常见慢性病的健康管理精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇常见慢性病的健康管理，期待它们能激发您的灵感。

篇1

关键词：慢性病管理；干休所；管理现状

慢性病是不具有传染性，病程时间长，长期积累形成疾病形态损害的一类疾病总称，包括糖尿病、各种心脑血管疾病（脑卒中、冠心病、高血压等）、肺气肿、恶性肿瘤、精神病等，具有病程时间长、病因复杂、社会危害性高等特点[1，2]。慢性病的主要危害是造成患者心脑肾等各种重要脏器出现损害，影响其正常的劳动能力、生活质量，且病程长，患者需长期就医、服药，医疗费用高，在增加家庭、社会经济负担的同时，还增加患者的心理负担[3，4]。依据老龄化社会的国际标准，我国于2000年已开始迈入老龄化社会[5]，随着老年人数量的激增，各种慢性病的发生率、病死率均逐年升高，成为一个重大的公共卫生问题。因此加强慢性病管理工作迫在眉睫，本文将探讨某干休所退休人员慢性病管理现状。

1资料与方法

1.1一般资料 随机选取本干休所45位干休所退休人员，其中男性5例，女性30例，年龄在61～74岁，平均（68.1±5.1）岁；其中老干部5例，其他退休人员40例。

1.2 方法 采取问答式调查问卷，调查和统计老干部的慢性病分布状况、健康档案建档状况、接受规范化管理情况。

1.3统计学方法 本文数据采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料以x±s形式表示，计数资料以百分率形式表示。

2结果

2.1慢性病分布状况 45例退休人员中，糖尿病15例（33.3%），高血压26例（57.8%），冠心病10例（22.2%），脑血管疾病11例（24.4%），慢性支气管炎25例（55.6%）。

2.2慢性病管理状况 45例退休人员中，28例已健康建档（62.2%），其余17例尚未建档退休人员中，10例有建档意识（22.2%），7例认为建档可有可无（15.6%）。

28例健康建档退休人员中，17例接受规范化管理（37.8%，28/45）。

3讨论

慢性病为现代文明病或者生活方式疾病，该病的发生与人类长期的不良行为、生活方式、周围环境息息相关[6～8]。慢性病患者往往会终身带病，需要终身治疗，患者需主动地适应环境、症状以及生活的变化情况，所以慢性病患者不仅需要获得相应的治疗，还需要得到连续性的支持、帮助、咨询、教育等各种服务。开展慢性病管理工作，旨在正确地指导患者进行疾病康复。由本干休所的研究数据显示，目前健康建档数量仍然未达100%，接受规范化管理的退休人员偏少，其管理存在的问题值得探讨。

3.1慢性病管理存在的问题

3.1.1退休人员健康管理意识差 由于这一代的退休人员对新事物的接受能力偏下，往往认为只需要自我管理，平时自我监测疾病的发展即可，认为不需要进行规范化的管理工作，导致部分老年人认为健康建档可有可无。

3.1.2慢性病管理宣传力度不足 因为对社会的宣传力度不足，没有向退休人员灌输足够的慢性病管理的重要性、意义等，导致其对慢性病管理的认识不深，部分退休人员不愿意配合管理工作。

3.1.3缺乏专业性管理团队 目前慢性病管理团队主要由慢性病医师兼职完成，大部分医师日常工作中还要承担繁重的临床工作，导致慢性病管理不够细致、不够专业。且部分管理人员对慢性病管理的服务内容不甚了解，没能正确地宣传慢性病管理的实际意义。

3.1.4政策未完善 目前我国仍处于慢性病管理的发展阶段，具体的法律法规尚且没有完善，政策扶持不足，导致慢性病管理相关机构执行不到位，退休人员对慢性病危害性、危险因素等的知晓率偏低。一些扶持政策只是从宏观角度指导，但缺乏具体的执行方案，管理薄弱。

3.2慢性病管理问题的解决方案

3.2.1加大宣传力度，提高退休人员健康管理意识 应定期举办慢性病防御知识、治疗知识、健康建档、慢性病管理重要性等相关讲座，且可通过派发传单、粘贴海报、微信平台等加强宣传力度，让广大退休人员主动地参与健康建档和接受规范化管理工作，使慢性病管理落到实处，有效地监测、控制疾病的发展。

3.2.2加强慢性病自我管理 通过加强健康教育工作，使退休人员获取正确的慢性病基本知识、保健技能，使其形成自我管理意识，提高自我管理能力，实现自我监测、自我管理，达到医师监控管理、退休人员自我管理相结合的效果。

3.2.3建立专业化管理团队 应一个专业性管理团队，团队成员包括临床执业医师、经验丰富护士、公共卫生管理人员，日常工作中由专业的公共卫生管理成员主要负责病情调查、追踪，使管理团队能够有足够的时间、精力来完成管理工作，不断地细化管理，提高管理的有效性。

3.2.4加大政策扶持 国家相关部门、地方政府部门应不断地完善慢性病管理体系，建立监督机制，使管理人员落实慢性病健康宣传和教育，完善健康建档、高危人群筛查等政策，并提供足够的预算，建立信息化管理模式，提高慢性病管理能力。

综上，本干休所退休人员慢性病较为常见，但健康建档、规范化管理偏差，存在多种慢性病管理问题，应针对存在的管理问题，提出合适的解决方案，以提高慢性病管理效果，有效地延缓慢性病继续发展，提高生活质量。

参考文献：

[1]邬建平，冯占春.湖北省社区卫生服务机构慢性病管理现状调查[J].医学与社会，2010，23（5）：59-60，63.

[2]冯勇.社区慢性病管理的存在问题及工作思路[J].慢性病学杂志，2010，12（7）：669，673.

[3]杨惠兰，毕丽青.社区健康教育对城乡接合部居民慢性病知识知晓情况的影响[J].护理研究，2014，18（24）：3066-3073.

[4]贾纯花，李春玲，赵佳，等.社区居民慢性病及其危险因素知己健康管理效果分析[J].护理研究，2012，26（30）：2865-2866.

[5]王俐虹，肖成汉.我国慢性病管理存在的问题及对策[J].中国药物经济学，2013，12（z1）：369-370.

[6]利霞，罗丽娟.城市社区慢性病管理现状调查与研究[J].现代医院，2013，13（6）：148-150.

篇2

关键词：慢性病；基层；健康管理；现状；对策

慢性病防治是国家基本公共卫生服务项目之一，基层医疗卫生机构承担了该项目的重要职责。慢性病健康管理作为慢性病防治的重要组成内容，近年来有了较大的进步，但仍存在一些问题[1]。本文主要针对基层医疗机构在承担慢性病健康管理中的现存问题进行分析，并提出针对性的措施，旨在提高基层医疗机构慢性病健康管理的效果。

1现状分析

1.1制度和人员配备不足 慢性病的健康管理首先要有充足的专业技术人员，并在完善的制度、规范、工作流程的指导下，方可取得较好的健康管理效果[2]。然而，目前我国大多数基层医疗机构，一方面其慢性病管理的制度虽然也较为丰富，但制度的完善性和制度的执行力仍存在一定的不足；另一方面，人才的匮乏是导致基层医疗机构慢性病健康管理效果不佳的一个重要原因。其主要体现在人才本身的不足以及基层医疗机构难以留住专业技术人才，一些经培训合格、具有一定慢性病健康管理经验的临床医生往往流动性较大，导致基层医疗机构慢性病健康管理工作多由护理人员开展。

1.2慢性病的发现不科学 及早的发现慢性病患者是实施健康教育的第一个环节，目前多数基层医疗机构都不能及时发现慢性病患者，多数患者待确诊时即已有多年慢性病病程[3]。此外，众多慢性病患者如高血压、糖尿病患者的确诊不科学，部分患者仅一次测量血压或血糖值偏高便被误诊为高血压或糖尿病，不符合慢性病诊断标准。另外，35岁以上首诊免费测量血压在大多数基层医疗机构均已实现，但血糖的免费监控尚未普遍开展。尤其是对高危人群的发现，多数基层医疗机构均未开展相关监测工作。如脑卒中高危人群的定期监测，其具有更高的专业性，而部分基层医疗机构难以开展。

1.3慢性病健康教育流于形式 常见的慢性病如高血压、糖尿病、风湿病等，健康教育的主要目的是为了提高居民防治慢性病的基本医学常识，提高患者自我保健意识和能力。多数基层医疗机构均能够做到为患者宣传相关知识，如每年10月8日全国“高血压日”和11月14日世界“糖尿病日”等，几乎随处可见相关宣传内容。但宣传内容形式较为单一，多数均以宣传单、宣传册的形式发放给慢性病患者，而未能对其进行相关解说；缺乏足够的多媒体宣传和教育，且部分宣传内容的针对性较差，导致患者难以理解。

1.4慢性病患者健康管理不规范 规范化的健康管理是指对每位慢性病患者进行每年4次以上的随访、用药指导、生活质量评估及一次以上的免费体检[4]。但目前大多数基层医疗机构均没有做到上述要求。还有部分农村外出务工农民，无法接受完整的随访；以及部分行动不便的患者也不能如期进行随访，导致随访仅为电话随访形式，缺乏对患者病情的直观掌握，导致对慢性病患者的健康管理不够规范。

