儿科医生必备知识精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇儿科医生必备知识，期待它们能激发您的灵感。

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关键词:儿科医生;人文素质;培养

中图分类号:R192.3文献标识码:A文章编号:1003-2851(2010)01-0197-01

一、 临床儿科医生人文素质培养的重要性和必要性

(一)加强临床儿科医生人文素质培养是时代和社会发展的需要。医学社会化不断加剧,其发展越来越倚重于人文科学的发展。医学以人为服务对象,担负着保护人类健康和救死扶伤的使命,应该是一门最具人文关怀和人性化的科学。医生的爱心、医德及人文素质,无疑只有在深厚的人文土壤中才能培养起来,否则一切都成为空谈。因此,作为儿科医生,应该适应时代和社会发展的需要,加强自身人文素质的培养。

(二)加强临床儿科医生人文素质培养是医学模式转变的需要。传统的医学教育模式存在过少的人文陶冶、过重的功利导向等弊端,培养的学生难以处理好人与自然、人与社会、自我与他人之间的关系,难以成为符合当今时代要求的合格的医务工作者。在新的生物心理社会医学模式下,如果再偏重专业知识、忽视人文素质培养,必将影响到医学事业的发展。这就要求儿科医生不仅要懂得医学知识还要掌握社会学、心理学等多方面的知识,同时还要广泛地关注社会、关注人的心理,使医学在提高人身体健康的基础上,达到生理、心理和社会的完美和谐。

(三)加强临床儿科医生人文素质培养是解决人文素质匮乏的需要。有些年轻临床儿科医生很少涉猎人文学科,有些儿科医生视医疗技术为立身之本,人生观、价值观均向医疗技术倾斜,忽略了综合素质的培养,这都不利于儿科诊疗工作的有效开展,因此加强人文素质的培养是十分必要的。

(四)加强临床儿科医生人文素质培养是儿科医生成才的要求,也是未来医学科学发展的要求。要成为一个现代医生,不仅在智能方面要具备丰富的专业知识、娴熟的操作技能、高尚的医德素养和较高水平的语言表达能力,在品格方面要有崇高的职业理想,强烈的事业心和责任感,要有优秀的心理品质,同时还应是优秀的卫生管理人才、病人和社区的代言人、出色的交流家、有判断力的思想家、积极的终生学习者。人文素质教育的最终目的就是培养如何做人、如何做事、怎样做事,以及对待自我、他人、社会和自然的正确态度,具有责任感、使命感和与人交流、相处及合作的能力,做到“做人”和“做事”的统一。

二、临床儿科医生人文素质培养的基本内容

(一)思想道德素质培养。理想信念、医德医风修养是人文素质培养的根本。通过教育帮助临床儿科医生树立正确的人生观、世界观、价值观,掌握正确的方法论,增强社会责任感,形成良好的心理调控能力和行为选择能力,使儿科医生有健康的人格,以科学、人道态度对待自然、社会和人的生命,为履行医生的职业使命奠定坚实的思想道德基础。

(二)基本文化素质培养。文学、历史、艺术、语言等知识是人文素质培养的基础。要求全面提高临床儿科医生的基本文化素质,通过优秀文化传统、文学艺术熏陶,提高审美能力,培养高尚的文化品位及对祖国、对人民、对事业的热爱,使他们从更广阔的社会文化背景中去理解医学的意义和价值。

(三)社会医学教育。医学心理学、医学伦理学、医学法学、医学哲学、卫生管理等都是人文素质培养的重要组成部分,有助于帮助儿科医生深刻理解医学的社会人文内涵,认识医学与社会的互动关系,树立完整正确的医学价值观。

三、临床儿科医生人文素质培养的途径及方法

培养儿科医生人文素养,最重要的就是加强工作中的文化建设,完善文化素质培养体系。例如参加社区义诊活动、医疗卫生下乡等可以增强儿科医生的责任感,从社会实践中感知和体验人文科学的意义和动力 。虚心向老前辈们学习,临床工作中除了老前辈们的临床经验,他们所蕴含的人文气质也是我们晚生后辈需要学习的,医院有条件的话,可以组织老专家给年轻人们进行专场交流,如我校通过邀请著名儿科专家廖清奎分享成长治学经历,对儿科医生进行人文素质教育以及人生价值观的洗礼。

培养和提高儿科医生的人文素质应对儿科医生有更高的要求。“医学是一种文化”,必然要求加强儿科医生文化素质培养,引导儿科医生,包括如何处理人与自然、人与社会、人与人的关系以及自身的理智、情感、意志等方面的问题,最终使他们形成高尚的道德情操,完善的人格修养以及创造性思维能力和多维知识视野。总之,作为新时代的医疗工作者,不仅具有高智商和高情商,更应有较高的人文素质才能成为全面发展、高素质的新型复合型人才。由此看来,对儿科医生人文素质的培养是一个不容轻视的课题,需要引起社会的极大重视。

参考文献

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实

施

方

案

为响应国际卫生组织及世界儿童基金会发起的创建爱婴医院活动的倡仪，为了普及爱婴知识，提高母乳喂养率，降低婴儿疾病发生率和死亡率。于2014年9月起在我院开展创建“爱婴医院”活动。通过活动，提高我院产儿科技术服务人员的服务水平和能力，提高住院分娩率，实现爱婴宗旨。特制定实施方案如下：

一、目标

通过在卫生院爱婴活动的开展，普及母乳喂养知识，促进母乳喂养的成功经验，使我院的产儿科专业技术服务水平和能力不断提高。

1、推行住院分娩，在本镇住院分娩率达80%以上；

2、住院分娩的新生儿母乳喂养率达95%以上，6月婴幼儿母乳喂养率达80％以上；

3、实行母婴同室，按需哺乳，建立母婴同室制度。实现“三早”既早开奶、早接触、早吸吮，“三早”率达100%；

二、实施内容与具体措施

1、建立领导机构

加强领导，组织实施我院开展创建爱婴医院活动，把创建爱婴医院与提高住院分娩、提高产科质量和促进孕产妇保健和儿童保健工作结合起来；成立组织机构，制定措施，抓好落实。要求按照创建“爱婴医院”全球十条标准的要求，进行自我评估。并要成立以院长为组长、妇产科、儿科、防保科等参与的创建爱婴卫生院领导小组，院长亲自抓。各司其职，积极主动的做好创建爱婴医院工作。成立技术指导小组，负责对创建工作的指导和业务培训，

2.制定爱婴医院的工作制度。

根据世界卫生组织制定的《促进母乳喂养成功的十点措施》、《国际母乳代用品销售守则》，制定出有利于贯彻母乳喂养规定的本院的规划及制度。规划应包括创建爱婴医院的组织领导、实施方案、培训计划、所采取的措施及达到爱婴医院标准的时间。有关规章制度应包括：住院分娩制度、健康教育宣教制度、母婴同室消毒制度、孕产妇保健管理及接诊、转诊、访视制度，医护人员工作职责等。并且建立促进母乳喂养的支持组织，通过医院的热线电话、母乳喂养咨询门诊，解决在母乳喂养中出现的各种问题。

3.宣传培训工作

宣传培训工作是创建爱婴

医院的重中之重。首先要在广大医务人员中开展促进母乳喂养的知识和技能的宣传培训。开展广泛的宣传教育活动，营造良好的爱婴气氛。在医院母婴所到之处张贴妇幼保健的挂图、海报以及促进母乳喂养的“双十条”规定等。也可利用书、画、板报、标语、展版、录像等多种方式宣传母乳喂养的好处、母婴同室的重要性和按需哺乳以及“三早”的重要意义。培训方面，制定对各类人员的书面培训计划，培训内容及教材按卫生部编印的《创建爱婴医院18小时课程》和《母乳喂养培训教材》、WHO/UNICEF制定的《促使母乳喂养成功的十点措施》和《国际母乳代用品销售守则》及本院母乳喂养规定、促进母乳喂养适宜技术等为教材。培训时间要求，全员培训时间至少要达到8小时，妇产科、儿科人员培训达到18小时，其中包括3小时的临床实习。重点人员（助产士、产儿科护士）可增加授课与临床操作时间，达到每一个医护人员都能宣传母乳喂养知识，指导和实施促进母乳喂养的适宜技术。培训结果及要求，必须对本单位全体职工进行母乳喂养知识与技术的培训。对所有接触母亲、婴儿和儿童的医务人员均进行促进母乳喂养适宜技术的重点培训。通过培训、考试使全院职工都掌握了有关爱婴医院的知识，成为爱婴医院的支持者、宣传者、执行者，人人树立爱婴的意识。

4.产儿科建设

创建爱婴医院与产儿科建设和产儿科质量密切相关，首先有产科和儿科。包括硬件建设和软件建设，硬件指房屋、设备和人员等。软件指制度规范和病历文书资料等。

（1）房屋。产科门诊：有妇产科门诊室一间，面积不少于15平方米。产科检查床须用屏障与外界隔开，有条件的应设单独的检查室。分娩区：分娩区总面积应在80平方米以上，相对独立，远离污染源，分娩区与外界之间应有缓冲区，缓冲区内有更衣、换鞋处。分娩区内应设有待产室和分娩室。待产室应设待产床1张。分娩室面积不小于15平方米，地面、墙壁、天花板应便于清洁和消毒，光线充足，环境安静，室内应有调温设备，应设电源接口和流水洗手设施。分娩室在一楼应设地漏。手术室16平方以上。母婴同室区：每组母婴床使用面积不少于5平方米，有调温设备，室内安静、清洁、通风、光线好、温度适宜。

（2）、设备：基本设施：检查床、待产床、产床、照明灯敷料柜、器械台、推车（担架）、急救药品柜（内放急救设备药品）、紫外线灯、常规消毒设备、刷手与污物处理设备、污物桶、调温设备。诊断测量用具类：

体重计、听诊器、血压计、体温计、婴儿磅秤、软尺、骨盆测量器、多普勒胎心仪（或筒式、额头式听诊器）、集血器、量杯、磅秤、时钟、消毒手套。治疗器械类：注射器、开口器、舌垫（压舌板）、电动吸引器、胎头吸引器、产包、导尿包、侧切缝合包、刮宫包、内诊包、氧源吸氧装置、新生儿气管导管、吸痰管、新生儿复苏囊、新生儿保温用品、给氧面罩、新生儿喉镜、输液器、输液架、沙袋、上下叶拉钩、宫颈钳、卵圆钳、刮匙。其他设备：医院应具备B超、心电图机、X光机、健康教育基本设备和材料，医院应嗵开展血、尿、便常规、乙肝五项、血小板、红细胞积压、出凝血时间及肝肾功能检查等，应有测定血型条件。以上设备要定时检查维修，应保证在功能状态，要随时可及、随时能够投入抢救。

（3）、床位：设床位不少于6张。并配备婴儿床。

（4）、科室设置：设独立妇产科。条件不具备可暂不设独立的产科，但妇产科检查室与产科检查室分开；妇科病房与母婴同室严格分开。

（5）、药品：宫缩剂、心血管系统药物、解痉药、降压药、升压药、镇静药、利尿药、止血药、补溶剂、纠酸药、麻醉药、其他必备药品。以上药品要求：在有效期内、规范摆放、安全保存、随时可得、正确使用。

（6）、人员

助产工作应由2名以上获得助产技术资格的医生、助产士承担，并有儿科医师参与；取得助产资格并在产房工作的护士可作为助产士。助产技术人员应具有国家认可的中专及以上医学专业学历，取得医师执业资格或护士执业资格。助产技术人员必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门组织的助产技术理论知识和操作技能的培训与考核，具体考核内容根据助产相关技术所要求的确定。经考核合格，获得从事助产技术的《母婴保健技术考核合格证书》。助产技术人员每年应接受助产技术业务培训，培训应不少于20学时，各省、自治区、直辖市卫生行政部门应结合实际提出助产技术人员继续教育要求。助产技术人员脱离助产专业岗位2年以上者，需重新接收助产技术岗前培训与考核，经考核合格方可上岗。分娩室施行24小时负责制，接产时必须由2名以上助产技术人员在场，进分娩室负责抢救危重新生儿。建立妇产科医生、儿科医生、助产士分工负责制度。

妇产科医生：掌握所有助产相关技术

助产士：负责正常产程的观察和处理

儿科医生：参加新生儿日常查房及异常新生儿抢救。

（7）、助产相关技术

产前检查：及时筛查高位母亲和胎儿，给予保健指导，及时转诊；产程中母婴监测技术：提供全程护理、监测产程进展、正确绘制产程图、母婴生命体征检查、胎心听诊、羊水异常的识别等；正常分娩四个产程及新生儿处理；常用助产技术：包括催产素的使用、常规阴道分娩接生、人工破膜、人工剥离胎盘书、胎盘残留剖宫术、会阴侧切和简单裂伤缝合等、胎头吸引术等；、产妇及胎婴儿危险因素识别、紧急处理及转诊；难产的识别、紧急处理及转诊；产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、正确测量及估计出血量的方法，以及处理与转诊；

新生儿窒息复苏技术及转诊；正确的消毒和隔离技术；母乳喂养适宜技术；健康教育及咨询指导技术。

（8）、工作制度：产科质量管理制度；产科医务人员职责分工及管理制度；高危孕产妇管理制度产科转诊、急救制度；出生医学证明管理制度；与产妇死亡评审及婴儿死亡评审制度；产科信息管理制度；人员培训制度；产科病历书写规范；母乳喂养工作制度；其他临床医疗规范和管理制度，包括值班及交接班制度、消毒制度、安全管理制度、差错防范制度、急救药品管理制度、查房制度等。

（9）、必备常规

具体内容参照卫生部授权中华医学会的妇产科诊疗常规及操作规范。一般需具备并掌握以下常规：妊娠高血压疾病诊治：前置胎盘；胎盘早期剥离;妊娠合并心脏病；妊娠合并肝脏病；妊娠合并贫血；妊娠合并糖尿病；妊娠合并慢性肾炎；妊娠合并急性肾盂肾炎；子宫破裂；羊水栓塞；子宫内翻；产后出血；晚期产后出血；产科失血性休克；弥漫性血管内凝血；产褥感染；引产、催产；胎儿宫内窘迫；新生儿窒息诊治；新生儿寒冷损伤诊治。

（10）.儿科建设

硬件：成立专门的儿科，其房屋设备逐步达到县级要求，至少有1名主治医生职称的儿科医生负责儿科技术把关。内儿科病房内设置1-2间房屋为儿科病房，设床位2-4张；逐步配备婴儿取暖设备，复苏设备，红外线辐射抢救台，吸痰器等。内儿科内有1-2名以儿科专业为主的儿科医生，同时兼新生儿科医生工作。

软件：建立必备常规，掌握镇乡能够处理的基本技术，按等级医院标准书写儿科病历及建立儿科文书

（11）.产儿科质量管理。产科门诊建立健全与产妇保健及高危产妇管理监护制度；建立填写《孕产妇保健建卡登记本》、《孕产妇保健卡》和《高危孕产妇管理监护登记本》；常规开展孕产妇母乳喂养知识及妇幼保健知识指导，并填写《母乳喂养及妇幼保健知识宣教登记本》。产科病房实行24小时值班制，在第一时间迅速出击组织抢救高危重急孕产妇，并做好抢救记录。对本院不能处理的高危重急孕产妇建立转诊转院制度并能及时安全上转。及时认真填写分娩及产伤记录：产科病历按等级医院标准书写；病历产科一律书写病历。阴道分娩、各种难产、破宫产在施行手术前试产时均使用产程图，做到严密观察产程进展，及时识别产时高危，及时处理各产程。常规应用阿氏评分，凡评分＞7分者做到产后半小时内进行皮肤接触并开始吸吮。对产妇常规开展母乳喂养知识及技巧培训指导。严格执行消毒隔离制度，保持母婴室、分娩室及产房清洁，环境物体消毒符合要求。院内发生孕产妇死亡一周内组织讨论及填写报告卡及时报告。熟练执行助产常规：产后出血诊疗常规；新生儿窒息诊疗常规正确掌握破宫产指标。效益指标要求：剖宫产率不能超过20%；住院孕产妇死亡率控制在万分之四以下；产后出血率＜5%；产褥感染率＜0.5%；入院后8小时子痫发生率＜0%；会阴Ⅲ度裂伤发生率0%；住院新生儿破伤风发生率为0；住院子宫破裂率为0；产科尿瘘发生率为0；新生儿重度窒息发生率＜3%；无责任事故发生。

（13）.医疗质量管理

建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。健全质量管理及考核组织。成立院科两级质量管理组织，健全三级质量监督考核体系，建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。健全规章制度：加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。建立医务人医疗技术缺陷档案。建立完整的医疗质量管理监测体系。建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

四、考核评估方法

参照创建《爱婴医院标准》，进行自行评估后，由卫生局组织有关专家进行初评验收。

五、实施要求

规范医院管理，推行创建爱婴医院活动，以此为载体全面提高医院产科服务质量，提高住院分娩率和母乳喂养率。医院必须建立健全爱婴卫生院的各项管理制度，严格遵守爱婴医院的规定。

六、实施时间

准备阶段：2014年8月-10月

宣传发动阶段：2014年10月-11月

组织实施阶段：2014年11月-2015年1月

自评阶段：2015年2月

总结验收阶段：2015年3月

篇3

我国的儿科学教育开始于20世纪中期，有些医 学院曾设有独立的儿科学专业，培养了许多优秀的 儿科临床医师。后随着医学院校专业设置的调整， 至20世纪末，儿科学专业逐渐被取消，而将其归入 临床医疗专业0。长期以来，儿科学专业领域在研 究“中国儿科医师匮乏”的原因时，多将侧重点集中 于对整个医疗体制及社会环境的剖析上，而少有对 自身儿科学医学教育的反思H。

