医疗保险服务精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇医疗保险服务，期待它们能激发您的灵感。

篇1

关键词：医疗保险；医疗服务；现状分析

1现阶段我国社会医疗保险的现状

结合实际的情况，我国医疗服务主要体现为以下三个方面：一是能够为居民提供有效的医疗服务，确保居民的身体健康；二是能够增加居民医疗保险的使用率，平衡医疗保基金的收入和支出；三是能够加强医疗的服务的管理力度，有效的提升我国医疗服务的质量，我国医院医疗资源的利用率。现阶段我国医疗保险的现状可以从以下几个方面概括：

1.1医疗保险的费用机器补偿制度不统一

由于我国医疗保险的起步比较晚，因此相关的制度也还没有完善，即便是各地的政府出台了相关的管理政策，但是由于各个地区的经济差异，医疗保险费用的差异，赔偿标准的差异等因素，导致很多的基层群众出现重复投保的现象，也有部分居民存在选择性投保的情况。近几年，伴随着国家对乡镇建设的重视，乡镇居民的保险待遇和城市居民的保险待遇注意统一，但是，就投保的费用而言，城市居民的投保费用远远低于乡镇居民的投保费用，如此就导致很多的务工人员选择购买城市医疗保险，严重阻碍着乡镇医疗保险领域的发展。

1.2医疗费用增长过快

随着城市经济水平的提升，城市物价也在逐渐在增长，近而就影响着医院门诊费用的增长，加上很多的医疗服务机构为了自身的利益，引导患者选取价格昂贵的医疗器械，加剧了患者的就诊经济负担；医疗费用的过快增长存在着较大的不合理，门诊费用的报效在3/1左右，以此可见居民的医疗保险报销不够合理，医疗保障服务还不够完善。

1.3医疗保险的收支不平衡

由于我国老龄化情况的加剧，促使医院的住院治疗费用加剧，出现这类情况最主要的原因是医疗保险的投保费用和理赔费用之间不平衡，国家对医疗保险政策改进之后，促使医疗保险的水平逐渐的提高，有效的降低了居民的医疗负担，在此情况下，极其容易出现医疗保险收支不平衡的情况。

2医疗保险对医疗服务的影响

2.1医疗模式对医疗服务的影响

为了更好的了解医疗模式对医疗服务的影响，本文按照下表的模式进行实验。从数据分析能够医疗模式改变之后，居民的门诊率有了明显的下降，医疗模式的改变有效的提升了社区门诊医院的资源配置，以及社区医院的就医效率，从而提升了慢性疾病患者的医院就诊率，确保了患者的用药安全，医疗模式的改变能够有效的降低居民的就医负担，确保居民都能够享受到最基本的服务。

2.2重大疾病对医疗服务的影响

通过随机选取某市城镇医疗保险近5年的数据库，调查的内容主要包括对就诊的日期，病症、治疗费用、保险报销，通过各县机关数据分析，从重大疾病医疗保险实施之后，居民就诊的自费下降了20%，个人支付的费用在治疗总费用中占据的比例相比之间下降了3%左右。从研究的数据能够得知，重大疾病保险政策能够有效的降低居民住院治疗的自付费用，且治疗期间的费用在医疗报销中占据50%的比例。与此同时，政府还应该加强对医院医疗费用的监管力度，避免医疗打的事故的发生，促使医疗服务和医疗保险的双向健康发展；重大疾病保险政策针对退休的医疗费用和灾难费用比例有明显的增加，出现增加最主要的原因是因为在重大疾病保险政策当中出现了医疗带的事故，医院为了牟取利益，引导退休人员进行了很多不必要的医疗服务；随着重大疾病政策的出台，促使很多的医疗结构加强了自身的管理，提升了重大疾病医保资金的使用率；由于重大疾病资金是有限的，部分医院为了提升患者的治疗效果，会改进自身的医疗技术，从而导致医院及整体的住院费用降低，由此可以看出，重大疾病保险不仅能够确保医院的医疗质量、推动医院自身的健康发展，又能够有效的提升医保的使用率。

2.3医疗保险报销对医疗服务的影响

通过分析成都市总人次前85%的医疗结构，采取不同的结算方法，比较居民自费支付的比例变化。在全额支付的结算方法下，住院费用和使用医保的治疗费用有所增加，在三级医院汇总的全额支付效果控制的比较好，针对一些特殊的病例，全额支付和医保支付的情况比较差；在特殊病例的前提之下，二级医院的医保支付与次数相比三级医院的支付次数要高很多；从整体上看，采取全额支付的方式，居民的住院自费支付比例下降了3.0%左右，三级医院的自费支付下降了2.6%左右。出现这类情况最主要的原因是因为二级医院的医疗水平相比三级医院的医疗水平明显不足，导致很多病患在治疗期间不愿意住院，需要有关政府部门加强医疗机构的建设力度和医保报销的监管力度，同时伴随着我国医保制度的不断改革需要相关的部门探索出符合医保发展有符合医院发展的支付方式，结合实际的情况优化医疗机构，优化医院的医疗资源，主要医院医疗资源的合理使用，避免资源的浪费。上述几点是笔者总结的医疗保险对医疗服务的影响，主要从医疗模式、重大疾病医保政策、支付方式等情况进行了分析，笔者认为应该建立统一的医疗保险制度，实现医疗保险的全面覆盖、多层次覆盖，确保医疗保险的可持续发展，同时还要加大医院医疗资源及医疗费用的监管力度。

3结语

综上所述，在医疗保险的发展过程中需要结合我国居民就诊的实际情况，对医疗保险采取有针对性的改革措施，制定出符合我国国情的医疗保险政策，完善医疗保险的同时，还应该重视医院医疗的监管力度，加强医院部门和社区卫生部门之间的相互协作，有效的控制医疗道德事故的发生，最大程度的提升我国医疗资源的使用率。

参考文献：

[1]胡宏伟,栾文敬,李佳怿.医疗保险、卫生服务利用与过度医疗需求——医疗保险对老年人卫生服务利用的影响[J].山西财经大学学报,2015,05:14-24.

[2]邵东.社会医疗保险政策对医疗服务影响的效果评价[J].当代经济,2016,01:80-81.

[3]周晶晶,张晓,曹乾.城镇居民基本医疗保险制度对医疗及预防保健服务利用的影响研究[J].中国卫生政策研究,2015,12:36-40.

[4]马霞,蒲红霞.三大医疗保险制度对医疗服务需求的影响——基于两部分模型和分位数回归的经验研究[J].当代经济管理,2016,03:85-92.

篇2

关键词：医疗保险服务；项目付费；单病种付费

伴随我国医疗卫生水平的上升与人民经济水平的提高，医疗费用也随着增加，然而，我国的医疗卫生资源相对短缺，现行的医疗支付制度难以实现对费用的全面控制，造成了一些医疗资源过度使用，这一方面加大了患者的治疗成本，另一方面，也导致了大量卫生资源的浪费。当前我国的医保支付依然以按项目收费为主，由当地物价部门制定的相关服务规定来核算总的医疗费用，其主体依然是医保部门，这种支付方式应用起来简单、范围更广、便于操作，然而各地区价格核算存在差异化，并没有采取统一定价原则，所以出现了增长不合理的现象。加大医疗保险费用支付方式的改革力度，采用更科学的收费方式，多种收费方式结合，促进医疗服务收费规范化。因此，分析项目付费与单病种付费两种收费模式对规范医保费用结算、提高医疗服务能力有着重要的现实意义。

一、项目付费与单病种付费模式相关概述

(一)按项目付费制度按项目付费，其概念为做好医保服务的付费划分，然后依据每个服务项目来定价，最后给患者提供一个参考价格，支付医疗费用，这种按项目付费的方式是当前我国各地实施最多的支付方式，但是这种支付方式依然存在一些问题，比如，缺乏一种行之有效的约束机制，出现了医疗费用增长不合理、过度医疗的现象。且各个地方的卫生部门对医疗市场属性不够理解，所以没有良好的定价权，此外，部分地方政府卫生部门对改革项目付费制度并不积极，出现了脱离实际定价的现象，其根本原因在于：(1)激励效果缺乏，原先医生工作积极性，增加了病患的治疗成本，在其中医生承担了很多不必要的的责任，影响了医患关系，如乱收费、不合理定价等问题；(2)医生承担了过多不属于自己的责任；(3)病患就医集中，很多病患更加信赖大医院的名医，而城镇以及社区收治患者较少，医院在设备上成本上花费较多，为了避免亏损，转而从药品上获利。针对项目付费存在的问题，需要加紧完善和改善。

(二)单病种付费模式单病种付费指的是付费以病种为依据，依据不同的病种来采取不同的付费标准，一般来说，患者的疾病治疗是医疗服务的主要对象，也是进行收费的依据，而治疗方式则不影响收费，所以单病种付费模式方便与更好的可知医疗成本，因此，单病种的付费模式管理，应该以改善医疗效果与服务治疗为目标。在实践中，这种模式能够在一定程度上降低医疗服务的不合理收费现象，但也存在弊端：(1)工作复杂，不便于核算，确诊标准存在技术障碍，针对细化的病种无法科学定价；(2)付费方式相对固定，所以医院一般会在给付范围内选择最高限额，增加了病患的经济压力；(3)同种疾病存在不同的轻重度，患者患病的严重程度不一，重症患者必然会消耗更多医疗资源，而医院对病情轻重收入一样，可能降低服务标准。

二、完善我国医疗保险费用支付制度的对策

(一)改进医疗机构管理模式对医保部门监管机制的完善可以从以下几个方面入手：(1)建立单病种管理部门，为了进一步改善单病种管理，可以由医务人员积极参与到单病种付费支付的建立实施中，成立专门的管理小组负责做好单病种付费制度的监管，还可以组织权威专家对各病种做好临床路径的研究工作，推进医疗质量的改善，让患者更好的享受诊疗服务，在保证患者健康的同时，控制医疗费用；(2)制定单病种诊疗规范，单病种的诊疗应该选择权威专家，结合医疗机构的具体情况，制定一系列检查标准与程序，规范医生的诊疗手段，进一步缩小医生之间的诊疗差距，让医疗行为更标准，以便患者可以享受最佳治疗方案，同时降低药品花费在所有医疗费用中的比例，从而抑制不合理的医疗收费现象；(3)建立考核培训机制，采用考核培训的方法强化医务人员对单病种付费方式的认知与责任意识，确保单病种付费在医疗付费中的顺利实行，促进医护人员在治疗过程中主动做好费用可知，积极参与到单病种管理中去，在定期培训中加强医护人员对单病种收费制度的认识，提高医疗服务水平。

(二)完善医保部门监管机制要进一步推动医保制度的有效实施，一方面，需要做好单病种付费制度的合理制定，相关政府的医保部门要因地制宜的设置合理的单病种范围，确保这种支付制度能够科学实施，针对性的遵循疾病类型、发病原因、并发症等原则，规范诊疗标准，并且根据对当地影响较大的流行病，进行病种范围确定，让更多的群众受益；另一方面，要完善医保监管机制，需要提高部门管理人员的工作能力，让有专业技能以及思想素质较高的人员，参与到监管中来，合理分配人力资源，既需要精于医保管理，又需要擅长计算机软硬件等知识的人才，提高工作人员各个方面管理能力，及时发现问题，做好措施纠正。

(三)建立医保基金风险预警机制伴随医保制度的规范和完善，我国在医保统筹方面的支出也越来越高，所以要做好医保基金管理工作，合理使用医保统筹。我国现行的制度里，医保统筹包括社会统筹、个人统筹与个人账户等部分，通过互济模式的形成，将个人账户部分资金用来结转，保证医保可以做到收支平衡，一方面，将医疗费用直接与个人利益挂钩；另一方面，让患者对自身健康更负责。此外，还要避免违规现象，需要卫生部门做好医疗保险统筹风险预警机制，让患者更有效的应用统筹基金，制定合适的单病种付费制度。

篇3

有些患者把医保住院当做健康体检的过程，住进医院后要求诊疗与本次住院无关的疾病，要求对身体不适之处进行检查，甚至怀疑自己有某种疾病，强烈要求做相关检查并要求得到医治。

患者出院时往往都是要求带药品、带诊疗项目;个别患者要求出院带和本次住院治病无关的药品和诊疗项目，加大了卫生资源的消耗。医保患者医疗需求过度的主要原因，不仅是因为患者健康意识增强，也是因为住院费用由医保买单。相反，自费患者住院就尽量减少费用支出，自我控制医疗消费。

医疗保险中的医疗服务“过度”

医保政策规定按出院人次拨付统筹费用，因此绝大多数医院存在超支问题，尤其是医保患者住院比例大、均次住院医疗费用高的三甲医院超支更加严重，医院的经济收入受到不同程度的影响。如何降低医疗费用超支，减少医院损失，是各家医院不得不研究的课题。

1小病“大治”、轻病“重治”门诊、住院都可以治疗的发生费用低的疾病千方百计收住院治疗，以便获取拨付定额的剩余费用，减少医院的“亏损”。

2医保政策不当导致医院政策性亏损如医保患者的冠心病治疗，人均统筹费用为4700元，心脏介入治疗患者实际发生医疗费用人均达到29000元，按装起搏器实际发生医疗费用的人均达到37000元，人工关节置换术、恶性肿瘤治疗等疾病的治疗费用远远高于医保的人均统筹费用，所以大型综合性医院每年要为医保患者垫付的大额医疗费用，而不能资金回笼。

3医保政策规定的医保患者住院医疗费用应在封顶线以下，但是这只适合普通患者的疾病救治，三级甲等医院治疗的患者大部分是急危重症患者，所以大型综合医院是属于治愈一名患者，医疗费用就要超支一个，医生无法按照医保费用诊病治病。

4满足患者需求使用高档自费药品和自费诊疗项目，加重了卫生资源的过度消耗。

对策探讨

1医保政策应该不断调整和完善，根据医保基金收支平衡、略有节余的原则，医保政策制定者应该不仅关心社会工资提升增加了缴纳数额，而且还要注意到不断开展新技术、新疗法、新项目，以及医疗技术的提高、人口老龄化和发病年轻化趋势等原因造成的医疗消费不断上涨的现象。医保政策的制定不仅要充分考虑到参保人员利益，也必须充分考虑到医院的利益。

