医疗卫生一体化精选(十四篇)
发布时间：2023-09-21 17:35:36
序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇医疗卫生一体化，期待它们能激发您的灵感。
篇1
实现城乡医疗卫生一体化，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，促进基本公共卫生服务均等化，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，是我国深化医药卫生体制改革的总体目标。从2012年开始，笔者在江苏省仪征市卫生局工作期间，围绕管理、人才、技术、服务等资源共享，在城乡医疗卫生一体化管理方面进行了积极探索，取得了明显成效，现将相关情况总结如下。
1.仪征市城乡医疗卫生资料基本情况
2.仪征市推进城乡医疗卫生一体化的措施与成效
2.1完善城乡卫生发展规划
2009年起，全面实施镇卫生院与村卫生室人员、业务、经费、药品、绩效一体化管理，使濒临崩塌的农村卫生三级网络的网底重新建立并逐步完善。按每3000-5000服务人口设置1个村卫生室标准，在乡镇设置3个卫生监督分所、2个医疗急救站点，使基本医疗和基本公共卫生服务向基层延伸。
2.2夯实农村卫生发展基础
一是加大基础设施建设力度。加强标准化村卫生室建设，市财政采取“以奖代补”的方式，每建成一个标准化卫生室（服务站）给予25万元补助。二是改进装备条件。2013年全系统共购置医疗卫生设备1684件（台、套），投资2045.96万元。三是整合乡村资源。按照每个乡镇办好一所卫生院的原则，提高基层医疗卫生机构人、财、物实际利用效率。四是完善基层运行新机制。加强绩效考核与管理，建立与服务数量、质量、费用控制、社会评价等挂钩的绩效评价与分配体系，调动基层医疗机构和医务人员工作积极性。
2.3构建上下联动工作机制
市卫生局联合发改委、编办、财政、人社、物价等部门制定《仪征市公立医院与基层医疗卫生机构之间上下联动、分工协作机制实施方案》。通过帮扶， 2013年，全市12家卫生院的住院人次同比增长59%，医疗净收入增长32.4%。
2.4拓宽对基层的帮扶渠道
充分发挥县级公立医院在农村三级医疗卫生网络中的龙头作用，采取“走下去”帮教、“请上来”培养、物质上援助等做法，积极建立下乡巡回医疗服务制度。
2.5提升公共卫生服务均等化水平
以实现城乡居民基本公共卫生服务均等化为目标，认真实施以建立居民健康档案、慢性病患者管理等为主的基本公共卫生项目。截至目前，11大类43项基本公共卫生项目已完成，城乡居民公共卫生服务均等化水平不断提高[1]。
3.卫生城乡一体化面临的困难和障碍
3.1卫生资源配置欠均衡
一是资源总量不足。由于长期投入不足，与周边县市相比，我市卫生事业发展总体落后。二是在地域上配置欠均衡。优质资源、医疗设备大多集中在城区，就医条件急需改善。三是在结构上不合理。多综合少专科，民办医疗资源少，康复类、护理类、医养结合类等医疗机构缺乏。
3.2卫生人才配置欠合理
一是卫生人才总量不足。人才引不进、留不住现象较为明显。按照基本实现现代化指标“每千人执业医生数2.3”的标准，2013年卫生系统床位增加161张，而卫生技术人员却减少64人。二是卫生人才结构不合理。高层次人才、紧缺人才不足，名医缺乏，硕士以上学历人员仅43人占1.9%，副高以上职称137人，占5.7% 。三是基层卫生人才不足已经成为制约农村卫生发展的瓶颈。目前，12家乡镇卫生院编制数应为752人，实际在编人数为662人;村医在职村医仅有238人、退休返聘72人，在职职工中相当一部分为临近退休人员。四是人才外流现象严重。由于政策环境和工作环境缺乏吸引力，特别是收入方面和发达地区同行业人员相比差距较大，也低于周边各县市，专业卫生技术人才“人往高处走”的状况难以遏制。近两年人民医院、中医院有52名医务人员辞职或考研，基层卫生机构近也有近50名技术骨干“跳槽”。
3.3居民就医流向需要引导
有调查统计显示，到医院就诊的病人， 80%-90%以上的属于常见病、多发病，在治疗方法和治疗效果上没有显著差别，完全可以分流到基层卫生服务机构。同时，患者在基层医疗机构的花费明显少于在大医院的花费，医保报销的比例也较高。据统计，2013年市外住院人次占全市住院人次的19.96%，而市外住院费用占全市住院费用的40.87%。
3.4政策支持力度需要进一步加大
实施城乡卫生一体化必须建立相应的卫生管理体制和机制，在一体化实施过程中各种政策障碍直接影响和制约一体化的深入和推进，解决卫生人才上下流动、柔性使用的问题等等。
4.下一步工作思路的探索
4.1县域卫生资源一体化配置
进一步完善区域卫生和医疗机构设置规划，合理配置卫生资源，积极鼓励和引导社会资本举办医疗机构，开展口腔、眼科、康复、护理等特需服务、专科服务，满足城乡居民不同层次的医疗服务需求。结合仪征城市建设规划和医疗卫生机构异地新建，同步规划在城市新区和医疗机构老区的医疗卫生服务布点，方便城乡居民就近就医和基本保健。整合全市资源，以市人医、市中医院为依托，组建全市检验中心、影像中心、集中消毒供应中心，提高卫生资源的利用效率[2]。
4.2县乡村三级医疗卫生机构改革一体化实施
一是做强龙头，继续推进公立医院改革。以实施名院、名科、名医为重点，推动城市医院对县医院的帮扶。二是夯实基层，强化分级诊疗。以“保基本，强基层，建机制”为总体要求，提高基层卫生服务的便捷度和信任度[3]。三是创新机制，探索运用医疗集团、医联体模式，试行医师多点执业，多渠道多举措吸引优秀人才到基层执业，改善卫生人才队伍现状，为统筹城乡医疗卫生一体化进程提供最根本的智力支撑[4]。
4.3城乡医疗保障一体化推进
整合新农合和城市居民医保，在筹资标准和支付标准上逐步实现统一，消除城乡居民的基本医疗保障差别，实现城乡医保的一体化。改革医保支付方法，住院病人实行按单病种与按床日付费结合的混合支付方式，门诊病人实行按人头付费的总额预付方法，同时明确不同层级医疗机构诊治病种及支付限额标准，引导病人在县域内就诊，在基层就诊，切实缓解城乡居民看病难看病贵问题。
4.4县乡村医疗卫生信息平台一体化建设
推进区域卫生信息平台规范建设，实现数据互联互通，信息互取共享。完善公共卫生服务、基本医疗服务、药品监管、绩效考核等信息系统建设，逐步推行城乡居民健康卡，实行就诊保健一卡通，使所有基本健康信息和就诊信息能够及时调取，提升诊疗质量。建立县乡联通影像诊断和临床检验信息系统，使农民不出乡就能享受到上级专家的诊治。
4.5基本公共卫生服务一体化开展
基本公共卫生服务人均筹资提高到不低于人均35元，继续落实好国家11类43项基本公共卫生服务项目，完善城乡居民健康档案建档工作。加强基本公共卫生服务督导，建立基本医疗制度、基本医疗保障制度，提高公共卫生服务均等化水平[5]。
参考文献：
[1]雷继敏，吴彬，杨汉东，等.推进镇村卫生服务一体化管理统筹城乡社区卫生工作.中国农村卫生事业管理.2009，9
[2]石应康.深化医疗卫生体制改革之我见.中国医院.2008，2
[3]王靖元.城乡一体化与城乡卫生四级网.中国农村卫生事业管理.2011，8
篇2
1、县乡医疗卫生服务管理一体化的背景
目前我国在卫生工作方面存在着重城市轻农村、重治疗轻预防的倾向，导致卫生事业结构失调，特别是乡镇卫生院已经成为我国医疗卫生体系中的薄弱环节。一方面，公共卫生服务职能弱化，另一方面，医疗服务能力差。在传统的卫生管理体制下，县、乡、村三级医疗机构之间相互独立，多竞争少协作，使得分级医疗、双向转诊等制度难以有效落实。
要解决上述问题，必须改革传统的卫生管理体制。通过实施县乡医疗卫生服务管理一体化，将县、乡两级医疗资源进行有机整合，实现医疗卫生资源的合理配置和有效利用，提升乡镇卫生院的医疗质量和技术水平，形成以县带乡、以乡促县的发展格局，促进县乡卫生事业和谐发展。
2、影响一体化实施效果的关键因素
目前的县乡医疗卫生服务管理一体化还没有形成统一的标准，一般是由一个核心医院牵头，对一体化范围内的其他医疗机构在人员、技术或者设备上进行帮扶，甚至参与其管理。县乡医疗卫生服务管理一体化，在实施中会碰到很多体制，所以，一体化工作必须由政府主导，赋权给核心医院，由核心医院去做县域医疗资源整合的具体工作。而影响一体化实施效果的关键性因素有以下四点：
①核心医院对其他医疗机构管理层人选的决定权；
②核心医院对其他医疗机构普通员工的人事管理权；
③核心医院对其他医疗机构的其他业务方面的管理权限等；
④核心医院与其他医疗机的利益关联度。
3、各地一体化模式的分类
以上4个关键性因素还可以作为标尺，将不同地区的一体化分为2类：紧密型一体化模式与松散型一体化模式。
3.1紧密型一体化模式
（1）核心医院主导着对乡镇卫生院管理层的任命权；
（2）乡镇卫生院人员的人事关系全部划归核心医院，打破乡镇卫生院引人难、留人难、育人难的瓶颈，实现优秀医疗人才的下沉；再加上考核与薪酬权力，核心医院就可以实现对员工的自由调配，实现人才县到乡、乡到县、乡到乡的多向流动；
（3）核心医院对乡镇卫生院有财务、后勤、药品耗材等方面的管理权；
（4）一体化并不改变核心医院与乡镇卫生院的独立法人地位，但由于一体化关系，核心医院与乡镇卫生院之间由竞争关系转变为协作关系，对人员、业务和设备等能够实现有效的统筹和整合。
我国河南安阳县[1]、郑州金水区[2]、陕西阎良县[3]等地的一体化实践，便是紧密型一体化模式的代表。
3.2松散型一体化模式
（1）核心医院仅派出帮扶人员，给予业务上的帮助和指导，并不参与乡镇卫生院的管理工作，或仅参与部分业务的管理；
（2）乡镇卫生院人员的身份保持不变，核心医院派出的帮扶人员的人事关系也依然保留在核心医院。在考核、薪酬等方面，核心医院完全管不到乡镇卫生院的员工；
（3）核心医院不参与乡镇卫生院的财务、后勤、药品耗材等方面的管理；
（4）核心医院和乡镇卫生院是独立法人，独立核算；核心医院与乡镇卫生院存在着竞争关系，很难实现对人员、业务和设备的有效整合，帮扶工作难以建立长效机制。
