医疗行业研究精选(五篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的5篇医疗行业研究，期待它们能激发您的灵感。

篇1

关键词:财务审核;医疗保险;应用;研究

一、医保财务审核中存在的问题

(一)财务审核职能交叉，无法发挥监督合力作用对于医疗保险的审核监督需要多方共同参与，然而当前医保管理单位与外部监督部门之间未发挥联动作用，对于医疗保险的审核监督权限也没有明确划分和界定，因此常常出现职能重叠的现象，在审核手段和流程上也缺乏统一规划，由此导致对于医保的审核难以发挥应有效果。

(二)审核依据缺位当前有关城乡居民医保的审核尚未形成完善的制度章程，相关法律法规仍需完善，对于医保的审核主要依靠医保部门、财政部门、审核部门等，但是对于审核的权责没有明确细化，加之医保规模增加迅速，也在一定程度上加大了医保管理单位的工作难度，不能仅仅依靠医保单位进行审核，同时也需要外部监督力量辅助。

(三)监督方式滞后1．回顾性监督当前对于医疗保险的监督多为事后监督，无法起到事前防范作用。部分医院采取的违规操作手段较为隐蔽，因此很难被事前发现，通过医保统筹系统监控也仅仅只能看到表象问题。以某医疗单位为例，利用医保大数据筛查发现异常，经多方查证发现一起套刷患者医保账户为妻子治疗的事件，同时还存在将不包含在医保支付范围内的项目纳入医保进行支付的现象等，诸如此类现象造成了大量医保基金损失，通过事后监督能够追回的金额相对有限。2．支付方式不合理虽然当前相关部门在不断推进支付方式改革，但是实际执行效果有限，仅仅是增加费用限制标准，实际上仍是按照以往的项目付费来结算，按项目收费对医疗机构来说方便管理，对患者来说，做了哪些项目、各项目都是多少钱，患者比较清楚，便于接受，但是按项目收费难以约束医疗行为，容易导致重复检查、过度检查等现象，不利于控制医疗费用。另外，为推动医保支付方式改革，国务院办公厅出台了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(〔2017〕55号)，要求采取按病种支付的方式，以病种为计价单位向患者收取费用，实行“一价清”，但是由于按病种付费管理的病种相对有限，只有符合要求的病种才能采取按病种付费的方式，由此导致执行效果并不理想。

(四)审核对象存在违规风险在医疗保险审核过程中发现参保者道德风险和医保定点机构诱导风险需求是两大关键点。第一，参保人员缺乏诚信，不能自觉规范使用医保卡进行报销，一些参保人员违规套现，如一些人员冒用他人医保卡，或通过医保卡虚假诊疗、串换药品等，都使得医疗保险面临较大损失［1］。由于我国当前的医保系统尚未实现全面跨地域联网，一些参保人员利用信息漏洞多地大量购买药物，再进行私下交易。如某医保局通报的11起医保基金违规违法案例中，主要涉及非医保药品串换药品、超执业范围开展诊疗服务、重复收取费用、盗用他人医保卡盗刷医保基金、非医保病种骗取医保基金、过度治疗等行为;又如某卫生所负责人何某某在村所医院信息系统内设置了29种药品和静脉滴注模板，根据患者就诊情况，将医保目录内药品、耗材和非医保目录药品、耗材往模板上药品串换，2019年1月1日至6月25日间，涉嫌诈骗医保基金共123760元。第二，存在医保定点机构诱导需求现象。部分医疗定点机构为其提供的服务设置收费标准，并允许获取额外收益，就会在一定程度上使医疗服务频次增加，进而导致医疗费异常攀升。部分公立医院为调动医护人员积极性，采取以科室收入来衡量奖金额度的方式，由此导致医护人员在工作中盲目趋利，在临床治疗过程中开大处方、重复检查、过度诊疗等，更有甚者将医保基金用于支付自费项目，吃回扣，如此种种，不正当的欺诈医保费，不仅使得参保人员利益受损，还违背医保设置的本意。

二、影响医保财务审核的因素

(一)审核主体不完善对于医疗保险的审核并不能完全依靠某一部门，需要多部门协同发挥作用，共同审核医保基金运行过程的规范性和合理性，然而当前不同医疗保险审核监管主体之间沟通不畅，信息不对称，未建立共享的医疗保险审核体系，由此常常出现多头管理或者职能交错的情况，导致在审核工作过程中相互推诿，无法发挥监督的合力作用。部分审核人员缺乏风险防范意识，没有定期对医疗机构营业额增长情况进行事前审查，及时发现风险，而是接到举报之后才处理问题。

(二)制度失效为强化医保单位内部管理和约束，保障医保费安全运行，单位制定了《医保单位内部控制实施办法》，具体涵盖基金财务控制、信息系统控制、业务控制等三大部分，但是内部控制制度在实际执行过程中大打折扣，未严格落实，由此造成制度失效。主要原因在于单位内控设置的内容更多停留在业务办理和业务规程方面，而财务方面内控约束机制尚不健全，未有效落实授权审批制度、不相容岗位相互分离制度、归口责任制管理制度，对于财务人员的行为约束弱化;同时对于财务审核的权限多停留在平级之间，未对管理层的权限进行约束。

(三)审核对象信息不对称审核对象信息不对称主要是指参保者和医保单位之间存在信息壁垒，医保单位难以全面获悉参保人员的情况，由此一些参保人员心存侥幸心理，利用医保单位尚未实现全国联网的局限性，在异地大量重复开药以骗取医保费。

