中医基础哲学精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇中医基础哲学，期待它们能激发您的灵感。

篇1

一、中医学的哲学基础

中医学的思维方式即哲学基础问题,是近代以来哲学研究的重要内容之一。但是,由于近代以来的西学东渐产生的西体西用的理性进路,所以,对中医学的哲学研究无不是以西方哲学的思维方式、概念、范畴对中医学的思维方式进行西化式的疏解,所以,从产生的研究结果而言,由于脱离了自在的中国文化的基础,因此,应当认为这些结果根本不是中国哲学或中医哲学的本来面目。对中医学的哲学思维及其基本规律的研究只能是中国文化研究中的自在的哲学反思的结果,因为任何文化形式的历史和逻辑的过程只能形成于其文化母体的自在性,而不可能是以任何外来文化所可能进行的解释。西方当代的分析哲学和解释学表明,因为西方文化的内在结构所限定,以其自在的语言系统和思维方式对文本所进行的解释困难重重,并且认为不可能达到本来的意义,所以,其西方文化自在的文字和语言本身所进行的解释都不具备其文本意义,既然如此,何以能用西方的哲学和形式对中国的文化和哲学进行解释呢?真不理解当代中国学界何以能以西体西用的方法论进行中国文化的研究,并自以为是的认为是发现了中国文化的“基本规律”。当以其中国哲学自在的形式与这些“基本规律”进行比较后,就会发现中西文化是绝然不同的形式,而且就思维方式的基本性而言,中西文化不能在形式和内容上进行简单的类比和实现思维方式的统一⑴。哲学思维与文化形式的统一性表明,任何一种独立的文化只能是其自在的哲学思维所产生的结果,因此,中国文化的形式只能是自在的中国哲学思维的结果。而中医学的哲学基础和基本规律也只能在其文化母体中寻求。那么,中医У恼苎Ь烤故鞘裁葱问降?于中国哲学的关系是怎样的?对这些问题的研究表明,其中最重要的是关于形成中医学的哲学基础问题。显然,在这一研究进路中,将构成对中国哲学及文化的反思。

我在对中国哲学的研究中,以时空的认识论原理对中国的知识系统进行反思,发现在中国的知识形式中,《易经》是中国哲学的基础,而中医学是运用中国哲学思维所产生的最成熟的知识形式,也可以这样认为,从中医学中可以反映出中国哲学的本质性,所谓医易相通是也。那么,中国哲学的本质性与中医学的统一是以怎样的原理表现出来的,这是研究中医学的哲学规律首要解决的问题。

所以,研究中医学的哲学规律首要的是要把《易经》的思维方式进行外化为哲学的形式,而这也是研究中国哲学的首要的工作。我对《易经》的思维方式进行外化为哲学形式的工作是以“时空统一论”的哲学原理对《易经》之“卦”的研究中作出的,并以形而中论的哲学原理进行了对中国哲学的概括⑵,形而中论的哲学思维方式表明,时空对应的认识论原理、对应和中的方法论原理、中和统一的时空本体论是中国哲学的基本规律。因此,对中医学能否反映出这三个基本规律是哲学反思的重要工作。

因此,从中医学的基本原理中抽象出一般的思维方式并对其进行与中国哲学原理的整合是这一研究工作的组成部分。由于中医学的思维方式与《易经》的统一,所以历代中医学者对医易相通的哲学问题都有相当深刻的理解,例如,有清一代名医章虚谷说:“诗、书、春秋,论世间事迹,褒君子,贬小人,以明治乱之所由,原非论阴阳之理者。《易》象表阴阳进退消长之理,儒者用喻世事治乱事之道。……故易为大道之源,医理、儒理俱在其中,《易·辞》为儒者之言,可用治世,不可治病也。……概医明大道之一截,易明大道之全体,医书岂真与易书比哉?医经与易经,体同而用异,拙集屡申其义矣。即将先天后天打作两橛,遂有一橛截全体之见,而不识其体用所在也。圣人韦编读易,不闻读医,假年学易,不闻学医,盖以此也。圣人为治世之大道,不为治病之小道,故言某未达不敢当。然道之用有大小,而其体一也。其所系之重,犹先于大道,何故?盖有性命而后有道德功业。保性命者,医道也。其理与《易经》同出阴阳太极之源,故体同而用异也。”（《章虚谷:《医门棒喝·论易理》）显然,章虚谷对《易经》和医经的哲学关系的认识是深刻的。由于哲学形式的外化是当代哲学的研究任务,因此,和所有对医易相通有相当深刻认识的古代学者一样,这一研究是以《易经》自在的哲学思维的外化形式阐释中医学的哲学思维的。

我们已经把中国哲学暨《易经》中的哲学模式以形而中论的原理进行概括和反思,由于在中医学中主要体现出医学的目的和方法论的统一──“保性命者,医道也”,所以,对应和中是中医学中主要的思维方式和哲学方法论。以对应和中的规律进行对中医学的反思,其表明,在这一方法论的作用下产生的中医学哲学的主要规律是:阴阳和中律、五行和中律与三焦和中律。下面对这三大规律进行具体的论述。

二、中医学的哲学基本规律

就中国哲学的主体性而言,对应和中者,人对应天地而和于中者也。因此,于道、器论之,人是形而中之存在。而人体中之中者,以藏象论之,脾胃也,以五行论之,中土也。以三焦论之,中焦也。而和于中者,人体健康之象也,而离偏于中者,疾病之所出矣！辨证施治者何以谓之?辨证者,由症对应于阴阳、五行、三焦者也;施治者,和于中者也;和者,由治而达者;中者,阴阳、五行、三焦之中者也;和也者,阴阳和中律、五行和中律与三焦和中律者也。

“夫自古通天者,生之本,本于阴阳天地之间,六合之内。其气九州九窍五岁十二节,皆生五,其气三,数犯此者,则邪气伤人,此寿命之本也”（《黄帝内经素问·生气通天论篇第三》）,“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。”（《黄帝内经素问·阴阳应象大论篇第五》）,“阴阳者,天地之道也”于主体性而言,阴阳对应和于中者也,阴阳对应者,时空对应之机也,人的形而中者也。所以,于人而言,“阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精气乃绝”（《黄帝内经素问·生气通天论篇第三》）。“一阴一阳者,天地之道;一开一和者,动静之机。”（吴谦:《医宗金鉴·删补名医方论卷二·六味地黄丸集注》）“阴胜则阳病,阳胜则阴病”（《黄帝内经素问·阴阳应象大论篇第五》）。以上的论述在基本的意义上阐明了中医学的哲学基础。

所以,如果认为“一阴一阳之谓道,偏阴偏阳之谓疾。”（张元素《医学启源·卷之中·十、内经主治备要》）从而使之阴阳对应成为哲学本体论的依据,那么,我认为“阴阳和中之谓医”。阴阳和中者,医之大用也。“气血之根皆在下,培养在中,发用在上。”（郑寿全:《医理真传·卷三·问病人干咳周身痒者何故》）。“培养在中”者,“黄中通理”者是也。“人之元气,根基于肾,萌牙于肝,培养于脾,积贮于胸中为大气,以斡旋全身。”（张锡纯:《医学衷中参西录·第四卷·治气学郁滞肢体疼痛方·培脾舒肝汤》）“培养在中”“培养于脾”,中之用也。所以,“凡人中气充足,则署邪不能相犯;署气入侵,皆气虚招之也。”（陈士铎《辨证录·卷八·内伤门》）。所以,阴阳和中律、五行和中律与三焦和中律者,阴阳、五行与三焦辩证而使之和于中者也。和于中者,后天而言,和于脾胃者也,先天而言,和于肾者也,和于脾胃者,血之用也,和于肾者也,气之用也。所以,后天而言,“人以胃气为本。”（李杲《脾胃论·卷中·饮食劳倦所伤始为热中论》）。对中土的认识,历代医家都有深刻的认识:“脾为土脏,主乎运水,全身水道,赖脾为通调。”（吴克潜:《大众医药·第二十四章·卫生门·健康要览》）,“胃者,水谷气血之海也”（《灵枢经·玉版第六十》）,“脾胃为血气阴阳之根蒂”（沈金鳌《妇科玉尺·卷五·崩漏》）,“胃者十二经之源,水谷之海也,平则万化安,病则万化危。”（李杲《脾胃论·卷下·脾胃虚则九窍不通论》）,“胃受司受纳,脾司运化,一纳一运,化生精气,津液上升,糟粕下降,斯无病矣。”（王纶:《明医杂著·卷一·枳术丸论》）。以哲学思维论中土者,以章虚谷为要,他说:“土本先天太极之廓,为后天万物之母,故通贯四气而主于中也……夫太极为。五行之廓者,生物之道也;土为太极之廓者,成物之道也。以五行该有形,则太极为五行之廓矣。以有形该无形,则土为太极之廓矣。理气有回环,故生成有顺逆耳。……良以阴阳虽判而太极之体即具阴阳之中,四象虽分而太极之体即具四象之内。所以加土称五行者,以表土中即太极之体所在也。是故五行相生循环无间者,以太极浑然之气流行乎中也。浑然之气无形而土居四象之中, 通贯四气以显太极之用,故其成物则土为太极之廓而浑然之气即寓于中矣。”（章虚谷:《医门棒喝·太极五行发挥》）。

关于中医学的哲学基本规律,以阴阳和中律、五行和中律与三焦和中律的概括,使之辨证施治成之所为也,是为中医学的认识论和方法论的规律也。中医学的哲学本体论是以《周易》的思维方式为基础的,因此,医易相通者,哲学思维的统一性也。

三、中医学的发展方向

由上可知,医易相通是在哲学思维中的统一,因此,作为中医学的文化形式而言,其本质性与中国文化的形式及本质性是统一的。所以,中医学在当展方向的问题,宏观而言,其与中国文化在当代的发展是统一的,微观而言,是由中医学的自在的规律所决定的,而且与当代的哲学思维密切相关。

在西医学已经于当代越来越显现出其固有的不足和缺欠的同时,伴随着中国文化热的出现,中国医学的优异之处同时引起了世界医学界的重视。对其进行的哲学反思表明,从问题的发生的根本原因而言,其所要解决的问题已不仅仅是单纯的医学问题。因为从目前西方文化的模式所暴露出的问题,不仅仅表现在医学方面,其更主要的问题是在西方文化的哲学方面。应当认为,两种医学模式的优劣是在其不同的思维方式中形成的,这些优劣还要在以后的医学和文化的进步中更加明显的表现出来。关心中医学发展的学者显然已注意到中医学的优势,但是,除了中医学的医疗实践上的优势以外,笔者认为,中医学的优势表现在哲学思维上,中医学的成就是中国哲学思维所造成的。因此,正是在中国文化及哲学的统一下所生成的中医学本体论,使中医学的医学理论和实践在历史上取得了辉煌的成就,在当代社会中发挥着重要的作用,并将成为人类医学继续发展的相当重要的参照系。但是,由于近代中国引进西方文化和哲学以来所造成的思维定势和对中国哲学的判定的失误,以至于造成对中医学的研究和发展形成思维方式上的误导,影响了中医学的正确发展。因此,从哲学的高度研究中医学的哲学本体论及其在实践中的作用,是中医学的基础理论研究中的重要的工作,也是中国哲学研究中的重要组成部分。

但是,由于中国的哲学思维与西方的哲学思维的不同,以至于到目前为止,学术界还没有从固有的中国文化形式中重视中国哲学的本质性,即中国哲学是以怎样的本体和本体论进行哲学思辩的。尽管西方的形式化的哲学思维造就了西方文化,但是,由于中国的传统哲学不是形式化的,以西方哲学的形式化的概念和范畴释解中国哲学就势必使中国哲学的本质性受到歪曲,例如,对“道”范畴的研究,以西方哲学形式所进行的疏解,已使我们看到二律悖反的结论。因此,研究中国哲学的本体论是哲学和中医学发展的重大的理论问题。例如:我们经常看到这样一个观点,即认为中国哲学是“天人合一”的,实际上这并不是哲学上的终极结论,应该反思和追问产生所谓“天人合一”观念的本体及其这一思辨性的本体论哲学问题,以最终使中国哲学的本体和本体论形式被发现出来。

从道教医学大家孙思邈对中医学的学术性质的观点能够得到中医学本体论问题的相关启示。他认为:“凡欲为大医,必须谙《素问》、《甲乙》、《黄帝针经》、《明堂》、流注十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、《本草》、《药对》、张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方,又须妙解阴阳禄命、诸家相法及灼龟五兆、周易六壬,须精熟。如此乃得为大医。若不尔者,如无目夜游,动致颠损;次须熟读此方,寻思妙理,留意研究,始可于言于医道者矣。又须涉猎群书,何者?若不读五经,不知有仁义之道;不读三史,不知有古今之事;不读诸子百家,则不能默而识之;不读内经,则不知有慈悲喜舍之德;不读庄老,不能任真体运,则吉凶拘忌,触涂而生。至于五行休王,七耀天文,须探微,若能具而学之,则医道无所滞碍,而尽善尽美者矣。”（孙思邈:《备急千斤要方》）。由时空对应的本体论和阴阳对应和中的中国哲学可知,“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也”（《黄帝内经素问·阴阳应象大论篇第五》）、 “法于阴阳,和于术数”（《黄帝内经素问·上古天真论篇第一》）、《周易·系辞》认为“一阴一阳之谓道”。上述的这些论述都说明了中医学本身即是关于“道”的学问,只有把握了“道”的哲学思辩,才能具体把握中医学,但由于自在的思维方式所决定,中国哲学在历史上并没有象西方哲学那样从西方文化中形成形式化的哲学,因此,“道”就不可能在形式化的思维中把握,而只能在存在的整体性上把握,因此,一个有贡献的中医学者,必须象孙思邈所论述的那样,非达到群书博览,涉猎百科而得“道”莫属。因此,举凡历史上的名医,无一不是对“道”有深刻的体认的得“道”者,从而使其“医道无所滞碍,而尽善尽美者矣。”而在完成对中国的文化外化为哲学之后,中医学的哲学基础和基本规律也将以自为的思维方式指导中医学的研究,中国哲学的自为的形式将对中医学的发展带来根本的正本清源和本质性的进步。⑶

由于西方文化从近代开始的对中国文化和哲学的滥觞,在当代完成对中国哲学“道”本体论的发掘,以建构中国哲学的独立形式,尽管无论对中医学或中国文化的发展至关重要,然而,就目前的中国哲学的研究的状况而言,却显的任重而道远。因此,就中医学界而言,应当重点研究中医学的哲学本体论问题,使人的存在本质与存在本体统一,这将是中医学今后的发展方向。具体而言,中医学应在“道”本体论的思辩形式中,完成对人的生命的本质性的认识,在确立可操作的形式中,使人类的生存达到其应达到的境地。

以本文所论证的中医哲学的基本规律表明,中医学的哲学是与中国的文化和哲学统一的,而中国的文化和哲学是自在的和独立的系统,是以人的形而中存在的本体论下所作出的概括,因此,人的存在方式应与其形而中的本质性统一。所以,中国的文化和哲学是不同于西方文化和哲学的文化形式,历史和逻辑均表明,中医学的发展与其中国的文化和哲学一样有其自在的理路和规律。由此可知,中医学在当代的发展将取决于中国文化在当代的发展,应当认为,中医学的发展是与中国文化的发展一脉相承的。发现和顺应中国哲学的规律,以人的存在的形而中的本质性与时空层次的对应统一,使中医学的形式在与人的存在的必然性上统一,这将是中国的文化和哲学及中医学在今后的发展进路并将以此实现社会和人类的本体论意义上的自在的存在形式。

注释

⑴关于中西哲学的统一性问题,是建立人类哲学的必然性工作,但这只能是在发现了人类共同的哲学基础之后才能完成的工作,任何外在的以形式化的努力并以此形式上的归类的方法,不但违背了形式逻辑的乖诘囊孕问交呐Σ⒁源诵问缴系墓槔嗟姆椒?不但违背了形式逻辑的购捅咎迓劢姓苎急绲摹＞芪鞣降男问交恼苎嘉炀土宋鞣轿幕?但是,由于中国的传统哲学不是形式化的,以西方哲学的形式化的概念和范畴释解中国哲学就势必使中国哲学的本质性受到歪曲,例如,对“道”范畴的研究,以西方哲学形式所进行的疏解,已使我们看到二律悖反的结论。因此,研究中国哲学的本体论是哲学和中医学发展的重大的理论问题。例如:我们经常看到这样一个观点,即认为中国哲学是“天人合一”的,实际上这并不是哲学上的终极结论,应该反思和追问产生所谓“天人合一”观念的本体及其这一思辨性的本体论哲学问题,以最终使中国哲学的本体和本体论形式被发现出来。

从道教医学大家孙思邈对中医学的学术性质的观点能够得到中医学本体论问题的相关启示。他认为:“凡欲为大医,必须谙《素问》、《甲乙》、《黄帝针经》、《明堂》、流注十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、《本草》、《药对》、张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方,又须妙解阴阳禄命、诸家相法及灼龟五兆、周易六壬,须精熟。如此乃得为大医。若不尔者,如无目夜游,动致颠损;次须熟读此方,寻思妙理,留意研究,始可于言于医道者矣。又须涉猎群书,何者?若不读五经,不知有仁义之道;不读三史,不知有古今之事;不读诸子百家,则不能默而识之;不读内经,则不知有慈悲喜舍之德;不读庄老,不能任真体运,则吉凶拘忌,触涂而生。至于五行休王,七耀天文,须探微,若能具而学之,则医道无所滞碍,而尽善尽美者矣。”（孙思邈:《备急千斤要方》）。由时空对应的本体论和阴阳对应和中的中国哲学可知,“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也”（《黄帝内经素问·阴阳应象大论篇第五》）、 “法于阴阳,和于术数”（《黄帝内经素问·上古天真论篇第一》）、《周易·系辞》认为“一阴一阳之谓道”。上述的这些论述都说明了中医学本身即是关于“道”的学问,只有把握了“道”的哲学思辩,才能具体把握中医学,但由于自在的思维方式所决定,中国哲学在历史上并没有象西方哲学那样从西方文化中形成形式化的哲学,因此,“道”就不可能在形式化的思维中把握,而只能在存在的整体性上把握,因此,一个有贡献的中医学者,必须象孙思邈所论述的那样,非达到群书博览,涉猎百科而得“道”莫属。因此,举凡历史上的名医,无一不是对“道”有深刻的体认的得“道”者,从而使其“医道无所滞碍,而尽善尽美者矣。”而在完成对中国的文化外化为哲学之后,中医学的哲学基础和基本规律也将以自为的思维方式指导中医学的研究,中国哲学的自为的形式将对中医学的发展带来根本的正本清源和本质性的进步。⑶

