医疗耗材安全管理制度精选(五篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的5篇医疗耗材安全管理制度，期待它们能激发您的灵感。

篇1

关键词:介入手术室;安全管理;持续质量改进

中图分类号:R197．323 文献标识码:B 文章编号:1006－6411(2016)02－0172－02

随着外科治疗技术的微创化和医学影像技术的发展，血管疾病和非血管疾病诊疗发生了根本性变化，治疗方法从以往单一的外科手术向介入手术方向或两者相结合的方向发展［1］。介入手术室成为进行介入诊断治疗的重要场所，承担着医院介入患者的手术诊断治疗和抢救任务，介入手术的成功与介入手术室的安全管理密切相关，是保证手术成功的关键。本院介入手术室近5年来，特别是自开展对照等级医院进行自查及三级联动检查以来，加大了安全管理的力度，制订了各项细节措施并持续改进，取得了较好的成绩，预防和减少了医疗护理不良事件的发生，现报告如下。

1临床资料

本院介入手术室2010年3月～2015年2月施行介入手术8753例，主要施行的介入手术有血管介入(如主动脉瘤腔内隔绝术、下肢血管脉闭塞症的介入治疗)、肿瘤介入、神经介入，非血管介入手术有经皮胆道引流术、肝脏肿瘤冷冻消融术等。对介入手术过程进行安全管理并持续质量改进，近年来无发生医疗、护理差错及患者跌倒、坠床等不良事件，但有3例医务人员发生针刺伤。

2介入手术室的安全管理

2．1介入手术室制度的建立与修订

本院介入手术室在5年前存在房间设置布局不合理，区域划分不明确，设备少陈旧，人员知识结构老化，技术力量薄弱，监管制度不健全的情况。经过近几年的不断持续改进，制订了各项管理制度、流程、常规、职责、审核标准、在职培训计划、考核计划及检查标准，并根据需要每年定期补充制度、流程、常规、职责、审核标准等。本室除执行医院、护理部等制度外，根据科室的特点制订及修订了介入手术室手术患者核对制度及流程，药品使用制度及核对流程，介入手术室危重患者抢救护理制度，消毒隔离制度，出入室制度，感染管理及监测制度，医务人员及患者放射防护制度，医用耗材、器材管理制度，一次性使用耗材废物处理管理制度铅衣的维护和保养制度，应急预案等。使安全管理工作制度化、常规化、流程化，加强了各项技能培训。经常对照制度、流程、常规、标准进行检查并进行持续质量改进，并在2012年重新装修手术室时使手术室房间设置布局合理，区域划分明确，更新设备。

2．2安全管理制度及安全目标的学习

每月科及区组织学习各项规章制度及护理部、科、区定期抽查考核核心制度及安全目标，考核成绩作为年终总结的成绩，并作为评优的因素之一。每年科室及个人制订预防不良事件、防跌倒及防坠床的措施。提高各级人员对护理安全的意识。

