慢性病健康档案精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇慢性病健康档案，期待它们能激发您的灵感。

篇1

关键词：电子健康档案 慢性疾病 管理 影响

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0607-01

电子健康档案和慢性疾病的管理，是每一个社区卫生服务区域所要管理的两个重点。随着社会的不断发展，人们的生活变得丰富多彩，生活的不规律现象越来越多，慢性病的增长率也越来越多[1]。目前，政府对于慢性疾病的防范主要以预防和治疗两方面为主。其中最重要的主要包括，建立相应的居民健康档案，此外还致力于开展社区健康管理慢性疾病的防治工作。由于电子健康档案是目前我国社区卫生服务中心工作的热点之一，利用电子健康档案，患者的健康信息能够得到完整记录，能让医院医生方便快捷地进行查询，从而发挥着非常重要的作用[2]。然而，目前我国健康档案在实际工作中存在较大的问题，电子健康档案的发展受到一定的阻碍，下文进行详细分析：

1 慢性疾病在管理的过程中存在的问题和面临的困难

1.1 慢性疾病的管理缺乏相应的机制。慢性疾病在管理的过程中面临着重要的问题，如何对慢性疾病进行规范、有序的跟踪管理，实现管理的良性循环，是每一个档案管理人员需要考虑的重要问题。要实现对慢性疾病的良好管理，档案管理者就必须要建立相应的责任目标，并将自身的利益目标与慢性疾病患者的管理目标相结合，从而更好地促进慢性疾病的管理。对于目前的社区卫生中心来讲，治疗非常重要，一些社区卫生服务中心对医生和护士进行了及时的监督，然而对医生和护士的监督是远远不够的，还必须要建立起档案管理机制，对慢性疾病患者的情况进行记录和管理。目前，我国大部分社区内均未能运用信息化手段，对患者的情况进行及时记录和评价，因此也无法确定慢性疾病治疗护理的工作重点，也无法对医生以及其他工作人员进行工作质量的评估，从而形成恶性循环。

1.2 慢性疾病管理存在的困难。从上世纪九十年代开始，我国高血压、糖尿病等慢性疾病的发病率逐年上升，逐渐成为影响我国公共健康的主要元凶。根据相关研究显示：我国目前15岁以上的高血压病患者为23%左右，55岁以上的人群发病率为57%以上。此外，根据国际糖尿病联盟的数据显示，估计在2025年，糖尿病的发病人数将增加至4600万左右。根据我国的相关研究显示，糖尿病以及高血压等慢性心脏病均具有长期、渐进等特点，且对慢性疾病的控制非常有限。因此，建立电子健康档案对慢性疾病进行管理非常重要，然而目前我国还没有具体的控制机制和管理手段，导致对慢性疾病管理不完善。

2 电子健康档案的建设

2.1 加大健康体检的覆盖率。

第一，加强宣传教育工作，建立电子档案，并对慢性疾病患者进行健康体检工作，并记录健康资料，档案管理人员要妥善保管好档案，了解慢性疾病患者的健康状况，若发现不良状况时，要及时进行治疗，调整患者的生活方式。

第二，尽力要求所有患者进行定期体检，对于一些因为工作问题无法及时进行体检的人士来讲，应该积极进行事后约定，并积极为患者提供补查服务，提高体检的覆盖面。

2.2 不断完善体检项目。

第一，档案管理人员在体检前要建立好电子档案，并进行打印，让受检人员核对检查项目和个人信息。在检查完之后，档案管理人员要查看检查项目是否完整，如无遗漏，则需要进行信息的录入。

第二，体检项目应该在年轻人当中开展，疾病的预防主要是从年轻人方面入手。由于生活的压力逐渐增大，社会上越来越多年轻人患上慢性疾病。因此，对年轻人进行健康检查非常重要，在进行检查的过程中，应该要仔细检查档案的项目是否齐全，从而有助于对慢性患者的疾病进行分析。

2.3 改变档案的运行方式。目前对健康档案的管理有助于促进卫生资源效率，电子档案的建立实现了档案的信息化收集以及利用，通过利用信息化手段，改变以往档案的运作模式，优化档案管理人员的工作流程，让工作目标变得更加科学、合理。此外，通过建立电子档案，实现档案的数字化，从而提高电子档案的利用程度。

2.4 改变以往档案的采集方式。早在上世纪九十年代开始，健康档案开始建设，距今已有十多年的历史，随着时代的发展，档案由传统的纸质档案演变成为现在的电子档案，因此也有效改变了当初纸质档案中容易出现的问题，如：文档不能及时进行更新，一旦更新，旧有的档案就必须作废，给档案管理工作带来极大的不便。在此基础上，电子健康档案的建立，能够及时更新慢性患者的病情，从而更加利于医生的治疗和对患者疾病的控制。

3 电子健康档案对慢性病管理的影响分析

3.1 电子健康档案的及时更新，更利于对慢性病进行干预。目前，电子健康档案能够与社区医生工作站相联系，医生通过档案的检索对患者的病情进行进一步认识[3]。档案管理人员也可以通过对电子档案的管理确定相关责任人，当患者进行复诊的时候，要督促医生对该慢性病患者的情况进行观察，并及时更新健康档案的资料，实现档案的动态更新。通过不断更新患者疾病的数据和病情，分析患者慢性病的治疗效果。此外，就诊医生可以对患者的疾病情况进行统计，从而不断改进治疗方式，更利于对慢性病进行干预。

举个例子，某市社区卫生服务中心通过建立电子健康档案实现对社区慢性病患者的管理。该社区通过建立动态的记录资料，对患者个体进行全程的心理和生理等健康信息记录，让健康档案变得更加完整和详细。由于电子信息化的特点，对患者的情况进行更新之后，可以及时地进行更新和记录，采取新的治疗方案。正是通过这样的管理，该市的社区卫生服务中心成功实现了对慢性病的管理，并制定了一系列预防措施，方便对慢性病的管理和监测，大大地提高了慢性病管理工作的成效。

3.2 电子健康档案的信息整合有利于提高资源的利用率。通过对电子健康档案的管理，可以对慢性患者进行分类，根据分类的情况推算出医生在不同疾病的治疗过程中，总体所使用的平均成本。此外，档案管理人员还可以利用电子健康档案的相关信息确定不同慢性病患者药物维持所需要的成本，并与医生治疗的成本制成坐标进行对比，从而有效分析医生治疗成本是否合理，并合理控制医生治疗的行为，让医生的工作更加注重对患者的治疗与健康教育，从而提高卫生资源方面的利用率。

除了能够控制好医生的行为以外，电子健康档案还能够指导患者就诊的方向，从而为人们提供更好的服务，根据患者的实际情况，对患者进行及时的护理干预，不断完善居民慢性病健康体系。

3.3 利用信息实现责任管理。利用信息实现责任管理，主要体现在对医生进行工作考核，考核的主要内容包括对慢性病患者数量和达标情况。社区管理人员可以根据医生治疗慢性病者的数量以及治疗的达标率对医生收益进行评估，从而实现对医生的责任管理，为社区公共卫生管理服务制定相关的规划，从而为提高管理工作质量提供客观依据。

4 结束语

慢性病能给人们带来非常沉重的经济负担，建立电子健康档案能有效利用资源，对慢性病进行管理，及时了解和评估患者的问题，并有利于对患者的情况采取必要的干预措施，提高治疗的有效率。

参考文献

[1] 蔡敏，梁斌.健康档案管理中的问题与对策[J].中国全科医学.250-251

篇2

 

一级指标

二级指标

三级指标

评价对象

评价方式和流程

指标任务

备注

项目执行

健康档案（5分）

电子健康档案建档率（2分）

区级和机构

采用直接核分和现场评价方式：

1.根据区级常规数据监测报送情况进行直接核分。

2.至社区卫生服务机构对现场抽查的健康档案进行现场评价，核查是否为有效档案，用“有效档案比”来校正区级提供的电子健康档案建档数量。

3.市区级评价结果进行复核，数量复核误差≤5%，采用绝对值。

区级电子健康档案建档率≥75%

1.分值比重：直接核分0.5分，现场评价1.5分。

2.无效档案认定：无效档案指居民健康档案个人基本信息表中空项超过三项及以上的档案。

健康档案合格率（3分）

机构抽查

采用现场评价方式：

1.至社区卫生服务机构对现场抽查的健康档案进行现场评价，核查档案真实性及是否合格。

2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。

区级健康档案合格率≥90%

1.分值比重：现场健康档案合格率核查2分，复核误差核查1分。

2.不真实档案数直接判定为不合格档案。

高血压患者健康管理（6分）

高血压患者健康管理任务完成情况（2分）

区级和机构

采用直接核分和现场评价方式：

1.根据区级常规数据监测报送情况进行直接核分。

2.至社区卫生服务机构对现场抽查的高血压患者健康档案进行现场评价，核查是否为有效管理档案，用有效管理档案比校正机构和区级提供的高血压患者健康管理数量是否分别完成区级和市级年度分配管理任务。

