智慧医疗的实现精选(五篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的5篇智慧医疗的实现，期待它们能激发您的灵感。

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关键词：智慧医疗 现状 对策分析

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0349-02

大连市做为全国首批“智慧城市”试点示范城市，也把加强智慧医疗建设提到了前所未有的战略高度。接下来，笔者将就大连市智慧医疗的现状、存在的问题做一简要的分析并对未来如何发展提出几点建议。

1 智慧医疗与区域卫生信息平台

智慧医疗是以现代信息技术和通讯技术为手段，通过技术上的高度集成和应用上的深度整合，实现医疗卫生信息资源自我采集、自我总结、自我完善、自我管理、自我提高，达到跨地区、跨部门、跨行业、跨系统的医疗卫生信息共享最大化，并以此建立新的医疗卫生服务模式，全面提升医疗卫生行政管理水平和服务群众水平。

区域卫生信息平台，是连接区域内的医疗卫生机构基本业务信息系统的大数据交换和共享平台，是不同系统间进行信息整合的云基础和载体。

智慧医疗将通过打造区域医疗信息平台，利用最先进的物联网和实时通讯技术（包括WIFI、3G、4G、光纤专网等），从而实现患者与医务人员、医疗机构、医疗设备之间的互动，逐步达到信息化。智慧医疗由三部分组成，分别为智慧医院系统、区域卫生管理系统以及家庭健康系统。

2 大连市医疗卫生信息化现状、不足及原因

2.1 大连市医疗卫生信息化现状基本情况。近年来，我市通过深化医疗卫生体制改革，增强医疗卫生服务能力、缓解群众看病难等一系列重要举措，不断加大信息化建设力度，目前已经取得了一定的成效，为推进我市智慧医疗建设打下了较好的基础。

（1）420万大连城乡居民有建立了电子健康档案。截至2012年底，我市已为420多万城乡居民建立了规范化电子健康档案，建档率67%。在社区卫生服务机构建立健康档案的居民，去大医院就诊时，既往病史及检查结果在健康档案中都有所记录，缩减了医生做出诊断的时间，减轻反复化验、检查给患者带来的经济负担。同时为将来的卫生信息化建设打好前站。

（2）医疗服务信息化建设统筹发展。借助最新的IT技术，我市医疗机构正不断加快信息化医院建设，目前，“预约挂号”、“排队等候系统”、“远程医疗”等已在多数医院普及应用，“合理用药监控”“移动护理”等物联网管理、护理系统也将在三级医院逐步推广。

大连医科大学附属二院是卫生部信息化示范单位，大连大学附属中山医院是最早的我市数字化医院试点单位，两家医院的信息化水平在国内处于领先地位。目前医院基本形成了以HIS、PACS、LIS、电子病历、合理用药、分拣药系统、气动物流、OA办公、财务与成本核算系统、数字图书馆暨电子阅览室、Internet等为主的医院信息化业务系统。实行了门诊就诊“一卡通”，建立了检验报告自助打印、网上查询系统，床边医疗信息服务等系统，同时无线移动医疗系统（EDA）已广泛应用于临床医疗护理管理中，还又推出利用手机短信提供检验结果等服务。

（3）建立了区级社区卫生服务信息化平台。2009年4月，沙河口区投资1200万元搭建的涵盖全区公共卫生事业信息化平台正式启用，这一系统以有效缓解群众“看病难看病贵”问题为切入点，通过建立社区居民数字化健康档案，实现覆盖区内卫生信息共享，为医生与居民沟通搭建桥梁，同时实现了诊疗、药品、耗材、人事、财务等全过程管理。这一系统的建成使用使社区卫生服务承担起健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和常见病、多发病的诊疗服务“六位一体”功能。

2.2 大连市“智慧医疗”建设中的不足。通过对我市卫生主管部门和卫生基层单位的调研，我们发现目前卫生信息化建设方面主要存在以下几个方面的不足：一方面，医疗卫生信息在不同医院机构、不同医疗业务条线之间还不能互联互通，各地区各单位的信息化水平还不均衡，对医疗卫生服务的支撑和信息质量的控制还比较欠缺，与先进水平相比，我市仍然存在较大的差距。第二方面，新建医院（扩建医院）的信息化规划和建设缺乏合理的规划和设计，基本上以满足最基础的应用为前提，造成新业务推行时缺乏必要的基础设施。

