外科手术止血方法精选(五篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的5篇外科手术止血方法，期待它们能激发您的灵感。

篇1

作者简介:王兴盘(1974-),男,副主任医师,本科,从事颅脑损伤及脑血管疾病等方面的临床工作。

我院自2002年2月到2008年6月收治高血压脑出血患者共136例,根据患者病情选用传统开颅血肿清除术56例和穿刺引流术80例。以术后6个月死亡率和致残率作为评定指标,对传统开颅和穿刺引流病例按GCS 评分高低和血肿量大小进行分类对比研究,总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组。一般资料:本组136例,其中男82例,女54例,年龄42～73岁,均有高血压病史。分组:将136例患者经随机分为传统开颅组和穿刺引流组,传统开颅组56例,穿刺引流组80例。临床表现:嗜睡18例,浅昏迷64例、昏迷42例、深昏迷12例。影像学检查:头部CT证实为脑叶出血19例,脑深部出血(包括基底节区出血,丘脑出血以及混合性出血)117例,脑实质内血肿量按多田公式计算,出血量25～120ml。两组病人情况见附表1,用统计软件SPSS 12.0进行处理从附表1中可以看出,两组患者除血肿量有显著差异外,其余均无显著性差异(P>0.05)。

1.2 手术方法:

(1)定向穿刺引流组:根据CT提示,在血肿量最大层面穿刺,穿刺点应避开大脑外侧裂和中央沟,调整穿刺针的方向,将穿刺针置于血肿中、后1/3处,抽出液化的血肿液,拔出脑穿针并以此作为脑内创道,置入12号带侧孔的硅胶引流管,用10ml注射器向引流管内注入3～5ml生理盐水,轻柔地反复冲洗、抽吸至清亮,再注入2～3万单位尿激酶,夹管4h后开放引流, 2～3/d;血肿破入脑室积血较多者,应进行对侧脑室及血肿穿刺置管,术后轮流行血肿腔及侧脑室注入3～4万单位尿激酶,夹管2～3h后开放引流,2～3/d。

(2)传统开颅组:行骨瓣或骨窗开颅,采用经颞入路,根据CT所显示的血肿距皮质最表浅处切开皮质,在显微镜或冷光源吸引器直视下,由上到下、由内到后到外、再由外到后到内,沿着“U”型路线逐渐吸除血肿,双极电凝仔细止血。若血肿穿破脑室,则脑室内积血也应尽量清除。

两组术后均给予抗炎、适当脱水、营养脑细胞、营养支持、防治水电解质紊、预防并发症及控制血压等治疗,术后1、3、7d常规复查头颅CT,及早诊断和清除再出血。加强护理,常规功能锻炼,术后辅助高压氧、针灸及各种物理康复治疗。

3.疗效评定:按照GCS评分高低和血肿量大小各分为3个亚组,即GCS3～6分,7～10分和11～14分组,血肿量25～50ml,51～80ml和>80ml 组,分别比较各亚组中两种术式术后6个月死亡率和致残率,术后6个月致残率以Barthel指数评分为指标:评分大于或等于75分定为生活自理,小于75分定为伤残。

1.3 统计方法:CVHI检测值以x±s表示,计量资料应用t检验进行分析,计数资料应用x2检验分析,检验水准为P

2 结果

2.1 死亡率:附表2中可看出传统开颅组死亡率(30.36%,17/56)与穿刺引流组(26.25%,21/80)相比无显著性差异(P>0.05),其中血肿量>80ml l组中开颅组死亡率(16.67%,2/12)较穿刺引流组(78%,7/9)明显降低(P

2.2 致残率: 附表3中可看出穿刺引流组致残率(30%,24/80)与传统开颅组(40.07%,23/56)相比无显著性差异(P>0.05),其中GCS11-14分组中穿刺引流组伤残与自理人数比例(7∶25)较传统开颅组(4∶8)显著降低(P

3 讨论

篇2

[关键词] 血液回收；控制性降压；异体输血；脊柱；外科；脑组织氧合；乳酸代谢

[中图分类号] R331.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）05（c）-0005-03

[Abstract] Objective To investigate the value of autologous blood recovery combined with controlled hypotension technology in reducing allogeneic blood transfusion， and analyze its effect on brain tissue oxygenation and lactic acid metabolism in patients with spinal surgery. Methods 80 cases with spinal surgery admitted from January 2013 to December 2014 were randomly and equally divided into two groups， the observation group and the control group. The observation group were given autologous blood recovery combined with controlled hypotension， while the control group were given conventional autologous blood recovery. The intake and output of the two groups in peri-operation were compared. The hemoglobin （Hb）， cerebral oxygen consumption level [C（a-jv）O2]， cerebral oxygen extraction rate（CERO2）， arteriovenous blood lactic acid content （ADVL） before operation， immediately after and 24h after operation were counted and calculated and compared. The mean arterial pressure （MAP） after stable was also compared. Results The volume of blood loss， drainage and urine during operation between the groups showed no significant difference （P>0.05）， but the volume of allogeneic blood transfusion in the observation group was significantly less than that in the control group （P0.05）， but immediately after operation and 24h after operation， Hb in the observation group was significantly higher than that in the control group（P0.05）. But the CERO2 immediately after operation and 24h after operation in the observation group was significantly lower than that in the control group（P

