典型病例分析精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇典型病例分析，期待它们能激发您的灵感。

篇1

【关键词】肠套叠;烧伤;病例分析

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.099文章编号:1006-1959(2010)-08-2078-02

小儿肠套叠和烧伤一直是儿科临床医学的常见病例。肠套叠指一段肠管套入邻近肠管,是婴幼儿肠梗阻最常见的原因。本文首先针对肠套叠不同病例的治疗情况,现对手法复位的方法、作用及注意事项加以探讨;然后又以小儿烧伤的常见病例为例,进行病例的分析和探讨。

1.小儿肠套叠病例分析与探讨

1.1临床资料:本组收集了2001年5月至2006年4月两院采用空气灌肠手法辅助复位9例,男6例,女3例,年龄5个月～6.7岁。临床表现:起病急,均有阵发性哭闹、腹痛、呕吐。4例有血便,3例有低烧,2例有上呼吸道感染症状。发病4h～31h到放射科就诊,手法辅助复位前均采用过单纯空气灌肠复位。套叠类型:回结型6例,回回型2例,回回结复套型1例。

1.2适应证的选择与治疗方法:术前6542肌肉注射,5mg/次～10mg/次,及10%水合氯醛5ml直肠内灌注。由插入Foley氏管,在透视下注气,气压为10kPa～15kPa。当空气灌肠整复套头受阻于回盲瓣区时,在保持气压的情况下,实施手法辅助复位。首先用左手放于套头上方腹壁轻柔地朝外下(逆时针方向)按摩3min～5min,再以一手深压套头内侧固定套头,另一支手沿套头退缩方向缓缓的用力推动。如不成功,且患儿一般情况良好,可用双手十指分开按压全腹部,朝套头退缩方向持续缓和用力,持续3min～5min。以上两种方法可间隙使用,但要防止长时间的整复损伤套头及过量的放射损伤。

1.3结果:6例回结型及1例回回型肠套叠套入头在退缩至回盲瓣区时较长时间停留,采用手法局部按摩推压,4例在15min成功,1例效果欠佳改用全腹十指按压2次后套入头顺利通过回盲瓣,成功复位。1例术后肠粘连复位成功3d后复发肠套叠,再次手法复位成功。1例回回结复套型经过20min的努力,出现“回缩征”,改用手术治疗,并证实术前诊断。对复位成功的病例留观24h及随访,未见有不良反应及并发症。

2.小儿烧伤病例分析与探讨

小儿烧伤是儿科临床医学常见病例之一,下面对其临床治疗作简单介绍。

2.1治疗方法:

2.1.1干疗组。本组病例多数创面选择头面部、颈部、躯体部、手足及会。患儿入院常规清洗创面,创面处理后应用1%SDAG外涂,同时应用红外线烤灯治疗。在渗出期创面不能及时干燥结痂,每天外涂1%SDAG数次,一般1d～3d创面全部干燥结痂,直至创面在痂下愈合,痂皮自然脱落。

2.1.2湿疗组。本组病例多数选择四肢、躯体部位创面。患儿入院常规清洗创面,创面处理后应用湿润烧伤膏,每天创面涂药4次～6次,等渗出期过后每天创面涂药1次。直至创面愈合为止。

2.2典型病例:病例1:患儿A,女性,10个月,被开水烫伤背部及双下肢1h入院。入院时烧伤部位呈现大水泡型,总面积10%,均为浅Ⅱ度创面,体温37℃,脉搏140次/min,血压未测。入院常规清洗创面,去掉泡皮,创面处理后应用湿润烧伤膏揉于单层纱布上贴于创面,外层应用数层纱布包扎。用时应用抗生素预防感染,补液,补血浆。经以上处理30min后患儿安静下来。前3天每天换药3次,后3天每天换药1次,第7天创面全部愈合并出院。

2.3结果:本组26例患儿均全部治愈。应用干燥疗法治疗小儿烧伤最早13d,而应用湿润疗法治疗小儿烧伤最早7d。烧伤创面用药是治疗烧伤关键性措施之一。本组病例明显看出应用烧伤湿润膏对小儿烧伤治疗疗效最佳,在治疗时间上明显缩短,本组病例显示,应用湿润疗法治疗烧伤15d内85%的患儿愈合,而应用干燥疗法15d内只有30%的患儿愈合。

2.4讨论:

2.4.1烧伤后早期成为全病程中突出的易感期。休克后暴发的败血症,在我国救治大面积烧伤的历史中曾有深刻的记录。对小儿来说本组病例11%也是大面积烧伤,但由于处理好,治疗方法适当,无一例感染败血症。

2.4.2疼痛明显减轻。在应用湿润烧伤膏后患儿很快安静下来,说明患儿疼痛减轻,在治疗上及液体输入得到了保证。而应用干燥疗法后患儿仍然哭闹不安,只好用镇静药来保持患儿安静,然而镇静药也不能长期应用,从而给治疗上带来一定困难。

2.4.3渗出明显减少,机体内环境稳定,为休克期治疗提供了方便。休克期渡过平稳,患儿好管理,给创面愈合和创面不再加深打下良好基础,从而使患儿治疗疗程明显缩短。本组病例显示应用湿润疗法在3d内渗出期明显停止,而应用干燥疗法第6天仍有渗出,从而使干燥疗法推迟了愈合时间。

2.4.4用药方便,不受条件限制,患儿好管理,有一定的活动度。本组病例显示应用湿润疗法后,患儿不受限制,能卧床,能抱起,患儿身心愉快,而应用干燥疗法后患儿要受一定的限制,在管理上诸多不方便,故笔者认为在广大的农村地区对小儿烧伤应用湿润疗法更为好一些。

参考文献

篇2

[文献标识码]A

[文章编号]1005-0019(2009)7-0100-02

临床上常见心、脑血管疾病在一个患者身上同时发生或先后发生,形成心脑合并症。合并症的发病程度因人、因时而异,严重者可致心脑双梗死。心、脑血管疾病先后发生的,既有心血管疾病诱发脑血管疾病,也有脑血管疾病继发心血管疾病,在治疗这种疾病时,一定要注意防治那种疾病,不能顾此失彼。现对我们在临床实践中碰到的5例不同类型心脑合并症的典型病例进行分析,从中可以看到一些值得汲取的经验教训。

1临床资料

例1女性,58岁。以劳累后心前区疼痛、心悸,胸闷大汗伴恶心、呕吐3小时急诊入院。平素有高血压病史。查体:R18次/分,BP100/80mmHg,神差,精神极差,面色苍白,抬入病房,查体合作,口唇苍白,双肺听诊正常,HR56次/分,律齐,未闻及杂音,肝脾未触及。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。心电图示:窦性心动过缓,急性下壁心肌梗塞;急查心肌酶CK1345U/L;AST201U/L;LDH383U/L。诊断:急性下壁心肌梗死。入院第二天,突然失语,口角歪斜,右上下肢肌力0级,急行颅脑CT显示:左侧额叶、左侧基底节区及右额多发性梗塞,诊断多发性脑梗塞,同时应用脑细胞保护剂、脱水剂等治疗,后患者突然出现呼吸骤停,面部、口唇青紫,心音听不到,血压测不到,心电监护示HR50次/分,瞳孔放大,立即进行抢救,给予气管插管,人工呼吸,胸外心脏按压,静推呼吸兴奋剂、肾上腺素、阿托品、利多卡因,并另建一路输液道路,应用多巴胺升压,予电除颤4次,抢救无效,宣告死亡。死亡原因:急性心肌梗死,心源性休克,脑梗塞。

例2男,66岁。活动后胸闷气喘3年余,加重半月。查体P68次/分,R20次/分,BP120/90mmHg,精神差,口唇轻度紫绀,双肺底可闻及大量湿罗音,心前区无隆起,心界扩大,HR77次/分,律绝对不齐,肝肋缘下6cm,压痛,双肾无叩击痛,双下肢指凹性水肿,生理反射存在,病理性反射未引出。心电图:心房颤动;心肌呈缺血性改变。彩超示全心增大,主动脉增宽,左室舒张及收缩功能减退;左室壁运动幅度弥温性减低;B超示肝静脉扩张,胆囊增厚。入院诊断:冠心病、缺血性心肌病,心律失常、心房纤颤,左前分支传导阻滞,心功能IV。给吸氧、扩血管、强心利尿等药物治疗,精神好转,饮食睡眠可,下床活动亦无明显胸闷、气喘,左肺底湿罗音减少,双下肢水肿消失,病情好转。入院15天,患者突然出现言语不清,双目向左侧凝视,右侧上下肢肌力I级。急查颅脑CT,未发现明显异常。发病6小时后头颅CT示左侧顶深部梗塞。给予扩张脑血管、抗凝等药物应用,病情稍好转,右侧上下肢肌力III级。于第四日凌晨突然血压下降,全身皮肤湿冷,立即给予多巴胺应用后,血压渐升至110/60mmHg,体温上升至38.6℃,呼吸血压尚平稳,10时突然胸闷、气促、呼吸急促,表浅,氧饱和度降至89%,皮肤湿冷,血压测不到,立即行心电图检查示:心房纤颤,心肌梗死待排,心率145次/分,立即给予西地兰0.25mg静注,低分子右旋糖酐500ml加川芎嗪静滴,多巴胺维持,患者意识模糊,嗜睡状态,心率波动在126~148次/分之间,呼吸急促,表浅;1小时后,患者处于深昏迷状态,双侧瞳孔等大D≈2mm,对光反应消失,生理反射消失,血压降至70/40mmHg,心室率140次/分,急查心肌酶CTOT758U/L,LDH873U/L,CK247U/L,急性心肌梗死诊断成立,家属放弃治疗,病危出院,出院诊断:冠心病,缺血性心肌病,心律失常、心房纤颤,心功能IV级,脑梗塞,急性心肌梗死,心源性休克。

例3男,73岁。因活动性胸闷,气喘伴咳嗽、咳痰10余天入院。10余天前,患者受凉后出现咳嗽、咯痰,服止咳药物后不见减轻,接连出现活动性胸闷、气喘症状,逐渐加重,夜间不能平卧休息,稍动即喘。做心电图示:(1)窦性心动过速;(2)较频发房性早博;(3)室内传导阻滞。以“冠心病”收住入院。既往有胸腔积液病史10年,咳嗽、咯痰史10年余,冬春季加重。查体:T37℃,P86次/分,R20次/分,BP160/90mmHg,眼睑无水肿,巩膜无黄染,口唇紫绀,颈无抵抗,颈静脉怒张,桶状胸,双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音及湿罗音,心界不大、心律不齐、有早博,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软、无压痛,肝脾、肋缘下未触及,肝颈静脉回流症阳性,双下肢轻度指凹性水肿。血常规示:WBC21.6×109/L。心脏彩超:左室舒张功能减退。初步诊断:(1)冠心病,心律失常,频发房性早博,心功能IV级;(2)慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染;(3)高血压I级,高危。给吸氧,卧床休息,给予抗感染、扩管、利尿、解疼、平喘等药物治疗。入院第四天,患者头晕、恶心、呕吐。查体:言语不利,右侧鼻唇沟变浅,伸舌略左偏。做头颅CT检查示:右侧脑梗塞,给脑细胞保护剂、活血化瘀等药物治疗后,住院几日,症状缓解,好转出院。

例4男,77岁。劳累后胸闷气短2个月。心电图示心房纤颤,心室率40次/分,完全性右束支传导阻滞。既往高血压史10余年。R18次/分,神志清,时有烦燥,反应迟钝,记忆力定向力稍差,口唇轻度发绀,颈静脉无怒张,胸廓略呈桶状,两肺底有细湿性罗音,以左肺底为差。心界大,心率40次/分,律绝对不齐,心尖区可闻及收缩期3级吹风样杂音,腹软,左上腹压之不适,未扪及包块。双下肢无浮肿,血常规WBC12.0×109/L,心脏彩超示左右心室、左房增大,二尖瓣相对关闭不全;主动脉瓣关闭不全(中度)。诊断:(1)缺血性心肌病,心律失常,慢性心房纤颤,心功能三级。(2)高血压病III级。镇静吸氧心电监护,扩血管,利尿、减轻心脏前后负荷;增强心肌收缩力;纠正心律失常。入院第二天患者出现烦躁不安,说胡话,行为异常。心率40次/分,查房认为出现说胡话、烦躁可能为心功能不全,心率慢,导致脑细胞灌注不足所致,遂停用扩血管药物,给予营养心肌药物、654-2片及生脉等口服以提高心率、血压,改善心功能,使患者心率维持在46~50次/分,烦躁减轻,反应仍迟钝,定向力尚可。治疗数日后好转出院。

例5男,68岁。以突发言语不清伴右侧肢体无力1天主诉入院,CT示,左侧丘脑及双侧顶深部多发性梗塞,查体T36℃,R19次/分,P60次/分,BP160/90mmHg,神志清,精神差,言语不清,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,光反射存在;右侧鼻唇沟变浅,伸舌偏左,右上下肢肌力I级,右巴氏征阳性,给吸氧、抗凝、扩血管、营养脑细胞等药物治疗,症状有所缓解。住院第5天,患者排便时突然出现心慌、胸闷、呼吸急促、口唇紫绀,急做心电图示急性前间壁心肌梗塞,频发室性早博,急查心肌酶CK830U/L,LDH344U/L,CTOT80U/L,诊断:急性心急梗死,心律失常,室性早博。全力抢救,但无回天,终至死亡。

