多层次医疗保障体系精选(五篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的5篇多层次医疗保障体系，期待它们能激发您的灵感。

篇1

1、医责险模式

医责险模式主要包括组织模式和实施模式，其中组织模式分为商业保险、互助保险和社会保险3种；实施模式分为强制和自愿两种。全球比较典型的医责险模式主要有3种。可见，各个国家根据自己不同的国情都建立了不同的医责险模式。我国医责险采用商业保险的组织模式和自愿投保的实施模式。如北京市通过招标方法，选择了中国人保北京分公司和太平洋保险有限公司作为其医责险的承保单位，达成了分别独立进行承保的协议。在此种模式下，我国医责险缓慢向前发展。为了解决我国医责险保费率高，投保、承保积极性不高等现有问题，政府也在不断寻找新的发展模式。近年来，在北京、深圳、山西等地开展了强制医责险的试点工作，取得了一些进展。

2、交强险模式

交强险是我国第一个通过国家立法形式强制实施的责任险，以“不盈利不亏损”为原则。这种模式在保障受害人能够依法获得赔偿方面确实发挥着有力作用。但据保监会公布，2011年交强险承保亏损达到92亿元，5年半累计亏损高达287亿元。对此，分析原因主要有以下3方面：一是保险公司经营成本过高，2011年交强险经营费用为277亿元，费用率高达30.4%。实际上，总计20%左右经营费用率是足够的，这样就可以节省92亿元，所以保险公司严格的费用控制可以弥补其亏损；二是运营中各保险公司很难将交强险与商业车损险的费用区别开，这样使得计算出的交强险费用偏高；三是“前端政府定价，后端市场经营”的模式存在缺陷，很难适应市场变化。

二、筹资机制比较

我国医责险资金主要来自双方自愿前提下医方向保险公司缴纳的保费，费率由具有开展医责险业务资质的保险公司拟定。不同模式下的筹资机制有所不同，如福州市和海南省实行自愿模式，深圳和北京实行强制模式。深圳和北京的做法将保险赔偿与医务人员的个人利益联系起来，引入激励机制，可降低医责险中潜在的道德风险。但是，由保险公司拟定保费的做法可能会因保险公司自身的商业性质而存在费率过高问题。交强险的资金来自投保人所投的保费，具有强制性，费率由政府统一制定。2007年交强险开始采用费率浮动制。道路交通事故的主要信息来源是保险公司的交强险理赔数据。已经建立信息交换平台的地区，通过平台实现费率浮动；未建立的地区通过保险公司之间相互报盘、简易理赔、共享查询系统等方式实现浮动。

三、责任认定比较

1、责任范围

医责险承保的责任范围，除了中国人保明文规定为“因过失发生的医疗事故或差错”外，其他保险公司大多只包括“因过失发生的医疗事故”；交强险的责任范围为机动车发生交通事故造成的人身伤亡、财产损失。可见，交强险承保的责任范围比医责险要广。

2、责任认定过程

公立医院解决医疗纠纷的途径主要有医患协商、行政调解、民事诉讼3种，整个过程主要由第三方调处机构进行协调，其间往往需要进行医疗事故技术鉴定。卫生行政部门调解和法院的审理主要以医疗事故鉴定委员会的技术鉴定为依据，但是卫生行政部门与医方“父与子”的关系以及诉讼的费时、耗力问题使得目前因医疗事故引起的纠纷不能得到快速、有效地解决，这也是医方投保积极性不高的原因之一。近年各地陆续建立了第三方调解机构力图解决上述问题，这确实是解决医疗纠纷政策上的一大进步，但由于该机制还存在诸如调解规范不统一等问题，需要进一步完善。交强险中道路交通事故的责任认定相对比较简单，途径主要有交警部门的调解和法院的调解。

四、启示

通过前文对医责险和交强险各方面比较，结合交强险在政策制定和推行过程中的可取之处与医责险自身的不足，以二者实施现状为基础，提出发展医责险如下建议。

1、政府方面

（1）采用强制性实施模式。目前，我国医责险主要采取自愿实施模式。由于保费过高和一些观念上的因素，其市场需求量较低，而保险的本质是风险分散，需求量的不足使得医责险无法很好地发挥其分散风险的作用，保险公司只能通过提高保费来维持经营，这样就进入恶性循环，导致保险人和被保险人对于承保和投保这一险种的积极性都不高，其根本原因是市场需求量不足。交强险的强制性使得其不存在风险分散不充分的问题，医责险和交强险所涉及都是与民生相关的社会性问题，在实施模式上具有可比性。同时，医责险在国内一些试点地区（如北京、深圳、山西）也推行了强制实施模式，取得了不错成绩。所以，建议以立法的形式强制实施医责险。

（2）筹资机制改进。如果医责险采用强制性实施模式，则可以满足保险对市场覆盖面的要求。至于如何平衡保险人、被保险人、受害人的利益冲突以拟定合理的保费，政府在该机制中应该扮演何种角色问题，则需要改进具体的实行措施。对于保费的制定问题，可以效仿交强险采取政府统一定价的基本政策。考虑到交强险在实行政府统一定价过程中，出现了滞后于市场变化的问题，所以在对医责险采取这一政策时，可以由政府制定保险费率上限，保险公司采取商业化经营，在政府指定的费率上限之下依据医疗事故风险等级自行拟定费率。这样基于政府上限的区间定价实际上是既避免了医责险保费过高又引入了市场竞争机制的两全之策。医责险这种第三方承担医疗事故赔偿责任的机制可能会引起医务人员道德风险，降低他们的注意意识。因此，应将保费与医务人员个人利益相联系。另外，交强险中的费率浮动机制也值得借鉴：将医务工作者个人的医疗事故记录与其所承担的保费比例挂钩，记录越少，保费比率越少，反之则越多。这样可以降低他们的道德风险。同时，应该效仿交强险逐步建立相配套的记录医务工作者医疗事故信息的平台。

