老年医学特点精选(十四篇)
发布时间：2023-12-28 16:14:42
序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇老年医学特点，期待它们能激发您的灵感。
篇1
【摘 要】目的 通过对老年高血压组和老年正常血压组24h动态血压监测数值的比较，探讨动态血压监测的临床意义。方法 采用日本生产的TM2421型无创性、便携式动态血压监测仪对在我院疗养的老干部140例进行24h动态血压监测。记录24h、日间和夜间收缩压及舒张压，24h、日间和夜间血压负荷值。结果 老年高血压组24h平均收缩压及舒张压、日间平均收缩压及舒张压、夜间平均收缩压及舒张压、24h平均压及脉压、24h收缩压及舒张压负荷值均明显高于老年正常血压组。其中白大衣高血压占8.l％。结论 老年高血压组的血压昼夜波动节律较老年正常组缩小、杓底变浅甚至消失，ABPM对诊断WCH、评测高血压对靶器官的损害和评价降压药物的效果有重要的临床意义。
【关键词】 老年高血压；动态血压监测；白大衣高血压
随着生活水平的提高及医疗技术的发展，人类寿命逐渐延长，老年人在人口构成中的比例和绝对数增加，我国已进入老龄化社会。流行病学调查显示高血压发病率随年龄增长而增加，老年高血压患病率达到22.4％～71.0％[1]。因此，正确诊断高血压并给予恰当的治疗对延长老年人的寿命、提高生活质量具有重要意义。本文通过对在我院疗养的140名休养员进行动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)并进行数据分析，指出动态血压监测对高血压的诊断和治疗具有重要的临床意义。
1对象和方法
1.1 对象 对2003年7月至2005年9月在我院疗养的140例老干部进行动态血压监测，其中高血压组62例，男性52例，女性10例，年龄66～94岁，平均年龄（78.38±8.70）岁。临床诊断(按WHO标准)诊为原发性高血压病。正常血压组78例，男性67例，女性11例，年龄62～92岁，平均年龄（77.26±9.34）岁。2周内非同日偶测血压
1.2 方法 所有休养员入院后停用所有降压药物3d，行24h ABPM。采用日本生产的TM2421型无创性、便携式动态血压监测仪，日间(6：00～22：00)每30min自动充压并记录1次，夜间(22：00～6：00)每1h自动充压并记录1次，连续记录24h血压。有效测量值范围为收缩压60～260mmHg，舒张压40~160mmHg。监测值超出上述范围时，监测仪自动删除后重测补充。统计分析参数为：24h平均收缩压(24hSBP)；24h平均舒张压(24hDBP)；日间平均收缩压(dSBP)：日间平均舒张压(dDBP)：夜间平均收缩压(nSBP)：夜间平均舒张压(nDBP)；24h平均压(mBP)：平均脉压(mPP)：24h收缩压及舒张压总负荷值[总负荷值：即24h收缩压(SBP)>140mmHg和舒张压(DBP)>90mmHg次数各占测定总次数的百分比，分别称为收缩压和舒张压压力总负荷值] ；动态血压变化趋势图。
1.3统计学处理采用SPSS软件包进行处理。所得资料数据以x±s表示。组间用t检验，P
2 结果
140例休养员ABPM结果（表1）。
2.1 老年高血压组24h动态血压波动规律与血压正常组明显不同。正常血压组血压均值SBP与DBP均呈白天高、夜间低的规律。血压的昼夜波动曲线呈长柄勺形，血压在6～7时开始增高，8时以后渐呈平稳状，大约持续16h，20时以后血压开始下降，最高血压多见于上午9时～10时和下午15时~18时，最低血压多见于0时～1时，大约持续4～5h，呈“杓”型变化。老年高血压组24h动态血压波动趋势也呈昼高夜低的节律变化，凌晨2时～3时段最低，4时开始爬升，6时迅速增高，8时～10时段达高峰，随后缓慢下降，午后13时~15时时间段有多次高峰，日间维持较高水平，9时～10时段维持较低水平。但与正常老年血压组夜间血压下降>10％的“杓”型走势图比较，高血压组走势图杓底明显变浅，其中12例患者昼夜波动消失，占19.3％。
2.2 老年高血压组与老年正常血压组ABPM结果比较，各数值均有明显的增高(P
2.3 白大衣高血压(WCH)：62例高血压患者中有5例(8.1％)ABPM正常而偶测血压升高，符合WCH诊断。
3 讨论
本文研究的目的是探讨老年高血压患者与老年正常血压组之间的动态血压波动规律，有助于临床上准确地控制高血压。
本研究表明：老年正常血压组血压昼夜波动的规律符合生理节奏性活动[2]；而老年高血压组的血压昼夜波动曲线与老年正常血压组明显不同。老年高血压组血压昼夜波动节律性变异缩小，杓底变浅甚至消失，与既往报道相符。大量研究证明，非杓型高血压比杓型高血压有更严重和更多的靶器官损害；流行病学调查已证实非杓型高血压比杓型高血压有更差的预后[3]。动态血压昼夜节律变化主要受交感神经与迷走神经平衡机制的影响及人体固有节律的调节[4]。高血压患者夜间交感神经活性较正常人明显亢进，心率增快，血压增高。动态血压昼夜节律消失的高血压患者24h血压处于较高水平，特别是夜间血压也呈持续增高水平，造成靶器官损害，另外，血压昼夜节律的存在也取决于组织器官灌注良好[5]。因此，血压节律消失一方面造成靶器官损害，另一方面意味着靶器官的缺血损伤。ABPM可全面反映全天的血压变化，依据ABPM的峰、谷时间合理选择降压药物，定时、定量给药，既保证疗效又避免副作用，是目前评价抗高血压疗法最有效的方法。
WCH的诊断标准就是偶测血压高于正常范围而ABPM正常。老年患者由于动脉粥样硬化而致动脉僵硬度增加，顺应性降低，偶测血压容易测得过高。因此，白大衣高血压在老年患者中更普遍。24hABPM可克服测量中的偏差和白大衣现象的影响，且不受时间、地点的限制，并可对血压进行多次、反复测量，因此能更全面、更详尽地观察患者1d的血压动态变化，因此ABPM是诊断WCH的最好的方法。
4 结论
篇2
【关键词】 老年性；高血压；治疗对策；临床意义
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.111 文章编号：1004-7484（2013）-09-4884-01
老年性高血压是临床上常见的老年慢性心血管疾病之一，是一种特殊类型的高血压，其病程漫长，病情进展缓慢[1]。由于老年人对逐渐升高的血压大多具有较高的耐受性，其临床症状多不明显，易造成病情的延误，同时本病又具有脑出血、脑血栓、脑栓塞、脑梗死、心力衰竭、肾功能衰竭等多种严重并发症，发病率也越来越高，病死率极高，因此，加强老年高血压病的防治具有十分重要的意义。
1 老年性高血压的临床特点
1.1 以收缩压增高为主 老年人收缩压随年龄的增长升高，而舒张压在60岁后则缓慢下降。越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。随着年龄增长，收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相关，卒中的发生率也急剧升高。严重威胁老年人健康和生命，在临床实践中应充分予以关注。
1.2 脉压升高 脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子。有关研究表明，60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈正相关。
1.3 血压波动大 随着年龄的增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和的变化血压易出现较明显的波动。血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎。老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险。
1.4 血压昼夜节律异常 临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%（非杓型）或超过20%（超杓型），使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。
1.5 易发生性低血压 性低血压是指在改变为直立位3分钟内，收缩压（SBP）下降>20mmHg或舒张压（DBP）下降>10mmHg，同时伴有低灌注的症状。老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生低血压。
1.6 常与多种疾病并存，并发症多 老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增加。老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等。长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化、肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。流行病学数据显示，中国人群脑卒中发生率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节功能减弱，更易发生脑卒中，因此，积极控制老年人高血压对预防脑卒中极为重要。
2 老年高血压病的治疗对策
应遵循合理用药、小剂量给药、缓慢增量的原则，个体化用药，避免骤然停药，以免导致血压反跳[2]。在无危险因素及靶器官损害情况下，首选非药物治疗，通过调节饮食，适量运动等控制血压。先选用单一种类的药物，自小剂量起，密切观察疗效及不良反应，随时调整。
目前常用的抗高血压药物有6类：利尿降压药、钙离子拮抗药（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β-受体拮抗剂和α-受体拮抗剂。
应用药物联合降压治疗有利于血压在相对较短的时间内降至正常，并可减少药物不良反应的发生，选择药物时应注意采用不同机理的降压药物，可选用利尿剂与其他几种药物间的联合来增强疗效，但需注意其对血钾、血糖、血脂及血尿酸代谢方面的影响。目前多采用的联合降压方案为利尿剂与β-受体阻滞剂、利尿剂与ACEI或ARB的联合，钙拮抗剂与β-受体阻滞剂、ACEI或ARB的联合，用药时应注意从小剂量开始逐渐加药，不可过度降压，以免发生危险，还要定期进行血压监测，根据患者病情及时合理地调整用药，达到良好的降压目的。
