生服务的需求。

4.2加强对农村医疗卫生资源配置的宏观规划和调整如何使农村现有的卫生资源发挥最大的社会和经济效益,比单纯强调加大医疗卫生投入更加重要和实际。政府应站在医疗卫生事业发展的整体高度,加强对农村医疗卫生资源的宏观调控和监管力度,重新规划农村医疗卫生机构的功能定位,对现有医疗卫生资源进行优化组合,避免设备重复购置和无序竞争。充分利用新型农村合作医疗对农村卫生事业发展的机遇,从解决农村居民“看病难、看病贵”和服务农村居民健康的落脚点出发,引导农民形成健康合理的医疗卫生服务需求观念,实现病人的合理分流,避免城市资源过度利用和农村医疗卫生资源的浪费,提高农村卫生资源的利用效率,促进农村医疗卫生事业发展。

4.3加强对卫生技术人员的培训和人才引进,提高卫生技术人员整体素质农村医疗卫生人力资源是农村医疗卫生服务机构提供服务的基础,其素质高低直接影响着农村医疗卫生的服务水平和质量,关系到农村居民的身体健康和生命安全。针对河南省县乡医疗卫生机构人才高学历人才的缺乏,应配合河南省卫生厅“51111”工程和国家“万名医师支援农村卫生工程”的政策机遇,一方面积极争取省市三级医院和医学院校为乡镇卫生院培训人才,提高现有专业技术人员的学历层次,另一方面争取城市医师服务基层,尽可能吸纳部分城市医师到各乡镇卫生院进行支农服务,以解决基层卫生人才队伍短缺的问题。同时,严把卫生技术人员准入关,严格执行医师、护士准入制度,严格控制非卫生技术人员进入卫生技术岗位[4]。

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1．1农村基层乡镇卫生院及村卫生室概况

河北省目前有乡镇卫生院1960个，乡镇卫生院床位数58777张，平均每千农业人口1．18张(略高于全国平均水平的1．16张)，乡镇卫生院住院人数为155．4万人，病床使用率为55．4%(低于全国平均水平的58．1%)。河北省目前有村委会48969个，村卫生室65375个，设卫生室的村占总村数100%。河北省基层医疗卫生机构年诊疗人次为24484．6万人次，其中乡镇卫生院为3756．2万人次，占15．34%，村卫生室16494．3万人次，占67．37%。在农村基层就诊患者中，高脂血症、高血压、脂肪肝、糖尿病、冠心病、感冒、胃肠炎的患病率较高。

1．2农村基层乡镇卫生院及村卫生室医疗技术人员概况

河北省乡村医生和卫生员总数为85639人(其中乡村医生82527人，卫生员3112人)，平均每村村卫生室人员为2．13人(低于全国平均水平的2．29人)，平均每千农业人口村卫生室人员为2．09人(高于全国平均水平的1．53人)。河北省农村基层卫生技术人员中，执业医师占25．2%(每院平均5．2人)，执业助理医师占24．1%(每院平均5．0人)，注册护士占10．6%(每院平均2．2人)，药学专业技术人员占5．1%(每院平均1．1人)，见习医师占4．6%(每院平均1．0人);具有本科学历人员占4．4%(每院平均不足1人)，大专占27．8%(每院平均5．8人)，中专占50．2%(每院平均10．5人)，无学历人员分占5．2%(每院平均1．1人);具有高级职称人员占不足1%(每院平均不足1人)，中级职称占8．5%(每院平均1．8人)，初级职称占59．5%(每院平均12．4人);25岁以下人员占7．0%(每院平均1．5人)、26～45岁占67．6%(每院平均14．1人)，46～55岁占13．2%(每院平均2．8人)，56～60岁占4．0%(每院平均不足1人)，60岁以上的人员占1．0%(每院平均不足1人)［1］。从河北省农村基层医疗卫生服务机构的现状可以看出，农村基层卫生技术人员学历及职称偏低，卫生技术人员机构不合理，缺乏实用和高层次人才。

2河北省农村基层医疗卫生服务机构的发展对策

2．1加强农村卫生人才培训

调整医疗、护理、预防保健、管理人员结构，满足服务职能;加强农村卫生人员知识培训，普及基本专业技术，建立卫生专业人员岗位培训制度，巩固和更新医疗卫生知识，提高基本医疗卫生服务能力;建立逐级进修学习制度，乡镇卫生院每年安排一定数量的卫生专业技术人员到上级医疗卫生机构进行临床进修和短期培训，有计划地选派中心卫生院业务骨干到市级培训基地进修学习;乡村医生每年接受乡镇卫生院的免费培训和业务指导;继续开展乡村医生中专学历教育，鼓励在职人员通过自学考试和职业教育，提高专业学历水平，改善农村卫生人才结构，满足农民群众健康需求。

2．2提高农村基层医疗技术人员待遇

由于待遇低、基础设施差等多种因素的影响，农村基层卫生院普遍存在着技术人员队伍不稳定、流动性大的特点，影响了乡镇卫生院整体的技术水平和发展。因此，一方面应加快基础设施和硬件建设，为卫生技术人才创造可以施展才华的平台;另一方面，制定科学合理的绩效工资及奖惩制度和激励机制，提高广大医疗技术人员的工作积极性。

2．3加强卫生管理人才培养

坚持“公开、平等、竞争、择优”的原则，公开招聘作风好、懂技术、善管理、有工作热情、具有中级及以上卫生专业技术资格的优秀人才担任卫生院长或社区卫生服务机构管理干部;建立基层卫生管理干部岗位培训制度，提高基层卫生管理人员依法行政、科学决策和应对突发事件的能力;有计划地选拨、选派有管理才能的后备干部，到市、县区医疗卫生机构挂职锻炼，提高综合管理能力;逐步建立卫生管理干部持证上岗制度。

2．4加强基层卫生人才培训基地建设

充分发挥市直、县区医疗卫生单位的技术优势，加强培训基地的规范化建设，加强基地师资队伍建设，提高基层卫生人员的培训能力，形成以市直、县区带乡镇、乡镇带村所的逐级培训网络，加大对农村中心卫生院和村卫生室专业技术人员的水平培训力度，全面提高农村基本医疗卫生服务能力。

2．5加强面向农村基层的全科医生人才培养

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____县位于XX自治州中部，总人口31.18万人，下辖16个乡镇，196个行政村，现有村卫生室358所，全部由县卫生局统一挂牌，其中有85个为十七大提出“人人享有基本医疗卫生服务”的农村卫生工作奋斗目标后，国家财政投资建设，累计投入资金578万元，产权归乡镇卫生院所有。其余为乡村医生个人承办，设于乡村医生自建住房或租赁房内。

