重症医学科常见病种精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇重症医学科常见病种，期待它们能激发您的灵感。

篇1

【关键词】重症医学科；老年；贫血

引言

根据我国第六次人口普查结果[1]及老年社会标准[2]，我国2010年已进入老年社会[3]。贫血是当今世界上最常见也是最顽固的一种疾病[4]，且近年来发病率逐年攀升[5]。老年人贫血的高发病率很大程度上预示着老年人其他疾病的高发病率，并且贫血严重影响老年人的生活质量，早期确诊贫血有重要的临床意义[6]。贫血的早期临床症状常不典型，发生和发展往往较隐匿，容易被临床医生疏漏，不能及时发现和治疗，甚至逐渐加重变成严重贫血；而严重贫血可以导致脑组织缺血缺氧，引起眩晕、共济失调或步态不稳、肌张力增高等神经系统表现和精神症状。而重症医学科老年患者多为病重的存在意识障碍或失语、失能老人，常无法正常表达主观感受，使重症医学科的临床医师对存在上述症状的重症病人的病情容易产生误判，影响临床诊治。并且目前各地血源均较为紧张，当贫血加重出现明显临床症状时，进行输血治疗的难度较大，因贫血导致病情加重及输血而直接或间接产生的医疗费用增加；因此，对重症医学科老年内科患者贫血情况作出分析和评价，可以及早对贫血患者进行治疗干预，中断贫血的进展和加重，提高重症老年患者的住院愈好率、降低死亡率、降低医疗费用、减轻患者及家属经济负担，不但可以更好地指导临床工作，还可以取得较好的社会效益。

1资料与方法

1.1研究对象

1.1.1一般资料。连续收集2016年1月1日至2017年12月31日广西壮族自治区工人医院重症医学科收治的老年内科病人102例的资料为研究对象，均进行全血细胞计数检查，年龄大于60岁，其中男性82例，女性20例，年龄61～96岁，平均（77.29±9.70，M±SD）；其中轻度贫血33例、中度贫血39例、重度贫血13例。1.1.2剔除标准。资料不全、急性失血性疾病、血液病和已确诊的恶性肿瘤晚期患者。

1.2研究方法

1.2.1资料采集方法。查阅病历资料，记录病人的年龄、性别、ID、血常规等结果，运用贫血严重程度划分标准[7]进行评价。1.2.2统计学方法。应用MicrosoftExcel2007软件包，统计患者贫血程度构成比。

1.3结果

（1）102例重症医学科老年内科病人没有以贫血为指征收住的病例。（2）重症医学科老年内科病人贫血在并存疾病谱中占83.33%，位列第一位，是并存疾病中最常见的疾病。（3）重症医学科老年内科病人中轻度、中度、重度贫血所占比例分别为32.35%、38.24%、12.75%。

2讨论

老年人随着年龄的增长，骨髓造血功能减退，机体造血组织的应激适应能力降低，而重症老年患者的内环境平衡极易被打破，当病情逐渐加重，出现多器官功能损伤，已经随年龄增长而衰退的造血功能进一步受到抑制，可能导致重度贫血的发生，进而影响体内氧气、能量分配，导致内环境的进一步紊乱失调，影响生命健康[8,9]。

2.1贫血是并存疾病中常见病

本研究中，在102例重症医学科老年内科病人中，没有以贫血为指征收住重症医学科的病例，但是贫血却以83.33%的比重位列并存疾病谱最常见疾病的第一位。这考虑与老年贫血病人的就诊方式有关：老年急性失血病人虽然可能出现严重贫血，但通常伴随有严重外伤、大咯血、消化道大出血等严重病情，能够引起病人或家属重视及时就诊，医院急诊则习惯根据引起大出血的原因选择相关科室进行急诊处置，处置完毕后才转入重症医学科继续治疗；而老年慢性贫血患者发病缓慢，轻度或者中度贫血临床表现往往不具备特异性，同时老年人常合并多种疾病，社区或门诊医生在接诊时会忽略贫血的诊断而首先考虑为其他疾病，导致难以做到早期诊断，容易被误诊[10]。老年人不重视贫血的早期治疗，到就诊时已发展到中重度贫血[11]，此时往往伴随有明显的气短甚至端坐呼吸等呼吸系统症状或心悸、心率明显加快甚至心功能不全等循环系统症状，对日常生活质量造成严重不良影响，从而使贫血以一种伴随疾病或并发症的形式出现。

2.2重症医学科老年患者贫血原因

本研究发现，102例重症医学科老年内科病人中，贫血情况有以下特点：（1）贫血出现的几率高，以83.33%的比例位列并存疾病谱最常见疾病的第1位；贫血病人中以中度贫血最常见，达到38.24%，重度贫血较少，仅占12.75%。（2）老年人慢性贫血的原因主要有：最常见的病因是重症或慢性感染和各种恶性肿瘤，如肺炎、慢性肾盂肾炎、泌尿道感染、肝脓肿、肺脓肿、结核病、骨髓炎、感染性心内膜炎、伤寒、急性风湿病、类风湿关节炎、炎症性肠病、真菌感染等；贫血程度和病因程度呈正相关且相互影响[12]；也有相关研究发现营养不良也是常见的导致贫血的因素[13]，与老年人基础代谢率低，胃壁细胞萎缩，胃酸和内因子分泌不足，进食少，加之部分老年人有偏食、限制饮食等习惯，易造成维生素B12、叶酸及铁的摄入不足,导致贫血的发生。其他原因包括：药物对骨髓造血功能的抑制和红细胞生成的影响；骨髓造血功能随年龄的增长而衰减；老年人的免疫器官及其活动都趋向衰退[14]。（3）老年人贫血主要表现有：多为轻度至中度贫血，多伴有慢性疾病，且病程较长，治疗效果不理想；皮肤、黏膜苍白、粗糙、灰暗缺乏光泽；免疫力下降、容易感染；神经系统方面有头痛、眩晕、记忆力减退、失眠多梦、耳鸣眼花、肢端麻木；消化系统方面可有消化不良、腹部胀满、食欲减退；轻度贫血，由于机体存在一定程度的代偿和适应能力，平静时可无明显呼吸与循环系统表现，活动后由于机体处于低氧和高二氧化碳状态，则会出现呼吸加快加深、心率加快和心悸等组织缺氧表现，重度贫血时，即使平静状态也可能出血心悸、心率加快、气短甚至端坐呼吸。（4）贫血可使老年人体力活动受限、认知能力障碍、共济失调或步态不稳、肌张力增高，使老年人生活质量下降、住院率和死亡率增加[15]，而住院时间的增加必然导致医疗费用的增长、院内感染几率的增加，进而加重患者及家属的经济负担、增加医疗资源的消耗。

2.3重症医学科老年内科病人贫血的治疗

重症医学科老年内科病人贫血的治疗：（1）病因治疗主要是针对引起或加重贫血的不同的慢性疾病进行针对性的治疗，促使慢性疾病病情的好转及贫血程度的减轻；（2）血红蛋白低于60g/L的慢性贫血患者，可考虑进行成分输血；血红蛋白低于70g/L的急性大量失血患者在积极治疗导致大量失血的病因同时，应立即进行成分输血，出血量较大者应考虑同时输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子的丢失；（3）对慢性贫血病人，特别是合并慢性肾功能衰竭、存在肾性贫血的病人可使用促红细胞生成素（EPO），用法用量：初次50U/kg～100U/kg，1～2分钟用完，每周3次；之后根据血红蛋白增加情况决定用量，最大不超过200U/kg，每周3次；当血红蛋白值达到100g/L～120g/L（红细胞压积30%～35%）时，每周总维持量100U/kg～300U/kg，分2～3次使用。因EPO可能导致血压升高、注射部位血栓或癫痫发作等不良反应，所以EPO不能静脉滴注或与其他药混合使用，有高血压、癫痫病史、局部缺血性血管病或可能对EPO过敏的患者慎用或禁用；使用期间需密切监测患者的血红蛋白、血压和血清电解质的变化。（4）患者总铁结合力＞300mg/L、转铁蛋白饱和度＜15%、MCV＜80fl时，常同时存在缺铁性贫血，可补充铁剂，如葡萄糖酸亚铁糖浆，每次10mL～20mL，一日2～3次。

2.4重症医学科老年内科病人贫血的预防

重症医学科老年内科病人贫血的预防：（1）重症医学科老年病人各脏器功能减退，常有多种疾病并存，使用多种药物治疗，特别是严重感染时，多种强力抗生素的使用往往进一步影响脏器功能，极易在老年生理性造血功能减退的基础上出现病理性造血功能障碍，加重贫血的程度、增加纠正贫血的难度；因此，重症老年病人用药时要充分考虑老年人的病理生理特点，合理选择药物种类、选择合适的剂量和用药频率，减少或避免使用可能对造血系统产生严重影响的药物，预防贫血的发生和贫血程度的加重；（2）重症医学科老年病人在积极治疗感染、进行器官功能和生命支持的同时，应该同时治疗存在的慢性疾病，可以采用减少药物剂量、缩短疗程的方式治疗，避免慢性疾病在病重期间出现进展和加重；（3）增强机体免疫力，合理膳食，保证满足重病期间机体营养的需求。

篇2

【关键词】全科医学生；急诊医学；教学思考

全科医生主要在基层承担预防保健、常见病及多发病的诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。不论是在学科的特性还是工作环境，急诊医学与全科医学有着密切联系。我院是三级甲等教学医院，急诊教研室承担了我院全科医学生的大部分教学任务。在教学过程中，传统的教学方法难以达到培养全科医生特殊临床思维方式和临床技能的目的，因此需在教学过程中不断改进教学方法，具体报道如下。

1了解培养全科医生的内在要求

全科医学学科有以下4大特性：学科属性实用性强；学科内容具有广泛性和综合性；诊疗思维过程强调整体性；学科体系与人才培养过程和培养阶段具有不可分割性[1]。全科医生主要解决的是疾病的首诊分诊、急诊抢救、患者转诊及健康教育问题。这要求全科医生在平时的工作中，既要帮助老百姓诊治常见病，又要及时做好急重症患者的院前急救工作，还需做好疾病的预防工作。可见全科医学的最重要特点是综合性和实用性。在探寻全科医学生培养模式过程中，需尊重这一规律，才能培养出真正意义上的全科医生[2]。

2注重临床思维的拓展

正确的临床思维能力对全科医生的工作具有重要意义。（1）注重横向思维（以症状为主线）培养。全科医生担负着基层大量患者的分诊工作，需要在资料和时间有限、病因诊断不明的情况下，对各种疾病进行合理处置，而对急、危、重症患者则先救命再治病，故教学中应打破原来教学过程中以疾病的发展为主线的思维方式，转变为以发热、心悸、胸痛、腹痛、呼吸困难、昏迷、休克等常见急诊症状为主线，贯穿引起该症状的疾病，结合病史、症状，在最短的时间里得出初步诊断，进行救治，再根据实验室及辅助检查结果做进一步处理，以防止疾病发展到不可逆阶段。（2）我们在教学中引用了目前抗感染治疗中常用的“降阶梯”思维方式[3]。这种思维方式需要有牢固的理论基础及丰富的临床经验，要求医生在最短的时间内确定目前危及患者生命的最重要因素，病情可能进展至何种阶段，哪些是患者最需要解决的首优的问题。通过这种独特的急诊临床思维的培养，提高了全科医生救治患者的成功率，减少了误诊率，避免了延误患者病情，从而保证了居民健康。