2对策

2.1加强制度和人才队伍建设。慢性病的患病率有逐年增高的趋势，必须给予足够的重视。首先应加强制度建设，全面推进慢性病的防治工作，确保国家相关卫生政策得以落实；同时建立起完善的考核制度，约束相关医护人员，促使其树立更强的责任心。其次，应加强专业人才队伍建设，为更多的专业医生创造更好的深造机会和发展机会，为其能够留在基层发展提供平台。

2.2加强慢性病的筛查。慢性病的筛查对于慢性病的确诊十分重要，是慢性病健康管理的一个重要环节。如高血压和糖尿病患者，并非仅凭一次测量血压或血糖异常，需按照标准的慢性病诊疗规范，同时还应结合患者的生活方式、家族史等给予综合判断。加强慢性病的筛查工作首先要摸清患者的基础资料，随后对其开展定期的、针对性的监测，如对35岁以上的人群实行首诊血压、血糖制度，为慢性病的筛查提供参考[5]。

2.3充实慢性病健康教育知识和内容。慢性病的健康教育是健康管理的重要内容。对于基层医疗机构发现的慢性病患者，应结合其年龄、文化程度等进行针对性的医学常识宣教。健康教育内容应浅显易懂，最好为科普性读物，避免专业性词汇，同时内容应生动，并具有可读性。此外，还应定期为患者开展专题讲座，增强广大慢性病患者自我保健意识和水平。

2.4规范慢性病健康管理。慢病的健康管理是一项长期的过程，需要基层医疗机构大力探索适合自我实际情况的管理模式，加大对慢性病的健康管理工作，为慢性病的健康管理制定更加切合基层实际情况的制度、规范和流程。

3讨论

慢性病防治工作是一项长期的任务，基层医疗机构在慢性病健康管理中起着不可替代的作用。鉴于前文所述，基层医疗机构在慢性病防治中扮演了重要角色，但也存在一些不足，影响了慢性病健康管理的效果。综合全文，为解决基层医疗机构在慢病防治中的突出问题，必须建立健全相关制度，充实人才队伍，加强慢病筛查，并规范慢病管理工作。

参考文献：

[1] 韦明娟.基层医院如何开展健康管理[J].中国卫生质量管理，2012， 19（6）：105-106，111.

[2] 景玉芝，樊立坤，张兴平，等.基层医疗机构慢性病健康管理现状分析及对策探讨[J].中国医药指南，2013，（8）：367-368.

[3] 孙停曹.福州市鼓山镇高血压患者自我健康管理俱乐部实施效果评价[D].福建中医药大学，2011.

篇3

【关键词】基层社区卫生服务 慢性病管理 效果

近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。

1 基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.1 基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析①慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄；②只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；③缺乏对慢性病患者的持续随访；④慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；⑤社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

1.2 对所有纳入慢性病管理的患者建立档案 详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。

2 针对管理问题制定相应管理措施

2.1 基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度；③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；④制定慢性病三级预防工作计划；⑤形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。⑥社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.2 组织管理流程分析 依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

2.3 操作技术流程分析 要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用[2]。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

2.4 督导监管流程分析 对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

2.5 信息收集流程分析 在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[3]。

3 结论

社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一[4]。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难．若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

参 考 文 献

[1]叶金朝，马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨[J]．中华现代医学与临床，2006，5(5)：74-75．

[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.

篇4

【摘要】慢性病是当前人类的重大公共卫生问题。以恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病和糖尿病为代表的慢性病已经成为我国居民的主要死因，占总体死亡的80%以上。因此提高慢病防控能力，有利于家庭、社会和谐发展。自2009年我县健康教育与健康促进工作启动后，经过各级专家的反复跟进培训，我县医生的慢病管理水平有了明显的提高，基层医疗单位的就医环境和综合服务也逐步得到了居民的认可，慢病防控能力进一步提升。

【关键词】慢性病；预防与控制；能力

【中图分类号】R197.1【文献标识码】B文章编号：1004-7484（2012）-05-1065-021.慢性病防控现状

基层目前开展的慢性病管理主要围绕项目在所辖区开展高血压、糖尿病管理，肿瘤筛查和重性精神病人管理治疗等项目工作。慢性病危险因素的监测我县还未开展。就慢性病防控评估能力看，我县整体评估能力薄弱，截至调查之日，我县尚未开展过慢性病防控评估，慢性病工作开展的局限性和短期性，限制了慢性病评估的有效实施。

从基线调查、建立居民电子健康档案入手，通过开展“家庭主妇培训班”、“小手拉大手”、“健康一二一”和发放限盐勺、控油壶等活动对辖区居民进行健康教育和健康干预，达到预防与控制各种慢病的目的，已取得了一定成效，采取的方法和措施逐步被群众认识和接受。2.慢性病干预

慢性病干预是有效控制慢性病的手段。慢性病干预的覆盖面越广，人群受益率越高，慢性病防控工作效果越好。慢性病高危人群的发现管理工作开展的远远不够。需要加大慢性病干预工作点，扩大干预范围，创新干预方式，加强干预力度。我县慢病工作的开展主要是以国家经费补助项目或自治区科研项目的支持为依托开展。基层目前开展的慢性病管理主要围绕项目在所辖区开展高血压、糖尿病管理，肿瘤筛查和重性精神病人管理治疗等项目工作。

2.1高血压、糖尿病的干预。各单位对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病患者为管理目标人群，并且在以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一病一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表等。

2.2精神卫生工作的干预。精神卫生工作作为慢性非传染性疾病，其造成的个人、家庭、社会危害是有目共睹的。今年来，针对精神疾病的卫生关注度和防治管理逐渐被纳入到慢性病的重要工作范畴。2009年，国家医改工作基本公共卫生服务将重性精神疾病管理纳入9类3项基本公共卫生服务当中。宁夏地区为推进基本公共卫生服务的实施，自2010年起，将重性精神疾病管理治疗工作全面纳入到疾控工作的常规性工作任务当中。2010年我县开展实施重性精神疾病管理工作的辖区覆盖率基本为100%，然而因地区在精神卫生专科的发展上缺少配置，我县普遍存在专业精神专科医师和精神疾病防治工作人员短缺问题，重性精神疾病管理率未得到有效提高。开展精神卫生工作的专业人员队伍并未得到壮大，疾控机构中开展精神卫生工作的人员普遍缺少专业的精神疾病专业知识，加之诸多的疾病控制工作内容的统揽一身，难以保证精神卫生专业防控和管理水平的提升。

总之，慢性病的管理缺少长期的、规范的、具有顺畅工作流程的管理模式。因此，要实现慢性病长远的预防控制管理水平，则需要制定相关的技术规范和指南，在如何有效发挥疾控机构工作人员能力和基层百姓的参与性上进行深入思考。

2.3其他。2009年9月，隆德作为宁夏的试点县，首次开展实施中央补助地方妇女子宫颈癌早诊早治项目工作，随后在2010、2011年增加肿瘤随访登记、食管癌/贲门癌早诊早治项目工作，2012年又启动了妇女乳腺癌早诊早治项目工作，在项目支持下，推动了一部分的慢性病防控工作内容的开展，惠及广大群众。

较之结核病、艾滋病等重点传染病和免疫规划工作，隆德县慢性病防控工作缺乏丰富的经验、规范化的流程和科学指导的工作规范。慢性病工作涉及内容多，随着人们生活水平的提升和对健康需求的增多，除常见的高血压、糖尿病等主要慢性病防治外，对于肿瘤防治、营养保健、口腔卫生等健康需求日益增大，慢性病防控工作任务越来越重。以隆德县现有的疾控队伍力量和慢性病防控机构、人员建设现状来看，满足人群诸多的慢性病防控需求存在着很大的差距。3.建议

3.1政府制定政策，落实防治经费，形成以卫生部门为主，协调各部门共同努力的“大卫生”新格局是关键。

3.2发展一支战斗力强的慢病防治工作队伍是保障；主动协调好涉及乡镇村领导和部门关系外，参与工作的乡村医生建立和管理居民电子健康档案给予一定的补助，形成“大卫生”的局面。

篇5

近年来，随着我国经济的迅猛发展，人们生活水平的提高，使得人口老龄化进程加快，人类的疾病谱、死因谱正在发生变化，慢性非传染性疾病（慢性病）如糖尿病、高血压、冠心病以及脑卒中等问题日益严峻，成为我国居民主要死因之一[1]，同时也导致了巨大的经济损失。据统计，全国仅用于高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病这4种慢性病的医疗费用占全国总卫生费用的12.5%[2]。世界卫生组织估计，每年慢性非传染性疾病导致的死亡占死亡总数的60.0%，由其造成的死亡比例已达到传染病的两倍[3]，经济损失几乎占了全球疾病负担的一半[4]。由此可见，慢性病已成为全球重要的公共卫生问题，采取有效的预防及控制措施已引起人们的重视。目前，慢性病的干预模式主要包括社区干预模式[5]，自我管理模式[6-7]、家庭干预模式[8]、知己健康管理模式等[9]。大量研究表明，我国慢性病主要由高危行为及不健康的生活方式引起，例如吸烟[10]、过度饮酒[11]、超重[12]等。针对不同的危险因素，各个干预模式在干预单位、干预方式、干预技术等方面的侧重点也各有不同。我国社区慢性病管理尚处于探索阶段，完善的干预模式还不成熟。本文就常见的慢性病干预模式及各自的特点作简要综述，为我国慢性病干预研究提供参考。

