托管班的管理精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇托管班的管理，期待它们能激发您的灵感。

篇1

关键词：班级管理；托管生；管理措施

一、班级管理相关概念

（一）班级

班级是学校教育教学活动的基本单位，是学生生活的舞台，交流的空间，是一个孩子发展身心、展现个性的地方。班级由一定的学生组成，把学生按照一定的年龄、人数分班，在班主任的带领管理下，各任课教师共同来实施教学，教学按照教学大纲、课程标准、课程目标有目的、有计划地进行和规范管理学生，培养学生的学习习惯、行为习惯等。

（二）班级管理

白铭欣提出：“班级管理是班主任按照一定的要求和原则，采取适当的方法，构建良好的班级集体，为实现共同目标不断进行调整和协调的综合性活动；是班主任对所带班级学生的思想品德、学习、生活、劳动、课外活动等多项工作的管理教育的活动。”

（三）托管

托管主要指家长因为没有时间和精力照顾孩子，而把孩子交给他人代为管理的一种行为，家长支付一定的酬金，委托他人照看、管理孩子，负责安全、饮食、作业等内容，即委托管理的意思。

（四）托管生

学生托管，也叫课后托管、假期托管、课后同步辅导等，主要面向中小学生，在接受学校教育之外的教育。在学校放学和假期期间因学生家长没有时间、精力，没有专业教育孩子的资质，委托第三方的教育机构进行针对孩子学习和生活习惯等方面的辅导和培养。

二、班级管理中“托管生”的管理主要存在问题

（一）观念滞后

在班主任的安排中看中教师的业务能力和敬业精神，不看重教师的教育理论。许多教师在教学中还充当“教书匠”的角色，在教学中只重视传授知识、看重分数的现象依然存在。大多数的班主任缺乏这方面的专门培训，没有一定的理论积淀，许多班主任是在实践中锻炼摸索，但是经验的积累需要时间，经验有一定的时效性和主观性。单凭经验的管理，需要花费较长的时间，在实践中很多班主任忽视学生的特长和个性，不重视学生的全面发展，只看重分数，从而出现班级管理的不合理性。

（二）应试教育影响

应试教育主要表现在为追求升学率，过分关注学生的成绩，这与社会的实际需求不吻合，不利于人才的培养，扼杀了学生的个性和特长，这样不利于班级的管理，偏离了教育的正确导向。只注重学生的成绩分数，忽略了学生的个性，遏止了学生特长的发展，培养的学生唯命是从，因循守旧，缺乏独立性、创造性，违背了素质教育的要求，实际上是我们自己扼杀了学生的个性。

（三）评价片面

对学生评价是班主任的工作之一，是班主任对学生表现及其蕴含的潜在价值进行判断的活动，对学生的发展起着积极或消极的作用，往往成为学生成长的指路灯。现行的教育评价机制因注重知识内容的掌握，偏重于智育，注重学生共性的发展，而对于学生的德育、体育、美育、劳育及非智力因素等不够重视，从而忽视了学生综合素质的提高和学生个性的差异，评价的单一性，抑制了学生的个性发展。班主任对学生的评价通常是按照学生的表现和自己观察到的现象来进行的，班主任通常按照学习成绩的好坏、是否遵守纪律、听话与否等来把学生分成好或不好，用一成不变的眼光看待学生，好的永远好，不好的永远不好，这样打击了学生的积极性，不利于学生的全面发展，难以挖掘学生的潜力。

三、班级管理中“托管生”的管理的优化对策

（一）建立教师与家长沟通制度

家校联系是教师与家长互相交流沟通，加强教师与家长之间的相互理解和信任的又一方式。家访、、网络等都是促进沟通联系的手段。“托管生”由于离家远，一般采用电话的方式进行家访；还可以利用现有的学校校园网平台、家校通平台，利用现代教育技术，加强家长与学校合作，实现教育信息化。无论何种形式的沟通，我都是把家长看成朋友，平等交流，尊重家长，实事求是地向家长反映学生在校的情况，不夸大，尽量多说学生的闪光点，学习的进步等，不足之处委婉地表述，并了解学生在家的表现，让家长体会到教师对学生的关爱，从而塑造教师的形象，展现教师的风采，也有利于对“托管生”的管理。

（二）班主任提升自身的管理能力

除了常规的班级管理，参加学校和班级的各种活动外，我对其安全以及在托管站的生活给予了更多的关注。为此，我把我班住托管的学生做了统计，包括托管站的名称、负责人电话、地址、托管站的人数等，在课堂教学中，我更加注重对“托管生”的观察。在学校教育方面，通过多提问，多谈心，多鼓励等方式帮助他们，消除他们心中的疑虑，开拓其精神，挖掘其潜力。为提升自己的素质和理论水平，我不断学习相关内容，积极参加学校或上级部门举办的有关班主任学习班、聆听专家报告会等，充实自己的理论，提升自身素质，以适应学生的成长需要。

（三）促进学生的全面发展

应该改变只注重学生的成绩分数，忽略了学生的个性，凡事讲求一刀切，学生只有服从执行，个性的发展却被忽略，教育之后学生都没有个性，忽略学生特长的发展现状。需要开展相关活动，不仅仅是注重学生的学习成绩，应该尽量促进学生的个性发展、全面发展，这同样会促进学生的均衡发展，有利于其文化课的学习。

四、结论

本文首先主要阐述了班级管理的相关概念，其次阐述了班级管理中对于托管生管理遇到的困难，从而针对当前班级管理中针对于管理托管生的问题，提出了促进学生全面发展，促进教师自身水平提高以及多与家长沟通的管理方式，期待作为一个班主任能够对学生的个体发展起到一定的作用，对于托管生更好地学习起到一定的指导作用。

作者:王岩 单位:东北师范大学东安实验学校

参考文献：

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关键词：中学；班级管理；班主任工作

中图分类号：G635.1 文献标识码：A 文章编号：1009-010X（2012）02-00016-03

长期以来，作为学校基本建制的班级在人才培养中发挥了重要作用。网络环境下，构建以民主管理为前提、以目标管理为核心、以班规管理为基础的中学班级管理体制，不仅是时展、人才培养的客观需求，也是中学德育工作自身发展的需求。建立并不断完善科学而合理的中学班级管理体制，必须妥善处理八种关系。

一、虚与实的关系

班主任工作是一项系统工程，必须虚实结合，既务实又务虚。班级管理工作需要全局观、发展观理论的指导；需要班主任具有丰富的管理学知识、开阔的视野、高远的目光，及时了解并掌握中学班级管理研究的前沿状况，准确把握中学班级管理工作的发展动态，以大胆创新的精神，及时汲取中学班级管理的理论研究成果与工作实践经验，推动中学班级管理工作持续发展。班主任必须从我做起，从当前的工作做起，从具体事务做起，深入学生的学习与生活，及时掌握班级动态，密切关注学生情绪，关爱、垂范等应率真而无痕地体现在班级管理的实际工作中。那种只务虚、不务实的班主任工作，只能是纸上谈兵，缺乏感召力、凝聚力，难以收到理想的效果；而只务实、不务虚的班主任工作，则往往缺乏全局观念，容易迷失自我，迷失方向，因而也无法适应时展的需求。

二、宽与严的关系

“严师出高徒”，知识传授如此，班级管理也如此。在履行班主任职责的过程中，必须坚持严格班级管理、严格要求学生的原则，这是班级管理工作的主导方向。同时，也应积极营造宽松的环境，在轻松、宽容的氛围中实现高标准、严要求的育人目标。在中学班级管理工作中，宽和严是一对矛盾，应积极创造条件，使二者和谐统一。严不是严厉、严酷，宽也不是迁就、纵容。按部就班地培养合格、优秀人才需要严，不折不扣地执行规章制度也需要严。严格管理有利于学生严格遵守校规校纪，形成良好的学风，养成良好的行为习惯。但管理过严容易导致学生个性压抑，自卑感重，自制力差，甚至会促发学生的逆反心理。因此，无论从为了更好地适应中学生的心理特征，建立更加和谐的师生关系看，还是从教育学生的策略要求看，在班级管理中，坚持原则性和灵活性的统一，使管理工作宽中有严、严中有宽，达到水融的境界，是班级管理工作的努力方向，宽严有度的班级管理，效果会更加理想。

三、管与放的关系

班主任应管事，该管的事也很多；班级的建设与发展，工作千头万绪，应接不暇：学生的学习成绩、思想动态、前途命运，制定班级的发展目标，探寻班级的发展之路，指导、培养、监督班干部工作，建设班干部队伍并深入细致地做好班级学生的思想工作，增强班级的凝聚力、自信心，创建积极向上的班级文化，协调各方面的关系，为班里学生的健康成长铺平道路等。班主任该管的事确实很多。但班主任在班级管理中决不能眉毛胡子一把抓，事无巨细，事必躬亲。其实，凡是学生能独立自主地分析、解决的问题，班主任都应大胆放手，让学生自主完成。公物维护、书刊保管、作业收发、活动组织、班规制订等具体事务，都应充分调动学生的积极性与主动性，引导学生参与管理，培养其自我教育与自我管理的能力。班主任应抓好原则性的、方向性的大事，放手让学生去做具体的事务性工作。这既有利于坚强的班集体的形成，利于完善学生的个性、提高学生的能力，也利于把班主任从日常琐事中解放出来。

四、疏与堵的关系

中学班级管理工作应以疏为主，以堵为辅。“疏”是主要途径，“堵”是辅助手段。在一定的条件下，采取诸如全封闭管理以避免学生受校外的不良影响，制定严格的惩罚措施以控制学生的越轨行为是必要、可行的。这样的堵有利于良好小气候的形成，有利于优化育人环境。但“堵”容易使学生走向对立面，也不利于学生增强免疫力与社会适应能力，容易使班级管理工作在相安无事的表象下潜在不安定隐患。在班级管理中适时地做好疏导工作的确费时费力，但仍要把握好原则与策略，肯下力气。例如：给学生尽量多的民主而尽可能不采用强制性的措施，对学生多一些表扬、鼓励而尽量少批评、指责，尽可能多地正面引导而尽量避免说教，尽可能以情感人而不是悲天悯人；对消极现象还要防患于未然，使其化大为小，化有为无。因此，尽管“疏”与“导”都只是班级管理工作的手段，且采用疏的方式劳神费思，但要追求理想的教育效果，必须以疏为主，以堵为辅，不惜时间和精力。

五、奖与惩的关系

在班级管理中，以表扬、鼓励为主，必要时毫不手软地采用惩罚性的措施，不但能体现赏罚分明的原则立场，而且从长远看，更能有效地培养学生宠辱不惊的心理承受能力。教育学、心理学认为，表扬、鼓励等奖赏在人的成长过程中具有积极的激励作用。“好孩子是夸出来的”，处在中学时代的可塑性极强的中学生更是如此。恰如其分、适时的表扬能激发学生的学习潜能，有利于在班集体中树立榜样，营造积极向上的良好风气。教学实践也证明，对学习成绩好、进步快、在学校或班级活动中取得优异成绩的学生，对被评为“班级之最”者，对学习勤奋、助人为乐者，对优秀班干部、班里的先进小组、进步最快的小组等给予表扬、奖励，充分肯定他们的长处，能有效地培养学生的自信心，激发其奋发向上的内在力量。奖励与惩罚是一对孪生姐妹，在班级管理中提倡多采用赏识教育、激励教育，并不意味放弃使用批评的武器。违反了纪律的学生接受必要的惩罚，能在记忆中留下深刻的印象，收到“惩前毖后”的教育效果，能使学生在接受惩诫的情感体验中，历练、增强心理品质。