2014年10月，上海交通大学医学院与加拿大渥 太华大学医学院成立了上海-渥太华联合医学院 (简称“联合医学院”。联合医学院的教学设置参考 渥太华医学院，其儿科学教学内容和方式与目前我 国的儿科学教育存在诸多不同。此文,我们就‘‘课程 内容设置的差异”进行讨论。

    1.对儿科医师的社会使命感和责任感的树立

    我国5年制医学生本科学习阶段《儿科学》大 课和见习课堂教学的课时总数约在80个学时（每个 学时40 mm)。一般会在第一堂课介绍“儿科学”(多 称为“儿科学绪论”，主要对儿科学的学科内容给予概括介绍，1 ~2个课时），之后便进入专业内容（主要 是基于各种疾病）学习。大课教学和见习教学有相 当部分内容重复讲解,例如“腹泻病之液体疗法”，无 论是大课还是见习都会重点讲解。

渥太华医学院的儿科学教育课堂教学时间约 80 h (没有专门列出“见习小讲课”，但因为教学方法 多样，实际涵盖了见习目标）。在课程内容上，更注 重对于儿科医师眼界（ vision)、使命感（mission)的培 养。 无论是儿科学总论，还是各个分论的教学内容， 处处渗透着“培养具有全球意识和社会责任感,成为 未来儿童问题专家和领导者”的塑造意识[4。儿科 医师的责任被定义为并不仅仅拘泥于对某种疾病的 诊断和治疗,而是在更广泛的范围内（躯体、心理和 社会）为儿童健康服务。这一教育理念与现代医学 ‘‘生物-心理-社会‘‘的医学模式是相一致的。我们 在这里举2个例子:①在“儿科学总论”部分，除了传 统意义上对儿科学的专业内容进行介绍以及阐述儿 童生长发育特点等问题之外，有1 h的课程内容是 “全球5岁以下儿童的死亡原因及如何预防”（The causes and prevention of mortality in the under five age group worldwide),另外1 h的内容是“从社会文化背 景认识儿童的健康权”（Recognize the importance of cultural context in the implementation of child rights in community health policies, practices and advocacy work)。目的非常明确，前者帮助儿科医师以更广阔 的视野来看待自己未来所承担的责任，后者帮助学 生理解现有文化背景下儿童健康政策的现状和儿科 医师在提高儿童健康权利过程中的引领作用。②在 “新生儿疾病”这个部分，除了讲解一些新生儿常见 的疾病之外,有1个小时的课程内容用于讲解“全球 及本地围产期新生儿死亡原因探讨” Explore issues related to perinatal mortality in the global (local) con¬text] 。目的是希望儿科医师能够更加全面地了解疾 病、疾病谱在全球范围内的不同及产生这种差异的 深刻背景，并从社会的角度来认识自己的工作。这 样有助于儿科医师在实施医疗行为同时，不断提升 自己的社会责任感。

2.以崇尚“精英”文化的多元化现代社会为背景，培养合格的儿科医师

   开始于20世纪90年代的西方医学教育改革是 适应当时西方社会发展的产物。当时的西方社会, 医生也常因“态度傲慢，医疗行为不顾及患者利益” 而备受指责。正因为此，在医学改革后，西方医学教 育中出现了一系列新的教学内容0。在渥太华医学 院教学课程中，这部分内容被称之为‘‘社会、个人和医学(society, individual and medicine content, SIM) ”。 举例而言,在儿科学总论中，有个环节讲述“儿童及 其家庭对现有医疗保障体系的理解”（Develop an understanding of the child and families’ perspectives of being cared for within our health care system),所教授的内容是帮助医学生理解，不同社会背景的不同个 体对于同一医疗保障体系内容的理解和接受程度并 不相同，继而对于医生医疗行为的认同度也有很大 差异;而且，会让医学生更深刻地理解医生的医疗行 为和决定是在社会限定的医疗保障体系内进行的， 医生个人并不能够随心所欲，不恰当的医学决定会 使原本单纯的医疗行为变成一个社会公共事件。这 样的课堂教学内容，是适应在多元化社会中，医生与 不同背景社会群体间建立相互理解、相互认同关系 的需求。

在某些方面，我们正经历着二三十年前西方医 学界相同的困难。注重知识和技能的培养，是我国 儿科学教育的特点（也是我国整个医学院教育的特 点）。究其实质,是将医生作为技术人员来培养。在 评价医生时，工作量（如门诊量、手术量或文章发表 数量等）和技能水平（如手术难度、文章发表杂志的 级别）是最主要的指标。但是，事实上，随着社会的 发展，医生不再是仅仅治疗“躯体疾病”，现代社会 中，社会群体对于“心理”和“社会”的关注度,远远超 过以往任何一个社会阶段。所以，即使所患疾病相 同，不同个体所能接受的医疗决定存在很大差异。 对医生的培养,从关注‘‘疾病”向关注‘‘患疾病的人” 转变，是中国社会逐渐向多元化现代社会转变的 要求。

社会多元化的同时，对‘‘精英”文化的崇尚是我 们这个社会的另一个特点。所谓“精英”是指出类拔 萃的人。除了出色的医学知识和技能外,得体的衣 着装扮、诚恳具有亲和力的言行、丰富的精神世界， 以及对于不同观点的宽容态度都是一个“精英”应该 具备的职业（professionalism)素质。在渥太华医学院 的儿科学教学内容中，儿科医生的着装、与患者（家 长）谈话的姿势和语调、与医院同事的沟通方式以及 如何应对患者或同事的不同见解都被列入教学内容 (称之为“医师能力培养（physician skill development, PSD) ” 0。经过这样有目的性、有计划培训出来的 儿科医师,进入社会后才能被主流社会群体所接受、所尊重。但这些内容,在我们传统的儿科学教育中， 完全是个空白。

3.在不完美的现实社会中，履行儿科医师的职责

   ‘‘著名美国小提琴家乔舒亚贝尔扮成街头艺 人在华盛顿特区的某个车站里演奏。45 min里，贝 尔演奏了多支巴赫的名曲，当时有1 097人经过,但 只有7人停下来聆听。”这段在网络上曾经引起热议 的视频也是渥太华医学院教学内容的一部分。对这 段视频,每个人或许会有不同的理解。但是，将它作 为医学生的教学内容，目的是希望医学生未来能够 以更加坦然和释怀的心态面对自己的职业。即使站 在医生的角度完美无缺，但也会因为身处不完美的 现实生活,而被忽视,甚至被践踏。

在医疗环境不尽如人意的中国，医学教育从不 涉及这部分内容。相反，在我们看来医疗环境和人 文素养非常优越的加拿大，这样的教育却始终被认 为对医学生必不可少。当年轻的儿科医师，感受或 经历来自社会、病患或者同事、领导的“不公正”反馈 时,容易选择退出“医学人生”。这种事件中，最受关 注、承受最多痛苦的是事件主人公个人,但如论及受 害者，整个儿科医师群体乃至儿科学都应在列。因 为负面讯息的传播会远快于正面效应，而且在传播 中负面效应会不断扩大。在不完美的现实中，如何 妥协,又如何坚守儿科医师的职业理想和道德，是远 比治疗疾病更困难的医学命题。让医生从‘‘医学人 生”开始的那一刻，就面对和思考这个命题，可以帮 助他们在未来工作遭遇“不公正”时，仍以积极的态 度应对。只有这样的积极应对越来越多，我们的儿 科医师队伍才能走上持续增长的通路。

4疾病知识的传授方法与科技迅猛发展的时代相适应

    母庸置疑,在科学和技术迅速发展的时代，医学 本身也经历着前所未有的迅猛发展。归纳而言，这 种发展体现在两个方面。首先是医学知识、技术本 身的更新速度,其次是获得/传授医学知识的途径的 改变。结合本文的内容,我们仅讨论前者。

教科书（各种版本的《儿科学》）是中国所有医学 院儿科学教育的必备。即使教科书的讲述内容已经 不符合目前循证医学的结论，但仍是老师讲课的基 准、学生考试的标准答案。这样不仅抑制了学生的 学习主观能动性，也不利于培养学生循证医学的思 维模式,更造成了医学生的学习内容与国际上主流 临床诊治方法的脱节。

在渥太华医学院的儿科学教学中，不采用任何 教科书&],老师只向学生提供文献（教科书的内容也 只是文献的一种形式）。学生根据这些文献的阅读， 融会贯通疾病相关的各种知识。疾病相关知识的教 授从教科书扩展到文献，学生不仅需要知道结果，更 需要知道获得结果的过程。更为关键的是，学生需 要通过自己的工作来获得这些结果与过程。学生的 学习积极性得到了发挥，学生的学习能力得到了培 养,医学教学也从“授人以鱼”转变为“授人以渔”。 而且,在教育层面，推动了传统的“经验医学”向“循 证医学”理念的转变，这无疑是培养高质量儿科医师 的重要环节®。

5 儿科学不等同于儿内科学

    准确地说,我国大部分的OL科学》课堂教学和 见习教学仅是儿内科学的课程，所以医学生的教育 主要集中在儿内科（有些医学院会给儿外科1 ~2个 学时的课程）。这种培养模式，不利于医学生全面了 解儿科学内容,也不利于培养“儿科全科医生”（国外 称之为“general pediatrician ”）。从某种程度说，我国 基层医院合格的儿科全科医生®的匮乏远甚于三级 甲等医院儿科各亚专科医生。没有胜任的儿科全科 医生,我国分级诊疗体系的推进就会成为空谈。如 果没有完善的分级诊疗体系，必定会影响整个儿科 学专业的健康发展。

在渥太华医学院中，儿科学的知识传授,将涵盖 儿科护理专业、儿科皮肤科专业、儿科眼科专业、儿 科药理学专业、儿外科专业和儿科五官科专业等所 有与儿童和青少年相关的领域。通过这样的培养, 医学生会对儿科学有非常全面的了解。了解是兴趣 的基础,有了兴趣,才会有更多的医学生关注儿科专 业,进而选择儿科专业作为未来的职业。对于最终 能够成为儿科医师的医学生而言，全面的儿科学知 识更是他们最终成为优秀儿科医师的牢固基石。

篇4

和许多年轻一代一样，芭芭拉认为，手机上的聊天软件几乎改变了人们的社交模式，让人在地铁、公交车上能随时随地和朋友保持联络。而当我问到她，平时有没有关注过社交媒体上的育儿信息时，她的回答是：几乎为零。

没错，在社交媒体上，法国父母更偏向于把它们作为一个简单的沟通工具使用，或者说是了解社会新闻的渠道，它不是获取知识或育儿常识的学习工具！在这点上，我想，首先要归因于法国父母多数对自己的教育方式非常自信，他们坚信，只有自己才最了解孩子！当然，他们也会主动去获取更多的育儿知识，但获取这些知识的方法，他们更偏向于去购买育儿书籍，或者是去图书馆借阅。他们认为这样了解到的知识会更系统、更全面。

因此，育儿杂志在法国仍然非常受欢迎，父母会为杂志上关于儿童营养等自己认为对育儿有帮助的文章而在书报亭购买该杂志。在脸书（Facebook）上，一些育儿杂志有自己的主页，也拥有不少妈妈粉丝团。

许多法国妈妈认为，太多的育儿知识其实真的没什么用，除非你是做儿童养育这个专业的。不然每天花那么多时间去读那些貌似很有用的知识，还不如用这段时间好好陪伴孩子，一起读本书、做个游戏有用。法国妈妈也认为，如果孩子真的有问题，应该及时交由专业人士解决，而不是从网上乱找东西看，乱问人。

篇5

关键词：儿童； 用药安全性； 防范措施

【中图分类号】R954【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0261-01

儿童是一类具有特殊生理状态的群体，其免疫力差、机体各组织脏器发育尚不完全，故药物应用具有其特殊的反应性和敏感性。据流行病学调查统计，我国患病儿童的比例约占患病总人口的20%[1]，儿童用药需求量较大。然而目前儿童药品的现状、用药情况不容乐观，用药不合理现象频现。因此。我们必须加强重视和管理儿童安全用药问题。本文通过对某儿童医院药物管理和用药安全性中可能存在的一些隐患问题进行分析，并提出相应的防范措施，现报道如下。

1药动学水平浅析儿童生理的特殊性

吸收方面：儿童的药物吸收程度受胃内的pH、转运时间、胃肠道的表面积、酶活性等多种因素影响，出生后的10～15天胃酸相对较缺乏，2岁以后才能达到成人的水平。因此，使用弱酸性或弱碱性药物时需特别注意。分布情况：由于分布容积不同，婴幼儿的体面积和体重比例较年长儿高，月龄较小的儿童给药剂量的换算与年长儿是不同的。因此，全身性用药物（如抗组织胺药，糖皮质激素等）对幼儿的影响对比成人更大.幼儿更易出现毒副反应。代谢方面：目前我们所研发的大多数药物均经肝脏代谢，肝药酶起到了决定性作用，而婴幼儿由于肝药酶发育不尽完全，因此，药物代谢的速度较成人要缓慢得多，且婴幼儿体内的各种代谢途径成熟程度均存在显著差异，所以儿童用药应予以监测血药浓度。排泄情况：药物的排泄取决于肾血流量，而2岁以下的儿童，肾血流量情况与血清肌肝及内生肌肝清除率等肾功能指标相关。因此，将结合这些指标，是研究儿童用药安全性的基础。

2目前我国儿童用药存在的问题

2.1专用于儿童的药品种类少，说明书模糊，剂量剂型标示不清。目前，国内专业生产儿童药品的厂家极少，市场上流通的药品中，只有不到10%为儿童专用剂型[1]，很难满足儿童用药的需求。此外，国内的药品说明书内容简单、模糊，一些重要信息未能标明清楚，例如儿童用药时的药理作用、用法和用量、不良反应、有哪些禁忌证、需要注意什么事项等均缺少相关指导[2]。儿科医生在选择成人药品治疗儿童疾病时，多依据个人经验，将成人的剂量折算给儿童使用，如应用于心血管疾病的常用药物：卡托普利、氢氯噻嗪、螺内酯等由于没有儿童的规格，经常需要分为1/5甚至1/10等。因为没有适当剂量的药品，药房常需将成人药品进行分装，一般的处理方法为：片剂粉碎、胶囊内容物倒出后分装。这不仅浪费大量的人力物力，而且在分装过程中即有可能出现目测的误差、分装的损耗，甚至有可能造成药品的污染或混淆，从而使药品质量不能保证，这不仅给儿童用药带来极大的安全隐患，还造成了药品的浪费。同时由于儿童专用剂型的缺乏可能致给药的错误几率增加。如易将卡托普利1.25mg误看为12.5mg，导致发出超出剂量10倍药品，存在相当大的医疗差错隐患。

2.2常见的不合理用药：患儿的不合理用药突出表现为抗生素、抗病毒药物、感冒药及维生素的不恰当使用。

目前我国儿科抗生素的滥用非常严重，存在普遍的抗生素使用广泛、种类较多、注射用药高的情况，如治疗单纯性呼吸道感染，许多医生及家长不究其因便先用抗生素治疗，往往效果不佳，殊不知儿童呼吸道感染多因病毒引起，一般不使用抗生素治疗。且随着新型广谱三代头孢菌素以及酶抑制剂复合抗生素的使用频度增加，细菌的耐药问题也日益加重。有研究结果表明，抗生素使用率高达100%[3]。

儿童疾病许多由病毒引起，部分医生便把阿昔洛韦等抗病毒药物联合抗生素一起作为常规用药。事实上，阿昔洛韦是一种靠疱疹类病毒胸苷激酶活化的药物，对疱疹类病毒起特异性治疗作用，而对呼吸道流感病毒、鼻病毒等并无抑制效应。

感冒是常见疾病，因此，家庭也常必备感冒药品，孩子一旦出现流涕，发热等症状时，家长就马上使用感冒药物，甚至为使症状好转，过量使用感冒药物，目前感冒药已经成为仅次于抗生素的第二大滥用药品。但感冒药物若选择不当则极易发生不良反应。曾有文献报道儿童因过量服用感冒药致死的病案，其主要原因为抗组胺剂和麻黄素过量引起，前者常致心律不齐，后者则会引起心率增快及血压升高的副作用。

3相应预防措施

（1）制定用药指南，开发儿童专用剂型，注重药品管理：我国目前尚缺乏特制的儿童用药指南，但其他很多国家开展了此项工作。因此，我们可以借鉴他国经验，制定符合我国国情的儿童用药指南；医院内部也应注意药品管理，加强风险药物和相似药物的规划。此外，积极鼓励药品生产企业研发，引进新的技术，制出适用于儿童的专用药物，详细整理药品说明书关于儿童用药的信息。这样既有利于药品安全使用，又对医生的用药进行有效的指导、制约和监督，以促进规范化、合理化用药。

（2）对相关人员进行培训，促进儿科合理用药：药学人员培训应注重理论知识结合具体的操作技能，将避免差错作为人员培训的重点。首先，要对儿科常用药进行临床药物监测。建立儿科用药的再评价系统，积极开展儿童各期药动学方面的研究。不再将成人用药的参考值来反映儿童，尤其是新生儿、婴幼儿的临床疗效及毒性，合理用药，以期减少不良反应的发生。其次，重视病原学的学习研究。反复药敏试验，熟悉儿童疾病的抗菌谱。减少习惯性及经验性应用抗生素，严格把握用药的指征.正确的选择用药的品种，设计更为合理的给药方式。第三，相关人员应充分了解儿童生理特点和药物的理化性质，药物的不良反应、药物的相互作用、中毒的危险和药源性的疾病，切实地进行合理用药，从根本上提高儿童疾病治愈率和生活质量。

