居家医疗护理精选(五篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的5篇居家医疗护理，期待它们能激发您的灵感。

篇1

关键词 手术室护理 医疗纠纷 证据意识

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.332

医疗纠纷发生时,举证困难的原因分析

法律意识淡薄,自我保护意识差:传统的护理观念更多的考虑如何尽快的去解决影响患者健康的根本问题,而忽视了潜在的法律问题,对那些可能发生的护理纠纷认识不足。

在护理工作中,缺乏证据意识,忽视证据的收集和保存:根据弈明霞等对300名护士进行的有关“举证责任倒置相关知识的了解程度和途径的调查显示”;护士对举证证据的收集和保管的知晓率很低,只有37.7%。

护理人员配备不足,工作质量得不到保证:医护比例失调,护理人力资源不足是一个普遍存在的问题,而手术室护理人员除了应付日常择期手术外,常常因急诊手术而加班加点,工作量增多,一人完成多项工作,造成护理人员只能应付常规的治疗护理,没有足够时间来完成护理书写和证据的收集与保存工作。

责任心不强,缺乏敬业精神:有些护士因缺乏责任心和敬业精神而在工作中出现了不必要的失误,如在护理书写时,出现内容缺项、涂改、前后不一致、实际行为与记录不符,文字不规范等,没有认识到术中护理记录在医疗纠纷取证中的重要作用。

为手术室护理服务的证据系统发展滞后:由于管理层证据意识淡薄,在证据的收集与管理方面不能适应医疗发展的需要,不能及时为护理工作提供证据系统,是造成护理人员工作被动的原因之一。

加强护理人员证据保护意识的对策

增强法制观念,提高自我保护意识:加强对手术室护理人员法制观念的教育,将法律法规列入到考核学习中去,同时转变传统的护理观念,提高风险意识,充分认识到护理工作中的每一环节都可能存在法律问题。

从法律角度规范手术护理书写:《医疗事故处理条例》第十条规定:“患者有权复印或复制手术及麻醉记录单、护理记录单,医院不得拒绝”。整个书写过程应字迹清晰,禁止错记、漏记、涂改、前后不符等,使用统一的医学用语,并且与其他医疗记录保持一致。

做好手术相关资料的收集保存工作:①灭菌监测数据的保存:对明确灭菌效果监测的所有手术物品的灭菌指示带、指示卡及空气监测数据按手术逐个粘贴、保存,在消毒灭菌方面提供证据。②输血资料、病理标本资料的保存:术毕应保留血袋24小时后再弃去,病理标本是手术定性的重要资料,也是后续治疗的参考,应做到不损坏、不变质、不遗失,并做好相应的资料登记工作。③在一次性手术用品方面:要将产品的“三证”及检测结果妥善保存,并在手术记录单上注明使用情况。④置于病人体内的物品必须明确记载,保留数据,以备查询。

规范护理行为,保证护理安全:合理分配人力资源,实行弹性工作制,减轻护理人员的压力。提高自身素质,加强工作责任心,提高防范意识,强化护理告知,对术中所采取的一些高风险操作及可能发生的意外告知病人,确保病人的知情同意权,并签字保留证据。

创建为手术室护理服务的证据系统:加强证据的收集和管理工作,创建为手术室护理服务的证据系统。

综上所述,为了使手术室护理工作适应医疗发展的需要,作为手术室护士必须改变传统的护理观念,提高护理工作中的证据保护意识,唯有如此,才能在保障病人利益的同时,保护医务人员的合法权利。

参考文献

1 占建华.从举证责任倒置谈护士的自律行为.2003,38(5):350-351.

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中图分类号：R632.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）14-0061-02

压疮又称压力性溃疡，是因局部组织长时间受压、血液循环障碍、局部持续缺血缺氧、营养缺失而导致的软组织溃烂和坏死。压疮是卧床患者，尤其是老年患者威胁较大的常见并发症，发生压疮的病死率较无压疮者高4倍。

病例介绍

患者女，95岁，卧床7年，骶尾部压疮形成2月余，于2014年2月家庭访视接诊，见骶尾部有6 cm×2.5 cm×1.5 cm不规则压疮伤口，于1～2点和4～5点位置各有深约1 cm的潜行。创面局部有黑痂，并有溃疡形成，分泌物呈黄色脓性伴臭味，有疼痛。创面周围皮肤呈灰白色，有硬结，皮温低，判断为Ⅲ期压疮。经过清创，局部康复新液湿敷联合局部给吹氧，取得良好效果，49 d后压疮完全愈合。

