医学进展精选(十四篇)
发布时间：2023-12-29 14:41:57
序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇医学进展，期待它们能激发您的灵感。
篇1
英文名称：Progress in Veterinary Medicine
主管单位：中华人民共和国教育部
主办单位：西北农林科技大学
出版周期：月刊
出版地址：陕西省杨陵市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1007-5038
国内刊号：61-1306/S
邮发代号：52-60
发行范围：
创刊时间：1980
期刊收录：
核心期刊：
中文核心期刊(2008)
中文核心期刊(1992)
期刊荣誉：
Caj-cd规范获奖期刊
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期刊简介
篇2
耳鸣形成的机制
有关耳鸣形成机制的假说很多，但均不能解释所有的耳鸣现象。
一、耳鸣产生的解剖部位
Meikle［2］及其同事比较了大宗耳鸣病例的纯音测听和耳鸣音调匹配的数据后，发现听觉损失的频率范围与耳鸣音调相关，但并不完全一致，推测耳蜗病变区域并不是决定耳鸣音调的唯一因素，耳鸣是外周和中枢病变共同影响的结果。许多临床现象显示仅中枢病变即可能产生耳鸣，如：一侧耳鸣会逐渐变为双侧耳鸣，且双侧耳鸣音调相同；切断或破坏耳鸣侧的耳蜗神经，耳鸣的感觉仍然存在；几乎无听觉的聋耳亦可有耳鸣；耳鸣者的听性脑干反应（auditorybrainstemresponse，ABR）和自发性耳声发射（spontaneousotoacousticemissions）与耳鸣无直接相关；在微血管减压术中，从严重耳鸣患者颅内暴露的第Ⅷ脑神经上也没有记录到复合动作电位（compoundactionpotential，CAP）的明显变化［3］。Lockwood等［4］观察了4例能通过口、面部动作来改变耳鸣响度的患者，用正电子发射计算机断层（positronemissiontomography）技术测定了静息状态，口、面部活动期间及给予声音信号时的脑血流变化，发现耳鸣响度的改变仅引起耳鸣耳对侧脑血流变化，推测这些患者的耳鸣是由于蜗后某些部位的病变引起，而且声音信号在耳鸣者脑内引起变化的范围大于对照组，同时观察到听觉系统和海马（边缘系统的一个组成部分）之间的异常联系，为边缘系统参与耳鸣感觉形成的推论提供了依据。
动物实验中常用水杨酸（salicylateacid，SA）、耳毒性抗生素或噪声暴露来造成实验性“耳鸣”，且已有行为实验证实大鼠注射SA后确有耳鸣产生［5］。Wallhausser-Frnke等［6］观察到注射SA后的沙土鼠的脑干耳蜗核、外侧丘系及下丘处的脱氧葡萄糖和c-fos（细胞-编码核原白的原癌基因）活性降低，而在内侧膝状体、听皮层及与唤醒、应激、痛刺激有关的脑区活性增强。已知脱氧葡萄糖、c-fos的活性与神经元的兴奋程度成正比。内侧膝状体和听皮层的激活（可能有耳鸣产生）不象是通过听觉通路、而可能源于脑内的某些部位。
Mφller［3］指出：有些耳鸣可能产生于耳蜗或耳蜗神经，但严重的、难治的耳鸣其病理过程较复杂，病变部位往往在听觉系统内更近中枢处。大量实验结果证明［3,6-9］：耳鸣还通过经典听觉传导通路之外的途径介导，如边缘系统、丘外侧系统（extraleminiscalsystem）等。可见耳鸣的起因是多样的，由于目前缺乏对耳鸣的深入认识，而不能确定其产生的确切解剖部位。
二、耳鸣形成的病理生理过程
耳鸣作为病理性兴奋，其形成过程与正常听觉产生过程不同。
1.耳鸣的存在、传递和感受：对耳鸣形成过程进行研究的实验，检测了听觉通路不同部位神经元的自发放电活动，从单根耳蜗神经纤维上测得的自发放电率结果是不一致的［3］：噪声暴露后仓鼠的耳蜗背核及注射SA后的大鼠下丘脑外侧核都观察到自发放电率增加的现象，并有异常的簇状放电（burst）［3,10］；猫注射SA或奎宁后，听皮层AⅡ区神经元的自发放电率增加，而AⅠ、AAF区神经元的自发放电率降低，并有异常同步放电［8，11］。
Feldmann［12］提出在听觉通路的较低水平，耳鸣的活动形式与物理声引起的兴奋不同，但在较高水平，二者的反应形式类似。从实验性“耳鸣”动物耳蜗神经自发电率变化不一的现象推论，耳鸣信息在耳蜗神经上的传递、交流不是通过平均放电率的形式，而可能是放电的时间构型（timepattern,神经冲动在同一纤维上按时间程序进行不同组合）起作用。Evance的观察支持此假设［3］。
Jastreboff［9］在阐述耳鸣形成的可能机制时提出：它源于耳蜗，在听觉通路上以异常时间构型的方式被辨认，经过皮层下中枢的加强，最后形成耳鸣的感觉（包括心理成分）。其中联合皮层、边缘系统、前额皮层与耳鸣引起的感觉及不良情绪有密切关系；大脑的可塑性变化在严重耳鸣的形成过程中起重要作用，大脑把耳鸣作为一重要信号而加强对其的感知并捕捉与耳鸣相关的任何变化，形成不良情绪与耳鸣之间的恶性循环。
慢性耳鸣与慢性疼痛有许多相似点［7］：都是由于中枢神经系统某些区域的功能改变引起某些核团的阈值降低或兴奋性增高，导致机能亢进和过敏。该过程均由周围神经系统引发的一系列变化引起，而不单是神经环路的异常活动所致。
2．激素、中枢神经递质对耳鸣的影响：Brummett［13］认为听觉系统外周部分的损伤引起由γ-氨基丁酸（γ-aminobutyricacid,GABA）介导的、传入下丘的抑制作用的减弱，这样从听皮层脱逸出的异常信号被感觉成耳鸣。此假说能解释一些耳鸣现象，如随着年龄的老化，GABA能神经元的死亡率高于兴奋性神经元的死亡率，由此可能造成下丘内GABA能抑制作用的减弱，导致耳鸣的发病率随年龄的老化而增加［7］。
Mφller在总结微血管减压术改善耳鸣症状的疗效时发现：治疗的有效率女性高于男性，究其原因可能与性激素有关。已知生殖激素刺激GABA分泌，妇女的月经周期内ABR各波的潜伏期有变化，推测女性生殖激素可能影响脑干听觉通路的抑制和兴奋［3］。
耳鸣的临床客观检测
从80年代起，学者们试图通过记录自发或诱发电活动的途径找到证实耳鸣存在的电生理指标，其理论依据是耳鸣作为一种被异常感觉的“声音”，应该在听觉系统的某一水平被反映出来，但至今的各种结果却似是而非。
许多研究认为耳鸣与自发性耳声发射之间无相关，仅约5％的耳鸣者有自发性耳声发射。目前用畸变产物耳声发射（distortionproductotoacousticemission）的记录方法来反映外毛细胞的功能状态。Shiomi等［14］发现耳鸣患者的4～7kHz范围内畸变产物耳声发射的幅度减小。曾报道，听力正常的耳鸣患者耳鸣频率附近的畸变产物耳声发射幅度减小者占59％［15］。
对耳鸣者的ABR测试结果是矛盾的，1990年有报道耳鸣者Ⅰ波潜伏期延长；而Mller观察到Ⅴ波潜伏期有轻微缩短；尚有文献报道无听力损失的耳鸣患者ABR各波潜伏期无明显变化［16，17］。
Hoke和Panter分别用听诱发磁脑图（magnetoencephalogram）的记录手段在伴有听力损失的耳鸣患者中测得M100/M200的比值减小；但Jacobson［17］没有重复出上述结果，推测可能与实验条件、受试者的母语背景不同有关。近来Shiomi等［18］用同样的方法观察耳鸣及耳鸣缓解状态（静脉注射利多卡因后）的磁脑电图变化，发现随耳鸣的减轻，M100波的波型变得尖锐，推测为与耳鸣缓解有关的神经活动改变引起。
大量的耳鸣响度匹配的结果显示耳鸣的匹配强度通常≤10dBSL,因此，耳鸣并非一种非常响的声音，但患者却感到很烦恼，推测注意（attention）机制可能有加强耳鸣的伤害感受作用。Jacobson［17］观察到耳鸣者伴随性负波（negativedifferentwave）波幅增大，皮层N1成分明显滞后。显示有耳鸣烦恼者与健康人之间存在选择性听觉注意的差异。耳鸣电生理检查结果模棱两可的原因可能有：①所用的测试手段不够灵敏；②耳鸣信号与背景噪声之间的比率不够大而难以被辨别；③耳鸣可能以自发活动降低的形式表现；④耳鸣响度与其导致的烦恼程度无关；⑤耳鸣可能代表一分散现象，即是许多脑区相互关系的体现等。
耳鸣的治疗
对急性耳鸣的治疗常采取类似于突发性聋的治疗方法；对那些排除了器质性疾病导致烦恼的耳鸣患者，治疗以消除或改善症状的姑息疗法为主。鉴于耳鸣起源、形成机制的多样性，对耳鸣的治疗也是多途径的。
临床上常用的“耳鸣障碍问答表”［16］由听觉、对耳鸣的感觉、对情绪、社交和健康的影响等几方面的问题组成，通过耳鸣者的自我评估分为轻、中、重3类，并以此指导治疗。
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轻度：耳鸣不持续存在，只在安静的环境里突出，不影响日常生活。通常只需给予解释、咨询，消除对耳鸣的疑虑和担心。让患者了解耳鸣产生的可能原因、接受现状、掌握放松的技巧，有益于对耳鸣的治疗。
中度：耳鸣开始影响睡眠和日常生活，需采取治疗措施。如掩蔽疗法、药物治疗等。除了局部、抗惊厥药、抗忧郁药被用于治疗耳鸣外，具有GABA样作用的药物Baclofen和具有调制（或抑制）谷氨酸样作用的Memamtine试用于耳鸣的治疗［19］。目前尚无临床疗效较高的治疗耳鸣的药物。耳鸣再训练疗法是近年Jastreboff和Hazell提出的一种减轻耳鸣患者烦恼的行为疗法［1，9］，临床有效率为84％，无副作用。该疗法使耳鸣者在仍能觉察到耳鸣的状况下形成对耳鸣感觉的习惯。
重度：患者已不能集中注意力进行某项工作或正常睡眠，耳鸣使他们非常烦恼。这类患者的处理比较复杂，除了上述各种手段外，尚可进行心理治疗、生物反馈治疗、电刺激疗法、星状神经节封闭、高压氧舱、针刺、手术等。由于手术本身可造成耳鸣，对耳鸣的手术治疗一直是受限的，微血管减压术作为一种无破坏性手术被用于治疗严重耳鸣，有一定效果。亦有报道采用耳蜗前庭神经切断术(cochleovestibularneurectomy)能缓解耳鸣［16］。
综上所述，耳鸣涉及听觉系统和某些脑区的异常，常引起较强的、不易淡化的情绪反应，并伴有不同亚型的听觉过敏。至今尚无客观的检测和衡量耳鸣的方法，尚末完全阐明耳鸣形成的机制。发展建立一套系统的耳鸣分类方法将有助于今后的治疗。
作者单位：施建蓉上海中医药大学生理教研室200032
胡寿铭美国马里兰大学医学院耳鸣研究中心
参考文献
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篇3
一、计算机化病历
计算机化病历是医学信息学的一个重要研究方向。它是指存在一个系统中的电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料；提示和警示医疗人员；给予临床决策服务；连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其他设备[2]。电子病历的优点如下：完整的电子病历存储系统支持多个用户同时查看，保证个人医疗信息的共享与交流。通过网络，医师可以在家中或在世界任何一个角落随时获得患者的电子病历。同时可根据不同的用户给予不同的资料查询权限，从而保证了病历的安全性。授权用户在适当时间才能查看合适的病历。
此外，电子病历不再是一个被动的医疗记录。通过与图像信息的整合，可提供实时医疗监控，药物剂量查询等多种功能。电子病历已成为新兴信息技术和信息工具的基础。
电子病历目前可大致分为单机电子病历和网上电子病历两种。网上电子病历的优点是采用了ASP服务器提供全球，安全性与数据完整性则由ASP供应商解决；缺点则是数据不在医师所工作的计算机上。
虽然医疗界投入巨资，电子病历仍存在许多问题亟待解决[3]。首先，病历数据的输入界面仍不够简单；其次，电子病历需要统一的医学用语标准。目前，美国国家医学图书馆已制定出统一医学用语系统(unified medical language system，UMLS)，这一系统包含了近一百万个术语描述医学概念。一旦该系统得以推广，将极大地促进全球医学用语的标准化。
二、医学信息系统
医学信息系统与其他工业系统有很大的不同。毕业论文不同的部门对信息的要求不同，这是对医学信息系统最大的挑战。例如，信息系统用户可分为基本用户和二级用户，基本用户包括医师和其他护理人员；二级用户则包括医疗保险公司、政府医疗保险机构等。不同用户需要的信息不同，导致信息管理的复杂性。同时，如何有效地利用不同的信息系统解决不同的医疗管理也日益成为人们重视的课题。
信息系统包括实验测试系统、医疗设备订购与维护系统及影像图片存储与交换系统等，存储于不同的计算机和不同的信息网络中。对于特定的用户来说，前端界面可能有所不同，但是后端数据必须是一体化和标准化的。