2医院与医保政策制定部门间要经常沟通，建立良性互动，医院可以提出合理的建设性意见，拿出政策性“亏损”的理论依据和事实依据，争取政策调整和政策性补偿，要合理控制医疗费用。

篇4

关键词 基本医疗保险；医疗服务需求；两部分模型；分位数回归

[中图分类号]F840.613 [文献标识码] A [文章编号]1673-0461（2016）03-0085-08

一、引 言

近年来，医疗作为与居民息息相关的服务行业而被广泛关注和研究，其中医疗保险制度在医疗服务体系中既是基础也是主体。在人人享有基本医疗卫生服务的目标下，以城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗为主体的全民医保体系基本形成。截至2013年，我国居民参保人口达13亿以上，参保覆盖率超过97%。[1]但是随着我国现行医疗保险制度实施的进一步深化，由于制度本身的设计缺陷，包括医保缴费标准、待遇水平、保障范围、报销比例等不同而导致的问题也逐渐暴露，多元化并行的医疗保险制度存在公平与效率的失衡，所以更应该明确区别三大医疗保险制度对居民医疗消费需求及健康水平的差异影响，以不断优化医疗保险制度，从公平和效率上改进和提升我国医疗卫生服务体系。

国外学者对医疗服务需求的研究最早可以追溯到Grossman（1972）提出的健康人力资本模型，[2]该模型从理论上解释了年龄、性别、收入水平、受教育程度等变量与医疗卫生服务需求之间的关系，而医疗保险介入后会对该种需求产生影响，因为医疗保险在降低医疗服务实际价格的同时还可以减少由未来疾病发生而产生的医疗费用支出不确定性。1974年由美国联邦政府进行的兰德健康保险实验，是研究医疗保险及其构成要素对医疗费用支出影响的代表性案例，[3]该实验表明医疗保险与医疗服务需求之间具有显著的相关关系，其原因是医疗保险可以降低医疗服务的实际价格，使得更多人有能力支付得起医疗需求，同时实验研究结果还指出，个人成本分摊直接影响了医疗服务需求的选择，其为美国与其他国家政府制定需求方成本负担的政策提供了强大的实证基础。Barker（2001）比较了没有医疗保险与拥有医疗保险的不同人群，发现没有医疗保险的患者倾向于采用价格低廉的治疗方案，从而得出结论：医疗保险是居民医疗服务选择情况不同的重要原因。Wagstaff等（2009）对CHNS数据进行研究发现居民参加新型农村合作医疗保险后不仅没有减少住院医疗支出，反而提高了门诊医疗服务的支出。[4]

目前国内关于基本医疗保险对医疗服务需求影响的研究多数集中于实证方面，结果证实，影响医疗卫生服务需求的因素包括个体的异质性因素，比如性别、年龄、健康水平、收入水平和受教育程度等等。Lei和Lin（2009）采用CHNS调查数据对新农合医疗保险用户进行研究，发现新农合并没有减少居民医疗支出，原因是新农合并没有增加对正规医疗服务的利用，而是减少了传统民间医疗机构就诊次数，增加了预防性保健服务的使用。[5]刘国恩等（2011）基于CLHLS调查数据，分析证明了医疗保险提高了老年居民就诊率和医疗支出，其中城镇职工医疗保险比其他形式医疗保险发挥的作用更明显。[6]Liu et al（2012）对2006～2009年间的CHNS数据进行了实证分析，发现医疗保险虽然能够增加医疗服务的消费，但并没有降低居民对大病医疗的支出。[7]

综合上述研究，目前大多数学者都是基于单独一种保险形式，研究医疗保险制度对医疗消费的影响，而缺乏多种基本医疗保险之间的横向比较。并且既往研究中往往只关注各种因素对医疗均值的影响，却忽视了医疗消费支出的非正态分布性，因为医疗支出往往具有右偏性分布的特征。因此，本文旨在运用2013年国家卫生服务调查数据，在非正态分布的前提下实证分析三大基本医疗保险对居民医疗服务需求的影响及差异，为促进基本医疗卫生服务均等化，实现公平高效的基本医疗服务体系提供参考。

二、计量模型选择

（一）当前实证研究面临的主要限制

基于医疗卫生服务的自身特点，如出于医疗服务价格或者医疗服务的可及性考虑，居民患病后可能放弃就诊，就医行为与医疗支出行为中存在大量医疗支出为零的现象，实证研究医疗保险对居民医疗服务消费的影响面临若干方法可行性的限制，主要表现为受限因变量、样本选择偏差和变量内生性问题3个方面。

1. 受限因变量

根据居民医疗服务利用特点，当居民患病后会面临很多选择，如是否治疗？去哪里治疗？以及该治疗行为决策下的医疗费用支出问题。概括其特征为：多数参保居民没有患病，或患病后未选择就诊，医疗服务使用量及医疗支出均为零截断的；选择就诊的患者中，多数对于医疗服务的利用量并不高，仅集中在少数密集使用者中，属于分配极端值，统计学上称该医疗费用支出为高度累计分布，而非正态分布；患病后首先选择是否治疗，而后决策治疗方式，如自我治疗、门诊治疗或住院治疗，同时还要选择在社区门诊、县级还是市级医院进行治疗，上述一系列决策行为作为被解释变量是多项选择的离散数据而非连续变量，因此经典的OLS估计模型并不适用。

2.样本选择偏差

如果采用抽样调查数据，当所选样本无医疗服务利用或医疗支出为零时，原因可能是医疗服务价格高或卫生服务可及性差等因素，导致本该就医而未就诊，而上述因素在调查数据中无法观察到，真实的医疗支出不能被估测。若对选择医疗服务的个体直接采用OLS模型估计，则忽略了无法观测到的混杂因素对医疗服务利用的影响，即样本选择偏差问题。

3.变量内生性

由于不同医疗保险在保障范围、起付线、共付比例、封顶线等设计上存在差异，因此自我评价健康水平越差的个体更倾向参加医疗保险，同时保障范围广、报销比例高的保险类型所产生的医疗服务需求量更高。因此估计不同类型医疗保险对医疗服务利用的影响时，会面临医保的内生性问题。

（二）可供选择的模型

在国际卫生经济学研究领域，解决上述问题常用的方法包括：Heckman样本选择模型、两部分模型或工具变量模型。以下对既往类似研究所采用的计量经济学模型进行分析评价，并阐述本文最终所选用的计量研究方法。

1.关于患病后是否选择治疗决策的评估

不同类型的医疗保险居民患病后，部分选择治疗，部分放弃，被解释变量为0～1分布，1表示治疗，0表示放弃治疗，计量经济学方法中通常采用累积分布函数来估计此类问题，根据被解释变量的分布差异，常用的二元选择模型包括Probit模型（标准正态分布）、Logit模型（逻辑分布）。

I■■=βX■+ε■， ε■～N（0，1）

I■=■

式（1）中I■为被解释变量是否治疗，取值0表示放弃治疗，取值1表示选择治疗；解释变量X■为不同医疗保险类型及相关特征因素。

2. 关于治疗方式选择决策的评估

患者选择治疗后，接下来面临的决策为治疗方式的选择，或是自我治疗，或是门诊，或是住院，或者上述兼有。此处被解释变量即个体治疗方式的选择是多元的，以往个体治疗方式选择的研究文献，多数选用多元Logit模型。个体i有j（j=1，2，...，k）种选择，选择j的概率为P■：

P（I■■）=P■

I■=■

多项Logit模型为：

logL=■■I■logP■=βX■+ε■（3）

则，个体i选择j的概率为：

P■=exp（X■β■）/■exp（X■β■） （4）

该方程是一个多项对数单位模型，表示第i个个体进行第j种选择的概率大小。虽然多元Logit模型原理简单，但其解释力强，目前已经发展到多元嵌套Logit模型、多元Probit模型、混合多项Logit模型、随机参数Logit模型等，并广泛应用在实证分析中。

3.关于医疗服务利用决策的评估

类似于上述医疗服务需求特点，医疗服务利用即医疗支出决策同样分为两个部分，首先决定是否发生医疗支出，而后确定医疗支出多少。但是在某些情况下，比如医疗保险报销比例不同，也可导致医疗支出为零，并非全部是自我选择的结果，该种情况下，是否发生医疗支出是相对独立的，这不符合Heckman选择模型。两部分模型法最早用于处理医疗支出的问题是兰德保险公司分析医疗保险对个体医疗服务利用的影响，这种方法很好地规避了调查数据中医疗支出的真实值与报告值的差异。

（1）Heckman样本选择模型。根据Heckman样本选择模型，将个体医疗支出分为两个过程，首先是否发生医疗支出，其次决定医疗支出为多少。

第一阶段为选择方程：

I■■=βX■+ε■， ε■～N（0，1）

I■=■

该方程中被解释变量为是否患病I■，取值0表示未患病，取值1表示患病；解释变量为不同医疗保险类型及其他可能影响医疗支出的人口、社会经济特征等相关因素。与该模型相对应的概率模型，可以用Probit/Logit模型计算出第i个个体的逆米尔斯比率：？姿■=-？准（？准■■F■（X■？茁■））/F■（X■？茁■），该值代表个体发生医疗支出概率大小，并作为第二阶段支出方程的解释变量之一。

第二阶段为支出结果方程：

log（Y■|I■=1）=？琢Z■+？酌？姿■+？滋■， ？滋■～N（0，？滓■■），

Cov（？着i，？滋■）=0（6）

该方程中被解释变量为医疗支出Y■的对数，解释变量为不同医疗保险类型、逆米尔斯比率及其他可能影响医疗支出的人口、社会经济特征等相关因素。Heckman样本选择模型在实证分析中存在较多限制条件，比如：必须要求医疗支出决策方程的随机误差项及两个方程的残差项均符合正态分布，这些假设在样本量较少情况下限制了其使用。

（2）两部分模型。两部分模型与Heckman模型相似，也将个体医疗支出分为两个过程：首先是否发生医疗支出，即医疗支出决策；其次决定医疗支出多少，即医疗支出结果。

第一阶段为医疗支出决策方程：

I■■=β■X■+ε■， ε■～N（0，1） （7）

该方程中被解释变量为是否患病I■■，取值0表示未患病，取值1表示患病；解释变量为不同医疗保险类型及其他可能影响医疗支出的人口、社会经济特征等相关因素。与该模型相对应的概率模型，可以用Probit/Logit模型估计。

第二阶段为医疗支出结果方程：

log（Y■|I■=1）=β■X■+？着■， ？着■～N（0，？滓■■） （8）

与Heckman模型比较，不同的是两部分模型没有采用自选择的思想，放松了误差项的正态分布假设，与实际情况更相吻合，认为医疗服务利用中决策方程和结果方程是两个相对独立的决策，即在发生医疗支出前提下的支出结果OLS回归方程，避免了零医疗支出带来的偏差；同时第二阶段方程中没有涉及逆米尔斯这一因素，规避了因与其他解释变量可能存在线性相关而导致变量的估计结果不显著。最终结果认为解释变量对医疗服务利用的影响是两个回归方程的边际效应之和。

除此之外，只关注各因素对医疗支出均值的影响存在局限性，有必要进一步探查各因素对医疗支出影响的差异性，常用的研究模型为分位数回归模型：

Q■（Y|X）=X'■β■+？着■， t∈（0，1）（9）

4.本文所选用的实证研究方法

综合上述实证研究方法的优劣势，结合本文研究的目的即分析不同基本医疗保险制度对居民医疗服务需求的影响差异，本文所采用的实证模型为：

（1）对居民患病后的就诊与否行为，使用多项选择Logit模型。

I■■=β■X■+ε■， ε■～N（0，1） （10）

其中i表示第i个个体就诊的概率，Xi为影响第i个个体医疗就诊决策的特征变量。

（2） 就诊后对于医疗费用总支出的选择线性模型分析。

log（Y■|I■=1）=β■X■+？着■， ？着■～N（0，？滓■■） （11）

其中，X■表示影响第i个个体医疗费用支出的因素，Y■表示第i个个体的医疗支出。

（3）进一步利用分位数回归模型考察各因素对医疗支出的异质性，明确同一因素在不同医疗保险人群的影响差异。

Q■（Y|X）=X'■β■+？着■， t∈（0，1） （12）

对于不同的分位数t，系数■β■也不相同，分位数回归系数通过求解以下最小化问题得到：

β■=argmin■（■■i：Y≥X'β■tY■-X'■ β■+

■i：Y

三、数据、变量及统计分析

（一）数据来源

2013年，国家卫生计生委开展了第五次国家卫生服务调查，覆盖全国31个省（自治区、直辖市）的156个县（市、区），共调查住户9.36万，调查城乡居民27.4万。

根据本文的研究目的，主要探讨不同医疗保险体系下的居民医疗服务需求差异，数据来自2013年国家卫生服务调查，在31个省中利用概率比例规模抽样（PPS）方法抽取了64个县，再在每个县用PPS方法随机抽取5个社区或村，最后在其中随机抽取15周岁及以上的居民作为受访者。经过筛选、剔除、转换、合并汇总等操作，样本共包括8 875人，其中城市人口2 325人，农村人口6 550人。

（二）变量选择

影响医疗服务需求及利用行为的个体变量可分为3大类：①先决因素，包括人口特征如年龄、性别、婚姻状况等；②使能因素，包括经济收入、医疗保险类型、受教育水平等；③需要因素，如自我评价健康水平、慢性病合并个数等。

基于Grossman理论模型和相关研究分析，本文提出的解释变量包括年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、家庭经济收入、自我评价健康状况及医疗保险类型。被解释变量在就诊概率模型中为调查前4周是否就诊过医疗机构，在医疗支出模型中为是否产生医疗支出，是用1表示，否则用0表示。

