保险管理的基本目标精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇保险管理的基本目标，期待它们能激发您的灵感。

篇1

为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），我们制定了《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见

全文

为了指导各地确定城镇职工基本医疗保险诊疗项目，加强基本医疗保险基金的支出管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），现提出以下意见。

一、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：

（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；

（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；

（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

二、基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录既要考虑临床诊断、治疗的基本需要，也要兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异，做到科学合理，方便管理。

三、劳动和社会保障部负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围（见附件），采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。

基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。

四、各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。可以采用排除法，分别列基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。也可以采用准入法，分别列基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。

对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，各省可适当增补，但不得删减。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各省可根据实际适当调整，但必须严格控制调整的范围和幅度。

五、各统筹地区劳动保障部门要严格执行本省的基本医疗保险诊疗项目目录。对于本省基本医疗保险诊疗项目目录中所列的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各统筹地区劳动保障行政部门要根据当地实际规定具体的个人自付比例，并可结合区域卫生规划、医院级别与专科特点、临床适应症、医疗技术人员资格等限定使用和制定相应的审批办法。未列入当地区域卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备，不得纳入基本医疗保险支付范围。

六、参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。属于按排除法制定的基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的，或属于按准入法制定的基本医疗保险准予支付费用诊疗项目目录以内的，按基本医疗保险的规定支付。

七、国家基本医疗保险诊疗项目范围要根据基本医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展进行适时调整。各省的基本医疗保险诊疗项目目录要在国家基本医疗保险诊疗项目范围调整的基础上作相应调整。

八、社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。随着社区卫生服务的发展，劳动和社会保障部将另行组织制定有关规定。

九、劳动保障部门在组织制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录的工作中，要充分征求财政、卫生、物价、中医药管理部门和有关专家的意见。物价部门在组织制定有关基本医疗保险的医疗服务收费标准时，要充分征求劳动保障、财政、卫生部门的意见。各有关部门要密切配合，通力协作，共同做好城镇职工基本医疗保险诊疗项目的管理工作。

关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见

全文

为了指导各地确定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），现提出以下意见。

一、基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。

二、基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

三、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：

（一）就（转）诊交通费、急救车费；

（二）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

（四）膳食费；

（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

其他医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围，由各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门规定。

四、基本医疗保险住院床位费支付标准，由各统筹地区劳动保障行政部门按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准，由各统筹地区根据实际情况确定。

基本医疗保险门（急）诊留观床位费支付标准按本省物价部门规定的收费标准确定，但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。

五、定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或家属的同意。

六、参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。

七、各省劳动保障行政部门要按照本意见的要求，组织制定基本医疗保险医疗服务设施项目范围。各统筹地区劳动保障行政部门要根据本省规定的基本医疗保险医疗服务设施项目，确定基本医疗保险基金的支付标准。统筹地区社会保险经办机构要加强对医疗服务设施费用的审核工作，严格按照基本医疗保险医疗服务设施项目范围和支付标准支付费用。

八、劳动保障部门在组织制定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准时，要充分征求财政、卫生、物价、中医药管理部门和有关专家的意见。物价部门在组织制定有关基本医疗保险的医疗服务设施项目收费标准时，要充分征求劳动保障、财政、卫生部门的意见。各有关部门要加强联系，密切协作，共同做好基本医疗保险医疗服务设施项目的管理工作。

附件：国家基本医疗保险诊疗项目范围

一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围

（一）服务项目类

1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

（二）非疾病治疗项目类

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2.各种减肥、增胖、增高项目。

3.各种健康体检。

4.各种预防、保健性的诊疗项目。

5.各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类

1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

4.各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3.近视眼矫形术。

4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗项目。

（五）其他

1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围

（一）诊疗设备及医用材料类

1.应用χ－射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ－刀、χ－刀）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2.体外震波碎石与高压氧治疗。

3.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。

4.各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

（二）治疗项目类

1.血液透析、腹膜透析。

2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

篇2

社会保险事业的发展逐渐提升了人们精神层面的追求，人们对于企业待遇的看法已经不仅仅是薪资那么简单，社会保险作为一项人们注重的福利重要组成部分，除了凸显企业社会责任的重要性，也体现着社会保险事业在当前社会经济发展中的重要地位。当前社会保险管理作为企业人力资源管理的重要组成部分，影响着企业员工的工作积极性和长期的职业发展问题，对企业经济效益的影响深远。社会保险作为员工福利的一部分，在社会经济发展的新形势下，如何做好企业的社会保险管理问题，不仅是影响企业员工工作主观能动新的重要内容，也是企业自身发展的重要部分。

【关键词】

社会保险;企业发展;保险管理;企业管理

作为社会主义和谐社会建设的重要部分，企业社会保险的管理与广大劳动者的切身利益息息相关，也是国家和社会稳定发展的一项不可或缺的工作内容，企业做好社会保险管理不仅仅要对企业员工的切身想法了解清楚，更要从企业自身着手，做好社会保险的档案管理工作，社会保险档案的完整与否，关系着企业内部管理的完善性。不断的深化企业的社会保险改革问题，逐渐扩大社会保险的企业员工覆盖面，也是未来新形势下社会保险事业发展的重要基础，科学化、规划化的企业社会保险档案管理是未来企业内部管理的重要基础。

1、企业社会保险管理工作对企业未来发展的重要意义

1．1增强企业员工对企业文化的认同度

企业的未来发展离不开员工对企业发展的助推力，员工作为企业的主要发展动力，是企业运行的载体，能够让员工自身感受到企业为他们的切身利益所做出的工作，是增强员工对企业文化认同感的重要基础。社会保险管理在企业发展中企业重要作用，关系着员工的切身利益，只有照顾好企业员工的社会保险福利，员工才能够更好的服务企业，切实的完成企业未来发展的战略目标，做好企业保险管理不仅能够有效的维护好员工的合法权益，使得员工对企业未来发展的认同感提升，更重要的也能够提升企业文化建设，增强企业发展的凝聚力。

1．2削减企业资源管理压力，增强员工主观能动性

对于社会保险来说，它是由企业员工、企业和社会三方面共同承担缴纳的保费，能够对职工的养老、医疗、生育、工伤和失业给予一定的保障，这是企业员工在生活中减轻经济压力的重要方面，重要的是也减轻了企业一定的经济负担，一旦员工因为工作原因受到了损害，社会保险就会给予员工一定的经济补偿，削减了企业资源管理的压力，这也是社会保险给予企业的一项重要福利。社会保险的管理作用不仅仅是有效的促使企业内部得到快速的稳定发展，还在一定程度上减轻了社会稳定发展的压力，企业对社会保险管理的重视程度增加，使得更多的劳动者了解了社会保险的基本知识，也加速了社会保险在广大人民群众在中的普及，促使社会保险水平得到有效的提升。

2、企业社会保险管理改进中遇到的问题

2．1企业社会保险体系缺乏一定的漏洞

当前社会保险事业的不断壮大，不仅使得广大社会群众的基本生活得到了保障，同时，由于国家和地方政府相继出台了一系列关于社会保险管理的规章和战略计划，使得企业对于社会保险管理工作的认识得到了一些提升，但是仍然有一些不足的地方。值得注意的一点就是，因为当前社会保险的种类逐渐增多，加大了企业的管理成本，再加上企业员工年龄的分布差距较大，很多的企业历史遗留的问题没有得到很好的解决，因此建立健全相关社会保险管理制度的规定，是当前弥补企业社会保险体系漏洞的核心问题。

2．2缺乏健全的社会保险服务机构

企业社会保险的管理不仅仅是提供资金的简单问题，需要相关的社会服务机构做支撑，但是当前服务机构的建设需要政府部门投入大量的资金，在建设的过程中也会出现资金短缺的问题，使得服务机构的设施不是很完善，质量不达标的情况多有发生，这些服务机构不健全的情况也影响了企业社会保险的管理水平，致使当前我国社会保险事业的发展还需要一定的改善。

2．3缺乏信息化的社会保险管理手段

对于企业的可持续发展，社会保险管理是一项极其复杂的工作，需要对大量的员工信息进行统计和建档，如果仅仅是依靠一些手工处理保存员工保险信息档案是远远不够的，不仅表现出工作效率低下，还会增大出错的几率，再加上社会保险种类的复杂，覆盖面积逐渐增大，管理工作中的问题也就逐渐凸现出来。因此，随着社会科学技术的逐渐完善，社会保险管理事业的发展需要借助一定的技术信息手段，实现社会保险管理的信息化、科学化和规范化，逐渐提升社会保险数据的准确性和完整性。但是目前由于大部分企业还缺乏一定的信息化管理的手段，使得社会保险的管理工作还相对落后。

3、企业做好社会保险管理工作的重要措施

社会保险作为一项需要国家通过强制性的手段来组织和实施的一种社会保障制度，其目的是保证劳动者的基本生活能力，类似于一种社会求助的形式，这种制度的建立是有一定的强制性和、有偿性，因此需要缴费才能够获得。从某种意义上来说，社会保险是一种企业的社会责任，这种制度对于企业员工的就业、择业问题是一种保障制度，是员工的一项终身福利，对于企业的稳定发展具有十分重要的现实意义。

3．1提升员工的企业认知深度，加强企业社会责任的履行

要想企业做好社会保险的管理工作，就要认识到社会保险制度是一项基本的社会保障制度，对于员工不仅有十分重要的作用，还关乎这社会的稳定问题。因此，要想改变当前社会保险管理的缺陷，九要认识到企业社会保险是企业应该认真履行的一项社会责任，应该在认同这种观念的基础上，认识到企业员工是社会责任履行的主体，也是落实社会保障制度的关键责任体。

3．2健全企业内部制度，保证社会保险管理体系的完善

企业不仅仅要将社会保险的管理工作作为一项社会责任来履行，更要认识到这项保障制度对于社会经济稳定发展所起到的重要作用，在企业管理工作中，不仅要建立健全的企业内部管理制度，还要建立与之对应的社会保险管理体系，以一种信息化、科学化、规范化的手段进行社会保险的管理工作，只有将社会保险管理作为一项企业管理的责任体系，才能够将规范化的保险管理工作得到开展。

3．3建立信息化的社会保险管理机构

当前科学技术的进步促使企业在社会保险管理方面更应该跟上时代脚步，建立信息化的社会保险管理机构不仅能够提升员工对企业的认同度，还加强了企业对于员工信息的了解和掌握程度，因此，需要借助国家制度的辅助，结合企业目前的具体情况来完善社会保险管理的工作平台，将信息化的管理体系对保险管理工作进行有效的监督，提升社会保险管理工作开展的进度和效率。另外值得注意的事，对于企业社会保险管理工作人员的专业素质也是一项重要的工作，目前，我国在高等院校的人才培养中已经将这项课程列入考核目录，不仅对人才培养的深度加强了深入了解，更重要的这对于企业社会保险管理工作的开展也具有一定的促进作用。社会保险管理事业是随着社会不断发展需要进行改善和自我增强，因此，对于目前人们的生存和发展不仅仅是衣食住行的需求，还需要在不同的时间段加强对自身安全感的需求，也可以说，社会保险实际上是一种人们对于精神层面追求的慰藉，可以保证自己在一定的情况下保持相对的从容心态，同时在企业经营过程中，也需要保证员工的积极性和归属感，从而发挥员工的主观能动性为企业创造更大的经济效益，而社会保险管理制度的建立就是一项保障员工积极为企业工作的枷锁，存在一定的必要性。

3．4加强企业保险管理人员的存档意识

保证社会保险管理工作不受约束的一项重要工作就是加强社会保险管理人员的存档意识，与基层的档案管理人员相互配合，不仅要实行信息化、技术化的社会保险人员信息档案管理，更高将真实有效的档案管理工作内容得到落实，明确管理人员保证员工基本信息的完善性，加强制度的标准建设，实行规范化的社会保险管理措施。利用科学技术实现社会保险信息化建设的目标，科学的管理是利用现代化的存档手段，针对社会保险资料的纸质档案材料进行科学的分类和整理，做到一电子操作代替传统的手工化作业，利用计算机技术进行一体化的社会保险存档管理，保证信息的完整性和实效性。综上所述，我国对于企业社会保险管理工作的重视已经到了一个不得不改进完善的阶段，陈旧的管理模式已经被替代，人性化、信息化、规范化的管理模式已经开启，这也是保证企业社会保险管理工作进一步得到提升的关键，更重要的也是社会保险管理事业稳定和健康发展的必然趋势。

【参考文献】

［1］宋效平．浅谈如何做好企业的社会保险管理［J］．中国高新技术企业，2015(24)

［2］许海棠．企业社会保险管理难题与策略［J］．经营管理者，2015(28)

