神经外科手术入路精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇神经外科手术入路，期待它们能激发您的灵感。

篇1

关键词：快速康复外科手术理念;肾上盏入路经皮肾镜取石术;围手术期;效果

伴随近年来腔内泌尿外科技术的发展，临床上多采用经皮肾镜取石术治疗肾下盏结石，而该手术方案的关键是选择适当的穿刺通道[1]。临床治疗常用的穿刺通道时肾中、肾下盏入路，但入路呈锐角时，会导致难以较好地观察肾小盏结石，而肾上盏平行于肾纵轴，其视野较为开阔，更易清除肾下盏结石，但易损伤胸膜和肺。本文针对已选定的92例行肾上盏入路经皮肾镜取石术的患者，于围术期护理中应用快速康复外科手术理念，分析护理的临床效果，结果报告如下：

1.资料和方法

1.1一般资料

资料随机选取2013年8月-2014年8月于本院收治的肾结石患者92例，其中男性45例，女性47例，年龄5-77岁，平均年龄（45.30±11.63）岁;患病部位：左侧结石30例，右侧结石20例，输尿管上段结石12例，肾盂结石10例，多发结石7例，复杂肾下盏结石6例，肾上盏结石7例。

1.2纳入标准

患者均明确诊断为肾结石，且均经过B超等检查明确结石位置。

1.3护理方法

患者均行肾上盏入路经皮肾取石术治疗，在手术治疗围术期护理中所有患者予以快速康复外科手术理念护理：术前护理：快速康复外科手术理念重视患者的心理感受，于术前对患者进行心理疏导，其中包括宣传肾结石及其手术的相关知识、充分了解患者的心理特点、和患者进行交流和沟通等，有针对性的对患者进行心理障碍疏导，鼓励患者建立手术治疗的信心。术中护理：注意患者的呼吸情况以及手肘和腹部是否受压，并定时对患者进行血气分析;予以乳酸林格液，并与补液时加入人工胶体;手术初试阶段启用空气加热器，维持手术室30℃的室温。术后护理：对患者予以肾造瘘管护理，严密观察患者术后尿液的颜色、尿量和尿中杂质，并予以呋喃西林冲洗;对患者予以术后并发症护理。

1.4观察指标

采用抑郁量表（SDS）、焦虑量表（SAS）评定患者的抑郁和焦虑状况，有抑郁症状为SDS标准分≥50分，有焦虑症状为SAS标准分≥50分;观察检测患者的术后并发症发生情况，其术后并发症包括并发胸膜损伤、出血、术后发热、尿外渗、术后疼痛等。

1.5统计学分析

数据均用SPSS20.0统计软件进行分析处理，计量资料用标准差（x±s）表示，组间比较用t检验，当P<0.05，表示比较差异具统计学上的意义。

2. 结果

2.1护理前后患者的SAS和SDS评分比较

护理后，患者的SAS和SDS评分与护理前相比均显著降低，差异具有统计学意义（P<0.05），如表1。

表1 护理前后患者的SAS和SDS评分比较（x±s，分）

注：与护理前相比，#P<0.05。

2.2护理后并发症发生情况

护理后患者并发胸膜损伤3例（3.26%），出血1例（1.09%），术后发热1例（1.09%），尿外渗2例（2.17%），术后疼痛2例（2.17%），且经过精心的心理护理和对症处理之后，患者均恢复良好。

3.讨论

肾结石是常见的泌尿外科疾病之一，并占据泌尿外科住院患者的首位[2]。肾结石其实是肾脏内部形成了微小且坚硬的沉淀，其主要成分是矿物盐和盐酸盐，该病的病因较为复杂，且会对泌尿道的任何部位造成损伤[3]。本研究选取本院收治的肾结石患者92例，患者均行肾上盏入路经皮肾镜取石术，并于围术期护理中应用快速康复外科手术理念，分析快速康复外科手术理念模式的护理效果。

本研究主要分析护理前后患者的SAS、SDS评分情况得出：予以快速康复外科手术理念护理后，患者的SAS和SDS评分与护理前相比均显著降低，这表明快速康复外科手术理念模式可有效缓解患者抑郁、焦虑等负面情绪。由于患者缺乏对该病的认识和了解，且伴随术后并发症的发生，患者容易形成恐惧、抑郁、暴躁等负面情绪。快速康复外科手术理念重视疏导患者的心理，鼓励患者建立手术治疗信心，维护患者良好的心态，可有效提高患者的治疗配合度，进而达到实现治疗最佳效果的目的;通过进行相关知识的讲解与宣传，可有效消除患者的恐惧、焦虑等负面情绪。进一步分析护理后患者的并发症发生情况可知：护理后，患者并发症发生率较低。分析其原因主要是肾结石患者予以肾上盏入路经皮肾镜取石术后易发生并发胸膜损伤、出血、术后发热、尿外渗以及术后疼痛等术后并发症，对患者予以良好的术前、术中以及术后护理，通过在围术期护理予以营养支持、心理疏导以及术后进食和合理功能训练，可有效减轻患者的应激反应，减少对患者器官的损害，可有效降低患者并发症的发生[4-5]。关于快速康复外科手术理念在肾上盏入路经皮肾镜取石术围手术期疾病治疗中的深入价值，需要以后临床进一步的研究证实。

综上所述，在肾上盏入路经皮肾镜取石术围手术期护理中利用快速康复外科手术理念，可有效缓解患者的负面情绪，减少术后并发症的发生。

参考文献：

[1]董春琴，傅文珍等.快速康复外科手术理念在肾上盏入路经皮肾镜取石术围手术期护理中的应用[J].中华现代护理杂志，2014，20（17）：2012-2013.

[2]王淑雯，孙红玲.237例肾上盏入路经皮肾镜取石术围手术期护理[J].中华护理杂志，2012，47（02）：110-111.

[3]刘永达，钟惟德.肾上盏入路经皮肾镜取石术的安全性及效果分析[J].中华泌尿外科杂志，2012，33（06）：409-412.

篇2

辽宁省抚顺市第三医院神经外科，辽宁抚顺 113004

[摘要] 目的 评价显微外科手术治疗神经外科肿瘤的临床疗效。方法 对50例应用显微手术治疗神经外科肿瘤的临床资料进行回顾性分析。结果 对手术前后的患者生活质量估计分级后，运用χ2检验得出χ2为5.23，治疗前后的差异有统计学意义（P＜0.05）。术后患者症状均得到改善；无手术后颅内出血，手术死亡患者，随访期内肿瘤复发率＜5%。 结论 显微外科手术技术已成为目前治疗神经外科瘤的一种有效方式。

[

关键词 ] 脑肿瘤；显微外科； 脑血管造影术； 临床体会

[中图分类号] R59[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742（2015）03（b）－0043-03

[作者简介] 朱巍（1971-），男，辽宁抚顺人，本科，副主任医师，主要从事神经外科肿瘤疾病诊疗工作。

目前，由于显微外科手术技术以及脑血管造影技术的快速发展，对于传统手术治疗术程长，肿瘤切除不彻底易复发，术后易发生颅内出血等缺陷，得到有效的改善，由于神经外科肿瘤常受到侵及，肿瘤全切的难度很大，进行积极的手术治疗，显示了良好的疗效，是目前临床上，治疗神经外科肿瘤的有效方法[1]。收集了2009年8月—2013年12月间该院收治的50例神经外科肿瘤病人，进行显微外科手术治疗，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料

回顾性分析该院神经外科确诊为脑肿瘤的患者50例所有患者均根据症状，查体体征以及辅助检查确诊为脑肿瘤，符合我国神经外科肿瘤的相关诊断标准，其中男31例，女19例，平均年龄为（41.5±3.1）岁，病程1~3月，平均病程（1.5±0.5）月。所有患者均未见其他严重疾病。

1．2症状及体征

颅内肿瘤的位置不同，所引起的主要症状亦存在差异，主因头痛伴恶心，呕吐入院的有12例，出现进行性意识障碍2例，累及椎体外系出现病理征阳性的有7例，颅内高压体征10例，首发症状为剧灶性神经症状的5例，肢端出现异常肥大，性功能障碍，或出现肢体功能严重障碍，甚至偏瘫，偏盲等临床症状。

1．3影象学资料

所有病人均经颅脑CT或MRI检查而获得诊断，其中29例行全脑血管造影，肿瘤供血动脉显影良好。神经系统肿瘤在颅脑CT扫描表现为颅内占位性病变；增强扫描上显示肿瘤出现不同程度强化。行颅脑MRI检查43例，在注射Od—DTPA后扫描在Tl—Wi上，脑肿瘤呈显著的均匀强化，肿瘤周边环绕均匀不一的脑水肿带。行全脑血管造影者29例，造影术中显示，肿瘤供血动脉显影良好，侵及动静脉情况，完善术前手术资料。

1．4手术方式

该研究病例术前大部分通过脑血管造影，明确肿瘤血供，术中均应用显微外科技术将肿瘤切除，部分病例术前应用脑血管造影，对肿瘤供血动脉较好的显影，所有研究病例均应用显微外科技术。根据患者的肿瘤位置的不同，对患者的手术和入路，进行选择和设计，手术主要采取，仰卧位、侧卧位、俯卧位，根据一些特殊肿瘤采取特殊，如通过枕下正中入路的患者，取坐位。摆好后，将患者头部于头架上固定，使颈部向前屈曲，使入路点充分暴露，方便手术操作。主要的神经外科手术入路，例如经冠状、经翼点以及扩大翼点入路、颅颈交界处、颈后、后正中、旁正中、腰椎等手术入路，整个手术实行实时导航。手术在全身麻醉下实施，经口气管插管，呼吸机辅助通气，对巨大肿瘤，在术中将血压控制在低水平，适当的采用大皮瓣和大骨瓣[3]，开颅后，放射状剪开硬脑膜，将无菌脑棉覆盖与正常脑组织周围以保护脑组织，对于手术操作空间小的病例，可应用脑动脉瘤夹闭术，在显微镜下将相关脑池夹闭，缓慢将脑脊液释放，以获得手术空间，便于分离肿瘤基底部，如果瘤体部位，同相关的脑功能区位置过于靠近，则顺着瘤体边缘分离，最小程度损伤脑功能区； 如果瘤置同脑功能区相距较远，则可切除范围可扩大为肿瘤周围的水肿带，尽可能将之完全切除[4]。将硬膜反射状切开后，通过手术显微镜将脑膜瘤与正常矢状窦分离并切除[5]；对于巨大的肿瘤，首先使用双极电凝将肿瘤的部分基底离断，使瘤体的供血动脉断流，后先用单级电刀切除2/3的瘤体，使得瘤体显著缩小，便于将肿瘤的包膜分离，最后将巨大脑肿瘤完全切除。在切除的过程中，应同时注意对肿瘤周围的血管进行止血，肿瘤切除术后，应使用0.9%的生理盐水将肿瘤切除后的残腔彻底进行清除，可覆盖可吸收的止血纱布，防止术后残腔发生渗血，在显微镜下检查有无潜在出血点，确认无误后连续缝合硬脑膜，留置皮下引流管，用可吸收缝线连续缝合帽状腱膜，全层缝合头皮后关闭颅腔，酒精消毒切口，无菌纱布包扎。将切除的脑肿瘤妥善处理后，及时送至病理活检。对于显微手术过程中的止血，是神经外科手术的一个关键问题，在外科手术显微镜的有效放大以及照明下，能够较好的显示出血的小静脉及小动脉，对于一些流径较小的小静脉出发生血，或一些小量出血，可使用脑棉轻轻压迫出血点，对于出血量增多，小动脉或者大的静脉出血，可使用双极电凝止血，注意将功率调到最小，以防止脑组织受损，在切除肿瘤时，应最大程度地防止对重要神经与动脉的不必要损伤，避免手术过程中强行剥离引发的损伤。

1.5统计方法

该研究主要采用 spss19.0 软件进行数据分析，计量资料使用均数±标准差（x±s）表示，应用t检验，计数资料及率采用χ2检验。

2结果

2.1手术分级

该研究通过比较手术前、后的影像学资料以及查阅显微手术记录，以明确脑肿瘤切除的情况。50例肿瘤患者，运用病人生活质量估计分级对脑肿瘤切除术前以及术后进行分级 ，来判断脑肿瘤的预后情况。Ⅰ级 正常工作与学习 ，Ⅱ级 生活自理，Ⅲ级 生活需要照顾，Ⅳ级植物生存在。50例脑肿瘤切除术前评分，Ⅰ级24例（48%），Ⅱ级20例子（40%），Ⅲ级5（10%），Ⅳ级 1例（1%）。手术时间131~481 min，平均（291±25.1）min，共切除53枚肿瘤。