护理体会

初次换药时应认真评估压疮的局部情况，如压疮面积、深度、分期、创面分泌物、有无硬结、潜行、窦道及皮温等，并详细记录。每次换药前，观察记录压疮创面改变情况，留下影像资料用于对比。操作时用物放于床边，患者取合适，便于操作。将创面纱布揭开，有黏连时，用生理盐水湿润后再轻轻揭开，不可强拉，以免造成新的创面损伤。观察创面情况，按无菌操作要求，先消毒伤口，用君乐皮肤黏膜碘消毒液棉球消毒伤口周围皮肤，用生理盐水棉球擦拭伤口，清除坏死组织。然后用氧气袋连接玻璃管，距离创口中心1 cm左右行环形吹氧，1次/d，15 min/次，吹氧后用生理盐水棉球擦拭。用康复新液无菌纱布填塞创口，要填塞到潜行部位，创口填塞不宜过紧，以免压迫致缺血。最后用2块干燥无菌纱布覆盖，胶布妥善固定。一般换药1次/d，渗出多时2次/d，后期可1次/2 d。护士操作时，向家属传授护理及操作方面知识，以便家属协助患者的居家护理。

创口换药历时7周。 第1周，前3 d创面无明显改变，后4 d创面渗液有所减少，脓性分泌物明显减少，无臭味，肉芽组织生长，疼痛稍减轻。第2周，创面开始缩小，渗出液继续减少，无脓性分泌物，肉芽组织生长良好，湿润、色鲜红，疼痛减轻。第3周，创面无新增坏死组织，渗出液明显减少，无脓性分泌物，大量肉芽组织生长，伤口潜行变浅，硬结范围开始缩小，轻微疼痛。第4周，创面缩小，见少量渗液，潜行明显变浅，无疼痛，硬结范围逐渐缩小，停止吹氧，单用康复新液湿敷。第5周，创面明显缩小，无渗出液，无分泌物，无疼痛，皮温转暖，硬结明显缩小。第6周，创面进一步缩小，伤口潜行消失，创面干燥，皮温正常。第7周末，创面完全被上皮覆盖，显示愈合。

讨论

康复新液是一种纯中药水剂，味咸、性温，是美洲大蠊干燥虫体的提取物，具有散瘀活血、养阴生肌的作用，通过抑制蛋白质及RNA的合成，达到抑菌抗感染的目的，减少创面渗出。采用康复新液湿敷可改善局部血液循环，消除炎性水肿，促进肉芽组织生长，以及皮肤黏膜愈合，同时还可显著提高机体功能[1]。近年研究表明，湿润更有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织的生长和创面愈合[2]。康复新液价格低，患者易接受，且能在较短时间内解决患者痛苦。

本例高龄压疮的治疗显示，康复新液湿敷联合吹氧治疗压疮是理想的选择，值得在居家及临床推广。

参考文献

赖振招. 康复新液治疗老年长期卧床患者并发压疮的疗效观察[J]. 临床合理用药， 2010， 3（8）： 49-50.

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【关键词】老年化；居家护理服务；现状；思考

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）03-0134-02

1 居家护理服务的意义

居家护理服务是为家庭或者是个人提供的一种健康服务和社会服务。这种健康服务是综合性健康服务系统的一部分。护理人员会针对患者个人或者是家庭在其住所内提供健康服务。居家护理的目的是对家庭或者个人的健康起到促进作用，有效减少患者因疾病产生的后遗症并促进其康复。

目前人口老龄化发展迅速，社会生活的节奏明显加快，“空巢家庭”也随之增多。这对传统的家庭养老方式带来了影响。家庭式养老的退化必然使得社会养老方式有所进步与加强才能维持社会制度的平衡。居家护理服务发展就是社会发展的必然。

2 现状

目前，我国居家护理服务在老年健康服务中发挥了一定的作用，但通过与西方发达国家和其他发达地区相比，我国在老年患者居家护理服务方面还有许多不足。

2.1 其他国家老年患者居家服务现状

2.1.1 西方发达国家包括欧美、德国的老年患者居家护理服务已经发展的比较成熟，拥有了完整的服务内容、保险制度以及操作模式。但也有地域差异性。美国的居家护理是从最初的“家庭医疗保险”发展成为“家庭医疗补助和社区服务计划”为老年人提供日常的生活照料、预防疾病等，并为患有重大疾病的老年人提供长期的服务与医疗救助。德国现老龄化严重程度在世界的排名上位居第二（第一名为日本），因此德国政府一直都对老年患者的居家护理服务和社区护理很重视，将长期护理保险筹资水平提高，将长期护理保险的收益水平与待遇也做了相应的提高，对进行家庭护理的自配人员提供一定的生活补贴。根据老年人的日常行为能力和需求社区医护人员会进行分类分配，提供给他们不同的符合他们自身情况的医疗以及护理服务。