2．3安全措施及细节管理

2．3．1介入手术患者的查对接患者时做到十查，即查病室床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、是否备皮、术前用药执行情况及随带药品、影像学资料。术前严格执行三方核对(护士、手术者、麻醉者或技师三方核对)再次核对患者身份、手术方式、手术部位、物品灭菌合格情况等，核对无误后三方签名确定［2］。2．3．2用药核对手术前核对时了解药物过敏史，严格执行“三查”、“七对”，落实二人核对，保证护理安全。术中用药前与手术者核实需用的药物及剂量，选择合适的溶酶，非整瓶使用的药在摆药单上写明剂量，注意保留安培备查，急救，药物有效期在6个月内提前更换处理，以免药物过期。2．3．3介入手术器材的准备术前1d根据申请单所申请术式内容准备物品(如球囊、支架，滤器、药盒等)，其中应准备常用导管和因血管变异所需要的特殊导管。如特殊器材不足无法补充需通知主管医生，急诊及常用的介入器材应随时备用，手术当天再次检查手术所需器材、药物、敷料等是否准备充足，避免因器材准备不妥而延误介入手术时间。所有耗材必须是经过医院设备科采购的产品，介入耗材必须经医院追溯验证。在使用导管、导丝、鞘管耗材等前，应仔细检查，如有折裂现象立即停止使用，避免损伤血管或断裂在血管内。日常准备有抓铺器以防发生异物遗留于血管或体内时急用。防止异物遗留于血管或体内。2．3．4高值耗材的核对高值耗材及植入性医疗器械使用前要与手术者核对产品名称、型号、规格、有效期及包装完好，避免开错包装用错型号等造成不良后果。使用球囊及支架前除产品名称、型号、规格、有效期及包装完好外，还要注意向医生报告需要使用鞘组的号码，给予合适的鞘组，以防发生球囊进入后取出困难发生意外;另外还要注意球囊及支架的输送长度是否足够，以免开错浪费。使用钢圈、微钢圈要注意导管的大小及输送导丝大小要匹配。取滤器时使用的滤器回收导管要与放滤器时匹配。定期检查无菌物品有效期，提前处理有效期近的物品，以免急用时开错。加强对学生，新调入护士、进修护士的培训，无执业证者不能独立上班。严格执行无菌操作，保证医疗耗材一次性使用以防发生不良事件。2．3．5安全防护对危重患者及不合作的患者要有专人看护，防止发生意外。麻醉没有完全清醒和躁动的患者使用约束带固定患者，固定牢固、恰当，病情重者或不能移动者需医务人员多人共同完成过床。过床后要注意上好床栏，以防坠床、跌倒。做好病情观察，及时发现及积极配合医生处理患者各种不良反应及并发症。同时严格执行医务人员及患者放射防护制度。5年来做到未发生医疗、护理差错、投诉及患者跌倒、坠床等不良事件。2．3．6锐器伤的预防介入手术室医务人员最常见职业暴露是针刺伤，故应加强损伤性医疗废物的规范化管理，手术过程中产生的所有锐器均应放入合格的锐器盒内，暂时不能丢弃的锐器应放置在专用于放置锐器的弯盘内。对新到介入手术室的医生、实习生、护士、工人等均要进行锐器的放置及处理培训，以免乱放锐器伤及自己及他人。本科5年来共发生针刺伤3人，其原因是1台实习生手术时未按规定位置放置锐器，造成手术1名医生针刺伤。另外2名入职不到1年的工人针刺伤是未按规定清理物品，用手捡针头造成针刺伤。故需特别要加强对学生及工人的培训，说明锐器放置处理方法及重要性，告知工人用专用捡针头的工具丢弃锐器，禁止用手捡针头。发生针刺伤后要立即按照职业暴露流程处理及上报。

3小结

X线辐射主要是射线作用于物体时由于电离作用造成生物的细胞组织器官的损伤、过度辐射表现为恶心、呕吐、头痛、血象异常、皮肤损伤等，甚至可诱发癌症［3］。所以医患人员均需注意射线防护，术中保持门紧闭;参与手术人员穿戴防护服、使用防护屏。防护屏和防护服后X线辐射剂量明显低于防护屏前和防护服前辐射剂量［4］。在保证无菌和充分暴露术野的情况下，用防护用品摭挡患者和拍摄无关的部位。特别注意保护甲状腺胸腺及性腺［5］，尽量减少射线损伤。同时要做好防辐射用品的维护和保养，以保证防辐射效果，保证医患安全。

参考文献

［1］李雪，陈金华，卢容，等．综合放射介入手术平台的建设与应用［J］．介入放射学杂志，2012，21(12):1042－1043．

［2］邹爱国，谢丽霞，蒋维连．安全核对表和交接记录本在手术安全管理中的应用［J］．当代护士(中旬刊)，2010，10:100－101．

［3］苗琳．一站式复合手术室的护理管理［J］．中华护理杂志，2013，48(8):746－747．

［4］贾中文．C形臂线机透视下骨科手术不同防护用品的防护效果调查［J］．医学影像学杂志，2010，20(5):643－647．

篇2

［关键词］现代医院；管理制度；信息管理制度

引言

2017年7月国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（［2017］67号）（简称“67号文”），对建立现代医院管理制度做了系统安排。67号文指出：现代医院管理制度是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分。要加快医疗服务供给侧结构性改革，实现医院治理体系和管理能力现代化，为推进健康中国建设奠定坚实基础。可见，作为医改主体和主责的公立医院，改革核心逐渐聚焦到现代医院管理制度的建立上。

1现代医院管理制度架构与对医院信息化建设的要求

1．1现代医院管理制度的政策框架

67号文是我国建立现代医院管理制度的顶层设计文件，整个制度通过宏观层面和微观层面两个维度，勾画出现代医院管理的结构框架［1］，如图1所示。从宏观层面看，该顶层设计理清了三方面的关系，即明晰了政府与医院、社会与医院、党与医院之间的关系。明确了政府举办职能、落实公立医院经营管理自主权、政府监管职能三份权力清单。也明确了两种监督力量：加强社会监督和行业自律。并明确了一个方向：加强医院党建。从微观层面看，该顶层设计对医院内部治理也进行了制度安排：首先，以医院章程为基础明确了医院的运行规范；其次，明晰了医院内部决策机制；第三，明确了保障医院正常运转的八项核心制度，信息管理制度是核心制度之一；最后，强调通过健全民主管理制度、加强医院文化建设、实施全面便民惠民服务三种软性力量来加强医院内部治理。该顶层设计第一次把信息管理制度作为医院内部治理的核心制度之一，彰显了医院信息管理制度建设的重要性。

