外科重症医学精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇外科重症医学，期待它们能激发您的灵感。

篇1

中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院成立于1957年，是我国最早成立的整形外科医院，是中国整形外科的摇篮，原址在天安门前的东交民巷。现院址位于北京风景秀丽的西山脚下，是总理于1953年亲自选址建立的原亚非学生疗养院。

经过四十多年的发展，现今已成为集医疗、教学、科研于一体的整形外科三级甲等专科医院。医院系国家卫生部隶属单位之一，是中国协和医科大学的教学医院，是中国协和医科大学整形外科学和麻醉学的硕士、博士研究生培养点，设有整形外科研究所。

临床医疗医院开设病床328张，每年完成各种整形美容手术近万例。现实行24小时门、急诊服务，手术室24小时开放，周六、日照常门诊。开设的门诊有普通整形外科、现代美容外科以及九个特色中心：唇腭裂中心、颅颌面中心、外耳整形再造中心、体形雕塑吸脂中心、毛发移植中心、瘢痕综合治疗中心、整形美容中心、尿道下裂中心、面颈部整形美容中心。另外还开设了口腔正畸、语言治疗、妇科整形、化学剥脱和生活美容等整形美容专业。主要业务范围包括：先天畸形、烧伤创伤后畸形、感染后及肿瘤切除后缺损的修复与再造，同时着重开展本学科范围领域内的疑难病症研究与治疗，以及全方位地开展各种美容外科手术。该院的一期器官再造术融解剖学、现代整形外科学和显微外科学的原则和技巧于一体，居国际领先水平，可以成功地一次完成全耳、全鼻、、、阴道和尿道等器官再造，受到世界整形外科界的高度评价。

科研技术研究所设有研究中心，中心下设显微外科实验室、解剖学实验室、免疫学实验室、细胞学实验室、瘢痕与创伤实验室、病理学实验室、微循环实验室、工程室，还设有合格的一、二、三级动物实验室。

教学培训医院是中国协和医科大学整形外科和麻醉科的博士和硕士培养点，也是卫生部整形外科进修生培训基地，每年定期举办整形美容培训班和学术会议，有上百人参加学习与培训，可谓是桃李满天下。

对外交往医院与国际整形美容外科学界有广泛的联系，近年来，接待国际整形美容专家200多批，2000多人次，举办国际大型学术会议9次，参加人数达5000多人。医院也是中华整形外科学会和中华整形外科杂志的挂靠单位。每年有大批国内整形外科同仁来院参观访问，医院与国内各医院的整形外科有密切和良好的联系与合作。

百年同仁 精诚勤和

首都医科大学附属北京同仁医院创建于1886年（清光绪12年），是一所以眼科、耳鼻咽喉科和心血管疾病诊疗为重点的大型综合性医院。“同仁”字号和图徽是国家商标局认定的国内医疗服务业首家驰名商标。

医院兼有北京市眼科研究所（世界卫生组织防盲合作中心、博士后流动站）和北京市耳鼻咽喉科研究所（博士后流动站），附设北京同仁眼库（国际眼库协会成员），设有北京市眼耳鼻咽喉科疾病研究中心和北京市糖尿病防治办公室。

全院现有职工2064人，副教授以上及相应职称者241人。开放病床860张，设有37个临床和基础科室，日门、急诊量3500~5000人次,年均住院病人约1.5万人次。

眼科和耳鼻咽喉科技术实力雄厚。眼科的眼底病、眼外伤、青光眼、角膜移植、眼部整形、激光诊疗；耳鼻咽喉科的人工耳蜗植入、全耳再造、听力康复、头颈肿瘤治疗、气管异物取出、鼻内窥镜技术、睡眠呼吸暂停综合症治疗等技术处于国内领先地位，某些领域达到国际先进水平。心血管疾病诊疗中心的建立使医院形成重点学科三足鼎立的局面。内科的糖尿病综合防治、异体干细胞移植治疗重症血液病以及外科的微创技术、胰岛移植等方面的临床水平亦引人瞩目。

篇2

1资料与方法

1.1一般资料2014年1～12月，我院重症医学科共收治100例插管患者，依据护理方法的不同将其列入观察组与对照组，每组各为50例。对照组中，男27例，女23例，年龄为23～85岁，平均年龄为（55.5±3.5）岁，清醒和昏迷患者分别为21例、29例，其中，胃管置管、气管插管、深静脉置管、尿管置管患者分别为19例、11例、8例、12例；观察组中，男29例，女21例，年龄为24～88岁，平均年龄为（55.7±3.6）岁，清醒和昏迷患者分别为19例、31例，其中，胃管置管、气管插管、深静脉置管、尿管置管患者分别为17例、12例、9例、12例。两组患者的基本资料如性别、平均年龄等比较，差异无统计学意义（P>0.05），因此可进行组间对比研究。

1.2方法两组均行常规护理，主要包括基础护理、药物管理以及病情监测等，在此基础上，针对以往意外拔管的常见诱因如导管未妥善固定、时间因素、舒适改变、镇静效果差以及临床护理不到位等，特对观察组患者应用意外拔管防护措施，具体如下：

1.2.1注重健康指导插管前，要为患者耐心地介绍插管治疗的重要价值和注意事项，重点为其讲解自行拔管可能导致的严重后果；插管护理中，针对清醒患者，要积极地询问患者的主观感受，并及时地做出相应的调整；要加强与患者的沟通，要理解、支持并鼓励患者，增强患者的治疗依从性。

1.2.2加强人员培训注意增强护理人员对于意外拔管的防范意识，定期对其进行理论和技能培训，并加强考核工作，督促其不断地提高自身的护理操作水平；监督护理人员全面地落实床边工作制度，加强对患者基本情况的监测，落实好夜间值班制度，加强巡护，以及时地发现异常情况[2]。

1.2.3妥善固定导管针对气管插管患者，需使用固定贴对牙垫以及气管插管实施交叉固定处理[3]；针对胃管患者，需借助于棉系带把所用的胃管妥善固定于患者的耳部，胃管的末段则需安置于病床床头；针对头部引流管患者，则需保持适宜的松紧度，以免由于患者的翻身动作而对导管进行牵拉；在对患者进行肢体约束时，需充分发挥垫布的衬托作用，且要保持适宜的松紧度，以维持血液循环的通畅[4]。

1.2.4优化镇静镇痛效果针对过度焦躁以及疼痛难忍的患者，需使用适量的镇静剂如咪唑安定等进行镇痛治疗，所使用的药量既要能够保证镇痛镇静效果，又要避免带来各种不良反应，因此需要密切观察患者用药后的生理反应。

1.3观察指标观察两组意外拔管率。

1.4统计学分析本研究使用SPSS19.0软件，使用均数±标准差（x±s）表示计量资料，组间对比使用t检验，计数资料使用（%）表示，应用？字2检验，若P<0.05，则差异有统计学意义。

2结果

经研究，观察组中的意外拔管例数为4例（8%），对照组中的意外拔管例数为18例（36%），观察组意外拔管率要显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

在重症医学科中，导致意外拔管的主要原因包括：

3.1导管未妥善固定针对应用呼吸机的患者，如果在选取导管的长度时未考虑到患者的翻身因素，便容易造成导管的脱落；针对气管插管的患者，如果使用胶布对导管实施相应的交叉固定处理，并使胶布与患者脸颊紧紧贴在一起，当患者的脸部有出汗等情况时，所用胶布便会逐渐脱落，并最终致使导管发生滑脱情况[5]。

3.2舒适改变或镇痛镇静效果差插管时，患者可伴有疼痛感，若患者的耐受性较差或镇静镇痛效果较差，便容易发生自行拔管情况。

3.3时间因素夜间的意外拔管率要明显高于白天，其原因在于，患者的迷走神经在夜间往往处于兴奋的状态，因此易产生幻觉或者烦躁等症状，致使患者容易忽视管道的存在，进而导致意外拔管的发生。

3.4护理不到位如果护理人员对意外拔管的防范意识较差或护理人员数量不足，便会忽视对患者进行连续监控，容易导致意外拔管的发生[6]。

鉴于上述容易导致意外拔管发生的诸多因素，需要加强相应的防护措施。本研究中，观察组50例应用意外拔管的防护措施，经研究，观察组意外拔管率要显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示，对重症医学科患者应用意外拔管防护措施，可以有效地预防意外拔管的发生，效果显著。

参考文献：

[1]彭晓阳.重症医学科患者意外拔管的原因分析及防范对策[J].大家健康（中旬版），2014，24（11）：315-315.

[2]许娜.重症医学科患者意外拔管的原因分析及防范措施[J].中外医疗，2014，11（10）：157-157，159.

[3]毕勇志.重症医学科患者意外拔管的原因分析及防范对策[J].中外医疗，2014，33（4）：166，168.

[4]张乃琼.重症医学科患者意外拔管的原因及护理对策[J].健康必读（下旬刊），2013，32（10）：231-231.

[5]邓跃平.浅析重症医学科患者意外拔管的原因及预防[J].基层医学论坛，2013，25（5）：677-678.

