医疗保险异地就医的管理精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇医疗保险异地就医的管理，期待它们能激发您的灵感。

篇1

【关键词】 医疗保险 异地就医 管理

一、引言

随着社会的快速发展和人们日常就医理念的转变，人们对医疗保险制度提出了越来越高的要求。其与人们的就医质量和社会的健康稳定发展具有重大关系。完善健全的医疗保险制度，是社会主义和谐社会发展过程中的基本要求，也是提高我国医疗公共服务水平的重要标志。基础设施的不完善和诸多因素的制约，使我国异地就医面临着诸多困境。加之，区域性的医保偿付标准存在偏差，使患者日常就医更加困难，并增加了其经济负担。

二、医疗保险异地就医管理问题

2.1 患者费用垫付高，报销时间长

受医疗结算权利的制约，医疗保险参保人员在进行异地就医的过程中，必须提前对医疗费用进行垫付，然后由单位或者个人到参保地区进行报销。很大程度上增加了参保人员的医疗负担。同时，报销周期比较长，相关手续繁琐。

2.2 异地就医政策分歧

当前，我国各个地区的经济发展水平存在很大差异。加之，区域性因素制约，使得参保地区和就医地区医疗保险政策存在分歧，使得医疗保险参保人员异地就医过程中，无法根据参保地区相关医疗标准享受到应有的医疗服务，增加了参保人员异地就医过程中的经济压力，使其承担了本该报销的部分费用。

2.3 影响医保基金积累

经济发达地区具备大量的医疗人才和相关的资源优势，其拥有先进的医疗技术、医疗器械和药品等。医疗制度也比较先进和完善。而西北地区和内陆地区医疗条件落后。加之，患者受到传统就医理念影响，往往选择到医疗水平较高的城市进行就医，严重影响了医保基金的积累[1]。

2.4 监管难度大

目前，异地就医患者和参保地区经办机构协调机制仍然存在诸多问题，使异地就医患者管理难度加大，导致其无法从根本上享受其应有的权益。甚至部分异地就医人员借助医疗保险制度漏洞对赔偿基金进行套取。

三、加强医疗保险异地就医管理相关对策

1、重视医保统筹。合理科学的医保统筹，能够有效改变当前医疗保险异地就医过程中面临的尴尬局面。政府和相关部门要结合当前医疗保险异地就医具体情况，提高县级和市级医保统筹层次，提升各个地区的就医自由度，减少异地就医情况。使参保人员进行异地就医过程中，能够借助统一协调管理，对就诊地区医疗保险管理体制进行推行，享受到就医地区的医疗保险优惠政策，避免不必要的医疗费用垫付和个人资金浪费。

2、完善异地就医患者医保关系转移体制。异地就医管理相对比较复杂，涉及到的相关要素也比较多，管理过程中存在诸多问题。相关部门要结合异地就医的特点和参保人员的需求，对相关政策和法规等进行完善，进而对异地居住人员的医保关系转移条件进行逐步明确，从根本上对转移标准、基金补偿机制和医疗费用报销标准等进行统一。最大程度提高人们的日常就医便利度，有效避免异地就医过程中无法享受到医疗保险优惠政策，以及各种问题的发生。

3、健全医疗保险管理网络。区域性因素的制约，使不同地区的医保管理网络存在差异性，从而导致我国异地就医管理体制存在诸多缺失。为了满足患者的异地就医诉求，相关部门要在省级范围内对医保管理网络进行完善。其有助于降低参保人员的异地就医成本，也能够避免网络维护过程中资源和经济的双重浪费。同时，其也能够对医保基金流向具有明确的认识，并对医保管理部门进行有效监督。相关部门借助医疗保险管理网络，能够对医保基金的应用动态进行全面掌控，进而以此为基础，对运行过程中的不足进行调整和弥补，达到良好的医疗保险管理效果[2]。

4、对异地就医结算方式进行升级。目前，我国部分地区都设置有“省医保结算中心”，提升了人们医疗费用报销便利度。省医保中心能够对市级医保部门进行管理，并通过网络，实现与省外医保结算中心的合作。使参保人员在异地就医过程中，能够通过省医保中心，对医疗费用进行结算和报销，有效避免了异地就医过程中的困难，简化了医疗费用垫付流程，很大程度上减轻了患者异地就医的困难和负担。

四、结语

基础设施的不完善和相关机制的不健全，使我国医疗保险异地就医管理过程中仍然存在诸多问题，无法使患者全面享受医疗保险优惠政策。政府和相关部门要结合医疗保险异地就医具体情况，对医疗保险经办机构网络系统进行逐步完善，为人们提供良好的异地就医环境，从根本上解决人们的日常就医问题，促进我国医疗保险事业又好又快发展。

参 考 文 献

篇2

关键词：异地就医；医保网络；医保政策；监管力度

中图分类号：F840 文献标识码：A

文章编号：1005-913X（2012）08-0145-01

目前由于我国各省市的医疗资源分布不均，异地就医时时发生，很多患者在异地就医时，因为医保未联网，要花费更多的医药费。这大大违背了医保为患者减少医疗费用的初衷。所以必须加大异地就医的医保管理的力度。

一、异地就医人员的概念

一般来说，异地就医的患者涵盖一下三种人员：第一种是长期驻外工作人员和安置在异地的退休人员。这里的退休人员包括退休后回老家的，跟随子女居住的或自己选择固定的某一居住地的。第二种是短期驻外人员，比如那些探亲人员和因工作需要异地出差人员。第三种是前往非统筹区域治疗的患者。关于长期与短期的界定，成都市有具体的描述：长期驻外人员是指在异地居住或工作6个月以上的参保人员。而短期驻外人员是指由于学习，探亲或因工作需要在异地暂时居住6个月以内的参保人员。

二、患者异地就医存在的问题

（一）政策不统一

不同的地区，医保政策不同，医保目录也有差异。这些都造成了患者在异地就医时享受不到与医保参保地相同标准和项目的服务。当医疗费用超出参保地的偿付标准时，患者只能自行支付。而且根据统筹地区的医保政策规定，在报销费用方面，异地就医低于本地就医。报销的少，就意味这患者支付得多了。

（二）异地就医费用高，报销时间长

因为异地的医疗机构和医疗经办机构不能结算医疗费用，所以患者在异地就医时不得不全额支付费用，然后再回到参保地的医保经办机构报销。其中手续繁琐，报销的时间也因交通问题造成人为的延长。

（三）影响医保基金的累计

由于我国的高水平的医疗资源地区分布不平衡，使得异地就医的患者人数逐年递增。这大大加大了医保基金跨省市，跨地域的统筹难度和负担。

（四）异地就医监管难度大

监管机制与制约机制的不统一，加大了监管难度。目前我国的医疗监管方式落后，手段单一，管理不到位，使得很多异地医疗机构和医院钻监管的漏洞。

三、分析现存的问题

（一）医保政策不统一

由于经济发展水平的地域差异，所以本地医保政策与异地医保政策在医保费比例，重病医疗标准，待遇标准，以及医保药品，治疗项目，服务设施等都各不相同。这些差异导致异地就医的管理难度加大。同时，政策的不统一也使得全国各地的医保医院在管理异地就医时无法实现政策的对接，这最终损害了患者的实际利益。

（二）医保网络问题

因为医保信息只在参保地的数据库中显示。在异地就医时无法有效控制医疗费用，审核和报销的时间容易被延长。网络问题在增加患者经济负担的同时，也制约了医保制度的实施与发展。

（三）统筹层次低

我国目前有2 600多个医保统筹地区，县级统筹占大多数，有80%之多。由于各个统筹区域在政策和规定上的不一致，很多同城就医被认为是异地就医。为了实现同城无异地，相关部门打算实现地市级统筹，来解决80%的异地就医问题。

四、解决异地就医问题的建议

（一）建立医保关系转移机制

与一般的医保管理不同的是，异地就医的管理有管理范围广，跨地域关系复杂，多方关系，多头管理等特点。对于长时间的异地就医，如投靠异地子女的退休老人来说，最好的解决异地就医的办法就是把医保关系转移到异地。各统筹区域不太乐意接受外地退休人员，因为此类人员的就医费用高昂。基于此，国家要明文规定退休人员异地就医医保的转移条件，异地就医管理办法，费用的报销标准，统筹基金的转移标准等等。

（二）提高医保统筹程度

要想从根本上解决异地就医和异地结算问题，就要提高医保的统筹程度。提升县、市统筹到省级统筹，以便及时结算各县各市的流动人员的就医。医保定点医院应核实异地就医病患的身份，并及时的将其纳入医保信息管理系统中，在治疗患者时，要按照医保参保地的管理规定和医保政策。另外要建立统一的患者异地就医的管理系统，实现全省各地区医保医院的资源共享。

（三）建立医保网络

各地区的医疗管理网络不同，导致异地就医管理不力。目前“金保工程”的网络初建已略有成效。这个网络工程可以节约异地就医和医保网络的成本，而且方便上级医保部门对下级的有效监管，其别是对医保基金流向的监管。除此之外，政策制定部门也可依照统一的网络来出台相应的政策。总而言之，统一的医保网络好处多多，它可以与社保管理系统和政府管理网络系统以及社会诚信系统联合起来，以便于最大化社会管理效率。

（四）异地就医结算平台的建立

目前“省医保结算中心”已在江苏、成都等地建设起来，这是一个很好的尝试。统一管理以省为单位的各市医保结算部门，并与外省的医保结算部门逐步联网。为避免患者在异地就医时垫付全额医药费，就医地医院可以凭借省级结算平台及时传输患者医保信息给参保地的医保部门，后再由两地的医保部门来结算费用。除此之外“省结算中心”可协调省内和省医保机构的各种问题，以及合理公平的费用结算。

（五）加大异地就医监管和惩罚力度

针对前文提到的异地就医监管难度大的问题，以及骗保诈保的现象，相关部门必须采取措施与政策去加大监管与惩罚力度。比如可以设立医保举报政策，尝试在各地的医疗定点机构设立当地医保经办机构的举办电话，并由稽核专员对举报的内容进行核实，奖励属实举报者。再比如对于医保异地就医的违法违规行为要严厉打击，对于医疗机构与医保参保人的冒名顶替，虚开发票等骗保行为予以处罚和警告，情节严重的追究其法律责任。

综上所述，医保的异地就医问题目前越来越多，为了解决这些问题，也为了实现医疗服务均等化，必须从法律法规上入手来加大监管力度，丰富管理手段，提高医保统筹层次。并结合结算中心，医保网络与医保转移制度的建立，从而最终解决我国医保异地就医存在的各种问题。

参考文献：

[1] 桑晓璐.我国医疗保险异地就医存在的问题与对策建议[J].经营管理者，2011（5）.