由于西方文化从近代开始的对中国文化和哲学的滥觞,在当代完成对中国哲学“道”本体论的发掘,以建构中国哲学的独立形式,尽管无论对中医学或中国文化的发展至关重要,然而,就目前的中国哲学的研究的状况而言,却显的任重而道远。因此,就中医学界而言,应当重点研究中医学的哲学本体论问题,使人的存在本质与存在本体统一,这将是中医学今后的发展方向。具体而言,中医学应在“道”本体论的思辩形式中,完成对人的生命的本质性的认识,在确立可操作的形式中,使人类的生存达到其应达到的境地。

以本文所论证的中医哲学的基本规律表明,中医学的哲学是与中国的文化和哲学统一的,而中国的文化和哲学是自在的和独立的系统,是以人的形而中存在的本体论下所作出的概括,因此,人的存在方式应与其形而中的本质性统一。所以,中国的文化和哲学是不同于西方文化和哲学的文化形式,历史和逻辑均表明,中医学的发展与其中国的文化和哲学一样有其自在的理路和规律。由此可知,中医学在当代的发展将取决于中国文化在当代的发展,应当认为,中医学的发展是与中国文化的发展一脉相承的。发现和顺应中国哲学的规律,以人的存在的形而中的本质性与时空层次的对应统一,使中医学的形式在与人的存在的必然性上统一,这将是中国的文化和哲学及中医学在今后的发展进路并将以此实现社会和人类的本体论意义上的自在的存在形式。

注释

⑴关于中西哲学的统一性问题,是建立人类哲学的必然性工作,但这只能是在发现了人类共同的哲学基础之后才能完成的工作,任何外在的以形式化的努力并以此形式上的归类的方法,不但沉诵问铰呒墓媛桑ㄐ问郊安问降穆呒肼呒安呒男问绞峭骋坏模?而且不可能从形式到逻辑进行不同文化形式的整合,正如英语和汉语不可能实现在形式到逻辑的统一一样。人类文化的统一首先要求哲学的统一。笔者的研究表明,人类的文化形式和哲学思维只有在完成时空的形式和方式的还原以后,才有可能完成,这是笔者的“时空统一论”哲学体系所力图完成的工作。

篇2

哲学是人类对世界的思考和认识，因此分为主观和客观两种；而科学是可重复的客观规律，因此哲学包括科学。在主观哲学中，一种是站在特定角度，可验证的主观真理（如果论述所处角度，就成为科学）；另一种是从未验证，却认为是对的，包括宗教和迷信。中医是一种哲学，是建立在中国古代哲学思维模式基础之上具有其独特的中医药理论思维方式的医学体系。中医学作为一种以中国古代哲学为基础的建构医学体系，其形式必然表现出中国古代哲学的基本原理，即以阴阳、五行、精气学说为主旨，其核心是阴阳和五行，其中尤以阴阳为所有理论体系构建的基础。精气学说、阴阳学说和五行学说是中医学理论体系的重要组成部分。

1精气学说

精气学说是一种古代哲学关于宇宙生成及发展变化的认知体系，其自身认为：宇宙的本源是精气，以精气为介导的宇宙是一个万物相通的有机整体；作为宇宙万物之一的人类，其构成亦离不开精气；精气是存在于宇宙之中而又运动不息的精微物质，其自身的运动形式是推动宇宙万物发生发展与变化的原动力。《周易·系辞上》说:“精气为物。”认为精气是构成宇宙万物的本源。精，又称精气，在中国古代哲学认知体系中，一般泛指气，是一种充塞宇宙之中的无形而运动不息的精微物质，在某些情况下专指气中的精髓部分，是构成人类的本源。现代唯物主义哲学中物质是世界的根本观点与精气学说的物质观颇为相似。中国古代哲学范畴中一个最重要、最基本的范畴是气，其普遍的范畴是中华民族所独有的。两汉时期兴起的“元气一元论（又称“元气论”)对中国传统文化具有极其深刻的影响，成为中国古人认识世界的认识论。

古代哲学精气学说奠基于先秦、两汉时期，这一时期正值中医学理论体系的形成时期，因此古代哲学精气学说对中医学理论体系的形成，尤其是中医学精气生命论和整体观的雏形产生了极为深刻的影响。中医学的精气学说是阐释人体内精与气的本质、来源、分布、功能、相互关系，以及与脏腑经络关系的系统理论。古代哲学精气学说关于精或气是宇宙万物本源的认识，影响到中医学中便形成精是构成人体生命的本原，气是人体生命的动力，人体的脏腑形体官窍皆由精化成形，人体的各种机能皆由气机推动和调控产生运动变化的理论。中医学的精气学说融入了古代哲学精气学说的精髓，将其作为一种思维范式构建其中，与其固有的理论和实践相融洽，兴起了中医学独特的精气生命认知理论。但是古代哲学精气学说认为，精气的概念涵盖了自然、社会、人类的各个层面，自然、社会、人类及其道德精神获得统一的物质基础是精气；宇宙万物的本原是精气，精气充塞宇宙中各个万物形体之间，具有信息交融的媒介作用，使天、地、人之间产生感应。这些深邃的哲学思想渗透到中医学理论体系中，拔升了中医学的同源性思维和相互联系的认知观，形成了阐述人体自身完整及人与自然、社会环境天人相应的整体观念。

2阴阳学说

阴阳学说是阐释阴阳的定义及其运动变化规律，并以此阐述宇宙形体物理的发生、发展和变化的一种古代哲学体系，是中国古代朴素的对立统一理论，亦是古人探索宇宙本源和阐释宇宙变化的一种辨证观念，属于中国土生土长的唯物论和辨证法的范畴。阴阳，是对自然界相互关联的某些事物或现象对立双方属性的概括。“阴阳者，一分为二也”。阴阳学说认为世界的整体是物质性的，阴阳二气的对立统一、相互作用的结果推动了世界本身形体的产生，发展和变化。通过中医学的中国古代哲学基础的发展研宄及思维模式和方法论的初探，以此来解释宇宙自然和生命本体事物的发展和变化。如《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”阴阳学说对中医理论的指导，促使中医学逐渐形成了独特的思维范式，普遍用来解释人体正常的生命活动及病态生命的原因和变化过程，从而更好地诊断和防治疾病，使之成为了中医学理论体系中的重要组成部分。阴阳学说在疾病防治的认识中具有举足轻重的指导作用。“法于阴阳”，根据四时阴阳的变化情况养生防病；根据病症的阴阳偏盛、偏衰情况确定治疗原则：阴阳偏盛者，损其有余；阴阳偏衰者，补其不足。然后再根据药物的四气五味和升降浮沉的阴阳属性，立法方药，调整疾病过程中的阴阳失调，使之阴平阳秘，从而达到驱除病邪、恢复正气的目的。

3五行学说

五行学说是中国古代的系统论，和阴阳学说一样，注重于事物的矛盾作用和事物的运动和变化形式，从事物的结构元素关系及其运动变化形式，探索和阐释宇宙物质形体间的运动及动态平衡。五行一词，首见于《尚书》。《尚书·周书·洪范》曰：“稣埂洪水。泪陈其五行。”文辞对五行的特质从哲学角度作了高度的抽象概括,指出五行，一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土。水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爱稼墙。”其中的五行，不单单只是金、木、水、火、土五种具体物质元素，而是从中抽象上升为哲学的理性范畴。五行学说是探究金、木、水、火、土五行的定义、特质、生克制化乘侮规律，以此来阐释宇宙界万物形体间的发生、发展、变化及相互作用关系的一种古代哲学思想，是属于中国古代所特有的唯物论和辨证法范畴。五行学说认为，金、木、水、火、土五种基本物质构成了宇宙间的一切事物，五种物质不断运动和相互作用的结果推动了自然界万物形体现象的发展变化。

五行学说以五行的特性来阐释人体脏腑、经络、形体、官窍和精神情志等诸多功能活动，形成以五脏为中心的生理病理系统，达成与自然环境相联系，营造天人一体的五脏系统，凭借五行的生克制化规律来分析五脏之间的生理联系，运用五行的乘侮和母子相及来阐释五脏病变的相互影响，最终达到诊断和防治疾病的指导作用。因此，五行学说作为中医学主要的思维范式在中医学理论体系的构建中起着举足轻重的作用，尤其是对中医临床实践具有重要指导意义。在中国古代哲学精气学说、阴阳学说和五行学说的基础上，中医学继承和创新的运用医学理论来阐明人类生命活动和外界环境的关系，解释了疾病发生、发展及其防治规律，从多方面措施增进健康、延年益寿和提高生产劳动能力等，形成了中医学独树一帜的精气学说、阴阳学说和五行学说。中医学的中国古代哲学基础思想精气、阴阳、五行学说等，都具有注重宏观观察、整体研究、擅长思维哲学、强调功能联系等四个方面的基本特点。

总之，中医学是兴起于中国古代的一门比较系统的医学学科，在探索人体生命运动规律时，把中国古代较为先进的哲学理论和医学理论有机地熔铸成为一个不可分割的整体，并拔升至哲学形态。中医学以精气学说、阴阳学说和五行学说作为自己的哲学基础，运用综合思维方式分析和解决医学理论和医疗实践，体现出了中国传统文化和中医学密切交融的特点。

4中医学古代哲学基础的几点反思

中医哲学基础以阴阳、五行、精气学说为核心，从《内经》时代以来没有大的变化。古代较为深邃的哲学思想指导使中医理论大放异彩，也使中医滞涩不前。如何在新时代里与时俱进，勤奋、严谨地继承和创新，进一步完善中医理论是一个刻不容缓的医学时代命题。

4.1中医五行学说要实事求是，不应吹毛求疵  为了反击废除五行论，近代学者对五行哲学思想进行了新的研究，如从数理思想、非线性动力学、控制论、系统论、耗散结构理论等方面论证五行思想的合理性。但是必须看到，五行学说在中医理论中更多的是起到方法论的意义，它在构建五脏关系的研究上功不可没，对指导临床用药亦有积极作用，但其毕竟只是一种研究五脏关系的方法模式，实际上五脏关系远比五行生克论复杂得多。按数学规律，五脏可发生的两两关系有10种，二脏相关关系有10种，四脏相关关系有5种，因此拘泥于五行生克理论不利于拓展脏腑病机学的理论发展。近人有提出“五脏系统相关”说者，值得参考。

4.2系统论之下亟待完善中医五行学说  系统论是当代最时髦的哲学话题，五行学说有系统论的雏形，但还不是完整的系统论，只能说是整体论。中医具有系统整体性思维特点，这一点对比西方还原论有很大的优势，但也有局限。中医有彻底的整体论,但在局部和细节问题上常陷入僵局，这是“司外揣内”思维的结果，也是过于偏重整体论的结果。系统论的创始人贝塔郎非认为:为了理解一个整体或系统，不仅需要了解其各个部分，而且同样要了解他们之间的关系，生命是稳态的开放系统。不了解局部，就无法构建完整意义上的系统联系，因此中医理论还需在人体内部细节上多作完善,发现新的联系方式。

4.3中医学理论要在古代哲学基础上进行继承为前提、创新为契机的思想突破  首先，说到中医理论的突破，必须正视中医理论体系的传承误区。中医具有注重整体联系、模糊思维的特点，摒弃烦琐的求证过程，直接抓住主要矛盾，但是习医者感悟具体病机、治疗原理的解释造成了本真化的缺失。中医重功能不重实体,在认识人体内部细节上要借鉴解剖学的成果。在认识人体方面中医有必要进一步格物致知，完善中医理论体系。其次，中医取象比类的思维模式是一种亟待完善的象数思维体系。因此应适当借鉴实证研宄、实验研究，以阴阳、五行、精气学说为核心，建立以藏象为基础的象数医学模式，充分运用中医的意象思维来构建数理之上的直觉品质，使中医学在古代哲学高屋建瓴的指导下与时俱进,开拓进取，日日为新。再次，拓宽五行思想的延展性，拓展更广泛的认识论、方法论,加以系统论为借鉴指导，适当借鉴西方还原论的某些方法。但是中医在以分析思维为模式的五脏整体论方向走的道路与西医以结构思维模式的还原论是南辕北辙，完全等价势必水火难容，最终也会殆尽中医的特色和优势。

总之，中医理论的产生、发展是与中国古代哲学的发展变化息息相关的，其中儒、释、道三教的哲学理论对于中医理论的影响深远，并伴随着三家哲学思想内涵的不断发展而齐头并进。中医思维哲学和为医之道的知识中存在着大量的隐性知识,这些隐性知识如浩瀚星河，可能与人类认知的绝大部分不可割裂，它们具有重要的意义，值得研究挖掘。运用现有的理论和技术在一定程度上实现显性化，从多学科交叉的角度初步尝试表现医家问题解决过程中的思维轨迹，相信随着后续研究的不断深入和技术的更新成熟,在中医学古代哲学基础的研宄领域会得到更丰硕的成果。

篇3

关键词：高等数学 哲学思想 能力训练

高等数学是高校一般专业的必开的基础学科，微积分是其中最主要的内容之一。通过高等数学的学习，使学生提高自己的认识问题、分析问题、解决问题的能力，这种能力不仅表现在对数学知识的记忆，更主要的是掌握数学的思维推理方法。进行逻辑思维能力的训练，为其它课程奠定一个坚实的基础。

在微积分教学过程中，恰当地进行哲学思想的渗透，有利于学生对微积分的理解、运用，同时也可以培养学生的辩证思维能力。有利于学生健全人格的形成，促进学生的全面发展。

微积分中的许多概念及方法都蕴含着哲学思想。下面就几个微积分教学中融入的哲学思想作一些粗浅的分析。

1、极限概念中的对立统一规律

极限是一种研究变量变化趋势的数学方法，体现了辩证法思想。理解极限概念和其思想中所蕴涵的哲学思想，对掌握高等数学有着极其重要的意义。无论是概念的引入还是概念本身，都体现了变与不变、过程与结果、有限与无限、近似与精确的对立统一。

数列极限的定义： 对于数列{an}， 当n无限增大时，其通项数an 无限趋近于某个常数A，则常数A称为数列{an}的极限。

n不断增大的过程中，数列中的每一项an 的值在不断变化， 这个过程是动态的， 项数也是有限的， 但是， 当项数n 无限增大时， an 无限趋近于一个确定的常数A， 这个无限运动变化的结果是一个数值， 因此在极限思想中无限是有限的发展， 有限是无限的结果， 是对立统一的。

17 世纪法国数学家柯西首次较完整地阐述了极限概念。他用描述性语言给出极限概念： 当一个变量逐次所取得的值无限趋近一个定值， 最终使变量的值和该定值之差要有多小就有多小， 这个定值就叫做所有其他值的极限值。18 世纪维尔斯特拉斯提出了极限的精确定义， 即ε-N 定义， 给微积分提供了严密的理论基础。极限概念不断发展完善的过程反映了哲学中否定之否定规律。否定之否定经过一个周期的运动回到了起点， 又高于起点。

2、 导数概念中的量变质变原理

唯物辩证法认为：事物的发展总是从量变开始，量变是质变的必要准备，质变是量变的必然结果，质变又为新的量变开辟道路，使事物在新质的基础上开始新的量变。事物的发展就是这样由量变到质变，又在新质的基础上开始新的量变，如此循环，不断前进。因此在方法论上：我们在任何事情都要从一点一滴的小事做起，要脚踏实地，埋头苦干，积极做好量的积累，为实现事物的质变创造条件；在量变已经达到一定程度，只有改变事物原有的性质才能向前发展时，要果断地抓住时机，促成质变，实现事物的飞跃和发展。

割线的极限位置――切线位置

三个定理层层递进，由特殊到一般；反过来，拉格朗日定理定理是柯西定理的特殊情形，罗尔定理又是拉格朗日定理的特殊情形。

辩证法认为，任何概念都是在一定的条件下确定的，不同的条件可能导致不同的结果，所以它必须研究确定概念的不同条件和不同结果。而具体研究几个不同条件和不同结果，也只能是运用有限的手段，遵循形而上学的方法，一个一个去研究。

简单一点说，辩证法的本质就是指出事物在不同条件下的不同结果。

教学中，引导学生去发现三个定理的相同点和不同点以及它们之间有何联系；从理论上再到直观图形上，鼓励学生善于观察、勤于思考、精于总结；培养学生发现问题、分析问题、解决问题的能力。

数学家B.Demollins说过：“没有数学，我们就无法看穿哲学的深度；没有哲学，人们也无法看穿数学的深度；而若没有两者，人们就什么也看不透.”教师如果缺乏哲学眼光，就不能正确认识数学，就不能正确把握数学课程的价值取向，就无法讲清数学思想.数学教师在高等教学中运用哲学思想及其基本规律，不仅可以帮助学生深人理解高等数学的思想，掌握高等数学的方法，还可以改进学生的学习方法。

总儿言之，在高等数学教学中，只要我们用心挖掘，认真备课，正确引导，科学讲解，就能将唯物辩证法与数学思想科学地结合起来，在传授知识的同时，教会学生认识问题，分析问题，解决问题，，提高高职学生学习高职数学兴趣，进一步掌握本课程的基础知识和基本技能，逐步使学生在实践中增强逻辑思维能力和解决具体问题的能力，提高学生的综合素质，达到教书育人的目的。

参考文献：

[1]唐维彦.浅谈哲学思想在微积分教学中的渗透 [J] 职业.2014.