近年来，随着国家在农村医疗卫生事业方面的投入不断增加，我县村卫生室建设取得明显成效，主要表现为“医疗条件有改善，队伍素质有提升，服务水平有提高”。

当前，我县村卫生室建设虽然取得了一定成效，但离国家、省、州要求与人民群众日益增长的医疗服务需求仍有很大差距，主要表现为队伍建设、硬件建设和服务水平与时代要求和群众需求有很大差距。

对于贫困落后山区应制定优惠政策，一方面鼓励吸纳大中专院校毕业生，特别是取得执业资格的人员下村服务；另一方面，定向培养村卫生室服务人才。从2013年起，由我省卫生厅及教育厅组织的免费“乡村医生本土化培训”，活动开展至今共我县已有38人报名（今年16人），社会反响较好，应继续推行实施“定向”培养或委托培养，以本地户籍具有初中以上学历年轻同志为培养对象，签订定向培养及服务协议，财政部门给予培养期经费全额补贴，确保乡村医生后继有人和提高专业学历层次。同时，为在岗乡村医生接受再教育创造条件，安排专项资金用于乡村医生的继续教育和实用技术培训，建立村医轮训制度，各乡镇卫生院以轮流进修的方式，选择部分村医在卫生院各科室跟师进修，提高实际操作能力。

一是统筹规划村级卫生室建设。村卫生室建设投入应随着市场行情而适当增加单个项目资金投入，每个标准村卫生室（60平方米）项目投资以7.2万—8万元为宜。对还没有建设村部的村，建议把村卫生室的建设纳入村委会建设的总体规划一并考虑，建设多位一体村级活动中心，既整合资金、节约资源，也提高了村委会房屋的使用效率。二是合理配置医疗卫生资源。结合农村医疗卫生需求的实际情况，合理配置村卫生室的医疗设备、仪器等基本医疗卫生资源，确保广大农民都能享有基本医疗服务。

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关键词：扶贫攻坚战；卫生职业院校；贫困地区

指出，全面建成小康社会，最艰巨的任务是脱贫，最突出的短板在于农村还有七千多万贫困人口。致贫原因复杂，其中因病致贫是一个重要原因。云南省曲靖市扶贫办统计显示，曲靖市23.21万户79.91万贫困人口中，因病致贫的有38436户，占16.56%；患长期慢性病的有7.69万人，占9.62%；患大病的有2.09万人，占2.62%。深化卫生职业教育培训改革，加强基层医药卫生工作，提高基层医务人员职业能力，对于破解因病致贫、因病返贫难题，实施健康脱贫十分必要。

1卫生职业教育培训改革是加强农村基层卫生工作，实施健康扶贫的重要举措

1.1农村基层卫生工作者的职业素质和能力直接关系到贫困群众的健康与脱贫

2014年12月，在江苏省镇江市世业卫生院考察时指出，没有全民健康，就没有全面小康。农村基层卫生工作是实施健康脱贫的基石。乡村医生是农村三级医疗卫生服务网的“网底支撑”，是向农村居民提供基本医疗卫生服务的主要载体，也是实现农村地区人人享有安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务的基础和保证，是帮助农村因病致贫、因病返贫困难群众脱贫致富的保障力量。乡村医生职业素质和能力，决定着农村基层医疗卫生服务的质量与水平，决定着困难群众治疗疾病、摆脱穷困的信心和决心，决定着国家脱贫医疗卫生惠民政策的贯彻落实。

1.2农村基层卫生工作者的职业素质和能力亟待系统培训

近年来，云南广大农村地区，特别是在边远山区老百姓看病就医得到各方救助、个人支付负担有所减轻的同时，却因乡村医疗人才紧缺、服务水平较低、设备短缺等，不得不到收费较高的县级以上医院就医或放弃治疗。基层医疗卫生人员迫切希望通过培训提高业务素质和能力，更好地服务地方百姓，努力实现农村医疗卫生与城市同步发展、城乡基本公共服务均等化。加强乡村医生教育培训，是提高其业务能力的有效途径。

1.3加强农村基层卫生人员培训有助于改善贫困地区缺医少药现状

改革开放三十多年来，云南基层卫生工作得到了长足发展，但基层医疗卫生人员总体水平不高，存在“引不进、留不住、养不起”现象。目前，云南还有96个乡镇卫生院无执业医师，216个乡镇卫生院仅有一名执业医师。2015年，国务院办公厅印发《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》，曲靖市人民政府按照文件要求，委托地方医学院校为贫困乡村免费培训千名乡村医生，计划用3年时间为全市每个村卫生所培训一名45岁以下的乡村医生，分两期共培训3000名乡村医生，解决贫困地区群众缺医少药问题。

2深化卫生职业教育培训改革，增强培训实效性

2.1满足基层卫生工作者提高业务能力的需要，增强培训的针对性

2015年以来，曲靖医学高等专科学校主动承担了3期近1500名基层卫生工作者业务能力培训任务。培训工作按照市政府和市卫生局要求，紧密结合基层卫生工作者急需提高的业务知识、能力，突出实用性，增强教育培训的针对性。（1）按照“培养实用型乡村医生”的总目标，结合曲靖乡村医生实际和当前基层卫生工作需求，组织专家为全市乡村医生编写了培训教材；（2）突出培养预防保健与临床实践相结合的全科人才，在培训课程设计上强调“一专多能”，强化基本公共卫生服务技术规范、基本药物合理应用、预防保健、全科医学、传染病学常见病多发病、急救等知识培训；（3）突出实践技能训练，集中理论培训结束后，安排乡村医生到县级综合医院、中医医院、乡镇卫生院跟班学习3个月，主要学习内科、儿科、急诊科、中医适宜技术，提高农村常见病的临床诊疗水平。

2.2坚持医德医术教育培训并举，突出医德教育

结合当前贯彻落实党的群众路线教育实践活动和“忠诚、干净、担当”教育活动要求，强化“医为仁之术，必具仁之心”服务理念，强调基层卫生人员是广大农民健康的卫士。要求参训学员不仅提高医术医技，还要加强医德医风建设，认识到医德医风建设与人民群众健康密切相关，是关系党和政府威信的大事，也是提高医疗服务水平、树立窗口形象的基础。