三、加强医疗保险财务审核的有效策略

(一)建立信息化审核体系在信息化时代，医疗保险审核应逐步实现信息化，以提升审核效率和灵活性，可以引入智能化审核系统，实现电子化线上审核，改变传统的事后处理模式，以实现对医疗保险缴纳、审核报销、发放全过程的监督［2］。第一，应重视医保信息系统基础管理，可以将医保单位的信息中心与医疗单位的信息系统实现医保信息的同步传输，同时对医疗单位的药品库、诊疗库、医保管理库等信息要进一步完善。第二，加强对医疗单位药品的监督力度，医保单位应将药品采购、销售等环节产生的信息纳入信息管理中心，由医保单位进行全程监控，将审核关口前移。第三，升级信息管理中心系统功能，增加智能分析研判功能模块，系统自动识别和分析医疗机构日常诊疗过程中的病例、处方、医疗设备等情况，在发现异常后及时预警提示，以防范医疗机构违规行为。

(二)建立独立的审核机构医保单位应重视建立独立的审核部门，增强财务审核的权威性和严肃性，从事前、事中、事后三个方面强化审核。其中，事前环节，依托于医保经办单位的审核监控系统对医疗单位HIS系统中医生开给患者的处方或者医嘱等进行监控，在发现超出医保规则的处方后，系统同步分析并作出预警提示，由此严格控制处方中的不规范用药行为或者违规诊疗行为，通过源头把关提升医保经办单位对医保处方的审核效率。事中环节，作为各医疗单位医保科可以建立审核分析系统，定期对医院的处方数据进行智能审核分析，可以以单个医生、科室或全院为审核分析单元，在分析之后为医院管理层提供全面的医保处方分析报告，以提升医保药品和收费项目使用的合理性和合规性，以满足医保经办单位的审核要求。事后环节，通过事后追溯统计系统对审核处理结果进行统计和查询，可以实现多维度查询，反馈违规患者信息、违规药物、违规金额等，一方面可以作为医疗单位追责的依据，另一方面可以为医保单位完善和优化医保体系提供参考。另外，通过培养复合型人才、充分解读和熟悉有关医疗保险的政策规定以及强化人员的职业责任感来提升医保监管部门综合素质，以此来保证医保费用缴纳、报销、发放的规范性和合理性。

(三)完善医疗机构风险管控体系为防范医保风险，强化医保费监管，可以由医保经办单位、医疗机构风控部门、社会监督机构三方联合搭建风险管控体系。医院方面，应从源头把关，在患者挂号过程中，要严格规范核对信息，确保医保卡和身份证信息相符，信息不一致者不能办理挂号;对于一些特殊情况，患者本人不方便办理，应要求代办人员提供相关证明和委托书，并由医院医保科详细记录相关信息;对于套保、骗保等参保人员，可拉入医保失信黑名单，各医院可以共享医保失信黑名单信息，以此净化医保环境，将医保费用到真正需要帮助的人身上［3］。同时，应加强医保费的动态监测，可以通过建立分析模型设置风险评估的关键指标，如药物份额、自付比例、平均住院日、周内重复住院率等指标，将住院时间较长、医疗费高的作为重点监测对象，并跟进治疗过程，确保合理治疗，避免出现过度用药、过度治疗的情况，同时应制定严格的规章制度，限制不符合病情的检查、用药;严厉禁止分解处方、分解住院等行为。作为医保医生，应重点关注参保患者的入院和出院指征，减少住院频次;门诊医生应严格按照规定收退费，避免违规收退费情况，以提升诊断准确性。

篇2

[关键词]医药福利管理；以药养医；医疗保险

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.15.067

1 引 言

2009年，国务院了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着新一轮医改的开启。该《意见》提出了“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。但是，新医改的实施并未完全解决国内医疗行业中普遍存在的问题，具体可以表现在：①挂号难、排队时间长；②医疗资源分布不平衡；③医院信息孤岛严重；④医药未分离，处方药网售未落地；⑤药品流通渠道多，药品价格虚高；⑥医保异地无法实时结算等。

我国以上医疗现象及问题的存在，给医疗健康行业带来了巨大的困扰，也导致了我国卫生总费用的节节攀高，各地医保基金面临巨大的支付压力，医保控费的需求变得非常迫切。医药福利管理（Pharmacy Benefit Management，PBM）正是为了控制医疗支出而产生的一种商业模式。医药福利管理起源于20世纪60年代，是一个连接患者、医院、保险、制药商和药店之间的第三方中介平台。它将产业链各主体之间的需求与利益进行撮合，并在其中寻求利益平衡点，使各主体能够有机地整合到一起，形成一个完整的闭环服务体系。

本文将对医疗福利管理的功能体系进行全面的梳理，并分析目前国内相关公司进行PBM业务的实践情况及PBM公司在国内发展遇到的问题，最后总结出美国PBM模式对我国的借鉴意义。

2 PBM的功能体系

美国的PBM模式经过几十年的发展，相关的服务已经趋于完善。同时，由于美国存在数十家PBM公司，各自的业务不尽相同，存在着各自的特点，因此在发展的过程有些许差异性，而对于一个功能体系较为完备的PBM公司来说，基本具备如下几种功能：

2.1 药品目录管理

药品目录管理是PBM公司管理药品利益的核心，并且为了鼓励疗效更好、价格更低的药品进入药品目录，PBM公司通过第三方的医疗专家小组评价和制定药品目录。药品目录可以分为开放式的药品目录和封闭式的药品目录。开放式药品目录列出了推荐的药品信息和相对应的费用信息以供医生参考，这些药品的费用通常是由保险公司和个人共同负担的，而在推荐的药品中又通常是由自付费用较少的药品组成。封闭式药品目录只包含经过批准的药品，并且也只有目录中的药物才能够获得保险赔付。