甘肃陇西县[4]、陕西千阳县[5]等地所推行的县乡一体化，便属于松散型一体化模式。
3.3两类模式的综合比较
以安阳县、金水区、阎良县、陇西县、千阳县等地推行的县乡医疗卫生服务管理一体化为例进行综合比较，比较的维度是上文提到的4个关键性因素。
每个维度分别用“3”、“2”、“1”、“0”这4个数字来表示权力或关联度的“大”、“中”、“小”、“无”。
序号 地区 特征比较
对管理层的决定权 对普通员工的人事管理权 其他管理权 经济关联度
1 安阳县 3 3 3 3
2 金水区 3 3 3 3
3 阎良县 3 3 3 3
4 陇西县 0 0 1 1
5 千阳县 0 0 1 1
4、两类一体化模式的评价
对于这2类一体化模式，分别从患者的角度、医院的角度、医疗资源配置的角度进行评价。
4.1对紧密型一体化模式的评价
（1）从患者角度看，农民群众可以享受到优质医疗服务和乡镇卫生院低廉的收费，病人离优质医疗资源更近，看病更方便。
（2）从医院角度看，一体化带来的改变立竿见影，以安阳县为例，2012年，总医院年门诊263013人次，同比增长13.71%。年住院36301人次，同比增长16.88%。全县县、乡两级医疗机构门诊人数达到40.98万人，新农合患者县外转诊率为37.9%，较去年下降了近10%。
（3）从医疗资源配置的角度看，由于乡镇卫生院人员的人事关系都属于核心医院，极大地增强了核心医院的人员调配权，实现了技术下沉、人才下沉、服务下沉目的，打破了乡镇卫生院引人难、留人难、育人难的瓶颈；同时大多数常见病、多发病患者都留在了当地卫生院就诊，危、急、重病人能够及时转诊到核心医院，使患者得到及时有效的治疗；康复期的病人，又可以从核心医院转回乡镇卫生院继续治疗，“分级诊疗、基层首诊、双向转诊”的就医模式逐步实现。
4.2对松散型一体化模式的评价
在松散型一体化模式下，医疗单位重视程度不够，帮扶人员的工作积极性有限，也难以建立起长效管理机制，帮扶管理工作不实的情况也有发生；人事管理机制不活，县乡两级医务人员流动机制无法形成，严重制约了一体化工作的拓展和延伸。
松散型一体化模式，无论是对于解决患者“看病贵，看病难”的问题，还是对于解决乡镇卫生院人才架构问题，或是对于优化资源配置，实现“分级诊疗、基层首诊、双向转诊”的就医模式所能起到的作用都是有限的。
总体来看，紧密型县乡一体化模式效果更佳，一方面有利于降低县外转诊率，另一方面有利于发掘基层的医疗需求，解决了几十年来乡镇卫生机构没人愿意去、去了留不住的问题，解决了医疗卫生资源配置失衡，基层卫生服务机构资源不足，医疗卫生服务能力和需求不相适应的难题，更符合我国经济社会和卫生事业发展的需要和未来趋势。推行这种新模式，是应对我国人口老龄化和慢病对卫生工作挑战的良策，对统筹城乡协调发展、提高卫生服务公平性、实现人人享有基本卫生服务具有重要的意义。
参考文献：
[1]安阳县医改在全国叫响“安阳模式”
[2]《金水区城乡卫生一体化管理汇报材料》
[3]阎良卫生县镇村一体化管理
篇3
北大人民医院院长助理、信息中心主任刘帆以" 医疗卫生服务共同体和数字化医院建设"为主题，给大家带来了一些新的思考和体验。
医联体即国外的IDS：（integrated delivery system整合型医疗卫生服务体系）早在医改之初的美国，大医院为了降低成本必须和社区医院合作，共同组成一个有效的体系，完成一体化健康与疾病相关的整合型服务体系，达到医疗资源合理配置。该模式在国外已有二三十年的实践，命名为IDS.在中国，不同的医疗机构互相配合在一起，为病人提供一个连续的服务，所谓的医联体也就是IDS，北大人民医院院长助理、信息中心主任刘帆介绍。
在IDS包括很多方面，从社区最基本的医疗服务，六位一体的功能，到二级医院的康复，覆盖了人全生命周期的从健康到亚健康；以及疾病、重病的全部服务内容。在IDS这个内涵里面，其实不仅仅是技术的整合，包括临床服务的整合，医师的整合，功能的整合，行政的整合，信息的整合等。
刘帆表示，中国的问题在于二级医院跟三级医院抢生意，整个医疗服务配置资源没有得到很好协调和控制，进而导致资源配置出现问题，造成整个服务导向大医院。所以，迫切希望在北京地区有若干个IDS来相互制约这种无序状态，共同促进不同医疗机构医务人员的协调合作，能够使有限的资源得到更有效的利用，并在提高医疗服务可及性的同时改善服务质量。
医联体三种模式：医联体的模式有很多种，在美国和台湾有三种，分别是契约结盟模式、平衡权利模式和闭锁模式。在我国，由于社区医院，区级医院不能并购，各医院之间基本上是契约结盟的关系。也就是不同层级的医疗机构互相整合在一起，按照政府的要求，借助统一服务标准，统一服务团队，在政府的监管下为病人提供一整套的服务。核心来讲，现阶段的医联体主要是围绕医疗机构互相联合，医疗工作者可以围绕以下几点开展工作。
篇4
关键词：医疗卫生设施 用地布局 规模预测 弹性
中图分类号：TU984 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2013）01（a）-0-01
医疗卫生设施布局规划是城市总体规划的一部分，是为了更好地在空间上落实总体规划而编制的一项专项规划，医疗卫生设施布局规划必须在城市总体规划框架内，结合城市发展、旧城改造、新区开发等情况统筹规划。
1 医疗卫生设施用地布局
医疗机构按规模、床位、专业技术人员数分为不同的级别，不同规模级别的医疗机构有其不同的服务半径，因而规划医院建设应考虑其分级性，并选择交通便利、环境安静、位置适中的地方；同时应避开污染和危险等不利因素，并与学校、食品生产加工企业保持一定距离。其他医疗设施用地，如医疗废物处置及管理机构等，应根据医疗用地的使用特点安排。
2 规划实践―以《大连市城市总体规划修编（2008-2020）》医疗卫生设施规划为例
2.1 大连市医疗卫生设施现状概况
大连市医疗卫生设施用地总面积287 hm2，占城市建设用地的0.8%，人均0.8 m2。全市共有各类医疗卫生机构1732个，形成了一个较为完整的城市医疗卫生体系。现状平均每千人拥有医疗卫生设施床位数6.50张，执业医师3.43人。卫生工作人员医护比全市为0.96∶1，平均医院床位利用率为84.24%。2007年人均预期寿命达到78.03岁。
2.2 存在的问题
现状卫生用地占总用地的比例不足，且空间分布不够合理，各区存在很大差异。卫生资源配置失衡，影响了卫生服务的可及性和公平性。卫生设施相对集中在城市，农村卫生设施匮乏。
各类医疗服务设施存在供求结构矛盾，资源超载利用和资源闲置浪费的现象。主要医疗设施过分集中于城市中心区，不便于其他各区市民就医，也加重了城市中心区医疗设施的负担。社区卫生服务中心及服务站设置结构比例不够合理，现有社区卫生服务设施的作用还十分有限。特别是金州区社区卫生服务设施较为缺乏，社区内部的基本医疗卫生设施和医护人员严重不足，致使二级医疗体系难以形成，居民初等医疗服务需求不能得到充分保证。专科疾病防治院相对较少。缺少服务于老年人的医疗机构。城市已步入老龄化阶段，但是尚无专门服务于老年人的医疗护理医院。
2.3 医疗卫生设施规划
根据大连市城市总体规划及有关人口预测，规划至2020年，中心城区规划人口480万，每千人7.0床配置，共需3.36万床，床均用地按上限117 m2计算，需要医疗卫生设施用地393 hm2。以占规划总用的的比例下限1.0%计算，为520 hm2。以人均医疗卫生设施用地上限1.1 m2，2020年规划医疗卫生设施用地为528 hm2。根据全国百万人口以上城市医疗设施用地比较，以及大连的自身发展特点，用三种计算方式校核，规划最终确定用地指标为520 hm2，占城市建设总用地的1.0%，人均1.1 m2。规划医疗卫生设施床位数按7床/千人、用地面积按117 m2/床计算。新建三级综合医院规模为500～800床，每床占地111 m2；新建二级综合医院规模为300～499床，每床占地117 m2。核心区医疗设施比较充足，规划按医院等级、类别按供求情况进行优化调整，并通过区内医疗设施用地的平衡调配解决部分医院床均用地不达标的状况。利用现有三级医院人力、技术资源，在其他区新建分院，以达到卫生资源的公平性。在金州城区、大窑湾城区新增医疗设施用地，充分利用和扩大现有医疗卫生设施，新建二级以上医院，并在建设标准上适当超前。旅顺城区根据规划人口规模及分布情况，整合现有医疗卫生资源，进行调整改造，使之充分发挥作用。在各居住区、居住小区设立相应的社区卫生服务中心、门诊所、保健站等，形成完善的医疗卫生服务设施网络。不断优化整合专科医院体系。在核心区以外各区新建儿童医院、妇产科医院、皮肤科医院、精神病医院、老年病专科医院，作为核心区的有效补充。并在核心区北部预留应急医疗卫生服务用地。到2020年大连市将形成以三级医院为龙头，二级医院为骨干，专科医院为特色，门类齐全、立足本市、辐射城乡的医疗服务网络。通过规划使现有的医疗卫生机构布局、规模、功能进行合理的调整，提高卫生资源的利用效率，形成布局合理、健全和完善的城乡卫生服务网络，提高城乡的卫生服务质量。
2.4 规划的弹性
总体规划阶段的医疗卫生设施规划刚性不宜太强，主要医疗卫生设施用地的布局要明确，便于下一级规划操作、执行。用地总量的控制要科学、合理。可以指导医疗设施用地的规模和级别，专科医院和其他医疗设施用地应结合各自特点和医疗卫生部门的实际要求在下一步规划中进一步明确。
3 结语
加强城市规划，特别是近期建设规划与区域卫生规划、医疗机构设置规划的沟通和衔接，落实医疗卫生设施的承载空间，实现对城市医疗卫生设施建设的指导和控制。加快制定城市级、社区级二级医疗卫生设施的规划建设标准，以适应城市公共卫生体系改革的要求，促进城市医疗卫生设施健康有序地建设。建立新的数据统计分类，适应二级医疗服务体系的转变，满足卫生事业管理和城市规划管理的需要。
参考文献
[1] 建设部.城市公共设施规划规范.2008.
[2] 建设部.综合医院建设标准.2008.