医学信息系统包括企业资源规划系统(ERP)、患者关系管理系统(patient relationship manage—ment，PRM)、数据挖掘及决策支持系统等|4 J。ERP技术在商业领域取得巨大成功，近年来，其在医疗机构中也得到广泛应用。其特点是将企业信息整合为一体(整合的数据库)，所以各系统都提供一致的数据。一次输入，多次使用，有效地降低了输入费用，并保证各系统得到完整、实时、一致的数据。其次，ERP系统可用来决策医疗设备订购、管理和维护，例如通过一个整合的数据库，根据病床的使用率，ERP系统可自动选择最合适的时间对医疗设备进行维护。PRM是侧重于患者需求的信息管理系统。PRM 记录患者生活习惯、个人病史、家庭病史以及过敏反应等，医院从而可提供更加个性化的医疗服务。同时通过PRM，患者也可向医院询问医疗方案。数据挖掘技术在医疗管理上也日益重要，这种技术的主要优点是降低成本，为医师提供最有价值的信息，从而提高医疗诊断的质量。Bresnahan[5]指出，上千种的服务、多种治疗方案以及相互关系使信息系统越来越复杂，而这种复杂性推动了数据挖掘技术在医疗上的使用，已远远超过其在银行业和零售业的应用范围。
三、医疗决策系统
医学实践最重要的是作出正确的医疗诊断，因此医学信息学将研究重点也放在决策系统上。硕士论文决策系统不仅需要先进的信息科学技术和工具，而且需要理解医师如何利用推理知识作出医疗判断。
当前决策系统主要基于两种方法论：着重于统计分析的定量分析法，以及侧重于逻辑推理的专家系统法。定量分析法产生于上世纪50和60年代，主要用于解决心脏疾病和异常疼痛等临床问题。早期系统以概率决策理论为解决问题的依据。最新的此类系统以美国Stanford大学PANDA项目最为著名[6]。PANDA项目使用了决策分析技术，主要应用于胎儿期诊断，根据概率分析方法对胎儿期中的问题作出最有利于患者的选择。专家系统法以逻辑推理为解决问题的核心。最著名的第一代专家系统是MYCIN系统[7]。此系统主要用于对多种传染病的诊断和治疗，其中的医学知识不是包含于工具中，而是存储在规则中。第二代专家系统则以Asgaard系统最为成功[8]。系统大大扩展了MYCIN 的功能，并补充了一系列的推理方法，其中包含了所有相关领域中的复杂知识。通过与数据库的连接，系统可自动提取带有时间标志的数据，而这种功能则使系统可针对某个患者作出特定阶段最适合的治疗方式。另外通过反溯法可比较不同的医疗护理，并作出相应的质量报告。
四、影像信息学技术
自上世纪70年代中期，以计算机为基础的医学影像学随着数学、生物物理学和工程模型学蓬勃发展起来。但是由于各类学术会议侧重于影像，而忽视了信息学，导致医学影像信息学科发展缓慢。
直到近年，界面友好的医学影像数据库与二维、三维结构及可视化的结合将医学影像信息学带入了一个崭新的时代。开始于1990年的“可视人”项目提供了大量的人体模拟图像，这一技术的广泛应用带动了各类解剖学教育软件的开发，更为重要的是引发了关于模型、摸拟及大型数字化图像搜索等一系列的信息学问题。同一时间开始的“人类大脑”项目则直接导致了大量关于大脑数据图谱登记、分Shanghai Med J，2004，VoI 27，No 9区等课题的开展。新的信息学、生物计量学、计算图像学的结合，使人们重新认识到影像信息与模拟学的重要性。
转贴于 现代影像信息学研究的重点包括图像传递标准、传递规则、医学术语、信息压缩、图像数据库索引及图像病例传递安全等。从“虚拟细胞”[9]到“虚拟人”[10]，当前影像信息学从分子水平、细胞水平、组织水平到个体都得到广泛的应用。然而，医学信息学面临着更多亟待解决的现实问题。影像信息的完整化需要更深层的科学、技术和医疗实践的结合，包括对二维和三维图像自动分区与注册的新技术；数据抽象与概括；图像数据库中生物多样性来解释群体图像数据和表现型与基因型之间的关系；开发医学信息数据注释语言整合高级图像系统和医院信息系统等。
五、远程医疗与互联网
随着宽带网进入千家万户，远距离传递诊断和患者管理信息成为可能，远程医疗成为新的研究热点。通过网络电视和无线技术，使医师及患者能随时传递相应的医学相关信息，从而为远程医疗开创了更为广阔的应用前景。然而远程医疗昂贵的医疗费用使其现阶段只限于特定的人群。
互联网的出现提供了图片和文字传输的介质，而且为医疗机构提供了海量的信息数据。英语论文在互联网的帮助下，医师不仅可以全球共享医学资源，而且可以针对某一特殊病例进行广泛的交流。例如，美国国家医学图书馆提供医药在线(MEDLINE)数据库，其成员可查看、打印各类文献资料；医学网(CLINICWEB)则提供所有临床信息的索引，是医学界常用的搜索引擎。同时互联网的发展为一些身患相同病症人群的相互交流提供了可能，此类患者交流组织的形成有利于自我寻找最合适的治疗。
六、数据标准的重要性
电子病历和病案的大量应用、医疗设备和仪器的数字化，使得医院数据库的信息容量不断地膨胀。然而简单存储信息只是数据库的低端操作，数据的集成和分析以及医学决策和知识的自动获取才是信息学研究的重点。要对数据进行加工和分析，数据必须以特定的结构方式来存储。数据结构允许计算机轻易地传递符号和像素，并大大提高信息处理的速度。然而，这种数据结构不是仅由输入来决定的，医护人员必须有一约定俗成的数据标准，并为社会所公认。这一数据标准明确了数据库中存储的特殊符号所具有的涵义。其作用正如字典一样，起到咨询和定义的功能。数据标准又可分为文字标准和信息标准。
文字标准是指标准必须以文字形式表示，而不能以图像形式表达，国际上称为医疗数据系统，它包括一系列有特定涵义的单词。意识到标准的重要性，越来越多的医学和信息组织参与到此标准的制订中来。其中最著名的为美国病理协会制订的人类与兽类医学系统术语标准SNOMED和英国健康中心制订的医学系统术语标准Read Codes。
信息标准则同时定义文字和图像数据。当今最通用的信息标准称为HL7(Health Level Seven)，也可称为标准卫生信息传输协议，其中又包括医学数字化图像和传递标准(DICOM)。HL7标准确定了数据库系统中信息传递的顺序和格式，涵盖了实验测试术语、药品设备采购术语、收费术语、出院转院术语及电子监护术语等，并提供了一种类似于数据库的结构，利于患者信息在电子病历系统、实验室系统等多种数据系统中传递。
DICOM可明确图像在数据流传递过程中压缩和加密的格式，并确定CT图像或B超图像在数据库中存储的方式。
七、结语
医学信息学是计算机技术、生物物理学、统计学等与现代医疗结合的新兴学科，也是提高医疗服务质量、医院管理水平和降低成本的必然结果。这一学科需要多领域科研人员和医务工作者的大力合作。可以预见，不久的将来医学信息学将在医院管理、教学和科研、疾病的预防、诊断和治疗等方面发挥巨大和不可替代的作用，并将带动整个医学界的革新。
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篇4
溶栓适应证 患者首先应明确诊断为STEMI，即胸痛时间：>20 min，心电图有2个或>2个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高≥0.1 mV或新出现（或推测新出现）左束支传导阻滞患者，然后具备以下条件之一：①发病<12 h，预期首次医疗接触至PCI时间延迟>120 min，无溶栓禁忌证的患者应进行溶栓治疗，溶栓治疗应在入院30 rain内实施。②发病12—24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，无溶栓禁忌证的患者也可进行溶栓治疗。③患者就诊早（发病≤2 h），心肌缺血面积大且出血风险低，虽具备急诊PCI治疗条件，但预期首次医疗接触至球囊扩张时间>90 min，应优先考虑溶栓治疗。④合并心源性休克或急性严重心力衰竭STEMI患者应紧急进行血运重建治疗，首选PCI（预期首次医疗接触至PCI时间延迟条件可放宽）或冠状动脉旁路移植术。如无PCI或冠状动脉旁路手术条件，可考虑进行溶栓治疗。⑤年龄>75岁。
满足上述条件的患者，建议首选PCI，如选择溶栓治疗，府该首先权衡出血风险与溶栓获益并慎重选择剂量。
另外，积极开展院前溶栓以最大程度发挥溶栓治疗的优势，尽早开通闭塞血管，急性心肌梗死诊治的启动时间需要前移，应将院前急救纳入到绿色通道体系的建设中来。
心肺复苏实施又有新指南
美国心脏学会（AHA）公布了2015版心肺复苏指南，主要内容如下。
医护人员一旦发现患者没有反应，必须立即呼救，同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。
胸外按压频率修订为100～120次/min；2010版指南仅仅规定了每分钟按压频率≥100次/min，现要求施救者应该以适当的速率（100～120次/min）和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。
胸外按压深度：首次规定按压深度的上限，在胸外按压时，按压深度至少5cn，但应避免：>6 cm；2010版指南仅仅规定了按压深度>/5cm，而新指南则认为，按压深度不应>6 cm，超过此深度可能会出现并发症，并提出大多数情况下，胸外按压不是过深，而是过浅；对于儿童，按压深度约为胸部前后径的1/3，相当于婴儿4 cm，儿童5 cm左右；对于青少年应采用成人的按压深度，即5～6cm。
为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。如果在2次按压之间，施救者与患者胸壁存在接触，有可能会妨碍患者的胸壁回弹。
关于先除颤还是先胸外按压的争议，2010版指南认为，当可以立即取得体外自动除颤器（AED）时，应尽快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏，并同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。
当患者的心律不适合进行电除颤时，应尽早给予肾上腺素。高血压治疗新认识
治疗时机 目前认为，对于>160岁的老年患者，当血压≥150/90 mmHg时可考虑启动药物治疗；年龄<60岁者和（或）糖尿病与慢性肾病患者，血压≥140/90 mmHg即考虑启动降压药物治疗。
治疗药物 临床上常用的降压药物主要包括噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）以及钙通道阻滞剂（CCB）和B受体阻滞剂（BB），过去认为这5类药物均可用于高血压患者的首选治疗。但近来研究认为，BB虽然能够有效降低血压，但其预防心血管事件（特别是卒中）的效果弱于其他4类药物，因而不建议其作为一线降压药物使用。
降压目标 对血压的控制目标，认为>60岁高血压患者血压应控制在<150/90 mmHg，合并糖尿病或慢性肾病的患者，血压控制在<140/90 mmHg即可。
若经过初步治疗患者血压不能达标，可采取以下3种策略之一：①先选用1种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第2种药物；②先选用1种药物治疗，血压不达标时不增加该药剂量，而是联合应用第2种药物；③若患者基础血压≥160/100 mmHg，或其血压超过目标血压20/10 mmHg，可直接启动2种药物联合治疗（自由处方联合或用单片固定剂量复方制剂）。若经上述治疗血压未能达标，应指导患者继续强化生活方式的改善，同时视患者具体情况，尝试增加药物剂量或药物种类（仅限于噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB和CCB 4种药物，但不建议联合应用ACEI与ARB）。经上述调整血压仍不达标时，可考虑增加其他药物（如B受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等）。
强调积极的早期创伤救治
创伤患者有三大死亡高峰和六大并发症。
篇5
尖锐湿疣又称尖圭湿疣、性病疣，是由人瘤病毒（HPV）感染引起的性传播疾病（STD），是常见的STD之一，发病率逐年升高，约占STD的第二位［1］。在方面的和临床实践较为广泛，现就其治疗新进展综述如下。
1局部药物治疗
尖锐湿疣治疗的目的是去除疣体，无复发。外用治疗药物主要有两类：①抑制增生药物，如氟尿嘧啶、鬼臼毒素、三氯醋酸等；②增强免疫药物，如干扰素、咪喹莫特等。前一类药主要通过对上皮细胞蛋白的化学疑固而达到破坏疣体的目的。后一类药通过刺激局部产生干扰素及其他细胞因子而起作用。
近期一些新型的药物正于临床。①思可得（Solcodern）：临床研究显示思可得对尖锐湿疣有良好的疗效［2］。治疗：将药液均匀涂于疣体，当治疗区域皮色改变（浅黄或灰色）或患者有热感、刺痛感时结束1次治疗，3周内最多治疗3次，主要疗效在第4周，靶疣体清除率为93.4%。王旭初报道［3］，思可得联合卡介菌多糖核酸治疗尖锐湿疣45例，2周内疣体脱离89%，4周脱落100%，未产生开放性创口，也不患者的日常生活。思可得是一种多种酸复合剂，由瑞士SolcoBasle药厂生产，活性成分有硝酸、乙酸、本酸、乳酸和硝酸铜。该药是一种腐蚀性药物，仍有较高的局部不良反应，不宜用于过大疣体，需具有一定治疗经验的医务人员实施。②5%咪喹莫特乳膏：是美国食品与药品管理局批准的第一个外用治疗外生殖器肛周疣、日光性角化病和浅表性基底细胞癌的免疫调节剂［4］。齐放等报道［5］，咪喹莫特涂于皮损，每周隔日用药3次，总疗程达8周后痊愈率为70.83%，有效率为79.17%。国外有临床研究显示［6，7］，女性外用5%咪喹莫特乳膏治疗尖锐湿疣疗效好于男性，肛周部位疗效好于其他部位。咪喹莫特是一种人工合成的非核苷类异环胺类药物，可刺激机体产生针对感染HPV细胞的免疫应答，最终消除病毒感染，而用于治疗尖锐湿疣［8］。咪喹莫特能减少尖锐湿疣患者HPVDNA含量，可下降至原有水平的3%～14%，因而还能防止尖锐湿疣的复发［9］。
