医养结合现状分析精选(五篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的5篇医养结合现状分析，期待它们能激发您的灵感。

篇1

[关键词]健康老龄化；医养结合；北京市；养老服务

[DOI]1013939/jcnkizgsc201719083

1引言

近些年来，人口老龄化形势不断加剧，从2015年的数据来看，全市 60 岁及以上户籍老年人口已达到 315 万，占总人口的 234%[1]，这说明北京市已经全面步入老龄化社会，老龄人口呈现失能化、高龄化、空巢化的趋势，人口老龄化形势非常严峻。2013年 《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出推进医疗机构与养老机构合作，为北京市推进医养结合养老模式提供了政策支持。[2]

传统的居家和机构养老模式中养和医分离，忽视了老年人的生活照料、康复等医疗问题，医养结合的养老模式能够在基本养老服务的基础上将医疗资源和养老资源相结合，兼顾医疗和照护两个方面，实现资源的有效利用，为老年人养老提供高效、有品质的医疗和养老双重服务。[3]

医养结合养老模式的服务主体为需要护理和生活不能自理的老人，服务内容包括医疗服务和养老服务两个方面，医疗服务更侧重医疗保健、预防、康复，而不仅仅停留在基本的生活护理服务上，需要强调的是，“医养结合”的养老模式所提供的医疗服务不是简单的打针吃药，在硬件和软件上都要有一流的水平。（位于北京昌平的泰康养老社区能够很好地体现医养结合的理念，配建以康复、老年慢性病为特色的专科二级康复医院）。B老服务包括老年人日常的文化娱乐活动、精神心理治疗等。[3]医养结合的养老模式能够很好地推进养老服务业的发展，是向健康老龄化转变的关键之举。

2北京市医养结合养老模式现状及存在的问题

21北京市医养结合养老模式现状

211北京市医养结合养老模式基本形式

（1）养老机构外独立设置医疗机构。这里我们所说的养老机构包括老年社会福利院、养老院、老年公寓、护老院、护养院、敬老院、托老所、老年服务中心。医疗机构包括各类公立医院、民营医院、康复医院、疗养院、护理院、护理站。太阳城银龄公寓是这一形式的典型代表，在公寓外独立设置医疗中心为老年人提供多种形式的养老服务。老年人可按照程序免费享受体检、理疗、健康咨询等服务。[4]

（2）养老机构内配套设置医疗机构。这一形式充分整合了养老机构和医疗机构现有资源，提高了资源的利用率。医疗机构的医护人员轮班到养老机构巡诊，为患有慢性病的老人提供便捷、及时的救助。双井恭和苑老年照料中心内设医疗机构并在老年病和康复医疗方面有着比较早的历史和经验。

（3）医疗机构为养老机构开辟绿色通道。养老机构可与医疗机构合作、签订协议。为老年人免费体检、康复医疗、理疗，大病恢复期的老人提前预约复查，满足老年人全方位的养老和医疗需求。北京朝阳门街道东篱敬老院定期开展健康门诊，为院内老人提供基本健康服务。[5]

212资金筹措方式

北京市政府在推行医养结合养老模式的过程中资金主要来源于政府和营利性机构，少部分来源于社会力量，比如社会福利彩票。近几年，北京市政府通过一定的优惠政策吸引有实力的个人、企业参与到这一模式中。对符合城镇职工（居民）基本医疗保险和新型农村合作医疗保险定点条件的养老机构内设医疗机构，可以申请纳入定点范围，减免老年人医疗服务费用。[6]

213组织协调性

推行医养结合的养老模式涉及民政局、卫生计生部门、人设保障部门等多个组织，主管部门是民政部门，卫生计生部门负责与医疗机构建立联系，人社部门负责管理医保定点事宜，发改委主管医疗服务定价。各部门在各司其职的基础上还构建了会商协调机制和联合审批制度，充分做好对接工作，推进医养结合养老模式的顺利发展。[7]

214政策联动性

当前，北京市关于医养结合这一养老服务模式的政策相对完整，2013年国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》[6]，医养结合的养老模式应运而生。随后2014年北京市《关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知》，明确规定了养老机构中的医疗服务提供者并提出了“日间照料中心”的概念。[6]

22北京市医养结合养老模式现存问题

221医养结合的政策效应甚微

首先，在政策具体实施过程中，国务院在国家层面上相继颁布了多项法律法规，但是在这些政策法规的具体实施过程中，北京市政府没有颁布配套措施跟进和调整，法律衔接不够，出现断层，效果甚微。

其次，医养结合这一创新性的养老服务模式在具体的实施过程中需要相关政策的有效配合，北京市医疗保险制度还停留在传统的层面，不具有针对性和广泛性，一方面，很多老年人尤其是失能老人对医疗服务的需求更大，需要长期支付高昂的医疗费用，然而，目前我国医疗保险只能报销部分费用；另一方面，老年人的护理问题一直是个容易被忽视的问题，我国医疗保险没有这一方面专门的险种。

最后，对于民办非营利企业，在床位、养老机构运营管理以及税费优惠上，北京市政府的补贴政策收效甚微，扶持力度不够，限制了北京市养老产业的发展。[6]

222医养结合资源整合力度不够

医养结合的供给主体并不是单一的，涉及多个政府部门、企业、机构和个人，但是在供给主体的协调性和机构间的资源整合效果却存在问题。

第一，就政府部门的组织协调性来说，主管部门是民政部门，卫生计生部门负责与医疗机构建立联系，人社部门负责管理医保定点事宜，发改委主管医疗服务定价。各部门各司其职，但是由于涉及主体较多，多元化的格局牵涉到多方利益，在职能上难免重叠交叉，在管理上也易断层和缺位，这给医疗机构和服务机构的合作带来了很大困难。[7]

第二，医养结合资源的联动性弱，北京市一、二级医院的医疗服务功能还停留在传统的概念上，政府虽加快更新和调整，但是仍然适应不了医养结合的养老模式，三级医院大多为独立和配套设置，虽然自身实力雄厚，在参与医养结合的积极性上还有待提高，就算参与其中，参与的医疗工作也十分受限。

第三，在床位供给、服务定价上的不合理。北京市养老机构床位使用率低，存在严重的缺口，同时，入住率也低，公立机构收费低，但是服务水平差，大多数老人不愿入住，民营机构收费高，一般家庭承受不起，医疗和养老资源的浪费让老年人的养老问题在一定程度上存在滞留。

223信息供给面窄

受中国传统文化的影响，大多数老年人退休后更愿意选择家庭养老，他们对医养结合模式的认知度还不够，参加的意愿也不强烈。

另外，在对这一模式的宣传解读方面，不够准确，信息的更新和覆盖面不够，网络宣传的方式虽然波及面广但是不具有针对性和广泛性，所以应该开辟更多的宣传方式，让更多人的老年人和家庭了解这一养老方式。

224制度和法律保障不到位

在关于医养结合的法律法规上，虽然在国家层面上有法律支持，但是北京市政府并没有配套的地方性法律法规，在医养结合的具体实施过程中难免存在缺位现象。一方面，养老机构申请医保定点受到限制；另一方面，医疗机构开展养老服务存在难度。

