心脏外科常见手术精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇心脏外科常见手术，期待它们能激发您的灵感。

篇1

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）06--01

心脏外科手术是临床手术治疗中常见的手术措施，对心脏疾病患者的治疗效果有着极大的作用，在随着科学技术不断提高的当下，我国医疗技术也随之而不断的提高，使得我国心脏外科的医疗技术可以得到显著的发展。这样同时也给心脏外科手术室护理提出了全新的要求[1]。鉴于此，我院研究心脏外科手术应用手术室护理的临床效果，取得了显著的研究成果，具体实验报告先报到如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月至2017年4月来我院采用心脏外科手术治疗的24例患者，分组方法采用动态分组原则，分为常规组和研究组，其中常规组心脏外科手术患者为12例，男性患者为7例，女性患者为5例，年龄35～60周岁，平均年龄（46.38±1.12）；研究组心脏外科手术患者为12例，男性患者为6例，女性患者为6例，年龄29～59周岁，平均年龄（43.17±0.83），将两组采用心脏外科手术治疗患者的一般资料对照比较，差异不明显（P>0.05），两组采用心脏外科手术治疗患者之间具有极佳对比性。

1.2 护理方法

对常规组心脏外科手术患者采用常规护理方法。

对研究组心脏外科手术患者在采用常规护理方法的基础上，给予该组患者手术室护理。（1）一些患者在手术室中会急速的产生一种恐惧、害怕的情绪，给麻醉实施带来一定的影响，护理工作人员要及时的安抚患者，用耐心、温柔的语气慢慢的帮助患者放松情绪，同时护理工作人员可以紧握患者的双手，给予患者鼓励和支持，使得患者更好的接受麻醉实施[2]。（2）护理工作人员要做好手术准备，依据实际要实施的心脏外科手术进行相关器械、设备的摆放，同时要做好常规手术设备以及循环设备的?时福?使得医生可以在手术中游刃有余[3]。另外护理工作人员要调整手术室温度以及湿度，一般温度控制在25°C左右，湿度控制在60%左右，注意手术中患者的保暖情况。（3）要密切观察患者在手术中的生命体征，当患者的皮肤颜色以及输液通路等发生异常时，要及时的对患者采取相应的处理措施。同时要依据实际手术需要调整患者的，配合医生完成手术。另外护理工作人员同时也要做好医生开胸时的器械准备，要及时的给医生提供所需要的胸骨锯等设备，辅助医生开胸。在手术室中要记录手术所需要添加的临时器械以及设备，并在手术快结束时，清点手术器械。

1.3 观察指标

护理一段时间后，统计比较采用心脏外科手术治疗患者的临床护理效果。显效：患者手术顺利完成，未发生严重不良事故；有效：患者手术完成效果较好，不良事故出现频率较低；无效：患者手术完成效果极差，且发生严重并发症。

1.4 数据分析

数据均采用SPSS13.0软件进行统计学处理，两组采用心脏外科手术治疗患者的临床护理效果为计数资料以率（%）表示，卡方检验比较。P

2.结果

通过分析和研究统计数据，研究组总有效率为（91.67%），常规组总有效率为（66.67%），差异具有统计学意义（P

3.讨论

心脏外科手术的要求极高，配合有效的手术室护理，缓解患者的心理压力，同时采用良好的护理态度，缓解患者的不良情绪，使得患者的麻醉效果得到集中发挥。并在手术中调控手术室温度以及适度，注重患者保暖，避免患者因为低温引发室颤等现象。另外要配合医生完成手术，及时提供正确的手术器械，使得手术成功完成。手术室护理的有效应用，提高了治疗效果，具有显著的护理价值，受到护理专家的认可[4]。

篇2

【摘要】当前，心脏外科临床的实习能够促进学生顺利度过临床医疗实践。在教学实践中，教师应采取适合学生的方式对学生临床见习进行指导，提高学生医学知识的融会贯通和临床经验的灵活运用能力。

【关键词】脏外科；临床见习；教学实践

1 引言

心脏外科临床见习是专业教育的重要内容之一,加强了学生的专业理论知识与临床实践的紧密结合,培养了学生应具备的专业技能。临床见习的效果能够检验学生的实践能力。

2 心脏外科临床见习具体内容

心脏外科临床见习具有很强的专业性,教师应给予学生详细的临床带教工作。其具体内容应包括：

2.1 制定临床见习计划和目标

教师应制定心脏外科的临床见习计划和目标，准备充实的见习资料。按照心脏外科临床见纲的具体要求,根据心脏外科临床教学目标制定见习计划和目标，并逐步实施实习方案。构建临床见习指南,罗列学生见习需要完成的项目内容，并由教师对此进行评价。教师应对每位学生进行指导，采取分阶段的目标见习模式。每个心脏外科的实习病区设立主管见习老师,管理协调学生见习，完成实习阶段的目标带教任务。心脏临床见习辅助阶段完成指导学生的基础操作和相应的理论指导,并进行心脏临床见习的操作考核。在见习的辅助阶段，主管教师应首先讲解心脏外科常见疾病,帮助学生掌握心脏专科病种,顺利融入临床见习环境。为学生设立见习专用柜,放置实习操作的各类用品,并严格执行用品交接登记制度，降低物品费用支出。学生应认真学习心脏外科临床见习内容，例如：心脏外科常用药物的说明、病情观察和指引、操作流程等内容,使得学生熟悉心脏外科的临床见习内容[1]。

2.2 指导教师应加强言传身教

医院的心脏外科临床见习对学生的素质要求比较高，指导教师在学生见习过程中，不断加强言传身教，提高学生的综合素质，达到心脏外科临床见习要求的效果。见习指导教师应培养学生具备责任心、事业心、上进心，提高学生的表达能力，丰富学生的临床经验。学生应在实习期间耐心、细致地操作完成各项任务,教师指导学生灵活运用专业理论知识，并且结合操作技能，促使学生能够最大限度地从实习中获得有益经验[2]。培养学生临床工作能力，指导教师应对学生严格管理，让学生树立临床责任意识，独立工作能力。指导教师应应在良好的实习氛围，让学生能够得到支持和配合。指导教师应与学生及时沟通，提高学生的人际交往能力，让学生每周总结见习经验，对存在的问题，给予指导解决，促进学生顺利完成见习工作。

3 心脏外科临床见习阶段的指导

当前，心脏外科临床的实习能够促进学生顺利度过临床医疗实践。在教学实践中，教师应采取适合学生的方式对学生临床见习进行指导，心脏外科临床见习应从四个期间给予指导。

3.1 跟人管床阶段

心脏外科临床见习的指导教师应是具有一定权威的医师, 有丰富的临床经验，可以带领学生进行超过一个月的见习期。指导教师应安排学生掌握心脏外科住院医生处理患者的工作程序，并认真学习规章制度。这段期间,指导教师应给予学生积极的指导，给学生以信心。指导教师应正确评估学生心脏外科见习临床表现、工作能力、病志书写、手术台配合能力,以此为学生规划见习阶段的规范操作，实行有针对性的临床培养计划[3]。学生见习应先跟好管床医生, 熟悉心脏外科临床医生的工作程序和规章制度,配合医生的工作。这样就可以减少和避免医疗纠纷，使外科临床医疗操作走向规范。

3.2 独立管床阶段

心脏外科临床实习应由指导教师安排学生的具体工作,与学生进行商讨，指导学生正确地书写病志、医嘱，这些医疗诊治行为应经过指导教师的确认才能执行。见习期间的学生应在每日观察、询问病人病情的变化,并能够结合病情修改医嘱,学生可以管理2~3个床位。学生下一步就面临病人的小手术。指导教师应指导学生弄清楚心脏外科一些病症的临床表现，手术后有哪些并发症。这些问题能够考察学生对手术认识的深度。学生在此阶段遇到的问题比较多，应积极与指导教师进行沟通探讨，在经过独立管床阶段后，学生在心脏外科临床工作能力就会有明显提高, 增强了其诊治信心，培养了临床的独立思维能力和操作能力。

3.3 独立值班阶段

学生在经过独立管床阶段后，就进入了独立值班阶段。在心脏外科临床见习过程中，学会处理一些疾病鉴别诊断，手术之前应做的处置，在遇到紧急情况，如术前诊断与术中诊断不符, 应进行合理的处置，学生应在手术后总结临床经验，确认患者那些临床表现而使得医生做出正确的诊断，掌握心血管活性药物使用注意事项，学会心跳骤停的紧急抢救程序[4]。这个阶段的实习都是依靠平时医学知识的融会贯通和临床经验的灵活运用。

3.4 总住院医生阶段

心脏外科临床见习应包括一个月以上的总住院医生。在此阶段，学生将面临难度较大的医疗风险，有利于提高学生的医疗水平和组织协调能力。学生应住在病房,主动巡视病房危、重、急病人,及时向治疗组请教。

4 多媒体在心脏外科临床见习的教学的应用

4.1 制作心脏外科的临床见习的教学课件

心脏外科的临床见习主要以心脏疾病为主,心脏疾病的病例较多，这些病例起病急,需要及时救治，否则就会出现生命危险。因此，学生临床见习很少遇到这类病例,在面对这样病例的时候，需要协调诊治环境、患者及其家属的情绪态度，才能达到良好的学习效果。可是心脏外科学习必须掌握的教学内容,可以通过多媒体教学发挥常规教学不能达到的效果。通过将以往积累的心脏病典型病例或重要症状和疾病的图片、动画、手术录像等制作成多媒体课件,这样为心脏外科临床见习的教学创造了有利因素。与此同时,多媒体教学能够提高师生的课堂互动,激发学生的主观能动性和想象力。

心脏外科的临床实习的教学目的是为了帮助学生掌握一定的心脏外科基础理论知识和外科技能,加强学生对心胸外科的常见疾病的了解。心脏外科的临床实习让学生将理论和实践相结合，引导学生掌握心脏外科的医疗常规和技能，培养临床思维能力和临床技能。多媒体课件针对心脏的具体疾病展示具体操作,包括：手术部位、注意事项、操作技巧等, 使学生观看这些多媒体心脏外科课件提高实习效果。

4.2 心脏外科多媒体教学中以教学大纲为依据

心脏外科多媒体教学按照教学大纲的要求,制作多媒体课件，重点学习心脏外科的知识难点,促使心脏外科中抽象的知识概念转化为直观的具体形象,通俗易懂、便于学生的理解和记忆。同时，指导教师还应灵活运用教学大纲, 查阅大量文献资料进行充分备课,并且融入临床经验，引进国内外心脏外科研究的前沿领域和热点问题。

心脏外科多媒体的制作直接关系到课件质量，将教学内容与多媒体课件的生动性及全面性有效结合,在重视教学的主要内容前提下，运用多媒体的图像、声音、动画等，改善心脏外科多媒体教学效果。教师设计的教学内容应实现图文并茂、思路清晰、能激发学生学习兴趣的多媒体课件内容, 优化和整合教学资源。同时，教师还应注意教学节奏，不应给学生造成知识量过大的压力，这样才能不断改善教学效果。

5 结论

在医院的心脏外科临床见习期间，学生遇到的问题需要向指导教师请教，这样的培养方式可以培养学生的诊断经验和手术技巧,学会对医学原理的深刻理解和言简意赅的医学表达能力。以此，学生通过见习教学实践丰富了医疗实践经验, 提高了自身的医疗水平。

参考文献

[1] 秦雄,徐志飞,王来根. 胸心外科教学方法改革的探讨[J]. 医学教育探索, 2008, (05) .