[Key words] Blood recovery； Controlled hypotension； Allogeneic transfusion； Spine； Surgery； Brain tissue oxygenation； Lactic acid metabolism

脊柱外科手术多为大型手术，手术时间长、创伤大，且术中出血量极大，为保证安全，必须行有效的术中及术后补血[1]。但异体输血可能导致溶血、异体免疫等并发症，且可能存在血源不足的问题，故目前有研究推荐应用自体血液回收[2]，且指出联合应用控制性降压能够更显著地减少异体输血量[3]。然而控制性降压为非生理状态，有可能导致重要脏器缺血，造成其它严重并发症。为验证两种异体输血方法联用的安全性，该研究以脑组织氧合和乳酸代谢为例，进行对比分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入符合上述要求患者80例，行随机数字表法均分为两组。观察组40例，男女比例13：7，年龄33～71岁，平均（53.2±7.1）岁；对照组男女比例14：6，年龄36～73岁，平均（53.7±7.6）岁。

1.2 方法

患者均行脊柱后路减压植骨内固定术治疗，行气管插管全麻，手术方案基本一致。对照组予常规自体血液回收；观察组联合应用自体血液回收及控制性降压技术。

1.2.1 控制性降压 术中予硝酸甘油（国药准字H20057880，1 mL：5 mg）持续静脉泵入，速度0.5～5 μg/（kg・min），使MAP逐渐、缓慢降低至基础值的70%，期间根据生命体征调整给要速度，至主要操作结束后，立即停止给药。

1.2.2 自体血液回收 血液回收机为国产自体-2000型，创口血液经管道通过滤网存储至储血器，管道配套连接抗凝药滴管，持续提供肝素生理盐水（2 500 U肝素：500 mL生理盐水）。肝素生理盐水与血液混合比例1：5。行清洗式血液回收，洗出后血液即刻回输，仪器参数均为出厂设置。

1.3 纳入标准

ASA Ⅰ～Ⅱ级，脊柱骨折，行外科手术治疗者；术前实验室检查指标正常；未合并严重器质性疾病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、心血管疾病等，符合手术指征；术中失血超过500 mL；知情同意；入院时间在2013年1月―2014年12月间。该研究已获得院伦理委员会批准。

1.4 统计项目

①分别于术前、术后即刻、术后24 h行颈静脉逆行穿刺、采集血液标本行血气分析，检测统计对象颈静脉血氧分压、颈静脉血氧饱和度、颈静脉球血乳酸含量；动脉穿刺，检测统计对象动脉血氧分压、动脉血氧饱和度、动脉血乳酸含量。参考Fick公式计算上述时刻脑动脉血氧含量、颈静脉球血氧含量、脑氧耗[C（a-jv）O2]、脑氧摄取率（CERO2）、动静脉血样乳酸含量差（ADVL）；②统计围术期出入量，包括失血量、引流量、异体输血量、尿量；③统计术前、术后即刻、术后24 h血红蛋白（Hb）水平；④统计术中持续性降压稳定时平均动脉压；⑤统计围术期不良反应。

1.5 统计方法

应用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料按均数±标准差（x±s）表示，行t检验。

2 结果

2.1 围术期出入量对比

观察组手术时间（4.0±0.8）h对比对照组（4.0±0.6）h，差异无统计学意义（P>0.05）。两组围术期除异体输血量外，其它统计项目差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 脑组织氧合和乳酸代谢对比

两组C（a-jv）O2、ADVL在各时间点对比，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组术后即刻、术后24 h CERO2均明显低于对照组，差异有统计学意义（P

2.3 围术期Hb及MAP变化对比

观察组术后即刻及术后24 h Hb明显高于对照组，差异有统计学意义（P

2.4 围术期不良反应对比

观察组围术期未出现不良反应，术后无严重并发症；对照组数学期间出现过敏性发热1例、荨麻疹1例，对症处理后均好转，术后亦无严重并发症。

3 讨论

相较异体输血，自体血液回收有显著优势，如可避免血源短缺、免疫相关并发症等，故已得到全面普及，但实践表明，即便行自体输血，患者围术期可能还需要补充异体血，这可能与集体应激、创伤等因素有关[4]，并提示还需通过其他策略进一步减少异体血输注量。研究结果显示，观察组手术时间（4.0±0.8）h对比对照组（4.0±0.6）h，差异无统计学意义（P>0.05）。两组围术期除异体输血量外，其它统计项目差异无统计学意义（P>0.05）。该例对照组仅行自体血液回收，围术期消耗异体血（2.5±0.6）U，而观察组在此基础上联合行控制性降压技术，异体血消耗量下降至（0.6±0.2）U，可见控制性降压有助于进一步减少异体输血量。