225资金筹措存在困难，筹资机制还未建成

推行医养结合养老模式的机构分为公立和私立两种性质，资金供给大部分来自政府和社会力量，养老机构内要设医疗服务机构，机构运营、人员调配、设施配备都需要付出高昂的成本，养老机构一直都是微利经营，这对于养老机构来说无疑是巨大的负担。综合实力强、功能较为全面的三级医院一般把盈利放在主要地位，养老机构盈利水平低，三级医院一般不会主动合作。

226人才供给体系不完善

在人才招聘和发展前景上，医养结合养老模式的服务机构基本不占优势，由于学医疗护理的时间成本较高，这些有丰富专业知识的毕业生或者是应聘人员更愿意选择普通医疗机构，因为这些机构能给他们较高的社会地位，并且也有很好的发展前景，但是相反，在医养结合的养老模式的服务机构内，他们的社会地位、薪资待遇以及发展前景都受限，这使得医养结合的养老模式处于一个比较尴尬的境地。[4]

227监督评估体系不健全

北京市推行医养结合的养老模式，必须以健全的监督评估体系为支撑，医养结合监督评估体系包括机构和老人两个方面。在机构的监督评估上，医养结合养老模式主体呈现多元化的格局，各部门各司其职，但同时职能又紊叉，在管理标准和养老服务标准上不统一，这样在政策的具体实施过程中，由于标准不统一，可能会使同一个老人在不同的评估标准下进入了不同的机构，医养结合的实施也受到阻碍；在关于老人的监督评估体系中，主要是以老人的身体状况以及资质条件为评估对象，要对老人的身体状况进行系统全面的评估，有针对性地为老人提供服务内容。

3北京市医养结合B老模式的对策分析

31加强医疗和养老服务标准化建设

311规范投资管理和机构运营，统一服务标准，是医养结合养老模式的必要手段

民政部门应该引导相关机构配合研讨并制定统一的服务、运营、管理和评估标准，各机构和相关部门可总结归纳交叉重叠的职能，再根据自身的管理和运营的特点，制定相应的标准，之后进行推广和实践，将标准化工作落到实处。

312借鉴和学习国外经验

欧美很多国家进入老年化社会比较早，在医养结合养老模式的标准化设计上已经有了充足的经验，医养结合养老模式的机构主体在借鉴的基础上进行丰富和发展，推进养老服务的健康发展。

313对服从标准化工作的机构给予奖励

北京市医疗和养老机构大多以星级评定，可以在此基础上给予资金鼓励和支持，调动各方的积极性。

32提高服务人员质量，加强服务人员培训和教育

321全方位地引进专业技能和心理基础教育培训

医养结合的养老模式所提供的服务内容是全方位、多维度的，在传统的服务功能的基础上还强调精神慰藉和康复护理等，所以在加强对医护人员的专业素养、服务水平、职业技能培训的基础上，还应设置一些心理培训机构并制定考核标准，让护理人员更好地引导老年人愉快生活，预防心理疾病的发生。

322政策扶持应用型人才

我国康复医疗、护理类人才处于断层区，国家应该在这一层面实施优惠政策，扶持医学应用型人才，比如在职业学院或者本科教育中新开一些相关专业（如老年护理学，康复医疗学），为医疗和养老行业引进专业人才，提高服务质量和水平。

323提升医护人员的社会地位和薪资待遇

养老机构的医护人员的社会地位和薪资待遇都处于一个比较尴尬的境地，国家应该在这一方面引入编制或者提高薪资待遇，鼓励更多的人来养老机构工作。

33为医养结合提供制度化规范和法制化保障

医养结合是一个比较新的制度，为了更好地推行和完善，关键在于：一要立法，二要制标。第一，完善激励机制，政府可采取财政补贴制度、报销制度、税费优惠政策，调动服务各方的积极性和主动性；第二，立法，将医养结合的参保对象纳入社会保障体系，有明确的法律保障会让这一养老新模式发展的更加顺利；第三，建立管理体系，防止各部门“什么都管”和“什么都不管”的现象发生。

331完善监督和评估体系

严格准入机制、服务标准，各主管部门在统一评估标准的前提下，对医养结合机构的准入和服务进行规范，对老年人的身体健康状况也应该建立相应的评估标准，尤其关注失能老人的身体状况。同时建立监督和评价体系，优胜劣汰，让不达标的机构退出市场，发挥市场在资源配置中的决定性作用，明确监督主体、监督内容、监督职责和监督方式。

332建立完善的法律体系

法律是制度强有力的后盾，国家和各级地方政府，应该根据我国老年照护保险发展的迫切需要，有计划、有重点、有步骤地出台相关法律以及与之配套的法规，从而形成比较完善的医养结合法律法规。

333建立长期护理制度

北京市政府应积极完善医疗保险制度，在医疗保险中增加护理险种，减轻老年人的费用负担，同时，扩大报销范围覆盖面，建立统一的报销标准。

34在筹资、运营、服务方面全方位地调动社会各方面的因素

341拓宽筹资渠道

一方面，政府应建立长期护理保险制度和医保基金作为推行医养结合养老模式的物质基础；另一方面，也应该引导社会资本，将资金与慈善事业相结合，丰富筹资方式，为医养结合提供财力支持。

342鼓励能够自理的老人加入服务群体中

关注一些特殊群体，让一些可以自理还有劳动能力的老年人加入服务群体中，北京市人力资源保障局中有城镇低保户和失业人员的数据，可以在对他们进行专业技能培训并通过考核的基础上，让他们上岗。这样不仅可以解决人员缺口，还可以缓解就业压力。

343引入学生志愿服务体系

尊老爱幼是中华民族的传统美德，北京市是政治、经济和文化中心，拥有得天独厚的学府资源，高校教育者首先应该引导学生加入养老服务的组织中去，可以建立高校养老服务机构，鼓励学生组织志愿者社团，为老年人服务，同时给予相关奖励并颁发证书，调动学生的积极性。[10]

344加大宣传力度

通过微信平台和丰富的网络平台与养老公共服务体系对接提供机构供应商，另外政府或者机构可以选择形象好的明星代言，扩大医养结合养老模式的知名度；在思想意识上，可通过举办讲座和公益广告进行宣传，让更多的人知道这一养老模式。

345利用社会力量兴办医养结合的养老机构

北京市政府首先应该在政策上给予支持，如对于社会兴建的养老机构政府应o予运营补贴、税费补贴，养老机构内设护理院、医务室的，符合医保定点条件的，应该优先纳入医保定点范围，养老机构外独立设置医疗机构的，对于专业医护人员实施“以奖代补”的扶持政策，走“政府主导，社会捐赠，市场化运作”之路。

参考文献：

[1]北京市统计局北京统计年鉴 2015[M].北京：中国统计出版社，2016

[2]赵晓芳健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究[J].兰州学刊，2014，21（9）：129-36

[3]黄佳豪，孟P“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究，2014，7（6）：63-68

[4]杨会英，彭嘉琳，李放北京市23家养老服务机构医务室管理现状、问题及对策[J].中国全科医学，2015，8（1）：36-39

[5]徐京北京市太阳城打造四种养老模式[N].中国老报，2008-09-18（003版）.

