医疗卫生资源状况精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇医疗卫生资源状况，期待它们能激发您的灵感。

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1资料来源

所用数据主要来源于:2006年“河南省卫生人力资源普查报告”;2006年河南省新农合运行状况调查数据;2007年《河南省统计年鉴》;2009年2月课题组调查数据。内容主要包括全省城乡医疗机构数、床位数、卫生人力数,重点关注人员与床位数据;按照社会人口和经济水平的不同,选取具代表性的舞钢、临颍、平桥、尉氏、泌阳等五个样本县农村医疗卫生资源配置现状数据。

2研究方法

2.1文献研究查询学术期刊和报刊、杂志、图以及国内专家对农村医疗卫生资源现状及资源配置的观点;部分地区对农村医疗卫生资源配置的实践介绍及评价。

2.2问卷调查按照社会经济和卫生发展状况,选取具有代表性的舞钢市、临颍县、信阳市平桥区、尉氏县、泌阳县五地作为样本,对其农村医疗资源现状进行调查。

2.3专家访谈以河南省卫生厅医政处和河南省医院管理协会为平台,对省内外部分卫生事业管理和医院管理专家进行访谈,听取他们对农村医疗卫生资源配置的看法和建议。

3结果与分析

3.1城乡医疗卫生资源配置差距过大我省医疗卫生资源的分布十分不平衡,呈向城市集中状态。2007年,我省城市拥有卫生人员总数为210171人,县以下为164753人,城市是农村的1.28倍;城市每千人口拥有卫生技术人员数是4.82人,县以下1.99人,城市是农村的2.42倍。城市人口拥有总床位数为12732张,每千人口床位数为3.69张,而县以下人口拥有床位总数为84915张,每千农业人口卫生院床位数只有1.26张,城市人口拥有床位总数是农村的1.5倍,城市每千人口拥有床位数是农村的2.93倍。城市人均卫生费用是1136.40元,农村是352.80元,城市是农村的3.45倍。同时,农村每千人口拥有卫生技术人员数和医疗机构床位数均低于全国2.17、1.49的平均水平。由表1可知,河南省不同级别医疗机构人员学历构成悬殊,其中高学历人员构成比由省级到乡村逐级递减,中专及无学历人员构成比随级别降低逐级升高。省级医疗机构拥有本科以上人员比例最高为38.39%,村卫生室最低仅为0.11%;拥有中专及无学历人员构成比最低仅为30.15%,村卫生室最高为96.17%。

3.2农村三级医疗网内部医疗卫生资源分布不均衡(1)床位方面:县级医疗卫生机构除舞钢外普遍超编;乡镇卫生院除泌阳县、平桥区实际开放床位略超出编制床位外,其余三地乡镇卫生院开放床位总数均未达到编制床位数,城镇拥有床位数远高于农村。(2)人员方面:县级医疗卫生机构实际职工人数均超出核定编制人数,其中泌阳县最为严重,实际职工人数是核定编制数的1.87倍。乡镇卫生院除泌阳县外,其余四县的实际职工数均未达到编制数,人员总数较为缺乏。(3)业务收入与设备方面:五县县级医疗卫生机构职工人均毛收入远高于乡镇卫生院,县级医疗卫生机构拥有万元以上医疗设备数量远高于乡镇卫生院。(4)人员学历方面:五县农村县乡医疗卫生机构人员学历分布也不平衡。①本科学历:县级除临颍外,均高于2006年全省9.87%的平均水平。而乡镇卫生院除平桥区外均低于2006年河南省1.42%的平均水平。乡村医生拥有本科学历者仅平桥区1人。②专科学历:县级只有舞钢、尉氏与2006年全省36.42%平均水平接近,其余三地均与省均水平相差较大。乡镇卫生院平桥区为23.46%,高于2006年全省19.58%的平均水平,其余均低于全省平均水平。乡村医生均低于2006年全省3.72%的平均水平。③中专及无学历情况:县级比例最高者泌阳县为62.97%,与2006年全省53.91%的平均水平相比,仅舞钢、尉氏两地较好。乡镇卫生院仅平桥区低于2006年全省79.02%的平均水平。乡村医生五县均高于2006年全省96.17%的平均水平(见表3)。(5)卫生经费投入情况:五县县级医疗卫生机构2008年共得到人员经费财政投入1377.92万元,81家乡镇卫生院共得到人员经费投入803.3万元,县级医疗机构人均投入0.35万元,乡镇卫生院人均投入0.21万元,其中临颍县与尉氏县乡镇卫生院2008年未得到财政人员经费投入。专项经费投入方面,仅舞钢、平桥、尉氏获得资金,资金缺额较大。

3.3农村三级医疗网络内部有限的医疗资源过于分散受现行体制条块分割的影响,我省现有医疗卫生资源分散于各个行业、各级政府部门、事业单位中,既有横向的不同部门分散,也有纵向不同层级的部门分散。农村医疗卫生资源首先是纵向医疗资源分散:县医院、乡镇卫生院、村卫生室名义上是三级医疗网,应互相协作,分级收治病人;实际上各自独立,既不存在医务人员的双向流动,也没有病人的双向转诊,且均收治常见病、多发病病人,形成三级医疗机构市场竞争的局面,区域内不同医疗机构重复购买医疗设备,造成资源浪费。

3.4农村县乡医疗机构不能适应新型农村合作医疗制度要求2008年我省有7249.07万农民参加新农合,参合率在90%以上,按照政策设计,新农合报销比例由乡镇往上逐级递减以引导农民利用基层卫生医疗资源。但是,根据田庆丰等[2]调查发现,新农村合作医疗制度实施后,与实施前及未实施县医疗机构相比,门诊病人由村卫生室和县医院流向乡镇卫生院,部分住院病人流向市级以上医院;农村三级医疗网中高级别医疗机构收益比低级别医疗机构收益大,新农合促使较大部分住院病人流出三级医疗网,农村现有三级医疗网资源缺乏与分散的现状影响新农合制度效用的发挥。

4讨论与建议

4.1明确政府责任,加大政府投入,保障基本医疗和公共卫生服务按照2009年3月《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入责任,地方政府承担主要责任,中央政府主要对公共卫生、城乡居民的基本医疗保障以及有关公立医疗卫生机构建设等给予补助,加大中央、省级财政对困难地区的专项转移支付力度”的要求,河南省各级政府应加大对卫生事业尤其是对农村卫生事业的投入,把农村卫生事业纳入社会发展总体规划之中,并积极争取国家和省级政府在政策上、财政投入上的大力支持,健全农村三级医疗网络,改善农村医疗卫生机构的诊疗环境[3],为农村居民提供安全、可及、有效、价廉的医疗和公共卫生服务,最大程度上满足农村居民对基本医疗和公共卫生服务的需求。

4.2加强对农村医疗卫生资源配置的宏观规划和调整如何使农村现有的卫生资源发挥最大的社会和经济效益,比单纯强调加大医疗卫生投入更加重要和实际。政府应站在医疗卫生事业发展的整体高度,加强对农村医疗卫生资源的宏观调控和监管力度,重新规划农村医疗卫生机构的功能定位,对现有医疗卫生资源进行优化组合,避免设备重复购置和无序竞争。充分利用新型农村合作医疗对农村卫生事业发展的机遇,从解决农村居民“看病难、看病贵”和服务农村居民健康的落脚点出发,引导农民形成健康合理的医疗卫生服务需求观念,实现病人的合理分流,避免城市资源过度利用和农村医疗卫生资源的浪费,提高农村卫生资源的利用效率,促进农村医疗卫生事业发展。

4.3加强对卫生技术人员的培训和人才引进,提高卫生技术人员整体素质农村医疗卫生人力资源是农村医疗卫生服务机构提供服务的基础,其素质高低直接影响着农村医疗卫生的服务水平和质量,关系到农村居民的身体健康和生命安全。针对河南省县乡医疗卫生机构人才高学历人才的缺乏,应配合河南省卫生厅“51111”工程和国家“万名医师支援农村卫生工程”的政策机遇,一方面积极争取省市三级医院和医学院校为乡镇卫生院培训人才,提高现有专业技术人员的学历层次,另一方面争取城市医师服务基层,尽可能吸纳部分城市医师到各乡镇卫生院进行支农服务,以解决基层卫生人才队伍短缺的问题。同时,严把卫生技术人员准入关,严格执行医师、护士准入制度,严格控制非卫生技术人员进入卫生技术岗位[4]。

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关键词：城乡；基本医疗卫生服务均等化；研讨综述

目前，我国经济社会存在着非常严重的城乡二元发展特征，农村发展非常缓慢，其医疗卫生服务水平上与城市差距非常悬殊。本文主要从基本医疗卫生服务产出阶段和收益阶段两个方面对医疗卫生资源的使用效果进行分析。

1基本医疗卫生服务产出阶段

1．1基本医疗卫生服务可及性

基本医疗卫生服务可及性主要通过城乡居民到最近医疗点时间和距离两个指标进行衡量。根据我国2008年国家卫生服务调查结果显示，城市居民到最近医疗点所需时间不超过30分钟的占比分别为99％和93．2％；城乡居民到最近医疗点距离不超过5公里的分别为99．6％和95．2％。由此可以看出，城乡居民在医疗卫生服务可及程度上差距明显，城市居民能够更方便、更快捷地获得基本医疗卫生服务。

1．2城乡基本医疗卫生服务人力资源使用效率对比

在研究过程中，城乡基本医疗卫生服务人力资源使用效率主要通过医师日均担负诊治人数进行分析。据统计，城乡医师日均担负诊治人数存在着较大差距，2003年城市医师日均担负诊治人数为5人，2015年达到了7．6人，而同期农村医师日均担负诊治人数变化不大，仅从3．17人上升至3．52人。这说明城乡间医疗卫生服务水平差距直接导致很多患者对乡镇卫生院医护人员专业技术水平缺乏信心，城乡居民在患病后大多会选择城市大医院就诊。因此，政府应当加大乡镇卫生院人才引进力度，加强乡镇卫生院医护人员培训工作，提高农村医疗技术水平。

1．3城乡基本医疗卫生服务物力资源使用效率对比

通过城乡基本医疗卫生服务物力资源使用效率对比可反映我国医疗硬件设备是否得到了有效地利用。目前，我国大多数优质的医疗卫生资源都集中在中大城市的大医院，城市居民在患病后前往医院就诊的比例明显高于农村居民。据统计，2015年地级市（地区属）的病床使用率超过了103．2％，而乡镇卫生院的病床使用率仅为62．1％左右。这说明城乡居民在患病后大多会都选择前往大医院就诊，这种选择一方面造成城市医疗机构人满为患、不堪重负；另一方面则是基层医疗卫生机构无人问津，业务量减少，长期处于空置状态，造成了医疗卫生资源的浪费，影响到了基层医疗卫生机构生存空间。此外，城市医院平均住院床日均高于基层医疗卫生机构。2015年地级市（地区属）医院平均住院日在10．9天以上，而乡镇卫生院平均住院日为5．7天。总体来说，城乡基本医疗卫生服务使用效率差距很大。

2基本医疗卫生服务收益阶段

城乡基本医疗卫生服务受益阶段均等化主要通过城乡居民健康状况来进行比较分析。城乡居民健康状况是衡量一国基本医疗服务水平的重要标准之一，每个公民都有权享有健康的权利。目前，我国主要是通过人口预期寿命、婴幼儿死亡率、5岁以下儿童死亡率和孕产妇死亡率等不同指标来考察城乡居民健康状况。一方面，从人均预期寿命来看。由于2000年以后我国少有官方公布城乡人均预期寿命对比资料，采用杨翼（2013）所提出的方法，经推算可知2000年至2015年城乡居民预期寿命。其中，2000年城市人口预期寿命为76．79岁，而农民预期寿命仅为70．69岁，城乡居民人均预期寿命差为6．1岁；到了2015年城市人口预期寿命为82．34岁，而农民预期寿命仅为76．62岁，城乡居民人均预期寿命差为5．86岁，城乡居民人均预期寿命差呈现出一定的下降趋势；另一方面，从城乡居民死亡状况统计数据来看，2003年城市婴幼儿死亡率为11．3，明显低于农村的28．7，到了2015年，城市数据下降达到了5．2，而农村还是维持在10．3的高死亡率之上。而我国城乡5岁以下儿童死亡率也存在着较大的差距，2003年到2015年，城市5岁儿童以下死亡率从14．8下降达到了5．9，而同期农村5岁儿童以下死亡率从33．4下降至16．2；最后，我们比较的是城乡孕产妇死亡率，2003年城市孕产妇死亡率为10万 分 之27．6，而 农 村 为10万 分 之65．4，到 了2015年城乡间差距在逐渐缩小，其中城市数据为10万分之22．2，农村数据为10万分之25．6。综上所述，城乡居民健康状况有了很大程度的改善，但是仍然有一定的差距。

3优化我国卫生资源配置的思考

优化医疗卫生资源配置，能够极大地提高医疗卫生资源的使用效率，是实现城乡基本医疗卫生服务均等化的有效措施之一。在确保城市居民现有水平不受影响的前提下，财政部门应当将城乡卫生资源进行合理的统筹使用，通过城市的拉动和辐射提高农村医疗服务水平，确保城乡卫生资源优化配置的实现。一方面，加大财政卫生支出。发展基本医疗卫生服务的主要目的是提高全民健康水平，基本医疗卫生服务具有很强的外部性，属于典型的准公共产品，如果由市场来提供必然会产生搭便车现象，最终会导致供给不足。既然市场在供给过程中存在着失灵，那么基本医疗服务的资金来源则应当主要来源于政府财政资金投入。

目前我国政府财政支出结构中，经济建设支出所占比例是最大的，而财政医疗卫生支出的投入不足。随着我国社会主义市场经济的发展以及经济实力的增强，政府在发展医疗卫生事业的过程中必须加大资金投入，提高政府资金在医疗卫生服务支出中的比重。此外，政府还应当参考《教育法》相关规定，通过立法的方式明确政府卫生支出占GDP具体占比和增长幅度。而为了提高财政卫生支出资金使用效率，必须在投入力度上应当有必要的区分，实现财政卫生支出资金边际投入效用最大化。对于基本医疗卫生服务发展非常重要的资金，财政应当尽全力通过预算予以安排；对基本医疗卫生服务发展重要的资金，财政则应当根据实际情况分阶段给予资金上的支持；对基本医疗卫生服务发展不 重 要 的 资 金，财 政 则 应 当 暂 缓 其 资 金 上 的安排。

参考文献

［1］胡国清，饶克勤，孙振球．中国农村卫生服务领域中供、需双方存在的主要问题［J］．中国医学科学院学报，2005，（4）．

［2］和立道．医疗卫生基本公共服务的城乡差距及均等化路径［J］．财经科学，2011，（12）．

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关键词城镇化；老龄化；农村卫生资源配置；医疗保障

1江苏老龄化与城镇化交织迅猛发展

江苏省自“十一五”以来，开始了以“城乡发展一体化”为目标的新型城镇化建设，预计2020年常住人口城镇化率达到72%。与此同时，江苏农村老龄化进程也在加速，截至2015年底，60岁及以上老年人口达到户籍总人口的22%，而农村的老龄化程度更为严重，老年抚养比已高出城市6．4%。农村老年人受健康状况、劳动能力和文化程度等因素的限制，不能有效通过人口流动实现个人城镇化，只有依靠新型城镇化建设实现原居住地的城镇化才更现实［1］。然而，在城乡发展一体化的实际规划中并没有充分考虑到农村老人对基本公共服务、社会保障、养老服务资源、医疗卫生资源等方面的需求［2］，农村传统的家庭养老方式面临着养老支持弱化与养老需求剧增的矛盾。

2江苏农村卫生资源配置面临严峻考验

2014年5月，国务院《深化医药卫生体制改革重点工作》中指出:要努力推进城乡基本公共服务的均等化。目前，城乡二元经济格局依然存在，江苏城乡间的医疗卫生资源配置在政府财政支出比、卫生资源占有率、硬件建设等方面差距较大［3］。江苏农村医疗卫生服务状况长时间处于边缘化地位，城乡割裂的“碎片化”社会保障格局，阻碍了城乡一体化和城乡基本公共服务均等化的发展。