2物理治疗
在尖锐湿疣的物理治疗方法中，CO2激光和电离子术仍是较为常用的治疗方法，但在破坏疣体组织的同时，常可损坏真皮全层，因形成的创面较深、较广，故愈合慢，平均愈合时间为25天。
钬激光是近年来用于临床的新型激光治疗手段［10］，治疗方法：皮损部位局麻后，以峰值能量0.8～1.0mJ，脉冲频率8～12Hz，平均功率6～12W的钬激光对疣体表面进行照射，或插入疣体使疣体液化。其作用机理：钬激光的波长为2700nm，非常接近水的一个吸收峰1950nm，其吸收系数为24cm，能很好地被生物组织吸收，对照射组织产生热凝固作用。钬激光可通过光纤传输，可顺利地随内窥镜到达CO2激光所难以到达的腔道内，治疗腔道型的尖锐湿疣。且对正常组织损伤较小，创面愈合较快：YAG激光创面愈合快，仅需7～10天［11］，提高了患者的依从性。
32P敷贴治疗也是较为新型的物理疗法。方法：使用32P敷贴帖于皮损处，剂量视皮损大小而定，约0.05～0.5mCi/cm2不等，保持2～3h，每周1次，直至皮损完全消退，临床应用观察结果显示，复发率仅为7.35%［12］。其作用机理为：一定剂量的β射线作用于表浅组织和病变组织时，病变组织对电离辐射的敏感性比正常组织强，就会受到破坏和抑制，增生过度的皮肤照射后，细胞分裂速度降低，分裂期延长，达到治疗目的。上述采用新型的物理治疗方法治疗尖锐湿疣，更具操作安全、副作用小、疗效高的特点。
3免疫调节疗法
尖锐湿疣的治疗难题在于复发，近来研究发现尖锐湿疣的复发及消退与机体的免疫功能，特别是Th1/Th2平衡密切相关［13］。曾有报道［14］免疫力低下的个体尖锐湿疣的发病率及复发率均增加。较早用于尖锐湿疣免疫调节疗法的药物有干扰素（IFN）、白介素、左旋咪唑、转移因子、聚肌胞等，尤其是干扰素皮损内注射使用较为普遍。近年有研究发现［15］，卡介菌多糖核酸（BCG）能预防尖锐湿疣复发并提高患者的细胞免疫功能。在国外［16］，已有学者使用BCG外用来预防尖锐湿疣的复发，并有不错的效果。国内付继成等报道［17］，应用卡介菌多糖核酸治疗尖锐湿疣，肌注0.5mg，隔日1次，共18次，结果尖锐湿疣复发率为23.33%，作用机理为：其具有双向免疫调节作用，可增强NK细胞活性，并可诱生干扰素、白介素等。欧阳世华等报道［18］，异维A酸口服联合激光治疗尖锐湿疣也取得满意效果。患者用激光去除疣体后口服全反式维A酸20mg，每日2次，30天为1个疗程，随访6个月，结果显示治疗组复发率为18.57%，对照组复发率为45.95%，维A酸是全反式维甲酸，可调节被HPV感染细胞的细胞周期，抑制其过度增殖，对细胞免疫和体液免疫均有调节作用并辅助抗体的产生。
自体疣接种也是近年来用于治疗尖锐湿疣的一种免疫调节疗法。方法：先选取一新鲜疣体后，用物理方法去除全部疣体，生理盐水及庆大霉素反复冲洗所选疣体3遍，于上臂三角肌处常规皮肤消毒后局麻，做长1cm皮肤切口，将疣体植入皮下组织包埋，术后10天拆除，治疗后随访6个月，褚京津等报道［19］使用该法，一次性治愈率高达86%～95%。推测其治疗机理可能是疣苗埋入皮下后，T淋巴细胞被致敏，并大量增殖，黏附于靶细胞上，同时释放出穿孔素嵌入细胞膜成为离子通道，使K+逸出，Na+进入，造成疣体细胞肿胀、溶解、死亡，而达治愈的结果。UsmanN.等［20］进行了一项自体疣接种技术，治疗生殖区疣的研究，结果表明自体疣接种技术能显著提高体液及细胞免疫水平，可预防复发。
4结语
在尖锐湿疣的各种治疗方法中，最终的目的仍是防止复发，上述的结果提示，在实践中应根据患者的具体情况，如疣体的大小、生长的部位等加以区别选择不同的治疗方法。目前更多的趋向于联合治疗，在利用药物或物理方法去除疣体的同时或去除疣体后应用免疫调节药物，是降低尖锐湿疣复发的最佳选择。以上所述归纳了尖锐湿疣的一些治疗新进展。由于该病的发病率及复发率均较高，许多新的治疗方法亦在不断地进行研究和临床实践中，期望在不久的将来能有更有效的治疗措施遏制该疾病的传播和流行。
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篇6
血液学基础研究
造血干细胞自我更新和分化的研究已经进入一个崭新阶段。近年研究表明,Noth、wnts、BMPs信号传导系统途径参于造血干细胞的自我更新。已经发现了这些信号传导途径中重要的靶点如HoxB4、Bmi-1、P21和P18。
酪氨酸激酶(TK)在白血病发生发展中的作用越来越受到重视,同时它也是白血病治疗的重要靶点。近年研究表明,应用小分子TK抑制剂选择性抑制突变的TK,切断促使肿瘤细胞生存和生长的信号传递,是靶向治疗白血病的新途径。
Jak是一组没有受体的酪氨酸激酶,主要参与细胞因子信号调节。Haven的研究组重点研究Jak激酶家族蛋白的晶体结构,探讨其在信号传导机制中的作用,并据此设计出Jak靶向免疫调节和抗增殖药物。MD Anderson癌症中心Amin报告,慢性粒细胞性白血病(CML)患者存在Jak3 激酶高表达,Jak3抑制剂可诱导CML细胞株凋亡并抑制其生长。而Jak2激酶突变在至少3种骨髓增生性疾病(MPD)发病中起重要作用的发现,是2005年血液学领域最显著的进展。有5个独立的研究小组分别发现,80%的真性红细胞增多症(PV)、50%的先天性骨髓纤维化(IMF)和30%的原发性血小板增多症(ET)患者都有一个突变克隆,其点突变位置在Jak2 伪激酶自抑制区617位置,由苯丙氨酸替换了缬氨酸(V617F)。这一发现,不但可为MPD提供快速、可靠、准确的诊断,而且可针对突变型Jak2设计靶向治疗药物。
过去几年,人们对调节肿瘤血管形成的分子生物学机制有了更清楚的认识。2005年,这方面的研究进展令人振奋。Milwaukee 血液研究所Hardy 发现,由于缺乏转录因子NF-E2,可导致妊娠妇女血小板数目极为低下,而这种血小板数目低下却可挽救胎儿因凝血酶调节蛋白(TM)缺乏而导致的生长发育缺陷。这一发现证明在不存在TM的情况下,母体血小板有直接参与破坏胎盘的功能。他们认为,降低妊娠期间血小板功能也许可以防止血栓形成并发症。
Caunt等报告了另一个有趣的研究,他们发现随着合成和分泌趋化因子GRO-α增加,凝血素可诱导血管形成,而且在不同的模型中,抗GRO-α抗体都可阻断凝血素的血管形成作用。Chavakis 报告,JAM-C 参与肿瘤细胞与内皮细胞之间的相互作用,提示JAM-C与肿瘤细胞的转移有关。
总之,实验血液学在分子生物学水平上任何新的发现都预示着血液病新的治疗和诊断方法的出现。我国在这方面与欧美日相比差距巨大,期待国内同行不断努力,使中国的实验血液学研究在世界占有应有的位置。
AML临床研究
中国医科院血研所王健祥教授采用国内首创的HDA方案对276例急性粒细胞性白血病(AML)患者进行了多年临床研究,使其完全缓解(CR)率达86%,7年无病生存率达40%,已达到世界先进水平。在APL的治疗中,上海瑞金医院和哈尔滨血研所采用全反式维A酸(ATRA)和AS2O3双诱导方案可使APL尽早获分子生物学缓解,此方法已成为国际及国内治疗APL的金标准方案。
国外学者采用FLT3抑制剂如CEP-701治疗17例复发难治性AML患者,10例有效;组氨酸去乙酰化酶抑制剂单用对AML疗效较差,有学者报告,加入ATRA协同治疗12例高危AML,7例达CR。
近年有学者针对AML1-ETO融合蛋白小分子抑制剂如WT1-肽疫苗进行了临床试验,治疗12例HLA-A2阳性AML患者,3例有效,4例病情稳定。
多药耐药逆转剂目前在Ⅰ~Ⅱ期临床试验中有6种,其中以PSC833(valspodar)疗效最佳。
CML临床研究
近年主要针对伊马替尼耐药机制和如何克服CML对其的耐药进行了广泛的临床和基础研究。目前认为耐药性产生主要是BCR/ABL酪氨酸激酶的突变。
近3年已出现了治疗BCR/ABL突变的新药物,如AMN-107和BMS-354825(dasatinib),均是第二代信号传导抑制剂。美国和德国的6个研究小组应用AMN-107治疗119例对伊马替尼耐药的各期CML,其中对伊马替尼耐药的CML慢性期(CP)患者完全血液学反应(CHR)率为90%,完全细胞遗传学反应(CCR)率为50%;CML加速期(AP)患者CHR率为69%,CCR率为29%;急变期(BC)患者 CHR率为57%,CCR率为22%。
美国2个血液肿瘤中心应用BMS-354825对84例伊马替尼耐药的各期CML患者进行了治疗。CML-CP期患者CHR为 70%,CML-BC期患者CHR为64%。AMN107和BMS-354825是靶向治疗CML的最新药物,可使CML伊马替尼耐药患者再次CR,生存期明显延长。但是它们对T315I突变型无效,这类突变约占CML的20%~28%。因此开发针对T315I突变型的CML第三代靶向治疗药物是最新的研究方向。2004年美国已开发出对野生型BCR/ABL T315I有效的化合物,如SGX-70430,除对BCR/ABL大部分突变有效外,对T315I 、M351T、E255K、Y253F突变均有较好的抑制作用。 哈尔滨血研所近年应用AS2O3加伊马替尼对CML-AP期病人进行治疗发现,CHR可达89%,CCR达45%。
多发性骨髓瘤治疗
多发性骨髓瘤(MM)是一种难治及不可治愈的恶性肿瘤,以蛋白酶抑制剂bortezomib和沙利度胺衍生物revlimid为代表的新靶向治疗药物改变了临床治疗的疗效。
FDA已批准bortezomib作为治疗MM的一线药物,单药治疗和加入地塞米松(Dex)、马法兰、沙利度胺、VAP方案已成为MM新的靶向治疗方案。
有学者对MM患者采用bortezomib 1.3 mg/m2d1,4,8,11,每3周1个疗程,休息10天,应用6个疗程后发现[CR+接近CR(nCR)]率为54%,PR率为31%,总有效率达85%;采用2个疗程时,(CR+PR)率为41%,4个疗程时为75%,6个疗程时为85%。2个疗程无效时加用Dex可协同提高疗效。有学者应用bortezomib+马法兰治疗20例难治性MM,(CR+PR)率为56%。美国学者在2004-2005年间采用bortezomib(1.0~1.3 mg/m2)+revlimid(5~25 mg/d)治疗难治性MM 24例,可加用Dex 20 mg d1~5,d9~12,显示(CR+PR)率为59%,总有效率67%。
我国从2005年也开始应用bortezomib治疗难治性MM。哈尔滨血研所应用bortezomib 1.3 mg/d,d1,4,8,11,加Dex 20 mg d1~5,d9~12,同时加沙利度胺150 mg/d 治疗因造血干细胞移植(HSCT)复发的MM 4例,其中2例CR,1例PR,但是2例出现严重病毒和细菌混合感染,经抗病毒及抗炎治疗后恢复。
Revlimid对MM的疗效明显好于沙利度胺,已经成为初治MM的一线治疗药物,也是治疗难治性MM的最有效方案之一。欧洲协作组应用revlimid(25 mg/日,Po,d1~21)联合Dex(40 mg d1~4,d9~12,d17~20)治疗35例复发难治MM,每28天1个疗程。结果显示,CR+PR为38%,总有效率为60%,静脉血栓发生率为4.5%,周围神经毒性仅为1.5%。美国研究小组采用revlimid+Dex治疗初发MM,方法与欧洲协作组相同,取得CR率6%,很好的部分缓解(VGPR)率32%,PR率53%,≥PR率为91%的好疗效。
造血干细胞移植
造血干细胞移植(HSCT)仍是治愈急性白血病、再障贫血、CML、遗传免疫性疾病的最重要方法之一。
2005年,同胞全相合异基因HSCT在全球大约进行了10000例,主要是治疗急性白血病和CML。美国HSCT小组对行HSCT的成人AML患者进行分析发现,其3年无病生存率为68%,总体生存率为78%;化疗组4200例成人AML患者分别为51%和58%,两组有明显差异。1200例成人ALL患者分别为54%和59%,明显低于成人AML组。
非血缘关系HSCT是近年来各国移植的热点。美国学者对接受非血缘供者HSCT的1428例AML进行观察发现,其3年无病生存率为52%,总体生存率为60%,低于同胞全相合移植,移植物抗宿主病(GVHD)发生率高于后者。
日本HSCT协作组总结了1993-2003年1233例非血缘供者的HSCT病例,年龄
单倍体HSCT是上世纪80年代后发展迅速的移植方法,具有易找到供者和GVL更强的优点,但GVHD较重,移植相关死亡率较高。北京大学人民医院血研所黄晓军报告了应用供受者同时免疫耐受诱导进行单倍体移植的新方法。应用GIAC技术体系,即G-CSF体内诱导供者免疫耐受,强免疫抑制剂(包括ATG)诱导受者免疫耐受,以G-CSF动员的骨髓加外周血干细胞混合移植的方法,成功完成200多例HLA1-3位点不合(80% 2-3位点不合)的HSCT,仅1例出现短暂植入后迅速被排斥,移植后5个月自体恢复,其余病例均获稳定持久的植入。急性GVHD发生率为48%,其中Ⅲ-Ⅳ度仅12%;慢性GVHD发生率为70%,其中广泛型为35%;高危和标危病例的2年无病生存率(DFS)分别达40%~50%和70%~80%。移植疾病状态是影响生存的最主要因素,HLA不相合程度与急慢性GVHD、DFS均无相关性。