1．2现代医院管理制度对医院信息化建设的要求

该顶层设计指出，现代医院管理制度建设的主要目标是：到2020年，要基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。现代医院必须要有现代化的治理体系和管理能力［2］，该主要目标中提到的“管理科学，运行高效，监督有力”的实现都需要建立在强大的医院信息系统之上。首先是管理科学，管理科学诸多先进管理理念的落地，基本都需要通过现代化的医院信息系统来实现。其次是运行高效，评价医院是否运行高效的3E指标［3］，即“效益指标、效率指标、经济指标，同样需要强大的医院信息系统支持。第三是监督有力，更需要拿数据说话，比如上海申康对所属市级三级医院的监督，非常有力，主要是依靠医联信息平台上的真实数据［4］。67号文第十一部分对医院信息化建设特别提出：医院要强化信息系统标准化和规范化建设，要与医保、预算管理、药品电子监管等系统有效对接。信息化建设要完善医疗服务管理、医疗质量安全、药品耗材管理、绩效考核、财务运行、成本核算、内部审计、廉洁风险防控等功能。信息化建设要加强医院网络和信息安全建设管理，要完善患者个人信息保护制度和技术措施。如上要求可知，现代医院管理需要医院信息化全方位介入。医院最重要的医疗安全保障，越来越依赖医院信息系统的先进性。24小时连续运行的医院业务，对医院信息系统的稳定性要求也越来越高。另外由于“云大物移智”等先进技术的使用而导致的内外网融合，对医院信息系统的安全性要求也越来越高。医院信息系统需要提供给越来越多的内部和外部人员使用，这对医院信息系统的集成化要求也越来越高，也对医院信息系统建设中临床信息的标准化和规范化建设提出了越来越高的要求。研究表明，信息系统应用是否成熟，一个重要指标就是其集成化水平的高低。信息系统越集成，就越能发挥出信息系统在存储资料、传递资料和检索资料三方面的惊人能力。当医院信息系统的集成化水平越高的时候，医院的现代化管理水平也越高［5］。如图2米歇模型所示，医院信息系统集成化的发展方向是“最终用户的集成化技术”，但目前大部分医院尚处在“管理信息系统”走向“集成化系统和技术”的阶段，离“最终用户的集成化技术”尚有距离，医院信息部门还有很多的信息化、集成化的工作需要做。从现代管理的角度讲，所有这些信息化、集成化工作的推进都需要有一个好的制度保障———信息管理制度。没有规矩不成方圆，再加上《GB∕T22239－2019信息安全技术网络安全等级保护基本要求》（以下简称“等保2．0”）对安全的新要求，医院需要重新思考符合现代医院管理制度的信息管理制度的建设和健全问题。

2医院信息管理制度的主体架构

医院信息管理制度包含的内容很多，目前各家医院并没有统一的命名规范，同样命名的制度在不同的医院其内容也不太一致。为构建医院信息管理制度的主体架构，需要有一个好的视角。鉴于医院信息安全变得越来越重要，从信息安全等级保护的角度来分析和构建信息管理制度的主体架构，可能更容易理解医院信息管理制度的体系框架。以下结合2019年5月1日最新的等保2．0，来构建信息管理制度的主体架构。

2．1信息安全等级保护的基本框架

2019年5月1日信息安全技术网络安全等级保护基本要求正式，标志信息安全技术网络安全等级保护由1．0迈入2．0，和等保1．0相比较，等保2．0的安全通用要求的框架已做调整，相关的技术细节要求也有不少变化［6］。医院信息化建设，信息管理制度构建也需要重新对标思考。总体来说，医院信息管理制度的建设应该覆盖等保2．0安全通用要求所提及的所有相关内容，包括安全物理环境，安全通信网络，安全区域边界，安全计算环境，安全管理中心，安全管理制度，安全管理机构，安全管理人员，安全建设管理，安全系统运维。等保2．0安全扩展要求主要是技术方面的考量，在信息管理制度建设上可以和安全通用要求一致。

2．2医院信息管理制度建设的策略路径

如同现代医院管理制度构建医院内部治理体系，强调首先需要建立医院章程一样，等保2．0和等保1．0一样，针对医院信息管理制度建设和健全首先提到三点建设总则，具体如下：①应对安全管理活动中的各类管理内容建立安全管理制度；②应对管理人员或操作人员执行的日常管理操作建立操作规程；③应形成由安全策略、管理制度、操作规程、记录表单等构成的全面的安全管理制度体系。上述原则特别重要，一般来说很多医院只注意制度建设，而不太重视相应的操作规程的建立以及记录表单的设计。上述原则作为医院信息管理制度建设的策略路径，严格遵照执行可以提升医院信息管理制度建设的规范性、全面性和一致性。2．3医院信息管理制度建设的主体框架根据等保2．0新的基本框架和安全要求，可以勾勒出医院信息管理制度主体框架。相应制度的具体条款及制度的建设边界的编制，需参考等保2．0中各部分的具体内容描述。另外也要部分参考《中华人民共和国网络安全法》，确保制度的建立符合法律法规的要求。