4结论

儿童用药是一个值得研究和探讨的领域，安全性与合理性用药迫在眉睫。让我们每个孩子都远离“药害”，健康快乐的成长是我们每一个医务工作者责无旁贷的义务和奋斗目标。

参考文献

[1]欣华.国内九成药物没有儿童专用剂型[J].首都医药，2004，12（19）：31

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宝宝健康投资攻略

在中国，与智力、营养、安全和教育问题相比，子女的健康是妈妈们最关心的问题，82％的中国母亲将孩子的健康视为头等大事。亡羊补牢是不明智的关爱之举。

健康重在预防――接种疫苗

世界卫生组织(WHO)指出，疫苗接种是对儿童健康最好的投资，宝宝在小时候接种疫苗，未来很多疾病的隐患就没有了。

在儿科医生眼中的健康投资，最有效的就是接种可以让儿童免于病痛的疫苗。中国84％的妈妈们普遍认可接种疫苗是保障宝宝远离各类严重传染病的必要预防措施，更有69％的妈妈意识到接种疫苗其实是对儿童健康的长期投资。但大多数家长在疫苗的辨别、选择及疫苗接种决策方面缺乏足够的知识。学者专家都已经确认多种疫苗的刺激，并不会造成免疫系统过度负担与伤害。家长应该加强对疫苗可预防疾病种类，副作用评估、接种次数、接种年龄以及接种方式等知识的了解。

生命的备份―一脐带血保存

这是在国内新兴的对宝宝的一种健康保障，现如今，很多家长面对节节攀升的儿童血液发病率诚惶诚恐，据统计白血病的自然发病率约为二万分之一，每年新增约4万名白血病患者，这其中40％是儿童，并以2～7岁儿童居多。面对如此多的儿童白血病，家长们最关心的莫过于如何预防。而在非血缘关系中，配型相合的机率不足二十万分之一，同胞配型全相合的机率也只有四分之 。用脐带血中的干细胞代替骨髓进行移植来治疗，可以大大省去寻找配型所花费的时间。

健康的安全绳-―健康保险

家长要对孩子未来所面临的风险进行充分判断。比如周围孩子中常见易发的疾病都有哪些。这样可以避免投保一些出现概率比较低的病，少花冤枉钱。在此基础上，对孩子可能会患几种重点疾病做一个调查，对生病后的花销进行评估，再决定花多少钱买保险。

儿童意外伤害险。

儿童自制能力差，活泼好动，好奇心强，发生意外的可能性大。据一项调查显示，意外伤害已经超过疾病成为儿童健康的头号杀手。

孩子在婴幼儿阶段自我保护意识比较差，基本完全依赖于爸爸妈妈的照顾和保护孩子在上小学、中学阶段，要负担照顾自己的责任，但作为弱小群体，为了避免车祸等意外，父母可以酌情为孩子购买意外类险种，一旦孩子发生意外后，可以得到一定的经济赔偿。现在很多保险公司都有推出这项业务。

儿童的健康医疗险。

目前很多疾病有年轻化、低龄化的趋势，而重大疾病的高额医疗费用会成为大部分工薪家庭的沉重负担。按照我国目前的医疗制度现状，宝宝在18岁之前这一年龄段基本上处于无医疗保障状态。如果家庭情况允许，买份保险是对宝宝未来最好的投资，利用保险分担孩子的医疗费支出。现在很多保险公司对于重大疾病险投保有年龄越小保费越便宜的政策。

上班族　花钱为健康买单

中年人是家庭的中流砥柱，承担着更多的压力和责任，有人说健康是1，财富是0，只有拥有了前面的1，后面的0才会有意义。健康投资不仅是着眼于现在，也是为今后事业的发展打下基石。

健康必备――健身卡

“生命在于运动”这是一句耳熟能详的至理名言。对于朝九晚五的上班族来说，应酬，加班让运动成为生活中的奢侈品，颈椎病、脂肪肝这些所谓的都市病接踵而来。

健康对于个人而言既是宝贵的，也是脆弱的。想要获得健康，自然离不开运动。而运动本身为人们指明了预防疾病、消除疲劳，获取健康长寿的重要途径。科学合理的运动才能有效提高人体的新陈代谢，使各器官充满活力，从而推迟各器官的衰老。

健康必备――保健品

办公室的早晨，很多上班族会习惯性地拉开抽屉，拿起一颗药丸放入口中。因为现代社会工作强度加大，很多人总是用这种方法来关心自己的身体。其实，类似的“维生素族”在各大写字楼里非常普遍。

繁忙的上班族吃快餐和方便面之类的食物是常事，往往会造成油脂有余，维生素和微量元素不足。营养师提出，根据自己的饮食结构和生活习惯，请医师决定每天应该补充什么样的营养剂为妥；同时，还应选择质量符合权威标准，并经过国内外临床医学研究认可的营养补充剂。

健康必备――体检卡

在对4000多名31～60岁的白领职员健康调查中，脂肪肝发病率高达12.9％，肥胖症患病率达31.6％，高脂血症患病率为12.8％，冠心病患病率为3.1％。肩负事业和家庭重任的中年人，千万不要轻视亚健康的状态，很多疾病正在慢慢威胁着的我们健康，每年做一次全身体检是十分必要的，让我们对自己的健康有充分的了解认识，调整生活习惯，对某些疾病还能做到及早发现，及时治疗，有效地阻止慢性疾病恶化和蔓延。

老年人　健康投资经

生老病死这是自然规律，没有人能停止衰老的步伐。然而，现代科学发现，衰老的过程是可以减缓的，保持健康实际上就是不断地减慢衰老的过程。

心理健康也需要投资

心理问题是影响健康的诱因之一，一些老年人离退休前精神饱满，浑身是劲，离退休后，反而老态龙钟，判若两人。交友、旅游，保持愉悦的心情，能调节人的情绪和心境，增强抵抗力，有益于身心健康，是延年益寿的良药。

健身器让老年人得利

随着全民健身运动的不断升温，目前城镇居民健康投资已从看病、滋补转为健身为主，康复、健身、健美器械如今备受青睐。市场上的按摩器品种也是名目众多，如果选购得当，让很多因身体原因不能参加运动的老人做适当的被动健身，对中老年高血压、胃溃疡，脑中风后遗症及紧张疲劳等慢性病有理疗作用，利用保健器械达到自我康复或保健的作用。

定期的健康体检是最行之有效的健康投资

老年人随着年龄的增长，身心会轻度失调，而到了50岁以上，潜在疾病状态的比例会攀高，呈现出亚健康的衰老状态，迈向疾病的步伐迅速加快。已有慢性病的老年人应定时进行疾病的复诊和检查。如糖尿病人每月应进行一次血糖检查，并检查是否有合并症发生。乙肝病人每半年要做一次肝脏B超检查，及早发现肝脏的病变。胃病病人每年做一次胃镜检查，随时掌握自己的疾病发展情况，及时调整用药，达到治疗的最好效果。如果自觉是一个健康老人的话，半年一次的常规体检是必须的。

找对你的家庭健康投资

知识投资　养生保健，重在预防。要想不得病、少得病或得了病能够得到早期诊断和治疗，需要懂得基本的医学保健知识，需要懂得养生之道。古往今来，懂得养生，重视自我保健的人多长寿。

时间投资 在有些人看来，要想成就事业，就必须以付出健康为代价，可他们忽视了这样一个道理：事业与健康不是矛盾的统一体。为自己的作息时间做一个合理的分配，不仅可以在工作的时候提高效率，最重要的是让健康得到更多的保障。

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临床医学专业是一门实践性很强的应用科学专业。它致力于培养具备基础医学、临床医学的基本理论和医疗预防的基本技能;能在医疗卫生单位、医学科研等部门从事医疗及预防、医学科研等方面工作的医学高级专门人才。下面就让小编带你去看看大学生临床医学专业社会实践报告范文5篇，希望能帮助到大家!

临床医学专业实践报告1作为一名医学生，临床实践是我们必须经历的，而且是必须认真对待的一个阶段，因为这是我们从医学生过渡到医生的必经之路，对我们以后从事临床工作起一个引导性的作用。

实践之前，学校的老师简单地给我们讲述了实践时的注意事项。告诉我们，无论在哪个科室都要铭记以下几点：1、用眼：在实践期间要想真正地学习到基础临床知识或经验，必须把自己的眼睛擦亮，认真观察指导老师的言行，举止，并与自己的对比后加以改正。2、用手：主动帮助指导医师干好自己力所能及的一切事务，锻炼自己的动手能力。记录好一些好的经验笔记，以便以后的学习。3、用心：把看到、听到及记录的临床经验铭记在心里，反复琢磨推敲，转化为自己的经验。4、用嘴：遇到不明白的问题要勤问指导医师，及时化解，及时消化。另外，医学生实践很重要的一点是理论结合实践。例如遇见一个病例不能单单满足于从其临床表现作出正确诊断，我们还应该结合理论知识，深层的考虑其例如在病理、生理等方面机体所出现的变化，做到知其然、知其所以然。这样不仅可以起到对以前的基础知识查缺补漏的作用。也可以对医学生的综合素质的提高起到关键的推动作用。

临床实践分不同的科室，所以不同科室实践前，我们应该对对应科室的常见疾病有一个大致了解。进入科室后，我们会面对不同的带教医师，不同的医师有不同的性格及工作习惯，我们要学会去适应，不要一味的抱怨，那是没有用的。有时会遇到什么都不讲、什么都不叫教的医师，这时就需要你主动出击了，请他讲，请他教，凡事主动点。不同的科室也有自己不同的规章制度，实践时要稍作了解并严格遵守。例如科室要求实践生不得对病人及其家属交代与病情相关的信息，这一点我们要格外注意。因为一旦出现问题，很有可能引发不必要的医患纠纷。

另外，我们实践生也要学会如何书写病历。病历的书写要体现以下几个部分：1、患者的一般情况。姓名，年龄，职业，籍贯，住所等等。2、主诉情况。即患者家属提供的有关患者的情况。3、患者的现病史。患者提供的有关自己的现在患病情况。4、患者的既往史。患者或家属提供的有关患者以前患病的情况。5、患者个人史。包含有顺产与否，生活环境，工作环境，烟酒史，婚姻史，家族史等等。6、生命体征测表，b超、__光检查报告、化验报告等等。病历可以反映医师确诊的主体思路，换句话说就是医师的思路落实到哪一步，才能给眼前的疾病定性的问题。以这样的思路书写病历，给人以严肃，认真，科学，严谨的感觉，是值得患者信任的负责任态度。病历的严谨与否还能体现一个医院，一个医师医术水平的高低。也严重关系到确诊的准确性，直接涉及患者的就诊与治疗，干系重大。

医学生实践期间还应学习如何处理医患关系。在医院实践期间，我了解到医患关系愈演愈烈主要体现在以下几个方面：1、医学原因。虽然现代医学发展突飞猛进，不少医学难题迎刃而解，但现阶段医学未攻克的难题还有很多。很多患者及其家属不了解医学的特殊性与无奈，一遇到不满意的事情，不考虑科学事实，就认为是医院及医生的问题。2、患者对医疗效果期望值过高。患者对于自己花很多钱但病未得到改善的情况无法接受。3、医患双方缺乏沟通。4、部分新闻媒体对医疗纠纷的过激报道。有些患者会因此对医生产生质疑心理，医生没有得到应有的尊重。我觉得处理好医患关系不是一方的问题，而是需要医患双方的共同努力。患方应该做到的是信任医生，多与医生沟通。同时，医生也应注意遵循以下原则：1、相信医患之间可以建立彼此信任的关系，患者是可以交流、沟通的。2、不以个人的价值观评判患者，要尊重患者。3、从生物-心理-社会的医学模式出发，理解患者的疾病行为和情绪反应。4、多关心患者，给患者切实的医疗帮助。5、理解医患关系的变化性，医生应根据情况调整。作为实践生，在医患关系上我们也应做到以下几点：1、待人真诚，学会微笑;2、善于沟通，对病人要细致耐心。

医德医风也是我们实践期间要学习的。它是指执业医师应具有的医学道德和风尚。属于医师执业道德的范畴。医务工作者承担着“救死扶伤、解除病痛、防病治病、康复保健”的使命。因此，医生必然要掌握先进医疗技术，同时更要具有爱岗敬业、廉洁奉献、全心全意为人民服务的品格。在我实践期间的观察中，每位医护人员的真诚笑容，对病人和家属的亲切问候，都是值得我们学习的。医生治病救人的初衷一直都存在。要做一个好的医生，首先要有好的品德。我一定会牢记于心的。

另外，通过实践，我感觉作为一名医务工作者在日常工作中要注重以下几点：第一，要注意个人形象。这个问题似乎从来都没有在入科教育中提到过，不过，大家印象中的医生都应该是玉树临风的——虽然，实际情况可能让你大跌眼镜。跨进病房那一天起，你就应该以准医生的标准要求自己。尽管医生在中国的地位并不高，但是，我们不能自己把自己给看扁了，更何况，没有病人会一开始就充分信任一个胡子拉碴、白大衣皱巴巴的医生吧。所以，请注意你的形象，从头到脚，从外到里，干净整齐，清爽精神。最最关键的，就是那一袭白衣。第二，不要迟到。没有时间观念会让人觉得你不靠谱。

临床医学专业实践报告2临床医学是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后，提高临床治疗水平，促进人体健康的科学，是医学科学中研究疾病的诊断、治疗和预防的各专业学科的总称。它根据病人的临床表现，从整体出发结合研究疾病的病因、发病机理和病理过程，进而确定诊断，通过治疗和预防以消除疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力。

现代临床医学随着基础医学的发展不断进步。基础医学的众多学科日益深入地阐明了疾病的病因、发病机制和病理生理改变，推动了临床医学的进一步发展和提高。经过多年的发展.逐渐形成了许多分科和专业.如传染病科、神经科、心脏科、肾病科、内分泌科、消化科、呼吸科、普外科、泌尿外科、矫形外科、胸心外科、神经外科、肿瘤科、儿科、妇产科、老年病科、放射科、急症医学科和重症监护学科等。目前至少包括50余个学科、专业。为人类的健康事业做出了重要贡献。

临床医学的地位与研究生培养在整个医学范围中，临床医学在很大程度上起着引导医学方向的作用。临床医学研究生培养包括临床医学研究生和临床实验研究生。前者以临床实际工作能力的严格训练为主，以培养临床专门人才为目的;后者以与临床有关的科学研究训练为主培养能在临床实验室独立进行科学研究的高级专门人才。

发展趋势

现状：近二三十年来临床医学在不少领域取得了许多进展。较为突出的是：(l)计算机断层摄影(CT)、磁共振(MRI)、二维超声、血管造影、核医学显像、内镜技术等用于临床，使许多疾病的诊断以直观的图像代替了单纯根据临床症状和简单的理学检查的推理，使疾病的诊断水平有了极为显着地提高;(2)介入治疗、内镜治疗、放射治疗的发展，微创外科的兴起使许多疾病的治疗水平有了显着的进步;(3)器官、组织和细胞移植，人工器官、人工组织的研究使器官功能衰竭、组织严重损伤的治疗有了新的转机;(4)分子生物学、细胞生物学、组织化学、基因工程等技术的发展在阐明病因、发病机理以及诊断和治疗方面显示了重要的前景。

发展趋势：临床医学与预防医学、基础医学的结合将更密切。随着科学技术的突飞猛进，许多新技术、新材科和新药(包括基因重组生物因子等)将有力地推进了临床医学的发展，医学模式已经从生物学模式发展到生物——心理社会模式。初级医疗保健，即使全国人民得到良好的第一线医疗服务的全科医学也在悄然兴起。

相关考试

临床医学专业可参加临床执业医师考试，临床执业医师证是成为临床医师的必备条件之

一。

医师资格考试的性质是行业准入考试，是评价申请医师资格者是否具备从事医师工作所必须的专业知识与技能的考试。临床执业医师考试分实践技能考试和医学综合笔试两部分。

实践技能考试采用多站测试的方式，考区设有实践技能考试基地，根据考试内容设置若干考站，考生依次通过考站接受实践技能的测试。每位考生必须在同一考试基地的考站进行测试。

医师资格考试医学综合笔试于9月中旬举行，具体时间以卫生部医师资格考试委员会公告时间为准。临床执业医师考试时间为2天，分4个单元，每单元均为两个半小时。

医学综合笔试全部采用选择题形式。采用A型和B型题，共有A

1、A

2、A

3、A

4、B1五种题型，医师资格考试总题量约为600题。

专业名称：临床医学专业

修业年限：五年

授予学位：医学学士

专业代码：1002

51培养目标

临床医学专业毕业生主要学习医学方面的基础理论和基本知识，受到人类疾病的诊断、治疗、预防方面的基本训练.具有对人类疾病的病因、发病机制作出分类鉴别的能力。

知识技能

毕业生应具备以下几方面的知识和能力：

1.掌握基础医学中临床医学的基本理论、基本知识;

2.掌握常见病名发病诊断处理的临床基本技能;

3.具有对急、难、重症的初步处理能力;

4.熟悉国家卫生工作方针、政策和法规;

5.掌握医学文献检索、资料调查的基本方法，具有一定的科学研究和实际工作能力。

主干课程

主干学科：基础医学、临床医学。

主要课程：人体解剖学、组织胚胎学、生理学、生物化学、药理学、病理学、预防医学、免疫学、诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、中医学。

主要实践性教学环节：毕业实习安排一般不少于48周。

相近专业

麻醉学 医学影像学 医学检验 放射医学 视光学 康复治疗学 精神医学 医学技术 听力学 医学实验学 临床医学 医疗美容技术 医学影像技术 康复治疗技术医学检验技术