3 推进大连市“智慧医疗”建设的对策和建议

3.1 科学规划。应在充分调研的基础上，成立智慧医疗专家组，根据城市智慧化的总体要求，结合新医改的要求和医院信息化建设的实际，同时引入专业具有国家发改委通信和信息资质的工程咨询或者规划设计单位，制订智慧医疗顶层建设规划。

3.2 循序渐进，抓住重点。要按照基础先行、以点带面、先易后难、协调发展的思路确定我市智慧医疗分阶段目标和任务。应首先实现以完善网络为基础、信息资源充分共享的医疗卫生信息化；其次推进以物联网为基础的医疗卫生信息高度智能化管理。目前应该把医院管理和电子病历，推动数字化医院的建设；建立居民健康档案；以疾病防控网络等方面的建设最为重点构建一个合理的区域卫生信息平台。

3.3 统一标准。应建立一个医疗信息化所需统一标准规范、交换标准、接入平台，建设语义化的医疗信息数据库、个人电子健康档案系统、电子病历和标准化的用药指导方案等，便于医务人员为病人提供更高质量的疾病诊断和治疗，便于病人及家属对自身健康状况和保健要求的全面了解，也便于医疗行政管理等政府部门及时准确掌握情况、作出决策。

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胰腺实性假状瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）)是临床上发病率较低的一种疾病，回顾性分析15例SPTP病例， 报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　2000年1月—2007年7月于中国医科大学附属盛京医院接受手术治疗并经术后病理组织学检查确诊为SPTP的患者共15例，患者均为女性，中位年龄21.3岁（13～44岁）。上腹部不适8例，上腹部包块5例，皮肤及巩膜黄染3例。无临床症状，于体检时发现2例。1例患者术前有糖尿病史。

1.2　方法　肿物直径3～15 cm，位于胰头部7例，胰颈部2例，胰体尾部6例。胰头部肿物行胰头十二指肠切除术3例，保留幽门的胰头十二指肠切除术3例，保留十二指肠的胰头切除术1例；胰颈部肿物行肿瘤单纯切除术1例，胰颈部切除并远端胰腺空肠Roux-en-Y吻合术1例；胰体尾肿物1例单纯肿物切除术，行胰体尾切除术3例，保留脾脏的胰体尾切除术2例。术中发现有淋巴结肿大者5例，数目3～28枚，术后病理组织学检查确诊均为良性。

2　结果

患者住院10～27 d，平均16.5 d。术后1例患者出现少量胰瘘，经保守治疗后痊愈，其余患者恢复良好，无并发症出现。10例患者获随访，随访时间3～69个月，未发现有肿瘤复发及转移，生存质量良好。1例糖尿病患者术后无明显改善，需用胰岛素维持治疗。

3　讨论

SPTP是临床上比较少见的疾病，20世纪80年代有报道其发生率占胰腺外分泌肿瘤的0.17%~2.7%［1］，近年来有所增加，多见于年轻女性。

目前普遍认为，胰腺囊性实性肿瘤属于有恶性潜能或低度恶性肿瘤，对于其切除范围国际上尚无统一的标准。本研究认为，在彻底切除肿瘤的前提下，应最大可能的保留患者脏器的功能。手术方法按肿瘤所在部位而定：1）单纯肿瘤切除术。其前提是手术时不可伤及主胰管，否则术后发生胰瘘的概率非常高。如术前有条件经内镜在胰管内置管，术中起到指示作用，能有效防止胰管损伤。2）胰头部肿物。可供选择的术式有胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除术。在前期手术多选择胰十二指肠切除术，后期则采用后两种术式。保留十二指肠的胰头切除术对患者的消化道功能损伤最小，但肿瘤和十二指肠之间必须有1 cm以上的正常胰腺组织，否则肿瘤切除后十二指肠的供血不能保证。3）胰颈部肿物。肿物位于头体交界处，门静脉前方，术式以胰颈部切除并远端胰腺空肠Roux-en-Y吻合术为佳，以往或行胰十二指肠切除术，或行胰体尾切除术，手术范围都偏大，影响患者术后生存质量，而又无可延长生存期的证据。手术的主要难度在于肿瘤和血管的粘连，而此类肿瘤包膜大多比较完整，极少呈浸润性生长，所以分离肿物和血管无太大困难。4）胰体尾部肿物。可行的术式有胰体尾切除术和保留脾脏的胰体尾切除术，如肿瘤非浸润生长以后者为佳，但有时因肿瘤大，和脾静脉关系较密切，分离过程中脾静脉的小分支频繁出血而被迫放弃。

