腹部外科手术技巧精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇腹部外科手术技巧，期待它们能激发您的灵感。

篇1

[关键词] 围术期；护理干预；糖尿病；腹部外科手术

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）09（b）-0146-03

糖尿病为目前高发疾病，且随年龄增长发病率在不断提升，糖尿病患者行手术治疗时具有并发症多、感染率高等特点，给患者带来严重影响[1]。本院对糖尿病患者行腹部手术时实施围术期护理干预，明显降低了术后并发症发生率，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2012年1～12月外科行开腹手术的糖尿病患者60例为干预组，年龄45～70岁，平均（58.2±0.3）岁；男性34例，女性26例；其中，阑尾切除术15例，胆囊切除术18例，脾切除术14例，卵巢囊肿切除术13例，均伴有糖尿病，平均空腹血糖值为（9.0±1.2）mmol/L，选择同期外科行开腹手术的糖尿病患者60例为对照组，年龄44～72岁，平均（58.1±0.2）岁；男性32例，女性28例；其中，阑尾切除术13例，胆囊切除术17例，脾切除术16例，卵巢囊肿切除术14例，均伴有糖尿病，平均空腹血糖值（9.0±1.4）mmol/L，两组患者年龄、性别、疾病类型、身体状况、血糖值等差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

对照组给予术前血糖控制、术后血糖监测与常规腹部外科术后护理。干预组给予围术期护理干预。

1.2.1 术前护理干预 ①术前血糖监测与控制：术前严格进行血糖监测，积极降糖治疗，必要时运用胰岛素，争取手术时间，血糖控制在7.0～10.0 mmol/L时方可行手术；指导患者饮食，在控制糖分的基础上加强营养，以提高患者身体素质，保证手术耐受力。②心理护理：患者由于对手术的恐惧，对术后伤口愈合及并发症的担忧，易出现焦虑、抑郁、恐惧等心理，要向患者讲解疾病病因、发病机制以及手术必要性，合理运用交流技巧，利用肢体语言对患者的担忧表示理解与安慰，告知患者只要血糖控制理想且稳定，与正常手术患者无异；医护人员会全程进行血糖监测，及时进行调整，保证血糖值在正常范围内[3-6]。

1.2.2 术中护理干预 术中患者在麻醉状态下多难以自述症状，容易掩饰低血糖性昏迷症状，术中严密监测患者血糖，避免低血糖性昏迷发生，开通静脉通道，术前预备50%葡萄糖注射液及胰岛素，预防血糖升高或出现低血糖[4]。

1.2.3 术后护理干预 术后继续给予血糖监测及降糖治疗，患者平卧，头偏向一侧，严格病室消毒，定时通风，限制一次性探视人数。切口严格消毒，保证敷料干燥卫生；严密观察引流管有无折叠、断裂、脱出等，同时观察引流液量、色、质有无异常，并详细记录，发现异常及时报告主治医生；鼓励患者早日下床活动，切口未愈合者以双手轻轻托住，并沿切口方向并拢，确保切口紧闭无张力；帮助患者有效排痰，给予患者雾化治疗，利用振动排痰机，促进痰液排出；对可进食者制定饮食方案，确保患者营养均衡，同时限制糖分的过多摄入，禁食者静脉给予营养物质，提高机体抵抗力，在进食糖分后及时给予胰岛素，以预防血糖增高。鼓励患者多饮水，勤换内裤，每日清洗外阴及生殖器[5-7]。

1.3 观察指标

由专人记录两组患者伤口愈合时间、住院时间、术中及术后血糖值，并分别计算其平均值，同时记录两组患者并发症发生例数及类型，进行组间比较分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.6统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验，以P

2 结果

2.1 两组患者伤口愈合时间、住院时间、术中及术后血糖值的比较

干预组患者伤口愈合时间、住院时间明显较对照组缩短，且术中及术后血糖值保持在正常值参考范围内，而对照组较参考值明显增高，两组伤口愈合时间、住院时间、术中及术后血糖值比较，差异有统计学意义（t=10.93、7.77、11.51、16.33，均P

2.2 两组患者并发症发生率的比较

干预组患者并发症发生率明显较对照组降低，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=5.18，P

3 讨论

腹部外科手术为外科常见手术，随着医疗技术水平的不断提高，一般腹部外科手术风险均较小。但当患者合并糖尿病时，由于糖尿病患者脂质代谢紊乱，导致血糖、血脂增高，血管硬化，组织供血不足，同时糖尿病患者体内缺锌较明显，使术后切口难以愈合，感染率增高，增加了术后风险，提高了术后并发症发生率，严重影响患者健康，影响手术效果，同时加重了患者经济负担及死亡风险[2，8]。故合并糖尿病的腹部外科手术患者的围术期护理极为重要，护理的目的是严格控制血糖，同时针对术后常见并发症进行必要的护理干预，以降低术后并发症发生率，提高治疗效果。

本研究对糖尿病腹部外科手术患者实施围术期护理干预，从术前、术中、术后三方面对患者进行全程护理，为患者提供人性化护理服务，以患者身心健康为目的，开展护理工作。血糖是影响手术患者切口愈合、并发症发生率的关键，也是影响手术开展的重要因素，术前积极控制血糖，并密切监测，将血糖值稳定地控制在手术规定范围内，确保手术早日顺利进行。手术患者由于疾病的折磨，以及对切口愈合、术后并发症等的担心，极易产生各种不良心理，使治疗信心降低，配合度下降，且影响患者心理健康，给予患者有效的心理疏导，使患者以正常的心态接受治疗，消除顾虑，积极配合医护人员治疗；术中密切监测麻醉状态下患者血糖，预防低血糖性昏迷，同时避免血糖升高；术后患者恢复阶段也是并发症较易发生阶段，对患者居住环境、手术切口严格消毒，降低感染率，同时对引流管及引流液严密观察，了解有无腹腔内感染、血性渗出等，同时指导患者饮食，提高抵抗力，针对术后感染、切口难愈合等情况给予预防性护理干预，以减少术后并发症。

围术期护理干预后，本文干预组患者伤口愈合时间、住院时间明显较对照组缩短，且术中及术后血糖值保持在正常值参考范围内，而对照组仍较参考值明显增高，两组伤口愈合时间、住院时间、术中及术后血糖值差异显著（P

围术期护理可以明显缩短糖尿病腹部外科手术患者伤口愈合时间、住院时间，使术中及术后血糖值保持在理想水平，同时降低了患者术后并发症发生率，值得临床推广应用。

[参考文献]

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[4] 徐素彬，杨晓枫.糖尿病患者腹部外科手术的围术期护理干预效果观察[J].安徽医药，2012，16（1）：122-123.

[5] 杨春，郑思琳，申红丽.糖尿病患者腹部手术后的观察及护理[J].现代中西医结合杂志，2010，19（36）：4760-4761.

[6] 杜月娥，裴新荣，孙霞.21例糖尿病结肠造口患者围手术期的护理[J].徐州医学院学报，2009，29（8）：550-551.

[7] 张彩菊，滑志娟，耿艳，等.综合护理干预对老年糖尿病患者腹部手术后胃肠功能恢复的影响[J].河北医药，2013，35（8）：1261-1262.

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关键词：临床麻醉；老年患者；腹部外科

【中图分类号】R657.4【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0230-01

由于老年人往往伴有身体机能下降，器官逐渐衰竭的情况，所以在外科手术中，对老年患者施行麻醉，具有一定的风险。提高老年患者腹部外科手术的麻醉技术，是老年患者的基本需求，同时也可以降低麻醉手术风险。为了提高手术中的麻醉成功率，我们对50例老年患者做了临床实验，以求总结更多的经验，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料：本组50例患者中，男性38例，女性l2例，年龄均在69到83岁之间，平均住院日为17.5d。其中，胃癌8例（占16%）；结直肠癌9例（占18%）；胆囊炎6例（占12%）；胆总管结石6例（占12%）；良性前列腺增生9例（占18%）；胃穿孔3例（占6%）；肠梗阻4例（中8%）；急性阑尾炎2例（占4%）；胰腺炎3例（占6%）。急诊手术18例，择期手术32例。

1.2方法：50例患者中有20例采用气管插管静吸复合麻醉，主要使用咪唑安定0.1ms/kg；舒芬太尼0.1g；丙泊酚1.5g；维库溴胺0.05ms/kg等快速诱导插管，继而连接麻醉机吸入异氟醚维持。直至手术完结，一共9例老年病人手术顺利，但其中有10例患者因行腰、硬膜外双阻滞麻醉，不能进行手术，在置管和穿刺成功后用2%利多卡因小剂量分次给予8～10mL，方达到手术要求；12例高龄患者在手术之前实行局部麻醉和神经安定麻醉。以上所有患者麻醉均给予面罩吸氧，手术全程监测无创血压、脉搏、动态心电图和血氧饱和度的变化情况。

2结果

本组一共50例患者，手术均获得成功，但有6例术后并发心肺功能不全，2例患者形成下肢静脉血栓，在经过及时抢救以后，都转危为安。在老年患者腹部外科手术中施行麻醉效果显著，成功率达到100%。

3讨论

根据临床麻醉医学理论加以分析，无论使用哪一种麻醉方法和药物对于老年患者来说都存在着一定的危险。所以在老年患者腹部外科手术中使用麻醉剂用药时，一定要慎重考虑，具体做法可参照以下标准：①手术之前，认真听取老年患者对麻醉用药的意见；②考虑手术的部位及其大小；③全面检查老年患者的身体机能和重要器官衰竭情况，确保具有进行麻醉的条件和设备；④麻醉医师必须具有丰富的临床经验和娴熟的操作技巧。整个手术过程要遵循安全，简单，高效的基本原则。

鉴于老年患者特殊的病理特征，在进行麻醉之前，一定要做好充分的准备，以期将麻醉风险降到最小。麻醉医师必须要有非常丰富的临床经验，避免在腹部手术过程中过量使用麻醉剂，同时还要避免选用可能对心血管造成抑制的药物。只有做好充分的术前准备和保证用药的安全合理，才能进一步地保证腹部手术的成功。麻醉医生在手术之前应仔细查看患者的各项检查结果，在此基础上分析患者身体的脏器功能状况，并且评估出老年患者的手术耐受能力。然后再根据手术的类型和手术时间来确定麻醉剂的用量。老年患者最好选择安全简便容易管理以及清醒较快的麻醉方式。例如如果选择气管插管静吸复合麻醉的方式，既能够保证手术中的供氧问题，又能够及时清除呼吸道中的分泌物，对老年患者来说，是一种不错的选择。在手术过程当中，需要对老年患者进行全程动态心电监测，便于患者一旦出现异常情况，就可以得到及时的抢救和心肺复苏，防止意外的发生。在做腹部外科手术的麻醉时，因为采用了腰、硬膜外双阻滞麻醉，所以具有恢复快、用药量小等优点，适用于腹部的各种手术，如前列腺摘出术、阑尾切除术等腹部手术，用这种麻醉方式，都取得了良好的疗效。

麻醉医师在术前检查老年手术患者的身体基本机能状况时，对患者是否患有常见老年疾病等情况也应该有充分详细的了解。如果老年患者具有慢性呼吸道疾病的病史，则要引起足够的重视，因为老年人的呼吸储备功能是随着年龄的增长而呈现出下降趋势的，术中或术后容易引起肺部通气功能下降，引发低氧血症甚至心衰，大大增加了手术的风险。本组就有几例这一类老年患者分别在术中和术后出现呼吸困难的现象，经过紧急采取一系列救治措施，如吸痰、胀肺，连接呼吸机加大给氧及药物治疗后呈现出好转的趋势。此外，是施行手术之前，还应该切实观察老年患者的血压是否正常，因为在腰、硬膜外联合阻滞麻醉中，老年患者常会出现血压低或血压过高的情况，根据血压的情况，可以针对性地采取措施加以处理，如当血压降低时，可用麻黄素10mg静脉给药缓慢升血压，当血压增高时可用降压药如利喜定5mg缓慢静注。手术过程中，应当留意患者的体温变化情况，因为体温是麻醉手术中必须考虑到的一个重要因素，直接关系到手术的成功与否。因为老年病人在手术麻醉中偶有发生体温下降和诱发下肢深静脉血栓形成的情况发生，所以应该及时做好体温的监测。

参考文献

[1]韩宝义，李秀玲. 60例老年病人腹部外科手术的麻醉体会[J]. 局解手术学杂志. 2010（02）

[2]王档振. 老年患者腹部外科术后医院感染的临床分析[J]. 中外妇儿健康. 2011（04）

[3]白杰，孙婷. 老年心功能不全患者行胆总管探查术麻醉体会[J]. 河南外科学杂志. 2009（05）

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关键词：胆囊结石手术治疗技术应用

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0171-02

胆囊结石，是一种发生在胆囊内的常见结石病。在胆囊结石的临床治疗中，采用外科手术治疗的方式取出结石是比较常见的选择。随着腹腔镜技术的发展，目前临床治疗胆囊结石的外科手术治疗已经有了多种手术治疗方案可供选择。但是，在胆囊结石的外科手术治疗中，在手术技术的选择和应用方面仍存在一定的争议，有深入探讨的必要和价值。

1胆囊结石手术方式的选择

1.1常见的胆囊结石手术方式。胆囊结石的外科手术，目前有三种主要的手术方式，其一是外科开腹手术，其二是外科腹腔镜手术，其三是NOTES技术外科胆囊结石手术。所谓外科开腹手术，就是在患者的腹部做切口，然后实施胆囊切除术取出胆囊结石的外科手术。所谓外科腹腔镜手术，就是在腹部做2微创切口，然后在腹腔镜技术的帮助下实施胆囊切除术取出胆囊结石的外科手术。所谓NOTES技术外科胆囊结石手术，就是利用人体的生理孔道，包括口腔、、阴道、尿道等，使用NOTES技术外科手术设备进行胆囊切除术取出胆囊结石的外科手术。由于NOTES技术的研究和应用尚未进入成熟阶段，因此，笔者不建议医生选择NOTES技术实施胆囊结石手术。

