医疗管理的核心精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇医疗管理的核心，期待它们能激发您的灵感。

篇1

档案是医院重要的信息资源，越来越受到医院工作人员的关注与重视，作为医院管理的一个重要部分，深入开发档案管理的潜在价值，对于提升医院核心竞争力，加强医院管理工作的效率有极大作用。

在医疗改革的大背景下，医院的医疗水平不断提高，此时就对医院管理工作有了更严格的要求：不仅需要医生的自我约束，更需要医院其他非临床科室和后勤部门发挥更突出的作用和价值。作为档案室的一员，我认为在新的医疗环境中，档案管理部门要针对单位的实际情况，有目标，有毅力的增强薄弱环节，结合新医改中医院的发展情况和发展特点，适当调整，严把档案收集关，不放任任何错误，努力实现医疗档案的现代化管理。

然而随着新医改的推进，医院档案管理也暴露了一些问题。

一、薄弱环节

（一）档案收集效率差

过去医院的档案部门管理都是各医院该部门初创人员根据自己的理解和对行业的不完全认知进行管理，对自我工作的内容也缺乏系统的认识，没有明确的要求。缺乏统一的档案制度，科学性和系统性较弱。应当统一制定收档制度，将此部门也纳入医院日常考核系统中管理，提高档案手机的效率，更齐全收集所有档案。

（二）旧档案严重缺失

长期以来，我国处在经济水平不高的社会状态，所以医疗水平及医院设施都有局限。由于历史的原因，档案管理工作起步较晚，缺乏现代化的管理理念和设施。档案管理不集中，档案管理部门只管理一些文书档案，病案和各种检查影响资料则由各自部门管理。这样就形成了管理不集中，不规范的工作格局。而且由于经济条件限制，医院的设备陈旧，管理技术落后，致使这一项工作发展不起来，过去的档案严重缺失，对现在的工作也造成不小的阻碍。

（三）档案管理人员素质普遍不高

普通患者及患者家属甚至是医务工作者都存在一种思想上的误区：医护人员的素质高低决定了医院的品质好坏。实际上这种认知是不准确的。诚然，对医院来说医护人员水平很重要，但是同样重要的是非医疗科室的工作人员是否合格。在历来只重视医疗技术人员的素质再教育的传统情况下，在医改后的现在，档案管理部门工作人员素质的提高和过滤也应被组织提上日程。作为档案管理人员，其专业出身的比较少，由于学历限制，其知识面普遍匮乏，没有相对高级的档案管理知识。甚至于有些档案管理人员是从别的岗位转调过来或由其他后勤部门人员兼任的。而且在平时的工作当中，档案管理人员进修学习的机会不多，缺乏系统的档案知识培训，以致于使许多档案管理人员的综合素质和管理水平跟不上形势的发展，缺乏创新和活力。

现如今新的医疗改革不断深化，作为档案部门工作人员，我们有责任探索出一条适应新医疗环境的档案管理思路，解决以上提到的弊病，档案部门改革刻不容缓。

二、改善措施

（一）制定严格的档案管理制度

必须有严格的档案收集流程规定和管理制度，才能规范我们工作人员的日常行为。在医院内部加强对档案法的宣传学习，增强领导干部的档案管理规范意识，让整个医院都对档案管理这项工作重视起来，非此部门人员也及时归档。有关领导干部将档案管理视为医院管理的重头戏，规划医院发展时将此部门纳入规划范围，严格执行规定的管理法规，全院一起努力将这项工作重视起来，才能更好的完成档案的收集归纳。

（二）培养人才提升工作人员素质

档案管理人员素质直接影响档案管理水平。更专业的人才才能将工作做得更好。不断提高档案管理工作队伍的综合素质，通过再教育，专业培训，进修等手段，全面的提升工作人员业务水平，从而提升档案管理的质量，发挥档案资料的作用。提高管理人员自我修养的意识形态，主动培养自身业务条件，严格执行指定的条例法规，紧密结合医院的科研、经济、管理等工作，在临床医疗中开放思路，不断创新，勇于接纳新鲜事物，多方面收集整理信息，为使用者提供方便有效的查阅体验。

（三）将现代化手段引入档案管理工作

篇2

关键词：管理风险防控 现代医疗 财务管理 核心研究

随着社会的进步，医疗单位也开始寻求新的变革，力求提高医院的管理水平。现代医院更加追求制度化、规范化，力求提高医院的服务水平。其中，对医院内部管理工作中的核心制度进行合理的划分，有利于减小一些风险对医院的威胁，促进医院管理水平的提高，从而可以为患者创造更好的条件。本文主要从管理风险防控的角度，对现代医院管理核心进行研究。重点对医院的管理核心制度进行分析，以此来推动医院的管理水平的提高，报道如下。

一、资料和方法

（一）一般资料

选取本市8家二级甲等以及以上医院作为研究对象，其中，三级综合医院4家，二级综合医院4家，运用问卷调查的方式，对医院的管理风险点进行监控，对现代医院管理核心制度进行详细地分析，并界定其风险的等级。

（二）方法

本研究主要依据《卫生部三级医院评审标准》查询和核对医院相关的规章制度， 并且按照本市对医院管理风险的评定，对这几家医院存在较大风险的核心制度进行筛选，然后由相关的专家进行评定，进一步筛选，通过问卷调查的形式，要求受访者对筛选出来的制度的重要性进行综合地评价。在调查中，总共发放100份问卷，运用统计学的方法，同时，利用SPSS 18.0软件对相关的数据进行分析和处理，将事项的重要程度按照1-5分赋予不同的分数，“非常重要”用5分表示“，比较重要”用4分表示，“一般”用3分表示，“不太重要”用2分表示，“不重要”用1分表示。然后按照评分的结果对各项制度的重要性进行评定，从而可以构建科学制度的框架，并对风险等级进行评定。

二、结果

要按照问卷调查的具体得分数据以及重要程度的情况，对医院的风险防控进行等级的划分。其中，重要性平均数值4.49，将其评定为高风险等级。就本次的调查结果来看，属于高风险等级的制度主要有绩效考核、财务管理、集中采购和干部选聘等。

三、讨论

随着社会的进步，要对医院的服务行为进行规范，提高服务的质量，并且要尽量规避可能出现的事故，才能不断提高医院的服务水平和服务质量。所以，医院要重视国家卫生部门规定的重点制度，并将其作为核心制度进行管理，严格执行。同时，医院要对自身的发展状况和水平有着全面的了解，在数据的支持下，筛选出属于本院的核心制度，并且要重点强调对这些制度的管理，从而为医院管理工作的顺利开展奠定基础，推动医院管理工作实现科学化和标准化的目标。同时，医院要不断完善自身的编制，防范一切可能出现的风险点，比如，医院要通过计算机技术，建立信息化平台，以便可以对一些重要制度的有关信息及时进行了解。在本次调查中，得出属于高风险等级的制度主要有绩效考核、财务管理、集中采购和干部选聘等。因此，医院要重点针对这几个方面，充分利用计算机技术，建立和医护人员职称相挂钩的奖励细度，促进他们积极性的提高；建立药品供应商的数据库，记录一些供应商的不良信息，并将其载入数据库中，数据库中包含了大量的信息，其中包括药品、医疗器械等厂家生产信息、规格等，还有产品的价格、供应商违法行为等；建立财务管理的数据库，以时间为单位，对医院的各项采取进行管理，从而减少资金变动的风险。

在本次研究中，通过问卷调查的方式，对医院的管理工作的风险点进行监控，分析现代医院管理核心制度，结果表明，在现代医院医疗财务管理核心的研究中，财务管理制度、绩效管理制度、集中采购制度以及干部选聘制度属于高风险的核心制度，与医院财务管理密切相关。医院可以加大对制度的执行力度，对薄弱的环节进行严格地控制，并且对多发的风险进行防范，规范工作人员的权力。

综上所述，要针对现代医院的实际情况，预估其发展的水平，高度重视对管理核心制度的分析，从而有助于提高医院的管理水平，推动管理效益的提高，进而可以为患者创造一个更加优质、和谐的环境，提高服务水平。

参考文献：

[1]沈晓思，胡磊，陈蓓，陈敏生等.基于管理风险防控的现代医院管理核心制度研究[J].中国医院，2014，10：10-12

篇3

1　病历摘要

患者，女，52岁，山东某厂职工学校语文教师，已婚。主诉为害怕洗衣粉、肥皂和洗发液等洗涤品五年。1995年下半年起，患者开始反感洗衣粉，一旦接触，要反复清洗。后反感范围扩展到肥皂、洗发液等一切洗涤品，且程度加重，不能接触，否则有头昏、大汗、心跳加剧、两腿酸软、颤抖，甚至小便失禁等明显的植物神经反应。五年来，患者只用清水洗发、洗澡；不洗衣，也不敢买新衣，怕新衣沾有洗衣粉，只穿多年前旧衣，认为没有洗衣粉；上街见了洗衣粉便绕着走，看一眼都难受。同时，也不许丈夫、儿子接触。明知没道理，但无法控制。每日用清水洗手，必左手搓50次，右手搓50次，若中途被人打断，一定得重新来过。1997年患者在当地精神病院就诊，诊为“强迫症”，服用氯丙咪嗪(100mg～325mg／日)，氯硝安定(4片／日)，副反应明显，先是一度出现幻听，但患者坚持服用，后幻听消失，又出现短暂意识丧失、猝倒，患者求治心切，一直服用。然而毫无效果，病情愈重。1998年，加服舒必利(0.3／日)，服用半年，仍无效。1999年患者逐渐停服上述药物，改服百忧解、罗拉等，上述副反应消失，但病情无好转。其间，因不堪其苦，患者曾服药自杀一次。就诊时，患者衣着整齐。举止得体；满头白发，神情痛苦；自述病情，条理清楚。言此番由外地前来，乃抱最后希望，治不好必自弃于世，并冷静说明并非以死给医生施加压力，而是自己实在痛不欲生。起病以来，患者一直工作。

