高血压患者的健康管理服务精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇高血压患者的健康管理服务，期待它们能激发您的灵感。

篇1

目前，健康教育多限于住院教育，出院后继续教育不够，缺乏督导. 老年患者服药依从性差，随着社会经不断发展和人们生活对健康保健知识需求逐渐增加，但是医院和家庭普遍存在脱节的现象?高血压是一种跟生活方式密切的疾病，饮食不合理?缺乏锻炼?吸烟?精神紧张?缺乏依从性…… 这些不健康的生活方式都可能影响血压的控制?所以护理延伸服务就显得尤为重要，需要家庭?社会的共同参与，改变老年人的不良行为，形成无缝隙护理，建立健康的生活方式，提高生活质量?

1 不尊医行为原因

（一）?知识缺乏：

1.患者对疾病认识不足，对病情特性认识不清，不了解高血压，患者治疗除药物注射外，还需依靠药物口服的支持，且需长期或终生服药，有些患者在无监测血压的情况下，自觉血压下降或症状好转时私自停药或随意增减药量或改变服药间隔，特别是部分自觉症状轻或无自觉症状者，不重视口服药物治疗?

2.不知道血压测量方法及血压正常值，有些患者缺乏血压监测知识，不愿坚持监测血压?

3.老年人智力减退，记忆力下降，而出现误服?多服?漏服?

4.药物的不良反应：高血压病人中有相当一部分人，由于害怕药物的不良反应，如脚面浮肿?干咳?低血压导致的头痛等，而自行减量或停药，结果造成血压反跳，病情反复无常?药物不良反应使患者终止治疗，药物不良反应越明显，非依从性越突出，由于患者不了解药物不良反应，对于某些不良反应引起的症状不知所措，要么停药，要么擅自用其他药物处理，使得高血压的治疗受到影响?有研究证实，不良反应的发生率与早期中断治疗之间有着明显的联系?

（二）?老年人的特殊性：1.记忆力减退?认知?分辨能力差；2.经济原因?老年人经济收入减少，无法支持药品费用；3.是亲属对其关心不够，不能及时督促老人按时服药?

（三）?病人的心理因素：其一，患者的焦虑心情，因某些症状暂时不能缓解而表现急躁，要求医生频繁用药，或拒绝原有治疗方案而多出求医，频繁改换不同药物?其二，盲目崇拜贵重药品?认为药品越贵效果越好，对医生的处方持怀疑态度，要求自己满意的药物?其三，偏执心理，发生在多次患病者身上，固执的认为上次患病某种药的效果好，这次也一定要同样使用某药?另外异物人员服务态度差?技术水平低，使病人对其不信任导致服药依从性降低?

（四）?求医的条件：求医的条件也影响依从性?求医的路程远，行动不方便，担心给家庭添加麻烦等因素常限制患者的求医行为，从而难以保证有良好的依从性?

（五）?社会?家庭的支持：病人亲属对其依从性影响很大，高血压病人服药依从性与家庭支持呈正相关?

（六）?对服药规则不理解，患者对服某种降压药从小计量逐步到大计量或改服某种降压药时需要逐步减小计量，当血压降至正常时仍需坚持服用维持剂量等不理解，在媒体广告的影响下，存在擅自乱用药等不正规服药现象?担心药物不良反应，由于治疗方案复杂?长久，多种药物联合应用及药物毒付作用对身体造成损害?

2 延伸护理服务对策：

2.1?建好护患关系：和谐的护患关系是提高病人依从性的重要因素.提高医护人员业务素质和业务质量，加强与病人沟通对促进病人的依从性有重要意义.护理人员要明确高血压病的护理目的，不是单纯的降低血压，而要者眼于护理一个高血压病人.合作性护患关系的建立，不仅有利于护理活动的开展，更重要的是为病人具备良好的服药依从性提供保障?国外研究也表明，医护人员尊重?体谅?理解病人，病人信任医护人员，有利于提高病人的服药依从性?