高脉压和血压波动大的老年患者，可选择具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的降压药物为治疗策略。除ACEI、ARB、利尿剂、CCB外，硝酸酯类药物对缩小脉压差有一定的效果。对部分未控制的非杓型高血压的治疗采取在夜间睡前服用降压药物可达到平稳降压的目的。
本病在治疗上应综合考虑靶器官损害及并发症等危险因素，以减少心脑血管疾病的发生率和死亡率为最终降压目的，降压目标原则上应将血压降到患者的最大耐受水平，我国2010高血压防治指南推荐80岁以上老年人的降压目标值为
利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本-效益比。当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的高血压患者选用。
参考文献
篇3
【摘要】 目的 探讨老年高血压伴左心室肥厚(LVH)患者心率变异性(HRV)特点，评价高血压患者的HRV与肾功能损害的关系。方法 选取老年高血压患者159例，其中单纯高血压组41例，高血压伴LVH的患者65例；伴肾功能损害者53例，选择健康者50例作为对照组，进行HRV时域分析。对入选者做以下检查：心电图、超声心动图、24 h动态心电图、空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC) 和甘油三酯(TG)、血肌酐。结果 老年高血压患者HRV各项指标低于对照组(P
【关键词】 高血压；心率变异；老年人
高血压是心血管疾病重要的危险因素，持续时间越久，血压越高，年龄越大，靶器官受损的可能性越大，越容易产生并发症。而对于一个高血压患者而言，其靶器官的损害程度比单纯的高血压值对诊断更为重要。心率变异（HRV）是评价心脏自主神经系统活动的指标，它对于心律不齐、突发性心脏病以及突然猝死都是一个独立的风险因子。高血压与心脏自主神经功能有着密切关系，业已证实HRV 分析可作为反映自主神经对血压调节的无创性指标〔1〕。血压越高，器官损害越严重，自主神经功能调节失衡亦渐明显，说明原发性高血压自主神经功能损害程度与危险因子的参与及靶器官受损相关。有研究表明〔2〕高血压的早期和晚期均能看到交感神经的过度激活直接参与和促进高血压和靶器官损害的发生发展，交感神经系统在高血压肾脏损害中起重要作用，并且加速高血压的发展〔3〕。本研究对老年性高血压患者进行HRV与靶器官损害进行相关性分析，探讨HRV可否作为老年原发性高血压危险性评估的一项有意义的指标，通过判断自主神经功能受损程度，评估靶器官受损程度和预后，从而识别高危人群，采取有效对策。
1 资料与方法
1.1 研究对象
159 例老年高血压患者为2005年10月至2008年4月我院门诊或住院患者，男85例，女74例，年龄60～85〔平均(67.14±6.8)〕岁。所有患者均为初诊或停用降压药及影响心率药物3 d以上的高血压患者。高血压诊断标准：按照1999年WHO/ISH高血压防治指南，收缩压(SBP) 140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg即为高血压；排除继发性高血压、非冠状动脉性心脏病及外周大血管畸形等疾病。高血压心肌肥厚均符合下列条件：符合WHO原发性高血压诊断标准；符合左心室肥厚(LVH)标准，即超声心动图(ATLUK6型)检查示左室质量指数(LVMI)≥134 g/m2(男)或≥110 g/m2(女)(Penn法)。其中单纯高血压组41例，高血压伴LVH组65例，高血压伴肾功能损害组53例，同时选择健康者50例作对照组。
1.2 方法
超声检测：采用美国HP5500型彩色超声仪，患者取45°～90°左侧卧位，平静呼吸。M型和B型超声心动图测量左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、室间隔厚度(IVSD)、左室后壁厚度(LVPWD)以及左室射血分数(LVEF)。空腹测量静脉血浆血糖(FPG)、总胆固醇(TC)和甘油三酯(TG)。常规生化法测定肌酐，计算内生肌酐清除率(CCr)。
1.3 HRV分析
受检者实验前夜及当日禁饮咖啡、茶、酒，禁吸烟，并禁用影响心血管系统及自主神经系统功能的药物，保证睡眠，避免剧烈运动，实验前休息30 min。采用由欧洲心血管学会和北美起搏电生理学会共同组成的HRV专题委员会推荐方法及指标，自第一日上午8:30～9:00至次日上午8:30～9:00，使用美国PI200AB动态心电图记录仪，应用3.4版HRV分析系统对每个QRS波群进行识别标记，通过人机对话方式去除异常的RR间期，观察24 h平均RR间期标准差(SDNN)、相邻RR间期差值均方根(rMSSD) ，相邻RR间期大于50 ms的百分比(PNN50%)、连续5分节段平均RR间期标准差(SDANN)、平均RR间期标准差指数(SDNNI)。
1.4 统计学处理
采用SPSS11.0软件，计量资料均以x±s表示，两个样本均数比较采用t检验，多个样本资料均数比较采用方差分析。
2 结 果
2.1 高血压组与对照组HRV各项指标比较
高血压组SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50值均低于对照组，差异具有显著性(P
2.2 高血压组、高血压合并肾功损害组和对照组HRV比较
高血压组SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50值均低于对照组，差异具有显著性(P
3 讨 论
心率变异是指窦性心律在一定时间内周期性改变的现象，是反映交感、迷走神经张力及其平衡的一项重要指标，并且是预测猝死敏感性的独立因子〔4〕。HRV可反映机体自主神经系统功能状态，分为时域和频域分析法，两者均反映HRV的基本特征，实质是等效的。我们采用时域指标，其中SDNNI主要反映交感神经活性，而rMSSD和PNN6反映副交感神经活性，SDN N和SDANNI反映自主神经整体功能。随着计算机技术的发展，24 h动态心电图的HRV分析用于评价心脏自主神经功能，特别是HRV的频谱分析，可定量评估交感、副交感神经功能，已广泛用于心血管疾病的诊断及预后判定。高血压左室肥大(LVH)增加心血管事件发生率和死亡率，包括心性猝死，这些事件的发生率是无左室肥大(NLVH)组的10倍〔5〕。本结果显示高血压组的HRV各指标均减低，伴LVH及肾功能减低者更明显，说明HRV分析对高血压患者的病程及预后有一定的判断价值。临床资料表明，EH患者存在交感神经功能亢进，儿茶酚胺分泌增加，心脏自主神经失去了迷走神经对心肌的保护作用，HRV降低；LVH病人心脏压力负荷过重，心肌耗氧量增加，心肌血液灌注相对不足，使冠状动脉储量减少，出现心肌缺血损伤，迷走神经活性减低造成HRV值下降；高血压左心室肥厚病人心肌肥大和间质纤维化，心肌排列紊乱，以致心肌重构，是EH并发心脏损害的结构基础，HRV减低程度随左室重构过程的进行而逐渐加重〔6〕。
多数研究表明，原发性高血压病HRV 降低，是交感神经张力增高，迷走神经张力降低所致，而且迷走神经活性降低可能更为突出〔7〕，交感神经受损会引起肾脏微循环自我保护机制受损；副交感神经受损会导致交感、副交感昼夜节律失常，引起夜间血压升高或下降幅度减少，从而加重肾损害。本研究中发现高血压伴肾功损害者 HRV明显降低。随着高血压的不断发展，器官损害趋于严重，自主神经功能调节失衡亦渐明显，说明原发性高血压自主神经功能损害程度与危险因子的参与及靶器官受损相关。因此，对原发性高血压患者进行心率变异分析不仅有助于判断自主神经功能受损程度，识别高危人群，而且可以评估靶器官功能受损的程度和判断预后。
通过本研究，我们认识到在治疗老年性高血压合并靶器官损害时，不仅要将血压降低至理想血压范围，还应着力于逆转左室肥厚，改善肾功能，提高HRV，促进自主神经功能的恢复，进一步改善高血压患者的预后。
参考文献
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3 Grisk O，Rettig R.Interactions between the sympathetic nervoussystem and the kidneys in arterial hypertension〔J〕.Cardiovasc Res，2004；61：2382461.
4 Mancia G，Seravalle G，Grassi G.Sympathetic nervous factors pressure variability and organ damage in arterial hypertension1〔J〕.Ann Ital Med Int，1997；12：2172221.
5 刘志远，张金盈，张彦军，等.高血压病患者左室肥厚与心率变异性的临床研究〔J〕.中国心血管病研究杂志，2006；9：6468.
篇4
1.1人口老龄化
据2010年我国第6次全国人口普查数据显示，60岁及以上人口占13.26%，其中65岁及以上人口占8.87%。北京市在第6次人口普查中结果显示60岁以上老人占12.5%；65岁及以上人口占8.7%。我国已进入人口老龄化社会。
1.2老年医学
老年医学发展至今已有百年历史。老年医学是一门针对老年人特有的生理和心理特点，专门为老年人提供医疗服务的学科，老年医学已成为现代医学中必不可少的学科。目前，我国已成为世界老年人口数量多、人口老龄化速度快的国家之一，到2020年，预计我国老年人口将占总人口的17.17%，总数达到2.48亿[3]。面对如此严峻的形势，如何更好的发展我国老年医学，培养更多、更好的老年医学人才，以适应我国人口老龄化的需求，成为目前研究的热点之一。
1.3教学实践
老年医学有其自身的特点，在教学实践中，目前存在着需要探索与改进的地方[4、5]。人体各脏器老化及退行性变是一个漫长的演变过程，在这一过程中加之复杂多变的疾病状态，这常常是老年科医生需要面对的问题[6]。各种疾病交织在一起，既存在疾病管理的问题，又不单单是单一专科疾病的诊治，诊疗思维有所不同，这相应的要求在老年医学教学实践中与专科的教学实践有所区别，有所强调，有所转变。这是老年医学教学实践中需要更新与改进的地方。为了促进老龄社会健康稳步的发展，培养熟练全面掌握老年医学知识的人才，需要我们不断根据老年医学发展特点改进教学实践工作。
2老年共病管理理念与教学实践
2.1老年共病的特点