开设院校

北京大学、中山大学、复旦大学、清华大学、四川大学、浙江大学、武汉大学、南昌大学、暨南大学、山东大学、南开大学、同济大学、厦门大学、汕头大学、南华大学、南京大学、东南大学、青岛大学、河南大学、青海大学、苏州大学、河北大学、西藏大学、江苏大学、扬州大学、南通大学、延边大学、吉首大学、大同大学、宁波大学、北华大学、大连大学、延安大学、深圳大学、湖北科技学院、江汉大学、三峡大学、长江大学、石河子大学、上海交通大学中南大学、西安交通大学、中南大学、湖南师范大学、河南科技大学、浙江中医药大学、武汉科技大学、杭州师范大学、湖北民族学院、西北民族大学、河北工程大学、安徽理工大学、吉林大学、内蒙古民族大学、内蒙古科技大学、华中科技大学、佳木斯大学、郑州大学、兰州大学、海南医学院、湖南中医药大学、长沙医学院、第二军医大学、第三军医大学、第四军医大学、首都医科大学、中国医科大学、天津医科大学、北京协和医学院、南方医科大学、重庆医科大学、南京医科大学、福建医科大学、广西医科大学、新疆医科大学、宁夏医科大学、河北医科大学、安徽医科大学、大连医科大学、山西医科大学、哈尔滨医科大学、温州医学院、山西医科大晋祠学院、大同大学、华北煤炭医学院、蚌埠医学院、湖北医药学院、九江学院等。昆明医科大学，昆明医科大学海源学院

从业领域就业前景

随着高等医学教育事业的迅猛发展，医学院校办学条件得到较大改善，招生规模不断扩大，临床医学专业毕业生的数量和质量大大提高。但是在全国总的毕业生就业形势严峻的情况下，临床医学专业毕业生就业形势不容乐观。

就业现状

1、毕业生人数在增加，就业难度逐渐加大

近年来，临床医学专业毕业生由供不应求变为供过于求，就业难度日趋加大。由于高等医学院校扩大了招生规模，临床医学专业毕业生的总量明显增加，加剧了就业竞争。目前绝大多数医院的发展重点不在扩大规模而是以急需的、具备一定资历的专业人才为主，大量接收毕业生的状况将不存在。因此，临床医学专业毕业生就业的难度越来越大。

2、毕业生就业期望值过高

很多年来，临床医学专业毕业生相对于其他专业的毕业生就业的确定性比较强，就业形势一直较好，使他们缺乏竞争意识，没有紧迫感，多少有一点优越感。多数毕业生看好大城市和沿海经济发达地区，把择业定位在城市、大医院、经济效益好的单位，就业的期望值过高。然而，大城市和发达地区的医疗卫生机构日趋饱和，医学人才市场上的竞争也日趋激烈。大中城市的综合性医疗机构、经济发达地区的县级医疗机构原则上都需要硕士，其次就是获得英语六级、计算机二级证书。因此，临床医学专业毕业生的择业期望值过高，造成了就业难现象。

3、毕业生供需矛盾

主要表现为：1.临床医学专业毕业生多，但需求不足。2.学历层次供需不平衡，各级医疗单位都有精简机构和分流人员的趋势，使传统的临床医学专业毕业生就业的主要接收能力有所下降，对医学高层次人才的需求日益迫切，

出现对人才结构的需求层次上升。3.地区之间供需不平衡，经济发达地区和一些中心城市医疗机构需求量不多，但要求高，想去的毕业生多，而符合条件的毕业生少;经济不发达地区和农村乡镇医院需求量多，但愿意去的毕业生少。

近年来医学技术发展迅猛，知识更新加快，在校学生不仅应努力完善自己的基础文化知识以及专业知识，还要培养各方面的知识技能，调整自己的心态，注意在人际交往、组织管理、语言表达、动手等综合能力上不断提高。在应聘时，不少医院都要求求职者具备复合型能力，不仅要对外科熟识，动过多例手术，而且还要在内科或者是专科干过几年。而近几年新兴起的整形外科也是求才若渴。传统意义上比较小却很实用的专业，例如眼科、口腔科、耳鼻喉科等人才需求也是持续增长。随着医疗制度改革的不断深化，民办医院将会得到更大的发展，这会使临床医学专业的学生更为抢手。

尽管当前临床医学专业毕业生总的就业形势严峻，但由于人们的工作压力、生活压力不断增大，人的患病率也在增加，现有的医疗系统还不能满足更多病人的需要，只要每一位毕业生不断努力、找准定位，还是能够找到一份适合自己的工作。

医学类专业体系医学体系

医学可分为现代医学(即通常说的西医学)和传统医学(包括中医学、藏医学、蒙医学等等)多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不尽相同。印度传统医学系统也被认为很发达。

研究领域

研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等等

基础医学

包括：医学生物数、医学生物化学、医学生物物理学、人体解剖学、医学细胞生物学、人体生理学、人体组织学、人体胚胎学、医学遗传学、人体免疫学、医学寄生虫学、医学微生物学、医学病毒学、人体病理学、病理生理学、药理学、医学实验动物学、医学心理学、生物医学工程学、医学信息学、急救学、护病学

临床医学

包括： 临床诊断学、实验诊断学、影像诊断学、放射诊断学、超声诊断学、核医诊断学、临床治疗学、职能治疗学、化学治疗学、生物治疗学、血液治疗学、组织器官治疗学、饮食治疗学、物理治疗学、语言治疗学、心理治疗学、内科学、外科学、泌尿科学、妇产科学、儿科学、老年医学、眼科学、耳鼻喉科学、口腔医学、传染病学、皮肤医学、神经医学、精神病学、肿瘤医学、急诊医学、麻醉学、护理学家庭医学、性医学、临终关怀学、康复医学、保健医学、听力学

临床医学专业实践报告3我们____届的学生开始到医院实习了，有的同学经过应聘到本省或外省医院实习了。而我没有联系上别的医院，就由学校安排到了______市中心医院______分院实习了。在这个医院实习的临床和护理专业的实习生有二十五个，而我就是学校任命的组长，就成了首要的人了，所以我做什么都得认真，比如遵守医院的各制度，认真实习，团结同学，为了解决有些同学没有找到住宿的问题，我也主动给他们找好了，大家都放心去实习了。

________年7月6日(星期一)我们一起到医院报到，刚离开生活了二年多的学校，来到一个陌生的单位实习面对的是一张张不熟人的面孔，自己难免不自在，心里总有某些想法。我和同班的一个男生安排到了儿科实习。带我的老师刚工作将近2年，年龄和我相差不多，在心灵上有共同的兴趣和爱好，所以我就很快和老师建立了很好的关系。说到师生关系是十分重要的，它关系到我实习的效果和成果，就是因为自己不懂才来实的，师生关系很僵硬，我们实习生就没心思去实习了。另外作为实习生就应该做好充分准备，不仅要复习和巩固好基础知识而且积极请教别人的经验，做到不耻下问，也不要等老师叫我们做什么，我们就做什么。如果真的不知道做什么，怎么去做，或没事情做的时候，要主动请缨。还有不仅和老师搞好关系还得和护士搞好关系，要积极和病人沟通，我们只有认识到这点才能做到在实习的时候少碰钉子，效果好收获大啊。

我刚到儿科，老师正在交班呢，接着老师就带我去查了，查房也是一个十分重要的环节，我们中国有个传统，老师走在前，我在后。当老师和病人沟通的时候，我就认真的地在旁边听讲，有不懂的地方等老师有空的时候就问他。与此同时，老师针对病人的某个某问题提问了我们，不要不好意思回答哦，假如我们什么都懂了还来医院实习干什么呢。记得老师就问过我这个问题了：小儿生理黄疸怎么诊断，结果我就回答了三点了，虽然内容不全面，但是老师在心里就知道了我还是有一定的了解了，就给我详细分析了。第一天实习接触不认识老师和表情冷暖不定的病人，及病人的亲属，先是紧张，我慢慢地在心里给自己打气，终于坚强过来了，以后就没什么顾滤了，查完房，就跟老师回办公室，老师先叫我看看病例，先了解病人的情况，进行了什么治疗。接下来的实习时间里，老师让我写病例，虽然很简单，单纯是抄首次病情记录，但是自己动手写了才能好好记下病人的病情，这也是医生的入门环节。再接下来老师让我开各种化验单，比如血尿常规，肝肾功能，血脂血糖，电解质，ECG，__片和B超...等等。我在儿科接触到了很多小儿的常见疾病，比如肺炎，黄疸(生理和病理性黄疸)，急慢性支气管炎，贫血...等等。其中我在儿科接触最多的是小儿肺炎了，老师也跟我说了，要想做好一个儿科医生，一定要会诊断肺炎，儿科医生就是肺炎医生了(呵呵...老师挺默契哦)我在儿科就由什么都不懂到大概了解，一晃时间就过了两月.

接下来我到手术室实习一个月。这个月也是我最空闲最难受的阶段啊!每天按时上下班，当有手术时，老师交给我们任务，手术前把氧气灌准备好，给病人吸氧，安装心电导联，手术一开始就是观察ECG数据的变化。当一瓶液体输完了就加一瓶啦，一个手术过来只能偷偷瞄几眼，没有手术的时候，带我们的麻醉老师也不见了，护士叫我们到更衣室看看自己的书，不允许我们进入办公室，就是自己有问题也不知道跟谁说跟说学习啊。在手术室实习，我看过了，剖宫产，阑尾切除，骨折后复位，胆囊取石...等等。遗憾的是自己从没上过一次手术哦。

时间像奔马过隙，我就转到了外科实习，时间为三个月，在外科也是我遇到比较多问题的阶段。在以往的历史里是多个老师带单个实习生，而现在是单个老师带多个实习生哦。当我刚到外科的时候，老师已经带了一个实习生二个多月了，有许多事情都安排给那个女实习生。自己也努力向他们靠近哦，但是效果不是很理想，在这个医院实习，手术并不多见，而且人们都是这样说的，手术室的护士最不好惹，脾气比较大的，不允许很多实习生进去看手术。上一台手术有一个主任一两个老师加上护士和实习生，人多的很热闹，连站的地方都没了，更说不上自己去手术了。记得自己争取了一个机会就是上手术帮老师拉拉钩啊。晕...寸尺难买寸光阴，为不浪费时间，平时我只有多看看书了，也争取更多的机会给病人换药和拆线啦，虽然是个很简单的操作，但是病人的生命是宝贵的，我们必须做到无菌操作哦，比如换药要带一次性手套，虽然平时看到老师没带，但是他们的地位和技术都是让病人相服的，我们是实习生啊，必须带上，这样够对病人负责了。还有拆线也是比较讲究的，为了避免伤口的裂开就得在拆线的时候往伤口拉线。

最后我在内科实习了，我比较紧张，认真，因为时间不多了，也是我收获比较大，过得比较足实的阶段。什么脑梗塞，心肌炎，冠心病，慢性病毒性肝炎，肝硬化，肝腹水，肺炎，肾病综合征，泌尿系感染，高BP，糖尿病...等等，都在内科接触了。能接触的疾病虽然多，但是真正明白病情和治疗就不简单了，我就得多问老师关于自己不清楚的问题。查房的时候要认真听老师给病人分析病情，平时没事就多关心病人，和病人多沟通，多观察病人的病情，病情有不如意的时候自己就去解决，做不到的话就叫老师处理病情。而我每天上班先参加交班，接着，我拿上血压器和听诊器跟老师查房去，必要时给病人测次血压听听心音，有时候有些病人不是我们管的叫上我，我就给他们测量血压，我是十分乐意的，一来可以足实自己二来更好了解和熟悉病情，更受病人喜欢。记得我和老师给过病人做腰穿和腹穿，穿刺的人不是我，我也做个助理啦。在实习的时候不能大胆而全面和病人沟通，好好给病人分析病情，因为自己的理论知识不是很好，也有自己其他的原因，给病人分析错了，病人告到老师那里就麻烦了，。还有自己对某些药物的用量和不良反应的知识不够深。不知不觉实习就结束咯，自己学到的东西很满意，但心里还不是很踏实，临床医学高深莫测有待我更深一步去学习。在以后或走上工作岗位后好好总结自己实习的经验，并纠正不足的地方，唯有这样才能让自己做上一名有责任的合格医生。

临床医学专业实践报告4临床医学实习后，感想诸多，实习活动已经结束好长时间了，但是直到今天，实习留给我的思考还在脑子里面回想。我不知道那些感觉、那些思路要在我心里停留多长时间，也不知道这些思路留在心里面是好还是坏。自打有了那样一些经历之后，整个人都有所变化，现在仿佛还在变化着。对我来说这次实习心得作业仿佛比以往任何一次作业都要困难，犹豫了很长时间不能下笔。脑子里面的东西从来没有像现在这样多，但是难以将它们定位。如果下面说得太乱，还希望大家见谅。

给我印象最深的是王教授讲的“结合临床量表治疗强迫症患者”。在那次课中，我第一次全面接触到了如何书写患者病历。

病历的书写要体现以下几个部分：

1患者的一般情况。姓名，年龄，职业，籍贯，住所等等。

2主诉情况。即患者家属提供的有关患者的情况。

3患者的现病史。患者提供的有关自己的现在患病情况。

4患者的既往史。患者或家属提供的有关患者以前患病的情况。医学教，育网|搜集整理特别注意要确定，患者是否有器质性脑外伤，还要特别考虑患者是否有酒精依赖。

5患者个人史。包含有顺产与否，父母性格，生活环境，工作情况，学习情况，烟酒史，婚姻恋爱史，家族史等等6精神科检查。意识障碍检查，感知觉障碍检查，思维活动障碍检查，注意力障碍检查，记忆力障碍检查，智力活动障碍检查，有无自制力检查，情绪情感活动障碍检查，意志行为活动障碍检查等等。

7量表测评，B超检验报告，__光检验报告等等。

据王健老师介绍，全部报告要在72小时内全部写完，其中任何一项没有完成，都要打回去从做，不能给患者确诊。

这部分的病历誊写要求介绍，只占全部实习教学内容的一小部分，大概只用了不到三十分钟的时间，但是我感觉它对我们医师来讲格外重要。它是医师确诊的主体思路，换句话说就是你医师的思路落实到哪一步，才能给眼前的个案定性的问题。医学教，育网|搜集整理病历的严谨与否能体现一个医院，一个医师医术水平的高低。也严重关系到确诊的准确性，直接涉及患者的就诊与治疗，干系重大。

在以往的教科书上，只是简单谈到要了解求助者的一般情况，躯体症状，心理症状，家庭支持系统结构，要辅助量表测评。但是。书本上的介绍没有王教授的介绍全面。王教授在课堂上明确强调以下几点。

1要凸现既往史。特别要注意排除器质性脑病对神经症的影响。比如肺性脑病，肝性脑病还有腮腺炎。另外不要忘记考虑酒药依赖。

2在个人史部分。(首先老师的层次划分就十分细致，比书本上的周到。另外老师特别强调)从小学到大学的学习生活部分问得要细，几乎是只要患者有挫折就要问为什么。在家族史里，要问父母两系三代内成员近亲婚配情况。

3精神检查部分要充分重视检查患者自制力有无。

还有就是病历报告上面有B超检验报告，__光检验报告。

以上几点是教科书上没有的部分或者没有强调的部分，而那些部分在临床实践中非常重要。按照老师介绍的病历誊写思路，给人以严肃，认真，科学，严谨的感觉。体现了人本的科学精神，值得患者信任的负责任态度。

在王教授结合病历请来患者进行临床教学时，病历中所记述的各点基本全面覆盖了患者的情况，甚至比患者知道的还要多(因为有患者父母的补充在病历里)这一点明显让患者感到吃惊。

据患者陈述，“在入院的时间内，感到病情有所控制，是……吃对了药了……”

这就是让我感触颇深的小小的“病历报告”。

自己对能够体现“责任”的亮点格外关注。“病历报告”有感，就是这么体验出来的，如果没有那种情绪的铺垫，我很可能就写第一堂实习课上那个患者给我的印象了，那个印象绝对鲜活。两个月后的今天我还能想象得出五十多岁的他向我们敬少先队礼的样子。可是那个教学例子不能充分体现那种不愿意漏一滴水的严谨。我总觉得，只有这种严谨，才能暗暗的渗透出科学对人的负责。这种负责，有一种难以名状的魅力。

通过实习，我感觉作为一名医务工作者在日常工作中要注重以下几点：

第一，要注意个人形象。这个问题似乎从来都没有在入科教育中提到过，不过，相信很多局外人，包括医学生印象中的医生都应该是如江口洋介般玉树临风的——虽然，实际情况可能让你大跌眼镜。跨进病房那一天起，你就成了一个准医生了。尽管医生在中国的地位并不高，尽管整个病房谁都想支使你，但是，咱不能自己把自己给看扁了，更何况，没有病人会一开始就充分信任一个胡子拉碴、白大衣皱巴巴的医生，医学教，育网|搜集整理也没有MM会在第一眼就倾心于你这“披着白大衣的狼”的。

所以，请注意你的形象，从头到脚，从外到里，干净整齐，清爽精神。最最关键的，就是那一袭白衣。俺当年极其羡慕医生的衣服又挺刮又够白，每星期还能换两次。可是我无论是拿奥妙、汰渍还是白猫，洗出来的始终都差强人意。因为，医院里是统一送出去洗过浆过的。那么，怎样才能让自己的白大褂混入其中呢?我们试过自己拿笔在白大衣上写个号码，(记住要用不褪色的笔)成功过几次，不过后来也懒了。男生们更是常常数星期也不洗一次。

第二，请不要迟到。这是个通病，有很多人都是踩着点冲进病房的，不论是实习的，本院的，还是进修的。在心内科实习的时候，施教授曾经要求实习同学7点进病房，住院医生7点半到，主治8点到，(至于教授吗——随便你爱几点到)