慢性病干预是以慢性病患者作为干预对象，对其采取有效的慢性病预防及控制措施。干预对象单位的选择对干预措施有计划、有组织的实施有重要意义。目前常见的干预单位主要包括以社区、家庭以及自我个体。

1.1 社区干预

社区卫生工作是慢性病防治的前沿，以社区为干预单位实施慢性病防治是提高居民生活质量积极而有效的方法。社区干预模式，对社区内慢性病病人实施有计划、有组织的活动，从而创造有利健康的环境、改变人们的不良行为和生活方式，降低危险因子水平，以达到预防疾病、促进健康、提高生活质量的目的[13]。社区干预方法主要包括行为干预、心理干预、健康教育等。

1.2 家庭干预

家庭干预模式的特点是以家庭为最小干预单位，对患者家属开展疾病知识的教育，或在此基础上结合医务人员定期家访、实施训练，以加强患者的治疗依从性，从而达到改善生活质量的目的[8]。家庭是社会支持最重要的组成部分，健康和谐的家庭环境是提高生活质量的基础和前提[14]。同时由于慢性病存在知晓率低、治疗率低、控制率低的“三低”情况[15]，将

干预对象扩大到家庭成员层面有利于更好地控制慢性病的发展及管理。家庭干预的内容主要包括认知干预、行为干预及心理干预。慢性病单纯药物的治疗效果并不十分理想，例如高血压病，它与心理和社会因素有密切联系。因此，家庭干预的应用越来越受到人们的重视。对嘉兴市某院66例中青年高血压患者家庭干预的研究显示，实施家庭干预后，患者家属了解了健康饮食、按时服药的重要性，患者的血压控制及服药依从性得到了改善[8]。

1.3 自我管理

慢性病自我管理模式是指个人在卫生保健专业人员的协助下完成包括生理、心理、社会等方面的卫生保健活动，强调患者以个体为干预单位，主动参与管理自身健康状况。慢性病自我管理的具体实施在不同个体、社区之间存在差异。英国慢性病自我管理的实践主要包括帮助患者正确认识自身的疾病状况，制定个人的自我管理行为，开展自我管理技巧的培训教育等，从而加强患者在认知、营养、心理及沟通等方面的自我管理能力[16]。黄丽勃[17]在社区高血压患者自我管理干预研究中强调社区医师与个人的合作，在社区医师的指导下主动发现自身症状、个人行为危险因素、心理情绪等方面面临的问题，进而在判断和分析问题后进行自我评估，与社区医师共同商讨治疗方案，随时反馈问题，提出解决办法，进行有效的自我管理。

国外社区较早应用慢性病自我管理，且慢性病病种的覆盖面也逐渐扩大。国外一项关于关节炎患者自我管理干预的研究显示，自我管理有助于改善关节炎患者的活动，促进放松行为[18]；英国1项为期5年的慢性病自我管理研究显示，成功的自我管理可促进患者的健康行为，减少就医时间，在自我管理的基础上增进与专家的沟通，有助于强化个人知识及技巧以期达到有效的管理长期带病状态[16]。近年来，我国部分社区也尝试在社区慢性病患者中推行自我管理模式。傅东波等[19]对上海慢性病自我管理项目实施效果评价的研究结果显示，采取自我管理项目的干预组在自我管理行为、自我效能及部分健康状况方面得到改善，并减少了就医次数。于普林等[20]对社区高血压患者的自我管理研究显示，干预组在健康知识知晓率、膳食及健康状况方面均有明显改善。

2 干预方式

近年来，我国居民所处的生态环境、生活方式均发生了很大的改变，各种危险因素促使慢性病的发病率迅速上升，它已成为我国重要的公共卫生问题。许多地区已尝试推行慢性病的干预工作，实践证明，针对不同的目标人群开展疾病防治和心理、行为的健康教育活动，通过改变生活方式和行为习惯的综合干预方式往往能取得良好的效果。

2.1 行为干预

行为干预旨在改变人们不良的生活方式及行为习惯，其内容主要包括建立合理的膳食模式，限制钠盐的摄入，控制吸烟、饮酒，同时注重参加适宜的体力活动。家庭干预模式中的行为干预是以改变整个家庭的不良生活方式及行为习惯为目标，通过向家属讲解合理的膳食模式、烟酒对疾病的危害等改善家庭的不良行为，并要求家属督促患者按时服药，定期复诊。在众多行为干预理论中，行为转变理论模式在糖尿病健康教育和行为干预上被广泛应用并取得了一定成效[21]。此外，国际上也开始探索行为阶段改变模型在健康行为干预中的应用[22-23]，取得了良好的效果。

2.2 心理干预

心理干预旨在减轻患者心理压力，保持良好的心态。心理干预常用的方法有心理支持和放松疗法，通过启发、鼓励、关怀、倾听音乐、放松训练等方式改善患者的心理状态。同时要鼓励患者参与社交活动，保持一定的人际交往，从而提高生活质量。社区干预模式中常采用心理干预方式，并取得了良好的效果。刘向红[24]对社区60例慢性病病人的干预显示，支持性心理治疗可帮助患者减少心理应激，改善健康状况。家庭心理干预的重点则是患者家属的心理健康，干预人员需给予家属心理指导，改善家属焦虑、紧张等不良情绪，同时要求家属在患者情绪不良时给予安慰、理解，促进患者的心理健康。

2.3 健康教育

健康教育可指导患者掌握疾病防治知识，提高自我保健和自我护理的能力。社区作为在结构与功能上的一个共同体，是开展健康教育的良好平台。因此，健康教育干预方式是社区干预模式中较为常见并很受重视的一种干预方式。在社区举办慢性病学习班，组织患有高血压、糖尿病及肿瘤等疾病的患者参加，利用图片、影像、广播等多种传播方式宣传，让广大居民更直观的了解慢性病防治知识。根据患者的病种、文化层次不同，实施群体教育与个别指导相结合的方式，保障健康知识的普及。一项关于健康教育对社区慢性病管理的研究显示，经过健康教育，社区离退休人群吸烟、饮食偏好、少运动、心理不平衡等情况得到了很大改善[25]。开展家庭健康教育，以提高患者家属的健康意识为目标也很有实际意义。对家属进行健康教育，使他们了解疾病的相关知识，如疾病的危险因素、护理知识、识别疾病恶化的先兆等，提高家属对疾病的认知程度。

2.4 健康促进

健康促进是指尽最大可能让人们的精神和身体保持在最佳状态，其宗旨是使人们了解健康知识，以健康的生活方式生活，并且有能力做出健康的选择[26]。健康促进理论作为一套实用策略需要广泛的社会联盟作为支持，不仅要开展教育、组织管理等干预工作，还需有相应法规政策配合。因此健康促进干预方式主要应用于社区干预模式。社区健康促进的内容包括制订指导和管理健康策略的政策，加强政策与环境的支持，开展社会动员，调动基层组织的积极参与，并对基层医护人员的知识和技能进行教育培训，对社区人群展开健康教育。社区健康促进是促进社区人群健康、改善慢性病患者生活质量的有效手段。胡运红等[27]对健康促进在社区慢性病管理的一项研究显示，实施健康促进的慢性病患者在健康知识知晓率、药物治疗依从性、身体健康状况方面都有所改善，并减少了并发症的发生。芬兰冠心病发病率最高的北家里里地区运用健康促进模式使20年里35～64岁男性冠心病死亡率下降了42.0%，心血管疾病死亡率下降了48.0%[28]。

3 干预技术

随着慢性病干预工作在我国的开展与推进，人们已开始不断探索新的干预技术以更好的实现慢性病的管理。

3.1 知己健康管理技术

慢性病知己健康管理模式的核心技术即为知己健康管理技术，与其他干预模式相比，该技术的运用是知己健康管理模式最大的特点，也是该模式的重要组成部分。知己健康管理是针对慢性病患者实施的一种新的管理方法，它是世界卫生组织提倡的一种从合理饮食、适量运动的健康理念发展出来的量化管理技术。知己健康管理的特点是针对个体，通过个性化的信息收集进行全面的分析与评估，旨在预防并纠正不良生活方式，并在评估的基础上促进对象参与制订个体管理方案，在管理者指导下改变不良行为从而改善自身的健康。知己能量监测仪是量化行为的有效工具，它采用运动加速度传感器原理来监测人体运动时消耗的能量，并直观地以能量千卡值形式显示出来[9]。此外，知己生活方式疾病综合防治健康管理系统软件作为一项新技术也被应用于知己健康管理中。该软件通常与知己能量监测仪结合使用，将运动数据与饮食内容输入软件中进行自动化分析，便可准确得到各项指标，从而清晰的掌握患者的运动行为及饮食习惯，做出合理的干预[9]。这一技术有效地避免了服从的盲目性，有利于促使干预对象自觉按运动与饮食的指导方案去实施。王慧敏等[29]在知己健康管理改善老年高血压患者不良生活习惯的研究表明，知己健康管理有效地提高了老年患者对疾病的认识及对自我健康行为的重视，改善了他们的饮食习惯、吸烟量，并形成了规范服药等良好习惯。

3.2 契约管理技术

契约管理是指患者按自愿的原则签订保健合同，以契约的形式将医患之间的责任和义务加以固定[30]。研究表明，契约制度有利于建立医患之间稳定而又相互信任的关系，加强患者合理用药等遵医行为，提高患者对慢性病管理的认同[31]。由于契约管理技术可建立更加牢固的医护关系，因此，当干预对象人数多、依从性差时可重点采用该技术进行管理。

3.3 载体干预技术

对慢性非传染性疾病的干预，有研究人员提出载体干预技术，即以实物为载体，携带健康信息进行反复刺激，长期连续地对某一种或几种危险行为实施良性诱导，从而有效地预防控制慢性病的发生及发展，干预一定时间后再进行效果评价[32]。载体干预技术的实施需在经济发达、人们生活水平较好的地区进行，以便能够承担载体干预所必需的费用。另外，优越的政策环境、人们的卫生健康意识也是载体干预技术实施的有利因素。

对慢性病患者采取适当的干预措施可帮助慢性病患者掌握相关知识、促进健康行为、改变不良生活方式，从而提高生活质量。慢性病在我国普遍流行，研究有效的干预模式对控制慢性病的发生和发展有重要意义。目前，国内外对常见干预模式在干预单位、干预方式及核心技术等方面已进行了一定程度的研究，取得了一定的成果。但对于这几种模式的可行性、管理成本以及众多干预手段的交互作用还需进一步的研究与探索，为选择最优的干预模式提供科学依据。

4 参考文献

[1]白雅敏，王卉呈，董建群，等.慢性病预防控制适宜技术的发展与应用[J].中国慢性病预防与控制，2010（6）：651-653.

