老年医学特点精选(五篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的5篇老年医学特点，期待它们能激发您的灵感。

篇1

【摘 要】目的 通过对老年高血压组和老年正常血压组24h动态血压监测数值的比较，探讨动态血压监测的临床意义。方法 采用日本生产的TM2421型无创性、便携式动态血压监测仪对在我院疗养的老干部140例进行24h动态血压监测。记录24h、日间和夜间收缩压及舒张压，24h、日间和夜间血压负荷值。结果 老年高血压组24h平均收缩压及舒张压、日间平均收缩压及舒张压、夜间平均收缩压及舒张压、24h平均压及脉压、24h收缩压及舒张压负荷值均明显高于老年正常血压组。其中白大衣高血压占8.l％。结论 老年高血压组的血压昼夜波动节律较老年正常组缩小、杓底变浅甚至消失，ABPM对诊断WCH、评测高血压对靶器官的损害和评价降压药物的效果有重要的临床意义。

【关键词】 老年高血压；动态血压监测；白大衣高血压

随着生活水平的提高及医疗技术的发展，人类寿命逐渐延长，老年人在人口构成中的比例和绝对数增加，我国已进入老龄化社会。流行病学调查显示高血压发病率随年龄增长而增加，老年高血压患病率达到22.4％～71.0％[1]。因此，正确诊断高血压并给予恰当的治疗对延长老年人的寿命、提高生活质量具有重要意义。本文通过对在我院疗养的140名休养员进行动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)并进行数据分析，指出动态血压监测对高血压的诊断和治疗具有重要的临床意义。

1对象和方法

1.1 对象 对2003年7月至2005年9月在我院疗养的140例老干部进行动态血压监测，其中高血压组62例，男性52例，女性10例，年龄66～94岁，平均年龄（78.38±8.70）岁。临床诊断(按WHO标准)诊为原发性高血压病。正常血压组78例，男性67例，女性11例，年龄62～92岁，平均年龄（77.26±9.34）岁。2周内非同日偶测血压

1.2 方法 所有休养员入院后停用所有降压药物3d，行24h ABPM。采用日本生产的TM2421型无创性、便携式动态血压监测仪，日间(6：00～22：00)每30min自动充压并记录1次，夜间(22：00～6：00)每1h自动充压并记录1次，连续记录24h血压。有效测量值范围为收缩压60～260mmHg，舒张压40~160mmHg。监测值超出上述范围时，监测仪自动删除后重测补充。统计分析参数为：24h平均收缩压(24hSBP)；24h平均舒张压(24hDBP)；日间平均收缩压(dSBP)：日间平均舒张压(dDBP)：夜间平均收缩压(nSBP)：夜间平均舒张压(nDBP)；24h平均压(mBP)：平均脉压(mPP)：24h收缩压及舒张压总负荷值[总负荷值：即24h收缩压(SBP)>140mmHg和舒张压(DBP)>90mmHg次数各占测定总次数的百分比，分别称为收缩压和舒张压压力总负荷值] ；动态血压变化趋势图。

1.3统计学处理采用SPSS软件包进行处理。所得资料数据以x±s表示。组间用t检验，P

2 结果

140例休养员ABPM结果（表1）。

2.1 老年高血压组24h动态血压波动规律与血压正常组明显不同。正常血压组血压均值SBP与DBP均呈白天高、夜间低的规律。血压的昼夜波动曲线呈长柄勺形，血压在6～7时开始增高，8时以后渐呈平稳状，大约持续16h，20时以后血压开始下降，最高血压多见于上午9时～10时和下午15时~18时，最低血压多见于0时～1时，大约持续4～5h，呈“杓”型变化。老年高血压组24h动态血压波动趋势也呈昼高夜低的节律变化，凌晨2时～3时段最低，4时开始爬升，6时迅速增高，8时～10时段达高峰，随后缓慢下降，午后13时~15时时间段有多次高峰，日间维持较高水平，9时～10时段维持较低水平。但与正常老年血压组夜间血压下降>10％的“杓”型走势图比较，高血压组走势图杓底明显变浅，其中12例患者昼夜波动消失，占19.3％。