篇5
随着我国科学技术的不断发展和进步，计算机技术逐渐在各个领域得到了广泛的应用，推动了社会发展进程，也代表着信息化时代即将到来。为了适应时代的发展潮流，医疗卫生机构的信息化建设也在加快步伐，尤其是会计信息化建设已经逐渐成为医疗卫生机构的重要组成部分，在很大程度上提高了医疗卫生机构的工作效率。所以，为了进一步完善医疗卫生机构的会计信息化建设，就需要对实际实施中存在的问题进行分析和解决，才能让我国的医疗卫生机构会计信息化建设更加稳定、健康的发展。
关键词：
医疗卫生机构;会计信息化;问题及对策
目前，我国的很多大、中型企业已经在不同程度上实现了会计信息化，会计信息化建设也越来越普及，这也是时展的必然趋势。同样，信息化建设让医疗卫生机构会计工作的效率也得到了有效的提高，也就能更好的为老百姓服务。但是由于我国的医疗卫生机构的会计信息化建设时间不长，运用的过程中还存在很多问题，所以就需要把这些问题有效的解决，才能保证会计信息化在医疗卫生机构中更加顺利的实施。
一、医疗卫生机构会计信息化的含义及意义
会计信息化是会计与信息技术的结合。是信息社会对企业财务信息管理提出的一个新要求，是企业会计顺应信息化浪潮所做出的必要举措。虽然会计信息化在中国提出的时间并不长，确在很大程度了促进了医疗卫生机构的发展。近年来，去医院就医的人越来越多，让医疗卫生机构的会计工作的工作量不断增加，而会计信息化建设能够很好的提高医疗机构会计的工作效率，通过计算机技术的应用，减少了工作量，提高了准确性，并且还可以对会计工作中出现的问题进行解决。另外，还是实现了信息资源共享，促进部门之间的沟通更加协调，有效的提高了工作效率。此外，还可以加强医疗机构的监督能力，减少了人为操作，避免出现随意动用公款的现象出现，让医疗卫生机构会计管理和会计审核工作更加科学、合理。
二、医疗卫生机构会计信息化建设存在的问题
1.会计信息化建设时间较晚，比较缺乏经验。由于我国的会计信息化建设相对较晚，比较缺乏经验，以至于各方面制度还不够完善。而其中最明显的地方就是相关的软件和硬件方面的技术还不够成熟，很多医疗机构的信息化建设的相关设备和操作系统还比较落后，从而对会计工作的实施造成一定的困难。而且，我国很多高校并没有会计信息化的相关课程，医疗机构的会计人员也没有收到过系统的培训，对各种系统软件不能熟料操作，从而导致会计信息化建设不具备科学性和系统性，严重影响了医疗机构的发展。2.会计信息化管理制度不够完善。会计信息化不仅仅只是通过计算机系统来提升会计工作的效率，更是一套系统化的工程，能够在很大程度上改变会计工作的流程和模式。但是，目前的会计信息化管理制度还不够完善，比较缺乏科学性和合理性，体现不出会计信息化的优势，从而让医疗卫生机构的会计管理工作流于形式，不能够适应时代的发展潮流，对信息化进程的发展造成了很大的阻碍。比如：最近几年，医疗信息泄露的问题经常发生，让人们对医疗患者的信息管理的保密性失去了信心，这都是因为医疗卫生机构并没有对信息安全管理制度得到足够的重视，也没有对财会人员进行系统的培训，从而导致财会人员保密和安全意识比较薄弱，从本质上来讲，这些都是信息化管理制度不够完善所造成的。3.对会计信息化建设的重要性不够重视。目前，我国很多的医疗卫生机构对会计信息化建设的重要性还不够重视，主要原因就是医疗结构的相关负责人或领导的财务意识比较薄弱，认为会计信息化建设只是单纯的利用计算机来工作，没有对科学系统进行充分的了解，所以，就经常把资金投入到一线的诊治过程中，而对会计工作相关的配套机构不够重视，从而就会对会计工作的效率造成很大的影响，更会造成资源的流失。4.会计信息化建设的人才匮乏。目前，我国很多医疗卫生机构的会计从业人员学历普遍比较低，工作时间较长，学习的积极性并不高，从而导致他们的计算机操作水平也就不高，即使受到相关的培训，在实际操作过程中也不够娴熟。而新招收的财会人员虽然在经过培训过后，技术水平的掌握能有所起色，但是由于其实际工作经验不足，也无法更好的发挥出会计信息化建设的优势，从而让我国的医疗卫生机构的会计信息化建设达不到预期的效果。
三、针对医疗卫生机构会计信息化建设问题的相关对策
1.加强会计信息化建设的投入。加强会计信息化建设的投入主要分为两个方面，首先，要加强资金投入，让会计信息化健身所需要的硬件设施能够跟得上时代的发展步伐，满足会计信息化建设需求。另外，也不能盲目的投入资金，可以考虑借鉴国外的会计信息化建设经验，最好能够得到国家政府的相关支持，从而通过专业的、科学的、合理的方法提高会计信息化建设水平。另一方面，还需要加大技术投入，注重计算机硬件和软件的开发，使其能够更好的满足会计信息化建设的需求，从而有效的提高会计工作的效率和准确性。还需要注意的是，要做好信息管理平台中数据库的保护工作，比如：设置防火墙、防病毒软件、防木马软件等，避免泄露病人和从业人员的相关重要信息。2.完善会计信息化管理制度。要想更好的完善我国的会计信息化管理制度，就需要各个医疗卫生机构根据自己的实际情况和社会发展趋势，才能够建立一套完善的，并且适合自己的管理制度。首先就应该对财会人员的工作进行制约，设置操作权限制度，明确规范的操作流程及每个人员的职责和工作范围，从而让会计工作具有科学性和合理性。同时还需要注意对财会人员进行定期的培训，在提高对计算机操作能力的同时，更应该提高他们的保密和安全意识，避免信息泄露。3.重视会计信息化建设的实施。目前，我国已经逐渐进入到了会计信息化的时代，会计信息化可以有效的提高工作效率和资金利用率，从而提高了经济效益。所以，医疗卫生机构要想更好的实施会计信息化建设，就要从思想上提高会计信息化的重视。就需要医疗机构的领导和负责人就要经常组织交流会或研讨会，和财会人员进行充分的交流和探讨，加强会计信息化建设的宣传力度，提高彼此对会计信息化建设重要性的认识。另外，还要制定相应配套政策，对开展实施会计信息化建设优秀的部门给予政策优惠和鼓励，从而会计信息化建设进程更加顺利。4.注重人才的培养和引进。医疗卫生机构要想让会计信息化建设更好的实施，就需注重人才的培养和引进。首先，在医疗卫生机构内部，要对在职的财会从业人员进行定期、系统的培训，而且，可以考虑尝试使用高校毕业的大学生，因为他们的头脑灵活，对计算机知识掌握的比较牢靠，虽然比较缺乏经验，但是可以与老员工一同学习，共同进步，互相弥补缺点，从而让会计信息化水平得到提高。另外，也可以向社会人员进行公开招聘，并制定相应的优惠政策，广泛吸引社会优秀人才，也会对会计信息化建设起到帮助的作用。
四、结语
综上所述，医疗卫生机构的会计信息化建设是时展的必然产物，能够有效的提高医疗结构会计的工作效率和准确性，但是其中还有一些不足之处，还需要在实施的过程中不断完善，这样才能让医疗卫生机构的会计信息化建设更加具有科学性和合理性，从而促进医疗结构的发展更加长远。
参考文献：
[1]张红利.浅析医疗卫生机构会计制度中存在的问题及对策[J].经营管理者,2016,(19):36.
[2]朱杰.我国医疗卫生机构会计信息化建设问题及对策分析[J].财经界(学术版),2016,(11):187.
[3]孙晋青.基层医疗卫生机构会计信息化存在的不足及对策[J].现代经济信息,2015,(05):211-212.
篇6
[关键词]医疗卫生服务；均等化；评价指标体系
[中图分类号]D63[文献标识码]A[文章编号]1006-0863（2013）09-0047-04
地区医疗卫生服务均等化是指政府根据一定的医疗卫生服务标准，确保不同地区的居民享有机会均等、结果大体相等、具有自由选择权的医疗卫生服务。
政府推进地区医疗卫生服务均等化的途径有多种选择，如进行转移支付、对不同地区实施不同的上缴财政收入政策、调整行政区划等。其中，转移支付的效果较为直接，且能体现并实现中央政府的政策意图，是推进地区医疗卫生服务均等化最直接、最有效的途径，尤其是均衡性转移支付还能促进地区间均衡发展。规范的转移支付需要按照地区医疗卫生服务不均等的程度进行，然而，我国目前缺乏关于医疗卫生服务均等化的可操作的绩效评价机制，这就需要我国建立一套具有科学性与可操作性的评价指标体系并形成有效的运行机制。
从现有研究看，侯宇翔、徐勇勇从关注重点、统计数据来源、反映性指标、有效性、公平性等方面探讨了中国与英美两国国家卫生系统绩效统计指标的区别与差距。[1]刘宝等从医疗卫生系统的概念框架出发，基于筹资、服务资源、服务提供以及服务结果的结构，重点关注服务结果。[2]练惠敏、胡正路以刘宝等提出的指标体系为依托，结合广州市基本公共卫生服务均等化评估的背景、现状、存在的问题，制定评价指标体系的雏形后召开专题小组讨论会讨论制定评价指标体系框架。[3]吴海峰等以重庆市为研究个案，以服务效率、服务质量、社会反应性为主要指标，确保基本医疗卫生服务机构在高质量的基础上，以较高的效率向人群提供均等化的基本医疗卫生服务。在指标体系设计上，主观性指标即满意度指标被纳入评估范畴，具体包括居民满意度、组织满意度、员工满意度、政府工作人员满意度。[4]与现有研究相比，本文的创新之处主要体现在以下方面：第一，从衡量标准上看，本文综合考虑投入、产出、结果三个方面，以期全面反映某地区医疗卫生服务的总体状况，避免因重点关注结果标准而忽视投入、产出与结果之间的比例关系。第二，从指标选择上看，本文以《中国统计年鉴》、《中国卫生统计年鉴》为依据，全部使用客观性指标，避免因为选择主观指标而使对一个地区医疗卫生服务水平的衡量掺杂进主观因素，从而难以为各地方政府改善本地医疗卫生服务水平提供明确的方向。
一、构建地区医疗卫生服务均等化评价指标体系的基本原则
（一）系统性原则
系统性原则是指一个地区的医疗卫生服务水平不仅反映于投入，还反映于产出和结果中，因而需要对地区医疗卫生服务的投入、产出、结果进行综合考量。这表明，测算地区医疗卫生服务的不均等，需要有系统的评价指标体系。医疗卫生服务属于基本公共服务的一个重要组成部分，因此，地区医疗卫生服务均等化通常需要通过财政能力均等化来实现。这就决定了投入指标对于地区医疗卫生服务均等化的重要意义。人均医疗卫生服务支出是一个重要的标准，但并不全面。换言之，即使人均医疗卫生服务支出均等，也不能保证不同地区的居民享受均等的医疗卫生服务。这是因为，财政能力的均等与公共服务水平的均等不同。财政能力的均等是指政府提供均等化公共服务的财政能力的均等，公共服务水平的均等是指政府提供的公共服务的结果均等化或达到某种一致的标准。[5]实际上，同样的财政投入未必能取得同样的公共服务水平。相比而言，财政能力的均等较易，公共服务水平的均等较难。而且，投入指标不能只包括财力投入，还应包括软件投入、硬件投入。进一步而言，仅仅有投入指标是不够的。较高的财力投入、软件投入、硬件投入并不能完全反映医疗卫生服务均等化的整体水平，还需要有产出指标和结果指标。产出指标反映出政府为提供公共产品所做出的努力，主要体现为医疗卫生服务的投入与产出比，有助于引导各级政府注重提高医疗卫生服务的供给效率。结果指标是指医疗卫生服务供给后得到的关键绩效结果，反映的是政府提供某项医疗卫生服务所要实现的基本目标。构建包括投入、产出、结果的系统的评价指标体系，才能全面衡量地区医疗卫生服务的整体水平。
（二）客观性原则
客观性原则是指构建地区医疗卫生服务均等化评价指标体系的一个重要原则就是“去主观性”，即选择客观性的指标，形成可量化的评价指标体系，寻找相关的数据并进行科学的计算，避免因个人或群体的主观感受而影响到对地区医疗卫生服务水平的客观判断。客观性原则要求评价指标必须是可量化的，这样才具有可比较性。
（三）可行性原则
可行性原则是指地区医疗卫生服务均等化评价指标体系中各个指标所需要的原始数据应是可获取的。应从统计年鉴和政府相关部门公布的官方数据获取评价指标体系所需要的原始数据，根据医疗卫生服务均等化的评价指标体系，评估各地区医疗卫生服务不均等的现状及发展变化趋势，以客观地评价各地区医疗卫生服务的供给水平。