[2]孙爱国，邹跃威，钟志强.社区慢性病防治现状与应对策略[J].中国医药导报，2006（25）：137-138.

[3]Zhi-Yin Y， Zhen Y， Li-Fang Z， et al. Human behaviors determine health： Strategic thoughts on the prevention of chronic non-communicable diseases in China[J].Int.J.Behav.Med.，2011，18（4）：295-301.

[4]Kelishadi R M S N. Short-Term results of a community-based program on promoting healthy lifestyle for prevention and control of chronic diseases in a developing country setting isfahan healthy heart program[J].Asia-Pacific Journal of Public Health，2011，23（4）：518-533.

[5]王秀花，王景俊，马庆云.社区慢性病干预的实践[J].中国初级卫生保健，2005（6）：52.

[6]王媛媛，刘薇薇.以社区为基础的慢性病患者自我管理模式研究综述[J].中国社会医学杂志，2010（1）：50-51.

[7]Mendelson Ad M C C A. Integrating self-management and exercise for people[J].Health Education Research，2011，26（1）.

[8]金钰梅，朱胜春，邵翠颖，等.中青年高血压患者实施家庭干预前后服药依从性评价研究[J].护理与康复，2006（1）：6-7.

[9]孟春英，郭颖，曹爽，等.“知己”健康管理模式在社区慢性病管理中的应用[J].护理学杂志，2008，23（15）：59-61.

[10]Gu D， Kelly TN， Wu X， et al. Mortality attributable to smoking in China[J].N Engl J Med.，2009，360（2）：150-159.

[11]Bazzano LA， Gu D， Reynolds K， et al. Alcohol consumption and risk for stroke among Chinese men[J].Ann Neurol，2007，62（6）：569-578.

[12]Bazzano LA， Gu D， Whelton MR， et al. Body mass index and risk of stroke among Chinese men and women[J].Ann Neurol，2010，67（1）：11-20.

[13]严迪英.社区干预[J].中国慢性病预防与控制，2000（1）：46-47.

[14]章玉玲.家庭干预对系统性红斑狼疮病人生活质量的影响[J].全科护理，2008（28）：2624-2625.

[15]翁根龙，沈宇.三级医院-社区卫生一体化管理慢性病综合干预模式探讨[J].实用心脑肺血管病杂志，2012（2）.

[16]Davies NJ. Improving self-management for patients with long-term conditions[J].Nurs Stand，2010，24（25）：49-56.

[17]黄丽勃.社区高血压患者自我管理干预效果评价[J].中国公共卫生，2008（3）：287-288.

[18]Nour K ，Laforest S，Gauvin L，et al.Behavior change following a self-manegement intervention for housebound older adults with arthtitis： an experimental study[J]. Int J Behav Nutr Phys Act，2006，30（3）：12.

[19]傅东波，傅华，Mcgowan P，等.上海慢性病自我管理项目实施效果的评价[J].中国公共卫生，2003，19（2）：223-225.

[20]杨依，蒋晓莲.慢性病自我管理概述及其在社区护理中的应用进展[J].护理学报，2011（20）：8-11.

[21]熊建菁，卢伟.糖尿病患者非药物干预研究[J].中国慢性病预防与控制，2006（5）：382-385.

[22]Petrocelli JV.Processes and stages of change：counseling with the transtheoretical model of change[J].Journal of counseling and development，2002，80（1）：22-29.

[23]Steptoe A，D Sc，D Phil，et al.The impact of behavioral counseling on stage of change in fat intake， physical activity，and cigarette smoking in adults at increased risk of coronary heart disease[J].American Journal of Public Health，2001，91（2）：265-269.

[24]刘向红.支持性心理治疗及行为干预在社区慢性病管理中的作用[J].中国全科医学，2002（1）.

[25]靳祥堂，高爱丽.健康教育在社区慢性病管理中的应用与效果[J].中国厂矿医学，2008（5）：636.

[26]朱荣，李士雪，滕芬.以社区为平台在慢性病综合防治中开展健康促进活动[J].实用全科医学，2007（12）：1035-1036.

[27]胡运红，李奎生，谢艳华.健康促进在社区慢性病管理中的应用[J].中国初级卫生保健，2011（6）：102-103.

[28]林中，林惠玲，曾念彬，等.社区健康促进在预防慢性病中的作用探讨[J].实用预防医学，2011（4）：743-745.

[29]王慧敏，卢运红，文宏. 知己健康管理改善老年高血压患者不良生活习惯的研究[J].护士进修杂志，2009，24（13）：1158-1160.

[30]张学军.高血压患者社区契约式管理后知、信、行的改变[J].现代预防医学，2007（4）：803-806.

篇6

【关键词】 社区； 慢性病； 患病率

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.053

为了解沧州市居民慢性病患病现状及其影响因素，切实制定防治保康一体化的社区卫生服务，笔者于2010年重新对运河区西环社区居民进行了拉网式入户调查，掌握了该社区最新的年龄结构、居民健康状况和慢性病患病率。现将该社区慢性疾病调查结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 调查对象为运河区西环社区4个辖区的所有愿意接受调查的居民。

1.2 方法 于2010年10～11月，由沧州市运河区西环社区卫生服务中心负责对该社区的西环中街、菜市口、解放路、钟楼街4个辖区居民及外地常住人口进行了拉网式入户调查，调查了6023户，建档5866户，对高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、精神病、肿瘤等慢性病进行了问卷调查，调查总人数为19 078人。高血压的诊断标准依据《中国高血压防治指南》收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg。其他疾病诊断均以二级及以上医院诊断证明为准。调查结果由专人进行数据整理，输入社区卫生计算机内校对无误后进行统计分析。

2 结果

2.1 基本情况 本次调查共19 078人，其中男9312人（48.81%），女9766人（51.19%），男女比例为1∶1.02。文化程度：文盲半文盲899人（4.71%），小学6670人（34.96%），初中及以上大专以下7236人（37.93%），大专及以上4273人（22.40%）。

2.2 本调查所涉及社区的人口结构见表1。

作者单位：061001 河北省沧州中西医结合医院（李润杰，王玉霞，高树芬，刘瑜，任翠梅）；河北省沧州市中心医院（史炳霞）

通讯作者：李润杰

2.3 慢性病患病情况 本次调查共19 078人，其中患慢性病者3521人，患病率为18.46%，在社区常见的六大慢性病中，位于前三位的是高血压、糖尿病、冠心病，占总患病人数的79.00%。调查发现，居民中患单一疾病者共2439人，2种疾病者853人，3种疾病者198人，患4种疾病者31人。见表2。

2.4 不同年龄组主要慢性病患病情况 前3种主要慢性病患病率随着年龄增长逐渐增高。高血压和恶性肿瘤在各年龄段均有发病，冠心病集中在40岁以上人群，脑卒中患者集中在50岁以上人群，慢阻肺则集中在60岁以上人群。见表3。

3 讨论

随着我国疾病谱和死亡谱的变化、人口老龄化、生活行为的改变（城市化、膳食结构的变化、体力活动的减少、吸烟酗酒等），慢性病患病率迅速上升，已成为我国重要的公共卫生问题，慢性病的防治是我国经济建设和社会发展的要求［1］。

分析结果表明，本社区慢性病患病率较高的是高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中。高血压是严重危害人类健康的疾病之一，是心脑血管病的主要危险因素，据统计，国内心脑血管病的死亡人数约占全部死亡人数的40%［2］。糖尿病是一种终身疾病，并发症发生率高，主要死因为心血管、脑血管并发症。因此，一种慢性病可能引发其他并发症，高血压、心血管疾病以及糖尿病往往互为因果而存在，已成为危害人类健康的主要慢性病。

由于慢性病具有长期性及社会性的显著特点，故积极进行社区干预、建立健全慢病管理制度是防治慢性病的最为关键和行之有效的措施。社区卫生服务机构要努力提高社区居民健康水平，进一步加强慢性病的防治和管理工作，制定有效的干预措施防治慢性病的复发，降低慢性病的患病率［3］。慢性病的防治工作任重而道远，积极探索个性化、人性化、防治保康一体化的社区卫生服务是摆在社区卫生工作者面前的重要任务。

参 考 文 献

［1］ 黄莺子.浅谈慢性非传染性疾病的社区综合防治［J］.医学与社会,2005,18(5):17.

