典型病例分析精选(五篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的5篇典型病例分析，期待它们能激发您的灵感。

篇1

【关键词】肠套叠;烧伤;病例分析

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.099文章编号:1006-1959(2010)-08-2078-02

小儿肠套叠和烧伤一直是儿科临床医学的常见病例。肠套叠指一段肠管套入邻近肠管,是婴幼儿肠梗阻最常见的原因。本文首先针对肠套叠不同病例的治疗情况,现对手法复位的方法、作用及注意事项加以探讨;然后又以小儿烧伤的常见病例为例,进行病例的分析和探讨。

1.小儿肠套叠病例分析与探讨

1.1临床资料:本组收集了2001年5月至2006年4月两院采用空气灌肠手法辅助复位9例,男6例,女3例,年龄5个月～6.7岁。临床表现:起病急,均有阵发性哭闹、腹痛、呕吐。4例有血便,3例有低烧,2例有上呼吸道感染症状。发病4h～31h到放射科就诊,手法辅助复位前均采用过单纯空气灌肠复位。套叠类型:回结型6例,回回型2例,回回结复套型1例。

1.2适应证的选择与治疗方法:术前6542肌肉注射,5mg/次～10mg/次,及10%水合氯醛5ml直肠内灌注。由插入Foley氏管,在透视下注气,气压为10kPa～15kPa。当空气灌肠整复套头受阻于回盲瓣区时,在保持气压的情况下,实施手法辅助复位。首先用左手放于套头上方腹壁轻柔地朝外下(逆时针方向)按摩3min～5min,再以一手深压套头内侧固定套头,另一支手沿套头退缩方向缓缓的用力推动。如不成功,且患儿一般情况良好,可用双手十指分开按压全腹部,朝套头退缩方向持续缓和用力,持续3min～5min。以上两种方法可间隙使用,但要防止长时间的整复损伤套头及过量的放射损伤。

1.3结果:6例回结型及1例回回型肠套叠套入头在退缩至回盲瓣区时较长时间停留,采用手法局部按摩推压,4例在15min成功,1例效果欠佳改用全腹十指按压2次后套入头顺利通过回盲瓣,成功复位。1例术后肠粘连复位成功3d后复发肠套叠,再次手法复位成功。1例回回结复套型经过20min的努力,出现“回缩征”,改用手术治疗,并证实术前诊断。对复位成功的病例留观24h及随访,未见有不良反应及并发症。

2.小儿烧伤病例分析与探讨

小儿烧伤是儿科临床医学常见病例之一,下面对其临床治疗作简单介绍。

2.1治疗方法:

2.1.1干疗组。本组病例多数创面选择头面部、颈部、躯体部、手足及会。患儿入院常规清洗创面,创面处理后应用1%SDAG外涂,同时应用红外线烤灯治疗。在渗出期创面不能及时干燥结痂,每天外涂1%SDAG数次,一般1d～3d创面全部干燥结痂,直至创面在痂下愈合,痂皮自然脱落。

2.1.2湿疗组。本组病例多数选择四肢、躯体部位创面。患儿入院常规清洗创面,创面处理后应用湿润烧伤膏,每天创面涂药4次～6次,等渗出期过后每天创面涂药1次。直至创面愈合为止。

2.2典型病例:病例1:患儿A,女性,10个月,被开水烫伤背部及双下肢1h入院。入院时烧伤部位呈现大水泡型,总面积10%,均为浅Ⅱ度创面,体温37℃,脉搏140次/min,血压未测。入院常规清洗创面,去掉泡皮,创面处理后应用湿润烧伤膏揉于单层纱布上贴于创面,外层应用数层纱布包扎。用时应用抗生素预防感染,补液,补血浆。经以上处理30min后患儿安静下来。前3天每天换药3次,后3天每天换药1次,第7天创面全部愈合并出院。

2.3结果:本组26例患儿均全部治愈。应用干燥疗法治疗小儿烧伤最早13d,而应用湿润疗法治疗小儿烧伤最早7d。烧伤创面用药是治疗烧伤关键性措施之一。本组病例明显看出应用烧伤湿润膏对小儿烧伤治疗疗效最佳,在治疗时间上明显缩短,本组病例显示,应用湿润疗法治疗烧伤15d内85%的患儿愈合,而应用干燥疗法15d内只有30%的患儿愈合。

2.4讨论:

2.4.1烧伤后早期成为全病程中突出的易感期。休克后暴发的败血症,在我国救治大面积烧伤的历史中曾有深刻的记录。对小儿来说本组病例11%也是大面积烧伤,但由于处理好,治疗方法适当,无一例感染败血症。