[2]常军.哲学思想在高等数学教学中的应用[J] 数学教学研究.2010.

[3]胡晶地.高等数学[M].湖南师范大学出版社 2015.

[4]林华.高职高等数学教学中的哲学思想及其应用[J] 柳州职业技术学院学报.2007.

篇4

关键词：假象　声乐　心理学

假象，是世界普遍存在的一种现象，它能使人产生错觉，所以懂心理学的人会以假象来大做文童。

在一个水族馆里，有一项特别有趣的鱼类表演：在一个水槽里，装有很多琴键一样的东西，有十条鱼在其间不停地穿梭。一会，训练师出来了，他大声地喊着口令：向“fa”、向“la”，这时，十条鱼齐向“fa”“la”键游去，并用嘴触动琴键，这是心理学的一个趣味实验。同样的，会做数学题的小狗等，也是利用人所听不见的高音来达到目的的。总之，利用视力范围和听力范围不同来设置陷阱，使人产生假象，而惊叹、信服于他们。

在商业方面利用假象，能有一定的利益，但是对于学习声乐的人，特别是声乐初学者，是很危险的，因为他们的各种理论知识、实践能力以及对声音的判断能力等都是相对欠缺的。这时期，初学者会一味地以自认为正确的方式去演唱，并建立起一套“体系”。如果“体系”建立后，不及时纠正，他们的演唱之路有可能就会因此断送。对于初学者来说，最容易产生的假象主要有：

一、喉音就是浑厚有力的声音

浑厚有力的声音，是靠喉咙的适当下放，呼吸的正确支持而得到的；喉音，是歌唱中失去气息支持点，喉腔过于撑大，喉头的肌肉过分紧张，舌根用劲(或抬高)，喉咙的开启不当等，而使声音留在喉咙里。喉音听起来会让人感觉紧迫、生硬、有其声而无其实、缺乏亮度、穿透力极差、无弹性不柔和。即“声音落在嗓子眼里了”，这样很容易使嗓子疲劳、嘶哑。

山东省阳谷师范学校的路兴国老师提出了解决方案：首先，树立正确的音响观念，做到用自己的耳朵辨别声音的好坏、对错；其次，运用正确的呼吸方法，找到气息的支撑点，加强气息的控制能力，使声音靠前，下颚、舌根自然放松，掌握好喉咙打开的适度感，体会喉头的相对稳定，避免喉部肌肉的挤卡，使其自然、松弛，从而获得良好的共鸣；最后，采取有针对性的选用歌曲和发声练习。例如，多选用“舌尖”和“双唇”着力的辅音及在口腔前半部着力的元音进行歌唱发声练习，把声音部位从喉咙里拉出来送到口盖上去。选用弹跳音和快速音阶练习，也可减少声音在喉部停留的时间，使声音变得明亮、灵活起来。

二、颤抖音就是颤音

颤音，是由主要音与上下方临音快而均匀地交错组成，是花腔的华彩乐段经常使用的一种表现技巧；而颤抖音是音的无规则抖动现象，有人说它是发声中的痉挛病，它是常见但难改的发声毛病。它的产生主要是因为过分追求音量和戏剧性的效果，而使得胸声过重、喉腔开得过大、气息冲击强烈或用力过猛，从而形成了颤抖音，它对声带危害极大。

华中师范大学的田晓宝老师的纠正方法是：控制喉头稳定，喉底有力地站住并打开，从听觉上有意识地控制喉头稳定，尽可能放下呼吸，把每个音唱得平稳柔和，甚至“直一点”都行，练习一段时间后，呼吸与声音有相配合的感觉，声音也就趋于正常了。

三、鼻音就是头声中的鼻腔共鸣

鼻腔共鸣是在口咽腔共鸣的基础上，扩大并丰富共鸣的必不可少的共鸣区域，鼻腔共鸣需要一定的空间，当鼻子内的空间被堵塞而不能让气息声波通过时，没有空间就不能产生共鸣，这就产生了鼻音，即因口腔或鼻腔受到阻碍使声音遭到闭塞后发生的。它给人一种晦涩、闷暗、缺乏力度及明亮色彩的感觉，既不通畅又传不远，也无表现魅力。

那么怎么辨别鼻音和鼻腔共鸣呢?著名的波兰籍男高音歌唱家让德·瑞斯克设计了一个检验的方法：就是把两个手指紧紧地堵住鼻孔，可是不要捏住鼻子，而唱出来的声音并未有所改变，那这样的发音就是正确的，如果音质有所改变，这样的发音就不正确，而这种音就是鼻音。

四、越深越多的呼吸越能唱好歌

造成这种观念的主要原因应该是气息重点论。确实，在歌唱艺术中，对于气息的要求和对气息的重视程度都很高，声乐家们经常说的一句话就是：“谁掌握了呼吸，谁也就掌握了歌唱。”但是，正如威廉森所说：“往往当歌唱者想要大吸一口气的时候，其结果则是造成肌肉的紧张。而在自然的呼吸中，气息的供应与气息的需要总是平衡的。”所以，片面强调气息时，就会使胸部紧张、僵硬、堵塞、气息不流动、部分肌肉群也因僵持而使气息僵硬，引起声音动不起来，没有流畅感，由于胸部压力过大，腰腹部的肌肉失去弹性，一口气息就全泄了。

意大利著名男中音歌唱家吉诺·贝基也认为睡觉时的呼吸(深呼吸)，就是歌唱用气时正确的呼吸，他在每次演出前，都会在后台反复做锻炼横膈膜的练习：平躺着，充分的吸气，再慢慢地呼气；继续平躺着，左右脚尖不翘起，舒展地大口吸气，上身则慢慢抬起并缓慢地呼气；还是继续平躺着，上身不动，在两脚慢慢抬起的同时徐缓地吸气，再在两脚慢慢放下的同时，上身慢慢抬起并呼气，以此来体会歌唱时呼吸的感觉。

声乐艺术说它复杂也复杂，说它简单也简单，关键是看学习者是否有兴趣把它真正学好。当我们在做任何事的时候，只要有兴趣，一般都会成功。这是因为有了兴趣后，我们会积极的去发现过程中出现的问题，找到问题的实质，最终解决问题。

篇5

（上海市奉贤区中医医院 上海201400）

【摘要】

随着生活水平的提高和医疗技术的发展，脑出血的发病率逐年上升。脑出血患者长期卧床最常见的并发症之一是压疮。中医护理以整体观作为指导思想，辨证施护。通过对压疮患者及压疮高危患者的生活起居、饮食调养、情志护理、功能锻炼、中药制剂等中医护理技术的应用，达到有效防治压疮的目的。

关键词 脑出血；长期卧床患者；压疮；中医护理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-9561（2015）07-0102-01

临床资料 我院2009年1月—2010年12月因脑出血住院病人438例，均符合全国第四届脑血管疾病学术会议有关脑出血的诊断标准［1］，经头部CT或MRI检查确诊为脑梗死。其中脑出血后长期卧床患者继发压疮范围及部位不等病例28例。年龄56-92岁，其中偏瘫25例，全身瘫痪3例。中医认为，压疮的发生，在内是由于久卧伤气，气虚而血行不畅，久病而出现气血亏虚；在外由于躯体重量对着褥点的压迫及躯体着褥点的摩擦挤压而致受压部位气血失于流畅，造成局部皮肤失养而坏死肉腐，形成疮疡［2］。随着临床护理经验不断积累，我院运用中医护理技术在脑出血患者继发压疮的防治工作中取得良好效果。

1一般护理

1.1 饮食护理: 中医十分重视饮食的调养， 良好的膳食是改善患者营养状况，促进疮面愈合的重要条件。中医饮食调护是根据中医的“因人制宜”思想，审因用膳，辨证用膳，强调饮食的针对性。选择适宜自身病情需要的饮食，可以增强脏腑功能，充盛气血，对疾病有重要的辅助治疗或治疗作用。脑出血患者饮食调养原则是:饮食适量，定时定餐，不宜偏嗜。以清淡低盐易消化为原则，忌肥甘辛辣食物，戒烟酒。意识障碍、吞咽困难者，可采用鼻饲。发生压疮的患者或压疮高危患者，多患有慢性疾病且需长时间卧床，饮食护理需兼顾原发疾病和压疮局部修复的营养需要，如心血管疾病患者，应给予高蛋白、低热量、低胆固醇、低盐饮食，多吃蔬菜水果，少食多餐。

1.2 生活起居护理:环境与休息：保持室内整洁安静，空气新鲜流通。春夏两季阳气活动旺盛，患者应着柔软、宽大、吸汗的棉质衣物，注意保持皮肤的清洁干爽，及时清除汗液等分泌物；秋冬时节，阴气转盛，应注意帮助皮肤适当补充水分，增强皮肤抵抗力。勤整理床铺，保持平整、清洁、干燥、无皱褶。鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，减少受压时间，建立床头翻身记录卡。对有大、小便失禁，高热汗出的患者，应随时观察皮肤情况，发现衣服、床单浸湿后要立即更换，并使 用气垫床，避免压疮的发生，也有利于压疮的愈合。

1.3 情志护理: 脑出血后抑郁与情志密切相关，由于风瘀、痰、热交搏郁结，，神明失其清展而情绪低落，出现抑郁［3］。对脑出血且继发压疮患者或压疮高危患者来说，长期住院治疗、对疾病的忧虑和疼痛的折磨，导致了患者的抑郁情绪。 中医情志护理“情志相胜法”出自“内经”，是古代中医学中最典型而系统的心理治疗方法，是以五行相克为理论依据，用一种情志纠正另一种情志所致疾病的方法［4］，即怒胜思，思胜恐，恐胜喜，喜胜悲，悲胜怒。护理人员给予疏导、解释、安慰，调动患者的主观能动性，减轻或消除不良情绪对疾病的影响， 有效改善了患者抑郁状态，增强患者战胜疾病的信心。

1.4 功能锻炼：适当的运动有利于通畅气血，活动筋骨，健脑强神，增强抵御病邪的能力。可根据患者的情况，采取早期良肢位摆放、定期翻身、指导患者适当进行床上运动、或为患者做恰当的被动运动，同时配合针灸、推拿等中医疗法，一方面有利于原发疾病的康复，另一方面帮助患者增强体质，尽早离开病床或轮椅，以降低压疮发生的机率，同时也有利于压疮的愈合。

2疮面护理

2.1 对压疮进行全面评估，包括大小、原因、部位、程度及合并症，制定护理计划。病发部位初为淡红色，肿、热、有触痛，此多为压疮的前驱期，用温水擦浴受压部位，擦背或用热水进行局部按摩，定期用红花油擦背或受压部位，并配合适当的按摩，勤翻身促进局部血液循环，改善局部营养状况，防止组织营养不良。

2.2 局部红肿向外扩大、变硬，皮肤变为紫色，常在表皮有水泡形成， 保持局部清洁、干燥，用无菌注射器抽出水泡内液体，表面以聚维酮碘溶液消毒，涂以湿润烧伤膏，并以神灯或鹅颈灯（60 W灯泡，距伤口25 cm）每日照射1~2次，每次10~15 min，或频谱治疗仪照射，每日1~2次，每次20~30 min。

2.3 局部皮肤色紫，渐趋溃破，浸及肌肉，腐烂坏死形成溃疡。创面色鲜红为正气上充，内蕴热毒，局部聚维酮碘溶液消毒，中药金黄膏外敷每日2次。疮面稍凹，边缘微肿，中央生黄、绿色脓液，质稠气臭，为热毒蕴结，营血失调， 先以聚维酮碘溶液局部消毒，再清除坏死组织，生肌散外敷，每日1次。同时内服中药以补气养血。一般5～7天后创面组织向上及中央生长，新鲜肉芽组织生长良好，创面逐渐减少。

3小结

脑出血继发压疮虽病在局部，但与整体密切相关。祖国医学认为，压疮的病因病机是:局部受压，气血瘀滞，瘀血腐肉，破溃感染，热毒至久，伤阴伤阳，经久不愈，气血双亏。患者一旦患上压疮，不仅痛苦不堪，而且其并发症还会威胁到生命安全，尤其是重度压疮。因此，运用中医护理的起居护理、饮食护理、情志护理、功能锻炼、中药制剂应用等方法，对脑出血患者继发压疮的预防和治疗不仅能收到更好的效果，而且将突显中医护理的优势。

参考文献

［1］中华神经学会，中华神经外科学会.各类脑血管论断要点［J］.中华神经外科杂志，1996:29（6）:379.

［2］赵向华·中医外科学［M］·北京:科学出版社， 2000:288

篇6

【摘要】

在《算术基础》中，弗雷格追溯了数学表达式之不变的逻辑基础的同时，清理了带有主观性和相对性的心理主义。但心理主义并没有因此销声匿迹，反而在蒯因那里得到复兴，而且蒯因还基于自然主义的心理主义，否定了弗雷格对数学基础的探寻。本文试图借由解读弗雷格和蒯因的文本，展示数学哲学中的基础主义与心理主义之争，并借由弗雷格的文本对蒯因的心理主义做出回应。

关键词

基础主义；心理主义；分析性；整体论

中图分类号：B089文献标识码：A

文章编号：1000-7660（2015）03-0063-07

作者简介：刘钰森，广东潮州人，哲学博士，（广州510006）华南师范大学公共管理学院、哲学研究所讲师。

蒯因（W·V·Quine）在《从刺激到科学》开头“追忆往昔”一章中提到弗雷格（Gottlob Frege）时，将弗雷格的理想概括为探寻数学知识的本质以及数学真理的基础。他认为弗雷格和罗素、怀特海在这一方面是同路人，他们的结论是认为数学可翻译为纯逻辑，由此可以进一步推导出数学真理是逻辑真理，并且它的全部都能还原为自明的逻辑真理。蒯因认为弗雷格等人的这种观点是错误的，而且哥德尔1931年的论文以及罗素1902年的发现使得弗雷格等人的理想烟消云散

。

弗雷格当年在《算术基础》等著作中所提出的如蒯因以上所说的基础主义

理想，否定了密尔等人关于数学的心理主义所带有的主观性和相对性。然而，蒯因否定弗雷格等人对数学基础的探寻的背后，恰好是他在《真之追求》等著作中所概括的自然主义的心理主义立场。本文试图通过从《算术基础》到《真之追求》的解读，展示数学哲学中基础主义与心理主义之争的某种面貌，也试图基于弗雷格的文本，回应蒯因新兴的心理主义。

一、弗雷格的“基础主义”

“如果在万物长河中，没有任何东西是不变的，永恒的，那么世界就不再是可认识的，一切就会陷于混乱。”

弗雷格要探求的就是这种永恒不变的东西。作为一名数学家，他的这种探索是从数字入手的。比如数字1，惯常的说法是它指示一个事物；将1这个数说成属于事物，却没有说明事物是哪个；这将使得每个人都可以任意理解这个名称，关于1的同一个句子对于不同的人意味着不同的东西。心理主义会导致的这种相对主义是弗雷格所反对的。

弗雷格认为，思维本质上在哪里都是一样的：绝不能根据对象而考虑不同种类的思维规律。不同于心理主义从具有相对性的心理表象来解释意义，弗雷格要找的是一个客观的外在基础：“人们从本书将能看出，甚至像从n到n＋1这样一条表面上专属于数学的推理，也基于普遍的逻辑规律，而且不需要特殊的聚合思维的规律。” 弗雷格要的是在语言、数字后面的那个永恒不变的东西，他要的是一种在哪里都是一样的“思维”、一种普遍的逻辑规律。

弗雷格力图说明，感觉与内在图像具备不稳定性和不确定性，而数学概念和对象则具备确定性和明确性；因此算术与感觉根本没有关系，内在图像对于数学是无关紧要和偶然的。如果从心灵本质对概念进行心理学解释，并以为由此可以得到概念的本质，那么这只会使一切成为主观，走到底甚至会取消真。要认识到概念的纯粹性质，需要大量的理性工作以追溯定义普遍的逻辑基础：

如果定义仅仅在后来由于没有遇到矛盾而被证明是有理由的，那么进行证明的严格性依然是一种假象，尽管推理串可能没有缺陷。归根到底，人们以这种方式总是只得到一种经验的可靠性，实际上人们必须准备最终还是会遇到矛盾，而这个矛盾将使整个大厦倒塌。为此，我认为必须追溯到普遍的逻辑基础……

普遍的逻辑基础的追溯需要坚持三条基本原则：“要把心理学的东西和逻辑的东西，主观的东西和客观的东西明确区别开来；必须在句子联系中研究语词的意谓，而不是个别地研究语词的意谓；要时刻看到概念和对象的区别。”同上，第8—9页。 换言之，坚持客观性原则，要求只在心理学意义上使用“表象”，把表象与概念和对象区别开来，前者代表心理的和主观的，后者代表客观的和逻辑的；坚持语境原则，要求避免将个别的心灵的内在图像或活动当作语词的意谓；函项原则要求的是，未充实的概念不可成为不变的客观对象。

客观性原则预示着弗雷格所追溯的基础将是与具有相对性的心理表象无关的客观逻辑基础，它是普遍性的；而函项原则与语境原则将在获得作为算术基础的数定义方面起着至关重要的作用。提出这三个原则之后，弗雷格指出他那个时代的数学回到一种甚至要努力超越欧几里得的严格性，那就是人们对各种概念进行严格的证明；而且他相信沿着严格证明之路，必然能获得构成整个算术基础的数概念以及适合于正整数的最简单的句子。