（3）建立统一纠纷调解规范。目前医患纠纷以医患之间协商解决为主，占77.64%。由于医患不信任，这种方式极可能导致协商破裂，而且从减轻医务人员负担角度来看，这种途径也不太可取。同时，从医责险的责任认定过程可见，独立于医方和患方的医疗纠纷第三方调解机构在责任认定的整个过程中发挥着重要的协调作用，它是减轻医疗机构医患纠纷负担的关键因素。目前各地建立医疗纠纷调解委员会在运作过程中还存在着缺乏统一的行为指导规范等问题，如案件的受理范围、解决程序、调解人员任职资格等各地政策不一，建立统一医疗纠纷人民调解规范并采取必要的强制措施有利于这一机制有效运行。

2、医疗机构方面

（1）重视投保医疗责任险。医责险的推行需要政府的强制政策，但这终究是外部力量，要想长期稳定发展，必须提升内在需求。只有医疗机构充分认识到医疗责任险的益处，建立对其持续发展的信心并在实行过程中发挥自己应有的作用，医责险才会具有持续的生命力。

（2）积极履行保留医疗资料义务。医疗纠纷解决与责任认定不能分开，责任认定必然需要提供事故的原始资料。通常医疗事故有其专业性和复杂性，医方在信息掌握上占有优势，保留、整理医疗资料是其应当履行的义务。

3、保险公司方面由于我国医责险目前主要是商业保险。借鉴交强险的经验，对于承保医责险的保险公司的建议涉及两个方面：保险范围，运营管理。

（1）扩大保险范围。

①扩大责任范围。医责险只包括过错引起的较严重人身损害，把医疗差错和医疗意外都排除在外，而根据以往处理的医疗纠纷的数据统计，在医疗纠纷中只有约20%属于医责险的承保范围，其余80%仍由医院解决。所以，建议保险公司将医疗差错、医疗意外纳入承保的责任范围，这样也有利于拓展保险公司的业务范围。

②扩大被保险人范围。与交强险广覆盖的被保险人范围相比，医责险作为一种职业责任险规定被保险人必须具备与其从业岗位相适应的技术任职资格虽无可厚非，但其对被保险人必须与医院有正式雇佣关系的规定却值得商榷。这种将在医院进修的医师、医学院校实习生排除在外的规定会催生一些从事医疗诊疗、护理工作却无法投保医疗责任险的人群。作为一种社会责任的担当，应该将他们纳入被保险人范围。鉴于这个群体人员的流动性，可以设想保险公司对每个医疗机构设立一种特殊的“被保险人”，这种被保险人包括该医疗机构所有从事诊疗、护理工作却与医院没有正式雇佣关系的人。医疗机构在投保时不以某个人为对象，而是以这个群体为对象，只要是这个群体中的人员造成的该赔付的医疗纠纷，都由保险公司赔付。这样简化了以人为单位投保的复杂性，解决了医疗机构中这一特殊群体的流动性问题，也使得医责险能更全面地覆盖以更有效地保障受害人的合法权益并提高医疗机构对其认可度。

篇2

关键词:创建;大学生医疗保障

一、大学生医疗保障需求分析

(一)大学生健康问题分析

大学生是一个特殊的群体,从生理上来讲他们正处于青春年少时期,精力旺盛,身体处于人的生命周期中最好的状态。相对与其他人群,呼吸系统、消化系统、意外伤害是学生高发疾病,而重大疾病、慢性疾病发病率要低很多。但是随着社会的发展,他们的生活方式等方面的改变也使得这一群体的健康问题有呈现出新的特点。

高等学校学生健康状况有待提高。1985-2005年二十年间学生的身高、体重、胸围、力量等素质有明显提高,但视力下降、肥胖率明显上升,而在1995年后五年,学生的生理机能发育呈停滞态势,以致1995-2005年,无论城乡男女,反映学生机能状况的指标(肺活量、握力等),整体上没有出现增长,且运动素质指标也全面下降。

由于面临严酷的就业压力,很多学生一进大学校门就给自己定下了详细的学习目标,例如英语四、六级还有各种职业技能证书。这样他们除了完成学校规定的学业,还另外给自己加上了额外的任务,各种奖学金的评定也是大学生活的最为重要、最为关心的问题,这些都给大学生带来了沉重的心理负担,从而使学生长期处于高度紧张状态,心理压力过大可对机体多系统产生不良影响,如心理性消化不良、溃疡、紧张性头痛、失眠、心动过速等。这些因素可能导致大学生身体基本素质下降。

大学生自律性较差,很难做到有规律地安排自己的饮食起居,同时对这一问题的重要性认识不足。而无规律的饮食和起居是造成消化系统疾病、头痛、失眠的主要原因之一。为应付考试,大部分学生会在考试前一两个星期进行突击,进行“开夜车”的通宵复习,这一现象在高校中也已非常普遍。长期无规律的饮食起居,不仅会引起营养不良,影响睡眠质量,甚至会影响人体神经体液调节和内分泌调节,对学生的身体健康产生很大的负面影响。

(二)大学生医疗需要及支付能力分析

从上述大学生健康问题分析中我们可以看出,大学生群体有其自身的特点。由于受多种因素的影响,大学生对于医疗服务的需要呈上涨的趋势,而医疗服务需要的主要集中在常见病、多发病的门诊医疗服务,当然住院医疗服务也在逐年上涨并且医疗费用价格很高。从全国整体情况来看,大学生群体的数量逐年增加,医疗服务价格偏高,这些都将导致大学生群体的医疗服务消费需要大幅度上升。