1.2手术方式的选定原则。由于外科腹腔镜手术带给患者的创伤显然要小于开腹手术，所以如果两种手术的治疗效果相当，患者比较倾向于采用腹腔镜手术的方式进行手术。但是，手术方式的选择并不能完全以手术带给患者的创伤大小作为依据，手术方式选择不当，患者将会遭受巨大的病痛折磨，因此，以实现最佳治疗效果为依据选择手术的方式才是最恰当的选择。在临床实践中，医生应从胆囊结石的疾病发展状态出发对胆囊结石的手术方式加以选择，如果是单发性胆囊结石，首选外科腹腔镜手术，但如果是胆囊结石并发急性胆囊炎、出血性疾病，或者患者有上腹手术史的情况下，应当尽量选择外科开腹手术。

2外科开腹手术中手术切口的选择

2.1常见切口位置。在外科开腹手术中，医生既可以选择在肋缘下斜处作手术切口，也可以在腹直肌上直接做切口。所谓肋缘下斜处切口，就是身体躯干两侧的肋骨下沿处，选择在此处做切口，需要专业的支撑设备在术中保持肋骨的张开状态。所谓腹直肌切口，就是在人体躯干正面腹直肌的区域做横向切口。虽然选择此处做切口不用使用专业支撑器材，但为保证手术视野需要在术中长时间拉扯腹直肌以保持腹部的敞开状态。

2.2手术切口位置的确定原则。在腹直肌上做切口，手术中的出血情况会比较严重，通常一台手术的血量要在1000毫升左右，而且由于受到肌肉牵引力的影响，伤口的张力较大，患者术后的疤痕较为明显。反而是在肋缘下斜处做切口的情况下，不仅术中肝门显露状态好、术后出现粘连的程度较轻，且伤口留痕较小，颇合女性患者的心意。所以有些医生在面对女性患者时也比较倾向于建议其接受在肋缘下斜处做切口进行手术的方案。但事实上，除了在手术中需要用专业器材协助给手术带来不便之外，肋缘下斜处的手术切口容易感染，恢复起来比较慢，对腹壁神经的损伤较大，也容易造成对血管的损伤，反而不利于女性患者的术后恢复。从临床实践出发，只有在纯胆囊切除术或胆囊切除外加肝叶切除的手术病例时，医生才应该主张在肋缘下斜处作微创切口进行手术，在其他情况下，医生都应当从尽量减少手术痕迹的角度出发，努力提升表皮缝合技术，提高手术质量。

3外科开腹手术胆囊管切除方案的选择

3.1常见的胆囊管切除方案。常见的胆囊管切除方案有两种。第一是顺行切除。采取顺行切除胆囊管的方案，医生需要首先游离胆囊三角，然后结扎胆囊管，最后进行胆囊动脉的处理。术中前期准备工作难度较大，造成手术意外的风险较高。第二是逆行切除。采取逆行切除胆囊管的方案，医生需要首先处理胆囊动脉，然后再进行胆囊管结扎，最后游离胆囊三角。术中容易发生因为未及时进行胆囊管结扎导致的胆囊管结石误入胆总管的手术风险，且由于术中出血和手术牵拉改变了胆囊三角的解剖关系，还容易诱发新的手术风险。

3.2胆囊管切除方案的确定。从某种程度上讲，不管是顺行切除方案还是逆行切除方案，两种方案中都存在由于患者胆囊病变引起的不确定性导致的手术风险。因此，胆囊管切除方案的确定应当建立在对患部全面检查的基础上进行。此外，如果患者的胆囊病变比较严重，实施两种手术方案都存在风险，笔者建议医生选择第三种手术方案，即从胆囊上缘的游离处理开始实施胆囊管切除术。具体说，就是首先游离胆总管，再处理肝动脉，然后才进行胆囊管的结扎。这样的处理既可以避免胆囊结石流入胆总管的情况出现，还能有效减少术中出血，减轻对胆囊三角的牵扯，从而确保手术的顺利完成。

胆囊结石的外科手术，是一个看上去并不复杂但是术中风险非常大的手术。确定适当的手术方式，选择合适的手术切口，制定合理的手术方案，能够有效降低手术中发生意外风险的几率，减轻患者的病痛，缩短手术的恢复期，提高手术的效果。

参考文献

[1]李栋.周旭坤.胆囊结石外科手术治疗的争议[J].医学综述.2012（06）

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【关键词】腹腔镜检查；视频；普外科；教学方法

“健康所系，性命相托”，临床医学是解除人类病痛的一门充满未知数和探索性的科学，而医学院校的学生在课堂和医院学习医学基础理论和临床应用方面的知识，以后毕业走上工作岗位后，应用自己所学到的知识守护人民的健康和解除病痛。紧密的融合医学基础理论和临床实践中的经验教训，传授给医学生真本领，使得他们将来能够以扎实的理论和强大的实际操作能力为患者解除病痛。这一点就抓住了高等医学教育的本质，也满足了守护人民群众健康的根本要求。在普外科理论和实践相结合的教学过程中，不仅要教学生各种医学基础理论知识，还要不断传授给学生普外科手术相关的一些技术要点和操作技巧[1]。因此，在普外科的教学中，将清晰的手术实际操作过程完整地展现在医学生面前就显得尤为重要。但是，由于每个手术间的手术观摩人员必须少于2人，这在很大程度上限制了医学生实地参观学习手术操作步骤和技巧的机会。在普外科教学过程中，采用观看录制好的手术录像视频资料的教学方式，突破了手术室观摩手术人数的限制，展示了直观、清晰的手术操作过程，并且可以使学生反复观看同一个手术的操作过程，加深学生的记忆理解程度，激发学生的学习兴趣[2]。此外，处于新技术层出不穷时代的医学生也需要熟悉和掌握普外科腹腔镜手术的基础理论知识和实际的操作应用技巧。因此，教师在普外科基础理论和临床实践教学过程中应用了腹腔镜手术录像视频的方式，积极进行教学理念的更新和探索，以达到培养合格的新时代医学人才的目的。

1传统手术操作教学的局限性

1.1解剖图谱或手术图谱

无论是解剖图谱还是手术图谱都无法完美地展现解剖的立体感，解剖层次不够形象和生动，与实际操作中的图像有较大出入，使得医学生无法在学习过程中留下较强的理论知识记忆和实际的立体解剖层次概念。

1.2观摩或参与手术

对于医学生而言，尤其是有志于从事外科学事业的医学生，掌握手术步骤和具体的手术操作是其主要学习目的。然而，在临床教学工作中，由于进入手术室参观的人数有一定限制，不可能每名医学生都有进入手术室观摩或上台参与手术的机会。并且，主刀医生在精神高度紧张、集中的手术过程中不可能对每一细节都加以讲解，而参观手术的医学生则由于术中未能将重要的实际解剖结构与理论性的解剖图谱相联系，参观手术的学习效果往往会大打折扣。

2腹腔镜手术录像视频的优势

2.1良好的术野显露，清楚的解剖结构

在普外科教学过程中采用结合腹腔镜手术录像视频的方式，可以将腹部器官的解剖层次结构完整、清晰地展现在每名医学生面前，同时也可以使学生能够真实、直观地掌握组织器官在腹部的毗邻位置关系，教学过程中采用腹腔镜手术录像视频使得深奥、凌乱的解剖层次结构变得简单、清晰。在普外科的解剖教学过程中，采用腹腔镜手术录像视频可以使学生在脑海中建立起完整、清晰的解剖层次结构体系，为将来的进一步医学学习打下坚实的基础。

2.2结合正常和变异的解剖结构进行手术操作讲解

掌握扎实的局部和系统的解剖知识是普外科学习的前提条件。在普外科手术相关的临床解剖教学过程中，将不同患者同一类型腹部组织器官在生理或病理状态下解剖结构的手术录像视频进行编辑，有助于参加学习的研究生、进修生、实习生等进行系统性的学习普外科相关章节的解剖专业知识，加深对疾病的理解和掌握。例如，在急性胆囊炎的诊疗章节教学过程中，教师可以将生理状态下的胆囊、合并胆囊管开口或者胆囊动脉起始变异的胆囊、炎症状态下的胆囊相应的解剖知识贯穿成一个主线，逐一剖析胆囊在正常和异常状态下的解剖结构特点，使学生能够融会贯通、举一反三，系统、全面地掌握急性胆囊炎各种状态下的解剖结构特点，教会学生在今后的临床工作中如何处理正常解剖结构和合并变异解剖结构的急性胆囊炎，提高手术成功率，减少胆管损伤、胆漏、胆管狭窄等并发症的发生，以更加精湛、高超的手术技巧为患者解除病痛。

2.3可重复播放、复习，进一步巩固学习效果

手术录像可以反复播放，任意选择需要观看的部分。在临床教学过程中，应用录像视频播放的特点，可以针对学生共性问题或有疑问的地方，反复回放录像，集体讨论分析该部位的解剖特点和手术操作的细节要求，从而加深学生的记忆和对知识的直观理解。

3腹腔镜手术录像视频在普外科教学实践中的运用

3.1运用方法

在普外科基础理论和临床实践相结合的教学过程中，任课教师可以选择授课章节所对应的有普外科相关手术录像视频资料进行针对性地编辑、裁剪，使手术录像视频的时长与教学授课时间相适应，在手术录像视频的剪辑过程中应对一些重要的解剖结构进行注解、标识，然后分别对研究生、进修生及规培生等进行有针对性的授课、讲解，以使学生可以较容易地掌握相关手术知识和技巧[3-4]，通过这种有针对性、分层次的教学方式，可以使处于不同学习阶段的医学生通俗易懂地理解和掌握相关医学知识，激发学生的学习热情。教学过程中应鼓励学生随时提出自己发现的问题，授课教师应及时回答学生遇到的问题。

3.2教学效果评价

教学效果评价可以参照刘冬梅等[5]研究方法。通过对2016年在普外科学习的研究生50名、进修医师12名、实习医生64名等的调查，其调查问卷内容主要包括：对普外科疾病的诊疗过程熟悉程度、腹部外科的解剖知识掌握程度、学习兴趣、学习效率及对任课教师的满意度等，结果提示：（1）超过93%的研究生和进修医师认为自己通过腹腔镜手术录像视频的学习，对普外科相关疾病的诊疗过程有了清晰的认识，尤其对腹部脏器在正常状态下解剖层次结构、变异的解剖结构、手术入路的选择及相应手术技巧的把握等方面都较学习前有了更大的提高和进步。（2）实习生对腹部外科解剖结构的理解和掌握程度较学习开始前有明显提高；对腹部外科的学习感兴趣人数约占实习生总人数的94%，比学习开始前的80%有明显提高；所有调查对象对任课教师的满意度为95%，对学习效率的自我评价满意度为98%。参加学习的所有实习生几乎都认为腹腔镜手术录像视频大大提高了自己在普外科学习阶段的效率，加深了自己对普外科相关疾病的理解和掌握。通过以上研究结果可以发现，腹腔镜手术录像视频在普外科临床教学中的应用，可以明显提高处于不同知识层次的医学生对腹部器官解剖层次和手术处理方法的水平。

4体会

一名医学生要成长为合格的或优秀的医生需要不断地学习和积累。在普外科相关疾病的诊治过程中需要掌握丰富的解剖知识和手术技巧，这也是临床教学中的难点和重点。运用传统的课堂传授医学知识的方式，学生在很多时候很难理解，往往无法快速地掌握相关的医学知识。在普外科基础理论和临床实践相结合的教学活动中采用腹腔镜手术录像视频的方式，任课教师能够将腹腔器官的毗邻关系、解剖层次和结构等完整、清晰地展现在学生面前，使学生在学习过程中能够将深奥的课本知识转化为立体感和层次感很强的图画，从而加深医学生在普外科学习阶段对知识的掌握和理解。学生从腹腔镜手术录像视频中能够了解到腹腔内脏器的形态变化及解剖关系，更能够将普外科疾病的理论和实践联系起来[6]。任课教师在教学过程中可以选用编辑具有代表性意义的手术录像视频，可以使学生能够全面掌握相关疾病手术治疗过程中应掌握的解剖知识和手术技巧。学生在学习过程中也可以将遇到的难题及时告知任课教师，从而可以根据学生所提出的问题进行相应的解答。将直观、可重复播放的腹腔镜手术录像视频应用于普外科基础理论和临床实践相结合的教学工作中，在一定程度上摆脱了一些传统教学手段的局限性，发挥了现代录像视频技术的优势，以更加形象化、直观化的教学方式给学生传授医学知识，提高了学生的学习兴趣，使学生更加易于理解和掌握相关医学知识。

参考文献

[1]张子祥，张旭，张立峰，等.腹腔镜手术高清视频在腹部外科临床教学中的应用[J].中国现代医生，2014，52（29）：90-92.

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[5]刘冬梅.探讨适应“以器官系统定位”的医学影像学课程体系的教学方法[J].现代医药卫生，2012，28（22）：3506-3508.