（四）整体性与个体性相结合原则
整体性原则是指衡量一个地区的医疗卫生服务水平时，主要考虑这一地区医疗卫生服务的整体发展水平。个体性原则是指衡量一个地区的医疗卫生服务水平时，主要考虑这一地区医疗卫生服务的个体水平，即人均服务水平。整体性与个体性相结合原则，是指应区分整体性指标与个体性指标。个体性指标主要适用于投入和产出领域，应从人均的角度进行衡量，反映的是一个地区医疗卫生服务的人均投入水平和人均产出水平。整体性指标主要适用于结果领域，反映的是一个地区医疗卫生服务的整体结果水平。这样，既有助于衡量地区之间人均医疗卫生服务的投入水平、产出水平，也能反映出各地区医疗卫生服务人均投入水平、人均产出水平与整体结果水平的对应关系与协调状况。
二、地区医疗卫生服务均等化评价指标体系的构建
医疗卫生服务包括基本医疗服务和公共卫生服务。基本医疗服务是在一定的经济发展阶段内，政府提供的能满足人类较低层次并且必不可少的、可以保障人人享有的、经济上公众具有承受能力的医疗服务。基本医疗服务是保障和维持生命与健康的基本条件，在服务需求上基本医疗服务针对的是保障公众健康的基本医疗需求，在服务供给上基本医疗服务要求具有经济、适宜的服务，在服务承担上基本医疗服务要求社会经济承担起能保障持续提供的服务。[6]公共卫生服务是指政府为达到预防疾病、促进健康的目的，通过公共卫生政策与规划的制定，动员社会力量，预防、监测、控制传染病及其它疾病的流行，监测公众健康，进行公共卫生研究和开发。公共卫生服务的内容是卫生，强调以健康为中心。从字面含义上看，公共卫生服务的本质就是维护公众健康。从内容上看，它涵盖疾病预防、健康促进、提高生命质量等所有和公众健康有关的内容。[7]衡量各地区医疗卫生服务均等化水平，可以选择以下指标：
人均医疗卫生支出=医疗卫生支出/总人数。这一指标反映的是一级政府的财政部门对本地区医疗卫生事业发展的投入水平和支持力度。
人均卫生技术人员数=卫生技术人员数/总人数。其中，卫生技术人员不包括从事管理工作的卫生技术人员。这一指标反映的是一个地区医疗卫生服务中专业性人力资源的投入水平。
人均医疗机构床位数=医疗机构床位数/总人数。其中，医疗机构床位数是指年底固定实有床位。这一指标反映的是一个地区医疗卫生服务中硬件的投入水平。
医师人均每日担负诊疗人次=诊疗人次数/医师人数/251。其中，诊疗人次数是指所有诊疗工作的总人次数，按照挂号数统计。这一指标反映的是医师出门诊时的工作负荷。
卫生人员平均负担住院人数=住院人数/卫生人员数。这一指标反映的是卫生人员为住院病人提供服务时的工作负荷。
医师人均每日担负住院床日=实际占用总床日数/医师人数/365。其中，实际占用总床日数是指每日晚12点实际占用病床数的总和。这一指标反映的是医师提供住院服务时的工作负荷。
甲乙类法定报告传染病病死率=甲、乙类法定报告传染病死亡数/甲、乙类法定报告传染病发病数×100%。这一指标反映的是一个地区的传染病治疗水平。
婚前检查率=进行婚前医学检查人数/进行婚前医学检查应查人数×100%。这一指标反映的是一个地区提高出生人口素质、降低出生缺陷、预防先天性疾病的水平。
设卫生室的村数占行政村数的比重=设卫生室的村数/行政村数×100%。其中，行政村数是指村民委员会数计算。这一指标反映的是农村医疗卫生服务机构的设置状况。（见表1）
三、地区医疗卫生服务均等化评价指标体系的测量标准
（一）选取地区医疗卫生服务均等化评价指标体系的测量标准：中等标准
关于地区医疗卫生服务均等化评价指标体系的测量标准，可以做低、中、高三个角度的理解。一是最低标准，即国家制定地区医疗卫生服务的最低提供标准，通过各级政府分担经费的方式保证各地区有能力提供医疗卫生服务，以确保一个国家的居民不论居住在哪个地区，都有平等地享有最低标准的医疗卫生服务的权利。二是中等标准，即各地区提供的医疗卫生服务，应达到全国平均水平。三是最高标准，即各地区提供的医疗卫生服务，应达到全国各地区中较高的标准。实际上，三种测量标准各有利弊。地区医疗卫生服务均等化评价指标体系的最低标准适合我国现阶段发展中国家的国情，而且，不会对财政投入提出更高的要求。然而，由于我国目前并未出台医疗卫生服务项目的最低标准，这种测量方法的操作性较差。地区医疗卫生服务均等化评价指标体系的中等标准具有良好的数据支持，操作性较强，但对财政投入的要求较高。地区医疗卫生服务均等化评价指标体系的最高标准，可以视为一种发展方向。而且，这种测量标准对财政投入的要求最高。
基于可操作性尤其是数据支持的考虑，建议选取的测量标准是地区医疗卫生服务均等化评价指标体系的中等标准，即以各项医疗卫生服务的全国平均水平为均值，构建全国性的医疗卫生服务绩效评价体系。
（二）测算一级指标对于上一级指标的权重：明确比例关系
在客观数据的支持下，以全国医疗卫生服务各项指标的平均水平为标准（100分），确定各地区三级指标中每一个指标的分值。经回归分析，测算对于二级指标X而言，三级指标X1、X2、X3的权重。测算对于二级指标Y而言，三级指标Y1、Y2、Y3的权重。测算对于二级指标Z而言，三级指标Z1、Z2、Z3的权重。在此基础上，根据二级指标的分值，测算对于一级指标而言，二级指标X、Y、Z的权重。
（三）比较各地区医疗卫生服务水平：确定薄弱地区和薄弱环节
根据三级指标的分值和权重，确定二级指标的分值，再根据二级指标的分值和权重，确定一级指标的分值。凡医疗卫生服务分值低于100分的地区，均属医疗卫生服务水平薄弱地区。在薄弱地区医疗卫生服务的各项指标中，凡分值低于100分的指标均属薄弱环节。在分值高于100分的非薄弱地区，凡分值低于100分的指标也属薄弱环节。
（四）改进医疗卫生服务中薄弱环节：加强专项转移支付
按照国际惯例，转移支付一般有两种：一种是一般性转移支付，主要用于弥补地方财政收入和财政支出之间的差距、缩小地区间发展差距。另一种是专项转移支付，主要用于体现并实现上级政府的政策目标。改进医疗卫生服务中薄弱环节，需要中央政府加强对医疗卫生服务水平薄弱环节的专项转移支付，并规范其分配方法。具体而言：第一，建立严格的项目准入机制，明确规定医疗卫生服务水平薄弱环节接受专项转移支付所须具备的条件、应该达到的标准等，避免专项转移支付的随意性和盲目性。第二，建立规范的资金分配机制，针对不同情况选择不同的资金分配方式。一般而言，应要求接受专项转移支付的地区财政提供部分配套资金。当然，由于各地医疗卫生服务状况不同，配套资金也应有所差异：非薄弱地区的配套比重可稍大些，薄弱地区的配套比重可稍小些。第三，建立严格的监督机制，避免改进医疗卫生服务薄弱环节中的机会主义行为，以确保资金的有效使用。
四、地区医疗卫生服务均等化评价指标体系未来发展的构想
（一）调整测量标准，建立地区医疗卫生服务均等化评价指标体系的国家标准
建立地区医疗卫生服务均等化评价指标体系的国家标准，对地区医疗卫生服务均等化的实现具有重要的示范意义和引导作用。没有国家标准，我们很难对地区医疗卫生服务水平进行科学的测量，也很难在尽量减少财政投入要求的条件下为地方财政投入的侧重指明方向。实际上，医疗卫生服务均等化并不等于医疗卫生服务平均化，均等化的实质是在医疗卫生服务领域应有全国统一的制度安排。换言之，各地区医疗卫生服务的水平可以有一定的差距，但均等化的标准必须是统一的。这就需要建立地区医疗卫生服务均等化评价指标体系的国家标准，确定各地区医疗卫生服务水平的可比较性。
建立地区医疗卫生服务均等化评价指标体系的国家标准，应以“标准人需求”为出发点。“标准人需求”是指一个标准化的公民（去除个体特征，反映整体公民特点）实际应当享受的医疗卫生服务数量，是从国家整体和全体公民特质的层面出发划定的用于计算实际医疗卫生需求总量的计量单位。[8]“标准人需求”与公民个体的医疗卫生服务需求具有本质区别，它可能低于公民个体的医疗卫生服务需求，也可能高于公民个体的医疗卫生服务需求。我国应以“标准人需求”为基准，衡量各地区人均医疗卫生服务需求与“标准人需求”之间的关系。如果地方政府没有能力按照“标准人需求”提供基本的医疗卫生服务，上级政府应通过转移支付等手段提高该地区医疗卫生服务的供给能力。
（二）健全政绩考核体系，推动地方政府政绩考核制度改革
缓解各地区基本公共服务供给差距既是各国经济发展中普遍存在的问题，也被各国视为政府促进经济社会协调发展的必要责任。目前，一方面中国经济持续增长，另一方面中国各地区医疗卫生服务供给的差距不断扩大，正面临着多层次的经济社会协调发展的要求。这就需要将医疗卫生服务均等化指标纳入地方政府政绩考核体系，以缩小我国地区差距，促进社会公平正义。
将医疗卫生服务均等化指标纳入地方政府政绩考核体系，还面临着多方面的障碍。比如，考核理念上的障碍：偏重显性政绩，忽视隐性政绩；考核内容上的障碍：偏重经济发展，忽视社会发展；考核方式上的障碍：偏重复杂全面，忽视可操作性与可比较性。这就需要丰富考核理念，逐步加大医疗卫生服务均等化指标的权重；规范考核内容，协同推进经济发展与社会发展；量化考核指标，便于比较各地区综合发展水平。
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篇7
暴利并非市场化所致，服务低劣和短缺更不是市场化的必然。恰恰相反，持续性存在的暴利、服务低劣和短缺只会是垄断的结果。这几乎是一条屡试不爽的铁律：不同地区和行业的改革经验反复证明，愈是市场化的领域，就愈是能够适应社会需求，也愈是在长期上趋于社会平均利润。对照医疗体制改革一波三折的现实，可想而知我们真正需要反对的是甚么。
市场本身的存在就是最大的社会福利。只要市场充分开放竞争，则营利性医院的价格并不会超出合理水准。如果市场没有开放竞争，哪怕是非营利医院，其软预算约束下的「成本也必将失去控制。既然饮食行业乃至药品行业几乎都是营利性企业为主，则医疗行业出现一些营利性企业也不足为惧。当然，医疗服务的品质技术监督需要加强，这一点对于营利性医院抑或非营利医院、国有医院抑或民办医院都是不可偏废的。
促进市场化则是促进市场的竞争化。市场上的博弈表面上发生在买方与卖方之间，真正的竞争则在主要发生在买方与买方之间、卖方与卖方之间。具体到医疗市场的竞争，这就包括医院与医院的竞争、患者与患者的竞争。医院与医院之间的竞争固然较为明显，而患者与患者之间的竞争虽然不太明显，却使得穷人可能看不起病。但是患者竞争所导致的这种社会后果，不应归咎于医院竞争。恰恰相反，如果缺乏医院竞争，患者包括穷人患者的地位将更为不利。
当前医疗服务市场上出现的「看病贵、「看病难等现象，根源并不在于初露头角的市场化因素，而恰恰在于市场的垄断。过去我们的「吃粮难、「买菜难种种，不是都通过市场化迎刃而解了吗？人民缺医少药绝不能成为医疗垄断的理由，经济的理论与实践一再证明，恰恰是垄断导致短缺，而短缺又不断为强化垄断提供口实，造成恶性循环。
四 非国有化不等于私有化
国外通常所谓的私立医院并非私有企业，而是非营利组织。私立医院之于「出资人不存在所有权（ownership）问题，而莫如说是一种捐助（sponsorship）和信托（trusteeship）关系。这种私立医院与私有企业的差别，也许要比私有企业与国有企业的差别还要大。
汉斯曼（hansmann）曾以「合约失灵解释非营利组织特别是非营利医院产生的原因。如果生产者与消费者、特别如医院与患者之间存在「资讯不对称，非营利组织因为具有不分配盈余的特性，相对比较容易受到信赖。
上述「合约失灵只是一种理论上的解释，现实中西方民间医院多以非营利医院为主，则是漫长的社会历史过程加以选择的结果，足可相互印证。但在市场准入上，也不必排斥营利性医院，非营利性医院与营利性医院完全可以各行其道，共同接受市场、社会和历史的考验。
在我国，医疗领域是计划经济的最后堡垒之一。纵使是国立医院，也不能等同于国有企业。不能简单套用国有企业的改革思路来改革「国有医院，采取「一卖了之的「私有化「产权改革更是一个误区。但不能因此走向另一个极端，回避国有医院存量资产的优化重组。