2.2辅助检查

术后相关检查结果显示，其中脑膜瘤30枚，胶质瘤11枚，垂体腺瘤4枚，神经鞘瘤2 枚，血管母细胞瘤3枚，胆脂瘤 2 枚，畸胎瘤1枚，蛛网膜囊肿 3 枚。术后头颅CT显示颅内残留血量平均为（3±0.8）mL，低于传统手术残留血量（11±1.9）mL[6]。

2.3术后并发症

术后患者症状均得到改善，无手术后颅内出血，无颅内感染及手术死亡患者。术后患者发生暂时肢体肌力下降 8 例，经积极康复治疗，肌力在不同程度上均得到恢复，1例发生肿瘤对侧肢体运动障碍。

2.4随访

术后随访1~3年，平均（14±3）个月，该组患者术后无失访，50例经过显微外科手术的患者术后成活率为100%，所有患者症状均得到改善，无随访期内死亡病例。

2.5统计结果分析

患者治疗前后的指标经进行χ2检验得出结果，χ2为5.23，P=0.023，即治疗前后的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3讨论

在传统的神经外科肿瘤切除手术中，对于位于颅脑深部的肿瘤病变，传统的无影灯等照明设备的照明亮度较差，对于一些肿瘤周围的重要结构时常显影不清楚，极大地影响手术切除的效果。而随着神经外科显微手术的快速发展，可通过根据肿瘤的位置对显微镜的角度进行相应的调整，采取最佳的方位，使得对于肿瘤的照明更加充分，根据手术需要改善显微镜的放大倍数，使得组织的解剖结构，尤其是瘤体周围的血管和操作区周围的重要神经显露得更加清楚，具有立体感，便于彻底止血。显微镜下切除神经系统肿瘤，术前行DSA或脑血管造影的目的是，明确瘤体供血动脉的具体情况，为术中切除肿瘤，防止术中颅内大出血，便于术中应用手术显微镜彻底止血的重要手段[7]。神经系统较为常见的脑膜瘤为例，脑膜瘤通过症状，体格检查及颅脑CT或MRI，确诊并不存在困难。手术难点在于脑膜瘤是否不同程度地侵及矢状窦及重要的皮质回流静脉（桥静脉）。由于显微外科手术技术及脑血管造影技术的发展，以及肿瘤切除后立体定向放疗和新型化疗药物的应用，很大程度地提高了神经系统肿瘤的疗效。

3．1手术入路与骨瓣的设计

显微手术入路和骨瓣设计根据脑肿瘤的位置、瘤体大小、血供、是否存在颅外的静脉返流的代偿情况而定 。颅脑CT及MRI检查显示，肿瘤偏向一侧，供血血管不特别丰富，采用靠近靠中线一侧的骨瓣。对于神经系统的巨大肿瘤，则骨瓣切口超过矢状线，使瘤体周围的正常组织充分暴露，既能离断供血动脉，又可避免在病灶血管区内操作。术前造影发现有同时向颅外静脉代偿回流的情况（通过导静脉或板障静脉），要小心设定手术入路与骨瓣，评估该静脉回流途径对疗效的影响程度，尽量不阻断该静脉引流途径，力争将影响手术疗效的不利因素减少到最小[8]。

3．2术前应用脑血管造影术的意义

神经系统瘤的供血血管丰富，引流静脉和静脉窦常受到侵及，增加手术难度。在术前通过脑血管造影显示瘤体的供血动脉、瘤周回流静脉和引流静脉的代偿情况是手术的关键。对于巨大的神经系统瘤或血供丰富的肿瘤，可考虑在显微手术前行弹簧圈动脉栓塞，以阻断瘤体供血动脉。该研究中有3例行术前使用弹簧圈栓塞治疗，栓塞后2 d内行显微外科手术，有效地防止手术中颅内大出血。

3．3显微技术特点

神经系统肿瘤切除时，对肿瘤的供血动脉的保护应特别注意，可有效防止术中大出血。以神经系统常见的脑膜瘤为例，打开骨瓣后应先用双极电凝主要供血动脉主干，沿肿瘤外缘，放射状剪开硬脑膜，止血彻底。手术显微镜的应用，应通过其优良的照明及放大，有效地将肿瘤表面和硬脑膜的粘连分离，在显微镜下，顺着正常脑组织和瘤体包膜及蛛网膜间隙慢慢分离瘤体，由浅入深地将肿瘤周围剥离，并逐一电凝、切断血供，术野清晰，严格止血，最后将肿瘤附于脑组织基底部切断，将肿瘤完整摘除[9]。显微技术的应用使神经系统肿瘤的全切除率明显提高，该组 50例中患者治疗前后的分级经χ2检验，结果χ2为5.23，治疗前后的差异有统计学意义（P＜0.05），表明患者经显微手术切除脑肿瘤后，其术后症状与术前相比，有明显改善，证明了显微外科手术对患者预后的有效性。并且手术成功率达到了百分之百，减少了显微手术后神经系统肿瘤的复发机会，50例显微外科手术中，无术后颅内大出血，甚至引发脑疝的病例，通过术后复查颅脑CT，计算出术后颅内残留血量平均为（3±0.8）mL，明显低于有关传统脑肿瘤手术的文献报道中的颅内残留血量（11±1.9）mL[6]。该研究结果显示，与传统开颅手术切除脑肿瘤，显微手术技术具有很大的优势，在显微镜放大倍数及强照明下，对一些微小的血管出血显示更加清晰，并且在显微镜下进行止血，以及肿瘤切除更加精细，避免误伤正常脑组织，使得患者的症状改善更为明显，有利于患者术后恢复。综上所述，显微外科手术技术已成为目前治疗神经外科瘤的一种有效方式，应当广泛推广，成为神经外科肿瘤手术的主流。

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参考文献]

[1]Fabi A， Felici A， Metro G， et al. Brain metastases from solid tumors： disease outcome according to type of treatment and therapeutic resources of the treating center[J].J Exp Clin Cancer Res，2011，30：10

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[4]孔锋，张秋航，魏宇魁，等.内镜经鼻岩尖手术中序贯性组合式解剖标志的确立[J].中国微侵袭神经外科杂志，2010（9）：416-419.

[5]王鹏，焦保华.脑胶质瘤病人的预后多因素生存分析与相关性研究[J]. 脑与神经疾病杂志，2010，18（6）：417-421.

[6]刘善贤，张庆华，张莉，等.神经导航系统在颅脑深部肿瘤显微外科手术中的应用价值[J]. 山东医药，2012（26）：49-50.

[7]陈凌，陈立华，张秋航，等.神经外科显微操作及解剖培训教学训练方法探讨[J].中国现代医学杂志，2009（10）：1595-1597.

[8]何海勇，李文胜，王辉，等.个体化三维数字模型在内镜颞下锁孔入路岩斜区解剖中的应用[J].实用医学杂志，2012（19）.

篇3

关键词微创手术神经外科无框架脑立体定向微孔入路

20世纪20年代微创神经外科中的无框架脑立体定向手术与微骨孔入路手术逐渐被神经外采用，其精准的病灶定位和手术入路选择，手术中实时导航，减少患者身体功能损伤，降低术后并发症，改变了传统的开颅手术与椎管手术模式。2009年9月～2010年9月收治进行微创手术患者260例，对应用价值分析，现在具体报告如下。

资料与方法

2008年9月～2010年9月收治进行微创手术患者260例，男165例，女95例，年龄12～50岁，平均38岁。其中开颅手术240例，脊髓手术20例。手术方式无框架脑立体定向手术120例，微骨孔入路手术98例，微骨孔入路加无框架脑立体定向手术42例。240例开颅手术颅内占位病变100例，其中脑膜瘤33例，胶质瘤29例，垂体腺瘤8例，神经鞘瘤6例，颅咽管瘤5例，血管网织细胞瘤3例，转移瘤3例，其他15例；动脉瘤88例，动静脉畸形30例，海马浮血管瘤22例。除了动脉瘤外，152例病灶处于大脑凸面69例，大脑深部30例，脑室内15例，丘脑底节区20例，小脑10例，脑干8例。肿块直径05～30cm。

方法：260例进行微创手术患者，其中采用无框架脑立体定向手术120例，微骨孔入路手术98例，微骨孔入路加无框架脑立体定向手术42例。手术中实行实时导航，安装定位标记，进行头皮、脊髓、脑室、血管和病变等结构三位重建，用探针在患者头皮上探出病变区域投影，设计切口，尽量缩小切口面积，并且同时选用微骨孔入路42例。运用微骨孔入路手术方法，对患者术前进行麻醉，进行翼点入路和纵裂入路进行前循环动脉瘤切除，头向病变时对侧转35°；鞍区肿瘤则采用眉弓切口，眶上入路，头顶下垂后伸10°，利用额叶底面离开颅底，减少术中对脑组织的牵拉。手术中对患者进行经脉慢输液罗氏芬25g、地塞米松20mg，运用175%杆菌肽生理盐水冲洗术野。

结果

120例病灶和重要解刨结构定位准确，病灶定位误差均15cm之内，寻找病变成功率100%。有3例病灶切除后发生脑漂移病变，包含1例囊性胶质瘤，2例侧脑室室管膜瘤。术中囊液与脊髓液流失后使脑皮质坍塌，导致病变部分与导航监测不吻合，随即转移为常规手术进行肿瘤切除。

100例颅内病变完全切除89例(89%)，14例脊髓病变完全切除(100%)。术后1周内进行脑血管造影检测，动静脉畸形完全切除29例，1例术后出现脑血管造影检测存留物。88例动脉瘤闭夹成功。本文中，患者术后肿块和神经损害功能分别为2例和18例。

讨论

目前医学界微创手术在神经外科要求要减少手术给患者精神组织减少身体功能损伤，最大满意程度的完全切除病灶，以便取得最好的疗效结果，其中神经实时导航技术与微骨孔入路是目前微创手术的最基本保证。根据患者的基本情况，主治医疗人员实施合理适当的手术入路，打破传统的开颅手术模式，利用大脑中的沟与裂间隙部分进行非功能区的最短入路路径进行无框架脑立体定向的微创手术，敏捷避免给大脑神经组织因盲目探测带来的损伤，可以准确完全切除脑部深层的病灶。同时，结合微骨孔入路手术，使微创手术在神经外科正的运用攀上了高峰，不但缩小的开颅手术范围、减少了脑组织的在外暴露于干扰，而且还大大降低了脑组织的损伤，减少了术后颅内的并发症的症状，提高了手术的安全有效性。更有缩短了开颅手术的时间，减少了患者术中出血状况，使患者可以尽快康复出院。

综上所述，虽然微创手术也相应存在不完美的缺陷，但是微创手术对脑和脊髓外科，尤其对切除脑深部病灶很有帮助，可以准确发现病灶，保护正常神经组织，改变了传统神经外科手术模式，值得在临床推广实践。

参考文献

1吴云,陈隆益,龙鸿川,罗安志,张宗银,黄志敏.神经外科微创技术的临床应用.中国民族民间医药,2011,20(10).

2刘窗溪,王曲.神经外科手术过程中的神经血管保护.贵州医药,2011,1.

