医疗卫生现状精选(十四篇)

篇1

医务人员作为人们健康的指导者，有责任以良好形象来面对患者，耐心地解决病人的问题。

为了了解___县城医疗卫生状况的实际情况，笔者对___县城100多名各层人士作了一项调查，结果报告如下。

调查结果：

生病以后36％宁愿自己吃药；8％不去管它。这两部分人主要集中在生活水平相对较低的人群。只有52％会及时就医，主要为相对较富人群。40％左右会选择个体小诊所就医；44％会上县以上医院救治。同时，有30％人因为经济原因没有及时看病；52％却因为病比较轻而耽误了。

看病价格只有14％认为比较合理；44％认为价格高，甚至34％认为很高。

医疗条件62％觉得只是一般；20％觉得差。

解决解释对于医生解决病人问题，解释病情、预后和康复注意事项方面，有60％认为一般；只有24％比较满意。

平民医院90％认为政府有必要为低收入人群提供“平民医院”。

情感沟通在医生与患者之间除了医疗关系，情感交流与沟通方面，82％觉得非常重要。

医疗保险约70％居民对于政府实行农村医疗合作保险表示赞同，并认为这从某种意义上说就是一所“平民医院”。但也有人对此（医院）表示怀疑：“就怕有的就诊率低的医院为了弥补财政的空缺而提高费用，说是报销一部分，实际上没多少差别……”

乡卫生所部分居民认为乡卫生所的部分医生根本就没有受过正规的教育，而是跟着其它医生学的。笔者父亲曾去某卫生院抓药，就告诉过我那个小伙子就属于这种情况。

分析讨论

1、医疗卫生知识普及迫不及待在调查中，我们发现，超过半数人因为开始病情较轻，而忽视它。这是不容乐观的。因为许多疾病都是由平时一些不起眼的小病慢慢地积聚形成的。大部分人似乎都只是顾着眼前，没有朝长远去想。而最终一点小小错误，可能会导致一个中等家庭破产。有三分之一人群是因为经济原因而没有及时看病的。这种情况可能更糟。因为较贫穷的家庭，本身会由于经济条件的限制，而几乎没有能力注意营养各方面的搭配，更不用说是去医院做体检等等。一旦疾病发生又会因为高额医药费而背上沉重的负担。

2、医院与小诊所的竞争一般来说，医院不管是从设备还是从医护人员的专业水平应该是强于一般小诊所。但是，从调查来看，选择个体小诊所（40％）与选择县以上医院（44％）救治的群众却是旗鼓相当。在___烈士陵园调查时，有位老人向我们介绍说，“这附近有个才开两三年的药店，开始时只有两个人，而现在却已经扩大几倍了，医师也增多了好几个。关键是他们的服务非常好，令人满意。对进店购药的各色人群总是细细地询问药的用处和病情，并根据此提出一些建议或注意事项。最终赢得了群众的信任。以致生意兴隆异常……

有一个妇女向我诉苦说，当年她的儿子因为严重摔伤而不得不动手术，需要大笔费用，由于一时无法去付而被拒之门外。还有一位打扫街道的伯伯对我说，“像我们这些低收入的，都只能选择小诊所进行诊治，因为大部分诊所是可以托欠医药费的。而医院则是完全相反的。”也有人指出：现在有些医院与一些药店联合起来，甚至只允许患者在医院指定药房购买药品。试问吃过苦头的患者还有谁会再到这样的医院就诊呢？甚至还有人得出这样的结论：医院只是有钱人的医院，没有钱的人是无法进去的。这也是咱普通老百姓的心声。或许也正是因为这种情况，现在县城里的个体小诊所每年都有所增加。而且好多是中西医结合的。老百姓说的的确都是实话。我想医院也不能因为想着自己反正是这个地方的龙头老大，而忽视了这些普通老百姓。医院是提供救死扶伤的机构，医生则是实行医疗救助的前线人员，凭着医生的职责，任何医生和医院的领导都有必要反省自己的行为，做一名真正的切实为人民服务的白衣天使。

3、看病难、看病贵看病难、看病贵，这是各地方都非常普遍的现象。在___这样的贫困地区更是显而易见。经调查只有14％认为比较合理；44％认为价格高，甚至34％认为很高。人的生老病死是正常现象，几乎每个人都逃脱不了被疾病折磨的时候。在并不富裕的家庭中，有哪几个能够承受住高额医药费？也可能正是由于这个原因，36％生病以后宁愿自己吃药而不去就诊；只有52％才会去及时就医。这种情况又进一步加剧了人们有病不去看的现象而可能对未来造成无法预料的影响。在___烈士陵园的时候，有位伯伯对我说，“我以后决不进医院，因为我怕医院的各种高收费；我受不了，不管什么病，我不再进医院。”他坚决的语气真的让人不寒而栗。如果群众的反响都这么强烈，那我们的医院又将何去何从，我们的白衣天使们又将何去何从呢？医疗保障制度不完善，医疗费用大幅上升，加大了农民负担。由于医疗费用的大幅度上升和农村医疗保障制度的不完善，农民因病致贫，因病返贫的的问题已成为严重影响社会稳定的因素。同时，由于医疗保障制度不完善，农民存在后顾之忧，抑制了农村消费，影响了农村的经济发展。

4、贫穷与医疗条件之间的问题62％觉得___的医疗条件只是一般；16％认为差。医院医护人员的专业水平以及各科室的一些优良先进设备的引进，当然与这个地区的经济条件是有一定关联的。同时任何医院花资金引进先进设备应该说是为医生给患者的诊治提供更精确的保证的。这当然也为医生的救治工作提供了方便。但是从另一方面讲，这又导致医疗费用升高了。

5、老百姓的“平民医院”低收入人群生活在城市的边缘。健康或许是他们对自己最大的愿望，然后天总有不测风云。在调查中有90％认为政府有必要为低收入人群提供“平民医院”。同时总有被调查群众这样问我，“你们将来真打算在这建一所这样的医院吗？”

6、医护人员的职责问题

“白衣天使”、“生命的守护神”等都是我们医生的光荣称号。发扬救死扶伤实行革命的人道主义精神，同情和尊重病人，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛，全心全意为病人服务……这些都是我们医生最最基本的职责。而我们的调查显示：对于医生解决病人问题，医生解释病情、预后和康复注意事项方面，有60％认为一般；只有24％比较满意。医生不仅应在诊治过程中，赋予热心和耐心，更应当为患者预后的生活提出积极宝贵的建议。7、医生与患者之间医生与患者之间看起来似乎只是救助与被救助的关系，其实并不然。今年上半年，我在湘雅附三医院参加红十字会组织的“爱心病房”活动时，看到有位女士躺在急诊病房的床上哭泣。她的身边没有一个人。于是我过去安慰她并和她交谈起来。从她的口中得知：她是广东人，在外地打工，经过长沙时感到不舒服，便来这就诊。由于挂的是专家号，她已经等了一天了。并可能还得再呆二天才能接受治疗。她还非常想念在广东读幼儿园的女儿……一番安慰之后，她她冷静了许多。并高兴地向我们谈起了她可爱的女儿。病人除了需要身体上的治疗外，心理上情感的交流与沟通也显得弥足珍贵。同时我们的调查也证实了这一点：有82％觉得这是非常重要的。

8、病人的权利问题我的调查问卷中没有设置这样的问题，但是在与群众的交谈中，许多人提出了这方面的不满。

一位女士说，当年她在医院待产时，发现同房里的收费却有高有低。好只是简单地问了护士后，并没有得到答案，然而她也没有去跟医生理论，把不解留在了心里。

另一位女士倾诉说，当年她小腿骨折，去某医院做了CT检查后因为觉得收费太高而不愿在该院继续治疗。而是转到了另一医院。为了免去再次做这方面的检查，这位阿姨想取得CT检查的结果。却被告知那是归院方所有而拒绝交纳。无奈之下，阿姨最终还是忍了。

9、医院财政规划问题___某医院该院日门诊不到40人次，日住院平均人次4--5人。通过花巨资兴建医院（其实旧医院还可以）。我们暂且不论建院经费是由谁出的，象这样的医院建设投入，不仅仅是给资金投入造成了浪费，更重要的是加重了医院本身的负担。负债运转既保不住工资，更留不住人才，这种恶性循环严重影响了乡镇医疗卫生事业的发展。

10、医务人员业务水平适应不了病人的需求___伍市镇有村卫生所好几处，其医生却有的是没有进过正式的学校，而是从其父亲那继承的。因此很难达到正确治疗病人的目的。

对策与建议

针对以上结果和问题，笔者认为，应从以下方面入手：

1、加强公共卫生知识宣传教育防治结合，预防为主。这是我们常说的一句话。作为医务工作者，当地的医院以及个体小诊所有义务做一些卫生知识的宣传工作，比如春秋两季容易感染病毒，夏季容易中暑等方面，以为普通百姓作生活上的指导。医务人员可以通过发传单或者也可以在医院里创一个这方面的宣传栏等。对于农村医疗卫生，不能象大医院那样做到大而全和小而全，要有针对性，因地制宜，根据不同地区的特点，制定相应的方案，忌一刀切的作风。乡镇卫生院要把卫生工作放在第一位，医疗第二位，必须把住病从口入关。随着社会发展，病种的变异，对疾病的控制成了农村的一大新课题。除了原来防疫、妇幼保健外，现在农村卫生工作的重点应放在食品卫生、公共卫生、环境卫生、社会性疾病的应急处理上，这些卫生工作基本是一个空白。因此，加强疾病控制，比治疗疾病更重要。

2、加强医德建设现在许多医院有乱收费、服务态度差等情况。我们的医生和护士一定得扫除浮躁的态度，以良好的形象认真地面对任何病人。一个优秀院领导，对该院各方面的影响是不言而喻的。因此政府在任命医院的高层领导时，一定得严格把关。作为院领导，应严把医德建设。不论是医院还是小诊所，诚信经营是我们的首要准则。

首先，我觉得医院可以把医德作为最重要的一项年终评比。我们可以设立一个服务台，病人就诊后，可以将其对该医生或护士的看法写下来。或者也可以通过设置举报电话来实现。

其次，开展医德先进性教育。但这决不能只是一时心血来潮，而应是一项长期规划。

再次，医院可以对医德优良、进取心强的医生等，提供深造学习的机会。

另外，对于乡村卫生所不合格的医生，政府应加以考核，鼓励其学习培训提高医学技术，保证质量。

3、在调查中，我们还发现有些医院只有住院楼和急诊楼等，根本就没有能供病人散步或者是娱乐休息的公共设施。病人天天只能在住院部的走廊里忧闷的走来走去，本来就只有很小的一线空间，病人、医生和护士又多`，真有人龙混杂的感觉。病人们若是成天生活在这样的环境中，是非常不利于身体的康复的。我建议医院能酌情在住院部前设置一些能供病友休憩的场所。

4、建立各项规章制度合理用好有限的资金农村的新型合作医疗从20__年开始要达到40，对乡镇卫生院的管理提出了新的要求。建立一套完整的管理制度，是一项紧迫任务，原来的常规管理方法适应不了新型合作医疗管理的要求，如资金来源有国家财政、地方财政和自筹款项等。要对各村医疗点制定医疗质量技术标准，普通疾病的转诊率要有个比例，费用支出要有个限额，对超额的经费要有制定公费、病人自费、医生负担的比例。只有这样的管理制度，才能杜绝小病大治，无病报销的新大锅饭出现。财政资金应注重技术的提高，切实为病患服务。

5、医科大学心理教学大量事实证明，轻松的心情对患者病情是有抑制作用的。所以特别是我们的护士应该认真注意病人的心理状况，有时间便跟病人聊聊。从各个方面去安慰他们，特别是对于他们的病情。医院领导也应积极为病人提供这样的平台。基于此，我建议医科大学可以开心理选修课，加强学生心理知识的学习，以求将来掌握病人的心理状况并给予指导配合治疗。

6、“平民医院”是所有普通百姓都希望的，但这却并不一定现实。现在政府实施农村医疗合作保险制度是一个很好的举措。当然这必需得到医院的充分配合。同时应加强对医疗基金的使用管理，公开帐目，取信于民。加强有序竞争，降低医疗价格，争取更加彻底地解决农民的医疗保健问题。在一定程度上解决农民朋友因病致贫、因病返贫的情况。

7、医疗保险为确保农村医疗合作保险落实到位，防止某些医院提高费用，并环在就诊时可以留下联系方式，相关领导可以在监督是通过询问病人的就诊费用，并核实。若出现费用过高的情况对医院予以惩处。对于真正落实医保的医院予以鼓励。

8、加强

行政管理大部分老百姓对医生是充分信任的，医护人员更应以最大的热情来对待每一位病友，不论贫穷与富贵。各级政府领导和行政机构更应该深切关注和调查医院的各种行为，严厉打击医院有关损害老百姓利益的行为。比方说一些医院与某些药店非法联营，特别是私自乱收费用或因特殊关系而降低费用等。加强对无照行医,特别是由此引发的致死致残事件的处罚力度，打击非法行医，决不手软，净化农村医疗市场，促进农村卫生事业健康发展。同时广大群众更应该将医院的不法行为积极向有关部门投诉。9、一些报社、杂志等，可以用一小角向我们广大普通百姓传达医疗方面的法律法规，百姓感到不平时，可以适时运用所了解的知识，拿起法律武器来解决一些问题。

篇2

关键词：医疗卫生；财政分配；配置；预算管理；绩效评估

Abstract: the development of medical and health care is about national economy and people's livelihood big problem, is a hotspot of social attention. Health problems appearing in China in recent years, the rapid rise in medical costs. Difficulty and high cost of treatment as economic and social issues of common concern to people. Finance is the important means to realize the functions of the government, is the core of economic leverage. The government must use financial input to the medical and health resources allocation policy. Make finance play a role of guidance in the medical and health resources allocation, intervention of medical and health resources allocation, to the efficient allocation of health resources, to solve the problems about medical and health fields. This article first analyzes the present situation of China's medical and health care finance allocation, and then illustrates the health should follow the principle of financial distribution, finally discusses the measure of optimizing the allocation of health care finance in our country.