然而控制性降压状态下，机体血流灌注异常下降，可能影响重要脏器新陈代谢，考虑到脑组织在人体内新城代谢率最高、对缺氧较为敏感[5]，该研究认为分析患者脑组织氧合和乳酸代谢可能有助于评价自体血液回收联合控制性降压对机体缺氧、缺血的影响，结果则显示观察组脑组织氧储备良好，乳酸代谢亦无明显变化。此结果较为合理，主要是因为本研究以颈静脉球血气参数、Fick公式计算脑组织氧合及乳酸代谢，而颈内静脉球部血不包含颈外静脉血，多来自大脑半球。

两组C（a-jv）O2、ADVL在各时间点对比，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组术后即刻、术后24 h CERO2均明显低于对照组，此差异有统计学意义（P

CERO2则与Hb差异无关，此指标仅与有氧代谢及脑血流量有关，因此能更清楚地反映患者脑氧代谢情况。观察组在术后即刻及术后24 h该指标更低，这说明观察组减少异体输血的策略能够减少脑神经细胞从动脉血氧中摄取氧，从而改善微循环，增加脑组织氧供，查本俊等人的亦得出了相似的结论[8]。对照组此指标术后上升，则表明脑氧代谢高，可能出现脑缺氧问题。本例术中及术后未出现明显并发症，则提示只要掌握输血指征，保证红细胞水平，无论是何种输血方案，均有较高的安全性，这与其他研究结果类似[9-10]。

ADVL则反应无氧代谢程度，该指标越高，无氧代谢率越高。本研究结果指出两种输血方案下，患者ADVL并无明显差异，说明联合应用控制性降压及自体血液回收，并不会导致脑组织无氧代谢增加。

由上述3指标的变化，能够看出两种减少异体输血量的策略联用，不仅能够协同降低异体输血量，还不会严重影响脑氧供需平衡。为明确两种策略对机体循环的影响，本研究还直接检测了患者的Hb及MAP变化，研究结果显示，观察组术后即刻及术后24 h Hb明显高于对照组，差异有统计学意义（P

[参考文献]

[1] 杨文荣，杨洪光，艾登斌，等.急性高容血液稀释联合控制性降压和自体血回收在腰椎手术的应用[J].中国输血杂志，2012，25（5）：455-457.

[2] Tsuno NH， Nagura Y， Kawabata M， et al. The current status of autologous blood transfusion in Japan - The importance of pre-deposit autologous blood donation program and the needs to achieve patient blood management[J].Transfusion and apheresis science： official journal of the World Apheresis Association ： official journal of the European Society for Haemapheresis， 2013， 49（3）： 673-680.

[3] 吴萍，林梓霞，郑良杰，等.脊柱手术中血液稀释、控制性降压联合血液回收减少术中出血效果观察[J].山东医药，2014，54（30）：89-90.

[4] 苗玉良，刘艳，任冬云，等.自体血回收-回输术用于脊柱侧凸术效能的分析：基于倾向值匹配法的回顾性研究[J].中华麻醉学杂志，2014，34（6）：733-735.

[5] 唐纯海，吴全理.术前急性等容血液稀释联合术中自体血回收在神经外科手术中的应用[J].天津医药，2012，40（2）：178-179.

[6] 张学康，赵为禄，闵佳，等.急性高容量血液稀释联合瑞芬太尼控制性降压对颅内动脉瘤术患者血流动力学和脑氧代谢的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（2）：109-112.

[7] 韩明明，赵国庆，苏毅，等.尼卡地平与硝酸甘油控制性降压对颅内动脉瘤夹闭术患者脑氧代谢的影响[J].中国实验诊断学，2012，16（2）：282-284.

[8] 查本俊，吴志云，熊华平，等.急性等容血液稀释联合低中心静脉压对肝癌手术脑氧代谢的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（5）：454-457.

[9] 涂杰，张炳东，吕静，等.急性高容量血液稀释对老年患者术后认知功能和脑氧代谢的影响[J].中国老年学杂志，2013，33（10）：2265-2268.