2讨论

2.1发病机理

2.1.1心脑血管疾病同时发生:心脑血管疾病的共同病理基础是动脉粥样硬化,其病理变化主要累及体循环系统的大型弹力型动脉(如主动脉)和中型肌弹力型动脉(以冠状动脉和脑动脉罹患最多)。动脉粥样硬化时相继出现脂质点、条纹粥样和纤维粥样斑块、复合病变3类变化。主动脉因粥样硬化而致管壁弹性降低,影响全身血流的调节,加重心脏负担。内脏或四肢动脉管腔狭窄或闭塞,使器管和组织的血液供应发生障碍,产生缺血、纤维化或坏死,引起心血管疾病和脑血管疾病。[1]因此不能排除在相同的发病机理下心脑血管疾病同时发生的可能性。

2.1.2心血管疾病诱发脑血管疾病:例1～例4都属此种情况。例1因为左冠状动脉前降支闭塞,引起左心室下壁心肌梗塞,使心内膜病变形成附壁血栓,在溶栓、抗凝治疗中附着物脱落,随血流进入脑循环,阻塞脑血管,形成脑梗塞。而双侧颈总动脉、颈总动脉分叉处及颈内动脉颅外段及双侧锥动脉粥样硬化斑及血管内膜变化,也是引起脑供血障碍,加重脑梗塞的重要原因[2]。例2有3年余冠心病、心衰病史,入院时心电图显示心肌呈缺血性改变,由于心肌的血供长期不足,心肌组织发生营养障碍和萎缩,以致纤维组织增生,心脏逐渐扩大,发生心律失常和心力衰竭,致使血流动力学紊乱、心排血量、血压及血流速度明显降低,血液凝固性增加,导致脑血管低灌注,诱发脑梗死[3]。例3因左室舒张功能减退,导致血流量减低,AMI中,心力衰竭病史在单因素分析中统计学差异具有显著性,超声心动图发现左室功能受损是脑梗死的独立危险因素[4]。例4由于心血管疾病引起的心功能不全,心率慢,表明心脏收缩和舒张功能已不正常,致使脑部血液供给不足,导致脑细胞低灌注,这可以认为是心血管病诱发脑血管病的早期阶段,再往下发展,形成脑梗塞无疑。

2.1.3脑血管病继发心血管疾病,例5属于这种情况。文献报道脑卒中常引起心脏结构和功能异常,包括心电图复极改变、心律失常、心肌结构损害等[5]。脑卒中后最常见的死亡原因之一来自于心脏事件,包括心律失常或心室复极改变,使易损期增加,而在易损期出现的早博更可能导致室性快速心律失常或室颤,这可能是卒中患者发病后最初1个月内易发生猝死的主要原因[6]。脑卒中时颅内压的增高、压迫使交感神经兴奋,引起心率加快,增加心肌耗氧量,加重心肌缺血、缺氧,诱发心肌梗死;脑卒中发作使脑灌注压降低,脑血流减慢,血液粘滞度增高,从而使冠状动脉循环恶化,导致心肌梗死;脑卒中后甘露醇、呋塞米等脱水利尿剂的应用导致血容量不足,血粘滞度增高,并发症多,总之,多种因素促进了AMI的发生[7]。病理研究显示,在心脏性猝死患者冠脉中急性血栓形成的发生率为15%-64%,但有急性心肌梗死表现者仅为20%左右[8]。

2.2治疗及体会

2.2.1心血管病与脑血管病有类似的病理基础和病理生理变化,象AMI和ACI,都是急性缺血性疾病,故治疗上也有类似之处。开通梗死的相关血管对临床预后有重要影响,因此,溶栓治疗是二者的首要选择。不过对AMI和ACI来说,同用溶栓治疗方法却有诸多不同。脑组织对缺血缺氧损伤的敏感性大于心肌,故ACI治疗时间窗较AMI窄,2004年美国卒中协会的声明中,特别推荐3小时内静脉内rt-RA溶栓治疗,而AMI的时间窗为12小时[9]。本文中的例3在ACI治疗上就是抓住了有利时机(2小时内),因而效果颇佳。近年来,随着冠心病各种诊断技术的不断改进,经皮冠状动脉介入干预(PCI)、血脂干预,以及外科治疗,逐步进入临床实践[10]。对于ACI,除溶栓治疗外,抗血小板剂治疗、神经细胞保护治疗,以及亚低温治疗、基因治疗[11]等,都在临床上取得进展和突破。

篇3

【关键词】 病例分析；骨质疏松；药物治疗；实践能力

开展临床药学服务是医院药学的发展方向，杭州市滨江医院委派作者参加卫生部临床药师培训，参与到临床查房和会诊实践中。通过和医生探讨、查阅书本和文献，为临床医生诊治疾病提供了许多建议。现将参与的l例骨质疏松患者应用抗骨质疏松药物治疗的情况，引用文献，以病例分析的形式讨论，建议医生合理选药。提示药师可以协助医生，使用药更合理有效。

1 病例分析

11 临床资料 患者，女，80岁，患者于20余年前无诱因逐渐出现腰部、双膝关节及双手、双足疼痛，时轻时重，有时与天气变化有关，偶伴晨僵，休息后可缓解，不影响活动，多次在当地医院查风湿及类风湿阴性，X线检查提示骨关节病、骨质疏松，曾行骨密度检查提示T为27，多次出现骨折，长期口服钙尔奇D片1片/d，并坚持每日喝牛奶300 ml左右，仍间断发作，以左手及右膝关节较明显，曾间断应用降钙素及服用止痛药物治疗（具体不详）。4月余前不慎摔倒后致右股骨粗隆骨折，在本院西院行内固定术，住院期间查骨密度提示重度骨质疏松，术后卧床休息，开始服用骨化三醇1片/d；2月前开始拄拐下地活动，右髋关节活动有所受限，活动时骨折处疼痛，并仍间断出现腰部、双髋及膝关节、手足疼痛，入院诊断：严重骨质疏松症；右股骨粗隆骨折术后；骨关节炎。

12 药疗过程 患者入院后给予唑来膦酸（密固达）5 mg 静滴 1次/年。静滴后患者出现发热，体温最高387℃，伴头痛、全身关节疼痛，活动后轻度心悸不适。针对唑来膦酸带来的发热症状，用对乙酰氨基酚缓释片（泰诺林）650 mg bid，当天晚上体温降至正常，且近两日未再发热，继续补充维生素D及钙剂：骨化三醇胶丸（罗盖全）025μg/粒，1粒/d，胆维丁乳（英康利）3 ml，2月后可再次服用3 ml，饮食上应补充牛奶300 ml左右。

13 分析及建议 该患者骨质疏松症诊断明确，根据《原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）》，药物干预的适应证：具备以下情况之一的，需要考虑药物治疗：

131 确诊骨质疏松症的患者（骨密度T≤25），无论是否有过骨折。

132 骨量低下的患者（骨密度25≤T≤10），并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折。

该患者曾行骨密度检查提示T为27，多次出现骨折，符合应用双磷酸盐的条件。

对于医生选用的阿仑膦酸钠为口服制剂，口服双膦酸盐是治疗骨质疏松的有效药物，2007[1]年 Silverman 对 65 岁以上患有骨质疏松的妇女进行随机临床实验，研究发现阿伦膦酸盐能够有效降低患有骨质疏松妇女的骨折发生率。在我国进行的一项双盲安慰剂对照研究中，560 位已被确诊为绝经后妇女骨质疏松症的患者随机分为两组实验组和对照组，分别口服阿伦膦酸盐 70 mg/w 和等量安慰剂（还同时加服钙剂 500 mg/d 和维生素D200 IU/d） 治疗12个月后，结果发现阿伦膦酸盐 70 mg/w 组患者的脊椎和髋部骨密度有显著提高[2]。

但药师认为口服双膦酸盐的生物利用度很低，吸收率往往仅为口服剂量的1%～3%，并受食物、钙剂、铁剂、咖啡、茶和橙汁的影响。双膦酸盐迅速从血浆中清除，约50%沉积于骨，在骨中的半衰期很长，其余的随尿液排泄。而且口服双膦酸盐可出现胃肠道不适，其中含氮双膦酸盐（如阿仑膦酸钠）还可能引起食管炎，但极为罕见。

故对于医生选择的这种药物，认为虽选择了较合适的药物，但不是最佳用药，且经查房问病史，患者又补充了具有胃食管反流症，不适合口服给予。并经计算该患者肾脏肌酐清除率>35 ml/min，因此药师建议选用静脉应用唑来膦酸。

唑来膦酸于 2000年10月 在加拿大首次上市，是目前为止临床试验中显示作用最强的双膦酸盐化合物。该药治疗骨质疏松症的研究尚处于Ⅲ期临床阶段。Reid 等[3]在为期1年的随机、双盲、安慰剂对照临床试验中，研究了唑来膦酸 5 种给药方案（0 25 mg、 0 5 mg、 1 mg 每 3 个月 1 次；2 mg 每 6 个月 1 次；4 mg 每年 1次）提示： 唑来膦酸 4 mg 1年静脉输注 1 次的作用与其他需每日口服的双膦酸盐预防骨折的作用相当， 此种给药方式将是治疗绝经后骨质疏松的有效手段。并且唑来膦酸可减低髋部骨折后的临床骨折发生率和全因病死率，BMD 和骨转换指标也有显著改善，提高了用药的方便性和患者顺应性[4，5]。

但静脉注射含氮双磷酸盐可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3 d后明显缓解，症状明显者可用非甾体抗炎药或普通解热镇痛药对症治疗。该患者于用药当天就出现了发热387℃，用泰诺林650 mg bid，当天晚上体温降至正常。

但需注意的是肾脏肌酐清除率

针对该患者，还需补充钙和维生素D。我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800 mg （元素钙） 是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000 mg。但应注意避免超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石和心血管疾病的风险。

维生素D会促进钙的吸收，成年人推荐剂量为200单位（5μg）/d，老年人因缺乏日照及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400～800单位（10～20μg）/d。维生素D用于治疗骨松时，剂量为800～1000单位。但要定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量[6]。

医生和药师建议该患者需口服骨化三醇025 μg，qd，碳酸钙D3，qd和胆维丁乳 3 ml，隔月一次，符合原发性骨质疏松指南。

2 结果

应用唑来膦酸后患者出现发热、关节痛等不适，因预防性应用泰诺林不适已明显好转。患者近两日未再发热，右下肢轻度活动后疼痛减轻，余无不适，饮食睡眠可，大小便正常。复查血常规、肾功、电解质正常，可出院，院外坚持钙剂及维生素D治疗，半年后随访该患者，复查骨密度T由27升为20，关节疼痛症状减轻，证明该给药方案合理有效，嘱咐患者1年后可再次静滴唑来膦酸治疗骨质疏松。

3 讨论

一直以来，在患者的诊断治疗过程中，医生占着主导地位，但由于其工作繁忙，且药物的新品种层出不穷，很难对药物的药效学、药动学、相互作用、不良反应等一一注意，而药师正可以弥补这一不足，协助医生提高药物治疗的安全性和有效性[7]。在上述病例中，医生采纳了药师的建议，患者临床症状减轻。

药师通过临床查房，及时了解到患者的实际情况，可以利用自己学到的知识，讲解钙剂、维生素D补充剂、抑制骨吸收药物、促进骨形成药物的知识和用药注意事项，协助医生参与患者的药物治疗，使药物在临床使用过程中更安全、合理、有效。

参 考 文 献

[1] Silverman S L， Watts N B， Delmas P D， et al. Effectiveness of bisphosphonates on nonvertebral and hip fractures in the first year of therapy： The risedronate and alendronate （REAL） cohort study.Osteoporos Int， 2007， 18（1）：2534

[2] Yuxiang Yan， Wei Wang， HanminZhu， et al. The efficacy and tolerability of onceweekly alendronate 70 mg on bone mineral density and bone turnover markers in postmenopausal Chinese women with osteoporosis. Bone MinerMetab， 2009， 27：471478

[3] Reid IR， Brown JP， Burckhardt P， et al. Intravenous zoledronic acid in postmenopausal women with low bone mineral density. Eng J Med， 2002， 346（9） ： 653661

[4] Black DM， Delmas PD， Eastell R， et al. Once yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. NEJM， 2007， 356：18091822

[5] Lyles KW， ColonEmeric CS， Magaziner JS， et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. NEJM， 2007， 357：18091822

[6] 原发性骨质疏松症诊治指南（2011）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011：89

篇4

文献标识码： A

文章编号： 1672-3783(2008)-4-0076-02

【关键词】肾综合征出血热 不典型 中老年

近年来，肾综合征出血热的发病率较前有所下降，但临床表现不典型者较前增加，特别是中老年人，易导致早期误诊，延误治疗。现总结我院近十年来收治的肾综合征出血热不典型者60例，分析如下:

