常见慢性病的健康管理精选(十四篇)
发布时间：2023-10-10 17:15:18
篇1
近几年来随着人们生活水平的提高城乡人民的生活方式也发生了快速变化。不健康的生活方式直接或间接的与高血压、冠心病、肥胖、高血脂、糖尿病、恶性肿瘤等多种慢性疾病的发病有关。这些越来越常见的慢性病直接危害着人们的身心健康并导致医疗费用上涨人们的经济负担加重等社会危害。健康教育是通过信息传播、认知教育和行为干预等方式来帮助群体或个体掌握卫生保健知识和技能从而树立健康观念自觉采纳有利于健康的行为和生活方式减少或消除不健康的行为因素来达到预防疾病促进健康的目的。健康教育形式多样如文字资料、图片资料、专题讲座、挂图、墙报、示范操作、电视录像等；在社区慢性病健康教育中应综合运用各种手段；但针对年龄、文化层次及疾病的不同阶段又应采取与之相适应的重点突出的方式使健康教育达到最佳效果。
慢性病防治管理形势严峻存在以下情况
据年中国居民营养与健康调查结果显示：我国高血压患者达1.6亿高血脂患者达1.6亿超重者达亿肥胖达6万糖耐量低减达万。
据资料显示9年我国城市居民前5位死因为恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病、损伤和中毒这5种以慢性非传染性疾病为阵容的疾病谱。
以高血压病的流行现状为例慢性病管理普遍存在以下问题：高血压属于慢性病病痛、伤残和昂贵的医疗费用不仅严重影响病人的生活质量而且还给个人、家庭以及社会带来沉重的经济负担。高血压病的流行现状存在着：三高（高患病率高致残率高死亡率）三低（低知晓率低服药率低控制率）和三不（不规律服药不难受不服药不爱服药）现象。
造成以上情况的原因
慢性病管理工作没有被社会所重视慢性病管理知识没有被群众所了解及认识。大家不懂得慢性病形成的原因和可能造成的危害；忽视不健康生活方式对人体的危害从而导致疾病。
慢性病的发生除与年龄、性别和遗传因素等不可改变的个体情况有关外还与其不健康的生活方式如：长期吸烟饮酒长期低钾、低钙、高盐膳食肥胖缺乏体力活动长期精神紧张等危险因素有关。
慢性病形成时间长预防与控制措施需要坚持不懈始终如一的进行。没有良好的健康教育工作来指导群众很难坚持预防和治疗措施从而导致慢性病的发病率高致残率高死亡率高。
大力开展健康教育工作能够积极预防慢性病的发生与危害针对以上原因参考国内外许多成功范例我认为慢性病的管理应从以下几方面着手：①对大众进行慢性病防治的健康教育工作提高群众自我保健意识和防治能力。②对具有高危行为的人群进行健康教育工作；使其改变不健康的生活方式合理膳食适当运动禁烟限酒心理干预有效预防和控制慢性病的发生与危害。③对慢性病患者进行健康教育工作通过建立健康档案定期随访指导其规范用药；防治并发症有效降低慢性病的致残率和死亡率。
以上情况说明健康教育对慢性病管理的重要性应得到人们的充分理解和认可。社区作为防治慢性病的主战场应该对其辖区内居民有计划地开展慢性病健康教育工作不断改变其卫生观念克服不良生活习惯和生活方式增强自我保健意识控制慢性病发生和发展的行为危险因素使自我保健模式从“依赖型”向“自助型”发展充分发挥自身的保健潜能和个人的主观能动性建立健康的生活方式和行为有效预防控制慢性病的发生与危害从而有效地促进社区人口的健康。
针对慢性病健康教育的具体实施
以患者俱乐部为突破口不断完善慢病工作：俱乐部逐渐成为一个集医疗咨询、慢病防治、健康宣教、健身娱乐于一体的受社区群众欢迎的健康活动场所。经常组织学习进行健康干预。并针对每个人实际病情及时给予相应建议指导意见发放健康处方等。为照顾部分行动不便的患者我们还主动上门测量血压。
每个月举办健康教育大课堂活动：制定计划举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座开展“健康教育大课堂”活动；通过对高血压、糖尿病患者的教育提高了高血压、糖尿病防治知识的知晓率和控制率。加强了高血压、糖尿病患者的随访普及了慢性病防治知识。
通过入户建档开展慢病健康教育：入户建档时发放慢病知识宣传折页等向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥为社区居民的健康撑起了保护伞。
发放健康教育处方：共发放家庭健康档案的宣传资料万余份；建立居民健康内容包括测体重、血压、血糖等还为居民进行了疾病防治、卫生保健知识的咨询指导每位居民的健康资料进行汇总分析。
责任医师对慢病动态管理定期开展随访工作：辖区内重点人群（老年、妇女、儿童）、弱势人群（孤寡、残疾、低保）、慢性非传染性疾病病人是我们重点管理对象。每年对社区居民、高危人员、特困人员进行两年1次的健康体检常年坚持儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容及时记录在健康档案中对体检和随访发现的健康问题进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。一般慢性病每年最少免费随访次对于比较重的如：高血压三级的居民坚持每个月随访服务1次高血压二级的居民坚持每两个月随访服务1次对慢病病人进行随访7658人次。
健康教育在慢性病管理中的意义
健康教育是初级卫生保健的首要内容：阿拉木图宣言指出：健康教育是初级卫生保健要素中的第一要素是其他各要素取得成功的必要条件。而初级卫生保健特别强调对慢性病的防治和管理将慢性病看作是威胁人类健康的首要因素。
健康教育是一项高效益的卫生保健措施：前世界卫生组织总干事在总结了各国防治心血管疾病和肿瘤等慢性疾病的经验后意味深长地说：“是花很多钱建一所心血管医院好呢还是使群众不吸烟从而避免心血管病好”健康的生活方式比任何复杂的医疗技术更重要健康教育的任务就是要向群众宣传什么是有益健康的因素什么是有害健康的因素让群众自己保护自己的健康。可见开展健康教育极为经济不论贫富各国都能承担得起是一项高效益的卫生保健战略措施。
健康教育是有效的治疗因素是最根本的医疗预防保健措施：①当居民受到慢性病的危害时可能产生强烈的被理解、被安慰、被鼓励的心理需求以及了解病情、早日康复的愿望健康教育可满足这些需求是有效的心理保健措施。②健康教育可矫正人们在日常生活中的不健康行为从而降低人群由于不健康行为导致的患病几率。
参考文献
1孙昕霙，王培玉.健康教育在健康管理中的应用[J].中华健康管理学杂志，9，（）：178-179.
王睿，孟健民.发挥一级医院功能搞好慢性病的管理（社区实践）.中国慢性病预防与控制，1999，（7）：179.
篇2
杭州市下沙医院门诊 浙江省杭州市 310018
【摘 要】目的：回顾性分析门诊健康教育对慢性病患者自身管理中的作用。方法：选取我院收治的慢性病患者176例，作为研究对象，随机分两组，各88 例。常规健康教育组的患者的进行常规健康教育；个性化健康教育组的患者予以常规健康教育内容，并设立慢性病病人健康档案，提供个性化的生活方式指导意见，出院后定时监督检查患者自我管理情况。统计两组患者治疗前及治疗后1 月、1 年年的自我管理改善情况并比较分析。结果：两组患者来门诊时，疾病自我管理情况无差异；门诊后，健康教育对疾病的控制有效，其中个性化健康教育小组在自我管理有效方面有明显具有优势，P均<0.05，均具有统计学意义。结论：门诊健康教育对患者自我管理有积极的作用，个性化的健康生活方式指导和监督有利于自我管理态度形成，可以改善慢性病患者生活质量。
关键词 慢性病；健康教育；自我管理
慢性病即慢性非传染性疾病的简称，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称。世界卫生组织和中国卫生部有关的调查显示，慢性病的发病率和病死率都在同步上升，且有发病年轻化的趋势，脑血管病、恶性肿瘤以及心脏病已成为我国城乡居民最主要的死亡原因[1]，而有效自我管理是治疗过程中最关键的方法。为了促进门诊慢性病患者的自我管理，本文回顾性分析我院178 例采取药物治疗的慢性病患者进行的健康教育，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2012 年3 月至2014 年3 月我院收治的慢性病患者176 例，作为研究对象，所有患者入院后均通过询问病史、临床症状检查、实验室检查及特殊检查等确诊为慢性病的其中一种或几种。所有患者随机分为个性化健康教育小组（实验组）和常规健康教育小组（对照组），每组88 例。两组患者的性别、年龄、体重、既往病史、受教育程度、病程等方面均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
患者经门诊确诊后，根据患者身体实际情况及病情，及时予以药物治疗。常规健康教育组的患者的健康教育包括就诊前、候诊时、离诊时的教育，赠阅资料。个性化健康教育组的患者予以常规健康教育内容，并设立慢性病病人健康档案。根据每位患者自身病情和生活方式调查，提供个性化的生活方式指导意见；在出院后与患者所属社区护理人员达成一致的疾病管理模式，定时监督检查患者自我管理情况。统计两组患者治疗前及治疗后1 月、1 年的是否合理控制饮食、运动、戒烟、限制饮酒的情况。统计疗效情况并比较。
1.3 疗效评定标准
统计患者是否合理控制饮食、是否坚持运动、是否限制吸烟、是否限制饮酒，每一项分从不（0.25）、偶尔（0.5）、一般（0.75）、经常（1.00）四个等级，四项总分≥ 3.5 分为自我管理有效。
1.4 统计学处理
对文中所得数据进行统计学处理，采用spss15.0 软件进行分析，采用t 检验，P<0.05 为有统计学意义。
2 结果
两组患者门诊时、门诊后1 月、6 月、1 年、2 年疾病自我管理情况：两组患者来门诊时，疾病自我管理情况无差异；门诊后，健康教育对疾病的控制有效，其中个性化健康教育小组（实验组）在自我管理有效方面有明显具有优势，P 均<0.05，均具有统计学意义。见表1。
3 讨论
慢性病自我管理是一种卫生专业人员与患者合作，通过患者教育，使其掌握基本的知识和保健技能，自我监测、控制疾病的新型慢性病管理模式[2]。门诊人流量大，健康教育工作至关重要，门诊的健康教育是从患者进入医院的第一时间开始，包括有入诊前的心理辅导、疾病知识宣教，就诊后的个性化健康教育辅导，以及门诊之后的随访。门诊护士作为门诊医疗服务人员的主要组成部分，承担着健康教育的责任，医院应重视门诊护理人员专业知识的培训，沟通技巧的锻炼，以及如何选择多种合适的健康教育方式进行健康教育[3]。
门诊患者病种复杂，病情多样，人流量大且需求各异，在有效的时间里如何将健康教育的内容尽可能多的传达到病人及家属心中，让他们心悦诚服的接受并且实施，需要健康教育的护理人员在健康教育的选择方式上应该尽可能多样化，个性化，全面化，全程化，采取书面方式和口头方式结合，理论与实践结合，个体和群体结合，重点内容与全面内容结合，特殊病人与一般疾病结合的方式，达到慢性病自我管理的目标。
参考文献
[1] 王雅芹. 社区门诊健康教育在糖尿病自我管理中的作用[J]. 卫生论坛,2010,23(7): 320-320.