［3］邢红敏．浅析如何做好企业的社会保险管理［J］．企业改革与管理，2015(21)

篇3

关键词：深化；军人保险；规范化；管理

军人保险是用于补偿军人职业风险和连带风险损失的专项基金，是实施军人保险制度的物质基础。军人保险管理是实现基金及时收缴、准确给付、安全运行、保值增值的基本手段和重要保证。从近几年军人保险管理的实践看，管理制度逐步完善，管理体系逐步健全，起到了凝聚军心、保障部队、促进战斗力提高的作用。但是，随着形势和任务的变化以及新军革的要求，军人保险基金管理工作中的一些矛盾和问题也显现出来，亟待研究解决。因此，在新形势下进一步深化军人保险规范化管理工作，对于维护军人的保障权益，保证保险基金安全完整和有效运行，促进军人保险事业健康发展，有着十分重要的意义。

一、军人保险基金管理的现状

军人保险基金管理，是指为实现军人保险制度的基本目标，确保其正常稳定运行，而对军人保险基金的开户、收支、划拨、结算及运行条件、投资运营等方面进行全面规划，系统运行与调控的总体概括。其目标是建立军人保险个人账户，确保保险基金使用安全和及时合法支付。根据保险基金管理本身的管理要求，军人保险管理的具体内容包括：保险基金的开户、保险基金的收支划拨、保险基金的结算、保险基金的预决算、会计核算、会计监督、会计和统计报表等。目前对军队保险基金采用以下四种方法进行管理：一是集中统管，即全军军人保险基金由总后勤部军人保险基金管理机构统一管理。对军人保险基金实行集中统管，既有利于统一筹划，统一存储与运营，提高基金的存储与运营效益，也有利于保证军人保险基金的安全性，更好地实现军人保险的政策目标。二是分类核算，即军人保险基金按险种的性质和类别，分别设置会计科目进行核算。对军人保险基金实行分类核算，既有利于真实准确地反映各险种基金的收支与结余情况，也有利于为管理人员提供决策信息。三是专款专用，即军人保险基金必须专项储存，应当专门用于军人保险用途的开支，不得用于其他方面。而且，储存产生的利息全部并入军人保险基金，任何单位和个人不得擅自挪用。四是保值增值，即军人保险管理必须按照军队政策规定，在保证保险基金合法运营的前提下，实现基金的保值增值，并对军人保险基金结余部分进行合理存储与运营。

二、军人保险基金管理中凸现的问题

（一）管理机构不够健全

军人保险的管理紧紧依托生活费管理，但它的规范化管理与生活费规范化管理的差距十分明显。这是因为军人保险制度实行以来，在总部、军区两级机关设立了相应的保险基金管理机构，军区以下部队没有设置军人保险管理机构，而保险政策制度的贯彻，往往需要基层部队去执行，从个人账户的建立到基金收缴，从基金核算到管理监督都需要人去做，这种只给任务不给编制的现状客观上造成了军人保险粗放式管理的局面。从实际情况来看，军人保险账户和保险基金由部队财务部门管理，而财务部门人少事多的矛盾十分突出，因此，对军人保险基金的管理也只能停留在维持工作现状上，从保险费收缴、实力控制、转移支付、季度报表到预决算管理等一直在低层次循环，致使军人保险管理规范化水平不高。

（二）管理方法不够科学

军人保险基金管理目前采取的仍是行政管理办法，依法施管的意识比较薄弱，用现代管理方法，辅助计算机管理的能力还比较差，军人保险还简单地定位在国民收入再分配与转移支付等观念上，在保险基金保值增值上发挥作用不足，缺乏激励机制。按现行规定，军人保险基金运营主要采取购买国债和银行存款这两种方式。这两种方式虽然比较安全，但收益率较低，近几年随着银行利率、国债利率的下调和物价指数的上升，保险基金保值增值的问题更加突显出来。另外，由于保险基金集中统管，军区以下部队实际上只负责收缴保险基金并上缴就算完成了任务，加之运营收益不高，总部很难拿出经费补助部队，这在一定程度上影响了各级管理的积极性。而且，管理程序繁琐。按照军队规定，部分险种由大军区单位负责审批，从发生事故到保险金的发放，自下而上层层报批，而后由上而下逐级拨付，整个审批时间跨度长，报批手续繁多，影响了保险的时效性。

（三）管理人员不够专业

军人保险管理工作不同于正常的经费管理工作，它的特点是审核环节多、赔付时间长、标准复杂，而在军区以下部队的兼职军人保险管理人员中，绝大多数不是本专业毕业的，专业知识比较欠缺。再加上部分部队对保险管理人员的培训不重视、不系统、不及时、不全面，人员变化频繁等原因，使得军人保险管理人员的整体素质不高，致使在保险基金管理工作中出现了系统操作不规范、标准执行不严格、统计报表不准确、会计核算不真实和上缴基金不及时等现象。

三、进一步深化军人保险规范化管理的对策

（一）健全军人保险管理机构

从军人保险基金管理层次看，管理的末端在基层，大量基础性的工作需要部队去完成。因此，必须健全军人保险管理机构。应在总部保险管理局和军区保险基金管理中心编制不变的基础上，在军以下部队设立军人保险管理办公室，在现有编制员额内，重新调整定编人员，实现从上到下管理有人抓、监督考评有人管的运行机制，切实把责、权、利统一起来，强化对保险基金的管理。

（二）创新军人保险管理方法

一是要突出以规范化管理为中心的军人保险管理工作，实现管理规程规范化，使各项保险业务的处理流程要如同流水线一样，先后次序和每一步的内容必须是统一的标准和尺度，确保工作高效。还要加强对军人保险资料的管理，对资料的收集、分类、整理要有相对固定的标准，而且在资料分析运用中的指标设置、量化分析上也要有通用的标准，提高资料的使用效益。二是要引入先进的管理方法，主要是要利用开发软件技术，实现信息采集数据化、基金划拨网络化、基金核算电算化，变经验管理为科学管理，彻底解决人少事多的矛盾，真正提高管理质量，保证军人保险事业的长远发展。

（三）提高军人保险监管质量

军人保险管理是一项规模甚大而且较为复杂的系统工程，要对军人保险行为实行经常性监管，将占用很多的人力、物力和财力，仅仅依靠哪一个部门是无法办到的。因此，要实施对军人保险的有效监管，就必须加强部门间的协调与合作，动用财务、审计、行政及社会部门，相互制约、相互作用，形成有效的监管合力，维护军人的合法权益。同时，还要建立完善的军人保险监管激励机制。科学合理的监管激励机制，是整个军人保险监管工作过程中最为重要的环节。它不但直接关系到整体工作的成败，而且对军人保险制度的深入实施将产生举足轻重的影响。因此，要建立起科学合理的军人保险监管激励机制，真正把实施军人保险管理监督的结果与领导、单位及有关人员的政绩评价挂钩，充分调动起军人保险管理人员和监管人员努力做好本职工作的积极性和创造性，切实促进军人保险事业的发展。

篇4

1.加强激励效果

激励员工主动工作的热情和提升工作责任感的重要手段之一就是将企业员工福利与员工生产工作情况做到紧密结合。加强企业社会保险管理工作可以确保员工有持续的工作热情，并且不会将不满情绪带到工作中来，消除员工的顾虑使员工能够将更多的精力放在工作上，从未给企业带来更高的收益。

2.促进企业生产力提升

良好的保险体系从表面上看直接收益的是企业员工，但从深处考虑，企业也在其中获益。这是由于员工有了基本的保障就会安心工作，企业为员工服务，员工的心就会更贴近企业，对企业的忠诚程度也就更高，干起工作来也更有动力，从而提高企业的生产效率。

3.加强员工队伍稳定性

施工企业具有流动性强、管理和约束难度大的特点。就目前来看，施工企业员工流动性大，而员工频繁流动既不利于员工自己也不利于企业。员工如果频繁更换工作自己本身的权益就无法很好的受到保护。而所在企业给员工缴纳的社保费用基数较低，会给员工的社会保险收益造成巨大损失，从客观上讲，员工就会倾向于离职。因此，施工企业做好社会保险工作，就可以减少企业的员工流动，起到稳定人心的作用。

4.减轻企业负担，规避风险

企业如果没有建立完善的社保体系，在员工遇到问题时，就无法保障员工的权益，给员工带来的损失就要由企业来承担，严重的企业肯能还面临着违法违规的问题。例如员工在工作中受到伤害如果保险健全的话就可以获得国家提供的工伤保险及医疗赔付，如果员工保险存在问题的话，这一大笔费用就要由企业来承担，大大增加了企业的负担。加强保险管理是对企业和员工风险防范的一种手段，一旦风险发生，保险不仅可以为企业转嫁风险的作用，也可以让员工更有保障。

二、企业保险管理工作现状

1.养老保险的管理

目前我国多数企业在社会保险体系的建设方面已经日趋完善，通过不断变革政策以及实施措施，企业已经逐步建立起符合市场经济要求的养老保险体系，初步实现了全新的养老保险管理机制，在一定程度上减轻了企业沉重的养老金负担，保障了离退休职工的养老待遇。

2.医疗保险的管理

企业不仅需要顺应全民医保机制的变革，还需要联系自身所属行业的特点，及时为职工办理基本医疗保险，建立企业补充医疗机制，使所有员工都可以在身患疾病时，获得最为及时、有效、稳妥的医疗服务，补充医疗机制可以保障职工在患大病时，不会因病致贫，能够减轻职工家庭的经济负担。

3.工伤与生育保险的管理

工伤与生育保险的管理工作，与所有员工当前利益直接相关，良好的管理状况可以有效保护员工利益。当前，企业借助将工伤保险的实际费用和企业的实际工伤发生情况相联系的预防制度，有效规避了影响企业正常有序发展的风险；对于生育保险，企业为女员工提供一定的生育补贴，缓解了女员工由于怀孕以及生产等特殊生理阶段导致的经济以及生活困难。

三、加强保险管理的措施

1.企业要完善社会保险管理制度

完善社会保险管理制度是促进社会保险工作顺利进行的基础，是提高社会保险管理水平的重要保障。因此，必须尽快完善社会保险管理制度，维护员工的切身利益，化解社会保险管理风险。实行岗位责任制、首问负责制、服务承诺制、交办工作汇报制等各项制度，公开办事程序，提高工作效率，将社会保障等各项政策规定和业务经办流程及时宣传，使员工了解、享受到相关政策待遇，充分发挥社保部门的宣传和服务作用。

2.企业从实际出发，建立健全社保体系

我国政府对于社保有明确的规定，企业必须为自己的员工入五险，这五险分别是基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、生育保险、工伤保险，一般的企业还会有住房公积金。企业应当及时的为员工缴纳一定比例的保险费用，还要根据企业实际经营的状况，建立具有激励员工作用的的“企业年金”、“企业补充医疗保险”等，从而为企业建立起一个多层次完善的社会保险体系，确保员工老有所养、住有其所、病有所医，消除职工的后顾之忧，提升员工工作动力。

3.创新社会保险管理的信息化平台

目前，社会保险的管理早已进入数字化信息管理时代，传统的管理方法无法满足日益庞大的社会保险信息。为了实现企业社会保险的科学管理，各企业必须按照相关部门的规定，引进基于大型数据库的信息管理软件，进一步规范社会保险办理流程，完善员工社会保险信息管理，建立“公平公正公开”的信息平台。企业应该结合实际情况选择管理系统，确保系统安全、稳定、高效的运行。

4.明确保险管理责任，建立考核体系

在实际工作中，人力资源管理部门对保险管理工作要明确责任，对相关单位建立考核制度。通过考核指标的细化，把保险管理纳入公司月度绩效考核中，与薪酬直接挂钩。只有加强监管，明确责任，才能在实际工作中把保险管理工作落到实处。构建和谐的劳动关系也是一项系统工程，人力资源管理部门要与其他部门密切配合，齐抓共管，发挥协同效应。各企业要加大工作力度，努力建立利益协调机制、诉求表达机制、矛盾调处机制、权益保障机制，积极构建规范有序、互利共赢、公正合理、和谐稳定的劳动关系。

5.运用多种渠道加强医保政策宣传，以利于医保管理工作顺利开展

企业可以通过局域网、宣传栏、班组会、对异地职工邮寄宣传册等多种形式，把医保的政策法规、操作流程等对职工进行宣传，使职工知晓医保政策，了解自己的权利，同时做好员工健康体检、职业病预防工作，提高自身健康和自我保健水平，把员工的健康状况提高到一个新的水平，减轻企业的负担，促进企业健康发展。