2.2 老年高血压组与老年正常血压组ABPM结果比较，各数值均有明显的增高(P

2.3 白大衣高血压(WCH)：62例高血压患者中有5例(8.1％)ABPM正常而偶测血压升高，符合WCH诊断。

3 讨论

本文研究的目的是探讨老年高血压患者与老年正常血压组之间的动态血压波动规律，有助于临床上准确地控制高血压。

本研究表明：老年正常血压组血压昼夜波动的规律符合生理节奏性活动[2]；而老年高血压组的血压昼夜波动曲线与老年正常血压组明显不同。老年高血压组血压昼夜波动节律性变异缩小，杓底变浅甚至消失，与既往报道相符。大量研究证明，非杓型高血压比杓型高血压有更严重和更多的靶器官损害；流行病学调查已证实非杓型高血压比杓型高血压有更差的预后[3]。动态血压昼夜节律变化主要受交感神经与迷走神经平衡机制的影响及人体固有节律的调节[4]。高血压患者夜间交感神经活性较正常人明显亢进，心率增快，血压增高。动态血压昼夜节律消失的高血压患者24h血压处于较高水平，特别是夜间血压也呈持续增高水平，造成靶器官损害，另外，血压昼夜节律的存在也取决于组织器官灌注良好[5]。因此，血压节律消失一方面造成靶器官损害，另一方面意味着靶器官的缺血损伤。ABPM可全面反映全天的血压变化，依据ABPM的峰、谷时间合理选择降压药物，定时、定量给药，既保证疗效又避免副作用，是目前评价抗高血压疗法最有效的方法。

WCH的诊断标准就是偶测血压高于正常范围而ABPM正常。老年患者由于动脉粥样硬化而致动脉僵硬度增加，顺应性降低，偶测血压容易测得过高。因此，白大衣高血压在老年患者中更普遍。24hABPM可克服测量中的偏差和白大衣现象的影响，且不受时间、地点的限制，并可对血压进行多次、反复测量，因此能更全面、更详尽地观察患者1d的血压动态变化，因此ABPM是诊断WCH的最好的方法。

4 结论

篇2

【关键词】 老年性；高血压；治疗对策；临床意义

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.111 文章编号：1004-7484（2013）-09-4884-01

老年性高血压是临床上常见的老年慢性心血管疾病之一，是一种特殊类型的高血压，其病程漫长，病情进展缓慢[1]。由于老年人对逐渐升高的血压大多具有较高的耐受性，其临床症状多不明显，易造成病情的延误，同时本病又具有脑出血、脑血栓、脑栓塞、脑梗死、心力衰竭、肾功能衰竭等多种严重并发症，发病率也越来越高，病死率极高，因此，加强老年高血压病的防治具有十分重要的意义。

1 老年性高血压的临床特点

1.1 以收缩压增高为主 老年人收缩压随年龄的增长升高，而舒张压在60岁后则缓慢下降。越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。随着年龄增长，收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相关，卒中的发生率也急剧升高。严重威胁老年人健康和生命，在临床实践中应充分予以关注。

1.2 脉压升高 脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子。有关研究表明，60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈正相关。

1.3 血压波动大 随着年龄的增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和的变化血压易出现较明显的波动。血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎。老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险。

1.4 血压昼夜节律异常 临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%（非杓型）或超过20%（超杓型），使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。

1.5 易发生性低血压 性低血压是指在改变为直立位3分钟内，收缩压（SBP）下降>20mmHg或舒张压（DBP）下降>10mmHg，同时伴有低灌注的症状。老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生低血压。

1.6 常与多种疾病并存，并发症多 老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增加。老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等。长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化、肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。流行病学数据显示，中国人群脑卒中发生率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节功能减弱，更易发生脑卒中，因此，积极控制老年人高血压对预防脑卒中极为重要。

