急诊医学的意义精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇急诊医学的意义，期待它们能激发您的灵感。

篇1

    1资料与方法

    1.1临床资料本组患者共217例,男101例,女116例,年龄最小1.5岁,最大73岁,平均(32±12.72)岁,患者均有多种病因或意外创伤突发性剧烈腹痛,部分伴有发热、恶心、呕吐、胸部疼痛等症状。其中外伤性胸膜腔积血6例;肝裂伤6例;脾裂伤9例;肾裂伤8例;可疑胰腺损伤1例;胆结石嵌顿颈部并发急性胆囊炎7例;胆总管结石梗阻4例;急性坏疽性胆囊炎并发胆囊穿孔1例;急性胰腺炎8例,可疑急性胰腺炎2例;急性阑尾炎8例,可疑急性阑尾炎3例;肠梗阻13例;胃十二指肠穿孔4例,可疑胃十二指肠穿孔1例;腹股沟嵌顿疝9例,可疑腹股沟嵌顿疝2例;扭转2例,可疑扭转1例;输尿管结石23例,尿道膜部结石2例,异位妊娠20例。黄体破裂出血4例,卵巢囊肿蒂扭转8例,先兆流产31例,盆腔炎性包块15例。外伤性肠破裂误诊1例,漏诊1例;急性阑尾炎误诊4例;胃十二指肠穿孔误诊2例;自发性肠穿孔漏诊1例;异位妊娠误诊3例;黄体破裂出血误诊1例,漏诊1例;盆腔炎性包块误诊3例。全部病例中经手术和病理证实136例,其余81例分别由临床、临床穿刺、CT、X线或检验证实。

    1.2方法使用LOGIQ400、LOGIQ5、迈瑞MA77-0786超声诊断仪,探头频率3.5-7.5MHz,本组病例不能要求空腹准备,盆腔检查要求憋尿或采用生理盐水注入膀胱充盈,患者取仰卧位、侧卧位,常规行全腹部多切面探查,胸膜腔探查时患者采取坐位。1.3判断符合和基本符合的标准符合指超声诊断与临床诊断一致,基本符合指超声仅见腹腔积血或积液或者仅见游离气体或者仅彩色多普勒超声(CDFI)显示病灶区血供减少。1.4统计学方法x2检验。

    2结果

    2.1超声检查与临床诊断结果比较见表1。超声诊断符合率占86.63%,基本符合率占4.61%,误诊率占7.37%,漏诊率占1.37%。

    2.2性别与病因分布217例患者不同性别病因分布见表2,两组之间差别具有统计学意义(P<0.005),即男性外伤显着高于女性,而女性急性病明显高于男性。

    3讨论

    急危重病常可危及生命,及时正确的诊断可以减少并发症和死亡率。自从超声作为急诊患者的检查手段以来,为急诊患者赢得了及时确诊和有效救治的时间,使抢救成功率明显提高。本组肝脾胰肾裂伤24例,其中脾脏裂伤最多占9例,与文献报道一致[1]。超声显像表现[2-3]为:(1)肝裂伤见肝包膜中断,肝实质回声不均,在损伤部位的肝叶内可见局限异常回声区,大小不等,形状不规则,内部为增强回声,分布不均,伸入至肝包膜下,腹腔内可见液性暗区。(2)脾脏裂伤见脾切面形态失常,脾包膜中断不齐、边缘不整,脾实质回声不均,大小不等,内部为低回声伴无回声小区,周边不清晰,似与包膜中断处相连,腹腔内可见液性暗区。(3)肾裂伤见肾脏弥漫局限性肿大,肾包膜局部向外膨出或连续性受损,其内无回声或回声差,肾实质显示边界不规则的低回声区或内部结构不完整,其内可见大小不等的暗区,肾窦或肾盂因出血的凝血块而扩大、外形不规则或低回声紊乱。

    肾包膜与肾皮质分界不清。血块阻塞肾盂出口处或阻塞输尿管引起肾盂大量积血,表现为无回声中浮动着点状回声或低回声团块。肾蒂损伤除上述超声图像外,还呈现混合杂乱的团块,模糊不清。其中1例脾实质无回声内CDFI显示与脉搏一致的喷射状花色血流,手术证实为脾脏实质内动脉破裂。24例均进行CT检查为阳性。对实质性脏器破裂超声显像与CT检查虽有同等的诊断价值,但在经济上及观察脏器的血流时,超声显像加上CDFI较CT更具有优势。手术证实为外伤性肠破裂2例,1例误诊为胃损伤,另1例漏诊。本组超声确诊胆结石嵌顿颈部并发急性胆囊炎7例,其声像图表现胆囊明显增大,胆囊壁明显增厚,于胆囊颈部可见强回声光团伴声影。胆总管结石声像图表现肝内外胆管扩张,在扩张的胆总管内可见强回声团后伴声影。急性坏疽性胆囊炎并发胆囊穿孔声像图表现增厚之胆囊壁连续性中断,并在该处可见不规则低回声团,边界不清,周围可有不规则液性暗区。急性胰腺炎声像图表现[3]:急性胰腺炎不同时期、不同类型的病理变化具有一定的声像特征,重症坏死性胰腺炎则表现为胰腺肿大,形态极不规则,呈不规则低至混合性回声区,由于胰腺脂肪组织坏死和胰周炎性渗出,超声可见胰周积液等。轻症急性胰腺炎因间质水肿、充血及炎症细胞浸润使胰腺肿大,超声常表现为胰腺体积增大,回声减低,边缘毛糙,轮廓稍模糊,但在探查中应考虑年龄因素;老年病人胰腺大小可在正常值范围内,甚至显示不清;实验室检查血淀粉酶明显增高。

    急性阑尾炎的声像图特点[4]———(1)不同类型阑尾炎声像图特点如下:①急性单纯性阑尾炎。阑尾肿大,直径>9mm,长轴呈腊肠样,根部与盲肠相续,末端见盲端,短轴呈双环状。阑尾管壁层次较清晰,从外到内呈高回声、低回声、高回声。腔内有积液,部分伴粪石。②急性化脓性阑尾炎。阑尾粗大,肿胀明显,形态仍可辨认,阑尾壁明显增厚,腔扩大,积液增多,并可见有少量斑片状的高强回声(此为腔内积脓的回声)。横切面呈强弱相间的环形回声或靶环征。③坏疽性阑尾炎。阑尾明显肿大,管壁层次不清,腔内积液积脓增多,阑尾张力增高,周围可见不规则的液性暗区。④急性阑尾炎合并周围脓肿。阑尾无法辨认,右下腹可见类圆形团状回声,内部呈不均匀杂乱的低回声,呼吸时活动度消失,阑尾腔内可能有粪石或气体强回声伴声影,周围被肠管及大网膜包绕形成脓肿。⑤阑尾穿孔。声像图似化脓性阑尾炎,但阑尾浆膜层可见有连续性中断,腔内液性暗区由此通过,且穿孔部位多在近根部和尖部。(2)阑尾位置变化较大,常见位置为盲肠内侧回肠前位、后位、盆腔位、盲肠外侧位,盲肠外侧位显示较困难。笔者曾遇1例阑尾位于右肋下肝肾间隙患者,就是这种情况。(3)急性阑尾炎可合并周围淋巴结肿大及周围肠腔积液。(4)CDFI:肿大的阑尾根部及周围可见彩色血流信号,阑尾壁也可有点状血流信号,脓肿周围也可见血流信号。肠梗阻声像图表现:肠梗阻中,小儿肠套叠占首位。主要声像图表现:腹部混合性包块,呈现“同心圆征”及“套筒征”,肠壁厚度及少量肠内容物流动可以显示,部分能分辨出鞘部、套入部和头部,可与腹腔实性肿瘤区别;还有其他原因引起的肠梗阻,表现为上腹部可见大量的气体反射,肠腔明显扩张,内径约3.0-4.0cm,其内可见点状强回声往返运动,肠纤毛水肿,部分食物返流,肠蠕动明显减弱,X线透视可见气液平面。由于空腔脏器穿孔超声不易直接看到损伤图像[2],虽然在膈下肝或脾眼间隙见游离气体,但需仔细超声探查才能提高检出率。对于肠破裂及胃十二指肠溃疡穿孔,X线检查较超声更易发现腹腔内游离气体,易确诊,弥补超声的不足;而超声显像可发现腹腔内少量积液,在膈下肝或脾眼间隙见游离气体。腹股沟嵌顿疝声像图多表现为阴囊内肿块,疝囊内容物以肠袢最为常见,超声可显示增厚的肠壁、网膜及肠腔内无回声区(积液)以及蠕动明显减少或消失。CDFI:疝内容物血流信号较少。本组经手术证实为急性阑尾炎15例中4例误诊为消化道穿孔;胃十二指肠穿孔7例中有2例误诊为急性阑尾炎;自发性肠穿孔1例被漏诊。输尿管和尿道内结石超声分别可见强回声团。

    超声可行输尿管碎石监测和指导尿道小切口取石治疗。我们认为对胆道及泌尿道结石无需行X线造影,声像图表现强声团伴后方声影,较X线更具有优势,超声特异性强,快捷方便,在诊断上更具有价值。外伤性胸膜腔积血6例,超声检查极易发现胸膜腔内少量积血,声像图表现为“月牙形”无回声区(坐位背部探查),X线检查有肋骨骨折,但未发现胸膜腔内少量积血,故超声可弥补X线不足。109例女性急诊中异位妊娠23例,黄体破裂出血6例,卵巢囊肿蒂扭转8例,先兆流产31例,盆腔炎性包块20例。异位妊娠声像图表现为子宫内膜增厚,宫腔内无胚囊,常在子宫的一侧或附件区找到低回声或强回声或混合性团块。CDFI:团块区无血流信号,其声像图因发病时间、血块多少和发生部位的不同而有差异,无典型图像,实性回声多为血块凝结,周围液性为积血,随着出血量的增加可延伸至盆腹腔,其中1例输卵管间质部妊娠破裂二维超声可见细小光点流动的活动性出血。异位妊娠的声像图表现特征性强,由于病变周围有积血,可显示周围组织,结合患者多有明确停经史及不规则阴道流血。卵巢囊肿蒂扭转声像图均表现为肿块呈圆形或椭圆形,多数囊壁较厚,内部分布可均匀或不均匀,盆腔少量积液,探头压痛阳性。CDFI:肿块区血流信号较少或消失。先兆流产声像图表现:宫内妊娠囊内见胚胎或胎儿,大小符合孕周,有胎心博动,胚囊与子宫壁之间见云雾状暗区,为绒毛膜从宫壁剥离、局部积血。盆腔炎性包块在超声图像上多表现为附件区的混合性包块,以低回声为多,内有不规则的液性暗区,包块边界欠清晰,部分患者子宫直肠陷凹内有少至中量积液,多为炎性渗出。也有表现为输卵管、卵巢脓肿时附件区可显示包块,包块形态不规则,壁厚,内为液性暗区及散在点状回声及纤维样分带等[5]。盆腔炎性包块与陈旧性宫外孕鉴别诊断:二者声像图表现相似,后者声像图上显示子宫较正常明显增大或稍大,宫内膜回声增强呈蜕膜样改变[6]。

篇2

【关键词】 固定医师 稳定队伍 急诊医学 急诊科建设

急诊医学是上世纪70年代以后逐渐形成的新的临床医学专业。1979年它被国际上公认为独立的学科以来迄今已20多年，急诊医学在中国发展迅速，取得了巨大进步。虽然急诊医学在我国的发展取得了很大成绩，但是用科学的发展观来审视我国综合性医院急诊科的现状，可以发现我国急诊医学的发展是不平衡的，有些医院急诊科发展得很好，但大多数医院急诊科还是存在着一系列突出矛盾和问题[1]。笔者认为在我国急诊医学发展中存在的诸多突出矛盾和问题中，最难解决的是固定急诊专业人员，最难做的是稳定急诊医疗队伍的工作，这是阻碍急诊医学发展的“瓶颈”，是影响我国急诊医学发展的主要矛盾。

1 急诊科医师配置现状

急诊科缺乏急诊专业固定人员，无论是固定人员还是轮换人员都人心浮动，不安心急诊本职工作，这就是全国大多数综合性医院急诊医师的配置现状。大多数医务人员不愿到急诊科工作或者不安心急诊工作。

1.1缺乏急诊专业固定人员

急诊医学是一门年轻的学科，专业固定医师为数不多，大多数综合性医院基本上是从内、外等科靠行政命令或“拉郎配”调到急诊科担任专业固定医师的，近些年来也有一些专科、本科毕业生或硕士研究生分配到急诊科担任专业固定医师的，他们均未接受过急诊医学专业教育和急救专科训练。大部分综合性医院急诊科医师采取各专业科室抽人轮换的方法来急诊工作，由于变动较快，人员不固定，因此不能有效管理，使科内无法进行业务学习、教学、科研和人才培训等一整套计划，更不用说提高救治水平，有效应对突发公共卫生事件了，最终阻碍了急诊医学的发展。这种“轮换制”即说明了目前这种不得以而为之的无奈，又形成了“没有来的不想来，来了的老想走，走不了的不安心”不良循环。致使急诊医学虽然有科室、有专业，却始终形成不了一支稳定的急诊医疗队伍。使我国的急诊医疗水平一直在低层次上

徘徊[2]。因此，急诊医学专业固定医师的缺乏仍是一个突出的、严重的现实问题。

1．2 急诊医疗队伍人心浮动，不安心本职工作

调到急诊科担任专业固定医师的，大部分不安心本职工作，会找各种关系和机会离开急诊科，寻找自己专业发展的出路；分配到急诊科工作的专科、本科生、硕士生会通过考本、考研、考博等途径跳出急诊科，急诊科人才流失严重。即便是各专业科室抽人轮换来急诊的临时人员也都存在着“打短工”、“临时工”的思想，把来急诊科工作看作是一种无耐或是一种煎熬，很少有人潜心钻研急救医学，更谈不上树立牢固的专业技术思想，极大地影响了急诊急救水平的提高。没有人心甘情愿来急诊科工作，无论是固定人员还是临时人员。这些情况都给急诊工作的正常运转和管理带了许多困扰和紊乱。

2 缺乏急诊专业固定人员。急诊医疗队伍人心不稳的危害

2．1 急诊救治水平较低，急救功能不到位

搞好急诊工作首先要有一支长期稳定的急诊医疗队伍，急诊科没有一支自己的训练有素、反应敏捷、急救操作熟练、基本功过硬的急诊医疗队伍，其最直接、最集中的表现就是急诊救治水平较低、急救功能不到位，不可能具有处置急危重症的能力，其最终结果都将是贻误抢救时机而不利于伤病员。