总之，对于不同部位的肿瘤需根据个体化的原则，力求达到最佳的治疗效果。

参考文献

[1] Liu X， Rauch TM， Siegal GP， et al. Solid-pseudopapillary neoplasm of the pancreas: Three cases with a literature review[J]. Appl Immunohistochem Mol Morphol， 2006，14（4):445-453.

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我国城镇职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗(GIS)和劳保医疗(LIS)两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康，减轻职工个人和家庭负担，提高全民族的健康水平起到了积极作用；促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现在以下几个方面：(1)医疗费用国家和企业包得太多，负担沉重。(2)缺乏有效的费用控制机制。在原有的医疗体制下，由于职工所承担的医疗费用很低，他们倾向于过度使用医疗服务；医疗单位为了追求经济效益也愿意为患者提供过度医疗。(3)部分企业职工的基本医疗需求得不到满足的同时医疗资源浪费严重。劳保医疗作为企业福利的一种，一旦企业经营困难，职工的基本医疗很难得到保障，而效益好的企业职工却能够过度的使用医疗服务。这一情形损害了医疗服务利用的公平性。(4)医疗保险覆盖面窄，风险公担功能差。从各自财务资金的来源和对受益人群及受益内容的规定来看，公费医疗和劳保医疗均无保险机制，而是基于工作单位的自我保障制度。随着非公有制企业的迅速发展、企业破产法的出台、劳动用工制度的改革，原有医疗保障的覆盖面逐渐萎缩。

国务院于1998年12月下发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下称《决定》)，规定在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度。城镇职工基本医疗保险制度实行社会统筹账户与个人账户相结合的模式，具有社会保险的强制性、互济性和社会性等基本特征。与原有的体制相比，现行的职工基本医疗保险具有以下优势：(1)新制度实行了社会化管理的办法，从而使企业从繁重的医疗保险事务管理中解脱出来，这对于搞活企业，提高企业的竞争力起到了很好的作用。(2)新制度的目标是覆盖我国城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，其保险基金以属地原则实行社会统筹。因此，新制度具有更广泛的保险覆盖面，其风险公担能力也将随之增强。(3)新制度采用了起付线制和共同付费制，能够有效的抑制需求方过度使用医疗服务的道德风险，强化了投保人权利与义务的对等关系。

二、现行城镇医疗保险的运行机制

城镇职工基本医疗保险制度的建立标志着我国向建立社会保险体制迈出了重要的一步，其改革的基本思路是“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。我国这次医疗保险改革方案是在多年研究和试点的基础上形成的，虽然在很多方面还需要加以完善，但可以说是具有中国特色的一次创举。城镇职工基本医疗保险在运行过程中具有以下特征：

1、统账结合的筹资机制

城镇职工基本医疗保险，即是通过国家财政、用人单位、职工个人多方筹资，共同组成一个基本医疗保险基金，为参保职工提供医疗服务。因此，筹资是医保的关键。基本医疗保险基金由社会统筹基金和个人账户构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费一般为本人工资收入的2％，全部计入个人账户；用人单位缴纳部分控制在职工工资总额的6％左右，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户，划入个人账户的比例一般为30％左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。 总体上，社会统筹基金约占基本医疗保险基金的53%。个人帐户约为47％，其中个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。退休职工不需要交纳医疗保险费，无论是建立个人账户的费用，还是需要从统筹基金支付的费用，都是由单位缴费解决，也就是由每个在职职工分担。考虑到退休人员收入低、没有足够用于医疗支出的积累、医疗负担较重，(决定)除规定退休职工个人不缴纳医疗保险费外，还规定了在单位缴费划入个人账户的金额和个人负担医疗费用的比例给予照顾。