2.2简化治疗方案：由于高血压病的治疗是长期的，甚至终身的过程?复杂的治疗方案，病人常常难以坚持?应提倡选择不良反应低?廉价?长效的控释片剂，有利于提高高血压患者服药依从性?对老年病人的治疗方案尽量作到简单?易懂，所用的药物品种和次数尽量减少，用药时间尽量一致，是老年人能正确理解和执行医嘱，是促进依从性的提高?

2.3促进家庭和社会的支持：对家属予专业知识的咨询和教育，尽可能改变增加家人?亲戚朋友对患者关心?体贴和理解，为患者营造良好的家庭环境，家庭支持除经济和物资等有形的支持直接影响病人的治疗依从性外，还使病人相信其被关心爱护和有价值的，从而帮助病人克服因高血压折磨而产生治疗依从性差的懈怠情绪?家庭和社会的支持对良好的遵医所获得的良好效果起正反馈效应，对帮助病人按医嘱用药有着积极的作用?

2.4 加强督导：几乎所有的研究表明，有助于依从性的措施一旦撤除，病人的依从性就很快降至未干预前的水平?因此每次就诊时，加强检验病人的服药依从性很重要?预约随访?医患联络的方式可提醒和督促病人提高其服药依从性?

2.5 护理人员积极把健康教育落到实处，制订可行的健康教育措施?如通过电视，广播，宣传考核，派发健康小册子或健康处方，开健康教育讲座等形式向高血压患者讲授高血压疾病原因?病程?用药的疗程及药物不良反应，特别强调长期规律综合治疗（药物?饮食?运动?心理），定期监测血压的意义，提高患者在思想上的重视程度，从而提高服药的依从性?

2.6根据病人家庭经济状况，合理选药?可根据病人家庭经济状况可选用价低疗效肯定的降压药物，从而提高服药依从性?

2.7处理药物不良反应?向病人讲解用药后可能出现的副反应及临床表现，让病人有足够的思想准备，从而保证不中断用药?研究表明，每日用药一次的人群其服药的依从性91.4%，每日用药两次者的依从性87.1%，每日多次服药的依从性83.2%?依从性随着服药次数的增加而降低，对于记忆力减退，服药不便和生活不能自理的老年高血压患者，可减少用药频率可提高服药的依从性，达到控制血压的目的?

2.8 饮食指导

指导病人低盐?低脂?低胆固醇?高维生素饮食，控制总热量的摄入?限制钠盐的摄入，每日食盐摄入量低于5 g～6 g以下?低胆固醇饮食，以进食不饱和脂肪酸为主，少吃动物脂肪，对肥胖者应限制总热量，控制饮食，使其体重控制在理想范围内?少吃甜食，甜食含糖量高可在体内转化成脂肪，促进动脉硬化?戒烟少酒，因烟酒过多引起心肌梗死，少食咖啡?浓茶?刺激性饮料，忌暴饮暴食?宜食含钾高的食物，如黄豆?番茄?芹菜等，以及各种绿叶蔬菜?水果，如香蕉?橘子?芹菜?西红柿?苹果等?宜多食优质蛋白和维生素食物，如鱼?牛奶?瘦肉等?多食含钙食物，美国医学专家认为高血压病人，每天坚持摄入高钙食物能使2/3左右的人受到明显降压效果，含钙食物很多，如奶制品?豆制品?芝麻酱?虾皮等?

2.9 用药指导 ①按时按量长期用药：耐心?细致地为病人讲解药物治疗的重要性和长期治疗的必要性?指导病人必须按时按量长期用药，忘记服药或根据自我感觉血压高低增减药量，可导致血压波动，使心?脑?肾等重要器官受到损害，引起并发症?突然停药可发生停药后综合征，即出现血压迅速升高和心悸?多汗?烦躁等症状?②药物的选择：轻度高血压病人使用降压药时应从单一的小剂量开始；中?重度高血压应选用两种以上的药物联合用药，可增加药效减少不良反应?③预防直立性低血压：直立性低血压的表现为乏力?头晕?心悸?出汗?恶心等?尤其对联合用药?服首剂药物或增加药量的病人给予特别提示?预防方法是：避免长时间站立，尤其在服药后最初几小时，改变姿势，特别是从卧位?坐位起立时，动作要缓慢?服药时间可选在平静休息时，服药后继续休息一段时间再活动?避免用过热的水洗澡?当发生直立性低血压时，应取头低足高位，以促进下肢血液回流?