于是在弗雷格眼中，数学本质上只要能用证明就不用归纳来获得确证。证明的目的在于使句子的真摆脱各种怀疑，并且提供关于句子的真之间的相互依赖性的认识。句子间的真的依赖性在哲学上需要对先验和后验、分析和综合做出区分。在弗雷格看来，与此区分有关的是判断的根据（justification），而非其内容。因此，通过证明达到的根据如果是普遍的逻辑真理和一些定义，获得的是分析的真；而根据非普遍逻辑性质的特殊知识领域的真得到证明的句子，则是综合的。类似地，是否完全从本身不能够也不需要证明的普遍定律得到证明，则是区分一个句子的真是否先验的标准。

从根据而不是从内容区分真的先验和后验、分析和综合，这也是弗雷格追溯基础理想的一种体现，更直接的是，它与追溯算术基础时所必需的严格证明之路密切相关：在数学领域，要尽可能严格地证明算术定理，避免推理串中的每个缺陷，找到证明所依据的原初真命题。比如：

2加2等于4，这不是直接的真；假定4表示3加1。人们可以如下证明这一点：

定义：1）、2是1加1；2）、3是2加1；3）、4是3加1

公理：如果代入相等的数，等式依然保持不变。

证明：2＋2＝2＋1＋1＝3＋1＝4（定义1，定义2，定义3）

所以；根据公理：2＋2＝4

弗雷格认为莱布尼茨的上述证明有缺陷，应该更精确地书写为：

2＋2＝2＋（1＋1）

（2＋1）＋1＝3＋1＝4 同上，第16—17页。

莱布尼茨的证明缺少2＋（1＋1）＝（2＋1）＋1，它是a＋（b＋c）=（a＋b）＋c的一种特殊情况；以这条定理为前提，其它公式都能以这种方式被证明，并且每个数就能够由前面的数定义。“我们甚至没有关于这个数的表象，可确实就这样把它据为己有。通过这样的定义，数的无穷集合化归为一和加一，并且无穷多数公式均能够由几个普遍的句子证明。”基于这种证明方式，弗雷格试图从a＋（b＋c）=（a＋b）＋c的形式来说明，借助几条普遍规律，仅从个别数的定义可以得出数公式，但这些定义既不断定观察到的事实，也不假设其合法性（不需要justification）。他在批评前面提到的密尔等人的聚合性思维的同时，认为数的规律不可能是归纳的真命题：归纳如果是习惯的话，“习惯（作为一种主观状态）完全没有保真的能力”，“归纳必须依据概率学说，因为它至多可以使一个句子成为概率的。但是如何能够在不假设算术规律的前提下发展概率学说，却是无法预料的”。

弗雷格认同莱布尼茨的观点，数学中发现的必然真的命题必须有一些原则，其证明不依赖于例子及感觉证据。他认为几何学定理之间可以互相独立，它们不依赖逻辑的初始规律，因而是综合的；但经验综合的性质并非算术规律的性质。就数而言，每个数都有自己的独特性，它要求关于数的科学原理是分析的，数相互之间是紧密相连的。关于数的普遍句子不必只适用于眼前存在的事实，数学的真命题“会有一系列未来使用的推理串，其用途将在于：人们不必再进行个别的推理，而是能够立即说出这整个系列的结果。”

如果真的可以达到上面提到的作为根据的普遍句子，以便由之推导出数公式，那么这样的句子应该是从更基本的数定义得出的。因此，接下来需要进一步考虑数的定义。

以往由于定义尝试的失败，数总被认为是不可定义的。把数看作事物性质，数是主观的东西，把数解释为集合、多或众多，通过对不同的实物集合加以不同的命名来解释数，这些说法都被弗雷格一一驳斥了。而对欧几里德的“数是一种单位集合”的解释，在指出后人的很多说法中的问题及困难之后，弗雷格提出解决困难的方法是：把一和单位做出区别。具有客观性的“一”作为数学研究的一个对象的专名，不能是复数；相应地，单位应该是一个概念。概念不同于专名，只有当概念带上定冠词或指示代词时才能被看做一事物的专名，但因此它就不是概念了。因此，“数是单位”的解释把概念词混淆为专名了。

弗雷格认为，“数的给出包含着对一个概念的表达”，“数的给出表达了一种独立于我们理解的真实的东西”。上述观点提醒我们：每一个个别的数词是专名，它不等同于概念词，当一个概念词被它“充实”而饱和了之后，我们就得到了专名。在贯彻语境原则的前提下，弗雷格认为，为了获得数这个概念作为对象的数，必须确定数相等的意义。他借助的是莱布尼茨“用一个事物替代另一个事物而不改变真，这样的事物就是相同的”的解释，把数相等界定为外延相等（数值的相等）。这与他在《含义与指称》中提到的等值置换原则相一致：在逻辑中，真值相同的词项和命题可以互相置换。我们可以由两个等数的概念得到其下的数相等，加上“n在自然数序列中紧跟m”这个表达式，就能定义0和1，并且进一步确定数序列是无穷的。

基于客观性原则，弗雷格反对心理主义的相对主义和主观主义，他把算术奠基于一种不变的逻辑基础之上。遵循语境原则和函项原则，他在《算术基础》中主要展示了一种追溯算术基础的方法。根据这种严格证明的方法，弗雷格认为从一些自明的公理（即他所谓的普遍的逻辑基础、普遍句子）出发，加上数的定义，可以演绎出所有关于数的真命题。虽然这有循环论证嫌疑，但是弗雷格明确地认为按照他的严格证明的方法，可以追溯作为算术基础的数的定义以及自明的公理。他在《算术基础》中谈及其基础主义的哲学动机，在于澄清算术真是属于先验还是后验、是属于分析还是综合。如前所述，从判断的根据而非内容解释真，由算术真所根据的是不可证明的普遍句子来看，算术真（truth）当然是先验分析的。换言之，从算术真的基础可以得出算术真是先验分析的。这种哲学动机促使弗雷格进行基础的追溯，而分析性也因此成了算术命题的特性，并且将其与综合性的心理命题区分开来。

二、蒯因的《真之追求》及弗雷格应对的可能性

弗雷格以澄清算术真的分析性为其哲学动机，蒯因则由对分析性概念的批判而提出一种整体论的彻底经验主义，他的经验主义就是所谓的自然主义的心理主义。基于对分析命题的态度，这种经验主义并不承认数学中存在如弗雷格所追求的那种分析性的基础。

蒯因在他著名的《经验论的两个教条》中所批判的第一个非经验论教条，就是分析与综合之分：奠基于非事实的意义的真（truth）是分析的，而奠基于事实的真是综合的。而且，对分析与综合之分根源同一的还原论的清理之后，他的结论是：由真一般地依赖于语言和语言之外的事实得出，每个陈述的真可分解为语言部分和事实部分，这是很多胡说的源头。根据这种划分，如果某陈述的真只与语言部分有关，那么该陈述就是分析的。这种分析和综合之分，在蒯因看来是顽固地抗拒任何明确的划分。科学看起来总体上依赖于语言与事实，但逐个地审视科学陈述，却能发现并非如此。 没有教条的经验论应该主张：“我们所谓的知识或者信念的总体，从最具因果性的地理和历史的事实到相当复杂的原子物理或者甚至纯数学和逻辑，是一个人造的构架，其仅仅是沿着边缘侵入经验。”Ibid.， p.39.

把架构在经验基础之上的人类知识体系比喻成一个倒扣的碗的话，纯数学和逻辑即便处于碗顶，也最终要与经验相关。这种思想在蒯因后期的《真之追求》得到了进一步的阐述，与弗雷格固守理性、固守不变的基础不同的是，蒯因固守的是他心中的经验论规范：“nihil in menter quod non prius in sensus（心灵中没有任何东西是以前感觉中没有的）”。他的出发点是：感觉的刺激-感受才是我们关于外在世界的知识客观性的保证：

有关我们外在世界的知识的客观性保持在我们与外在世界的接触中、从而在我们的神经摄取和与之相应的观察句中得以确立。我们从整个句子而非从词项出发。函项的一个教益是，我们的本体论，像语法一样，是我们自己对关于世界的理论做出的概念的贡献的一部分。人类提出建议，世界付诸实施，但这仅仅是经由对具体表达人的预见的观察句做出整句的“是”或“否”的判断来达到的。

在蒯因看来，我们经由感官刺激（stimulation），在历代累积的创造性之下构造关于外部世界的系统理论。在刺激和感受的关系或者刺激和我们的外在世界的科学理论的关系的分析中，神经科学、心理学、心理语言学、遗传学或者历史学都可以提供资源，而其中有一个部分可以仅借助逻辑分析来加以考察，那就是理论被预言检验的部分，或者属于证据支持关系的部分。这就进入到了“求真”的领域，并且看来他也将采取逻辑分析和语言分析的方式，从目标和方法上看似乎与弗雷格对算术基础的追求是一致的。

但事实并非如此，究其一生，蒯因直到最后的著作《从刺激到科学》都立足于前面提到的那个经验论规范。虽然蒯因有时候认为有些数学命题是没有经验内容的，但是不同于弗雷格所认为的对每个对象都必然有意义的命题都是重认命题（recognition?judgment），比如数学中的等式，他认为有意义的命题恰好是有经验内容的命题，也就是能被检验、值得检验的命题。

蒯因更直接要解决的是所谓“科学游戏的目的”的问题。他认为，科学游戏的压倒性目的是技术和理解。从技术和理解的角度来看，“所指和本体论如此后退到单纯的辅助者的地位。真句子，观察的和理论的，是科学事业的始终。它们由结构联系起来，而对象扮演了结构的纯节点的角色”。这种结构就是逻辑的联系，在函项的理论下，px原来意味x是p的地方，可以重新诠释为x是p的f；即在重新解释后的句子逐词保持不变的情况下，观察句依然和以前一样与相同的感觉刺激结合在一起，而且逻辑联系完好无损，理论的对象却被随意大幅度地移换了。

这说明对象“对于观察句的真是无关紧要的，对于观察句对理论句提供的支持是无关紧要的，对于这个理论预言中的成功也是无关紧要的”。只要能保证与感觉刺激结合，那么作为“人造架构”的观察句、理论句的对象就可以随意移换。语词、句子不过是人类使用的符号，人类可以“任意”地解释，当然，前提是与感觉刺激结合：“人类提出建议，世界付诸实施。”对象在蒯因这里并不重要，对真句子来说更重要的是与感觉刺激相合。但这种相合并非是孤立的，而是整体的。在他看来，直接面临经验检验的是所谓的观察范畴，而蕴含观察范畴的是一个理论的整体，其中，算术和其他数学的分支是理论背景的一部分。在《真之追求》第6节中，蒯因试图通过在整体论所要求的最低限度肢解整体的准则之下，保护任何纯数学的真，但这种保护不是因为数学的基础性，而是因为数学渗透到人类关于世界的知识系统的各个分支，对数学的破坏将令人无法容忍。蒯因认为，这可以解释数学必然性，并且基于一个所谓的未阐明的原理：人类在自由地拒斥其它信念的同时却要捍卫数学。由于整体论，加上数学对我们关于世界的知识系统的渗透，在数学得到应用之处，经验内容也被数学所分享。

蒯因的老师卡尔纳普在他的数学哲学中，使用分析性来解释缺乏经验内容的数学如何有意义以及为何数学是必然真。之所以使用分析性，在蒯因看来，是因为类似于形而上学的必然性反映出事物的本质，分析性反映了语词的意义。不过，如前所述，蒯因认为通过整体论就可以解决卡尔纳普通过分析性所解决的那两个问题。蒯因对于数学必然性的说明，并不是给出像弗雷格那样的基础主义证明，而更主要是从数学应用的效果来说明；与其说他想说明数学的基础性的必然性，倒不如说他想通过整体论来说明数学如何跟经验关联。

在《真之追求》第40节，蒯因专门讨论“数学中的真”。在他看来，数学有一部分因为不应用于自然科学而不享有经验意义，集合论的高级部分也是这样，而它们的意义在于它们是与应用数学一样用相同的语法和词汇来进行表述的。或许因为这种数学的高级部分的非应用性，蒯因认为要是将之排除在二值逻辑之外，就需要不自然地划分语法。因而，由于简单、经济和自然的考虑，这些高级部分或者是不必要的想象，或者可以在谓词逻辑和集合论这类基础上给出来；并且这样处理缺乏经验内容的纯数学，跟自然科学内部进步的简化和经济达到一致，“它是关乎使我们关于世界的整体系统紧凑（tightening）和简化（streamlining）的问题”。

从以上对蒯因在《真之追求》中的观点的述评可见，蒯因自然主义的心理主义把人看作自然的一部分，而人们使用的数学（包括逻辑、集合论作为其组成部分）只是人们的工具。蒯因不像弗雷格那样试图分析出一种外在的数学的基础，他只是从数学的应用来说明数学的必然性；这种必然性最终与经验相关的应用关联起来：数学作为理论背景的一部分，蕴含观察范畴，并且当观察范畴遇到反例时，唯有数学不能被破坏。在《从刺激到科学》中蒯因用一章的篇幅专门讨论了逻辑和数学，其中的观点与《真之追求》是一脉相承的，并且可以增进对他关于逻辑和数学的心理主义观点的理解。

作为自然一部分的人对于逻辑的习得有一种“进化”的过程：人类从孩提时代习得“并非”、“并且”、“或者”这些逻辑联结词以及“有的”、“每个”这些量词的时候，就逐步把蒯因界定的狭义的逻辑的基本律内化了；而当人类数学理论成熟时，就能够在一种形式化中把这种逻辑压缩为：证明一个给定的前提集对预期结论的蕴含，就是证明该前提集与结论的否定的不一致。这种观点把数学当成比逻辑更加高级的知识体系，蒯因接下来的一句话可以更清楚地看出这一点：“我乐意于如此狭义地限制词项‘逻辑’，而把集合论处理为数学另一更高级的分支。”他在后面甚至把集合论当成数学的代名词，即逻辑是数学的分支、集合论则是更高级的分支。并且，这种“狭义”的逻辑和集合论及数学的其它分支，有着三个重要的区别：一、逻辑没有能称为属于它自己的对象，其变量允许所有离散的值；二、除去同一性，逻辑没有自己的谓语；三、逻辑允许有完全的证明程序，而数学其它分支则由于哥德尔不完全性定理而不允许有完全的证明程序。

从以上对比可见，就没有对象与谓语而言，逻辑如前面所引述的《真之追求》的观点所表明的那样，更主要的是具有一种联系的功能；就证明的完全性来说，逻辑看来比之数学的其它分支更有优势。如前所述，在蕴含观察范畴方面，蒯因把数学律与自然律的作用等同起来，因为集合论和数学其余部分的规律排列在进行蕴含的前提之中，等同于自然科学的规律和假说。不过，这并不与公认的数学缺乏经验内容的看法相冲突，蒯因认为数学的这种参与并不赋予经验内容，因为经验内容是属于进行蕴含的集合并且不被其成员所分享的。

在《真之追求》里能够享有经验内容的是应用中的数学，而这里作为进行蕴含的集合一部分的数学，是所谓的非诠释数学（uninterpreted mathematics），它们不仅缺乏经验内容，且缺乏真假。蒯因在比拟这一类数学真理为经验真理时，主要出于其对观察范畴的蕴含有帮助的考量，而将其对经验的背离忽略不计。蒯因认为许多这样的语句可以用应用数学中所坚持的规律来处理，另外一些解证地独立于先前理论的情形则还是用经济原则来处理。加上哥德尔的不完全性定理，令蒯因为难的还有：有许多属于数学的闭合句在一致的证明程序中，不可证明也不可证伪。最后，蒯因只能与这种超出他认为的值得并且能够检验的才是真陈述的要求的句子做出妥协。但是，他还是强调，即使这涉及到康德的物自体问题，关键却还在于人类的用法，而并非宇宙之秘。

与密尔等心理主义的前辈相比，蒯因并不否认数学尤其是纯数学对于经验的背离；而对于逻辑，他则更主要从一种工具的角度来对待。在写作《经验论的两个教条》时，蒯因认为人类的知识最终都与经验相关；而到了《从刺激到科学》，他却承认非诠释的数学对于经验的背离。即使借用应用数学的规律处理部分这样的数学陈述的真假问题，同时用奥康的剃刀处理另外一些数学命题，还是存在着真假不定的数学命题，蒯因提到非诠释数学即抽象代数时说它们没有经验内容、也没有真假。而这与前面提到的他所贯彻的经验论的规范是冲突的。

蒯因的这种困境在弗雷格看来或许并不成为困境。弗雷格其实并不否认经验的作用，他承认感觉印象是认知数和其他一些东西的条件，但他强调在数学基础方面中经验是无关的。在《概念文字》的序言中，他把科学真理分成两类：一类是其证明纯粹由逻辑完成，另一类是必须被经验支撑的。不过，即使是第一类，也是与这样的事实相一致的：“没有任何感觉活动的话它是绝不会在人心中称为意识”；只是它并非源起于心理学，而是基于分类之上的最好的证明方法。感觉活动是意识形成的必要条件，包括其证明纯粹由逻辑完成的科学真理也是如此，不过感觉活动却并非基础。泰勒·伯奇（Tyler Burge）考究了奠基（grounding）一词的德语，认为基础和奠基是与理性相关的。哲学家所谈论的理性，一般意指源自亚里士多德的范畴理性，即弗雷格在《算术基础》第31节提到的，使我们与动物区别开来的更高精神力量。 作为算术基础的命题恰好是不需要检验的、自明的，其作为真命题的意义因此不在于蒯因所要求的值得检验和能被检验，而在于它们所含有的内容是理性所必须确认的。