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关键词：胆囊切除术；腹腔镜；胆囊炎；粘连

    腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）创伤小、痛苦轻、住院期短、疗效肯定、并发症少等优点，是经典的微创外科技术，明显优于传统的开腹胆囊切除术（Open cholecystectomy，OC），目前已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”[1]。大多数的胆囊手术（95%），均在微创外科手术下施行[2]。通常认为LC有严格的手术指征[3]。随着手术者经验积累和技术的提高，手术适应证逐步扩大。困难胆囊是指既往有腹部手术史、萎缩性胆囊炎、多次胆囊炎发作或急性期、胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿、Calot三角组织粘连紧密、Calot三角大量脂肪堆积等。笔者手术组于2009年1月～2011年6月在临床实践中对上述存在相对手术禁忌证的患者施行了腹腔镜胆囊切除术64例，现报告如下。 1 资料与方法

1.1  一般资料：本组需行胆囊手术患者64例，男25例，女39例，年龄18～83岁，平均55岁；发病时间12 h～4 d。既往有腹部手术史2例，急性炎性反应期48例，慢性萎缩性胆囊炎10例，胆囊管结石嵌顿8例，Calot三角粘连紧密5例，Calot三角脂肪大量堆积7例，部分患者多种情况共存。

1.2  手术方法：均采用气管插管全麻下“三孔法”，部分显露不佳者采用“四孔法”，以CO2气腹维持1.2～1.6 kPa，取头高脚低左侧侧卧位；先确认肝总管、胆总管、胆囊管和胆囊壶腹的解剖关系，用顺行或顺逆结合切除胆囊，其中次全切除4例。30例依常规在肝下间隙放置引流管引流，1～4 d拔除引流管。

2 结果

    本组顺利完成62例困难腹腔镜胆囊切除术，中转开腹行胆囊切除术2例（3.1%），其中1例因Calot三角粘连紧密解剖困难，1例因胆囊壶腹与十二指肠溃疡疤痕紧密粘连疑有胆肠瘘。施行LC的患者术后均恢复顺利，24 h内恢复胃肠功能并进食，术后4～10 d出院。全组无胆道损伤发生，无死亡病例。2例中转开腹的患者按开腹胆囊切除术治疗均已痊愈。

3 讨论

    随着腹腔镜技术和器械的日益发展，LC的手术适应证会越来越广。禁忌证在腔镜外科医生不断的探索中逐渐被克服。

3.1  腹部手术史是否列为禁忌证：患者有既往腹部手术史对施行LC并不是绝对的禁忌证，但术前需要重视，做好术前检查。了解患者上次手术的时间，两次手术间隔时间最好在1年以上，上次手术有无腹腔感染，如有感染则可推断腹腔粘连较重，并以此为基础来确定手术方案。

3.2  胆囊炎急性发作期是否适宜LC：实践证明，急性胆囊炎发病急，症状重，常合并胆囊颈管结石嵌顿，胆囊充血水肿粘连明显，有时被大网膜或十二指肠包裹，行LC难度较大。急性胆囊炎发作早期应争取完成手术，此时：①要准备1把强有力的抓钳抓持胆囊；②必要时可以在胆囊底部开窗减压；③要仔细解剖分离，不能急于求成，只要不妨碍切除胆囊，就不必松解腹腔内其他的粘连；④要坚持顺逆结合。

3.3  胆囊与周围组织粘连的处理：不少学者认为腹腔粘连是腹腔镜胆囊切除术的禁忌证。当胆囊与周围组织广泛粘连时：①可自胆囊底部及胆囊外侧缘、胆囊后下三角处开始分离即逆行切除；②可左手持吸引泵吸除渗液渗血清持术野干净，右手持“花生米”剥离子钝性分离粘连；③遇粘连紧密可先剖开胆囊前壁，纵向寻找胆囊壶腹及胆囊管，只要胆囊管冒胆汁证明下端通畅，就可夹闭胆囊管或缝闭胆囊管，这就是所谓的“次全胆囊切除”，残留长一点胆囊管一般不会引起症状残留。当然，对于粘连致密不易分离、无法辨清胆囊管、肝总管、胆总管三者关系的病例，应果断中转开腹，不能视为手术失败。

3.4  Calot三角脂肪大量堆积的处理：需行胆囊切除术的患者中肥胖者有增多的趋势，Calot三角区大量脂肪堆积，既影响显露，又使胆囊管、胆囊动脉的辨认与夹闭带来困难。我们发现此处脂肪组织常十分疏松，在加大进气速度维持腹压的前提下，使用较大吸力的吸引泵棒端边刮边吸常可以吸除脂肪，而其中的组织得以保留并呈现骨胳化。

    总之，随着医疗技术的不断发展与提高、操作设备的不断改进和完善，腹腔镜胆囊切除术的手术适应征还可进一步放宽，关键在于要熟悉胆道的解剖，掌握手术技巧，耐心细致地分离，合理放置腹腔引流管，充分发挥钛夹生物可吸收夹、电凝、冲吸泵、超声刀等设备的作用。这样的话一定会提高LC手术的成功率，确保患者安全。

4 参考文献

[1] 刘金钢.腹腔镜胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防[J].中国实用外科杂志,2011,7(31):571.

篇6

【关键词】

老年患者；术后认知功能障碍

作者单位：458000河南鹤壁鹤煤集团总医院普外科

随着老龄化社会的到来，腹部外科老年患者的手术亦不断增加，术后出现认知功能障碍(POCD)越来越多，其导致的康复延迟、相关并发症及死亡率增加，以及住院天数延长和费用增加，正逐渐引起医学界的重视。我科自2009年7月至2010年11月收治了年龄在60岁以上的消化道肿瘤患者54例，行根治术后发生认知功能障碍11例，对临床资料进行回顾分析，总结其临床特点和治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年7月至2010年11月手术治疗消化道肿瘤老年患者(≥60岁)54例，胃癌23例(全胃切除加淋巴结清扫9例，远端胃加淋巴结清扫14例)，结肠癌19例(乙状结肠癌11例，右半结肠癌8例)，直肠癌11例(9例保留，2例未保肛)，小肠肿瘤1例。术后出现POCD11例,男7例，女4例，年龄64～83岁，平均73.5岁。均采用全麻插管，手术时间75～240 min，术中均未输血。

1.2 合并症 发生POCD的11例患者中9例贫血，7例高血压病，4例糖尿病，3例低蛋白血症。所有病例术前均使血红蛋白升至100 g/L以上、血浆白蛋白升至30 g/L以上，同时请相关科室会诊控制血压及血糖，使患者能够耐受手术。

1.3 临床表现 患者分别于术后1～5 d突然出现意识模糊、谵妄、焦虑、语言凌乱无逻辑以及认知功能障碍、错觉、嗜睡等，多在晚上出现并加重，晨起及白天减轻。术后11例患者均出现低蛋白血症，低于30 g/L，8例出现低钾血症，5例出现贫血，5例肺感染。所有患者均无精神病史及家族史，无神经系统病理反射征，头颅CT检查全部正常。

1.4 治疗方法 在治疗原发病的基础上，应行综合治疗：①一旦患者出现认知障碍，可立即给予地西泮10 mg肌内注射。对于谵妄、躁狂等兴奋状态的患者，必要时给予催眠镇静药物定时人工干预制造睡眠-清醒节律或应用褪黑素处理［1］。对于抑郁型患者，亲人安慰及交流效果较好［2］。②地塞米松10~20 mg静脉滴注，1～2次/d。③纠正水电解质紊乱、贫血及低蛋白血症。④给予吸氧，以改善缺氧状态。⑤行抗炎治疗，对于肺感染者，加强翻身叩背，协助咳痰，改善肺通气。

2 结果

11例患者均在1～3 d内症状消失，随访6～9个月，除1例患者出现记忆力明显下降外，其余均无后遗症。

3 讨论

POCD是指术后出现中枢神经系统的并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变、记忆受损。这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为术后认知功能障碍［3］。随着老年患者手术的增多，POCD的发生亦逐年增加，但其确切的病因目前仍不清楚。国内外相关资料显示,POCD常常是多因素协同作用的结果，易发因素包括高龄、心脑精神疾患、长期服用某些药物、酗酒、营养不良、心理因素等，而诱发因素包括应激反应、手术创伤、术中出血或输血、脑血流降低、脑血管微栓子形成、低血压、术后低氧血症、电解质紊乱以及术后疼痛等［4］。有资料表明，老年患者非心脏、非神经外科手术术后1周内POCD的发病率为29.6%，其中腹部手术为38.0%［5］,本组患者发病率为20.37%,较文献报道低,可能与对POCD的认识不够及记录不全有关。任艳萍等［6］研究表明，血浆白蛋白降低是老年患者POCD的危险因素。本组患者术后均出现低蛋白血症，支持上述观点。术后5例患者发生肺感染，引起通气功能障碍，导致术后低氧血症，亦可能是POCD的高危因素。8例患者发生了低钾血症给予补钾后症状缓解，提示低钾与POCD发生相关，所以老年患者术后应注意纠正电解质紊乱。

由于病因不明确，对老年患者POCD的预防较为困难。①围术期心理干预。尹建军等［7］研究显示，在围术期实施心理干预能有效地降低腹部外科手术后POCD的发生率。②术前积极纠正电解质紊乱、贫血及低蛋白血症，使患者机体各器官功能状态达到最佳，能更好的耐受手术的打击。③选择最佳手术方式及最适宜的麻醉方式，以期减轻手术打击及麻醉的影响。④术后寻求家属配合，对患者进行心理疏导，减少不良情绪的刺激。⑤严密观察病情变化，对POCD的症状做到早发现早处理。

参 考 文 献

［1］ 马宇,朱科明,邓小明.老年患者术后发生急性谵妄的临床分析.临床麻醉学杂志,2004,20:481-482.

［2］ 邱冰,章放香,赵筑川,等.骨科高龄患者术后认知功能障碍的临床分析及其对策.江苏医药,2006,32:484-485.

［3］ Dodds C, Allison J. Postoperative congnitive deficit in the elderly surgical patient. Br J Anaesth,1998,81(3):49-462.

［4］ Ganllinat J, Moller H. Postoperative delirium:risk factors,prophylaxis and treatment. Anaesthetist,1999,48:507-518.

［5］ 曹建国,洪涛,闻大翔.老年患者术后精神和认知障碍的发病率及相关因素分析.上海医学,2005,28(11):939-942.

篇7

[编者按]微创并非一门专业,也不是孤立于其他专业之外的单一学科,而是外科的一个基本观念,和无菌观念一样,贯穿于整个临床外科的实践当中。随着医学的快速发展,微创手术已被广泛应用于各类外科手术,对于整形外科领域更是大势所趋。外科理论的进步,操作技术的提高和辅助器械的更新换代促进了整形外科技术微创化的实现。微创观念的萌生与发展是现代科技和社会发展的必然。对于求美者,微创是一种人文关怀的体现,因此整形外科医师,尤其是年轻的整形外科医师,应认真培养微创观念和微创外科技术。鉴于此,我刊特邀中国医学科学院北京协和医科大学整形外科医院微创整形美容中心侯典举教授从微创整形美容外科的概念、现状、进展、手术设计、操作技巧和各类微创手术方法等方面进行全面的阐述。希望能抛砖引玉,与更多同道进行广泛、深入的交流。

微创整形美容外科系列讲座共12讲:1.微创整形美容外科概念、现状及进展;2.微创整形美容外科手术设计及操作技巧;3.微创注射美容术;4.微创除皱术;5.眼部微创手术;6.鼻微创手术;7.颊脂垫去除术;8.自体脂肪颗粒移植注射美容术;9.腋臭的微创治疗;10.光电疗法;11.瘢痕及瘢痕疙瘩的微创治疗;12.微创整形美容外科展望与思考。

侯典举,男,45岁,中国医学科学院北京协和医科大学整形外科医院微创整形美容中心主任医师,副教授,导师组成员。擅长各类整形美容手术,在微创整形美容领域有较深的造诣。30余篇,参编著作10余部,承担科研基金7项。

微创外科(minimallyinvasive surgery;miniinvasive surgery)的出现及在医学领域的广泛应用是最近十几年的事[1]。早期微创手术是指通过腹腔镜,胸腔镜等内窥镜在人体内施行手术的一种新技术。随着科学技术的发展进步,“微创”这一概念已深入到外科手术的各种领域,但在进展过程中,早已不只局限于普通外科范畴,而被扩展至神经外科、骨科、妇产科、耳鼻喉科、眼科等,还有比较多见的如手术为了不留瘢痕,在影像引导下进行的微创手术等。因此,微创表述的主要是一种操作理念,而非特指某种技术或术式[2]。我们暂且总称其为“微创术”。有的学者预言,微创术将是21世纪外科发展的主要方向之一。微创外科使21世纪的医学具有更加人性化、智能化、微创化的特点。微创外科技术是美容整形外科专科所奉行的基本原则,以其损伤小、疗效好的特点深受美容就医者的欢迎[3]。本文为此主要根据国内外的资料,对近年相继提出和在临床上应用较多的微创整形美容外科手术设计及其操作技巧作一综述。

1微创整形美容外科的概念

整形美容外科手术是一柄双刃剑,它既可使人恢复功能,改变容貌,也可因手术造成创伤给患者带来损害,甚至毁容。整形美容手术伤口的愈合要求远比一般外科手术高,尤其是颜面部位的手术,受术者渴望不留瘢痕。这一要求虽不可能实现,但我们应当千方百计力求瘢痕细小,如切痕不甚明显,或隐蔽在皮纹皱褶之中[4]。因此,普通整形外科学除在围绕改良手术技术的同时,还要不断地改良有关手术器械、缝合方法,借助高科技手段如影像技术、内镜、腔镜等改进摸索减小手术带来的方法。这些方面所做的努力,其基本出发点均以如何减少患者损伤、缩短康复时日为目的。“微创术”是一个广义的名词,它有着比单用内镜、腔镜、介入、小切口、近径路、显微外科、定向引导外科等更为广泛的内涵。微创术的完整概念是要求通过最小的创伤和径路,将特殊器械、物理能量或化学药剂送入人体内部,完成对病变、畸形、肿瘤等的切除、修复或重建治疗。它要求尽可能对机体产生最小的伤害,而不限于采用哪一种方式或哪一种工具。也就是说,微创术的正确概念应是一种措施,使机体处于稳定的内环境下,经过最小的手术切口及产生最轻的全身和局部炎性反应。微创术对患者引起的全身和局部损伤(不只根据切口大小)肯定要明显小于传统手术。有学者认为,21世纪影像学加微创术(含介入治疗)与传统外科学将“平起平坐,平分秋色”。整形美容外科手术如何进行微创化改造也将是一个永恒的命题。