据统计，在65岁～69岁老年人群中有32%的人患有3种及3种以上的慢性病，在80岁～84岁老年人群中这一比例则上升到52%。这使老年人的医疗问题变得更加复杂，死亡率、住院率升高，更易出现不合理用药，药物相互之间作用，不良反应等问题[7-9]。老年共病的患者常常需要服用多种药物，包括中药及西药，种类多，数量大，服药时间及服药剂量不易掌握，差错率高，且药物之间相互作用增多，容易出现肝肾代谢负担，药物蓄积等不良反应[8]。同时，有的老年患者共病中的每个疾病的治疗方案可能与其他疾病相互矛盾，如某位老年患者可能同时存在冠心病和消化道出血，此时，抗凝与止血治疗需权衡利弊，以期降低医疗风险，取得对患者预后最佳的效果。
2.2老年共病的管理
2012年，美国老年医学会首次提出了老年共病管理理念，并于同年编辑出版《老年共病管理策略》的指南[10]。该指南强调了对老年患者进行综合评估，进而遵照患者意愿，结合循证医学证据，考虑预后，权衡利弊等因素，管理共病。该指南强调了个体化建议，并指出结合循证医学证据及患者实际情况，更加贴合实际，得到了广泛的认可。老年共病的管理需要多学科的基础知识，同时还需要了解老年综合评估，老年综合评估在老年共病管理中的作用越来越得到重视，其主要包括疾病状态、生活活动能力、认知功能、营养、心理等方面。其在疾病的诊治与教学实践中同样有重要的作用[11]。
2.3共病管理与教学实践
老年共病管理理念即是一个全新的理念，也是一个老年科医师天天面临的医疗问题；是老年医学不断发展进步的结果；是人文关怀与循证医学不断发展的结果；是我们需要思索与实践的新理论新方法。通过老年共病管理理念的提出与推广，可以提高老年医学教学实践效果，可以更加明确老年医学的教学特点，需要全方位评估，多学科考虑疾病管理，通过强化老年共病管理理念，进行老年综合评估，可以使学生对老年医学有更深入的理解，能进一步明确学习内容，提高学习效率。强化老年医学整体治疗观念，为以后的临床工作中打下坚实的基础。即使实习学生毕业工作后，不从事老年科工作，但随着人口老龄化的发展，在各个不同专科工作的医师，都将面临着老年患者，这些老年患者中也将存在老年共病患者，这些患者是不同专科医师处理的难题。如果能够在教学实习阶段就有共病管理的思维及实践基础，则能更好的应对后期临床工作中遇到的问题，更好的解决实际问题，更好的提高服务质量，提高患者预期的治疗效果。这将具有深远的社会意义，因此，有必要将共病的管理理念深入到教学实践当中，使其发挥更积极的作用。
3老年共病管理理念在教学实践中的应用
3.1提高教师对老年共病管理理念的认识
通过老年共病管理理念的宣传与学习，使广大老年科医务工作者乃至各专科医务工作者，熟知老年共病管理的概念与方式方法，制定科学的管理体系，塑造科学管理的氛围。为进一步开展教学实践工作提供必备的基础。只有具备良好的氛围，必要的知识储备，明确教学观点，才能有的放矢的培养医学人才，优化教学方案，提高教学实践的效果。
3.2典型病例结合PBL的教学方法
篇5
1美国老年医学现况
自1909年美国IgnatzLeoNascher医生提出老年医学(Geriatrics)的概念，一个世纪以来，美国老年医学专家的医疗和教育工作使老年医学得以不断完善，迄今已经形成了一门完整的学科。1942年成立全美老年医学会，1945年成立全美老年学会，1965年设立老年人医疗保险，1966年开始老年医学专科培训，1974作者简介：杜文津，硕士，主治医师，第四军医大学兼职讲师，主要研究方向为老年神经病学。丰在美国国立健康研究院创建老年研究所。20世纪0年代，设立老年医学研究基金开始资助本科医学院校的临床和科研人员探索改进医学生课程中的老年医学内容，职业卫生局资助建立老年医学教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍军人医疗系统成立老年医学科研、教育、临床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美国新型老年医疗模式
美国除了传统的护理院(nursinghome)外，还有各种现代综合服务的老年医学诊疗、保健方法不断涌现。这些新型医疗模式旨在全面提高医疗质量、便利老年患者和降低医疗消费。设置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美国的老年病房一般设立在大型三级医院，由老年医学专科医生负责，专门收治老年患者，并会同其他专科医生对老年患者的会诊与治疗。该医疗模式能有效诊治老年患者疾病，及时发现和防治老年病综合征，缩短住院曰。开设老年髋部骨折专诊(hipfractureservice)。老年人体质虚弱，容易摔倒，且老年人骨质疏松，从而导致髋部骨折发生率高。老年髋部骨折专科诊疗流程简捷，由老年科医生负责患者的术前评估、围手术期处理和术后亚急性期诊疗与康复，可使老年患者尽快手术、减少并能及时处理术后并发症，缩短病程和住院日，加速患者康复，降低治疗费用。实施亚急性和过渡性医疗(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性发作缓解或控制后，老年患者往往不能很快恢复，但其住院过久可能会引起活动能力下降、院内感染等问题，造成其疾病的恶性循环。在亚急性和过渡性医疗模式下，老年医学团队负责老年患者的康复理疗、压疮治疗、抗生素治疗、肠内外营养、精神行为病症等诊疗服务，并负责安排老年患者的出院后连续诊疗、保健以及指导相关机构改善社会和家庭环境，为老年患者在急性病或慢性病急性发作控制后提供合理而安全的连续性诊疗服务，有利于患者恢复。开展全面的老年人服务项目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服务项目是一种为衰弱老人提供基础诊疗、预防、日问锻炼与娱乐活动、急性病诊治及慢病长期管理等全套医疗保健服务模式。老年科医生定期对患者进行评估，及时调整服务内容和方式，对难以解决的病案邀请专科医生会诊。同时，为保证老年患者的自主性和独立性，使其能够继续居住在社区，减少住院次数和入住护理院的几率，提高和维持生活质量，降低医疗费用，组织召开家庭会议，商议护理、诊疗方案。建立退休养老社区连续医疗(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美国将退休老人聚居，对其提供连续性医疗、保健及日常生活服务与支持。大部分老人加入CCRC时属低龄，比较健壮，生活能够自理，CCRC为其提供基础医疗保健和预防、及各种生活服务支持。随着老年人年岁增长及急、慢性病患病率升高，需求逐渐增多，老年医学团队根据每个老人的具体需求提供医疗保健服务和长期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社区可享受连续性的医疗保健服务。
3美国老年医学教育现况
美国于1988年在全美内科资格认证中加入老年医学专科资格认证考核，1995年设立老年医学教育和培训国家论坛，发表老年医学和健康保护白皮书，包括老年医学训练、分布、应用的建议和获政府健康体系资格认证人员所必须具备的条件，详细列举了医学生、住院医师、研究生、老年病专科医生训练、继续医学教育和资格认证的内容等。1998年美国老年病协会发表老年病专科研究生训练指南，明确了老年医学基本教育目标、核心教育内容及专业目标嘲。目前全美125所医学院校都设置了老年医学必修课程，旨在医学生中普及老年医学基础知识，不少医学院校还建立老年医学临床和研究中心。以及122个老年医学专科培训基地。老年科医生需要经过系统性专业培训和资格认证考核，包括取得医学博士学位、3年住院医生培训后取得行医执照，以及1．3年老年医学专科培训并通过资格认证考核。
3．1老年医学课程相关内容
美国老年医学课程设置合理而全面，主要包括：①衰老的生物学：基因、生物化学、细胞、衰老进程的理论。②衰老的心理社会问题：正常行为、人口统计学和流行病学、公共卫生和政策问题、医学伦理学和法律、社会资源和规划、对老年人的态度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相关临床问题：衰老过程中的器官组织解剖和生理学、疾病和衰老相关障碍的病理及病理生理学、疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归、评估和管理。常见问题有外科手术的评估、麻醉的选择、事故和跌倒、住院相关损害、医源性问题、营养问题、行为问题、社会问题。④老年人的评估和管理：面谈和功能记录、交流和相处技能、老年人体格检查、特殊临床试验、临床诊治的做出、病历的保存、预防医学、循证医学、临床药理学、康复、医护团队／科间合作、治疗的连续和机构间交接、人道主义关怀。⑤老年病教育、管理和研究：规划的制定和评估、基本原则和教学方法、教学的技能、研究设计和方法、研究技术、文献回顾和解读、规划的管理。
3．2老年医学研究生课程
研究生课程包括6类内容脚。第1类用于达到BHPr要求的老年病初级和高级咨询专业人员的质量准入标准。第2类培养教员，保证老年病服务领域具有合格和优秀的师资。第3类培养研究生成为老年医学教育的领导、骨干及学术专家。第4类培养研究生成为熟练的老年科医师，胜任老年人健康和疾病的诊断和治疗。第5类培养研究生的科研能力，包括综述、制定科研计划、科研实践及撰写科研论文等必需技能。第6类培养是为研究生获得成为医学管理者及从事临床计划、目标、评估等方案制定所必需的知识和技能，其课程设置覆盖了老年医学所必需的所有元素。临床训练包括初级医疗、综合老年病评估、院内院外患者的咨询、护理院的医疗、家庭医疗、临终关怀和姑息治疗、康复、衰老的心理精神问题、医学伦理、住院患者的救治、老年病的私人门诊以及牙科和精神病治疗。科研训练包括理论课程和实验室的实验、与导师和实验室成员讨论预实验问题、复习文献、确定实验内容、完成实验内容、撰写论文。管理训练包括健康管理和美国医学管理者协会课程、一些高级导师课程。
3．3老年病医师资质证明
老年医学是美国医学专业委员会(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)认证的2级专业组织。ABMS是美国医师资格监督的初级实体。主修ABMS认证的老年病训练课程的研究生必须完成内科学、家庭医学、或心理／神经病学住院医师的课程。经过1—2年的课程后，通过参加美国内科学和家庭医学或心理学和神经病学委员会组织的考试，可以获得老年医学资质证书。
4对我国老年医学医疗和教育的启示