6.加强对员工的社会保险基金的征缴以及核对工作

为了能够充分保证按时足额进行对员工各项社会保险费的支付，企业需要按时足额进行社会保险费用的缴纳，因此对于对社会保险基金的征缴以及管理工作应该采取相关的措施，具体方法有：（1）将社会保险的缴纳情况作为考核单位的责任目标，作为相关人员工作绩效的考核项目对于不能按时进行社会保险缴纳的员工可以及时进行提醒，告知，并且申明利害关系，切实加强对社会保险费征缴的管理。（2）相关人员要定期做好社会保险征缴情况的核对，审查，定期进行总结，切实保证核对工作的有效公开进行。（3）加强对相关在职员工的管理，严禁相关人员进行社会保险的挪用，切实加强相关的管理和检查工作，相关人员要定期向企业报告社保的收缴、管理以及核对情况。（4）能够随时进行相关社会保险的政策和制度的宣传，同时进行相关制度和政策的解释答疑，接受员工的监督，积极听取员工的合理意见。

四、结束语

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中图分类号：F24 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）17-0168-02

现阶段，PDCA循环管理模式已经被应用到医院质量管理工作中，且成效也比较显著。为强化管理，同时使医保病患医疗服务质量得到不断提升，对医疗费用进行合理控制，提升医院医保管理水平[1-3]，本研究基于PDCA循环原理，创建医院医疗保险管理模型。这对加强医院内部管理，从根本上解决医院医保管理过程中存在的问题，实现医院医保管理目标等极具重要意义。

一、PDCA循环管理模式的内涵

所谓PDCA循环，其实是由四个英语单词组成，即计划Plan、执行Do、检查Check、行动Action的首个英文字母。而PDCA循环其实就是根据该顺序展开的质量管理，是展现科学认识论的一套科学工作程序与管理手段，同时也是程序化、全面、标准的一种质量管理方法与工作方法[4]，P阶段为对管理中的问题进行分析，制订相应工作计划；D阶段为选择一定对策确保计划顺利执行；C阶段为对目标达成程度进行检查；A阶段为对工作进行总结，同时明确下一阶段的工作，将A阶段中的问题调整至下一周期，其工作呈现螺旋式上升趋势，具体如图1所示。

二、PDCA循环原理下医院医疗保险管理模型的具体实施

（一）计划阶段

依照PDCA循环计划环节的步骤，与医院实际情况相结合，划分医院医疗保险计划阶段为分析医疗保险管理现状、明确医疗保险管理目标以及管理重点分析三大步骤。

1.分析医疗保险管理现状

通过分析医院内部环境发现，医院在近些年接受疾病治疗的医疗保险患者呈逐年递增趋势，尤其是2012年新建楼层后，增加编制床位到2 000张，加之本院设置有介入放射诊疗中心、重症医学中心等专科诊疗中心与临床重点庄科，所以在本院治病的医疗保险病人比较多。重症医学科与外科等科室有着较高的治疗费用，而且老年科与康复医学科等因为患者有着较长的病程，很难控制患者住院时间，所以控制医疗保险费用的工作就迫在眉睫[5]。

2.明确医疗保险管理目标

保证医疗保险费用指标不超支、尽可能略有结余是本院医疗保险管理终极目标，具体目标是使医护工作者医疗保险政策知晓率得到不断提升，保护参保病人权益，对医院不同科室医疗保险的指标执行情况进行有效控制。

3.重点分析医疗保险管理模式

因为本院在近些年调整了管理模式，所以吸引了很多病情复杂、重症患者到本院就诊，由此就增加了医疗保险费用的上升幅度，所以，本院将医疗保险管理的核心放在参与医疗保险病人的权益保护方面。不仅对医疗保险病人住院费用进行有效控制，减轻参保病人的经济负担，同时对参与医疗保险病人的知情同意权进行主动积极保障，尤其是应用具有较高自付比例与全自费医疗器材与药品情况下的知情同意权，将不同的就诊方案提供给患者，从而提升参保病人的自助选择能力。

（二）实施阶段

从根本上说，医疗保险管理实施阶段具体分为宣传医疗保险政策、医疗保险考核方案的创建与调整、创建医疗保险交流沟通联络机制、强化日常监督与检查工作。

1.宣传医疗保险政策

本院医疗保险办公室应用多种方式宣传医疗保险政策。首先，对基本医疗保险政策宣传手册进行编制，内容主要包括门慢、门统、门特以及不同医疗保险类别患者住院待遇等。其次为每月进行一到两次的医疗保险政策学习与培训，详细讲解科室中的医疗保险政策，解答病区医护工作者所提出的问题，通过培训前后所做试卷对医护工作者医疗保险政策知晓率加以了解。再次，将本院最新医疗保险政策在医院内部网站中，保证临床与相关职能科室能够及时了解最新医疗保险政策。最后，及时将医疗保险相关问题反映给医院领导，同时在医院周会中开展通报，使本院工作人员对医疗保险政策的认识与理解能力得以提升。

2.医疗保险考核方案的创建与调整

依照医疗保险中心所创建的定额指标对科室指标进行设立，同时依照节省奖励、超支惩罚原则对医疗保险考核方案进行创设，为与医疗保险中心支付模式相适应，适当调整本院各科室医疗保险考核方案，尽可能提升医院科室的控费自主性，保证医疗保险费用支出得到不断降低。

（三）检查阶段

在医院医疗保险管理检查环节，第一步需要对医疗保险管理绩效评估标准进行制定，同时定期考核评估标准，并在年终开展管理效果评估。

1.绩效评估标准

需要划分医疗保险管理绩效评估标准为三大环节，即：员工医疗保险政策知晓率、参保病人权益保护情况以及医疗保险指标绩效。同时又可划分参保患者权益保护情况为门诊咨询满意度与参保病人知情同意两环节。

2.实际成效

首先，医护工作者医疗保险政策知晓率在医院肾科、普外科、血透室以及肿瘤等各科室展开政策培训，具体内容涉及到定点透析、门慢以及门特等医疗保险政策。将相关医护工作者抽出来进行医疗保险政策试卷答题，医护人员在培训前的分值平均是62分，而在培训后的分值则为100分，医护人员医保政策知晓提升率为61.3%，P

其次，参与保险病人的权益保护情况。（1）参保病人知情同意。从2013年到目前为止，每年进行2―3次的抽查，且每次抽查临床科室6个，从一些科室没有填写表格的习惯到所有科室意识到需要填写患者知情同意表，关于《基本医疗保险知情同意书》填写比例从实施前的50%以下，提高到100%。（2）医院门诊咨询满意度。从2013年期在医院门诊咨询部门所提交的门诊咨询满意度表对参与保险病人门诊咨询满意度加以了解，?Y果显示，参与保险病人的门诊咨询满意度自实施PDCA循环管理模式前的96.0%提高到当前的99.0%，而且门诊咨询后也加深了对医疗保险政策知晓情况，实施前后患者咨询满意度存在明显差异性，P

（四）处理阶段

1.修订局部政策

在对医疗保险政策具体执行过程中，通常会出现很多突况，由此就必须修订局部政策，对相关方案进行调整，从而使具体问题得到妥善解决。

2.修订总体政策

因为医疗保险指标与相关支付模式是不断变化的，所以，在对医疗保险管理方案进行制定过程中需要修订政策。本院在2013年与2014年有着较好的医疗保险管理情况，然而后期重症患者数量增长比较明显，具有较高自付比例的医疗器材与药品使用率逐年攀升。所以，在下一循环工作中，应该对较高自付比例医疗器材与药品使用问题加以重点解决，为患者正当权益提供有力保障。

三、讨论

（一）PDCA循环原理下医院取得显著的医疗保险管理效果

通过成效评估结果显示，医护工作者医疗保险政策培训得分有着61.3%的提升率。由此可以看出，定期医疗保险政策培训，使医护工作者对医疗保险政策知晓率得到不断提升，可以有效和参保病人展开交流与沟通，同时为这些患者提供全面的服务。关于《基本医疗保险知情同意书》填写比例，从实施前的50%以下，提高到100%。由此可见，科室定期检查与沟通，在很大程度上增强了医护工作者的保障参保病人知情同意意识，对参保病人自主权的提升与医疗保险费用的有效控制具有很大帮助。

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【关键词】医院医疗；保险管理；现状分析；解决方案

众所周知，医疗保险体系涉及到千家万户的切身利益，是关乎国计民生的大事，目前我国政府也正在采取各种政策普及公民的基本医疗保险。医院的医疗保险管理体系包括三个方面：医疗保险经办机构、医院以及患者，医保机构希望能够用最低廉的费用来让参保人员的基本医疗得到有效的保证，同时确保医保基金的收支平衡；医院则力图通过为参保人员提供相应的医疗服务，从而提高医院的整体收益；患者则要求在这一医疗保险体系之下得到最满意的医疗服务。因此，要想让医院医疗保险管理体系取得良好的发展，势必要充分考虑到这三方面的因素，而且要处理好各种内外部矛盾。然而，根据笔者的了解发现，现在我国很多的医院在医疗保险管理体系这一领域还存在诸多问题，严重影响了医疗保险制度的顺利执行，也阻碍了医院的健康可持续发展。因此，现笔者就其自己的所得对这些问题加以分析，并提出相应的解决措施，希望能够为医院医疗保险管理体系的进一步完善略尽绵薄之力。

1目前我国医院医疗保险管理体系存在的问题

第一、 很多医院缺乏一整套科学合理的医疗保险信息管理制度。无可厚非，在如今这个知识经济和信息科技高度发展的社会，无论是什么行业，管理都离不开信息化，这不仅是顺应时展的需要，更是提高医院医疗保险管理效率的有效途径。然而，根据笔者的调查发现，目前我国仍然有很多的医院在沿用传统的管理模式，医疗保险管理这一块也不例外，无论是对于病人的保险信息管理还是医院的整个医疗保险运行情况都存在着这样的问题，不利于医院医疗保险管理工作速度以及准确率的提升，管理混乱，医保机构和患者抱怨多。

第二、 医院的医疗保险宣传工作不到位，出现了很多不必要的麻烦。一方面，医院缺乏对所有的医护人员系统的国家医疗保险制度的培训和考核，很多的工作人员特别是医院保险管理部门以外的员工对很多的医疗保险知识不够了解，比如当病人向其咨询车祸、工伤、大型的检查、贵重的药品和材料等等是否可以报销，有相当一部分的医护人员是对其含糊其辞，影响了医院的医疗保险管理的有效开展。另一方面，很多医院忽视了对来院患者的医疗保险宣传，虽然国家已经通过很多媒体对新颁布的医疗保险体系进行了相关报道，并且严格要求各级政府执行，但往往有很多人处于“没患病，懒得理”的状态，一旦生病住院了，才发现什么都不了解，所以，患者因为医疗保险找医院麻烦的事情时有发生，对医院的声誉造成了非常不利的影响。

第三、 一部分医院的医保费用严重超支，亏损较大，尤其是大医院的医保费用。主要表现在以下两个方面：1、政策性的超支。由于现有的有利于老百姓的医保政策导致一些医院经营较之以前来说，出现“相对亏损”的现象，称之为政策性超支，根据笔者所知，一方面由于医保政策这2年一直在往有利于参保人调整，报销比例和报销范围扩大太多，基金增收有限；而在另一方面，医保局和医院签订的协议是定额管理、以收定支，在资金方面出现了很大的缺口，而医院就被迫承担起了这部分的资金，名为超总控扣款。所以目前医院在政策性上的超支占了绝大部分，尤其是我市两家三甲医院，在2010年医保费用统计中，各占到了1000多万。2、管理性的超支。由于医院领导重视不够，医保办管理不到位。

2改善医疗保险管理体系的解决措施

第一、 完善医院的医保信息管理系统建设。信息化在现代企业管理中的巨大作用是不言而喻的，因此，通过对医院医疗保险管理特征的分析，笔者认为，一方面各大医院可以在已有的医院信息系统基础上开发了在院医保病人的医嘱与收费对应管理系统、费用测算系统以及病人的就诊身份提示系统（医院的门诊病人分为职工医保、医保慢性病、医保自费及全额自费（没有门诊个人账户的病人如居民医保、农合等都归为全额自费）四类），而且可以加大对系统开发的投资力度，请市场上的一些专业公司来开发集成的数据挖掘系统，以用于临床分科管理和对医保在院病人的分科监控。通过运用一些专业的信息管理系统，能够极大的提高医院的医疗保险管理效率。给医保管理带来了极大的方便，效率也得到了提升。另一方面，各大医院也可以根据当地的医保管理系统，研究开发更多的信息化课题，将医院医保病人的医疗费用、服务质量和审批流程等等管理提升到更高的一个层次。