[2] 丁广岩,裴振环,张华. 如何提高临床研究生的培养质量[J]. 现代医药卫生, 2007, (04)

篇3

方法：回顾分析我院628例外科心脏外科手术患者临床资料，对数据进行单因素分析，并选择具有统计学意义的因素进行Logistic回归分析。

结果：628例患者中75例患者发生心脏外科手术后肺部并发症。肺部并发症的术后危险因素包括女性（OR=1.09），吸烟（OR=1.65），冷心脏停搏液（OR=1.78）需要血管活性药物支持（OR=2.09），二次开胸（OR=2.12），主动脉内球囊反搏（OR=2.31），胸腔积液（OR=2.57），术后脑血管意外（OR=5.61），膈神经损伤（OR=8.09）及术后肾功能衰竭需用肾透析（OR=9.79）。

结论：心脏外科术后多种危险因素增加术后肺部并发症的发生，特别是脑血管意外、膈神经损伤及术后肾功能衰竭需用肾透析最为明显。对此类患者需特别注意保护肺功能，以减少并发症的发生。

关键词：心脏外科手术肺部并发症危险因素

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.248

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0179-01

手术后肺部并发症（postoperative pulmonarycomplications，PPCs）是指术后发生的有临床表现的肺部异常，并对疾病的进程有负面的影响。包括肺不张，肺水肿，肺部感染，需要机械通气的呼吸衰竭及慢性肺部疾病的恶化等。有很多因素可能影响心脏手术后肺部并发症的发生，准确判断哪些患者术后肺部并发症危险性明显高于其他患者，有利于有效的围手术期干预，对于减少术后肺部并发症的发生具有重要意义。为了研究究竟有哪些因素会导致容易术后肺部并发症，本文就我院600例外科手术患者的资料进行研究和分析。

1对象与方法

1.1对象。分析分析2012年1月2013年10月间连续600例心脏外科手术，其中非冠状动脉旁路移植手术185例，其余均为冠状动脉旁路移植手术。手术均用正中切口和右房-升主动脉体外循环。

1.2肺部并发症的诊断。参考ACC/AHA评分和Higgin评分，结合本组资料的部分特点，选取35项可能的肺部并发症危险因素，其中术前备选危险因素包括性别、年龄、高胆固醇血症、高血压、糖尿病、吸烟、脑血管意外、慢性阻塞性肺部疾病、长期应用类固醇激素、周围血管疾病、慢性肾功能衰竭、心电图左室肥厚、左室射血分数低下、冠状动脉或非冠状动脉手术、手术紧急程度、单一手术或复合手术、再次手术；术中危险因素包括冷或温心脏停搏液、体外循环时间、体温、主动脉阻断时间、血管桥选择；术后备选危险因素包括肾透析、脑血管意外、室性心律失常、胸腔积液、ICU紧急开胸、术后开胸探查、心肌梗死、胸骨感染、术后延迟关胸、主动脉球囊反搏和膈神经损伤、应用血管活性药物。分析肺部并发症后，将其及上述35项危险因素一并用于分析围手术期死亡危险因素。

1.3统计学处理。用SPSS10.0进行统计分析。各因素先进行单因素分析，计量资料采用t检验，计数资料应用X2检验，并采用后向法进行Logistic回归分析。

2结果

628例心脏手术共发生75例肺部并发症，占11.94%。多变量Logistic回归分析从35个术前和术后相关因素中得出10个肺部并发症危险因素，按危险性由低到高的顺序依次为女性（OR=1.09），吸烟（OR=1.65），冷心脏停搏液（OR=1.78），需要血管活性药物支持（OR=2.09），二次开胸（OR=2.12），主动脉内球囊反搏（OR=2.31），胸腔积液（OR=2.57），术后脑血管意外（OR=5.61），膈神经损伤（OR=8.09）及术后肾功能衰竭需用肾透析（OR=9.79）。其中围手术期肺部并发症不是围手术期死亡的危险因素。

3讨论

在心脏手术后并发症中，肺部并发症是比较常见的。在本院开展的628例心脏手术中，肺部并发症75例，发生率11.94%。文献报道，术后肺部并发症增加的主要原因有吸烟、术前高龄、肥胖、高碳酸血症、慢性阻塞性肺部疾病、低蛋白血症、以及术前住院4d以上等；增加术中体外循环时间将导致术后肺部并发症发生的几率；以下因素将增加术后肺部并发症的发生率：胃肠道出血并发、术后菌血症和心内膜炎、2次开胸、以及出血、不并发梗死或穿孔增加术后肺部并发症发生率。通过临床资料研究，在35项备选危险因素中，通过0R值可以清楚的说明以下因素为肺部并发症高危险因素：膈神经损伤、肾功能衰竭需要肾透析、以及术后脑血管意外。但围手术期肺部并发症不是围手术期死亡的危险因素。

慢性阻塞性肺部疾病患者是术后肺部感染的高危因素，由于其肺功能基础差。为了防止此类患者在心脏外科手术术后肺部感染，应积极了解其术前肺功能，积极控制呼吸系统感染，改善肺通气，减少术后肺部并发症的发生。

吸烟患者容易发生肺部并发症。研究显示，每天吸烟超过10支者，发生术后肺部感染的风险是对照组的2倍。术前戒烟2个月以上，可明显降低术后肺部感染的风险。

单侧膈神经损伤，可导致术后呼吸系统并发症，但是很少危及生命。最常见的如膈肌麻痹和肺不张，导致肺部抵抗力降低，损害肺功能，导致呼吸功能衰竭或围手术期间肺炎，进而使机械通气时间延长或2次气管插管。

心脏外科手术创伤及体外循环带来的一系列病理生理改变，导致术后肺部并发症增高，开展心脏外科术后肺部并发症危险因素调查，及时发现和处理肺部并发症，积极维护肺功能，使患者顺利渡过危险期，提高手术成功率。

参考文献

[1]莫玉林，庞华琼，李小红，叶爱霞.心脏瓣膜置换术后肺部并发症危险因素调查[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，15：2198-2199

[2]刘楠.术后呼吸系统并发症的相关风险因素评估[D].吉林大学，2012

[3]唐跃.重度吸烟和手术方式对老年患者术后肺部并发症的影响[D].山东大学，2012

篇4

医学博士，硕士生导师，主任医师，教授。现任武警总医院心血管病研究所副所长，心血管外科主任。军队重点课题《骨髓干细胞再动员治疗缺血性心脏病》负责人，对先心病、瓣膜病、冠心病、大血管疾病的诊治以及Bentall手术、Rastelli手术经验丰富，个人年大型心脏手术300余例，居驻京部队医院第一名。

即使不懂医学的人，也知道心脏对人的重要性，它必须一刻不停地跳动，人的生命才能维持。心脏外科手术是治疗严重心脏病的重要手段之一，而人们对心脏手术的恐惧感比对任何外科手术都严重。这里我们请武警总医院心外科主任王奇教授带着我们，揭开心脏手术的神秘面纱看一看，心脏手术是怎么做的？风险到底有多大？做心脏手术有多大的价值？值不值得去“冒险”？

记者：虽然心脏外科手术已经不是一个新生事物了，但是，人们对它的认识程度和接受程度都比较低，请您谈谈国内外在这方面有怎样的差异呢？

王主任：世界上第一例心脏外科手术是1953年由美国lillehei医生完成的，之后的10多年一直在低水平状态徘徊，直到上世纪70年代后期，心脏外科手术有了质的飞跃。中国是在1957年由苏鸿熙教授做了第一例。我国的心脏外科手术在上世纪80年代中期有了明显的起色，目前在省级以上的医院都开展得相当成熟。但是，患者对心脏手术的认知度还是很低的。美国两亿人口，每年40多万的人接受冠脉搭桥术，我国十几亿人口，每年不超过10万人接受手术。俄罗斯前总统叶利钦当时发生严重的心肌梗塞，生命危在旦夕，做了搭桥手术，又活了十几年。美国总统克林顿也接受过搭桥手术。

记：什么原因使人们对心脏手术望而却步，不愿接受呢？

王：心脏是人体的动力泵，给心脏做手术，让人们难以接受，有恐惧感是很正常的。这种恐惧有来自传统观念上的影响，也有对手术过程和方法的不了解。科普教育工作做的还不够。虽然有些老同志也看到身边的人做了搭桥术后，生活质量比原来提高了很多，但是轮到自己头上，还是下不了决心。宁愿忍受不时发生的心绞痛，或冒着心梗的危险，挺着忍着，过一天算一天。实际上心脏外科手术是建立在科学安全的基础上进行的。半个多世纪的冠脉搭桥史已证实，它挽救过数以千万计冠心病患者的生命。

记：请简单介绍一下冠脉搭桥手术是怎么做的呢？

王：冠脉搭桥有两种方法，一种是在体外循环下手术，另一种是不用体外循环的较新方法，两种方法究竟哪个更好，目前还不能定论。但是现在绝大多数使用前一种方法。体外循环下做搭桥手术，是久经时间考验的方法，技术上的进步使它的病死率很低，效果很好，目前应用最广。

冠状动脉狭窄就像淤积堵塞的河道，冠脉搭桥手术就像在淤塞的河道上“改道开河”，另辟蹊径，使血流在新“航道”上流动通畅，心脏的血供变得充足。冠脉搭桥术简单地讲就是移植一段血管。具体方法是将身体其他部位的动脉或静脉(如腿的大隐静脉)取下一段，移植在梗阻冠脉的旁边，建立一条新的血管通道，医生们形象地将这条新血管称为“桥血管”或“血管桥”，这样血液通过血管桥绕过梗阻部位，使心肌得到正常的血液供应。取走这些血管并不明显影响局部的血流。通常动脉用的是乳内动脉，静脉多采用大隐静脉。心脏手术中关键的技术支持有两个：一是体外循环，二是心肌保护。这两方面是心外手术成功的关键，也是术后顺利恢复的关键。体外循环机又叫人工心肺机，就是用人造的机器来代替心脏和肺工作，可以说体外循环是心脏手术开辟的革命性的变化。在心脏暂时不能供血时，保证身体其他脏器的血液供应。心肌保护是在切断血供的情况下，使心肌不受缺血的损坏，手术中心脏要处于停跳状态，常用的方法是低温和高钾停跳液，能量供给剂如磷酸肌酸、心肌肽等。除去麻醉、体外循环等术前准备时间，医生搭一个“桥”只需要六七分钟时间。许多患者在接受冠状动脉搭桥术后几天便能上下楼梯。若恢复良好，一周后便能出院。一般术后1~2个月能胜任轻便工作，3~4个月基本能复原。用“立竿见影”来形容术后效果是不过分的，因为从根本上改善了心肌原来的缺血状态，有效地缓解了胸前区疼痛，所以患者感觉轻松多了，60%~70%的患者术后能保持十年的血管畅通，远期效果很好。

记：冠心病在什么程度时适合做冠脉搭桥手术？

王：目前做冠脉搭桥手术的根据是：三支以上的血管病变（通往心脏的三支主要动脉本身均闭塞）、冠脉左主干病（主要动脉本身狭窄至十分危险程度）和糖尿病人的三支血管病变；心脏功能严重降低或除冠心病外还有其他情况（如换瓣或心肌重构）的病人。

记：武警总医院从2005年7月与中国红十字会在全国范围内开展了“扶贫救心”活动，在两年多的时间里您共为500多名患儿进行了心脏外科手术，成功率达98.9%，还多次到贫困山区去义诊，请您谈谈我国先心病发病状况及治疗现状？

