外科血管减压手术精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇外科血管减压手术，期待它们能激发您的灵感。

篇1

关键词：三叉神经痛；微血管减压术；手术应用体会

Abstract：Objective To study the clinic effect of Microvascular Decompression in neurosurgical treatment of Trigeminal neuralgia.Methods Microvascular Decompression was conducted in our department to treat 80 patients with primary trigeminal neuralgia（TN）from Feb.2002 to Dec.2012.The therapeutic effect and postoperative complication were analyzed and evaluated via postoperative visits.Results 80 patients with unilateral primary trigeminal neuralgia were subjected to standard Microvascular Decompression procedure with success，all the compressing blood vessels were identified.Postoperative visits were carried out in 6～12 months，no recurrence was found.Conclusion Microvascular Decompression is a reliable and effective neurosurgery procedure for treatment of primary neurovascular compression syndrome with low recurrence.Since Microvascular Decompression does not impair neurofunction，it also well fulfills the basic idealism of functional neurosurgery.

Key words：Trigeminal neuralgia；Microvascular decompression；Evaluation

原发性三叉神经痛是临床常见的神经科病症，由于其剧烈的颜面部疼痛而严重影响患者的生活质量。据统计微血管减压手术治疗三叉神经痛的治愈率为86%～98%。本院2002年2月～2012年12月运用三叉神经微血管减压术，治疗原发性三叉神经痛80例，均取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 80例患者中男52例，女28例；年龄45～72岁，平均61.4岁；均为单侧，右侧51例，左侧29例；病程2～3年；疼痛位于I支10例，II支12例，III21例，I、II支15例，II、III14例，I、II、III支8例；术前均经长期卡马西平治疗，但疼痛逐渐无法控制或因剂量越来越大而副作用增大，均经MR检查排除颅内占位性病变。

1.2方法 均采用气管内插管全身麻醉，侧俯卧位患侧向上，采用耳后发际内枕下乙状窦后直切口约5.0cm，将乳突置于术野最高点，开骨窗约2.5～3.0cm，上至横窦，外近乙状窦，一定要显露出横窦与乙状窦的移行处，"×"形或弧形剪开硬脑膜并悬吊，显微镜下打开枕大池蛛网膜缓慢释放脑脊液后，用窄脑压板轻柔牵开小脑，显露桥小脑角区，探查首先看到面听神经，继续向下探查可见三叉神经，打开其表面蛛网膜，仔细辨别并判断责任血管的性质、数量及压迫部位，游离出三叉神经，在责任血管与三叉神经间垫入Teflon棉片，间断缝合硬脑膜及皮肤，均常规放引流。

1.3结果 80例患者经微血管减压，术后疼痛立即消失50例，术后症状缓解19例，无变化者10例，1w之内症状消失；10例出现术侧不同程度面瘫，随访3个月后逐渐恢复；5例术侧听力下降，出院后逐渐缓解；1例发生术侧小脑梗塞，经治疗1个月后痊愈；无1例死亡；无1例发生脑脊液漏及颅内感染，其余无明显并发症及副作用。

2 体会

2.1和切口 合理的手术是手术成功的基本保证，也是有效预防术后并发症的重要措施。此手术切口由于术野暴露清楚，操作顺利，使得手术时间相应缩短。微血管减压术属微侵袭性手术，具有疗效好、创伤小、恢复快、并发症少的特点。

2.2手术体会

2.2.1骨窗约3.0×2.5cm，上显露横窦，下显露乙状窦，一定要显露横窦与乙状窦的移行处。

2.2.2手术操作尽量保持无血，尤其是剪开硬脑膜时注意保护，不得让血流入。

2.2.3打开枕大池蛛网膜后，轻柔、缓慢释放脑脊液，待小脑完全塌陷后再进行下步操作。

2.2.4看到岩静脉一定要保护，不得损伤更不得切断，否则易引起小脑梗塞而导致死亡。

2.2.5操作时尽量不要牵拉小脑，有专家提出"零牵拉"我们非常赞成。

2.2.6待Teflon棉片填塞三叉神经和责任血管后，将双极电凝电流降到5，烧灼三叉神经主干。

2.2.7关颅时间断缝合硬脑膜常规放引流，好处是脑脊液经硬脑膜缝隙流出，经引流管排出；反之紧密缝合，使脑脊液无法流出，容易引起皮下积液和脑脊液漏，增加颅内感染机会。

3 讨论

原发性三叉神经痛是临床常见的神经科病症，由于其剧烈的颜面部疼痛而严重影响患者的生活质量。用卡马西平治疗虽有效，药物无法控制或因剂量越来越大而副作用增大。微血管减压手术治疗三叉神经痛的治愈率为86%～98%。此手术不但可以保留三叉神经功能，还可较少遗留永久性神经功能障碍，是目前首选外科治疗方法。该方法的特点是采用小切口，免除了传统手术入路中的无效开颅，降低开颅手术创伤，减少了开关颅时间，减少出血量，从而降低了传统手术的医源性并发症如术后感染及颅内血肿等。合理利用使蛛网膜下腔自然间隙增大，尽可能最低限度减少和避免脑牵拉（有专家提出"零牵拉"我们非常赞成），使颅内视野扩大，以最小的手术空间，换取责任血管的充分减压，从根本上解除了三叉神经痛的常见病因。术后完全保留了三叉神经各分支的功能，是目前治疗三叉神经痛的有效方法。微血管减压术具有有效率高、复发率低、神经功能保全好等优点，是目前公认符合真正意义上功能神经外科理念的原发性脑神经血管压迫综合征治疗手段。微血管减压术属微侵袭性手术，具有疗效好、创伤小、恢复快、并发症少的特点[1-6]。

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篇2

【关键词】 原发性三叉神经痛；发病机制；显微血管减压术；经皮球囊压迫术；外科治疗

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306738 文章编号：1004-7484（2013）-06-3420-02

原发性三叉神经痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是指在三叉神经分布区内反复出现的阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状，利用各种检查不能发现和发病有关的器质性病变[1]。PTN临床上常见于成年人与老年人，特别是40岁以上的成年人，女性发病率大于男性，发病部位常为单侧，右侧发病率高于左侧，双侧的发病率低于5%[2]。近几年来，随着科学技术以及医疗水平的发展，不但对于PTN的发病机制有了新的认识，在外科治疗上也有了新的进展。

1 PTN的发病机制研究

目前，对于PTN的发病机制主要有脱髓鞘论、蛛网膜粘连论与机械压迫论等三种理论，其中脱髓鞘论被医务人员普遍接受。脱髓鞘论认为，患者的三叉神经根和脑桥移行处的神经纤维缺乏雪旺氏细胞保护，这就形成了神经敏感区，当周围组织发生变化时，就会对三叉神经根以及脑桥移行处的神经纤维产生压迫，而长期的压迫就会导致神经纤维脱髓鞘，而发生了脱髓鞘病变的神经纤维信息传递的能力就会增强，从而提高了轴突对于周围刺激的敏感性[3]，是三叉神经传导时常处于激惹状态之下，一旦受到扳机点传来的神经冲动，常常会引发患者产生刀割、烧灼、撕裂、电击或者针刺般剧烈的疼痛，患者一旦发生PTN，任何刺激到扳机点的动作都会导致患者极度的痛苦，以至于患者萎靡不振，痛不欲生[4]。在PTN的治疗方法上，针对发病早期或者症状相对比较轻微的患者通常选择药物治疗，尽管使用药物治疗存在着一定的近期疗效，但是其远期疗效却难以让人满意，并且长期服用药物非常容易产生较强的毒副作用，严重影响患者的身体健康[5]。

2 PTN外科治疗的新进展

21 显微血管减压术 1967年，Jannete首次将显微血管减压术应用于PTN的治疗，但是，由于当时影像学技术尚不发达，难以准确判断患者的血管和神经，在手术进行过程中只能依据临床症状进行手术，这样就使得显微血管减压术缺乏了客观依据[6]。研究发现，在血管和神经结构同时显示，以及成像序列的对比度以及空间分辨率达到最优效果时才能准确判定血管压迫神经的征象。而现代技术条件下的MRI就具有了多参数、多平面以及组织分辨力高的成像特点，为显微血管减压术的实施创造了有利的条件[7]。

几年来，相当多的研究人员采用3D-TOFMRA（三维体积扫描时间飞跃发磁共振成像）技术对PTN进行诊断，在诊断过程中，通过连续薄层扫描，脑脊液显示除低信号，脑组织显示出中等信号，而中小血管则呈现出高信号，这样就能够非常清晰地显示出三叉神经与周边的血管。此外，3D-TOFMRA技术还可以轻松完成多方位重建，既可以采用斜冠状位与矢状位观察单侧三叉神经，又可以采取冠状位对比观察双侧三叉神经，并对比REZ段，从而和横断面观察到的信息相互补充，从而准确判断三叉神经受到血管压迫的情况，为显微血管减压术的准确实施创造了极其有利的条件[8]。在此基础上，有学者提出将3D-TOFMRA联合TCeMEPs（经颅电刺激运动诱发电位）检测对手术的效果进行评价，提出在手术前准确锁定责任血管后行锁孔手术下的显微血管减压术既能够提高治愈率，又能够避免发生严重的并发症，该种方法不但安全有效，而且并发症发生率低，能够大大提高患者的生命质量[9]。

目前，在临床治疗PTN的过程中，相当多的神经外科医生选择乙状窦后入路显微血管减压术[10]。首先经面听神经上方将蛛网膜打开，然后进入桥池，完全显露桥池段的三叉神经，然后使用显微镜仔细观察从出脑桥到进Mackels腔的所有血管，认真查找责任血管。大多数情况下，呈绊状的责任血管从三叉神经的REZ段通过，并对三叉神经造成压迫。如果三叉神经的REZ段存在多根血管，这种状态下的责任血管常常位于众多血管的深面。找到责任血管后，再将Ivalon海绵或者Teflon棉垫等垫开物将责任血管从三叉神经的REZ段分离后隔开，并认真进行处理以防止其复位[11]。

随着内镜技术的不断成熟，相当多的研究人员开始在显微血管减压术中使用内镜技术，内镜技术在显微血管减压术中的应用不但使手术视野大大扩展，降低了对小脑的牵拉，降低了并发症发生率与颅脑内感染率，提高了手术成功率[12]。

目前，显微血管减压术是唯一一种针对PTN病因的治疗手段，该方法不但能够保全患者的神经生理功能，而且还有远期疗效好，复发率低等优点，但是，由于该方法具有较强的侵袭性，非常容易导致小脑梗死、脑干损伤、脑神经损伤等严重的并发症，致使该手术方法受到了一定的限制[13]。

22 经皮球囊压迫术 经皮球囊压迫术治疗PTN是上世纪50年代提出的一种全新的治疗方法，1978年，Mullan与Lichtor对这种手术方法进行了详细的阐述。该手术方法是在X线的引导下，通过Hartel前入路穿刺，将穿刺针（内含钝头针心）穿进卵圆孔，然后将针心撤出，放入球囊导管，并注入非离子造影剂，将球囊充起，然后对三叉神经半月节压迫几分钟。统计资料表明，该手术方法术后立即有效率可达100%，两年后的复发率为45%。但是，该手术方法咀嚼肌无力的发生率高达66%，其原因可能是球囊压迫时间过长引发的。目前，通过改进手术中的压力、压迫时间后，球囊最优压迫时间缩短为为1-15min，有效降低了咀嚼肌无力的发生率。

这种手术方法最大的优点主要是操作简单、手术时间短，患者痛苦小，安全性高，特别是对于高龄患者或者患有严重疾病难以承受大型手术的患者更加适用[14]。

3 小 结

作为一种目前病因尚存在一定争议的疾病，原发性三叉神经痛的诊断与治疗也没有相对统一的标准，这就需要广大医务研究者认真探索，，通过比较争取找到一种近期、远期疗效好，并发症少诊疗方法，为提高有效率，降低并发症发病率，改善患者的生命质量打下坚实的基础。

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篇3

    三叉神经痛(trigeminal neuralgia ,TN)是一种在三叉神经分布区域出现的反复发作的阵发性剧痛,又称痛性抽搐,为神经性疼痛疾患中最常见者,其治疗仍然是神经外科的难点。尽管1976年Jannetta[1]提出神经血管压迫是原发性三叉神经痛的原因,并发展了显微血管减压术,但由于血管压迫并非系唯一原因,手术方案应以术中具体情况确定。1998-2006年对收治的原发性三叉神经痛53例,采用显微外科技术,根据术中探查有无血管压迫分别采用显微血管减压和感觉根部分切断术,取得了较好的手术效果。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    我科1998-2006年收治住院的原发性三叉神经痛患者,男35例,女18例。年龄37~76岁,平均年龄51.3岁。病程0.8~21年,平均6.3年。均为单侧性,其中Ⅱ、Ⅲ支痛38 例,Ⅲ支痛13 例,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛2 例。疼痛均较剧烈且发作频繁,术前均经长期保守治疗。

