医疗行业研究精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇医疗行业研究，期待它们能激发您的灵感。

篇1

关键词:财务审核;医疗保险;应用;研究

一、医保财务审核中存在的问题

(一)财务审核职能交叉，无法发挥监督合力作用对于医疗保险的审核监督需要多方共同参与，然而当前医保管理单位与外部监督部门之间未发挥联动作用，对于医疗保险的审核监督权限也没有明确划分和界定，因此常常出现职能重叠的现象，在审核手段和流程上也缺乏统一规划，由此导致对于医保的审核难以发挥应有效果。

(二)审核依据缺位当前有关城乡居民医保的审核尚未形成完善的制度章程，相关法律法规仍需完善，对于医保的审核主要依靠医保部门、财政部门、审核部门等，但是对于审核的权责没有明确细化，加之医保规模增加迅速，也在一定程度上加大了医保管理单位的工作难度，不能仅仅依靠医保单位进行审核，同时也需要外部监督力量辅助。

(三)监督方式滞后1．回顾性监督当前对于医疗保险的监督多为事后监督，无法起到事前防范作用。部分医院采取的违规操作手段较为隐蔽，因此很难被事前发现，通过医保统筹系统监控也仅仅只能看到表象问题。以某医疗单位为例，利用医保大数据筛查发现异常，经多方查证发现一起套刷患者医保账户为妻子治疗的事件，同时还存在将不包含在医保支付范围内的项目纳入医保进行支付的现象等，诸如此类现象造成了大量医保基金损失，通过事后监督能够追回的金额相对有限。2．支付方式不合理虽然当前相关部门在不断推进支付方式改革，但是实际执行效果有限，仅仅是增加费用限制标准，实际上仍是按照以往的项目付费来结算，按项目收费对医疗机构来说方便管理，对患者来说，做了哪些项目、各项目都是多少钱，患者比较清楚，便于接受，但是按项目收费难以约束医疗行为，容易导致重复检查、过度检查等现象，不利于控制医疗费用。另外，为推动医保支付方式改革，国务院办公厅出台了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(〔2017〕55号)，要求采取按病种支付的方式，以病种为计价单位向患者收取费用，实行“一价清”，但是由于按病种付费管理的病种相对有限，只有符合要求的病种才能采取按病种付费的方式，由此导致执行效果并不理想。

(四)审核对象存在违规风险在医疗保险审核过程中发现参保者道德风险和医保定点机构诱导风险需求是两大关键点。第一，参保人员缺乏诚信，不能自觉规范使用医保卡进行报销，一些参保人员违规套现，如一些人员冒用他人医保卡，或通过医保卡虚假诊疗、串换药品等，都使得医疗保险面临较大损失［1］。由于我国当前的医保系统尚未实现全面跨地域联网，一些参保人员利用信息漏洞多地大量购买药物，再进行私下交易。如某医保局通报的11起医保基金违规违法案例中，主要涉及非医保药品串换药品、超执业范围开展诊疗服务、重复收取费用、盗用他人医保卡盗刷医保基金、非医保病种骗取医保基金、过度治疗等行为;又如某卫生所负责人何某某在村所医院信息系统内设置了29种药品和静脉滴注模板，根据患者就诊情况，将医保目录内药品、耗材和非医保目录药品、耗材往模板上药品串换，2019年1月1日至6月25日间，涉嫌诈骗医保基金共123760元。第二，存在医保定点机构诱导需求现象。部分医疗定点机构为其提供的服务设置收费标准，并允许获取额外收益，就会在一定程度上使医疗服务频次增加，进而导致医疗费异常攀升。部分公立医院为调动医护人员积极性，采取以科室收入来衡量奖金额度的方式，由此导致医护人员在工作中盲目趋利，在临床治疗过程中开大处方、重复检查、过度诊疗等，更有甚者将医保基金用于支付自费项目，吃回扣，如此种种，不正当的欺诈医保费，不仅使得参保人员利益受损，还违背医保设置的本意。

二、影响医保财务审核的因素

(一)审核主体不完善对于医疗保险的审核并不能完全依靠某一部门，需要多部门协同发挥作用，共同审核医保基金运行过程的规范性和合理性，然而当前不同医疗保险审核监管主体之间沟通不畅，信息不对称，未建立共享的医疗保险审核体系，由此常常出现多头管理或者职能交错的情况，导致在审核工作过程中相互推诿，无法发挥监督的合力作用。部分审核人员缺乏风险防范意识，没有定期对医疗机构营业额增长情况进行事前审查，及时发现风险，而是接到举报之后才处理问题。

(二)制度失效为强化医保单位内部管理和约束，保障医保费安全运行，单位制定了《医保单位内部控制实施办法》，具体涵盖基金财务控制、信息系统控制、业务控制等三大部分，但是内部控制制度在实际执行过程中大打折扣，未严格落实，由此造成制度失效。主要原因在于单位内控设置的内容更多停留在业务办理和业务规程方面，而财务方面内控约束机制尚不健全，未有效落实授权审批制度、不相容岗位相互分离制度、归口责任制管理制度，对于财务人员的行为约束弱化;同时对于财务审核的权限多停留在平级之间，未对管理层的权限进行约束。

(三)审核对象信息不对称审核对象信息不对称主要是指参保者和医保单位之间存在信息壁垒，医保单位难以全面获悉参保人员的情况，由此一些参保人员心存侥幸心理，利用医保单位尚未实现全国联网的局限性，在异地大量重复开药以骗取医保费。

三、加强医疗保险财务审核的有效策略

(一)建立信息化审核体系在信息化时代，医疗保险审核应逐步实现信息化，以提升审核效率和灵活性，可以引入智能化审核系统，实现电子化线上审核，改变传统的事后处理模式，以实现对医疗保险缴纳、审核报销、发放全过程的监督［2］。第一，应重视医保信息系统基础管理，可以将医保单位的信息中心与医疗单位的信息系统实现医保信息的同步传输，同时对医疗单位的药品库、诊疗库、医保管理库等信息要进一步完善。第二，加强对医疗单位药品的监督力度，医保单位应将药品采购、销售等环节产生的信息纳入信息管理中心，由医保单位进行全程监控，将审核关口前移。第三，升级信息管理中心系统功能，增加智能分析研判功能模块，系统自动识别和分析医疗机构日常诊疗过程中的病例、处方、医疗设备等情况，在发现异常后及时预警提示，以防范医疗机构违规行为。

(二)建立独立的审核机构医保单位应重视建立独立的审核部门，增强财务审核的权威性和严肃性，从事前、事中、事后三个方面强化审核。其中，事前环节，依托于医保经办单位的审核监控系统对医疗单位HIS系统中医生开给患者的处方或者医嘱等进行监控，在发现超出医保规则的处方后，系统同步分析并作出预警提示，由此严格控制处方中的不规范用药行为或者违规诊疗行为，通过源头把关提升医保经办单位对医保处方的审核效率。事中环节，作为各医疗单位医保科可以建立审核分析系统，定期对医院的处方数据进行智能审核分析，可以以单个医生、科室或全院为审核分析单元，在分析之后为医院管理层提供全面的医保处方分析报告，以提升医保药品和收费项目使用的合理性和合规性，以满足医保经办单位的审核要求。事后环节，通过事后追溯统计系统对审核处理结果进行统计和查询，可以实现多维度查询，反馈违规患者信息、违规药物、违规金额等，一方面可以作为医疗单位追责的依据，另一方面可以为医保单位完善和优化医保体系提供参考。另外，通过培养复合型人才、充分解读和熟悉有关医疗保险的政策规定以及强化人员的职业责任感来提升医保监管部门综合素质，以此来保证医保费用缴纳、报销、发放的规范性和合理性。

(三)完善医疗机构风险管控体系为防范医保风险，强化医保费监管，可以由医保经办单位、医疗机构风控部门、社会监督机构三方联合搭建风险管控体系。医院方面，应从源头把关，在患者挂号过程中，要严格规范核对信息，确保医保卡和身份证信息相符，信息不一致者不能办理挂号;对于一些特殊情况，患者本人不方便办理，应要求代办人员提供相关证明和委托书，并由医院医保科详细记录相关信息;对于套保、骗保等参保人员，可拉入医保失信黑名单，各医院可以共享医保失信黑名单信息，以此净化医保环境，将医保费用到真正需要帮助的人身上［3］。同时，应加强医保费的动态监测，可以通过建立分析模型设置风险评估的关键指标，如药物份额、自付比例、平均住院日、周内重复住院率等指标，将住院时间较长、医疗费高的作为重点监测对象，并跟进治疗过程，确保合理治疗，避免出现过度用药、过度治疗的情况，同时应制定严格的规章制度，限制不符合病情的检查、用药;严厉禁止分解处方、分解住院等行为。作为医保医生，应重点关注参保患者的入院和出院指征，减少住院频次;门诊医生应严格按照规定收退费，避免违规收退费情况，以提升诊断准确性。

篇2

[关键词]医药福利管理；以药养医；医疗保险

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.15.067

1 引 言

2009年，国务院了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着新一轮医改的开启。该《意见》提出了“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。但是，新医改的实施并未完全解决国内医疗行业中普遍存在的问题，具体可以表现在：①挂号难、排队时间长；②医疗资源分布不平衡；③医院信息孤岛严重；④医药未分离，处方药网售未落地；⑤药品流通渠道多，药品价格虚高；⑥医保异地无法实时结算等。

我国以上医疗现象及问题的存在，给医疗健康行业带来了巨大的困扰，也导致了我国卫生总费用的节节攀高，各地医保基金面临巨大的支付压力，医保控费的需求变得非常迫切。医药福利管理（Pharmacy Benefit Management，PBM）正是为了控制医疗支出而产生的一种商业模式。医药福利管理起源于20世纪60年代，是一个连接患者、医院、保险、制药商和药店之间的第三方中介平台。它将产业链各主体之间的需求与利益进行撮合，并在其中寻求利益平衡点，使各主体能够有机地整合到一起，形成一个完整的闭环服务体系。

本文将对医疗福利管理的功能体系进行全面的梳理，并分析目前国内相关公司进行PBM业务的实践情况及PBM公司在国内发展遇到的问题，最后总结出美国PBM模式对我国的借鉴意义。

2 PBM的功能体系

美国的PBM模式经过几十年的发展，相关的服务已经趋于完善。同时，由于美国存在数十家PBM公司，各自的业务不尽相同，存在着各自的特点，因此在发展的过程有些许差异性，而对于一个功能体系较为完备的PBM公司来说，基本具备如下几种功能：

2.1 药品目录管理

药品目录管理是PBM公司管理药品利益的核心，并且为了鼓励疗效更好、价格更低的药品进入药品目录，PBM公司通过第三方的医疗专家小组评价和制定药品目录。药品目录可以分为开放式的药品目录和封闭式的药品目录。开放式药品目录列出了推荐的药品信息和相对应的费用信息以供医生参考，这些药品的费用通常是由保险公司和个人共同负担的，而在推荐的药品中又通常是由自付费用较少的药品组成。封闭式药品目录只包含经过批准的药品，并且也只有目录中的药物才能够获得保险赔付。

由于市场上相同规格的药品种类很多，制药商通常都想将自己生产的药品纳入药品目录中，这样才会获得更高的市场份额。那么PBM公司就可以利用药品目录工具与制药商进行协商，获得折扣药价。并且PBM公司的市场份额越大，它与制药公司的谈判能力就越强，就越能获得更加低折扣的药价。

另外，PBM也能帮助医生管理患者的处方集。医生每天会面对多位患者，不同的患者由于属于不同的保险计划，就有可能会有不同的药品目录，医生记住所有的药品目录变得异常困难，因此PBM就会根据不同患者为医生推送合适的处方集，帮助医生选择合适的药品。同时，一些规模较大的PBM公司还拥有自己的药剂师，为医生和患者提供用药方面的指导。

2.2 药品邮购服务

PBM基本均会为患者提供药品的邮购服务，这项业务的基础是建立广泛的药品销售网络，从而使得药品的流通渠道层级变少达到药品价格降低的目的。一般而言，对于高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性病患者，PBM公司通常会提供3个月左右的用药量，并且在票据系统中记录下这些数据，从而确定哪些药品的供给量比较大，进而能够通过向药企大量订购药品获得折扣后给予患者一定的折扣优惠。

另外，PBM在处理药品订购的处方单据时，会通过系统自动审核这些药品是否包含在患者保险计划的药品目录中，同时会有专业药剂师团队审核药品之间是否有相互作用从而影响患者的健康，然后药剂师会将注意事项写在药品标签上后再对药品进行包装和邮递。

2.3 电子处方

PBM具备完整的处方流转信息网络及药品信息网络。每当患者前往医院看病时，医生都会开具电子处方，该处方可以经由医院的系统首先流转到PBM系统中，PBM先对处方进行处理和评价，然后再将处方传送到药店的网络中，药店的系统在调用患者的处方后，可以直接向患者出售处方药品，患者无须携带任何纸质的处方单，这就加快了医院处理处方的效率，节省了成本。

电子处方中的药品信息、诊断信息、费用信息等形成了丰富的患者健康数据。通过掌握大量的患者健康数据后，可以对某一地区患者的疾病及用药情况进行分析，可以控制不同种类药品的购买规模，帮助制药商制订生产计划，还能帮助政府进行疾病防控。同时电子处方信息的实时监控，还能实时提示医生所开的处方是否符合药品目录，规范医生的处方行为，防止“以药养医”的现象产生。

2.4 普通药的使用

在美国，专利药品是受美国专利局保护的，一般具有20年的专利保护期限，仅能由专利申请的那一家制药商生产。普通药是相对专利药而言的一种替代药品，在专利药的专利受保护时限期过之后，美国食品和药物管理局（FDA）⒒嵩市砥渌制药商制造与专利药同规格、同药效的普通药，并且美国食品和药物管理局会公开所有获批进入市场的普通药，而没有获批的普通药则无法进入市场销售。一般来说，药理等价性、生物等价性、治疗等价性三大原则会被FDA用来检验普通药能否替代专利药。

一般来说，患者基本都有保险，因此在治疗的过程中通常会由保险公司支付大多数费用，且由于自身医疗知识的不足，患者也很少能够干扰医生的处方行为，这就会导致医生或者药剂师为了逐利而产生过度医疗的现象。因此，PBM会有各种方式来鼓励患者使用低成本的普通药。在和保险公司合作的过程中，推出共付机制的保险，根据不同的药品，设置不同的自付费用比例，如提高患者对专利药的自付费用，对使用普通药的患者提供较高的报销额度，并且对于使用普通药处方的医生或者药剂师给予一定的补助等。PBM的系统可以自动筛选那些能够代替专利药的普通药，从而帮助医生或者药剂师制定相关的处方。

最后，国内商业保险发展缓慢。目前国内商业保险公司的健康保险产品基本处于微利或者亏本状态，这一方面是由于保险公司与医院对于患者身体健康状况的信息不对称，从而导致健康险费率制定困难。这种信息不对称的原因产生于国内信息化建设的落后，缺乏患者健康信息合理利用的法律法规，导致保险公司会面临巨大的道德风险。另一方面，国内保险公司的健康险产品同质化现象很严重，缺乏相关创新产品，这也导致陷入了恶性竞争，互相压低价格导致行业的恶性循环。

4 美国PBM模式对我国的借鉴意义

美国PBM模式经过几十年的发展，已经形成了较为完善的服务模式，并且也在保险费用控制方面取得了不错的成效。因此，我国在医疗改革实践中可以借鉴PBM的成功经验，以信息化为基础，健全法律法规体系以破除以药养医机制，推进商业保险发展，建立合理的商业模式，从而推动我国医疗健康行业的发展。

4.1 建立健全的法律法规体系

实现我国医疗健康行业的快速发展，首先需要建立健全的法律法规体系，实现医药分离，完善补偿机制。我国“以药养医”机制的存在，一直是困扰医疗改革的一大难题，各方利益难以平衡，改革阻碍颇大。在PBM的模式中，医生因有补偿金额的存在有动力为患者降低医药费用，且医生的处方行为也会受到PBM系统的审核和评价。因此要实现医药分离，首先需要政府加强责任，切断医疗和药品之间的利益链，加快医药分离改革。其次，完善医疗补偿机制，让医生能够获得合理的医疗服务报酬。最后，明确医疗、医药、医保的相互责任，减少利益冲突，实现“三医”联动。

4.2 推进商业保险的发展

PBM模式能够在美国获得快速发展的原因是商业保险因素。美国商业保险发达，保险的市场化运作为PBM的发展孕育了肥沃的土壤，使得PBM能够获得强大的医疗费用支付方。因此，我们国家也需要快速发展商业保险，弥补基本医保的不足。特别是针对医保基金亏空严重的地区，可以试点医保与商保合作的模式，让商保公司托管医保基金，审核医保理赔申请，合理控制医保支出。

4.3 推动信息化建设，建立合理商业模式

首先，是平台化运作，实现资源跨界整合、费用跨区域结算、信息跨界交互。我国医疗机构之间的信息相互独立，医保跨地区结算仍未实现。通过借鉴PBM理念，我国卫计委可以统筹全国的居民健康信息化的建设，建立全国范围内居民健康信息档案，并实现各地区、各级医院之间医疗信息的互联互通，并为跨地区医保结算奠定基础。其次，是提供一站式的医疗费用结算解决方案，提高效率，满足患者体验。我国患者在就医购药过程中重复排队付费且商保报销手续烦琐。通过借鉴PBM理念，推动费用结算和商保报销自动化、智能化、提高效率。再次为患者提供资金担保，先行垫付药费，事后与保险公司结算。我国的医保结算和商保报销均采用事后结算流程，结算周期长，报销手续烦琐。通过借鉴PBM理念，实现医保和商保垫付，缩短到账时间。

参考文献：

[1]Garis R I，Clark B E，Siracuse M V，et al.Examining the Value of Pharmacy Benefit Management Companies[J].American Journal of Health System Pharmacy，2004，61（1）.