（三）描述性统计

1.卫生服务需要、需求和利用的整体分析（见表1、表2、表3、表4）

卫生服务的需要、需求和利用包括两周内的患病情况、就诊和治疗情况以及调查前1年内的住院情况等内容。2013年调查人口的两周患病率为24.1%，其中城市达28.2%、农村达20.2%。15岁及以上人口慢性病患病率为33.1%，比2008年提高了9个百分点。调查两周患者中，两周内就诊比例为37.2%，两周前就诊持续治疗到两周内比例为47.2%；调查人口两周患病未就诊率为15.5%，其中城市地区为14.5%，农村地区为16.9%，与2008年相比，未就诊比例降低了22个百分点。两周患病未就诊的原因主要有自感病轻（52.8%）和经济困难（12.7%）两个原因。

2013年调查地区调查前1年内的住院率与2008年相比，上升了2.2个百分点为9.0%，城市地区为9.1%，农村地区为9.0%。住院患者17.5%在卫生院住院，3.5%在社区卫生服务中心，其余在县级及以上医院。与2008年相比，在县级医院以下及省级医院住院比例分别下降了7.7、0.9个百分点，而在县级医院和地市级医院住院的比例有不同程度上升，分别为3.3、6.0个百分点。调查地区居民应住院而未住院比例与2008年相比下降了8.0%，为17.1%，城市地区为17.6%，农村地区为16.7%。应住院而未住院原因中43.2%因为经济困难，与2008年相比减少了27个百分点。

2.不同医疗保险类型的统计描述

（1）医疗保险与患病率。从图1可以看出，无论是两周患病率还是慢性病患病率，城市都要高于农村，尤其是拥有城镇职工医疗保险的居民，这可能表明在不同的医疗保险体系影响下，对疾病的关注程度，城镇职工要高于城镇居民及新型农村合作医疗居民。

（2）医疗保险与门诊服务利用。从图2可以看出，反映门诊服务利用的相关指标，如两周就诊率以城镇职工最高，其次是新农合，城镇居民最低，分别为15.7%、13.4%、10.9%。从两周患病未就诊比例指标来看，以城镇居民最高，其次是新农合，大多数应就诊而未就诊病人中采取了自我医疗方式，仍以城镇居民人群最高。由上述数据可知，相对于城镇职工而言，城镇居民及新农合覆盖人群的门诊服务使用相对较低，存在尚未被满足的医疗需求。

（3）医疗保险与门诊费用支出。从图3可以看出，城镇职工、城镇居民和新农合在门诊所产生的平均每次就诊费用及为治疗某种疾病在两周内的总费用（例均就诊费用）所表现出的顺序变化一致，城镇职工高于城镇居民，城镇居民又高于新型农村。在门诊所产生的上述费用，很大比例由个人全部支付，部分可以报销，极少数可全部报销。

（4）医疗保险与住院费用支出。从图4可以明显看出，三大医疗保险患者的住院费用支出存在较多差异，其中以城镇职工支出最高，病人次均住院费用为11 320元，日均住院费用为680元，城镇居民住院费用支出次之，但均高于新农合群体。另外无论从获保险病人比例、报销费用比例还是自付占家庭人均年收入比例来看，城镇职工是三大基本医疗保险中补偿程度最高的。新农合是获补偿程度最低的，主要费用报销比例为45.6%，自付部分占到家庭人均年收入的45.1%，这表明农村居民住院费用支出会花掉其家庭人均年收入的一半。

（5）医疗保险与健康水平。根据国际经验，本文采用两周患病率、慢性病患病率及自我健康评价得分代表居民健康水平。从图5可以看出，城镇职工群体患病率及慢性病患病率在三者中最高，自我健康评分与其呈负相关，自评健康状况最差。

四、实证分析结果

（一）两部分模型分析

本文采用二元Logit模型和对数线性回归模型分别对就诊概率与医疗支出进行回归分析（如表5）。从输出结果来看，该模型通过了显著性水平检验，并且拟合优度较好。

1.医疗保险对居民医疗消费的影响分析

从表5实证结果我们可以看出，城镇职工医疗保险对就诊行为有非显著性的负面影响，在城镇居民人群体现出微小的正向作用，也不显著。而新农合对患病就诊行为有显著的正向作用，新农合每提高一个百分数，其患病就诊概率提高7.08个百分数，分析原因可能为新农合人群的医疗费用自付比例下降，医疗服务价格相对减少，释放了既往被抑制的潜在医疗服务需求。

在医疗支出方面，城镇职工医疗保险覆盖人群与城镇居民不同，其医疗支出显著增加了46.86%，分析原因可能与补偿水平及道德风险有关，在一定程度上增加医疗服务需求的同时，倾向选择更好的治疗方案。本研究中新农合人群在5%的水平上降低医疗支出39.07%。这得益于近年来新农合报销比例不断提高，报销范围越来越广。

2.其他因素对医疗消费的经验分析

不同年龄段人群患病就诊率和医疗支出情况不同，以45～65岁年龄段就诊率及医疗支出最高。男性与女性的患病就诊率无明显差别，但医疗支出男性多于女性。影响居民医疗消费支出的一个非常重要的因素就是婚姻状况，如表5所示，在婚人群的医疗支出明显高于未婚人群，分析原因与经济能力相关，一般情况下在婚者较未婚者经济基础更好，对身体健康的关注度较高。受教育程度与患病就诊概率在本研究中呈负相关，这可能是因为学历较高者更注重身体保健与预防，其患病概率则相对较低，而对于微小病由于医疗知识的储备和对药物使用方法比较明确，可能倾向于实行药店买药的自我治疗的方式。[8]

（二）分位数回归实证结果分析

在本研究样本中，居民医疗支出明显右偏，并非呈正态分布，因此有必要进一步使用分位数回归定量分析不同医疗保险类型对医疗支出影响是否存在差异。结果如表6所示。

实证结果显示，城镇职工医疗保险显著提高了居民医疗支出，在50%、75%、90%分位数水平上，城镇职工医疗保险分别在10%、1%、10%显著水平上增加居民医疗支出37.8%、83.1%、87.5%。这与城镇职工医疗保险在我国实施时间最长，保障水平最高，参保群体经济情况普遍较好有关。相比较于城镇职工，新型农村合作医疗对居民医疗支出有显著的负向影响，在25%、50%分位数水平上，新农合在5%、1%显著水平降低居民医疗支出60.2%及59.2%。这说明新型农村合作医疗在我国保障水平相对较低，对医疗服务需求的提高作用较小。而城镇居民医疗保险对医疗支出并未产生较大影响。分析产生上述不同结果的原因为三大基本医疗保险体制对报销范围和比例方面存在较大的差异，造成了对居民医疗服务利用的不同。

五、结论和政策建议

本文利用2013年国家卫生服务调查数据，比较了三大基本医疗保险制度下医疗需求和利用的差异。根据实证结果，在就诊行为方面，城镇职工及城镇居民医疗保险对居民就诊行为无显著影响，而新农合医疗明显提高了居民患病就诊率；在医疗支出方面，城镇职工医保增加居民医疗支出的效果明显，城镇居民医保影响较小，而新农合医疗则显著降低了农村户口人群的医疗支出。这反映了由于在资金使用、报销范围、保障水平各方面存在较大差异，公平性问题突出，对居民医疗服务的利用产生了不同的影响。

因此，要改变现状，重构公平，唯有坚定不移推动、深化医保制度改革。本文建议基本医疗保险制度应该注重城乡衔接与整合，建立一套城乡统筹的居民医疗保险制度，逐步消除社会保障水平的差异，提高基本医疗服务的公平性和效率。根据我国的目前状况，可将城镇居民医疗和新农合医疗两种保险制度合并为统一标准实施，这不仅可以消除城乡二元分割为居民带来的身份差异与待遇不公，也是新型城镇化建设的必要条件。通过由多元化到一体化的并轨战略，最终建立起统一的国民健康保险制度。相信在国家政府的全面统筹下，在社会各界的积极推动下，在全体国民的共同诉求下，中国能够走出一条符合我国国情的医保改革发展之路，实现医改中国梦。

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一、社区医疗保险的概念界定

社区医疗保险属于城镇居民基本医疗保险，其覆盖对象主要是城镇户口中无法参保城镇职工基本医疗保险的人群。相对于城镇职工医疗保险而言，社区医疗保险参保费用较低，而报销比例及报销总额度也较低。参保社区医疗保险后，在就医时必须首先到社区医院就诊，社区医院无法治疗才按程序转诊到大医院，如果直接到大医院就诊，那么医疗费用不予报销。社区居民参保后产生的医疗费用，实行设定起付标准/起付标准之上费用按医院级别按比例支付，同时设定最高支付限额的方法。

而社区医疗保险服务则是指以社区为载体，以社区医疗机构及医疗保险经办机构为依托，为社区居民提供社区医疗服务以及医疗保险参保登记、缴费、查询以及医疗费用报销等服务。

二、社区医疗保险服务中存在的问题

（一）社区医疗机构硬件水平较低

医疗机构所具备的资源主要分为设备、技术以及人才三种，目前在我国医疗机构医疗资源的配置中存在着向大医院倾斜的问题。在医疗资源的配置中，往往是大医院丰富，中小医院一般，而社区医院这类基层医院的医疗资源配置则较为贫乏。社区医疗机构在硬件设备上投入不足，很难与大医院相比，甚至有的社区医疗机构连保证基本检查的硬件设备都没有，医院的职能得不到有效发挥。[1]

（二）居民对社区医疗机构信任度不高

居民对社区医疗机构的信任度不高，一方面是由于社区医疗机构工作人员的整体素质偏低，缺乏相关的医疗知识与实践经验，另一方面是由于社区医疗机构存在着医疗费用偏高的情况。[2]目前，从事社区卫生服务的医护人员，主要是学历层次较低的专科医生或其他大型综合性医院及专科医院部分医护人员分流来的，只有部分医护人员接受过专门教育。就医疗费用而言，社区医疗机构的部分检查及药品的费用甚至比市里中心医院还要高。

（三）社区医疗保险资金投入不足

对于社区医疗机构而言，政府更倾向于将资金投入到大医院的建设与发展中，忽视了社区医院的建设与发展，这样就造成了大医院发展得更好，而社区医院的建设则一直处于低水平。社区医院由于发展资金的短缺，没有足够的财力进行软硬件的建设，部分社区医院的医疗设备落后，就医环境较差，使其不得不自筹资金以补充政府补偿的不足、保障自身的发展，而“以药养医”由此也成为了社区医院谋生获利的重要手段，这导致了社区医院在诊疗的过程中出现了与社区医疗服务目的相违背的重治轻防、过度治疗等行为。

（四）医疗费用报销比例偏低

虽然近3年来社区居民医疗保险基金支出有所增长，但受医疗费用增长较快、药品和诊疗项目增加、就医人次增加等因素的影响，社区居民对医保报销水平提高的感受并不明显。[3]大多数社区居民仍然感觉住院医疗费报销比例相对偏低，社区居民住院报销比例为省级40%，市级50%，区级60%，对于低收入家庭来说，医疗负担还是很重，无钱看病的问题一直困扰着他们。

三、社区医疗保险服务工作的完善路径

（一）完善社区医疗机构的硬件设施

社区医疗机构一是要积极争取政府相关建设资金的支持，抓好医院硬件设施建设。二是强化对硬件建设项目的全程监督，切实保障医院硬件建设质量。制定健全医院硬件建设的各项相关制度，指定专人负责项目建设具体工作，严格做到硬件建设资金专款专用。不定期配合社区医疗保险相关管理部门监督检查医院的硬件设施配备，随时反映医院硬件设备中存在的问题，并予以及时的改进。三是医院相关领导要转变发展思路及理念，增大医院硬件实施投入的比例，结合社区居民的医疗服务需求，积极购入检查所需的CT机、彩超机等设备。

（二）增强对社区医疗保险服务的资金投入

政府不仅应当对社区医疗保险以政策上、资源上的支持，更应当给予社区医疗保险以足够的资金支持。各级政府财政部门应当在财政预算中单独列支社区医疗保险相关费用，并且要制定足额的财政预算，保证财政预算的按时划拨。相对于大医院而言，政府应当提高社区医院的资金投入比例，在对社区医院硬件设施、人员配备以及社区居民医疗需求进行了解的基础上，投入足够的资金使社区医院不仅能够维持医院的正常运行，还能根据社区居民的医疗需求购入相关的硬件设备。此外，就居民医疗费用报销而言，政府应投入资金以加大居民医疗费用报销比例，减轻居民的医疗费用负担。

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论文摘要：社会医疗保险经办机构应成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的第三方购买者，代表病人向医疗机构购买服务，确保医疗服务的质量与价格相匹配。由于种种原因，我国大学生医疗保险制度长期以来一直未能落实好这项职能。目前，国家正在开展把大学生纳入城镇居民基本医疗保险的试点范围，我们应该以此为契机，理顺关系，创造条件，充分利用医疗服务合同为大学生提供高质量的医疗服务。

医疗服务合同是指由医疗保险机构与医疗服务机构签订的由医疗服务机构为特定的疾病患者提供医疗服务，并由医疗保险机构支付医疗服务费用的合同。世界各国为有效地控制医疗费用，提高医疗服务质量，均采用了医疗服务合同的形式来明确医疗保险机构与医疗服务机构之间的权利义务。大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，应充分利用医疗服务合同，明确医患双方的权利义务，为大学生提供价格合理、诊治到位、服务高效的医疗服务。

一、大学生医疗服务合同的性质界定

医疗保险体系的首要功能是为参保者提供医疗保障，确保他们不会因为支付困难而不去看病。医疗保险体系的另外一个重要功能，就是建立医疗服务的第三方购买者。当人们把医疗费用付给医疗保险机构后，医疗保险机构就形成了强大的购买力，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，它代表病人向医疗机构购买服务，有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。大学生医疗服务合同涉及参保方、医疗保险经办机构和医疗机构三方关系，具有如下性质特征：