2.4.2疼痛明显减轻。在应用湿润烧伤膏后患儿很快安静下来,说明患儿疼痛减轻,在治疗上及液体输入得到了保证。而应用干燥疗法后患儿仍然哭闹不安,只好用镇静药来保持患儿安静,然而镇静药也不能长期应用,从而给治疗上带来一定困难。

2.4.3渗出明显减少,机体内环境稳定,为休克期治疗提供了方便。休克期渡过平稳,患儿好管理,给创面愈合和创面不再加深打下良好基础,从而使患儿治疗疗程明显缩短。本组病例显示应用湿润疗法在3d内渗出期明显停止,而应用干燥疗法第6天仍有渗出,从而使干燥疗法推迟了愈合时间。

2.4.4用药方便,不受条件限制,患儿好管理,有一定的活动度。本组病例显示应用湿润疗法后,患儿不受限制,能卧床,能抱起,患儿身心愉快,而应用干燥疗法后患儿要受一定的限制,在管理上诸多不方便,故笔者认为在广大的农村地区对小儿烧伤应用湿润疗法更为好一些。

参考文献

篇2

[文献标识码]A

[文章编号]1005-0019(2009)7-0100-02

临床上常见心、脑血管疾病在一个患者身上同时发生或先后发生,形成心脑合并症。合并症的发病程度因人、因时而异,严重者可致心脑双梗死。心、脑血管疾病先后发生的,既有心血管疾病诱发脑血管疾病,也有脑血管疾病继发心血管疾病,在治疗这种疾病时,一定要注意防治那种疾病,不能顾此失彼。现对我们在临床实践中碰到的5例不同类型心脑合并症的典型病例进行分析,从中可以看到一些值得汲取的经验教训。

1临床资料

例1女性,58岁。以劳累后心前区疼痛、心悸,胸闷大汗伴恶心、呕吐3小时急诊入院。平素有高血压病史。查体:R18次/分,BP100/80mmHg,神差,精神极差,面色苍白,抬入病房,查体合作,口唇苍白,双肺听诊正常,HR56次/分,律齐,未闻及杂音,肝脾未触及。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。心电图示:窦性心动过缓,急性下壁心肌梗塞;急查心肌酶CK1345U/L;AST201U/L;LDH383U/L。诊断:急性下壁心肌梗死。入院第二天,突然失语,口角歪斜,右上下肢肌力0级,急行颅脑CT显示:左侧额叶、左侧基底节区及右额多发性梗塞,诊断多发性脑梗塞,同时应用脑细胞保护剂、脱水剂等治疗,后患者突然出现呼吸骤停,面部、口唇青紫,心音听不到,血压测不到,心电监护示HR50次/分,瞳孔放大,立即进行抢救,给予气管插管,人工呼吸,胸外心脏按压,静推呼吸兴奋剂、肾上腺素、阿托品、利多卡因,并另建一路输液道路,应用多巴胺升压,予电除颤4次,抢救无效,宣告死亡。死亡原因:急性心肌梗死,心源性休克,脑梗塞。

例2男,66岁。活动后胸闷气喘3年余,加重半月。查体P68次/分,R20次/分,BP120/90mmHg,精神差,口唇轻度紫绀,双肺底可闻及大量湿罗音,心前区无隆起,心界扩大,HR77次/分,律绝对不齐,肝肋缘下6cm,压痛,双肾无叩击痛,双下肢指凹性水肿,生理反射存在,病理性反射未引出。心电图:心房颤动;心肌呈缺血性改变。彩超示全心增大,主动脉增宽,左室舒张及收缩功能减退;左室壁运动幅度弥温性减低;B超示肝静脉扩张,胆囊增厚。入院诊断:冠心病、缺血性心肌病,心律失常、心房纤颤,左前分支传导阻滞,心功能IV。给吸氧、扩血管、强心利尿等药物治疗,精神好转,饮食睡眠可,下床活动亦无明显胸闷、气喘,左肺底湿罗音减少,双下肢水肿消失,病情好转。入院15天,患者突然出现言语不清,双目向左侧凝视,右侧上下肢肌力I级。急查颅脑CT,未发现明显异常。发病6小时后头颅CT示左侧顶深部梗塞。给予扩张脑血管、抗凝等药物应用,病情稍好转,右侧上下肢肌力III级。于第四日凌晨突然血压下降,全身皮肤湿冷,立即给予多巴胺应用后,血压渐升至110/60mmHg,体温上升至38.6℃,呼吸血压尚平稳,10时突然胸闷、气促、呼吸急促,表浅,氧饱和度降至89%,皮肤湿冷,血压测不到,立即行心电图检查示:心房纤颤,心肌梗死待排,心率145次/分,立即给予西地兰0.25mg静注,低分子右旋糖酐500ml加川芎嗪静滴,多巴胺维持,患者意识模糊,嗜睡状态,心率波动在126~148次/分之间,呼吸急促,表浅;1小时后,患者处于深昏迷状态,双侧瞳孔等大D≈2mm,对光反应消失,生理反射消失,血压降至70/40mmHg,心室率140次/分,急查心肌酶CTOT758U/L,LDH873U/L,CK247U/L,急性心肌梗死诊断成立,家属放弃治疗,病危出院,出院诊断:冠心病,缺血性心肌病,心律失常、心房纤颤,心功能IV级,脑梗塞,急性心肌梗死,心源性休克。