第二、 加强对医护人员以及患者的医保政策宣传培训管理。医保知识的学习是提供优质服务的基础性工作和关键环节。首先，要强化医院各管理层的医保责任意识，由于一线医护人员的流动性相对较大，因此，可以采取多渠道、多层次的培训考核方式，包括集中全院授课、分科室针对性讨论以及网络考核等等，搭建全方位的学习平台，保证医院上下所有员工对医疗保险的全面了解。其次，做好参保病人的医保政策宣传。可以通过在医院的各大宣传栏中张贴最新的医保政策详文，在患者易见的地方放置医保政策宣传资料，方便参保人员的取阅。

第三、 在医院内部，建立起一整套行之有效的医疗成本核算体系。医院医保成本核算的目标是通过加强医保的计划管理以达到严格经济核算、增收节支，从而实现医院自身的积累以及发展。笔者认为，可以通过控制医保人均住院费用、药占比以及大型检查治疗项目使用、减少住院病日等等方法，来降低医保管理的成本，保证医院医疗保险管理体系的健康可持续发展。

参考文献

［1］浅析医院医疗保险管理工作的几个重要环节 沈海沁 吴三兵《中国农村卫生事业管理》 -2010年12期

［2］医院医疗保险管理面临的难点与对策 孔德明 沙琳《慢性病学杂志》 -2010年10期

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［关键词］社会保险；信息化管理；优化措施

在社会保险中应用信息技术，对于社会保险机构而言能够有效提高管理水平及其工作效率，同时也能确保社会保险为基层群众的安全保障做出贡献。另外，通过信息化管理方式还可从某种程度上起到吸引群众积极参与社会保险的作用，以此为社会保险事业发展提供重大助力。所以，社会保险机构应当提高信息技术应用水平，提高信息化管理的可行性，促进社会保险事业长远发展。

1社会保险信息化管理的作用

社会保险信息化管理具有较为重要的实践作用，具体包括以下内容。①促进社会经济兴旺发展，随着科技进步，社会保险管理工作已经开始朝着信息化管理方向前进。在此基础上，我国公共服务能力得到了显著提升，通过进一步完善社会保险信息化管理制度，促使社会保险事业成为我国发展战略目标，同时也引起了我国对社会保险信息化管理事宜的高度重视，当整体社会保险管理质量呈现递增趋势时，我国的经济发展也将取得较大进步，从而推动我国信息化建设进程。②确保跨地区群众享有正当的受保障权利，在新时代背景下，我国劳动力流动率逐年递增，这也导致社会保险所保障的群众位置不断发生变化，一旦群众发生迁移，社会保险关系也应当实现与人同在的迁移，在这种情况下，无疑给社会保险管理工作提出了更为严苛的要求，而通过在社会保险中应用信息技术能够有效保证群众无论身处何地都能享受到社会保险带来的重要福利待遇，以此提高群众对社会保险服务的满意度。同时，社会保险部门与人事部门或其他部门之间的友好交流，也能为社会保险信息化管理打下良好的工作基础，进而实现社会保险全覆盖，促进社会保险事业健康发展。

2社会保险信息化管理的优化措施

2.1建立信息化管理系统。社会保险信息化管理工作要想达到理想化效果，必须建立完善的信息化管理系统，实现与网络中心的密切联系。目前，大多社会保险信息化管理系统采用的是局域网办公模式，若社会保险机构所处地段较为偏僻且信号不稳，很容易导致保险业务办理程序烦琐，工作人员在为客户办理业务时需要将相关信息递交给上级社会保险部门，然后让客户移至别地再行办理，这种无法进行网络交流的工作模式既浪费时间，又会影响工作效率。所以社会保险信息化管理系统需要进行改进，增设网络互通功能，这样一来，可让用户直接通过网络平台实现在线咨询或业务办理事宜，以此实现群众省心的工作效果。另外，由于群众会时常查询自己的社会保险信息，所以社会保险部门需针对咨询服务功能加以强化，以此为用户提供更为便捷的咨询通道。同时，社会保险信息化管理系统中需要根据不同类型的保险设置不同的管理模式，但需格外注意的是各种保险项目数据需要保持一致。一般情况下可将社会保险分为失业、养老、工伤、医疗等类型，在实施信息化管理模式时需要按照不同类型保险给出明确的操作渠道，保证社会保险项目资料得到妥善保管。2.2规范社会保险管理流程。社会保险管理工作应用信息技术的最主要目的是提高工作效率，所以在实际管理过程中需要进一步规范社会保险的管理流程。首先，社会保险部门需要规范具体的工作程序，通常情况下，社会保险管理主要分为缴费核定、待遇界定、费用记录处理、待遇支付、财务管理和费用征集业务等环节。以二级单位为例，在社会保险管理中需要承担对上承接业务、对下统一管理基层单位业务的职责，所以在规范工作程序时，需秉承以人为本的工作理念确保每位职工都能享有应得的保险待遇；其次，社会保险部门还需规范职责管理，明确各级单位所需负责的具体工作内容，如监督、指导等。同时需要督促其严格按照相关规范核实参保人员信息的准确性与真实性；最后，需要做好信息化管理的宣传工作，提高社会保险工作人员对信息化管理手段的认知水平，促使其自行参与信息化管理工作中，保证社会保险工作质量得到有效提升。2.3优化社保组织人员结构。2.3.1合理选才。以“省本级”社会保险机构为例，在优化社会保险信息化管理模式的同时需要对人员结构进行深度优化。其中最重要的方法是利用合理选才的理念选拔适合参与信息化管理工作的人才，以此为社会保险事业的发展提供扎实的人才储备力量。在合理选才时需要按照以下人才特征进行选拔：适应性、目标性、组织协调性、自我控制性等。而在实际工作中，选拔社会保险信息化管理人才时应当尽量选择理论知识扎实、学习能力较强、综合素质水平偏高且具有一定管理经验的复合型管理人才。另外还需利用科学的培训手段拓宽管理思路，以此提升社会保险信息化管理水平。比如在服务窗口，需要选择精通保险业务职能且网络维护技术的人才，并侧重基础业务知识与网络系统维护技能培训，促进社会保险事业朝着可持续方向不断发展。2.3.2加强培训。目前，我国正在不断加强社会保险工作人员的信息化知识培训，但对于信息化管理能力方面的培训力度却有待加大。科技发展日新月异，这就需要相关部门既要注重人才技能培养，又要关注思路及工作方法方面的培养，从而保证人才质量符合社会保险事业的实际要求。首先，社会保险部门需要制订具体的培训方案，并规范培训目标、培训模式、考核标准等方面的内容。一般需要采用年度纲的方式对整年信息化培训重点给出详细的规定，以此达到最佳培训效果，进而顺应当前社会保险税收发展方向；其次，随着社会保险业务不断增设，工作内容也逐渐增加，这就需要在人员组织结构方面注重沟通协调能力培养，实现信息化管理的公平性，以此增加工作人员对信息化管理的重视度；最后，根据社会保险各部门的实际情况实行轮岗培训制，让技术人员到不同的岗位中真实体验各岗位需要面临的新问题，以此实现边学习边成长的目标，让技术人员在实践中提高自身处事能力，与此同时需积极学习先进省市的信息化管理经验，促进社会保险事业高效发展。2.3.3明确规划。在社会保险信息化管理过程中，需要制定明确的人才战略规划，实际上指社会保险机构为了满足自身人力资源发展需求不断调整人才培养目标，以此达到最佳人才储备效果的过程。首先，在人才战略规划制定方面需要对未来机构发展所需人才技能及素质方面的要求进行预测，主要依据往年信息化发展水平趋势设置短期或长期人才培养计划，并对当前社保人力资源的不合规部分进行规整；其次，拓宽人才获取渠道，可适当采用人才激励制吸引信息化人才来此入职；再次，建立人才安置与流通机制，尽量提高社保人才的综合能力，保证人才流通效率得到改善，由此为其他人员带来紧迫感，督促他们加强学习，积极参与工作内容中。另外，还需要做好心理疏导工作，不能让处于流通境遇的人才对社保机构产生不良情绪，以免影响后续工作质量；最后，建立较为完善的人才储备库，为人才晋升提供明确的发展方向。以此保证优质人才为社保信息化管理工作奉献自己的力量。2.3.4注重信息化管理安全。信息技术的快速发展虽然能从一定程度上为社会保险管理工作带来便捷，但用户信息安全问题却不容小觑，尤其是用户在查询社保信息或办理业务时透露的个人信息，一旦保管不当将会对用户权益造成较大影响。所以，在推广社会保险信息化管理的过程中也要注重信息管理的安全性。具体方法如下：①信息化管理系统需要运用内部局域网，为了提高信息安全性，需要确保内部局域网与其他外部网络处于断开状态，避免受到黑客攻击或病毒干扰导致用户社保信息泄露；②在用户查询社保信息时需为其设置专门的访问渠道，并适当应用加密技术，对用户身份进行明确验证，以此将社保信息置于可控范围内；③工作人员需对信息化管理系统实施定期维护，保证系统软硬件处于安全环境中。2.3.5明确社保数据采集标准。在社会保险部门采集用户社保数据时，不管是基础数据还是交换数据，都必须保证其符合国家社会保险行业相关要求，实现信息化管理中数据交互目标。所以在社会保险信息化管理工作中需要明确社保数据采集标准，确保信息数据库中涵盖所有工作单位人员数据信息及保险基金数据等。另外，在采集数据时还要保证与上级部门所需数据采集要求一致。在实际信息化管理工作中，需要将离退休人员、失业人员、企业在职人员的基本信息全部与社保信息融于一体，这样有助于管理人员及时掌握社保成员的社保信息变化动态，以免信息获取失误造成参保人员权益受损，故而提高信息化管理成效。

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关键词： 医疗保险； 管理信息化； 存在问题； 完善途径

医疗保险信息系统是医疗保险管理中不可缺少的支持系统，它是一个以人为主导，利用计算机硬件、软件、网络通信设备以及其他办公设备，进行信息的收集、传输、加工、储存、更新和维护，以提高医疗保险管理效率及决策科学性为目的，支持高层决策、中层控制、基层运作的集成化的人机系统。医疗保险管理信息系统能利用过去及现在的数据预测未来，实测医疗保险运行过程中的各种功能情况，利用信息控制医疗保险的运行，帮助医疗保险机构实现其规划的目标［1］。

随着信息技术在医疗领域的不断发展和人们对医疗保健水平要求的逐步提高，医院保险信息化建设越来越引起人们的广泛关注和重视。医疗保险管理信息化是指医疗保险管理通过建立内部及外部的信息管理平台，实现管理和运作自动化、智能化，从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的［2］。本文对医疗保险管理信息化建设中存在的问题及其完善途径进行研究。

1医疗保险管理信息化建设中存在的问题

1．1盲目追求快速到位

医疗保险管理信息化是发展的趋势，但绝不是一劳永逸的事情。在实际工作中，有些地方在信息化建设中出现了在认识和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，这是不可取的。由于医疗保险管理信息系统业务纷繁复杂，在数据方面，既包括参保人员的数据和参保企业的数据，又包括业务和财务的数据；在应用流程方面，既有横向并联又有纵向串联；同时系统和外界有着千丝万缕的联系，所以不可能一蹴而就。

1．2认识和操作上的偏差

在实际工作中，各地区在对医疗保险管理信息化建设的认识和操作上存在偏差。有的地区是职工医保、居民医保和新农合各搞一套，规模小，功能少，并且互不兼容，重复投入造成了人、财、物的极大浪费；有的地方不讲求使用效益，从硬件到软件，从网络到数据，都与实际脱节，成了中看不中用的花瓶摆设；有的地区更新信息系统是弃陈推新，而不是改陈推新，将老系统的东西当作糟粕，全面覆盖，而不是去伪存真、去粗取精，这样极容易造成数据的丢失和重复劳动。诸如此类的问题还有很多。

1．3信息管理人才缺乏

医疗保险信息化业务量的快速增长需要大量的信息管理人才，但在实际工作中，各级医疗保险机构缺乏具有较高素质的专业人才，阻碍了医疗保险管理信息化的进程。

2探寻完善医疗保险管理信息化建设的有效途径

2．1加强信息化建设规划

随着城镇居民基本医疗保险和新农村合作医疗范围的扩大和全面推开，新的情况和问题将会更多，下一步统筹城乡医疗保险对信息化的要求将会更高。组织力量加大力度抓紧研究制定医疗保险信息化的长期发展规划，已经成为迫在眉睫的重大任务。必须抓紧制定发展战略，探索经验，总结规律，为确保医疗保险信息化建设的顺利推进奠定基础。整合城乡、地区各自设立的封闭的信息系统，应该与推进制度和管理的城乡一体化、推进市级统筹紧密结合，即信息化建设与体制机制建设结合；搞信息系统的纵向整合，不能忘了强基层，着眼建设从上到下、直通社区、靠近群众家门口的信息系统，着力打造便捷医保、高效医保；搞信息系统的横向整合，应该从方便经办、方便群众出发，信息系统的管理不可与经办管理服务相分离，等等。总之，信息化建设更应该走一条上下左右统筹兼顾、与制度建设和服务需求等协调一致的发展路子。