篇3

【关键词】　选择性腹腔动脉造影；　胃左动脉栓塞术；　食管贲门黏膜撕裂综合征

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.058

贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weisss，Mws)是急性上消化道大出血的少见原因之一，常以呕血为主要表现，出血量从50~2000 ml不等，少量出血者行内科保守治疗可迅速止血，但大量呕血者，病情危重，镜下治疗止血效果不佳，外科手术探查危险性大，选择性腹腔动脉造影联合胃左动脉栓塞对于Mws所致大出血治疗效果显著，已成为安全有效治疗方式。笔者回顾了2009-2012年收治Mws患者，其中12例大出血者行选择性腹腔动脉造影联合胃左动脉栓塞治疗止血成功，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　本组12例患者均行急诊胃镜或在病情稳定后行胃镜检查确诊为Mws，发生出血时间24~48 h不等，24 h内出血量l000~2000 ml，所有患者均伴有早期失血性休克的征象，平均输血1500 ml，其中男9例，女3例，年龄20~58岁，平均42.3岁。常规应用抑酸、止血等保守治疗无效，其中4例镜下止血失败，2例首次镜下止血成功，但住院期间再次大出血，5例家属及患者拒绝胃镜诊治措施，1例因合并严重心、肺功能障碍及无法行胃镜及外科手术治疗。

1.2　方法　取得患者及家属的书面形式的知情同意签字，补充血容量前提下行数字减影血管造影(DSA)，采用Seldinger技术，经股动脉穿刺，引入5F导管，选用60%复方泛影葡胺或优维显作为造影剂，行腹腔干及胃十二指肠动脉、胃左动脉造影，发现胃左动脉或其分支造影剂外溢后，更换3F SP微导管，超选择进入进管难度较大的血管，采用直径较小的明胶海绵颗粒将口径小的出血动脉主干远心端栓塞，再用直径大的不锈钢圈将动脉主干的近心端栓塞，栓塞后再次造影确诊有无活动性出血。当见到出血血流缓慢或完全停止后结束手术，加压包扎穿刺部位，回病房继续吸氧、抑酸、止血等综合治疗，严密监测生命体征并观察是否有呕血、黑便等活动性再出血情况。

2　结果

12例患者共行13次栓塞(胃左动脉或其食管支及分支)，技术上均一次性成功，12例一次性成功止血率92.3%(12/13)，1例行第二次栓塞止血成功，无并发症发生。所有病例均完成随访，随访时间为12~24个月，均无再发出血。有1例在随访期间因非介入原因死亡。

3　讨论

3.1　选择性腹腔动脉造影的诊断价值　Mws易导致上消化大出血，死亡率极高，对医生而言，准确选择合理的诊治措施尤为重要。对此，急诊胃镜检查概念早已提出，郭宝良等[1]曾报道行急诊胃镜对内科保守治疗无效者起到了及时诊治的作用，效果满意，但临床上笔者观察到如下原因影响了急诊胃镜的开展：部分患者因情绪紧张，配合性差，难以耐受胃镜检查；部分患者虽能配合胃镜检查，但大出血导致镜下视野不清，无法寻找病灶；对于内镜医师，如操作不熟练，患者可能因不断恶心呕吐而加重原先的贲门撕裂；此外，日益紧张的医患关系，使得内镜医师不愿承担在大出血情况下行胃镜检查的风险，由于以上种种原因使患者诊治处于两难境地。选择性腹腔动脉造影克服了胃镜检查的缺点，它通过显示造影剂外溢的直接征象及间接征象明确出血部位，消化道出血在0.5 ml/min以上时，血管造影就可发现出血征象，出血量越大，病变血管显影率越高，越容易发现出血部位，为Mws诊断提供了新的选择。

3.2　栓塞术的止血效果　本组12例患者行胃左动脉栓塞首次止血成功率为92.3%，仅有1例行第二次栓塞，仍取得良好止血效果，所有患者未行手术治疗均止血成功，无并发症发生，均完全止血，这与栓塞方式的选择有关，本组患者在治疗上采用双重栓塞的方式[2]，即用直径较小的明胶海绵颗粒将口径小的出血动脉主干远心端栓塞，再用直径大的不锈钢圈将动脉主干的近心端栓塞，取得了良好的止血效果，这与Aina等[3]研究一致。

3.3　栓塞术安全性评价　栓塞术最常见的并发症是异位栓塞引起消化道缺血，熊兴武等[4]曾报道多名Mws患者在术后均出现了不同程度的低热、腹痛等症状，笔者观察结果与此相反，究其原因，因为上消化道的血供丰富，胃左动脉侧支循环多，且胃壁内的吻合交通支亦较丰富，故一般不存在管壁坏死的危险。其次，应用微导管能到达出血动脉的末级动脉分支，同时选择明胶海绵作为中效栓塞剂，两周内可被机体逐渐吸收，也大大降低了缺血性肠病发生的可能。