3持续改进健全医院信息管理制度

3．1大型三级医院信息管理制度健全

大型三级医院近几年通过三级等保测评或者电子病历测评等，逐步建立了相应的医院信息管理制度，但现有的信息管理制度建设也存在一些问题：（1）部分制度不太健全。很多制度有了，但可能没有明确的操作规程，也缺少相应的记录表单，需要健全。（2）部分制度需要更新。信息技术发展很快，很多的硬件技术、软件技术都在快速更替，制度中的少部分描述会显得陈旧，需要考虑予以及时更新并进行版本控制。（3）部分制度得不到有效执行。部分制度是为了应对某些测评建立的，实际工作中并没有得到有效执行。需要结合等保2．0的规范要求和医院的实际情况，对制度进行相应修订，以确保制度制定的合理性和适用性，并在实际医院信息管理工作中得到落实。

篇3

医院计算机网络安全管理工作在医疗单位管理中占据重要的地位，随着社会科学技术的不断发展，计算机网络安全管理工作质量已逐渐成为衡量医疗单位管理水平的重要条件，对于医院的发展也有直接的作用。本文着重叙述医院计算机网络安全管理技术和维护策略，为提高医院管理工作质量提供参考。

【关键词】医疗单位 计算机网络 安全管理 维护策略

1 前言

计算机网络在医院各个科室和工作单位均得到广泛的推广和应用，对提高医疗单位服务质量、改善医务人员工作效率产生至关重要的作用。计算机网络的应用对于患者病理信息的管理和查阅、治疗记录以及既往治疗史的调阅均提供详细的记录，可谓是医院病患信息管理的重大变革。此外对于医疗耗材和设备的引入、记录等也具有重要作用。由此可知，提高医院计算机网络完全管理工作的质量和水平对保障病患合法权益、保证调阅资料的便捷性和畅通性作用巨大。基于此本文对医院计算机网络安全管理技术和维护策略进行重点叙述和分析，详情如下。

2 引入医院计算机网络安全管理技术

计算机网络安全管理技术的引入对提高网络安全管理质量和水平提供了基础的保障，主要包括防火墙技术、数据加密技术及软件安全管理技术等。各种计算机网络安全管理技术能够从不同方面为医院数据安全提供技术保障，以下是对各种技术的应用分析。

2.1 防火墙技术

防火墙技术是医院计算机网络安全管理技术的核心，在计算机网络技术中占据重要地位。该技术具有安全性高、实用性强、通用性广等优势，在与计算机硬件相结合的条件下充分增强计算机网络安全性，形成坚实的盾墙从而为低于外部网络的侵袭和干扰奠定基础。据。。研究表明，计算机用户能够依据自己个性化的需求对网络防火墙加以设置，如设置密码、智能阻断病毒侵袭等保护医院计算机网络安全，避免数据流失，将各种医院信息置于可保护的范围内。如果有计算机网络数据流外的信息侵袭计算机，防火墙能够对其进行辨别过滤，降低病毒、木马侵入计算机网络的可能性，最终达到保障医院计算机网络安全的目的。

2.2 数据加密技术

数据加密技术是医院计算机网络安全技术中的关键，能够为网络信息安全提供重要的保障。数据加密技术主要通过对网络数据传输、存储的保护防止数据信息以及医院重要资料等网络资源被盗取。尽管应用多种医院计算机网络安全管理技术，但是在实际操作过程中数据信息的传输仍存在一定的风险性，未经授权的网络用户一旦侵入医院计算机网络将会造成重大的损失，尤其是对于存储多方面重要信息的综合性医院来说，数据信息安全存储至关重要。数据加密技术的应用能够在信息传输过程中为其增加一层“保护壳”，为其保密性、安全性提供保障，即便有电脑用户将信息盗取，也难以获得真实、准确的内容。

2.3 软件安全管理技术

软件安全管理技术既能够避免计算机安装带有木马、漏洞或者病毒的软件，又能保障医院计算机网络信息资源的安全性。医院可采用软件管理技术对计算机网络进行动态监测，以及时发现木马、病毒和漏洞并给予适当处理，降低系统崩溃和医院计算机信息资源外泄的可能性，为医院计算机网络安全管理发挥有利作用。