2.3分析基层卫生工作服务质量现状，突出服务意识培养

学校教师在向乡村医生传授新知识、新技能的同时，还应重视其服务意识和服务能力，指导参训学员从改进服务态度入手，加强与病人的沟通和交流，构建和谐医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心、舒心的服务；从提升服务水平入手，努力提高医疗服务质量，保障农民群众医疗安全；从改进服务规范入手，按照国家规范，按质按量规范提供基本公共卫生服务；从改进服务行为入手，严格执行基本药物制度和医疗服务收费标准，降低医疗费用，让病人花最少的钱得到最好的治疗；消除从医牟利的念头，清白做人，廉洁从医，不断提高服务质量和水平，使乡村医生真正成为农村贫困群众健康的“守护神”。

2.4规范培训管理，提供经费和设备保障

为实施好千名乡村医生培训工作，市政府划拨专项经费用于参加培训的乡村医生的学费和生活补助。学校组织相关处室安排部署管理、教学、生活等事宜，在人力、物力上给予绝对支持；同时组织教师编写了一套内容适宜的乡村医生培训教材，供乡村医生学习使用；安排专职班主任对乡村医生进行全面的学习支持服务；印制学员培训须知、培训情况调查表及学员对教师反馈评价手册；协调上课教室，安排教学计划及任课教师等，从“为学员服务”的角度出发，认真准备；为了使乡村医生培训期间能有一个舒适的生活、学习环境，学校专门采购了床上用品及生活用品；乡村医生住宿在学生公寓，有舍管人员进行管理和服务；固定就餐地点，每日免费提供丰富可口的三餐；对培训资金实行专户存储、专人管理、专款专用、专项审批，严格依照资金管理有关文件规定执行，培训前对培训经费进行预算，培训结束后及时向主管部门上报结算。

2.5加强校院合作，提高乡村医生实践技能

学校承担二十多天的理论培训和校内实训。培训期间，学员完成内科、外科、妇科、儿科、诊断、预防、合理用药、急救等临床理论课程学习，之后根据学员要求与培训实际，在课余及晚上增加全身体格检查等诊断实操课程。理论培训结束后，学校与各县、市、区医院联系，制订临床实训教学计划，建立督导制度，定期深入各培训点，督促、指导培训工作顺利开展；与临床实训教学点共同建立学员管理制度，加强培训项目管理，对培训过程、培训结果进行考核评估，达到培训要求的学员发放培训合格证，培训不合格的学员重新参加培训。理论培训提高了乡村医生基本药物合理应用、基层适宜技术规范、基本公共卫生服务技术规范等知识水平；通过安排乡村医生在县级医院、乡镇卫生院跟班学习，提高了其基本医疗实践操作能力。

3卫生职业院校要主动为贫困地区实施健康扶贫担责

3.1卫生职业院校要切实履行好人才培养基本职能

卫生职业院校不仅要为地方卫生事业发展培养医疗卫生人才，还要紧紧围绕国家扶贫工作需要，加强基层卫生人员培训教育，主动为贫困地区医疗卫生事业发展和实施健康扶贫担责，发挥卫生职业教育在国家扶贫攻坚战战略中的作用。

3.2卫生职业院校要在实施卫生职业教育扶贫方面有所作为

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    针对医疗卫生服务行为、服务质量和效率亟待改善的客观现状,会宁县在乡村卫生服务一体化管理中积极实施卫生服务质量改进,并与新农合病历审核、基层医疗卫生机构绩效考核紧密结合。完善农村卫生服务质量监管办法县卫生局制定了“会宁县农村卫生服务质量监管办法”和“会宁县农村卫生服务质量评价应用细则”(以下简称“细则”),全面、系统地涵盖了涉及农村卫生服务质量的各个环节和细节,主要包括乡镇卫生院和村卫生室医疗服务、公共卫生服务两个方面,从诊疗质量、护理质量、质量警示、满意度、基础条件、服务能力和效率、传染病防治、妇幼保健、儿童保健、老年人保健及健康教育等各个方面系统地制定了考核指标和标准,乡镇卫生院每月进行自评,县卫生局每半年组织专家进行外评。通过“细则”能够科学、合理地评价乡镇卫生院和村卫生室的卫生服务质量,发现质量问题,查找问题根源,提出有针对性的措施来提高卫生服务质量。建立“医疗质量月分析评议会”制度全县县、乡卫生机构每月1~5日召开“医疗质量月分析评议会议”,会议由各机构质量主要负责人员、管理人员和各学科负责人参加,开展讨论式评议,充分揭示医疗卫生质量各个方面存在的问题,提出改进计划,落实责任科室及人员,并组织相关人员学习培训,每月选择主要问题实施质量改进。开展处方病历点评工作根据“会宁县医疗机构实施质量内部评价开展处方、病历点评工作实施方案”,全县医疗机构每月开展处方、病历点评工作,县合管办将各机构病历点评及结果作为审核的重要内容和依据,与经费拨付挂钩,县卫生局组织专家每年至少进行两次点评并与绩效考核相衔接,乡镇卫生院每月的甲级病历率应该大于80%,处方合格率大于90%,低于此值按本月审核拨付总经费的10%予以扣减,从而提高了处方病历的书写质量,促使合理诊断、合理用药和合理检查。推行“排队”制度在县、乡卫生机构推行医务人员“四个排队”(医师用药量、抗菌素使用量、患者自费药使用量及青霉素占抗生素比例)和医疗机构的“八个排队”(医疗机构中医药收入占总收入比例、门诊输液人次占门诊总人次比例、平均住院费用、平均门诊费用、平均单病种(单次检查)费用、平均住院自费比例、大型设备检查阳性率和患者满意率的排队)制度,每月将“排队”结果公示接受社会监督,同时作为对医务人员和医疗机构重要的考核依据。开展医疗机构卫生服务质量评价县卫生局组织省、县两级专家及相关人员,对不同类型的乡镇卫生院进行了卫生服务质量外部评价和处方、病历点评。医疗机构也开展了质量自评,科学评价质量现状,及时改进。在卫生服务质量评价时,进行处方、病历点评不仅能发现病历书写质量的问题,还可发现诊疗错误、不合理诊疗、过度服务等影响深远的实质问题。