3.4　栓塞术与外科治疗的比较　以往研究认为对无法内镜治疗或者内镜治疗后继续出血者，首先选择外科手术，周文勇等[5]曾报道对36例Mws患者行外科手术，取得较为满意疗效，但考虑到外科手术创伤大，且受麻醉条件限制等因素，Mws患者选择外科手术已越来越少，笔者认为，与外科手术相比，胃左动脉栓塞有以下优点：(1)操作简便：能在血管造影明确诊断的基础上针对病变血管治疗直接止血；(2)微创：损伤小，止血效果好，栓塞后多数病例能避免外科手术；(3)可重复性：如果首次栓塞失败，还可重复进行[6]；(4)适应证更广：栓塞治疗不受外科手术及麻醉条件限制，比外科手术更为安全，可适用更多患者；(5)经济性：住院时间短，治疗费用更低，为患者减轻了医疗负担。

孙儒全等[7]曾报道应用动脉栓塞治疗贲门黏膜撕裂综征止血成功，但其前提为经胃镜下明确诊断，而笔者认为选择性腹腔动脉造影联合胃左动脉栓塞可以起到诊断与治疗的双重作用，且与外科手术相比具备更多优点。

综上所述，对于疑诊MwS引起大出血患者，选择性腹腔动脉造影联合胃左动脉栓塞治疗是一种较好的诊疗方法，值得临床推广。

参考文献

[1] 郭宝良，杨维良.Mallory-Weiss综合征的诊治现状[J].临床外科杂志，2008，16(7):490-491.

[2] 段旭华，郑传胜.医源性上消化道大出血的选择性血管造影诊断及栓塞治疗[J].世界华人消化杂志，2009，17(10):1048-1052.

[3] Aina R，Oliva V L，Therasse E，et al.Arterial embolotherapyfor upper gastrointestinal hemorrhage：outcomeassessment[J].J Vasc Interv Radiol，2001，12(1):195-200.

[4] 熊兴武，赵光荣.放射介入下动脉栓塞治疗动脉源性胃出血15例疗效观察[J].海南医学，2010，21(20):58-59.

[5] 周文勇，吴.贲门黏膜撕裂综合征36例外科治疗体会[J].临床外科杂志，2008，1(16)：61-62.

[6] 李红亮，马霁波.介入栓塞治疗急性上消化道大出血的临床应用[J].浙江临床医学，2008，10(6)：761-762.

篇4

1资料与方法

1．1一般资料

选取2009年9月至2011年6月我院颅脑外科手术患者178例，其中包括颅脑损伤病例92例，脑出血患者44例，颅脑肿瘤患者42例，分成Bio-Paper组和对照组。Bio-Paper组90例患者，男63例，女27例，年龄26～73岁，术中使用可吸收止血膜。对照组88例，男53例，女35例，年龄28～72岁，术中使用常规止血材料明胶海绵。

1．2操作方法

Bio-Paper组：常规止血后，将可吸收止血膜平铺于明胶海绵上，根据创面大小情况剪裁，将可吸收止血膜的一面用于创面。颅脑外科在处理去除骨瓣硬膜与颅骨间隙出血时，可剪成长条填塞在硬膜和骨瓣之间，可吸收止血膜的一面贴于硬膜上，用小针细线每隔50mm左右在硬膜与骨缘（或骨膜）悬吊；脑出血血肿清除后，脑内深部有散在的出血点或渗血时，可剪成10mm×10mm或20mm×20mm大小左右，可吸收止血膜的一面贴在出血点或渗血处，其大小的使用根据出血和渗血量而决定。也可将可吸收止血膜平铺于用手术刀抛开厚度减半明胶海绵（厚为2．5mm），用于颅脑肿瘤切除后的手术创面。对照组：充分电凝止血基础上，先用止血棉吸干术野渗血，根据手术创面大小，剪切明胶海绵，揉搓后应用于创面，按压至血液凝固为止。1．3统计学方法应用SPSS13．0统计软件进行数据分析，计量资料组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1手术创面即刻止血效果

Bio-Paper组：应用在手术创面部位后的即刻止血率为95．56％（86／90例），有4例患者因为局部出血量较多，常规止血不够彻底，有从创面上滑脱的现象，经过局部双极电凝止血后，再次使用产品，对创面产生了较为牢靠的吸附作用。对照组：应用在手术创面部位后的即刻止血率为63．64％（56／88例），明胶海绵止血通常需要加压按压，由于部分创面位置手空间影响，不易按压（20例），故产生滑脱影响即刻止血效果。还有部分病例（12例）因为出血量较大未能贴合创面造成滑脱。两组即刻止血率比较差异有统计学意义（P＜0．01）。