    1.2  影像学检查

    所有病人均经头颅CT 或MRI 检查排除继发性三叉神经痛和颅内其它病变。

    1.3  手术方式

    全麻下取坐位,头部向病变侧转15~30°,或侧卧位病变侧向上Mayfield-Kees 头架固定。取旁中央直切口,在乳突切迹内侧3~5 mm,长约5 cm。骨窗紧贴乳突后缘,直径约3 cm,上达横窦下缘,外侧达乙状窦后缘。骨蜡彻底封死暴露的乳突气房,手术显微镜下“十” 形切开硬膜并悬吊。将棉片放于小脑上外侧,把入路保持在后颅凹上部较高的位置,用显微脑压板将小脑外上角牵向内下,释放脑脊液,使小脑离开岩骨和小脑幕结合部。沿岩上窦下方逐步深入,电凝并剪断岩静脉,暴露三叉神经根颅内段。剪开桥池蛛网膜释放脑脊液,向内侧分离直至神经根入脑桥处,进一步仔细探查有无血管压迫现象(见图1)。对于压迫神经根的动脉,先将钝头神经剥离子插入动脉和神经根之间进行游离,粘连带用显微剪剪开。动脉与神经完全分离后,在两者之间垫以筋膜或肌片并将责任血管包裹悬吊远离神经根后生物胶粘附在小脑幕上;对于无压迫因素者,暴露三叉神经感觉根后,行部分感觉根(后1/3、2/3) 切断,并用双极电凝在低能量条件下烧灼两断端,并切除部分断端(见图2)。

    2  结果

    2.1  疗效及其评价

    将疗效分为治愈(术后疼痛消失且6个月内无复发)、有效(术后疼痛明显减轻,仅用少量或不用止痛药可维持)和无效(术后症状无明显缓解或6个月内复发者)。本组随访6个月~3年,治愈或好转50 例,有效率为94.3%;复发3例,复发率为5.66%。

    2.2  术后并发症

    本组无手术死亡。行血管减压手术者10例(20.4 %),术后出现面部麻木感、痛觉减退、嘴唇疱疹,均在术后3 d~6个月内恢复。8 例(15.1%) 发生面瘫者均在术后2~3个月内恢复。13例(24.5%)发生眩晕、共济失调、平衡障碍,在术后3~6月内恢复。本组未发现角膜炎、听力下降或复视等并发症。

    3  讨论

    尽管存在大量支持神经血管压迫理论的证据, 原发性三叉神经痛的病因迄今仍有争论。Jannetta[2,3]通过大量手术发现90%以上的病例存在神经血管压迫现象,且80%~90%的病例显微血管减压术可使疼痛缓解或消失;但国内陈岩等[4]报告有3.3%~5.5%的原发性三叉神经痛病例未发现血管压迫。可见,神经血管压迫是大多数原发性三叉神经痛的病因,但少数非血管压迫引起。因此,三叉神经痛应是血管压迫、局部解剖结构的异常、中老年人脑萎缩三叉神经被相对拉长变细失去弹性或动脉硬化引起缺血、以及三叉神经的内在损害等多因素引起。我们认为存在血管压迫者应首选显微血管减压术,非血管压迫因素引起的原发性三叉神经痛病因目前仍不明确,减压手术效果差,对这类患者应采用感觉根部分切断的方法,以提高1次手术的治疗成功率。三叉神经感觉根切断术曾经是治疗三叉神经痛的经典手术,但随着三叉神经痛是因为三叉神经根桥脑入口处受到压迫及神经脱髓鞘病变而引起的这一认识上的统一,显微血管减压术已逐渐取代了三叉神经感觉根切断术。要提高显微血管减压术的成功率,减少并发症和降低复发率,需强调以下几个方面: (1)充分暴露。让病人取坐位可以提供一个松弛的术野,各解剖结构能保持原来的位置关系。此外,脑脊液及冲洗液不会存留在伤口内,从而减少吸引器使用时导致神经及其他脑内结构和小血管等损伤的潜在风险。切开硬膜后所有的操作均必须在显微镜下完成,此可望最大限度减轻手术创伤以保护好脑干和神经,术后面部感觉、咀嚼功能等多能保持正常;(2)责任血管确定。对神经根压迫的血管大多为1根,但有时可以是多根同时压迫,因此,在显微镜下将覆盖三叉神经的蛛网膜广泛锐性切开以暴露此区域,仔细探查后颅窝的整个三叉神经根(即自三叉神经入脑桥处至出Meckel 囊全段),所有压迫血管均应处理[5]。不能仅仅满足于处理单一血管压迫;(3)分离神经血管压迫时动作应轻柔,在面神经、听神经和岩静脉以及小脑外缘形成的三角区深部寻找三叉神经感觉根,尽量在显露感觉根前保护好岩静脉,就有可能发现压迫神经根的静脉,减少错误的阴性探查结果。处理岩静脉时要防止自根部撕断发生出血,减少术后血肿的发生率。少牵拉或触动神经(特别是面神经、滑车神经),以免引起术后神经功能受损;(4)神经与血管间垫入的筋膜既要安放妥当,又不宜垫入过多,否则前者可因血管搏动引起垫片移位,后者则易造成新的压迫及神经根过度扭曲,两者均可导致手术失败[6]。用生物胶将筋膜及肌片悬吊于小脑幕后,责任血管远离神经根其稳定性可靠,肌片被吸收及复发率均有所下降;(5)处理感觉根时要适当加深麻醉,避免麻醉浅时病人因疼痛而躁动,误伤周围神经血管。同时电凝神经根后或外2/3后,要在电凝处切除约0.5 cm长神经根,能有效避免复发及术后疼痛未完全消除。

    总之,我们的研究再次证实了神经血管压迫在原发性三叉神经痛发病过程中的重要作用及微血管减压术对原发性三叉神经痛治疗上的优越性、可靠性,同时掌握一定的显微手术技巧对避免术后并发症及复发起到良好的帮助[7~9]。另对非血管压迫引起的原发性三叉神经痛选用感觉根部分切断术,不仅对解除疼痛效果颇佳,且无传统感觉根切断术所产生的严重并发症。

    【参考文献】

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篇4

[关键词] 微血管减压手术；颅神经疾病；临床疗效

颅神经疾病是神经系统的常见病，包括原发性三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛及痉挛性斜颈等，临床上以三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛三类疾病最为常见[1-2]，严重影响患者的生活质量。对于此类疾病目前为止，采用普通药物难以达到治疗的目的，而微血管减压手术可以达到较好的治疗效果。微血管减压手术自Jannetta等[3]创立以来，临床应用中效果显著，据相关文献报道其平均有效率约为85%，国内文献报道有效率在78%～98%之间[4-5]。我院自2012年起采用微血管减压手术治疗三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛等颅神经疾病，发现其临床效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院神经科在2012年10月―2014年5月期间收治患者58例，均采用微血管减压手术治疗。患者年龄18―65岁，平均年龄为（38±22.5）岁；病程8个月-5年；男21例，女37例；其中三叉神经痛31例，面肌痉挛25例，舌咽神经痛2例。患者入院后采用头颅 MRI 检查，均排除局部占位等病变。患者大多采用其他治疗手段无法痊愈或对药物毒副作用耐受度低的难治性患者。

1.2 排除标准

结合术前头颅MRI以及MRA 等手段排除颅内病变继发症状患者，以及严重心、肝、肾损害疾病不适合动手术的危重病人。

1.4 治疗方法

患者采取全麻手术，患者采用侧卧位，头部屈曲，并略向健侧旋转，健侧上肢置于手术床头以外，使颈肩角大于100o；头部使用头架固定，采用耳后发际内0.5 cm与发际平行的竖切口，具体切口位置根据疾病的类型适当调整，切口长度根据具体情况（如患者颈部的长短、胖瘦）适当调整，一般保持在5～7cm之间。同时采用错层式软组织切开的方法防止术后脑脊液漏的发生。倒T形切开硬膜并悬吊，全部过程在显微镜下操作完成。

1.5 疗效标准

三叉神经痛、舌咽神经痛患者术后评估采用Barrow神经科学研究所面部疼痛评分标准[6]：Ⅰ级：疼痛消失，不需服药； Ⅱ级：偶发疼痛，但不需服药；Ⅲ级：轻微疼痛，疼痛控制满意； Ⅳ级：疼痛存在，药物不能完全控制；V级：疼痛较重或没有缓解。将术后患者疼痛Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级视为手术有效，计算有效率。面肌痉挛术后评估采用Cohen制定的痉挛强度分级标准[7]：0级：无痉挛；1级：外部刺激引起瞬目增多或面肌轻度颤动；2级：眼睑、面肌自发轻微颤动；无功能障碍；3级：痉挛明显，有轻度功能障碍。4级：严重痉挛和功能障碍。将术后患者疼痛0级、1级、2级视为手术有效，计算有效率，并进行统计学分析。

2 结果

所有数据采用统计学软件进行分析，采用微血管减压手术治疗颅神经疾病总有效率为79.31%。其中三叉神经痛患者总有效率为80.65%，其中Ⅰ级6例（19.35%），Ⅱ级13例（41.94%），Ⅳ级6例（19.35%）；舌咽神经痛患者总有效率为100%，其中Ⅰ级1例（50%），Ⅱ级1例（50%）；面肌痉挛患者总有效率为76.00%，其中0级2例（8.00%），2级13例（52.00%），3级4例（16.00%）。

3 讨论

颅神经疾病如三叉神经痛、舌咽神经痛、面肌痉挛等患者症状痛苦，严重影响生活及工作，早期药物、封闭等虽短期有效，但后期保守治疗往往效果不佳。采用微血管减压手术针对病因并保存神经功能的治疗却能够取得明显的效果。随着手术经验的积累，微血管减压手术的治愈率越来越高，并发症及复发率越来越低，值的在临床上推广应用。

参考文献

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篇5

面肌痉挛是临床上常见的疾病之一。面肌痉挛指一侧面部肌肉阵发性、节律性抽搐或痉挛或强直性发作。从眼轮匝肌开始，逐步向下扩大波及口轮匝肌和面部表情肌，因此又称面肌抽搐。严重者引起面部疼痛，并影响视觉、讲话和睡眠。其病因多为搏动性血管压迫面神经根出脑区，造成局部脱髓鞘，神经纤维接触传导过度兴奋所致。显微血管减压术是治疗面肌痉挛的主要方法。自2010年1月—2011年6月我院用显微血管减压术治疗面肌肉痉挛100例，都取得良好的治疗效果。

1 临床资料

100例患者中，男性46例，女性54例，年龄30-80岁，平均43.8岁，病史最长为22年，最短约为1年，均有一侧面部肌肉不自主抽动，均从眼胎开始发病，之后扩展到整个面部。

2 手术方法

全麻后侧卧位乳突后斜行5cm左右手术切口，常规进颅后原在显微镜下松解神经血管粘连，寻找责任血管，将绝缘减压材料Teflon棉插入责任血管和受压迫面神经根部之间。

3 结果

手术平均时间为40min—90min，术中出血30—100ml，平均50ml，100例显微血管减压术全部顺利完成，无一例发生术中出血和切口感染等并发症，治愈率达98%。

4 手术配合

4.1术前访视 巡回护士术前1天到病房访视，了解病情及有无相关系统疾病，向患者及家属讲解手术过程和术前准备注意事项，检查皮肤情况，讲授我院开展手术的情况，增强患者自信心；疏导患者紧张情绪，保持术前晚良好的睡眠，配合手术。

4.2药品准备 10%盐酸肾上腺素1/3支加入生理盐水200ml内（高血压者忌用盐酸肾上腺素）用于局部浸润麻醉以减少出血。术中地塞米松加婴粟碱盐水冲洗，备骨蜡、明胶海绵、止血纱布、 绝缘减压材料、耳脑胶。

4.3手术器械准备 常规开颅手术器械，显微神经外科手术器械（2mm显微吸引器、神经外科显微剪刀、枪状显微剥离子）及Teflo垫棉，并准备双极电凝、单极及吸引器。

4.4术中配合 手术过程中，注意观察肢体受压情况。在进入颅内后，将吸引器吸力和双极电凝功率调小；在分离面神经根部血管时，注意患者心率、血压和血氧饱和度变化，并提醒术者和麻醉师。

4.5器械护士配合 术前应了解患者病情，熟悉手术过程和术者的操作习惯，将常规器械和特殊手术器械分开，与巡回护士清点数目，整齐摆放在手术车上。

4.5.1常规消毒铺单后 切开皮肤及皮下组织，用乳突牵开器牵开软组织；递单极和骨膜剥离子，逐层切开肌肉，暴露乳突后方枕骨骨质。

4.5.2暴露枕骨后 递骨钻在乳突根部钻骨孔，咬骨钳扩大到2.5-3.0cm直径骨窗，骨窗前方到乙壮窦前缘，上方到横窦下缘。遇到导静脉出血，用骨蜡封闭。

4.5.3切开硬膜后 用脑压板将小脑轻轻下压，逐步向下扩展显露桥小脑角蛛网膜，切开舌咽神经和迷走神经上方蛛网膜，在小脑绒球下方暴露面神经根部，辨认压迫血管，用显微剥离子将血管从面神经根部分开。

4.5.4分开责任血管后 用适当大小的Teflon垫棉置于压迫血管和面神经根部之间，并将垫棉向脑干处推移，达到牢固固定的目的。

4.5.5血管压迫解除后 用复方氧化钠注射液、地塞米松和婴粟碱冲洗术腔，清洗液需清亮后关颅。缝合硬膜后用胶原蛋白和生物胶封闭骨窗，外面用人工骨或钛板修复骨质缺损，逐层缝合肌肉，皮下组织和皮肤，不放置引流。

篇6

摘 要 三叉神经痛的病因是椎基底动脉及其分支压迫三叉神经根，导致三叉神经感觉根变性所致。药物治疗无效或不能耐受药物不良反应的三叉神经痛患者应尽早接受微创外科治疗；微血管减压术是唯一“治本”的疗法，也是唯一以保护三叉神经功能为目标的微创手术方式，长期疗效最好，手术并发症最少，因此推荐微血管减压术作为三叉神经痛的首选治疗方案。其它微创手术如三叉神经节射频消融术、球囊压迫术、伽玛刀都是毁损性手术，必然造成三叉神经不可逆障碍，严重者导致角膜溃疡、失明，只作为一些体弱患者的治疗选项，或微血管减压术治疗无效、复发患者的补救措施。

关键词 三叉神经痛 微血管减压术 微创手术

Minimally invasive surgery for trigeminal neuralgia

Zheng Xuesheng

Shanghai Jiaotong University Affiliated Xinhua Hospital Neurosurgery（Shanghai Jiaotong University cranial nerve disorders treatment center），200092

Abstract The cause of trigeminal neuralgia is vertebrobasilar artery and its branches trigeminal nerve root，root cause trigeminal sensory degeneration caused.Drug therapy or patients with trigeminal neuralgia can not tolerate the side effects of the drug as soon as possible to receive minimally invasive surgical treatment；microvascular decompression surgery is the only"cure" therapy，minimally invasive surgery is the only way to protect the trigeminal nerve function as the goal，the best long-term efficacy，minimal complications，microvascular decompression is therefore recommended as the preferred treatment for trigeminal neuralgia.Other minimally invasive surgery，such as trigeminal ganglion radiofrequency ablation，balloon compression surgery，Gamma Knife surgery is damaged，will inevitably lead to irreversible trigeminal nerve dysfunction，severe cases can lead to corneal ulcers，blindness，just as some of the frail patients treatment options，or microvascular decompression therapy，patients with recurrent remedies.