但是另一方面,我们应该看到大学生所需的医疗费用如果没有完善的外在解决机制,就只能由家庭、亲友承担。对于大多数家庭来说,培养一个大学生所花费的成本相对于我国目前的人均收入已经是一个较重的负担,再加上医疗费用上涨迅速,大部分大学生还是看不起病的,如果生病了往往是到药店购药或采取自我医疗。这说明大学生群体对于医疗保障的支付能力非常有限,这在很大程度上限制了医疗消费的需要转化成医疗保险的需求。

因此,设立有效的医疗保障体系是解决大学生医疗保障需求问题的关键所在,下面分析一下我国目前的大学生医疗保障存在的问题。

二、大学生医疗保障体系存在的问题

(一)学校医疗费用超支,商业医疗保险作用有限

在上述这种医疗保障模式下,学校把国家拨付的公费医疗费用于普通的门、急诊,超支的现象仍很普遍。这主要是由于近年来医疗服务价格上涨、医疗服务需求增加。

在这种情况下,商业医疗保险发挥了多大作用呢?目前,大学生系列保险含大学生平安保险、大学生住院医疗保险、大学生住院补贴保险、团体重大疾病保险等险种。但考虑到学生经济能力有限,保险公司设计相关保险产品时又要考虑到赢利性,所以保费较低,也就不可能有太高额度的赔付。同时保障内容一般就是意外伤害、住院医疗费用等,除了规定哪些项目可以报销,保险公司还限定了最高限额,一般最高赔付6万元。对于门诊费用,一般不包括在保险责任范围内,而对于重大疾病动辄花费几十万元,这点钱又根本不够。

(二)社会捐助

在沉重的医疗负担下,学生社团组织大学生走上街头为重病学生募捐已不是什么新鲜事。爱心与团结互助的精神固然可贵,但这种方式作为一种非正规制度,具有很大的不稳定性,不能从根本上解决问题。

(三)大学生享受的医疗服务满意度低

由于医疗经费的紧张,一些校医院的治疗水平自然无法提高。学校为了节约医药费,学生去校医院看病,一般只是开些常用性廉价药,较复杂的病症可以转院,但要经校医院的同意。由于往往顾虑学校应支付的医疗费用,因而会尽量少转院。因此,药品质量较低、医疗服务质量不高、治愈率下降、转诊条件严格等缺陷已成为校医院普遍存在的问题,很容易耽误对病情的准确诊断和及时治疗,学生的生命安全得不到有效保障。

三、创建大学生多层次医疗保障体系

要解决上述问题,需要学校、政府、保险机构等各方面共同做出努力,建立一个完备的医疗保障体系,才能让大学生真正安心地在校学习,免除他们的后顾之忧。

(一)将大学生纳入城镇居民基本医疗保险体系

2008年10月国务院下发了国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见,按照这一指导意见,杭州市的大学生已经被纳入当前的城镇居民基本医疗保险,杭州市政府已经颁发了在杭高校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法(试行),2009年9月份已经启动了。通过这一制度,大学生了获得更加切实的医疗保障。

首先在一个自然年度内,参保学生住院以及规定病种门诊费用根据其费用段,由医保基金中的个人账户支付64%-88%。之前若高校大学生遭遇重大疾病,学校总是要通过组织募捐或向新闻媒体求助等方式对患病学生进行帮助,实行了这样的措施之后,患病学生的医药费就有了一个稳定可靠的来源,对学生和学校而言,压力都将大大减轻。因此,学生入保之后,一旦发生重大疾病,绝大多数情况下都可以获得帮助。同时将大学生纳入医保体系,他们就业以后能够自然过渡到城镇职工医保体系中,还可以实现参保的规模效益和个人积累。

但是目前的医疗保险待遇仍处于低水平,这决定了入保后的大学生看病就医仍有困难,所能得到的保障也将是有限的。门诊医疗费用并没有纳入可报销的范围,而这部分医疗费用对大多数学生来说是经常性的支出,大学生医疗保险在这一方面并没有发挥作用。另外,医保基金将医疗药品分成了甲乙丙三类,而一些治疗重大疾病的特效药品通常则属于丙类药,需要自费。近年来大学生患重大疾病的发生率逐年升高,对于这些自费药品还是要自掏腰包,加之现在药品价格虚高的情况,对患病学生而言仍然有巨大经济压力,有些学生会因此将在可报销的药品范围内选择用药,从而延误治疗或得不到有效的治疗。

随着我国高等教育的普及化,大学生群体规模也将越来也大,大学生缴纳的医疗保险费水平较低,纳入医保基金统筹后将使人均基金占有量减少。同时我国人口老龄化程度的加剧、医疗费用的高速增长、社会上困难群体的存在等问题已经给医保基金带来了沉重的压力。这些都需要中央财政和地方财政加大扶持力度,不然这一体系将难以为继,这也对政府有关部门提出了严峻的考验。

从上面的分析可以看出,将大学生纳入城镇居民医疗保险体系是目前解决大学生医疗保障问题最切实有效的办法,但是这一解决办法在当前的经济发展条件下有其局限性,还需要其他措施的有效补充。

(二)商业医疗保险作为有效补充

商业医疗保险作为处理疾病风险的一种方法,对于大学生的医疗保障问题也是大有作为的。针对当前“广覆盖、低水平”的医保体系,商业保险公司可以借助于其先进的管理经验和产品开发优势,开发出对大学生自负医疗费用部分的医疗保险产品,特别是适合大学生群体的重大疾病保险产品,这将成为大学生的医疗保障的有效补充。由于是短期险种,保险公司承担的保险责任是有限的而且大学生患病率比普通人群低,该类产品的价格可以比市场上类似产品价格低一些,这样可以吸引更多的大学生自愿购买,而保险公司也可以以此为契机宣传自己的品牌,为获取大量优质的潜在客户打下基础。当然在这个过程当中,需要学校、政府部门的积极配合、引导,提供便利措施。