王：通过医院开展的面向全国的“扶贫救心”活动，使我有机会接触了大量来自贫困地区的先心病患儿，感触有很多。我国每年大约有15万先心病患儿出生，但有1/3的患儿得不到治疗，严重影响了孩子的发育，有的孩子甚至不到20岁就失去了生命。这里面主要是经济上的问题，还有就是由于偏僻闭塞，不知道先心病可以做手术治好，有些是知道能治好，但重男轻女不给女孩子治，就那么拖着，错过了最佳治疗期。先心病是心脏病中最常见的一种，90％以上可以通过手术治愈，根治后的患者，无论在工作中、体力上、还是自然寿命上，基本与正常人相同。如果没有耽误最佳手术时机，手术后的效果会更好，完全可以达到正常人水平。所以无论怎样困难，都不要耽误孩子的身体发育，让孩子尽早得到治疗。

记：冠脉搭桥术后应注意些什么呢？

王：有些患者以为搭桥后症状改善就万事大吉了，不用维护，这种思想是非常错误的。冠脉搭桥解决了冠状动脉因狭窄或闭塞造成的血流不畅问题，并非根治了动脉粥样硬化，术后要按照医生的康复建议来做：要有一个适合自己的运动处方；戒烟；保证长期正确的冠心病药物治疗；控制血压和糖尿病；改变不科学的生活方式；调整饮食结构；定时与医生联系，听从医生的指导。

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高纪平主任医师，湖南省儿童医院党委书记、大外科主任、心脏中心主任。

兼任中国医师协会心血管外科医师分会先心病学术委员会委员、湖南省医学会小儿外科学专业委员会副主任委员、湖南省医学会胸心血管外科专业委员会委员、湖南省医院协会医疗质量委员会副主任委员、《临床小儿外科杂志》编委会副主任，曾任中国科学院高级访问学者。

从事心胸外科临床工作二十余年，1997年底负责筹建湖南省儿童医院心胸外科并担任第一任科主任，仅三年时间使体外循环心内直视手术量达全省第三。目前体外循环心内直视年手术量为500台。研宛方向：婴幼儿先天性心脏病。

什么是先心病

心脏自主的节律性搏动驱动血液周而复始的循环，这是人体一切生命活动的基础。

人的心脏具有非常复杂而又十分精巧的结构，这是人类经过亿万年进化而来的产物；单个个体的心脏从胚胎第三周开始发育，至第八周基本形成，在这短短的几周发育过程中，先后有数千种基因在不同的时间、不同的位点、以不同的强度表达，这种序贯性的基因表达是一种精确的指令，就是在这套基因的指令下，形成了复杂而精巧的心脏及大血管结构。这套基因指令对于正常心脏结构的重要性，就像是完美的设计图纸对于高楼大厦一样。

然而，在这个过程中，由于某些基因的病变，再加上某些特定环境因素的影响，就可能导致心脏出现不同程度的结构性缺陷，新生儿脱离母体后，其心脏难以高效地驱使血液循环，这就是我们所说的先天性心脏病。

先心病多由遗传、环境及怀孕期间服用某些药物等因素造成。只要能及时诊断，及早进行手术治疗，绝大多数可以治愈，术后能和正常人一样生活、工作。但有不少先心病患儿因种种原因延迟求医，使病情已达晚期，或完全失去手术机会，或并发心肺功能不全，使手术难度加大，风险提高，从而也使治疗费用成倍增加。

我国先心病现状

先天性心脏病是一种古老的疾病，我国古代《黄帝内经》中就有关于此病的描述。先心病的发病率约占足月新生婴儿的千分之七至千分之八，如果是早产儿的话，其发病率更高，是成熟儿的2～3倍。我国人口基数巨大，每年出生人口众多。按上述发病率计算，则每年新增各类先心病患儿近20万，此类患儿的生命健康受到严重的威胁，1岁以内的自然死亡率为20％～50％；再加上多种原因，真正得到有效治疗的患儿不足1/3，因此，目前先心病已成为5岁以下儿童的最重要死亡原因。

先心病的分类

非紫绀型先心病

先天性心脏病的种类繁多，其中以室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等最为常见，合起来占到了所有先心病的半数以上，这几种先心病的初始阶段均不会导致患儿缺氧，所以又统称为非紫绀型先心病。

非紫绀型先心病一般表现为患儿呼吸困难、心力衰竭和生长发育滞后等，严重者早期夭折。因此，为了保障患儿正常的生长发育，心脏外科医师越来越强调早期手术，以尽早结束先心病带来的多种不利影响。

当然，也有部分非紫绀型先心病的症状较轻，平时没有特别的异常表现，可存活至学龄前期，个别还能存活至成人期；在这种情况下，同样也要引起人们的重视，因为随着时间的延长、年龄的增长，心脏的负担日益加重、心功能受损，还可引起呼吸系统疾病，形成肺动脉高压；因为患儿家长对此认识不足，加之经济困难，临床上有不少患儿因出现了严重的肺动脉高压而失去手术机会，令人扼腕叹息。

紫绀型先心病

先心病中还有一类叫紫绀型先心病，这样的孩子在出生后立刻或是经过长短不一的一段时间后，会出现不同程度的缺氧表现，患儿嘴唇呈暗紫色，皮肤、指甲等部位发绀，活动能力极度下降。

缺氧的危害更大，患儿形成低氧代谢，全身所有组织尤其是心肌细胞、中枢神经细胞都将受到不同程度的缺血缺氧性损害，早期死亡率更高；即使是能存活至学龄期，也往往留有体力、智力等方面的重度缺陷。临床上常见的紫绀型先心病有法洛四联症、大动脉转位、完全性肺静脉异位连接等。

早发现、早诊断、早治疗

不管是何种先心病，都应该做到“早发现、早诊断、早治疗”。只要能做到“三早”，绝大部分先心病是能够根治的，孩子将完全可能成为健康人。

先心病的治疗手段主要包括外科手术和介入封堵治疗，其中以外科手术为主，介入封堵治疗一般仅用于少数简单先心病或作为外科手术的辅助治疗手段。

上世纪50年代，美国医生吉布森经过反复的实践，发明的体外循环机，其原理是把回归心脏的血液收集到了体外循环机中。并在体外循环机中氧合，再灌回至人体，这样就可以使心脏暂时得到休息，医师可以对心脏畸形进行矫治手术。

体外循环技术的出现是现代心脏外科技术的重要标志，经过半个多世纪的发展，心脏外科技术已日趋逐步完善，可以说是人类智慧的高度结晶。今天，绝大多数先心病均可经过外科手术得到根治性的矫正。而且。在国内比较先进、系统的心脏中心，婴幼儿先心外科手术总死亡率低于5％，完全达到甚至领先于国际水平。

同时，我们也要注意到，心脏外科在我国还远不够普及，有实力开展心脏外科手术的医院还不是很多，心脏外科专业技术人员还相对缺乏；这种现象在我国部分相对贫困地区尤为明显，这就导致了相当多的先心病患儿难以得到及时而有效的治疗，甚至在个别地区，根本就得不到治疗。

提前干预，避免出生缺陷

婴儿出生缺陷排在前5位的是：先天性心脏病、外耳畸形、多指(趾)、唇裂、肾脏畸形。

减少出生缺陷，不仅政府部门和医院要付出努力，每一个家庭也要高度重视。

首先是孕前要做好充分准备，双方都不要抽烟喝酒，要十分注重身体健康，避免接触放射性物质，少吃或不吃烧烤类食物，怀孕早期孕母适当补充叶酸的不足，避免病毒感染，少用或不用电脑等含电磁波的物品，还要定期去医院进行检查。

预防胜于治疗，大家必须树立计划怀孕观念，将出生缺陷的预防防线前移，做好一级预防工作。

凡具有以下情形的孕妇，在怀孕4～6个月时，一定要进行产前检查和遗传咨询。这些情形为：年龄在35岁以上的孕妇；曾生过无脑儿、脊柱裂或其他畸形胎儿的妇女；有习惯性流产、多次胎死宫内的妇女；家族中有先天性代谢性疾病的患者，或孕妇本人曾生育过代谢性疾病患儿；夫妇双方均为同一种地中海贫血患者；怀孕早期，曾患过风疹、巨细胞病毒、单纯疱疹等病毒感染的孕妇；孕前及孕期饲养宠物并经常接触宠物的孕妇；孕早期曾服用可能致胎儿畸形的药物，或接受过放射线诊断或治疗的孕妇。

先心病治疗三误区

先心病儿长大后自然会好?

有家长认为，孩子出生时心脏有毛病无关大碍。长大后自然会正常。因此，许多心脏有缺陷的孩子就这样失去了治疗机会。确实有极少数患儿可自愈，但专业心脏外科医师都很难为其做出准确判断。

所以，小儿先心病应早诊断、早治疗。虽然大部分先心病儿未有实时生命危险，但随着年龄的增长，心脏负担增大，会造成心功能受损，引起呼吸系统疾病，特别是紫绀型先天性心脏病，会出现缺氧，形成低氧代谢、血液浓缩、血管堵塞，容易导致死亡，而大部分非紫绀型心脏病，只要及时治疗，孩子将完全可以成为健康人。否则，可能形成不可逆转的病变。

治了也白治。花了钱保不了命?

过去，由于技术理论的不成熟，人们对心脏病外科手术存在着许多顾虑。认为先心病的孩子不做手术也许还能多活几年，做了手术也不能和其他人一样正常生活。但现在先心病的手术成功率已提高到97％以上，特别是对于房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣膜狭窄等常见的几种心脏病完全可以治愈。手术后完全可以成为正常人，和其他孩子―样生活、学习、长大成人。

家境贫困等存够钱再治疗?

篇6

[关键词] 输血；感染；心脏手术；围术期

[中图分类号] R654.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）02（a）-0053-05

Relationship between perioperative blood transfusion and postoperative infection in patients of department of cardiac surgery

REN Yan-peng CAI Qian-qian QI Liang SONG Bing

The First Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730000，China

[Abstract] Objective To study the relationship between perioperative blood transfusion amount and postoperative infection in patients of department of cardiac surgery. Methods The method of retrospectively analyzed cases was used.637 patients treated by cardial surgery in department of cardiac surgery of our hospital from January 2014 to August 2015 were selected.Single factor and multifactor analysis method was used and the impact of confounding factors were corrected to judge the relationship between perioperative blood transfusion and postoperative infection. Results The postoperative infection rate in patients with blood transfusion was obviously higher than that of patients having no blood transfusion （P

[Key words] Blood transfusion；Infection；Cardiac surgery；Perioperative period

目前，包括先天性心脏病、冠心病等在内的多种心脏疾病，主要在心脏外科通过手术的方法进行治疗，但术后会由于多种原因引起并发症，其中术后感染就是常见的一种，影响患者在术后的顺利恢复，严重者甚至可以威胁到患者的生命健康（其中人工瓣膜心内膜炎的死亡率高达33.3%～66.7%[1]），同时感染也会引起患者多个器官衰竭[2]，延长住院时间，增加医疗费用，加重家庭负担，导致医疗纠纷。据报道，心脏外科术后感染的发病率达5%～21%。心脏外科患者术后感染除了具有一般外科术后感染的一般特征外，还具有其本身特定的特点。据文献报道，心脏外科术后感染类型有很多种，最常见的是呼吸道感染，占所有心脏外科术后感染的50%以上[3]。对同期术后感染患者和术后未感染患者的对比研究是找出引起心脏外科术后感染因素的主要手段。本文将回顾性研究同期入住我院并接受心脏外科手术治疗的患者，对比研究输血与否患者的术后感染率，探讨心脏外科术后输血与患者术后感染的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2015 年8月于兰州大学第一医院心外科行心外科手术的患者共1238例，符合入选标准的患者共637例，所入选的病例术式均为正中开胸，并在全身麻醉、体外循环下进行，选择其中无各种慢性病史如高血压、糖尿病、肝肾功能不全及肺功能减退患者，术前即有感染存在的患者及术后因神经系统并发症等原因而未能在常规时间内苏醒的病例均不入选。入选患者采用清洁灌肠、口服抗生素、温和缓释导泻剂进行术前准备，并根据我院的常规，预防性使用抗生素。