篇3

【关键词】医疗保险；异地就医；管理

一、引言

随着社会的快速发展和人们日常就医理念的转变，人们对医疗保险制度提出了越来越高的要求。其与人们的就医质量和社会的健康稳定发展具有重大关系。完善健全的医疗保险制度，是社会主义和谐社会发展过程中的基本要求，也是提高我国医疗公共服务水平的重要标志。基础设施的不完善和诸多因素的制约，使我国异地就医面临着诸多困境。加之，区域性的医保偿付标准存在偏差，使患者日常就医更加困难，并增加了其经济负担。

二、医疗保险异地就医管理问题

2.1患者费用垫付高，报销时间长受医疗结算权利的制约，医疗保险参保人员在进行异地就医的过程中，必须提前对医疗费用进行垫付，然后由单位或者个人到参保地区进行报销。很大程度上增加了参保人员的医疗负担。同时，报销周期比较长，相关手续繁琐。2.2异地就医政策分歧当前，我国各个地区的经济发展水平存在很大差异。加之，区域性因素制约，使得参保地区和就医地区医疗保险政策存在分歧，使得医疗保险参保人员异地就医过程中，无法根据参保地区相关医疗标准享受到应有的医疗服务，增加了参保人员异地就医过程中的经济压力，使其承担了本该报销的部分费用。2.3影响医保基金积累经济发达地区具备大量的医疗人才和相关的资源优势，其拥有先进的医疗技术、医疗器械和药品等。医疗制度也比较先进和完善。而西北地区和内陆地区医疗条件落后。加之，患者受到传统就医理念影响，往往选择到医疗水平较高的城市进行就医，严重影响了医保基金的积累[1]。2.4监管难度大目前，异地就医患者和参保地区经办机构协调机制仍然存在诸多问题，使异地就医患者管理难度加大，导致其无法从根本上享受其应有的权益。甚至部分异地就医人员借助医疗保险制度漏洞对赔偿基金进行套取。

三、加强医疗保险异地就医管理相关对策

1、重视医保统筹。合理科学的医保统筹，能够有效改变当前医疗保险异地就医过程中面临的尴尬局面。政府和相关部门要结合当前医疗保险异地就医具体情况，提高县级和市级医保统筹层次，提升各个地区的就医自由度，减少异地就医情况。使参保人员进行异地就医过程中，能够借助统一协调管理，对就诊地区医疗保险管理体制进行推行，享受到就医地区的医疗保险优惠政策，避免不必要的医疗费用垫付和个人资金浪费。2、完善异地就医患者医保关系转移体制。异地就医管理相对比较复杂，涉及到的相关要素也比较多，管理过程中存在诸多问题。相关部门要结合异地就医的特点和参保人员的需求，对相关政策和法规等进行完善，进而对异地居住人员的医保关系转移条件进行逐步明确，从根本上对转移标准、基金补偿机制和医疗费用报销标准等进行统一。最大程度提高人们的日常就医便利度，有效避免异地就医过程中无法享受到医疗保险优惠政策，以及各种问题的发生。3、健全医疗保险管理网络。区域性因素的制约，使不同地区的医保管理网络存在差异性，从而导致我国异地就医管理体制存在诸多缺失。为了满足患者的异地就医诉求，相关部门要在省级范围内对医保管理网络进行完善。其有助于降低参保人员的异地就医成本，也能够避免网络维护过程中资源和经济的双重浪费。同时，其也能够对医保基金流向具有明确的认识，并对医保管理部门进行有效监督。相关部门借助医疗保险管理网络，能够对医保基金的应用动态进行全面掌控，进而以此为基础，对运行过程中的不足进行调整和弥补，达到良好的医疗保险管理效果[2]。4、对异地就医结算方式进行升级。目前，我国部分地区都设置有“省医保结算中心”，提升了人们医疗费用报销便利度。省医保中心能够对市级医保部门进行管理，并通过网络，实现与省外医保结算中心的合作。使参保人员在异地就医过程中，能够通过省医保中心，对医疗费用进行结算和报销，有效避免了异地就医过程中的困难，简化了医疗费用垫付流程，很大程度上减轻了患者异地就医的困难和负担。

四、结语

基础设施的不完善和相关机制的不健全，使我国医疗保险异地就医管理过程中仍然存在诸多问题，无法使患者全面享受医疗保险优惠政策。政府和相关部门要结合医疗保险异地就医具体情况，对医疗保险经办机构网络系统进行逐步完善，为人们提供良好的异地就医环境，从根本上解决人们的日常就医问题，促进我国医疗保险事业又好又快发展。

参考文献

[1]桑晓璐.我国医疗保险异地就医存在的问题与对策建议[J].经营管理者,2011,(08):274.

篇4

第一,报销问题。这是异地就医结算中最浅显、与百姓联系最紧密的问题。我国现在虽已实现医疗保险的普遍覆盖,但在报销上却未实现“全国漫游”。由于各省、各地区的经济发展状况存在着极大差异,这使得各地人均收入明显有差距,筹资的标准也各异。间接性的这也导致了医疗保险的报销手续、报销比例、报销标准因地而异。若在异地就医,撇开是否报销的问题,光程序上就非常繁琐。第二,管理问题。首先是在结算管理权限上易出现混乱。地方上的医疗保险原本就涉及了诸多的、一系列的政府部门,管理权限上多交叉或盲区。假如再异地进行就医结算管理,一方面是各地情况的不同,另一方面是若协调不充分,会引起管理混乱、效率低下。其次是异地就医结算会增加管理成本,导致地方财政不必要的开支,加重财政负担。第三,技术问题。这主要是指信息技术方面的问题。我国医保体系尚未形成跨地区、跨省信息联网,参保人员的健康信息无法做到地区间的互通、共享,医疗费用无法做到统一结算。而医疗费用结算的滞后又容易增加参保人的经济负担,无法实现医疗保险制度“惠民”的初衷。第四,道德、法律问题。异地就医牵扯的范围广,盲区、漏洞比较多,少部分人就利用这些缺陷,虚报医疗费用,骗取医保基金,谋取百姓的救命钱。但因异地就医结算管理上的缺陷,导致了这些人无法得到法律的惩罚,最后只能不了了之。

二、异地就医结算问题的原因分析

第一,医疗保险制度、政策的不完善。这也是造成异地就医结算管理问题频生的最主要原因。首先,中央制定的关于医疗保险制度的法律、政策,在不同的经济发展水平地区,会相应的做出调整。最后各地所实行的医疗保险制度就会有一定的差别,而这个差别就足以影响全国医疗保险制定整体的统筹,造成异地就医结算的障碍。其次,我国现行的医疗保险制度采用的是属地管理原则,参保人员与参保地区被捆绑在一起,各地医保制度呈现割裂状态,转移接续、异地就医显得格外困难。第二,技术固步自封,缺乏长远的规划。各地医疗保险管理的信息技术只是依据着当地的情况研究开发的,与其它地方的技术不具有兼并性,缺乏统一的标准、规范。且在研发时视域短浅,没有为未来医疗保险的全国联网做规划。第三,人们对医疗保险的法律、法规认识不够充分。首先,这种认识不充分的情况主要体现在“一人参保,全家受用”的现象里。这种小农心态使得个别的参保人员,为了一己私利,完全不顾道德、法律的束缚,恣意的弄虚作假、钻漏洞。其次,一些医疗机构、不法商贩出于自身的经济利益,对于骗保行为采取“睁一只眼闭一只眼”的默许态度,甚至还有的会“亲力亲为”参与进骗保的环节中,视法律于不顾。

三、异地就医结算问题的解决办法

解决异地就医结算管理中存在的这些问题,可针对其原因分别从制度、技术、法律、思想上进行改革、加强。第一,逐步完善医疗保险制度、政策、机构。首先,在机构的设立上,主张各地建立医保经办机构,逐渐形成跨区域的异地结算模式。适当的设立专门性的异地就医管理、协调机制,发挥组织的合力作用。必要时,为避免多头政策,可建立或选择一个占主导地位、能发挥主导作用的政府机构对医疗保险进行管理,从机构建设上保证异地就医制度顺畅运行。其次,在制度的整合上,应加强建设医疗保险异地结算的统一标准,在简化手续、缩短时间、合理选取审查材料的基础上审核异地就医结算费用的报销情况,形成全国统一的报销系统,减轻个人垫付负担。再次,在政策上,国家应总结我国医保经验,借鉴国外跨国就医的管理方法,制定统一、完善且具有一定强制力的政策,提升统筹层次,减轻地区政策差异,缓解异地就医结算问题。第二,加强技术的应用与更新,建立一个全国性的医疗卫生健康信息中心。首先,通过引进医疗保险制度较成熟地区的经验、信息技术手段,各地统一计算机操作系统,加快基本医疗保险的信息系统建设。其次,鼓励经济条件较好的地区优先实行城市间、区域间的信息交流、资源共享、联网结算,完善托管合作制。而异地就医协作所产生的费用问题可由双方协商确定,所需经费也可上报地区的财政预算。再次,全国在信息技术的保障、支持下,统一发放社会保障卡,统一使用结算项目代码,统一医院以及医保经办机构的结算费用、结算材料、结算手续,使异地就医结算管理标准化。第三,在思想、法律层次上,首先各地方政府部门应在门户网站加大宣传力度,加强各项信息、政策的透明度,提高异地就医人员对异地就医政策、法规制度以及经办流程的了解。其次,在提高异地就医医疗费用结算专职人员的专业能力之外,还应加强法律意识和道德修养,从思想上预防“钻空子”。

四、结语

篇5

关键词　医疗保险；异地就医；管理服务；欧盟经验；政策框架

中图分类号　R197.1　文献标识码　A　文章编号　1007－5801(2008)06－0077－06

我国全民医保时代即将到来，到2010年，医保覆盖面将达到90％以上，到2020年将实现“人人享有基本医疗卫生服务”。与此同时，异地就医管理服务也将成为全民医保面临的突出问题。据统计，我国异地就医住院人数约占医保住院总人数的5％左右，在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的12％左右，2006年全国异地住院医疗费用达到90亿元。“看病难、报销难、负担重”的矛盾在异地就医人群中显得比较突出。异地就医管理服务不仅是医保制度内部的问题。更是社会层面公共管理和公共服务的问题。本文以城镇职工基本医疗保险为例，运用公共管理、公共经济学理论方法对我国异地就医问题进行分析研究，以期从公共政策视角对解决13亿人口大国的异地就医管理服务提供思路和政策建议。

一、异地就医的社会根源

了解异地就医需求产生的社会根源及其变动和发展的趋势，有利于从根本上把握问题的实质，制定长期政策目标来适应社会发展的需求。从宏观上看，异地就医需求的产生与城镇化进程、人口老龄化以及地区发展不平衡有着十分密切的联系。

(一)我国城市化进程是人口流动和迁移的基础

改革开放30年来，我国城市化进程不断加快，投资热点不断转移。这使社会人口流动和迁移变得愈发频繁，异地工作、异地安置等现象大量出现。在城市化过程中形成的进城务工人员是一支庞大的特殊群体，它不仅壮大了城镇职工的队伍，同时也对异地就医提出了新的要求。据统计，改革开放30年来，我国城市化率从20％左右提高到44.9％，城镇人口达到5.9亿，而目前我国城市化正进入加速阶段。这些因素都使异地就医服务压力不断增大。异地就医管理服务问题日益凸显。

(二)人口老龄化促使异地就医的需求不断增加

中国已进入老龄化社会。国家统计局2007年抽样调查数据显示，我国65岁及以上人口为10636万人。占全国总人口的比重达到8.1％，比2006年增加了217万人，比重提高了0.2个百分点，而且人口老龄化仍处于加速阶段。老年人因旅游、探亲、投靠子女等原因，大大增加了异地求医的需求。

(三)地区发展和卫生资源配置不平衡，使得异地就医管理服务问题更加突出

城市梯度是因地区发展不平衡而产生的现象，它造成卫生资源分布不均衡，产生了异地转诊就医的问题。不同城市有着不同的经济发展水平和不同的医疗水平，大部分人都会选择卫生资源丰富的大城市或者医疗水平高的医疗机构就医。调查数据显示。41％的被调查者是因为医疗技术原因到卫生资源好的地区就医的。由于转诊而产生的异地就医，已成为异地就医问题的一个重要方面。

(四)医保统筹层次过低，放大了异地就医的人数和服务量

目前，我国绝大多数地区的医疗保险统筹到县(市)级，医疗保险统筹层次过低，统筹单元过多，约有2600多个统筹单位。这种状况催生了大量的异地就医需求，也是导致异地就医管理困难的一个重要因素。

二、异地就医管理服务的理论分析

国内研究文献一般认为异地就医的突出问题是“看病难、报销难、负担重”。而提出的解决思路也多为立足于提高统筹层次，通过全国医保联网等医保制度内的方法来解决问题。笔者认为，应该从社会协调发展、公共管理、公共服务的角度去认识这个问题，深入研究异地就医管理服务的实质，并从公共政策层面对异地就医问题加以解决。