(三)大学生互助保险基金

互助保险也是分散疾病风险的一种方式,更能体现团结友爱的互助精神,是弱势群体自愿集合起来抵御风险的有效途径,而且能够为政府减轻财政负担。而这一方式在各大高校也具有很强的操作性。

按照统一规范管理,参保自愿的原则,以学校为单位,学生自愿参与建立起来的大病互助保险基金,主要是解决基本医疗保险不能解决的高额医疗费用和经济贫困学生的医疗费用问题。资金来源主要依靠国家资助、学校补贴、社会捐助、学生缴费。对于学生缴费额度,应当按照本地的经济发展水平所能承受的缴费金额,确定最低缴费标准,并根据在校大学生该年龄段人群发病率和大病医疗费支出水平,制定统一的待遇支出水平,确保基金收支平衡和稳健运行。

从运作管理上来看,学校可以依托校级医疗机构为参保学生建立个人档案,这个档案中不仅包括学生的姓名、身份证号、缴费情况等个人信息,还包括其健康信息,并定期进行体检,为学生的健康状况进行科学管理。而筹集到的互助保险基金可以是学校与社保部门合作共同管理,也可以由商业保险公司进行代管,主要负责基金的收支管理。当基金形成一定规模后,还可以进行保值增值。这样当学生重大疾病或经济困难时,可以得到大学生互助保险基金的帮助,切实解决了他们看不起病的问题。

以上三个部分应该说构成了大学生医疗保障的一个完整体系,它们分工明确,功能互补,能够为大学生这一弱势群体提供完备的医疗保障。在这一体系建立的过程中,需要政府部门大力扶持、出台相关的政策措施,学校方面积极配合,把各项工作落到实处,各个保障层次之间界限清晰、互相配合,才能真正发挥其积极作用。

参考文献:

1、魏新民.大学生参加医疗保险情况分析[J].中国学校卫生,1999(20).

2、王保真,张笑天.医疗保险原理与方法[M].中国人民出版社,1996.

3、傅国祥,孙胜梅.浙江大学生医疗保障现状调查[J].浙江预防医学,2008(20).

4、袁玲,赵峻,张艳.大学生医疗保障制度探讨[J].中国卫生资源,2006(9).

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关键词：新常态；多层次；医疗保障制度；医疗保障体系

基金项目：江苏高校哲学社会科学研究课题“新常态下推进江苏商业保险发展与构建多层次社会保障体系研究”（编号：2015SJD629）

当前，我国经济发展仍处于一个重要的战略机遇期，在此期间，我国各项事业的发展都要从经济发展的需求出发，保证各项事业的发展能够适应我国经济的新常态，实现在创新中不断发展。医疗保障体系的建立对于我国的社会生活品质的提升具有重要的促进作用，经过几十年的不断完善和发展，我国已初步建立了多种医疗层次并存的医疗保障体系。但是，目前医疗保障体系是不完善的，本文以新常态的时代背景出发，结合江苏省发展的具体实际，提出构建符合我国的多层次医疗保障体系，进一步促进全民医疗的实现。

一、医疗保障体系概述

（一）医疗保障体系的内涵

医疗保障体系，具体是指在一个国家或者是地区中，多种医疗保障制度的集合。并且医疗保障体系的建立是为了解决在一个国家或者地区中居民的治病问题，在对于医疗保障基金进行筹集、分配以及使用的过程中都需要按照保险的原则进行。医疗保障体系的存在是促进居民医疗保健事业发展的重要基础，也是社会保险制度中的一种先进制度，在整个世界上存在着较多的医疗保险模式。现阶段，在我国的医疗保障体系中，主要是包括基本医疗保险、企业补充医疗保险、大额医疗费用互助制度以及新型农村合作医疗等几种类型，这些类型之间相互补充，相互融合，共同在我国医疗保障体系中发挥重要的作用。

（二）医疗保障体系的特征

一方面，医疗保障体系的特征是是非市场性，这种非市场性主要是针对于医疗资源来讲。医疗保险制度是一种社会发展的产物，在特定的历史发展阶段，以及特定的生产力水平下会相应的出现与之相关的医疗保障类型。但是，无论是哪一种类型的医疗保障类型，医疗资源的非市场性都是其重要的特征。如果医疗资源不具备这类特征，就会造成整个医疗卫生体系的混乱，无法对于医疗卫生资源的消费进行有效的制约，不仅是会产生一种非理性的消费行为，还会造成社会资源的巨大浪费。

另一方面，医疗保障不同类型之间还存在较大的差异，就目前来讲还存在着医疗保险的二元结构。医疗保险制度根据不同的资金来源进行分配，由于资金的来源渠道存在差异，所以医疗保险的对象享受的待遇也是会有所区别。当前，我国的医疗保险制度主要是明显的区别为农村居民合作医疗和城镇职工医疗保险两种类型，这样的医疗保险结构与我国社会发展的特点，我国经济发展的水平之间直接相关。

二、江苏省医疗保险制度中存在的问题

（一）现行保险制度中存在较多的债务问题

我国的医疗保险费用具体是由三个部分构成，分别是风险的纯保险费用，这些是用于可能出现的疾病等问题进行损失赔付；另一方面是对于风险的附加费用，这些费用主要是对于一些“异常”的情况进行赔付。另外，还包括对于由于保险经营所引起的附加费用，这些费用包括一些利税、工资以及管理费用等。医疗保险的费用主要是由这样三个部分构成，纯保险费用和L险附加费用构成了净保险费用，医疗保险费用也是被称为纯保险费用，风险储备金和相关的管理费用主要是其附加的费用。

医疗保险主要是采取现收现付制度，这种制度会在一定程度上造成“隐性债务”，在我国目前实行的医疗保险以及社会保险中普遍存在这个问题，由于没有足够的医疗费用储备来解决我国不断增长的老龄化问题，导致医疗保险费用的缴纳和补偿之间的缺口日渐增大。在江苏省的医疗保障体系建立伊始，并没有准备好相应的准备金，随着江苏省老龄化人口的不断增多，医疗保险的赤字会不断增大，江苏省的医疗保障体系中的债务风险会随着老龄化人口的不断增多，医疗保险的债务风险不断增加。