[6]庄昱，张拓红，陈鹤国家和北京市医养结合政策现状研究[J].医学与社会，2016，29（9）：14-17

[7]王长青，毛鹏远，陈娜供给侧改革视域下医养结合资源的多重整合[J].中国卫生事业管理，2016，12（342）：946-948

[8]成秋娴，冯泽永美国PACE及其对我国社区医养结合的启示[J].医学与哲学，2015，36（932）：78-88

[9]康健英国日间照料养老设施的建设模式及启示[J].建筑学报，2014，5（20）：77-81

篇2

[关键词]贵阳市；老龄化；医养融合

一、研究背景

随着人口老龄化、高龄化、空巢化、失能化、失智化等问题的日益突出，老年人对医疗护理和生活照料方面的需求与日俱增，根据《中国老龄事业发展报告（2014）》数据显示，我国城乡超过3600万的老年人已处于完全失能或半失能状态，且其中有很大比例的老年人患有各种慢性疾病，我国60岁以上老年人有7220万人均不同程度的患有慢性病，发病率在54%左右。全国几次大规模调查的数据显示，60岁以上的老年人在其晚年生活中，处于机体功能受损状态的时间占到其余寿的四分之一，这些老年人对医疗护理的需求是刚性的，均需不同程度的护理和照料。然而，目前我国养老系统与医疗系统自成体系，养老机构无法解决医疗护理问题，医疗机构无法解决老年人生活照料问题。

为了改变当前养医分离的状态，2013年国务院出台的《关于加快发展养老服务业的若干意见》中提出：要积极探索养老机构与医疗机构间的合作模式，推进医养融合的发展。在此之前，我国已有部分省市探索了“医养融合”养老模式，并取得了一定的实践经验。贵州省也积极响应国家政策，2014年提出探索“老有所养，老有所医”难题，同年7月，贵阳市第三人民医院率先打破贵州省在医养结合方面的空白，与贵阳市曦阳山庄、康园老年公寓、夕阳红老年公寓等养老机构签订合作协议，为老年人提供医疗护理及康复服务，在一定程度上满足了部分老年人在医疗方面的需求。

二、贵阳市推进“医养融合”模式的必要性

（一） 人口老龄化形势严峻

国际上相关条例规定某个国家或地区进入老龄化社会的标志是，该国或地区60岁以上人口占人口总数的比例超过10%，或65岁以上人口占总人口的比例超过7%。根据贵阳市人口计生报表统计数据，2005年，贵阳市11.3%的人口超过了60岁，8.8%人口在65岁以上，标志着贵阳市已步入老龄化社会；2014年底，全市总人口为469.93万人（户籍总人口374.07万人），其中60岁以上人口69.94万人，占总人口的15.42%，65岁以上人口51.1万人，占总人口的11.26%，老龄化程度进一步加深。根据预测资料，贵阳市65岁以上人口在未来几十年将只增不减。贵阳在全国来说是经济、文化、社会等相对落后的城市，面对老龄化进程的加速，更有必要探索养老新模式，完善养老服务体系。

（二）贵阳市空巢老人比例高

所谓空巢老人指的是失去子女、或无子女、或子女不在身边的老年人。根据贵州省老年学会提供的数据显示，截止2013年贵州省空巢老人约150万人，占老年人总数的30%以上，其中仅贵阳市空巢老人比例超过三成，且其健康状况不容乐观。老年人养老需求不仅有物质方面的，他们还需要日常生活照料、精神慰藉以及医疗卫生方面的需求，然而，空巢老人要么是与老伴居住，要么是独居，长期处于无人照料的状态，尤其对于生活不能自理或患有疾病的空巢老人，维持正常生活都成困难，因此，有必要探索新的养老模式以缓解当前的养老困境。

（三）传统家庭养老功能的弱化

我国是以血缘和亲缘关系为纽带的传统的养老方式，老年人的主要生活场所是家庭，但是随着城市化进程的加快，家庭结构也随之转变，以前四代、五代同堂的家庭结构逐渐解体，因此，传统的单纯家庭养老模式显现出了其局限性。一方面，我国自上世纪70年代实施计划生育政策以来，人口结构及家庭结构发生了根本性的变化，“四二一”甚至“八二一”的家庭结构普遍存在，意味着一对夫妇要承担四个或八个老人以及一个小孩的照顾负担，这对其来说不管是经济上还是精神上都压力比较大；另一方面，就当前现状来看，子女工作压力大，大多数只是给父母提供经济上的帮助，生活照料方面无力满足老人需求，导致80%以上的老人沦为空巢老人。

三、贵阳市养老现状分析

贵阳市经济发展在全国来说相对落后，老龄化进程的加快，使得该市成为我国典型的未富先老城市，因此，如何选择合适的养老模式来应对老龄化问题是当前贵阳市亟待解决的问题之一。本部分基于贵州省科技厅软科学项目《贵州省社会养老服务体系研究》的调查结果，该调查主要采用问卷调查法和访谈法，对贵阳市各区55岁以上老人的养老现状、养老方式的选择、社区养老服务基础设施以及老人对各个养老服务机构的满意度等内容进行了调查访问。该调查共做了627份问卷，其中有效收回的问卷有611份，有效回收率为97.45%。

（一）被访者对养老方式的选择情况

在对居家养老、社区养老以及机构养老方式的选择上，有87.1%的老人认为居家养老最好，选择社区养老和机构养老的老人较少，分别为7.2%和3.7%。调查显示，将近90%的老人比较排斥敬老院、福利院、老年公寓等机构养老。贵阳市各养老服务机构收费标准平均每月在2000元左右，而调查数据表明80%以上的老人所期望的收费标准为1000-1200元/月，对于大部分老人来说，机构养老费用支出已大大超出其经济所能承受的范围。综合以上调查结果可以看出，大多数老人选择居家养老方式，除了受年龄、自理能力、文化程度、医疗保障形势及传统观念等影响外，另一个重要影响因素是经济条件。因此，在推进医养结合养老服务模式时，不能盲目进行，应考虑老人的需求，合理选择医养结合模式。

（二）贵阳市家庭养老现状

在接受调查的618位老人中，有365位老人觉得最理想的赡养方式是和家人一起居住，占比超过50%；有120位老人认为只需要为其提供经济支持或按时补给生活用品，这部分老人占受访总人数的19.1%。然而，在受访者中，有53.1%的老人并未和子女及其家庭一起居住，其中14.8%的老人处于独居状态，38.3%的老人仅与配偶一起居住，这部分老人主要养老压力来自于无人照料。可以看出，现实养老状态与老人理想赡养方式之间还是存在很大差距，随着老龄化、高龄化的进一步加剧，家庭结构的日益小型化，进一步弱化了家庭养老功能，因此，为了保障老年人晚年生活质量，必须建立健全居家养老服务体系。