2.1.2 澳大利亚的居家护理服务主要由医生、社会工作者和老年护理咨询服务机构联合进行。澳大利亚的居家护理服务体系与长期护理保险制度在世界范围来讲是比较健全和完善的，它可以为慢性疾病的老年人提供与医院一样的医疗服务。护理人员的要求也比较严格，提供居家护理的护士都是具有丰富临床经验的护理专家，使老年患者在家就享受医院一样高专业的照护。

2.1.3 日本是全球老龄化最严重的国家，现已基本解决了老年人经济和医疗保障的问题，并就快速增长的老年群体的日常生活护理问题建立了以年金、长期护理保险、医疗救治为核心的老年长期护理服务体系。并特别关注老年人的心理护理。并不断对医护人员的居家护理的专业性进行加强。

2.2 我国老年患者居家护理的现状

在我国，台湾和香港在老年患者居家护理服务方面是比较成熟的。台湾自1994年起就开始推行居家护理的政策，保证老年人能独立生活。因为台湾很早就已进入人口老龄化，所以在老年护理方面经验丰富。比如其服务的对象包括出院后需要进行延续治疗的患者，并进行很多医疗专业服务项目，其医疗服务团队进行的居家护理都是由专业的人员进行。而在香港则具有巨大的社工和义工团体来进行居家护理服务，服务范围包括医疗康复及教育，有些医院还对患者进行出院后的延续治疗，增强老年人自我照顾能力。

我国大部分地区现阶段在老年患者居家护理服务方面还处在初级阶段，需要不断继续发展，使长期护理保险制度日趋完善。我国目前有两种居家护理模式：一种是社区服务中心，另一种是医院延续性护理服务。社区卫生服务中心主要为患者提供一些常见的疾病护理，无法提供高专业高质量的医疗服务。医院的延续护理服务主要以电话访问和家访的形式进行护理指导，涉及人群范围不大，还需要患者定期到医院进行专业的检查与治疗。目前我国医疗条件和医疗资源有限，致使可以提供老年患者居家护理服务的资源也是比较缺乏的，因此我国老年患者的居家护理服务还需要进一步发展和完善。

3 如何改善我国老年患者居家护理服务的现状

针对老年患者的居家护理服务模式在我国还不够完善，应该学习和借鉴国外老年人居家护理服务的优点并结合我国实际情况进一步发展和完善老年患者居家护理服务。

3.1 加强医院延伸治疗护理。建立形成从医院到社区再到家庭的一体结构，将医疗资源进行整合不仅可减少公共支出还能满足老年人的心理需求。加强发挥三甲医院在老年患者居家护理中的作用，利用其优厚的医疗资源为出院后的老年患者提供专业的居家护理，并加强与社区机构的联系，为其提供居家护理的专业指导。

3.2 需进一步完善长期保险制度。这一制度是解决老龄化问题的重要制度，对缓解老龄化危机有重要的作用。在借鉴外国发达国家的经验和完善的长期保险制度的基础上，结合我国实际情况制定出适合我国发展的长期护理保险制度。政府应该结合我国国情建立政策平台鼓励商业保险推进长期保险计划。

3.3 加强培老年患者居家护理服务人员的专业知识技能。政府应该培养老年患者居家服务人员的专业知识和技能，提高护理的服务质量。首先护理人员必须具备丰富专业的医疗、护理知识和临床经验，其次要注重老年患者的心理辅导。

参考文献：

[1]陈果果，林梅.社区老年人失眠原因分析及居家护理[J].全科护理，2011，3（9）：747―748，

[2]陶秀彬，匡霞.国外老年长期护理服务供给体系及启示[J].中国老年学杂志，2013，33（8）：1967―1970.