（二）医疗保险制度中存在责任归类的问题

医疗保险本身是具有公共产品的属性的，所以在完善医疗保险制度的过程中，仅仅是依靠市场的力量，还不足以实现医疗保险服务的有效完善，尤其是不能解决在医疗服务中存在的一些公平性的问题。虽然我国的医疗保险制度已经有了几十年的发展，但是在不同的社会生产力水平之下建立的社会保险制度，在其建立的时间、历史背景以及覆盖的范围等都存在较大的差异，这些不同类型的医疗保障制度虽然在刚刚出台时，由于历史发展水平的缘故已经是发挥了相应的作用，但是在新常态的时代背景下，特别是我国的社会环境、经济、政治等各方面要素都是有了新的发展，仍旧是使用过去的一些医疗保险制度，不仅不能够发挥医疗保险的重要作用，还会在一定程度上出现不公平、不合理的问题。现在我国的社会主义市场化改革已经有了明显的效果，在过去的计划经济时期，政府对于医疗保险体系的建设承担了较多的责任，投入了大量的资金和资源，但是在新的市场环境下，还在一定程度上出现了政府投入力度不足的问题，仅仅是依靠市场的作用，很难实现医疗保险制度的有效完善。

（三）现行医疗保险制度存在城乡差异的问题

目前，江苏省的医疗保险体系中包含着三项制度，分别是城镇居民基本医疗保险制度、城镇职工基本医疗保险制度以及新农合制度，整个江苏省的医疗保险体系中所包含的三中国制度之间政策的内涵差异较大，在实际运行中还需要建立起一个江苏省内一体化的医疗保险体系。江苏省的发展明显具有地区之间发展不均衡的现象，并且城乡的二元结构的差距比较明显。所以在江苏省发展过程中也是采取了多种形式的社会医疗保险制度，这些制度在一定的历史时期发挥了重要的作用，但是随着时代的发展，医疗保险制度的不断更新升级，依旧是采用这种分地区管理的医疗保险制度，在一定程度上造成了管理成本偏高，并且在医疗保险管理的过程中管理的水平并没有明显的提升，管理的效果还出现了下降的问题。造成这种问题的主要原因在于，由于整个江苏省的各个地市区之间的经济发展速度不一致，各个地区之间还存在着经济实力的较大差距，造成在全省范围内制定医疗保险制度时，容易受到各个地方分化决策的影响，整个的医疗保险体系碎片化的问题较为严重。

（四）现行医疗保险制度存在资源浪费的问题

当前的t疗保险体系中还存在一定的医疗资源、医疗服务浪费的问题，这些问题的存在导致江苏省的医疗费用居高不下。一般来说，个人在医疗保险缴纳之后，除非有生病的情况，否则对于医疗费用的控制关注程度就明显的降低，这种情况会在一定程度上造成医疗费用的浪费，目前有数据表明，我国当前的医疗保险账户中，其中三成以上是来自于个人账户的医疗保险金，这些资金的利用效率较低，多数情况下是在个人的账户中沉淀，在一定程度上对于医疗保险互助制度的作用。另外，医疗保险的服务结果还存在医患双方满意度较低的问题，并且随着医疗费用的逐步升高，这种问题发生的概率也是在不断地升高，满意度呈现出一种不断下降的态势。

三、新常态下构建多层次医疗保障体系的建议

江苏省应该在分析本省经济发展的实际情况的基础上，在新常态下推进本省多层次医疗保障体系的构建，并且逐步解决在本省医疗保险制度发展中存在的问题，促进本省在新常态下医疗保险事业新的发展。

（一）借助商业保险促进全民医疗服务的发展

江苏省的医疗保险制度中存在着较大的债务问题，这些债务问题如果不能有效地解决，会对于本省的经济发展产生一些不利影响。因此，在新常态下，本省可以借助商业保险的资金筹集的作用，努力实现医疗保险制度中现收现付的有效均衡。商业保险，实际上一种合同式的保险活动，投保人可以通过合同与保险公司之间形成一种保险合约，虽然保险公司更多的目的是为了实现公司的盈利，但在合约运行的过程中，也在一定程度上缓解了当前政府的债务压力。借助于一些商业保险公司的运营，对于提高全民医疗服务的水平，扩大全民医疗的范围具有重要的作用，不仅如此，商业保险公司还能够实现资金的有效运作，在一定程度上也是实现了医疗保险互帮互济的作用。

（二）运用政府与市场机制的参与促进医疗保险体系的完善

在计划经济时代的医疗保险体系，几乎全部的责任都是由政府承担，这种做法对于政府的发展具有较大的问题，由于是计划经济，所以医疗保险制度几乎是“吃大锅饭”的状态。当前，随着我国社会主义市场化制度改革的深入，市场机制在医疗保险体系完善的过程中发挥了重要的作用，然而，政府在其中发挥的作用已经是逐步降低，一个明显的特征就是财政投入的不断减少，这种做法与在计划时期全权接管类型，对于完善我国的医疗保险体系来说，都是一种不合理的状态。因此，政府和市场之间应该有机合作，不能单纯依靠政府，也不能仅仅是依靠市场机制的调节，两者之间应该有效合作。值得注意是，市场机制中存在较多的风险问题，所以在完善医疗体系中还需要不断强化政府的职能，由政府对医疗机构的行为进行干预，能够有效调节保险机构、医疗服务的供给方和医疗服务需求方三者之间的利益，在新常态下实现多方共赢。