（三）贵阳市社区养老现状

接受调查的老人所在社区中，50.8%的未建立老年服务中心，91.1%的社区没有为老人提供相关照料服务，同时，提供卫生医疗服务及健康服务的社区分别占53.9%和26.2%。根据我国卫生部提供的数据显示，60岁以上的老人中，人均患有两种以上的疾病，且慢性病并发率高达54%，是普通人群的4.2倍，可见，老年人健康问题在其养老过程中是不容忽视的，然而，贵阳市当前对老年人的健康状况关注不够，同时对社区医疗卫生建设也不够重视，忽略了老年群体在医疗方面需要。

（四）贵阳市机构养老现状

据贵州省经济社会发展统计数据库资料显示，截止2014年，贵阳市各类养老服机构已发展至140家，其中民办养老服务机构74家，公办养老服务机构及乡村敬老院共66家，养老床位达17388张。贵阳市60岁以上人口约53.85万，按民政部规定每千位老人12张床位的规定，贵阳市老年人口所需床位数约16155张，目前本市床位数暂时能够达到养老需求。但在这些养老机构中，存在高端养老机构一床难求，而中低端养老机构床位利用率不高的现状，其原因主要是，中低端养老机构资金投入有限、硬件设施配套不足、不具备医养功能或者医护人员素质不高等问题，让有意愿选择机构养老的老人望而却步。

四、贵阳市推进“医养融合”模式的建议

（一）合理选择“医养融合”发展模式

科学、合理的选择“医养融合”发展模式，不仅能最大限度的满足老人的养老需求，也能够使养老自愿及医疗资源的利用达到最大化。根据调查数据可以看出，在多种养老方式中，以家庭为基础、社区为依托、机构为补充的养老模式，即居家养老模式，最能为老年人所接受。这也与我国提出“9073养老格局”不谋而合，即实现90%的老人通过家庭提供照料来养老，7%的老人通过社区提供相关养老服务来解决养老问题，3%的老人以老年公寓、敬老院、福利院等集中养老的方式养老。通过对三种“医养融合”模式的SWOT分析，以及对贵阳市人口老龄化现状、养老现状和老年人对养老方式选择等方面的分析，可以看出，无论是从政策角度，贵阳市经济发展程度，还是老人养老意愿的角度出发，贵阳市选择以合作式医养结合模式为主流，以内设式医养结合模式为补充的发展模式，是符合未来养老发展趋势的。

（二）建立健全社区养老服务基础设施

贵阳市老年人主要选择居家养老方式，而社区在居家养老中承担着重要角色，老人的日常生活照料、前期的疾病预防以及后期的康复治疗都离不开社区，因此，需要对社区的养老服务基础设施提出更高要求。首先，对于目前还未建立养老服务中心的社区，应尽快将其纳入政策规划当中；其次，对于已经建有养老服务中心的社区，需加大对老旧养老服务中心的改造和修缮，同时加强对健康服务中心以及相关医疗基础设施的完善。

（三）明确居家养老服务各主体责任，完善双向转诊制度

居家养老服务主要涉及的主体有家庭、社区以及医疗机构，通常老年人身体状况差，带病期长，需要长期、持续的医疗服务来支持，这就需要家庭与社区之间，社区与医院之间明确各自的责任，社区负责疾病预防与病后康复，医院负责重大疾病的治疗，做好制度上的衔接，既可发挥大中型医院在人才、设备、技术等方面的专业化优势，提高医院床位周转率，缓解医院医疗资源的紧张，又能充分利用社区医疗卫生资源，更有效的为老人提供相应服务，从而达到双赢的效果。

（四）建立长期护理保险制度

贵阳市第三人民医院在“医养结合”探索实践中，根据老人病情的不同将其分为三类，第一类是病情比较严重的，可以通过建立的绿色通道直接送往医院住院治疗；第二类需要相关的治疗，但无需住院，对于这类的老人医院可定期派出医护人员上门诊疗；第三类是老人病情较轻，只需要门诊治疗或康复理疗服务[1]。对于第一类和第三类群体产生的医疗费用可进行医保报销，而对于第二类群体，达不到住院治疗的条件，只能在家或养老院进行治疗，医保报销便成问题，因此，需要政府多部门联手，建立长期护理保险制度，促进“医养结合”养老模式的发展。

（五）鼓励有条件的机构发展内设模式，增强服务水平

目前，贵阳市医养结合模式的探索处于初级阶段，对医疗（养老）机构内设养老（医疗）机构模式的探索尚处于空白状态。调查显示，被访者中一半以上的人患病时更倾向于三级医院，会首先考虑到社区医院的约占40%，只有10%左右的人会考虑二级医院[2]。可见，二级医院被边缘化，医疗资源得不到充分利用，造成资源的浪费，因此，可利用这一特点，鼓励二级医院设置老年护理科，将其打造成集医疗、养老、护理于一体的医养结合机构，既可闲置医疗资源得到充分利用，又能解决养老问题，达到双赢。对于养老机构内设医疗机构模式，由于医疗机构准入标准高，难度相对较大，因此，需要有关部门提供政策支持，制定科学的医疗机构准入标准，并将其纳入医保定点范围，同时根据机构运营状况调整相应优惠补贴标准，建立养老机构动态调整补贴机制。

参考文献

[1]罗华炳.贵阳市三医探索医养结合城镇模式[N].西部开发报，2015.05.06.

[2]张功震.城市二级医院转型医养融合服务体研究[J].中国卫生事业管理，2015（3）.

作者简介

安瑞霞（1991―），女，汉族，甘肃天水市人，贵州财经大学在读研究生，研究方向：社会保障.

基金项目

篇3

[关键词] 老年人；就医难；可及性；看病贵；医养结合

[中图分类号] R161.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）09（c）-0075-04

[Abstract] Objective To find the current situation of difficulty in seeking medical treatment and the differences， influencing factors for various types of elderly people. Methods Zhuzhou City， Hengyang City and Xiangxi Autonomous Prefecture were selected as samples under the multistage stratified cluster sampling method according to the different level of economic and social development. 600 questionnaires were issued to the aged over 60 and 589 questionnaires were collected. All the data were input and processed by SPSS 22.0. The statistic analysis result was researched by multivariate ordered Logistic regression. Results The convenience of seeking medical treatment for elderly people was lower than for young people. The convenience of rural elderly people （85.3%） was significantly lower than urban ones （94.7%）. Under the confidence level of 95%， elderly people's satisfaction on medical services was influenced significantly by their age and degree of education. Thinking their disease not serious （41.2%） and high medical expenses （28.2%） were found as key influencing factors which leaded to difficulty in seeking medical treatment for elderly. Conclusion Preferential medical reimbursement policies for elderly people， paying more attention to elderly people living alone and carrying out medical providing integration can improve the situation of difficulty in seeking medical treatment for elderly people.