篇4

[关键词] 神经外科；锁孔手术；可行性

[中图分类号] R472.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（a）-0188-02

在神经外科手术中，一般需选择手术入路，采用硬膜切口、头皮切口以及手术骨窗等方式，会减少手术操作有效空间，从而不利于手术中组织结构的暴露，很容易将其破坏。而脑组织大范围暴露，有时候需要根据实际情况选择手术切口，以提高操作自由水平。但是随着显微医疗技术的发展，目前，可以在手术前精确定位病灶，并设计精确的入路，有利于实现对大范围病灶的自由操作，因此，不会再出现暴露的现象。该研究对神经外科中锁孔手术的可行性进行了研究。现报道如下。

1 锁孔手术的优势分析

锁孔骨窗能够对锁孔显微手术进行形象概况，其在设计手术入路的时候，一般需要根据实际需求来进行，同时，还可以尽量缩小手术切口。锁孔微创手术能够提高手术外观美观效果，提高神经外科病人对治疗的信心，同时，微创特点有利于将感染概率降低，对于手术后并发症有较好的控制作用。锁孔手术中入路便捷，有利于操作者将精力集中在处理病灶上，并缩短住院的时间，减轻护理工作量，为患者减少大部分的开支。

2 锁孔手术过程中采用的显微手术器械

一般来说，目前已经实现小型化器械，其夹钳的前端可以全方向地转动，在进行锁孔入路操作中意义重大，如果锁孔为两厘米，多种器械可以同时使用，可以应用吸引器管、脑压板等。有时候还可以采用内腔镜。

3 锁孔手术在神经外科手术中入路的设计

目前一般使用翼点入路，在设计时将KEYHOLE孔水平线外两厘米的地方作为中心，并沿着发际设计长度为四厘米的头皮切口，沿着颞肌的表面将皮下组织分离，并将肌肉撑开。采取一根直径为2 cm左右的骨窗，将蝶骨脊磨除之后，将硬膜切开，并暴露出脑组织。将侧裂打开之后，其手术范围跟传统的翼点入路是很相似的。从入路设计来说，目前还有其他方式，如对侧锁孔入路、内侧眉弓入路等。

4 采用锁孔入路手术方法的临床基础

随着临床显微技术的不断发展，目前锁孔手术应用越来越广，其主要是建立在临床操作者娴熟技巧以及丰富经验的基础上的，还需确保医疗器械的精细化。因为采用锁孔手术方法很难在手术过程中改变手术的入路方式，因此，在手术前应完善其设计，以确保手术的成功。一般来说，采用眉弓锁孔以及翼点锁孔作为入路的方式，都能够有效显露大脑后动脉、基底动脉顶端以及小脑上动脉等起始部位，但是将小脑上动脉和基底动脉夹闭的时候，因为受到动眼神经阻挡的影响，因此采用翼点锁孔时，其操作存在着一定的难度，因为受到小骨孔的局限，在手术过程中要将侧方入路改成前方额下入路也是很难的，但是如果采用眉弓锁孔，能够有效解决该问题，其能规避动眼神经，从而直接到达靶区中，简化了手术操作。在手术前进行设计的时候，应加强对手术过程各影响因素的考虑，并根据患者实际情况选择个性化的设计方案。

在神经外科中应用锁孔入路技术，加强对解剖结构的研究，有利于提高手术操作者在操作过程中的熟练性，以提高手术效果，明确不同锁孔入路形式下暴露的具体范围，并了解颅内的解剖结构，提高操作者进行手术的信心。

5 在神经外科手术中锁孔手术的应用

以脑部肿瘤和动脉瘤为例，对其锁孔手术应用进行分析。①脑部肿瘤中，锁孔手术应用具有手术野暴露范围大的有点，在临床上，激光刀以及电磁刀等的应用都为肿瘤切除提供了良好的条件，有利于手术时间的缩短，并且在小骨孔中应用杆状器械头墙很方便，手术证明，锁孔手术可以成功切除松果体区、第四脑室等部位。当采用颞下入路时，可以切除颅窝后面的一些病灶，而采用乳突锁骨入路的时候，可以将听道中残存的肿瘤切除，采用翼点或眉弓入路时，可以有效切除肿瘤，而在一些巨大肿瘤中，采用联合入路方式是一种较好的方法，其有利于降低操作的复杂性。还能借助内镜进行辅助检查，以提高肿瘤切除的效果。但是需注意的是，除了手术治疗，还应该结合放疗对病情进行控制，在锁孔入路手术后，因为颅脑中还残存着一些肿瘤在功能区中，因此采用放疗能够提高患者治疗的效果，在设计入路的时候，如果有的患者存在巨大肿瘤，应根据其实际情况，选择个体化设计。②动脉肿瘤中，为了防止手术过程中发生出血的现象，应选择合适的方法对手术进行控制，分离动脉瘤颈。可以采用眉弓锁孔入路方式，并根据实际需求暴露同侧的颈内动脉、大脑前动脉以及眼动脉等，将liequist膜打开之后，可以将大脑后动脉、基底动脉以及小脑上动脉分叉的部位显露，并且，在将前床突磨除之后，能够对眼动脉瘤中的血管进行有效控制，同时，将后床突骨质磨除之后，能够扩大小脑动脉以及大脑后动脉等动脉瘤的空间，对于一些不能显露近端载瘤血管的患者，可以再手术前采用球囊导管，有利于在手术过程中加强对动脉瘤出血的防范。

目前，显微手术已经在神经外科中获得了广泛的应用，其是现代微创手术的一个产物，在神经外科手术中的应用，不仅降低了手术的创伤程度，提高患者康复效果，也有利于将手术风险降到最低，从而提高患者生存概率，改善其生活的质量。在上述分析中，我们知道锁孔手术在神经外科中应用具有其优势，且目前已有研究表明其可行性。同时，锁孔入路方式的选择也有其临床的基础，因此，从整体上来看，这种手术方式可行性是较高的，值得在神经外科中推广应用。

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解剖的学习和实践，要牢记层次的概念，即在由浅入深的解剖操作过程中，每一层次具有的解剖结构要清晰明确，显微神经解剖的培训学习应秉持同样的理念。神经外科手术显露范围有限，要求术者在操作过程中熟悉局部解剖层次。学员在颅脑标本上模拟进行各种临床手术入路的操作过程中，须对每一手术步骤所涉及的重要解剖结构分层次一一显露，并对容易误损伤的重要神经血管结构进行重点解剖，对其有更准确、直观的认识，从而为今后临床手术操作奠定基础。例如，后颅窝手术入路中椎动脉的保护，其关键是要了解并熟悉椎动脉走行的层次，椎动脉通常走行于寰椎上表面椎动脉沟内，即在头夹肌和头半棘肌的深方，寰枕筋膜的浅层，只有明确其走行层次，在手术操作过程中才能辨认清楚，避免对其误损伤。与此相似，端脑内部解剖结构层次感的建立，将加深对其结构位置关系的理解。如自岛叶皮层由浅入深解剖，依次是最外囊、屏状核、外囊、豆状核、内囊、丘脑，上述各结构的层次关系，可作为手术操作的坐标。因此，层次概念的建立将有利于显微神经解剖学习和神经外科术中操作。

2建立三维立体概念

2010年美国神经外科杂志介绍了两位巴西国家级人物Niemeyer兄弟。OscarNiemeyer是杰出的建筑设计师，PauloNiemeyer是著名的神经外科专家。两兄弟之所以在不同领域均做出了非凡的贡献，归因于两人都具有超强的空间构筑能力［2］。由此可见，建立三维立体概念对于神经外科医师非常重要。显微神经解剖对空间感的要求尤其严格，将二维图像在头脑中建立起三维概念，将是神经外科医师综合实力飞跃性提升的过程。神经影像是解剖与临床的重要纽带，其发展可促进神经外科医师对颅脑三维立体概念的理解。20世纪80年代MRI问世，为颅脑解剖学习提供了非常好的载体，通过水平、矢状及冠状三个方位的扫描，间接构建立体影像，较平面图更加直观、形象。其中弥散张量成像(DTI)，还可以显示各神经传导纤维的三维空间结构。在临床阅片过程中，神经外科医师要注意培养将不同方位图片构建成立体影像的能力。数字减影脑血管成像(DSA)可以显示颅脑血管的走行及分布，结合MRI影像可以加深对颅内血管空间结构的认识和理解。此外，神经导航系统模拟CT和MRI的数字化影像，与实际神经解剖结构之间建立起动态的联系，展示三维立体解剖结构，使医生能够实时了解病变在颅内的空间位置以及与周围结构之间的关系。电脑软件的开发，如通过3D多边形建模重塑、虚拟现实等技术，可显示颅脑的三维重建影像，对神经外科医师的理解和认识起到极大的促进作用［3］。在神经影像学辅助的基础上，最有效的学习方式是显微镜下的颅脑解剖操作。通过认真的观察、体会，比较各结构间的位置关系，在术者头脑中建立具体解剖结构的空间定位，将对神经外科医师手术操作起到至关重要的作用。三维立体概念的瓶颈，需要神经外科医师付出时间和汗水去突破。

3传承传统学习方法

3．1重视绘图伴随多媒体教学的发展，黑板绘图可能正在淡出其传统的重要地位。对于神经解剖的记忆，绘图是一种很好的方式，尤其线条图具有明显优势:方便自如、一目了然、突出重点、利于记忆。如构成椎动脉三角的四块小肌肉，通过对其起止点的线条图即可形象表明三角的组成及各结构的关系。神经外科医师能通过记忆准确绘图，则表明已充分理解并牢记相关的解剖结构特点。

3．2简单、精炼的概括对神经解剖结构的精炼总结，如节奏鲜明、朗朗上口的歌诀，容易增进记忆，收到事半功倍的效果。如“颈腰两膨大，终止腰1下，表面6纵沟，锥丝马尾巴”，概括了脊髓的大体结构特点。

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编者按：本文主要从材料和方法；结果；讨论进行论述。其中，主要包括：内侧型蝶骨嵴脑膜瘤由于其与颈内动脉、大脑中动脉、一般资料、首发症状为单眼视力进行性下降24例、影像学检查、手术采用患侧低位翼点入路、切开侧裂蛛网膜，尽早离断肿瘤基底、肿瘤部分或全部包绕颈内大动脉及大脑中动脉12例、蝶骨嵴脑膜瘤是起源于蝶骨大小翼、前床突骨缘处的脑膜瘤、内侧型蝶骨嵴脑膜瘤是指源于前床突和邻近的蝶骨小翼内侧部分、显微镜下完全切开侧裂蛛网膜，使额叶可以无张力抬高、能否有效地控制和减少手术过程中的出血，对肿瘤切除具有关键作用、对于内侧型蝶骨嵴脑膜瘤其大小、部位、质地、与周围组织的关系仍是影响肿瘤能否全切的重要因素等，具体请详见。

摘要：目的探讨显微外科手术治疗蝶骨嵴内侧型脑膜瘤的临床疗效。方法选取我院2003年10月～2009年10月36例蝶骨嵴内侧型脑膜瘤患者，经影像学检查后，采用患侧低位翼点入路，行脑膜瘤显微外科切除术。结果36例患者中肿瘤全切除(SimpsonⅠ、Ⅱ级)29例(80.5%，29/36)，次全切6例(16.6%,6/36)，1例死亡(2.9%,1/36).术中证实肿瘤基底部位于内侧蝶骨嵴(蝶骨小翼、前床突上)。术后16例视力改善，5例恶化，3例无明显变化。结论显微外科手术切除蝶骨嵴内侧型脑膜瘤疗效显著，选择恰当的入路、熟悉脑膜瘤周围的毗邻结构，掌握娴熟的显微外科手法是保证显微手术切除骨嵴内侧型脑膜瘤成功的关键。

关键词：脑膜瘤；内侧型；蝶骨嵴；显微外科

内侧型蝶骨嵴脑膜瘤由于其与颈内动脉、大脑中动脉，II，III，IV，V，VI对颅神经、海绵窦、下丘脑等重要结构关系密切，手术全切除的难度大。我院2003年10月～2009年10月36例蝶骨嵴内侧型脑膜瘤患者行显微外科手术治疗。现报告如下。

1材料和方法

1.1一般资料

选取我院2003年10月～2009年10月36例蝶骨嵴内侧型脑膜瘤患者，其中男21例，女16例，年龄平均46±5.4岁，病程2月～3.5年。临床表现：首发症状为单眼视力进行性下降24例；首发症状为头痛、恶心等高颅压17例，癫痫大发作8例，精神运动性发作5例，人格改变3例，轻偏瘫2例。9例有Forster-Kennedy征。

1.2影像学检查

所有患者均行CT及MRI检查，CT表现为等密度或略高密度，强化明显，6例合并不同程度钙化;MRI表现为等T1,或略长T1、略长T2信号，均匀强化，肿瘤最大径3.4～6.5cm,肿瘤包绕颈内及大脑动脉12例，16例有明显瘤周水肿，根据MRI所见肿瘤主置分为3型,Ⅰ型:颅前窝型12例，肿瘤主于颅前窝，6例肿瘤主要向颅底反方向生长;Ⅱ型:颅中窝型19例，肿瘤