非国有化的同时，也要注重非营利化，特别是建立健全有效的非营利医院法人治理，对于规范的非营利医院落实税收优惠措施。
五 非营利化与非国有化并不矛盾
正如彼得德鲁克 (peter f. drucker) 在《大变革时代的管理》（managing in a time of great change）一书中所说，我们现在需要理解 ，「非营利化(non-profitization)也许是现代社会摆脱福利主义官僚机构错误管理的方法。福山（francis fukuyama）也指出，「有著如学校、医院、教堂与慈善机构等活跃的私人非营利组织的国家，才可能发展出超越家庭，强大的私人经济机构。吉登斯（giddens）则宣导以「社会投资型国家取代传统福利国家。
非营利医院并不一定要由政府来办。对于非营利医院的优惠政策与监管措施都要到位。必须警惕商业化陷阱，但主要是防止行政性垄断；建立健全非营利组织法人治理乃是必由之路。事实上由于欠缺有效的治理结构，「国有医院也未必能够保证其公益性。
好比是，要解决人民群众的吃饭问题，并不等于政府兴办「人民公社大食堂。饿死人的年代恰恰是大食堂的年代。虽然吃饭、就医都是人命关天的事情，但除非战争或严重自然灾害等紧急状态下，人们只要有足够的钱，就并不会缺医少药。至于钱从哪里来？除了个人积累、社会保障之外，通过重组盘活资产存量，以变现收入补充经费流量，也是一种便捷可行的路径。因此非营利化与非国有化并不矛盾。
在政府投入总量有限的条件下，应适当减少高端供给，大力增加低端供给，政府的重点在于保证全社会的普遍国民待遇和基本医疗服务。医疗高端市场可以让位于民办医院包括营利性医院。
六 非营利化与市场化也无矛盾
非营利组织仍然可以而且必要面对市场选择。非营利化是从主体内部构造的角度来说的，市场化是从主体外部关系的角度来说的。诸如医院与药品、器械供应商的关系当是毫无疑问的市场关系。医院之于员工的关系可以通过劳动力市场加以配置，甚至医院之于院长的关系也可以通过职业经理人市场加以配置。非营利医院的员工包括医生、院长无需是志愿者，完全可以获取市场化的薪酬，甚至是高薪，这与医院本身的非营利性并不冲突。
非营利医院之于患者，不同档次的医疗服务，按质论价，这也是一种市场化。衣、食、住、行等各个领域，又何尝不是如此？如果严格按照市场法则，固然是有钱才能看得起病，花更多的钱才能享受更好的医疗服务，这似乎不近人情。但是，让穷人享受与富人同等的医疗服务，并不现实；要把这个义务强加给医院，更是匪夷所思。
假如政府要扶助弱势群体，也应更多采取补贴个人的方式而不是补贴医院，更不一定要直接举办医院或者限制指定医院。这样才能增加患者的选择余地，促进医疗市场的有序竞争。患者至少要比政府更懂得医院的好坏，也更善于结合自身的经济条件选择医疗服务的功能表。
七 非国有化与市场化更无矛盾
非国有化与市场化之间并不存在矛盾，更是显而易见的。市场是不同主体交易的场所。虽然具体的国有医院与各种供应商、患者之间可以是市场关系，国有医院彼此之间也可以是市场关系，但是国有医院的后台老板毕竟是同一个。卫生主管部门与国有医院之间特殊的「父子关系，使得政府难以超然行使公共管理职责。一个国有主体充斥的市场，也是难以有效发挥市场功能的。
众所周知，中国改革自经济体制改革始。关于经济改革的主线或切入路径，早在80年代，国内就展开了激烈的争论，并大致可归结为两种对立的观点，即企业改革论与市场改革论，分别主张产权先行和价格先行。双方在理论界和决策层各有代表，其力量对比因为形势的变化而互有消长变动不居。当然，企业改革论与市场改革论在二十多年间又各有发展，两者虽相持已久，在实践中却是相互交织，最后是殊途同归的。这一逻辑与历史相结合的过程别有深意，是非常值得医疗卫生体制改革加以借鉴的。
结 束 语
本文的观点是，要市场经济，不要市场社会！或者说，拒绝市场社会，坚持市场经济。市场法则不能突破最基本的社会底线，做到人人有医看，哪怕是没有付费能力。这就需要在政府的主导下建立转移支付的机制。极而言之，甚至可以把现在的那些「好医院通通卖掉，拿钱补贴穷人。事实上今天的那些「国有大医院，穷人是难以问津的。医院被人买去，只要有市场，还会是医院，不管是改组为营利医院抑或非营利医院。通过财政上的追加预算以及国有医院存量资产的重组变现，穷人有了看病吃药的钱，反过来会更进一步发展这个市场。总之，对于市场社会倾向的矫正和补偿则尽可能不要扭曲市场经济本身的固有机制。
篇8
【关键词】社区卫生；医疗；慢性病；管理
【中图分类号】R9.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0843-02
伴随着工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。因慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡率的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%[1]。未来的20年，中国40岁以上人群患五大慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）的人数将成倍增长，慢性病在中国已经提前“井喷”[2]。是群众因病致贫返贫的主要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。
社区卫生服务作为居民健康的“看门人”和“守护神”，被WHO公认是防控慢性病的有效载体和举措[3]。但仅凭社区卫生服务中心的人、财、物现状，发挥不了应有的作用，陕西煤业化工实业集团医院管理中心（以下简称“医管中心”）针对这种现状，大胆提出了“以健康档案为依托，以专业化医疗为基础，探索慢性病管理模式”的理念。
医管中心现有医疗卫生机构五十多家，其中一级院所有四十多家，有资质的社区卫生服务中心（站）15家。经调研决定，2013年元月起，在所属铜川陈家山社区卫生服务中心进行试点，该中心与陈家山矿医院（二级乙等）是一套机构、两块牌子，2012年被陕西省卫生厅授予省级示范社区卫生服务中心，取得了显著的社会效益和经济效益，现介绍我们的做法与体会，供同道参考。
1 方法
1.1以健康档案为依托。
1.1.1开发了健康档案查询系统软件。在原有的社区卫生服务软件、医生工作站的基础上，又开发了健康档案查询系统文件，根据输入的健康档案信息可以随时、快捷查询各种慢性病患者的诊断、人数、姓名、年龄、住址、联系方式，及时掌握辖区居民健康状况的动态变化，有助于决策和进行针对性管理。
1.1.2“死档”变“活档”。任何一位慢性病患者就诊、住院时可随时调取患者的健康档案，了解患者既往史、过敏史、家族史等健康信息，使治疗具有连续性、科学性；服务群体外患者初次就诊，也可建档，纳入慢型病管理范畴；患者复诊时症状体征、检查结果、诊疗方案及时添加到健康档案中，真正做到“死档”变“活档”。
1.2全科医生“专科化”。目前，患者主要集中在三级医院和区域性大医院，基层院、所工作量不饱和，全科医生能力是决定双向转诊成功的主要因素之一。针对这种情况，我们按照全科医生“专科化”的思路，根据筛选出来的发病率居前五位慢性病疾病谱，结合医生人数，制定了培训计划，每人对应1—2种疾病，轮流到三级医院专科进修半年以上，掌握该疾病的病因病理、诊断治疗、发展转归、健康教育、注意事项等，有效提升了全科医生业务素质，慢性病诊治方案与上级医生基本保持一致，逐步赢得患者的信赖。通过与三级医院建立联系，方便了业务指导、会诊、双向转诊的实施。
1.3细化慢性病管理。
1.3.1成立慢性病管理团队。针对辖区居民发病率居前五位的慢性病、对患者健康威胁极大的疾病（如肿瘤患者）、需医疗机构协助实施治疗措施的慢性病患者成立了对应的慢病团队做技术支撑。每个慢病团队由兼职的一名医生、一名护士、一名公卫人员组成，负责1—2种慢性病管理，从健康访视、咨询、教育，复诊，个性化诊疗方案的制定，会诊，转院，健康档案的建立、更新、使用等方面全程管理。
1.3.2制定慢性病管理常规。每个慢性病团队按照卫生部相关的防治指南、诊疗规范，结合《国家基本公共卫生服务规范》，根据本单位的医疗资源、服务群体需求制定每种慢性病管理常规。内容包括：访视频次及形式，复诊间隔时间及项目、安排，健康教育频次、形式、内容，健康知识知晓、行为方式干预、治疗效果评估等。管理常规的落实实行团队负责制，团队内部分项到个人，与绩效考核相结合。
13.3对患多种（2种以上）慢性病的患者，根据疾病进展程度，评估当前对其健康危害最大的因素，纳入相应的慢病团队进行管理，其他疾病对应的团队协助治疗。
1.3.4发放便民联系卡。慢病团队给所管理的慢性病患者发放了便民联系卡，卡上有慢病医生联系方式，患者有健康服务需求时，可随时拨打慢病医生电话，采用不同方式（如电话咨询、上门服务、就诊、住院等）满足患者需要。还可凭便民联系卡免除挂号费，方便患者就诊。
1.3.5签约责任医师，建立家庭病床。对筛选出来长期卧床、且有治疗需求的慢性病患者，与患方签订责任医师服务协议，慢病团队按需上门服务，极大方便了患者。
1.3.6技术协作，双向转诊。与上级医院建立了技术协作机制，对治疗效果不理想的慢性病患者，请上级医院专科医生进行集中会诊指导；对于诊断不明确、急危重症需转院患者，由慢性病医生联系床位，随救护车护接送患者出、入院，对患者的病情、治疗方案、复诊安排、注意事项等进行交接，使患者的健康管理具有连续性。
2 结果
2.1慢性病管理工作得到了延伸。2013年截止9月底，陈家山社区卫生服务中心共筛选出高血压患者586人，管理489人，管理率83.4%；糖尿病患者128人，管理121人，管理率94.5；冠心病51人，管理48人，管理率94.1；精腰腿疼130人，管理112人，管理率86%；脑梗64人，管理56人，管理率87.5；工伤74人，职业病39人，共管理107人，管理率94.6.居民健康知识知晓率达90%，慢性病控制率62%、并发症发生率13%。
2.2职工服务理念转变。通过以专业化医疗拓展、深化慢性病管理，以临床医疗促进公共卫生服务，全体职工服务理念、服务方式发生了很大转变，由被动服务变主动服务，由“坐堂等诊”变“上门入户”，由面对患者转为关注生命的全过程，明显提高了患者的满意度和信任感，患者满意度由去年同期的88%上升到今年96%。2013年1—9月份门诊病人比去年同期增加11196人次，住院病人增加398人次。
2.3有效利用了医疗资源。社区卫生服务中心与医院人员共用，通过系统慢性病管理，合理调配、统筹使每个班次工作量达到了饱和，也解决了人员短缺问题，使医疗资源得到了充分的利用。2013年1—6月份总收入，由去年同期的134.37万元增加到了今年的279.14万元，增长率107.74%。
2.4探索企业医院发展的一种模式。随着国家医疗体制改革的深入开展，对企业医院的政策依然不明朗，又受企业经济效益的影响，致使企业医院发展遇到了瓶颈。按社区卫生服务模式用专业化医疗管理慢性病患者，起到了固化、拓展病源，增加营业收入的目的。
3 讨论
3.1有效预防和控制慢性病，是改善民生、推进医改的重要内容，但是面临着严峻的挑战，政府主导、多部门合作、全社会参与的机制尚未建立，尤其是企业医院工作的难度很大，需要从基础建设、人员编制、设备投入等多方面给予扶持。
3.2探索社区卫生服务与基本医疗相结合的方式来促进慢性病管理，既消除了医院服务的被动性、局限性，又弥补了社区卫生服务的专业性不强、不够深入的现状。
3.3受医学高校毕业生就业价值观和企业用人机制的影响，慢性病管理工作需要一批扎根基层、乐于奉献、善于学习的业务技术人才，也急需培养一批具有中、高级职称骨干技术力量。
参考文献：
[1] 卫生部等15部门.中国慢性病防治工作规划（2012—2015年）.卫疾控发[2012]34号.