3.市区级评价结果进行复核，数量复核误差≤5%，采用绝对值。

参照市级和区级下发高血压患者管理任务的红头文件为准进行现场评价。

1.分值比重：直接核分0.5分，现场评价1.5分。

2.有效管理档案认定：有效管理档案指年内有一次及以上面对面随访记录的高血压患者健康管理档案。

高血压患者规范管理率（4分）

机构抽查

采用现场评价方式：

1.至社区卫生服务机构对现场抽查的高血压患者健康管理档案进行现场评价，核查提供健康管理服务的真实性及规范性。

2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。

高血压患者规范管理率≥60%

1.分值比重：现场高血压患者规范管理率核查3分，复核误差核查1分。

2.不真实管理档案直接判定为不规范档案。

糖尿病患者健康管理（6分）

2型糖尿病患者健康管理任务完成情况（2分）

区级和机构

采用直接核分和现场评价方式：

1.根据区级常规数据监测报送情况进行直接核分。

2.至社区卫生服务机构对现场抽查的2型糖尿病患者健康档案进行现场评价，核查是否为有效管理档案，用“有效管理档案比”来校正机构和区级提供的2型糖尿病患者健康管理数量是否分别完成区级和市级年度分配管理任务。

3.市区级评价结果进行复核，数量复核误差≤5%，采用绝对值。

参照市级和区级下发2型糖尿病患者管理任务的红头文件为准进行现场评价。

1.分值比重：直接核分0.5分，现场评价1.5分。

2.有效管理档案认定：有效管理档案指年内有一次及以上面对面随访记录的2型糖尿病患者健康管理档案。

2型糖尿病患者规范管理率（4分）

机构抽查

采用现场评价方式：

1.至社区卫生服务机构对现场抽查的2型糖尿病患者健康管理档案进行现场评价，核查提供健康管理服务的真实性及规范性。

2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。

2型糖尿病患者规范管理率≥60%

1.分值比重：现场2型糖尿病患者规范管理率核查3分，复核误差核查1分。

2.不真实管理档案直接判定为不规范档案。

项目效果

健康档案应用（4分）

健康档案动态使用率（4分）

机构抽查

采用现场评价方式：

1.至社区卫生服务机构对现场抽查的健康档案（重点核查高血压、糖尿病、老年人等重点人群的健康档案）动态使用情况进行现场评价。

2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。

健康档案动态档案使用率≥55%

1.分值比重：现场健康档案动态使用率核查3分，复核误差核查1分。

2.不真实档案直接判定为无动态使用。

慢性病患者管理效果（4分）

高血压患者血压控制率（2分）

机构抽查

采用现场评价方式：

1.至社区卫生服务机构从其管理的高血压患者中随机抽查一定数量，现场核实其血压控制情况。

2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。

血压控制率≥50%

1.分值比重：现场血压控制率核查1.5分，复核误差核查0.5分。

2.不真实管理档案直接判定为血压不达标。

2型糖尿病患者血糖控制率（2分）

机构抽查

采用现场评价方式：

1.至社区卫生服务机构从其管理的2型糖尿病患者中随机抽查一定数量，现场核实其血糖控制情况。

2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。

血糖控制率≥45%

篇3

【关键词】基层社区卫生服务 慢性病管理 效果

近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。

1 基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.1 基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析①慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄；②只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；③缺乏对慢性病患者的持续随访；④慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；⑤社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

1.2 对所有纳入慢性病管理的患者建立档案 详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。

2 针对管理问题制定相应管理措施

2.1 基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度；③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；④制定慢性病三级预防工作计划；⑤形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。⑥社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.2 组织管理流程分析 依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

2.3 操作技术流程分析 要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用[2]。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

2.4 督导监管流程分析 对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

2.5 信息收集流程分析 在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[3]。

3 结论

社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一[4]。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难．若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

参 考 文 献

[1]叶金朝，马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨[J]．中华现代医学与临床，2006，5(5)：74-75．

[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.

篇4

【关键词】高血压；糖尿病；乡镇卫生院管理

中图分类号：R1文献标识码A文章编号1006-0278（2015）10-253-01

高血压、糖尿病等慢性病作为近年来发病率持续走高、危害较大的恶性疾病，是目前公共卫生领域重点控制项目，由于这类慢性病治疗耗时长、并发症多且多数无需住院，应用乡镇卫生力量加强慢性病控制管理成为了必然选择，这对于提升患者健康知识知晓率、自我保健水平有重要意义，有助于减轻医疗负担、提升患者生存质量。

一、高血压糖尿病社区管理影响因素

高血压糖尿病乡镇管理影响因素主要以疾病知识知晓率、服药依从性与就诊单位为主，患者性别对空腹血糖影响较大，乡镇卫生院管理中患者服药依从性低、疾病知识知晓率低是导致血压、血糖控制不佳的关键因素，患者经常在社区医院就医对于改善血压、血糖控制情况有积极意义。研究提示，目前糖尿病、高血压等慢性病控制已经成为乡镇卫生服务工作主要内容，患者坚持规律服药可显著提升血压与血糖控制水平，这对于做好慢性病防治有积极意义，乡镇卫生院管理的介入对于构造良好的院外康复环境有重要作用。临床诸多报道显示，乡镇卫生管理的介入是目前改善高血压、高血糖防治工作“三低”现象的有效举措，证实了乡镇卫生院管理对于全面提升患者自我保健意识与家庭护理能力的价值。

二、高血压糖尿病社区卫生管理探索

（一）加强慢性病筛查

为最大限度发挥乡镇卫生院管理服务效用，要加强以高血压与糖尿病等为代表的慢性病筛查，对于乡镇卫生院接诊的患者按照高血压、糖尿病高发人群进行专门筛查，比如年纪过大、有遗传病史等患者做血压与血糖专门筛查，以便及早发现患者并提供相应健康指导，建立患者健康档案并做后续跟踪，发挥乡镇卫生院干预与健康管理的作用。为提升筛查工作效果，要针对区域内人群分布情况提供多种筛查方式，比如组织现场专门筛查与慢性病教育活动、上门筛查、流动筛查点等，结合患者情况做好不同等级档案管理，对病程长、危险性高患者与危险等级低患者采用不同健康管理方案，从而在提升患者服药依从性与疾病知识知晓率的同时实现慢性病的长期、规范化管理，提升血压血糖控制水平，减轻慢性病危害。

（二）规范慢性病管理

要对高血压糖尿病等慢性病乡镇健康资料进行规范化管理，结合患者就诊记录建立真实且准确的医疗档案，并定期对档案进行整理与优化，对于档案不规范与不齐全者及时进行补录，着重对患者联系方式进行登记，并完善纸质档案与电子档案，方便乡镇卫生院卫生管理工作的开展。要重点对辖区内慢性病档案情况进行归类，制定符合患者的健康管理方案，通过提供季度、年度健康检查及时发挥干预举措效果，提升慢性病管理质量与患者生存质量，控制病情进展、降低慢性病危害。

（三）加强乡镇卫生院卫生管理交流

乡镇卫生院慢性病管理工作要经常与周边各卫生服务中心或医疗中心进行交流合作，互相学习工作重点的有益经验，对全乡镇整体管理水平进行提升，以实现卫生管理工作的改进与创新，为患者提供更多帮助。考虑到不同卫生服务机构在慢性病管理工作质量上有一定差异，要重点分析相关影响因素并财务对应举措，从员工激励、职业压力排除、构造良好医疗服务环境、制定多种干预策略等角度强化管理，从而确保慢性病患者整体病情得到有效控制，为乡镇卫生院护理与家庭护理提供强有力支持。

（四）做好乡镇卫生院卫生管理监督与考核

针对乡镇卫生院慢性病管理工作情况，要积极建立并完善相应监督与考核机制，对工作中影响慢性病患者健康的影响因素实施专门干预，做好服药指导与健康指导，并制定相应的监督制度对干预效果进行考核与评价，方便慢性病控制工作的开展，为基层医疗工作绩效考核提供依据。比如对慢性病患者乡镇卫生院档案资料不全、记录不实等情况，可定期组织抽查，并按照季度、年度考核标准对档案管理工作质量进行评估，通过细化考核指标、提升考核影响督促乡镇卫生院工作积极完善医疗档案。对于乡镇卫生院内部卫生管理人员要专门进行职业素质、职业道德、心理压力等考核，结合患者满意度调查情况明晰工作中的存在各类问题，通过各类措施提升卫生服务质量与患者满意度，塑造良好的医疗工作形象，构建高效的乡镇卫生院慢性病健康管理体制，改善工作人员态度、提升积极性。

（五）探索乡镇卫生院家庭医生新应用

要立足于乡镇卫生院慢性病管理优势，构建家庭医生制度进行网格化管理，通过建立家庭医生档案、提供家庭医生服务或者健康干预方案对慢性病高危人群进行精细化管理，通过应用多样化的咨询、服务方式实现患者的高效管理。要探索乡镇卫生院卫生管理与家庭医生管理的联合应用与创新，在工作中真正成为慢性病患者健康的守门人。

三、结束语

综上所述，高血压糖尿病的乡镇卫生院卫生管理效果受多种因素影响，要从多方面入手加强社区慢性病筛查、管理、监督与干预，全面提升慢性病控制效果，为患者带来福音。

参考文献：

[1]华思敏，郑轶玲，戴俊明.高血压、糖尿病患者的社区管理现状研究[J].中国全科医学，2012（7）：737-740.