Key words: health care; Finance allocation; Configuration; Budget management;

中图分类号：F810.2文献标识码：A文章编号：2095-2104(2013)

我国医疗卫生财政分配的现状

（一）我国医疗卫生财政支出逐年上升

近些年来，随着我国经济的不断发展，我国的医疗卫生财政支出呈现出逐年递增的态势。由于2005年以前的卫生费用统计未计入社区卫生服务部分，为保持数据的统计口径一致，我们以2005年-2011年的卫生数据进行观察与分析。2005年我国医疗卫生财政支出为8660亿元，到2011年上升至24269亿元，为2005年的2.80倍。对比我国同期的国民生产总值（GDP）数据，由2005年的183218亿元上升至2011年的471564亿元，为2005年的2.57倍，反映出我国医疗卫生费用的增长要快于GDP的增长。这一趋势也体现在卫生费用占GDP比重的升高上，从2005年的4.73%上升至2011年的5.15%。

由上述资料可见，政府财政对医疗卫生事业是越来越重视，投入量也越来越多，但是于此同时，我们还应该看到我国医疗卫生财政投入存在的一些问题。

（二）医疗卫生财政投入总体不足

2010年前三季度国家财政收支公开数据显示，1-9月累计，全国财政收入63039.51亿元，比去年同期增加11520.64亿元，增长22.4%。前三季度累计，全国财政支出54504.96亿元，比去年同期增加9302.18亿元，增长20.6%。其中医疗卫生支出2635.29亿元，增长29%。

从公布的数据分析，医疗卫生投入占总财政收入的4.83%，总财政支出的4.18%，GDP的0.98%，而在英国、加拿大、日本、德国、法国、奥地利等发达国家，国家对医疗卫生投入为GDP的8%～10%，并且实现全民医疗保障体系，公民只承担少量的共同支付，一切医疗费用均由国家或地方医疗保险公司负担。

我国的医疗机构由于政府投入不足，必须靠自谋生路，挣钱加强医院建设，更新医疗设备，发放医务人员工资。而投入不足致使医生索取灰色收入的直接后果则是，不合理用药及过度治疗。

（三）地区间医疗卫生财政分配存在差异

中国的经济发展呈现出东、中、西明显的地区差距，这一差距同样显示在医疗卫生财政投入方面，以2007年的统计为例，2007年我国医疗卫生财政支出的区域构成表现为东高中西低的状态。2007年东、中、西地区医疗卫生财政总支出为39114944万元，东部地区的医疗卫生财政投入比例为74.76%，中部和西部分别为13.89%和11.35%，东部地区比例远高于中部和西部地区，区域财政投入存在很大差距。

（四）个人医疗负担依然很大

我国实行新型农村合作医疗以来，农民的医疗负担大为减轻，但是这依然不能消除农村看病难的问题。这是由于新农合医疗报销的医疗费用仅限于定点医院，除去在定点医院看病，农民还是要承担很大部分的医疗费用。另一方面，由国情决定，我国城镇居民占全国人口的比例不足三成，能够享受医疗保险的人群占总人数的比例很低，尽管医疗保险的实施使个人负担有所减轻，但依然不能忽视个人负担重的问题。

医疗卫生财政分配应遵循的原则

医疗作为一种公共资源，其分配的总原则便是公平。要实现这个总原则，就必须有具体的原则保证其落到实处。因此，医疗卫生财政的分配应遵循以下几个原则：

（一）资金分配均等原则

这一原则是指医疗卫生财政应在各个病患间进行较为平均的分配，具体到实际分配中，就是要求分配给各个病人的医疗费用是大致相近的，不存在差距过大的现象。这是实现医疗公平的最基本标准和原则。

（二）坚持财政中立，同时财政支出有所倾斜的原则

这一原则是地区间医疗财政平均分配的原则，现实中，我国的地区发展存在不平衡现象，其财政收入也必然有所差异。坚持财政中立，就是坚持不论地区间发展有何差异，各地区的人均医疗财政资源都尽可能接近的原则。

（三）财政投入有效化原则

这一原则是指卫生财政资源在医疗卫生领域的有效分配。由我国国情决定，我国人口基数大，经济发展水平不够高，因此如何以少的财政资源满足最多的医疗需要是十分重要的事情，这就涉及到财政分配的有效化问题。实现财政分配的有效化，就是要求把有限的资金分配到最需要的领域和部门，比如应重点分配到常见疾病领域，保证人们能够看得起病，而不是投入最多的资金去研究疑难病症。

优化我国医疗卫生财政分配的措施

（一）继续加大国家财政对医疗卫生事业分配的总量

强化财政卫生分配的预算管理

医疗卫生部门要积极深化部门的预算改革，科学合理制定定额标准。另外财政部门要加强与卫生部门的密切合作，加大综合财政预算改革的力度。具体可实行“收支两条线”管理，把卫生部门的财政性资金置于财政部门的统一监管之下，将卫生部门的各项收入（包括财政预算资金、财政核拨批准留用的预算外资金以及依法组织的其他收入）全部纳入部门预算。

鼓励社会资本对医疗卫生事业的投入力度

国家财政可通过各种方式向社会筹资，发挥财政制导功能，吸引社会资金向医疗卫生领域的分配，扩大医疗卫生资源总量。社会捐赠可作为医疗救助的主要途径，要建立专门机构，负责医疗救助的活动及管理。

（二）积极调整财政配置的结构

1、加大在疾病预防事业中的投入

应及时调整政府行为和财政支出结构，加大政府在疾病预防事业中的投入，提高财政公共卫生支出中预防保健支出的比例，合理进行预防工作管理，为居民生活和国家发展构筑第一道防线。

2、合理分配突发性医疗事件的投入比例

合理分配突发性医疗事件事前投入和事后投入的比例，加大财政事前防范支出的比例。虽然事前投入耗时长，需进行连续性投入与建设，所需的资金投入总量会很大。但若前期投入不足，一旦后期出现重大事故，则其投入与危害程度可能是钱财难以衡量的。因此，必须合理确定事前投入与事后投入的比例与关系，从而提高这部分公共资源的配置效率和提高危机管理的应急能力。

（三）减少医疗卫生财政投入中的浪费现象

控制卫生费用中的浪费部分，需要顺应医疗卫生市场的固有特点，从多角度、多层次出台配合政策才能达到有效配置资源、减少浪费的目的。比如，针对医疗市场信息不对称的特点，建立社会监督机制或信誉评估机制，或由保险机构在支付保险费用环节加强审核等，尽力减轻供需双方的信息不对称。再比如，针对医疗市场过度消费的现象，可以引入供给方按疾病种类的费用控制和需求方按比例分摊费用，同时提高政府或社会资金对医疗机构的直接投入，切断医药之间的利益输送纽带等。这些措施的目的都在于降低卫生市场中的道德风险，使有限的卫生资源尽可能地得到有效配置。

（四）评估监督卫生支出，提高医疗卫生资源配置效率

为提高医疗卫生资源配置的效率，对医疗卫生的财政投入要进行绩效评估，也就是建立以产出和成果为目标导向的财政卫生投入体制，开展卫生事业财政支出绩效评价。尽快建立起完整的财政投入绩效评价指标体系。医疗卫生事业财政投入效益评价指标应反映医疗卫生事业改革与发展、医疗卫生事业资金运营过程的监督和执行结果、医疗卫生资源配置状况以及医疗卫生保健的数量和质量等内容。基本指标是评价卫生事业财政支出效益的核心指标，应该由政策性指标、结构性指标、收入指标、资产管理指标等构成。在医疗卫生财政投入绩效评价中应正确认识医疗卫生事业财政投入效益。财政投入效益应该是经济效益和社会效益的综合。另外，财政医疗卫生投入绩效评价指标体系的确定应当通过评价工作实践的检验。并在评价工作中不断地丰富和完善。

（五）进一步扩大医疗保障的范围

一是加快建立和完善以基本医疗保障为主体，补充医疗保险和商业健康保险等为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

二是对于目前尚未参保的城镇人口包括流动人口、下岗失业职工及其他弱势群体，应当通过增加政府对这些弱势群体的财政投入来扩大覆盖面，提高医疗保障的覆盖率。

结语

综上，医疗卫生事业是国计民生的重大问题，针对我国目前出现的医疗卫生财政分配中的问题，应加大力度优化财政分配，缩小地区间和城乡分配差距，加快新农合的完善步伐，增加对社会弱势群体的财政倾斜力度，扩大保障范围。如此，才能推进我国医疗卫生事业的健康发展，保障国计民生。参考文献

[1]黄克珑.我国医疗卫生财政分配现状分析[J].合作经济与科技，2009.2.

[2]周晓东.浅析我国医疗卫生事业财政投入问题[J].当代经济，2010.2.

篇3

从梅河口市的医疗卫生的监管来看，监管的内容比较繁杂，既包含有对人的监管，还包括对财力、物力的监管，主要是人力资源监管、机构监管、设备器材监管、药品生物制品监管、血库血源监管、医疗服务和价格监管、妇幼保健监管、社区卫生服务监管、新农合监管以及网络直报监管。

2.梅河口市医疗卫生监管的现状

2.1人员基本现状

根据对梅河口市卫生监管部门的调查显示，从事共有卫生监督人员共计45名。从充实医疗卫生监督的人员年龄分布来看，其中以40-50岁居多，所占的比例为84%；从监督人员的学历来看，监督人员在大专以上的学历占60%，高中占9%，其他占31%。从卫生医疗监督的人员的专业来看，其中以预防预学所占的比例最高，接下来是临床医学专业，但是行政管理和经济专业所占的比例较低。

2.2经费使用现状

在国家财政支持方面，梅河口市的卫生监督所呈现出逐渐下降的趋势，2010年，梅河口市卫生监督所国家财政支持共计95万元，2011年到2013年均无国家项目支持。

3.梅河口市在医疗卫生监管方面存在的问题

3.1医疗卫生监督体系不健全

医疗卫生监督体系不健全主要表现在有以下几个方面：一是梅河口市目前承担医疗卫生监管的主要有两类主体：一类是行政部门，另一类是在卫生行政部门的委托下的各级卫生监督所。正是鉴于这两者存在的是委托和被委托的关系，卫生监督所在具体的监督过程中不具备独立的执法权，不能承担相应的法律责任。但是从梅河口市的监管队伍来看，绝大多数医疗卫生监督过程中形成的法律责任都是由几个卫生监督所一起承担这，甚至还有部分是由地方的卫生行政部门的医政科承担的。二是，卫生监督结构的分级管理划分不明，职责划分不清、部分职能交叉，导致在具体的卫生监管过程中不能上下同心，将监管工作落到实处。

3.2医疗卫生监督队伍建设有待提高

医疗卫生监管水平的高低，不仅有助于改善社会公共卫生状况，还能够切实的提高卫生的水平和人民的生活质量，是关系到市场经济秩序是否规范，经济是否发展的大问题。要想医疗卫生监管工作取得成效，就应该让每一个从事医疗卫生监管的人员充分掌握好机构的管理、医疗事故的处理、医疗广告的审核以及医院各项保健相关的法律法规。

3.3各项经费不足

从2010年到2013年，不管从中央财政还是地方财政上看，对梅河口市的卫生事业的经费投入上呈现逐渐增长的趋势。但是在卫生监督方面的经费投入的比例却逐渐呈现出降低的趋势。根据相关资料调查显示，从2010年到2013年这五年的时间里，梅河口市的卫生监督部门几乎呈现都是负债经营的情况，并且绝大部分的财政支出都被用来支付工作人员的薪资，对于监管设施的建设、业务、人员培训等方面的支出很小。因此，我们可以看出，梅河口市的卫生监管存在的最大问题就是政府的资金投入不足，缺乏系统、规范的人才培训计划，导致从事卫生监管人员的整体素质不高。在加上政府财政投入补偿不到位，造成了一些从事卫生监管工作的人员的薪资不能得到保证，卫生监管人员在社会中的经济地位不高，劳动价值得不到体现等等。

4.如何进一步对梅河口市在医疗卫生监管的对策

4.1不断完善了和医疗卫生相应的法律、法规

要想提高对卫生监管，首先应该在法律、法规上下功夫，特别是应该针对不同种类的医疗机构以及医护人员制定出相应的监管条例。例如《医院、养护院注册条例》、《医疗诊所条例》以及《医生注册条例》等等，从而规范医疗机构和医疗人员的行为。目前，针对梅河口市的卫生监管法律立法层次较低、监管体制不健全等问题，制定出卫生监管的法律法规，认真落实《中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》不断制定、完善与梅河口市医疗卫生相适应的卫生医疗制度。

4.2加强监管队伍建设

加强卫生医疗卫生监管队伍的建设，首先应该严格招聘制度，卫生人事主管的部门应该根据实际情况合理计划卫生监管的数量和专业结构，加大对卫生、法律专业相关人才的引进；然后是加强对监管人员的培训，加强卫生监管队伍的职业道德建设，利用多种渠道对从事监管人员进行法律、法规、道德观、人生观的教育，增强队伍建设的凝聚力和战斗力。最后，要强化监管人员的责任意识，进一步落实过错追究制度，不使用不符合要求的文件，从而杜绝错案追究的现象，提高卫生监管的执法水平。

篇4

××地区即××省西南部的××自治州××县××乡××村，地处青藏高原的长江源头（图1），面积大约0.8万平方公里，为国家级三江源自然保护区的一部分，并与可可西里自然保护区毗邻。平均海拔在4500米以上，气候上属于藏北高原荒漠半干旱区。

官方数字表明，××乡年平均温度是－4℃，1月平均温度为-14℃到～-16℃，7月平均温度是8℃～10℃。平均年日照2600～2

800小时。平均年降水量是300～400mm（david,2002）,

比可可西里降雨量丰富（郭柯，1993）。牧草的生长期为100~120天，降雨期也主要集中在这个季节。光照条件好，年日照时数2700～2

800。植被类型主要是高寒草甸，占75%，除此之外，还有高山草原、湿地、灌丛和高山荒漠等类型（david,

2002）。总人口3945人，人口密度小于0.2人/平方公里。

“热爱家园”社区志愿者行动网络为注册在上海市闸北区的社会团体，以关注和帮助弱势群体，热衷于环境保护行动为主要宗旨。他们非常关注三江源地区的环境保护和医疗、教育发展状况。青藏高原生态经济促进会（uyo）是1998年5月经玉树州××县民政局正式批准成立的长江源地区环境与发展民间组织，主体会员是当地藏族牧民。该会宗旨是促进青藏高原腹地民众认识自己的环境与发展问题，并自觉地实际行动起来；促进国内外社会各界关注青藏高原腹地的环境与发展问题；探寻青藏高原腹地环境与发展和谐之路。

两者于2003年初合作拟定了“高原绿洲”的项目，项目的远期设想是通过长期宣传、教育、调查和援助，提高××地区当地牧民的环境意识，寻求当地经济、社会、生态可持续发展的模式。但限于时间、经验和经费，本次调研仅选择了当地生态和社会经济具有代表性的××村作为调点，并通过访谈和索取文献资料，掌握和分析××地区的生态和社会经济问题，可能，仅仅如此，很难深入和全面地掌握和分析这些问题，但是通过我们的调查的确能够对当地初步了解，发现许多问题，这可能引发对该地区的进一步的研究和关注。

2调查方法。

2.1时间：2003年8月22日到9月10日

2.2调查地区：主要调查××乡××村，但也通过个别访谈和查阅文献记载的方法了解整个××乡的状况

2.3

调查人员：调查工作主要有上海的八名志愿者完成，uyo的文扎等人和××村帐篷小学的教师作为向导和翻译参与。所有调查内容和线路设计均进行事先的设定。所有调查人员经短期培训。

2.4调查方法主要包括以下方法:

牧民调查，以问卷调查和入户访谈，调查他们的经济、文化、教育、医疗卫生状况以及野生动物情况，平均访谈时间为60分钟。

文献资料查询，即从当地教育主管部门、县民族中学（对口互助点）和uyo获取当地的教育、文化资料。

2.5样本数：问卷调查的牧民有38户，调查人口占全村人口的25.7％。访谈对象包括牧委会干部，××乡前两任党委书记，uyo工作人员等。

3基本状况调查结果

据××乡的资料，××在建政之前，仅是众多野生动物的栖息地，偶有临近部落的游散牧民前来狩猎和游牧。1966年，在××与勘界争执的背景和开发西部草场发展畜牧业的政策诱导下，首次设立××乡政府行政机构，并从××县东部地区迁来大批牧户从事畜牧业。至今有4个牧委会，分别是××、君曲、牙曲和当曲，分别以境内的4条主要河流命名，它们又各自分设4个牧民小组。××村位于西南部，全部牧民均信奉藏传佛教。

3.1人口特征

根据官方数字，××乡有856户人家4377人，其中15岁上有2400多人（2002年）。××村（2002年）人口有774人，其中一队164人，二队234人，三队207人，三队169人，每户平均人口5.1人。（人口统计，2001）。据本次对38户牧民抽样调查，总人口199人，户均人口5.24人。

家庭成员特征如下：

表1家庭成员组成（n=38）.