2微创整形美容外科的发展现状

早在2600年前印度人已采用额部皮瓣再造术、意大利人采用前臂带蒂皮瓣再造术行鼻美容整形术[5-6]。随着社会的进步和发展,受社会和文化因素影响,要求美容整形的人越来越多。30多年来国内整形美容外科蓬勃发展,已达到相当水平。人们已不满足于一般的面容改善和粗略的好转,多以一种更苛求的眼光审视手术效果,追求更完美的容貌个性,这对临床整形外科工作者提出了更高的要求。内窥镜技术在观察、诊断体内组织病变中的应用已有一个世纪的历史。20世纪80年代Dubois和Mouret等分别利用腹腔镜成功地行阑尾切除术和胆囊切除术,从而开始了内镜技术用于疾病治疗的历史,并逐渐辐射到临床多学科和多领域。

微创外科的发展使腔镜技术不再限于体腔,而有可能在封闭的腔隙(如颈部和腋窝)进行操作,乳腺外科是腔镜技术一个很好的应用领域。20世纪90年代初期,的腔镜微创整形使乳腺外科进入了一个微创与功能时代[7-10];美国的Vascortez等开始研究将内镜引人整形外科,成功地进行了32例内镜额眉上提术,并于1992年9月在美国整形外科会议上,首次报道了内镜在整形美容外科的应用。1996年,艾玉峰等发表了《内镜除皱术的临床应用》一文。继而,内窥镜技术从最初应用于额部除皱,逐渐扩展到全面颈整形、整形、腹部整形、移植组织的切取、皮肤扩张器置入、先天性畸形的矫正等广泛领域。内窥镜技术可通过远距离操作,具有切口小且隐蔽、创伤轻、术后恢复快、瘢痕形成少等优点,这些正符合整形外科多数手术对外形要求比较高的要求。因此内窥镜技术将同显微外科技术、颅颌面外科技术和皮肤扩张技术一样,促进整形外科进一步飞速发展。

从整形美容外科学发展的早期至今,整形医师们一直在极尽心力的考虑如何减少手术的损害,在外科历史上曾出现过多次改革。现在内镜在国内外还用于隆乳术及脂肪抽吸或充填术[11]。内镜除皱术是内镜应用比较典型的范例。许多临床整形美容医师在内镜的启发下,研制了不借助内镜符合微创技术原则的微创器械,运用一些小巧的具有切割、剥离、止血、缝合等功能的器械,通过皮肤的微小切口对皮肤下层的组织进行手术操作。目前已应用于多种整形美容手术,并不乏成功之报道。

不借助内镜的微创外科技术:最常用的切剥技术、松解粘连、组织剥离,切断深层肌腱等。微创手术常用的器械有小针刀、针灸刀、用克氏针磨制的刀及利用注射针、手术刀片、眼科线状剪、牙科钩等改制的刀,其共同特点是:①创口小,微创进人皮肤,通常最大直径只有2mm;②内镜具有切割和剥离功能,刀刃形状和方向以适合治疗为目的;③专用于剥离的器械,可通过有刃刀刺穿皮肤的通路进入深层组织剥离。

注射技术及仪器美容:注射技术及仪器美容是微创外科的重要内容。包括自体脂肪组织移植注射和人工合成材料注射(如医用胶原材料、聚丙烯酞胺水凝胶等)、激光美容术、光子美容术、电离子美容术、射频美容术、冷冻美容术等。应用十分广泛,本文不做过多讨论。凡此种种,都显示整形外科医师一直在构思如何尽可能缩小对患者的创伤。

3微创整形美容外科与一般外科关系

整形美容外科是一个医学专科,也是一门艺术。与普通外科相比:①手术目的不同:普通外科手术是以治伤、去除病变,恢复功能为手术目的的,而整形美容外科是以美容及功能改善为目的;②术者与受术者关系不同:普通外科既有相互参与关系又有主动与被动关系,如昏迷受术者全凭医生处理,而整形美容外科是相互参与关系,要充分听取受术者要求,不可仅凭单方决定;③术前设计不同:普通外科手术常有固定术式,而整形美容外科术式因人而异,切口设计十分讲究;④整形美容外科的手术器械小巧、精密,力求将对组织的损伤降到最小,比普通外科要求高;⑤普通外科手术对皮肤缝合的要求是以伤口对合好为原则,与手术疗效关系不大,而整形美容外科注重皮下、皮内及无张力缝合,尖角两侧创缘厚度或长度不等的缝合方法,及面部要求缩小针距,以达到高度对合整齐,有利愈合,减轻瘢痕痕迹[12]。整形美容手术的学科特点也决定了微创甚至无创美容是整形医师毕生摸索和追求的最高境界。

4微创整形美容外科的优势

微创整形美容和普通整形美容相比是一个飞跃,是高科技手段应用于整形美容外科的结果,也是几辈整形医师不断探索的结果。微创整形美容不仅是最小手术切口或没有手术切口,更重要的是,它通过运用各种高新技术和材料以及精细的操作,使在做美容外科治疗或手术时,对正常的组织损伤最小,炎症反应最轻,肿胀、瘀血最轻,并发症最少,瘢痕最小。而且治疗时间短,患者痛苦小,术后恢复快,治疗效果好,安全性高,患者无需住院等[13]。

5微创整形美容外科的手术方式

我们暂且按微创整形美容外科治疗范围把微创整形美容外科分为手术和非手术两种方式。手术微创整形美容可以在身体各个部位应用,如微创除皱术、眼部微创手术、鼻微创手术、颊脂垫去除术、腋臭的微创治疗、小切口负压脂肪抽吸等;非手术方式主要包括仪器美容和注射美容。仪器美容包括激光美容术、光子美容术、电离子美容术、射频美容术、冷冻美容术等。注射美容包括肉毒素注射美容术、玻尿酸注射美容术、胶原蛋白注射美容术、自体脂肪注射美容术、瘢痕的注射疗法等。

6微创技术在整形美容外科应用的评价及展望

21世纪的是微创外科(MIS)的时代[14]。近年来国外专家对美容整形外科领域的新技术进行了探讨评价[15],在微创技术方面着重讨论了内镜的使用,总结了内镜技术在面部美容手术中的意义。程金龙撰写的《微创美容外科手术技巧》中说:“微创美容外科只是美容外科的发展和延伸,只是美容外科的一部分。它代表了美容外科的发展方向,但在临床上,它不能完全取代,也不可能取代美容外科。”

目前,微创术已由早期传统的内镜、腔镜技术逐渐进展到由影像学、信息科学、遥控技术等高新技术组合的机器人辅助微创术。欧美已出现“单人外科”。我国由机器人对脑肿瘤注射药物已获成功。预计在不远的将来,微创美容外科将会更快的发展,甚至成为一个独立的医学学科分支。

[参考文献]

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[2]高力.Miccoli内镜术式与甲状腺手术操作的微创化[J].中华外科杂志,2006,44(1):10.

[3]陈文奇.微创技术在整形美容外科的应用[J].中华医学美学美容杂志,2006,12(1):60-62.

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[12]董昌林,方彰林.美容整形外科彩色图谱[M].北京:北京出版社,1992:3.

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[14]杨东元,保阪善昭,高建华.中华医学美学美容杂志,2001,10(5):277.

篇8

[关键词] 普外科；切口感染；因素；护理对策

[中图分类号] R63 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）02-0103-02

Influence factors of general surgical incision infection and its preservation and nursing measures

XIANG Xiaoai

Department of Nursing, The Traditional Chinese Medicine Hospital of Longquan in Zhejiang Province, Longquan 323700, China

[Abstract] Objective To investigate influence factors of general surgical incision infection and its preservation and nursing measures. Methods From January 2008 to June 2011, 80 cases of patients with general surgical incision infection were selected. According to the ratio of 1:1, 80 cases of general surgical patients without incision infection were taken as control cases. Firstly, carried out univariate analysis for factors possibly influencing incision infection, and then select variables with P＜0.05 in univariate analysis for multivariate logistic regression analysis. Results Totally, there were 12 variables with P＜0.05 in univariate analysis. Multivariate logistic regression analysis results showed that there were five independent risk factors of incision infection: long operation time (OR=3.78), high body mass index (OR=3.18), long time interval from skin preparation to surgery (OR=3.02), inadequate mental preparation (OR=2.76) and old age (OR=2.52). Conclusion Infection factors of general surgical incision were very complex. It was feasible to reduce the incidence of incision infection by enhancing disease resistance of patients, controlling surgery time, shortening time interval from skin preparation to surgery, implementing psychological care and health care education and other preservation and nursing measures.

[Key words] General surgery; Incision infection; Factors; Nursing countermeasures

普外科术后切口感染是外科患者最常见的医院感染及并发症之一，临床一旦感染，可增加患者的病痛，并延长住院时间，严重影响患者的预后，更有严重者可并发脓毒血症，病死率极高。经临床分析，有多种原因均可引起切口感染的发生[1]。本文对我院普外科手术切口病例进行了回顾性调查，并分析其危险因素，提出护理预防对策，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2008年1月～2011年6月普外科切口感染患者80例，年龄最小12岁，最大83岁，平均（57.23±14.78）岁，其中男性50例，女性30例；按照1：1比例选择同科室、同住院期间无切口感染普外科80例患者作为对照病例，年龄11～84岁，平均（52.34±13.56）岁，其中男性48例，女性32例。

1.2 切口感染标准[3]

术后切口出现红、肿、疼痛及局部发热感，白细胞计数明显升高，早期出现硬结并有脓性渗出物需拆线引流，脓肿形成后有波动感，穿刺有脓液或破溃流脓，拆线后切口流脓，反复出现小脓点并有线头溢出的定为切口感染。

1.3 方法

比较两组患者的性别、年龄、体重指数（BMI）、合并糖尿病、病房条件、手术季节、预防性应用抗生素、备皮、心理准备、手术时间、住院时间等。

1.4 统计学处理

使用SPSS12.0软件先进行单因素分析，然后将单因素分析中P＜0.05的变量筛选出来，进行多因素Logistic回归分析，以OR来表示危险因素与医院感染的关联强度，OR可信区间采用95%可信区间（95%CI）。

2 结果

单因素分析中P＜0.05的变量共12个；多因素Logistic回归分析结果显示出切口感染的5个独立危险因素为手术时间长（OR=3.78）、体重指数高（OR=3.18）、备皮至手术时间长（OR=3.02）、心理准备不充分（OR=2.76）、年龄大（OR=2.52）。见表1、表2。

3 讨论

本文单因素分析发现10个变量切口感染的危险因素，多因素Logistic回归分析避免各个因素之间的交互作用、克服单因素分析的片面性，结果显示出切口感染的5个独立危险因素为手术时间长、BMI高、备皮至手术时间长、心理准备不充分、年龄大。①手术时间：手术时间长的感染发生是手术时间短的3.78倍（OR=3.78），手术时间越长，组织损伤越重，机体抵抗力越低；另外切口暴露时间越长，污染机会越多，因此手术暴露时间的延长是造成切口感染的主要原因[3]；②体重指数：本研究结果显示，体重指数高的患者切口感染发病率是体重指数低患者的3.18倍（OR=3.18），体形较为肥胖的患者，要使暴露良好必须来回移动拉钩，使组织织压榨加重的现象，再加上因脂肪层厚，血液循环相对较差，导致腹部切口愈合缓慢；③备皮至手术时间：距离手术前备皮时间越长，剃除毛发使皮肤上皮损伤导致微生物繁殖，显著升高术后感染率；④术前心理准备：术前心里准备不够充分，或因临时实施手术，导致患者产生紧张、恐惧等不良心理，影响机体内环境的稳定使抵抗力下降，影响伤口的愈合[4]（OR=2.76）；⑤年龄大：老年患者合并多种慢性病引起伤口感染，如糖尿病可导致许多重要系统、器官受累，导致各种感染并发症，甚至手术切口裂开（OR=2.52）。

针对上述因素可采取下列护理措施避免或减少医院感染的发生：①控制手术时间，提高手术技巧，术中保护组织尽量减少损伤；参与手术护理人员分工明确，训练有素，与手术者密切配合，使手术有序进行[5]。②进行健康教育，肥胖患者应适当地控制饮食，做一些有效的运动，控制体重，注意切口的观察，及时更换渗血渗液的敷料，可适当增加换药次数，保持敷料干燥。③缩短备皮至手术时间，备皮过程中做到动作轻柔，避免皮肤损伤，术中进行严格的皮肤消毒[6]。④针对患者心理原因，护理人员应在术前进行充分的健康教育和沟通，向患者简单介绍手术目的、步骤、手术及麻醉医生情况、手术室设备等，增加患者手术信心，减轻紧张心理；术后继续实施相应的心理护理，以积极的方式配合治疗护理以增加防御机能，预防切口感染的发生。⑤提高老年患者抵抗力，仔细进行术前评估及充分的手术准备，尤其对于老年患者积极治疗各种合并疾病，应尽可能改善全身情况增强抵抗力；加强术后护理，对于长期卧床老年患者定时翻身，并加强护理质量监控。

[参考文献]

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[6] 胡少华. 探讨影响腹部手术切口感染的相关因素及对策[J]. 临床护理杂志，2009，8（3）：6-8.