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【关键词】居家医疗；服务模式；健康服务

人口老龄化是世界面临的共同难题，我国是老年人口基数最大的国家。截至2018年底，我国60岁及以上人口超过2.49亿，占总人口的17.9%［1］，成为目前世界上唯一一个老年人口超过2亿的国家。居家医疗已被证实是为老弱失能人群提供高可及性医疗服务的有效手段［2］。近年来，居家医疗逐渐受到重视，国家卫生健康委指出，居家医疗是老年人需求较高的服务之一［3］，许多政策都在积极推动居家医疗服务。然而，国内的居家医疗服务尚处于起步发展阶段，医疗服务机构都在积极推动，为发展适合我国国情的居家医疗服务模式进行了多种探索。本文总结目前我国探索发展居家医疗服务模式的经验和存在的不足，旨在为国内居家医疗的从业者和推动者提供参考和借鉴。

1居家医疗的探索模式

通过居家医疗培训、居家医疗和养老论坛，以及居家医疗项目的考察，总结出我国目前正在探索的3种居家医疗服务模式，分别为以社区卫生服务中心为代表的家庭病床服务、以转型期公立医院为代表的上门医疗服务和以民营医疗为代表的居家医疗服务（见表1）。下面从发展背景、服务提供者、服务对象、支付方式等方面分析比较3种模式的经验和不足，为了让读者对3种模式有更直观的认识，对每种模式举例说明。1.1以社区卫生服务中心为代表的家庭病床服务我国“十一五规划”中提出“9073”养老模式，即90%的老年人居家养老，7%的老年人在社区养老，3%的老年人由机构提供养老服务。在“9073”养老模式下，如何为社区居家养老的居民提供连续性、可及性、方便性的基本医疗卫生服务是当前亟须解决的一个问题，而家庭病床是解决上述问题的理想途径之一。另一方面，由于家庭病床涵盖了基本医疗服务中的大部分内容，社区医疗卫生服务提供者可以通过家庭病床服务形式提高疾病诊治、慢性病管理等专业技能，从而提高社区卫生服务中心的医疗水平，进而更好地为社区居民服务［4］，因此家庭病床服务是社区卫生服务的重要形式［5］。上海市于20世纪80年代开始在基层社区推广家庭病床服务［6］，2010年在国内率先建立家庭病床地方标准，从家庭病床收治标准、服务内容、服务项目、人员资质等方面规范了家庭病床工作［7］，目前上海市已经建立了较为完善的以社区卫生服务中心为代表的家庭病床服务。1.1.1以社区卫生服务中心为代表的家庭病床服务模式内容（以上海为例）上海某社区卫生服务中心也在积极推进家庭病床服务，从而服务于需要连续治疗，又需依靠医护人员上门服务的患者。社区卫生服务中心通过开展家庭医生签约讲座、门诊、张贴宣传海报等宣传形式，进一步宣传家庭病床服务，增强居民主动签约家庭医生的意愿，为社区内失能、半失能的居民办理家庭病床，解决其居家医疗问题。社区居民可以向社区卫生服务中心提出建立家庭病床的申请，通过社区卫生服务中心上门评估和社保经办机构评定符合家庭病床收治范围的居民可在家办理家庭病床服务。由社区全科医生、医院专科医生和护士、家庭药师、护理员等组成的家庭医生团队入户访视家庭病床服务对象，申请人或其家属选择家庭医生团队并与其签约，协商制定医疗护理服务方案。以社区卫生服务中心为依托，家庭医生、医疗车能快速接触到患者并提供家庭病床服务，从而为患者提供连续性的便捷服务。上海市社区卫生服务中心的家庭病床服务以医疗、护理、康复为主。家庭医生团队可以提供的医疗护理服务包括生命体征监测、血糖监测、吸氧、吸痰、导尿、鼻饲管置管、静脉血标本采集等医疗服务，以及洗发、手足部清洁、温水擦浴、沐浴、协助更衣、协助进食水等生活照料服务。但是由于服务团队人员紧缺、便携式医疗器械不足、上门医疗相关法律法规不完善等原因，许多患者实际需要的医疗护理项目开展较少甚至难以开展。如由于专职护工人数较少，因此对患者的生活照料服务提供较少或由第三方公司提供。