1 临床资料

60例患者，男45例，女15例，平均年龄60.28岁（40-75岁），平均病程8.3天（1-26天）；10月至次年5月发病42例，6月至9月发病18例；轻型10例，中型22例，重型20例，危重型8例。

2 疾病早期发病情况

以急性上呼吸道感染症状为主者28例（46.7%），肺部感染症状5例（8.3%），急性支气管炎症状5例（8.3%），急性胃肠炎症状4例（6.67%），急性肾炎症状3例（5%），急性肾盂肾炎症状4例（6.67%），细菌性痢疾症状2例（3.3%），急性肠炎症状2例（3.3%），慢性结肠炎症状1例（1.67%），急性肾功能不全症状3例（5%），2型糖尿病1例（1.67%），发热原因待查2例（3.3%）。

3 讨论

该病早期临床表现不典型，易导致误诊。

3.1 早期误诊的原因 ①病史采集及体格检查不详细，致使漏过一些有意义的阳性症状和体征，如“三红”，“三痛”等。同时实验室检查不完善，忽视对血尿常规及肝肾功能的检查；②目前本病主要为散发，如医生临床经验较少，极易将该病与一般感冒发热混淆，而本组病例提示中老年肾综合征出血热患者以发热为首诊者达96.1%；③因中老年人敏感性低及对疼痛反应性差，致使部分患者早期临床表现不典型，确实类似于普通感冒或急性胃肠炎等疾病，并且疾病初期出血热抗体可能尚未形成，缺乏特异性诊断依据；④被某种突出的症状或体征所误导，只满足于该系统的疾病诊断，忽视全面系统的检查而导致误诊。

3.2 临床经验教训 ①熟悉并掌握该病流行病学特征。肾综合征出血热冬春季高发，但夏季也不少见，本组病例6-9月发病者30%，临床医师应重视其流行特点；②积极寻找确诊依据。全面采集病史及体格检查，不漏过有诊断意义的症状和体征；重视并完善临床三大常规及肝肾功能等检查。在疾病初期，出血热抗体可能尚未形成，须连续多次化验， 寻求本病确诊依据；③全面辨证地分析病情，认识到中老年肾综合征出血热早期临床表现多不典型的特点。当患者的症状、体征或检查结果不能用单一疾病解释时，应积极寻找病因，充分了解各系统疾病之间的关联性及因果关系；④对发热伴蛋白尿或氮质血症者，如用急慢性肾炎、肾病综合征及肾功能不全等诊断不能解释，即所谓“四不象”患者，应考虑本病；⑤中老年肾综合征出血热早期临床表现虽不典型，但也有一些共同特点可供参考。如本组病例所示发热、头晕头痛、蛋白尿、血小板数降低、氮质血症及肝功能异常等，临床医师应时刻想到该病，才不至于漏诊、误诊。

参考文献

［1］ 罗端德.流行性出血热.传染病学，第6版.2002:88-96.

［2］ 王文龙，等.肾综合征出血热并发大咳血七例.中华传染病杂志,2005，10（6）：350-352.

篇5

患者，男，80岁，因脊椎压缩性骨折入院治疗。入院第10天，患者出现畏冷、发热、咳嗽，双肺可闻及哮鸣音及湿性音。T 39.7℃、WBC 17.6×109/L，N 97.5%，先后给予头孢他啶静滴3天，头孢哌酮/舒巴坦静滴4天，双腔静脉置管头孢拉定0.5g封管，效果不佳。血培养为甲氧西林耐药金葡菌，药敏示：万古霉素、替考拉宁敏感。临床选择万古霉素0.5g静滴，每12小时/次。6天后患者仍有发热、咳嗽，体温37.8℃。临床会诊需要明确：万古霉素能否替换头孢拉定与肝素钠配伍封管，患者可否继续使用万古霉素抗感染。

药师会诊建议：①考虑双腔静脉置管是引起感染的危险因素，根据药敏临床可用替考拉宁0.2g和肝素3ml配伍封管。②患者慢性肾衰竭合并肺感染，选用替考拉宁相对更安全，其抗菌谱与万古霉素相似，但半衰期比万古霉素长，对肾脏的影响小，其他不良反应也比万古霉素少而轻[1]。建议停用万古霉素，替考拉宁02g静滴，每12小时/次。3个剂量后1次/日给药。3天后患者临床症状有好转，体温在37.3℃波动。第9天药师查房再次建议：降阶梯使用抗菌药，停止替考拉宁，参考新的检测结果选用哌拉西林他唑巴坦，封管用头孢拉定与肝素钠配伍使用。用药7天后患者体温正常365℃，肺部音吸收，WBC 72×109/L，N 675%。继续巩固治疗3天后，停止抗菌药物的使用。

药学评价：患者高龄，慢性肾衰竭合并肺部感染。选用替考拉宁抗感染治疗较万古霉素更加安全有效。万古霉素对肾功能及听觉功能有损害，肾功能不全者慎用。替考拉宁的组织穿透力有改善[2]，其对耳肾损害较万古霉素轻[3]。万古霉素pH 2.4～4.5，肝素pH 6.5。两者配伍时有白色絮状沉淀。替考拉宁pH 7.5，其可以与肝素钠配伍封管抗感染治疗。小结：药师对该病例的监护重点：及时为临床提供药物面的数据，避免配伍禁忌的发生；选用对肾功能影响相对较小的药物；感染控制后实行降阶梯治疗，不仅减少ADR的发生，同时也减轻患者的经济负担。

氨基糖苷类的使用

患者，男，63岁，体重62kg，尿血、暗红色稀便3天入院诊断尿路感染、出血性肠炎。入院检查：T 38.6℃、WBC 20.1×109/L，N 87.3%，尿RBC 120/UL、WBC 160/UL，粪便常规：RBC 6～8/HP、WBC 4～5/HP、OB阳性。既往病史为糖尿病肾病，2年前行“膀胱造瘘术”。患者入院后给予替卡西林/克拉维酸钾3.2g，2次/日联合氟罗沙星0.4g，1次/日静滴3天，治疗效果不佳。尿培养：铜绿假单胞菌。敏感药物：头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松、依替米星、庆大霉素、奈替米星、阿米卡星。遂选用头孢哌酮/舒巴坦20g，静滴，每8小时。治疗2天效果不明显。

药师查房建议：联合奈替米星0.4g，静滴1次/日，注意观察肾功能。联合用药第3天，患者体温开始下降。治疗第6天，患者临床症状明显好转，T 37.6℃，WBC 10.9×109/L，N 70.5%，尿RBC 2/UL、WBC计数6/UL，粪便OB阴性，肾功能较入院时无变化。药师查房再次建议停用奈替米星，头孢哌酮/舒巴坦改为2.0g静滴，每12小时。5天后患者病愈出院。

药学评价：该患者为尿道感染、出血性肠炎伴糖尿病肾病。在抗菌药物的选择上根据抗菌药PK/PD综合参数，药师建议头孢哌酮/舒巴坦联合奈替米星抗感染治疗。其原因：①β-内酰胺联合氨基糖苷类，前者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，并且延长氨基糖苷类的抗生素后效应；后者为抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗生素。两者联合分别作用于不同靶位，能更好地应对耐药菌和产生协同作用。②氨基糖苷类抗生素都有不同程度的肾毒性、耳、毒性和神经肌肉阻滞作用。对肾脏的毒性：庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星；对耳蜗的毒性：阿米卡星>庆大霉素>妥布霉素>奈替米星。③氨基糖苷类是浓度依赖性抗菌药。浓度越高，杀菌效果和杀菌范围也相应增加；其不良反应随药物的谷浓度增加而增加。1次/日给药，耳、肾毒性≤多次给药。

小结：对于肾功能有损害并需氨基糖苷类治疗的病例，药师要为临床科室做好参谋，使该药物的使用更加安全、有效、合理。

以PK/PD相关参数为依据优化给药方案

患者，女，45岁，急性坏死性胰腺炎。在全麻下行胰腺病损切除术。术后头孢呋辛0.75g，静滴2次/日，术后3天患者体温38.8℃波动，腹部切口处有分泌物。取分泌物做细菌培养+药敏试验。结果：大肠埃希菌，对头孢他啶、头孢曲松、头孢美唑、亚胺培南敏感 。临床给予头孢他啶1.0g静滴，2次/日。第4天，体温383℃，并伴有咳嗽、咳痰。

药师会诊分析：①对于重症感染此抗菌药物治疗剂量不足。②头孢他啶两次给药的间隔时间过短，间隔时间仅15～2小时。建议头孢他啶2g，静滴，每8小时。3天后体温开始下降。继续用药7天，患者无畏寒发热，手术切口敷料干燥，无分泌物，体温正常，无咳嗽、咳痰，抗菌药停止使用。

药学评价：头孢他啶属于时间依赖型抗菌药.当抗菌药的血药浓度>致病菌的MIC（最低抑菌浓度）时才有抗菌效应；MIC有影响。头孢他啶t/2 1.9小时。t 1～2小时的β-内酰胺类抗生素，2～3次/日给药，即可使大部分给药间隔时间中药物浓度高于MIC[4]。

小结：药师利用药学专业知识，分析判断抗菌药物剂量、频次使用的合理性。协助临床科室调整用药方案。足量多次给药后延长血药浓度>细菌的MIC的给药间隔时间，从而提高了抗菌效果。

参考文献

1 魏兆莆.替考拉宁的临床应用[J].中国现代药物应用，2006，12（23）：172-173.

2 何礼贤.耐药革兰阳性球菌肺炎的抗菌治疗[J].中华结核和呼吸杂志，2008，31（10）：723-24

篇6

关键词：妇产科护理；大学生创新实践；典型病例；试题库；病例讨论；综合素质

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）51-0272-02

妇产科护理学是一门专业性、实践性很强的临床学科，课程内容涉及妇产科疾病的病因病理、临床表现、治疗及整体护理等诸多方面，依靠传统的课堂讲授法学生们很难全面理解和掌握教学内容。如何在有限的时间内，让学生将临床护理知识与早期学过的基础护理知识有机结合起来，一直是教师和学生们面临的难题。

来自11级三年制、09级五年一贯制高职和2010级本科护理专业（含助产专业）不同年级的学生，组成了跨学校、跨专业、跨年级的创新团队，在老师指导下，以2012年高校大学生创新实践训练项目计划为契机，选择了指导老师科研课题中的子项目“高职护理专业妇产科护理典型病例分析试题库的构建”进行创新实践训练，旨在促进高校人才培养模式和教学方法的创新。大学生参与科学研究和社会实践活动，有助于提高创新创业精神和实践能力[1]，现报道如下。

一、资料与方法

1.准备阶段。指导老师对参与实践活动的学生，进行相关专业知识与科研能力的培训，树立科研理念。根据学生特长进行分工，反复修改我们设计的问卷调查表。调研对象是已经学完了妇产科护理学课程的在校学生和进入顶岗实习阶段的学生，对建立妇产科护理典型病例分析试题库（简称试题库）的必要性和认知情况、课程学习中的重难点内容、学生喜爱的教学方法、上网课程的使用情况等内容进行调查。另外，不定期召开学生座谈会以及专家咨询、访谈等方式，总结完成调研报告三份，供指导老师参考。

2.调研分析。对近3年我校三年制和五年制高职护理专业学生的妇产科护理校内实训、临床见习报告和期末考试卷进行分析，尤其对涉及临床病例分析题的难易度、答题情况进行整理、分析和汇总。调查显示：100%的同学认为建立妇产科护理临床病例分析试题库非常有必要，且病例讨论式教学理论结合实际，更贴近于临床，更加真实，分小组相互讨论增强了团队合作精神，加深了印象，便于知识的理解和掌握。这种教学方法提高了同学们的应变能力、临床思维能力、观察能力和总结能力，有利于今后护理工作。97%的同学认为课程教学的重难点是每个疾病的护理措施和治疗要点，95%的同学理想的上课模式是师生互动型的，15%的同学认为老师上课进度稍快，信息量大，不易掌握。从题库中选取典型病例进行教学，促进了师生互动适合小组讨论，所以题库建立可满足同学们对上课的期待。同时，大部分同学关注校园网的课程建设，题库逐步上网有利于学生的自主学习和自我评价。

二、建立题库的过程

1.指导思想。以高职护理专业人才培养目标及2009—2013年人民卫生出版社出版、由国家护士执业资格考试用书专家委员会编写的考试大纲为依据，确立试题库编写大纲。按知识点组织或确立符合考试大纲要求，适合高职护理学生认知规律的病例分析标准化考试试题库；知识点应覆盖整门课程，试题考点明确、语意清晰。每道试题均附标准答案，答案要点清晰、分值明确。

2.整理、编写题库。初步收集的临床病例数目大、涉及内容面广，整理难度大。指导老师将内容划分为若干部分，分派学生协助整理、编制，这样不仅在一定程度上减轻老师的工作强度，同时也增加了我们独立分析问题、处理问题的机会，避免了重复劳动，提高了效率。考虑到学生尚未接触临床，没有实际工作经验，应全面分析教材和不同层次学生特点，选择有代表性的、扣紧教学大纲的典型病例，难易适中由浅入深，循序渐进。我们还聘请由院学术委员会、护理专业专家委员会成员和专兼职教师，组成专家组对题库进行审核优化。题库作为学科建设共享资料用于教学，并提供给学院教务部门随机抽取，可用于各类考试考核中。