3一对一床旁互动教学模式

虽然三级医院急诊门诊病种丰富、病情复杂，但当今医疗大环境下，医学生临床操作机会少，且传统被动式教学模式下医学生学习兴趣不高，因此我们采取了一对一床旁互动教学模式。疾病的整个诊治过程由带教教师进行指导，全科医学生进行病史询问、体格检查后，分析、总结并提出诊疗意见[4]。带教教师指出其中存在的问题，并与全科医学生进行循证医学讨论，得出最佳治疗方案。最后结合全科医学生执业环境进一步总结该疾病诊治过程及注意事项。通过这样的互动学习，医学生可以了解自己知识的不足点，带着问题去积极主动学习，提高了分析和解决问题的临床能力。

4联合互联网教学提高临床技能的培训

急诊工作量大，患者较多，带教教师要花大量的时间完成繁重的工作，因此讲解示教时间较少；而且对于急危重症患者，需要在最短时间内消除威胁生命的因素，教师无法像其它专科那样进行详细的讲解和示教；加之学生动手机会较少，常常感觉自己无法参与救治生命活动，导致学生责任感和使命感不强，对急诊医学的兴趣减退。为了解决这一客观矛盾，我们急诊教研室开展了在传统教学方法基础上联合应用互联网平台互动教学技术，取得了较好的效果。互联网平台互动学习弥补了教师讲解示范少这一缺点，为培养出合格的全科医生奠定了坚实的基础[5]。

5注重医患沟通能力的培养

全科医生除了承担社区临床综合救治工作，还承担了慢性病管理及预防保健工作，这些工作均需要与患者及家属进行有效的沟通。由于急诊科的特殊性，患者发病急，危重症多，临床急救技术操作有一定危险性，家属对患者病情的转归往往不理解和不易接受，极易引发医疗纠纷。应注重对全科医学生医患沟通能力的培养，掌握接触患者的技巧，取得患者及家属的信任，结合实际情况教授学生沟通技巧。此外教学过程中需强调全科医学生应严格遵守医疗程序，杜绝诊疗操作过程中的随意性和不规范行为，避免引发医疗纠纷。

总之，能否培养出大批合格的全科医生，将直接关系到重大疾病的有效防控、人民群众健康水平的提高。针对全科医学生培养的特殊性，虽采取了相应的措施，但仍然存在许多问题。因此在今后的教学中，将顺应全科医学发展的要求，不断探索、改进，为基层医疗卫生机构培养合格的人才。

作者:文静 陈安宝 关黎 韩瑞 单位:昆明医科大学第二附属医院急诊内科

参考文献

[1]线福华，路孝琴，吕兆丰.全科医生培养模式及其实施中相关问题的思考[J].中国全科医学，2012，15（22）：2498-2501.

[2]王晓龙.以急诊医学为依托的全科医学培养模式探讨[J].医学与哲学，2014，35（1B）：81-83.

[3]富学林.深化急诊医学教学改革[J].提高临床急诊教学成效医学信息，2010，23（8）：2818-2819.

篇3

优化学位课程的设置。进一步明确学术型和临床型硕士研究生的培养目标，修订和完善培养方案。根据培养类型和专业，按需设课，建立学术型和临床型两种课程体系。由于临床型侧重于临床专业基础知识和临床技能的学习、临床思维能力的培养，基础课程要进一步优化，要紧密联系临床，结合呼吸内科特色开设相应的临床基础课和临床技能课，强调实用性和灵活性。如开设临床基本医技和技能训练课程，采取临床讲授、示教及分组操作训练等多种形式进行全面培训，为进入临床做准备。增加本学科发展的新理论和新的诊疗技术为选修课，以开拓研究生的视野，使其了解本学科发展的新动向。开展灵活多样的教学。开展形式多样的教学活动，尽可能扩大研究生在临床和医学科学研究方面的知识面。教学查房、临床病例讨论会、全院疑难病例会诊是培养年轻医师形成正确的临床思维，提高临床基本技能的行之有效的途径。作者所在单位每周三上午进行院士疑难病例大查房，放射科、病理科及相关科室均参与讨论，帮助研究生认识影像学的征象，提高影像学诊断技能，加深其对呼吸系统各类疾病病理表现的理解。坚持每周1次小讲座，如就抗菌药物的合理应用、糖皮质激素在呼吸系统中的应用、雾化治疗、血气分析、难治性哮喘、呼吸系统疾病的营养治疗、胸部影像学等组织专题学习。开展读书报告会、研讨会、研究生论坛等，调动广大研究生学习的主观能动性，培养其自主阅读的能力，查找文献的能力、表达能力、总结能力，帮助其提高英语水平。

2加强临床能力的培养

实行临床准入考核制度。研究生进入实习前，必须通过临床基础知识和基本操作技能考核，合格者方能进入临床实习。①入学前曾在三级甲等医院从事本专业临床工作3年以上，并已取得第一或第二阶段住院医师培训证书的研究生，经审查考核后可直接进入呼吸内科培养；②应届、入学前未从事呼吸内科临床工作的研究生，经大内科临床培养、考核合格后，才能进入呼吸内科培养；③进入呼吸内科培养并已取得执业医师资格的研究生，经我所导师组及医务科处方权考核批准后，可参加一线值班。

进行岗前培训。对进入临床前的所有呼吸内科临床医学学位研究生进行岗前培训，包括医院培训和科室培训。医院层面的培训由人事培训科组织，聘请有关专家进行专题讲座，主要涉及急救技能、临床合理用药、医院感染、医疗法律法规、医德医风、医院的各项规章制度等。科室的岗前培训则安排专项带教教师对氧疗、吸痰、手术无菌技术、胸腔穿刺活检、经皮肺穿刺活检等呼吸内科的常规诊疗技术及对肺部感染性疾病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、间质性肺疾病、肺血栓栓塞症、肺癌等常见病的诊治流程进行讲解。培训目的让研究生在进入临床学习前就对医院临床工作的要求有一个全面的认识，初步具备开展临床工作的技能，规范研究生的临床工作。

制定并细化培训方案。作者所在单位要求临床医学硕士专业学位研究生在大内科培训的基础上，深入到呼吸内科培养，着重于呼吸内科的临床思维和救治能力的强化训练。具体要求如下：①对于内科学进行选择性轮科，不可少于3个三级学科，其中心内科和消化内科各3个月，急诊科两个月，对内科的基本功进行进一步的强化训练。②在呼吸内科各亚专科，如呼吸危重症医学、肺部感染性疾病、肺部肿瘤、肺血管疾病、间质性肺疾病、慢性阻塞性肺病及哮喘等亚专科进行轮转，时间不少于1年。③结合个人的专业方向，选择性地在放射科、肺功能室、麻醉科、纤支镜室、睡眠监测、胸外科、细菌室等相关科室进行轮转，时间为1－3个月。④每周跟导师出1次专家门诊。借鉴住院医师规范化培训经验，对研究生临床培训制定量化指标，如对所管床位数，收治病人人数和病种的要求，操作的种类和数量，需要掌握的专科理论知识等作出详细的规定。通过规范化的系统培训，不但要求研究生掌握呼吸系统常见病和大咯血、自发性气胸、重症哮喘、急性呼吸衰竭、急性肺栓塞等急危重症的诊治，还要熟悉淋巴管平滑肌瘤病、肺泡蛋白沉着症、Wegerner肉芽肿、少见肺部真菌病等少见病。要求熟练掌握呼吸病学、危重症医学常用的临床操作与技能，包括气道廓清技术、动脉穿刺与血气分析、胸腔穿刺置管术、胸膜活检术、CT引导下经皮肺穿刺活检术、人工气道的建立与管理、有创及无创机械通气、危重症患者的呼吸支持与呼吸功能监测、循环支持及循环功能监测等。

完善考核标准与方法。临床能力的培养是一个进与积累的过程，必须格外注意对平时经常性考核的监督管理与落实。临床科室成立考核小组，制定研究生出科考核程序。每位研究生手持一本培养手册，详细记录轮科期间的临床实践情况，如收治病例数，书写病历的情况，诊疗操作次数，参加病例讨论、学术活动、临床科研的次数及带教的人数等，进行自我鉴定，多方面综合评估的方法，力求客观和公平。

3加强临床科研能力的培养

将科研能力的培养贯穿临床实践的全过程，重点是让研究生掌握科学研究的方法和工作的流程，包括如何选题、设计合理的技术路线、分析数据和研究结果等。导师在教学查房中指导研究生掌握科学的临床思维方法，在临床诊疗过程中带着科研的思维去思考，培养其敏锐的科研思维洞察力，善于发现问题，敢于提出不同的观点与意见。在临床实践中，要调动研究生学习的积极性，激发他们对本专业热点、难点的探索热情，在临床中寻找课题，如非免疫缺陷者肺隐球菌病的临床分析、慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原学的研究等。通过完整的科研训练，为今后的发展打下坚实的基础。

4加强英语应用能力的培养

篇4

【关键词】:血液内科;临床实习;教学方法

1明确血液科实习目标

临床实习不同于理论学习,血液科病种专科性极强的特殊性,在短短一月的时间要求实习生通过临床实习全面掌握血液系统疾病的诊疗规范是不可能的,因此,对于实习生的血液科实习目标不能全面广泛,而应该突出重点,做到有的放矢,避免实习生在实习过程中因为内容繁多复杂而放弃学习.制定目标应考虑到一方面让实习生掌握了解血液科常见病的诊疗规范和急危重症的处理方法,另一方面通过血液科实习让其在对血液病患者的日常管理中找到各个内科共性的诊疗思维,以继续强化临床能力培养.具体考虑应包括以下七个内容:①掌握和熟悉血液系统疾病病种,重点掌握常见病、多发病的诊断、鉴别诊断、治疗和主要危急重症的处理.要求掌握下列疾病的病因、发病机理、诊断标准、鉴别诊断和治疗常规,包括缺铁性贫血、再生障碍性贫血、白血病、免疫性血小板减少症、淋巴瘤、多发性骨髓瘤.②掌握各种常见的临床症状、体征和病症的诊断及鉴别诊断;掌握与血液内科相关的各种常见表现的基本思维方法,如出血、感染、贫血、骨痛、淋巴结肿大、肝脾肿大等.熟悉内科临床诊疗的基本思维方法,如休克、意识障碍、发热、咯血、黄疸、水肿、胸腹水、头痛、胸痛、腹痛、关节痛、心律失常、心跳骤停、呼吸衰竭及心力衰竭等.③熟练掌握各种穿刺(胸穿、腹穿、骨穿),其中骨髓穿刺及骨髓活检为重点掌握内容,熟悉各种诊疗器械的使用.了解常用诊疗操作的适应证、禁忌证、操作方法及可能发生的并发症.④掌握内科常用药物的种类、作用、适应证、禁忌证、剂量、不良反应.掌握正规处方、医嘱书写和应用.⑤掌握内科的各种常规器械检查和实验室检查的结果判读及其临床意义.⑥要求了解:输血常规及输血反应的处理;常用的化疗药物使用常规;造血干细胞移植技术;骨髓增生异常综合征的诊断标准及鉴别诊断;血液学化验指标的临床意义.⑦熟悉医患、医护沟通技巧,培养全心全意为病患服务的良好职业道德.除掌握培训基本要求外,不同年级实习生需重点培训内容不同:第一年实习生,能准确询问、书写病史,进行全面体格检查,必须全部完成大病历,平均每月至少5份;第二年实习生,以强化临床技能为主,要求能熟练掌握各项临床操作技能,包括心电图、读片、心肺复苏等;第三年实习生,通过临床一线的强化锻炼,提高病例分析能力及临床综合处理能力,打好临床工作的基础.