家庭病床医疗护理服务主要由社区卫生服务中心团队家庭医生、家庭医生助理（护士）、康复师共同承担，从而保证为患者提供诊疗、护理、康复等全方位、全过程的医疗服务。但是患者建立家庭病床后的家庭病床责任医生是固定的，这样服务相对会比较单一。根据上海医疗保险报销指南，上海市家庭病床服务的报销比例最高可达92%，较大程度上减轻了家庭病床患者的经济压力。1.1.2以社区卫生服务中心为代表的家庭病床服务模式存在的问题与挑战由于国家对于家庭医生签约政策的鼓励和引导，各地社区卫生服务中心为完成各自的家庭医生签约“任务”而积极推进家庭病床服务。以社区卫生服务中心为代表的家庭病床服务是以政府为主导的探索，但是这种模式也存在一些问题和挑战：（1）上门服务费低。对患者来说收费低是好事，但同时无法激励社区医护人员开展服务，医护人员反映劳动价值难以体现。例如，上海市制定的家庭医生收费标准，医生每次上门仅收80元钱。珠海各基层医疗医生和护士上门开展家庭病床服务，仅能收取17元/次的上门服务费。北京家庭病床没有建床费，医务人员上门一次只能收10元出诊费，而合肥的上门服务费甚至低至9元。（2）我国全科医生、护理人才紧缺，无法满足更多患者家庭病床服务的需求。当前社区卫生服务机构日常医疗和基本公共卫生服务工作负荷已经较重，随着社区首诊制的推进，居民首诊意愿较高［8］，社区卫生服务中心医务人员工作负担进一步加重。而且作为基层卫生工作者，家庭医生团队人员还承担着复杂的公共卫生工作，团队中的医务人员很多都身兼数职，分身乏术［9］，工作负担重且缺乏有效的经济激励和完善的职位晋升制度，家庭医生团队难以获得服务动力和服务热情去提供高质量的居家医疗服务。（3）家庭医生团队工作量较大，难以有足够的时间和精力去参加相关培训提高自身服务技术和水平，而且我国目前对于家庭医生团队的专业化培训较少，这也将大大影响我国居家医疗服务质量的提升。（4）发达国家的居家医疗护理服务体系有较为完备的医疗保险和长期护理保障制度作为支撑，以提供医疗护理服务为主，并协同生活照料服务和社会支持服务，为患者提供全方位的照护［10］。目前社区卫生服务中心提供的家庭病床服务基本停留在医疗护理服务提供层面，且由于我国居家医疗相关法律不完善［11］，以及适宜在居民家中开展的诊疗服务以安全有效为准则，服务项目有所限制，家庭病床服务模式提供的服务项目较少。考虑到医疗安全，许多药物不得在家庭病床静脉输注，限制了家庭病床收治范围，不能满足更多患者需求。1.2以转型期公立医院为代表的上门医疗服务这种模式以公立医院某个科室或多个科室为主体，为寻求转型，增加上门医疗服务，创新服务模式，增加新的营收方式，同时提高知名度与社会认同。国内现在已有很多地区开展相关业务，如河北邯郸某医院急诊科提供的上门医疗服务，济南章丘某医院烧伤科提供的上门慢性创面的服务，天津滨海某医院营养科提供的上门医疗服务等。这种模式的服务主体是公立医院的某个科室或某些科室，虽然种类千差万别，但都是在一定的契机下，利用自身闲置的医疗资源，提供基本的上门医疗服务和特色服务。在此，笔者团队选择了极具代表性且已经发展相对成熟的邯郸市某医院进行详细介绍与分析。1.2.1以转型期公立医院为代表的上门医疗服务模式内容（以邯郸为例）邯郸市某医院是一家二级甲等医院，随着近几年周边各个医院规模的扩大，急诊科面临诊量少、竞争大、“吃不饱”的问题，而且年龄比较大的医护人员身体已经适应不了急诊科节奏快、突发状况多的环境。在这种背景下，医院充分利用急诊科医生知识面广、机动能力强的优势，逐步将急诊医生培养成全科医生，利用二线救护车提供上门医疗服务。随着近几年全国各地都要求二级及以上综合医院积极开设老年病科，该医院也开设了老年病科，利用急诊科和老年病科密切合作的优势，结合院前和病房，开展了以安宁缓和医疗为特色的服务模式。该医院组建了一支由医护人员、康复师、心理师、医务社工、志愿者等在内的专业团队，并形成老年病科、肿瘤外科、麻醉科、医养结合中心、居家医疗组等多个科室（院区）协同为疾病终末期和老年患者们提供服务的模式。