[6]曾惠敏.循证护理在ICU患者意外拔管中的应用[J].国际护理学杂志，2014，12（8）：2212-2214.编辑/申磊

篇3

1循证医学在肝胆研究中的重要意义

提升医学教学质量，摒弃传统方式中一些错误的方式，将使诊治水平获得提升。众所周知，当引用没有被证实的研究结果，有可能导致误诊误治，阻碍已被证实的治疗方法的推广。循证医学观念被提出来之后，需要重视临床教学，重视证据的收集。因此，要求医护人员需在制定医疗方案基础上，认真、仔细，保障决策的正确性。在进行教学过程中，帮助学生提升技能水平，从而实现共赢。我国传统医学过分依赖自我经验，这容易导致诊治过程中出现问题。在以往失败的案例中，要吸收教训，完善自我，不断推动科学快速发展。这个过程虽然是漫长的，但是却是肝胆医学的发展方向。可以通过在教学中，充分准确的运用循证医学方法，建立小组，针对不同临床问题进行分析，查找证据，这样能保障肝胆外科朝着正确的方向发展。当肝胆医学引入了循证医学之后，就能培养学生良好的学习氛围，为肝胆学科奠定人才基础。

2探析循证医学与肝胆外科学

传统肝胆外科的教学模式多采用灌输式的教学方法，将个人经验、教材内容、专业技能基于授课形式将其转播出去。它的目的是实现知识传输、经验、技能传授。现代医学发展速度非常快，CT、MRI、PET-CT的更新日新月异。新的治理方式不断涌现，新的外科技术被大量应用于诊治中，这有助于患者的健康。然而，技术的使用带来了诸多不确定性，将会使得肝胆外科诊治过程中存在很多临床问题。举几个例子：大肝癌是否可以使用肝移植进行治疗？分子靶向治疗药物的适用人群是哪些？直径大于5cm的肝血管瘤一定要切除吗？等。我国的肝胆外科学水平与国际水平之间仍存在一定的距离，面对这些错综复杂的新问题，我们不能完全依赖个人经验和书本知识，而应该鼓励中青年医师走出去，拿进来，将国外先进的理念，按照循证医学的原则进行检验。对于证实可靠、有效、易行的诊治方式要通过传帮带开展起来，这是应该是我国肝胆医学发展的新趋势。

3循证医学在肝胆外科学教学中的实践

3.1提出问题

在临床实践中要多加观察，观察周边的同事对患者处理过程，明确最终的处理结果。自己多思考，及时发现问题。根据问题展开研究，在一个中心点上做好研究发散。在这个环节中，需要具备两个前提条件。一是要求学生大量阅读肝胆外科相关书籍，分析专业文献，了解该行业有竞争的焦点问题。二是需要教师、教授一同努力，积极引导学生，帮助学习能力差的学生。学生从学校里毕业，自身积累的经验比较少，不会有太多专业性强的知识。

3.2寻找最佳依据

计算机和网络技术高速发展，方便了人们的生活和工作，使得“证据为基础的医学”变得相对简单。众所周知，循证医学的关键在于寻找有效的依据，探究医学手术步骤。而这些探究的总结，最后形成价值医学文献。文献资源主要包含提出研究问题、观察性研究、临床性总结以及前瞻性分析等等。医学研究活动，依赖文献，对文献的检索能够获得最佳的研究成果。虽然文献的内容和结论可能不一致，判断的准确性也很难把握，但是可以作为参考依据。进行可信度判断时，注意倚重“荟萃”和“随机临床试验”分析的结果，因为它们代表了最高等级的循证医学依据，有着重要意义。

3.3评价

根据最新的研究依据指导临床实践，并及时分析实践的结果。分析中会发现自己的结果和别人的研究结果比较差异性不大，则需要进一步做好论证巩固和后续推广。如果发现结果不一致，需进一步查找原因，找到自身的错误或者别人的观点。在肝胆外科中，有很多的问题还需要进一步深究，本文将基于实例介绍循证医学在该学科教学中的应用。原发性的肝癌首选治疗方法是肝切除术。然而在临床实践中发现，大肝癌行肝切除术后易于复发。大肝癌患者，手术前需进行肝动脉造影，经常会发现大肝癌肝内微小病灶。因此，有学者认为，大肝癌肝切除前应常规进行术前经肝动脉化疗栓塞（TACE），然后再行肝切除术治疗，这能在一定程度上保障患者手术效果，以便提升患者手术成功率。那么，对于可切除的大肝癌时究竟是直接切除还是行术前TACE后再切除？研究者开始对问题的疑惑进行医学探究，寻求获得答案。为了科学的应对该问题，将肝切除术、肝癌、TACE作为关键词，开始收集资料。资料显示支持术前TACE的文献主要有2篇，循证医学证据等级为IV级，结论为：肝切除术前实施TACE，能够延长患者术后的生存时间。同时，不建议术前TACE的文献有9篇，证据等级都是Ⅱ级。这些文献的结论认为术前TACE并不能使患者生存质量提高，甚至加重患者身心健康，加重了手术难度。总之，通过文献分析得知，对于可切除的大肝癌，首选直接行肝切除术治疗，术前TACE不推荐。

4结语

篇4

【关键词】循证医学 口腔颌面外科学 临床教学

【中图分类号】R78 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2013）06-0251-02

循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科学证据的临床医学[1]。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。临床实习是将理论知识联系实践或应用于实践的开始，对于医学生进入临床工作具有重要意义。

1.循证医学和传统临床医学教育模式的比较

循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上[2]。 我国传统医疗模式是以理论知识为基础，以临床经验为指导制定医疗决策的。其运作过程是医生知识经验在临床的再现、验证和重复运用，实质上属于经验医学的范围。传统临床医学教育模式与这种医疗模式高度一致，突出教师、课堂、教材三中心，强调以传授知识、经验和技能为目的，以培养知识经验和技能型人才为目标。其弊端主要是学生用大量时间积累知识，而没有创造性的实践；教师或上级医生在完成临床医学教育的过程中重在知识的灌输，并注重知识的完整性、连贯性；强调教师的主导性，而没有体现学生的主体性。传统临床实习阶段，实习医生看一看典型病例和阳性体征，能够验证理论和增加感性认识，再加上教师结合典型病例把课堂上讲过的内容重复一遍，实习医生可以对疾病有比较深刻的印象。这种机械、刻板、缺少领悟的教学方式不利于调动学生的学习主动性，限制了临床实践能力的发展，难以激发学生的创新思维能力。

2.循证医学的定义

David Sackett将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用目前可获得的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完善地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”[3]。循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者相结合。循证医学为临床医学教育改革开辟了一个崭新的领域。从临床医学教育角度看，循证医学既是一种新的思维方式，又是在这种认识方式指导下为临床研究和实践提供科学依据的方法论，同时也是一种与传统医学教育模式不同的教学方法，是一种新的临床医学教育观。其实质是一个新式高效的终身学习和主动学习的临床医学教育模式。

3.口腔颌面外科临床实习的重要性

口腔颌面外科临床实习具有重要作用，对学生毕业后从事临床工作有较大影响。临床实习阶段是医学理论与实践相结合的第一步，是医学基础课与临床之间的桥梁，对巩固课堂知识、培养学生独立思考、综合分析等临床思维能力能力尤为重要[4]。所谓临床思维能力是指把理论课所学的基础知识融会贯通于临床实践中，对具体临床现象进行分析和思考，最后作出符合实际的判定能力。具备这种能力是一个临床医生独立解决临床问题的基本保证。而实习阶段正是培养医学生临床思维能力的重要阶段。实习过程就是临床实践的初始过程，应注意培养学生的临床思维能力，指导其临床实践，不仅能提高他们的学习兴趣，还会为进入临床工作打下良好的基础。循证医学在口腔颌面外科临床实践过程中大致可分为：（1）针对患者提出的临床上需要解决的痛苦，明确具体问题；（2）检索含有与临床资料相关的所有颌面外科学文献；（3）严格评价所收集证据的合理化和实用化；（4）根据医生的临床经验和患者的愿望要求相结合评价结果，制定最佳的治疗方案；（5）对治疗疗效进行长期追踪随诊并进行再评价。

4.何适应新的教学模式、改进教学方法

在口腔颌面外科临床中的诊断，治疗方案，处理及其预后中所遇到的问题，都可以用循证医学来解决。比如：关于放射性骨髓炎的诊疗。首先面对就诊原因，临床表现及其危害性等进行文献检索，查寻采用临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）相关的论文，同时也应重视其并发症（如颌骨病理性骨折，神经损伤，术后出血及感染等），应该慎重的按患者要求做合理的决定性治疗方案。在治疗后，应做临床随机对照研究并行追踪观察。统计其放射性骨髓炎的患病率，术中及术后并发症的发病率，特别是病理性骨折的发生率，神经的损伤率及其此在处理后的恢复率。认真评估手术治疗的价值及意义，并为系统评价提供一定的资料。再如唇裂的手术修复治疗。手术目的： 是尽量恢复唇、鼻部的正常外形和功能。正常的唇、鼻部有如下特点：两侧鼻孔等圆等大，鼻尖及鼻小柱居中，鼻翼不塌陷，上唇两则高度相等、对称，红唇丰满、唇珠微突、唇红缘呈弓背形。患儿适应于手术的基本条件是：一般健康情况良好，无明显贫血，无上呼吸道感染，局部及周围组织无感染。目前具有争议的是手术时机，一般认为单侧唇裂在婴儿出生三个月左右手术为宜，双侧唇裂推迟到六个月。再次，手术方法也较多。现在，在循证医学中根据唇裂具体情况在取证分析后采用一种最适合患者的手术方法和手术时机。其实，在面对错综复杂较困难的问题时往往可以在循证医学中寻找答案，众多临床医师把循证医学和口腔颌面外科紧密联系起来，一定会将口腔颌面外科推向一个新的台阶，新的领域。许多口腔疾病的临床症状较重变动较大，轻型患者一般很少就诊。一位合格的口腔医生对于任何病例在选择治疗方案时必须知道并了解不同治疗方案对病人好转的可能性，需要明确各种治疗方法的效果。医生选择治疗方法或做出治疗意见均可在所需的资料证据中获知。其实，实践循证医学在口腔外科临床中起着相当重要的作用。它将医学教育与临床实践溶为一体，使我们临床医生常规地更新知识，提高临床医师对研究方法的理解并在使用资料时更加严格，同时也增加临床医生在做出决策时的自信心，同样也聚焦了所有临床医生的力量和去发展口腔颌面外科学。