2、基本医疗保险基金的支付模式

我国实行的“统账结合”的基本医疗保险基金的支付模式主要有两种方式：“三段直通式”和“板快式”。所谓“三段直通式”来自“两江试点”――镇江和九江，这一方式的含义是：参保职工医疗费用的支出，无论门诊或住院，均先由个人账户支付，个人账户用完后进入自付段，自付额达到一定水平后(一般为上年工资总额的5％)进入社会统筹。在“三段直通式”下，个人账户可以通过自付段直接进入社会统筹，进入社会统筹后自付比例较小，导致个人账户超支越多得到统筹调剂也越多。这样一来就会加大统筹基金超支风险，出现个人账户“空账”问题。鉴于此，国务院决定“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占”。基本医疗保险基金的支付模式逐渐向“板快式”过度。

“板快式”源于“海南试点”，即门诊、住院分开，个人账户用于门诊费用的支付，个人账户用完后，除规定的若干种慢性病、特殊病，统筹基金在一定额度内给予支付外，其余费用全部由个人负担，统筹基金主要用于支付住院费用。由于个人账户和统筹基金的使用功能完全分开，一定程度上提高了参保者的费用控制意识，抑制了对个人账户基金的不合理使用，减轻了统筹基金的负担。但同时也出现了其他方面的问题：一是健康状况较差者的个人负担费用增加，尤其是慢性病患者。二是个人账户“沉淀”过多。由于“沉淀”的这部分基金不能提取现金，也不能在不同人群间进行调剂，使个人账户中的基金丧失了风险公担功能，实质上成为对于个人医疗支出的“强制储蓄”。

3、起付线制、共同付费制和最高限额制

我国实施职工基本医疗保险的基本原则之一是“以收定支、收支平衡、略有结余”。个人账户通过制度化的设计确保了结余，而为了实现统筹基金略有结余，在统筹基金支付的过程中引入了起付额、个人支付比例和最高支付限额。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，个人支付比例由属地决定，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例；超过最高支付限额的医疗费用，由职工自己承担，或通过其他形式的保险加以解决，如企业补充医疗保或商业医疗保险等。

三、现行城镇职工基本医疗保险制度存在的缺陷及完善措施

1998年《决定》颁布以来，我国务省市根据各自的实际大体上都建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险的经办机构(社保基金办)，建立了基本医疗保险

基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办审核选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，一些有条件的地区建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。基本医疗保险的覆盖面逐年扩大，截止2004年末全国参保的城镇职工达到1．24亿，而1999年全国参加基本医疗保险的城镇职工只有2050万。城镇基本医疗保险制度的发展打破了原有国家和用人单位自我保障的旧格局，一定程度上遏制了医疗费用的过度增长。但应该清醒的意识到我国基本医疗保险制度只是医疗体制改革的起点而不是终点，医疗服务领域的一些基本问题并没有得到根本解决；基本医疗保险制度在运行中也暴露出一些缺陷有待完善；基本医疗制度在初始设计上，一些问题仍存在争议。

1、基本医疗保险覆盖率低，医疗保险市场逆向选择问题严重

社会医疗保险通常被认为是促进医疗服务公平性的有效手段，并且具有降低医疗服务领域不确定性的功能。而我国过低的保险覆盖率使得社会保险丧失了它本应具有的功能，并且部分的导致了医疗服务的不平等，低保险覆盖率也不利于疾病风险的分散。第三次全国卫生服务调查显示，我国城镇职工享有基本医疗保险的人口比例为30．2％，大约44．8％的城镇人口没有任何的医疗保险。形成低保险覆盖率的部分原因来自基本医疗保险制度的初始设计：职工的家属被排除在保险覆盖之外。另一个主要原因是医疗保险市场存在严重的逆向选择问题，逆向选择问题取决于不同企业(或个人)的参保意愿。由于不同所有制企业的职工年龄结构差异很大，导致了非公有制企业加入社会保险的意愿低于离退休职工较多的国有企业，因此政府有必要通过法规的形式将社会医疗保险推广到其他所有制的企业。除此之外，城镇大量的外来劳务工和个体营业者没有被纳入到基本医疗保险中来，这也是目前医疗保险覆盖率低的一个重要因素。因此，政府应以“人人享有基本医疗”为目标原则，加大基本医疗保险的社会人群覆盖面，提高社会人群尤其是弱势人群的参保率。