该医院急诊科的居家医疗组同时开展上门医疗服务，配备专业的医护人员，实施在岗培训，为长期卧床在家的患者提供上门医疗服务。团队首先上门审视患者的自身状况，为符合标准的患者建立档案。根据居家患者的签约档案，为每位患者制定个性化的上门医疗方案，并为居家患者发放指导单，对每位患者的居家档案进行质控管理。急诊科的医生和护士根据患者预约和规划方案，携带便携式移动设备，利用二线救护车去患者家中提供上门医疗服务。该医院居家医疗组目前开展的上门医疗服务内容有伤口管理、管路维护、癌痛管理、体格检查、用药指导、康复指导、心理咨询、照护指导等，让患者在家就能享受专业的医疗服务。因为是利用闲置的急救资源提供上门医疗服务，所以目前采用的收费标准还是按照医院院前急救的收费标准，包括救护车出车费用、医务人员出诊费和服务项目费。如副高级职称以上人员15元，中级职称及以下人员10元，项目主要是指上门服务产生的某项治疗或检查。目前这些费用都不能通过医保报销，只能患者自费。1.2.2以转型期公立医院为代表的上门医疗服务模式存在的问题与挑战邯郸市该医院是一家二级医院，相比于三级医院和一级医院，二级医院在提供居家医疗服务上有着自身独特的优势。一般来说，三级医院走的是高精尖的发展路线，业务量大，紧缺的卫生资源无法再去提供居家医疗服务；村卫生室和社区卫生服务中心走的是平民化的发展路线，受人才、技术、资源限制，短期内很难提供优质的居家医疗服务；二级医院因为政策、资金、技术等原因，处在尴尬的“夹缝”中，为了生存亟须转型，是可以提供居家医疗服务的良好选择。此外，该医院原来是一家铁路医院，许多患者是单位的职工或家属，患者对医院非常信任，有着良好的医患关系，便于开展上门医疗服务，这也是这种模式的优势。从2018年起，该医院就开始对居家患者签约建档，定期开展上门医疗服务，已经有了3年相对成熟的经验，同时结合老年病科和急诊科密切合作的优势，对老年病科达到住院时限不得不出院的慢性病患者实施转介制度，在家中进行管理。此外，该医院积极承担社会责任，与养老院签约，定期为养老院中的老年人提供上门医疗服务，值得学习借鉴。以转型期公立医院为代表的上门医疗服务是以医院为主导的探索，其并不是以上门医疗服务为主业，上门医疗服务收入也只是总收入的一小部分，但除了收入之外，这种独具特色的服务还可以为医院提升社会美誉，增强责任感。但其自身也不可避免地存在一些问题：（1）收费方式复杂，上门医疗服务不能纳入医保。某些医院居家医疗项目是通过吸引患者使用医院门诊及住院服务来实现收入，特别是缺患者的一些科室，而另外一些医院的出诊团队是直接按次收取费用，例如天津某二级医院某科室每次上门开展护理服务收取二百余元作为服务费。另外有公立医院和私营护理机构签订合作协议，由私营机构收费之后进行分成。虽然目前医院开展的绝大多数的上门医疗服务费用不能报销，但是国内也有部分地区已经开始将上门服务纳入医保的尝试，如2018年浙江省台州市将居家医疗护理纳入全市基本医疗保险中。邯郸市也在积极探索，展开对上门医疗服务纳入医保的学习与探讨。希望将来居家医疗服务能够得到医保的支持，真正惠及老年失能患者。（2）专业居家医疗服务人才缺乏［12］。以医院为代表的上门医疗服务人员基本都是专科医生，如营养科、烧伤科、急诊科等，缺乏全科医学思维，因此提供的服务也多是某些单一的服务，不是综合性的医疗服务，因此笔者更愿意称这种模式为“上门医疗”而不是“居家医疗”。基于我国国情及患者需求，亟须开展专业居家医疗各类服务人才的培训，促进居家医疗人才队伍规范化、专业化，从而更好地满足患者高质量的医疗服务需求，尤其是为失能老人提供便捷高效的就医渠道。（3）缺乏电子病历系统。现在国内还没有完善的居家医疗电子病历系统，以公立医院为代表的上门服务对患者仍采用纸质化的病案管理。完善的居家医疗服务不仅仅包括医疗，还应该包括家庭关系、适老化改造、药物管理等，随着患者人数的增多，纸质化病案的不便性会凸显出来，迫切需要一套简便有效的电子病案系统以便于管理。