由于市场上相同规格的药品种类很多，制药商通常都想将自己生产的药品纳入药品目录中，这样才会获得更高的市场份额。那么PBM公司就可以利用药品目录工具与制药商进行协商，获得折扣药价。并且PBM公司的市场份额越大，它与制药公司的谈判能力就越强，就越能获得更加低折扣的药价。

另外，PBM也能帮助医生管理患者的处方集。医生每天会面对多位患者，不同的患者由于属于不同的保险计划，就有可能会有不同的药品目录，医生记住所有的药品目录变得异常困难，因此PBM就会根据不同患者为医生推送合适的处方集，帮助医生选择合适的药品。同时，一些规模较大的PBM公司还拥有自己的药剂师，为医生和患者提供用药方面的指导。

2.2 药品邮购服务

PBM基本均会为患者提供药品的邮购服务，这项业务的基础是建立广泛的药品销售网络，从而使得药品的流通渠道层级变少达到药品价格降低的目的。一般而言，对于高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性病患者，PBM公司通常会提供3个月左右的用药量，并且在票据系统中记录下这些数据，从而确定哪些药品的供给量比较大，进而能够通过向药企大量订购药品获得折扣后给予患者一定的折扣优惠。

另外，PBM在处理药品订购的处方单据时，会通过系统自动审核这些药品是否包含在患者保险计划的药品目录中，同时会有专业药剂师团队审核药品之间是否有相互作用从而影响患者的健康，然后药剂师会将注意事项写在药品标签上后再对药品进行包装和邮递。

2.3 电子处方

PBM具备完整的处方流转信息网络及药品信息网络。每当患者前往医院看病时，医生都会开具电子处方，该处方可以经由医院的系统首先流转到PBM系统中，PBM先对处方进行处理和评价，然后再将处方传送到药店的网络中，药店的系统在调用患者的处方后，可以直接向患者出售处方药品，患者无须携带任何纸质的处方单，这就加快了医院处理处方的效率，节省了成本。

电子处方中的药品信息、诊断信息、费用信息等形成了丰富的患者健康数据。通过掌握大量的患者健康数据后，可以对某一地区患者的疾病及用药情况进行分析，可以控制不同种类药品的购买规模，帮助制药商制订生产计划，还能帮助政府进行疾病防控。同时电子处方信息的实时监控，还能实时提示医生所开的处方是否符合药品目录，规范医生的处方行为，防止“以药养医”的现象产生。

2.4 普通药的使用

在美国，专利药品是受美国专利局保护的，一般具有20年的专利保护期限，仅能由专利申请的那一家制药商生产。普通药是相对专利药而言的一种替代药品，在专利药的专利受保护时限期过之后，美国食品和药物管理局（FDA）⒒嵩市砥渌制药商制造与专利药同规格、同药效的普通药，并且美国食品和药物管理局会公开所有获批进入市场的普通药，而没有获批的普通药则无法进入市场销售。一般来说，药理等价性、生物等价性、治疗等价性三大原则会被FDA用来检验普通药能否替代专利药。

一般来说，患者基本都有保险，因此在治疗的过程中通常会由保险公司支付大多数费用，且由于自身医疗知识的不足，患者也很少能够干扰医生的处方行为，这就会导致医生或者药剂师为了逐利而产生过度医疗的现象。因此，PBM会有各种方式来鼓励患者使用低成本的普通药。在和保险公司合作的过程中，推出共付机制的保险，根据不同的药品，设置不同的自付费用比例，如提高患者对专利药的自付费用，对使用普通药的患者提供较高的报销额度，并且对于使用普通药处方的医生或者药剂师给予一定的补助等。PBM的系统可以自动筛选那些能够代替专利药的普通药，从而帮助医生或者药剂师制定相关的处方。

最后，国内商业保险发展缓慢。目前国内商业保险公司的健康保险产品基本处于微利或者亏本状态，这一方面是由于保险公司与医院对于患者身体健康状况的信息不对称，从而导致健康险费率制定困难。这种信息不对称的原因产生于国内信息化建设的落后，缺乏患者健康信息合理利用的法律法规，导致保险公司会面临巨大的道德风险。另一方面，国内保险公司的健康险产品同质化现象很严重，缺乏相关创新产品，这也导致陷入了恶性竞争，互相压低价格导致行业的恶性循环。

4 美国PBM模式对我国的借鉴意义

美国PBM模式经过几十年的发展，已经形成了较为完善的服务模式，并且也在保险费用控制方面取得了不错的成效。因此，我国在医疗改革实践中可以借鉴PBM的成功经验，以信息化为基础，健全法律法规体系以破除以药养医机制，推进商业保险发展，建立合理的商业模式，从而推动我国医疗健康行业的发展。

4.1 建立健全的法律法规体系

实现我国医疗健康行业的快速发展，首先需要建立健全的法律法规体系，实现医药分离，完善补偿机制。我国“以药养医”机制的存在，一直是困扰医疗改革的一大难题，各方利益难以平衡，改革阻碍颇大。在PBM的模式中，医生因有补偿金额的存在有动力为患者降低医药费用，且医生的处方行为也会受到PBM系统的审核和评价。因此要实现医药分离，首先需要政府加强责任，切断医疗和药品之间的利益链，加快医药分离改革。其次，完善医疗补偿机制，让医生能够获得合理的医疗服务报酬。最后，明确医疗、医药、医保的相互责任，减少利益冲突，实现“三医”联动。