4．1发挥现代老年医学的特点与作用
当今临床医学过度的专业化，不利于身患多系统疾病的老年人，导致他们辗转于各个专科，得不到及时、正确、有效的治疗，增加了患者、家属和社会的负担。因此，老年科医生首先在掌握全科知识基础上应有侧重的发展技术专长。教师在教育学生时，以老年患者整体健康需要为中心，综合考虑患者生理功能和多种急、慢性病的相互影响，权衡各种诊疗措施的预期效果和不良反应，协调各专科的会诊意见，多学科协作。还要系统考虑患者心理、精神和行为等方面的病症，以及社会和家庭环境因素对患者健康和功能状态的影响。
4．2骑立连续性健康保障服务的理念
老年医学在教学中应将医学实践从疾病治疗延冲割健康管理，使学生深刻理解健康管理的重要性。时，注重传授健康管理知识、加强学生健康管理技能的训练。另外，在健康管理中提供连续性的健康保障服务至关重要。老年人常患有多种不可治愈的慢性病，对其医疗服务需要一个连续的过程，即老年人在疾病慢性期、康复期可以在社区或家中接受继续治疗或功能康复训练，如病情反复再回到医院就诊。美国的PACE项目即是一个比较成功的范例，值得我们参考和学习。我国应注重老年人养老保健工作，也需要大力发展以社区为基础的老年健康管理及健康保障体制埘。因此，在教学中教师还要帮助学生树立正确的职业观，鼓励学生积极投身基层健康促进事业。
4．3制定合理的老年医学教育计划
老年医学作为独立的学科，在我国还没有得到充分认可嘲。虽然，老年医学已纳入医学生的学习课程，但教育资源明显不足，没有系统完整的教学组织，理论教学和实践指南不够完善。因此，高等医学院校必须在政府的支持下，联合多方面力量，制定出一套可行、有效的培养老年医学人才的教育计划并大力实施。如在医学院校本科设置老年医学必修课程，老年医学研究要重点突出老年医学整体特色，在医学生每年度新生招录时设置针对社区老年医疗保健服务的定向生；在青年医生中开展老年医学继续教育工作，建立完善的住院医师培训制度“”，加强系统规范的专科训练，完善老年医学资质认证制度等。另外，医学院校还应重视老年医学课程的设置，其课程的设置要符合老年医学发展的需要，开发具有特色的课程，如借鉴美国的老年医学课程相关内容。
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自1999年我国进入老龄化社会以来，人口老龄化已给我国的发展带来了深刻的影响。预计到2015年，我国60岁以上老年人口将达到2.16亿，约占总人口的16.7%。随着年龄的增长，人体各组织器官老化，抵抗力、免疫力等下降，容易发生各种疾病，而且年龄越大，同期患各种疾病的概率越高；老年疾病的诊断与治疗有其特殊性。对医学生而言，如何了解老年医学的基础知识，掌握老年疾病的特点，对今后的工作大有帮助，《老年医学》一书作为医学本科生的教材，全面系统的介绍老年医学相关知识，为临床医生掌握老年疾病的诊治提供支持。
老年医学作为临床医学中的一个新的分支学科，它不只研究老年病，而且涉及人类衰老的基础理论研究以及老年医学教育的研究。这就要求教材要从单一的“疾病”向整体的“学科”转化。这本书的编者大多参与了前两版《老年病学》的编写，前两版在介绍时更注重疾病的治疗，编写方式上简单明了，深受院校老师的欢迎，发行量也不错。在本教材编写的初期，书名还是考虑《老年病学》，主编希望能延续前两版的品牌优势。但在参考了国内同类教材的基础上结合目前临床工作的特点，主编认为，从学科的发展来看，如果只是在前两版的基础上补充疾病的治疗，不能更好地体现老年医学这一学科的发展，因此书稿最后更名为《老年医学》。在编写时，编者结合多年来进行“老年病学”教学的实践和经验编写具体内容。内容编排上注重系统性，从老年病人的评估、老年人合理用药、老年人常见疾病的特点、诊治与预防等常见问题进行了阐述，同时增加了老年营养、老年护理与康复的内容。力求在充分展现教材的系统性、思想性、科学性、先进性和实用性的基础上又具有新颖性。
作为医学教材，重要的是如何把理论与临床结合好，本书的作者均是多年从事临床与教学工作的一线人员，在编写过程中,作者不仅仅考虑如何教会学生掌握老年疾病的相关知识，更重要的是指导学生学会疾病的基本诊疗方法。在编写初期，主编参考了目前已出版的老年医学图书，取长补短，除了理论知识的阐述，作者增加了具有临床指导价值的大量循证医学证据。例如在讲述糖尿病的治疗，作者会介绍相关的药物临床实验数据，为临床医生选用药物提供参考。
在拿到书稿初审后，编辑起初觉得全书不像传统的教材，书中介绍国内外最新的诊治指南、新的诊疗方法、临床药物使用的最新研究结果，在某种角度来看有些小专著的意思。就这一点还和主编专门沟通，是否这样编写出的书稿内容过深。主编就这个问题和各位编者作专题讨论。来自临床一线的专家在参考了国外相关教材的基础上，结合目前的教学实践，最终达成了共识：随着科学技术的不断发展，医学治疗的方法也不断变化，而临床疾病的变化也是多种多样。传统的编写模式知识介绍了最基本的知识，对临床工作的指导性不强。为了使教材与临床工作更加贴合，最好加入了大量最新的科研结果；同时对于一些疾病的治疗也不仅仅给出一种方案，而是会介绍目前能收集到的、被确认的治疗。在一定程度上解决了教材编写滞后于临床工作的弊端，对临床工作人员有很强的指导性。例如在讲解老年人高血压的治疗时，书中不再是简单介绍国际推荐的降压标准，而是会补充一些降压治疗的最新观点，全书的内容读起来更贴近临床。
对于刚刚接触医学的人而言，最初都会按照课本机械的看待疾病，而忘记了疾病不是一成不变，它会因人而异；即使同一个人在不同条件下，疾病的表现也不一样。教材是学生接触疾病的第一步，如果在第一步的时候就让学生理解疾病的变化与最新的研究进展，学会用辩证和发展的眼光看待疾病，对学生的成长大有裨益。正是考虑到这一点，作者会根据疾病的发展添加国内外最新的老年医学及相关学科研究的新技术、新理论和新观念，介绍该领域研究的热点及发展趋势，使内容能够充分反映老年医学的最新进展。学生在学习的过程中了解本学科最新发展和需要解决的问题，为今后的发展也奠定基础。
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【关键词】循证医学；老年医学；教学
我国已经进入老龄化社会，是世界上老龄化速度较快的国家之一。预测到2050年中国老年人口将达到4.37亿，占全球老年人口的20%。将成为世界上老龄化最快、老龄人口最多的国家[1]。老年医学是研究人类寿命、衰老，探寻延缓衰老与关注老年性疾病的防治与老年人群卫生保健，提高老年人身心健康的综合性学科[2]。随着时展，老年医学教学不仅需要具备精湛的专业技术、出色的教学能力，同时也需要具备循证医学教学思维。循证医学是在上个世纪90年代，首先由加拿大DavidSackett教授等提出的，是在临床实践中发现问题，明智、准确、慎重的寻找现有的最好证据，结合临床医生专业技能与经验，充分考虑患者意愿与价值，正确应用研究结果指导临床，提供疾病的诊疗和预防方案[3]。
1循证医学与老年医学发展密切相关
循证医学是有别于传统临床医学的以临床医生对患者的个人诊疗意见为主的模式，循证医学强调的是新的临床诊疗决策模式，其更加注重对一个临床问题的最佳研究证据总结，可以是临床随机对照试验、双盲\单盲试验、交叉对照试验、队列研究等等，结合临床试验结果，审慎的制定临床决策。传统医学是经验教学，对疾病理论知识掌握理解来诊治病患，通过教师课堂授课，学生课堂学习与考试，经典教材阅读与掌握，来学习临床医学。而循证医学更加强调医疗决策的主体应该建立在大量的临床数据、科学的研究证据之上，可以是横断面调查研究数据，可以是随机对照试验数据，也可以是回顾性研究等等的数据，总之是有据可查，有据可循，以科学的视角评价临床数据从而得出的临床决策结论[4]。随着时代的发展，科技的进步，信息时代的来临，大数据、远程医疗、云计算等等都为循证医学储备大量的数据基础，为科学的阐明问题提供可能。老年医学是研究人类寿命、衰老，探寻延缓衰老与关注老年性疾病的防治与老年人群卫生保健，提高老年人身心健康的综合性学科。老年医学强调把患者作为一个整体进行综合评估，制定个体化治疗方案，以患者为中心的全人管理模式，最大程度地维持和恢复老年患者的功能状态，提高患者生活质量。近年来，老年医学的发展得益于循证医学的大力发展。为老年医学的发展、提高、推广提供科学保障[5-6]。
2循证医学教学思维应用于老年医学教学中的方式
2.1教师的循证医学教学思维的建立
循证医学教学思维应用于老年医学，首先是要在教学环节中的教师群体中得到重视与推广。通过循证医学科研培训、专业知识学习、授课经验交流，让广大授课教师具有雄厚的循证医学理论知识与实践经验，才能在教学中游刃有余的应用循证医学教学思维授课，传道授业解惑。为提高学生学习老年医学教学效果提供可能。教师的循证医学教学思维与专业水平及授课技巧是决定学生学习效果的主要因素。因此教师的循证医学教学思维建立至关重要。教师的循证医学教学思维的建立已经有研究及文献报道，建议从确定临床实践问题，检索文献，评价文献，应用最佳证据，检验临床决策五步执行，并取得了一定的成果，这为探索提高教师循证医学教学思维提供了有益的思路[7]。
2.2学生的循证医学学习方式建立
对学生循证医学学习方式进行培养建立是另一个重要的环节，学生是教学过程中的主体，直接决定教学效果的成败，教学的好坏，以后的发展方向，都直接或间接与学生的循证医学学习方式建立相关。教学相长，学生的循证医学学习方式建立可以让学生更多的参与，可考虑先采用试点工作，或讨论式授课，让学生先储备掌握必备的循证医学基本概念，了解循证医学在临床实践中的基本步骤[8]，激发学生学习兴趣，培养学生学习的积极主动性，深化培养科研兴趣，建立敏锐的洞察力，观察力，发现临床问题，解决问题入手，加强循证医学思维训练，提高自学能力，具有一定的知识储备，寻找研究热点，学术前沿，能更好的、更快的发现问题，解决问题，尽快的进入临床工作，更好的把握临床思维，是与临床工作相辅相成的进展[9]。
2.3循证医学教学思维在教育管理体系中的建立
循证医学的教学思维应用于老年医学的教育教学中，还需要一个重要环节，就是教育管理体系的建立，教育管理体系是教学环节中的承载者，有着为教学活动助力的作用，需要教学教育工作者、管理者共同协同努力将整个教育体系规范完善，若想将循证医学教学思维应用于老年医学教学中，这一环节必不可少，需要大家为之努力，规范循证医学教学思维应用于老年医学的具体工作流程与规范，如授课教师需懂得文献检索，循证医学基本理论，并将其与教学重点结合，启发、引导学生，具体工作的时间、地点、教学效果评估方法等。学生的循证医学学习方式建立，需要明确考核方式、方法，评价结果的用途等。这些有助于更好的将循证医学教学思维应用于老年医学教学体系中。