人平均/户

总人口1995.24

男孩子591.55

女孩子381

妻子370.97

丈夫381

父30.08

母60.16

其他亲戚180.47

在这38户居民（除其他亲戚）之中，家庭内男性（100人，占55.2％）的比女性（81人，占44.8％）的要多，卡方检验（x2＝1.994，

p＞0.05）并未达到显著差异，但家庭孩子中男孩（59）显著高于女孩（38）（x2＝4.546，

p＝0.033＜0.05），对此，尚不知道确切的原因，也可能是调查的牧民中大龄的女孩子已经出嫁，而不在统计之列，也可能是男女出生率和成活率上有偏差，这有待进一步的调查。

在调查的牧民家庭中，平均每户有2.71个劳动力，占总调查人口51.7%。意味着在当地牧民中，一个牧民养活两个人。版权所有

（查××省，全国平均每户人口，男女比例等，劳动力比例等，与之比较，从而进行评价）

3.2收入状况：

当地为自给自足的牧业自然经济。97.4%的牧民（n=38，37人）的主要收入来自牧业。村干部提供的2002年人均年现金收入为53.7元（2002年村最高和最低收入各2户的平均数）。

本次调查显示（n=38）人均年收入小于153元。××省平均农（牧）民人均纯收入为1490元，全国平均为2253元。可见当地收入水平明显低于××省平均水平和全国平均水平，而××县也是全国特等穷困县。

4教育部分

4.1教育设施和教育经费。

××地区有学校3所，均为3年制寄宿初级小学。其中乡校一所，村校为2所。无完全小学和中学。

××村有村校1所，是1998年由uyo和国外基金会共同援助建立一所寄宿制初级小学。2001年有适龄儿童（7-12岁）156名，学生总数为61人。

目前学校的教育经费由县教育文化局提供部分，不足部分由村民募集。其费用主要用于帮助完成三年义务教育和支付2名教师的工资（420元/月，每年以10月计）。

学生的杂费和伙食费由学校自办的牧场提供，而牧场的家畜则来自学生入学提供一头奶牛和每年提供两只羊。

4.2文化程度

由于当地的居民全部是藏民，对汉语的认知程度极低，按照对县和乡的干部的访谈结果显示，无法用汉语水平衡量当地人群的文化程度，因此所有的文化程度的调查均以藏文水平作为评判标准。

根据入户访谈的结果（n=38）。完全不认识藏文（文盲）的占21.05%（8人）；能认识几个藏文，但不能完全读写的（半文盲）占73.68%（28人）。两项合计为

94.74%（36人）。另小学和中学文化程度的各占2.63%（各1人）。

而接受访谈的4名女性全部为文盲。男女性文盲数比较发现：x2=14.79，p<0.001。两者有极显著差异，可以认为女性的文盲率大大高于男性。

4.3儿童入学率和辍学率

调查发现，当地7-15岁儿童的入学率为46%（27名）。官方资料表明2001年××乡的儿童入学率为39.11%，略低于××村，但检验发现：x2

=0.96,p>0.05。显示出××村与××乡的儿童入学率无显著差别。

××省少数民族儿童入学率为84.15%（98年，218466名）。x2=65.15，p<

0.001。显示有极显著差异。可以认为该地区的儿童入学率远远低于××省少数民族儿童的平均水平。

该地的学生辍学率为19.04%（n=21）。其主要原因为疾病和家务劳动的需要和读书无用的观点，这两条原因各占50%。全国小学生的辍学率为0.55%（2000年）

4.4儿童入学动机

从送儿童入学的动机来看（n=36），其主动要求的意愿极高，达到90%(34名)，而被动入学的为10%（2名），见图2。能够看出家长对子女教育需求的渴望，也同时反映了对自身文化教育现状的不满。

从已入学儿童对学校的认知来看。儿童对学校的教育满意度极高（n=21）。满意度达到100%。他们能认同现在的教育模式并喜爱学习。对家长的调查也有同样的结果（n=21），见图3。

4.5学费的看法

虽然当地实行了“普及三年义务教育”的方法，学校也采取了以物（牛、羊）代替现金收取其他费用的手段，但牧民仍觉得学费负担较重。

对学费的负担问题中，认为能负担学费的仅为10%（2名）。这也是造成辍学的重要原因。见图4。

对于儿童在家的时间干什么的访问，（n=21）76.2%儿童（16人）只是帮家里干活；80.9%的儿童（17人）在家仍进行学习，只有4.8%的儿童（1人）只在家玩。这也反映了当地生活的艰辛。

5医疗卫生部分

此次所进行的医疗卫生状况调查为访问者对医疗卫生现状的满意度的调查。(n=38)100%的被调查者对目前的医疗状况不满意。94.7%（36人）认为看病不方便。而看病不方便的重要原因是离医疗点的距离远。户均距离（n=26）为3

800米。

牧民的所有医药费用均由自己承担。

5.1医疗资源与医疗设施。

××县最好的医院是位于××乡194公里的县医院。从××乡到医院正常车程为14个小时，无固定班车。因县城无正常的电力供应，该医院仅能进行切开引流等小手术。

××乡有固定医疗点和固定医疗卫生人员。××村有兼职卫生服务人员，该人员曾进行短期卫生培训（1998年，为期一个月的培训）。

整个××县无大型医疗设备。乡、村医疗点基本无医疗设备，不能开展无菌手术。

××县城有兼售药品的商店，能提供基本药品和简单的一次性医疗器械，但未实行otc（非处方药）分售制度。当地药品普遍较上海贵15%~20%。

5.2患病率和疾病谱。

患病率：（n=38）近3月（90天）有病的家庭为100%。此状况与其他组织所进行的调查结果相似。（起步高原，02年。12户，92%）

其中，主观症状最为突出的为关节炎（腰腿痛）占访问数的76.3%（29例），感冒（包括单纯性的头痛）占57.9%（22例）和胃肠病（腹泻）47.36%（18例），见图4。

从中可以看出传染病仍是该地区的主要病种，与沿海地区以心脑血管病和肿瘤为主的疾病谱截然不同。此项结论也和其他组织的调查结论类似。

5.3就医习惯。

从牧民的就医习惯来看，对于常见病他们首选为自行服药治疗占总访问数的63.16%(24人，n=38)，其次为依靠自身抵抗力的放弃治疗的方法占18.42%（7人）。具体如图6。

而对于重大疾病的就医选择中63.16%的人（24人）首选为县医院，但有15.79%(6人)选择活佛帮助。还有7.89%（3人）选择放弃治疗，理由是没有钱治疗，而同时在场的家人并没有表示不同意见。具体如图7。

从中可以看出，当地牧民的就医观念尚处于较为原始的医学观中。这可能与当地的交通闭塞，经济极不发达有关。

5.4生育和围产期的健康。

所有被调查家庭，100%的妇女在家中分娩。5.26%的婴儿死于围产期（2户）。××省平均住院分娩率为38%(2002年)。两者有极大差别。同时村干部也认同当地的婴儿死亡率高于其他地区（全国平均水平）。

6讨论和总结

适龄儿童入学率明显低于全国水平，也大大低于××省的少数民族平均水平，我们认为此主要是是当地多种因素综合的结果。其中以经济发展水平低下，教育基础设施严重不足和教育经费不足为重要原因。

一般认为加强以学校的建设为主要手段的教育基础设施投入将提高儿童的入学率。但同时也因鼓励和保持当地良好的求学氛围。

儿童辍学的原因较为复杂，当地的经济收入水平是一个重要的原因；医疗健康水平的低下也是一个重要原因；还有不可忽视的原因是在藏语区推行的全国汉语统编教材不适应当地的语言环境，造成的学习困难，使儿童放弃上学的因素。

医疗卫生水平极低下，这既是医疗器材的因素，更是缺乏医学专业人才的因素。而更重要的是当地落后的经济的制约。

从当地的卫生实际水平来看，尚未完成第一次卫生革命（对传染病的控制），尚未解决传染病的防治问题。牧民既需要合格的医生和好的医疗机构，也需要科学的卫生理念。从疾病谱中可以发现，许多疾病是由于不合理的劳作引起的，我们认为加强医疗卫生常识的宣传是提高整体健康水平的捷径。

母婴保健问题极为突出。在道路条件无法得到充分的改善的条件下，加强母婴保健更是困难重重。唯有通过定期的巡回医疗和加强母婴保健的宣传是目前可行的方法。但此项工作必将投入大量的人力物力。其更本的改善需要经济水平的极大提高。

参考文献：

全国基础教育发展统计公报（1990~2000）（中国教育和科研计算机网）

××省××自治州“起步高原组织”健康工作××县社区健康工作报告。

××村社会经济和生态调查报告

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1理顺关系，强化政府职能责任

初级卫生保健是政府实行福利政策的公益事业，关系到广大群众的身体健康，涉及到社会的稳定和经济发展，同时也关系到我区"富民强区""率先实现基本现代化"目标的早日实现。党的十以来，国家就把人民健康问题和医疗改革放到重要的民生体系中。我们区从区域调整以来，社区卫生工作就一直备受区委，区政府领导的高度重视，区主要领导曾多次作批示："要加大加强社区卫生工作的发展和改革"。这为我们做好社区卫生工作奠定了坚实地基础，也给我们提供了强大的工作动力。正因如此，在各级政府、全区人民群众和社会的共同努力下，我们才能 把涉及面宽而广，内容纷繁复杂的基层社区卫生工作做得比较出色和卓有成效。

2积极推动绩效改革制度，循序导活机制竞争

绩效改革基层社区医疗，全面让基层基础医疗以全科医疗为广大人民群众服务，重点以基础公共卫生服务为主，建立起充满生机和活力的绩效运行机制。在基层的社区全科医疗体制改革中，首先兼承坚持公开、平等、竞争、择优的原则，在全区及全市更大范围内招聘作风好、善管理、懂技术、适应社会能力强的全科医疗行业人才，实行单位中心主任目标责任制。按照绩效改革全面实行职工三级聘用制，因事设岗，按岗聘人，竞争上岗。经过绩效分配制度改革的运行机制，建立了权责分明，民主管理，自我约束和自我激励的良性机制。

3转变观念，合理布局，创新社区卫生服务体制

随着我区社会经济的不断发展，居民生活水平的不断提高，已不仅仅满足单纯的就医医疗服务模式。在医疗体制改革的基础上，我们进一步完善一体化建设和管理。根据我们街道区域调整经济开发区推进的步伐，按照服务半径，交通状况，居民卫生服务需求等其调整卫生服务机构，来解决方便群众的基本医疗，并且在社区卫生服务站中组建一支全科服务团队进一步全面进行全科医疗卫生服务。突出重点，明确标准，精心组织。

4立足现情，因势利导，建立和完善医疗制度和医疗救助制度

早在农村合作医疗制度实施时同志就强调农村合作医疗制度是"民心工程，德政工程"。我们江苏沿海经济发达的农村大部分还参加了商业医疗保险 ，①因地制宜的实施新型农村合作医疗制度，实施了为福利型的合作医疗，享受高水平、广覆盖的门诊和住院部分医疗报销。②建立了有效地筹资机制。③建立救助基金。四是健全机构，完善制度，科学管理，民主监督。

5建章立制，优化资源

努力搞好双向转诊，对口支援和巡回医疗制度。各医疗卫生机构切实履行各自义务，积极主动地搞好对口支援活动。严格执行上级医师晋升要到社区卫生服务中心服务的制度。上级医院与基层医疗机构充分利用各种医疗资源，整活医疗卫生资源，实现"双赢"转诊模式；加强对全科医师的培训管理。进一步健全制度，尽快实现了全面全科医疗的转化；加强卫生行业管理，重点对基层卫生医疗机构医疗用品、医疗器械，院感重点进行检查。对基本药品实行基本药物制度严格执行，保证了居民的就医安全；加强疾病控制和妇幼保健工作，基层医疗单位是疾病预防和妇幼保健网络的基础。政府高度重视和大力投入，大力实施了计划免疫工程，提高了农村重大疫情和公共卫生突发事件的应急、防治和处理能力

6基本医疗体制改革成效

6.1全面实行基本药物制度 根据《国务院办公厅建立规范政府办基层医疗卫生机构基本药物指导意见》和《省政府办公厅关于进一步完善政府办基层医疗卫生机构基本药物机制的通知》精神，全面按照上级文件精神，有组织，有规范，有科学，有合理性的实行其基本药物制度：高度重视基本药物集中采购工作；合理申报采购计划；促进基本药物合理使用。

6.2家庭医生服务模式的创新

6.2.1全科医生 全科医生是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基础性医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。其诊断由生物、心理、社会几个方面组成，并为了促进患者健康而对其进行教育性、预防性和治疗性的干预。全科医生具有独特的态度、技能和知识，使其具有资格向家庭的每个成员提供持续性、综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务。他最具有资格服务每一个患者，他是健康事务的组织者和社区卫生资源。