（三）确保医疗保险制度在不同的地区间有效衔接

江苏省各个地区之间的经济发展水平存在着较大的差距，这些差距会造成不同地区之间的医疗保险制度存在出现一定的边界问题，特别是由于各个地方的管理部门不同，医疗保险服务的资源、水平之间还存在差异，所以不可避免地会出现医疗保险各个地区的差异。在江苏经济新的发展阶段，应该逐步消除这种边界问题，尽可能实现各个地区之间的医保制度的衔接，保证在参保人员地区之间流动时，可以根据个人的实际情况进行医保的转移。

另外，在实现地区医保衔接的基础上，还需要逐步打破城乡的二元户籍制度，实现城镇居民和农民之间的平等、公平的享受医疗资源，为了实现这种目的，就需要在全省范围内进行户籍制度的改革，只有逐步实现户籍制度的改革，才能真正地打破城乡“二元结构”的壁垒，促进全省医疗保障制度的一体化发展。

四、结论与展望

随着社会的不断发展，人们对于医疗服务水平也还是提出了新的需求，但是，在这个过程中应该认识到医疗服务水平与社会经济发展之间的关系，医疗保障体系的完善需要一定的经济水平的支撑。当前，江苏省在新常态下的发展已经取得了较好的效果，具备了构建多层次、一体化的医疗保障体系的基本条件，应该在未来的发展中逐步解决医疗改革中存在的问题，并在此基础上实现江苏省医疗保障体系的逐步完善。这个过程，不仅是需要市场机制的作用，还需要政府在其中发挥重要的作用，虽然在一段时间内还无法实现，但是在长期的改革中，经济的新常态发展的支撑下，总会有成功的一天。

参考文献：

[1]仇雨临，郝佳，龚文君.统筹城乡医疗保障制度的模式与思考[J].湖北大学学报（哲学社会科学版），2010（02）

[2]丁栋兴，马亚娜.江苏省太仓市城乡一体化医疗救助运行分析[J].安徽卫生职业技术学院学报，2011（04）

[3]郝佳，仇雨临，梅艳萍.太仓市统筹城乡医疗保障制度的主要措施与运行效果[J].中国卫生政策研究，2012（02）

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【关键词】城镇职工医疗保障/单一性弊端/多层次体系

【正文】

中图分类号：F840.64文献标识码：A文章编号：1006-0448(2000)01-0050-04

一

现行公费医疗和劳保医疗制度一方面缺乏对医院和个人的有效约束机制，造成医疗资源的大量浪费，国家和企业负担加重；另一方面，又没有覆盖到非公有制单位的职工，使非公有制职工无法享受到医疗保险待遇，满足不了社会主义市场经济体制建立的需要。这些制度本身所存在的缺陷，使得公费医疗和劳保医疗制度难以为继，到了非改不可的程度。那么，到底用什么样的制度来替代50年代建立起来的单一的、高保障、低覆盖的公费医疗制度和劳保医疗制度呢？是用另一项单一的医疗保险制度来代替，还是用一个多层次医疗保障制度体系来代替？很显然，建立多层次的城镇医疗保障体系应该是医疗保险改革的唯一出路。

首先，建立多层次的医疗保障体系是提高医疗资源使用效率，满足城镇职工不同层次的医疗保险需求的保证。随着人们生活水平的提高，健康意识的增强，人们对医疗的需求也逐渐增多。不仅有治疗疾病的需要，而且有强身健体、购买各种保健营养药品的需要。因此，必须建立多层次的医疗保障制度来满足人们不同的医疗需要。如果企图由一项医疗保险制度来满足包括保健在内的所有医疗需求，一方面过高的医疗费用政府和企业无法承担，另一方面加大了医疗费用控制和管理的难度，更易造成医疗资源的严重浪费，使得有的人医疗消费满足过度，有些人的疾病又得不到治疗的现象更为突出。这不仅不能消除公费医疗和劳保医疗的弊端，反而使其“雪上加霜”，更无法适应社会主义市场经济的要求。这与医疗保险改革的方向是相背离的。另一方面，由于人的健康状况各不相同，患病的概率也各不一样，有些患大病、重病的人确实需要花费大量的医疗费用；有的人群更容易患病，如退休职工。如果强行用一种单一的保障水平低的制度来代替另一种保障程度高的制度，势必会导致一些有客观需要的人群的医疗得不到保障，给医疗保险体制转换带来困难。老年人由于身体不断衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比较重，所需的医疗费用也较高。大多数老年人都是因疾病在医疗抢救无效的情况下辞世的。因此，老年人身体状况，决定其医疗需求更加迫切、广泛和特殊。这些都要求我们应针对老年人口这一特殊的医疗消费群体给予更多的关注，提供多层次的适合他们特点的医疗保障措施。对于现在的退休职工来说，还不仅仅如此，由于在传统医疗保险体制中，政府或企业把职工医疗的费用都包下来了，因而，发给职工的工资中就不包括这部分资金，同时职工也没有为自己将来看病积攒医疗费的意识。如今要在这种无积累、无准备的情况下过渡到新的医疗保险制度，他们在经济上和心理上都很难适应。因此必须根据各个群体的客观需要建立多层次的医疗保障制度，即用一个多层次的医疗保障体系来代替单一的“全包型”的医疗保险制度。

其次，建立多层次的医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。与其他需求相比，医疗需求更具有事前的不确定性。人们对自己何时患病是难以预测的，不可能像购买其他商品那样，对购买时间、数量、品种都可以事先作出安排。但是一旦疾病发生，患者就无法加以选择，哪个时候看病、作哪些检查、吃哪些药、进行怎样的治疗都只能由医生根据病情来确定。这些特点使得医疗保险的提供既有必要，又带有很大的风险。由于人们对疾病一般无法预测，在平时身体好的时候很少想到自己会生病，在自己年富力强的时候人们也很难自觉地为满足自己将来年老的医疗需求而储备足够的资金。这就需要外力的推动，一方面，强化人们对疾病的认识，另一方面，在医疗资金上给予帮助。医疗保险制度的建立，正是将人们不自觉的医疗资金筹集行为用制度的形式规范起来，同时，企业和社会也承担起相应的职责。此外，也正是医疗需求事先的不确定性和事后的无法选择性，使医疗保险风险尤其是老年人的医疗保险风险巨大。任何一种单一的保险制度都无法承担这一风险。因此，为了分散医疗保险的风险，也只能建立多层次的医疗保障体系。