(一)异地就医及其管理服务是社会发展到一定阶段的产物

人口迁移在很大程度上是工业化、城市化以及农业发展与技术进步的结果，是社会、经济发展的必然要求。二元经济结构理论表明。在社会现代化的进程中。社会分化为乡村传统农业经济和城市工业经济的二元经济结构，人口迁移是在二元经济结构下客观存在的现象。人口压力理论也认为，技术的发展将促成农业生产的进步，并逐渐引起农业生产率的提高，人口迁移是现代化进程中的客观现象。B・托马斯模型中谈到，城市化的主要表现之一为资本聚集，以及随着资本的大量聚集而产生的劳动力的聚集。显然，人口迁移是城市化过程中的一个必然现象。常态的人口迁移和人口流动，使得迁移的部分人群中出现了就医地和参保地分离的现象。当这部分人群在参保地外发生就医行为时，就产生了异地就医群体，以及不同程度的异地就医管理服务需要。

(二)异地就医管理服务是一种公共物品

纯公共物品具有三个特性：非排他性、非拥挤性和不可分割性；准公共物品具有其中的一些特性。这揭示了公共物品产生的前提是由于交易行为具有很强的正外部性，交易过程中存在信息不对称，使得市场机制无法有效提供该类产品。异地就医管理服务具有公共物品的特性。异地就医涉及两个或两个以上的统筹地区，在就医地对异地就医进行有效监督，能够提高整体的管理服务效率，降低基金支出和管理成本，减少社会的福利损失。可见异地就医管理服务具有很强的正外部性。此外，医疗服务市场具有天然的信息不对称，异地就医行为又强化了医疗保险经办机构与医疗服务机构、医疗机构与患者之间的信息不对称。在这种情况下，市场无法自发地提供异地就医管理服务。因此，笔者认为应将异地就医管理服务作为一种公共物品看待，进行适当的制度安排，以弥补市场失灵。

(三)异地就医管理需要中央层面承担相应责任

效率理论提出，应以效率为依据界定政府间的事权，凡下一级政府能够完成好的事务就不交由上一级政府处理，上一级政府只处理下一级政府难以处理和处理不了的问题。公共物品受益范围理论认为，各级政府的事权或支出范围应当依据公共物品的受益范围来确定：公共物品受益范围遍及全国或多个地区的，应由中央政府负责或牵头负责：公共物品受益范围具有地方性、区域性特点的，由相应的地方政府负责提供。异地就医管理服务中的协调、联合监管、连续服务接口和建立统一信息标准等。都涉及多个统筹地区、多个经办机构。一个地区的地方

政府显然不具备足够的权威来完成上述管理工作，而现行医保基金“分块统筹”、财政“分灶吃饭”的方式，又易将异地就医管理置入“无人管”的地带。使得多个地方政府之间的自发合作几乎成为不可能。因而，异地就医管理工作应由中央层面负相应责任。

(四)异地就医管理服务是应重点监管的领域

异地就医管理服务是应重点监管的领域。第一，按照经济监管理论，具有相对垄断性的行业，符合被监管的条件。提供异地就医管理服务的行业属于垄断性行业，垄断使其失去在竞争条件下所形成的不断发展的压力，不能在内部形成追求低成本、高效率的动力，这符合被监管的基本条件。第二。异地就医管理服务管理成本虚高是对其生产进行监管的重要原因。由于经办部门的无产权约束以及产出的非营利性，加之缺乏明确的考核指标，导致异地就医管理服务投入与产出之间没有明确的关系，使得管理成本与收入分离，管理成本虚高。第三。地方保护主义影响供给效率，这是对异地就医管理服务进行监管的另一个重要原因。地方政府出于保护本地区医疗机构利益和减少本地区医疗保险基金流出的考虑，会选择对本地就医人员和外地来本地的就医人员采取不同的态度，从而影响异地就医管理服务的供给效率。由此可见，异地就医管理服务面临种种风险，为了避免效率损失，应对其加强监管。

三、异地就医管理服务的制约因素和突出问题

(一)全国异地就医管理框架和协调机制缺失

异地就医管理服务涉及政府不同部门、不同统筹地区之间的权力、责任分配，这样的责、权分配易出现交叉和空白地带。而国家层面尚没有跨部门的协调机构，没有全国医保机构和医疗机构通行互认的管理、服务和技术标准，没有异地协查机制，也缺少针对异地就医基金支出和协办服务不平衡的费用调剂和平衡机制。全国异地就医管理框架和协调机制缺失是一个根本性问题。

(二)各统筹地区医疗保险政策差异性大，异地就医结算、报销困难

基本医疗保险属地化管理，在强化统筹地区责权的同时带来了“药品、诊疗、服务设施三大目录”不一致的问题，这影响到异地就医患者的报销费用。数据显示，62％不予报销的情况与“目录外用药和诊疗”有关。目前药品代码、发票格式、费用清单不统一，在审核报销的时候需要经过“翻译”的过程，不符合本地规定的就不予报销，造成结算和报销困难。

(三)报销费用结算方式单一，患者垫付经济压力大

目前，异地就医的待遇支付主要采用垫付报销型，即由患者先垫付，再回当地医保机构报销。数据显示，因为异地工作原因而进行异地就医的人群当中，有76.6％被调查者是按垫付报销型办理的。个人先垫付将给患者带来沉重的经济负担，也不尽合理。

(四)监管成本高，审查困难，骗保时有发生

目前，异地就医处于监管盲区，查证难度大、成本高，对于小额费用，往往得不偿失。医保机构审核异地就医报销行为缺少必要的资金支持和人员保障，在缺人缺钱的情形下，审核异地发生的医疗费用难上加难。一些冒名顶替、弄虚作假、“骗保”的现象时有发生，对医疗保险基金造成严重损害。

(五)缺乏对异地就医人群分类管理

异地就医发生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主动和被动之分。目前，各统筹地区对异地就医人群都是采取同样的“抑制性”报销办法和比例。数据显示，在异地工作人群中。有65.8％的患者在异地就医无法享受和参保地同等的报销水平，报销差异都高于10％，有的甚至高于30％。对这类由于工作原因而在异地就医的人群，再采取这样有差别的报销办法是不合理的。

四、欧盟跨国就医管理方式及经验

2006年，欧盟公民中大约有4亿人次流动于欧洲其他国家。在意大利和卢森堡，平均每年因国内无相应服务申请到国外接受治疗的就超过10000人次。欧盟组织对跨国就医管理服务发挥着积极的协调促进作用，取得了较好成效。

(一)欧盟国家公民跨国就医主要类型

欧盟公民四种常见的跨国就医类型为：本地居住、异地工作就医；短期旅居跨国就医；退休异地安置就医；异地计划就医。

这四种跨国就医方式费用结算的相同点是，流入地的医疗机构向流出地的医疗保险基金机构申报费用；其差异主要体现在个人自付比例方面，与以工作还是生活为目的、自愿还是被动以及居留时间长短有关。

(二)欧盟层面设立专门的管理和协调机构，协调和监督跨国就医

在跨国就医管理和协调当中，欧盟层面的欧盟委员会、欧洲议会以及欧洲法院等几个组织共同发挥作用：

1.欧盟委员会作为执行机构扮演核心推动者角色，主要负责提出欧盟跨国就医发展目标以及合作项目建议，例如引入和推进使用欧洲医疗保险卡的提议，制定社会保障相关法律和政策的提议。

2.社会保障委员会(Social Protection Committee)和经济政策委员会(Economic Policy Committee)提供跨国就医政策咨询服务。

3.欧洲议会听取和审议欧盟委员会报告执行进度以及制定部分社保法规。

4.社会保障委员会审核欧盟委员会制定出来的政策，依据多数通过原则，政策通过之后成员国就需要对自己国家的政策作出一定修改。成员国也可以向欧盟委员会推荐政策。

5.欧洲法院经常受理一些不在欧盟《欧共体1408／71号条例》(Regulations EEC N0，1408／71)和《欧共体574／72号条例》(Regulations EEC No.574／72)规定范围内的公民医疗服务方面的特殊案例。这种情形一般是因为欧盟公民认为在欧盟规则下，国内的法律侵犯了他们的权利。

(三)共同框架下制定开放协调机制(OMC)，促进不同医疗保险系统之间的协作

欧盟委员会建立了一个欧盟层面的跨国就医的共同框架，该框架主要包括以下几方面：确定欧盟层面所有卫生系统间的共同原则，以及医疗保健的标准；明确跨国医疗保险的详尽框架；确定患者跨国就医的权利和设定限制；成员国间在医疗保险领域的合作，包括检查和处方的互相认同、数据收集、服务信息的自由传递、医疗质量和安全标准等。

欧洲委员会还建立了一个推动解决欧盟患者流动问题的医疗服务和医疗保障高层专家工作组(the High Level Group on Health Services and MedicalCare)，该工作组2004年开始工作，它召集来自所有成员国的专家，致力于欧盟国家在医疗服务和医疗保险方面的具体合作。

(四)制定欧盟统一的医疗服务接续和医保关系可携带的有关政策

欧盟早在30多年前就开始针对成员国之间的

社会保障协调问题制定专门法令。并多次进行调整与扩充，最终形成《欧共体1408／71号条例》(Regu，lations EEC No.1408／71)和《欧共体574／72号条例》(Regulations EEC No.574／72)。主要内容有：

1.医疗服务连续性。

最高层面政策规定医疗保险关系的“国民待遇原则”和“工作地原则”，医疗保险相关法令则明确规定欧盟公民在不同医疗机构和医生间就诊的连续性。《欧共体1408／71号条例》规定：只要欧洲公民(可能是来自其他成员国的移民)加入了某成员国的社会保障计划。那么该国社会保险经办机构就应当赋予他与本国国民同等的权利与义务。

2.医疗保险关系可携带。

欧盟在跨国就医医疗保险协调上适用累计的原则。流入地的医疗保险经办机构必须考虑这个人在流出地的相关“纪录”，采取“累计”方式。这保证了人员流动时医疗保险资格和权利的连续性。

3.报销原则。

法令规定跨国就医人员享受不高于在流出地就诊的补偿待遇的原则。法令赋予了欧盟公民在其他成员国获得与本国居民同等医疗服务的权利。跨国就医人员有权利获得不超过流出地的报销额度。并且需要承担额外的医疗费用带来的负担加重的风险。

4.使用统一表格和医疗保险卡。

欧盟组织中推广标准化E系列表格(E forms)和“欧洲医疗保险卡(EHIC)”，统一跨国就医医疗保险信息标准。E表格的作用主要体现在信息获取申请、社保接续、社保记录、待遇证明、应对特殊情况以及费用报销等方面。E表格面向对象包括一般参保者、参保者亲属、雇员的雇佣者以及医疗保险管理机构。欧洲医疗保险卡可以帮助实现跨国凭卡看病和就地报销。

五、构建我国异地就医管理服务的政策框架

从异地就医产生的根源来看，一些因素如城市化、老龄化等是客观存在的，我们只能做适应性调整；另外一些因素如提高统筹层次、均等配置卫生资源等，则需要一个长期的过程。当前制约异地就医管理服务的关键点在于缺乏相应的公共政策支持。为此，笔者提出如下政策建议。

(一)成立全国异地就医协调机构和专家组。协调中央部门之间、各省之间和各统筹地区之间的政策并研究谋划解决方案

建议构建国家层面的异地就医协调机制，在中央一级政府设立专门的跨部委异地就医协调机构，如异地就医管理服务协调小组，负责统筹、规划异地就医的协调管理。同时，各省在省级层面设立相应的机构。中央层面和省级层面各有分工，构成完整的协调系统。

在中央一级协调机构组建异地就医管理服务专家组。专家组成员由专家学者、中央一级政策制定者、地方政策执行者以及公众代表组成。专家组的主要职责是研究异地就医管理服务现状和问题。并提供政策建议，为领导决策提供学术支持。

(二)制定全国异地就医的基准政策。用“全国粮票”来弥补“地域粮票”的不足

我国中央政府对医疗保险已经作出了原则规定，各地在实施中的具体政策不同，在缴费基数、缴费年限以及报销目录和报销标准等方面有较大差异。随着异地就医现象越来越普遍，政策的不一致或者不统一带来了很多问题。建议由异地就医协调机构设定最低保障条件和标准，规范报销办法，在各统筹区域之间实现异地就医报销的统一标准，减少患者的垫付比例，减轻异地就医人员的经济压力。