Key words Trigeminal Neuralgia；Microvascular decompression；Minimally invasive surgery

原发性三叉神经痛是由于脑血管压迫三叉神经根，导致三叉神经感觉根变性，典型症状表现为三叉神经分布区阵发性剧烈的刀割样、烧灼样、电击样或针刺样疼痛，发作间歇期没有疼痛，有“扳机点”现象，洗脸、刷牙、吃饭可诱发疼痛。典型三叉神经痛经过一段时间后可转变成不典型三叉神经痛，表现为持续性钝痛，扳机点不明显，可伴有面部麻木、感觉迟钝。由于疼痛剧烈，患者的治疗愿望很强烈。

卡马西平、奥卡西平是治疗三叉神经痛的一线药物，对多数患者有效，然而药物不能根治，经过一段时间的治疗，药物疗效逐渐下降；并且卡马西平和奥卡西平的不良反应较大，部分患者不能耐受；此时就应考虑外科手术治疗，而不是尝试其他的二线药物治疗方案。只有在不能进行外科手术的情况下，例如患者的身体太虚弱，才考虑试用二线药物巴氯芬或拉莫三嗪，二线药物的长期疗效和安全性尚不清楚。鉴于三叉神经痛病程越长，手术后越容易复发[1]，因此《美国神经病学学会-欧洲神经病学协会联盟三叉神经痛诊治指南》（AAN-EFNS）指出，三叉神经痛患者一线药物治疗无效或不能耐受时应尽早手术治疗，首选微血管减压术[2]。

微血管减压手术是治疗三叉神经痛的主流方案。Dandy与Jannetta等提出了微血管压迫的理论：原发性三叉神经痛是由于三叉神经感觉根受血管压迫，导致神经根变性所致。压迫部位多在神经根进入桥脑处（REZ），此处存在生理性髓鞘薄弱，神经胶质细胞少，形成长约5～10mm的乏髓鞘区，对血管机械压迫非常敏感，受压的神经纤维产生了脱髓鞘变性。压迫血管最常见的是小脑上动脉，其他责任血管如小脑前下动脉、基底动脉、岩静脉等占15%左右。对于无典型血管压迫的患者，三叉神经根萎缩、局部蛛网膜增厚粘连可能是致病因素。

三叉神经根受压点的主要病理学变化是局灶性的髓鞘缺失，脱髓鞘的轴突紧密接触，少量残存的神经胶质细胞，一般没有炎性细胞浸润。轴索常无明显变化。只有当病变非常严重时，才伴随有轴索变性、缩短和消失[3]。

尽管三叉神经痛发病机制至今仍有争议，但其主要病因（脑血管压迫）和主要病理变化（受压处局灶性脱髓鞘病变）是明确的；而微血管减压手术的原理正是立足于这两项临实，即通过解除血管压迫，使神经根脱髓鞘变性得以修复，因此微血管减压术是唯一“治本”的疗法，也是唯一致力于保护（而不是毁损）神经功能完整性的手术方式，长期疗效最好，手术并发症少，特别是颅神经并发症很少，因此AAN-EFNS指南推荐微血管减压手术作为三叉神经痛首选治疗方案。

目前微血管减压术一般采用枕下乙状窦后入路[4，5]。耳后发际内直切口约6cm，骨窗范围上至横窦、外至乙状窦，下至乳突下缘。切开硬脑膜后缓慢吸除脑脊液，抬起小脑，顺着天幕岩骨角逐步松解蛛网膜，同时逐步深入就能见到三叉神经根；找到压迫三叉神经的责任血管以后，将责任血管从三叉神经上移开，在神经根与责任血管之间垫入膨松的Teflon棉，以保持血管不再与神经接触，手术就获得了成功。在处理岩静脉压迫，基底动脉压迫等复杂情况时，应避免损伤血管，又要避免遗漏隐匿的血管压迫。当前微血管减压术治疗三叉神经痛有两个关键问题值得深入讨论：⑴如何避免严重并发症：手术安全当然是第一位的。微血管减压术应力争避免严重并发症，如小脑脑干出血、梗死，甚至死亡。国内外文献报道微血管减压术治疗三叉神经痛的死亡率是0.22%～2%[6]，对于功能神经外科手术而言，这个死亡率是不能接受的，因此必须设法尽量减少。为了避免岩静脉损伤、小脑牵拉过度、横窦乙状窦损伤导致的出血和梗死；我们强调术中对岩静脉的严格保护，通过充分的蛛网膜松解实现无牵拉显露，加强对助手医师的严格技术培训，防止医源性损伤。强调坚持锐性分离的原则，锐性分离是避免过度牵拉和避免损伤岩静脉的主要措施；通过释放脑脊液和锐性打开正常的解剖间隙来获得有效暴露，整个手术期间不使用脑压板或其他固定牵开器。坚持循序渐进的原则，应该采用缓慢释放脑脊液的方法来获得暴露，禁止盲目暴力牵拉小脑甚至切除部分小脑组织来扩大暴露的方法；坚持保留岩静脉的原则，通常都可以依靠充分松解蛛网膜和开放小脑侧裂来获得操作间隙，即使岩静脉较多的情况下也可以切开岩静脉之间的蛛网膜来增加暴露，最多也只能电凝切断1～2根最细小的岩静脉，而保留岩静脉主干；只要坚持以上操作原则，就可以有效避免小脑脑干出血或梗死。为了避免横窦乙状窦损伤，负责开颅的助手医师应通过严格的技术培训和考核。此外，关于老年患者的手术安全性问题，国内传统观点认为>65岁的老年患者不宜行微血管减压术，然而循证医学研究表明：与年轻患者相比，>65岁老年人行微血管减压术治疗三叉神经痛的疗效更好，复发率更低，而住院时间、手术风险并无增加[7，8]，我们在临床上也开展了很多65～80岁老年患者的微血管减压术，只要充分做好术前准备，评估心肺肝肾功能，同样可以做到安全有效。⑵如何进一步提高远期疗效：对于有经验的神经外科医师，可以做到90%以上的近期治愈率，远期治愈率则76.6%，说明复发率还太高[9]。在当今显微手术普遍开展的前提下，依靠个人提高显微手术操作技巧来提高长期疗效的空间已经有限了，只有引进新技术或改变手术理念才可能大幅提高远期疗效，因此我们提议：①研发神经电生理监测：三叉神经痛手术缺乏可靠的术中电生理监测技术作为客观参考，神经减压是否充分基本靠主观判断。传统的脑干三叉神经诱发电位（BTEP）特异性差，在手术中没有太大参考价值，因此研发新型神经电生理监测技术非常有意义。②全面结合内镜技术：由于岩静脉阻挡、基底动脉阻挡、岩骨突出对三叉神经远端的阻挡、三叉神经本身对其内侧面的阻挡、神经血管粘连等不利因素，显微镜下常有死角，从而增加责任血管遗漏的可能，而神经内镜可以明显减少死角，发现隐匿的责任血管；如果结合显微镜的操作方便和神经内镜的显露优势，应可以减少手术失败；③坚持全程探查的理念：如果坚持对三叉神经根五区全程进行探查和减压，那么就不容易遗漏血管压迫；④早期再手术理念：三叉神经痛术后早期无效往往就意味着血管减压不彻底，延迟缓解的可能性极少，因此我们主张应早期再手术，早期再手术比后期再手术更安全有效，没有粘连问题，术中容易发现被遗漏的隐匿性血管压迫，也不容易导致神经和小脑脑干损伤；反之，后期再手术粘连严重，探查困难，容易损伤岩静脉、颅神经和脑干。通过对手术失败病例的早期再手术，在不明显增加手术风险的前提下，可以明显提高治愈率；⑤避免三叉神经损伤的理念：我们反对通过对三叉神经根进行电凝以升高近期治愈率的做法，因为电凝一定会带来程度不等的面部麻木，这是与微血管减压术保护三叉神经功能的初衷相悖的；如果血管减压不彻底，这些患者迟早会复发，远期疗效并不能提高[10]，反而掩盖了减压不彻底的问题，丧失了早期再手术的机会，到后期再手术时粘连十分严重，往往很难再探查血管遗漏，只能再次对三叉神经根进行电凝处理换来一段无痛期，三叉神经功能越来越差，面部麻木越来越重。

对于某些体质特别衰弱，或心肺肝肾功能异常，不能耐受微血管减压术的患者，或微血管减压术治疗无效、复发患者，可选择经皮三叉神经节射频消融术、球囊压迫术或伽玛刀治疗，近期疗效70%左右，但复发率高。接受这些毁损性手术的患者几乎全部都有一定程度的面部麻木，严重者导致角膜溃疡、失明，并且也有0.2%左右的死亡率。

参考文献

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2 Cruccu G，Gronseth G，Alksne J，et al.American Academy of Neurology Society；European Federation of Neurological Society.AAN-EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management[J].Eur J Neurol.2008，15（10）：1013-28.

3 Hilton DA，Love S，Gradidge T，et al.Pathological findings associated with trigeminal neuralgia caused by vascular compression[J].Neurosurgery，1994，35（2）：299-303.

4 Love S，Zhong J.An ideal microvascular decompression technique should be simple and safe[J].Neurosurg Rev，2012，35（3）：137-140.

5 McLaughlin MR，Jannetta PJ，Clyde BL，et al.Microvascular decompression of cranial nerves：lessons learned after 4400 operations[J].J Neurosurg，1999，90（2）：1-8.

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篇7

关键词：大骨瓣；序贯性减压术；颅脑损伤

1资料与方法

1.1一般资料 本研究入选共46例，2010年03月～2012年10月在我院住院手术治疗符合中国创伤外科学会的诊断标准的患者，且无明显可危及患者生命的胸部、腹部及骨科等外伤情况。其中男性35例，女性11例，年龄19～71岁，平均（38.54±14.12）岁。按入院单双日顺序分为序贯减压组和常规减压组两组。

1.2临床表现 46例患者均有明确的头部外伤史，临床有意识障碍、瞳孔变化以及格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分

1.3辅助检查 入院后全部患者行头颅CT扫描。

1.4围手术期处理 两组手术前均给予甘露醇降颅压，保持呼吸道通畅，维持正常血压。

1.5方法 尽可能快地完成术前准备，所有患者均在全麻下施术。

1.5.1序贯减压组行标准大骨瓣减压联合顺序硬脑膜剪开术。去骨瓣10 cm×10 cm～12 cm×12 cm，行硬脑膜多部位小切口，先清除部分血肿及血性积液，部分降低颅内压，以缓解脑疝的进展。

开术的操作：先切开颞部硬脑膜，切口与骨窗相平，距骨窗缘4～6 mm，将硬脑膜翻转与颞肌缝合，清除局部血肿及损伤严重的脑组织，必要时切除颞极内减压；处理完颞部后，再切开额部硬脑膜，切口平额前部骨缘，在近外侧裂时转向后方1～2 mm，清除额部血肿及损伤严重的脑组织，根据脑压及脑挫裂伤程度决定其是否切除额极进行内减压及减压范围；在处理额部后，以蝶骨嵴为中心，弧形切开外侧裂表面硬脑膜，清除外侧裂血肿后，再放射状完全剪开硬脑膜，清除残留血肿及挫伤脑组织，彻底止血，敞开硬脑膜，脑表面放置一引流管（一般3 d内拔除），逐层缝合头皮切口。