1.2 术后感染的诊断标准

术后感染的诊断标准为：从术后一直到出院前，或者在术后30 d内发生的感染。肺部感染：胸部正位片显示双肺有渗出性改变，伴或不伴发热（体温>38.4℃）。切口感染：手术切口发红、肿胀，或者切口出现分泌物，细菌培养阳性。脓毒血症：有活跃的细菌感染的确实证据，但血培养不一定为阳性；有全身炎症的临床表现，即全身性炎症反应综合征（SIRS），合并其他器官功能障碍。由于全身麻醉术后均放置导尿管，也是院内尿路感染的主要原因，故尿路感染不纳入本研究。

1.3 研究方法

回顾性分析所选病患的病历资料，并由两位实验者进行收集，一位实验者根据实验室检查、病历中记载及患者自诉等来评估是否有术后感染，另一位实验者记录患者是否输血、输血量以及其他指标。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 19.0软件进行分析，对术后感染可能的危险因素采用单因素分析，再将单因素分析中有统计学意义的因素采用Logistic回归分析并建立Logistic回归模型，以P

2 结果

2.1 患者发生感染的情况

637例患者中，其中输血患者共245例，其中48例（19.6%）发生感染，其中有31例（12.7%）发生肺部感染，11例（4.5%）发生切口感染，6例（2.4%）发生脓毒血症；未输血392例患者，其中17例（4.3%）发生感染，其中有9例（2.3%）发生肺部感染，6例（1.5%）发生切口感染，2例（0.5%）发生脓毒血症，可见围术期输血患者的感染率明显高于未输血患者（P

2.2 术后感染可能的危险因素的单因素分析

对可能导致感染的其他危险因素进行单因素分析，包括体重、年龄在内的8项因素与发生感染无显著关系（P>0.05）（表1）。

表1 术后感染可能的危险因素的单因素分析（x±s）

2.3 二项分类Logistic回归分析结果

表1结果表明术后感染既与输血有关又与术前心功能分级有关，因而术前心功能分级是影响判断输血与术后感染关系的混杂因素。采用二项分类Logistic回归的后删除法逐步选择变量，校正了混杂因素对统计结果的影响后，围术期输血患者在术后发生感染的OR值为1.129，95%CI为1.057～1.205（表2），表明围术期输血与术后感染存在一定关联，且因果联系不强，由此可见围术期输血不是心外科患者术后发生感染的主要因素，而是一种助因，所得的回归预测方程为P（I）= 1/[1+e-（-2.134+0.114U）]，P（I）代表术后患者出现感染的概率，而U表示输血量，表明输血量越多，越容易出现感染。

表2 二项分类Logistic回归分析法（向后删减法）

3 讨论

心脏外科患者因为可能存在术前使用血小板抑制剂及抗血栓药物，组织损伤，缝合口增加，术中人工心肺循环机（CPB）中使用肝素、血小板和血清凝血因子都会导致严重的手术失血、术后出血及术后贫血，因此很多心外科患者在围术期都需输注血制品，但输血会导致与之相关的不良反应，如非溶血性发热反应、过敏性输注反应、输血相关性肺损害、传染性疾病的感染及细菌感染，其中细菌感染十分常见[4-6]。早在20世纪80年代，Tartter等[7]的研究指出，输入压积红细胞可能会增高患者的感染率。

3.1 输血导致感染的机制

输注血制品会使免疫力下降，即输血相关性免疫调节[8]，这种效应会显著降低人体免疫力，进而导致感染等不良反应的发生[9]。输血会使白细胞比例失调，并对自身的免疫细胞产生破坏作用[10]。血制品因为长期储存，其中的白细胞会释放如生物活性因子、HLA多肽等各种因子，这些因子可能会抑制白细胞的功能，从而使人体免疫力下降。血制品中白细胞、血小板活性物质等会促进创伤后败血症的发生[11]。若使用过滤技术，使血制品中白细胞含量减少，则会明显降低输血患者的感染率[12]。多项研究通过对感染率进行分析，发现增加输血量，会导致术后感染率升高[13]。

患者在术后接受血浆输入，会引起机体的免疫抑制，进而引起患者术后感染。有研究表明，术后输入血浆是引起患者感染的主要危险因素，因素危险程度与患者输入血浆量有关，而与患者病情的严重程度无关[14]。此外，Grossi等[15]的研究表明，患者在术后一次输入血浆出现的免疫抑制作用是暂时的，而连续多次对患者输入血浆，会导致更加持久严重的免疫抑制反应，显示输入血浆的量与免疫抑制呈现正相关关系，表明患者术后输入血浆量是患者术后出现感染的主要危险因素[16]。

3.2 减少出血和输血的措施

正是认识到了输血可能导致的上述不良反应，医疗管理部门、医学会及各级医院都已制订了相应的输血适应证指南，因此，应严格把握输血适应证，以减少输血传播感染的风险，减少输血相关免疫抑制反应及帮助维持血源供应。

3.2.1 减少出血和输血的术前措施 术前输血的主要原因是术前抗凝药物的使用。在一定程度上，阿司匹林等药物会导致输血需要的增加，但是通常不严重，而这类药物的使用能增加CABG患者的术后效果，因此CABG患者术前通常不停用阿司匹林，特别是ACS患者[17]，而氯吡格雷的使用能增加出血、输血、因出血导致的二次手术和其他并发症的风险，因此，如果可以，应该在术前4～6 d停用氯吡格雷[18-20]。

重组人促红素是刺激红细胞增加的药物，据报道，术前使用对准备接受心脏手术的患者特别有效，特别是与自体红细胞术前储备联合应用[21-22]，但由于目前血液储存技术的安全性没有被很好地证实，因此使用此类药物增加红细胞的获益可能超过了一些未知风险[23-24]。

3.2.2 减少出血和输血术中措施 在心脏手术中，CPB替代了心脏和肺，提供了整个机体的灌注。这个体外循环由非内皮管道和人工肺组成，可激活血液系统，包括凝血、补体、纤维蛋白溶解作用、激肽释放酶、白细胞和血小板[25]。减少CPB副作用的措施：应用生物/血兼容的表面物质，主要是用肝素覆盖CPB循环系统表面物质[26]。对于体外循环，使用生物相容的表面物质能改善手术预后，包括减少出血和输血。部分心脏中心的研究建议减少肝素涂层管路的肝素用量，但是这种减弱抗凝的方案不能保证安全性[27-28]。实际上，在CBP中使用较多的肝素可能减少凝血因子和血小板的消耗，改善术后凝血，降低术后血制品的输注需求[29]。

减少CPB循环中预充液的容量能减少血液稀释的程度。除此之外，大多数的婴幼儿管道需要添加异体的血液到预充液中，防止使用CPB时出现严重的血液稀释和缺血。在成年人和年长的幼儿中，可能采用逆行自体血液预充。在插管后，把患者的血液倒回至基本循环中，从而移除基本晶体溶液，减少血液稀释的程度[30]。在成年人，通常500～750 ml的预充液容积会从患者自己的血液中移除。

术中自体输血，即急性血量正常的血液稀释，包括在使用CPB期间抽取患者的血液并储存，然后在使用鱼精蛋白后重新返回给患者。诱导麻醉并放置好监测通路后，通过中心静脉抽血（5～10 ml/kg），且加用抗凝剂冷藏。当患者脱离CPB和使用鱼精蛋白后，血液可重新回输。这种术中血液稀释的方法通常会减少输血，同时保留红细胞、血小板和凝血因子，但这种方法不能用于不稳定或贫血的患者。在使用CPB过程中，严重的血液稀释会导致严重的后果：增加脑卒中和肾衰竭的发生[30-32]。

在手术中，通常惯例是使用血液回收装置，能抽取患者心包和胸腔中流出的血液，然后重新输注洗涤后的红细胞。通过这个装置，凝血因子和血小板会被分离出去，但红细胞得到保留。另外，完成分离术和撤离患者动脉和静脉管道后，储留在管道和人工肺中的血液被细胞保留器处理后重新输注给患者。

3.2.3 减少出血和输血的药物应用 抑肽酶是天然血清蛋白酶抑制药物，过去在预防和减少心脏外科手术出血和输血中被广泛应用。1933年在美国用于CABG患者治疗中被证实是有效的，但是由于安全方面的原因，此药现在很少用于临床[33]。氨基己酸及氨甲环酸是赖氨酸类似物，能抑制赖氨酸与纤溶酶原的结合，因此能够阻止纤溶酶原从纤维蛋白转化为纤维蛋白降解产物，即能够抑制纤维蛋白降解作用。在心脏外科手术中，使用CPB的患者均预防性地使用此类药物。氨基己酸及氨甲环酸的随机对照临床试验也反复证实了其疗效。不少研究表明[34-37]，这两种酸都能减少心脏外科手术使用CPB患者的出血和对输血的需要，其中氨甲环酸更有效，但并不能减少因术后出血而需再次手术的比率。对于先天性心脏病患者，抗纤维蛋白溶解治疗在手术中的作用还不确定[38]，尽管抗纤维蛋白溶解治疗的有效性很明显。去氨加压素（DDAVP，精氨酸加压素同类药物）可能能增加血浆vov Willerbrand因子水平，且能减少术后血小板功能不全患者术后出血[39-40]，然而由于其可能存在的不良反应，不推荐常规使用。

综上所述，输血在心外科患者的围术期治疗中并非有益无害，选择输血治疗时需详细评估患者的临床情况，严格把握输血指征，并在术前、术中及术后护理中采用多种方式减少出血，尽量减少输血指标，以预防输血相关性不良反应的发生。

[参考文献]

[1] Renzulli A，Carozza A，Romano G，et al.Recurrent infective endocarditis：a multivariate analysis of 21 years of experience. arenzul@tin.it[J].Ann Thorac Surg，2001，72（1）：39-43.

[2] 祝利华，张伟文，王舜尧，等.心脏外科手术后下呼吸道感染的高危因素分析[J].实用医学杂志， 2010，26（8）：1379-1380.

[3] 刘苏，陈淑敏，李晓恒，等.10年心脏手术后感染调查分析[J].中华医院感染学杂志，2003，13（5）：433-435.

[4] Hill GE，Frawley WH，Griffith KE，et al.Allogeneic blood transfusion increases the risk of postoperative bacterial infection：a meta-analysis[J].J Trauma，2003，54（5）：908-914.

[5] Banbury MK，Brizzio ME，Rajeswaran J，et al.Transfusion increases the risk of postoperative infection after cardiovascular surgery[J].J Am Coll Surg，2006，202（1）：131-138.

[6] Walz JM，Paterson CA，Seligowski JM，et al.Surgical site infection following bowel surgery：a retrospective analysis of 1446 patients[J].Arch Surg，2006，141（10）：1014-1018.

[7] Tartter PI，Quintero S，Barron DM.Perioperative blood transfusion associated with infectious complications after colorectal cancer operations[J].Am J Surg，1986，152（5）：479-482.

[8] 刘景汉，欧阳锡林.去白细胞输血基础和临床应用研究进展[J].中国输血杂志，2001，14（4）：252-255.

[9] Klos M，Korsak J.Immunomodulatory effect of blood components transfusions[J].Pol Merkur Lekarski，2002，13（77）：413-416.

[10] Osman HK，Peiris JS，Taylor CE，et al."Cytomegalovirus disease" in renal allograft recipients：is human herpesvirus 7 a co-factor for disease progression？[J].J Med Virol，1996， 48（4）：295-301.