为确保医疗保险关系的顺畅接续，需要对参保年限采取“累计”原则。应明确在城镇职工基本医疗保险、新农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险三大医保制度各自内部和三者之间的关系接续及异地就医管理的原则和办法。

(三)充分发挥政府部门的监管职责，建立互信机制和委托机制

异地就医行为主要牵涉到多个主体，包括患者、流出地和流入地医疗机构、流出地和流入地医保经办机构等。现在国家层面尚未对地方医保经办机构在异地就医协同管理服务中应尽的责任作出明确要求，各地对异地就医的协管也没有正式规定。因此医保机构没有对外来就医者进行监管的权限，无法实施异地就医协同监管和相应服务。互信机制和委托机制的建立已经迫在眉睫。建议从中央到地方，明确授权给相应医疗保险经办机构协同监管的职能，从而使异地就医现象摆脱“无人管”的不利局面。

(四)针对异地就医不同原因和特点，实行分类管理

建议考虑区分门诊和住院、短期和长期、工作和旅游以及退休异地安置等不同原因，并考虑卫生资源和经济发展等因素，对异地就医实行分类管理。例如长江三角洲、珠江三角洲等区域经济一体化程度较高地区，应该探索放开异地定点，联合管理；青海等地区由于历史原因和自然环境因素引起的异地就医问题，应该有别于一般的异地生活定居，中央财政应该安排专项转移支付资金以支持该地区的异地就医管理服务工作；北京、上海、广州的周围地区由于地理原因或者医疗卫生资源差距原因所导致的异地就医，应该在就医环节加以疏导管理，建立统一的异地就医计划系统，有效分流并适当调控。同时，对于工作原因还是非工作原因，主动还是被动选择异地就医，在管理和待遇上应该有所区别；对于长期还是短期，门诊还是住院，在异地就医管理服务上也应该有所区别，以体现合理性和公平性。

(五)制订统一标准，实现标准化管理

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关键词：医疗保险;异地就医;统筹层次;即时结算

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2015）24-0050-03

异地就医指的是基本医疗保险参保人员因异地工作、异地安置和异地转诊等原因在参保地之外的统筹地区就医的行为[1]。随着人口流动现象的加剧，以及统筹城乡发展的持续深入，基本医疗保险体系与我国经济社会发展现实之间的矛盾也因碎片化的问题而日益尖锐。由各省、市（县）制定的各项医疗保险制度的具体实施办法，对筹资标准、补偿水平、经办运营、管理监督等方面的规定都不尽相同，使得不同地区之间医保关系的转移接续变得异常困难，医保信息的统筹管理更是难以实现，导致审核与报销的周期延长，异地就医的患者仍面临较重的个人负担。

一、基本医疗保险异地就医的管理现状

（一）城镇职工医保异地就医管理现状

我国大多数地区对异地就医的办理方法是：全额垫付、回参保地报销。随着异地就医人员的增多，这种报销方式存在着诸多不便。如何使异地就医参保人员享受到便捷、高效、优质服务的同时，又能确保提供证明资料的真实性以及其就医行为得到有效监管，亦是异地就医管理的一种考验。目前，为解决异地就医即时结算问题，各省（市）都在根据自身情况进行积极探索并取得了一定成效，下表列出了部分省（市）的城镇职工基本医疗保险异地就医管理实践。但各地也都面临着异地就医即时结算推进缓慢、受惠范围小等问题，急需进一步的发展。

（二）城镇居民医保异地就医管理现状

参加城镇居民医疗保险的参保人员主要是城镇非从业居民，包括少年儿童、学生，从异地就医范围看，省内的异地就医参保人员主要集中在省会城市，省外异地就医主要在北京、天津、上海、广东、海南等优质医疗资源聚集的省市;从报销比例看，异地就医的报销比例比在统筹区就医要降低5%～10%，这给异地就医参保人员增加了个人负担，尤其对于异地转诊的疑难重症患者;从经办监管看，各地经办运营、管理监督及信息系统建设存在差异，尤其是信息系统的实现形式不统一，严重制约了异地就医工作的顺利推进。

（三）新农合异地就医管理现状

由于新农合实行的是县（市）级统筹，各地区在医保制度、缴费标准、报销比例、药品和诊疗目录方面存在着明显差异，这就给异地报销带来了很大麻烦。近年来，随着经济的发展和经办能力的提高，各地积极尝试提高新农合的统筹层次，来解决异地就医结算难题。

1.新农合省内异地就医管理情况。2013年全国已经有26个省份建立了省内异地就医结算平台，90%的统筹地区实现了新农合经办机构与省内异地医疗机构的即时结报，61%的统筹地区实现了新农合省内异地就医的“一卡通”，这极大地方便了农民在省内的异地就医，费用的即时报销也在一定程度上减轻了农民的经济负担。

2.新农合跨省异地就医管理情况。2013年，国家新农合信息平台进一步完善，已与9个（北京、内蒙古、吉林、江苏、安徽、河南、湖北、湖南、海南）省级平台和部分大型医疗机构互联互通，跨省医药费用的核查功能在部分地区初步实现。2014年，与国家级平通的省份已增加到15个，探索跨省就医费用核查和结报试点工作。

二、异地就医即时结算模式

目前，异地就医主要采取的是垫付报销，异地就医患者往往为准备报销材料多次往返于居住地与户籍所在地之间，这无形中增加了患者的间接疾病经济负担。有些地区根据本地实际情况进行了积极探索，主要形成以下几种结算模式：

（一）海南模式

海南省已实现职工医保省级统筹，居民医保则分为海口、三亚、其他市县3个统筹区。省内跨市县就医联网结算工作借助“金保工程”正在逐步推进，目前省内20个市（区）县经办机构、51家医疗机构互签了经办及服务协议，建立起了互信互认的异地就医结算协作机制。为推动省际异地就医结算工作的开展，目前已经与全国14个省份23个统筹地区签订了异地就医结算经办合作协议，结算采取三种模式[2]：（1）就医地结算模式：采用就医地“三项目录”，根据参保地医保的待遇标准，参保人在定点医院即时结算。（2）参保地结算模式：就医地定点医疗机构采用参保地经办机构的结算结果与异地就医人员直接结算。（3）点对点结算模式：就医地定点医疗机构与参保地经办机构直接签订定服务协议，通过异地就医结算系统平台直接结算。

海南模式与传统的全额垫付、回参保地报销的异地就医结算模式相比，只需支付个人负担部分，大大减轻了参保人就医经济负担，而且简化了报销程序，缩短了报销周期。海南省开发使用的技术平台，信息查询快捷可靠，能有效监督参保人异地就医行为，保障了基金的安全。

（二）长三角医疗保险合作模式

（1）联网实时结算模式。又称江苏模式，是在8个江苏省辖市（南京、扬州、苏州、镇江、泰州、无锡、南通、常州）之间率先开展的。（2）委托结算模式。异地医保部门通过委托代办的方式实现跨市以至跨省异地就医即时结算服务，7个浙江省辖市（杭州、宁波、湖州、嘉兴、台州、绍兴、舟山）之间以及上海与苏浙15个城市之间实行的是此种模式。近期，安徽马鞍山也与上海签订协议，建立了委托结算关系。此外，合肥、淮安、盐城，金华、衢州5个城市的医保机构也正在积极寻求通过委托的结算模式和上海实现医保互通。

（三）省级联网结算模式

（1）制定全省统一的异地就医基准政策，简化就医费用测算，河南省新农合信息平台就通过这一方式率先开通了“省级定点医疗机构直补”。（2）通过数据交换平台实现医疗费用与报销政策的双向传输，仍以统筹地区内的医保政策为准，北京市利用社会保障卡在全市医院机构实现门诊和住院费用的实时结算;安徽省通过建立省级新农合信息平台实现了省市级医院出院参合患者医疗费用的网络即时结报。

三、当前制约异地就医管理的主要问题

（一）政策规定有差异，对接困难

我国现行的基本医疗保险制度统筹单元较多，不仅涉及报销目录、报销标准、报销比例、分段原则、起付线和封顶线的不同，同时还存在不同地区医疗机构的支付方式存在差异的问题。这给医疗费用补偿测算和基金监管带来了巨大挑战，进而影响异地就医即时结算的运行。

（二）信息化发展不平衡

由于我国卫生信息化发展不平衡，不同地区的软件系统来自不同公司，各个系统遵循的信息标准尤其是数据标准各不相同，由此造成医保系统之间，以及医保系统与医院信息系统之间整合困难，难以实现参合人员的身份核实和医疗费用的在线审核结算，加大了异地就医的监管难度。

（三）经办机构监管能力不足，监管滞后

由于医保经办机构对统筹地区以外的医疗机构和医疗行为缺乏监管手段，过度医疗、冒名顶替等道德风险行为成本降低，导致基金安全面临风险[3]。异常费用由异地就医病审核人员提出稽核申请后，稽核人员才对异常费用进行审核，事后监督造成稽核工作被动，且证据资料不易取证。

（四）医保基金超支风险大

异地就医即时结算为参保人免去了垫付医药费用的负担，因此患者会更多地流向城市及大型医院，给医疗保险基金带来超支风险，不利于医保基金的可持续发展。

四、完善异地就医管理的建议

（一）加快提升统筹层次，促进医保制度整合

异地就医问题产生的根源就是由于统筹层次低，各地存在政策对接困境，因此需适度地提升统筹层次，减少各地政策差异产生，简化异地就医结算渠道。随着城镇化的进一步推进，要加快推进城乡居民医保制度的整合，提（下转73页）（上接51页）高居民就医的公平性。

（二）推进信息系统整合

异地就医管理需要信息技术的支持和帮助，医保部门可以参考商业保险的信息系统，实现信息系统在数据层、功能层、业务层的互操作，推进信息系统的互联互通，探索建立异地就医费用预警机制，利用现代技术手段，将异地就医总费用、检查费用、药品剂量设定为预警参数，一旦患者就医上传数据超过预警值，系统就会自动提示该患者费用出现异常，及时提醒医疗保险监管部门及时介入，采取措施实时监控。

（三）提升经办机构监管能力

目前尚没有国家层面的医疗保险监管方面的法律法规及跨部门的异地就医管理框架和协调机制，只能靠部门的规章制度来执行监督，建议构建全国性的异地就医协调机制，在中央一级政府设立专门的跨部委异地就医协调机构，各省在省级层面设立相应的机构;制定全国异地就医的基准政策，在各统筹区域之间实现异地就医报销的统一标准，利用互联网络的核查功能，确保异地就医人员提供证明资料的真实性以及其就医行为得到有效监管。

（四）做好基本医疗保险与其他制度的衔接

目前，各地主要解决的是基本医疗保险的异地就医管理，尚未与大病保险和医疗救助等制度衔接，参保人员仍需奔波于不同部门，不同统筹区完成报销工作。因此，需要做好基本医疗保险与其他制度的衔接工作，进一步方便参保人员的报销。

参考文献：

[1] 汤晓莉，姚岚.我国基木医疗保险可携带性现状分析[J].中国卫生经济，2011，（1）.