2 老年高血压病的治疗对策

应遵循合理用药、小剂量给药、缓慢增量的原则，个体化用药，避免骤然停药，以免导致血压反跳[2]。在无危险因素及靶器官损害情况下，首选非药物治疗，通过调节饮食，适量运动等控制血压。先选用单一种类的药物，自小剂量起，密切观察疗效及不良反应，随时调整。

目前常用的抗高血压药物有6类：利尿降压药、钙离子拮抗药（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β-受体拮抗剂和α-受体拮抗剂。

应用药物联合降压治疗有利于血压在相对较短的时间内降至正常，并可减少药物不良反应的发生，选择药物时应注意采用不同机理的降压药物，可选用利尿剂与其他几种药物间的联合来增强疗效，但需注意其对血钾、血糖、血脂及血尿酸代谢方面的影响。目前多采用的联合降压方案为利尿剂与β-受体阻滞剂、利尿剂与ACEI或ARB的联合，钙拮抗剂与β-受体阻滞剂、ACEI或ARB的联合，用药时应注意从小剂量开始逐渐加药，不可过度降压，以免发生危险，还要定期进行血压监测，根据患者病情及时合理地调整用药，达到良好的降压目的。

高脉压和血压波动大的老年患者，可选择具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的降压药物为治疗策略。除ACEI、ARB、利尿剂、CCB外，硝酸酯类药物对缩小脉压差有一定的效果。对部分未控制的非杓型高血压的治疗采取在夜间睡前服用降压药物可达到平稳降压的目的。

本病在治疗上应综合考虑靶器官损害及并发症等危险因素，以减少心脑血管疾病的发生率和死亡率为最终降压目的，降压目标原则上应将血压降到患者的最大耐受水平，我国2010高血压防治指南推荐80岁以上老年人的降压目标值为

利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本-效益比。当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的高血压患者选用。

参考文献

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【摘要】 目的 探讨老年高血压伴左心室肥厚(LVH)患者心率变异性(HRV)特点，评价高血压患者的HRV与肾功能损害的关系。方法 选取老年高血压患者159例，其中单纯高血压组41例，高血压伴LVH的患者65例；伴肾功能损害者53例，选择健康者50例作为对照组，进行HRV时域分析。对入选者做以下检查：心电图、超声心动图、24 h动态心电图、空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC) 和甘油三酯(TG)、血肌酐。结果 老年高血压患者HRV各项指标低于对照组(P

【关键词】 高血压；心率变异；老年人

高血压是心血管疾病重要的危险因素，持续时间越久，血压越高，年龄越大，靶器官受损的可能性越大，越容易产生并发症。而对于一个高血压患者而言，其靶器官的损害程度比单纯的高血压值对诊断更为重要。心率变异（HRV）是评价心脏自主神经系统活动的指标，它对于心律不齐、突发性心脏病以及突然猝死都是一个独立的风险因子。高血压与心脏自主神经功能有着密切关系，业已证实HRV 分析可作为反映自主神经对血压调节的无创性指标〔1〕。血压越高，器官损害越严重，自主神经功能调节失衡亦渐明显，说明原发性高血压自主神经功能损害程度与危险因子的参与及靶器官受损相关。有研究表明〔2〕高血压的早期和晚期均能看到交感神经的过度激活直接参与和促进高血压和靶器官损害的发生发展，交感神经系统在高血压肾脏损害中起重要作用，并且加速高血压的发展〔3〕。本研究对老年性高血压患者进行HRV与靶器官损害进行相关性分析，探讨HRV可否作为老年原发性高血压危险性评估的一项有意义的指标，通过判断自主神经功能受损程度，评估靶器官受损程度和预后，从而识别高危人群，采取有效对策。

1 资料与方法

1.1 研究对象

159 例老年高血压患者为2005年10月至2008年4月我院门诊或住院患者，男85例，女74例，年龄60～85〔平均(67.14±6.8)〕岁。所有患者均为初诊或停用降压药及影响心率药物3 d以上的高血压患者。高血压诊断标准：按照1999年WHO/ISH高血压防治指南，收缩压(SBP) 140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg即为高血压；排除继发性高血压、非冠状动脉性心脏病及外周大血管畸形等疾病。高血压心肌肥厚均符合下列条件：符合WHO原发性高血压诊断标准；符合左心室肥厚(LVH)标准，即超声心动图(ATLUK6型)检查示左室质量指数(LVMI)≥134 g/m2(男)或≥110 g/m2(女)(Penn法)。其中单纯高血压组41例，高血压伴LVH组65例，高血压伴肾功能损害组53例，同时选择健康者50例作对照组。