1.5.2常规减压组均行标准大骨瓣减压一次硬脑膜剪开术。一次硬脑膜剪开术操作方法为：一次性放射状将硬脑膜剪开，对脑内血肿及严重损伤脑组织进行清理。

1.6观察指标 所有患者均随访6～12个月，分别记录两组患者术中体征、术后6个月格拉斯哥预后评分（GOS）。

1.7统计学分析 应用SPSS19.0统计软件，计量资料以 表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P

2结果

3讨论

特重型颅脑损伤GCS评分

传统的血肿清除术多采用一次性放射状剪开硬脑膜，对颅脑损伤的救治效果肯定，但对于部分重型颅脑损伤的效果并不理想，术中、术后脑膨出的发生率较高。急性脑膨出的原因很多，开颅减压术后迟发颅内血肿形成和脑肿胀是术中急性脑膨出的主要原因，双侧对冲性重型颅脑损伤患者由于外力使脑桥蓝斑核、中脑网状结构、丘脑和下丘脑的血管运动中枢受损，导致脑血管自动调节功能麻痹，术中剪开硬脑膜清除血肿后，脑血管外压力突然消失，迅速引起急性脑血管扩张，脑血流量和血容量增加，产生急性脑膨出；同时当原发血肿因急骤减压后压力堵塞效应突然减轻或消失，造成脑组织移位，因血管伸缩性较小，脑组织移位反过来会拉断血管，或原已破损的血管迅速出血，丧失自主调节功能的小血管也因血管内外压力差增高破裂出血，从而形成迟发性血肿，术中产生急性脑膨出。

本组研究中，采用顺序硬脑膜剪开术方法作为研究组与其进行对比治疗，发现研究组患者术中瞳孔恢复正常的比率明显高于对照组，急性脑膨出的发生率明显低于对照组，术后患者恢复情况和生存率优于对照组。分析其主要由于顺序剪开可以逐渐的、缓慢的使患者颅内压持续性降低，避免颅内压突然降低导致的血管过度扩张和再灌注，脑组织移位引起的脑血管撕裂，或原已破损的血管迅速出血，并及时清除额、颞、顶脑内及硬膜下血肿，控制矢状窦、桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血及颅底出血，阻止脑膨出的发生，阻断了颅脑损伤的恶性循环，在重型颅脑损伤开颅手术中是一种有效的理念。

参考文献：

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].5版.武汉：湖北科学技术出版社，2005：380-381.

[2]周明其.特重型颅脑损伤84例救治探讨[J].海南医学，2008，19：37-38，127.

篇8

[摘要] 目的 研究面神根部的显微解剖，为微血管减压术治疗面肌痉挛提供相关资料，结合临床，以提高手术效果。方法 将10例20侧尸头（男性5例，女性5例）模拟枕下乙状窦后入路手术方法进行显微解剖，分别对桥小脑角区面神经根上部及前下部毗邻关系进行观察、测量；收集自2008年7月―2012年8月在大连大学附属中山医院行微血管减压术治疗的面肌痉挛患者208例的病例资料进行回顾性分析，依据就诊时间及手术方式不同，分为A组和B组，分别观察手术效果及术后并发症。 结果 尸头解剖：面神经根部受临近血管压迫或接触时全部位于面神经根前下部，其中小脑前下动脉占71.43%（5/7），小脑后下动脉占14.29%（1/7），椎动脉占14.29%（1/7）。临床资料：A组治愈率为92.77%（77/83），有效率为96.39%（80/83），B组治愈率为91.20%（114/125），有效率为96.00%（120/125）。主要并发症发生率，A组听力减退发生率为7.23%（6/83），术侧听力完全丧失（经营养神经及高压氧等治疗术后半年未恢复）发生率为1.20%（1/83），迟发性面瘫发生率为8.43%（7/83），B组听力减退发生率为0.80%（1/125），术侧听力完全丧失发生率为0.00%（0/125），迟发性面瘫发生率为1.60%（2/125）。结论 微血管减压术为治疗面肌痉挛的有效方法。熟练掌握桥小脑角区面神经根部的显微解剖，对微血管减压术治疗面肌痉挛有重要意义

[关键词] 微血管减压术；面肌痉挛；桥小脑角区；面神经根；显微解剖学

[中图分类号] R74 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（c）-0083-03

Research on Microanatomy and Clinical Treatment of Facial Spasm

WANG Yan-hua1， QU Kai2， CHANG Qing-yong2

1.Department of Brain and Chest Surgery， Shayang People’s Hospital， Jingmen， Hubei Province， 448200 China；2.Department of Neurology， Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University， Dalian， Liaoning Province， 116001 China

[Abstract] Objective To research the microanatomy of Facial nerve root and provide related data of microvascular decompression surgery treatment for facial spasm in order to improve the operation effect. Methods 20 cadaveric heads in 10 cases （5 female cases and 5 male cases） were given the microanatomy by stimulating the suboccipital retrosigmoid approach， and the upper and front lower part of facial nerve root of cerebellopontine angle area were respectively observed and measured， and the data of 208 cases of patients with facial spasm treated with microvascular decompression from July 2008 to August 2012 were retrospectively analyzed and the patients from Affrliateol Zhongshan Hospital of Dalian University were divided into the group A and group B according to the diagnosis time and operation method， and the operative effect and postoperative complications were respectively observed. Results All facial nerve roots were in the front lower part due to neurovascular contact or compression， anterior inferior cerebellar artery accounted for 71.43%（5/7）， posterior inferior cerebellar artery accounted for 14.29%（1/7）and vertebral artery accounted for 14.29%（1/7） ， and the cure rate and effective rate in the group A and in the group B were respectively 92.77%（77/83）， 96.39%（80/83）and 91.20%（114/125） 96.00%（120/125）， the incidence rates of dysacusis and hearing loss （ no recovery in half a year after trophic nerve and high pressure oxygen ） and delayed facial paralysis in the group A and group B were respectively 7.23%（6/83）， 1.20%（1/83）， 8.43%（7/83） and 0.80%（1/125）， 0.00%（0/125） and 1.60%（2/125）. Conclusion The microvascular decompression is an effective method of treating facial spasm， and having a good master of microanatomy of facial nerve root is of important significance to the treatment of facial spasm using microvascular decompression.

[Key words] Microvascular decompression； Facial spasm； Cerebellopontine angle area； Facial nerve root； Microanatomy

面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS），一般指原l性面肌痉挛，是指面神经所支配的面部表情肌发作性、反复性、不自主的抽搐，以单侧多见。目前HFS的发病机制还存在争议，以血管压迫学说为主流学说。该学说认为，在面神经出脑干区（REZ），即面神经根部，责任血管长期压迫该区域致面神经脱髓鞘改变，引起神经纤维之间发生短路。微血管减压术（MVD）为治疗HFS的主要方法。MVD位于桥小脑角区（CPA），CPA指桥脑、延髓及与其背侧小脑相交的区域，该区域重要的神经、血管毗邻关系复杂，区域狭小，并且该区域有脑干及多组颅神经等与生命相关的结构，如果在术中损伤脑干、脑干供血动脉或颅神经，将造成严重后果，目前在神经外科领域，该手术仍是一个风险及难度都较高的手术之一，该研究选取2008年7月―2012年8月在该院行微血管减压术治疗的面肌痉挛患者208例的病例资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

用福尔马林固定的成人尸头湿标本10例20侧（男5例，女5例）。模拟枕下乙状窦后入路，在8倍显微镜下仔细分离血管神经间蛛网膜，暴露面神经REZ及周围毗邻结构，包括小脑前下动脉（AICA），小脑后下动脉（PICA），椎动脉（VA）、岩静脉、小脑绒球、三叉神经根部、后组颅神经根部等。分别从面神经REZ上部及前下部观察周围毗邻关系，对相关数据用游标卡尺（精确度0.01 mm）测量。

1.2 临床资料

1.2.1 病例资料 收集在该院行MVD的HFS患者进行回顾性分析，根据手术时期的不同，分为A组（早期手术组）和B组（近期手术组）。A组为在2008年7月―2010年9月手术的患者，有83例，其中男性30例，女性53例，年龄28～77岁之间，平均45.5岁，平均病程7.5年；B组为在2010年10月―2012年8月手术的患者有125例，其中男性59例，女性66例，年龄23～73岁，平均48.3岁，平均病程9.2年。查阅所有患者病历，分析手术录像，关键处照相，两组病例资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2.2 手术方法 根据手术录像及手术记录：所有病例均采用全麻，健侧卧位，取患侧耳后枕下乙状窦后入路开颅，V形切开硬膜翻向乙状窦侧并悬吊，向内牵开小脑，注意适时调整显微镜角度或头的方位，于舌咽神经上部打开小脑延髓池蛛网膜，分离蛛网膜粘连。后续过程分别如下，A组：仔细探查面神经REZ前下部，用脑压板轻压小脑绒球，找到责任血管，显微分离期间粘连，将血管适当游离，用Teflon棉垫于责任血管与脑干之间，在用同法探查面神经REZ上部。B组仔细探查面神经REZ前下部，用脑压板轻压小脑绒球，找到责任血管，显微分离期间粘连，将血管适当游离，用Teflon棉垫于责任血管与脑干之间，予以关颅。

1.2.3 病例统计及回访 收集所有病例的病历资料，将A、B两组病例中常见术后并发症、症状缓解和无效患者分别进行统计，并通过电话或走访方式进行回访，时间区间为6个月～2年，平均1.4年，其中A组5例失访，B组2例失访，失访病例按出院时患者症状恢复情况为标准进行统计。

1.3 统计方法

所有数据采用SPSS 15.0统计学软件进行分析，计数资料以（%）表示，用χ2检验进行组间比较，P

2 结果

2.1 尸头解剖

面神经REZ毗邻血管。位于面神经REZ周围的血管主要有AICA、PICA 、VA、岩静脉等，该研究参照张奎启等人[1]的神经与血管的分型方法进行研究。观察结果见表1。

2.2 临床资料

观察责任血管百分比情况，并对两组患者手术疗效及并发症情况进行比较，见表2、表3。

3 讨论

自1960年Gardner [4]首先采用MVD治疗HFS，并提出血管压迫病因学说以来，MVD已逐渐在临床上广泛应用[5-7]。Fukushima[8]报道了MVD治疗的2 890例HFS，有效率达96%。

面神经REZ与舌咽、迷走、副神经出脑干处解剖位置恒定，约在其上方2～3 mm，后组颅神经和面神经相比容易辨别，小脑绒球位于面神经REZ水平，两者可作为术中确认面神经根的标志。术中应注意仔细探查桥脑延髓沟（Pontomedullary sulcus）[9-10]，勿将并行的血管误认为是责任血管而终止进一步探查。

国外学者[11]研究指出，引起无效或复发的原因主要为术中责任血管的遗漏。HFS的责任血管全部位于面神经REZ，目前面神经REZ定义还不清楚，有报道[12]，面神经分中枢部和周围部，两者在出入脑干区域分界，只有血管压迫中枢部才可能致病。为避免责任血管遗漏是否需要探查面神经REZ全部呢？有报道[6]典型的面肌痉挛患者常为面神经根的前下部受压，将两组病例术后并发症及效果进行统计分析，发现B组治愈率及有效率和A组比较差异无统计学意义（P>0.05），术后主要并发症中，患侧迟发性面瘫、听力下降较A组降低（P0.05）。结合该实验，与面神经REZ形成接触或压迫均位于前下部。

全部病例中205例术中发现责任血管，以小脑前下动脉最常见，为133例（64.88%），其次为小脑后下动脉56例（27.32%），15例（7.32%）为复合血管压迫。全部临床病例中，有5例在术中见责任血管为增粗的椎动脉（4例合并其他责任血管），其中2例术前头颅CT可提示，术中见椎动脉对面神经REZ压迫紧密，将责任血管和神经根部蛛网膜完全分离后，责任血管仍移位困难，用一小薄层Teflon棉垫于责任血管与面神经REZ和脑干之间，见血管对神经根部的压迫并未解除，甚至加重。术后4例患者症状完全缓解。5例患者无并发症发生，证明手术有效。上述特例是不是对血管压迫病因学说的否定呢Moller[13]认为，此类面神经功能障碍的病理生理机制是复杂的，除血管压迫的刺激作用可能促进面神经核的过度兴奋外，通过对MVD治疗的HFS患者围手术期面肌电生理学的研究，认为血管压迫造成面神经运动核兴奋性异常增高也是HFS的一个原因。

[参考文献]

[1] 张奎启，王福，张元鑫，等.面神经与邻近血管的关系[J].中华口腔医学杂志，2002，37（3）：203-205.

[2] 袁越，张黎，左焕琮.面肌痉挛显微外科治疗进展[J]. 国外医学：神经病学.神经外科学分册，2002，29（4）：338-341.

[3] 袁越，王岩，张思迅，等.显微血管减压术治疗面肌痉挛的临床治疗研究（附1200例报告）[J].立体定向和功能神经外科杂志，2004，17（4）：204-206.

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[6] 陈立华，陈凌，凌锋，等.面肌痉挛显微血管减压术中责任血管的解剖分析对手术疗效的影响[J].中国脑血管病杂志，2008，5（2）：49-53.

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[9] 张学基，高宝山，段云平，等.面神经微血管减压术及相关解剖研究[J].中外医疗，2010，29（27）：33-34.

[10] 张继志，段云平，高宝山，等.“桥延沟”在面神经微血管减压术中的重要意义[J].中华神经医学杂志，2006，5（9）：931-933.