6.2.2全科医生的角色 医生负责常见健康问题的诊治和全方位、全过程管理。健康监护人：负责健康的全面维护、促进健康生活方式的形成。咨询者：提供健康与疾病的咨询服务，聆听与体会患者的感受。卫生服务协调者：当患者需要时，负责帮其提供协调

6.2.3家庭责任医生制度与服务 在辖区社区卫生服务覆盖的区域、开展为每个社区居民提供健康咨询、医疗救治、康复保健、临终关怀为主要内容的服务活动，按照服务区域进行责任划片管理，指定期上门了解居民健康状况，免费上门送医送药，开展家庭病床，特别是对重症和行动不便的居民及时上门进行诊治服务；家庭责任医生要做好管辖区内的居民健康建档，疾病分类、慢性病管理、重点人群的登记，及时掌握居民健康信息，为居民提供相应的健康服务。对在社区不能救治的疑难、重症患者开展双向转诊或帮助联系就诊医院，协助办理住院手续，并在出院后对其进行治疗护理、制定康复训练计划、家庭护理计划等；为方便居民与"家庭医生"联系，为"家庭医生"制作联系卡，并将联系卡发放到负责区域的每个家庭，同时在每楼单元或院落门口设置"家庭医生"温馨提示标志

6.2.4家庭医生签约式服务 充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点，不断延伸和深化"六位一体"服务，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，我们主动为居民提供连续、综合、个性化的服务，并且引导居民到社区就诊，促进了分级诊疗，形成有序就医就诊的局面。家庭签约的基本原则坚持政府主导，多方支持；坚持突出重点，全面覆盖；坚持居民自愿、积极引导；坚持探索创新，有序推进

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关键词：医疗卫生机构 医药 人力资源 现状

2011年广西相继出台了《加快中医药民族医药发展的决定》、《壮瑶医药振兴计划（2011-2020年）》等政策，要将中医药民族医药打造成为广西千亿元产业，努力建立起结构合理、功能完善的广西中医药民族医药“311”发展新格局。广西要实现中医药民族医药发展的中长期目标，需要全方位认识广西中医药人力资源的现状。笔者参与2010年全国中医药基本情况调查（广西部分）工作，综合数据，对目前广西中医药人力资源状况提出以下认识。

一、广西中医药事业所处环境和地位

在广西，现已查明的中草药品种有4623种，仅次于云南位居全国第二，中医药市场前景广阔。随着中国-东盟博览会永久落户南宁和中国-东盟自由贸易区的启动，广西将作为中医文化对外发展的重要窗口。

广西的区位优势和经济环境为中医文化发展奠定了有力的基础，中医事业蓬勃发展还依赖于中医技术队伍的配置，也就是中医人力资源结构配置。面对有力的外部环境和中医发展趋势，构建适合广西中医发展的中医人力资源结构对广西引领东南亚中医发展事业来说有着不可替代的现实意义。

二、广西医疗机构中医药人力资源结构现状

1.广西医疗机构分类情况

根据2010年广西中医药基本现状调查数据显示，广西全区中医、民族医机构共26108个，各级医疗机构共分为中医医院、综合医院、社区卫生服务中心、社区服务站、中医门诊部、乡镇卫生院、村卫生室等八个类别。

2.中医药专业技术人员占总医疗技术人员比重

全区医疗机构中卫生技术人员共197146人，中医药专业技术人员共21674人，中医药专业技术人员占卫生技术人员总数的11.0%，中医药专业技术人员比例偏低。其中中医药专业技术人员比例最高为50.5%的是中医医院，这主要是由于中医医院以提供中医药卫生服务为主，对中医药专业技术人员的需求量较大。

全区城市医疗机构的中医药人力资源平均比例为13.12%，社区医疗机构的中医药人力资源平均比例为21.9%，农村医疗机构的中医药人力资源平均比例为6.74%，全区医疗机构的中医药人力资源比例均偏低，足见我区在卫生事业的发展上还不够重视中医药，导致全区医疗机构的中医药人力资源比较匮乏。这极不利于广西医疗机构中医药的发展，也影响着广西中医药事业的进步。

3.中医药专业技术人员学历结构分析

在城市医疗卫生服务机构中，本科和大专学历的中医药专业技术人员数占较大比重，是城市医疗机构中医药服务的主力军和中坚力量。硕士及以上学历的中医药专业技术人员绝大多数集中在城市医疗机构；社区医疗机构的中医药专业技术人员学历结构比例较均衡，主要由本科、大专、中专及以下学历构成；农村医疗机构的中医药专业技术人员学历以大中专文凭为主，中专及以下学历的中医药专业技术人员占卫生技术人员总数的70%左右，中医药卫生技术队伍学历普遍偏低。

具有本科以上较高学历人员数从城市到农村依次递减，多是集中在城市和社区，而大中专学历人员则依次递增，坡度明显，一定程度上反映了城市中医药人才拥挤和农村缺医少药的基本现状。

4.中医药专业技术人员职称结构分析

广西医疗机构中的中医药高级专业技术人员比例较少，职称主要分布在初级和中级，而本应成为中医药卫生技术队伍中坚力量的中级职称人数比例也相对偏少。全区医疗机构中有将近一半的中医药专业技术人员存在无职称的问题，主要原因在于中医药的基本文化特性使得这一专业技术在传承上允许师承制，即德高望重、有专业学术修为和精通中医药专业知识的老专家在有关部门的合法授权下可收徒教学，不需要经过正规的传统教育，也不需要按一般的程序进行职称评定；其次，村卫生室、中医门诊部等以私营为主要运营模式的基层医疗机构中医药专业技术人员很大一部分属于确有专长人员，即未经过正规的传统中医药教育而在长期实践经验中总结出一套确实行之有效的中医药治病方法，能为病人切实解除病痛的民间中医药专业技术人员，这类人员大多无职称。

广西中医药高级专业技术职称主要分布在城市医疗机构，从城市到农村依次递减，无职称现象较普遍，以社区和农村为主。中医药专业技术人员在城市、社区、农村的职称分布情况与学历情况较相似，都存在着高学历、高职称人才集中在城市医疗机构，而农村基层的医疗机构中，中医药专业技术人员普遍存在学历低的情况，城乡差距大。

5.中医药专业技术人员年龄结构分析

广西医疗机构的中医药人力资源平均年龄为39.14岁，平均年龄结构较为合理。这一年龄层次的中医药人才在专业技术水平上都有较高、较稳定的发挥，在工作心态和心智上都偏向成熟，能够较理智地看待问题，有利于中医药专业技术工作的开展。但我区医疗机构的中医药人力资源在39岁以下的年轻后备力量略显不足，不利于年轻人才的储备，年龄结构分布有待优化。

三、广西医疗机构中医药人力资源结构中存在的问题

总结广西医疗机构的中医药人力资源基本现状，广西中医药人才队伍朝气蓬勃，中医药事业发展势头强劲，前景看好，但也同时存在着问题，亟待解决和优化。

1.城市中医药人才过剩，分布方式不合理

广西城市地区中医药人才市场趋于饱和，供需矛盾尤为突出，中医药毕业生在城区就业困难却不愿意到县级或基层单位发展，使城市地区滞留大量中医药技术人才而得不到有效利用。许多本科毕业生选择考研以暂缓就业压力，但这并不能从根本上解决中医药人才的就业矛盾。

2.社区中医药人才缺乏系统培训，专业素质不高

我区的社区医疗体系还有待进一步完善，重点体现在卫生技术人员的配备不足，难以满足社区居民队伍逐步扩大的基本现状；社区卫生技术人员中仍然存在着无学历、无证上岗的现象。社区医疗服务机构的在职专业技术人员中，接受全科医师培训的仍占少数，医生的专业技术发展受到限制，不利于社区医疗服务事业的推进。

3.农村中医药人才紧缺，待遇不高

广西的农村人口比例超过80%，卫生人才比例却最低，大部分农村地区缺医少药现象严重。基层中医药人员收入普遍偏低，发展机会小，中医药技术人员的根本利益得不到相应的保障，导致中医药人才流失严重，出现青黄不接的现象。

另外，基层中医药人力资源专业水平普遍偏低，存在中医药技术人才学历偏低、医学基础薄弱、专业知识面狭窄等情况，无学历人员从医现象也较为严重，与当今农民日益增长的医疗卫生需求不相适应。

自治区为了加快中医药产业发展实施了“中医药民族医药人才队伍建设工程”等中医药发展的工程，加快中医药民族医药人才培养，推动中医药民族医药千亿元产业发展，加强中医药民族医药对外合作交流，将有效解决中医药人力资源发展的瓶颈，实现中医药事业的大发展。

参考文献：

[1]左延莉.广西卫生人力资源配置现状与预测研究[D].南宁：广西医科大学，2002：34-35

[2]申卫国.湖南省卫生人力资源现状与对策研究[D].长沙：中南大学，2006：82-85

[3]王思民，俞颂华，刘志勇.影响我国中医药人力资源发展的关键因素分析[J].企业经济，2008，12：29-31

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关键词：医疗卫生；服务现状；改革

2012年两会上，医疗改革问题仍是代表们议论的热点，也是媒体关注的重点。医疗问题涉及民生，自然是百姓所最为关心的现实问题之一。对于中国这样一个人口众多的发展中国家来说，不健全的医疗保险制度已经到了迫切需要深入改革的地步。

一、我国医疗卫生服务的现状

1.“看病难、看病贵”已是不争的事实。卫生部副部长朱庆生，在卫生部中国新型农村合作医疗试点工作进展情况新闻会上曾说到，在农村，有40％~60％的人看不起病，因病致贫、因病返贫；在中西部地区，因看不起病、住不起医院在家里死亡的人数估计在60％~80％之间。2003年，我国农民的人均收入是2622元，根据第三次卫生服务调查的结果，2003年农民住院例均费用是2236元。这就是说，如果一个农民家庭有一人住院，很可能这一年的收入就全部用到医疗费用上了。

2.医院“只认钱，不认人”已成共识。病人入院必须先交一笔押金这也是潜规则。据中新网重庆报道，仅仅因为深更半夜未带足现金，渝州大学陶国林老师在押光身上所有钱物后，仍眼睁睁看着自己患急性阑尾炎的学生得不到救治，其中一头发花白的医生竟作答：“我们只认钱，不认人”。医院面对日益增多的有意或无意逃避支付医药费的现象可能也有自己的苦衷，可与救死扶伤的责任相比，孰重孰轻不难分清。

3.医疗服务越来越成为少数富人的特权。因经济原因，多数民众的医疗需求无法得到满足。穷人甚至无法享受最基本的医疗服务。据统计，我国20%的富人拥有80%以上的银行存款，可见，穷人或不太富有的人占了绝大多数，政府理应保障这些人获得最基本的医疗。目前，我国卫生支出占财政支出的比例是1.6％~1.7％。在这部分少得可怜的财政支出中，医疗费用的70％用在城市，30％用在农村；而我国70％的人口在农村，也就是说30％的城市人占用了70％的卫生资源，包括政府的支出。在这30%的城市人口中，也是少数富人占据了绝大多数的资源和经费。当一些富人住贵宾病房的时候，而另一些贫穷的工人、农民却因交不起住院费而在等死，中国的医疗服务是何等的不健全，不公平。

4.医疗改革成效不大。有人说“10年医改一场空”，这可能有点言过其实，但说其成效不大完全符合实际。10年来的医疗服务体制改革主要在城市展开，虽取得了一定的进展，但从整体上看，成效不明显，存在不少突出矛盾和问题。主要表现在：公立医院运行机制存在问题，公益性质淡化；社会资源进入医疗服务领域不畅，发展不快；医疗服务监管薄弱，社区卫生服务发展缓慢，群众看病难、看病贵的问题仍很突出。笔者认为新医改应以广大民众为服务对象，让占70%的大多数平民、穷人能提高身体素质，保障健康，让平民百姓能真正能看得起病，能治好病，这是最起码的民意诉求。

二、深化医疗卫生服务改革之我见

我国的医疗卫生服务是政府实行一定福利政策的社会公益事业。医疗改革应从构建“公共卫生体系”“医疗服务体系”两方面着手，继续遵循三个基本原则：

一是坚持走适合中国国情的发展道路，不能盲目照搬外国的发展模式；

二是坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨和公益性质，医疗卫生机构不能变成追求经济利益的场所；

三是政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任，增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管依然是各级政府的重要职责。

具体来说有以下几个方面：

1.转变政府职能，加强公共卫生管理。预防重大传染病的流行和蔓延，有效应对突发公共卫生事件；为群众提供基本医疗保障，维护人民身体健康；加强卫生行业监管，维护群众就医安全；加强健康宣传教育，改善生活工作环境，减少疾病发生。

2.加快公共卫生体系建设，提高应对突发公共卫生事件能力。公共卫生体系应完全是公益性非盈利的事业单位，其经费应有各级财政分担，国家要逐年提高医疗卫生服务支出的比例，加大对地方公共卫生体系建设的投入。

3.加强重大传染病防治。重点控制艾滋病、肝炎、结核病、血吸虫病等重大疾病的发生和流行。

4.加强农村卫生建设。要切实把工作重点放到农村，努力解决农民缺医少药的状况；积极推行新型农村合作医疗制度，逐年提高农民医疗保障水平。

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关键词：医疗卫生系统 档案管理 问题 措施

一、医疗卫生系统档案管理的现况及问题所在

目前，我国的科学技术与信息化发展十分迅速，在多个领域都被广泛的应用，在医学上也是如此。虽然医疗卫生单位在许多方面已经引入先进的科学技术和信息化管理，但是在医疗卫生档案管理方面仍有许多不足之处，这就使得在档案管理方面相对于其他国家来说较为落后。有些医疗卫生单位对卫生档案的管理还是延续了以往的管理方法和意识，用手工的方式对档案进行统计与归类，这样不仅费时、费力，增加工作人员负担，还降低了工作的效率。此外，有很多的医疗卫生单位由于在工作人员分派及资金运用方面不合理，以至于轻视了对医疗卫生档案的管理，而且又因为每个医疗卫生单位的档案隶属的行政机构不同，使得各个医疗卫生单位间联系较少甚至不进行任何交流与沟通，导致出现了各自独立管理、发展的现象，进而使得各医疗卫生单位的依据标准、要求各不相同、设备参差不齐、卫生档案实际效率低下，信息化管理技术与档案管理互不相融，信息化得不到有效的利用以及造成了资源极大浪费的现象。因此，就需要医疗卫生单位不断的创新管理方式，完善以往的管理方式，建立健全的信息管理与档案管理相结合的模式，从而使工作效率得以提升，实现现代化管理。