与《算术基础》开篇建立的那三个原则相适应，弗雷格把科学真理分成两类，其中，客观性的算术真理纯粹由逻辑得到证明。算术领域的真在弗雷格那里如同赤道与北海的存在一样，具有超乎经验的客观性。算术真理在弗雷格那里具备的独立于经验的地位，恰好就标出了蒯因极不情愿地作出妥协后逐步接近的那种立场。另一方面，即使蒯因的经验论看起来似乎更符合人类的实际（人们通过微弱的纽带与包括数学对象这一类抽象对象的外在世界相连，更多的时候，人们谈论知识就是在谈论人们经验中的知识，在此意义上，人类提出建议，世界付诸实践），但是他却无法将经验主义的规范贯彻到非诠释数学的领域。

最后回到本文开头转述的蒯因对于弗雷格理想的否定。自明的逻辑真理作为算术基础的探寻在蒯因看来之所以是失败的，与蒯因对分析性概念的态度密切相关。如前所述，弗雷格基础主义探究的哲学动机是进一步澄清分析与综合之分，把通过证明由非事实的普遍逻辑真理或定义得到辩护的数学真视为分析性的，并且在《算术基础》结尾部分还认为他在这一点上推进了康德的研究。 蒯因在《经验论的两个教条》中虽然直接针对的是卡尔纳普的分析与综合之分，但就以奠基于非事实与事实来区分分析与综合而言，他的这种批判也可以针对弗雷格的分析与综合之分。蒯因否定奠基于非事实的分析的真的存在，最终目的是得出他的整体论的经验主义。克里斯托弗·皮卡克（Christopher Peacocke）指出，蒯因拒斥分析性与他的整体论、可错论相关联，而他的整体论是刺激意义（stimuli?meaning）的整体论。如前所引的《真之追求》中的观点所显示的，在蒯因那里，可以说感官刺激才是所有知识的基础。皮卡克指出，刺激意义并不必然具有一般的意义同一性。比如，对一个严重散光的人来说，“那条线是直的”的刺激意义将与他视力更好的朋友不同，但是这个句子在两种情况下都有同样的意义。

篇7

关键词： 读者意识 农村初中 写作策略 写作路径

一、农村初中写作教学存在的若干问题

农村初中指的是地处县城以下的乡镇初中，由于种种原因，学生的写作能力和城镇初中的学生相比差距越来越大。在近几年的中考中，卷面清楚、优秀的作文几乎都是城镇初中学生的；卷面不整洁、低分作文，甚至空白作文大部分是农村初中学生的。差距为什么会这么大？农村初中学生作文水平为何彷徨不前？反思写作教学，存在以下问题。

1.写作教学缺少情景的设置。

农村初中教师很多时候是直接命题，“叫”学生写作，不注重情景的设置。在脱离具体情境的写作环境中，学生只能是“硬”写，为完成老师的作业进行“假、大、空”的拼凑，时间久了，学生就对写作越来越没有兴趣。

2.写作教学缺少写中指导。

课堂写作教学的流程，一般都是先写前指导，教师讲授“写作导引”中的写作知识、“写作实践”中的三个题目中的“提示”，接着让学生开始写作，然后教师课后批阅（或打一个分数，或写几句评语）。有的在接下来的第二次写作课上对学生的作文进行概述性的讲评（或表扬几篇优秀作文，或笼统指出存在的问题）。这样的流程看上去，教师给了学生很多指导，但缺少写作过程中的指导，而且写前指导、写后的反馈缺乏针对性。

3.写作教学脱离农村生活。

叶圣陶说：“写作的根源在于自身的生活，脱离生活，就无从说起。”农村具有得天独厚的自然资源、传统文化资源、乡土实践资源。这是农村初中写作教学的优势。很多农村初中教师没有指导学生观察生活和感悟生活，从农村生活中获取作文素材。

4.写作教学脱离综合性学习。

人教版实验教科书语文教材强调了语文实践活动的重要性，由浅入深地设计了一系列“综合性学习”。这样就把作文与综合性学习整合在了一起，密切了作文与生活的联系。但农村初中教师很少会把“综合性学习”和写作整合在一起。

面对现状，笔者认为要提高农村初中学生的写作水平，首先应该培养学生的“读者意识”。所谓“读者意识”，是指学生在写作时自觉地与读者的需要、接受水平、接受心理、审美兴趣等方面进行交流的思维活动，是一种交流意识。《全日制义务教育语文课程标准（2011年版）》（以下简称《标准》）明确指出：“写作时考虑不同的目的和对象。根据表达的需要选择恰当的表达方式。合理安排内容的先后和详略，条理清楚地表达自己的意思。”显然，《标准》将培养学生的读者意识纳入到写作教学的训练视野，倡导一种在真实情景中的写作。

二、读者意识训练推进路径

语文教育学者林一平指出：“在作文教学中我们倡导的‘读者意识’是：在学生的写作过程中让其以假想的读者对阅读对象进行写作。”写作的本质在于表达和交流，也可以说是用自己的语言文字影响读者。只有在写作过程中把读者的因素考虑进去，才能使作者的写作更深入地影响读者，写作效果才能够得到显现。如果仅仅依靠几节写作课，要想增强学生的读者意识，提升其写作水平是不大现实的。因此，我们在实践中采用了以下三个推进路径。

1.阅读引路，自主推进。

在阅读教学中增强学生的读者意识。学生在阅读文本时从作者角度思考，作者为了读者的阅读取得效果，做了哪些努力。例如《背影》中作者通过动词“攀”“缩”“倾”的运用，使读者好像看到父亲爬月台的具体过程，使读者与作者产生共鸣，体验到父亲的拳拳爱子之心。教师引导学生发现单元课文的写作共性，体验作者的读者意识。

2.合作互助，互动推进。

在写作过程中，教师与学生、学生与学生合作，互动互助解决写作过程中的问题。这样作文能力差的可以获得即时帮助，作文能力好的也可以获得满足感。学生既是作者，又是读者，在互助实践过程中增强了读者意识。美国明尼苏达大学合作学习中心的约翰逊兄弟认为：“合作学习就是在教学上运用小组，使学生共同活动以最大限度地促进自己和小组成员的学习。”合作学习，引发的“脑力震荡”，有效强化了表达交流效果。

3.社会生活，并行推进。

综合性学习活动、社会实践活动具有真实的写作对象，更容易训练学生的读者意识。农村初中学生的课外生活大多单调乏味，特别是一些留守学生。写作需要丰富的生活阅历，敏锐的观察能力。教师要通过综合性学习活动、社会实践活动引导学生关注社会、关注生活，使学生懂得农村的自然、传统文化、乡土实践都是写作资源，是农村学生的个性体验。

三、读者意识训练的实施策略

1.创设语境，锁定读者。

语境是言语表达的前提。从心理过程来看，言语表达“是一个根据具体的言语环境选择、创造一定的言语形式来表达一定的言语内容的过程”。把语言表达的对象看做语境中最重要的因素。所以，教师可以引导学生给作文题目创设语境，锁定读者，培养读者意识。例如八年级上册第二单元写作《叙事要详略得当》提供了三个题目：（1）扩写“童年生活中印象深刻的普通人”。（2）《晒晒我们班的“牛人”》。（3）《我的假期生活》。只有第二题提示“写完后小组内交流”，指示了特定的读者，其他两题都没有。学生面对题目，首先思考的是“为什么写”“写给谁看”，假如没有语境，学生就会感觉不好写。例如第二题，我们可以为学生创设语境，开展一次“谁是我们班的牛人”评比，这样写作就有了真实的意义，并且学生也知道了写给谁看。我们可以把第三题《我的假期生活》的读者锁定为“家长”或“老师”或“朋友”等，面对不同的读者，就产生了不同的“写作目的”，不同的“表达方式”。

朱自清认为写作必须明确读者对象，但实际的读者人群毕竟是有限的，为此他主张让学生设定“假想的读者”。他还提出“书信”是最能激发读者意识的载体。我们只要把题目转换成“给某某的一封信”，学生写作时就有了读者意识。例如《安妮日记》，作者因为要求交流要求理解的愿望的迫切性，就把日记本作为知心好友进行表达交流。所以，创设语境、锁定读者，可以激发学生的写作兴趣，使写作从被动变成主动，从虚假走向真实。

2.读写一体，培养读者。

叶圣陶指出：“不要把指导阅读和指导作文看成是两回事，实际上写作基于阅读，把课文讲好，使学生理解每篇文章的思路是怎样发展的，语言是怎样运用的，这就是很好的作文指导。”决定课文表达的是作者写作时的读者意识。所以，我们要在阅读中体会作者为读者所作的努力。八年级上册第二单元写作，重在引导学生在写记叙文时，根据文章所要表达的中心思想，合理安排内容的详略，并能运用多种叙述、描写的手法进行详写和略写。“写作导引”呈现的是写作知识，什么是详写、略写；怎样详写、略写。但知识不等于能力。学生为了完成写作，自然期待把课文当成范文阅读，教师要引导学生体会作者在表达上的读者意识。例如引导学生归纳整理出《背影》之所以能把事件写得详细是因为作者从事件，环境，正面、侧面展现，内心感受等维度进行写作。这也印证了“写作导引”中的写作知识。

《亲爱的汉修先生》一书，是读写结合成功的范例。鲍雷伊在小学二年级时读了一本课外读物，他很喜欢那本书的作者汉修先生，便写信同他联系。通过和汉修先生的书信往来，鲍雷伊不但学会了面对生活，理解了父母无法共处的原因，体会到了父母对他的关爱，还练就了一手好文笔。教师可以鼓励学生作为读者和作者交流，读写互促。所以，读写一体，不但可以强化学生的读者意识、提升写作水平，而且可以培养学生的人格。

3.自我提问，假想读者。

国外教材比较注重策略性知识，以下是国外某教材通过问题设计所呈现的假想读者的策略。

当一个作者开始计划或起草的时候，以下一些问题需要考虑：

（1）什么是我想与读者交流的特定的主题？（论点性质）

（2）什么是我的写作意图？（支持、解释、辩论、娱乐、分析等）

（3）谁是我的读者？是一般的还是特定的人群？

（4）我的读者需要什么信息？什么是信息安排最好的形式或结构？（叙述、议论、问答、说明，等）

（5）哪种视角、语气和风格是我所要创造的这种类型的文本最合适的选择？（第一人称/第三人称；客观/主观；严肃的、讽刺的还是诙谐的、机智的，等）

我们可以借鉴以上策略自我提问，培养学生的读者意识，使学生写作时努力地为读者进行言语表达。如第一题扩写“童年生活中印象深刻的普通人”，学生可以自我提问思考这些问题。有学生就这样回答：（1）我想和读者交流我们要学会关爱人的主题。（2）支持自己的观点。（3）一般人群。（4）我的读者需要我把事件叙述得具体。（5）第一人称，客观，朴实。

4.信息反馈，多元读者。

原来的写作教学，教师是唯一的读者，而且只能是写后给出一个评价，学生其实没有得到多大帮助。现在基于读者意识训练的写作实践，读者是多元的，在写作过程中，只要有需要，学生就可以得到同伴或老师或其他读者的即时信息反馈。教师也可以提供一些反馈支架，例如建议学生考虑作文是否连贯、阐述是否具体、是否有细节描写等。学生可以把自己当成读者，考虑自己的作文该怎样修改。这样经过多元读者的不断信息反馈，学生的文章越改越好。学生就在不断修改实践中学会了写作。

四、读者意识训练的实施成效

1.树立读者意识，提高了学生的写作兴趣。

树立读者意识后，学生写作有了明确的读者，写作成了“倾诉”，再也不是为了分数而写作，而是在抒发自己生活的积蓄，写作成了一种需要，一种兴趣。

2.全程互动指导，提高了学生的写作能力。

树立读者意识后，多元读者为学生的提供了写作前、写作中、写作后的即时针对性的指导，思维的碰撞拓宽了写作思路、深化了写作主题。由此，学生在不断写作中，提高了写作能力。

3.引入生活源泉，培养了学生的个性。

农村广阔的天地成了学生写作的源泉。学生从生活出发写作，可以真实地反映生活体验的个性差异，不断拓展思维空间。由此，学生的个性得到了张扬。

参考文献：

[1]叶黎明.写作教学内容新论[M]上海教育出版社，2012.

[2]董蓓菲.语文教育心理学[M].上海教育出版社，2006.

[3]方顺荣.课堂写作教学的现状分析和策略探究[J].教学月刊，2014，8.

篇8

【关键词】补肾活血法；骨折；疗效

桡骨远端骨折是骨科医师最常见到的骨折之一，好发于骨质疏松的老年患者，而且随着社会的老龄化桡骨远端骨折的发病率呈逐年增高趋势[1]。中医药治疗骨科疾病有几千年的历史，中医学认为：“肾主骨”，肾精充盈，则能骨豁坚，若肾亏虚，易骨折不愈合及骨坏死等。有学者提出中药补肾活血之法可出现促进成骨分化，从而发挥促进骨折愈合的作用。因此本次研究拟收集2013年7月～2014年8月我院诊断为桡骨远端骨折的老年患者，探讨中医补肾活血法的治疗价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择 收集2013年7月～2014年8月我院诊断为桡骨远端骨折的老年患者，受伤原因为摔伤、交通伤、重物砸伤、跌倒等。随机分为2组，40例研究组和40例对照组。研究组平均年龄（75.6±15.1）岁，男性31人，女性9人；对照组平均年龄（76.5±14.8）岁，男性29人，女性11人；两组人员性别，年龄，受伤原因差异无统计学意义。

1.2 入选标准 （1）新鲜骨折，1周内就诊者。（2）闭合性骨折者。（3）自愿参加试验。

1.3 排除标准 （1）合并肩、肘关节骨折者。（2）患有代谢性、内分泌骨病。（3）语言沟通障碍者。

1.4 治疗方法 两组患者入院后给予手术切开T板内固定。术后常规抗生素抗感染及营养支持治疗，逐步开始手指屈伸、分指、握拳等功能锻炼，1周后行被动功能训练，术后3月进行持重训练。研究组术后加用补肾活血汤治疗：熟地18克、杜仲6克、枸杞子6克、补骨脂18克、菟丝子18克、当归6克、没药6克、山萸肉6克、红花3克、独活6克。每日服用100ml，每日2次，总疗程4周。对照组不服用补肾活血汤。

1.5 观察指标 对比（1）研究组和对照组手术后6月腕关节Werley 评分。（2） 研究组和对照组治疗前治疗后血清钙、碱性磷酸酶水平。

1.5.1 Werley 评分 主要观察项目有畸形、疼痛评价、活动范围、握力和并发症，优，0～2 分；良，3～8 分；可，9～20 分；差，≥21 分。

1.6 统计学 研究数据录入 SPSS18.0分析系统，计量资料采用 描述，使用Student's t 检验。当P

2 结果

2.1 研究组和对照组手术后6月腕关节Werley 评分对比 研究组和对照组手术后Werley 评分结果比较有差异（P

2.2 研究组和对照组治疗前治疗后血清钙、碱性磷酸酶水平对比 研究组和对照组治疗前血清钙、碱性磷酸酶结果比较无差异（P>0.05）；研究组和对照组治疗后血清钙、碱性磷酸酶结果比较有差异（P

3 讨论

中医学认为骨折愈合是一个“疲去、新生、骨合”的过程，《辩证录》：“血不活则疲不能去，疲不去则骨不能接”。中医学认为：“肾主骨”，髓、骨、肾三者联系紧密。《素问萎论》：“肾气弱，则腰脊不举，骨枯而髓减”。《正体类要》指出骨折治疗的原则：活血化癖、养血舒筋、补肾强骨。动物实验表明补肾活血汤修复兔膝关节软骨缺损。同样有学者对腔骨干骨折

的患者服用补肾活血汤，结果显示患者的骨折愈合时间明显比对照组早7～12天。主要原因与补肾活血汤改善血液循环、促进钙盐沉积、提高成骨生长因子表达有关[1]。

本次研究发现研究组在治疗后血清钙、碱性磷酸酶及腕关节Werley 评分上明显优于对照组，可以看出补肾活血汤对促进骨折愈合有积极的作用。补肾活血汤选自清朝赵濂的《伤科大成》。熟地甘，微温，归肝肾经。，具有补血滋阴，可用于血虚萎黄，眩晕等症[2]。杜仲性温，有补益肝肾、强筋壮骨，加强人体细胞物质代谢。枸杞子治疗肝血不足、肾阴亏虚。补骨脂苦、辛、温，归肾、脾经，治补肾壮阳，固精缩尿，肾虚腰痛。菟丝子能补肾益精、养肝明目。当归补血调血，活血止痛。没药归心、肝、脾经，散瘀定痛，消肿生肌。山萸肉补益肝肾，涩精止汗[3]。红花活血通经，散瘀止痛。独活祛风除湿，痛痹止痛。可以看出补肾活血汤通过多靶点、多层次在骨折的治疗起到重要作用[4]。

现代药理学指出补肾活血汤具有以下疗效：（1）增强机体免疫、抗氧化的作用。（2）补肾益精、湿精固脱。（3）滋补肝肾、益精明目作用；（4）促进骨折断端矿物质沉积，促进骨折愈合的作用。（5）抗凝血、抑制血栓，活血化瘀，消肿止痛。（6）强化骨髓间充质干细胞的增殖，促进向成骨细胞分化[5]。

因此，本次研究认为中医补肾活血法能提高桡骨远端骨折患者血清钙、碱性磷酸酶水平，对提高腕关节的功能恢复有重要的意义。

【参考文献】

[1] 石瑛，吴健康，徐震球，等.补肾活血法在骨质疏松性骨折早期运用的临床观察[J].上海中医药大学学报，2007，21（04）：23- 24.

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[3] 汤耿民.补肾活血法促进骨折愈合的机理研究[J].福建中医学院，2000.250.