三、讨论

1.题库建立的必要性。妇产科护理典型临床病例分析试题库内容以临床护理活动为导向，体现工学结合，提问方式也尽量贴近护理临床，所选内容均按执业护士资格考试的知识点和题型进行设计。建立题库是标准化考试需要、教考分离的需要，有助于形成良好教风与学风。题库有利于教师出题、考试及判断教学效果，方便学生的自主学习、自我评价，提高学生临床思维能力、稳定我院护士执业资格考试的通过率。从题库中随机选题能有效地评价护生的专业知识、沟通技巧、实际操作能力等综合素质，也是现代高职教育发展的必然趋势。

2.加强形成性考核评价。课程考核方法的改革，目的在于加强形成性考核和终结性考试的整体设计，把考核与教学过程紧密结合起来。妇产科护理课程学习期间，老师从试题库中随机抽取病例进行测验，学生可以在任意时间和地点完成测试，测试结束即可查看成绩。这种测试形式深受学生的欢迎，绝大部分学生表示该测试方式可以促进自主学习，发现自己的不足，有助于提升学习兴趣。近年来妇产科护理教学开展以病例分析为中心的综合护理实训，以小组为单位，多元化、多角度的评价学生，其优点是进一步促进学生将理论知识运用于临床实践，并增强了团队合作精神。

3.体会与收获。课程组全体教师与大学生创新实践活动小组通力合作，大大增强了团队凝聚力。收集、整理、建立典型病例分析试题库，并应用于病例讨论式教学中，增强了教学的知识性、趣味性和实践性，有助于培养和发展学生主动参与课堂讨论，较早地形成正确的临床思维模式。实现了由以教师为主向以学生为主的转变，实现了学生与学生、学生与教师之间的互动交流。利用题库自测自评，及时了解自己对知识掌握情况，以便及时复习、巩固。通过建库，我们阅读了大量病例、早期接触了临床，培养了科研创新意识和实践能力，从指导老师身上学到了许多优秀的品质，对于即将从事护理工作的大学生，这是一次难得的机会。

指导老师评价本实践创新活动以学生为主体，寻找适合高职护理学生的学习方法，促进教学方法的创新。此项研究难度适中，选题新颖，对提高学生的学习热情和兴趣、展现自我、注重实践、提高沟通技巧及学生的综合素质有着重要的意义，为他们今后的护理工作奠定了基础。本项目立足高素质、技术技能型护理人才的培养，以课程改革引领科研方向，以教学科研促进专业建设，得到全校师生的充分肯定，对我校的教学改革和教学质量的全面提高起到了推进作用。

参考文献：

[1]大学生实践创新训练计划立项项目的通知[Z].苏教办高[2012]3号.

[2]侯同秀，王自然.多形式教学方法在临床护理教学中的应用[J].护理学杂志，2004，19（22）：58-59.

[3]甘西西，竺静，陈卫平.妇产科护理学教学方法选择策略探讨[J].中华现代护理学杂志，2009，6（7）：641-643.

基金项目：江苏省教育厅大学生实践创新训练计划项目（2012JSSPITP4395）

篇7

关键词：手足口病；病原学；临床特点

Abstract：Objective To understand the pathogen types and epidemiology characters of hand，foot and mouth disease（HFMD）within Guanghan city；to analyse the relationship between different pathogen types and clinical peculiarities.Methods To analyse the pathogen types of 161 hand，foot and mouth disease（HFMD）cases which happened in Guanghan city from 2011-2014；to compare the differences among different pathogen types and clinical peculiarities.Results Among 161 hand，foot and mouth（HFMD）cases，the pathogen types and ratio numbers were：55 cases were caused by enterovirus 71（EV-71），34.16 percent；54 cases were caused by coxsackievirus A16（Cox A16），33.54 percent；the rest 52 cases were caused by other enterovirus and the ratio was 32.30 percent.From 2011 to 2014，the pathogen types changed gradually，the incidence rate of enterovirus 71（EV-71）showed the tendency of decrease.For the most severe 48 patients，there were 27 cases with enterovirus 71（EV-71）positive；13 cases with coxsackievirus A16（Cox A16）positive；8 cases with other enterovirus infectionConclusion There were different types of enterovirus led to hand，foot and mouth disease（HFMD）in Guanghan city in different years；which induced different clinical symptoms.Most severe cases were caused by enterovirus 71（EV-71）.Early diagnosis，early intervention are suggested to reduce death ratio of severe patients.

Key words：Hand，foot and mouth disease（HFMD）；Pathogen；Clinical peculiarity

手足口病是由一组肠道病毒引起的急性传染病，多发生于5岁以下婴幼儿，以手、足、口腔等部位皮肤粘膜的皮疹、疱疹、溃疡为典型表现，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑脊髓膜炎、脑炎等并发症，个别重症患儿病情发展快，导致死亡。自2008年将手足口病纳入丙类传染病管理后，我市手足口病发病呈逐年上升趋势。抽取我市2011～2014年161例手足口病实验室确诊病例对病原学分型、临床特点进行分析，现将分析结果报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料 本次研究数据抽取我市2011年～2014年的手足口病实验室确诊病例共161例，其中重症患儿48例，死亡1例。161例患儿中男性98例，女性63例，年龄在0～6岁。所有病例均有手或足部疱疹，部分患者存在发热、口腔损害。所有病例在征求家长同意后均采集了咽拭子标本。

1.2方法 161例患儿均在就诊当天采集咽拭子标本，用专用采样棉签，适度用力拭抹咽喉壁和两侧扁桃体部位，应避免触及舍部，迅速将棉签放入专用采样管。-20℃以下低温保存并送德阳市疾病预防控制中心做病毒核酸检测。收集161例患儿的临床资料，包括患儿姓名、性别、年龄、住址、发病日期、临床表现、转归等。

2结果

2.1病原学分型 2011～2014年我市161例手足口病实验室确诊病例中EV71分型55例，占34.16%，CoxA16分型54例，占33.54%，其他肠道病毒52例，占32.30%。由此看出，我市2011～2014年各病原学分型差异不大；2011年我市手足口病实验室确诊病例28例，其中EV71分型26例，占92.86%，其他肠道病毒2例，占7.14%；2012年我市手足口病实验室确诊病例32例，其中EV71分型7例，占21.88%，CoxA16分型16例，占50%，其他肠道病毒9例，占28.15%；2013年我市手足口病实验室确诊病例38例，其中EV71分型12例，占31.58%，CoxA16分型1例，占2.63%，其他肠道病毒25例，占65.79%；2014年我市手足口病实验室确诊病例63例，其中EV71分型10例，占15.87%，CoxA16分型36例，占57.14%，其他肠道病毒17例，占26.98%。2011～2014年各病原学分型见表1。

由此可见，我市2011～2014年总体各病原学分型差异不大，但每年病原学分型所占比重有所不同。2011年我市以EV71型为主，占92.86%，2011～2014年我市EV71型总体呈下降趋势，到2014年仅占15.87%。2012年和2014年以CoxA16为主，2013年以其他肠道病毒为主。

2.2发病季节分布 2011～2014年我市手足口病发病均呈现5～8月及10～12月双高峰。

2.3发病性别及年龄分布 161例患儿男性98例，女性63例，男女性别比为1.56：1；年龄在0岁组到6岁组之间，其中0岁组9例，1岁组46例，2岁组52例，3岁组37例，4岁组12例，5岁组4例，6岁组1例。以1～3岁组患儿最多，占83.85%。

2.4发病城乡区别 161例患儿城镇患儿69例，农村患儿92例，城乡比例为1：1.33，可见农村地区发病高于城镇地区。

2.5临床特征及与病原学分型的联系 所有161例病例均有手或足部疱疹，其中126例有发热，占78.26%。131例有口腔粘膜疹，占81.37%，其中口唇周围疱疹43例，检测均为其他肠道病毒。48例重症患者中30例为EV71阳性，占56.25%，15例为其他肠道病毒，3例为CoxA16阳性。48例重症病例中，神经系统并发症20例，其中EV71阳性17例，其他肠道病毒阳性3例；循环系统并发症22例，EV71阳性10例，其他肠道病毒10例，CoxA16阳性2例；呼吸系统统并发症6例，EV71阳性3例，其他肠道病毒2例，CoxA16阳性1例。重症病例中1例死亡病例为EV71病毒所致的脑干脑炎。重症病例病原学分型见表2。

3讨论

手足口病全年均可发病，在我市呈现5～8月及10～12月的发病双高峰。手足口病传染性强，发病主要为5岁以下婴幼儿，尤以1～3岁发病最多，在托幼机构容易引起聚集性病例[1-6]。农村发病高于城镇，说明手足口病的发病与居住、生活条件及卫生习惯有着密切的关系。手足口病以发热和手足口部位的皮疹或疱疹为临床特征，重症患儿可并发神经系统、呼吸系统、循环系统等并发症。手足口病的病原体多样，有肠道病毒71型、柯萨奇病毒和埃可病毒的某些血清型。EV71容易导致重症病例。因EV71具有嗜神经性，更容易引起神经系统并发症，可引起致命性脑病；柯萨奇A组感染不引起细胞病变，故一般为轻症患者；而EV71可引起细胞病变，可表现为严重病例[7-9]。手足口病目前尚无特效治疗，研究疫苗的价值显得尤为重要。早期诊断，对有重症倾向的病例早期干预，可以降低危重患者的病死率。加强疫情监测、做好幼托机构管理、对婴幼儿家长做好健康教育，养成良好的卫生习惯对预防手足口病的流行起着重要作用。

参考文献：

[1]李兰娟，任红.传染病学（第8版）[M].人民卫生出版社，2013，3：125-130.

[2]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南（2010年版）[S].2010，04，19.

[3]刘东旺，李颖.手足口病340例临床及病原学分型[J].中华临床医师杂志，2012，6.

[4]李丽红，张晓杰，孙立伟，等.长春市小儿手足口病临床特点及病原学分析[J].中国小儿急救医学，2011，12.

[5]赵慧欣，张艳玲，张奕，等.2007年北京儿童中流行的手足口病病原学及临床特点[J].临床儿科杂志，2008，6.

[6]杜曾庆，吴茜，王美芬，等.1764例手足口病的临床诊治特点及病原学研究[J].中华妇幼临床医学杂志，2012，2.

[7]杨坤，赵东赤.EV71感染致重症手足口病的研究进展[J].国际儿科学杂志，2010，37（2）：199-202.

篇8

1 引 言

氨基酸是生命的基石，是人体基本营养物质，也是蛋白质的组成单位。自然界中已发现的氨基酸有180多种，人体内重要的氨基酸有40多种，包含10种必需氨基酸、20多种蛋白氨基酸和一些有重要生理意义的氨基酸，统称为“全谱氨基酸”（见表1）。全谱氨基酸的失衡是众多疾病的诱因或表现形式，涉及代谢、肿瘤、免疫、病毒感染、心脑血管、神经系统、肾病、糖尿病、亚健康、老年病等各类疾病和儿童生长发育、营养健康、肌肉骨骼生长、激素分泌、解毒功能等人体各种健康环节。因此，检测全谱氨基酸对于人体健康和疾病的诊断筛查及研究等具有重要意义\[1\]。

目前，氨基酸检测技术繁多，1958年Spackman等首先提出了用阳离子交换色谱与柱后茚三酮衍生结合的方法分析蛋白质中的氨基酸，实现了氨基酸分析的自动化。其后，新的氨基酸分析方法不断涌现，柱前衍生反相高效液相色谱法、高效阴离子交换色谱积分脉冲安培检测法、毛细管电泳法、质谱法等相继应用于氨基酸分析\[2～10\]。

采用液相色谱串联质谱法（LCMS/MS）测定体内化合物，具有选择性好、灵敏度高、分析时间短等优点，已普遍应用于生物体内研究。稳定同位素标记相对和绝对定量（iTRAQ）技术是近年来最新开发的一种新的蛋白质组学定量研究技术，具有较好的定量效果、较高的重复性，并可对多达4种不同蛋白质样本同时进行定量分析，iTRAQ已成功应用于小分子氨基酸LCMS/MS和GCMS的定量检测\[11～13\]。本实验室在文献基础上探索全谱氨基酸iTRAQ试剂稳定同位素标记的准确定量方法，精确度和重复性都有很好的保证，与传统的毛细管电泳法、HPLC法、氨基酸分析仪比较，无论是精度、还是检测的范围和检测结果的准确度都有很大的提高和改善。2 实验部分