2．1城乡卫生资源共享不够，政府经费投入不足

江苏城乡医疗卫生服务割裂的状况从未改变，无序化的城乡卫生资源配置一直阻碍着城乡卫生资源的融合和共享，导致农村医疗卫生服务模式发展滞后，制约了农村卫生资源的优化配置，也限制了农村卫生服务的供给需求［4］。虽然政府不断增加对农村基础医疗卫生的投入，但缺乏可持续发展的战略性投入和完善的长效机制，导致低水平医疗服务与高水平医疗服务需求之间的矛盾日益剧烈。

2．2农村公共医疗卫生资源配置非均衡化

公共医疗卫生资源的配置归根到底是社会财富的再分配，故医疗卫生资源的配置水平与当地经济水平直接相关，马太效应十分明显。同时，城市迅速发展产生的虹吸效应也导致医疗资源高度集中在城市，农村的医疗卫生服务能力遭受重创［5］。这种农村公共医疗卫生资源配置非均衡化的现状导致城乡公共医疗资源配置的二元化局面持续恶化。经济条件较好的农村家庭直接到县市级医疗机构就诊，经济条件较差的农村家庭选择在乡镇级医疗机构就诊，却难以得到有效治疗。

2．3健全的科学诊疗卫生服务体系严重缺失

城市综合性医院的优势在于具备完善科学的诊疗制度，而目前江苏农村大多缺乏健全的科学诊疗卫生服务体系，没有有效开展与更高级医院及医生的有序对接，无法有效完成病患的合理疏导和安置。这必将导致农村小病确诊与治疗的不彻底、大病预诊与诊断的不到位、大病转移与治疗的不顺利、与更高级医院二次确诊的不对接、异地就诊无法进行等一系列严重后果［6］。

2．4农村优质卫生人才匮乏

同样受马太效应的影响，大医院凭借其资金、科研、技术等优势不断吸收优质的卫生人才，而农村医疗机构却由于居住条件、个人收入及职业发展前景等因素不断流失现有的卫生人才。据统计调查，江苏农村医疗卫生技术人员普遍年龄偏大、学历不高、医疗卫生知识有限、专业技术缺乏，严重制约了农村卫生事业的发展。同时，数据表明苏南农村对卫生技术人才的吸引力高于苏中和苏北(表1、表2)。

3江苏农村养老保障体系面临的挑战

传统农村社会中，老年人处于家庭管理的主导地位，拥有家庭资源配置的处置权，故能获得较充足的养老资源和较满意的生活照料。随着时代的发展，家庭规模日渐缩小，窄化了农村老人获取养老资源的途径，加上家庭伦理观念和尊老养老社会道德约束力的减弱，农村家庭养老功能日趋弱化［7］。与此同时，老年人寿命在不断延长，“421、422、8421、8422”家庭大量涌现，“空巢家庭”和“亲子分居家庭”已是常态，进一步削弱了子女可供养老资源。相比于城镇居民，农村老人深受多子多福与养儿防老的陈旧观念影响，多将毕生积蓄用于子女上学、嫁娶及购房，对自身养老问题却没有长远规划。此外，当前江苏农村实施的养老保险制度存在诸多不足:一是，仅仅满足了农村老人最基本的养老需求;二是，资金筹集以个人为主，政府和村集体补助只是补充，且补助标准并没有明确规定;三是，养老保险制度缺乏法律强制效力，仅仅只是一项惠民政策，居民是否参保还要依赖宣传教育和个人思想认识［8］。

4江苏农村老年人医疗保障对策

4．1健全农村老年人医疗保障制度

目前，作为农村居民基本医疗保险制度的“新农合”，覆盖面虽广，但保障水平并不高，表现出筹资总量偏低，抗风险能力弱的特点，与城镇居民的医保差距较大。浙江省近年来建立了“捆绑式”老年合作医疗保险，即个人和家庭缴费与政府补贴相结合，在现有的新农合医疗制度体系内，专门建立老年医疗保险基金账户。当“新农合”不能报销医疗费用时，可在老年医疗保险基金账户中按规定比例报销。同时，可借鉴德国的法定医疗保险制度，将江苏所有城乡老年人都纳入“城乡一体化”的老年基本医疗保障体系中。政府可通过立法明确各级政府的财政投入，强制实施老年医疗保险，强制征收保险基金［9］。

4．2促进城乡医疗纵向合作

目前，城市中大量优质的卫生资源并未被有效利用，而农村地区严重不足的卫生资源却出现利用不充分的奇怪现象。若能通过建立县、乡、村区域医疗卫生联合体促进城乡医疗的纵向合作，可有效地整合闲置的卫生资源，实现城乡卫生资源的互补［10］。联合体内实行“基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊”的医疗秩序，这将有利于缓解“小医院看病治愈难”、“大医院看病经济难”的矛盾，也有利于农村医疗卫生机构吸引更多的病患就诊，减轻综合性医院的负担。

4．3加强农村医疗卫生人才队伍建设

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关键词 医疗卫生资源 均衡性 洛伦兹曲线 基尼系数

中图分类号：R197.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)07-0029-03

A Study on the balance of allocation for medical and health resources

in downtown of Nanjing

YANG Lu, XU Huai-fu

（International pharmaceutical business school, China Pharmaceutical University, Nanjing, 211198）

ABSTRACT Objective：To evaluate the balance of allocation for main medical and health resources in downtown of Nanjin, and provide the reference for improving accessibility of medical and health resources. Methods：The balance of allocation for medical and health resources was analyze in 6 areas of Nanjing in 2009 by means of Lorenz curve and Gini coefficient. Results：Gini coefficient of the number of medical institutions, beds, doctors, registered nurses and pharmacists by local population distribution was 0.07,0.25,0.20,0.25,0.19, respectively. In the aspect of geographic distribution, Gini coefficient was 0.42,0.58,0.54,0.58,0.53, respectively. Conclusion：The allocation for the main medical and health resources according to local population in downtown has arrived at a perfect status, but it is not quite reasonable by geographic distribution and the balance should be further enhanced.

KEY WORDS medical and health resources; balance; Lorenz curve; Gini coefficient

近年来，“看病难、看病贵”问题已成为我国医疗卫生事业发展的瓶颈，是医改的难点所在。政府加大医药卫生投入对缓解医疗卫生资源短缺的问题起着重要作用，但是受我国经济发展的制约，医药卫生投入增加的幅度有限，因此，医疗卫生资源配置的均衡性直接关系到医疗卫生服务的可及性，这成为研究和改革的重要依据。本文利用洛伦兹曲线（Lorenz curve）和基尼系数（Gini coefficient）法来评价2009年南京市主要医疗卫生资源在6个城区内配置的均衡性，为提高南京市医疗卫生资源的可及性提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

南京的行政区县划分为3大区域：城区、郊区和县（溧水县、高淳县），根据本研究的目的和要求，将南京市的玄武区、白下区、秦淮区、建邺区、鼓楼区、下关区这6个城区作为调查研究对象。

1.2 资料来源

数据来源于《2010南京卫生年鉴》的南京市各区县有关数据与指标统计。以南京市的6个城区为研究单位，数据指标包括2009年各城区的人口数、土地面积、医疗机构数、床位数、医生数、注册护士数、药师数。

1.3 研究方法

将上述医疗卫生资源数量分别按照累计人口或地理面积百分比绘制出各种医疗卫生资源分布的洛伦兹曲线，并计算相应的基尼系数。

洛伦兹曲线是20世纪初美国经济统计学家洛伦兹根据意大利经济学家巴雷特提出的收入分配公式绘制成的描述收入和财富分配性质的曲线。洛伦兹曲线离对角线越远，表示收入分配公平性越差。

基尼系数是根据洛伦兹曲线计算出的反映社会收入分配公平程度的统计指标。

基尼系数的计算方法：Gini=A/(A+B)

式中A+B为45°对角线与绝对不平等线围成的直角三角形面积；A为洛伦兹曲线与45°对角线（绝对平等线）围成的面积，计算时用“直角三角形面积-B”表示；B为洛伦兹曲线与绝对不平等线围成的面积，计算时用该面积分割成的若干梯形面积的总和代替[1]。

卫生资源配置的基尼系数与均衡性之间的关系参照经济学中人群收入分配公平性的基尼系数标准：基尼系数在0~1之间，0.2以下表示最佳的平均状态；在0.2~0.3之间表示比较平均，在0.3~0.4之间为相对合理的正常状态； 0.4为警戒线，0.4~0.5之间表示差距较大、不均衡，0.6以上表示差距悬殊，属于高度不均衡的危险状态[2]。

2 实证分析与结果

2.1 南京市城区医疗卫生资源配置状况

表1和表2显示了2009年南京市6城区主要医疗卫生资源分别按人口配置和地理面积配置的平均数量。

2.2 洛伦兹曲线的绘制

2.2.1 医疗卫生资源配置的人口均衡性分析

将各区平均每千人口拥有的医疗卫生资源量从小到大排序，以人口累计百分比为横坐标，医疗卫生资源量累计百分比为纵坐标，绘制出2009年南京市6城区医疗卫生资源按人口分布的洛伦兹曲线（图1），并计算得相应的基尼系数（表3）。

2.2.2 医疗卫生资源配置的地理均衡性分析

将各区平均每平方公里配置的医疗卫生资源量从小到大排序，以地理面积累计百分比为横坐标，医疗卫生资源量累计百分比为纵坐标，绘制出医疗卫生资源按地理分布的洛伦兹曲线（图2），并计算得出相应的基尼系数（表4）。

2.3 分析结果

表3显示，医疗卫生机构数、药师数在区域人口配置方面基尼系数在0.2以下，其均衡状态为最佳；床位数、医生数、注册护士数按人口分布的基尼系数介于0.2~0.3之间，处于比较平均的均衡状态。

表4显示，医疗卫生机构数按地理分布的基尼系数介于0.4~0.5之间，表示地理配置差距较大，处于不均衡状态；其他医疗卫生资源的基尼系数均超过0.5，其中床位数、注册护士数的基尼系数接近0.6，已经接近高度不均衡的危险状态。

3 讨论

3.1 存在的问题

所有医疗卫生资源按地理面积配置的基尼系数都比较大，说明地理分布高度不均衡，从图2可看出，每种医疗卫生资源的洛伦兹曲线与对角线都有较大的偏差，尤其是床位数和注册护士数的洛伦兹曲线的偏差最大，均衡性最低。通过表2可以看出，大多数医疗卫生资源集中在地理面积最小而经济水平最高的鼓楼区和白下区。以上结果表明，南京市城区医疗卫生资源的配置可能与各区域经济发展程度相关，鼓楼区和白下区的经济发展水平较高，医疗卫生资源配置较多，其他几个城区的经济发展水平相对较低，医疗卫生资源配置较少。

按人口配置与按地理面积配置相比，各城区每千人口拥有的医疗卫生资源数相差不大，分布比较均衡，人口分布的均衡性明显优于地理分布的均衡性。这与长期以来医疗卫生资源的配置以每千人口拥有资源数量为标准进行分配，较少考虑地理因素对医疗卫生服务可及性的影响有关。

3.2 建议

医疗卫生资源总量有限，资源均衡配置是提高医疗卫生资源配置效率的前提，能够满足人们对医疗卫生服务的需求，保障基本医疗卫生资源的可及性，因此，在进行医疗卫生资源配置时政府应同时考虑人口分布均衡性和地理分布均衡性，统一规划各城区的医疗卫生资源，加强政府财政的导向作用，对各城区均衡投入。

不论是医疗卫生资源配置人口均衡性还是地理均衡性的分析，均显示医疗卫生机构配置的均衡性相对最优，医生数和药师配置均衡性次之，床位和注册护士配置均衡性最差，因此在进行医疗卫生资源配置时，应更多考虑床位和护理人员的合理配置。

参考文献

[1] 饶卫振. 基尼系数计算方法新思考[J]. 统计与决策, 2007, 23(7): 28-29.

[2] 张晓燕, 梁倩君. 湖北省卫生资源配置的公平性分析：基于洛伦兹曲线和基尼系数的综合分析[J]. 中国卫生资源, 2010, 13(2): 69-71.

[3] 罗娟, 汪泓, 崔开昌. 上海市医疗资源配置状况分析[J]. 中国卫生统计, 2009, 26(5): 466-469.

[4] 王悦, 刘莉云. 浙江省卫生资源配置公平性研究[J]. 中国卫生经济, 2008, 27(3): 29-32.

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1.1基层医疗“以药养医”的模式依旧存在

目前，大部分农村基层医疗卫生服务运营状况依旧不佳，收入和支出严重不平衡，严重亏损。在农村基层医疗机构中只有药品出售得相对较好，其他医疗服务性收入几乎没有，机构运营成本结果只能靠药品收入来弥补，但依旧远远不够。

1.2基层医疗卫生机构财务运营情况不佳

目前农村的基层医疗卫生机构缺乏良好的财务运营管理，还不具备良好的盈利能力。在获得了大量优质医疗资源后却无法有效的合理利用，导致产生了严重的资源浪费情况。财务运营不佳则就无法将基层医疗卫生机构的业务发展扩大。因为收入和成本不成正比，在收入增长的同时，支出的增长速度比收入更快，导致每年的运营结余不足以维持当年基层医疗卫生机构的发展。

1.3部分基层医疗卫生机构巨额负债

部分地区的基层医疗卫生机构因为基本建设等各种原因存在着负债，但是又因为财务运营能力不佳，无法获取足够的盈利进行偿债。这样就经过长年积累，产生了巨额的负债。

1.4各级基层医疗卫生机构总体发展不平衡

众所周知，在农村中普遍存在着各级医疗机构发展不平衡的状况。不同地区的相同级别基层医疗卫生机构发展不平衡，同一家基层医疗卫生机构不同年份发展不平衡，同地区三级基层医疗卫生机构之间发展不平衡，因为卫生机构之间存在优劣之分，加上绝大部分患者都有“重优质、重高级”思想观念，这就导致了好的医疗机构发展越来越好，甚至在超负荷运转，差的医疗机构则发展越来越差，甚至出现了医疗资源浪费。纵观全国大部分农村比较得出：村级卫生服务站发展情况不佳，乡镇社区卫生服务中心相比村卫生服务站稍好，县级医院是三级医疗卫生机构中发展最好的。因为发展不平衡，则无法同步进步，相互之间还会有所制约，甚至导致部分基层医疗机构业务无法拓展。

1.5政府投入不足制约了基层医疗卫生机构的发展各地政府

虽然每年都有对基层医疗卫生机构投入的资金，但投入资金的比例和数额几乎维持原样，导致分配到各个基层医疗卫生机构的比例相对来说就是逐年降低。在基层医疗卫生机构自身缺乏盈利手段的情况下，政府投入不足最后制约了农村基层医疗卫生机构的发展。

2改善目前基层医疗卫生机构财务现状的建议

2.1政府性投入资金需合理

应将地方政府的卫生财政情况加入政府每年考核中，使得当地政府能够更加重视农村基层医疗卫生财务状况以及机构的发展情况与问题。政府应能够对基层医疗卫生机构加大投资力度，提高在基层医疗卫生机构的每年投资总量，将基层医疗卫生机构的发展彻底地落实，不再停留在纸上谈兵。制定有效合理的投资分配计划，将有限的医疗资源能够高效地分配到三级医疗卫生机构中，做到三级医疗卫生机构能够合理平衡的发展，对经济欠发达地区尤其需要重点关注和支持。

2.2任用培训相关经济类管理

人才拥有充足资金后更需要加强合理的运营管理，不能让非专业管理人员盲目进行管理，导致资金不能发挥最大效用。需要挑选合适人员进行专业培训学习，提高其对基层医疗卫生机构的财务意识以及经营管理能力，使得其能够对机构营运支出和收入进行综合协调，能够将机构的效益最大化发挥。除了以上所述，在资产管理以及机构设施合理配置上也应进行长远规划，使得投入资产能够得到充分利用，降低因自身不了解而产生资源浪费的情况。