二、强化医疗卫生档案管理的有效措施

1.增强领导人员对档案管理注重的意识

长时间以来医疗单位的领导以及档案的管理人员对档案的录入与保管都缺乏相应的重视，单方向的认为档案只是负责平时的记录与保管，与医疗卫生单位的发展没有直接的利益关系。随着时代的不断进步，这种管理方式已经不适用于现代的管理水平，需要建立一个完整、创新的管理体制。首先就要引起领导对其的注重，上行下效，只有这样才可以让管理人员意识到档案的重要性，才可以保证医疗卫生单位的档案管理水平的不断提高，为人民提供更好的服务。

2.增强对管理人员素质的培训

医疗卫生单位档案管理的水平主要取决于管理人员的素质。一方面，行政档案的管理部门要及时地对医疗卫生单位档案管理进行审查和监督，对医疗卫生单位档案管理存在错误或不全面的地方要予以纠正，使医疗卫生单位的档案管理可以与之相适应。另一方面，医疗卫生单位要强化管理人员的素质培养，通过开展培训活动对管理人员的操作及业务等方面进行指导，对管理档案的重要精神及责任义务要及时传达，各个管理人员应予管理中心保持沟通，使其符合档案的管理要求。此外，还要求管理人员要切实落实岗位责任，不断的优化自己，在提升自身综合素质的同时也提高自身的工作效率和能力，从而使档案得到有效的管理，提高管理水平。

3.设立健全的档案管理网络体系

为了提高管理人员的工作效率，保证档案的完整性、查阅的及时性和有效性，就需要对管理体系进行优化和完善。可以通过档案管理网络体系完成对其的管理和保管，因为网络体系不仅可以简便快速的实现对资料的分类与查询，还可以有效的对其进行保管，使其不易丢失或泄露。在档案早期的抄写录入时，可以利用专业的档案管理软件，对资料进行有序的排序和汇总，并依照部门人员和职责的不同进行分别管理，从而提高工作效率，实现现代化管理。

4.信息化管理与档案管理相结合、互相协作

医疗卫生单位对档案的录入不能只专注于手写版，还应顺应科技的发展，与信息化管理相结合，创建电子版的卫生档案，应该注意的是要保证两者信息的及时性和同步性，不能只专注于一方，要全面的记录，这样可以保证在信息出错时及时的找出错误，并改正，以便于查漏补缺，从而实现对档案的有效管理，提高档案的利用率。

综合来看，要想对医疗卫生档案进行科学有效的管理，首先就要树立良好的管理意识，认识到管理的重要性；其次，要不断对现有的管理体制进行完善与优化，创新体制；最后，要善于利用科技，使其与之很好的相结合。只有这样才可以使档案的管理更加全面，服务更到位，使医学的发展更长久。

参考文献

[1]刘银茂，朱秀红.浅谈新时期医院档案管理的现状与对策[J].黑龙江史志，2008（20）：39，27

[2]贾英阁.新时期高校档案管理人员素质现状分析及建设对策[J].科技情报开发与经济，2011（25）：153-155

[3]刘银茂.浅谈新时期医院档案管理的现状与对策[J].兰台世界，2013（S5）：112-113

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【关键词】卫生服务；利用；老年人；医疗保险改革

我国自1999年10月步入老龄化国家的行列[1]。目前,我国老年人口正以每年3%的速度递增[2],老年人口的特殊地位，使得笔者对其应该予以更多的重视。由于老年人生理机能衰退,健康水平下降，各种疾病的发生率增高，导致老年人口对医疗服务需要远高于非老年人群。在医疗服务利用方面主要表现为高需要、低需求的矛盾状态[3]。在老年人口快速增加的情况下，特别是老年人口的健康需求和资金支持及其与医疗保障制度的关系、人口老龄化对社会医疗保险制度的影响等方面问题，也将成为研究的又一焦点。基于这种认识，笔者进行了社区卫生服务的利用方面的研究，期望通过对调查结果的分析能对我国医疗保险中针对老年人这一特殊群体改革提出有益的建议。

1 资料与方法

1．1 调查对象 在当地居住半年以上，年龄在60岁及以上的老年人。

1．2 调查方法 采用整群抽样，以行政村(街道居委会)为抽样单位，每抽样单位调查60岁以上老年人40名。对江西省各地区、市(县)、乡(镇)及行政村(街道居委会)进行了调查。

1．3 调查内容 包括老年人一般情况、健康情况、就诊情况、前一年住院情况等。

1．4 质量控制 制订统一的调查表，每人一表,每一调查项目均有严格的定义，采用面对面询问方式获得资料。调查员由经统一培训的人员担任，获得调查问卷1 800份，有效问卷1 782份，有效率为99．0%。

1．5 数据处理 采用SPSS11．0统计软件建立数据库并进行统计分析。

1．6 资料来源 资料来自江西省10个地区(南昌、景德镇、萍乡、九江、新余、赣州、吉安、宜春、抚州、上饶)的38个县(市)。

2 结果

2．1 一般情况 本次调查的1 782名老年人中男894名(50．17%)，女888名(49．83%)，性别比为100．7∶100。城市人口为255名(14．31%)，农村人口为1 527名(85．69%)。60~69岁组有916名(51．40%)，70~79岁组有657名(36．87%)，≥80岁组的209名(11．73%)。调查人群中，以自费为主，占总人数的74．07%，其次为公费(10．38%)和劳保及半劳保(6．67%)，统筹与合作医疗(3．25%)，医疗保险(2．92%)，其他(2．69%)。

2．2．1 2周就诊率、年人均就诊次数、年住院率情况 调查的老年人中，城市老年人的年人均就诊次数为0．92人次，而农村为2．45人次，门诊就诊率为7．01%；城市老年人年人均住院次数为0．24人次，而农村为0．08人次，住院率为6．00%。(2周门诊就诊人次按年折算：调查人群两周就诊次数*26/调查人数)。

2．2．2 就诊地点选择情况调查 从就诊地点的选择看，城市老年人选择省级医院占20．39%，县区级医院占30．20%和私人诊所的20．39%，社区卫生服务站仅占1．57%；农村老年人中，选择私人诊所为主，占总人数中的51．29%，县区级医院为13．64%，村卫生所和乡镇医院分别为10．16%和11．73%。城市与农村比较(χ2=105．443，P

2．2．3 不同的医疗保障制度下，老年人医疗服务利用情况 在不同级别的医院就诊所消费的医疗费用不同，不同的程度影响了老年人对门诊就诊地点的选择倾向(表1)。提示在不同的医疗保障制度下，老年人对不同的等级医疗部门的门诊服务利用率是不同的。不同的医疗费用负担形式下对就诊医院的选择进行比较(χ2=619．831，P

2．4 老年人的医疗费用情况

2．4．1 老年人年人均收入情况 调查的老年人中，老年人人均收入为1 765．50元，其中城市老年人人均收入为(2 098．37±105．84)元，农村为(1 709．91±49．34)元。城市与农村进行比较(Z=2．169，P

2．4．2 按就诊单位和五大系统疾病进行医疗费用分析 调查对象中，两周门诊就诊费用和住院费用都主要集中在县级医院和省级医院，各占总费用的81．01%和68．29%。按五大系统疾病分，花费在五大系统疾病上的两周门诊费用所占的比例为28．24%，住院费用为47．88%。

2．4．3 应住院而未住院原因调查 调查的老年人中，应住院而未住院人数为105人，应住院而未住院率为5．89%。应住院而未住院原因中，主要是原因是经济困难，占75．2%，其次是认为没必要，占的比例为13．3%。

3 讨论

3．1 老年人的医疗服务需求与利用情况 我国的卫生服务调查表明，老年人医疗费用远高于一般人群[4]。老年人随着年龄增加而患病率增加，医疗时间少，门诊和住院要求高。在本次调查中，江西省老年人的两周患病率低于2003年国家第三次卫生服务调查的结果(城乡合计65岁以上的10．38%)[5]，而慢性病的患病率高于国家第三次卫生服务调查结果(按城乡合计65岁以上的34．51%)[5]。分析老年人的患病种类和患病率，发现江西省老年人的疾病谱已发生变化，影响老年人健康状况的前五位的疾病是高血压、慢性支气管炎、胃肠炎、心脏病和脑血管疾病。两周内，除了上呼吸道感染外，主要还是慢性病和退行性疾病。调查的老年人群中两周就诊率(7．01%)和住院率(6．00%)均低于1998年第二国家卫生服务调查的结果(城乡合计65岁以上的29．93%和7．96%)[5]。说明我省老年人医疗保健服务还存在很大问题，老年人对医疗卫生服务利用情况与国家水平还有差距。在影响老年人医疗保健服务利用的因素中，医疗费用过高、经济困难成为主要影响因素。调查发现：两周患病情况下未就诊原因中，经济困难的占48．33%，居各因素之首。在进行应住院而未住院的原因调查中，发现75．2%的老年人因经济困难放弃住院治疗。医疗费用既受患者患病种类和程度、支付能力的影响，也受医疗保健提供行为的影响。此外我省老年人对医疗服务利用较低。个人自付于看病、住院和买药的医疗费用支出只占人均收入的6．08%。然而老年人患的疾病大多是非传染性慢性疾病，不时地可能要住院。住院费用高，加上经济收入低，就不同程度地制约老年人的住院意愿，也影响着老年人对医疗卫生服务的利用。

本次调查中发现，在不同的医疗保障制度下，老年人对医疗卫生服务的利用影响较大，但当前医疗保障制度不完善。在日益庞大的老年人群中，自费医疗的不是少数，且老年人中相对贫困的人口不断增加，受经济条件的制约，部分老年人往往无能力到有条件的医院就诊，有病得不到及时有效治疗。本次调查结果中，在不同级别的医院就诊消费的医疗费用不同，不同程度上影响了老年人对门诊就诊地点的选择倾向。有公费医疗的老年人到省市区级医疗机构就诊占的比例为65．40%，有劳保半劳保的到省市区级医疗机构就诊占的比例为78．98%，有医疗保险的占65．38%，统筹合作医疗占20．68%，自费占12．12%。同时在自费的老年人中私人诊所就诊占的比例为62．42%。提示在不同的医疗保障制度下，老年人对不同的等级医疗部门的门诊服务利用率是不同的。

3．2 从老龄化看医疗保险改革 我国已进入老龄化社会，2004年底中国60岁及以上老年人口已达到1．43亿，是世界上老年人口最多的国家。当前医疗保险制度如何改革，或者说医疗服务机构如何改革，以适应老龄化趋势，保障老年人健康，成为急待解决的问题。由于老年人疾病，尤以慢病多见，其患病率高、种类繁杂、患病时间长，老年医疗服务需求和医疗费用的支出必然日益增大，给国家、社会及家庭造成沉重压力。为保障老年人的基本医疗服务，改善医疗保险制度势在必行。

为此，笔者结合卫生服务利用现状，提出如下建议:

3．2．1 完善医疗保险制度改革，从根本上保障老年人基本医疗需求 现在医疗保险不健全是个很突出的问题，将近80%的人口不在医疗保险的覆盖范围之内，加快医疗保险方面的深化改革成为非常急迫的任务：①扩大医保覆盖面，让城乡更多的人参加医保。尽一切力量，迅速将基本医疗保险覆盖面扩大到大多数城镇居民，这不仅是实现社会公平的基本要求，也是完成医疗与医药体制改革的基础。同时，要完善相应制度，制定具体标准，把医保坚决控制在基本医疗保障的水平上；②充分发挥医保机构对医疗机构的监督作用。医保机构即保方要作为消费者利益集中代表及第三方监督角色出现；对医院，保方要通过费用结算、监督检查对医院的不合理医疗服务行为和费用进行调控，保证消费者的医疗服务需求得到满足。就医疗保险的发展方向而言，未来患者更多的是与保险机构发生费用关系，医院只是向患者提供医疗服务，医院和患者面对共同的第三方-保险机构。保险公司不单对医院的费用关注，也对患者的诊疗情况进行了解、监督；③改革医保和公费报销制度，规范确立医保定点医院和定点药店。按照医保规定，只有拿到盖有医院外购章的医保处方到定点药店买药，才能到社保中心报销。显然，患者能否到定点药店购药取决于医院，而实际上医院基于自身利益的考虑，一般不会给患者盖外购章。确立医保定点机构也成为少数人的特权和公共垄断部门的利益所系，使公民的选择机会减少，市场缺乏竞争力。为此，要规范医保定点医院和定点药店的确立，政府主管部门要制定规则(包括确立医保定点机构的标准等)并监督执行，加强医疗保险的行业和医保基金管理；④利用政府、社会、医疗经办机构等多方筹集救助基金，为其提供最基本医疗保障，使老年人和残疾人等弱势群体也看得起病，防止因病致贫、引发社会不安定因素。自负比例的高低直影响接着参保积极性，而现行的医疗保险政策不允许随意降低自负比例，因此，制订其他补充政策就显得尤为重要。同时，在医疗保险基金的使用中，还应注意与医疗服务方式的协调，政府可通过医疗保险费用补偿的激励机制，如在社区医院就医的医疗费用报销比例明显高于大医院等，将居民、特别是老年人基本医疗服务需求转向社区，减少医疗保险基金支出，使宝贵的医疗保险基金得到有效利用；⑤进一步开放医保市场。鼓励在基本医疗服务领域引入民间组织的会员性医疗保险机构(如大型企业集团自办保险)，让社会各群体自由选择竞争性的基本医疗保险组织。

3．2．2 发展老年人社区卫生服务管理体系 在新时期卫生方针指引下，我国各地在建立和发展社区卫生服务的同时，把扩大老年人医疗保健功能作为社区卫生服务的重点。据国际经验，社区卫生服务中心可以诊治80%以上的常见病和多发病。社区卫生机构分布在居民的居住地，就诊方便，它的这些功能特别适用于老年人的就医需要，主要包括：①建立社区老年人健康档案，定期进行健康检查。对社区内60岁以上的老年人建立健康档案，定期进行身体检查。对患高血压、糖尿病、心脑血管等疾病的老年患者建立随诊制度，定期上门巡诊，并据病情提出用药、饮食、运动等方面的保健和治疗措施，使老年患者不出家门就能得到优质的医疗服务。上门服务不仅解决了老年人看病难的问题，还可密切医患关系，沟通医患感情，有利于老年患者的早日康复；②开展健康教育，宣传医学保健知识。随着生活水平不断提高，老年人自我保健意识普遍增强，由于缺乏系统而正规的自我保健知识，因此，需通过开展健康教育，宣传医疗保健知识，有效地提高老年人的健康水平；③组织和指导老年人参加各种适宜的健身活动，加强对社区老年人日常活动卫生管理等。

3．2．3 建立和推广“预防为主”的新医疗保健观念 慢性病己成为我国重要公共卫生问题之一。世界银行的考察报告《中国卫生模式转变中的长远问题与对策》一文曾指出:如果中国不注意慢性病的预防，则到2030 年所需卫生费用占国民生产总值(GNP)的比重将高达25%。这个比例是任何国家都难以承受的，而如果注意预防和提高效率，则可将卫生费用控制在10%~13%。当前慢性非传染性疾病如癌症、心脑血管疾病等成为主要的健康“杀手”。而这类疾病的主要致病原因是心理、社会、生活方式和环境因素。人们已认识到身体健康是可以通过良好的心理状态、和谐的社会关系以及科学的生活方式来保持的。因此，健康教育和疾病预防就成为当代医疗卫生工作的重点。向老年人普及健康知识，引导其建立科学的生活方式，如不吸烟、少饮酒、合理膳食、适量运动、情绪稳定、定期体检等可使老年人避免某些疾病的发生或使症状缓解。防患于未然，不仅可大大节省医疗费用开支，更重要的是减轻老年人的病痛，使其成为健康寿星，安度晚年[6]。

参考文献

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［2］ 申一帆,李曼春,张宏星.1000名老年人卫生服务需求及社区卫生服务意向研究.中华医院管理杂志,1999，15(12):713-715.