3 医院计算机网络安全维护策略

仅仅通过医院计算机网络安全技术的引入和应用远不能满足安全性的要求，还必须加强日常安全维护，方能保证医院计算机网络在持续安全的环境中正常运行。

3.1 建立并完善计算机网络安全管理制度

只有建立并完善医院计算机网络安全管理制度才能保证令行禁止，确保医院数据信息的安全性。首先应当成立专门的计算机网络安全管理机构，对专人明确指派管理任务，加强计算机网络安全维护。其次还应当健全奖惩制度，切实追究计算机网络安全管理人员的责任，督促工作人员时刻保持警惕。最后还要改善计算机安全管理人员的工作责任感及安全意识，避免滋生网络病毒影响计算机网络的正常运行。

3.2 构建安全的数据中心

构建安全的数据中心对医院多个部门和科室计算机网络信息均具有重要的保护作用，能够满足医院日常运营的多方面需求，将数据形式呈多样化表现出来。而数据形式多样化给计算机网络安全管理及维护带来巨大的困难，并且如果处理不够谨慎将很有可能导致医院数据信息丢失，甚至可能发生安全事件给医院导致重大的损失。因此必须要建立一个具有较高安全性的数据中心，提高安全级别，避免医院重要的信息丢失或者被损坏。医院各个科室和单位的信息必须通过集中整理将其上传至有安全保障的数据中心，由专职的计算机网络安全人员对中心子系统进行动态、持续性地管理，并设置各种权限避免非院内人士获取医院内部信息，提高安全系数。

3.3 提高计算机操作系统的安全性

目前医院计算机网络中有超过九成的用户使用的是Windows系统，但是目前微软公司对于XP系统已经放弃开发和优化，因此计算机网络信息的安全性也逐渐降低。因此必须有专职的计算机网络安全管理人员利用数据加密技术、防火墙技术等提升计算机操作系统的安全性。此外，还可以考虑将计算机用户的操作系统更换为相对较新的Windows8.1系统，以提高医院计算机操作系统的安全性。有效的杀毒软件的充分利用、定时更新杀毒软件和病毒库等均是提高计算机操作系统安全性的重要举措。

3.4 重视数据的备份和恢复

非人为因素导致的医院计算机网络数据信息丢失也较为常见，医院出提高网络安全性外，还必须预防意外因素导致的数据信息丢失，重视数据的备份和恢复。数据备份和恢复能够在意外事件发生后将医院的损失降至最低。但是盲目的数据备份和恢复不仅会导致专职计算机网络安全管理人员的工作效率降低，还会消耗大量的精力。因此必须制定详实、具有较强系统性和可复制性的数据备份和恢复计划，方能达到理想的安全管理效果。

4 结束语

计算机网络技术的发展给医院工作造成极大便利的同时也影响其信息的安全性，尤其是对于一些需要的保密的内部数据来说，医院应当加强计算机网络安全管理方能避免造成损失。提高医院计算机网络安全性的主要技术包括防火墙技术、数据加密技术及软件安全管理技术，还应当参照上述策略加强日常维护，方能为医院计算机网络安全管理提供双重保障。

参考文献

[1]王巍.关于医院计算机网络安全管理工作的维护策略分析[J].计算机光盘软件与应用，2013（20）：126+128.

[2]何薇.关于医院计算机网络安全管理工作的维护策略分析[J].企业改革与管理，2014（14）：23.

篇4

（一）健全组织、加强领导，确保工作扎实有效

为了加强对安全生产工作的领导，医院成立了安全生产工作领导小组，具体负责医院整个安全生产工作的组织、协调和落实。院长作为第一责任人对医院安全生产工作负总责，各科室主任作为直接责任人具体负责本科室的安全生产工作，医院抓科室、科室抓职工，作到主要领导亲自抓，分管领导靠上抓，领导小组认真抓，各科室具体抓，形成上下贯通、富有效率的工作网络。工作中强化“一岗双责”意识，贯彻“谁主管、谁负责”的原则，把加强安全生产工作与抓好医院管理紧密结合起来，全面落实责任制和责任追究制的工作方法，谁出了问题追究谁，谁造成损失处理谁。

（二）落实各种防范措施，确保医院安全和稳定

1、落实人防，应对和处理突发事件，群防群治创造医院平安环境。一是保安队伍实现专业化。医院聘用广饶县保安公司专业保安13人，同时又抽调正式职工5人，实行24小时监控值班，并督导、督察保安人员的巡逻情况，发现可疑情况及时与保安人员联系，形成了联动一体的治安体系。二是实行群防群治。医院成立综合治理志愿团，协助保卫科搞好治安巡逻，协助处理医疗纠纷，制止不法人员寻衅滋事扰乱医院正常的工作秩序，随时处理医院内部发生的紧急事件。综合治理志愿团现已有成员60人，在处置突发事件、治安保卫等方面发挥了明显作用。