2．2 难以有效应对突发公共卫生事件

医院是突发公共卫生事件医疗救治的主战场，急诊科则是医院应对突发公共卫生事件最重要的部门。无论任何类型的突发公共卫生事件，只要涉及到人员伤害时，多为急性经过，故也多在急诊首次就诊。没有一支长期稳定的急诊医疗队伍，极大地影响了急诊急救水平的提高，也就难以有效应对突发公共卫生事件。

2．3 存在医疗安全隐患

由于在急诊科担任专业固定医师的，大部分不安心本职工作，轮换来急诊的临时人员也都存在着“打短工”“临时工”的思想，依法执业意识淡漠，急诊的规章制度贯彻不力，急诊服务流程的各个环节不能紧密衔接，基础医疗和护理质量得不到加强，医疗质量和安全的控制系统不完善，医疗质量和安全的责任制难以落实，因此急诊科是医疗事故和医患纠纷的高发部门，存在着很多医疗安全隐患。

2．4 不能适应现代社会经济的发展，阻碍了急诊医学的发展

上个世纪70年代以来，人类以空前的速度建设了现代文明，全球经济、社会以及人们的生活方式都发生着重大变革。人类的寿命在增长，疾病谱在改变，交通伤特别是陆路交通伤、生产中的意外创伤都明显增多；各种“天灾人祸”如地震、台风、海啸、水灾、火灾、天然气泄漏、踩踏事件、犯罪袭击等也接踵不断的发生，对急诊医学提出的要求远较以往更高，不但要求现场快速、准确的处理，快速安全转运，同时要求医院有一支知识全面、抢救技术熟练、反应敏捷的急诊专业队伍，能在接到病人后给予及时有效的抢救，最大限度减少病死率和伤残率。社会对急诊医学的需求和医学科学的发展是急诊医学建立和发展的基础。面对现代社会的各种危重急症、灾难事故、意外伤害和突发事件的挑战，大多数急诊科缺乏急诊专业固定人员，急诊医疗队伍人心不稳的现状难以完成使命，不仅不能适应现代社会经济的发展，而且阻碍了急诊医学的发展。

3 影响急诊医疗队伍稳定性的原因

3．1 不能发挥急诊医师的专业特长

从事急诊专业的医师热爱急诊专业，把不能发挥自己的专业特长视为最大的痛苦。如果一个医院急诊科仅仅停留在只能诊而不能治，仅仅担任分诊转运的功能，那么急诊医师他就会感到专业上没有前途，就不会安心急诊工作。在以分诊、应急和初步急救为主要职能的急诊科，医护人员缺乏能为社会认可的专业，由于急诊专业得不到发展，急诊医务人员就没有自己的真正地位，是医院中的弱势群体。在现行急诊管理体制下的急诊科工作，很多人感到专业发展没有前途，年轻人因学不到技术感到自卑，极大地挫伤了急诊医务人员的积极性和创造性。试想一个主要以手术治疗手段为显著特征的急诊外科专业，如果让其外科医师放下手术刀，仅仅从事与外科手术无关的病人分诊转运和病人的临时处理，又有哪一个立志在专业上有所发展的外科医师会心安理得安于现状呢?这是一个十分浅显易懂的常识，而我们有些卫生行政部的决策者和医院的管理者往往搞不明白问题的症结在哪里。

3．2 急诊医师工作极为艰辛

工作量大和工作时间长，超负荷运转，夜班多，精神高度紧张，体力消耗大，节假日无法安排休息，急诊工作的艰苦性是其它专业所没有的。

3．3 急诊医师工作难度大和风险极高

急诊患者病情危重，变化快，背景复杂，急诊医生岗位责任重大，易发生纠纷，工作中难度大和风险极高，经常受到酗酒者、吸毒者、精神异常者和地痞流氓的骚扰，被打或被辱骂事件时有发生。

3．4 急诊医师的尴尬境地

在社会公共救助和保险业尚不发达的我国，急诊医师常常面临病情危重而身无分文，或者是身份不明的患者，既要发扬人道主义精神，又要承担费用无法落实的巨大压力，往往处于尴尬的境地。本意想行善反要倒贴工资，追讨欠费不成功反要急诊医生来赔偿这种状况在少数医院也时有发生。

3．5 急诊医师待遇往往偏低

急诊科普遍福利不平衡，奖金不高，急诊医师待遇往往偏低。急诊科是一个担负处理社会公共突发事件的重要窗口，更多体现的是社会效益而不是经济效益。急诊医生从体力上和精神上承担了很多社会责任，本应得到社会的补偿，却没有得到相应的报酬。

3．6 急诊医师晋职困难

我国大部分省市自治区没有急诊专业职称晋升体系，急诊医生如要晋升职称必须挂靠其他原专业，而其他专业的评审专家很少涉足急诊医学，他们往往是从自己专科业务的角度来衡量，而忽略了急诊医学的特点和专业的特殊性，急诊医生由于常年脱离原专业，在这种职称评审现状下，急诊医师晋升职称困难。

4 固定急诊医师在急诊科建没中的意义

急诊工作是否及时、妥善，直接关系到伤病员的生命安危和预后。急诊工作的状况往往标志着一个国家、一个地区的医疗预防水平[3]。而搞好急诊工作必须首先要有一支长期稳定的急诊医疗队伍，急诊科没有一支自己的训练有素、反应敏捷、急救操作熟练、基本功过硬的急诊医疗队伍，急诊科的建设发展和提高救治水平、应对突发公共卫生事件的能力就无从谈起。急诊医学学科要保持可持续发展，要和国际急诊医学接轨，要赶超世界先进水平，最基本的条件就是要有一支热爱急诊专业、献身急诊事业的固定急诊医疗队伍，因此急诊人才建设是急诊学科发展的根本。

5 建设一支稳定的急诊医疗队伍的对策

先进的、科学的急诊管理制度应当是应当促使医务人员热爱急诊专业，安心急诊工作，献身急诊事业的一种充满活力的制度。而大多数医务人员不愿到急诊科工作或者不安心急诊工作这种现实，这说明我们的急诊管理体制的确出了毛病，不能不说现行的急诊管理体制存在着极大的弊端，严重地阻碍了我国急诊医学的发展，现在已到了不痛下决心改革现行的急诊管理制度急诊医学就不能发展的地步了。实践证明：凡是急诊医学的发展搞得好的急诊科都是首先解决了急诊医师的固定问题，把稳定急诊医疗队伍的工作落到了实处。

5．1 高度重视固定急诊医务人员的问题

现行的大部分综合性医院急诊医生的“轮换制”是一种无能力解决固定急诊医务人员，不得以而为之的做法，是一种回避矛盾的做法，必将影响急诊科的建设和发展，从而降低急诊医疗质量和服务质量。要改革现行的急诊管理制度，提高急诊救治水平，切实把急诊工作搞好首先就要下决心在急诊科解决固定急诊医务人员的问题，卫生行政部门要严格急诊科医生的固定制度，摒弃急诊科医生的“轮换制”。人命关天，世上再无比人的生命更为宝贵的东西，人的生命高于一切，要把解决固定急诊医务人员的问题看成是事关人民群众生命安危的大是大非问题，一定要高标准、严要求，坚持原则。医院应严格按照有关标准充实配备急诊科固定人员，确定人员专业配置合理的编制基数。坚决反对口头上说重视，实际上不重视那种言行不一的作风。

5．2 明确急诊医学的范畴，界定急诊科的诊治范围

急诊学科和临床各学科特别是内外学科在专业上互相交叉和互补，这是现代医学许多专科之间普遍的发展趋势，最高卫生行政部门和最高学术机构应进一步阐明急诊医学概念，弄清楚急诊医学的构成和研究范围，明确急诊医学的专业特点，界定急诊科与各临床专业科室诊治的范围，规范急诊医学的运行体制和专业范畴，完善标准化管理，进一步确立急诊医学在临床医学中的地位。加强急诊科的建设，提高急诊救治水平归根到底还是要依靠从事急诊第一线工作的医务人员，而并非依靠那些对急诊医学的发展说三道

四、品头论足的人，政策的制定必须从有利于促进急诊医学的发展，有利于急诊医疗队伍的稳定为出发点，这点对于下决心改革现行急诊管制体制的决策者来说，必须要保持清醒的认识。

5．3 做好稳定急诊医疗队伍的工作

5．3．1 稳定急诊医疗队伍最重要、最主要的问题是发挥急诊医师的专业特长，使他们所从事的专业有所发展。使命感、成就感是金钱和其它任何物质不能代替的。必须明白急诊医师要求发挥自己的专业特长是宪法所赋予他们的神圣劳动权力，从维护劳动者的权益角度讲，任何人都无权予以剥夺。

5．3．2 医院要为急诊科医护人员创造必要的工作条件，根

据医院级别要求建立急诊病房、急诊ICU和急诊手术室，最大限度地将部分急诊手术前移至急诊科实施，这是急诊科发展的必然趋势，也是稳定急诊医学队伍、促进急诊医学发展的需要。要大力提倡院前急救与院内急救一体化、ICU与急诊科一体化、创伤救治与急诊科一体化的运行体制。上海东方医院成功实施了创伤救治与急诊科一体化的新运行体制五年多来，充分体现了急诊整体救治特点，大大提高了多发伤、复合伤的抢救成功率，使救治存活率达97．5％ ，严重多发伤的抢救成功率达91％ ，居全国先进水平。上海医院实行危重病、急救医学一体化运行机制近十来年学科建设和专业技术都得到了发展 J。浙江大学医学院附属第二医院急诊科集临床、教学、科研、出版、培训五位一体，在国内最早建立急诊监护室，率先实行二线急诊模式和多发性创伤的一期治疗，以严重创伤救治、危重病监测治疗、急诊微创治疗、脑复苏、院前—— 院内紧密结合的城市急救体系为临床特色，这是一种全新的进步。在该院急诊科里有一种全新型的医生，他们能够胜任常规的监护室里的工作，又能上各种多发伤的急救手术，还能自己上手术麻醉，也能自己气管插管和各种深静脉的置管。他们是一种“通科加特长”的医生。这些经验值得重视和推广。如果不能开展急诊急救工作，即便固定了急诊医师，也建起了手术室，也难以稳定人心。

5．3．3 政府和医院的各级领导对于从事急诊急救工作的医务人员应给予充分的理解，对于他们极为艰辛的工作给予公平的待遇，这是稳定急诊医疗队伍很重要的方面，应理直气壮地为急诊科医务人员排忧解难。在条件相同的情况下，在外出学习进修、晋升聘任职称、奖金发放等方面适当向急诊医务人员倾斜，给予特殊对待。真正使热心于急诊医学的优秀人才过得来，留得住，干得好。

参考文献

[1] 崔华中，邓利芝，陈丽卿，等．对我国急诊医学发展的思考与探讨[J]．中国医院管理，2004，24(12)：39—41．

[2] 武秀昆．急救中心建设的理论和实践[J]．中国医院管理，1998，18(12)：18—20．

篇3

规培和研究生教育虽然是培养临床医师的两种不同模式，但是二者在培训的内容上存在较多重叠部分，在课程的设置上也有很多是相同的，更重要的是，二者关于临床能力的要求是一致：即在培训结束时达到第一阶段临床水平。这些相同及相似点为二者并轨提供了可能性。因培养体系不同，目前的规培和研究生教育的临床轮转及考核相互衔接不够通畅。虽然临床医学专业学位的研究生毕业时已达到住院医师规范化培训第一阶段的临床水平，但仍无法获取规培第一阶段的合格证书，毕业后不得不重新进入规培进行重复培训；而经过规培并取得合格证书的临床医师，在晋升职称时需继续接受研究生教育，而在此期间还必须进行与规培基本一致的临床轮转，并参加各阶段考核。规培和研究生教育对轮转和考核的互不认可从某种程度上讲是对彼此的一种否定，这无疑是人力、物力、财力和时间上的严重浪费，不利于医学人才的培养[5]。在美国，医学生的院校教育和住院医师培训有着非常紧密的衔接[6]，该培养模式在长期的发展过程中得到了不断修正和完善。鉴于我国目前复杂的医学教育体系和独立的规培与研究生教育，可考虑借鉴美国对于医学生的教育及培训模式，在规培和研究生培养之间寻找结合点，使二者合二为一，达到统一目标，以取得双赢结果：既保证研究生教育的质量——取的学位与学历证书，又保证住了规培的质量——取得执业医师证书和规培第一阶段证书[7]。

2急诊医学“双轨合一”培养模式现状及难点

2.1急诊医学的特殊性急诊医学是一门新兴的、多界面的临床医学专业二级学科，它与临床各专科既密切关联，又有自身独特的理论体系和特殊的临床医疗范畴。它是一个完整的医疗服务体系，包括院前急救，院内抢救，危重病监护（ICU）等，综合、整体、全面是急诊医学的基本医疗观念。急诊医学主要的特点包括：患者发病急，变化快，时间性强；疾病谱广，病情复杂；具有先保命后治病的逆向思维模式及特殊的临床实践规律。作为急诊医师，工作强度大，医疗风险高，同时需要掌握更加宽泛的医学专业知识，对医德医风也有更高要求，职业敏感性亦更突出，对于医护配合及团队协作精神的要求也更高[8]。因此，对急诊住院医师及急诊医学专业学位研究生的培训任务更为艰巨。

2.2急诊医学“双轨合一”培养模式现状自2012年《教育部卫生部关于实施卓越医生教育培养计划的意见》出台，全国第一批临床医学硕士专业学位研究生培养模式改革试点高校已逐步开始对临床医学硕士专业研究生试行规培及研究生培养“合一”的培养模式。首都医科大学作为试点高校之一，通过整合行规培及研究生培养于2012年制订了《临床医学专业学位硕士研究生轮转手册》等一系列轮转及考核制度。根据急诊医学的特殊性，对于轮转采取以急危重症出现概率较高的临床科室轮转为主，兼顾其他相关专科，临床轮转总时间为33个月，其中急诊科（含急诊危重症监护室）15个月，其他急诊医学相关学科17个月，机动1个月，轮转科室涉及内科、外科、妇科、儿科、皮科、麻醉科及院前急救等。对于轮转的质量，采取严格的考核制度：每个临床科室轮转结束之后均需进行严格的出科考试，考试合格后方可进行下一个科室的轮转。对于研究生的理论课程，采取在轮转的同时平行进行授课，与模拟培训、临床带教和科学研究相结合，以此加深住院医师对医学知识的理解，增强操作能力、科研能力，提升带教意识。到目前为止，急诊医学“双轨合一”培养已经进行了2年，在培训内容标准上建立了公共科目与急救医学的培训内容，体现了专业教育与人文教育的有机结合，传授知识、培养能力与提高素质的有机结合，逐步趋于完善。