2.10适量运动体力活动及保持标准体重是独立的降压因素，具有巩固药物降压效果的作用?适当的体育锻炼和体力劳动不但能增强体质，还能达到减肥和维持正常体重的目的?可选择有氧运动如散步?打太极拳?跑步?登山等，要遵循循序渐进的原则?

3.体会：护理延伸服务使出院患者能在住院治疗后的恢复期中得到持续的健康指导，目的是让患者能够正确认识自身疾病，从心里接受遵医行为，从而促进康复，生活能 力 和社会适应能力得到提升.进一步降低了致残率和致死率，显著改了患者生活质量?

参考文献

篇2

【关键词】高血压病；社区；健康管理；平安社区

社区健康管理是一种新兴管理理念。它主要是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群和疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估，从而维护和发展个人和家庭健康的全过程。根据国外相关文献的最新研究，对高血压病患者实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理的新方式，对患者的健康水平和高血压的治疗有良好的效果。为此，本文选择病情基本相似的35岁以上高血压居民患者30名。通过观察比较研究，接受社区健康管理的患者其血压健康情况较为理想。现将相关内容整理如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选择病情基本相似的35岁以上高血压居民患者30名。其中，15名患者所在观察组，其社区提供社区高血压病患者健康管理服务；另外15名对照组患者所在社区不提供针对高血压病的社区健康管理。两组患者中，女性患者12人，年龄40-59岁，平均年龄48.9+1.5岁，平均病程2+0.3岁。男性患者18人，评价年龄50+1.5岁，平均病程2.1+0.6岁。

1.2方法

30名患者均患有病情类似的高血压疾病。其中，15名患者所在的社区提供社区高血压病患者健康管理服务；另外15名患者所在社区不提供针对高血压病的社区健康管理。根据平安社区的工作经验，社区为高血压病患者所提供的健康管理手段包括健康筛查、团队管理、社区随访、个体化干预、健康宣传、档案建立等。在1个月后，观察比较患者的高血压病情，按血压高低分为一级、二级、三级高血压（以当前临床通用标准为准）。

2结果

2.1临床治疗效果

对观察组的15名患者进行高血压病社区健康管理1个月后，其血压水平为一级高血压的有10例，占66%；二级3例，占20%；三级2例，占14%。为接受社区健康管理的，一级有5例，占33%；二级7例，占46%；三级3例，占21%。两组对比具有显著性差异，具有统计学意义。

3讨论

通过实验数据可以看出，加强社区高血压病人的健康管理，对社区居民的健康有重要意义。平安社区卫生服务站大力推行社区高血压病人的健康管理，总结出以下经验，希望能在实践中加以推广，从而更好的为社区居民保健康。

一、是通过多种途径筛查和发现社区高血压病患者，提高社区高血压患者的健康管理率。高血压患者健康管理率是年内已管理高血压患者人数与年内辖区内高血压患者总数之比。近两年，平安社区积极提升本地区社区门诊的诊断水平和门诊的服务水平，使得该地区的高血压患者健康管理率率先达到100%。

二、是组建专业高效的社区健康管理团队。针对高血压此类的慢病，不仅需要门诊的医疗服务，更需要一支专业的社区健康管理团队。社区健康管理团队，可以有全科医生、社区护士、营养师、康复师、心理师、医务社工等人员组成。对依从性较差的患者，社区管理团队可以主动打电话或是以上门拜访的方式与患者联系。以此确保高血压病患能减轻心理压力，更好的配合门诊医生的治疗。