1.3以民营医疗为代表的居家医疗服务1.3.1以民营医疗为代表的居家医疗服务模式内容（以济南市某民营医疗机构为例）公立医院因其患者量大、医生工作负荷重等客观原因，部分医务人员在对患者服务上存在一些短板，如看病过程中交流时间短、患者排队等待时间长、专家号难挂、病房拥挤等。针对这些现象，民营医疗在医疗服务上，把对方的短处变成自己的长处，形成自己的高端服务品牌，为消费者提供高层次、多样化、个性化的医疗护理服务。济南市某民营医疗机构向老弱失能者提供自付型综合居家医疗护理服务。该民营医疗机构的居家医疗服务团队由医生、护士和社工组成，跨学科团队对患者进行生物-心理-社会全方面、连续性的护理和医疗服务。所提供的服务内容包括老年综合评估、体格检查、慢性病管理、用药指导、康复护理、远程医疗咨询、社工照护、安宁疗护等。其服务对象是缴纳会员费或购买居家医疗服务包的消费者/患者，对于购买居家医疗服务包的消费者，居家医疗团队会上门对其进行初期、中期、结案评估，准确了解消费者的身体状况从而为其制定3种不同等级的服务包。不同等级的服务包也可以为该医疗机构进行接诊人次分流，有助于提高服务效率。当消费者/患者需要服务时，居家医疗团队通过打车、自驾或者公共交通等方式快速上门服务。此外在该民营医疗机构的居家医疗服务中，医生和患者的初次沟通时间为40min至1h，护士和患者的初次沟通时间为30~40min，这样充分的沟通交流也能保证医患之间的充分了解，患者更能感受到人性化的关怀。因此民营医疗机构旨在提供更加优质、快捷、人性化关怀的医疗服务。1.3.2以民营医疗为代表的居家医疗服务模式存在的问题与挑战以民营医疗机构为代表的居家医疗服务是以市场为主导的探索，其以营利性和非营利性两种业态存在，高质量的民营居家医疗会针对老弱失能患者进行周全性评估，并针对评估的结果决定所需要的医疗服务、照护服务的种类和强度，目的是减少医疗及照护资源的浪费，并且减少患者及其家属在就医、经济、心理上的负担，笔者更愿意称之为“居家医疗”而不是“上门医疗服务”，但同时民营医疗机构自身也面临着一些问题与挑战。低质量的民营居家医疗服务以快速、简单临床服务为主。这种模式的突出问题是缺乏广泛惠民的支付机制，在医保支付之前很难惠及广大老弱患者。另外，周全的高质量的居家医疗服务也意味着更昂贵的价格，在一定程度上限制了服务对象，不利于服务的扩大。外资的居家医疗机构虽在欧美国家有成熟的运营模式，但在中国的发展却并不容易，很难直接照搬在原有支付体系和人才体系下的运作方式。这一模式存在两大特点和挑战：（1）服务定价和支付。与公立医院的上门医疗服务类似，民营医疗自主定价，由患者自费负担。与“家庭病床”的服务定价相比，民营医疗提供的上门医疗和护理服务的定价相对比较符合市场生产要素价格，或者说能够体现劳动价值，跟各地物价和上门服务时间及质量有明显相关关系。如杭州居家护理服务收费近300元，而济南收费200元，济南全科医生提供的周全居家医疗服务收费约500元。为了满足中低收入患者的居家医疗需求，民营医疗机构也积极引入慈善捐款和梯度定价等方式来降低中低收入患者的经济负担。北京和杭州的居家护理及康复机构与慈善基金会合作成立了专项基金来为低收入患者募款，慈善资金交由民营医疗机构后，由其来提供义诊。济南的居家医疗团队按患者家庭经济状况进行费用减免，相对于高收入家庭支付500元/次的费用，中等收入家庭可以支付200~400元的费用。（2）与急性期医疗和专科医疗的协作。居家医疗照顾的患者以老弱、共病、失能为主要特征，尽管居家医疗的初衷是尽量实现患者在家养老，但在急症期仍然需要综合医院的服务，急症、手术、专科、住院服务在必要的时候都会非常重要。民营医疗基本都没有综合医院的急性期医疗和专科医疗，即使有些民营医疗建立了与综合医院的合作，流程上也难以实现好的衔接和转诊。但是，某些居家医疗服务者也提供远程或线下陪诊服务，比没有接受居家医疗的社区患者的境遇还是要好一些。