2.3急诊医学“双轨合一”培养模型的难点在急诊医学“双轨合一”培养模式具体实施的过程中，我们也遇到了不少难点：（1）轮转科室先后安排的问题。轮转主要分为急诊与非急诊两大部分，对于先轮转急诊科还是先轮转非急诊科，急诊轮转15个月是分两部分还是一气呵成，着直接影响急诊医学研究生“双轨合一”培养的质量。（2）“双轨合一”培养的目标是让硕士研究生在毕业时达到并通过规培第一阶段的临床水平，可以独立、正确的处理常见疾病，应用各种紧急救援医疗技术和方法来挽救病人的生命。而现有的社会环境及研究生培养模式下，研究生的科研任务繁重，这势必会占据一部分甚至较大部分临床轮转的的时间，降低轮转的质量。（3）目前各三级医院均设有急诊科，但各医院急诊科规模并不完全一致，这就造成急诊科轮转培养的不一致性。例如作为北京市急诊医学规培基地之一的北京朝阳医院急诊科包括急诊流水、急诊观察室、急诊抢救室和急诊重症监护室4个部分，在急诊轮转时主要在抢救室和重症监护室轮转，缺少急诊病房的轮转。（4）急诊科繁重的工作及特殊的上班时间，造成在研究生培养过程中，导师及急诊带教老师很难像在普通病房一样面面俱到，对于疾病的学习多停留在症状或抢救层面，难以做到连续性和完整性。（5）急诊的特殊性要求在急诊实习和工作的医师具有很好的沟通能力和判断能力，这对于急诊医学研究生来说具有较大的压力。以上难点，往往造成“双轨合一”后的急诊科专业学位研究生时间紧、身心双方面压力大等问题，从而在培训过程中临床能力和科研能力不能同时得到很好的提高。

3急诊医学“双轨合一”培养模型的对策及展望

篇4

1开展团队模拟教学的意义

在传统急诊医学中，院前急救教学模式是学生先在课堂上学习理论知识，然后到医院进行临床阶段的学习。因为院前急救技术如心肺复苏(CPR)、电除颤、止血包扎固定等课程是分开讲授，学生“填鸭式”被动接受知识，缺乏主动思考、归纳、分析，所以在遇到临床实际问题学生们往往不知所措，不懂得学以致用。因此旧的院前急救教学模式不利于学生临床思维和操作能力的培养，也不利于学生培养解决临床实际问题能力，目前，高等教育的趋势开始从“以教师为中心”向“以学习者为中心”转变。而旧的教学模式已不能适应新形势下高等急诊医学教育的发展，需要引入一些新的教学方法。团队模拟教学是将学生们分为若干个学习小组，根据临床情况设置一定的情景，让组员一起学习、交流、协调、设身处地地思考问题、解决问题。通过团队教学的形式，不仅可以提高医学生临床操作技能，还可以提高他们相互沟通、协调和领导能力，为将来临床工作打下坚实的基础。

2急诊院前急救教学中团队模拟教学模式的尝试

针对以往急诊院前急救教学存在的不足，我们尝试引入了团队模拟教学模式，旨在提高学生们的临床技能能力及相互沟通、协调和领导能力。

2．1研究对象

为我校2009级临床医学专业五年制四年级学生共139人。

2．2教学方法

所有学生均先系统学习急诊院前急救相关的理论课程。带教老师准备好物品，包括复苏球囊、电除颤仪、喉镜、气管插管、口咽通气管、绷带、夹板、止血带等。每次带教学生约20人左右，分成若干小组，每组6～7人，由两名老师负责，每个老师负责一或两个小组。教学先由老师示范动作，再通过创设真实的问题情景，启发学生积极思考，如在模拟病人出现心脏骤停需CPR，医生接诊后快速评估其意识;继而10秒内判断其脉搏和呼吸;然后吩咐助手启动急救医疗服务体系(EMS);接着开始胸外按压，按压和通气的比例是30∶2，5个轮回后10秒内评估其脉搏呼吸，根据患者的情况确定下一步的治疗方案。期间学生进行角色扮演轮换，尝试不同的角色，然后由轮空组员互相指出缺漏或者错误的地方以及注意事项。在止血、包扎、固定、搬运的急救技术学习中，模拟病人出现多发伤，医生除了做好本职工作迅速判断病情，还应调配指挥各组员的行动协助抢救，组员之间也可相互商量，最后由教师作点评。

3教学效果的初步评估

我院对2009级临床医学本科学生的急诊院前急救相关课程进行了团队模拟教学，在课程结束后抽取139名学生进行问卷调查，调查采用无记名问卷。本次发放问卷139份，收回129份，问卷回收率92．82%。

4讨论

篇5

1资料与方法

1.1一般资料

选取新疆医科大学2012级2个本科平行班，共约100名，其中男生：50名，女生：50名，年龄为22~25岁，平均（23.5±0.78）岁。按照班级分为传统教学组和模拟情景式教学组，每组50名学生，两组学生性别、年龄、学历、授课时间等方面差异无统计学意义（P<0.05）.

1.2研究设备

挪威生产的高级仿真心肺复苏模拟人（SimMan3G212-00050）、计算机、Laerdal病例编辑器、洗胃机、纱布、绷带、三角巾、夹板、颈托、面罩、简易呼吸器囊、输液设备、氧气设备、气管插管设备、特效解毒药及抢救药品等。

1.3教学内容

利用计算机和Laerdal病例编辑器针对急诊医学示教课大纲知识点，并突出临床工作中的重点和难点，设计具体情景病例，内容包括病人评估、心肺复苏术、洗胃术、气管插管术、急诊中毒抢救流程、创伤的包扎、固定、搬运等。1.3.1传统教学组2012级临床1班50名学生采用传统课堂教学法，结合相关病例，采用讲座、提问、观看相关视频等方法讲解病人评估、心肺复苏术、洗胃术、气管插管术、急诊中毒抢救流程、创伤的包扎、固定、搬运等基本临床操作知识。带教老师简单示范相关操作流程，学生自行实践练习，带教老师指导。1.3.2情景式模拟教学组2012级临床2班50名学生采用情景模拟教学法，先由带教老师讲解相关理论知识，选择一个病例进行操作演示，然后随机将学生分为10组，每组5人，分配不同的角色，角色的分配由学生自行决定。组长：负责评估病人出具医嘱及给出患者相关治疗意见；4名组员分别承担：气道管理及胸外按压、监护和静脉给药、电除颤及洗胃、观察记录病人相关信息。创伤患者包扎、固定、搬运由5人共同协作完成。在每个病例运行完成后进行总结讨论。

1.4教学评价

教学结束后，分别对两组学生进行理论、模拟人技能考核以及团队协作现场场景演练考核，总分均为100分。理论考核为闭卷急诊基础知识（病人评估、心肺复苏、气道管理、急性中毒处理、创伤等）；技能考核分为5个部分，心肺复苏、气管插管、洗胃、电除颤、创伤患者包扎及搬运。团队协作现场场景演练，将两组学生随机每5人分为一组，给予一个案例，要求5位学生互相协作，完成病人的诊疗及救治，并根据团队协作、技能操作、病情评估三个方面进行打分，总分100分。考核结束后对所有学生发放调查问卷，调查学生对教学法的评估，发放问卷100份，收回100份，有效问卷率为100%。

1.5统计学方法

应用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，先行正态性检验，两组均数的比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组学生理论及技能考核成绩对比：情景模拟组的理论和技能操作考核成绩均高于传统教学组，P<0.05，差异有统计学意义，2.2团队协作现场场景演练结果模拟情景教学组的学生团队协作、技能操作及病情评估方面优于传统教学组，P<0.05，差异有统计学意义2.3调查问卷结果两组学生对模拟情景式教学方法评价较高，传统组学生虽未进行模拟式教学，但在现场场景演练考核中体验了模拟情景，对情景式教学表现出极大的兴趣，表示有意愿参加模拟情景式教学，可见模拟情景式教学更容易被学生接受，更能调动学生的积极性

3讨论

急诊医学医学是一门着重研究和处理临床各种危重症患者的发病原理及抢救生命，它涉及临床各科室的危重患者和各种灾伤、意外伤害事故中受伤患者的抢救，是一门实践性很强的学科[2]。急诊医学的发展和人才培养离不开急诊科临床实习带教的开展，但目前医患关系日益紧张，加之急诊患者以危重患者为主，患者病死率相对较高，急诊实习医师在临床中的动手机会日益减少，导致临床实习带教难度加大，因此选择一种适合的实习教学模式，是目前急诊教学医务工作者的重要研究课题。本文将传统教学方式与情景式教学方法作比较，传统的教学方法采用的是示范模仿的学习模式，以教师为中心的被动的学习过程。严肃的教学环境和枯燥的反复训练容易使学生产生乏味感，学习兴趣减退，学习效果降低。Sprawls研究表明主动学习的学习曲线要高于被动学习，主动学习模式下学生可以记住约90%学习内容[3]。情景教学是在教学过程中，教师有目的地激发学生的学习兴趣，根据教学内容设计情景式案例，营造情景真实气氛，将理论知识演化为直观内容，充分调动学生学习积极性，引导学生对所学专业知识进行自我的追求和探索，加强学生掌握对急诊患者病情评估、流程处理、急救技能操作、团队合作精神等[4]。本研究结果显示，情景式教学在理论考试、技能操作及问卷信息反馈方面优于传统教学组。但情景式教学也有其局限性，情景式教学对临床带教医师的专业水平和整体素质要求较高，带教医师在设计情景时需要花费大量的时间，才能做到真实性、针对性和启发性，且一个案例不能将所有急诊技能操作一一训练，可能导致学生不能全面掌握学习内容。情景式教学法需要医院或者学校提供相应的设备及场地，相比于传统教学法消耗了更多人力与财力[6]。近年来，互动式、启发式的教育模式已然是教学的主要发展趋势，而情景式模拟教学即为急诊教学的一大发展方向[5]。总之，将情景时模拟教学方法应用于急诊医学示教中，能使实习医生在掌握理论知识的同时，更好的掌握临床技能操作，相比于传统的教学方法更受医学生的欢迎，能显著提高临床教学效果。