主于颅中窝，其中1例侵及海绵窦;Ⅲ型:混合型5例，颅前、中窝肿瘤体积相近，包括2例长入视神经管及眶内。

1.3手术方法

手术采用患侧低位翼点入路。为减少对脑组织的牵拉，根据肿瘤向前颅窝或中颅窝生长的程度，将骨窗向有利于显露的位置偏移或扩大，使骨窗缘尽可能接近颅底，尽量切除蝶骨嵴外侧的骨质，用CUSA的磨骨柄磨除其它的蝶骨嵴骨质，直至其内侧的前床突。切开侧裂蛛网膜，尽早离断肿瘤基底，注意保护大脑中动脉向内侧发出的深穿支和大脑前动脉的交通支，肿瘤切除后应用罂粟碱敷贴以防脑血管痉挛。

2结果

本研究中36例患者中肿瘤全切除(SimpsonⅠ、Ⅱ级)29例(80.5%，29/36)，次全切6例(16.6%,6/36)，1例死亡(2.9%,1/36)。其中肿瘤部分或全部包绕颈内大动脉及大脑中动脉12例，8例全切，术中证实肿瘤基底部位于内侧蝶骨嵴(蝶骨小翼上)，术后16例视力改善，5例恶化，3例无明显变化；术后一过性偏瘫12例，有8例术后1～4个月恢复正常，3例肌力Ⅳ级，术后7例出现不同程度的继发性神经损伤症状，6例动眼神经麻痹，3例滑车神经术中损伤，1例三叉神经术中损伤，3例不完全性展神经麻痹。术后随访1个月～1年以上，6例动眼神经麻痹术后1～3个月全恢复，3例滑车神经术中损伤患者1～4个月后2例好转，1例无变化，1例三叉神经术中损伤，1～5个月好转，3例不完全性展神经麻痹者均好转。1例死者为术后复发再次手术，术中损伤颐内动脉，术后再出血及血管痉挛。

3讨论

蝶骨嵴脑膜瘤是起源于蝶骨大小翼、前床突骨缘处的脑膜瘤。蝶骨嵴脑膜瘤分为内、中、外三型，又可分为内侧型和外侧型蝶骨嵴脑膜瘤。内侧型包括内1/3和中1/3蝶骨嵴脑膜瘤，主要表现引起视力进行性下降和患者眼睛鼻侧偏盲。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤是指源于前床突和邻近的蝶骨小翼内侧部分，亦可仅限于前床突者。由于位置深在，与颈内动脉、大脑中动脉，II，III，IV，V，VI对颅神经、海绵窦、下丘脑等重要结构关系密切，手术难度大。所以在手术入路以及手术技巧等方面严加注意。

手术入路多采用低位翼点入路[1]。不仅接近颅底，便于处理肿瘤基底血供，而且缩短手术入路距离。经磨除的蝶骨嵴、额叶眶面和颞叶前内侧面所形成的锥形空间到达鞍区，不仅视野开阔，而且从骨窗到蝶鞍的距离与其他入路相比最短[2]。显微镜下完全切开侧裂蛛网膜，使额叶可以无张力抬高，不仅能释放脑脊液减压，减少手术创伤，而且对鞍区、前床突的显露更为开阔，利于增加手术操作空间。

肿瘤切除技术中，对于血供丰富的肿瘤，尽早离断其基底的血供尤为重要。对于小型肿瘤，一般用CUSA的磨骨柄磨除蝶骨小翼，直至前床突，随着手术视野扩大，最终前床突也必须磨除。如果应用普通磨钻，容易误伤周围的组织，引起较多的出血，这一点应引起注意。烧灼分离肿瘤基底与硬膜的粘连，使肿瘤切除时出血相对减少，但对于中大型肿瘤，分开侧裂已然可见，最好使用超声吸引器瘤内切除肿瘤，充分减压后再在高倍显微镜下分离和切除包膜，在蝶骨小翼内侧，前床突处肿瘤与硬膜粘连紧密，血供丰富，为肿瘤生长附着点，应反复烧灼，用CUSA的磨骨柄磨除该处骨质。能否有效地控制和减少手术过程中的出血，对肿瘤切除具有关键作用。与此区肿瘤有关的神经主要为同侧视神经、动眼神经、滑车神经、展神经和三叉神经眼支，若视神经仅为被肿瘤挤压，其间尚有蛛网膜分隔时，易于分离，但要注意保护与神经营养有关的血管，向后发展肿瘤累及眶上裂时，滑车、外展和三叉神经限支，不可避免手术操作中被损伤，向后生长时可侵蚀海绵窦腔，切除肿瘤时，注意用海绵、止血纱布压迫止血[3]。

对于内侧型蝶骨嵴脑膜瘤其大小、部位、质地、与周围组织的关系仍是影响肿瘤能否全切的重要因素。对于肿瘤大、质地硬、与周围血管神经关系紧密者，不必勉强追求全切，残余肿瘤应用放疗及立体定向放射神经外科治疗也有一定的疗效。

在本研究中36例患者中肿瘤全切除29例，次全切6例，1例死亡(2.9%,1/36)。其中肿瘤部分或全部包绕颈内大动脉及大脑中动脉12例，8例全切，术中证实肿瘤基底部位于内侧蝶骨嵴(蝶骨小翼上)，术后16例视力得到改善，疗效显著，但是选择恰当的入路、掌握脑膜瘤周围的毗邻结构及娴熟的手法是显微外科切除蝶骨嵴内侧型脑膜瘤成功的关键。

参考文献

1周良辅主编.神经外科手术图解[M].第1版.上海(上海医科大学出版社),1998:162-167

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【关键词】延颈交界区;肿瘤;显微外科手术

延颈交界区由于其位于颅底深部,周围有脑干及重要血管和神经,手术切除难度大,随着神经放射和显微外科技术的发展,患者肿瘤全切除率增高,病死率明显降低。1998年12月至2008年6月采用显微外科手术治疗延颈交界区肿瘤患者15例,均经MRI和手术证实,效果满意,就其临床特点诊治技术及术后处理进行探讨总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男6例,女9例,年龄13~62岁,平均47岁。11例肿瘤主要位于延颈交界区枕骨大孔后方,4例肿瘤主要位于后侧方及椎管内,1例患者行数字减影血管造影(DSA),以了解肿瘤供血情况;按解剖分髓内室管膜瘤1例,星形细胞瘤1例。髓外颅颈型脊膜瘤8例,髓外神经鞘瘤5例。临床表现中,枕颈部根性刺激症状11例,脑干体征3例,小脑体征2例,上颈髓体征8例。颅内压增高征1例。术前均行MRI检查。

1.2 手术方式 全麻插管采用显微外科手术治疗枕骨大孔区肿瘤,侧伏卧位,头部不可过度后伸,头架固定。多数肿瘤位于延颈交界区枕大孔后方和侧方,13例采用枕下中线入路或侧方入路,术中将C1后弓和C2椎板,咬开磨去部分枕骨。在显微镜下,双极电凝烧灼的基础上分块切除肿瘤,吸引器的吸力要适中,以免损伤血管。2例改良远外侧入路,即从颈1后弓至入硬膜处牵移椎动脉,切除颈1后弓及侧块,不磨除枕骨髁。

2 结果

术后病理证实:室管膜瘤1例,星形细胞瘤1例,颅颈型脊膜瘤8例,神经鞘瘤5例。本组患者肿瘤全切除11例,次全切除3例,部分切除1例;后组颅神经损伤行气管切开插管2例(分别于术后第60和75天拔管),呼吸困难行气管切开辅助呼吸1例;术后吞咽困难2例。经过3个月~3年的随访,本组15例中,痊愈11例,好转3例,死亡1例为室管膜瘤,后组颅神经损伤,死于术后呼吸衰竭。痊愈的病例均为良性肿瘤,术中全切肿瘤;呼吸困难行气管切开辅助呼吸1例;术后吞咽困难1例,1个月后逐渐恢复。

3 讨论

延颈交界区肿瘤由于其解剖位置较特殊,毗邻有许多重要神经血管,手术操作空间较小,特别是位于腹侧的肿瘤,手术风险更大,采用合理的手术入路及显微神经外科技术,可减少手术并发症。

延颈交界处肿瘤以髓外良性肿瘤多,与枕骨大孔区肿瘤有相似意义 [1]。凡肿瘤主体骑跨枕大孔区,不论起始部位在何处,均归为枕大孔区肿瘤 [2] ,MRI检查可明确诊断。根据肿瘤与脑干及颈髓的关系可分为髓内和髓外;而髓外又分为颅颈型和颈颅型,前者起自枕大孔上,沿枕大孔向椎管内发展;后者起自椎管内,沿枕大孔向颅内发展 [3] 。髓外硬膜下肿瘤多为良性,以脑膜瘤和神经鞘瘤为主。颅颈型脑膜瘤多起源于前方和前外侧,颈颅型脑膜瘤多起自外侧和后外侧。髓内肿瘤以星形细胞瘤和室管膜瘤居多 [3] 。本组髓内室管膜瘤1例,星形细胞瘤1例。髓外颅颈型脊膜瘤8例,髓外神经鞘瘤5例。

3.1 延颈交界枕大孔区肿瘤临床表现出所谓的“枕大孔区综合征”,既合并出现延颈髓、后组颅神经及小脑病征。但本组病例中,典型的枕大孔区综合征并不多见,尤其是早期患者。髓内型者,常以颅内压增高为起始症状,部分病例在晚期出现小脑或延、颈髓症状。髓外颅颈型者,大多以枕颈痛,颈强直为首发症状,而后出现颅内压增高征,继而出现延髓、颈髓后组颅神经及小脑症状,其后则往往以高颈髓压迫为唯一症状。因此,凡有枕颈痛或颅内压增高征患者,出现延髓高颈髓或后组颅神经损害症状之一者,就应考虑到枕大孔区肿瘤的可能。MRI是诊断后颅窝和上颈段肿瘤的最佳手段,增强扫描,可使绝大多数枕大孔区肿瘤得以确诊。

3.2 手术入路的选择 文献记载的手术入路有 [4] 枕下正中入路,经口咽 斜坡入路,经颈 斜坡入路和远外侧入路。后正中入路是最常用的手术入路, 能够切除髓内以及脊髓后方、侧方和前外侧的肿瘤 [5]。根据肿瘤肿瘤生长方式,特别是位于腹侧的肿瘤,手术方式可选择远外侧入路和前方入路。位于枕骨大孔后方或侧后方的肿瘤,采用枕下正中入路,手术操作难度相对较小,但应注意切口要够长,以充分显露便于操作,若肿瘤偏向一侧,在切除枕鳞及环枢椎板时,应尽量偏向病侧,勿损伤椎动脉、脑干前方或侧前方的肿瘤,因为脑干、后组脑神经或椎动脉的阻挡,常规的后入路难以达到,常采用远外侧入路 [6,7]。手术应在手术显微镜直视下轻柔、仔细的操作,注意保护椎动脉、脑干、颈髓和后组脑神经及每一根细小的血管、神经。采用远外侧入路时,枕髁不必切除,尽量减少对颅颈连接稳定性的影响,且枕髁切除对手术安全和肿瘤全切并非必要 [8]