就诊时作过一些辅助检查，血脂(TG：0.84mmol/lCHO:8.03mmol/l，HDL-C:1.93mmol/l，LDL-C:5.72mmol/l，HD/CH:0.24)和血常规(WBC：10×109/l，RBC:3.6×1012/l，HGB:120g/lPLT:189×109/l，LYM:12%，GRAN:84%)基本正常，颅脑CT平扫未见异常，SPECT脑部血管未见异常。

推测强迫洗手是害怕洗涤品的表现，不是主要症状，根据CCMD-2标准，诊为“恐怖症”。

2　治疗经过

2.1　确定治疗方案

在头两次门诊中了解到患者丈夫为某洗衣粉厂厂长，二人1972年结婚，育有二子，现夫妻两人居住。患者性格内向，感情细腻，业余喜爱阅读文学作品，不爱与人交往，做事认真，好强；其丈大则脾气急躁、执拗、一贯粗心大意，外向，好交际。1991年到1993年，患者丈夫迷恋跳舞，与异性接触频繁，引起患者不满，两人时常争吵，互不相让，感情恶化，以致一直分居，彼此极为冷淡，常常整日不交一语。然患者素好面子，不敢在人前稍有表露，除了独自饮泣，只能对姐姐和姐夫吐露而获得劝慰。不幸的是姐姐、姐夫意外在1994年相继去世，患者悲痛欲绝，从此再无人可倾诉，更为压抑、苦闷。1995年，患者夫妻迁入新居。装修时，丈夫擅自在患者设计的天花板上打洞，使患者气恼异常，认为艺术品被破坏，与丈夫“象发了疯似的”大闹一场，气得卧床数日。之后，渐渐出现上述症状。

分析病情，认为这可能是一例与性压抑有关的神经症，洗衣粉是患者丈夫的象征。因患者家住外地，只能停留2～3周，决定先实施短期的系统脱敏疗法加放松训练，然后见机行事。患者停止服用一切精神药物。

2.2　治疗步骤

第1次治疗：患者单独前来。治疗者拿出一块肥皂，患者不由自主往后躲闪，眼睛避开，完全不能接触。待治疗者放回肥皂后，又再三请求治疗者把手擦干净。了解患者的害怕程度后，于是按照计划，教其学会全身放松，以生理多导仪监测肌电、脉搏和血压，并评定不适单位。患者非常顺从治疗者，学习得很快；又主动倾吐发病五年来的内心感受及与丈夫的感情问题。此时发现患者文化修养较高，领悟力强，于是治疗结束前给患者作了精神动力学的解释，使其领悟症状与内心冲突有关。向患者指出，洗衣粉是丈夫的象征，患者的症状是由不和谐的婚姻关系引起，患者采取了置换和回避的防御机制，潜意识中真正厌恶的对象(丈夫)被置换成不相干的东西(洗衣粉)而回避接触，这样意识上可接受，不必受伦理、道德上的责备，同时又可释放压抑的情绪，缓解内心的冲突。患者闻所未闻，十分震惊，表示从未有如此联想，要回去好好想一想。医嘱回去后经常练习放松。

第2次治疗：患者与丈夫一同前来，认为治疗者上次解释得很对，讲给丈夫听，丈夫也接受，请治疗者与丈夫谈谈。这时，感到这对夫妻理解力很好，且彼此都有提高婚姻质量的愿望，适合做婚姻治疗。于是调整了原有方案，决定主要实行婚姻治疗，并继续配合系统脱敏和放松训练。

给丈夫作一番解释后让二人相互诉说五年内的感受。发现妻子滔滔不绝，而丈夫打哈欠，左顾右盼。于是对二人交互提问，引导沟通。二人各自倾诉自己的委屈，责怪对方，几乎当场争吵起来。治疗者告诉二人，交流的目的是阐明各自的情感，消除彼此的误会，而不是翻旧账，争执谁对谁错，前提要心平气和；对双方指责性的话语进行了重建。二人立即调整了态度。妻子第一次说出对自杀时丈夫的漠然耿耿于怀，丈夫作了解释，妻子表示埋在心里的疙瘩解开了。治疗者及时对二人表扬，让二人对影响婚姻关系的各因素进行反省及认识。妻子提出丈夫总是忽略她，不和她说话，要不就心不在焉；丈夫认为妻子唠叨，不懂自己的事情，没什么好说。治疗者指出双方认识存在偏差，对同一事件可从积极的方面去认识，比如妻子唠叨，是爱丈夫的表现，想和丈夫分享生活体验等。要求二人回去后到下次治疗前不要理会其它事情，尽量形影不离，继续诉说往事，解除误会，并强调治疗的关键就在于改善夫妻关系，重点则在于沟通；丈夫的态度、行为至关重要。最后，妻子继续学习放松，监测显示其放松得很快、很彻底。

第3次治疗：夫妻一同前来，反映几天来在一起，说了这几年的话，明白了对方的想法，彼此很高兴。治疗者要求二人从此不再回顾过去，要向将来看。鼓励双方提出合理的、可行的具体希望或条件，一起制定计划以改变婚姻现况。治疗者提供建议参考。治疗气氛很热烈，夫妻二人兴致勃勃，非常认真。最终统一意见：二人从此合房而居；经常交流，每天至少有半小时交谈时间，要把自己的感受告诉对方，对对方的不满或要求要及时当面或以通信的方式提出；增加在一起的时间，一起活动，如一块儿作放松练习，妻子陪丈夫看足球，但丈大要向妻子讲解；发展一项共同爱好，二人选择了烹饪，建议其每周末可各做几道菜，相互比赛，两人单独享受或叫孩子回来一块儿吃；上述计划如果全部做到，则每周二人互送一小礼物，作为奖励，也可制定评比表。结束前，妻子继续作放松训练，效果很好。

第4次治疗：妻子反映丈夫比以前关心她了，很感动。这几天看到洗衣粉、肥皂一点不害怕了，也不躲了，但尚未碰过。本周就要返回家乡，这是最后一次治疗。因为患者放松得较好，身体情况健康，决定予以冲击治疗，丈夫在旁陪伴。放松20分钟后，把肥皂递给患者。出人意料的是，此刻，患者手握肥皂，神情自然，若无其事。预想中的恐惧并未出现，肌电、血压、脉搏监测与放松时比没有波动：症状己在不知不觉中消失了。

本例治疗一共四次，结束时症状完全消除，患者可坦然面对肥皂等，毫无惧色，任意抓拿。告知患者回家后病情可能会有反复，要按照制定计划，一丝不苟地执行一个月观效，主要是要增进沟通，培养感情，不必过度在意症状，夫妻感情亲密了，恐惧心理自会不翼而飞。

3　讨论

婚姻治疗(marita1therapy)是以一对夫妻，就其夫妻关系及婚姻问题为注意焦点而进行的治疗模式，常用于治疗家庭中明显的关系障碍，也可用于解决明显的个体问题，如焦虑、抑郁、恐怖症、性功能失调、酒精滥用和精神分裂症等［1］。本例首先以精神分析原理，使夫妻认识症状的意义；其次，运用认知-行为疗法，促进双方交流，旨在释放多年压抑的情感，澄清多年的误会，重建概念、改变不恰当的认知方式；传导一些技巧，帮助夫妻学会沟通，培养感情，强化效果。治疗以夫妻为单位进行，重点在改善婚姻关系，加强夫妻感情；治疗中强调了丈夫的作用，告诉他作为第二治疗者，成败关键在于他的态度、行动。治疗期间一直辅以放松训练，控制妻子的焦虑情绪。

经过四次治疗，折磨患者五年的症状戏剧般的消失了。如此快的治疗效果一方面是治疗者及时根据个体情况，调整了适合的治疗方案，由系统脱敏治疗改为婚姻治疗。另一方面与患者自身因素有关：①夫妻二人对治疗者十分信任，非常配合治疗。在此之前，丈夫曾独自两次来咨询过，此次是下定决心千里迢迢、慕名而来，在多方求治无效后，此举大有破釜沉舟之意。②治疗时机好。随着年龄渐增，二人认识到要相互依赖度过余生，有一体感；且请假前来，生活中无其它事干扰。③夫妻文化修养较高，领悟力很强，学习快。

篇4

美国的管理式医疗保障制度目前几乎已经深覆盖了美国的整个卫生系统，绝大多数的全科医生为了寻求市场而不得不与管理式的医疗保险公司签订合同。美国最大的两个管理化卫生保健组织———健康维护组织（HMO）和优先提供者组织（PPO）有1.85亿个成员，覆盖了美国73.6%的医疗保险入保者，占美国总人口的63.3%[2]。以HMO为例，保险公司通过与医生签订合同，并且有周期限制，有的是一年或者二年不等。在医生与病人的关系上，病人的医生时保险机构特派或分配的，只能对口看病。在医生的医疗服务提供环节，医生所提供的服务必须按照合约规定用医用药。所以，医疗服务的提供者—医生是受雇这并且也是被监督者，同时也是医疗服务价格的协商者。这样就用医疗服务相关决定权就决定在效率相对较高的医疗保险公司手中。

二、我国新农合的发展现状

1.农民医疗费用开支剧增。自新农合实施以来，从2004—2013年近十年的国家统计局公布的数据可以看出，2004年农村人均医疗费用支出3061.41元，2013年达到1274.44元。农民医疗费用支出增加，一方面会促进农民参合，加大新农合覆盖面，但另一方面还会给国家带来财政支出压力。新农合的每一位参保农民都有国家的财政补助，合作性降低。而且新农合的制度效应还会促使医疗费用的畸形增长，制度负面效应往往会造成农民的道德风险和过度医疗发生。再加上新农合是以大病统筹为原则，专员报销比例远远高于门诊，这就会使得农民更加倾向于住院二轻视疾病预防，这样又会加大定点医疗机构的住院床位价格。