参考文献

篇6

近年来，人们逐渐认识到一种由内皮细胞释放的血管活性 物质可介导血管的

舒张反应，这种物质被称为内皮细胞衍生舒张因子(EDRF)。由于这种物质 的半衰

期很短，体外不易检测，因而对它的确切构成一直不甚明了。1987年，Palmer和Mo

ncada等〔1，2〕分别证实EDRF与一氧化氮（NO）具有相同的属性 ，进 而证明这

种血管内皮细胞衍生舒张因子就是NO。体内血管内皮细胞、血小板、中性粒细胞、

巨噬细胞、神经组织在一定刺激下均可产生NO，近年研究表明，NO参与广泛的生理

功能的 调节，如血压调节、外周非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经递质的传递

、免疫介导及防御 机制等，在急诊危重症患者的发病及治疗中具有重要意义。现

就有关NO在急诊医学领域 的研究加以综述。

1.NO的生物合成及NO合酶（NOS）

在NOS作用下，左旋精氨酸(L-Arg)在转化为左旋胍氨酸的过程中 生成NO，多种物质

可对这一过程产生影响。NO的半衰期很短，约5～10秒，它在体外迅速氧 化为NO2

－2和NO－3，因而目前直接检测NO尚有一定难度，多以检测其代谢产物NO2－2

、NO－3 来代表NO 生成。NO亦可被氧自由基、血红素及其它含血红素的蛋白结合

加速灭活，而超氧化物歧化酶 （SOD）则抑制其灭活。NOS在NO合成过程中起着重

要作用。目前已知NOS有两种亚型，一种 是基础型NOS(c-NOS)，另一种是诱生

型NOS(i-NOS)。c-NOS具有细胞内钙依赖性，可被Ca2＋及钙调蛋白激活，通过直接

刺激而产生N O。c-NOS广泛 存在于动物的血管内皮细胞、血小板、中性粒细胞

、肥大细 胞及 神经组织中，目前已从动物的脑及内皮细胞中克隆出了c-NOS的

基因。 i-NOS无钙依赖性，是在细胞因子如白介素-1(IL-1)、肿瘤坏 死因子(TNF

)、 干扰素-γ(IFN－γ)、内毒素等诱导下由血管平滑肌细胞、巨噬细胞、心肌细

胞、内皮细胞、成纤维细胞及上皮细胞产生的，由i-NOS作用产生的NO远多于由

c-NOS作用产生的NO，因而不同浓度NO具有不同的作用。NOS的抑制剂有L-单甲基精

氨酸(L-NMMA)、L-硝基精氨酸(L-NOARG)、L-硝基精氨酸甲酯(L-NAME

)及L-亚 胺基乙基鸟氨酸(L-NIO)，晚近已发现L-硝基精氨酸-P-硝基苯胺(

L-NAPNA)具有选择性抑制脑中NOS生成的作用 ，而对内皮细胞产生NOS 无抑制作用

。

2.NO的生理作用及意义

研究表明，NO具有强大的松弛血管平滑肌作用，在缓激肽、乙酰胆碱介导下，NO渗

入血管内 皮细胞基质并扩散至平滑肌细胞，与细胞膜受体作用，激活鸟苷酸环化

酶(sGC)产生环鸟苷 酸(cGMP)，从而松弛血管平 滑肌，引起血管舒张。已经证实

外周NANC神经递质即是NO，虽然NO的半衰期只有5秒，但由 于NO能迅速在细胞间扩

散，且神经传递的径路很短，因此NO的半衰期相对于其它经典的神经 递质来说则

较长。NO具有高度亲脂性，极易通过细胞膜，可直接进入靶细胞。有人认为cNOS

生成的NO可能先与含巯基的载体分子结合或形成硝基硫醇复合物，到达靶细胞后N

O从载体释 放并直接扩散至靶细胞内，进入靶细胞的NO与sGC中的Fe结合使之激活

，产生cGMP而发挥其 生物学效应。已经证实巨噬细胞、中性粒细胞、上皮细胞等

均可在细胞因子及内毒素的作用 下，由i-NOS催化而合成NO，虽然由c-NOS合成的

少量NO有舒张血管 、支气管作用，有助于炎症的缓解，但由i-NOS合成的大量NO则

使呼吸道毛细血 管后静脉浆细胞渗出增多，上皮细胞脱落，功能变性，甚至细胞

死亡，从而使炎症反应加重 。

3.NO在急诊医学的应用及进展

3.1NO与支气管哮喘：

在哮喘发病过程中，淋巴细胞、嗜酸粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞、成纤维细胞均

参与反 应，其病理表现为支气管多种炎细胞浸润、基底膜透明变性、上皮细胞损

伤脱落等。肥大细 胞主要参与哮喘的速发反应，而巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性

粒细胞的浸润导致哮喘迟发反 应的发生。试验表明哮喘患者呼出气中NO含量较正

常人高2～3倍〔3〕；同时其肺中 的i-NOS免疫组化染色较非哮喘者明显增强〔4〕

。研究证实，在哮喘患 者 血浆及豚鼠哮喘模型血浆、肺组织中NO含量显著高于对

照组[5-7]。提示在哮喘发病中由于i-NOS合成增加而使诱生性NO生成增多。

在哮喘发病机制中，NO具有自相矛盾的双重作用，一方面可舒张肺血管、支气

管平滑肌，使 哮 喘症状减轻；另一方面大量NO合成则使其毒性作用加强，哮喘不

仅不能缓解，反而加重。由 于NO的这种特性及其在哮喘发病中的特殊作用，用吸

入小剂量NO或抑制诱生型NOS催化作用 使NO生成减少来治疗哮喘已成为一种新的设

想。

由于i-NOS催化产生的大量NO使炎症反应加重，如能找到一种有效的选择性抑

制 i-NOS合成的物质，可能有助于哮喘的治疗。目前已知的NOS抑制剂L-NMMA、L-

NAME和L-NIO等均为非特异性抑制剂，在抑制i-NOS的同时也抑制c-NOS。我们的研

究证实，糖皮质激素可抑制哮喘患者及 模型豚鼠体内NO的产生〔5，6〕。Rodoms

ki等〔8〕发现糖皮质激素类药 物对i-NOS有选择性抑制作用，而对c-NOS无此

作用，提示糖皮 质激素还 可能通过选择性抑制体内i-NOS合成来控制哮喘。研究

发现〔9〕，胍 氨酸对i-NOS较其对c-NOS的抑制作用强10～100倍。这也为 治

疗哮喘药物的发现提供了思路。

3.2NO与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：炎症细胞浸润和激活是引起ARDS 的确切机制

。实验表明，在由IgG免疫复合体所诱发的ARDS中，中性粒细胞起重要作用；而I

gA免疫复合体所诱发的ARDS则是巨噬细胞依赖性的，但二者均是氧自由基和NO依赖

性的。近 年来随着对NO在体内作用研究的不断深入，逐渐认识到NO有一未配对电

子并具有顺磁性，极 易与O2结合形成超氧化氮阴离子（peroxynitrite anion，

NO）。NO在酸性条件下分解为NO2和OH，NO及其反应中间产物NOH是极强的氧化剂，

可导致脂质过氧化和巯基氧化，从而产生细胞毒性作用〔10〕。此时除氧自由

基本身的毒性作用外，其与NO的反应产物NO可进一步造成支气管肺损伤。损伤的途

径 可能为：①脂质过氧化作用造成生物膜包括细胞器膜损伤。丙二醛(MDA)可与细

胞器膜成分 发生交联 、聚合，改变膜的性质，还可与DNA、RNA碱基交联，产生细

胞毒性作用。②脂质过氧化物和 O2抑制内皮细胞功能，引起肺血管舒缩障碍。

③花生四烯酸代谢产物增多，加剧炎 症反应。④NO的强烈细胞毒作用。

ARDS时，肺动脉压（PAP）升高是引起肺水肿和右心室功能不全的主要因素，降低

已升高的P AP及肺血管阻力（PVR）是重要的治疗手段。有报道对重症ARDS患者吸

入低浓度的NO可使ARD S患者平均肺动脉压下降，明显提高氧分压，降低生理死腔

气体容积/潮气容积〔11〕。因而吸入NO 被誉为治疗重症ARDS的新疗法。

3.3 NO与休克：

在内毒素休克早期，由于内毒素引起体内儿茶酚胺、5-羟色胺、血管紧张素的

增加，使内皮细胞的c-NOS被激活，产生NO，导致血管对去甲肾上腺素的收 缩反

应降低和急性血压下降；而在休克晚期，在急性血压下降部分恢复后，血压的继

续下降可能 与内毒素引起的血小板激活因子（PAF）、IL-1等诱发血管平滑肌细

胞的i -NOS使NO产生增多有关，因而NO产生水平与预后及病死率密切相关，用NOS

的抑制剂 L-NMMA治疗休克，具有较好疗效〔12〕。这为内毒素引起的休克治疗

展示了前景，同时由于肾上腺皮质激素可降低休克的病死率，可能与其抑制NOS的

活性，减 轻血管内皮的损伤，从而阻止休克、弥散性血管内凝血(DIC)的发生和发

展有关。

3.4NO与脑血管梗死：

NO在神经系统中具有下列生理功能：（1）调节神经介质的释放；（2）由脑血

管内皮和脑血 管外膜自主神经释放的NO调节大脑的血流量；（3）通过神经元中N

OS的激活而产生NO，影响 大脑中的小动脉，从而调节大脑血流量。脑血管梗死时

，多种兴奋性氨基酸释放到细胞外间隙中，刺激N-甲基-D-天门冬氨酸受体，使细转贴于

胞外的钙离子进入神经元内，激活NOS，使神经元 产生 和释放的NO增多。局灶性

脑缺血时，脑内也产生大量的NO。NO与O2反应，形成NO造成脑损害。动物实验表

明，如果在动物脑缺血前给予SOD，可显著减少脑组织的梗死体积。但过量的NOS抑

制剂也可抑制脑血管内皮的NOS活性，使内皮细胞产生的NO减少，阻碍了 脑血管扩

张，并减少了对血小板粘附抑制作用，反而加重脑损伤。



4.NO的临床应用

如前所述，目前临床应用NO主要是采用吸入NO的方法来治疗患者〔13〕。吸入

前，NO 气体应与N2预混成(100～1 000)×10－12 mol/L的浓度贮于钢瓶中

，使用 前尽量缩短NO与O2的接触时间 ，以减少NO2的生成，新鲜的Na2CO3可吸收

NO2，使其浓度降低。NO具有高度亲脂 性，吸入NO不仅可直接到达肺泡产生血管

舒张作用，而且可穿过支气管上皮屏障，到达支气 管平滑肌从而使其舒张。Dupu

y等〔14〕的研究证实，对乙酰甲胆碱诱发的支气管 痉挛豚鼠吸入（5～300）×

10－12 mol/L的NO，其气道痉挛可以逆转，并具 有剂量依赖性。进一步的研

究表 明，雾化吸入可释放NO的S-硝基-N-甲基青霉胺也可使气道阻力下降。Foube

rt等〔15〕给哮喘和慢性阻塞性肺疾患(COPD)患者及健康对照组吸入80×10－

12mol/L的NO，发现哮喘组气道反应性降低，而COPD组及 健康对照组则无此发现

。上述 研究虽表明吸入NO有舒张支气管和降低气道阻力作用，但吸入高浓度NO则

可产生毒性反应 。这主要因为NO可与氧结合形成二氧化氮（NO2 ），后者有很强

毒性作用。实验表 明NO2浓度>50×10－12mol/L可立即引起肺水肿；如果NO

>5 000×10－12 mol/L时，NO还可与血红蛋白迅速结合形成 高铁血红蛋白血

症，并使表面活性物质失活引起严重肺水肿。吸入低浓度（

L）NO几乎无 毒性反应，当吸入浓度

者占0. 13%，所形成的高铁血红蛋白占0.2% 。给兔吸入43×10－12 mol/L的

NO和3.6×10－12mo l/L的NO2(连续6日)后，光镜下未见肺水肿； 给小鼠吸

入10×10－12mol/L的NO，6个月后未见高铁血红蛋白含量升高，但可见 脾脏

增大和胆红素轻度增高。因此美国职业安全健康署规定工作时NO浓度应低于25×1

0－12mol/L，目前治疗患者时推荐吸入NO浓度应

5.结论与展望

综上所述，NO是一种重要的病理生理因子，由于NO的两面性作用使其在急危重症疾

病的发病 及治疗中具有重要意义，因而越来越受到重视。低浓度NO具有对血管、

支气管平滑肌的舒张 作用，高浓度NO具有细胞毒性作用，表现为与血红蛋白结合

生成高铁血红蛋白血症及使肺泡表面物质失活，细胞功能变性坏死，DNA脱氨基等

。目前在NO研究中仍有许多问题需要解决 ，如：(1)一定浓度的NO具有舒张血管、

支气管平滑肌作用，高浓度则产生组织及细胞毒性 作用，在治疗中，如何使吸入

NO浓度达到最有效最安全的浓度，摒除其毒性作用。(2)如何 寻找一种选择性抑制

i-NOS的物质，使体内NO产生适量并发挥生理作用。(3)阐明NO与疾病发病过程中炎

细胞介质和细胞因子之间的关系，确定NO在发病机制中的地位。相信随着对NO研究

的不断进展，这些问题会逐步得到解决，从而为急诊医学领域的急危重症 疾病的

研究和预防治疗提供新的思路。

参考文献〔1〕Palmer R M J，Ferrige A G，Mocada S.Nitric oxide release accounts f

or the biological ac tivity of endothelium relaxing factor.Nature，1987，

327:524-530

〔2〕Moncada S，Palmer R M J，Higgs E A.Nitric oxide:physiology，pathophy

siology a nd pharmacology.Pharmacol Rev，1991，43:109-112

〔3〕Barnes P J.Neural mechanism in asthma.Br Med Bull，1992，48:149-1 5

7

〔4〕Forsterman U，Schmid H，Pollock J S，et al.Isoforms of nitric ox

ide synth ase:characterization and purification from different cell typ转贴于

e.Biochem Pharmacol ，1991，102:91-96

〔5〕杜捷夫，崔德健，田东华，等．一氧化氮在哮喘发病机制中的作用．中华结

核和呼吸 杂志，1997，20：153-156

〔6〕杜捷夫，崔德健，郭英江，等．哮喘病人及豚鼠模型血浆和肺组织中一氧化

氮的研究 ．中华内科杂志，1997，36：825-826

〔7〕陈复辉，韩守信，吴晓梅，等 ．支气管哮喘血浆一氧化氮含量变化及其临

床意义．中国危重病急救医学，1999，11(2) ：125

〔8〕Rodomski M W，Palmer P M J，Moncada S.Glucocorticoid inhibit the ex

pression of an inducible，but not the constitutive，nitric oxide synthase

in vascular endot helial cells.Proc Natl Acad Sci USA，1990，87:10043-10

046

〔9〕Stephen J L，James R W，Wilkinson G M，et al.Differential in vitro

regula tion by glucocorticoids of monocyte-derived cytokine generation

in gl ucocorticoid resistant bronchial asthma.Am Rev Respir Dis，1993，1

47:690-696

〔10〕Jorens P J，Van Overeld F J，Bult H，et al.L-Arginine dependent pr

oduction of nitrigen oxide by rat pulmonary macro phages.Eur

J Pharmacol，1991，200:205-210

〔11〕蒋志彬，刘励军，王英，等．一氧化氮吸入对感染性休克并发急性呼吸窘

迫综合征 患者氧合功能的作用及血流动力学的安全性研究．中国危重病急救医学

，2000，12(9)：549-551

〔12〕谢平初，陆家齐，孙大铭，等．猪内毒素休克外周与内脏微循环灌注的动

态变化． 中国危重病急救医学，1999，11(12)：718-720

〔13〕Anthony F M，Benjamin G，Dieter K，et al.Expired nitric oxide le

vels duri ng treatment of acute asthma.Am J Respir Dis Crit Care Med，19

95，152:800-805

〔14〕Dupuy P M，Shore S A，Drazen J M，et al.Bronchodilator action

of inhal ed nitric oxide in guinea pigs.J Chin Invest，1992，90:421-425

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篇7

中图分类号: G642.4;R459.7 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-C003-02

急诊医学是一门新兴的边缘学科,实践性很强。急诊患者发病急骤,病情也较复杂,往往在短 时间内出现危及患者生命的重大病情变化,如经治医生处理不当,则很易发生重大医疗事故。 笔者认为,以往急诊医学传统教学从理论到理论,空洞而缺乏临针对性的教学方法[1]必须改进。以问题为基础的学习(problem based learning,PBL),是美国教授Barrows 于1969年在加拿大的麦克玛斯特大学医学院首先试行的一种新的教学模式[2,3]。该教学 模式将 学习设置于复杂的有意义的问题情境中,通过让学习者合作解决真实情境中的问题,从而学习 隐含于问题背后的科学知识,形成解决问题的技能以及批判性思维和自主学习的能力。然而 ,急诊医学是一门实践性非常强的课程,也 是一门非常注重承上启下及经验传承的课程。面对无任何临床实践经验的学生,仅仅提出相 关问题并让学生思考是不够的。PBL教学必须结合典型病例,以生动、具体而又真实的病例 直接将学生置入直观而又现实的情景模式中,让其以直接参与者的身份去思考和模拟处理此 类问题。这样才能有效地达到教学目的。本教研室自2005年以来,立足于急诊医学的学科特点,在急诊医学的临床教学实践中摸索出了一套PBL结合典 型病例教学的教学模式,取得了较好的教学效果。

1 教学方法

1.1 实施方法

先讲述典型病例,后紧紧围绕该病例,提出一系列相关问题,让学生思考和讨论后回答相关 问题。教师讲评并紧紧围绕该典型病例及相关问题讲述相关急诊医学的基本理论及机制、基 本操作技能、基本技术及急诊医生应养成的正确的临床思维习惯及诊疗过程中应注意的基本 原则。