篇9

【关键词】个性化护理；胃肠外科；应用

【中图分类号】R72 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0299-02

个性化护理是相较于传统护理而言的一种新型护理方式，该种护理方式更为注重人的个性化需求，尊重每一个患者的人格和隐私，提倡根据不同的患者采用不同的护理，从而提高不同患者接收护理的感受。目前，个性化护理在我国已经得到了初步的推广。本文以我院自2008年1月到2011年1月接诊的100例接收胃肠外科手术的患者为研究对象，对其进行个性化护理，现将护理情况汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：

本次研究选取我院自2008年1月到2011年1月接诊的100例接收胃肠外科手术的患者为研究对象，对其进行个性化护理。100例患者中，男性患者为56例，女性患者44例；年龄跨度为27-81岁，平均56.2±5.13岁；患者体重平均为50.2±4.92Kg；100例患者中，胃癌患者为11例，各种结肠手术和直肠手术89例，其中肠穿孔的患者65例，外伤性破裂患者为18例。

1.2 方法

1.3 研究方法：

所有接受手术的患者均对症进行治疗，同时根据个性化护理的原则，对患者进行护理，观察护理的结果，并且与采用个性化护理之前的数据进行对比，研究个性化护理的效果。

1.4 护理方法：

具体的个性化护理方法为：（1）从“以我为中心”向“以患者为中心”转变护理观念；（2）保证患者的就医环境；（3）注重沟通技巧，以患者的个性为沟通的出发点，言语温和，尽可能在术前做好患者的思想工作；（4）加强舒适护理，根据患者的不同情况，使患者保持舒适，并且注意操作过程的舒适性，强化人文关怀；（5）加强康复护理，根据患者的情况，加强情感交流，耐心询问并且及时处理患者的病痛问题；（6）根据患者的经济情况，适当体谅患者。

1.3 观察使用指标：

本次观察使用的指标包括：（1）焦虑抑郁情绪指标，采用的是焦虑自评量表，即SAS量表；（2）抑郁自评量表，即SDS；（3）患者恢复时间；（4）患者满意度。

1.4 统计学方法：

采用SPSS13.0统计软件，计量数据用均数±标准差表示，组间分析采用方差分析，计数资料比较用x2检验，以P

2 结果

经过对本文上述指标的收集，对采用个性化护理的前后进行数据比较，得出结果如表2-1所示：

由上表可知，进行个性化护理前后，SAS量表以及SDS量表的数值有较大的变动，其中，SAS量表的平均数值由52.13±3.44降低到了41.32±3.42，而SDS数值也由56.31±3.51降低到了45.57±3.75；患者恢复时间也有所变化，具体表现在进行个性化护理之后，有71名患者的恢复时间小于20d，而在此之前，根据统计数据，这一数字为65d；患者满意度在实施个性化护理之后，由92%上升到了98%。P=0.021＜0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

在传统的腹部外科理念中，施行腹部外科手术都不同程度地进行术前准备，包括肠道准备、禁食禁饮、胃管尿管、术中留置腹腔引流管，术后直至病人肠道功能完全恢复才拔胃管进食和下床活动。病人必须承受对疾病的诊断及手术产生的焦虑和恐惧、留置胃管尿管的不适、肠道准备导致的机体脱水状态、长时间禁食导致病人焦虑和饥渴感，加重病人机体术后的胰岛素抵抗、各种引流管增加腹腔内感染和切口感染的机率、影响术后活动，延长住院时间，随着现代医学的不断发展，护理的相关理念也要随之发生改变，医疗作为一种服务，必须要将患者作为服务的中心，从患者出发，尊重患者的个性，提倡以人为本，为患者提供包括精神、心理以及情感在内的各项个性化护理服务。而从上述研究的结果，我们也发现，采用个性化护理，有助于胃肠外科手术患者的恢复，比如，患者的SAS量表指标以及SDS量表指标具有较大程度的下降，这说明患者接受个性化护理服务之后的抑郁情况以及焦虑情绪有所缓解，而从患者恢复的时间来看，我们也可以看出接受个性化护理服务的患者恢复速度相对较快，因此患者对个性化护理服务的满意度也相对较高（98%）。

4 结语

本文以我院自2008年1月到2011年1月接诊的100例接收胃肠外科手术的患者为研究对象，对其进行个性化护理，观察患者包括情绪、回复时间以及满意度在内的各项指标，并与实施个性化护理之前的各项指标统计结果相对比，发现采用个性化护理之后，患者无论是SAS量表指数还是SDS量表指数，都有下降，同时恢复速度相对于以前的统计情况有较大的提高，并且患者对于护理情况的满意度也高于以前的统计情况。由此，我们认为，在胃肠外科手术中推广个性化护理服务是非常有必要的。

参考文献

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篇10

南京胸科医院胸心外科，江苏南京 210000

[摘要] 目的 观察早期护理干预对胸心外科手术患者康复效果的影响。方法 选取在该院胸心外科住院治疗的120例手术患者，按照住院顺序编码，使用抛硬币法简单分为观察组和对照组，各60例，对照组实施常规护理，观察组给予早期护理干预，比较两组患者术后康复效果。结果 观察组患者术后呼吸频率降低、血氧饱和度升高、最大通气量、时间通气量及第一秒用力呼气容积均优于对照组患者，差异有统计学意义（P﹤0.05）;观察组术后拔管时间和住院时间均短于对照组患者，差异有统计学意义（P﹤0.05）；对照组患者术后并发症发生率为23.33%（14/60），观察组患者术后并发症发生率为5.0%（3/60），差异有统计学意义（P﹤0.01）。结论 早期护理干预能明显改善胸心外科手术患者康复效果，提高患者的生活质量，具有一定的临床价值，值得推广应用。

[

关键词 ] 早期护理干预；胸心外科；康复效果

[中图分类号] R47

[文献标识码] A

[文章编号] 1672-5654（2014）12（b）-0072-03

[作者简介] 鲍秦琴（1986-），女，江苏南京人，本科，护师，研究方向：护理。

胸心外科手术创伤大、手术时间长，麻醉药物使用剂量高，手术过程对呼吸系统有严重的影响，容易出现呼吸道感染、肺不张、急性呼吸功能衰竭等并发症[1]。进行胸心外科手术治疗的患者，呼吸道感染的发生率和死亡率均较高。如何提高胸心外科手术患者术后康复效果，降低呼吸道感染率和死亡率是当前医务人员关注的一个热点之一，目前有研究报道，采用护理干预可以改善患者术后呼吸功能、减少术后并发症发生率[2-3]。为观察早期护理干预对胸心外科手术患者康复效果的影响。现对该院2011年2月—2014年3月间收台的60例胸心外科手术患者进行早期护理干预，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院胸心外科住院治疗的120例手术患者，按照住院顺序编码，使用抛硬币法简单分为观察组和对照组，各60例。其中观察组患者男性36例，女性24例，年龄32~76岁，平均年龄（42.4±12.5）岁，其中食道癌手术患者8例，肺癌手术患者26例，心脏手术患者12例，其他种类胸心疾病手术的患者14例；对照组患者男性33例，女性27例，年龄32~76岁，平均年龄（42.8±12.5）岁，其中食道癌手术患者10例，肺癌手术患者25例，心脏手术患者15例，其他种类胸心疾病手术的患者10例。两组患者均采取气管插管全麻。

1.2 方法

对照组患者接受胸心外科常规治疗和护理，护理内容为：术前用药及术前胃肠道准备，术后进行病情观察及进行各种管道护理。患者手术前接受与手术治疗有关的知识宣传教育，询问患者病史，对患者进行评估，根据患者的实际情况采取合适的健康教育方式和内容，让患者改变不良的行为，戒烟戒酒。观察组患者在常规治疗和护理基础上采取护理干预，方法如下。

1.2.1 病房住院环境 加强对病房环境的管理，每天定期打扫病房，保证病房干净、整洁，保持房间通风，房间内空气清新、温度及湿度适宜。对有呼吸机的患者要严格执行消毒程序，减少灰尘及其他污染，减少肺炎发生率。同时对护理人员开展预防感染的相关培训，严格无菌操作。定期更换被褥，夜间关灯休息或者使用暗光灯光，减少对患者的刺激。

1.2.2护理 由于手术后需要进行治疗，因此必须对患者进行护理知识健康教育，指导患者进行治疗。

1.2.3开展心理干预 大部分患者手术前出现抑郁、焦虑、恐惧等负性心理，担心整个手术过程是否能顺利，担心手术麻醉效果及手术后疼痛问题，担心手术费用过高而对家庭产生巨大的经济负担等，因此，手术前必须给患者心理支持。为了保证心理干预质量，该研究主要措施是：由具有三级心理咨询证书的护士对胸心外科护士进行心理培训，让每个护士都能单独对患者进行心理干预，保证心理干预的质量。根据每个患者的心理特点制定合理的个人心理干预护理措施，多与患者进行交流，开展循序渐进的心理干预，消除患者心理负面影响。

1.2.4腹式呼吸训练 嘱患者采取平卧位，全身放松，吸气时候尽量使腹部最大向外扩张，呼吸时腹部尽量向内收缩，并保持胸部保持不动，以不憋气为宜，呼吸频率控制5~6次min左右。

1.2.5有效咳嗽排痰训练 让患者端坐5 min，保持平静，让患者先深吸一口气，让声门紧闭，使膈肌迅速抬高，增加胸腔的负压，同时让肋肩肌快速收缩，然后咳嗽，让声门迅速打开，让气体快速从呼吸道冲出，利用急速的气体将痰液排除体外，每天让患者练习数次，直到患者能熟练掌握。

1.2.6分散转移患者注意 手术后通过给予患者读报、看电视、听音乐、按摩患肢皮肤等方式分散转移患者注意力，提高对伤口疼痛的耐受能力。

1.2.7功能锻炼 对患者进行早期功能锻炼的健康教育，提高患者对早期功能锻炼的认知。

1.2.8 饮食睡眠护理 手术后患者要保证足够的营养和水分，早期可以食用少量的高蛋白纤维素，根据患者的实际情况确定进食量，同时每天保证足够的水分供应，可以采取少量多次的方法补充水分。如果患者无法通过胃肠补给营养，则必须通过静脉途径补充营养，禁止患者吸烟喝酒，或者使用辛辣的食物，保持大便通畅，预防发生便秘，另外改变不良的生活习惯，保证充足的睡眠，生活规律。

1.3 观察指标

观察患者手术后10 d的呼吸频率、血气分析、指脉氧饱和度指标，检测患者手术10 d后大通气量、时间通气量、第一秒用力呼气容积等指标。观察患者并发症发生率、胸腔引流管拔管时间及住院时间。

1.4 统计方法

采用spss 19.0统计软件对收集的数据进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料用百分率表示，计数资料组间的比较使用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术后呼吸功能的比较

观察组与对照组相比较，术后呼吸频率、血氧饱和度、最大通气量、时间通气量及第一秒用力呼气容积等指标的比较，差异有统计学意义（P﹤0.05），见表1。

2.2 两组患者术后拔管时间、住院时间的比较

观察组术后拔管时间和住院时间均短于对照组患者，差异有统计学意义（P﹤0.05），见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生率的比较

对照组患者术后并发症发生率为23.33%（14/60），观察组患者术后并发症发生率为5.0%（3/60），差异有统计学意义（χ2=8.292，P=0.004﹤0.01）。

3 讨论

3.1早期护理干预在胸心外科手术中的作用

胸心外科手术的患者一般病情比较严重，大部分患者接受的手术均存在创伤面积大、住院时间长、患者住院期间存在较多的不安全隐患，这些均影响患者手术后的康复和生活质量，因此对胸心外科手术的患者进行早期护理干预，可以有效提高患者的治疗效果和预后生活质量[4-5]。进行早期护理干预，改善患者住院环境，让患者在比较舒适的病房中接受治疗和护理，缓解患者烦躁的心情，对缓和紧张的医患关系有明显的促进作用。手术前对患者进行护理，强化患者接受护理，保证手术后能顺利进行护理，保证各项临床治疗有序开展。在进行护理过程中注重心理干预，制定合适的干预方案对患者进行心理治疗，消除患者紧张、恐惧的负面心理影响，使患者积极参与治疗。研究结果显示，通过早期护理干预，观察组患者术后呼吸频率、血氧饱和度、最大通气量、时间通气量及第一秒用力呼气容积等指标分别为（13.04±2.32）次/min、（96.8±1.5）%、（69.4±2.4）L、（2.82±0.08）L/min、（1.20±0.14）L，明显优于对照组患者，说明采取早期护理干预模式可以促进患者术后呼吸功能恢复，该护理模式具有一定的临床价值。研究结果明显高于文献报道采用护理干预取得的治疗效果[6-7]。主要原因分析：采取早期护理干预，能全面从术前、术中、术后各个环节对患者进行干预，及早消除影响患者术后的因素，因此效果明显优于单纯的护理干预。另外，研究结果也显示，观察组拔管时间（4.25±2.31）d、住院时间(10.52±3.62)d均明显优于对照组患者，说明采取早期护理干预能明显促进患者术后恢复，缩短拔管时间和住院时间。研究结果与文献报道相一致[8]。研究结果也显示，观察组患者手术后并发症发生率明显低于对照组患者，提示早期护理干预模式能明显降低患者手术后并发症发生率，提高患者术后生活质量，研究文献亦证实了这一点[9-10]。

3.2 呼吸功能及咳嗽训练的临床意义

呼吸系统受损在胸心外科手术中比较常见，因此，手术前对患者进行呼吸功能及咳嗽咳痰训练非常重要，及时清除患者呼吸道分泌物，有效降低肺炎发生率，同时也能明显提高患者对手术的耐受性，保证患者顺利完成手术治疗[11]。另外，也可以有效预防患者手术后发生呼吸道感染，影响患者手术后恢复。通过对患者进行呼吸功能训练，让患者能自行熟练进行正确的呼吸，促进患者将残留在肺内部残留的气体顺利排出体外，提高肺部换气量，减少肺部死腔的通气量，增加肺交换气量，保证机体能够交换到充足的氧气。开展咳嗽咳痰训练可以有效促进患者将气管残留的痰液排除体外，降低患者手术后肺部发生感染的几率。 研究文献报道[12-13]，通过护理干预对患者进行呼吸功能及咳嗽训练能改善胸心外科手术患者肺功能的情况。

