慢性病防治措施落实精选(五篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的5篇慢性病防治措施落实，期待它们能激发您的灵感。

篇1

复旦大学健康风险预警治理协同创新中心（以下简称“中心”）的最新研究结果显示，如果按2014年中国人均GDP为46 531元人民币计算，每年因慢性病导致的经济损失高达4834亿元人民币（不包括就医费用）。随着人口老龄化程度的进一步提高，慢性病的医疗负担将会快速加重。虽然慢性病的发病受不可变因素、行为危险因素和社会危险因素等诸多因素的影响，但是学界公认，慢性病发生发展的主要因素是不合理膳食、缺乏体力活动以及饮酒、吸烟等不良生活方式。中心认为，慢性病防治可针对病情发生、发展和恶化的不同阶段，采取病因预防、三早预防和临床预防三级预防模式。其中，病因预防为一级预防，三早预防为二级预防，临床预防为三级预防。

我国对慢性病快速发展的势头向来缺乏重视，亟待各级政府从宏观层面加强引导，将各类慢性病及其病种的预测与治理纳入各地政府工作规划，形成卫生工作常态。通过定期、前瞻、量化预测，把握影响规律，找准针对病种的主要干预措施，针对性落实三级预防措施，积极应对慢性病的挑战。

要切实加强慢性病防治措施，首要条件是人力、财力、物力的基本保障。以慢性病高血压防治为例，中心对全国10个省的168所省、市、县级疾病预防控制中心调查发现，高血压防治工作质量达标率仅为49.2%，工作数量总体完成率仅为43.8%。人、财、物基本保障无法到位，成为制约各地高血压防治工作的主要瓶颈。

中心经过测算提出，做好高血压防治，尤其是社区基层的综合防治工作，全国地级和县级疾病防治机构共需配置3958人，需要在现有人力基础上增加22.2%；工作经费需9亿元，需追加投入4.6亿元；仪器设备需要12.6亿元，还需追加投入9.1亿元。中心认为，在现有基础上，满足上述人、财、物投入要求，对于有效防治高血压这一人类的“头号杀手”，是必要的，也是政府应该承担的。

篇2

1.1人群死因顺位及死因构成改变,使慢性病防治的重要性明显增加1996年死因统计城市人群主要慢性病(脑血管病、恶性肿瘤、心脏病)死亡占总死亡比例达60.31%,农村达44.51%。由可见,80年代后我国城市人群慢性病死亡占据了总死亡的一半以上(1984年占64.89%,1996年占60.31%),成为引起人群死亡的主要原因。

1.280年代以来我国主要慢性病死亡人数、发病人数呈上升趋势,由此带来慢性病死亡率、发病率增加从、、、可以看出80年代后,我国主要慢性病(脑血管病、冠心病、恶性肿瘤、糖尿病)死亡率、死亡人数在城市及农村均逐渐增加。1995年有374万人死于上述慢性病,与1985年相比增加了98万人,净增长35.5%。根据世界卫生组织定义,冠心病事件较冠心病范围广,包括确诊的急性心肌梗塞、可疑心肌梗塞、慢性冠心病死亡、冠心病猝死。从、可以看出,我国城市人群脑卒中、冠心病事件的发病呈逐渐上升趋势。慢性病病程长,治愈率低,复发率高,造成病人不断累积,加之发病率增加,使得患病人数增加,患病率上升。从、可以看出,与1986年相比,1993年我国心脏病患病率增长了24.1%,脑血管病患病率增长了87.5%,糖尿病患病率增长了185.8%。恶性肿瘤由于病死率高,病程相对较短,患病率增长不大。1986年～1993年8年间心脏病、脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病患病人数共计增加了1456万人,年均增长182万人,使居民对卫生服务的需求和利用上升,成为医药费用增长的关键因素。

1.3我国慢性病发病率、死亡率、患病率增加,与一些慢性病的危险因素持续上升有关研究表明,糖尿病既是导致人群死亡的原因,又是心脑血管病的危险因素。例如糖尿病患者患肾功能衰竭的机会比非糖尿病患者高17倍,导致患者眼睛致盲的机会比非患者高25倍。高血压是心脑血管病的另一个危险因素。80年代以后高血压在我国上升速度也很惊人(见)。据调查,从1959年～1979年的20年间,我国高血压现患病人平均每年增加140万,而1980年～1991年的12年间,高血压现患病人平均每年增加320万人。