3小结
循证医学教学思维在老年医学教学中的应用，适合老年医学的教学特点，符合当前医疗技术发展的现状，能够更有力的培养医学生学习老年医学，掌握老年医学学科前沿，为培养优秀的老年医学人才提供有力的保障。可通过教师循证医学教学思维的建立、学生循证医学学习方式的建立、循证医学教学思维在教育管理体系中的建立3个方面努力，将循证医学教学思维真正应用于老年医学教学中，为培养思维敏捷、与时俱进的优秀医学人才具有重要的现实意义。
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[关键词] PBL；老年医学；教学实践
[中图分类号] R592 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）09（a）-0150-03
目前，我国60岁及60岁以上的人口（2011年底）已超过1.85亿，占总人口的13.7%，我国已进入老龄化社会。如何加强对老年群体的健康保健、积极防治老年疾病成为每一名医务工作者所面临的严峻问题，因此，提高老年医学教学水平，对于医学生了解及掌握老年病学方面的相关知识，显得尤为重要。近年来，随着教育改革的推进，教育界越来越重视从培养临床医生的角度对医学生进行实用性知识教育，教育方式也由“填鸭式”的传统教学向“以问题为基础”的教学方式即PBL（problem-based learning）教学方式转变[1]。
1 老年医学及老年医学的临床教学现状
1.1 老年医学
1909年，美国Nascher医生首先提出老年病学的概念，1942年美国创立了世界上第一个老年医学学会，宣告现代老年医学的诞生。自此，老年病学进入新的发展时期，并成为现代医学科学中的一门独立学科。老年医学是一门研究人类寿命和人类衰老的原因、规律、特征、机制，探讨延缓衰老的对策及老年疾病的预防、治疗，不断提高老年人生活质量，促进老年人身心健康的综合性学科。我国于1964年在北京召开了具有里程碑意义的“第一界全国老年学与老年医学学术会议”，为我国现代老年医学的研究和运用奠定了坚实的基础[2]。
1.2 老年医学教学的重要性
机体的老化及退行性变是一个漫长的演变过程，在这一过程中加之复杂多变的疾病状态就是老年病科医生需要面对的问题[3]。我国老年人口数量逐年增长，由于老年患者疾病种类多、治疗特殊且困难，其临床表现及诊断治疗同其他人群有很大的区别，为了应对人口老龄化的复杂问题，势必耗费巨大的医疗卫生资源，老年疾病防治成为我国现阶段卫生保健事业的焦点之一。因此，适应人口老龄化趋势，培养合格的老年医学临床医师也成为各个医学院校需要面临的问题。
1.3 老年医学教学的特点与现状
老年医学综合性强，涉及基础、临床及技能等多方面，其内容复杂，在教学中对教师的要求更加严格。目前，老年病学的临床教学大体上还是遵循学校的课程安排程序，先是基础医学，然后进入临床医学的学习[4]。教学模式多数为传统的“填鸭式”教学，在教学进程中教师的问题一般鲜有同学正面回答，没有问答则没有沟通，没有沟通则缺少思考，没有思考则难有提高，教师的“教”与学生的“学”两者之间则缺乏必要的联系，因此，普遍存在理论的学习与技能实践脱节、学生缺乏临床实践的主动性、难以深入理解讲授的内容等问题。在实践性非常强的医科院校，这种教学模式会严重影响学生的学习兴趣，同时，在我国绝大部分医学院校，老年医学课程的开设多以考查课或选修课的形式进行，而且课时设置少，学生学习的积极性及重视程度不够，此外，老年病科实习或轮转时间过短等实际情况则导致学生无法全面掌握疾病管理的整个过程，这些因素都束缚了老年医学教学进程的稳定发展。
2 老年医学的教学模式改革探索
2.1 老年医学教学模式改革的重要性
老年医学专业的培养目标是培养理论知识及技能水平扎实、全面的优秀临床医师，教学目的是使学生全面熟悉老年疾病的特点，掌握老年患者常见病、多发病的诊治原则。目前，社会老龄化趋势日益突出，现代医学发展迅速，优秀的老年医学临床医师需求量增加；另一方面老年疾病种类繁多，老年患者个体的差异性及特殊性，对医师的知识广度和深度及临床素质要求亦越来越高，“填鸭式”的传统教学已很难适应现代老年医学教育发展的要求，因此提高老年医学教学水平尤为重要。在当前这种形势下，为了应对人口老龄化，提高医学生对老年病学的重视及教师的教学水平，老年病教学有必要推进教学改革，实施“教育国际化”。
2.2 老年医学教学模式改革的探索方向——PBL
PBL即“以问题为基础的学习”，是首次由美国医学教育改革先驱Ban′ows教授在1969年提出的一种创新的教学模式，它是指在临床前期课或临床课中，以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法，其强调把学习设置到复杂的、有现实意义的问题情境中，通过学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力[5] 。PBL教学法与我国传统教学中以教师为中心、以课堂讲授为主的教学模式不同，目前已成为我国医学教育改革的新方向。
2.3 PBL教学模式在临床教学中的优势
PBL教学不是强调传统教学中以教师讲授为主，而是强调以学生主动学习为主，现已成为国际上较流行的一种教学方法[6]。PBL教学模式是激励学生主动学习的一种方式，通过提出问题、建立假设、收集资料、论证假设等环节使学生对所学理论知识理解得更透彻，运用更灵活[7]。PBL教学通过教师课前将基础课程、临床课程及实践技能课程进行整合，在由8～10名同学组成的小组讨论中，提出一系列问题，同学在课后通过阅读参考书、查找文献而了解问题、解决问题，在下一次课堂中展开讨论，既活跃了课堂气氛，又缓解了学习压力；在讨论问题的同时还能锻炼与人沟通的技巧，培养学生的组织能力及语言表达能力，提高学生的学习兴趣和效率，而达到学习的目的。此种教学法大大提高了学生自主学习的积极性、主动性，同时也对教师的理论及实践技能水平提出更高的要求，不论是学生的学习、实践能力，还是教师的基本素质、教学水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教学法是一种更适合当前医学教育的新型教学模式。
3 PBL教学模式在老年医学临床教学中的应用
3.1 PBL教学框架的设计
医学生最终的学习目标是认识疾病的本质，再运用本质性理论解决临床问题。PBL教学就是“提出问题-解决问题”的有限次“迭代”的过程[8]。教师在PBL教学进程中的主要任务就是设计情景问题、呈现问题，激发学生学习的主动性，问题设计与PBL教学是密不可分的有机体。教学进程是PBL教学的宏观层面，而问题设计则是PBL教学的微观层面。PBL教学过程首先是设计教学问题，其次选择合适的媒体，采用恰当的方式呈现问题，然后组织学生分组分析讨论问题，协作设计和实施解决问题的方案，最后对学生的学习结果进行评价[9]。
3.2 PBL教学步骤的实施
下面提供典型的情景案例：一位78岁的男性患者就诊，诉“自测血压增高1个月”，作为老年病科医师，您的诊疗思维及方案是什么？
在教学进程中，针对上述案例引导学生展开讨论，就学生提出的不同见解，教师列出共同的问题，确定需要讨论的范畴，例如可以提出如下问题：高血压的诊断标准是什么？高血压有何并发症？老年高血压有什么特点？患者有何基础疾病？血压最高是多少？患者需要进一步作什么检查？治疗方案如何？怎样提高治疗的依从性？上述类似的问题可以提出很多，讨论后教师罗列出新的医学术语，同时将未能解决的问题记录下来，学生课后通过查阅相关资料，达到解决问题的目的，同时还可以发现一些新的问题，再次回到课堂上一起讨论，分享各自的学习及研究成果，从而掌握相关内容。最后，教学督查组针对整个教学进程得出结论并评价讨论小组的工作成绩。
3.3 PBL教学效果的评价
教学质量监控是保证教学质量不断提高的重要手段，也是教学管理的重要组成部分[10]，如果没有与PBL教学模式相匹配的评价手段，不仅学生的积极性受挫，学习的效果也会大打折扣[11]。任何评估方法遵循的基本原则都是考察是否达到课程设计预期的目标，因此，在整个教学进程中，应全面、客观地考核学生的理论知识及临床实践技能水平，实行考教分离，按照教学内容及教学大纲建立并完善主、客观题库。同时，由教师准备典型案例，学生进行病例分析、诊断及鉴别诊断，并提出诊疗计划，教师就相关问题进行提问，最后针对病例展开讨论，进行点评。对学生能力的考核要进行全面测评，其中包含理论知识、临床思维、实践技能以及沟通能力等，从各方面为学生评分，制订评分细则，及时发现问题，并做到合理辅导，从而使学生更好地掌握所学内容，提高学生的综合能力。
综上所述，随着我国人口老龄化的加剧，老年医学相关知识的全面了解及掌握对于医学生而言极为重要。在当前形势下，老年医学教学模式改革势在必行。PBL教学是以学习问题为基础，以学生为中心的小组讨论式教学[12]，此种教学模式作为医学教育改革的方向，适合在老年医学教学中推行，其能够更好地激发学生学习的主观能动性，全面提高学生独立思考问题、解决问题的综合能力。然而，PBL在教学实践中同样存在自身问题，因此，老年医学PBL教学模式尚有待于在教学进程研究中进一步探讨。
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老年学由老年医学（或医学老年学）、老年生物学、老年心理学及老年社会学四大分支学科构成，老年医学是临床医学中的一个新的分支学科，它不只研究老年病，而且涉及人类衰老的基础理论研究以及老年医学教育的研究，因此用“医学老年学”更为合适。
（一）医学老年学的发展史
早在13世纪培根（R.Bocon）科学地研究了老年人的疾病，发表了《延年益寿与保持青春》一书，此后，对老年病的研究进展缓慢。直至1909年纳歇尔（Nascher）才对生命晚期疾病的医疗原则进行了专门的论述，强调了社会因素对老年病的影响，并首倡用Geriatrics’(老年医学或老年病学)，我国自60年代始有少数学者研究，近20年发展迅速，中华医学会已在1981年建立了老年医学学会。
（二）医学老年学的任务
1．基础医学：基础医学研究衰老的机理、探索延缓衰老的方法以及老年期特殊疾病的病因和发病机制。国际上已从器官水平，整体水平研究多年，但成果寥寥。目前已开始从细胞水平和分子水平进行基本原理的探讨。近年又因引入了分子生物学技术，使衰老医学生物学突飞猛进。老年医学实验家们面临的许多挑战中最为根本的一个是如何确定衰老发生的病理生理学过程同步现象的调控机制在种系上的特性，这种特性导致不同种系间衰老速度的差别。