2血液科实习方法

近年来,我国医学教育已经注意到以前“重理论轻实践”的教学模式弊端,在学生进入临床实习之前,已进行初步的临床技能培训,但这种培训往往只是基础培训,与专业知识有脱节倾向,导致学生在实习阶段临床技能较差,不能很好地胜任临床工作[2].有研究发现,综合的技能训练可明显提高学生的临床基本技能,对提高教学质量和提升临床动手能力有重要意义[3G5].血液科疾病专科性强、诊断治疗过程复杂、更新进展快、临床操作多,若不讲究方法,学生实习仅浮于表面,不能真正深入,最后的结果很有可能是实习如蜻蜓点水一晃而过,学生收获甚微.在临床实习过程中应讲究多种教学方法的应用,让血液科实习转变为以实习生为主导的临床实习过程,将角色由实习医学生为转化为住院医师,让学生充分发挥主观能动性,提高实习质量.实习方法包括如下内容:①实行导师负责制(主治职称以上),专人带教.以内科学临床技能学等为基本教材教学.②轮转期间,每名参与实习的医师在主治医师带领下经管病床3~6张,在上级医师指导下,参与病史询问、体格检查、分析化验检查结果、确定诊断及提出治疗方案全程.通过全程参与,有助于提高学生临床动手能力、医患沟通能力及理论联系实际能力[6]③查房过程中采取以问题为导向的教学方法(proGblemGbasedlearning,PBL).PBL始于1910年的美国哈佛大学医学院,1958年我国首次引入此法[7].它强调以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的讨论式教学和启发式教学,以此调动学生学习主动性的一种教学模式[8].以“淋巴结肿大查因”临床病例为例,首先提问:淋巴结肿大采集病史要具体询问哪些内容,可能的伴随症状有哪些,浅表淋巴结的分区,淋巴结体检的具体项目等问诊和体检的相关内容.学生回答、教师补充后让学生通过临床病例的问诊和体检过程强化相关知识,然后先让学生分析病例,带教教师再次针对病例提出问题:如何根据患者提供的病史及体检结果作出初步诊断?可能的鉴别诊断?为明确诊断需要做哪些检查?学生回答后再指导学生对该病例制定诊疗计划.在问题的引导之下,变被动学习为主动的获取知识,调动了学生的学习积极性,更有利于学生对知识的理解、记忆和应用,并且有助于培养学生的综合临床思维、分析问题、解决问题的能力.④查房过程中向学生介绍血液病最新前沿进展.血液病学是一门发展非常迅速的学科,随着免疫学、细胞遗传学和分子生物学技术的不断进展,多种血液病的发病机制不断被揭示,血液病的诊断、预后判断和治疗观点发生了很大转变.课本知识滞后于临床实践的需求,故实习生及临床医师应不断更新、丰富自己的新知识,在从新知识获得循证医学依据指导患者治疗的同时,可以培养学生的科研思维,开拓视野,掌握最新技术进展[9].带教教师应安排题目,指导实习生查阅文献,制作PPT,轮转期间需在科内进行一次专题汇报.⑤在实践过程中,需按要求尽可能学习和掌握常见多发病,首先保证对所管的患者从病史、症状体征变化、检查结果、诊断及治疗情况熟悉掌握并通过患者诊疗经过全面掌握相应病的临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗原则,并在此基础上全面了解病房其他病种,同时结合视听教材、多媒体课件和病案了解少见或罕见病种.⑥结合病房病例在临床实践中遇到的问题,每1~2周由科室安排一次讲座,主要就血液系统常见疾病的发病现状、病因、临床表现、诊断及鉴别诊断以及治疗原则进行讲解,以加深实习生对内科常见病的认识,使学生更熟练地掌握专业理论知识,以便将其运用于临床实践,提高临床工作能力.⑦每周进行1~2次教学查房,实习生须全面掌握患者病情,进行详细汇报,病情分析,提出自己的诊治见解,在上级医师指导下完善患者诊治方案,并记录在医疗文件中.⑧每周进行一次疑难重症或死亡病例讨论,要求实习医师提前熟悉患者病情,讨论时须发表个人对患者的病情分析及治疗见解.⑨临床技能教学安排:跟随指导教师,根据患者情况随时安排,先进行操作观摩,可熟练描述操作流程后在带教教师指导下进行操作,出科时至少完成6~8例骨穿＋骨髓活检操作.为了让学生全面掌握骨髓穿刺术,首先带教教师应向学生介绍骨髓检查的目的意义、适应证、禁忌证,然后示范完整标准的骨髓穿刺过程.在操作过程中,带教教师应反复强调骨髓穿刺术的关键环节,包括无菌操作的重要性、穿刺部位的选择、麻醉的技巧、穿刺针进针的角度、穿刺力度和深度的控制及骨髓涂片技巧等.在示范骨穿术结束后,可让学生利用用过的骨穿针边试验操作边口述过程,不对的地方及时纠正.强化训练后可让实习生独立进行骨髓穿刺操作,教师在旁边密切观察,及时提醒应注意的问题,直到完成全部操作程序.实习生操作完成后,教师应对其操作过程及时进行总结和反馈,使实习生的临床基本技能切实得到提高.

3严格规范出科考核标准,进行多元化的临床技能考核

实习出科考核是促进学生提高临床能力及评价实习效果的重要途径,反映了实习生在不同科室实习期间将书本所学知识应用于临床实践及掌握技能操作的能力.传统的血液内科出科考核主要包括专科理论知识考试＋病历书写＋1~2项基本技能(骨穿、胸穿或腹穿).但是传统考核方案的考核形式单一死板,不能全面反映学生的学习能力、沟通技巧、逻辑思维及独立的临床工作能力,且缺乏反馈,考试仅作为单一的考核手段并未达到促进学习的目的,对于专业性强的血液内科效果极差,学生往往为了应付考试死记硬背并未真正掌握相关临床技能.为此,应采用以下多种方式进行多元化临床技能考核以促进学生学习动力,增强学习效果.

3．1MiniGCEX评价量表

MiniGCEX是1995年美国内科医学会Norcini等在传统的CEX(clinicalevaluationexercise)基础上,发展出的一种评价住院医师临床能力并具有教学功能的测评工具.近年来在国外已广泛用于住院医师的培训和轮转考核中并逐渐引入我国[10].MiniGCEX的考核指标主要为七大项目:医疗面谈、体格检查、人文关怀、临床判断、临床咨询、组织效能、整体表现.具体实施可从实习第1周即开始,要求带教教师随时根据MiniGCEX评价量表的七个项目内容进行卡片式单项目观察和考评,并将实际观察结果及时进行反馈,使学生对自己的问题有清晰的认识,以便及时、有针对性地调整自己的学习方法.在实习的最后一周,根据MiniGCEX评价量表进行全项目整体观察评分.由于其反复实施,MiniGCEX可促进学员不断提高学习动力,也使测评信度提高.

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淮安市妇幼保健院产科，江苏淮安 223002

[摘要] 目的 了解入住淮安市妇幼保健院产科MICU住院患者的病种构成，以及具体病种发展趋势，从而为产科高危孕妇的诊治提供参考。方法 以2009年1月1日—2013年12月31日入住产科ICU患者为研究对象，分析病例的疾病构成。结果 居我院MICU入室前四位的疾病类别分别为妊娠期高血压疾病（52.6%）、产前出血（胎盘异常）（25.9%）、产后出血（10.6%）、产前出血（不明原因）（2.5%）。其他病种（8.5%），包括妊娠合并心脏病，心衰，急性肺水肿，HELLP综合征，妊娠期血小板减少症等。结论 妊娠期高血压疾病、胎盘异常所致的产前出血、产后出血是专科医院入住ICU常见病种, 定期产前检查，早诊断、早治疗，可减少产科危重病例，提高母婴存活率，改善妊娠结局，提高产科质量。

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关键词 ] 产科；ICU；危重症；疾病构成

[中图分类号] R4　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0082-02

产科危重症是产科医生临床工作中非常头痛但不得不面对的话题，关系到当地产科医院的医疗质量。因此产科危重患者的诊治也引起各地医院的重视，相继建立产科重症监护病房(maternal intense care unit，MICU),对重症患者进行严密监护及抢救。建立产科MICU以及培养合格的ICU医师是提高产科医疗质量的关键所在[1]，因地区以及医院的差异，产科重症患者的具体病种以及救治重点存在差异，因此了解本院2009年1月1日—2013年12月31日MICU具体病种构成以及特点，有利于更加了解MICU工作重点，有针对地训练医务人员的职业技能，提高其处理危重症患者的应急能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2009—2013年入住产科ICU患者为研究对象，收治高危孕产妇患者1896例，年龄17～45岁，平均（30.56±5.42）岁；孕周27～42周，平均（33±4）周；初产妇1481例，经产妇415例；227 例由外院转入。

1.2 方法

根据原始的产科MICU入室登记本统计入住我院产科ICU的患者的主要诊断的病例数，并按照主要疾病诊断占前四位对病例数进行分类，并进行相关统计，分析入住MICU的主要病种，以及近五年其发展趋势。

2 结果

2.1 高危孕产妇入住ICU主要疾病

产科原因为妊期高血压疾病、产前出血和产后出血，其中子痫前期、前置胎盘、产后出血和胎盘早剥最为常见，且在5年间位次均未改变。而其他原因常见为妊娠合并心脏病，妊娠肝内胆汁淤积症，妊娠期糖尿病，妊娠期血小板减少症，妊娠期肝损，HELLP综合征，妊娠合并心脏病，妊娠合并甲亢，急性左心衰，急性肺水肿，肾炎等。详见表1。

2.2 高危孕产妇入ICU主要疾病病因分类

入住ICU患者按疾病病因可分为五大类：妊娠期高血压疾病、胎盘异常(前置胎盘和胎盘早剥)所致的产前出血，不明原因的产前出血，产后出血和其他原因。5年间从这五大类的构成来看，妊娠期高血压患者一直居于首位，胎盘异常所致的出血患者其次，再次是产后出血。详见表2。

2.3高危孕产妇入ICU主要疾病近五年趋势

从5年患者的例数变化来看，妊娠期高血压疾病和胎盘异常所致的产前出血患者是逐年增多，产后出血的患者例数整体是先上升，近三年保持稳定，不明原因的产前出血和其他疾病的患者变化不大。

3讨论

产后出血，产褥感染，妊娠合并心脏病，严重的妊娠期高血压疾病是导致孕妇死亡的四大原因[2]。危重孕产妇转入MICU进行综合监护治疗，是现代产科发展趋势[3]，常需产科医生、麻醉医师、ICU医生等多学科共同合作[4]。完善的围产期管理与医疗设置齐全的ICU诊治可降低孕产妇病死率，己被国内外专家所证实[5-6]。目前实际情况是妇产科专科医院的重症医学科由于没有综合性医院内、外科技术平台支持，在严重的合并内外科疾病诊治及抢救技术方面仍是相对薄弱的环节，但为了积极救治危重症产妇，改善围生期母儿的妊娠结局，建立有高级生命支持的重症监护室是必要的。同时病理产科，特别是妊娠合并症的孕产妇，病理生理与内科疾病病理生理具有明显特点，导致临床决策的相对困难，因此妇产科医院配备医疗技术娴熟的ICU医护人员，以及建立常见危重症疾病的诊疗常规，可以让危重产妇及时得到专业的快速的诊疗，抢救产妇生命，提高母儿生存率，预防近、远期并发症的发生。