六、刚与柔的关系

中学班级管理需要采用刚柔相济的管理策略。有史以来，国内外的学校管理更多地采用刚性管理，我国的学校教育、班级管理更是如此。实践证明，为了保证学生完成学业、养成良好的行为习惯、减轻学校、班级管理工作的压力与工作量，刚性管理是必须的、高效的、成功的。然而，为了更充分地体现民主与平等的现代意识，更好地体现现代教育理论，更好地满足人性本身的需求，在中学班级管理中采用柔性管理的方式更加必要，更为必然。采用柔性管理，还学生以尊重、理解、信任、包容与关爱，关注学生的个性差异，实现学生的自主管理，能有效激发学生的内在潜力与创新精神，打造班级的品牌形象，符合现代教育理念，有利于新时期创造型人才的培养。柔性管理的方式能使班级管理成为学生发展个性的舞台，促使学生在班级自主管理、自我教育的过程中形成民主意识与民主作风，学会竞争与合作，发展个性，培养主体意识，提高适应能力。刚性管理是必须坚持的，而坚定地贯彻柔性管理的策略则更符合人的本性需要和顺应时展的需求。

七、偏与正的关系

在中学班级管理中，班主任有着重要的决定性的作用。教育实践证明，班主任在班级管理中的权威与影响力既与其自身的素质有关，也与其领导艺术、管理策略有关。在班级管理中，公平、公正地对待每一位同学而不偏袒人、歧视人，是班主任树立威信并进而发挥自己的人格魅力积极作用的前提。在班级管理中，班主任要一以贯之地坚持平等、公正原则，一视同仁地对待人、教育人、培养人。在评选班干部、优秀生的过程中，在日常的表扬、批评中，假如班主任能时时处处出以公心，坚持原则，就能赢得学生的钦佩与服从。假如在待人处事时，班主任意气用事，带有偏见，则将对他的威信与影响力产生负面作用。久而久之，势必影响班风、学风，影响班级管理工作的成效。理性地坚持平等、公正的原则，公平、公正地待人处事，冷静地避免偏见、偏向、偏颇、偏袒，是班主任在班级管理工作中应追求的奋斗目标。

八、智与情的关系

面对中考、高考的压力与考验，中学的师生们在大力倡导素质教育的今天，也不得不特别重视发展智力，这既是无奈的，也是可以理解的。但是，仅凭重视智力因素的教育并不能培养出优秀人才。美国学者的研究表明：成功的人生=高智商+高情商。中学时期是学生形成性格、养成能力的重要时期，在培养学生智力因素的同时，应为学生的情商发展创造机会，提供空间，开拓通途。非智力因素并不是孤立的、外在的，它对智力因素的培养有着积极的促进作用。智力因素教育与非智力因素教育的融会贯通、有机结合能起到相辅相成的作用，能收到相映成趣的效果。两者的有机结合更有利于培养学生对事物永远抱有兴趣与疑问的敏锐的观察力，在挫折面前能应付自如地调整好自己的心理承受力，在艰难的环境下对自己的信念不动摇，在遭遇困难与挫折时对自己的追求永不言弃。总之，重视智力因素培养而不忽略非智力因素的培养，在开发智商的同时开商，是提高中学班级管理工作效果的有效举措。

参考文献：

［1］郑世海.中学班级科学管理体制初探［J］.西南农业大学学报(社会哲学版)，2010，（8）：250-253.

［2］周 鹏.班级管理呼唤创新教育［J］.教育革新，2009，（4）：8.

［3］赵启香.班级管理中如何开发学生的情感智商［J］.学苑教育，2009，（5）：7.

［4］陈 玲.中学班级管理中的＂八宜八忌＂［J］.科学大众（科学教育），2010，（9）：40.

［5］杨富贵.浅述新时期班级管理应注意的几个问题［J］.中学教学参考，2010，（9）：123.

［6］丘秋琴.记分制：创新性中学班级管理［J］.中国科技创新导刊，2010，（15）：221.

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一、班主任在教学管理中起到的作用

班主任的工作十分重要，也十分复杂，除了要对学生进行教育和管理外，班主任还要与其他学科教师、家长、学校进行沟通。在学校教育中，班主任会起到很重要的作用。

（一）信息传递的枢纽

班主任的工作之所以复杂，就是因为班主任要面对的工作对象很多。以普通的语文任课教师来说，工作的内容就只有接受学校的教学任务，以及面对学生完成教学任务，最多有时会与一些语文成绩有问题学生的家长进行沟通。而一个身为班主任的语文教师，其工作内容就复杂得多。首先，教师日常的备课就必不可少，教学工作也不容半点马虎。其次，班主任教师需要随时掌握班级学生的动态，了解每一个学生的学习状况和生活状况，并将这些信息及时地向家长反应，与家长沟通教育学生的方法。再次，班主任教师还需要与各科教师沟通，了解每一个学生在各科学习中的状态，并及时与各科教师一起调整整体教学策略。最后，班主任教师还需要与学校方面沟通，及时将自己的工作内容反馈给学校，供学校在宏观层面上制定教学管理策略。班主任教师就像一个信息中枢，负责各方面的沟通和调节。

（二）学生学习和生活的榜样

小学生在心理和生理上处于一个成长的初级阶段，这一阶段小学生在行为和思想上会很直接地受到教育者的影响，在这其中，教师的作用甚至会大于家长。一个班主任教师在班级管理中要面对数十名学生，班主任的教学水平会直接影响学生的学习质量，班主任的工作态度会直接影响学生的学习态度，班主任的个人行为习惯也会影响学生的习惯养成。因此，班主任面对学生的一切工作都是在为学生未来的发展打基础。

二、班主任在教学管理中的拓展性工作方法

笔者作为一名执教语文的小学班主任，在工作中常常会面对教学与学生管理工作之间的平衡问题。在平时的工作中，教学与管理可以相辅相成，也可能会有冲突，想要平衡这二者的关系，完善班主任工作，就需要教师在平时注意使用拓展性的工作方法。

（一）在教学中渗透对学生的品行教育

语文学科的教学内容十分丰富，除了基础的字词识记和运用外，还有优秀文章的阅读和理解、语言表达能力的训练等。作为一名执教语文学科的班主任，教师可以在平时的语文教学中加入对于学生品行方面的教育，让学生在学习语文知识的同时树立良好的三观，也让学生通过树立良好的三观更好地理解语文知识的内容。

以苏教版小学语文教材三年级下册《李广射虎》一文为例。教师可以先让学生了解李广射虎的故事，然后为学生播放射箭比赛的视频，让学生了解常规的射箭大概是什么力度，通过对比，让学生感受到把箭射入石头有多大难度。然后提问：为什么李广可以把箭射入石头呢？在这样的问题下，教师可以让学生明白做事要认真、不畏困难，在平时的学习中，只要努力学习，就没有解不开的难题。通过这样生动形象的课文讲解，学生也能领悟到学习和做人的道理。

（二）在日常管理中为学生制定规则

小?W生的习惯养成很大程度上要靠教师来制定班级管理的规则。比如，学生在见到教师时要主动打招呼问候、学生在迟到时要主动说明原因、学生在犯错误时要接受相应的惩罚等。班级中制定这些规则不是生硬的铁律，教师要以人性化的方法为学生讲解这些规则，并让学生执行这些规则。作为一名语文教师，班主任也可以利用授课内容让学生形成遵守规则的意识。

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关键词 拓展训练 应用 税务系统

税务学院主要承担全国税务系统司局级领导干部培训、中青年后备干部培训、处级领导干部培训、国际税务培训、青年业务骨干培训、少数民族干部培训等各类教育培训任务。每年培训人数稳定在2万人左右，培训量大，任务重，同时由于培训对象的特殊性，就决定了管理学员是难点、重点，这就对学院提出了较高的要求。作为税务学院对学员的管理也是以班级为单位，所有教学活动安排都围绕班级展开，所以班级管理的好坏直接关系着学院的培训大局。成人培训的班级管理区别于学生时代，税务学院也在不断的结合实践探索更为行之有效的管理模式，拓展训练作为新兴的培训模式，其培训效果显著，学员参与度高，整个过程中都贯穿着“熔炼团队，挑战自我”的激情，让学员感悟团队是一种力量，团队是一种精神。拓展训练这种新颖培训形式被越来越多的班级管理者所看重，并实践于班级管理中，其效果很显著，特别是在构建和谐班级的过程中发挥着重要的作用。

一、拓展训练的概述

（一）拓展训练的概念

拓展训练是与传统的认知教育不同的体验式教育活动，追根溯源，它是体验式教育在中国特定环境中的产物。拓展训练一词是中国对这种体验式教育的本土化认知，是最早将其引入中国的刘力等人对它的命名，也是“人众人”培训机构的注册商标。由于拓展训练在培训领域所带来的潜在价值和震撼效果得到了广泛的认可，在十余年的发展历程中，正如它的名字一样在不断的“拓展”，现今已由课程产品发展成为一种教育理念和学习模式，同时得到了学校教育系统的认可，并应用到许多相关领域，成为中国户外体验式教育的主打品牌。

提起拓展训练，我们要说明Outward Bound，这个词从字面上讲“出海的船”，最初用在航海中，是船只出发前，用于召唤船员上船的旗语，表明船出发的时刻到了。而现在Outward Bound同样成为特定环境的产物，已经作为一种学习方式的名称，被大家所知道。

拓展训练，英文为Outward Bound，也就是通常大家讲的外展训练，寓意是一艘小船离开平静的港湾，驶向未知的波涛汹涌的大海，去迎接更大风雨的挑战。

（二）拓展训练理论支撑

1996年由雅克·德洛尔任主席的国际21世纪教育委员会向联合国教科文组织提交了《教育—财富蕴藏其中》（Learning The Treasure Within）的研究报告，这份报告中有一个特别引人注意的观点是对未来社会的发展，教育必须围绕四种（学会认知，学会做事，学会共同生活，学会生存）基本学习能力来重新设计、重新组织。这就是四种基本的学习能力也称之为教育的四大支柱。

“四大支柱”强调以“学会共同生活”作为基础，也就是设身处地的去理解他人，与他人友好相处，从小培训一种团结协作的精神。“四大支柱”不仅强调知识学习，更强调实际的掌控能力，理论联系实际的能力。“四大支柱”对于知识的学习，强调让学生掌握认知的手段、方法，即学会如何学习。“四大支柱”强调德育为基础、重视能力的培养、让学生学会认知等，能较好的适应社会发展的需求，与传统教育相比，更具有积极意义。而拓展训练与教育“四大支柱”具有异曲同工之妙[2]。

（三）拓展训练的价值

拓展训练重在过程的参与，它就像一面镜子，能从镜子中看到我们在团队活动中的表现，每个人好的一面坏的一面，甚至丑陋的一面，在活动过程中表现的淋漓尽致，发现问题然后去解决问题，从而在这个过程中得到一些有价值的理念，并对我们的生活学习有所帮助，这就是价值所在。

我们常常把木桶原理与拓展训练相结合，木桶原理是：一个木桶有若干块长木板组成，组成木桶的木板有长短之分，木桶的容量取决于短的木板，当然了还取决于木板与木板之间是否有间隙。那么在拓展训练中我们强调“熔炼团队，挑战自我”，一个团队的战斗力，我们肯定个体的战斗力（能力），但更重要的是要取决于团队成员之间的相互配合，也就是团队精神，团队精神是拓展训练的理论精髓。

二、拓展训练在班级管理中的应用

拓展训练作为一种新颖的培训形式较早进入到税务系统干部教育培训中，而且取得了良好的培训效果，被越来越多的税务施教机构所重视，各培训机构大胆尝试、摸索适合税务干部的拓展训练，不断的积累经验。2004年税务学院率先在司局长班成功应用，经过一段时间的探索形成了一整套的、标准化的面对不同类型班级的拓展教学，成为学院的授课亮点。与此同时作为学员管理者也有思考与启发，把拓展训练这种良好的培训形式应用到班级管理中，在实践的过程中我们在某些中长期培训班级进行了大胆的尝试，通过不断的总结摸索，很见成效，达到了预期的效果，受到广大学员的好评。