三、是创造更加灵活的随访形式。对社区高血压症患者的健康管理，可以拓展多种灵活有效的随访方式。包括门诊就诊时的咨询、电话回访患者病情、家庭拜访、邻里间通过活动了解病情等方式。在对社区病人随访的过程中，应当仔细询问病人在血压、血糖方面是否有较大波动？病情是较为平稳还是出现明显的病情变化？平均2周左右应有一次对病人的回访。

四、是提高社区健康管理的个体针对性。社区高血压病患者的病情存在一定程度上的个体独特性，在健康管理方面要因人而异，对症下药。 社区不同的高血压患者，其危险因素、靶器官损害、并存的心脑血管疾病等方面都各有不同。因此，在管理患者健康制定患者降压目标时，应注重个体化的效果。根据个体病症、体征、药物不良反应等特点决定对病人的生活方式指导、用药选择和是否要转诊。

五、是加强对社区高血压病患者的教育宣传工作，提高社区高血压患者的健康管理率，使得更多的高血压患者在社区得到有效的管理和治疗。由于宣传不到位，使得很多患有高血压病的患者缺乏科学控制血压的基本常识。有的甚至不知道自己所在的社区能为其提供健康服务，或是不配合社区的健康管理工作。因此，对这些人的健康管理宣传就显得尤为重要。建议通过讲座、宣传单、黑板报等方式扩大社区居民对社区健康管理服务的理解和认识。

总结：平安社区按照以上几方面的工作经验，积极在本地区推广对社区高血压病人的健康管理服务，取得了令人满意的治疗效果和康复效果。该社区共有高血压病人35位，经过一段时间的社区健康管理，使得该地区的高血压病人基本上处于一个病情稳定的良好状态中，大幅降低了社区高血压病人的死亡率。因而，平安社区推广社区健康管理的经验，应在更广泛的范围内得以推广，从而更好的为社区居民服务，提高社区居民的健康水平。

【参考文献】

篇3

[关键词]高血压；县级医院；社区医院；心血管危险因素

中图分类号：R544.1

文献标识码：A

文章编号：1009-816X（2017）02-0138-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.19

高血压作为一种非传染性慢性疾病，可导致严重的靶器官损害，有较高的致死率及致残率。我院与乡镇社区医院联合设立分院，采取“县级医院一社区医院”联合模式进一步规范高血压管理和治疗，有效提高了高血压的知晓率、治疗率、控制率，患者健康指标改善，因高血压相关疾病住院的患者人数减少，医疗费用降低，为社区高血压的治疗和管理探讨新模式。现报道如下：

1.资料与方法

1.1一般资料：选择2014年3月武义县中医院王宅分院（由武义县中医院与王宅镇中心卫生院联合成立）所在辖区内的高血压患者为研究对象。本研究从802例社区高血压患者健康档案中根据随机抽样方法抽取200例，数字法随机分成两组，每组100例。对照组由社区医院继续社区慢病常规管理治疗；观察组由我院心血管专科医生与社区医生及卫生服务人员联合组成的高血压管理团队管理治疗，两组患者均由社区医生上门复核血压并给患者配带动态血压仪，24小时后取回交由本院特检科医生解读，由心血管内科医生诊断评估高血压状况。高血压患者纳入标准：（1）选取高血压分级为1～3级的原发性高血压病患者；（2）年龄≥45岁；（3）同意参加本研究。排除标准：（1）精神病、痴呆、精神障碍或语言沟通障碍者；（2）患有恶性心律失常、恶性肿瘤、严重的肝肾功能障碍等疾病的患者；（3）正在住院治疗的高血压患者。