[Key words] Elderly people； Difficulty in seeking medical treatments； Accessibility； Expensive in seeing a doctor； Combination of medical care and providing

老龄化社会的到来使老年人就医问题备受关注，湖南省已在全国范围内率先迈入老龄化，如何为老年人提供更有效便捷的医疗保健服务，改善老年人健康状况，值得深入研究。近十年来，国内学者们研究发现，经济困难和就医手续繁琐是影响老年人就医方便性的主要因素[1-2]。此外，老年人卫生服务需求、医疗资源利用及影响因素也是研究的重点[3-6]。

1 对象与方法

1.1 对象

采用多阶段分层整群抽样法，按照经济社会发展水平不同，抽取湖南省株洲市、衡阳市、湘西自治州三个地区作为样本，对调查地区60岁及以上老年人进行问卷调查。共发放问卷600份，回收有效问卷589份，回收率为98.2%。

1.2 方法

问卷调查内容主要包括3部分，分别是老年人的基本信息（年龄特征、家庭状况、经济状况、教育程度）、老年人的健康状况（2周患病率、2周患病就诊率、慢性病患病情况和日常生活活动能力等）、卫生资源利用和卫生服务需求情况（医疗服务的可及性、老年人保健状况及健康医疗需求、就医满意度等）。调查人员均有相关专业知识背景，且在调查前经过统一培训。

1.3 统计学方法

问卷回收后，利用SPSS 22.0统一进行数据录入与分析。医疗资源利用指标主要考虑2周患病就诊率、就医机构选择、慢性病患病情况等，根据Pearson Chi-square检验分析各因素与医疗资源利用之间的关系是否显著。将年龄、到最近医疗机构的时间、到最近医疗机构的距离、现居住地、首选就医地点、家庭年收入、文化程度作为解释变量，对老年人就医满意度影响因素进行多元有序Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本次调查共收回有效问卷589份，其中城市居民228人，农村居民361人；男315人，女260人；年龄均在60岁以上，其中60～

2.2 老年人就医方便性及其影响因素

不同年龄段老年人就医方便性差异有统计学意义（P < 0.05），75～

2.3 老年人就医是否及时及组间差异分析

调查发现，湖南省老年人2周患病率为52.4%（308/589），远高于其他学者在全体居民中18.9%的抽样调查结果[7]，而被调查老年人2周患病就诊率仅为57.6%（177/308），说明有超过一半的老年人在调查前2周内曾患病但未就诊。在被问到患病是否及时就医时，266名（45.3%）老年人回答没有及时就医。随着家庭年收入的增加，就医不及时的老年人比例从最低收入组52.2%减少到最高收入组的25.0%，且差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 老年人就医不及时的原因及影响因素

本次调查研究结果显示，老年人2周患病就诊率仅为57.6%，有近一半的老年人生病未及时就医。究其原因，183人选择了“自认为病的不严重”，占有效调查人数的41.2%。此外，有9.9%的老年人认为“年老没必要医治”。可见，主观意识是目前影响老年人就医不及时的最主要原因[8]。见表4。

2.5 老年人就医满意度影响因素的多元有序Logistic回归分析

本研究中，将就医满意度作为被解释变量Y，它是一个多元有序变量，解释变量依次为X1～X7。记πi=P（Y=i）（i=1，2，3，4）为就医满意度属于第i级的概率。根据调查情况，建立如下有序多分类Logistic回归模型：

Ln[π1/（π2+π3+π4+π5）]=α1+β1Xi；Ln[（π1+π2）/（π3+π4+π5）]=α2+β2Xi；Ln[（π1+π2+π3）/（π4+π5）]=α3+β3Xi；Ln[（π1+π2+π3+π4）/π5]=α4+β4Xi；

其中，αj（j=1，2，3，4）是截距项，βj是回归系数，解释变量X=（X1，X2，......，X7）是分类变量。其中，X1代表年龄，X2代表到最近医疗机构的时间，X3代表到最近医疗机构的距离，X4代表现居住地，X5代表首选就医地点，X6代表家庭年收入，X7代表文化程度。被解释变量是老年人就医满意度Y属于k级及k级以下的概率与属于k级以上概率之比的自然对数。根据参数估计及相应的检验结果，在显著性水平为5%以下与就医满意度（Y）显著性相关的有X1=年龄、X7=文化程度。

回归分析结果显示，年龄的偏回归系数β1 > 0，OR1 > 1，表明年龄越大，老年人就医满意度越低。可能的原因是，年龄越大行动越不便，等待就医时的体验越差；此外，年龄越大身体健康状况越差，就医次数增多也导致较低的就医满意度。文化程度的偏回归系数β7 > 0，OR7 > 1，表明文化程度越高，就医满意度越低。可能的原因是，随着文化程度提高，老年人对医疗服务的期望更高，同时更容易识别出医生诱导需求的程度，因此就医满意度下降。偏回归系数绝对值的大小，代表了自变量对因变量的影响力大小，文化程度对老年人就医满意度的影响更大。见表5。

3 讨论

3.1 加强老年人健康知识教育

本次调查显示，湖南省老年人文化程度在小学及以下者占68.8%，而老年人就医的及时性与其文化程度显著相关，文化程度高的老年人健康意识更强[9]，在患病时及时就医的比率也更高。因此，普及老年人的健康知识教育是必要的。除了现有的宣教手段，可考虑采用高校医护学生与社区基层医疗机构联合走进基层[10]，免费为老年人体检、开展健康讲座的形式，帮助老年人树立健康意识，生病后及时就医。

3.2 医保报销政策适当向老年人倾斜

老年人经济来源有限，“一体多病”常导致其医疗消费远高于其他人群，往往使其不堪重负[11]。医保的报销政策可适当向老年人倾斜，对老年人一般慢性病治疗需要的检查费用按比例进行报销，同时完善医院的补偿政策[12]，缓解老年人就医的经济压力，体现对老年群体的关怀。

3.3 探讨适合老年人就医的分级医疗模式

老年人看病经常是“站不住、挤不动、等不及”，建议推进分级医疗，大医院承担大病、重病的诊断和医治，基层机构则承担普通门诊和康复护理，形成“小病在基层、大病在医院、康复回基层”的格局[13]。本次调查发现，目前湖南省的分级诊疗仍然存在基层机构设备差、医师技术水平不高等问题，引导医疗卫生资源下沉到基层，建立完善的分级诊疗体系[14]，对于缓解老年人就医难来说迫在眉睫。

3.4 推进医养结合服务模式

使敬老院、养老院的老年人能够老有所养，老有所医[15]。首先，可以考虑在敬老院和养老院内设医疗机构[16]，改善医疗设备，建立与大中型医院的合作机制，实现转诊的“无缝对接”。其次，鼓励一、二级医院（包括厂办、校办、民办医院等）和社区卫生服务中心发挥专业技术优势，转型为康复院、护理院等，扩宽“医养结合”服务的供给渠道[17]。

3.5 关注独居老年人和失独老年群体的就医问题

独居和失独老人中有相当一部分是社会上的弱势群体，其就医难度必然较高[18]。应登记独居和失独老年群体，送医送药到家。在本次调查中发现，独居的老年人就医不及时的比率较高，影响独居老年人就医不及时的原因主要是“去医院太花钱”和“无人陪同”。政府应分区对当地的独居和失独老年人进行统计登记，提倡对独居、失独老年人送医送药上门[19]，适当提高对这部分人群的医保报销比例[20]。

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[14] 杨敬，马伟杭，徐飞鸿，等.浙江省分级诊疗现状及问题分析[J].中华医院管理杂志，2015，31（12）：922-924.