5.提高综合素质，加强教师队伍建设

加强口腔颌面外科教师队伍建设。临床教师不但要在改进教学方法与教学手段的层面上努力，更要在教学思想这个深层次的问题上下功夫，重视向学生传播先进的循证医学思想。临床教师要认识到，循证医学教学模式取代传统的教学模式是医学发展的趋势[5]。要充分认识循证医学的本质、意义、价值，熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要程序，掌握实践循证医学的各种知识、技巧，并改进。加强教师队伍建设。教师不但要在改进教学方法与教学手段的层面上努力，更要在教学思想这个深层次的问题上下功夫，重视向学生传播先进的循证医学思想。教师要认识到，循证医学教学模式取代传统的教学模式是医学发展的趋势。要充分认识循证医学的本质、意义、价值，熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要程序，掌握实践循证医学的各种知识、技巧，并改进临床教学工作。要求教师在实施教学过程中更新以下观念：①从传播临床知识转变为教会学生学习；②让学生从死学转变为巧学；③从被动接受转变为主动求学；④从短期充电转变为终身教育；⑤变知识经验型人才的培养目标为创新开拓型人才培养目标。

总之，做为口腔外科从业人员，必须认真学习和掌握这门学科，积极进行循证实践[6]，不断善于寻找评价运用证据，以自己临床实践，为循证口腔颌面外科学提供最佳证据，在今后的工作中更好的防治口腔疾病，减轻病人的痛苦，促进人类口腔健康。

参考文献

[1]Sackett DL. Evidence？鄄based medicine： what it is and what it is not [J]. Br Med J， 1996，312（12）：1371

[2]Newman MG. Improved clinical decision？鄄making using the evidence？鄄based approach[J]. J Am Dent Assoc， 1998，129 Suppl：4S-8S

[3]McGivney GP. Evidence？鄄based dentistry article series [J]. J Prosthet Dent，2000，83 （1）：11-12

[4]史宗道，石冰，陈娥等.在我国口腔医学领域应用临床流行病学与循证医学和现状调查与分析[J].中国循证医学，2001，1（2）：102

[5]Wataha JC. Biocompatibility of dental casting alloys： a review [J]. J Prosthet Dent，2000，83（2）：223-234

[6]Evidence？鄄based medicine methods and critical reading of the paper devoted to degenerative lumbar and sacral spinal stenosis. Zh Vopr Neirokhir Im N NH Burdenko.2012；76（4）：64-8； discussion 68

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临床实践对于医学生来讲，是将来进入临床工作的必经之路，通过临床实践，将理论付诸于实践，并进行融会贯通，从而培养科学、规范的临床思维能力。临床教学是培养医学生进行角色转变的关键环节，通过教学能提高医学生的知识储备，为日后的工作奠定良好基础。但传统的以临床经验及医学理论为主的教学模式已经不能适应现代医学的发展，探索新型的、科学的的教学实践模式刻不容缓。近年来，循证医学理念在临床上迅速兴起，其对于指导临床实践和教学发挥了重要的作用，是我国培养高素质医学人才的有效方法。为了探究循证医学在外科临床实践及教学中的应用效果，本文进行了系统的研究，现阐述如下。

1循证医学的概述

循证医学（EBM）又称实证医学或证据医学，本意是指遵循证据的医学，其核心思想为在现有的、科学的临床研究证据及个人临床经验的基础上对临床疾病进行决策。在20世纪70年代，英国研究者首次对循证医学进行了阐述，提出制定临床诊疗措施应依据大量的随机对照试验，对不同地区的研究结果进行综合评价，进而指导临床实践。其后加拿大研究者对循证医学概念进行了概括，循证医学是指慎重、明智、准确的应用现有的最好的临床研究数据，在充分结合医生的专业技能及临床经验，以及患者的个人价值和愿望的基础上为患者制定临床诊疗方案[3]。循证医学与传统医学具有较大区别，传统医学在诊治患者时更加注重临床资料、临床经验及相关的临床知识，而循证医学是在其基础上强调科学研究证据的重要性，其更加科学、规范及合理。随着循证医学概念的不断发展，其已在临床得到了越来越广泛的应用。

2循证医学在外科临床实践中的作用

在传统临床医学教育中，医生在诊治患者时更加注重个人的临床经验，并在教科书、研究文献及高年资医师的指导下对患者进行处理，导致了某些真正行之有效的方法不能被普及。循证医学是对传统医学教育模式的改革，它要求医生以临床最新科学证据为指导，在充分结合患者意愿及医师经验的基础上，谨慎、科学、明智的为患者制定临床诊疗方案。要想真正将循证医学应用到外科临床实践中，应注意遵循以下几点原则：①通过详细、全面的检查发现问题、提出问题及确立问题。②为了解决确定的问题，对相关证据进行搜集及系统性评价。③依据收集的循证医学证据，对制定的临床诊断及治疗措施进行不断调整。④充分运用现有的循证医学证据及新的临床诊疗方案对临床实践进行指导。目前，在疾病的临床治疗方面，大样本随机对照试验（RCT）及系统性评价方法已成为循证医学判定某种治疗方法有效的原则，根据大样本观察、对照组设立、随机双盲试验等要求严格进行临床研究，从而获得科学、可靠、客观的临床结果。

3循证医学在外科临床教学中的作用

循证医学建立的基础为发现、提出及确定问题，其主要目标为解决问题。外科临床教学更应注重对实习医师的启发及指导，使其形成一定的临床思维能力，为日后的临床实践工作奠定良好基础。传统的外科临床教学模式过于单一与枯燥，实习医师积极性不高，对问题的思考及解决能力较差，一味的灌输式教育已经不能适应当前社会对高素质医学人才的要求。外科循证医学的引入，能将问题导向模式进行应用，通过问题的抛出，能激发实习医师的好奇心和兴趣，使其能够针对问题进行积极的思考、研究与讨论，并在教师的逐步引导下，分析、总结相关论点与证据，进而得出最为满意的结果。通过这种教学方式，能转化实习医师的学习模式，使其更加科学、灵巧的掌握知识，并形成自身的、独特的思考模式，为日后的外科临床实践打下夯实基础。大量的临床实践研究结果表明，与传统的灌输式教学方法比较，以学生为主导、以患者为中心的外科循证医学教学方法效果更好，学生对外科相关知识的掌握水平从原来的60%以下上升至90%以上，且患者的满意程度从原来的85%上升至98%以上，极大的改善了诊断的可靠性和治疗的有效性。

4结论

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关键词：循证医学；胸外科；临床带教；课程设计

胸外科学是一门重要的三级学科。教学过程中既要学生掌握大量的理论知识，又要掌握基本临床技能，有较强的动手能力，同时又要注意各学科之间的交叉。在传统的教学中，理论知识与临床实践结合不紧密，很多学生认为这门课枯燥，难度大，难以掌握，为了应付考试，往往死记硬背，而在临床实践中，难以与所学知识相结合，容易出现高分低能得情况。要培养高素质的学生， 必须更新教学法和教学内容，在保证学生掌握基本理论、基本知识、基本技能的基础上， 注意加强基础与临床的衔接。循证医学即遵循证据的医学，是现代医学领域新兴的临床医学模式，循证医学倡导以“最可靠的证据”来指导临床医疗实践，其目的足为患者提供现代医学证实的最理想的医疗服务。本文拟探讨将循证医学理论运用到胸外科临床带教课程设计中，以提高医学院学生的循证医学水平。

1 循证医学的概念

循证医学要求在临床实践中整合最好的研究证据，临床专业知识，患者价值观，从而形成最适合的诊疗措施，以获得最佳的临床结果和生活质量[1]。循证医学的核心是，任何医疗决策的确定都应基于临床科学研究所获得的客观证据。也就是说，临床医生所做出的任何有关疾病的诊断和治疗决定，医学专家们所制定的各种诊疗指南，政府部门制定的各项卫生决策，都要依据现有的最可靠的科学证据进行。

循证医学的实质是一个新式高效的终身学习的临床医学模式[2]。这就对医务人员的素质提出了更高的要求，如与患者和同行间沟通、交流的能力，从计算机上获取信息的能力，将基础科学应用于医学实践的能力，在处理疾病时会考虑社会有关因素的能力，学会在工作中考虑医学伦理和专业精神相结合的能力，具备衡量所获得信息正确性的循证医学的能力，感知自我能力和心理状况的能力[3]。

2 胸外科临床培养带教中体现循证医学理念

循证临床决策需要医患双方权衡治疗方案的利弊，医生必须了解治疗方案的利弊，各种直接或间接的证据，患者希望决策的方式等。因此要强调学生要查房的重要性，掌握患者的第一手资料。首先，要与患者交流，真实地体会临床医生的神圣与责任。其次，查房前认真阅读病历，仔细了解患者病史，熟悉患者各种相关检查，仔细为患者做好体检，以便及早发现问题，修正诊断，制定科学合理的手术方案。在查房过程中，提出明确的临床问题，并应勤于思考，善于在临床实践中认真观察、发现问题和提出问题，选择急需解决的问题。高等教育最主要的任务是帮助学生学会学习，不仅学习新的知识，而且学会提出问题，并进行独立思考，使他们获得终身学习的能力。要指导医学生在学科实习中要进行探索性、研究性的学习[4]。

胸外科解剖结构复杂，相应并发症多，不能把胸外科手术看做简单的基本操作，而是要进行科学的临床思维，查房也是是加强医患沟通，减少医患矛盾，构建和谐医患关系的重要途径[5]。

3 寻求“最佳”证据，制定“有据可循”、“有法可依” 的手术治疗方案

循证医学强调获取可靠的科学证据。在决定手术方案时，由于胸外科疾病多病情复杂，有时可能缺乏经实践证明切实可行的医疗原则，治疗指南，应强调可靠的科学证据，即“最佳证据”，真正做到“有据可循”。要根据各种文献，找出可靠的根据。要正确处理好最佳证据同现行的法律法规的关系， 从而为患者提供最合理合法的医疗服务。带教医生既要传授给学生临床经验，也要帮助学生建立临床思维，并培养其过硬的心理素质。