1.大学生医疗服务合同是的为他人利益订立的合同。在这—合同中，大学生只享受权利而不必承担义务，合同的订立无须事先通知或征得他们的同意。但自合同成立时起，他们就是债权人，享有独立的权利，在医疗服务机构不履行合同时，可以直接针对医疗机构行使所享受的权利。大学生可以接受医疗合同中为其设定的权利，也可以拒绝接受该权利，但不能变更合同规定的权利，合同的更改权由医疗保险经办机构行使。由于大学生无权参与合同的订立和变更，为了确保合同订立和变更能够真正围绕学生的利益而进行，并能有效地监督和保证全面实际地履行，必须有一个主体集中代表大学生的利益，向经办机构反映诉求并实施监督权，高等学校对此具有不可推卸的责任。

2.大学生医疗服务合同是行政性合同。首先，医疗服务合同的一方当事人为医疗保险机构，它是行政性的机构或具有行政性的事业机构，而它在订立合同时也是以执行行政性事务的名义与医疗服务机构签订合同。其次，医疗服务合同的内容是为疾病患者提供特定的医疗服务，它具有社会公共利益的性质。再次，在医疗服务合同的履行、变更或解除中，医疗保险机构享有行政优益权，即医疗服务机构享有单方面对合同履行监督权，单方面强制履行权和单方面的合同解除权以及单方面的制裁权。最后，医疗服务合同争议的处理只能依据行政程序进行，即通过行政复议和行政诉讼解决当事人之间的纠纷。

3.大学生医疗服务合同具有平等性和隶属性。平等性体现在医疗保险机构与医疗服务机构在签订合同时，医疗服务机构既可以同意与医疗保险机构订立合同，也可以不同意与医疗保险机构订立合同，并可就订约内容相互之间进行协商。但是合同一经签订，合同当事人之间的关系便具有管理和被管理性质。医疗保险机构有权对医疗服务合同的执行情况进行监督检查，并行使制裁权。因此，大学生医疗保险合同能否顺利签订，签订之后能否完全实际履行，经办机构起着至关重要的作用。

二、大学生医疗服务合同现状及原因

我国大学生医疗保障制度一直未能很好地实现医疗服务第三方购买者的职能，保险经办机构通过设定自付线、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对学生的就医行为进行严格的控制，但是对服务提供者的行为却近乎不闻不问。学生作为单个病人出现在医疗服务机构面前，处于明显的弱势地位，没有能力要求医疗服务机构提供与其支付费用相匹配的医疗服务。究其原因，有如下几点：

1.传统大学生医疗费用报销模式妨碍了医疗保险经办方谈判权的行使。改革开放后的大学生医疗保险分为两类，一是大学生公费医疗，二是由各高校自行组织学生参加的商业保险。不论是高校公费医疗的经办，还是商业保险公司费用的报销，都是要求学生在就医时必须支付全额医疗费用，然后再向学校和保险公司寻求报销。在这种模式下，学校和商业保险公司处于被动状态，无法有效行使医疗服务购买者的职能。

2.社会医疗保险机构由于角色定位不当，未能行使购买者的权利。在市场经济环境下，经办机构往往忽视了医疗机构内在的盈利动机，在医疗保险的运作过程中，仅把参保者作为防范对象，没有对医疗机构进行有效的监管。这突出表现在经办机构长期以来只注重医疗保险费用需方控制而忽视供方控制这一现象上。因此，虽然目前社会医疗保险费用支付和补偿已逐步由后付制向预付制过渡，经办机构与医疗机构对等谈判的条件也开始形成，但如果经办机构的观念和角色定位不转变，大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，其购买者的权力仍然无法实现。

3.医疗服务市场发育不成熟，卖方市场没有形成，经办机构难以进行公平对等的谈判。由于我国医疗机构的分布和设置不能满足国民对医疗服务的需求，因此吸收民间资本以充实和发展医疗卫生行业成为我国医疗卫生事业发展的大趋势。但由于医疗机构准入门槛过高，限制了民营资本的进入，目前在医疗服务市场发挥作用的，还是数量、条件都有限的公立医院。由于市场发育不充分，没有对公立医院形成竞争压力，市场机制不能发挥作用。在这种情况下，公立医院处于独家垄断的地位，经办机构没有选择和谈判的余地，难以进行对等的谈判。

三、充分发挥医疗服务合同的作用，为大学生提供公道合理的医疗服务

要在公正平等的基础上订立大学生医疗服务合同，必须理顺医疗保险机构和医院以及保险机构与学校的关系，在政府的参与下，推动大学生医疗费用的支付从公共报销模式向公共契约模式的转型。医疗保障机构必须代表学生同医疗服务机构订立契约，在契约中采取各种支付手段(如费用包干制、按人头收费、按病种收费、按服务内容收费等)的组合，来引导医疗服务机构在控制费用和维持质量上保持平衡，为学生争取最大权益。

1.健全完善医疗费用预付机制，为公共契约的订立创造条件

预付制是订立公共医疗服务契约的前提条件，医疗费用由医保经办机构直接向医疗服务机构提供，经办机构便可以有效地行使其医疗服务购买者的职能，迫使医疗服务机构不断提高医疗水平和保证服务质量。随着医疗保险费用支付和补偿机制的不断健全和完善，供方控制越来越受重视并日益加强对其监控的力度，预付制正逐步取代传统的后付制成为医疗保险费用的基本方式，订立医疗服务合同的条件正在形成。目前这项工作的重点是要尽快理顺医保经办机构与各级医院(特别是初级医院)的经费预付关系，为经办机构全面履行医疗服务购买职能创造条件。

2.加快医疗体制改革，发育完善医疗服务市场

市场机制作用的发挥，在于同行业之间形成竞争，优胜劣汰，迫使每一经济实体不断改进技术，提高服务质量。从政策上来说，占我国各级医疗机构绝大多数的公立医院，既不是完全财政拨款的福利性单位，又不是以营利为目的经济实体。这种政策上的盲区致使它既没有能力为国民提供医疗卫生福利，又没有担心生存发展的危机。由于患者和医疗保险经办机构别无他选，只能接受由他们单方制定的各种条件，毫无讨价还价之力。加大医疗体制力度，放低医疗领域准入门槛，鼓励民间资本进入医疗领域，实行充分竞争，是克服上述问题的最好良方。通过竞争，让医疗保险经办机构有更多的选择余地，让那些条件苛刻，经营无方，不能为患者提供等价优质服务的医疗单位失去订单和市场，迫使他们改进和提高服务水平。

3.落实各方责任，切实把学生的利益发在第一位

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【关键词】医院管理;医疗保险;模式

医疗保险是一项重要的民生工程，涉及广大人民群众的切身利益。医院同时承担提供医疗服务和控制医疗费用两大任务，其对医保政策的落实关系到能否更好地实现医疗保险的基础性作用。医院医保管理服务部门作为前沿窗口直接面对参保患者，其管理和服务的质量和水平关系到患者的就医感受，进而影响到医院的形象和效益。同时，医院医保质量管理是医疗质量管理的重要内容，提高医保管理质量可直接促进医疗质量整体提升。国务院关于医药卫生体制改革的重点工作任务明确了新一轮医改工作的方向，强调深化医疗、医保、医药改革联动［1］。如何适应医保改革的新要求，探讨符合新形势及我国国情的医院医保管理与服务模式已成为研究热点之一。本文就医院医保管理和服务模式的发展、现状进行分析，并对广西医科大学第一附属医院(以下简称“我院”)所建立的基于以人为本理念的管理和服务模式进行总结。

1医院医保管理与服务模式的发展

在医疗体制深化改革和市场经济快速发展的背景下，医疗市场的竞争日益激烈，如何提升自身的竞争能力，使医院在新形势和新环境下实现可持续发展，是每个医院都必须面对的课题［2］。其中，医院医保管理质量和水平是医院综合管理中非常重要的评价内容，与医院的生存和发展休戚相关。1998年国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各省、区、市参照文件陆续制定配套制度，标志着我国的医保事业进入全面发展的快车道。广西自2002年正式实施职工基本医保制度以来，不断建立健全相关制度，稳步扩大医保覆盖范围，保障水平逐步提高。近年来，为了顺应医保经办管理要求，广西区内二级以上医疗机构均基本成立有从事医院医保管理的职能部门，主要功能为医保政策的落实和宣传。但是随着医保制度改革的逐步深化和“全民医保”时代的到来，传统的医院医保管理与服务模式已无法满足发展现状，医院医保管理部门的功能也呈现多元化态势，只有不断创新和完善自身管理，转变管理思维，实现医院医保管理的专业化、精细化、信息化，才能适应医保制度发展的要求，实现更好更快的发展。

2医院医保管理与服务面临的问题及挑战

2．1医院与医保经办部门的协作与矛盾

在当前的医保管理体制下，医院除了提供医疗服务外还要承担医保政策解释和执行的任务，其中的矛盾无形中转嫁到医院身上［3］。另外，医保经办机构和医院之间的结算方式以总额预付制度为主，这种支付方式在一定程度上起到引导医院合理检查、合理用药、合理治疗的作用，但也会导致多种负面问题。

2．1．1限制医院的持续发展:作为区域性医疗中心，我院以收治疑难重症患者为主要任务，客观上无法避免大额医疗费用的产生。在现行的医保付费方式下，超出总额的费用由医疗机构分担，这在一定程度上限制了部分正常诊疗行为的实施。现行医保基金预算增速明显低于医疗费用的增速，医保控费政策并不根据医院收治任务进行科学化精细化的差别对待，而强调使用经济适用的医疗项目，在一定程度上限制了新技术的应用发展，进而对医院硬件和软件的更新产生影响，最终可能导致医疗资源不能得到与需求相适应的发展，“看病难”的问题可能愈演愈烈。

2．1．2影响医院的经济运行:医保的统筹支付部分费用由医院垫付，随着院端直接报销的覆盖范围逐步扩大，医院垫付的资金额度也日益膨胀，且垫付的资金回流周期较长，对医院经济的正常运行产生影响。

2．1．3存在影响医疗质量的隐患:在医保政策的具体执行过程中，由于医保经办机构与医院客观的现实利益关系，有些意见无法完全一致，因此存在损害医疗服务质量的潜在可能。

2．2医患双方对医保政策的了解掌握不足

2．2．1参保患者:医保政策的宣传力度不足，普及程度较低，参保人员对医保报销的比例、范围等基本政策知晓率较低;媒体对报销比例存在一定程度的虚高宣传，导致惯性思维与实际报销之间有差距;在政策调整上，定点医疗机构表达意见或交流协商的空间狭窄，甚至存在政策的强制执行;医保政策变化较快，但相应的培训未能同步有效普及［4］。多数参保患者是在有医疗服务需求或费用发生之后才对医保政策进行了解，当报销水平与其预期存在落差时，极易产生不理解和不信任的情绪，进而影响医保服务质量。

2．2．2临床一线医务人员:目前，全民医保体系初步形成，但因各种因素导致不同统筹区、不同医保类型的政策不一致。临床一线医务人员除要按医疗规范、医疗操作规程完成日常医疗诊疗行为外，还要熟悉各项医保政策及相关管理规定和要求，导致临床一线医务人员的日常工作内容、工作范围延伸过广过宽，可能造成因医保政策执行不规范而引发医患纠纷。

2．3难以满足部分参保患者的非正常医疗需求

我国现行社会医保制度仍出于保障基本医疗需求的发展阶段。但实际工作中，存在部分参保人员期望获得更高质量的医疗条件和服务水平的现象［5］，甚至有要求占用更多医疗资源的情况，如符合出院条件的拒绝出院而门诊要求入院治疗等。同时，由于现阶段医疗保险制度的特殊性，医保政策执行与医药费用的控制均由医院直接操作，这也增加了参保患者对医院的不满。

2．4现行医保管理信息系统欠完善

医保管理信息系统是通过对医保运作过程中的数据进行获取、控制处理和传输，并向定点医疗机构、参保人员等提供医疗保险信息的系统，是形成医保高效管理的重要途径。但是，各统筹地区存在系统标准规范不统一、缺乏统一管理和充分的需求分析，开发的软件不能适应医保业务的变化要求，仅从自身角度出发进行设计规划，没有充分考虑医疗保险业务发展的一体化要求等问题。医保管理信息系统的不成熟和不统一，增加了医院医保管理的难度。随着医疗保险事业的发展，建立高效和完善的医保信息管理系统，有利于推进高效优质信息化服务的实现。

3基于以人为本理念的医院医保管理与服务模式实践

我院高度重视医院医保管理与服务工作，不断探索和创新管理模式，改进管理方法，促使医院医保管理始终能够顺应医保制度的连续发展和改革。近年来我院获得“全国医院医保管理先进单位”、“全国医院医保服务规范示范单位”、“广西首批AAA级定点医疗机构”等荣誉称号。现就我院在医院医保管理与服务工作中的实践和经验进行总结。

3．1完善组织管理体系和管理制度建设

3．1．1完善医保管理体系:2009年我院成立医疗保险管理委员会，院长亲任主任，分管院领导任副主任，医疗保险科负责人任秘书，成员由相关职能部门负责人以及临床、医技及药学专家组成。设专职管理部门—医疗保险科，负责医保政策的落实和考核;每个临床科室(或病区)设医保协管员，承担所在病区医保政策落实与监督工作;制定《医疗保险协管员工作职责及考核办法》，由医院发放医保协管专项绩效奖金。由此形成“医院—医疗保险科—临床科室”三级医保管理网。

3．1．2健全医保管理制度建设:医院医保管理需由经验型管理逐步向标准化、规范化及精细化管理推进，以制度建设作为提升医保管理与服务能力的核心内容。我院根据国家、自治区、南宁市相关文件和政策要求，结合医院实际，建立健全各项医保管理制度，如《医保病历审核制度》、《医疗保险信息反馈制度》、《门诊慢性病管理办法》、《医疗保险管理培训方案》、《医保病人转院、转诊制度》、《门诊处方点评制度》、《住院病人大额医疗费用预警制度》等工作制度。制度建设一方面为医保管理服务提供工作依据，以制度建设促进制度执行，另一方面将日常工作纳入程序化管理中，提高了工作效率。