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【关键词】社区慢性病；全科模式管理；健康管理 文章编号：1004-7484（2013）-12-7517-02

随着现代社会生活质量不断提高及生活节奏逐渐加快，同时在理化因素与环境因素共同影响下，慢性疾病如糖尿病、高血压等在我国发病率呈现逐年增多趋势。对慢性病展开规范性管理，是有效预防慢性病的重要措施。然而，在诸多社区中，慢性病管理工作仍停留于表层，管理工作的效果与价值还未得到充分证实。近年来，一些社区在慢性病管理中引入全科医师为主体的社区服务团队管理模式，开展慢性病全科模式管理，管理效益得到了显著提高。

1社区慢性病管理对象及工作内容

在社区慢性病管理工作中，管理对象是各全科团队管辖范围内慢性疾病患者，如已确诊糖尿病与高血压患者；在进行居民健康档案建立时新发生的糖尿病、高血压等慢性疾病患者；有慢性疾病危险因素潜伏的高危人群；慢性病患者陪护人员及其家属。

在社区慢性病管理工作中，主要工作内容是展开针对性防治工作，展开血压及血糖免费测定、健康体检与健康教育，开展问卷调查等方式，对社区中慢性病发病情况予以准确掌握，对糖尿病、高血压及高危人群进行筛查和资料收集、登记。同时，全科服务团队成员应积极与居民展开面对面交流，对居民基本信息予以获取，同时对居民健康需求予以准确把握。

2在社区慢性病管理中实施全科模式管理的意义

全科模式管理对于社区慢性病管理工作有重大指导意义。如高血压与糖尿病是对人民健康有严重威胁的重要慢性疾病，通过对糖尿病与高血压患者开展全科模式管理，通过对糖尿病、高血压管理制度进行建立，根据各自分工对相应患者进行筛查，对治疗效果进行评估并给予有效指导，由公共医师对健康档案信息进行统计与分析，而护士对健康档案中基本信息进行采集，在此基础上展开健康教育，提供自家庭至社区、自门诊至住院的全过程线性管理，促使患者和全科医师建立深厚感情，大幅提高患者依从性，降低高血压、糖尿病患病率，同时可促使致残或并发症等有害事件发生率显著降低。

3社区慢性病全科模式管理措施

3.1建立健康档案并进行定期随访对全科医师团队管辖区域中居民基本信息加以准确获取，为社区居民提供免费体检，同时建立健康档案。为慢性病患者如糖尿病与高血压患者建立慢性疾病专项档案。全科医师应展开定期上门随访。糖尿病患者可每3个月展开1次随访，高血压患者每2个月进行1次随访。在随访完成后将随访记录与患者信息资料向电脑中及时、准确输入，在此基础上展开归档管理。对社区内慢性疾病实际情况进行准确把握，在此基础上展开防治效果评估，对慢性病预防效果进行分析。对工作中出现的各种问题进行总结与探讨，对慢性病防治方法进行不断改进。

3.2对社区内慢性疾病患者实施分类管理对慢性疾病患者展开首次管理时，应对患者病情进行详细登记，主要包括档案号、管理日期、姓名、出生时间、职业、性别、联系方式、住址、血压值、尿常规、心电图、确诊单位、体检结果、血脂、体重指数等内容，对患者患病情况与危险因素予以准确了解，在对患者病情准确评估基础上展开个性化防治方案制定。每月对慢性疾病登记人数、随访人数、管理人数进行统计并定期报备。

3.3对慢性病给予行为干预

3.3.1展开有效健康教育社区卫生服务站应于每季度展开1次健康教育，免费发放糖尿病、高血压等慢性病相关知识与非药物治疗指导等健康教育手册，对社会资源进行充分利用，邀请专科医院中专家或志愿人员举办健康教育讲座；对门诊、社区咨询等机会加以利用，为居民展开体检、上门随访、家庭病床及电话咨询等服务，实施个体化健康教育。每3个月对健康教育栏进行1次更换，倡导居民关注黑板报与宣传栏。在健康教育时，对于不同人群展开分级管理，对一般人强化健康教育，对卫生知识加以普及，促使其养成良好生活习惯；对高危人群实行免费体检、定期体检与医疗机构日常诊疗，准确登记并给予有效干预，对其不良生活方式加以纠正。

3.3.2根据慢性病危险因子实施有效预防对于慢性病危险因子主要实施一级预防，同时将一二三级预防加以结合，促使群众自我保健意识得到提高，使之主动摒弃不良生活行为，促使危险因素降低或消除。社区慢性疾病全科模式管理需展开积极宣传，引导居民禁烟控酒，展开低盐饮食，对不合理膳食结构加以改变，对体重加以控制，从而对慢性疾病发生予以长期、有效预防。

3.3.3对高危人群加强管理对经门诊、咨询或体检发现有血压比正常值高者、高血压患者一、二级亲属、肥胖、高血脂、糖耐量受损、超重或空腹血糖受损等高危人群进行登记，并对这些患者展开分级健康教育，指导其对疾病发生加以有效预防；展开定期检测，如有必要给予药物干预，对社区慢性疾病患者展开规范、合理、科学管理，防止并发症发生，促使慢性病致死率与致残率显著下降。

3.4成立慢性病自我管理小组慢性病患者对相关健康知识予以准确掌握，养成良好行为习惯不仅需要较长时间，同时也需要科学方法。在实际管理中，可成立慢性病自我管理小组，将15-20名同类慢性病患者组织起来，由两名患者作为小组长，引导组员展开互学互助，并进行经验分享，促使患者建立战胜疾病信心，不断查漏补缺，对行为改变计划加以实施，使其对常见健康问题加以处理的能力大幅提高。

参考文献

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关键词：项目工作首先项目管理HIV感染者

项目管理在我国发展较晚,虽然项目管理的思想渗透到各行各业,成为政府和企业提高效率的手段。但迄今为止,只有为数不多的医药企业、少数公共卫生项目在采用项目管理,且管理水平不高,很多项目仍然在运用传统的管理模式。

项目档案是项目执行过程中所形成的信息资料,贯穿整个项目管理的过程,从项目的执行、计划、执行、控制到结束,包括项目综合管理档案、范围管理档案、进度管理档案、成本管理档案、质量管理档案、人力资源管理档案、风险管理档案和采购管理档案等。我们尝试将档案管理的模式应用于公共卫生体系中的慢性病预防与控制项目,现将体会介绍如下。

1具体做法

1.1健全网络,加强档案管理硬件建设

要做好慢性病防治工作,首先必须有一个健全、强有力的档案管理网络。载止2003年,全市6个区均成立慢性病防治机构,各镇成立了防保所,综合医院成立了防保科,全市共建289个社区健康服务中心。

在慢性病防治工作中,现已形成以市慢性病防治院为龙头,各区慢性病防治机构为枢纽,社区健康服务中心和防保所(科)为依托的慢性病防治工作网。各慢性病防治机构都有自己的档案室和档案管理人员。

1.2领导重视,保证项目档案的建立和使用

为了落实各单位项目档案管理的人员和经费,特别是区一级项目执行单位,领导应大力支持和高度重视。自1992年世界银行贷款结核病控制项目启动,到2007年我市共有16个公共卫生项目(见表1),并采用项目管理模式,进行项目管理,建立了档案室,2002年我院顺利通过了“国家二级科技事业单位档案管理”验收。

表1深圳市公共卫生项目管理档案

项目名称

深圳市HIV感染者结核病控制项目

深圳市初治涂阴活动性肺结核病人免费治疗醒目

深圳市学校结核病控制项目

深圳市结核病控制项目

第五轮中国全球基金耐多药结核病防治项目

深圳市耐药结核病控制项目

深圳市流动人员结核病控制项目

深圳市预防与控制梅毒母婴传播项目

深圳市男性同性恋人群性病艾滋病防治项目

深圳市公共服务场所高危人群干预项目

深圳市社区-医院一体化糖尿病管理项目

深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目

深圳市社区中小学校学生及幼儿园儿童龋病与牙周病防治项目

深圳市实施子宫颈癌早诊早治项目

深圳市伤害监测项目

深圳市性病规范化实验室建设与质量控制

1.3导入项目管理经验,促进项目档案规范化

根据我市慢性病特点和每年慢性病防治工作情况,组织专家每年对全区慢性病防治工作按照年初考核方案进行考核,第二年重新修订《深圳市慢性病综合考核方案》,该考核方案包括项目资料、记录、计划和总结等各种档案资料,使我市慢性病防治工作日益程序化、规范化和科学化。每年年底将各项目资料分类整理,送档案室归档保存。

结核病防治项目档案包括各级政府有关结核病防治文件,市区组织机构、各级政府经费投入文件等。市、区卫生行政部门与各区医疗卫生单位领导签订了责任书,领导任期目标考核内容、各级结核病防机构工作计划和总结。

“结核病耐药性监测”、“固定剂量复合制剂(FDC)的应用”、“流动人口肺结核控制的研究”及“DOTS2PLUS策略的实施性研究”等项目手册。

性病防治项目档案包括“预防与控制梅毒母婴传播”、“西太平洋亚太地区淋球菌耐药监测”“发廊人群性病/艾滋病行为干预”“男性同性恋人群性病/艾滋病预防与控制”等项目手册。市预防与控制梅毒母婴传播项目办工作计划和总结,暗、客、吸毒人群和献血员等高危人群STD/AIDS主动监测记录。男性同性恋人群、暗、客和吸毒人群等进行性病艾滋病健康教育及行为干预记录。