篇3
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.201
资料与方法
2009年6～9月采用整群抽样的方法,抽取兰州市城关区团结新村街道5个居委会的居民1200人作为信息筛查对象,筛查后收取有效人群的信息调查表1074人份,在自愿的基础上将此人群作为干预管理对象。
筛查方法和内容:统一采用国家慢病控制中心印制的信息采集表格对有意纳入管理的人群进行慢性病相关信息的收集,结合体格检查与实验室检查予以人群分类。调查员由经过统一培训的团结新村社区卫生服务中心的医务人员担任,深入社区以25岁以上的人群为重点,收集个人健康信息,建立电子健康档案,动态掌握不同人群特别是慢性病重点人群的健康状况、危险因素水平和疾病信息。同时,指导健康生活工具的正确使用,倡导健康的生活方式,树立健康的生活理念,预防和降低慢性病的发生与发展。
结果
一般情况:共收集有效信息1074人份,男465人,占信息采集人群的43.3%;女609人,占信息采集人群的56.7%,性别比为0.76/1.0。各人群分类中女性比例均高于男性。这可能与目前的家庭成员结构有关。
年龄分布:从筛查的年龄分布得出,中老年人已成为慢性病的高危及患病人群的主要组成部分,并随着年龄的增长,发病率随之增高,见表1。
体重分布:在1074人中,超重254人,占23.6%;肥胖79人,占7.4%;超重且中心肥胖307人,占28.6%。超重和肥胖已成为辖区居民的主要公共卫生问题,控制体重增长,增加身体活动量已成为迫在眉睫的社区慢病干预问题,见表2。
身体活动情况:身体活动不足,运动不规律已成为高血压、糖尿病、血脂异常、空腹血糖受损等慢性病患病率增加的主要危险因素。高血压更是与超重和肥胖紧密关联的常见病和多发病,见表3。
讨论
慢性病全称是慢性非传染性疾病,不是特指某种疾病,而是对一类起病隐匿,病程长且病情迁延不愈,缺乏确切的传染性生物病因证据,病因复杂,且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。慢性病主要指以心脑血管疾病(高血压、冠心病、脑卒中等)、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病(慢性气管炎、肺气肿等)、精神异常和精神病等为代表的一组疾病,具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害,易造成伤残,影响劳动能力和生活质量,且医疗费用极其昂贵,增加了社会和家庭的经济负担。
本次筛查进一步证实,大力宣传合理营养、平衡膳食、戒烟限酒、适量运动对预防慢性病的益处,尤其应从幼儿、学生时期做起,抓好基础健康教育,树立正确的健康观、人生观,养成良好的生活方式和行为习惯。
社区干预是慢性病防治的最佳手段,慢性病的发生、发展有其漫长的过程。慢性病的防治应以社区为基础,三级预防相结合,运用健康促进策略,反复的开展健康教育,逐步培养居民的健康理念,结合多部门的综合管理,健康的生活方式才能持续有效的健康发展。我国的“平衡膳食宝塔”为居民提出了合理选择食物的指导原则,但社区营养师的缺乏,使膳食宝塔的宣传普及力度不够。在社区应根据慢病人群的不同有针对性的开展健康教育,逐步提高高危及慢病人群的自我管理技能。自我管理水平的提高为降低慢性病的发生,对提高整个社会的健康水平、生活质量、期望寿命以及降低医疗费用都具有至关重要的意义。
参考文献
篇4
一、指导思想
实施预防为主、关口前移、重心下沉的策略，按照“分类管理、分步推进”的原则，运用疾病“三级预防”的理念，通过健康教育、膳食指导、身体活动促进、随访管理等关键措施，对辖区内慢性病的居民进行监测，为慢性病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务。利用慢性病风险评估技术，明确和量化个人及区域慢性病危险因素水平，并按一般人群、高危人群和患者实行分类干预管理，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，控制危险因素水平，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率，探索慢性病综合防治适宜技术，全面提升慢性病社区综合防治能力和水平。
二、主要目标指标
(一)总目标指标
力争慢性病社区综合防治工作五星级乡镇占20%，四星级乡镇占40%以上。
工作指标：
1.居民常见慢性病防治知识知晓率≥80%；基本卫生防病行为形成率≥70%。
2.高血压患者规范管理率达到75%以上，服药率达到70%以上；血压控制率达到50%以上，血糖控制率达到35%以上，脑卒中、冠心病发生率、死亡率逐年下降。
(二)具体目标指标
根据现阶段我区各乡镇慢性病社区综合防治工作实际，采取星级制度科学设定每个星级的的目标指标，力争在三年内，完成五星级乡镇管理病人和亚健康人群（即高危人群）、四星级乡镇实行病人分级管理、三星级乡镇提高病人规范管理率和控制率等目标指标任务。
1.五星级乡镇
目标：深化三级管理，减少并发症发生；稳步推行高危人群干预，减少危险因素；并根据实际情况以点带面有步骤的实行分层管理，监测靶器官受损。
工作指标：
(1)35岁及以上首诊测血压率达到98%以上，异常血压复查率达到90%以上；
(2)高血压、糖尿病规范管理率达到80%以上；
(3)高血压、糖尿病病人服药率达到75%以上；
(4)高血压患者血压控制率达到55%以上，糖尿病患者血糖控制率达到40%；
(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到85%以上，基本卫生防病行为形成率≥75%以上；
(6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率下降5%。
2.四星级乡镇
目标：强化分级管理，提高控制率；适当尝试开展高危人群干预，改善人群知识、信念和行为，控制危险因素，降低人群危险因素水平。
工作指标：
(1)35岁及以上首诊测血压率达到95%以上，异常血压复查率达到85%以上；
(2)高血压、糖尿病规范管理率达到75%以上；
(3)高血压、糖尿病病人服药率达到70%以上；
(4)高血压患者血压控制率达到50%以上，糖尿病患者血糖控制率达到35%；
(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到80%以上；基本卫生防病行为形成率≥70%以上；
(6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率逐年下降。
3.三星级乡镇
目标：加强社区基础资料收集，完善居民健康档案；保证管理质量，规范分级管理，提高规范管理率，提高服药率及控制率。
工作指标：
(1)35岁及以上首诊测血压率达到90%以上，异常血压复查率达到80%以上；
(2)高血压、糖尿病规范管理率达到70%以上；
(3)高血压、糖尿病病人服药率达60%以上；
(4)高血压患者血压控制率达到40%以上，糖尿病患者血糖控制率达到30%以上；
(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到70%以上，基本卫生防病行为形成率≥65%以上。
三、主要工作任务
(一)丰富教育载体倡导健康行为项目。充分发挥卫计资源整合优势，开展形式多样的教康教育活动，提高农村居民慢性病防治知识掌握程度；在原有以健康教育为主导的慢性病干预模式下，3年内在全区高血压、糖尿病患者中全面推行健康干预工具（控油壶、限盐勺、体重指数计算尺），对农民吃、行进行量化干预。
(二)落实慢性病星级管理基础项目
1.五星级乡镇
(1)强化随访管理，严格质量控制。根据患者血压水平、危险因素情况，分为低危、中危、高危三个级别，责任医生按每级要求进行管理；中心每月进行质量控制，确保分级管理质量。
(2)开展患者靶器官损害监测，逐步实施分层管理。进一步深化三级管理，先选择2-3个社区每年对管理的患者进行心、肾、脑、眼底等靶器官检查，密切观察受损情况，及时调整管理级别与干预计划，开展分层管理，积累经验，3年内在全镇全面实施。
(3)进一步做好高血压、糖尿病高危人群管理工作。在高危人群管理试点的基础上，扩大管理覆盖人群，争取3年内管理人数达到2000人，对筛查出的高危人群每季一次给予个体化生活方式的指导，进行危险因素干预，每半年对其进行健康检查，开展干预效果评价，对转成健康人群者撤销高危管理，对发展成患者的人群纳入专项管理。
(4)规范慢性病健康俱乐部活动，大力开展同伴教育。根据患者需求，通过举办讲座、专家健康咨询等方式每季开展一次俱乐部活动；充分发挥同伴教育骨干力量，经常性开展互动交流；完善同伴教育激励机制，切实提高教育效果。
2.四星级乡镇
(1)分级管理、综合干预。进一步深化高血压患者三级管理，根据患者年初血压水平，分为轻、中、重度三个级别，按每级要求进行管理。轻、中度患者，以健康教育和用药指导为重点，重度患者，以监测靶器官损害为重点，实施个体化管理。
(2)加强监测、规范管理。进一步强化糖尿病患者社区管理,每季随访一次并测量血压及血糖，以饮食、运动等行为干预指导为重点，密切监测并发症，为每位患者量身定制干预计划，提高规范管理率。
(3)效果评价、稳步提升。社区卫生服务中心以站为单位开展高血压、糖尿病患者管理效果评价，根据结果，及时进行总结、分析，找出控制不良影响因素或原因，提升农村社区高血压、糖尿病管理质量。
(4)开展高危人群干预，控制危险因素。在部分社区开展高危人群管理试点，3年内管理人数达到1000人，对筛选出的高危人群每半年一次给予个体化生活方式的指导，开具健康教育处方，每年对其进行健康检查，实时进行效果评价。
(5)创新宣传载体，提升不同人群健康素养。进一步拓宽健康教育宣传途径，丰富宣传载体，通过宣讲团、数字电影、手机短信、编制顺口溜等载体，紧把农民健康教育需求脉搏，掌握农民健康教育需求，针对不同社区、不同年龄、不同人群，开展相应的宣传活动，着力增强农民参与健康教育的积极性，自觉养成健康的行为与生活方式，提高社区健康教育宣传效果。
3.三星级乡镇
(1)利用各种渠道，收集社区基础信息资料，完善居民健康档案，夯实慢性病防治工作基础。
(2)通过农民健康体检、机会性筛查和重点人群筛查等途径，早期发现高血压、糖尿病异常患者，严格执行35岁以上首诊测血压制度，发现异常及时进行复查，做到早诊断、早治疗、早管理。
(3)严格按照三级管理要求，轻、中度患者，每季一次，重度患者每月一次，对其进行干预指导，规范随访程序与干预内容，提高规范管理率及控制率，早期发现患者的异常情况，及时转诊。
(4)发挥各自优势，采取多种形式，大力开展健康教育与健康促进活动。
(三)打造“一乡一品”慢性病特色管理项目
1.创新服务手段。充分依托信息化手段，利用“点对点”电子技术开展慢性病移动随访服务，实现社区责任医生用掌上电脑上门实时录入随访内容、提供电子健康教育处方，为实现公共卫生服务绩效考核提供经验积累。同时，依托短信平台和网络资源，广泛传播慢性病防治知识，提高人群的受益面和教育质量。
2.创新服务载体。组建由乡镇公共卫生联络员、社区责任医生、有一定威望的社区居民组成的慢性病防治宣传志愿者团队，采取健康俱乐部、同伴教育、“身体力行”活动等形式开展宣传，促使居民自觉主动地获取健康知识，提高慢性病人和亚健康人群的自我管理水平。
3.依托中医适宜技术。运用中医“治未病”理念，以改善体质和增进健康为目的，积极开展中医健康干预技术，整合针灸、推拿、膏方等传统中医预防保健及心身医学方法，根据体质类型建立针对性、个性化的辨体防治方案，达到“未病先防”、“既病防变”及“瘥后防复”，防止疾病的发生与发展。