3.3胸心外科手术患者早期护理干预需注意的问题

为保证顺利进行早期护理干预，需要制定详细的工作计划，具体的每个细节均由科室护长组织全科室护理人员进行充分讨论，尽可能平衡利弊，为患者制定一个最优的护理方案，在执行早期护理干预过程中护理人员需要仔细观察患者的变化，在实施过程中要及时进行意见反馈，不断改善。由于实际临床护理工作中会出现一些不可控制的影响因素，比如新护士轮转科室、护理人员个人经验有限、沟通技巧不够熟练、患者在护理过程中不配合等[14-15]，因此对参与早期护理干预的护理人员必须要经培训，提高自身业务素质才能保证护理干预工作顺利开展。

综上所述，在胸心外科手术患者中开展早期护理干预能明显改善胸心外科手术患者康复效果，提高患者的生活质量。该文也存在一些不足之处，由于研究样本例数比较少，结果的验证有待大样本研究加以证实。

[

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（收稿日期：2014-09-06）

文 题

篇11

关键词 手术切口感染

外科感染是指要用于手术治疗或继发于手术外伤的感染，由病毒、细菌、真菌、原虫等引起，但以病原菌为主。每位外科医生都会遇到外科感染，这是手术技术自身所决定的，外科手术必然破坏人体宿主抵抗力的第一道防线―皮肤和粘膜屏障，使得细菌得以进入体内。尽管抗菌药物不断的更新，临床发病率和病死率仍较高。为了解我院普外科手术的感染情况，对在我院普外科施行手术的患者1590例作回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源 全部病历资料为2005年1月1日～2007年12月31日在我院普通外科施行手术的患者，共1590例。其中，男990例，女600例，年龄最小2岁，最大79岁。采用回顾性调查方法和统计学处理分析。

1.2 方法 从医院感染管理科获得全院医院感染病例资料，全面阅读病历。医院感染标准以2001年《医院感染诊断标准（试行）》为依据。菌株分离按《临床检验操作规程》。

2 结果

2.1 手术切口感染的发病率 1590例中发生手术切口感染115例，感染率为7.2％。其中Ⅰ类切口感染2例，Ⅱ类切口感染47例，Ⅲ类切口感染64例。

2.2 手术切口病原菌监测 对手术切口感染患者进行感染部位采样，其中有68份阳性标本。G―杆菌52株占76.4%，G＋16株占23.6%。在 G―杆菌中，以大肠埃希菌19株（占27.9% ）为首，其次为变形菌属15株（占22.1%）；G＋球菌中金黄色葡萄球菌12株（占17.6%），其它球菌4株。手术切口感染病原菌分布见表1。

3 讨论

3.1 手术切口感染的病因与危险因素 引起手术切口感染的最常见的病原菌是革兰氏阴性肠道杆菌，其中以大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌为多；革兰氏阳性葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌也很常见；此外厌氧菌和肠球菌也不能忽视。革兰氏阴性杆菌，大多属于条件致病菌，其易感因素包括长期住院、手术、留置导尿管、基础病等。革兰氏阳性球菌的侵入，很大程度上是通过污染的手导致细菌从有损伤的皮肤和粘膜进入人体而致病。在切口感染发病过程中，除了病原菌外，患者的局部和全身因素也十分重要。以下四种危险因素与患病关系密切：①腹部手术；②手术时间大于2小时；③污染污秽切口；④并存疾病多于三种。另外，手术前对可能发生感染的危险因素评估也很重要，如APACHE评分、CORIS评分、白蛋白值低于30g/L、年龄大于70岁和存在弥漫性腹膜炎等。

篇12

近20年来，溃疡性结肠炎（UC）在我国的发病率逐渐增高。2004年全国20家医院调查推测的UC患病率为11.6/105，香港报告的发病率为1.2/105。全国IBD协作组调查的3100例住院病例中，重症病例为21.7%。我院近10年住院病例中，重症UC超过30%。由此带来纷繁复杂的临床问题，引起专业医生的高度重视。借鉴国外对疾病发病机制的研究直接用于治疗的经验和不断更新的IBD处理指南，国内同行也在UC诊治方面进行了不懈的探索，并取得了一定的进展。

1UC的分级标准

截至目前为止，有11种分级标准供临床使用，以Truelove和Witts标准（表1）应用最为广泛且简单实用。2004年蒙特利尔世界胃肠病学大会上倡导的UC严重度分级与此差别不大，其缺点是不能量化评分。Mayo标准（表2）结合了内镜的表现和临床分期（活动期与缓解期），进行量化评分，临床实用性较大。其评分标准为：总分之和<2分，症状缓解；3～5分，轻度活动；6～10分，中度活动；11～12分，重度活动。其他分级标准中，有增加腹部体征、影像指标、实验室检查指标者，但其使用不及以上两者普遍和方便。晚近推荐临床结合内镜黏膜病变的评估指标，以便全面评估病情。重度UC中，大部分病例属慢性活动性或顽固性UC（指诱导或维持缓解治疗失败），通常为糖皮质激素抵抗或依赖的患者，应予一并考虑。表1Truelove和WittsUC分度

2UC的临床评估

2.1病情评估首先根据诊断标准（临床表现、内镜及病理改变）确定UC诊断，排除有因可查的结肠炎，特别是感染性结肠炎，包括院内感染、HIV等。确诊后应全面估计病情，确定UC的严重度、活动度、疾病类型、病变范围及有否并发症（五定），尤以确定疾病的严重度、活动度和病变范围最为重要。按以上所提Truelove标准和Mayo分级确定是否重度。Mayo疾病活动指数见表2。表2Mayo疾病活动指数

2.2评估依据主要包括临床表现、实验室及影象检查资料。重症UC意味着严重和广泛的黏膜和黏膜下炎症，因此临床观察患者的症状和体征是最基本和最重要的，血性大便、发热、心动过速与贫血等最具提示意义，腹部疼痛、压痛与肠充气情况具有预测预后的意义；实验室检查着重于排除感染性结肠炎、HIV感染和药物性肠病等。血象和血生化检查，以及炎症指标（SR、CRP和AAG等）对病情严重度、并发症和疾病转归均有重要的价值；结肠镜检查及活检不仅具有确诊意义，而且可以作为随访观察的重要指标，但从安全考虑，一般主张只做直乙结肠镜；影象学检查中以腹部平片最为简单实用，可以动态观察肠充气和黏膜情况，以早期发现中毒性巨结肠；腹部CT、MRI以及三维影象重建，均可细致观察结肠黏膜的病变及疾病转归。

2.3重度、极重度、暴发型UC的界定如在Truelove重度指标基础上，血便每日10次以上，血浆白蛋白在30g/L以下，严重贫血，痉挛性腹痛，伴全身严重消耗表现者即为极重度，或称危重型；由于各家对此重度、极重度的定义小有差异，我们曾于2001年在复习文献基础上，分析病案，精选了6项指标：①血便≥9次/d，②体温≥38℃，③脉搏≥90次/分，④Hb<90g/L，⑤血浆白蛋白<30g/L，⑥明显营养不良或中毒症状，符合3/6者即为危重型。暴发性溃疡性结肠炎，指突然起病的血性腹泻>10次/d，伴腹痛、失水、贫血的UC患者，按Truelove意见至少还包括以下4项条件中的2项：①心动过速，②体温>38.6℃，③白细胞>10.5×106/L，④低蛋白血症。实际上，暴发型UC即是突然发作的重度或极重度UC。

3UC的处理

在我国IBD处理共识意见中，我们强调以下处理原则，这对重症UC的处理仍然是适用的。

1）确定UC的诊断。从国情出发，强调认真排除各种“有因可查”的结肠炎；对疑诊病例可按本病治疗，进一步随诊。

2）掌握分级、分期、分段治疗的原则。活动期的治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状；缓解期应维持治疗，预防复发。

3）根据病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制发作，防止复发。多数重症UC病史中存在不正规用药、对激素抵抗或依赖，故应特别注意搜寻。

4）注意疾病并发症，以便估计预后，确定治疗终点及选择内、外科治疗方法。注意药物治疗过程中的不良反应，随时调整治疗。

5）判断全身情况，以便评估预后及生活质量。

6）综合性、个体化处理原则。它包括营养、支持、心理及对症处理；内、外科医师共同会诊，以确定内科治疗的限度和进一步处理方法。

4重症UC的处理策略

4.1重症UC的治疗措施

4.1.1英美IBD处理指南简介英国2004年处理指南规定了重度UC的主要治疗并含有推荐级别：①对美沙拉秦和/或激素无反应者，可静脉滴注激素，如氢化可的松400mg/d或甲基泼尼松龙60mg/d，其给药时间超过7～10d者并无益处（B级），更大剂量激素不增加疗效（A级）；②皮下注射肝素，以降低血栓栓塞的危险性（B级）；③如有中毒性巨结肠证据应立即外科治疗，病情恶化应立即手术；④强化治疗3d，若粪便8次/d以上，C反应蛋白>45mg/L，85%的患者需要手术［1］（B级）；⑤最初3d治疗无改善，可考虑结肠切除或静脉应用环孢素（CsA）2mg/kg/d，诱导缓解（B级）。

美国2004年修订的UC实践指南与以上处理要旨一致。强调约40%重症UC内科治疗无效，应考虑外科治疗。静脉CsA2mg/d与4mg/d作用相仿，口服CsA联合硫唑嘌呤与6MP能增强药效。推崇回肠吻合术（IPAA）［2］，但术后约50%患者发生贮袋炎。

4.1.2我国IBD的治疗我国IBD诊治共识意见中对重度UC的处理描述最为详尽，因其病变范围较广，病情发展变化较快，故特别强调处理要及时，用药要足量，治疗方法如下:①如患者尚未用过口服糖皮质激素（GCS），可口服泼尼松或泼尼松龙40～60mg/d，观察7～10d，亦可直接静脉给药，已使用糖皮质激素者，应静脉滴注氢化考的松300～400mg/d或甲基泼尼松龙48～60mg/d。②肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染。③卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐平衡紊乱。④便血量大、Hb<90g/L和持续出血不止者应考虑输血。⑤营养不良、病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予肠外营养。⑥静脉糖皮质激素使用7～10d无效者可考虑环孢素(cyclosporine,CsA)2～4mg/（kg.d）静脉滴注7～10d；由于药物的免疫抑制作用、肾脏毒性作用及其他不良反应，应严格监测血药浓度，主张仅在少数医学中心使用；顽固性UC亦可考虑其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤（Aza）、6巯基嘌呤（6MP）等。⑦上述治疗无效者在条件允许单位可采用白细胞洗脱疗法。⑧如上述药物疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式。⑨慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。⑩密切监测患者生命体征和腹部体征变化，尽早发现和处理并发症。

4.1.3缓解期治疗，控制发作后无论哪种类型的UC糖皮质激素均无维持治疗效果，在症状缓解后应逐渐减量，过渡到用氨基水杨酸（5ASA）维持治疗。对重症UC患者，特别是顽固性病例，5ASA多难维持，而需用Aza或6MP维持治疗。治疗方案可在表3中选择。表3UC治疗方案

共识意见还介绍了5ASA与免疫抑制剂均无效者，应考虑新型生物治疗剂，如抗肿瘤坏死因子α（TNFα）单克隆抗体。亦可用益生菌维持治疗。中药方剂中不乏抗炎、止泻、黏膜保护、抑制免疫反应等多种药物，可以辨证施治，适当选用，作为替换治疗（alternativetherapy）的重要组成部分。

4.1.4外科手术治疗

4.1.4.1绝对指征大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻、中度异型增生。

4.1.4.2相对指征重度UC伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖的顽固性病例，替换治疗无效者；UC合并坏疽性脓皮病、硬化性胆管炎、溶血性贫血等肠外并发症者。

4.1.4.3欧美国家重症UC结肠切除的参考指标①入院第2d，血便>12次/d，55%将要切除；②入院第3d，血便>8次/d，85%将要切除；③入院第3d，血便>4次/d，CRP>25mg/l，75%将要切除；④入院时T>38℃，ESR>75mm/h，第5d便次下降<40%，提示激素反应差，结肠切除可能性提高5～9倍；⑤放射学检查示结肠袢扩张>5.5cm，75%将要切除，3个以上肠

袢扩张，73%将要切除；⑥结肠镜见深溃疡，86%的患者将要结肠切除。以上说明对重症患者密切观察、积极治疗、早期确定手术指征的重要性。英国Oxford经验提示：在1974～2006年期间，重症病例数1991例中，对GCS反应率69%，CsA应用数100例（5%），手术率29%［3］。