笔者主要采取枕下中线入路,术中切除部分枕骨,咬开C1后弓时注意保护椎动脉,椎动脉可在C1~2之间钻入硬膜,有时C1后弓上环绕椎动脉的韧带骨化,形成通道 [9] 。远外侧入路主要在于对硬膜外椎动脉和硬膜内小脑后下动脉后组脑神经分支的保护, 以免术后出现声音嘶哑, 吞咽困难, 及颈部肌肉萎缩。对于背侧和背外侧的肿瘤,采用枕下中线入路,必要时可切断C1~2神经根,注意不要损伤神经根动脉,以免影响脊髓血供。肿瘤切除应在显微镜下操作,在显微镜下进行分离时,特别注意保护脊髓,先囊内将肿瘤分块切除,得到充分的空间后将肿瘤向外方牵引分离。咬除枕大孔和C1后弓时要避免压迫颈和延髓,以防影响呼吸。术中注意保护脑干、上颈髓和颅神经,保护椎动脉及其分支,牵拉肿瘤时沿延髓和颈髓的方向进行纵向牵拉,以减轻对脑干的影响。肿瘤四周进行游离时,断开来自附近的血管,并使肿瘤与延髓及舌咽迷走和副神经分开,用棉片加以保护。显微镜下精细操作, 注意保护上述重要组织。脑膜瘤是良性肿瘤, 和脑干之间有蛛网膜相隔, 粘连一般不严重 [10,11], 能够使肿瘤和脑干分离切除, 手术中一旦发现肿瘤和脑干粘连严重, 尤其是在牵拉肿瘤时患者的心率、血压等重要生命体征出现大幅度改变, 应当立即终止操作, 此时即使在脑干表面残留薄片肿瘤组织,也不要勉强切除。对于较大肿瘤, 先瘤内切除大部分肿瘤, 待肿瘤体积缩小、空间扩大后, 应尽量切断肿瘤基底部, 再分块切除。即使瘤体游离, 若体积大,也要分块切除, 避免切除瘤体挤压造成延髓、颈髓损伤。对于血管型或血供丰富的脑膜瘤, Rosen等 [12]认为术前栓塞也是重要的治疗手段之一。3.3 椎动脉的显露 Wong等 [13]报道,术中采用超声多普勒引导分离椎动脉,以避免其损伤,分离颅外椎动脉入硬膜时,必须注意动脉分支,打开硬膜时,应尽量保证硬膜环完整,以免损伤椎动脉及分支,避免术后出现脑脊髓液从环处漏出。笔者曾根据以下3个标志之一确定椎动脉:C1横突,位于椎动脉外侧的C1神经根和包绕椎动脉的静脉丛。从C1横突上分离上斜肌和下斜肌并予以切除,在骨膜下分离显露C1后弓,从中线至横突,先分离下缘,再分离上缘。从C1横突孔开始,沿C1后弓的椎动脉沟向内分离,显露从C1横突至硬膜入口的椎动脉。

3.4 术后恢复与处理 随着术中神经电生理监护、显微外科器械、超声吸引器、激光手术刀以及监护的不断发展,枕骨大孔区肿瘤的手术治疗更加安全。但是,枕骨大孔区术后,尤其是延髓肿瘤术后并发症最多,其中最严重的并发症是呼吸障碍,其次是胃肠应激性溃疡出血及继发性呼吸道感染瘤 [14]。因此,术后应特别注意观察呼吸情况,必要时行气管切开,重视术后处理。手术疗效取决于肿瘤切除程度和手术操作对脑干和脊髓功能的影响。笔者观察术后病情,根性刺激症状好转最快,疼痛麻木感、僵硬感等在术后第2天即可改善。术后常规给予脱水和激素治疗,以减少水肿的发生。

延颈交界区肿瘤的诊治,长期以来一直是神经外科治疗的难题。选择适当的手术入路,手术麻醉时,头部不可过度后伸,以免损伤脊髓,术中在显微镜下仔细轻柔地操作,保护延髓、上颈髓及颅神经,保护椎动脉及其分支,术后应特别注意观察呼吸情况,必要时行气管切开是非常有意义的。

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【关键词】 鞍结节脑膜瘤;显微外科手术

鞍结节脑膜瘤占颅内肿瘤的4%~10%,目前随着鞍区显微解剖、显微手术器械及手术技巧的进展,肿瘤全切除率、手术安全性、术后视力恢复均有很大的提高。现回顾总结2006年1月至2009年12月经显微外科手术治疗的42例鞍结节脑膜瘤患者的临床资料,报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 本组42例,其中男18例,女24例,年龄28~75岁。病程1~48个月。视觉障碍是最常见首发症状,双眼视力下降31例,其中双眼完全失明3例,双眼只有光感的6例;单侧视力下降11例,其中只有光感4例,视野缺损7例。头痛25例;停经、泌乳及减退15例,嗅觉减退3例,记忆力减退18例,吞咽呛咳4例。眼底检查:5例视萎缩,其中1例为双侧,33例有单侧或双侧视水肿,4例视正常。

1.2 辅助检查 所有患者均行CT和MRI检查。CT示:鞍区圆形或类圆形的占位性病变表现为病灶呈略高密度或均一,明显强化,7例见鞍结节、前床突及蝶骨小翼有骨质破坏。MRI检查MRI则多表现为等Tl、等或稍长TZ信号,明显强化。36例可见脑膜尾征,9例伴瘤周脑水肿。肿瘤直径1~2 cm的有10例,2~3 cm的8例,≥3 crn者24例。

1.3 手术方法 本组42例均采用显微外科手术治疗,气管插管全麻后快速静滴甘露醇根据肿瘤大小及生长方式,分别采用不同的手术入路。包括额下入路, 双侧或单侧额骨瓣;翼点入路; 额下和翼点联合入路。先缓慢放出脑脊液,充分降低颅内压后,再轻柔抬起额叶。瘤体较小者可先电凝切断肿瘤的基底部,阻断供血,再完整或分块切除肿瘤;瘤体较大者,可行瘤内分块切除,最后离断基底部,予以切除。术中注意瘤与视神经、颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉、细小的穿支血管、垂体柄等周围重要结构的关系,防止损伤。分离肿瘤与脑组织的粘连, 向下及两侧分离与视神经、视交叉和颈内动脉的粘连,向前分离肿瘤大脑前动脉、前交通动脉的粘连, 向上分离与下丘脑、第三脑室前部的粘连。切除肿瘤后电灼、刮除肿瘤基底部,磨除受侵蚀的颅骨。

2 结果

肿瘤切除程度:按Simpson分级标准:Ⅰ级切除25例,Ⅱ级切除8例,Ⅲ级切除9例。术后视力和视野均有不同程度恢复31例,6例视力无改变,5例视力下降。2例术后出现不同程度的尿崩,经治疗后在7 d内好转。无垂体低功、脑脊液漏、颅内感染发生,无死亡病例。

3 讨论

鞍结节脑膜瘤由于肿瘤具体起源部位不同,显微解剖特点各异,但临床上有一些共同的特点,视神经及视交叉受压迫症状:表现为视力下降、视野缺损,可为单侧或双侧视力下降,严重者可失明,视野障碍主要为双颖侧偏盲,眼底视萎缩。内分泌功能障碍或垂体功能不足:减退、闭经、阳疾等及记忆力减退、焦虑、嗜睡等。鞍结节脑膜瘤位置深,与视神经和视交叉、脑垂体、下丘脑、颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及其供应鞍区重要部位的穿支血管关系密切,手术的危险性大,并发症发生率高。患者多以视力减退为首发症状,出现明显视力障碍甚至失明时,肿瘤已经生长较大,故早期诊断对肿瘤切除程度及术后视力恢复极为重要。

鞍结节脑膜瘤的治疗主要是手术切除。目前随着显微外科技术的发展,肿瘤全切除率、手术安全性、术后视力恢复均有较大提高,目前常用的手术入路有:单侧额下入路适用于直径3 cm的肿瘤。可直接和充分显露双侧视神经、颈内动脉和大脑前动脉;翼点入路适用于向一侧生长的肿瘤。术中应注意:鞍结节脑膜瘤大多血供丰富,很多都是颅内共同供血,术中应控制出血,保持术野清晰,才有利于显微操作;骨窗开颅应尽量低,以利于手术显露;打开硬脑膜后,先耐心释放侧裂池、颈动脉池脑脊液,使脑压充分下降,再轻轻抬起脑叶显露肿瘤;对较小的肿瘤,可先处理其基底,予以完整或分块切除;对较大的肿瘤,可行瘤内分块切除,待瘤体缩小,再处理离断基底。电灼、刮除肿瘤基底部,以防肿瘤复发;任何细小血管必须确定系供应肿瘤者,方可电凝切断;如颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉被肿瘤紧密包绕,不易强行分离,可残留少许肿瘤组织;垂体柄常位于肿瘤后方或侧后方,尽量减少牵拉,防止术后出现尿崩;磨除受肿瘤侵蚀的颅底骨质,防止肿瘤复发。

总之,鞍结节脑膜瘤位置深,血供丰富, 解剖关系复杂,选择合适的手术方式,运用良好的显微外科技术操作,以取得良好的手术效果,减少并发症的发生。

参 考 文 献

[1] 王忠诚,于春江,吴中学.颅脑外科临床解剖学.山东科学技术出版社, 2002: 97-99.

[2] 王忠诚, 白玉廷, 刘阿力,等.神经外科手术图谱.北京:中国科学技术出版社,1997:236-239.

篇9

【关键词】 椎管肿瘤；哑铃型；外科手术

哑铃型椎管肿瘤占所有椎管肿瘤5.57%~14.2%[1]，肿瘤跨椎管内外，由于肿瘤的椎管外部分位于脊柱侧前，解剖关系复杂，手术治疗肿瘤全切难度较大，据报道1/3椎管内复发性肿瘤是哑铃型肿瘤，我院自1991年3月~2008年3月共收治哑铃型椎管肿瘤15例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男8例，女7例；年龄10~56岁，平均32.1岁，病程3个月至8年，平均11.5个月。

1.2 临床表现 ①神经根刺激症状：首发症状为根性疼痛5例，束带感4例。②脊髓症状：有感觉障碍平面者9例，四肢瘫痪7例，三肢瘫痪1例，双下肢截瘫2例及单肢瘫痪3例，括约肌功能障碍6例。

肿瘤部位：颈段6例，胸段4例，腰段3例，腰骶段2例。

影像学资料：①脊椎X线平片：显示均有相应椎间孔扩大，椎体受压部分吸收。②椎管造影2例：显示阻塞端(3)CT扫描6例，MR成像7例，均明确肿瘤部位，形状与椎管内外关系，可见椎管内外肿瘤通过扩大的椎间孔相连接而呈哑铃状，椎管内肿瘤长径1~4 cm，椎管外肿瘤长径2.5~15 cm，其中颈段一较大椎管外部突出于颈前，长颈6.5 cm，而腰骶段2例椎管外部分突入盆腔，长径分别为12 cm和15 cm。

1.3 手术方法 本组患者除1例腰段肿瘤分Ⅱ期手术切除外，均采取Ⅰ期手术完成，手术切口：单纯后正中入路切口2例，后正中入路切口附加峡部横形或斜行切口10例，与普外科联合，后正中入路加颈前及腹部入路3例，所有病例均需打开椎间孔，3例椎管内部分较小而行半椎板切除，余为全椎板切除，13例神经鞘瘤宿主神经根连同肿瘤一并切除，而与肿瘤粘连神经根尽可能分离保留，肿瘤切除后，硬膜缺损较大者2例，用筋膜修补。

2 结果

本组15例患者，除1例肿瘤与马尾神经粘连严重而次全切除外，余均达到肿瘤全切，按邓氏分型[3]：Ⅰ型(肿瘤位硬脊膜外，并沿椎间孔生长至椎管外)11例，Ⅱ型(肿瘤位于硬脊膜内外并沿椎间孔生长至椎管处)4例，肿瘤组织病理检查显示：神经鞘瘤13例，脊膜瘤和转移瘤各1例，术后所有患者无新的神经功能缺损，而原有神经功能损害均有明显改善，无脑脊液漏出现。

3 讨论

哑铃型椎管肿瘤一旦诊断明确，尽早切除肿瘤是最佳治疗方案，手术可分Ⅰ期或Ⅱ期进行。我们的体会是患者条件允许情况下，应争取Ⅰ期切除椎管内外肿瘤，这不但可降低医疗费用，免去患者2次手术痛苦，更重要的是Ⅱ期手术由于疤痕组织粘连，结构不清，容易残留肿瘤，造成复发[2]。

此类型肿瘤因解剖关系复杂，手术入路选择尤其重要，原则上先切除椎管内部分已被公认[3.4]，椎管外部分切除多数作者采用横切口方法显露肿瘤，通过本组患者治疗，我们认为：应根据肿瘤椎管外部大小及生长方向决定手术入路，若肿瘤椎管外部分不大，长径在4 cm以内，可在后正中入路基础上附加上峡部横行或斜行切口，显露肿瘤，该部分肿瘤后方除肌肉外无重要结构，而重要血管、神经或胸腔、腹腔组织结构均在肿瘤前方，因此，分离肿瘤前方时一定要防止上述结构损伤，为安全起见，可将肿瘤先囊内分块切除，最后在仔细分离包膜，对肿瘤椎管外部分巨大者，从后方切口已不能充分暴露肿瘤，应联合普外、胸外科医师，从颈部、胸部或腹部入路，直视下切除肿瘤，避免损伤重要结构，本组3例采取该手术方式，肿瘤全切。

由于肿瘤切除需打开椎间孔，对脊柱稳定性有影响，因此手术尽量减少椎板切除范围，以维持脊柱稳定性，对肿瘤切除后硬脊膜缺损较大时，应用筋膜修补，以防止脑脊液漏，特别是突入胸腔或腹腔肿瘤，若出现脑脊液漏时，会引起胸腹腔积液及低颅压综合征，对于神经根处理，我们将肿瘤宿主神经根分离至正常，连同肿瘤切除，尽可能保留肿瘤周围粘连神经根[5，6]，能够最大限度保留神经功能。

参 考 文 献

［1］ 段国升,朱诚主编.神经外科学.第1版.北京：人民军医出版社，1994:644-647.