这一技术体系与传统体外去T细胞的HLA不合HSCT体系不同,证明该技术体系已成功跨越HLA不合免疫屏障,HSCT已告别供者缺乏的时代。
篇7
关键词：医学检验；进展；临床
【中图分类号】R145 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)04-0125-01
1 医学检验的进展
1.1 分子生物学技术的应用:分子生物学的进展给检验医学带来了巨大的变化，使得检验医学也从细胞水平进入了分子水平。将分子生物学技术应用到临床检验诊断学，对疾病诊断深入到基因水平，称为基因诊断。基因诊断技术主要包括核酸分子杂交技术、聚合酶链式反应(PCR)技术、基因多态性分析技术、单链构象多态性(SSCP)分析技术、荧光原位杂交染色体分析(FISH)技术、波谱核型分析(SKY) 技术以及蛋白质组技术等。
1.2 生物芯片技术:基因芯片的概念现已泛化到生物芯片(biochip)、微阵列(micr oar ray)、DNA 芯片(DNA chip)，甚至蛋白芯片。基因芯片集成了探针固相原位合成技术、照相平板印刷技术、高分子合成技术、精密控制技术和激光共聚焦显微技术，使得合成、固定高密度的数以万计的探针分子以及对杂交信号进行实时、灵敏、准确的检测分析变得切实可行。
1.3 流式细胞仪的应用:流式细胞仪(FCM) 有别于普通细胞计数仪的方面在于它不仅能够进行细胞计数和简单的三分群或五分群，而且能够对细胞亚型进行检测。临床上，FCM 主要应用于免疫学和血液病学方面。它克服了传统免疫技术难以准确定量的不足，可应用于外周血T 淋巴细胞亚群的测定，对器官移植后的排斥反应进行监测；用于肺泡灌洗液中T 淋巴细胞亚群的测定， 能够快速、准确的测定细胞表面抗原的表达，为多种肺部疾病的诊断和发病机制提供重要信息。FCM 还可同时检测T 细胞总数、Th 细胞和Ts 细胞，结果准确、报告迅速，国外已用来进行HIV 的常规检测。FCM 在血液病方面主要是对白血病进行分型，可以克服传统免疫荧光镜检法中人为因素的干扰和细胞计数少等造成的误差，使之更为快速和精确。FCM 还可进行淋巴瘤的免疫分型、白血病微小残留病变和化疗效果监测、骨髓移植和干细胞移植的监测等。用FCM 检测活化血小板表面受体是近来血栓研究的一项重要技术。
1.4 发光免疫分析技术:临床上，发光免疫分析技术主要应用于甲状腺疾病相关免疫检测、生殖内分泌激素检测、心肌蛋白的检测和贫血指标的检测等。该技术以其灵敏度高(可达10- 18mo l/ L)、检测速度快、操作简便、所使用试剂对人体无危害的优点，成为非放射性免疫分析技术中最具有发展前景的方法之一。
1.5 现场即时检验(point o f care testing， POCT):随着急救医学的发展，在急诊科对危重患者的救治中快速检验很有必要。这种需求刺激了相关科学和技术的进步，给予了现场快速检验的新生。
1.6 细菌耐药检测:由于抗生素的普遍使用，临床病原菌对抗生素的耐药情况越来越严重，并出现了ESBL、MRSA 等广谱耐药菌。因此，尽早选择敏感的抗生素对控制感染和节约医疗成本至关重要。临床微生物室不仅需要分离鉴定感染标本中的病原菌，而且应该进行药物敏感实验，为临床医生选择抗生素提供依据。
1.7 自动散射比浊分析的应用:散射比浊分析仪主要检测的是血浆、体液中的特定蛋白系列，包括免疫球蛋白系列、补体系统、急性时相反应蛋白系列、炎性反应蛋白系列、载脂蛋白系列、尿微量蛋白系列和小分子药物等。这些蛋白成分的检测，可为临床提供有效的病理生理指标，作为临床诊断、判断治疗效果和分析预后的依据。
2 医学检验的临床应用
临床生物化学检验和试验数据主要用于以下几个方面: ①揭示疾病的基本原因和机制，如动脉粥样硬化，糖尿病及代谢性疾病等；②根据发病机制，建立合理治疗，如针对苯丙酮尿症患者给予低苯丙氨酸饮食；诊断特异性疾病，如利用肌红蛋白、肌钙蛋白诊断心肌梗死； ③为某些疾病的早期诊断提供筛选试验，如测定血中甲状腺素和促甲状腺素用以诊断新生儿先天性甲状腺机能减退症；④监测疾病的病情好转、恶化、缓解或复发等，如利用肝功能试验对肝脏疾患进行诊断和治疗监测；⑤治疗药物监测。即根据血液以及其他体液中的药物浓度，调整剂量，保证药物治疗的有效性和安全性；⑥辅助评价治疗效果，如测定血中癌胚抗原含量监测结肠癌的治疗效果；⑦遗传病产前诊断，降低出生缺陷病的发病率。
临床微生物学是检验医学的亚专业之一，其综合了临床医学、病原生物学和免疫学、临床抗生素学和医学流行病学等几方面的知识和技能，对感染性疾病进行快速、准确的诊断，密切结合临床提出及时有效的治疗方案，防止微生物产生耐药性和医院内感染的发生。
综上所述，医学检验在临床医学中有着不可替代的作用。①医学检验的目的就是研究人体血液、体液、分泌物和排泄物中的致病因子，通过检测这些致病因子的量和活性的变化而推断疾病的发生发展来辅助临床医师准确判断疾病。②医学检验的结果是支持诊断、鉴别诊断，甚至是确诊的主要依据，临床医生诊断治疗疾病和判断预后的途径就是熟知检验知识。
3 总结
检验医学的发展，不仅是循证医学的必然要求，使医疗行为更为科学和经济，也将可能为前瞻性的预防措施的实施提供依据。随着新的仪器及方法的扩展，检验医学在临床生化、微生物学、血液学及免疫学等多个分支出现了一些新的检验项目与技术，使针对患者的临床治疗更为合理和快速。
医学检验在临床医学中有着不可替代的作用。①医学检验的目的就是研究人体血液、体液、分泌物和排泄物中的致病因子，通过检测这些致病因子的量和活性的变化而推断疾病的发生发展来辅助临床医师准确判断疾病。②医学检验的结果是支持诊断、鉴别诊断，甚至是确诊的主要依据，临床医生诊断治疗疾病和判断预后的途径就是熟知检验知识。
4 参考文献
篇8
关键词 运动医学 运动员选材 运动能力 运动疲劳 运动创伤
运动医学是建立在研究运动的基础上的，是医学与体育运动相结合的综合性应用科学。具体研究与体育运动有关的医学问题，运用医学的知识和技术对体育运动参加者进行医学监督和指导，从而达到防治伤病、保障运动者的健康、增强体质、运动损伤后快速康复和提高运动成绩的目的。
运动医学在欧美的发展较早，尤其在上世纪50年代以前东、西德的发展较为引世人瞩目，世界上很多著名的大学及体育院校都设有运动医学研究所。美国、澳大利亚等国家后来者居上，运动医学研究和教育机构迅猛发展。即使在某些欠发达国家，如拉脱维亚等的部分高校不仅有运动医学系，甚至还成立了专门的运动医学院，也有部分高校将运动医学作为一门课程加以学习[1-3]。
运动医学研究内容主要包括：①运动员科学选材。科学选材是指运用现代科学理论、方法和手段，客观地测定人体的某些数据和指标，以此预测其未来的竞技能力。科学选材关系到遗传学、形态学、生理学、统计学和训练学等多种学科的领域。随着科学的日益发展，训练方法的更加客观和科学化，要使创造优异的运动成绩，科学的选材就是成功的一半。②运动营养学。研究合理利用食物以满足人体需要，以提高运动能力。③运动损伤。研究运动损伤的发生规律、机理、防治措施和伤后的康复训练等问题。④医疗体育。研究运用各种体育手段防治伤病，特别是常见病的体育疗法。
本文旨在对运动医学在运动员的选拔、提高运动能力以及运动创伤的治疗上的研究，综述运动医学的研究领域的现状与进展。
一、 运动医学在运动员的选材上的研究
所谓运动员科学选材，是根据不同运动项目的特点和要求，用科学的、先进的手段和方法，通过客观指标的测试，全面综合评价和预测，把先天条件优越，适合从事某项运动的人从小选，进行系统培养，并且不断地监测其发展过程。
运动员科学选材作为运动医学研究的重要部分已成为体育科学研究的热点。由于制约运动员成材的因素很多，因而选材研究的内容必然涉及到方方面面众多领域。目前，运动员选材已从单一方面研究深入到全面展示不同项目运动员身体形态、生理机能、生物力学及心理学方面的综合特征，尤其深入到运动员不同运动能力的遗传特征和家族聚集性等方面的研究，并已着手探讨体质与运动能力相关基因的分布特征、基因表达、变异状况等问题[4，5]。
近年，随着分子遗传学的进展及其对运动医学领域的渗透，国内外学者尝试着探讨与运动能力相关的基因。目前研究发现，有氧能力有关基因有血管紧张素转化酶ACE[6]、肌肉组织特异性磷酸肌酸激酶CKMM、肾上腺素能α受体ADRA2A及线粒体基因mtDNA的D-loop和MTND5等[7]；与肌肉力量有关的基因主要涉及GDF8、CNTF等[8，9]；涉及到耐力素质的基因有ACE[10]、CKMM、ADRA2A、Na-K-ATPaseα2基因等。人们试图探明这些表型的基因标记或定位，以解决优秀运动员的早期选材问题，并从分子水平揭示人类运动能力的遗传生物学机制。
伴随着人类基因组学的飞速发展如果我国运动科学工作者能利用现代生理学、分子生物学、基因组学、生物信息学及生物芯片等技术结合，了解其相关基因的结构和功能，对运动能力的预测、评定以及科学选材系统的建立将有十分重要的意义，有望从根本上解决竞技体育早期选材、早期培养和科学监控的难题。
二、 运动医学在提高运动能力上的研究
训练外的运动强力手段一直为运动医学所关注，其中膳食热量的调节和机能增进酸的补充广泛地被应用于运动训练实践。其中营养物质对提高运动能力一直被作为研究热点之一。
人们长期的观点认为，高碳水化合物（carbohybrate，CHO）膳食方案（碳水化合物提高能量占总能量的60%~70%）是最有利于运动能力的提高，其理论基础在于高CHO的膳食可增进人体肌组织的糖元贮备，从而提高运动员的高强度运动状态下的抗疲劳能力。但也有人分析，当运动员采用高CHO膳食时，势必要减少蛋白质、脂肪的摄入比例，也会在一定程度上影响运动员的运动能力，如低脂肪的摄取可影响脂溶性维生素的摄取水平。因此提出高脂膳食。高脂膳食可提高机体血清脂肪酸水平，从而提高脂肪氧化代谢率。有研究发现无论是口服还是静脉注射脂肪，均可提高血浆游离脂肪酸的水平，在运动中可使糖元节省化[11]。就运动膳食是高脂还是高CHO性，还需考虑运动的性质，考虑高血脂对人体心血管系统的负面影响。
肉碱被长期认为与长链脂肪酸向细胞内线粒体转运的一些酶的活性及水平有关。理论认为，增加肌肉组织的肉碱水平，可提高肌肉组织氧化脂肪酸节省肌糖元，而另一可能的作用机制是肉碱转化乙酰辅酶A为乙酰左旋肉碱和辅酶A，从而提高辅酶A的水平。另有些报道说肌酸和支链氨基酸可提高运动能力，但机制都不甚很明确，也有些研究者对此存在些质疑，需要针对不同的运动性质进行更深一步的研究[12]。
现代医学还证明了针灸能提高运动能力[13]。激烈运动之后，由于能量物质的消耗，体内酸性代谢产物堆积，经络气血阻滞不通，致使运动能力下降，通过刺激经穴的方法，疏通经络系统，调节脏腑之间的功能，使内环境达到平衡，促进体内的新陈代谢，促进能量物质的恢复和补充，促进疲劳的消除，提高运动能力。
三、 运动医学在运动疲劳和运动创伤方面的研究
运动性疲劳是由于运动性刺激所引起的组织、器官甚至整个机体工作能力暂时下降的现象。运动性疲劳造成机体的代谢失衡和医学问题，具有如下几点特征：中枢神经系统的疲劳、免疫功能下降、神经内分泌功能抑制、造血系统功能抑制、机体抗过氧化能力下降等。如何预防、缓解和消除运动性疲劳，增进机体的抗氧化能力，防止运动性损伤，提高运动竞技水平是当今运动医学中的研究热点。
通过研究发现，抗氧化剂的补充可以预防和缓解运动性自由基损伤，增进机体的抗氧化能力。机体在剧烈运动时，由于自由基产生增加，脂质过氧化反应增强，从而导致疲劳的产生。田京伟等的体外实验研究表明，白藜芦醇苷体外可清除O2＋及•OH；抑制H2O2诱导的大鼠红细胞氧化性溶血；抑制•OH引起的小鼠肝微粒体过氧化脂质（LPO）和大鼠红细胞膜丙二醛（MDA）含量的升高，具有很好的清除自由基及抗脂质过氧化的作用[14]。
高强度的剧烈运动还是导致各脏器官发生缺血再灌注损伤的重要因素。对由于运动或其他行为而导致的软组织如骨膜、软骨膜等的严重损伤，而进行软组织移植时，干细胞起到重要的作用[15，16]。利用成体干细胞技术治疗心肌损伤，主要集中在骨髓的神经千细胞和骨骼肌与血液来源的干细胞。许多对实验动物心肌梗死模型的研究发现利用干细胞技术可以使心脏功能改善33％，将人骨髓来源的造血干细胞注射到大鼠的心脏受损部位，可以促使受损伤部位附近的血管产生新的分支，使心脏功能提升26％。
中国传统的针灸在治疗运动损伤疾病也得到了充分的证明[14]。而某些中药也表现出较好的抗疲劳效用。
四、讨论
近年，随着基因重组与克隆等分子生物学理论与技术的发展，运动医学研究又从细胞、亚细胞研究扩展到分子与基因水平的研究，使运动医学研究取得了长足的进展，对于运动员科学选材、提高运动能力和运动疲劳和运动创伤有了新的认识，为运动医学学科发展奠定了理论基础。