不过几天之后也就不了了之了。现在虽不要求早到，但底线是不要迟到。当然，现在根本也没有带教会管你，有很多带教也是迟到的楷模。但是，提倡向外科医生学习，养成早起的好习惯，把该量的血压量好，向床位上的病人都问候一下“昨晚睡得好吗?早饭吃的什么?”，有时还可以帮带教把早饭买好。这样，带教会很欣赏很感激你决定中午请你喝珍珠奶茶，病人也都会把你当成床位医生而把你的带教晾在一边的(这种喧宾夺主的现象在实习中发生的概率是很大的)。

第三，口袋里的东西。白大衣口袋里首先要放个小本子。那上面密密麻麻写满了东西，有希奇古怪的医嘱、综合症、药名和用法，有今天要请的会诊要开的化验单要写的阶段小结，还有各种各样的电话、QQ号码、电邮和MSN.这是你实习的见证，那上面写满了你的快乐、伤心、钦佩和怀疑。(我至今都舍不得扔)记得不要拿医院里的纸张记东西，不好看，容易丢，更重要的是，被一些老教授看到了要狠狠K一顿的，比如外科的老张教授。其次有听诊器和钢笔。再次多半有手机，建议查房的时候放到震动或者关机。否则教授查房查得正起劲的时候被你的铃声打断了思路，那还了得!轻则瞪你一眼重则叫高年给你打不及格重实习!口袋里最好再装一只固体胶水，这样可以避免popo在骨科的不幸遭遇。病房里确实是经常找不到胶水的。

第四，如果可能的话(我强调的是如果可能，因为这属于小概率事件)，在进一个科前先把相关的书本内容复习一下。事实证明要这么做是相当相当困难的!但是，还是有人做得到的。在实习的时候，一个小组的同学也可以经常交流一下大家的心得体会，这不失为一个偷懒的好办法。因为一个组里一般总有个把强人的。记得在呼吸科的时候，俺们那绝顶聪明的组长就总结了一个关于咯血病人的临时医嘱的口诀。“咯血待查原因多，收治入院查清楚。三大常规血尿粪，B超胸片心电图。肝肾功能电解质，血糖血脂血黏度。结核抗体PPD，胸部CT加增强。纤支镜再加活检，实在不行开胸查。”(具体字句记不清了，比这个还精彩)组长还教我们用画图的办法学习那复杂的心电图。所以，再次体现了分组的重要性。一直心存感激能和组长共处了一年，尽管期间经常招人误会。

临床实习的几个月来，我接触了许多党员，他们之中有教授、有住院医生、有护士，他们职务虽不一样，但对工作的执着和热诚，对病人负责的态度却是一样的且持之以恒的。与他们相比，我们相差甚远。我们对工作远没他们那么执着和热诚，那么精益求精。我们刚去实习的两个月兴致高昂，什么事都抢着干，每天去得早走得晚，渐渐地，有些同学就坚持不住，开始迟到了。而我，虽然从不迟到，但也不像以前去那么早，工作热情也没以前高了。想着刚去实习那会儿，只要听说哪个病人有异常体征，不管那病人是不是我管床或是不是我病区的，我都会去看，去摸，去听。可现在，除了我管床的病人外，其他的病人我都不怎么关心了。是自己都知道，不用看了吗?应该不是。往往是自己以为知道了，其实还不知道。医学博大精深，千变万化，同样一种疾病在不同病人身上的表现往往不尽相同，这就需要我们多接触病人，多思考，多总结。在与病人的接触中我们往往可以获得对疾病诊断极有帮助的临床资料。在这方面，我还做得不够，今后我应与病人多接触，对工作保持激情。

我这人最大的缺点就是不够自信。我对于自己的能力总是怀疑，不敢主动争取承担某项任务，一般只是认真完成老师分配的任务，这使得我做事很被动，失去了许多提高锻炼的机会。在现在这个竞争如此激烈的社会里，不善于推销自己的人常常会失掉许多很好的机会，不利于自身水平的提高。在实习阶段，有许多动手的机会都要靠自己争取，因此今后我应更加自信，更加主动。

实习已经好多天了，对医院和科室的整个运作都有了一定的了解。现在我一边学习基本的临床操作，比如胸穿，换药，拆线等，一边向师兄师姐学习疾病的治疗和常用药物的使用。以前的诊断学和内科学是基础，不过和临床还是有些脱节。比如抗生素的使用，书本和实践真的差别非常大，而且不同的老师有不同的习惯和经验，在没有确切的病原学证据之前，都是经验用药的。药物最基本的药理机制都在大三的药理课上学过的，不过因为一直没有自己用过药所以以前花了很多时间背记的东西，现在几乎都还给老师了。不过，我想，如果经常用，应该很容易记住。呵呵，反正我对自己喋喋不休的提问从来不会觉得惭愧，师兄师姐也非常乐意给我解答。这就是实习生的优势——倚小卖小。带组的老师很忙，平时不是那么容易随时请教。这个时候，和师兄师姐搞好关系就显得非常重要了，帮忙加班多写个病历，晚一点回去也不要紧，反正年轻嘛，多跑跑腿就当时锻炼身体了。他们除了在临床的技能上面指导我，还教会我很多他们自己在实习中总结出来的经验，让我少走了不少弯路。

第一次管床真的是没有什么经验，连输液计划都不会开，病人说他一直拉肚子，我知道该给点收敛剂了，但是具体用什么药，用法剂量都不知道，一切都得问，一点点学，一点点积累。

今天我们老总给全内科的实习生做了个小讲课。主要是教我们读CT片。以前都学过影像学的，所以听起来也不那么费力。平时科室里面经常有疑难的病案讨论，我们组里面也会搞一些小专题。读片的机会很多，不过真正病人的片子多半都没有讲课上面的那么典型。对一个几乎没有临床经验可言的实习生来说，要读好片子，真的不是一朝一夕就可以练出来的。

实习了一段时间，我还学会了处理各种的人际关系。科室里面，医生和护士的关系，医生和医生之间的关系，医生和病人及家属的关系，下级医生和上级医生的关系……最大的体会就是低调——别把自己看得太了不起。‘三人行，必有我师’，上级医生当然不用说，护士老师也相当棒。今天又有一个闭式引流，我去给水封瓶装生理盐水。钳子很不好使，那个金属的盖子怎么也打不开，护士老师上来几下就开了，真是帅呆了;病人也非常值得尊敬，需要我们的关心，大家互相尊重互相信任，才能战胜我们共同的敌人——疾病。

临床医学专业实践报告5时光飞逝，转眼之间，20____年暑期社会实践活动已接近尾声。在经过烈日的烤验和台风的洗礼之后，一个个小分队满载着丰收的果实，用自己的行动在炎炎夏日里撑起一片片绿荫。

根据浙中团[20____]8号、12号文件，紧扣团中央今年的活动主题服务和谐社会，提高思想政治素质。我院今年的暑期社会实践既传承以往的科技、文化、卫生下乡服务活动，又突出以广泛开展感知就业社会实践活动，将大学生社会实践活动与就业紧密结合，开拓社会实践新领域。成立了三下乡实践小分队，突出送医送药下乡这一直是我院暑期社会实践的特色和重点，足迹遍布安徽、舟山、宁波、桐乡等地，给当地群众带来了健康的春风。

活动特点：

特点一我院首次博士团暑期社会实践

在学院团委的大力支持下，我院研究生工作部组建的一支由博士研究生参加的暑期社会实践代表队本着弘扬中西医结合理念，构造社会主义和谐社会的思想，通过在丽水市中医院、遂昌县中医院、遂昌乡间等地开展多次大型会诊活动、中医学发展研讨会、以及学术讲座与交流会等活动，为提升中西医结合理念、服务地方医学、加强临床经验交流奠定了良好的基础，并达到了提升研究生中医理论素养与实践经验，以科研优势为依托，服务地方经济和文教卫生事业的双赢的效果。

特点二创建首家省级大学生社会实践基地

切实加强农村三个文明建设，不断增强民众的健康意识，并通过社会实践，进一步培养和锻炼学生无私奉献、吃苦耐劳的精神，全国百支大学生农村政策宣讲团、浙江省大学生医疗卫生服务实践团浙江中医学院紧密结合学生自身专业特长，广泛开展了增才干、长见识、做贡献大学生暑期社会实践活动。经省派驻新碶街道驻贝碶村农村工作指导员彭建华、成信法老师牵引搭桥，浙江中医学院团委与新碶街道团工委认真协商，双方决定在新碶街道设立浙江中医学院大学生共建社会实践基地。

特点三感知就业开创实践新领域

今年学校共确定了49支重点小分队调查用人单位，采访校友，一方面队员们收集到了大量的真实资料，充实学校就业信息库，增强毕业生对就业信息的灵敏度，同时，调查实践也很好地培养了队员们吃苦耐劳的精神，团结协作的能力。另一方面，队员们也意识到：要想尽快地成为现代化建设的有用人才，适应社会的需要，就要在学习期间积极参加社会实践活动，认识社会，认识自己在整个社会中的定位，明确自己的历史使命，激发自己的学习热情，调整和完善自己的知识结构，战胜各种困难和挫折，锻炼意志和毅力。

篇8

高等职业教育的目的是培养生产和管理一线的高素质技能型专门人才和劳动者，因此高职教育的基本特点是培养目标的实用性，专业设置的职业性，教学过程的实践性和办学体制的地方性tt+。而医学类高职教育是一类特殊的高等职业教育，具有以下特征：医学类高职教育是培养面向基层卫生服务第一线的应用型人才，具有“下得去，用得上，留得住”的特点。因而理论知识应以“必需、够用”为度，专业技能应熟练掌握基层医疗工作中常用的技能，不必强调“高、精、尖”。所学的内容不能是本科内容的“压缩饼干”，应根据职业岗位的要求按需施教，并着眼于行业发展、基层卫生服务的需求调整、补充、更新教学内容，重点培养学生的实践技能、社会生存能力等，使学生“上手快、适应性强”。

2医学类高职教育实践教学的现状及存在的问题

实践教学贯穿于教学的全过程，它可以使学生将课堂上所学的理论和技能知识在社会实践中得到具体运用，感知社会，认识社会，从而从“已知”“会说”变为“会做”田。徐善荣在“论高职教育的实践性教学环节”中说：“通过实践性教学，使高职学生一入学就处于一个模拟实际工作的环境中，所接触的设备、工作实践氛围、流程都与今后工作岗位十分相似”，“实验的根本作用是培养学生的动手能力。”p实践性教学就是通过一定理论指导下的实践活动，使学生获得知识和技能。实践教学是相对于理论教学而言的，实践性是实践教学最本质的特征。实践教学在医学教学中有着特殊而重要的意义，然而目前许多医学类高职院校的实践教学多是沿袭本科医学院校的模式，成为本科的浓缩和精简，与高职学生的培养目标有着明显的差距。

(1)实验教学被固定的模式所束缚，内容陈旧、方法呆板，且大都是些验证性的实验，学生在实验中对实验原理、步骤、操作方法的理解基本上按照教师设计好的方案或课本上的内容“照方抓药”；学生按实验指导按部就班地操作；实验报告按照固定的格式填写；这样的实验缺乏对学生实验操作技能的训练和系统科学方法的培养。不利于学生实验技能的获得。此外，每门课的实验均按照自身内容编排单独开设，实验内容有时会重复。同时把实验当成理论教学的“附属品”，导致实验课时和开设时间依附于理论课程，课时数得不到保证。

(2)学生的见习和实习均偏重于临床，且多在城乡二级以上的医院，由于这些医疗卫生机构专业化分工过细、服务对象不固定、服务手段过分依赖先进仪器设备，加上多为专科病人、危重症和疑难病人，学生真正能动手的机会不多。特别是现行的《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任具体问题的解释》规定，未经病人或家属明确同意，就将病人作为教学对象的行为，严重侵犯了病人的医疗隐私权，这在不同程度上限制了学生的临床操作练习。另外，这类医院也很少接触到康复、预防、保健等内容，这与他们今后的目标定位，职业岗位相距甚远，使学生毕业后不能很好地适应岗位工作的需要。

3医学类高职教育实践教学模式的改革与实践

医学类高职学生应具有较强的实践操作能力，并以专业技术应用能力见长，他们这种独到的能力来源于教师的指导，学校的强化训练和培养，所以学校应在教学的各个环节加强对学生实践操作能力的培养。近年来，我校采取了如下措施。

3．1提高认识，转变观念，加强对实践教学的投资

要突出实践教学，必须切实建立以能力为本的教学理念，只有认识到技术训练和实践教学是高职教育最重要的环节，关系到高职教育培养目标的实现和成败的关键，才能把实践教学作为学校最重要的也是最基本的工作来抓，在教学中把实践教学放在突出位置。因此，我们首先通过加强学习，提高了认识，从而坚持以高职教学目标为宗旨，以适应培养技术型、应用型、实用型的专门人才的要求为依据，来制订实施新的教学计划、教学内容、教学方法和考核办法，保证实践教学的时间和质量(实践教学在教学计划中不少于教学活动总学时的40％～50％)。其次，实行了向实践教学倾斜的投资政策，充实和改进实验室设施，添置了大批新型的适用性、仿真性、操作性极强的训练设施，如RM系列多道生理信号采集处理系统、仿真病人(可进行各种护理操作，如注射、插管等)、仿真急救病人(可进行心肺复苏、心电除颤、心电监护等)以及孕妇腹部触诊模型、会阴切开术训练模型等，创建了仿真病区，设有护士站、抢救室、治疗室、ICU，还有仿真手术室等。扩大实践场所和基地，同时增加实验室的开放时间，让学生能利用课余和双休日进行实验，为他们提供反复实践锻炼的机会。

3．2基础学科的实舱散学

以往基础学科的实验存在着“示教多、实验小组人数多、学生观看多、动手少”的现象。要提高学生独立操作的技能，就必须让学生亲自动手做实验，才能真正得到锻炼。因而我们改变了教师先演示，学生跟着做的传统模式，把主动权交给学生。有时教师仅给学生布置一个实验课的总题目，然后由学生自己去完成，如配置试剂，做预实验、查阅资料等。从以简单重复实验、单纯验证实验、模仿操作实验为主的实验方式向以培养创新素质为核心的模块化实验教学、实验内容、实验手段转化，形成了基础性实验，综合性实验两个模块的教学形式。(1)基础性实验模块即利用现代实验手段，修改所保留的经典验证性实验，通过这部分实验来巩固和加强理论教学的效果，以利于学生实验操作技能的培养和训练，并使之熟练掌握。如生理学实验中的坐骨神经标本制作等实验。(2)综合性实验模块是指实验内容多、涉及面广、时间长的实验。如将生理学、病理生理学、药理学等实验，根据其实验方法和技术手段的共性特点及相互有联系的内容重新整合成几项综合性实验。如以血压为指标的实验，首先观察正常血压，描记动脉血压曲线的变化；其次观察生理神经体液的调节；然后通过放血形成失血性休克的病理模型；最后给予药物处理，观察药理的抗休克升压药的作用。这样将3门学科的实验和知识在一个实验中有机地结合起来，使学生在一个实验中就观察到家兔的正常生命活动、疾病状态和药物的治疗作用，这不但减少了重复、压缩了学时，又节省了动物和实验耗材，更重要的是能培养学生综合运用知识和分析问题的能力，有利于实验教学质量的提高。

3．3拓宽实践场所。开展社区实践活动

篇9

关键词：医疗过失 转院义务 值班医生 待命医生 医疗事故罪

医疗服务的质量不仅取决于医务人员是否具备一定的医学知识和专业技能，更取决于诊疗所必要的医疗设备以及人力、物力等医疗资源的配置是否充足。但是，由于经济、地理、社会等各方面的原因，医疗资源的配置水平在不同地域以及不同医疗机构之间往往是参差不齐的；与平常工作日相比，夜晚和节假日的医疗资源配置也会发生变化。前者是医疗资源配置的空间性差别，后者是医疗资源配置的时间性差别。由于这些差别的存在，患者并非在任何地方、任何时间都能获得所期待的诊疗服务，医疗资源配置问题诱发的医疗纠纷案件也不在少数，近年来，此类案件甚至进入到刑事司法的视野。我国在1997年全面修订《刑法》时新设医疗事故罪，用以处罚医务人员诊疗中的严重不负责任行为。当医务人员在诊疗中尽了最大的努力，却因医疗资源配置的限制没能提供患者方所期待的诊疗而被问责时，能否以医疗资源配置问题为由提出抗辩？这是值得探讨的问题。如果一概肯定，就意味着医疗资源配置问题带来的风险完全由患者承担，这不利于患者保护；如果一概否定，对于诚实利用现有资源努力实施诊疗的医务人员而言，会打击他们的积极性，也有单纯根据事故结果客观归罪的嫌疑。笔者结合国内外实践和学说中积累起来的经验来阐明医疗资源配置对医疗上注意义务的设定以及医疗过失认定的影响。

一、医疗资源配置的空间性差别

医疗资源配置的问题会增加医疗行为的风险性，但是，另一方面，如果只有医疗资源配置充分了才可以开始实施治疗，就会导致很多病人得不到及时有效的救治。因此，在判断医务人员的过失责任有无时，应该探讨的第一个问题是，在医疗资源配置不足的情况下，医务人员应尽到什么样的注意义务。如果医务人员没有违反注意义务，那么，虽然受医疗资源配置的限制没能提供所期待的诊疗服务，也不能因此追究医务人员的过失责任，更不能追究刑事责任。如果医务人员违反了注意义务，那么，应该探讨的第二个问题是，医务人员是否在诊疗过程中“严重不负责任”。第一个问题的核心在于，医疗过失是否存在。第二个问题的核心在于，以医疗过失存在为前提，是否达到了可罚的程度。