（一）应用的内容及形式

经过不断的实践摸索，我们形成了一套标准化应用模式。应用的形式主要是拓展训练课程融入到班级教学中，把拓展训练作为教学的团队建设模块，属于培训中的教学环节，引起参训学员重视，让其积极参与其中。根据来学院学习班级的性质、班级时间长短、班级人数、班级人员职务等来灵活安排拓展活动。我们在实践的过程中应用较多的拓展内容有：拓展破冰、室外拓展、专题性拓展项目、两个主题活动、特色活动等。

（二）打破距离感与陌生感，使每个人融入到班级活动中-——破冰之旅

我们每个人都是独立的个体，由于外界种种的隔阂而产生了距离感与陌生感，就像我们每个人身上包裹了一层厚厚的坚冰。破冰之旅就是通过一系列的管理学的小游戏打破人与人的坚冰，让大家在最短的时间内相互了解、熟悉，营造一种便于深入交流的氛围，同时组建自己的团队文化。对于班级的学员相互之间不了解，破冰课程就显的非常重要，对于接下来的培训产生着积极的影响，通过活动后让大家在陌生的环境下充满着热情与激情去求学。

（三）激发潜能，超越自我，促进班级和谐——“熔炼团队，挑战自我”主题活动

“熔炼团队，挑战自我”主题活动的目的通过经典的团队协作、团队竞技类项目培养大家的向心力、凝聚力、大局意识、协同合作意识、服务意识等，打造一支高绩效、创新型优秀团队。

我们根据团队客观情况，培训人员的职务、岗位等特点运用了挑战NO.1、驿站传书、扑克接龙、沟通造桥、七巧板等项目，通过项目的体验感悟团队是一种精神，团队是一种力量。

（四）共叙同学友情，塑造和谐班级——丰富多彩拓展游戏体验

“共叙同学友情，塑造和谐班级”主题活动的目的是为加强学员交流，增进学员的感情，提供一个可以供大家轻松交流的交平台，对破冰形式的不断巩固，以游戏互动开展，寓教于乐，在游戏中打破人与人之间的隔阂，在最短的时间内达到相互熟悉的全新状态，增进感情，促进友谊。

活动主题总共分为三个环节：热身模块，再次破冰模块，体验模块。热身板块目的在于创造一种轻松愉悦的氛围，调动学员积极性和主动性。通过“按摩操”和“开心一块五”两个经典的小游戏，带给学员一种积极轻松的心态来面对接下来的活动体验。再次破冰模块，是课堂破冰的延续，破冰课中我们让小组内的成员相互熟悉，再次破冰模式就是给学员提供一个可轻松交流的平台来认识更多的学员。我们通过“拍三”与“名字叠罗汉”两个游戏让学员在游戏中互动，在互动中加深相互的了解，在整个参与的过程中大家积极参与，氛围活跃，沟通顺畅。体验模块在相互熟悉的全新模式下，检验组织成员参与主动性，建立自己的团队节奏，提高学员组织、沟通和协作的能力和技巧，重在对团队的熔炼。我们精心准备了“老虎美女与猎人”，“激情节拍”两个体验项目，让大家在体验中相互理解，相互的鼓励，相互尊重，让大家明白要想在活动中以不变应万变就必须得加强对团队的熔炼。

（五）增强团队意识，提高班级凝聚力——非教学环节活动

拓展训练与非教学环节相结合，突出拓展培训师的作用，整个过程中专门的拓展老师作为教学联络员参与到班级活动中，加强与学员的沟通，既对学员管理，又可全面了解拓展活动的实施情况。主要是拓展训练贯穿于班级的健身课、趣味运动会、学员联谊活动等等。在每个环节都安排精彩而丰富的拓展游戏，让大家收获知识，收获友谊。

三、拓展训练在班级应用的特点及作用

整个班级活动中引入竞争机制，能激发学员参与活动的积极性。每一个项目都有其相应的分值，这种形式迫使团队成员追求高目标，不但能激发团队内部成员的潜能，提高效率，而且有助于团队在竞争、比较中，客观地评价自己，发现团队的不足，加以改变，提高实力。

拓展训练在班级管理中的应用，能通过参与活动达到提高参训人员综合素质的能力，提高工作技能与工作效率，提高学员团队协作精神。活动的亮点所在，就是能使拓展训练与班级活动相融合，贯穿于学员培训的整个过程，能够很好的支配学员的非课堂活动时间，有助于学院对学员的管理。

活动的安排遵循实践原则，按照学生的实践整合教学内容，密切的结合学员的学习实践、生活实践、社会实践，让学员的班级生活与拓展训练想融合。在活动的参与过程中有助于理论与实践相结合，在设计中我们坚持理论生活化、情景化、社会化，同时坚持让学员亲身体会、自我学习、自我完善。

活动的设计非常灵活多变的。首先操作内容的灵活多变，我们以活动项目资源的充足为保障，培训师可以根据具体的情况快速的作出变化。如我们可以根据培训对象的特点、需要或特殊天气影响等对体验内容作出调整。其次是活动形式的灵活多变，体现在当我们新的班级活动时，我们会迅速组织拓展老师研究，在最短的时间制定出适用于次活动的拓展训练安排。再次是我们的所设计的活动内容适应性强。

从党校的角度分析，学校为了更好的管理学员也希望拓展训练创新培训形式。首先，通过多种多样的拓展活动让来自全国各地的税务公务员以最短的时间相了解，增进友谊；其次，通过拓展训练这种参与度高、培训效果好的优势，与学员的课余生活相结合，有效的利用学员的课余时间，以拓展活动的形式丰富课余生活，在收获快乐的同时，也能收获更多的知识。

从学员的角度分析，培训学员都是脱产培训，时间上有短期班（一周左右），有中期班（两周到一个月），有长期班（一个半月到四个半月），课余时间较多。有强烈的愿望希望通过某些活动载体在较短的时间内熟悉周围的环境，认识更多的同学；同时也是通过活动来缓解释放工作压力和学业压力，丰富课余文化生活。面对这种现状，拓展训练培训形式的创新在这方面起到了重要的作用，把拓展训练与学员的生活学习无缝链接，形成了课堂学习的精彩，课后体验丰富的新局面。

参考文献：

[1]钱永健.拓展训练[M].企业管理出版社，2012：3-6.

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【关键词】信托净资本管理；风险

一、《信托业净资本管理办法》的主要内容

净资本管理办法分为六章30条，从章节上看，第一章是总则，第二章是净资本的计算，第三章是风险资本的计算，第四章是风险控制指标，第五章是监督检查，第六章是附则。

第6条，说明了对于信托公司的监管，实际上是赋予监管部门相机抉择的一种权力，可以根据市场发展情况和审慎监管的原则调整净资本计算的标准、风险控制的指标以及风险资本计算标准。这一条非常重要，它预示着在后期净资本管理办法实施过程中，监管部门可根据监管的需要和宏观经济调控的需要，去调整不同项目的风险资本的计提比例，来引导业务的发展方向。

第8条，给出了净资本的计算公式，即“净资本=净资产|各类资产的风险扣除项|或有负债的风险扣除项|中国银行业监督管理委员会认定的其他风险扣除项” 。这里将扣除项分为三类：一类是各类资产的风险扣除项，再一类是或有负债的风险扣除项，最后是其他风险扣除项。

第10条，“资产的分类中同时符合两个或两个以上分类标准的，应当采用最高的扣除比例进行调整”。从中可以看出，监管部门对净资本管理实施的是一种相对严格的管理原则，扣除的比例是“就高不就低”。

第三章是风险资本的计算。主要依据是后续的风险资本计提比例表，目前已下发摸底测算表，但最终确定的计算表还没有正式。风险资本的计算主要包括三部分：第一部分是关于固有业务；第二部分是关于信托业务；第三部分是关于其他业务。

第四章风险控制指标是核心的内容。整个前期的基础工作，计算净资产然后再折算出净资本，同时根据各个风险系数算出风险资本，最终的目的是要达到风险控制指标的要求。风险控制指标目前主要有三项：第一项就是公司的净资本不得低于2亿元；第二项是净资本不得低于各项风险资本之和；第三项是净资本不得低于净资产的40%。这一条也可以这样理解，即要求信托公司拿出自己净资产的40%作为各项业务风险的一种准备金。

第五章说明了如果不能够达到净资本管理控制要求，监管部门可以采取的措施。其包括要求信托公司制定整改的计划、调整业务结构、资产结构、补充资本、以及限制信托公司的业务增长速度等等。对未按要求完成整改的信托公司将受到更加严厉的惩罚。

二、《信托公司净资本管理办法》产生的影响和对策

从净资本管理办法的内容上看，对信托公司包括整个信托行业产生的最大影响就是业务的规模受到了限制。对于信托资产规模杠杆系数比较高的公司，在后续业务的开展中会面临资本不足的制约，可能会导致业务不能够像以前那样（没有任何资本约束）去开展。

下面列举了行业中的有关统计数据。2009年信托公司年报数据显示，54家公布年报的信托公司中，注册资本低于10亿的公司有24家，平均的注册资本是11.21亿元，平均的净资产是18.8亿元，注册资本最大的是平安信托69.88亿元，注册资本最低的是新时代信托3亿元。

净资本管理办法中最受关注的是对净资本、风险资本和风险系数的相关规定，目前下发的摸底测算表中，各项风险系数比例的加权平均值大约是2%，也就是说一家净资本5.55亿元左右的信托公司，它对应的信托资产规模大约是277.5亿元（放大50倍）。

那么，对于《信托公司净资本管理办法》的出台，信托公司该如何做出调整已适应新的环境形势呢？

（一）调整资产结构

从净资本管理办法中风险资本计提的比例可以看出，关于固有业务计提的比例最低是5%，信托业务最高是5%，从这两个5%可以看出监管部门的政策导向，这显然是鼓励大家积极开展信托业务。如果过多的开展固有业务，可能会占用更多的净资本。

（二）制定资本规划

基于当前和未来的资本需求和资本的可获得性，制定相关的资本规划以确保净资本的水平能够满足业务发展的需要。首先是依靠自身积累，包括两个方面：一方面通过努力拓展新业务，培养自主管理能力，不断提高固有和信托业务的报酬率，创造更多的利润，提高净资本的水平；另一方面就是在净资本偏小对于业务的约束消除之前，公司尽量减少分红甚至不分红，通过利润积累增加净资本。其次是增加注册资本，包括三个方面：一方面通过公开上市，面向社会公众投资者募集资金，从根本上解决补充资本金的问题，这也使得公司股改上市具有更现实的意义；另一方面是原有股东增资；再一方面就是引进新的战略，投资者扩大资本金的规模。

（三）调整业务发展模式

《信托公司净资本管理办法》出台前的那种没有业务规模约束、没有业务类型约束、没有风险责任约束的外延式的发展模式需要进行调整，应转变为内涵式的业务发展模式，也就是监管部门提倡的“主动管理、自主管理”的业务模式，沿着这个模式去发展，不断提高固有和信托资产的报酬率，不但可以减少净资本的占用，而且还可以创造新的净资本。

（四）调整和完善风险控制体系

净资本管理的本质是风险管理，即建立以信托公司资本的充足性和流动性为核心的动态风险控制体系，这就要求我们要把净资本管理的一些核心要素，包括一些手段和方法添加到现有的风险控制体系中来。