1.2 方法

超声检测：采用美国HP5500型彩色超声仪，患者取45°～90°左侧卧位，平静呼吸。M型和B型超声心动图测量左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、室间隔厚度(IVSD)、左室后壁厚度(LVPWD)以及左室射血分数(LVEF)。空腹测量静脉血浆血糖(FPG)、总胆固醇(TC)和甘油三酯(TG)。常规生化法测定肌酐，计算内生肌酐清除率(CCr)。

1.3 HRV分析

受检者实验前夜及当日禁饮咖啡、茶、酒，禁吸烟，并禁用影响心血管系统及自主神经系统功能的药物，保证睡眠，避免剧烈运动，实验前休息30 min。采用由欧洲心血管学会和北美起搏电生理学会共同组成的HRV专题委员会推荐方法及指标，自第一日上午8:30～9:00至次日上午8:30～9:00，使用美国PI200AB动态心电图记录仪，应用3.4版HRV分析系统对每个QRS波群进行识别标记，通过人机对话方式去除异常的RR间期，观察24 h平均RR间期标准差(SDNN)、相邻RR间期差值均方根(rMSSD) ，相邻RR间期大于50 ms的百分比(PNN50%)、连续5分节段平均RR间期标准差(SDANN)、平均RR间期标准差指数(SDNNI)。

1.4 统计学处理

采用SPSS11.0软件，计量资料均以x±s表示，两个样本均数比较采用t检验，多个样本资料均数比较采用方差分析。

2 结 果

2.1 高血压组与对照组HRV各项指标比较

高血压组SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50值均低于对照组，差异具有显著性(P

2.2 高血压组、高血压合并肾功损害组和对照组HRV比较

高血压组SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50值均低于对照组，差异具有显著性(P

3 讨 论

心率变异是指窦性心律在一定时间内周期性改变的现象，是反映交感、迷走神经张力及其平衡的一项重要指标，并且是预测猝死敏感性的独立因子〔4〕。HRV可反映机体自主神经系统功能状态，分为时域和频域分析法，两者均反映HRV的基本特征，实质是等效的。我们采用时域指标，其中SDNNI主要反映交感神经活性，而rMSSD和PNN6反映副交感神经活性，SDN N和SDANNI反映自主神经整体功能。随着计算机技术的发展，24 h动态心电图的HRV分析用于评价心脏自主神经功能，特别是HRV的频谱分析，可定量评估交感、副交感神经功能，已广泛用于心血管疾病的诊断及预后判定。高血压左室肥大(LVH)增加心血管事件发生率和死亡率，包括心性猝死，这些事件的发生率是无左室肥大(NLVH)组的10倍〔5〕。本结果显示高血压组的HRV各指标均减低，伴LVH及肾功能减低者更明显，说明HRV分析对高血压患者的病程及预后有一定的判断价值。临床资料表明，EH患者存在交感神经功能亢进，儿茶酚胺分泌增加，心脏自主神经失去了迷走神经对心肌的保护作用，HRV降低；LVH病人心脏压力负荷过重，心肌耗氧量增加，心肌血液灌注相对不足，使冠状动脉储量减少，出现心肌缺血损伤，迷走神经活性减低造成HRV值下降；高血压左心室肥厚病人心肌肥大和间质纤维化，心肌排列紊乱，以致心肌重构，是EH并发心脏损害的结构基础，HRV减低程度随左室重构过程的进行而逐渐加重〔6〕。