2.3相关医疗保险制度需要完善

为了提高基层医疗卫生机构的利用率，需要制定一系列合理适用的配套医疗保险制度，使得广大居民能够合理地被分配到各级医疗机构就诊，要从制度上使得农村居民对于看病求医的方式得到改变，而不是一拥而上过度集中到其中某一级医疗机构就诊或是自己盲目买药胡乱治病。

2.4完善基层医疗卫生体系建设

根据各地不同的卫生体系建设情况，制定出不同的计划，继续加强对基层医疗卫生机构的建设进行推进和发展，有效地提高各级医疗机构的服务水平。可以充分利用三级医疗卫生机构的合作机制，合理优化分配各级医疗机构卫生资源，减少因为系统内部上下游竞争而互相抑制发展。

2.5系统的成本核算及适度收支平衡

为了避免在基层医疗卫生机构出现“以药养医”的现象，需要对整个医疗服务价格体系进行规划调整，不仅能做到将人群进行分流就诊，还能进行系统的就医成本核算，使得在业务拓展的同时，能够使得收支适度平衡。

2.6对固定资产及各种物资进行适用管理

就当前各地区存在的同类大型医疗设备采购过多，实际效用并不高的现象，相关部门应统一对其进行盘点与管理，同时也可相互调剂，将自身不需要的设备通过折旧采购或者赠送的方式，移交给急需此类设备的医疗机构。今后应以地区为单位对大型医疗设备的采购进行规划，在对应的规划管理措施论证后，再决定是否采购；进一步建立完善大型设备库存物资及固定资产的调剂制度和流程，提高大型医疗设备的效用。

3结语

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摘 要：本文主要研究贵阳市的医疗改革历程，并在医疗改革的背景下，针对目前存在的公共医疗卫生服务存在的问题，针对性的提出提升贵阳市公共医疗卫生服务的供给能力的对策和方法。

关键词：医疗卫生；服务供给；垄断

1. 贵阳市公共医疗卫生服务供给存在的问题

1.1供需不均衡，资源浪费现象严重

贵阳目前的医疗资源配置极不合理，人们称其为倒三角配置，与居民需求的正三角相矛盾。三级大医院资源过剩，基层医疗资源短缺。由于我国长期实行“一国两策”和“城乡分治”的政策，造成现在占我市人口数量80%的农村人口却占有20%的卫生资源，而占20%的城镇人口占有的卫生资源高达80%，从而造成我国城市的卫生资源供给的不平衡。在时间和空间的分布上，经济发达的地区卫生医疗资源投入多，但是经济不发达地区则呈现出医疗资源短缺的状况。有关的研究资料表明，卫生资源一些农村地区的分布甚至呈现出现独特性，在经济发达的农村地区医疗资源的分布甚至超过内地不发达地区城市的医疗卫生水平。说明我市在一些医疗资源上存浪费和闲置的同时，某些医疗方面的资源又被过渡的使用，半数多的医疗方面的需求很难得到满足。

1.2公立医疗对供给资源的垄断

在传统体制下贵阳市的医疗卫生体制基本上是政府一手包办，按市一县一乡（镇）—村等行政区域设置医疗卫生机构，公立医院在医疗系统中处于垄断和主导地位，其它机构无法与其形成有效竞争。没有竞争就没有相互之间的比较，从而难以形成有效率的生产供应结构。虽然普遍存在公立医院对供给的医疗产品和服务垄断的现象，但是做为医疗服务和产品的消费者却别无选择，只能被动接受。另外一个情况就是在该地区参加医保的人群一直都被少数医院垄断着，也集中了一批优势资源，这样很多参与医保的居民开始朝这些医院就医，使得其他医院被忽视了。

1.3乡村基层医疗卫生机构受重创

乡村基层医疗卫生机构受到重创，一是由于对公共卫生产品供给的财政投入严重不足，加上国家又重点发展的是城市，对城市医疗卫生的投入较大，更加剧了乡村财政投入的匮乏。同时，随着行政体制和财政体制的改革，很多以前中央政府或省政府负责的农村公共的卫生产品供给责任会转给县、乡两级政府来承担。二是关系到农村的可持续发展的农村公共的卫生产品方面的供给出现短缺。这些方面的公共卫生产品包含妇幼保健、农村的疾病预防和健康方面的教育等等。不过，很多地方政府还把自身看做经济方面建设的主体，不重视作为公共服务和产品提供者的重要角色，还把发展经济建设作为政府执政的第一职责，只把公共服务看做第二方面的职责，造成政府职能上的“严重缺位”。

1.4医疗费用虚高、结构不合理与费用失控共存，看病贵问题依旧

从贵阳市医疗卫生的建设发展来看，疗费用支出仍然居高不下。从目前状况来看，医疗费用的不合理增长问题一直是社会各界关注的问题，也是影响医患关系和谐的焦点问题之一。医疗费用的不合理增长，既影响了正常的医疗秩序，又损害了病人享受医疗服务和保障的权利。概括目前贵阳市医疗费用问题，主要表现在以下两方面的问题：一方面是超标准的看病收费。医院处于自身经济方面的利益考虑，往往通过服务项目的增加或者直接向病人获取超过规定标准的医疗费用来实现。另一方面是过度的提供盈利方面的服务项目。高技术服务项目、新仪器和新价格的收费标准是可以高于成本的，这种不合理的收费标准能够为医院提供获利机会，造成此类不合理项目的增多，来补贴因为政府严格控制价格的项目。

2. 对策和建议

2.1合理配置卫生资源，提高基本医疗卫生服务的供给效率

贵阳市在一些政策制度保障的基础上，应进一步增加对社区卫生产品和服务的经费投入，完善补偿机制，通过对资源的不断整合改善分布不合理的局面，让之前没有享受地区充分得到保障，打破区域内分散的状况，减少因重复建设等造成的浪费。在实际工作中，地方各级政府要充分集中优势力量做强做大医疗机构，建立起一个有影响起标杆作用的单位，这样在地方的预防、保健、医疗等服务上有丰富的经验和实力，从而推广开来，培养一批思想过硬、业务熟练的医务人员，这样辐射周边地区，为农村地区的疾病预防控制、农民的保健和农村基础医疗服务创造良好的条件，实现公共医疗卫生服务的全面建设；另外就是针对偏远农村地区要解决好人们就医困难的情况，着实为农村处理好常见病、易发病的医治，并为农村地区的残疾人做好康复工作，考虑到这些地方条件困难，医疗设备跟不上等情况，可以建议在村级人口聚集地建立医疗卫生站，完善卫生站的配套设施，同时合理布局，完善整个农村医疗卫生站的服务网络，从而建立一个完整的服务体系。

2.2进一步完善基金筹集机制和费用补偿机制

改进政府卫生财政投入方式，提高资金使用效率，主要做好以下两方面的工作：1是财政对于医疗方面的服务补助要从主要的补助供给方转向需方补助的转变。补助不仅要确保社会各个的成员都享有最基本的医疗服务，避免穷困人口由于没有支付能力被剥夺最基本生活权利；2对公共医疗服务的投入要采取新的补助方式。根据卫生医疗方面机构提供服务的质量和数量以及相关的成本，采取购买服务的方式来核定财政方面的补助，引入新的竞争机制，不断降低提供公共卫生和基本医疗服务方面的成本，提高卫生投入的效率。

2.3完善新型农村合作医疗及城镇基本医疗保障制度

贵阳市政府要明确政府对卫生保健的支出责任，逐步提高政府对医疗卫生投入占财政总支出的比重和政府卫生支出占卫生总费用的比重，确保实现基本卫生医疗的公平普及。同时，坚持以大病住院保障为主、兼顾门诊医疗保障，扩大新农合受益面的医疗政策方针。贵阳市政府为了增加大病统筹力度，应该要逐步向取消家庭账户、实行大病统筹，实现门诊就医的统筹过渡。采取切实可行的措施，保障在一定的期限内，实现各地区尤其是农村和城镇的广大地各个门诊网点的均匀分布。

3. 结论

本文分析了贵阳市公共医疗卫生服务供给存在的问题，以及贵阳市医疗卫生服务供给问题产生的原因，并针对性的提出了提高地方政府基本医疗卫生服务有效供给的对策与建议。针对贵阳市存在医疗服务供给方面的问题还需要提供更多的服务和有前瞻性的政策，尤其加强制度方面的建设，这样才能防患于未然，为广大人民群众提供更好的医疗服务。

参考文献：

[1] 梁鸿，赵德余.中国贫困医疗救助模式的制度缺陷及其改进思路[J].健康保障，2008.

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第一章 医疗卫生材料项目申报单位及项目概况

近 年来，我国医用敷料行业保持高速发展，出口始终占全球医用敷料出口总额的20%以上。由于我国是传统纺织大国，也是全球最大的棉花生产国、消费国和进口 国，棉花纱线产量大，纺织行业产业链较为完善，具有很好的产业集群优势。因此，出口优势产品主要是棉花、纱布、绷带等天然材料类医用敷料。但这些产品技术 难度较低，附加价值不高。另外，虽然现在已处于后金融危机时代，全球经济正在缓慢复苏，但我国的出口行业面临一些困难，医用敷料行业也不能幸免。XX 年，从国家统计局陆续的物价等经济数据来看，居民消费价格指数(cpi)和工业品出厂价格指数(ppi)等环比都继续上升，我国通胀压力进一步加大。

第二章 医疗卫生材料项目发展规划、产业政策和行业准入分析

本 项目实施后，主要生产普通敷料、新型功能性卫生材料，项目建成达产后可形成年产各类医用卫生材料3420吨的生产能力，达产年可实现销售收入约 12132.00万元，该项目内部收益率为24.86%，大于15%的目标收益率，所得税后净现值5820.29万元(远大于零)，投资回收期5.57年 较短，盈亏平衡点为23.22%，项目各项财务指标良好，抗风险能力较强，从经济上看，该项目切实可行。

第三章 医疗卫生材料项目资源开发及综合利用分析

1、资源开发方案。

2、资源利用方案。

3、资源节约措施。

第四章 医疗卫生材料项目节能方案分析

1、用能标准和节能规范。阐述拟建医疗卫生材料项目所遵循的国家和地方的合理用能标准及节能设计规范。

2、能耗状况和能耗指标分析。阐述医疗卫生材料项目所在地的能源供应状况，分析拟建项目的能源消耗种类和数量。根据医疗卫生材料项目特点选择计算各类能耗指标，与国际国内先进水平进行对比分析，阐述是否符合能耗准入标准的要求。

3、节能措施和节能效果分析。阐述拟建医疗卫生材料项目为了优化用能结构、满足相关技术政策和设计标准而采用的主要节能降耗措施，对节能效果进行分析论证。

第五章 医疗卫生材料项目建设用地分析

本 项目计划在****工业园区新征土地60亩，规划建筑总面积27400平方米，其中：纺织生产车间6000平方米、医用纱布、绷带生产车间8200平方 米、敷料新产品生产车间8000平方米、医疗卫生用品消毒包装车间4000平方米、办公及其他辅助用房1200平方米、配套完成厂区道路、供配电、给排 水、消防、环保等辅助工程。引进现代化的先进生产和检验分析设备。

第六章 环境和生态影响分析

l、环境和生态现状。包括医疗卫生材料项目场址的自然环境条件、现有污染物情况、生态环境条件和环境容量状况等。

2、生态环境影响分析。包括排放污染物类型、排放量情况分析，水土流失预测，对生态环境的影响因素和影响程度，对流域和区域环境及生态系统的综合影响。

3、生态环境保护措施。按照有关环境保护、水土保持的政策法规要求，对可能造成的生态环境损害提出治理措施，对治理方案的可行性、治理效果进行分析论证。

4、特殊环境影响。分析拟建项目对历史文化遗产、自然遗产、风景名胜和自然景观等可能造成的不利影响，并提出保护措施。

第七章 医疗卫生材料项目经济影响分析

1、经济费用效益或费用效果分析。从社会资源优化配置的角度，通过经济费用效益或费用效果分析，评价拟建项目的经济合理性。

2、行业影响分析。阐述行业现状的基本情况以及企业在行业中所处地位，分析拟建项目对所在行业及关联产业发展的影响，并对是否可能导致垄断等进行论证。

3、区域经济影响分析。对于区域经济可能产生重大影响的项目，应从区域经济发展、产业空间布局、当地财政收支、社会收入分配、市场竞争结构等角度进行分析论证。

4、宏观经济影响分析。投资规模巨大、对国民经济有重大影响的项目，应进行宏观经济影响分析。涉及国家经济安全的项目，应分析拟建项目对经济安全的影响，提出维护经济安全的措施。

第八章 医疗卫生材料项目社会影响分析

1、社会影响效果分析。阐述拟建医疗卫生材料项目的建设及运营活动对项目所在地可能产生的社会影响和社会效益。

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关键词：医疗卫生保障；公共财政投入；有效性；政策路径

中图分类号：FS10 文献标识码：A 文章编号：1000-176X(2010)01-0089-05

一、问题的提出

医疗卫生服务可以区分为两个方面：一类是公共卫生服务，例如免疫预防、传染病防治等；另一类是普通的医疗服务，即对个体疾病的诊断和治疗。现代社会没有任何政府完全放任市场力量解决医疗卫生服务问题，而都通过公共财政在其筹资和保障领域加以干预，其主要原因在于公共卫生服务具备显著的外部效应、规模收益递增和公共物品的特征；而普通的医疗服务具有不确定性、信息不对称性、道德风险、逆向选择和可能发生的诱导性消费等特点，导致“市场失灵”和次优水平的供给。尤为重要的是，人们普遍将接受必需的医疗卫生服务看做是人的一项基本权利，符合社会基本价值观的要求。这个观点通过多数国家的公共支出支持“卫生医疗系统的扩展以及个人以低成本获得医疗服务普遍化”得以证明。

虽然政府干预在一定程度上能矫正“市场失灵”和增进社会福利，然而，也会存在着干预“失灵”。我国在转轨过程中政府对医疗卫生市场干预的“缺位”就是导致医疗卫生体制改革不成功的重要因素之一。因此，为了实现党的“十七大”提出的“病有所医”的民生目标，必须合理定位和有效发挥政府在承担全民医疗保障责任中的主导作用。

政府在医疗卫生领域的干预主要通过政府卫生支出(即政府致力于开展医疗卫生活动所使用的全部公共资源)来实现，相应地，医疗卫生保障就转化为公共财政的投入问题。政府应当通过何种方式来承担其在医疗卫生领域的责任?在多大程度上“主导”?对此问题国内存在着“政府主导派”和“市场竞争派”的观点分歧。在“政府主导派”看来，政府增加的投入应当投向医疗服务提供体系，控制医疗服务提供体系，并承担医疗部门的投资和医务人员的薪酬，促使其采用免费或降低收费的方式向公众提供基本医疗卫生服务，从而降低公众的医疗负担。在“市场竞争派”看来。政府出资应当投向社会医疗保险体系，通过向低收入阶层提供补贴的方式组织建设社会医疗保险体系，同时要促进医疗服务提供体系的竞争以提高效率。 　上述观点的偏颇之处在于注重从筹资的角度，对公共财政投入的规模以及投向进行分析，而忽视了对投入的绩效研究。从我国政府卫生支出的规模看，随着社会经济协调发展和政府职能转变，政府对卫生的投入力度有所加大，全社会卫生筹资总额中，政府卫生投入所占比重开始回升。从20世纪90年代末以来，某些关键指标已经接近韩国、并领先印度，说明在一致口径的比较下，政府卫生支出是具有一定规模的。卫生部卫生经济研究所出台的《中国卫生总费用研究报告2006》显示，1978～2005年，卫生总费用年均增速为11.47％，增长略快于GDP增长速度。2008年1～11月，全国财政收入58068.21亿元，比上年同期增长20.5％；全国财政支出45825.34亿元，增长23.6％；医疗卫生支出1948.71亿元，增长37.3％。