2．2术后

24h出血量通过观察术后24h引流量来判断大体出血量，见表1。

3讨论

篇5

【摘要】

目的： 探讨正颌外科手术中出血量和术后肿胀程度的影响因素及其相关性。方法： 87例行相同正颌外科术式的患者，根据术前是否服用云南白药分为试验组和对照组。将术中出血量和术后肿胀程度与体重、身高、手术时间等因素作相关性统计分析和回归分析，并建立预测出血量和肿胀程度的回归方程。结果： 试验组出血量和肿胀程度均低于对照组，有统计学意义；两组出血量与手术时间有正相关关系(实验组R=0.280，P=0.035；对照组R=0.515，P=0.001)；对照组出血量还与身高有一定的相关关系（r=0.347，P=0.049）；术后肿胀程度与出血量（rs =0.251，P=0.019）、手术时间(rs =0.211，P=0.050)有相关关系。肿胀程度Logistic回归概率方程为P=e0.004×出血量-1.258/1+e0.004×出血量-1.258。结论： 在相同术式和麻醉控制条件下，影响正颌外科出血量的主要因素是手术时间，术后肿胀程度的主要影响因素是出血量和手术时间；术前应用止血抗炎药物对减少出血量和减轻肿胀程度具有重要作用。

【关键词】 口腔外科手术； 失血，手术； 肿胀

［Abstract］Objective: To investigate the influencing factors and their relationship with blood loss and facial swelling in orthognathic surgery. Methods: Eighty-seven patients scheduled for orthognathic surgery were randomly pided into two groups according to whether received prophylactic administration of Yunnan Baiyao (experimental group) or not (control group). Correlation and regression analysis were performed between the parameters (age， height， weight and surgical time) and the amount of blood loss and degree of facial swelling in the two groups. Results: There were significant differences in blood loss and facial swelling between the two groups. Significant positive correlation was found between the surgical time and the amount of blood loss (experimental group: R=0.280， P=0.035；Control group: R=0.515， P=0.001) in the two groups， and there was correlation between the body height and blood loss in control group (r=0.347， P=0.049）. The postoperative facial swelling was correlated with blood loss（rs =0.251，P=0.019）and surgical time (rs =0.211，P=0.050). The Logistic equation of facial swelling was P=e0.004×amount of bleeding -1.258/1+e0.004×amount of bleeding -1.258. Conclusions: Under the same conditions of surgical and anesthesia procedures， the major factor influencing blood loss is surgical time， and the variables affecting facial swelling are surgical time and the amount of blood loss. Prophylactic administration of haemostatic and anti-inflammatory agents have important effects of reducing blood loss and facial swelling in orthognathic surgery.

［Key words］ oral surgical procedures; blood loss， surgical; swelling and distension

由于口腔颌面部血液供应丰富，正颌外科手术时术中出血量较多，且术后组织肿胀程度较重，严重时可能危及患者的生命[1，2]。影响正颌外科手术中出血量和术后肿胀程度的因素较多，因此，2006-2007年对87例正颌外科手术中出血量和术后肿胀程度的影响因素和相关关系进行分析，为提高正颌外科围手术期的风险意识和安全开展正颌外科手术提供理论和实践依据。

1 对象和方法

1.1 对象

87例病例选自2006年7月~2007年8月在北京大学口腔医学院口腔颌面外科就诊的行常规正颌外科手术患者。纳入病例标准为：术式为Le FortⅠ型截骨术和双侧下颌升支矢状劈开截骨术(Bilateral sagittal split ramus osteotomy， BSSRO )，年龄18~35岁；无全身系统性疾病，无出血和凝血功能异常，签署知情同意书。排除标准为对云南白药过敏或属过敏体质者、两周内服用了干扰凝血功能的药物，无肝、肾、血压、血糖检查明显异常者，无深静脉血栓病史者以及心脑血管疾病。

1.2 方法

1.2.1 分组

根据随机数字表编号将受试者按入选顺序随机分为实验组和对照组，实验组43例，对照组44例；分别给予云南白药胶囊和安慰剂胶囊。术前连续口服3 d试验药物，术后经鼻饲管给药5 d，每次2粒（0.5 g），4次/d，共2.0 g，由云南白药集团股份有限公司提供。试验遵循赫尔辛基宣言（2000年版）和中国有关临床试验研究规范、法规进行。所有患者均签署了知情同意书，试验过程中未违反实验方案和伦理学原则。两组受试者性别、年龄、体重、身高和凝血功能指标等指标无统计学差异（表1）。

1.2.2 手术程序和止血技术

手术顺序为先行上颌Le FortⅠ型截骨术，然后作BSSRO，最后作颏成形术或其他辅助手术。所有手术均由具有高级职称的正颌外科医师完成，均采用常规止血技术和方法。术中采取控制性降压麻醉减少出血量，桡动脉或足背动脉置管动态监测血压，手术过程中平均动脉压保持在55~65 mmHg。切开上下颌前庭沟黏膜前在黏膜下注射含1/100 000肾上腺素的利多卡因，切开黏膜后再用电刀切开黏膜下层。在剥离鼻底、上颌结节和下颌升支内侧黏骨膜后，通过填塞含氨甲环酸的止血纱条止血。对明显的骨创面和软组织出血点采用骨蜡填塞和电凝止血。