（一）医疗过失的判断标准

在科处医疗上的注意义务时，不能无视医疗资源配置的空间性差别。这一基本立场在我国的法律及其解释中已经得到了认可。我国《侵权责任法》第57条要求，医务人员应该尽到与“当时的医疗水平”相应的诊疗义务。我国立法部门、学界和司法界观点认为，应该视具体情况而定，地域、医疗机构的等级等都是有可能影响医疗水平的具体情况。〔1 〕可以初步得出的结论是，应该在医疗资源实际能够确保的医疗水平限度之内给医务人员科处诊疗义务。但是，由此还不足以断言，在任何情况下，医务人员都能够以医疗资源配置问题为由为没能提供患者所期待的诊疗服务进行抗辩。

1.医疗水平的分层考察

为了说明医疗资源配置对医疗上注意义务的影响，笔者考察了美国、日本和德国三个国家处理此类问题时采用的做法。

在美国，普通法院早在19世纪80年代就提出了医疗水平设定的地域原则。根据此原则，应该具有同样地域中有通常能力和技术的医生所拥有的技能，没有必要一定拥有在大城市从业的著名医生所拥有的高层次的技能。〔2 〕“同样地域”不限于被告医生所在地，也包括同等水平的类似地域。划定“同样地域”的范围时，应该考虑“人力、医疗机关、可供诊疗使用的先进设备、最新文献以及技术的获取情况、地域中其他医生的知识和技术水平”等。〔3 〕 历史上，采用地域原则的必要性在于，在乡村从事医疗的人获得或使用新知识和新技术的机会少；并且，倘若不分地域、城乡，按照统一标准来要求医疗上的注意义务，可能导致没有人愿意到乡村从事医疗活动，从而使大量乡村居民失去接受医疗的机会。〔4 〕

然而，20世纪80年代以后，现代交通的发展、情报收集手段的进步以及医学教育在联邦和各州辖区内的标准化在某种程度上促进了专业技术领域内技能的标准化。〔5 〕在这样的背景下，美国法院开始强调以“全国标准”来统一要求医疗服务的水平。〔6 〕在理解全国标准时需要特别注意的是，纵然肯定了全国标准，也并不意味着医疗的地域性差距对医疗服务质量的影响可以完全消除，其影响仍然体现在两个方面。一是，当下，医疗的地域性差距在逐渐缩小，但是，先端医学知识和技术的普及程度在不同地域之间仍然存在着难以消除的差距。二是，纵然肯定了全国标准，但在实施那些对医疗设备和人力、物力配置有较高要求的诊疗行为时，实际能够达到的医疗水平仍受制于医疗现场可供利用的医疗资源的配置情况。〔7 〕

日本法中，战后，常用“医疗水平”这一概念来表明可以期待一个普通医生尽到的注意义务。一般认为，医疗行为的恰当实施不仅需要医务人员有一定的知识和技能，更需要完成治疗所需要的医疗设备等人力、物力条件得到满足，明知医疗资源配置不足却仍然冒险实施治疗的行为是法所不允许的风险的创设，造成后果的，医务人员应该为此承担过失责任，甚至是构成业务上的过失致死伤罪。〔8 〕

在20世纪80年代之后，用以定义医疗上注意义务的医疗水平自身的含义成为日本法院争论的焦点。这场讨论的契机是，在当时的眼科治疗中，医生在诊断早产儿的视网膜症时怠于采用“光凝固法”这种先端诊疗方法，从而引发了一系列的医疗事故。像光凝固法这种先端医疗技术总是首先由医疗资源丰富的大医院或高端医疗机构研发出来，并应用于临床，临床效果得到专家的普遍认可后，开始逐步推广，普及的程度在不同地域或不同等级的医疗机构之间存在着差异。争论的问题是，是否应该用全国统一标准来要求医生采用或不采用这一诊疗技术。具体而言，是否只要尚未达到全国范围内医疗机构都有条件应用此技术的普及程度，采用该技术就不是医疗上的注意义务？日本最高法院在1995年6月9日的判决中明确提出了“医疗水平的相对性”原理。经调查，本案发生在1974年，当时，光凝固法作为眼科诊断方法，其“有效性和安全性”在专业领域内已逐渐得到了认可，并且临床应用的普及度在提高，虽然没有达到全国范围普及的程度，但已经可以期待其成为新的医疗水平。换言之，本案的当时正是新的医疗水平逐步取代旧的医疗水平的过渡时期。以此为前提，最高法院认为，新技术的普及“所需要的时间会根据医疗机关的性质、其所在地域的医疗环境的特性、医生的专业等情况的不同而不同，相关知识的普及以及付诸实施所需要的技术和设备等的普及所需要的时间也存在差异”，因此，在设定医疗水平时，“应该考虑此医疗机构的层次、其所在地域等诸多情况，并且，当新技术相关知识在与此医疗机构处于同一层次的医疗机构中有相当程度的普及，可以合理期待此医疗机构已经具备了上述知识时，特别情由除外”，应该要求与上述知识相应的医疗水平。〔9 〕本判决的立场也得到了学者的广泛支持。〔10 〕

  德国法中同样承认医疗资源的配置影响着医疗上注意义务的判断。德国联邦普通法院在最近审查的三例案件中明确运用了这一判断规则。在第一则案件中，患者入院后，需要进行心脏手术，但当时医院不能马上提供手术必须的人工体外循环机，主治医生综合考虑到当时患者的病情之后，决定手术延期实施，结果，患者在手术前脑梗发作，半身不遂。争议的问题是，医生决定手术延期是否存在过失。德国联邦普通法院在1991年7月10日判决中指出，应该考虑“医疗服务体系的不完备、财政以及经济上的限制”，在德国全国范围内，可供使用的人工体外循环机数量有限，实施心脏手术的能力因此受到限制，再考虑到本案当时患者病状并非危在旦夕，且病情发展在医生可控制的范围内，综合上述情况，医生决定手术延期是不存在过失的。〔11 〕德国联邦普通法院在1993年12月14日中判决又进一步提出了“用以判定医疗水平的标准”这一概念。案件发生在地方医院，两名医生和一名助产医生负责接生双胞胎，接生过程中，因为人手不够，怠于观察母婴状况，婴儿因分娩过程中供氧不足发生脑部障碍。根据专家证言，此类案件中，在接生双胞胎婴儿时，为了确保母子安全，理想的医务人员配置是，为一个婴儿配置一名小儿科医生和一名掌握心肺复苏术的护士，另外由专门的医务人员负责对母体进行观察。原审法院采用专家证言，认为负责接生的医务人员人手不足，这是事故的原因。在这一点上，医疗方存在过失。联邦普通法院撤销原审判决，理由是，专家证言所提出的水平是大学附属医院以及“周产期母子医疗中心”等专业性医疗机构可以达到的理想医务人员配置水平，不允许没有区分地适用这一医疗水平，而应该根据“行为当时，此时此地实际上可能提供的医疗服务的实际状态”、采用与此相应的医疗水平，这样确定的医疗水平“不是最理想的，却是充分的”。〔12 〕第三则案件中，原告因肾动脉狭窄而入住被告医院，在住院过程中突发并发症，需要接受紧急气囊血管成形手术。因为被告医院没有能力立即组建一支可以实施此高难度手术的医务人员团队，因此，安排原告转院。原告转院后接受了紧急手术，但是，仍然因为手术太迟，而在手术后出现了高血压、头疼、眩晕、疲劳困顿等后遗症，以至于失去了工作能力。原告认为，被告医院没有一支胜任紧急气囊血管成形手术的医务人员团队，存在过错，据此提起诉讼，但败诉。根据专家证言，本案发生时，气囊血管成形手术已经成为治疗心血管以及肾脏动脉阻塞等疾病的常用治疗方法，但是，医疗机构中并非总有能够实施此手术的医务人员团队随时待命，应对紧急情况。考虑到当时医疗资源配置的实际状态以及财政、经济上的限制，原审法院认为，被告医院没有组建一支随时待命的脉管外科手术的医务人员团队没有偏离当时的医疗水平，不存在过错。〔13 〕德国联邦普通法院在1994年7月12日作出决定，支持原审判决，不受理此案的上告。〔14 〕

德国联邦普通法院的立场也得到了学者的赞同。学者对此的解释是，因为财政上和经济上的限制，所以法律上能期待医疗机构或医生提供给患者的医疗服务是有边界的，该边界圈定了医疗服务的范围，当治疗疾病所需要的人力、物力配置超出了这一范围时，患者只能忍受人力、物力不足所带来的风险。〔15 〕换言之，当患者要求医院或医生提供的医疗服务超过了其可能提供的医疗服务的范围时，患者就会面临着所要求的医疗服务不能被提供的风险，而这种危险只能被视为是患者生病所伴随的风险，由患者本人来承担。〔16 〕

在理解医疗资源配置对医疗上注意义务的影响时，特别需要注意的是，并非在任何情况下都允许以相对标准来设定医疗水平。正如德国学者所指出的那样，作为医疗的一般水平，存在着一条不可欠缺的基准线。这条基准线的存在为法所允许的医疗上的风险设定了上线，降到了基准线以下的诊疗行为本身就是在创设法所不允许的危险。〔17 〕笔者认为，这里的基准线应该与美国法院所提出的“全国标准”相对应。

结合上述对域外法的考察，笔者提出，应该区分三个层次来理解医疗资源配置对医疗水平以及医疗上注意义务的影响。

第一层次是“医疗资源配置绝对应该充足的领域”，一般是基础医疗和所需要的医学技术、设备等相对简单的诊疗领域。任何一个国家或社会为了保障医疗行为的安全，都会对医疗的质量有一个底线性的要求，通常是通过行政上对于医疗行业准入标准的设定来把握这一底线的。这一底线设定得多高多低，取决于全国范围内为了达到这一底线所需要的医疗资源配置是否能够得到满足。换言之，任何一个医疗机构只要获得了行业准入的许可，就可以期待其应该配备了完成这一最低水平的医疗所需要的医疗资源。在这一领域中，不允许以医疗资源不足为由提出抗辩。在美国是全国标准的适用领域，在德国和日本法上也规定了不得偏离的医疗水平最底线。

结合上述原理来分析一下我国发生的一则医疗事故纠纷案。本案中，被害人龚某服毒自杀，晚上7点左右，被送至樟树市第二医院抢救，进院后医疗设备破旧，洗胃管下端漏水，进水不理想，又改用胃肠减压管，准备注射器洗胃，但胃肠减压管下到食道后打了一个结，洗胃再次失败。这时又来了一名中毒的病人，主治医生就去抢救，龚某交由护士按时注射药物解毒（人手不够，主治医生脱岗）。第二天早上7点，主治医生检查时，龚某昏迷不醒，继续注射药物解毒，但是病情加重，最后抢救无效死亡。〔18 〕

法院认为，医务人员两次采用洗胃管及胃肠减压管等方法对其进行肠胃清洗抢救，患者因过量服毒后抢救无效死亡，被告医务人员对患者的治疗态度是积极的，医院方没有失职行为，无过错。对判决的批评意见指出，医院有义务对自己的医疗设备进行经常性检查，在有关医疗设备不能正常运转的情况下应该有备用设备或备用方案，在这一点上，医院方是有过错的。〔19 〕

笔者认为，在医疗设备老化和没有备用设备这一点上，判断医疗方是否有过错的关键在于，是否可以期待全国范围内像樟树市第二医院这样的医院配备洗胃管及胃肠减压管等设备。如果可以期待，那么配备上述设备就是医疗水平的最低标准，医院方所提供的医疗服务低于最低水平，其行为违反了医疗上的注意义务，存在过错。 第二层次是“医疗资源配置相对不足的领域”，主要是指对人力、物力要求相对较高的复杂医疗或高端医疗领域。在这一领域中，有必要承认医疗水平的相对性，给医疗方科处与可供利用的医疗资源相应的注意义务。在美国是地域标准适用的领域，日本最高法院审理的新生儿视网膜症案，德国联邦普通法院审理的三则案件都是典型的例子。

作为第二层次的延伸，可以再区分出第三层次，即，“医疗资源配置绝对不足的领域”。在这一领域内，疾病所需要的医疗超过了当时医疗服务的整体水平。在这种情况下，医疗资源配置绝对不足可以成为否定医疗过失的抗辩事由，治疗失败的风险应由患者方承担。

结合上述原理分析我国发生的另一则案例。本案中，患者黎某到大冈卫生站就诊，医生为其实施注射，静脉推注药品过程中，黎某出现不良反应，大冈卫生站立即采取注射肾上腺素等应急处理，并呼叫“120”急救中心，将黎某送往井石镇医院救治，但到达后，患者经抢救无效死亡，死因是注射药物所导致的过敏性休克。〔20 〕

一审法院认为，卫生站制度不完善，未配置必要的抢救设施、药物和氧气，同时，该卫生站的医务人员对现场抢救技术的知识不足，这些原因导致了在突发事件的抢救中不能做到足够的安全保障，也因此未能有效减低损害，因此，卫生站存在一定过错，应该承担赔偿责任。〔21 〕与此相对，二审法院认为，应当综合考虑该医疗机构的性质、医疗环境的特点等情况，考虑到卫生站在医疗体系中的地位和其具体条件的限制，不能要求在村卫生站工作的医生与在全国性大医院工作的医生有相同的技能与注意义务，在卫生站工作的医生已经采取了立即对黎某注射肾上腺素等措施，并且及时安排其转医，原审判决的赔偿额过高。〔22 〕

笔者认为，首先，本案所需要的医疗在高级医疗机构井石镇医院是可以被提供的，因此，本案不属于“医疗资源配置绝对不足”的情况。其次，如果经查证，在患者突发过敏性休克的案例中，抢救所需要的技术以及提供相应技术所必备的人力、物力不属于基础医疗的范畴，就全国范围看，像大冈卫生站这样的医疗机构一般不具备抢救能力，那么此案就应该属于“医疗资源配置相对不足”的情况，在这种情况下，应该科处给医疗方与其可利用的医疗资源相应的注意义务。由此可见，在分析本案时，不能像分析前文介绍的洗胃设备故障医疗事故案那样，以“未配置必要的抢救设施、药物和氧气”等为由直接肯定卫生站的过错。而这正是一审法院所忽略的。二审法院考虑了医疗水平的地域性差异，给医疗方科处与其所“在医疗体系中的地位和其具体条件”相应的注意义务，这是值得肯定的恰当判决。

2.转院义务和紧急情况

在医疗资源配置绝对应该充足的领域内，医疗水平的评价是基于全国标准，因此，在个案中，因医疗资源配置问题所导致的任何低于全国标准的诊疗服务都是偏离了医疗上注意义务标准的过失行为。换言之，法所禁止的行为是在医疗设备或人力、物力不足情况下的冒险诊疗。但是，如果法律上只是机械要求，就会导致患者被搁置，得不到及时的诊疗。

同样，在医疗资源配置相对充足的领域内，难以强求一名在乡村诊所从事诊疗的医生像一名在大学附属医院从事诊疗的医生一样提供相当水平的诊疗；即使是同一名医生，也可能会因医疗现场上可供使用的医疗资源不同，而提供水平不同的诊疗服务。但是，如果法律上只是简单地要求医务人员提供与医疗资源配置水平相当的诊疗服务，就会剥夺患者得到更高水平诊疗服务的机会，这便会削弱法律上对患者生命健康权的保护力度。

在上述两种情况下，为了矫正医疗资源配置的空间性差别，从而加强对患者生命健康权的保护力度，法律上给医务人员科处了转院、转医的义务（以下统称为转院义务）。当医疗方能够预见到，以现有医疗资源不足以达成所期待的治疗效果时，应该及时安排将患者转送到医疗资源配置相对充足的高层次诊疗机构，有特殊情况的除外。

转院义务在域外法中已经得到了广泛的承认。最常见的情况是，在地方诊所从事诊疗的医生在现有医疗资源无法提供患者所要求的医疗服务时，有义务及时把患者转送到医疗资源丰富的大医院。另一种典型的场景是，在先端医疗领域，如果一种新的诊疗技术已经作为一种新的医疗水平开始在全国范围内推广，但在被告医院及其所在区域内尚未普及，在这种情况下，紧急情况除外，医疗方的转院义务也会成为问题。

在我国的司法实践中，转院义务也已经得到了关注。例如，上文所举的大冈卫生站医疗事故案中，二审法院说明减轻医疗方责任时，除了医疗方尽力救治之外，还提出了及时安排转院这一点。可以解释为，二审法院给医疗方科处的义务中也包含了转院义务。

需要注意的是，在三种情况下，医务人员的转院义务可以被免除。

其一，在紧急情况下，虽然人力或物力的不充足提升了诊疗的危险，但是，如果医务人员不立即冒险进行诊疗，而是怕自己承担责任，安排患者转院，就有可能导致治疗延误，把患者置于更加危险的境地，甚至是得不到任何救治的绝境。在此，比较衡量人力或物力的不充足可能带来的治疗失败或医疗水平下降的危险和冒险救治所能达成的治病救人的利益，后者优越于前者的情况下，冒险治疗可以得到允许。这是“法所允许的危险”原理在此类案件中的适用。

例如，在日本的文献中经常举出的例子是，列车颠覆之际，医学院的学生是在场人员当中唯一有救护知识的人，并在其能力限度内进行了救治。〔23 〕这种情况下，虽然事故现场欠缺有经验的医生，并且抢救所需要的医疗设备也不充足，但是，比较衡量现场抢救的危险和冒险可能达成的救命效果，其行为可以得到允许。

再例如，在德国发生的一则案件中，患者因左侧大腿被切断，入院接受紧急手术。手术中大出血，为了使用止血的医疗设备，需要再增加一个人手以确保一个人实施麻醉、另一人负责操作机器。但是，由于事出紧急，行为人只能一个人同时实施麻醉和操作机器，结果机器操作出现错误，空气进入血管，导致患者死亡。检察官撤销了对行为人的起诉。根据德国医事法领域专家Ulsenheimer的分析，本案中，一人兼任两职这种行为是危险的，但是，使用该机器是当时唯一的救命措施，行为人在综合考虑行为的危险性和必要性之后，选择使用该机器，此时的危险是法所允许的。〔24 〕