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我院积极参与市委、市政府、市卫生局集中组织的卫生“三下乡”活动5次，医院主动衔接的活动10余次，举办医疗培训班5次，培训医疗骨干200人次，为基层卫生院送医疗设备、药品、图书折合人民币5.5万元，发放医疗保健资料3万余册，赠送棉衣、棉被100余套，免费为1万余名群众诊治查体，深受农民群众的欢迎。
1、2006年7月10日，由夏小军院长亲自带领内、外、妇、儿科业务骨干7名赴环县耿湾卫生院开展医疗救助，历时7天，克服环境、生活等诸多不便，加班加点，指导外妇科手术10余例，义诊患者1000余人次，发放宣传资料6000余册。随后又免费为该卫生院培训放射、检验人员各1名，受到当地政府和广大人民群众的一致好评。
2、2007年4月21日，由肖志俊副院长带领院办、党办、总务后勤等科室负责人、临床业务骨干10人、出动救护车1辆赴临泾乡开展帮乡扶贫工作。在乡镇卫生院开展大型义诊活动，共诊治患者500余人次，免费发放宣传资料3000余册，并为当地卫生院赠送针灸理疗仪一台、尿十项检测仪一台，捐助2000元协助卫生院硬化院内地坪。同年10月，再次组织技术骨干赴临泾乡良韩村卫生所进行业务指导，免费赠送业务办公用品3套，使该卫生所医疗条件得到改善。
3、2008年1月9日，医院组织6名副主任医师赴庆城县铜川乡卫生院开展大型义诊活动，共免费诊治患者300余人，发放宣传1000余份。举办业务讲座2场次，培训村所医务人员50多人次。2008年11月组织高年资专家赴西峰区彭原乡卫生院开展义诊、会诊，解决疑难病例10余例，接受义诊100余人次。并进村入户为2名长期卧床患者进行系统查体，制定诊疗方案，指导康复理疗方法。半年后这2名患者能下床自主活动，受到患者及家属的高度赞扬，送来锦旗一面以示感激之情。
4、2009年10月，全市甲流蔓延，尤其是人员比较密集的陇东学院疫情严重。我院组织医护人员共计50多人次轮流驻守校医室，协助隔离防护及诊疗工作，直至疫情得到有效控制后才撤离工作人员，共历时40余天。并利用中医药特色优势，由我院制剂室按协定处方制成汤剂，免费发放给广大师生进行预防并治疗。共诊疗患者200余人次，发放中药汤剂1000余袋。圆满完成了市政府、市卫生局交给的防治任务，受到陇东学院的广大师生和市卫生局、市政府的高度赞扬。
5、2010年5月14日，积极响应市委、市政府“十个一工程”，赴西峰区5家建筑工地进行健康指导、职业防护指导，并为农民工捐赠保健箱10个，送去了党和政府的温暖。
6、积极开展卫生支农与对口支援工作。自2005年以来，医院共派出35名临床业务骨干赴正宁县、宁县、镇原、合水、华池下乡支农，帮助基层医院开展新业务，提高医疗服务水平。2010年3月开始与西街社区签订对口支援协议，我院派出1名中级以上人员长期驻守，帮助解决技术难题。
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论文关键词：生物滤池，启动，污泥碳化滤料，反冲洗周期
生物膜法是利用生物膜内附着生长的微生物的生物氧化作用来净化水质，因此要更好地发挥生物滤池的生物处理功能，必须在滤料表面形成稳定的生物膜。滤料是生物滤池的核心部分，它的表面结构、物理和化学特性对生物膜的附着生长起着至关重要的作用。本试验以“混凝+沉淀+生物过滤”工艺为基础，采用新型的污泥碳化载体作为生物滤池滤料，考察了滤池的启动过程中运行稳定后的除污效果。
1 试验装置与方法
1.1试验装置
生物滤池采用下流式，试验装置如图1所示，生物滤柱由14cm×14cm的有机玻璃柱制成。滤柱高为2100mm，承托层高300mm，滤料层高度1000mm，填料层以上过滤水头600mm，超高200mm。滤柱底部设有曝气和配水装置。沉砂池与生物滤池之间设有旁通管道，启动期间为了提高进水中的污
染物质的负荷，沉砂池的出水直接进入生物滤池过滤。
图1 试验装置图
Fig.1Test apparatus
1.2 试验水质与监测方法
本研究以受污染的河流水为原水环境保护论文，试验期间原水主要水质指标如表1所示。试验中各项水质指标的监测均根据《水和废水监测分析方法》（第四版）中的标准方法进行，水量及气量的计量均采用流量计。
表1 原水主要水质指标
Tab.1Quality of raw water
项目
水温（℃）
pH
CODMn (mg/L)
NH4+-N(mg/L)
NO2--N(mg/L)
浊度 (NTU)
最小值
20
6.5
5.2
1.45
0.2
7.46
最大值
27
7.9
8.65
2.11
0.59
11.57
平均值
23
7.4
7.17
1.78
篇11
一、指导思想
以提供基本医疗和公共卫生均等化服务为核心，以提升农村卫生机构综合服务能力为目标，以调整优化农村卫生资源配置和利用为切入点，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，改革现行县镇两级医疗卫生服务体制，优化配置卫生资源，把县镇两级医疗卫生服务联为一体，使县级医疗卫生技术骨干和设备下沉，拓展县级医院的服务领域，提高乡镇卫生院的服务水平，强化农村公共卫生服务管理能力，构建优势互补、利益共享的卫生管理县镇一体化格局，缩小城乡医药卫生差距，加快农村卫生事业发展，解决基层群众“看病难”问题。
二、工作目标
按照“三个统一，五个不变”的要求，整合医疗卫生资源，深化运行机制改革，把县镇两级医疗卫生服务连为一体，充分发挥县级医疗卫生机构在技术、管理上的优势，完善农村卫生服务网络，加强县镇两级卫生服务功能，实现资源共享、统一管理、优化结构、合理分工、相互促进、共同发展，达到县级医疗卫生机构发展壮大、乡镇卫生院医疗服务水平提升的目的，让群众享受到“安全、有效、方便、价廉”的公共卫生医疗服务，促进卫生事业健康协调发展。
三、工作模式
建立县级公立医院与基层医疗机构分工协作机制，使优质资源最大限度惠及基层群众，进一步提升农村卫生服务能力。结合我县实际，具体工作模式主要有：
(一)建立以管理为核心的卫生管理县镇一体化模式。由县中医医院托管蒋村镇卫生院，实行统一规范管理、统一业务指导、统一工作考核、统一人员培训、统一财务管理、统一药品采购与调配。坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，打破行政职务、专业技术职务终身制，实行由身份管理向岗位管理的转变。充分利用县中医医院人才、技术、管理和信息优势，构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的基层医疗服务体系。
(二)建立以医疗信息为核心的卫生管理县镇一体化模式。在医院及甘河卫生院、余下卫生院之间实施医疗信息一体化管理，建立一套县镇一体化的医学影像数据库。患者在乡镇卫生院就诊检查时，通过该系统将患者医学影像资料实时传送到县级医院影像会诊中心，由县级医学专家根据影像资料即时做出诊断。同时，乡镇卫生院医生也可在当地看到患者在县级医院检查的诊断报告、影像报告和影像资料结果，及时正确地做出诊断。该系统通过“电子医生”下乡，将在最短时间内为患者提供有价值的远程医疗会诊意见，并做出快捷、及时的诊断决策，使患者在乡镇卫生院就医时，也能享受到县级医院专家的远程医疗服务，缩小县乡医疗差距，进一步提高乡镇卫生院医疗服务水平，从而实现医疗信息县镇一体化。
(三)建立以妇幼保健技术为核心的卫生管理县镇一体化模式。由县妇幼保健院对草堂镇卫生院实行对口支援，主要内容包括：充分利用妇幼保健院的专科优势，加强草堂卫生院的妇产科及儿科建设；积极建立草堂地区妇幼保健服务中心，规范操作规程及服务行为，把草堂地区妇幼保健服务中心建设成基层妇幼保健的精品工程、示范工程；开展人员的双向交流和培训，把优秀人才引向基层，并为乡镇卫生院培养“沉得下、留得住、用得上”的妇幼保健人员；把先进的技术引向基层，充分利用支援医院的医疗资源优势，形成有效、紧密的技术支撑，建立双向转诊机制，有效整合城乡医疗卫生资源，增强基层医疗服务能力。
四、工作任务
主要工作任务包括：
（一）优化整合医疗卫生资源
被托管的镇卫生院的医疗、防保人员由县级医疗卫生机构管理调配，一体化管理后，保持县级医疗卫生机构和镇卫生院人员编制不减、财政投入不减，达到人才协调使用、医疗服务优化、利益共享的目的。县医院、县妇幼保健院只负责对相关卫生院的业务技术指导，不参与其内部管理。
（二）明确管理方式
一是“三个统一管理”。人员统一管理。将镇卫生院的人员管理权限并入县级医院。支援镇卫生院的人员与县级医院人员在福利待遇、职称评审、选拔使用等方面享有同等权利。按照“岗位相对固定、人员按需流动”的原则，由县级医院统筹使用调配人员，不受现阶段人事制度影响，不办理相关手续。实行岗位绩效等级工资制，按需设岗，竞聘上岗，按岗聘用，合同管理，分配制度适当向乡镇岗位倾斜。财务财产统一管理。县镇两级医疗机构实行财务统一管理，独立核算；资产统一登记，分别建立台账。镇卫生院开展业务所需设备可由县级医院灵活调剂使用，原资产属性不变。加强对镇卫生院账务制度执行情况的监督和指导，规范财务管理。医疗业务统一管理。镇卫生院医疗业务由县级医院统一管理，做到统一规章制度、统一技术规范、统一人员培训、统一业务指导、统一工作考核，按照功能定位和技术要求开展医疗服务。
二是“五个不变”。机构设置和行政建制不变。县级医院和镇卫生院保留各自原有机构设置和行政建制，镇卫生院可增挂县医院分院的牌子。镇卫生院承担公共卫生服务的职能和任务不变。镇卫生院仍然承担行政区域内预防、康复、妇幼保健、爱国卫生、健康教育、计划生育技术指导等公共卫生职能，县级医院负责技术指导和人员培训。镇卫生院基本医疗服务职能不变。提供基本医疗卫生服务是乡镇卫生院最根本的职能。镇卫生院要充分借助县级医院的技术、资源优势，不断扩展基本医疗服务内容，满足群众不断增长的医疗服务需求。镇卫生院公益性不变。镇卫生院是政府举办的公益性机构，保持镇卫生院公益性是让广大群众享有“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务的基础。财政投入供给机制不变。保持县镇医疗机构财政投入政策和渠道不变。镇卫生院人员工资按现行政策全额拨付，可采取“财政拨付总额预算，工作岗位按需确定”的方式进行人员经费动态管理。不允许县级医院以任何形式、任何理由侵占和挪用国家对乡镇卫生院的财政投入资金。