[15] 孟P.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究，2014，7（6）：63-68.

[16] 陈娜，王长青.基于社会交换理论的医养结合服务共同体探索与实践[J].中国老年医学杂志，2015，35（11）：6596-6598.

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[18] 张玲.苏州市空巢老人健康状况及其影响因素研究[D].苏州：苏州大学，2012.

[19] 杨晓龙，林明鲜.我国城市独居老人医疗现状满意度比较研究――以济南、郑州、兰州为例[J].新疆社会科学，2015（5）：112-116.

篇4

关键词：养老产业 社会化 智慧养老 服务模式

中图分类号：TU246.2 文献标识码：A

在人口老龄化背景下，如何有效解决养老问题成为各国面临的共同议题。关于养老制度及模式，世界各国都有其独到之处，随着各个国家促进养老事业发展、完善养老体系建设、提升养老服务业水平与质量过程的推进，也给我们带来了许多可以借鉴的方法。通过对国内外养老模式研究的梳理，希望能够发现研究的新思路和新视角，为后续的研究奠定基础。

1.国内养老制度有关政策

据全国老龄委数据显示，2015―2035年中国将进入急速老龄化阶段，老年人口将从2.12亿增加到4.18亿，占比提升到29%[1]。人口老龄化带来了大量社会问题，社会养老和医疗负担加重，如何解决老年人养老难题被摆在了国家发展的重要位置。2015年11月18日，国务院办公厅转发的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》明确提出，“加快发展养老服务业的重点任务是建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，支持养老机构开展医疗服务，推动卫生服务延伸至社区、家庭，鼓励社会力量兴办医养结合机构，鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展。”2017年3月6日，国务院印发的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》，其发展目标到2020年，老龄事业发展整体水平明显提升，养老体系更加健全完善，及时应对、科学应对、综合应对人口老龄化的社会基础更加牢固。具体表现为多支柱、全覆盖、更加公平、更可持续的社会保障体系更加完善；居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系更加健全；有利于政府和市场作用充分发挥的制度体系更加完备；支持老龄事业发展和养老体系建设的社会环境更加友好[2]。

2.养老现状与现有的养老模式

从养老模式的演变，我们可以看到从传统社会到现代社会，养老模式已经发生了变化，变得更为复杂，更多层次。从纵向角度，我们发现家庭养老从古至今仍是我国主要的养老方式，养老方式随着不同的社会阶段，更加多样化。目前，已有研究的有20多种养老模式，包括社区养老、企业养老、机构养老、以房养老、社会养老、社区养老等等，但是该这些相关概念在范畴上有所交叉。

2.1家庭养老

即代际赡养，指依靠建立在血缘关系基础上 的家庭成员对失去劳动能力且无收入的父母提供经济上的供给、生活上的照顾和精神上的慰藉[3]。这种养老方式所具有的优越性是其他养老方式无法比拟的。在现有经济水平条件下及传统文化模式下，家庭养老仍然是中国农村最普遍的养老方式[4]。

2.2 机构养老

是指在专门为老年人提供护理、食宿、照料 的各种福利院、敬老院、养老院、老年公寓等机构养老，分为公办、民办和民办公助福利院3种类型[5]。公办机构主要面向曾经为社会做出过突出贡献的孤寡老人，免费或只收取少量费用； 民办机构由私人筹资兴建，老年人入住需要缴纳各种费用；民办公助机构则是由私人出资并组织运作，政府扶持，老年人也须自付费用。

2.3 社区养老

是由家庭养老向社会化养老过渡的一种形式。由社区组织建造各种养老服务站，聘请专门的护理人员，为老年人提供所需要的服务。它弥补了家庭养老的不足，是目前政府大力倡导的一种新型养老模式。

2.4 日间照料中心

日间照护中心功能设施与托儿所相似，多数由街道或社区兴办，内设活动室、休息室、餐厅及老年课堂等[5]，为老年人提供日间照料、就餐服务、康复训练、医疗保健、学习培训、文体娱乐、精神慰藉等，晚上各自回家，使老年人得到必要的照顾，同时满足了老年人的居家需求。

2.5 医养结合模式

医养结合型养老服务主要指将医疗卫生资源引入养老机构、社区和居民家庭，与养老资源相互融合、促进，以满足老年人在养老过程中的医疗卫生服务需求，提升养老的整体水平；反映了“持续照料”的养老理念，包括病前疾病预防、病中便捷就医和病后康复护理三个相互关联的阶段。

近年来，我国养老模式的探索似乎让老年人有了更多的选择。但实际情况是，在经济水平和传统文化观念下，老年人对养老模式的选择非常有限。以机构养老为例，民政部相关数据显示，目前我国在机构养老的老年人仅占1%左右，99%的老年人选择家庭养老。这也从另一个侧面反映了我国大部分老年人的养老问题依然十分严峻。

3.当前我国养老模式亟待解决的问题

3.1 家庭养老

北京大学人口研究所穆光宗教授表示，“居家照料”因缺乏“应急的生存风险控制机制”，只适宜于健康、有配偶、有家人、有保姆的老年人。在社会经济高速发展的过程中，子女数量少了，也不再把赡养父母作为最高的人生价值了，所有这些变化都使以子女为核心的家庭传统养老功能面临着冲击和弱化。

3.2 机构养老

中国的养老现状令人担忧，私人养老机构费用昂贵，许多老年人住不起；公立养老机构严重不足、一床难求，又存在住不进去的问题。民政部部长李立国曾公开表示，目前我国机构养老保障面较小，服务项目偏少；区域和城乡发展不平衡，布局不合理；养老服务专业人员缺乏，投入不足，监管存在薄弱环节。养老机构建设运营上，坚持按标准建设和实际适用相并重。为了发挥对社会养老服务发展的支撑作用，养老机构建设既要符合相关标准规范，又要立足实际适用，实现可持续发展。

3.3 社区养老

经费不足、人员不足以及面临亏损等问题使得社区养老机构的创办、运作举步维艰。但按照现在的家庭结构，如果社区养老发展不起来，配套服务发展不起来，以后完全实现居家养老可能不现实，未来老年人的养老可能面临着直接从家庭养老到养老院养老的结果[6]。

3.4 集体（集中）养老

供养范围狭窄，未能做到应保尽保。在保障的内容上，“五保”应该包括吃、穿、住、医、葬。但在许多地区，“五保”实际只有“两保”（吃、葬），甚至是“一保”（吃）。虽然集体养老对我国农村养老保障起到补充作用，但这种形式存在养老水平低、供养范围小等不足，集体养老的可行性差。