2、医疗保险基金筹集中的公平问题

我国现行的医疗保险基金的筹集机制是职工根据工资的比例缴纳，国家和单位再根据其工资比例对应补偿。从数值的绝对额度上看，工资越高的个人缴纳的保险费越高，国家和单位对其补贴也就越多；也就是说，高收入阶层获得了更多的公共卫生资源。从社会再分配的角度看，社会福利的再分配随收入的增加而累进。因此，保险基金的筹集机制造成了医疗服务利用上的横向不平等，即具备共同疾病风险的人群没有获取同额度的保险基金。在福利经济学中，社会医疗保险实质上是一种实物福利形式的社会再分配，即福利由富人向穷人转移、健康者向非健康者转移。因此我国应该在对医疗保险基金的补贴中向低收入阶层倾斜，并结合疾病风险的测算制定出合理的保险费用。

3、医疗保险制度对医疗服务供给方缺乏约束

在我国目前医疗服务价格机制下，政府严格控制了医务价格，而相对放松了对于药品价格的管制，允许医院在药品进价上浮15％的基础上保证医院的利润。这种情况导致了医疗服务价格机制的扭曲，造成了以药养医的情形。20世纪90年代药品收入一直占医院收入的50％以上，近些年这一比例有所下降(如2004年为42％)，但是医疗费用并没有随之下降。在当前的医疗保险体系中，主要是通过起付线制和共同付费制来约束医疗服务的需求方，并没有涉及对供给方的约束。医药之间的利益勾结、医患之间的信息不对称和传统的付费机制共同造成了医疗服务供给方的道德风险难以约束。因此，我国应该加快对医疗服务价格机制的改革。首先要加大力度促使“医药分家”、医生收入与治疗费用脱钩，加强对药品市场的监管。其次尽快制定合理的预付费制，促使医疗服务供给方自觉的控制成本。第三放开医务价格，使医生体面并且有尊严地得到其应得的报酬。

4、医疗费用职工自付比例偏高，补充医疗保险发展滞后

基本医疗保险制度采用了起付线、自付额度和统筹基金最高支付限额来控制参保人对医疗服务的过度需求，并取得了显著效果。但是在基本医疗保险运行过程中，个人自付比例偏高、最高支付限额偏低，使得城镇职工医疗费用负担沉重，特别是低收入者和大病患者。2003年对辽宁省城镇基本医疗保险的调查中显示，城镇参保职工的自付比例高达43％，而国家劳动社会保障部要求自付比例应在25％左右。社会统筹基金的最高支付限额为当地年均工资水平的4倍，对于大病患者来说很容易突破这一限额。因此国家鼓励城镇职工参加补充医疗保险来支付最高限额之上的医疗费用。然而，现阶段补充医疗保险发展明显滞后，不能满足广大城镇职工的需要。目前，我国补充医疗保险有3种模式：(1)企业补充医疗保险。《决定》规定足额缴纳基本医疗保险基金的企业可以根据实际情况建立企业补充医疗保险，由企业和职工个人共同出资。(2)一些有条件的地区，地方财政、用人单位和职工个人共同出资组建补充医疗保险，由当地社保基金办管理。(3)商业保险。以上模式都具有一定的缺陷：企业补充医疗保险显然受企业效益的影响，并且参保人员限定为本单位职工，社会共济性差，不够稳定；商业保险市场存在严重的逆向选择问题，保险费用较高；第二种模式具有较强的稳定性和社会共济性，但需要高效的行政能力。因此，补充医疗保险还应该由政府主导，通过税收优惠政策鼓励企业参与，由财政、用人单位和个人共同出资组建，将补充医疗保险基金交与商业保险公司托管。同时加快完善社会救助体制，创造商业保险发展的社会环境，建立起多层次、满足不同需求的社会保险体制。