2.费用支付方式低效率。新农合推行初期，几乎都是实行按照服务项目收费的方式，这不利于医疗资源的合理配置。当前我国的新农合制度并没有第三方参与，商业保险公司很少涉足国家的医疗服务体系。按服务项目支付，首先会促进农村居民重视治疗、忽略预防保健的健康理念；其次会诱发参合农民的道德风险，知道自己患有医疗服务报销范围的病人会倾向于参保和滥用药，不符合者则不愿参保，这样还会诱发新农合制度范围内的逆向选择；最后会加大医疗卫生资源的不合理分配，医疗水平和设施本身就很高的医疗机构会得到更多的医疗保障资源，能够提供较小范围或者较少服务项目的村、乡级医疗服务机构则会越来越不受欢迎。

3.制度服务理念落伍。新农合的实施的原则是大病统筹原则，而且医疗报销比例不合理，门诊低，住院高。在新农合制度设计之初就没有把医疗保健这一重要环节注入制度中，参合农民只想到患病就医用药可以有补助，但不注重如果不患病就不会有费用支出这一理念。在参合农民享受到一定的住院补偿后的受益幻觉将会影响病人们对制度效应的评价。整个医疗服务供给与需求之间是脱节的，医疗资源的配置范围和标准远远落后于管理式医疗保健。制度的缺陷会诱导农民错误健康理念的形成，时间久了，就会形成恶性循环。当农民的医疗费用支出不断膨胀，农民支付压力越来越大时，反而会影响新农合制度本身的可持续发展。

4.体制监控能力低。新农合制度的监管只涉及医疗服务提供方（医院、医生）和医疗保险经办机构（政府）。作为权益当事人———参合者（农民），以及更具保险管理、费用测算的保险公司却被拒之门外。由于农民与以医生之间存在医疗服务信息不对称，医疗服务主动权掌握在单一的医疗服务提供方———医生手里，不利于最合理的医疗服务方式的形成。新农合是国办医疗，保险公司没有国家的允许和扶持也不可能进入农民的基本医疗健康保障中。这样就会给新农合的经办机构很大的自，在其药品选择，筹资机制，费用支付比例，受益范围和资格等环节可谓一人说了算。这样不但没有效率，还会增造成药品价格上升，服务质量下降的负面影响。

三、美国管理式医疗保障对再塑新农合的启示

1.转变费用支付方式。由于医疗保障不同诸如养老、工伤等其他项目，在保障服务和保障需求之间存在着医院这一特殊机构。在保险经办与需求相互分离的情况下，美国的管理式医疗保障通过不同的费用支付方式来约束医疗费用的不合理增长。在管理式医疗保障模式下，保险公司是经办方，通过与参保者签订协议的方式来决定不同的病人要使用不同的医疗费用支付方式。例如在对签约医生的待遇支付方面就采用按人头付费的方式来激励医生提高其看病效率和数量。另外，通过对病人的费用支付提取一定比例的方式来约束医生对医疗资源的节约。医疗费用留有结余则给医生提成的就多，反之亦然。在新农合推广的村、乡级卫生服务提供者可以考虑实施按人头付费和按比例付费并存的方式来提高基层医疗卫生服务的可及性和医生的看病积极性。对住院者采取预付费来约束过度医疗也是好方法。

2.建立农村社区医疗服务体系。新农合定点医疗机构最底层次一般是限定在乡镇卫生所。村级的卫生诊所逐渐减少，能够纳入到新农合范围的更少。在美国管理式医疗保障模式下，全科医生“守门人”制度值得借鉴。参合病人没有自己固定的医生，新农合定点医院又没有制定农民的健康档案，这样就会造成病人盲目寻医，重复就医现象发生。农村医疗服务可以向美国那样逐步引入双向转诊制度，建议一个从一般疾病到专科疾病；从门诊到住院，从村级卫生站到乡镇卫生所再到县市级医院的双向转诊制度。发展农村社区医疗卫生服务体系，从治疗扩大到预防和康复，加快县、想、存、医疗卫生组织建设，形成体系。完善的转诊制度可以节约病人多额看病时间，节约卫生资源，从而降低农村的医疗卫生费用。

3.转变新农合办医理念。在美国的管理式医疗保障实施之后，美国的医疗费用膨胀得到一定的控制。保险公司作为盈利性的商业组织机构，在竞争的市场中总会最大限度的节约成本。健康保险公司在对参保者除了限制其寻医用药的选择权外，还会通过定期检查或安排体检的方式来构建参保者的预防保健体系。这样病人患病先防后治在住院的过程符合正常的医疗康复程序。而我国新农合以大病统筹为主，住院报销比例高于门诊的做法肯定会诱发道德风险和过度医疗，从而造成医疗资源的浪费。在实施过程中，可以考虑把病人的健康体检列入新农合的报销范围。

篇5

摘要：我国农村医疗保持通常都比较落后，农民的总体收入较低，很多农民家庭都具有“因病致贫，因病返贫”的现象，国家政府和党针对农村医疗保障的实际情况，在2003年开始了新型农村合作医疗模式的试点工作，至今已过去了十二年，新型农村合作医疗模式在这十二年时间内快速的发展，全面改善了我国农村医疗的环境。本文主要从客观角度分析了商业保险在新型农村医疗合作中的问题，并提出了相关的改善措施。

关键词 ：商业保险 新型农村 合作医疗管理优势

国家政府针对我国农村医疗保障的现状，在2003年开展了新型农村合作医疗试点工作，至今已过去十二年，在这十二年时间内农村合作医疗模式取得了很大的发展。但是在发展的过程中还是会出现这样那样的问题，阻碍了农村合作医疗保障的发展，对我国农村居民的卫生医疗环境造成危害。

一、新型农村医疗合作的发展现状

从上个世纪八十年代起，我国农村开始实行，过去的集体经济形势逐渐开始瓦解，原有的合作医疗模式由于制度问题无法再执行下去，农民失去了医疗服务的保障。在1980年我国还有70.2%的农村有合作医疗，但是到了1990年这一年全国具有合作医疗报站的农村只占总体的3.9%。在这一段时期内我国多数农村家庭因病致贫，据不完全统计调查一些农村因病致贫的人数占村庄总人数的88%，那段时间的农村经济发展受到了严重的阻碍。在2002年10月我国政府为了改善农村卫生医疗的困境，提出“要创建以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，并且确定了农村合理医疗制度的相关方针，次年，我国国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，开展了全国范围内的试点工作。三年之后，随着《关于加快新型农村合作医疗试点工作的通知》的出台，新型农村医疗合作制度得到了快速的发展，在2008年该制度在全国范围内实现了全覆盖试点。到现在全国参与农村合作医疗的人数达到了8.55亿，参合率提升到了97%。

二、商业保险参与新型农村医疗合作应该注意的问题

1.不利于吸引农村参加保险。由于一些商业保险公司缺乏较高的公信度，再加上社会上一些对商业保险企业的非议，让商业保险得不到农民的信任，部分参与商业保险合作的农民对保险企业的操作存在疑虑，从而大大降低了农民参加新型农村医疗合作的积极性，同时也影响了商业保险在农村医疗合作中的工作。

2.受到政府管理费用的影响。例如，农村政府支付管理费的委托合同管理模式的前提就是要政府定期支付全额的管理费用，不然新型农村医疗合作工作就难以展开。政府以委托合同的方式托付商业保险企业开展运行模式，最大的问题就是政府所支付的管理费用难以准时到位，因此，支付费用是否能够及时到位是开展相关业务的主要条件。如果政府的费用不能够及时到位，那么就会严重影响农村合作医疗的工作进度。

3.不利于商业保险在农村医疗合作中的长期持续发展。以长远的眼光来看，商业保险与农村合作医疗的主要目的就是为了谋取更多的利益，但是以现在的合作模式，给商业保险企业留下的盈利空间非常之小，一些中小型的商业保险企业甚至会出现亏损的现象。所以，在新农合中引进商业保险，并且还要保证新农合基金的稳定性和安全性，同时让商业保险企业还要具有较高的工作热情，这种情况还得不到有效的证实，需要长时间观察。

三、促进商业保险参与新型农村医疗合作的有效措施

1.地方政府和监管机构要制定相关的政策规定。国家政府和地方政府应该根据实际情况出台商业保险参与新农合业务的税收支持法案，点明商业保险企业在新农合中的位置，创建定时更新的厘定费率的制度，为商业保险企业开展工作营造一个优良的环境。

2.推算出新型农村医疗合作的费用，同时保证费用及时到位。根据现有的人均医疗保险数额，再结合商业保险的相关信息，推算出新型农村医疗合作所需的相关费用，这项费用的推算一定要符合实际情况，同时当地的政府单位和监督机构一定要保证经费及时到位。

3.全面提升专业服务的水平和风险控制能力。商业保险公司应该注重新型农村医疗合作的特点，注重加强信息管理、客户维护、基金完整和医疗风险控制这几个方面的管理力度，优化传统的理赔流程，增强医疗服务的效率。

所述，商业保险参与新型农村合作医疗模式，无疑是一种多元化商业发展的体现，在提升我国农村卫生医疗环节的同时，还促进了我国商业保险多途径的发展，盘活了我国的保险市场。

参考文献

[1]隋宇航.新型农村合作医疗与商业保险合作的研究[D].中南林业科技大学,2013

[2]魏波.商业保险参与新型农村合作医疗制度的对策研究[D].中南林业科技大学,2011

篇6

[关键字]合作疗　财务管理特点　有效措施

引言

总体来说，有效地进行合作疗的财务管理，对于新型合作疗制度的建立有着十分重要的意义，建立健全的有效的合作疗的财务管理制度，强化相关财务管理，巩固和发展农村合作疗保健制度，对我国的疗体制改革有着十分重要的意义。