3.5 储蓄养老

由于薄弱的家庭养老条件和低水平的退休保险保障，导致储蓄养老成为一种必然选择，尤其在农村，这种方式仍然占有一定市场。

3.6 委托代养

作为一种新兴的养老模式，是非社会化养老方式的一种补充。但委托代养存在雇佣关系不稳定、服务无人监督、没有保障等题。

3.7 日间照护中心

目前在我国，日间照顾中心的数量非常稀少，存在两个突出问题，一是资金缺口大。由于物价高，收取的费用不够维持开支，开展其他活动受到限制。经费不足也制约了老年日间照料中心的发展前景。二是中心缺乏专业护理人员。中心的工作人员都是配备的社区协管员，业务水平不高，制约了中心的服务水平。

4.针对目前我国养老模式存在的问题的对策

4.1 培育社会养老服务产业

在未来的相当长的时期里，中国的老龄化是不可逆的趋势，老龄和高龄人口比例将越来越高，养老服务的需求也将越来越大。养老服务供给的压力必须通过扩大服务队伍来解决。为了吸引青壮劳动力，养老服务必须社会化、正规化和产业化，这样才能造就一支产业大军[7]。

4.2 建立养老服务筹资机制

养老服务筹资机制的建立可参照国外长期照护筹资制度的成熟做法。许多国家已经建立了长期照护公共筹资制度，例如瑞典、挪威、丹麦、芬兰等国家通过税收筹资，为全体国民提供公共的、基本的长期照护服务；荷兰、德国、日本、 韩国和以色列建立了长期照护社会保险制度，通过社会保险缴费为老年长期照护服务筹资；比利时、法国等欧洲中部国家则在医疗保险计划内设立长期照护支出项目，从医疗保险基金中划拨一定资金用于长期照护服务；其他国家包括东欧和南欧国家、英美澳等英语系国家，每年都有财政资金支持低收入老年人及其家庭， 用以帮助其购买社会养老服务。

4.3 政府出资帮助最弱势群体

增加医疗救助的支出、扩大医疗救助支持项目是解决最弱势群体长期照护问题的有利途径。在长期照护保险为公众所接受，保险精算结论可以接受的情况下， 再逐步扩展为全覆盖的强制性长期照护保险计划。

4.4 充分调动社会养老资源

社会养老资源具有多样性、多渠道、分散的特点。在目前的社会发展阶段，我国的社会养老资源还未能有效整合和汇集，所以目前，如何充分引入养老资源，做好养老产业的整体规划，以及养老资源的有效整合及利用，是目前调动社会养老资源的重点。

4.5 探索智慧养老服务模式

充分发挥移动通讯、互联网、物联网、人工智能等方面的技术优势，积极探索发展“互联网+物联网+养老”模式，促进政府、机构、社区和居民之间养老信息和资源的互通共享，促进养老服务由一般服务向精准服务、急难服务、有效接续服务转变，为加强老年人居家生活照料、老年人健康管理提供保障。

参考文献：

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[2] 国务院.国务院关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知[N].国发[2017]第13号.2017- 03- 06.

[3] 林源.我国农村养老模式选择的探讨[J].怀化学院学报，2010，29（6） .

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[6] 林源.我国农村养老模式选择的探讨[J].怀化学院学报，2010，29（6）.

篇5

[关键词]铁路 医疗保险 现状分析 对策

随着我国经济社会的快速发展，城市化、老龄化步伐不断加快，人们对健康服务的需求不断增长，同时近代医疗科学技术的飞速发展，新的治疗技术和手段不断涌现，医疗费用支出呈现快速增长的趋势，对医疗保险基金的正常运作提出了极大的挑战。本文结合福州铁路医保中心医疗保险基金运作情况，对福州铁路医疗保险现状进行分析并提出对策措施。

1.铁路医疗保险参保人员现状

福州铁路医保中心是福建省医疗保险管理中心的分中心，主要负责经办福建境内铁路运输企业职工基本医疗保险业务。2003年7月启动基本医疗保险制度改革，经办的险种有基本医疗保险、企业补充医疗保险、商业补充医疗保险、职工大病互助医疗保险等险种，为参保人员建立了多层次的医疗保障体系。截至2012年11月底，现有参保单位70个，参加基本医疗保险58063人，其中在职职工37885人，退休人员20178人，目前在职职工与退休人员比例为1.88：1。

随着人口老龄化的加快，退休人员呈现上升趋势，福州铁路医保中心参保人员的年龄结构也发生了变化，2003年～2012年在职职工与退休人员情况见表1。

从表1可以看出，在职职工与退休人员比例一直呈现下降趋势，2003年～2012年在职职工净减少3305人，减幅8.02%，在职职工人数逐年减少；退休人员净增加3956人，增幅24.38%，退休人员大幅增加，参保人员结构老龄化日益明显。

2.铁路医疗保险基金现状分析

医疗保险基金是医疗保险制度实施的基础和根本保障，对医疗保险制度的运行至关重要。2006年～2011年福州铁路医保中心医疗总费用出现快速增长的趋势（见图1），给医疗保险基金造成巨大的压力。而医疗保险统筹基金收入的增长率却低于统筹基金支出的增长率，导致医疗保险统筹基金结余逐年减少。2006年统筹基金结余2793.8万元，至2011年统筹基金结余变为.1976.08万元。2009年以来医疗保险统筹基金已经连续三年出现当期收不抵支的状况，见图2。

福州铁路医保统筹基金出现收不抵支的主要原因是：

2.1在职职工逐年减少，退休人员不断增加，导致医疗保险统筹基金收入相对减少

基本医疗保险的筹资方式是参保单位和在职职工共同缴纳。福州铁路医保中心参保单位缴费比例为在职职工工资总额8%，在职职工缴费比例为本人工资收入的2%，退休人员不需要缴费。由于人口老龄化速度的加快，退休人员快速增长，在职职工与退休人员比例一直呈现下降趋势，缴费的在职职工逐年减少，不缴费的退休人员不断增加，导致基本医疗保险统筹基金收入相对减少。随着退休人员的增加，医疗费用支出也不断增长，而退休人员的医疗费用主要是靠单位和在职职工共同缴费来承担，因此医疗保险基金存在收入与支出不平衡的状况。医疗保险基金筹资的有限性与使用相对无限性之间的矛盾，给医疗保险基金的可持续发展造成了潜在的压力，增加了医疗保险基金的风险性。

2.2医疗保险统筹基金支出逐年递增

在医疗保险统筹基金收入相对减少的同时，医疗保险统筹基金支出却逐年大幅递增。主要原因为：

近年来，随着医疗技术的发达，新的治疗技术和手段不断涌现。参保人员在就医时使用新材料、新技术、新工艺治疗疾病，导致医疗费用水涨船高。如心脏支架手术是治疗冠心病的新技术，虽然手术费用比传统治疗技术更高，但手术操作方便，病人创伤小，参保人员一般会优先选择心脏支架手术。

医疗卫生和药品流通体制改革没有与医疗保险改革“三改并举”，医疗机构的“以药养医”和药品的“虚高定价”问题还没有得到有效解决，也是造成医疗保险基金过度增长的原因。“以药养医”制度是南于政府财力不足，放权给医院将药品加价15%后销售。医疗机构为了多创收，存在卖贵药、多卖药、不应该做的检查全做、使用高端器材等现象。