我院是一所三级甲等妇幼保健院，近些年承担着全淮安市区近2/3产妇的分娩。因此我院的重症产妇以及疾病构成具有地区代表性。自2009年建立MICU以来，收治的危重症产妇呈逐年增长的趋势，危重症产妇包括产科直接相关及产科非直接相关疾病[7]。通过观察近五年来收治的病例发现:妊娠期高血压疾病、胎盘异常以及产后出血占我院MICU收治病人的前三位。相比较2008—2012年间中国医科大学附属盛京医院入住ICU402例患者的主要病因:重度子痫前期或子痫(33.8%)，妊娠合并严重心脏疾病(23.3%)，产后出血伴弥漫性血管内凝血(DIC)(22.1%)，第一位妊娠期高血压疾病是不变的，缺少的病例主要是妊娠合并心脏疾病的病例，分析病例构成的不同主要是由于我院是专科医院，而盛京医院是三级甲等综合性医院，而且重症医学和急诊医学中心全国著名。

纵观历年数据可发现妊娠期高血压疾病病人数量逐年增加，妊娠期高血压疾病是威胁孕产妇及围生儿的严重疾病，并有早发、重度的趋势[8]。近些年对高血压疾病的诊治突破主要在于重度子痫前期患者，选择终止妊娠时机与分娩方式是减少并发症及抢救的关键。因此MICU医师需对重度子痫前期患者的病情作出及时准确的判断，决定治疗方案，选择合适的终止妊娠时机，避免延误诊治导致严重的母婴损害。其次，近五年来胎盘异常产妇人数逐年上升，胎盘异常主要包括前置胎盘和胎盘早剥，均可导致产前出血以及是引起产后出血（特别是DIC）的高危因素。近年来随着剖宫产率的增加、生育政策的放开、高龄产妇的增多，前置胎盘的发生率逐年增加，我院前置胎盘发生例数5年间增加了2倍多（从52～118例）。前置胎盘，特别是凶险性前置胎盘，极易造成产后大出血切除子宫或危及生命，应该引起MICU医务人员足够的重视。虽然近些年入住MICU的危重症产妇人数逐年增加，但我院MICU产后出血的发生率（10.6%）与2008—2011年杭州市第一人民医院ICU收治172例产妇产后出血的发生率（10.3%）是相基本相当的。这与规范的产前检查、术中前列腺素药物的使用以及手术止血方式（B-lynch[9]、子宫动脉上行支结扎、水囊及纱条宫腔填塞、盆腔动脉栓塞、子宫压缩缝合）的改进有关，特别是我院于2011年开始广泛应用水囊及B-lynch术、子宫环形捆扎术[10] 处理产后出血，产后出血例数自2011年开始明显呈下降趋势，近三年趋于平稳。

专科医院的MICU由于缺乏内、外科等平台的技术支持，收治产科合并严重内、外科疾病的患者较少， 并且90%以上都是预防性监护和治疗，比如预防心衰、心律失常等等，其实更多的是起到了围生期的监护作用。当今，积极治疗产科危重症、降低母婴死亡率已成为当代产科医务人员及MICU医生的重要任务[11]。

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新实施的规范化培训制度使得规培医师在毕业后处于“准工作状态”，根据学历不同接受不同时间的培训。在此期间，他们由原来的“单位人”变成了“社会人”，培训结束后，面临着考核和再次分配的问题。这对于学制本身就比其他学科长的医学生来说，意味着时间和经济等付出更多。且改革措施首次实施，无先例可循，规培医师中普遍存在焦虑、迷茫、不满不安、无归属感等负面情绪[2]。他们进入的培训基地一般均是毕业后向往的工作单位，但规培结束后可能仅有1/3~1/2的人能留院工作。因此规培期间，一方面他们有努力表现自己的心理，希望给科室各级医生留一个好印象；另一方面，未来不确定感，行业认同缺乏感困扰着他们，因此在规培过程中难免出现心浮气躁、急功近利的现象。作为带教教师，要准确把握这种心理。带教过程双方可以一种互相学习、互相促进的心态相处，多给规培医师表现展示的机会，多给其和业内同行提供沟通交流的平台；把他们看做科室的一分子，增强其归属和认同感；做到“手放心不放”，在相应原则约束下让其自由发挥。对规培医师的带教不同于实习生、研究生、进修生。实习生理论知识零散，临床能力匮乏，需要从各方面全面指导；研究生已经决定以后的专业方向，指导具有倾向性，并要注重思维能力的培养；进修生大多临床经验丰富，理论基础薄弱，需要通过授课、教学查房等形式促进理论和实践相结合[3]。规培医师一般均为本科生和硕士研究生，少量博士生。他们大多理论基础扎实，有一定临床工作经验，且规培期间不断强化培训和考核，促使其快速成长。带教目的主要是“授人以渔”，给其原则方向性上的引导和点拨。

2临床指导注意形式和内容

规范化培训以培养临床能力为主。规培医师按轮转计划在各科室开展临床工作。对于神经内科的规培医师来说，应达到高年资住院医师和低年资主治医师的要求。要求掌握本学科常见病、多发病的诊治，独立抢救急危重症，能解决部分疑难病例，并对实习生或进修生进行指导。带教时不仅要理论结合实践，更要能够举一反三，融会贯通，关注本学科热点前沿问题。在临床工作中鼓励其发现问题、提出问题，指导其解决问题。临床带教形式可以多样化，提高规培医师学习主动性和积极性。如让规培医师就某个热点专题进行小讲课；对某个疑难病例进行独立分析和讲解；带教教师跟随其医疗查房，之后指出其不足；鼓励他们和研究生、进修生开展学术辩论等。对在本学科轮转的其他专业的规培医师，除加强学习神经内科常见病的识别和诊治外，更重要的是注意各学科间联系。譬如一个在本科轮转的心内科规培医师，讲授如何及时准确识别伴有房颤、风湿性心脏病等疾病的患者是否并发脑栓塞，心梗支架术后并发脑梗的治疗要点等。对于内分泌科的规培医师，则注重糖尿病和脑血管病、周围神经病的关联，这是规培医师以后的专科执业生涯中更为实用和需要掌握的重要内容。

3注意培养规培医师可持续发展能力

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1．内科药物治疗学

涉及面广，整体性强，是内科医生防治疾病的基本手段，更是临床药学重要的专业基础，对于将来从事综合性工作的临床药师来说，是贯通临床医学和药学的桥梁课程。药物治疗学主要研究药物的药理作用能否转化为治疗效应，最大限度地减低药物不良反应，以及在临床医疗活动中合理使用药物的具体问题。近年来，随着医学基础学科，特别是药理学和药剂学等学科的飞速发展，以及以循证医学(evi-dence-basedmedicine)为基础的医学模式的转变，使内科药物治疗学进入了崭新的发展阶段［5］。面对迅速增长的大量药物，如何选择和应用，制定合理的用药方案，是临床药学专业学生需要重点掌握的内容。内科药物治疗学的教学目的，是使临床药学学生对疾病的发生、发展、临床表现，检查方法和诊治原则等方面有一系统全面的了解，熟悉内科各系统常见病、多发病的诊断与鉴别诊断和治疗常规，重点掌握治疗原则和用药方法。通过讲授内科药物治疗学，为今后学习其它临床学科、进行毕业实习以及从事临床药学工作奠定坚实的基础。该课程教学包括系统学习和临床实习两个阶段。通过系统学习，具备扎实的理论知识，才能指导今后的临床实践。在临床实习阶段，要把学到的理论知识与各种疾病相结合，正确地运用到药物治疗的实践中去。

2．外科药物治疗学

临床药学专业培养目标是会“用药”的临床药师，而不是会“做手术”的外科大夫。所以外科及药物治疗学的教材内容及重点应以外科学总论部分为主，如无菌术和外科的基本操作技术、体液失调和酸碱平衡、输血、外科休克及多器官功能衰竭、外科麻醉、重症监测治疗与复苏、疼痛治疗、围手术期处理、外科感染及抗菌药物的合理应用以及其他术前术后与药物处理密切相关的一些外科疾病，实验和见习课时亦安排在与上述讲课内容有关的科室或手术前后辅以药物为主要治疗手段的病种。目的是熟悉外科常用药物的使用方法和用药原则，配合手术制定合理的药物治疗方案，能够承担外科临床药师的职责。

3．妇产科药物治疗学

教材内容及重点应以妇产科常见病、多发病和药物处理为主要治疗手段的疾病为重点，如妇产科常用诊疗技术和治疗方法，各种常见生殖系统炎症及恶性肿瘤的药物治疗学，月经失调、绝经期、不孕症与性激素的补充治疗，产科、新生儿常见疾病的处理及围生期的合理用药等。目的是熟悉性激素类、避孕药、抗生素、抗肿瘤等妇产科常用药物的使用方法、用药原则和治疗方案，能够担负妇产科临床药师的职责。

4．儿科药物治疗学

教材内容及重点应以儿科常见病、多发病和药物处理为主要治疗手段的疾病为重点，使学生熟悉小儿的生理和病理学特点，掌握小儿科用药方法、药物剂量计算方法及用药原则，制定合理的用药方案，能够担负儿科临床药师的职责。

5．神经病药物治疗学

教材内容及重点应以神经病科常见病、多发病为重点，注意加强药物治疗学内容，使学生熟悉神经病学检查和诊断要点、常用治疗药物，掌握神经病科用药特点、用药方法及用药原则，制定合理的用药方案，能够担负神经病科临床药师的职责。

6．精神病药物治疗学

教材内容及重点应以精神病科常见病、多发病为重点，使学生熟悉精神病学临床表现和诊断要点，掌握精神病科常用治疗药物的特点、用药方法及主要不良反应，制定合理的用药方案，能够担负精神病科临床药师的职责。

7．传染病药物治疗学

教材内容及重点应以传染病科常见病、多发病为重点，使学生熟悉传染病学流行病学特点，掌握传染病科常用防治药物的用药方法及用药原则，制定合理的用药方案，能够担负传染病科临床药师的职责。

8．皮肤性病药物治疗学

教材内容及重点应以皮肤性病科常见病、多发病为重点，使学生熟悉皮肤性病学临床表现和诊断要点，掌握皮肤性病科常用治疗药物的剂型、用药方法及治疗原则，制定合理的用药方案，能够担负皮肤性病科临床药师的职责。

二、关于临床药学课程

1．临床药理学

临床药理学是一门以人体和药物为研究对象的新兴学科，即研究药物与人体之间的相互作用规律，是药理学的一个分支。它将药理学和临床医学紧密的结合，吸收和利用相关学科的进展，使基础理论与方法直接用于临床，为研制开发新药或提高治疗水平服务，推动医学和药学的发展。传统的临床药理学包括药物不良反应及药源性疾病、药物流行病学、药物经济学、临床药物评价、甚至药事管理学的部分内容，并与药理学和药物治疗学颇多交叉和重复。鉴于对临床药学专业开设临床药学课程的统一考虑，将上述有关内容分出，单独设课，为避免学科之间概念的混乱，减少不必要的内容重复，界定和规范教材内容及范围，适当调整学时和学分非常必要。临床药理学作为临床药学一门独立的重要专业课，教材编写的内容和重点应放在总论部分，如新药的临床研究与设计、治疗药物监测与给药方案、药物相互作用及合理用药、时间药理学、遗传药理学、老年人用药、妊娠期及哺乳期合理用药等，为制订临床治疗方案，指导临床合理用药，以及进行新药的临床评价提供理论基础。

2．药物流行病学

药物流行病学是临床进行药物疗效、不良反应和药物经济学评价的一种方法学，教材的编写重点是与药物临床应用有关的流行病学研究方法、设计原则、基本类型、因果联系以及Meta分析、多元Lo-gistic回归模型等统计学方法，目的是要求学生系统地掌握药物流行病学的基本理论、基本方法与基本内容，具备开展循证药学(evidence-basedpharmacy)研究的能力。