[2]Olson B M.Approaches to Pharmacy Benefit Management and the Impact of Consumer Cost Sharing[J].Clinical Therapeutics，2003，25（1）.

[3]高t玉，周利生.美国药品福利管理模式的科学价值及其在我国的应用[J].价格理论与实践，2014（5）.

[4]杨莉，周顺华，李野.美国药品福利管理者浅析[J].中国药房，2006，17（2）.

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关键词：医疗器械；服务贸易；研究

中图分类号：R197.39 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）04-0-01

进入21世纪以来，生物医学步入了高速发展期。生命科学的发展不仅仅提高了人们的健康水平，以带来了医疗服务水平以及医疗装备的提升，医疗器械在疾病的诊断，治疗中发挥着越来越大的作用。医疗器械行业作为高科技领域的生力军，成为新的国民经济增长点[1]。医疗器械行业甚至成为了国家制造业发展水平的重要标志。改革开放的30多年间，我国医疗器械制造业实现惊人的发展[2]，但我国但要想成为医疗器械行业强国，我国医疗器械行业还需推动产业结构优化，向产业链高端高端延伸。伴随着产品的技术升级以及市场需求的多样化延伸，医疗器械行业的服务贸易将对我国医疗器械产业结构优化起到越来越重要的作用。

一、医疗器械服务贸易的发展趋势

我国学者曾提出了服务型制造的概念[3]，它是制造与服务相融合的新型产业形态，是一种新的商业模式和生产组织方式。高新技术产业中将服务与制造相互融合，一方面企业通过相互提供工艺流程级的制造过程服务，合作完成产品的制造；另一方面企业通过为制造企业和客户提供覆盖产品全生命周期的业务流程级服务，从而为客户提供全面的产品服务。服务贸易正是从贸易分工中分离出来的区别货物贸易的一种非实物交换。

目前，全球产业结构正在由“工业型经济”逐渐转向“服务型经济”；同时生产业开始迅猛发展，并在促进制造业发展和提升区域竞争力方面发挥重要作用。生产业的迅速增长是全球分工和制造厂商内部服务活动外部化的结果。目前，全球GDP的58%来自于服务业，尤其发达国际服务产业比重更高，一般占到其GDP的60%-80%，中等发达国家为50%～60%，服务贸易在国际贸易中的比重达到了25%[4]，并且增长势头迅猛。医疗器械行业服务贸易的将在以下方面上有所发展：

1.在服务范式上，从传统的标准化服务向定制化服务转变。随着医疗服务的深入发展，医疗器械产品的多样化和个性化也越来越受到重视，这就对医疗器械行业的服务贸易产生了更高的要求，面向顾客而言，为了争夺市场，企业必然推出其个性化的服务；为了改进产品的质量与适用性，医疗器械企业也必然会引进基于产品全周期的定制化服务，有针对性的提高企业自生竞争力。

2.在交易方式上，也由一次易变为长期的基于关系的交易。由于医疗器械产品的特殊性，所以产品不同于其他的商品，仅仅只需一次易即可，医疗器械的交易涉及到产品的使用、调试、维护、以及反馈等等，是基于长期的交易，服务贸易的发展，将为企业更好的实现这种长期合作，增强企业的市场竞争力。

3.企业产品从单纯的实物产品变为“产品+服务”。现如今医疗器械已经成为了医疗服务的重要支撑，先进的医疗服务对医疗设备的依赖度越来越高，所以这就要求医疗器械企业的产品不仅仅是实物产品，还应该围绕着医疗服务为主题，提升产品的综合质量。

4.企业从注重成本和效率变为关注客户的满意度。在当今国际市场，成本效率固然重要，但是医疗服务往往更加关注顾客的满意程度，医疗器械行业内服务贸易的推广有助于推动企业转变理念，争取顾客。

二、我国医疗器械服务贸易对产业的影响

对于医疗器械制造企业来说，服务转型对整个行业的竞争格局产生了很大的影响，下面分别从消费者、供应商和行业内现有竞争者三个方面，分析医疗器械行业服务贸易对于产业的影响。

1.消费者。在服务型制造模式下，医疗器械制造企业从传统的为顾客提品模式，向为顾客提品服务系统的进行转变。在这种模式下，顾客将更加接受这种基于顾客关系和产品周期的服务贸易，形成企业的比较优势，有助于企业获得顾客忠诚度，而且顾客会在潜意识认可这种服务的扩展，逐渐获得更多的市场份额。

2.供应商。医疗器械制造企业向知识密集型的创新型企业转变是企业发展的关键，然而企业的有限资源却难以支撑其在各个环节各个阶段都具有竞争力，基于提升管理效率和发展核心竞争力的考虑，企业对于生产产生了极大的需求。 以制造业的需求为驱动，外部生产市场逐步形成，企业开始将非核心业务外包给专业的生产供应商，以提高核心竞争力。分工的细化，将对我国医疗器械行业的结构优化起到重要作用。

3.竞争者。利用服务贸易中的优势资源，医疗器械生产企业主体能够改善管理效率，在更广阔的范围内寻找具有比较优势的制造和服务资源，降低制造成本，提高生产效率，控制生产投资风险，加强企业应变灵活性[5]。同时服务型制造企业能够更好地在制造环节进行业务流程协作，实现企业创新水平的提高，生产出技术复杂度更高、创新性更强的产品，从而在行业市场中获得竞争优势。

三、总结

我国医疗器械产业正处在国际医药市场空前繁荣的大环境下高速发展，也处在产业结构升级的关键时期，现有的高污染、高能耗等生产方式将难以支撑医疗器械制造业的持续快速发展，由此我们开始关注如何通过发展服务型制造迅速提升制造企业的竞争力，实现由制造大国向制造强国的转变。这已经成为服务贸易经济背景下，我们迫切需要解决的问题之一。通过制造与服务的融合，为我国医疗器械行业转型提供了一个良好的契机。制造企业的服务转型改变了传统的行业竞争格局： 医疗器械行业中现有竞争者的价值链不仅仅围绕着产品，而是向服务领域延伸；消费者参与产品的开发设计等生命周期的全过程，并希望得到个性化和专业化的产品和服务；行业分工的更加细化催生了供应商专业化程度，提高整体协作能力；产品差异化和顾客参与提高了顾客忠诚度，使得替代品的直接威胁减少；潜在进入者可以通过整合市场资源，迅速获取竞争优势。医疗器械行业内服务贸易的继续深入开展将对行业内技术和产品结构优化提供了另一种角度的解决办法。

参考文献：

[1]李小敏,陈德棉.医疗器械行业核心竞争力分析 [J].现代管理科学,2009(02):61-63.

[2]卜绮成.振兴有望-我国医疗器械30年回顾[J].中国医疗设备,2008(09):97.

[3]孙林岩,李刚,江志斌等.21世纪的先进制造模式——服务型制造[J].中国机械工程,2007(19):2307-2312.

[4]刘旭 我国服务贸易发展现状、问题及对策[J].国际商务财会,2012 (01):12-15.

篇4

关键词:大数据；体系架构；医疗卫生

1引言

随着“互联网”+、大数据、云计算和物联网等新兴技术的不断发展和应用，医疗卫生领域的信息化程度和水平不断提升，随之产生的相关医疗数据也呈现爆炸式增长。医疗行业作为国家和社会发展的基础行业，其医疗数据蕴含着着巨大的价值。通过大数据技术可以有效地处理医疗卫生行业日益增长的各种数据，为整个医疗卫生行业的发展提供有效地决策支持。

2医疗大数据概述

2.1医疗大数据的概念。大数据(BigData)，通常是指多源异构、跨域关联的海量数据集合，其数据量特别大、数据形态众多、数据结构复杂，使用传统的软硬件及算法难以进行数据的存储、处理和分析。医疗大数据是传统大数据的衍生，指在医疗行业所产生的海量数据，包括患者就医、医疗服务、卫生管理和医学研究过程中产生的以患者为中心的众多数据[1]。2.2医疗大数据的特征。医疗大数据不仅具有传统大数据的5V特征，即Vol-ume（大量）、Velocity（高速）、Variety（多样）、Value（低价值密度）、Veracity（真实性），还具有以下六点特有的特征[2-4]：（1）医学术语的复杂性。在医学领域中，医学术语涉及国外和国内医学术语以及外文与中文表达表述方式，存在术语标准不统一不精确、更新速度快等问题，使得医学术语和医疗数据在文字表达和语义方面复杂繁琐，尤其体现在我国的中医药领域的医学术语的复杂性。（2）医疗数据的多维性。患者在医院就医过程中，围绕着患者为中心，医疗数据会从多个维度产生，如医生从诊断治疗维度产生数据、医技从检查检验维度产生数据、护士从护理维度产生数据，数据的产生格式和要求不同，使得同一医疗行为存在多重维度的数据展示。（3）医疗数据不完整性。不管是手工记录还在借助于电子化方式记录医疗数据，均会由于各种原因导致数据记录不全或记录中出现纰漏缺失的情况存在，使得医疗数据不完整。（4）医疗数据的时序性。患者的就诊和治疗行为往往是多次的，不同的时间产生的不同医疗数据具有一定的时序性。此外，患者的检查数据如心电图数据等也都与时间有关。（5）医疗数据的隐私性。医疗数据中往往包括患者的隐私，如基本信息、健康状况等，这些隐私数据分布或隐藏在不同的地方，医疗大数据通过数据分析和挖掘，可能获得比较完整的患者隐私情况，使得医疗数据的隐私性呈现暴露化状态。（6）医疗数据的冗余性。医院在信息化建设过程中，由于厂家的不同、上线时间各异，信息孤岛普遍存在，同一患者在不同的信息系统中会产生重复的数据，这些数据分散存储在不同的系统中，使得医疗数据具有冗余性。

3医疗大数据应用体系架构

大数据技术已经应用在很多行业和领域中，通过分析和借鉴其他行业的大数据应用情况认为，医疗大数据应用体系架构应主要包括数据采集、数据存储、数据分析、数据交换共享和数据应用五个层次，以及标准规范体系、数据治理体系、运维管理体系和信息安全体系四个体系[5-7]。医疗大数据应用体系架构如图1所示。3.1体系架构的五个层次。3.1.1数据采集。数据采集的目的是采集医疗卫生机构所产生的数据，主要从各级医疗机构、公共卫生机构、医疗保险机构、全员人口信息库、居民健康档案、电子病历信息库和其他数据来源处采集医疗数据。医疗大数据的采集通常分为集中式采集和分布式采集，其中最关键的就是数据的采集、清洗、转换、装载，获取高质量符合需求的数据。3.1.2数据存储。数据存储是大数据技术的重要环节，医疗大数据量级别通常为TB至PB级别，存储方式包括结构化存储方式、非机构化存储方式以及分布式文件存储方式，其中结构化数据通常存储在关系型数据库（RDBMS）中，常见的关系型数据库包括ORACLE、SQLSERVER、DB2等，非机构化存储方式需要用到NoSQL等技术，分布式文件存储方式可以通过Hadoop等技术实现。在医疗领域，PACS数据、电子病历、随访数据等主要以图像或文本形式存在。3.1.3数据分析。数据的分析方法是大数据技术的关键核心，主要包括三种方式：一是以分类、聚类、特征分析、关联规则、多维分析、回归分析为主的传统分析方法，二是以机器学习、数据挖掘、语义搜索、自然语言处理的智能分析方法，三是以自定义分析为主的分析方法。大数据分析由于数据海量，传统的分析方式效率低下，因此智能分析方式是目前的主流数据分析方法。在医疗领域针对电子病历的自然语言处理技术和面向PACS图像的语义分析技术日益成熟。3.1.4数据交换共享。数据交换共享不仅要满足数据共享集成功能，实现数据的集中采集、分拣下推等，还需要很好的支持面向分布式的SOA架构，支持基于WebService、文档、DB等多种模式的更具有广泛意义的数据交换。实现业务内部的紧耦合、业务之间的松耦合，支持各种标准和接口规范，实现核心基础服务平台、各应用系统的集成和数据交换共享。3.1.5数据应用。数据的应用主要包括政府部门应用、医疗机构应用、社会公众应用和行业企业应用四个方面的应用。政府部门应用主要包括智能监管、决策支持、舆情监控等，医疗机构应用主要包括辅助诊疗、精准医疗、临床科研，社会公众应用主要包括个性化诊疗、慢病助治，行业企业应用主要包括药品研发和健康保险等。3.2体系架构的四个体系。3.2.1标准规范体系。医疗大数据应用体系架构的设计以数据处理为核心，在国家标准、行业标准、管理规范、技术标准和信息标准的基础上制定并完数据接口标准规范、数据交换标准、元数据信息标准、数据采集规范、数据管理制度、数据质量规范等，建立医疗大数据应用体系的标准规范集。3.2.2数据治理体系。数据治理是对数据的全生命周期管理，主要包括两个方面：一个是数据质量核心领域，二是数据质量保障机制。其中，数据质量核心领域的内容包括数据服务、数据质量、主数据、元数据、数据全生命周期、数据模型、数据标准和数据安全等，数据质量保障机制包括章程制度、组织、流程和IT技术应用等。3.2.3运维管理体系。运维管理体系是保障整个应用持续正常运行的基础，主要包括管理对象、组织结构、服务流程、服务内容、响应措施和制度规范等。针对网络、主机、存储、数据库系统、中间件、终端外设运维等多个方面，建立持续改进的运维管理体系。3.2.4信息安全体系。信息安全管理体系涵盖安全策略、访问控制、信息安全组织、物理和环境安全、通信和操作安全、信息安全事件管理和业务连续性管理等，从规章管理制度和信息安全技术等方面构建全面的信息安全体系。