慢性非传染性疾病防治项目档案有:“深圳市社区高血压、糖尿病综合防治项目”“深圳市社区/医院一体化糖尿病管理项目”“深圳市恶性肿瘤、脑卒中项目”“学校学生口腔疾病综合防治项目”等项目手册,规范整个操作过程而统一设计、印制的“口腔保健知识问卷调查表”“口腔保健手册”等。目前已建立了口腔卫生健康档案,到2006年已有20857份。采用ICD210编码的统计程序,保证了恶性肿瘤、脑卒中报病监测工作统计结果的准确性和权威性。加强对社区的督促和检查,现场考察慢性非传染性疾病

医生诊疗技能的记录以及随访资料。

根据年初工作重点,对考核指标进行修改,每次修改后都保持一份归档。

1.4加强培训

通过市、区两级的培训,提高了全市慢病防治专业人员和项目档案管理人员的专业技能和综合素质,进一步明确慢性病防治机构项目档案管理与各级医疗机构在慢病防治工作中的职能,探索合适的协调机制,建立团结、高效的慢性病防治项目档案管理工作体系。

2体会

为迎接信息知识和创新经济时代,我市在项目档案管理工作中,充分利用计算机等现代化手段,采用网络直报系统,通过全市网络通报慢性病防治信息,方便快捷,具有较好实效性。

但仍存在一些问题,如少数人不重视资料归档,档案管理人员不积极主动收集档案资料,档案管理人员没有经过专业培训等。

为此,必须加强档案管理人员业务培训,包括项目知识培训、档案管理培训、计算机能力培训,提高其素质。同时加大档案管理的投入,完善网络基础设施建设,实现项目档案管理现代化,适应创新时代的要求。

篇7

【摘要】慢性病是当前人类的重大公共卫生问题。以恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病和糖尿病为代表的慢性病已经成为我国居民的主要死因，占总体死亡的80%以上。因此提高慢病防控能力，有利于家庭、社会和谐发展。自2009年我县健康教育与健康促进工作启动后，经过各级专家的反复跟进培训，我县医生的慢病管理水平有了明显的提高，基层医疗单位的就医环境和综合服务也逐步得到了居民的认可，慢病防控能力进一步提升。

【关键词】慢性病；预防与控制；能力

【中图分类号】R197.1【文献标识码】B文章编号：1004-7484（2012）-05-1065-021.慢性病防控现状

基层目前开展的慢性病管理主要围绕项目在所辖区开展高血压、糖尿病管理，肿瘤筛查和重性精神病人管理治疗等项目工作。慢性病危险因素的监测我县还未开展。就慢性病防控评估能力看，我县整体评估能力薄弱，截至调查之日，我县尚未开展过慢性病防控评估，慢性病工作开展的局限性和短期性，限制了慢性病评估的有效实施。

从基线调查、建立居民电子健康档案入手，通过开展“家庭主妇培训班”、“小手拉大手”、“健康一二一”和发放限盐勺、控油壶等活动对辖区居民进行健康教育和健康干预，达到预防与控制各种慢病的目的，已取得了一定成效，采取的方法和措施逐步被群众认识和接受。2.慢性病干预

慢性病干预是有效控制慢性病的手段。慢性病干预的覆盖面越广，人群受益率越高，慢性病防控工作效果越好。慢性病高危人群的发现管理工作开展的远远不够。需要加大慢性病干预工作点，扩大干预范围，创新干预方式，加强干预力度。我县慢病工作的开展主要是以国家经费补助项目或自治区科研项目的支持为依托开展。基层目前开展的慢性病管理主要围绕项目在所辖区开展高血压、糖尿病管理，肿瘤筛查和重性精神病人管理治疗等项目工作。

2.1高血压、糖尿病的干预。各单位对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病患者为管理目标人群，并且在以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一病一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表等。

2.2精神卫生工作的干预。精神卫生工作作为慢性非传染性疾病，其造成的个人、家庭、社会危害是有目共睹的。今年来，针对精神疾病的卫生关注度和防治管理逐渐被纳入到慢性病的重要工作范畴。2009年，国家医改工作基本公共卫生服务将重性精神疾病管理纳入9类3项基本公共卫生服务当中。宁夏地区为推进基本公共卫生服务的实施，自2010年起，将重性精神疾病管理治疗工作全面纳入到疾控工作的常规性工作任务当中。2010年我县开展实施重性精神疾病管理工作的辖区覆盖率基本为100%，然而因地区在精神卫生专科的发展上缺少配置，我县普遍存在专业精神专科医师和精神疾病防治工作人员短缺问题，重性精神疾病管理率未得到有效提高。开展精神卫生工作的专业人员队伍并未得到壮大，疾控机构中开展精神卫生工作的人员普遍缺少专业的精神疾病专业知识，加之诸多的疾病控制工作内容的统揽一身，难以保证精神卫生专业防控和管理水平的提升。

总之，慢性病的管理缺少长期的、规范的、具有顺畅工作流程的管理模式。因此，要实现慢性病长远的预防控制管理水平，则需要制定相关的技术规范和指南，在如何有效发挥疾控机构工作人员能力和基层百姓的参与性上进行深入思考。

2.3其他。2009年9月，隆德作为宁夏的试点县，首次开展实施中央补助地方妇女子宫颈癌早诊早治项目工作，随后在2010、2011年增加肿瘤随访登记、食管癌/贲门癌早诊早治项目工作，2012年又启动了妇女乳腺癌早诊早治项目工作，在项目支持下，推动了一部分的慢性病防控工作内容的开展，惠及广大群众。

较之结核病、艾滋病等重点传染病和免疫规划工作，隆德县慢性病防控工作缺乏丰富的经验、规范化的流程和科学指导的工作规范。慢性病工作涉及内容多，随着人们生活水平的提升和对健康需求的增多，除常见的高血压、糖尿病等主要慢性病防治外，对于肿瘤防治、营养保健、口腔卫生等健康需求日益增大，慢性病防控工作任务越来越重。以隆德县现有的疾控队伍力量和慢性病防控机构、人员建设现状来看，满足人群诸多的慢性病防控需求存在着很大的差距。3.建议

3.1政府制定政策，落实防治经费，形成以卫生部门为主，协调各部门共同努力的“大卫生”新格局是关键。

3.2发展一支战斗力强的慢病防治工作队伍是保障；主动协调好涉及乡镇村领导和部门关系外，参与工作的乡村医生建立和管理居民电子健康档案给予一定的补助，形成“大卫生”的局面。

篇8

【关键词】社区慢性病管理；健康档案；家床

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0871-01

【Abstract】With the aging of society， the incidence of chronic diseases also tended to increase， how effective management of this part of the population， reduce the burden on the society and the family， the contents of this elaborate.

【Key words】Community chronic disease management and health files home bed

随着社会老龄化的进程，随着生活水平的提高，人们对于自身健康愈发关注。高血压、糖尿病、肿瘤・・・・・・似乎无处不在。慢性病主要指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、精神异常和精神病为代表的一组疾病。慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且用于医疗的费用极其昂贵，造成家庭和社会巨大的经济负担。这部分人占了很大的比例，于是产生了目前社会关注的一个焦点问题――社区慢病管理[1]。该对哪部分人重点管理？如何进行合理的管理？如何提高这部分患者的生活质量？

以友谊家园卫生服务站2011年末为例，负责管理三个自然村和7个居委，随机抽取两个居委，经调查统计发现，目前铁峰路2000弄常住人口1441人，铁峰路2001弄1705人，共计3146人，登记在册的糖尿病病人73人，高血压病人328人，肿瘤病人6 人，脑卒中后遗症留有肢体残障的患者15人，精神分裂症患者3人，慢性阻塞性肺疾病患者12人（以上统计有合并两种及以上疾病者未重复计算）。具体的管理[2]包括以下几个方面：一.上门服务，访视患者，并根据其家居条件，饮食特点制定个体化方案，进行非药物治疗和药物治疗的指导；二.电话随访，通过询问患者近期的生活作息，服药情况及健康状况给予相应的意见；三.健康体检：每年通过居委会的配合通知，对这类特殊人群开展免费定期体检，包括身高，体重，血压，血糖，胸围，腹围，臀围等；四.社区卫生服务站门诊工作：开设的门诊服务对象多为慢性病患者，为其提供健康咨询和日常的诊疗工作；五.健康宣教：成立健康自我管理小组，每年更换不同人群，定期开展各类慢病的宣讲活动，邀请患者及家人参加，对其进行健康指导；六.建立居民健康档案：对辖区内的居民和常住人口已基本完成健康档案的建立，尤其是这部分慢性病患者，还有专门的慢病档案，每次访视结果都详细的记录在案。

而在具体实际的工作中，也存在不少的问题，首当其冲的就是人员配备不合理。仍旧以我友谊家园卫生服务站为例，分管辖区内据2011年人口统计为52321人，目前服务站全科医生2名，中医医生1名（每周来我服务站工作2天），护师3名，公共卫生医师4名（均为半天工作制），如此庞大的地域和人口，除去慢性病管理，还需负责门诊医疗，社区康复，传染病、产后访视等，目前的工作量已是超饱和，而杨行镇属于人口导入区，还有源源不断的人口涌入，给实际的工作带来难度。其次就是在慢性病管理的访视过程中，尤其是面对肿瘤病人，经常有抵触情绪，不愿意配合或直接拒绝工作人员，这也给工作带来一定的难度。