但是，在政府卫生支出规模扩大的同时，我国的医疗卫生保障并没有切实形成公平和效率的机制。20世纪90年代以来医疗卫生资源的利用效率及公平性均呈下降趋势，集中体现在医疗费用的超常快速增长、医疗费用负担不公平、低收入人群医疗可及性下降、医疗服务水平改善幅度有限，多数居民对医疗问题消极预期，以及医疗卫生资源供给不能有效满足个人对医疗卫生的需求，等等。可见，为了实现“建立全民医疗保障制度，保证人人享有基本医疗保障”的目标，在政府医疗卫生投入增加的同时，公共政策的取向应逐渐从“扩大投入”转向“有效投入”，更加关注公共财政投入方式的有效性及其所产生的政策效应，提高政府医疗卫生资金使用的目标效率。

二、医疗卫生公共财政投入有效性的厘定

在医疗卫生的供求链条中，公共财政投入对供求都会产生直接的影响(如图1所示)。一方面公共财政的投入转换为公共卫生资源，形成医疗卫生商品和劳务的供给；另一方面，形成对个人直接补助以及医疗保险机构的补贴，进而影响对医疗卫生需求的选择。由于个人对医疗卫生的需求是一种派生需求，获得医疗卫生服务是满足健康需求的一个根本途径，因此，合乎逻辑的供求有效性的衡量标准是，通过公共财政投入形成的医疗卫生供给能满足居民获得有效医疗卫生服务的需求，实现预期的健康改善目标。

从供给方面看，公共财政投入的有效性是医疗卫生资源配置层面的效率与公平的统一，应包含四个基本的维度：(1)从经济学的角度，确保具有公共物品性质、外部效应的医疗卫生服务的有效提供和避免社会福利的净损失。(2)既定预算下医疗卫生资源的合理配置，医疗卫生支出的边际产出最大化。即同质的医疗卫生服务或商品，应该以尽量少的成本获得，或者单位支出能够形成最大数量的医疗卫生服务。(3)医疗卫生资源协调配置。表现在不同地区、不同级别、不同医疗卫生项目之间，尽可能减少投入方向的资源配置错位问题，避免资源的闲置和浪费。(4)医疗卫生服务供给的效率和质量能形成有效的医疗卫生需求。

我国公共财政医疗卫生投入对居民健康的改善作用并不明显，突出表现在医疗卫生资源主要投向城市的大中型医院，基层卫生机构资金匮乏，预防资源与医疗资源失衡。在投入的项目上，更多地投向固定资产，忽视了卫生人员素质的提高和医疗卫生服务质量的改进。根据卫生总费用研究报告分析，1990～2005年，城市医院所占卫生费用比重基本保持上升趋势，从32.76％上升到50.09％；县医院、乡镇卫生院占卫生费用比重均有明显下降，特别是乡镇卫生院所占比重从10.62％逐年下降到6.26％。这样的资源配置引起城乡之间、地域之间、预防与治疗之间的不平衡，以及不同社会群体受益程度的很大差别。因为对医院(特别是高级别医院)利用程度高的人群主要是居住在城市的高收入居民，农村或低收入人群受各方面条件制约，不可能充分利用这部分资源。从这个意义上说，医疗卫生投入的总体效果欠佳，对大多数人的健康影响比较小。

在公共财政医疗卫生投入预算既定条件下，投入的有效性还取决于公共医疗卫生部门服务供给的效率和质量。高效良好的医疗卫生服务是投入与实现健康改善目标的传递和转化机制。如果医疗卫生机构管理效率低下，或者医疗卫生机构

和人员提供过度服务，政府投入就无助于健康状况的改善，居民对医疗卫生的可及性、可获得性、满意程度都会下降。从我国农村医疗卫生保障的现实看，尽管在全国大部分省市基本上都实现了乡镇有卫生院，村村有卫生所，但由于医疗设备条件差，医务人员素质低，不能满足参加新型农村合作医疗的农民医疗需求，农民很难通过政府提供的医疗卫生服务增加自身的健康资本存量。此外，服务质量低还会引发医疗卫生的规避(Bypassing)行为(患者选择更高成本，如距离更远、价格更高的卫生医疗机构进行治疗)，进一步降低了公共医疗卫生设施、资源的使用率。 　从需求方面看，公共财政医疗卫生投入对需求的有效影响是：通过降低居民需求的机会成本，提高其购买医疗卫生服务的能力，最大程度地获得与其需求相耦合的服务质量。依此来设计公共财政投入机制。

1　合理确定政府和个人的费用负担比例

医疗卫生费用对居民的医疗卫生需求是一个决定性因素，特别对于低收入群体而言，它的影响更大。从世界各国的情况看，居民医疗卫生需求水平与个人负担的医疗卫生费用水平成反比。个人医疗卫生自费比例越高，政府支出对个人需求的影响越小。如果政府支出不能减轻个人在医疗卫生需求上的负担，那么政府的投入就不能引致有效需求。在世界范围内，尽管低收入国家个人负担的医疗卫生费用很大，但居民对医疗卫生的需求却远远低于高收入国家居民，这是因为后者能够免费或以更低的价格获得公共医疗卫生部门提供的服务。我国卫生总费用构成中，政府预算卫生支出从1990年的25.1％下降到2007年的20.3％，个人现金卫生支出则从1990年的35.7％上升到2007年的45.2％。所以，尽管居民收入水平不断提高，但是个人对医疗卫生需求的水平却在不断降低，居民对公共卫生医疗机构的规避行为有加剧趋势，这也是导致我国内需不足的一个重要原因。

2　适度界定医疗卫生保障的范围

医疗卫生保障体系的覆盖范围包括基本医疗和公共卫生。不同医疗卫生项目的需求价格弹性大小与政府投入对个人需求的影响呈正相关性，因此，政策制定者应该根据个人对医疗卫生需求的弹性而有目的的选择干预领域。一般来说，对于必需的医疗卫生服务而言，如大病或严重疾病，个人对影响购买这些服务的价格、可及性等因素的变化是不敏感的，而预防服务相对于治疗服务的价格和可及性而言具有较高的需求弹性。

从增加需求的角度，加大健康保健和预防的投入是一个可行的选择。但是，出于增加低收入人群需求的公平理念考虑，在政府财力和管理能力有限的制约下，公共财政投入的重点还应放在需求弹性小的项目上，因为低收入人群医疗卫生支付能力严格受到收入的预算限制，往往注重需求弹性小的项目。

3　正确考量影响医疗卫生需求的因素

个人对医疗卫生的需求是由多种因素综合而成的，其中主要因素包括收入水平、医疗保险制度和就业状况。此外，医疗卫生机构特征(医疗卫生可及性、可得性、医疗卫生人员、医疗卫生费用、等待时间等)因素也是影响个人医疗卫生需求的重要变量。收入水平高、医疗保险制度健全、就业状况良好直接决定了对医疗卫生需求的程度高，获得医疗卫生资源的可能性和可行性增大。相反，收入水平低、自费医疗和下岗无业人群的医疗卫生服务需求就会受到一定程度的抑制。研究表明，城市居民家庭收入提高10％将会增加他们对医疗卫生机构的需求概率，降低自我治疗的概率(从41.82％下降到36.98％)，他们对市级以上医院需求的比例也会大幅提高，相对增长率大约为15％。农村居民家庭收入增加10％之后，患者选择县级和市级以上卫生医疗机构的概率分别增加15％和38.11％；通过增加城市居民基本医疗保险人数的比例和新型农村合作医疗人员的比例，个人对公立医院的需求都会明显增加，而对私人机构和自我治疗的需求都有所下降。但是，由于两种保险在范围、性质、补偿额度等方面仍有较大差别，因而新型农村合作医疗对个人医疗卫生需求的增加效应要低于城市基本医疗保险，前者自我治疗概率降低9.9％，而后者降低33.2％。

上述分析表明，公共财政医疗卫生投入只是影响个人医疗卫生需求的一个变量，在制定提高政府医疗卫生支出有效性，或提供有效医疗卫生服务的政策时，还需要综合考量其他相关的公共财政政策，如收入分配政策、社会保障制度，促进就业的财税政策等，把它们纳入到有效改善医疗卫生需求的政策系统，各项政策协调配合，共同实现优化政府医疗卫生支出提供需求机制的目标。

三、公共财政投入结构调整与政策路径选择

在公共财政投入规模一定的情况下，解决公共财政投入的有限性与居民对医疗卫生需求的无限性之间矛盾的可行途径就是，根据实际情况对公共医疗卫生资源进行合理的结构性调整，彻底改变重投入、轻产出，重规模、轻绩效的公共财政支出模式。这对于契合新一轮医疗卫生体制改革，以及在当前的经济危机中保障基本民生、提高消费率、促进经济增长和提高经济运行的稳定性和可持续性也具有重要的现实意义。

1　健全医疗卫生服务体系

建立医疗卫生服务体系必须由政府承担责任，政府应当保留甚至完善一些布局合理、可及性程度高、费用低廉、以社区为依托的公立医疗卫生机构，主要解决贫困人口和一般居民大众的基本医疗问题。鉴于我国目前医疗卫生服务体系的不合理布局，公共财政投入的政策取向应是“抓小放大”，重点支持城市社区卫生服务中心、卫生服务站和乡镇卫生院、中心卫生院的建设。社区卫生服务机构是城市居民初级卫生预防和医疗的核心，对于满足城市居民基层医疗卫生需求具有很大的作用，应力争在3―5年基本实现城市社区卫生服务全覆盖。乡镇卫生院服务主要针对的是农村地区，代表着农村医疗卫生资源，与农民基本医疗卫生需求息息相关。通过加大农村地区医院医疗设备、业务用房等基础设施的投入力度，改善农民就医条件和医疗环境，切实改变乡镇卫生院建设的负增长状态，增强农村居民医疗卫生的可及性和可得性。 　2　促进地区间基本医疗卫生服务均等化 　医疗卫生投入作为人力资本投资的重要组成部分，其均等化要求全体社会成员不论通过什么样的方式、途径，获取和享受基本医疗卫生服务的机会、数量和质量具有均等性，而不取决于其支付能力。我国财政体制的变化和地方财政分权政策的实施，对不同地区间基本医疗卫生服务的均等化产生了负面的影响。地方经济发展水平差距的拉大导致基本医疗卫生发展的地方差距也越来越大。为此，需要改革中央和地方政府间财政关系，使各级政府的医疗卫生支出职责与其财政资源相匹配。中央政府的职责是提高基本医疗卫生服务的公平性，通过完善中央与地方的财政转移支付体系，缩小各地基本医疗卫生服务的差异。地方政府的职责是提高地方基本医疗卫生服务水平，

充分利用财政分权的优势，研究设立适合地方特色的基本医疗卫生服务标准。在转移支付制度的设计中，要充分运用科学的“因素法”，全面考虑各地税收能力、医疗卫生资源的稀缺程度、提供有效服务的水平、不同收入层次居民需求的程度和居民整体健康水平的改善情况等，确定各地区转移支付规模和对卫生机构、设施、人员补助规模的依据，从而改善地区间基本医疗卫生资源的配置能力，提高基本医疗卫生事业的社会性、公益性和福利性。

3　建立农村新型合作医疗保险的长效筹资机制

政府为居民提供基本医疗保障可以采取两种方式：一是将资金投入到供方，加强公立医疗卫生机构的建设；另一种是补贴需方，通过对参保者进行补贴建立社会医疗保险体系。近年来，一些国家(典型的如英国)都纷纷实行了从对医疗卫生服务机构投资向对医疗卫生服务购买者转变的改革，目的是在医疗卫生服务提供体系中引入市场竞争机制，根据医疗服务效果提供经费补偿，激励医疗卫生服务机构从营利导向转向保障居民健康导向，更好地尊重需求方对医疗卫生服务的选择权利。同时，在财力有限的情况下补贴需方，便于利用财政投入更有针对性的照顾特定群体，如贫困人群，由此可以促进卫生公平。我国试行的新型农村合作医疗就是按照这一思路，利用中央财政和地方财政补贴引导居民参保而建立的一种自愿性、非营利性的医疗保险。

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【关键词】 中美医疗卫生 费用上涨 费用控制

一、中美医疗卫生制度概述

美国的医疗保险制度具有典型特征，主要体现在其医疗保险制度的混合性、层级化、企业化、渐进性等方面，是一种政府有限介入的、注重市场竞争和激励作用，强调企业和个人责任的社会保险制度。除了老人、儿童、穷人、残疾人等缺乏劳动能力的人被包含在公共保险计划之中外，大多数美国人都只能通过私人保险计划来获得医疗保障。美国的医疗保险制度由于其可及性、公平性和费用方面的问题受到了广泛诟病，如果控制居高不下的医疗卫生费用也成为了美国医疗卫生制度改革过程中的关键议题。

中国的社会保障制度经过了长时间的变迁，整体而言，我国实行的是城乡分割的二元医疗保障体制。在条块分割的社会保障体系之下，医疗保险体系同样存在着残缺不全、待遇不公、层级化严重等问题，据第三次国家卫生服务调查，我国城市地区没有任何医疗保险的人口占44.8%，农村地区79%的居民没有任何医疗保险。经历了从公费医疗到劳保医疗和社会医疗保险的转变，我国医疗保险制度在“效率优先，兼顾公平”的市场化改革过程中牺牲了公平，同时，由于政府在转型中的角色缺位，导致在医疗卫生体制中引入市场产生了一系列效率损失，集中表现既是医疗服务的缺失和医疗费用的过快上涨，也就是群众常说的“看病难、看病贵”问题。

二、中美医疗卫生费用上涨的原因

1、费用上涨的相同原因

影响医疗费用上涨的因素有很多，主要包括由于人口老龄化带来的慢性病护理、急诊治疗和长期照顾的费用增加；以保险为代表的第三方支付带来的供需诱导，即参保人员只需承担小部分或者不承担医疗费用，因此对医疗费用变化缺乏敏感甚至追求浪费，同时，医疗服务专业人士在第三方支付条件下更容易倾向于经济利益，向患者提供不必要的医疗服务。这样，医疗服务的边际社会收益低于边际社会成本，导致医疗费用上涨；另外，经济的发展带来的要素生产率和收入的增加，也使得专业人士能够在病人财政收入允许的范围内收取更高的医疗费用；同时，由于技术的变革带来的新医疗材料、新诊疗设备、新治疗方法在更大范围和更多领域的普及和应用，尖端技术对医疗费用的消耗持续凸显；由于医生基于其信息优势的个人行为对医疗费用有着极大影响，因此，以医生为代表的专业人士在医疗卫生服务中的道德风险也成为导致医疗卫生费用增加的重要原因。

2、费用上涨的不同原因

（1）美国：管理成本和风险控制。由于美国混合多元的医疗卫生体系，导致其管理成本大大高于实行全民医疗保险和单一支付制度的其它发达国家，推动了医疗卫生费用的进一步增长。为了通过竞争实现医疗卫生市场的激励和约束，美国形成了以医疗照顾（Medicare）、医疗援助（Medicaid）和儿童健康保险（SCHIP）为代表的公共保险计划以及以健康维持组织（HMO）为代表的私人医疗保险计划，然而，由于医疗服务市场的特殊性，尽管美国通过各种市场竞争手段试图降低医疗卫生成本，但效果仍然差强人意，即医疗卫生市场领域的竞争已经变成了一种“零和竞争”，采取成本转移的方式，而不是从根本上降低成本；包含对更高议价能力的追求，而不是追求更好的医疗服务。因此，医疗卫生服务市场的开放竞争在效率提升方面的作用在一定程度上被“零和竞争”导致的管理成本所抵消。另外，为了防范医疗事故所带来的风险，美国每年用于医疗事故保险和“防御性医学”等方面的开高达上千亿美元，占到了美国卫生总费用的10%以上。这也成为美国医疗费用增加的重要方面。