4医疗大数据的应用场景

4.1政府部门应用。在决策支持方面，传统的决策支持容易受主观因素影响，医疗大数据技术以数据为基础，以挖掘和分析为手段，能够客观全面地综合决策。政府部门主导的各级医疗大数据中心的建设汇集了海量的医疗数据，通过大数据技术宏观调控，调整各地医疗资源分配，同时为政府部门制定有关政策提供客观的依据。在智能监管方面，通过事前数据提示控制、事中数据监控管理、事后数据分析评价，全流程智能监管整个医疗行为的各个环节，对各医疗机构进行宏观评价和智能监管。在舆情监控方面，通过大数据技术自动采集和分析相关医疗数据，通过自动分类聚类以及提前预警，为合理处理医患关系，引导正确舆论提供支持。4.2医疗机构应用。在辅助诊疗方面，通过医疗大数据技术全面收集病人的在院体征、影像、随访等数据，综合多学科数据辅助诊断和治疗，建立临床大数据知识库，辅助临床工作者诊断、治疗和用药。在精准医疗方面，大数据技术在精准诊断、精准治疗、精准用药、精准预防环节中，通过基因测序精确存在问题的基因片段，使用靶向用药精准治疗，实现最佳诊疗方式。在临床科研方面，临床科研工作者常常面临数据获取难、数据量小、数据不全的问题，通过医疗大数据技术使用大数据搜索引擎可以一站式获取相关数据，利用大数据的分析方法和计算能力，探索新的医疗科研领域。4.3社会公众应用。在个性化诊疗方面，医疗大数据技术与移动互联网技术相结合，通过手机应用程序和可接入网络的可穿戴移动设备等，可以实时获取个体的各项体征数据和指标，使用大数据统计和分析技术给个体予以提醒和指导，使个体实时了解自己的健康状况，及时就医诊疗。在慢病助治方面，尤其针对肿瘤患者、高血压患者、糖尿病患者等受众诊疗和用药周期长，需要长时间监控各项指标，利用医疗大数据技术可以从历史数据、实时监控和预测数据等多个方面辅助慢性病治疗。4.4行业企业应用。在药品研发方面，通过医疗大数据技术在药品研发前期可以通过对受众进行大数据的需求调研、指标采集等以决定研发方向和投入，在药品研发过程中可以通过大样本和大量数据临床试验数据以确定药品的效果，在药品临床使用阶段可以通过临床大量患者的使用反馈效果不断改进药品，在药品上市阶段可以通过大数据技术做好市场规划和预测。在健康保险方面，通过医疗大数据统计和分析可以获取特定疾病的总体情况以及患者对于各类保险的需求，有针对地开展健康保险业务。

5医疗大数据应用面临的挑战

目前，医疗大数据的应用仍然处于初级起步阶段，面临很多问题和挑战，主要包括：（1）机制和标准不完善，国家关于大数据已经出台了很多指导性意见，但是涉及到具体的建设标准和技术规范还需要进一步细化完善，此外由于信息化建设过程中厂家各异，标准规范也各不相同；（2）关键技术需要突破，一是大数据的整合技术，尤其是针对医疗行业中的大量非结构化数据，二是大数据的存储技术，主要是分布式存储架构的建设，三是大数据的分析技术，对文本、图像等医疗数据的分析方法和能力需要创新；（3）数据的整体质量不高，由于我国的信息化建设的逐步进行的，在实际的建设过程中，基础数据缺失、数据错误等问题广泛存在，利用大数据技术采集汇总后的整体数据质量不高；（4）数据安全和隐私有待加强，医疗数据具有很强的隐私属性，是一类比较特殊的数据，如何从管理和技术层面保障大数据的安全隐私是现实面临的问题之一；（5）复合型人才的缺失，医疗大数据的建设和应用，不仅仅需要计算机与信息领域的专业人才，还需要对卫生管理、临床医疗、统计分析等方面有深入的了解，复合型人才的培养是大数据技术在医疗卫生行业应用过程中重要的环节[8-9]。

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关键词：商业健康保险；医疗行业；融合

中图分类号：F840.684；C913.7 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）001-0000-02

一、医疗行业现状及存在的问题

1.看病难、看病贵

医疗卫生服务关系国计民生，公立医院的公益性呈现出公平、普惠、非营利的基本特点[1]。但自从我国医疗卫生服务改革至今，医院越来越注重对于自身利润的追求，由此而引发医疗消费上涨过快，人民群众普遍感觉“看病难、看病贵”，而这一问题，也已经成为社会不和谐、不稳定的因素之一。

究其原因，第一是由于就医人数的增多造成。人口数量在增长的同时，经济也在增长，人们除了满足温饱，更多的开始关注健康的维护与疾病的治疗。一旦有了疾病，更多的选择积极的寻医问药，到医院诊治。另一方面，现代人们饮食起居无规律，缺乏体育锻炼的生活方式以及三高的饮食结构导致人们体质下降，发病率上升，就医率增高。最后再加上优质的医疗资源集中在少数地区或者少数医院，导致就医过度集中，人民群众无不抱怨“看病真难”。

原因第二则是药价虚高、检查项目过多，检查费用高等因素造成的医疗价格的过快上涨。医疗价格的过快上涨成为了广大群众沉重的负担，特别是在面对重大疾病的时候，往往会不堪重负。“因病致贫、因病返贫”成为很多家庭真实的写照。

2.公立、非盈利性医院政府投入不足

公立、非营利性医院占据了医疗资源，特别是优质医疗资源的绝大部分比重。然而这些医院的建设和投入应该是以政府为主导，然而，这部分的投入相比医院快速的发展而言，杯水车薪。因此，医院要生存、要发展只能通过诊疗业务收费来维持[2]。

与此同时，医院要维持运转就需要较高的成本。医院之间会通过新设备、新病房、新大楼、新就医环境等来竞争，而这些竞争需要高投入，政府的投入远远不够。面对这些，医院除了治病救人，还需要考虑如何开源节流。经济效益已经成为医院各职能科室考核的重要指标，也是医疗从业人员工资、奖金、福利等收入的重要来源。

3.医疗纠纷突出

随着社会的进步和发展，公众的维权意识明显增强，对医疗服务的期望值不断提高，医患关系发生了重大的转变，由以前的和谐共处变得越来越紧张，医生与患者之间的矛盾一触即发。

随着医学科技的发展，新的治疗技术、新药品的使用对疾病的治疗起到了积极的作用，但同时也增长了医疗行为的风险，增加了医疗行为的难度。另一方面，很多疾病至今仍存在很多未知性与病情转变的突发性，有的甚至是无法预测，无法避免、无法治愈的。由于患者以及患者家属专业知识的缺乏，再加上与医护人员沟通不够，甚至是“医闹”的非法参与、舆论的不正确引导与宣传，往往会引发矛盾，造成纠纷。

不可忽略的是，许多患者为了治病几乎是花费全部积蓄，甚至要举债就医，花了很多钱，却达不到理想中的效果，难以接受这样的现实，从而采取不理智的维权方式，导致了医患矛盾的多发和升级。

二、商业健康保险与医疗行业的深度融合

1.商业健康保险定义及其转变

商业健康保险的定义在我国保监会颁发的文件当中被两次提及，第一次是在2006年保监会《商业健康保险管理办法》第二条，从这里我们不难看出，商业健康保险的险种包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。第二次是2014年《关于加快发展商业健康保险的若干意见》的第一条，再次对商业健康保险进行的重新的定义。第二次定义与第一次相比有两点明显的区别。一是扩大了商业健康保险承保的范围，从原来的仅仅因健康原因导致的损失给付保险金的保险，变成了因健康原因和因医疗行为导致的损失给付保险金的保险。二是增加了相关的险种业务，增加了医疗意外保险、医疗责任保险。这为商业健康保险与医疗行业的深度融合在概念上和政策上提供了依据。

2.商业健康保险开展健康管理服务

健康管理作为一种新兴的健康服务理念和服务方式，受到了世界各国的关注。商业健康保险的目的不仅仅是在疾病发生以后的对其费用进行补偿，更重要的应以提供健康管理服务、促进被保险人的身体健康为最终目的。保险公司可以提供预防保健、健康体检和疾病后的康复等多种项目的健康管理服务，在正确健康管理观念的指导下，促进和鼓励客户保持身体的健康，降低疾病发生率，降低就医率，从而减少医疗费用的支出。

为积极应对健康问题和挑战，《“健康中国2020”鹇匝星杀ǜ妗贩直2008年启动、2012年正式，首次提出突破医疗卫生局限进行大健康管理的建议。2012年12月，《国务院关于印发服务业发展"十二五"规划的通知》提出大力发展健康服务业，其中就包括健康管理。2013年9月，国务院出台的《关于促进健康服务业发展的若干意见》、，2013年9月，保监会了《关于商业健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》、2014年8月13日，国务院正式《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，其中第六条明确要求提供与商业健康保险产品相结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务。

从以上国家的宏观政策不难看出，商业健康保险不仅仅只是承担保险事故发生后的保险金的给付，更重要的还包括提供健康管理服务。通过健康管理理念的引入，保险公司将单纯的事后赔付（给付）模式转变为事前预防、事中管理、事后赔付（给付）全过程的保险保障及服务模式。这样的模式最大的意义在于能够通过预防保健和健康教育等手段有效降低疾病发生率，从而减少医疗费用的支出，减少赔付金额。同时，在广大人民群众心中树立良好的公司形象。以“健康保障+健康管理”为标志的“大健康险”产品既是未来保险公司竞争的主要领域，也必将成为未来商业健康保险发展的趋势和主流。

3.商业健康保险化解医疗纠纷

在医疗纠纷中，使用最多的方式是医患双方协商解决[3]。其次是诉讼，卫生行政调解次之。在近几年，人民调解作为一种新兴的方式解决医疗纠纷逐步受到关注和认同[4]。

商业健康保险除了针对个人提供健康保障之外，也是针对医疗风险的一种保险实务。在最新的商业健康保险定义中，已经明确了商业健康保险可以分散和转嫁医疗执业风险，新增了医疗意外险和医疗责任险。2014年10月27日，国务院办公厅以〔2014〕50号印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》第三点明确提出医疗责任保险、医疗意外保险以及其他形式的医疗执业类别保险的发展。这一意见充分表明，国家希望通过商业健康保险机制来分散医疗执业中的风险，促进医疗纠纷的化解和处置，保障正常医疗秩序，推动建立平等和谐医患关系。

4.商业健康保险参与医疗机构的改革

商业健康保险的定位不仅仅是基本医疗保险的经办者好补充医疗保险的经营者，而且是医疗机构改革的参与者。商业健康保险将会助推公立医院的改革以及私立医院的兼并重组、股权合作，将产业触角深入到医疗卫生服务的提供领域。养老机构的开设，私立医院的建设，“医养”结合模式的探索为商业健康保险的发展提供更大空间[5]。

2014年10月27日，国务院印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》提出：引导保险机构投资健康服务产业，以出资新建等方式新k医疗、社区养老、健康体检等服务机构，承接商业保险有关服务。建立以商业健康保险为核心，衔接医疗、养老、护理、健康管理服务的健康产业链，提供系统化的养老、护理、保健、疾病管理等服务，更好地服务于广大民众。

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>> 基于波特五力模型的图书馆竞争力问题研究 基于波特五力模型的企业竞争力个案研究 基于波特五力模型的MSLC―EP项目竞争力的分析 基于波特五力模型的民航客运市场竞争力分析 基于波特五力模型的我国火力发电企业竞争力探究 基于波特五力模型的我国图书发行公司竞争状况分析 基于波特五力竞争模型的路桥施工行业竞争结构分析 基于波特五力模型的英语培训行业竞争态势分析 基于波特五力模型的VMS产品行业竞争分析 基于波特五力模型的小额信用贷款行业竞争战略分析 基于波特五力模型的本科工程管理专业女生就业力研究 基于波特五力模型的我国水路内贸集装箱运输行业竞争状态分析 基于波特五力模型的新疆番茄加工业竞争环境分析 基于发展的波特五力模型分析湖南旅游业竞争环境 基于“波特五力模型”的古镇文化创意产业竞争优势分析 基于波特五力模型的建筑装饰业竞争战略分析 基于波特五力模型的易讯网竞争模式分析 基于波特五力模型的互联网金融产业竞争分析 基于波特五力模型的海外代购竞争战略分析 基于波特五力模型的中式快餐行业现状与发展瓶颈分析 常见问题解答 当前所在位置：l.

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【论文摘要】目的通过医师工作满意度分析，探讨医院内部顾客的需求。方法设计包括组织文化、组织管理、领导角色、工作团体、工作本身、报酬与培训、医患关系、社会认同、个人发展等9个指标的调查问卷，采集信息，建立数据库，采用SPSS12．0软件进行统计分析。结果总体工作满意度不高。医师对工作较满意者占51％，基本满意的40．8％，而较不满意的占8．2％。突出表现为对工作本身、报酬、培训和医患关系不满意。结论医院管理者在实施以病人为中心的服务中，也应考虑如何提高医师工作满意度。

工作满意度(J0bSatisfacti0n)是员工对其工作或工作经历评估的一种态度的反映。“只有员工满意，才能使他们服务的顾客满意”，这是满意度研究的一个基本理念。作为医院顾客满意战略核心内容就是病人满意。员工层是医院顾客满意的要素层，员工作为核心竞争力的载体，核心竞争力只能通过员工来实现。因此，实现以病人为中心的医疗服务，提高外部顾客对医疗服务的满意度，就不能忽视内部顾客的满意。但目前对顾客满意度的调查，较少考虑内部顾客的满意度。

基于对医疗卫生服务顾客满意度的研究，医师工作满意度包含了组织文化、组织管理、领导、工作团体、个人发展、工作本身、报酬培训、社会承认、医患关系等综合因素的满意。据此，设计了医师工作满意度调查表，试从医师的角度对内部顾客满意度进行调研。2006年5月，我们对成都市某三级甲等医院的医师进行了调查，现报告如下：

1调查对象、内容、方法

1．1调查对象

随机调查了成都市某三级甲等综合医院医师250名。发放问卷250份，收回245份，回收率98％。其中有效问卷245份，有效率100％。

1．2调查内容

由于对工作满意内涵有不同的理解，产生了多种工作满意度量表，如工作满意指数(JDI)、明尼苏达工作满意度调查表(MSQ)等。根据国内外学者对员工满意度研究。，结合该院具体情况，设计本次医师工作满意度调查问卷，问卷涉及组织文化、组织管理、领导、工作团体、个人发展、工作本身、报酬培训、社会承认、医患关系等9个指标、29个项目以及“综合满意度得分”评价和被调查者的基本情况。问卷每项均按likert5分量表记分，每项指标分为“很满意”、“比较满意”、“基本满意”、“较不满意”、“很不满意”5个等级，分别赋值为5、4，3、2、1分。

1．3调查方法

医师填写问卷前由调查者讲解调查目的、填写方法和注意事项。填写完毕后由调查者及时复核后回收。建立数据库，采用SPSS12．0软件进行统计分析。

2结果

2．1调查对象的基本情况

性别分布：女性44．9％，男性55．1％；受教育程度分布：本科以下12．2％，本科75．4％，硕士10．2％，博士2％；工作年限分布：5年及以下18．4％，6～10年22．4％，11～20年36．8％，21年及以上22．4％；职称分布：初级22．4％，中级44．9％，副高24．5％，高级8．2％。

2．2调查项目分组、排序见表1、表2

医师对领导工作的认可度最高，其次是工作团队和个人发展。最不满意的是工作本身、报酬与培训、医患关系。

29个项目，方差分析，F：24．324，P

2．3满意度分布情况

2．3．1医师工作满意度与综合满意度评价比较见表3

从配对样本检验结果看，总体满意度和综合满意度的均值为3．3和3．487。两分值的差值序列的平均值一0．1892，相伴概率0．09个，不具显著性。医师的主观满意度打分与指标的综合满意度得分没有差异。