(作者单位：吉林大学经济学院)

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[关键词] 纤维胆道镜；液电碎石仪；肝胆管结石；治疗

近年来，随着肝胆外科治疗手段的增加及临床外科手术操作技术的不断提高，许多复杂肝胆管结石的病人得到了有效的治疗，但术后残石率仍较高，国内曾有报道残石率可高达40%-70%[1]。在众多的外科治疗手段中，术中使用纤维胆道镜配合液电碎石仪治疗难治性肝胆管结石逐步为临床医师所接受并越来越受到许多外科医师的青睐。我院肝胆外科于2005年-2010年5年间采用此方法有选择地治疗复杂性肝胆管结石患者32例，术后均取得较满意的疗效，现将相关治疗体会回顾性总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组选取肝胆管结石患者共32例，其中男性20例，女性12例，其中全肝结石5例，右肝叶结石18例，左肝叶结石9例，患者年龄最小40岁，最大65岁，平均年龄52岁；病史最短为1年，最长达30年。术中发现的结石类型以胆色素性结石或混合型结石为主。

1.2方法

1.2.1仪器 日本OlympusCHF-P20纤维胆道镜，国产液电碎石仪，碎石电极，电视监控设备。

1.2.2操作方法 32例患者均行开腹手术治疗，术中探查发现绝大部分患者合并有肝脏纤维化，较严重病例出现胆汁性肝硬化改变，手术若贸然行规则性半肝切除，术后发生肝衰风险较大，故采用肝胆管切开取石加部分肝叶切除术治疗。术中发现多例肝胆管结石患者合并有胆管变异及狭窄，结石往往嵌顿于胆管狭窄处，部分病例结石位于三级胆管，病灶显露欠佳，采用常规胆道取石钳及银质胆道刮匙取石均十分困难，且操作难以在直视下进行，有较大的手术风险，均属复杂性难治性胆石疾病。手术中采用日本OlympusCHF-P20纤维胆道镜配合国产液电碎石仪碎石后再取石获得了较好的治疗效果。术中先利用纤维胆道镜确定结石嵌顿部位，再将电极导线从胆道镜活检孔送入，在电视监控设备直视下使电极末端对准胆石的中央，根据结石的大小和硬度适当调节碎石能量以击碎结石，再用取石网篮将结石碎块逐一取出；而其余被击碎成泥沙样的胆石，反复用生理盐水冲洗出胆道。

2 结果

组内所有患者术中生命体征平稳，术后恢复满意，无胆道出血和术后胆漏的病例。病人术后约9至12天可完全夹闭T管，所有患者均顺利康复出院，平均住院天数11天。术后三个月嘱患者来我院行T管造影，注入泛影葡胺造影剂后，DR片显示一二级主要胆管均显影良好，部分全肝结石患者三级胆管有少量残石。患者术后残石率明显降低，临床症状得到缓解，病人自觉生活质量较为满意，较手术前有明显改善。

3 讨论

3.1复杂性肝胆管结石疾病的治疗一直以来是肝胆外科中较为棘手的课题，肝胆管结石患者病程较长，年龄偏大，既往常有多次胆道手术史，患者往往合并有胆汁性肝硬化及门脉高压症，手术风险大，难度高，术野显露困难，常规方法取石常难以达到满意的疗效，术后残石率高，很多胆石病患者可能需要再次甚至多次手术治疗，生活质量较差。故尽可能取出结石，降低术后残石率是每个肝胆外科医师不懈的追求。纤维胆道镜是胆道外科手术中的常用设备，胆道镜配合网篮取石也是术中常用的治疗手段，但将其运用于复杂性肝胆管结石的治疗中有时却显得十分困难和力不从心，笔者总结常见原因为：①腹腔内粘连严重，肝门显露欠佳，无法置入胆道镜。②肝门部胆管炎性狭窄，置入胆道镜困难。③部分肝胆管结石体积较大、质地偏硬且嵌顿于三级胆管[2]，网篮很难进入结石与胆管壁之间的空隙，操作空间狭小。④肝胆管在结石反复物理及化学刺激下发生炎性狭窄，经胆道镜有时虽可勉强看到结石，但取石网篮无法到达实际所需要的操作区域，根本无法取石，只能“望石兴叹”。⑤结石所在胆道与胆道镜所能进入之胆管成角较大，致取石困难。⑥术者在多次反复取石未果的情况下，情绪急躁，急于求成，动作粗暴，胆道镜和网篮在胆管内反复操作的过程中，极易损伤胆管内壁，引发胆道出血，以至于术者不得不放弃取石，手术最后草草收场，而导致术后残石的发生。