2．流行病学通过调查研究，了解老年人的常见病、多发病和致残、致死的原因，以及促进长寿的有关因素，为开展老年病防治提供依据。
3、预防医学研究如何预防老年人的常见病与多发病，如何保护病残老人的机能，建立预防老年病及抗衰老的手段。
4．建立良好的保障生命质量的环境环境因素应是广义的，包括老年人的情绪、生活、锻炼、营养、防治疾病，对外界环境具有良好的适应能力等等。
5．开展保健知识的宣传教育，传播康复医疗及护理技术。
总之，医学老年学的方向应是开展各种实验和医疗工作来提高人类生命的质量，使“老而不衰”，争取老年人活过百岁，充分享受大自然赐于人类的预期寿命：115-120岁。随着社会的进步，人口老龄化已是大势所趋医学老年学必将为医学领域的一个重要分支。
1995年中华医学会老年医学学会对健康老年人标准又提出了新的建议10条（1982年曾提出标准5条）。
1．躯干无明显畸形，无明显驼背等不良体型，骨关节活动基本正常；
2．神经系统无偏瘫、老年性痴呆及其他神经系统疾病、神经系统检查基本正常；
3．心脏基本正常，无高血压、冠心病（心绞痛、冠状动脉供血不足、陈旧性心肌梗死等）；
4.无慢性肺部疾病，无明显肺功能不全；
5．无肝肾疾病，内分泌代谢疾病、恶性肿瘤及影响生活功能的严重器质性疾病；
6．有一定的视听功能；
7．无精神障碍，性格健全，情绪稳定；
8．能恰当地对待家庭和社会人际关系；
9．能适应环境，具有一定的社会交往能力；
10．具有一定的学习、记忆能力。
（三）老年期疾病的特点
老年病指60岁以上老人患的疾病，不是老年人特有。
①症状及体征不典型老年人感受性降低，加之常常并发多种疾病，因而使患病后症状及体征不典型，容易漏、误诊，如老年人肺炎常无症状；或仅表现食欲差、全身无力、脱水；或突然意识障碍，而无呼吸系症状，因此要重视客观检查，尤其体温、脉搏、血压及意识的观察极为重要。
②多病性指同一老人常有两种以上疾病同时存在。如不少老人患高血压动脉粥样硬化，同时又患慢性支气管炎，肺气肿或兼有肾功能损害这就使得症状不典型，造成诊断和鉴别诊断的困难，需引起警惕。
③发病快病程短。由于老年人脏器储备功能低下，一旦应激，病情迅速恶化。
④易有意识障碍，这与老年人脑血管硬化。血压改变、感染、毒血症和电介质紊乱等有关。
⑤易引起水电解紊乱老年人脑呈萎缩状态，口渴中枢敏感性降低，饮水不多，因而轻微的原因即可引起水电平衡紊乱，应注意观察舌象，皮肤弹性以及尿量。
⑥易发生全身衰竭。
篇10
老年个体之间的健康状况存在很大差异，影响因素也比较多，使得老年医学的临床研究仍存在以下方面的问题。
1.正常对照组的选择和影响指标的确定：设立正常对照组是医学临床科研中重要的环节，而老年人或多或少有伴随疾病，且往往多病集于一身，完全健康的老年人很难找到，故老年医学研究中正常对照人群的标准一般是指排除影响研究指标的疾病和相关因素的同质人群，而不是指任何组织器官的形态和机能都正常的人群。因此要根据课题研究的疾病性质，正确把控需剔除的相关影响因素的全面性，切实保证所选择正常人群的准确性，确保研究结果可靠。
2.数据统计方法的选择：由于老年人的年龄特点、衰老程度、疾病复杂程度、药物反应等方面的影响，个体间差异比其他任何年龄组都大，许多健康及疾病指标的参考值范围不同于成年人，因此对科研收集来的数据要进行统计学的处理，选择分层抽样方法较为合适。这种方法主要适用于个体间有明显差异的总体，每个个体被抽到的概率相等，可以按照年龄、性别、疾病等不同指标分层，再按一定比例从各层中抽出个体组成样本。显然这种情况增加了科研的工作量和难度。
3.科研结果定性的复杂性：老年人往往是多种疾病共存，而科研常以单一疾病为研究靶点，因此研究结果很难说明就是这种疾病的准确影响因素，而需要研究者广泛大量阅读相关文献，熟练掌握所要研究的指标对哪些疾病有影响，对哪些疾病无影响，从而设计出科学严谨的研究方案。到目前为止，对老年多种疾病共存的临床研究还是严重不足，今后应给予高度重视和鼓励。
4.老年临床医学研究的专门人才缺乏：目前很少有人愿意从事老年临床医学的研究，老年医学科研队伍力量薄弱，政府对老年医学临床研究课题立项少，经费投入不足，对老年临床医学的研究也没有引起足够的重视。对老年医学临床研究人才的培养要从政策和管理机制方面优先或倾斜，在这些方面政府及医院要尽快制定有吸引力的保障措施。
二、展望
篇11
老年病学作为独立二级学科，其课程是临床医学教学的重要组成部分，其教学质量与水平是关系到医学人才培养质量的重要因素。将医学生培养成为合格的高素质老年病医生，使其适应我国人口老龄化趋势，成为高效和高质量的老年健康服务者，则是发展老年医学的关键一步。我们开展老年病教学已经5年，现总结一下所存在的问题及探索今后的发展。
1 老年病学基础知识教育
在课程教授中，我们参照美国老年医学教育课程的相关内容，除了讲授老年常见病多发病的诊治知识外，还向学生介绍以下方面的内容：衰老过程中的器官组织解剖和生理学；疾病和衰老相关的病理及病理生理学；疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归；评估和管理（包括疾病、功能障碍、症状不同于其他年龄组的评估和管理方法）；常见问题如：事故和跌倒、住院相关损害、医源性问题、营养问题、行为问题、社会问题等。以上这些知识对于学生建立全面的老年病学科概念是十分必要的。
2 老年人一体多病，但重点突出
老年病房中的患者年龄60～90岁，且以老干部居多，多数患者都存在一体多病的问题。常见的有冠心病、高血压病、糖尿病、肝肾疾病合并发生于一名患者身上。在从接诊到临床处理的整个过程中向学生强调“抓住重点问题，解患者之急”。在对患者的问诊过程中要对患者提供的病史进行梳理，整理出有价值的线索。对患者住院的目的、需要解决的问题要有透彻的理解。治疗过程中要针对目前最主要的病症对症下药，精简用药且要达到最优治疗效果。用药过程注意药物的相互作用及老年人减量、禁忌的事项。如此接诊1例患者后，学生既对多种常见病有了全面的了解，又提高了他们抓住重点问题进行分析和解决问题的能力。
3 贴近临床实践进行老年医学人文教育显得更重要
对于老年病学的人文知识传授，首先要贴近临床实践，引导学员从关注人生开始。让学生认识到衰老是一切高等生物包括人类必然经历的生物学过程，老年人是人类自身的重要组成部分。面对自身健康状况的变化及周围社会环境的改变，难免会出现各种各样的失落感，老年人相对于其它人群，更加迫切需要亲情、友情以及其它形式的人文关怀和精神抚慰。
老年人心理健康和人文关怀也是新医学模式的要求。在这种形势下，在老年病学专业课程教学中渗透人文精神显得尤为重要。长期以来，医学教育缺乏态度、方法、价值、情感、责任等人文内涵，导致学生对学科以外更为重要的社会、伦理、生态环境、文化教育等问题缺乏应有的认识和重视。老龄化社会的到来、老年患者的增多、老年人心理健康失衡，使兼具人文素养和专业知识的医学人才培养成为当务之急。
4 结合老年人的心理特点，树立新型老年病诊治理念
随着我国人口日趋老龄化，老年人的心理特征变化越来越明显。他们普遍注意身体锻炼和膳食营养，却忽略了心理健康。随着现代医学从生物医学模式向心理-社会-生物医学模式转变，结合老年人心理特点进行疾病诊治，同时解决“身”和“心”两方面的问题显得日益重要。
针对以上老年人心理特点，在老年病学临床实习中采取了相应的教学方法；①耐心细致地观察，收集相关的心理信息，掌握其心理活动，以便有针对性的开展个体化治疗。②教授交谈沟通技巧，对于一些沉默寡言、有抑郁倾向的患者，通过促膝交谈和沟通，了解患者心理、生理和社会状况。交谈要充满同情心和耐心，通过表情、言语、眼神等表现出对患者的充分理解，使其愿意倾诉并表达出身心的疾苦，以便于掌握患者的疾病信息，从中筛选出有价值的线索以指导临床工作。对于一些有自卑心理的患者，多用肯定、赞扬和鼓励的语气，消除其自卑心理，使其正视现实，鼓起战胜疾病的勇气和信心。③不断向学生强调，交谈沟通的过程是平等的，就像是与家人朋友的聊天，要达到既不伤害患者的自尊，又能赢得患者的尊重和信任的目的。
老年病学教学中，可以依据教学大纲，认真收集典型或疑难病案，设计多个模块，将教材与前沿知识相结合，制作的案例应既具有普遍性和经典型，又具有综合性和实用性，通过多种形式病案讨论，充分发挥学生的主观能动性，非常有益于培养和检测学生的临床综合能力。
5 结合老年病学特点，不断提高带教教师综合素质
老年病学的特点要求带教教师既要强调树立全科医学意识，同时又要鼓励专业技术特长的发展。多数情况下，老年患者的疾病不是靠某一门专科知识能解决的，但是老年疾病又有着相对独立的具体疾病，各个病例又有着相对突出的具体矛盾，因此还应鼓励老年病科医师在全面掌握通科知识基础上，有侧重的发展技术专长。在授课当中，也应体现这种建立在通科意识上的专科特长，使教学内容在全面的基础上更为深入和透彻。新时期对教师的业务素质要求更高，既要具备扎实的专业知识，又要具备先进的教育理念，还要具备较强的教学能力和科研能力。
“无德无以为师”，带教教师的医德行为对学生有巨大的感染力，在很大程度上影响医德教育的效果，必须予以重视。渗透有人文精神的教学更能吸引学生的注意力，在医学教学中渗透人文精神是培养具有人文素养的老年医学人才的有效途径之一。
老年病的特殊性、复杂性决定了老年病教学与其他临床医学科目教学有所不同，它不仅是单纯的医学概念不同，同时还涉及到社会、心理、伦理等各方面因素。只有结合多个领域的相关知识进行教学，才能使之学不乏味，教有良效。
总之，老年病学的教学思维也应适应新世纪医学发展的挑战，不断的提高与更新，探索与建立更适合老年医学特点的医学教育模式及方法，只有这样，才能培养出合格的老年医学专业人才。
参考文献：
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篇12
老年病人常患有多种慢性疾病。这些病人，奔走于医院各个专科，每个专科医生，可能都会为他（她）开出几种药物。到头来，他们服用的药物可能多达十几种甚至数十种。这些药物，虽然都可能“治病”，但对于病人，合并使用过多药物，可能不但没有好处，反而增加经济负担，甚至产生严重的副作用。这种情况下，最好找一个自己比较信赖的医生，帮助对正在服用的所有药物，进行一番梳理，必要时再和专科医生商量，调整或精简用药。