4.2 推进商业保险的发展

PBM模式能够在美国获得快速发展的原因是商业保险因素。美国商业保险发达，保险的市场化运作为PBM的发展孕育了肥沃的土壤，使得PBM能够获得强大的医疗费用支付方。因此，我们国家也需要快速发展商业保险，弥补基本医保的不足。特别是针对医保基金亏空严重的地区，可以试点医保与商保合作的模式，让商保公司托管医保基金，审核医保理赔申请，合理控制医保支出。

4.3 推动信息化建设，建立合理商业模式

首先，是平台化运作，实现资源跨界整合、费用跨区域结算、信息跨界交互。我国医疗机构之间的信息相互独立，医保跨地区结算仍未实现。通过借鉴PBM理念，我国卫计委可以统筹全国的居民健康信息化的建设，建立全国范围内居民健康信息档案，并实现各地区、各级医院之间医疗信息的互联互通，并为跨地区医保结算奠定基础。其次，是提供一站式的医疗费用结算解决方案，提高效率，满足患者体验。我国患者在就医购药过程中重复排队付费且商保报销手续烦琐。通过借鉴PBM理念，推动费用结算和商保报销自动化、智能化、提高效率。再次为患者提供资金担保，先行垫付药费，事后与保险公司结算。我国的医保结算和商保报销均采用事后结算流程，结算周期长，报销手续烦琐。通过借鉴PBM理念，实现医保和商保垫付，缩短到账时间。

参考文献：

[1]Garis R I，Clark B E，Siracuse M V，et al.Examining the Value of Pharmacy Benefit Management Companies[J].American Journal of Health System Pharmacy，2004，61（1）.

[2]Olson B M.Approaches to Pharmacy Benefit Management and the Impact of Consumer Cost Sharing[J].Clinical Therapeutics，2003，25（1）.

[3]高t玉，周利生.美国药品福利管理模式的科学价值及其在我国的应用[J].价格理论与实践，2014（5）.

[4]杨莉，周顺华，李野.美国药品福利管理者浅析[J].中国药房，2006，17（2）.

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关键词：医疗器械；服务贸易；研究

中图分类号：R197.39 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）04-0-01

进入21世纪以来，生物医学步入了高速发展期。生命科学的发展不仅仅提高了人们的健康水平，以带来了医疗服务水平以及医疗装备的提升，医疗器械在疾病的诊断，治疗中发挥着越来越大的作用。医疗器械行业作为高科技领域的生力军，成为新的国民经济增长点[1]。医疗器械行业甚至成为了国家制造业发展水平的重要标志。改革开放的30多年间，我国医疗器械制造业实现惊人的发展[2]，但我国但要想成为医疗器械行业强国，我国医疗器械行业还需推动产业结构优化，向产业链高端高端延伸。伴随着产品的技术升级以及市场需求的多样化延伸，医疗器械行业的服务贸易将对我国医疗器械产业结构优化起到越来越重要的作用。

一、医疗器械服务贸易的发展趋势

我国学者曾提出了服务型制造的概念[3]，它是制造与服务相融合的新型产业形态，是一种新的商业模式和生产组织方式。高新技术产业中将服务与制造相互融合，一方面企业通过相互提供工艺流程级的制造过程服务，合作完成产品的制造；另一方面企业通过为制造企业和客户提供覆盖产品全生命周期的业务流程级服务，从而为客户提供全面的产品服务。服务贸易正是从贸易分工中分离出来的区别货物贸易的一种非实物交换。

目前，全球产业结构正在由“工业型经济”逐渐转向“服务型经济”；同时生产业开始迅猛发展，并在促进制造业发展和提升区域竞争力方面发挥重要作用。生产业的迅速增长是全球分工和制造厂商内部服务活动外部化的结果。目前，全球GDP的58%来自于服务业，尤其发达国际服务产业比重更高，一般占到其GDP的60%-80%，中等发达国家为50%～60%，服务贸易在国际贸易中的比重达到了25%[4]，并且增长势头迅猛。医疗器械行业服务贸易的将在以下方面上有所发展：

1.在服务范式上，从传统的标准化服务向定制化服务转变。随着医疗服务的深入发展，医疗器械产品的多样化和个性化也越来越受到重视，这就对医疗器械行业的服务贸易产生了更高的要求，面向顾客而言，为了争夺市场，企业必然推出其个性化的服务；为了改进产品的质量与适用性，医疗器械企业也必然会引进基于产品全周期的定制化服务，有针对性的提高企业自生竞争力。

2.在交易方式上，也由一次易变为长期的基于关系的交易。由于医疗器械产品的特殊性，所以产品不同于其他的商品，仅仅只需一次易即可，医疗器械的交易涉及到产品的使用、调试、维护、以及反馈等等，是基于长期的交易，服务贸易的发展，将为企业更好的实现这种长期合作，增强企业的市场竞争力。

3.企业产品从单纯的实物产品变为“产品+服务”。现如今医疗器械已经成为了医疗服务的重要支撑，先进的医疗服务对医疗设备的依赖度越来越高，所以这就要求医疗器械企业的产品不仅仅是实物产品，还应该围绕着医疗服务为主题，提升产品的综合质量。

4.企业从注重成本和效率变为关注客户的满意度。在当今国际市场，成本效率固然重要，但是医疗服务往往更加关注顾客的满意程度，医疗器械行业内服务贸易的推广有助于推动企业转变理念，争取顾客。