4 培养学生终身学习的理念

高质量的证据、高素质的医生和患者的参与是实践循证医学的关键高质量的临床证据是实践循证医学的物质基础，而临床医生是实践循证医学的主体。新的医学模式要求临床医生具备：①较高的理论水平及专业知识和技能；②一定的临床流行病学、统计学和卫生经济学基础；③较强的协作和交流能力；④专业技术的继续发展和提高。因为医学研究非常活跃，很少永恒不变的“真理”。现代临床医生应终身学习，随时更新知识，跟踪本领域最新研究进展，才能保证为患者提供高质量的医疗服务。而层出不穷的临床科学证据，只有为临床医务工作者所熟知和应用，才能对诊治产生有利影响。因此，要引导学生把精力放在学习上，利用实习阶段打牢医学实践基础。并在考试中加大实践内容，以此来巩固临床实习内容。

5 尊重患者权益

患者的参与医生的任何诊治决策的实施，都必须通过病人的接受和合作，才会取得相应的效果，如果病人不广合作和接受是不可能奏效的。循证医学的实施是要求医生充分地关心爱护病人，尊重病人的人权和正当权益，与患者建立起平等友好的合作关系，才能保证有效的诊治措施取得病人的高度依从性，从而产生最佳效果。在临床课程设计中，一定要灌输这种理念。比如在选择胸外科手术方案时，告诉患者各种方案的利弊，把选择的权利交给患者，在保证医疗安全的前提下，一定要从患者的利益出发，兼顾患者的意愿及经济承受能力，做出最让患者满意的方案。

总之，在胸外科课程的设计中，一定要引入循证医学教学理念，让学生积极主动学习，不仅要巩固理论知识，也要提高临床技能，培养学生临床思维的方式，并养成终身学习的习惯。

参考文献

[1]赵继懋.临床医学教学中应用循证医学的意义[J].中华综合临床医学杂志，2005，7(4):41-43.

[2]陶军，杨天德，刘禹莲等.循证医学与临床医学教学模式的改革[J].中华医院管理杂志，2004，20(9):549-551.

[3]秦孝智，关立克.循证医学理论在临床教学中的应用[J].中国医学理论与实践，2005，15(9):1314-1320.

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（来源：文章屋网 ）

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关键词：循证医学思维；传统医学；临床教学

收稿日期：2011-12-18

作者简介：陈桂莲，宋先旭，娄斌，牡丹江医学院附属二院妇产科。（黑龙江牡丹江/157009）

循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。为了适应医学科学的发展，我们近年来注重在诊断学和手术外科学教学中培养学生“循证医学”的思维能力以及通过现代手段分析问题与解决问题的能力，取得了较好的效果。

1 循证医学的概念

循证医学的观念起源于20世纪80 年代，由英国流行病学家首次提出。其核心思想是: 医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生等都应该根据现有的、 最好的研究结果来制定治疗方案或者开具处方。循证医学在20 世纪90年代取得了新的进展，现今循证医学的教育观念与教育模式已成为当今医学教育的重要发展理论与方向，能够促进诊断学的理论教学以及诊断学见习的变革与进步。

2 循证医学的最新性原则

传统的医学教学，所尊崇的是教材内容和教学大纲，而大纲与教材的编写和更新时间较长，且其内容与观点还经常受编写人员经验的限制，因此内容更新较慢。循证医学要求提供决策的依据必须是最新和最佳的，这就要求循证医学教学必须和科学技术水平与成果同步发展。因此，教师在每次备课时，要求能通过相关途径自觉检索相关的医学，搜集最新证据、科技文献信息内容以及了解外科医学发展的动态、，并能科学的判断和评价所引用的信息与内容，客观及时地将这些内容引用到教学中。

3 培养循证医学思维

3.1在实践中培养循证医学思维

要培养出既有丰富的临床专业基础和技能，又善于不断吸收最新知识，掌握最佳最新的循证医学客观证据的优秀临床医师，就必须改变传统医学教学的模式。传统医学教学上多重知识传授，课堂教学，甚至照本宣科，从而导致学生思维不活跃，创造能力不够等弊端，想要改变这一情况，就需要培养学生的思维能力与创造力。而循证医学教学思维注重创新能力与学生的自学能力，在客观证据上以实践为基础，培养学生能够运用现代化信息技术资源的能力与创新开拓精神与本领在学习工作中能够客观积极地采集、 分析、 评价以及引用理论知识证据，在培养学生循证医学思维是应注意：从传播临床知识转变为教会学生学习，引导学生自我学习，把死学变为巧学，提高学习效率； 不应只是把学生培养成知识经验型人才，还要培养为创新开拓型人才；重视向学生传播与灌输循证医学的思维和方法，积极开展循证医学实践。 教师应引导学生在临床实践过程中主动和病人交流，了解病人的需求，如此能够发现课堂教学中未涉及的问题，可以有针对性地结合临床实践中所面临的各种诊断和治疗的问题，寻找循证医学研究证据，大家一起讨论和评价研究证据的实用性与真实性，找出支持诊断、治疗等方面有效合理的证据，最后结合病人的特质和要求确定诊断并积极制定治疗方案，再通过临床观察与随访来判断哪个更科学合理。如此在实践过程中培养学生的循证医学思维。

3.2以问题为中心培养循证医学思维

在手术外科临床教学中要以问题为中心，将要传授的内容按照逻辑思维的形式，以问题方式呈现，围绕问题产生的原因、本质与问题的演变、后果、 以及解决问题的途径和方法等进行讲解，在教学的过程中不仅仅是按部就班的把简单的结果和答案讲解给学生，而是将重点放在如何解决问题的科学思路与原则方法，指导学生如何分析问题和解决问题，让学生学会如何判断与评价，选择正确解决问题的方式途径，以循证医学的思维来了解问题，解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。让教与学相得益彰，有的放矢。

4 结论

循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。在手术外科教学中培养循证医学思维，不仅可以让学生学会如何判断与评价，还可以正确解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。循证医学不仅适合在手术外科教学，还值得在其他医学领域和科技领域使用。

参考文献

[1]胡劲，谭榜宪.培养医学生循证思维的探讨[J].川北医学院学报，2008(6):644-646.

[2]陈虹.循证医学教育理论在临床教学医院的应用研究[J].重庆医学，2006(2):99-102.

[3]王建华.循证医学教育应具备的教学观与方式的探讨[J].医学教育探索，2006(1):63-64.

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近日，记者就这一话题，采访了已在浙江大学附属第一医院从事重症医学医疗工作23年的外科重症加强治疗病房科室副主任、浙江大学重症医学学位点研究生导师卢安卫主任医师。

采访伊始，卢安卫主任就开门见山地指出：重症医学的发展，与其所在医院其他学科的发展是息息相关的。它不能独立于其他学科寻找自己的路线。医院的发展带动了重症医学学科的发展，这是必然的规律。所以，重症医学学科的发展模式，应根据医院的等级与规模的不同而不同，而人才的培养则是重症医学发展的关键因素。合理的模式+优秀的人才是重症医学学科发展的两个最根本要素。

重症医学学科发展

应视医院等级与规模而定

据记者了解，重症医学科的主要业务范围为：急危重症患者的抢救和延续性生命支持；发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持；防治多脏器功能障碍综合征等。

2009年1月19日，原卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“重症医学科”诊疗科目的通知中，对于开展“重症医学科”诊疗科目诊疗服务的医院、医师等问题，都作出具体的规定。例如：“开展‘重症医学科’诊疗科目诊疗服务的医院应当有具备内科、外科、麻醉科等专业知识之一和临床重症医学诊疗工作经历及技能的执业医师。”并说明，目前只限于二级以上综合医院开展“重症医学科”诊疗科目诊疗服务。具有符合规定的医院可以申请增加“重症医学科”诊疗科目。“未经批准‘重症医学科’诊疗科目登记的医疗机构，不得设置重症医学科；相关科室可以设置监护室、抢救室等开展对本科重症患者的救治。”

对此，卢安卫主任从另一个角度介绍说：“重症医学学科目前的基本组成单位是重症加强治疗病房（Intensive Care Unit， ICU），其基本功能是救治危重病人。在有些医院——如我们医院，还有呼吸治疗科；呼吸治疗师属于医技编制，是在重症医学专科医师的指导下对病人进行呼吸治疗，负责呼吸机的管理与呼吸治疗操作。当然，我非常希望在不远的将来，我们的重症医学学科，能有自己的、具有一定规模的实验室。” 卢安卫主任介绍说，在我国中小型医院，ICU的主要功能是提高医院危重病人的救治成活率和延长寿命，由于病人来源、其他学科发展的限制和人力物力的限制，发展综合性的ICU是一条切实可行而又合理的道路；但在大型的、实力雄厚的综合性医院中，ICU更为突出的功能是为外科开展大手术保驾护航，如肝肺心肾等器官移植，肝胆胰、心肺外科的大手术，手术对象老龄化，术前合并脏器功能不全而又必须手术治疗的病例；老百姓对寿命与生活质量要求的增高，以前不敢做的、认为不能做的手术，有了ICU的支持，为这些患者的手术成功提供了保障。