1.2 实施过程

1.2.1 在临床急诊基础理论教学中,PBL结合典型病例教学法的应用 基本理 论是把握及理 解疾病本质及疾病发生、发展及转归的最重要的基础。然而,因其往往比较抽象,在教师讲 课时,并不能引起学生的兴趣。但如开始即引入典型病例并提出相关问题,则可引起学生极 大的兴趣并充分调动他们的积极性。如在讲呼吸机的基本理论及呼吸衰竭(呼衰)的基本机制 时,设置情 景及列举病例如下:病例1: 19岁男性青年大量注入50min后入院。查体:昏迷,自主 呼吸微弱,几乎测不到,面色青灰,氧分压及氧饱和度降低。病例2:10岁小女孩有上呼吸 道感染 症状3d后入院。查体:意识模糊,心率快,呼吸率快,呼吸窘迫,面色青灰,氧分压及氧饱 和度降低。胸片显示两肺大量斑片状影。与此的相关问题是:①什么机制导致上述2例患者 出现呼衰症状?他们发生呼衰的机制是否相同。②作为临床医生如何处理上述患者,这 2例患者处理的方法及侧重点是否一致。③这2例患者符合呼吸机的适用指征吗?呼吸机通过 什么样的原理及方法去治疗上述患者?与此相应的讲解及讲评的主要内容为:①呼衰发生的 基本机制及上述患者为什么会发生呼衰,这2例患者在发生呼衰时,其机制有什么异同 点。②应用呼吸机的适应证及基本原理。③呼吸机通过什么途径及方法帮助上述患者,并结 合上述具体病例讲解呼吸机的参数设定。

1.2.2 在培养学生临床急诊基本技能中,PBL结合典型病例教学法的应用 基本技能是医护 人员必须掌握的、临床工作中需反复应用的最常见的操作技能。由于实践性较强,仅理论叙 述是很难让学生把握到基本要领的。而PBL结合典型病例教学法则很容易让学生掌握及记住 临床常见的急诊抢救基本技能。如在讲解心肺复苏的课程时,列举如下2个典型病例。病例1 ,19岁年轻女性在住院期间突发重症急性哮喘,在抢救过程中出现呼吸心脏骤停,因现场医 生不会做气管插管,导致呼吸辅助不适当,患者救治不成功。病例2,某医院急诊科送入一 突发呼吸心脏骤停的患者,值班医生立即对患者施行了心肺复苏抢救并进行了口对口呼吸 。与此相关的问题是:①如何对疑有呼吸心脏骤停的患者进行判断,有哪些相关的鉴别诊 断。②面对已确定有呼吸心脏骤停的患者,你如何进行复苏?复苏的前期准备及基本技能又 有哪些。③呼吸辅助有哪些基本方法?在不具备气管插管或医生不熟悉气管插管的条件下, 尚有哪些正确有效、简单易行的呼吸辅助方法。④病例2中的医生在对患者进行心肺复苏中 的做法是正确的吗?如不正确,他的主要错误是什么?与此相应的讲评及讲解的主要内容有 :①呼吸心脏骤停患者的诊断及相关鉴别诊断。②心肺复苏的前期准备及徒手心肺复苏的 基本技能,在执行这些基本技能时易犯哪些错误。③借助简易器械如何进行呼吸辅助。 ④院内与院外的患者进行心肺复苏时,应注意哪些异同点。

1.2.3 在培养学生临床急诊思维及处理突发事件中对治疗原则的把握方面,PBL 结合典型病 例教学法的应用 急诊患者发病急骤,病情也较复杂,且伴有不同程度意识障 碍。这进一步 增加了诊断的困难,且病情危重,往往发展又十分迅速,常使经治医生束手无策。因治 疗时间十分短暂,一线医生必须保持清晰及连贯的思维,在把握基本医疗原则的基础上, 有条不紊、快速简洁地利用急诊医学的基本技能去救治患者。但在上课中,如仅讲述相关的 理论和原则,则不会给学生留下深刻的印象,必须结合具体病例教学。列举典型病例如下: 青年男性20岁,有早期上呼吸道感染症状1d,回家途中自觉身体不适到某县医院就诊。入院 后测血 压低,面色青灰。心、肺、腹查体暂无明显异常。入院后病情迅速发展,患者持续血压低直 至测不出,呼吸快,有缺氧征,意识渐丧失。入院3h后,患者多次出现呼吸心脏骤停。 县医院主要的处理为输液(约1500ml),未做血气分析,未纠正酸中毒,仅置入外周静脉导 管 。开始未置入气管插管,当患者出现呼吸心脏骤停后,置入气管插管并接呼吸机辅助呼吸, 用升压 药,但不规范。与此相关的问题是:①面对急、危重症患者,临床一线医生应如何思考及把 握最主要的关键点。②对急、危重症患者,普遍适用的临床抢救原则有那些。③如面对此例 患者,如何判断及处理。④上述抢救措施有那些值得改进。与此相应的讲评及讲解的 主要内容有:①面对急、危重症患者,临床一线急诊医生应具有的思维要素及需把握的普遍 适用的医疗原则。②休克的治疗原创及具体实施步骤,休克治疗的目标有哪些及如何判定治 疗的目标已达到。③如何处理重点治疗及全面兼顾其余治疗。

2 结果

课后对相关班级进行调查:90%以上的学生反映PBL结合典型病例教学法新颖灵活,印象 深刻,提高了对所学知识的理解和记忆。另外,上课时注意力可有效集中,学习兴趣增 加并锻炼了自己的临床思维能力和自学能力。随机抽样调查,90%以上的学生对此教学法表 示满意。这与相关调查结果一致[4]。

3 讨论

PBL结合典型病例教学法在急诊医学教育中是一个新的尝试。笔者体会其成功的关键应是典 型病例的举例及相关问题的设计。在设计问题时,必须以教学大纲的要求为核心,并考虑教 学目标、学生现有水平、知识结构和动机态度等因素。问题提出应当与学生学过的医学知识 水平相适应。所提出的问题应深入浅出,难度应在学生理解的范围内。另外,应努力应用启 发式教学回应PBL教学所提出的问题,步步深入,环环相扣,由易向难,由浅入深。在解决 问题前,应先教会学生分析问题的方法。然而,也应关注另一面,即所提问题应该对学 习者有一定的挑战性并具有足够的复杂性,以保证激发学生的学习兴趣并能有效地培养学生 解决医学临床问题的技能和正确的思维方法,以确保在将来的临床工作中,有足够的能力去 面对挑战。

PBL 教学法的实践,对教师的综合素质提出了更高的要求,教师不仅要掌握本专业的理论 知识和技能,还要具备相关学科、相关知识和技能,如教育学、心理学等。教师应经常与学生 沟通,了解他们对教学法实施的意见并随时调整教学计划。另外,对情景的创设、病例的选 择及相关问题的提出也应视教学效果反复修改。尽管PBL教学法已在教育领域中广泛应用, 并取得了可靠的教学效果,然而,科学的评估体系尚未健全。因此,要不断加强PBL教学的 研究,逐步建立科学的评估体系并探索出具有特色的急诊医学教学模式。

参考文献:

[1] 欧阳伶俐,陈一强,罗左杰.PBL与传统医学教育模式之比较[J].广西医 科大学学报,2003,20: 20-29.

[2] BARROWS H S.Problem-based learning in medicine a nd beyond: A brief overv iew[J]. New Directions for Teaching and Learning,1996,68(1):3-11.

[3] HOFFMAN K, HOSOKAWA M, BLAKE R J, et al. Problem-based l earning outcomes:ten years of experience at the University of Missouri―Columb ia School of Medicine[J]. Acad Med, 2006,81(7):617-625.

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【关键词】　超声医学；　临床急诊；　应用效果

随着超声诊断技术在临床医学中的不断发展和日益完善，超声医学在临床急诊中的应用更加广泛，在对急诊患者的及时快速做出检测方面产生了巨大影响。超声医学的准确而快速的诊断结果，大大缩短了医生的确诊时间，减轻了急诊患者的痛苦，为患者提供了更大的有效的救治空间。笔者根据在临床实践中随机抽取的217例病例进行分析研究，结果如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　本组患者共217例，其中男101例，女116例。年龄1~73岁，平均32岁。所有患者都有腹部剧烈疼痛等症状，部分患者有发热、恶心、胸部疼痛等现象。对这些急诊患者进行超声检查结果如下。

217例急诊患者中，只有17位患者的诊断出现偏差，其中误诊14例，误诊病情有1例外伤性肠破裂，4例急性阑尾炎，2例胃十二指肠穿孔，3例异位妊娠，1例黄体破裂出血，3例盆腔炎包块；漏诊3例，其中1例外伤性肠破裂、1例黄体破裂出血，1例自发性肠穿孔。超声诊断符合率达到86.6%，基本符合率达到4.6%，误诊率约为7.4%，漏诊率约为1.4%。在以上病例中，136例经过手术及病理得到证实，其余81例通过临床、临床穿刺、CT、X线等方法得到验证。

1.2　方法　使用多种超声诊断仪器，如LOGIQ 400 、LOGIQ 5等诊断仪器。本组病例不要求空腹检查，盆腔检查要求患者憋尿或利用生理盐水充盈膀胱，对患者进行全腹部的多切面检查。

1.3 判断标准　当超声诊断与临床诊断一致时，便是符合标准。当超声检查仅仅显示腹腔积血或积液时或仅显示病灶区血供减少时，为基本符合标准 [1] 。

2　结果

2.1　对比超声检查和临床检查结果　超声诊断符合率达到86.6%，基本符合率达到4.6%，误诊率约为7.4%，漏诊率约为1.4%。

2.2　性别与病因的关系　217名患者中，男性外伤率为78.2%，女性的外伤率21.8%；男性的外伤率远大于女性。

3　讨论

重大疾病可能对患者生命产生巨大威胁，及时而正确的诊断可以有效的减少并发症和死亡率。超声医学的准确而快速的诊断结果，大大缩短了医生的确诊时间，减轻了急诊患者的痛苦，为患者提供了更大的有效救治空间。超声诊断在实质性脏器损伤、胆管系统、泌尿系统疾病、肠道性疾病、妇产科疾病等各类疾病中表现差别很大，以下就本组病例中的几种病情做出了分析讨论[2]。

胆管系统疾病：胆总管结石梗阻图像表现为胆总管内强回声伴随着后方的图像影射，并且胆管在不同程度上还出现扩张现象，这是由于胆管里出现胆汁淤积，导致道结石最终把胆道封堵；胆结石嵌顿并急性胆囊炎患者声像图表现则是胆囊有明显的扩充，胆囊壁增厚，张力得到了有效的增强，胆囊颈部可见强回声光团伴身影；急性坏死性胆囊炎并发胆囊穿孔声像图表现为胆囊壁厚度增加，出现连续中断的现象，出现部分不规则的低回声团或暗液性区域。

泌尿系统疾病：该系统疾病多发于尿道结石，经常出现在输尿管的三个狭窄处，有输尿管扩张、肾脏积水，超声检测也会发现强回声团。

胃肠道系统疾病：急性阑尾炎的声像图表现为阑尾体有明显的增大、周围结构呈现不清楚，阑尾壁有高、低、高的回声；急性胰腺炎声像图表现为胰腺有明显增大，胰腺形态不规则等现象；超声检查胃十二指肠穿孔时易出现误诊漏诊情况，要结合其他手段进行检查，比如X光线 [3]。

产科疾病：异位妊娠声图像的表现则为子宫内膜出现不同程度的增厚，宫腔内无胚囊，子宫的一边或者附近区域可以发现低回声与强回声或者混合性团块，声像图表现不出特殊的特征，只是随着发病时间、发病的部位、血块多少的程度变化而不同，胎盘早剥并胎膜下积血声像学表现为胎盘与子宫壁间的边缘粗糙、形态不规则的液性暗区，内部可见散在斑点状高回声、不均质低回声或者杂乱的回声情况[4]。

妇产科疾病：在妇科疾病中，盆腔炎是常见的疾病。其声像图表现为子宫增大，输卵管变粗，黄体破裂出血的表现与异位妊娠表现差异不大，检测者要细心鉴别。在产科疾病中，异位妊娠声像图表现为子宫内膜增厚，在子宫一侧会出现混合型团块，声像图并无非常明显的特征；胎盘早剥会出现不规则形状的液性暗区，有斑点状高回声、杂乱回声或者不均质低回声。

总而言之，超声诊断有操作简单、经济适用、准确迅速的特点在临床应用中变得越来越广泛。超声医学在急诊检查中有较高的正确率，可以帮助医生大量减少确诊的时间，为患者赢得最大的有效的救治时间，大幅度提高了抢救成功率，挽救了无数患者的生命，减少了无数患者痛苦。值得注意的是超声诊断在胸腹部创伤或急性腹部疾病救治体系中有非常重要的作用，医生通过对病灶区的声像图观察可以初步判断和估计预测病情，最大程度地避免漏诊、误诊和盲目剖腹检查[5-6]。

参考文献

[1] 李彩琴．急性胰腺炎的超声临床诊断意义及漏诊误诊原因分析[J].中国临床实用医学，2010，10（9）：11-12.

[2] 金耀泉．浅谈超声胆总管结石临床诊断的意义[J]．中国医学创新，2010，7（25）：39-40.

[3] 徐金锋，刘慧玉．临床超声医学教学改革的探索与实践[J]．重庆医学，2008，14（9）：48-49.

[4] 李存芬，，李云霞．急诊超声在腹部闭合性损伤诊断中的临床意义[J]．中国民康医学，2010，9（7）：126-127．

[5] 丁玲玲．超声医学在临床急诊中的应用[J]．健康必读（中旬刊），2012，10（5）：135.