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【关键词】异地结算；医保；制度建设

新医改方案《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011）》以明确提出，建立异地就医结算机制，推广参保人员就医“一卡通”等惠民措施。因此，2010年3月广州—成都异地医保结算启动，这个模式对于异地就医结算方案实现了新的突破，两地参保人异地住院就医可以直接通过信息系统直接记账结算，这为今后解决异地就医难题奠定了良好的基础，使今后更多地区开展异地就医合作提供了借鉴的依据。

一、广州—成都异地医保结算模式的优越性

（1）异地就医结算方式的突破。广州与成都这两市异地就医结算启动，两地医保参保人员住院只需通过之信息系统直接结算，改变了以前预先垫付医药费再报销的旧的报销方式。这种结算方式的推行，不仅减轻了广州周边的城市务工人员的费用负担，还节省了结算手续时间。（2）规范异地就医登记卡的制度管理。为使广州成都两市的参保人员的权益能够得到更加好的保障，医保模式设立了专门的异地就医登记卡制度，使用专门的异地就医登记卡作为就医凭证，并且设置了合理的报销标准。（3）信息系统为今后开展更多地区异地就医合作提供技术支持。异地结算模式的直接记账系统为以后广泛的使用，参保人异地就医结算，提供了技术上的保障。这个系统能够适应今后异地就医业务的发展，采取先进的管理模式，以后只需扩充模块，就能可以与更多异地就医合作进行合作和发展。

二、广州—成都异地医保结算模式的问题

（1）体制障碍。由于广州成都经济基础和社会状况不同，医疗保险政策差异较大。另一方面，我国医保制度分成两块：社会统筹账户和个人账户。门诊医疗和药品费用是个人账户支付。政府只负责各自行政区域内医疗保险基金的收支平衡，这就形成了地方利益的分割。（2）机制障碍。在广州成都异地医保结算中，异地参保人需要在广州直接报销。在实时结算直接联网结算。这种结算方式实际上一种委托报销，医疗费用先由广州先支付，再由成都支付。当参保人在广州成都挂上号后，当发生医疗费用是，双方通过系统进行实时结算，系统之间互相交换相关的消息，解决实时结算，直接联网支付的问题。但是，虽然广州成都已经先后使医疗保险的信息管理系统，个人账户、定点医疗机构等管理计算机化、网络化，但是就医相关的各类信息服务机制，信息共享、信息披露却并不完善，也加大了异地医疗保险报销的难度。（3）管理障碍。异地医保还存在医院监管难，核实查处难等管理问题。由于参保地医保经办机构与异地就医人员、异地医院之间缺乏统一的协调监管和制约机制，不合理的医疗行为不能有效地控制，使得异地就医人员的合法权益受到损害；少数参保人员也有可能出现骗保、诈保行为。

三、广州—成都异地医保结算模式的问题的解决方案

（1）加强立法工作，制定政策法规。制定全国统一政策法规，并要求各地区严格遵照执行，保证基本医疗保障制度的实施。此外，建立统一的医疗费用报销，统一各地的药品目录、诊疗项目目录，制定统一的标准、报销比例、结算方式等。（2）逐步提高医疗保险统筹层次。在我国目前的形势下，一步到位将统筹层次提高到全国水平是不现实的。要采取减少同一地级城市不同区县之间的政策差异然后，消除区域性流动就医的政策和管理。并在时机成熟的条件下实现省级统筹，直至实现全国性医疗保险统筹。（3）建立加强异地就医的协作机制。加大和深入参保地和就医地间的协作机制。可以先在有条件的地区实行，然后再逐步扩大到全国各个地方。目前我国已有一部分省份实行了本省范围内的异地就医协作制度，实现 “省内流通”；还有部分经济水平相当的地区也启动了异地就医协作。通过区域协作逐步将参保人员异地就医的医疗费用审核、支付以及对医疗服务的监管等经办事务委托就医地协助管理，提高管理效率，方便群众异地就医报销。

实现医保异地结算，不仅是为四川省在广东省的外来务工者解决一项民生实事，对于此类的惠民措施可以逐步扩大，希望一卡通早日实现效仿银联卡，方便群众异地就医。因为医保比社保更需全国一卡通，每个人出门带大量的药和钱，得病还得要自己先付款，不提前申请就不能报销，超时也不能报，药不对也不报，耽误了就医人员的时间。医保卡一卡通就会为人们提供各方面的方便，是顺利实现异地医保转移接续的基础，也是人民所期望的，也是我国医疗体制的改革方向。

参考文献

[1]国务院．医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）

[J]．2009

[2]人社部．关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见[J]．

2009[190]号

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[关键词]基本医疗保险；管理；提升

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.08.111

[中图分类号]F842.684；R197.1 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2017）08-0-02

在信息化高速发展的今天，各行各业都在突飞猛进，人们的个人修养和认识水平也在不断提高，关注健康，减少疾病也成为了人们经常关注的话题，而医保的相关规定和具体实施情况更是人们最关心的问题。而基本医疗保险的管理是医保顺利实施的基础，所以，本文根据实际情况，分析医保管理中现存的问题，提出了一些医保管理措施。

1 异地就医

1.1 异地就医存在的问题

异地就医结算困难，就诊困难。异地就医一般都是患者先自己现金垫付，再回到当地结算。而结算要经过医院、医保部门、职工单位等部门，流程繁琐，且整个过程时间也很漫长，有些地区最少要几个月甚至更长。个别地区职工的医保卡和医疗保险相关的待遇并不是可以在不同的地区都可以使用，除了定点医院，其他医院都是全费医疗。

1.2 规范省内异地就医直接结算

根据国家有关规定，加强省内异地就医的管理，建立和完善信息化医疗费用医保结算平台，根据省内异地就医人员的个人信息、病例内容和费用结算情况等信息建立信息库，药品、医疗项目和医疗服务设施等要有统一标准，规范管理，完善异地就医相关的结算办法，简化结算流程，提高结算效率，从而实现省内医保的就地结算，设立异地就医办理机构，负责省内异地就医的经办和监管工作。

1.3 加强异地就医人员的管理服务

加强对异地就诊人员的管理，把患者根据退休人员、异地转诊人员、异地急诊人员的不同特点进行分类，实行管理责任制，切实做好异地就医人员的管理服务。特别是对于退休人员，其在异地定点医院和零售药店享有和当地参加医保人员同样的医疗服务和管理，跨省的异地就医退休人员在医疗过程中产生的医保住院医疗费用，基本医疗保险应支付的部分，可以通过各省级异地就医结算平台实行跨省直接结算。

1.4 提高异地就医信息化管理水平

不断提升异地就医的信息化管理水平，加强医保信息系统的省级集中，统一规范信息系统的接口、操作程序、数据库标准和信息传输的有关规则等，通过省级异地就医结算，完善省内统筹地区之间异地就医结算的数据传输和问题协调，逐步通过建立信息平台实现跨省异地就医数据交换等功能。

1.5 进一步完善跨省异地就医人员的政策

规范医疗保险异地就医管理，财政部门要结合异地就医结算工作的具体开展情况，不断完善有关的会计核算办法，根据经办机构的具体用款计划，依照相关规定及时全额划拨异地就医的结算费用。加大医疗保险费用的资金投入，提高相关部门的支持力度，确保参保人员异地就医经费的有效落实。

2 城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理

2.1 存在的问题

2.1.1 医疗保险信息系统不够完善

一些门诊的慢性病网络信息系统不完善，定点医疗机构的网络管理技术水平落后，甚至有些规模较小的医疗机构根本没有计算机，药品的进出库账目完全依靠手工操作，门诊发票的打印都是脱机进行，有些数据甚至可以通过后台进行人为更改。计算机的发票打印系统经常与购药系统脱离，发票所记录的内容和实际购药的情况根本不符。定点单位和医疗保险经办机构没有进行网络连接，缺乏系统的管理，没有专门的监管机构。

2.1.2 门诊慢性病支付方式存在弊端

门诊慢性病通常采用的结算方式是先自己付费，结算后再报销医保部分，这种情况下，医疗所用的费用越高，按相应的比例报销回来的金额就会越多。这种支付方式，在某种程度上，鼓励了医院为患者提供更高价的服务，还有一些人为了牟取私利，甚至会出现医患双方联手合谋套取医保费用的违规行为。

2.1.3 定点单位的违规行为

在一些定点医疗机构，计算机的发票打印系统和药品进、销、存系统根本没有连接，发票上的金额、收款的药物名称、收费的日期可随意进行更改。通过提供虚假发票，诱导门诊慢性患者购买其销售的日用品、食品、家用电器等，甚至虚开发票、倒卖药品，骗取医保费用。还有些医疗机构为了营业额等私利，擅自使用门诊慢性病的定点资质。

2.2 提升城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理的措施

2.2.1 建立健全医疗保险监管机构

建立健全独立的医疗保险监督管理机构，专门负责医疗保险的基金管理、使用和运营的监管工作，不断提高医疗保险基金核查的专业性和自主性，这样不仅可以提高工作效率，而且还能比较客观的处理监管中存在的各种问题，找出产生问题的原因和政策缺陷，随时发现监管漏洞，督促定点医疗单位或经办机构及时进行修正，确保基本医疗保险的有效实施。

2.2.2 完善支付方式

规定门诊慢性病不同病种的用药和诊疗项目范围，做到用药合理，有效控制门诊慢性病患者存在的有病乱投医，乱用药现象，为医保费用审核提供费用支付的可靠依据。门诊慢性病付费的结算方式可采取按病种付费，通过科学、合理的数据测算，确定门诊慢性病不同种类疾病患者的医保统筹基金全年应付费用的支付标准，超过标准的部分可以通过参保患者的情况说明和专家会诊结果，确定是否给予相应的补助和具体的补助标准。

2.2.3 加监管力度

完善慢性病医保管理体制，加强对医疗保险基金的监管力度，使相关部门通力协作，确保医保基金安全、有效的使用，对于各种违规行为要根据规定给予相应的处分，从而充分发挥医保资金的使用效益。

3 三甲医院的基本医疗保险管理

3.1 存在的问题

随着社会经济的不断发展，物价水平的不断提高，人们对健康水平的要求也越来越高，个别患者为了套取医保资金，通过关系住进医院，占着床位，不顾及真正需要住院的患者需求，严重影响医院的正常秩序，且无形中增加了三甲医院患者的数量，同时，由于三甲医院是地方最先进的医院，信誉和知名度也导致前来看病的患者增多，而医保管理部门拨付给医院的经费达不到患者需求增加的水平，且由于医保费用的控制比较严格，致使三甲级医院在医疗服务过程中，既要面对参保患者健康需求的高要求，又要考虑到本单位医保费的具体支付能力，同时还要顾及医院的增收问题，因此，经济压力大，管理困难重重。

3.2 提升三甲医院基本医疗保险管理的措施

成立专门的监管机构，建立与完善新农合、基本医疗保险制度，并做好相关病例的审核工作，不定期对自付比例和次均费用增长较快的科室进行抽查，抽查病例为当月出院的市医保和新农合患者。随时监督过度使用抗菌素药物、辅助药物、中药注射剂等不合理用药行为、对患者进行过度检查或滥检查等违规行为，一旦发现问题，按规定做必要的处分和惩罚。严格执行自费药品患者家属签字制度，降低个人自付比和次均住院费用。严格掌握自费药品和自付比例较高药品的使用指征，当病情确实需要使用时，必须经患者及其家属签字同意。在诊疗和服务过程中，大力加强和规范收费行为，严禁乱收费现象，不得分解收费、重复收费，不得私自巧设项目擅自收费，随意更改收费标准，对各种违章行为严惩不贷。

4 结 语

随着社会经济的发展，人们生活水平的不断提高，人们对健康的要求也越来越高，而基本医疗保险是健康的前提保障和有力后盾，因此，加强和提升基本医疗保险的管理是极为重要的。在新医改背景下，只有紧跟时展的步伐，提升基本医疗保险的管理水平，为患者解决后顾之忧，才能促进经济发展和社会的进步。

主要参考文献

[1]陈程.统筹城乡视阈下重庆基本医疗保险制度改革研究[D].重庆：重庆工商大学，2016.

[2]仇雨临，吴伟.城乡医疗保险制度整合发展：现状、问题与展望[J].东岳论丛，2016（10）.

[3]宋占军.城乡居民大病保险运行评析[J].保险研究，2014（10）.