[11] Nielsen HJ，Reimert CM，Dybkjaer E，et al.Bioactive substance accumulation and septic complications in a burn trauma patient：effect of perioperative blood transfusion？[J].Burns，1997，23（1）：59-63.

[12] 刘正敏，高新谱，韩雪莹.不同储存时间后过滤白细胞对浓缩红细胞临床疗效的影响[J].中国输血杂志，2003， 16（3）：182-183.

[13] 符晓阳，袁记，杨金华.胃肠道肿瘤患者围手术期输血与术后感染的关系[J].河南外科学杂志，2005，11（1）：45.

[14] Lu JC，Grayson AD，Jha P，et al.Risk factors for sternal wound infection and mid-term survival following coronary artery bypass surgery[J].Eur J Cardiothorac Surg，2003，23（6）：943-949.

[15] Grossi EA，Culliford AT，Krieger KH，et al.A survey of 77 major infectious complications of median sternotomy：a review of 7，949 consecutive operative procedures[J].Ann Thorac Surg，1985，40（3）：214-223.

[16] 周晔，刘冰，王建华，等.心脏外科重症监护病房患者医院感染鲍氏不动杆菌及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（5）：725-726.

[17] Moskowitz DM，Klein JJ，Shander A，et al.Predictors of transfusion requirements for cardiac surgical procedures at a blood conservation center[J].Ann Thorac Surg，2004，77（2）：626-634.

[18] Purkayastha S，Athanasiou T，Malinovski V，et al.Does clopidogrel affect outcome after coronary artery bypass grafting？ A meta-analysis[J].Heart，2006，92（4）：531-532.

[19] Eisen A，Giugliano RP.Antiplatelet and anticoagulation treatment in patients with non ST-segment elevation acute coronary syndrome：comparison of the updated North American and European guidelines[J].Cardiol Rev，2015.[Epub ahead of print]

[20] Barbieri L，Pergolini P，Verdoia M，et al.Platelet reactivity in patients with impaired renal function receiving dual antiplatelet therapy with clopidogrel or ticagrelor[J].Vascul Pharmacol，2015，11（1）：31-36.

[21] Ratliff TM，Hodge AB，Preston TJ，et al.Bloodless pediatric cardiopulmonary bypass for a 3.2-kg patient whose parents are of Jehovah′s Witness faith[J].J Extra Corpor Technol，2014，46（2）：173-176.

[22] Durandy Y.Perfusionist strategies for blood conservation in pediatric cardiac surgery[J].World J Cardiol，2010，2（2）：27-33.

[23] Corwin HL，Gettinger A，Fabian TC，et al.Efficacy and safety of epoetin alfa in critically ill patients[J].N Engl J Med，2007，357（10）：965-976.

[24] Schved JF.Preoperative autologous blood donation：a therapy that needs to be scientifically evaluated[J].Transfus Clin Biol，2005，12（5）：365-369.

[25] Mondal NK，Sorensen EN，Pham SM，et al.Systemic inflammatory response syndrome in end-stage heart failure patients following continuous-flow left ventricular assist device implantation：differences in plasma redox status and leukocyte activation[J].Artif Organs，2015，22（2）：89-91.

[26] Chryssos A，Stroup SJ，Pifer MM，et al.Management of heparin-resistant patients with benefits Maximizing biocompatibility in cardiopulmonary bypass：combining ATrynR recombinant antithrombin Ⅲ and CarmedaRheparinbonded perfusion circuits：a case series[J].J Extra Corpor Technol，2015，47（1）：44-47.

[27] Aldea GS，Doursounian M，O′Gara P，et al.Heparin-bonded circuits with a reduced anticoagulation protocol in primary CABG：a prospective，randomized study[J].Ann Thorac Surg，1996，62（2）：410-417.

[28] Gunaydin S，Farsak B，Mccusker K，et al.Clinical and biomaterial evaluation of hyaluronan-based heparin-bonded extracorporeal circuits with reduced versus full systemic anticoagulation in reoperation for coronary revascularization[J].J Cardiovasc Med （Hagerstown），2009，10（2）：135-142.

[29] Ferraris VA，Ferraris SP，Saha SP，et al.Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery：the Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists clinical practice guideline[J].Ann Thorac Surg，2007，83（5 Suppl）：S27-S86.

[30] Balachandran S，Cross MH，Karthikeyan S，et al.Retrograde autologous priming of the cardiopulmonary bypass circuit reduces blood transfusion after coronary artery surgery[J].Ann Thorac Surg，2002，73（6）：1912-1918.

[31] Ranucci M，Biagioli B，Scolletta S，et al.Lowest hematocrit on cardiopulmonary bypass impairs the outcome in coronary surgery：an Italian multicenter study from the National Cardioanesthesia Database[J].Tex Heart Inst J，2006，33（3）：300-305.

[32] Habib RH，Zacharias A，Schwann TA，et al.Adverse effects of low hematocrit during cardiopulmonary bypass in the adult：should current practice be changed？[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2003，125（6）：1438-1450.

[33] Fergusson DA，Hebert PC，Mazer CD，et al.A comparison of aprotinin and lysine analogues in high-risk cardiac surgery[J].N Engl J Med，2008，358（22）：2319-2331.

[34] Myles PS，Thompson G，Fedorow C，et al.Evaluation of differences in patient and physician perception of benefit and risks of aspirin and antifibrinolytic therapy in cardiac surgery[J].Anaesth Intensive Care，2014，42（5）：592-598.

[35] Vander S T，Kaur S，Lancey R A，et al.Reduction of bleeding after heart operations through the prophylactic use of epsilon-aminocaproic acid[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1996，112（4）：1098-1107.

[36] Huang F，Wu Y，Yin Z，et al.A systematic review and meta-analysis of the use of antifibrinolytic agents in total hip arthroplasty[J].Hip Int，2015，25（6）：502-509.

[37] Mongan PD，Brown RS，Thwaites BK.Tranexamic acid and aprotinin reduce postoperative bleeding and transfusions during primary coronary revascularization[J].Anesth Analg，1998，87（2）：258-265.

[38] Eaton MP.Antifibrinolytic therapy in surgery for congenital heart disease[J].Anesth Analg，2008，106（4）：1087-1100.

[39] Ichikawa J，Kodaka M，Kitahara T，et al.The use of thromboelastometry and tranexamic acid reduces blood loss and transfusion requirements in cardiac surgery under cardiopulmonary bypass[J].Masui，2015，64（2）：131-138.

篇7

Fvrcs的必要因素主要包括术前宣教及调整、精确使用短效的品、标准的外科手术流程、早期拔管、复温、术后保持正常体温、术后疼痛控制、早期下床活动、营养支持、出院及随访。Baystate及Hartford医疗中心所采用的治疗方案]主要包括：手术''''-3天入院．并对患者及家属进行术前教育．使用短效的麻醉剂．限制围手术期液体的输入。早期拔管．对体外循环手术患者常规使用糖皮质激素．胃肠功能保护．缩短ICU停留时间．鼓励早期下床活动及尽早出院。当然。丌CS还有一个最重要的基本要素就是团队合作．一个从患者入院到出院不同时期分别与患者进行沟通的医疗团队。笔者认为国内外心脏中心在术前教育、外科手术流程及技巧、围手术期处理及早期下床活动等方面无太大差距．对患者康复时间及医疗费用的影响不明显。因此，要达到标准的盯CS目的．应在强有力的团队合作下．在精确使用品、早期拔管、术中和术后体温及疼痛控制、缩短ICU停留时间等方面着重努力．现仅从此方面进行简述。

2FTCS中麻醉技术的发展及早期拔管

2．1麻醉技术的发展

心脏直视手术．尤其是复杂先心病及冠状动脉搭桥手术(CABG)，其治疗基本原则包括手术解剖矫治满意、维持血流动力学稳定并尽量减少心肌缺血在FI''''CS出现以前．传统的麻醉技术旨在减少心脏手术期间心血管系统的应激反应．故被称之为无应激麻醉。这种麻醉技术包括使用高剂量品和长效的肌肉松弛剂，以减少机体对疼痛的无意识生理反应众所周知．疼痛可刺激肾上腺素释放，增加心肌及全身的耗氧量，而短效麻醉剂被认为具有引起心肌缺血并可能导致血流动力学不稳定的副作用。由于以阿片类药物为代表的长效性麻醉剂有代谢缓慢的特点．所以术后患者必须在ICU进行较长时间的机械通气。FTCS麻醉技术要求尽量避免使用大剂量的长效物．有效治疗术后疼痛研究者曾尝试各种各样的麻醉策略．其中以Myles等l5l采用的以异丙酚为基础的麻醉技术较为成功．成为了FTCS麻醉的重要组成部分．至今仍被用于麻醉诱导和维持。并在ICU广泛用于术后镇静。异丙酚与大剂量阿片类相比．其优点是有效缩短患者康复时间及拔管时间．但会产生低血压及其他血流动力学的副作用。随后，Engoren等[研究发现，与异丙酚相比，芬太尼联合异氟醚的麻醉策略同样可以缩短拔管时间．并且花费较少、无不良血流动力学影响：不足之处是患者术后35h仍需进行人工通气．术后24h内仍需在ICU进行监护而通过采用术中芬太尼联合异丙酚麻醉、术后芬太尼持续镇痛12h的FTCS方案．对100例CABG手术患者的对照研究(FTCS组50例，传统方法组50例)发现，两组术后清醒时间(1．3h53．3h)和拔管时间(4．3hVS7h)有明显差异．而且FTCS组患者拔管后24h内无一例出现低PO，和高PCO或再次插管。随着微创心脏手术的出现．医生对缩短患者人工通气时间的期望越发提高．超快速康复麻醉理念(UFTA)随之出现l6，其结果是术后在手术室拔除气管插管，并尽可能缩短住院时间。瑞芬太尼．一种超短效的阿片类药物．与芬太尼和舒芬太尼相比．其镇痛作用起效非常快，消失也非常快，是uFTA的合适选择，麻醉医师可以通过调整其注入的剂量以调整所需的麻醉深度．达到术中术后镇痛的目的研究[]发现．对160例不停跳CABG采用瑞芬太尼联合异丙酚的麻醉策略．术后患者的拔管时间明显缩短，该策略可成功使94％(150例)的患者在手术室进行皮肤缝合的10min内给予拔除气管插管。虽然瑞芬太尼可以缩短住院时间及拔管时间．但成本过于昂贵，与芬太尼相比。它的使用并不降低总花费。

2．2FTCS拔管方案的改变对于早期拔管

传统上采用的是以时间为基础的拔管策略，做法是维持患者镇静状态并整晚使用机械通气，第2天早上脱机。而FTCS将其修正为以生理为基础的拔管方案。患者自身的生理参数决定是否拔管，包括患者的体温、精神状态和肺功能[9-m]。早期拔管是FTCS的重要组成部分．而拔管的时间各不相同，包括在术后手术室立即拔管到在ICU术后8h内这段时间，患者的呼吸、体温、血流动力学是决定何时脱机的重要依据。早期拔管的益处在于缩短机械通气时间，减少术后肺部并发症，实现早期下床活动：避免长期带呼吸机所致的如感染、焦虑及精神异常并发症，减少长期制动所带来的下肢静脉栓塞及肺栓塞等并发症术后心肌缺血是心脏直视手术常见的并发症．可通过持续的心电图监测发现。传统认为减少术后心肌缺血损伤，强效的镇痛镇静是必不可少的．但这种治疗要求患者保持气管插管．12—24h内持续机械通气。很多专家针对早期拔管对术后心肌缺血的影响进行研究[，．发现早期拔管术后心肌缺血的发生率并没有显著增加，但也有专家发现心脏术后心电图ST段改变与拔管时间存在时间相关性．认为患者虽在术后早期拔管后一般状况良好，但可能已经存在心脏代谢及功能的损害。Svircevic等_】】]报道了目前最大病例数(7989例)的n℃S方法(瑞芬太尼联合异丙酚)和传统心脏麻醉方法(高剂量阿片类)在心脏外科手术中的对照研究．结果发现两组患者在手术死亡率和术后出现心肌梗死、休克、肾功能不全等严重并发症的发生率方面差异无统计学意义，而FTCS组患者拔除气管插管时间明显缩短(6h／3512h)，且安全性与传统方法没有差异。因此，大多数专家主张将拔管时间延迟至术后3～4h．这样不仅可以降低心肺功能不稳定风险。还可降低术后出血风险。研究发现术后38h是心脏外科术后拔管的黄金时间。