［2］ 彭明益.广州市某社区居民高血压调查及管理对策［J］.当代医学,2011,5(13):1-2.

篇7

关键词：社区卫生服务就诊；卫生服务；慢性病

【中图分类号】R1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0094-02

随着社会经济的发展，人民的生活水平也逐渐提高，人口老龄化的进程也随之加快，我国的死因谱和疾病谱都正在悄然发生变化，其中慢性病的发病率和死亡率都呈大幅度的上升趋势，已经成为了严重威胁人类健康的主要问题之一。由于慢性病的病程长、其较低的治愈率和较高的复发率、以及致残率高和预后差等原因，对于慢性病的卫生要求服务和其高昂的医疗费用成为了社会和家庭沉重的负担。做好关于社区在慢性疾病方面的管理工作能够保护群众的健康，合理利用好卫生资源。

1 资料与方法 本资料来源于2011年在社区卫生服务中心全科门诊就诊患者的病历登记结果，进行分析统计。

2 结果 全科就诊患者2830例，其中，男性1515例，女性1315例；初诊1210例，复诊1820例；年龄5～95岁。慢性疾病就诊1430例，占全科就诊患者50.53%。慢性病中高血压650例，初诊183例，复诊455人，复诊率为65.32%。

2.1 户籍状况

在本次调查的2830就诊人群中 ，户籍人口有1750 ， 占总人数的61.83 %； 非户籍人口有108 ， 占总人数的38.16 % 。社区的流动人口占总人口比例较小 ，可知大部分来就诊的居民都是本地居民。

2.2 年龄与性别

在这2830名病患中，男性患者有1515（53.53%），女性有1315（46.46%）；其中50岁以下的人口占35.92%， 55岁以上人口占了63.18%。通过比较就诊患者中户籍人口和非户籍人口的年龄，差异有统计学意义。如表1

3 就诊特点分析

3.1 慢性病患病情况

来就诊的患者，其主要疾病以慢性病为多，有1430例，占总案例的占50.53%，其中，户籍的患者占有1240例，占86.71%，而非户籍的患者有190例，占13，28%，其中非户籍患者的慢性病就诊比户籍患者较低，因此该数据具有统计学的差异性（χ=651，P=0.001）。

3.2 慢性病就诊病种

在户籍患者诊治的慢性病中，前3位病种为高血压、冠心病和糖尿病；而非户籍患者则是高血压、慢性咽炎和慢性支气管炎。可见表2

3.3 社区卫生服务项目

前来就诊的患者中，户籍患者中有2407例是来配药，占总病历的85.05%；其次是测量血糖或血压，占49.81%。而非户籍患者则是主要是诊疗和配药，见表3。

4 讨论

社区的卫生服务部是以家庭和社区为主要服务对象，对传染病进行控制和预防，对一些多发病、常见病和慢性病进行诊治和护理工作。社区卫生服务的顺利开展需要一项重要的制度保证就是医疗保障制度，不过我们从调查中可以看出，对于居民来说依赖性较强的是医疗保障，医疗保障制度很大程度上影响着他们的就诊。另外在调查中还发现就诊的患者对于诊疗重视，但是对于保健咨询等其他健康教育不够重视。

根据国内城市居民的疾病谱来看，影响居民健康的首要因素就是非传染性的慢性疾病。这次调查发现。老年慢性病就诊患者居多，这些疾病排在前几位的有高血压、冠心病、糖尿病，它们的突出特点就是治愈慢、病程长，尤其对于患者的就诊的便捷性和及时性以及治疗的费用都有很高的要求。所以，广泛开展慢性病高危人群的预防和重点监测具有很重要的意义。社区卫生服务的公共卫生职能的充分发挥，以及提供和慢性疾病预防相关的健康咨询、健康教育和预防保健等常规服务。

参考文献

[1] 陈金喜，卢祖洵，胡晓霞，等.深圳市流动人口社区卫生服务供给与保障研究[J].中国全科医学，2011，（8）：1635.

篇8

【摘要】本文从慢性病的概念及其研究范围、导致慢性病的各种危险因素、预防措施等方面阐述了慢性病的几个问题。采取三级预防策略以及以健康促进为主导的慢性病社区综合防治策略,是我国慢性病的预防与控制原则。

【关键词】社区;慢性病;健康促进;生活方式;三级预防

早在20世纪50年代,世界各国的疾病病谱已经发生了重大的变化,主要疾病逐渐由过去的生物因素引起的传染病,转变为非生物性因素或生物因素较少的慢性非传染性疾病。新华网北京2009年2月27日专电(记者吴晶晶、周婷玉)卫生部27日公布的第四次国家卫生服务调查结果显示,2008年,我国居民慢性病患病率为20%,以此推算,全国有医生明确诊断的慢性病病例数达到2.6亿。这说明由生活方式和心理因素导致的疾病--慢性非传染性疾病已成为影响人们健康和危及生命的主要原因。

1 慢性病的概念及其研究范围

慢性病又称慢性非传染性疾病,指以生活方式、环境危险因素为主引起的一类病程较长、病因复杂且有些尚未被确认的疾病总称。慢性病是一种长期性的状况,表现为正常生理的功能逐渐地、进行性地减退,需要治疗和护理。就我国而言,慢性病的研究和防治主要包括肿瘤、心脑血管病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病、糖尿病、职业性疾病、营养代谢性疾病等。

2 导致慢性病的各种危险因素

慢性病的病因十分复杂,数目多,范围广,暴露方式形形,交织作用纵横交错,只有了解慢性病的病因,才能深入探讨致病机制,提出针对性防治措施。慢性病的危险因素有上百种,甚至更多,但常见的有10多种,最主要危险因素有不合理的膳食、吸烟、体力活动不足、病原体感染、遗传和基因、职业暴露、环境污染和精神心理因素等。

2.1 吸烟 吸烟至少可以引起20多种疾病,如心脑血管疾病、肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉癌、胰腺癌、慢性阻塞性疾病,甚至新生儿低体体重等。WHO统计,2000年全世界吸烟引起的死亡约490万人,占总死亡的8.8%。

2.2 饮酒 过度饮酒与很多癌症、肝脏疾病、心血管疾病有关。大量饮酒的人群中,肝癌的死亡率增加50%,中度严重饮酒者中,高血压的患病率远高于正常人群;酗酒还可以增加脑出血的危险性。

2.3膳食因素和肥胖症 慢性病的发生与膳食方式及结构关系密切,与膳食有关的血脂水平,肥胖也有很大关系,与发病有关膳食因素主要有脂类维生素与纤维素等。如WHO 2002年估计高胆固醇每年引起约440万死亡,占死亡总数的7.9%。膳食中的微量元素、食盐、食物的加工与烹饪及进食方式等,也与慢性病的发生有关。

2.4缺少体力活动 由于现代交通工具的不断更新,工作和生活条件改善,缺乏体力活动是慢性病发生的主要危险因素,与冠心病、多种癌症、骨质疏松等有关。

2.5 病原体感染 病原体感染与慢性病的关系也很密切,如研究发现有15%～20%癌症与病原体感染,特别是病毒感染有关。幽门螺旋杆菌在胃部的慢性感染引起胃溃疡,也是胃癌的主要危险因素。乙肝与丙肝病毒慢性感染是肝癌的主要危险因素。

2.6遗传与基因 几乎所有慢性病的发病均有遗传因素的参与,已经有很多研究证实,家族史是癌症、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病的重要危险因素。分子流行病学、遗传流行病学和人类基因流行病学对慢性病的很多易感基因或相关基因进行了比较深入的研究。

2.7多种危险因素的综合作用 慢性病的发生与流行往往是多个危险因素综合作用的结果,因此,研究多个危险因素间的相互作用,研究它们对疾病发生的协同作用与方式十分重要。不仅能了解疾病的危险因素及其之间的作用,而且能为正确制定疾病的预防策略和综合措施提供理论依据。

3 慢性病的预防措施

许多慢性病的危险因素是相同的,并且与人们的生活行为方式密切相关,如果采取相应的干预措施,可以大大降低慢性病的发病率和死亡率,减少慢性病带来的危害和损失。我国对慢性病的预防和控制采取以一级预防为主的三级预防策略以及以健康促进为主导的慢性病社区综合防治策略。

3.1 一级预防 又称病因预防,在疾病尚未发生时针对病因所采取的措施。即“防病于未然”。一级预防是预防控制和消灭疾病的根本措施,它包括健康促进和健康保护两方面内容。健康促进是通过创造能够促进健康的环境,使人们避免或减少机体对病因的暴露,改变机体的易感性,使机体免于发病,降低发病率,主要包括健康教育、自我保健、环境保护和监测等。健康保护是对易感人群实行特殊保护措施;避免疾病的发生,如矿工采用湿式作业来减少尘肺的发生,控制吸烟来预防肺癌,接种乙肝疫苗宋预防乙型肝炎等。目前我国的一级预防已取得了初步成效。