3．临床药物评价

相当于临床药理学的各论内容，按系统或治疗的重要疾病评价临床常用药物，比较其疗效和不良反应特点，以及发展和应用趋势。如抗微生物药物合理应用与细菌耐药变迁的关系、作用于中枢神经系统药物的临床评价、循环系统药物的临床评价、呼吸系统药物的临床评价、消化系统药物的临床评价、血液系统药物的临床评价、激素类药物的临床评价、抗肿瘤药物的临床评价等。目的是使学生初步具有临床常用药物的基本知识和分析评价药物应用的能力，了解临床应用药物的最新进展，为将来从事临床药学工作打下坚实基础。

4．药物不良反应及药源性疾病

按系统或器官综合介绍引起不良反应及药源性疾病的临床常用药物(包括中成药)，使学生掌握药物不良反应的分类、监测及药源性疾病的相关概念、发生机理、诊断与防治的基本原则，具备分析、处理药源性疾病的基本能力。教材内容包括药源性肝脏疾病、源性肾脏疾病、药源性心血管疾病、药源性血液系统疾病、药源性呼吸系统疾病、药源性消化系统疾病、药源性神经系统疾病、药源性内分泌系统疾病、药源性皮肤病、药物所致变态反应、药物依赖性等。

5．药物经济学

药物经济学是一门新兴的药学学科，研究如何以有限的药物资源实现最大限度的健康效果改善，可以培养临床药学专业人员在药学实践中的综合分析能力。重点介绍药物经济学研究的设计、评价方法与指标、成本收益的识别与计量、预测与不确定性分析等。使学生懂得药物经济学能够协助社会有关部门制定合理的药品政策，帮助医院和临床医护人员优化治疗方案，给消费者(患者)提供全面的药品治疗信息，指导医药公司的新药开发以及市场营销。

6．药事管理学

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1．1突出重点，创建特色，做优专科医院坚持以专病专科特色建设为主线的中医药发展战略，始终以周围血管病的临床研究为重点，以中医科专科建设为主导，促进中医药学科全面发展。通过坚持中西医结合、内外科结合、治疗和保健相结合，不断拓宽诊疗思路;通过加大专科投入，完善设备配置，提高专科现代化辅助诊断水平;通过自主创新，逐渐形成了独具特色的专科治疗、护理体系，提升了专科医疗水平。例如，创新推广了治疗糖尿病坏疽的“三期分法”，攻克了深静脉血栓形成后遗症易复发的难题，建立了相关病种、合并症和并发症的系统治疗规范，研制了系列专科中药制剂等，在学术界产生广泛影响，吸引了全国各地患者慕名就医。医院通过建设特色专科，创出了品牌，确立了中医药学科在综合医院中的优势地位。

1．2系统建设，深化功能，全面发展医院在坚持发展专科优势的同时，注重中医药学科的系统建设，鼓励非中医临床科室、康复理疗科和药剂科的中医药研究与应用。目前，非中医临床科室主要通过中医科医师会诊、科室间中西医医师协作、临床科室内及特色中医门诊中医师诊疗的形式，广泛开展中医药临床医疗工作。中医药在肿瘤、肾脏病、感染性疾病、不孕不育、白癜风、骨病及诸多疑难杂症的治疗上发挥了重要作用。康复理疗科则通过针灸、推拿、小针刀、熏洗等中医疗法，在疼痛、关节和椎间盘疾病的治疗，以及伤病、瘥后康复上取得很好的疗效。药剂科通过中医药支撑功能建设，不仅设置了有400余种中药饮片和免煎颗粒的中药房、配套的中药煎药室、30万净化级别的中药制剂室，还通过自主研发和科间合作，研制了涉及多专业数十种中药制剂，为中医临床治疗提供了坚实的保障，并在多次感染性疾病预防中为武警部队做出了贡献。系统建设使中医药的作用得到充分发挥，科学研究不断深入，10年中获军地医疗成果奖7项，进一步提升了医院中医药学科综合水平。

2加强医院中医药学科建设体会

2．1高度重视和政策支持，是加快医院中医药学科建设的前提武警部队综合医院的中医药建设已经迎来全新的机遇和挑战，原因一是中医药在保障人类健康，特别是在多次公共卫生事件中的防控治疗作用凸显，已被国内外越来越多的各界人士重视;二是面对沉重的医疗成本支出、面对滥用抗生素带来的弊端与警示，人们开始反思并已经重新重视中医药的作用;三是党和国家、军队多次强调加强中医药建设在政治、军事、经济和社会上的重大意义，提出了发挥中医药“治未病”和效、便、廉、验的优势，在医药创新、深化医改中发挥作用，为全民及部队的预防保健和医疗做贡献的要求。面对新形势，我们应该提高认识，这样给中医药学科建设有力的支持，才能以学科建设的标准要求(甚至更高的标准)去投入，并认真组织，坚决落实，也才能使中医药学科建设抓住机遇，加速发展。

2．2优秀的学科带头人，和专业团队，是中医药学科做大做强的基础一个学科的建设，特别是在以西医为主的综合医院的中医药学科，选拔好带头人至关重要。其一，不仅应具备一般学科带头人的素质，还要有很强的科间协作能力，这样才能促进科间协作和中西医结合，在更广泛的专业范围应用和研究中医药;其二，不仅具有扎实的中医药理论基础和高超的中医技能，还要有较好的现代医学功底，这样才能带出一支拥有现代医学理论和技能的中医药专业技术队伍，满足现代医疗市场和卫勤保障任务的需求。有了优秀的学科带头人和专业团队，中医药学科做大做强就有了基础。

2．3正确的发展方向及不懈的开拓创新，是提升竞争实力的关键综合医院的中医药工作，应继承和发扬中医药理论和实践优势，全面提高人类健康素质，有效防治常见病、多发病与现代难治疾病［2］，其重点是预防医学和临床医疗，研究方向不仅要宽泛，更要有专长，要有特色并形成优势。专科主攻方向的选择，要基于客观分析医院现有中医人才的专业特长，取医疗市场所需、现代医学所短、中医药学所长的专业。有了科学的选择，就有了学科发展的良好开端和正确方向，而在此道路上，坚持不懈的研究，不断开拓创新，建成特色，走出优势，创出品牌，才能具备强大的竞争力，才能生存和发展。

2．4系统化全面建设，是充分发挥中医药学科优势的支撑中医药学包含着中医学、中西医结合学、中药学，三者相辅相成，在临床医疗、预防保健和康复理疗等方面具有不可替代的功能，特别是在血栓性疾病、免疫性疾病、消化性疾病、感染性疾病、优生优育等学科，从预防到治疗，从急性期到恢复期，从一般治疗到危重症抢救，作用凸显。然而中医药学科要实现在综合医院的相应功能，只有得到系统化规范建设，并高标准全面发展，才能为充分发挥中医药在综合医院的优势提供有力支撑，才能使中医药学在保障部队战斗力中发挥应有的作用。

3下一步中医药学科建设的思考

3．1研究方向应更加适应武警部队的任务需求实现中华民族伟大复兴，实现强军梦，对军队卫生事业提出了新的更高要求。我们应该从提高国家特色医疗优势和武警后勤遂行多样化保障能力着眼，充分发挥药“因时制宜”、“因地制宜”、“治未病”，以及简、便、廉、验的优势，针对武警部队的任务需要，积极推进中医中药、针灸推拿等技术在部队预防保健、训练伤防治及常见病诊疗中的广泛应用和科学研究，打造我军有别于外军的医疗保障优势，切实提高我们在各种复杂艰苦条件下的卫勤保障能力。

3．2建设内涵应注重中医药学科的标准化要求国家中医药管理局、卫生部和总后勤部卫生部联合印发《关于切实加强综合医院中医药工作的意见》(国中医药发［2008］14号)，体现了国家和部队对中医药学科建设的高度重视，其对人员编制、机构设置、硬件配备、人才培养、规章制度、服务质量等方面，都提出了具体标准，对加强部队中医药工作有很强的指导意义。我们应该认真学习并坚决贯彻执行，按纲施建，以标准化建设促进武警综合医院中医药专业化建设水平的提高。

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【关键词】急诊 昏迷 内科

昏迷是急诊科常见的急危重症，往往因为病因不详，导致医护人员对患者进行诊断时不能及时确诊，从而使得患者病情加重。常见病因有急性脑血管病、急性中毒、外伤、代谢性疾病等[1]。如何对患者进行及时的确诊及正确的治疗是对昏迷患者救治的关键因素。笔者总结223例内科昏迷患者进行临床分析，发现针对病因采取抢救措施的患者抢救成功率较高，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 根据Glasgow评分量表，Glasgow评分3～8分确诊为昏迷患者，本组223例，年龄12～90岁，男120例，女103例，两组患者在年龄、病因、危重程度等方面差异无统计学意义。

1.2急诊抢救措施 首先抓住危及患者生命的关键问题，同时进行病史询问和体格检查，进行必要的辅助检查，如血生化、心电图、超声、x线等，评估病情，病情许可可搬动行CT等影像学检查以及洗胃、透析等治疗。对心跳呼吸停止的患者，应立即开通气道，行基本生命支持及进一步行高级生命支持，生命体征平稳可转运至重症医学科监护治疗，或转运至相关科室病房进一步治疗。

2 结果

我院急诊昏迷患者的病因常见以下3种情况：①急性中毒占47.9％，包括急性酒精中毒(7.9％)、地西泮中毒(11.8％)、急性有机磷农药中毒(6.3％)、煤气中毒(18.9％)，年龄以22～39岁的青壮年为主，该年龄段病例数占总病例的87.0％以上；②脑血管意外占26％，包括脑出血、脑梗死。二者发病率基本相同年龄以60～80岁老年患者为主；③严重创伤占13.4％，包括脑外伤和多发伤，年龄以25～40岁的中青年为主；④其他因素：代谢性因素占8.6％，肺性脑病、肝性脑病各占1.6％、2.4％。⑤其他创伤：如电击伤、溺水等占4.3％。

临床结果：本组223例急诊内科昏迷患者经抢救治疗后，抢救成功者196例，占85．45％；死亡者例，27占14．55％。

3 讨论

昏迷是高级神经活动受到极度抑制后，陷入无意识状态，不能被唤醒，对外界刺激或内部需求没有任何心理学上可理解的反应，患者表现为睡眠状态，只能对肢体屈曲或伸展以及疼痛刺激引起偶尔反应，对其余任何外界刺激没有正常的反应。昏迷是由脑功能衰竭引起的，致死原因与血压过高或过低、缺氧、脑干受压等因素有关。有上述不良因素者大多预后不良，如能早期去除危险因素，防止发生脑部或全身的缺血缺氧、颅内高压、血压过高或过低、呼吸道阻塞等继发性伤害，尽可能早期治疗，可使死亡率降低，达到抢救患者生命的目的[2]。对昏迷患者的抢救，除根据其临床表现和症状采取一般及对症紧急抢救措施外，还应该详细查体及进行实验室和影像学检查，明确病因，根据病因给予针对性和系统专业的治疗，以去除病因，这是患者治愈疾病和康复的保证。

3.1一般及对症紧急抢救措施：保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清除口腔及呼吸道分泌物；给予高流量吸氧，必要时气管插管或者气管切开辅助呼吸；迅速建立两条以上静脉通道，抽取静脉血做必要的生化检查和毒物分析，给予心电监护监测生命体征变化，观察尿量。对症抢救措施：呕吐、偏瘫等颅内高压症者，应用脱水利尿剂，减轻脑水肿；口服中毒者，立即给予催吐、洗胃处理，应用解毒剂；抽搐频繁者，应用解痉药，给予加固和床档防护措施，保障患者安全；休克者给予补充血容量，纠正休克。