多数研究表明，原发性高血压病HRV 降低，是交感神经张力增高，迷走神经张力降低所致，而且迷走神经活性降低可能更为突出〔7〕，交感神经受损会引起肾脏微循环自我保护机制受损；副交感神经受损会导致交感、副交感昼夜节律失常，引起夜间血压升高或下降幅度减少，从而加重肾损害。本研究中发现高血压伴肾功损害者 HRV明显降低。随着高血压的不断发展，器官损害趋于严重，自主神经功能调节失衡亦渐明显，说明原发性高血压自主神经功能损害程度与危险因子的参与及靶器官受损相关。因此，对原发性高血压患者进行心率变异分析不仅有助于判断自主神经功能受损程度，识别高危人群，而且可以评估靶器官功能受损的程度和判断预后。

通过本研究，我们认识到在治疗老年性高血压合并靶器官损害时，不仅要将血压降低至理想血压范围，还应着力于逆转左室肥厚，改善肾功能，提高HRV，促进自主神经功能的恢复，进一步改善高血压患者的预后。

参考文献

1 李泽林，孙华保，李小珠.老年单纯收缩期高血压患者心率变异性分析〔J〕.中国老年学杂志，2006；26(7)：8923.

2 Arnljot F，Ivar K，Sverre E，et al.Sympathoadrenal stress reactivity is a predictor of future blood pressure：an 18year followup study〔J〕. Hypertension，2008；52(2)：33641.

3 Grisk O，Rettig R.Interactions between the sympathetic nervoussystem and the kidneys in arterial hypertension〔J〕.Cardiovasc Res，2004；61：2382461.

4 Mancia G，Seravalle G，Grassi G.Sympathetic nervous factors pressure variability and organ damage in arterial hypertension1〔J〕.Ann Ital Med Int，1997；12：2172221.

5 刘志远，张金盈，张彦军，等.高血压病患者左室肥厚与心率变异性的临床研究〔J〕.中国心血管病研究杂志，2006；9：6468.

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1.1人口老龄化

据2010年我国第6次全国人口普查数据显示，60岁及以上人口占13.26%，其中65岁及以上人口占8.87%。北京市在第6次人口普查中结果显示60岁以上老人占12.5%；65岁及以上人口占8.7%。我国已进入人口老龄化社会。

1.2老年医学

老年医学发展至今已有百年历史。老年医学是一门针对老年人特有的生理和心理特点，专门为老年人提供医疗服务的学科，老年医学已成为现代医学中必不可少的学科。目前，我国已成为世界老年人口数量多、人口老龄化速度快的国家之一，到2020年，预计我国老年人口将占总人口的17.17%，总数达到2.48亿[3]。面对如此严峻的形势，如何更好的发展我国老年医学，培养更多、更好的老年医学人才，以适应我国人口老龄化的需求，成为目前研究的热点之一。

1.3教学实践

老年医学有其自身的特点，在教学实践中，目前存在着需要探索与改进的地方[4、5]。人体各脏器老化及退行性变是一个漫长的演变过程，在这一过程中加之复杂多变的疾病状态，这常常是老年科医生需要面对的问题[6]。各种疾病交织在一起，既存在疾病管理的问题，又不单单是单一专科疾病的诊治，诊疗思维有所不同，这相应的要求在老年医学教学实践中与专科的教学实践有所区别，有所强调，有所转变。这是老年医学教学实践中需要更新与改进的地方。为了促进老龄社会健康稳步的发展，培养熟练全面掌握老年医学知识的人才，需要我们不断根据老年医学发展特点改进教学实践工作。

2老年共病管理理念与教学实践

2.1老年共病的特点

据统计，在65岁～69岁老年人群中有32%的人患有3种及3种以上的慢性病，在80岁～84岁老年人群中这一比例则上升到52%。这使老年人的医疗问题变得更加复杂，死亡率、住院率升高，更易出现不合理用药，药物相互之间作用，不良反应等问题[7-9]。老年共病的患者常常需要服用多种药物，包括中药及西药，种类多，数量大，服药时间及服药剂量不易掌握，差错率高，且药物之间相互作用增多，容易出现肝肾代谢负担，药物蓄积等不良反应[8]。同时，有的老年患者共病中的每个疾病的治疗方案可能与其他疾病相互矛盾，如某位老年患者可能同时存在冠心病和消化道出血，此时，抗凝与止血治疗需权衡利弊，以期降低医疗风险，取得对患者预后最佳的效果。