    开展绩效考核,推动一体化管理工作落实

    以推行乡村卫生机构绩效考核为突破口,对全县所有乡、村两级卫生机构实施定期的绩效考核和质量评价,将考核和评价的结果应用于随后的管理过程中,有效地改善了乡村卫生机构的绩效控制方式。制订考核实施方案,控制考核的规范性组织专家研究制定了“会宁县基层医疗卫生机构人员绩效考核指导意见”、“会宁县乡镇卫生院绩效考核主要指标及分值表”、“会宁县社区卫生服务机构绩效考核主要指标及分值表”和“会宁县村卫生室绩效考核主要指标及分值表”,将每一项考核的具体内容、标准要求、方法步骤、数据来源、考核细则、得分、扣分依据和标准都进行了明确规定和细化。设计测量工具,控制考核的科学性确定了院内管理与建设、基本医疗服务、公共卫生服务、中医药服务和群众评价与监督等5个方面的考核内容,设计了乡镇卫生院考核和村卫生室考核2套指标体系,每套指标体系均由三级指标构成。将人员按专职岗位和兼职岗位,划分为18个岗位作为人员考核指标。设定统计分值,控制考核的公正性三级指标均按权重确定和分配分值。考核采取查阅资料、财务审计、现场检查、走访调查、群众满意度问卷调查和召开座谈会等方法。重视结果应用,控制考核的有效性一是作为政府补助的依据,财政将基层医疗卫生机构的补助经费的70%按月拨付,预留30%,依据绩效考核资金拨付方案拨付。二是奖先惩后,连续2年考核不合格的,免去负责人职务。建立长效机制,控制考核的导向性县政府下发“会宁县基层医疗卫生机构绩效考核实施办法”,县卫生局成立了基层医疗卫生机构绩效考核领导小组及办公室,分别于每年的6月中旬和12月中旬,对基层医疗卫生机构进行2次集中考核,乡镇卫生院负责于每年6月上旬、12月上旬完成辖区内村卫生室的绩效考核工作。县里成立了由纪检、人事、财政和卫生等部门组成的绩效考核监督小组。

    会宁县乡村卫生服务一体化管理取得的成绩

    1年多来,我县通过实施乡村卫生服务一体化“六有”、“八统一”的管理模式,乡村两级医疗卫生机构在运行机制、质量效率等方面发生了明显变化。医疗服务质量得到明显提高2010年扩大免疫规划疫苗接种率达到99.54%,住院分娩率达到93.90%。出入院诊断符合率达到90.00%以上,处方书写合格率达到92.00%,病历书写甲级率达到90.00%以上,两种及以上抗生素处方从23.00%降低到了16.00%。截至2011年3月底,已建立居民健康档案32207户,建档172062人,建档率为29.78%。基层医疗机构就医环境、技术水平和服务能力得到较大提升,患者及时就诊率达到95.00%,群众对医疗卫生服务综合满意度达到91.00%。行政管理得到加强各乡镇卫生院聘用村医334名,100%实现目标责任管理,乡村医疗机构和人员绩效考核覆盖率100%,10所乡镇卫生院达到一级甲等标准,7所达到一级乙等标准。队伍素质得到提升2010年全县培训疾病预防控制、妇幼保健、新农合门诊统筹、财务管理、居民健康档案建档、卫生监督执法及合理用药等专业知识培训3500多人次,省、市、县进修173人次。地产中药材治疗10种常见病在284个村卫生室全面开展,一些中医适宜技术在乡镇卫生院和60%的村得到推广应用。药品零差率销售全面推行,降低了药品价格从2010年6月开始,全县30所乡镇卫生院和284所村卫生室全部使用基本药物并实行零差率销售,药品价格平均降低了11%。截至目前,零差率销售共为群众减轻药品费用320多万元。

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一、分析补偿问题的框架

所谓“补偿”（Reimbursement），是指在购买或利用医疗卫生服务/产品时，对医疗卫生服务提供者消耗和发展所需的资源给予偿付或弥补，以保证提供者能够可持续地提供医疗卫生产品/服务，并为其提高质量和正常发展给予必要的资源。补偿问题自然是一个资源流向（或货币流向）问题，不同的补偿机制会影响卫生领域的资源配置效率和技术效率状况。如果从医疗卫生服务/产品提供者的角度看，“补偿”就是一个“筹资”（Financing）问题。因此，补偿与筹资是相互联系的，或可认为是一个议题的两面。补偿涉及的第一个问题是补偿渠道和结构，即可以通过哪些渠道来补偿医疗卫生服务提供者？一般来说，可分为两大渠道，就是由政府或计划直接补偿和通过市场实现补偿。这当然会涉及一直都争论不休的“补供方还是补需方”的问题。第二个问题是如何补？例如，采用什么支付方式，是按项目、基于成本的补偿，还是打包、基于结果（如一个出院病人，某类疾病的出院病人等）的补偿？又如，政府对乡村医生的补助，是以基于绩效考核的购买服务方式实现补偿，还是以工资的形式直接实现补偿，或是两者一定比例的结合？回答这些问题的依据主要是“效率”。当然，这里的效率是指整个医疗卫生服务系统的效率，包括配置效率和技术效率（成本-效果效率），而不是单个机构的技术效率。在补偿机制和效率之间还有一个中间要素———医疗卫生服务/产品提供者的行为，即不同补偿机制提供了不同的激励，使医疗卫生服务/产品提供者表现出不同的行为方式，进而产生不同的效率，对病人的利益或福利产生不同的影响。我们正是在这一框架下来认识补偿问题的（见附图）。这里，我们主要关注补偿机制涉及的效率问题，而公平问题则另文阐述。