一　合作疗的财务管理的特点一般来说，新型合作疗制度的主要特点，也是确立合作疗财务管理基本原则的基础

1.积极性较弱

由于原有的农村合作疗体制，在经过一系列不足的操作之后，物质基础遭到极大的破坏，农民积极性也遭受了十分严重的打击。同时，由于前些年农村的农业生产力水平还很低，收入水平有限，同时，由于过去国家的国家财政够重视，相关的农村合作疗的投入资金极其有限，这些都造成了农村人口参加农村合作疗的积极较弱。合作疗作为农民群众在长期与疾病作斗争中逐渐形成和发展起来的一种疗保障制度，便成了解决农村居民疾病疗与保健问题的主要依托。因此，合作疗是农民创造的，也为农民的健康服务，从而主要是农村社会保障体系中的重要组成部分。

2.集中性较差

简单来说，由于农村经济的基础性决定，农村合作疗制度的层次较低，合作疗的内容较为简单，以村为基本核算单位，以个人为主要缴费对象举办合作疗是近期内农村办的主要形式，合作疗资金必然广泛分散在各个行政村，由各个行政村具体负责合作疗资金的日常管理，只有合作疗制度推广发展到一定程度才能推出较为科学合理的农村合作疗的制度。

3.自愿性突出

农村合作疗制度，根本的任务就是满足广大农民对疗保健基本需求的保健制度，实质是上群众的互助互济，它从一开始就强调群众自愿的原则，通过政策引导、实施效果引导以及群众相互影响等来吸引群众参加。

二　合作疗的财务管理的措施

1.有效的平衡收支

首先，作为合作疗的重要物质基础，合作疗基金收入对于合作疗有着十分重要的意义。各级管理单位在没有取得基金收入以及相关财政补助以前，不得私自批准办理农村合作疗的减免事项，这也必须作为农村合作疗财务管理的一项基本原则切实落实下去。其次，在农村合作疗组织中，必须确保抚育每个村民平等的权利和义务。因此，无论合作疗的内容是联办还是独办合作疗，在主要缴费主体未按规定进行资金的缴纳，主要是指行政单位，或者缴费个人未按规定履行缴纳合作疗基金义务的，均不得享有合作疗减免药费用的权利。最后，一定要坚持先收后支的原则，这也是促使缴费主体足额按期收取合作疗基金的根本保证。而且，由于合作疗基金筹集标准的高低、基金收入情况以及农民群体健康状况将直接确定合作疗合作程度的高低以及范围的大小，因此，以上两个因素应作为主要的衡量标准。在原有的合作疗制度中，片面的为提高农民积极性为减低合作疗基金标准，盲目的提高报销比例的不切合实际的做法要予以避免，防止出现财政收支过分投入的现象的发生，要切实做到量入为出，将此作为合作汉疗财务管理，特别是设计合作疗财务管理制班时必须遵循的一项基本原则，这才是能够积极取得群众信赖，增强合作疗经济实力的一条必要措施。

2.合理的资金筹措

作为合作疗的基本内容，相关的合作疗的资金筹集直接影响了财务管理的稳定性，合作疗基金筹集情况在很大程度上约束了合作疗保健制度能否巩固和发展。因此，合理的进行资金筹集对于创造一个和谐的合作疗经济环境，巩固和发展合作疗至关重要。要做到合理的进行资金筹措，主要应采取以下措施：筹集资金的最低限度，要能够满足广大农民对疗预防保健的基本需求，这也是推行合作疗的宗旨；筹集资金的最高限度，应切实考虑农村现实生产力水平，切实考虑广大农民经济承受力，这也是举办合作疗的社会基础。通常来讲，农村合作疗的资金的收取应不高于农民年人均纯收入的半成，而且这部分应由集体和个人共同负担，当然这一标准也可随着农村经济的发展相应提高上述比例，各级财政也应及时的将资金落实到位，避免资金投入的拖欠问题。

3.科学的监督管理合作疗

作为一项公益性的集体福利事业，直接影响了广大农村人口的身体健康和经济利益，对我国的经济发展有着十分重要的影响，因此各级合作疗的财务主管单位，应该充分体现依法办事、安规办事的工作思想，提高科学管理的意识。在实际的工作红，应将农村合作疗基金的收支情况定期向社会进行公布，欢迎各界监督，并对财务管理中的相关问题进行有效的分析，广泛的听取社会各界的意见，不断地进行财务管理制度的改进和完善，以取信于民。同时，各级行政管理单位都应积极建立合作疗管理机构，科学的配备相关的管理人员，按照分级管理的原则，各级行政管理部门应对对下级合作疗资金活动情况进行一次全面检查，实行财务监督，通报收支情况，并进行抽查，分析财务管理中存在的问题，制定相关解决办法，以强化财务管理。

三　结语

合作疗作为我国基本疗形式，对我国的卫生疗事业的快速发展起着十分重要的作用，各级疗管理单位，应有效地进行财务管理，积极建立健全财务管理体制，为合作疗的有效开展和实施做出应有的贡献。

参考文献

[1]杜静哲，改革公费疗的财务管理，辽宁财税，1998

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【关键词】 急性心肌梗塞 中西医结合 气虚血淤 益气通痹汤

急性心肌梗塞为临床急、危、重病，且发病率逐年提高。近年来我院在西药常规治疗的基础上，结合自拟益气通痹汤治疗急性心肌梗塞，取得较好疗效。现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 治疗病例共52例。均为200004～200604在我院住院病人。随机分为两组：治疗组28例，其中男17例，女11例；年龄42岁～72岁，中位年龄55岁；病程30 min～3 d，平均16 h；合并高血压病者12例，糖尿病3例。对照组24例，其中男13例，女11例；年龄41～70岁，中位年龄54岁；合并高血压病者10例，糖尿病2例。两组患者在病程、病情、年龄、性别等方面比较无显著性意义，具有可比性。

1.2 诊断标准所选病例皆符合急性心肌梗塞标准［1］。其中治疗组前间壁心肌梗塞5例，下壁心肌梗塞13例，广泛前壁梗塞8例，高侧壁梗塞1例，下后壁梗塞2例，合并心律失常12例，心源性休克5例。对照组前间壁心肌梗塞5例，下壁梗塞10例，广泛前壁梗塞5例，高侧壁梗塞2例，下后壁梗塞2例，合并心律失常9例，心源性休克3例。

2 治疗方法

2.1 对照组皆告病重，绝对卧床休息，吸氧，镇静止痛。西药常规治疗：给予钾镁极化液、硝酸酯类静脉滴注、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类、肠溶阿司匹林等药物常规应用，尽量早期应用β受体阻滞剂，15 d为1个疗程。符合溶栓条件者［2］给予尿激酶150万单位加入0.9%生理盐水100 ml于30 min内静脉滴注并配合低分子肝素钙7 500 u皮下注射，q 12 h。有并发症者给予对症治疗。

2.2 治疗组在对照组的基础上，配合自拟益气通痹汤治疗。基本方药：黄芪30 g，麦冬15 g，五味子15 g，丹参15 g，赤芍15 g，葛根15 g，红花10 g，枳壳10 g，栝蒌皮15 g，玄胡10 g，益母草15 g，生山楂10 g，川芎10 g。加减：舌苔黄腻者，加大黄、全栝蒌；见汗出肢冷、脉微欲绝、阳气欲脱者，加参附龙牡汤；心动悸脉结代者，合用炙甘草汤。症状轻者1剂/d，病情重者2剂/d；煎浓汁350～450 ml，3～4次分服，15 d为1个疗程。

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2.3 统计方法数据采用SPSS11.5统计软件进行，率的检验采用χ2检验。

3 疗效标准与治疗效果

3.1 疗效标准 在1个疗程内症状完全消失，心电图相关导联ST段恢复正常，无任何后遗症者为显效；在两个疗程内症状完全消失或大部分消失，心电图相关导联ST段恢复正常者为有效；未达到上述条件者为无效。显效和有效记为总有效。

3.2 治疗结果 治疗组显效22例，有效4例，无效2例，总有效率92.9%。其中用中药治疗过程中未发现不良反应。对照组显效10例，有效6例，无效8例，总有效率66.7%，两组总有效率比较，差异有显著意义（P＜0.05）。

4 体会

急性心肌梗塞是冠心病的危重类型之一，常有动脉硬化的基础病变。本病在中医学中属胸痹、真心痛范畴，常为外感六、饮食不节、劳累过度等因素所诱发，多发于中老年人。随着年龄的增长，人的气血阴阳逐渐亏虚，“正虚之处，便是容邪之所”，正气的亏少，导致人体阴阳、气血、脏腑、经络的功能失调，变生诸证：心气不足，鼓动无力而心血痹阻；不通则痛，病人常表现为心肌梗塞前综合征和心肌梗塞后的剧烈疼痛。辨证结果往往为虚实并见，虚则以气虚为主，实则以痰淤互阻为患，且二者在临床上每每互为因果。我院在西药治疗的基础上合用益气通痹汤治疗心肌梗塞取得较好疗效可能基于以下两点。一是从病史及症状看，急性心肌梗塞患者均有不同程度心力衰竭的表现，且很多患者自诉平时即有诸如少气懒言、气短不足以息或乏力身困等气虚症状；二是从心肌梗塞的病理来看绝大多数梗塞的发生是冠脉内在粥样斑块破裂的基础上有血栓形成而使管腔闭塞，造成心肌损伤的临床症状：心前区憋闷疼痛、心律失常，有些患者直接出现休克现象而出现舌质紫暗，这些现象属中医的“不通则痛”范畴。故我们采用黄芪益气，赤芍、红花、川芎活血祛淤；枳壳、栝蒌皮、玄胡行气止痛；葛根、麦冬养阴生津；益母草活血利水，生山楂消食和胃兼以活血。现代中药药理研究［3～5］表明，黄芪能改善心肌代谢、降低氧耗，丹参、当归、赤芍、川芎、红花均具有改善微循环扩张冠状动脉的作用，葛根素可扩张冠状动脉，减少心肌耗氧量。诸药合用共奏益气活血、行气通痹之功，在治疗过程中取得了较好的临床疗效。

参考文献

［1］ 中华医学会心血管病分会.急性心肌梗塞诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2001，29（12）：710.