2.1 仪器与试药

3200QTRAP型液相色谱串联质谱仪（美国Applied Biosystem公司），配有电喷雾离子化源（ESI）以及Analyst 1.4.2 数据处理软件；UltiMate3000标准型液相色谱仪（美国戴安公司），包括双三元梯度泵，自动进样器，柱温箱，切换阀；氮吹浓缩仪（日本东京理化器械株式会社）。

iTRAQTM试剂盒（200人份），批号：0709002（美国Applied Biosystem公司），包括：400

SymbolmA@ mol/L正异亮氨酸的10%磺基水杨酸溶液、标记缓冲液（0.45 mol/L硼酸盐缓冲液，pH 8.5, 含有20

SymbolmA@ mol/L正缬氨酸）、115iTRAQ衍生化试剂（15人份/瓶，每瓶用70

SymbolmA@ L异丙醇稀释后使用）、1.2% 羟胺水溶液、iTRAQ114同位素标记的44种氨基酸内标（用0.5%甲酸标准稀释液溶解后使用），氨基酸信息见表1。

分 析 化 学第40卷

第5期飞等： 稳定同位素iTRAQ标记/高效液相色谱串联质谱法同时定量分析人体中42种氨基酸及典型病例

注：m/z 114.11为同位素内标iTRAQ114衍生化后子离子，m/z 115.11为生物样本中氨基酸iTRAQ115衍生化后子离子。

（m/z 114.11: ionpairs of iTRAQ reagent 114labeled amino acid isotope internal standard; m/z 115.11: ionpairs of iTRAQ reagent 115labeled amino acid in biological samples）.[BG）W][HT][]

2.2 溶液的配制

稀释的iTRAQ115衍生化试剂：将每瓶所需的115iTRAQ试剂放至室温，涡流并旋转离心，使溶液滑至底部，加入70

SymbolmA@ L异丙醇，涡流混匀并旋转离心，在瓶上记录当前时间，稀释的iTRAQ试剂冷藏保存，有效期1个月。

iTRAQ114同位素标记的44种氨基酸内标液：加入要求体积的0.5%甲酸水标准稀释液，涡流混匀1 min，旋转离心，iTRAQ试剂114标记氨基酸的最终浓度均为5

SymbolmA@ mol/L。

[FQ（122\.22,Y－WZ][HT5”SS][*4]表2 梯度洗脱条件

Table 2 Conditions of gradient elution

[HT6SS][BG（][BHDFG4,WK6\.2，WK8。2W]时间

Time

（min）流速

Flow rate

（

SymbolmA@ L/min）

流动相Ⅰ

Mobile phase Ⅰ

（%）

流动相Ⅱ

Mobile phaseⅡ

（%）

0.0085098210.00850722810.10850010016.00850010016.1085098225.00850982[BHDFG5*2,WKZQ0W] 流动相（Mobile phase） Ⅰ：水（0.01%七氟丁酸和0.1%甲酸）（0.01% Heptafluorobutyric acid and 0.1% formic acid in water）；流动相（Mobile phase）Ⅱ：乙腈（0.01%七氟丁酸和0.1%甲酸）（0.01% Heptafluorobutyric acid and 0.1% formic acid in acetonitrile）。[BG）W][HT][]

2.3 色谱条件

色谱柱：AAAC18柱（150 mm×4.6 mm I.D.，5

SymbolmA@ m，AB SCIEX公司）；流动相：水（含有0.01%七氟丁酸、0.1%甲酸）乙腈（含有0.01%七氟丁酸、0.1%甲酸）, 梯度洗脱条件见表2；柱温：50 ℃；进样量：2

SymbolmA@ L。

2.4 质谱条件

离子源：离子喷雾离子化源正离子化模式；离子喷射电压：3000 V；离子源温度：580

SymbolpB@ C；源内气体1（GS1，N2）压力：345 kPa；气体2（GS2，N2）压力：414 kPa；气帘气体（N2）压力：138 kPa；扫描方式为多重反应监测（MRM）；碰撞气（N2）压力：Medium；解簇电压（DP）为：35 V；碰撞能量（CE）为：30 eV；全谱氨基酸用于定量分析的离子对见表1。

2.5 生物样品处理

移取40

SymbolmA@ L样品（血浆/尿液/脑脊液）置于1.5 mL EP管中，加入10

SymbolmA@ L 10%磺基水杨酸（含有400

SymbolmA@ mol/L正异亮氨酸），漩涡混匀30 s，10000 r/min离心2 min沉淀蛋白。移取10

SymbolmA@ L上层液体置另一个1.5 mL EP管中，加入40

SymbolmA@ L标记缓冲液（含有20

SymbolmA@ mol/L正缬氨酸），漩涡混匀，瞬时离心。移取10

SymbolmA@ L上层液体置于另一个1.5 mL EP管中，加入5

SymbolmA@ L稀释的iTRAQ115衍生化试剂，漩涡混匀，瞬时离心，室温下孵化至少30 min。加入5

SymbolmA@ L 1.2%羟胺，漩涡混匀，瞬时离心，终止衍生化反应。样品在氮吹仪上45

SymbolpB@ C氮气吹干。加入32

SymbolmA@ L含iTRAQ114同位素标记的内标液，漩涡混匀，旋转离心。进样2

SymbolmA@ L进行LCMS/MS分析。

2.6 定量分析及数据处理

样本处理后经LCMS/MS平台上特定的采集方法运行，得到总离子流图（图1），提取44种氨基酸对应的iTRAQ115和iTRAQ114的MRM离子流图， 进行积分处理。每2

SymbolmA@ L进样中，含有10 pmol从内标溶液中带入的每种iTRAQ114试剂标记的氨基酸，根据特定的校正系数计算样[TS（][HT5”SS] 图1 全谱氨基酸总离子流图

Fig．1 TIC of full spectrum of amino acid[HT][TS）]本中氨基酸含量。正异亮氨酸和正缬氨酸属于非人体内氨基酸，样品测试中同时含有10 pmol正异亮氨酸和正缬氨酸。正异亮氨酸在样品预处理步骤引入，用于检验经过沉淀后氨基酸的回收率，通过正异亮氨酸回收率校准每种氨基酸的测定结果。正缬氨酸在标记步骤引入，用于检验标记反应的效率，反应效率在80%～120%为合格，超过此范围则此例分析数据作废。

3 结果与讨论

3.1 全谱氨基酸高通量检测的基本情况

样本采集前禁食12 h，采血时注意空腹，不能饮用饮料或服用药品。血样采集使用肝素抗凝管，采集全血样本大于0.5 mL，采血后立即颠倒混匀5～6次，于30 min以内离心分离血浆，

Symbolm@@ 20

SymbolpB@ C冰冻保存待测。同时填写调查问卷，主要包括基本资料（姓名、性别、年龄、籍贯、民族、职业等）、健康状况（作息、吸烟、饮酒、睡眠、运动、压力、近期饮食、营养补充等）、疾病状况（现病史（接触史）、既往史、家族史、初步诊断、用药/保健品情况）等。

3.2 典型病例

3.2.1 病例1含硫氨基酸代谢通路异常所致的视力下降 患者，男，66岁，既往高血压史，突发视力下降，左眼0.1，怀疑遗传型鸟氨酸血症所致。经全谱氨基酸质谱检测与分析，蛋氨酸、谷氨酰胺偏高，苏氨酸、胱硫醚、同型半胱氨酸偏低。综合分析：蛋氨酸升高，其它含硫氨基酸降低，怀疑含硫氨基酸代谢通路异常，否定遗传型鸟氨酸血症所致。可能是蛋氨酸酸腺苷转移酶（MAT） 和/或胱硫醚合成酶有异常，从而导致蛋氨酸和同型半胱氨酸结缔组织堆积，致晶体异位（Ectopia lentis）或半脱位（Subluxation）。属遗传性疾病。建议：用高剂量Vb6 100～1200 mg/d，同时补充叶酸。若还未控制，应进一步限制蛋氨酸摄入（肉类含较多蛋氨酸），补充胱氨酸、甜菜碱和叶酸。

3.2.2 病例2 急性四氯乙烯中毒及其所致氨基酸代谢紊乱 患者，女，46岁，因职业经常接触洗衣液（主要成分为四氯乙烯），且房间属新装修，未充分通风散味。就诊后查心电图、TCD（经颅多普勒超声）、血常规、肝肾功、雌激素、甲状腺功能及毒物检测，均未发现明确异常。全谱氨基酸检测结果显示,鸟氨酸、天门冬氨酸、甲硫氨酸和3甲基组氨酸含量分别偏高56.1%, 98.5%, 80.3%和75.5%。根据患者接触四氯乙烯职业史以及神经系统、呼吸系统为主的临床表现，结合全谱氨基酸检测结果，排除其它疾病，诊断为急性四氯乙烯中毒及其所致氨基酸代谢紊乱。患者经吸氧、服用乳果糖口服液、绿豆解毒后症状消失，目前状态平稳。

3.2.3 病例3 色氨酸缺乏导致强迫症 患者， 女， 21岁，3年前曾突发精神类疾病，多方诊断为精神病并采用药物治疗，未有明显进展。全谱氨基酸检测结果表明，组氨酸、亮氨酸、色氨酸、缬氨酸、天门冬酰胺及胱氨酸多个氨基酸偏低；氨基酸代谢组学分析认为， 精神状态及神经系统异常，如抑郁、失眠、精神分裂等； 另外，肌肉和骨骼肌生长代谢、骨骼重吸收、肌肉损伤、剧烈运动等均有异常。色氨酸是5羟色胺前体，色氨酸缺乏导致的神经元外周组织的5羟色胺降低，5羟色胺有中和肾上腺素与去甲肾上腺素的作用，并可改善睡眠的持续时间。初步诊断为色氨酸缺乏导致强迫症。分析认为天门冬氨酸和谷氨酰胺偏高是由于补充色氨酸代谢通路影响所至，色氨酸总体浓度偏大。患者降低色氨酸剂量为原剂量2/3后，症状控制良好，并无其它明显不适。

3.3 LCMS/MS全谱氨基酸高通量检测方法讨论

氨基酸和氨基酸衍生物分子量均较小，宜选用较小的离子喷射电压，本实验的流速为850

SymbolmA@ L/min，离子喷射电压不宜太低，离子喷射电压在1500～5500 V信号均较高且变化不大。因此，设定离子喷射电压为3000 V。离子源温度650 ℃离子化温度过高，易造成离子化过程中部分中性基质碳化或焦化，污染离子源，实验中液相流速为850

SymbolmA@ L/min，过低的离子化温度易造成离子化程度不充分，从而影响氨基酸检测响应值和定量结果。经优化，离子源温度设置580 ℃后，离子化效果影响较小且不易焦化。

使用含有0.01%七氟丁酸和0.1%甲酸的乙腈和水为流动相，在本实验梯度条件下，采用高保留色谱柱进行分离，在15 min可以同时检测88种离子对，涉及44种氨基酸及对应的同位素内标、同分异构体（肌氨酸、丙氨酸、β丙氨酸，γ氨基丁酸、β氨基异丁酸、α氨基正丁酸，缬氨酸、正缬氨酸，亮氨酸、异亮氨酸、正异亮氨酸，1甲组氨酸、3甲组氨酸等）均能够基线分离，见图2。极少量七氟丁酸可以促进氨基酸在色谱柱上的保留，当七氟丁酸含量升高时反而会抑制质谱信号，三氟乙酸促保留能力不及七氟丁酸， 且离子化抑制高于七氟丁酸，加入甲酸可以提供质子，增强正离子化信号，并提高氨基酸色谱峰信噪比。

[TS（][HT5”SS]图2 氨基酸同分异构体基线分离

Fig．2 Chromatographic baseline separation of isomeride amino acids[HT][TS）]

iTRAQ试剂标记的过程比较复杂，若样本批量较大时，可以采用96孔板处理，提高工作效率。运用iTRAQ试剂标记氨基酸可以将氨基酸碎片离子从低分辨率的背景中脱离出来，提高检测的灵敏度。每个氨基酸都有自己的独立同位素内标，色谱行为、质谱的离子化效率和基质效应均能完全一致，可以通过质谱准确定量，灵敏度（pmol级）和精确性均较高，线性范围宽不受柱效降低影响检测结果。

由于氨基酸检测受影响因素较多，生理样品采集一定要保证采集前禁食12 h，采血时注意空腹，不应服用饮料、药品。本研究结果表明，全血中氨基酸浓度明显高于血浆氨基酸浓度，全血中由于活细胞的存在，放置过程对氨基酸有所消耗，且复杂基质不利于检测，因此，选择血浆进行体内氨基酸浓度测定，且应于采样后快速分离血浆（30 min内）。尿液和脑脊液采集后需高速离心后进行样品前处理。

本方法结合氨基酸代谢组学研究已成功用运于临床诊疗和营养评估。检测的氨基酸涉及尿素循环、鸟氨酸循环、神经内分泌代谢、氨能量代谢、硫代谢、运动代谢组学等多个代谢组学系统，可为氨基酸代谢组学分析研究提供技术支持和参考。

References

1 Piraud M, VianeySaban C, Petritis K, Elfakir C, Steghens J P, Morla A, Bouchu D. Rapid Commun Mass Spectrom, 2003, 17（12）: 1297～1311