2.2老年共病的管理

2012年，美国老年医学会首次提出了老年共病管理理念，并于同年编辑出版《老年共病管理策略》的指南[10]。该指南强调了对老年患者进行综合评估，进而遵照患者意愿，结合循证医学证据，考虑预后，权衡利弊等因素，管理共病。该指南强调了个体化建议，并指出结合循证医学证据及患者实际情况，更加贴合实际，得到了广泛的认可。老年共病的管理需要多学科的基础知识，同时还需要了解老年综合评估，老年综合评估在老年共病管理中的作用越来越得到重视，其主要包括疾病状态、生活活动能力、认知功能、营养、心理等方面。其在疾病的诊治与教学实践中同样有重要的作用[11]。

2.3共病管理与教学实践

老年共病管理理念即是一个全新的理念，也是一个老年科医师天天面临的医疗问题；是老年医学不断发展进步的结果；是人文关怀与循证医学不断发展的结果；是我们需要思索与实践的新理论新方法。通过老年共病管理理念的提出与推广，可以提高老年医学教学实践效果，可以更加明确老年医学的教学特点，需要全方位评估，多学科考虑疾病管理，通过强化老年共病管理理念，进行老年综合评估，可以使学生对老年医学有更深入的理解，能进一步明确学习内容，提高学习效率。强化老年医学整体治疗观念，为以后的临床工作中打下坚实的基础。即使实习学生毕业工作后，不从事老年科工作，但随着人口老龄化的发展，在各个不同专科工作的医师，都将面临着老年患者，这些老年患者中也将存在老年共病患者，这些患者是不同专科医师处理的难题。如果能够在教学实习阶段就有共病管理的思维及实践基础，则能更好的应对后期临床工作中遇到的问题，更好的解决实际问题，更好的提高服务质量，提高患者预期的治疗效果。这将具有深远的社会意义，因此，有必要将共病的管理理念深入到教学实践当中，使其发挥更积极的作用。

3老年共病管理理念在教学实践中的应用

3.1提高教师对老年共病管理理念的认识

通过老年共病管理理念的宣传与学习，使广大老年科医务工作者乃至各专科医务工作者，熟知老年共病管理的概念与方式方法，制定科学的管理体系，塑造科学管理的氛围。为进一步开展教学实践工作提供必备的基础。只有具备良好的氛围，必要的知识储备，明确教学观点，才能有的放矢的培养医学人才，优化教学方案，提高教学实践的效果。

3.2典型病例结合PBL的教学方法

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1美国老年医学现况

自1909年美国IgnatzLeoNascher医生提出老年医学(Geriatrics)的概念，一个世纪以来，美国老年医学专家的医疗和教育工作使老年医学得以不断完善，迄今已经形成了一门完整的学科。1942年成立全美老年医学会，1945年成立全美老年学会，1965年设立老年人医疗保险，1966年开始老年医学专科培训，1974作者简介：杜文津，硕士，主治医师，第四军医大学兼职讲师，主要研究方向为老年神经病学。丰在美国国立健康研究院创建老年研究所。20世纪0年代，设立老年医学研究基金开始资助本科医学院校的临床和科研人员探索改进医学生课程中的老年医学内容，职业卫生局资助建立老年医学教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍军人医疗系统成立老年医学科研、教育、临床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美国新型老年医疗模式