3.2胆道镜配合液电碎石仪取石目前在临床中运用得越来越广泛，已经成为了胆道外科中治疗复杂胆石病的“重要武器”。液电碎石的碎石机制是通过空化微爆破及液电效应原理，将一同轴双极电极置于生理盐水中，通电引发高压脉冲放电，使水产生高压冲击波而将结石击碎[3]。手术过程中合理且较熟练地配合使用胆道镜及液电碎石仪是取石成功的关键。笔者现将相关术中操作及治疗体会总结如下：①术中需规范化操作纤维胆道镜，肝胆管有很多分支，并且很多病例常常合并有胆道变异，胆道镜探查时一定要按顺序进行，避免遗漏结石。②术中若遇到嵌顿于三级胆管及胆管盲端的结石，胆道镜常无法完全进入该处胆管，此时可先将胆道镜尽可能接近结石所在病灶以获得较好的手术野，再在直视下用液电碎石仪将结石击碎，使结石迅速解体，然后适当加快生理盐水流速以将碎石冲出，此时配合网篮套取结石，常能顺利的将结石取出。③术中遇到铸型结石或质地较坚硬的结石，碎石仪单次碎石效果不佳时，可适当调节碎石仪功率以调整碎石能量，并且将电极尖端尽量固定于结石一点，一般经两至三次反复放电后，多可达到较理想的碎石效果。④碎石过程中会产生气泡，影响视野，故需在术野清晰后方可继续操作[4]；碎石仪末端不要接触胆管内壁，否则可能损伤胆道，引起胆道出血。⑤手术中切忌急躁、动作粗暴，以防止不必要的胆道穿通损伤。若遇胆道出血，需立即停止操作，并采取相应的紧急止血措施，切忌“血海奋战”。⑥术者需经过长期规范的纤维胆道镜操作训练方可独立进行手术操作。⑦常规放置T管引流并注意保持引流通畅，防止引流管受压及扭曲，定时观察T管引流液的性质及量，防止碎石堵塞引流管引起急性胆管炎，必要时可行低压下的胆道冲洗。

纤维胆道镜配合液电碎石仪治疗复杂肝胆管结石的术中操作在电视监控直视下进行[5]，安全可靠且操作较为简便，疗效确切，有效降低了术后残石率；同时相关仪器购置所需费用不高，能够在基层医院得到逐步开展，是一条行之有效的胆石病治疗途径。

参考文献：

[1]黄志强，顾卓云主编.肝胆胰外科进展.北京：人民军医出版社，1989：211-214.

[2]冯秋实，张宝善，魏久久等.疑难肝内结石的胆道镜治疗[J].中华肝胆外科杂志，2000，7（3）：168

[3]傅浩洪.肝内胆管难取性结石的液电碎石治疗[J].中华肝胆外科杂志，2000，6（3）：194.

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    为加强基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府令2001年第68号）和《北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（京劳社医发〔2001〕11号）有关规定，在医疗机构自愿申报的基础上，经审核批准，确定了526家医疗机构和188家社区卫生服务站为北京市第一批基本医疗保险定点医疗机构，现将名单下发给你们。各定点医疗机构要严格执行基本医疗保险有关规定，为广大参保人员提供优质、方便的医疗服务，满足广大人民群众的基本医疗需要。各区县劳动和社会保障局要加强对定点医疗机构的管理和监督检查，对违反有关规定的定点医疗机构，按情节给予通报批评或取消其定点资格。

    特此通知。

    附件：1．北京市基本医疗保险定点医疗机构（综合）名单（略）

          2．北京市基本医疗保险定点医疗机构（中医）名单（略）