2 DING YongSheng, MOU ShiFen. Chinese Journal of Chromatography, 2005, 22（3）: 210～215

丁永胜， 牟世芬. 色谱, 2005, 22（3）: 210～215

3 YU Hong, MOU ShiFen. Chinese J. Anal. Chem.，2005, 33（3）: 398～404

于 泓， 牟世芬. 分析化学, 2005, 33（3）: 398～404

4 PAN Wei, GUO GenHe, SU DeSen, RAO QiuHua, XU Jie. Modern Scientific Instruments, 2004, 3: 25～28

潘 葳， 郭根和， 苏德森， 饶秋华， 徐 洁. 现代科学仪器, 2004, 3: 25～28

5 Poinsot V, Bayle C, Couder C F. Electrophoresis, 2003, 24（2223）: 4047～4062

6 WANG YiHong, FENG JiaLi, PAN ZhenQiu, FANG XueXin, LI BangRui. Chinese Journal of Health Laboratory Technology, 2006, 16（2）: 161～165

王一红， 冯家力， 潘振球， 方学新， 李帮锐. 中国卫生检验杂志, 2006, 16（2）: 161～165

7 GAO XiaoLan, WANG Yu, HAN LianShu, GU XueFan. Journal of Applied Clinical Pediatrics, 2007, 22（14）: 220～224

高晓岚， 王 瑜， 韩连书， 顾学范. 实用儿科临床杂志, 2007, 22（14）: 220～224

8 Woolfitt A R, Solano M I, Barr J R. Anal. Chem., 2009, 81（10）: 3979～3985

9 HAN XiaoFei, HUANG YuHong, WANG LongXing, YANG QianXu, XIAO HongBin, ZHANG DeQin. Chinese J. Anal. Chem., 2010, 38（5）： 697～701

韩晓菲， 黄宇虹， 王龙星， 杨乾栩， 肖红斌， 张德芹. 分析化学， 2010, 38（5）： 697～701

10 Liang X, Li Y, Barfield M, Ji Q C. J. Chromatogr. B, 2009, 877（89）: 799～806

11 Kaspar H, Dettmer K, Chan Q, Daniels S, Nimkar S, Daviglus M L, Stamler J, Elliott P, Oefner P J. J. Chromatogr. B, 2009, 877（2021）: 1838～1846

12 Song X, Bandow J, Sherman J, Baker J D, Brown P W, McDowell M T, Molloy M P. J． Proteome Res.， 2008, 7（7）: 2952～2958

13 Kushnir M M, Bergquist J. Eur. J. Mass Spectrom （Chichester, Eng）. 2009, 15（3）: 439～443

Simultaneous Determination of 42 Amino Acids in Human Body by

Stable Isotope Isobaric Tage for Relative and Absolute

Quantitation LabeledLCMS/MS with Typical Example Cases

LI PengFei1, WANG Yan1, TAO BeiBei2, WANG Jing1,

LUO Jing1, ZHANG XuDe2, AN ZhuoLing1, LIU LiHong*1

1（Pharmacy Department of the Second Artillery General Hospital, Beijing 100088, China）

2（Beijing Amino Medical Research CO., LTD, Beijing 100088, China）

Abstract To develop a LCMS/MS method for the simultaneous determination of 42 amino acids in human body by stable isotope isobaric tage for relative and absolute quantitation （iTRAQ） labeled. After preciptitated by sulfosalicylic acid and labeled by iTRAQ reagent 115, the biological samples were added iTRAQ reagent 114labeled amino acid as isotope internal standard, and separated on an AAAC18 column using water and acetonitrile （both containning 0.01% heptafluorobutyric acid and 0.1% formic acid） as mobile phase by gradient elution. Detection was carried out by multiple reaction monitoring （MRM） on a 3200QTRAP LCMS/MS system. Quantitation was completed by isotope internal standard which also could remove the systematic error. 42 amino acids and isomers were chromatographic baseline separated. The assay was successful applied to clinical diagnose and treat. The method is a rapid, sensitive, selective and highflux for the determination of amino acids metabolism disease and nutritional evaluation.

Keywords Liquid chromatographytandem mass spectrometry; Full spectrum of amino acid; Highflux quantitating; Isobaric tage for relative and absolute quantitation

（Received 16 August 2011; accepted 27 October 2011）

庆祝《分析试验室》创刊30周年暨分析测试技术学术交流会

为庆祝《分析试验室》创刊30周年，回报长期以来关心、支持《分析试验室》杂志的广大分析测试工作者，发挥《分析试验室》期刊作为专业媒体的作用，拓宽和强化学术交流平台，促进分析测试工作的交流与发展，北京有色金属研究总院、中国分析测试协会联合《分析试验室》期刊，定于2012年联合举办“分析测试技术学术交流会”。

会议时间：2012年10月

会议地点：北京

会议将邀请专家针对分析测试技术在矿物、新型材料、环境保护、食品与药物、生物分析等领域的应用及最新进展作大会专题报告，并以"《分析试验室》创刊30周年纪念专辑"的形式隆重出版大会论文集。现开始向全国各行业分析测试专业人士征稿，并欢迎各界人士前往参加会议进行交流。

篇9

【关键词】不典型川崎病；冠状动脉病变；早期诊断

【中图分类号】R725.4 【文献标识码】B【文章编号】1044-5511（2011）11-0352-01

川崎病（KD）又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种以全身血管炎为主要病理改变的急性发热性、出疹性疾病，好发于3岁以下儿童，多侵犯冠状动脉，约15-25％未经治疗的患儿会发生冠状动脉损害，部分可形成冠状动脉扩张、冠状动脉瘤，甚至发生心肌梗死［1］，故临床早期诊断及治疗对预后至关重要。不典型川崎病由于临床表现不典型，容易误诊、漏诊，如何早期诊断不典型KD是儿科应该重视的问题。现将我院2006-2010年收治的36例不典型KD患儿资料作一回顾性分析，以提高早期诊断率，改善预后。

1 资料与方法

1.1 对象: 本组患儿36例，包括男22例，女14例，年龄2月龄-5岁，其中2月-1岁15例（占41.6％），1-3岁13例（占36.4％），3-5岁8例（占22.0％）。入院时病程2-10天。

1.2 诊断标准: 目前我国KD的诊断基本上遵照日本、美国及国际川崎病会议修订的诊断标准［2］。典型KD病例应具备下列6项主要指标中至少5项：（1）发热5天或5天以上；(2)双眼球结膜充血；（3）口腔黏膜改变包括口唇充血皲裂、口腔黏膜弥漫性充血、舌呈草莓舌；（4）四肢末端改变包括发病初期手足硬性水肿、掌趾红斑，恢复期指趾端膜状脱皮；（5）多形性皮疹；（6）颈部淋巴结肿大。所谓不典型KD，指不足KD 6项主要临床表现中的5项，但已除外其他疾病的病例。冠状动脉病变（CAL）的诊断标准［3］：冠状动脉内膜显示回声增强，腔不规则；冠状动脉扩张内径：0-3岁≥2.5mm，4-9岁≥3.0 mm, 10-14岁≥3.5mm；冠状动脉瘤有不同形状的内径扩张，范围为4-7 mm，巨大冠状动脉瘤内径≥8 mm。

1.3 临床表现

1.3.1 主要临床表现 持续发热36例（占100％），热程6-14天；双眼球结膜充血33例（占91.6％）；口腔黏膜改变32例（占88.0％）；初期手足硬性水肿、红斑9例（占25.0％）；多形性皮疹11例（占30.0％）；颈淋巴结肿大4例（占11.0％）；指趾端膜状脱皮22例（占61.0％）；肛周脱皮8例（占22.0％）；卡介苗接种处红肿9例（占25.0％）。

1.3.2 其他临床表现 咳嗽、气促8例（占22.0％）；呕吐、腹泻3例（占8.3％）；肝大、黄疸、肝功能损害5例（占13.0％）；水肿、蛋白尿1例（占2.7％）；无菌性脑膜炎1例（占2.7％）。

1.3.3 辅助检查 白细胞升高26例（占72.0％）；血小板升高29例（占80.0％）；

贫血6例（占16.0％）；血沉增快35例（占97.2％）；C-反应蛋白升高33例（占91.0％）；尿常规：尿蛋白1例（占2.7％），尿白细胞≥10／HP 3例（占8.3％）；肝功能异常10例（占27.0％），白蛋白≤30g／L 9例（占25.0％）；心肌酶异常18例（占50.0％）；胸片异常8例（22.0％）；超声心动图：冠状动脉扩张9例（25.0％），其中心包积液1例（占2.7％）。

1.4 治疗与转归 :所有病例确诊后均立即给予静脉点滴大剂量丙种球蛋白2g／kg,34例均予用后24-48小时热退，仅2例患儿仍发热，再次静脉点滴丙种球蛋白1g／kg，24小时后热退；同时口服阿司匹林30-50mg／kg.d,逐渐减量至3-5mg／kg.d,维持6-8周，有冠状动脉损害者口服至冠状动脉恢复正常；血小板升高者加服潘生丁。定期随访，6例冠状动脉扩张者3个月恢复正常，2例3-6个月恢复正常，1例8个月恢复正常，无一例死亡。

2.讨论

川崎病（KD）是一种急性、自限性且原因不明的全身性血管炎，随着人们对该病认识的不断深入，典型KD不难诊断，不典型KD因临床指标不全往往被误诊、漏诊或延误诊断。分析本资料，所有不典型KD中，≤1岁患儿发生率高，为41.6％，男孩多见。临床表现全部患儿均有发热，双眼球结膜充血、口腔黏膜改变及指趾端膜状脱皮较常见，颈淋巴结肿大最少见。双眼球结膜充血发生率高，为91.6％，特异性较强。指趾端膜状脱皮发生率为61.0％，此特征比较有特异性，但多于发病10天后出现，有助于对本病的回顾性诊断。肛周皮肤脱皮发生率为22.0％,其中70％于热程1周内出现，对不典型KD早期诊断具有重要参考价值。卡介苗接种处红肿发生率为25.0％，多于热程1周内出现，多见于婴幼儿，对早期诊断不典型KD也有较大的参考价值［4］，所以要求我们查体要仔细。

本组资料冠状动脉病变发生率高，为25.0％，分析原因：（1）因临床表现不典型，入院时首诊误诊率高，延迟或错过了丙种球蛋白的最佳治疗时机，部分患儿入院时已经错过了治疗的最佳时机，造成了冠脉受累的机会增多，此为主要原因；（2）婴幼儿病例占多数（78.0％），有文献报道小于1岁患儿合并CAL明显多于其他年龄组［5］。分析误诊率高的原因：（1）由于不典型KD的6项主要表现发生率均较典型KD低［6］，而且这些表现在同一个患儿身上并无全部出现，也非同时出现，或仅呈一过性出现，倘若对不典型KD缺乏足够的认识，则易被误诊。（2）部分KD可出现多脏器、多系统受累的表现，且受累程度不同。临床医师面对复杂多样的临床表现，缺乏全面的综合分析，易造成误诊。（3）KD现行诊断标准的局限性。

虽然KD患儿的实验室指标改变并非特异，但应注意实验室指标对不典型KD的诊断价值。目前国内外学者多认为C-反应蛋白≥30mg／L和(或)血沉≥40mm／h对不典型KD的早期诊断意义较大，其他如白细胞≥15.0×109／L、血小板≥450.0×109／L、贫血、丙氨酸转氨酶升高、尿常规白细胞≥10／HP对诊断也很有意义［4］。此外，要重视超声心动图对诊断不典型KD的重要诊断价值。一旦疑似不典型KD，应尽早检查心脏超声，必要时可多次重复，一旦发现冠状动脉病变，即可确诊。

综上所述，不典型KD由于临床表现不典型，早期往往延误诊断，导致冠状动脉病变发生率增高。所以临床医师应根据临床表现，结合实验室检查和超声心动，全面分析，做到早期诊断和治疗。

参考文献

［1］ 段泓宇，胡梵，王晓琴. 川崎病冠状动脉损害危险因素的分析［J］.西部医学，2009,21（5）：727-729.

［2］ AyusawaM,SonobeT,Uemura,etal.Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease［J］.Pediatr Int,2005,47（2）：232-235.

［3］ 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2002:698-705.

［4］ 张乾忠.不典型川崎病的临床表现和诊断［J］.中国实用儿科杂志，2006,21（10）：728-730.