2．3．2医师工作满意度分析见表4

采用likert态度量表，问卷各子项目以1～5分评价，最不满意为1分，最满意为5分。共30个问题，其中除一个问题是直接对医生的工作满意度打分，不记入总体满意度分值外，余下问题按加权计算总分，最低1分，最高5分，综合满意度评价标准为：1～1．50分(很不满意)，1．51～2．50分(较不满意)，2．51～3．50分(基本满意)，3．51～4．50分(比较满意)，4．51～5分(很满意)。缺损项以调查项目平均值进行补缺。本次调查结果，较满意人数最多，占总数的51％，达到基本满意的人数占调查对象的40．8％，较不满意的为8．2％，没有很满意和很不满意。

2．4因子评分分析

2．4．1医师性别差异分析见表5

各指标无显著差异。

2．4．2医师学历差异分析见表6

各指标无显著差异。

2．4．3医师职称差异分析见表7

医师职称差异主要体现在领导角色和工作团体上。其中高级与中级、副高级的差异最明显。并且在组织管理与总体满意度中也得到反映。而初级与副高级的差异也存在于工作团体和个人发展上。这可能与高职称医师较多参与管理工作有关。

2．4．4医师工作年限差异分析见表8

结果表明，差异体现在领导角色。工龄6～10年的医师与工龄l1～20年的医师存在差异，可能与工龄长的医师经历较多，想法和看法较为复杂有关。同时，在工作团体、报酬、培训、个人发展上，16～20年工龄的医师与10年以下工龄的医师有差异，工龄长的医师满意度较差。在医患关系上，不同工作年限的医师有着不同的认识。

2．5医师所在科室差异分析见表9

经聚类分析，各科室的差异主要体现在医患关系上，反映出目前医师普遍对医患关系不满意。其中妇产科与某些外科专业的差异最明显，与国内报道相符。在组织文化、组织管理、工作本身、报酬与培训和个人发展上各个专业的医师的认识有差异。

3讨论

以人为本是现代管理科学的精髓，研究医师工作满意度，把握医师群体知识密集、救死扶伤的职业共性，有利于提高医院竞争力和调动工作积极性，使之更好地实现以病人为中心的医疗服务。

实施顾客满意战略，应该意识到员工满意是达成顾客满意的基础，并且其本身也是顾客满意的一部分。当然，由于工作满意度涉及因素较多，单纯通过满意度的统计分析并不能全面反映医师工作满意度。

从总体来看，医师对工作满意的仅占51％，而基本满意和较不满意的占49％。提示当前医师的工作满意度不高。医师的职业是救死扶伤，是一个受到社会尊重，具有较高社会地位的工作，是一个相对稳定的职业，但是工作压力、工作风险、人身安全、付出与回报、日益对立的医患关系反映出的不满意，使医师心态各异。医师的满意度与患者的满意度直接相关，较低的医师满意度可能导致患者对其提供的医疗服务不满意。

不同专业的医师工作满意度比较分析中，各科室的差异主要反映在医患关系上。由于诊疗效果的多因素性和不可预测性，导致医师的职业风险和工作压力越来越大。医学模式的转变，相关法律法规的陆续实施，医疗保险制度的推进，病人及家属对诊治效果期望值的提高，使医疗争议日渐增多。由于专业不同，医师工作满意存在差异。

对不同职称的医师工作满意度比较分析中，可以发现职称满意度差异主要体现在领导角色和工作团体上。其中高级与中级、副高级的差异最明显。高级职称医师相对社会地位较高，工作量小，在领导角色、工作团体、组织管理与总体满意度方面均高于其他两组；中级职称相对社会地位不高，工作量大、工作环境差，领导角色、工作团体、组织管理、工作压力、工作风险、人身安全、付出与回报方面都不满意；而初级职称虽然存在中级职称的不满意，但对工作团体和个人发展抱有希望。根据马斯洛理论，医师是知识分子群体，其主要需求应当是较高层次需求，如个人发展、工作本身价值等。相对而言，职称高的医师较多从事管理工作，因此在管理中或是团体中与其他职称的医师有差异。

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【关键词】 医疗卫生行业 FDI 政策 博弈

一、引言

中国加入WTO后，医疗市场为外资进入创造了一定的条件。特别是从2000年到2001年，中国政府先后颁布了新修订的《中华人民共和国中外合作经营企业法》和《中华人民共和国中外合资经营企业法》，这些法律的颁布和实施，一方面规范了外商投资者的行为，使它们的合法权益受到保护，同时也放宽了外商投资股权的某些规定。随之外资独资也开始进入我国医疗市场。医疗卫生行业是我国服务业中的一种特殊的行业：关系国计民生，关乎人类的安全健康；同时也是准公共产品的一种。利用FDI发展我国医疗卫生行业可以有效解决我国医院融资不足与行业低发展水平之间的矛盾。但是，某些市场监管规定、政府干预以及市场准入的限制等种种政策因素一定程度上阻碍了外资医院在国内医疗市场的作为，外资企业在我国医疗卫生行业实际投资占比有下降趋势。表1反映了自加入WTO之后，我国医疗卫生行业利用内外资的实际情况。在我国其他大多数行业利用FDI总体呈上升趋势的背景下，医疗卫生行业引资却未见起色，其背后的原因不能不引起人们的思考。本文以我国医疗卫生行业外资和内资企业投资中的价值创造为核心，通过构造一个博弈分析的理论框架，对外资企业与内资企业在既定政策下的相互作用、利益得失进行剖析，以此揭示该行业引资政策的制度缺陷，并给出相关的政策启示。这对我国优化引进外资、提高内资企业的国际竞争力具有重要的理论与现实意义。

二、文献综述

随着经济生活水平的提高，人们对医疗服务业的要求也就越来越高，医院的体制改革面临着严峻的挑战，而融资顺利与否是医院建设和改革首要考虑的问题之一，其中如何通过政策引导外资和内资进入这一特殊的准公共产品提供行业，充分发挥其积极作用和协同效应更是理论和实际部门无法回避的核心课题。为此，国内外的一些学者从不同的角度对该问题进行了研究。

一些学者研究了FDI与行业融资的关系。Anyangah和Joshua Okeyo（2010）提出了一种研究可替代的私人资本来源和无害环境的技术投资之间关系的模型，通过此模型，可以获知债务融资的决策及影响，从而可以有比较地选择外来直接投资。Miao Wang（2011）通过Borensztein 影响力模型的研究结果，指出外来直接投资（FDI）与一个欠发达国家教育之间的互补性存在，通过项目融资的方式，能保持素质教育的高水平，也能对东道国的经济增长产生积极效应。Liu Wan-Chun（2006）考察了台湾的制造公司利润增长的决定因素和企业融资方式的选择，尤其是金融结构。外来直接投资对传统和基础产业的影响较弱，而一些金融行业却享受着FDI带来的较高增长率。同时发现，FDI对传统和基础产业的成长股权融资的净正效应显著提高。

一些学者研究了医院融资困难的现状和原因。学者嘎瓦（2003）提出各类非营利性医院生存与发展面临的最大难题是筹资问题。杜乐勋等（2005）指出公立医院在融资方面受到的限制：作为政府预算内的事业单位，医院不具备独立法人资格，预算内国有资产不能作经济担保贷款；财政担保使医院在经营上进一步受制约；严格的还款计划要求和利息使医院望而却步；政府预算内的地位使医院无法吸收民间资本；预算会计制度使国有医院在收支结余的分配使用上缺乏自。岳春芬（2005）提出影响医院融资的主要因素：医院的预期收益水平、行业平均负债水平、医院的财务状况、利率水平变动趋势、资产结构、对医院的控制权和管理人员的态度等。

综上来看，国外文献缺乏对医疗卫生行业利用FDI的具体情况的研究，国内文献则就事论事，研究方法的科学性不够，特别是将医疗卫生行业引资中处于不同地位的外资、内资企业和政府等放在一个相互作用的系统中，采用博弈的方法对各方的利益得失及其决策行为展开研究还是一个空白。本文以此为切入点，构建一个以东道国FDI政策的最优设计为宗旨的静态和动态博弈分析模型，来研究博弈过程中跨国企业的投资规模决定和我国在医疗卫生行业的外资政策选择问题。

三、医疗卫生行业外资、内资企业的静态博弈分析

由于医疗卫生服务的准公共产品性质，医疗卫生行业的政府干预性较强，所以在对内外资企业的博弈分析时，首先要将政府的行为纳入先决条件。为了便于理解，本文在进行静态博弈分析时，只讨论卫生业政府部门对外资企业和内资企业是否有优惠政策。假定只存在外资企业、内资企业两个博弈对象，且同等条件下外资企业的生产效益要高于内资企业，则在完全信息条件下有如下四种情形。

情形一：医疗主管部门对外资企业和内资企业都有政策优惠，此时形成中外合资医疗机构，如1997年中美合资组建的北京和睦家医院。在这种情况下，外资、内资企业利益分配分别为（a，b）。

情形二：医疗主管部门对外资企业有政策优惠，而对内资企业没有政策优惠，此时形成外商独资医疗机构，如2010年香港在大陆新建的广州万治内科门诊。在这种情况下，外资、内资企业利益分配分别为（d，c）。

情形三：医疗主管部门对外资企业没有政策优惠，而对内资企业有政策优惠，此时形成内企独资医疗机构，我国大部分医疗机构都是如此。在这种情况下，外资、内资企业利益分配分别为（c，e）。

情形四：医疗主管部门对外资企业和内资企业都没有政策优惠，此时形成中外合作医疗机构，如2010年中美合作在杭州设立的爱德医院。这种情况下，外资、内资企业利益分配分别为（f，g）。

那么，完全信息条件下我国医疗卫生行业外资企业和内资企业的静态博弈收益矩阵可见表2。

其中，c是指投资成本，在没有投资时，视为净收益；a、b、d、e、f、g指投资收益减去投资成本之后的净值。假设它们之间的大小关系为：d>e>a>f>b>g>c。

由表2可以看出，若外资企业、内资企业在投资决策时遵循自身利益最大化原则，则博弈的纳什子均衡战略是（无政策优惠，无政策优惠），此时形成的是中外合作医疗机构。这种情况是理想中的均衡战略，即政府对外资和内资均没有任何优惠政策的情况下，两者选择中外合作的方式进入到医疗卫生行业。事实上，医疗卫生行业中政府管制是比较严格的，尤其是对于外资企业，因此即使外资企业想凭借其强大的资本优势选择合作的路径，也是难以进入到我国医疗卫生行业当中的。从统计数据来看，我国医疗卫生行业中中外合资和内企独资的占比超过87%，内企独资更是超过了半数。结果与现实的差别说明，在这种各方的静态博弈中，政府的作用很关键，由于我国对该行业特殊的管制政策使得该行业的引资未能实现纳什均衡。

因此，为了促进我国医疗卫生服务事业的更好发展，在医疗卫生这种准公共产品行业进一步放开引入外资合作势在必行。改革开放以来，我国吸引外资工作取得了巨大成绩，促进了相关行业的高速发展，这与政府在招商引资活动中的作用是分不开的。我国的招商引资活动一般都是政府主导行为，在市场化经济的背景下，各个行业的政府已经成为拥有相对独立地方利益和横向竞争压力的开放式政府。对于招商引资这一行为来说，政府已作为经济主体的角色直接进入了市场。招商引资活动已经由市场竞争行为转变为各行业政府间的竞争行为。政府在市场经济的作用下转变为一个经营者，以人民“者”的身份，经营着具体行业的土地、劳动力、政策等资源，与其他行业的政府建立起一种新的竞争局面――行业政府间的竞争。政府行为作用不好，极有可能产生类似企业经济行为中的“囚徒困境”现象，出现个体理性与集体理性的冲突，从而损害我国整体经济的发展。

四、医疗卫生行业外资、内资企业的动态博弈分析

在我国目前的医疗服务体系中，政府办的医院占全部非营利性医院的60%以上。面对如此长的战线，政府的财政投入无法提供足够的支持。卫生事业是政府实施一定福利政策的社会公益事业。“社会公益事业”就意味着要全社会共同参与，虽然要讲政府主导，但政府的责任也应当是有限责任，社会、个人也应当积极参与，共同谋求医疗卫生事业的繁荣和发展。应该在确保非营利性的国有医院在医院行业的主体地位的前提下，对医疗行业实行产业化经营，允许和逐步扩大社会资本投资医疗行业，依法经营并获取利润。合理引进外资（FDI）到我国医疗卫生行业是在全球化背景下实现深化改革和扩大开放的明智之举。

由以上的分析可以看到，在我国医疗卫生行业中，外资力量是无法与以政府为主导的内资相抗衡的。本文将斯坦博尔格模型的动态博弈的方法应用于研究医疗卫生行业内处于不对称地位的外资企业与内资企业的决策行为。假设寡头医疗市场上有两个企业，即外资企业和内资企业，这两个企业决策的内容是医疗产出，但这两个企业中，一方较强，处于先行主导地位，一方较弱，处于伴随地位。因此，他们的决策是由较强的一方先进行选择，较弱的一方则根据较强一方的医疗产出选择自己的进入时机以及医疗产出。由于双方的选择不仅有先后之分，且后选择的一方在选择时知道前一个企业的选择，据此选择利于自己的最优解，因此这是一个动态博弈问题。

本文假设医疗市场上有两个企业，强势地位的内资企业（设为企业1）凭借自身强大的实力，在行业中占有优势地位，处于行业的先行主导地位。而该行业的外资企业，即FDI（设为企业2），在与内资企业的竞争中被边缘化，处于行业中弱势地位。设模型中医疗卫生行业内强势内资企业（企业1）的医疗产出是q1，边际生产成本为c1，该行业弱势外资企业（企业2）医疗产出是q2，边际生产成本为c2；他们的策略空间是q1和q2的集合。

首先需要说明的是，本文如何进行医疗卫生行业产出核算：随着各国行业核算体系的不断完善，医疗卫生行业产出核算已经成为国际公认的用于综合评价国家医疗卫生体系的重要工具。中国开展医疗卫生行业产出核算研究的时间较晚，最初所使用的概念和方法多来源于OECD国家较为成熟的成果。但随着近年来中国的研究者对该问题认识的逐渐深入，目前，中国也已经初步形成了适应中国国情并融入了中国医疗卫生行业特殊性的核算体系。对于中国医疗卫生行业的产出核算而言，现行核算方法在遵照SNA（1993）惯例的基础上（即采用投入法进行其产出的核算，投入项目是指其活动成本的加总，即劳动者报酬、中间消耗、固定资产折旧及其他生产税减生产补贴（生产税净额）等项之和），采用特定计算法中的“经常性支出法”，则：医疗卫生行业的总产出=各类医疗卫生机构经常性业务费用支出。在本文中，具体的医疗产出计算略。

设价格函数为P=P（Q）=a-bQ，其中Q=q1+q2，a>0，b>0（为简化下面运算不妨令b=1），设两企业的边际生产成本为c1= c2=c且a>c>0，不存在固定成本。企业的得益为各自的销售收益减去各自的成本。

根据上述假设，强势内资企业的得益（利润）函数为：

u1=？滋1（q1，q2）=q1p（Q）-c1q1=q1[a-（q1+q2）]-cq1

即u1=aq1-q -q1q2-cq1 （1）

同理可得弱势外资企业的得益（利润）函数为：

u2=aq2-q -q1q2-cq2 （2）

用逆推归纳法分析这个博弈，找它的子博弈完美纳什均衡。根据逆推归纳法的思路，先分析第二个阶段外资企业的决策。在第二个阶段外资企业决策时，强势内资企业选择的产量q1实际上已经决定了，因为在我国医疗卫生行业政府对外资设置的门槛要高于其他行业，即使是对国内企业的投资要求也比较苛刻。因此，对外资医疗机构来说，相当于是在给定国内医疗机构产量q1的情况下求使外资医疗机构的利润u2实现最大值的q2，这样q2必须满足： =0，则a-2q -q1-c=0，即：

q = （3）

这实际上就是外资医疗机构对国内医疗机构产量的一个反应函数。国内医疗机构知道外资医疗机构的这种决策思路，因此国内医疗机构在选择产量q1时就知道弱势外资医疗机构的产量q2？鄢会根据国内医疗机构的选择进行理性选择，所以直接将（3）式代入国内医疗机构的利润函数（1）式，这样国内医疗机构的利润函数实际上转化成了其产量的一元函数：

u1（q1，q ）= - =u1（q1） （4）

当把外资医疗机构的反应方式考虑进来以后，国内医疗机构的利润就完全可以由其控制决定了，也就是说占行业主导地位的内资企业的得益完全由自己掌握。因此可以直接根据（4）式求出使国内医疗机构利润最大化的q 。