最近，建立多层次的医疗保障体系也是社会医疗保险本身的性质和经济发展水平决定的。社会医疗保险不仅具有强制性，而且具有普遍性，即要对符合条件的所有人口普遍实行医疗保险。同时，由于目前我国还处于社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合经济实力不强，各地经济发展、居民收入也不平衡，不少企业效益欠佳，职工收入偏低，企业改革和政府机构改革还在不断深化，我们还不具备向所有城镇劳动者提供完全医疗保障的能力。也就是说，在目前生产力水平不太发达的情况下，我国的社会医疗保险只能解决大多数人普遍出现的疾患，保障大多数人的基本医疗。而对发生概率相对较小的疾病，以及特殊人群的不同层次的医疗需要，社会医疗保险是无法解决的，只能通过其它医疗保险途径来解决。这样既能调动其他保险主体的积极性，又能减轻政府的压力，同时还可以满足人们在基本医疗保险之外的其他医疗需求。

二

建立多层次的医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。虽然在《决定》中没有明确提出建立多层次医疗保障体系，但仔细分析可以看出，《决定》所涉及的城镇职工基本医疗保险制度是城镇多层次医疗保障体系的主要组成部分。建立除基本医疗保障之外的其它的医疗保障制度实际上是落实《决定》的配套措施。如果没有其他医疗保障制度的配合，城镇职工基本医疗保险制度是很难建立和有效地运作的。同时，城镇职工的医疗保障也是不健全和不完备的。

1998年12月国务院颁发的《决定》是在总结1994年国务院4部委下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》（即九江、镇江试点方案），1996年国务院4部委下发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》（即50多个城市的扩大试点方案）的经验，考虑我国经济不太发达的国情的基础上形成的。1998年新的医改方案的基本走向是：社会医疗保险只保障职工的基本医疗，即使在基本医疗中也强调了个人的责任，至于其它的医疗需求只能由另外的医疗保障制度来满足。据此，在方案设计上，它一方面沿袭了前两个试点方案中“个人账户与社会统筹”相结合的基本改革框架，建立了由单位和个人共同负担的筹资机制。另一方面，更进一步强调“低水平，广覆盖”的原则，强调社会医疗保险的有限责任。这主要体现在以下几个方面：

1.降低了医疗保险金的筹集比例。根据目前企业效益不佳的现状，为了减轻企业的负担，新方案的筹资比例与1994年九江、镇江两个试点城市的医改方案相比明显降低。“两江”试点时的筹资比例是工资总额的11%（其中个人交纳1%），而新方案将筹资比例降到了8%（其中个人交纳2%）。这意味着医疗费用的支付标准要相应降低，基本医疗保险的保障水平也要相应降低，个人负担比例提高。

2.严格划定了“个人账户”与“社会统筹”的支出范围。在近几年的医疗改革试点中，各地探索了多种“个人账户与社会统筹相结合”（简称“统账结合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“两立式”。“直通式”是指不分大小病和门诊住院，医疗费用都先从个人账户支付，个人账户用后，超支到一定数额（比如个人年工资的5%），再由社会统筹基金报销，但个人仍须自负一部分。这种“三段相通”的运作模式，保障水平较高，但激励和约束作用发挥不够，不利于统筹基金的平衡。“两立式”是指将个人账户和统筹基金完全划断，划定各自的支出范围。个人账户主要支付小额医疗费用和门诊医疗费用，超额自负；统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用，个人仍要自负一定比例。这种方案增加了个人责任，约束力也明显增强。1994年九江、镇江医疗保险试点时采用的是“直通式”，但最后使得两地的统筹基金难以平衡。所以，在国务院1998年颁布的《决定》中规定：“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占”。这实际上表明，新的医改方案采用的是“两立式”。这种模式一方面有利于个人医疗账户的合理使用，减轻了统筹基金的支付压力，但另一方面，不可否认对于一些身体素质较差、大病小病不断的人来说，医疗费用自负的比重就较大，如果没有其他的医疗保险制度的支持，个人恐怕很难负担。3.提高了进入“统筹基金”的门槛。1998年新方案除划定了个人账户和社会统筹的支出范围，明确指出了统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用之外，还规定了“统筹基金”的起付标准。即职工生了大病，符合“统筹基金”支付范围的，如果医疗费用没有超过个人年工资的10%，须自己负担，只有超过年工资10%的部分才能按比例在“统筹基金”中报销。1994、1996年医疗改革试点方案也规定了进入“统筹基金”起付标准，但主要是在“直通式”模式下运作，且起付标准超过职工年工资的5%。无疑，也进一步加大了个人支付的力度。这也是1998年医疗保险改革方案“低水平”的一种体现。

4.设立了“统筹基金”的“封顶线”。与“两江”医疗试点没有“封顶线”不同，《决定》增加了“统筹基金”对最高支付限额的控制，规定最高支付额为当地职工年平均工资的4倍左右，并且明确指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。根据全国40多个城市的抽样调查表明，这一“封顶线”大约为2～3万元。这样一个数额对于一些治疗费用高达几十万元的大病来说是杯水车薪，超过“封顶线”的部分只能通过其他保障机制来弥补。在医疗费用超过“封顶线”的人员中，老年人口的比重是最大的。虽然《决定》明确指出：“退休人员参加基本医疗保险，个人不交纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”但这对于减轻退休人员的医疗负担的作用仍是有限的。