4.2重症UC的拯救治疗

近年来欧洲克罗恩病与结肠炎组织（ECCO）的UC处理共识意见明确提出重症UC常规治疗无效者可使用以下拯救治疗措施。

1）CsA为强效免疫抑制剂，可竞争性结合并抑制神经钙蛋白（calcineurin），抑制T细胞及免疫活性细胞，减少相关的细胞因子产生。上世纪80年代始用于治疗重症难治性UC，收到良好效果，静脉注射4mg/(kg·d)的临床有效率为80%左右，有报告诱导缓解率为71.4%～91.4%。此后临床试验显示，静脉给药2～4mg/(kg·d)疗效无明显差异，低剂量不良反应较小。一般静脉用药7～10d，根据临床反应酌情改为口服，病情加重则考虑外科手术。口服CsA微乳剂生物利用度高，临床缓解率可达68%，且约半数患者停药后可维持缓解。目前英美处理指南均推荐：①对于激素难治性UC，CsA治疗有效，可以降低UC患者的手术风险；②使用CsA时糖皮质激素用量不变；③静脉滴注CsA治疗有效或缓解的UC患者，需继续口服CsA数月或开始AZA或6MP维持治疗；④口服CsA对于糖皮质激素难治性UC有效，但需使用AZA或6MP维持［4］。由于CsA的不良反应（如高血压、肾毒性、癫痫、感觉异常、齿龈增生、电解质紊乱、继发感染等）较大，使用时应监测血药浓度，并注意血象、血生化指标等，因此主张在有条件的大医院使用，推荐使用的血药浓度为200～400ng/ml。他克莫司（Tacrolimus）为一种具有免疫抑制作用的大环内酯类抗生素，作用机理与CsA相同且药效强100倍，现有报告提示其用于难治性UC的诱导缓解率为53%，部分有效率为20.5%，一般推荐剂量为0.01～0.02mg/(kg·d)静脉滴注或0.1～0.2mg/(kg·d)口服。静脉用药推荐适宜的血清浓度为10～15g/L，药物不良反应（包括头痛、身痛、恶心、失眠、癫痫、感觉异常等）较CsA低，，因此仍建议监测血药浓度，以调整剂量。

5）英夫利昔（infliximab,IFX）为TNFα单抗，1998年被美国FDA批准用于中重度IBD，通过与淋巴细胞表面的TNF结合诱导抗体依赖性细胞毒作用和促进淋巴细胞凋亡，发挥抗炎作用。首先用于难治性CD取得良效后，用于诱导顽固性UC的临床缓解和维持，全球2项多中心临床试验（ACT1和ACT2）研究显示，对传统治疗失败的中重度UC疗效较对照组高出约30%左右，并可减少激素用量、降低结肠切除和病死率。瑞典研究报告示，用药3个月后手术率较对照组降低50%。因此该药用于UC是一种有效的拯救治疗措施。由于使用5mg/kg与10mg/kg效果相当，现多主张先用5mg/kg。在重症病例激素治疗无效者与第0、2、6周分别给药1次，以后每8周使用维持有效者逐步减少激素直至撤除。与CD使用该药一样，由于其潜在的不良反应，需特别注意排除活动性结核、病毒性肝炎等感染性疾病、肿瘤。用药中密切观察有无迟发的过敏反应及其他不良反应。该药在我国注册未提及重症UC的治疗，因此国内在使用时需慎重，同时考虑其合法性。目前其他新型生物治疗剂的研制如火如荼，可以预见不久它将用于临床，进一步改善重症UC的预后。

4）白细胞吸附血浆分离置换术（absorptiveleukocytapheresis）临床使用粒细胞、单核细胞吸附置换术，去除患者外周血和单核细胞，以抑制过强的免疫反应，不良反应较少，病人耐受性良好，为一安全有效的治疗措施，可降低手术风险和减少激素用量，但长期疗效尚需随访观察。目前多主张每周1次，连续5周。其主要缺点是设备昂贵，治疗费用较高。

4.3重症UC的处理技巧

4.3.1处理流程各国诊治指南中都有各种推荐处理流程可供参考。传统的处理方法和技巧采用逐步升级（Stepup）方式，晚近对重症UC强调逐步降级（Topdown）方法，以便迅速控制发作，减少手术率和病死率，维持缓解，以保证生活质量。有学者甚至提出序贯的、限时的处理模式，以便确定每种治疗方法的目标，及时地评估疗效和采用强有力的治疗措施，必要时外科手术。RobertC等于2007年提出UC治疗应首先明确UC的诊断，然后按照UC病变累及的部位、活动性和严重度，以及有无并发症进行治疗，治疗流程在图1中列出。图1重症UC的治疗流程ECCO最近的共识意见对重症UC着重强调入院监护、密切观察、内外科会诊、早期确定外科手术指征、激素无效病例及时拯救治疗，但药物治疗不应耽误外科手术的决策。对激素无效的病例及时使用拯救治疗和/或外科手术。

4.3.2处理技巧重症UC属消化急难重症，需要早期识别、密切观察，尽早进行全面临床评估，及时诱导缓解，然后长期控制发作。处理上常需多科协作，特别是内外科的共同会诊，及时处理，使患者转危为安。治疗中需注意以下技巧：

1）避免皮质类固醇应用不当或过度。过去使用过口服制剂者，应及时足量静脉滴注，但用量过大并无“冲击”效果，24h匀速给药疗效更为可靠，控制发作后由静脉改口服时，应有适当的重叠，以免炎症控制不力。该药并无维持效果，且频繁发作导致重复使用或长期用药，经验表明，如短期内使用激素已2个疗程者，继续使用多无效果，徒增不良反应。

2）避免CsA使用不当。过高估计其不良反应，会妨碍及时使用发挥桥梁作用，而在重度UC激素无效时应用，缓解率可达80%左右，使用时应密切监测血药浓度和不良反应。

3）防止英夫利昔滥用，通常仅作为二线治疗或拯救治疗，用于重度UC激素治疗无效者。该药与CsA的优缺点尚在临床观察之中［5］。

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临床资料：

21例中男性19例，女性2例。年龄2～15岁12例，16～50岁6例，51岁以上3例。单侧17例，双侧4例。病程最短的16个月，最长的32年。该组病例中均为可复性。就诊均有腹股沟反复发作包块，随腹压增加而诱发，可还纳，体查外环口有明显咳嗽冲气感，发作时可在外环处有包块，或患侧阴囊明显肿大，包块无明显红、热等炎症表现。术后5至6天切口愈合出院。平均住院5.5天。

手术方法：

l、麻醉与切口选择显露疝囊均与其它术式相同。在处理疝囊时，尽可能不打开疝囊，将疝囊完整解剖剥离，拧转数周至内环处结扎、缝扎，切断残端，如疝囊过大过长，于疝囊中部打开疝囊，解剖剥离近端，也拧转数周至内环处结扎、缝扎，切断残端，远端疝囊可不必解剖剥离，这样可保证疝囊结扎到高位，恢复腹膜完整性，又解决了荷包缝扎可能遗下的缺口与空隙.

2、处理疝囊后，将精索解剖游离并向外下牵引，显露提睾肌及筋膜，解剖分离提睾肌及筋膜显露腹横筋膜，沿切口方向将腹横筋膜，自内环口打开至耻骨结节，使解剖的腹横筋膜分为上下两叶。

3、第一层将上叶内面自耻骨结节开始，将上叶内面缝止耻骨结节骨膜，连续向外缝合，使其内面与耻骨梳韧带缝合，并缝缩内环口能容小指尖为度，并包埋疝囊残端。第二层转为由外向内缝合，同法将腹横筋膜上叶边缘与下叶髂耻梳韧带缝合，在第一层线头打结。

4、第三层由内环开始，将联合腱缝于腹股沟韧带上至耻骨结节处。第四层由耻骨结节向外，将腹直肌前鞘与腹股沟韧带与腹外斜肌腱膜移行线上连续缝合，最后在内环处与第三层的线头打结。

5、将精索与骼腹下神经放回，间断缝合腹外斜肌腱膜，重建腹股沟与外环。逐层缝合皮下、皮肤，手术完毕。

讨论：

腹股沟疝修补术的关键有三条：一是疝囊结扎一定要达高位，以便腹膜复原;二是修补薄弱的腹横筋膜层，缝缩扩大的内环是手术关键中的关键;三是各层之间的缝合要求无张力，符合生理要求。Shouidice法在处理疝囊的方法值得借鉴与推广，符合疝修补术的关键之一;解剖和修补薄弱的腹横筋膜并缝缩扩大的内环口，符合疝修补术的关键之二;各层就近重叠缝合，解决张力问题符合生理要求，是关键之三。在实际手术操作过程中，我们没有完全按马文.L.格利埃德曼所述的将提睾肌及其筋膜一并切除，而是解剖分裂后显露腹横筋膜，缝完第一、第二层后，再连续缝合提睾肌及筋膜，我们实际作了五层修补，拟以尽可能保持提睾肌功能。Shouldice与Bassini法相比，其优点在于解刨缝合了腹横筋膜，较Bassini法更为确切。我们对于该组病例，均将精索移位，改变了原来的生理关系，增长腹股沟管的长度及增大了角度，对杜绝术后疝复发是有利的。术后疝复发的原因较多，最主要的原因还是术式的选择，其它原因均可避免，可见术式的选择尤为重要。Shouldice法较Bassini法复杂一些，但此法法疗效确切，不易复发，篚得推广。

参考文献

[1]蓝瑚，夏穗生。外科手术失误及处理（修订本）。第二版。云南科技出版社。1998：181

[2]（美）L格利埃德曼著，王佐军，高亚，赵永同译。外科手术技巧图谱，第三版。世界图书出版分分司出版。1998：410～414

[3]同[1]：183

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1微创整形美容外科手术的操作原则[1]

1.1无创或微创原则:任何外科手术都会对组织造成一定的损伤和破坏。避免对组织造成不必要或过多的损伤是必须注意的问题。

1.2无菌原则:是整形美容手术必须遵守的原则[2]。是防止术后感染的重要措施。如果无菌操作不严格,消毒不严格,有可能导致术后感染、交叉感染,形成或加重瘢痕,导致手术效果差或失败,甚至毁容。

1.3无痛原则:微创整形外科手术要尽量减轻求美者痛苦,完善麻醉有利于手术操作、术后恢复及获得良好的美容效果。

1.4止血彻底:如果手术中止血不彻底,术后就有可能发生局部血肿、活动性出血或渗血等,易导致继发感染、瘢痕形成,影响治疗效果。

1.5适度张力缝合:创口的缝合必须松紧适度,确保无死腔,创缘平整。如过松易引起组织对合不齐;过紧,造成张力大,妨碍组织的正常血液循环,还可能造成组织坏死、伤口裂开,或继发新的畸形。此外,还应注意缩小缝合边距并及时拆线。

1.6美学原则:应避免造成对人体形式美的破坏。

2术前整体形象设计和手术设计

2.1微创美容外科手术的术前整体形象设计

2.1.1微创美容外科手术的术前整体形象设计:就微创整形美容外科而言,所谓术前整体形象设计就是整形美容医师在考察分析一位求美者的自身条件后,根据求美者的体型、面型、五官、肤色、发质、年龄、身高、气质、性格、职业特点等综合因素通盘构思后,决定进行何种整形美容手术,做哪几个部位和选择相应的术式。根据西方学者提出的形象沟通“55387”定律:决定一个人的第一印象中55%体现在外表、穿着、打扮,38%的肢体语言及语气,谈话内容只占到7%。一个人的外表与气质,决定成败。随着社会的发展,人类文明的进步,个人形象设计已经成为人们生活中不可或缺的组成部分。微创整形美容手术形象设计是通过对求美者原有的不完善形象进行改造或重新构建,以达到有利于求美者的目的。这种改造或重建工作可以在较短的时间内完成。

2.1.2微创整形美容手术术前整体形象设计的内容从广义来说,个人形象设计应包括人的外貌、体型、人体曲线、身材高矮、发型、化妆、服饰、姿态等综合因素。局部的形象设计,如五官美容的设计,则包括五官是否对称、和谐、协调,是否具有东方人的神韵,眉型与面型搭配是否合适,鼻尖、嘴唇及颏下点是否红润柔美,上下唇的比例是否协调等。如果这些方面存在一两个缺陷,可以通过化妆、服饰加以改造,也可以通过手术的方法来改变。总之,解决形象中的不美问题可通过美容整形手术或化妆、服饰等方法加以解决。

2.1.3微创整形美容手术术前整体形象设计方法[3]

2.1.3.1测量对比法:利用自己的审美目光对求美者进行初步的审核。有经验的医师,一眼就可看出某人的睑袋应该去除多少毫米皮肤,就能使人看起来更年轻。也可借助尺子等测量工具将求美者与比例相似的正常人和公认的美人进行对比,找出求美者与正常人和美人之间的差别,在微创整形美容手术中加以纠正。

2.1.3.2电脑形象设计:将测量好的数据输入电脑,利用电脑形象设计软件设计出求美者的外观与精确度比目测与尺子测量要好。但电脑形象设计出的效果与实际手术效果有差距,主要是由于医师的操作、求美者个体差异如组织结构差异、出血量不同等因素造成。因此,术前务必向求美者讲清楚。如果把求美者的要求、医师的设计经验与电脑设计三方面结合起来进行综合分析和设计,则术后的效果会更符合美学及个人形象特点。

2.2微创整形美容手术的术前设计:微创整形美容外科手术的术前设计相当重要,它是根据每个求美者的要求、自身特点及医师的审美意识而定,尤其做多部位的美容手术时,设计工作显得更为重要。现代整形美容术前设计越来越多的融入了形象设计的理念,在既往撰写的文献中手术设计涉及到形象设计的内容很少,近年程金龙的微创美容手术外科学有较详细的描述。这里主要介绍微创整形美容手术的术前设计。

2.2.1由于微创整形美容手术尤其是面部美容手术范围小,设计则要求精确,设计线要等长、等宽、角度要等大,否则会造成术后两侧不对称。因此,应用直尺、画线笔、圆规等进行设计,不能单凭术者的视觉画线。画线一经确定,即用2%碘酊固定,以免在消毒时被擦掉。当然,设计线也并非两侧绝对一致,特殊情形下可以例外,如术前两侧就不对称,设计时应适当调整。总之,设计线既要求严格掌握,在特定条件下又需灵活变动。

2.2.2微创整形美容外科追求的目标是切口无瘢痕或小瘢痕。鉴于此,整形外科医师不断的探索微创的各种方法,如采用注射方式替代开刀、用小切口替代大切口,把其他领域的先进仪器设备引入整形外科领域等。