令q1=q 时（4）式对q1的导数等于0，即 =0， -q1=0

医疗卫生行业内资企业的最佳产量：q = ，

此时，医疗卫生行业内资企业的最佳产量：q =

由上比较得出q >q 。

国内医疗机构在第一阶段选择的产量，外资医疗机构在第二阶段选择的产量，是运用逆推归纳法分析得出的策略组合，是这个动态博弈的惟一的子博弈完美纳什均衡。

将q 、q 分别代入内资企业、外资企业的利润函数（1）、（2）式：

医疗卫生行业外资医疗机构的利润：u1= ；

医疗卫生行业外资医疗机构的利润：u2=

由上比较得出：u1>u2

由以上分析可知，我国医疗卫生行业中外资医疗机构的最佳产量q 远大于外资医疗机构的最佳产量q ；占行业主导强势地位的外资医疗机构的利润完全由自己掌握，行业中强势国内医疗机构的利润u1远大于弱势外资医疗机构的利润u2，这反映了该模型中的国内医疗机构和外资医疗机构所处地位不对称性的作用。因为国内医疗机构在该行业中处于强势地位，采取政策先行的主动，且又把握了弱势外资医疗机构会根据强势国内医疗机构的选择进行理性选择，从而国内医疗机构能获得很高的市场占有率，赢得高额的垄断利润。

医疗卫生行业存在着内外两种资本之间的利益矛盾，实力强大政策偏袒的国内医疗机构通过长期的动态博弈将弱势外资医疗机构的权益锁定在一个相对狭小的界限内，使外资医疗机构在利益链上处于低端位置。跨国公司挟多年来进行全球竞争的经验、技术和强大的资本支持，在我国一些行业内实行跨国并购，控股、独资化，进一步占领产业链和价值链的高端，在行业中形成强势地位，占领大量市场分额，然而，在我国医疗卫生行业，外资企业在与内资企业的竞争中处于弱势，出现外资医疗机构被排挤效应，在内外资企业的动态博弈中，我国部分医疗卫生行业的外资医疗机构正日趋“边缘化”。随着我国深层次融入世界经济体系，更多的跨国公司将在我国进行投资，这是一场外资企业和内资企业相互博弈的动态决策过程。要想从经济全球化的浪潮中获取最大的收益，内资企业要强化自主创新、自主品牌，维护产业的自主性，争取行业中的主导强势地位，才能在内外资企业的动态博弈中持续长久的取胜。

五、结论及政策启示

本文在完全信息的假设条件下，从静态和动态两个角度分析了外资企业与东道国内资企业之间的博弈关系，并比较了双方在这种特殊行业政策干预下的利益得失。

改革开放以来，我国医疗卫生行业存在着内外两种资本之间的利益矛盾，受政策偏袒的内资企业通过长期的动态博弈将弱势外资企业的权益锁定在一个相对狭小的界限内，使外资企业在利益链上处于低端位置。多年来跨国公司在我国其他很多行业中挟全球竞争的经验、技术和强大的资本支持，实行跨国并购，控股、独资化，进一步占领产业链和价值链的高端，在行业中形成强势地位，占领大量市场分额。然而，在我国医疗卫生行业，外资企业在与内资企业的竞争中却处于弱势，出现外资医疗机构被排挤的效应，在内外资企业的动态博弈中，我国部分行业的外资医疗机构正日趋“边缘化”。究其原因，它与政府对具有准公共产品性质的医疗卫生行业的特殊干预不无关系。然后，正是这种不正常的内资保护，使得长期以来我国医疗卫生行业融资不足，体制机制僵化，公共服务效率低下，社会服务职能未能充分体现，医疗卫生行业投融资体制改革到了非改不可的关头。而通过借鉴公私合作PPP模式，有效利用FDI进行我国医疗卫生行业的投资模式建设，不失为一条可行之路。医疗卫生改革不是一朝一夕的事情，外资进入我国医疗卫生行业的投资溢出效应也不能即见成效。正确面对我国医疗卫生行业的现状，把握好我国现有的医疗卫生资源并加以充分利用，同时在观念和政策方面要进一步实行对外开放。在未来很长的一段时间内，“对外开放、对内改革”是一项要始终坚持的政策。另外，我们也不能片面去追求医疗卫生行业的发展而忽略了增长的质量，不能盲目地引进外资。

短期来看，类似于医疗卫生行业这样的准公共部门，在引资重点方面应该与其他部门和行业有所区别。我们可以将外资分为高质量外资和低质量外资。高质量外资指具有产权垄断优势、明显“技术溢出效应”、产业结构带动效应的外资，其看重的投资因素主要是行业因素。而低质量外资看中短期效应，倾向于优惠激励政策。当前，一般行业在行业因素上占优，而准公共产品部门在优惠激励政策方面占优。

长期来看，应尽快完善各行业特别是医疗卫生行业的影响FDI流入的行业因素，以良好的行业条件来弱化和替代激励政策，使国家的引资进入一个良性发展的路径。一般行业利用自身市场化程度、人力资源开发、基础设施条件、科学管理等方面积累起来的行业优势，在引进FDI上应更多考虑技术、制度、管理方面的创新来进一步提升行业优势，从而来弱化乃至替代激励优惠政策。作为准公共产品部门要借鉴一般行业丰富的经验，来不断完善准公共产品部门FDI的投资环境。在政策上寻求联合与合作，充分利用中央对该部门的政策倾斜，抓住机遇，把更多的注意力投放到改善包括人力资源、管理条件、基础设施、市场规模在内的行业因素上来。总之，行业之间要弱化优惠激励政策，强化提升人力资源，市场开放、集聚程度等行业影响因素，促进引资良性循环。

中央政府应该对行业间引资进行协调，因为外商在选择投资战略时，对优惠激励政策的反应是相对的。当行业间的激励政策差异很大，而行业影响因素相差不大的时候，外商可能会看中激励政策强度大的区域。当激励政策差异较小的时候，外商就会考虑诸如人力资源、市场开放度、集聚程度等行业因素。因此，中央政府在不使FDI流出（流入其他国家）的前提下，尽可能限制行业间优惠激励政策的竞争，通过有效的制度安排来激励各行业在FDI的激励政策上选择合作，共同努力不断调低激励政策力度，从而保证内资企业和外资企业在相关行业及部门的合理竞争，促进包括我国医疗卫生服务业在内的各行业持续健康有序发展。

（注：基金项目：2011云南省哲学社会科学规划课题《云南省医院投资建设中引进外资完善公私合作模式研究》（项目编号：YB201121）；2011云南省教育厅科学研究基金社科类重点项目《云南省利用FDI优化医院投资合作模式研究》（项目编号：601110210208）。）

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篇9

[关键词] 概念模型；评价体系；生态位理论；平衡发展；公立医疗机构

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）05（a）-0153-05

[Abstract] With combination of context analysis based on literal review， depth interview and experts consultation， it could be constructed a concept model on evaluation system of balance development for public medical institutions guided by the niche theory， from facets on the dimension， width， overlap and density of the niche. The niche would offer a new perspective on evaluation system of balance development for public medical institutes， and the concept model on evaluation system is an important reference for realizing the ecological chain of medical industry， finding out the influencing factors of balance development for public medical institutions， and promoting the development.

[Key words] Concept model； Evaluation system； The niche theory； Balance development； Public medical institutions

医改是世界性难题。作为新一轮医改的重点内容之一，公立医疗机构改革的目的在于建立现代医院管理制度[1]，解决人民群众“看病难”“看病贵”问题。尽管已经总结出“三明模式”“海宁模式”“神木模式”等代表性做法，但“社会资本办医”、移动医疗以及人口老龄化等医院外部的机遇和挑战，和不少医务人员流向民营医院、第一志愿报考医学专业的人数呈现下行趋势[2]等来自医院内部的威胁，进一步加剧了医疗服务需求增长与医疗服务供给不足之间的矛盾，突出了公立医疗机构学科发展与后劲不足之间的矛盾，更削弱了公立医疗机构的市场竞争力。公立医疗机构内忧外患，亟需重新审视自身在生产要素，如资本、人才、技术、设备、药品等日益市场化的今天，如何才能够平衡、可持续发展？前期研究提示生态位理论对医疗行业的可持续发展具有适用性[3]。然而，生态位理论如何才能指导公立医疗机构平衡发展，尚需系统梳理与解答，课题组以构建基于生态位理论的公立医疗机构平衡发展评价系统的概念模型作为切入点。

1 研究方法

1.1 基于文献回顾的内容分析法

以主要源于中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库以及Emerald管理学电子期刊全文数据库等网络资源的国内外关于医院平衡发展评价的相关文献为研究资料。采用基于文献回顾的内容分析方法，围绕“平衡发展”“可持续发展”“医院”“医疗机构”“公立医疗机构”“影响因素”“作用因素”“评价”“生态系统”“生态链”“生态位”“概念模型”“生态位理论”“balance development”“developing in balance”“sustainable development”“hospital”“medical institution”“public hospital”“influencing factor”“evaluation”“assessment”“ecological system”“ecological chain”“ecological niche”“concept model”“the Niche Theory”等重要词汇，进行编码、分析、统计、归纳、关系梳理、重构与总结阐述等，进一步提出观点。

1.2 深入访谈法

围绕包含公立医疗机构在内的医疗行业生态链，遴选代表性的生态元（卫生行政管理部门、卫生相关部门、医药及相关企业、医药院校、保险机构、医疗机构、医院管理研究及社会咨询机构）及其代表性的成员（含患者及居民）进行深入访谈，了解其对公立医疗机构平衡发展的看法，在公立医疗机构平衡发展中可能发挥的作用、利益诉求及带来的影响。

1.3 概念模型构建法

根据扎根理论，从公立医疗机构及相关生态元的利益诉求中筛选各影响因素（亦称生态因子），并根据生态位诸理论[4-10]，梳理诸生态元间的相互关系及其关于公立医疗机构平衡发展的作用与方向，建构公立医疗机构平衡发展评价体系的概念模型。

1.4 专家咨询法

针对公立医疗机构平衡发展的影响因素与评价体系概念模型，遴选卫生行政管理部门、医疗机构、医药院校、医药企业等来源的专家，开展咨询活动，并根据专家反馈对概念模型进行修正。

2 基于生态位理论的医疗行业生态系统

2.1 医疗行业生态系统与医疗机构生态位

生态位指一个生态群落中，一个物种和其他物种相关联的特定时间位置、空间位置和功能位置[11]。生态位理论揭示了生态系统中每一个个体、种群和群落在长期的生存竞争中拥有一个最适宜的时空、功能位置――生态位。课题组将公立医疗机构视作一个生命体，它根植于医疗行业生态系统中，同样遵循生态位理论。

医疗行业生态系统是由医疗行业生态链及行业外环境相互联系、相互作用、相互支撑而共同构成，各组成部分在各自生态位置上发挥应有的作用，彼此之间相互影响、协调运作，见图1。公立医疗机构为代表的医疗机构，处于医疗行业生态链的中游。如果用生态元来表示生态链中的每个组成部分，公立医疗机构则是医疗行业生态链中游的生态元。在医疗行业生态链上，对公立医疗机构平衡发展产生影响的不仅有来自上下游的生态元，如院前急救机构、临终关怀机构，还有来自中游的平行生态元，如基层医疗机构、社会医疗机构，更有处于行业外环境的生态元，如政府机构、行业主管支持机构、检查监管机构、行业评价监督机构、行业支持机构、人才培养机构、物业服务提供机构及行业影响机构等。

医疗机构生态位指在一定的社会经济环境下，医疗机构以其掌握的各类资源为基础，通过医疗机构内部各项管理子过程的交互作用，主动获取[12]医疗机构生存、发展能力以适应环境，从而选择和占据的医疗行业生态系统中的恰当位置。这里所谓的恰当，指的是医疗机构拥有其生存、发展所需要的时空、资源，与其他医疗机构间不存在“你死我活“的恶性竞争，有良好的外在条件与内在战略布局，强调外在条件的充分性与内在战略布局的差异化。从医疗行业生态系统不难看出，公立医疗机构的平衡发展需要考虑生态系统中各生态元带来的影响。

2.2 公立医疗机构平衡发展的影响因素

结合卫生系统宏观模型[13]及战略分析有关原理[14]，如图2示，与公立医疗机构平衡发展密切相关的因素很多，除了当前因素，还有未来因素；除了行业外因素，还有行业内、机构内因素；除了空间因素，还有资源因素（不包括空间因素带来的资源）。厘清影响因素，是评价公立医疗机构平衡发展的基础。根据生态位理论，可以把公立医疗机构平衡发展的影响因素主要归为四类，即生态位维度影响因素，如时间、空间、资源等；生态位宽度影响因素，如行业内外资源、机构内资源等；生态位密度影响因素，如医疗卫生资源空间分布、区域卫生规划等；生态位重叠度影响因素，如服务人群、疾病分布等。根据矛盾论的原理，外因通过内因起作用[15]，因此，行业外与行业内的因素对公立医疗机构平衡发展的影响最终还是通过机构内的因素发挥作用。

2.3 医疗机构间的竞争与其生态位的关系

2.3.1 生态位的重叠是医疗机构竞争的本质原因 当医疗机构的空间距离较近或者服务功能及内容相似时，生态位即发生重叠，尤其是服务功能内容相似且空间距离较近时，重叠度进一步加剧带来竞争。根据生态位理论可以将医疗机构间的生态位关系分为完全重叠、交叉、毗邻和分离，其竞争强度按序递减。提示为了避免医疗机构间的恶性竞争，应尽量避免生态位重叠，要么在医疗机构布局上预留足够的空间距离，要么在履行的服务功能与提供的服务内容上突出特色，即强调专科专病特色。

2.3.2 医疗机构生态位的竞争是多重竞争 医疗机构生态位的竞争[16]是以医疗资源为主的多重竞争，包括患者需求、成本、技术、价格[17]等方面。其中患者需求的竞争强调医疗机构提供服务的优质、全面及满足需求程度；成本的竞争强调医疗机构满足患者需求所支付的成本高低，主要体现在医疗设施、医药、人力等方面；技术的竞争强调医疗机构技术水平高低，主要体现在高水平医务人员引进及现有人力培训方面；价格的竞争强调医疗机构提供同等水平服务的价格高低。技术、价格都是患者就医流向的驱动因素。

2.3.3 医院生态位的错位或分离是医院竞争的结局 自然界物种之间相互竞争的结果是达到彼此竞争的平衡态，表现在生态位互不干涉，这种现象叫做生态位错位或生态位分离。医疗机构的竞争亦如此。为了避免恶性竞争浪费资源，一般宏观上采取区域卫生规划，微观上采取差异化策略，使彼此生态位错位或分离。提示医疗机构若需平衡发展，应通过宏观、微观的努力，实现生态位间的相对平衡。

3 基于生态位理论的公立医疗机构平衡发展评价体系的概念模型

概念模型[18]是人们内在思想与诉求的外化与表现。根据生态位理论可知，医疗机构若需平衡发展，在医疗行业生态系统及行业生态链中应拥有恰当的生态位。鉴于生态位具有维度[19]、宽度[20-21]、密度[19]、重叠度[20，22]等表征，评价公立医疗机构能否平衡发展，不妨从生态位维度、宽度、密度和重叠度这四个方面展开，见图3。