综上所述，1998年以“低水平、广覆盖”为主要原则的基本医疗保险方案，是从保障全体城镇劳动者的基本医疗需求的角度制定的，它没有更多的考虑患病机率高的特殊群体。这一制度实施的前提就是要建立多层次医疗保障制度予以补充。否则，一方面会导致一些特殊群体的医疗水平下降，造成部分人群“有病不能医”的严重后果；另一方面，如果这些特殊群体没有其他的医疗费用来源，最终政府还是要在基本医疗保险中通过开“小口子”的办法来解决他们的医疗问题。此外，患者可能采取诸如支用其他家庭成员个人账户上的钱等手段来冲击基本医疗保险制度。这些无疑都会给基本医疗保险带来压力，影响基本医疗保险制度的实施。

三

那么，多层次的职工医疗保障体系到底由哪些部分组成？它们又如何构成一个有机的整体呢？我们认为根据目前我国的生产力发展水平，医疗保险体系应该由基本医疗保险、商业医疗保险、职工大病补充医疗保险、互助医疗基金、老年人口医疗专项基金等5个层次组成。这5个层次构筑了多道防线：其中基本医疗保险的个人账户，构成了职工医疗的第一道防线，职工平时有一些小病痛可通过个人账户解决。当发生了大病，属于统筹基金的支付范围，并达到统筹基金支付起点但低于最高限额时，则由社会统筹基金承担大部分医疗费用，社会统筹基金则构成了第二道防线。当职工得了重病，医疗费用超出了“封顶线”，那么大病保险就成了第三道防线。商业医疗保险、互助医疗基金则主要作为那些长期患病、患重病职工医疗资金的重要补充来源。此外，对于那些高龄退休职工的医疗，则可以通过老年人口医疗专项基金来加以帮助。这便形成了以基本医疗保险为基础，职工大病补充医疗保险为延伸，商业医疗保险、互助医疗基金、老人医疗专项基金为补充的“五位一体”的职工医疗保险体系。为了使各项制度顺利建立并真正发挥作用，达到预期的整体效果，应做好如下几个方面的工作：

1.各地应在充分调查研究的基础上制定基本医疗保险方案。与前几个医疗保险改革方案不同，1998年的方案根据我国幅员辽阔、各地经济状况差别较大的特点，只是提出基本医疗保险改革的宏观控制标准，具体方案还有赖于各地根据自己的实际情况自行制定。比如，《决定》规定除个人缴费全部记入医疗保险个人账户外，还要从单位缴费中按30%左右的比例划入个人账户。但这只是一个平均数、一个控制数。各地在确定个人账户比例时，必须根据参保人员的类别和年龄结构来确定划入比例，年龄越大，划入个人账户的比例应越高。又如，《决定》规定了统筹基金的起付标准和最高限额分别为当地职工年平均工资的10%左右和当地职工年平均工资的4倍左右，而这些比例在各地到底是多少金额还必须进行具体测算。再如，《决定》没有对进入统筹基金后个人自付的比例加以规定。个人如何支付、支付多少还要由各地具体确定。在方案中类似的问题还有很多。所以，进行充分的调查、科学的测算便成为各地基本医疗保险方案制定乃至实施的基础性工作。否则，会影响基本医疗改革的效果，动摇多层次医疗保险体系的基础。在调查测算中，必须注意范围的广泛性、项目的完备性、方法的科学性、数据的可靠性。

2.医疗保险配套措施的改革要跟上。各地的基本医疗改革方案正常的运作，多层次医疗保险体系的建立，不仅取决于方案本身，还取决于与之相关的配套措施的改革。为了落实基本医疗保险改革方案，积极推进多层次的医疗保险体系的建立，首先，要改革现行的医疗机构，相应地建立多层次的医疗机构体制。一是国家集中财力办好社会保障型的医疗机构，使其成为医疗保险的主要载体，承担起让“人人享有基本医疗”的职责。二是商业经营型医疗机构，满足人们更高层次的医疗保险需求。三是进行股份制型医疗机构的试点，形成医疗服务的竞争机制。其次，应实施医、药经营分离制度。实行医院出处方、药店售药品、患者直接购药的制度，使医药经营走向专业化。医药经营的分离，最终将减少目前因追求药品留成利益造成的用药过度现象，控制道德风险，减轻患者和医疗保险的压力。再次，要理顺医药价格体制。药品费、医疗费，既与每个患者息息相关，又与政府的财政密切相连，是医疗保险制度运行的关键。因此，加强对他们的管理极为重要。但是鉴于我国对药品的价格已放开的现实，要对全部药品价格和医疗收费进行统一管理，既不可能，也无必要。理顺医药价格体制主要是要区别“基本”和“享受”两种需求，对基本医疗服务项目及药品要统一定价和统一管理，对医疗技术的劳务价格可适当地提高。

3.重视职工大病医疗保险制度的建立。与养老补充保险的远期效益不同，职工的大病医疗保险应是企业补充保险中最为迫切的。一般来说企业补充保险应该是由企业根据自己经济条件自愿进行的，但考虑到职工大病医疗保险在多层次医疗保险体系中是不可缺少的一环，是医疗保险的延伸，考虑到它对于大病职工来说，不是“锦上添花”而是“雪中送炭”。如果医疗保险体系中没有这个层次，那就不仅是医疗保险体系不完整的问题，而且将牵涉到一部分职工必要的医疗费用无法解决。所以，职工大病医疗保险不能由企业完全自愿，应实行半强制性。国家可以通过立法规定退休职工大病医疗保险的实施条件、补充水平，并且给予一定的优惠政策。企业根据自身的条件选择不同的缴费档次和经办机构。只有这样才能保证大多数企业建立职工大病医疗保险。在经办机构的选择上应充分发挥商业保险机构的作用。

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