3.2 二级预防 又称临床前期预防,即在疾病的临床前期做好早发生、早诊断、早治疗的三早预防,以控制疾病的发展和恶化,防止疾病复发或转为慢性。大多数慢性病因不明,要完全做到一级预防是不可能的,由于慢性病发生和发展的时间比较长,做到早发现、早治疗是可行的。如黏膜白斑及皮肤慢性溃疡易发展成为皮肤癌,宫颈糜烂易发展为宫颈癌等发现并及时治疗各种癌前期病变,属于肿瘤的二级预防。产前检查发现胎儿染色体异常而早期做出诊断,进而终止妊娠,属于遗传病的二级预防。

篇9

全科医师团队的建立

全科医师是社区卫生服务的主体，但是慢性病的管理决不是一个全科医师在诊室里就可以管理好的。因此，建立以全科医师为主的团队就显得十分重要。全科医师团队的组建由一名团队长负责，组员有数名全科医生、护士、防保人员组成。团队成员根据每个人所承担的任务分工不同，制定相应的工作职责。全科医师团队的主要任务主要向辖区内居民提供是基本医疗与公共卫生服务，包括门诊医疗，健康档案、慢性病管理、老年保健、健康教育、计划生肓技术指导及基本医疗与社区卫生服务工作衔接等。

以全科医师团队为主的慢性病管理模式

目前以全科医师团队为主的管理模式在社区慢性病管理中具有重要指导意义。以高血压、糖尿病管理为例，说明全科医师团队在慢性病管理中的作用。高血压和糖尿病是目前威胁人民群众健康的主要慢性病，有效地对高血压、糖尿病人进行管理，可以降低有害事件的发生率。全科医师团队通过制定高血压、糖尿病管理制度，团队成员按照各自分工落实，全科医师负责新发高血压、糖尿病病人的筛查，治疗效果的评估和指导，公卫医师负责健康档案信息统计、分析，护士负责健康档案基本信息采集健康教育。胡隽等［1］报道，以全科团队无缝链式服务模式，对纳入高血压管理的社区居民进行全程管理与以往线条分割式管理相比较，全科医师团队可以对患者提供从家庭到社区，从门诊到住院的全程环-线型个性化管理，使其与团队的全科医师感情较深，患者治疗的依从性提高，生活方式有所改变，进而使高血压的患病率降低，并发症和致残率降低。

慢性病管理过程中应注意的几个误区［2］

把慢性病管理等同于对现在患有慢性病病人的门诊管理，而忽视了对慢性病高危人群的管理。由于传统的卫生服务观念，社区医生往往是在诊所座等病人上门看病、求医，对病人的处理，多是满足于药物治疗，而慢性病管理的目标是减少慢性病及高危人群应急性事件的发生率，提高人群的生活质量，这就要求社区医生对现症病人进行药物治疗的同时，更要对高危人群进行有效地健康干预。

慢性病管理将疾病和病人割裂开来：慢性病病人往往是一个人身患多种疾病，如果仅仅是以“病”为中心来进行管理，就会出现管理不到位，甚至相互矛盾、顾此失彼的误区。仍以高血压患者为例，人群中同时患有高血压、糖尿病、冠心病的病人是很常见的，如果以“病”为中心进行管理，可能会出现顾此失彼的现象，而这3个疾病在一个人身上发生，恰恰是导致心脑血管事件发生的高危因素，仅仅强调某一疾病的防治，都不能达到降低事件发生、提高生活质量的目的。

重视药物干预，忽略心理、社会干预：生物-心理-社会医学模式是当今医学模式的主流，对慢性病管理具有重要意义，慢性病人群多是老年人，目前中国经济、社会发展的高度变异，对慢性病人群产生着巨大的影响，慢性病很多均是典型的心身疾病，与心理、社会因素密切相关，而由于种种原因，社区医护人员对生物―心理―社会医学模式的认识与应用存在着很大的差距。因此，在社区慢性病管理中，要加强社区医务人员的教育、培训，并通过他们在慢性病管理中除了药物治疗外，要了解并帮助慢性病患者解除心理障碍，要尽可能地结合患者的社会因素，进行个体化管理。

篇10

关键词：基本医疗保险门诊慢性病；现状分析；患病率

近年来，随着医疗改革深入发展，医疗保险覆盖面越来越广泛，医疗保险体制越来越完善，对于参保人员所享受的待遇越来越人性化。严重慢性疾病门诊就是其重要的分支体系。一般我们所指的“慢性病”全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称，此为广义的慢性病；而什么是狭义的慢性病，即为本文中所涉及的基本医疗保险门诊慢性病，它是经有关专家确认、自治区社会保险事业局批准的部分诊断明确并需要门诊长期取药或治疗的疾病列为基本医疗保险部分门诊慢性病。确认为基本医疗保险门诊慢性病的药品费用纳入统筹基金支付范围。

随着现代社会多元化发展和生活节奏加快，慢性病患病率和发病率明显快速上升，严重危害人民的健康。在短短四年的慢性病门诊管理过程中，病人人数呈直线上升，病种呈多元化发展，发病年龄呈年轻化趋势。我对2006年4月至2010年6月已申报并确认为慢性病的患者作了简单的统计：

从上图中我们可以很直观的看出，慢性病患病人数呈逐年直线上升趋势。这组数据让我们医务工作者不得不深思，是什么原因导致了这样的结果呢？在长期与患者接触交谈中我了解到以下三个原因在病人发病过程中起到至关重要的作用：（1）遗传因素（家族史）；（2）生活方式（饮食习惯、工作环境、吸烟与饮酒、运动等等）；（3）精神因素（生活工作压力、应激状态）。基本医疗保险制度的实施，使患者能尽早来就医。

从下页表1中可以很明显的读出，在基本医疗保险所设定的慢性疾病病种中，患病率居高不下且有上升趋势的前三位是：严重高血压、严重糖尿病、慢性阻塞性肺病。这与我们上述的调查结果基本一致。

而下页表2向我们呈现的是一个患病年龄段的分布，其慢性病的患病率随着年龄段的增加而呈现一个波状起伏，高峰值位于50~59岁年龄段，其次是60~69岁年龄段。慢性病主要在中老年人中患病居多，这一结论与中国人口老龄化这一现状密切相关，而且也是我们面临的一个严峻的社会现状。

从1993—2003年，中国共进行了三次全国卫生服务调查。比较三次调查结果，心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、椎间盘疾病、胆囊疾病的患病率出现上升的流行趋势。尤其是心血管疾病，上升的幅度更加显著，患病率居城乡居民慢性病患病率的首位，严重威胁着人们的健康[1]。全球范围内大约60%的死亡原因是由慢性病引起的，其中心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病及慢性呼吸系统疾病是危害的重中之重，深入开展慢性病防治工作已经刻不容缓[2]。

作为基本医疗保险门诊慢性病专管医生，有责任对这一现状进行深思并探索出解决办法。在医疗体制趋近完善的当今社会，我们要改变“重医轻防”的思想，要将慢性病防治结合的观念融入到各个领域，提高人们对慢性病防治工作的认识，真正提高预防工作在慢性病防治中的重要地位。首先，我们要做好健康宣教，针对高发人群进行高发病知识的宣传，并指导其干预高危因素的发生，降低患病率；其次对已发病的患者，在日常诊疗过程中医务工作者要指导其从生活方式及常规治疗等多方面配合，以提高疾病的治愈率或控制率，提高其生活质量，降低致残率、死亡率；同时，我们更应该加大基本医疗保险的宣传力度，让每一个患者真正感受到医保政策的优越，真正感受到保险保平安，为我们的健康保驾护航，让病人能做到有病及时医治；最后，我们还应该重视潜在人群的患病率，即发病年龄年轻化趋势。遗传因素、工作压力、生活方式等多方因素使得青中年人中不乏慢性病患者，我们更应该重视这一群体，他们是社会、家庭的主力军、中坚力量。有些因素我们人为控制不了，但有些因素是可以通过自身努力去改变并且可以避免的。比如说生活方式，我们现在提倡低碳社会，为了自身健康着想，应该摈除不好的生活习惯，树立健康积极向上的生活态度和生活方式，从根源上切断与这些危害我们健康的不良因素的相关性。重视这一群体的健康体检（半年至一年一次）已经刻不容缓，要真正做到疾病的早发现、早诊断、早治疗（或干预）。 转贴于

参考文献

篇11

关键词：慢性病；防控；工作

【中图分类号】R174+.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0018-02

引言：

伴随工业化?城镇化?老龄化进程的加快，高血压?心脑血管疾病?恶性肿瘤?呼吸系统疾病?糖尿病?骨质疏松等慢性病发病率呈现快速上升且年轻化的趋势，已经成为我国社会的头号健康威胁?慢性病病程长?流行广?费用贵?致残致死率高，若不及时有效控制，将带来严重的公共卫生问题?

1. 慢性病防控过程中存在的主要问题和现状

1.1 防控人力和财力突显不足

我国人口众多，人口流动大，社区的卫生服务工作繁重?与此同时，政府用于慢性病防控专项经费少，导致一些地区没法配置最基本的慢性病防控设施，此外从事该工作的专业技术人才少，待遇低，使人才流失十分严重?

1.2 慢性病防控的综合性不强

我国总体上已经确立了慢性病综合防控的原则，但尚停留在理念层面?多年的工作实践也形成了一种固定的认识，以至于相当多的人认为慢性病防控工作只是卫生部门的事，慢性病防控以医学措施为主，较少考虑政策?法律?经济?环境手段，其它部门没有动力参与慢性病防控工作，责任相对淡化，统筹协调的力度较小，造成与慢性病防控相关的管理环节被人为的割裂，直接影响了慢性病防控的整体效果?