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［4］ 王忠诚.神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998:807.

篇10

颅咽管瘤;手术入路颅咽管瘤是一种常见的先天性脑肿瘤,起源于胚胎期Rathke囊的残余上皮细胞,常发生于蝶鞍区,易累及垂体柄、垂体前叶、漏斗、体、灰结节、视交叉及第三脑室等结构,约占颅内肿瘤的2.5%~4%,发病年龄有双峰,即4~15岁和45~65岁为发病年龄高峰,每年发病率为1.5~2/百万人。组织学上颅咽管瘤分为釉质细胞型和鳞状上皮细胞型及两者混合型,Yasargil等根据颅咽管瘤解剖分布部位将其分为6种类型,即鞍内膈下型、鞍内鞍上膈下膈上型、膈上交叉旁脑室外型,室内室外型、脑室旁型及单纯室内型[1]。我国的朱贤立教授在Yasargil分型的基础上,将其分为4型:鞍区颅咽管瘤的膈上型、膈下型和第三脑室颅咽管瘤的室内型、室内室外型[2]。颅咽管瘤多呈囊性或囊实混合,常伴有钙化,约占84%~99%,而单纯实性者仅占1%~16%。临床表现主要以4个方面为主:颅内压增高症状(头痛、呕吐、视水肿等),视力下降视野障碍,垂体功能低下(生长发育障碍、女性月经失调综合征等),下丘脑损害的表现(尿崩症等)。目前颅咽管瘤治疗策略包括手术切除、放/化疗及两者联合治疗,其中外科手术切除是主要的治疗方式。随着显微外科技术的日益成熟及影像介导神经导航系统应用颅咽管瘤手术中,对肿瘤的全切,降低手术并发症起重要的作用。本文就颅咽管手术入路作一综述。

1 手术入路

1.1 翼点入路 颅咽管瘤最主要的手术入路[3],能处理大部分颅咽管瘤,适用位于鞍区或向鞍上、鞍旁、视交叉旁和鞍后及部分向第三脑室方向发展的肿瘤[4],此外,对于鞍内型颅咽管瘤可通过 “环切离断法”予以切除[1]。但是若部分肿瘤向鞍后发展并明显侵犯第三脑室,对于这部分肿瘤暴露不佳。近年来多趋向采用改良翼点入路,根据肿瘤对鞍旁、鞍上及鞍后所累及的范围对传统的翼点入路进行改良以便更好暴露鞍前和鞍后更广泛的区域。比如对于侵入第三脑室且位置较高或视交叉后间隙内的肿瘤可以联合额底或终板入路,将额部骨瓣过中线暴露前纵裂将视交叉后三脑室内的肿瘤分块切除。肿瘤完全占据三脑室甚至突破室间孔进入侧脑室者可联合经纵裂胼胝体穹隆间入路进入脑室进行手术。翼点及改良翼点入路的最大优势在于显露肿瘤前能利用开放侧裂池充分降低脑压,以最小的脑牵拉获得更好的显露,减轻对深部脑结构的牵拉。翼点入路对于瘤于三脑室外的大多数颅咽管瘤均能切除,全切率高,达90%[5],对长入三脑室内的部分肿瘤显露有限,暴露不佳,宜联合其他入路。

1.2 经额底纵裂入路 目前颅咽管瘤较常用的手术入路,经额底纵裂入路主要适合于肿瘤为鞍上型、视交叉前置者或肿瘤位于鞍上-鞍内但主体仍在鞍上者。经额底纵裂入路简捷、与肿瘤间距离短,能直接抵视交叉池及终板,其间无重要神经血管,在直视下切除鞍上、部分向第三脑室前部突入的肿瘤[6]。对于鞍内的肿瘤,该入路可向前下方提供较大的视角观察鞍内病灶;若肿瘤突入鞍内较深,因其瘤壁常与鞍内硬膜粘连紧密,刮圈无法全切,可用磨钻将鞍结节及部分蝶窦前壁磨除,在直视下完全切除鞍内肿瘤。额底纵裂入路主要暴露视交叉前方及同侧视神经-颈内动脉间隙,对于明显向一侧鞍旁甚至中颅窝生长的肿瘤暴露不佳,难以全切。此外位于视交叉后方的鞍上-脑室外型及位于三脑室内的颅咽管瘤,该入路难以完全暴露肿瘤,可联合经终板入路。

1.3 经纵裂终板入路 适用于视交叉前置病例、鞍后并突入脚间池和桥脑池的肿瘤和三脑室前部肿瘤[7]。此入路扩大视交叉后方的暴露范围,对第三脑室前部、突入脚间池的肿瘤以及下丘脑均有良好的暴露[8]。经纵裂终板入路可允许直接处理与突入三脑室的肿瘤相粘连的脉络丛及大脑内静脉等重要结构,在直视下操作下丘脑的瘤床,避免对下丘脑的盲目牵拉[8]。

1.4 经蝶窦入路 此入路适用于位于鞍内或瘤体大部分在鞍膈下且质地偏软的肿瘤。肿瘤较小,全切率高达90%以上[9],手术能缓解肿瘤对视神经、垂体前叶及下丘脑的压迫,减轻临床症状,而且无须牵拉脑组织,有创伤小、恢复快等优点,但该类型的颅咽管瘤所占的百分率少,不到10%[10],而且肿瘤常发生在垂体柄和漏斗,易向鞍上发展、发生囊性变、钙化以及质地较韧及与周围神经血管及脑组织粘连等,故该入路的应用受到限制。也有报道扩大的经蝶窦入路[11-14],通过切除鞍结节和鞍平面后部进入鞍上池以扩大术区视野,但术后脑脊液漏发生率高和颅底需要重建,对明显向鞍旁鞍上及前后突出的肿瘤暴露有限。

1.5 经胼胝体-透明膈间-穹隆间入路 适用于瘤体部分位于第三脑室前部或全部在第三脑室内的颅咽管瘤[15]。此入路直接显露肿瘤顶部,视野比较充分,能完全切除第三脑室内的肿瘤。但部分鞍上肿瘤将第三脑室底部顶起并突人第三脑室内时,肿瘤表面覆盖有第三脑室底结构(如体、灰结节等),而且第三脑室前部内侧壁为视旁核部位,故手术中这些结构容易受到损伤。若肿瘤与鞍上池神经、血管粘连紧密,该入路手术径路较长,视野受前联合、穹窿柱的限制,妨碍肿瘤与视交叉、垂体柄及周围血管的分离。该入路因需要切开胼胝体和穹窿柱,术后容易出现失连接综合征,两半球间感觉、运动整合障碍和产生部分短暂性或永久性记忆丧失,故现在应用较少。

1.6 经皮质-侧脑室入路 适用瘤体主要位于三脑室内和/或向上突入透明隔或侧脑室的肿瘤[16]。由于手术初期即行皮质造瘘,释放脑脊液,降低颅内压,获取了手术空间,减少术中不必要的压迫和牵拉,但是手术需要切开脑皮质和白质,损伤较大,现已不提倡使用,已被其他入路所代替。

2 手术切除程度

按照手术切除范围的不同可分为全切除、次全切除和大部分切除。判定肿瘤切除程度的指标包括术者术中判定、术后头颅CT和MRI检查瘤体是否有残留:①全切除:术中显微镜下瘤体包括囊壁全部切除,术后头颅CT显示钙化完全消失,MRI显示瘤体完全消失;②次全切除:切除肿瘤总体的95%以上,术中残留少许与重要血管或神经粘连的瘤体(囊壁或钙化);③大部切除:切除肿瘤的60%~95%,术中残留较多与重要血管或神经粘连的瘤体、囊壁,或由于瘤体钙化呈大结节状而不能强行切除。目前多数文献报道手术的切除程度与复发密切相关,全切除术后的复发率约为10%左右,而次全切除和部分切除术后的复发率高达50%以上甚至100%,故多数学者提倡在不引起严重并发症和神经功能障碍的情况下首次尽可能做到全切肿瘤,无法全切者术后须行放疗或化疗。

3 术后并发症

颅咽管瘤常与周围重要神经血管等结构相毗连或紧密粘连,包括下丘脑、垂体柄、视神经、动眼神经及Willis环等,术中损伤上述的任一结构都会导致严重的并发症,甚至死亡。

3.1 下丘脑损害症状 下丘脑是调节内脏活动和调节内分泌、神经免疫的高级中枢,能把内脏活动和其他生理活动联系起来,其功能包括对水盐平衡、体温、睡眠、情绪反应和昼夜节律等重要生理过程的调节,术中直接损伤下丘脑或其供应血管都会导致尿崩症、电解质紊乱、中枢性体温调节障碍、昼夜节律失调、精神障碍、意识障碍等并发症[17,18]。

3.2 垂体功能低下 下丘脑、垂体柄、垂体前叶受损时均可出现垂体功能降低,出现相应的内分泌失调综合征。

3.3 视力下降视野缺损 与术中损伤视神经和视路有关,导致术后出现视力下降及不同象限视野缺损。

3.4 其他 癫痫、脑脊液漏、偏瘫、颅内感染和意识障碍等。

4 展望

随着医学影像技术的发展,由其介导的神经导航系统应用于颅咽管瘤手术中、显微外科技术日益成熟和手术切除颅咽管瘤临床经验的丰富,对切除肿瘤、减少术后并发症及降低死亡率起重要的作用。无论采用何种手术入路,均须遵循以最大程度显露肿瘤的同时最小程度减少脑组织的损伤的原则,结合肿瘤的质地、囊变、钙化及其与周围结构的粘连程度确定切除的程度。总而言之,显微外科手术仍然是治疗颅咽管瘤的主要措施,应用合理的手术入路、熟悉鞍区的解剖结构、熟练的显微外科技术是决定手术成败的关键,如何在全切肿瘤的同时减少并发症、降低致残率和死亡率、提高患者的生存质量是神经外科工作者长期探索的课题。

参 考 文 献

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篇11

【论文关键词】 颅底外科 虚拟现实 神经外科 手术计划

【论文摘要】 目的 应用手术规划系统，探索虚拟现实技术在神经外科的应用价值和方法。方法 术前采集10例颅内深部病变患者的CT、MRI、CTA、MRA、DSA影像资料输入Dextroscope工作站进行图像融合处理和三维重建，在虚拟影像上观察病变与周围组织的空间关系，设计手术入路、模拟手术过程进行骨窗开颅、颅骨磨除及肿瘤切除，并与实际术中所见进行比较。结果 术中所见病变与周边重要神经血管结构的空间关系和病变解剖细节与术前模拟完全吻合，减少了手术时间。通过手术模拟，术者得以提前预演手术经过，为优化治疗方案创造了条件。结论 虚拟现实手术规划系统有助于术前诊断、制定详细的手术计划、预先评价手术难度，提高手术安全性。是医疗教学和训练的得力工具。