  在此需要特别注意的是，这种情况下阻却违法性的事由是上述的“法所允许的风险”原理，而不是紧急避险。这是因为，紧急避险要求避险人为了保护一个利益而侵害无辜第三方的合法利益，而上述案例中，医生所救助的以及可能侵害到的都是患者本人的利益。

其二，在医疗资源配置绝对不足的领域内，在目前国内外的司法实践中，尚没有发现科处转院义务的案例。笔者对此的解释是，科处转院义务的目的在于矫正医疗资源配置的空间性差别，避免因医疗资源的相对不充足而剥夺患者获得最佳诊疗的机会，而在医疗资源配置绝对不足的领域内，这样的医疗水平的差距原本不存在，也就不再有转院的意义了。

其三，转院义务的科处以转院有可能避免患者死伤结果的发生为前提。例如，在日本名古屋地方法院2007年审理的一则案件中，被告医生认识到了，所在医疗机构没有充足的人力、物力应对出血性休克、锁定出血原因并进行止血处理，在这种情况下，没有及时决定把患者转送到能够应对这种情况的高层次医疗机构。法院首先作出了一个一般性判断，认为被告医生在上述情况下，应该及时安排患者转院，但是，进一步指出，根据本案中的具体情节，即便被告医生及时安排了患者转院，也无法避免结果发生，因此，否定了被告医生违反了转院义务。〔25 〕

3.小结

综上所述，只有在如下两种情况下，医疗资源配置问题可以成为否定过失责任的抗辩事由。换言之，只要医疗方以可供使用的医疗资源尽了最大努力进行救治，治疗失败的风险由患者方来承担。这两种情况是，其一，医疗资源配置绝对不充足的情况；其二，来不及安排患者转院的紧急情况。

除此之外，医疗资源配置问题所带来的风险由医疗方承担，为了排除这个风险，医疗方有义务确保医疗资源的配置至少达到了全国标准所要求的最低线；在现有医疗资源配置不足以达成治疗目的时，有义务及时安排患者转院。

（二）医疗过失可罚的判断标准

从出罪的角度看，医疗资源配置问题作为抗辩事由的两种情况同样适用于刑事案件。这是因为，能够阻却医疗行为民法上的违法性的事由也当然能够阻却此行为在刑法上的违法性。

从入罪的角度看，一个可以构成医疗事故罪的诊疗行为不仅违反了医疗上的注意义务，而且应该反应了医务人员的“严重不负责任”。与上述两种注意义务违反的情况相对应，以下分两种情况考察医疗过失可罚的判断标准。

1.严重不负责任的冒险治疗

在域外法中，医疗资源配置问题引发的医疗事故一般只作为民事案件来处理，但是，在极少数案件中，如果医务人员客观上所实施的诊疗明显偏离了普通医务人员在同样情况下能够提供的诊疗服务的水平，并且主观上明知完成上述水平的诊疗所需要的医疗资源不足以及由此可能带来的危险，那么，可以追究医务人员的刑事责任。客观上争议行为偏离了一般医疗水平这一点容易证明，争点往往是主观上的罪责认定。这里的“明知”不限于确切知道，也包括应该知道，但是，为了达到可罚的罪责程度，一般要求对危险发生的较高程度的预见可能性。

例如，德国慕尼黑地方法院2007年审理的一则案件中，妇产科医生在麻醉医和重症集中治疗专业医生缺席的情况下，在没有配置血液氧气浓度测量仪等医疗设备的手术室中，独自实施麻醉，同时进行刮宫手术，因为手术中无暇对患者进行严密观察，没有发现患者陷入心肺停止状态，也没有及时采取抢救措施，导致患者死亡。法院认为，被告人构成过失致死罪。〔26 〕关于行为人的过失认定，法院作出了如下说明。使用本案中的麻醉剂进行麻醉时，患者陷入全身麻醉的状态之后，需要对患者的生命体征进行观察，一旦发现呼吸停止，就应该立即进行抢救，因此必须提前配备好为实施上述应对措施所需要的医疗设备和有能力的医生。对此，被告人是知道的，或应该知道的，却在医疗设备和相关医生都不在场的情况下实施了手术。在说明被告人主观上“知道，或应知道”时，法院特别审查了以下事实。使用本案中的麻醉剂会带来的特定危险在麻醉学专业书籍中已有记载，所有的医生都应该知道；并且，即使麻醉事故发生的可能性很小，但是，一旦发生，就会带来致伤残或致死的重大危险，鉴于危险的重大性，因此，应该想到突发重大医疗事故的可能性；此外，根据麻醉剂生产厂家提供的情报，除非是在医院或医疗设备齐全的诊所，并由接受过麻醉科或重症集中治疗医学教育的专业医生来实施，否则不允许使用此麻醉剂。上述情节都说明了，本案中被告医生对危险的漠视具有较高程度的非难可能性。

在美国，医疗过失刑事案件数量极少，而在这极少数案件中，紧急医疗的情况除外，医疗资源配置问题诱发的案件在近年却成为刑事处罚的重点。〔27 〕最近报道的著名案件是发生在加利福尼亚州的Murray医生案。被告医生是患者的私人医生，在患者家中为其注射丙泊酚后离开，返回时，患者出现呼吸停止症状。被告医生进行了抢救，但患者仍然死亡了。死因是丙泊酚过量导致窒息。丙泊酚是速效镇静剂，投用中需要启动特定的医疗设备对呼吸状况进行管理，因此，一般只允许在有此设备的医院使用，在患者家里使用不是“合理医疗措施”。本案中，检察官不需要证明被告医生实际上认识到了在医院之外的场所使用该药剂的危险，但是，需要证明被告应该知道此危险。〔28 〕

同类刑事案件在我国司法实践中也已经出现了。在河南省发生的第一则案件中，被告人王念三与宜阳县三乡乡马湾村村民李凤曾在韩城乡开个体诊所，后被有关部门责令停办。1997年12月李、王两人在未办理《医疗机构执业许可证》的情况下开始挂牌行医。案发当时，王念三诊断被害人患“嵌顿疝”，需做手术，同时认为被害人有肠坏死的可能，但仍在没有应急器械肠钳的情况下即行手术。手术中王念三发现被害人果真有部分肠管已坏死，但由于没借到肠钳，手术被迫中断，导致患儿呼吸衰竭，抢救无效死亡。法院认为，被告人在明知无手术所必需的医疗器械的情况下，擅自接诊进行手术，致一人死亡，其行为构成医疗事故罪。〔29 〕

  在河南省发生的第二则案件中，被告人孙某某在患者兴风玲的租房处为其治疗，治疗中使用级别过高的抗生素，同时未在医疗机构输液，出现过敏反应后，抢救措施不得力，导致患者死亡。辩护律师主张“被告人孙某某及时采取抢救措施”。法院没有采纳辩护意见，判定医疗事故罪成立。〔30 〕

在河南省发生的第三则案件中，被告人赵某某在不具备接生条件的情况下，为孕妇接生，由于对紧急情况处置不当，造成孕妇产后失血性休克死亡。法院以“被告人赵某某在不具备接生条件情况下，擅自为他人进行生育手术，造成就诊人员死亡”为由，认定其医疗事故罪的刑事责任。〔31 〕

在湖北省十堰市发生的一则案件中，陈某找到某公司职工医院员工王某，要求王某到家为其做引产手术。王某告知在家中引产有危险，让陈某在医院做手术，陈某因不愿多花钱坚持在家引产。随后，王某找到某社区卫生服务站妇产科医生郑某，一起到陈某家，为其做了引产手术。出现产后大出血，王某和郑某虽然积极施救，并安排将产妇送往市人民医院抢救。但抢救无效，产妇死亡。十堰市茅箭区人民法院以“郑某、王某严重违反医疗规章制度，在不具备引产手术条件的陈某家为陈某做引产手术，致陈某失血性休克死亡”为由，判定两人行为构成医疗事故罪。〔32 〕

在我国发生的四则案件在如下两点上与域外案件的情节类似。第一，医疗资源配置不充足是非常明显的，争议行为明显偏离了当时的医疗水平。与这一判断相关的情节是，在河南发生的第一则案件中，被告人在未获得《医疗机构执业许可证》的情况下挂牌行医。医疗行为伴随着风险，为了确保医疗行为由具备一定知识和技能的医务人员、在有医疗条件保障的医疗机构中被实施，国家制定了全国通用的医疗行业准入制度，行业准入标准是全国标准，也是医疗水平的最低标准。并且，必要的手术工具都没有准备好。在第二、第三、第四则案件中，被告人在不具备抢救或手术条件的患者家中实施危险的治疗。

第二，被告人认识到了，或应该认识到完成治疗所需要的医疗资源配备不足以及由此伴随的危险，却怀着侥幸心理，冒险实施了治疗。与此相关的情节是，在第一则案件中，被告人手术前已经很明确地预见到，患者有肠坏死的可能，并且，也完全清楚，处理肠坏死时需要用到的医疗设备。在第二则案件中，被告人使用了高级别的抗生素，这与德国以及美国案例中的情节相似，特定药剂的使用会伴随着特定的危险，这是医疗界周知的，作为专业的医生既然使用此药剂，就应该了解药剂的危险，应该想到存在着这样的危险，为了避免此危险的发生而在医疗设备和医务人员配置等方面做好防患于未然的准备。在第三则案件中，接生中会发生的危险也属于专业医务人员应该知晓的事情，本案中对于主观上对危险预见的认定也是比较容易的。在第四则案件中，被告人王某事先已经警告过陈某，在家中引产会有危险，让其到医院做手术，这说明被告人很清楚在家引产的危险性。

2.严重不负责任地怠于转院

在域外法中，历史上，只是把医生违反转院义务的案件作为民事侵害赔偿案件来处理，不过，最近，刑事案件也开始出现，虽然数量很少，但值得关注。这反映了医疗过失处罚范围有扩大的趋势。

在日本，名古屋地方法院在2007年审理了首例关于转院义务违反的刑事案件。在判决中，法院认为，医护人员认识到所在医疗机构没有充足的人力、物力应对出血性休克、对全身状况进行管理、锁定出血原因并进行止血处理的情况下，应该即刻决定把患者转送到能够应对这种情况的高层次医疗机构。〔33 〕

在美国加利福尼亚州20世纪90年生的一则医疗事故案中，被告医生在诊所给患者做完人工流产手术后就离开了，母亲用车载着患者回家，但回家途中患者意识朦胧，被再次送往医院的途中死亡。死因是流产手术中子宫穿孔引起的大出血。法院认为，在被告人认识到出现了子宫穿孔的情况时，就应该安排患者转院，却怠于作出转院指示，以误杀罪追究其刑事责任。〔34 〕

在美国加利福尼亚州发生的另外一起案件中，被告医生在乡村医院的急诊室给患儿进行诊断后，认为以乡村医院的医疗条件没有能力对为患儿进行治疗，于是指示将患儿转送到高水平的大医院，但是，他没有叫救护车，而是让患儿的父母自己驾车送其到大医院。在转送途中，患儿呼吸停止，以至死亡。检察官以二级谋杀罪、误杀罪和故意伤害幼儿罪提起刑事诉讼。〔35 〕

上述刑事案件的共同特点是，医务人员对于现有医疗资源不足以提供恰当的治疗有具体的认识，并且有可能预见到冒险治疗所带来的具体危险。不过，正如前文所提到的那样，即使在国外，对违反了转院义务的医务人员追究刑事责任也是最近的事情。笔者认为，在考虑是否将处罚的范围扩大到转院义务违反的案件时，需要特别注意的是，转院义务的科处对于医疗方而言意味着负担，但随着救护车等转院所需要的配套医疗设施的完善，转院对于医疗方而言变得越来越容易实施。换言之，即便是科处这一义务，只是在打一个急救电话的意义上会增加医疗方的负担，而相比其救治患者的重大法益显然微不足道，只有在这样的背景之下，把转院义务违反解释为严重不负责任的行为才是妥当的，否则，对于医务人员而言过分严苛。

二、医疗资源配置的时间性差别

在一个医疗机构中，有经验的医生人数总是有限的，特别在夜晚和节假日时段分配在医疗一线的医疗资源未必充足，一线值班人员往往不是有经验的医生，很多情况下负责护理或观察患者病状的只有值班护士，由此会导致一线医疗水平的下滑。一线值班人员未能恰当处理病状，导致治疗拖延而诱发的医疗事故近年来也不断涌现出来，在什么情况下医疗方有过失，甚至是严重不负责任？这也是值得研究的问题。

（一）基本的判断规则

在患者的立场上，期待随时都是有经验的医生给自己进行诊断和治疗是理所当然的。站在医疗方的立场上，1年365天、1天24小时都安排有经验的医生在一线值班超过了现有医疗资源的负荷能力。但是，这并不意味患者不得不容忍夜间和节假日医疗质量下滑的消极结果。为了确保夜间和节假日的医疗安全，医疗系统对夜间和节假日的诊疗服务提供形态进行了改造，采用了待命医生呼叫制度。医院在任命一线值班人员（或者是护士，或者是资历尚浅的年轻医生）的同时，会任命经验相对丰富的上级医生作为待命医生，一线值班人员负责观察患者的容态和病情变化，有异常时呼叫待命医生，向其汇报情况，待命医生根据报告采取必要的应对措施。法律上评价待命医生和一线值班人员的行为时也应该考虑到夜晚和节假日医疗服务的提供形态。 1.待命医生的注意义务

关于待命医生的注意义务，争论的问题是，是否应该全程跟踪了解患者的情况，接到呼叫时，是否总应该亲临赶往医疗现场进行诊断和治疗。

首先，待命医生没有义务全程跟踪了解患者的病情。这是因为，如果科处这一义务，那么呼叫制度就没有存在的必要性了。

这一立场在域外的司法实践中已经得到了应用。例如，在德国，以一线值班人员和待命医生之间的联络畅通为前提，待命医生的注意义务只是，在医疗现场出现了一线值班人员无力应对、需要待命医生进行诊疗的情况下，根据一线值班人员的报告进行应对，这被称为“应答义务”。〔36 〕同样，在日本下级法院20世纪70年代审理的一则案件中也采取了相同的立场。本案中，被告医生将产妇术后的观察和看护交给值夜班的护士后离开病房，第二天出勤后才发现患者病症恶化，结果，因为没有及时发现，导致治疗延误，患者死亡。法院指出，“被告人所在的值班室和护士值班室在同一栋楼里，相距100米，很容易就可以接受值班护士关于患者容态变化的报告，在病状突变的情况下能够迅速应对的体制也是具备的”，在这种情况下，可以允许被告人只根据一线值班人员的报告作出应对。〔37 〕如果因值班人员没有及时报告而导致待命医生对危险情况不知，那么责任由值班人员承担。换言之，待命医生的过失责任有无只从接到值班医务人员的报告之时起才会成为问题。

其次，以对患者的观察和看护没有超过一般一线值班人员的业务能力范围为前提，待命医生可以信赖一线值班人员对患者病状作出的判断。

对于这一点，德国联邦普通法院在1983年作出的一则刑事判决中作出了明确的说明。本案中，一线值班人员是尚未取得专业医生资格的助理医生，〔38 〕负责患者的术后观察，从患者当晚表现出的症状没能正确判断出必须进行紧急手术，以至于贻误治疗。原审法院以一线值班医生“经验少，难以对病状和紧急手术的必要性作出正确判断”为由给待命医生科处亲自出诊的义务。与此相对，德国联邦普通法院指出，本来就不能期待夜间值班医生有待命医生同样的能力来进行诊断，法律上只要求夜间值班医生在发现患者情况恶化时迅速向待命医生进行报告，不能仅以夜间值班医生的能力不足以作出正确判断为由追究待命医生不亲自诊断的过失责任。显然，从抽象意义上而言，一线值班人员的能力总是低于待命医生的，如果仅以此为由就要求待命医生亲自诊疗，那么待命医生呼叫制度本身的意义也就不复存在了。因此，联邦普通法院采用的立场是正确的。

对临床病状观察或护理是否超过了一线值班人员的业务能力范围，需要进行实质性判断。在日本发生的案件中，被告医生把产后患者的夜间观察交给了两名没有执业资格的实习护士，指示其有情况时进行报告。结果，患者术后休克，值班护士没有及时发现，以至于患者没有获得及时救治而死亡。法庭上争论的一个重要问题是，在任命和信任无执业资格实习护士这一点上，被告医生是否存在着过失。法院否定了被告医生的过失，在判决理由中明确指出，“在被告人所在的卫生所中，只有无执业资格的实习护士来担任值班护士，这即便不是理想的值班体制，但也不能因此就认为是违法的。再有，值班护士一直作为医院的实习护士从事医疗活动，有长达七年的值夜班经验；被告人把量血压、测体温、脉搏和静脉注射等事项一一教给了值班护士；值班护士有丰富的看护剖腹产患者的经验，因此，值班护士实质上完全具备接受被告人的命令、观察患者容态的能力。” 〔39 〕

最后，最具争议的问题是，在接到一线值班人员呼叫的情况下，待命医生不亲自到达医疗现场进行诊断是否属于“严重不负责任”？

刑法上给待命医生科处亲自诊断的义务必然意味着对其行为自由的限制，这种限制只有在为了保护更高的法益而有必要时才能得到允许。医疗总是伴随着危险，如果只是存在着抽象的危险，就要求待命医生必须到达医疗现场，那无异于要求医务人员有点儿风吹草动就得“随叫随到”，这会导致待命医生的行为自由受到过度限制，也会让待命医生呼叫制度名存实亡。因此，为了避免过度限制待命医生的行为自由，同时考虑到患者利益的保护，宜于以危险的具体预见可能性为前提来科处亲自达到医疗现场的义务。这种判断思路在德国联邦普通法院处理的两则医疗过失刑事案件中有清楚的体现。