（2）中国：药价虚高和市场化行为。我国一直以来实行的是医疗服务低收费政策，为支持公共卫生事业发展，允许医疗机构销售药品时加成15%。随着药品品种的增多和价格差距的扩大，缺乏有效监控的药品加成政策弊端凸现出来，患者用药费用的增加已经成为医疗支出的重要部分。出于对医生和医疗服务机构天然的道德要求，医院的收益主要应来源于基于专业知识的服务费用，而不是大量的药品加成。据统计，我国药品销售的85%是通过医院销售，5%通过一些医疗所、厂矿医院销售，只有10%通过药品零售店进行销售。药品生产企业为了获取更多销售渠道实现盈利目标，通过“回扣”等不正当的推销手段使其药品成为医生的处方药和药剂师的推荐药。为扩大回扣和盈利空间，药品厂商纷纷大幅度提高出厂价格，将寻租成本转嫁给消费者。因此，在我国医药市场不分，以药养医的制度下，消费者不得不为大幅度增长的医疗卫生费用买单。由于在外部缺乏相应的法律法规，患者冒用医疗证、虚报医疗费用等投机行为屡见不鲜，医生的寻租行为也缺乏强有力的监控，在医院内部更是普遍缺少科学合理的发展规划和将效率纳入工作评价指标的考核体系，导致医护人员医疗费用节约意识匮乏，进一步放任了医疗卫生费用上涨。

三、美国医疗卫生费用控制措施

1、管理式医疗控制医疗保险费用

为了防止由于第三方支付而造成的医疗市场供需双方低效浪费，美国采取了管理式医疗模式。以HMO（健康维护组织）为代表，并不以偿付金的形式提供医疗保障，而是凭借自己拥有的医院和医生直接向病人提供医疗服务，改变了原有的第三方支付医疗费用的状况。这样，医疗保险筹资者和提供者合二为一，将医疗保险系统中医疗保险机构、医疗服务提供者和患者的三方关系变为医疗保险机构和医疗服务提供者和患者的双边关系。管理式医疗组织通过创造激励因素鼓励医疗机构更好地控制医疗资源的利用，用费用自担的形式避免了医疗服务中的道德风险，并且对医疗服务进行直接监管，有效挤出了医疗服务市场的水分。

2、供需双方费用控制措施

对供方的费用控制措施主要体现在支付方式的创新上。为了实现医疗费用支付方式对医疗服务价格的有效控制，美国根据不同疾病确定不同住院和治疗费用。每一种支付方式都需要进行繁琐的分类和科学精算，在落实上具有较高难度，但它们针对不同的医疗保障模式，能够满足多样化医疗保障机构的需要。

美国的需方费用控制措施主要有一下两个方面：首先，采用起保点和分担费用的方式，使医患双方有节约费用的刺激；其次，规定投保者投保的最高保险额，实行超出保额部分投保人自理。

3、完善医疗卫生领域的政策法规

首先，实行医疗价格透明化，美国制定了一系列政策措施保证医疗服务领域价格信息在第一时间内及时公布，相同的治疗环境和服务项目享受相同的价格；其次，反垄断管制机构对医疗体系中所有参与者进行严格监督保证医疗服务市场的高效竞争；再次，美国集中力量处理由于医疗失误引起的法律诉讼费用以及相关防御性支出。

四、美国医疗卫生费用控制对中国的启示

1、改革支付制度

首先，我国长期以来实行单一的按服务项目收费的支付方式，极易鼓励医疗人员和患者过度消耗医疗资源。科学的复合式付费方式是以“就诊人头”为核心，以“总额预算”为基础，融合“项目付费”、“定额付费”、“病种付费”和“人头付费”等方式，使得医保基金的支付始终跟着病人走，引导医院加强内部管理，降低成本，提高医疗质量，改善服务态度，实现多方共赢。因此，应当根据医疗机构、病情轻重缓急、治疗方法的不同确定不同的支付方式，保证提高治疗效率，节省治疗成本。其次，将“预付制”与“后付制”相结合。根据我国目前医院功能错位，布局不合理的现实状况，适于采用总额预付制的支付方式。总额预付制式计划性较强的支付方式，与我国医疗卫生事业的公益性质相适应，也与医疗机构的国有性质和医疗卫生工作集中管理的现实状况相匹配。这种支付方式相较于其它方式而言对医疗服务的效果影响较小，有利于从宏观上控制医疗卫生费用规模，而且具有弹性，从微观上对医疗服务的质量影响较小，能够和后付制的一些支付方式结合取得良好的效果。

2、审慎引入市场机制

美国实行的医疗服务市场化在本质上是与其高度发达的资本主义经济、自由竞争的市场机制、独立自主的个人主义思想以及渐进性的政治风格相适应的。而我国作为一个政府强势的、以公共经济为主的社会主义国家，在资本市场和竞争机制不甚成熟的情况下，并不适用于在医疗卫生领域进行大幅度私有化改革，但是，在医疗服务市场中审慎地引入竞争机制，确然能够在很大程度上促进效率的提升。但是，非营利性医院仍将是而且长期是中国医疗服务市场的主体，政府也仍然是非营利医院的产权所有者，因此，在引入市场机制时必须循序渐进，同时完善配套措施，切实防范转制过程中带来的风险。

3、改善政府缺位状况，切实强化政府作用

（1）加大对公共卫生事业的投入。政府在卫生总费用中的投入能够有效控制医疗卫生总费用的增长。加大医疗机构的补偿，能够在一定程度上缓解医院乱收费、盲目增加设备和收取药品回扣等违规行为；加大对医生的工资补偿则能够抑制其诱导消费、乱搞创收的行为。同时，在医疗卫生投入过程中重视医疗资源的合理分配，将人、财、物向社区和农村转移，能够增加贫困人口的医疗服务可及性，改善公立医院“看病难”状况，促使公立医院降低收费标准。

（2）施行医药分离。政府应当出台措施，改变当下医疗机构、医生、药品生产企业和化验检查人员利益粘连的现状，集中进行医药分业改革，将医院的医疗服务经营权和药品销售经营权分开，提高医务人员的服务收费，将药品加成从医疗机构和医生的收入中剔除，逐步使医药成为独立的经济实体，引导双方在各自领域竞争，减少药价虚高对医疗卫生费用的影响。

（3）完善医疗卫生领域法律法规。医疗服务市场由于其复杂性和利益主体多元性，尤其需要政府发挥作用进行监管。随着医疗机构产权改革的深入和医疗服务市场引入竞争，完善公正的法律法规已被提上日程。首先要医药卫生行政部门的职能，强化市场监管，加强医院内部长远规划、高效管理和人员考核，切实约束医生行为。其次，完善医药卫生法律体系，使医疗卫生事业各个领域有法可依，严格执法。最后，广泛扎实开展医药卫生法制宣传教育，使得广大公众知法、守法、用法，减少医疗纠纷和医患矛盾。

【参考文献】

[1] 卫生部统计信息中心：中国卫生服务调查研究：第三次国家卫生服务调查分析报告[M].北京：中国协和医科大学，2004.

[2] 《中国卫生年鉴》编辑委员会：中国卫生年鉴（2004）[M].北京：人民卫生出版社，2004.

[3] 葛锦晶：医疗费用控制：国际经验与中国实践[D].浙江工商大学，2010.

[4] 张奇林、杨红燕：中国医疗保障制度改革研究――以美国为借鉴[M].武汉：武汉大学出版社，2007.

[5] 宋元、贲慧：国外医疗服务补偿方式及对我国的启示[J].中国卫生资源，2011（4）.

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关键词：城乡卫生资源 配置规范 经济学

随着近年来医疗卫生的优化改革，进一步提出了建设新型农村医疗卫生保障体系的战略目标，同时生命健康作为我国人民最为基本的保证也是当前医学价值体系的核心理念。因此，如何加快调整优化卫生资源的配置，早已成为当前医疗卫生发展的主要方向，同时也是解决人民群众所关注的看病难、看病贵的民生问题。笔者简单阐述当前城乡医疗资源配置的不合理现象，结合经济学角度来探讨怎样改变这类不合理规范配置。

一、医疗卫生资源的概括

医疗卫生资源是指可以为人类健康创造价值的一系列要素，不仅仅是局限于为患者提供疾病治疗及服务，同时也是给人们健康提供优质保障的资源。其主要包含人力、财力、物力及管理几个方面的资源。例如医疗卫生事业中的医护工作者即为医疗人力资源；医院各项设备、建筑设施即为物力资源；规范科学的医疗保障制度则是管理资源；而通过经济学角度将医疗卫生资源当作资金财富，即为财力资源。若根据功能划分资源即为医疗资源与公共资源；其他医疗资源包含医院各项设施、医护资质力量等；而公共资源则包含相关卫生系统交易、管理、疾病控制等。

二、当前国内城乡卫生资源调配不合理情况

（一）医疗卫生人力资源配置不合理

我国卫生部在2013年统计调查发现，国内平均医疗卫生相关事业从业者人数为4.78/1000人，而基础农村地区相关医疗卫生工作者仅为1.32/1000人，其数据结果表明目前我国农村地区医疗卫生人力资源相当匮乏。同时调查中还发现农村医生及卫生技术员文化程度普遍低于城镇相关人员，多为中专院校或高中人员，甚至部分医生连相关专业学历技术都不具备。

（二）医疗卫生财力资源投入分配不合理

2013年我国卫生总费用达到31868.95亿元，占我国GDP5.57%，与过去相比我国医疗卫生财力投入也在逐步增加，表明我国对医疗卫生事业的发展极为重视。不过根据城镇与农村资金投入比分析，城镇财力资源分配高达74.2%，而农村资金投入仅为25.8%，这一资金分配比造成我国人口2/3的居民公用医疗卫生总费用仅占1/4资源，形成城乡卫生经济资源配备的巨大差异。

（三）医疗卫生物力资源建设不合理

目前我国部分乡村医疗卫生条件差，相关医疗设备设施配套短缺，甚至个别西部偏远卫生所仅仅有血压计、听诊器等基本常规检测器械。而相应的医疗保障制度尚不完善，部分地区的农村医疗卫生体系合作保障设施体系尚处于起步阶段，加之国家社会保障医疗健康等措施在实施中存在一系列问题而造成城乡物力保障不到位。而上述几点的资源调配不合理现象也导致我国城镇居民与农村居民间的身体状态及健康水平有着不小的差距。如全国人口第六次普查中统计，城镇居民的平均寿命可达到74.7±3.1岁，而农村居民仅仅达到67.5±2.4岁，两者差异明显。

三、从经济学角度分析城乡资源配置的优化措施

（一）利用国家政策经济等方式优化城乡卫生资源配置

近几年我国政府已关注农村卫生体系的建设，并制定了一系列优惠帮扶政策，以此来刺激农村经济，加强基层卫生技术人才培养输入，并结合农村地区特点制定基础卫生建设支撑制度，合理规划区域卫生，树立农村居民卫生保健意识。同时加强政府对各地区医疗保障制度改革进程的监督管理，将城乡居民基础医疗保障作为发展重点，建立农村卫生专项配给资金项目，对各地区贫困居民实施医疗救治。另外政府作为宏观调控主体，需加大力度对医疗卫生市场实施监管。

（二）提供卫生服务产品的选择――公共产品与私人产品

站在经济学角度看待医疗卫生服务可分为两大部分，一是公共卫生服务，例如医疗培训、疫情防控等公共医疗服务，同时也是必备的卫生服务；二是私人卫生服务，例如相关医疗后期保障的特需型个体化健康服务。因此在优化城乡医疗卫生资源的调配时，首先需要考虑的是医疗卫生的服务类别、性质及目的意义，准确划分城镇与农村地区当前需求的侧重点以及适合给予哪种类型的服务，明确各级医疗卫生服务的相关责任及工作侧重方向，调整卫生资源的分配结构，例如对农村基层重点关注基础卫生服务的投入，而降低城镇各医院的个体化卫生服务，从而保证城乡卫生资源的合理优化调整，形成最大卫生健康经济效益。

（三）利用经济学机会成本理论探讨卫生资源配置

经济学中对于资源优化的主要意义即为扩大效益缩小成本，而这一调配理念用于医疗卫生服务即通过现有固定资源合理分配而形成最大化健康价值生产，因此这就涉及卫生资源的成本、收益，以达到帕累托最优分配效率。因此在卫生资源调配前，首要目的在于明确国内有效利用的卫生资源状况，所面临的配置问题等，并通过解决相关资源配置问题来确定国内卫生事业中各领域最为稀缺的资源，探讨这类相关领域在得到有效补充后能够带来怎样的健康保障，如此即为合理分配卫生资源改善国民健康价值的最终意义，也是实际性帕累托改善。

参考文献：

[1]周秋华.重庆市城乡公共卫生服务资源均衡配置问题研究[D].西南大学，2010.

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【关键词】农民；基层医院；就诊因素

【中图分类号】r197.324 【文献标识码】a 【文章编号】1004-4949（2013）10-47-02

1调查对象与方法

本课题主要是在四川省18个地级市、3个自治州中随机抽取8个市，每个市再随机抽取两个县（区）各个乡镇的农村居民做问卷调查，本次调查一共发放做了1000份问卷，收回966份，有效回收率96.6%，采用文献法、访谈法、调查法、对四川省农村居民进行现状调查研究。

2调查结果分析

2.1四川省农村居民的人均收入情况。

2.3本次调查四川省农村居民的其他情况：（1）年龄在50岁以上的人群大都有慢性疾病，主要包括高血压，高血脂症，高血糖，慢性呼吸道疾病。（2）农村居民患病后有14.1%的人群在无法容忍后才到医院就医，病情已经超出基层医院医治的能力范围，所以逼迫到上级医院转移。（3）农村居民中有近40%的人群人为基层医院的医疗设备不足，医务工作者的技术水平一般，不能解决一些稍微严重的疾病，所以影响他们到基层医院就诊。（4）在影响因素研究中，贫困农民与一般农民相比，住院，未住院率均高于一般农民，由于收入上的差距差异， 除去医疗服务过多提供的可能因素外， 从某种程度上反映了疾病差异， 即贫困农民的疾病比一般农民严重。

3讨论及建议

目前四川省农业人口约6700万人，占总人口的74.55%。乡村两级疾病预防控制能力不强。农民对疾病及其隐患认识不够，加之医疗费用激增，农民的疾病经济负担重。“看病难，看病贵”，因病返贫致贫情况的存在。

随着我国经济体制转型，曾经发挥积极作用的农村合作医疗制度萎缩解体，农村医疗陷入多重困境，医疗费用较高、效率低下以及卫生服务可及性缺乏公平，使得农村居民因病致贫、因病返贫现象突出。探究其原因，可从政府、服务提供方与服务需求方三方面因素着手，针对医疗卫生服务可及性、服务效率、服务质量三方面展开分析。于是给出以下建议。

3.1鉴于“市场出效率，政府保公平”，各自功能不同，为有效地满足农村居民的医疗卫生服务需求，保证医疗卫生资源配置和享用过程中效率与公平的兼备，确保农村居民公平享有医疗卫生资源及服务目标的完成，实现农村医疗卫生保障制度的可持续发展[1]，政府必须在农村医疗卫生事业中更多地承担起提供农村公共产品的责任，构建“能力密集型”医疗卫生可持续运行机制。

3.2优化配置医疗卫生资源无疑是推动农村基层医疗卫生事业发展的有效措施。应在保证城市医疗卫生服务水平的前提下，让城市卫生资源向农村辐射和转移，实现资源“下沉”，进而增加农村基层医疗卫生资源储备，实现城乡医疗资源的共享。

3.3药物监管部门应该加大监督力度以减少医疗机构过多的医疗服务提供，控制医疗费用。政府应该对农民进行资金补贴[3]，降低或免除贫困农民住院起付线，提高补偿比、封顶线；增加门诊慢病补偿，以降低贫困农民的疾病经济风险。扩大对贫困农民的救助范围，严格救助对象的纳入机制，最终解决农村居民看病难，看病贵的问题[3]，推动基层医疗卫生事业的发展。

参考文献

[1] 江里程，李一平.建立医保激励机制促进社区卫生发展[j].中国卫生经济，2007（5）：31-32.