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篇9
DNA分离机制
DNA分离是有丝分裂的遗传的基础。哈佛大学Garner EC及其同事最近发现，ParR、ParM和ParC三种蛋白质是DNA分离的关键: ParR/ParC复合与染色体上的ParM结合，形成丝状纺锤体。并将DNA放开，以完成细胞的有丝分裂。这一发现不仅对人们认识细胞的有丝分裂和遗传物质复制具有重大理论意义，而且对一些抗肿瘤药物的设计和发现亦具有重要价值。（Science 2008-12-5）
皮肤细胞转化为神经细胞
美国和日本科学家将两名侧索硬化病人的皮肤细胞。通过重新组合(Repramming)成功地转化为多能干细胞，再通过诱导转化为运动神经元。这一技术和发现，不仅可以使我们了解细胞生长、衰退、转化、死亡和肌萎缩侧索硬化的发展过程，而且为防治这种顽症提供一种有效新方法。(Science 12月18日；Times，2008)
炎症诱发心脏病
一般认为低密度脂蛋白(LDL)是心脏病发作的关键因素，但有50%的心脏病人LDL水平正常。最近美国科学家发现，炎症可以增加胆固醇、脂质沉积和斑块的不稳定性，使血管壁上的斑块脱落，阻塞血管，诱发心血管病发作。而他汀类药物(Statins)可以抑制炎症，使心脏发作风险降低54%，这一研究成果，不仅深化了人们对心脏病发作的认识，而且为心脏病防治提供了新的思路。(NEJM，359: 2195，2008，Times，2008)
基因图谱测序大众化
美国“e23和me”公司开发了一项新技术，只要用一点口水，就可以提取DNA，进行全基因组测序，了解人体90%以上的遗传变异，识别和解读60万个遗传标记，预测人体的健康状况，规避肿瘤、遗传病的发生。过去进行一次全基因组测定，要近30亿美元和15年时间，而现在只要1-2万美元2个月时间。在不久的将来，人们将只要一周时间，花几百美元即可获得人体全部遗传信息。(Times，2008)
基因变异与心血管疾病
美国Johns Hopkins大学Ying Wang等研究者应用Whole genome association研究发现，位于2号染色体上的STK39基因是一种特定调控肾盐代谢的基因，这种基因的变异，可以诱发高血压(PNAS 12月)
此外，美国Duke大学Shah.SH等通过1000个家庭分析发现NPY基因的变异，可以诱发早期冠心病的发作，产生稳性冠心病和心绞痛。NPY是一种生物活性多肽，位于7号染色体，是调控食欲和进食的关键蛋白(plos genctics 1月号，2009年)
RNA分子生物计算机
美国加州理工大学Smolke，C在2008年10月制造出一个RNA分子装置，具有编辑和运算功能。这种装置的核心是核酶，转入信号为自然细胞的蛋白，输出为绿色荧光蛋白。它可以接受信息，催化和改变其它分子。它是目前世界上最先进分子生物计算机。未来将它植入体内，可表现出更复杂编辑、运算和产生蛋白质功能。它为阐明生理、生化机理和防治疾病的功能提供了一个新工具。(Scientific American 12月)
决定人体新陈代谢速度的基因
人体的新陈代谢具有明显个体差异，并决定人体饮食、体重和疾病特性。最近德国慕尼黑的科学家从扫描的284个基因发现，人体的ADSI，LIPC，SCAD和MCAD四个基因可以决定人体代谢速度。这对于研究和防治代谢性疾病(如冠心病、肥胖、糖尿病等具有重要意义。(Plos genetics 11月)
中药黄芪可抗艾滋病毒
美国UCLA科学家，最近从中药黄芪中提取到一种有效化学成分(TAT2)，可以十分有效地阻遏宿主细胞与艾滋病毒结合，对治疗艾滋病有非凡功效。可能成为未来防治艾滋病的一个重要药物。此外，黄芪还可以治疗其它免疫系统疾病，尤其是病毒感染疾病。(Scientific American 11月)
减肥新药
法国巴斯德研究所的科学家，发现了一种新药SRT1720，它可以激活SIRT1蛋白，调节体内能量供应，使贮备脂肪燃烧，并可增加运动。应用这种药物，即使长期食用高脂肪食物，体重亦不会增加。(Cell metab 11月)
抗流感的超级疫苗(万能疫苗)
流感病毒变异性强，必须年年注射，最近英国牛津大学将流感病毒基质蛋白和白，代替易变异病毒表面H和N抗原导入体内，制备疫苗，它可吸引免疫系统，使T细胞识别和杀灭病毒。再次感染时，T细胞再遇这种蛋白，就能极易识别消灭流感病毒一次注射，多年有效。(Scientific American 9月8日)
Furin蛋白与自身免疫
Furin蛋白是T细胞机能中发挥重要作用的酶，美国NIH的科学家最近发现，Furin蛋白可以调节调节性T细胞和效应性T细胞的功能。缺乏Furin可以产生系统性自身免疫病和组织损伤。(Nature 455: 246，2008)
器官永葆青春的方法
降解蛋白质在细胞中堆积是器官衰老的重要机制。美国爱因斯坦医学院发现，细胞内由伴侣分子(chaperone)介导的自噬作用(Autophgy)，可以清除这些降解蛋白，防止其退化蛋白的堆积，从而可以延缓器官衰老。他们给老年小鼠导入伴侣分子相关基因，发现这些衰老小鼠肝脏及其功能与年幼小鼠一样年轻。这种细胞堆积蛋白清除机制可能对老年痴呆、帕金森氏病等许多退行性疾病的研究和防治具有重要意义。(Nature medicine 14: 959，2008)
转基因食物防治肿瘤和心血管病
类黄酮具有防治心血管病和肿瘤的功效。英国John Innes研究所的科学家maritn C等人对西红柿进行基因改造，使之成为富含类黄酮的紫色西红柿。给致瘤小鼠喂食这种紫色西红柿，可以明显延长瘤鼠的生存期，该技术可望防治肿瘤和心血管病。(Nature Biotechnology，26: 1301，2008)
最近美国South Dakota大学应用转基因技术，获得了一种富含Omega 3 Acid的大豆。食用这种大豆可以使人血液中Omega 3 Acid水平增加3-4%，使心脏病发病率降低50%。食用这种大豆还可防治糖尿病，并可促进脑细胞发育。(Times 11月3日)
新一代高速DNA测序技术
人类基因组计划，耗时13年，花费近30亿美元。现在美国454Life Science公司开发出新一代高速测序方法。应用这种测序仪，测定了DNA之父沃森个人的全基因组30亿个碱基对，只用了4个月，150万美元，这是一项具有里程碑式技术革命，对于基因组和各种遗传病、癌症等研究具有无可估量的意义。(Nature 452: 872，2008)
最近美国Helicas Biosciene 公司又研发出一种单分子DNA测序仪，它可以“阅读”单分子DNA上的单个碱基，使测序技术更为简便、快捷、经济，测定一个人的全部基因只要2个月时间，目前正向1000美元/人，4天内测定全基因组的方向迈进(Science 320: 106，2008)
金纳米棒
最近美国MIT的科学家制备出一种10纳米宽，40纳米长的金纳米棒，其表面附着十六烷基三甲基溴化胺(CTAB)或硫醇(thiol)，它可携带药物和DNA，极易从纳米表面结合和分离，对靶细胞和组织实现定点定向的转移，可用于药物传输和癌症治疗。(J.Physical Chem，8月12日 科学网)
“纳米蠕虫”治疗癌症
美国加州大学和MIT的科学家联合研制出一种形似蠕虫的氧化铁和生物高聚物为基本原料的纳米聚合体，称为“纳米蠕虫”。它可以携带高浓度抗癌药物在血液中巡游，捕捉和清除癌细胞，可以规避人体免疫反应和排斥反应，而对人体其它组织不产生负面作用。
“灭癌机器人”
美国加州大学科学家，最近制备出一种纳米机器人，它由二氧化硅纳米颗粒和偶氮苯微管组成。它可将药物送进癌细胞和不正常细胞内，从而杀灭癌细胞。这种机器人具有特殊感光性，其抗癌药物的释放可以受光强度、波长和实践精确调控。故称为可调控的纳米癌症杀手。(Scientific Amer 4月2008)
肥胖与癌症
最近英国科学家，对2万名癌症患者进行流行病调查，结果发现体重超标可以提高20多种癌症的发病率。目前证明至少有20%的癌症患者与肥胖有关。由于肥胖人数的增加，不久将来肥胖致癌率将超过吸烟，成为致癌的首要的危险因素。(Lancet 3月份)
决定脂肪类型的分子开关
人体有两种脂肪，棕色脂肪能燃烧和代谢为“好”的脂肪；白色脂肪专施贮存，不能燃烧和代谢为“坏”脂肪，可致肥胖。美国哈佛大学医学院的研究者发现，BMP7蛋白可以促进前体细胞向棕色脂肪转化，进而促进白色脂肪的代谢和能量消耗，使体重降低。此外，他们还发现PRDM16蛋白，亦是脂肪的开关，它也可以促进棕色脂肪的产生。缺少PRDM16则可形成肌肉细胞，促进白色脂肪的形成。提示，应用脂肪的分子开关，可以决定人的胖瘦。(Nature，2008)
植物中的抗癌物质
最近美国加利福尼亚大学的Wilson.L.及其同事从十字科蔬菜(如卷心菜、花椰菜等)，提取到一些化学物质-isothiocyanate(异硫氰酸盐)，在绿色和黄白色花椰菜中含量最高。它和紫杉醇、长春碱一样，毒性很低，能阻止细胞的有丝分裂，破坏癌细胞的增殖并杀死癌细胞。(Carcinogensis，2008年12月)
“读脑”―脑电图解码成像仪
美国加州伯克来分校的神经科学家利用视觉功能核磁共振成像扫描仪等对脑电图信号进行解码分析，获得了1750张图谱，再与人的感知、视觉等活动相联系分析，将人的神经活动用图像呈现出来，成为可视画面，以便“读脑”。它可以揭示人的内心秘密，甚至可以了解人的梦境和想象。(Science，2008年3月5日)
金纳米DNA探测器
美国亚利桑那州立大学生物物理系，最近发明了一种DNA探测仪，它只有头发粗细的几万分之一(纳米级)，其功能相当于基因芯片，可以植入体内，甚至可以进入细胞内，能够检测到细胞内部基因变异和基因蛋白质的变异。(Science，2008年1月)
篇10
临床医学
法医学
研究进展
脑钠肽或B型利钠肽（brain/B type of natriuretic peptide，BNP)，是1988年由Sudoh等首先从猪脑内分离出来的一种心血管肽类激素。它是利钠肽家族中的一员，BNP主要由心室分泌，是反映左心室功能的敏感指标。目前关于BNP的临床研究主要集中在BNP与心功能不全和急性冠状动脉综合征的诊断、治疗、预后等方面，而在法医病理学方面的研究主要是死因分析、死亡方式的推断以明确伤病关系等。现就目前的研究进展和应用作一综述。
1 BNP生物学特性
人BNP基因位于人类染色体1p36.2，基因全长1922碱基对，含有3个外显子和2个内含子，其mRNA由692碱基对组成，编码具有134个氨基酸的BNP前体蛋白原，然后进行细胞内修饰裂解产生108个氨基酸的BNP前体(proBNP)和26氨基酸的信号肽，proBNP再裂解为76个氨基酸的N末端BNP（NT-porBNP）和32个氨基酸的BNP并释放到细胞外。当心室肌细胞受到牵张或室壁张力增大时，BNP、NT-porBNP以1 ∶1的比例释放入血，NT-ProBNP的半衰期为60～120 min，无内分泌活性，主要由肾脏清除；BNP的半衰期为20 min，主要在肺和肾内降解。左心室是BNP合成分泌的主要场所，但右心室和心心房亦可合成分泌BNP。
BNP通过与其受体结合而发挥生物学作用。目前发现有A、B、C 3种受体[1]，其广泛分布于人体心脏、血管内皮、血管平滑肌细胞、肾脏、肾上腺和中枢神经系统等组织。3种受体是各种BNP的共同受体，但其亲和力各不相同。BNP的生物学作用有：（1）增加肾小球滤过率，抑制Na+重吸收而利钠、利尿;（2）松弛血管平滑肌，扩张动、静脉而降低血压，及减轻心脏前后负荷;（3）抑制交感神经系统活性;（4）拮抗肾素、血管紧张素、醛固酮系统;（5）最近研究表明BNP尚可直接松驰心肌，抑制心肌纤维化及血管平滑肌增生，抗冠脉痉挛等作用。
2 影响血桨BNP浓度的因素和疾病
血浆BNP浓度受年龄、性别、心率、肾功能等因素影响[2]。健康人群女性BNP浓度较男性高25 %，服用激素替代治疗的绝经期后妇女BNP浓度较高，表明雌激素对其有影响。BNP浓度与年龄呈正相关，但亦有不同的报告。健康人群心率每分钟增加10次，NT-proBNP下降15 %，BNP下降9 %，因此认为BNP合成、分泌主要在舒张期或依赖舒张期充盈压。在健康人，左室射血分数越高，BNP浓度越高，而左室收缩功能不全和心力衰竭(HF)患者恰恰相反。
尽管BNP主要由心脏分泌，但血浆BNP浓度可受其它系统疾病和药物的影响。能引起BNP浓度升高的疾病有：肺部疾病，如肺心病或合并有右室限制的肺部疾病，尤其是呼吸道疾病急性加重期及严重缺氧；高血压及肺动脉高压，尤其是高血压并左室肥厚；心脏结构异常，如主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、肥厚性心肌病；内分泌及代谢疾病，如甲亢、库欣综合征(或外源性糖皮质激素)、原发性醛固酮增多症、Addison综合征、糖尿病；其它如肝硬化及腹水、急性肾衰、副肿瘤综合征、蛛网膜下腔出血、急性冠状动脉综合征。β受体阻滞剂可轻微升高BNP浓度，而ACEI类药物可降低BNP浓度。心功能衰竭患者经积极治疗(急性期静脉用扩血管药物和利尿剂，尽早及长期应用ACEI类药物和β受体阻滞剂)，BNP浓度降低。
3 BNP检测方法