（五）调整业务导向

信托业务部门应该优先考虑实施风险系数比较低的业务，例如有公开市场价格的金融产品投资业务的计提比例，单一的0.3%，集合的是0.5%，这个计提比例是最低的，所以我们也可把净资本管理办法中不同业务对应的风险系数的大小看成是一个指挥棒，风险系数的大小及调整变化实际上代表着监管部门对信托公司业务导向的一种变化，我们应该积极地响应这种导向，寻求低资本占用的业务方向。今后可以考虑引入净资本报酬率的概念，就是单位净资本的占用所创造的利润高低，作为衡量是否实施某项业务的重要参考因素。

（六）调整考核体系

篇6

【关键词】 小儿；寰枢关节半脱位；临床诊断；临床治疗

文章编号：1004-7484（2013）-02-0710-01

小儿寰枢关节半脱位临床上并不常见，临床上的主要表现是：突发性颈痛、斜颈及活动性受限，临床上很容易和骨性、肌性、视力障碍性斜颈混淆[1]，经常会容易出现漏诊和误诊发生，诊断错误会延误治疗，进而影响预后效果[2]。为探讨小儿寰枢关节半脱位的临床诊断、治疗情况。本文选取本院2009年1月——2011年1月收治的小儿寰枢关节半脱位患儿55例，对本组患儿的临床诊断、治疗资料进行回顾性总结性分析，叙述诊疗心得。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009年1月——2011年1月收治的小儿寰枢关节半脱位患儿55例。其中男童37例（占67.27%），女童18例（占32.73%）；年龄最小的5岁，最大的10岁，平均年龄为（6.78±1.09）岁；病程最低的10天，最长的30天，平均病程为（17.32±2.12）天；发病前一周内发生过颈淋巴结炎12例（占21.82%），鼻炎10例（占18.18%），咽炎5例（占9.09%），扁桃体炎3例（占5.45%），发病前睡姿不正8例（占14.55%），发病前有轻度外伤史17例（占30.91%）；。

1.2 方法 对本组患儿的临床诊断、治疗资料进行回顾性总结性分析，叙述诊疗心得。

1.2.1 临床诊断 本组所有患儿均存在颈痛、头颈倾斜以及颈部活动受限等临床症状，存在头痛32例（占58.18%），头晕11例（占20%）。所有患儿均经X线检查和CT检查，颈椎侧位片可见：患儿的寰齿间距≥5毫米，椎前软组织影像增宽说明患儿的寰齿周围存在韧带损伤[3]。颈椎开口位片：患儿的寰椎侧块间和枢椎距离不对称，寰齿间距≥3毫米，寰底线中点垂线偏离齿状突轴线≥1毫米[4]；Ⅰ型30例（占54.55%），Ⅱ型18例（占32.73%），Ⅲ型5例（占9.09%），Ⅳ型2例（占3.64%）。

1.2.2 临床治疗 本组患者保守复位治疗48例，保守治疗方法：使用枕颌带进行1-2周的牵引，在患儿的双肩后垫上软枕，使患儿的头部向后伸，在患儿的头部两侧放置好软枕，避免出现旋转，进行复位，复位成功后使用小儿颈托支架进行固定，在必要时给予抗生素抗炎临床治疗[5]。

2 结果

本组所有患者经治疗头颈部倾斜和颈部的疼痛症状全部消失，活动恢复正常，经X线检查所有患儿的寰枢关节已经复位，寰齿间距恢复正常。在颈托支架固定一个月后，经门诊复查观察，临床效果均比较满意。

3 讨论

小儿寰枢关节半脱位在临床上并不常见，大多是呼吸门诊最先开始收治的病例，临床上典型的特征性表现是：患儿的头部会向一侧倾斜，并且向对侧旋转，呈“公鸡报晓”的姿势，颈部会发生轻度前屈、后伸以及旋转活动上的显著性受限，大多患儿都会同时存在轻微的被动活动疼痛，而这种颈部畸形不容易自动或者被动的矫正。本文通过临床实践发现普通的X线检查和CT检查均可以对小儿寰枢关节半脱位进行影像学观察，但是CT检查影像资料可以更好的显示出患儿寰枢的具体解剖结构和枕骨寰枢椎的相对旋转程度，可以很好的将小儿寰枢关节半脱位进行分型。Ⅰ型：旋转轴为齿突，寰椎旋转移位，但没有向前的移位存在。Ⅱ型：旋转轴为一侧关节，寰椎旋转向前移位固定3毫米-5毫米。Ⅲ型：旋转和固定情况和Ⅱ型一致，但移位已经超过5毫米。Ⅳ型：旋转向后移位固定，并且合并齿突骨折情况[7]。临床实践中，小儿寰枢关节半脱位Ⅰ型和Ⅱ型最为常见，这两类型的小儿寰枢关节半脱位通常使用保守治疗就可以收到满意的临床效果。本组患儿发病前一周内发生过颈淋巴结炎12例，鼻炎10例，咽炎5例，扁桃体炎3例，临床治疗中我们总结，在患儿的呼吸道急性感染期，临床上应该积极的进行抗炎治疗，在抗炎治疗的同时进行牵引、复位治疗，另外在牵引时应该注意不要发生二次损伤。对于Ⅲ型小儿寰枢关节半脱位患儿，作者也建议使用保守治疗，但要更加谨慎，适当的延长治疗时间。本组所有患者经治疗头颈部倾斜和颈部的疼痛症状全部消失，活动恢复正常，经X线检查所有患儿的寰枢关节已经复位，寰齿间距恢复正常。在颈托支架固定一个月后，经门诊复查观察，临床效果均比较满意。有1例患者存在颈部僵硬感觉，但并不严重，经一段时间的治疗后症状消失，达到治愈标准。综上所述，由于小儿的骨骼具有自身的解剖特点，所以在治疗小儿寰枢关节半脱位时一定要在诊断阶段更加细心，避免误诊、漏诊的发生，诊断后根据患儿的实际情况制定有针对性的治疗方案。

参考文献

[1] 涂应兵，李志华，高泓一，等.小儿寰枢关节半脱位的诊断及治疗[J].实用医学杂志，2012，28（6）：1028-1028.

[2] 叶峰，李亚明.小儿寰枢关节半脱位的诊断及治疗体会[J].实用骨科杂志，2008，14（12）：742-743.

[3] 张贤，杜建明，陈剑峰.小儿寰枢关节半脱位伴寰椎后弓部分缺如1例报告[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16（9）：670-670.

[4] 车旭东，张维良.急性小儿寰枢关节半脱位1例报告[J].中国中医急症，2009，18（12）：2075-2075.

[5] 葛元龙，陈中，汪志明，等.小儿寰枢关节半脱位的诊治分析[J].浙江临床医学，2003，5（11）：845-846.

篇7

[关键词]偏瘫；治疗及护理；肩关节脱位；康复

[中图分类号]R684[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）04（b）-078-01

肩关节半脱位是脑卒中患者常见的并发症之一，发生率高达60%～70%[1]，对上肢运动功能的恢复有很大影响。我科制定了一套系统的康复治疗及护理方案，对住院治疗的 59例患者进行1～3个月的康复治疗及护理，取得了满意效果，现报道如下：

1 治疗与护理

1.1 一般资料

选择2006年4月～2007年1月在我科住院治疗的脑卒中偏瘫患者59例，均经临床诊断和CT或MRI检查，符合1995年全国脑血管病会议诊断标准。59例患者均符合中国康复研究中心肩关节半脱位评定标准[2]。

1.2 治疗方法

1.2.1 刺激肩周围稳定肌的张力和活动、增加感觉刺激①牵拉反射：治疗师一手支撑住患臂伸向前，另一手轻轻向上拍打肱骨头，肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的张力和活动性增加。②快速刺激：在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远快速摩擦。③关节挤压：患者健侧卧位，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸。治疗师一手放在患者肘关节处，另一手握患手，沿上肢纵轴向肩关节处施加压力。治疗时注意用指令性语言，引导患者的视觉注意力。

1.2.2 抗痉挛运动①病人仰卧位，双腿屈曲并靠拢向两侧摇动，旋转躯干，当双腿倒向健侧时，治疗师一手放在患膝上，一手放在患肩上，用力向下压，牵拉患侧以降低整个患侧的肌痉挛。注意控制双腿摇动的节律，勿快。②患者坐位，治疗师一手托住患侧上肢，一手握住患手，注意必须使手指伸展开，腕背曲，让屈曲痉挛的上肢伸直（肘伸直），向肩前屈方向牵拉上臂。用上述手法向肩外展方向牵拉，外展上肢的同时注意在尽可能范围内外旋。运动1次/d，30～40 min/次，15 d为1个疗程。

1.3 护理方法

护理人员要先向患者和家属说明脑卒中后发生肩关节半脱位的原因和准备采用的治疗方法，取得患者和家属的理解和配合。护理具体措施如下：①保持良好。仰卧位：患者患侧肩下垫一软枕，患侧上肢稍外展、外旋，前臂旋后，腕关节背伸，拇指外展，余四指伸直；健侧卧位：患侧肩胛带充分前伸，肩前屈90°～130°，肘及腕关节保持伸展位，胸前放一软枕，上肢置于枕头上；患侧卧位：患者躯干稍后仰，后方垫枕头，避免患肩被直接压于身体下，患侧肩胛带充分前伸，肩前屈90°～130°，患肘伸展，前臂旋后，手自然地呈背屈位。② 预防肩关节囊及韧带的松弛延长。坐位时，将患肢置于体侧，肩外旋，肘伸展，腕背伸，拇指外展，同时让患侧负重；站立位时，患侧上肢应给予支撑，如放在前面的小桌上、由他人扶持等，在护理和治疗时应避免牵拉肩关节。

1.4 评定标准

肩关节半脱位评价采用指诊检查法[3]。检查者以右手食指对患者的患侧肩关节进行触诊：脱位间距离小于1/2横指为1度；大于1/2横指而小于1横指为2度；大于1横指为3 度；正常为 0度。对所有患者在治疗前后进行评定。 日常生活能力用改良巴氏指数（FBI）进行评定。

2 结果

偏瘫早期（3周以内）接受康复治疗护理者39例，有1例出现轻度肩关节半脱位。3周以后至半年开始康复治疗者15例，7例明显好转，肩峰与肱骨头之间的距离缩小，肩痛明显缓解，1例变化不明显。半年以后治疗者5例，3例好转，余2例效果均不明显。

3 讨论

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【摘要】：【目的】探讨锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位的术后护理及功能锻炼方法。【方法】对156例锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位的患者,术后在常规护理的基础上早期指导功能锻炼。【结果】本组156例术后1周开始肩关节功能锻炼，随访6～25个月，骨折均愈合，按照Lazzcano标准，疗效优130例，良26例，无其他合并症。【结论】应用锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位,术后早期指导功能锻炼对肩锁关节脱位的治疗效果良好。

【关键词】锁骨钩钢板 肩锁关节脱位 护理

肩锁关节脱位是临床较为常见的肩部损伤合并症，在临床上十分常见。2001年1月—2012年3月，我院应用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位156例，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组156例患者，男性85例，女性71例，年龄28～54岁，车祸伤56例，摔伤68例，其它伤32例。

1.2 手术方法 臂丛麻醉下，取仰卧位，患肩垫高，从肩峰至锁骨弧形切口长约6～8cm，显露出锁骨骨折及肩锁关节，将骨折及脱位的肩锁关节复位后，选合适大小和长度的钩钢板并进行预弯，插入肩峰后下方，体部用螺钉固定。钢板固定后修复肩锁韧带和关节囊。术后行肩肘带悬吊，术后1周开始做肩关节主动活动。术后9～18个月取出钢板。

2 结果 本组156例术后1周开始肩关节功能锻炼，随访6～25个月，骨折均愈合，按照Lazzcano标准［1］，疗效优130例，良26例，无其他合并症，肩锁关节无再脱位，骨折全部愈合。