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关键词：医疗保障水平／卫生费用／国际比较

一、中国医疗保障制度发展的两个阶段

我国医疗保障制度发展大体分为两个阶段。 1953年至上世纪90年代初的公费医疗阶段，主要包括公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度三大组成部分。彼时形成的医疗保障水平较高，人们对医疗服务需求也很大。医疗服务价格弹性则较低，即人们收入对医疗服务价格敏感性差，社会总医疗费用增幅巨大。如图1显示，在公费医疗条件下，人们对医疗服务价格弹性越低，需求曲线d1越陡峭，医疗服务价格为p10。其中政府支付价格为p1-p10，个人支付价格仅p10。e1点是公费医疗时的医疗保健市场均衡点，e0点是政府不参与时的医疗保健市场均衡点。

从图形可以看出，公费条件下人们支付的价格降低，得到的医疗服务量却大大提高了。需要说明，尽管当时农村医疗保障水平比城镇要低，但农民在自愿基础上建立了相应的互助合作医疗体系，基本满足需求。

上世纪90年代至今，是我国医疗保障制度发展的第二个阶段，属于医疗保障体制改革阶段。我国城镇企业职工由公费医疗和劳保医疗制度过渡到现在的社会统筹基金与个人账户相结合的社会基本医疗保险制度。农村合作医疗制度在80年代末逐渐消失。我国医疗市场又在寻找新的适度的均衡点e2。由于医疗保障制度改变，国家对个人医疗费用补贴相对减少，“免费医疗”逐渐变为个人承担大部分医疗费用形式。由于个人支出增加，人们对医疗服务价格弹性增强，即消费者对医疗服务价格敏感性增加，需求曲线d1逐渐平缓趋近于d0。当这个新型医疗保障市场再次平衡时，形成新的供求平衡价格p2。均衡点e2在e0与e1之间移动，当达到平衡点时，从宏观反映，医疗费用总支出减少，避免医疗资源浪费；从消费者个人角度而言，个人承担费用p2比公费医疗时期的医疗价格p1增长，而得到的医疗服务量却减少。现在这个新的均衡点e2还没有完全形成，我们可以通过调整政策，控制医疗保障水平，影响均衡点e2的位置。

二、上世纪90年代至21世纪初的中国医疗保障与卫生费用支出结构变化

医疗保障水平即医疗卫生总费用占国内生产总值的比重，应与一国经济水平相适宜。本文运用中国1990年至2002年统计数据，计算广义医疗保障水平结果如表1。

资料显示：我国1990年至2002年卫生费用真实值增长5倍左右，广义医疗保障水平增长1.4个百分点。这与我国近15年来gdp总量增长相适应。表1反映我国医疗保障水平变化呈“u”型。1990年至1992年基本徘徊在4%左右，1993年至1994年呈下降趋势，1995年后开始回升，2002年卫生总费用占gdp的5.42%。尽管相对于改革初期，卫生费用投入和医疗保障水平都有一定提高，但与国际相比，我国广义医疗保障水平仍处于国际社会最低标准5.00%。从弹性方面考察，我国卫生总费用年增长率呈先上升后下降态势，卫生总费用增速与gdp增速呈现交替增长过程。根据世界各国卫生发展实际情况看，卫生服务弹性系数在1.20左右比较适宜。而我国由于相对较低的医疗保障水平，至少应当保持在经验值1.20以上，达到1.50应适当控制。当广义医疗保障水平摆脱5%的低点位后，卫生费用增长应与gdp增速相当。随着经济发展，卫生费用支出还应不断增大。广义医疗保障水平的发展速度略快于经济发展速度时，应随着经济发展而及时调整。我国人口基数大，将使医疗保障水平达到适度范围和人人享有卫生保健的目标尚有很大距离，必须要增加卫生投入；另一方面，卫生支出增速也应有所控制，避免其挤占投资等其他经济建设费用，影响经济增长。

调查显示：从医疗保障制度改革开始至今，人们普遍感觉医疗保障水平在下降，享受医疗服务成本增加，对医疗保障制度改革的满意度普遍不高。我们认为，造成这一现象的原因之一是卫生总费用支出结构变化。

卫生总费用由政府预算卫生支出、社会卫生支出、居民个人卫生支出三部分构成。我国近13年来卫生总费用筹资结构变化趋势，整体呈现“两降一升”局面。政府和社会卫生支出占比呈明显下降趋势，个人卫生支出显著上升。政府支出从1990年的 25%下降到2002年的15.21%。社会卫生支出即行政事业单位、企业、乡村集体经济、卫生部门预算外基本建设支付的卫生费用，占比从1990年的38%下降到2002年的26.45%。相反，个人卫生支出占比却从1990年的38%上升到2000年的60.60%，增幅已超过20个百分点，远远大于前两者下降幅度。同其他国家相比，我国政府在医疗卫生方面支出水平很低，很大程度上，老百姓看病费用是由个人来承担的。所以尽管卫生总费用增加了，增加的是个人支出部分，人们感到享受医疗服务的经济负担比原来加重。三者的运动变化如图2显示。

三、医疗保障水平国际比较

一般来说，健康水平随着医疗卫生费用投入增加而提高。但是医疗保障水平不仅取决于医疗卫生投入量，同时还取决于卫生资源有效利用程度，并最终表现为健康水平提高。所以，各国健康水平，并非确切与医疗卫生投入量呈同步提升关系。人们享受医疗卫生资源总是受一定制度安排约束。相同的医疗卫生投入，不同制度安排，医疗卫生资源使用效果也不同。健康水平提高与其具体政策导向的卫生资源使用效率相关。为此进行实证分析。本文采用系统聚类方法，对世界40个国家健康状况和广义医疗保障水平进行比较。

健康水平即健康存量。本文采用人均期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率作为判断健康水平指标。这三个健康指标不存在明显共线性，且不存在极端数值，分类测量距离采用欧氏平方距离即可。对数据较完整的40个国家进行针对健康状况的分层聚类，结果如表2所示。

实证表明，医疗卫生资源投入和该国人民健康状况并非成正相关的规律。医疗保障水平较高的国家由于资源配置及其他的原因，未能达到相应的健康水平。而医疗保障水平较低的国家，通过制度安排科学高效，也可以使本国居民健康水平大幅提高，达到甚至超过医疗费用投入较高国家的人民健康水平。为证明这一点，本文采取4组数据作为评判医疗卫生资源投入的指标。它们分别是：每万人卫生工作人数；医疗支出占cdp比重即广义医疗保障水平；政府卫生支出占政府总支出比重；以美元计值的人均卫生支出。同样采取以上健康水平统计分析方法，标准化四组数据后，以欧氏平方距离计算各个国家特征数据的相似程度，系统聚类结果如表3所示。

通过表2和表3中各个国家卫生支出和取得的健康水平状况比较，充分证明了在医疗卫生领域，并非投入越多健康效果越好。大部分国家健康水平与总体医疗投入相协调。但几个代表性国家的聚类结果值得注意。从代表国家的分析中，可以得到有益的经验。

搜集到的数据和聚类结果显示，中国以低于世界平均水平的医疗卫生投入，取得了高于世界平均水平的健康成果，就平均预期寿命、婴幼儿和孕产妇死亡率这三大健康指标而言，相对于卫生资源投入总量，中国整体健康水平成效卓著。通过对中国和其他21个发达国家的医疗保障水平与预期寿命比较(如图3)充分说明这一点。

虽然可以认为我国广义医疗保障水平是与我国整体国民生产总值和经济发展状况相适应的，但是也应看到，首先，由于我国人口众多，人均卫生支出还远远不能达到世界平均水平；其次，政府对于卫生事业投入低于世界平均水平，且用于基础设施建设经费比例很高，这使得在基本医疗费用承担方面，居民自行承担医疗费用比例过高，政府、社会、企业承担比例相对较少。

通过上述实证研究得出以下结论：

第一，本文利用实际数据和社会保障水平分析方法得出我国广义医疗保障水平为5.7%，卫生总量投入相对较低，广义医疗保障水平适度空间为5%-7%。

第二，近年来卫生费用增长过快，卫生费用增速应与gdp增速协调，适宜弹性系数为1.5%。根据历年统计数据计算，1993年和1994年卫生服务弹性系数分别为0.72和0.61。自1996年起到2002年，弹性系数明显增大，一直高达1.50至2.00之间。弹性系数并非越大越好，相对于我国较低保障水平来说，至少应当保持在经验值1.20以上，达到1.50时应适当控制。当广义医疗保障水平摆脱5%的低点后，卫生费用增长应与gdp增速相一致。

第三，卫生费用支出结构有待调整。2002年，政府预算卫生支出只占卫生总费用的15.21%，个人卫生支出比例近60%。我们认为应增大政府卫生预算投入，减轻人民医疗费用负担。

第四，建国以来，中国以低于世界平均水平的医疗卫生投入，取得了高于世界平均水平的健康成果。显示我国医疗制度安排具有内在效率。与此同时，由于二元城乡医疗制度公平性较差，消除城乡差距将是下一步医疗保障体制改革的方向。

四、提升医疗保障水平的几点见解

1.明确基本医疗保障范围

明确基本医疗保障范围并且统一标准，扩大医疗保障覆盖面，符合大数法则原理，能够缩小医疗保障不同对象群体间的差距。明确诊治范围、用药范围与医疗相关的服务和费用额度。政府针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供药品和诊治手段的基本医疗服务包，应编制基本健康需要的药品和诊疗项目目录，统一组织、统一采购，以满足全体公民的基本健康需要。

2006年新的改革框架将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。在基本医疗方面，政府按照基本健康的药品和诊疗项目目录，统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。基本医疗服务以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，政府可采取税收减免等优惠政策鼓励发展自愿的商业医疗保险。

2.逐步实现覆盖全民一体化医疗保障体制

未来改革中，必须考虑建立一个覆盖全民的、一体化的医疗保障体制，确保所有公民基本医疗卫生需求得到制度化保障。我们认为，我国建立的一体化医疗保障体制，可以采用政府向供方付费，直接向公民提供医疗服务的方式。在一体化制度的进程中，缩小我国卫生筹资与分配公平性差的现象，逐步增强制度的公平效益。

需要指出，一体化不等于制度单一化和保障结果均等化。在一体化体制下，仍可以采取多种政策组合方式，不同政策追求不同保障目标。具体政策设计依据服务性质，而不是依据城乡户籍、身份等因素。2005年，嘉兴市已经确立医疗保障城乡一体化发展纲要。嘉兴市的目标是，将合作医疗作为过渡手段，到2010年农村与城市医疗保险制度正式并轨，让农村人享受到与城里人一样的医疗保障，实现医疗保障城乡一体化。2005年11月，天津滨海新区也开始进行城乡一体化的医疗保障试点。

3.政府加强医疗保障投入

同其他国家相比，我国政府在医疗卫生方面支出水平很低。另外，在社会保障分项支出中，养老保险、失业保险、社会救济、社会福利、社会优抚等支出挤占了社会医疗保险支出，使得基本医疗保障水平很低。因此，政府应明确自身角色定位。在政策制定上，应结合医疗保障对稳定社会、保证劳动力效率、减少疾病灾害损失、提高公众生活质量预期而拉动消费等方面的积极作用通盘考量，在资金投入上加大力度，政府承担对公民的医疗保障责任，相对减少个人医疗支出比例。

世界卫生组织对亚洲各国医疗保障监测、评价后认为：到2007年，中国政府在卫生方面投入应占 gdp的3%，个人比例应控制在50%以下，到2010年全民健康保险覆盖率应达到50%以上。

4.增加政府投入，建立平价医院

平价医院的特殊性在于政府对其财政责任，其实质是以政府全额拨款来换取医院降低服务费用和药品价格，通过政府加大投入力度，规范医疗服务行为，理顺医疗服务价格，实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。改变目前公立医院“以药养医”的机制和通过提供医疗服务“自我创收”的利益驱动，达到降低患者医药费用负担、而不降低医疗服务水平的目的。通过政府对医疗卫生服务供方的直接付费，避免恶性竞争、信息不对称和过度医疗服务等单纯追求利润最大化带来的弊端。

建立平价医院是一个契机，一方面有利于稳定医疗秩序，另一方面政府可以借此重新理清医疗改革的思路。但是，平价医院并不是灵丹妙药，实行平价医院计划也面临风险。比如，全部财政拨款有“大锅饭”之嫌，再现计划经济时出现的问题，使政府财力不堪重负；有限的卫生资源面临再分配等。面对这些问题，在平价医院试点推进时要注意以下几点：第一，平价医院不是舍大就小，而是要在公立医院的基础上改制。这样可以避免牵扯更多的人力流动和财力损失。第二，政府以平价医院为渠道，增加对医疗卫生的财政投入。第三，积极探索新的基本医疗保障模式，选择适合国情或地区经济发展状况的付费方式，摒弃单一的“按服务项目收费”模式，积极试点“预付费”制度，逐步降低个人负担比例，甚至向特殊人群或特定疾病提供免费医疗服务包。

参考文献：

[1]樊明.健康经济学——健康对劳动力市场的影响[m].社会科学文献出版社，2002.

[2]劳动和社会保障部医疗保险司.中国医疗保险制度政策与管理[m].北京：劳动社会保障出版社，1999.

[3]张琪.中国医疗保障理论制度与运行[m].劳动社会保障出版社，2003.

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关键词：农村医疗卫生服务；人力资源开发；新型农村合作医疗

中图分类号：F249.21文献标识码：A文章编号：1003-4161(2008)02-0062-04

截至2005年，重庆农村人口占总人口的比重为74.21%，属于典型的“大城市大农村”。与北京、天津、上海三个直辖市相比，重庆不仅总人口最多，而且农村人口数量位居四个直辖市之首，但农村人口质量却远远落后于其他三个直辖市。全面提高农村人口的文化素质、身体素质等就成为重庆农村人力资源开发和新农村建设的关键。其中，身体素质作为农村人力资源质量的物质基础，其影响因素主要表现在生活水平的高低和医疗卫生水平的高低上。前者可由食物消费支出、消费结构和营养状况直接反映；后者则由医疗卫生机构的建设、平均预期寿命和死亡率的高低予以具体体现［1］。探讨重庆农村医疗卫生服务发展问题，对于重庆开展农村人力资源开发和新农村建设具有重大的现实意义。

1.重庆农村医疗卫生服务发展现状

1.1 农村医疗卫生资源严重不足

1.1.1 农村医疗服务机构数量状况。从2000年至2005年，重庆县、乡、村三级医疗服务网络中，除了县及县以上的医院增加了80个以外（见表1），其余乡、村两级医疗服务机构数量均有较大幅度的下降。其中，乡镇卫生院减少863个，减少了44.48%。这可能与行政机构的调整趋势有关，因为自2000年以来，重庆乃至全国大规模乡镇机构的撤销与合并带动了乡镇卫生院的撤销与合并，致使近年来乡镇卫生院的数量有所减少，但其均数基本保持稳定，每个乡镇基本上仍有一个卫生院。村级诊所、卫生保健室是农村三级卫生服务体系的基石，但由于受到多种因素的影响，使得其数量五年来呈现较明显的下降趋势，共减少1 710个，减少了26.71%。从实际调查看，农村“一乡一院，一村一室”的基本格局还没有完全形成，农村居民到达最近医疗点所需时间在30分钟以上的比例高达36%，全市应就诊而未就诊人群中农村居民为44％，应住院而未住院的农村居民为52.5％。一些偏远地区农民看病难的问题仍然没有得到有效解决。