例3男,73岁。因活动性胸闷,气喘伴咳嗽、咳痰10余天入院。10余天前,患者受凉后出现咳嗽、咯痰,服止咳药物后不见减轻,接连出现活动性胸闷、气喘症状,逐渐加重,夜间不能平卧休息,稍动即喘。做心电图示:(1)窦性心动过速;(2)较频发房性早博;(3)室内传导阻滞。以“冠心病”收住入院。既往有胸腔积液病史10年,咳嗽、咯痰史10年余,冬春季加重。查体:T37℃,P86次/分,R20次/分,BP160/90mmHg,眼睑无水肿,巩膜无黄染,口唇紫绀,颈无抵抗,颈静脉怒张,桶状胸,双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音及湿罗音,心界不大、心律不齐、有早博,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软、无压痛,肝脾、肋缘下未触及,肝颈静脉回流症阳性,双下肢轻度指凹性水肿。血常规示:WBC21.6×109/L。心脏彩超:左室舒张功能减退。初步诊断:(1)冠心病,心律失常,频发房性早博,心功能IV级;(2)慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染;(3)高血压I级,高危。给吸氧,卧床休息,给予抗感染、扩管、利尿、解疼、平喘等药物治疗。入院第四天,患者头晕、恶心、呕吐。查体:言语不利,右侧鼻唇沟变浅,伸舌略左偏。做头颅CT检查示:右侧脑梗塞,给脑细胞保护剂、活血化瘀等药物治疗后,住院几日,症状缓解,好转出院。

例4男,77岁。劳累后胸闷气短2个月。心电图示心房纤颤,心室率40次/分,完全性右束支传导阻滞。既往高血压史10余年。R18次/分,神志清,时有烦燥,反应迟钝,记忆力定向力稍差,口唇轻度发绀,颈静脉无怒张,胸廓略呈桶状,两肺底有细湿性罗音,以左肺底为差。心界大,心率40次/分,律绝对不齐,心尖区可闻及收缩期3级吹风样杂音,腹软,左上腹压之不适,未扪及包块。双下肢无浮肿,血常规WBC12.0×109/L,心脏彩超示左右心室、左房增大,二尖瓣相对关闭不全;主动脉瓣关闭不全(中度)。诊断:(1)缺血性心肌病,心律失常,慢性心房纤颤,心功能三级。(2)高血压病III级。镇静吸氧心电监护,扩血管,利尿、减轻心脏前后负荷;增强心肌收缩力;纠正心律失常。入院第二天患者出现烦躁不安,说胡话,行为异常。心率40次/分,查房认为出现说胡话、烦躁可能为心功能不全,心率慢,导致脑细胞灌注不足所致,遂停用扩血管药物,给予营养心肌药物、654-2片及生脉等口服以提高心率、血压,改善心功能,使患者心率维持在46~50次/分,烦躁减轻,反应仍迟钝,定向力尚可。治疗数日后好转出院。

例5男,68岁。以突发言语不清伴右侧肢体无力1天主诉入院,CT示,左侧丘脑及双侧顶深部多发性梗塞,查体T36℃,R19次/分,P60次/分,BP160/90mmHg,神志清,精神差,言语不清,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,光反射存在;右侧鼻唇沟变浅,伸舌偏左,右上下肢肌力I级,右巴氏征阳性,给吸氧、抗凝、扩血管、营养脑细胞等药物治疗,症状有所缓解。住院第5天,患者排便时突然出现心慌、胸闷、呼吸急促、口唇紫绀,急做心电图示急性前间壁心肌梗塞,频发室性早博,急查心肌酶CK830U/L,LDH344U/L,CTOT80U/L,诊断:急性心急梗死,心律失常,室性早博。全力抢救,但无回天,终至死亡。