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关键词：医疗保险；流动人口；异地实时结算

根据现行医保政策规定：医疗保险实行属地管理原则，即参保人在参保地区医疗机构门诊就医可以直接刷医保卡消费，住院和门诊重症慢性病则可以只支付自费及自付部分，统筹金支付的费用由医保部门和医疗机构直接结算，大大方便和减轻了患者的负担，并且同时实现了医保部门对相关医疗服务机构的同步监督和管理。而经过批准外转和退休返往原籍居住人员可异地就医。所谓的医疗保险异地就医结算的实际情况是患者把所有医疗费用必须先行垫付，然后回参保属地医保机构经过漫长的申报、审核、审批才能报销。异地结算难就是不能异地直接结算或结算成本很高而不愿异地结算。

医保异地就医主要有以下几种情况：一是异地安置，指参保人员退休回异地原籍定居、随家属子女在异地定居、在异地购房定居并在参保地办理异地就医登记手续的；二是异地外转就医，指参保人员的疾病经参保地医疗机构诊断，因受医疗技术和设备条件限制，需要转诊到异地就医，并在参保地办理异地就医登记手续的；三是异地工作，指参保人员受工作单位派遣，长期在异地工作，并在参保地办理异地就医登记手续的；四是其他类型，包括参保人员出差、学习、旅游、探亲等临时外出，因病需要急诊或住院治疗。据初步调查，异地就医人员中以退休和异地安置人员为主，异地就医医疗费用以退休人员和异地安置的比例为高。异地就医人员的就医流向集中于大城市和经济相对发达地区，垫付医疗费用困难，报销周期长是异地就医人员的普遍反映。

一、异地就医结算难的原因

根据我国现行医疗保险政策，我国医保基金筹资模式和支付模式基本统一，即参保单位和参保人员双方共同筹资，负担支付个人账户和统筹账户，个人账户用于支付小病或门诊费用，统筹账户用于支付重症慢性病或住院费用，设自负段或统筹支付段，并设最高支付封顶线。

由于我国各省份间经济发展不平衡，各地医保政策都是根据当地经济发展水平制定的，政策千差万别，现行统筹体系包括省级统筹（以四大直辖市为代表）、大部分的地市级统筹和县级统筹、行业统筹、大企业自筹自办，有多少个统筹单位就有多少个统筹基金。据统计，目前全国有2600多个统筹地区，地区之间政策与管理办法不尽相同：城镇职工以单位、个人共同筹资为主，筹资水平较高，新农合和城镇居民以国家财政出资为主，筹资水平较低。

各地基本医疗保险费征缴比例不同，享受待遇不同，门诊重症慢性病病种不同，医保药品、诊疗和服务设施等三大目录也各不相同，各地在异地就医管理中政策很难互相承认。我国基本医疗保险政策启动初期，各地医保信息管理系统都是自行开发的，全国没有统一的标准和规范，有的开发了医保IC卡，有的没有开发，有的医保IC卡是和当地银行共同开发使用。医疗保险管理信息系统技术的不统一造成了异地就医网络技术上的壁垒，而这又是由我国各地经济发展水平不平衡的基本国情决定的。

二、异地就医的管理模式

目前各地对异地就医的医疗管理和支付政策一般有以下四种管理模式：

1.经办机构直接办理

即由统筹地区经办机构直接管理，经办机构直接与参保对象发生关系，不介入医疗机构对参保人员的医疗服务，参保人员需要先行全额垫付医疗费用，然后回参保地医保经办机构报销。此种模式在操作上较为简便，医疗消费由参保人员自主选择，病人费用意识较强，管理成本也较低，是目前大多数医疗保险经办机构采用的办法。

2.定点医院协议管理

即由经办机构根据参保人员异地居住情况和意愿，直接选择定点医院并与之签订医疗服务协议进行管理。这种模式通常采取的方式：

一是直接与定点医疗机构结算（有条件的进行联网结算）；

二是将医疗费按协议标准包干到医院，结余归医院，超支不补，也不得向病人收取。此种模式对医疗机构按协议实行适时联动，加强了对医疗机构的直接管理，保障了参保人员医疗待遇才，参保人员可以不必全额垫付医疗费用。此种模式实际上就是统筹地区医疗监管向统筹外地区的一种延伸，一般适用于一定范围内（如地市一级）定点管理，适合于转诊病人就医管理。

3.委托经办机构管理

一般指经办机构之间采取委托方式进行协管，异地人员接收居住地医疗保险政策管理，享受所属地医疗保险政策待遇。经办机构之间一般不发生基金往来，病人就医按当地标准向医院全额垫付，经当地医疗保险经办机构审核验证后，回所属地报销，这种模式整合了医疗保险的监管资源，构建了比较全面的管理服务网络体系，有利于人员流动和资源共享。异地参保人员医疗纳入当地监管，规范了医疗机构的医疗服务行为。保障了参保人员的医疗待遇，防范和杜绝了医疗欺诈现象的发生。

4.区内定点区外托管

它综合了上述第二种和第三种模式，在区域内提升社会监管层次，一般由地级市医疗保险经办机构牵头，整合全市区域内医疗监管资源，直接与定点医疗机构进行联网结算；跨市则由市级经办机构整体实行委托管理。将各县区一级统筹地区异地人员视为区域内参保人员一体化管理，提升了监管层次，整合了监管资源，织就了监管网络体系，有利于区域内人员流动。

三、异地就医管理中的主要问题

垫付报销难，执行政策难，医院监管难，合适查处难是目前异地就医管理服务的四大难点。

1.垫付报销难是指异地就医不能由医疗机构和医疗保险经办机构直接结算，参保人员需要全额垫付医疗费用，然后又单位或个人回参保地医保经办机构报销，存在着垫付金额大，报销周期长，手续繁琐等问题。

2.执行政策难是由于参保地与就医地实行的医保制度政策不同，就医地医疗机构不能依照其参保地的医保制度提供医保服务，难免会有部分医疗费用超出参保地的医保规定范围，最终只能由参保人员承担，无形中加重了参保人员的经济负担。

3.医院监管难是因为参保人员异地就医时，被当地医疗机构视作自费病人，缺乏当地医保机构的监管。这就导致医疗机构中不规范的医疗行为较为多见，参保人员容易受到过度提供医疗服务行为的损害，其经济负担也随之增加。

4.核实查处难则体现在少数参保人员利用异地就医管理的缺陷，采用冒名顶替、弄虚作假等手段，甚至串通当地医疗机构及其医务人员伪造病史资料，借机虚报医疗费用，谋取私利，而参保地医保经办机构对此往往难以核查。有些地方即便是查实了其弄虚作假的行为，如果不触犯刑法，医保部门的处罚权限及处罚力度都难以起到应有的惩戒作用。

四、异地就医结算难的解决办法探讨

目前，随着现代社会流动人口日益增加，流动人口异地就医问题已引起各级政府的重视，尤其是经济比较发达的东南沿海各省。在此背景下，《长江三角洲地区城市合作（湖州）协议》应运而生。根据协议，从2009年起，长三角实施异地就医结算分三步走：首先，完成江苏7个城市和浙江8个城市在本省范围内的网络互连，初步实现参保人员本省范围内持卡就医；随后，推动上海和江苏、浙江城市间的网络互联工作；最终，实现长三角16个核心城市间参保人员异地就医联网结算。

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关键词：基本医保；异地就医；结算；现状；分析

1铁路职工异地就医报销的现状

1．1产生异地就医报销的增多情况

（1）在职长住外地人员。由于铁路行业点多线长的工作特点，单就参加杭州市基本医保的职工就分布在铁路沿线，涉及两省一市，省内7个地级市，近20个县级市。截止2015年初，驻外人数达9581人。这一类职工长期在外地工作生活，其医疗行为也自然发生在工作生活所在地，需要自行垫付费用后再行报销。

（2）退休长住外地人员。铁路参保人员在其退休后，选择的安置地遍布省内外，有的在工作所在地居住安家，有的则是随子女前往外地居住，还有的回老家安度晚年，而且很多安置地点还是外省市。其发生的医疗行为也大都在外地,这类人员有7629人。退休人员年老体弱是医疗保障的重点对象和疾病多发人群，因而异地退休人员自然是医药费报销的主体人群。

（3）转外就医人员。因参保职工病情危重或情况特殊，当地医保定点医院医疗技术水平难以满足参保职工的就医需求，经医保审核办理转院手续后，前往外地医院就诊的情况也是逐年增多，主要转外地区为上海、北京等。

（4）临时外出急诊就医人员。随着铁路改革和生产布局调整，目前站段管辖范围不断扩大，通勤职工、异地职工群体不断增多，外地出差机会也随之增加。职工在回家探亲或出差时，出现身体不适的突况之后，其就医行为也主要发生在外地，需要先行垫付医疗费用，后续报销。

1．2职工异地就医报销流程复杂

根据杭州市医疗保险管理服务局规定，行业单位参保人员，异地门诊费用由个人自行在业务窗口申报，而异地住院费用（包括规定病种门诊）必须由行业单位统一收集、统一申报。铁路参保人员出院结算后，将发票、出院小结、住院明细清单（万元以上提供临时医嘱）等申报资料提交单位劳人部门，各单位在收集本单位报销材料后，统一报送铁路医保中心，经铁路医保中心汇总初审后，向杭州市医疗保险事务受理中心统一申报。医疗保险事务受理中心做受理、初审后，提交杭州市医保局审核三处做复审，复审通过后支付报销款，其报销费用支付途径分两种:其中在职职工款项经由单位途径发放，而退休职工直接由市医保局划入个人银行账户，杭州市医保局承诺办结时间为6个月以内。

1．3职工异地就医报销的难点

异地就医医疗费用不能由医疗机构和医疗保险经办机构直接结算，参保人员的医疗费用必须全额垫付，然后回参保地医保经办机构报销，这种原始的结算模式直接造成了参保人员医疗费用垫付多，等待时间长，报销难问题。在铁路社保系统中开展的“走基层、访家庭、促和谐”活动中，职工反映最为强烈，最为突出的问题就是异地医疗费用报销困难问题。杭州市医保局漫长的审核过程也是造成报销难的症结所在，据杭州铁路医保中心统计,2015年1至6月份，铁路医保中心共计送审异地住院就医报销213人次，报送费用201.5万元，人均费用达9457.85元。截止6月30日杭州市医保局审核支付完成246人次（含上一年度送审报销支付122人），报销完成比例为58%，报销时间最快为1个月。

2铁路职工异地就医费用报销难点的原因分析

（1）浙江省实行“省管县”经济管理模式，省内社会保险也根据经济、财政的划分原则实行的是省级、市级或县级统筹。基本医疗保险也不例外，医疗保险的统筹层次比较低，各统筹地政策也不统一、医疗待遇标准也不一致、医疗机构结算不联网，是导致异地就医费用结算问题发生的根本原因。

（2）现行异地就医结算模式单一也是造成报销困难的重要原因。杭州市医保实行的是以“参保地结算”模式为主要报销方式，也就是先垫资再报销的方式，这是最原始、最花费时间漫长的一种结算模式，特别是铁路行业送审过程更加复杂，中间环节也较多。由于铁路行业特点和体制改革的变化，大部分铁路单位机关所在地只设在省会城市，而地级和县级市只有车间或工区存在，更没有专职管理人员处理接受职工医疗报销材料，兼职事务人员则需等到事务累计到一定程度才会统一往上一级部门报送，这样层次较多的交接也在客观上导致了铁路沿线职工就医后所需报销材料不能在最短时间内报送。

（3）杭州市医保局存在参保人数多，经办业务量大，经办人员配备不足的客观原因。截止2015年10月杭州市主城区医疗保险参保人数达360万人，异地就医人员众多，而杭州市医保局目前还是采用人工审核报销模式，造成审核人员不能及时而快速地完成异地报销业务。据杭州市医保局统计，该市2015年上半年异地就医费用审核量比同期增加了23%，至8月份积压未报销达1000多份。

（4）医保政策宣传不够，职工对异地就医政策了解的不是很透，在很多可以刷卡挂账住院的医院，并未直接刷卡挂账，而是采取了自己垫付的方式进行就医。有的看病就医随意性较大，比如职工不是严格按医保政策规定选择就医地、定点医疗机构，还比如异地职工未办理临时回杭手续就在杭州就医，都会造成职工医疗费用不能按规定报销，导致职工自身利益受损。