3复温和保持术后正常体温

心脏手术过程中体温的波动是很常见的，这取决于患者的基础体温，并与手术时间成比例。和其他外科手术一样，保持患者正常体温是拔除气管插管的基本要求。研究证明：暖心脏手术(warmcardiacsurgery)有利于患者早期拔管。虽然不停跳手术技术可以减少心肺转流术对生理机制的扰乱。但不停跳CABG进一步加重与心脏手术相关的低体温发生率，主要在于该方法缺乏体外循环复温系统_l2]．但目前关于不停跳CABG的体温管理与实现早期拔管和快速康复的研究非常有限。值得强调的是无论是接受心脏或非心脏手术的冠心病患者．与中心体温36．7℃的患者相比，平均中心体温35．4℃的患者发生心肌缺血、室性心动过速、心肌梗死及心跳骤停的可能性均明显增加．所以应积极强调保温。

4术后镇痛

大量文献报道术后疼痛可延长康复时间，带来多个器官的并发症。文献证明。对于心外科术后的患者．要想早期脱呼吸机，拔除气管插管，避免肺不张及肺炎，最有效的办法之一就是鼓励患者进行有效的咳嗽和深呼吸．而术后充分镇痛是其最基本的保证。硬膜外泵入阿片类药物及稀释的局麻药物可有效减少心外科术后疼痛及其所带来的并发症。Pande等[]回顾了125例快速康复CABG手术的患者，发现椎管内注射小剂量吗啡的患者术后疼痛程度明显小于传统镇痛方法，其中78％的患者在手术室即拔除气管插管，其余患者也是在术后6～8h拔管。为了让患者早期拔管，尽早出监护室．并优化术后镇痛．减少术后通气不足的发生，Pande等拟定了一套标准的fTrcs麻醉方案。最新的文献[川建议使用超短效阿片类，如舒芬太尼或瑞芬太尼等．并减少吗啡的应用剂量由于心脏外科手术患者多数全身抗凝．麻醉医师顾虑硬膜外血肿的危险，不愿实施椎管内镇痛．但研究发现这种可能性非常小，椎管内置管后1—2h开始的全身肝素化并没有增加硬膜外血肿的几率，在肝素化以前，麻醉置管损伤引起的凝血过程和血栓形成已经完成，且肝素的溶栓作用很小。

篇8

[关键词] 微型创伤；右腋下小切口；先天性心脏病

[中图分类号] R726 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2010）11（c）-128-01

近年来小切口微创手术已广泛应用于临床，微创心脏外科亦发展迅速。2006年2月～2008年12月我院开展了右侧腋下垂直小切口手术治疗房、室间隔缺损，不完全性心内膜垫缺损共121例，取得了良好的临床效果，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组121例患者中，男71例，女50例；年龄1～42岁，平均6.5岁；体重6.5～56 kg，平均18 kg。房间隔缺损共39例，其中继发孔缺损共32例，包括上腔型5例、下腔型12例、中央型8例、混合型7例；原发孔缺损7例，缺损直径8～38 mm，合并部分性肺静脉异位引流6例。室间隔缺损77例，其中膜部及膜周型62例，干下型15例，缺损直径5～21 mm。不完全性心内膜垫缺5例。全组病例发育尚可，部分患者有反复肺部感染史。心脏听诊可闻及收缩期杂音。心脏三位片示：心脏稍大，双肺充血。心脏超声示：左向右分流，部分患者有少量右向左分流。

1.2 手术方法

全组在气管插管静脉复合麻醉下，左侧卧位。右侧腋中线垂直切口，上端起于腋窝下缘，切口长度7～12 cm。切开皮肤、皮下及游离肌层，由第4肋间入胸。于右侧心包隔神经前方2 cm纵形切开心包，上至主动脉与心包返折，下端止于膈肌前并行“T”形切口。右侧心包缘固定在纱布垫上，左侧心包缘固定在前胸壁相应部位以显露心脏。心外探查，了解震颤部位。肝素化后，常规建立体外循环，经右房切口完成手术。房间隔缺损直接缝合4例，用涤纶补片修补35例；室间隔缺损直接缝合6例，补片71例；不完全性心内膜垫缺5例均应用牛心包片矫治。全组体外循环时间30～126 min，升主动脉阻断15～58 min。手术结束后，间断缝合心包。右侧腋中线第7肋间放置胸腔引流管。第4肋间用10号丝线固定，缝合肌层、皮下，并用可吸收缝线行皮内缝合。

2 结果

全组无死亡病例，无气栓、昏迷及严重心律失常并发症。4例并发右肺部分不张，经抗感染、雾化、拍背及鼓励患者咳嗽、咳痰治疗后，均肺完全膨胀。术后出血60～350 ml。术后心脏杂音消失，切口疼痛轻。应用抗生素5 d，切口甲级愈合，勿需拆线。术后6～9 d痊愈出院。随访3～18个月，均恢复正常活动，心脏超声检查无残余分流。由于切口小，并处在隐蔽部位，患者家属非常满意。

3 讨论

微创心脏外科技术要求在完成普通心脏外科手术所能完成的各项技术指标的基础上，尽可能减轻手术对患者的各种创伤（肉体创伤、心理精神创伤）以利患者早日康复，提高患者术后生活质量[1]。传统的心脏手术径路为胸骨正中切口。由于劈开胸骨手术创伤较大，术后胸骨畸形等并发症较多，而且正中皮肤瘢痕明显，影响美观，对患者心理产生不利影响[2]。笔者采用右侧腋下垂直小切口手术克服了上述弊端，具有明显优点：①切口位于腋下，瘢痕小而美观，对患者心理影响小。②切口经背阔肌与胸大肌之间，仅切开部分前锯肌，且远离乳内动脉及胸肋关节，可避免损伤，因此创伤小，疼痛轻，术后恢复快。③术后渗血少，几乎不需要输血，且住院天数减少，总住院费用低。④手术过程相对容易，关胸快，无需特殊器械，不影响手术区暴露。与常规体外循环手术相比，心脏排气止血容易。⑥假如以后再要进行胸骨切开术，也相对容易，因胸骨后心包未损伤，可保护心脏。⑥保持了胸廓连续性及稳定性，避免了术后胸骨畸形、胸骨感染等并发症。

右腋下垂直小切口手术径路适用于房间隔缺损，膜部、膜周及干下型室间隔缺损，左房黏液瘤，肺动脉瓣狭窄及三尖瓣病变，甚至对动脉导管未闭、二尖瓣成形、部分法洛四联症的根治，经右腋下小切口也并非手术禁忌证[3]。

术中注意事项：①切开肋间时，紧靠第5肋骨上缘，避免损伤肋间血管神经；②将心包右侧缘缝在纱布上，左侧心包缘缝合固定在胸壁上，升主动脉两侧心包折返充分吊起，使升主动脉、右房及上下腔静脉变浅，术野得到满意显露；③如遇心脏过大、术野较深者，下腔静脉套阻断带困难时，可采用先插管转机，后套带，以避免损伤下腔静脉及右房后壁；④干下型室缺的修补及右室流出道狭窄的疏通对术者要求较高，笔者采用心脏下面垫一块冰盐水纱布，将心脏垫起来，稍加牵拉就可以暴露右室流出道，亦可完成，但难度较大[4]。

笔者认为，经右腋下垂直小切口手术矫治简单的先天性心脏病是安全、有效、可行的；而对于手术前诊断不明确的先心病或复杂型先天性心脏病，应选用胸骨正中切口较为安全。

[参考文献]

[1]Cosgrove DM, Sabik JF. Minimally insasive approach for aortic valve operation [J]. Ann Thorac Surg,1996,62:596.

[2]Laussen PC, Bichell DP, Mcgowan FX, et al. Postoperative recovery in children after minimum versus full-length sternotomy [J]. Ann Thorac Surg,2000,69(2):591-592.

[3]刘迎龙,阎军,李守军,等.右外侧小切口剖胸在先天性心脏病手术中的应用[J].中国微创外科杂志,2003,3(5):382-383.

篇9

【关键词】心脏瓣膜置换术；连续缝合；间断褥式缝合心脏瓣膜置换术是心脏外科手术中较为常见的一种, 心脏瓣膜的缝合方式也有很多种, 其中间断缝合和连续缝合是比较常用的两种方式 ［1］。为了研究不同缝合技术在瓣膜置换中的疗效, 先回顾性分析本院收治的主动脉瓣和二尖瓣发生病变患者的临床资料, 观察不同手术方式患者术中和术后的临床表现。现报告如下。

1资料与方法

1. 1一般资料随机抽取本院收治的60例主动脉瓣和二尖瓣发生病变的患者, 根据选择的缝合技术不同, 随机分为接受连续缝合的试验组和接受间断褥式缝合的对照组各30例患者, 其中男37例, 女23例, 患者年龄在22~67岁之间。实验组中主动脉发生病变的患者14例, 二尖瓣发生病变的患者16例；对照组中主动脉和二尖瓣发生病变的患者分别是17例和13例。所有患者经造影、心脏超声或R线检查确诊, 临床症状明显。两组患者在性别、年龄等基本信息方面差异无统计学意义(P>0.05), 可以在研究中进行比较。

1. 2缝合方法两组患者的手术都必须在全麻、中低温体外循环的条件下进行, 在手术过程中阻断患者经冠状动脉和主动脉的开口, 并注射心脏停搏液。根据病变原因不同, 采用不同的方法。主动脉发生病变的患者, 采用连续缝合技术时取患者主动脉的前壁斜或横切口, 在各窦瓣处环上缝合线, 然后按顺序缝合患者的左冠窦、无冠窦以及右冠窦瓣环, 人工瓣环和瓣环之间则连续缝合, 针距控制在3~5 mm, 最后收紧打结；采用间断褥式法缝合时步骤不变, 缝合方法改为间断褥式法。二尖瓣发生病变的患者, 采用连续缝合技术时在二尖瓣环后中处用Prolene线缝合瓣膜, 将瓣膜置于瓣环处, 打结后沿顺时针、逆时针分别连续缝合瓣膜和瓣环, 进针处距离瓣环边缘和环距均0.5 cm左右；采用间断缝合方法时, 缝合瓣环时使用双头带垫片针, 然后缝合机械瓣, 将瓣膜置于瓣环处, 分别打结。

1. 3观察指标研究中需要观察对比两组患者的多方面, 归纳为心肺的转流时间、主动脉的阻断时间、呼吸机的辅助时间、术后并发症发生率和患者住院时间。

1. 4统计学方法应用SPSS10.0软件, 计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 进行t检验, 计数资料采用χ2检验, P

2结果

手术期间两组患者接受相同的手术条件, 在此基础上试验组接受连续缝合, 对照组接受间断褥式缝合。通过观察得知实验组患者心肺的转流时间、主动脉的阻断时间、呼吸机的辅助时间均短于对照组, 两组差异有统计学意义(P