刘女士，79岁，独居，由她在外地工作的女儿带来就诊。刘女士患有高血压病、糖尿病、心力衰竭（考虑为冠心病引起）、心房纤颤、骨质疏松症、双膝关节骨关节炎，她还有尿失禁、轻度健忘，经常头昏、心情抑郁，容易疲劳。她每个月至少要去2次医院，奔走于各科门诊。她现在服用12种西药，5种中成药。
刘女士是一个比较典型的老年病人。65岁以上的老年人中，半数以上同时患有 3种以上的慢性病。这些病人，往往奔走于医院各个专科，每个专科医生，可能都会为他（她）开出几种药物。到头来，他们服用的药物可能多达十几种甚至数十种。这些药物，虽然都可能“治病”，但对于病人，合并使用过多药物，可能不但没有好处，反而增加经济负担，甚至产生严重的副作用。
合并使用多种药物，最终效果难以预测
现代医学，对大多数常见疾病，都由专家们依据科学证据，制订了临床诊断和治疗的“指南”。例如刘女士所患的6种疾病，目前国内均有相关的临床诊疗指南。 以前为刘女士诊治的各个专科医生们，包括心血管科、内分泌科、风湿科、骨科和神经内科的医生们，都是很称职、很敬业的专家，因此他们都会根据各自的指南，为刘女士处方用药。从治疗“疾病”的角度来说，他们都有各自的“证据”，他们都相信各自开出的药物，对刘女士所患的疾病有益。但问题是，刘女士每天服用的17种药物，经过复杂的吸收、代谢、相互作用以后，对刘女士这个“病人”，其总的效果如何？是能改善刘女士的生命质量，还是能延长她的寿命，或是两者都能，或是两者都不能？我们能查到这方面的证据吗？多年前，美国一位声望卓著的老年医学专家，Tinetti教授，就曾对类似问题，进行过深入的思考。 遗憾的是，8年过去了，我们仍然只能和Tinetti医生当年一样困惑。
现代医学常常关注疾病而忽视病人
近几百年来，临床医学由“经验”、“技术”或“艺术”，逐渐演化为一门日益精确的“科学”。在这个过程中，“疾病”概念的确立和明晰，起了关键的作用。当医生们不再将肺结核笼统地称作“虚弱”、“虚劳”、“咯血”或“肺病”，而是将其确定为一种由结核杆菌感染肺部引起的“疾病”后，才能有针对性地探索其病因，分析其病理过程，寻找其诊断和治疗方法，并且对不同治疗方法的效果进行比较可靠的评价。历史上威胁人类生命的大多数疾病，由此而得以被征服，人类的寿命得以显著延长。“疾病”成为现代医学的核心概念，临床医学各科的教育和训练，几乎都是以“疾病”为纲目开展。医生们的关注点，常常不是某个病人，而是某种疾病。
从流行病学的角度来说，“疾病”是一个很实用的概念，容易计算、分类、统计、分析；从临床医生，特别是专科医生们的角度来说，“疾病”是一个很方便的概念，是他们日常工作的起点和终点，他们筛查、寻找、诊断出疾病，依据指南、常规和教科书治疗疾病，最后在出院小结或死亡证明上填上一种或几种疾病。但对于许多病人，特别是像刘女士这样被贴上多种疾病标签的老年病人来说，“疾病”的用途恐怕要大打折扣。刘女士更关心的，是她感受到的种种不适以及她的功能状态。患有和刘女士同样6种疾病的老人，有的可能长年卧床不起，有的却可以在大学里胜任教授工作。而且，刘女士的头昏、气短、疲劳、抑郁、尿失禁，是哪一种疾病引起？哪几种疾病引起？和她服用的这些药物有没有关系？对这些问题，还涉及现代老年医学的理念。
现代老年医学的核心是改善病人的生活质量
一般认为，现代老年医学创立于1914 年。近100年来，老年医学在欧美国家已形成了一个较完整的学科。现代老年医学的一个鲜明的特征，是其对病人诊疗中的“整体性”和“综合性”原则。老年医学更关注患者整体健康需要和患者本人的意愿，综合考虑患者生理机能和多种急慢病的相互影响，权衡各种诊疗措施的预期效应和不良反应，协调各专科和亚专科的会诊意见，从而避免“ 单病诊疗”的弊病。现代老年医学也更关注患者的心理和情感，强调功能评估和康复活动。对老年人而言，医疗保健最主要的目标常常不是治愈疾病或延长生命，而是维持、改善生活质量和生理功能。遗憾的是，我国的老年医学还基本停留在以单个器官系统为中心的单纯疾病诊治的传统亚专科模式，缺乏现代老年医学知识理念。即使各大医院的老年科医务人员，也缺乏或基本未经过系统规范的老年医学专科训练，迄今我国尚无老年医学专科医生认证制度。在现阶段和相当一段时期内，像刘女士这样的病人，不太可能得到老年医学专科医生的诊治。本世纪初，即有多位医学专家，呼吁在我国大型综合性医院设立普通内科，培养“通科医生”，可惜亦未得到普遍重视。好在近些年来，我国政府和医学界，正在日益重视全科医学体系建设和全科医生的培养。像刘女士这样的病人，今后可望得到一个全科医生的帮助。全科医疗的一个显著特点，是与病人及其家属建立良好的沟通，在临床诊疗中充分考虑、尊重病人的意愿。
治疗疾病应充分考虑病人的意愿
传统的医患关系中，通常以医生为主导，即所谓“家长主义”。自20世纪60年代起，“病人权利”运动在欧美国家勃兴，“知情同意”和“病人自”逐渐成为当代生命伦理学中最有影响的观念，其核心思想是指在医疗实践和科学研究中应以病人为中心、充分尊重病人的自主选择、以病人的同意为主导。近30年来，“知情同意”原则已纳入我国相关医疗法规，但主要被理解为“医疗机构行手术、特殊检查或特殊治疗， 必须征得患者同意， 并应当取得其家属或者关系人的同意并签字”。实际上，一般的日常诊疗中，也应尽可能得到病人的知情同意，这不但是职业精神的体现，还可密切医患关系，提高病人对治疗的依从性。
另外，从为患者服务的角度来说，医疗的目的，主要可概括为两个方面：其一为提高生命质量；其二为延长寿命（增加生命数量）。理想的医疗是二者兼顾，但实际上两者常有冲突。30年前，Mcneil等即以喉癌治疗为例进行过探讨。处于3期的喉癌病人，若行手术治疗，其3年生存率约60%，但病人都会因此失去说话功能；若采用放射治疗，虽可保留说话功能，但3年生存率降低到约30-40%。Mcneil等在健康志愿者中进行调查，发现20%的人表示宁愿接受放射治疗。也就是说，相当部分的病人，在选择治疗时，宁愿冒缩短生命的风险，换取生命的质量。一个优秀的医生，选择治疗方法时，应充分考虑病人本人的意愿。当然，病人的意愿，还和文化传统、、风俗习惯、职业性质、社会地位、经济状况、就医条件诸多因素有关，医生在临床诊断和治疗中，都应予以考虑。
我为刘女士调整药物的过程
我为刘女士进行药物调整时，和刘女士本人及她的女儿，进行了坦诚的讨论。讨论的内容，涉及到刘女士病情的严重程度、刘女士使用的各种药物的作用和副作用，刘女士本人的意愿，刘女士女儿的意愿，以及她们的经济条件等。
刘女士目前长期服用的药物有：降压药硝苯地平缓释片和颉沙坦片；降糖药二甲双胍缓释片、格列齐特片和阿卡波糖片；治疗心力衰竭药地高辛片、倍他乐克片和氢氯噻嗪片；抗血小板药阿司匹林片和氯吡格雷片；治疗骨质疏松的维生素D钙片和阿仑膦酸钠片；以及5种“活血化瘀”、“补心益气”、“温阳补肾”和“通络止痛”的中成药。她还间断服用“止痛药”和“安眠药”。刘女士每月退休金1500来元，她虽然有医保，但每月需自付药费六、七百元，要靠经济并不宽裕的女儿补贴，刘女士为此感到很自责。而刘女士的女儿表示，只要对刘女士的病情有益，愿意花这些钱；刘女士最大的愿望是生活能自理，不要给女儿添麻烦，否则活着也没什么意义，她女儿则最希望母亲能尽可能多活几年。刘女士认为对她生活造成最大影响的问题，是反复加重的膝关节疼痛。
篇13
检体诊断中老年人体格检查存在的问题
1师资力量薄弱
我国许多医学院校开设了老年医学课程并开展了研究生教育，但是专业教师少、学生规模小，医院中多数为其他专业医生来从事老年医学工作，老年医学专科医师数量有限，缺少专门对老年人体格检查方法和效果进行研究的人才，这些都不能适应老年医学和社会发展的需要。在检体诊断教学中多数有临床医生承担，其中不少是年轻的医生，他们并不是老年医学专科医师，他们对老年人体格检视不够，缺乏老年病相关知识，缺少老年病诊断学配套教材，仍沿用成年人体格检查的方法，没有突出重点，老年人体格检查没有形成系统性。教学设备还有所欠缺，更新慢，抑制了医学生学习的积极性。这些都使得诊断学教学质量难以保证。
2教学方法单调
传统课堂讲授法是以教师为主体，教师讲授时间多，学生自学时间少，注重对医学生进行知识的灌输和填鸭，虽然学生的理论知识较系统完善，但动手能力和创新能力较差。而体格检查动作多、涉及面广、需要动手能力强且需要综合运用，这就对教学工作中提出了更多新的挑战和要求。由于诸多因素导致课堂上往往是老师少、学生多，以至于老师讲授的多、示范的少，难以形成一对一的指导。医学生由于时间仓促只是在模仿动作，并不能深刻领会动作的要领，更谈不上边动作边思考，也就难以形成检体诊断了。而且部分任课教师将考试看成是单纯对学生的考察，因此形成了考核形式、命题思想和题型的单一性，考核内容机械，要求不严格，从客观上逼迫学生猜题套题、死记硬背，并不能完全领悟体格检查动作的技艺性。
3实践机会少，动手能力不强
体格检查是实践性强的一项技能，不可能通过一次学习即可掌握和应用，需要经过长时间的反复实践和不断训练。仅凭课堂上老师讲授和示范，毕竟时间少，使得医学生缺少在教师指导下的反复练习过程，也很容易遗忘上课所学内容。而且课堂上多是正常体格检查的教学，缺乏有效的异常体征的教学。见习课中由于是老年患者多分散在临床各科室中，且老年人身体状况比较差，许多患者和家属自我保护意识增强，不愿意配合和不理解临床实践教学的现象较为普遍，加之见习课安排内容较多反而不利于具体动作的学习和实践，医学生动手机会减少，动手能力难以得到有效培养。国外研究表明检体诊断教学质量的滑坡已经开始影响住院医师的诊断技能。
改善教学的措施
1加强师资队伍建设
教师是教学活动中的主要完成者和倡导者，是教学活动的基石，教师应具有良好的素质和扎实的专业知识技能。全面提升教师素质，建设一流教学团队是教育工作的重要环节［2］。教师要更新教学观念，由传授知识转变为培养人才，核心是能力培养。要适应医学模式和医学环境的变化，结合老年患者体格检查的特点，划分知识模块，突出教学重点和难点，树立全科意识，引入循证理念，建立整体思维模式，使教师和学生之间能有效互动，产生真正的激励效果。教师要重视基本的体格检查，不要认为体检诊断已经过时，积极聆听诊断学理论课教师授课，细心观摩有经验医师的手法技能，吸取众家之长，逐渐丰富教学经验，形成自己的教学特色。当前许多诊断教研室由临床一线医师承担，所以教师不固定，可以建立诊断学师资库，优化教师队伍结构，建立稳定的骨干教师队伍，鼓励名医、名师授课。
2丰富教学手段
当今世界教学的发展，从重教而转向重学，教师应更多使用积极开放的方法，提高教学质量。开展“自主学习，合作探讨”式教学。课前把全身体格检查内容分成若干模块，如一般检查、头颈部检查、心肺腹检查、四肢及神经系统检查等，并提出若是对老年人进行检查有什么要求，课堂上由学生主讲示教，教师旁听指导，全体参与讨论。