二、我国医疗器械服务贸易对产业的影响

对于医疗器械制造企业来说，服务转型对整个行业的竞争格局产生了很大的影响，下面分别从消费者、供应商和行业内现有竞争者三个方面，分析医疗器械行业服务贸易对于产业的影响。

1.消费者。在服务型制造模式下，医疗器械制造企业从传统的为顾客提品模式，向为顾客提品服务系统的进行转变。在这种模式下，顾客将更加接受这种基于顾客关系和产品周期的服务贸易，形成企业的比较优势，有助于企业获得顾客忠诚度，而且顾客会在潜意识认可这种服务的扩展，逐渐获得更多的市场份额。

2.供应商。医疗器械制造企业向知识密集型的创新型企业转变是企业发展的关键，然而企业的有限资源却难以支撑其在各个环节各个阶段都具有竞争力，基于提升管理效率和发展核心竞争力的考虑，企业对于生产产生了极大的需求。 以制造业的需求为驱动，外部生产市场逐步形成，企业开始将非核心业务外包给专业的生产供应商，以提高核心竞争力。分工的细化，将对我国医疗器械行业的结构优化起到重要作用。

3.竞争者。利用服务贸易中的优势资源，医疗器械生产企业主体能够改善管理效率，在更广阔的范围内寻找具有比较优势的制造和服务资源，降低制造成本，提高生产效率，控制生产投资风险，加强企业应变灵活性[5]。同时服务型制造企业能够更好地在制造环节进行业务流程协作，实现企业创新水平的提高，生产出技术复杂度更高、创新性更强的产品，从而在行业市场中获得竞争优势。

三、总结

我国医疗器械产业正处在国际医药市场空前繁荣的大环境下高速发展，也处在产业结构升级的关键时期，现有的高污染、高能耗等生产方式将难以支撑医疗器械制造业的持续快速发展，由此我们开始关注如何通过发展服务型制造迅速提升制造企业的竞争力，实现由制造大国向制造强国的转变。这已经成为服务贸易经济背景下，我们迫切需要解决的问题之一。通过制造与服务的融合，为我国医疗器械行业转型提供了一个良好的契机。制造企业的服务转型改变了传统的行业竞争格局： 医疗器械行业中现有竞争者的价值链不仅仅围绕着产品，而是向服务领域延伸；消费者参与产品的开发设计等生命周期的全过程，并希望得到个性化和专业化的产品和服务；行业分工的更加细化催生了供应商专业化程度，提高整体协作能力；产品差异化和顾客参与提高了顾客忠诚度，使得替代品的直接威胁减少；潜在进入者可以通过整合市场资源，迅速获取竞争优势。医疗器械行业内服务贸易的继续深入开展将对行业内技术和产品结构优化提供了另一种角度的解决办法。

参考文献：

[1]李小敏,陈德棉.医疗器械行业核心竞争力分析 [J].现代管理科学,2009(02):61-63.

[2]卜绮成.振兴有望-我国医疗器械30年回顾[J].中国医疗设备,2008(09):97.

[3]孙林岩,李刚,江志斌等.21世纪的先进制造模式——服务型制造[J].中国机械工程,2007(19):2307-2312.

[4]刘旭 我国服务贸易发展现状、问题及对策[J].国际商务财会,2012 (01):12-15.

篇4

关键词:大数据；体系架构；医疗卫生

1引言

随着“互联网”+、大数据、云计算和物联网等新兴技术的不断发展和应用，医疗卫生领域的信息化程度和水平不断提升，随之产生的相关医疗数据也呈现爆炸式增长。医疗行业作为国家和社会发展的基础行业，其医疗数据蕴含着着巨大的价值。通过大数据技术可以有效地处理医疗卫生行业日益增长的各种数据，为整个医疗卫生行业的发展提供有效地决策支持。

2医疗大数据概述

2.1医疗大数据的概念。大数据(BigData)，通常是指多源异构、跨域关联的海量数据集合，其数据量特别大、数据形态众多、数据结构复杂，使用传统的软硬件及算法难以进行数据的存储、处理和分析。医疗大数据是传统大数据的衍生，指在医疗行业所产生的海量数据，包括患者就医、医疗服务、卫生管理和医学研究过程中产生的以患者为中心的众多数据[1]。2.2医疗大数据的特征。医疗大数据不仅具有传统大数据的5V特征，即Vol-ume（大量）、Velocity（高速）、Variety（多样）、Value（低价值密度）、Veracity（真实性），还具有以下六点特有的特征[2-4]：（1）医学术语的复杂性。在医学领域中，医学术语涉及国外和国内医学术语以及外文与中文表达表述方式，存在术语标准不统一不精确、更新速度快等问题，使得医学术语和医疗数据在文字表达和语义方面复杂繁琐，尤其体现在我国的中医药领域的医学术语的复杂性。（2）医疗数据的多维性。患者在医院就医过程中，围绕着患者为中心，医疗数据会从多个维度产生，如医生从诊断治疗维度产生数据、医技从检查检验维度产生数据、护士从护理维度产生数据，数据的产生格式和要求不同，使得同一医疗行为存在多重维度的数据展示。（3）医疗数据不完整性。不管是手工记录还在借助于电子化方式记录医疗数据，均会由于各种原因导致数据记录不全或记录中出现纰漏缺失的情况存在，使得医疗数据不完整。（4）医疗数据的时序性。患者的就诊和治疗行为往往是多次的，不同的时间产生的不同医疗数据具有一定的时序性。此外，患者的检查数据如心电图数据等也都与时间有关。（5）医疗数据的隐私性。医疗数据中往往包括患者的隐私，如基本信息、健康状况等，这些隐私数据分布或隐藏在不同的地方，医疗大数据通过数据分析和挖掘，可能获得比较完整的患者隐私情况，使得医疗数据的隐私性呈现暴露化状态。（6）医疗数据的冗余性。医院在信息化建设过程中，由于厂家的不同、上线时间各异，信息孤岛普遍存在，同一患者在不同的信息系统中会产生重复的数据，这些数据分散存储在不同的系统中，使得医疗数据具有冗余性。