3讨论

作为心脏外科手术中较为常见的一种, 心脏瓣膜置术受到越来越多学者的关注, 间断缝合和连续缝合就是心脏瓣膜置术中比较常用的两种缝合方式。目前临床上多数观点认为：间断缝合的优点主要在于其确切性上, 而连续缝合的优势多体现在缝合时间上［2］。主动脉瓣环处于冠状动脉的开口下方, 所以手术中刀口不能太靠近主动脉瓣环, 否则可能危及冠状动脉和其开口, 如果患者主动脉瓣狭窄, 潜在的危险性更大；二尖瓣靠近左右两个心室, 在左心室和左心房的交界处, 上方是主动脉瓣等结构, 解剖位置特殊, 通常情况下表层切口无法显露；由此可见, 主动脉瓣和二尖瓣置换术的操作空间有限。连续缝合操作过程中缝合线结少, 不会造成缝缩瓣环；但是间断褥式缝合在提线时往往会缩紧作用, 造成落瓣困难从而延误救治时间［3］。采用间断缝合法缝合瓣环, 由于没有人造瓣膜, 因此手术视野比较清晰, 并且在缝合机械瓣膜的衬垫时, 医生可以在术野之外操作, 安全方便。缝合瓣环和瓣膜的过程中视野清晰, 更有利于控制进针、针距等方面。

在本次研究中, 通过观察对比得知接受连续缝合的实验组患者心肺的转流时间、主动脉的阻断时间、呼吸机的辅助时间都短于对照组, 这说明在临床手术中续缝合在患者恢复管理方面更具有优势；并且术后实验组患者并发症发生率、住院时间也短于对照组, 对患者的创伤小于间断褥式缝合。连续缝合作为临床心脏外科手术中比较常见的缝合方式, 缝合线结少, 操作快速简便, 减少了手术对于患者造成的心肌损伤, 缩短了患者心肺的转流时间、主动脉的阻断时间和呼吸机的辅助时间, 减少了并发症的发生率, 同时也缩短了患者住院时间, 在患者中满意度较高, 值得临床推广应用。

参考文献

［1］ 胡国栋, 方良伟, 田小丰, 等.心脏瓣膜置换术连续缝合与间断褥式缝合疗效比较.现代中西医结合杂志, 2013, 22(20): 2251-2252.

［2］ 王保收, 刘于威, 孟庆江, 等.重症心脏瓣膜病的外科治疗.河南大学学报 (医学版), 2011, 30(4):293-294.

篇10

心脏和身体其他部位一样，会长肿瘤，但发病率很低，在心脏外科手术中仅占1－2％。最常见的是粘液瘤。

心脏粘液瘤占了原发性心脏肿瘤的半数以上。是最常见的原发心脏肿瘤，多发生于30―60岁，女性略多。可发生于各心房或心室，以左心房最多见，其次为右心房等，常常从心房间隔处长出一根蒂与粘液瘤相连，它好像葫芦一样挂在心脏腔里，随着血流漂移活动。外观极似“果冻”，如熟透剥了皮的“弥猴桃”，很容易碎。什么样的人心脏会容易生长粘液瘤呢？目前还不甚明了。

粘液瘤病情的轻重取决于肿瘤的大小和肿瘤毒性反应。心脏粘液瘤多见于30-60岁人群，病程一般进展较快，通常被描述为三大主征：

早期左心粘液瘤若体积尚小，单纯细小的心脏粘液瘤患者可无全身反应，对血流可不起阻塞作用；如肿瘤发展至可移向二尖瓣口，并经瓣口出入左房、室时，常有不同程度的肺淤血和一些最常见的自觉症状（心慌97%、气短96%）。

中期肿瘤体若一部分守在二尖瓣环或瓣叶处，阻塞二尖瓣活动，即出现二尖瓣关闭不全，则血液倒流，引起左心房、左心室增大；这样可有类似二尖瓣狭窄、关闭不全的双期心脏杂音和症状：心悸，气促，晕厥等，且症状多与有关；肿瘤可引起的全身症状，如反复发热、食欲不振、体重减轻、乏力、肌肉疼痛、关节痛、贫血、血沉增快、血清球蛋白增高等。

晚期随着瘤体的增大，其阻塞血流动力学作用将逐渐明显。若瘤体过大，充满心腔，则血液只能在肿瘤组织的间隙中流过，对血流严重阻碍。出现机械性心脏血流堵塞，收缩期粘液瘤不能全部回入左房而卡在二尖瓣口，可突然出现昏厥，甚至猝死。全身反应严重、病情发展快且有凶险征象。

我国粘液瘤的动脉栓塞发生率约为15%，低于国外报道的30%～40%。心脏粘液瘤的组织疏松、脆弱、易有碎片脱落。粘液瘤是否有碎片脱落，与病程长短或瘤体大小无关，而与粘液瘤的形状结构关系密切。息肉状或葡萄状者，其表面部分大小不等的小块，易成碎片脱落构成瘤栓。瘤组织脱落造成的栓塞，可导致脑、动脉及其他组织器官的栓塞。

当你有早期不适时要及时到医院看心脏科。目前医学科技技术发展很快，有非常好的诊治方法和服务。粘液瘤因有阻塞心脏大门“二尖瓣”、易成碎片脱落构成瘤栓的可能，任何医院都将其列入“急诊”范围诊治。有上述症状的任何阶段的患者经过临床医生仔细体格检查，听听心脏杂音、照片、一般的血常规、血沉，做一个二维心脏超声检查。可以完全提供心脏粘液瘤诊断依据并确诊。

心脏粘液瘤做二维超声心动图是诊断的首选方法，它如同人照镜子一样，一目了然。轮廓、瘤体大小、肿瘤的蒂生长的部位及宽度、长度；肿瘤的边缘回声是否清楚，有否包膜；鉴别心腔内、心肌、心壁及心外肿瘤；有无浸润及范围；肿瘤运动过程中的形态变异程度；瘤体数目；瘤体回声程度及分布特征；继发性改变如：心脏扩大变形、瓣膜功能影响程度，心脏功能状况、心包积液等。

篇11

关键词 护士 心理品质 心脏外科

Abstract Cardiac surgery is primarily surgical treatment for heart disease，as a result of patients in preoperative and postoperative are easy to have a cardiac insufficiency，condition rapidly deteriorated，there may be have life risk.This requires that cardiac surgery nurses have rich professional knowledge，the skilled technology operation and excellent psychological traits.With the continuous development of nursing techniques，the nurses'psychological quality request is higher and higher，excellent psychological traits of nurse is directly affect the patient's therapeutic effect.In order to help the patient back to health，improve therapeutic effect，excellent psychological traits of nurses is very important.

Key words Nurse；Psychological traits；Cardiac surgery

由于心脏外科工作的特殊性，对护士的要求也不同于其他科。心脏外科患者不论是手术前还是手术后，一旦发生心功能不全，就可能在瞬息之间病情骤变，如不能及时发现并进行有效救治，病情将会迅速恶化，甚至难以逆转。重症患者尤其如此。随着科学技术的迅速进步，新的护理技术不断引进，潜在的护理安全问题也相应增多，这对心脏外科护士提出了很高的要求，作为一名心外护士除具备丰富的专业知识，熟练的技术操作和高尚的医德外，还应具备优秀的心理品质。护士的心理品质对于患者的情绪和治疗效果有重要影响，护士良好的心理品质使患者心情舒畅，精神愉快，提高治疗效果，而护士的不良心理品质使患者心情烦躁，降低治疗效果，这也是做好护士工作所必备的条件。

敏锐的感知观察力

敏锐的感知观察力是一种有知觉的思维，不是与生俱来的，要靠后天不断积累培养，善于捕捉有用的信息，护士是否具备这种品质，是衡量其心理品质的首要标志，在心外科除严密观察患者最基本的病情变化，患者细致的外表行为、躯体动作或语言等变化外，还要观测各种仪器的正常运行，报警设置等。能根据仪器设备所提供的异常现象，做出准确判断，如一位冠状动脉搭桥术后患者，监护仪上显示频发室早，继而出现短阵室速、室颤，护士应立即给与电除颤，通知医生争取时间积极抢救。

高度的责任心和应急能力

心外科护士应保持十分稳定的心理状态，高度集中的注意力，危重症患者身上各种引流管，输液管就有十几条，要保持各种管道通畅就必须有高度集中的注意力。为减少突发和意外事件的发生，必须经常密切、仔细地观察患者病情变化，必须认识到细微病情变化的意义。

准确快速的记忆能力

常见的危重病抢救知识，各种仪器的操作流程，药物用量及配伍禁忌，各种心律失常，异常心电图及各种生化指标等，都应该非常熟悉并能准确应用，如一位瓣膜置换术后患者出现低氧血症，护士应能根据血气分析结果及时准确地做出判断。

敏捷独立的思维

随着患者的病情变化，先进仪器的使用，护士必须要有快捷独立的思维，准确判断，在繁忙的工作中，做到心中有数，忙而不乱。有较强的应变能力，遇到抢救时做到迅速准确。

稳定的情绪

护士的情绪变化对护理质量有较大影响，尤其是面部表情，对患者及家属都有直接的感染作用。如一位冠状动脉搭桥的患者，两次出入院，他非常敏感，看护士的表情举止，详细询问每项治疗护理。我们给予他耐心的解释、安慰和鼓励，使其信心大增，积极配合治疗、护理，最终治愈出院。

良好的语言修养

语言是护士与患者沟通、交流的重要工具。语言的表达是一种技巧，也是一门艺术，危重患者不仅需要口语，更需要肢体语言与不同患者交谈时，要态度诚恳，语言文明，通俗易懂。患者如有多次提问，不可表示厌烦，应耐心解释，在与医生讨论或与同事交待病情时要语言精练。

广泛的兴趣爱好

患者的文化程度各不相同。为适应各类患者的护理需要我们应有广泛的兴趣。在工作中，注意从患者的言行中了解患者的兴趣爱好，并利用其兴趣爱好来转移患者的注意力，以此来控制和调节患者情绪，使之保持良好的心理状态，有利于疾病的治疗和康复。

工作要有灵活性

护理工作头绪多，经常是在有限的时间内从一项工作转向另一项工作。高度的灵活性是指一项内容转向另一项内容时，后者不受前者的影响和干扰。工作中，应边处理，边观察、边思考，做到每一项工作清清楚楚，准确无误，互不干扰。

温柔的性格

护理工作需要护士具有良好的性格。护士要自尊、自爱、自信，严于律己，对患者要诚恳热情、有礼貌、乐于助人，宽以待人。对工作认真负责，一丝不苟，机智果断。对同事要互相帮助，平易近人。

健康的身体

篇12

在陶敏动手术的那个年代，并没有太多高超的技术，可以依靠的不是机器，而是医生的技术。

陶敏从小患有先天性心脏病，这是一种很常见的缺陷性疾病，一般在新生儿的左右心房间隔上有个小孔，或者在左右心室间隔上有个小孔。一旦患上先天性心脏病，患儿会有一个极度危险的童年，甚至可能会夭折。如果很幸运熬过了童年，也极有可能在青少年时期，患上肺动脉高压，能活过15或20岁的几率很小。

对于先天性心脏病，陶敏小时候没当一回事，只知道自己身体不太好。直到16岁那年，她和朋友们一起欢庆，走了好长的路，渐渐发觉自己透不过气来。住在医院的时候，与陶敏同病房的人先后进行了心脏手术，但没有一例成功。“一个是婴儿，手术台上就死了。还有一个是成人，做完手术是好的，但过两天死了。”

陶敏的手术正式开始后，医生确定她的情况属于“动脉导管未闭”。由于没法剪断导管，医生临时决定将导管结扎，将导管的两头用线绑住，当血不再流通的时候，在导管中注入“硬化剂”。用陶敏的话说，就是放点“水泥”进去，堵住了，血也就不流了。