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尽管古代思想家对人与自然关系问题的看法不尽相同,但其中大多数人都倾向于认为人与天地万物之间,存在着一种普遍的联系和相互作用关系。从《庄子》的“天地与我并生,万物与我为一”;《淮南子》的“万物有以相连”;程颢的“人与天地一物”(《遗书》卷十一);直至戴震的“人物与天地,犹然合如一体”(《答彭进士允初书》),都从不同角度论证了人与自然界之间存在着普遍联系。至于人与自然万物之间的相互作用问题,《易大传》提出的见解最为精湛。作者一方面主张“先天而天弗违”(《文言》),即根据自然规律去引导、开发、调整自然;另一方面又提倡“后天而奉天时”,即努力去适应自然。这种观点既肯定了人对自然的能动改造作用,又强调了人的一切作为都不可违背自然规律,而必须建立在认识和遵循自然规律的基础之上。

哲学领域关于天人关系的上述见解势必会对传统养生文化产生深刻影响,这一方面是由于养生学直接以人体作为自己的研究对象,另一方面则在于传统养生文化是以古代哲学作为自己的深厚底蕴。事实上,天人关系也确实在中国养生文化中占有一席特殊地位。我们完全有理由把它视为传统养生文化赖以生成的哲学基础。

早在中国传统养生理论的奠基作《黄帝内经》中就明确指出:“人与天地相参也,与日月相应也。”(《灵枢・经水》)又说:“天覆地载,万物悉备,莫贵于人。人以天地之气生,四时之法成。”可见古代养生家在天人关系学说的影响下,已经直观地感觉到人类处在天地之间,生活于自然环境之中,只能作为自然界的一部分而存在。既然人类只是自然界的一个组成部分,那么也就与自然万物之间存在一种相通相应的关系。所谓“人与天地相参”,强调的正是人与自然的统一关系。这种统一关系在传统养生文化中,至少可以从以下3个方面得到充分印证。

1.人体的生理过程与自然界的运动变化存在同步关系。《灵枢》提出:“春生,夏长,秋收,冬藏,是气之常也,人亦应之。”这就是说,人体的生理活动会随着四季的交替而发生生长、收藏的相应变化。《素问・金匮真言》还认为:“东风生于春,病在肝”;“南风生于夏,病在心”;“西风生于秋,病在肺”;“北风生于冬,病在肾”。意思是说,人的内脏的生理功能分别与四季不同的风向相联系,不同季节的风向往往会引起相应的内脏器管发生一定的病理反应。这些都清楚地表明了人体的生理过程是与自然界的运动变化相同步的。

(2)人体与自然万物同受阴阳五行法则的制约,并遵循同样的运动变化规律,俞琰《周易参同契发挥》对此作了详尽的阐述:“人身法天象地,悉与天地造化同途。《素问》:‘平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门已闭。’又云:‘月始生,则血气始精,卫气始行。月廓满,则血气实,肌肉坚;月廓空,则肌肉减,经络虚。卫气去,形独居。是故天地有昼夜晨昏,人身亦有昼夜晨昏:天地有晦朔弦望,人身亦有晦朔弦望。其间寒暑之推迁,阴阳之代谢,悉与天地胥似。’”上述观点的核心,就是把天地视为一个大宇宙,把人体当一个小宇宙,大小宇宙之间存在着一种息息相关的对应关系。

(3)人与自然万物有着共同的构成物质。我国古代哲学家大多认为“元气”是构成世界万物的基本物质。《老子》称:“万物负阴而抱阳,冲气以为和”,就是指阴阳二气冲荡而化合成万物。人类作为自然界的万物之一,同样也是由“元气”化生而成的。《素问・宝命全形论》所说的“人以天地之气生,四时之法成”,正强调了人和万物一样,都是天地之气合乎规律的产物。事实上,在传统养生理论,特别是《黄帝内经》中,人的生命过程,包括生、长、壮、老、死等各个阶段,都被归结为“气”的发生和聚散的必然结果。

也许正是因为古代养生家充分认识到了人与自然万物之间存在着高度的统一关系,所以无论在养生理论或实践方面,他们都极力主张把研究人体与探讨自然统一起来。所谓“善言天者,必有验于人”(《素问・举痛》),正是上述主张的典型概括。

科学发展史曾经一再告诉人们,任何一门学科的产生和发展都离不开哲学,都必然采用一定的认识方法,而所采用的哲学认识方法的性质又会对该学科的理论及实践产生深刻影响。考察中国养生文化史可以发现,“天人合一”的观念几乎渗透到了其中的每一个角落。首先,“天人合一”是指“天道”与“人道”或自然与人事是相通、相类和统一的。也就是说“天人合一”论主要有两层含义:一是天人相通,皆以“天道”,为“人道”之根本,天人是相互贯通的;二是天人相类,认为天人在形体性质上都是相似的。如《吕氏春秋・知分》曰:“人物者,阴阳之化也;阴阳者,造乎天而成者也。”人既是天之阴阳所化生,故天人同类而相应。这便是古代养生家探讨人体奥秘的理论武器。如前所述,“天人合一”的哲学观念在养生领域一般转化成一种关于天地与人体各为一个相对独立而又彼此对应的所谓“天人大小宇宙”理论。古代养生家往往依据这种理论,从观察宏观的外在大宇宙入手,来指导探索人体的内在微观“小宇宙”。俞琰在《周易参同契发挥》中就指出“古之修丹者,仰以观于天文,俯以察于地理,中以稽于人心;于是虚吾心,运吾神,回天关,转地轴,上应河汉之昭回,下应海潮之升降,天地虽大,造化虽妙,而其曰月星辰之著明,五行八卦之环列,皆为吾摄入一身之中,或为吾之鼎器,或为吾之药物,或为吾之火候。反身而观,三才(日、月、星)皆备于我,盖未尝外吾身而求之他也”。至于《黄帝内经》对人体构造的认识,更是明显地带有“天人合一”哲学观念影响的烙印。《灵枢・邪客》称:“天有日月,人有两目;地有九州,人有九窍;天有风雨,人有喜怒;天有雷电,人有音声;天有四时,人有四肢;天有五音,人有五藏:天有六律,人有六府;天有冬夏,人有寒热……”总之,在《黄帝内经》作者看来,自然界这个大宇宙有什么,人体小宇宙也就必然会有一个部分或一种机能与其对应。这种对人体奥秘的认识,今天看来尽管包含了不少牵强附会的主观臆测成份,但它的产生对于传统养生理论和实践方法的确立,无疑提供了一种直观的理论依据。

其次,“天人合一”的观念为传统养生理论的形成提供了哲学依据。我们知道,在传统的养生理论中,阴阳五行学说占有十分重要的地位,而这种学说的产生,恰恰是以“天人合一”的观念作为自己的哲学依据的。《类经・阴阳类》称:“道者,阴阳之理出;阴阳者,一分为二也。太极动而生阳,静而生阴,天生于动,地生于静,故阴阳为天地之道。”意思是说,阴阳是自然界的总规律,是世间万物的纲领。既然自然界这个大宇宙都是阴阳二气相互作用的产物,那么根据“天人合一”的哲学理论,自然会推导出人体这个“小宇宙”也必然要受阴阳法则支配的养生观点。所谓“天以阴阳而化生万物,人以阴阳而营养一身”,实质正是“天人合一”哲学理论在人体阴阳学说中的具体展现。阴阳学说如此,五行理论更不例外。《素问・天元纪大论》说:“夫五运阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始。”这里的“五运”即“五行”。作者明确把“五行”当作自然界的普遍规律提了出来。“五行”即然是自然万物的普遍规律,依据“天人合一”理论,也就自然适用于人体。于是《灵枢・阴阳二十五人》篇进而推论:“天地之间,六合之内,不离于五,人亦应之。”《素问・天元纪大沦》则讲得更为透彻:“天有五行,御五位,以生寒暑燥湿风;人有五脏,化五气,以生喜怒忧思恐。”这就表明,无论“阴阳”或是“五行”学说,“天人合一”观念均在它们的产生过程中起了哲学依据的重要作用。

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关键词：赛艇测功仪；青少年赛艇；训练

一、研究对象及方法

1.1研究对象

河南省南阳市体育运动学校赛艇队及南阳中学赛艇联盟赛艇队。

1.2研究方法

观察法、实践法、分析法及经验总结法。

二、赛艇测功仪在初学训练者中的应用

2.1赛艇初学训练者在测功仪上的基本动作要领

作为赛艇项目的初学者，一定要正确掌握的赛艇测功仪基本动作要领。它的技术动作包括下面几个阶段：①抓握阶段，手握在靠近飞轮的位置，在身体前侧最远的地方，手臂放松伸直，前臂，手腕和双手在一条直线上，在开始划动前，你不得不卷起整个身体，准备开始。小腿胫骨尽量垂直于地面，大腿尽量贴近身体，保持一个舒服的姿势。②划动阶段，动作从抓握阶段过度到最近的位置，双腿发力推动身体，并且上身保持抓握阶段角度不变，双腿继续推进身体，手臂保持伸直，手臂拉手把过膝盖，然后快速用力把手把拉至靠近胸部的位置，直至动作完成，腿伸直（膝盖不锁定），前臂水平。③完成阶段，身体微微后仰，腿伸直，屈臂，手拉手把至身体胃部，前臂手腕在一条水平线上；④复原阶段，伸展手臂，手臂放松并全部伸直，身体开始慢慢的向前还原身体，直到小腿胫骨垂直地面。大腿尽量贴近身体。手臂放松伸直，前臂、手腕和双手在一条直线上，作好下一次的拉动的准备。

2.2赛艇初学者运用赛艇测功仪进行技术动作分解训练

为了使初学者能更快的掌握赛艇技术，我们运用测功仪把赛艇的基本动作进行分解训练，让他们熟悉整个动作的正确顺序步骤组成以及每个动作的正确定位。

2.2.1坐姿出手拉

手握着把手平拉在胸以下，手臂支撑，不要架肩，大腿蹬直，做直臂拉训练，每组100次3组，为了完整训练打基础，以免后期动作变形。

坐姿不要塌腰也不要挺胸，保持正常脊柱排列就可以，不要太用力的握把手，只要保持足够的握力避免把手脱落就好，握得太紧会带来手掌磨损、前臂酸痛以及掌心出汗等问题。

2.2.2屈髋回原

赛艇是一项全身肌肉都参与的运动，不管你的上下肢有多么强壮，你的稳定核心和动力核心都需要支撑，在整个动作中，髋的启动是非常重要的，所以当你在做赛艇训练，没有很好的屈髋回原，你的力是散的，并且发力的时候会松腰，长期下来会出现腰肌劳损或者腰间盘突出。

回原是赛艇运动员的专业名词，其实就是屈髋，想象一下我们做直腿硬拉的那种感觉，你的整个身体保持一致，由髋关节做一个屈髋动作，测功仪也是一样，所以赛艇运动员的力量训练，必不可少的就是硬拉。高效划船的时候，你就会很自然的走髋带动滑座往前走，而不是滑座先跑。每组100次三组。

2.2.3收滑座

关于滑座的启动，一定不是滑座带动身体先走。做完屈髋练习，身体保持屈髋动作，手臂伸直，肩放松，脊柱排列依旧保持一条线，身体带动滑座往前收，滑座往前收到最好发力的位置，在往前收的过程中，有的人小腿肌肉会很紧张，踝关节韧带太差，需要提前做泡沫抽的松解训练，不然滑座收不上去，再收滑座的时候，双腿不要内扣也不要外八，保持双腿做下蹲的感觉，双脚和腿的位置在一条线上，把力放在足弓上，发力的时候也是一样，所以赛艇运动员除了硬拉，更多的训练就是深蹲。

2.2.4蹬腿屈臂拉

这是最关键的一步，当你出手回原走滑座练好之后，就到了最关键的一步那就是发力，做蹬腿训练，其实开始就结束，结束就是开始，收滑座的这个过程就是发力蹬腿的过程，所以你的收滑座过程就决定了你的发力好不好，发力肩背固定好，不要背先往后靠了，发力是一个整体，还是同样要注意一个问题就是不要让滑座带着身体跑，一直都在强调这个问题，力从足弓到蹬腿，背靠，直臂拉一定是完整的一步到位。

三、赛艇测功仪动作中常见的错误及解决办法

3.1上半身收滑座收到位的时候，背先发力，而不是一步到位的蹬腿背靠屈臂。为了避免错误发生，应告诉运动员一定要在发力的时候固定好身体。

3.2拉桨开始，屁股往后顶，先溜动滑座。

应该全程保持核心收紧，这很重要，再向后的滑动中背部角度应该保持不变，始终需要用腿驱动。可以让错误者在训练中做一些杠铃硬拉动作，想一想硬拉时候的身体感觉。

3.3在腿部驱动的过程中，过早的弯曲手臂向后拉。在这个过程中一定要保持手臂伸直，记住腿部更占主动，而不是手臂。

3.4在拉桨结束时候耸肩。为了避免耸肩，告诉运动员要在此时想象两个肩胛骨向中间靠拢。

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【关键词】 脑出血 白细胞总数 中性粒细胞计数 病情程度 预后

脑出血（ICH）是指非外伤性脑实质出血，为中老年人常见的脑血管疾病。具有起病急、进展迅速、致残率高、病死率高等特征。1994年3月—2006年9月，对本院收治的482例急性脑出血患者进行外周血白细胞总数和中性粒细胞数检测，并分析二者变化与病情轻重及预后的关系，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本组482例，男292例，女190例。年龄56～94岁，平均68.32岁。所有病例均符合中华医学会第4届脑血管病会议诊断标准［1］。经临床检查及CT或MRI证实， 其中壳核出血297例，丘脑出血49例，脑叶出血46例，小脑出血49例，脑干出血41例。按神经功能缺损评分标准［1］（入院后12 h内进行），轻型（0～15）198例，中型（16～30）172例，重型（31～45）112例。排除标准：血液系统疾病；发病时及前2周有严重感染性疾病；伴有恶性肿瘤或自身免疫性疾病；发病前1个月使用过激素或其他免疫抑制剂。

1.2 方法 所有患者均在入院后24 h内查外周血。检测采用美国库尔特－贝克曼公司MMX5分类血细胞计数仪及其原装配套试剂。

1.3 分组 根据外周血白细胞总数及中性粒细胞计数值进行分组。按白细胞总数水平，将患者分为正常组（

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5软件对数据进行统计分析，行χ2检验 ，检验水准：α＝0.05。

2 结 果

2.1 外周血白细胞总数与急性脑出血患者病情及预后的关系 见表1。

白细胞总数升高组与正常组相比，中、重度患者所占百分比显著增高（分别为P＜0.01， P＜0.05），病死率显著增高（P＜0.05）；白细胞总数显著升高组与正常组相比，中、重度患者所占百分比显著增高（分别为P＜0.05， P＜0.01），病死率显著增高（P＜0.01）；白细胞总数显著升高组与升高组相比，中、重度患者所占百分比无显著差异（P＞0.05），病死率显著增高（P＜0.01）。

2.2 中性粒细胞计数与急性脑出血患者病情及预后的关系 见表2。 表1 白细胞总数与急性脑出血患者病情及预后的关系表2 中性粒细胞计数与急性脑出血患者病情及预后的关系与正常组比较:*P

中性粒细胞计数升高组与正常组相比，中、重度患者所占百分比增高有显著性意义（分别为P＜0.01， P＜0.05）， 病死率增高有显著性意义（P＜0.01）； 中性粒细胞计数显著升高组与正常组相比，中度患者所占百分比无显著差异（P＞0.05），重度患者所占百分比升高有显著性意义（P＜0.01），病死率增高有显著性意义（P＜0.01）； 中性粒细胞计数显著升高组与升高组相比，中、重度患者所占百分比无显著性差异（P＞0.05），病死率增高有显著性意义（P＜0.01）。

3 讨 论

一般认为，脑出血的预后受多种因素的影响，如发病年龄、发病前病理基础、出血部位、出血量、合并症等。一些临床研究表明，脑出血发病后血糖、肾功能、白细胞计数等可作为判断脑出血预后的良好参数［2］。本组资料显示，急性脑出血的早期会出现白细胞及中性粒细胞增高，白细胞总数和中性粒细胞计数增高提示病情严重［3］、预后差、病死率高。

分析脑出血后白细胞增高的原因，可能与以下几点因素有关：①脑出血后脑组织水肿明显，导致颅内压增高，下丘脑及垂体轴的神经体液内分泌增强，交感神经兴奋性增高，血浆皮质醇增加引起白细胞反应性增高；②丘脑、下丘脑受压引起严重自主神经功能失调症状，缺氧及交感神经兴奋促进骨髓池的释放，导致白细胞增加；③血液对脑膜刺激，白细胞反应性增高。

脑出血后，白细胞，主要是多型核细胞和单核细胞，可被某些物质所激活成为活化白细胞［4］，后者的流变学行为可发生改变，表现为聚集性、黏附性显著增高和变形能力显著降低。同时，血液中可溶性细胞间黏附分子－1（sICAM-1）［5］、核转录因子（NF-κB）、白细胞介素－6（IL－6）、基质金属蛋白酶（MMPs）显著增高。sICAM-1是最重要的白细胞－内皮细胞黏附分子之一，可介导白细胞黏附，造成微循环堵塞，脑组织有效灌注压下降，并释放神经毒性物质，引起并加重脑组织的继发性的缺血性损害［6］。NF-κB［7］是一种具有多向转录调节作用的蛋白质，参与炎症反应、细胞凋亡等重要的病理生理过程，持续激活可诱导神经细胞死亡。 IL－6是一种促炎症介质，在脑出血后调节成熟的中性粒细胞功能，参与脑损伤。MMPs的作用是攻击脑血管的基底膜和破坏血－脑屏障，导致脑出血和脑水肿［8］。活化中性粒细胞产生大量的氧自由基，引起脂质过氧化反应，丙二醛（malondialdehyde，MDA）产生过多［9］，使脑组织神经、血管内皮细胞生物膜结构破坏，膜通道开放，导致兴奋性氨基酸释放和细胞外钙离子内流［10］。活化的中性粒细胞释放一种细胞毒性的弹性蛋白，它可降解细胞外基膜成分，血-脑屏障遭破坏［11］。活化白细胞可产生多种生物活性物质、酶类（蛋白水解酶等），对局部脑组织（脑神经元和神经胶质）造成直接而严重的损伤。活化白细胞使细胞因子的产生和释放增加，它们可激活补体产生补体介导的细胞损伤。脑组织受损后可进一步诱导白细胞变形能力的降低，形成恶性循环，疾病的严重程度不断加重以致造成疾病的不良预后。