［3］ 汤哲,方向华,项曼君,等.北京市老年人卫生服务需求研究.中华医院管理杂志,2004,20(8):464-469.

［4］ 饶克勤,陈育德.当前卫生服务供需基本状况和值得注意的问题.中国卫生经济,1999,18(6):5-8.

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关键词：农村医疗卫生服务；卫生资源；供需能力；发展环境

Abstract：Presently， Chongqing's rural medical and health resources is serious short， health service system is not complete， rural health investment is not enough， peasants have high burden， and the contradiction between the supply and demand of health resources is serious. On the other hand， in recent years， the development environment of supply and demand of Chongqing's rural medical and health service is gradually improved under the efforts of each government.

Key words：rural medical and health service； health resources； supply and demand ability； development environment

一.重庆农村医疗卫生服务供需现状

1.农村医疗服务机构。近5年来，重庆各类卫生服务机构的总数表现出下降趋势，由2000年的9375个减少为2005年的6380个，减少了31.95%(见表1)。其原因主要是2002年的卫生统计制度变更，医疗机构数统计口径改为注册机构数。在各类卫生服务机构中，县及县以上医院增加了80个，增加1.28倍；乡镇卫生院减少863个，减少44.48%；诊所、卫生保健室减少1710个，减少26.71%。近年来，随着新农村建设与小康社会建设的推进，政府对农村卫生服务体系建设给予高度重视，农村村级卫生室的建设步伐加快。据统计，2005年，重庆农村地区建有村级卫生室11506个，村级卫生室的覆盖面达到100%。

2.重庆农村医疗服务床位及人员。从2000年到2005年，重庆卫生机构床位数及人员数总体呈下降趋势，但县及县以上医院床位数、人员数呈增长趋势(见表1)。2005年，县及县以上医院床位数增长1.15倍，卫生服务人员增加1.01倍，其中卫生技术人员增加1.02倍；乡镇卫生院床位数比2000年减少13.06%，卫生服务人员减少20.77%，其中卫生技术人员减少6707人，减少23.32%。

黄 泓：重庆农村医疗卫生服务发展现状与问题3.医疗卫生服务资源的分布。2005年，重庆县及县以上医院平均拥有床位123.22张；卫生服务人员136.21人，其中卫生技术人员107.78人。乡镇卫生院平均拥有床位15.10张，卫生服务人员23.71人；其中卫生技术人员20.47人；诊所、卫生保健室平均拥有卫生服务人员2.36个。乡镇卫生院拥有的床位仅为全市卫生机构床位数的25.16%，为县级县以上医院拥有床位数的36.57%；乡镇卫生院拥有卫生服务人员仅为全市卫生人员数的26.95%，为县级县以上医院卫生服务人员数的51.93%。此外，乡镇卫生技术人员技术水平偏低，根据璧山县的调查，乡镇卫生技术人员具有高级职称的仅占职工总数的0.52%，中级职称也只占4%。而且据相关部门资料反映，不少高级职称人员是靠工龄熬出来的，并不代表实际水平。

4.重庆农村医院、卫生院诊疗情况。从2000年医院、卫生院诊疗情况统计数据看，乡镇卫生院承担的诊疗人次高于医院承担的诊疗人次，健康检查人数也高于医院，但住院人数略低于医院。2005年，乡镇卫生院承担的诊疗人次基本与医院承担的诊疗人次相当，健康检查人数和住院人数则低于医院。乡镇卫生院健康检查人数为医院的70.97%，住院人数为医院的52.14%(见表2)。可见，乡镇卫生服务资源的承载率高于城市卫生资源承载率。另一方面，乡村医生在农村医疗中发挥了不可替代的作用。在村落离镇乡卫生院的路程较远的情况下，农民生了常见病或者小病，一般不会专程去医院看病，而直接到村卫生室乡村医生那里医治。另外，村民也不愿多花钱支付医疗费用，在医院不管大病小病都需挂号，有的小毛病药费可能还没挂号费用高。因此，乡村医生既为村民提供了医疗服务，又为村民节省了医疗费用。

5.重庆农村医疗保健费用支出。近年来，重庆居民人均医疗保健支出费用呈攀升之势。据统计数据显示，2005年重庆市城市居民人均医疗保健支出为629.32元，比2000年增长了1.15倍，年均增幅为16.5%，超过可支配收入10.6%的增长幅度。而农村居民家庭人均医疗保健支出2005年比2000年增长了2.07倍，年均增幅为15.68%，大大超过可支配收入7.83%的增长幅度。

农村居民家庭可支配收入增长幅度低于城市居民可支配收入增长幅度，而医疗保健支出增长幅度却高于城市居民家庭。但农村医疗保健支出的增长，并不是由于农村居民家庭医疗保健支付能力的提高，而主要是由于医疗保健服务价格的提高所致。农村居民家庭人均医疗保健支出仅为城市居民家庭人均医疗保健支出的22.67%，反映出农村居民家庭医疗保健服务支付能力的低下。许多农民处于无钱治病和买药的境地，农民的医疗保障水平大幅度下降。

二.重庆农村卫生服务供需发展环境分析

近年来，农村卫生服务供需发展环境正在逐渐改善。随着小康社会建设、新农村建设及和谐社会发展目标的提出，农村经济社会发展水平将逐渐提高，农民收入水平也将逐渐提高，这将大大增强农村居民卫生服务需求支付能力，促进农村卫生服务需求的增长。

与此同时，农村卫生服务的发展受到政府及社会各界日益强烈的关注。在2002年10月，中共中央、国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。2003年初，国务院办公厅转发了国家卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的通知，随后开始了新型农村合作医疗制度的试点工作。新型农村合作医疗制度是以由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，集体和政府多方筹资为主要内容的农村医疗互助共济制度；其重点是以大病统筹为主，着力解决农村居民因患大病出现的贫困问题。新型农村合作医疗制度是未来农村基本医疗保障制度的雏形。试点情况表明，这项制度对于缓解农民医疗的经济负担，提高农民医疗服务水平发挥了重要作用。

2003年至2005年，新型农村合作医疗试点工作先后在重庆渝北区、黔江区、江津市、铜梁县、巫溪县、忠县、荣昌县进行。据统计，至2005年9月，7个试点区县参加新型合作医疗的农民达230万人，占试点区县(市)农业人口总数的60.5%，共筹集合作医疗资金3475.36万元，为农民报销医药费6300万元，补偿103.64万人次，农民受益率45%，参加新型合作医疗的农民受益率达到90%。重庆市卫生局的统计数据显示，共有8.83万人次因病住院治疗，他们共报账3706.82万元，人均每次住院之后大约可以报销420元。

为推进和完善新型农村合作医疗工作，重庆市每年都将逐步增加试点区县，2006年试点区县增加到16个，参加新型农村合作医疗农民达到700 万人。2007年将增加到24个区县，2008年增至32个区县，到2010年新型农村合作医疗制度覆盖39个区县，实现覆盖全市农村居民的目标。2006年起，中央财政对参加合作医疗农民的补助标准由原每年10元增加到20元；市政府和区县(自治县、市)政府对农民的补助标准由每人每年10元提高到15元，从2007年起提高到20元。新型农村合作医疗制度的建立与完善，将大大增强农村居民的卫生服务支付能力，促进农村卫生服务需求的增加。

此外，政府加强了对药品价格的管理监督，采取了一系列降低药品价格的措施，使农民看病的医药费得到控制。重庆黔江地区调查资料显示，与开展新型农村合作医疗试点前比较，乡镇卫生院次均住院费从518元下降到401元，次均门诊费从21.3元下降到14.3元，村卫生室次均门诊费用从14.4元下降到9.9元。这有效地减轻了农民医疗卫生服务的负担，增强了农民对卫生服务的消费能力。2006年6月，《重庆市医疗服务价格管理暂行办法》颁布，重点规范医疗服务价格行为，加强医疗服务价格管理，这对于促进农村医疗卫生事业改革和发展，维护卫生服务消费者的合法权益，增强农村居民卫生服务消费能力，都具有积极的意义。

在促进农村卫生服务需求发展的同时，农村卫生服务能力建设也得到政府的高度重视。卫生服务能力的提高，依赖于卫生机构的数量和类型、卫生机构中卫生人员和设备的数量及种类、卫生人员的质量、人与物质要素的结构及匹配程度、卫生机构的经营方针及管理水平等的提高。2004年，卫生部、国家计委、财政部、人事部、国家中医药管理局五部委联合发文《关于农村卫生机构改革与管理的意见》，明确规定：“原则上每个乡(镇)应有一所卫生院，调整后的乡(镇)卫生院由政府举办”。2005年，卫生部农村卫生管理司组织专家制订了“提高农村卫生服务能力及新型农村合作医疗管理能力”总体方案、培训考核评估方案和培训大纲，目标是通过对中西部地区新型农村合作医疗试点地区领导干部、医疗管理干部、具体经办人员、定点医疗机构的院长和相关人员，分层次、分类型进行针对性的培训，提高决策水平、管理能力和管理效率，保证新型农村合作医疗试点工作的顺利进行。

近日，卫生部、国家中医局、国家发展改革委、财政部四部门发布《农村卫生服务体系建设与发展规划》，提出“十一五”时期中国推进农村卫生事业改革与发展的基本思路和总体目标：加强农村公共卫生和基本医疗服务体系建设，加强农村卫生基础设施建设，提高农村医疗卫生机构的服务能力；到2010年建立起适应社会主义市场经济体制、适应我国经济发展水平、适应人民健康需求和承受能力的比较完善的医疗卫生服务体系。

近年来，重庆黔江地区农村卫生服务能力建设方面取得了明显成效。由于卫Ⅵ(世行贷款综合性妇幼卫生保健项目)、卫Ⅷ(世行贷款重点改善贫困地区乡村医疗卫生条件项目)等项目先后在黔江实施。几年来，黔江地区累计向上争取各种资金1000多万元，同时对乡镇卫生院配套建设按照每个地方25万元的标准给予补助。按照“统一规划、分步实施、一步到位”的原则，从2002年起实施卫生院改造和配套建设。到2005年底，黔江已建成规范化村卫生室127个，占村卫生室总数的70%。农村卫生机构服务条件得到明显改善，农村卫生人员素质也大为提高，乡镇卫生院工作人员中无学历、无职称人员所占比例由2000年的58%降到了2005年的5%。同时，农村公共卫生服务能力大为增强。与2000年比较，2005年，全区免疫接种率从85%上升到95%，住院分娩率从49.%上升到80.7%，孕妇死亡率从132.8/10万下降到了76.3/10万，而婴儿死亡率从25.07‰下降到17.83‰，农民健康水平得到稳步提高。同时，黔江区在农村卫生管理制度改革方面也取得了积极的进展。黔江农村卫生改革实践具有积极的现实意义，它不仅促进了重庆农村卫生服务能力的增强，也为中西部贫困地区卫生事业发展的软件建设，包括制度的设计、政策的调整、思想观念的转变和运行机制的调整等，探索了一条可行之路。

三.重庆市农村卫生服务发展存在的主要问题

1.农村卫生资源严重不足。卫生事业发展中一个突出的问题，就是卫生资源配置不合理，优质资源过度向大医院集中，城市大中型医院集中了大量的高新医疗设备和优秀医护人才，而基层卫生资源则严重不足。重庆医疗卫生服务资源主要集中在县及县以上区域，农村医疗卫生服务资源严重短缺。2005年，重庆农村村卫生室共有11506个，乡村医生和卫生员19878人，平均每个村卫生室1.73人；重庆每千农业人口仅拥有乡村医生和卫生员0.85人。

2.卫生服务体系不健全。农村卫生院是三级卫生网的枢纽，但管理体制不顺，在卫生院乡办乡管体制下，卫生经济投入政策落实不到位，业务不景气，加之管理不善，不少集体乡镇卫生院解体为个体经营。村卫生室是三级卫生网的网底，但事实上绝大多数名存实亡，变为个体行医。三级卫生网底破裂，严重影响农村基本医疗和公共卫生工作任务的落实，致使农村疾病控制、妇幼保健、卫生监督等公共卫生工作难以开展，公共卫生问题突出。新型农村合作医疗制度还在试点阶段，覆盖面小，资金筹集及运行管理模式还需要进一步完善。

3.农村卫生投入不足。长期以来，各级政府对卫生工作重要性尚未形成共识，国家制定的卫生经济政策不能兑现，近年对农村卫生投入有所减少。例如，重庆万州区2002年农村卫生投入经费由2001年的547.21万元下降到511.37万元，下降6.55%。铜梁县2003年总投入仅315万元，人均3.91元，大大低于全市人均21.39元的水平；2004年在此基础上还约有下降，总投入274万元，人均3.39元；同时，应由县财政配套的新型农村合作医疗补助资金也未到位。绝大多数农村卫生院成为自收自支单位，医疗卫生工作不能正常开展。

4.医疗费用高，农民负担重。据2004年农调队对五个区县的调查，有50.0%以上的农户反映，由于医疗费用高，农民看不起病，只好小病拖、大病才医治；有20%的农户反映，就是患个感冒就医，一般也需要200～300元。璧山县农村住户调查资料显示：近几年医疗费用支出急剧增加，2000年人均13元，到2004年人均87.45元，是2000年的近7倍。同时在农村居民医疗卫生支出结构中，近两年来，人均医疗费支出占人均医疗卫生支出一半左右。因病致贫、因病返贫的现象十分普遍。在奉节县20.03万建卡贫困人口中，因病致贫67313人，占33.6%。

参考文献：

[1]魏颖.卫生经济学与卫生经济管理[M].北京：人民卫生出版社，1998.