2．2加紧做好社区经办服务平台信息化建设

医疗保险参保对象社会化趋势明显，城乡居民医疗保险个人参保模式已经形成，人口老龄化程度越来越高，社区就医人数逐年增加，社区经办服务平台已经成为医疗保险管理的前沿阵地。社区医疗保险管理信息化建设平台应当加强硬件配置、软件开发，加快联网步伐，提升网络速度，提升工作人员能力。社区信息程度和水平的提升将为城镇职工基本医疗保险、退休参保人员乃至城乡医疗保险统筹提供良好的服务和支持。

2．3加快医疗保险信息管理人才队伍建设

加快建立完善的信息化管理机构和人才体系，经考核选拔出符合信息时代要求的各级信息主管及管理人员。加强队伍建设，首先要保证有充足的办事人员，经办机构信息管理人员要相对固定，保持队伍稳定；其次是要有能力的办事人员，在优先考虑经验丰富的临床人员的同时，要继续加强对信息管理人员的培养。通过增加信息管理的继续教育，提高管理人员的业务水平。对信息管理人员除加强专业教育外，还要加强法律法规、职业道德及团

队精神等素质教育。

3结语

只有对医疗保险管理信息化建设进行有效组织及管理，严格抓好信息化建设质量，才能保证医疗保险业务活动正常进行，从而提高医疗保险管理效率及决策的科学性。

主要参考文献

［1］ 周绿林，李绍华． 医疗保险学［m］． 北京：科学出版社，2006：153．

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[关键词] 补充医疗保险；一体化；层级式管理；信息管控

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 07. 106

[中图分类号] F840.684 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2016）07- 0220- 02

社会保障需求随着社会的发展日益上涨，近年来，看病难、看病贵已成为民生面临的普遍问题。企业建立补充医疗保险，是企业人力资源管理、员工福利保障的重要内容，与广大职工和退休人员的切身利益相关。根据国家政策支持和鼓励，企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，自愿建立或参加补充医疗保险，很大程度上降低了企业职工医疗费用支出的压力，增强了职工抵御疾病风险的能力，是社会进步和企业和谐发展的需要。企业建立补充医疗保险，重点立足于解决退休人员和患重病、大病人员医疗费用负担过重等问题，在保证绝大多数员工的医疗需求的前提下，进一步满足职工较高就医需求，以提高职工医疗保障水平。

1 企业补充医疗保险管理存在问题

1.1 企业管理职能未得到发挥

目前企业多以自主管理，基金自行、封闭的管理方式。在实际管理工作中，存在以下突出问题：一是补充医疗保险管理理念滞后、保守；二是基本医疗保险、补充医疗保险政策研究不透彻，致使补充医疗保险未能发挥应有的保障和补充的作用；三是补充医疗保险专业管理工作纵向贯通“不畅”。

1.2 企业职工补充医疗保障能力不均衡

已经建立补充医疗保险的企业根据自身盈利能力、支付能力等实际情况，制定本企业补充医疗保险实施细则，基层单位由于人员规模、年龄结构、工资水平、成本负担能力等方面参差不齐，在制定基金计提比例、报销比例、年度报销上限等标准存在差异，导致基层单位之间补充医疗保障能力不均衡。

1.3 岗位人员配备制约管理服务水平提升

企业因人力资源所限，未配置专人负责社保管理工作，多由其他岗位人员兼任。由于非社保专业管理人员缺乏补充医疗保险管理经验，在补充医疗保险政策把握、工作流程规范、支付及时率、业务进度查询等方面无法满足管理服务工作需求，致使广大参保职工对补充医疗保险管理工作存在不理解、不满意情绪。

1.4 企业信息化管理水平落后

主要体现在：一是报销系统无法满足基本医疗保险政策差异化给补充医疗保险报销带来的需求；二是补充医疗保险信息数据无法实现统一和共享，单一的应用功能严重影响业务处理工作效率。

2 内涵及主要做法

企业补充医疗保险两级一融合的一体化管理，是以“统一管理、分级负责”为原则，以核心业务管控能力提升为基础，以规范补充医疗保险管理运作为核心，以强化风险防控、提升管理效率为目的，构建总公司、分公司两个层级、融合基本医疗政策、“信息集约管控平台”的一体化管控模式。

2.1 构建总公司、分公司两级管理体系，创新管理架构

2.1.1 确立“两级”管理目标

企业补充医疗保险一体化管理体系，是通过在企业内部建立统一的制度体系、流程体系、标准体系等一系列的内控体系，提升补充医疗保险的基础管理。由总公司制定科学统一、适合管理运行实际、可操作性强的管理制度，通过延伸管理优势和技术优势，简化管理环节，对分公司补充医疗保险专业垂直管理，实现资源的优化配置与核心业务流程的集约管控。明确总公司对分公司的管理职责，强化总公司、分公司之间业务紧密衔接。

2.1.2 理顺“两级”管理职责

层级式的补充医疗保险管理着眼于管理的制度化、规范化和效能化，是企业补充医疗保险一体化管理的根本环节。明确各层级单位在补充医疗保险管理流程中的职责分工。建设企业补充医疗保险集约化管控平台，展现补充医疗保险管理的分类、层次和逻辑，业务管理由过去的各自为政，改变为分层级管理。

2.1.3 优化“两级”业务流程

不同的组织层级，根据自身业务关注点的不同，形成不同的业务流程。优化分公司报销业务流程，建立报销业务的发起、审核、审批、支付四层业务全过程管理，完善分公司报销业务岗位与流程匹配关系。优化总公司管控分公司管理通道，完善总公司专业管理部门岗位与流程匹配，优化总公司政策执行管控业务流程，明确分公司政策制定审批流程，实现总公司政策执行的一体化管控。

2.2 融合基本医疗政策，创新提升管理方式

企业补充医疗保险是在基本医疗保险的基础上，对基本医疗保险报销后，职工个人自付部分的补充报销。企业制定补充医疗保险政策时，应融合基本医疗保险属地政策差异化，在保证职工利益最大化的条件下，统一补充医疗保险制度、统一报销流程、统一操作规范。

2.2.1 建立公司级部分统筹管理模式

2.2.1.1 公司级统筹的必要性

建立公司级统一的住院及门诊大病报销政策，部分基金上缴总公司统筹使用，用来支付基层单位职工的住院及门诊大病报销费用。该管理模式，增强了基层单位补充医疗保险保障功能，提高了员工特别是大病员工的保障水平，对保障能力偏弱的单位进行有效扶持。实现企业员工医疗保障水平基本平衡，营造企业和谐氛围。

2.2.1.2 科学制定政策，实现公司级统筹基金效用最大化

为发挥集约管理功能优势，促进公司和谐发展。在全面了解属地基本医疗保险政策的基础上，将其有效的糅合，本着兼顾公平、提升保障的原则，制定统一的住院及门诊大病报销比例，提高企业员工，特别是患大病员工的医疗保障水平。

制定用于测算公司级统筹金上缴比例以及公司统一住院及门诊大病报销比例的数据模型，优先保障员工住院、门诊大病，以及患重病大病员工医疗待遇，剩余基金用于补助员工门诊医疗费用及基本医疗保险目录外的费用。每季度对各分公司住院及门诊大病报销数据做出评估，年底计算各分公司住院及门诊大病费用支出平均数，用于测算次年各分公司缴纳的统筹金比例。

2.2.2 创新补充医疗保险报销服务方式

为适应管理模式、经办方式、参与主体等一系列的变化，创新引入“第三方”报销服务专业机构，通过专业机构的管理和服务，可有效设立防火墙，有力防范和化解企业补充医疗保险业务操作风险。第三方服务机构根据公司制度办法的要求，配置报销理赔及后续服务的专业团队，凭借其专业、灵活、多样性和差异化定制的特点，为员工提供专属化服务，使补充医疗保险报销管理效率和服务水平大幅提升。

2.2.3 提升素质，打造一支具有先进管理理念的管理队伍

坚持培训常态化、实用化，全面提升补充医疗保险管理人员队伍素质。一是培训常态化，紧紧围绕队伍建设这个核心，制定年度培训计划，定期开展培训，将业务培训与思想教育、规范管理有机结合，改进工作作风，提高工作执行力，全面提升管理队伍素质；二是培训实用化，坚持学以致用，强化“在工作中学习，在学习中工作”的理念，有针对性、侧重点的进行培训。

2.3 创建一体化信息管控平台，实现管理流程与信息系统有力聚合

随着企业信息化技术的发展，创建集参保人员信息管理、基金计提、统筹金上缴、基金结转、统筹金管理、报销进度情况查询、补充医疗保险政策查询等功能于一体的补充医疗信息化管控系统平台。实现企业对基层单位补充医疗保险管理实时监控，员工可自行发起报销流程，形成“自助式”员工医疗费用报销模式。通过状态触发功能将补充医疗保险业务流程与员工管理、薪酬管理等人资其他专业业务流程有效衔接，形成人资各专业业务流程的闭环管理。

篇10

《劳动和社会保险管理信息系统建设规划要点》已经劳动和社会保障部第10次部长办公会议审议通过，现予印发，请参照执行。

劳动和社会保险管理信息系统建设规划要点

为了满足逐渐深化改革中的劳动和社会保险体制赋予系统建设的新要求，适应信息技术飞速发展的新形势，提出劳动和社会保险管理信息系统建设的规划要点。

一、系统建设的总体目标和指导思想

劳动和社会保险管理信息系统是为劳动和社会保险各项业务工作提供信息技术支持的计算机系统。该系统由部、省、市、县四级组成。信息来源于基层单位、劳动者个人、劳动和社会保障部门工作系统及社会经济各信息机构，以网络为依托，实行系统内信息资源共享。

（一）系统建设的总体目标

建立比较完备高效的与劳动和社会保障事业发展相适应、与国家经济信息系统相衔接的国家级劳动和社会保险管理信息系统；以适用、及时的数字和文字信息为基础，以客观科学的分析为手段，为劳动和社会保险工作重大决策和政策制定提供信息支持，为社会、企业和劳动者个人提供信息服务。

1.以就业服务与失业保险、养老保险子系统为重点，带动医疗保险等其他业务管理信息系统建设。建立符合统一标准的基层单位管理平台，努力提高业务管理信息系统和基层单位管理平台的覆盖面和整体管理水平。

2.在中心城市建立各种模式的资源数据库，并以此为基础建立全国劳动和社会保险计算机网络系统，逐步实现“扫描”方式的信息采集。

3.完善宏观决策系统，建立多渠道的信息采集制度，实现包括统计分析、预测分析、监测预警、政策模拟和政策评价在内的多层次的宏观决策支持。

（二）系统建设的指导思想

1.按照劳动和社会保障事业发展的总体目标，在确保信息系统的发展能够满足劳动和社会保障事业发展的前提下，确定劳动和社会保险管理信息系统建设的进度和各项工作目标。

2.将“统一领导、统一规划、统一标准、分步实施、分级管理、网络互联、信息共享”作为贯穿于系统建设各环节的基本原则。

3.坚持一体化的设计思想，积极组织系统开发，保证各开发系统为将来形成统一的整体留有良好的接口和充分的余地。

4.坚持开发、推广一起抓的方针。从基础建设和规范基层数据入手，条件成熟一个，开发一个，推广一个，并在推广中形成完备的运行机制，保证系统的开发效益。

5.根据劳动和社会保险业务的需求以及信息技术发展状况，按照经济实用、成熟先进、持续稳定的原则，确定系统建设的规模和软硬件档次。

6.遵循开放性和可扩展性原则，保证系统具有广泛的扩充空间。

二、系统主要构成及相互关系

（一）系统的主要构成

劳动和社会保险管理信息系统的构成可分为宏观决策系统、业务管理系统、基层单位管理平台和部办公管理系统四部分，见图一。

劳动和社会保险管理信息系统结构总图见图二。

1.宏观决策系统

宏观决策系统是劳动和社会保险管理信息系统的核心部分，其作用主要是通过多种渠道采集和整理统计数字信息，经过汇总、交换和分析，对政策决策提供依据和支持，对政策执行状况进行监测。