3.1 生态位维度

公立医疗机构能否平衡发展，应考量其生态位占据维度的情况。其中，空间维度体现在公立医疗机构的空间规模、是否存在分支机构等。空间维度直接影响到房屋建筑面积、床位数，进一步影响到患者及其家属的就医体验。时间维度主要考察公立医疗机构是否具有长远的发展眼光，是否能够洞察社会、经济、文化等形势发展将带来的战略格局。清・陈澹然在其《寤言二迁都建藩议》中指出“不谋全局者，不足以谋一域；不谋万事者，不足以谋一时”，足见时空维度的重要性。资源维度体现在公立医疗机构占据的来自行业内外、机构内的各种资源，涉及政策、经济、社会文化、技术、环境、法律、人群健康情况、行业文化、竞争对手、战略盟友、行业品牌等，还涉及医疗机构信息化、医疗资源、人员基础、体制机制、价值观，以及服务产出的质量、效率、公益性等。

3.2 生态位宽度

公立医疗机构能否平衡发展，还应考量其生态位占据的宽度情况。所谓宽度，指的是占有时空的大小、资源的多少。不论是行业内外、机构内，如前所述存在诸多资源，亦往往存在相应的时空特点。如医疗机构信息化，其发展阶段、涉及范围、覆盖程度、存在介质、实现手段等，表现出时空、资源等维度的性质。又如人员基础，主要指公立医疗机构人员的政策知晓率、员工自由度、自主管理率、机构价值观认同度等，反映人心向背，即对机构是否具备高位的满意度、认可度，是否拥有统一的愿景，机构是否建立强大的文化，均将影响到机构发展后劲。根据文献回顾与访谈结果，公立医疗机构生态位宽度可细化为行业外、行业内、机构内三个方面，其中，行业外部因素除政策（医改、物价、医保、卫生总费用占比、宏观政策布局等）、经济（GDP或GNP、可支配收入等）、社会文化（物流成熟度、医患和谐、患者满意度、文化认同度等）、技术（科技发展水平、信息化等）、环境（自然地理类型、气候类型等）、法律（出台与落实情况）外，还包括人群健康（健康期望寿命、婴幼儿死亡率、孕产妇死亡率）；行业内部因素包括行业文化（执业信条、公益性）、行业品牌（医院专科声誉等）、战略盟友（医联体或共同体、社会资本办医、移动医疗、医生集团等）；机构内部因素以公益性、价值观、质量与效率为核心，包括医院信息化、医疗资源（编制、床位、医务人员数量结构分布、医疗设备、技术水平、资产使用情况、财政投入占比、基础设施、医院文化及贯续医疗度等）、体制机制（领导体制格局、法人治理、人事制度、绩效薪酬制度等）、人员基础。

3.3 生态位密度

生态位密度指单位时空中医疗机构的数量，分当前和长远两个阶段。着眼当前，表现在医疗卫生资源的空间分布上；着眼长远，则依赖区域卫生规划。考量公立医疗机构生态位密度的本质仍在于分析医疗机构占有时空资源的多寡，但强调权衡占有时空资源的相对数。

3.4 生态位重叠度

生态位的重叠度强调考察医疗机构占有时空资源的重叠程度。文献回顾与访谈结果提示，公立医疗机构生态位重叠度主要表现在政策资源、疾病分布、服务人群、患者就医驱动等几个方面。其中，政策资源的重叠度用于分析公立医疗机构相关政策的覆盖面，或者是这些政策在医疗机构内部的具体落实情况；疾病分布与服务人群的重叠度，主要受疾病谱及人群结构、分布的影响；患者就医驱动的重叠度，指的是患者到医疗机构就诊的动机，是疾病、机构为中心，还是专家为中心。不论是政策资源、疾病分布，还是服务人群、患者就医驱动，均是医疗机构服务内容、治疗病种及学科建设情况等重要表征，即考察相互间服务内容、治疗病种及学科是否重叠及重叠程度。

4 结语

构建基于生态位理论的公立医疗机构平衡发展评价概念模型，有利于跳出医疗行业本身，从“生态文明”的视角，更宏观、全面地审视公立医疗机构发展的影响因素，明确机构发展方向及其在行业生态链中的位置，特别是资源占有情况，从而调整发展战略。同时，概念模型有利于指导卫生行政主管部门和公立医疗机构的管理者认清形势，总结公立医疗机构发展改革的一般规律。综上所述，基于生态位理论的公立医疗机构平衡发展评价概念模型，拓展了分析公立医疗机构改革的视野和思路，便于全面审视公立医疗机构平衡发展态势，找到解决问题的突破口，从而为指导公立医疗机构平衡、可持续发展提供直观、可操作的参考依据。然而构建基于生态位理论的概念模型只是搭建了公立医疗机构平衡发展评价体系框架，尚需进一步开展评价体系研究及实证研究，探索公立医疗机构平衡发展的关键因素和评价指标，这是课题组的后续研究工作。

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篇10

关键词：工业工程 医疗行业 服务水平 管理水平

中图分类号：C93 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）02（a）-0197-01

工业工程（IE）在19世纪末开始发展，20世纪初便逐步运用于医疗行业。在工业工程发达的百近年历史当中，工业工程不仅广泛应用于制造业，而且也在医疗行业管理中发挥了重要作用。工业工程的精准理念和定量化技术方法要以从Q（quality，质量）、C（cost，成本）、T（time，时间）、S（service，服务）等方面全面提升医疗行业管理水平。尽管工业工程已经广泛应用于医疗行业，但与发达国家相比我国在医疗管理中的应用还处于初始阶段，因而加强对工业工程在医疗行业管理中应用的研究显得十分重要。在我国大力实施医疗改革的历史条件下，将工业工程理念应用于医疗行业管理当中，不仅是提高医疗行业管理水平的现实之举，更是增强我国医疗行业服务能力的长远之策。

1 工业工程与管理之间的关系

尽管工业工程与管理都起源于泰勒的科学管理，当时并没有很大的差距，但随着工业工程与管理的不断创新发展，现在工业工程仍然与管理具有较大的差别。一是二者的职能和作用不尽相同，工业工程更多的是具有技术的职能，追求的是服务效率的提高与成本的降低；管理则具有领导、指挥、决策、控制等职能，不仅要追求效率而且还追求效益。二是二者需要的专业人才不尽相同，工业工程所需要的是技术型和专业型人才，更多的是提供和解决管理技术问题；管理所需要的人才更多的是为领导决策、指挥、控制发挥参谋助手作用的专业、顾问以及专业人员。三是二者还具有一定的联系性，工业工程为管理提供目标服务，能够将医疗行业的人力、物力、财力、时间等进行统一规划和安排，使其转化为现实生产力，具有重要的支撑作用。

2 工业工程应用于医疗行业管理的可行性

与制造业生产产品相比，医疗行业的服务对象是人和生命，而生命又十分宝贵，因而医疗行业的服务更具有重要性；医疗服务具有不可分割性、无形式、非储存性等特征，而且医疗服务的质量不易掌握；医疗服务行业还具有需求的不可预测性特点，制造业可以通过市场预测来确定生产计划，而医疗服务行业则无法进行预测。目前很多国家已经将工业工程很好的应用于医疗行业管理当中。随着医疗科学与医疗诊断技术的快速发展，医疗行业越来越朝着功能多样化的方向发展，医疗、预防、保健、康复、教学、科研等领域不断发展，使医疗管理越来越成为人们研究的对象。在这种形势下，将工业工程理念应用于医疗行业管理，能够充分发挥工业工程的技术管理、专业人才、提供服务的重要作用，推动医疗管理朝着更加专业化、精细化、制度化、效能化的方向发展。

3 工业工程应用于医疗行业管理的路径

3.1 明确工业工程应用理念

“技术性”是工业工程的重要属性和特征，分析、实验、测定、规定等是其具体方法，。因而将工业工程应用于医疗行业管理，必须进一步明确其“技术性”的属性和特征，将系统工程作为重要的理论基础，将计算机技术广泛应用到医疗行业管理当中，实现系统整体的优化，而不是某个局部或者某个资源的优化。因而必须将系统分析和信息工程紧密结合起来，通过系统研究、设计、量化、评价、决策、管理，使各种专业化的工业工程技术管理应用于医疗行业管理当中，着力提升医疗行业管理的系统性、关系性和融合性。

3.2 创新工业工程应用方式

将工业工程应用于医疗行业管理，必须在创新工业工程应用方式上狠下功夫。进一步加大对医疗行业应用工业工程的投入，特别是要充分利用计算机技术、互联网技术等现代科技信息技术，着力构建工业工程主管信息系统，推动医疗行业工业工程管理系统的组建。将精细化管理理念融入到医疗行业管理当中，特别是要大力加强医疗过程管理，将作业管理和人因工程引入医疗过程当中，提升医疗服务效率。加强医疗行业人力资源管理，建立平衡记分卡制度，特别是要突出财务、顾客、内部流程、学习与成长四个层面管理，提升人力资源管理水平。加强医疗服务品质管理，大力实行TQM（全面品质管理），建立以解决问题为导向的服务吕质管理机制，提升医疗行业竞争能力。

3.3 完善工业工程应用机制

尽管将工业工程应用于医疗行业管理已经在发达国家取得了成功，但我国要想更好的将工业工程应用于医疗行业管理，就必须将理论与实践紧密结合起来，从我国医疗行业实际情况出发，研究和探索适合我国国情的医疗工业工程系统化理论体系，加强实践总结，完善相关理论，为我国医疗行业更好的应用工程管理创造有利条件。大力加强医疗工业工程人才的教育和培训工作，一方面应在有关高校当中增加与医疗工业工程相关的专业课程，另一方面要加强对现有医疗行业管理人员的教育培训，着力提升他们理论水平和实践能力，为我国医疗行业更好的应用工业工程奠定坚实的人才基础。各级各类医疗行业要大力加强对工业工程的应用，成立专业的工业工程部门和组织机构，制定和完善工业工程应用规划，做好组织协调和管理工作，着力提高管理水平、管理能力和服务效率、服务质量，实现整体系统管理水平的显著提高，推动我国各级各类医疗行业步入持续、健康、快速、科学发展的轨道。

4 结语

随着我国医疗改革的持续深入推进，特别是随着我国新一轮“市场化”改革的实施，我国医疗行业的竞争将更加激烈，人们对医疗行业的要求也越来越高，只有科学利用和合理整合医疗行业资源，才能最大限度的满足人们的医疗需求。尽管我国一些医疗机构已经将工业工程引入到医疗行业管理当中，但仍然没有取得重要成效。在新的历史条件下，必须对工业工程应用于医疗行业管理可行性有更加深刻的认识，进一步健全和完善应用机制，真正发挥工业工程在医疗行业管理中的重要作用，提升我国医疗行业整体管理水平。

参考文献

[1] 曲明慧.现代医院管理中的工业工程：回顾与展望[J].中国医院管理，2006（6）.

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云计算作为分布式计算、网格计算等技术的继承与发展，已经成为当前工业化与信息化“两化”融合发展的主要技术实现路线。本文首先简要介绍了云计算技术的概念与特点，其次阐述了云计算技术对医疗卫生信息化的影响分析，最后给出了云计算技术在医疗卫生信息化建设中的应用策略，为“十三五”国内医疗卫生行业的信息化建设提供参考。

【关键词】云计算技术 医疗卫生信息化 应用研究

1 前言

中国新一轮医疗体制改革以来，医疗卫生信息化作为医疗行业经营成本降低，工作效率提升的有效抓手，已经在国内医疗卫生行业中普遍开展。根据《医疗卫生第十二个五年计划规划》的要求，“十二五”期间国内医疗卫生行业围绕建设国家、省级、地市级等三级信息平台，建设电子健康档案和电子病历两个数据库，构建一个医疗卫生专用网络，健全医疗卫生信息标准体系为目标，加快推进国内医疗卫生信息化进程。经过“十二五”的五年建设，80%以上医院部署应用了医疗信息系统（HIS），健康档案、电子病历等120余项信息标准得到修订与增补，我国医疗卫生信息化建设取得了显著进步。但是，也存在顶层设计缺乏统筹，建设格局条块分割，重复建设现象严重等问题，医疗卫生信息资源整合优化趋势更加明显，智慧医疗、移动医疗、家庭医疗等发展理念开始深入人心。因此，开展云计算技术在医疗卫生行业的应用，用好用实虚拟化技术，是立足现有建设成果，提升医疗卫生的体系保障能力的有力抓手。

2 云计算技术概述

云计算技术是一种网络信息资源虚拟化技术的集中体现。自2006年美国亚马逊推出世界首个云计算系统――亚马逊云服务（Amazon Web Services，简称AWS），云计算开始在全球范围的快速的推广应用，据Gartner公司统计，2015年全球云服务市场规模达到2450亿美元，已经成为全球信息化建设的主要经费组成部分。同样，国内互联网企业也对云计算技术基础架构的灵活性、可扩展性的作用高度关注，经过近几年发展，腾讯、百度、阿里巴巴等企业已经完成云计算架构的发展，并在市场运营领域进行了广泛的应用。云计算技术作为一个发展的理念，其理论研究者与技术实现者从不同视角对云计算技术概念进行多样化描述，现阶段较为权威的概念描述是美国NIST给出的定义：云计算是一种按使用量付费的服务模式，已以形成网络、存储、应用、服务等资源池为目标，实现对网络资源的虚拟化的整合优化，增强可靠性、通用性和可扩展性，实现网络信息资源的利用率最大化。通过云计算定义可以看出，云计算技术以形成基于网络环境的计算资源池为核心目标，强化对网络资源的灵活调配、削峰填谷，主要具备以下特点：

（1）强调对网络资源的统一管理；

（2）强调对网络资源的均衡负载；

（3）强调对网络资源的动态调控；

（4）强调对网络资源的智能重组；

（5）强调对网络资源的成本压缩。

3 云计算技术对医疗卫生信息化建设的影响分析

简单而言，“智慧医疗”是云计算技术域与医疗卫生业务域相结合的产物，包含医疗资源整合、医疗远程协同、医疗信息安全等方面，它以构建以患者为中心的医疗全生命周期服务体系为核心目标，坚持整合医疗信息资源，增强业务互联互通，加强机构远程联动，逐渐实现业务应用、基础平台、硬件设备等层级的信息共享。当前，云计算技术包含Iaas（基础设施即服务）、Paas（平台及服务）、Saas（软件即服务）等三个维度，对医疗卫生信息化建设中的影响主要表现为：

3.1 在Iaas应用层次上

云计算技术要求医疗卫生领域的服务器计算资源与光纤通道存储设备资源进行虚拟化，实现物理上分布的计算、存储硬件资源的集中管理与统一调配。强化以虚拟机（VM）的形式，对各医院、医疗点、卫生主管部门提供硬件环节支撑。初步估算，云计算技术在医疗卫生行业的推广应用，可以使国内医疗行业减少50%以上硬件设备采购投资及60%以上的设备运维成本，应用经济效益显著。

3.2 在Paas应用层次上

云计算技术要求以医疗行业公共云与医院私有云相结合的方式，构建形成全国医疗卫生公共服务平台，实现医疗管理、医疗业务信息的融合共享，实现面向公共与医疗卫生行业服务，包含公共卫生、医疗保障、药物配备、医疗协作等功能。

3.3 在Saas应用层次上

云计算技术要求基于安全保密的前提，实现跨单位、跨部门、跨系统、跨领域中医疗数据的服务共享，形成患者为中心的医疗服务信息的生命周期管理模式，实施对患者的电子病历的增量管理，满足患者危急转院、异地就医的医疗信息动态支援保障。

4 云计算技术对医疗卫生信息化建设的应用策略

云计算技术在医疗卫生行业的应用，涵盖要素多，集成难度高的庞大信息工程，国内相关专家已经开始着手考虑智慧医疗在《医疗卫生第十三个五年计划规划》的应用方式，因此抓好云计算技术域与医疗卫生业务域的融会，落实好国务院工业化与信息化“两化”融合发展的指导意见，是医疗卫生信息化建设“大处着眼，小处入手”的必由之路，经研究，云计算技术对医疗卫生信息化建设的应用策略包含以下几个方面：