卢安卫主任认为，强大的外科发展需要ICU的支持，外科重症加强治疗病房（Surgical Intensive Care Unit， SICU）在大型综合医院中发挥着越来越重要的地位与作用，并以自己所在的浙江大学附属第一医院为例：医院各学科的亚专科发展均很强大，很多专科仅一个亚专科的重症病人就已经需要一个常规规模（15-20张床）的ICU来接纳，如肝胆外科每年有3000例左右的手术，按5%计算，每年也有几百例术后患者要进ICU；肝移植每年150例左右，还有心肺移植、心脏手术每年达1000多例，这几类患者术后全部要进ICU。除此之外，还有多发伤、脑外科、肺外科、血管外科、胃肠外科、肛肠外科、泌尿外科及其他外科的重症，或术前有重要脏器病变的、术后有严重并发症的患者，都需要ICU的支持。“总之，仅接纳外科重症患者就需要有几个ICU。这么多的学科亚专科，有这么多的重症患者如果仅采用综合ICU方式，那就需要建立很多个综合ICU，这样势必会引起管理的混乱，比如病人收治，院感的防控、人力与物力资源方面分配方面都成问题，这显然不合理。所以，重症病人的分类管理即建立专科ICU成为必要。重症医学是二级学科，学科的细分是学科发展的标志与方法。” 卢安卫主任总结说。

亚专科的建设使重症医学

在各领域得以深化

事实上，重症医学为一门新型跨学科专业，也是医学领域中一门最具活力的学科。它与临床各科既有密切的关系，又有自身的理论体系和特殊的临床医疗范畴。它以机体在遭受严重的伤、病打击下引发的全身病理改变、特别是威胁生命的情况为主要研究对象。

重症医学科（ICU）的任务，则是运用重症医学理论，采纳一切当今最先进的手段，中断疾病的发展，维护全身器官的正常功能和内环境的稳定，赢得治疗基础伤、病的时机，从而争取尽可能高的存活率和生存质量。因此，从事重症医学专业的医师不仅需要相关医学专业知作为基础，而且要能运用现代先进医疗技术和设备挽救病人生命。

但在采访中，卢安卫主任则强调，重症医学医师的基本技能，是对全身脏器功能的综合支持。这是必备的技能，故重症医学的亚专科不能以单一的脏器去分类，单一的脏器功能衰竭应该由该专科医师处理。

对此，卢安卫主任举例说，一个心脏内科的医师若不能处理单纯的心力衰竭，那么这个心脏内科的水平就谈不上高深。只有当心脏功能衰竭合并有其他脏器功能衰竭时，才由ICU医师处理。如果把呼吸衰竭的患者集中归类于一个ICU，慢性呼吸衰竭主要来源于呼吸内科的慢性阻塞性肺病，急性呼吸衰竭主要来自外科术后大出血、创伤、严重感染、胰腺炎等外科疾病的患者，把这几类患者都集中在一起治疗，从医院的角度而言，很不合理。这几种疾病的发病机制、演变过程差距也很大，医师很难去把握这些机制与疾病的规律，更何况几乎所有学科的重症都需要呼吸机支持，这样一来，呼吸重症加强治疗病房与综合重症加强治疗病房就没有什么差别了。

而卢安卫主任理想中的重症医学学科的发展愿景，是与其他各学科的发展相互协调、相辅相成的。“内科、外科及其所有的亚专科的重症，都涉及到全身多脏器功能的衰竭，所以，专科ICU的建立并不影响重症医学专科医师的工作性质与基本技能的全面发挥。” 卢安卫主任说，“我认为，重症医学的亚专科分类根据现有其他学科的分类比较合理，如我们医院分内科ICU、外科ICU、器官移植ICU、急诊ICU、传染病ICU等。之所以这样说，是因为同一类患者疾病的发展规律有一定的必然性，放在一起管理能使重症医学医师把握住规律，使在这一领域的诊治及科研水平得到深化，多个亚专科就可以使多个领域得到深化，从而使重症医学的整体临床、科研水平得到提高。”

卢安卫主任说：“也许有人会问，要怎样来管理这么多专科ICU？”对此问题，卢安卫主任也给出了相应的建议：“我认为，大型综合性医院应该成立重症疾病中心，由中心主任全面领导临床、教学、科研活动；各专科ICU的病区主任在中心主任领导下，协助中心主任负责所在病区的临床医疗工作。如果各专科ICU各自为政，将会影响学科发展、综合水平的提高、人才的培养和资源的合理利用。”

人才培养是重症医学学科发展的

关键因素

一般而言，重症医学医师的培养目标为：通过三年的基础培养，使被培养者掌握本学科的基础理论、基本知识和基本技能，达到能够应对常见危重症病人的处理能力。掌握危重病常见症状的临床判断和危重病人的病情分级；掌握各种常用的急救技术和方法；对常见危重症进行基本正确和独立的抢救和诊治。能阅读有关危重病医学的外文书刊；了解临床科研方法，能紧密结合临床实践，写出具有一定水平的病案报道和综述；了解与危重病医学相关的医疗法规；学会与病人及家属沟通，具备良好的从医所需的人文综合素质等等。

而卢安卫主任则认为，“与其他学科相比，重症医学如同一个刚起步的幼儿，它势必需要一个成长过程。在这个过程中，人才是决定性因素。” 卢安卫主任认为，重症医学人才如何培养，关系到学科发展的速度与前景，必须引起高度重视。

另据卢安卫主任介绍，浙江大学附属第一医院非常重视人才培养，每个学科均选择德才兼备、技术精湛、行医规范、为人师表的优秀的科主任或科副主任作为教学主任，专门分管教学工作。教学主任肩负着培养新人为学科发展提高新鲜血液的重任，而卢安卫主任自己就是重症医学的教学主任之一。

卢安卫主任说，重症医学学科的人才培养，涉及到以下几种类型：科学学位研究生的培养、专业学位研究生培养、专科住院医师规范化培训、重症医学专科医师的继续教育与培养。记者了解到，浙江大学重症医学学位点刚成立了几年，卢安卫主任是浙江大学重症医学学位点的三位研究生导师之一。“因为重症医学是新的学科，全国重症医学研究生学位点还很少，目前对重症医学研究生培养关注还不够。” 卢安卫主任说，事实上，研究生培养很重要，它将是未来重症医学发展的基础与根本动力。

卢安卫主任继续介绍说，浙江大学重症医学学位点主要是借鉴外科学的经验，科学学位的研究生重点培养其科研能力，重点放在实验室培养，在毕业前要求写出较高水平的科研论著，如SCI。这些研究生毕业后大多数走上临床工作岗位，他们将是重症医学学科发展最强大的生力军。

卢安卫主任认为，一个学科，不会搞学术就不会有提高，没有科研的发展，临床水平就不可能产生飞跃。专业学位研究生培养的目的是培养临床医生，其临床能力与技能的培养目标与专科住院医师规范化培训相同，但作为老师，要特别注重研究生的临床观察与思维培养，培养其对病情的分析与总结，从而也能得到一些科研能力的训练。

在现实中，重症医学专科住院医师的培训工作实际上是目前最受关注与重视的，但重症医学专科医师的培养，当前在全球还没有一个标准化的模式，欧美国家都是按其他学科如内科、外科、麻醉专科医生的培养模式培养，等成为上述专科医师后再从事重症医学工作。

谈及国内的重症医学专科住院医师的培训工作，卢安卫主任介绍说，我国这方面的状况与国外类似，重症医学科医师都是由内科、外科、麻醉科医师组成。重症医学有了自己的学科后的四年多以来，重症医学专科医师基本按内科专科医师培养模式培养。随着大型综合性医院强大外科学的发展，外科重症病人已成为重症医学科病人的主要来源，这些病人来势汹，起病急，风险高，但救治效果好，这就对重症医学专科医师有了更高要求，不仅需要有扎实的内科学基础，还要求有丰富的外科学知识。因为手术医师没有在ICU值班，每天只能来看一次术后的病人，所以外科大手术后患者病情的观察与治疗，是由重症医学专科医师承担的。

据此卢安卫主任认为，按内科专科医师培训模式培养重症医学专科医师有很大的缺陷。总体来说，现有的ICU医师大多缺乏外科思维，对外科大手术后患者的术后并发症预测与观察比较欠缺，对于二次手术的手术指征掌握不好，对什么时候该叫外科医生、什么时候不该叫把握不好，经常会到患者情况严重时，才联系外科医师，有时会耽误手术及救治时机。

我国亟需建立规范化培训新模式

“我自1991年在浙江大学附属第一医院开始从事重症医学，至今已有23年，曾有8年时间在肝移植中心专门做肝移植术后监护。我在硕士研究生期间读呼吸内科，博士研究生期间读普外科，专攻肝移植术后监护。我的学习及工作经历让我深知ICU内管理内科患者与外科患者的区别。” 卢安卫主任认为，重症医学的专科医师知识面要求很广，并需要有很强的应急能力，所以其住院医师规范化培训应该有自己的模式，应该在内科、外科均培训，并且也要在麻醉学科、医技科室（如超声、影像、心电图等）轮转学习。

卢安卫主任强调，更重要的是，一个专科医师的培养不是读几本书，上几天课，考几门试那么简单，还必须在临床学习，并有优秀的老师指导。在科室轮转学习期间，要求掌握与重症医学密切相关的疾病与常见技术；要求熟悉与重症医学相关性不大，但是各相关学科的常见疾病与技术；要求了解对少见疾病和技术，技术含量和风险大的治疗方法与技术。

卢安卫主任进一步强调，重症医学国家重点专科应该承担起培养重症医学专科医师的责任，应作为重症医学专科医师的培训基地。“至于培训期，目前国内所有的专科医师培训均为三年，这三年都是在各个科室轮转，并没有多少时间在重症医学科工作。三年结束时，很难成为一个合格的重症医学专科医师。”