3.2针对病因抢救：给予相关实验室监测和影像学检查，针对昏迷的病因采取系统专业的抢救措施。颅内出血者，转脑外科急诊手术处理；心源性昏迷患者急查心电图，根据心电图情况给予改善心功能和心脏供血、纠正心律失常治疗；Ⅲ度房室传导阻滞者，应安装临时起搏器，心律失常难以纠正者，在给予药物纠正心律的同时，给予同步直流电复律治疗；酮症酸中毒者，以小剂量胰岛素静脉缓慢滴注，随时监测血糖变化，同时纠正脱水；低血糖昏迷休克者，应先静脉注射50％葡萄糖溶液，血糖恢复后进行糖尿病专科治疗；肝昏迷患者，立即给予弱醋酸保留灌肠，同时静脉给予降低血氨药物；肺性脑病给予抗感染、纠正酸碱失衡治疗等。

无论何种原因引起的昏迷，常提示后果严重。临床医生必须加强对昏迷患者的认识，在急诊工作中。对昏迷患者处理必须急中有急，抓住疾病的本质，处理关键问题。强调急诊医生在接诊昏迷患者时，既要考虑临床常见病，也要考虑少见病。总之，迅速抢救，及时有效的处理，可以明显降低病死率，提高抢救的成功率[3]。

参 考 文 献

[1] 辛正宏，梅林.96例急诊昏迷患者临床救治体会[J]．成都医学，2004，30(2)：89．

篇10

[关键词] 重症医学；医学教育；临床教学；康复理念；生存质量

[中图分类号] R-4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）32-0122-04

重症医学是我国新兴的综合性临床学科，人才培养对于该学科的发展壮大至关重要，目前国内的重症医学除了需要加强临床技能训练和整体思维培养外，还应积极引入康复理念。近年来我国重症医学迅速发展，危重患者的抢救成功率不断提高，而存活患者的生活质量问题越来越受到大家的关注[1，2]。康复医学则针对病伤残患者的功能障碍，尽可能使其功能恢复到最高水平，并改善其生存质量，因此早期开展康复治疗是提高危重患者生存质量的重要措施。康复理念在我国正迅速渗透到各临床科室[3-5]，然而目前康复专业人才严重匮乏，严重限制了重症医学早期康复的开展；在重症医学教学中加强对临床医学生康复理念的培养是缓解这一供需矛盾的重要途径；对于促进重症医学科专业人才的综合素质提高和重症医学康复的开展具有极其重要的意义。

1 重症医学教学引入康复理念的必要性

1.1 实现危重患者全面康复、提高幸存者生活质量的必要举措

当前康复医学与临床医学关系日趋紧密，发展康复医学已经成为我国的一项基本国策，为伤病患者急性期提供早期康复医学干预逐渐成为大家的共识。危重患者同样有早期康复的必要性。重症医学科收治病种多，如严重创伤、多发伤、呼吸心跳骤停心肺复苏术后，各种类型休克、多脏器功能不全或衰竭、急慢性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、重症哮喘等，这类患者伤势或疾病都很严重，这些危重疾病迫使患者制动、卧床时间长，因此常出现严重的废用综合征、心理及认知功能障碍等问题，对患者的生存质量造成严重影响[6-8]。目前危重患者的早期康复也越来越受到重视[9-11]。早在1967年Carroll D[12]就撰文指出在CCU中开展早期心脏康复的重要性。Corcoran JR等[13]研究表明无论机械通气患者或无机械通气患者均能从早期康复治疗中获益，缩短住院时间，减少医疗成本和降低急性期后的医疗需求。越来越多的学者专家认为应及早在重症监护病房（ICU）开展心理康复治疗，以减少ICU综合症的发生率或降低其严重程度[14]。重症儿童作为重症患者中的一个特殊群体，容易出现神经肌肉无力、认知障碍、新的精神心理问题，更需要积极的早期康复干预[15]。

1.2 当前康复专业人才普遍匮乏背景下缓解危重患者康复需求矛盾的有效途径

我国的康复医学起步晚，康复医学教育规模明显落后于临床医学。国内有学者对全国康复治疗技术人才需求研究发现：至2020年我国康复治疗技术人才需求数为49.56万人，与2013年实际拥有数（3.21万人）相比较，缺口数达35万人[16]。我国有康复需求的人群超过1亿，然而我国康复教育体系培养出的康复医学专业毕业生人数很少，面对如此大的缺口，需要通过多元化培养途径解决康复服务供需严重失衡的矛盾。

张雯等[17]对我国两所高等医学院校的部分临床医学生进行调查，结果发现其康复医学专业相关知识匮乏；现行医疗体系下的临床医师、护士因为没有接受过康复医学教育而普遍缺乏康复理念和康复知识。重症医学科仍然较多关注患者救治率而不是远期康复预后，再加上现有康复医学科治疗师数量有限与整体康复服务能力不足等限制，危重患者常常在转出ICU后才能进行常规的康复治疗。针对这些薄弱环节，如果在危重医学教学中加强康复理念的培养，可能是短期内缓解重症医学早期康复供需矛盾的重要途径。

2 重症医学教学中的康复理念培养

影响重症医学早期康复发展的主要因素包括重症患者本身因素（比如谵妄、血流动力学不稳定等）、ICU工作人员（对早期康复的重要性认识不足、康复知识理念缺乏等）和医疗机构（康复专业人员数量有限、康复器械设备缺乏等）三方面[18-20]。重症医学教学中融入康复理念培养发挥“教学相长”效应，能有效提高重症医学科临床医师和医学生两方面人员对早期康复的认识，促使从事重症医学临床与教学的医师和临床医学生有一个根本性的理念转变：充分认识到ICU早期康复治疗是重症患者长期康复的起点，是安全、有效和必要的。

2.1重症医学教学中康复理念的培养措施

2.1.1 首先需要培养重症医学临床教师的康复理念 一方面：重症医师可参加权威机构举办的康复专业培训班或到康复专业机构进修学习，以便系统掌握康复医学的基本理论、基本知识和基本技能，尤其学习和掌握先进的康复理念。另一方面：目前国家原卫生部要求二级及以上综合医院均设立康复医学科，重症医学科室可定期邀请康复科专业人员为本科医护人员开展危重医学康复治疗的系列讲座或参与病例讨论会，通过互相学习与交流既可以增进危重病医师康复理念与康复知识，又可提高康复专业人员对危重病救治的熟悉程度，便于通过两科协作形式开展危重病的早期康复工作。临床医师掌握康复理念后，并在临床工作中积极开展早期康复。

2.1.2 注重教学过程的康复理念培养 在临床医学各专业的课程设置中应把康复医学课程列为必修课，在本科学习阶段即开始学习康复专业理论与知识。重症医学临床教师在医学生实习带教过程中可以灵活选用团队学习模式、病案教学法与问题教学法实现传授早期康复理念和相关康复知识的目的。团队学习模式（team-based learning，TBL）[21]与开展康复所需的团队工作模式相一致；病案教学法（case-based learning，CBL）[22]选择重症医学科常见病种的典型案例，与康复小组人员共同设计教学方案，融康复理念于病人的医疗管理和教学实践中，有助于学生将康复理论与实践紧密结合，更深刻地掌握与运用康复手段。问题教学方式（problem-base learning，PBL）[23]偏重于发挥学生的主观能动性，鼓励学生通过检索文献和资料提出需康复解决的问题、并设计康复方案，然后集体讨论确定最后的康复目标与计划。

2.1.3 医疗机构的职责 医疗机构应为重症医学科提供开展早期康复的人员和物质条件，如提供必要的床边康复器械设备，配置足量的康复专业人员。

2.2 重症医学康复理念培养内容

2.2.1 明确康复目标，有的放矢 重症患者的长期康复目标是以最佳状态重返家庭、融入社会；在重症医学科的康复目标主要是近期的：预防废用综合征、谵妄等并发症的发生，促进相关功能障碍的持续改善，为后期的系统康复奠定基础。

2.2.2 康复介入时机 重症医学科患者何时才能安全、有效地开始康复治疗？通常，在患者生命体征相对平稳、原发疾病无加重的状态下建议在监护条件下早期康复介入。国外许多研究表明早期肢体功能训练是安全的[24-27]。国内研究表明在监护下生命体征处于相对稳定状态的患者开展早期康复治疗是安全的[28]。康复介入越早效果会越好。如急性脑血管患者的康复介入时机为神经系统症状不再进展48 h以后尽早开始；临床情况稳定后，即可开始关节被动活动[29]；患者能够耐受直立1 h以上可开始功率自行车训练[30]；诊断为脱机失败的患者即可开始吸气肌力量训练[31]。

2.2.3 康复模式 理想的康复模式为重症康复小组的团队工作模式。危重患者康复小组的组织者为重症医学科医师，小组成员还包括了物理治疗师、作业治疗师、心理治疗师、中医治疗师、言语治疗师、康复护士、患者家属等。康复小组这种团队工作模式，充分体现了以患者为中心的生物-心理-社会医学模式，尤其心理治疗师和患者家属的参与能够在很大程度上改善危重患者的不良情绪，为最终回归社会奠定良好的基础。危重病房的康复护士不仅要完成基本护理任务，还要指导或协助患者在病区开展康复训练；同时康复护士还是康复教育的宣传组织者，让患者和家属了解康复、主动配合与参与康复。然而目前国内大多数ICU主要在急性脑血管病患者开展早期康复治疗，康复治疗常常由护士实施，而不是专业的康复治疗师，没有形成一个有效的康复团队工作模式。

2.2.4 康复流程 康复流程中首先进行康复评价，然后制定康复目标，继而开展康椭瘟疲一段时间后再次进行康复评价，必要时调整康复方案，患者转入普通病房后继续系统康复治疗。

2.2.5 康复治疗具体措施 根据康复工作小组各成员情况，分工实施如下：（1）重症临床医师：患者病情稳定后，发出康复治疗申请，召集小组成员对患者进行康复评估，并制定康复目标与计划。临床医师在制定临床救治方案时牢记康复理念，避免过度镇静或不必要的镇静甚至肌松药物的应用，必要时可间断中止镇静便于物理治疗师实施康复训练，选择深静脉置管操作时尽量不影响康复治疗。如开展体外膜肺技术（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等新技术，以减少机械通气和镇痛、镇静药物的使用，为重症患者早期康复治疗提供机会[32]。临床医师作为一个临床治疗与康复训练的组织者和协调者，让临床救治和康复相得益彰。并评估营养风险，及时给出营养支持方案。（2）重症护士：评估压疮、下肢深静脉血栓、坠积性肺炎等卧床并发症的风险，做好定时翻身、叩背排痰、穿戴弹力袜等预防措施；对于急性脑血管病患者，尤其注意良肢位的摆放；实施营养支持方案；并实施下肢气压泵、床旁踏车训练、神经肌肉电刺激治疗等床旁康复治疗；（3）物理治疗师（physical therapist，PT）：PT治疗师根据康复计划循序渐进的实施康复训练，当患者还处于病危或不能进行主动康复训练时，应该开始进行被动关节活动度训练，预防关节挛缩并发症；随病情好转，逐渐开始主动康复训练活动，如主动的关节活动度训练、肌力/阻力训练、床上活动、转移、站立、负重及行走训练。另外，危重患者常常存在呼吸功能障碍，PT治疗师还负责呼吸运动及咳嗽训练，这对于患者顺利脱离呼吸机、恢复肺功能具有重要作用。（4）作业治疗师（occupation therapist，OT）：OT治疗师帮助患者开展日常生活活动（activities of daily living，ADL）训练。作业治疗师也负责对患者进行认知疗法治疗，不但能帮助患者改善运动功能状态，而且也能提高日常自理能力。（5）心理工作者：对重症患者及时进行心理筛查，评估患者及家属的心理状态，给予必要的心理治疗或药物治疗，以减少和预防谵妄、抑郁或焦虑等并发症，帮助患者保持情绪稳定、恢复自信、积极配合临床治疗与康复，顺利度过难关。（6）其他：对于脑血管病患者还常常存在言语、构音障碍或吞咽障碍，这时则需要言语治疗师的参与，评估障碍类型及原因，并给予言语康复训练。