二、我国农村医疗卫生机构的补偿现状及挑战

本文只是初步考察我国农村医疗卫生体系的补偿问题，特别是乡村两级的补偿问题。对农村医疗卫生机构的补偿，过去很长一段时间基本有个共识：政府“投入不足”即“补偿不足”。这是一直强调要“加强农村”医疗卫生体系的基本依据之一。新“医改”（从2009年起）以前，农村医疗卫生机构的补偿主要来自三方面，即财政补助、药品加成收入和医疗收入。例如2008年全国乡镇卫生院的收入结构为：医疗收入328亿元，占34.0%；药品收入410亿元，占42.5%，财政补助171亿元，占17.7%。这种结构的明显特征就是“以药补医”。在许多地方，政府对村医基本没有任何补助，村医几乎完全是以“卖药”得以维系，收入的80%～90%来自于药品加成。因此，村医的“以药补医”更典型、更突出。新“医改”试图从两个方面来扭转对农村投入不足的问题。一方面，加大了对乡村医生的直接财政补助，保证乡村医生有稳定的基本收入，例如安徽省最早决定政府对每个村卫生室一年补助8000元；另一方面，加大了对农村服务体系的建设，从而提高了农村医疗卫生机构从市场获得补偿的能力。例如，2011年中央财政投入70多亿元建设县、乡、村三级卫生机构，并投入11亿元多培训县、乡、村三级卫生人员。同时，政府加大对居民（需方）的医疗卫生保障投入，在源头上为农村医疗卫生机构从市场获得补偿注入了活水。例如，2010年政府对新农合的参合农民补助达1053.5亿元，农村医疗救助金额为106.3亿元；此外，还有各种重大项目的专项补助，例如财政专项补助农村孕产妇住院分娩达20.33亿元。政府对供需双方投入的增加是农村医疗卫生机构收入较快增长的基本原因；同时，政府补助占总收入比例也在增大，尤其是乡镇卫生院特别明显（见表1）。表1的“总收入”其实是医疗卫生机构的毛收入，要分析医疗卫生机构补偿的实际状况，需要考察“净收入”，即医疗卫生的服务业务收入减去除劳动力相关成本支出后的“剩余”，主要包括药品加成收入和“净”医疗收入。我们按此界定，初步估算的结果是：2010年财政补助在县医院的净收入中占29%，乡镇卫生院占56%；同时，药品加成收入金额下降，其所占比例也下降到17.5%（2008年这一数字为25.2%）。但是，围绕补偿这一议题，仍然面临不少挑战。

第一，补偿渠道扩大了，特别是政府的财政投入较快增加，是否就意味着可以解决或至少缓解“看病贵”问题？这里有一组数据（见表2），让我们看出这个问题的难度。2009年新“医改”启动后，为彻底改变“以药补医”，许多地方的乡村两级开始逐步实施基本药物制度，包括严格的用药目录和“零差率”销售政策，但是2010年乡镇卫生院的门诊次均费用和住院人次费用仍然不断增加，当然涨幅与2009年相比有些回落。过去很长一段时间有一个基本理念：只要政府加大对医疗机构（包括医务人员）的财政补助，同时截断医生与药物处方的利益联系（药品零差率），就可以减少或消除医生“大处方”行为，从而降低医疗费用。其中的逻辑推理很简单：医院只有销售大约600元的药品，才能得到100元的净收入；若政府补助了这100元，则预期医生/医院不会以“大处方”的形式求得这100元。这种推理其实隐含了一个未经证实的假设：医院/医生的行为遵从“目标收益”模式。可是，我们在实际观察中发现，我国医疗服务供给者的行为模式是“收益极大化”。比如，药占比的下降并不是药物消费减少带来的，而是其他消费增加促成的；次均药品消费可能会减少，但是总药品消费并未减少。由此我们看出还有一个不容忽视的问题，即如何补偿的问题。扩大了补偿渠道、增加了政府投入并不意味着可以自动缓解或解决“看病贵”的问题，更重要的是如何实现补偿。这恰恰是一个尚待进一步研究的重大议题。例如，用于乡村医生补助的财政基本支出，是农村医疗卫生机构重要的补偿来源，但是如何补给乡村医生，是以30%作为基本工资还是以70%作为基本工资，其余通过绩效考核发放？我们发现，不同的方式对医务人员的行为有非常不同的影响，从而使医疗卫生机构的效率完全不同。

第二，补偿政策的调整是否可能产生我们不希望看到的负面影响？实行基本药物制度后，许多地方的次均药费有所降低，这是积极的、人们预期的结果。但是，一些地方也出现了负面影响，农村居民就诊有明显从乡村向县级医疗机构转移的现象。从表2可以看出，卫生院的门诊和住院人次在2010年明显减少，而此前一直都是增加的。虽然乡村两级的次均费用降低，但是包括县级医院在内的人均费用不降反升。这种趋势必然会促使医疗卫生资源向上集中，从而影响到医疗卫生资源的配置效率。引起这种变化的原因可能是复杂的，但是有两个原因似乎难以排除：严格的基本药物限制可能影响到卫生院的服务能力，对医生的不当激励（不当的补助方式）影响了其工作积极性和主动性。这里，也涉及如何补偿的问题。第三，对医生如何补偿？对医务人员的补偿水平如何界定？社会上并没有形成基本共识。并且，我们在调查中听到反映：一些地方乡村医务人员的收入下降，特别是部分“能人”的收入下降明显。这自然也是一个如何实现补偿的问题，绝不能形成新的“大锅饭”，而应是奖勤罚懒。为此，有必要实行基于购买的补偿和基于绩效的补偿。但是，绩效的考核应简明、容易操作，降低管理成本。此外，对医院的补偿和对医生的补偿既有联系又有区别。例如，在实行支付方式改革的地方，把单一的按服务项目付费改为各种“打包付费”的形式。这里，对医院的补偿与医生的收入之间可能存在矛盾。如何调整医院的内部运行机制以协调两者的利益，也是一个重要的研究议题。

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今天的会议是县委、县政府决定召开的一个非常重要的会议。刚才，医改办、卫生局、药监局三个部门对于搞好医改、卫生和食品药品安全三个方面作了有针对性地发言，高侠副县长围绕医药卫生体制改革和食品药品安全从“四个围绕、四个到位、两个确保”等方面讲了很好的意见，我完全同意，希望大家认真贯彻好、执行好、落实好会议精神。