[2]胡苏云.健康与发展：中国医疗卫生制度的理论分析[J].人大复印资料-社会保障制度，2005(10).

[3]钟敬文.透析我国医疗服务的供求状况[J].人大复印资料-社会保障制度，2005(9).

[4]重庆市统计局. 2000重庆统计年鉴[DB].北京：中国统计出版社，2001.

[5] 重庆市统计局. 2005重庆统计年鉴[DB].北京：中国统计出版社，2006.

[6]合作医疗动态[R/OL].重庆卫生信息网.

[7]重庆市万州区农村卫生事业发展规划[EB/OL].重庆市万州区人民政府网.

[8]重庆市农调队.贫困山区农村致贫因素分析及对策建议[R].

[9]重庆市农调队.重庆璧山县农村卫生现状浅析[R].

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大兴安岭地区鄂伦春族医疗卫生现状及应采取的对策

根据年初的工作安排，九月份，我局组织人员针对鄂伦春族医疗卫生现状开展了调研，现将调研情况报告如下：一、基本情况

大兴安岭地区鄂伦春族人口1044人，主要聚居在呼玛县白银纳鄂伦春族乡和塔河县十八站鄂伦春族乡，还有一些鄂伦春族人口居住在其它县区。两个民族乡分别设有乡卫生院，卫生院担负着全乡的医疗救治、卫生预防保健、地方病防治、传染病控制、突发公共卫生事件、爱国卫生运动和结核病防治等项工作。

呼玛县白银纳鄂伦春族乡卫生院占地370平方米，设有门诊住院部、药局、手术室、X光室、处置室、母婴室。全院职工14人，其中医护人员11人。各诊疗科室设备较为齐全，能开展一些常见的手术，基本上能满足各族群众的就医需要。

塔河县十八站鄂伦春族乡卫生院（塔河县第二医院）占地4084平方米，门诊楼1600平方米，结核病房680平方米。为改善民族乡医疗卫生工作环境，20xx年，省民委、大兴安岭行署共拨付资金280万元，建成了1600平方米的门诊楼。卫生院设有内科、外科、妇科、儿科、物理诊断室，手术室等16个科室，全院职工59名，其中,医护人员50人。几年来，地、县投入资金购买了必备的医疗设备，与此同时，日本也无偿捐助了医疗器械，从而，极大地改善了卫生院的医疗硬件建设，为更好地服务于各族群众提供了条件。

二、民族卫生事业得到了快速发展

几年来，地、县两级政府高度重视民族卫生工作，卫生工作主管部门加大了对两个民族乡卫生工作的管理力度。民族宗教工作部门积极向上争取资金，帮助改善了民族乡卫生院的基础设施建设。全体医护人员努力钻研业务，提高了医疗水平。目前，民族卫生事业得到了快速发展。我区民族卫生事业发展突出表现在以下四方面：

一是，卫生院的硬件建设得到加强。20xx年，行署为两个鄂伦春族乡投入260万元，兴建了卫生院门诊楼；投入70万元，购置了医疗设备。近年来，通过各级有关部门的大力支持，十八站鄂伦春族乡卫生院购置了双床程控500maX光机、B超、脑地形图仪、美国进口心电监护仪、半自动生化分析仪等，日本无偿捐助的价值60万元的医疗器械。医疗设备的更新，从而提高了初诊准确率，改善了卫生院医疗条件。

二是，加强培训，提高医护人员业务水平。为了提高医护人员的业务水平，每年卫生院采取“走出去，请进来”的办法，对医护人员分批进行培训，每年选派1—2名业务骨干到省、地医疗机构进修学习，选派3—5名医护人员到县级医疗机构进修学习；每年都邀请地区、县级医疗机构专家到卫生院教学或现场指导，县政府还选调县医院的优秀医生到乡卫生院任职。通过多种有效方式的培训工作，卫生院医护人员的技术水平得到了很大提高，收到了良好效果。

三是，鄂伦春族乡妇幼保健工作初见成效。鄂伦春族乡学龄前儿童全部接种了乙肝疫苗，接种率100；产妇100住院分娩，产妇死亡率为0，新生儿死亡率为0。

四是，鄂伦春族医药费采取全额报销政策。根据省政府关于鄂伦春族农民享受全额核销医药费的政策，我区鄂伦春族医药费由县政府拨款，采取实报实销的政策。据统计，从1993年——20xx年，呼玛县白银纳鄂伦春族乡享受该待遇人数为242人，县政府从1993年——20xx年，每年拨付5.5万元，共计55万元，从20xx年起，医药费拨款提高到15.5万元，从1993年-20xx年，呼玛县政府共拨付了鄂伦春族医药费70.5万元。塔河县十八站鄂伦春族乡享受该待遇人数为521人，县政府从1993——1997年共拨付医药费196万元，从1998年起每年拨付34万元，共拨付医药费400余万元。

三、存在的问题及解决的建议

1、相当一部分鄂伦春族农民因疾病导致贫困

①由于鄂伦春族原来以游猎为主的生活方式和一些不良的生活习惯，导致结核病的患病率非常高，一些患者丧失了劳动能力或是一人得病传染全家。结核病严重影响鄂伦春族群众的健康和生命，致使生活十分贫困。20xx年，呼玛县白银纳鄂伦春族乡鄂伦春族村81户农户，鄂伦春族农民人均收入1258元，有74户年收入在1300元以下，90处于温饱线或温饱线以下。20xx年，塔河县十八站鄂伦春族乡鄂伦春族村177户农户，鄂伦春族农民人均收入1210元，有152户年收入在1300元以下，86处于温饱线或温饱线以下。

②因高额药费导致返贫。由于药品价格上涨，导致鄂伦春族患者医药费支付费用大，一些鄂伦春族患者因支付高额的医药费而返贫。20xx年，十八站鄂伦春族村孟秀云患脑积水脊髓空洞,共花去医药费3.7万元；梁祺秀患白血病，共花去医药费13万元；李雷患肝肾综合症，共花去医药费10万元。目前，他们因为花去高额医药费，生活已经相当贫困。

我们建议：对这些因病返贫的困难户，政府应采取特殊政策，无偿地为 患者提供医疗救治。政府及有关部门可根据实际条件，在给予他们经济救济的同时，根据康复程,度帮助安排其从事一些轻体力的劳动，从而帮助他们摆脱疾病的痛苦,早日脱贫。

2、卫生院硬件建设需进一步加强

目前，两乡卫生院医疗设备老化陈旧，已不能满足各族群众的就医需要。塔河县十八站鄂伦春族乡卫生院设有600平方米的病房，病房低矮潮湿，并且病房属于危房影响病人康复。呼玛县白银纳鄂伦春族乡卫生院没有设立结核病专科病房。

针对存在的问题，我们建议：各级政府及相关部门，一要加大对卫生事业的投入，帮助两乡卫生院购置必备的医疗设备，如购买血磁疗机、细胞计数仪、尿分析仪等设备；二要省、地、县尽快下拨专项资金，为十八站鄂伦春族乡卫生院和白银纳鄂伦春族乡卫生院新建结核病房，从而改善患者的就医条件。

3、一些医护人员技术水平较低，缺少专项人才。

现在，两乡卫生院只能对一些普通的患者进行救治，对一些疑难、危重的患者不能进行及时有效的救治，导致一些危重患者丧失了有效治疗时机。

针对存在的问题，我们建议：分批选派骨干医护人员到外地医疗机构进修学习，并且邀请著名医师到民族乡开展实地培训和为鄂伦春族群众治疗疾病。卫生院可采取与较先进的大医院建立友好医院的方式，取得他们医疗技术支持、人员培训和接受捐赠医疗设备等方面的帮助，尽快提高乡卫生院的医疗水平。

4、鄂伦春族医药费拖欠问题

为了更好地为鄂伦春族患者服务，改善以往鄂伦春族药费管理混乱的状况，塔河县第二人民医院（乡卫生院）制定了《塔河县第二人民医院关于鄂伦春族医药费计划使用的报告（试行草案）》，对鄂伦春族医药费使用做出了详细的计划，并且成立了鄂伦春族医药费监管组织，该组织由县卫生局、乡政府有关人员组成，制定了每人每年核销医药费的额度，并设有大病医药费统筹管理方案，对转院、住院的鄂伦春族患者制定了核销细则，从而更合理有效地使用鄂伦春族医疗经费。呼玛县从1993年—20xx年，实际发生药费105.6万元，拖欠鄂伦春族医疗费35.5万元；塔河县从1993年—20xx年，实际发生医药费428万余元，仍拖欠鄂伦春族医疗费39.76万元。目前，我区共拖欠鄂伦春族医药费75.26万元。由于拖欠医药费数额较大，两县财力无力支付。

针对存在的问题，我们建议：可否由省政府一次性解决拖欠医药费，或是由省、地、县三家按照一定比例进行核销这部分拖欠医药费。

在今后的工作中，我们相信，在各级政府和有关部门的关心和帮助下，积极贯彻落实民族政策和法规，努力为少数民族群众服好务，在我们的努力工作下，鄂伦春族卫生事业一定能得到更快的发展。

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关键词：基层医疗机构；内部控制；问题；对策

一、加强基层医疗卫生机构内部控制的意义

随着我国经济的飞速发展，居民生活水平不断提升，对医疗质量的需求也越来越高。基层医疗卫生机构作为服务百姓的公益性事业单位，承载着国家对社会医疗服务的承诺，因此做好医疗服务工作，关系社会的和谐稳定发展。内部控制作为现代医疗完善机构管理的重要手段，在医院内部的管理中起着决定性作用，对医院建立完善的自我约束机制、防范和控制重大经营风险、提高经济效益和工作效率尤为关键。没有健全的内部控制，医院的各项营运活动将无从控制，轻则造成资源浪费国有资产流失，重则发生相关人员舞弊现象，甚者触犯法律法规。为了使医疗卫生机构拥有一个健康、有序的运作环境，对社会真正做到公益性事业为百姓健康服务，对医院内部建立正常运转模式、防止各类违纪违规现象的出现，加强内部控制，完善内部控制制度具有重大意义。为此，基层医疗卫生机构必须建立健全医院内部控制制度，进一步完善内部控制体系，才能保证财政资金安全、完整，财务信息真实、可靠。

二、基层医疗卫生机构内部控制的现状

1.未建立全面完善的内控体系（1）内控制度不完善。就目前基层医疗卫生机构现状而言，没有完整的理解内部控制概念，部分单位错误地认为内部控制就是财务部门的审核监督，只要财务部门加强监管，内部控制就做到了，而没有意识到内部控制是单位为了实现其整体经营目标，确保经营方针的贯彻执行，保证经营活动的经济性、效率性和效果性而在单位内部采取的自我调整、约束、规划、评价和控制的一系列方法、手段与措施的总称。它贯穿于医院日常经营活动的方方面面，是各个部门之间相互沟通、协助共同完成的。因此，基层医疗机构的内控制度部分不完善，基本有以下几种情况：有些单位是由财务部门撰写的，制度所涉及的内容基本是和财务部门相关的岗位职责、收入支出、费用报销等方面的；有些单位直接从网上下载或将其他单位的制度照搬过来，没有结合本单位实际情况加以修改制定适合本单位的制度，造成制度可操作性很低，相关业务人员无法根据这些规定进行操作。（2）人员配备有缺陷，无法按内控要求设置岗位。基层医疗机构因规模小、人员编制限制，特别是前几年实施后勤社会化后大批在职人员提前退休或换岗，造成行政人员缺失严重。有些单位一人兼数职、不相容职务未做到相分离等现象屡屡存在；有些单位虽然设置了不同的科室但不同科室的人员却是同一批人。一个人做着本该由两个甚至几个人完成的事。

2.内控流程不完善的后果有些基层医疗机构虽然有相应的内部控制制度，但在实际工作中因为内部控制不完善而未建立完整的采购流程，合同管理制度、基建项目管理制度等，使得单位对相关业务的控制力度不足，从而使内部控制失去存在的价值。（1）政府采购内控流程的不足。基层医疗卫生机构目前实行的政府采购主要由两种，一种是在政府采购目录内的商品及服务，这类产品只需在采购平台内选择即可。但就是这看似简单不应有错的采购方式，部分单位还是会由于忽略内部控制而违反流程。有的采购人员直接在平台采购，忽略了单位内控制度的规定，当采购金额达到三重一大标准时，未通过中心领导班子会议进行决策；有些办公用品及耗材的采购未在采购平台采购，例如硒鼓、墨盒，因此类耗材用量较大，规格型号较多，采购人员为图方便未在采购平台采购。另外一种采购方式为自行采购，基层医疗机构在这种采购方式中随意性强，金额未到公开招标的采购既不委托第三方进行遴选，也无相关产品的比价流程，采购人员凭借自身关系选择供应商，有些单位从选定供应商、签订合同、到货品验收都是一人操作；使得商品采购处于失控管理状态。（2）合同内控管理的不足。基层医疗卫生机构的业务量大，经济合同种类繁多，涉及面广，覆盖了基建、设备、材料采购、服务等各个方面，医院在合同管理中存在问题有：基层医疗机构合同签订基本是由业务相关人员自行签订，没有专人进行审核，因为业务人员不具备专业的法律知识，所以签订的合同往往有漏洞，从而增加了单位的风险；未建立合同归口管理，各部门签订的合同归在部门内部保管，没有建立统一的档案号，在外部审计时常常找不到，给审计人员留下内控混乱的印象。

3.缺乏内部监督部门及监督措施内部审计是内部控制不可或缺的重要组成部分，也是实现内部控制目标的重要手段。为了全面保证基层医疗卫生机构内部控制制度能够有效进行，必须要加强监督管理，不断建立健全监督管理机制，现阶段基层医疗卫生机构基本未建立单独的内审部门，虽然按照《审计法》的规定配备了内审人员，但绝部分的内审人员都是由财务部门人员兼任，财务和审计本是相对立的两个岗位，由财务人员兼任的内审人员往往听任于财务部门负责人，无法独立开展工作因而无法保证内审的公正性。另有单位内审人员是由办公室或人事等行政部门人员兼任，缺乏基本的财务审计知识，所谓的内部审计形同虚设。在没有优质的内审人员的保证下，医院也就无法开展高质量的内部审计，继而无法对医院的内控提出合理化的建议。