篇10

川崎病是一种全身性血管炎性疾病，由于本病引起心血管系统的广泛受累而受到临床重视。近几年不典型病例增多，易误诊、漏诊。我院1996年1月～2007年12月收治21例不典型川崎病儿，以早期进行冠状动脉病变的预防治疗，减少冠状动脉瘤的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料：1996年1月～2007年12月收治并最后确诊的不典型川崎病儿共21例，男13例，女8例，年龄5月～6岁，平均2.4岁。

1.2 方法：采用回顾性描述方法，对21例病儿的临床资料进行回顾性整理，分析不典型病例初期诊断及确诊经过。

2 结果

2.1 不典型川崎病的诊断标准：（1）1988年日本川崎病的诊断标准中6项只有4项或3项，但病程中超声心动图或心血管造影证明并发冠状动脉瘤者。（2）若诊断标准中6项只有4项，但可见冠状动脉壁辉度增强，应除外其他感染性疾病。（3）参考项目:卡介苗接种处再现红斑、血小板增高、CRP、ESR明显增加，超声心动图示冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强，心脏出现杂音、低蛋白血症或低钠血症。

2.2 诊断情况：21例不典型川崎病儿中，入院诊断为败血症3例，猩红热1例，下呼吸道感染7例，咽结膜热2例，斑疹伤寒2例，心肌炎1例，疑诊川崎病5例。入院时经过心脏彩超、血沉及大剂量的IVIG冲击，指（趾）端末端脱皮，而最后确诊，其中确诊最长时间1个月。

3 典型病例

病儿，男，10个月，因发热11 d入院，11 d前因“发热、咳嗽、眼结膜充血”在外给予青霉素、阿奇霉素、头孢三嗪等药物治疗6 d，体温仍高，伴一过性皮疹，在外考虑药物过敏给予治疗后皮疹消退，仍反复发热，遂收入我院儿科治疗。入院查体:T 39.2 ℃，精神不振，热面容，浅表淋巴结未触及，咽充血，眼结膜充血，口唇红，双肺听诊无明显异常，肝脾不大，神经系统检查无明显异常，手足无硬胀、脱皮。化验血常规示:WBC12.5×109/L，N0.69，L0.21，PLT 410×109/L，尿、大便常规正常，胸部正位片示:心肺无异常。考虑:支气管感染，给予正规抗感染治疗8 d，无明显好转，血沉示：96 mm/h，CRP 125 mg/L，做心脏彩超示：左冠状动脉内径4 mm，右冠状动脉内径3.5 mm，考虑川崎病。给予IVIG 1.0 g/kg，口服阿斯匹林30 mg/（kg・d）。24 h的体温降至正常，4~6 d后四肢末端出现膜状脱皮，整个诊疗过程3个月左右，3个月后复查心脏彩超，左右冠状动脉均在正常范围。

4 讨论

川崎病是全身性小血管炎症，不典型病儿占15%～20%，给临床诊断造成一定的困难，初期误诊率达60%～70%。川崎病的诊断主要依赖于临床表现，但近年来不典型川崎病病儿越来越多。疾病早期特征性表现多数不可能同时出现，特别是婴儿，皮疹和淋巴结肿大较少见，5岁以上儿童的发热性疾病往往见到指趾末端脱皮才想到川崎病。因此，不少病儿不能得到早期诊断。已有学者提出在排除其他结缔组织疾病，全身过敏性疾病，单核细胞增多症及感染性疾病（包括葡萄球菌、链球菌感染及腺病毒、肠道病毒、麻疹病毒感染）后，具有至少4项主征（甚至不一定需要有长时间的持续高热）加上超声心动图发现冠状动脉病变即可诊断。以下几项可作为不典型川崎病的诊断参考:（1）卡介苗接种处再现红斑。（2）血小板计数显著增加。（3）CRP、血沉明显增加。（4）超声提示冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强;（5）心脏杂音。（6）低蛋白血症或低钠血症[1]。我们认为误诊的主要教训和经验有：（1）对本病认识不足，一旦发现持续高热，血象高及明显的呼吸道表现易考虑败血症、肺炎等。（2）体检及询问病史不仔细，对一过性皮疹及颈部淋巴结肿大没有足够认识。（3）对于川崎病的形状皮疹经验较少，没有掌握川崎病眼结膜充血，无分泌物这一主要鉴别点。（4）心脏彩超及辅助检查：如ESR、CRP等化验方面水平欠缺。（5）滥用激素：当出现高热持续不退，不明原因的情况下易应用激素，可能体温好转，皮疹减轻的情况，掩盖了体征。本病的一典型病儿就因初期应用激素，掩盖病情，致使误诊2周左右。故在今后的工作中，尤其是我们基层的广大医师对不典型病儿初期，没有川崎病诊断标准的2～3 d主要症状的病儿，尤其是持续高热病儿，一定要提高警惕，想到川崎病的可能及早做心脏彩超及血沉、CRP等，以及早期的诊断、治疗。延迟诊断和治疗会增加冠状动脉瘤发生的风险［2］。因此临床医生对不典型川崎病应提高警惕，必要时可以进行诊断性治疗。

参考文献：

[1] 梁海南，吴本清.非典型川崎病的早期诊断[J].广东医学，2002，23（7）:663.

篇11

关键词：小儿手足口病 过敏性紫癜

中图分类号：R725 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2012）01-0090-01

手足口病是由肠道病毒引起的一种急性传染病，近年来发现有合并过敏性紫癜逐渐增多趋势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2008年～2010年门诊及住院的18例手足口病【1】合并过敏性紫癜患儿，年龄2岁～5岁，男孩10例，女孩8例。

1.2 临床表现

患儿常有流涎、拒食、咽痛等前驱症状，常首先出现皮疹，手、足、肛周部位可见孤立散在性红色斑丘疹、丘疱疹，其周围绕有红晕的椭圆形或圆形水疱，直径1～3mm，具有不痛、不痒，疱壁较厚而紧张，疱疹不易破溃。口腔有鲜红或紫红的斑疹和水疱，破溃后形成2～3mm大小的溃疡，周围绕有红晕，多分布在颊黏膜、唇、软腭、舌，并有痛感、发热等典型手足口病症状和体征。1～2天后患儿出现四肢及臀部对称分布，伸侧较多，分批出现紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不退色的紫癜。1例伴有阵发性剧烈腹痛以及少量血便，2例出现双踝、双膝、双腕关节肿胀，活动受限。

1.3 辅助检查

周围血象显著特点:血小板计数正常，出凝血时间正常，1例消化道出血患儿便隐血阳性。

2 结果

小儿手足口病属于自限性疾病，无特效治疗方法，主要以对症处理为主。合并过敏性紫癜时重点治疗各型过敏性紫癜。本组病例中有1例出现消化道出血，给予解痉及静点西咪替丁后缓解，2例出现双膝关节肿胀，不能站立，给予糖皮质激素后缓解。18例中未发现手足口病重症病例，未发现紫癜性肾炎病例出现，所有病例均治愈。

3 讨论

手中口病是由肠道病毒引起的一种急性传染病，1957年由新西兰seddon首次报道该病，是婴幼儿常见的传染病，由肠道病毒引起，包括肠道病毒71型(EV71),柯萨奇病毒A(coxA)，柯萨奇病毒B组（coxB），埃可病毒（Echo）及其他肠道病毒，可能正是由于上述病毒的侵袭造成小血管炎为主要病变的系统性血管炎即过敏性紫癜，以前对该病认识不足，近几年来手足口病有流行趋势，国家也非常重视，加之时有重症病例发生，广大群众很恐慌，若出现皮肤紫癜、消化道出血等症状，心中更是恐慌，据我们临床观察并未发生重症病例，只要我们积极给予包括一般治疗、糖皮质激素和免疫抑制剂、抗凝等治疗，预后良好。

总之，对于手足口病合并过敏性紫癜及早发现及隔离，积极治疗，并同时做好宣传。

篇12

1 资料与方法

1. 1 一般资料 168例患儿， 男108例， 女60例， 年龄6～11岁。所有病例均符合中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的紫癜性肾炎诊断标准， 指HSP病程中（多数在6个月内），出现血尿和（或）蛋白尿即可诊断HSPN。

1. 2 临床表现 168例全部出现皮疹：皮疹为出血性、对称性分布， 稍高出皮肤， 最常见于踝部、双下肢及臀部等， 皮疹分布呈重力依赖性。常成批出现， 可反复发作。

89例伴有胃肠道症状（52.98%）：表现为腹痛， 以脐周和下腹为主， 可有压痛， 但无反跳痛。其中并发血便、呕血32例。发生肠套叠2例。33例伴有肌肉骨骼表现：约半数以上的患儿出现多发性关节肿痛， 以膝、踝关节多见， 其次是腕关节、肘关节、手指及足指关节。关节症状为非游走性， 一过性， 多于数日内消退， 无关节变形。部分患者可有皮下水肿， 常见于头皮、手足背部、耳、眼周等处。6例出现头痛、头晕等。

以尿异常为首发临床表现者30例（17.86%）；141例肾脏症状多出现在皮疹后4～8周内（占83.93%）， 5例在2个月后出现， 其余均

病理分级以Ⅲa级最多见， 达58例（34.52%）；Ⅱa级45例（26.79%）；Ⅲb级35例（20.83%）；Ⅱb级19例（11.30%）；Ⅳ级5例（2.98%）（其中Ⅳa级3例， Ⅳb级2例）；Ⅰ级6例（3.57%）， 无Ⅴ级、Ⅵ级者。

1. 3 治疗方法 168例均给予葡萄糖酸钙、开瑞坦抗过敏， 给予维生素C改善毛细血管脆性， 给予PPI改善消化道症状，腹部疼痛明显者给予颠茄合剂或山莨菪碱解痉。有感染者加用抗生素；对于关节症状、消化道症状明显（无消化道出血征象者）及临床表现以肾病综合征为主者，应用强的松1～2 mg/（kg·d）口服，症状缓解后逐渐减量， 疗程2～4周；以肾炎综合征者为主要表现者应用雷公藤多甙片1 mg/（kg·d），疗程3个月。

2 结果

经综合治疗后，治愈148例，好转20例。治愈率88.10%。

3 讨论

过敏性紫癜的典型病理改变是以全身广泛性血管炎为主要病理基础， 合并皮肤紫癜、消化道黏膜糜烂出血、关节炎、肾损害。过敏性紫癜患儿的肾脏受累发生率约20%～80%， 肾脏是否受损与预后也有明显关系， 目前已经是慢性肾功能不全的主要病因之一。目前病因和发病机制尚未阐明。但研究的热点依然集中在过敏反应和炎症、免疫反应方面， 很多炎性因子参与其中， 例如免疫复合物沉积、黏附分子、肿瘤坏死因子、IGF-1、IGFBP-3等在这一疾病过程中都有变化[1]。多因素联合作用引起 HSPN 临床和病理表现。本文发现本组病理分级以Ⅲ级最多， 达55.35%， Ⅱ级次之， 其中Ⅲa级34.52%；Ⅱa级26.79%；Ⅲb级20.83%；Ⅱb级19例（11.30%）；本组临床表现以单纯蛋白尿102例（60.71%），单纯血尿6例（3.57%），蛋白尿+血尿25例（14.88%），急性肾炎综合征型27例（16.07%），肾病综合征型8例（4.76%）。

文献报道HSPN 患儿约 50%～70%出现消化道症状， 主要表现为腹痛、血便等， 本组病例消化道症状合并率为52.98%， 基本与文献相符。是仅次于皮肤紫癜、和肾脏损害的第三大症状， 应引起临床医师足够的注意， 尤其是部分患者发生消化道出血， 严重者可危及生命。

HSPN的目前治疗方法应以综合治疗为主。 对于肾外症状， 多为对症治疗。有消化道症状者给予质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂治疗效果良好。对于明显肾脏损害者， 则应考虑以糖皮质激素治疗。可按以下原则治疗：①无症状血尿可给予双嘧达莫（潘生丁）和（或）清热活血中药（如保肾康、肾八味等）。双嘧达莫具有抑制血小板聚集的作用， 口服剂量为3～5 mg/（kg·d）， 最大剂量为10 mg/（kg·d）。宜从小剂量开始逐渐增加剂量， 有低血压者慎用。不良反应有头痛、恶心、眩晕等。②轻度蛋白尿可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（如依那普利）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ATⅡ）（如科素亚）治疗， 应密切监测其变化。ACEI和ATⅡ能降低全身的血压和肾小球高压， 减少尿蛋白的排出， 延缓肾功能不全的进程。对于其他临床类型应争取肾活检明确病理类型给予相应治疗。③当有明显的蛋白尿>1 g/d或合并肾炎综合征的患儿则给予泼尼松1～2 mg/（kg·d）， 并可给予雷公藤多苷1～1.5 mg/（kg·d）或硫唑嘌呤治疗[2]。雷公藤多甙为免疫抑制剂， 副作用较小， 不良反应有恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状， 剂量过大可致肝功能损害， 少数可有粒细胞减少、血小板减少， 一般程度较轻， 无须停药， 总疗程3～6个月。硫唑嘌呤剂量为2 mg/（kg·d）， 分2次口服。不良反应为骨髓抑制、胃肠道反应、少数患者可有肝功能损害， 敏感者可出现血尿酸过高和肾功能障碍， 应予以注意。④对于达到肾病水平的蛋白尿、肾病综合征、尤其是呈弥漫性病理改变者应予泼尼松1.5～2.0 mg/（kg·d）（最大60 mg/d） 4周， 之后逐渐减量， 全程9～12个月；联合应用CTX或霉酚酸酯或雷公藤多苷1～1.5 mg/（kg·d））。对于肾脏病理改变有50%以上新月体者多主张先给予甲泼尼龙冲击治疗1～2疗程（每疗程3次）， 15～30 mg/kg， 溶于5%葡萄糖溶液中1～2 h内静脉滴入， 每日或隔日应用， 总量不超过1 000 mg/d， 后予泼尼松1～2 mg/（kg·d）口服治疗。同时给予抗凝治疗[3]。应用甲泼尼龙应密切观察， 注意其副作用如水钠潴留、高血压、血糖升高、消化道出血和感染等。应用肝素、华法令时主要不良反应是出血， 可表现为黏膜出血（血尿、消化道出血等）、关节积血和伤口、溃疡面出血等， 用药期间应监测凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。此外偶有过敏反应， 表现为皮疹、发热、哮喘等， 对于有出血倾向、血小板减少、严重高血压、细菌性心内膜炎、活动性结核、外伤等应慎用。本文经过上述综合治疗， 治愈率88.10%。提示临床医师对过敏性紫癜患儿应高度重视其引起的肾损害， 对于紫癜性肾炎患儿应尽量采用病理诊断， 诊断明确后采取积极的综合治疗策略， 多数患者可得到治愈， 改善预后。

参考文献

[1] Kawasaki Y， Ono A， Ohara S， et al. Henoch-Schnlein purpura nephritis in childhood： pathogenesis， prognostic factors and treatment.Fukushima J Med Sci，2013，59（1）：15-26.