4.1 以全国医疗公共云平台建设为着力点

持续推动面向社会公共服务与医疗卫生行业服务的信息化进程，提升公共卫生、医疗保障、药物配备、医疗协作等服务保障能力。针对目前医疗资源分布不均衡，大型医院看病难等问题，开展自助服务机、医院门户网站、微信公众号等多种方式的医疗卫生服务，推动“初诊在社区，看病在医院，康复回社会”的新型医疗保障模式，提供医疗服务效率，加快患者、药品、医疗设备的流转速度，减少优势医疗资源的闲置浪费。

4.2 以面向个人的智能医疗可穿戴设备为切入点

持续推动医疗服务由医院集中式向家庭分散式的延伸保障。依托智能手表（手环）与智能内衣等技术，实现对家庭危重病人与遗传病史的人员的生命体征实时监控，给出重大疾病威胁报警。同时，借助远程视频看诊可视化技术，实现对异地、分布的病人的病状判断，以及所服药物品种、剂量的在线指导。

4.3 以医疗卫生信息标准体系的修改完善为立足点

持续加强医疗信息标准对医疗卫生信息化全民参与、自我发展的促进作用。按照“统一系统架构、统一数据编码、统一服务接口”等方式，修改完善医疗标准体系中基础类、数据类、标准类与管理类等标准，推动云计算技术在医疗卫生行业的应用深度与广度，提供系统拓展性与适应性，降低系统建设风险。

5 结束语

云计算技术作为当前主流的网络信息虚拟化技术，在国内外电子政务、企业指导、航空物流、金融证券等领域得到了广泛的应用，现阶段，国内专家学者不断推出“智慧医疗”的研究专著，可以看出，今后一段时间，智慧医疗将是医疗信息化发展的重要方向，应持之以恒的加强关注研究，结合自身工作实际开展云计算技术的应用实践。

参考文献

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篇12

一、充分认识加快我市医疗器械行业发展的重要意义

随着人们生活水平的不断提高和社会医疗事业的迅速发展，人们的健康意识和健康要求不断提升，在医疗、保健方面的投入也不断增加，使医疗和保健的需求市场不断增长，这为医疗器械行业的发展提供了广阔的空间。因此，与生命工程有关的产业（包括医疗器械）已经成为或者将成为国民经济的新增长点。由于医疗器械行业科技含量高、附加值高，属于国家重点鼓励发展的行业。近年来我市医疗器械行业一直保持着持续快速发展的良好势头，其作为一个新兴朝阳产业开始崭露头角。我市产业基础较好，产业配套完善，民营资本活跃，具备发展医疗器械行业的基础和潜力。因此加快医疗器械行业发展，不仅对保障人们身体健康、提高身体素质具有重要意义，而且对我市培育新的经济增长点、推动产业结构优化升级、加快实现新型工业化、打造产业强市都具有重要意义。

二、明确我市医疗器械行业发展的思路、目标和重点

（一）发展思路

积极把握当今医疗器械行业加快发展的机遇，以中国医疗器械（佛山）产业基地落户我市为契机，加强各依托园区的规划、建设、管理和服务，坚持加大招商引资力度与扶持本地民营企业加快发展、鼓励创业创新两手抓，提高自主创新能力与加快技术更新改造两手抓，树立企业自主品牌与提升区域品牌两手抓，做强做大主业与加强产业配套、完善产业链两手抓，努力把医疗器械行业培育成为我市的战略性新兴产业、高新技术产业和新的经济增长点，成为推动产业结构优化升级和实现产业强市战略的重要支撑。

（二）发展目标

到2010年，全市医疗器械行业工业总产值50亿元以上，力争达100亿元；发展一批具有较强竞争力的医疗器械企业，年产值超亿元的企业达10家；创国家和省级名牌产品（商标）10个左右；建设一批具有国内先进水平的市级以上企业工程技术研究开发中心（企业技术中心）；初步建立行业性技术创新服务体系。形成拥有自主知识产权、特色行业优势突出、高附加值和高技术含量的名牌产品为支撑的医疗器械生产体系。

（三）发展重点

在现有的产业基础上，选择一批对结构调整、产业升级有积极带动作用，能够尽快扩大市场占有率的医疗机械产品作为重点，加大政策支持和引导力度，实现关键领域的重大突破。发展重点如下：质子治疗肿瘤装置；医疗器械光机电一体化、智能化、数字化和自动化；家庭用自我诊断、医疗、保健器械；植入、进入人体的新型医用材料，如人工器官、介入治疗材料等；基于护理床的社区（医院）智能远程监护系统开发及产业化；智能ICU抢救监护床产品；口腔科用设备及器具制造；医院信息系统（HIS），包括以医学影像存档与通信系统（PACS）为核心的临床信息系统（CIS）及智能化医院物流配送管理系统；诊断试剂及诊断实际附属设备，以及其它技术先进、质量可靠、疗效确切的医疗器械。我市医疗器械行业要鼓励发展高精尖的产品，同时要大力发展疗效好、质量可靠、成本低的产品，要面向我国广大市场优先发展适用于地方医院的高质量中低档产品。

三、采取有力措施，加快我市医疗器械行业发展

（一）加强产业基地建设，全力夯实产业基础

1、加强中国医疗器械（佛山）产业基地的建设。按照“技术先进、质量可靠、国内一流、国际知名”的要求，全面加强中国医疗器械（佛山）产业基地的规划建设。广东佛山三水工业园区等依托园区要按照高起点规划、高标准建设、高效能管理的原则，制定园区总体规划、控制性详细规划和建设性详细规划，合理设置功能分区，集约利用土地资源。各依托园区要多渠道筹措资金，带动更多社会资金投资园区建设和园区项目。鼓励企业参与园区的开发建设、经营管理和提供服务，搞好园区的基础设施和配套项目建设。各级政府要加大对依托园区建设的支持力度，充分发挥政府资金的示范导向作用。各区政府要将医疗器械行业列入园区重点发展和扶持的行业，鼓励企业进园发展。积极争取国家和省有关部门的支持，对中国医疗器械（佛山）产业基地给予更多的指导、帮助和扶持，为医疗器械企业和项目进驻发展提供良好的载体。

2、加大招商引资力度。一方面，要抓住当前世界发达国家医疗器械生产企业加速向我国转移的良好机遇，重点引进一批国际知名的医疗器械制造企业，同时有选择地引进一批技术先进、质量可靠、成长性强的中小医疗器械制造企业。另一方面，要抓住国家对医疗器械生产企业实施强制性GMP认证，不少企业需要搬迁改造提升的良好机遇，大力引进国内的医疗器械生产企业。通过积极参加国内外的医疗器械会展、行业会议等方式加大对中国医疗器械（佛山）产业基地的宣传推介力度，提高知名度和产业吸引力、集聚力。各依托园区要成立高素质的招商队伍，创新激励机制，为招商引资提供高效、优质的服务。

3、鼓励现有企业加快发展。各区要加大对现有医疗器械生产企业的扶持力度，充分发挥财政资金的引导和放大作用。要通过加强指导和服务，促进技术创新、技术改造、创名牌、中小企业、民营经济等各项扶持政策的贯彻落实，促进现有企业加快发展和提升，进一步壮大产业规模。

4、积极鼓励创业创新。依托我市目前在建的佛山国家高新技术开发区孵化中心、南海天佑创富中心、顺德高新技术产业孵化基地、高明佛山市新材料科技企业创业服务中心、国家火炬计划佛山自动化机械及设备产业基地科技创新中心、广东省佛山民营科技园高新技术产业化孵化中心等创业中心和孵化器，加强扶持和服务，吸引更多拥有专利技术、专有技术的高级研发人才、海外留学人才前来创业创新，孵化培育一批高新医疗器械企业。

5、引导其它产业横向发展医疗器械。针对医疗器械行业具有多学科、多行业交叉的特点，充分利用我市产业体系比较完善、产业配套比较齐全的优势，引导和鼓励我市家电、机械、金属、电子、塑料、陶瓷等行业的龙头企业依托自身优势积极发展医用产品，拓展医疗器械行业的发展空间。

6、促进医疗器械行业的和谐发展。提高企业的环保意识，加快实施清洁生产，大力发展循环经济，打响我市医疗器械行业的绿色品牌。积极推进医疗器械企业的污染防治工作，有效控制和削减污染物的产生和排放。引导企业向工业园区集聚，集中处理污染物，降低单位企业的治污成本。积极推动企业开展资源节约与综合利用，加强节能降耗，开展节能和环保等认证。

（二）提高自主创新能力，促进企业做强做大

1、加快建立完善技术创新体系。大力推动符合条件的企业建立以技术中心或者工程技术研究开发中心为主要模式的研发体系，加大研发投入，提高自主创新能力。积极鼓励、引导外商和港澳台商投资企业在我市合作或者单独设立技术研发机构。依托华南家用电器研究院、广东数字媒体技术研究开发院、华南精密制造技术研究开发院以及其它行业性、区域性技术创新中心，积极研发医疗器械相关技术，提供更多的共性技术和相关技术支持。积极创造条件，争取省科技部门的支持，在我市设立“广东智能医疗护理技术工程研究院”。

2、大力加强产学研联合。针对目前我市医疗器械企业规模偏小，实力偏弱，普遍建立技术中心或者工程技术研究开发中心难度较大的实际情况，要充分发挥产学研相关政策和资金的作用，引导企业与相关高等院校、科研院所建立起战略性合作伙伴关系，加快技术创新和高新科技成果的转化应用及产业化。

3、设立医疗器械临床基地。针对目前我市缺乏医疗器械临床试验基地，导致医疗器械企业生产和试验成本高、不方便的情况，市卫生部门要采取切实有效的措施推动市内具备条件的医院积极申报成为医疗器械临床试验基地，为中国医疗器械（佛山）产业基地的建设和我市医疗器械企业的自主创新提供强有力的支持。争取引入国内外知名的具有完善临床试验体系的医疗机构，促进医疗器械临床试验基地的建立和发展，带动我市医疗器械行业的加快发展。

4、积极推进质量、标准战略。积极争取国家食品药品监督管理局在我市设立国家级的医疗器械质量监督检验中心，帮助企业提高产品的技术质量水平和自主创新能力。推动企业采用国家或国际先进标准进行生产，积极开展ISO9001、ISO13485、ISO14001等国际认证。鼓励企业参与国家标准、国际标准的研究制定，提高市场竞争能力。

5、积极实施名牌战略。通过加强宣传、指导和服务，并利用技术改造、技术创新、中小企业扶持资金等扶持政策倾向于品牌企业等手段，鼓励扶持企业争创中国驰名商标、中国名牌产品、中国出口名牌以及广东省著名商标、广东省名牌产品。鼓励企业进行商标的国际注册，逐步打造国际品牌。加强对中国医疗器械（佛山）产业基地的宣传推介，打造和提升区域品牌。

6、积极实施“走出去”战略。鼓励我市医疗器械企业开展国际经济技术合作，加强与国外知名企业和研发机构的联系并积极开展技术研发、信息交流、市场营销等各方面的合作。支持有条件的企业到境外科技发达地区建立或合作建立研发中心、科技企业，依托当地的技术、人才和信息优势进行技术研发。注重引进国际尖端人才加强产品研发，进行战略规划，提高管理水平。积极支持和发动企业参加各类国际医疗器械会展，积极开拓国际市场。

（三）不断完善产业配套，优化产业发展环境

1、加强人才的引进和培养。加强与国内外高等院校和医疗器械企业以及医疗器械科研机构的联系，做好各类人才信息的收集，建立人才库，大力引进发展所需的各种管理人才、技术人才和技术工人。充分利用我市的高等院校、职业技术院校和社会培训机构，有针对性地培养、培训各类各层次人才。

2、大力加强金融服务。加强沟通协调，积极向银行等金融机构推荐一批成长性强、管理规范、信用良好的企业，鼓励银行等金融机构为医疗器械行业的发展提供更多资金支持。引导信用担保机构改善担保服务，降低融资成本。引导和鼓励民营企业通过引入民间资本、风险资本、战略投资或者上市融资、联合重组等方式解决资金约束，实现做强做大。

3、建设中国医疗器械进出易基地。积极争取国家有关部门和协会的支持，在我市建设一个集医疗器械、制药机械、药包材的进出口展示、交易、信息、物流、会展于一体的中国医疗器械进出易基地。远期考虑在该基地设立医疗器械保税区或者保税仓。

4、积极发展行业会展。加强与国家有关部门、协会、机构以及相关国际机构的联系沟通，积极引进国内外著名的各种展览会、博览会、高峰会、研讨会、论坛、讲座、年会、行业会议等会展在我市举行，提高我市的知名度和影响力，促进我市医疗器械行业的加快发展。积极争取中国国际医疗器械博览会在我市举办。

5、整顿和规范医疗器械生产经营秩序。进一步完善医疗器械集中采购制度，规范招投标行为，降低招投标和交易成本。加大对医疗器械流通领域商业贿赂的治理力度，严厉查处一批的商业贿赂案件，坚决杜绝商业贿赂现象。改革医疗器械物流体制，争取将我市作为试点，全市集中建立一个医疗器械物流配送中心，所有集中采购的医疗器械由该中心进行配送，以降低配送成本和规范流通秩序。加强对企业实施知识产权战略的指导和帮助，加强对企业知识产权的保护。

6、充分发挥行业协会的作用。通过加强行业协会自身建设，加大政府部门对行业协会的指导、扶持和服务力度，充分发挥行业协会的“桥梁、自律、维权、服务”功能，促进医疗器械行业的健康快速发展。

篇13

【关键词】 制度变迁； 营改增； 税收； 非营利性医疗机构

【中图分类号】 F810.422 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2017）12-0094-04

2012年1月1日，上海率先开展了营改增试点工作，行业范围主要涉及交通运输业和部分现代服务业，同年9月至12月，试点地区陆续增加了北京、江苏、广东、湖北等8个试点省（市）。2013年8月，营改增试点工作推向全国，并将广播影视服务业纳入试点行业范围②。2014年1月新增铁路运输与邮政服务业，同年6月又增加了电信业。2016年5月1日，营改增试点范围再次扩大，囊括建筑业、金融业、房地产业、生活服务业等几乎所有行业，医疗行业作为提供医疗服务的特殊生活服务业也在试点范围内。

目前，我国提供医疗服务的机构主要包括非营利性和营利性医疗机构两大类，其中非营利性医疗机构占据绝对主导地位。鉴于医疗服务的特殊性，我国政府对赋有公益性质的非营利性医疗机构给予了许多的税收优惠政策，以鼓励其切实有效地保障人民群众的生命健康。然而，原有的税收制度使得非营利性医疗机构产生了许多无法抵扣的进项税，一定程度上增加了其经济负担，不过随着营改增在医疗行业的逐渐落实，此类长期困扰非营利性医疗机构的税收问题将迎刃而解。

一、非营利性医疗机构税收制度的变迁

（一）制度变迁理论

制度变迁研究的主要启蒙者诺思认为：制度变迁是指制度替代、转换的过程，其实质是高效率的制度替代低效率制度的演变过程。制度变迁主要包括强制性制度变迁与诱致性制度变迁两类[1]，我国著名经济学家林毅夫认为：强制性制度变迁是指由政府的命令、法律“自上而下”地主导制度发生变迁的过程；诱致性制度变迁恰好与之相反，是指“自下而上”式的由相关利益群体自发倡导的制度变迁的过程。一般而言，我国所发生的制度变迁几乎是由政府根据国家发展需要与民意而主导的强制性制度变迁过程，此次“营改增”税收制度改革便是如此。