在德国联邦普通法院刑事法庭1983年审理的案件中，夜间，助理医生第一次给被告人打电话时，向待命的被告人报告患者开始呕吐血块。被告人在电话里诊断为肠胃急性出血，指示助理医生采用内科方法进行治疗，并观察患者的状态，进行报告。此后，23点左右，助理医生再次向被告人报告，患者的血液循环稳定，没有明显的异常情况。于是，被告人在当天晚上就没有亲自到达医疗现场对患者进行诊断。第二天早晨，被告人对患者进行检查后，发现了出血原因，并进行了手术。但是，手术救治无效，患者因肠胃急性出血死亡。德国联邦普通法院撤销了原审有罪判决，判决被告人无罪。〔40 〕

在德国联邦普通法院刑事法庭1984年审理的另一则案件中，被告人是妇产科的上级医生，22日为患者做了手术后，23日下午对患者进行检查时，发现患者手术伤口处持续疼痛，下腹部肿胀。此后，被告人放假，假期持续到26日早晨，在这期间，值班的助理医生负责观察患者情况，并且另外安排了医生F作为待命医生。24日，休假中的被告人来医院时，遇到了三名护士，护士告诉被告人，患者的情况很危急，但被告人没有采取任何措施。25日，一线值班医生给休假中的被告人打电话，报告患者腹痛难忍，让其赶到医院，对患者进行检查。被告人赶到医院为患者进行开腹手术，在手术中发现，肠损伤导致大肠杆菌全部进入到腹腔，引发了腹膜炎。手术后，患者因为腹膜炎引起的中毒性肺功能不全而死亡。德国联邦普通法院维持了原审的有罪判决。〔41 〕

在两则案件中，影响判断结论的重要情节在于，被告人作为待命医生根据值班人员的报告，对患者是否处于危险状态的预见程度不同。在1983年判决中，法院指出，只根据助理医生报告的肠胃出血情况并不能清楚地了解病情的发展情况，在病情改善这种可能性也存在的情况下，被告人打电话确认情况就足以尽到了注意，这在法律上是可以得到允许的；并且，根据助理医生在23点时的报告，患者的血液循环稳定，没有明显的异常情况，被告人可以基于对上述报告内容的信赖作出判断。〔42 〕在1984年的判决中，法院认为，在24日接到值班护士的报告之前，考虑到有助理医生负责观察患者情况，并且另外安排了医生F作为待命医生，被告人可以信赖在其休假期间患者能够接受恰当的诊疗，不亲自跟踪患者的病情不存在过失；但是，在25日，护士告诉被告人“患者的情况恶化，以至于在床上都坐不起了，样子很痛苦”，并且，护士怀疑“患者的脏器已经偏离了正常位置”，就此向被告人作了报告，在这种情况下，被告人已经对患者的病情出现恶化的危险有了具体的认识，应该引起警觉，亲自进行检查，确认病状，作出恰当的应对措施。由此可见，联邦普通法院在科处亲自诊断义务时，要求待命医生对危险的预见应该达到一个比较具体、比较高的程度。

  2.一线值班人员的注意义务

待命医生呼叫制度的意义就在于，在一线值班人员的经验和能力无法与一般有经验的医生相匹敌时，确保医疗服务的质量仍然维持在一般有经验医生所提供的医疗服务的水平上。在这个意义上，也可以说，法律对一线值班人员无法提供一般有经验医生水平的医疗是予以容忍的。换言之，法律不要求一线值班医生像一名一般有经验的待命医生一样进行诊断和治疗，但是要求其及时报告，要求待命医生的协助。例如，在上文介绍的德国联邦普通法院1983年审理的案件中，法院承认一线值班医生是助理医生，其经验和能力决定了其不可能像一名有经验的专业医生一样准确判断出患者需要紧急手术。在这个案中，助理医生尽到了及时报告的义务，并没有被列为刑事被告人。同样，在上述介绍的日本下级法院审理的案件中，虽然一线值班护士是没有执照的实习护士，但其实质上已经具备了对产妇进行术后看护的能力和经验。本案中，值班护士也没有被列为刑事被告人。

给一线值班医生科处报告义务的前提是，主观上有可能认识到存在着需要待命医生进行处理的危险情况。在此，容易引发争论的问题是，当一名一般有经验的医生在当时的情况下能够认识到上述情况，而一线值班人员由于能力和经验欠缺不能认识到时，是否追究一线值班人员的过失责任。在此，如果以一般有经验的医生为标准来要求一线值班人员的过失，显然过于苛刻，有客观归罪的嫌疑，并不妥当。德国联邦普通法院处理此类问题时，并不是以一个经验丰富的上级医生所具备的医学知识和临床经验为标准，而是以一个助理医生应该有的知识和经验为标准，如果可以肯定助理医生以其掌握的知识和经验有可能预见到独立进行治疗的危险，或对自己是否有能力独立进行治疗抱有疑问时，应该拒绝独自冒险进行治疗，要求上级医生的协助。〔43 〕

这种判断方法在英国司法判决中也能够找到根据。在英国控诉法院1987年审理的一则医疗事故案件中，Gildewell法官认为，为了避免给无经验者科处过重的负担，要求无经验者尽到的注意义务是，在他确信有必要或思忖着或许有必要听取上级医生的建议或获得其帮助时，应该去请求上级医生提供建议或帮助，只要其请求上级医生提供建议或帮助了，即使他自己的操作中有过错，也不再追究其个人的责任了。〔44 〕在本案中，无经验的年轻医生错误地把导管插到了早产儿的静脉中，氧气过量进入静脉，导致早产儿失明。Gildewell法官认为，当年轻医生把导管错误地插入静脉后，对X光片显示出来的症状不能进行正确地辨认，实施了他主观上认为是正确的措施，至此，年轻医生犯下了两个错误，尽管如此，但考虑到年轻医生已经请求上级医生确认自己采取的措施是否正确了，因此，可以认为，年轻医生尽到了注意义务，不再被追究过失责任。

（二）我国案例的分析

结合上述分析中得出的判断方法，来说明和解释在我国发生的两例医疗事故刑事案件。

1.罗香玲医疗事故案

在罗香玲医疗事故案 〔45 〕中，产妇剖腹产手术后，被送至病房，交由当班护士朱林燕护理，主刀医生罗香玲写了一级护理医嘱交朱林燕执行。第二天早上5时30分许，产妇不舒服，朱林燕打电话告知罗香玲产妇的情况，要其来查看一下，罗香玲询问产妇的生命体征情况是否正常，朱林燕说正常，罗香玲讲可能是麻醉引起的反应，要朱林燕注意观察，后又在值班室睡觉。7时30分，朱林燕见产妇脸色苍白，摸不到脉搏，就打电话通知罗香玲，并为产妇注射了一针肾上腺素。罗香玲到病房进行抢救，但抢救无效，产妇死亡。医疗事故鉴定表明，因医护人员没有及时发现其病情变化，延误了抢救时机，致产妇重度失血性休克死亡，属于一级甲等医疗事故，医疗方负完全责任。朱林燕和罗香玲分别以医疗事故罪被起诉。

关于待命医生罗香玲的行为，株洲市中级人民法院认为，罗香玲未认真履行职责，在产妇手术后仅作过一次巡视，当值班护士朱林燕打电话告知产妇“头晕”时，只简单询问了病情，未亲自诊断即断定为麻醉引起的“头晕”，贻误了抢救时机，上述行为是严重不负责任，构成医疗事故罪。

笔者认为，法院只是基于事后判断，认为罗香玲如果亲自诊断就有可能避免结果的发生，由此肯定了其过失责任。这是典型的只根据损害结果发生就轻易归罪的思维方式（这与前文所举的德国联邦法院1983年所判决案件的原审法院所采用的思维方式相同）。因为罗香玲是否有避免结果发生的注意义务本身就是一个问题，而上述判断却将其预设为前提，并由此前提推导出拟得出的结论。

在分析罗香玲的行为时，应该站在事前，根据待命医生呼叫制度的具体实施状况和罗香玲对于患者病情恶化的具体预见可能性来进行判断。首先，如果本案中一线值班人员和罗香玲之间保持着联络畅通，并且，没有具体事实表明一线值班护士不能恰当执行罗香玲所指示的一级护理医嘱，那么法律上应该允许罗香玲不亲自巡视，只根据一线值班护士的报告采取相应的措施。其次，在第二天早上5时30分时，罗香玲接到朱林燕电话报告，得知产妇不舒服时，没有亲自为产妇诊断，但这还不足以说明罗香玲的“严重不负责任”。根据朱林燕的报告，产妇的生命体征情况正常，并且，在麻醉反应导致产妇不舒服这种可能性也存在的情况下，难以认定罗香玲当时已经有可能预见到产妇病情恶化的具体危险。从限制对待命医生的处罚、保护其行为自由的立场出发，在没有其他情节的情况下，不宜将罗香玲的应对认定为“严重不负责任”，追究其医疗事故罪的刑事责任也过分严苛了。关于否定待命医生行为构成犯罪的理由，本案与前文所举的德国联邦普通法院1983年判决案件非常类似，德国判决对于我们判定罗香玲的罪责有无应有参考价值。

关于一线值班护士朱林燕的行为，株洲市中级人民法院认为，朱林燕作为值班护士，未严格执行一级护理的医嘱，并且在产妇疼痛原因不明确以及没有医嘱和处方的情况下擅自为其肌注杜冷丁，掩盖了症状，贻误诊治，其行为与产妇的死亡有直接因果关系，负有直接责任，构成医疗事故罪。

笔者认为，上述法院的判断是恰当的。朱林燕在以下两点上严重违反了医疗上的注意义务。一是，执行一级护理在本案被告护士的能力范围之内，却未按照医生的指示执行一级护理，这表现出护士的严重不负责任，也是对产妇生命健康的恶意漠视。二是，处方肌注杜冷丁作为一种医疗行为超过了护士的业务能力范围，应该根据医嘱执行，而朱林燕却擅自处方，并实施了注射。《中华人民共和国护士法》第21条规定，“护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。”根据该条，紧急情况除外，护士没有处方的权限。因此，朱林燕的擅自处方行为严重违反了护士基本执业守则的要求。在此基础上，如果可以认定，当时患者已经表现出了明显的危险状况，并且以朱林燕的能力和经验，能够认识到此危险，却没有及时报告，擅自注射，那么这样的行为可以被认定为“严重不负责任”的医疗事故犯罪行为。 

  2.李建雪医疗事故案

第二例是福建长乐市医院妇产科医生李建雪医疗事故案，这是福建省首例医疗事故犯罪案件，因媒体的报道而备受关注。〔46 〕本案中，2011年12月31日晚，产妇侧切顺产一健康女婴。产房护士向妇产科医生李建雪报称产妇产后出血较多。李建雪赶到，发现产妇宫缩欠佳，便给予促宫缩、补液等治疗，见宫缩转好仍有持续性出血，就汇报上级医生王玉兰（第一次报告）。王玉兰赶到产房，在李建雪等值班人员的协助下进行了修补手术。当晚22点50分，修补手术结束，出血基本止住。王玉兰嘱李建雪再观察两个小时，待生命体征平稳推回病房，此后离开产房，回值班室休息。此后，产妇处于出血性休克状态，且状况逐渐加剧。但是，值班助产士和李建雪没能正确判断出产妇生命体征指标不正常，因此，没有引起警觉。1月1日凌晨1时交接班前，李建雪发现产妇尿量偏少，便让护士推了一针速尿剂。半小时后李建雪发现尿量仍未增加，即打电话向王玉兰报告（第二次报告）。王玉兰问李建雪产妇状况如何，李建雪说好；王玉兰接着问有无出血，李建雪说没有；王玉兰又问脉率、血压是否正常，李建雪回答正常，就是没尿。王玉兰依据李建雪的口头表述，认定产妇只是补液不够，指示加大补液量。李建雪根据指示继续补液，待产妇有尿液排出，认为病情趋于稳定，离开产房前指示将产妇转入病房，又到病房护理站交待值班护士一级护理，然后回值班室。第二天2时35分许，产妇被送出产房。2时45分，在病房护理站，产妇被搬上病床后，生命体征指标出现变化，面色苍白，烦躁。但值班护士以为是搬动等其他原因所致，没有引起警觉，也没有向李建雪报告。3时20分，产妇出现谵妄表现，值班护士才报告。李建雪赶到后发现产妇有生命危险，立即电话报告王玉兰（第三次报告）。王玉兰又通知三线医生及内科会诊，组织抢救，但抢救无效，4点30分宣告产妇死亡。福建省、福州市两级医学会认定产妇因产后出血致失血性休克死亡。医方对病情认识不足、抢救措施不力，与患者的死亡存在因果关系。本病例为一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。事发后，公安机关向检察院移送审查医生王玉兰和李建雪，长乐市检察院决定以医疗事故罪只起诉李建雪。

上级医生王玉兰也被公安机关移送检察机关审查，虽然最后没有被列为起诉对象，但仍有必要分析一下不起诉的法理依据。在整个医疗过程中，王玉兰作为待命医生参与诊疗，因此，不需要全程跟踪了解产妇情况，只需要根据一线值班医生李建雪的报告进行应对。王玉兰先后三次接到李建雪的报告。在接到第一次报告和第三次报告时，报告的内容表明患者出现了明显的异常情况，并且对此情况的处理已经超过了李建雪的业务能力范围，在这种情况下，王玉兰亲自到达医疗现场，对患者进行诊断，并立即采取了手术、抢救等应对措施，这一系列应对是妥当的。

最有可能引发争议的是，王玉兰在接到第二次报告时，没有亲自到达医疗现场，这是否存在过失。根据前文的判断规则，待命医生在接到一线值班医生的报告之后，未必一定亲自出诊，只有在根据报告的情况能够预见到具体的危险，却仍然轻率处理，不亲自出诊的情况下，才能够认定为严重不负责任。而在本案中，根据李建雪的报告，除了没有排尿之外，患者的生命体征没有出现明显异常；王玉兰针对患者的排尿问题，指示加快补液，医嘱得到执行后，产妇有尿排出，所报告的症状也消除了。如果没有证据表明有其他特殊的情节足以引起待命医生的警觉，仅根据上述事实，难以判定王玉兰接到第二次报告后不亲自达到医疗现场进行诊断属于“严重不负责任”。因此，笔者认为，检察机关不起诉王玉兰的决定是正确的。可以参照德国联邦普通法院1983年判决和罗香玲医疗事故案判决中对待命医生的责任认定。

本案中争议最大的是，李建雪在抢救产后出血的产妇的过程中是否严重不负责任。相对于待命医生王玉兰而言，李建雪是负责在第一时间作出处置、报告危险情况的一线值班医生。31日晚间，李建雪得知产妇术后宫缩欠佳、阴道持续出血的情况后，立即到产房进行了常规性处理，并报告王玉兰，又协助王玉兰顺利完成了手术。在第二天凌晨交接班时，发现产妇排尿量少，注射速尿针剂后症状没有改善的情况下，立即报告王玉兰，并按照王玉兰的指示采取了应对措施，直到排尿量增加才进行交接班，并对值班护士作了医嘱。在上述各个阶段，李建雪尽到了作为一线值班医生应尽的注意义务。

最有可能引发争论的是，31日晚产妇接受修复手术后，在产房接受观察这一期间内已经处于出血性休克状态，但是，李建雪没有意识到这一情况，因此，没有及时向上级医生报告；也因此在此后的治疗中给产妇静脉推了一支不利于出血性休克抢救、低血容量时不宜应用的速尿针剂。即使在客观上李建雪的处置的确有错误，但是，在认定其刑事责任时，必须证明李建雪应该认识到却因严重不负责任没有认识到产妇当时的危险状态。应用前文提出的判断规则，是否“应该”认识到取决于以李建雪的能力和经验为前提，法律上能否期待其在当时的情况下有可能认识到产妇处于出血性休克状态。这有赖于控辩双方的取证，如果没有证据证明，已经出现了明显的足以让像李建雪一样的在一线值班的医生觉察到危险的症状，或者李建雪在值班期间擅离职守或其他不慎重的原因而导致没有预见到上述危险的，就不宜追究李建雪的刑事责任。参照前文所举的德国联邦普通法院1983年判决案件和日本下级法院判决案件，两案中，一线值班医生的确因为自身能力或经验的不足没能像一名有经验的医生一样作出正确的判断，但是法院并没有因此而追究其刑法上的过失责任，其中的根据对于我们判定李建雪的罪责有参考价值。

结语

医疗资源配置的空间性差别和时间性差别客观存在，因此，要求医疗方随时随地都提供最理想的医疗服务过分严苛，也不现实。法律在设定医疗上的注意义务时，核心问题是，如何合理分配上述差别带来的风险。

针对医疗资源配置的空间性差别，法律原则上科处给医疗方与其实际拥有的医疗资源相应的注意义务。并且，从保护患者的角度出发，设定了医疗水平的最低标准，因为这一标准的设定是以医疗资源配置的绝对可能性为前提的，因此，对于医疗方而言也不是过于苛刻的要求。为了消除医疗资源配置的空间性差距对医疗质量的影响，进一步科处给医疗方转院义务。这一义务的科处以对转院必要性的认识、转院的可能性和操作的容易性为前提，因此，也不至于给医疗方带来过重的负担。无论上述哪一种情况，为了构成医疗事故罪，要求医务人员必须有可能认识到医疗资源配置的重大不足以及在这种状态下继续实施治疗或不及时安排患者转院所伴随的具体危险，换言之，原则上有认识的冒险行为是处罚的必要条件。只有在紧急医疗和医疗资源配置绝对不足这两种情况下，有认识的冒险行为才可以得到允许，医疗资源配置不足导致诊疗失败的风险由患者方承担。