劳动和社会保险管理信息系统

管理系统

宏观决策系统业务管理系统基层单位管理平台部办公系统

统计信息管理系统

监测系统

决策支持系统

政策法规系统

就业服务与失业保险管理系统

养老保险管理系统

医疗保险与生育保险管理系统

工伤保险管理系统

工资收入管理系统

劳动关系管理系统

职业技能开发管理系统

办公管理系统

查询系统

运转系统

外部信息接入系统

对外信息交换系统

图一系统构成图

宏观决策系统的数据来源主要有四种：

一是常规统计报表制度采集的信息。

二是抽样调查和典型调查采集的信息。

三是国家统计部门、国家信息部门及其他政府部门、社会组织等的信息。

四是通过对各业务管理系统的分布式资源数据库进行“扫描”得到统计信息。这种方式可支持高频度、高灵活度的信息采集，信息质量可靠且信息量大。随着各业务管理系统的建设，这种方式将成为宏观决策系统信息采集新的重要渠道。但该方式并不能完全取代常规统计报表和抽样调查。

在劳动和社会保险管理信息系统中这四种数据来源将长期并存。

2.业务管理系统

业务管理系统是劳动和社会保险管理信息系统的主干部分。管理的内容涉及劳动者个人、企业和其他劳动组织和微观信息。业务管理系统一般包括直接面向各级劳动和社会保险部门对用人单位和劳动者进行管理、服务和指导的事务处理部分（简称“前台”），及对业务管理系统中拥有的微观信息进行统计分析，为各级宏观管理提供决策支持的部分（简称“后台”）。业务管理系统的主要内容和功能详见附件一。一般说来，由业务管理系统建设的资源数据库主要建在中心城市。宏观决策系统对资源数据库的“扫描”可有三种方式，详见附件二。

3.基层单位管理平台

基层单位管理平台是劳动和社会保险管理信息系统的基础部分。是企事业基层单位用于人事、工资、岗位、劳动关系和社会保险管理，并与财务管理和企业生产管理相衔接的系统软件。其指标体系要求科学完整，在满足各单位自身管理需要的同时，也要满足宏观决策系统和业务管理系统数据采集的需要。特别要保证社会保险基金统一征缴的需要。

4.部办公系统

部办公系统包括办公管理系统、查询系统、运转系统等方面的内容（见图三）。这些系统就信息内容而言相对独立，各系统软件开发也相对独立。该系统开发的主要目的是为机关有关厅司事务管理提供辅助支持手段。系统开发、运行建立在部机关统一的网络上，发挥系统效用，实现信息共享。

（二）系统之间的相互关系

宏观决策系统、各业务管理系统及基层单位管理平台在系统的数据采集处理过程中是一个完整的数据流，构成了一个有机的整体。各系统之间的基本关系见图四。

宏观决策系统

各业务管理系统

基层单位管理平台

图四系统基本关系示意图

＃131.系统内部的关系

宏观决策系统的直接服务对象是各项政策决策者。该系统将从各业务管理系统资源数据库“扫描”得到的信息进行加工处理，通过经济模型等分析手段，提供政策监控信息和决策建议。各业务管理系统之间的横向联系比较紧密，为宏观决策系统提供数据支持，是宏观决策系统的支柱。基层单位管理平台是宏观决策系统和业务管理系统微观数据采集的基础。

劳动和社会保险各项工作相互关联，要求宏观决策系统、业务管理系统和基层单位管理平台之间，各业务管理系统之间，以及部？省？市各级劳动和社会保险部门之间所建立的信息系统要保持顺利、良好的信息疏通，为此必须建立统一的信息分类和编码体系。宏观决策系统建设一个网络并对宏观决策所需信息资源进行集中管理。

2.与外部系统的关系

劳动和社会保险管理信息系统是国家经济信息系统的重要组成部分，由国家人口、教育、工商、银行、税务、卫生等系统关系密切。待条件成熟时与有关部门共同协商，统一标准和接口，在全社会提高信息的共享程度。

三、系统建设的现状和主要问题

（一）建设的现状

原劳动部信息中心结合劳动部的工作任务，制定了《劳动管理信息系统总体设计方案》，并经部党组批准，从1989年开始实施。经过近十年的努力，取得了重大的进展。

1.队伍建设和制度建设

目前，已有15个省市劳动部门相继成立了信息中心，其余的省区市明确了信息工作综合管理机构，初步建立了一支信息技术队伍。同时制定了各项管理制度和开发规范。

2.系统的开发建设

（1）宏观决策系统完成了统计信息采集的自动化处理过程，支持了常规统计报表和抽样调查等信息采集方式。

（2）在业务管理系统中，就业服务和失业保险系统已有用于不同平台的职业介绍系统统一版本软件在各地应用，现正进一步制定就业服务和失业保险管理系统发展规划纲要。

养老保险工作的管理模式已趋于成熟，信息系统建设在全国各地的进展程度不一，尚无统一版本的软件。

医疗保险和生育保险、工伤保险、工资收入、劳动关系和职业技能开发管理系统因业务管理模式尚不成熟，或需求分析不明确，未做具体规划。

（3）基层单位管理平台的主体软件“劳资人事管理系统”，目前已进入推广阶段。

（4）部办公系统中办公管理软件已在部机关局域网上运行。部分软件需按照新的工作流程进行修改。

（5）部机关局域网实现了对处一级的支持，进行了劳动和社会保障系统内联网的规划，建设了部机关的内联网中心站，已具备和中国互联网及国际互联网相联通的能力和条件。开通了部？？省计算机远程风和电子邮件系统、部机关？？劳科院微波通信网。

一些有条件的省市也建立了省（市）？？地市（区县）劳动保障部门远程通信网或厅（局）的局域网。

（二）存在的主要问题在系统建设过程中，还存在着一些问题和困难，需要解决和克服，主要表现在：

1.信息机构和信息系统管理体制不适应系统建设的要求；

2.宏观决策需要不明确，业务流程不规范且稳定性很差；

3.标准规范不统一，影响系统间的互联互通；

4.应用软件开发和基础设施建设滞后；

5.重复建设，导致资源浪费；

6.系统建设和系统应用方面的人力、财力、物力不足；

7.思想认识不统一，对信息系统建设缺乏应有的理解和支持。

四、重点工作安排

根据劳动和社会保障事业“三二一”工作目标和信息系统建设的总体目标，今后四年重点做好以下工作。

一期工程（1998.10？2000.12）：重点做好系统的规划标准制定、业务系统软件开发、宏观决策数据库建设及网络建设等工作。

1.制定信息系统核心部分的标准，包括软硬件基本要求、数据交换标准、主要的信息分类和编码标准。进行IC卡的调研与统一规划。

2.推广《劳动和社会保险统计管理信息系统》。建设部级和省级宏观决策数据库，提高分析预测和决策水平。

3.完成就业服务和失业保险管理信息系统业务前台统一软件的开发。在中心城市进行市内网与资源数据库的建设。

4.在总结各地系统建设经验教训的基础上，提出养老保险管理信息系统建设的规划纲要。统一基层数据采集指标分类体系、标准和规范，完成统一版本软件的开发工作。

5.规范医疗保险业务流程、作好需求分析，建立统一的信息分类编码标准和信息交换标准，开展主体模式统一软件的开发工作。

6.完成集人事、工资、社会保险、劳动关系管理及财务、生产管理等功能于一体的新版基层单位管理平台软件，并在全国推广。

7.根据部新的业务流程修改办公管理软件，对已投入使用的软件加强培训，在1999年底使我部的办公自动化水平迈上一个新台阶。

8.完善部机关局域网，建立网络管理系统和网络安全体系，加强上网信息资源的组织工作。加快省级网络中心的局域网建设，1999年建成部？？省级内部互联网。

二期工程（2001.01？2002.06）：重点做好建设资源数据库、实现“扫描”方式的信息采集和构建全国信息网等工作。

1.继续进行养老保险管理信息系统的试点与推广工作。

2.构建就业服务与失业保险、养老保险全国信息网络。

3.进行中心城市养老保险资源数据库建设，以“扫描”方式进行信息采集。

劳动和社会保险管理信息系统工作进度表详见附件三。

五、支撑条件

为了实现系统建设目标，要认真做好以下几项基础工作。

1.加强对系统建设和系统应用的宣传力度，使各级领导和管理人员对系统建设迫切性、重要性及其基本内容有正确的认识。

篇11

Abstract： This paper introduces the present situation of medical insurance management of electric power enterprise and puts forward some suggestions accordingly， tries to improve the electric power enterprise management level of medical treatment insurance， and provide better service for the majority of the electric power enterprise workers.

关键词： 电力企业；医疗保险；管理

Key words： electric power enterprises；medical insurance；management

中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）36-0181-02

0 引言

医疗保险是社会五大保险中涉及面最广、影响最大、最受关注的一项。建立健全医疗保险制度，能够为员工提供更实惠、更方便的医疗服务，使职工身体的健康得到保障，能够安心工作，免除其后顾之忧，是保障劳动者合法权益、使企业稳定发展、国家长治久安和社会进步的重要举措。现阶段，以电力企业为代表性的企业医疗保险管理难度越来越大，加上管理方法落后、医疗监督力量匮乏等原因，医疗保险基金面临的压力越来越大，给医疗保险管理带来挑战。

1 电力企业医疗保险管理现状

1.1 管理难度大 电力企业由于企业规模较大、下属单位多、工种复杂、职工参保人数众多等原因，医疗保险涉及面广，管理难度较大。电力企业由于缺乏科学的人员甄选机制，在员工的选择和任用上经常有论资排辈的情况，年轻人进入电力企业的机会较少，在人口老龄化的今天，这样的做法更进一步加大了电力企业员工的老员工比例，而老员工是医疗保险的“消费大户”，这就加剧了医疗保险的负担，给医疗保险管理工作带来困难。另外职工医疗报销程序较为繁琐，需要经过层层审批，环节越多，就越难管理。

1.2 医疗保险管理体系落后 电力企业医疗保险管理发展速度缓慢，落后于医疗服务事业的发展速度，随着医疗条件的不断改善、医疗技术的不断进步以及医药品种的不断更新，《基本医疗保险的药品目录》中的药品很多都已经停产，非常多的医疗项目都不在保险范围内，需要患病职工自掏腰包，或即使在保险范围内但职工除了账户以内以及按比例报销之外的大病费用，都不能全额报销，自费比例相当高，没有发挥出医保应有的优越性，究其原因就是医疗保险管理体系不健全造成的。

1.3 监管不力 由于如今企业的医疗保险只有基本医疗保险，保险金数额小，保险范围狭窄，只能满足职工最基本的医疗需求，在实际医疗中作用有限。在医疗保险管理中监管十分有限，个别医保定点单位为了自身利益，允许甚至鼓励他人用医保卡进行违规消费，在医保合作的医院或药店可直接使用医保卡来购买保健品、化妆品等。

改制前电力企业有自己的医院，行政上从属于企业，企业员工就医过程中医院严格按照医疗程序进行治疗，医疗费用合理，一般检查与治疗的费用都在医保范围内，企业和员工均无压力。改制后电力企业医院从企业分离出来，归地方管辖，医院以盈利为第一目标，重视的是利润的最大化，导致不必要的检查、不按《基本医疗保险的药品目录》用药等等情况增加了医疗的成本，再加上没有一个合理的监督机制，导致企业员工在就医过程中医院不合理收费现象比比皆是。对医保患者来说即使有医疗保险仍然要花费很多冤枉钱，这些增加的成本都需要企业和员工个人的承担，使得医疗保险的实际作用大打折扣。

1.4 参保思想观念落后 电力企业作为大型国有企业，经历了由医疗费用全额报销到由国家、企业、个人三方合理承担费用的改革过程。企业和职工对医疗保险了解程度不够，企业出于自身财政状况的考虑，有拖欠甚至漏缴医疗保险的情况。而职工有的则认为自身身体素质好，甚至未曾患过大病，从工资里面扣除的资金很难用上，所以参保积极性不高。而随着人民生活水平的提高，企业参保职工对医疗保险的需求和待遇要求越来越高，这种高期望值与社保的整体发展水平缓慢以及医疗保险管理水平滞后相矛盾，易引起职工对医疗保险的失望。

2 电力企业医疗保险管理措施

2.1 在各个环节提高监管力度 首先对于有漏缴或拖欠医疗保险的企业要进行医疗保险重要性的申明，企业为员工缴纳医疗保险是企业应尽的义务，并带有强制性，管理部门可采取一定的措施，如拖欠要加收滞纳金等。要加强对参保人员医疗保险知识的普及，使参保人员了解医保政策，明确权利，正确认识和使用个人医疗帐户，同时做好医疗保健和常见病防治知识的普及工作，努力提高自身抗病能力，尽量减少医疗行为。对于不履行医疗保险合同的定点医院或药店，电力企业社保管理单位要向上级主管部门汇报情况，对违法、违纪的合作单位进行惩治、终止合作等。应当成立监督委员会，对医疗保险资金使用情况进行监督和审计工作，杜绝违法乱纪现象发生，并对医疗保险资金的使用起到决策作用。