在开展慢性病管理的过程中，也在逐步的摸索和实践，把几项工作进行整合，或许会事半功倍。例如，慢病管理结合家床，随着家床服务的开展，患者均为慢性病患者，在上门诊视的同时进行指导，也就是进行了慢病管理。再如，目前的健康档案系统尚不够完善，虽是电子档案，但并不能在平日门诊的界面随时调阅，如能进一步完善，给门诊的医生能即时看到患者的信息、既往服药、病史等，应能更快捷有效的给慢病患者带来福音。

参考文献：

篇9

［关键词］慢性病；老年人；养老方式；社区居家养老服务

慢性病健康管理为健康人、高危人群、患者提供综合、主动、系统的健康管理措施，是我国疾病预防控制工作的重点内容，也是社区卫生服务机构的重要职能之一［1］。实践表明，社区综合干预的方法是有效防控慢病的最佳手段。在我国，以社区为基础，开展慢病综合防治已大范围实行［1－3］。社区卫生服务中心与社区居家养老服务中心均为慢病患者进行有关防治慢性病知识的健康教育，发放健康教育相关资料，为居民提供健康教育讲座、社区义诊等；专业人员定期为居民进行体检、建立健康档案，并定期对患者进行电话随访。相对于社区卫生服务中心，社区居家养老服务中心为慢病患者提供个性化专业人员上门服务及社区日托服务，引入老年慢病患者专业化服务［2－4］。因此，为探索老年慢性病健康管理模式，在成都市郫都区社区居家养老服务的实践中，利用社区居家养老服务中心的管理平台实施慢性病健康管理服务。通过对比慢性病健康管理实施前、后社区老年人慢性病管理和服务情况，及其与社区卫生服务中心在服务上的差异，以更完善的模式及规范的流程推进社区居家养老服务慢病管理工作，提高管理质量。

1对象与方法

1．1研究设计干预性调查

2014－06与2016－06社区居家养老服务中心在慢性病健康管理内容上的实施情况。采用分层随机抽样的方法，抽取成都市郫都区10个社区的常住老年人，选择具有代表性的公园、老年活动室等场所实施调查。横断面调查研究调查2016－06社区居家养老服务中心与社区卫生服务中心不同服务主体在慢性病健康管理服务内容上实施情况。抽样方法同前。

1．2对象

干预性调查研究对象：在成都市接受社区居家养老模式服务的老年人。横断面调查研究对象：慢性病管理服务区域的老年人与同时段接受社区居家养老模式服务的老年人。纳入标准：①年龄≥65周岁，有一定的读写能力，意识清醒；②同意参加本调查研究，签署知情同意书，配合度较高；③经三级医疗单位确诊的慢性病患者；④接受社区居家养老服务时间≥6个月（前瞻性随访调查）。

1．3方法

1．3．1慢病管理内容

以多种卫生服务主体为核心、利用多种卫生服务资源，在特定的管理协调体系中，对正常人群、高危人群、慢病人群实施卫生服务，并且适时调整服务策略，针对性开展慢病健康管理：健康咨询、健康教育与促进、健康档案动态管理、年检与监测。

1．3．2干预性调查

本研究采用自行设计的慢性病健康管理问卷调查的方法，分别于2014－06和2016－06采用面对面问卷调查的方法对成都市某社区居家养老服务中心的500位老年人进行数据收集，主要包括基线调查与干预结果评价两个部分。调查内容包括基本信息（姓名、年龄、性别、联系方式等）、健康教育与促进、健康咨询、年检与监测、健康教育、高危因素干预、健康档案动态管理、满意度等相关信息。

1．3．3横断面调查

采用自行设计的慢性病健康管理问卷调查的方法进行数据收集。于2016－06／2016－09对社区卫生服务中心慢性病管理服务区域的500位老年人进问卷调查。调查内容同前。

1．3．4指标定义

1．3．4．1管理人数

最近1次随访所有慢性病患者进行建档管理的人数。1．3．4．2管理率管理率＝慢性病管理人数／辖区内估算的慢病患病总人数×100％。

1．3．4．3控制人数

最近1次随访慢病指标达标的人数。

1．3．4．4控制率

最近1次随访慢病指标达标的人数／已管理的慢病人数×100％

1．3．4．5满意人数

问卷调查中对所有慢性病管理满意的人数。

1．4质量控制

调查前，根据调查内容对调查员进行统一培训，使其理解各项调查内容以及注意事项；调查期间，调查员相互核查问卷填写内容，检查是否有逻辑错误或者遗漏，及时改正错误；数据录入阶段，用Epidata3．1软件进行数据的录入，数据录入的时候设置自动跳格、错误报值等功能，减少录入过程时的错误。在数据录入前，对数据录入人员进行统一的培训，强调数据录入时注意事项。数据录入过程中执行双输入录入法，并进行双录入实时校验，及时发现错误并更改。在数据录入完成之后要进一步进行逻辑查错和抽查，以保证数据质量；数据分析阶段，运用SPSS21软件对数据进行逻辑查错和清理，保证数据质量。

1．5统计分析

采用SPSS21．0进行数据整理及统计描述分析；采用χ2检验比较计数资料的差异性，检验水准为P＜0．05。

2结果

2．1基本情况

干预性调查500人，回收问卷495份，有效率为99％；对基线495人进行干预，回收问卷482份，回收率为97．4％；平均年龄为72±3．2岁。横断面研究调查500人，回收问卷492份，有效率为98．4％；平均年龄为69．6±4．3岁。在不同服务主体中，慢病患者基本情况（年龄、性别、文化水平、经济状况）和患病情况等因素上均衡，差异无统计学差异。

2．2社区居家养老服务中心的慢病管理情况

针对性开展慢病健康管理服务后老年人的满意度明显增高。其中健康咨询提高31．7％，健康教育与促进提高31．2％，年检与监测提高32．3％，健康档案动态管理提高28．7％，差异均有统计学意义（P＜0．05）。2．3不同服务主体之间慢病管理情况对比在慢病管理中，相比社区卫生服务中心、相对于社区居家养老服务中心，居家养老服务中心健康咨询高出11．7％，健康教育与促进高出16．2％，年检与监测提高21．2％，健康档案动态管理提高29．7％，满意度提高28．1％，差异均有统计学意义（P＜0．05）。

3讨论

社区居家养老服务中心慢性病管理是一种综合社会、社区和家庭各方资源的新型养老模式［5］。以家庭为基础、对老年人进行健康评估干预，并提供健康管理服务，不仅带动影响家属对老年人的照顾能力，而且提高老年人的慢病自我管理能力［6］。

3．1社区居家养老服务中心在慢性病健康管理中效果显著

3．1．1实施慢性病管理后，社区居家养老中心的慢病管理内容实施效果显著

成都市郫县社区几家养老中心在开展慢性病健康管理服务后，慢性病健康管理服务在5个维度上水平（健康知识咨询、年检与监测、健康教育与促进、高危因素干预、健康档案动态管理）均显著的提高（P＜0．05）；且慢性患者对社区居家养老中心的满意度由71．5％提高到85．6％，慢性病管理人数、管理率及控制率也明显上升（P＜0．05），差异均有统计学意义。对某些行动不便的老年人提供上门服务，并对其进行个性化管理。因此与管理前比较，加强了对老年人进行健康检查、健康教育、家庭访视等，故社区老年人对慢性病健康管理服务的满意度提高14．1％。慢性病健康管理的实施加强了社区居家养老服务中心与医疗机构合作，促进了养老和医疗康复的更好融合［7］。因此，必须大力推广以慢病管理服务为核心的社区居家养老理念，并不断的规范服务流程，使得老年人慢病管理取得一定成效［8］。

3．2社区居家养老服务在慢性病健康管理中优于社区卫生服务中心

随着老年人慢性病患病率的不断增高，自我照顾能力下降［9］，社区居家养老服务中心打破传统的仅由老人自理或者子女、亲戚照顾的固有模式，建立以家庭为依托，以社区化服务为辅助的居家养老新模式。使得老年慢病患者在自家门口就能享受到舒适安全的社区居家养老服务。而社区卫生服务中心的慢性病管理对象年龄层次不等，依存性较差，难以全面考虑老年人的特殊化需求，优化性欠佳，老年人满意度较低。

本研究结果显示，相对于社区卫生服务中心，老年慢性病患者对社区居家养老服务满意度则更高，慢性病管理率、控制人数、控制率等都较高，可见老年人更希望能在自己熟悉的家庭环境或社区里获得定期、就近、方便、专业的健康护理照顾的服务，以减少其家庭依赖程度，减轻家庭负担，促进自身健康养老［10］。因此，社区居家养老护理服务在老年慢性病患者中开展具有着必然性［11］。