3 护理

3.1 常规护理

3.1.1 心理护理 患者因受伤突然，没有心理准备，加之疼痛、活动受限等不适，入院时患者及家属多有紧张、焦虑、情绪急噪等表现，特别是伴有多发伤患者入院时要热情主动接受病人，做好入院指导，给予精神安慰，及时了解病情及治疗计划，并主动向患者介绍，针对患者感兴趣的问题做好耐心解释。告知患者锁骨钩钢板的特点，介绍手术方法、治疗效果、可能出现的问题、术后肩关节功能的评估等，使患者及家属了解治疗过程，熟悉病区，以减轻急噪、紧张焦虑等情绪，配合检查治疗。

3.1.2 根据患者受伤程度，及时妥善处置患者，疼痛时局部早期可冷敷，超过24小时局部热敷以减轻肌肉痉挛引起的疼痛，并可抬高患肢，以利于静脉回流，减轻肿胀，减少疼痛。

3.1.3 注意加强巡视患者，严密观察血压、脉搏、呼吸，以防内脏器官迟发性损伤出现。合并颅脑损伤的患者，应密切观察神志、瞳孔。观察患肢血液循环及肿胀程度。

3.1.4 饮食护理早期饮食宜清淡可口，宜给予富含蛋白质、维生素、纤维素等刺激性小且富含营养易消化的饮食。如：鱼、瘦肉、水果等。中晚期宜给予富含钙质及蛋白质较高的食物。

3.1.5 ：取平卧位或半卧位，避免侧卧位，平卧时可不用枕头，可在肩胛间垫上一个窄枕，使两肩后伸外展。

3.2 术前准备 术前完善各项检查，评估患者身体状况，有合并伤的要积极处理，使患者能较好的适应手术创伤。按常规要求通知禁食、禁水及术前给药。

3.3 术后护理

3.3.1 协助患者做好生活护理和基础护理。

3.2.2 加强病情观察，根据病情安置舒适，单纯肩锁关节脱位可给予半卧位，合并颅脑损伤及其他肢体骨折者予以平卧位，手术肢体三角巾悬吊固定，保持手术肢体肘关节呈90°，缓解局部疼痛。注意观察生命体征变化，每2小时一次观察患肢肢端皮肤颜色、温度、感觉、活动度24小时到72小时。此外注意增加营养。

3.2.3 伤口护理 注意保持伤口敷料固定妥帖，伤口渗血，敷料潮湿时应及时更换无菌敷料，防止伤口感染，遵医嘱给予抗生素等药物治疗。

3.2.4 康复训练 锁骨钩钢板内固定手术，不仅恢复了肩锁关节的解剖关系，还为组织提供了无张力的环境，患者可早期进行肩关节的活动，避免长期固定造成肌肉萎缩和关节黏连。因此，应制定康复训练计划，指导患者早期进行康复训练。术后第1天开始指导患者主动活动健肢及患肢未予固定的关节及肩关节周围肌肉等长收缩，术后3～4 d指导患者小范围外展肩关节，术后1周逐渐加大肩部外展范围，术后10 d开始内收后伸肩关节，2周后开始作爬墙运动，范围逐渐加大，行摸背、云手、上举等活动，根据情况4周后可逐步持重物训练。活动范围、活动量大小以患者能耐受活动时的痛感为宜。

3.2.5 预防并发症 合并颅脑损伤及其他部位骨折时，卧床期间应注意做好口腔、皮肤护理，合理饮食，加强营养，多食水果、蔬菜及粗纤维食物，防止肺部感染、压疮、便秘等并发症。指导患者穿衣服时先穿患肢后穿健肢，脱衣服时先脱健肢后脱患肢。

3.2.6 出院指导 嘱患者继续按训练计划进行康复训练，遵医嘱定期随访，进行X线摄片检查肩锁关节恢复情况，合理安排生活起居，保持愉快情绪。

4 体会 锁骨钩钢板为钛合金材料，生物相容性好，其解剖型的设计符合肩锁关节局部解剖特点和生物力学特性。钩偏置设计避免其插入肩锁韧带及突破关节腔，避免了并发症的发生。因此应用锁骨钩钢板手术治疗肩锁关节脱位符合手术治疗的目的和基本原则［2］，手术安全，并发症少［3］。既可以满足固定牢靠又可允许锁骨的旋转运动，降低内固定物的失败率还允许肩关节早期功能锻炼，是治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位的一种理想可靠的方法。 此外，做好心理护理，加强护患沟通，建立和谐的护患关系，提高患者对护士的信任度，注意病情观察，准确评估患者健康状况，落实各项护理措施是治疗中必不可少的环节。

参考文献

［1］ 谢宁，荀三怀，刘岩，等.肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨骨折［J］.中国矫形外科杂志，2002,10（13）:1292-1294.

篇9

【关键词】颈动脉粥样硬化;斑块;立普妥

颈动脉粥样硬化斑块(atherosclerosisplaque,AP)的形成，特别是不稳定斑块，是急性心脑血管病的病理基础［1］。本研究旨在观察立普妥对AP的影响。

1.资料与方法

1.1病例选择选自2010年12月至2012年1月来本院急、门诊及住院的具有AP的患者105例，随机分为两组：治疗组（54例），对照组（51例）。入选标准：①经彩色多普勒证实具有超声特征诊断标准；②颈动脉管腔狭窄率＜70%者；③经头颅CT或MRI检查未发现脑梗死、脑出血或脑肿瘤。排除标准：①有心瓣膜病变、心房纤颤、心衰者；②有肌病、肝功能异常者；③既往有脑出血史、有出血倾向者；④观察期间出现脑卒中、急性心肌梗死者。治疗前进行详细的询问，包括年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟饮酒史等并采静脉血检测血糖、血脂、肝肾功能、凝血系列等。

1.2治疗方法在两组基础疾病的治疗上，治疗组再予立普妥口服，每次20mg，每日1次；对照组给予藻酸双酯纳0.1日三次口服，两组均连续治疗3个月。用药期间定期监测血常规、血脂、及肝肾功能；3个月后复查颈动脉超声。

1.3颈动脉超声检查所有患者均于服药前后和服药3个月后接受颈动脉超声检查。采用美国HP5500彩色多普勒显像仪，由彩超室一名固定的医生进行操作检查。颈动脉内膜中层厚度（inteima-mediathickness，IMT)测定：充分暴露检查颈部，沿胸锁乳突肌外缘用7．5MHz探头颈动脉全程，再分别测定颈动脉分叉处、近心端1．0cm和远心端1．0cm处IMT．取三处的平均值；颈动脉粥样硬化斑块积分：采用Crouse法，将IMT＞1.2mm定为斑块形成，不考虑各个斑块的长度，而将各个孤立性斑块的最大厚度（mm）相加，得到两侧颈动脉斑块积分之和，即为其斑块总积分。

1.4统计学方法据统计应用SPSS11.5软件包处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验；计数资料采用X2检验。以P

2.结果

105例患者中治疗组1例因出现脑卒中而退出，失访2例，对照组因其他意外因素死亡1例，失访2例。两组在治疗过程中均无不良反应。本研究共完成99例，治疗组51例及对照组48例，两组治疗前后颈动脉IMT和粥样硬化斑块积分比较见表1。

由表1可见，治疗组和对照组经治疗后颈动脉IMT和粥样硬化斑块积分均减少，差异具有统计学意义（P

3.讨论

近年研究发现，导致急性心脑血管病事件的主要原因是动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成，大多数学者认为炎症、内皮功能的严重受损、斑块内的氧化应激、斑块应力的急剧变化、细胞凋亡等参与了易损斑块的发生和发展，稳定易损斑块的治疗策略主要是针对这些靶点［1,2］。

而立普妥为竟争性羟甲基戊二酸单酰基辅酶A还原酶抑制剂，阻断还原酶的底物及产物，进而抑制甲羟戊酸生成胆固醇，刺激低密度脂蛋白受体生成增多，增加了血浆中摄取LDL-C，降低TC、TG、LDL-C水平，升高HDL-C水平，有助于阻止动脉粥样硬化的发生和发展，降低冠心病的发生率和病死率［3］，其药物作用机制：(1)直接抑制动脉平滑肌细胞的增殖和迁移；(2)恢复内皮功能，改善血流灌注；(3)抑制细胞粘附和免疫调节作用；(4)减少胆固醇脂化和沉积。

本研究提示立普妥治疗颈动脉粥样硬化比藻酸双酯纳更为有效，副作用方面未见明显增加，在临床上值得推广应用。

参考文献

［1］管耘圆，叶炳华，卢辉和，等.卡维地洛干预对转染P53基因家兔颈动脉粥样硬化斑块稳定性影响的研究.中华心血管病杂志，2007，35（1）：63～68.

篇10

关键词：超滤膜 反渗透膜 运行管理

一、引言

随着水处理技术的不断进步和发展，膜处理方式已经被人们广泛的应用和接受，在本文中笔者将着重介绍超滤膜、反渗膜，其是有特殊材料制造而成的多孔材料，因此能够截留水中一些比较大的颗粒和杂质。

二、超滤、反渗膜的作用

在实际应用的过程中，根据水的分离方法以及如何有效去除水中的杂质我们可以发现，利用反渗透膜能够实现对水中无机盐的滤除工作，利用超透膜则能够实现对水中各类大分子、交替等杂质的滤除工作，传统的多介质过滤以及砂滤等都不能够实现这些作用。在实际应用的过程中为了能够更好地保护反渗透膜，用超滤膜进行反渗透的预处理工作，其主要优点有以下几个方面。

1.能够有效的实现对水中各类微生物、病毒的滤除，去除效率高达99%。

2.超滤膜的运行压力通常都比较低，能够达到节约能源的目的。

3.经过超滤膜的预处理滤除水中的胶体、微生物等杂质之后，能够有效的提高反渗透膜的掺水通量。

4.超滤膜的过滤精度比较高，能够将直径在0.1μm以上的各种胶体杂质以及微小的颗粒物进行滤除工作。

5.超滤膜过滤设备的体积比较小，不会占据过多的空间，而且设备在运行的过程中自动化程度比较高，能够实现全自动运行。

6.在预处理的过程中不需要添加过多的化学药剂品，反透膜的运行效率比较高，稳定性比较好。

三、运行管理办法

脱盐水超滤膜反渗透膜的运行过程中若水质发生变化或者水中药剂添加不合理等都会出现超滤膜或者反渗透膜被堵塞的现象，而且容易出现反渗透污染的相关问题，以下笔者将就脱盐水超滤膜反渗透膜的运行管理办法给出以下几点建议和意见。

1.超滤系统中的控制重点

1.1超滤压差的控制

正常的超滤压差控制范围为0.01-0.05MPa，若水中的TMP值较高，超滤膜就会出现被污染物堵塞的现象，出现这一问题的主要原因就是对超滤膜的清洗程度不够，水中加入的氯过少而导致的。解决这一问题首先就是要增加水中的氯酸钠含量，经常对超滤膜进行清洗，而且要严格的限制在超滤膜的运行范围之内。若超滤膜堵塞过于严重则要采用化学清洗的办法进行处理。

1.2反渗透膜流量的控制

对反渗透膜进水流量的控制通常都要求在180m3/h，反渗透膜的出水流量则要控制为130m3/h，其浓缩水的流量值为50m3/h。如果反渗透膜的进水流量值过高则会导致反渗透膜由于水流量过大、水压升高而被压缩变形，导致反渗透膜的性能变差；如果反渗透膜的水量过小则导致在反渗透膜表面流过的水流速度过慢而导致反渗透膜结垢，而且浓水流的流量也会变大，导致水资源的浪费；对于浓水流量的控制也十分重要，过低的话也会导致反渗透膜出现污染、堵塞的现象。