2我国主要慢性病发病率上升、患病人数增加,带来居民对卫生服务需求增长和卫生服务利用上升,成为卫生费用过快增长的主要因素。如不及时采取措施预防和控制慢性病,将对我国国民经济造成影响。

慢性病患病率升高导致了城乡居民卫生服务的利用增加,我国城市及县医院中因患慢性病住院病人占全部住院病人的比例呈上升趋势。1996年城市医院中患恶性肿瘤、脑血管病、心脏病住院病人的比例较1990年上升了31.6%,县级医院上升了31.1%。城乡居民对卫生服务利用的增加、人口老龄化、疾病构成的变化和医疗高新技术的应用,带来了医疗费用上涨过快,其速度超过了国民经济和居民收入的增长速度。北京医科大学陈育德教授分析了全国2000多所卫生部门综合医院病人医疗费用发现:1995年平均每一门诊病人医疗费用由1988年的7.5元上涨到39.9元,平均年增长27%;平均每一出院病人住院费用由327元上涨到1668元,平均年增长近26.2%。扣除物价上涨因素(年均10%～11%),年增长超过15%。医疗费用的过快上涨,加大了国家、企业和个人的负担。1986年至1992年间公费、劳保医疗费用年增长率超过25%,人均增长18%,而同期国家财政收入年增长率为10%,居民实际收入年增长率为6%。卫生部卫生经济研究所《城市卫生资源配置适应疾病模式转变研究报告》结果表明,慢性病医疗费用上升主要与慢性病例人均治疗费用增加和患病率上升有关,占92.27%,人口数量增加等其他因素仅占7.73%。该研究测算,1994年全国慢性病的治疗费用为418.817亿元,同年全国卫生总费用为1448亿元,慢性病治疗费用占卫生总费用的28.9%。按照目前慢性病治疗费用年均递增17.72%的速度,预计到2000年慢性病治疗费用将高达1215.691亿元。由于慢性病治疗费用的增加将推动卫生总费用快速攀升,研究推测,如不对慢性病进行有效预防和控制,到2000年卫生总费用占国内生产总值(GDP)的比例将由1994年的3.22%提高到4.05%,到2030年这一比例将达到24%,远远高于目前任何一个国家的卫生总费用占GDP比例,可能对宏观经济形成重压。

3建议

3.1我国慢性病预防与控制已刻不容缓。各级政府、全社会应提高对慢性病防治工作紧迫性和重要性的认识,尽快落实防治措施,及早开展慢性病防治工作。

篇3

一、工作目标

（一）总体目标

通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。

（二）具体目标

1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、1.5%，社区35岁以上首诊病人测压率≥95%；患者规范管理率均≥60%；服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。

重性精神疾病患者发现率≥2‰，规范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇祸率。

2.建立完善的县、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。

3.对常住人口“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。

4.建立完善“三病”综合防治长效运转机制。

二、实施步骤

（一）调研访谈，摸清基数（3月1日至3月31日）

1.组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。

2.以乡镇为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。

3.召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。

（二）完善组织，制定方案（4月1日至4月27日）

1.县政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。

2.卫生部门建立专家指导组（邀请市级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。

3.组建14支诊疗团队。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，县级相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。

4.组织参与项目的工作人员进行培训，掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。

（三）广泛动员，全员参与（4月28日至5月10日）

召开全县动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。

（四）落实措施，精细管理（5月11日至10月）

1.采购配置国家基本药物范围内的药品及血糖测量仪、试剂等物资。

2.建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。

3.社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。

4.专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。

5.按照有关规定，落实双向转诊制度。

6.通过讲座、健康俱乐部、走村入户宣传等健康教育形式，积极开展非药物干预。

三、保障机制

（一）统一思想，提高认识

“三病”综合防治项目是惠及我县千家万户的民生工程，是今后几年的卫生重点工作，各单位务必提高认识，按照县政府《关于推进基本公共卫生服务项目工作的通知》、县公共卫生委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。

（二）明确职责，形成合力

县委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。

县发改局：把基层医疗卫生机构发展规划纳入县“十二五”总体规划中，向上积极争取项目建设资金，督促落实，确保乡镇卫生服务站建设适应慢性病健康管理工作需要。

县公安局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。

县民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将慢性病、精神病困难户纳入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者医疗救助政策；组织病情稳定的慢性精神病人，参加力所能及的劳动，使病人通过生产自救，改善生活质量。