一、为什么要进行医药卫生体制改革。一是通过医药卫生体制改革更好地解决医疗资源分布不合理、医药单位职责不清的问题。特别是上世纪60年代以后，医疗机构、医疗资源、医技人才向上聚集、流动的现象非常明显和突出。市级以上医院越办越强，不断壮大。反之，县乡村医疗卫生机构弱化问题日异明显，特别是乡村医疗卫生现状十分薄弱，这与当前统筹城乡发展的要求很不适应，广大农村医疗卫生面貌亟待改善。当前，我县医疗卫生职责不清，尤其是医疗服务和保健职能谁来抓、如何抓，不清晰不明确。我们的村卫生室、乡镇卫生院、中医院、县医院都成了以看病为主体的医疗单位，而把更为重要的公共医疗服务、公共医疗保健的职能没能很好的发挥。医药卫生体制改革就明确地提出来这种职能，这就是乡村医疗机构以服务保健、保障人民群众健康作为主要职能，县级以上医院主要职能是看病。今后，乡村两级医疗机构主要承担防疫和保健职责，常见疾病在县级医院就诊，重大疾病到市级以上医疗单位看病，这是医疗卫生事业发展必然趋势。二是通过医药卫生体制改革解决好医药购销过程中的不正之风。在医疗机构中存在的最大问题就是医药购销过程中的不正之风，广大人民群众对此深恶痛绝。现在，全国各地医药单位非常多，在市场经济竞争中，各种不同的竞争手段纷纷出现，医药购销中的假冒伪劣、价格不一、恶意竞争的现象时有发生。我们医药卫生体制改革，大力实施药品“三统一”制度，就是为了从根本上遏制药品购销过程中的不正之风。三是通过医药卫生体制改革逐步解决群众看病难、看病贵的难题。这也是端正医风的重要手段，改革至关重要的内容就是政府办医院，充分发挥医院的公益性质。政府办医院，解决医务人员工资和正常运转经费，解决群众“看病贵”的问题；政府办医院，解决医技人员缺乏和设施设备短缺问题，解决群众“看病难”的问题；政府办医院，给了医疗单位优惠政策，提供了必要条件，就要求医疗机构严格管理，从而提高医疗服务水平，端正医务人员工作作风。四是通过医药卫生体制改革解决好医药市场良性健康发展问题。目前情况下，实现药品统一生产、销售的时机还不成熟，只有运用市场法则和调控手段，优胜劣汰，逐步规范医药生产、销售行为，才能实现医药市场良性健康发展的目的。五是通过医药卫生体制改革解决基层医疗条件差、医疗人员短缺的问题。近年来，中、省、市对于医疗卫生事业的政策导向和投资重点明显向县级及以下投入的力度不断加大，政策、资金倾斜的力度也随之加大。通过标准化卫生院、卫生室建设，引导医疗专业人才服务基层，逐步改善医疗卫生基础条件。

医药卫生体制改革工作实施以来，我县医疗卫生系统做了大量的工作，取得了“四大突破”。一是基础设施实现了重大突破。县医院门诊医技楼启动实施，乡镇医院标准化建设成效明显，全县76个村级卫生室进行了维修改造，全县医疗卫生基础条件较“十一五”时期有了明显变化。二是医改工作实现了重大突破。严格按照省市要求，全县医药卫生体制改革工作有序推进。每个村级卫生室每年补助6000元已经落实到位，有望提高至10000元；乡镇医院工作人员工资实现了财政全额预算，“2、3、4”万元的运转经费补贴标准已经落实，乡镇医院变为纯服务性的公益性医疗机构；通过努力，多年来一直没能解决的县医院、中医院工作人员全额工资的问题，年初执行到位；药品“三统一”制度在乡、村两级得以落实。三是医疗卫生队伍建设实现了重大突破。从去年开始，我们就提出了医疗机构人员选聘方案，特别是充实医疗专业人才问题有了很大的突破。县上拿出了20个用人指标在大专院校招聘医疗专业人才，已签订合同意向10份，有2人已经到位。最近，县上又为全县卫生系统招聘工作人员50人，解决医务人员不足的问题。不到一年的时间，为医疗卫生系统解决人员60余人，这种力度是前所未有的。四是新合疗工作实现了重大突破。我县的新合疗的报销率、报销比例、覆盖率和运转管理等方面走在了全市前列，我县新合疗工作得到了市上的表彰奖励。总的来讲，全县的卫生、食品药品安全和医药卫生体制改革等项工作成效是显著的，会上的表彰奖励和卫生系统的光荣册足以说明我们取得的成绩。在充分肯定成绩的同时，我们还应清醒地看到工作中仍然存在着不容忽视的问题。一是我县医疗卫生工作跌入了最低谷，已经到了必须下大气力扭转的地步。目前，人民最关心的就是卫生问题，不抓卫生工作就是最大的不负责任。从上世纪90年代至今，我县医疗系统几乎是“零”进人，医务人员严重短缺，致使卫生系统人员严重断档、脱节，这是非常可怕的事情。二是医疗设施严重短缺。我县医疗条件最好的县医院先进的医疗设备几乎没有，现有的医疗设备也非常落后，县医院基础条件严重滞后，与周边县区比较差距很大。三是管理不到位、服务水平差等问题明显存在，广大人民群众的需求和医务人员服务意识形成了较大差距，所以群众的满意度不高，要求改变县医院落后面貌的呼声非常强烈，当然存在这些问题的原因是多方面的，不是现在卫生系统和某个医院存在的问题，这些问题的形成主要是历史原因造成的，形成了医疗卫生系统的恶性循环，所以，我县医疗卫生系统的改革势在必行，迫在眉睫。通过今天的会议，只要各乡镇、各部门和各卫生医疗机构目标明确，信心坚定，不畏困难，真抓实干，各级医务人员能够理解改革、参与改革、支持改革，我县的卫生系统改变面貌、满足广大人民群众的需求就指日可待。

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第1版中以下内容被删除，“易感人群：目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽浇黼毒易感，现有确诊病例均为成人。”

新版诊疗方案在诊断及治疗上给予了更加明确的指导。诊疗方案指出，根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。

在治疗上，提倡中西医并重，西医治疗提倡使用抗病毒药物、神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦）、离子通道M2阻滞剂（实验室资料提示金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议单独使用）。

在新版方案中，给出了中药选用的参考剂量，对中成药品种也进行了调整，尤其强调了中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。①疫毒犯肺，肺失宣降证：金银花30g，连翘15g，炒杏仁15g，生石膏30g，知母10g，桑叶15g，芦根30g，青蒿15g，黄芩15g，生甘草6g，水煎服，1～2剂/日，每4～6小时口服1次。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。中药注射液：可选择喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。②疫毒壅肺，内闭外脱证：生大黄10g，全瓜蒌30g，炒杏仁10g，炒葶苈子30g生石膏30g，生栀子10g，虎杖15g，莱菔子15g山萸肉15g，西洋参15g。水煎服，1—2剂/日，每4～6/小时口服或鼻饲1次。中药注射液：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。

信息窗

思源天使善医行举办培训班百名村医受益

3月29日下午，由中华思源工程扶贫基金会天使基金（以下简称“思源天使基金”）主办、善医行村医培训项目部承办的“思源天使善医行村医培训班”开班仪式在北京举行，善医行村医培训项目部名誉顾问、原全国政协副主席张梅颖，思源天使基金管委会执行主任王增峰出席并致辞。

据了解，参加本次培训班的100余名村医，分别来自福建、贵州、广西等22个省区。值得一提的是，10余名荣获2012年度中央电视台“最美乡村医生”和“最受关注乡村医生”也参加了本次培训。