1.3 慢性病防控各运行环节的衔接不畅

目前慢性病的管理存在只检查，不干预；重检查，轻干预；或检查与干预脱节的现象?卫生保健系统的防控职能相互分割的卫生管理模式使处于高危状态和有健康需求的人处在防与治的真空地带，形成较大的隐患?

1.4慢性病防控体系不健全

我国目前大多数传染病和地方病在疾控机构的努力工作下，基本得到控制；危害民众健康的非传染性常见病?多发病在各级医疗机构的努力工作下，也得到有效控制?随之而来的是慢性病防控越来越严峻?慢性病在体内有一个长期的发展变化过程，在疾病的早期，并没有明显的症状与体征，所以许多人意识不到，不会主动去就医?因此，慢性病具有很大的欺骗性?麻痹性；而我国慢性病防控体系还不健全?专业人才匮乏，机构设施不健全，制度措施不健全，三级防控网络不健全?基层社区绝大多数工作人员无临床经验，工作疲于应付，没有慢性病防控的资质与能力，无法承担慢性病二?三级预防之重任?

2. 加强慢性病预防控制工作的对策

2.1 加大经费投入，引进综合型人才

建议政府加大对基层社区慢性病防控的经费投入，逐步完善慢性病防控设施，增加服务岗位?给予必要的财政支持，鼓励有志之士到基层工作?此外，要引进高技术综合型人才，培养学科领头人?卫生部门要采取稳定团队?定期培训?继续教育?开展专题讲座等形式，造就一批既懂临床医学知识；又会预防医学知识及技能的综合性全科医学人才?基层卫生部门的医师要配置齐全，建立并严格执行专业人员岗位准入制度，发挥各地三甲医院优势，对基层社区医师提供专业培训，大力宣传国家对慢性病防控的政策及措施，加强技术交流，快速提高慢性病防控水平，更好地为公众服务?

2.2 建立多学科?多部门的防控体系

慢性病对于人体健康及社会发展的影响已经超出了卫生系统的范畴?国际卫生组织指出，卫生方面以外政策通常比系统内部的解决方式更有效?建议加强各部门间的沟通与协调?相关部门应按职能进行分工，履职尽责，积极制定促进卫生与健康政策，解决好慢性病防控工作中的问题?还要积极地探索其他形式的途径，例如与其他部门联合开展工作，如国家体育总局目前正大力地推动全民健身计划与路径；农业部门正牵头国家食物营养发展策略；教育机构正开展大课间活动及阳光体育工程等?此外，可以将具体项目作为切入点，跨部门搭建合作平台，目前的卫生部正与一些省合作共同开展控盐活动，明确工作内容?目标及措施等，各部门更容易找准自身的位置?

2.3 探索一套慢性病的防控的新机制

第一，开发慢性病相关政策，强化政府行为，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，加大对社区卫生服务的经费投入?第二，加强各类慢性病防控知识的培训，提高社区卫生服务人员素质和专业技术能力，以此推动社区慢性病防控工作的开展?第三，利用国家卫生信息化建设的契机，充分发挥信息技术的优势，建立和健全社区慢性病管理信息系统，完善社区居民健康档案，逐步建立健全慢性病的监测?管理?预防控制体系，为政府决策提供策略咨询，为卫生行政部门制订?实施慢性病防控规划的政策提供科学依据?

2.4改变不良的生活习惯，养成健康的生活方式

慢性病相关行为的改变较知识知晓和态度改变具有一定的滞后性?健康的生活方式需要在生活实践中慢慢养成；需要慢性病防控知识的宣传教育全面普及做先导；需要人们对慢性病防控相关知识知晓率的不断提高为基础?具体应做到：（一）限油控盐，加强锻炼?（二）戒烟限酒，减压放松?（三）平衡膳食，调整心理?（四）劳逸有度，生活规律?（五）摒弃陋俗，养成良习?

3. 结语：

慢性病的预防与控制越来越受到重视.以社区为单位，以减少慢性病发生率为目标，有计划?有针对性的对慢性病人群开展健康服务，引导社区居民树立健康理念?养成良好生活习惯，是慢性病防控关口前移的重要方式，对于防控慢性病及减少相关医疗费用，具有积极的意义?

参考文献

篇12

[关键词] 自助式健康检测小屋；慢性病防治；作用；社区

[中图分类号] R-01[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2012）03（b）-0141-02

近年来慢性病的广泛流行已成为全世界关注的话题。我国的慢性病防治形势同样严峻，1997年全国死因顺位统计，恶性肿瘤、脑血管病、心脏病为城镇居民的前三位死因，占总死因的62.11%[1]。2002年为18.8%、18.6%和2.6%的成人分别患有高血压、血脂异常和糖尿病。2003年我国居民用于高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病4种慢性疾病的医疗费用合计约占全国卫生总费用的12.5%。作为我国公共卫生领域内的一项重要内容，积极开展慢性病防治刻不容缓。

1 自助式健康检测小屋的简介

1.1 健康检测项目的简介

自助式健康检测小屋内有心电图、身高体重、人体脂肪、骨密度、血压、血糖、肺功能及心血管功能八个检测项目。全部完成后会打印报告单，同时还有健康知识的宣教。

1.2 自助式健康检测小屋的工作方式

自助式健康检测小屋是闵行区政府的一项惠民实事工程，小屋的建设、仪器的购置及耗材的费用都由政府统一拨款，对居民完全免费。所有健康检测项目都需要闵行区的居民建立健康卡。首先，通过这张健康卡在电脑中进行登记，然后在各个检测仪器处刷卡再进行检测。所有项目检测完毕后打印报告单，全程会有工作人员协助完成。数小时后小屋内的检测结果会通过网络自动储存进居民的电子健康档案中，成为一项健康数据。

2 自助式健康检测小屋在慢性病防治中的作用

2.1 提高居民的健康意识，增强居民自我管理水平，积极预防慢性病

通过免费的健康检测、便捷的测量方法、即时的检测结果及温馨的健康建议吸引周围居民，同时小屋内有慢性病的健康宣教资料供居民阅览，以及循环播放的慢性病健康宣教片增加居民防病治病的知识，养成及时关注自身健康，进而自觉改变不良行为习惯，预防慢性病。

2.2 增加慢性病患者对自身疾病的认识，加强疾病管理，增加慢性病患者的依从性

自助式健康检测小屋各项检测不限次数及间隔时间，检查结果当场可以知道，并且通过健康卡随时可以在网络上查询往次的检查结果，通过对比引发患者定时检查的兴趣并借此激发患者的遵医行为。另外小屋内有疾病知识的宣教，病友之间的鼓励及督促，从而营造一种关心健康，关注检查，自觉遵医的良好氛围。

2.2.1 高血压是常见的心血管疾病，并为国内外公认的身心性疾病。面对庞大的高血压患者群，极高的致死、致残率和极低的服药率、控制率，预防和控制高血压是目前世界范围内的卫生保健和社会问题[2]。自助式健康监测小屋以其自身优势吸引周围社区内的高血压患者前来测量血压、血糖、血脂及心血管功能等与高血压控制息息相关的检查，发现异常又可及时到中心就医。

2.2.2 糖尿病是一组以血糖升高为特征的全身慢性代谢性疾病。由于该病难以治愈，易并发心脑血管病且死亡率高[3]。患者需要长期坚持药物及饮食、运动治疗，需要长期规范的管理，血糖的控制尤为重要。自助式健康检测小屋提供不限次数的血糖、血压的检测，解除了患者费用方面的顾虑，提高了患者定时检测血糖的积极性。同时健康卡内存有以前每次的记录，患者可以比较，这样也有助于患者自己观察药物、饮食、运动等对自身血糖的影响。

2.2.3 高血压、高血脂、糖尿病以及不良生活习惯已成为多种慢性病的危险因素或致病因素，健康小屋中的几项检查都是在提醒居民关注自身的血压、血糖及血脂等与健康息息相关的人体指标。

2.3 提高周围居民对社区卫生服务中心的关注与信任，便于社区医护人员进行慢性病管理

国内外经验表明，控制高血压等慢性病的发展最有效的方法是社区干预，在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，充分发挥社区卫生服务的优势，以慢性病防治为重点的干预措施。日本研究证实，高血压的社区综合防治远比单纯的血压控制或单项的高危因素干预效果为佳，同时在社区慢性病研究中，提出了健康促进的概念[4]。自检小屋提供居民关注血压、血糖等健康指标的免费仪器，相关健康宣教的资料，增加了社区卫生服务中心与居民之间的联系，提高了居民对社区卫生服务的信任度，从而提高其对社区慢性病管理医生的随访及建议的遵从度[5]。

4 结语

开展社区卫生服务可使社区医生与居民建立长期、稳定的健康服务与被服务关系，使居民认识慢性病的危害、危险因素及预防方法，掌握正确的生活方式及行为，提高自我保健能力。同时通过社区卫生服务及时发现病情，做到早发现、早诊断、早治疗与康复，预防和控制并发症的发生，改善生存质量。这样使三级预防有机地结合起来，才能有效地预防和控制慢性病。自助式健康检测小屋在慢性病防治方面发挥了积极的作用，在慢性病的一级预防和二级预防中都有它独特的功能。但是由于健康小屋对居民是完全免费的，所以需要政府的支持与财政投入。

[参考文献]

[1]顾秀英，胡一河. 慢性非传染性疾病预防与控制[M]. 北京：中国协和大学出版社，2003：56.