脑出血后，炎症反应是病情加重的重要原因之一。类似于脑梗死，脑出血后血肿周边会存在缺血半暗带［12］。半暗带内神经元的病理改变在一定时间内是可逆的。因此，对于脑出血患者，早期对其病情及预后进行评估，并采取积极有效的抗感染、脱水以及稳定血压、维持水电解质平衡等对症处理，能够改善神经功能［13］、提高治疗效果、降低病死率及并发症。外周血白细胞及中性粒细胞计数方法简单易行，不受条件限制，可作为常规检查、评估项目之一。

参考文献

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关键词 D-二聚体 超敏C反应蛋白 出血性损伤

中图分类号：R651.15 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2015）01-0033-04

Expression of D-D， hs-CRP protein in the plasma of patients

with intracranial progressive hemorrhagic injury and its clinical significance

ZHU Fang1*， ZHANG Li1， CHEN Han1， LIU Shaohua2

（1. Clinical Laboratory， The General Hospital of Jiangxi Pingxiang Mining Group， Jiangxi 337000， China; 2. Clinical Laboratory， Maternal and Child Health-Care Hospital of Pingxiang City， Jiangxi 337000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the expression of D-dimer （D-D） and high sensitive C reactive protein （hs-CRP）in the plasma of patients with intracranial progressive hemorrhagic injury and its clinical significance. Methods： Eighty-seven patients diagnosed in our hospital from October， 2009 to December， 2013 were selected as an injury group， which was further divided into mild， moderate or severe subgroups based on Glasgow Coma Scale （GCS） score and excellent， good or poor subgroups based on Glasgow Outcome Scale （GOS） score. Meanwhile， 10 healthy persons were selected as a control group. D-D， hs-CRP levels in all subjects were measured by immune turbidimetry and both GCS and GOS scores were performed in the injure group. The relationship of D-D ， hs-CRP levels and GCS， GOS with etiology were statistically analyzed. Results： D-D and hs-CRP levels were obviously higher in the injury group， severe subgroup and poor subgroup than in the healthy group， mild and moderate subgroups and good and excellent subgroups in turns， respectively （P<0.05）.The analysis of Spearman showed that D-D and hs-CRP levels were all negatively correlated with GCS， GOS. Conclusion： D-D and hs-CRP level in plasma can effectively reflect the intracranial progressive hemorrhagic injury and early detection can help doctors understand the severity and prognosis of the patients.

KEY WORDS D-dimer; high sensitivity C-reaction protein; hemorrhagic lesions

颅脑外伤常见致病原因有运动性撞击、高空坠落、机动车碰撞等，主要临床表现为意识障碍、头痛、瞳孔散大和血肿等症状，且易发生或并发各种出血性疾病，加重患者的伤情[1]。颅内进展性出血性损伤是指颅内各种出血性疾病经影像学或手术检查证实原发出血部位发生更严重的出血症状或并发新的出血部位，属于颅脑外伤最常见的并发症之一[2]。此外，颅内进展性出血性损伤可致使颅脑外伤患者缺血缺氧的发生，并进一步损害脑组织和神经组织，致使患者病情加剧恶化，增加患者伤残率和死亡率[3]。因此，早期诊断颅脑损伤患者颅内进展性出血性损伤可助于医师了解和掌握患者病情，及时制定和实施相应的治疗方案，以降低颅内进展性出血性损伤给患者带来的各种不良风险[4]。我院通过检测患者血浆中D-二聚体（D-dimer， D-D）和超敏 C-反应蛋白（high-sensitive creative protein， hs-CRP）表达水平，探讨其与颅脑损伤合并颅内进展性出血性损伤病情和远期治疗等联系，现将结果报道如下。

资料与方法

一般资料

选取2009年10月-2013年12月期间我院确诊治疗的颅脑损伤合并颅内进展性出血性损伤患者87例作为颅内损伤组，其中男46例，女41例，年龄24～67岁，平均年龄（37.94±12.65）岁，高空坠落22例，运动性撞击23例，机动车碰撞42例，依据GCS评分分为轻度亚组（12～14分）24例、中度亚组（9～12分）45例和重度亚组（3～8分）18例，依据GOS评分分为优秀亚组（5分）24例，良好亚组（4分）45例，不良亚组（2～3分）18例，无死亡病例，同期选取体检健康人员10例作为健康组，其中男5例，女5例，年龄26～63岁，平均年龄（35.38±23.81）岁，所有受试者均签署知情同意书且经我院医药伦理会审批通过，2组受试者在年龄、性别等基本资料对比无显著差异性，差异无统计学意义（P>0.05），一般资料具有可比性。

纳入和排除标准

纳入标准[5]：①经颅脑CT检测证实符合颅脑损伤和颅内进展性出血性损伤标准;②无其他部位严重性损伤;③无血液系统损伤;④伤前3个月内无感染性疾病史。排除标准：①伴有心、肝、肾等重要脏器严重性疾病;②有精神疾病史;③有其他慢性疾病史;④单独患有颅脑损伤或颅内进展性出血性损伤疾病患者。

方法

对所有受试者给予早晨空腹措施，于手臂抽取静脉血4 ml分别平均置入2试管中：一管2 ml置于凝血常规抗凝管中混匀，离心取血浆测D-D; 另一管2 ml置于血常规抗凝管中混匀，取全血测hs-CRP[6]。D-D水平测定采用SYSMEX CS-2000i全自动凝血仪及原装配套D-D试剂，hs-CRP水平测定采用由韩国BodiTech Med Inc公司生产的hs-CRP浓度测定试剂，所有操作均严格遵从说明书和相关规定进行。参照说明书标准对D-D、hs-CRP水平进行判定并统计分析，对颅内损伤组患者治疗前后应用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）和格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）进行病情、远期治疗等情况评定，分析D-D、hs-CRP水平与颅脑损伤合并颅内进展性出血性损伤的关系。

观察标准

GCS评分[7]15分为正常、9～14分为轻度昏迷、3～8为中度昏迷、低于3分为严重昏迷; GOS评分[8]低于2分为死亡、2分为植物性生存、3分为无法生活自理、4分为需他人协助但可独立生活、5分为有自理障碍但无需他人帮助、5分以上为正常。

统计学数据处理

采用SPSS 13.0统计软件处理数据，计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用t检验，多组资料之间采用F检验，对D-D、hs-CRP水平与颅脑损伤合并颅内进展性出血性损伤的关系应用Spearman分析法分析，P<0.05时差异有统计学意义。

结果

颅内损伤组和健康组患者血浆中D-D、hs-CRP水平对比

颅内损伤组患者血浆中D-D、hs-CRP水平明显高于健康组，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

轻度、中度和重度亚组间D-D、hs-CRP水平对比

重度亚组患者血浆中D-D、hs-CRP水平最高，中度亚组次之，轻度亚组最低，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

优秀、良好和不良亚组D-D、hs-CRP水平对比

不良亚组患者血浆中D-D、hs-CRP水平最高，良好亚组次之，优秀亚组最低，差异有统计学意义（P<0.05，表3）。

颅内损伤组患者血浆中D-D、hs-CRP水平与GCS、GOS和发病原因的Spearman分析

Spearman分析结果显示，D-D和hs-CRP水平均与GCS、GOS呈负相关（表4）。

讨论

颅内进展性出血性损伤是致使颅脑损伤患者残障和死亡的重要原因之一，可导致患者伤情加重，与患者的预后具有较为密切的联系[9]。因此，早期准确诊断颅内进展性出血性损伤可有助于医师对患者进行风险评估，利于制定个性化治疗方案以降低各种不良情况的发生[10]。D-D属于纤维蛋白单体在活化因子交联后由纤溶酶水解反应下的一种特异性降解产物，对纤维蛋白溶解功能具有较高的敏感性和可靠性[11]。hs-CRP属于血浆中具有高灵敏性的一种C反应蛋白，可有效准确反应低水平炎症状态，可作为心血管事件危险最重要的预测因子之一[12]。有研究表明 [13]，通过检测颅脑损伤患者血浆中相关因子水平可预测颅内进展性出血性损伤的发生，对患者的预后具有重要意义。

本研究通过检测和分析颅脑外伤合并颅内进展性出血性损伤患者和健康人员血浆中D-D、hs-CRP水平，发现颅脑外伤合并颅内进展性出血性损伤患者血浆中D-D、hs-CRP水平呈现高表达，且患者病情越严重，血浆中D-D、hs-CRP水平越高。颅内进展性出血性损伤使颅脑外伤患者的应激反应更为剧烈，致使颅内血小板积聚增多，导致血管中血液流通不畅，同时持续和二次出血性损伤使脑组织不断释放各种凝血活性因子，使患者凝血功能出现紊乱导致血流凝血和纤溶系统平衡失调;此外，凝血系统紊乱使患者处于高凝状态，血管破裂引起的炎症反应可使CRP补体复合物沉积于动脉壁内，CRP与脂蛋白相互作用下会激活补体系统，产生并释放大量自由基对脑部组织造成损伤，加重了患者的病情。因此，血浆中D-D、hs-CRP水平升高对颅脑外伤合并颅内进展性出血性损伤具有重要的诊断价值，有效反映了患者的病情。此外，GCS、GOS评分作为患者病情和预后的重要临床标准之一，通过Spearman分析结果发现，血浆中D-D、hs-CRP水平与患者的病情和预后具有密切的联系，患者血浆中D-D、hs-CRP水平越高，颅内损伤和出血性损伤程度越高，预后水平越低，医师应当及早积极制定相应的治疗方法和方案，以提高患者的治疗效果和预后水平。

综上所述，早期检测血浆中D-D、hs-CRP水平对颅脑外伤合并颅内进展性出血性损伤具有重要的诊断价值，可有效反映患者病情和预后水平，提示医师应当积极对患者及时制定和实施相应的治疗方案，以提高疾病的治疗和预后疗效。

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篇13

[关键词] 出血性脑卒中；血清；脑脊液；神经元特异性烯醇化酶（NSE）

[中图分类号] R743.4[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2010）11（a）-012-04

Study on the content changes of neuron specific enolase in serum and cerebrospinal fluid of patients with hemorrhagic stroke

REN Bin1, CHEN Laizhao2, GUO Tao1

(1.Clinical Department of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China; 2.Department of Neurosurgery, the First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China）

[Abstract] Objective: To investigate the changes of neuron specific enolase(NSE) in serum and cerebrospinal fluid (CSF) of patients with hemorrhagic stroke in acute stage,and the relationship between them. Methods: Samples of serum and CSF were examined on day 1,3,7 and 14 after onset in 40 patients with hemorrhagic stroke by enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA) and analyzed statistically. Clinical outcome was assessed on the 30th day after onset with the Glasgow Outcome Scale(GOS)and Glasgow Coma Score (GCS). Results: The levels of NSE in hemorrhagic stroke were associated with the severity of the disease. It reached maximum within 3-7 days, and decreased within 7-14 days. In the early stage after onset (within 14 days), the more severe the condition at the corresponding time points, the lower GCS score, the value of NSE was higher (P＜0.001); the levels of NSE in serum and cerebrospinal fluid in the excellent prognosis group increased, and there were significant diferences between the excellent prognosis group and worse prognosis group (P＜0.05); in the same patient, the value of NSE in CSF was higher compared to the serum one (P＜0.05). The contents of NSE in serum and CSF in patients with hemorrhagic stroke were positive correlation (r=0.966,P＜0.05). Conclusion: It indicates that NSE may serve as quantitative biochemical markers, and its levels may reflect the degree of brain damage. As well as, it may prove to be an index of monitor and prognosis in patients with hemorrhagic stroke.

[Key words] Hemorrhagic stroke; Serum; Cerebrospinal fluid(CSF); Neuron specific enolase(NSE)

神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)相对分子量为78 kD，是烯醇化酶的一种同工酶，特异性地存在于大脑神经元和神经内分泌细胞中，是神经元的标志酶。在一些脑损伤性疾病中，如脑卒中、蛛网膜下腔出血、脑外伤、癫痫等，都曾发现患者的血清和(或)脑脊液NSE浓度升高[1-5]。NSE作为判断中枢神经元损伤程度的重要参数，近年来受到了越来越多的临床和科研工作者的关注。本文通过对出血性脑卒中患者发病早期的血清和脑脊液NSE水平进行动态检测，观察二者NSE水平的动态变化及其关系，探讨NSE在出血性脑卒患者病情发生、发展及预后中的作用。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2009年5月～2010年10月我院神经外科收治的40例出血性脑卒中患者，其中，男20例，女20例；年龄40～84岁，平均(59.8±9.6)岁。全部病例均为首次发病，而且在起病24 h内入院，诊断全部符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[6]，并均经头颅CT或MRI检查确诊。排除合并有脑外伤、恶性肿瘤、继发性脑出血（肿瘤出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形等）、严重心功能不全及慢性肾衰、以及既往有脑中风或癫痫病史者。各组之间性别和年龄比较差异无统计学意义。

1．2 实验方法

1.2.1取材 40例患者均于入院24 h内及第3、7、14 d的凌晨空腹采集外周静脉血和脑脊液各2 ml，每一相对应的血液和脑脊液标本的采集时间相差不超过1 d。采集标本后迅速常温离心（3 000 r/min）10 min，分离后取上清液置于-80℃备检，避免反复冻融。如有溶血标本则弃之。

1.2.2分组 所有患者入院后按格拉斯哥昏迷计分法（GCS评分标准）分为两组：GCS 3～8分组和GCS 9～15分组。

以格拉斯哥预后量表评分(GOS评分)评定患者发病30 d时的预后：死亡，1分；植物人生存，长期昏迷，2分；重度病残，需他人照顾，3分；中度病残，生活能自理，4分；恢复良好，能正常生活，5分。GOS 1～3分为预后不良组，GOS 4～5分为预后良好组。

1.2.3 NSE检测方法 应用ELISA法检测血清和脑脊液NSE浓度。NSE-ELISA试剂盒由上海领潮生物科技有限公司提供，采用长春赛诺迈德医学技术有限公司提供的自动酶标分析仪SPR-960进行检测，严格按照试剂盒使用说明书进行操作，最后结果根据标准曲线换算成实际浓度。标本均为复孔检测。NSE单位为ng/ml。

1．3 统计学方法

本实验在SPSS 13.0统计软件下进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示。计量资料的组间比较采用方差分析或秩和检验，两两比较用LSD或Dunnett T3。变量间相关分析采用Pearson相关或Spearman秩相关检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清及脑脊液NSE变化规律

NSE水平在发病后的不同时间(24 h内，第3、7、14 d)之间比较，第3天和第7天差异无统计学意义（P＞0.05），余各时间点相互间比较差异均有高度统计学意义（P＜0.001）。出血性脑卒中患者发病早期（14 d内）四个时间点血清和脑脊液NSE的平均水平均于起病后3～7 d达高峰，7～14 d逐渐下降（表1、2）。

表1 各评分组不同时间点血清NSE的比较（x±s，ng/ml）

Tab.1 Comparison of serum NSE in different time points between the two GCS scores (x±s，ng/mlm)

与24 h比较，*P＜0.001；与3 d比较，P＜0.001；与7 d比较，P＜0.001。与GCS 9～15分组同一时间比较，P＜0.001

2.2 病情程度与血清及脑脊液NSE水平的关系

本次实验表明，无论是血清还是脑脊液，同一时间点，GCS评分不同组间NSE含量相比较差异均有高度统计学意义（P＜0.001），GCS 3～8分组的平均水平高于9～15分组的平均水平，表明GCS评分越低，NSE含量越高（表1、2）。

2.3 NSE与预后的关系

本次实验表明，同一时间点，不同预后组的血清及脑脊液NSE水平相比较差异均有统计学意义（P＜0.05），预后不良组NSE水平高于预后良好组。预后不良组NSE平均水平在脑出血第3日出现骤升,且在第7日和第14日都保持较高水平,而预后良好组NSE水平曲线较预后不良组相对平坦（表3、4）。

表3 不同预后组血清NSE比较（x±s，ng/ml）

Tab.3 Comparison of serum NSE between the excellent and worse prognosis groups (x±s，ng/ml)

与预后良好组同一时间比较，*P＜0.001

表4 不同预后组脑脊液NSE比较（x±s，ng/ml）

Tab.4 Comparison of CSF NSE between the excellent and worse prognosis groups(x±s，ng/ml)

与预后良好组同一时间比较，*P＜0.001

2.4 血清NSE值与脑脊液NSE值的关系

本试验表明，血清NSE与脑脊液NSE呈正相关（r=0.966，P＜0.05）。

3 讨论

出血性脑卒中的基本病理变化为脑血管壁的粥样硬化，纤维素样变性、坏死，致使血管壁破裂，颅内血肿形成，进而破坏脑组织；出血及其周围组织水肿可压迫邻近脑组织结构，甚而发生脑疝，故该病具有较高的致残率和死亡率。NSE是糖酵解途径过程中的一种酸性蛋白酶，主要存在于神经元和神经内分泌细胞中，对维持神经系统的生理功能起着极为重要的作用。由于不与肌浆蛋白结合，较易释放，这为脑组织损伤后检测血清及脑脊液中NSE的变化提供了依据[6-7]。当缺血、缺氧、中毒或损伤时，由于神经细胞膜完整性被破坏，NSE从缺血或坏死的细胞中释放出来，致使脑脊液NSE增高，由于血-脑屏障的破坏，NSE进入血液循环系统中，致使血NSE增高[8-9]。