4.依托卫体合作机制。位处城乡结合部的乡镇可以聘请中国传统体育项目（太极拳、太极剑）教练，以社区为单位开展培训，发挥传统体育项目的养生健身优势，促使亚健康人群、慢性病患者达到适量运动，保持心理平衡。
四、保障措施
(一)加强领导，健全机构。进一步加强对社区慢性病综合防治工作的领导，成立区慢性病社区综合防治领导小组，制定慢病综合防治规划和计划，研究解决慢性病防治工作中的困难与问题，对防治规划执行情况进行考核奖惩。成立临床专家组和健康教育专家组，提供临床技术和干预技术支撑。
(二)注重培训，提高能力。加大人力资源投入，强化区疾控中心、各乡镇社区卫生服务中心慢性病防治专业人员配置，注重专兼职慢性病防治人员的业务理论和实践操作技能培训，进一步加强全区慢性病防治能力建设。
篇5
关键词：社区医务人员；慢性病管理能力；慢性病管理培训
Nanjing City Community Medical Staff Ability of Chronic Disease Management
JIANG Li-juan1， XIONG Ya-qing1， XU Fei2， HU Hong-bao2， WANG Fu-ying1
（1 Jiangsu Provincial Authorities Hospital， Nanjing Jiangsu 210024， China； 2 Nanjing Disease Prevention and Control Center， Nanjing Jiangsu 210003， China）
Abstract：Objective： To analysis management ability of chronic disease of Nanjing community medical staff， for providing suggestion to chronic disease management training program. Methods： by secret concentrated questionnaire， survey scope is based on diabetes， hypertension in two high risk of chronic disease， with chronic disease management knowledge and behavior survey. Data processing by using statistical software stata11.0 nonparametric Wilcoxon rank sum test， analyse the status quo of community doctors， confidence in chronic disease management of chronic disease management， differences in cognitive and behavioral of chronic disease management between urban and non urban area. Results： lack confidence， but more recognition in the detection of each index of chronic disease； needs to be improved in the initiative to adjust the chronic disease management program and strategy； health education work and medication guide is perfect. Conclusion： provide targeted practical training， including chronic disease management knowledge and skills， such as emergency treatment of hypertensive emergency， prevention and detection methods.
Key words：Community medical staff； Chronic disease management ability； Chronic disease management training
我国全科医学的发展现状并不令人满意，全科医生的职责和优越性也并未完全体现出来 。而人类的健康正受到慢性病的威胁，高血压是心血管疾病发病、致残和死亡的重要危险因素之一 。糖尿病已成为继肿瘤和心血管疾病之后的第3大威胁人类生命健康的疾病。社区卫生服务的不断完善将充分发挥社区医务人员的"健康守门人"作用 ，做为健康守门人的社区医务人员在慢病预防、诊疗方面起着非常关键的作用。而社区医务人员慢病能力的提高将极大的促进社区医疗机构的慢病规范化管理水平。
1资料与方法
1.1一般资料 南京市主城区及周边11个区的133个社区卫生服务中心（站）318名社区医务人员。
1.2方法
1.2.1问卷设计 文献分析法及专家咨询法。通过文献分析初步确定针对社区医务人员的慢病管理状况调查指标，并通过咨询流行病学与统计学专家、内分泌专业主任医生、心血管专业主任医师等，最终确定调查问卷。
1.2.2问卷调查 采取不记名集中填写问卷的方式。发放"全科医师慢性病防治技能及社区规范化管理状况调查表"318份，回收265份，有效问卷260份，有效回收率81.76%。
1.2.3数据统计 数据统一编码后，采用Epidata软件录入，运用Stata 11软件进行描述性分析，非参数Wilcoxon秩和检验分析。
2结果
2.1一般情况 本次调查对象平均年龄（36.68±7.90） 初级职称占125人（48.08%），中级职称106人（40.77%），副高24人（9.23%），其他5人。学历：大专及以下97人（37.31%），本科153人（58.85%），研究生8人（3.08）；临床医学专业占34.62%，全科医学占11.92%，护理专业占11.92%，中医学占5.38%，卫生管理和预防保健专业占8.85%，见图1。
图1 调查对象专业分布情况
2.2社区医务人员对慢病管理的主观认识 在调查问卷中，针对社区医务人员的慢病管理认识，设计了3个指标分别为，慢性病管理的必要性（x1）、高血压患者测量血糖/血压的必要性（x2）、糖尿病患者血压/血脂/体重控制的必要性（x3）。计算这3个指标的相关系数的r（x1，x2）=0.42，r（x1，x3）=0.37，r（x2，x3）=0.60，由此可见3个变量非共线性，故本研究把这3个变量归类为一级指标"观念认同度"，见表1。
结果显示：从全市范围来看，南京社区医务人员对慢性病管理还缺乏足够的信心，有信心的社区医务人员只占56.2%，认为慢性病管理有必要的人数占88%以上，认为"糖尿病患者血糖/血脂/体重检测有必要"的占>98%。
在"糖尿病患者除了控制血糖，还要控制血压/血脂/体重"的观念方面，全市社区医务人员同意率>98%，但非主城区社区医务人员的同意率略低于主城区，并且差异有统计学意义。
2.3南京市社区医务人员慢病管理行为 本次调查中，慢病管理行为含子指标"管理行为"、"药物指导行为"、"健康教育行为"，其中"管理行为"含4个变量："每次随访/复查都为高血压患者测血压（x4）"，"为患者制定血压/血糖控制目标（x5）"，"主动改进慢病管理策略（x7）"，"主动调整慢病管理方案（x7）"。通过计算这4个变量之间的相关系数，发现它们非共线性。"健康教育行为"含两个变量："劝患者戒烟酒（x9）"、"指导患者自我检测（x10）"。计算两者相关系数r（x9，x10）=0.41，也无共线性，见表2。
针对每次为患者测血压（x1）、劝戒烟酒（x6）、指导自我检测（x7），能经常做到的社区医务人员均>95%，而为患者制定控制目标（x2）、当慢病控制效果不理想时主动改变管理策略（x3）的社区医务人员仅不到80%，经常为患者调整方案（x4）的社区医务人员也不到90%，在药物指导（x5）方面，社区医务人员90%能做到。"在劝患者戒烟戒酒"方面，非主城区医务人员略低于主城区医务人员，并且差异有统计学意义。
3讨论
3.1社区医务人员慢病管理信心有待加强，对慢病管理必要性认识有待提高慢性病患者通常年龄偏大并且合并多种疾病，故慢病管理需要全科医学背景和较强的沟通能力的。而本次调查对象中还有1/3的社区医务人员学历为大专及以下，且全科医学专业只占1/10，这就在一定程度上造成社区医务人员对慢病管理缺乏信心。
同时，以往医务人员都是等患者找上门的，而慢病管理中的为居民建立健康档案、进行健康教育、长期关注和调整管理方案等工作都是需要主动服务的，如果在角色上还没转换过来，就会在面对繁杂的慢病管理工作时，无从下手，缺乏信心。由于社区医院病源相对较少，社区医生是需要电话/上门随访的，但部分居民会不重视、不理解，甚至出现不配合的情况，这会挫伤社区医务人员对于实施慢病管理的信心。
社区医务人员亟需全科医学知识培训，包括慢病管理知识及操作技能培训。有针对性的培训会给予他们在日常慢病管理中所必备的基本知识，如高血压急症的紧急处理，糖尿病并发症的预防及诊断方法等知识。同时还应进一步向广大居民宣传慢病管理理念，如宣传血压/血糖控制不良将会造成的并发症及靶器官的损害，让居民认识到慢病管理的重要性，积极主动配合社区医务人员进行慢病管理。
社区医务人员对慢病管理必要性的认识还需进一步加强，培训中需向医生强调疾病一级预防的重要性，而且社区医务人员慢病管理工作需要在日常考核中得以体现价值。可以创造条件，让社区医务人员到慢病管理做的相对成熟的医院进行参观、了解，甚至可以采取直接参与的方式，从而对其日常慢病管理工作有形象的启发和积极的指导。只有长期的培训和临床诊治技术跟踪指导，才能提高基层医生的防治知识和临床诊治能力，从而提高患者的信任度和治疗的依从性，提高慢性病的治疗率和控制率，进一步降低慢性病的发生率和死亡率，使慢病防治管理工作更好地立足于社区 。
3.2社区医务人员综合性、主观性慢病管理行为有待完善 对于"每次随访或复查，是否经常为高血压患者测血压"方面，社区医务人员做的比较好，其原因是除了血压能很好的反映高血压控制情况，还因为血压的测量对于医生、患者来说方便、经济，而且由于南京市健康教育做的比较好，高血压患者对血压的检测比较重视，在随访/复查时一般也会主动要求医生给予测量。
但"针对患者，主动改进慢病管理策略"及"主动为血糖/血压控制很差的患者调整慢病管理方案"方面，能经常做到的社区医生就显著下降了。因为这两项内容，需要医生有较扎实的全科医学知识，还需要有一定的慢病管理经验，并且要充分发挥医生的主观能动性。可见，目前南京市社区医生在这方面还有欠缺。基层医疗机构要承担患者的早起发现、建档、随访、检测和行为干预等工作，而培训显得尤为重要 。
给予社区医务人员全科医学规范化培训和慢病管理培训是非常必要的。而且应侧重于实用性和经验的分享，可采取现场参观教学，实例教学等方式进行，也可鼓励社区医生完善健康档案，并互相交流、学习，以不断积累经验。
3.3社区医务人员在健康教育方面做得较完善，指导用药方面稍差于健康教育方面。社区医务人员在健康教育方面做得好，体现在劝患者戒烟戒酒、指导患者自我血压/血糖检测方面。烟酒的危害在人群中都达到共识，对于社区医务人员来说，很跟明确烟酒作为慢病危险因素是应该戒除的，所以在这方面给予了积极的健康教育，非主城区低于主城区，并且差异有统计学意义，主城区社区医务人员在劝说患者戒烟酒方面做得更好，主城区患者信息来源广，且有更多的机会参加义诊、社区健康教育等活动，对烟酒的危害有更深入的认识，所以对戒烟酒的建议依从性更好，所以主城区医生在劝说居民戒烟酒方面更有成效，也更有积极性。