2、落实物防技防，零死角电子监控网络和全方位无线报警系统，为建设“平安医院”提供现代化保障。今年以来，医院投资20多万元安装了现代化的电子监控和无线报警系统，医院诊疗区、办公区、职工生活区实现了全方位的电子监控，同时在各护士站、财务科、收款处、仓库等重点科室安装了46部报警装置，遇有紧急情况，能在几秒内通知保卫科等相关科室启动救援程序，把损失降到最低限度，群众亲切地称之为“院内110”。医院还设立了集治安、消防、处突等功能于一体的中心监控室和调度中心，实行24小时工作人员值班和院领导带班，发现问题及时处理。在全院形成了物人技防、上下联动、横到边、纵到底的综治网络和反应迅速、科学有效的工作机制。

（三）以强化内部安全为突破口，努力构建平安医院

按照东卫办字〔2011〕9号、21号文件要求，我院组织相关科室和人员，针对重点岗位、重点部位进行了拉网式安全检查：

1、设备安全：设备科对医院医疗设备特别是特种设备的管理和运转进行了自查，能够认真落实安全作业责任制，严格执行安全操作规程，各种记录完整，特种作业人员均持证上岗。

2、水电汽暖安全：总务科定期对全院的水电汽暖设施特别是公共部位的电器、开关以及压力容器设施进行全面检查，对老化的线路、损坏的开关、插座等做到随时更换。医院用电实现双电源配送，配电室符合《低压配电设计规范》要求，办公室、宿舍无乱拉电线、私设电器等现象。

3、消防安全：对全院消防设施和疏散通道进行了全面检验和保养，确保了消防器械配套齐全，紧急疏散通道畅通无阻。落实消防安全责任制，完善消防安全教育，定期组织消防知识培训和演练，每个病房都贴有逃生路线图。2011年共组织消防知识培训演练4次，邀请济南消防专家进行消防知识培训演练2次，医院每位职工都能熟练掌握消防栓、灭火器的使用方法和火灾逃生常识。

4、毒麻药品等危险品检查：品、一类严格按《药品管理法》、《品管理办法》、《管理办法》要求，实行“五专”管理，确保临床及门诊患者需要；普通药品、耗材严格准入制度和入库验收制度，加强药品在库保管养护和出库验发，不与非法渠道和资质不全经销商发生业务关系，严格门诊药房和住院药房管理，严格落实调剂岗位责任制，切实保证药品质量，杜绝差错事故发生。安全措施基本到位，并针对雨季空气潮湿，对所有药品库房进行了防潮处理，确保药品、材料存放环境符合要求。

4、加强车辆安全管理。认真执行车辆三交一封制度，加强对驾驶员的思想教育、安全教育和业务技能培训，建立健全各项规章制度，严格按照规章制度办事，杜绝违章驾车、酒后驾车、出私车等违规现象，保障公务用车的安全高效运转。同时，规范急救车辆的使用与管理，确保急救车辆安全、高效运转。

（四）加强医护质量体系建设，铸就平安和谐医院品牌

2011年着力实施医护质量六个加强。一是加强健全医疗安全管理制度建设，强化医护核心制度的落实，建立病历文书质量审核、控制体系。二是加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员的管理，积极排查安全隐患，全面推行科室、职能科室、医院“三道防火墙”质量安全保障体系。三是加强医患沟通，及时向患者及其家属说明患者病情、预后、诊疗方案、疾病风险等内容，把对病人的尊重、理解和关怀体现在医疗服务全过程，努力构建和谐医患关系。四是加强医院感染管理措施，重点加强了供应室建设。五是加强药品和医疗器械临床应用管理，建立临床药师管理评价体系，推动药物的临床合理应用。六是加强医患沟通培训，建立和谐医患关系。通过全面推行“三道防火墙”质量安全保障体系，确保了医疗质量安全，今年无大的医疗纠纷和安全事故发生。

（五）建立健全规章制度，促进安全生产工作的规范化建设

一是重审了《综合管理制度》、《车辆管理制度》、《消防安全制度》、《特种设备管理制度》等相关制度，制定了《安全事故行政责任追究制度》、《安全教育制度》和《重大安全事故报告制度》，以制度促进安全管理、规范职工行为；二是认真贯彻落实《新职工上岗前教育制度》。新入职工在正式上岗之前，必须接受不少于一周的岗前集中培训，主要内容有：医院文化、卫生法律法规、医院工作制度、医护操作常规、医疗纠纷的防范与处理、各类人员岗位职责以及消防安全知识培训等；三是加强对住院病人的入院宣教工作。在病人入院前，由护士向病人详细介绍包括紧急疏散通道、消防设施及位置等医院基本情况，并将其所住病房在整个紧急疏散通道中的位置及疏散方向明确标识，提高病人的安全自救意识，达到了群防群治。四是实行安全工作责任制和责任追究制。医院与各科室、科室与职工层层签订安全生产与社会治安综合治理责任书，明确责任义务，提高安全意识。五是与普法教育相结合，对全院干部职工进行法制教育，提高守法意识。主要学习了《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》等法律法规。