3．2推进信息管理系统建设

我国医保改革已从原来的扩大参保人群覆盖面阶段向探索支付方式精细化管理阶段转变，这对医院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基础是完善的网络信息平台，为此医院投入大量人力、物力进行网络信息平台的建设。目前，我院已完成了以电子病历为核心的信息系统平台建设，实现全程信息化医疗管理，使医保管理更加规范和精细。在信息系统平台的基础上进一步完善，增加了医保综合查询、项目维护、项目审批、质量监控等模块。现已实现医保线上审批、医保规定镶嵌信息系统内，禁止、提醒、重点监控等多点设置及全程临床路径电子化管理，并开发医保质量监控及决策系统，为管理制度的制定提供依据。通过信息管理系统的不断完善，实现进行网上审批、统计、查询、指标分析等实时操作，一方面优化了就诊流程，另一方面实现对医疗行为的实时监控。

3．3强化医保质量考核，规范诊疗行为

3．3．1制定标准，公正考评:医院参照基本医疗保险服务协议要求，结合医院实际，经过医疗保险领导小组的研究讨论，制定《医保服务质量考核评分标准》，并进行定期检查与评估，将考核结果与科室绩效挂钩。

3．3．2深入临床，考核常态化:专职医保管理医师定期到临床科室进行检查，根据PDCA(计划、执行、检查及调整)循环原则，有计划地分期分重点检查病历，及时发现缺陷，立即指出并监督改正，同时将考评数据综合统计后，给予院内通报，并纳入医疗质量管理体系，进行绩效考评。

3．3．3严格规范诊疗行为:严格住院标准，不符合标准的患者不得按医保登记住院;加强对医保限制性药品的管理，在信息系统对限制性药品进行备注，医生开具医嘱时系统自动提示，有效控制了不合理用药现象;进一步强化对辅药品和高值材料的监管，并在信息系统设置综合查询分析功能，对辅药品和高值材料使用情况进行实时监控。

3．4加强内部队伍建设和团队协作

3．4．1强化队伍建设，提升服务能力:医院医保服务管理工作具有专业性强、综合性高的特点，对医保管理人员素质有较高的要求。因此，需要有一支“内强素质、外树形象”的医保服务队伍作支撑。知识的获取和更新能力是人才竞争力的关键，而这种能力的提升则是以不断地学习为基础。我院通过建立医保学习型组织，打造医保服务团队，通过积极开展各类培训，召集各级各类人员定期学习开会，有针对性地组织开展新技能学习，不断更新、补充和强化有关人员的知识储备，从而提高团队整体素质。

3．4．2加强多科协作，提升服务能力:医院医保管理涉及面较广，与其他职能部门的高效协作是保证工作顺利开展的基础。例如，我院医保管理服务能力的提升得益于我院完善的信息化平台建设，信息化是医保工作及时、顺畅的保障;医保管理与医院综合管理、医疗行为管理密不可分，控制医保费用支出、缓解患者“看病贵”的问题主要集中在药品和医疗耗材费用上，而降低药品和医疗耗材的费用，既是医院管理运营的核心内容，也是卫生事业改革的方向;此外，医保工作与财务、物价、药事等部门都有交集，因此多科协作的细化至关重要。

3．5注重细节，提升医保服务质量

3．5．1强化服务体系，提高服务水平:高质量和高效率的医院医保管理与服务会给参保人员带来更多的获得感。我院一直秉持“以人为本，患者至上”的服务理念，以提升服务质量和效率为重点，提高医保患者满意度。通过医院信息系统实现医疗服务项目电子审批，最大限度减少参保人员跑动;在多媒体自助机上嵌入医保目录查询模块，参保患者可自行查询药品、耗材、诊疗项目的医保类别、价格等信息。

3．5．2加强宣传辐射能力:加强医保政策宣传，提高参保病人对政策的知晓率，是医保服务的重要工作之一。除了采用发放纸质宣传材料以及设立宣传海报等传统宣传方法外，我院还利用“互联网+医保”的现代信息化手段，通过电子显示屏、多媒体自助终端机、手机掌上医院、微信公众号等渠道向参保人提供相关医保政策、待遇、目录查询等资料，最大限度向参保宣传医保政策。

3．6加强与医保经办机构的沟通与合作

在做好自身建设和管理的同时，医院医保管理工作还应做到与外部的有效沟通和交流，以取得各级管理部门的政策指导和社会各方面的理解。目前，医保监管不断加强，医院更应加强与医疗保险经办机构的协调联系，以更好地执行医保政策，规范审核流程，落实医保服务协议内容;还可邀请经办机构的管理人员参加医疗行业的新技术新进展学习班，更新医疗知识。双方通过建立高效沟通交流途径的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使医保管理更加人性化。

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【关键词】商业医疗保险 “一条龙” 老龄化

目前我国人口的高龄化、空巢化和失能化是普遍的趋势，80 岁以上的高龄老人超过2000万，失能、半失能老人约3300多万。2014年，北京60岁及以上常住老年人口将达300万，占总人口的14.2%；户籍老年人口将达280万，占户籍人口总数的21.5%。老年人口的高龄化、失能化、空巢化现象并存，其中，80岁及以上高龄老年人口45万、失能老年人口45万。当前，老年人口正以每天400人、每年15万人的规模和年均6%的速度增长。预计到2020年，北京市老年人口将超400万，每4人中将有1位老年人；到2050年，老年人口将超600万，每3人中将有1位老年人。庞大的老年队伍和老龄化速度，给他们的生活带来了很多问题。如：在疾病发生时，无人陪伴独自就医；人口老龄化速度加快造成就医压力增大；社会医疗保险已不能独自承担起保险的重任。因此在北京市推出商业保险“一条龙”服务迫在眉睫，以缓解老年人的就医成本和社会医疗保险的压力。

一、北京地区商业医疗保险服务的现状

（一）发展迅速

截止2013年，经营健康险的商业性保险公司有40家左右。2012年北京地区健康险业务原保费收入80.05亿元，同比增长20.73%。说明我国商业医疗保险发展空间很大，属于产品生命发展周期的成长期，发展潜力无穷。

（二）商业医疗保险的作用还未充分发挥

尽管商业医疗保险发展迅速，但相比其他险种所占比例仍然很低。2012年健康险保费收入在人身保险保费收入所占为8.49%，而英美等发达国家这一比例一般在20%以上。从保险深度来看， 2012年北京地区健康险的保险深度为0.015%，而世界的保险深度平均水平是8%。从保险密度来看，北京地区的保险密度58.04美元，大大低于全球平均水平595.1美元，从覆盖面来看，北京地区商业医疗保险覆盖率为34.7%左右，而发达国家这一比例一般为60%，相当于发达国家的一半。说明我国商业性医疗保险未来发展空间很大，应积极开展“一条龙”服务，加大覆盖范围。

二、北京地区商业医疗保险存在的问题

目前我国商业医疗保险并没有涉及“一条龙”服务，服务最全面的也只是在发生保险事故时到保险公司合作的定点医院进行救治。保险责任相对笼统，没有精确的细分，不能满足北京地区人口对商业医疗保险的需求。在监管政策上，对于公共医疗比较侧重，而对于商业医疗没有做强制性的要求，也没有政策等方面的优惠。目前北京地区商业性保险公司在其经营中遇到的一些问题可以用4P的营销理念进行解决。即产品（Product）、价格（Price）、渠道（Place）和促销（Promotion）组成的营销手段。我国商业性保险公司在其发展中存在的问题主要有以下几个方面。

（一）有关老人的险种少、保障单一

目前我国市场上流通的商业医疗险业大概覆盖43种重疾，大致包括1056种手术。听起来我国的商业医疗保险产品很全面，但绝大部分的商业医疗保险涵盖的涵盖的年龄范围基本上都是60岁以下的人群，相对于老年人口的险种却是比较少。我国已经步入老龄社会，有关老年医疗保险的需求会越来越迫切。

（二）理赔问题突出

即使是劳和社这样的全球性企业，每年也有一定比例的出险事故。虽然每个保理赔人员每天不厌其烦的接待着不同的出险事件，但大部分投保人对于理赔时间都失望不已。“等待的时间太漫长！”这是大多数出险者的最切实感受，一般从你申请理赔到钱到账户最快也要1月左右时间。同时一些费用报销，只规定一些特定的少数疾病发生的医疗费才能理赔，不能很好地满足参保人各类疾病治疗的需求。如定额给付类，绝对免赔额等问题，这样不仅不能降低保险公司的运营成本，一些投保人为了报销自己的就医费用，促使道德风险的发生。

（三）出险后自己就医成本高

不管你是投保了哪一类医疗保险，保险公司都会有一定的免赔额和超过多少不赔的条款。一些人为了在出险后能报销，会在就医时扩大自己的医疗费用，再加上现在一些医生与制药公司的“合作”，在就医时给予“额外”的照顾。所以导致被保险人的就医费用居高不下。高龄、失独、有障碍老人在就医上面临很大的困难，一旦出现突发事件，那么他们需要有人帮助他们就医，而“一条龙”服务可以替代他们的子女帮助他们办理一切手续同时可以让他们及时得到就医。

三、典型国家的商业性医疗保险“一条龙”服务

（一）美国商业医疗管理保健模式

在美国，现行的商业医疗保险形式称之为管理保健。在管理保健下，保险公司代表投保人（患者）向医疗服务提供者（家庭医生）购买服务，每位参保人自己选择或被分配1名家庭医生，保险公司则按人数将一定比例的保费预付给家庭医生，家庭医生除提供医疗服务外，还负责患者转诊的审核批准。被保险人出险后直接给自己的家庭医生打电话，家庭医生会在尽短时间内并进行医疗服务。家庭医生与保险公司达成协议，取较低的费用，从而进行商业性医疗保险“一条龙”服务。对费用控制好的家庭医生，保险公司对其给予经济奖励。

（二）德国护理保险加医疗保险的结合

德国是世界上最早建立医疗保险的国家之一，其商业医疗保险的发展程度不亚于美国。1990年，统一后的德国人口自然增长率为零。连续20年人口的负增长致使人口数量减少，人口老化严重，65岁以上老人占全国人口的15%。这一现象使得德国的商业性医疗保险发生了质的飞越。早在2006年的时候，参加法定及私人护理保险者已分别达7137万人和848万人，享受护理者达181余万人，其中2/3是75岁以上的老年人。德国法律规定了“护理保险跟从医疗保险的原则”，即所有医疗保险的投保人都要参加护理保险。在被保险人出险后，德国的商业性医疗保险公司会配置专门的护理工作中进行上门服务，使得被保险在舒适的环境和最短的时间内得到治疗。

四、我国商业医疗保险“一条龙”服务的搭建建议

（一）家庭医生团队式服务

1.建立家庭医生团队。2010年8月在北京地区启动社区卫生家庭医生式服务工作，建立能提供全天候医疗健康咨询和转诊联络的新型城市医疗服务体系。商业性医疗保险公司推出的家庭医生团队，每个团队有2名全科医生、1名全科护士、1名高级护理、1名康复医生和1名健康教育人员、1名心理咨询师组成。家庭医生团队的医生、护士必须有一定的工作经验，3名全科医生中至少有一位是来自三甲医院的主治医生，投保人可自主选择需要家庭医。

2.家庭医生团队选拔。商业医疗保险在公开市场中发表招聘，招聘成员可以是待业人员也可以是退休的医务工作者。通过一次选拔的家庭医生团队成员要上缴原单位的工作鉴定表，这样以便保险公司对于选拔人员的工作能力和医德的追踪。通过二次选拔的医务工作者是最终的家庭医生团队成员，将获得保险公司的正式编制，能够充分代表公司，增强了可信度，在一定程度上消除了被保险人的疑虑，通常能为被保险人提供比较优质的医疗服务。

3.家庭医生团队的业绩考核。对于家庭医生团队工作业绩的考核，不只是简单的考核，也不意味着考核=打分=发奖金，而是考核≠打分≠发奖金。主要通过“神秘”顾客，进行现场考核，让考核人员充当被保险人，亲身感受家庭医生团队提供的服务，进行考核；通过定期访随被保险人，来考核家庭医生团队的工作绩效。加强对家庭医生行为的监管力度，对业务素质低的医务工作者实行定期淘汰制度，对于违规行为，应及时查处。家庭医生不仅是个人工作的考核，也要对团队协作和工作质量的考核，并评选出优秀工作个人和优秀工作团队，给予一定的奖励。事实上，考核功能远超过奖惩意义，考核目的要多元化，考核结果不仅仅是薪酬奖金、职务晋升的可靠依据，作为技术高度专业化的医疗卫生行业而言，绩效考核应以不断提高医务人员的潜能和开发整体医疗质量为目的。

（二）设立住院专项基金

商业性医疗保险公司设立住院费用专项基金，将专项基金存储在某一银行，并定期补足。这些专项基金只有投保人在疾病发生时并产生住院费用时才可以使用。被保险人在投保时给被保险人发一张商业医疗医保卡，在发生疾病时在北京市推行持卡就医。所有的费用只需要交纳自费和自付部分，这样不仅可以减去保险公司理赔环节，又可以减缓被保险人的就医费用。

五、北京地区商业医疗保险“一条龙”服务的推广

（一）基于4C营销理念进行“一条龙”的推广

北京地区目前商业性医疗保险“一条龙”服务是可以用4C的营销方法进行推广。在APP以及一些大型网站推广，使顾客了解“一条龙”服务的独创性；提供可以在终端APP或者网站等渠道购买。此过程最重要的是运用营销的技巧获得顾客的信赖；对于一些已经购买的商业性医疗保险“一条龙”的客户，让家庭医生团队定期的回访以得到他们的信赖。我国北京地区“泰康人寿”有自己的养老社区，这就是一个商业性养老保险“一条龙”服务的典型案例。

（二）国家相关法律法规支持“一条龙”服务

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论文摘要：社会医疗保险经办机构应成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的第三方购买者，代表病人向医疗机构购买服务，确保医疗服务的质量与价格相匹配。由于种种原因，我国大学生医疗保险制度长期以来一直未能落实好这项职能。目前，国家正在开展把大学生纳入城镇居民基本医疗保险的试点范围，我们应该以此为契机，理顺关系，创造条件，充分利用医疗服务合同为大学生提供高质量的医疗服务。