1.2方法：对照组患者实施常规诊疗，每年定期社区体检并建立居民健康档案，而观察组接受“县级医院―社区医院”联合模式管理诊治。所有患者均符合2010年中国高血压防治指南中规定的高血压诊断标准，并根据高血压患者的血压分级及健康档案记载的靶器官损伤、危险因素等进行危险分层。所有入选对象的随访时间为2年。观察干预2年并在社区统一体检时评估患者指标及情况。其中无法随访患者8例。观察组共纳入97例高血压患者作为研究对象，其中男53例，女44例，年龄44～88岁，平均（55.36±10.74）岁，合并高血糖17例，高血脂66例，腹型肥胖29例，伴心脑肾疾患26例；对照组纳入95例，其中男50例，女45例，年龄45～86岁，平均（54.68±12.29）岁，合并高血糖15例，高血脂62例，腹型肥胖30例，伴心脑肾疾患25例；两组资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3资料收集：（1）一般资料调查问卷：所有研究对象均采用统一设计的问卷调查表，社区医生经过统一培训，且测试合格。问卷内容包括患者的一般情况（性别、年龄、身高、体质量、体质指数、学历）、生活方式（饮食习惯、吸烟及饮酒情况、食盐摄人情况、规律运动情况）、规律服药情况以及高血压相关知识（高血压标准、高血压危害、患者自身血压水平、影响高血压的因素、高血压防治相关知识）。（2耻区居民健康档案：以《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》为依据建立的社区居民健康档案主要评价指标。（3）采用Welch Alyn无创性携带式动态血压检测仪评估血压。

1.4主要评价指标：（1）高血压患者规范管理评价参照《国家基本公共卫生服务技术规范》：①高血压知晓率=知晓高血压患病人数/已管理的高血压人数×100%。②高血压规范治疗率：规范用药治疗高血压患者人数/管理高血压患者人数×100%。遵医用药：遵医嘱按时按量规律服药为规范服药；服药频次或数量不足、未服药均为不规范服药。③管理人群血压控制率：随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。（2）患者健康状况评价参照《中国高血压防治指南（2010年修订版）》心血管危险因素标准：①高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L。②高血脂：低密度脂蛋白（LDL）>3.3mmol/L。③高同型半胱氨酸血症：血同型半胱氨酸>10umol/L。（3准院治疗率=2年内因高血压相关疾病住院人数/已管理的高血压人数×100%。

1.5建立联合管理模式：县级医院由县政府牵头与社区医院联合，利用新型社区医院人力资源和设施在社区医院整合设立县级医院分院，建立本院心血管专科指导下以社区卫生服务中心为基础的高血压防治体系和普查、管理、预防、治疗、研究等防治网络，并据此建立医院一社区信息平台，所有研究对象均建立健康电子档案。首先由县级医院专科医生参与诊断评估，调整不合理用药；对血压控制未达标者按高血压指南个体化用药。由社区医院对高血压患者进行连续性的管理，每季度由心血管病专家参与的管理团队评估血压控制情况，对控制不良者及时调整用药。当患者出现突发性血压异常或急性并发症等情况时，直接联系并通过该网络反馈到县级医院，可以通过有效的在线咨询，由县级医院医师指导社区医师对患者进行诊治，如社区医院无法处理，可将患者转送至县级医院接受专科医师的治疗；也可以开展社区网上预约挂号、医技检查共享等服务。同时采用双向转诊模式，县级医院可延伸社区卫生服务的功能，实现对于高血压患者的个体连续化和精细化管理，有效保证医疗质量。由县级医院心血管专科组织对社区医院医生开展以高血压为主题的培训活动，对于高血压防治的新进展、最新研究成果等进行宣传，提高社区医师对高血压的诊治水平。社区医师定期上门进行随访，进行宣传教育活动，为所有入选患者建立随访卡，将患者的饮食、病情、并发症、吸烟饮酒等监测情况记录在随访卡上，重点监控用药情况，观察病情l展状况。当患者血压控制不理想或者并发症较为严重时，及时让患者到本院心血管专科进行诊治。建立由本院心血管专科医师、社区医院全科医师、社区健康管理师等共同组成的高血压管理服务团队，定期举办健康教育咨询活动，指导患者合理饮食及运动方式，引导高血压患者了解吸烟、饮酒的危害，提高患者戒烟限酒的自觉性，督促患者合理控制体重，对高血压患者进行用药指导，促进合理用药，特别对服药依从性差患者加强用药督促。发放高血压防治知识宣传手册。开设高血压咨询窗口及热线咨询电话，解答患者疑问。从以上各个方面对高血压患者进行综合性、持续性的服务工作。