［2］ 中华心血管学会心血管分会，中华心血管杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓治疗方案［J］.中华心血管病杂志，1996，24（5）：328.

［3］ 韩 玲，陈可冀.黄芪对心血管系统作用的实验药物学进展［J］.中国中西医结合杂志，2000，20（3）：234.

［4］ 董昆山，王秀琴，董 凡.现代临床中医药学［M］.北京：中国中医药出版社，1998，495.

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【关键词】便秘型肠易激综合征；黛力新；莫沙必利

肠易激综合征意指长期反复的腹痛伴排便异常，分为腹泻型、便秘型及腹泻便秘交替型，多与紧张、焦虑等精神因素，不少学者将该病视为心身疾病，70%-90%心理评分在异常范围，近期发现中枢与胃肠神经系统相互作用[1]。我院通过应用黛力新联合莫沙必利治疗便秘型肠易激综合征取得了良好效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选用2011年1月――2012年6月我院消化门诊诊断为便秘型IBS患者96例。诊断符合2006年罗马III IBS的诊断标准[2]。

1.1.1入选标准

1.1.1.1过去1年中至少有12周（不必是连续的）腹痛或不适，并具有如下条件中的2项，①排便后缓解。②症状发作时大便频率异常。③发作时伴有粪便性状（外观）的改变。

1.1.1.2经相关辅助检查已除外器质性疾病入选患者随机分为2组，治疗组男28例，女20例；年龄36±11岁。对照组男31例，女17例；年龄35±11岁。两者性别、年龄构成比无统计学差异。

1.2治疗方法对照组给予口服莫沙必利分散片5毫克日三次餐前半小时口服。治疗组在对照组治疗基础上给予口服黛力新1粒早、午饭后口服。疗程4周。治疗期间保证生活规律，戒烟酒，减少刺激性食物的摄入，消除顾虑。

1.3疗效评价疗效根据临床症状分为痊愈：临床症状消失；好转：临床症状减轻，但不能完全消失；无效：临床症状无好转甚至加重。

3讨论

肠易激综合征是意指长期反复的腹痛伴排便异常，而无形态学和生化异常改变，属于一种下消化道功能紊乱性疾病，分为腹泻型、便秘型及腹泻便秘交替型。便秘型IBS表现为每周排便少于三次，粪便异常多为干球粪、硬粪、排便费力、腹胀等临床症状。与紧张、焦虑等精神因素，70%-90%心理评分在异常范围，同时发现存在脑肠互动现象。

黛力新是小剂量三氟噻吨与四甲蒽丙胺的复方制剂，对人体的异常情绪有双向调节作用，是一种新型抗焦虑及抑郁药物。一方面小剂量三氟噻吨主要发挥抗焦虑和抗抑郁作用。四甲蒽丙胺是一种双相抗抑郁剂。两种成分的合剂具有协同的调整中枢神经系统的功能，抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性；另一方面两种成分在治疗作用方面有协同效应和副作用的拮抗效应。该药可迅速缓解患者情绪障碍、心理社会等应激因素对胃肠功能的影响，有效缓解消化不良症状。

莫沙必利是胃肠动力药，通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5-HT4受体分布，促进乙酰胆碱的释放而促进胃肠运动，由于其高度选择性作用于消化道，不影响心脏和胃酸分泌，不良反应率低。

我们应用莫沙必利治疗便秘性IBS总有效率达77.1%。加用黛力新治疗后，有效率为93.7%，明显高于对照组（77.1%）（χ2=5.352，P=0.021，P0.05），治疗4周后两组单项症状均有不同程度的改善。但治疗组单项症状改善显著高于对照组（P

参考文献

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关键词：中西医结合 防治 冠心病

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.452

【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0393-01

冠心病属临床常见心脑血管疾病，尤其在中老年中发病率较高，给患者身心带来极大危害与痛苦，降低患者生存质量，同时也给患者家属带来沉重负担。对于冠心病的临床治疗中，方法较多，均具有一定疗效。本文结合临床实践，探讨中西医结合防治冠心病的临床疗效，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料。笔者自2008年5月至2013年5月治疗冠心病患者70例，其中男性48例，女性22例，平均年龄54.7岁，平均病程5.1年。临床主要症状为心悸、气短、乏力、腰酸、动则气喘、肢冷畏寒等。同时，伴有小便清长、腹胀便溏、面色少华、舌质暗紫、舌淡体胖或有齿印，脉沉细或涩。将70例患者随机分为治疗组（40例），对照组（30例），两组患者在年龄、性别构成、病状等一般资料中不具显著差异，不具有统计学意义（P>0.05），因此具有可比性。

1.2 方法。首先指导两组患者予低脂、低盐饮食，然后均给予西医治疗，单硝酸异山梨酯缓释片常规服用，每次服用60mg，每日服用1次。每日口服拜阿司匹林1次，每次服用0.1g。每日服用氟伐他汀钠胶囊1次，每次服用40mg。如果患者有心绞痛的症状，则给予硝酸甘油片、速效救心丸舌下含服，如果患者合并高脂血症、高血压病、糖尿病等，则给予降脂、降压、控制血糖。

治疗组在此基础上给予温阳活血通络药物治疗，其方剂组成为：黄芪18g，人参10g，赤芍18g，熟附子15g，羊藿15g，巴戟天15g，当归18g，丹参20g，薤白12g，五灵脂12g，桃仁15g，枳壳18g。肝经湿热加栀子、龙胆草、黄柏；肝气郁结加香附、柴胡；阴虚火旺加知母、熟地黄、黄柏、牛膝；心脾两虚加山药、白术、酸枣仁；寒滞肝脉加炮姜、吴茱萸、肉桂；血压升高加钩藤、杜仲、石决明；惊恐伤肾加茯神、酸枣仁、生牡蛎、五味子、生龙骨；心绞痛发作期加郁金、延胡索、川楝子；高血脂加鸡内金、生虎杖、焦三仙。水煎服，每日1剂。两组患者均治疗2个疗程，每个疗程为15d。观察两组患者症状改善情况，统计实际临床治疗效果。

1.3 疗效标准。显效：经过治疗后，患者主要临床症状消失、心电图恢复正常；有效：经过治疗后，患者主要临床症状明显改善或延长发作间歇时间，心电图明显改善；无效：经过治疗后，患者主要临床症状无改善，心电图无显著改善。显效加有效为总有效。

1.4 统计学方法。采用SPSS13.0统计学软件处理，采用t检验及X2检验，以P

2 结果

治疗组显效24例，有效13例，无效3例，总有效率为92.50%；对照组显效14例，有效8例，无效8例，总有效率为73.33%。两组患者临床治疗效果见表1。治疗组和对照组相比较，临床治疗效果差异具有统计学意义（P

表1 两组患者临床治疗效果统计（n，%）

注：与对照组比较，*P

3 讨论

中医冠心病属“胸痹心痛”范畴，其病机为温煦失宜、肾气亏虚，从而使得瘀血内阻、气机不畅、心脉痹阻、脉络不利、不通则痛[1]。五脏关系与病机发展过程密切相关，主要致病因素为痰浊、气虚、瘀血、气滞、寒凝等，致使心脉痹阻不畅，同时，由于中老年患者肾气本虚，引起心阳不振或心气不足，血脉瘀滞[2]。虚瘀共存、本虚标实为其基本病机，以肾、心、肺、脾脏器亏损为本，以瘀阻于心脉、血瘀阻滞血行不畅为标。

本组应用中，黄芪有利于心肌及其他组织营养代谢，增大心肌收缩幅度，增加心排血量，能够明显扩张冠状动脉、外周血管以及肠、脑、肾血管；附子有抗心肌缺氧缺血作用，有镇静镇痛作用；当归抑制血小板聚集，抗心肌缺糖、缺血、缺氧，增加血流量[3]；丹参能改善心肌梗塞、缺血、心脏功能，对心律有调整作用，同时，还能够扩张外周血管，可抗凝、改善微循环、促进纤溶，抑制血栓形成，抑制血小板聚集，增加心肌收缩力，减慢心率，调整心肌代谢。诸药合用，增强其功效，提高了临床治疗效果。

中西医结合防治冠心病，与单纯使用西药治疗相比较，临床效果更加显著，本组研究中总有效率高达92.50%，显示了良好的疗效，同时，心电图改善及治疗后血脂水平也取得了很好的临床疗效，此外，两组患者治疗前后血脂水平均有所改善，两组改善差异显著，具有统计学意义（P

参考文献

[1] 陈国，杨荣阁，张永萍.中西医结合治疗阳虚血瘀型冠心病86例疗效观察[J].中国综合临床，2012，28（3）：277-278

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【关键词】 新型农村合作医疗;病例复印;纸张; 科学发展观

新型农村合作医疗制度是我国医疗卫生制度改革的重要组成部分,从2003年试点以来已基本覆盖全国农村。新型农村合作医疗保障制度是基本医疗保障制度的一部分,是为广大农民提供医疗保障的,防止因病致贫和因病返贫的。当前,巩固和发展新型农村合作医疗制度的基础条件正在逐步成熟。近年来,我国开始推行的新型农村合作医疗制度,已经成为我国基本医疗卫生制度的支柱之一。