美国除了传统的护理院(nursinghome)外，还有各种现代综合服务的老年医学诊疗、保健方法不断涌现。这些新型医疗模式旨在全面提高医疗质量、便利老年患者和降低医疗消费。设置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美国的老年病房一般设立在大型三级医院，由老年医学专科医生负责，专门收治老年患者，并会同其他专科医生对老年患者的会诊与治疗。该医疗模式能有效诊治老年患者疾病，及时发现和防治老年病综合征，缩短住院曰。开设老年髋部骨折专诊(hipfractureservice)。老年人体质虚弱，容易摔倒，且老年人骨质疏松，从而导致髋部骨折发生率高。老年髋部骨折专科诊疗流程简捷，由老年科医生负责患者的术前评估、围手术期处理和术后亚急性期诊疗与康复，可使老年患者尽快手术、减少并能及时处理术后并发症，缩短病程和住院日，加速患者康复，降低治疗费用。实施亚急性和过渡性医疗(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性发作缓解或控制后，老年患者往往不能很快恢复，但其住院过久可能会引起活动能力下降、院内感染等问题，造成其疾病的恶性循环。在亚急性和过渡性医疗模式下，老年医学团队负责老年患者的康复理疗、压疮治疗、抗生素治疗、肠内外营养、精神行为病症等诊疗服务，并负责安排老年患者的出院后连续诊疗、保健以及指导相关机构改善社会和家庭环境，为老年患者在急性病或慢性病急性发作控制后提供合理而安全的连续性诊疗服务，有利于患者恢复。开展全面的老年人服务项目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服务项目是一种为衰弱老人提供基础诊疗、预防、日问锻炼与娱乐活动、急性病诊治及慢病长期管理等全套医疗保健服务模式。老年科医生定期对患者进行评估，及时调整服务内容和方式，对难以解决的病案邀请专科医生会诊。同时，为保证老年患者的自主性和独立性，使其能够继续居住在社区，减少住院次数和入住护理院的几率，提高和维持生活质量，降低医疗费用，组织召开家庭会议，商议护理、诊疗方案。建立退休养老社区连续医疗(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美国将退休老人聚居，对其提供连续性医疗、保健及日常生活服务与支持。大部分老人加入CCRC时属低龄，比较健壮，生活能够自理，CCRC为其提供基础医疗保健和预防、及各种生活服务支持。随着老年人年岁增长及急、慢性病患病率升高，需求逐渐增多，老年医学团队根据每个老人的具体需求提供医疗保健服务和长期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社区可享受连续性的医疗保健服务。

3美国老年医学教育现况

美国于1988年在全美内科资格认证中加入老年医学专科资格认证考核，1995年设立老年医学教育和培训国家论坛，发表老年医学和健康保护白皮书，包括老年医学训练、分布、应用的建议和获政府健康体系资格认证人员所必须具备的条件，详细列举了医学生、住院医师、研究生、老年病专科医生训练、继续医学教育和资格认证的内容等。1998年美国老年病协会发表老年病专科研究生训练指南，明确了老年医学基本教育目标、核心教育内容及专业目标嘲。目前全美125所医学院校都设置了老年医学必修课程，旨在医学生中普及老年医学基础知识，不少医学院校还建立老年医学临床和研究中心。以及122个老年医学专科培训基地。老年科医生需要经过系统性专业培训和资格认证考核，包括取得医学博士学位、3年住院医生培训后取得行医执照，以及1．3年老年医学专科培训并通过资格认证考核。

3．1老年医学课程相关内容

美国老年医学课程设置合理而全面，主要包括：①衰老的生物学：基因、生物化学、细胞、衰老进程的理论。②衰老的心理社会问题：正常行为、人口统计学和流行病学、公共卫生和政策问题、医学伦理学和法律、社会资源和规划、对老年人的态度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相关临床问题：衰老过程中的器官组织解剖和生理学、疾病和衰老相关障碍的病理及病理生理学、疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归、评估和管理。常见问题有外科手术的评估、麻醉的选择、事故和跌倒、住院相关损害、医源性问题、营养问题、行为问题、社会问题。④老年人的评估和管理：面谈和功能记录、交流和相处技能、老年人体格检查、特殊临床试验、临床诊治的做出、病历的保存、预防医学、循证医学、临床药理学、康复、医护团队／科间合作、治疗的连续和机构间交接、人道主义关怀。⑤老年病教育、管理和研究：规划的制定和评估、基本原则和教学方法、教学的技能、研究设计和方法、研究技术、文献回顾和解读、规划的管理。