医疗服务合同是指由医疗保险机构与医疗服务机构签订的由医疗服务机构为特定的疾病患者提供医疗服务，并由医疗保险机构支付医疗服务费用的合同。世界各国为有效地控制医疗费用，提高医疗服务质量，均采用了医疗服务合同的形式来明确医疗保险机构与医疗服务机构之间的权利义务。大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，应充分利用医疗服务合同，明确医患双方的权利义务，为大学生提供价格合理、诊治到位、服务高效的医疗服务。

一、大学生医疗服务合同的性质界定

医疗保险体系的首要功能是为参保者提供医疗保障，确保他们不会因为支付困难而不去看病。医疗保险体系的另外一个重要功能，就是建立医疗服务的第三方购买者。当人们把医疗费用付给医疗保险机构后，医疗保险机构就形成了强大的购买力，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，它代表病人向医疗机构购买服务，有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。大学生医疗服务合同涉及参保方、医疗保险经办机构和医疗机构三方关系，具有如下性质特征：

1.大学生医疗服务合同是的为他人利益订立的合同。在这—合同中，大学生只享受权利而不必承担义务，合同的订立无须事先通知或征得他们的同意。但自合同成立时起，他们就是债权人，享有独立的权利，在医疗服务机构不履行合同时，可以直接针对医疗机构行使所享受的权利。大学生可以接受医疗合同中为其设定的权利，也可以拒绝接受该权利，但不能变更合同规定的权利，合同的更改权由医疗保险经办机构行使。由于大学生无权参与合同的订立和变更，为了确保合同订立和变更能够真正围绕学生的利益而进行，并能有效地监督和保证全面实际地履行，必须有一个主体集中代表大学生的利益，向经办机构反映诉求并实施监督权，高等学校对此具有不可推卸的责任。

2.大学生医疗服务合同是行政性合同。首先，医疗服务合同的一方当事人为医疗保险机构，它是行政性的机构或具有行政性的事业机构，而它在订立合同时也是以执行行政性事务的名义与医疗服务机构签订合同。其次，医疗服务合同的内容是为疾病患者提供特定的医疗服务，它具有社会公共利益的性质。再次，在医疗服务合同的履行、变更或解除中，医疗保险机构享有行政优益权，即医疗服务机构享有单方面对合同履行监督权，单方面强制履行权和单方面的合同解除权以及单方面的制裁权。最后，医疗服务合同争议的处理只能依据行政程序进行，即通过行政复议和行政诉讼解决当事人之间的纠纷。

3.大学生医疗服务合同具有平等性和隶属性。平等性体现在医疗保险机构与医疗服务机构在签订合同时，医疗服务机构既可以同意与医疗保险机构订立合同，也可以不同意与医疗保险机构订立合同，并可就订约内容相互之间进行协商。但是合同一经签订，合同当事人之间的关系便具有管理和被管理性质。医疗保险机构有权对医疗服务合同的执行情况进行监督检查，并行使制裁权。因此，大学生医疗保险合同能否顺利签订，签订之后能否完全实际履行，经办机构起着至关重要的作用。

二、大学生医疗服务合同现状及原因

我国大学生医疗保障制度一直未能很好地实现医疗服务第三方购买者的职能，保险经办机构通过设定自付线、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对学生的就医行为进行严格的控制，但是对服务提供者的行为却近乎不闻不问。学生作为单个病人出现在医疗服务机构面前，处于明显的弱势地位，没有能力要求医疗服务机构提供与其支付费用相匹配的医疗服务。究其原因，有如下几点：

1.传统大学生医疗费用报销模式妨碍了医疗保险经办方谈判权的行使。改革开放后的大学生医疗保险分为两类，一是大学生公费医疗，二是由各高校自行组织学生参加的商业保险。不论是高校公费医疗的经办，还是商业保险公司费用的报销，都是要求学生在就医时必须支付全额医疗费用，然后再向学校和保险公司寻求报销。在这种模式下，学校和商业保险公司处于被动状态，无法有效行使医疗服务购买者的职能。

2.社会医疗保险机构由于角色定位不当，未能行使购买者的权利。在市场经济环境下，经办机构往往忽视了医疗机构内在的盈利动机，在医疗保险的运作过程中，仅把参保者作为防范对象，没有对医疗机构进行有效的监管。这突出表现在经办机构长期以来只注重医疗保险费用需方控制而忽视供方控制这一现象上。因此，虽然目前社会医疗保险费用支付和补偿已逐步由后付制向预付制过渡，经办机构与医疗机构对等谈判的条件也开始形成，但如果经办机构的观念和角色定位不转变，大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，其购买者的权力仍然无法实现。

3.医疗服务市场发育不成熟，卖方市场没有形成，经办机构难以进行公平对等的谈判。由于我国医疗机构的分布和设置不能满足国民对医疗服务的需求，因此吸收民间资本以充实和发展医疗卫生行业成为我国医疗卫生事业发展的大趋势。但由于医疗机构准入门槛过高，限制了民营资本的进入，目前在医疗服务市场发挥作用的，还是数量、条件都有限的公立医院。由于市场发育不充分，没有对公立医院形成竞争压力，市场机制不能发挥作用。在这种情况下，公立医院处于独家垄断的地位，经办机构没有选择和谈判的余地，难以进行对等的谈判。

三、充分发挥医疗服务合同的作用，为大学生提供公道合理的医疗服务

要在公正平等的基础上订立大学生医疗服务合同，必须理顺医疗保险机构和医院以及保险机构与学校的关系，在政府的参与下，推动大学生医疗费用的支付从公共报销模式向公共契约模式的转型。医疗保障机构必须代表学生同医疗服务机构订立契约，在契约中采取各种支付手段(如费用包干制、按人头收费、按病种收费、按服务内容收费等)的组合，来引导医疗服务机构在控制费用和维持质量上保持平衡，为学生争取最大权益。

1.健全完善医疗费用预付机制，为公共契约的订立创造条件

预付制是订立公共医疗服务契约的前提条件，医疗费用由医保经办机构直接向医疗服务机构提供，经办机构便可以有效地行使其医疗服务购买者的职能，迫使医疗服务机构不断提高医疗水平和保证服务质量。随着医疗保险费用支付和补偿机制的不断健全和完善，供方控制越来越受重视并日益加强对其监控的力度，预付制正逐步取代传统的后付制成为医疗保险费用的基本方式，订立医疗服务合同的条件正在形成。目前这项工作的重点是要尽快理顺医保经办机构与各级医院(特别是初级医院)的经费预付关系，为经办机构全面履行医疗服务购买职能创造条件。

2.加快医疗体制改革，发育完善医疗服务市场

市场机制作用的发挥，在于同行业之间形成竞争，优胜劣汰，迫使每一经济实体不断改进技术，提高服务质量。从政策上来说，占我国各级医疗机构绝大多数的公立医院，既不是完全财政拨款的福利性单位，又不是以营利为目的经济实体。这种政策上的盲区致使它既没有能力为国民提供医疗卫生福利，又没有担心生存发展的危机。由于患者和医疗保险经办机构别无他选，只能接受由他们单方制定的各种条件，毫无讨价还价之力。加大医疗体制力度，放低医疗领域准入门槛，鼓励民间资本进入医疗领域，实行充分竞争，是克服上述问题的最好良方。通过竞争，让医疗保险经办机构有更多的选择余地，让那些条件苛刻，经营无方，不能为患者提供等价优质服务的医疗单位失去订单和市场，迫使他们改进和提高服务水平。

3.落实各方责任，切实把学生的利益发在第一位

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乙方：××定点医疗机构

为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、《×××城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

第一章　总则

第一条　甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条　甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条　乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第四条　甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条　本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

第六条　乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。

第二章　就诊

第七条　乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

第八条　乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第九条　参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应事故发生之日起×日内（具体期限由各统筹地区规定）通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第十条　乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；

（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。

第十一条　乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。

第十二条　乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。

第十三条　乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。

第十四条　乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。

第十五条　乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

第十六条　乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。

乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）；实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付。

第十七条　实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。

第十八条　乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。

第三章　诊疗项目管理

第十九条　乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。

第二十条　参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第二十一条　医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。

第二十二条　在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：

（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；

（二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；

（三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超时限未答复视为同意。

第四章　药品管理

第二十三条　乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四条　乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过24天量的原则给药。

第二十五条　乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。

第二十六条　乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。

第二十七条　乙方使用本院生产的、并列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付；乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第二十二条的规定办理申报手续。

第二十八条　报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合gmp标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

第二十九条　乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

第三十条　乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映；乙方或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，甲方应扣除该种药品的全部费用。

第五章　费用给付

第三十一条　甲乙双方应严格执行统筹地区制定的基本医疗保险费用结算办法的有关规定。

第三十二条　乙方应在每月×日前，将参保人员上月费用及清单报甲方，由甲方进行审核。

第三十三条　甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5％，对违反规定的费用按比例放大后在给付时扣除。

第三十四条　参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。

第三十五条　参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

第三十六条　甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违约金额，并报有关行政部门处理；触犯刑律的，甲方应向司法机关举报。

第三十七条　乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。

第三十八条　实行按病种付费的疾病按统筹地区费用结算的有关规定给付。

第三十九条　甲方应在接到乙方费用申报×天内向乙方拨付合理医疗费用的90％，其余10％留作保证金，根据年终考核审定结果最迟于次年×月×日前结清。

第六章　争议处理

第四十条　本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第七章　附则

第四十一条　本协议有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（1年）。

第四十二条　协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第四十三条　甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前×日通知对方。

第四十四条　协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签本协议。

第四十五条　本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第四十六条　本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：统筹地区社会　乙方：定点医疗机构

保险经办机构

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保险理赔服务

[摘要]保险业是金融行业，同时也是服务行业，而服务业的最高境界就是要在可能的范围内找到让客户满意的方式，理赔服务是保险业各项服务的核心，特别是面对理赔案件愈来愈多的健康保险，就其理赔服务的重要性是不言而喻的，如何把握好商业医疗保险理赔服务的原则性与灵活性是做到保险公司与客户双赢的关键。

在社会医疗保障体系中，商业医疗保险是对社会医疗保险的补充。但在目前，商业补充医疗保险市场还处在初级阶段，远未发挥出商业补充医疗保险在社会医疗保障体系中应有的作用，主要面临的问题是被保险人的带病投保，挂床住院，医疗方的不规范诊疗，小病大治，所以各家经营健康险的保险公司为了控制赔付率，在理赔实际操作中，通过严格的调查并充分引用相关的依据把不予赔付的项目和内容一一列明。

其实，许多保险公司都会很好的把握理赔的原则性，对于拒赔的项目和内容也都言之有据，但在一些时候，客户并不能完全接受保险公司的理赔结果，虽然保险公司向客户出示了不予理赔的依据，但客户还是认为保险公司的做法太不尽人情，合理但不合情。所以既要让客户满意，又要对公司负责，这是最困扰理赔工作人员的问题之一，这个问题说到底就是如何做到理赔的原则性和灵活性的统一，原则是灵活的基础，而灵活又要以放弃一部份原则为代价，如何把握好这个度，对让公司与客户做到双赢是至关重要的。

一、正确认识商业医疗保险的风险

经营商业医疗保险的风险主要是疾病风险和道德风险，前者是正常的风险，是厘订健康险费率的精算基础，通常保险公司在开发保险产品时还会根据自己的经验在此基础上加上一定的系数对该风险做一个前瞻性的技术处理，所以在一定时期内，发病风险相对稳定，保险公司是能够承受的，对于这样一个风险的防范主要是前期制定条款和厘订费率时需要做的。而道德风险则是不正常的风险，该项风险管控的好坏将直接影响到保险公司的赔付率，进而决定商业医疗保险是否能健康地发展，所以道德风险才是保险理赔时应重点防范的。

各家保险公司对健康险赔付率的规定大同小异，大多以70％是危险值，50％以下是健康值为标准，但这并不意味着赔付率越低越好，因为正常情况下，赔付率主要是由疾病风险决定的，是一个肯定要存在的数值，如果单纯追求低赔付率，可能会使理赔服务打折，使客户对赔付的满意度下降，对公司的诚信产生怀疑，进而可能影响到公司的新契约保费，所以各家公司都提出一个标准，那就是既不滥赔，也不惜赔。

二、理赔服务的目的是实现公司价值最大化

各家保险公司的健康险条款有许多限制性规定，特别是保险责任部份，其实这样做的初衷并不是保险公司想方设法的要给客户少赔或不赔找理由，而是为了防范有人去钻条款的空子从而引发较大的道德风险。保险公司的健康险条款的所有规定并不能对所有赔案都提供天衣无缝的依据，所以对于一些有争议个案的赔付考虑的出发点应当是首先审查该次医疗行为的合理性和必要性，也就是对其道德风险做一个评定，如果不存在或道德风险极小，那么这个风险就是在保险公司的精算基础之内，是完全可以承受的，保险公司接下来应当做的就是对条款规定的盲区或有争议的地方做出让客户满意的人性化赔付决定，这样，一个在原则性前提下的灵活性既不会给公司带来风险又会让客户感到理赔服务的满意。

也许有人会担心，过多的强调人性化理赔是不是会给公司带来风险，其实大可不必，因为第一，对部份客户或部份项目的赔付进行灵活性处理，并不等于放弃原则。第二，条款的很多规定也已对保险公司的风险进行了有效的管控和防范，比如，费用型商业医疗保险分项赔付和分项限额的规定就是对某一个赔付项目的最大风险做了科学的限定，即使有时候灵活性掌握不准，可能就某一个项目的赔付会使公司多付出一些有限的理赔款，但是，保险业属服务行业，在强调诚信服务与追求品质的今天，客户满意是保险公司经营的重要条件，况且一次让客户满意的理赔服务给保险公司带来的社会效益以及随之而来的经济效益要远远大于公司在一次赔付中所做出的额外的付出，并且这种付出不是要保险公司每例案件都去做的。