1.1.2 农村医疗服务机构床位数情况。除了数量之外，医疗服务机构的规模也很重要。衡量规模的一个重要指标就是医疗服务机构的床位数，这个参数对于考察医疗服务机构提供的住院服务能力有重要的参考价值。2005年，重庆县及县以上医院床位数比2000年增长1.15倍，但乡镇卫生院床位数比2000年减少了13.06%，村级诊所、卫生保健室的床位数不增也不减，处于停滞发展阶段。总体来看，重庆农村医疗机构床位数从2000年的65 666张下降到2005年的64 674张，净减少992张。其中，乡镇卫生院拥有的床位数仅为全市医疗机构床位数的25.16%,为县及县以上医院拥有床位数的36.57%（见表2）；从医疗服务机构平均拥有床位数来看，2005年，县及县以上医院平均拥有床位123.22张；乡镇卫生院平均拥有床位15.1张。

根据第三次国家卫生服务调查的结果显示，农村居民年住院率为34‰，年住院天数为10.2天。这意味着每千农业人口年需住院床位数347张。照此测算，重庆的县医院每千农业人口床位数为0.46张，年床位数约为168张。如果扣除城市住院人口和一些慢性疾病长期住院患者所需床位数外，县医院目前拥有的床位数已无法正常应对当地农村居民的住院服务需要。而作为农村三级医疗服务体系龙头的县医院，其医疗卫生服务资源的配置又与它的重要地位极其不符合。据统计，重庆17家三甲医院中就有13家位于主城六区，高新医疗设备也主要集中于主城三甲医院。

1.1.3 农村医疗服务机构人力资源状况。除了数量和规模外，农村三级医疗服务机构人力资源状况直接影响着农村人口能否获得质量可靠的服务。首先，从村级医务人员的状况来看，从2000年到2005年村级医务人员在数量上有了较大幅度的增加，净增从业人员2 700人（见表3）。但是，与村级医务人员数量上的乐观

上升趋势相比，其执业素质却令人担忧。目前村级医务人员主要包括村医、村卫生员和接生员。他们的文化程度普遍不高，学历层次普遍较低，主要通过子承父业的方式学习医疗服务技术，能够提供的医疗服务水平十分有限。

其次，乡镇卫生院人力资源状况也不容乐观。2000年到2005年，乡镇卫生院卫生技术人员数（包括执业医师、注册护士、检验人员、药剂人员及其他专业人员）锐减6 707人，减少幅度为23.32%。2005年，每千农业人口拥有的乡镇卫生技术人员数仅为0.94个。根据第三次国家卫生服务调查结果显示，农村居民两周患病率为139.5‰,这意味着每千农业人口中每两周就有约140人患病，如果全部到乡镇卫生院就诊，那么平均每天1个执业医师要接待病员数为10人［2］。事实上，乡镇卫生院除了诊疗以外，还担负着农村公共卫生、预防接种以及新农合的一些管理工作和一些住院服务等任务，因此其现有人力资源明显不足。另一方面，学历和职称低问题在农村乡镇卫生院卫生技术人员中也十分突出，如重庆市彭水县全部乡镇卫生院的396名工作人员中，本科及以上学历的人员为0，这与目前全国医学高等院校的大量本科毕业生就业难又形成强烈反差。由于部分乡镇卫生院经营困难、政府投入不足，人员待遇较低，使得大量学历和职称较高的卫生技术人员流失较严重，其中大部分流入县级医疗机构，有些人员干脆另立门户自开诊所；同时，又有大量无学历人员和初级职称人员流入，乡镇卫生院人力资源素质状况进一步下降。从而导致整个乡镇卫生院卫生服务可及性差、服务能力不强。调查显示，重庆市87.94%的乡镇卫生院不能开展上腹部手术，66.7%的乡镇卫生院不能开展下腹部手术，69.12%的乡镇卫生院不能开展剖宫产手术，31.11%的乡镇卫生院不具有平产接生能力。

最后，从县级医疗机构的人力资源数量和质量看，比乡镇卫生院情况稍好些。但是，2005年县医院具有执业（助理）医师资格的人员数只有3 952人，也仅占全市37 321个执业（助理）医师比例的10.59%，其从业素质可想而知，且不同区域县级医疗机构人力资源素质结构也存在较大差异。

1.2 农村医疗卫生服务体系不健全

据统计资料显示，2000年乡镇卫生院承担的诊疗人次高于医院承担的诊疗人次，健康检查人数也高于医院，但住院人数略低于医院。2005年，乡镇卫生院承担的诊疗人次与医院基本相当，健康检查人数和住院人数为医院的70.97%；住院人数为医院的52.14%。作为农村三级卫生网枢纽的乡镇卫生院在农村医疗卫生服务中确实发挥了重要的作用。但是，目前重庆的乡镇卫生院多数是在乡办乡管的体制下运行的，其卫生经费投入政策落实不到位，加之管理不善，导致其发展不景气。不少集体乡镇卫生院已经解体为个体经营［3］。

另一方面，村级卫生室在农村医疗中也发挥了不可替代的作用。在村落离县城或乡镇卫生院路程较远的情况下，农民生了病，一般不会专程去医院看病，而是主要选择直接到村卫生室就医。一则较为方便，二则可以节省医疗费用。但是，村卫生室作为重庆农村三级卫生网的网底，事实上绝大多数已名存实亡，变为个体行医。三级卫生网底的破裂，严重影响了农村基本医疗和公共卫生工作任务的落实，致使农村疾病控制、妇幼保健、卫生监督等工作难以开展，公共卫生问题突出。

新型农村合作医疗制度是未来农村基本医疗保障制度的主要形式。但是，目前重庆的新型农村合作医疗制度还在试点阶段，覆盖面较小。到2006年底，试点区县已增加到16个，参加新型农村合作医疗的农民达到700万人［4］，约占全市农村居民人数的1/3。同时，由于资金筹集方式及运行管理模式还不完善，新型农村合作医疗制度在缓解农民的医疗负担，提高农村的医疗服务水平方面作用还不十分明显。

1.3 农村医疗卫生投入严重不足

重庆市各级政府对农村卫生工作的重要性尚未达成共识，国家制定的某些卫生经济政策不能兑现，致使对农村医疗卫生服务的经费投入严重不足。近年来，部分地区对农村卫生投入不仅没有增加，反而还有所减少。例如：万州区2002年农村卫生投入经费由2001年的547.21万元下降到511.37万元，下降6.55%；铜梁县2003年总投入仅315万元，人均3.91元，大大低于全市人均21.39元的水平；2004年在此基础上还略有下降，总投入274万元，人均3.39元；同时，应由县财政配套的新型农村合作医疗补助资金也未到位。绝大多数农村卫生院成为自收自支单位，医疗卫生工作不能正常开展。

1.4 医疗费用高，农民负担重

据统计数据显示，2005年重庆市城市居民人均医疗保健支出为629.32元，比2000年增长了1.5倍，年均增幅为16.5%，超过可支配收入10.6%的增长幅度；而农村居民家庭人均医疗保健支出2005年比2000年增长了2.07倍，年均增幅为15.68%，大大超过农村居民可支配收入7.83%的增长幅度（见表4）。由此看出，一方面农村居民家庭可支配收入增长幅度低于城市居民可支配收入增长幅度，而另一方面农村居民家庭医疗保健支出增长幅度却高于城市居民家庭。农村医疗保健支出的增长，并不意味着重庆农村居民家庭医疗保健支出能力的提高，而主要是由于医疗保健服务价格的提高所致。据璧山县农村住户调查资料显示：2000年人均医疗费用支出为13元，到2004年人均医疗费用支出已达87.45元，是2000年的近7倍,而同期农民人均纯收入只增加了32.6%。因此，很多农民患病后经济负担加重，只能靠借钱或变卖家产来看病，所以因病致贫、因病返贫等问题又非常普遍。例如：在奉节县20.03万建卡贫困人口中，因病致贫的就有67 313人，占33.6%。

2.重庆农村医疗卫生服务发展对策

2.1 加大政府对农村医疗卫生服务的投入力度，适当调整投入方向

农村医疗卫生实际上是一种公共产品，政府在农村医疗卫生事业发展中负有不可推卸的责任。政府应当通过立法的形式建立农村医疗卫生经费刚性增长的机制，进一步明确农村医疗卫生投入的增长幅度，确保各级政府每年用于农村医疗卫生的经费高于同期财政支出的幅度。鉴于目前重庆市各区县的经济发展水平不均衡、公共财政实力悬殊、部分区县财政支持困难的情况，可以考虑由市级财政承担主要责任，优先、重点支持一些农村医疗卫生发展相对落后的区县。如可以重庆“两翼”为主，选择城口、巫溪、巫山以及秀山、酉阳等县进行重点投入、重点发展，确实保障这些困难地区的每一个农民都能平等地享有最基本的医疗卫生权利。

另外，政府对农村医疗卫生的投入方向可以作适当调整，一方面财政投入的重点应当从治疗领域逐步转到预防领域。在适当的时候，政府应当通过立法的形式将农村初级卫生保健纳入财政预算范畴，遵循公共财政的原则把财政支持的重点调整到支持农村公共卫生、预防保健和农村基层医疗卫生服务人员的培训等方面来；另一方面财政投入的重点应从城市中心医疗机构为主转向农村基层医疗机构为主［5］。

2.2 加快农村医疗卫生体制改革，健全农村医疗卫生服务体系

针对农村县、乡、村三级卫生服务体系“线断、网破、人散”的现状，必须加快农村医疗卫生体制改革的步伐，明确各级医疗卫生服务机构的功能定位，努力发挥农村卫生网络的整体优势。县级医疗卫生机构承担着农村预防保健、基本医疗、基层转诊、急救和基层卫生技术人员的培训和指导的责任，应该统筹规划、加强建设，避免资源浪费；乡镇卫生院是农村医疗卫生服务网络的枢纽，以公共卫生服务为主，综合提供预防保健和基本医疗服务，受县级卫生行政部门委托承担部分公共卫生行政管理职能。因此，要着力调整好布局，采取“撤、转、并”的形式实现乡镇卫生院的资源优化和重组。同时要改革现行的乡镇卫生院行政管理体制，由乡办乡管体制改为统一由县级人民政府管理，其经费、人员、业务等统一归口到县级卫生行政管理部门管理，经费指标上划到县级财政预算。村级卫生室是农村三级卫生网的网底，点最多、面最广，与广大农民的日常生活关系最为密切，但条件最为简陋。所以应该实行县、乡、村三级财政按比例共同分担的机制，为村级卫生室建设提供稳定的资金来源。改变目前村级卫生室主要由个体行医的局面，使村级卫生室纳入政府公共产品服务范畴，提高社会公共福利覆盖农村的比例。

2.3 加大对农村医疗卫生从业人员的培训力度，全面提高从业人员素质

2005年，重庆农村医疗卫生技术人员共计78 780人，其中县及县以上占49%，乡镇卫生院占27%，村级卫生室占14%。从所有农村医疗卫生从业人员情况来看，整体素质不高，而且越到基层从业人员的学历水平、医疗技术等越差。因此，应该从农村医疗卫生事业整体发展的高度，有计划、有重点、分层次地选派农村三级卫生服务从业人员分别到重庆医科大学、重庆卫生学校、重庆药剂学校等医学专门学校或者重庆医科大学附属一院、二院等市内著名大医院，接受正规的医疗技术和管理方面的培训。其中，尤其不能忽视对村级卫生室从业人员的培训。他们中大多数是当地的“土医生”,虽然学历不高，但经过长期的临床实践和摸索，已积累了许多宝贵的行医经验，在当地群众中享有较高的威望。因此，可以考虑通过正规培训的方式，进一步提高他们科学行医的水平。

除了对在岗从业人员加大培训力度以外，还可以借鉴“大学生支教”的形式，开展“优秀大学生支医”活动，进一步带动农村医疗服务水平的发展。同时，应大胆引进学历较高的医学专业优秀毕业生。区县人事局、区县财政应出台相应的特殊政策，重点引导大专以上医学专门人才向农村乡镇卫生院或者村级卫生室流动，以充实农村基层医疗卫生岗位，提高整个农村医疗卫生从业人员的素质。

2.4 继续推进和完善新型农村合作医疗制度，促进农村卫生服务需求增加

重庆新型农村合作医疗制度的试点情况表明，这项制度对于提高农村医疗卫生服务水平具有重要的作用。因此，还要继续坚定不移地推进新型农村合作医疗工作，力争到2010年实现新型农村合作医疗制度覆盖重庆39个区县，覆盖全市农村居民的目标。同时，要积极完善新型农村合作医疗制度，努力解决这项制度在运行过程中暴露出来的一些问题。从重庆试点区县存在的问题来看，今后要着力改革和完善新型农村合作医疗制度的以下几个方面：

2.4.1 把基本目标定位从“保大病”改为“保障基本医疗需求”。

由于重大疾病和住院医疗服务发生的几率较小，因此，现行新型农村合作医疗制度“以大病为主”的保障方式最大的弊端在于它并不能真正解决大多数农民的基本医疗需求。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病，农民不到万不得已时是不会住院治疗的。但是按目前的规则，花不起住院费、无钱继续看病的人又不能报销，所以这部分人又很难从新型合作医疗中得到实惠，最终导致新型合作医疗也不能从根本上解决农民因缺钱造成的看病难问题。由此看出，以“保大病”为基本目标定位的新型合作医疗实际上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障，也难以回避“小病大医”的道德风险。所以，应该把新型农村合作医疗制度的基本目标定位为“以保障农民基本医疗需求为主”。

2.4.2 把农村部分最贫困群体承担的个人缴费改由政府承担。

按新型农村合作医疗制度原则，农民自愿参加并需要按年度缴纳费用。医疗帮助需求迫切同时也是最贫困的群体，必然出现因缴费能力限制而无法持续参加的问题。这种状况不仅导致这部分人口无法受益，而且还会造成逆向转移支付。因为农村中相对富裕的群体更有能力缴费，也就更有可能享受政府提供的补贴以及相应的医疗保障。这样客观上就形成了富人有保障，穷人越穷越没有保障，违背了社会保障应对贫困者转移支付的基本原则。所以，根据重庆目前还有50万最贫困人口的实际情况，市政府可以考虑从市财政中每年拿出500万元，重点解决这部分贫困农民每人每年10元的个人缴费问题，使贫困人口从新型合作医疗中真正受益，实现社会保障公平。

2.4.3 适当提高对参加新型合作医疗的农民的补助标准。

从2006年起，中央财政对参加新型农村合作医疗的农民的补助标准由原来的每人每年10元提高到20元；重庆市政府和区县政府对农民的补助标准由原来的每人每年10元提高到15元，2007年起提高到20元。按照制度规定，中央和市级财政筹资的合作医疗资金补贴，多由定点医疗机构用于大病住院统筹。而用于门诊报销的农民缴费构成的个人基本账户“仅够看一次感冒”，难以起到医疗保障的作用。因此，应该适当提高市级财政对参合农民的补助标准，可以考虑中央和市级财政以1∶2的比例进行筹资，加大市级财政对参合农民的支持力度。同时，可以考虑把市级财政支持的资金中的50%纳入农民合作医疗个人基本账户，解决部分农民日常看病的问题。

3.对重庆统筹城乡改革试验中农村医疗服务问题的一点思考

2007年6月7日，经国务院同意，国家发改委批准设立重庆市统筹城乡综合配套改革试验区。重庆试验区的改革担负着为全国统筹城乡改革探索道路的重大任务，它既要有坚实的理论支撑，又需要体现很强的现实操作性。

在2007年11月出台的《重庆市统筹城乡综合配套改革试验的意见》中提出了今后5年（到2012）改革试验的阶段性主要任务是：要推进行政管理、城乡规划、土地管理、公共财政、金融服务、社会管理六项制度改革形成综合配套效应；抓住技能培训、就业指导、安居扶持、社保解忧、服务均衡、转户进城六个关键环节建立农民工有序转移通道；着力在发展经济增加非农产业就业岗位、扶持有条件的农民工转化、加强社会主义新农村建设三方面改革创新。同时，必须坚守耕地保护、粮食生产、生态环保、群众权益保护四条底线，以控制改革试验的风险。

根据改革试验目标，目前重庆统筹城乡的一个首要突破口就是要推进农村居民进城，实现农民变市民的身份转换。由于统筹城乡改革是一项系统而复杂的工程，因此，重庆市采取了先在九龙坡区试点，再在全市推广的做法。重庆市九龙坡区改革试验的主要精神是加速农村剩余劳动力向城市转移，具体办法是用宅基地交换城市住房、用农村土地承包经营权交换社会保障福利。因此，在九龙坡区试点范围内，凡是有稳定的非农收入来源的农户，如果自愿退出宅基地使用权和土地承包经营权，经申请审核，可登记变更农村户口为城市户口，同时获得宅基地和承包地的一次性经济补偿，并在城市安置方面获得一定的优惠。农民转为市民后的宅基地划入区统一土地储备库，退出的承包地由各镇土地流转中心统一登记造册，由各村土地流转服务站统一管理和经营。农民变市民人员在子女上学、就业、社会保障、医疗保险、最低生活保障等方面，享有与城镇居民同样的权利；同时退出农村集体经济组织后仍享有退出时集体资产的分配权利。

从九龙坡区改革试点的经验和重庆的改革思路来看，未来重庆农村医疗服务发展的一个重要方向就是通过农民变市民，将进城农民全部纳入城市医疗服务范畴，让进城农民共享城市发展成果，以达到通过减少农民，致富农民，提高农村医疗资源承载水平的目的。根据《重庆城乡总体规划》（2007~2020年），到2020年，重庆的城市化率将由2005年的45%提高到70%，有800万左右（占现有农村人口近三分之一）的农村人口要转移到城镇。到那时，农村医疗服务资源的人均可及性将大大增强，医疗服务状况也将得到较大的改善。

但是，由于重庆成为统筹城乡改革试验区的时间还很短，一切路子都还在探索之中。特别是对统筹农村医疗服务方面的做法，还有很多值得深思的地方：比如800万农民变市民后，城市的医疗服务资源能否合理承载？鼓励部分有能力的农民进城落户后，农村会不会进一步“空心化”，农村医疗服务机构如何生存？只考虑将进城落户农民纳入城市统一的医疗服务范畴，而较少考虑如何通过城市支援农村提高大多数农村人口医疗服务质量问题，是否会带来事实上的不公平，从而有违统筹城乡改革的初衷？……

基金项目：重庆哲学社会科学规划项目（2006-JJ25）。

参考文献：

［1］张晓梅.中国农村人力资源开发与利用研究［J］.北京：中国农业出版社，2005：37-38.