1.2.3 抗炎消肿药物

为减轻术后组织肿胀程度，两组受试者均常规术中静脉应用地塞米松10 mg，术后每日应用地塞米松10 mg，连续静脉给药3 d。术中静脉给予头孢呋辛钠1.5 g或克林霉素0.6 g，术后常规应用抗生素头孢呋辛钠3.0 g/d或克林霉素1.2 g/d，配伍使用甲硝唑1.8 g/d，连续静脉给药5 d。

1.3 观测指标

1.3.1 术中出血量

术中测算Le FortⅠ型截骨术和BSSRO的出血量，观察切开上颌前庭沟黏膜至BSSRO固定完毕期间的出血量，颏成形术或其它辅助手术的出血量不纳入本研究范围内。测算出血量的方法为容积法和纱条称重法。出血总量 = 容积法所得出血量 + 称重法所得失血量。手术时间为完成Le FortⅠ型截骨术和BSSRO手术时间加上前庭沟黏膜切口缝合时间。

1.3.2 评价术后面部肿胀程度

为减轻术后面部肿胀程度，术后常规面部加压包扎2 d，术后第3天主观评定颌面部肿胀级别。肿胀分级评价标准为：Ⅰ级为轻微肿胀或正常；Ⅱ级为有明显肿胀，皮纹尚存在；Ⅲ级为有明显肿胀，皮纹消失；Ⅳ级为极度肿胀，皮肤紧张发亮，皮纹消失，或皮肤上出现水泡。

1.4 统计学处理

对两组受试者的出血量和术后肿胀程度与年龄、体重、身高、凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原时间（Activated partial thromboplastin time，APTT）、手术时间等指标作相关性统计分析。统计分析采用SPSS 13.0软件，计量指标采用(x±s)来表示，各组间结果根据资料性质采用秩和检验或t检验。各影响因素与出血量、术后肿胀程度之间关系应用相关分析和回归分析，手术时间对出血量的影响采用协方差分析，术后肿胀程度与体重、身高、手术时间和出血量的关系采用Spearman等级相关分析。将术后第3天肿胀度作为二项分类变量进行Logistic回归分析，选择变量进入模型的概率为0.05，剔除模型的概率为0.10。有关检验给出统计量及其对应的P值，P

2 结果

2.1 出血量实验组平均出血量低于对照组，两组出血量比较具有统计学差异(表1)。相关分析显示两组出血量与年龄、体重、PT、APTT之间无相关关系。但对照组出血量与身高之间具有一定的相关关系，而实验组出血量与身高无相关关系（表2）。两组病例合并统计分析，显示出血量与身高之间无相关关系。

2.2 手术时间

实验组手术时间短于对照组，但无统计学意义(表1)。协方差统计分析显示手术时间与术中出血量明显相关（r=0.455， P＜0.001）。多元线性回归分析显示，实验组中影响出血量的主要因素是手术时间(R=0.280， B=1.434，P=0.035)，回归方程为：出血量= 140.504+1.434×手术时间。对照组中影响出血量的主要因素是手术时间(R=0.515， B=2.532， P=0.001)和身高(R=0.597， B=6.548，P=0.022)，回归方程为：出血量=2.532×手术时间+6.548×身高-1 060.584。表1 两组患者术前、术中基本资料比较（略）

2.3 肿胀度

术后第3天面部肿胀程度达Ⅲ级或Ⅳ级肿胀度。实验组面部肿胀程度低于对照组，两组术后肿胀程度差异具有统计学意义(χ2=9.656，P=0.002)。Spearman等级相关分析显示两组病例术后肿胀程度与出血量（rs=0.251，P=0.019）、手术时间(rs =0.211，P=0.050)之间有一定的相关关系。术后第3天Ⅳ级肿胀概率Logistic回归方程为：P=e0.004×出血量-1.258/1+e0.004×出血量-1.258，回归方程判别符合率为78.3%。作判别分析，判别函数为：y=0.006×出血量-2.358的判别符合率为75.2%。考虑分组因素，术后第3天肿胀程度Logistic回归分析显示，分组、体重、身高为主要影响因素。术后发生Ⅳ级肿胀概率的Logistic回归方程为：P=e15.53-3.05×组别-0.12×身高+0.09×体重 1+e15.53-3.05×组别-0.12×身高+0.09×体重。组别：实验组=1，对照组=0。回归方程判别符合率为80.5%。

表2 影响出血量的有关因素相关分析（略）

3 讨论

由于口腔颌面部血液供应丰富，正颌外科手术时术中出血量较多，部分病例由于出血量多而需要输血[1~3]，同时术后面部肿胀程度也较重。围手术期影响出血量的因素很多，目前正颌外科围手术期血液保护措施有常规外科止血技术、控制性降压麻醉、应用止血药物、自体血储备和自体输血、血液稀释、血液回收、以及应用血浆代用品等[4]，在正颌外科手术中主要应用抗纤维蛋白溶解类止血药物，其中抑肽酶和氨甲环酸具有较好的止血效果[5，6]。