社区医生在药物指导方面做得也较好，但略低于健康教育行为。可见社区医生在用药安全方面比较重视，在日常诊疗中积极给予患者指导。但药物指导比健康教育实行难度要大，由于社区医生需全面掌握全科医学知识，所以对具体的药物性质，药物疗效，药物之间相互作用并不是掌握非常透彻。
基本药物制度是保障公众基本用药、提高全民健康水平的重大决策，其目标包括药品可及性、可负担性和合理用药 。在医生合理用药方面，待进一步加强临床用药相关知识、专科药物进展以及用药安全方面的培训。同时，社区医院在临床药学人才培养方面也需要加强。
参考文献：
[1]李君荣，马方，李孝叶.社区卫生服务拓展健康管理劝能的可行性研究[J].中国全科医学，2013，16（2A）：374-76.
[2]Kearney PM，Whelton M， Reynolds K，et al.Global burden of hypertension：analysis of worldwide data[J].Lancet，2005，365：217-23.
[3]邱德星，李瑞莉，梁小云，等.高血压社区适宜技术依从性的评价及分析[J].2010，13（6A）： 1820-1822.
篇6
（减盐减油减糖，健康口腔健康体重健康骨骼）
为全面贯彻党的十九大精神，深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，全面落实习近平总书记视察重庆重要讲话精神，牢固树立和贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康的要求，根据《万州区慢性病综合防控工作领导小组办公室关于印发慢性病防控社会因素调查报告工作实施方案的通知》，学校建立健全健康教育，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、“三减三健”（减盐减油减糖，健康口腔健康体重健康骨骼）、视力保护等健康知识和行为方式教育，帮助学生树立正确健康观念，增强健康意识，养成良好卫生习惯，全面提升健康素养。从而通过教育好一个学生，影响一个家庭，带动整个社会，深入推进全民健康素养促进行动、全民健康生活方式行动等活动，提升健康教育效果。
在教育教学活动中开展“三减三健”（减盐减油减糖，健康口腔健康体重健康骨骼）的宣传活动方案
一、活动背景
（一）“三减”背景
三减包括减盐、减油、减糖。
1、高盐导致高血压、脑卒中、冠心病
2、高油导致高脂血症、心脑血管疾病
3、高糖导致龋齿、肥胖、心血管疾病、糖尿病
（二）“三健”背景
三健包括口腔健康、骨骼体重、骨骼健康。
1、 口腔疾病与糖尿病、心血管疾病等重点慢性非传染性疾病关系密切，并且有着共同的危险因素。我国口腔疾病负担严重，5岁儿童乳牙患龋率为66.0%，12岁儿童恒牙患龋率为28.9%，并且有增高趋势；成年人牙周健康率仅为14.5%，牙龈出血检出率高达77.3%。
2、 成人超重/肥胖率近20年呈明显上升趋势！
3、骨质疏松症是影响人群骨骼健康尤其是中老年女性的最常见骨骼疾病，是第四位常见的慢性疾病。骨质疏松会导致严重疼痛和骨折，甚至早死。70%-80%的中老年骨折由骨质疏松引起。随着我国老龄化进程加速，骨质疏松症及其导致的脆性骨折给中国带来沉重的疾病负担和社会经济负担，健康生活方式是预防骨质疏松的有效措施。
（一）“少用盐，身体健”减盐活动
高盐导致高血压、脑卒中、冠心病。
鼓励学生将“减盐”信息带回家，建立家庭良好习惯
学校食堂推行减盐干预措施
（二）“少吃油脂，身体健”减油活动
高油导致高脂血症、心脑血管疾病。
将底油膳食与慢病防控内容纳入学校教育。
鼓励学生将“减油”信息带回家，建立家庭良好习惯
食堂推行减油干预措施
（三）“少喝饮料，乐享健康”减糖活动
高糖导致龋齿、肥胖、心血管疾病、糖尿病。
建立无糖，低糖学校，
不向学生售卖高糖零食和含糖饮料
开展减糖教育活动
鼓励学生将“减糖”信息带回家，带动家庭建立良好的“减糖”习惯
（四）口腔健康促进活动
口腔疾病与糖尿病、心血管疾病等重点慢性非传染性疾病关系密切，并且有着共同的危险因素。
以多媒体形式向学生开展口腔健康教育
定期口腔健康检查
（五）“轻松童年”儿童青少年超重肥胖干预活动
成人超重/肥胖率近20年呈明显上升趋势！
开展健康体重主题活动
提高家长及家庭成员健康体重意识
(六)“健康骨骼、健康人生”宣传活动
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（减盐减油减糖，健康口腔健康体重健康骨骼）
为全面贯彻党的十九大精神，深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，全面落实习近平总书记视察重庆重要讲话精神，牢固树立和贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康的要求，根据《万州区慢性病综合防控工作领导小组办公室关于印发慢性病防控社会因素调查报告工作实施方案的通知》，学校建立健全健康教育，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、“三减三健”（减盐减油减糖，健康口腔健康体重健康骨骼）、视力保护等健康知识和行为方式教育，帮助学生树立正确健康观念，增强健康意识，养成良好卫生习惯，全面提升健康素养。从而通过教育好一个学生，影响一个家庭，带动整个社会，深入推进全民健康素养促进行动、全民健康生活方式行动等活动，提升健康教育效果。
在教育教学活动中开展“三减三健”（减盐减油减糖，健康口腔健康体重健康骨骼）的宣传活动方案
一、活动背景
（一）“三减”背景
三减包括减盐、减油、减糖。
1、高盐导致高血压、脑卒中、冠心病
2、高油导致高脂血症、心脑血管疾病
3、高糖导致龋齿、肥胖、心血管疾病、糖尿病
（二）“三健”背景
三健包括口腔健康、骨骼体重、骨骼健康。
1、 口腔疾病与糖尿病、心血管疾病等重点慢性非传染性疾病关系密切，并且有着共同的危险因素。我国口腔疾病负担严重，5岁儿童乳牙患龋率为66.0%，12岁儿童恒牙患龋率为28.9%，并且有增高趋势；成年人牙周健康率仅为14.5%，牙龈出血检出率高达77.3%。
2、 成人超重/肥胖率近20年呈明显上升趋势！
3、骨质疏松症是影响人群骨骼健康尤其是中老年女性的最常见骨骼疾病，是第四位常见的慢性疾病。骨质疏松会导致严重疼痛和骨折，甚至早死。70%-80%的中老年骨折由骨质疏松引起。随着我国老龄化进程加速，骨质疏松症及其导致的脆性骨折给中国带来沉重的疾病负担和社会经济负担，健康生活方式是预防骨质疏松的有效措施。
（一）“少用盐，身体健”减盐活动
高盐导致高血压、脑卒中、冠心病。
鼓励学生将“减盐”信息带回家，建立家庭良好习惯
学校食堂推行减盐干预措施
（二）“少吃油脂，身体健”减油活动
高油导致高脂血症、心脑血管疾病。
将底油膳食与慢病防控内容纳入学校教育。
鼓励学生将“减油”信息带回家，建立家庭良好习惯
食堂推行减油干预措施
（三）“少喝饮料，乐享健康”减糖活动
高糖导致龋齿、肥胖、心血管疾病、糖尿病。
建立无糖，低糖学校，
不向学生售卖高糖零食和含糖饮料
开展减糖教育活动
鼓励学生将“减糖”信息带回家，带动家庭建立良好的“减糖”习惯
（四）口腔健康促进活动
口腔疾病与糖尿病、心血管疾病等重点慢性非传染性疾病关系密切，并且有着共同的危险因素。
以多媒体形式向学生开展口腔健康教育
定期口腔健康检查
（五）“轻松童年”儿童青少年超重肥胖干预活动
成人超重/肥胖率近20年呈明显上升趋势！
开展健康体重主题活动
提高家长及家庭成员健康体重意识
(六)“健康骨骼、健康人生”宣传活动
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关键词 慢性病管理 长效机制 干预 监测
中图分类号：R169.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）18-0024-03
The role of creation of the national chronic disease prevention and control demonstrative area in the chronic disease management
ZHANG Yuejin
（Hongqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201103， China）
ABSTRACT Our country plans to use 3 to 5 years to set up a batch of the demonstrative areas of the chronic disease comprehensive prevention and control in the districts and counties in our country. In the demonstrative areas， the chronic disease comprehensive prevention and control work mechanism and system of the government-led， multi-department cooperation， professional institution support， and the whole society participation were established. Shanghai Hongqiao Community as a national demonstrative community of the prevention and control of the chronic diseases actively established and perfected the working system of the chronic disease prevention and control， strengthened the team construction for the prevention and control of the chronic disease， enhanced the technology level and service capability of the professional personnel. At the same time， the standard comprehensive monitoring， intervention and evaluation of the chronic disease were implemented and the chronic disease management information system was improved. The chronic disease prevention and control strategy， measure and effective management model which are suitable for this district are explored.