1.3反渗透压力的控制

脱盐水超滤膜反渗透膜的反渗透压通常都要求控制在1.4MPa左右，如果反渗透压力过高则容易导致反渗透膜被压紧影响反渗透效果；反渗透压力过低则容易导致反渗透膜容易被堵塞污染，影响反渗透膜的脱盐效果。

1.4反渗透温度的控制

脱盐水超滤膜反渗透膜的反渗透温度要求控制在25～30℃之内，如果水温过高则容易导致反渗透膜被水解，影响其脱盐的效率；如果水温在45℃以上则会导致反渗透膜被破坏而且不能够被修复，此时应该立刻停止反渗透膜工作；如果水温过低同样也会由于反渗透膜的过水量小而导致反渗透膜的脱盐效率过高，导致反渗透系统中的压力变大。

1.5对超滤系统产水浊度的控制

一般超滤膜的产水浊度都要求严格的控制在0.05-0.6NUT之间，如果经过超滤膜过滤的水浊度上升则表明水质发生了变化或者是超滤膜损坏导致超滤膜的过滤性能变差。在超滤膜过滤之后若水的浊度上升较多，应该及时的对原水水质进行化验，并且要加强对过滤器的清洗工作；如果对超滤膜的反洗仍然不能够取得很好的效果，就说明超透膜已经被损坏，要对超滤膜的密实性进行检验，存在问题的及时进行补丝操作。

2.定期进行杀毒、清洗处理

2.1对超滤膜进行化学处理

若TMP的压力达到0.05MPa的时候，就需要对超滤膜及时的进行化学清洗，处理超滤膜中堵塞的污染物。

2.1.1若超滤膜被胶体等有机物堵塞，通常都采用0.5%的碱液对其进行循环处理，在循环一小时后对超滤膜进行浸泡操作，若超滤膜的污染程度比较高，在对超滤膜进行碱液循环处理。处理结束之后调整超滤膜的PH值为中性，在将超滤膜投入使用。

2.1.2若超滤膜被微生物等堵塞，建议采用氯酸钠以及碱液对其进行化学处理，具体的清洗方式与以上内容相同。

2.1.3若超滤膜被金属污染，首先要利用3%的柠檬酸和0.5%的盐酸进行低流量的化学清洗，若清洗之后仍达不到预期效果，则在对超滤膜进行高流量循环，之后在调和PH值为中性继续使用。

2.2对反渗透膜的化学处理

当反渗透膜的压力高于0.3MPa而且产水量比较小，说明反渗透膜已经被堵塞，需要及时对其进行清理。

2.2.1若反渗透膜被胶体等有机物堵塞，首先要采用浓度为0.1%的碱液对其进行低流量循环，循环一个小时之后用PH值为12的碱液进行浸泡，若此时反渗透膜仍有堵塞，则采用高流量循环一小时。完成以上操作之后对反渗透膜进行清洗，将其PH值调节为中性。

2.2.2若反渗透膜是被碳酸盐结垢所堵塞的，应采用0.3%的盐酸进行低流量循环清洗，循环结束之后在对其进行清洗，PH值调为中性之后则可正常使用。

四、膜的停机保护

超滤膜以及反渗透膜在停机的时候要每天对其进行清洗，防治膜被氧化结成污垢。如果停机的时间在一个月以上，则要在超滤膜以及反渗透膜中用1%的亚硫酸氢钠进行浸泡，防治膜被氧化，在需要使用之前对膜进行清洗即可正常使用。

五、结束语

对于脱盐水超滤膜反渗透膜的良好控制是延长设备的使用期限、节约水资源的一项重要手段，以上是笔者对于脱盐水超滤膜反渗透膜的运行管理办法的几点探讨，希望能够对脱盐水超滤膜反渗透膜的运行管理水平的提高有所帮助。

参考文献

篇11

患者，男，60岁，因腰痛及左下肢疼痛、麻木10年加重3周就诊。

10年前患者无明显诱因出现腰痛伴左下肢麻木、疼痛，行走时加重，休息后缓解，症状时好时坏。3周来左下肢麻木疼痛加重，行走10米左右即出现麻木、疼痛加剧，休息后不缓解，夜间不能平卧，口服镇痛消炎药物效果不佳。否认外伤史及肿瘤病史。

查体：腰骶部压痛，LA、L5棘突处台阶感，局部叩击痛明显并放射至左小腿前外侧及足背，左小腿前外侧及足背痛触觉减退，左侧膝腱反射明显减弱，双侧跟腱反射减弱，左股四头肌肌力4～5级，左足及踝伸肌4～5级，双上肢、下肢病理反射均未引出。

腰椎正侧位X线片示L4前滑脱（I―Ⅱ度），双侧L4峡部裂（见图1）；CT示L4、L5双侧关节突关节增生退变，黄韧带肥厚，L4左侧侧隐窝见直径约1.1cm圆形稍高密度影，边界清，压迫硬膜囊（见图2）。MRI示除滑脱外还显示L3、L4水平椎管内硬膜外异常信号，病灶边缘光整，T1呈低信号，T2周围低信号，中央区高信号，增强后未见强化（见图3）。血常规、碱性磷酸酶、血沉等均未见异常。

诊断：腰椎滑脱症、腰椎管内占位性质待定。

全麻下手术，术中见L3、L4椎板及黄韧带正常，未见骨质破坏。双侧L4峡部裂（见图4），L4―5黄韧带肥厚，关节突关节增生压迫硬膜囊，切除L4椎板及L3―4、L4―5黄韧带，使硬膜囊后方彻底减压，发现椎管内占位病变位于硬膜囊左外后方，自L3椎板下缘至L4椎板下缘水平，肿物包膜完整，呈灰褐色，囊实性，质较软，边界清，与硬膜囊表面粘连（见图5）。肿物蒂部在左侧L4神经根出椎间孔处，并与神经根外膜紧密粘连，完整分离并切除，L4神经根和硬膜完整未破裂（见图6），探查L4前滑脱，L4―5不稳定。常规行L3―5椎弓根螺钉内固定、L4―5 cage椎间融合术、L3―4关节突融合术（见图7）。术后病理：囊肿内容物为无结构的坏死物质，囊壁可见内衬上皮、炎性肉芽组织，并见灶状的骨化，为陈旧性表皮样囊肿，诊断为椎管内表皮样囊肿（见图8）。

本例的诊疗启示

1 腰椎管内皮样囊肿多为囊性肿块，生长缓慢、症状为腰痛和坐骨神经痛及相应神经刺激征，不典型，易与腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及腰椎滑脱症相混淆。

2 腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症产生的症状体征几乎均是腰痛和坐骨神经痛，虽然各有一些特点，但如果单从物理检查很难鉴别，所幸影像学资料可以为鉴别诊断提供依据，所以临床诊断不成问题。腰椎滑脱在X线片及CT片显示清晰，诊断不难，目前相关的诊疗已被广大基层同仁所掌握。

3 临床医生如果仅仅满足于单一诊断，没有分析腰椎间盘突出或滑脱节段是否与患者的症状体征相符，就会造成漏诊。

本例患者存在左侧股四头肌肌力较对侧较弱，膝反射减弱的情况，说明可能存在左L4神经根受累情况，一般情况下L4滑脱压迫L5及以下神经根，可以产生坐骨神经痛及小腿外侧及足麻木、痛觉迟钝等，但由于椎体前移不会压迫L4神经根，所以L4滑脱并不能解释全部症状。另外，CT所见的圆形密度影像也很难用脱出的椎间盘进行解释，需要进一步查找原因，这就需要进行腰椎MRI检查。MRI由于可以清楚地显示神经根、硬膜囊、椎间盘、椎体、黄韧带及肿物等，还可以根据T1、T2、增强信号变化来推测其性质，所以有重要的鉴别诊断意义。

4 腰椎滑脱或椎间盘突出合并椎管内占位病变多被忽略，造成漏诊。要避免此类错误的发生，就要记住“一万”和“万一”的对立统一关系，对于疗效不佳、症状体征复杂、影像不支持的病例，一定要提高警惕。

篇12

【摘要】 目的：探讨对合并白内障的黄斑裂孔视网膜脱离病例行最小量手术治疗的临床疗效。方法：回顾性分析对合并白内障的黄斑裂孔性视网膜脱离患者32例32眼，行白内障超声乳化摘除术、人工晶体植入联合玻璃体腔注气术治疗，手术后随诊9～12个月，　以视网膜复位情况、最佳矫正视力、多焦ERG、术后并发症作为临床疗效观察的指标。结果：黄斑裂孔闭合率96.8%;最佳矫正视力提高率为93.8%;多焦ERG显示术后9个月中央峰较术前明显恢复。结论：对于合并白内障，并且不存在玻璃体及增殖膜牵引的黄斑裂孔局限性视网膜脱离的患者，应用白内障超声乳化摘除、人工晶体植入联合玻璃体腔注气术治疗操作简捷、安全有效。

【关键词】 白内障;黄斑裂孔;视网膜脱离;白内障超声乳化;玻璃体腔注气术

AbstractObjective：To　evaluate　the　effect　of　the　minimal　surgery　for　macular　hole　(MH)with　retinal　detachment(RD)　and　cataract.Methods：A　retrospective　analysis　was　made　for　32eyes　with　cataract　and　RD　resulting　from　MH　of　32　cases　treated　with　minimal　surgery　(Phacoemulsification+　IOL　implantion　+intravitreal　gas　injection)　.The　followup　period　was　9～12　months.The　main　distingaishable　index　measures　included　the　anatomic　reattachment　rate，the　change　of　the　best　corrected　visual　acuity(BCVA)，　the　result　of　multifocal　ERG　and　the　postoperative　complication　rate.Results：Anatomic　reattachment　rate　 was 96.8%　，the　BCVA　improvement　rate　was 93.8%，　the　central　peaks　of　mERG　topographies　reappeared　little　by　little　in　9　month　after　the　surgery.Conclusion：Minimal　surgery　(Phacoemulsification　+　IOL　implantion　+intravitreal　gas　injection)　is　safe　and　effective　treatmemt　for　the　patients　of　MH　with　RD　and　cataract，　but　without　the　traction　of　vitreous　or　proliferative　membane.