3对策措施

一是国家医保政策不断改革完善，提高统筹层次，这是解决异地就医问题的根本方法。如果实现更高层次医疗保险统筹，统筹区域的扩大将使相当一部分原为异地就医的人员自然转变为当地就医，大大减少了跨统筹地区异地就医现象的发生。若是实行全国医疗保险统筹，那就从根本上解决了异地就医报销管理的诸多问题。

二是做好信息化建设，积极推进医保“浙江省级一卡通”平台工作。随着计算机技术的不断发展，医保工作借助计算机网络的作用越来越强。医保信息网络平台的好坏，直接关系到各经办机构工作效率的高低。但是各地信息网络平台的搭建，都是以自身的政策为依托，出现了各地数据不可对接、不可共享的情形。异地就医管理中彼此数据不可对接，直接导致参保人员异地就医后，参保人员所属医保经办机构无法直接监管。为进一步满足异地就医发展形势的需要，今后必须加强不同统筹地区的交流，加强宏观管理，统筹网络建设，实现各统筹地区网络数据的有效对接。从网络技术、操作平台上为异地就医的直接医疗机构结算建好基础。自2012年浙江医保在杭州、绍兴、衢州和嘉兴等城市试点联网结算“一卡通”以来，至2015年上半年，据浙江省人力资源和社会保障厅介绍，全省有143家定点医院已开通“一卡通”平台，其中省会杭州以外的医院有105家，这意味着省内医保“一卡通”平台已覆盖大部分县、区、市，参保人员异地就医的便利性有了极大的提高，发挥了良好的社会效益。

三是医保经办机构不断改进异地就医结算的模式，适时实行计算机辅助审核方式。在医疗保险省级统筹、国家级统筹未能全面实施前，积极构建异地就医费用结算平台，改进异地就医结算服务，丰富异地就医结算模式，建立就医地结算模式（相互委托结算），加强点对点结算模式（定点医院挂账结算），也是解决异地就医结算有效途径。目前，杭州市医保局已分别与上海市医保中心和宁波市医保中心签订互相委托结算协议，并于2008年12月和2009年10月开始实施，取得了良好的效果。杭州医保参保职工，在异地委托结算机构办理医疗费报销时，个人账户资金的使用，门（急）诊医疗费的起付标准、自负比例，住院和规定病种门诊医疗费的起付标准、自负比例和最高支付限额等保障水平均按照杭州市基本医疗保险的有关规定执行。在办理医疗费报销手续时，基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施及其分类支付标准，参保职工可选择按照上海医保、宁波医保的规定，也可选择按照杭州医保的规定，但报销时不能同时依照两地的规定。

四是铁路内部加强管理减少中间环节滞留时间，特别基层单位经办人员要在做好政策宣传的同时重点抓好困难职工及偏远地区职工的医疗费材料的收集工作，让异地职工的材料能顺畅地送达铁路社保中心，为加快报销进程打好基础。经办人员要加强对报销材料的审核，防止出现因材料缺失，往来补办造成时间上的浪费。铁路社保中心则要发挥好自身优势，利用经办机构的名义为职工创造报销的快速通道，并且做好与地方经办机构沟通工作，积极争取为困难职工创建“绿色通道”。

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【关键词】 医保管理; 医保基金;反欺诈

【中图分类号】R197.31 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)08-0035-01

我国的社会医疗保险制度原则上实行属地管理,但随着国内劳动力的转移,城镇离、退休人员养老居住的地域转移,医疗保险异地居住和就医人员数量越来越多,医保异地就医的管理问题日益突出,异地就医已成为各地医疗保险经办机构管理工作的重点和难点问题。

1 异地就医存在的主要问题及原因分析

1.1 医保欺诈行为:

目前卫生部门尚未实行实名制就医,也就是说医院提供病历资料时并没有核对患者有关身份证件,这为异地医疗欺诈提供可能。由于现行医保政策和报销方式,使得医疗保险欺诈行为容易发生在异地医疗这个环节上,虽然我市暂时没发现这方面的个案,但其他地方已陆续有报道,一些医院受经济利益驱动,利用异地管理不够完善的缺陷,对少数素质不高的参保人员虚开各种“就医”票据和不实药费现象熟视无睹甚至默许,怂恿、这些行为未能受到当地卫生行政主管部门和社保制约,异地社保机构难以发现,难以核查,无法处罚相关医院,种种原因导致欺诈行为容易在这个管理薄弱环节上出现,从而导致医保基金的流失,目前办理市外转诊的手续比较严格,而长住异地就医手续相对就容易得多,自己申报,一旦备案,马上可以到自己想去的医院就医。

1.2 医疗费个人负担过重:

据我市统计,参保人员在异地住院个人负担比例比统筹区内高约10个百分点。其主要原因是医保范围外的自付费用较高,尤其是目录外的药品使用较多,这与各地药品目录不同有直接关系。尤其是异地次均住院医疗费用普遍比统筹区内高,长住外地人员次均住院费用比统筹区内高出约40%,转诊到外地住院的平均住院费用约为统筹内的5倍多。除病情轻重因素外,还有些人盲目选择大医院作为定点医院,不同地区医疗消费水平也存在较大差异,内地人员到经济发达的沿海地区居住,其医疗负担较重。此外,医院对异地参保人员住院未纳入医保考核管理,过度医疗消费及不合理收费等现象较为普遍,使医疗费用虚高。

1.3 服务管理难度大:

医疗保险启动时实行的是属地管理,并且主要是县级范围内实行医疗保筹。由于医疗条件的限制等原因使异地就医进行监管,费时费力费钱或被拒绝,达不到反欺诈的目的。据了解,在全国范围内,近年来陆续查出了一些“骗保”事件,有的涉案金额达到了10万元以上。医保部门也因参保人员迅速增长,经办能力面临严峻挑战,异地居住人员登记、缴费及医疗费用报销等业务受理、代办机构还未建立,异地居住人员要正常享受医保待遇存在很多困难。同时,医保经办机构在对异地就医的审核、调查过程中,也受到人力和资源问题影响而难以实现。

2 完善异地就医管理的几点建议

2.1 规范登记审批管理,把好异地就医入口关:

事先登记是防范医保欺诈行为的有效手段,医保经办机构要提前做好异地就医登记工作。对长期异地经办机构要提前做好异地就医登记工作。对长期异地居住人员要先在居住地选择定点医院,其中应有一家社区医院或二级医院。市外转诊或临时外出急诊住院也要及时登记,住院三日内电话通知医疗经办机构,并将相关信息录入微机,作为办理异地医疗费用报销的重要依据。

2.2 建立一体化协管机制,实现有监管的异地医疗:

国家可将异地人员医疗纳入各地医保经办机构管理职责范围,各地医保经办机构以协议方式要求定点医院对异地医保人员按医保规定管理,不合理检查用药也按协议处理。各地可为长期异地居住的参保人员办理统一的“医保异地医疗卡” ,医保经办机构和定点医院对持卡人视同本地医保人员一样管理,重点对住院事实进行确认,为参保地医保经办机构报销住院医疗费用提供必要的凭据和手续。同时建立各地医保经办机构之间协查、违规处理反馈机制。

2.3 统一医保待遇标准,减轻异地就医个人负担:

参保人员在同等缴费情况下,应享有同等医保待遇。首先,对异地就医应执行统一药品目录,各地可以国家制定的药品目录作为异地医疗医保报销标准,这样各地医疗机构医务人员就有了统一的标准,从而减少因药品目录不一致造成自费药品使用过多,增加病人负担的现象。其次,应合理确定异地住院报销比例。很多地方一直在执行异地住院先自费10%,再按本地住院报销比例计算医保待遇的政策。同样缴费而享受待遇不一,这对异地居住人员有失公平。

2.4 建立健全服务网络,方便异地人员享受医保待遇:

街道办事处和社区居委会应承担社区居民管理责任,成为异地居住人员托管主体。医保部门也要在社区建立社保服务平台,逐步完善社保中心、社保办事处、社区工作站三级服务网络,方便社区居民办理社保事务。对异地居住人员还可建立个人银行账号,直接将个人医保账户资金和住院报销费用转入个人账户,让异地人员及时享受到医保待遇。

最后,建立全国异地就医反欺诈管理模式也是医疗保险经办机构管理制度改革的需要。从事后监督向实时监督转化,从单纯着力于控制费用向方便参保人员、促进医疗机构改革,提高社会化服务发展。

参考文献

[1] 李子坤.建立异地就医反欺诈管理模式浅析[J].中国医疗保险.2008,31(2):49-51

[2] 刘义平.异地就医医保管理问题及建议[J].中国医疗保险.2008,31(2):52-53

篇12

一、流动人口基本医疗保险异地转接的必要性

（一）医保异地转接需求的人数剧增

近几年来，国家人口计生委流动人口服务管理司的《中国流动人口发展报告》中显示，流动人口参加医保的比例正在逐年上升，尤其是新生代农民工流动性更大，而这部分人群恰是社会的弱势群体，更迫切需要医疗保险的异地转接。农民工在异地之间高频率地流动，其中有基本医保异地转接需求的人数急剧增加。另外，部分退休老人选择适合养老的城市或者选择子女工作生活所在的城市居住，从而也面临着医疗保险转接的问题。

（二）医保制度有待出台全国适用的医疗保险异地转接制度

在我国，建立城乡统一的劳动力市场一直是我国实现城镇化管理的主要目标。但是如今的医疗保险关系因为异地转接机制的不完善和缺失，使得城乡劳动力合理的流动形成了重要阻碍。随着城市化发展，经济的发达决定着人口的流向，这种现状是伴随着市场经济发展和城市化发生的必然结果。2010年元月，我国出台了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续办法》，明确指出各地尽快制定相应的管理办法，不得以户籍为理由拒绝流动人员基本医疗保险关系的转接，但是，在政策的实践中，因种种原因致使各地怎么执行又是另外一回事。

（三）监管难度大，骗保诈保问题严重

由于没有完整严谨的适用全国的医疗保险异地转接制度，也出现了部分在异地就医过程中监管难度大、骗保诈保的问题。一些参保者和医疗机构采取冒名顶替、虚开发票等手段进行骗取医保基金的违法违规行为，这些也是急于需要有待处理解决。

二、流动人口基本医疗保险在异地转过程中的问题

（一）制度在设计过程中存在某些问题

目前，由于人口流动性较大，不管是城镇职工基本医疗保险或新农村合作医疗保险在时间上都是有一定限制的，一旦错过参保时间，就无法参保。但是因为制度的不完善，参保人员要进行各种证明，各种材料的更换和审检，常常要在居住地和参保地的医疗机构来回奔波，绝大多数并不能一次解决问题，故而导致了时间差的形成，而这个时间段恰恰使参保人员失去了参保的机会。各地医疗保险之间的规定还很模糊，不利于实际操作，出现了地方政府制度执行驱动力不足。

（二）医疗保险统筹层次较低

我国现行的医疗保险统筹层次水平偏低，一直以来是我国医疗保障机构所最关心的问题，参保人员如果离开自己参保所在地县、市范围就医，就属于异地就医。但各地的实施细则是由当地经济水平和医疗发展水平等决定的，故在实施过程中导致不同地市的政策千差万别，一时难以正常接轨。例如，报销的诊疗项目，结算方式，保险费征缴比例，医保药品等等，这直接影响了医疗保险制度的全方位运行。

（三）缺少有效的医疗保险联网机制

由于我国医疗保险实行的是属地管理机制，故异地的医疗机构不受所在地医疗保险政策的管理的约束，导致了两地医保机构和医疗机构无法进行监督管理。各地区经济发展水平的高低，医疗水平的不平衡，使得不同地区间的医疗保险政策存在着较大的区别。个人医保账户，定点医疗机构等医疗保险数据和管理系统没有统一管理规划，使得信息披露，信息共享等并不完善，不能有效地进行衔接，客观上阻挡异地就医的脚步。