三是“两提高”。通过实施卫生管理县镇一体化改革，提高镇卫生院的社会效益和经济效益，使当地老百姓在本镇就能享受到县级医疗机构的技术服务，而只支付镇卫生院的收费标准，不断提高就诊人次，促进镇卫生院经济效益不断提升。
四是“三制”管理。即坚持镇卫生院院长公开招聘制、卫生院全员聘用制和绩效工资制。镇卫生院仍属独立法人单位，院长实行公开招聘，由托管的县级医院提名，县卫生局考核任命，在一体化管理框架下履行卫生院院长的管理职责。镇卫生院按照批准的岗位设置方案实行全员聘用，托管模式的镇卫生院人员聘用由县级医疗机构统一管理。实行一体化管理的县级医疗卫生机构和卫生院依据责、权、利相结合的原则，分别制定年度目标管理考核方案及分配方案，建立科学有效的激励机制，实行基础工资加绩效工资制度，根据工作任务完成情况综合考核兑付报酬。一体化管理前，镇卫生院要进行资产登记造册，保证国有资产不流失。镇卫生院所需药品、一次性医疗用品均按现行模式采购、配送。
五、实施步骤
（一）调查研究阶段（2010年10月—2011年1月20日）。县卫生局对卫生管理县镇一体化改革试点工作进行调研，对参与试点的镇卫生院的服务人数、服务半径、医院规模、医务人员数量及技术结构情况进行详细调查摸底，进行分析研究，制定县镇卫生一体化管理实施方案，为卫生管理县镇一体化改革试点工作顺利开展打好基础。
（二）动员部署阶段（2011年1月21日—2011年1月30日）。召开卫生管理县镇一体化改革试点工作动员会议，扎实安排部署此项工作，并由县卫生局组织人员对被托管的镇卫生院进行资产清查，理顺体制机制。
（三）组织实施阶段（2011年2月—2011年6月）。县卫生局要及时召开会议宣布试点方案。试点医院要根据《卫生管理县镇一体化改革试点工作实施方案》，制定具体的实施细则及相关规章制度，明确职责分工，细化工作措施，认真组织实施。
（四）总结评估阶段（2011年7月—2011年12月）。对试点工作开展情况进行评估，开展群众满意度测评。各试点医院要进行自评，及时进行总结，认真查找和解决工作运行过程中出现的新情况和新问题，达到“以评促管”的目的，从而进一步加强医疗技术队伍管理，优化医疗卫生资源配置，增强医务人员的奉献意识、责任意识、团队意识，不断提升医疗服务水平。
六、保障措施
（一）加强组织领导。县政府成立以副县长为组长，县卫生局局长为副组长，县发改、财政、食品药监、物价等部门及参与试点的县镇医疗机构负责同志为成员的卫生管理县镇一体化改革试点工作领导小组，具体负责卫生管理县镇一体化改革试点的组织协调工作。各相关部门、各试点医院要充分认识开展卫生管理县镇一体化改革试点工作的重要意义，及时成立相应的组织领导机构，切实加强对试点工作的组织领导，促进卫生管理县镇一体化改革试点工作顺利开展。
（二）加大财政投入。县财政等部门要落实公立医院政策性投入；将承担公共卫生职能的医疗机构的经费投入纳入财政预算；加大对公立医院项目建设的支持力度，促进医院加快发展；落实公立医院信息化建设投入；安排专项资金，加强医疗卫生人才队伍建设。
（三）健全各项制度。各试点医院要加强制度建设，制定并完善人事管理、财务管理、业务管理、绩效考核等方面的规章制度，引入约束机制和激励机制，逐步形成科学、规范、系统的县镇卫生一体化管理体系。同时，要认真分析查找在机制、管理中存在的薄弱环节和突出问题，及时予以整改完善，进一步规范医务人员行为，促进医院高效规范运转。
篇12
2017年4月27日，山西省卫生和计划生育委员会在高平市组织召开了“2017年山西医改工作暨县乡医疗卫生机构一体化改革现场推进会”，一条可复制推广的中国医疗改革新路径出现在人们面前。
试点之一：山西省高平市人民医院集团
高平市人民医院集团河西分院原来使用的X光机、B超、半自动生化分析仪等因设备老化，频繁发生故障，导致当地患者不得不舍近求远到市人民医院检查。自从启动了县乡医疗卫生机构一体化改革，成立县医疗集团后，集团为河西分院统一配备了彩超、全自动生化分析仪等，有效解决了问题，群众做常规检查就不用再往市里跑了。这是该市推动县乡医疗卫生一体化过程中，资产统一管理、统管统配的具体举措。
山西省第一批启动了14个试点县（市、区），以县级医院为龙头，整合县域医疗卫生资源，组建唯一法人的医疗集团，实行人、财、物一体化管理，推动医疗资源合理配置和有序流动，促进重心下移、资源下沉。
让我们看看这套实施方案都有啥：
各试点县（市、区）要将辖区内县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心组建成1～2个唯一法人的医疗集团。医疗集团为独立法人，人、财、物由医疗集团统一管理，各单位性质、人员编制、政府投入、职责任务、优惠政策、原有名称不变。
建立现代医院管理制度，医疗集团实行院长负责制，拥有人事管理、内部机构设置、收入分配、运营管理的自，现有县级公立医院和基层医疗卫生机构编制由医疗集团统一管理、使用、调配。县级医疗集团还将建立医学检验、放射影像、消毒供应等业务中心，为所属医疗卫生单位统一提供服务，降低运营成本，提高服务效率。
与此同时，为促进改革，要求试点医疗集团可自主调整基础性和奖励性绩效工资比例，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜，向急需且专业人才短缺的专业倾斜，重点向基层医疗卫生机构和签约服务的医疗卫生人员倾斜，提高薪酬待遇，调动积极性。
“之前的县乡医联体建设和乡村一体化管理主要基于行政命令，各级机构的人、财、物相互独立，责权不明确，上下级机构都没有动力。”山西省卫生计生委副主任冯立忠表示，此次县乡医疗一体化改革力图从体制机制上寻求突破。
深度融合 盘活县乡医疗资源
高平市共有各级各类医疗卫生机构569个，其中市直医疗卫生机构5个，社区卫生服务中心3个，乡镇卫生院13个，村卫生室446个，民营医院12个，个体诊所及其他医疗机构90个。
作为全省首批医改和县级公立医院综合改革试点县，近几年，全市医改取得阶段性成效，市、乡、村三级医疗卫生服务体系持续完善，累计投入近3亿元，实现了村覆盖、乡达标、县提高目标。全市医疗卫生服务能力进一步提升，公立医院全部通过二甲医院评审，半数以上卫生院建成了省级群众满意的乡镇卫生院，75%以上的村卫生室能提供基层中医药适宜技术。
“但城乡医疗水平发展不均衡，基层发展水平良莠不齐，医务人员特别是高水平医务人员短缺，优质医疗服务资源下沉难，县域内群众就诊率持续提升难，看病难、看病贵问题仍然存在。”高平市卫生计生局负责人介绍。
“具体来说，实施城乡一体，资源共享，就是以公立医院综合改革为抓手，组建市、乡、村一体化紧密型医院集团，促进城乡医疗卫生一体、均衡发展，针对性破解城乡医疗机构发展不均衡、重复投入导致资源浪费、分级诊疗难以真正建立甚至相互竞争等问题。建立科学分级诊疗模式，用低廉费用提供优质医疗服务。患者以卫生院收费标准，享受到市级医院的医疗服务，实现了‘少花钱，少跑路，治好病’。”
高平市人民t院集团负责人如是介绍。
试点之二：太原市阳曲县医疗集团
“县乡一体化改革，就是希望实现县强、乡活、村稳，重点是要让作为三级网络中枢的乡镇卫生院活起来。”太原市卫生计生委负责人表示，县乡一体化就是希望通过激活体制机制，解决现有问题，推动综合医改进一步深化。
阳曲县也是山西省确定的首批14个试点县之一。进入4月，随着前期筹备工作的顺利推进，山西省太原市阳曲县人民医院的门外挂上了“阳曲县医疗集团”的铭牌，院长刘冬也成为医疗集团理事长。
刘冬表示，阳曲县医疗集团计划用5年时间，完成省里提出的“构建县乡一体、以乡带村、上下联动、信息互通的新型基层医疗卫生服务体系”改革目标，实现90%的患者在县域内医疗机构就诊，其中65%的患者留在基层医疗卫生机构。
“留住患者，必须有合格基层医生。”刘冬介绍，阳曲县医疗集团成立后，决定将单位人变为集团人，人员在集团内调配使用，建立“按需设岗、能上能下、能进能出、合理流动”的用人机制。
刘冬介绍，按照山西省明确的医疗集团医保总额打包付费、结余留用、合理超支分担的原则，该县已向太原市医保管理部门建议，建立与按病种付费、按人头付费、按服务项目付费相结合的医保总额控制管理制度。结余基金用于参合农民的基本公共卫生服务、健康管理和对医务人员的激励。
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党的十七大报告中明确提出，加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系……在推进城乡一体化方面提出了实实在在的措施，为9亿农民带来了新的福音。新医改《意见》要求，要充分利用和优化配置现有医疗卫生资源，提高医疗卫生资源利用效率，加强区域卫生规划与卫生资源的整合，鼓励共建共享。这些政策都为卫生行业指明了发展的方向，同时也对医疗服务提出了更高的要求。船山区委、区府下发了《关于统筹城乡医疗一体化发展的实施意见》，要求统筹城乡卫生均衡发展，满足城乡群众医疗卫生需求，构建和谐船山。在推进医疗卫生一体化的进程中，我院坚决拥护统筹城乡医疗一体化的政策，积极响应党和政府的号召。在全区医疗卫生单位中，我院具备了最为雄厚的人力、技术、硬件资源优势，能有力填补乡镇医疗资源的不足，我院非常愿意与乡镇卫生院、村卫生室共享医疗卫生资源，担负起作为全区龙头医院应尽的职责。
与城市相比，广大农村老百姓看病难、看病贵的问题尤为突出。大多数村卫生室缺医生、缺必要的医疗设备，这种窘况在造成农民“看病难”的同时，又把看病的农民往城里的大医院赶，增加了农民的看病成本，导致了农民因病致贫、因病返贫的现象。从去年开始，我院就开展了巡回医疗下乡活动，收到了显著成效，提高了乡村医生诊疗水平，也有力缓解了群众就医难的热点问题。