县财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。

县人劳社保局：研究制定加强慢性病、精神病防治技术队伍建设的相关政策，提高从业人员的积极性，保持队伍稳定，扩大队伍规模；研究解决提高城镇参保人员的慢性病、重点精神疾病患者的医疗费用报销比例；为康复后的精神疾病患者创造或提供就业条件和场所。

县卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。

县残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。

县慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。

各乡镇政府：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导；重视、支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建设，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。

（三）完善机制，确保实效

1.定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。

篇4

【关键词】社区 慢性病 健康管理

中图分类号:R193 文献标识码:A 文章编号:1005-0515(2010)03-102-02

为提高居民的健康水平和防治慢性疾病的发生,减轻因医药费过高所造成的看病难、看病贵这一世界性难题,我国自1997年做出了改革城市卫生服务体系和发展社区卫生服务的决策,使社区卫生服务工作得到了较快的发展,而慢性病的社区综合防治和管理是以预防为导向的全科医疗服务。全科医疗护理服务就是强调服务的连续性和综合性。全科医护人员执行预防服务的主要方式有健康教育、预防接种、筛检、周期性健康检查等。慢性病健康管理的另一方面就是对疾病高危人群进行有侧重点的保健服务而达到防病目的,照顾范围不仅仅限于心理、行为、饮食方面,还要对其家庭生活、卫生环境、社会人际关系、合理用药、遵医行为等相关因素进行干预。在这一点上社区卫生服务机构具有得天独厚的优势。 从开展慢性病健康管理工作的实际情况看,对防治高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病等病的发生、发展及减缓病程的进展,起到了一定的积极作用。

1 慢性病健康管理的定义

是根据个人的健康状况来进行评价和为个人提供有针对性的健康指导和有针对性的健康教育,促使他们采取行动来促进健康,即根据个人的疾病危险因素,由医生进行个体指导,并动态追踪危险因素干预效果。

2 社区慢性病的健康管理范围

就是以社区为单位,以社区内影响人们健康的发病率较高的慢性病种为目标,采取有计划的指导干预,从而降低该病的致伤、致残率,提高治愈率的一种健康工作方法,慢性病管理的实质是三级预防工作的具体落实,即疾病前的病因预防,疾病早期发现、早期诊断、治疗和护理,预防残疾和死亡,综合康复和护理。

3 社区慢性病健康管理实施步骤

本社区卫生服务中心对辖区内60岁以上老年人进行了健康筛查,并建立了健康档案。

3.1 收集辖区内60岁老年人健康信息并建立健康档案:责任医生按要求填写个人及配偶的一般情况(性别、年龄等) 、同居三代家庭成员、目前健康状况和家族史、生活方式(膳食、体力活动、吸烟、饮酒等) 、医学体检(身高、体重、血压等)和实验室检查(血脂、血糖)等情况。

3.2 对辖区内60岁老年人进行健康评估:根据所收集的个人健康信息,对个人在一定时间内健康状况,进行发生某种疾病或健康危险性评估。

3.3 制定危险因素干预规划:根据每个家庭健康档案提供的健康信息和实验室检查的数据,制订控制危险因素发展的健康干预计划,帮助个人采取行动,矫正不良生活方式,合理用药,控制危险因素。

4 社区慢性病的防治措施

健康的“四大基石”是“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”。若达到上述目的必须开展如下行动计划:

4.1 开展健康教育是重要手段:责任医生应根据本社区慢性病发病情况,制定健康教育计划,对象是所有社区人群,包括健康人群、高危人群、患病人群,通过健康教育和健康促进,使慢性病患者增强自我保健意识和对公众的保健责任感,改变错误的因果观和不良的健康信念模式,正确地认识、评价和关心自己的健康问题,了解自身疾病的性质及发生、发展规律,熟悉其主要危险因素及后果。学会用健康的观念处理个人生活和家庭生活、社会生活,纠正不良生活习惯和用药习惯,发现和去除威胁健康的因素,保持良好的稳定情绪,逐步建立有利于健康的行为和科学的生活方式,使患者了解控制自身疾病的有效方法,合理、科学的用药以及预防、治疗、保健和康复的基本措施。