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[12] 于炎冰.@微血管减压术与面肌痉挛[J].中国微侵袭神经外科杂志，2007，12（9）：385.

篇9

【摘要】 目的探讨小区域备头皮在微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛术中应用的可行性。方法三叉神经痛和面肌痉挛女性病人62例(观察组)，术前备皮仅理去手术区域的头发，术中先用外科贴膜贴于手术区及头发上，然后距切口线周围头发2 mm处剪去贴膜，用20 g/L碘酊擦试和体积分数0.75乙醇脱碘，消毒后再贴一层无菌手术贴膜，然后常规铺手术巾，铺完手术巾后再贴一层有引流袋的手术贴膜;以同期全部剃发备皮的病人106例作为对照。观察两组的切口愈合情况及抗生素应用时间。结果两组切口均无感染。观察组抗生素平均使用7.2 d，对照组抗生素平均使用6.8 d。结论小区域备头皮在微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛术中应用是安全的。

【关键词】 小区域备头皮;减压术，外科;伤口愈合

[ABSTRACT]ObjectiveTo assess the feasibility of preparation of a small-field scalp in microvascular decompression (MD) in the treatment of trigeminal neuralgia (TN) and the facial spasm (FP).MethodsSixty-two female patients with TN or FP undergoing MD received only small-field scalp preparation. At operation， the region of operation and hair were covered by a piece of surgery paste film， the film was snipped at 2 mm away around the incision， the operative field was sterilized with 20 g/L tincture of iodine and 75% alcohol， one more piece of the film was then covered， other preparations were done as routine. After that，another film with drainage pack was sticked. A control group consisted of 106 patients of the same period whose hair were wholly shaved.ResultsNo incision was infected in both groups. Antibiotics were applied for average 7.2 days in observation group， in control group， 6.8 days.

ConclusionA small-field scalp preparation in MD for trigeminal neuralgia and facial spasm is safe.

[KEY WORDS]small field scalp preparation; decompression， surgical; wound healing

国内传统的神经外科手术前，为了减少感染的发生，强调术前备皮要剃除整个头部毛发。这个传统一直延续到今天仍广泛被采用。但在国外，随着显微手术和锁孔手术的开展，术前对头部毛发的准备已不再要求全部剃光，而是针对特定手术部位实行局部备皮，这样既减轻了病人(尤其是女性病人)由于剃光头带来的心理恐惧，又降低了手术后佩戴假发所带来的经济负担[1]。2005年5月—2010年5月，我院应用微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛病人168例，其中62例女性病人应用小区域备头皮，取得了良好的效果。现将结果报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

观察组病人62例，全部为女性，年龄41～75岁，平均54.3岁;其中三叉神经痛46例，面肌痉挛16例。均行微血管减压术治疗，其中经左侧乙状窦后入路手术40例，经右侧乙状窦后入路手术22例。以同期全部剃光头发的106例三叉神经痛和面肌痉挛病人作为对照组，其中男78例，女28例。

1.2备皮方法

观察组小区域备头皮方法：病人术前1 d下午清洗头发，最好使用脱脂性较好的洗发剂，头发较脏者可使用40 g/L洗必泰溶液漂洗2次并吹干。手术医生用画线笔画出手术切口的范围，在耳后距发际缘3 cm、长以横窦为中心上下各3 cm的范围内用备皮刀将头发剃净。切口两边头发分组梳理数个小辫，使头发齐整以免手术中进入手术野。对照组106例病人术前1 d将头部毛发全部剃掉，用肥皂洗干净即可。

1.3手术时消毒铺巾方法

1.3.1观察组62例病人麻醉后，取健侧卧位，患侧位于上方，若采用头架固定，先将置头钉处用强力碘消毒后安装头架，也可用头托固定头部。调整好头位后，取20 cm×30 cm大小的外科贴膜粘贴在手术切口及头发处，尤其是切口备皮处皮肤粘贴要紧密;再用剪刀距切口线周围头发2 mm处剪去贴膜，仅显露手术切口，宽度约3 cm[2]。然后，取一干净的手术方巾，将切口周围的头发紧紧包裹起来，使用20 g/L碘酊擦拭显露的手术切口以及整个贴膜范围3次，再用体积分数0.75乙醇脱碘。消毒处皮肤晾干后再贴一层30 cm×40 cm无菌手术贴膜，要求粘帖紧密，然后常规铺手术巾，铺完手术巾后再贴一层有引流袋的手术贴膜，以保证手术野洁净。

1.3.2对照组106例病人手术、头部固定同观察组，用20 g/L碘酊擦拭手术切口周围15 cm范围皮肤3次，再用体积分数0.75乙醇脱碘。晾干后贴一层30 cm×40 cm无菌手术贴膜，然后常规铺手术巾，铺完手术巾后再贴一层有引流袋的手术贴膜，以保证手术野洁净。

1.4术后切口处理

两组术野均严密止血、缝合，一般情况下不放置引流管。若放置引流，引流管可从切口引出。切口缝合完毕后再次消毒，用无菌敷帖包扎，并用网帽固定。术后使用抗生素6～8 d。术后7～9 d拆线。

1.5观察指标

观察两组病人术后应用抗生素的时间及切口愈合情况。

2结果

两组病人术后切口均无感染，切口均为甲级愈合。观察组抗生素平均使用7.2 d，对照组抗生素平均使用6.8 d。术后随访4～6周，观察组病人满意率较高，出院后户外活动时间提前。

3讨论

目前认为三叉神经痛和面肌痉挛的发病均与颅底动脉血管压迫脑神经有关，其治疗方法相似，目前最有效的治疗方法是微血管减压术，即用涤纶片将压迫面神经的责任血管与面神经隔离。

经乙状窦后入路手术具有切口小、距离桥小脑角区较近，且不必过分牵拉小脑和脑干即可显露出三叉神经、面听神经及周围的责任血管，是目前最常用的手术入路。在切口的选择上，国内有些医院选择以乳突下缘的横切口为主，我们选择以乳突为中心上下各3 cm发际内3 cm的直切口，这种小切口只需要将切口周围的毛发剃去就不妨碍手术的操作。这种方法在临床上深受女性病人尤其是职业女性病人的青睐。术前切口备皮、术中消毒、术后切口的换药等形成一整套常规，保证了手术切口的一期愈合，避免了切口感染的发生。本文应用此方法治疗三叉神经痛和面肌痉挛62例，术后切口无1例感染，均甲级愈合。

小区域备头皮方法保证安全的重点在于其特有的消毒铺巾方法。采用手术贴膜是保证手术野不被污染的一个重要环节，第一层贴膜的作用是固定头发并保证有头发的头皮与手术野的头皮隔离，在贴这一层膜时，一定要与术野皮肤贴紧，然后再剪去切口两侧约2 cm范围的贴膜[2-3]，剪贴膜时要保证贴膜边缘与头发有约3 mm的距离，以保证消毒后的手术野与有头发的区域相互隔离。术野的消毒应该先用20 g/L碘酊擦拭3次后，再用体积分数0.75乙醇脱碘，而不使用25 g/L碘附消毒，其目的在于乙醇脱碘后术野皮肤容易干燥，有利于第2层贴膜与术野皮肤的粘贴。要保证贴膜与头皮粘贴紧密。然后按照常规方法铺无菌巾后再贴第3层带引流袋的手术贴膜，以保证手术野洁净。

术中切皮上头皮夹时，一定要将无菌贴膜与皮肤切口一同夹紧，避免无菌贴膜与皮肤切口分离，导致头发进入切口而污染术野。术后常规使用抗生素4～9 d。本文结果显示，小区域备头皮在微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛手术中的应用是安全的。小区域备头皮方法的应用得到了多数女性病人的认可，术前既减轻了病人的心理压力，术后切口拆线后，头发完全覆盖手术切口，基本能恢复术前的外貌。对出院病人随访显示，职业女性能更快地恢复正常的生活和工作，能尽快融入社会生活中。该方法可在临床上推广应用。

参考文献

\[1\]MICHAEL A， SHEINBER G， DONALD A. Ross， cranial procedures without hair removal\[J\]. Neurosurgery， 1999，44:1263-1266.

篇10

【关键词】 胸椎结核 截瘫 减压 植骨融合术

2002年以来，作者根据国内外专家提出的治疗胸椎结核合并截瘫的理想手术应达到彻底清除病灶、有效减压和维持脊柱稳定性的三项要求，研究开展了经胸廓胸膜外病灶清除椎管前方减压带血管蒂肋骨椎间植骨融合术治疗胸椎结核合并截瘫。现已成功完成42例，取得了显著临床效果，为进一步研究观察该新手术方法的疗效，将其中40例与传统方法治疗该病40例用统计学方法对照研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察组40例，男26例，女14例；年龄17～61岁，平均38.6岁。术前截瘫时间最短15 d，最长95 d，平均55.5 d。截瘫指数平均4。Frankel分级B级5例，C级12例，D级18例，E级5例。病变椎体数平均2.5个，术前脊柱后凸成角平均31.5°。对照组40例，男23例，女17例；年龄15～56岁，平均39岁。术前截瘫时间最短7 d，最长90 d，平均45 d。截瘫指数平均3.5。Frankel分级B级4例，C级12例，D级19例，E级5例。病变椎体数平均2个，术前脊柱后凸成角平均30.5°。两组资料术前统计学处理分析P>0.05，差异无显著性意义。

1.2 方法 观察组40例病人均采用经胸廓胸膜外入路显露病变椎体，彻底清除病灶后，根据截瘫程度不同分别对不完全性截瘫Frankel分级D级以上病人，只清除突入椎管前方的坏死椎间盘、游离死骨及结核性干酪坏死物，即达到减压目的；对Frankel分级C级以下者采用自制特殊器械清除椎管前方病变骨组织，至出现脊髓搏动保证充分减压。就地取材用带蒂肋骨椎体间植骨融合。带蒂肋骨的切取方法：将准备移植的肋骨切断肋间肌，在肋骨角及肋软骨交界处，骨膜下切断远近两端，切断远端的肋间肌、肋骨床，肋间血管用“7”号丝线缝扎，使带血管蒂及带骨膜的肋骨形成游离状态。此时，为避免血管痉挛影响血供，切勿反复牵拉、扭转已游离的肋骨。根据骨缺损大小，切取较缺损大小长1 cm左右的带蒂肋骨块，如骨缺损长2～3 cm，肋骨块长3～4 cm，本研究术中切除肋骨块最长达6.5 cm，最短3 cm。肋骨块血管蒂8～12 cm为宜，采用立柱式植骨方法，将带蒂肋骨植入。骨缺损超过2个椎体者同时行髂骨植骨，对植入骨块不稳的用椎体钉板系统内固定。将该方法治疗的40例病人与传统方法治疗该病的40例病人分别对术后患者截瘫恢复情况、卧床时间、抗痨时间、病灶治愈情况等方面进行对比观察，统计学分析。

2 结果

2.1 观察组术后截瘫完全恢复95%，对照组为90%。观察组术后卧床时间50 d左右，对照组为90 d；观察组病灶治愈时间平均80 d，对照组为120 d；观察组术后平均2年随访后凸成角平均矫正16°，对照组无矫正。观察组术后无并发症，对照组有2例发生肺内感染，3例出现下肢静脉炎，尿路感染1例。

2.2 观察组和对照组两组患者术后截瘫及术后治疗分析情况分别见表1、2。表1 两组患者术后截瘫恢复情况组别n完全恢复部分恢复未恢复观察组表2 两组患者术后疗效对比(x±s)组别术后卧床

3 讨论

脊柱结核为骨关节结核的常见形式。近年来呈上升趋势。由于脊柱结核可引起骨质破坏、脊柱畸形，甚至截瘫（文献统计截瘫发生率10%左右），若未及时治疗，将导致残疾。目前国内外专家公认的脊柱结核的外科治疗应达到病灶清除彻底、有效减压和维持脊柱稳定性三项要求。同时正规的抗结核化疗、严格的卧床休息以及全身支持疗法是脊柱结核的基本治疗方法和提高手术疗效的保障［1］。

截瘫是胸椎结核最严重的合并症，国内文献报道发生率约为24%。目前对该病的治疗临床常用的手术方式是经肋骨横突切除入路病灶清除椎管前外侧减压及植骨融合术。近几年来，采取经胸腔入路病灶清除椎间植骨并前后路内固定术多见报道。作者体会传统方法治疗存在以下弊端：(1)经肋骨横突切除入路病灶清除椎管前外侧减压及植骨融合术常需切除2～3段部分肋骨，且显露对侧病灶较困难，椎管侧前方减压由于需切除术侧横突、椎弓根，甚至部分关节突破坏了脊柱稳定性，易造成术后椎体移位。近年来生物力学研究表明，椎间关节椎弓根有重要的抗剪切力的功能，在椎弓不连，关节突损伤以及椎体己发生骨破坏，产生骨缺损不能植骨的情况下，易继发脊髓损伤［2］。(2)经胸腔入路虽能显露病变椎体对侧病灶，但有使病灶污染胸腔的危险，开胸后对病人生理干扰大，术后并发症较多。(3)传统植骨方法多采用游离髂骨块、游离自体肋骨块、异体骨等行椎体间或椎板植骨，但均有使植入骨块坏死感染的危险。