计算机图像处理技术的飞越，提供了日益清晰细致的医学影像，但不同成像技术在成像能力上对不同组织各具优势。虚拟现实（virtual reality， VR）的出现，为不同模式的影像资料融合成同一图像提供了平台，使各种成像技术取长补短，并通过后处理，在虚拟三维空间上呈现给人们一个可以交互互动的全息立体仿真环境。我科自2006年10月至12月间，运用Dextroscope 手术规划系统，对10例神经外科手术病例进行术前手术规划和模拟操作，体会如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共进行了10例术前手术规划和模拟，其中蝶骨嵴内侧型脑膜瘤、听神经瘤各2例，巨大嗅沟脑膜瘤、垂体瘤、眼动脉瘤、前交通动脉瘤、岩斜脑膜瘤、松果体区肿瘤各1例。

1.2 Dextroscope工作站(Dextroscope MK 10，新加坡Volume Interactions公司)，包括主服务器和虚拟操作平台，软件版本RadioDexter 1.0。(1)术前完成患者各类影像资料的采集，可用DICOM3、TIFF和SGI Classic、Raw volume chunk或slices、Analyze AVW Volume或7.5 Image等多种格式的CT、MRI、MRA、CTA、DSA资料，数据都将会被转换为RadioDexter原始格式(mk)。扫描要求为无间隔、薄层、无重叠、不间断连续扫描。(2)加载数据到Radiodexter，通过预处理排除图像干扰，将各类图像的优势细节调试出来，导入Dextroscope VR环境，通过图像配准和融合，获得一个细节丰富、易于区分的三维立体图形。通过分割工具，可以将不同结构单独挑选出来全方位仔细观察，还可以调整透明度和分别着色后重新放回原位，使不同结构的分界更加直观。(3)通过佩戴立体眼镜和将双手伸入反射镜面背后操纵电磁示踪设备，术者有机会体验显微镜下真实操作环境，模拟手术入路和操作，直接切除病变并空间测量。所有操作动作均可被记录和反复回放，进行事后评估和演示教学。

1.3 实施手术 依据手术模拟确定的体表标志开颅，对照比较术前虚拟环境与真实手术入路中所见解剖标志和空间关系。

2 结 果

虚拟显示大脑皮层血管和引流静脉与术中所见完全吻合。虚拟眼动脉段动脉瘤朝向及瘤颈与前床突及视神经关系与实际相同，简化了术中周边探查步骤，从而顺利实施前床突磨除和动脉瘤夹闭(图1)。通过手术模拟，事先获知蝶骨嵴内侧型脑膜瘤对同侧颈内动脉和大脑中动脉的包裹情况，手术开始早期肿瘤得以迅速内减压缩小体积，然后动脉主干得以安全游离，肿瘤全切(图2)。其他病例术前手术模拟也为手术骨窗调整和病变周边细节解析提供了常规影像无法获得的信息，手术时间大为缩短。

虚拟现实技术已经面世多年，但由于早年硬件庞大昂贵，最初仅应用于军事及航天飞行训练领域。该技术使代价高昂的操作得以低成本的无限重复，特别为初级医务人员无法触及的领域提供了实践机会。医用Dextroscope系统运用VR技术实现了手术操作的真实模拟。最主要的特点是：(1)交互性：按操作者意图去执行并即刻反馈，尽量接近临床的真实过程。(2)虚拟性：通过计算机技术将不同影像技术进行整合，在一个数字模型中同时展示各自的优势，并根据需要在任意角度和平面分别或综合提供全息化的解剖信息。(3)可复性：由于不接触病人，虚拟手术操作可多次重复、修改和扩展［1～3］。

3 讨 论

本组病例的实际应用显示，VR系统构建的相关结构三维可视化模型，使操作者可以透过立体眼镜观察到三维立体图像，并且在近似日常操作环境的眼前30～40 cm处观察和直接操作3D虚拟对象，不仅真实模拟手眼协调操作，而且同步体验操作空间的透视纵深感。通过模拟，术者可以更为有效地利用各类影像信息，加深影像理解，更为直观地了解解剖关系，在手术进行前制定最优的手术计划，充分估计手术难点、制定对策并反复推演［4］。

我们同时也发现：首先图像导入后的处理过程需要熟悉，特别是三维数字模型中各个结构的分割处理，调试不当可能损失许多解剖细节。其次，影像解读仍然需要基于良好的生理和病理解剖知识的判断，比如嗅沟脑膜瘤病例，模拟显示肿瘤表面丰富的血管网，却无法区分实际伴行其间的大脑前动脉主干，需要临床医生根据解剖常识去判断。另外，软件对高亮信号结构的数据提取良好，对低暗信号病变，比如囊性变部分，图像分割时很难建立满意的三维模型。因此，融合较多不同成像方式影像建立的三维模型在结构区分上会更加清晰。

我们认为，Dextroscope VR系统的模拟影像与真实情况吻合度高，充分显示解剖细节和变异，操作界面友好。对于初学者，有助于无创诊断、模拟外科操作、教学和训练。对于有经验的临床医生，可以更好解读患者的解剖信息，预知解剖变异，使手术目标更加清晰，手术操作更加安全。

参考文献

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［2］杨德林，徐启武，车晓明，等.虚拟现实技术在颅底外科中的应用［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2008，13:193.

篇12

关键词：神经外科 微创手术 多媒体教学

中图分类号：G420 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2014）01（a）-0106-01

神经外科教学属于实践性很强的学科，教学过程中如果一味地强调术中知识而忽略临床实践操作则难以培养合格的临床外科医生。神经外科病情复杂，手术操作难度较大[1]。近年随着显微技术的发展，显微镜及神经内镜在神经外科中的应用越来越广泛，这给神经外科临床教学带来新的挑战[2]。尽管近年我国神经外科技术取得一定的发展，但与发达国家相比，我国神经外科人才仍存在较大的缺口，因此在短时间内培养一批高素质的神经外科临床医生尤为重要[3]。为了提高神经外科微创手术的教学质量，本医院于2012年5月至2013年5月对神经外科专业学生在传统教学的技术上进行教学改革，旨在提高学生的学习质量，现报告如下。

1 资料及方法

1.1 临床资料

2012年6月至2013年6月选取2009级神经外科1班医学生45例为观察组，同时选取神经外科2009级2班学生42例为对照组，两组学生性别、年龄、学习成绩无统计学差异（P

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组采用传统教学，教师按照大纲内容进行讲课，并解答学生上课过程中遇到的问题，课程结束后对学生进行成绩考核，并让学员完成临床技能考核。

1.2.2 观察组

观察组在对照组的基础上对课程进行改革，具体措施如下：（1）充分利用多媒体资源：外科教学本身比较抽象，因此结合多媒体教学，可以使得教学图文并茂，容易激发学生学习兴趣，有助于提高学生对知识的理解，并活跃课题学习气氛，提高教学效果。此外，通过临床病例、图片信息、病例录像使得临床教学更加具体及丰富。（2）利用实验动物进行显微外科操作：显微血管吻合技术是临床外科医生基本技能，通过加强显微血管吻合操作，可更好地让学生掌握无创显微技术的技巧及理论知识。显微血管吻合手术不仅可由于复杂的头颅外科手术中，而且可由于缺血性脑病血运重建中，因此，通过加强学生这方面的操作技能对提高学生临床操作水平具有重要的意义。（3）加强学生仪器设备的应用能力：神经外科要求学生具有良好的操作技能，因此，熟练掌握各种仪器设备对提高学生操作技能具有重要的作用。因此临床教学过程中，各医学院应根据本院实际情况，合理引进先进的仪器设备，并提高学生对先进仪器设备的操作能力。（4）提高学生团队合作意识：外科手术尤其是操作过程复杂的外科手术，非常强调团队合作精神，从手术准备、基本器械的应用、无菌操作、手术入路、止血等过程均需要外科医生与临床护士密切配合，因此应加强学生团队合作意识，并有意地锻炼学生团队协调能力。（5）严格考核制度：严格考核制度才能保证学员充分掌握外科手术的操作技能，同时也是检验教学效果重要方法。因此，考试前应对神经外科学生制定相关考核表，并对主考老师加强培训，做到严格考核。

1.3 统计学分析

采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数（±s）表示，组间计量资料的比较采用t检验，计数资料采用率表示，组间计数资料采用c2检验，P

2 结果

对照组相比，观察组期末知识理论考核成绩、实验操作分数、论文撰写能力、团队合作评分显著提高，差异有统计学意义（P

3 讨论

临床神经外科是一门内容广泛、专业性强的学科，其涉及内部包括神经生理、神经解剖、神经病理等纵多学科[4]。科目概念抽象，理解较困难，而部分医学学生由于神经外科学习时间较短，因此对内容的掌握度不够，从而导致学生对知识的掌握不够详细，影响学生医学技能的培训，因此，培养复合性的神经外科学生是神经外科临床带教老师主要任务和责任。通过对传统教学方法进行改革可提高神经外科学生学习兴趣及积极性，从而提高学生外科操作技能。本研究中观察组期末知识理论考核成绩、实验操作分数、论文撰写能力、团队合作评分显著高于对照组，从而表明对神经微创手术外科医学生应用新型教学方式能激发学生学习兴趣，提高学生学习成绩。

参考文献

[1] 张恒柱，严正村，王晓东，等.神经内镜鞘外手术在微创神经外科中的应用探讨[J].中华神经医学杂志，2013，12（7）：996.

[2] 赵继宗.微创神经外科与转化医学[J].首都医科大学学报，2010，31（4）：456.

篇13

创建新疆显微神经外科

1984年，鲍遇海毕业于福建医学院医学系医疗专业，同年赴新疆医学院神经外科工作。记者问：“在那个年代，医学院校大学生还很稀缺，你为什么选择去当时生活条件都很艰苦的新疆呢？”鲍遇海教授的眼神里闪现出一丝怀念的目光，他诚恳地说：“当时的想法其实很简单――是党和国家培养了我，我就要不遗余力地回报祖国，为国家做贡献，到最需要我的地方去；当年我对能到祖国的边陲去工作也充满了向往，十分想体验一下那里的生活，觉得那里的人可能更需要我。”

“当时我报名选择了新疆和两个地方，我的父母也十分支持我去，给了我很大鼓励。”鲍遇海教授继续说，“其实当时更想去，可是国家考虑到出生在内地的人突然到海拔最高的‘世界屋脊’，身体会承受不住，所以就安排我去了新疆乌鲁木齐。”

就这样，鲍遇海来到了新疆医科大学第一附属医院工作。1986年，他开始接受显微神经外科的培训学习，成长为一位名副其实的现代显微神经外科医生。他的工作重点是开展颅内动脉瘤、脑和脊髓血管畸形等高难度的显微手术，为众多的患者解决了生死攸关的重症。并且，在他的带动下，新疆的神经外科学逐步完成了从传统神经外科向现代显微神经外科的全面转轨。

1993~1994年，鲍遇海在卫生部北京医院介入神经放射研究中心进修。他在专门学习了“神经影像及中枢神经系统血管病的介入治疗技术”后，回到新疆，并将“选择性全脊髓血管造影及神经介入治疗技术”引入当地，开始了颈内动脉-海绵窦漏、颅内动脉瘤、脑动静脉畸形的介入治疗及急性脑梗塞的超早期溶栓治疗，带动了新疆神经外科技术的飞速发展。

1997年，鲍遇海到奥地利维也纳大学总院神经外科进修三个月，学习显微神经外科手术及颅底手术入路解剖。回国后，他很快就开始将远外侧（包括经髁）入路、乙状窦前-迷路后入路、眶颧入路、扩大前颅窝底入路等颅底手术入路技术引入新疆，使新疆的显微神经外科开始与世界神经外科接轨。目前，这些技术已常规应用于临床。

鲍遇海教授对医学的追求，向来是与时俱进，从未停滞过。2002年，他在新疆最先开展了颈内动脉内膜剥脱术；2003年，他将颈及颅内动脉支架术引入新疆；2004年，他在国内首先开展了内窥镜辅助显微神经外科手术；同时，他还复兴了“颅内-外动脉搭桥术”――这是早在20世纪70年代国内就已开展的手术，而鲍遇海教授则将其创新发展地应用于治疗慢性颈内动脉或大脑中动脉闭塞等领域。

鲍遇海教授在新疆20多年的神经外科工作中，成为新疆显微神经外科的创建人，并在其积极推广下，显微神经外科在全新疆得到了普及。鲍遇海教授曾担任新疆医科大学外科教研室副主任，新疆医科大学第一附属医院首批学科带头人、神经医学中心主任、循证医学研究室副主任、教学指导委员会委员、Yasargil显微外科培训中心副主任等职，并享受国务院特殊津贴。