三、加强医疗卫生事业单位内部控制的对策

1.建立完善的内控体系（1）制定规范的内控手册。通过制定适合本单位实际情况的内控，可以有效梳理各类经济活动的业务流程，明确业务环节，系统分析经济活动风险、充分利用内部控制的作用，使内控手册成为规范医院日常业务流程的标准。《行政事业单位内部控制规范》提出，单位负责人对本单位内部控制的建立健全和有效实施负责，对于内控手册的编写，应由单位负责人牵头，组织各个部门，相互协调共同参与建立一套全面完整的内控手册，有条件的单位还可以委托专业的机构编写。（2）合理分配人员，规范岗位设置。基层医疗卫生机构要对单位内部的岗位进行科学合理的调研，合理设置岗位，严格执行不相容岗位相分离的原则，既有明确的职责划分，使各部门、各岗位都各自独立，又要相互制约、互相牵制。

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关键词：医疗卫生项目　环境影响评价　污染源

一、医疗卫生项目环境影响评价的特点

由于直接造福于社会的特征以及污染物排放数量不大的事实，医疗卫生项目环境影响评价的技术难度、环境风险和环境影响评价责任风险很容易被低估。但实际上，医疗卫生项目所独有的环境影响特点，可能具有更高的环境风险、专业性和复杂性。首先，医疗卫生项目排出的含病原微生物污水、生物废物、临床废物，排出的含有危险化学品、重金属和放射性的有毒有害物质，具有复杂的污染物构成和造成灾难性环境影响的极大可能性；其二，医疗卫生项目大多位于人口稠密区附近或者内部，环境风险和环境影响评价责任风险很大；其三，医疗卫生项目与公众零距离接触，在控制对外影响的同时，还必须严控自身运行及外界环境对医疗卫生项目的影响，通常的厂界和保护目标概念已经不完全适用。

二、医疗卫生项目环境影响评价的现状分析

(一)医疗卫生项目污水

1.医疗卫生项目污水污染源

医院产生污水的主要部门和设施有：诊疗室、化验室、病房、洗衣房、x光照相洗印室、动物房、同位素治疗诊断室、手术室等的排水；医院行政管理和医务人员排放的生活污水、食堂和宿舍排水。

2.医疗卫生项目污水特点

医疗卫生项目污水的产生量大，水质成分复杂。医院的排水量与医院的规模、性质、医院设施情况、住院和门诊人数以及地域气象条件、所处地区的生活习惯和管理制度有关，约为同等规模居民区污水产生量的8～10倍；污水水质成分复杂，包括带有病菌的污水、放射性废水、含重金属化合物的废液、使用大量有机溶剂(如消毒剂、氰化物、杀虫剂)及其它药物产生的废液等。

医疗卫生项目污水的排放呈现水质、水量的不均衡性。在全年中夏季排水量最大，冬季排水量较小，在一天内通常在上午7～9时(全院排水)及下午18～20时(病房排水)出现排水高峰。医院的综合排水中生活污水的比重很大，主要成分如有机物、悬浮物、油脂，ph值与常见生活污水相似，但成分更复杂，其中含有某些有毒化学物质和多种致病菌、病毒和寄生虫卵，它们在环境中具有一定的适应力，有的甚至在污水中存活时间较长，若未经处理即排入水体或灌溉，将污染环境，影响人们身体健康。来自门诊和病房的排水中可沾染病人的血、尿、便，主要污染物包括病原性微生物、有毒有害的物理化学污染物和放射性污染物三类，具有传染性，必须经消毒灭菌后方可排放。

因此，在环评中对这几类污水的性质、产生量都要分析清楚。

(二)医疗卫生项目废物

医院产生的固体废物包括一般性生活垃圾和受到生物性污染(各种病菌、病毒和寄生虫卵)的带有传染性的医疗卫生项目垃圾和废物。

1.医疗卫生项目废物污染源

所谓医疗卫生项目废物，是指在医疗卫生项目、预防、保健、医学科研与教学及其他相关活动中产生的具有直接或间接影响的固体废物，医疗卫生项目废弃物有：一次性医疗卫生项目用品，包括一次性注射器、各类塑料制品、纱布、棉球等；有机污染废弃物，包括病理科手术室废弃的切除器官、血液制品等。

2.医疗卫生项目废物特点及危害性

医疗卫生项目废物中含有大量致病菌，带有一定危险性，既不能与一般生活垃圾混合，也不能随意堆放。一般是在指定的地方进行焚烧处理，有条件的大型医院自建焚烧炉，不具备条件的医院则必须定人、定时、定车送往指定的医疗卫生项目焚烧炉进行处理。在委托有资质的单位协助处理时，须由接收单位出具承诺函。对医疗卫生项目固废在医院内收集、存储手段和方式以及防止二次污染的措施要做比较详细的叙述和评价。

医院的规模不同，医疗卫生项目垃圾的产生量也不同，而且各地的情况也不一样，故在环评中要尽量多用本地的实例进行类比。

(三)医疗卫生项目污水处理站污泥

很多医院自建污水处理站，大量悬浮在水中的有机、无机污染物和病菌、病毒、寄生虫卵等在处理过程中沉淀分离出来形成污泥，因而医疗卫生项目污水站的污泥也含有这些成分并具有传染性。污水站产生的污泥因含水率较高呈半流态，在脱水处理之前，也可看作是液体废弃物。如污水站采用二级生化处理，产生的污泥不仅包括一级处理产生的悬浮物和沉淀下来的淤泥，还包括二沉池剩余污泥。栅渣、化粪池和污水处理站化学沉淀污泥属于危险废物，在排放外环境之前需经过无害化处理。污泥的产生量与污水水量、水质和处理工艺有关。

(四)其它

有些医院为了治疗工作的需要，需用放射性元素作为治疗手段，对此应有放射性专项评价并提出相应的安全措施；医院有自建医疗垃圾焚烧炉的，废气污染源包括焚烧废气，一般以轻柴油、煤油、煤气、液化石油气和天然气作为助燃剂，烟气中的主要污染物有甘堕落so2、nox、h2s、nh3和微量的bap等。

三、医疗卫生项目环境影响评价的展望

医疗卫生项目的环境影响评价的重点虽与一般建设项目的环境影响评价不同，但是在国家医疗法规里提出了要鼓励医疗卫生项目的建设，各地市级甚至县级都热衷于建设医疗卫生项目，由于急促上马，项目的选址没有经过合理严谨的环保专家论证，加上有些地区所能收集到的医疗废物很少，焚烧炉不能连续运行，因此做项目环境影响评价工作时应考虑到这些因素及由这些因素引起的环境风险，此外收运过程的环境风险也是不能忽视的。医疗卫生项目的建设要严格按照国家对医疗废物管理相关的技术规范要求进行，项目选址要经过严格论证，使项目在运行阶段对环境的影响减少到最小程度，应加强即将上马的这类工程项目环评中的环境风险评价的工作。

参考文献：

[1]宋新南.医疗机构建设项目环境影响评价研究.环境科学与技术2006／10

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一、基本情况

大兴安岭地区鄂伦春族人口1044人，主要聚居在呼玛县白银纳鄂伦春族乡和塔河县十八站鄂伦春族乡，还有一些鄂伦春族人口居住在其它县区。两个民族乡分别设有乡卫生院，卫生院担负着全乡的医疗救治、卫生预防保健、地方病防治、传染病控制、突发公共卫生事件、爱国卫生运动和结核病防治等项工作。

呼玛县白银纳鄂伦春族乡卫生院占地370平方米，设有门诊住院部、药局、手术室、X光室、处置室、母婴室。全院职工14人，其中医护人员11人。各诊疗科室设备较为齐全，能开展一些常见的手术，基本上能满足各族群众的就医需要。

塔河县十八站鄂伦春族乡卫生院（塔河县第二医院）占地4084平方米，门诊楼1600平方米，结核病房680平方米。为改善民族乡医疗卫生工作环境，2002年，省民委、大兴安岭行署共拨付资金280万元，建成了1600平方米的门诊楼。卫生院设有内科、外科、妇科、儿科、物理诊断室，手术室等16个科室，全院职工59名，其中,医护人员50人。几年来，地、县投入资金购买了必备的医疗设备，与此同时，日本也无偿捐助了医疗器械，从而，极大地改善了卫生院的医疗硬件建设，为更好地服务于各族群众提供了条件。

二、民族卫生事业得到了快速发展

几年来，地、县两级政府高度重视民族卫生工作，卫生工作主管部门加大了对两个民族乡卫生工作的管理力度。民族宗教工作部门积极向上争取资金，帮助改善了民族乡卫生院的基础设施建设。全体医护人员努力钻研业务，提高了医疗水平。目前，民族卫生事业得到了快速发展。我区民族卫生事业发展突出表现在以下四方面：

一是，卫生院的硬件建设得到加强。2002年，行署为两个鄂伦春族乡投入260万元，兴建了卫生院门诊楼；投入70万元，购置了医疗设备。近年来，通过各级有关部门的大力支持，十八站鄂伦春族乡卫生院购置了双床程控500maX光机、B超、脑地形图仪、美国进口心电监护仪、半自动生化分析仪等，日本无偿捐助的价值60万元的医疗器械。医疗设备的更新，从而提高了初诊准确率，改善了卫生院医疗条件。

二是，加强培训，提高医护人员业务水平。为了提高医护人员的业务水平，每年卫生院采取“走出去，请进来”的办法，对医护人员分批进行培训，每年选派1—2名业务骨干到省、地医疗机构进修学习，选派3—5名医护人员到县级医疗机构进修学习；每年都邀请地区、县级医疗机构专家到卫生院教学或现场指导，县政府还选调县医院的优秀医生到乡卫生院任职。通过多种有效方式的培训工作，卫生院医护人员的技术水平得到了很大提高，收到了良好效果。

三是，鄂伦春族乡妇幼保健工作初见成效。鄂伦春族乡学龄前儿童全部接种了乙肝疫苗，接种率100%；产妇100%住院分娩，产妇死亡率为0，新生儿死亡率为0。

四是，鄂伦春族医药费采取全额报销政策。根据省政府关于鄂伦春族农民享受全额核销医药费的政策，我区鄂伦春族医药费由县政府拨款，采取实报实销的政策。据统计，从1993年——2003年，呼玛县白银纳鄂伦春族乡享受该待遇人数为242人，县政府从1993年——2002年，每年拨付5.5万元，共计55万元，从2003年起，医药费拨款提高到15.5万元，从1993年-2003年，呼玛县政府共拨付了鄂伦春族医药费70.5万元。塔河县十八站鄂伦春族乡享受该待遇人数为521人，县政府从1993——1997年共拨付医药费196万元，从1998年起每年拨付34万元，共拨付医药费400余万元。

三、存在的问题及解决的建议

1、相当一部分鄂伦春族农民因疾病导致贫困

①由于鄂伦春族原来以游猎为主的生活方式和一些不良的生活习惯，导致结核病的患病率非常高，一些患者丧失了劳动能力或是一人得病传染全家。结核病严重影响鄂伦春族群众的健康和生命，致使生活十分贫困。2003年，呼玛县白银纳鄂伦春族乡鄂伦春族村81户农户，鄂伦春族农民人均收入1258元，有74户年收入在1300元以下，90%处于温饱线或温饱线以下。2003年，塔河县十八站鄂伦春族乡鄂伦春族村177户农户，鄂伦春族农民人均收入1210元，有152户年收入在1300元以下，86%处于温饱线或温饱线以下。

②因高额药费导致返贫。由于药品价格上涨，导致鄂伦春族患者医药费支付费用大，一些鄂伦春族患者因支付高额的医药费而返贫。2003年，十八站鄂伦春族村孟秀云患脑积水脊髓空洞,共花去医药费3.7万元；梁祺秀患白血病，共花去医药费13万元；李雷患肝肾综合症，共花去医药费10万元。目前，他们因为花去高额医药费，生活已经相当贫困。

我们建议：对这些因病返贫的困难户，政府应采取特殊政策，无偿地为患者提供医疗救治。政府及有关部门可根据实际条件，在给予他们经济救济的同时，根据康复程,度帮助安排其从事一些轻体力的劳动，从而帮助他们摆脱疾病的痛苦,早日脱贫。

2、卫生院硬件建设需进一步加强

目前，两乡卫生院医疗设备老化陈旧，已不能满足各族群众的就医需要。塔河县十八站鄂伦春族乡卫生院设有600平方米的病房，病房低矮潮湿，并且病房属于危房影响病人康复。呼玛县白银纳鄂伦春族乡卫生院没有设立结核病专科病房。

针对存在的问题，我们建议：各级政府及相关部门，一要加大对卫生事业的投入，帮助两乡卫生院购置必备的医疗设备，如购买血磁疗机、细胞计数仪、尿分析仪等设备；二要省、地、县尽快下拨专项资金，为十八站鄂伦春族乡卫生院和白银纳鄂伦春族乡卫生院新建结核病房，从而改善患者的就医条件。

3、一些医护人员技术水平较低，缺少专项人才。

现在，两乡卫生院只能对一些普通的患者进行救治，对一些疑难、危重的患者不能进行及时有效的救治，导致一些危重患者丧失了有效治疗时机。

针对存在的问题，我们建议：分批选派骨干医护人员到外地医疗机构进修学习，并且邀请著名医师到民族乡开展实地培训和为鄂伦春族群众治疗疾病。卫生院可采取与较先进的大医院建立友好医院的方式，取得他们医疗技术支持、人员培训和接受捐赠医疗设备等方面的帮助，尽快提高乡卫生院的医疗水平。

4、鄂伦春族医药费拖欠问题版权所有

为了更好地为鄂伦春族患者服务，改善以往鄂伦春族药费管理混乱的状况，塔河县第二人民医院（乡卫生院）制定了《塔河县第二人民医院关于鄂伦春族医药费计划使用的报告（试行草案）》，对鄂伦春族医药费使用做出了详细的计划，并且成立了鄂伦春族医药费监管组织，该组织由县卫生局、乡政府有关人员组成，制定了每人每年核销医药费的额度，并设有大病医药费统筹管理方案，对转院、住院的鄂伦春族患者制定了核销细则，从而更合理有效地使用鄂伦春族医疗经费。呼玛县从1993年—2003年，实际发生药费105.6万元，拖欠鄂伦春族医疗费35.5万元；塔河县从1993年—2003年，实际发生医药费428万余元，仍拖欠鄂伦春族医疗费39.76万元。目前，我区共拖欠鄂伦春族医药费75.26万元。由于拖欠医药费数额较大，两县财力无力支付。