2讨论

2.1发病机理

2.1.1心脑血管疾病同时发生:心脑血管疾病的共同病理基础是动脉粥样硬化,其病理变化主要累及体循环系统的大型弹力型动脉(如主动脉)和中型肌弹力型动脉(以冠状动脉和脑动脉罹患最多)。动脉粥样硬化时相继出现脂质点、条纹粥样和纤维粥样斑块、复合病变3类变化。主动脉因粥样硬化而致管壁弹性降低,影响全身血流的调节,加重心脏负担。内脏或四肢动脉管腔狭窄或闭塞,使器管和组织的血液供应发生障碍,产生缺血、纤维化或坏死,引起心血管疾病和脑血管疾病。[1]因此不能排除在相同的发病机理下心脑血管疾病同时发生的可能性。

2.1.2心血管疾病诱发脑血管疾病:例1～例4都属此种情况。例1因为左冠状动脉前降支闭塞,引起左心室下壁心肌梗塞,使心内膜病变形成附壁血栓,在溶栓、抗凝治疗中附着物脱落,随血流进入脑循环,阻塞脑血管,形成脑梗塞。而双侧颈总动脉、颈总动脉分叉处及颈内动脉颅外段及双侧锥动脉粥样硬化斑及血管内膜变化,也是引起脑供血障碍,加重脑梗塞的重要原因[2]。例2有3年余冠心病、心衰病史,入院时心电图显示心肌呈缺血性改变,由于心肌的血供长期不足,心肌组织发生营养障碍和萎缩,以致纤维组织增生,心脏逐渐扩大,发生心律失常和心力衰竭,致使血流动力学紊乱、心排血量、血压及血流速度明显降低,血液凝固性增加,导致脑血管低灌注,诱发脑梗死[3]。例3因左室舒张功能减退,导致血流量减低,AMI中,心力衰竭病史在单因素分析中统计学差异具有显著性,超声心动图发现左室功能受损是脑梗死的独立危险因素[4]。例4由于心血管疾病引起的心功能不全,心率慢,表明心脏收缩和舒张功能已不正常,致使脑部血液供给不足,导致脑细胞低灌注,这可以认为是心血管病诱发脑血管病的早期阶段,再往下发展,形成脑梗塞无疑。

2.1.3脑血管病继发心血管疾病,例5属于这种情况。文献报道脑卒中常引起心脏结构和功能异常,包括心电图复极改变、心律失常、心肌结构损害等[5]。脑卒中后最常见的死亡原因之一来自于心脏事件,包括心律失常或心室复极改变,使易损期增加,而在易损期出现的早博更可能导致室性快速心律失常或室颤,这可能是卒中患者发病后最初1个月内易发生猝死的主要原因[6]。脑卒中时颅内压的增高、压迫使交感神经兴奋,引起心率加快,增加心肌耗氧量,加重心肌缺血、缺氧,诱发心肌梗死;脑卒中发作使脑灌注压降低,脑血流减慢,血液粘滞度增高,从而使冠状动脉循环恶化,导致心肌梗死;脑卒中后甘露醇、呋塞米等脱水利尿剂的应用导致血容量不足,血粘滞度增高,并发症多,总之,多种因素促进了AMI的发生[7]。病理研究显示,在心脏性猝死患者冠脉中急性血栓形成的发生率为15%-64%,但有急性心肌梗死表现者仅为20%左右[8]。

2.2治疗及体会

2.2.1心血管病与脑血管病有类似的病理基础和病理生理变化,象AMI和ACI,都是急性缺血性疾病,故治疗上也有类似之处。开通梗死的相关血管对临床预后有重要影响,因此,溶栓治疗是二者的首要选择。不过对AMI和ACI来说,同用溶栓治疗方法却有诸多不同。脑组织对缺血缺氧损伤的敏感性大于心肌,故ACI治疗时间窗较AMI窄,2004年美国卒中协会的声明中,特别推荐3小时内静脉内rt-RA溶栓治疗,而AMI的时间窗为12小时[9]。本文中的例3在ACI治疗上就是抓住了有利时机(2小时内),因而效果颇佳。近年来,随着冠心病各种诊断技术的不断改进,经皮冠状动脉介入干预(PCI)、血脂干预,以及外科治疗,逐步进入临床实践[10]。对于ACI,除溶栓治疗外,抗血小板剂治疗、神经细胞保护治疗,以及亚低温治疗、基因治疗[11]等,都在临床上取得进展和突破。