KEY WORDS chronic disease management； a long-term mechanism； intervention； monitoring
随着社会经济的发展、转型，人群的疾病谱及死因构成已发生显著变化，慢性非传染性疾病成为国民健康的头号杀手，严重制约了国民经济的可持续发展，因此，综合预防和控制（简称防控）已成为举足轻重的公共卫生问题。上海闵行区虹桥社区作为国家慢性病防控示范社区在此方面做了实践和探索，总结如下。
建立政府主导、多部门合作的慢性病综合防治机制
在人口老龄化、人口典型导入、居民生活方式多元化改变的多重作用下，慢性非传染性疾病已成为严重威胁居民生命健康和生活质量的主要疾病。虹桥社区卫生服务中心在政府先后出台的《闵行区预防和控制慢性非传染性疾病预防和控制实施方案》、《闵行区社区糖尿病、高血压防治工作质量实施方案》等各类慢性病相关的管理政策的支持下，建立了分工合作、职责明确、资源共享、协调互动的公共卫生服务与医疗服务网络体系。在部门间的密切配合和社区居民的广泛参与下，积极探索并大力实践从疾病监测、高危人群干预、患者全程管理到环境支持、改变生活方式和健康促进等慢性病综合防控格局，完善和建立了预防保健专业机构、综合医疗机构和社区卫生服务中心“三位一体”的慢性病健康管理模式。
多系统联合慢性病综合防控的方法和手段
完善保障体系
年度区政府工作报告中将公共卫生体系建设和服务纳入了重要范畴，全面统筹和引导相关委办局全面落实慢性病防控的重要职能。镇、区公共卫生服务经费实行两级筹资，人均已达50元，以全面预算项目化、契约化管理的形式下拨，大大推进了公共卫生服务的水平和效率。为有效控制心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢性病，以国家慢性病防控示范社区为抓手，实施《闵行区贯彻落实工作》等多项方案，内容涵盖社会控烟、老年人体检以及提升公共卫生服务水平等多方面，进一步保证综合防控工作切实有效的进行。社区卫生服务中心以区域中心医院为核心建立医疗联合体，通过建立全科医师为骨干的家庭医生制服务，为综合防控提供了坚实的技术依托和人员基础。
全面干预疾病危险因素
为了解区域人口、社会、经济、政策与环境等情况，掌握辖区内居民慢性病患病、死亡及危险因素，虹桥社区每2年进行1次社区调查。结合区域内心脑血管病监测、肿瘤登记、全人群死因监测、35岁以上首诊测压等监管情况，撰写详细报告，提出虹桥社区内慢性病防控的重点目标人群和优先干预领域，明确主要策略和行动措施并予以评价。相关部门、社会组织、大众传媒等充分利用有效资源，创造支持性环境，积极开展公共场所禁烟、限盐控油，鼓励社区居民参加各项健身运动，定期举办形式多样的慢性病防治知识讲座，大力倡导健康的生活方式，营造全民参与慢性病综合防控的氛围。
全社区共同参与、营造支持性环境
创建良好健康的生活环境
区域每年新增公共绿地，创建上海市花园单位、文明示范公园，全方位打造绿色生态家园，为居民构筑健康的生活环境。
丰富多彩的健康教育活动
慢性病的综合防控始终贯穿“健康教育先行”的理念。主流媒体《大众卫生》、《生活点点通.衣食住行》、《健康连连看》等专题栏目对《糖尿病自我管理》、《大肠癌早发现》、《糖尿病防制》进行了广泛宣传。居委会的宣传窗口开设了慢性病专栏和健康宣传活动室，专设了健康教育处方和慢性病专题，定期免费发放“闵行健康教育”报，对外常年开放“闵行健康网”，每年设置2幅以上的户外大型广告牌，开展大型义诊、发放手册等，通过多途径多形式的手段持续提高居民的疾病防控水平。
树立健康生活方式理念
为增强全民健康意识和生活方式行为能力的理念，增加体育活动中心、公共运动场、农村健身家园、健身苑点等社区公共体育设施，开展工间操等各项健身锻炼活动和体育比赛，充分发挥示范餐厅、示范单位、示范社区等的引领作用。以控盐、控油、控烟、合理膳食和健身活动等知识为核心，深入居委、学校、企业，开展讲座、发放宣传折页、张贴海报、设置健康教育专栏，以形成良好的支持环境。举办慢病综合干预志愿者骨干选拔竞赛，通过“细节，让随访更温馨”演练、案例分析等多种形式提高对慢性病防控的规范和综合能力。
全程预防和医疗结合服务
积极探索实用共享的医药卫生信息系统，推进公共卫生、医疗、医保、药品等的服务和监管，形成以居民健康档案管理平台为核心和载体的信息系统，实现统一高效、资源整合、信息共享、互联互通的医药卫生管理。实施社区卫生服务―疾病防控―综合医疗机构“三位一体”的慢性病综合管理，形成医院诊疗信息推送、专业机构技术监管、社区规范随访干预的综合防控格局，完成慢性病的早发现、高危队列管理、疾病人群随访、转诊、康复等全程系列工作。
疏而不漏的全民健康管理
采取中西医结合体质测定，发挥祖国医学“上医治未病”传统；设立自助健康管理小屋，通过无创自助血压、身高、体重、肺功能、骨密度等检查以及个人电子健康档案（eHR）系统内的结果查询，掌握“健康知己管理”。在全科医生参与下的“慢性病自我管理小组”已成为传播健康知识与技能的平台，小组成员更是健康知识和技能、健康市民行动的宣传员和实践者。
基于信息化平台的慢性病综合防控效果
健康管理信息化
在区域卫生信息中心的全面统筹下，社区卫生服务中心实践了以居民个人电子健康档案为核心的现代卫生服务模式。实现居民健康档案、健康体检、健康网、自助健康监测小屋与患者基本信息、管理记录、就诊和转诊、年度评估、BI分析等监测、监管的信息化全面互联互通，完成了慢性病的卫生服务从“发病管理”向“发现管理”、“单纯服务”向“全程健康干预”的转变，形成了主动管理与居民互动的健康全程管理。2010年累计为虹桥社区82 172名居民建立了电子健康档案，居民建档率达60.00%，高血压、糖尿病、孕产妇、儿童等重点人群的建档率均达90.00%以上。
慢性病管理规范化
以卫生部颁布的慢性病管理及信息建设相关指南和标准为核心，结合区域情况制定慢性病综合防控的技术路线、人群分类管理标准，并统一规范流程，严格落实质量控制，形成个体化医学干预和动态监测、监管长效机制的结合，定期分析和评估，不断拓展和丰富疾病管理内涵，形成慢性病防控从“单向服务”向“多元化服务”，从“传统经验管理”向“规范程序管理模式”转变的连续、动态、全程管理。
2010年虹桥社区的高血压管理人数由2006年的476人提高至6 840人，增长了4.04倍；管理率由22.20%提高至近100.00%，血压有效控制率达77.26%。糖尿病的管理人数由2006年的607人提高至2 153人，增长了1.33倍；管理率由22.31%提高至52.10%，血糖有效控制率为69.28%。社区开展大肠癌、宫颈癌等常见肿瘤筛查15 201人次，高危人群队列筛查发现肿瘤7例，干预人群的胃癌、大肠癌、宫颈癌及乳腺癌的总体早期发现率已提高至61.15%。
体卫医教结合一体化
建立覆盖中小学、幼托机构的学生健康管理信息档案的适宜技术，探索校园医生和家庭医生责任制的医教结合，将儿童常见病、多发病等纳入常规长效管理。针对儿童特点，开设相关健康教育课程，实施早期疾病干预，真正实现慢性病防控关口前移，目前已建立学生电子健康档案6 697份。
自助健康管理科学化
以知己的健康管理原则和自我效能理论为指导，针对社区亚健康人群，通过“健康自检小屋”的开放，一方面倡导居民主动参与健康管理，提高全民健康意识；另一方面在管理过程中采集的异常数据能为社区卫生服务中心提供实时干预和追踪，确定慢性病高危人群，对新发慢性病患者可建立专项管理档案，规范随访，形成慢性病的早发现和早干预。
在“健康自检小屋”中，居民可进行肺活量、握力、骨密度等项目的测试，融入了体质健康监测服务。虹桥社区卫生服务中心年均免费开展自助健康服务近1 312人次，社区居民慢性病知识知晓率达78.50%，自我血压水平知晓率94.12%，成年男性吸烟率59.78%，人均每日食盐摄入量6.76 g，人均每天6 000步运动量的成年人比例达53.87%。逐步形成的健康生活方式，推进了“公共卫生服务均衡化、健康管理体系数字化”的闵行卫生发展总体战略的实现。
全民健康促进综合化
传承中医神韵，通过中医药的“简、验、便、廉”特色优势，在“治未病”中开展中医药预防、保健、康复及慢性病、常见病、多发病的诊疗服务，对降低慢性病发病率，提高生存质量起着举足轻重的作用。
综上所述，虹桥社区卫生服务中心承担了卫生部慢性病综合干预示范社区的创建，通过健康人、慢性病风险人群、慢性病患者人群的分类，对管理对象提供了全面精细、连续、主动的管理，使管理对象在干预后的平均体重、腰围、血压等指标明显改善，为闵行区的慢性病综合防控提供了有效借鉴，并为国家级示范区的创建奠定了基础。
参考文献
罗茂秋， 龙宇， 刘红，等.建立“慢性病防控示范区” 规范慢性病全程动态综合防控管理[J].社区医学杂志， 2014， 12（1）： 33-35.