Key　wordscataract;macular　hole;　retinal　detachment;　phacoemulsification　;　intravitreal　gas　injection

高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离患者合并白内障者非常多见，手术治疗在术式上有多种选择[1，2]，如何通过损伤小的手术达到既封闭黄斑裂孔、视网膜复位，又尽可能的保留和恢复视功能在国内少有报道。我院采取白内障超声乳化摘除(PEA)、人工晶体(IOL)植入联合玻璃体腔单纯注气术治疗此类疾病，取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年10月至2009年1月我院收治的合并白内障的黄斑裂孔局限性视网膜脱离患者32例32眼，其中男13例(13眼)，女19例(19眼)，年龄47～74岁，平均55.4岁;近视屈光状态：-7.0D至-17.0D，平均-10.74D;平均眼轴长度为28.1　mm(25.8～33.4　mm);其中核性白内障6例(6眼)，后囊下混浊14例(14眼)，皮质性白内障12例(12眼);就诊时间：31例(31眼)在出现症状3月内就诊，并接受治疗;1例(1眼)在出现症状6月内就诊，并接受治疗;32例(32眼)患者视网膜脱离范围均局限于后极血管弓内，黄斑区裂孔明确;　32例(32眼)患者均存在不同程度的后极色素上皮和脉络膜的萎缩，其中“白孔”患者1例;患者均未做过其他眼部手术;患者术前详查周边视网膜，除黄斑裂孔外未发现其他周边视网膜裂孔;对周边视网膜格子样变性，术前予以氩离子激光治疗。术前散瞳检查眼底(裂隙灯前置镜、三面镜、双目间接检眼镜)，以及B超、相干光断层扫描(optical　coherence　tomography，OCT)检查均未发现黄斑区膜样组织和黄斑玻璃体牵拉情况，测量IOL度数。

1.2 方法 手术在0.4%盐酸奥布卡因滴眼液表麻下进行，由同一位手术医生完成PEA+IOL和玻璃体腔注气。依据患者选择硬性人工晶体或折叠人工晶体种类的不同，Phaco手术采用自闭式巩膜隧道切口或自闭式角膜隧道切口，正常Phaco手术，在人工晶体度数选择上术前预留1～2D的近视，IOL均植入囊袋内。于颞上角膜缘后4　mm用1　ml注射器注入惰气(100%C2F6)0.6　ml，注射时用棉签推开球结膜，1ml注射器针尖平行于角巩膜缘在巩膜下潜行0.5mm，然后垂直球壁进针，确认针头位于玻璃体腔内匀速注气，出针后注射部位无气体和玻璃体的渗漏，无或少许结膜下出血;通过白内障手术切口调整眼压至正常，确认术眼光感(+)，结束手术。术后患者俯卧2周，每天8～10　h。术后密切观察术眼眼压，常规皮质类固醇和非甾体类抗炎药对症治疗。随访9～12月，检查术眼视力、眼压、眼底、眼底照相、B超、OCT、多焦ERG以评估视网膜复位情况及黄斑区视功能。

2 结果

术后第1天检查，患者眼前节均未见异常炎症，IOL无偏位;黄斑裂孔闭合情况32/32，脱离视网膜解剖复位32/32。　11眼(34.4%)眼压高于正常值，最高值30　mmHg，平均值为23.6　mmHg;对症降压治疗后，3天内眼压均恢复至正常范围内。术后第1天玻璃体腔内气体膨胀约2～3倍，气体吸收平均时间20.2d。术后3周复查B超、OCT，脱离视网膜解剖复位、黄斑裂孔闭合31眼，视网膜脱离复发1眼。视网膜脱离复发者为术前“白孔”患者，视网膜脱离范围略有扩大，考虑患者色素上皮和脉络膜萎缩严重，未进行二次注气，1周后行玻璃体切割、光凝、硅油注入术，术后视网膜复位。术后3个月视力(最佳矫正视力)恢复情况见表1，术后视力同术前、无提高者2眼(6.25%)，术后视力提高30眼(93.75%)。裂孔闭合，视网膜复位良好(图1、2)。术后9个月测多焦ERG(VERIS　Science　4.0)评估黄斑功能的恢复，术前mERG检查术眼三维视觉图表现为多焦点不能固视(图3)，术后黄斑裂孔闭合可观察到“视觉单峰”恢复的患者有19例(图4)，术后“视觉山形状”无明显改善者13例。表1 术前术后视力对比表

3 讨论

国外文献报道黄斑部裂孔性视网膜脱离约占孔源性视网膜脱离的0.6%～4.0%，国内可达10.0　%～21.0%[3-5]。虽然应用玻璃体切割联合激光封闭黄斑裂孔或联合内界膜剥离术(internal　limiting　membrane　peeling，　ILMP)治疗高度近视黄斑裂孔伴视网膜脱离取得了很高的裂孔闭合率和视网膜复位率[2，4，6-8]，尤其近几年23G、25G微创玻璃体切割手术和联合手术在临床的应用使此术式逐渐占据主导地位;但是黄斑裂孔周边“C”型激光(留下乳斑束的神经纤维不做激光)治疗后，萎缩性光凝瘢痕会进行性扩大，甚至因激光瘢痕引起中心暗点比术前扩大，视力也进一步下降，影响患者术后的视觉质量。自1984年Miyaka首次报告玻璃体腔内注气治疗黄斑裂孔视网膜脱离以来，由于操作简单、安全、不破坏视网膜组织，已成为常用的治疗方法之一。Kuo等人[9]在62只眼(无周边裂孔)比较了注气术和玻璃体手术的结果，认为脱离范围大，应做玻璃体切割手术;若脱离仅限于黄斑区，则可应用注气术。高度近视合并白内障发病年龄和晶状体混浊程度较正常人群提前和加重;玻璃体腔注气后，由于气体吸收缓慢长时间和晶状体接触，也会加速晶状体的混浊;即使黄斑裂孔闭合也会因晶状体的混浊和高度近视的屈光状态影响术后视力和视功能的提高。适宜的手术方法应兼顾到裂孔的闭合和视功能的恢复。本组32例合并白内障的高度近视黄斑裂孔局限性视网膜脱离的患者采用PEA+IOL联合玻璃体腔注气术治疗，术后视网膜复位、黄斑裂孔闭合31例(31眼)，其中30例30眼术后视力有不同程度提高。Phaco手术解决了白内障引起的屈光间质混浊，同时在IOL度数的选择上预留一定程度的近视，在提高视力的同时不改变患者的生活习惯。术后观察并未发现因玻璃体腔注气加重白内障术后炎症反应或延长术后用药时间，也未引起IOL的偏位。手术中玻璃体腔注气应匀速推助，既可避免快速注气引起一过性眼压升高而导致视网膜中央动脉阻塞，也可术中形成完整气泡，避免蛙卵现象的发生;同时通过白内障手术切口可调整注气后的眼压至正常范围内。惰性气体C2F6膨胀系数3.3，膨胀高峰术后72　h，0.6　ml　100%　C2F6在眼内2～3d内膨胀至1.8　ml，并在眼内较缓慢被吸收，平均吸收时间20.2　d，可以满足黄斑裂孔闭合、视网膜复位所需气体的顶压作用。本组11例患者有术后短暂眼压升高表现，但通过对症降眼压处理，术后3天眼压均控制在正常范围内。患者术后采取俯卧，气体顶压作用下视网膜与脉络膜长时间接触，利于黄斑裂孔的闭合。本组病例未作黄斑裂孔周边的光凝，避免了激光对黄斑区视网膜的伤害，利于患者术后视力的恢复，评估术后9个月mERG情况，　19眼注视情况较术前明显改善，由术前的旁中心注视向中心注视改善，并且与部分患者视物变形的改善具有一致性。Pernot等[10]曾报道，采用玻璃体腔内填充100%C3F8治疗黄斑裂孔视网膜脱离，复位成功率为76.2%;本组报道32例(32眼)患者有31例(31眼)黄斑裂孔闭合、视网膜复位，1例视网膜脱离复发者为术前检查“白孔”患者，经玻璃体切割、眼内光凝、硅油注入手术后视网膜复位。综上所述，我们认为此术式有以下优点：(1)注气在白内障手术结束时进行，整个手术过程可在表麻下完成;(2)操作简捷，不必须由专业的后节手术医生完成手术，可以在基层推广和开展;(3)手术对眼组织损伤小，保护了黄斑区残留的视功能。但术前适于做此手术的病例要严格筛选，对色素上皮和脉络膜萎缩严重的“白孔”性视网膜脱离和存在明显玻璃体黄斑牵拉的患者不建议作此手术。

参考文献

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篇13

1临床资料

1.1一般资料:本组1 048例面部雀斑患者(面部雀斑均占全脸2/3以上,雀斑数量较少者,我科选用激光治疗),其中男性314例,女性734例,年龄18～40岁,平均27.4岁,其中行第一次面部化学剥脱术的1 026例,行第二次面部化学剥脱术的22例。

1.2治疗方法:化学剥脱剂为我院自制的复方苯酚液,所有患者均采用分次涂布法,即第一次涂面部的1/2,剩余1/2于次日涂布。操作前先用酒精棉清洁面部皮肤并脱脂,用棉签沾少许药液均匀涂布于面部皮肤,直至皮肤区变成霜白色为止。涂药时面部有轻度的灼痛感,尤其是涂眼睛周围皮肤时灼痛感会明显些。

1.3结果:苯酚化学剥脱术被证明是一种安全、有效的治疗面部雀斑的美容方法[2],但在治疗过程中,不同时期也会出现不同的反应。本组病例中脱痂前和脱痂期间943例患者均有不同程度的不良反应,其中术中出现心率加快、呼吸困难3例、因疼痛出现烦躁不安者21例;涂药后出现不同程度的面部过敏反应628例,面部肿胀伴渗液349例,面部寄痒难忍伴红肿114例、面部痂皮干裂伴新皮出血165例;脱痂后有877例患者出现不同程度的并发症,其中面部色素沉着反应838 例,面部粟粒疹9例,面部皮肤毛细血管扩张5例,面部局部浅表性瘢痕2例,部分雀斑复发23例。

2术中并发症的观察与护理

2.1 疼痛:护士在术前30min钟给予肌肉注射杜冷丁50mg+非那根25mg,减轻患者的疼痛,起到一定的镇静作用。面部涂药液前启用心电监护仪并建立静脉通道,术中出现因疼痛难忍而烦躁伴哭泣时,医师停止操作,护理人员则要协助医师对患者进行安抚,并给予用棉签擦拭其眼泪,以免泪液稀掉已涂于面部的药液,影响术后的效果。也可用扇子轻轻扇面,用凉风降低患者面部的灼痛感,待患者安静能配合操作时再行涂药。反之则次日再行面部涂药液,切忌强行涂药,给患者一个适应的过程。

2.2心率失常、呼吸急促:护士在术中要及时观察患者的生命体征变化,一旦出现心率变快、呼吸稍急促时,医师则立即停止涂药,护士即给予氧气吸入,并给予利多卡因10mg静脉快速滴注,待患者症状减轻后,医师依据患者耐受力的情况再行施涂药液。为了缩短患者对药液刺激疼痛的耐受时间和减轻对苯酚药液的敏感反应,我科从1998年始,施行将药液分二次涂于患者面部,大大增加了操作的安全性。

2.3晕厥:由于术前肌注杜冷丁、面部对苯酚药液的吸引和灼痛的刺激,药液涂后嘱患者要卧床休息,2h内不易立即起身上下床活动,若需方便应在由护理人员或家属的陪同下方进行,防止因药物作用头晕倒地,我科曾发生2例患者涂药后不久起身下床方便因头晕跌倒,有护理人员及时发现未出现不良后果。

3术后并发症的观察与护理

3.1结痂期间不良反应的护理

3.1.1面部红肿渗液:药液涂后1～5天,部分患者面部出现肿胀,局部出现小水疱并伴有黄色渗液,面部皮肤色泽由灰白色转变深褐色,有时双眼睑肿胀使患者睁眼略为困难,此时护理人员要及时给予心理护理,消除其担心、忧虑的情绪,指导患者配合好对应的静脉治疗,按时服用口服药,确保药物的疗效,并给予生活上的细心护理。

3.1.2面部痂面干裂:面部结痂时,口唇、眼睑周围皮肤首先出现干裂,要及时指导患者用防裂的外用药膏,防止痂皮干裂出现局部皮肤渗血,影响痂面下的新生皮肤组织生长。同时叮嘱患者禁忌用手指撕剥痂皮,使其自然脱落。

3.2脱痂期间并发症的护理

3.2.1面部搔痒:面部痂面一般在术后8～10天开始脱落,有部分患者面部奇痒难忍,夜间睡眠时不由自主用手指搔抓,致使面部皮肤破损、出血,故之前护理人员要指导患者修剪掉手指甲,或睡眠时戴上棉手套,并及时告知医师给予地塞米松5mg肌肉注射,抗过敏和消炎作用。