2讨论

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关键词家庭医生签约服务；老年人；2型糖尿病；居家护理方案；专家会议法

2型糖尿病现已成为威胁人类生命健康的第三大慢性病。老年糖尿病具有病程长、恢复慢、并发症多、致残率高等特点，因而患者的护理服务需求也随之增加。国家“十二五”规划纲要提出“以居家为基础，社区为依托，机构为支撑”的9073养老方案中，居家养老占90%，因而居家护理是实现居家养老的重要手段。多项研究证明[1-4]，对于老年糖尿病患者来说，居家护理可以缩短住院时间，降低患者再入院率，在提高患者生活质量的同时，还可降低医疗费用。但目前我国居家护理的内容缺乏针对性，多数停留于家政服务层面上，难以满足社区老年糖尿病患者居家护理需求。2011年的《关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出推行家庭医生签约服务制度。随后，家庭医生签约服务在我国各地区逐步展开，其对医疗资源的合理分配、医疗服务质量等方面的提高具有积极作用[5]。在新医改的背景下，将家庭医生签约服务与居家护理相融合，形成具有特色化、针对性的护理方案值得探索。因此，本研究通过专家会议法构建基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案，为社区开展糖尿病护理服务和为促进家庭医生签约服务进一步发展提供参考依据。

1资料与方法

1.1成立科研小组：科研小组由8名成员组成，包括1名硕士生导师，5名硕士研究生，2名社区卫生服务机构管理者。科研小组成员主要任务为确定研究主题、查阅及分析相关文献、设计访谈提纲、确定访谈对象及与会专家，准备专家会议的资料，对专家会议结果进行整理、分析。1.2初步拟定居家护理方案：本研究基于前期基线调查，了解社区老年2型糖尿病患者的主要居家护理需求及影响因素；采用文献分析法，检索国内外著名数据库（中国知网、万方、Pub-Med等）相关文献，并参考相关书籍和政策文件，整理出关于居家护理方案的框架及重要内容；采用目的抽样法，对7名社区医务人员和8名社区老年2型糖尿病患者进行半结构式访谈，访谈内容围绕家庭医生签约服务及社区老年2型糖尿病患者居家护理的内容展开，进而补充方案的相关内容。最后经过科研小组反复讨论，初步拟定基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案初稿，包括居家护理方案构建目的、原则、居家护理服务团队、居家护理服务流程、居家护理服务内容以及居家护理服务效果评价指标6个部分。1.3专家会议法：专家会议法是指在规定的原则下遴选一定数量相关领域的权威专家，组织专家会议，发挥专家集体的智能结构效应，对预测对象未来的发展趋势及状况做出判断的方法[6]。

2结果

2.1专家基本情况：10名专家中男3名，女7名；年龄37~59岁，平均（45±6.8）岁；工作年限10~36年，平均（19.7±8.3）年；博士1名，硕士1名，本科8名；高级职称3名，副高级职称5名，中级职称2名；从事护理教育2名，糖尿病专科护理2名，糖尿诊疗1名，全科医疗/慢病管理3名，社区护理与管理2名。2.2专家权威程度：专家权威程度用权威系数表示（Cr），由判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）决定，公式为Cr=（Ca+Cs）/2[10]，经计算，本研究专家会议的判断依据系数为0.910，熟悉程度系数为0.820，权威系数为0.865，说明与会专家权威程度较高。2.3专家会议结果：会议历时60min，经专家反复讨论，居家护理服务方案的结构由居家护理服务目标和宗旨、居家护理服务团队及居家护理服务流程及内容组成。专家认为方案中构建目的和原则过于宽泛，无法体现服务方案目的，建议删除，同时增加“居家护理服务宗旨和目标”的内容；经专家建议，居家护理服务团队成员中增加“糖尿病专科医生和专科护士”，删除“营养师及其他成员”的相关内容，最终居家护理团队由家庭医生、糖尿病专科医生、糖尿病专科护士、社区护士、公共卫生医师组成；在居家护理服务流程及内容中，针对服务流程，专家建议以护理程序为理论指导，简化“居家护理服务流程”（详见图1），保证服务实施的简便性及可操作性。对于服务内容，专家建议将居家护理评估表的内容进行精简和归类，分为基本资料评估、基础护理评估和专科护理评估3部分内容。经修改后的居家护理服务包由基于家庭医生签约服务的公共卫生服务包和居家护理个性化服务包组成，个性化服务包仅由基础护理服务包和专科护理服务包组成，且个性化服务包的内容与护理评估的内容相对应，基础护理服务包的项目包括压疮、皮肤、口腔、疼痛、排便、排尿、排痰、生活自理能力训练、安全预防9项护理服务，个性化服务包项目包括糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病血糖管理及低血糖5项糖尿病专科护理服务。专家认为居家护理服务评价指标中应删除“生存质量、糖尿病相关知识评价等指标”，以“痊愈/显效/有效/无效”为指标针对性地评价每项护理措施即可，最终形成的居家护理方案包括居家护理方案的目标和宗旨、居家护理服务团队、居家护理服务流程及内容三部分。

3讨论