除此之外，鲍遇海教授还兼任新疆医学会神经外科专业委员会副主任委员、乌鲁木齐市新市区政协委员等职务，曾参与了国家“八五”攻关项目“脊髓血管畸形分类基础及治疗适应症的研究”的工作，获得了1995年度卫生部医药卫生科技进步三等奖；他还参与了“九五”攻关课题“脑、脊髓血管畸形的介入治疗研究”、“十五”攻关课题“脑卒中规范化外科治疗技术推广应用研究”等多项国家级科研课题的研究。他不仅为新疆的神经外科学，同时也为我国的神经外科学发展做出了突出贡献――这正是他最初的心愿。

发展中国国际神经科学研究所

鲍遇海自大学毕业后来到新疆，一干就是22年。2006年，他在德国汉诺威国际神经科学研究所做访问学者三个月，学习了神经外科颅底手术。同年，他来到了首都医科大学宣武医院神经外科工作。记者问道：“为什么在新疆已经根深蒂固地工作生活了这么多年，却又来到了北京呢？”鲍遇海教授微笑着说：“这可是说来话长。《健康报》还曾将我的这个经历作为一个传奇故事，以‘三顾茅庐’与‘七擒孟获’来形容和报道。其实，这都是我国脑血管病血管内治疗学的创始人凌锋教授一手促成的。由于当时中国国际神经科学研究所的创建需要人员，我想这里也是最需要我的地方，所以就来到了宣武医院。”

宣武医院成立于1958年，其神经外科是我国神经外科的发源地之一，由我国神经外科先驱赵以成教授和中国工程院院士王忠诚创立。宣武医院神经外科一直以神经病临床和科研为特色，现已成为全国显微神经外科、神经介入放射治疗和神经病理培训基地；其现任科主任是我国神经外科学科带头人凌锋教授。

鲍遇海在新疆工作期间，曾于1993年来北京进修学习，成为凌锋主任的学生。当时凌锋主任就十分欣赏年轻的鲍遇海，她看重的是鲍遇海不仅一心扑在神经外科事业上，还是一个有特殊才华的人；他博览群书，有哲学思想，遇到问题有独到见解，并且善于创新。后来，为了促成鲍遇海到宣武医院工作，凌锋主任到新疆去了无数次，努力了近10年的时间。

然而，鲍遇海教授总是放心不下新疆的神经外科事业。后来，凌锋主任开始筹备创建中国国际神经科学研究所，那正是发展中国神经外科学事业的用人之际。凌锋主任一边激励鲍遇海说“人生应该为更广阔的事业进发，勇于挑战自己才更有意义”，一边动员新疆的朋友来说服鲍遇海教授来京，帮助她主持中国国际神经科学研究所的工作。鲍遇海教授一方面感激凌锋主任的知遇之恩，一方面为了中国国际神经科学研究所的发展，这才依依不舍地离开奋斗了22年的新疆。

后来，凌锋主任有一次跟鲍遇海教授开玩笑道：是“三顾茅庐”终于请到了鲍遇海这个“诸葛亮”；而鲍遇海教授幽默地回敬凌锋主任说：哪里是“三顾茅庐”，根本就是“七擒孟获”。就这样，“鲍遇海教授进京事件”被《健康报》的记者采写成了一则极富传奇性的报道。

据鲍遇海教授介绍，中国国际神经科学研究所（China-INI）是由首都医科大学宣武医院和德国国际神经外科研究所（INI-Hannover）合作建立的，于2004年11月25日在北京成立。 新成立的China-INI是一所设备精良、技术先进的现代化国际神经科学机构，它采用新型的医疗管理模式和机制进行管理和运作。同时，以德国国际神经外科研究所所长Samii教授在国际医学界的影响力，聘请了世界神经外科领域众多知名专家为China-INI客座教授，来中国讲学和手术示范，并以世界神经外科联合会数十个成员国的名义，集体支持这个项目。China-INI立足“国内一流、国际领先”的发展目标，保持与国际前沿水平的紧密联系，为中国医学走向世界提供更广阔的平台。

鲍遇海教授来到中国国际神经外科研究所后，不负众望，承担起了中国国际神经外科研究所副主任的工作；并在整合了宣武医院神经外科颅底外科组和耳鼻喉科头颈外科专业组的基础上，于2007年4月16日，正式宣布成立了中国国际神经科学研究所颅底外科中心，进一步丰富了神经外科颅底疾病的治疗手段。

篇14

[关键词] 听神经瘤；瘤体生长分型；显微外科手术；策略

[中图分类号] R739.6 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）02（b）-0164-02

Growth type and microsurgery operation strategy of acoustic neuroma

LUO Heng

Neurosurgery Department of Changsha First Hospital in Hunan Province, Changsha 410000, China

[Abstract] Objective To research and analyze the growth type and microsurgery operation strategies of clinical tumor of acoustic neuroma patient. Methods: One hundred and two cases of acoustic neuroma were sampled in our hospital. The growth type of tumor was studied and related microsurgery operation strategies were summarized. Results Upon careful studying, we have found that tumors of these patients can be divided into the following five types: in situ type, epencephalon type, brainstem type, trigeminal type and mastoid type. Conclusion To adopt different ways of operation for different types of acoustic neuroma can enhance the pertinence of clinical treatment and make the effect of operation more ideal. Special attention showld be paid to this problem in the future clinical operation.

[Key words] Acoustic neuroma; Growth type of tumor; Microsurgery operation; Strategy

相关文献报道显示，采用手术方式对患有听神经鞘瘤的患者进行治疗的病死率高达80%以上， 近年来随着医学神经影像学技术、神经电生理监测技术和显微外科手术技术的不断改进和完善， 该类患者的病死率已经呈现出逐年下降趋势， 但对面、听神经的保留率仍不是十分理想[1]。为了对听神经瘤患者的临床瘤体生长分型和显微外科手术的相应策略进行研究分析，为临床寻找手术治疗的更好方法，使该类患者的临床病死率进一步降低，使听神经的保留率得到显著提升，笔者进行了本次研究。在研究过程中，笔者抽取102例听神经瘤的临床确诊患者，对这些患者的瘤体生长分型情况进行研究，并总结相应的显微外科手术策略。现将总结结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机抽样方法抽取2007年5月～2011年5月来本院就诊的102例听神经瘤临床确诊患者，患者年龄最小15岁，年龄最大76岁，平均41.7岁；其中，男48例，女54例；患者病程最长4年，病程最短3个月，平均1.3年；抽样患者所有一般资料，差异无统计学意义，在研究过程中可以进行比较分析。所有患者在接受临床显微手术治疗前，均经过相关的检查后确诊，并由患者本人或家属在同意书上签字。

1.2 方法

对抽样中的102例临床确诊患者的的瘤体生长分型情况进行研究，并总结相应的显微外科手术策略。原位型患者采用取中颅凹入路方式进行手术治疗、小脑型患者采用乙状窦后枕下入路方式进行手术治疗、脑干型和三叉神经型患者采用枕下乙状窦后入路方式进行手术治疗、乳突型患者采用经迷路手术入路方式进行手术治疗。

1.3 统计学处理

在本次研究过程中所得到的所有相关数据，均采用SPSS 14.0统计学数据处理软件进行处理分析，计数资料采用χ2检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经研究后发现，该类患者的瘤体可以分为原位型、小脑型、脑干型、三叉神经型、乳突型等五种类型。治疗后患者的肿瘤得到显著改善，每种类型的患者人数，与治疗前比较有明显减少，且差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3 讨论

3.1 原位型

原位型听神经瘤起源于患者内听道内的前庭神经处，且由于肿瘤与患者的内听道口周围的一些蛛网膜的粘连程度比较紧， 对肿瘤向周围生长产生了限制。因此，该类肿瘤的生长速度相对较慢， 该类患者的病史一般较长。如果肿瘤局限于患者内听道或仅突出于内听道口外数毫米，且患者仍有听力存在，为保存其现有的听力，手术时以中颅凹进路为首选方法。在手术过程中需先准确的找到患者硬脑膜中动脉和棘孔，将其作为硬脑膜分离的前界，再向后方进行剥离处理， 并沿着两外耳道的连线方向进行解剖操作。

3.2 小脑型

小脑型听神经瘤一般情况下起源于患者前庭神经桥脑小脑角隐窝处的神经胶质段， 由于该类肿瘤的起始部位位于患者的内听道口外， 肿瘤向内听道内生长所受到的阻力较向周围生长时所受到的阻力要大一些[2]。因此， 该类肿瘤在生长过程中遇到阻力后通常会常转向下方进行生长， 可先后对患者的小脑及后组脑神经产生压迫。对于该类临床患者， 由于其肿瘤主要位于内听道口的外部， 因此采用经乙状窦后枕下入路的手术方法对其进行治疗的临床效果比较理想， 可将肿瘤完全切除。

3.3 脑干型

脑干型听神经瘤是所有听神经瘤中最为常见的一种，该类肿瘤大部分起源于患者的前庭神经的内听道部，当肿瘤生长到一定的阶段之后，由于患者的内听道受到一定的限制， 肿瘤必然会沿着患者内听道的轴心方向向外进行生长，而脑干恰好位于内听道纵轴方向；另外，该类肿瘤沿着起源的前庭神经作攀附性生长，亦使该类肿瘤趋向于患者脑干的方向进行发展。对该类肿瘤进行分离时，尽量对患者的脑干功能进行监测[3]。由于该类肿瘤和患者脑干的关系比较近，在对肿瘤的内侧进行分离时要始终沿着肿瘤的包膜与脑干的蛛网膜之间的界面进行分离操作，采用显微剥离以防对患者的脑干造成损伤。

3.4 三叉神经型

三叉神经型肿瘤一般发生于患者的耳蜗神经[4]。该类肿瘤在患者内听道内生长到一定程度之后，由于内听道比较小， 内压比较高， 肿瘤将沿其起源神经向患者的脑干方向继续生长，由于向耳蜗神经生长的途中发生旋转，肿瘤生长时会受到前庭神经及面神经所产生的阻力，只能改变方向进行生长。而肿瘤向上生长又不会遇到任何阻力，故很易对三叉神经造成压迫，使三叉神经受到损伤。术中一般采用乙状窦后枕下入路， 常规开颅后打开小脑桥脑池，缓慢释放脑脊液，因颅内压下降及小脑自身的重力作用，轻牵小脑外侧即可良好暴露。如肿瘤位于天幕上呈哑铃形，则可采取中后颅凹经小脑幕联合入路。

3.5 乳突型

乳突型听神经肿瘤可以分为两种类型， 一种位于患者的内听道外， 另一种位于患者的内听道内，破坏周围骨壁向乳突气房内进行生长或向颅底进行生长[5]。该类肿瘤患者多半听力已经完全丧失， 且肿瘤向乳突方向进行生长， 采用经迷路手术方法是最佳的治疗途径， 不但可以将侵入乳突内及内听道内的肿瘤彻底切除， 而且可使患者的面神经充分显露， 尽量保留其生理功能[6]。

总而言之，对不同类型的听神经瘤患者采用不同的手术方式进行治疗，可以使临床治疗的针对性更强，使手术的效果更加理想，患者的临床治疗和恢复时间明显缩短，在今后的临床手术治疗中应对该问题给予充分的重视。

[参考文献]

[1] 朱风仪，吴动章，傅震，等.104例听神经瘤分级及其显微外科手术治疗[J].中华显微外科杂志，2007，20（13）：419-420.

[2] 朱风仪，刘宁，胡卫星，等.听神经瘤显微手术保留面神经的经验[J].中华显微外科杂志，2007，26（15）：245-246.

[3] 于春江，王忠诚，关树深，等.听神经瘤切除面神经保留技术探讨[J].中华神经外科杂志，2009，17（15）：176-177.

[4] 黄汉添，林少华，廖巍，等.听神经瘤显微外科手术的经验[J].中华显微外科杂志，2008，28（14）：178-179.

[5] 王社军，于春江，杜长生，等.神经瘤手术涉及的面神经段显微解剖及临床意义[J].中国微侵袭神经外科杂志，2006，10（13）：318-319.