篇3

【关键词】 病例分析；骨质疏松；药物治疗；实践能力

开展临床药学服务是医院药学的发展方向，杭州市滨江医院委派作者参加卫生部临床药师培训，参与到临床查房和会诊实践中。通过和医生探讨、查阅书本和文献，为临床医生诊治疾病提供了许多建议。现将参与的l例骨质疏松患者应用抗骨质疏松药物治疗的情况，引用文献，以病例分析的形式讨论，建议医生合理选药。提示药师可以协助医生，使用药更合理有效。

1 病例分析

11 临床资料 患者，女，80岁，患者于20余年前无诱因逐渐出现腰部、双膝关节及双手、双足疼痛，时轻时重，有时与天气变化有关，偶伴晨僵，休息后可缓解，不影响活动，多次在当地医院查风湿及类风湿阴性，X线检查提示骨关节病、骨质疏松，曾行骨密度检查提示T为27，多次出现骨折，长期口服钙尔奇D片1片/d，并坚持每日喝牛奶300 ml左右，仍间断发作，以左手及右膝关节较明显，曾间断应用降钙素及服用止痛药物治疗（具体不详）。4月余前不慎摔倒后致右股骨粗隆骨折，在本院西院行内固定术，住院期间查骨密度提示重度骨质疏松，术后卧床休息，开始服用骨化三醇1片/d；2月前开始拄拐下地活动，右髋关节活动有所受限，活动时骨折处疼痛，并仍间断出现腰部、双髋及膝关节、手足疼痛，入院诊断：严重骨质疏松症；右股骨粗隆骨折术后；骨关节炎。

12 药疗过程 患者入院后给予唑来膦酸（密固达）5 mg 静滴 1次/年。静滴后患者出现发热，体温最高387℃，伴头痛、全身关节疼痛，活动后轻度心悸不适。针对唑来膦酸带来的发热症状，用对乙酰氨基酚缓释片（泰诺林）650 mg bid，当天晚上体温降至正常，且近两日未再发热，继续补充维生素D及钙剂：骨化三醇胶丸（罗盖全）025μg/粒，1粒/d，胆维丁乳（英康利）3 ml，2月后可再次服用3 ml，饮食上应补充牛奶300 ml左右。

13 分析及建议 该患者骨质疏松症诊断明确，根据《原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）》，药物干预的适应证：具备以下情况之一的，需要考虑药物治疗：

131 确诊骨质疏松症的患者（骨密度T≤25），无论是否有过骨折。

132 骨量低下的患者（骨密度25≤T≤10），并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折。

该患者曾行骨密度检查提示T为27，多次出现骨折，符合应用双磷酸盐的条件。

对于医生选用的阿仑膦酸钠为口服制剂，口服双膦酸盐是治疗骨质疏松的有效药物，2007[1]年 Silverman 对 65 岁以上患有骨质疏松的妇女进行随机临床实验，研究发现阿伦膦酸盐能够有效降低患有骨质疏松妇女的骨折发生率。在我国进行的一项双盲安慰剂对照研究中，560 位已被确诊为绝经后妇女骨质疏松症的患者随机分为两组实验组和对照组，分别口服阿伦膦酸盐 70 mg/w 和等量安慰剂（还同时加服钙剂 500 mg/d 和维生素D200 IU/d） 治疗12个月后，结果发现阿伦膦酸盐 70 mg/w 组患者的脊椎和髋部骨密度有显著提高[2]。

但药师认为口服双膦酸盐的生物利用度很低，吸收率往往仅为口服剂量的1%～3%，并受食物、钙剂、铁剂、咖啡、茶和橙汁的影响。双膦酸盐迅速从血浆中清除，约50%沉积于骨，在骨中的半衰期很长，其余的随尿液排泄。而且口服双膦酸盐可出现胃肠道不适，其中含氮双膦酸盐（如阿仑膦酸钠）还可能引起食管炎，但极为罕见。

故对于医生选择的这种药物，认为虽选择了较合适的药物，但不是最佳用药，且经查房问病史，患者又补充了具有胃食管反流症，不适合口服给予。并经计算该患者肾脏肌酐清除率>35 ml/min，因此药师建议选用静脉应用唑来膦酸。

唑来膦酸于 2000年10月 在加拿大首次上市，是目前为止临床试验中显示作用最强的双膦酸盐化合物。该药治疗骨质疏松症的研究尚处于Ⅲ期临床阶段。Reid 等[3]在为期1年的随机、双盲、安慰剂对照临床试验中，研究了唑来膦酸 5 种给药方案（0 25 mg、 0 5 mg、 1 mg 每 3 个月 1 次；2 mg 每 6 个月 1 次；4 mg 每年 1次）提示： 唑来膦酸 4 mg 1年静脉输注 1 次的作用与其他需每日口服的双膦酸盐预防骨折的作用相当， 此种给药方式将是治疗绝经后骨质疏松的有效手段。并且唑来膦酸可减低髋部骨折后的临床骨折发生率和全因病死率，BMD 和骨转换指标也有显著改善，提高了用药的方便性和患者顺应性[4，5]。