人口老龄化与医疗费用的快速增长有密切关系。通过对2011年退休人员和在职职工医疗费用情况进行统计分析（见表2），退休人员随着年龄增大，身体状况变差，发病率以及人均费用等指标，均高于在职职工。

医保制度本身存在的一些漏洞，导致医疗费用不合理增长。福州铁路医保中心为参保人员建立了多层次的医疗保障体系，此外，路局工会部门还出台了相关的补助政策，分别对患26种大病的在职职工医疗费用进行补助，对患常规病住院的在职职工和退休人员医疗费用进行补助，进一步降低了参保人员的个人负担比例。2011年度参保人员在多层次医疗保障基金补助后的个人负担情况见表3。

从表3可以看出，由于多层次的医疗保障体系过于倾向对住院费用的补助，导致参保人员住院个人负担比例远低于国际公认的个人合理费用分担比例（25%）。参保人员个人负担比例过低，就医时容易被诱导选择贵重药品和不必要的治疗项目，导致过度医疗消费；部分医院和医生为了自己的效益和利益，也不限制开出药品的数量和金额；就诊时，医院并没有严格核对持卡者的身份，存在一人医保，全家享用的情况。此外路局工会部门对退休人员住院费用的补助政策，是以基本医疗保险统筹基金、企业补充医疗保险基金等其他基金支付的合计值为补助基数，导致存在重复补助的现象，甚至造成少部分退休人员补助后还略有盈余的状况。

3.应对措施和对策

3.1提前预防、定期体检，防患于未然

“预防是控制大病的最有效方法”，疾病早期发现与早期治疗是预防小病发展成大病的最佳办法、是节约医疗费用的最佳手段。建议根据职工的年龄及身体状况、疾病谱的分布情况，对所有参保人员每年有针对性的安排体检项目，使参保人员常见病、多发病的隐患能够“早发现、早预防、早治疗”，减少大病突然暴发产生的巨额医疗费用开支.防患于未然。

3.2合理控制综合保障水平，控制医疗费用不合理增长

目前福州医保中心医疗保险统筹基金收不抵支，医疗费用居高不下，各项住院指标均高于福建省医保同期的住院指标.与多层次的医疗保障体系过多地降低了参保人员住院个人负担比例紧密相关。因此，建议适当调整铁路多层次的医疗补助方式，改变对住院补助过度倾斜的政策，做到住院与门诊统筹兼顾。合理控制综合保障水平，既要防止补助水平过高导致医疗费用不合理增长，又要考虑减轻重病职工的负担，不使职工因病致贫，真正发挥个人分担机制对控制医疗费用不合理增长的作用。此外，对于不同管理部门出台的医疗补助政策，要统筹规划，避免出现就医盈利的现象。

3.3建议由企业补充医疗保险基金

目前福州铁路医保参保单位缴费比例已达8%，已超过国家规定的6%，再提高参保单位缴费比例已不可行。建议上级主管部门调整企业补充医疗保险基金使用办法，在基本医疗保险统筹基金当期收不抵支的情况下，由企业补充医疗保险基金。

3.4调整定点医院结算办法，加强统筹基金支出管理

福州铁路医保中心在原有按定额结算和单病种结算办法的基础上，2012年又在部分定点医院推行了住院医疗费总额预算结算办法，以减少定点医院过度医疗、分解住院以及挂床住院等手段套取医保基金等违规行为的发生，有效引导定点医疗机构和参保人员合理医疗用药行为。总额预算结算办法实施后，试点医院能自主加强费用控制管理，使住院费用支出逐渐趋于合理，达到了预期的效果。建议进一步扩大总额预算结算办法的定点范围。

3.5充分利用现代信息技术，加强定点医疗机构的监管、控制不合理的基金支出

借助福州铁路医保信息管理系统的“稽核管理”功能，对基本医疗保险基金的使用进行网上实时监控和预测，对政策执行情况进行评估。重点加强定点医疗机构和零售药店日常的网上监管和现场的突击巡查工作，对定点医疗机构的监管做到平时监管与年终考核相结合，促进医疗机构规范管理。建议对定点医疗机构实施真正的“准入”和“退出”机制，与省市医保系统建立“黑名单”制度，对被做出“退出”处罚的医疗机构或药店，不得作为其他医保单位的定点机构。

3.6加大政府对医疗保险的投入，完善全民医保制度

基本医疗保险作为一项公共产品，政府承担的角色不容回避。据国务院公布的资料，2011年全国医疗总费用占GDP比重只有5.1%左右，不但低于高收入国家（平均8.1%），而且比低收入国家的比重还要低（平均6.2%）。如果每个公民都享有基本的卫生医疗保健，就不可能出现用别人的医疗保险卡来冒名顶替、挂卡等现象。因此，国家应强制每个公民均应参加基本医疗保险。

3.7创新管理、完善医保制度，健全社会信用体系

“坏制度让人变成鬼，好制度使鬼变成人”同样适用于医保领域。完善医保制度，构建内容科学、程序严密、配套完备、有效管用的医保制度体系，坚持按制度办事、靠制度管人，是从源头上防治医疗风险的根本途径。同时建立健全社会信用体系，并与企业的发展和个人的创业、生活、工作、就业等直接挂钩，让守信者获得种种收益，让失信者遭到市场的淘汰。

4.医保政策调整的风险防范

医疗保险制度是整个社会保险体系中涉及面最广、关系最为复杂、矛盾最容易激化的一种社会保障机制。医保政策的调整，必然会触及一些深层次矛盾，难度也越来越大，必须做好、做足风险防范措施和应急预案。

4.1做好舆论宣传和引导工作。广泛宣传医保政策调整的重要意义和作用，取得参保人员的理解和支持，保证医保政策的顺利实施。

4.2注重协调与定点医疗机构之间的关系.通过科学管理提升服务水平。目前，医保中心对定点医疗机构的管理还停留在对费用的事后稽核及考核管理上，不能体现出管理的超前意识，容易造成医、患、保三方的矛盾。

4.3应进一步完善与医疗保险有关的法律法规.规范医疗保险法律关系和各类法律主体行为，明确医保管理部门对医疗服务行为和责任人的监督、处罚和执法依据。

5.前景展望

医保是一个国家社会二次分配的重要内容，是体现以人为本，实现社会公平的基本内容，也是参保人员对政府、企业的基本要求。根据国家有关部门和福建省有关文件要求，福建省已启动了县级公立医院医药价格改革工作，改革的目标是要积极稳妥地实施医疗服务价格调整方案，医疗服务价格调整必须与药品零差率销售政策配套实施，以此改变“以药补医”现象，实现公立医院公益性的本质回归。希望这次改革能成为医疗卫生和药品流通体制改革的破冰之旅，最终实现医疗保险、医疗卫生和药品流通体制改革的“三改并举”。

随着医保改革的不断深入，全民医保制度的不断完善，降低医疗成本、保障参保人员病有所医，合理就医，确保医疗保险基金安全运作，真正实现医疗保险改革的和谐发展，必将指日可待。

参考文献：

[1]王东进统筹与分担，最基础最关键的机制[J].中国医疗保险，2012，5（4）：7.