实际上对理赔服务中原则性与灵活性的掌控与把握是全方位、多角度的。一般来讲，投保时间较短就出险者，其逆选择可能性大；津贴型医疗险的经营风险大于费用型医疗险；投保档次高的险种其道德风险也相对要高；低收入阶层可能比高收入阶层发生理赔的频率更高。也就是说对于投保档次不是很高而收入却不错并且从未发生过理赔的老客户这一综合条件，越是符合者其道德风险也越小；反之，才是理赔时重点审查的对象。另外，就某一时期的赔付状况而言，如果赔付率较高，可以对同期的赔案，特别是涉及赔付金额较大的案件严格把关；如果赔付率较低，则应该创造一个较为宽松的理赔环境，特别是对于一些简单明确的小额赔案不应成为这一时期理赔争议的内容。其实这样做并不是没有原则的表现，而恰恰是在原则的基础上很好的体现了灵活性。

其实在理赔实务中，主观恶意的客户毕竟是少数，如果一味僵守原则，结果却可能得不偿失。因为随着法制建设逐渐健全，人们的法制意识也在增强，如果保险公司为了坚持原则、守住一个“理”字，可能要花上很多时间、动用许多员工轮流上阵和客户沟通，最后客户可能还是无法被说服，依然决定要诉诸法庭。这些过程所耗费的成本，仔细算算可能已远远超过实际的理赔金额。所以无论从人性的角度出发，还是很实际地用成本来计算，对待一件理赔案件，不要只看到表面上的金额，还要想想付出多少代价，这个代价不仅仅是可以计算出的有形的损失，还包括公司的公众形象这样一个无形的资产。如果发觉两者不成比例的话，那就要考虑原则性和灵活性的问题了。以刻板地固守原则性来缩紧理赔也许在短期会对保险公司有好处，但长期看来，将影响健康险乃至寿险业的发展。

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【摘要】随着卫生事业各项改革的不断深化，出现了很多新情况和新问题。如何切实保障医患双方合法权益，如何应对日趋增多的医疗纠纷及其带来的高额赔款，怎样化解难以避免的医疗风险等问题日益受到重视。在此背景下，一些医院都在纷纷探索，试图找到一条既能在保护病人利益的同时，又能维护医疗机构及医务人员合法权益的保障机制。

【关键词】医疗保险；医疗；体制

【中图分类号】R197.1【文献标识码】B文章编号：1004-7484（2012）-05-1192-02随着我国医疗体制改革的深人，医疗保险制度(以下简称“医保”)日趋完善。几年来的医保工作，有成功的经验，也有遇到挫折的困惑，笔者现总结了以下几点做法和体会。1.建立社会医疗保险的绿色通道

国家、单位、个人三位一体共同成为医疗费用的载体，同时三方面的共同利益对医疗机构提出了更高的要求。优质、高效、低耗、便捷的医疗服务才能更好地吸引病人，才能满足病人的需要，才能经受得住社会的选择。建立了参保病人的绿色通道不仅使这些参保病人得到了及时治疗和有效处置。而且医院也收到了良好的社会效益、技术效益和经济效益。2.为医保人群提供更优质的服务

社会医疗保险是现代医疗保障发展的必然趋势，做好职工参加医疗保险(以下简称参保)的服务工作，也是现代医院参加市场竞争的一个重要方式，没有配套的服务措施，再好的技术和环境，也会使参保患者望而却步。这样就会使医院失去很大一部分的医疗市场，医院没有患者就面临着生存的危机，这是任何管理者不可忽视的重要问题。

医疗保险体系的供、需、保三方中，医院是连接保方(我国社会医疗保险是政府和企事业单位，其代表是社会医疗保险管理部门)与需方(参保人—我国社会医疗保险现阶段是职工)的桥梁。充分发挥好其桥梁作用，是关系到贯彻社会保险工作成败的关键所在。所以医院如何做好服务工作是至关重要的。使病人一踏进医院，就有一种赏心悦目、心旷神怡的感觉。展现了我院以“病人为中心”的新的管理方式和优美环境。3.提高医保管理技能

医疗保险工作是一项新生事物，它改变旧的就医模式，还有很多新的工作都在试运行阶段。加强医疗保险政策和法规的学习，深刻领会上级指示精神，全面贯彻好医疗保险的各项规章制度，使《医保》工作顺利进行具有重要意义。一是加强全员教育培训。为使医务人员自觉执行各项医改政策，为《医保》工作打下坚实的基础。二是建立严格的规章制度。任何工作都要有健全的规章制度，建立健全《医保》规章制度是开展好《医保》工作的前提，只有健全的规章制度，才能确保《医保》工作有章可循、按章处理，使管理工作走上制度化、规范化的轨道。这些制度的建立遏制了不合理处方、不合理用药及其它相关事项。同时严格执行贵重药品、检查、治疗审批制度，使用自费药品、检查、治疗时一定要患者或家属同意签字后方能使用。医务人员也经常保持与患者沟通，交流思想、沟通情感，建立了相互信任、相互理解的友好合作关系。同时我们还认真的听取和征求他们的意见和建议，以便随时改进我们的工作，使医保患者花最少的钱、接受最好的医疗。4.积极宣传医保政策

医保政策宣传的及时、到位与否，是医院医保管理的“灵魂”，需高度重视。医保办通过院周会宣讲、医院内外网信息平台、医保宣传栏、院报以及行政查房等多渠道、全方位、及时的宣传医保政策，让医务人员以及广大参保患者掌握必要的医保知识，对于医保协议的重点内容以及医保限适应症药品目录，汇编成册，下发至全院医护人员，强化医护人员对医保重点政策的理解与实施，以便于更好的为参保患者提供医保服务，同时尽量避免因医保政策掌握不到位给自身以及医院带来扣款、扣分的损失。在参保患者医疗就诊的各个环节，根据参保患者的医保需求发放相关的医保资料，如在医院门诊大厅，发放“医保病人门诊慢性病、门特申报标准、流程以及鉴定相关资料”，安排专人答疑解惑参保患者的医保咨询等；在住院处，向每一位住院的参保患者发放“医保病人住院须知”，详细告知其在医院住院期间医保权利(如哪些情况享受医保待遇、具体医保报销政策等)以及义务(如如实告知疾病发生情况、不得冒名住院以及遵守医院相关管理规定等)；在各病区，逐日发放每日费用清单，清清楚楚标注每项医疗费用的医保类别以及医保费用实时报销情况，让参保患者明明白白就医。积极配合各级医保经办机构，参与各种大型的医保宣传周、宣传日活动，努力创建和谐医保环境。5.提高服务水平

医保政策的顺利实施要求我们的工作人员不但要熟练掌握医保政策，对医疗知识、物价政策等也要了解、熟悉。但现实工作中，医保办工作人员大多来源护理、财务、计算机以及药学等专业，缺乏医保专业以及医疗专业系统的业务技能，通常是边干边学。这就要求我们的医保工作人员要不断加强业务技能的学习，除了修炼好医保政策必修课以外，对医疗知识、药学知识、物价知识也要不断的学习；另一方面，在不同的医院医保办工作职能也不尽相同，有的医保办只承担医保管理、服务职能，有的医保办还兼有医保报账以及三个目录对照、医保考核、物价管理以及参保业务办理等职能，工作职能界定的不同对医保办工作人员要求也较高，只有不断的学习，把自己锻炼成“全能”人才，提高我们的服务水平，才能更好的为参保患者以及临床科室服务，做好医保管理工作。参考文献

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（1.天津市医疗保险研究会，天津300040；2.天津医科大学，天津300070；3.天津市海洋局，天津300480）

[摘要]天津市医疗保险制度改革自2001年11月开始全面实施以来，令广大参保人的医疗保障权益得到了切实维护。但是从长远来看，由于医疗保险社会化服务程度较低，医疗保险事业的发展受到了严重制约。本文将结合调研数据，归纳出天津市医疗保险社会化服务体系存在的问题，对其进行深入分析，进而针对问题现状，提出相关对策及具体解决方案，加快制定我市医疗保险社会化管理服务体系建设规划，切实推动便捷、高效的社会化管理服务体系的建立。

[

关键词 ]医疗保险；社会化；服务体系；体系建设

1引言

自2001年起，天津市医疗保险改革已从城镇职工开始起步，经过不断地努力，实现了低水平、广覆盖、有保障的基本医疗需求目标，确立了以大病保障为主、社会统筹与个人账户相结合为特征的现代保险体系以及统筹城乡医疗保障制度体系。与此同时，城乡居民医保已基本做到全面覆盖，整合成为城乡统一的制度体系，于2009年建立城乡居民医疗保险制度，均由人力资源社会保障部门统一管理，将市和区县两级统筹改为市级统筹，形成全市统一以及省级统筹的医疗保险制度。

2天津市医疗保险存在的问题

2.1医保制度改革矛盾滋生，服务机制尚未完善

天津市基本医疗保险制度改革采取的是渐进方式，从部分人群开始设计制度，逐步推进，本身带有很强的阶段性和试验性，不可避免存在一些局限和矛盾。如医疗卫生资源的供给与需求相矛盾，医疗保险与医学科学发展相矛盾。然而最主要的矛盾就是医疗保险与病人对医疗服务的高要求相矛盾以及医疗保险与医疗卫生服务的高投入相矛盾。

2.2信息服务体系缺乏管理，服务平台亟需优化

在国家区级医疗网络信息平台建设的指导意见下，我市对各区县的医疗卫生网络信息平台做了一些要求。但是，医疗保险社会化信息服务体系尚未真正建立起来。首先，信息系统间存在彼此独立，无法互连互通，影响了数据信息的流通与使用。另外，医疗卫生信息化发展不平衡，基层医疗单位的信息化建设存在不足，并且缺乏系统科学的管理办法。

2.3基金持续机制无法长久，保障水平有待提高

随着社会的老龄化进程的加快，工作种类变更频率提高和城乡一体化进程的快速推进，医保基金面临着不可靠的风险逐渐显现。居民医保资金崩盘将导致符合住院治疗的病人将得不到报销或影响卫生民调指标的严重后果。

2.4经办体系流程存在漏洞，运行环境整顿不足

在经办体系中，全市各个经办单位之间的衔接仍然存在漏洞，交流口径不一、评价指标缺失、基金不平衡的问题仍然突出。我市城乡居民医保制度工作的良好运行离不开其运行环境，即大的医疗卫生体制。在卫生体制改革与药品流通体制改革发展缓慢的阶段，医保工作受到了一定程度的制约。

3天津市医疗保险社会化服务体系建设规划的建议

3.1实施医疗保险社会化服务应具备的条件

3.1.1构建社会保障组织系统，具体落实各级机构职能

目前，社会保障组织系统已成为一个独立的社会管理和社会工作系统。医疗保险作为社会保障体系中的一个组成部分，在现代社会中发挥着重要作用。现阶段我国明确规定医疗保险制度应当按照“属地管理”原则具体执行，规定“基本医疗保险应当以地级以上行政区作为统筹管理部门”。[1]并且要求各级人民政府切实加强管控力度、严格按照以上原则开展相关工作，制定医保改革的总体规划方案，由社会保险经办机构负责资金筹集、管理和支付工作，归口劳动部门管理的社会保险机构，属于非营利性质的机构，负责具体办理基本养老保险和企业补充养老保险相关工作。可见，我国医疗保险制度中，已经形成比较完善的组织机构，天津市在这方面尤其比较突出。这为医保服务社会化服务体系建立奠定了组织基础。

3.1.2搭建覆盖城乡网络平台，满足不同群体多种需求

天津市社会保障管理信息化基础主要涵盖以下几方面内容：首先打造了以完整安全为主要规范的覆盖面极广、涉及城乡两方面的硬件网络平台容灾系统。其次是打造了能够满足不同群体的公共服务平台。该平台以互联网为载体，以社会保障体系、业务专网等资源为依托，组织搭建一体化劳动保障信息门户。然后是大大推进办理模式的创新。各相关部门也逐步形成了完善的办理模式，具体开展来为“基金一级结算、业务两级经办，管理三个层面，网络四级平台、经办五险合一”。这种模式得到了各省市相关部门的广泛认可。第四是基金的管理水平得到了明显的加强。基金财务账套系统实现了全面的电算化管理。最后是公共服务效率显著提升。并且呈现渠道、选择的多样化拓展，满足各阶层群体的广泛需求，查询方便。[2]

3.1.3拓宽资金筹集相关渠道，保证运行效率基金安全

天津市实行社会医疗保险费为主，税收支出、个人自付为辅的混合筹资体系，不断拓宽资金渠道、激发资金活力，用以进一步补充完善社保基金，以满足社会对保险需求的链式增长，实现既定的政策目标。从实际运营效果来看，目前的资金筹集能力基本能够满足现阶段的社会需求。随着医疗改革工作的进一步开展，人民群众对医疗服务的需求大幅释放，资金的支付压力与日俱增。天津市政府也据此提出了一系列解决方案。首先，实行多基金组合形式。鼓励除基本医疗保险外，其他的医疗保险资金可由个人与企业，按全部或部分的方式予以出资。与此同时，为个人、家庭及企业建立专门的专项基金。此外，政府在税收、信贷等领域要出台相应的政策措施，积极鼓励民营资本等资本的投资积极性，努力拓展资金来源。另外，建立高效、完善的资金筹资体系，大幅降低筹资成本。通过立法方式，建立一套完善的机制体系，将社保基金由集中管理转为分散管理，将政府职能与具体资金管理实操业务拆分，主要作用于监督工作，大大提高了机构运行效率，确保资金安全。[3]

3.1.4创新研究医疗保险制度，完善医疗卫生服务模式

近年来，天津市政府非常关注医疗保险制度的创新研究，并采取了一系列措施，旨在奠定医保社会化服务体系的创新基础。第一，全民补贴与全民筹资相结合以保障筹资公平性。第二，建立社会医疗救助和大病医疗救助基金。第三，改革基本医疗保险基金供需双方的支付方式。第四，商业保险公司的介入，增强了医疗保险社会化服务体系的活力。