3．2老年医学研究生课程

研究生课程包括6类内容脚。第1类用于达到BHPr要求的老年病初级和高级咨询专业人员的质量准入标准。第2类培养教员，保证老年病服务领域具有合格和优秀的师资。第3类培养研究生成为老年医学教育的领导、骨干及学术专家。第4类培养研究生成为熟练的老年科医师，胜任老年人健康和疾病的诊断和治疗。第5类培养研究生的科研能力，包括综述、制定科研计划、科研实践及撰写科研论文等必需技能。第6类培养是为研究生获得成为医学管理者及从事临床计划、目标、评估等方案制定所必需的知识和技能，其课程设置覆盖了老年医学所必需的所有元素。临床训练包括初级医疗、综合老年病评估、院内院外患者的咨询、护理院的医疗、家庭医疗、临终关怀和姑息治疗、康复、衰老的心理精神问题、医学伦理、住院患者的救治、老年病的私人门诊以及牙科和精神病治疗。科研训练包括理论课程和实验室的实验、与导师和实验室成员讨论预实验问题、复习文献、确定实验内容、完成实验内容、撰写论文。管理训练包括健康管理和美国医学管理者协会课程、一些高级导师课程。

3．3老年病医师资质证明

老年医学是美国医学专业委员会(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)认证的2级专业组织。ABMS是美国医师资格监督的初级实体。主修ABMS认证的老年病训练课程的研究生必须完成内科学、家庭医学、或心理／神经病学住院医师的课程。经过1—2年的课程后，通过参加美国内科学和家庭医学或心理学和神经病学委员会组织的考试，可以获得老年医学资质证书。

4对我国老年医学医疗和教育的启示

4．1发挥现代老年医学的特点与作用

当今临床医学过度的专业化，不利于身患多系统疾病的老年人，导致他们辗转于各个专科，得不到及时、正确、有效的治疗，增加了患者、家属和社会的负担。因此，老年科医生首先在掌握全科知识基础上应有侧重的发展技术专长。教师在教育学生时，以老年患者整体健康需要为中心，综合考虑患者生理功能和多种急、慢性病的相互影响，权衡各种诊疗措施的预期效果和不良反应，协调各专科的会诊意见，多学科协作。还要系统考虑患者心理、精神和行为等方面的病症，以及社会和家庭环境因素对患者健康和功能状态的影响。

4．2骑立连续性健康保障服务的理念

老年医学在教学中应将医学实践从疾病治疗延冲割健康管理，使学生深刻理解健康管理的重要性。时，注重传授健康管理知识、加强学生健康管理技能的训练。另外，在健康管理中提供连续性的健康保障服务至关重要。老年人常患有多种不可治愈的慢性病，对其医疗服务需要一个连续的过程，即老年人在疾病慢性期、康复期可以在社区或家中接受继续治疗或功能康复训练，如病情反复再回到医院就诊。美国的PACE项目即是一个比较成功的范例，值得我们参考和学习。我国应注重老年人养老保健工作，也需要大力发展以社区为基础的老年健康管理及健康保障体制埘。因此，在教学中教师还要帮助学生树立正确的职业观，鼓励学生积极投身基层健康促进事业。

4．3制定合理的老年医学教育计划

老年医学作为独立的学科，在我国还没有得到充分认可嘲。虽然，老年医学已纳入医学生的学习课程，但教育资源明显不足，没有系统完整的教学组织，理论教学和实践指南不够完善。因此，高等医学院校必须在政府的支持下，联合多方面力量，制定出一套可行、有效的培养老年医学人才的教育计划并大力实施。如在医学院校本科设置老年医学必修课程，老年医学研究要重点突出老年医学整体特色，在医学生每年度新生招录时设置针对社区老年医疗保健服务的定向生；在青年医生中开展老年医学继续教育工作，建立完善的住院医师培训制度“”，加强系统规范的专科训练，完善老年医学资质认证制度等。另外，医学院校还应重视老年医学课程的设置，其课程的设置要符合老年医学发展的需要，开发具有特色的课程，如借鉴美国的老年医学课程相关内容。