1.6统计学处理：采用SPSS13.0版统计软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用Y2检验，以P

2.结果

2.1两组患者规范管理情况比较：见表1。两组患者在高血压知晓、高血压规范治疗、管理人群血压控制方面差异均无统计学意义（P>0.05）。实施2年后，观察组高血压知晓率高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），而高血压规范治疗率、管理人群血压控制率均高于对照组，差异有统计学意义（P

2.2两组患者行为及健康指标改变情况比较：见表2。实施前，两组患者在遵医用药、血糖、血脂、血同型半胱氨酸方面差异均无统计学意义（P>0.05）。实施2年后，观察组在遵医用药方面高于对照组，而高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血症方面低于对照组，差异均有统计学意义（均P

2.3两组患者住院治疗率比较：观察组住院治疗率6.19%，对照组为16.84%，二者比较差异有统计学意义（P

3.讨论

社区高血压的管理和治疗是基层慢病防治的重点和难点，有资料显示目前我国人群对于高血压的知晓率、治疗率及控制率分别仅有30%、25%及6%，处于全球范围内较低水平，因此必须建立一个完整的管理体系，实行规范化的管理，优化管理模式，以控制社区高血压。以全科医生团队为实施主体的健康管理更能充分发挥社区在地理、经济、服务模式等方面的优势，是高血压病综合防治行之有效的主动维护健康的方法。但现阶段由于社区医院特别是农村地区医疗基础相对薄弱，患者对社区医生和社区医院信任度不足，导致全科医生服务总体签约率不高，社区高血压患者容易选择到二甲以上医院就诊，影响了高血压患者的管理和治疗。本研究高血压患者的管理和治疗模式采用县医院分院的形式全方位介入社区高血压患者的健康管理过程，县级医院的心血管专科医生的参与，保证了诊疗方案的权威性、合理性，提高了患者信任度；筛选高危患者，高血压规范化管理，保证了治疗的连续性；多种方法相结合的随访方式提高了健康教育的有效性；多层次的医疗管理团队整合服务流程、开展“县级医院一社区卫生医院”一体化高血压管理、优化了服务结构；筛选治疗依从性差的患者，并发挥个体化的督促作用，使患者获得了持续的健康管理服务，提高了社区高血压管理水平，社区高血压的规范治疗率和血压控制率得到了显著提高。而对照组患者高血压知晓率的也处于较高水平，这可能得益于社区全科医生制度的实行，但由于缺乏连续、系统的管理，和患者对治疗信任度不够，患者治疗依从性较低，部分患者血压未能长期达标，造成对照组高血压规范治疗率和血压控制率显著低于观察组。县级医院一社区医院防治高血压的联合管理模式整合了县区域内医疗技术、人力和设备资源，能提高社区卫生服务机构高血压医疗水平。

篇4

在教职工中，高血压患病率最高，为17.8％，患病人数约199人。针对这种情况，学校首先从预防入手，利用校报开辟高血压专栏，利用健康管理中心网站高血压知识，并开展“相约健康院系行”活动，对全校师生普及高血压的防治知识。

“我的血压降下来了”

因为高校教职工上班时间不固定，我们就利用每周二这个“教师集中返校日”，开展高血压自我管理活动，编排课程表，请三甲医院的专家和健康管理中心的专业人员轮流到各院系、部门讲课，指导高血压患者进行自我管理。

有一位老师50岁出头，患有高血压好几年了，平常随便吃吃药，不是特别在意。有一次参加高血压自我管理小组的活动，他对大家说：“你们知道吗?我的一个老同学昨天突然发生脑出血去世了!前天我还跟他在一起吃饭聊天呢!他没什么病，就是血压有些高而已。他的事情给我的触动太大了，我们一定要好好重视高血压，认真控制好血压。”参加了高血压自我管理活动，他才明白为什么自己以前的血压总是控制不好、什么样的血压才是理想血压等。现在，通过专家的指导和他自身的努力，血压得到了很好的控制，自我感觉好多了。像他一样，通过这些活动，很多教职工都说：“我的血压降下来了!”