在采访中，卢安卫主任非常愿意与同行分享她的留学经历：“我前年曾在香港大学玛丽医院ICU留学一年。他们的重症医学专科医师培养需要六年，前三年叫‘base training’，相当于基础培训，第一年叫实习医师，第二年到培训结束前叫‘training doctor’。他们认为实习医师还需要从一年改为二年。前三年跟我们一样在全院各科轮转，经考核合格后，进入后三年‘high training’，相当于高级培训。这三年是在ICU中培训，到第七年通过临床技能及理论考核合格，后才成为重症医学专科住院医师。他们所有的学科都是经过类似于上述的六年培训期。基础培训三年后若考试不合格，就从第一年开始重新培训，第七年考核没通过，就从第四年开始重新培训。同一个级别的培训若两次没通过，一般这样的医师以后就不从事医疗工作了。他们住院医师时间很长，今后能不能再上升，就看有没有岗位，没有岗位永远就做专科住院医师。”

“我认为他们的专科医师培训模式更加科学合理。” 卢安卫主任继续阐述说，在国内，三年规范化培训按要求都是轮转在别的科室，而在ICU的轮转时间却很短。规范化培训结束后就转为重症医学专科的主治医师，这不论是基础扎实程度，还是专科临床技能，都达不到主治医师的要求。

采访将要结束时，卢安卫主任总结说，重症医学学科的基础水平影响着年轻一辈的水平与提高，当完成住院医师规范化培训、成为正式的重症医学专科医师后，年轻医师的才能施展与自我提升才真正开始。此时，重症医学学科要做的一项重要工作，就是要为这些年轻的生力军搭建一个施展才能的舞台，建设好重症医学的学科及其亚专科，为有特长、有经验，在某一领域有兴趣爱好的优秀医师，提供充分发挥作用的场所。而作为年轻的重症医学专科医师，则必须在各个专科ICU中轮流工作，高年制的专科医师也可采用同级别医师之间在各专科ICU病房轮换工作。如果高年制的重症医学专科医师在某一领域有特别成就，可以固定在某一专科ICU工作，这样有助于其才能的发挥，使其成为在这一领域的栋梁，在学科主任的领导下，协助学科主任为培养新人及科研发挥更大的作用。

卢安卫主任最后说：“我相信多个亚专科的建立，会使重症医学在各个领域的临床、科研水平都得以深化；同时，也会给更多的优秀医生提供发挥才能的平台与空间！”

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19世纪中叶，在战争期间，南丁格尔在手术室旁设立手术后病人恢复病房，被认为是ICU的起源。1923年，Dandv在Hopk1n、医院建立神经外科病房，在第二次世界大战前，Dandv和Gush1ng建立起第一个24 h管理的术后恢复病房。20世纪20至50年代脊髓灰质炎流行席卷世界，包括美国和欧洲利用较大的空间建立能够容纳较多病人的抢救单位，给患者应用铁肺和手动通气，包括麻醉科、内科和外科医生组成多学科的专家队伍，这是现代ICU的最早尝试。丹麦哥木哈根麻醉医生Bjorn 1bsen,1953年首次通过气管切开气管插管进行正压通气，1953年被公认为现代ICU元年。1960年，Max  Harrv  We1l在美国南加州大学医学中心率先建立4张床的ICU，首次建立心、肺等脏器生命指标监护的医疗体系，建立专业的ICU团队，被公认为现代ICU之父。

2 美国PCCM发展史

呼吸医学起源于结核病的治疗，因此，呼吸专业兴起于结核病流行时期。20世纪40年代以后，由于有效的抗生素接连出现，结核病得到控制，患者人数迅速减少，这是呼吸医学经历的第一次事关学科生存的冲击。其后，肺功能检查以及气管镜等技术的发展使呼吸专业保持旺盛的生命力，专业业务范围趋于稳定，直到危重医学出现。20世纪80年代开始，危重症医学在美国进入快车道，从业人员供不应求，这是呼吸医学遭受的第二次冲击。20世纪80年代，美国胸科学会(ATS)提出学科的生存和发展与危重症医学息息相关，井于1995年发表官方声明，美国PCCM执业医生应为所有内科ICU患者提供服务。

20世纪80年代，当美国危重症医学与ICU业务开始正式起步时，CCM医生应该经历什么培训，具备什么资质属于一个探索性的问题，因为此前史上从来没有这一专科。美国内科、麻醉科、急诊科与外科几个不同领域的学会在洛杉矶举行联合集会，大家一致认为，CCM应该是一个亚专科，受培训的医生必须已经完成专科(内科、外科、急诊科或是麻醉科)住院医师阶段的培训才能进入CCM亚专科阶段培训。因为各专科住院医师阶段的培训时程不等(内科3年、外科5年、麻醉科与急诊科4年)，对入学标准无法达成一致意见，最后决定由各专科学会各自举办自己的CCM亚专科培训，学制订为2年。内科学会注意到CCM内容与呼吸科高度重叠，因此决定只要另加1年，培训人员即可获得呼吸疾病(PM)与CCM双重认证，三年可以获得PM与CCM双重认证的PCCM培训项目由此诞生。据统计，美国内科ICU医疗工作内科与呼吸危重症两方面的治疗处理占78%左右，来自大内科的PCCM专业背景优势自然明显。由于美国政府不直接参与医院与医学分科具体事项，所以，如今PCCM成为危重症医学的主导力量是一个自然形成的结果，人为政策十预成分很小。另外，美国ICU拥有权在医院，而不在科室，医生和医院是合同关系，没有所谓占地盘的现象。以处理内科情况为主要支柱之一的ICU业务对于已完成内科住院医师训练的PCCM学员属于驾轻就熟，可以保证顺利地衔接到CCM与PM亚专科培训内容。据统计，2014至2015年美国参加PCCM培训的成员占参加成人危重症医学培训人数的72.8%，美国PCCM一枝独秀自是必然。

3 中国危重症医学的发展历史

20世纪70年代以前，中国没有真正意义上的重症监护室，呼吸衰竭患者的救治基木上是在少数医院采用简易人工呼吸器或麻醉用呼吸机进行，多数医院不能常规开展机械通气进行较长时间的生命支持治疗。与西方国家一样，国内呼吸科早期大多起步于诊治结核。20世纪50年代开始，呼吸科逐渐独立，重点转向诊治慢性支气管炎、慢阻肺、肺炎等疾病，经常面对呼吸衰竭患者。20世纪70年代起，上海中山医院、解放军总医院、广州呼吸疾病研究所等开始建立比较简单的ICU和系统引进呼吸机治疗呼吸衰竭。应该说，中国现代ICU的建立真正起源于20世纪80年代:①1982年:北京协和医院成立加强医疗科，重点收治外科术后患者，起步初始为外科ICU; 2020世纪80年代初:上海中山医院、广州呼吸病研究所、解放军总医院、北京朝阳医院等成立了独立医疗单元、全天候运行的RICU。应该说，国内现代ICU的起源是两条路:以外科ICU起源的和以呼吸ICU起源的，殊途同归。2003年的SARS以及2008年汝川地震等事件，大大促进了国内ICU的发展。

我们应该铭记这些为中国现代ICU发展作出压大贡献的前辈们:上海中山医院李华德教授(1978年出版了中国现代史上第一部机械通气专著)、陈德昌教授(创立了协和医院第一个ICU，中国外科ICU之父)、翁心植院士(中国肺心病防治的创始人之一，建立了中国最早的RICU之一)、钟南山院士(20世纪80年代初建立了RICU，中国现代医学史上注定要载入史册的医生)、刘又宁教授(20世纪80年代初建立了RICU ,井在1990年出版了中国影响最大的机械通气专著，被认为是影响几代人的权威著作)。我们也应记得提出“中国呼吸与危重症应捆绑式发展”理念的王辰院士，早在2000年王辰院士就多方呼吁呼吸与危重症医学相结合的重要性，井在中华结核和呼吸杂志发表了“呼吸内科医师应对我国危重症医学的发展承担重要责任”的述评，井全力推动，方有今天的局面。我也深刻体会到:学科的引领人物确实需要有长远的眼光，引导学科发展的米来。

4 中国呼吸病学发展过程

呼吸学科是国内建立与发展最早的医学专科之一。回首过去近一个世纪的发展历程，学科大致经历了三个发展阶段。第一阶段为肺结核防治阶段(20世纪初至60年代末):主要任务是肺结核防治，此间形成了呼吸学科的雏形。国内许多呼吸科即脱胎于结核科或与结核科有着密切的历史联系。第二阶段为肺心病防治阶段(20世纪70年代初至90年代中期):这一阶段成立了全国和各大区和各省(区市)的肺心病防治协作组，重点开展对慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的防治研究。此间在全国范围内逐步建立开展了呼吸疾病诊疗的技术体系，如肺功能、血气分析、机械通气、支气管镜等。各医院先后在内科中建立起呼吸专业组，后又设立独立的呼吸科。在肺心病防治工作中，对肺心病急性发作合井肺性脑病重症患者的治疗，催生了最初的重症监护医疗单元的建立。第三阶段为现代呼吸病学阶段(20世纪90年代中期至今):全方位开展各种呼吸疾病的防治研究，与国际呼吸学科发展趋势相呼应，呼吸病学与危重症医学的捆绑式、交融式发展成为其主要特征。在这一阶段，许多呼吸科建立了呼吸重症监护治疗病房(RICU)或内科重症监护治疗病房(MICU ) ,客观上形成了呼吸与危重症医学专科(PCCM)的初步格局。与此同时，危重症医学在国内被作为“独立”的“二级学科”，在过去10余年里发展迅速，成为一支重要的临床力量。需要正确面对的是，目前国内呼吸与危重症医学科和综合的“重症医学科”在内科危重症医疗中存在业务重叠和交又，因多种原因形成各自的发展理念。如何定位、交融、共同发展成为呼吸病学与危重症医学两个学科需要认真考虑的问题。