“中国高血压合理用药项目”正式启动

2013年3月29日，由卫生部合理用药专家委员会和中国医师协会高血压专业委员会联合主办的“中国高血压合理用药项目”启动会暨新闻会在郑州召开。

为进一步提高临床医师对于高血压的规范化诊疗水平，做到临床合理用药，“中国高血压合理用药项目”应运而生，该项目为期1年，通过开展中国高血压合理用药现状调查，开展城市巡讲，并出版《中国高血压专家共识及建议手册》作为全国规范化培训教材，并适时出台《中国高血压防治白皮书》，争取覆盖到全国大部分省会城市及部分基层医院，造福更多的患者。

地方采风

皋阳

整治乡村医疗机构环境

日前，安徽省阜阳市在基层医疗卫生机构中开展了环境整治月活动，重点推进乡村两级医疗卫生机构文明示范建设，取得明显成效。整治月活动着力解决乡村两级医疗卫生机构存在的医疗垃圾乱扔乱倒、环境脏乱差等问题。很多基层医疗卫生机构以此为契机，建立健全乡村医疗卫生机构保洁长效机制，明确乡镇卫生院、村卫生室为周边保浩的第一责任人，推进乡村医疗卫生机构环境整治工作常态化。

据《健康报》

青岛

为卫生院培养全科医师

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美国乡村医学教育计划应运而生，后者包括有以下几项任务；即医师短缺地区计划、乡村医师协助计划和乡村医学教育计划，这一揽子卫生立法主要为杰斐逊大学、明尼苏达大学、伊利若斯大学医学院在本州政府的支持下，为解决本地区农村或小城镇医师短缺与居民卫生需求之间的矛盾而分别于1971年、1974年和1993年出台，其主要运作方式就是从考取其医学院的学生中挑选出来自乡村或具有乡村背景，且愿意到本州乡村地区或偏远地区承担医疗卫生工作的人员作为培养对象，一般于大学第三年到乡村或社区进行完善的家庭医学及全科医学的临床实践，了解初期保健工作的运行模式，在学习期间均享有一定的助学补贴，毕业后进入住院医师培训项目，完成全科医师的毕业后教育，然后再到乡村从事医疗工作，在美国的一项调查研究显示，通过这些乡村医学教育计划，在乡村地区工作的毕业生稳定率为87％左右。

美国乡村医学教育计划之所以成功运行数十年，其主要经验为：政府支持并制定合理的支持计划与政策是基础；医学院校培养高质量医学生，全力加强乡村地区合格医师建设是关键；只有医学院校培养出高质量的医学生，且愿意扎根农村，服务居民是保障。只有政府财力支持，医学院校专业协助，有一批有理想，不畏艰苦的青年医务工作者积极响应，城乡卫生人力资源的不平衡状况才会得以根本改变。

2对我国全科医师培养的启示

近30多年前，我国医学教育领域也曾尝试过与上述计划相似的乡村医师培养方案如早年实行的“三来三去”的毕业生分配政策（从农村来，到农村去；从少数民族地区来，到少数民族地区去；从边疆来，到边疆去）以及后来定向分配政策（即从老、少、边、穷地区来的学生，毕业后重新分配回到这些地方去），但这些政策不仅没有解决农村地区的医疗卫生面临的各种困难，甚至成为毕业分配的一项歧视性政策，进一步加剧了农村地区医疗人才的紧缺。当前，我国的医疗市场现状是，不仅农村地区缺医少药，而且城市医疗资源也存在极大不平均性，目前解决城乡看病贵、看病难的一个重要举措，就是加速乡村或城镇全科医师培养的步伐，以尽快解决13亿人口的基本医疗卫生需求。

2．1以医学院校为依托，加强全科医师的临床培养和继续教育

依照美国乡村医师培养计划，一个成熟的乡村医师或全科医师的培养需要10－12年时间。而我国的国情是急需一大批有一定临床经验的全科医师承担日益繁重的医疗卫生工作，故当务之急是加快对正在临床一线工作的乡镇卫生院医师（即过去的“赤脚医师”）、社区卫生院的全科医师的培训，提高他们的业务素质，更好地服务当地患者。具体做法是：相关卫生行政部门安排乡村或社区全科医师带薪参加一定时间的规范化培训，包括新理论、新进展的授课形式培训和临床技能培训两部分内容。同时，根据我国国情，高等医学院校可开设：①以学历培训为主的学历班。②以临床、公共卫生知识和技术为主的提高进修班，主要涉及卫生防疫、急救、慢性病治疗和保健及公共卫生突发事件、食物中毒、环境事故等方面的应对和处理。

采取“走出去，请进来”的方式，使医学院校教学医院的教师亲临农村和社区医疗机构，做好全科医师“传、帮、带”，同时也请全科医师来到教学医院和“三甲”医院，学习使用先进的医疗仪器和设备，观摩手术、参加教学查房，与时俱进地接受新的治疗理念和手段。通过对全科医师进行临床技能、疾病指南、先进技术与理论以及人文素养的培训，以保障农村卫生服务质量水平和从业人员的业务素养。美国的卫生人力资源也存在城乡发展的不平衡，虽然偏远地区缺乏医师，但是美国的医学教育并没有因此而降低对边远地区医师选拔的标准，这也保证了生活在不同地区的居民都能享受较为规范的医疗卫生服务。因此，对全科医师的培训标准不能因其服务对象不同而放松质量要求。

2．2建立适合全科医师相匹配的职称晋升体系和奖励保障机制

美国的乡村医学教育计划是一项系统工程，涵盖了教育、政策、财政等领域，是一项当地政府主导的“惠民”政策，也是由政府“全盘买单”的民心工程，这种作法值得我国借鉴。如何既能招收成绩好且又愿意到农村或社会服务的考生，又如何能够留住现有在岗的一线全科医师，是一个值得全民、尤其是政府部门应当深思的问题，其中，建立合理的职称晋升、奖励及保障机制或许是解决这一困难的关键所在。正如党的“十”报告中指出的那样，我国收入分配制度存在一定缺陷，行业间或行业内分配不均现象已经非常严重，大医院与社区医疗机构之间的收入水平有着较大的差距，这一无法回避的现实问题已经影响到全科医师的培养和留守。

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当日下午，在今年全国两会的政协委员驻地长白山国际酒店，中国工程院院士、全国政协委员、我国冠心病介入治疗的泰斗之一高润霖先生接受了本刊记者的独家专访。