作者根据目前国内外专家公认的理想手术方式应达到病灶清除彻底、减压有效和保持脊柱稳定性三项要求。自2002年以来，开展了经胸廓胸膜外病灶清除椎管前方减压并带血管蒂的肋骨椎间植入术治疗胸椎结核合并截瘫。已成功治疗病人42例，取得了满意的临床效果。

本研究手术方法适应证：(1)胸椎结核合并截瘫，椎体有明显破坏或伴有椎旁脓肿、死骨等压迫脊髓；(2)病变位于胸椎中下段者，对T11、12结核应注意膈肌影响，因左侧横膈角低于右侧，宜采取左胸廓入路；（3）合并胸膜炎、胸膜粘连肥厚者，因选择经胸腔入路困难应用本手术方法最适宜；（4）合并肺结核者，经正规抗痨治疗4周以上，肺结核病变趋向稳定，ESR 40 mm／h以下或较化疗前明显下降。对10岁以下小儿和年老体弱、心肺功能不良或因高位截瘫肺通气功能明显减退者，不宜采用。

本研究体会：

1.病灶清除 本手术方法可清除切口上下各3个椎体病灶，可彻底清除骨病灶死角区，即病变椎体的对侧脓肿、坏死骨以及突入椎管前方的死骨、干酪肉芽组织、坏死椎间盘。病灶清除的彻底性是减少术后复发的关键。［3］

2.椎管减压 脊柱结核并发截瘫与外伤引起截瘫不同，外伤致瘫多为急性脊髓损伤所致。脊柱结核致截瘫的主要原因是坏死骨、坏死椎间盘干酪肉芽组织突入椎管前方，造成对脊髓前面的压迫［4］。注意清除上述病变组织，即可达到有效减压目的，这是结核致瘫临床治疗效果优于外伤致瘫的原因。本手术的优点是不破坏正常骨性椎管结构的同时，达到有效减压目的，并充分保持了脊柱的稳定性。

3.带蒂肋骨椎间植入 病灶清除后椎体间植骨，应注意植骨床的厚度即上下椎体厚度不得少于椎体的2／3～1／2，骨缺损大小一般1个椎体破坏3～4 cm，2个椎体为5～6 cm。为避免血管痉挛影响血供，切勿反复牵拉、扭转已游离的肋骨，术中带蒂肋骨可予先切取，也可在清除病灶后切取。作者均采用后者，以便于保护肋骨蒂，防止清病灶时不慎损伤。为保证植入骨的稳定，将带蒂肋骨块两端紧密嵌入预先准备好的骨槽内，且使肋骨凸面朝前，注意勿使血管蒂扭转、挤压成角。带血管蒂肋骨椎体间植骨的优点：（1）就近取材，减少病人其他部位取骨的痛苦及切口感染机会；（2）带血管蒂的肋骨植骨即是“活骨”的移植，彻底改变了传统游离植骨爬行替代的慢长愈合过程；（3）带血管蒂的肋骨植骨，可充分保证自体成活，改善骨病灶内的血液供应，防止植入骨成为死骨。

总之，本手术方法的利用，可良好的暴露，彻底清除病灶，尤其对合并胸膜炎胸膜粘连肥厚者采用经胸膜外入路避免了经胸腔分离粘连出血多的缺点。在不破坏椎管骨性结构的前提下，达到有效减压，同时就地取材，利用切口部位的带血管蒂的肋骨植骨，既维持了脊柱稳定性，又促进骨病灶愈合，提高了手术疗效。参考文献

参考文献

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［2］ 阮狄克，何勋，沈根标.彻底清除椎间融合治疗脊柱结核［J］.中华骨科杂志，2002，22：28-30.

篇11

通讯作者：吴金明

【摘要】 目的 探讨幕上大面积脑梗死并小脑幕切迹疝的外科治疗方法。方法 对2000年1月～2010年12月采用标准大骨瓣减压、颞肌贴敷术救治幕上大面积脑梗死伴小脑幕切迹疝的12例病例进行回顾性分析。结果 按格拉斯哥预后评分（GCS）进行疗效评价，恢复良好5例（41.6%），中残3例（25%），重残3例（25%），死亡1例（8.4%）。结论 标准大骨瓣减压、颞肌贴敷术是治疗幕上大面积脑梗死并小脑幕切迹疝的有效方法。

【关键词】 大面积脑梗死； 小脑幕切迹疝； 标准大骨瓣减压； 颞肌帖敷术

幕上大面积脑梗死并脑疝通常是指大脑中动脉或颈内动脉闭塞所引起的小脑幕切迹疝，一旦脑疝，单纯内科保守治疗难以奏效，必须实施有效的外科治疗方法，方能挽救生命。自2000年1月～2010年12月,笔者采用标准大骨瓣减压并脑组织表面颞肌贴敷术,救治幕上大面积脑梗死并小脑幕切迹疝患者12例，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共12例，男7例，女5例。年龄45～76岁，平均58岁。手术前GCS 5分7例，GCS 6分5例。所有病例均行颅脑CT或MRI检查。12例患者均经内科保守治疗，但由于脑梗死面积大，继发脑水肿严重，颅内高压得不到有效控制，病情进行性恶化，均已出现梗死侧瞳孔散大，发生小脑幕切迹疝。脑梗死发病距小脑幕切迹疝发生间隔时间36～96 h，平均54 h，小脑幕切迹疝发生后，即积极手术治疗，均在全麻下行标准大骨瓣减压、颞肌贴敷术。

1.2 手术方法 气管插管全麻，仰卧侧头位，患侧在上。参照江基尧［1］介绍标准大骨瓣开颅，手术开始于患侧颧弓上、耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶结节，然后沿距矢状缝约2 cm向前至前额部发际内。切开头皮时，尽量保存颞浅动脉主干的完整，并尽量减少对颞肌的电灼，为术后充分形成颅内外侧枝循环创造条件。骨瓣要足够大，一般情况下，顶部距矢状缝约3 cm颞部平颧弓，咬除并磨平蝶骨嵴。去除骨瓣大小约12 cm×12 cm。在保证脑膜中动脉完整的前提下，充分剪开硬脑膜。发现脑组织苍白，脑搏动较差。温生理盐水反复冲洗，以减少血性成分对脑血管的刺激。广泛分离松解脑血管周围的蛛网膜，将颞肌瓣平铺在缺血脑组织表面，周边与硬脑膜固定，扩大修补缝合硬脑膜，放置引流管，分层缝合。

2 结果

按格拉斯哥预后评分（GCS）进行疗效评价，恢复良好5例（41.6%），中残3例（25%），重残3例（25%），死亡1例（8.4%）。

3 讨论

幕上大面积脑梗死一般是指病灶波及两个以上脑叶或占据一侧大脑半球1/2～2/3以上范围的脑梗死，多由大脑中动脉或颈内动脉闭塞引起。幕上大面积脑梗死发生以后，脑组织缺血缺氧，首先引起细胞毒性脑水肿，继之出现血管源性脑水肿，导致颅内压增高，病情得不到有效控制，进一步发展即形成小脑幕切迹疝。一旦脑疝形成，单纯内科保守治疗难以奏效，脑干功能衰竭，难以渡过脑水肿高峰期。即使侥幸存活，生存质量极差。据文献报道，大面积脑梗死合并脑疝发生率为15%～20%，死亡率高达80%以上，幸存者多遗留有严重残疾。

多数学者认为，对于颈内动脉或大脑中动脉梗死所致的大面积脑梗死，传统的抗凝和溶栓治疗不但不适宜，更易导致梗死后出血，由于梗死区域的血管痉挛及血管屏障的破坏，病灶区域的血流可能进一步的减少，形成脑内“盗血”现象，加重脑水肿的发生和发展［2］。大骨瓣减压能迅速缓解颅内压，解除脑疝，增加脑灌注，避免邻近区域侧枝循环血管受压，阻止缺血半暗带进一步缺血而发展成为新的脑梗死，防止更严重的脑水肿和更大范围的脑坏死。手术中常常可以发现，开颅减压后，部分缺血脑组织由苍白色略转红润，脑搏动逐渐恢复。这是单纯药物治疗所难以达到的。

开颅减压时，骨瓣去除要足够大，研究证实，骨瓣直径从6 cm增加到12 cm可使减压容积从9 ml增至86 ml。故建议骨窗直径大于10～12 cm，以达到充分减压，减少脑组织嵌顿和继发性脑水脑梗死发生的目的。

标准大骨开颅术是由美国加州大学洛杉矶分校医学院神经外科主席Becker教授首先应用并报道，国内江基尧教授最先作了介绍。标准大骨瓣开颅客观上增加了颅腔容积及大脑向侧方扩张的能力，可以有效地缓解颅内高压，及早解除小脑幕切迹疝对脑干的压迫，最大限度地保护脑干功能，并为脑水肿提供向外扩展的空间。咬除蝶骨嵴可使侧裂血管充分减压，改善侧裂血管的供血和静脉回流，防止颅内高压时蝶骨嵴对侧裂血管的卡压而使颅内压进一步升高，并为血管再造提供了可能。

临床观察发现，颅内手术后，颞肌、硬脑膜常与脑皮层发生粘连，并有小血管沟通。鉴于此，人们提出各种脑、硬脑膜及肌肉粘连血管成形术，以增加脑皮层的侧枝循环，改善脑组织的血液供应。笔者在标准大骨瓣减压后，充分剪开硬脑膜，切除部分蛛网膜，将颞肌贴敷在缺血脑组织上，目的在于用最简单的方法，使其建立颅内与颅外血管交通，以利于恢复期神经功能的不断改善。

关于大面积脑梗死的手术时机和适应证的选择，国内外看法不尽一致。Reike认为，当瞳孔已散大固定后不宜手术，脑干发生不可逆损伤，手术效果必差。Koadziolka认为在出现第一个脑干体征，即一侧瞳孔散大，对光反射消失时，宜尽快进行开颅减压术。而Delashaw则认为若神经功能损害进行性加重，不必等出现脑疝体征即可手术。目前，比较公认的手术适应证是：（1）患者经积极内科治疗无效而处于脑疝早期或前期；（2）CT显示大面积脑梗死和水肿，中线结构侧移≥5 mm，基底池受压；（3）颅内压（ICP）≥4 kPa（30 mm Hg）；（4）年龄≤70岁；（5）排除严重器官疾病［3］。

标准大骨瓣减压、颞肌贴敷术是大面积脑梗死并脑疝治疗过程中极为重要的一个环节，其目的是保存生命，阻止梗死灶扩大，防止出现其他系统并发症，有利于康复［4］。但不是治疗措施的全部。只有做好围手术期的处理，积极治疗原发病，防止各种并发症的发生，及早进行合理的康复锻炼，重视综合治疗，才能取得良好的疗效。加强高危人群的监控与治疗，将有助于减少大面积脑梗死的发作。

参考文献

［1］ 江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术.中华神经外科杂志，1998，14（6）:58.

［2］ Koh MS,Goh KY,Tung MY,et al.Is decompressive craniectomy for acute cerebral infarction of any benefit.Surg Neurol,2000,53（3）:225-230.

［3］ 刘正言，周良辅.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的现状与进展.中国神经精神疾病杂志，2000,26（1）:190.

篇12

1 一般资料

本组病例39例，男27例，女12例。年龄46～82岁，平均58.3岁。发病时间4～25小时，所以病例均有不同程度意识障碍、病灶对侧肢体瘫痪、对侧病理征阳性，脑疝（单侧）者14例，GCS评分5～8分者23例，9～12分者16例。CT示出血位于基底节区域，血肿量约30～80ml。

2 手术方法

根据基底节区血肿位置的高低选择颞前和额后入路。如果血肿位置偏低，则选择颞前入路，其具体步骤为：切口从患侧耳屏上端前1cm开始，向上走行，长度约5～6cm, 为了扩大切口牵开的范围，切口也可再弧形向后延伸2～3cm, 这也为必要时术中再扩大切口和骨窗做好准备。切开肌肉，牵开切口，暴露出颞骨，暴露范围要使开骨窗约4×4cm，若不够大，则按上述延长切口。骨窗成形后，可暂不悬吊硬膜，“×”形剪开硬膜，此时，一般可见到位于骨窗前部的侧裂血管，在侧裂后方的颞叶皮层选择无血管或较少血管的区域，电凝并进入脑内。血肿一般在该入路的后上方，探查到血肿后，小心吸除，彻底止血，有条件的医院，最好在显微镜下操作，因该术野通常较深、较窄，普通照明光线弱，血管多。此时，脑组织一般为塌陷状态，表明脑压低，无严重水肿，查无活动性出血后，悬吊并缝合，硬膜外置引流管一枚，缝合肌肉、头皮。本组病例有31例采用颞前入路。

如果血肿位置偏高，则选择额后入路，其具体步骤为：切口取病灶侧侧脑室穿刺点切口，即发际内2～3cm，中线旁开2～3cm, 前后方向直切口，长约5～6cm, 牵开切口，开骨窗大小约4×4cm2，以下操作同颞前入路，如需扩大骨窗，则切口向顶后及颞后下延伸，形成皮瓣，翻开，咬骨。本组病例有8例采用额后入路。