但静脉注射含氮双磷酸盐可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3 d后明显缓解，症状明显者可用非甾体抗炎药或普通解热镇痛药对症治疗。该患者于用药当天就出现了发热387℃，用泰诺林650 mg bid，当天晚上体温降至正常。

但需注意的是肾脏肌酐清除率

针对该患者，还需补充钙和维生素D。我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800 mg （元素钙） 是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000 mg。但应注意避免超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石和心血管疾病的风险。

维生素D会促进钙的吸收，成年人推荐剂量为200单位（5μg）/d，老年人因缺乏日照及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400～800单位（10～20μg）/d。维生素D用于治疗骨松时，剂量为800～1000单位。但要定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量[6]。

医生和药师建议该患者需口服骨化三醇025 μg，qd，碳酸钙D3，qd和胆维丁乳 3 ml，隔月一次，符合原发性骨质疏松指南。

2 结果

应用唑来膦酸后患者出现发热、关节痛等不适，因预防性应用泰诺林不适已明显好转。患者近两日未再发热，右下肢轻度活动后疼痛减轻，余无不适，饮食睡眠可，大小便正常。复查血常规、肾功、电解质正常，可出院，院外坚持钙剂及维生素D治疗，半年后随访该患者，复查骨密度T由27升为20，关节疼痛症状减轻，证明该给药方案合理有效，嘱咐患者1年后可再次静滴唑来膦酸治疗骨质疏松。

3 讨论

一直以来，在患者的诊断治疗过程中，医生占着主导地位，但由于其工作繁忙，且药物的新品种层出不穷，很难对药物的药效学、药动学、相互作用、不良反应等一一注意，而药师正可以弥补这一不足，协助医生提高药物治疗的安全性和有效性[7]。在上述病例中，医生采纳了药师的建议，患者临床症状减轻。

药师通过临床查房，及时了解到患者的实际情况，可以利用自己学到的知识，讲解钙剂、维生素D补充剂、抑制骨吸收药物、促进骨形成药物的知识和用药注意事项，协助医生参与患者的药物治疗，使药物在临床使用过程中更安全、合理、有效。

参 考 文 献

[1] Silverman S L， Watts N B， Delmas P D， et al. Effectiveness of bisphosphonates on nonvertebral and hip fractures in the first year of therapy： The risedronate and alendronate （REAL） cohort study.Osteoporos Int， 2007， 18（1）：2534

[2] Yuxiang Yan， Wei Wang， HanminZhu， et al. The efficacy and tolerability of onceweekly alendronate 70 mg on bone mineral density and bone turnover markers in postmenopausal Chinese women with osteoporosis. Bone MinerMetab， 2009， 27：471478

[3] Reid IR， Brown JP， Burckhardt P， et al. Intravenous zoledronic acid in postmenopausal women with low bone mineral density. Eng J Med， 2002， 346（9） ： 653661

[4] Black DM， Delmas PD， Eastell R， et al. Once yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. NEJM， 2007， 356：18091822

[5] Lyles KW， ColonEmeric CS， Magaziner JS， et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. NEJM， 2007， 357：18091822

[6] 原发性骨质疏松症诊治指南（2011）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011：89

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文献标识码： A

文章编号： 1672-3783(2008)-4-0076-02

【关键词】肾综合征出血热 不典型 中老年

近年来，肾综合征出血热的发病率较前有所下降，但临床表现不典型者较前增加，特别是中老年人，易导致早期误诊，延误治疗。现总结我院近十年来收治的肾综合征出血热不典型者60例，分析如下:

1 临床资料

60例患者，男45例，女15例，平均年龄60.28岁（40-75岁），平均病程8.3天（1-26天）；10月至次年5月发病42例，6月至9月发病18例；轻型10例，中型22例，重型20例，危重型8例。

2 疾病早期发病情况

以急性上呼吸道感染症状为主者28例（46.7%），肺部感染症状5例（8.3%），急性支气管炎症状5例（8.3%），急性胃肠炎症状4例（6.67%），急性肾炎症状3例（5%），急性肾盂肾炎症状4例（6.67%），细菌性痢疾症状2例（3.3%），急性肠炎症状2例（3.3%），慢性结肠炎症状1例（1.67%），急性肾功能不全症状3例（5%），2型糖尿病1例（1.67%），发热原因待查2例（3.3%）。