新型农村合作医疗报销要求: ①医保手册(身份证复印件);②原始发票;③出院证;④诊断证明;⑤病历复印件;⑥费用清单;⑦转诊治疗医院是新型农村合作医疗定点单位证明。其中病历复印件由医院病案室负责提供的,复印病历自然就成了病案室工作的一部分。由于新型农村合作医疗基本覆盖全国农村,所以现在农村患者复印病历的特别多基本占去病案室复印病历总数的六成左右,目前我们病案室每月复印病历的总数大约900份左右,病案室七个工作人员每天有四个人参加复印病历的工作,现在病案室的主要日常工作就是复印病历。现想就新型农村合作医疗报销中提供病历复印件的问题发表一下自己的建议:病历复印件包括病案首页(患者出院的情况)、大病历、出院记录、手术记录、长期医嘱、临时医嘱、重要检查单、住院证,以上这些除了住院证其他内容基本可以在出院证、诊断证明、费用清单上找到对应的内容。病历复印需用大量的纸张,这对于我们整个社会来说是一种浪费,纸的耗费实际上就资源的浪费。在大力践行科学发展观,倡导全民节约资源的今天,我们应该有珍惜资源的意识。也许就目前的新型农村合作医疗制度来说需要病历复印件是必不可少的,但在不久的将来随着新型农村合作医疗制度的进一步完善病历复印件也许就不需要了,这样就可以节约大量的纸张,从深层次上讲保护了我们生存的环境、节约了能源,是科学发展观的一次具体的应用。用科学发展观对我们的工作现实再认识、再分析,从中看能否找到一些解决问题的办法,这是我们基层工作人员应该注意的。如果多部门能够互相合作协调总有能解决的办法。比如只需要复印一下住院证、手术记录、重要检查单能说明问题就可以了,这样也能节约不少纸张。这仅仅是我个人的分析,也许有它的不足之处,但也有它的合理性和可行性。

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不堪重负，催生员工医疗福利创新

美国的医疗保障体系主要由政府出资的公共医疗保障体系和企业或个人出资的商业医疗保险体系构成。在全球的主要经济实体之中，美国的医疗支出一直居高不下。经济合作与发展组织的数据显示，2006年美国医疗支出达到一万六千亿美元，占当年国内生产总值(GDP)的15%，远远高于其他发达国家和发展中国家。美国的人均医疗支出为6714美元，而印度和中国仅为96美元和62美元。

在美国，员工的医疗福利主要由雇主提供团体医疗保险，但雇员也通常需承担一部份保费。在过去的十年里，由于慢性病发病率增高、人口老龄化加剧、生活方式转变，以及医疗技术进步、新药品的研发成功和使用等原因，员工医疗福利成本不断攀升，其增长的速度远远超过了薪资平均增长率和通货膨胀率。美世的《2007年美国雇主资助的员工医疗计划调研报告》显示，在2001～2003年中，美国每年员工人均医疗成本呈现惊人的双位数的增长。同时，我们也注意到，由于美国的企业在过去几年里采取了一系列创新的措施来控制医疗成本，员工人均医疗成本的增长率在过去三年逐渐回落并稳定在年增长6%的水平。

纵观近年来美国企业在控制医疗成本方面的尝试和实践，主要可以归纳为以下三类：成本转移策略、消费者导向策略和员工健康管理策略。

成本转移策略是指企业在设计团体医疗福利计划时，通过让员工分摊一部分成本，或要求员工在每次就诊时个人承担一定比例或金额的医疗费用，或设置全年免赔额的方式，将员工医疗福利成本控制在一个合理的水平。这种方式见效最快，并对员工医疗成本增长放缓起到了显著的作用。

消费者导向策略是指企业在团体医疗福利计划的设计中，赋予员工更多的自，提供更多的信息帮助员工做出如何使用其医疗福利的决定，以及通过激励措施引导员工做一名精明的医疗消费者，从而达到医疗计划成本效益最大化的目的。

“消费者导向医疗计划(Consumer-Directed Health Plan，简称CDHP)”可谓是消费者导向策略的代表。许多大型美国企业允许员工选择参与传统的员工医疗福利计划，包括“优先供应商组织计划(Preferred Provider Organization，简称PPO)”和“健康维护组织计划(Health Maintenance Organization，简称HMO)”，或者参与新兴的“CDHP”。典型的CDHP是一个高免赔额医疗计划和一个雇主资助的“医疗报销账户(Health Reimbursement Account，简称HRA)”或“医疗储蓄账户(Health Saving Account，简称HRA)”相结合的计划。未使用的医疗福利资金可以累积到未来年度用于医疗费用开支，这样可以鼓励计划的参与者明智地使用累积的资金。如果员工使用该计划报销医疗费用，那么他需要承担一个较高的全年免赔额；如果他使用计划允许的预防保健服务，如年度体检、打疫苗、儿童保健等，则不适用免赔额。这样的计划设计鼓励员工采取更多措施预防疾病的发生，以减少未来因疾病导致高额医疗支出的机率。如果选择“医疗储蓄账户”，存入账户里的资金是免缴个人所得税的，可用于支付退休后的医疗保险费。

虽然消费者导向策略操作起来比成本转移策略复杂得多，但美世的调研显示，许多企业认为这是一个成功的策略。美世2007年的调研数据显示，美国大型企业（指员工人数在500人以上的企业）的CDHP的成本比PPO和HMO低得多。CDHP员工人均医疗成本是5903美元，而PPO和HMO分别是7429和7486美元。虽然CDHP和PPO相比最明显的成本差异原因是CDHP免赔额较高，但这并不是惟一的原因。年免赔额在1000美元以上的PPO员工人均医疗成本是6944美元，仍高出CDHP许多。

除了消费者导向策略以外，员工健康管理策略可谓是美国近十年来最流行的员工医疗福利成本管控手段。许多企业都相信员工健康管理策略有助于控制医疗成本、改善员工健康状况和提高员工工作效率。根据美世的调研结果，美国80%的大型企业都不同程度地实施了员工健康管理计划。

未雨绸缪，推行员工整体健康管理

有别于传统的医疗福利计划，员工健康管理策略强调的是整体健康管理的理念。传统的医疗福利计划只考虑在员工发生意外或疾病时为员工全部或部分承担医疗费用，而整体员工健康管理考虑的是通过一系列的手段和措施，通过提倡健康的生活方式让员工保持他的健康状态，规避健康风险；帮助已经存在一定健康风险的员工改变不健康的生活习惯，降低或消除他们的健康风险，延缓或避免某些疾病的发生；帮助患有慢性病和重大疾病的员工通过合适的医疗和护理，减轻疾病症状，降低他们的缺勤率和医疗费用开支。

根据美世的调研结果，美国大型企业通常采用以下一些方式进行员工健康管理：

健康风险评估(Health Risk Assessment，简称“HRA”)

有56%参与调研的大型企业提供的健康风险评估计划是员工健康管理的基础。它提供给企业关于员工健康状态和生活习惯等有价值的信息，企业可以根据这些信息有针对性地为员工设计一些目标行为方式变革计划，如戒烟计划、减肥计划等，这些信息也可以应用于疾病管理和个案管理。当健康风险评估被个人重视时，它常常能有效地推动生活方式的改变。几乎三分之一的大型企业和超过一半的员工人数在2000名以上的企业相信吸烟、不良的饮食习惯等这些不健康的生活方式可能导致慢性病的发生，因此尽早地协助员工改变这些不良生活方式至关重要。值得一提的是，美国有很严格的保护消费者个人隐私的法律，企业不会得到任何员工的个人健康信息，但是仍可通过评估企业整体的健康状况来设计有针对性的方案。

健康管理网站和护士咨询热线

企业会主动为员工提供信息，让员工可以更主动地参与自身的健康管理以及与医疗服务供应商有更好的沟通。78%的大型企业提供健康管理网站，76%的企业提供护士咨询热线。

疾病管理计划

疾病管理计划用于帮助患有某种特定疾病的员工改善健康状况，减少住院或发生残疾的可能性。参加美世调研的三分之二的大型企业和86%员工人数在2000名以上的企业为一种或多种疾病提供疾病管理计划，糖尿病、心血管疾病和高血压是最常见的需要管理的疾病。

个案管理和临终个案管理

个案管理是员工健康管理计划的常见组成部分。76%参加美世调研的企业为患有多种疾病或病患情况复杂的员工提供个案管理计划。42%的企业提供临终个案管理计划。

如果没有员工和其家庭的参与，健康管理计划就会变得毫无意义。因此许多企业同时也采取一些激励措施来提高员工参与的积极性，比如员工如果完成了一次健康评估、参与或完成了一个特定生活习惯改变计划，或参加了一个疾病管理计划，都可以获得奖励。

实施员工健康管理计划不可避免地会涉及一定的资金投入。55%的员工人数在2000名以上的企业表示采取了一定的方法来衡量员工健康管理的投资回报。衡量的方法之一是分析员工的缺勤成本。美世《2008年美国员工缺勤成本调研报告》显示，在美国由于员工缺勤导致的直接成本和间接成本占工资成本的比例高达36%。由此可见，通过员工健康管理降低员工因疾病缺勤为企业带来的财务损失极其重要。

因地制宜，中国企业如何起步

美国严峻的医疗福利现状催生了创新的员工医疗福利管理方法和实践。那么，这些创新的方法和实践对我们中国的企业是否有借鉴意义呢？

中国大部分企业成立的时间还比较短，员工的平均年龄也比较年轻。但我们不可避免地能预见到，随着员工队伍的逐渐老龄化和医疗服务价格的不断上涨，中国的企业在不远的将来也会面临如何应对医疗福利成本上升、减少员工缺勤率、提高员工生产力这些挑战。有170多家企业参与的美世《2008年中国员工健康和福利现状调研报告》显示，88%的企业对员工现在和未来的健康状况感到担忧，50%的企业计划在未来一年内推出新的员工健康管理计划。

在中国，美世建议企业可以从以下几个方面着手来设计和实施适合本企业的员工健康管理计划：

员工健康风险评估和健康管理计划诊断

首先对相关数据，包括员工结构、健康状况、目前医疗福利的使用情况、因疾病导致的缺勤率等数据，进行多维度的深入分析，找出本企业员工中存在的健康风险。其次，对本企业现行员工医疗福利和健康管理计划进行逐项评估，诊断这些计划或措施对于评估出来的本企业员工健康风险来说，是否有很好的针对性，是否存在缺陷或不足。