3.2对天津市医疗保险社会化服务体系建设规划的建议

3.2.1优化服务中心设施配置，着眼参保人员技能培训

建议政府将社区服务机构的建筑用面积列入基建计划，进行统筹考虑，确保房屋来源及租金问题得到有效解决，此举将大大有利于相关工作的具体开展，并且能够探索出一条符合现代社区服务机构目标定位的，能够自主运行的有效机制。[4]

各级主管卫生工作的行政部门要严格界定社区卫生服务机构的功能定位，明确规定适宜的技术及设备。政府应进一步加大投资力度，加快仪器设备的更新完善工作，确保功能需求，确保质量安全。与此同时，加大社区卫生服务机构的医疗设备共享力度，鼓励共享，提高资源的使用效率。[5]

加强人员培训工作，将医护资源由医院服务的模式逐步转入社区服务模式，为社区居民提供更加便捷的实效服务。

3.2.2加强医保基金支出管理，建立医保基本信息系统

资金应配置完善的预算制度，并且应该建立在客观中立的基础上，结合具体情况，在资金预算的正式支出前，应仔细调查人群需求，尽量贴近参保人员的实际需求，满足全体参保人基本医疗需求的时效性。

加强医疗系统内部控制，协调医疗系统各部门间的关系，在日常的医疗会诊运作过程中，要明确制定资金安全维护及降低资金浪费率的工作目标；培养内部专业人士的费控意识，提升医疗资金运作效率；建立严格规范的审核及监督机制，通过制度的不断完善，进一步优化规范医疗机构系统的各种行为，减少资金浪费；对医疗机构进行有效监管监督。

医疗保险的具体办理机构应通过系统将参保人员的各项信息录入档案，并且明确信息化管理的具体流程，明确经办机构及定点机构、加大定点零售药店的信息化建设进程，共享办理人相关信息，便于审核人员对相关进度进行实时监管，杜绝资金的不规范使用现象。

3.2.3狠抓医疗保险网络建设，各类平台全面实施运行

结合天津市医疗信息技术服务建设的实际现状，计划在3年时间内，将11个区5个县有机规划成不同的整改区域，使用同一标准及系统，避免人力物力的过度浪费。打造医疗信息平台、政务管理共享平台、业务智能化管理平台等一系列特色平台，进一步完善信息综合服务功能，实现电子档案的数据收集、存储和共享工作，实现卫生局与各基层业务归口部门的业务指导和业务交流，在技术及资源等各方面实现高效共享。

3.2.4合理发挥政府专项职能，善于利用市场经济调节

医保事业是社会公益性事业的组成部分，也是社会保障体系不可分割的重要构成，结合当前的社会经济发展水平，政府应在财政上给予一定的支持。目前，医疗保险制度尚未健全，与市场经济的经济形势未能良好结合，因此政府在医保改革中的过程中，将扮演更为重要的角色。政府对于解决医保市场中的种种弊端及问题将能够发挥更为重要的作用。借助政府的干预调节职能，可基本保证全体社会成员享受到平等的权利，确保卫生资源的公平分配，大大降低社会矛盾点。与此同时，在管控私人医疗保险等方面，能够保障医保覆盖面，并且对费用上涨进行合理管控。

医疗保险工作艰巨而复杂，其具体工作均是涉及民生的社会性工程，是一项具有准公共性质的社会产品，并且在当前的经济形势下，具有一定的市场性，因此遵循市场的一般规律及普遍法则。在如今的市场体制下，医疗保险体制不能脱离经济体制的轨道脉络。因此，医疗保险工作的推进应严格遵守市场规律，重视市场建设工作，充分发挥市场、政府两方面作用，确保市场在医疗资源配置进程中扮演更加重要的角色。构建医疗保险社会服务体系，既应该考虑市场经济的特殊环境，也要结合医疗卫生领域的实际情况，以经济体制改革带动医保改革工作，引入市场机制的轨道发展中去。

参考文献：

[1]孙辉，钱东福，屠慧，等.国外医疗服务体系及其内部协作的比较研究[J].南京医科大学学报（社会科学版），2014（1）：26-27.

[2]天津市人力资源和社会保障局.天津市劳动和社会保障管理信息系统项目 概况[Z].内部资料，2006.

[3]孔长起.记忆：天津医保十年[M].天津：天津大学出版社，2012：32.

[4]赵琨，张艳春，姚红霞.不同举办主体社区卫生服务机构服务提供比较研究[J].中国全科医学，2010（12）：2430-2432.

[5]李海红，王婷.社区卫生服务机构医疗设备的效益管理研究[J].中国全科医学，2011（1）：31.

[6]根据统计，2009年的2620个基本医疗保险统筹地中，大约有85%是区级统筹地区。

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【关键词】 老年人 糖尿病 医疗保险 需求分析

【Abstract】 Objective: To analyze the urban senile diabetes diseases and its’ behavior and characteristics， clear understanding of their health insurance service demands to improve and perfect the basic medical insurance system. Methods: A half-structured questionnaire survey in nine communities’ in1087 diabetes patients in Shi Yan， and then to conduct qualitative interviews with relevant staff in local medical services and health insurance organizations. Results: Senile patients with diabetes prevalence increased gradually; Illness was getting younger and younger; senile diabetes diseases family continues to bear a larger economic burden of the disease. Recommendations: To strengthen community chronic disease management， to tilte medical insurance policies to the community; a well-integrated out-patient chronic disease， expanding the scope of chronic outpatient reimbursement; to improve service capacity of community health service agencies to explore community health-care management of chronic diseases.

【Key words】 senile; diabetes diseases; medical insurance; demand analysis

目前全球糖尿病患者已超过2.35亿人，我国患者人群居世界第二，据世界卫生组织预计，到2025年，全球成人糖尿病患者人数将增至3亿，而中国糖尿病患者人数将达到5000万，未来50年内糖尿病仍将是中国一个严重的公共卫生问题[1]。在中国，糖尿病患者主要集中在老年人群，如何更好地满足老年糖尿病患者的卫生服务需求，在现有的医疗保障水平条件下，为老年糖尿病患者提供更为方便有效的医疗卫生服务，是各级政府和学术界所面临的一个重要课题。本文选择十堰市作为调查对象，通过分析城市老年糖尿病患者的就医行为特点，明确其对医疗保险服务的需求，降低老年糖尿病患者疾病负担。

1 资料来源与方法

随机选取十堰市张湾区、房县和竹溪县下设的各3个社区做为本研究的调查区域，采用半结构式问卷对每个区域内随机抽取的60岁以上的糖尿病患者进行问卷调查，共发放问卷1200份，回收有效问卷1087份，有效回收率为90.58%，问卷内容主要涉及调查对象的基本人口学特征（性别、年龄、职业、文化、经济收入等）、健康状态、糖尿病治疗行为、医疗服务利用、疾病经济负担、医疗保险利用等情况。同时，选取社区医疗服务机构和医疗保险经办机构的相关工作人员各3名进行定性访谈，了解该地区老年糖尿病患者管理的基本情况和相关政策。本研究所有定量数据采用Spss13.0软件对数据进行系统整理和统计分析。

2 结果与分析

2.1 基本情况

在本次调查的1087名老年糖尿病患者中，男女性别所占比例分别为57.42%和42.58%；平均年龄达到63.5岁；从医保类型上看，参加城镇居民基本医疗保险的占16.84%，参加城镇职工基本医疗保险的占43.58%，享受公费医疗的占为12.54%，享受新型农村合作医疗的占13.87%（该部分患者随子女居住在城市，但其身份仍为农村居民），自费的占13.17%。

笔者通过回顾性调查得知，2005年至2009年，医疗保险管理部门和新型农村合作医疗管理部门统计备案的糖尿病患病率从5.14%上升到9.36%，糖尿病及其并发症的诊疗费用支出也由总额支出的9.33%增加到18.24%。糖尿病患者的年龄分布中，也呈现年轻化趋势，2005年统计的报销患者中糖尿病患病平均年龄为66.5岁，其中，60岁以上患者占94.7%；而2009年统计的数据显示，糖尿病患病平均年龄为62.4岁，其中，60岁以上患者占87.2%。

2.2家庭疾病负担情况

疾病经济负担主要由门诊和住院费用组成，这是衡量患者健康幸福指数的重要指标之一。在本次调查中，笔者发现，在过去一年中曾因糖尿病住院治疗的598患者中，13.0%的患者住院费用低于同期家庭消费支出的20%，住院费用位于20%-50%及50%以上的患者比例分别占32.4%和54.5%，其中，4.47%的患者的住院费用超出家庭支付能力。而在过去两周内有门诊或用药行为的789名老年慢性病患者中，门诊费用占同期家庭消费支出的比例在20%-50%的患者比例最高，达到52.7%，其次为为50%以上的和20%以下的，比例分别为32.6和13.2%（如表1）。由此可见，老年糖尿病患者家庭仍然承担着较大的疾病经济负担，而不同于其他一般疾病，慢性病患者的长期门诊费用带给家庭的负担同住院费用一样较大。另外，在诊疗费用支出项目的调查中，药费占整个支出的65.48%，其次为检查费用，占23.58%，其他杂费占10.94%。可见，药费支出仍然是糖尿病患者治疗费用的主要方面，如何实施有效的手段降低药品费用支出是解决当前家庭疾病经济负担的主要方面。

表1 2009年十堰市糖尿病调查对象的家庭疾病负担情况

占同期家庭消费支出的比例 住院费用（过去一年） 门诊费用（过去两周）

2.3就医行为及流向

在本次调查的942名规律服药的患者中，前往三级医疗机构进行诊疗的患者占总体的57.28%，选择二级医疗机构就诊的占27.85%，选择社区卫生服务机构就诊的占10.25%，选择自行够药的占4.62%。在半结构式访谈中，了解到患者倾向于前往医疗技术水平高，花费较高的医疗机构就诊，呈现就医流向倒金字塔结构，这与患者长期形成的就医观念，医疗资源配置（尤其是医疗人才和学科诊疗优势资源）和布局不合理，医疗服务管理配套政策滞后和医疗保险报销机制不健全等因素有密切关联。同时调查结果显示，136名患者没有规律服药，或者不就医，这可能与其个人自我保健意识差、家庭经济困难、文化程度低和医疗保险政策宣传不够有关。另外，在现行的医疗机构双向转诊制度和医疗保险管理制度下，三级医疗机构占有更多的患者资源和获取诊疗费用的优先权。在患者药物的选择和使用上，三级医疗机构往往具有一定程度的决定权，医疗保险报销制度和医疗服务管理制度对诊疗药物的选择和控制力度有限，仅仅依靠基本药物政策的约束来控制药品的使用选择权是远远不够的。糖尿病患者就医行为、诊疗、药物使用、费用报销和医疗质量监管等方面的规范还需要各级相关管理部门联动，实现各项政策的无缝衔接和减少制度真空，同时加大科学预防、合理使用药物等宣传力度。

3 讨论和建议

医疗保险作为减轻疾病经济负担、降低因病致贫风险的有效工具，在慢性病的防治过程中起着至关重要的协同作用[2，3]。但是如何使医疗保险制度、患者需求、疾病诊疗费用等之间更好的平衡，则需要进一步的研究。从老年糖尿病患者的就医行为和需求出发，探索其适宜的医疗保险政策对老年糖尿病的防治工作具有重要意义。

3.1进一步推进和完善双向转诊制度

在社区慢性病管理的过程中，要加强各级医疗机构的分工与协作，建立与上级医院住院病床与家庭病床之间的双向转诊激励机制和渠道，同时政府要积极推进此项制度的实行，社区卫生服务机构积极进行慢性病管理，也可以探索从医保基金中按人头划拨慢性病管理经费给社区慢病管理工作人员，从而提高社区慢性病管理的质量和效率[4]。

3.2实施社区糖尿病管理模式，正确引导患者合理就医

应积极探索并设立糖尿病预警机制，加大社区慢性病筛查力度，根据病情分类进行定时随访和健康指导，定期评估，及时修订健康指导计划和效果评估。设立预警机制，指导检测，保证健康指导效果。同时，应建立干预模式，对慢性病建立长期、系统、规范的干预模式，不仅能有效控制慢性病的进展，而且可以有效控制并发症的发生。通过对糖尿病患者的综合治疗教育，如发放宣传资料、组织糖尿病专题讲座、全科医师定期随访管理，正确引导患者合理就医，在社区卫生服务机构合理分流大部分糖尿病等慢性非传染性疾病，避免医疗资源的浪费和利用不足并存的局面[2-3]。另外，还需要积极探索和实施家庭干预，倡导科学合理的饮食机构和健康的生活方式，减少疾病的发生率。

3.3医疗保险相关政策向社区倾斜

社区卫生服务机构深入基层、方便价廉、服务灵活多样的服务特点能够很好地满足慢性病尤其是老年慢性病患者的卫生服务需求，同时社区卫生服务机构对慢性病的规范化管理对慢性病的防治工作也具有战略意义。因此，医疗保险应当积极发挥其在患者就医流向中的引导作用，相关政策向社区倾斜，把慢性病患者的日常监测和管理留在基层，在降低患者医疗费用的同时提高医疗资源的利用效率。

3.4完善慢性病门诊统筹，扩大慢性病门诊报销范围

医保政策应该在较大程度上减轻了慢性病患者的疾病经济负担，但是相对慢性病复杂多变的病情及沉重的疾病负担而言，目前门诊补偿的病种仍比较有限，补偿水平仍然不高。因此，应当进一步完善慢性病的门诊统筹政策，扩大门诊补偿的病种范围，逐步提高门诊慢性病的报销水平[5]。

参 考 文 献

[1]李栋，许琨.我国主要慢性病的流行特点及疾病负担[J].中国初级卫生保健，2003，17(1):32-34.

[2]余娜，袁林. 武汉市社区慢性病患病情况调查[J].医学与社会，2009 22(3):5-7.

[3]万兵华，刘山，冯晓黎等.长春市社区卫生服务实施双向转诊存在的问题及对策分析[J].医学与社会，2007(8):20-22.