3.1 NSE的变化机制

国外临床研究发现[5，9]，脑卒中后患者血清NSE升高可出现两个高峰：起病后24 h内常有一短暂的升高，为初期脑神经元损伤所致；第二个高峰出现在起病后72～96 h，恢复较缓慢，可维持数天，为脑水肿及再灌注脑损伤所致。本实验的研究结果表明，出血性脑卒中患者发病早期（14 d内），四个时间点NSE的平均水平于起病后3～7 d达高峰，这与以上的研究结果相吻合。研究还发现，随着病情进展、不同的病情程度，GCS评分不同的患者血清和脑脊液NSE水平均于发病后7～14 d逐渐下降，NSE出现先升高后逐渐下降的过程，原因可能为，⑴NSE升高的原因：①脑卒中后早期，全身的应激反应状态致使交感神经活性增强，血管收缩，从而导致脑组织缺血缺氧，神经细胞受损，膜崩解，大量NSE从细胞内逸出释放入脑脊液及血液。②脑卒中后血-脑屏障受损，NSE可通过受损的血-脑屏障漏至血液中，这已被动物实验所证实[10]。③血肿的直接压迫，颅内高压以及脑水肿可致缺血性脑损伤的级联反应恶化，从而加重脑卒中的原发损伤，导致大量神经元坏死，引起或加重迟发性神经元损伤。④血肿内破碎红细胞的降解产物，血红蛋白的分解产物以及炎性介质等的毒性作用，均可致Ca2+超载、自由基连锁反应加重[11-13]。⑵下降的原因：①脑卒中后机体出于应急反应，通过各种途径使NSE的来源减少，并清除坏死神经元释放的NSE，使NSE浓度下降。②在缺血、缺氧状态下，由于神经元进行糖酵解，NSE消耗增加。③早期坏死神经元的NSE可能已经释放殆尽[14]。④随着病情进展，脑水肿在逐渐减轻甚至消退，脑组织的侧支循环也逐步建立起来，出血所致的损伤逐渐趋于稳定甚至好转，脑卒中患者开始进入恢复期，其血中NSE水平开始逐渐下降。因此，我们认为对出血性脑卒中患者早期检测其血清和（或）脑脊液NSE能反映脑组织的损伤程度，NSE水平的动态变化可以有效地反映卒中后患者的病理生理变化，帮助了解脑原发性和继发性损害的情况。Marchi等[15]也赞同这一观点。

3.2 NSE与病情严重程度和预后的关系

血清NSE是急性脑血管病患者病情严重程度的有效指标，可以提示脑损伤的严重程度并决定患者的预后[16-17]。Cunningham等[18]的研究发现，出血后1周内血清NSE浓度较对照组明显升高，升高的程度与病情的严重程度有关。本次实验对GCS评分不同的两组患者同一时间点的脑脊液和血清NSE值分别进行了比较，差异均有高度统计学意义（P＜0.001）。这表明同一时间点，患者病情越重，GCS评分越低，NSE含量就越高。可见，出血性脑卒中患者发病早期，病情越重，死亡崩解的神经元越多，血-脑屏障受损程度越高，神经元释放入脑脊液和血的NSE就越多，脑脊液和血清中NSE含量就越高。因此，我们有理由认为出血性脑卒中不仅有NSE的升高，NSE的高低也反映了脑组织被破坏的程度和病情的严重程度。

本实验亦表明NSE与患者病情的预后有关。研究发现，预后不良组病例血清和脑脊液NSE水平在病程各时间点均较预后良好组增高，而且在病程第7、14天仍维持在较高水平，曲线增长幅度较大，而预后良好组的曲线相对较平坦，说明预后不良组患者此时的继发性神经元损伤较重，可能遗留有重度残疾。此表明，NSE水平在一定程度上能够提示出血性脑卒中患者的早期预后，病程中NSE明显增高者，病情凶险，如果NSE持续维持在较高水平，则临床预后不佳。与国内学者报道的结果基本一致[19-20]。

因此，NSE有可能作为药物设计的潜在靶点，成为治疗出血性脑卒中的有效途径。病程中对其进行动态监测有利于医师及时准确地评估脑实质被破坏的程度，提示患者的病程转归，以便及时地进行临床干预。

3.3 出血性脑卒中患者血清与脑脊液NSE的关系

血液在血管系统内不断的循环流动，是内环境中最活跃的部分，能够通过沟通各部分组织液与外环境的交通来进行物质交换，因而人体各系统、组织、器官的病变可以在血液中得到反映。脑脊液主要由脑室内的脉络丛组织产生，经循环回流入血液的静脉窦，它在不断地产生，又不断地被吸收回流，由此循环反复，对神经系统起着支持保护的重要作用。血脑屏障在维持中枢神经系统的正常生理状态方面起到了重要的生物学作用。中枢神经系统疾病常引起血-脑屏障结构和功能的剧烈变化，致使血-脑屏障通透性增加。因此，血液的变化在一定程度上能够反映脑脊液的变化，而脑脊液的变化也能够反映血液的改变。动物实验发现，中枢神经元坏死、崩解后，NSE可以自胞质释放入脑脊液，并通过受损的血-脑屏障漏至血液中[8]。本次实验表明，出血性脑卒中患者同一时间点各自的血清和脑脊液NSE呈正相关，提示当脑组织发生出血性损害时，不仅脑实质遭到了破坏，使得脑脊液中NSE升高；同时血-脑屏障也受到了损伤，致使血清中NSE也升高，说明血清NSE水平在一定程度上能够间接反映脑脊液NSE的变化，这与以上的研究相一致。研究还发现同一时间点的脑脊液NSE较血清NSE高（P＜0.05），这种差异可能是由于不同病变部位神经元的易损性不同，距蛛网膜下腔的远近不同，以及释放出的NSE被局限或被消耗等影响因素造成[21]。

综上所述，出血性脑卒中患者的血清和（或）脑脊液NSE为判断中枢神经系统损伤程度提供了定量信息。动态监测血清和（或）脑脊液NSE水平变化不仅对出血性脑卒中患者病情的评估有帮助，对疾病预后、指导治疗及疗效观察也有一定的意义，具有临床应用价值。

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篇14

目的: 建立流式微球载体技术（FMA）检测肾综合征出血热（HFRS）患者血清抗HFRS 病毒特异性抗体IgM和IgG及细胞因子含量的新方法。方法: 选择28例临床确诊的HFRS患者及20例健康人血清标本， FMA定量检测抗HFRS 病毒IgM和IgG; 定量检测细胞因子IL6和TNFα。检测结果与ELISA法进行比较。结果: FMA检测HFRS患者抗HFRS病毒IgM和IgG的阳性率分别为92.85%和71.43%， 健康对照组的抗体阳性率（假阳性率）为0; HFRS患者血清IL6和TNFα的含量分别为(532.62±397.19) ng/L和(392.68±177.68) ng/L， 明显高于健康对照组（38.77±20.32）ng/L（P

【关键词】 肾综合征出血热; IL6; TNFα; 流式细胞术; 免疫酶技术

［Abstract］AIM: To establish a flow microbeads assay (FMA) to examine the level of hemorrhagic fever with renal syndrome virus (HFRS V.) specific IgM， IgG and cytokines in HFRS patients. METHODS: Serum samples from 28 cases of HFRS and 20 healthy controls were studied. Serum levels of antiHFRS V. antibodies were qualified and inflammatory cytokines IL6 and TNFα were quantified by FMA. The results were compared with the results by ELISA. RESULTS: FMA showed that the positivity rates for antiHFRS V. IgM and IgG were 92.85% and 71.43%， respectively. None was detected positive in healthy control group. The serum level of IL6 and TNFα in HFRS group were (532.62±397.19) ng/L and (392.68±177.68)ng/L， respectively， which were significantly higher than that in healthy control group (38.77±20.32 ng/L and 15.91±6.91 ng/L， P

［Keywords］hemorrhagic fever with renal syndrome; IL6; TNFα; Flow cytometry; immunoenzyme technology

肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome， HFRS）是由HFRS病毒引起的自然疫源性急性病毒性传染病。临床上， 检测特异性IgM、 IgG和细胞因子的方法仍以ELISA法为主， 该技术是以包被在酶板上的抗原(或抗体)与标本中的抗体（或抗原）反应， 形成抗原抗体复合物， 再用酶标二抗和酶底物显色， 通过酶标仪检测。该方法的灵敏度存在缺陷， 并且是一种非均相法检测， 必需将未结合的抗体和酶标二抗分离出去后才能进行读数， 因而增加了操作时间、 操作步骤和系统误差。

流式微球载体技术 (flow microbeads assay， FMA) 是利用流式细胞术（FCM）和高聚分子微球载体技术检测可溶性生物分子的新技术。原理是在聚苯乙烯微球上进行抗原抗体反应， 用荧光物质标记的二抗为示踪剂， 通过流式细胞仪进行检测。该方法灵敏度高， 可作均相法分析， 减少了操作步骤和时间。我们采用FMA检测HFRS患者血清异性IgM、 IgG及细胞因子含量， 并与ELISA方法进行了比较。

1 材料和方法

1.1 材料

陕西省疾病预防控制中心病毒研究室提供的HFRS患者血清28例， 其中男18例， 女10例， 年龄17～52岁， 平均年龄30.6岁。FACSCalibur流式细胞仪、荧光校准微球（Flow check）购自美国BD公司。FMA 试剂盒由比利时鲁汶大学医学院馈赠。HFRS病毒抗体定性检测试剂盒主要成分包括: 基因工程重组汉滩病毒抗原包被聚苯乙烯微球， 荧光素（FITC）标记羊抗人IgM和IgG， 阴性对照血清和阳性对照血清。人IL6和TNFα试剂盒主要成分包括: 鼠抗人IL6或TNFα抗体包被聚苯乙烯微球， 荧光素（FITC）标记鼠抗人IL6和TNFα抗体， 不同浓度梯度的IL6和TNFα标准品。肾综合征出血热病毒 IgM、 IgG检测试剂盒购自北方生物技术研究所， IL6、TNFα生物素亲和素酶联免疫技术法检测试剂盒购自晶美生物工程有限公司。

1.2 方法

1.2.1 FMA检测血清特异性抗体

（1）血样采集: 空腹抽取HFRS病人和健康人静脉血2 mL， 分离血清，-20℃保存。（2）检验方法: ①管1空白对照: 只加微球载体。管2零标准管: 加微球载体和标记抗体。管3 阴性对照。管4 阳性对照。管5此管开始为待测样本管。②加微球载体: 各管加样本稀释液100 μL。所有管加微球载体10μL/管 ， 轻柔震荡混匀。③加待测样本: 管3加阴性对照10μL、 管4加阳性对照10μL。待测样本管加待侧样本10μL， 轻柔震荡混匀， 置2～8℃孵育 20 min。④清洗离心: 加PBS 4 mL/管， 3 000 g离心6 min。弃上清， 存留管底微球沉淀约100 μL。⑤标记从管2开始， 各管加标记抗体10μL， 震荡混匀， 置2～8℃ 、 避光20 min。⑥分析每管加PBS 0.4 mL， 轻柔震荡混匀后上流式细胞仪分析: 上机检测前， 用荧光校准微球校正流式细胞仪光路和流路， 使变异系数值（CV）在2.0之内。依次上样， 计数>500， 得到每个测定样本荧光强度。（3）结果判定: ① 临界值（cutoff值）计算: 临界值=阴性对照荧光强度值×2.1。②阳/阴性结果判定: 测定样本荧光强度值≥临界值为抗体阳性。测定样本荧光强度值

1.2.2 FMA检测血清IL6和TNFα的含量

设置空白对照: 只加微球载体。零标准管: 加微球载体和标记抗体和标准品管。标准品管最终浓度分别为800、 400、 200、 100、 50 ng/L， 用Weitongcount制作标准曲线。操作步骤详见产品说明书。

1.2.3 ELISA法检测血清特异性抗体及IL6和TNFα的含量

按照试剂盒说明操作。血清IgM和IgG检测结果判断采用目测法， 根据显色深浅判阳性或阴性。IL6和TNFα检测结果: 在酶标仪上检测吸光度值， 用CurveExpert1.3统计软件， 绘制标准曲线， 并计算标本中细胞因子含量， 其IL6和TNFα浓度以ng/L表示。

1.2.4 统计学分析

应用SPSS10.0统计软件包进行统计分析。IgM、IgG、IL6和TNFα的表达水平， 符合正态分布以x±s表示。两组样本间均数的比较， 采用t检验; IgM和IgG阳性率比较采用χ2检验; 将IL6和TNFα做相关分析， 计算相关系数（r）和P值， P

2 结果

2.1 FMA与ELISA方法检测血清特异性抗体

结果见表1、 2。经χ2检验， 两种方法的阳性率比较差异无统计学意义（χ2=1.33， P>0.05）， 两种方法符合率IgM和IgG均为11/14=78.6% ， 两种方法高度相关。FMA检测血清抗体结果见图1， 其中IgM两组比较P

2.2 FMA与ELISA方法检测血清IL6和TNFα的含量

ELISA法结果见表3， FMA法结果见表4， 图2。患者和健康人比较P0.05）; IL6 的r值为0.215， P值为0.461（P>0.05）， 两种方法比较均无相关关系， 提示二者无明显统计学意义。表3 ELISA方法检测血清 IL6和TNFα的含量（略）表4 流式微球载体法检测血清 IL6和TNFα的含量（略）

3 讨论

研究表明， 人群感染HFRS病毒后仅少数人发病， 大部分人呈隐性感染状态， 患者感染后抗体出现早， 发热1～2 d即可检测出lgM抗体， 第7～10天达高峰; 第5～7天可检测出lgG抗体， 第14～20天达高峰。

在不同的抗体成份中， 对机体起免疫保护作用的主要是由汉滩病毒G1和G2糖蛋白刺激产生的中和抗体和血凝抑制抗体。细胞免疫在对HFRS病毒感染的免疫保护中同样起重要作用。一些细胞因子的水平在HFRS的不同病期也有明显变化［1］。

ELISA法常被用于IgM、IgG及细胞因子等检测， 但因所需样品量大、精确度小、费时等， 并且一次只能检测一种成分， 这些都限制了方法的检测范围与前景。传统的FCM因只能检测颗粒性物质， 因而限制了流式细胞术的使用。FMA法有机地整合了有色微球、激光技术、流体力学、高速数字信号处理器和计算机运算法则， 在各种应用中的检测结果与传统的ELISA基本一致， 但有着ELISA无法比拟的优越性: ①通量大; ②标本利用率高; ③特异性强; ④敏感度高， 动力学范围宽; ⑤液相反应; ⑥节约人力资源; ⑦重复性好。此外， 吴煦等采用流式免疫微球芯片技术分析特异性血小板自身抗体及其他物质， 与微孔板改进抗原捕获ELISA（MACE）进行比较， 两种试验结果高度相关［2］、稳定性和重复性较好［3］、精确度较ELISA 要好， 能同时进行多个成分的分析［4］。

我们将FMA应用到HFRS患者血清异性IgM、IgG及细胞因子含量的检测， 采用间接免疫荧光FMA定量检测人血清中HFRS病毒抗体IgM和IgG; 采用双抗体夹心免疫荧光FMA定量检测人IL6和TNFα， 检测结果与ELISA法进行比较， FMA检测HFRS患者抗HFRS病毒IgM和IgG的阳性率分别为92.85%和71.43%， 健康对照组的抗体阳性率（假阳性率）为0; HFRS患者血清IL6和TNFα的含量分别为（532.62±397.19）ng/L和（392.68±177.68）ng/L， 明显高于健康对照组（38.77±20.32） ng/L（P

在我们检测的患者中， 两种方法检测IgM的检出时间均为发病第2天， 高峰均出现在发病第4～7天， IgG检出时间均为发病第4天， 高峰均出现在发病第7～14天， 而这与以往的研究结果不完全相同。两种方法不同的是FMA法检测IgM、IgG可以定量， 而ELISA法不行。两种方法检测血清IL6和TNFα的含量比较， IL6显著增高时间均为发病第4天， 高峰均出现在发病第4～7天， TNFα显著增高时间均为发病第2天， 高峰均出现在发病第2～4天， 且IL6和TNFα的浓度呈正相关。这与江振友等［5］实验结果趋势相同。细胞因子在HFRS发病机制中所起的重要作用在国内外研究中多有论述。但采用FMA法于以上指标的检测尚未见报道。本实验结果HFRS患者血清中IL6和TNFα含量较健康对照组明显升高， 推测HFRS患者发热、 出血和肾脏损害等病理表现与细胞因子大量产生密切相关。

综上所述， 利用FMA对HFRS病人血清异性IgM、IgG及细胞因子含量的检测， 克服了以往ELISA法检测技术的缺陷， 提高了HFRS检测的准确度和重复性， 该方法可以更好的用于临床， 推动HFRS检测的研究与应用。并在HFRS发病机制的探讨、 诊断及预后评价中有一定意义。

参考文献

［1］Caughey Mc， hart CA. Hantavirus［J］. J Med Microbiol， 2000， 49: 587.

［2］吴煦， 王建中， 李传保， 等. 流式免疫微球芯片技术分析特异性血小板自身抗体［J］. 中华检验医学杂志， 2008， 31（1）: 32-38.

［3］江敏， 陶德定， 肖徽， 等. 细胞可溶性蛋白质的流式微球技术定量检测［J］. 中国组织化学与细胞化学杂志， 2007， 16（5）: 617-618.