术后常规治疗。

3 结果

术后1～3天病情恶化及不见好转者予复查头CT，发现5例有血肿，4例第二次行血肿清除、去大骨瓣减压，术后恢复尚好，1例拒绝手术，要求出院。

病情好转者，20天～1个月时查CT，显示无血肿。

住院天数为26天～3个月，术前症状有不同程度好转。出院36例患者，出院时GOS评分，4分者10例，3分者21例，2分者8例。

死亡3例，1例女性82岁，术前浅昏迷，单侧脑疝，术后第二天，意识略有好转，呼唤及疼痛刺激可睁眼，术后3天意识障碍加深，家属拒绝复查头CT，术后7天死亡，死亡原因考虑为二次出血，或梗塞，或多脏器衰竭。1例男性，出院前日，突发呼吸困难，血氧下降，继而呼吸停止，抢救无效死亡，考虑为急性肺栓塞。还有1例患者，术中怀疑有血管畸形或海绵状血管瘤，因结构不清，术中只清除血肿，计划术后病情稍平稳后，再行CTA检查，但该患者术后第3天病情恶化，复查头CT示再出血，家属放弃治疗，视为死亡。我们考虑此次出血是畸形血管或血管瘤的再破裂出血造成的。

4讨论

高血压脑出血是神经外科常见疾病，传统的手术方法主要是骨瓣开颅血肿清除加去骨瓣减压术，但其创伤大、并发症多、病程长、费用高等缺点越来越突出。近些年来，神经外科提倡微创手术，钻孔引流术开展普遍，曾是流行的治疗高血压脑出血的术式，有一定的优点，如损伤小、费用低等，但它的缺点也逐渐暴露出来，如不能立刻清除血肿解除脑压迫，不能直视下确切止血，易穿破血管造成再出血等[1]。故目前，有些神经外科医师主张小骨窗血肿清除术，韩晓涛[2]及翟广[3]等均做了基底节区高血压脑出血的小骨窗微创手术与钻孔引流术的对比研究，两种术式治疗效果有显著性差异,小骨窗微创手术预后生活质量好于钻孔引流术。

我们认为在高血压脑出血患者中，一般基底节区出血量在30ml以上，加之有意识障碍，无特殊禁忌证者，均可先采用经颞前和额后入路小骨窗开颅清除血肿，视术中脑压高低再决定是否扩大骨窗。

我们选择颞前和额上入路，因为颞叶前部和额叶上部基本上为功能哑区，从该处进入血肿腔，相比较从颞中回入路，可以减少对内囊区的破坏，给患者肢体功能的恢复，创造条件。

术前如果没有脑疝，患者状态较平稳，最好行脑血管CT造影（CTA），以排除脑血管性病变（动脉瘤、血管畸形、海绵状血管瘤及其他病变），进一步指导手术操作。

我们曾有一例患者，术前认为是高血压性脑出血，术前未进行CTA检查，术中怀疑有动脉瘤存在，在探查过程中，动脉瘤破裂出血，虽最终夹闭止血，但出血量很大，患者预后也很差。

还有一例患者，术中怀疑有血管畸形或海绵状血管瘤，因结构不清，术中只清除血肿，计划术后病情稍平稳后，再行CTA检查，但该患者术后第3天病情恶化，复查头CT示再出血，家属放弃治疗，我们考虑此次出血是畸形血管或血管瘤的再破裂出血造成的。

术中清除血肿后，要明确判断脑压高低，脑组织不塌陷或有肿胀的趋势，提示有脑水肿、脑压高，此时的小骨窗不利于减压，则要“U”形延长切口，翻开皮瓣，扩大骨窗、去骨瓣减压。我们有6例患者，术中出现上述情况，改为扩大骨窗减压术，术后效果良好。有条件的医院最好在显微镜下操作，利于止血，利于保护血管，利于发现其他病变，以及减少创伤。

术后严密观察意识状况、瞳孔、生命指征，及时发现再出血。24小时之内的再次血肿形成往往是术中止血不彻底或未止住血的原因，而1天之后的再出血则往往提示有非高血压性的血管病变，所以条件允许的话，术前要查CTA，术后尽早查CTA，以便及时处理。

我们建议术后入重症监护病房（ICU）, 继续应用镇静剂，以及呼吸机，维持低血压状态24小时，以防止撤除后患者躁动、血压突升造成二次出血。24小时后，术区渗血点止血应较牢固，再减少镇静药的用量。本组病例有28例术后入ICU, 2~7天后转入普通病房，无再出血，预后良好。

对于术前有脑疝的患者，原来主张清除血肿后都进行去大骨瓣减压，我们在手术中发现很多患者，尤其是发病时间短的（数小时内），及时清除血肿后，硬膜下都留有较宽腔隙，提示脑压都很低，如果再去除大骨瓣，难免有些可惜，故我们对于脑疝患者，同样先按照小骨窗方案进行，如果清除血肿后发现脑压确实高，再扩大切口，扩大骨窗。本组病例中，术前有14例脑疝（单侧）患者，采用小骨窗开颅，术中清血肿后脑压低，预后均较好。

对于二次出血的患者，其脑水肿一般要比一次出血严重，故二次出血者，我们都进行去骨瓣减压。本组病例二次出血开颅4例，第二次进行的是清血肿后去大骨瓣减压。

参考文献

[1]王忠诚主编.神经外科学[M].第2版.武汉:湖北科学技术出版社,2004，867-873.

篇13

【关键词】 脑损伤 开颅手术 标准大骨瓣减压

重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压病等仍是导致死、残的主要原因，致残率、死亡率高。近年来，研究发现标准外伤大骨瓣手术能够显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率。本科于2005年1月至2007年12月，采用标准大骨瓣减压治疗76例重型颅脑损伤患者，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

1.一般资料

本组76例患者中男45例，女31例；年龄11～73岁，平均39.5岁。致伤原因：车祸伤37例，钝器伤11例，砸伤8例，坠落伤13例，跌伤5例，其他2例。其中GCS评分3～5分者28例，6～8分者37例。术前双侧瞳孔散大者15例，一侧瞳孔散大者36例，其中术前脑疝时间＜3小时者28例，≥3 小时23例。

2.影像学检查

手术前均行头颅CT检查，双侧额颞叶脑挫伤5例，双侧额叶脑挫伤17例，一侧广泛性额颞叶脑挫伤54例，合并硬膜下血肿29例，硬膜外血肿26例，环池消失24例，受压变窄27例，中线移位＞1.0 cm的59例。

3.治疗方法

采用标准外伤大骨瓣开颅减压，切口开始于颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向上、向后延伸至顶部中线，向前沿正中线至发际，顶部骨瓣成形旁开中线2～3 cm，骨窗下缘应尽量低，平颅中窝底，骨窗大小约12 cm×15 cm。

清除硬脑膜外血肿；放射形切开硬脑膜，并进行硬脑膜下血肿清除及碎裂脑组织、脑内血肿清除；游离并切取颞深筋膜，其筋膜片大小视硬脑膜缺损范围而定，采用自体游离颞深筋膜瓣修补硬脑膜，达到充分减张。

结 果

存活病例均得到随访，出院后随访3个月至1年。根据GOS评分:恢复良好19例(25.0%)，中残21例(27.6%)，重残16例(21.1%)，植物生存12例(15.8%)，死亡8例(10.5%)。死亡原因有脑干功能衰竭5例，多器官功能衰竭2例，心血管意外1例。所有病例中，有7例出现迟发性血肿而再次手术清除血肿。去骨瓣减压处明显膨隆者8例，其中3例经加强脱水治疗后好转；5例出现脑积水，行脑室腹腔分流术后好转。皮瓣下积液6例，癫痫发作11例，未出现脑脊液切口漏、感染等并发症。

讨 论

重型颅脑损伤有较高的致残率及病死率，颅内高压是重型颅脑损伤致死的主要原因，手术方法是通过内外减压术以达到缓解颅内高压的目的。传统手术采用的局部骨窗，如额颞瓣、颞顶瓣、小骨窗等，术中不能彻底止血和清除坏死脑组织，且达不到充分减压的效果，更重要的是：骨窗不够大，则会增加血肿清除急性减压后脑组织缺血、再灌注所致的脑膨出和脑组织嵌顿。一旦手术出现急性脑膨出，因骨窗过小容易造成骨窗缘脑组织挫裂伤及血液回流障碍，加重脑膨出，形成恶性循环。

标准大骨瓣减压术，因其暴露范围广，颅骨减压窗大，压力容易分散，最大限度地增加有效容积，减压充分，迅速降低颅内压，单侧或双侧去大骨瓣减压能降低颅内压30%～70%，且并发症少［1］。因其明显降低减压窗脑组织嵌顿，既可以作为重度颅脑损伤常规开颅手术方法之一，又可以作为颅脑损伤后或术后顽固性颅内高压经保守治疗效果不佳的方法［2］。此手术入路兼有翼点入路、额颞顶联合入路及颞肌下减压等优点，骨窗上缘可达顶结节及中线附近，前可达前颅窝，下可达中颅窝底，骨窗范围大而低，术野开阔，显露清楚，不但易于彻底清除额叶和颞叶底面的硬膜下血肿、脑内血肿及脑挫裂伤灶，还易于处理桥静脉及脑底面出血灶，且由于其骨窗位置足够低，近于颅中窝底，可有效的使颞叶钩回疝复位。另外，由于咬除了蝶骨嵴中外1/3～1/2，减轻了骨窗前下缘对侧裂血管的压迫，减压区域局部血流增多，有利于改善脑供血供氧，纠正脑缺氧造成的脑代谢性酸中毒及脑微循环障碍，从而减轻脑水肿，显著改善病人预后。有报道GCS 3～8分重型颅脑损伤的死亡率在25%以上，而GCS3～5分特重型颅脑损伤患者的死亡率在50%以上［3］。本组临床结果显示76例GCS 3～8分患者8例(10.5%)死亡，低于文献报道，说明标准大骨瓣减压术能有效地降低重型颅脑损伤的死亡率。

标准大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤存在一些并发症，近期的可有迟发性血肿、局部脑水肿加重和脑膨出，后期可有脑软化、脑穿通畸形、脑积水及癫痫等。这些并发症的发生是影响患者生存质量因素之一，术后的综合治疗仍是提高疗效的关键。术中减压过快，颅内压骤降，压力填塞效应突然减轻或解除，脑血管扩张，患者血压下降，易出现迟发性血肿、术中急性脑膨出等情况［5］。本组病例术后出现迟发性血肿7例，可能与减压速度快，脑挫裂伤区脑血管骤然减压，微血管充血破裂，或非挫裂伤区桥静脉、蛛网膜撕裂引起迟发性脑出血有关。因此，对有广泛脑挫裂伤或急性脑肿胀病人术中应注意探查易发生迟发性血肿部位，防止术中急性脑膨出，术后及时复查CT，清除迟发性血肿。后期并发症如脑软化与局部血循环障碍相关。去骨瓣同时取颞肌筋膜或帽状腱膜行扩大硬膜腔减张缝合，有利于防止硬膜外渗血进入蛛网膜下腔，减少脑血管痉挛、术后粘连、切口脑脊液漏及切口疝形成，防止脑表面皮层血管卡压在骨窗边缘及脑组织嵌顿造成局部血液循环障碍而导致的术后脑梗死。本组无脑脊液切口漏，是由于硬膜减张缝合的缘故。

标准外伤大骨瓣开颅术，具有暴露广泛，减压充分，术中脑膨出率低，脑疝易复位，可增加硬膜缺损修补机会等优点［6］，大大提高手术治疗效果，降低死亡率和病残率。对于巨大硬膜下血肿并脑挫伤、广泛脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀患者，行血肿清除术后颅内压仍较高，需行去大骨瓣减压［7］。目前仍存在不少问题，如颅内血肿清除和大骨瓣减压术后仍难以控制的颅内高压，特别是手术中急性脑膨出的处理、休克或术中低血压对手术的影响、术后迟发性血肿及创伤性脑梗死的发现及处理、手术并发症及后遗症等。Coplin等［8］亦认为采用大骨瓣减压术治疗重型脑损伤后难治性颅内高压是可行的，但结果显示死亡率降低而重残及植物生存者增加，二者之间是否相关尚需进一步研究。

参考文献

［1］Alexander E Jr.Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy［J］.Neurosurgery，2001，48(3):704.

［2］江基尧，李维平，徐 蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规大骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究［J］.中华神经外科杂志，2004，20(1):37-41.

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［5］莫纪华，郑秀珏，张 宏，等.大骨瓣减压术在重型颅脑损伤治疗中应用探讨［J］.中华神经医学杂志，2004，3(3):206-207.

［6］沈良军，江基尧.标准外伤大骨瓣开颅术治疗额颞顶广泛对冲伤疗效分析［J］.中国临床神经外科杂志，2003，10(5):384-385.