篇9
【关键词】 健康管理； 营养指导； 慢性疾病
中图分类号 R151.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）34-0144-01
健康管理指的是全面管理个人或群体健康危险因素的过程，并通过健康管理公司来评估健康状况和生活方式等，最后有针对性的制定健康方案[1]。营养指导属于健康管理中最为重要的一部分，它以一系列营养学理论为指导和基础，运用一些合理的营养技术，结合各营养措施，解决健康问题，提高生活质量。为了进一步探究营养指导对健康管理产生的影响，以便指导人们更好地完成自身的健康管理，本组研究通过问卷调查方式对接受半年健康教育的100例人群的健康情况进行了相关调查，并针对其中发现的问题进行了相关研究分析，具体内容如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究调查的100例人群，年龄均50岁以上，要求接受半年以上营养指导，其中男50例，女50例，要求接受问卷调查者诚实回答并按时交回规定地点，问卷全部收回。
1.2 研究方法
笔者成立问卷组调查50岁以上的中老年人，接受调查者均接受半年以上的营养指导，通过问卷研究人们对营养指导类知识的认识情况，同时获得营养指导和健康管理之间相关关系。
2 结果
2.1 饮食意识及行为的变化
100例人群接受营养指导后，饮食行为水平整体显著提高，普遍使用量化工具，合理确定每日食用油盐的数量，明确每天能量的摄入量，这说明营养指导明显影响人们的饮食意识和行为。
2.2 体重的变化
据统计显示，体重变化的有效数据100份中，体重与腰围都下降者90例，说明营养指导后人们对于体重和腰围影响健康的意识增加。
2.3 疾病状况的改变
统计显示，健康指导后，各种慢性病发病率均出现降低趋势，这不仅仅表现在糖尿病、高血压等常见多发病，还包括其他如冠心病、肥胖症等，进一步说明健康指导的重要性。笔者针对两种疾病进行了深入的统计发现，高血压是最为常见的一种慢性疾病，此次总问卷数100份，有高血压疾病者共80例，占80.0%，通过指导后血压恢复正常50例，占62.5%；高血压正常，停药4例，占5.0%；药量减少者10例，占12.5%；药量保持不变的6例，增加的仅10例。可以看出高血压患者的病情有明显好转，说明了营养指导的重要性。
本统计表明，100份的问卷调查中，糖尿病患者共28例，占28%。营养指导餐后血糖下降11例，占39.3%；停药的1例，占3.5%；药量减少9例，占32.1%，药量不变者6例，占21.4%；药量增加者1例，占3.6%。可以看出大多数糖尿病患者的病情出现一定程度好转，这说明营养指导可以有效控制对糖尿病病情。
3 讨论
营养指导在人体健康的保持中具有重要作用，在健康管理中的成功使食品营养学在实践应用领域中所涉及的范围进一步拓宽，未来的实践中营养学将会受到越来越多人的重视，并在保障人类健康中发挥更为重要的作用。研究发现营养指导配合心理调节，以及运动管理等健康保障的措施应用于实践时，其作用将会得到进一步发挥。北京市卫生局以及疾病监控中心在不久前进行了调查[2]，我国慢性疾病的发生与人群不良的饮食结构有一定关系，其中高油、高脂、高盐是饮食中最常见的。例如肥胖患者以及血脂存在异常人群中的大多数膳食常以脂肪含量极高的畜肉为主，而肥胖是痛风发生的主要危险因素，临床上认为肥胖患者一旦合并有痛风，治疗起来将会比较麻烦。
本组研究表明，营养指导有益于身体健康，健康管理要发挥其真正的作用必须有多方面的指导，如运动管理和心理调节，还有用药管理等。健康管理成功表明营养指导必须更加人性化、健康化、科学化，也只有全方位的健康指导才能立足。如慢性疾病与高油、高盐饮食密切相关，据北京市疾控中心研究发现，近几年来对慢性疾病生活方式指导效果不是非常显著，与食堂提供的高盐膳食有关，所以健康饮食属于控制慢性病的重要环节，应该在健康管理时受到足够的重视，要采取措施加强营养指导方面的教育，尤其是针对饮食相关人员。
综上所述，营养指导不可小觑，合理正确的健康指导亦不可忽视，它是健康管理中最重要的方面。
参考文献
[1]张坚.膳食中反式脂肪酸研究进展及安全管理[J].中国食品卫生杂志，2011，23（3）：282-286.
篇10
[关键词] 慢性支气管炎；健康教育；干预
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）18-101-03
慢性支气管炎是常见病和多发病，为气管及支气管的黏膜和周围组织发生了慢性的非特异性的炎症反应，一般由感染因素或非感染因素引起[1]。本病具有缓慢进行性发展、反复急性发作的特点，可逐渐发展成慢性阻塞性肺气肿，最后发展成慢性肺源性心脏病，对患者劳动能力及生活质量造成严重影响[2]。多方面因素均会影响慢性支气管炎的发生发展，健康教育是预防病情进展的一个重要手段，促进患者不良生活方式发生改变，进行长期有效的规律治疗，使患者的生活质量提高[3]。本研究对2011年10月～2014年3月我院治疗的152例慢性支气管炎患者实施健康教育，效果较为满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2011年10月～2014年3月我院治疗的152例慢性支气管炎患者，符合慢性支气管炎的诊断标准并经常规检查及病理检查确诊。男85例，女67例，年龄60～78岁，平均（63.5±10.7）岁，病程7个月～21年，平均（10.1±1.7）年。合并呼吸衰竭43例，合并肺心病106例。
1.2 方法
1.2.1 健康教育形式 （1）一对一指导。（2）团体讲解。讲解的形式可以采用讲座、咨询及采用多媒体的方式。（3）专科知识讲座。（4）免费发放健康教育手册。
1.2.2 健康教育内容 （1）向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现及影响因素等疾病相关知识，避免诱发因素，使病情反复发作次数减少。（2）饮食指导。对无心肝肾功能障碍的慢性支气管炎患者应给与足量的水分及热量，饮水量以每日1500～2000mL
为适宜，适当摄入蛋白质及维生素C及维生素E等各种维生素，治疗期间戒烟限酒，改变不健康的生活习惯，建立健康的生活行为[4]。（3）加强锻炼。腹式呼吸和缩唇呼吸等呼吸机锻炼；呼吸操及有氧运动等全身锻炼；选择运动项目时要综合考虑患者的运动习惯及爱好，选择散步、慢跑、打太极拳等有氧活动，频率为5次/周或以上，时间30min/次为最佳；以每次运动后患者不感觉劳累为适宜强度；如果有不适感觉，如头晕、心悸等应停止运动。指导患者进行冷水洗脸、洗鼻等耐寒锻炼[5-6]。（4）用药指导。慢性支气管炎患者用药要严格遵照医嘱，尤其是抗生素及激素类药物，使患者了解正确服药对慢性支气管炎病情的控制、临床症状的缓解及生活质量的提高等均具有重要的意义[7]。此外，对家属的安全用药知识教育也要提高重视程度，使患者家庭成员对患者用药起到协助及督促的作用，降低用药不当导致的意外发生的风险。（5）心理指导。慢性支气管炎为常见病，对患者的健康造成严重危害，本病反复发作，迁延难愈[8]。患病后患者受疾病的困扰，对治疗费用方面的担忧等均易产生焦虑、抑郁等不良情绪，对病情的好转有较大的影响，医护人员在了解患者心理状态的基础上给予相应的心理指导，降低不良情绪发生率，或者减轻不良情绪的程度，促进疾病康复[9]。
1.3 统计学方法
结果数据由SPSS13.0统计软件处理，计数资料用x2检验，P
2 结果
2.1 健康教育前后疾病知识知晓率比较
健康教育后疾病知识、慢性支气管炎诊断标准、健康膳食知识、吸烟危害及慢性支气管炎并发症知识知晓率高于健康教育前，差异有统计学意义（P
2.2 健康教育前后健康行为情况比较
健康教育后合理膳食、戒烟行为患者比例高于健康教育前，差异有统计学意义（P
3 讨论
随着传统的医学模式转变为生物-心理-社
会医学模式，护理工作的重点不仅要针对疾病，还要针对健康教育[10]。健康教育是有计划、有组织、有系统和有评价的教育活动，可促使人们自觉采纳有益于健康的行为和生活方式，使影响健康的危险因素消除或减轻，预防疾病，促进健康和提高生活质量[5]。慢性支气管炎在老年人中有较高的发生率，且男性患者偏多，本病以咳嗽、咳痰或伴有喘息反复发作的慢性过程为特征，对患者的劳动能力有严重影响，常因反复发作多次住院治疗，使患者的经济负担加重，生活质量降低[11-12]。大部分慢性支气管炎患者对相关治疗了解不足，健康教育的开展及健康指导对患者能否顺利康复起着重要的作用。
本研究对152例老年慢性支气管炎患者实施健康教育，内容包括疾病相关知识、饮食指导、加强锻炼、用药指导、心理指导。健康教育的效果有两个方面，其一，健康教育后提高了疾病知识知晓率：健康教育后疾病知识、慢性支气管炎诊断标准、健康膳食知识、吸烟危害及慢性支气管炎并发症知识知晓率高于健康教育前，差异有统计学意义（P
[参考文献]
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[11] 谢艳萍.慢性支气管炎患者的健康教育[J].中国现代药物应用，2009，3（2）：194
篇11
关键词：健康教育；慢性支气管炎；护理体会