Le FortⅠ型截骨术和BSSRO术是临床上常用但又较复杂的正颌外科手术，术中出血量较多，术后常伴有面部明显的肿胀反应。在减轻外科手术后组织肿胀，临床上常应用激素预防和减轻术后组织肿胀程度。虽然激素可预防和减轻术后肿胀反应，但因其同时具有较多不良反应而在临床应用受到一定限制。近年来，中药止血抗炎效果引起了学者们的关注。有研究显示云南白药不仅具有止血作用，还有一定的抗炎功效[7~11]。

影响正颌外科手术中出血量的因素较多，其中包括麻醉控制、手术操作、手术时间以及患者凝血功能状态等，同时可能与患者的体重、身高、止血药物等因素相关。术后面部肿胀程度可能与手术创伤程度、术中出血量、手术时间、是否应用抗炎药物、患者的体重和身高等因素相关。术中出血较多必然影响手术进程，延长手术时间；而手术时间延长又必然增加术中出血量。正颌外科手术出血量与手术时间呈正相关关系[12]。同时手术时间延长，又会增加手术创伤，从而加重术后机体炎症反应强度和组织肿胀程度。

本研究对两组病例的基本情况作了较严格的控制，其中包括相同的手术方式、年龄范围、麻醉控制水平、术前凝血功能状态等，其它混杂因素也通过随机双盲法得以控制和平衡。两组患者的血液保护措施有术中控制性降压麻醉、局部应用止血药物和其他外科止血技术等，两组术中出血量均得到了很好控制。为进一步减少出血量和术后肿胀程度，实验组在术前和术后服用了具有止血和抗炎作用的云南白药。研究发现，在相同术式和麻醉控制水平条件下，影响术中出血量的因素除有组间差异外，另一主要因素是手术时间。对照组出血量与身高具有一定相关关系，而实验组出血量与身高之间没有相关关系，可能是应用云南白药后干扰了这种相关性，增强了机体的凝血功能。此外，本研究还发现正颌外科术后肿胀程度与术中出血量、手术时间之间具有一定的相关关系，同时与是否应用云南白药有密切相关性，说明在正颌外科术前及术后服用云南白药对减少出血量和肿胀具有重要作用。为减少正颌外科手术中出血量和减轻手术后肿胀程度，正颌外科手术时除常规应用控制性降压麻醉外，还应注意规范手术操作，加强局部止血措施，缩短手术时间，减少手术创伤，术前应用具有止血抗炎作用的药物。

参考文献

[1]Patel PK， Morris DE， Gassman A. Complications of orthognathic surgery [J]. J Craniofac Surg， 2007(4): 975-985.

[2]Kramer F J， Baethge C， Swennen G， et al. Intra- and perioperative complications of the Le Fort I osteotomy: a prospective evaluation of 1000 patients [J]. J Craniofac Surg. 2004(6): 971-977.

[3]Panula K， Finne K， Oikarinen K. Incidence of complications and problems related to orthognathic surgery: a review of 655 patients [J]. J Oral Maxillofac Surg，2001(10): 1128-1136

[4]Meara JG， Smith EM， Harshbarger RJ， et al. Blood-Conservation techniques in craniofacial surgery [J]. Ann Plast Surg，2005(5): 525-529.

[5]Zellin G， Rasmusson L， Palsson J，et al. Evaluation of hemorrhage depressors on blood loss during orthognathic surgery: a retrospective study [J]. J Oral Maxillofac Surg，2004(6): 662-666.

[6]Stewart A， Newman L， Sneddon K， et al. Aprotinin reduces blood loss and the need for transfusion in orthognathic surgery [J]. Br J Oral Maxillofac Surg，2001(5): 365-370.

[7]潘胜发，孙宇，李锋，等. 云南白药胶囊影响颈后路椎板成形术围手术期出血量的多中心随机双盲安慰剂对照研究 [J]. 中华医学杂志，2006（27）：1888-1890.

[8]李宁忱，潘柏年，王惠君，等. 云南白药胶囊减少经尿道前列腺电切除术中出血量的临床研究 [J]. 中华医学杂志，2007（15）：1017-1020.

[9]唐正龙，王兴，伊彪，等. 口服云南白药对正颌外科术中出血量影响的随机双盲对照研究 [J]. 中华口腔医学杂志，2008（9）：542-545.

[10]唐正龙，王兴，伊彪，等. 云南白药胶囊对正颌外科术后肿胀反应影响的评价[J]. 中华医学杂志，2008（33）：2339-2442.