总之，一年来，医院正确处理改革、发展、稳定的关系，妥善处理和化解涉及群众切身利益的各种矛盾，坚持不懈地抓好医院安全工作和社会治安综合治理，严格落实责任制，加强专项整治和隐患检查整改，减少了各类安全事故的发生，全年未发生严重违法违纪事件，无发生群体性上访事件，无发生重特大安全事件，无发生违反计划生育事件。

二、2012年安全生产工作计划

1、进一步加强对安全生产工作重要性的认识，严格依法履行安全监管职能。要把安全生产作为一项核心工作常抓不懈，要真正从全面贯彻落实“三个代表”重要思想，实践科学发展观，保护人民群众生命财产安全的高度，树立发展经济安全先行思想。要切实落实安全生产责任，健全安全管理制度，及时解决安全生产工作中存在的管理和制度问题。

2、继续深入抓好落实医院安全生产主体责任工作，开展落实全市特种设备使用医院安全主体责任工作。建立安全生产监管指标，落实安全生产责任制，抓好安全生产基础性工作，继续加大力度做好安全生产规划和计划。开展一次摸底调查，进一步完善安全生产档案。抓好安全生产管理机构建设和人员配备工作。完善特种设备安全事故应急预案，建立特种设备安全生产事故演练制度。建立和完善安全信息制度。进一步加强安全生产责任制的落实，层层建立安全生产责任制。到年底对医院落实安全主体责任情况进行考核。

3、继续深化安全生产隐患排查治理专项整治，着力解决事故多发领域和环节的突出问题。开展对特种设备使用情况的全面排查工作，并根据排查情况对重点领域开展重点督查。要及时加强组织领导，完善机构建设，确保人员、车辆及时到位。在工作中要坚持全面排查和重点督查相结合，在开展好隐患排查整治的同时切实促进社会和谐稳定。在排查治理中注重监管机制创新，努力探索安全生产工作的长效监管新机制。

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关键词：医院 内部控制 问题 思考决策

中图分类号：F234.3

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2017）03-228-02

随着医疗体制改革的深入，医院为适应医疗市场竞争和自身发展的需要，特别重视内部控制建设，把加强医院内部控制作为提高医院竞争力的重要手段。本文就医院内部控制含义和作用、内部控制存在的问题及对内部控制的思考进行阐述，以期引起医院各级领导对内部控制的重视。

一、医院内部控制含义与作用

医院内部控制是指医院依照法律、法规和国家相关规章制度，对医疗业务活动和各部门的经济业务以及会计工作所实施的经济监督，利用正确的会计信息，全面、综合地控制、协调和监督，以达到提高医院的经济效益，提升医院社会效益的目的。一般认为，医院内部控制的作用主要有以下四个方面：

1.规范事业单位的会计行为，保证会计资料的真实、可靠、完整。

2.确保国家有关法律、法规和部门内部规章制度的贯彻执行，促进医院廉政建设的发展。

3.漏洞的堵塞，消除隐患，及时发现和纠正错误的行为，保护单位资产安全、完整。

4.提升医院经营管理水平，确保医院经营管理活动有序进行，协调发展。

二、医院内部控制存在的问题

医院内部控制存在的问题因不同的医院而异，通常存在以下三个方面的问题：

1.医院领导班子认识的差异。医院领导班子特别是院长对内部控制的重要性认识存在差异，医院控制制度不健全，业务不规范，缺乏紧迫感。有的医院领导只重形式，内部控制制度只停留在形式上，关键制度的执行环节常常被忽视，从而使制度的作用不能得到有效的发挥。也有领导认为加强医院的内部控制，会影响到部门的办事效率，因此没有对执行情况进行严格的评价和监督，使内部控制成为摆设。此外，缺少正常性的会计监督，有的医院直接由院长管财务，由院长一支笔审批，使监督机制成为摆设。内部控制职责操作意识不强，缺乏精通业务人才{1}{2}。

2.内部控制制度欠完善。部分中小型医院直接用财务制度替代内部控制制度，对内部控制问题的处理随意性很大，或凭经验和惯例办事，业务流程控制简单。有些医院虽有内部控制制度，但没有认真地执行，执行效果没有严格监督，出现违章不究，有章不循，内部控制制度未能发挥应有的作用，仅流于形式。有的医院内部控制制度不能与时俱进，只是针对经常重复发生的业务设置，特别是对那些偏离重要性、全面性、适应性，制衡性、成本效益性五项原则的旧制度，没有针对医院的各个环节和部门制定出相应规章制度，不进行及时有效的完善和更新，缺乏相应的激励和约束机制，使内部控制不能正常发挥作用。有些医院缺乏应有的风险控制意识，成本核算仅停留在科室，尚未建立完善的考核指标体系、分析评价体系和信息反馈体系。还有些医院预算落实的使命和目标的桥梁作用无充分体现， 预算的编制、执行、监督与之相配套的组织架构有问题，预算的编制方法落后，执行力度不够，监督不到位，考核机制缺失，使得预算管理流于形式。{3}{4}{5}