重症医学科是衡量一个国家、一所现代化医院医疗急救水平的重要标准，在提高救治成功率的同时积极开展康复、关注危重患者的生存质量，是现代医学发展的必然趋势。我们在培养目前非常紧缺的重症医学人才过程中及时加强康复理念培养，是解决当前危重患者康复供需矛盾的有效途径，这不仅利于提高重症医学的临床教学质量和人才培养，而且利于促进重症医学早期康复的开展，最终对促进我国重症医学的迅速发展发挥积极作用。

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    1了解进修生的特点

    进修生与医学生的不同主要表现在以下几个方面:(1)进修生已取得执业医师资格证,并且完成了大学学习,有一定的临床工作经验,他们是为进一步提高专业水平到上级医院继续学习的。而医学生主要是进行基本的理念学习和临床见习实习;(2)进修生注重专科技术的学习,目的在于提高自身专科技术,医学生注重的是系统的理论学习和临床见习实习,目的是掌握系统的医学理论和临床技能;(3)由于进修生的工作年限、医院级别和学历的差异,导致进修生之间的业务水平的差异较大,而医学生之间的差异相对较小。

    2一对一带教模式

    我院接收进修生的时间分为春季和秋季2期,进修生来院后医院要组织进修生进行入科前的统一培训,主要学习医院的规章制度,电子病历的书写,计算机的临床应用,医疗纠纷的预防和处理等。进入临床科室后指定1名教师进行一对一带教,一同值班、查房,其目的是使进修生尽快熟悉工作环境和诊疗流程,熟悉急危重症的紧急处理方法。一对一的带教模式有以下几个优点:(1)根据进修生的特点有针对性的带教。如有的进修生进修前所在医院病人较少,所见病种较少,我们的教学重点就放在扩大其知识面上,而有的进修生临床基础较好,来进修的目的是为了提高急危重症的处置能力,我们就把教学重点放在提高其临床抢救技能上;(2)一对一的带教模式使进修生有更多的临床操作机会;(3)一对一带教能确保医疗安全。在一对一带教的临床诊疗过程中,始终有带教教师在场,带教教师能及时预见和纠正进修生可能出现的错误和不恰当的处置措施,避免可能出现的医疗纠纷。

    3专题讲座

    急诊医学是一门交叉学科,既可能遇到棘手的呼吸心脏骤停,又可能遇到诊断困难的长期发热,既可能遇到难以鉴别的急腹症,又可能遇到须立即处置的高处坠落伤。因此,我们在临床教学过程中,结合急诊医学的特点,每月组织1~2次专题讲座,根据带教教师的专长,在选题上既注重常见病和多发病的理论教学,又注重对其进行的模拟操作训练。如“心肺脑复苏术、急腹症的鉴别诊断、长期发热、急性肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、急诊CT阅片、视频气管插管”等专题讲座,并将专题讲座的知识点印刷成册发放,取得了较好的教学效果。同时,我们将专题讲授理论知识与临床病例讨论相结合,在专题讲座结束后,紧接着进行临床病例讨论,由进修生归纳临床病例的特点、诊断、诊断依据、鉴别诊断及紧急处理,最后由讲课教师点评,进修生普遍反应讲课有深度,临床水平有所提高。

    4床旁互动式教学查房

    床旁教学查房是临床医学教学的重要方法之一,传统的床旁教学方法是进修生向带教教师汇报患者病史、阳性体征、实验室检查结果、初步诊断和治疗措施,由带教教师补充,最后由教师追问病史,补充查体结果,分析、归纳提出诊断、鉴别诊断和治疗意见。教师主动讲,进修生被动听,学习效率低,教学效果差。而床旁互动式教学法改变了这一传统教学方法。教师大查房时,每一位进修生都参与询问病史,查体,分析,归纳提出诊疗意见,然后教师分析、归纳总结。进修生提问,教师解答,教师提问,进修生解答,通过进修生教师进修生教师进修生这种互动式教学,使教学效果大大提升,对提高进修生分析问题和解决问题的临床能力具有重要的作用。

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   一、加强领导，强化协作，形成分级诊疗工作的合力

   建立分级诊疗制度，形成科学有序的就医格局，提高医疗资源的配置效率，是深化医改的一项重要内容。县委、县政府高度重视，特别是201*年我县确定开始分级诊疗工作后，及时将医改领导小组组长调整为县政府主要领导担任，并专门成立了由主管县长任组长，卫计、发改、财政、人社等相关部门主要负责人任副组长的分级诊疗工作领导小组。同时，按照上级要求，结合我县实际，研究制定下发了《××县分级诊疗工作实施意见》《××县分级诊疗双向转诊实施细则》，确定了高血压、糖尿病2个病种，明确了实施范围、工作重点、推进难点和时间节点。卫计、发改、财政、人社等各相关部门根据自身职责，进一步细化了相关配套方案。领导小组定期召开调度会议，不定期深入基层进行现场指导，及时研究解决工作中遇到困难和问题，形成了领导重视、部门协作共同推进分级诊疗制度建设的整体合力。目前，我县高血压、糖尿病2个病种基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗工作机制基本形成。

   二、夯实基础，提升能力，为分级诊疗工作奠定基石

   县域综合服务能力提升，是提高县域内就诊率，实现“大病不出县”目标的有力保障。一是加强县乡村三级医疗机构建设。我县两所县级医院新院区均在建设中，保障医疗条件达到全省县级医院一流标准。县中医院新建工程预计2019年完工。二是强化医疗设备建设。投资3000万元购置了16排CT、1.5T核磁、日本东芝DR和数字胃肠、西门子彩超和GE四维采超等大型辅助检查设备，为高质量医疗服务提供了有力支撑。三是加快重点医学专科建设。县医院骨科成为市医学重点培养学科，妇科、心血管内科和儿内科被确定为市级临床重点专科项目培育单位，医学影像科已经申报市级重点专科建设项目；同时，2所县级医院还不断加强重症医学科、血液透析、介入、肿瘤等专科的建设水平，减轻群众域外就医负担，保障了医保基金安全。四是强化中医药能力项目建设。先后建成了7个乡镇卫生院“中医馆”、乡镇卫生院标准化中医科和中医特色村卫生室，使全县中医药中医药服务能力进一步提升。

   三、规范管理，优化服务，为分级诊疗工作提供支撑

   建立健全完善、有序和规范、高效的运行机制，是推进分级诊疗制度建设的关键举措。一是规范医院管理。在教育培训、岗位设置、绩效考核等方面优化了管理模式，在住院结算窗口设立转诊、转院优先结算窗口，转诊、转院病人优先就诊，及时、快速地办理转诊病人的住院手续，为就诊患者开辟了医疗、医保绿色通道，形成了卫生服务一体化管理机制。二是实施对口帮扶。主动对接省市县三级帮扶，重点在内、妇、儿科等乡村常见病方面，采取上级派员下乡坐诊巡诊、下级派员到上级医院进修学习等方式，大力度培养乡镇全科医生，切实提高医务人员的业务素质和综合水平。目前，全县15个乡镇卫生院部分实现了二级以上医院对口帮扶的覆盖。三是推进签约服务。积极推进乡村医生签约服务制度建设，为群众提供预防、保健、治疗的一体化服务，不仅建立了长期稳定的医疗服务关系，更重要的是指导群众合理就医，真正成为群众健康“守门人”。四是狠抓慢病管理。认真实施基本公共卫生服务项目，尤其对列入分级诊疗的高血压、糖尿病2个病种，开展有效对接，实施重点监测、规范管理。五是借力医保政策。开展适合我县的发展的新农合报销政策，制定了差异化报销补偿政策，拉开不同等级医疗机构之间的起付线、报销比差距。

    四、工作中存在问题及下一步打算

    我县在分级诊疗工作中，尽管迈出了第一步，做了一些有益尝试，但目前仍面临诸多困难和问题。

    一是乡镇卫生院卫生技术人员短缺，且结构不合理，学历层次低，缺少全科医生，缺乏学科带头人，是制约分级诊疗制度建设的主要瓶颈。目前，我县15个乡镇卫生院，每个乡镇卫生院全科医生还达不到1名，仅有5个乡镇卫生院的6名医师转岗培训合格后注册为全科医生。乡镇卫生院科室分布不均、技术水平不高，能开展的服务项目少，分级诊疗病种受限，下转患者承接困难。

    二是日间手术尽管便捷，但目前医保政策不支持门诊日间手术患者报销，制约了日间手术的开展。建议省市尽快制定日间手术目录，协调医保部门确认报销的目录清单，给予政策支持。

    三是医联体建设推进缓慢。医联体建设是推进分级诊疗制度实施的一项有力措施，但目前我县此项工作相对滞后。

    四是乡村两级网采药品率、回款率面临挑战。“普通病门诊医疗费，按照每人每年180元标准划入社会保障卡，包干使用”。居民一、两次就医可花完，因网采药品比药店非网采药品贵，无特殊情况就不选择在卫生所就医买药；村医一般诊疗费补贴减少，村医门诊收入下降，居民不再选择卫生所就医，村医网采药品率下降，也会影响到村医享受药品零差率补贴政策，可能会导致全县基层基药药品网采率整体下降。

   五、下一步打算

   1、进一步完善分级诊疗平台运营，结合乡村医生签约逐步推进平台中家庭医生签约项目。积极与好医生集团协作，推进一大平台（分级诊疗平台）、三大抓手（家庭医生 - 学科建设 - 互联网+）共建项目，提升我县信息化建设水平。

   2、积极推进全科医生培训和转岗培训，2-3年逐步实现每个乡镇卫生院拥有1名注册的全科医生。

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医学是一门实践性很强的学科，医学专业的特殊性决定了医学生不仅要有扎实的医学科学知识，还要有较强的动手操作能力。从理论上来说，实习生最好的学习对象是病人或真实的人体。但是随着患者维权意识的明显增强和相关法律法规的出台，实习生的临床操作机会大大减少，严重影响了实习生的教学工作。

实习带教教员的顾虑临床带教中，实习生不可避免的要参与一些临床操作，尤其是有创操作。然而《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等法律法规严格限制了相关医疗从业的资格。比如《中华人民共和国执业医师法》规定，医师必须通过严格的理论和技能考核，取得执业资格后才能实施临床医疗行为，其中就包括各种有创性的临床操作。为了医疗安全，减少不必要的医疗纠纷，带教教员往往不敢•416•放手让实习生独立对患者进行操作，尤其是有创操作，从而使得实习生往往是“只能看，不能动”。再加上国家、医院以及科室均有住院时间、周转率及住院费用等方面的考核指标，如配合教学任务可能就会影响各项指标的完成。临床医师的主要任务是以尽量少的费用更早更好地治疗病人，争取让病人早日康复出院，因而典型体征的病人也不可能为了教学而多住院几天，有些医务人员还会担心过重的教学任务会加重病人的病情，这样就更影响了临床实习教学的开展。