上世纪50年代，要在心脏上动刀可不像现在这么普遍。由于当时并没有冷冻技术，也没有体外心肺循环技术。开胸之后，能让医生动手术的时间非常短。心脏缺血时间一长，心肌就会坏死。也就是说，当时医生动手术只能凭借经验和技术，在最短的时间里，做出正确的选择。

手术后的陶敏，完全和正常人一样，并成为一名心内科医生。上班、结婚、生子，原本她都不敢去想象的事情，因为手术的成功全都变成了现实。

蓬勃发展史：

心脏手术的技术革命

如今看来，陶敏的手术并不复杂，已经可以在心脏内科通过介入术治疗，但当时，这可是一件性命攸关的事儿。在冷冻技术、体外心肺循环技术没有发明之前，心脏手术十分困难，一度被认为是。

已知最早的心脏外科手术是西班牙医师弗朗西斯科・罗梅罗（Francisco Romero）于1801年为心包膜积水的患者施行心包膜开窗术。1896年9月7日，德国法兰克福的路德维格・雷恩（Ludwig Rehn）医师为一个患者修补刺穿的右心室，术后完全康复，成了第一例成功的心脏手术。

那时，心脏手术的风险极高，奥地利著名医生西奥多・比尔罗特（Theodor Billroth）曾说过：“在心脏上做手术，是对外科艺术的亵渎。任何一个试图进行心脏手术的人，都将落得身败名裂的下场。”

即便如此，医生们也没有被吓退，心脏外科技术在20世纪蓬勃发展起来，先后出现了BT分流、降低体温暂停血液循环、体外心肺循环等技术。

1954年，有一群具有开拓精神的医生，在明尼苏达大学进行了一次开创性的手术。明尼苏达大学的外科医生沃尔顿・来里赫替一位心房间隔缺损的儿童，进行了一次体外循环心脏手术，医生用一组管子从父亲的动脉中抽取血液，然后将其泵送到婴儿体内，然后孩子的血液返回父亲体内进行氧合，随后再次被泵送。此后，沃尔顿・来里赫利用患者的父母当作“体外心肺机”，完成了45例手术，近一半获得成功。

微创手术的时代

陶敏作为心内科医生的那些年，也见证了医学的变化。她回忆，刚工作的时候，她就参与了一次“动脉导管未闭”的手术。而在那次手术上，她再次体会到了自己的幸运。

“医生刚把病人主动脉和肺动脉之间的导管结扎上，病人一会儿就休克了。”如今想起，陶敏依旧觉得心有余悸。当时的医生也都措手不及，只能放弃结扎，待病人恢复心跳便终止了手术。

实际上，这种情况，现在大部分是可以避免的。曾经，心脏检查时只能看到一维的图像，也就是心回波图，完全看不出是心脏的样子。1980年，发明了二维超声图像，这时候已经能看到四个心腔的实时图像，对诊断有很大帮助。上世纪90年代，彩色多普勒技术诞生了，它可以标记通过小孔的血液并记录血液的流动以及流向，直到现在也是一种常用的诊断方法。

除了诊断技术的发展，手术方式也是日新月异。在陶敏那个年代，动脉导管未闭都需要心外科动手术才能解决。随着导管介入术的发展，目前很多动脉导管未闭的患者都可以通过导管介入治疗得到康复。

篇13

方法：选择心外体外循环术后患者30例，对其进行肺复张，采用CPAP通气模式进行，FiO2不变，PEEP为0，在5～10s内逐渐将压力上调至40cmH2O，维持40s，然后在5～10s内将CPAP压力下调至复张前的压力，改用基础通气模式，采用LIP+2cmH2O为PEEP，其他参数不变，期间不能吸痰。观察复张前后氧合指数和静态顺应性（staticcompliance，Cs）的变化，以及复张中有创持续动脉压（ABP）的变化。

关键词：肺复张术低氧血症体外循环

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0089-01

体外循环（cardio pulmonary bypass，CPB）后炎性肺损伤是全身炎性反应的一部分，其大多数表现为亚临床症状的功能改变，只有少于2%的患者表现为严重的低氧血症，需要较长时间保持人工气道与机械通气。这些患者可能会发生与人工气道机械通气相关的并发症，从而延长机械通气时间与住院时间。肺复张能够将不张的肺泡打开改善氧合，基于此理论基础，我们对心外体外循环术后患者进行肺复张，观察复张的效果和副作用。

1资料与方法

1.1一般资料。纳入标准：收集2013年3月至2013年10月收入本ICU的体外循环心脏手术后早期低氧血症患者，在术后24h内因低氧血症而不能脱离呼吸机正压机械通气，氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg，所有患者均存在心功能不全，排除急性呼吸窘迫综合征患者。

剔除标准：①血流动力学不稳定（收缩压180mmHg，心率（heart rate，HR140次/分）；②年龄10%、心律失常、HR140次/分、收缩压180mmHg。

1.2临床监测。所有患者均采用Philips多功能监护仪（德国），监测心电波形、有创持续动脉压（ABP）、中心静脉压（CVP）、脉搏氧饱和度（SPO2）。机械通气治疗采用drager呼吸机（德国德尔格），根据患者具体情况应用SIMV+PSV模式。所有患者均维持循环状态稳定，ABP与尿排出量维持在正常范围。呼吸系统静态顺应性（Cst）为：Cst=Vt/（Pplateau-PEEP）。Vt为潮气量，Pplateau为平台压。记录肺复张前与肺复张后30min的Cst。

1.3方法。患者仰卧位，连接多功能监护仪持续进行心电、血压、脉搏氧饱和度和呼吸监测。病人镇静，Ramsay评分4-5分。经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，人机协调。基础通气模式为同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV），目测法确定压力-容量曲线（pressure-volume curve，P-V curve）曲线低拐点（lower inflection point，LIP）+2cmH2O为PEEP，潮气量（tidal volume，VT）6ml（4ml-8ml使峰压90%。

2统计学方法

采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（X±S）表示，复张前后各指标比较采用配对t检验，

3结果

符合入选标准的患者共30例，其中男性21例，女性9例，年龄平均（56±6.2）岁，其中瓣膜置换术19例，冠状动脉搭桥术3例，房缺修补术5例，室缺修补术3例。

肺复张中1例在1例患者动脉压明显下降，终止肺复张术，其余患者均能够耐受。所有病例在肺复张中动脉压均发生快速下降，较复张前相比，差异有统计学意义（P>0.05）。

肺复张后5分钟复查血气分析，见氧分压较复张前相比明显上升，差异有统计学意义（P>0.05）。肺复张后呼吸机参数计算出Cst较复张前提高，差异有统计学意义（P>0.05）。

4讨论

体外循环（Cardiopulmonary bypass，CPB）是心内直视手术的一种重要手段，随着体外循环技术、外科手术水平及心肌保护措施的不断提高和完善，手术成功率显著提高。然而体外循环术后肺部并发症仍较高，尤其对于重症患者及年幼患儿，体外循环引起的肺功能障碍已经成为术后死亡的主要原因之一。心脏外科体外循环手术后患者出现低氧血症的情况很常见。这种手术后容易发生的低氧血症目前仍没有行之有效的预防与治疗方法。应用肺复张术施行肺保护机械通气并纠正低氧血症的理论与临床实践在近年来广泛的重视和探索。Miranda等应用肺开放的方法，观察了对体外循环心脏外科手术患者术后FRC与拔管后低氧事件的作用，结果发现体外循环之前与心脏手术之后实施肺复张术均可以明显改善患者FRC，减少低氧事件的发生，而体外循环之前实施肺复张术的效果更好。本次研究基于上述理论的基础上，对上述研究进行了验证，结果证实肺复张能够有效地改善低氧血症患者的氧合和肺顺应性，但是复张过程中会出现血压下降，究其原理可能与肺复张过程中降低了回心血量有关，但是复张后血压能够迅速回升。心外科术后患者新功能脆弱，这对心脏外科术后患者的血流动力学的影响受到许多作者的注意。Odenstedt等通过动物实验证实了三种肺复张的方法对血流动力学都有明显的影响，但缓慢升高PEEP的方法对血流动力学影响比较小。所以，对于体外循环心脏外科手术后的低氧血症患者实施肺复张术时必须要有持续动脉压监测，以及时发现动脉压降低，避免危险的出现。综上所述，体外循环心脏手术后低氧血症目前仍多见，肺复张术能够有效纠正体外循环心脏手术后的低氧血症，但心脏手术后患者心功能较差，较高的PEEP容易对循环产生影响，需要谨慎使用。

参考文献

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使用心脏起搏器的适应证

心血管手术后高度或Ⅲ度房室传导阻滞。

心血管手术后任何原因的心动过缓，虽无房室传导阻滞，但心率缓慢导致血压偏低。

术后心律紊乱：包括频发室性期前收缩，特别为多源性或阵发性心动过速，药物治疗效果不好，洋地黄中毒及电解质紊乱引起暂时性高度和Ⅲ度房室传导阻滞，作为药物治疗的并行措施。

保护性起搏，如心血管手术前或血管造影前患者严重心律紊乱或心衰等，预先安置起搏器。

病态窦房结综合症患者，心动过缓易出现阿-斯综合症。

作为永久性起搏应用前的准备或应急措施。

起搏器的安置方法

心脏起搏器的应用有临时性与永久性之分。前者有可经静脉安装心内膜起搏器与开胸后安装的心外膜起搏器；后者几乎均经静脉途径安装。①开胸后的外膜临时起搏：常用于心脏手术后各种原因引起的心动过缓、心律紊乱等或对于重症患者的预防性应用；②经锁骨下静脉心内膜临时起搏；③经皮起搏法；④食通内起搏法。

临时体外起搏器使用方法

根据病情将起搏器的工作考数调至一定的范围。即起搏器输出强度1～3毫安(或伏)，按需型起搏器将灵敏度调至最大或1.5～2.5毫伏，输出频率60～150次/分，对心衰或心瓣膜替换术后的则100次/分左右对维持有效的输出量最有利。

连接起搏器与起搏导用，开启起搏器，如心电图显示起搏心电图，按需功能良好，则证明起搏有效。

根据测得的起搏阀值和感知灵敏度，调定起搏器的最适输出强度和感知灵敏度。

在起搏器使用早期，一定要连续24小时心电图监测，以防意外，撤防时应在心电监护下试停1～2天。

并发症

起搏器按需功能故障，引起竞争心律，室性心律紊乱，致死。一旦出现，应及时更换起搏器。

起搏器起搏功能故障：包括由于起搏器失灵，导线断裂引起的起搏信号消失，由于导线接触不良和电极脱位引起的起搏信号间断，以及由于电池耗尽或阀值升高引起的有起搏信号而无心室QRS波。针对不同原因处理，必要时改用起搏方法。

起搏器感知功能障碍，分为感知不足和感知过度两类，通过测定感知灵敏度可以减少发生。

电源耗竭，指征：①起搏频率减慢10%。②脉冲宽度增加。出现次靓点，应高度怀疑，更换电池。

感染，包括局部或全身感染，需抗感染治疗。

局部肌肉抽动，常见在胸肌，肋间肌，胸大肌，与电极线穿孔或受邻近电极影响有关，故位置无干电极时切勿贴近肌肉。

心肌穿孔，发生在放置心内膜导管电极时。一旦发生，表现为心前区剧痛，起搏失灵，有心包摩擦着。

起搏综合症，患者在行人工心脏起搏之后，可以出现心悸、头晕、胸痛，甚至痉挛。主要由于非生理性起搏引起的血液动力学改变所致，镇静药可以减轻症状。

参考文献

1 胡盛寿.阜外心血管外科.北京:人民卫生出版社,2006.