临床中BNP浓度的检测方法主要有放射免疫法分析（radioimmunoassay，RIA）和免疫放射分析法（immunoradiometric assay，IRMA）。此两种方法测得血浆BNP的正常值范围为0.5～30 pg/mL。新近应用的美国博适床旁快速定量心力衰竭/心肌梗死诊断仪使用全血标本，15 min显示测量结果。推荐的心衰诊断界值为100 pg/mL。法医病理学中除RIA、IRMA之外还应用免疫萤光法、免疫组织化学方法、RT-qPCR等方法来测定心肌组织、体液中BNP及其基因。RT-qPCR是近年来应用最广泛的新兴分子生物学技术，是核酸定量、半定量检测中最准确、灵敏、简单和快捷的方法之一。
4 BNP在临床中的应用
4.1 BNP与充血性心力衰竭
BNP在心力衰竭中的临床应用目前已经较为成熟，它包括了以下几个方面:（1）早期诊断:在充血性心力衰竭(CHF)患者中，在不考虑年龄、心力衰竭严重程度的评估分级(NYHA)、心功能损伤原因、左心室射血分数等相关因素，高水平BNP/NT-proBNP和心血管疾病引起的死亡率上升密切相关。国内小样本临床研究亦显示出BNP诊断心力衰竭具有较高的敏感性和特异性[2]。在多因素分析中，使用BNP/NT-proBNP水平对死亡率进行预测要比使用NYHA分级更为准确[3]。（2）对心衰治疗效果的评价:实验表明，在治疗有效的患者中，BNP/NT-proBNP水平开始下降，在治疗无效或是心功能进行性衰退的患者中，BNP/NT-proBNP水平没有下降，甚至继续升高。（3）评价急性心衰的预后:急性心肌梗死(AMI)是急性HF的主要病因，对AMI患者的追踪结果显示，BNP/NT-proBNP浓度高于中位值的患者，其心脏病致死的比率相对低于中位值偏高的患者，这表明心梗后高浓度BNP/NT-proBNP测定值意味着有大面积心肌坏死，从而导致更加明显的左心室功能不全。应用肌钙蛋白T通过检测心肌坏死的程度来进行危险性分级，而应用BNP/NT-proBNP则通过反应心脏功能不全来分级，二者结合将达到最佳的AMI危险性评估的效果。研究发现，BNP/NT-proBNP浓度能独立地识别不良预后的心衰患者，是判断心衰患者预后和进行危险分级的有力指标。
4.2 BNP与心肌梗死
（1）BNP对心肌梗塞范围、梗塞后左心室功能监测:血浆BNP水平与AMI的梗死面积呈正相关，而与左室射血分数、心脏指数呈负相关。急性心肌梗死发生后，血浆BNP 24 h快速升高，然后趋于稳定，4 d内血浆BNP浓度与透壁性急性心肌梗死患者左室射血分数密切相关[3]。(2)BNP对AMI预后的评估:在AMI后测定BNP，不仅可识别有无左心室收缩功能不全，而且在判断左室重构和死亡危险方面优于超声诊断。新近有资料认为，BNP是预测急性冠脉综合症患者30 d内死亡率最好的标志物，其他的研究者证明NT-proBNP水平的中值能够预言ACS患者4年内的死亡率。
5 BNP在法医学中的应用及前景
Bao-Li Zhu等[5]对法医尸检案263例（男性195例，女性68例，年龄24～94岁）在死后72 h内通过放射免疫法，免疫荧光分析检测心包液中ANP、BNP、cTnT浓度。结果显示，在死后72 h内，ANP、BNP与cTnT浓度测定值之间差异无统计学意义。在心源性死亡中，心包液BNP浓度与BNP/ANP比值远远高于非心源性死亡病例。
Jens Peter Goetze[6]等通过动物实验证实，在缺血2.2±0.2 h，左心室缺血区心肌BNP mRNA含量高出正常对照组3.5倍；而在心肌缺血区和正常心肌区，通过放射免疫分析及免疫组化方法均未能检测到BNP、proBNP存在；在缺血2 h后，心肌缺血组BNP血浓度升高(P=0.028)，而正常对照组BNP水仍平处于基础值(95 %±10.2 %，P=0.62)。考虑在急性缺血时，合成的BNP快速释放入血，导致染色缺失。为证实这个理论，将缺血心肌放入营养液培养3 h，虽未能从细胞中测得BNP、proBNP，但在培养液中测得其存在，因而证实了左心室肌在缺血时BNP基因表达增强，BNP合成增多，且迅速释放入血。徐永城[7]等结扎大鼠心脏左前降支，用RT-qPCR法、普通PCR法检测在急性心肌缺血后，目的基因BNP的mRNA表达变化与急性心肌梗死发生后所经历时间的关系。结果表明BNP基因在急性心肌梗死发生3 h后在心肌中的表达量明显增加，而在1 h组心肌中表达的量与10 min、30 min组之间差异无统计学意义，提示BNP基因并非是能反映心肌缺血极早期变化的最佳基因。
总之，BNP在临床医学中的研究相对较多，目前血BNP浓度检测主要应用于心功能、急性冠脉综合征的诊断、治疗与预后。虽BNP在法医学中的应用国内外报道不多，但BNP在法医病理学尸体解剖中的死因分析、死亡方式的推断以明确伤病关系等方面都将发挥越来越重要的作用。随着研究的深入，其检测和诊断标准将更加标化和量化，在法医中的应用也将更加广泛与深入。
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篇11
[关键词] 医学影像学；X线；计算机断层成像；磁共振成像技术；超声分子显像技术
[中图分类号] R445 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）10（a）-0033-04
Research of present situation and the latest progress of medical imaging
YUAN Ye
Department of Radiology， the 731 Hospital of China Aerospace Science and Industry Group， Beijing 100074， China
[Abstract] Medical imaging has from the traditional anatomical imaging into the function and molecular imaging era. Imaging diagnostic accuracy has sharply rising. Nowadays， X-rays， CT， MRI have routinely applied in the diagnosis of the disease， guiding treatment and treatment effectiveness evaluation. Medical imaging image achieves changes from 2 D to 3 D imaging， and even the 4D imaging. In clinic， all the techniques have their advantages and disadvantages and applicable condition. Ultrasonic molecular imaging technology has became a kind of potential and ideal molecular imaging method， which is the focus in this field of research in future.
[Key words] Medical imaging； X-ray； Computed tomography； MRI techniques； Ultrasonic molecular imaging technology
近年来，随着计算机技术的迅猛发展，与该技术关系度密切的影像技术也取到了前所未有的新成果，医学影像学作为医学方面发展最为快速的一门学科，其设备成像质量也向数字化迈进[1-4]，如计算机断层成像（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等，图像的时间分辨率和空间分辨率均得到很大提升，实现了从2D到3D，甚至是4D的功能成像转变，影像诊断准确率得到大幅升高。本研究综述医学影像学的现状及最新的进展研究，旨在为临床医学的发展提供更多客观的诊疗参考。
1 常规X线
X线平片是迄今为止应用最早、最普遍、操作最便捷的影像学检查方法[4-5]。随着技术的不断发展，常规X线已从模拟模式（传统的胶片）逐步发展为数字模式（医用显示器阅片）[6]。该方式下的数字图像分辨率较高，图像锐利度良好，细节显示较为详细；曝光范围宽，可结合临床需求来处理各种图像；摈弃了胶片化模式，节约物质及时间成本，方便患者，同时也有利于医院会诊与医学生教学[7-10]。常用的方法主要有计算机X线摄影（computed radiography，CR）、数字X线成像系统（direct digital radiography，DDR）等。
CR是X线平片数字化较为成熟的一种体现，其以成像板作为载体，利用X线曝光及信息处理系统形成数字影像，信息的层次感增强。随着DR技术的普及与发展，其将逐渐在急诊医学中推广应用[11-13]。DDR主要利用平板、数字化探测器，通过X线影像数字化的直接转化，利用计算机将结果在监视器上还原。与CR不同的是，DDR的转换方式更为直接。在不久的将来，DDR技术将会在血管机和胃肠机等各类X线诊断设备中广泛推广。CR是DDR技术的前身，两者有一定的共同的优点：X线图像质量较好；复制与传送十分快捷，存储较方便；X线辐射剂量减少，不足同类检查剂量原有剂量的1/10，使用起来更为安全[14-15]。但相对来讲，CR的缺点是拍片速度较慢，耗时长[16]。未来一段时间CR和DDR技术会并存，不过随着医学影像技术的不断发展，CR终将被DDR技术所取代。
2 CT
20世纪90年代初，单层螺旋CT（single-slice helical computed tomography，SSCT）在临床中逐渐被关注，并逐渐成熟。其中以CT血管造影为代表的三维后处理技术，改变了传统的显示方式，其以操作简单、扫描迅速、重复性好、无创等特征广泛应用，但SSCT自身的容积覆盖速度范围较窄，医生往往需要手动增大层厚或调节螺距来进行调节，这样会明显降低后处理图像的分辨力，图像伪影较为明显，此特点限制了SSCT在临床的推广使用[17-24]。
计算机辅助检测（computer-aided detection，CAD）是当今发展起来的一种新技术，在肿瘤中的应用广泛[25-27]。CAD是一种将计算机数字化信息输入计算机，再由相关医师复阅来提高早期肿瘤检出效率的方式[28-29]。CAD往往在不增加医生工作量的情况下，提高了病变检出率，能够在临床辅助医疗中有较好的应用效果[30-35]。其优势主要表现为稳定、迅速、无生理局限，人为因素（如经验限制、疏忽、疲劳等）的影响较小，降低了误差率。有研究显示，CAD系统对于恶性肿块检出的敏感性为86%，对于活检证实的恶性钙化的检出敏感性可高达98%，可见CAD系统对于检测及标记成簇微小钙化的敏感性较高[32]。
3 MRI技术
1974年磁共振技术首次应用于人体活体成像。近年来随着超高场强设备的发展及3D设备的不断成熟，射频场的均匀性和图像质量得到了大幅提升，利用仿真180射频脉冲、超级回波技术、多通道放射状射频发射线圈能够使射频变形减少，超高场强MRI的图像分辨率提高，磁敏感伪影减少。目前新型且应用较为广泛的有以下几种：
3.1 三维动脉自旋标记技术（three dimensionalartery spin labeling，3D ASL）灌注成像
3D ASL作为一种无创灌注成像技术，具有明显的优势：①在1.5 s内能够达到1000多次的射频标记，较传统脉冲式标记下的信噪比升高，灌注效果十分均匀，此连续式标记能够满足大范围3D全脑容积灌注成像的要求；②利用FSE序列可有效评价传统2D ASL所不能评价的区域的灌注信息，包括颅底、颞部等区域；③采用螺旋K空间采集技术，在数分钟内完成全脑灌注成像，克服每个梯度线圈的自感问题和多个梯度线圈间的互感问题[33-34]。3D ASL灌注将动脉血中的水分子作为内源性示踪剂，独立于血脑屏障，能够更为准确地对梗死后再灌注的组织进行评价，鉴别畸形的脑血管，对颅内肿瘤新生血管给予准确的肿瘤分级[35]。
3.2 多对比度成像
在MRI应用于临床的过程中，需要对脂类物质信号的抑制来提高病变与背景组织之间的对比，以更好地显示病变，提高诊断的正确率。在脂肪抑制方面，传统的脂肪抑制技术往往对磁场均匀度的要求较高，信噪比不高。目前，基于三点式Dixon技术的多对比度成像技术能够保证任意的水、脂肪比值，提高信号强度，提高组织结构交界处图像的清晰度，达到水脂彻底分离。另外，多对比度成像技术的一次成像便可获得4种对比度（水相、脂相、水脂同相、水脂反相），扫描流程得到明显优化，病变诊断的特异度、病变检出的敏感度显著提高。最小二乘法估计技术（iterative decomposition of waterand fat with echo asymmetry and least-squaresestimation，IDEAL）是对Dixon技术进行改进的精准定量化技术，通过多回波采集及区域增长技术，能够达到肝脏内脂肪含量的精确量化[36-37]。IDEAL技术较传统水脂成像方法具有更高的脂肪定量的精准性，目前已在脂肪肝、肿瘤、代谢性疾病等疾病治疗效的评估中有所应用。