4参考文献

［1］杨敏，钱英．基于老年慢性病患者养老服务需求的调查研究［J］．健康研究，2012，32（2）：139－142．

［2］孙海燕，王峰，杜冰，等．盐城市社区居家养老护理服务项目实施现状调查分析［J］．中国实用护理杂志，2014，30（8）：4－7．

［3］张波．我国居家养老模式研究综述与展望［J］．四川理工学院学报．社会科学版，2013，28（4）：10－14．

［4］路颜羽，路雪芹，白琴，等．城市社区老年人护理意愿及临终关怀需求调查分析［J］．社区护理，2009，24（20）：82－84．

［5］林军，赵加奎，等．城市居民慢性病预防素养及影响因素分析［J］．健康教育和健康促进，2013，8（3）：177－179．

［6］纪珊珊．金华市社区居家养老服务现状调查报告［J］．改革与开放，2010，5（10）：75－76．

［7］周育瑾，吴江，张升超，等．深圳市桃源社区居家养老服务模式探讨［J］．中国全科医学，2011，14（15）：1738．

［8］孙海燕，孙国珍，周滋霞．盐城市不同养老模式下高龄老人生活质量的研究［J］．中国实用护理杂志，2013，29（2）：61－63．

［9］何婷婷，洪倩．合肥市社区卫生服务机构慢病防治能力建设的现况研究［J］．蚌埠医学院学报，2013，38（3）：311－316．

［10］黄方超，王玉环，张宏英．社区一居家式老年人长期护理的服务内容［J］．中国老年学杂志，2011，31（11）：2056－2057．

篇10

【关键词】社区；慢性病；健康管理；路径

【中图分类号】R197

【文献标识码】A

慢性病是目前严重危害社区居民健康的一种主要卫生问题，社区卫生服务机构作为慢性病管理的主要承担机构，在慢性病预防控制工作中发挥重要作用，因此探索社区慢性病管理模式也就成为各地社区卫生服务机构重要的科研任务。2007年底，深圳市宝安区观澜人民医院牛湖社区健康服务中心被选为国家科技支撑计划中社区疾病预防与控制适宜技术推广应用和中远期效果评估研究监测点，在试点中，对慢性病的不同管理模式进行了认真探索与实践，并对不同管理模式下慢性病的管理效果进行比较分析，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料 收集牛湖社区健康服务中心2008-2010年不同管理模式下有关慢性病管理的所有资料记录，包括慢性病筛查资料、登记资料、管理效果资料等。

1.2 研究方法 2008-2010年，在牛湖社区健康服务中心医务人员和设备设施变化不大的情况下，对单人管理模式、专科团队管理模式、全科医师首诊负责制管理模式等三种社区慢性病患者健康管理模式进行现场研究，从慢性病患者筛查和管理数量、管理效果等方面对不同的慢性病管理模式进行比较和评价。

1.3 慢性病患者健康管理模式

1.3.1 单人管理模式（2008年及之前） 由1名全科医师兼职管理慢性病患者，包括建立慢性病管理专案、随访、转诊等；其他全科医师只负责筛查，不进行管理，全科护士也不参与慢性病管理工作。

1.3.2 专科团队管理模式（2009年） 设置慢性病管理科室，组建慢性病患者健康管理专科团队，团队由2名全科医师、1名全科护士组成，公卫医师参与。团队对所有慢性病患者进行管理，包括慢性病患者的确诊、建立慢性病管理专案、随访、转诊、追踪等；其他全科医师只负责筛查，不负责管理、随访等工作，其他全科护士也不参号慢性病管理工作。

1.3.3 全科医师首诊负责制管理模式（2010年及之后） 将疾病诊疗中的“首诊负责制”原理引入到慢性病患者健康管理的各个环节中，形成了全科医师首诊负责制的慢性病患者健康管理模式。其定义为：在全科诊疗活动中，以全科医师为主、全科护士为辅，公卫医师参与，合理使用社区资源和适宜技术，以“慢性病患者筛查、管理、随访及转诊服务等”为主要工作内容，实施首诊全科医师全程负责的社区管理模式。简单讲，就是谁发现，谁管理，谁负责。

1.3.3.1 组建工作团队 组建6个慢性病管理全科医师首诊负责制工作团队，每个团队由1名全科医师和1名全科护士组成。首诊医师对慢性病患者的筛查、管理、随访、转诊等所有环节负责，团队里的护士协助全科医师共同做好本团队的慢性病管理工作。

1.3.3.2 全科医师首诊负责制管理模式的制度建设 为了使“全科医师首诊负责制”得到有效落实，我们从社区卫生服务的连续性以及基本医疗与基本公共卫生融合的角度考虑，对各服务的关键环节进行了相应的管理规定和制度设计，如全科医师首诊测血压血糖制度、首诊建档制度、团队交接班制度、基本医疗与慢性病管理相融合的首诊医师负责制、医疗安全重点环节管理制度、慢性病管理质量评价制度、双向转诊重点人群追踪管理制度、全科护士在慢性病管理中承担的任务以及重点人群管理规定及注意事项等，依据这些规定和制度规范各团队的工作。

1.3.3.3 全科医师首诊负责制管理模式的绩效考核办法 社区健康服务中心为配合“全科医师首诊负责制”工作模式的实施，制定了与之相适应的绩效管理模式。（1）以团队形式进行考核，将团队工作量纳入整个团队的绩效考核中，使团队目标与个人绩效挂钩；（2）初期考核以“数量”为主，待各方面条件成熟，再注重工作“数量”和“质量”的平衡；（3）考核注重基本医疗服务和基本公共卫生服务的有效结合。核心在于各项公共卫生服务项目的考核。将各项公共卫生服务按单位工作时间赋予分值，如高血压筛查登记赋值为8分，儿童体检赋值为16分，从而使各项公共卫生服务之间的比较能够转化成客观的评价标准，促进二次分配方案的形成。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件进行统计学分析，计数资料以率或构成比表示，采用X2检验，以P

2、结果

2.1 不同管理模式下的慢性病患者筛查情况 全科医师首诊负责制管理模式下的慢性病患者筛查数量远高于单人管理模式和专科团队管理模式下的筛查数量，见表1。

2.2 不同管理模式下的慢性病患者管理数量 在专科团队管理模式及全科医师首诊负责制管理模式下，慢性病患者管理数量明显多于单人管理模式下的数量，特别是实施全科医师首诊负责制的慢性病管理模式后，高血压患者管理数量比单人管理模式下增长971.19%，糖尿病增长了752.63%，见表2。

2.3 不同管理模式下的慢性病患者管理效果 三种管理模式下的慢性病患者的规范治疗率、控制满意率、档案资料完整率间差异均有统计学意义（P

3、讨论

本研究发现，2008年实施的单人管理模式，慢性病患者筛查和管理数量最少、管理效果也最差，其管理对象只针对社区户籍居民，对外来劳务工慢性病患者几乎没有进行管理，由于只有1名全科医师对社区慢性病患者进行管理，其精力有限，所以管理数量与效果不可能会好。

2009年实施专科团队管理模式后，由于参与社区慢性病管理的医务人员数量增多，并且实施社区慢性病专科化的团队管理，无论从技术力量还是从时间精力方面都要优于单人管理模式，因此慢性病患者筛查和管理数量、管理效果明显要好，管理质量也比较高。但是，实施过程中发现专科团队管理模式有许多弊病，主要表现在以下几方面：（1）慢性病筛查与管理脱节。全科门诊医师只筛查不管理，慢性病管理团队医师主要负责管理，参与慢性病筛查比较少。（2）筛查病例数量少。全科门诊医师不直接管理，无责任无压力，筛查工作量与全科门诊医师收入不挂钩，导致全科门诊医师落实筛查的积极I生不高。（3）管理患者数量有限。当病例增加到200例以上时，管理团队感觉力不从心。（4）慢性病管理医师与全科门诊医师互不认同。慢性病管理医师认为慢性病管理工作繁琐、压力大，而全科诊疗相对简单。全科医师认为慢性病管理医师工作比较轻松，只需为慢性病患者建立档案、录入资料、随访，还可以拿到平均绩效奖金。（5）慢性病管理与全科诊疗分离，不符合全科医学服务理念。

在专科团队管理模式无法实施下去时，我们在2009年下半年曾效仿其他社区卫生服务中心实施“片区医师负责制”的慢性病管理模式，但是通过一段时间的落实，发现不适合本社区的实际情况。因为“片区医师负责制”的慢性病管理模式比较适合人口较固定的社区，但深圳市社区人口流动性非常大，即使在一个社区内居民的住所也经常变动，而且划片也比较困难。因此，在2010年初探索出适合本社区情况的“全科医师首诊负责制”的慢性病管理模式。

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【关键词】　慢性病；社区；康复治疗；规范化管理

慢性病（chronic disease），又称慢性非传染疾病，是指长期的，从发病之日起超过3个月的，且几乎不能被治愈的一类疾病。这是对于一类疾病的总称，主要指恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神疾病等疾病。这类疾病主要由职业和环境因素，一般无传染性。慢性病具有发病率、致残率和死亡率均很高以及治疗的医疗费用昂贵等特点。因此，在社区广泛开展有效的康复治疗，并进行规范化管理有着十分重要的意义。近几年来，由于各种原因，慢性病在世界范围内的发病率越来越高，已成为21世纪威胁人类健康的一类疾病。慢性病不仅是发展中国家，而且也是发达国家的主要公共卫生问题。慢性病对人类的危害越来越大，单靠临床治疗已无法控制其迅速的增长趋势，而在社区开展的康复治疗却显示出明显的优势。有调查研究表明，通过加强慢性病的社区康复治疗与规范化管理可以使高血压、糖尿病以及肿瘤等疾病的发病率大幅减少，显著延长患者生命以及提高患者生活质量。