“原来我可以不吃降压药”

不少教职工没有时间参加周二的活动，我们就利用学校丰富的信息化资源，开发了网上“高血压自我管理服务平台”。服务平台不仅能在网上为高血压患者建立电子随访记录、健康档案、健康评估与指导，而且能实现网上预约专家，专家也可以通过网络平台一对一为患者进行咨询、干预与指导。

有一位老师刚刚40岁，去年发现血压高，就到药店买了几瓶降压药。参加网上“高血压自我管理服务平台”后，从专家那里得知，轻微的高血压可以先通过饮食和运动来控制，控制不好再选择药物治疗。他听从专家建议，给自己制定了饮食和运动治疗方案，坚持三个月后，血压果然正常了!他感慨地说：“多亏了网上服务平台，要不然我岂不是一辈子都离不开降压药了?”

“爸妈的血压平稳了”

除了面对教职工，学校还将健康教育纳入必修课，针对大一新生开设卫生保健课，让大学生在懂得防病保健知识的基础上，将知识传递给父母、家人。

大学生小章的父母都患有高血压，但是他们只在感觉特别不舒服的时候吃点降压药，所以血压总是忽高忽低的。小章以前一直认为父母的做法是正确的，自从在卫生保健课上学到了“降压药需持续服用”的知识后，他督促父母到医院做了全面检查和咨询，并遵医嘱规律服药。没多久，小章父母的血压就平稳了。

“学校食堂的菜淡了”

篇5

数据用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，采用描述性统计方法。

2结果

2.1社康护士对社区高血压规范管理知识的掌握情况调查结果显示，有98人接受了高血压病规范化管理培训，培训率为70.0%，101人熟练掌握相关知识，29人基本掌握相关知识，10人未能掌握相关知识，社康护士高血压病规范管理知识掌握率为92.86%。

2.2高血压患者的管理情况38个社康中心均开展了高血压患者的护理管理。但有8个中心的护士对高血压患者尚未进行有规律的管理，30个社康中心的护士对高血压患者进行了有规律的管理，但是规范管理（指根据患者病情进行分级管理）的患者人数为总患者数的65%~98%不等。未能进行社区高血压患者全员规范管理的原因中，社康护士人手不足占65.71%（92/140），专项资金有限占55.71%（78/140），管理知识和技巧缺乏占22.86%（32/140），社区居民不能有效配合的占87.86%（123/140）。管理形式中电话管理占70.71%（99/140），预约患者到门诊占32.14%（45/140），就诊时管理占30.0%（42/140），家访占28.57%（40/140）。统计见表1。

2.3高血压高危人群的管理情况高血压高危人群是指具有高血压高危因素的人群，如高血压家族史者、超重和肥胖或腹型肥胖者、过量饮酒者和高钠饮食者等。被调查的38个社康中心均开展了高血压高危人群的护理管理，但有18个社康中心尚未开展对高血压高危人群有规律的管理，其他社康中心虽开展了规律管理，但是管理的人数约为高危人群总数的5%~78%不等。未能进行社区高血压患者全员规范管理的原因中，社康护士人手不足占77.14%（108/140），专项资金有限占68.57%（96/140），管理知识和技巧缺乏占12.86%（18/140），社区居民不能有效配合的占92.14%（129/140）。管理形式中电话管理占77.14%（108/140），预约患者到门诊占55.71%（78/140），就诊时管理占34.29%（48/140），家访占20.07%（28/140）。统计见表1。