篇9

急诊医学是现代临床医学领域中一门新兴的、跨专业的、跨学科的边缘学科[1]。急救技术是每位医学生必需掌握的基本技能，但是，随着我国医患关系的日益紧张和患者维权意识的提高，教学资源的严重匮乏，给急诊医学实验教学带来了严重影响。为适应当代医学教育发展的需要，临床医学实验教学中心于2006年购置了美国METI公司生产的智能仿真技术模拟人ECS，在近几年应用于实验教学取得了很好的效果。

1在急诊医学实验教学中运用ECS模拟人相对于传统实验教学具有多项特点

1.1安全性：运用ECS模拟人进行实验教学，可很好地让患者或受训者避免受到由于接受的操作不正确和不规范而受到意外的伤害甚至死亡。

1.2全面真实地反映临床操作中整个步骤：由于运用ECS模拟人可以较为真实地模仿初级和高级生命支持等，能够贯穿整个过程，可使学生对疾病发生、发展和治疗干预时所发生的一系列生理和病理变化进行全面、细致地观察[2]。

1.3可控制，可调节：运用ECS模拟人进行急诊医学实验教学可以通过软件程序的设置随时模拟出各种抢救场景。不需要再被动地等待患者才能进行实验教学。对发病率较低、危害性较大的病例，更显示出优势。此外，ECS模拟系统可以随时设置意外及突发事件，训练学生的应变能力。

1.4及时信息反馈：运用ECS模拟人进行模拟教学过程可以通过各种方式记录下来，一轮训练结束后，学生在带教老师的带领下回放录像，进行错误分析，从自己的错误中学习改进。所以，运用ECS模拟人进行实验教学不仅可以用于训练—分析—再训练的教学培训，也可以用于技能考核。

1.5可重复性：学生可以对教学课程内容进行反复多次的训练，没有限制，学生可以练习到熟练掌握为止。

1.6给团队合作提供机会：通过全真模拟，培训时为各个抢救小组成员的抢救指挥、协调和应急能力提供了一个交流和磨合的平台。

2运用ECS模拟人进行急诊医学实验教学具有实际意义

2.1训练医学生掌握急诊医学抢救的基本技能：通过单项操作模拟训练器可以进行各项重要的急诊抢救技能的标准化、规范化练习、重复练习、同时还可以设定不同难易程度，在掌握基本技能的基础上提高应变能力和困难处置能力，直至熟练掌握，训练后可进行技能考核。如气管插管操作，可在气管插管和气管镜引导下，能直观地看到各个解剖结构，也可通过程序设置模拟各种困难气道，帮助医学生掌握各种困难气道的处置手段。

2.2模拟临床真实病例，对医学生进行系统训练：通过自行编写软件程序，来模拟不同的患者，设计不同程度的疾病情景，如针对性地模拟呼吸心跳骤停、呼吸循环衰竭、严重心率失常、休克等病例，使医学生在模拟全真场景下参与完成从疾病识别、分析、诊断和抢救治疗等全过程，锻炼包括抢救指挥、治疗决策、呼吸循环支持等综合技能。

2.3训练演练急救小组各成员间的团队精神：运用ECS模拟人可锻炼急救小组各成员之间的配合、协调合作等非技术因素，提高默契程度和团队精神，实现从临床思维、实际动手能力到相互协调合作等多项能力的综合演练。

2.4全面锻炼医学生的临床思维能力和应变能力：ECS模拟人功能多样齐全，能变化出各种各样的临床病理、生理表现，可提高学生的紧急临床应变能力和锻炼其创新思维能力，减少和避免突况下对患者带来的伤害，强烈地激发学习兴趣和热情。比如患者突然发生心跳骤停，传统的教学方法中使用简单的心肺复苏模型，多为单一的技术操作训练，无法锻炼其临床思维的实际应对能力。

2.5提高创新思维能力，强化医学生实践操作能力：应用ECS模拟人进行急诊医学实验教学，能使学生置身于一种临床动态氛围的实战训练中，在处理ECS模拟人变化表现出来的各种病症和诊疗问题时，就会真实、逼真地反映出医学生正确、实际的技能操作水平。又充分展现了在场全部学生的协作意识和团队精神，真实地体验了医生的角色价值，对于培养学生的创新思维能力和实践能力有极大的促进作用[3]。

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【关键词】医学影像技术；医学影像诊断；关系

1医学影像技术与医学影像诊断专业特性

现阶段我国医疗机构的医学影像技术人员处于饱和状态，但在影像诊断人员十分稀少，一方面由于医学院中影像诊断人才较少，由于医学影像技术的发展，对于影像急速以及诊断的培养目标发生改变，多数院校注重于影像技术的掌握，对于影像诊断的培养实践性不足，因此比较符合医疗结构医学影像技术人员的需求，导致影像诊断人员出现断层现象。熟悉医学影像技术以及医学影响诊断的专业人才处于缺失状态，能够在临床中具备生物医学工程能力的专业人才是医疗体制改革的社会急需人才。因此在医疗改革背景下，医学院校应该强化对影响诊断以及影像技术人才的综合性培养，从培养目标到课程体系实现改革与发展，针对各级医疗机构的需求实现人才与医疗设备的共同发展，从影像诊断与影像技术的关联性入手，实现综合性课程的设定，通过医院实践以及案例分析等等，提高医学诊断技术人才的培养，是提高医学影像诊断以及医学影像技术发展的根本，也是联系两者和谐共进的必要条件。专业独立性是医学影像诊断技术的人才培养特点，由于涉及到多个学科内容，因此人才培养中，既需要从电子学，临床医学以及基础医学理论知识入手，提高对医学影响诊断技术以及临床影像诊断知识的了解，从X线影像技术，超声、SPECT、ECT、PET、MRI等设备以及技术掌握入手，强化基础理论与操作技巧的提升，实现医学影像学的各个分支理论知识与发展方向，从而促进影像诊断技术人才的培养，提高其对疾病诊断以及医疗设备使用的准确性，提高临床诊断正确率以及提高患者治疗的针对性。这是目前论医学影像技术与医学影像诊断的综合型人才培养的社会需求，高校需要进一步提高对医学影像人才的培养。

2医学影像技术与医学影像诊断的专业互补性

2.1影像技术与影像诊断实践工作整体性

在医疗机构中医学影像诊断与影像技术的工作是紧密连接的整体，患者通过影像技术的医疗设备进行影响诊断疾病，然后反馈给医生进行治疗，这是医院医疗过程中常见的流程。实际工作中影像诊断工作的开展需要影像技术的支持，患者以及医院对高水平影像诊断的需求，反馈到影像技术的拓展与发展中，伴随着影像技术的创新，影像诊断标准亦会逐渐上升，如此影像技术与影像诊断之间构成良性循环，互为整体，虽然具有一定的负面影响，但是双方共同制约以及促进对方的发展。实际工作中纵使成像原理存在本质差异，但是影像技术的局限性以及专业性都会在实际应用中展现出现，无论是超声、SPECT、ECT、PET、MRI还是计算机X线技术，都具有自身的特性以及整体的共性，所以在临床诊断中，需要根据实惠、方便以及影响最小原则进行选取，以影像金叉信息的客观性和互补性进行综合利用，确保现代医疗技术促进医学影像诊断技术与医学影像诊断的融合，满足医疗体制改革下临床治疗融合整体的形成，提提高治疗效果以及诊断效率，实现医疗诊断技术整体的共同发展。

2.2医学影像诊断中常见的影像技术临床应用

临床诊断中医学影像诊断技术的应用，是提高工作效率以及实现医疗质量提升的关键，在影像诊断中需要减少对人体的辐射与损伤，软组织鉴别中需要优化工作机制，利用影像技术的先进行以及患者诊断的需求，针对性影像技术的使用。（1）CT技术的应用主要是针对于骨骼肌肉或是心脑血管系统疾病的诊断效率，例如重视系统以及寄生虫等等疾病而言，临床应用价值较高，故而常用鼻窦疾病、鼻咽早期肿瘤疾病。（2）CR技术的临床应用十分广泛，多数临床诊断中都会采用这类工具，因为鉴别能力较高，及时对人体造成一定的损伤，却可以有效发现软组织中的疾病，所以常用与骨骼或是神经系统的疾病诊断。（3）磁共振技术，对直肠的检查效果高于CT，但肺部的检查低于CT与CR，因此在实际应用过程中看需要根据实际需求，多用于人体创伤情况、炎症情况、肿瘤情况、子宫情况，肝脏与胰腺检查中不推荐使用。

3展望

总体而言在影响技术临床诊断应用中，需要根据各技术的使用优势，合理分配技术的应用范围以及区域，才能够实现高校的综合性影像技术应用，不仅全面提高了诊断范围以及诊断内容，其诊断效果以及诊断技术得到改善，提高临床对患者身体生态指标的掌握，有利于临床诊断以及治疗的开展提高影像诊断效果与准确率，便于现代化医疗体制改革下医疗治疗的提升。

【参考文献】

[1]赫明锋.医学影像技术在医学影像诊断中的临床应用[J].中国药物经济学，2015，10(03):171-172.

[2]杨东奇.论医学影像技术与医学影像诊断的关系[J].中国卫生标准管理，2015，6(16):155-156.

[3]谈彩琴.论医学影像技术与医学影像诊断的关系[J].临床医药文献电子杂志，2015，2(28):5921+5924.

篇11

关键词：学习者；差异；诊断；教学目标

中图分类号：G424.22

文献标识码：A

文章编号：1673-9841（2013）03-0076-05

学习者的差异即个体差异，也称个别差异、个性差异，是指“人与人之间在稳定的心理特点上的差异”[1]。它往往表现为学习者在认知水平、认知风格、学习需要、学习兴趣与学习动机等方面的差异。新课程要求教学活动在努力使全体学生达到课程目标基本要求的同时要关注学生的个体差异，促进每个学生在原有的基础上都有所发展。这一目的的实现必须依靠教学目标的导引，否则“假如你对要去的目的地不清楚的话，那么，很可能你会抵达另一个地点――而且还不知道走错了目的地”[2]。新课程关注学生个体差异的理念在教学设计的视域下，首先体现在教学目标的设计这一环节，因此，体现学生个体差异成为新课程教学目标设计的一个基本诉求。这里，旨在通过分析基于学习者差异诊断的教学目标的内涵、价值、影响因素及特质，以明晰形成学习者个体差异的主要特征量对于课堂教学目标的不同意义，以期构建基于学习者差异诊断的教学目标的基本分析框架，促使教师有效地教、学生有效地学，从而提高教学的质量和水平。

一、学习者差异诊断的内涵

“诊断”中“诊”字的基本涵义是察看，指对事物的表面现象进行观察与分析；“断”字在《辞源》中有五层涵义：截断、折断；隔绝；禁绝、戒除；判断、决断；决然无疑、绝对。[3]“诊断”中的“断”字主要取判断、决断之意，它既包括根据现象对事物本质做出定性的分析，也包括对事物本质做出定量的判断；既对事物性质做出判断，又对事物原因进行剖析与推断。由此，“诊断”主要包含两层涵义：一是对被诊断对象进行察看；二是根据察看结果进行判断。

“诊断”原为医学用语，主要指“在检查病人的症状之后判定病人的病症及病情程度”[4]。然，随着科学技术的发展，医生对病情的诊断既需要医生凭借自身经验做物理观察分析，必要时还需借助相关仪器的检查协助做出判断。在教育研究领域，对学习者差异的诊断指作为教学设计主体的教师通过对学习者的观察、测试与分析，对学习者在认知水平、认知风格、学习需要、学习兴趣以及学习动机等方面的差异做出判断的过程。认知水平是指个体对外界事物认识、判断、评价的能力，学生的认知发展水平直接影响到学生的学习，也影响到教师的教学。认知风格也称认知方式，是个体在认知过程中所表现出来的习惯化的行为模式。学生在对信息进行认知加工时习惯采用的方式往往是自认为最合适的策略，因而认知风格与认知策略常常是紧密相关的。不同学习者的认知水平、认知风格、学习需要、学习兴趣和学习动机不尽相同，这就需要对他们进行差异性诊断，这既是作为教学设计主体的教师将学科知识有效表征为学习者能懂的知识的关键，也是教学服务于学生精神生命的整体发展的价值诉求。

二、学习者差异的诊断对于教学目标设计的价值

教学目标的价值之一是指引教师进行教学活动，为学生的学习发展确定方向和标准。过去，制定教学目标主要依据全体学生身心发展的特点和规律，对学习者个体的差异关注不够。因而，在教学目标的设计上一般倚重教材来设定，用知识技能的普遍要求代替个别诉求，以普遍性涵盖特殊性，从而忽略了特定学生的实际认知水平、认知特点和学习需要。长此以往导致的唯一结果是学习上优劣差距的增大，学困生数量的扩大，“面向全体学生”的最终目标付诸东流。相反，基于学习者差异诊断的教学目标则更贴近学生的实际水平，具有针对性，更能促进和保证全体学生的发展，其价值体现在以下几个方面：

（一）认知差异的诊断可确保教学目标初设的准确性

个体之间的认知差异主要体现在认知水平和认知方式两个方面。认知水平的差异表现为一般认知能力的差异及起点能力的差异。在教学实践中，认知能力的差异有种种表现，如学习者认知发展水平的早晚、高低、快慢之分；学习者认知结构的差异；认知策略的不同等。起点能力是学习者要获得某种专门领域的知识和技能前所应具有的专门能力，即学习者的“现有发展水平”。学习者起点能力的差异主要表现为具备性知识和应用性知识两方面的差异。同一教学内容，有的学习者学过，有的没有；有的学过却不会用，有的却能触类旁通……[5]。在设计教学目标前，教学设计者首先需要通过观察、访谈或测试来确定学生认知水平的差异，在差异诊断的基础上形成差异评价，再根据量力原则，为不同学生制定适切的教学目标。如：就某类教学目标为不同层次学生列出不同的目标要求，为起点能力强的学生制定难度略高于起点能力弱的学生的教学目标，这样将有助于调动学生的学习积极性和进取心。

认知方式是反映学习者认知差异的重要方面，把握学习者认知方式的差异对于教学目标的确定至关重要。学习者在认知方式上的个体差异常常表现为：有的学习者喜欢在安静的环境下学习，而有的学习者在闹市中亦能遨游书海；有的学习者在上午的时候学习效率最高，而有的学习者则是典型的“夜猫子”；有的学习者喜欢老师多讲，有的学习者喜欢与他人一起讨论，有的则喜欢独自思考……[6]因此，在设计教学目标时，需要对学习者认知方式的差异予以足够的关注，为不同认知方式的学生创造适宜的条件，以确保全体学生的个性发展。可见，学习者认知差异的诊断可确保教学目标初设的准确性。

（二）人格差异的诊断将为教学目标的实现提供有力的保障

人格是个体在行为上的内部倾向。教育教学过程中，人们最容易看到的是学习者在气质、性格和自我意识方面的差异。

气质可分为胆汁质、多血质、黏液质、抑郁质四种。胆汁质的学生若在实现教学目标的过程中遇到困难，往往会冲动地作出决定；自制力的形成对于粘液质学生较为容易，而对于胆汁质学生却要下一番功夫。诊断出学生的不同气质特点可以确保设定的教学目标更好地实现。