3医疗大数据应用体系架构

大数据技术已经应用在很多行业和领域中，通过分析和借鉴其他行业的大数据应用情况认为，医疗大数据应用体系架构应主要包括数据采集、数据存储、数据分析、数据交换共享和数据应用五个层次，以及标准规范体系、数据治理体系、运维管理体系和信息安全体系四个体系[5-7]。医疗大数据应用体系架构如图1所示。3.1体系架构的五个层次。3.1.1数据采集。数据采集的目的是采集医疗卫生机构所产生的数据，主要从各级医疗机构、公共卫生机构、医疗保险机构、全员人口信息库、居民健康档案、电子病历信息库和其他数据来源处采集医疗数据。医疗大数据的采集通常分为集中式采集和分布式采集，其中最关键的就是数据的采集、清洗、转换、装载，获取高质量符合需求的数据。3.1.2数据存储。数据存储是大数据技术的重要环节，医疗大数据量级别通常为TB至PB级别，存储方式包括结构化存储方式、非机构化存储方式以及分布式文件存储方式，其中结构化数据通常存储在关系型数据库（RDBMS）中，常见的关系型数据库包括ORACLE、SQLSERVER、DB2等，非机构化存储方式需要用到NoSQL等技术，分布式文件存储方式可以通过Hadoop等技术实现。在医疗领域，PACS数据、电子病历、随访数据等主要以图像或文本形式存在。3.1.3数据分析。数据的分析方法是大数据技术的关键核心，主要包括三种方式：一是以分类、聚类、特征分析、关联规则、多维分析、回归分析为主的传统分析方法，二是以机器学习、数据挖掘、语义搜索、自然语言处理的智能分析方法，三是以自定义分析为主的分析方法。大数据分析由于数据海量，传统的分析方式效率低下，因此智能分析方式是目前的主流数据分析方法。在医疗领域针对电子病历的自然语言处理技术和面向PACS图像的语义分析技术日益成熟。3.1.4数据交换共享。数据交换共享不仅要满足数据共享集成功能，实现数据的集中采集、分拣下推等，还需要很好的支持面向分布式的SOA架构，支持基于WebService、文档、DB等多种模式的更具有广泛意义的数据交换。实现业务内部的紧耦合、业务之间的松耦合，支持各种标准和接口规范，实现核心基础服务平台、各应用系统的集成和数据交换共享。3.1.5数据应用。数据的应用主要包括政府部门应用、医疗机构应用、社会公众应用和行业企业应用四个方面的应用。政府部门应用主要包括智能监管、决策支持、舆情监控等，医疗机构应用主要包括辅助诊疗、精准医疗、临床科研，社会公众应用主要包括个性化诊疗、慢病助治，行业企业应用主要包括药品研发和健康保险等。3.2体系架构的四个体系。3.2.1标准规范体系。医疗大数据应用体系架构的设计以数据处理为核心，在国家标准、行业标准、管理规范、技术标准和信息标准的基础上制定并完数据接口标准规范、数据交换标准、元数据信息标准、数据采集规范、数据管理制度、数据质量规范等，建立医疗大数据应用体系的标准规范集。3.2.2数据治理体系。数据治理是对数据的全生命周期管理，主要包括两个方面：一个是数据质量核心领域，二是数据质量保障机制。其中，数据质量核心领域的内容包括数据服务、数据质量、主数据、元数据、数据全生命周期、数据模型、数据标准和数据安全等，数据质量保障机制包括章程制度、组织、流程和IT技术应用等。3.2.3运维管理体系。运维管理体系是保障整个应用持续正常运行的基础，主要包括管理对象、组织结构、服务流程、服务内容、响应措施和制度规范等。针对网络、主机、存储、数据库系统、中间件、终端外设运维等多个方面，建立持续改进的运维管理体系。3.2.4信息安全体系。信息安全管理体系涵盖安全策略、访问控制、信息安全组织、物理和环境安全、通信和操作安全、信息安全事件管理和业务连续性管理等，从规章管理制度和信息安全技术等方面构建全面的信息安全体系。