篇14

[关键词] 高血压脑溢血；术式；评价

[中图分类号] R743.34[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-017-03

The surgical treatment choice and evaluation ofhypertensive cerebral hemorrhage

HUANG Jingdong, LI Yongmei, HUANG Le, TAN Dingfu, ZHNAG Lin, XIAO Yueqin

(The Second People Hospital, Leshan614000, China)

[Abstract] HICH is the common disease in the bad way that occurs frequently at clinical Neurology，which is the serious complication and main death reason of hypertension patients which death rate heads the list of cerebrovascular disease.there are many surgical treatments of HICH,the choice of surgical treatment iscrisis.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage(HICH);Treatment;Evaluation

高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage, HICH) 是神经内外科的常见急症之一，是高血压病晚期常见的并发症之一，具有很高的死亡率和致残率，严重危害人类生命健康。高血压脑出血以高发病率、高死亡率和高病残率成为危害人类健康的重大疾病。高血压脑出血的发病率随着我国进入老龄化社会，愈来愈高，一旦发病，其预后极差，给家庭和社会带来巨大负担。

近年来，随着CT、MRI等影像技术的广泛应用，对脑出血病理过程的深入研究和临床治疗经验的不断积累，手术治疗高血压脑出血已经得到了广泛的认同[1]。手术的目的是尽量解除血肿对脑组织的压迫，减少血肿的占位效应，阻止血肿分解活性物对脑组织的毒性作用，缩短血肿和正常组织的接触时间(可引起一系列的病理变化)[2]，使患者度过脑水肿期，促进脑功能的恢复。使高血压脑出血的疗效和生存患者的生活质量有了较大的提高。

高血压脑出血外科手术治疗的病死率据国内外统计为3%～50%[3]，可见外科手术治疗病死率的差异与手术方法有很大的关系，手术方法的选择至关重要。Gregson等[4]报告了世界多个研究中心关于自发性脑出血的治疗情况，指出受当地习惯影响，其治疗方法在世界范围内差异很大。目前，国内外对各种手术方法的选择仍有争议，我国亦缺乏高血压脑出血外科治疗的规范。外科手术治疗高血压脑出血，方法较多，采用何种方式各家不一，疗效不一，缺乏统一的标准和规范的处理原则， 没有一种适合所有患者的手术方案。

手术方法的选择要根据患者的临床表现、出血量及出血部位等综合考虑。以最微小的损伤、最快的速度、尽可能多清除血肿，避免术后再出血等并发症的治疗方法是神经外科治疗高血压脑出血的发展方向。

如何正确处理高血压脑出血这一常见多发病、准确判断其预后也是基层医院所面临的实际问题，治疗高血压脑出血必须因人而异， 需结合患者病情、术者的专业技术和手术设备选择一个最佳方案。

综合国内外文献资料，外科手术治疗目前主要有下述几种方法。

1 颅内血肿微创清除术

该手术以YL-1针吸穿剌引流术为代表，颅内血肿微创清除术在CT引导下，定向血肿抽取和血凝块溶解，将穿刺针置于血肿中心，防止和避免对周围脑组织的损伤，在单纯抽吸血肿的同时，可利用高压冲洗等粉碎血凝块后再吸除。手术往往在局麻下进行，简单、安全、方便、创伤小，可迅速吸出其液体部分，缓解占位效应，并可应用纤溶药物溶化引流脑内残余血肿。血肿被局限在血肿腔内通过穿刺针排出颅外，血肿不易扩散，对正常脑组织及血管的影响少，手术强调皮质及深部核团的保护。

它的优点是：硬通道、易固定、密封好，操作简单，创伤少，无需暴露脑组织，利用液流冲击和纤溶剂相互作用来粉碎引流血肿。

它的缺点为：①可能损伤硬脑膜及皮层血管，有一定的盲目性，不能在直视下彻底止血，若遇到出血的情况，必要时需要开颅手术。②无法及时有效清除血肿，血肿清除率明显低于开颅手术。钻孔后血肿引流不畅，残留较多，有时需行二次开颅手术。③不能避免抽吸时负压对脑组织的损伤 。④在CT下徒手定位，易造成定位不准等。⑤颅内积气。⑥血肿腔减压或穿刺针盲目吸引可造成周围组织尤其血管损伤，出现难以控制的再出血，而再出血是导致患者死亡的重要因素。

2 锥颅清除血肿

根据CT定位，利用立体定向技术以血肿中心为靶点，确定穿刺点。穿刺点应选在血肿距头皮最近、无大血管或重要功能区处，采用常规头皮切口、乳突拉钩牵开、用颅钻钻孔，或在头皮行小切口后，用骨锥直接锥孔。血肿穿刺成功后，按术前计划行血肿直接吸除、还可利用旋转绞丝破碎血肿吸除、血肿腔内尿激酶溶解引流等。此手术盲目性较大，手术出血风险高，在微创穿刺引流术使用后，此方法现已很少使用。

3立体定向血肿抽吸+血凝块溶解

该手术采用立体定向仪， CT定位，选取血肿最大层面，取血肿中心偏后0．5～1．0 cm处为靶点(对于椭圆形或狭长血肿采取双靶点)，穿刺 、抽吸血肿，术后留置双腔引流管，并予尿激酶血肿腔内灌注。

该术式具有定位准确、损伤小、避免脑牵拉伤、省时快捷、疗效明显、费用较低等优点。可在局麻下手术，手术时间短，创伤小，既减少麻醉并发症又利于患者手术耐受，适合高血压脑出血起病中期血肿稳定患者，尤其是高龄、基础情况差难以耐受全麻开颅手术的患者，适用于脑深部等重要功能区出血及老年或全身状况差的患者[5]。

但该技术也有其局限性，技术要求较高,术后再出血及颅内感染发生率相对较高，对于血肿大、中线结构移位明显，意识障碍深、脑疝的患者，仍应行开颅手术。必要时去骨瓣减压，切勿过分强调微创，而导致减压不充分。

由于技术规范不统一，各家治疗水平参差不齐，疗效悬殊甚大。国内外对立体定向血肿抽吸报道较多，但评价不一。国内大多数报道认为立体定向血肿抽吸术治疗脑出血有较好的效果。

4 大骨瓣开颅血肿清除术

传统的手术是采用开颅手术进行脑内血肿的清除。现在开颅手术多用于出血部位不深、出血量大、中线移位严重、术前病情分级3级以上，并已有脑疝形成，但时间较短的患者。血肿造成的颅内压力较高，甚至已出现瞳孔散大的患者，仍然采取这种方法，且患者一般情况尚好，心、肺等重要脏器无严重功能障碍，能耐受手术者。此外，小脑出血也多主张采用此法，以期达到迅速减压的目的。

优点是：头皮切口较大，颅骨开窗的直径一般要超过5 cm或更大，可以在光源直视下彻底清除血肿，血肿清除较彻底，达到立即减压的目的，且止血满意。更重要的是根据病情选择去骨瓣减压，如术前病情严重，脑水肿明显，术毕时颅压下降不明显，还可做去骨瓣减压、血肿腔内留置引流管，大大缓解了因急性脑损伤而致的颅内压增高，以顺利度过术后反应期。

缺点是：需要全麻，手术创伤大、时间长、出血多，增加患者心肺负担较重。对脑组织过度牵拉和对血管的损伤严重，术中血液进入颅内产生毒性物质损伤正常的血管，术后水肿反应重，影响患者的术后恢复，手术死亡率较高，因此限制了该手术的应用。患者多死于继发性脑损伤和术后并发症，且存活者术后肢体肌力恢复方面总体上不如微创治疗。

但重型脑出血(GCS 3～7分)开颅手术效果明显优于穿刺抽吸。分析原因可能有以下因素：①开颅手术清除血肿腔内的血凝块较彻底，基本解除了血肿对脑组织的压迫。而穿刺抽吸为了防止再出血，只能抽出血肿量的60％ ～70％，其余血肿继续对脑组织产生压迫作用。②开颅时骨窗较大，术后颅骨未放原位，脑水肿时颅腔缓冲空间增大。重型脑出血特别是已发生脑疝患者，继发性脑水肿明显，脑水肿压迫作用甚至大于血肿的直接压迫，故开颅血肿清除术较适于治疗重型脑出血患者。

5 微创显微神经外科(小骨窗)手术

1997年以来，欧、美和日本的神经外科医生提出Key-hole Surgery（锁孔外科）的概念，即通过颅内的自然间隙入路，选择捷径，以微创技术治疗出血性脑卒中和动脉瘤等脑血管疾病。随着科学技术的不断更新和发展 ，“微侵袭治疗”或“微创治疗”已逐步引入高血压性脑出血的手术治疗中。

微创小骨窗开颅手术是在传统开颅手术基础上进行改良，根据头颅CT片确定血肿部位，设计恰当的手术方案。以CT片有明显体表标志的层面为定位层面，向上或向下以扫描层厚划平行线，以血肿最多层面为中心做长约4 cm的直切口。手术时，在确定的部位做一个较小的头皮切口，颅骨打开的部分直径只有3 cm左右。“十”形或“C”形剪开硬膜。皮层切口约2.0 cm，入路要避开功能区及富血管区，但要尽量达到切口处到血肿腔距离最近，避免对正常脑组织的过多损伤。在手术显微镜的帮助下可最大限度地保护脑组织，使手术中医源性脑损伤显著减少。

当手术清除了50％～80％的血肿时，颅内压力就可明显降低，残留在脑内的血液能自行吸收，还可留置引流管，溶解的血液可从引流管中流出，如有未液化的血块采用尿激酶纤溶，经引流管注入药液帮助血块溶解，最终达到完全清除、吸收血肿的目的。术后随时复查头CT，适时调整引流管位置以达到引流的最好效果。促进血块液化引流排出，可反复施行直至血液完全消失，安全并疗效可靠。另外，由于骨窗小，开关颅时间缩短，术中出血少，术后并发症如术后硬膜外血肿和癫痫发生率低，患者康复快。

优点是：由于小骨窗开颅设计建立在术前对病变精确的空间定位基础上，以最适宜的手术入路、最适合的开颅尺寸进行血肿清除，所以既能减小手术创伤，减少术中出血，又能使血肿清除，术后减压满意，治疗高血压脑出血安全有效。适应任何年龄段，术前准备简单，能争取超早期手术时机，迅速开颅，缩短手术时间，对脑内深部血肿清除相对简单易行，手术在直视下进行，具有止血彻底，减压充分，骨窗的形状大小，可根据血肿形状灵活掌握，对头皮、颅骨尤其是脑组织的损伤较小，对脑功能的影响也小，因此术后并发症少，死亡率低。

缺点是：这种手术对医生的医技水平以及照明条件要求较高， 仍存在术野过于狭窄和术中止血困难等问题，且因血肿腔内压力迅速下降，术后一旦血压升高或波动，容易引起再出血，且手术时间较长并在全麻下手术要求患者有良好的手术耐受能力。术前已以发生脑疝者和(或)血肿量大(大于70 ml)和（或）晚期手术(大于48 h)血肿周围脑水肿己形成者，在考虑小骨窗开颅术时应特别慎重。

由于小骨窗开颅设计建立在术前对病变精确的空间定位基础上，以最适宜的手术入路、最适合的开颅尺寸进行血肿清除，所以既能减小手术创伤，减少术中出血，又能使血肿清除，术后减压满意，符合微创原则，对于高血压性皮层、壳核、尾状核及丘脑的出血，小骨窗开颅术可达到传统大骨窗开颅手术的疗效及安全性标准[6]，近年来临床应用逐渐增多[7-8]。

6 内镜下血肿清除术

近年来随着内镜技术的发展，神经内窥镜已广泛应用于临床，内镜清除脑内血肿有其独到之处 。内镜技术是在立体定向下钻孔，将内镜导入血肿腔，通过反复冲洗抽吸清除血肿[9]。

优点是：①定位精确，光线充足，散射作用强，能照明血肿的死角和发现小的出血点，并能用双极电极对小的出血点彻底止血。能在直视下快速清除血肿，能及时发现和处理血肿腔的出血， 避免新的出血和神经功能障碍。②吸除血肿后，能直视下观察效果，避免了手术操作的盲目性和不必要的损伤。③对可疑组织进行活检。④手术操作简单，定位精确，脑损伤轻微。

缺点是：内镜行血肿清除术也存在一定的局限，如价格昂贵、技术难度高、操作复杂，手术操作空间狭小，止血困难，视野狭窄，难以观察血肿全貌而致血肿清除不彻底，术中的血凝块或出血粘附内窥镜上影响照明。其疗效的提高有待于内镜设备的不断更新和技术的成熟。

综合以上所述，掌握高血压脑出血外科治疗的适应症、治疗原则及方法，对降低死亡率及致残率，促进神经功能恢复至关重要。手术方法的选择要根据患者的临床表现、出血量及出血部位等综合考虑。应根据患者病情选择不同的手术方法[10-14]，以取得最好的治疗效果：①对于危重患者，大于60 ml以上，术前已有脑疝或脑疝前期表现，头颅CT示出血量多，中线移位显著的，病情进行性恶化者，多采用大骨瓣减压血肿清除术。②意识障碍在Ⅰ～Ⅳ级，仅有脑疝早期表现，出血量30～60 ml ，术前估计清除血肿即可获得充分减压，无论深部还是表浅的脑出血，均可采用小骨窗开颅血肿清除术。随着手术设备的不断更新和医生操作技术水平的不断提高，微创显微神经外科(小骨窗)手术在临床的应用一定会越来越多。部分文献资料认为其为高血压脑出血的最佳术式[15-16]。③通常一般情况好，意识状态在Ⅱ～Ⅳ级，出血量30～70 ml ，脑内深部血肿或脑疝初期临床上基本排除动脉瘤出血可能者应尽快进行微创穿刺手术。④生命体征平稳，意识障碍轻，无脑疝表现，以神经功能障碍为主要临床表现，尤其是对于深部内侧型脑出血，手术的目的在于功能恢复，选用微创穿刺血肿穿刺引流术。⑤头颅CT 主要表现为脑室出血，脑室铸型，脑出血血肿量> 30 ml 并有脑室梗阻现象或急性梗阻性脑积水，病情进行性加重选用脑室外引流，血肿溶解术。

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