这次开展向村卫生室授牌活动，设定指导卫生室，搭建与乡镇卫生院、村卫生室的合作平台，我们有理由相信，通过开展临床教学、下派专业人员查房、手术示教、疑难病例讨论、继续教育讲座、下乡巡回医疗等多种方式，加强“三基”训练，常见病、多发病、中毒急诊抢救和国家配置基本设备操作应用等培训，一定能大幅提高镇、乡、村医务人员的整体素质和执业能力，实现社会、医院、乡镇卫生院、村卫生室、群众多方共赢的局面，使农民群众在家门口就能享受到区级医疗服务。
这次活动仅仅是一个良好的开端，在以后的工作中，我院将定期选派医疗骨干轮流前往指导医疗点进行帮扶，免费培养乡镇卫生院医疗技术和管理人员，帮助完善各项医疗规范和管理制度，提高基层单位技术水平，拓展业务范围。以此提高乡级医疗卫生工作水平，让农民群众就近享受到较好的医疗卫生服务。
篇14
关键词：城乡居民医疗保障 具体目标 困境分析 改革建议
中图分类号：F840 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2017）02-061-02
医疗保障制度在我国已经发展了30多年，当前基本形成了“3+1”模式的城乡一体化全民医疗保障体系，在全国城乡覆盖人口已经超过13亿。但因我国医疗保障制度长期受到城乡二元结构的影响，造成当前的医疗保障制度分割严重，导致了城乡居民医疗保障一体化体系实施困难，制约着社会经济的健康发展。随着“十二五”规划将构建城乡居民医疗保障一体化体系纳入国家政策基本目标，构建城乡居民医疗保障一体化体系成为我国医疗保险改革工作的核心。正是基于此，本文在阐述城乡居民医疗保障一体化体系实施的具体目标基础上，重点分析城乡居民医疗保障一体化体系实施的困境，并提出改革建议，力图为我国城乡居民医疗保障一体化体系的实施提供参考。
一、城乡居民医疗保障一体化体系实施的具体目标
城乡居民医疗保障体系作为我国城乡社会保障体系的重要组成部分，其实施的根本目的在于：打破城乡分割局面，消除城乡医疗保障体系的二元结构，合理配置城乡医疗资源，缩小城乡居民医保补偿水平差距，从而建立一体化的城乡居民医疗保障体系。其具体目标包括以下三个方面：
（一）实现城乡公平医保
消除城乡医疗保障体系的二元结构，实现城乡居民医疗保险享受政策一体化，让农村居民能够享受城市优良的医疗服务资源，缓解城乡居民“看病难、看病贵”的问题。完善基本医疗保险制度，促进社会公平正义，真正实现城乡居民平等享有基本医疗保障制度。
（二）提升医疗服务水平
城乡居民医疗保障一体化体系的实施，必须加强医疗卫生机构管理，提倡节约社会医疗成本，精简医疗管理机构，提高医疗服务水平。要尽量避免在医疗卫生机构管理中的“多头管理”，使医疗卫生机构真正专注于提升医疗服务水平和保证医疗服务质量。
（三）推动经济社会转型
当前，我国正处于社会经济结构转型的关键阶段，构建城乡居民医疗保障一体化体系有利于解决“三农”问题，促进农村剩余劳动力的合理流动。同时构建城乡居民医疗保障一体化体系必定会打破城乡“二元”体制，从而促进城市与农村在各项管理制度和管理方式上不断融合，促进城乡经济协同的发展，加快城市工业化和农村城镇化进程，使经济社会适应社会经济转型的需要。
二、城乡居民医疗保障一体化体系实施的困境分析
（一）资金管理方面：保险缴费与费用补偿之间缺口巨大
我国城乡居民医疗保险的保费主要由用于“正常”损失赔付的纯保险费，用于“异常”损失赔付的风险附加费和保险经营引起的附加保险费组成。而我国实际医药补偿费是按医药费基数乘以一定系数来进行赔付的，这个系数包括增长系数、保险因子和补偿比。其中保险因子是一类反映医疗费用随保险赔付率变化的敏感指标，是医药补偿费正常测算中最不可估算的因素，估算不当极易在现行医药补偿费现收现付中形成“隐性债务”。
我国城乡居民医疗保险的“隐性债务”主要集中在老年人口的医疗保险中，我国是全球人口老龄化程度较高的国家之一，现有65岁以上人口近两亿人，占全部人口的14%左右。城乡居民医疗保险的基本医疗保险费人均费用支出与人口年龄之间成正比，人口老龄化的到来给城乡居民医疗保险一体化体系正常运转带来压力。同时由于现行《社会保险费征缴暂行条例》规定，我国城镇医疗保险体系中退休人员保费由社保资金统筹支付，由于人民生活水平提升，我国老年人医疗补偿缺口越来越大，而这个医疗补偿缺口单纯依靠社保资金统筹支出和新参保人的缴费结余来弥补，显然是远远不够的。由于未为中老年人口准备相应医疗保险经费，因此我国城乡居民医疗保障体系中存在着一定的“隐性债务”。例如，据江苏省统计，如果未来江苏省实现城乡居民医疗保障一体化体系后，江苏省城乡居民医疗保障体系将出现60万亿～170万亿元的赤字风险，届时江苏省医疗基金将面对严峻的挑战。
（二）政府责任方面：政府对国民医疗费用支出明显不足
经过多年探索，我国目前已经初步建立了以城镇职工基本医疗保险制度为代表的城乡居民医疗保障一体化体系，但远远不能满足当前市场经济快速发展情况下的城乡居民日益增长的医疗消费需求。与保险制度发达的国家或地区相比，我国城乡居民医疗保障一体化体系建设过程中，政府承担的责任仍然存在一定的差距。如表1所示，在医疗卫生费用占比GDP方面，我国仅为仅为4.3%，低于美国、日本、法国的15.7%、8.0%、11.0%，在政府卫生支出占比政府总支出方面，我国仅为9.9%，低于美国、日本、法国、泰国的19.5%、17.9%、16.6%和13.1%；在人均政府卫生支出方面，我国仅为49美元，远远低于美国、日本、法国、泰国的3317美元、2237美元、3655美元和2237美元，人均卫生支出费方面，我国仅为108美元，也远远低于美国、日本、法国、泰国的7285美元、2751美元、4627美元和2751美元。如果说计划经济时期是政府在医疗卫生责任中占有太多责任，那么当前市场经济下我国政府对国民医疗费用的支出明显不足。据卫生部数据，在我国1991年至2015年的25年间，政府卫生费用支出比例从36.2%下降到27.2%，而个人卫生支持比例却从21.2%上升到了38.2%，政府国民医疗费用支出扣除用于卫生基建事业部分后基本就所剩无几了。
（三）管理模式方面：F行医疗保险制度存在的城乡差异
当前我国城乡居民医疗保障制度主要由城市医疗保险制度和农村医疗保险制度构成，其中城市医疗保险制度由城镇职工医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度构成，但这三项医疗保险制度在覆盖范围、缴费主体、账户情况、保障范围、筹资原则、筹资比例、筹资水平、统筹层次、管理部门、大病保险、补充保险等各个方面均存在着显著差异。尤其在管理主体方面，城市医疗保险制度由人社部门统筹管理，而农村医疗保险制度由卫生部门统筹管理。这种管理模式会依据属地管理的原则，先对医疗保险管理权进行划分，然后根据险种归由不同部门管理，最后将形式多样的医疗保险交由各个主管部门分别管理。在这种管理模式下，不仅管理成本不断增加，管理效率低下，而且极易造成地区间、城乡间医疗保险水平差异。另外，在我国现行医疗保险制度中资金筹集、管理与使用也存在着诸多问题，资金筹集主要表现在资金筹集规模不足和投入不足这两个方面，资金管理主要表现在管理维护费用高和管理不透明两个方面，资金使用主要表现在居民使用基金受限，存在医生诱导过分消费和预防支出不足，慢性、重症患者比重大等问题。
三、城乡居民医疗保障一体化体系实施的改革建议
（一）顶层设计――在制度方面推进全国统筹
实施城乡医疗保障体系一体化应有长远目标和近期目标，但在实施过程中难免有着诸多推进阻力和争扰，因此国家应对城乡医疗保障体系一体化的实施尽快作出统一的决策和部署，在制度上做好顶层设计。应从全局角度，对城乡医疗保障体系一体化实施的各方面、各层次、各要素统筹规划，让有效资源集中，以高效快捷的方式在制度设计上保障城乡医疗保障体系一体化设施的顺利推进。建议国家在参考各地成功实践经验和实践调研基础上，出台城乡医疗保障体系一体化建设的具体实施依据，在国家层面上明确城乡医疗保障体系一体化实施的基本原则、管理主体、主要内容、实施步骤等内容，只有在顶层制度设计上完善，才能实现全国城乡医疗保障体系一体化，促进全民医疗保障服务得到质的飞跃；才能促进城乡医疗保障体系一体化的实施在全国统筹推进。
（二）管理提升――建议人社部门为管理主体
在多年的保险制度改革经验中，人们更倾向于将城乡医疗保障体系一体化实施的管理权规划于人社部门。因此，建议在现行部门分工格局下，由人力资源社会保障部门对城乡医疗保障体系一体化的实施进行统筹管理。人力资源社会保障部门与医疗卫生机构并无行政管辖关系，互相之间也无发展和运作的直接利益冲突，因此人力资源社会保障部门应在城乡医疗保障体系一体化实施管理中，作为医疗保险服务管理的独立第三方，代表参保人利益，发挥价格谈判作用，合理控制医疗费用，并通过各种形式，用有对性的基金结算方式来规范医疗卫生机构的医疗服务行为，为城乡参保人提供更优质的医疗卫生保障服务。
（三）有序统筹――促进城乡一体化协调发展
制约我国城乡医疗保障体系一体化实施的主要影响因素是发展不平衡的城乡二元结构，因此各地各级政府在城乡医疗保障体系一体化实施过程中，不仅要严格按照国家相关顶层保险制度设计规定推进，而且还要充分考虑本地区经济发展情况有序统筹，促进城乡一体化协调发展。建议可以分以下四步走：第一步，资源一体化管理，即整合城乡医疗保障体系资源，建立共享服务平台，初步建立具有参保信息、数据标准、业务流程等内容的网络架构平台。第二步，促进各类保险制度融合。即构建不分城镇和农村户籍的，统一筹资标准的、统一参保补助的，待遇水平一致的城乡居民医疗保障一体化体系。第三步，实现全民公平医疗保险，即进一步完善基本医疗保险制度，进一步整合城镇医疗保险制度和农村居民医疗保险制度两大制度，构建一体化的全国基本医疗保险制度，最终实现全民公平医疗保障服务。第四步，推进统筹层次提升，即将县级统筹逐步提升到市级统筹，然后再将人口较少的省份逐步提升到省级统筹，再逐步推进到全国所有省份，最终建立全国基金互济、抗风险互济的一体化城乡医疗保障体系。
参考文献：
[1] 陈健生.城乡基本医疗保障一体化：目标模式、发展路径与政策选择[J].理论与改革，2014（6）：124-128