［2］顾昕，方黎明.农村医疗服务体系的能力建设与新型合作医疗运行［J］.河南社会科学，2007，（15）：65-66.

［3］黄泓.重庆农村医疗卫生服务发展现状与问题［J］.重庆工商大学学报西部论坛，2007，（1）：36-39.

［4］合作医疗动态［EB/OL］.http//cqwsj.省略.

［5］瞿振元，李小云，王秀清.中国社会主义新农村建设研究［J］.北京：社会科学文献出版社，2006：322-325.

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我国医疗保障制度发展大体分为两个阶段。1953年至上世纪90年代初的公费医疗阶段，主要包括公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度三大组成部分。彼时形成的医疗保障水平较高，人们对医疗服务需求也很大。医疗服务价格弹性则较低，即人们收入对医疗服务价格敏感性差，社会总医疗费用增幅巨大。如图1显示，在公费医疗条件下，人们对医疗服务价格弹性越低，需求曲线D1越陡峭，医疗服务价格为P10。其中政府支付价格为P1-P10，个人支付价格仅P10。E1点是公费医疗时的医疗保健市场均衡点，E0点是政府不参与时的医疗保健市场均衡点。

从图形可以看出，公费条件下人们支付的价格降低，得到的医疗服务量却大大提高了。需要说明，尽管当时农村医疗保障水平比城镇要低，但农民在自愿基础上建立了相应的互助合作医疗体系，基本满足需求。

上世纪90年代至今，是我国医疗保障制度发展的第二个阶段，属于医疗保障体制改革阶段。我国城镇企业职工由公费医疗和劳保医疗制度过渡到现在的社会统筹基金与个人账户相结合的社会基本医疗保险制度。农村合作医疗制度在80年代末逐渐消失。我国医疗市场又在寻找新的适度的均衡点E2。由于医疗保障制度改变，国家对个人医疗费用补贴相对减少，“免费医疗”逐渐变为个人承担大部分医疗费用形式。由于个人支出增加，人们对医疗服务价格弹性增强，即消费者对医疗服务价格敏感性增加，需求曲线D1逐渐平缓趋近于D0。当这个新型医疗保障市场再次平衡时，形成新的供求平衡价格P2。均衡点E2在E0与E1之间移动，当达到平衡点时，从宏观反映，医疗费用总支出减少，避免医疗资源浪费；从消费者个人角度而言，个人承担费用P2比公费医疗时期的医疗价格P1增长，而得到的医疗服务量却减少。现在这个新的均衡点E2还没有完全形成，我们可以通过调整政策，控制医疗保障水平，影响均衡点E2的位置。

二、上世纪90年代至21世纪初的中国医疗保障与卫生费用支出结构变化

医疗保障水平即医疗卫生总费用占国内生产总值的比重，应与一国经济水平相适宜。本文运用中国1990年至2002年统计数据，计算广义医疗保障水平结果如表1。

资料显示：我国1990年至2002年卫生费用真实值增长5倍左右，广义医疗保障水平增长1.4个百分点。这与我国近15年来GDP总量增长相适应。表1反映我国医疗保障水平变化呈“U”型。1990年至1992年基本徘徊在4%左右，1993年至1994年呈下降趋势，1995年后开始回升，2002年卫生总费用占GDP的5.42%。尽管相对于改革初期，卫生费用投入和医疗保障水平都有一定提高，但与国际相比，我国广义医疗保障水平仍处于国际社会最低标准5.00%。从弹性方面考察，我国卫生总费用年增长率呈先上升后下降态势，卫生总费用增速与GDP增速呈现交替增长过程。根据世界各国卫生发展实际情况看，卫生服务弹性系数在1.20左右比较适宜。而我国由于相对较低的医疗保障水平，至少应当保持在经验值1.20以上，达到1.50应适当控制。当广义医疗保障水平摆脱5%的低点位后，卫生费用增长应与GDP增速相当。随着经济发展，卫生费用支出还应不断增大。广义医疗保障水平的发展速度略快于经济发展速度时，应随着经济发展而及时调整。我国人口基数大，将使医疗保障水平达到适度范围和人人享有卫生保健的目标尚有很大距离，必须要增加卫生投入；另一方面，卫生支出增速也应有所控制，避免其挤占投资等其他经济建设费用，影响经济增长。

调查显示：从医疗保障制度改革开始至今，人们普遍感觉医疗保障水平在下降，享受医疗服务成本增加，对医疗保障制度改革的满意度普遍不高。我们认为，造成这一现象的原因之一是卫生总费用支出结构变化。

卫生总费用由政府预算卫生支出、社会卫生支出、居民个人卫生支出三部分构成。我国近13年来卫生总费用筹资结构变化趋势，整体呈现“两降一升”局面。政府和社会卫生支出占比呈明显下降趋势，个人卫生支出显著上升。政府支出从1990年的25%下降到2002年的15.21%。社会卫生支出即行政事业单位、企业、乡村集体经济、卫生部门预算外基本建设支付的卫生费用，占比从1990年的38%下降到2002年的26.45%。相反，个人卫生支出占比却从1990年的38%上升到2000年的60.60%，增幅已超过20个百分点，远远大于前两者下降幅度。同其他国家相比，我国政府在医疗卫生方面支出水平很低，很大程度上，老百姓看病费用是由个人来承担的。所以尽管卫生总费用增加了，增加的是个人支出部分，人们感到享受医疗服务的经济负担比原来加重。三者的运动变化如图2显示。

三、医疗保障水平国际比较

一般来说，健康水平随着医疗卫生费用投入增加而提高。但是医疗保障水平不仅取决于医疗卫生投入量，同时还取决于卫生资源有效利用程度，并最终表现为健康水平提高。所以，各国健康水平，并非确切与医疗卫生投入量呈同步提升关系。人们享受医疗卫生资源总是受一定制度安排约束。相同的医疗卫生投入，不同制度安排，医疗卫生资源使用效果也不同。健康水平提高与其具体政策导向的卫生资源使用效率相关。为此进行实证分析。本文采用系统聚类方法，对世界40个国家健康状况和广义医疗保障水平进行比较。

健康水平即健康存量。本文采用人均期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率作为判断健康水平指标。这三个健康指标不存在明显共线性，且不存在极端数值，分类测量距离采用欧氏平方距离即可。对数据较完整的40个国家进行针对健康状况的分层聚类，结果如表2所示

实证表明，医疗卫生资源投入和该国人民健康状况并非成正相关的规律。医疗保障水平较高的国家由于资源配置及其他的原因，未能达到相应的健康水平。而医疗保障水平较低的国家，通过制度安排科学高效，也可以使本国居民健康水平大幅提高，达到甚至超过医疗费用投入较高国家的人民健康水平。为证明这一点，本文采取4组数据作为评判医疗卫生资源投入的指标。它们分别是：每万人卫生工作人数；医疗支出占CDP比重即广义医疗保障水平；政府卫生支出占政府总支出比重；以美元计值的人均卫生支出。同样采取以上健康水平统计分析方法，标准化四组数据后，以欧氏平方距离计算各个国家特征数据的相似程度，系统聚类结果如表3所示。

通过表2和表3中各个国家卫生支出和取得的健康水平状况比较，充分证明了在医疗卫生领域，并非投入越多健康效果越好。大部分国家健康水平与总体医疗投入相协调。但几个代表性国家的聚类结果值得注意。从代表国家的分析中，可以得到有益的经验。

搜集到的数据和聚类结果显示，中国以低于世界平均水平的医疗卫生投入，取得了高于世界平均水平的健康成果，就平均预期寿命、婴幼儿和孕产妇死亡率这三大健康指标而言，相对于卫生资源投入总量，中国整体健康水平成效卓著。通过对中国和其他21个发达国家的医疗保障水平与预期寿命比较(如图3)充分说明这一点。

虽然可以认为我国广义医疗保障水平是与我国整体国民生产总值和经济发展状况相适应的，但是也应看到，首先，由于我国人口众多，人均卫生支出还远远不能达到世界平均水平；其次，政府对于卫生事业投入低于世界平均水平，且用于基础设施建设经费比例很高，这使得在基本医疗费用承担方面，居民自行承担医疗费用比例过高，政府、社会、企业承担比例相对较少。

通过上述实证研究得出以下结论：

第一，本文利用实际数据和社会保障水平分析方法得出我国广义医疗保障水平为5.7%，卫生总量投入相对较低，广义医疗保障水平适度空间为5%-7%。

第二，近年来卫生费用增长过快，卫生费用增速应与GDP增速协调，适宜弹性系数为1.5%。根据历年统计数据计算，1993年和1994年卫生服务弹性系数分别为0.72和0.61。自1996年起到2002年，弹性系数明显增大，一直高达1.50至2.00之间。弹性系数并非越大越好，相对于我国较低保障水平来说，至少应当保持在经验值1.20以上，达到1.50时应适当控制。当广义医疗保障水平摆脱5%的低点后，卫生费用增长应与GDP增速相一致。

第三，卫生费用支出结构有待调整。2002年，政府预算卫生支出只占卫生总费用的15.21%，个人卫生支出比例近60%。我们认为应增大政府卫生预算投入，减轻人民医疗费用负担。

第四，建国以来，中国以低于世界平均水平的医疗卫生投入，取得了高于世界平均水平的健康成果。显示我国医疗制度安排具有内在效率。与此同时，由于二元城乡医疗制度公平性较差，消除城乡差距将是下一步医疗保障体制改革的方向。

四、提升医疗保障水平的几点见解

1.明确基本医疗保障范围

明确基本医疗保障范围并且统一标准，扩大医疗保障覆盖面，符合大数法则原理，能够缩小医疗保障不同对象群体间的差距。明确诊治范围、用药范围与医疗相关的服务和费用额度。政府针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供药品和诊治手段的基本医疗服务包，应编制基本健康需要的药品和诊疗项目目录，统一组织、统一采购，以满足全体公民的基本健康需要。

2006年新的改革框架将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。在基本医疗方面，政府按照基本健康的药品和诊疗项目目录，统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。基本医疗服务以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，政府可采取税收减免等优惠政策鼓励发展自愿的商业医疗保险。

2.逐步实现覆盖全民一体化医疗保障体制

未来改革中，必须考虑建立一个覆盖全民的、一体化的医疗保障体制，确保所有公民基本医疗卫生需求得到制度化保障。我们认为，我国建立的一体化医疗保障体制，可以采用政府向供方付费，直接向公民提供医疗服务的方式。在一体化制度的进程中，缩小我国卫生筹资与分配公平性差的现象，逐步增强制度的公平效益。

需要指出，一体化不等于制度单一化和保障结果均等化。在一体化体制下，仍可以采取多种政策组合方式，不同政策追求不同保障目标。具体政策设计依据服务性质，而不是依据城乡户籍、身份等因素。2005年，嘉兴市已经确立医疗保障城乡一体化发展纲要。嘉兴市的目标是，将合作医疗作为过渡手段，到2010年农村与城市医疗保险制度正式并轨，让农村人享受到与城里人一样的医疗保障，实现医疗保障城乡一体化。2005年11月，天津滨海新区也开始进行城乡一体化的医疗保障试点。

3.政府加强医疗保障投入

同其他国家相比，我国政府在医疗卫生方面支出水平很低。另外，在社会保障分项支出中，养老保险、失业保险、社会救济、社会福利、社会优抚等支出挤占了社会医疗保险支出，使得基本医疗保障水平很低。因此，政府应明确自身角色定位。在政策制定上，应结合医疗保障对稳定社会、保证劳动力效率、减少疾病灾害损失、提高公众生活质量预期而拉动消费等方面的积极作用通盘考量，在资金投入上加大力度，政府承担对公民的医疗保障责任，相对减少个人医疗支出比例。

世界卫生组织对亚洲各国医疗保障监测、评价后认为：到2007年，中国政府在卫生方面投入应占GDP的3%，个人比例应控制在50%以下，到2010年全民健康保险覆盖率应达到50%以上。

4.增加政府投入，建立平价医院

平价医院的特殊性在于政府对其财政责任，其实质是以政府全额拨款来换取医院降低服务费用和药品价格，通过政府加大投入力度，规范医疗服务行为，理顺医疗服务价格，实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。改变目前公立医院“以药养医”的机制和通过提供医疗服务“自我创收”的利益驱动，达到降低患者医药费用负担、而不降低医疗服务水平的目的。通过政府对医疗卫生服务供方的直接付费，避免恶性竞争、信息不对称和过度医疗服务等单纯追求利润最大化带来的弊端。

建立平价医院是一个契机，一方面有利于稳定医疗秩序，另一方面政府可以借此重新理清医疗改革的思路。但是，平价医院并不是灵丹妙药，实行平价医院计划也面临风险。比如，全部财政拨款有“大锅饭”之嫌，再现计划经济时出现的问题，使政府财力不堪重负；有限的卫生资源面临再分配等。面对这些问题，在平价医院试点推进时要注意以下几点：第一，平价医院不是舍大就小，而是要在公立医院的基础上改制。这样可以避免牵扯更多的人力流动和财力损失。第二，政府以平价医院为渠道，增加对医疗卫生的财政投入。第三，积极探索新的基本医疗保障模式，选择适合国情或地区经济发展状况的付费方式，摒弃单一的“按服务项目收费”模式，积极试点“预付费”制度，逐步降低个人负担比例，甚至向特殊人群或特定疾病提供免费医疗服务包。

参考文献：

[1]樊明.健康经济学——健康对劳动力市场的影响[M].社会科学文献出版社，2002.

[2]劳动和社会保障部医疗保险司.中国医疗保险制度政策与管理[M].北京：劳动社会保障出版社，1999.

[3]张琪.中国医疗保障理论制度与运行[M].劳动社会保障出版社，2003.