2.3微创整形美容手术开刀中的一些基本操作技巧:手术者操作要稳、准、轻、快。刀、剪、缝针必须锋利精巧。创面暴露于空气中的时间不宜过长,随时用湿盐水纱布将创面覆盖起来。手术必须严格选择切口位置和走向。手术应遵循小切口、组织损伤少、术后瘢痕小的原则进行。手术时机应选择受术者健康情况较好时,而不是抵抗力较差的时期进行手术,另外,受术者的心理状况也是整形外科医师应重点关注的。医师的状态及术前准备也要加以考虑。只有在各方面条件都充分具备的情况下,才适宜手术。

下面笔者就从切口选择、切开技巧、剥离技巧、止血技巧、引流技巧、创面闭合技术、包扎固定技巧、拆线技巧等8个环节逐一介绍微创整形美容外科手术的基本操作技巧。

2.3.1切口选择

2.3.1.1沿Langer线做切口:Langer线是皮肤下循着真皮纤维方向所形成的天然张力线,是皮下的自然纹路。Langer于1861年根据新鲜尸体周身皮肤张力研究绘制出的人体皮肤纹理的走向[4]。Langer线的发现为外科手术时减小瘢痕提供了依据,避免了因切口与皮纹方向垂直造成较多的弹力纤维被切断,使切口的分裂增大,缝合后张力增大而导致的切口愈合后产生较宽的瘢痕。切口的方向与皮纹相平行,切口愈合后瘢痕也小。

2.3.1.2沿皱纹线做切口:皱纹线也叫表情线,随着年龄的增长而增深,以面颈部最为显著。沿皱纹线做切口,术后瘢痕不明显。如沿额纹、鼻唇沟做的切口。

2.3.1.3沿轮廓线做切口:沿轮廓线作切口较隐蔽,是微创整形美容外科常用的切口线。常用的轮廓线有:耳根、鼻侧、红唇与口唇皮肤的结合线、发际线、眉周缘、下方的皱折线等。

2.3.1.4推挤试验:在皮肤比较松弛的部位,可采用推挤试验法观察皮肤的纹理,即用拇指和示指于不同方向推挤皮肤,可见皮肤上出现平行的纹理或出现不规则的菱形皮纹,选择切口方向时应于平行纹理一致。

2.3.1.5避免瘢痕挛缩:四肢关节附近活动部位选择切口时,切口应以关节面平行,不得以垂直方向纵越关节平面。否则,愈合后会产生直线形挛缩性瘢痕,影响关节活动。必须跨越关节时,应经关节的侧正中线,或采用弧形及“Z”、“L”、“N”、“S”等形状的切口,即使在非活动部位也尽量采用锯齿状切口,减少瘢痕挛缩的发生几率。

2.3.1.6避免感觉受损:在手部做切口应考虑到术后的感觉恢复问题。手指上切口不宜选在桡侧,小指上应避免在尺侧作切口。

2.3.1.7避免创痕外露:在面颊部或鼻部手术时,可经口腔或鼻腔内切口,术后无创痕外露。

2.3.2切开技巧

2.3.2.1切开皮肤必须按设计切口线切开,应预先画好部位切口线及长短,对于不应延长的切口多切开1mm也是违反微创原则。切开时应使刀刃稍稍斜向内侧,以使创缘平整。在头部及眉毛处,刀刃应与毛发自然走行方向平行,尽可能少损伤毛囊,减少毛发脱落。整形医师要对局部皮肤的厚薄有充分的认识,切开皮肤时最好一次切开至真皮下,避免形成锯齿状切口。在切开短小瘢痕时要选用尖刀片,避免切掉正常皮肤组织。

2.3.2.2在切开松弛的皮肤组织时切忌切斜、切歪。医师可用左手将松弛皮肤绷紧,必要时让助手将皮肤绷紧,保证切开的皮肤能准确到位。如老年人的上下睑皮肤,用刀片切开时不易做到创缘整齐,也可改用眼科剪剪开。

2.3.3剥离技巧

2.3.3.1剥离是微创整形美容外科手术中最常见的基本技术。皮下剥离可使皮肤挪动、张力降低,有利于创缘对合良好,减少术后瘢痕的形成。剥离也可在肌肉下、筋膜下和骨膜下进行,以放置假体、注射填充自体组织或人工材料。微创整形美容外科要求分离的层次清楚、动作轻柔、减少钝性分离,分离层次因部位而异。常用的分离方法除外科常用的钝性分离和锐性分离外,更多的采用钝性、锐性相结合的分离法,此法具有钝锐两法之优点。分离时牵紧皮肤切口创缘以锐利的刀片与分离面相垂直,推剥组织,疏松组织随刀片的行进而被推开。在辨清粘连或坚韧组织且不损伤重要组织或结构的情况下,减小刀片角度以切断,而后作相应处理。

2.3.3.2剥离范围应根据具体需要而定,即使是小范围的皮肤缺损,张力很小时,仍需剥离皮肤创缘3mm左右,以利于创缘对合,减少术后瘢痕。一般情况下,剥离范围应根据微创整形美容手术的需要而定,如额颞部小切口除皱的范围是额部至眉毛上缘颞部在外眦下缘约1cm,头顶到枕部。

2.3.3.3由于切口小,微创美容手术剥离时不能损伤较大的血管,以免引起较多、较大的出血。即便是钝剥离动作也不能粗暴,损伤组织,而应沿正确的组织层次轻轻剥离,直至达到设计的范围为止。面部手术一般在脂肪浅层分离,可减少出血和防止对面神经分支的损伤。头皮组织手术分离时,在帽状腱膜下进行,可减少出血,且容易操作。四肢及躯干手术一般在深筋膜浅层分离,可减少出血,避免误伤神经。

2.3.3.4剥离应注意以下几个因素:①皮纹与皱折线:切口应与皱折线一致,或顺着表情线;②切口方向:一般也应选择与神经、大血管平行的方向,但在颜面部要考虑皱纹线。

2.3.4止血技巧:微创整形美容外科手术中彻底止血是手术的重要步骤。组织的切开、分离等都会出现不同程度的出血,因此,在手术操作过程中,细致而完善的止血是手术成败的一个关键。一般采用电凝止血、压迫止血、结扎止血及其止血带止血等方法。微创整形美容外科要求止血应准确可靠,采用无创技术止血,尽量减少结扎止血。

2.3.4.1由于微创手术其切口小,术中手术视野小,在可见的视野范围内出血可采用电凝、钳夹、线结扎等方法止血。在不可见的范围内,为减少出血,可在局部麻醉时,在内加入一定量的肾上腺素以减少毛细血管渗血。一般来说,除高血压受术者外,应在100ml中加0.5ml肾上腺素即可用于止血。此外,当发现剥离后引起渗血时,用手按压2～3min或用生理盐水纱布填塞止血。必要时,可用氧化纤维素片敷于创面(由于可吸收不必取出),当不再出血时,尽快的完成手术,然后进行有效地加压包扎。

2.3.4.2为防止术后出血,可以注射立止血、止血敏、安络血、维生素K等药物。立止血是目前止血效果最可靠的药物。此外,术后的第一天可在术区局部进行冷敷止血,且有止痛效果。一般手术后可用冰袋冷敷手术区局部2～4h,第2天仍可在冷敷2～4h,第3天不再做冷敷。也可用袋装牛奶放入冰箱冷藏后替代使用。注意冷敷的水不能渗漏到伤口,以免感染。在眼、鼻、面部微创手术后冷敷止血效果更佳。

2.3.4.3电凝止血对小的渗血止血效果很好。电凝有单极与双极两种,后者效果更好。需要指出的是,在使用结扎止血法的过程中,在止血钳钳夹出血点时要迅速准确,夹住的组织不宜过多,力量不宜过大。线的选择应该依血管的大小或组织的多少而定,不可太粗,力争把组织的损伤降低到最低限度。

2.3.5引流技巧:在微创整形美容外科一些较大部位或较深部位的手术中,当出血较多时,常在术后放置引流,这样可避免血肿和瘀血。引流放置时间不宜过长,否则会留下引流口的瘢痕和影响伤口愈合质量,有时还可导致感染或引流物留在伤口不愈合。如何判断是否需要放置引流条呢?近年来国内外学者都认为,只要彻底止血,包扎完好,术后应用止血消肿药物,则不论是小的整形美容手术或是大的深部整形美容术(如隆乳术),都可以不放置引流物。若发现有血肿或感染化脓需切开排脓的情况下,或预测术后渗血的可能性大,才需放置引流。如面部小切口除皱术后。

常用的引流物有乳胶橡皮片、橡皮管、碘仿纱条、凡士林纱条、负压引流球等。负压引流球一般市场上有售,也可用带针头橡皮管及250～500ml空瓶制作(也可用使用过的葡萄糖瓶代替)。制作方法是用7号针头连接一橡皮管并插入瓶中,橡皮管另一头侧方剪几个小孔插入手术需要引流部位。为防止橡皮管滑脱可用线在皮肤处固定1～2针,然后用大号注射器将瓶中空气抽尽形成负压,此时瘀血便可流入瓶内。平时应检查引流管是否通畅,负压是否存在,必要时要换引流管和继续抽吸形成负压。近年来,笔者应用20～50ml注射器抽吸,并用输液器管连接作负压吸引,效果好,固定方便,还可随时放出引流物。乳胶橡皮片多用于创面有轻度渗血的时候,橡皮管及负压引流多用于创口剥离面大、且有较多渗血的时候,如小切口除皱术、腹部去脂术、颈部美容手术等。以往认为术后24～48h内拔出引流即可。碘仿纱条多用于口腔及鼻腔美容手术且兼有抗感染的作用,凡士林纱条一般用于表浅伤口引流。引流条不要因加压包扎而失去通畅作用,因此引流口不宜过小,以免堵塞引流口。总之,要经常检查引流是否通畅,并及时更换引流物。

2.3.6缝合技巧:微创整形美容外科手术的缝合操作时间一般较长,缝合的质量好坏直接影响手术效果。对于整形外科医师来说,掌握正确的缝合操作技巧至关重要[6]。不同部位选择不同的缝合方法。

2.3.6.1缝合应分层进行,按组织的解剖层次进行缝合,缝合时使组织层次严密,不要卷入或缝入其他组织,不要留残腔,防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致,这样看起来美观,更重要的是,受力及分担的张力一致且缝合严密,防止发生泄漏。

2.3.6.2缝合线和缝合针的选择要适宜:无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线,已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线,血管的吻合应选择相应型号的无损伤针线。如眼部宜选用细小的三角针,较小而又较深部位的组织缝合及瘢痕的缝合宜选用短而胖的三角针,以便容易进出针和穿透组织。面部美容手术的皮下缝合一般用5/0可吸收缝线进行。张力不大的面部手术皮肤缝合用6/0或7/0尼龙线缝合较好。但尼龙线易滑脱,应打三四个结。

2.3.6.3对于如去除睑袋采用的结膜囊内小切口,因切口小而隐蔽,术后可不必缝合。某些引流小切口,如吸脂术后为引流设置的低位小切口,也不必缝合。缝合时选取组织反应小而细的针线进行缝合。在一些张力不大的创口,如切眉、小的瘢痕切除,可使用免缝胶布。对一些张力稍大的伤口,或有感染,或可能被泪水、口水浸湿的伤口及活动部位如关节处都不宜使用免缝胶布。使用伤口粘合剂时,将切口的渗血渗液擦净,挤少许粘合剂于创面,用手指对合按压或用镊夹对合按压1～2min。术后用纱布覆盖创面。

2.3.6.4注意缝合处的张力:结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准,不宜过紧,换言之,切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比,过紧过松均可导致愈合不良。伤口有张力时应进行减张缝合,伤口如缺损过大,可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。

2.3.7包扎固定技巧:手术后的包扎在整形外科尤为重要。因为手术的成功或失败,在很大程度上取决于包扎与固定的好坏。防止伤口暴露而感染、加压止血及塑形是微创美容外科手术的包扎固定的目的。包扎不宜过松或过紧,范围应大于剥离范围,防止术后形成血肿;包扎敷料应有一定的厚度,加强制动作用和止血作用。加压包扎时,压力要均匀适当,以免影响供血。在四肢包扎时,胶布应缠绕呈螺旋状,禁忌环形粘连而影响血液循环。小儿眼部包扎时应把健侧眼也进行遮盖,以免造成患眼包扎时间过长,健眼视力代偿过多,患眼形成弱势,成人则不需要。只要患者无明显的不适一般无需更换,可在拆线时进行第一次换药。包扎后要观察纱布有无浸湿、渗血、局部有无疼痛、伤口有无异味。如上述均无问题,则可继续包扎无需换药。换药过早、过勤不利于止血包扎,也不利于塑形。常见的小切口切开重睑术、固体硅胶隆鼻术后不必包扎,可方便观察效果。美容手术包扎要讲究美观,其敷料剪裁要大小合适,不妨碍视线,不影响通气,不妨碍进食与饮水。其粘贴的胶布要选用抗过敏的透气胶布,以防皮肤过敏。

2.3.8拆线技巧:微创整形美容手术由于切口小,创面张力小,有些情况不需要用线缝合。用免缝胶布即可,没有缝线的针迹与印痕。大多数情况下,仍需用线进行皮肤表面的缝合。小切口重睑术、口角、口内等部位的缝线主张5～6天再拆线。由于微创手术缝线很细小,在拔出时容易断裂,因此,动作必须轻柔准确。有专家建议在临床上用11号尖刀片进行拆线可减少线的断裂。

[参考文献]

[1]杨海平,杨 苏.实用美容皮肤外科技术[M].上海:第二军医大学出版社,2006:52-58.

[2]王 炜.整形外科学(上册)[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:6-14.

[3]程金龙,丁芷林.微创美容外科手术技巧[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2005:58-64.

[4]杨晓惠,李建宁.实用整容外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1995:56-66.