本文分别对慢性病的发病特点以及该类疾病在社区中的康复治疗和规范化管理措施进行分析和阐述，报道如下。

1　慢性病的发病特点

慢性病的发病特点为病程缓慢且呈逐渐加重之势，引发疾病的病因复杂多样，且常伴有不可逆的组织器官病理变化和功能障碍，长期影响患者的生活和工作，需要不间断地进行保健和治疗。目前对慢性病尚无确实有效的针对性治疗措施使患者痊愈，只有找出可能引起这类疾病的这种危险因素进行分析，并通过有效地控制这些因素，对易感人群采取各种保护措施来减轻该类疾病对患者的影响。此外，慢性病最突出的一个特点是其发病方式和病理特征的复杂性，通常不是一个单一的病理问题。因此，对于这类疾病的治疗不能采取简单的对症下药的方法。

2　开展社区康复治疗的意义

对慢性病患者开展社区康复治疗，可使广大患者都得到康复治疗，节省患者的治疗成本。减轻治疗给患者家庭和社会的经济负担。同时，采取慢性病的社区康复治疗措施，不仅利于疾病的控制，也可以促进我国康复事业的发展。

3　慢性病的社区康复治疗

3.1　 加强社区康复治疗的宣传力度：加强社区康复治疗的宣传力度，使患者和家属能了解社区治疗的优势，而选择这种治疗方式。由于慢性病是一类长期、且一旦发生就几乎不可能治愈的疾病。因此对于该类疾病的控制就显得十分重要。对于这类疾病的社区康复治疗可通过对引起疾病的危险因素进行有效干预来降低死亡率和致残率。而加强社区健康教育力度和提高社区居民的保健意识是干预的重要手段，通过开展针对与各种健康问题相关的目标人群的健康知识宣传和培训，来提高居民的卫生知识水平和保健意识，让其能改变不良卫生习惯和生活方式，消除危险因素，提高身体的免疫力，改善身体状态，最终达到控制疾病的目的。

3.2　提高社区卫生服务水平：社区卫生服务是我们国家整个卫生保健体系的基础，为广大居民提供最便捷、有效的公共卫生服务和基本的医疗服务。社区卫生机构对社区内所有人群的健康进行维护。因此，通过社区卫生服务可以及时发现慢性疾病，并做到早发现、早诊断、早治疗。

4 　慢性病的社区规范化管理

4.1　 建立慢性疾病管理档案：建立慢性病患者完整的病情管理档案是能否有效控制病情的关键。在慢性病的社区康复治疗过程中，医护人员应严格按照相关标准，进行病历的书写和病情和治疗情况的记录，建立完整的疾病管理档案，并对相关文件进行规范化管理和定期查阅，以利于对患者病情的全面掌握，可以及时调整治疗方案，进行进一步的治疗。

4.2　 对慢性病患者进行定期监测：慢性病的社区管理的重要组成部分是对慢性病患者进行定期随访，了解病情的发展情况。对患者的病情进行动态管理和监测，主要随访的内容包括患者的临床表现、治疗措施及效果，同时，预测可能发生的并发症，及时制定有针对性的预防措施。

4.3　加强与上级医院的病患管理联系：社区卫生组织应及时与上级医院进行患者情况的沟通，并与其加强病患管理联系，这也是慢性病社区规范化管理的一个重要方面。只有这样，一旦患者的病情恶化，需要转入上级医院进行进一步的治疗时，上级医院的医生能快速了解患者的具体情况，并迅速反应，制定合理的治疗方案，为患者节省宝贵的治疗时间。

慢性病的主要治疗策略是对其进行有效的控制。而社区卫生组织接触的是范围最广的社区居民，是可以对疾病进行控制的最直接机构。对慢性病进行社区康复治疗和规范化管理可通过建立慢性疾病管理档案、对慢性疾病的高危人群进行监测以及提高居民的健康意识等手段，来控制慢性病的发展。在社区中加大对慢性非传染性疾病的康复治疗和规范化管理力度，可以有效降低致残率和死亡率，提高患者的生活质量，同时减少医疗花费，达到控制慢性病的最终目标。

参考文献

[1] 李鲁,施榕. 社区预防医学[M]. 北京:人民卫生出版社,2008:163.

[2] 吴毅,陆蓉蓉. 加强慢性病的社区康复治疗和规范化管理[J]. 中国康复医学杂志,2009,11(24):967-968.

[3] 陆蓉蓉,吴毅. 慢性病社区康复的适宜技术与规范化管理模式的研究进展[J]. 中国康复医学杂志，2009,11(24):1052-1055.

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全科医师团队的建立

全科医师是社区卫生服务的主体，但是慢性病的管理决不是一个全科医师在诊室里就可以管理好的。因此，建立以全科医师为主的团队就显得十分重要。全科医师团队的组建由一名团队长负责，组员有数名全科医生、护士、防保人员组成。团队成员根据每个人所承担的任务分工不同，制定相应的工作职责。全科医师团队的主要任务主要向辖区内居民提供是基本医疗与公共卫生服务，包括门诊医疗，健康档案、慢性病管理、老年保健、健康教育、计划生肓技术指导及基本医疗与社区卫生服务工作衔接等。

以全科医师团队为主的慢性病管理模式

目前以全科医师团队为主的管理模式在社区慢性病管理中具有重要指导意义。以高血压、糖尿病管理为例，说明全科医师团队在慢性病管理中的作用。高血压和糖尿病是目前威胁人民群众健康的主要慢性病，有效地对高血压、糖尿病人进行管理，可以降低有害事件的发生率。全科医师团队通过制定高血压、糖尿病管理制度，团队成员按照各自分工落实，全科医师负责新发高血压、糖尿病病人的筛查，治疗效果的评估和指导，公卫医师负责健康档案信息统计、分析，护士负责健康档案基本信息采集健康教育。胡隽等［1］报道，以全科团队无缝链式服务模式，对纳入高血压管理的社区居民进行全程管理与以往线条分割式管理相比较，全科医师团队可以对患者提供从家庭到社区，从门诊到住院的全程环-线型个性化管理，使其与团队的全科医师感情较深，患者治疗的依从性提高，生活方式有所改变，进而使高血压的患病率降低，并发症和致残率降低。

慢性病管理过程中应注意的几个误区［2］

把慢性病管理等同于对现在患有慢性病病人的门诊管理，而忽视了对慢性病高危人群的管理。由于传统的卫生服务观念，社区医生往往是在诊所座等病人上门看病、求医，对病人的处理，多是满足于药物治疗，而慢性病管理的目标是减少慢性病及高危人群应急性事件的发生率，提高人群的生活质量，这就要求社区医生对现症病人进行药物治疗的同时，更要对高危人群进行有效地健康干预。

慢性病管理将疾病和病人割裂开来：慢性病病人往往是一个人身患多种疾病，如果仅仅是以“病”为中心来进行管理，就会出现管理不到位，甚至相互矛盾、顾此失彼的误区。仍以高血压患者为例，人群中同时患有高血压、糖尿病、冠心病的病人是很常见的，如果以“病”为中心进行管理，可能会出现顾此失彼的现象，而这3个疾病在一个人身上发生，恰恰是导致心脑血管事件发生的高危因素，仅仅强调某一疾病的防治，都不能达到降低事件发生、提高生活质量的目的。

重视药物干预，忽略心理、社会干预：生物-心理-社会医学模式是当今医学模式的主流，对慢性病管理具有重要意义，慢性病人群多是老年人，目前中国经济、社会发展的高度变异，对慢性病人群产生着巨大的影响，慢性病很多均是典型的心身疾病，与心理、社会因素密切相关，而由于种种原因，社区医护人员对生物―心理―社会医学模式的认识与应用存在着很大的差距。因此，在社区慢性病管理中，要加强社区医务人员的教育、培训，并通过他们在慢性病管理中除了药物治疗外，要了解并帮助慢性病患者解除心理障碍，要尽可能地结合患者的社会因素，进行个体化管理。

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关键词：城市社区 慢病管理 资料 收集方法

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0380-01

慢性病是一类发病率、病死率、致残率极高的疾病，也是一类消耗巨大医疗费用和社会资源的疾病，开展社区卫生服务是慢性病防治的最佳途径[1]，但由于社区卫生存在的诸多问题，使慢性病防治工作依然形势严峻[2]。在具体实践中我们发现，社区慢病管理效果普遍难以保证，相关工作往往到最后流于形式，难以为继，慢病管理资料的收集方法选择是造成管理效果差的重要原因之一。下面就城市社区卫生服务慢病管理资料的收集方法进行总结，希望对其慢病管理工作有所帮助。

1 结合日常医疗卫生服务内容，针对重点人群建立慢病档案

在社区门诊工作中，对35岁以上就诊患者首诊测血压，45岁以上就诊患者首诊检测血糖，发现高血压和糖尿病等慢性非传染性疾病患者建立慢病档案，制定慢性病随访管理计划，进行系统管理。60岁以上的就诊患者全部建立健康档案，随时掌握他们病情的动态变化。对于普通就诊患者，对其家庭成员的健康状况进行了解，如有确诊为慢病者，为其建立慢病档案，进行系统管理。该种建档方法，目标人群明确，针对性强，把日常工作和建档工作结合起来，较易操作，把疾病诊疗与预防保健结合起来，体现防治结合的特色，档案可以及时更新，提高利用率。