高润霖院士就医疗人力资源建设方面，分别从农村卫生建设和完善医学教育体系两个方面进行了深刻的剖析。

加快培养农村适用医务人员

高润霖说，从几次参加政协调研农村医疗卫生情况看，目前即使在偏远地区，一般也都建起了乡镇卫生院和农村卫生室，并有了一些基本设备。医改正式启动后，在国家的大力支持下，这些卫生机构的硬件会很快进一步改善。问题是这些农村医疗机构缺乏适用合格的医务人员为群众提供高质量的医疗卫生服务，而培养在农村用得上、留得住的、适用合格的医务人员却不是短时间内可以完成的。因此，农村医疗人力资源缺乏的状况若不能有效解决，将成为医改的瓶颈。他说，目前农村医疗人力资源缺乏的情况表现为以下几个方面：

一是广大农村乡镇卫生院缺乏较高技术水平的医护人员，在偏远地区乡镇卫生院中，有大专学历者凤毛麟角，70％-80％为中专及以下学历者。

乡村卫生室更是缺乏正规医务人员，在发达地区老中专毕业生是最高学历，大多为当年的赤脚医生。偏远地区则基本上无学历。有助理医师或医师执照者极少，偏远地区则基本没有。当前农村医疗人力资源分布的现状很难满足在短期内做到给当地农民提供满意的基本医疗卫生服务。

二是我国现行医学教育体系没有培养在农村能用得上、留得住的正规医务人员的渠道。

为了尽快培养农村适用人才，高润霖在提案中提出了如下建议：

第一，医改方案中提出了大力发展面向农村的医学本专科教育。争取定向免费培养等方式，为贫困地区培养实用卫生人才，是尽快解决乡镇卫生院医生来源的有效途径，建议尽快启动。这部分毕业生应保证在当地乡镇卫生院至少工作一定年限以上。待遇和职称等应给予具体规定，让他们安心为农民服务。

第二，事实已证明过去培养的老中专毕业生(一般为医士专业)在农村很好地发挥了作用，在农村用得上、留得住。但现在医士专业已取消，建议在部分学校恢复中专医士专业，可称为农村医生专业，定向免费为农村卫生室培养乡村医生，可招收初中毕业生，培训三年，毕业后迅速充实到广大的乡村卫生室中，改变目前乡村医生大多无学历的现状。这些中专生虽然水平不如大专生，但终归经过正规训练。至少比当年的赤脚医生水平要高。

对乡村医生应给予适当待遇。可参照民办教师待遇，改变现在靠卖药维持生活的状态。

第三，对在职的乡镇卫生院医务人员和乡村医生，根据个人具体情况进行不同类型的在职培训，提高专业基本知识及诊疗水平。

完善医学教育体系

卫生部部长陈竺在两会期间透露：新医改方案即将在两会后公布，高润霖认为，新医改方案的成功实施需要各级医疗机构均有适用合格的医务人员为群众提供高质量的医疗卫生服务，而当前医疗人力资源的现状与医改要达到的目标还有不小的差距，主要表现在以下两点――

一是医疗资源的分布严重不合理，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院，专家级的医务人员更是集中在少数大医院。而广大社区、乡镇医院缺乏较高技术水平的医护人员，在专业分布方面。缺乏社区需要的全科医学人才，乡村卫生室更是缺乏正规医务人员。当前医疗人力资源分布现状很难满足在短期内达到提供覆盖全民的基本医疗卫生服务的要求。

二是我国医学教育制度不能满足各种层次医疗卫生机构的需要，不利于临床医生的培养，缺乏人才保障机制。具体表现在：第一，无培养在农村能用得上、留得住的正规医务人员的渠道。第二，近几年在教育产业化的影响下，医学院校大量扩招，造成医学生难以见习、实习，教学质量下滑。第三，根据新近公布的相关法规，实习医生在接诊前需向患者表明身份，如果患者不同意，实习医生就不能参与诊疗活动。其实，这不符合医学教育理论与实践相结合的基本规律，不利于临床医生的培养。实习医生阶段由带教老师手把手教尚不允许，毕业后成了住院医生怎么能自己干呢?!这种制度长期持续下去可能影响我国优秀临床医生的培养。第四，医学毕业后教育注重科研型人才的培养，住院医师规范化培养尚未能全面启动。第五，注重专科医师的培养，尚未建立全科医师培养的有效机制。

针对上述如何完善医学教育体系。满足不同层次医疗机构的需要，尽快培养适宜人才的问题，高润霖提出了如下建议：

一是如上所述的对培养乡镇卫生院和农村卫生室适用人才的问题。

二是对医学本科教育的招生规模加以限制，按需要招生，保证培养质量。

三是医学本科教育内容中应增加预防、保健、康复等全科医学的课程，使医学生在大学期间学到作为医生的基本理论、知识和技能，为将来做全科医生或专科医生打下坚实基础。

四是解决实习医生的临床实践问题。医学院最后一年的临床实习是医学生培养最重要的一年，实习医生在上级医师监督指导下进行规定的诊疗活动。学会最基本的诊疗技能，锻炼临床思维能力，毕业后即能成为一名医生。我们应该对医学生在上级医师指导下从事规定的诊疗活动予以法律保证。当然，必须教育医学生尊重病人，爱护病人，关心病人，争取病人的信任和理解，恪守医疗道德和作风，医疗活动必须绝对在上级医师指导下进行，由上级医生负全责，以保证医疗安全。保证患者的知情权是正确的，但是我们也应该向病人宣传到大医院、教学医院找专家看病。这些机构有培养实习医生的义务。试想如果所有病人都只找专家看病，不让实习医生接触，不准实习医生问诊，实习医生怎么能成长为医生，将来还有专家吗?因此，实习医生的临床实践问题必须进一步妥善解决。

五是规范化住院医生培养是培养临床医生的最有效的途径，并且已为国内外医学实践所证明。卫生部已经委托中国医师协会制订了住院医师规范化培养方案及培养基地的条件，并已在一些省市试行。现在应该尽快解决住院医生的“社会人”的待遇问题。医学院校毕业后应该考入有资质进行住院医师培养的医院进行三年住院医师规范化培养。培养可定向为全科医学方向和专科医学方向，全科医学三年毕业考核合格后可进入社区医疗机构。而专科医师则仍需在经过一至三年不等的专科医学培训，考试合格后成为专科医师。医学院校毕业生根据自己的条件和意愿选择全科医生和专科医生的培训，住院医师培训期间应由国家发放基本工资，所在培训单位发给资金。完成规范化培养并经考试合格后，才能进入医疗单位成为正式职工。