3.3 扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）
DWI是依赖于水分子运动的一种成像方式，能够快速检出肝硬化的小肝癌、胃癌、直肠癌、乳腺癌、前列腺癌等恶性肿瘤，对于全身性有肿瘤转移存在较高的敏感性，目前尚处于研究阶段。高清DWI可降低DWI图像变形，提高DWI的空间分辨率及信噪比。可通过校正采集、识别和重新计算错误数据等技术来减少不同数据截断或生理运动所出现的误差[38]。高清DWI可应用于神经系统，如大脑、脑干、脊髓、丘脑以及灰质核团的细微结构，还可用于腹部病变的鉴别诊。目前衍生出Q-空间成像、高角度分辨率成像（HARDI）、QBI等方法能够准确反映水分子在各个方向上的扩散特性，即能获得更加精确的纤维走向和连接处结构。动态增强MRI量化参数能够间接对肿瘤血管的通透性及病变的纤维化程度进行评价，主要在乳腺、腹部及盆腔器官实质性肿瘤的早期诊断及治疗效果的监测中有所应用。随着MRI设备和技术的进步，MRI技术正在向定量成像技术、个体化治疗疗效评估和多模式MRI分子影像技术方向发展。
4 超声分子显像技术
随着超声造影成像技术的不断发展与完善，尤其是靶向微泡造影剂的出现，超声分子显像已成为了一种潜在的、较为理想的分子显影方法[39]。目前，超声分子显像的基础研究虽然取得了一些进展，但亦面临着诸多技术的难点：如何制备特异性好的靶向微泡造影剂；如何改善普通微泡造影剂仅能作为血池内显影剂的现状等。液气相变纳米粒、光声成像等新技术为超声分子显像以及多模态分子显像研究提供了新的思路与方法，是目前该领域研究的热点与发展方向。
5 小结与展望
医学影像学是现代医学发展最快的学科之一，目前已从传统的解剖成像进入了功能和分子显像时代。医学影像学常规应用于疾病的诊断、治疗指导及治疗效果评价，期望能有效可视化人类疾病高度的表型差异性及其隐藏的内涵特征。但一直以来，影像学家仅从上述影像中提取主观性、半定量的信息，如果能够利用已有数据研究并通过多学科、多领域的广泛协作，解码隐含在影像信息中的因患者细胞、生理、遗传变异等多因素共同决定的综合影像信息，并能客观且定量化将其“内涵”呈现在临床诊治、预后分析的整个过程，这无疑会为临床医学各个方面的发展带来一场举世瞩目的革命并造福人类。
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篇12
磁性微球的制备方法较多,不同类型的磁性微球制备方法不同。大致可分为物理法和化学法。物理法有喷雾干燥、热处理法和冷冻凝聚法。化学法有乳液聚合法、悬浮聚合法、分散聚合法、自组装法和生物合成法等。
1.1喷雾干燥法
喷雾干燥法是将磁流体分散在基体材料的溶液中,利用喷雾干燥制得磁性微球。王强斌等〔7〕将纳米磁流体分散在聚丙烯腈的N,N-二甲基甲酰胺(DMF)溶液中,混合均匀后进行喷雾,得到外形规整、粒径分布较窄、磁含量约15%的聚丙烯腈磁性微球,得到的磁性微球可作为固定化酶的载体。
1.2热处理法
热处理法是将蛋白质分散在磁流体中,在超声激烈搅拌下加热,使蛋白质稳定,可得到蛋白质包覆的磁性微球。Jchatterjee等〔8〕采用此法得到了分散性良好的人血清白蛋白(HSA)磁性微球。将HSA加入到磁流体中,然后将混合液倒入棉子油中,先在低温(4℃)下高速超声搅拌,然后加热到130℃,同时保持高速的搅拌,持续一定时间,然后冷却洗涤。得到的磁性微球分散良好,稳定性较化学交联蛋白质得到的磁性微球更好。
1.3冷冻凝聚法
冷冻凝聚法是将磁流体分散在基体材料中,再加入液体石蜡,搅拌。低温冷却后加入有机溶剂搅拌、过滤、洗涤可得到包覆Fe3O4的磁性微球。张胜〔9〕等利用冷冻法制备了包裹超微Fe3O4和平阳霉素的明胶磁性微球。此微球具有较好的靶向性和缓释性。
1.4乳液聚合法
乳液聚合法是将磁流体分散在高分子单体中,加入乳化剂,高速搅拌剪切乳化。同时高分子单体在乳液滴中发生聚合反应,形成了磁性颗粒均匀分散的磁性高分子微球。谢钢〔10〕采用乳液聚合法制备了PS(聚苯乙烯)/Fe3O4复合微球,并研究了不同的分散稳定剂对所制备的复合磁性微球的影响。悬浮聚合和乳液聚合类似,将磁流体加入到高分子单体中,不加乳化剂的情况下,借助高速搅拌的作用将单体分散成小液滴,单体在小液滴中反应,得到磁性高分子微球。王胜林〔11〕等采用悬浮聚合法制备了聚苯乙烯磁性微球。将Fe3O4磁性粒子用一种复合分散剂进行表面处理后分散到苯乙烯中,从而形成苯乙烯磁流体,在磁流体中加入引发剂单体二乙烯基苯(DVB),然后将磁流体分散在水中,经过高速剪切乳化,形成稳定的微悬浮液,在稳定的温度下发生聚合反应。最后过滤分离,得到包覆良好的磁性微球。乳液聚合与悬浮聚合法得到的磁性微球的粒径不同,采用乳液聚合法可得到纳米级的磁性微球,而悬浮聚合法得到的磁微球一般为微米级。乳液聚合法制备磁性微球过程中需加入乳化剂,因此,需要进行洗涤、热处理等一些后续的处理。采用不同的聚合方法,可制备不同粒径的磁性微球。邱广亮〔12〕等采用分散聚合法制备了Fe3O4/P(St-CBA)复合磁性微球。采用分散聚合法,在磁流体存在下,以乙醇-水为分散介质,以聚乙二醇为分散剂和稳定剂,进行苯乙烯(St)-马来酸酐(CBA)-二乙烯基苯的三元共聚,合成出了粒径比较均匀、磁响应性较强的高分子磁性微球。
1.5自组装法
ZhuYihua〔13〕通过在微球上连续的组装Fe3O4纳米颗粒和高分子电解质,得到了具有粒径和组成可裁剪的磁性SiO2微球。层沉积的条件是当Fe3O4和高分子电解质所带的电荷相反时,利用静电吸引形成了多层组装。由此形成了在SiO2微球上Fe3O4和高分子电解质交替组装的结构。微球表面层数可通过层层吸附的方法控制,从而控制微球的大小。得到的微球表面包覆着均匀纳米颗粒。这种尺寸大小可控的磁性微球具有广阔的应用。
1.6生物合成法
生物合成法是指自然界中的一种向磁微生物,这些生物在沿着地球磁力线移动时,在体内合成生物膜包覆的磁性超微粒子。
2磁性微球的应用
磁性高分子微球具有高分子微球的特性,可通过共聚、表面改性赋予其表面多种反应基团,如—COOH,—NH2,—OH,—COH等,与生物活性物质的交联吸附能力大。同时,又因微球内部含有磁性粒子,具有超顺磁性,可在外加磁场的作用下快速运动。因而,在生物医学、细胞学和生物工程等领域有着广泛的应用前景。
2.1固定化酶
固定化酶是指利用物理吸附或化学结合法将自由酶固定到载体上以提高酶的操作稳定性和反复回收利用酶的技术〔14〕。磁性微球用于固定化酶利于固定化酶从反应体系中分离和回收,操作简便。同时利用外部的磁场可控制固定化的运动方式和方向,可替代传统的机械搅拌,提高酶的催化效率。任广智〔14〕等制备了用于固定化酶的磁性壳聚糖微球。首先用化学共沉淀法制备了磁流体,随后在磁流体存在下进行壳聚糖和戊二醛的共聚反应。该微球具有良好的磁响应性,在外加磁场下可被快速的从溶液中分离出来。磁性纤维素微球和磁性聚2-羟乙烷甲基丙烯酸酯-乙烯基二甲基丙烯酸酯(HEMA-EDMA)微球上固定脱氧核糖核酸酶,此固定化酶可用于染色体和DNA质粒的分解。BohuslavRittich〔15〕制备并研究了此固定化酶的特性。磁性纤维素微球的制备是在纤维胶中分散磁粉,通过纤维胶溶胶-凝胶的转变制备。磁性聚(HEMA-EDMA)微球是通过分散聚合2-羟乙烷甲基丙烯酸酯(HE-MA)和乙烯基二甲基丙烯酸酯(EDMA),同时加入磁粉。在磁微球表面引入氯三嗪(Chlorotriazine),使脱氧核糖核酸酶能通过化学键固定在磁微球上。GuoZheng〔16〕等制备了聚联乙烯苯-乙烯醋酸包裹纳米尺寸的Fe3O4的磁性微球,得到的聚合物微球具有多孔结构。在微球上固定脂肪酶,酶的固定速度快,载酶量大,脂肪酶与磁性微球之间结合紧密,固定化的脂肪酶活性高,热稳定性好,重复使用6次后,酶的活性仍能保留74%,表明固定化酶有较长的使用寿命。
2.2靶向药物
靶向给药,尤其是抗肿瘤靶向药物是近年来国际上研究的一个热点,良好的药物靶向治疗有助于增加病灶部位药物浓度,减少药物用量,降低不良反应,具有良好的应用前景。UrsHaKfeli〔17〕在磁性微球上标定β-放射铼(Re)-188,磁性载体是由金属铁和活性炭组成。由于磁性载体(MTC)能有效靶向到肿瘤部位,所以Re-MTC能集中对肿瘤部位辐射治疗,减小了对周围组织和器官的辐射。MuniyandySaravanan〔18〕制备了用于治疗关节炎的二氯苯二磺酰钠凝胶磁性微球。二氯苯二磺酰钠是一种抗炎和止痛药,能用来治疗关节炎。由于生理半衰期短,需要持续频繁的注射以维持其治疗效果,需要缓释以长期维持其浓度。同时这种药物具有很强的副作用,如胃溃疡、肠胃出血、过敏性反应等。制备凝胶磁性微球靶向药物到需要的部位,实验表明此微球的药物释放超过18天,采用超声波能加快药物的释放。
2.3细胞的分离
有效的细胞分离是临床和免疫学的基本而重要的步骤。磁性微球在细胞分离中的应用之一是血液中红细胞的分离;另一种应用是在临床进行自身骨髓移植时用于清除骨髓中已转移的癌细胞、异体骨髓移植时清除骨髓中的T细胞等。康继超等〔19〕用物理吸附和化学键共价结合的方法,将抗人膀胱癌单克隆抗体连接到预先制备的聚苯乙烯磁性微球表面,构建了能特异地与靶细胞结合并赋予其磁响应性的免疫磁性微球(Immunomagneticmicrospheres,IMMS),用于从骨髓中分离癌细胞。实验证明,所构建的IMMS可有效地和靶细胞结合。用IMMS从动物骨髓中分离癌细胞的初步实验表明,IMMS可有效清除癌细胞,而骨髓细胞仅有很少量的损失。JhunuChatterjee〔20〕用血凝素修饰聚苯乙烯磁微球和白蛋白微球,用于红细胞的分离。用血凝素修饰聚苯乙烯微球和白蛋白微球后,其具有良好的结合红细胞的能力。白蛋白微球与合成的聚合物微球相比较更具优势。因为经白蛋白微球分离后的红细胞能重新注射进入病人的体内。
篇13
在临床医学中，骨科的医学影像学研究意义非常重要，它不仅可以提高临床诊治骨科疾病的水平，更重要的是有望在分子细胞水平发现骨科疾病，真正达到早期诊断。本文具体综述了医学影像学在不同骨科疾病诊断中的应用进展，现报道如下：
1 踝关节创伤的医学影像诊断学应用分析
1.1 踝关节创伤的常规诊断学方法
踝关节是人体器官的重要组成部分，为维持下肢功能的主要器官。但是由于外伤的作用，其容易发生踝关节扭伤与骨折，从而造成一系列的后果，严重的可导致参加，其中外侧软骨的损伤在严重的踝关节软组织损伤中最为常见[1]。目前临床上对踝关节扭伤所致的软骨损伤的诊断主要依赖于临床症状进行分析，或通过普通X线、CT检查推测软骨损伤程度，但是不能及时正确地反应踝关节创伤所导致软骨损伤的真实情况，导致诊断效果不好[2]。
1.2 踝关节创伤的磁共振成像（MRI）诊断学方法
MRI具有任意断面成像、多方位成像、组织分辨率高等优点。而踝关节因其变化多端的功能运作和错综复杂的解剖结构而越来越受到人们的关注，有不少学者在这方面已作了较多的研究并在1.0T或1.5T MRI机上制订了一系列扫描常规并指出常规足、踝关节检查中，患者一般采取仰卧位，脚取自然中立位，跖屈或背屈位后置于肢体或头线圈中；轴位、冠状位及矢状位为常规的MRI扫描位置，轴位及冠状位对显示软骨的解剖及其病变具有优势[3-5]。其中矢状位则主要对显示跟腱的病变有很好的诊断效果，而冠状位能较好地显示软骨损伤的病变，同时临床上需要根据不同的要求选择斜位来显示特殊的解剖结构及病变。踝关节软骨损伤后在MRI上主要表现为软骨增厚、边缘毛糙、骨周围脂肪间隙模糊不清、内部信号不均匀及关节腔积液等征象[6]。当前踝关节常规的扫描序列包括T1WI、T2WI/SE、PDWI、3D-FS-SPGR等序列。其中PDWI、T1WI能较好地显示正常或异常的解剖结构，而T2WI/SE＼3D-FS-SPGR序列则能判断因外伤、炎症或浸润所致的损伤情况，从而有利于诊断[7]。
2 隐匿性及细微骨折的医学影像诊断学应用分析
2.1 隐匿性及细微骨折的常规诊断学方法
细微骨折一般是患者骨折断段不明显，骨折断裂处不彻底，造成患者临床骨折特异性体征不显著，普通的X线摄片技术和CT检查不易发现[8]。此外，腹腔周围骨折存在时，骨折线不清晰时，容易被完整骨骼或腹腔内脏器等遮挡，不易发现骨折处，因此，导致临床出现较多的失治和误治的现象[9]。隐匿性骨折是指经过传统X线、CR等计算机技术检查未见阳性骨折征象，但是患者确实存在骨折[10]。在诊断中，传统方法为X线，但是存在诊断阳性率不高等问题。
2.2 隐匿性及细微骨折的多层螺旋CT（MSCT）与MRI诊断学方法
MSCT技术填补传统X线摄片测量平面及的缺陷，其对髋关节以及踝关节的等处显示较清晰，相比较而言，鼻骨等骨骼覆盖较广、结构较复杂的骨折面，MSCT对于捕捉此类骨折线走形多样、透亮度不高的骨折平面，显示较为局限，阳性诊断率不高[11]。近年来，MRI技术的引进，大大提高隐匿性骨折临床确诊率。尤其是对于四肢关节等处的复杂骨折类型，以及合并关节积液及水肿较重的骨折患者价值更高[12]。MRI在骨挫伤中检出率高，不同扫描参数可对比得出骨折数据，尤其适用于隐匿性骨折患者，对于合并血肿、脂肪覆盖等骨折情况复杂的部位，MRI检出率高于MSCT[13]。临床若经传统X线未见骨折显影患者，但临床症状及体征直指骨折，都应该及时采用MSCT或MRI检查，对于骨折部位特殊、情况严重的患者，可以联合两种检测，为临床诊治及事故鉴定提供更加充分的临床数据[14]。