4.2 适当增加运动是必要防治措施:对于高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病患者来说,适量运动是非常必要的,运动促进机体新陈代谢,增强心肌活力,维持各种器官的健康,运动可加速脂肪代谢速度,降低体内胆固醇的含量,可以降低过重的体重和保持正常体重,在增加运动的同时要注意慢性病患者的运动时间、运动量和运动方式,尽量避免因运动量过大而造成对慢性病患者伤害。

4.3 定期对社区居民进行慢性病筛查是降低发病因素:每年对社区内60岁以上的居民进行体检,动态的检测慢性病的新增人群,及对原先患有慢性病患者进行健康干预效果的观察,掌握慢性疾病的发展状况,及时跟踪监测病情,监测行为危险因素,获得科学可靠的信息资源,对病情和危险因素做出及时的评估。及时调整治疗方案,在社区内开展慢性病三级预防工作。

4.4 提高社区内慢性病患者的自我管理能力是最终结果:60岁以上的慢性病患者大多数活动时间是在家庭和社区,通过健康教育和健康干预能充分发挥患者的潜能,社区的责任医生可以帮助他们做好慢性病的自我管理,采用多种形式培训他们掌握自我管理所需知晓的基本知识、技能,让病人用科学的方法管理自己,如培训那些有文化的慢性病患者,学会用正确方法在家中测血压、测血糖,并做好记录提供给社区责任医生,以便指导期调整用药防止合并症的发生。使慢性病患者能进行有效地自我管理是提高社区人去控制慢性病发生发展的最终结果。

5 管理体会

5.1 为保障社区慢性病健康管理应建立评估制度:社区慢性病的健康管理是一个漫长、繁杂、艰苦工作历程,需要制定一个长期、可行的工作规划,并应在实施健康改善措施一定时间后,进行效果评价,再根据评价结果重新调整计划和改善措施,最后达到健康管理的目的。

5.2 社区慢性病健康管理所管理的是一个综合的人群,特别是60岁以上的老年人,每一个人都不可能就患有所指定的一个病种,有可能身兼数个系统疾病,需要整体的的分析慢病筛查提供的数据,这就需要社区责任医生具备全科医疗专业知识,而我们现有的责任医生和责任护士不具备这样全面的医疗水平,为完成社区慢性病健康管理急需一个全科团队通力合作,才能把社区慢性病健康管理工作真正落到实处。

篇5

一、工作目标

建立完善与慢性病防治形势相适应的工作机制，优化政策支持环境，为患者提供个性化诊疗服务和精细化防治管理，有效降低慢性病发病率、致残率和死亡率。

（一）全区以乡镇、街道为单位，高血压、Ⅱ型糖尿病患者发现率分别在8%、1.5%以上，重性精神疾病患者发现率在3.5‰以上。对常住人口“三病”患者实行区政府指定的药品免费配送治疗。

（二）社区35岁以上首诊病人测量血压率≥95%；高血压、Ⅱ型糖尿病患者规范管理率≥60%，服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率≥30%，Ⅱ型糖尿病管理人群血糖控制率≥30%。

（三）建立完善的区、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。建立完善“三病”综合防治长效运转机制。

二、实施步骤

（一）调研访谈，摸清基数（5月1日至5月31日）

1、组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、社区卫生服务站，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。

2、以乡镇、街道为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。

3、召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案。

（二）完善组织，制定方案（6月1日至6月30日）

1、区政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡、镇人民政府、街道办事处和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。

2、卫生部门建立专家指导组、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。

3、组建4支诊疗团队。每支诊疗团队由区级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，各乡镇、街道社区卫生服务中心相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。.

4、召开全区动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。

（四）落实措施，精细管理（7月1日至12月）

1、建立区“三病”信息管理平台，各乡镇、街道以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。

2、社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。

3、专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。

三、保障机制

（一）统一思想，提高认识

“三病”综合防治项目是惠及我区千家万户的民生工程，减少慢性病的发生有利于提高全区人民的健康水平，从基本上缓解“看病难”。各单位务必提高认识，按照本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。

（二）明确职责，形成合力

区委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。

公安分局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。

区民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将符合条件的慢性病、精神病困难户纳入最低生活保障，并享受医疗救助政策。

区财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。

区人力资源社会保障局：着重研究逐步提高城镇参保人员的慢性病、重性精神疾病患者的医疗费用报销比例；努力为康复后的精神疾病患者创造或提供就业机会。

区卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高新型农村合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。

区残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。

区慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。

各乡、镇人民政府、街道办事处：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村、社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。

（三）完善机制，确保实效

1、区卫生局要定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。