三、推进流动人口基本医疗保险的建议

（一）制度设计应更加明确

现有的医疗保险政策暂时没有完全考虑流动人口的保险政策，导致流动人口医疗基本保险与其他医疗保险制度分割开来。政策的设计应当以流动人口流动时间和流向的不确定性为主要考虑对象，针对这些问题制定更为合理的方法和政策，解决流动人口在跨区域流动时的参保问题，应根据人口的流动和稳定的特性，设计与其特性相符合的医疗保障制度。首先利用差异化的报销制度引导合理消费，提高重大病情的医疗报销比例；其次建立社区首诊制度，开展农民工的就医指导服务；最后是对流动人口聚集的区县给予专项补贴[1]。另外，应尽快加强城乡医保制度的统一，减少城乡“二元”分立带来的制度差异，同时缩小不同统筹区间的医保政策的差距，消除医保制度“碎片化”给异地结算带来的阻力。因此，设计未来的制度应更加具体和明确，出台更加细致合理的政策。

（二）创建全国统一的医疗保险信息共享平台

在目前没有实现信息共享的情况下，许多跨机构，跨地区的大范围信息得不到尽快及时地传递，所以，创建全国统一的医疗保险信息平台，逐步实现全国范围内的信息共享就显得尤为重要。首先应在本省内各地区建立统一的医保信息数据交换体制，在此基础上进一步实现全国的网络平台。其次，应拓展个人医疗保障卡，即在全国范围内发行统一的医保卡，使之类似于银行卡或各个医院的就诊卡。卡内除了完善个人身份信息外，还应建立账户管理，电子病历等等，使之具有全面性，可携带性。另外，如果能使医保软件顺利对接，还能使异地住院结算在网上实现监控和制约，形成较为合理规范的结算方式，可大大增强设立异地定点医院的可实施性。

（三）设立异地结算的专项基金

在现阶段，异地就医难以推行的主要原因无疑是资金的垫付。针对这一问题，建议由相关职能部门成立专门机构，设立全国性的异地结算专项基金，起到统一运营和监管，使资金区域化变为统一化，使医保基金真正起到互助共济的作用。管理机构可根据各地人口流动规模等进行科学的测算，预先提取部分资金，作为流动人口异地就医的医疗费用补偿专项款，当地医疗机构或医保机构及时与就医者即时结算，给予补偿。这样，即增加了就医者异地就医的积极性，又解决了当地医疗机构或医保机构长期垫付资金的尴尬。

（四）提高医疗保险的统筹层次

社会医疗保险制度统筹层次越高，风险分摊效果越好，但是，就现阶段我国医疗保险制度的发展来看，不可能一蹴而就，短时间内提高到全国统筹水平不现实，建议在现有的县市级统筹的基础上提高到省级统筹。可以先采取在省级内选择一些定点医疗机构进行联网，通过联网先实现本省流动人员在本省内异地结算，然后再由县市级医疗保险机构与异地定点医疗机构进行结算。这样，逐步向省级统筹过渡，实现省级之间的对接，减少医疗保险管理过于分散带来的阻力，最终达到全国医疗保险“一盘棋”，使流动人口可以自由转诊，尽快结算，解决因程序烦琐，周期偏长等各种原因给患者带来的诸多不便，使异地就医更加人性化。

（五）完善法律法规，加强政策认知，促进医疗保险异地转接

城乡间经济、制度等都存在巨大差距，且沿海与内陆以及南北城市间经济制度发展差距巨大，适合社会整体的医疗保障规范制度难以实现，因此应建立应各地区间法规冲突的有选择的规范办法。地方社会医疗保险法规的大量存在，使我们必须在不同地域、不同保险形式间流动的主体，应选择适用何地法规的问题[2]。县、乡卫生院的住院起付线外全报销政策是新农合支付方式的创新，故应加强卫生院负责人和医务人员的政策培训，并向参合人员进行宣传，使他们了解并认识住院报销政策的内容和意义，自觉规范就诊行为。

篇13

日前，海南已与30个省份签订合作协议，率先实现异地就医结算全覆盖。如今有这样一个群体：他们在居住地生病就医，却要返回原参保地报销医疗费用。在人口流动日益频繁的背景下，异地就医尤其是跨省就医，能否普遍实现即时结算？医保“全国漫游”，还要等多久？记者进行了采访。

回老家报销，等3周才能领到钱

医保病人跨省异地就医无法即时结算，是长期困扰各地医保机构和参保人的难题。

2009年，广州开始尝试开拓跨省异地就医。由于各地医保政策、参保水平、报销范围等都有很大不同，推进异地就医联网结算格外困难。2011年6月，经多方努力，广州市与湖南、海南、云南3个省级医疗保险经办机构，及福州、南昌、长沙、南宁、成都等泛珠三角省会城市医保经办机构，签订了《泛珠三角区域部分省及省会城市社会医疗保险异地就医合作框架协议》，共同探索实施泛珠三角区域医疗保险参保人异地就医即时结算工作。

在北京，医保参保的患者到河北燕郊的燕达医院住院、急诊或生育，可以回北京报销。“至今仍未实现异地医保即时报销。”医院相关负责人介绍说，“在北京参保患者来燕郊看病后，仅报销流程一般得走三四个月，最快也需要一个月左右。这还不包括报销前复杂的异地安置手续办理时间。”

王德君老大爷今年68岁，来自东北。2011年，王大爷的儿子在北京买了新房，把他接了过来。

考虑到年岁已高，王大爷早早就给自己办好了异地医保手续。“先办暂住证，然后到所在区里医保中心、街道还有指定的3家医院都盖齐章，再回辽宁老家请医保中心盖章，把这些章集齐了，就把异地医保的手续办好了。这样，我们在北京住院就不需要转诊证明了。”

不过，王德君直到真生病住院才发现，这一套烦琐的程序也只是省下来一份转诊证明。真要报销的时候，一点麻烦也没少：住院之后，首先得跟老家的医保中心报告：“是什么病、在哪家医院看的，都得说清楚，还得具体到病床号。”

出院后，攒齐了各种单据，还是得回老家报销。“这也就罢了，关键还不能当时报，让我3周以后再去领报销的钱。”王德君很郁闷，老家的房子虽然还在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3个星期后，王德君放弃了亲自回去的打算，请老家的弟弟帮忙办理。“我弟弟过去了，结果没我的身份证，还不行，只好又把身份证快递过去。”

这套报销程序走下来，王德君直感叹：“住院难，出院了医保结算，更难。”

需提高统筹层次，推动信息共享

今年《政府工作报告》提出，要加快推进基本医保全国联网和异地就医结算。促成异地医保结算，目前面临着哪些现实挑战？

中国社会科学院法学所长期研究社会保障的副研究员董文勇认为，医保异地实时结算的确契合了很多人的实际需求。不过，要真正实现医保异地实时结算，当前面临的最大障碍就是各地医保统筹层次较低。

由于各统筹地区“三个目录”（基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录和基本医疗保险医疗服务设施项目）均不相同，因此，对不同地区的患者按照不同的标准结算，这给异地就医实时结算带来很大困难。

“假设医保基金按县级统筹来进行计算，则每一种医疗保险制度都可能有几千个不同的医疗保险方案。医保起付线、自付比例、封顶额度等，都不相同，每一种医疗保险制度都面对非常庞大的数据处理和操作核算等工作。这是对医疗机构和医保机构管理能力的极大挑战。”董文勇说。

另外，就是如何实现全国的信息化联网。目前，我国还没有建立统一的医保异地就医信息技术规范及标准，各地只能依据当地情况自行开发，普遍缺乏统一的设计思想和长远规划，造成各统筹区域间的网络信息不联通，数据资源无法共享，客观上制约了异地医保结算的实现。

在广州，异地就医和医保结算也面临一些现实困难。

据介绍，异地就医是病人与医院直接结算，但医院与病人所在的医保基金还是记账管理。如果结算周期拉长，会对就医医院造成压力。同时，各地基金规模、支付能力参差不齐，外出就医人数众多，必定大幅增加医疗支出，让一些支付能力偏弱的地区增加支付压力。再加上各地医保政策、参保水平、报销范围的固有差异，要达到异地就医直接支付的良性运转，还需要假以时日、慢慢磨合。

应实行属地监管，强化分级诊疗

今年4月，人社部举行新闻会，提出了推进全国医保联网“三步走”思路：一是实行市级统筹，二是解决省内异地就医的问题，三是解决跨省异地就医的问题。

从现阶段的实践情况看，由于各统筹地区经济发展水平及医疗资源配置差异性很大，实现最终目标还有较长的路要走。因此，近期目标应当是考虑先打破省级统筹区域管理的界限，积极探索以跨省异地联网结算为主、其他各种结算办法相结合的异地就医结算模式。远期目标则应当是统一全国药品目录、诊疗目录和服务设施目录，实现异地就医全国联网结算。

董文勇建议，首先，要尽快实现医保省级统筹，实现参保人员标准统一。“提高统筹层次，既是保障医保公平性的需要，也是完善医保关系转移接续机制的重要条件。”他认为，目前城乡居民医疗保险是两个制度、两套经办机构。要围绕医保制度的根本宗旨，合理配置医疗资源，尽可能就近满足群众的医疗服务需求，解决基本医疗负担。

其次，尽快推进信息的联网互通。各地的医保信息互通，是实现跨省异地医保的必要前提。希望尽快推进制度的整合，运用信息化手段，将各地医保信息、数据联网，加快建立完善统一的信息平台。

再次，还要实行医保属地监管。医保基金的监管，本来就是医保的一大难点，而跨省异地就医，又进一步增加了医保基金的监管难度。建议实行包括医保监管在内的医保属地化管理，克服跨省异地就医联网的监管不便，避免医保基金的浪费。

不过，解决跨省异地就医问题的同时，也可能会带来一些其他的负面影响。

篇14

一、异地就医现状

异地就医的主要原因是由于人口流动,特别是退休人员异地居住。由于黑龙江农垦地处边疆、气候寒冷、经济欠发达,很多退休人员选择了异地养老。以庆丰农场为例,退休人员共2 548人,异地居住493人,占19.35%,近1/5。随着独生子女大多不愿回场就业,退休人员年老又需照顾,投奔子女的将越来越多,这一比例还将不断上升。

还有很多青壮年人员外出就业,他们生病时回场住院治疗不现实,也需要异地就医。

另有一些本地人员由于农场医疗水平和医疗设施所限选择了外地就医,这种情况多见于疑难杂症。这里面有的人没有合理的转诊手续。

有的参保人员不太信任本地医疗机构对其所患疾病的诊疗水平,或是在异地医院有熟识的医务人员,加上具有一定的经济承受能力,为了得到更放心更方便的诊治,他们会主动要求外出就诊,通常都会选择去诊疗条件与技术水平相对较好的大型医疗机构。这明显不符合转诊要求。

参保人员就医地点见下图:

二、异地住院报销待遇低

由于审核难度大、报销周期长,异地就医人员的待遇享受及生活质量受到严重影响。现行就医政策对异地就医报销比例历来都有所降低。有的规定报销比例下浮,有的规定超过10 000元以上部分只报销40%。以真实事件为例,有一位退休人员,年龄为71周岁,在异地居住,本年住院二次,共发生医疗费68 703.53元,不可报销额24 557.73元, 可报销额44 145.80元,基本医疗费在本地住院可报销23 400元,在外地只报销了14 400元,两者相差近万元。具体计算见附表。

三、一点粗浅建议

1.疗保险报销支付环节存在着种种道德风险。医疗保险经办机构与参保人员之间的信息不对称,参保人员就医诊疗过程与结果的不确定性,政策制定时存在着一定的“空隙”等等,都为个别参保人员违规行为提供了可能。因此要加强参保人员异地就诊的审核,避免人员随意转诊,造成统筹医疗保险金的浪费。对于选择级别高医院就诊的,可提高自负比例或降低报销比例,以达到医疗资源的均衡使用。

2.退休人员异地就医人员报销比例已经下浮,所以超出10 000元以上部分只报40%不太合理,在可报销统筹范围内报销比例应一致。