篇13

[关键词] 药物;肝损伤;临床特点

[中图分类号] R595.3 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)02(a)-159-02

医学的发展为临床用药提供了广阔的空间,然而药物性肝病的发生率也随着用药的多样性而相应地增加,其中包括保肝药物也存在着相对不安全性。因该病实验室无相关性检测,也无明显的临床特征,极易引起临床医师的忽视,容易误诊。我院2002～2007年收治38例典型的药物性肝病患者,临床表现各不相同,甚至出现致死病例。因此,对于临床医师来说,应该引起高度重视。笔者针对该病的病因、临床特点、治疗及预后,结合我院治疗经验进行分析,结果如下:

1 资料与方法

1.1一般资料

本组38例均为住院患者,32例有肝病病史。其中,男性25例,女性13例;发病年龄为18～68岁。

1.2诊断方法

①有明确的应用对肝脏有损害的药物史。②本组药物性肝损伤患者的临床表现见表1,主要有纳差、腹胀、乏力及尿黄等,有皮疹、肝大及皮肤黏膜、巩膜黄染等体征,实验室检查肝功能明显异常,ALT 80～500 U/L之间,TBIL 17.1～520.0 μmol/L之间,部分见血嗜酸粒细胞升高。③目前能检测到的病毒性肝炎的血清标志物阴性,其中,27例为慢性乙型肝炎患者,5例为丙型TDB肝炎患者,10例在超声影像学下显示为肝硬化患者。④除外自身免疫性肝病、酒精性肝病、遗传性肝病、中毒性肝病、梗阻性黄疸,其他嗜肝病毒感染等。通过以上检查,并结合患者病情演变,可以诊断为药物性肝病。

1.3引起药物性肝损伤的药物

见表2。

2结果

所有患者经确诊后立即停用可疑肝损害药物,或改用尽量对肝脏损害小的药物(因控制原发病如甲亢及结核病而不能停药),并根据相应病例选用还原性谷胱甘肽、硫普罗宁、甘草酸二胺或复方甘草酸苷、促肝细胞生长素等,保肝、退黄解毒药物,同时辅以对症支持治疗。其中,5例因肝损害严重出现肝功能衰竭,在综合治疗基础上辅以人工肝(血浆置换)治疗后,3例恢复出院,1例痊愈,2例好转,病程为2～4个月;1例在丙型肝炎基础上出现肝功能衰竭,后虽进行肝脏移植术,因并发细菌感染,最后多系统衰竭死亡,仅存活3个月;另1例在1型糖尿病基础上出现肝功能衰竭,因经济原因,只进行综合对症治疗,仅存活2个月。本组38例患者经上述综合对症治疗后,治愈29例(76.32%),好转7例(18.42%),死亡2例(5.26%)。

3 讨论

3.1发病率

本组资料显示,药物性肝病在当今社会上有明显增长趋势,它给人们的身心及财产造成了不容忽视的负担,只要遵循科学的治疗方法,就能将它降到最低限度。分析近年来该病上升的特点,原因主要有以下几点:①近年来结核的发病率有明显上升的趋势,糖尿病患者及高血压患者的大幅度增加,以及对其的认知和重视。②现代人们大多追求养生保健,为适应潮流,名目繁多的各类保健品应运而生。很多人抱着有病治病、没病健身的目的长期服用。③很多慢性肝病患者治病心切,盲目信服社会上流传的中药治本、能根除病毒的传言而服用中药“偏方”,长疗程盲目服用。④少数治疗肝病的药物致肝损害。

3.2治疗及预后

本组药物性肝病治愈率达76.32%,好转率达18.42%,死亡率达5.26%(2例死亡病例均伴有较严重的原发疾病)。以上数据显示,我院近年来药物性肝病的治愈率及好转率均较高,其原因可能与肝病患者对肝病本身的认识及关注度有关,他们能及早检查,及早就医。由于该药无特效治疗,早期停用引起药物性肝病的药物,尽早治疗是关键。因此,提醒临床医师在治疗前应行常规肝病检查,定期检测,尽可能地减少药物性肝病的发生,把患者的损失降到最低,同时加强大众宣传,不要自行服用夸大作用的保健品,不要自行乱用药或长期服药。

[参考文献]

[1]张涛,贾继东.107例药物性肝损害的病因和临床特点[J].肝脏,2005,10(3):174-176.

[2]王晓今,陈成伟,刘光华,等.231例药物性肝损伤临床分析[J].肝脏,2007,12(5):363-365.

[3]陈成伟.重视药物性肝病[J].肝脏,2006,11(2):301-302.

[4]陈曦,梁冰.药物性肝炎52例临床分析[J].肝脏,2005,10(2):131.

篇14

[关键词] 非典型；原发性肝细胞肝癌；超声造影

[中图分类号]R730.41 [文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2009）01（b）-061-02

非典型局灶性原发性肝细胞癌的超声造影表现为造影剂增强方式和增强时相的不典型，这在临床工作中极易造成误漏诊，现将我院经病理证实的11例病例的二维声像图及超声造影的特点与病理资料进行回顾性分析，旨在探讨其特征，以提高超声造影的诊断符合率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本院2007年10月～2008年7月行超声造影检查及病理确诊原发性肝细胞肝癌（HCC）住院患者11例，男性6例，女性5例；年龄43～63岁；血清检测HBsAg阳性10例，丙肝1例，其中，8例合并肝硬化，3例为慢性肝病；11例中5例合并肝脂肪变。血清AFP：1.36～39.86 ng/ml 5例；419.89～1 750 ng/ml

6例。11例患者常规二维超声检查见肝内单发或多发不能确定的局限性异常回声区域，病灶范围23～67 mm，平均46 mm，均无明显边界，其中低或偏低回声不均区域9例，偏高回声区域2例。对于多发病灶区域，选择图像显示较佳的区域，共选取病灶11个。

1.2 仪器与方法

应用西门子Sequoia 512超声诊断仪，宽频凸阵探头4C1-S，频率2.5～5.0 MHz，采用CPS造影成像技术，机械指数0.08～0.11。造影剂为SonoVue。患者取仰卧位或左侧卧位，造影前行常规二维、彩色多普勒超声扫查肝脏，记录不确定的异常回声区域的位置、大小范围、形态、回声及内部周围血流状态。选取观察病变的最佳切面后，转换至超声造影模式，经肘静脉团注法快速推注造影剂混悬液，使用剂量1.4～2.4 ml 不等，继之5 ml生理盐水快速冲洗，同步开启计时器，持续观察3～5 min，造影过程录像。如有必要再进行第2次注射造影剂，间隔时间15 min。所有病例均3 d内在超声引导下对造影区域进行肝脏穿刺活检，采用BARD自动活检枪，穿刺针16 G，取材1～2条，术后病理标本行免疫组化染色。

1.3 造影观察分析

本组研究按照欧洲临床超声造影指南（2008）[1]分为三个时相：动脉相（0～30 s），门脉相（30～120 s），延迟相（大于120 s至微泡消失）。非典型超声造影是指增强方式不典型和增强时相的不典型。前者包括增强信号呈斑片状不均匀低增强或不增强、周边环状增强、病灶内部一条或多条粗大滋养动脉贯穿病灶并形成树枝状分支非球状增强。增强时相不典型表现为病灶区与周围肝实质同步或晚于周围肝实质的低增强或门脉相低增强，但延迟相缓慢消退或未有明显消退，即“快进不出”、“慢进快出”或“慢进慢出或不出”模式。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.0统计软件，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

本组11例病灶，高分化HCC 8例，中低分化HCC 3例，其分化程度与病灶大小的关系见表1。

表1 病理诊断与病灶大小的关系（例）

2.2 肿瘤分化程度与造影增强方式及增强时相的关系

本组病例中

3 讨论

在我国，HCC患者中80%是由肝硬化进展而来，其中90%是乙肝后肝硬化，因此在肝硬化背景下的HCC常伴有局灶坏死、纤维化、脂肪变性等多种病理改变，使常规二维超声表现多样化，在声像图上与其他良性病变如局灶性增生、肝硬化增生结节等有相当多的重叠，尤其较小的病灶或局灶性早期弥漫性HCC更加难以鉴别。近年来随着超声造影技术的应用，结合增强CT、MRI等影像学技术，在显示病灶的血流动力学变化具有优越性，提高了诊断特异性，但相当多的病例由于各种检查不典型而难以确诊。本组病例二维声像图大多表现为非团块型、局灶性异常低或高回声区，无明显的边界及包膜，虽经过多项影像学检查也不能明确诊断，最终依靠肝穿活检病理而确诊。

典型的原发性肝细胞癌超声造影表现是动脉相早期整体均匀或不均匀性快速增强，门脉相和延迟相增强信号的廓清或快或慢，即“快进快出”和“快进慢出”两种增强模式[2]。肿瘤的造影增强时相反映了肿瘤内部的血流动力学特征，各时相出现的早晚及持续时间的长短与肿瘤主供血管的性质、血管间是否存在“短路”密切相关的。大多数HCC是以动脉血供为主，新生血管的生成迅速，在肿瘤内形成微血管网，肿瘤直接侵蚀血管壁形成动静脉瘘，致动脉血流加速、血流量增加，这种“快进快出”造影特点多见于生长迅速、分化较差的HCC。而分化程度较高的肿瘤，其新生动脉血管较少或尚未形成，而以门静脉供血为主，造影特点显示为“快进慢出”模式。

有资料显示上述非典型超声造影增强模式约占HCC的8.3%[3]。多数学者[4]认为，在病理上HCC的发生是渐进的过程，大多数HCC在早期为高分化肝细胞癌，随着肿瘤的增大，高分化的癌细胞比例渐减少，而分化差的比例渐增加尤其在高分化癌细胞的边界处，分化差的癌细胞呈浸润性或膨胀性生长。HCC的生长、侵袭性及转移过程与肿瘤血管生成密切相关，因此在造影增强模式上病灶区域出现斑片状不均匀增强表现，这也证实了HCC分化程度不同，其增强过程存在差异。有作者研究表明[5]，肿瘤的大小与肿瘤组织内的微血管密度（MVD）也有着密切关系，5 cm以环状型为主，约占77.8%，随着肿瘤的增大，肿瘤内微血管呈由点、线状型逐渐向环状型过渡的趋势。在肿瘤生长过程中，由于血管内皮细胞与肿瘤细胞倍增时间不同，为了肿瘤生长的需要，主要通过增加微血管直径来代偿，表现为粗大的树枝状血管，而非抱球状。较大的肿瘤周边血供丰富，极易侵犯周围包膜和血管，导致局部扩散，肿瘤边界不清或包膜不完整。血管内皮生长因子是对肿瘤血管形成作用最强的生长因子，其表达比较强的区域主要位于肿瘤的周边区域，而微血管较多的区域也在肿瘤的边缘。这也可能是非典型HCC超声造影的病理基础。由于本组病例数量不多，因此肿瘤分化程度与病灶的大小、微血管密度之间的关系有待于进一步研究。

超声造影在一定程度上提高了超声对血流检出的敏感性，有效地反映了肿瘤的血供及其灌注特点，提高了诊断正确率。但是在实际工作中也要注意到以不同病理改变为基础的肿瘤病灶有着各自独特的发展过程，从而表现出不同的血流灌注特征。另外，也要注意造影过程中各种因素的影响，如心功能不全、用力屏气致静脉回流延滞、造影剂的用量、造影剂注射过缓或外漏、肿瘤位于左肝或右肝部位的影响等等，特别是有的HCC造影剂在延迟相退出，尤其是

[参考文献]

[1]郑元义,冉海涛.欧洲临床超声造影指南(2008)[S].临床超声医学杂志,2008,10(7):498-504.

[2]吕珂,姜玉新,戴睛,等.原发性肝细胞肝癌的超声造影表现:与病例对照研究[J].中华超声影像学杂志,2007,16(4):316.

[3]陈敏华,戴莹,严昆.肝细胞肝癌超声造影增强模式及诊断标准探讨[J].中国医刊,2006,41(4):224.

[4]Efremidis SC, Hytiroglo P. The multistep process of hepatocarcinogenesis in cirrhosis with imaging correlation[J]. EurRadiol, 2002, 12:753.