2 结合健康体检，建立慢病管理档案

建立和完善慢病档案是一个长期持续的过程，确定辖区内的妇女，儿童，残疾人，60岁以上老人等人群为重点服务对象，有计划的对其进行免费健康体检，从中筛选慢病管理人群是建立慢病档案最行之有效的方法之一。该方法开展慢病管理，对政府或管理单位适当补助后减免体检费用的情况下较为适宜。

3 通过入户调查，建立慢病管理档案

主要由社区卫生服务机构派专职人员完成该项工作，由于入户收集工作存在一定难度，所以此方法仅作为日常门诊和体检方式建档的补充。

4 通过计划免疫反向追踪慢病人群信息

我国从70年代正式开展计划免疫，国家对计划免疫非常重视，逐年加大财政投入及宣传力度，广大市民免疫预防的自觉性已相当高，各社区卫生服务机构计划免疫工作开展规范而顺畅，这为社区人深入居民家庭，进一步了解家庭成员的健康状况提供了一个非常好的机会，从孩子计划免疫档案入手，收集其家庭的慢病档案信息的方法经济有效。

5 加快社区信息化的建设，扩展慢病资料采集途径

通过与二、三级医院的联网，实现住院患者信息资源共享，动态掌握辖区居民医疗活动的相关信息，为慢病档案的建立和管理提供数据。

总之，如何加大社区慢病管理力度，充分发挥社区卫生慢病管理的优势，慢病资料的收集尤为重要，实践证明以上方法的有效结合，灵活运用是在目前社区社区卫生服务各方面条件尚未完全得到保证的情况下解决慢病资料收集的有效手段。

参考文献

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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.045 文章编号：1004-7484（2013）-09-4826-02

慢性非传染性疾病（简称慢性病）的患病率和死亡率明显呈现不断上升的趋势，慢性病的防治和管理工作已经成为全社会的一项紧迫的公共卫生责任[1]。慢性病患者家人承受了极大的压力，临床护理服务无法满足人们的需求，长期的社区慢性病护理服务已成为医疗服务的关注课题。鉴于现今社区卫生服务机构人力、物力资源有限的现状，以及社区卫生服务机构护理人员缺乏专业护理经验，医院提出社区居家慢性病护理服务方案，组建社区健康服务部，与街道和社区取得合作关系，聘用七名主管护师专职进驻医院周边九个社区与社区干部合作，主动深入居民点，对居家慢性病人进行护理，让居民享有家门前的保健护理服务指导，并建立社区保健护理服务责任制，与医院专科护理结合，承担健康教育，健康促进，用药指导，饮食指导，精神支撑，康复指导，临终关怀，提供科学、全面、方便的医疗护理服务。

1 服务对象与方法

1.1 医院在征得区街道主任及社区主任同意后，选择医院周边的九个社区作为社区居民健康干预及护理服务的介入点。九个社区的总户数13174户，常住人口45394人。护理的慢性病人有高血压1367例、冠心病177例、高血脂162例、慢支181例、糖尿病299例、脑卒中90例等。

1.2 服务方法

1.2.1 居家护理用物 社区专业护士和社区干部一道在社区上班，社区准备有桌椅供社区护士使用。医院配置血压计，体温计，末梢血糖仪，各种文件夹及办公资料，消毒剂，止血包扎物品，体重计，照相机，胸牌，一次性鞋套等，护士将以上物品装入拖包里下社区进行家庭访视及护理。

1.2.2 居家护理流程 社区健康服务部是医院的一个部门，工作场所是社区服务站，工作任务是免费为社区病人提供全面及持续的家居护理服务。社区干部带社区护士认识每个楼道的楼栋长，每天社区护士都会进到楼道与楼栋长联系，了解及走访每一个楼道里存在健康问题居民，在家庭访视期间简单为居民进行健康检查，如测量体温、脉搏、血压、体重，必要时测末梢血糖。建立居民健康档案，根据病情为病人作全面的护理评估，慢性病患者填写居家慢性病跟踪随访单，应用护理程序进行健康评估，找出护理问题，制定康复计划，讲解疾病的康复知识，进行康复指导及康复锻炼，指导正确的生活方式，运动方式及合理膳食。了解用药效果，嘱其规律用药及定时复诊，针对病人存在的心理问题进行心理疏导。跟踪随访检查护理效果，帮助病人提高自我照顾能力及其家庭照顾者的照顾技巧，积极为病人解决健康问题，促进健康。病情较复杂的邀请临床专科护士现场指导制定合适的个案护理方案。负责社区慢性病人双向转诊，轻病人送社区卫生服务站，重病人转送到医院。通过居家慢性病人的护理，使病人能在居家环境下接受到安全和高水平的专科护理。

1.2.3 居家护理技巧 护士在家庭访视过程中，根据不同情况采取不同的谈话方式，对一些慢性病不配合治疗不重视病情的病人，应告之患者各种慢性病的并发症，以及不配合治疗而产生的不可逆的后果。而对一些慢性病对治疗失去信心的病人，则应告之患者不要灰心，一些慢性病虽然不能根治，但如配合治疗可阻击疾病向前发展，提高生活质量，对一些因家庭经济困难得不到很好治疗的病人，我们则向他介绍医院对弱势群体实行的优惠政策，告之他如一些慢性疾病在初期阶段治疗时费用可能比较低，如果引起较严重的并发症花费的费用会更多。社区护士对社区慢性病人要投入感情，许多慢性病病人由于久病缠身，心情烦躁，我们社区护士要关心他、爱护他，对已经熟悉的女性病人可采用牵手，拥抱的方式来加深护患关系，对男性病人则应提高他的身份地位，鼓励他是一家之主要尽快的康复。很多病人对我们的谈话表示接受，倍感亲切，家属非常配合我们的工作，并能认真的学习康复知识，协同护理病人。社区护士要做好社区慢性病的护理，必须要有丰富的临床知识，因为你面对的是各科疾病，正解的康复指导能使社区慢性病人对你有充分的信任，但当病人提出的问题你无法回答时，不能不懂装懂，更不能胡乱回答，而应告之病人，你问的问题比较专业，我回去询问专家后再上门告之你，坦诚对待病人会增加他对你的信任，为以后工作的顺利开展打下基础。

1.2.4 居家护理特色 医院制作了大量的健康知识小册子，院里健康报，健康教育处方，大量宣传健康图片等，社区护士将健康资料免费发放给社区居民，使社区居民对各种疾病的发生治疗及护理有深入的认识，增加自我保护意识，减少使用医院的有限医疗资源。社区护士联系各临床科室在社区里开展慢性病防病治病知识讲座，义诊咨询。医院还建立了患者之家，糖尿病之家，心悦俱乐部，社区护士动员管辖的社区慢性病人参与。每个社区护士负责本社区出院病人的家庭访视，解决慢性病人出院后存在的健康问题。每个社区护士都在自己管辖的社区里建立一至二家和谐健康楼院，对楼院慢性病病人实行一对一的个案管理。在社区里建立的健康档案全部录入了医院社区电子健康档案里，实行信息化动态管理。

2 结果

我院对社区居家慢性病进行护理已有七年了。社区护士已建立家庭健康档案5877份，个人健康档案12849份，家庭访视居家护理服务49756人次，社区点上来访病人51909人次，服务过的慢性病人：高血压1367例、冠心病177例、高血脂162例、慢支181例、糖尿病299例、脑卒中90例等。举办大小健康讲座867场，大型义诊82场，双向转诊4577人次，社区出院慢性病人家庭访视3550人次。通过七年的社区居家慢性病护理，社区护士帮助慢性病人建立有利于自身健康的良好生活方式，实现控制疾病及其并发症的发生和发展，改善健康效果，减少医疗费用，提高生活质量的目标，同时也实现了医患互动的目的，真正把健康指导变成了健康行动行为。

3 讨论

3.1 我国心脑血管病、肿瘤、糖尿病较多，并不是物质文明提高造成的，而是因为精神文明不足健康知识欠缺而产生的，许多人不是死于疾病，而是死于无知。全球发达国家如美国、日本、加拿大、冠心病、脑卒中死亡率年年下降而我国却在年年上升，说明预防护理工作十分重要，如社区一例58岁男性糖尿病病人，由于不良的饮食习惯引起肥胖，加上不良的生活方式吸烟、喝酒致糖尿病，空腹血糖9.8mmol/L，血压160/100mmhg，通过社区护士的健康教育及护理，病人改变了不良的生活方式，戒烟限酒，严格执行社区护士制定的饮食运动计划，三个月后体重由原来的85kg降至65kg，血糖恢复正常，血压维持在正常范围，并且能定期复查血糖，单纯饮食控制加锻炼就能使病人血糖控制在正常范围。

3.2 目前多数慢性病发病后难以痊愈，病程长，短期医学治疗难以达到理想效果，可能会终身带病，甚至致残。国内外开展慢性病防治工作的实践证明，重视提高慢性病项目规划工作人员的专业水平知识和管理实践水平是提高慢性病管理的关键因素[2]。我院指派一支有丰富临床经验的护理团队担任此项任务。通过七年的工作努力现已取得不错的成效。居民享有门前的保健护理服务指南。出院病人享受到出院后的延伸护理服务。慢性病人得到了规范化治疗，高危人群通过改变生活方式减少了慢性病的发生。

参考文献