制订员工整体健康管理目标

一套完整的健康管理方案通常应围绕以下目标制订：健康状态保持――让身体健康的员工保持健康状态；健康风险管理 ――帮助存在健康风险的员工发现、消除和管理他们的健康风险；慢性疾病管理 ―― 为患病的员工提供援助，控制病情，避免恶化；人身伤害管理 ――帮助受伤的员工尽快痊愈，返回工作岗位；疾病缺勤管理 ―― 确保缺勤的合理性和必需性，尽量帮助员工缩短缺勤的时间。

制订员工整体健康管理计划

最后，针对处于不同健康状态的员工设计一套整体的员工健康管理计划，并在实施过程中通过有效的沟通和激励，提高员工的参与度和计划的有效性，最终达到让尽可能多的员工处于并保持健康的状态，帮助患病的员工提高出勤率和降低医疗费用的目的。

篇12

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据1986年11月成都全国慢性腹泻学术讨论会制定的IBS科研病例选择标准[2],收集2007年5月至2009年5月间IBS患者108例,均来自本院门诊。临床表现为腹痛102例(94%)、腹胀98例(91%)、腹泻82粒(76%)、便秘43例(40%)、粘液便36例(33)。随机分为观察组和对照组。观察组56例,其中男23例,女33例,平均年龄(44±14)岁(18~55岁),平均病程(10.0±2.0)年(1.5 14.0年)。对照组52例,其中男20例,女32例,平均年龄(43.0±|9.5)岁(19~53岁),平均病程(9.5±1.5)岁(1~15年)。两组患者性别、年龄、病程、症状及体征分布情况等具有可比性。治疗前均经详细记录病史、体格检查,行血、尿、大便常规和肝肾功能等检查,必要时做B超、大便培养、结肠镜等检查,以排除器质性疾病。

1.2 治疗方法 观察组给黛立新片(丹麦生产)1片,每天2次口服,加马来酸曲美布汀胶囊(山西安特生物制药股份有限公司生产)0.2 g,每3次口服。对照组单纯给马来酸曲美布汀胶囊0.2 g,每天3次口服。两组疗程均为4周,疗程中禁用对消化系统功能有影响的药物。

1.3 观察方法 疗程开始至结束每周复诊1~2次,了解腹痛、腹胀、腹泻、便秘、黏液便等症状及发作频率变化,并详细作体格检查,记录药物不良反应,治疗前及疗程开始后每2周做肝、肾功能及血常规检查。

1.4 疗效判定标准 4周疗程结束时进行总疗效及单项症状疗效评定。①总疗效评定:显效:临床症状全部消失,大便次数1~2次/d,便软、成形、无黏液,随访2个月无复发;有效:原有症状全部减轻或半数以上症状减轻;无效:达不到有效者;②单项症状疗效评定:单项症状包括腹痛、腹胀、腹泻、便秘、黏液便。显效:各项症状完全消失;有效:各项症状较治疗前明显减轻,发作频率较治疗前少;无效:症状无改善。显效例数加有效例数为总有效例数。

2 结果

2.1 总疗效比较 观察组总有效率为100%,对照组为81%,两者差异有非常显著性意义(χ2=12.2860,P

表1

两组患者的总疗效比较例(%)

组别例数显效有效无效总有效

观察组5647(77)14(23)0(0)56(100)

对照组5229(56)13(25)10(19)42(81)

2.2 单项症状疗效比较 见表2。

表2

两组单项症状疗效比较例(%)

组别例数显效有效无效总有效

腹痛

观察组5240(77)12(23)0(0)52(100)

对照组5026(52)18(36)6(12)44(88)

腹胀

观察组5040(84)6(12)2(4)48(96)

对照组4830(63)8(17)10(20)38(80)

腹泻

观察组4232(76)8(19)2(5)40(95)

对照组4027(71)8(21)3(8)35(92)

便秘

观察组2011(55)6(30)3(15)17(85)

对照组2312(52)7(30)4(17)19(82)

黏液便

观察组1910(53)7(37)2(11)17(89)

对照组178(47)5(29)4(24)13(76)

治疗腹痛、腹胀,观察组总有效率高于对照组(χ2=10.1344、7.0426,均P0.05)。

2.3 药物不良反应 肝、肾功能及血常规检查均正常,观察组较多患者有不同程度的口干、口苦,少数患者出现短暂而轻微的兴奋症状,如不安及失眠等,亦有少数出现轻度嗜睡现象。两组患者均未发现明显的药物不良反应。

3 讨论

IBS是一种常见的慢性肠功能紊乱性疾病,发病率较高,有报道约占胃肠疾病的半数以上。目前尚无特殊治疗方法。马来酸曲美布汀可使消化道的不规则运动趋于规律化。消化道运动机能亢进时使其受抑制,运动机能低下时使其活动增强。还可直接作用于胃肠道平滑肌,防止平滑肌过度收缩,协调平滑肌运动而达到治疗IBS的目的。虽然马来酸曲美布汀控制症状见效快,作用明显,但往往停药后易复发,疗效不巩固。IBS的发病和加重往往与精神心理因素有关。资料表明精神紧张可改变肠道的MMC(消化间期移行复合运动),使IBS患者的症状出现或加重常伴焦虑、抑郁、恐惧等精神因素[3]。有学者认为IBS应属于心身疾病类的胃肠病。因而治疗上加用黛力新进行整体治疗是很有意义的。黛力新由两种化合物组成:氟哌噻吨是一种神经阻滞剂,小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用;美利曲辛是一种双相抗抑郁剂,低剂量应用时具有兴奋特性。两种成分的合剂具有抗焦虑、抗抑郁和兴奋的特点。故而加用马来酸曲美布汀治疗既能很快地控制症状,又能从病因上得以治疗,巩固和提高疗效,且无明显的药物不良反应。

参考文献

[1] 陈振依.肠易激综合征.实用内科杂志,1991,11(1):10.

篇13

【关键词】 氟哌噻吨美利曲辛； 认知治疗； 卒中后抑郁症

卒中后抑郁症（post-stroke depression）是指患者在卒中后出现抑郁症状，其发病率高达55%，是脑卒中患者常见的心理行为异常，直接影响患者的生活质量和社会功能康复，严重患者甚至可能出现自杀，给家庭及社会造成巨大危害，因此，采取积极有效的治疗显得尤为重要[1-2]。以往使用传统三环类、杂环类抗抑郁药和辅助一般性的心理疏导来治疗卒中后抑郁症，其疗效欠佳[3-4]。为寻求一种卒中后抑郁症更为安全有效治疗方法，笔者于2009年1月-2012年5月对氟哌噻吨美利曲辛联合认知行为疗法治疗卒中后抑郁症的有效性和安全性进行了临床观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月-2012年5月笔者所在医院门诊及住院治疗的78例卒中后抑郁症患者作为观察对象。入组标准：（1）脑卒中诊断均符合1995年全国第四届脑血管学术会议制定的脑血管病诊断标准[5]，并经CT和（或）MRI确诊为脑出血或脑梗死；（2）符合《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD-Ⅲ）有关抑郁症的诊断标准，主要有三大症状：情绪低落、思维迟缓和运动抑制。（3）汉密顿抑郁量表（HAMD）17项评分≥17分。（4）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤25分，神志清楚，无严重失语、痴呆，能主动配合临床诊治。入组患者其中男42例，女36例，平均年龄（66.02±8.06）岁；病程7～60 d，平均（32.20±9.12）d；将患者随机分为氟哌噻吨美利曲辛联合认知行为疗法治疗组（治疗组）和阿米替林治疗组（对照组），治疗组39例，其中脑梗死26例，脑出血13例，对照组39例，其中脑梗死27例，脑出血12例。两组患者病变（脑出血、脑梗死）部位、治疗前NIHSS及HAMD评分等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 给药方法 治疗组予以氟哌噻吨美利曲辛早晨及中午各一片，口服。认知心理治疗1～2次/周，其中包括：（1）识别临测负性自动想法。（2）认识情感，行为和认知的关联。（3）检查负性自动想法的正反两方面证据。（4）用比较积极现实的解答替代曲解的认知。（5）学习识别和改善潜在的功能失调性信念，以改变患者容易发生认知曲解的易患倾向。对照组予以阿米替林起始剂量25 mg/d，2周内根据病情及身体耐受情况调整剂量，最大量150 mg/d，分1～3次口服，两组疗程均为8周。

1.3 疗效标准 治疗前及治疗1周、2周、4周、6周、8周末采用汉密顿抑郁量表（HAMD）评分，HAMD减分率≥75%为痊愈，50%～75%为显效，25%～50%为有效，

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1统计学软件对数据进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，率的比较采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组的总有效率为92.31%。对照组的总有效率为69.23%，两组比较差异有统计学意义（P

2.2 治疗前两组的HAMD总分差异无统计学意义（t=1.65，P>0.05），治疗后两组的HAMD总分差异有统计学意义（t=6.23，P

2.3 不良反应 治疗组不良反应有头晕、失眠、呕吐、腹胀、便秘等。对照组不良反应有口干、便秘、头痛、头晕、恶心、肝功能异常、窦性心动过速等。两组治疗后1、2、4、6、8周末TESS总分评定治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义（P

3 讨论

脑卒中发生后，患者容易出现各种情绪变化，其中以抑郁症状最为常见。患者往往对疾病的康复丧失信心，不主动配合治疗和康复措施[6]。重者拒绝诊治和进食，不仅延缓可能的康复过程，甚至出现关节强直、褥疮等合并症，严重影响日后的生活质量。目前仍缺乏适宜的社区卒中后抑郁预防干预模式，因而有效治疗手段仍然是必不可少的[7]。