2.2 完善补充医疗保险机制 鉴于当前医疗保险仅限于基本医疗保险、无法满足广大职工医疗需求的情况，电力企业可建立企业补充医疗保险，企业补充医疗保险基金分为健康保障计划金、住院补助金、门诊特病补助金和一次性补助金。电力企业作为大型国企，一般规模较大，经济实力较强，有能力也有责任建立这一保险机制，为企业员工和国家尽一份力。补充医疗保险是在企业职工基本医疗保险支付限额以外须由职工自费的医疗费用进行补贴的保险机制，补充医保的实行可大大减轻员工个人除享受基本医疗保险以外的福利外，还可解决患大病、重病等的医疗负担过重问题，解决职工医疗的后顾之忧，增进职工对企业的感情，促进企业的和谐稳定。

电力企业的补充医疗保险的建立应根据当地经济发展和企业实际经济能力，还应当与基本医疗保险衔接，要做好充分的调研和考察，建立有针对性的补充医疗保险制度。电力企业内部要建立专门的补充医疗保险管理机构，从企业财务中完全分离出来，做到专款专用。另外还要做好监督管理工作，对于员工的补充医疗费用要体现合理负担原则，杜绝不合理费用的支出，使有限的费用得到更为合理的利用，另外一定要做好员工思想道德教育，使其充分认识到这一保险体系于企业于个人的利害关系，只有人的思想道德素质提高了，才能从使补充医疗保险体系得到真正意义上的完善。

2.3 鼓励员工参加商业医疗保险 近年受医疗制度改革的影响，医疗保险个人缴费的比例有所增加，增大了企业员工的经济负担。而且随着人口老龄化进程，基本医疗保险金的支出呈上升趋势，随之而来的是我国医疗保险基金总量在逐年下降。在这种情况下，国家鼓励企业员工参加商业医疗保险，以减轻国家、企业和个人的负担。商业医疗保险是由保险公司经营的、赢利性的医疗保险。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。商业医疗保险的体系比较规范，其对基本医疗保险是一个有力的补充。

3 结束语

电力企业医疗保险管理中存在着各种问题，这些问题影响了医疗保险作用的充分发挥，所以必须要加强医疗保险管理，只有医、患、保三方形成协商共管，良性互动的双赢监督管理运行机制，才能不断提高医疗保险管理服务的能力和水平。要与时俱进，不断完善，努力建立一个由基本医疗保险、用人单位补充保险、商业医疗保险三者共同支撑的多层次的医疗保险管理体系，对职工的身体健康、企业和社会的稳定具有重大意义。

参考文献：

[1]周志宏.对大型有国煤炭企业医疗保险的探讨[J].华章，2012（22）.

[2]谢桂英.电力企业医疗保险管理初探[J].现代商业，2012（36）.

[3]黄榕.浅谈电力企业医疗保险基金管理的难点[J].经营管理者，2010（24）.

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关键词：城乡基本医疗保险；管理体制；整合统一

一、分化到整合：城乡基本医保政策的变迁及并轨进程

我国基本医疗保险制度的建立和发展经历了较为曲折的过程，在长期的探索和实践中分期分批逐步建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险制度的医疗保险体系，随着三项保险建立而分别形成的管理体制也呈现出二元化与碎片化的特点，并因此饱受学者诟病，理顺其管理体制成为推动城乡基本医疗保险一体化整合的当务之急。1.两项保险制度“碎片化运行”对比。受户籍制度和城乡二元体制的影响，在城镇和农村分别建立了对应各自政策群体的不同医疗保险管理体制，两者既有共性又存在不同。首先，两项基本医疗保险在缴费机制上虽然都是以个人缴费为主、政府补贴为辅，但仍然存在一定差异，在城镇居民基本医疗保险的政府补贴中，依据不同群体有不同的补助标准，而新农合的政府补贴则对同一区域内群众一视同仁，不同区域间标准不一。其次，对于管理体制而言，两项医疗保险的基金管理机构、统筹层次均不相同。城居保实行地市级统筹，而新农合一般实行县（县级市）统筹。在具体管理部门上也存在不同，劳动与社会保险局下设的医疗保险中心具体负责城镇居民医疗保险的管理和运营，而卫生行政部门所属的农村合作医疗办公室管理负责新型农村合作医疗保险，隶属不同的管理部门让两项制度在整合与统一中存在一定的制度困境。2.两项保险制度“碎片化运行”困境。两项医疗保险制度建立的政策初衷都是为人民群众的生命健康权利提供制度保险安排，但是因其分割构建、碎片运行的特征，导致政策运行背离政策初衷。从微观的角度看，虽然其在所辖范围内为各自群体提供了力所能及的帮助，但是宏观的角度看，两项政策在法理层面、管理效率等方面仍饱受各方诟病。3.两项保险制度“一体化并轨”进程。任何一项社会政策的从政策动议到政策出台直至最终政策施行都需要一个政策周期和适应过程，这就为我们研究该政策过程以及评估提供了窗口期，国务院三号文件明确提出整合城乡居民基本医疗保险制度后，各地紧密结合实情制定市级统筹条件下的城乡基本医保整合方案。2017年实质成为整合城乡居民基本医疗保险交接过渡之年，2018年成为城乡居民基本医疗保险制度施行元年。

二、分化到整合：城乡基本医保政策变迁的制度性难题

面对城居保和新农合独立运行中存在的弊端和问题，各地结合本地实际相继制定符合各地实情的指导意见及实施细则，推动城居保和新农合实现快速整合。1.组织外形化。整合组建统一的管理机构短期内仍存在运行不畅的情况。两者的合并不是简单的办公场所和“两块牌子”的统一，此前由于分别隶属不用的部门导致管理机构各异，在短期内虽然可以快速地将原先城居保和新农合的管理机构整合成全新的城乡居民基本医疗保险管理机构，但是“挂牌容易，运行困难”，在快速组建新机构后，对于衔接中产生的岗位设置、职责分工、新规学习、转岗交流等现实性难题仍然是机构面临的实际问题。2.人员转隶不畅。机构整合中仍存在人员合理调配、人岗相适问题。妥善处理两项基本医疗保险整合中的人员转隶问题也是理顺管理体制面临的重要问题。城居保和新农合的快速发展过程中形成了庞大的工作人员群体，这部分群体之前各自负责所在保险的登记、经办等工作，既有不同也有共性，现在两部分群体并为一处，涉及到重新合理分配岗位、编制调整、思想转变等问题。而且受到编制的限制，有限的工作人员承担辖区内的参保人的结算、审查和监督工作，压力相当大。3.经办机构身份危机。尚未形成规范统一高效的标准化管理机制。目前各地医疗保险经办机构承担的工作量普遍较重，经办机构不健全，编制普遍不足且缺少灵活的人才引进和培养机制，导致人员力量经办能力明显不足，特别是在县一级的经办机构，人员不足现象更为严重，一人身兼数职的现象普遍存在，医保经办机构超负荷运转，可能导致对定点医疗机构医疗费用审核周期长、支付不及时，转外就医审核报销滞留时间长。随着覆盖城乡居民的医疗保险体系推进，保险对象范围不断扩大，医疗保险服务对象将一定程度增加，对目前己不堪重负的医疗保险管理服务系统是极大的考验，制约着医疗保险制度本身的承载力。4.信息化管理程度参差不齐。统一的信息平台建设面临资金和资源困境。此前，两项基本医疗保险在各自发展过程中分别建立了涵盖目标群体的信息化系统和资源库，由人社部门管理的城镇居民医疗保险，在地市级层面实现统筹，信息管理系统有市级统一管理，而由卫生部门管理的新农合，实行县级统筹，信息系统单独开发，信息与社保部门不共享。涉及到贫困地区的市、县、乡，新农合的信息化建设就更为滞后，由于各级财政困难，投入不足，使各级新农合管理工作的信息化建设较为滞后。

篇13

关键词：医疗保险；人力资源管理；问题；对策

从广义上来讲，人力资源是对社会上拥有智力及体力能力的一类人群的总称，它涉及到了质量和数量两个层面。从狭义角度来说，它是指一个机构组织所拥有的提供服务和制造产品的人力。医疗保险属于我国社会保障五大险种之一，是指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一项社会保障制度。医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以营利为目的。在目前的社会发展过程中，医疗保险已经成为一个可以整合和重组社会人力资源的重要部分。因此，我国的社会保障在不断规范的同时，也暴露出来一些问题。这些问题导致医保行业的人力资源出现了极大的不确定性，增加了人力资源管理过程的风险。目前医保管理机构的首要任务就是要解决医保行业出现的有关问题，促进我国医疗保险的人力资源管理以更好的态势向前发展。

一、 医疗保险及人力资源管理的相关理论

人力资源又被称为劳动力资源，它能够为社会经济的发展提供源源不断的动力，是指全部人口中具有劳动能力的人。在经济学中，把生产活动中能创造物质财富的诸类要素都称作为资源，包括了人力资源、信息资源、财力资源、物力资源等。在这些资源中，人力资源显得格外丰富宝贵，称之为第一资源。人力资源有智力与体力两个最基本的要素，从现实应用状态来剖析，可以将其分为智力、体质、技能、知识这四个内容。根据资料统计，有80%的部门只关注人力资源的技能和体质，而不注重另外两个方面。一般而言，人力资源可以分为质量与数量两个方面的内容。在社会的经济发展中，劳动力的数量与质量有着无法取代的推动促进作用，随着科学技术与生产力发展的不断提高，人力资源在社会的经济发展中的功能体现显得愈来愈重要。我国的社会保障是国家通过相应的立法强制实行的一种保障性的措施，而医疗保险是针对公民的健康和大病制定的一项社会保障，其基本目标是当劳动者这一人力资源受到伤害或者生病时，能够获得社会或国家给予的一定经济补偿和医疗服务的一项社会保障制度。因此，在我国人力资源管理的研究中，城镇职工基本医疗保险作为劳动者的一项社会保障，甚至可以说是用人单位给予员工的一项福利，它的全面覆盖能够极大提高劳动者的工作积极性，从而促进我国人力资源事业的健康发展。随着我国法律的不断完善，医疗保险的覆盖面更加的广泛，种类也更加的多元化，促进了我国社会的公平分配和社会进步。[1]

二、医疗保险从业人员人力资源管理问题及对策

医疗保险管理机关作为一个国家机构，其工作人员的录用必须严格遵守国家考录制度，这就要求广大医保工作者都必须爱祖国，爱人民，遵守社会主义道德观的同时，必须接受过良好的教育；医疗保险管理机关还是一个服务机构，这就要求广大医保从业人员有良好的道德操守，有为人民服务的信念，能够吃苦耐劳、任劳任怨；此外，医疗保险管理机关有巨额的医保基金及庞大的医保网络，因此医疗保险管理机关不仅需要健全的互联网以及财务方面的规章制度，还需要一定数量的计算机及财务方面知法、懂法、守法的专业技术人才。这样的人员结构，使得医疗保险管理机关的人力资源管理工作更显重要与刻不容缓。现阶段以来，医疗保险参保人群越来越多，覆盖面越来越广，呈现出 “高参保，广覆盖”的局面的同时也暴露出来一些管理上的问题：如厦门市的参保人员骗保案，莆田市医保管理机关工作人员索取病人药品回扣费案、三明市医保管理机构工作人员与参保人员内外勾结，伪造票据骗取医保基金案等，造成了恶劣的社会影响，也给医保基金的管理敲响了警钟。因此，我们的政府在吸取经验教训的同时，也要重视医保管理机构的人力资源管理。要加大对医保管理机构的财政、人员投入，保证医保经办机构有相应的财力、人力、物力；要解决当下医保工作人员工作负担过繁过重、一人兼多职的问题；要根据当地经济水平，切实提高医保工作人员的工资收入，提高医保工作人员的生活质量；关心员工、为员工解决生活中的实际困难，做到爱岗敬业；建立、健全晋升和奖励机制，调动工作人员的工作积极性。这些举措如果能够切实改善员工工作、生活条件，就能在一定程度上杜绝经济犯罪滋生的土壤，稳定医保工作人员队伍，减少人力资源管理中人员流失的极大的不确定性，降低人力资源管理过程人力成本重复投入与流失的风险。

三、医疗保险参保人员的人力资源管理问题及对策

最近十多年的发展过程中，我国医疗保险体制已经从公费医疗转化为基本医疗保险。从目前的发展过程中可以看到，医疗保险的覆盖面更加的广泛，险种也更加多元化；从服务层面来看，参保人群是医疗保险这项保障制度顺利实施的人力资源，我们必须发现并解决参保人群人力资源管理中存在的问题，尽量减少参保人员流失。调查发现，目前医疗保险虽然已经实现广覆盖，但也存在一些问题：