患者的顾虑随着人们受教育程度、文化知识水平的提高以及思想观念的转变，患者已不再满足于被动地接受治疗，而是要主动地掌握自己的命运。尤其是在目前医患关系紧张和病人维权意识日趋增强的情况下，患者对教学的配合程度下降，让患者充当医学活教材也变得越来越困难。由于实习生刚进入临床，临床知识、经验都非常欠缺，其诊治过程缺乏条理性、合理性，会不同程度地影响患者的利益。因此患者对实习生往往极不信任，担心被误诊或漏诊，而不愿由实习生问诊、检查及治疗等实践练习，学员“动手”机会微乎其微。

临床教育资源短缺由于经济的发展和社会的需求，国家实行扩招政策，各种层次的学历教育迅猛发展，医学院校学员数量显著增多，导致教学经费投入及教师数量等相对减少，这就造成了教学资源的明显不足［3］。尤其是实习医院的病员往往相对固定，在学员人数增加的情况下，人均示教病例数显著减少，医院无法提供相应数量的典型病例和规范性操作训练机会，使得临床实习教学质量下降。

实习时间短而内容多传统的实习教学是教师进行“真人示教”，学员通过观察和重复教员的操作进行学习。这种“看一个、学一个”的方法需要花费很长的时间，导致了学员只能学习所见到的病例，而未见到的病例只能通过想象。虽然作为实习医院的多是一些较大的附属教学医院，病种相对较全，但由于不同病种的分流方向不同，有些疾病，甚至是作为教学重点的常见病也存在病例缺乏的情况。而且，学员在一个科室的实习时间一般仅为3－4周，在这样短的时间内即便医院及科室不缺乏相关病例，也可能在学员实习的时间段内无法见到相关典型病例。因此，学员实习观摩的数量和质量不断下降，这使理论教学与临床实践技能的训练难以同步。

模拟医学教育的优势

现代医学模拟教育以高科技为基础．以模拟临床实际情况为前提，以实践教学、情景教学和个体化教学为特征，可承担医学各专业学员的实习教学任务。对患者无任何风险。医学模拟教育不与任何法律、法规产生冲突，可以进行符合伦理和法律的“依法教学”。使用模拟系统时，可以让实习学员不把患者当练习对象来学习问诊、体格检查及包括有创性操作在内的操作技能，有利于学员反复练习而不用担心会对患者产生不良后果，不会产生医疗事故和医疗纠纷。真实性。模拟教学的最主要特点，也是内在要求，就是创造出尽可能贴近真实肌体构造和临床环境的模型器具，用声音、颜色、动画等多种媒介刺激帮助学员尽快建立形象概念。实验室内部的布局、器物摆设等均与真实临床环境一致，唯一不同的是病床上躺着模拟人而非真人，学员在这样的环境中训练学习处理各种临床情景，能够将其视作真实的患者，完全仿真医院的诊疗过程，就如同今后在医院中工作一样［4］。针对性及多样性。模拟教育系统可根据教学计划和大纲要求，对常见病、多发病及病情危急且亟需急救监护的重症病例，有针对性地引导学员进行专项技能训练，达到准确、规范、敏捷、有效的教学目的。除了针对性外，在实习期间，还可以利用模拟系统创造出更多真实的病例，包括那些发病率较低，实习学员很难看到的不常见或罕见的但是可能性质严重的病例，让实习学员接受诊治训练，使学生掌握知识更加全面。可控性。医学模拟教育系统可以根据需要停止、减缓或重新操作，完全在学员或者教师的掌握之中，使学员更深刻的理解操作过程和方法。借助医学模拟系统还可以进行各种难度和阶段的训练，如基本概念的学习、基本操作（如深静脉穿刺）的练习、危重病例的急救练习（如心肺复苏）等，以适应不同学科的实习教学要求。便捷性。医学模拟系统的应用使学员在实习期间不用等患者来院才能进行学习和训练。它可以完全根据教学需求，按照教师和学员的时间来创造学习环境，随时随地安排训练和学习。重复性。针对某一病理现象，可模拟出不同的病因，而同样的病例和场景也可以重复使用，使实习学员在医学模拟系统上重复操作，反复训练反复进行各种临床操作技能的训练以及综合临床思维的培养，直到熟练掌握为止。纠错性。模拟系统允许出错，并能够迅速纠正错误；而学员在使用模拟系统时，可以犯错误，因为不会造成不良后果，可以及时被指导教师纠正，有利于增强记忆，避免下次再犯同类错误。同时训练学员用平和的心态去治疗病人。记录和回放功能。训练过程可以通过各种方式记录下来，包括摄像或者系统自带装置，可作为教学资料保存。而且，在训练完成后，学员和教师可以一起观看记录，通过回放，进行讨论和评估，以利于发扬优点并改进缺点。培养团队合作精神。在病人的医疗过程中，不是由一个医护人员单独完成的，需要团队共同努力完成，学员可以利用模拟教学培训的方式进行团队协作，共同救治病人，培养团队协作精神，为今后的工作打下基础。

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1·1医院规模

医院床位数平均895张,日门诊量平均2168人次,医院工作人员平均1556人次。

1·2急诊科情况

①急诊日均162人次,年均6·4万人次,其中内科3·92万人次/年,外科1·4万人次/年。抢救年均1556人次。②77%急诊科为独立科室。③急诊工作人员:37%有固定医师,100%有固定护士,平均34·4人。④23%有院前急救,64%有救护车,平均6辆。⑤仪器设备及结构:100%有观察床及抢救室,96·2%有EICU,有手术室者仅占5·8%,31%有实验室。均配备有呼吸机、除颤仪、监护仪、洗胃机、吸痰器,42%有B超,23%有血气分析,19%有生化分析仪,9·6%有胃镜。

1·3组织结构模式

主张将院前急救———急诊科———全院综合ICU合为一体者占70%,认为这种组织模式便于院前急救与院内急救的统一,利于急危重症患者一体化治疗与观察,又节省人力物力,可提高救治成功率,实现所谓生命绿色通道。

1·4急诊医教研工作

调查表明,占急诊死亡前三位的疾病是:心脑血管疾病、创伤、呼吸系统疾病。因此急诊科的医疗科研工作重点是危重病的急救、多发伤的救治、心肺脑复苏、急性中毒救治和多脏器功能不全、休克的救治和研究。对急诊医师的培养要求专业化,应先采用分级办班或专修班的形式进行专业培训,低年资医师要进行跨专业学科培养,逐渐过渡到医学院校建立急诊医学专业,培养急诊医学本科生,有条件的单位要招收急诊专业硕士生和博士生,主治医师以上的高级医师要送国外培养。

2急诊医学作为一个学科或专业已逐渐被承认

调查表明77%的医院急诊科为独立科室,并配有ICU、观察室、抢救室以及必要的设备,说明急诊作为一个独立学科或专业逐渐为医院接受,特别是开展医院等级评审工作以来,卫生部明确规定急诊科作为一级临床科室是医院必备的组成部分,日益为人们所重视。

但是,根据急诊科的模式尚不一致,根据传统观点急诊科的模式分为三种,①依赖型:急诊科只有专职主任、个别固定的医师和护士,其工作主要依赖各专科医师完成。②支援型:有固定的医师和护士,能完成大部分工作任务,但还需各专科经常性的支援。③自主型:急诊科有独立完成任务的能力,与各专科只有会诊和协作关系[1]。根据我们的调查目前急诊科有固定医师者仅占40%,而且大多是内科医师,如果按照上述分类原则,53所医院的急诊科仅有3个是完全独立自主型的,其余多以支援型和依赖型为主。这表明急诊医学在我国的发展不仅还处于初级阶段,且发展很不平衡。急诊医务人员结构不够合理,设备配置不足,其原因可能与地域环境、服务对象、经济条件、医学科技水平有关,也与医院领导的决心有关。

3目前存在问题

由调查可以看到急诊医学专业的发展在目前还存在许多不足和令人困惑之处,这主要表现在人员队伍不整齐,急诊科有固定医师者仅有20家医院占40%;院领导重视急诊科的建设者仅占53%;急诊科在医院中的地位和待遇与同级科室相比,较低的竟占81%;受暴力或暴力威胁的几乎为100%;职称晋升困难者达90%以上。由此可以看出与同级临床科室相比,急诊医护人员面临着待遇差、工作强度大、易受暴力威胁和病人家属辱骂,而又晋升困难,这些客观及主观的境遇不佳是阻碍急诊科发展的一大困难。急诊是医院的窗口、是真正体现时间就是生命和治病救人的场所。方便病人,一切以病人为中心均在急诊科得以体现。

因此要办好急诊首先就要解决这些问题,医院管理部门要认识到急诊科医务人员虽然与其它科室医务人员一样均在从事医务工作,但急诊科的工作具有其特殊性:①面对的病人危急重,家属心情焦急都希望自己的亲人能得到及早诊治和最佳抢救,而医务人员编制有限或技术优劣不齐,常顾此失彼,易使病人家属的情绪不能控制造成暴力或辱骂。②急诊经常会面对社会的一些不法之徒,如醉酒者、吸毒者、小偷、打架斗殴以及流氓地痞和犯罪分子,这些人无法无天,急诊医护人员首先易受到他们的无端攻击。有些患者的不合理要求得不到满足如:小病或无病旷工要开急诊假条,指名开药或要求等等而对医护人员无理施暴。③急诊医学作为一个新兴的专业不到20年,与传统的大内科或外科及各个亚科比较,人员未专业化,专业未标准化,病种包罗万象,未形成自己救治范围,难以定向研究,以致专业论文撰写困难。而评审专家均为系统学科专家很少涉猎急诊医学专业,因而专业不被评审专家理解而造成晋升困难。④从调查得知,医院由于人力或物力的原因或由于认识上的差异对急诊科不够重视,不把急诊科放在与其它临床科室同等位置上对待,结果往往是人员缺编或抢救仪器设备不齐全,以较少的人力和物力来承担大量急诊病人的救治工作,致使力不从心。

4急诊科发展前景

尽管目前急诊科发展存在许多问题和面临诸多困惑,但广大急诊医务工作者对急诊医学的发展充满信心。100%受调查者对急诊医学发展充满信心,认为这是一个有前途的新兴学科,是反映医院医疗水平和医德医风的窗口。因为:

①随着人们生活水平提高,对健康保健的需求不但要求质量高、服务好,更要求快捷有效的服务。

②随着社区医疗制度逐渐完善,很多慢性病常见病多发病在社区医疗机构能得到有效诊治,而危重病复杂疑难病必须送到大中医院就诊急诊科是当然的一线服务者。

③现代医学进展使专业分化越来越细,许多专科医生理论知识和临床技能日益专一化,有的仅是某病的专家,而患者是一个整体,且随着寿命延长,老年人常有多种慢性病同时存在,某种慢性病急性发作或在许多慢性病的基础上又得了新的急性病,这时各个系统的疾病相互交叉发生在一个病体上,决非单一专科医生所能解决,这就需要有专门的医生对病人的病理生理状态进行综合评价、分析,以期对病人进行有针对性的治疗[2]。而这正是急诊科医生应该并有能力完成的。

④交通事故伤和急性心脑血管病发病率升高,中毒自杀等事件亦呈渐增趋势,以及地震水火灾建筑物倒塌飞机失事等意外灾害事故都是不可避免的需紧急救助的医疗重任。同时急诊是平时和战时均能应用的学科,这些因素决定了急诊医学是一个前景灿烂的新兴学科。