5 国内PCCM体系的建立和医生的培养

虽然国内呼吸病学领域早在20世纪70年代起就有了PCCM体制的雏形，80年代起进入快速发展期，而且目前国内大部分三级甲等教学医院均设置有RICU,1/3-1/2的大医院呼吸科已更名为呼吸与危重症医学科。但是，国内PCCM的发展还有诸多需要迅速加强的地方。首先，作为行政与学科带头人，科室领导一定要认识到PCCM是呼吸科的主要发展方向，是现代呼吸病学的基木格局，已经形成内科专业( spec1alty)下一个极为重要的专科(sub-spec1alty )，科室名称亦应作相应更改。其次，必须积极借鉴国际经验和根据我国情况，迅速建立PCCM专科医师培养体系。国家卫生计生委近期将出台《关于建立专科医师规范化培训制度的指导意见》，呼吸医师必须抓住这一历史性机遇，动员住院医师选择PCCM专科，坚定地推动PCCM专科医师培训，形成学科发展的人才基础。再次，呼吸医师必须开拓视野，积极学习以脏器监测和支持技术为代表的危重症医学知识，如血液动力学检测、连续肾脏替代治疗(CRRT)、液体管理、营养支持治疗等，井在临床实践中积极应用，提高在危重症领域的能力和水平。

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关键词：重症急性胰腺炎 外科 临床治疗效果

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0194-02

本文笔者现结合我院对2011年5月至2012年4月收治的84例重症急性胰腺炎患者治疗的外科临床治疗体会，作如下报告。

1 资料和方法

1.1 一般资料。选取2011年5月至2012年4月我院收治的84例重症急性胰腺炎患者，其中，有56例男性患者，28例女性患者，年龄在19～67岁之间，平均年龄为45岁。有34例患者采用非手术治疗，占总数的40.5%，50例患者采用外科干预治疗，占总数的59.5%。所有患者均根据临床、生化检查和CT明确诊断，符合全国统一的SAP标准[1]。

1.2 外科干预方式。如果患者为爆发性急性胰腺炎，应该在发病两周之内手术，尽早行手术治疗能提高手术治愈率；如果患者为非爆发性急性胰腺炎，应该在发病两周之后手术，这样可以有效提高手术治愈率；如果患者在发病72小时内性脏器功能出现障碍，应该争取早期手术引流，这样可以将局部炎症刺激全身的影响有效去除[2]；如果患者感染了病灶，应该积极进行坏死组织清除引流术，手术只有持续灌洗；如果患者胰腺脓肿，可以进行经皮穿刺引流或手术引流。

2 结果

有40例患者发生并发症，占总数的47.6%，15例患者病死，占总数的17.9%，69例患者治愈，占总数的82.1%。两组患者的并发症发生率、病死率、治愈率如下表所示（例%）。

3 讨论

重症急性胰腺炎（SAP）是一种外科急腹症，具有较高的发病率、较多的并发症和较高的病死率，同时治疗起来也相当棘手。针对重症急性胰腺炎的治疗，国内外已经做了大量的研究和临床实验，依据病因与不同病期，可以采用个体化与综合治疗方案进行治疗。现阶段，仍有一些患者采用非手术疗法难以奏效，还需要外科干预[3]。因此，我们应该对外科干预在重症急性胰腺炎中的作用给予充分的重视，对其外科干预的方式、时机、指征等进行正确的掌握[4]。

参考文献

[1]关养时，陈旭辉，李晓强.胆源性急性胰腺炎的手术指征和时机选择探讨[J].海南医学.2012（6）

[2]李兴，夏先明.重症急性胰腺炎并多器官衰竭手术治疗资料分析[J].医药前沿.2012（10）

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重症医学（CRITICAL CARE MEDICINE）是研究危重病发生，发展规律及其诊治的一门综合学科，学科的临床基地是ICU（INTENSIVE CARE UNIT）。这是一门年轻的学科，但随着社会的发展和医学的进步，他的发展越来越快，特别是2005年以后，随着中华医学会危重症医学分会的成立，更是以井喷之势发展。学科的快速发展在救治大量危重症病人的同时，也汇聚了大量先进的仪器设备，精细的治疗手段和一批训练有素的医护人员，自然也就成了临床医学优良的教学基地。[1]

重症医学科的教学基地作用吸引了大量的学员前来学习，但这些学员的来源、水平参差不齐，如果用一刀切的方式教学，势必影响教学效果。[2]我科根据学员的来源及水平大致分为三类，分别是进修医生、本院轮转医生、实习医生，下面就我科的经验，浅谈重症医学的分层教学。

1.进修医生带教

外院来我院进修医生一部分在当地医院从事过重症医学，进修以提高业务水平，另一部分为其他科室医生，为组建ICU来我院学习。他们的基本特点是学历不高，基础较薄弱，对新技术、新进展及指南掌握不深，但临床基本操作，如气管插管、深静脉置管等技术有一定基础。对于这样的学员，我科的做法是每周一次的重症医学理论学习和新进展培训，夯实学员的理论基础，在日常的查房中贯彻指南，但也不盲从指南，有疑点鼓励大家共同探讨，共同学习；对已经掌握的基本操作进行规范化培训，加强学员的无菌意识，减少操作并发症的发生[3]；向学员传授重症医学的新技术，如PICCO，IABP，ECMO等，使其能更深层次的了解疾病本身，并给他们实践的机会，便于熟悉掌握，也有助于新技术的推广和重症医学的进步。我们的目标是使每一个进修医生回去后能独立进行重症患者的治疗，成为重症医学的一粒种子，在当地生根发芽。

2.本院轮转医师

我院其他科室轮转医师基本特点是学历较高 ，均为硕士以上学历，基础知

识较为扎实，但缺乏横向思维锻炼，在处理危重症患者时，往往从本专业出发，其结果是在疾病诊治过程中抓不住主要矛盾、缺乏整体性。在重症医学的教学和临床实践中，应当提倡“整体思维”的模式，强调患者是一个统一的整体，在判断病情和治疗过程中始终保持整体观念。以重症急性胰腺炎为例，胰腺炎除了可以引起胰腺自身的改变之外，还可以引起其他脏器的损害，出现出血、shock、DIC、ARDS、AKI/ARF，甚至MODS。有时对胰腺炎并发症的治疗甚至超过胰腺炎本身的治疗，所以，我们不能只注重控制胰腺炎本身，而应该从整体入手，稳定患者内环境和生命体征，在纷繁的病症中分清轻重缓解，抓住重点，挽救生命[4]。此外，还应该教会轮转医生如何分辨危重病人，如目前已认为呼吸频率加快可以作为病情变化的独立危险因素，能够提前判断病人病情变化趋势，对保证患者安全，减少隐患都有重要意义。

3.实习医生

实习医生刚刚结束理论学习，开始接触临床，安排重症医学科的医生讲授重症医学相关知识，带学生参观ICU病房。安排学生观看心肺复苏教学视频，并用教学模具进行心肺复苏演练，使学生对重症医学形成了深刻的印象甚至产生浓厚的兴趣。在实习过程中引导他们应用学到的理论知识治病救人，培养学生整体看待疾病和病人的观念，传授常用的抢救技术和仪器的使用。可以将涉及重症医学的相关知识，例如，水、电解质及酸碱平衡失调，以及输血、外科休克、多器官功能障碍综合征、外科营养、外科感染、心肺脑复苏等有关内容并入重症医学实习授课当中，增强学生的理性认识[5]。还可以让学生亲眼看见疾病的发展过程，如失血性休克中血压、脉搏及心率的变化，与课本中的描写相互对照，增强记忆。在实习中开展临床病例讨论，可教会学生分析病情，归纳病例特点、总结诊断依据及制定诊疗计划等，使其掌握正确的临床思维方法，训练其临床思维能力。病例讨论的过程就是对疾病从感性认识上升到理性认识的过程，也是能力锻炼与提高的好办法。

重症医学是一门不断发展的朝阳学科，同样重症医学的临床教学也在不断发展中，我们只有在临床教学实践中勤于思考和探索，才能取得进步。儒家有云：因材施教，在教学工作中，根据学员的不同程度，给予相应的教学方法，应该能取得更好的成绩，从而进一步促进重症医学的不断发展。

参考文献

[1]李芳， 黄东晖， 韩云. 浅谈ICU的临床带教. 中华医学教育探索杂志， 2011，10（5）：611-613.

[2]石松菁， 林兴盛. 危重症医学教学思路的探索. 福建医科大学学报（社会科学版）， 2011，（04）：62-64.

[3]董磊. 重症医学临床教学中深静脉穿刺操作的教学体会. 临床和实验医学杂志， 2012，（01）：79+81.

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关键词：医院感染；多重耐药菌；肺炎克雷伯菌肺炎亚种；重症医学科区

Abstract：Objective To investigate the current situation of multidrug-resistant organism infections in our hospital， and provide scientific basis for the formulation of preventive strategies and clinical rational drug use. Methods 131 samples of multidrug-resistant organism hospital infections in various clinical departments from 2012 June to 2013 October were analyzed. The bacterial species and their constituent ratio， the infection sites and infected departments distribution were investigated. Results In this investigation， the most isolated pathogenic bacteria were Klebsiella pneumoniae subsp pneumonia and Acinetobacter baumannii accounting for 57.3% and 33.6% respectively； the main infection samples were sputum and bronchoalveolar lavage fluid accounting for 55.7% and 25.2% respectively； intensive care unit was most seriously infected department and it accounted for 49.6%， followed by neurosurgery department which accounted for 17.6% of all infected departments. Conclusion The hospital should standardize the rational use of antimicrobial drugs and avoid the emerge of multidrug-resistant organism， pay attention to susceptible sites such as respiratory tract and lung， and strengthen the monitoring and management of highly infected department in hospital such as intensive care unit area.