3 颌骨肿瘤的医学影像诊断学应用分析
颌骨是面骨中最重要的骨性器官之一，颌骨的发育与咀嚼、语言、吞咽和呼吸等功能有关。颌骨肿瘤可原发于上下颌骨，也可以由颌骨或颌骨邻近的组织结构或者自身的附着组织所累及。当前我国颌骨肿瘤的发病率虽然不高，但是对于患者的身心都有一定的影响[15]。从发病上分析，颌骨肿瘤既有遗传因素的影响，也可能受周围环境因素干扰，多数为良性肿瘤[16-17]。一般来说，颌骨的解剖结构复杂，邻近解剖间隙较多，为此颌骨肿瘤常侵犯颅底、翼腭窝、鼻腔、眼眶等重要部位，为此对于治疗的要求很高[18]。颌骨肿瘤的治疗中既要根治性切除病变，又要关注患者术后的面容、外观与相关功能的要求。为此在手术治疗前了解颌骨病变的范围、病变毗邻关系及其相关性质非常重要，而影像学检查是其主要手段[19]。CT扫描操作简便，具有良好的定位能力及更高的分辨率，特别适于颌骨的检查[6]。而多层螺旋CT是用X线束对人体的某一部分按一定厚度的层面进行扫描，图像质量好，成像速度快，诊断能力更强，可由计算机进行处理后输出图像信息，可为制订术前手术方案、术后评估提供可靠的依据[20]。而在CT重建中，其主要技术包括容积重建（volume rendering，VR）和多平面重建（multi planner reconstruction，MPR）。MPR可任意方向成像，能全面显示肿瘤内部结构，从而准确判断病理影像学特征判断，也是鉴别不同肿瘤的重要依据。而VR获得的是真实的三维显示图像，层次清晰，可清楚显示血管图像。但VR重建对颌骨肿瘤的显示容易造成假像，因而必须结合MPR图像进行判断[21]。
4 脊柱骨折的医学影像诊断学应用分析
脊柱骨折是临床上的常见骨折类型，可由外伤也可由病理疾病引起。其中骨质疏松性脊柱骨折多发生于腰椎、胸椎，大部分患者并无神经受损症状体征，日常生活中稍有不慎或轻微创伤就有可能导致骨质[1]。调查显示，我国老年人口中有400万人因骨质疏松而致压缩性骨折，许多人的生活质量因此受到严重影响，甚至致残和死亡[22-23]。
随着医学技术的发展，椎体后凸成形术已经成为了标准微创治疗方法，有更好的恢复椎体高度，纠正脊柱后凸畸形的效果[24]。影像学技术对于手术治疗脊柱骨折术前诊断和术后评估起到重要的作用，其中MRI在影像学技术中检查脊柱骨折最为有效，它是一种无创性的检查方法，图像清晰，软组织分辨率高[25]。MRI利用组织发出的电磁信号而组成灰阶图像，能根据需要采集脊柱骨折的矢状位，冠状位及横断位图像，定性定位诊断准确。尤其在矢状位上可以更精确地测量骨折的程度[26]。MRI可以清晰脊柱、椎间关节和硬膜囊的改变，典型的骨性结构在MRI上表现为相对信号缺失区，皮质骨信号更低，而骨松质因为含有脂肪信号较强[27]。一般认为，脊柱脊髓在MRI图像上信号的改变间接反映了脊髓的受损情况和功能状态，特别是T2WI高信号，对判断脊柱骨折的病理变化及神经预后有重要参考价值。不过也有学者认为有部分髓内T2WI高信号的患者术后高信号的程度和面积较术前加重和扩大，而患者的临床效果却较好[28]。
篇14
［关键词］ 放射学信息系统;计算机;述评
伦琴发现X线为放射学的发展奠定了基础，在其后的100余年中，随着各种新型成像技术不断出现及改进，放射学由单纯的X线成像发展到包括CT、MRI、超声、核医学、计算机放射成像（CR）、数字放射成像（DR）等各种数字化成像技术的现代影像学阶段。成像技术的改进，同时也引起了包括思维模式、工作流程、管理方式等一系列改变与挑战。20世纪70年代初期CT的问世，成为传统放射学步入现代影像学时代的革命性标志，在其后的时期里逐渐出现了各种各样的成像技术，但根本进展为影像医学的数字化，后者使得医学影像学进入了迅猛发展的时期。
1 医学影像数字化进展
1.1 CT技术进展 CT是20世纪70年代初期发展起来的新型成像技术，主要特点是:横切面、断层、数字化图像，彻底改变了近百年来传统X线图像结构重叠、信息单一的缺陷，使得成像技术和图像读取、分析方式发生了质的变革。近30年来，CT的发展一直围绕着扫描速度（数据采集速度）、图像清晰度（空间分辨率和密度分辨率）及扫描范围（数据采集范围和方位）的和谐统一而进行。初期CT采用的是间歇式进床步进式扫描的单纯层面成像方式，主要机型为常用的第1～3代CT，存在的主要问题为扫描速度慢，时间分辨率差及信息丢失、遗漏等缺陷。滑环技术的出现为螺旋扫描奠定了基础，后者采取X线球管旋转与进床同步进行的扫描方式，解决了扫描速度、图像清晰度与扫描范围之间的矛盾，使得三者得到了完善的结合。在此基础上相继开发出的双层、四层、八层及当今最先进的六十四层CT，则更加体现了成像速度快、图像清晰度高、扫描范围大的优点，使得以前不能行CT检查的部位或器官，能够进行CT检查，极大拓展了CT的应用范围，如血管成像、三维成像（仿真内窥镜）、灌注成像及心脏成像等，为活体检查提供了极具实用价值的工具。多层CT的下一个换代产品将是采用平板探测器的容积CT（Vo- lume CT ），届时CT将不再是单层或多层扫描，而是某个特定解剖范围的整体扫描。
1.2 MR技术进展 MRI自20世纪80年代中期应用于临床后，已成为现代影像学的重要成像手段之一。就成像速度、图像清晰度及临床应用范围而言，MRI进展主要表现在电子学、梯度场和射频场等方面，与此密切相关的脉冲序列和实时成像技术的发 展，极大拓宽了检查的适应证和检查深度，除常规的二维和三维成像功能外，还可进行MR血管造影（MRA）、弥散（dif-fusion）、灌注（perfusion）、功能成像（fMRI）、MR波谱分析（MRS）、显微成像及实时成像等。实时成像是指在人体功能活动的同时进行成像，可显示人体功能活动时组织结构的相应变化，即所谓MR透视，可进行实时血管造影、心脏成像、介入检查和其他功能成像。fMRI目前主要利用血氧水平依赖法（BOLD）成像，通过检测组织内血氧代谢变化（含氧血红蛋白和脱氧血红蛋白）而产生信号对比。主要用于脑皮质和脊髓功能定位，以确定肿瘤与中枢神经功能区的关系。弥散成像反映分子水平水分子的运动状况，根据不同组织或病变内水分子弥散运动的差别产生图像对比，并可测量组织的弥散系数（ADC值），主要用于鉴别不同类型水肿（如血管源性、细胞毒性和间质性水肿）、肿瘤、炎症与梗死，以及白质纤维束的走行。灌注成像通过测量血流通过时间（MTT）和脑血流容积（rCBV）等参数，以观察毛细血管水平血流运动及分布状况，主要用于脑血管病变及肿瘤性病变的检查。MRS通过观察病变区域代谢产物（如乳酸盐、肌酐、胆碱等）的变化情况，分析病变的性质。目前，本技术处于初期临床应用阶段。
1.3 常规X线技术进展 常规X线检查在现代医学影像学中仍占有非常重要的地位，约占所有影像检查的48%。近年来传统X线检查方法的主要进展也是图像数字化。在X线源不断改进的同时，通过改进信息接收与处理技术，由过去的模拟数据输出转变为数字化输出。数字化图像的主要优点为可进行图像后处理及网上传输与交流。模数转换的方式包括:①传统X线胶片经扫描后变成数字图像，但有数据丢失;②影像增强器取得模拟信号，经模拟转换后，以模拟信号输出，如DSA;③CR，也称影像板放射成像技术;④DR，也称电子成像板放射成像技术。后两者为目前已广泛应用的数字X线影像技术，也使得常规X线技术成为真正数字化图像。
1.4 其他成像技术 SPECT、PET及超声等也已成为数字化成像技术，尤其是前二者是在CT基础上发展起来的影像技术，在采集信息的手段上明显有别于传统的核素扫描，克服了普通核素扫描定位准确性差的缺点，PET还可反映器官和组织的功能代谢信息。
1.5 图像融合技术 前瞻性地将采集的多幅图像处理为一幅图像的技术，称为图像融合技术。而将所采集的多幅图像处理为一幅图像的技术，称为图像叠加技术。现有的各种成像技术，所得图像各有特点，如解剖结构和功能图像等。融合方法可由图像的单纯叠加而成，也可经两种不同设备合成一种新的单一设备而成，如CT-PET结合，则融合了CT显示解剖结构清晰与PET显示病变及功能异常敏感性高的优点，克服了CT显示病变敏感性低而PET显示解剖结构差的缺点。目前，已有少量该型设备成功用于临床。其他类似的融合设备技术也有应用，如CT血管造影、MRI血管造影等。
1.6 图像存储与传输系统 随着影像技术的进展，尤其是能获取大量数据信息的多层CT、MRI等先进设备的广泛应用及各种检查方法的增多，获取的图像和信息量呈几何级数增长。若这些影像资料仍停留于原始的处理方式和传统的管理方法上，已远远不能满足临床业务的需要，并可能成为阻碍医院发展的“瓶颈”。因此，有必要使用一种全新的方式来管理、存储、传输和使用这些信息。计算机网络技术的图像存储与传输系统（PACS）的诞生，使解决这一矛盾成为了可能。PACS主要由三大部分构成:图像获取、存储与处理、显示系统。一般而言，PACS应与放射科的各种成像设备（包括CR/DR、CT、MRI、DSA、SPECT、PET、US等）、放射信息系统（RIS）及医院信息系统（HIS）实现平滑连接，通过对图像及文字的存储、传输、调用等功能，达到院内信息共享、提高诊疗效率与质量、无胶片化管理、克服时间及地域限制、模拟手术、甚至远程会诊等目的。因此，PACS应成为医院诊断链和治疗链中最重要的环节和医院实现真正数字化的基础。
2 影像数字化带来的挑战
2.1 思维方式变化 经过百余年的发展，传统放射学诊断已形成了固定的思维模式，即以X线片为信息载体，反映的主要是组织或器官病变的大体病理信息，诊断思维分析主要以形态学改变为依据。随着现代影像医学的发展，影像学已由二维图像转变为三维图像和动态图像，由单纯诊断转变为诊断加治疗，由过去的大体、宏观观察转变为宏观加微观（细胞、亚细胞、分子水平）和流动信息观察，由过去单纯的解剖学形态观察转变为解剖形态加功能观察，由真实影像转变为真实加虚拟影像，由单一科室转变到全院、甚至通过互联网链接全世界。所有这些变化，也必然要求影像科及临床科室医师的诊断思维模式随之发生改变，必须同时兼顾宏观与微观、静态与动态、结构与功能、形态与成分等分析。
2.2 工作流程变化 影像诊断中，现代影像学检查手段获得的呈几何级数增长的各种信息及PACS电子式“软拷贝”取代了传统的“硬拷贝”（照片），必然会有意或无意地受到习惯势力的阻碍。由于我国的计算机普及程度尚不广泛，大多数医务人员对计算机操作并不十分熟练，特别是老一代的医生，一般均习惯于 传统的观片灯阅片方式。尤其是在需要反复对比多幅新老图像时，使用多联观片灯最为简捷。使用PACS后，传统的“观片写报告”方式也将被“荧光屏+直接微机报告”或“荧光屏+口述录音+微机报告”所替代，这种新型的方式截然不同于以往。另外，在信息采集与处理方面，也将出现信息采集在先，资料重组、显示及处理在后，最后只把经处理后有用的资料经PACS有效传输到相关科室的方式。这种工作流程的改变，也是对传统方式的一种挑战。因此，在这方面还应着力培养影像专业医师尽快更新观念和意识、增强网络意识、重新组织影像科室的诊断作业流程。
2.3 影像检查手段的合理使用与医疗费用问题 影像检查消费与检查所用设备、检查内容及方法等密切相关。传统放射学主要基于X线检查（如正位、侧位平片），检查手段单一、简单，耗时及耗材较少，诊断分析相对容易。尽管普通CT获取的信息数据量明显多于X线平片，但仍以二维断层切面为依据，用少量普通胶片即可承载其所有图片信息。因此，上述二者的使用及相关费用并不太高。但螺旋CT、MRI及CR/DR等数字设备应用后，尽管其能在短时间内用不同的方法、从不同的方位（如矢状位、冠状位、横轴位）、不同的层次（如大体解剖水平、分子水平、流动信息等）获得大量的图像信息，利于诊断和治疗，但这些图像信息也带来了相应的挑战。一是如此大量的图像若仍由传统沿用的“X线片”作为载体，将引起极大的资源浪费，也增加了病人的费用。如一次颅脑MRI平扫加增强扫描，若同时使用多序列、多方位检查，将一次性产生几百幅图像。若病人同时应用CT、CR/DR或核素扫描，甚至CT、MRI三维扫描及重建，产生的图像将更多。若病人因病需要多次复查，其产生的图像及相关费用将难以想像。二是尽管PACS的实施使无胶片放射学成为可能，但病人仍需一份自带片以备外诊使用，但如此大量的“X线片”图像将给诊断分析、携带及保存带来困难。因此，检查手段的合理使用与组合为现代医学影像学所面临的另一个挑战，这要求影像科及临床医生必须熟知各种影像学检查手段的适应证与禁忌证（即比较影像学），根据不同病变或同一病变的不同时期，采用最佳的影像学检查手段，如急性或超急性期脑梗死以MRI检查最为敏感，急性期脑出血则以CT检查更敏感。影像学医师还需清楚如何选择检查的最佳方位（如横轴位、冠状位或矢状位等）及最佳方法（如增强扫描、动态扫描、灌注成像、弥散成像等）。如此，可在充分满足医、教、研需要的同时，最大限度地缩短检查时间，节省病人开支，避免无谓的资源浪费。