（二）非营利性医疗机构税收制度的变迁过程

我国非营利性医疗机构税收制度的变迁主要经历了以下调整：

1950年和1955年分别下发的《关于医院诊所免征工商业税规定的通知》与《P于贯彻医疗机构免征工商业税的通知》进一步扩大了原本仅针对公立医疗机构的税收优惠范围，取消了私立医院、诊所免缴工商统一税的三个前提条件[2]，即无论是公立医疗机构还是私立医院或诊所，均免缴工商统一税。

1994年，政府将医疗服务纳入营业税应税对象，并用增值税与营业税替代了原有的工商统一税。虽然此阶段医疗机构提供医疗卫生服务之所得仍然享有免缴营业税的税收优惠，但由于税收计算方式的不同，利用增值税与营业税代替工商统一税的做法使医疗行业的外在税收环境发生了较大变化。

2000年，《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》的出台，标志着我国对非营利性与营利性医疗机构开始采用不同的税收征收方式，并规定：“不按照国家规定价格取得的医疗服务收入不享受免税政策”。

2009年新医改后，我国医疗机构医疗卫生行为所得的税收政策再次回转到营业税免税范围内，即无论是营利性还是非营利性的医疗机构，均免缴纳营业税③。针对我国医疗卫生服务税收政策的转变过程，如图1所示。

二、增值税与营业税的基本理论分析

（一）征收范围与征收环节不同

增值税与营业税均属于流转税，不过其征收的范围与环节存在差异。增值税是以流转过程中商品（含应税劳务）所产生的增值额为计税依据，对货物销售、进口货物以及修理修配劳务的个人或单位所实现的增值金额予以税金征收的税种；而营业税则是对我国境内应税劳务提供、不动产销售或无形资产转让的单位和个人所获得的营业金额予以税金征收的税种。

（二）税率与计税方法不同

增值税与营业税均是按照比例税率进行税额征收，但两者在税率及计税方法上存在差异。具体而言，增值税原则上存在基本税率这一概念，即对不同行业和企业实行单一化的税率标准，不过也会根据实际情况，对部分特殊行业或产品增设特定的税率；营业税则是对同一行业的所有营业按照相同税率课税，不针对不同行业采取差异性税率，当然，税法特别规定的情况除外。

（三）纳税义务人不同

依据我国相关税法，增值税的义务纳税人指的是在我国境内进行货物销售、进口货物以及修理修配劳务等商业性活动的个人或单位；而营业税的纳税义务人则是指在我国境内从事应税劳务提供、不动产销售或者无形资产转让等营业性活动的单位以及个人。

三、非营利性医疗机构现有的税收制度及存在问题

（一）非营利性医疗机构现有的税收制度

我国政府为了更好地保障民众的生命健康，有效促进非营利性医疗机构的发展，针对性地制定了许多优惠的税收鼓励政策，依据《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》《关于非营利组织免税资格认定管理有关问题的通知》《国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》等文件，本文将医疗卫生机构有关税收政策整理如下：

1.非营利性医疗机构遵照相关政策规定的价格所取得的医疗卫生服务收入可享受免税待遇，未按照国家规定价格取得的医疗服务收入不得享受这项优惠政策。依据财政部给出的定义，医疗服务是指医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、康复和提供预防保健、接生、计划生育等方面的服务，以及与这些服务有关的提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿和伙食的业务[3]。

2.非营利性医疗机构所取得的租赁、培训、投资等收入应按相关规定缴纳相应税收；机构取得的收入中，除了直接用于医疗卫生条件改善的部分，可经税务部门审核批准后抵扣其应缴纳税收所得款，其余款项按企业所得税法征收企业所得税；医疗卫生机构的征税和免税收入项目应分别核算，费用分摊，不分别核算的，按征税项目收入征收企业所得税[4]。

3.对于非营利性医疗机构内自产自用的制剂可免征增值税。

4.对于已经实现药房分离，成为独立药品零售企业的，按企业标准征收各项税款。其基本属性属于营利性的企业，是通过药品销售实现自身机构的利益，而期间投入非营利性医疗机构的自身建设中的少部分盈利仍然予以免税优惠，对于剩余盈利则按照相关规定进行如数征收。

5.非营利性医疗机构内自用的土地、车船及房屋可免征土地使用税、车船使用税和房产税。

6.非营利性医疗机构向依据国家相关规定所设立的公益性及非营利性组织捐赠的公益或救济性捐款可在税前获得全额抵扣。

（二）非营利性医疗机构现有税收制度存在的问题

目前，我国非营利性医疗机构执行的税收制度基本是1994年国家税收政策改革后所形成的，缺少面向非营利性医疗机构的专项税收立法原则。而随着民众医疗卫生服务需求的快速增长[5]，非营利性医疗机构的规模及数量迅速扩大，其所依据的现有税收制度逐渐暴露出自身固有的弊端，无法适应当下医疗机构自身发展的需求。

1.税收制度操作难度大，缺乏执行性。依据财税〔2000〕42号文件的相关规定，对于非营利性医疗机构遵照国家规定的价格而取得的医疗服务收入，可享受免税优惠；对于超出国家规定价格以外所取得的收入，且未直接用于医疗条件改善的，需按照企业所得税的计税方法进行征收。然而，由于医疗行业的技术门槛较高，医疗服务和药品的价格难以绝对掌控，相关税务人员无法清晰判断医疗服务收费是否超标，并且也难以准确辨别机构所获得的收入是否直接用作改善医疗条件，因此，该制度的实际操作难度非常大，很难对非营利性医疗机构进行准确的企业所得税征收。

2.税收征收监管漏洞大。截至2016年6月底，我国共有医疗卫生机构98.9万个，其中，基层医疗卫生机构92.7万个，占全部医疗卫生机构的93.7%④。就目前而言，我国的基层医疗卫生机构基本全是非营利性医疗机构（包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室），而绝大多数的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室等非营利性基层医疗卫生机构都未进行税务登记，长期处于税务部门的监管范围之外，这不仅导致了我国医疗行业税务登记率水平偏低，也影响了政府的财政收入。

3.非营利性身份界定难。由于我国对非营利性与营利性医疗机构所执行的征税政策不同，非营利性医疗机构可以享受更多的税收减免或优惠政策。因此，为了得到更多的税收优惠政策，许多营利性医疗机构便想方设法地与非营利性质“挂钩”。而政府在进行机构的性质认定时也并没有制定清晰的资质标准，这就造成部分医疗机构假借非营利性之名恶意避税，造成大量税款流失。

4.非营利性医疗机构的财务体制不健全。由于目前我国的非营利性医疗机构绝大多数是由政府出资兴办的公立医疗机构，因此，其一直延续着传统事业单位的财务体制，并未按照独立的经营实体进行科学的会计核算，致使税务部门在进行计税时问题重重，难以核算准确的应纳金额。

四、营改增对医疗卫生系统的意义

（一）有利于缓解医疗机构经济负担

目前，非营利性医疗机构在价格高昂的诊疗设备和中药制剂的购置方面没有任何优惠的税收政策扶持（仅仅在疫苗、一级避孕药品和抗艾滋病等药品的购置上享受一定程度的税收优惠），而这些必需品的购置往往给医疗机构带来许多无法抵扣的进项税，大大增加了机构自身的经济负担。实施营改增后，既可以有效避免对医疗机械和药品重复征税，又能够减少“产出―流通”整个环节的税费，相应减轻医疗机构在药品和医疗器械购置方面的经济负担，更好地提升医院的经济状况，以进一步改善院内的医疗条件。以医疗器械的购置为例，医疗机构作为营业税纳税义务人，在购买医疗器械时，无法对该项进项税进行抵扣，因此承担了本应由患者承担的税负，而营改增后，医疗机构便可对该项税进行有效抵扣，降低自身的经济成本[6]。

（二）有利于减少个人医疗支出

长期以来，“看病贵”一直是困扰我国政府与民众的重大民生难题，这在很大程度上归咎于我国居民人均可支配收入低以及医疗自费比例高。从经济学角度来看，社会整体的医疗资源有限，医疗服务供给远低于需求，因此医疗服务具有一定的排他性和竞争性特征，这便决定了个人的医疗费用支出受限于个人经济水平。一般而言，工资和薪金是我国居民个人收入的主要来源，而一旦从中扣除医疗费用后，便很难满足其他生活支出的需要，严重影响居民生活质量的提高。营改增的实施使个人医疗卫生开支获得了一定程度的制度支持，并在充分保证公共卫生支出稳步增长的基础上，有效缓解个人医疗卫生支出增长过快带来的经济负担[7]。

（三）有利于构建新的医疗机构体系

t疗卫生服务事关国计民生，行业的稳定发展与民众的生命健康息息相关，为了切实保证医疗卫生服务的公益性与福利性，保障基本医疗卫生服务和基本药物的价格低廉、适宜是必然要求。营改增在医疗系统的执行，将会积极促进医疗服务行业征税体系的建立健全，优化医疗机构的整体布局和医疗资源的配置，尤其是可以有效解决城乡、区域之间医疗资源分布不均衡的局面，缓解农村地区、经济欠发达或落后地区基本医疗服务供给不足的矛盾，助力建成基本医疗和基本公共卫生服务全覆盖的新型医疗卫生体系[8]。

五、对策及建议

国际上许多国家已经将医疗卫生服务纳入到了增值税的课税范围，并针对非营利性医疗机构制定了特定的税收扶持政策。如美国政府通过税收优惠方式对非营利医疗机构予以间接投入，包括给予其免税资格，允许其发行免税债券以改善医疗条件；法国对非营利性医疗机构免征所得税和医疗服务增值税；英国则对非营利性医疗机构中的慈善医院予以增值税、所得税、遗产税、资产收益税及其他税费的相应减免等[9]。

在充分借鉴国际相关先进经验的基础上，同时结合我国医疗卫生服务行业的现实情况，提出以下建议以有效推进营改增在医疗行业的落实。

（一）国家层面

1.将医疗卫生服务纳入增值税的征收范围

将医疗卫生行业纳入增值税的征收环节，用增值税制取代现有的营业税制，实现医疗机构在医疗卫生服务中间环节增值税的充分抵扣，促进产业之间融合，有效减轻医疗机构的经济负担，理顺医疗机构与上游相关产业和下游医疗服务消费者的关系，促进医疗卫生机构规范化运作，同时消除由于营业税和增值税并行导致的重复征税的问题，实现税收结构性调整。

2.开展征管状况普查，加强监管力度

税务部门对目前的非营利性医疗机构征管状况把握不清，我国长期以来也未对非营利性医疗机构进行过系统甄别与统计。因此，我国多数的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和村卫生室游离于税务部门的监管之外。笔者认为，税务机关有必要对非营利性医疗机构的个数展开“地毯式”普查，了解纳税登记和申报情况，建立户籍档案，加大监管力度，健全惩戒措施，将现行游离于税务监管体系以外的医疗机构重新纳入到税务监管系统内。同时，加强税务知识的社会普及，督促单位和个人积极地进行税务登记，履行纳税义务。

3.在医疗卫生行业内实行差异化的税率政策

在医疗服务行业内，针对不同类型的医疗服务，采取差异性的税收政策，以实现税收政策的杠杆平衡功能。对于具有公益性质的基本医疗卫生服务，可予以其较低税率或免税的税收优惠政策，以此激发社会力量参与此类服务的提供，减轻政府财政的压力，提升基本医疗服务效率；对于非基本医疗服务、医疗机构自主定价的服务或特需医疗服务，按照市场实际情况，合理制定价格，并按照现代服务类行业的通行增值税税率予以正税，以保证医疗行业税收的稳定性，促进医疗卫生服务体系的良性发展。

4.构建平等的税收法治环境，促进市场作用的发挥

一方面，对医疗行业本身来说，我国目前对于非营利性医疗机构的税收优惠政策显著优于营利性医疗机构，这便使得市场规模原本较小的营利性医疗机构处于更加劣势的市场竞争地位。因此，在实施营改增的过程中，应着重考虑不同性质医疗机构间税收政策的公平性，即无论是税收优惠还是一般纳税，不区分医疗服务提供主体的性质（营利性还是非营利性），仅针对不同类型的医疗服务采取差异化的税率征收政策，切实保证各类医疗机构在公平的市场氛围内良性竞争，从而实现社会整体医疗服务水平和质量的提升。

另一方面，就不同行业来说，在资本自由流动的前提下，由于医疗行业本身具备的高风险、高成本特征，如果再加上税收负担的比例高于其他行业，则必然导致医疗行业的投资收益率低于社会平均利润率，一定程度上减少了该行业社会资金的流入。因此，政府必须根据医疗行业自身的经济负担来确定其纳税义务，对医疗服务的课税给医疗机构带来的成本应只限于纳税额，并避免因课税而增加医疗机构的其他交易成本。

（二）医疗卫生行业层面

1.财务管理方面

在增值税制度中，纳税义务人分为小规模纳税人和一般纳税人两类。当医疗机构被认定为小规模纳税人时，机构仅能开具普通发票，无权开具增值税专用发票；当医疗机构被认定为一般纳税人时，机构只有取得合法有效的增值税进项税额，才能进行税额抵扣，减少机构税务负担。而常规运行中，医疗机构因其经济规模通常被认定为一般纳税人，因此，在营改增后的经济活动中，医疗机构应重视供应商档案管理，向可以开具合法增值税专用发票的产品供应商采购商品，并签订相应的采购合同；同时，强化对机构内财务人员的专业培训，深化其对营改增含义的认识和改革中相关优惠政策的把握，最大限度地减轻医疗机构的税务负担，促进机构健康可持续发展。

2.会计核算方面

营改增的落实可以有效解决医疗机构被重复征税的问题，显著减轻机构的税务负担，医院可以将节省下的税款用于改善自身的医疗条件，提升院内的科研和医疗服务水平。较于营改增前医院所缴纳的营业税税种，增值税的会计核算更为复杂，其采取的是对进项税的抵扣制，会计核算从收付实现制变更为权责发生制，涉及到的会计核算科目也相应增多，因此，医疗机构必须提高对自身会计核算业务的要求。营改增执行后，在收支核算方面，医疗机构的财务部门需及时补建完成增值税明细账，对增值税专用发票一一核对其相关信息；在日常账目往来方面，应着重核对收支账目较原有政策发生的变化；在科研项目方面，在科研项目引进时注意款项的换算，以不含税的款项入账与增值税的计算[10]。

3.涉税纳税方面

第一，需设置专门负责核算、申报和缴纳等增值税管理的岗位，如江苏试点医疗机构普遍有财务业务骨干任增值税办税员；第二，及时改进医疗机构的票据管理方法，调整增值税票据的购买及使用等责任程序；第三，在制作账目凭证时，依据税务票据的相关审核要求，明确统一的会计分录；第四，保证账簿登记信息与税务信息的一致性，方便随时查询。此外，医疗机构内的财务部门需进行定期审核与不定期抽查财务工作，及时改进存在的问题和不足，充分实现医疗机构税收管理效益最大化。

【参考文献】

[1] 张佑林，陈朝霞.江浙工业化模式的形成机理：企业家主导下的制度创新增长模式[J].经济论坛，2011（8）：53-57.

[2] 汤洁茵，刘剑文.新医药卫生体制改革中医疗税收制度的立法改进[J].涉外税务，2009（9）：17-21.

[3] 李.我国医疗服务价格规制的理论与实证分析[D].山东大学博士学位论文，2007.

[4] 何钦强.医疗机构改革的税法问题研究[M]//刘剑文.财税法论丛（第2卷）.北京：法律出版社，2003：38.

[5] 唐圣春，乐虹，郝敏.中美医疗机构分类管理的比较研究[J].卫生经济研究，2005（11）：23-24.

[6] 刘柏惠.增值税扩围背景下医疗卫生行业税收制度选择[J].地方财政研究，2015（6）：57-63.

[7] 商晓.我国政府购买医疗服务的必要性研究[D].东北财经大学硕士学位论文，2015.

[8] 方学敏.“营改增”扩围对医疗卫生行业税收制度的影响[J].经济研究导刊，2016（19）：63-64.

篇14

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