慢性支气管炎（chronic bronchitis）简称慢支，是呼吸内科的常见慢性病之一，它的发病机制为气管、支气管黏膜以及周围的组织发生慢性且非特异性的炎症[1]。该病的发病率高、病程较长且容易反复发作，不易治愈，对人们的身心健康和生活质量均存在较大的不良影响。因此有研究表明，采取积极有效的护理措施配合治疗，能够对患者的病情进行有效控制。健康教育是目前护理界的热门话题，它通过提高患者对自身疾病的认识，从而提高患者的配合度，达到护理效果。本次研究即应用健康教育对慢支患者进行护理，现将相关情况报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院于2012年1月～2014年1月收治的78例慢性支气管炎患者，其中男45例，女33例，年龄27～76岁，平均年龄（61.12±2.17）岁。所有患者经X线片及临床表现证实符合《慢性支气管炎临床诊断及疗效》中有关慢支的诊断标准[2]，排除支气管哮喘者、支气管扩张者、肺部结核者、咽部疾病者。根据护理方式的不同将其分为两组，其中研究组39例，男23例，女16例，年龄27～75岁，平均年龄（60.27±3.17）岁，对照组39例，男22例，女17例，年龄28～76岁，平均年龄（62.13±2.12）岁。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料上差异未见统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 对照组患者给予常规呼吸内科护理，研究组则在对照组的基础上加强健康教育。其主要包括。
1.2.1疾病知识教育 结合患者的文化水平为其详细讲解有关慢性支气管炎的健康知识，包括：慢支的病理知识、临床表现、日常生活注意事项、用药护理以及并发症等，以提高患者对自身疾病的认知程度。
1.2.2生活指导 慢支的形成与患者的日常生活习惯密不可分，如抽烟喝酒，因此要嘱咐患者戒烟戒酒，并进行科学饮食以提高自身的抵抗力；同时还应指导患者进行御寒训练，以提高免疫力，减少感冒的发生次数，从而减少慢支的复发几率。
1.2.3呼吸训练 指导患者学会缩唇式的呼吸方法，并进行相应的深呼吸训练，以确保患者能学会利用爆发式的咳嗽咳出痰液和远端气道中的分泌物，保持呼吸道的畅通[3]。
1.2.4心理疏导 慢支的病情反复、病程较长，会给患者和家属带来较大的经济负担和心理压力，容易造成患者焦虑、抑郁、烦躁。因此在整个护理期间，护理人员要多关心患者与患者进行沟通，了解患者的心理状态，给与鼓励和引导，帮助他们以积极的心态面对疾病。
1.2.5出院指导 在患者要出院时，护理人员要为患者详细讲解出院后要注意的饮食事项，指导患者要多摄入高蛋白低脂肪事物，多吃有止咳化痰功效的水果，比如雪梨。同时，还要避免吸入烟雾、粉尘等，有效保护呼吸道，防止慢支的复发。
1.3判定标准 通过制定有关慢性支气管炎的健康知识问卷调查患者对自身疾病的掌握情况，满分100分，70分以上算达标。临床疗效判定：显效：临床症状和体征消失，且X线片检查显示正常；有效：临床症状和体征一定程度地改善，X线片检查显示有所好转；无效：临床症状和体征无明显变化，X线片检查无改变，总有效+显效+有效。
1.4统计学方法 本次研究采用SPSS19.0进行处理，计数资料用%表示，用χ2检验，以P
2 结果
从两组患者的健康知识掌握情况看，研究组共有35例患者得分在70分以上，占89.74%，对照组则有19例患者达标，达标率为48.72%，组间比较差异有统计学意义（χ2=13.5417，P=0.0002）；从两组患者的临床疗效看，研究组显效21例（53.85%），有效16例（41.03%），无效2例（5.13%），总有效率为37例（94.87%），对照组显效18例（46.15%），有效10（25.64%），无效10例（25.64%），总有效率为28例（71.79%），组间比较差异有统计学意义（χ2=5.9077，P=0.0151）。
3 讨论
慢性支气管炎是较为常见且会反复发作的呼吸系统感染性疾病，随着社会的不断发展，空气污染程度加深，近年来该病的发生率呈逐年增长的趋势。慢支的主要临床表现有：长期咳嗽、吐痰、伴有哮喘以及反复发作，每年发作的时间均要持续3个月以上。并且由于该病的发病机制比较复杂，若未及时治疗还可能导致病情继续发展为慢性肺源性心脏病或者阻塞性肺气肿[4]。健康教育是一种较为系统的综合教育活动，将其应用到临床护理当中，能够使患者对自身疾病的临床症状、发病机制、治疗方法以及护理要点等有个全面了解，从而更好地配合治疗，提高临床疗效。也就是说，健康教育的任务就是通过认知教育、信息传播以及行为干预等方式，帮助个人或者群体掌握相应的卫生保健知识和技能，并能自愿采纳有利于自身健康的行为和生活方式[5]。目前，健康教育已经成为现代护理中不可或缺的部分。因此为了探讨健康教育在慢支患者护理中的应用价值，我院展开本次研究，结果显示：研究组患者的健康知识达标率和临床疗效均优于对照组。
综上所述，健康教育在慢性支气管炎患者临床护理中有着较高的应用价值，能有效改善患者的临床症状，促使患者早日康复，值得在临床上推广应用。
参考文献：
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[3]索仲.健康教育护理干预在老年慢性支气管炎患者中的应用效果[J].中国现代药物应用，2013，7（21）：185-186.
篇12
关键词：健康教育；慢性支气管炎；护理；应用效果
慢性支气管炎是临床常见呼吸系统疾病，如果没有得到及时有效的治疗，容易反复发作，并有可能并发肺源性心脏病、肺动脉高压、阻塞性肺气肿等病症，严重威胁患者的健康[1]。有研究指出，在治疗疾病的过程中辅以一定的护理能有效改善患者的病情[2]。本次研究将健康教育融于病患护理当中，取得了一定成效，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 以本院2012年1月～2013年12月收治的80例慢性支气管炎患者为研究对象，并随机分成观察组和对照组，均40例。所有患者均符合慢性支气管炎临床诊断标准。观察组男性24例，女性16例，年龄23～75岁，平均（48±2.4）岁，病程5个月～8年，平均（4±1.3）年；对照组男性22例，女性18例，年龄25～75岁，平均（47±3.6）岁，病程6个月～8年，平均（4±1.8）年。两组患者在一般资料上无显著差异，P>0.05，无统计学意义，具有可比性。
1.2护理方法 对照组单纯进行常规护理，包括口腔护理、祛痰护理、氧疗护理、饮食护理、用药护理。观察组同时进行常规护理和健康教育，健康教育具体为：①心理护理，即真诚地与患者沟通，了解患者的心理状态，多以积极性话语鼓励患者，减轻消极情绪的负面影响。②知识宣教，即用通俗易懂的语言向患者介绍疾病的发病机制、治疗手段、预防手段、康复手段等，促使患者自觉养成良好生活习惯，减少疾病的复发。③呼吸训练，即指导患者正确深呼吸和有效咳嗽，促使患者通过爆发咳嗽将痰液咳出，以及将远端气道分泌物排出；指导患者进行缩唇式呼吸训练，2次/d，20min/次[3]。④生活指导，首先告知患者吸烟喝酒对疾病的不良影响，促使患者自觉抵制烟酒；指导患者进行适当锻炼，增强体质，提高疾病免疫能力；告知患者注意防寒保暖，避免因气候变化而导致疾病反复；告知患者日常生活中应注意避开粉尘、过敏原、刺激性烟雾，以免刺激呼吸道，导致疾病反复发作。⑤饮食指导，即告知患者日常饮食的注意事项，患者的饮食宜易消化，多以高蛋白、低脂肪且富含维生素食物为主，且多食用具有化痰止咳作用的果蔬。
1.3评价指标 观察组两组并发症发生情况和疾病改善情况，计算总有效率。并发症包括肺源性心脏病、肺动脉高压、阻塞性肺气肿等。疾病的改善情况分显效、有效、无效三个等级。"显效"为患者咳嗽、肺部啸鸣音等临床症状完全或大部分消失，肺功能明显改善，痰量明显减少，血常规指标基本正常；"有效"为患者的临床症状部分消失，肺功能有一定改善，痰量部分减少，血常规有一定恢复；"无效"是指患者的临床症状、肺功能、痰量、血常规等无变化甚至加重[5]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.4统计学方法 采用SPSS 18.0软件统计、分析数据，以P
2结果
观察组并发肺动脉高压2例，并发阻塞性肺气肿1例，无并发肺源性心脏病的情况；显效、有效、无效例数分别为25例、13例、2例，总有效率为95%。对照组并发肺动脉高压、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病的例数分别为8例、6例、5例；显效、有效、无效例数分别为15例、18例、9例，总有效率为77.5%。两组比较差异显著，P
3讨论
健康教育是一项有组织、有计划、有系统的教育活动，旨在向人们宣教防病治病的方式方法，促使人们采取健康的生活方式，养成良好的生活习惯，主动避开危害健康的因素，从而提高人们的生活质量[6]。因此，健康教育成为临床护理的一个组成部分，在提高护理工作质量方面起着重要作用。本次研究将健康教育应用于慢性支气管炎患者的护理工作中，研究发现：接受健康教育的观察组，并发症发生情况得到了极大改善，且临床疗效也得到了提高。可见，对慢性支气管炎患者进行常规护理的同时辅以健康教育，能降低患者并发症发生率，促进病情改善，临床应用效果良好，值得推广应用。
参考文献：
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[3]梁秀萍.健康教育在慢性支气管炎患者护理过程中的临床应用[J].当代医学，2012，18（32）：115.