Key words：Hospital infection； Multidrug-resistant organism； Klebsiella pneumoniae subsp pneumonia； Intensive care unit area

多重耐药菌[1]（MDRO）主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。近年来，随着广谱抗菌药物在临床的广泛应用，在治疗感染性疾病的同时，也导致了医院多重耐药菌感染现象的发生率显著升高，给医院感染防控和患者治疗都带来极大挑战。作者对本院自2012年6月～2013年10月临床各科室送检的131例多重耐药菌感染情况进行了回顾性调查，现分析报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 菌株来源：检测的131株多重耐药菌分离自我院临床各科室2012年6月～2013年10月送检的感染性标本（痰液、肺泡灌洗液、脑脊液、尿液、脓液、血液等），主要来自重症医学科区、神经外科、呼吸科、心胸外科、消化科和肿瘤科等。

1.2方法

1.2.1细菌分离鉴定 标本采集、接种和培养均严格遵照《全国临床检验操作规程》进行。

1.2.2药敏试验 采用ATB药敏卡和纸片扩散法（K-B）进行，结果判断依据2010年版美国临床实验室标准化委员会（CLSI）规则进行。

2结果

2.1各种多重耐药菌的检出率 检测的131株多重耐药菌包括肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌肺炎亚种。其中，肺炎克雷伯菌肺炎亚种居第1位，占57.3%；其次为鲍曼不动杆菌，占33.6%；还有少量的铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，各占2.3%；另外有6株分别检测和鉴定出肺炎克雷伯菌肺炎亚种与铜绿假单胞菌，占总检出率的4.6%。

2.2多重耐药菌在标本中的检出率 在痰液中的检出率最高，占55.7%；肺泡灌洗液居第2位，占25.2%；其余依次为脑脊液、尿液、脓液、血液和分泌物等其他标本。

2.3多重耐药菌在各个病区中的检出率 多重耐药菌在全院各个病区中的分布构成比见表3。全院检出多重耐药菌最多的科室为重症医学科区，共检出65例，占总检出率的49.6%；其次为神经外科，检出23例，占17.6%；其余依次为呼吸科、心胸外科、呼吸内科、神经内科和消化科等。

3讨论

近年来，多重耐药菌已经成为医院感染暴发的重要病原菌。已经严重影响到医疗和患者安全。本次调查结果显示，检测出的多重耐药菌主要为肺炎克雷伯菌肺炎亚种和鲍曼不动杆菌，均属革兰氏阴性杆菌。分析原因，主要可能与其涉及的复杂的耐药机制有关[2-3]，致使它们对多种抗生素呈现多重耐药性，所以应加强对该致病菌的耐药机制及相应的治疗策略的研究。另外，调查结果提示医院应规范医护人员合理用药管理，对没有必要用抗菌药物的患者，坚决不用抗生素，避免细菌多重耐药性的产生。对有感染的患者，医师应及时采样作细菌培养分析，并按药敏试验结果选择合适的抗菌药物，尽量减少经验性用药[4]。

研究结果表明，多重耐药菌主要来自呼吸道和肺部标本，以及脑脊液、尿液、脓液、血液和分泌物等标本，说明以上部位为医院感染好发部位。在医院感染的影响因素调查研究中，使用呼吸机、气管切开、泌尿道插管、动静脉插管、使用激素、血液透析是医院感染的危险因素。另外，应加强多重耐药菌病室的清洁与消毒工作，特别是对多重耐药菌感染患者诊疗环境的清洁消毒工作，将呼吸机、监护仪、听诊器、插管等纳入卫生学监测重点。

本次调查结果显示，重症医学科区是多重耐药菌感染最严重的病区，说明其他科室患者是否曾转入重症医学科区病房治疗与感染多重耐药菌有明显关系。该结果与多数报道的重症监护病房患者是医院感染的高危人群相符[5-7]。除了重症医学科区，神经外科、呼吸科、心胸外科和呼吸内科的多重耐药菌感染也占较高比例，说明以上科室为医院感染高发病区，建议医院感染管理部门加强对以上高发病区的监控，特别是加强对重症医学科区的监控管理，针对不同的危险因素采取相应的预防和控制措施，做好消毒隔离工作，最大限度地控制医院感染的发生率，保障危重症患者的安全，有效地降低医院感染发生率，提高危重患者救治成功率。

参考文献：

[1]中华人民共和国卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）[J].药物不良反应杂志，2011，13（2）：108-109.

[2]王玉红，敏邓，吉曾.肺炎克雷伯菌耐药机制研究进展[J].中华医院感染学杂志，2007，17（4）：478-480.

[3]时露， 段秀杰.鲍曼不动杆菌耐药机制及药物治疗研究进展[J].中国公共卫生，2010，26（3）：379-381.

[4]吴莉.加强重症医学科管理控制医院感染[J].中国医学创新，2013，10（9）：124-125.

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【关键词】 不同手术时期;重症急性胰腺炎;临床效果

重症急性胰腺炎( severe acute pancreatitis,SAP)是指急性胰腺炎伴器官功能障碍,或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者, 或两者兼有。其发病急、进展快、病情凶险、并发症多、病程较长、病死率高是本病的特点。为了进一步探讨重症急性胰腺炎不同手术时期治疗效果,笔者对本院救治的72例重症急性胰腺炎进行总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 诊断及分级标准 SAP的诊断[1] :符合1997 年全国胰腺外科会议的诊断标准。全部病例均因突发性上腹剧痛伴腹胀和腹膜刺激症状入院, 血尿淀粉酶升高, 腹穿或术中均有血性腹水, 淀粉酶检查阳性, CT 检查胰腺肿大, 胰实质密度不均, 胰周有大量渗出和腹水。

分级标准:按中华医学会外科学会胰腺学组急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[2]:APACHEⅡ评分8分或8分以上,Balthazar CT分级系统Ⅱ级或Ⅱ级以上,无器官功能障碍为I级;有1个或1个以上器官功能障碍为Ⅱ级。

1.2 一般资料 2002年10月至2009年5月本院治疗重症急性胰腺炎72例。所有患者均符合诊断标准。其中男性48例,女24例;年龄24～75岁,平均41.5岁。发病时间4 h～7 d, 平均2.6 d。病因:因胆管疾病11例,高脂饮食19、爆饮饱食12例、大量饮酒8例,胰腺创伤18例;不良药物诱发2例,其他不明原因2例。APACHEⅡ评分I级42例,Ⅱ级30例。

1.3 方法:

1.3.1 非手术治疗 所有病例均采用持续吸氧、禁食、禁饮、持续进行胃肠减压;应用氟尿嘧啶、甲氰咪胍、生长抑素等抑制胃酸及胰液分泌药物;应用低分子右旋糖酐或中药复方丹参注射液改善胰腺微循环。给予全胃肠外营养支持;选用针对肠源性的革兰阴性杆菌和厌氧菌,并能通过血胰屏障的药物[3],如喹诺酮类、头孢类、甲硝唑等预防或控制感染;积极抗休克、液体复苏、补充血容量、重要器官功能监测,早期特别注意休克、弥漫性血管内凝血(DIC)的防治,稍晚应特别注意急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 及急性肾衰竭(ARF) 的防治;纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。

1.3.2 手术治疗 手术方式:胰包膜松解加腹腔引流术28例,单纯胰周引流术2例, 胰腺坏死组织清除术22例,胰腺部分切除术11例,三造瘘术9例。根据手术时间分为:7 d 42例。

1.3.3 观察内容 观察所有病例病死率、治愈率、并发症发生率统计并比较。

2 结果 72例重症急性胰腺炎经非手术治疗、手术治疗后死亡15例,病死率20.83%;并发症发生30例,并发症发生率41.66%;治愈57例,治愈率79.16%。各组病死率、治愈率、并发症发生率具体见表1。

表1

各组病死率、治愈率、并发症发生率统计并比较(例,%)

手术时间例病死率 治愈率 并发症发生率

3～7 d组185(27.77)13(72.23)10(55.55)

>7 d组 42 4(9.52)38(60.47)11(26.19)

注:7 d组病死率、治愈率、并发症发生率进行比较,经统计学分析P

3 讨论

重症急性胰腺炎近年来发病率逐年上升, 重症胰腺炎的病死率近年来虽有所下降其病死率仍在23%~56%,从90年代始,对SAP的治疗有了一个重大的转折,即从80年代流行的SAP一旦诊断明确立即手术的观点,到90年代的对SAP尽可能采用非手术治疗方法[4]。由于重症急性胰腺炎患者的发病早期,由于胰腺组织发生重度炎性反应使的胰腺组织大量破坏,大量胰酶和毒性物质渗出,引起全身中毒反应使内环境发生紊乱,使肠道功能下肠麻痹使大量液体丢失,毒性大分子物质更加重全身中毒反应,在发病早期内进行手术,可以由于麻醉、手术的创伤,更加重了机体内环境紊乱,加重机体的应激反应,加重了患者的全身炎症反应[4],增加了重症急性胰腺炎病死率和并发症发生率。

通过笔者对本组病例进行观察,7 d组病死率9.52%,治愈率60.47%,并发症发生率26.19%。可以看出经积极的保守治疗后进行手术患者的病死率、并发症发生率明显下降,治愈率明显提高。充分验证了对于重症急性胰腺炎治疗应进行积极的保守治疗有效的抗休克和联合应用抗生素防止感染、维持保证循环和呼吸功能紊乱、加强支持治疗可使大部分患者进入恢复期,然后进行手术可以使患者的病死率和并发症的发生率下降。

参考文献

[1] 中华医学会外科会胰腺外科学组.重症胰腺炎临床诊断及分级标准.中华外科杂志,1991,29:496.

[2] 中华医学会外科学会胰腺学组. 急性胰腺炎的临床诊断及分级标准( 1996 年第二次方案).中华外科杂志, 1997, 35(12):773 -775.

[3] 严律南, 张肇达, 刘战培,等.急性坏死性胰腺炎的手术时机及手术指证.中华外科杂志,1997,3:135.