[2]武爱娟. 社区高血压综合干预的体会[J]. 中国社区医师：综合版，2007， 9（12）：58-59.

[3]陈先辉，蔡俊明. 糖尿病患者医院与社区卫生服务中心双转诊进行连续性健康教育的效果评价[J]. 中国全科医学，2009，12（6）：1030-1031.

[4]孙凤，郭淑霞. 我国高血压流行情况及其社区防治进展[J]. 农垦医学，2005，27（6）：461-463.

篇13

我国预防医学专业的公共卫生教育中关于老年人健康与疾病问题的教学内容相对较少。我国高等医学院校预防医学的专业课主要包括卫生统计学、流行病学、环境卫生学、营养与食品卫生学、儿童少年卫生学、劳动卫生与职业病学、卫生毒理学、社会医学等。我国高等医学院校预防医学专业公共卫生课程中具体针对老年人健康与疾病预防的课程较少，缺少系统性的课程，只在某些课程的某些章节中有简要介绍，如在《社会医学》课程中关于弱势群体的社会医学中，对老年社会医学做了简单介绍，简要介绍了人口老龄化的概念、人口老龄化的发展趋势、人口老龄化的特点、老年人的健康状况及其评价、影响老年人健康的社会因素以及提高老年人健康状况的社会措施，但是内容不够具体［2］。对于老年人健康与疾病问题介绍较为系统的院校与专业是北京大学医学部预防医学专业(7年制)的疾病预防与控制方向，其专业课程设置除了包括常见传染性病、中毒、伤害等重要公共卫生问题的预防与控制外，也包括慢性非传染性疾病(如肿瘤、心血管病、糖尿病等)的预防与控制，要求学生掌握常见慢性病的流行规律、预防控制方法及健康教育、健康促进方法;具备为老年人提供健康服务的能力。主干学科主要包括流行病学、健康教育学等。总的来说，我国高等医学院校预防医学的公共卫生专业课程设置中关于老年人健康与疾病问题的教学还有待加强。

2基于“公共卫生教育基本要求”的需要

要重视老年人健康和疾病问题预防与控制在我国经济和社会生活的深刻变革以及全球化进程的背景下，一些传染病死灰复燃，新发传染病不断出现，慢性病问题日益突出，老年人是新发传染病和各种慢性病的高危人群。公共卫生工作及公共卫生教育面临前所未有的挑战。对此，公共卫生教育唯有改革创新，解决影响社会发展的重点难点问题，才能承载维护人类健康与社会发展目标所赋予的历史使命。明确公共卫生教育领域预防医学专业毕业生核心能力基本要求，是公共卫生教育改革的突破口和切入点，也是公共卫生教育创新和发展的必然选择。为此，2006年7月中华预防医学会公共卫生教育分会暨中国公共卫生学院院长/系主任联席会议正式通过了所制定的《公共卫生教育基本要求》(EssentialRequirementsinPublicHealthEducation，ERPHE)，并作为公共卫生教育改革的倡导性学术文件。现代公共卫生和公共卫生教育日益凸显其博大的人文精神、广泛的社会参与性、多元的文化特征、严格的伦理原则和法律规范、人与环境的和谐、国际视野和全球合作，以及与管理和信息技术的交叉融合。因此，ERPHE的制定从公共卫生实践对专业人员知识结构和核心能力的需求出发，参考国际经验，突破固有的思维定势，前瞻性地构建全面的人才培养基本要求，涵盖6个领域，共37个条目。其中领域3是关于群体健康的知识和技能的，第17个条目是“理解妇幼、青少年、老年人和残疾人等人群以及职业人群的卫生问题及卫生保健需求”。这就要求在预防医学专业教学改革中，必须要重视老年人健康和疾病预防与控制课程的设置。

3老年人健康和疾病课程开展中需要关注的关键问题

3．1老年人的卫生服务需要及其影响因素

老年人的身心健康状况受到很多社会、人口、经济学因素的影响。如，有研究表明老年人的身心健康状况、两周患病率、慢性病患病率等会受到居住状态的影响［3－4］。因此，应该通过公共卫生教育，使预防医学专业的学生掌握哪些因素会对老年人的卫生服务需要产生影响，以及产生什么样的影响，以便针对具有不同特征的老年人采取有针对性的健康管理策略。

3．2老年人的卫生服务利用及其影响因素

老年人的卫生服务利用也会受到很多社会、人口、经济学等因素的影响。如，居住状态、经济收入、社会支持水平、治疗的费用、医疗保险的报销比例、就诊程序的复杂程度、就诊的距离长短以及交通便利程度等都会对老年人的卫生服务利用水平产生影响［5］。因此，应该通过公共卫生教育，使预防医学专业的学生掌握哪些因素会对老年人的卫生服务利用产生影响，以及什么样的影响，以便针对具有不同特征的老年人采取有针对性的对策，保障其卫生服务利用的公平性。

3．3老年人慢性病的预防与控制

篇14

【关键词】全科医疗模式；慢性病；防治

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0259-02

现阶段人们生活水平逐渐得到提升，饮食结构也发生了很大变化，再加上老龄化人口越来越多，进而导致社区内出现越来越多的慢性病病例[1]。其中糖尿病和高血压是比较常见的慢性疾病，发病率非常高，对老年患者的生活质量造成很大影响。全科医疗处于卫生服务的金字塔底层，处理的多为常见健康问题，其利用最多的是社区和家庭的卫生资源，以低廉的成本维护大多数民众的健康，并干预各种无法被专科医疗治愈的慢性疾患及其导致的功能性问题。为了控制慢性病的发病率，我社区实施全科医疗模式，并获得了满意的效果，现总结如下。

1资料与方法

1.1临床资料

我街道内的常住人口大约2.18万人，流动人口约2000人，其中有5125人超过60岁，占有率达23.51%，高血压和糖尿病患者分别有1372名、451名，约占常住人口的6.3%、2.1%。社区卫生服务中心共有18名医护人员，其中医生7人，护理人员4名，公共卫生人员3名，管理人员4名。每季新增高血压和糖尿病患者各位62人、95人。实施前各项一般资料均无显著性差异，可进行比较分析。

1.2实施方法

在社区内开展全科医疗模式主要是从多方面对社区内存在问题进行改进和强化。（1）社区领导：需加强领导对社区卫生工作的认识度和不断的更新思想才能保障开展各项工作的顺利进行，协助慢性病防治工作逐渐转变为政府综合管理。通过社区领导重新整合社区工作人员和医务人员，并对其进行相应的岗前培训；（2）社区群众：因为在对社区进行随访过程中，需要调查社区部分居民的健康情况、饮食情况、生活状况，会受到一些居民的排斥，因此有效开展社区慢性病的防治工作离不开社区群众的大力支持[2]。可以通过人口调查、居委会收取卫生费等手段收集相关的家庭资料；（3）针对性防治：让社区居民加强对血糖升高、血压升高、肥胖、超重等方面的掌握程度，并了解不合理膳食、使用烟草、饮酒过量和运动量不足对身体产生的影响，做到早诊断、早治疗，降低社区内的发病率、病残率和病死率，从而提升居民的生活质量；（4）强化实施：分级制度管理不同人群。针对一般人群需宣传卫生知识，加强健康教育，养成良好的生活习惯。针对高危人群可采用职工定期检查、社区免费体检和医疗结构的诊疗活动进行登记和筛查，对其进行相应的干预工作。

1.3观察指标

观察实施前与实施后的每季新增慢性病发生率、慢性病控制满意率、平均每月医疗费用支出、群众知晓升高率。

1.4统计学处理

2结果

实施后全科医疗模式后，每季新增慢性病发生率、慢性病控制满意率、平均每月医疗费用支出、群众知晓升高率均优于实施前，差异比较有统计学意义（P

3讨论

全科医疗模式属于一种协作式、高素质、人性化的医疗保健服务，具有持续性和综合性的服务特点，主要以社区为范围、以家庭为单位和以患者为中心的医疗模式[3]。社区全科医生工作的一个特点是上门服务，全科医生常以家访的形式上门处理家庭的病人，根据病人的各自不同的情况建立各自的家庭病床和各自的医疗档案。全科医疗负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其宗旨关注的中心是人而不是病，无论其服务对象有无疾病或病患，全科医疗都要为其提供令人满意的照顾，也即它对自己的“当事人”具有不可推卸的责任。因此，全科医师类似于“医学服务者”与“管理者”，其工作遵循“照顾”的模式，其责任既涉及医学科学，又延及与这种服务相关的各个专业领域（包括医学以外的行为科学、社会学、人类学、伦理学、文学、艺术学等），其最高价值既有科学性，又顾及服务对象的满意度，即充分体现了医学的艺术性方面。此外，随着社会进步和民众健康需求的增加，基层医疗的公平性、经济性与可及性日益显现，也成为全科医疗中重要的价值之一。

表1全科医疗模式实施前后的成效比较

本次研究结果显示，实施后的每季新增慢性病发生率、慢性病控制满意率、平均每月医疗费用支出、群众知晓升高率均优于实施前，差异比较存在差异（P

【参考文献】

[1]陈小萍.社区慢性病防治的全科医疗模式和效果分析[J].健康必读（中旬刊），2013，12（10）：46-47.