（一）在我国一些偏远的农村，存在一定数量的“漏保”人群，而且很大一部分人群是老年人；

（二）医疗保险的享受待遇即报销比例，因政策或是缴纳的保费不同，城乡有很大的差距；

（三）存在已参加城镇职工基本医疗保险人员由于各种原因暂时中断缴纳保费，从而在欠费期间失去享受医保待遇的现象。

以上“漏保”、“断保”问题侵蚀全民医保成果，造成这部分人群随时面临疾病的风险而不能获得基本医疗保障，既增加社会不稳定因素，又影响整个医保制度的公平和可持续发展。以上第一个问题属新型农村合作医疗，第二个问题因险种及政策差异暂不讨论。

我们讨论第三个问题。关于城镇职工基本医疗保险的“断保”问题，原因主要有以下几个方面：

1.部分参保人员风险意识淡薄，存在“精打细算”的心理。根据对江苏、四川、广东、福建等省市的调查，23%的城镇个体工商户、灵活就业人员、农民工对基本医疗保险认识不足，风险意识淡薄。在参保一段时间后，由于参保人员当前身体好，存在只交钱没享受“吃亏、浪费钱”的心理，于是退保，这部分人员在断保人数中约占36%。

2.相对来说，城镇职工基本医疗保险费率偏高，导致部分低收入人员缴不起保费，从而断保。以福建省宁德市为例，灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，2015全年的保费为3006元，另加60元的商业补充保险费，基本需一次清，的确是一笔不小的负担。

3.跨统筹地区流动就业人员的医保关系不能及时接续，造成断保。以福建省为例，由于福建省医保有全省转移接续软件系统，福建省内的医保转移接续比较及时，可是如果是跨省的医保转移接续，因各种原因有少部分参保人员几年的时间没有接续上的例子是存在的。

以上三点，可以看出目前医疗保险管理机构的管理观念还是比较滞后。这可能与医疗保险管理机构财政、人员投入不足、服务方式单一、手段落后、服务观念陈旧等有关。根据多年在基层从事医保管理工作的感受，我认为医保管理机构首先必须从制度实效和参保患者受益实例的角度进行引导宣传，不仅让广大参保人员对医保政策耳熟能详，还要有到“因病返贫”的风险防范意识，才能做到“应保，尽保”。其次，改革医保缴费方式，积极考虑实行弹性的缴费，实施多档缴费管理办法。简单来说就是“多交多报销，少交少享受；享受待遇与参保年限挂钩”等原则；再次，建设全国统一的医保网络系统，实现参保数据共享原则，解决跨统筹地区医保关系转移接续，降低跨统筹区转移接续花费的时间成本和空间成本。以上几点看法虽然不能从根本上杜绝“断保”问题，却可以极大方便参保人群，让各种层面的参保人群可以根据自己的经济实力及身体状况选择适合自己的缴费方式，这样既可以降低参保人员的经济负担，又减少了参保人群的资源流失，真正体现“以人为本”的管理理念。[2]

四、改善医疗保险人力资源管理的策略

根据以上几点问题分析，可以相应的提出解决策略。首先，需要提升医保管理机构对人力资源管理的认知，想要改善目前的状况就需要在源头上改善。而观念是最先需要改善的一个方面。这就需要部门领导开展有关的培训，提升所有员工的素质和意识。同时，要做好宣传工作，让公民认识到参加医疗保险、及时缴纳医疗保险保费的重要性，这样双方才能建立起合作的意识，保证工作效率和工作实效性。其次，要建立健全医疗保障机制。在参保人员受到人身伤害或疾病等情况时，能够得到来自社会提供的基本医疗服务或是物质条件的帮助等社会保障。公众居民的医疗费用可以由个人、单位以及国家共同承担，从而减轻企业和个人的资金负担，避免不必要的浪费。这就需要我国有关部门积极建立有关的政策，完善立法，保证医疗保险的执法力度，出台相应的鼓励政策，如“参保时间长，享受待遇高；缴纳保费多，报销比例高”等，促进参保人员按时缴纳医疗保险费，使其建立医疗保险可以将疾病风险防范在可控范围，防止“因病返贫”的风险意识，从而在社会上形成良好的医疗保险参保的风尚。最后，需要发挥人力资源的最大作用。人力资源管理是进行一切工作的前提，如果不能进行人力资源的合理配置，社会秩序就会发生混乱。进行合理的人力资源配置，就可以保证社会良好的竞争水平，使单位保持积极创新的势头，才能在单位内部形成一定的凝聚力。[3]

五、结语

人力资源管理在基本医疗保险领域发挥重要的作用，需要管理机构高度重视人力资源的合理规划和分配，促进医疗保险的规范与实施，保证社会公平和分配。（作者单位：宁德市医疗保险管理中心）

参考文献：

[1] 贺秋硕. 区域人力资源开发与管理评价体系研究[D].中国地质大学，2004.

篇14

一、定点医疗机构和定点药店在医疗改革中的地位和作用

定点医疗机构是指经劳动保障行政部门审查，医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

定点药店是指经劳动保障行政部门审查，医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。因此，对定点医疗机构和定点药店的管理就成为医疗保险制度改革中一项基础工作，其在医疗保险制度改革中所具有的基础地位成为关系到医疗保险制度改革能否顺利进行的重要环节，对医疗保险制度改革的顺利推进发挥着重要作用。

（一）定点医疗机构和定点药店的管理对保证医疗保险管理部门合理使用医疗保险基金至关重要。定点医疗机构和定点药店在医疗过程和医疗费用支付方面起决定性作用,当医疗保险启动后，患者看病拿药由于花的是医疗保险基金的钱，使得医疗服务提供者与消费者都想从基金中尽可能获得更多的利益。医疗消费的特殊性造成医疗费用的多少取决于定点医疗机构和定点药店，由于医疗服务特有的专业性和垄断性，以及医疗市场供需双方信息的不对称性，使得作为医疗保险基金管理受托方和费用支付方的政府管理部门，无法确定一个科学合理的支付办法和评判标准对有限的医疗保险基金进行管理和合理支付费用，“以收定支，收支平衡”的基金管理原则操作起来困难很多。

（二）随着人民生活水平的逐渐提高，广大人民群众对身体的健康保健意识逐渐增强，个人开支中医疗保健的开支费用所占比重也在逐年增加，自然地对保险基金的需求和医疗服务的质量要求也在逐步提高。而在市场经济的作用下，作为定点医疗机构和定点药店追求的利润最大化同政府追求的“用比较低廉的费用提供比较优质的服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需求”产生了矛盾，使其在执行医疗保险政策中时有相左的行为发生。只有加强对定点医疗机构和定点药店的管理，通过提高医疗服务质量、在满足群众需求的同时，尽可能地降低医疗成本，节省医疗费用开支，从而实现医疗保险机制的运行目标。

（三）在新的医疗保险制度下，定点医疗机构和定点药店一方面作为参保人员的医疗服务和药品供给者，另一方面作为基本医疗保险基金的获取者，特殊的地位使得其成为政府医疗保险管理部门和社会参保人员联系的纽带，在其中发挥出特有的信息传递作用，医疗基金管理部门只有在同定点医疗机构和定点药店发生费用结算时，才能得到实际的基金支出情况，也就是说，基金支出的多少在一定程度上取决于定点医疗机构和定点药店对医疗行为的有效管理。

二、目前定点医疗机构和定点药店管理中存在的主要问题

据区医疗保险管理中心统计的数据显示，2005年1至6月，全区参保职工2501人，应缴基本医疗保险费90.55万元，月人均60.3元，要让有限的基金发挥最大的经济和社会效益，就必须完善对定点医疗机构和定点药店的管理，然而从目前全＊＊区已有的12家定点医疗机构和8家定点药店的管理情况看，除群众反映一些医院看病难，程序多，手续复杂，定点药店药品价格高等问题外，另一方面就是医疗保险基金的流失和不合理支出问题。医疗保险制度改革后，医疗行为发生后，用的是病人和医疗保险基金的钱，定点医疗机构和定点药店收益的多少与病人就诊人次和医疗保险基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定点医疗机构和定点药店的收益就越大，由于利益关系，一些医疗机构和药店没有严格执行有关规定，未按要求操作，乱开药、乱检查、乱收费、多收费的现象依然存在。有的定点医疗机构甚至在病人出院时不提供费用清单或清单项目不清；个别定点药店甚至允许参保人员用医疗保险费购买保健药品等，导致了医疗保险基金的不合理支出。

三、完善定点医疗机构和定点药店管理的难点

为加强对＊＊区定点医疗机构和定点药店的管理，劳动保障行政部门相应出台了管理办法，医疗保险管理中心按照规定，同各定点医疗机构和定点药店签订了“服务协议书”，制定考评办法，尽可能规范医疗费用支付行为，进行服务质量考核，并派出业务骨干组成巡视组到各定点医疗机构和定点药店进行督察，解决疑难问题。但受各种因素的影响和制约，使得在完善定点医疗机构和定点药店的实际管理中，仍然存在着一些困难。归纳起来主要表现为以下几点：

（一）定点医疗机构医疗保险管理还不完善，管理人员还待增加，人员素质还待提高。目前，定点医疗机构虽已设医疗保险管理办公室，定点药店也指定了分管负责人和专管员，但在实际工作中，机构临时，编制未定，人员尚缺的情况在一些定点医疗机构和定点药店依然存在。而且由于医疗保险制度改革刚开始不久，对定点医疗机构和定点药店的管理都还缺乏经验，管理人员也还存在经办业务不熟的状况。因此较容易造成执行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治过硬、业务精良，懂理论，会操作的专业技术人才和管理人才充实到医疗保险的管理工作中来。

（二）计算机信息网络系统建设滞后，对定点医疗机构和定点药店的管理手段落后。＊＊区到目前为止仍未建起完整的计算机信息系统，参保人员住院后部分医院仍靠手工办理出院手续，这不仅工作量大，误差率也高，给管理工作增加了难度。并且个人帐户无法支付，参保人员看门诊或住院支付起付线等只能用现金，群众意见很大，医疗保险管理中心无法实现与医疗机构的有效结合。

（三）补偿机制不完善，定点医疗机构和定点药店“以药补医”传统机制未能根本扭转,由于定点医疗机构和定点药店追求的是利润最大化，因此在传统的卫生医疗体制下，医疗机构和药店普遍养成了“以药养医”，“以检查养医”的习惯,尽管新的医疗保险制度已经开始运行，但医疗机构靠药品收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决，财政对公立非营利医疗机构的补偿机制还不完善，一些医疗机构为了增加收入，采取分解处方，分解住院，增加不必要的医疗服务项目等办法，避开了医疗保险的管理，成为对定点医疗机构和定点药店管理的难题。

四、加强定点医疗机构和定点药店管理的主要对策

(一)建章立制，从根本上规范医疗行为。社会医疗保险制度改革模式确定后，法律就成为制度实施的保障，完善的政策是确保基金使用的关键，对医疗费用支出具有较强的调控作用。从医疗保险启动以来的情况分析，降低医疗费用和参保人员的自付比例仍有很大空间，但定点医疗机构和定点药店的违规行为也时有发生。今后应在此方面下工夫，规范定点医疗机构和定点药店的医疗服务行为，保证定点医疗机构和定点药店的规范操作。

（二）培养高素质的医疗保险管理人才和医疗机构管理人才。医疗保险是一项全新的工作，在世界上都是难题，由于我国这项工作起步较晚，人员缺乏，管理经验不足，要在实践中总结经验，提高素质。为此必须抓紧医疗保险干部队伍的培养，造就一支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理干部队伍。同时，也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才，改变从临床一线提拔技术人才，在实际工作中积累管理经验的传统医疗机构管理人才的培养方法，造就一批高素质的医疗机构管理人才，这对促进医疗保险事业的发展至关重要。

（三）引进现代化的管理手段，完善医疗保险计算机信息网络系统建设。政策是前提，管理是手段，医疗保险制度改革本身对计算机信息系统建设提出了很高的要求，要认真研究管理过程和办法，在管理模式的设计阶段，充分引入信息化的概念，优化管理模型，强化管理手段，同时又避免僵化管理。首先要完善医疗机构内部的信息系统建设，可以建立比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统，强化住院病人费用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用药和浪费，检验、检查的漏洞和搭车开药等问题。其次要实现医疗保险部门同定点医疗机构和定点药店的联机，保证信息系统的安全、统一和联网运行，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。再次是要建立和完善医疗保险管理统计指标体系，保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本数据。在信息系统建设上，要强调系统设计的统一规划、统一标准、统一数据代码。