这不仅使医学生能深刻领悟动作要领，还能锻炼学生的语言表达能力，培养团队意识，提高学生的综合素质。合理应用多媒体辅助教学，通过典型影像、图片、网络资源、多媒体计算机辅助教学（CAI）课件，并以切身经验列举一些生动的真实病例，展现给学生一些常见老年疾病的体征，使学生印象深刻，记忆牢固。运用电子化标准患者，学生在电子化标准患者训练中运用知识实践能力，逐步建立和完善正确的临床诊断思维；有利于学生提高获取信息的能力和发展终身学习的能力。总之，通过多元化的教学能激起兴趣，锻炼动手能力，培养思维能力，提高教学质量和效果［3］。
3增加实践创造动手的机会
课堂上适当压缩理论课时，增加老师一对一指导的时间，重点在同学之间互相练习正常体格检查，学生逐项练习，教师手把手教授，在进入临床见习前要求学生熟练掌握各种检查手法，检查内容和顺序。开展学生体格检查技能比赛激发学习的积极性。利用好学生课余时间，重点培养操作优秀的学生，并在课余时间辅导操作能力差的学生，培养了学生的责任心和参与意识，通过模范带头作用使同学们整体水平能较迅速的提高。见习课要有针对性，发挥授课教师多在临床工作的优势，以病例为引导，从而使同学们能有真实的体会并提高学生临床思维的能力［4］。建立高水平的临床教学基地，应重视社区教学基地的建设，使同学能利用业余时间和假期深入医院和社区临床工作中，还可以通过组织学生参加义诊、健康宣教等社会实践活动，使他们走出课堂、走向社区，了解社会对老年病医生的需求，感受职业的荣誉感和认同感。国外有研究表明医学生在早期接触临床有助于他们加深对自身职业的认同感，对日后临床技能和沟通能力的培养都有明显的好处［5］。
篇14
关键词：慕课；老年医学；教学；
作者简介：王丽梅，E-mail：limwang@hotmail.com；
慕课(MOOC，MassiveOpenOnlineCourse)是近年来出现的新型教育模式，由于其广泛应用网络信息技术，更加适应信息时代，一经出现，就成为了国内外教学领域的热门话题。慕课引发了一场学习和教育的革命，正在改变传统的课堂教学模式。2013年，日本教育通信行业联手高等教育机构成立了“日本开放在线教育推进协议会”[1]。目前全球有十几个国家在积极推进“慕课”，包括美国、英国地、日本、澳大利亚、巴西、中国等[2]。在美国、加拿大和欧洲等地已经把慕课应用于医学教育。人口老龄化问题是重要社会问题，老年疾病是卫生保健事业的焦点。老年医学知识涉及面广，教学素材资源丰富，面对慕课引领的教育革命浪潮，积极吸取和借鉴慕课教学的优点，积极推进教学改革，是教学改革的重要方向。
1慕课的本质内涵
1.1慕课的发展现状慕课，是MOOC的谐音，原意是大规模在线开放课程，最早于2008年被正式提出，其后发展迅速。2012年，慕课取得了突破性进展，在美国形成了Coursera、Udacity和EdX三大平台，在日本、澳大利亚也出现了类似平台。很快，美国多所知名大学宣布与慕课平台建立合作关系，向世界各地的学习者提供优质课程。因此2012年被称作慕课元年[3]。欧盟紧随其后，于2013年建立了线上学习“立方体学院”(AcademyCube)，组建了欧洲地区慕课平盟。三大MOOC平台Coursera，EdX和Udacity推出的数百门课程中也包括健康/医学专题(Health&Medicine)[4]。
2013年5月，清华大学加盟美国在线教育平台edX，同年7月，复旦大学、上海交通大学签约慕课平台Coursera，标志着大陆慕课课程进入世界人们的视野[5]。随后不久，“中国慕课长三角论坛”在复旦大学召开，清华大学、复旦大学分别启动了“学堂在线”“好大学在线”两大MOOC平台，中国多所知名大学先后加入慕课平台，慕课像星星之火呈现出燎原之势[6]。因此，2013年被视为中国慕课元年[7]。国内医学界也认识到了MOOC的重要性，并希望通过MOOC推动医学教育模式的改革，2014年3月，中国医学教育慕课平台建设暨“慕课联盟”成立，国内医学教育应用慕课教育开始起步[8]。
1.2慕课的基本特征一是开放性。课程面向大众，提供免费优质资源，世界各地的学生都能够参与到顶级在大学提供的优质课程中，只要有电脑能够联入互联网即可以在线学习，打破了大学的“围墙”。二是大规模。传统课程需要依托一个固定的场所，人数必然受到限制，最多也仅为几百人，但网络平台的慕课课程，可以实现上万甚至十万人以上的在线学习，达到更广泛的受众效应。三是课程要素完整。慕课有参与、有反馈、有作业、有讨论和评价、有考试与证书，是完整的教学模式。
1.3慕课对教育模式的影响慕课平台创立的理念是希望通过慕课将学习者和卓越的教育资源联系起来，使任何人都能实现无障碍的学习。从教学形式上看，慕课属于现代远程教育的范畴。从教学方法来看，慕课是一种利用计算机互联网信息交流与大数据信息挖掘功能而进行的开放性课程教学模式[9]。17世纪上半叶，捷克教育家夸美纽斯创立班级授课制，将工业化的生产方式引入教育，取代了个别教学模式。长期以来，课堂教学是学校教育最基本的组织形式，虽然尝试过各种变革，但始终没有撼动课堂教学的基础地位。慕课借助新技术的力量将全球最优秀的教师、课程和平台整合在一起，不断创造和释放着开放网络教育的新能量[10]。从教育发展史来看，慕课是继个别教学、班级授课以来教育界最大的一次革命。
2慕课的主要优点
2.1教学理念超前一是课程资源开放。慕课资源完全开放，即使学习者在人种、地域、经济和文化等方面存在差异，每个人的学习愿望都有机会得到满足，体现了公开、民主和自由的精神，有助于实现教育公平。开放资源除了可以免费共享之外，还可以对资源重复利用、修改和传播。二是“翻转课堂”模式。慕课的“翻转课堂(FlippedClassroom)”实质是学生学习力解放的一次革命，颠覆了人们头脑中对课堂的传统性理解。将课堂内与课堂外师生、教与学的时间进行重新安排，课堂外的时间学生从做作业“翻转”为学习新的教学内容，而课堂内的时间则由教师讲授知识“翻转”为学生与教师互动讨论，翻转了课堂的时空、师生关系，学生真正成为了学习的主人。三是高效快捷。运用互联网、移动通讯、无线网络等信息技术手段发现课程信息，数以千计的人在瞬间获得这些信息，知识的传递在瞬间就可以完成。慕课本身是基于互联网发展起来的开放式教育模式，不仅在其本身的传播发展中离不开信息技术，在慕课制作、考核评价、师生交流等过程中也应用了多种信息技术，从而大幅提高了授课效率和效果。PPT、音频、视频等教学手段节约了教师大量的板书时间，丰富了学生接受知识的感官渠道，提高了效率[11]。
2.2教学内容精制慕课教师多为知名大学教授或该领域最前沿的研究者，代表了当前所在领域的主流思想，可以将最新、最前沿的知识传授给学生。慕课不是传统课程的简单录制，而是将课程知识分为若干单元，将单元细分为知识节点，录制成8~12min的生动讲解视频。教育资源生产方式由个人作坊式到团队分工合作式，不同的教师在整个教学过程中担任某一特定的角色，不同角色的教师各有侧重又密切配合，甚至整个教育过程中的某一环节的工作也是在学校范围、校际之间乃至学校之间的团队协作的结果[12]。每个节点的知识通过多媒体素材和技术进行形象生动的解读，视频制作精美。
2.3教学设计合理根据心理学研究，人的高效专注时间约15~20min，按照这个时间制作慕课视频课程，既方便学习者利用碎片时间，又符合心理认知规律，学习效率更高。慕课教师在编辑内容时，根据学生的认知规律及教学方式对知识节点进行逻辑重组，可以清晰地表达完整的知识框架。慕课课程设计有教学互动环节，连接问题和知识点，在观看视频时，伴有随堂测试题，如同游戏里的通关设置，答对后才能继续进行以后的学习，能够及时给学生答疑解惑。慕课课程既可以在线学习，也可以下载到平板电脑、智能手机等便携移动终端上学习，实现了“时时处处皆可学”。
2.4教学评价灵活传统教学由任课教师完成课程的考核和评价。慕课教学模式下，考核可以通过电脑自动判分。慕课教学师生之间互动较多，老师可以适时评价学生的学习效果。此外，慕课设有网络论坛等学习支持服务平台，在这些平台上，学生可以进行交流讨论、互相帮助，实现学生之间的互相评价。
3慕课对老年医学教学改革的启示
3.1转变教学理念一是以学生为中心。教学模式改革的核心是将传统教育中的“教师中心”转变为“学生中心”。大学要从传授知识的地方，变为产生知识的地方。师生充分交流，碰撞出思想的火花，教师从医学理论课中提出问题，让学生课下自己查资料，找答案。这样的方法使学生的中心地位更加突出，更能发挥学习的主动性[13]。在老年医学教学中，要突出学生的主体地位，坚持以学生为中心，充分调动学生的内驱力。二是改革教学模式。改变以“教师、教材、教室”为中心的传统，采用上下线相结合的“混合式教学”模式，将慕课与传统课堂教学相结合，节省课堂时间，降低教学成本，提高实效[14]。三是充分应用慕课平台。老年医学具有丰富的教学素材和资源，充分利用慕课平台，善于学习其他同行的慕课课程，主动制作老年医学课程微课、慕课，促进同行交流，加强师生互动，提高教学效率。
3.2优化教学内容一是紧跟学科前沿。新进展有很强的探索性，常常联系实际应用，有助于培养学生务实和创新的理念。二是注重人文精神培养。现代医学模式要求关注老年人心理健康，实施人文关怀。在这种形势下，在老年医学专业课程中渗透人文精神显得尤为重要。在教学过程中注重敬老、爱老的观念。三是结合病例。科学选择教学内容，不必完全依据教材照本宣科。这些疾病本身也与学生的健康息息相关，能够学以致用。
3.3改进教学设计一是合理安排教师授课。“好的开始是成功的一半”，绪论课是课程教学的第一堂课，在学生对学科的认识和激发学生的兴趣中作用重要，要重视绪论课的授课，可请科主任或资深教授讲授。各章节内容尽量安排专门的研究者进行讲述，让最专业的教师授课。二是以核心知识为主线进行课程设计。学生容易理解的知识点，可以让学生通过网络课程或微课等形式课下自学，对于难懂和复杂的知识点主要在课堂上讲授。科学分配时间和精力，合理利用教学资源，给学生以自主学习的机会。三是运用多种先进的教学方法。充分利用投影仪、计算机、网络等现代媒体，将课程内容通过文字、图像、声音、动画等多种信息展示给学生，激发兴趣，提高效率。整合传统课堂教学和网络教学资源，建立老年医学教学网站，集中课件、教案、习题、视频资料、科普知识、瘟疫流行史、诺贝尔生理学奖与老年医学相关的知识等内容，通过论坛、电子邮件等方式相互交流。吸收PBL教学法、分层次教学法、举例式教学法等方法的优点，运用于教学实践。