4医疗大数据的应用场景

4.1政府部门应用。在决策支持方面，传统的决策支持容易受主观因素影响，医疗大数据技术以数据为基础，以挖掘和分析为手段，能够客观全面地综合决策。政府部门主导的各级医疗大数据中心的建设汇集了海量的医疗数据，通过大数据技术宏观调控，调整各地医疗资源分配，同时为政府部门制定有关政策提供客观的依据。在智能监管方面，通过事前数据提示控制、事中数据监控管理、事后数据分析评价，全流程智能监管整个医疗行为的各个环节，对各医疗机构进行宏观评价和智能监管。在舆情监控方面，通过大数据技术自动采集和分析相关医疗数据，通过自动分类聚类以及提前预警，为合理处理医患关系，引导正确舆论提供支持。4.2医疗机构应用。在辅助诊疗方面，通过医疗大数据技术全面收集病人的在院体征、影像、随访等数据，综合多学科数据辅助诊断和治疗，建立临床大数据知识库，辅助临床工作者诊断、治疗和用药。在精准医疗方面，大数据技术在精准诊断、精准治疗、精准用药、精准预防环节中，通过基因测序精确存在问题的基因片段，使用靶向用药精准治疗，实现最佳诊疗方式。在临床科研方面，临床科研工作者常常面临数据获取难、数据量小、数据不全的问题，通过医疗大数据技术使用大数据搜索引擎可以一站式获取相关数据，利用大数据的分析方法和计算能力，探索新的医疗科研领域。4.3社会公众应用。在个性化诊疗方面，医疗大数据技术与移动互联网技术相结合，通过手机应用程序和可接入网络的可穿戴移动设备等，可以实时获取个体的各项体征数据和指标，使用大数据统计和分析技术给个体予以提醒和指导，使个体实时了解自己的健康状况，及时就医诊疗。在慢病助治方面，尤其针对肿瘤患者、高血压患者、糖尿病患者等受众诊疗和用药周期长，需要长时间监控各项指标，利用医疗大数据技术可以从历史数据、实时监控和预测数据等多个方面辅助慢性病治疗。4.4行业企业应用。在药品研发方面，通过医疗大数据技术在药品研发前期可以通过对受众进行大数据的需求调研、指标采集等以决定研发方向和投入，在药品研发过程中可以通过大样本和大量数据临床试验数据以确定药品的效果，在药品临床使用阶段可以通过临床大量患者的使用反馈效果不断改进药品，在药品上市阶段可以通过大数据技术做好市场规划和预测。在健康保险方面，通过医疗大数据统计和分析可以获取特定疾病的总体情况以及患者对于各类保险的需求，有针对地开展健康保险业务。

5医疗大数据应用面临的挑战

目前，医疗大数据的应用仍然处于初级起步阶段，面临很多问题和挑战，主要包括：（1）机制和标准不完善，国家关于大数据已经出台了很多指导性意见，但是涉及到具体的建设标准和技术规范还需要进一步细化完善，此外由于信息化建设过程中厂家各异，标准规范也各不相同；（2）关键技术需要突破，一是大数据的整合技术，尤其是针对医疗行业中的大量非结构化数据，二是大数据的存储技术，主要是分布式存储架构的建设，三是大数据的分析技术，对文本、图像等医疗数据的分析方法和能力需要创新；（3）数据的整体质量不高，由于我国的信息化建设的逐步进行的，在实际的建设过程中，基础数据缺失、数据错误等问题广泛存在，利用大数据技术采集汇总后的整体数据质量不高；（4）数据安全和隐私有待加强，医疗数据具有很强的隐私属性，是一类比较特殊的数据，如何从管理和技术层面保障大数据的安全隐私是现实面临的问题之一；（5）复合型人才的缺失，医疗大数据的建设和应用，不仅仅需要计算机与信息领域的专业人才，还需要对卫生管理、临床医疗、统计分析等方面有深入的了解，复合型人才的培养是大数据技术在医疗卫生行业应用过程中重要的环节[8-9]。

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关键词：商业健康保险；医疗行业；融合

中图分类号：F840.684；C913.7 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）001-0000-02

一、医疗行业现状及存在的问题

1.看病难、看病贵

医疗卫生服务关系国计民生，公立医院的公益性呈现出公平、普惠、非营利的基本特点[1]。但自从我国医疗卫生服务改革至今，医院越来越注重对于自身利润的追求，由此而引发医疗消费上涨过快，人民群众普遍感觉“看病难、看病贵”，而这一问题，也已经成为社会不和谐、不稳定的因素之一。

究其原因，第一是由于就医人数的增多造成。人口数量在增长的同时，经济也在增长，人们除了满足温饱，更多的开始关注健康的维护与疾病的治疗。一旦有了疾病，更多的选择积极的寻医问药，到医院诊治。另一方面，现代人们饮食起居无规律，缺乏体育锻炼的生活方式以及三高的饮食结构导致人们体质下降，发病率上升，就医率增高。最后再加上优质的医疗资源集中在少数地区或者少数医院，导致就医过度集中，人民群众无不抱怨“看病真难”。

原因第二则是药价虚高、检查项目过多，检查费用高等因素造成的医疗价格的过快上涨。医疗价格的过快上涨成为了广大群众沉重的负担，特别是在面对重大疾病的时候，往往会不堪重负。“因病致贫、因病返贫”成为很多家庭真实的写照。

2.公立、非盈利性医院政府投入不足

公立、非营利性医院占据了医疗资源，特别是优质医疗资源的绝大部分比重。然而这些医院的建设和投入应该是以政府为主导，然而，这部分的投入相比医院快速的发展而言，杯水车薪。因此，医院要生存、要发展只能通过诊疗业务收费来维持[2]。

与此同时，医院要维持运转就需要较高的成本。医院之间会通过新设备、新病房、新大楼、新就医环境等来竞争，而这些竞争需要高投入，政府的投入远远不够。面对这些，医院除了治病救人，还需要考虑如何开源节流。经济效益已经成为医院各职能科室考核的重要指标，也是医疗从业人员工资、奖金、福利等收入的重要来源。

3.医疗纠纷突出

随着社会的进步和发展，公众的维权意识明显增强，对医疗服务的期望值不断提高，医患关系发生了重大的转变，由以前的和谐共处变得越来越紧张，医生与患者之间的矛盾一触即发。