3.医院文化建设滞后。医院领导层只重视医护人员医疗业务和规范学习，放松了对员工的职业道德价值观、社会主义价值观教育，营造医院文化氛围明显滞后。并出现岗位设置重置，工作效率低，人浮于事，出现问题时相互推诿，回扣泛滥，医务人员服务意识和质量差。甚至出现一些部门损公肥私，私自乱收费，使国有资产管理松散，经常出现“跑、冒、滴、漏”现象。

三、强化医院内部控制的思考决策

一流医院离不开一流的内控管理制度，在建立医院内部控制制度时，需将各项业务活动的控制点与医院的实际特点相结合，强化内部控制的重要控制点，从而使控制成本达到合理、并取得最佳效果，减轻患者的负担。因此必须对内部控制制度进行完善，可从以下几方面入手：

1.重视堵风险漏洞，建立内部控制的规章制度。依据有关的法律法规，制定医院的内部会计控制制度。明确岗位职责，完善内部制度，健全财产管理制度，保证会计信息真实。医院要按照《医院会计制度》建立会计账簿，保障会计资料的真实性、可靠性和完整性，建立起原始凭证传递程序，明确有关人员的责任。各项会计事务按规定的程序办理，做好会计核算，各类凭证手续齐备，内容完整，符合规定。

医疗行业是一项富含技术、难度较大的行业，医院的管理不能仅以医院的经济利益为导向，应重视医院的文化和社会价值观。临床诊断、检查、用药、手术、护理、沟通与交流等各个环节都有可能出现差错或纠纷，因此，医疗机构内部控制是医疗风险控制重点。

为防范医疗风险，医院在各个环节建立多维度防范体系，以预防为主、查处为辅，明确各环节的操作规则和程序，制定好相应的制度，保证医疗业务活动正常有序进行，最大程度地避免失误和差错的发生。在医疗过程中严格执行各项核心制度如首诊医师负责制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、三级医师查房制度、急危重患者抢救制度、手术分级分类管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、值班与交接班制度、查对制度、病历书写与管理制度、分级护理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、手术安全核查制度、信息安全管理制度。

由于药品和耗材的特殊性，医院应制定医用耗材管理办法、药品质量管理制度等。严格执行药品集中招标结果，集中招标按照质量优先、价格合理的原则，制定详细的药物质量评价标准，医用耗材需网上集中采购机制，让医用耗材供应商和医院在平台上阳光操作，集中交易，由政府负责定规则和监管。

2.在细节上对现金流进行管理。在医院日门诊量多时，每天的现金流达到数十万元或更多。医院收入管理的重点是关注收费业务，保证每笔收费业务的准确性和全院收入的完整性。收费结算业务要由彼此独立的两个或两个以上人员进行相互牵制。加强退费管理，设置好岗位，使退费业务经过两个或两个以上的岗位，在信息系统中设置医生退费申请和医技科室同意退费确认的功能，使退费不仅需要收费人员操作，还须有开医嘱的医生和医技人员的审批，并注明日期和退费原因。

3.构建缺陷报告制度。建立起严格的内部报告制度，有效地防范医疗风险，实行非惩罚性的强制报告制度，鼓励当事科室或个人及时上报不良事件和内控缺陷。应及时进行组织专人调查差错发生的过程、分析产生差错原因，对问题进行归类，对风险进行总结，及时修改和完善原有的内部控制制度，优化管理体系和操作流程，最大程度地规避风险。

互联网盛行时代，医生工作站、护士工作站等得到广泛运用，信息化是t院内部控制中不可或缺的部分，需要不断健全和完善，如很多诊疗活动都在医院信息系统中进行。因此要特别重视管理信息系统的权限，杜绝一切可能出现的错误医嘱和检验报告结果以及被随意修改的病历等{6}。

[基金项目：广东省卫生经济学会2016年重大课题子课题（编号：2016-WJZ1-07）]

注释：

{1}李雄平，学习行政事业单位内部控制制度的思考.经济师，2013，（07）

{2}谢海峰.公立医院审计报道与内部控制分析.现代经济信息，2015（2）

{3}储长应.行政事业单位全面预算管理与内部控制建设.经济师，2011（8）

{4}余华英，屈晓玲.公立医院内部控制的现状与对策.医学与社会，2015（11）

{5}丁悦.内部控制在企业集团财务管理中的应用.企业改革与管理，2016（5）

{6}陈宏.对信息化管理医院账务内部控制的研究.求医问药（下半月），2012（3）