3 讨论

该病早期临床表现不典型，易导致误诊。

3.1 早期误诊的原因 ①病史采集及体格检查不详细，致使漏过一些有意义的阳性症状和体征，如“三红”，“三痛”等。同时实验室检查不完善，忽视对血尿常规及肝肾功能的检查；②目前本病主要为散发，如医生临床经验较少，极易将该病与一般感冒发热混淆，而本组病例提示中老年肾综合征出血热患者以发热为首诊者达96.1%；③因中老年人敏感性低及对疼痛反应性差，致使部分患者早期临床表现不典型，确实类似于普通感冒或急性胃肠炎等疾病，并且疾病初期出血热抗体可能尚未形成，缺乏特异性诊断依据；④被某种突出的症状或体征所误导，只满足于该系统的疾病诊断，忽视全面系统的检查而导致误诊。

3.2 临床经验教训 ①熟悉并掌握该病流行病学特征。肾综合征出血热冬春季高发，但夏季也不少见，本组病例6-9月发病者30%，临床医师应重视其流行特点；②积极寻找确诊依据。全面采集病史及体格检查，不漏过有诊断意义的症状和体征；重视并完善临床三大常规及肝肾功能等检查。在疾病初期，出血热抗体可能尚未形成，须连续多次化验， 寻求本病确诊依据；③全面辨证地分析病情，认识到中老年肾综合征出血热早期临床表现多不典型的特点。当患者的症状、体征或检查结果不能用单一疾病解释时，应积极寻找病因，充分了解各系统疾病之间的关联性及因果关系；④对发热伴蛋白尿或氮质血症者，如用急慢性肾炎、肾病综合征及肾功能不全等诊断不能解释，即所谓“四不象”患者，应考虑本病；⑤中老年肾综合征出血热早期临床表现虽不典型，但也有一些共同特点可供参考。如本组病例所示发热、头晕头痛、蛋白尿、血小板数降低、氮质血症及肝功能异常等，临床医师应时刻想到该病，才不至于漏诊、误诊。

参考文献

［1］ 罗端德.流行性出血热.传染病学，第6版.2002:88-96.

［2］ 王文龙，等.肾综合征出血热并发大咳血七例.中华传染病杂志,2005，10（6）：350-352.

篇5

患者，男，80岁，因脊椎压缩性骨折入院治疗。入院第10天，患者出现畏冷、发热、咳嗽，双肺可闻及哮鸣音及湿性音。T 39.7℃、WBC 17.6×109/L，N 97.5%，先后给予头孢他啶静滴3天，头孢哌酮/舒巴坦静滴4天，双腔静脉置管头孢拉定0.5g封管，效果不佳。血培养为甲氧西林耐药金葡菌，药敏示：万古霉素、替考拉宁敏感。临床选择万古霉素0.5g静滴，每12小时/次。6天后患者仍有发热、咳嗽，体温37.8℃。临床会诊需要明确：万古霉素能否替换头孢拉定与肝素钠配伍封管，患者可否继续使用万古霉素抗感染。

药师会诊建议：①考虑双腔静脉置管是引起感染的危险因素，根据药敏临床可用替考拉宁0.2g和肝素3ml配伍封管。②患者慢性肾衰竭合并肺感染，选用替考拉宁相对更安全，其抗菌谱与万古霉素相似，但半衰期比万古霉素长，对肾脏的影响小，其他不良反应也比万古霉素少而轻[1]。建议停用万古霉素，替考拉宁02g静滴，每12小时/次。3个剂量后1次/日给药。3天后患者临床症状有好转，体温在37.3℃波动。第9天药师查房再次建议：降阶梯使用抗菌药，停止替考拉宁，参考新的检测结果选用哌拉西林他唑巴坦，封管用头孢拉定与肝素钠配伍使用。用药7天后患者体温正常365℃，肺部音吸收，WBC 72×109/L，N 675%。继续巩固治疗3天后，停止抗菌药物的使用。

药学评价：患者高龄，慢性肾衰竭合并肺部感染。选用替考拉宁抗感染治疗较万古霉素更加安全有效。万古霉素对肾功能及听觉功能有损害，肾功能不全者慎用。替考拉宁的组织穿透力有改善[2]，其对耳肾损害较万古霉素轻[3]。万古霉素pH 2.4～4.5，肝素pH 6.5。两者配伍时有白色絮状沉淀。替考拉宁pH 7.5，其可以与肝素钠配伍封管抗感染治疗。小结：药师对该病例的监护重点：及时为临床提供药物面的数据，避免配伍禁忌的发生；选用对肾功能影响相对较小的药物；感染控制后实行降阶梯治疗，不仅减少ADR的发生，同时也减轻患者的经济负担。