以往治疗卒中后抑郁症主要是使用传统三环类、杂环类抗抑郁药。氟哌噻吨美利曲辛是一种新型抗抑郁剂，由氟哌噻吨和美利曲辛组成的混合制剂，氟哌噻吨为神经阻断剂，小剂量可以阻断突触前膜多巴胺D2受体，促进多巴胺的代谢和释放，可提高脑内突触间隙多巴胺的含量[8]；美利曲辛可抑制突触前膜对去甲肾上腺索及5-羟色胺的再摄取作用，提高了突触间隙的单胺类递质的含量，对组胺受体有拮抗作用。美利曲辛还可对抗氟哌噻吨可能产生的锥体外系症状，因而不良反应少而轻微。与传统三环类、杂环类抗抑郁药相比，氟哌噻吨美利曲辛具有疗效好、不良反应轻而少、安全性高、耐受性好的特点。氟哌噻吨美利曲辛半衰期长，不需要像三环类药物一样逐渐增减剂量，有利于提高患者的依从性[9-10]。

据Lincoln等[11]研究表明，认知行为治疗通过改善患者的追求完美，过分害怕失败，过分关注别人的评价等认知歪曲，能显著改善卒中后抑郁症的功能失调性认知，明显改善患者的脆弱性、依赖性及自主性态度等方面，其效果优于普通的心理疏导。本研究通过认知行为疗法，有针对性地给予识别和检测负性自动性思维，从更深层次上改变患者负性认知产生的基础，通过提高患者对自身疾病的正确认知，矫正不良认知偏见，消除负性情绪，从而改善行为应对能力，提高药物治疗效果[12]。

本研究中，治疗组总有效率为92.31%，疗效明显优于对照组。对照组治疗2周末HAMD量表评分与入组时比较差异有统计学意义，但治疗组在治疗1周末即显示出明显疗效；两组同期评分比较治疗组较对照组下降更显著，表明氟哌噻吨美利曲辛联合行为认知疗法治疗卒中后抑郁症效果比阿米替林更好，起效更快，可以缩短治疗时间。两组治疗后同期TESS总分评定治疗组明显低于对照组，表明氟哌噻吨美利曲辛联合行为认知疗法治疗卒中后抑郁症不良反应较少，安全性较高，有利提高患者的依从性，值得推广应用。本研究中，氟哌噻吨美利曲辛TESS评分随用药时间有下降趋势，提示氟哌噻吨美利曲辛的副反应可能随治疗的进行而减少，其相关性需要进一步的前瞻性研究。

参考文献

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[11] Lincoln N B，Flan naghan T，Sutclife L，et al.Evaluation of cognitivebehavioural treatment for depression after stroke：a pilot study[J].Clin Rehabil，1997，11（1）：114-122.

篇14

[关键词] 慢性心力衰竭；依那普利；倍他乐克

[中图分类号] R541.6+1[文献标识码] B [文章编号]1673-9701（2011）21-74-02

Effects of the Combination of Enalapril and Metoprolol in the Treatment of Chronic Heart Failure：A Clinical Observation

YANG Xiaoming

The First Breach Hospital of Kashi Region Second People Hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Region , Kashi 844002, China

[Abstract] Objective To study the efficiency of the combination of Enalapril and Metoprolol in the treatment of chronic heart failure. Methods Seventy-six cases patients with II ~ IV degree chronnic heart failure were randomly divided into group A and group B of 38 patients in each group,all the patients were given conventional treatment, 38 patients of group A received enalapril 10mg/d, group B were received enalapril 10mg / d combinded with metoprolol 6.25mg two time every day according to patient, treatment for 3 months . Observing the blood pressure, heart rate, cardiac function after treatment ; tested left ventricular ejection fraction（LVEF）, left ventricular end diastolic diameter（LVEDD）, left ventricular end systolic diameter（LVESD）, left ventricular posterior wall Thickness （LVPW）and septal thickness （IVS）changes using ultrasonic examinationin. Results After treatment, the heart rate, systolic and diastolic blood pressure decreased（P＜0.05）indicators of two groups after treatment significantly decreased, left ventricular, LVEF increased significantly, but theB group, these indicators improvement is better than that in group A（P＜0.05）. Conclusion Enalapril metoprolol in the treatment ofCHF patients can improve cardiac function and preventleft ventricular remodeling.

[Key words] Chronic heart failure; Enalapril; Metoprolol

慢性心力衰竭（CHF）是临床上常见的危重症，是各种心脏疾病发展到严重阶段的共同表现。目前，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂已成为治疗慢性心力衰竭的基础药物[1]，倍他乐克为β阻滞剂，可以有效地缓解患者症状；依那普利是ACEI类药物，可以降低患者体内血管紧张素Ⅱ的含量，对于改善患者预后、降低心脏重构有一定的作用。为探讨依那普利与倍他乐克联合应用治疗慢性心力衰竭的临床疗效，随机选取76例慢性心力衰竭患者进行对照研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

2008年1月～2010年6月我院收治的慢性心力衰竭患者76例，入选标准符合AHA（美国心脏病协会标准）[2]。心功能（NYHA）Ⅱ ～ Ⅳ级，随机分为A组和B组。A组38例，其中男23例，女 15例，年龄18～75岁，平均年龄（65.8±9.3）岁，病程6个月～5年；冠心病18例，高血压性心脏病10例，扩张型心肌病4例，高血压心脏病合并冠心病6例； NYHA分级: Ⅱ级11例，Ⅲ级23例,Ⅳ级4例。B组38例，其中男22例,女16例,平均年龄（63.2±8.5）岁，病程3个月～5年；冠心病19例，高血压性心脏病9例，扩张型心肌病3例，高血压心脏病合并冠心病7例； NYHA分级: Ⅱ级10例，Ⅲ级24例,Ⅳ级4例。两组患者的一般资料及心力衰竭程度等比较无显著差异（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 排除标准

病态窦房结综合征HR＜50次/min；Ⅱ度以上房室传导阻滞；肾功能受损，血肌酐＞132μmol/L或血钾＞5mmol/L；双侧肾动脉狭窄；肝功能异常；慢性阻塞性肺疾病等情况。

1.3 治疗方法

A组：常规应用利尿剂、扩血管药物、强心药物, 在基础治疗的基础上给予依那普利10mg/d治疗；B组常规应用利尿剂、扩血管药物、强心药物,并在给予依那普利10mg/d治疗基础上加用倍他乐克,开始剂量为6.25mg,2次/d,口服，待病情稳定后逐渐加量至25mg,2次/d。

1.4 观察指标及疗效判定

观察两组患者治疗前后血压、心率、心功能变化；采用超声学检查患者左心室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室后壁厚度（LVPW）及室间隔厚度（IVS）的变化。疗效判定[3]：①显效:治疗后主要临床症状、体征消失或明显好转,心功能改善≥2级；②有效:临床症状与体征减轻,心功能改善1级；③无效:症状与体征无改善,甚至加重,心功能改善＜1级。

1.5 统计学处理

采用SPSS11.0统计软件,计量资料采用t检验, 率的比较采用χ2检验,P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较

经过治疗, A组显效15例、有效13例、无效10例,总有效率为73.7%； B组显效21例、有效14例、无效3例,总有效率为92.1%；两组患者总有效率差异有统计学意义（χ2=4.547，P＜0.05）。

2.2 心功能比较

治疗后两组患者心率、收缩压、舒张压均下降，B组心功能改善情况优于A组（P＜ 0.05）。见表1。

2.3 预防心室重构情况比较

治疗后两组左室内径指标显著下降，LVEF显著增加，但B组上述指标改善情况优于A组（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

慢性心力衰竭是各种心脏疾病发展到严重阶段的共同表现，是临床上常见的综合征。研究表明，各种心脏疾病的初始损伤最终导致心力衰竭的基本机制是心肌重构[4]。治疗慢性心力衰竭的关键就是阻断患者神经内分泌系统的过度激活，进而阻断心脏的心肌重构，改善患者预后。当患者心功能不全时，体内肾上腺素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和血管加压素系统激活，这种改变在一定程度上可以代偿性增强患者心肌收缩力，增加心排血量,维持动脉血压和保证重要脏器的血供；但RAAS系统的持续激活可加速心室血管重塑,加剧心衰恶化。近年来, 大量的临床和体外实验对于心肌重构在心脏疾病进展和转归中具有重要的作用。心肌重构可以导致心肌细胞适应性不良肥厚，心肌细胞外基质堆积并发生纤维化。可以说心肌重构的提出和其对心力衰竭发病机制和本质的认识使慢性心力衰竭的治疗对策发生了根本性的转变。

近年来研究发现，ACEI类药物和β受体阻滞剂不仅可以减轻慢性心力衰竭患者的临床症状，更为关键的是可以通过拮抗患者体内神经内分泌活动，扭转心肌重构，改善患者的预后[5]。依那普利是一种血管紧张素转化酶抑制剂，患者服用药物后，药物可以作用于患者体内肾上腺素-血管紧张素-醛固酮系统,阻断血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ转化,起到舒张血管平滑肌的作用，降低血管阻力。同时有研究表明，该药物可以作用于激肽酶Ⅱ,升高缓激肽水平,延缓心室重构 [6]。选择性β1受体阻滞剂类药物倍他乐克是临床上较为常用的心血管类药物，该药可以通过阻滞患者体内去甲肾上腺素释放,抑制交感神经兴奋。由于服药后患者血液中儿茶酚胺水平相对降低,可以有效地减少肾上腺素激素对心肌细胞的毒性作用,抑制β1受体下调[7],改善心功能。为探讨依那普利与倍他乐克联合应用治疗慢性心力衰竭的临床疗效，笔者对我院76例Ⅱ～ Ⅳ级慢性心力衰竭患者进行了随机对照研究，并从临床症状、心功能改善情况以及心脏内镜等方面进行了持续的临床观察，发现依那普利联合倍他乐克治疗慢性充血性心力衰竭不仅可以改善临床症状和心功能，患者的左室内径指标显著下降，反映了两种药物对于改善患者心肌重构起到了积极作用。

综上所述, 依那普利联合倍他乐克治疗慢性心力衰竭能有效地改善患者心功能，预防左心室重构,明显改善预后，提高患者的生存率。

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