性格是指对现实的态度和行为方式中经常表现的稳定倾向。有的学习者性格内向，半天不说一句话，有的外向，非常热情，见面就是朋友；有的总喜欢与别人抬杠，或总能提出自己的看法和见解，而有的学习者往往“人云亦云”，很少有自己的主见。教学设计者若能在教学目标设计之前诊断出学生在性格上的这些差异，将为教学目标的设计和实现提供有力的支持和保障。例如：性格内向和外向的同学由于对知识的外显性有不同的要求，在教学目标内容的呈现上可以考虑不同的设计。性格差异也决定着学生学习兴趣的差异，在一定程度上会影响教学目标的实现，所以教学目标达成的活动方式上也应有所不同。

自我意识是学生对自己的看法和认识，往往表现为学习者的兴趣、爱好、动机和归因等。自我意识的差异往往会影响学生学习的效果，因而也会影响教学设计者对教学目标的设鼍。对于自我意识强的学生来说，不同难易度的教学目标他们一般都有信心去实现，表现在学习过程中会积极努力；但是对于自我意识弱的学生来说，他们对于教学目标的实现则缺乏足够的信心，很容易在学习过程中产生畏难情绪。因此，教学设计者在制定教学目标时需要考虑到不同学生自我意识状况的差异。

总之，教学设计者通过诊断学习者的人格差异，并根据这种差异设计合适的教学目标，可以避免学生在实现教学目标的过程中出现能力、情绪、需要、动机、兴趣、态度、价值观、气质和性格等方面的消极倾向，从而确保教学活动朝着预设的目标发展。

（三）能力差异的诊断是教学目标制定的根本要求

教育教学的过程是学生能力培养、经验形成的过程，而教学设计者则通过制定教学目标来确保学生能力的培养和经验的形成。

能力是人顺利完成某种活动所必须的稳定的个性心理特征。学生要完成某种活动，常常需要各种能力的协调配合。学生能力的差异表现在一般认识能力、特殊能力和能力表现的早晚三个方面。我国学者通常认为一般认识能力是观察力、记忆力、思维力和想象力等心理能力的综合。一般认识能力对教学目标的实现起着决定性的作用。学习者一般认识能力的不同要求教学目标的设计与实现应有所不同。例如，对于记忆力强弱不同的学生，其关于机械记忆知识的教学目标就应有所差异。另外，学生在文艺、体育、组织、科技等方面的特殊能力的差异对于教学目标的制定也有着一定的影响。因此，在设计和实现教学目标的过程中应注意考虑到学生特殊能力的差异，让特殊才能辅助学生学习能力的提高。能力表现的早晚也是教学目标的制定和实现需考虑的重要因素，由于学生能力表现早晚的差异使他们在教学活动中能达到的目标层次也存在个体差异。

总之，学生能力的差异直接影响着教学目标的制定和实现，教学设计者对学习者前的能力水平进行差异诊断并进行差异评估后制定不同层次的教学目标，是教学目标设计与实现的根本要求。

三、基于学习者差异诊断的教学目标设计的影响因素

（一）知识基础差异的多样性决定教学目标内容层次的多样性

相关研究表明，不同的学生在兴趣、能力和性格方面的差异会造成其在知识基础上的差异，并使得这种差异呈现出多样性的特点。因此，通过对学生在学习兴趣、能力和性格等方面的差异诊断，便可确定学生在知识基础差异上的多样性。从加涅的学习结果分类理论来看，知识基础差异属于可变差异，是可以通过后天习得来改变的。因此，教学设计者可以通过制定在内容层次上具有多样性的教学目标来适应并发展学生前的知识基础水平。

（二）兴趣、学习风格差异的多样性决定教学目标内容结构的多样性

兴趣是在需要基础上产生力求接触和探究某种事物的心理倾向。兴趣与学习者的知、情、意有密切的关系。首先，只有一个学生对一门学科知识有所了解后才会产生兴趣，对数学知识不甚了解的学生是不会对数学感兴趣的。其次，兴趣还与情绪体验有着密切的联系。如果学生接触了某学科并获得了积极的情绪体验，那么他将更容易对该学科产生浓厚的兴趣。再者，兴趣与意志也有很大的关系。一位学生本来对数学没有兴趣，但是通过努力取得了好的成绩，那么他对数学学习的兴趣也将会逐步培养起来。所以，在教学中学生的知、情、意等方面的体验和境遇往往是不同的，这就要求教学设计者应通过观察、比较、分析学习者学习兴趣的广泛性与集中性、深刻性与持久性，基于具体学习活动兴趣的强烈程度，以及对具体学习活动兴趣的性质等多方面的差异，选择学习者感兴趣的学习内容与活动方式，并确定教学目标内容的结构。可见，兴趣的多样性决定教学目标内容结构的多样性。

学习风格是确定教学目标内容结构的又一重要因素，是学习者持续一贯的带有个性特征的学习方式。大量研究表明：学习风格直接参与学习活动过程并影响学习成效。学习内容和学习风格相匹配，学习效果一般比较好；反之，效果不理想。[7]因此，一般不同的学习风格往往用不同的学习内容与之相匹配。进行教学目标设计时只有充分了解并尊重学习者学习风格的差异，尽力创造条件以发挥学习者不同学习风格的优势，才能引导和促进学习者实现个性发展、全面而和谐的发展。因此，教学目标设计要注意适应不同学习风格的学生，通过教学目标内容结构多样性的设计来尽可能满足学习者多样化的学习要求。

（三）性格差异的多样性决定教学活动组织形式的多样性

学生的性格具体表现在其对待现实的态度或意志上，其差异主要是由于其气质的不同特点形成的。由于各种不同的气质在学习活动中所表现出的稳定性倾向的差异，决定了不同性格差异的学生所适合的学习活动类型也有所不同。学生性格差异对教学活动组织形式的不同要求，体现在教学目标的设计上要求教学设计者应关注教学活动组织形式设计的多样性。

四、基于学习者差异诊断的教学目标的特质

基于学习者差异诊断的教学目标相对于一般教学目标而言，具有差异性、层次性和拓展性或补偿性三大特质。

（一）差异性

新课程要求教学活动在努力使全体学生达到课程目标基本要求的同时要关注学生的个体差异，以促进每个学生在原有的基础上都有所发展。学生在认知水平、认知方式、学习兴趣、学习需要以及性格、气质等多方面存在着差异性，为了促进每个学生的发展，教学设计者必须诊断出学生在学习需要、学习兴趣、思维水平和能力等方面的差异，并考虑学习内容如何与学生不同兴趣、不同的学习风格相适应，在充分了解不同性格、气质、不同认知方式对学习活动的不同要求的基础上，为他们量身创造适宜的条件，设计体现针对性、凸显差异性的教学目标，以确保学生个性发展、全面而和谐发展目标的实现。因此，差异性是基于学习者差异诊断教学目标的首要特征。

（二）层次性

如前所述，学生的知识基础、现实起点存在着多种差异，为适应所有学生的现状，并与学生前的认知水平和接受能力相适应，教学目标的设计应以学生最低现实水平为教学的“逻辑起点”，以此确定教学的起点目标即学生个体发展的“底线”，并以起点目标为基础，依次为不同层次水平的学生设计个性化的层次性目标，这样才有利于学生对知识的吸收、技能的掌握和创新能力的培养。

教学目标的层次性逻辑上意味着后一层次目标一定较前一层次目标更复杂，而前一层次目标将是达成后一层次目标的基础和保证。教师在确定教学目标的层次时，不应仅仅依靠自己的直觉或经验或课程标准，简单地将某一目标划为单一的基础性目标或发展性目标，这样很可能会导致单一目标过于复杂，或目标的发展缺乏系统性或结构性等问题。因此，教学目标层次的确定必须建立在准确诊断不同层次学生知识基础和思维水平的现实差异的基础之上，这样才能准确确定教学目标的层次是属于单一基础性目标，还是以单一性目标为基础的后续发展性目标，从而显现学生学习结果与教学目标的系统性和结构性（然，确定的发展性教学目标应是学生的最近发展区之内的目标而非学生经过努力后不能实现的理想性目标）。所以，层次性是基于学习者差异诊断的教学目标的典型特征。

（三）拓展性或补偿性

所谓教学目标的拓展性或补偿性是指通过教学活动所获得的学习结果，有的是对学生优势发展领域的拓展，有的是对学生弱势领域的补偿。有关研究表明，“教师能根据他们特有的需要调整教学和评价时，他们取得学习成功的可能性就会增大”[8]。基于学生差异诊断的教学目标由于充分考虑了学生的差异、需要和偏好，并依据这些差异、需要和偏好在经过深思熟虑之后，设计出具有针对性的教学目标，与通常的教学目标的不同之处在于，它不是以统一标准来衡量所有的学生，而是为不同层次水平的学生量身打造具有适切性的教学目标，因其满足了学生在某个方面或某些方面的发展需求，因而拓展了学生学习中的优势或补偿了其某个方面的劣势。所以，拓展性或补偿性成为基于学习者差异诊断的教学目标的重要特征。

综上所述，不难看出，基于学习者差异诊断的教学目标是一种以学生的个别差异为资源，满足不同层次学生学习需要的个性化的教学目标，而目标的设计过程本质则是教学设计者与教材的编写者、学生及文本四者之间对话互动的过程，基于学习者差异诊断设计形成的教学目标则是四者对话互动的结果或产品。这一产品追求的不是一般教学活动强调的“异中求同”，而是专注于教学目标设计的“同中求异”。因此，基于学习者差异诊断的教学目标强调“将学生个体发展的共性方面的要求与独特性方面的要求结合起来，既有体现全班共同发展需求的共性目标，也有体现个体独特发展需求的个性化目标，将二者结合起来，统筹考虑”[9]。

参考文献：

[1]陈琦，教育心理学――原理与应用[M]，合肥：安徽教育出版社，2004：274.

[2]张祖忻，等，教学设计――基本原理与方法[M]，上海：上海外语教育出版社，1992：128.

[3]辞源[M]。北京：商务印书馆，1983：2884.

[4]李国炎，等，精编代汉语词典・正序版[M]，上海：上海辞书出版社，2003：1005.

[5]郭成，课堂教学设计[M]，北京：人民教育出版社。2006.

[6]华国栋，差异教学论[M]，北京：教育科学出版社，2001：4.

[7]吴兰花，连榕，代大学生专业承诺与学习风格的研究[J]，心理科学，2005，28（4）：872-876.

[8]（美）Diane Heacox，差异教学――帮助每个学生获得成功[M]，杨希洁，译，北京：中国轻工业出版社，2004：9.

篇12

［摘　要］　为方便学生记忆，笔者将头穴按纵线10条和斜线4条分类，参照穴线分区和腧穴定位，对定位以及主治进行比较和归纳，总结出了一些简便易记的特征。本法将有助于中医系学生和未系统学习过针灸学的医务人员尽快掌握和应用头针疗法。

［主题词］　针灸学；头针；记忆；教学方法

MemoryMethodsofLocationsandIndicationsofScalpAcupunctureTianKaiyu

（Acup*.MoxibusitionandMassageFaculty，HenanCollegeofTCM，Zhengzhou4

50008，China）［Abstract］Inthe6

theditionofTCMhighereducationtextbook，Acupunctureandmoxibustion，

thelocationsandindicationsofscalp*.acupunctureareintroducedinordero

fthefourregions，forehead，vertex，temporalandocciput，respectively

.Inordertomakethememoryeasier，theauthorclassifiesthe

14

standardscalpacupuncturelinesintotwoordinates（10lines）

anddiagonals（4lines），

andsub*.classifiesthemaccordingtotheiranatomicregionsandinvolvedacu

points.Bycomparingandanalyzingtheirlocationsandindications，

somesimpleandeasy－memoryfeatureshavebeensummedup.

ThisarticlewillbenefittoquicklylearnandpracticescalpacupunctureforT

CMcollegestudentsandmedicalworkerswhohavenotstudiedacupuncturesyste

matically.

［Keywords］AcupMoxScience；ScalpAcupuncture；Memory；

TeachingMethods

头针疗法是指在头部特定的穴线进行针刺刺激防治疾病的一种疗法。主要用于治疗脑源性疾病。全国高等中医院校《针灸学》第6版教材开始采用1984年WHO东京会议通过的StandardAcupunctureNomenclature（针灸标准命名）中头针穴线命名的方案。该方案之特点是联穴划线，按额、顶、颞、枕4区，分为14条标准线（左侧、右侧、中央共计25条），分别是①额中线，②额旁1线，③额旁2线，④额旁3线，⑤顶中线，⑥顶颞前斜线，⑦顶颞后斜线，⑧顶旁1线，⑨顶旁2线，⑩颞前线，颞后线，枕上正中线，枕上旁线，枕下旁线。国际标准代码依次为MS1～MS14。为方便学生记忆，笔者按纵线10条和斜线4条分为两大类对定位和主治进行总结，不拘于教材所列头穴线顺序进行讲授。

1　纵线

1.1　额区（4条）额中线（MSl）：正中线上，前发际上0.5寸处（神庭），向前引1寸线。主治：头、脑病。额旁1线（MS2）：眉头线上，前发际上0.5寸处（眉冲），向前引l寸线。主治：呼吸、循环系统疾病。额旁2线（MS3）：瞳孔线（正中线旁2.25寸）上，前发际上0.5寸处（头临泣），向前引1寸线。主治：消化系统疾病。额旁3线（MS4）：瞳孔线外1.5寸线上，前发际上0.5寸处，向前引1寸线。主治：泌尿、生殖系统疾病。

记忆特点：①均起于前发际上0.5寸；②长度均为1寸；③主治证候从中向外分别对应身体由上至下，即头脑、上焦、中焦、下焦病。

1.2　顶区（3条）顶中线（MS5）：正中线上，两耳间头顶连线中点，即前发际上5寸处（百会），向前引1.5寸线。主治：腰腿足病。顶旁1线（MS8）：正中线旁1.5寸线（膀胱经）上，前发际上5.5寸处，向前引1.5寸线。主治：腰腿病。顶旁2线（MS9）：瞳孔线（正中线旁2.25寸线即胆经）上，前发际上4寸处，向前引1.5寸线。主治：上肢病。

记忆特点：①顶中线即百会至前顶，顶旁1线即络却至通天，顶旁2线即承灵至正营；②正中线之神庭至头维为4.5寸，顶旁1线在内1／3点，顶旁2线在内1／2点；③长度均为1.5寸；④主治证候从中向外分别对应身体由下至上，即下肢、腰腿和上肢病。1.3　枕区（3条）枕上正中线（MSl2）：枕外隆凸上凹陷处（脑户），正中线上，向上引1.5寸线。主治：视觉障碍。枕上旁线（MSl3）：枕上正中线旁0.5寸之等长平行线。主治：视觉障碍。枕下旁线（MSl4）：枕外隆凸上凹陷处（脑户）旁1.3寸（玉枕）线上，向下引2寸线。主治：平衡障碍。