随着医学科技的发展，新的治疗技术、新药品的使用对疾病的治疗起到了积极的作用，但同时也增长了医疗行为的风险，增加了医疗行为的难度。另一方面，很多疾病至今仍存在很多未知性与病情转变的突发性，有的甚至是无法预测，无法避免、无法治愈的。由于患者以及患者家属专业知识的缺乏，再加上与医护人员沟通不够，甚至是“医闹”的非法参与、舆论的不正确引导与宣传，往往会引发矛盾，造成纠纷。

不可忽略的是，许多患者为了治病几乎是花费全部积蓄，甚至要举债就医，花了很多钱，却达不到理想中的效果，难以接受这样的现实，从而采取不理智的维权方式，导致了医患矛盾的多发和升级。

二、商业健康保险与医疗行业的深度融合

1.商业健康保险定义及其转变

商业健康保险的定义在我国保监会颁发的文件当中被两次提及，第一次是在2006年保监会《商业健康保险管理办法》第二条，从这里我们不难看出，商业健康保险的险种包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。第二次是2014年《关于加快发展商业健康保险的若干意见》的第一条，再次对商业健康保险进行的重新的定义。第二次定义与第一次相比有两点明显的区别。一是扩大了商业健康保险承保的范围，从原来的仅仅因健康原因导致的损失给付保险金的保险，变成了因健康原因和因医疗行为导致的损失给付保险金的保险。二是增加了相关的险种业务，增加了医疗意外保险、医疗责任保险。这为商业健康保险与医疗行业的深度融合在概念上和政策上提供了依据。

2.商业健康保险开展健康管理服务

健康管理作为一种新兴的健康服务理念和服务方式，受到了世界各国的关注。商业健康保险的目的不仅仅是在疾病发生以后的对其费用进行补偿，更重要的应以提供健康管理服务、促进被保险人的身体健康为最终目的。保险公司可以提供预防保健、健康体检和疾病后的康复等多种项目的健康管理服务，在正确健康管理观念的指导下，促进和鼓励客户保持身体的健康，降低疾病发生率，降低就医率，从而减少医疗费用的支出。

为积极应对健康问题和挑战，《“健康中国2020”鹇匝星杀ǜ妗贩直2008年启动、2012年正式，首次提出突破医疗卫生局限进行大健康管理的建议。2012年12月，《国务院关于印发服务业发展"十二五"规划的通知》提出大力发展健康服务业，其中就包括健康管理。2013年9月，国务院出台的《关于促进健康服务业发展的若干意见》、，2013年9月，保监会了《关于商业健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》、2014年8月13日，国务院正式《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，其中第六条明确要求提供与商业健康保险产品相结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务。

从以上国家的宏观政策不难看出，商业健康保险不仅仅只是承担保险事故发生后的保险金的给付，更重要的还包括提供健康管理服务。通过健康管理理念的引入，保险公司将单纯的事后赔付（给付）模式转变为事前预防、事中管理、事后赔付（给付）全过程的保险保障及服务模式。这样的模式最大的意义在于能够通过预防保健和健康教育等手段有效降低疾病发生率，从而减少医疗费用的支出，减少赔付金额。同时，在广大人民群众心中树立良好的公司形象。以“健康保障+健康管理”为标志的“大健康险”产品既是未来保险公司竞争的主要领域，也必将成为未来商业健康保险发展的趋势和主流。

3.商业健康保险化解医疗纠纷

在医疗纠纷中，使用最多的方式是医患双方协商解决[3]。其次是诉讼，卫生行政调解次之。在近几年，人民调解作为一种新兴的方式解决医疗纠纷逐步受到关注和认同[4]。

商业健康保险除了针对个人提供健康保障之外，也是针对医疗风险的一种保险实务。在最新的商业健康保险定义中，已经明确了商业健康保险可以分散和转嫁医疗执业风险，新增了医疗意外险和医疗责任险。2014年10月27日，国务院办公厅以〔2014〕50号印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》第三点明确提出医疗责任保险、医疗意外保险以及其他形式的医疗执业类别保险的发展。这一意见充分表明，国家希望通过商业健康保险机制来分散医疗执业中的风险，促进医疗纠纷的化解和处置，保障正常医疗秩序，推动建立平等和谐医患关系。

4.商业健康保险参与医疗机构的改革

商业健康保险的定位不仅仅是基本医疗保险的经办者好补充医疗保险的经营者，而且是医疗机构改革的参与者。商业健康保险将会助推公立医院的改革以及私立医院的兼并重组、股权合作，将产业触角深入到医疗卫生服务的提供领域。养老机构的开设，私立医院的建设，“医养”结合模式的探索为商业健康保险的发展提供更大空间[5]。

2014年10月27日，国务院印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》提出：引导保险机构投资健康服务产业，以出资新建等方式新k医疗、社区养老、健康体检等服务机构，承接商业保险有关服务。建立以商业健康保险为核心，衔接医疗、养老、护理、健康管理服务的健康产业链，提供系统化的养老、护理、保健、疾病管理等服务，更好地服务于广大民众。

参考文献：

[1]宋瑞霖，张正光.对我国医药卫生体制改革面临挑战的深层思考.中国新药杂志，2009，21.

[2]张子扬，张国栋，姜玉泰.过度医疗不止，看病贵难解.大众日报，2011-3-5（4版）.

[3]李丽洁.我国医疗纠纷化解机制多元化构建研究[J].医学与社会，2012，25（09）：39-42.