氨基糖苷类的使用

患者，男，63岁，体重62kg，尿血、暗红色稀便3天入院诊断尿路感染、出血性肠炎。入院检查：T 38.6℃、WBC 20.1×109/L，N 87.3%，尿RBC 120/UL、WBC 160/UL，粪便常规：RBC 6～8/HP、WBC 4～5/HP、OB阳性。既往病史为糖尿病肾病，2年前行“膀胱造瘘术”。患者入院后给予替卡西林/克拉维酸钾3.2g，2次/日联合氟罗沙星0.4g，1次/日静滴3天，治疗效果不佳。尿培养：铜绿假单胞菌。敏感药物：头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松、依替米星、庆大霉素、奈替米星、阿米卡星。遂选用头孢哌酮/舒巴坦20g，静滴，每8小时。治疗2天效果不明显。

药师查房建议：联合奈替米星0.4g，静滴1次/日，注意观察肾功能。联合用药第3天，患者体温开始下降。治疗第6天，患者临床症状明显好转，T 37.6℃，WBC 10.9×109/L，N 70.5%，尿RBC 2/UL、WBC计数6/UL，粪便OB阴性，肾功能较入院时无变化。药师查房再次建议停用奈替米星，头孢哌酮/舒巴坦改为2.0g静滴，每12小时。5天后患者病愈出院。

药学评价：该患者为尿道感染、出血性肠炎伴糖尿病肾病。在抗菌药物的选择上根据抗菌药PK/PD综合参数，药师建议头孢哌酮/舒巴坦联合奈替米星抗感染治疗。其原因：①β-内酰胺联合氨基糖苷类，前者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，并且延长氨基糖苷类的抗生素后效应；后者为抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗生素。两者联合分别作用于不同靶位，能更好地应对耐药菌和产生协同作用。②氨基糖苷类抗生素都有不同程度的肾毒性、耳、毒性和神经肌肉阻滞作用。对肾脏的毒性：庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星；对耳蜗的毒性：阿米卡星>庆大霉素>妥布霉素>奈替米星。③氨基糖苷类是浓度依赖性抗菌药。浓度越高，杀菌效果和杀菌范围也相应增加；其不良反应随药物的谷浓度增加而增加。1次/日给药，耳、肾毒性≤多次给药。

小结：对于肾功能有损害并需氨基糖苷类治疗的病例，药师要为临床科室做好参谋，使该药物的使用更加安全、有效、合理。

以PK/PD相关参数为依据优化给药方案

患者，女，45岁，急性坏死性胰腺炎。在全麻下行胰腺病损切除术。术后头孢呋辛0.75g，静滴2次/日，术后3天患者体温38.8℃波动，腹部切口处有分泌物。取分泌物做细菌培养+药敏试验。结果：大肠埃希菌，对头孢他啶、头孢曲松、头孢美唑、亚胺培南敏感 。临床给予头孢他啶1.0g静滴，2次/日。第4天，体温383℃，并伴有咳嗽、咳痰。

药师会诊分析：①对于重症感染此抗菌药物治疗剂量不足。②头孢他啶两次给药的间隔时间过短，间隔时间仅15～2小时。建议头孢他啶2g，静滴，每8小时。3天后体温开始下降。继续用药7天，患者无畏寒发热，手术切口敷料干燥，无分泌物，体温正常，无咳嗽、咳痰，抗菌药停止使用。

药学评价：头孢他啶属于时间依赖型抗菌药.当抗菌药的血药浓度>致病菌的MIC（最低抑菌浓度）时才有抗菌效应；MIC有影响。头孢他啶t/2 1.9小时。t 1～2小时的β-内酰胺类抗生素，2～3次/日给药，即可使大部分给药间隔时间中药物浓度高于MIC[4]。

小结：药师利用药学专业知识，分析判断抗菌药物剂量、频次使用的合理性。协助临床科室调整用药方案。足量多次给药后延长血药浓度>细菌的MIC的给药间隔时间，从而提高了抗菌效果。

参考文献

1 魏兆莆.替考拉宁的临床应用[J].中国现代药物应用，2006，12（23）：172-173.

2 何礼贤.耐药革兰阳性球菌肺炎的抗菌治疗[J].中华结核和呼吸杂志，2008，31（10）：723-24