篇13
关键词：慢性病;管理;健康教育;社区
选择某社区医院2014年6月～2015年6月就诊的220名慢性病人作为研究对象，根据检查结果及问卷调查结果深入社区，通过开展讲座和家庭随访的方式对研究对象进行健康教育。一年后，对研究对象干预前后检查指标、生化指标进行比较，结果显示：干预后，研究对象的健康意识有了明显的进步，研究对象的体质指数（BMI）、腰围、收缩压与舒张压、空腹血糖、TC、TG、HDL等指标改善，明显优于干预前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。因此，加强健康教育可以有效改善其不良的生活方式，控制慢性病危险因子，在社区慢性病管理中具有非常重要的意义，值得进一步探究利用。
一、资料与方法
1.一般资料
本次研究对象选择2014年6月～2015年6月期间在本社区医院登记的220例老年慢性病患者。其中男性122例，女性98例，本次研究对象的年龄均在65岁～85岁之间，平均年龄为75.2±3.2岁。
2.方法
积极组织健康宣教以及防控活动，耐心介绍慢性病相关知识以及疾病防控方法，密切观察患者的病情进展。同时，定期对患者进行家访，了解患者生活状况，分析疾病相关危险因素，制定个体化的病情防控方案。
（1）病情观察
与患者建立良好沟通，在病情观察中做到耐心细心。尤其是要充分掌握患者的疾病史及不良生活习惯，推测影响患者健康状况以及诱发慢性病的主要因素。然后根据患者的个人体质以及生活习惯制定切实可行的护理方案，并落实到护理实践中。
（2）心理护理
慢性病由于病程长，会给患者带来很大的经济负担和心理负担。加强对慢性病患者的心理护理至关重要，要重点关注有严重消极心理的患者，社区护士要对其进行及时有效的心理疏导。也可以邀请病情控制良好的病友与其交流，分享经验，减轻患者的压力，重新建立战胜疾病的信心。
（3）健康教育
定期组织健康教育讲座，向患者介绍慢性病的相关知识，向患者介绍患者慢性病的临床表现和常见诱因，教会患者注意监测并观察慢性病常见急慢性并发症，并及时做好相应处理。强调慢性病患者在生活中必须要遵守的原则，如高血压患者必须遵循低盐饮食的原则，保持情绪稳定;糖尿病患者必须坚持饮食控制和运动疗法。此外，社区护士必须耐心细致地解答患者提出的问题。
（4）自我管理的指导
慢性病患者的自我管理也十分重要，如对于糖尿病患者，应详细讲述监测血糖的方法与注意事项，并对相关检查结果进行详细记录。如患者出现面色苍白、乏力、饥饿感等不适感，建议立即测量血糖情况。让患者复述注意要点，确保患者理解相关知识。
（5）干预后处理
对研究对象生活方式干预1年后，再次进行体检，指标主要包括体质指数、腰围、血压、总胆固醇（TC）、空腹血糖、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），并比较干预前后体格检查、生化等指标。通过问卷的方式对患者干预后的生活方式进行比较，使用SPSS18.0软件对各项数据进行统计学分析，采用t检验方法，P<0.05为差异，有统计学意义。
二、结果
由表1可知，干预后在研究对象BMI、腰围、血压等指标改善明显，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。由表2可知，干预后空腹血糖、三酰甘油等生化指标明显改善，差异有统计学意义（P
三、讨论
相关研究表明，生活方式在慢性病发生、发展、病变等全过程中有着不可忽视的作用。由此可见，加强慢性病患者健康教育，能有效控制慢性的发展，帮助患者养成良好的生活习惯，在慢性病管理中具有重要的意义。
参考文献：
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篇14
【关键词】老年人；体检；疾病分析
【中图分类号】R115 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0613-01
随着人口老龄化的进程加快，老年人的健康也越来越受到关注与重视，通过定期进行健康体检，可以早期发现、诊断、治疗疾病，是提高老年人健康水平的最有效手段，并且通过对体检资料的分析和定期随防，对一些疾病的发病趋势进行预测，对有效加强预防具有十分重要的意义。
1 对象与方法
1.1 对象
2012年度选择虹桥社区60岁以上常住居民1166人，按年龄段分为60-69岁和70岁以上2组。
1.2 体检项目
体检项目包括血压、内科、外科、心电图、放射科（X线胸透）、B超（肝、胆、脾、肾）、检验科（血糖、血脂、肝功能）等检查及详细询问既往病史。
1.3 体检设备仪器
XJ11D台式水银血压计、心电图ECG-6511、XG501A型医用诊断X射线机、B超ALOKA ProSound SSD-3500型、生化检查7020型自动分析仪。
1.4 诊断标准
高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级和3级。心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。3级高血压伴1项及以上危险因素；合并糖尿病；临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症，属于心血管风险很高危患者。[1]
糖尿病诊断标准 ：静脉血浆葡萄糖水平mmol/La （1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1或 （2）空腹血糖（FPG） ≥7.0或 （3）葡萄糖负荷后2 h血糖 ≥11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查。[2]高脂血症诊断标准：TG>2.26mmol/L或TC>6.22mmol/L。[3]
1.5 质量控制
成立体检工作质量控制小组，对所有参加体检的工作人员进行岗前培训，掌握体检内容，测量血压、试剂、溶剂、设备、操作、方法、标准统一。由主检医师专人负责对体检表的各项检查项目及其内容进行综合分析、判定。
2 结果
2.1 性别年龄构成
参加体检的老年人共1166例，其中男性478例，女性688例，男女比例为0.69：1。其中60-69岁608例，70岁以上558例。
2.2 患病情况
2.2.1 本次体检结果患病1166例，其中高血压624例占53.52%，糖尿病254例占21.78%，脂肪肝412例占35.33%，甘油三酯增高356例占30.53%，总胆固醇增高213例占18.27%等，具体见表1。
2.2.2 建立健康档案，做好社区公卫服务
对体检老人统一建立健康档案，并将健康档案全部输入电脑进行动态管理，对慢性病患者纳入慢性病管理，定期开展健康教育并建立上门访视制度，提供“六位一体”的有效、经济、方便、综合、连续的社区卫生服务
3 讨论
根据本资料显示，高血压、高血脂、高血糖是南通市虹桥社区老年人患病率较高的几种疾病，这与国内的一些报道也相似。根据相关资料，高血压、高血脂、糖尿病等许多非传染性疾病发病率的增长，与下列因素有关：（1）高强度工作环境，如身体较长时间地处在高负荷状态或熬夜加班；（2）不健康的生活习惯，如吸烟、酗酒、暴饮暴食、不吃早餐、不进蔬菜水果等；（3）缺乏体育锻炼或锻炼过度：长期不锻炼或长期过度不科学锻炼都会造成慢性疾病；（4）环境因素：有调查显示，75%的慢性疾病与环境污染有关，如空气、水源、室内环境等污染带来的危害。（5）致病性病原微生物的感染：如结核杆菌、病毒等感染。慢性病已成为危害老年人健康的主要疾病，亦是老人致残、致死的主要疾病。而慢性病多起病隐匿、早期无症状、病程长，常常被人们忽视。
随着我国人口老龄化进程的加快，如何提高老年人的生活质量、生命质量具有特殊意义，是关系社会稳定、发展与进步的重问题。随着年龄的增长，身体的各项机能逐渐衰退，各种激素分泌失调，抵抗力也逐渐减弱，患病率逐年增高。
定期进行健康体检，不仅能早发现、早诊断、早治疗，而且及时发现致病危险因素，通过对危险因素及时干预及管理，对降低慢性病的发病率、减少并发症的发生、提高老年人健康水平有重要意义。
世界卫生组织认为[4]，在慢性病患者中，1/3通过预防保健可以避免，1/3早期发现可得到有效控制，1/3早期干预可提高治疗效果。健康管理可以满足慢性病患者对卫生服务多样化的需求；通过健康管理，有利于增强患者的健康意识和健康理念，形成良好的生活习惯和生活方式，去除影响健康的不良行为，最终依靠自我管理，提高生活保健和疾病预防能力，从根本上改善健康状况，提高生活质量；对慢性病患者实施健康管理，可以控制病情发展，减少用药量，同时大大降低并发症发生的概率，延长健康寿命；通过健康管理，可以显著减少因生活方式引发的慢性病的医疗费用。由此可见，对慢性病病人通过实施健康管理服务技术对健康危险因素进行干预，对控制慢性病对人群和社会的危害，提高人们的健康水平，优化人们的生活质量具有重要意义。
社区卫生服务中心在政府的领导下，充分利用当地政府对卫生资源的投入，积极开展高龄老人社区卫生保健服务，从一定程度上提高了高龄老人生活质量，体现了党和政府对高龄老人的关爱。随着社会老龄化的不断上升，在社区高龄老人中开展社区卫生服务对创建健康社区、构建和谐社会将有一定的促进作用。
参考文献：
[1] 中国高血压防治指南（第三版）（2012年修订版）。
[2] 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）。