3.2.2面部红肿:脱痂期间部分患者由于想让痂皮早点脱落,不听从护理人员的嘱咐,习惯于用手指撕剥痂面,出现面部皮肤红肿且皮温较高时,护理人员要及时发现及时制止,并给予患者面部硼酸液冷敷,每日2次,每次30～40min,同时进一步耐心细仔地讲解禁用手指撕剥痂面痂皮的重要性。

3.3脱痂后远期并发症的护理

3.3.1色素沉着:据文献报道,面部雀斑苯酚化学剥脱术后,色素沉着发生率86%,其中色素沉着轻中度占87%。术后色素消退时间:46%在术后3～6个月消退[2]。护理人员要在患者出院前运用专人专科护理指导方法[3],做好如何保护皮肤,防止色素沉着的相关护肤产品的正确使用方法。据夏东胜研究报道:在色素沉着消退方面,男性半年的退净率(100%)要比女性(62%)高的多(P>0.01)[4]。针对男女色素消退时间不同和各自术前皮肤特性不同,制定相对应的专科护理指导方案,让患者掌握自理防护的措施,避免不良因素刺激皮肤加深皮肤的色素沉着,定期做好随访,缩短色素沉着时间。术后838例不同程度色素沉着反应患者,在掌握相应的防护知识后,均按期在一定的时间内退净色素。

3.3.2粟丘疹:术后回访的患者中有9例患者在术后2～3个月内,面部不同程度出现白色粟丘疹,且主诉较术前生长粒数多,占0.8%。这些患者皮肤特性均为中性偏油性皮肤,皮肤毛孔细小,皮肤内的脂质物不能及时排出皮肤外所致。护理人员用高频美容仪电针处置清理出丘疹粒后,并指导患者先用热水洗脸,使皮肤毛孔扩张清理出皮肤上的脂质产物,再用冷巾敷面收缩毛孔,涂用与肤质相应的护肤品。

3.3.3毛细血管扩张:面部化学剥脱术有毛细血管扩张的不良反应[5],在本组病例术后2～3个月复诊中有5例患者面部毛细血管扩张较治疗前明显,占0.47%。此时护理人员要指导患者尽可能在保养期间不要做面部去角质的护理,可用药用收缩毛细血管的护肤品进行维护,一般半年后即可得以改善。

3.3.4瘢痕:面部涂药液时动作过重过深、面部肿胀渗液较多、脱痂前发生局部搔抓破皮感染,均可导致瘢痕的形成。2例患者中,1例因脱痂期间搔抓过度引起右面部指甲印痕,另1例左面部耳前皮肤及额部发际前皮肤,因渗液较多影响痂面的愈合,反复刺激局部皮肤组织,致局部皮肤浅表性瘢痕的生成,占0.19%。2例患者在面部剥脱术后1个月,指导其使用外用防瘢痕药物;3个月后采用微晶磨面面部护理,2次/月,磨面后局部给予含表皮生长因子的护理产品使用,1年后得到改善。

3.3.5 复发:术后1～2年复诊时,有22例患者面部雀斑部分复发,以双颧部、鼻背部多见。此时可采用调Q开关激光机治疗散在的雀斑,即可达到清除效果,解除患者对治疗效果的不满。

4讨论

雀斑是常见于面部的褐色点状色素沉着斑,特别是面部、鼻及两颊更为明显,皮损为点状色素沉着斑,呈圆形、卵圆形或不规则形,直径3～5mm,境界清楚的深褐色斑点孤立而不融合,数目为10数个至上百个不等[6]。面部雀斑粒数数百个的患者,选用面部化学剥脱术的方法能达到一次性祛除雀斑,术后面部色泽均一,还可以抑制过多的皮脂分泌,改善毛孔阻塞,淡化面部其他的色素沉着斑,减少皮肤细小皱纹,最终达到改善皮肤质地,美容皮肤的目地。强化患者在院期间的围手术期护理和专科护理宣教,做好复诊时并发症的处置,是减少手术并发症发生,及时修复并发症的关键。

[参考文献]

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篇14

[关键词] 冠心病；2型糖尿病；阿托伐他汀钙

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）06（a）-0170-03

One case of coronary artery disease and type 2 diabetes patients taking atorvastatin calcium thinking triggered

XIONG Guo-ying TONG Nan-nan

Department of Pharmacy，People′s Hospital Railway Branch of Yingtan City in Jiangxi Province，Yingtan 335000，China

[Abstract] The purpose of this experiment is by examining one case of coronary heart disease in patients with type 2 diabetes patients taking statin therapy to study the effect of atorvastatin use in diabetic patients is reasonable.Admission of patients up to 14.76 mmol/L postprandial glucose，blood glucose monitoring in the table shows that patients 22 fasting，before breakfast on the 23rd，the fasting blood glucose were > 7 mmol/L，fasting blood glucose control in patients with poor clinical pharmacists and physicians on the 23rd rounds advise patients to increase the amount of insulin glargine night subcutaneous insulin glargine was added to 20 U，blood sugar before and after dinner on the 24th is still greater than 7 mmol/L，poor glycemic control.It can be seen that the patients using statins may cause abnormal blood sugar，but with respect to adverse cardiovascular risk，in this case the use of atorvastatin is reasonable.

[Key words] Coronary heart disease；Type 2 diabetes；Atorvastatin calcium

一项纳入13个他汀类药物治疗临床研究的荟萃分析提示：他汀类药物治疗有可能轻度增加2型糖尿病的风险，但未对低密度脂蛋白、胆固醇血脂水平、身体质量指数等可能增高2型糖尿病风险的残余风险变异做出解释[1]，引发大家对他汀类药物治疗糖尿病患者伴其他疾病（冠心病，高血压，血脂异常）的争议，本研究考察1例冠心病伴2型糖尿病患者服用他汀类药物治疗并结合文献分析，阿托伐他汀在糖尿病患者中使用是否合理。

1 病例资料

老年男性，反复胸闷胸痛、头昏4余年，加重5 d。4年前反复出现胸闷胸痛，位于心前区，无放射，每次持续数分钟至数小时不等，气促，活动后加重，休息后可好转。自行服用“麝香保心丸”后稍好转，后又间断发作，无恶心呕吐，无发热咳嗽，曾在本院住院，诊断为“急性心肌梗死”，给予对症治疗后好转，2009、2011年于江西省人民医院行冠状动脉造影术加支架置入术。术后一直服用“阿司匹林、阿托伐他汀、比索洛尔、氯沙坦”等治疗，5 d前患者感胸闷、气促伴头昏不适，与无关，无头痛，无晕厥，无恶心呕吐，无眼花耳鸣，无咳嗽咯痰，为求进一步诊治，来本院就诊，门诊拟“冠心病”收入心内科，病程中，患者一般情况可，食纳睡眠欠佳，大小便正常。有糖尿病史，自行皮下注射“甘精胰岛素”治疗，血糖控制不详，继往否认高血压病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，无输血史，无食物药物过敏史。

体格检查：精神软，神志清楚，BP 110/70 mm Hg，浅表淋巴结未及肿大，皮肤、巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，叩诊心界向左下扩大，心率75/min，律齐，无杂音，双下肢无水肿。

诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、冠状动脉内支架置入术后、心功能Ⅱ级；②2型糖尿病。

患者辅助检查及血糖监控情况。血液分析组合未见异常，血型“O型”；生化筛查：葡萄糖14.76 mmol/L，三酰甘油4.62 mmol/L，余项均未见异常；甲三联、便常规、尿液分析、D-二聚体和肌钙蛋白I未见异常；心脏彩超：心脏结构未见明显异常；双侧颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成；头颅CT：平扫未见明显异常；血糖监控情况见表1。

表1 血糖监控情况

2 讨论

患者为冠状动脉粥样硬化性心脏病，早年发过急性心肌梗死，双侧颈动脉有斑块形成，属心血管高危患者，对此患者应加用他汀类药物稳定斑块、调脂治疗，防止斑块脱落、再次出现严重心血管事件。有文献报道他汀类药物可诱发血糖异常，此患者伴有2型糖尿病，长期服用阿托伐他汀钙20 mg预防治疗，患者自发病来，监测血糖显示血糖控制不佳。是阿托伐他汀钙导致血糖异常还是患者血糖本身控制不佳，及糖尿病血糖异常患者是否能应用他汀类药物治疗等问题有待进一步研究。

2.1 患者血糖控制方案

患者晚餐前自行皮下注射“甘精胰岛素15 U”治疗，血糖控制不详，尚未自行监测血糖。患者入院时饭后血糖高达14.76 mmol/L，血糖监控表显示患者22日中餐前，23日早餐、中餐前血糖均>7 mmol/L，患者空腹血糖控制不佳，23日临床药师与医生查房建议患者加大甘精胰岛素用量，晚上皮下注射甘精胰岛素加至20 U，24日晚餐前后血糖仍>7 mmol/L，血糖控制不佳，次日请内分泌科会诊，会诊建议：考虑患者餐前、餐后血糖均控制不佳，建议餐前加用瑞格列奈30 mg，3次/d。患者第2天血糖控制较平稳，出院时头昏情况明显好转[2]。

2.2 阿托伐他汀钙对糖尿病的影响

阿托伐他汀钙是羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，主要通过抑制胆固醇合成中的限速酶羟甲基戊二酰辅酶A还原酶，抑制胆固醇的合成[3-5]。阿托伐他汀还有抑制VLDL的合成，降低TC、LDL-C、载脂蛋白B、TG、升高HDL-C，抗炎、保护血管内皮功能的作用[6]。其作用均有利于糖尿病患者血脂异常的治疗，并对患者血管内皮有一定的保护作用[7]。有文献报道阿托伐他汀对初诊2型糖尿病患者血糖、血脂均有调节作用，可能有改善早期动脉粥样硬化、调节炎性反应的作用。糖尿病肾衰竭是糖尿病发展到后期严重的并发症之一，是糖尿病后期主要的死亡原因之一。有文献报道，阿托伐他汀钙可有效保护糖尿病患者肾脏，可能是阿托伐他汀钙有降脂作用、显著减轻肾内小动脉硬化及肾间质内炎性细胞浸润，改善糖尿病肾内氧化应激而综合起效[8-9]。因此阿托伐他汀不仅能有效改善患者血脂异常，保护血管，还具有保护肾脏的功能，对糖尿病治疗是有益的。

2.3 本例患者使用是阿托伐他汀的合理性

虽然阿托伐他汀有诱发糖尿病的风险，特别是老年患者诱发糖尿病的风险更大，但基于本例患者有冠心病、心肌梗死病史，双侧颈动脉有斑块形成，属于心血管高危患者，应服用他汀类药物稳定斑块，预防严重心血管不良事件的发生。本例患者注射胰岛素后血糖控制不稳定，不能排除是阿托伐他汀的影响，也可能是胰岛素剂量不足原因导致。有文献指出，阿托伐他汀可能会使糖尿病患者血糖更难以控制，但对他汀类药物治疗带来的心血管益处远大于诱发糖尿病的风险[10-13]。《2014年急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识》指出，他汀治疗轻微增加新发糖尿病风险，但他汀治疗的心血管获益远大于新发糖尿病风险，因此无需改变他汀类治疗。本例患者使用他汀药物可能会导致患者血糖异常，但相对于心血管不良风险，本例使用阿托伐他汀是合理的。

作为临床药师，应保证患者用药安全有效。目前国内有关他汀类药物对血糖异常影响方面的研究和报道较少[14]，临床药师必须时刻关注服用他汀类药物患者是否出现血糖异常的情况。对他汀类药物可能会导致患者血糖异常的不良反应，首先要保证患者生命安全[15]，优先考虑患者用药的益处，做好用药教育工作，减少不良反应的发生，密切关注患者病情变化，对住院患者，每日观察药物不良反应相关指标，尽量避免不良反应的出现。出现不良反应时，积极改善治疗方案，减轻不良反应和患者的痛苦。

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