记忆特点：①除枕下旁线为2寸长线外，其余2条同顶区头穴线均为1.5寸长线；②因枕上正中线和枕上旁线仅为相距0.5寸之平行线，其主治均为视觉障碍；③枕下旁线位于小脑投影部，故可主治平衡障碍。

2　斜线

首先复习相关腧穴定位。曲鬓：鬓角后缘，平耳尖水平线处；头维：额角发际上0.5寸，正中线旁4.5寸；颔厌、悬颅、悬厘：分别为将头维与曲鬓弧形连线由上至下平分4等分处；率谷：耳尖上1.5寸；前神聪：百会穴前1寸（四神聪之一）。

2.1　顶颞区（2条）顶颞后斜线（MS7）：百会至曲鬓。主治：感觉障碍。顶颞前斜线（MS6）：顶颞后斜线前1寸平行线（即前神聪至悬厘）。主治：运动障碍。

记忆特点：①两条线均从上至下分成5等份，上1／5为对侧下肢、躯干，中2／5为对侧上肢，下2／5为头、脑部；②主治证候从中向外分别对应身体从下至上，即下肢躯干、上肢病和头部病变。

2.2　颞区（2条）颞前线（MSl0）：顶颞前斜线下点（悬厘）向前至颔厌。主治：头面颈病。颞后线（MS11）：顶颞后斜线下点（曲鬓）向后至率谷。主治：晕听障碍。

记忆特点：①颞前、后线分别起于顶颞前、后斜线的下点而向前、后引线；②颞前线是从颞部向前即面部方向，故主治头面颈病，颞后线是从颞部向后，即耳上部方向，故主治晕听障碍。

3　小结

篇13

在高等教育的国际化进程背景下,中医教育的发展具有更广的基础和空间,也面临挑战和更高的要求。建构主义理论指导下的教学是国际教育界的发展趋势。中医急诊学是一门实践性很强的临床专业课程,将建构主义理论应用其中,有利于中医急诊教学的发展。

1目前教学方法的不足

传统的医学教学方法采用的是前苏联模式,即以教师传授、灌输知识为主的方法体系[1]。通常包括教师、学生、教材、媒体4要素。这4个要素彼此相互联系、相互作用形成一个有机的整体,所形成的结构形式,就称之为“教学模式”[2]。目前的教学模式是以教师为中心,教师利用讲解、板书和各种媒体作为教学的手段和方法向学生传授知识;学生被动地接受教师传授的知识。教师是主动的施教者(知识的传授者、灌输者);学生是外界刺激的被动接受者、知识灌输的对象;教材是教师向学生灌输的内容;教学媒体则是教师向学生灌输的方法、手段。教师、学生、教材、媒体等4要素各自的作用清楚,彼此之间的关系明确。在这种情况下往往强调教师的“教”和知识的传授,有利于学生形成系统的知识体系,但学生“学”的主观能动性常常未受重视[1]。随着社会的发展,传统的教学模式的不足呈现出来,主要表现在以下几方面:

1.1重教轻学传统的教学方式是以教师为中心,重视知识的讲授。学生被动的接受知识,其学习的主体常常被忽视。这难以启发学生主动思维,调动学生的积极性。课堂完全由教师来主导与控制,强调教师“教”的教学模式使教与学脱节,压制学生学习的积极性,影响中医药人才的培养[3]。

1.2重知识,轻创新传统的中医重视诵读经典,部分课程强调对知识点的记忆,学生容易形成死记硬背的学习惯性,忽视创新意识、能力培养。全国大部分的中医药院校处于自我封闭的办学状态,社会的教育资源利用不足,自然、人文社会科学教学力量较薄弱,培养出来的大学生科学素质和人文素质相对较低,思维和视野不够宽阔,创新能力不强,制约创新型中医药人才的培养[4]。

1.3重理论,轻实践临床医学教育强调学生必须有扎实的理论基础,课堂上教师往往将理论的传授作为重点。教育资源相对缺乏,实践课程安排较少,实际上难以达到实践能力培养的要求。目前国内外某些教育学者提出重视医学学习的实用性,而非仅限于理论[5]。重理论、轻实践的教学方式易造成理论与实践脱节,限制医学生临床能力的发展。

2建构主义的概念

建构主义(constructivism)也译作结构主义,由瑞士的皮亚杰(J.Piaget)最早提出。随着多媒体计算机和网络教育应用的发展,建构主义理论在教学中的应用不断发展。建构主义提倡在教师指导下的、以学习者为中心的学习,既强调学习者的认知主体作用,又不忽视教师的指导作用,教师是知识建构的帮助者、促进者,而不是知识的传授者与灌输者。学生是信息加工的主体、是知识的主动建构者,而不是外部刺激的被动接受者和被灌输的对象。学习环境是建构主义的重要环节,“情境”“协作”“会话”和“意义建构”是学习环境中的4大要素。主要包括情境式、交互式、支架式等方法[6]。

(1)情境学习模式(situatedlearning)和抛锚式教学模式(anchoredinstrution)是经典的基于情境学习的教学设计,指创设含有真实事件或真实问题的情境,学生在探究事件或解决问题的过程中自主地建构知识,主要目的是使学生在一个真实的问题情境中,产生主动学习,并通过成员之间的协作学习,凭借学习者主动探索、亲身体验,完成对知识的建构过程。抛锚式教学是使学生适应真实生活,学会独立识别问题、提出问题和解决问题的一种十分有效的途径[3]。

(2)合作学习模式。合作学习(cooperativelearning)是当前深受研究者重视的学习形式。在学习的过程中,注重学生之问、师生之间相互交流,进行平等的对话与协商,促进学生的知识建构。合作学习有以下几个特点:①对同一问题的不同解释,有助于培养学生多角度思考问题;②讨论有助于学生的思维明晰化;③学生的合作、互动与交流,有助于学生各自经验和优势的发挥[3]。(3)支架式学习模式。支架式教学是指通过提供一套恰当的概念框架来帮助学习者理解特定知识、建构知识意义的教学方法,借助该概念框架,学习者能够独立探索并解决问题,建构知识[7]。

3建构主义在中医急诊教育的应用

3.1建构主义理论适用于中医急诊教学

中医急诊学是强调理论与实践紧密结合的临床学科。传统的课堂教学重视病种的纵向学习,临床中却要求对症状横向思维的分析;课堂教学采用分科考核,临床上却要求诊断、治疗、操作综合运用;课堂上忽视学习方法的传授,临床上却要求医生终生学习。课堂教学与临床实践在一定程度上的脱节不符合中医临床教育的要求,制约了中医药人才的培养。而且,传统的中医教学强调诵读经典古籍,需要记忆的理论及知识多,往往使被动学习的局面更加普遍、创新意识和能力培养更加缺乏,实践能力培养更加薄弱。将建构主义理论引入中医急诊学课程,将教师作为学习情境的建构者,运用多媒体和网络技术模拟临床情景,设置实际需要解决问题,启发学生思考、讨论,主动探索和获得临床信息,构建知识体系,使学生成为知识的主动学习者。这种教学方式引入了情境式、交互式、支架式教学方法。模拟的临床情境和需要解决的病例可调动学生的积极性,启发学生主动思维和综合运用各科知识的能力。在教师的引导下,在解决问题过程中形成清晰的知识脉络,学习印象深刻,从而提高课堂教学质量。建构主义指导下的中医急诊教学中,学生作为主动的学习者,教师作为学习的辅导者,有利于改变重教轻学的状况;课堂教学中模拟临床情境,启发学生灵活运用各科知识,有利于扭转重理论轻实践的局面;学生主动思考,探索如何解决问题,有利于改善重知识轻创新的现状。

3.2建构主义在中医急诊教学中的初步实践

近2年来我们在卒中风、神昏的课堂教学中加入“急救思路建构法”,运用案例式教学,将中西医急诊的基础理论及思维方法总结为“10步路”,引导学生主动思考,突出“中医急诊切入点”,培养其运用急救知识解决实际问题的能力。取得效果如下:

(1)巩固基本知识、基础理论、基本技能。以案例式教学将知识点、基础理论、基本技能归纳至急诊思路中,教学线索清晰,学生易于接受,可触类旁通,将理论、技能、临床实践综合思考,加深印象。实行该教学法后,学生理论课成绩逐年稳步提高。#p#分页标题#e#

篇14

[关键词]草鱼 出血病 诊断 防治 免疫

中图分类号：S9 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2014）35-0382-01

一、流行情况

草鱼出血病发病率高，流行时间长，发病范围广，往往造成大批草鱼死亡。从2厘米至15厘米大小的草鱼都可发病，有时2龄以上的草鱼也患病，特别是水温在20―33℃时，极易发生、流行。当水中溶氧降低，透明度下降，水中启氮、有机氯、亚硝酸态氮和有机物耗氧量高，水温变化大，鱼体抵抗力较弱，病毒量多时易发病。水温在12―30℃时也有病害发生。

二、症状

草鱼出血病主要症状是病鱼各器官组织都有不同程度的充血、出血。鱼体暗黑色，小的鱼种在阳光或灯光透视下，可看到皮下肌肉充血、出血；病鱼的头顶部、口腔、上下凳颌眼眶周围、鳃盖、鳃和鳍条基部都有充血。有时眼球突出，剥掉病鱼皮肤，可以看见肌肉呈点状或环状出血、充血，严重的全身肌肉呈鲜红色。这时，鳃常出现“白鳃”；肠壁充血，但还有韧性，肠管里没有食物，肠系膜、周围脂肪、鳔、肝、胆囊、脾、肾也有出血点或血丝。个别情况，胆囊和鳔呈紫红色，在肌肉出血严重时，肝、脾、肾的颜色经常变淡。但并不是每条鱼的症状都相同，病轻的，出血程度比较轻，有的病鱼以体表出血为主，有的以肠出血为主，有的以肌肉出血为主，个别的也有全身各器官、组织都出血或较多器官组织出血的症状。

三、诊断

根据流行情况和症状，可以进行初步诊断。但要与以肠出血为主的草鱼出血病和细菌性肠炎病相区别。活检时，草鱼出血病的肠壁弹性较好，肠腔内粘液比较少，严重时肠腔内有大量红细胞和成片脱落的上皮细胞。而细菌性肠炎病的肠壁弹性比较差，肠腔内粘液较多，严重时肠腔内有大量粘液和坏死脱落的上皮细胞，红细胞不多。

1.以肠出血为主的草鱼出血病鱼肠上皮细胞肿胀，环状细胞增加不多，由于肠壁充血，渗出和出血较重，闲此肠上皮固有层剥离，严重的肠上皮完全脱落，固有层和粘液下层有大量出血，肠腔中有大量红细胞和成片脱落的肠上片。而细菌性肠炎病早期，肠上皮细胞出现炎性水肿，杯状细胞大量增加，肠腔内有大量粘液；病变后期，肠上皮细胞坏死解体，这时，肠腔内有大量粘液和坏死脱落的上皮细胞和少量红细胞，固有层、粘膜下层和肌层也发生肿胀、变性。

2.小血管管壁广泛受损，形成微血栓，同时引起脏器组织梗死样病变。

3.在肝细胞等的胞浆内可以看到嗜酸性包涵体。

4.红细胞数和血红蛋白量十分明显地少于健康鱼。

5.白细胞数十分明显地低于健康鱼。

6.淋巴细胞百分率非常明显地少于健康鱼，核细胞百分率则十分明显地比健康鱼高。

四、防治方法

1.清除池塘底部过多淤泥，并用200ppm生石灰水，或用含有效氯30%的漂白粉20ppm或含有效氯60%的漂白粉精l0ppm消毒。

2.鱼苗种下池塘以前，用鱼复药3号25ppm左右药浴 40分钟左右，或用聚乙烯氮60ppm药浴25分钟左右。

3.强化饲养管理，实施生态防病，定期加注新水，高温季节池塘水要注满，以保持水质优良，水温稳定，适量投饲优质饵抖，食物周围定期泼洒漂白粉或漂白粉精进行消毒。

4.药物防治

每月投饲下列药物一到两个疗程：

①每100千克鱼每天用0.5千克大黄、黄芩、黄柏、板蓝根（单用或合用均可），再加0.5千克食盐拌匀投饲，连喂7天，再适当加些抗菌素类药效果更好。

②每100千克鱼每天用刺槐子、苍生2号和食盐各0.5千克拌匀投饲，连喂两天。

③每100千克鱼每天用鱼复药2号4克左右拌饲投喂，连喂3天。

五、草鱼“四病”疫苗免疫

草鱼以其肉质细嫩，个体大，肌间刺少而备受消费者的喜爱。但草鱼在养殖过程中的"四病”（皮病、烂鳃病、肠炎病、出血病）制约着草鱼养殖的发展。长期的生产实践证明、免疫注射是目前解决草鱼"四病”的有效途径之一。

原理在低温情况下（8―20%），草鱼的新陈代谢能力较弱，通过注射接种途径可使2龄草鱼鱼种获得新的免疫抗原，经过5-30天的低温（10-15%℃）诱导，使注射过的草鱼疫苗的鱼种完成初次免疫应答反应。当池塘水温提高至20℃以上时，草鱼的免疫抗病水平能得到迅速加强，可产生足够的、能抵御草鱼疾病的相应抗体，从而达到减少2龄草鱼发病率以及提高草鱼成活率的目的。

具体方法：

（1）水温选择。选择池塘水温为8-22℃时进行，已感染患病的草鱼不宜进行注射免疫。

（2）鱼种准备。选择体长 8厘米以上、健壮无病的草鱼鱼种实行免疫注射，注射前用 0.5%的食盐水溶液对鱼种进行消毒处理，一般需浸泡消毒 5―10分钟。另外，为了便于生产操作，可用敌百虫溶液对鱼种进行麻醉处理。

（3）工具选择。注射器、针头以及稀释器皿用75%的酒精消毒或用开水煮沸消毒。注射器一般选用 2毫升容量的金属连续注射器。体长在10厘米以下的鱼种一般选用4.5号或5号注射针头；体长12厘米以上的鱼种一般选用5.5号或6号注射针头；体长17厘米以上的鱼种一般选用7号注射针头。为了防止免疫注射时人针太深，伤及鱼体内脏，可在注射针头上套一小截塑料管，暴露出的针尖长度略长于鱼体腹肌厚度。