2.4管理内容调查的社康中心有6家尚未开展高血压紧急护理处理相关知识，对一般人群高血压护理管理38个社康中心均针对性开展了高血压病相关知识的健康教育和饮食运动指导，护理指导的主要形式是散发健康教育文字资料（包括宣传海报），开展专题知识讲座，就诊或义诊的随诊健康教育宣传，见表2。

3讨论

社区护理管理是以健康为中心的护理，旨在帮助居民主动地改变社会环境，建立健康的生活方式和主动预防疾病，所以预防与治疗同等重要。调查资料显示，社康中心的护士重视对高血压患者的管理，轻视对高血压高危人群的管理。由于目前社区护士大部分是从医院护士转岗而来，开展社区高血压患者护理的意识较强，但针对人群开展预防保健的意识薄弱。因此，社康中心要逐步建立社区护士慢性病防治工作管理规范，加大社区护士岗位培训中高血压病预防保健知识及技能的培训力度，积极开展预防保健相关继续教育，加强社区护理管理服务理念和模式的教育。

西乡街道社区居民大多为外来劳务，文化程度参差不齐，流动性极大，经济条件差异性大，社区居民对社区健康服务知晓率高低不同，以及缺乏较强的健康保健意识，严重影响了社区护士对高血压高危人群及高血压患者的有效管理。本次调查显示，由于社区居民不积极配合、人力资源有限、相关资金不足和相关管理工作的内容开展不够全面，使得社区护士对高血压高危人群及高血压患者无法实行全员规范化管理。为了提高高血压病的规范化管理率，首先，上级政府管理部门应加强对社区医疗系统的支持，培养更多的社区护理人才，给予足够的资金补偿，让社区护理管理能够有更大的发挥空间和更好地服务内涵。其次，需要建立一个规范的社区高血压管理体制，其中对管理的时间、内容和形式应有具体要求，对管理的效果进行量化评价，以利于社区护士开展工作，并不断改进社区高血压病的护理管理工作，提高社区高血压病的护理管理效果。

篇6

糖尿病管理工作计划【1】

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。

1、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。 2、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

糖尿病高危人群的健康指导和干预

1糖尿病高危人群的界定和检出。

按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。

2、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的健康促进

根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病的发生。

1、在我院及村卫生室建立糖尿病防治知识宣传橱窗，每年至少出4次相关内容，制作糖尿病防治知识宣传单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。

2、做好慢病宣传日： 以慢病相关宣传为主线，通过 "世界高血压日"（5月17日）、"世界无烟日"（5月31日）、"全国高血压日" （10月8日）和 "联合国糖尿病日"（11月14日）等宣传日，利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制作发放多种宣传资料等形式，开展了健康教育和知识传播。

3、在辖区各村开展免费测血糖活动。

四、培训

按照《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡村医生进行培训，必要时酌情增加培训次数，以提高对糖尿病的管理质量。

五、评估

1、过程评估

糖尿病建档动态管理情况，糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

糖尿病防治知识知晓率，糖尿病相关危险行为的改变率，糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、督导和考核

1、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

糖尿病管理工作计划【2】

一、工作目标

1.对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病城市建档率达99%，农村达99%；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达到95%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病管理率达到60%以上，规范管理率达到85%以上，高血压、糖尿病患者健康体检率达95%以上。

二、主要任务

（一）高血压患者管理

根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

1.高血压患者筛查途径为：对辖区35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。

2. 建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化、登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。在旗疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构要对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到期疾病预防控制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，提供免费健康体检服务，包括全身物理检查、尿液分析、血常规、血糖（随机血糖、空腹血糖）、血脂（总胆固醇、甘油三酯）、心电图、肝功、B 超、（检查肝、胆、胰、脾、肾）胸部X光片。

（二）2型糖尿病患者管理

根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。

1.2型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；为辖区居民建立健康档案过程中询问。

2.2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。旗疾病预防控制中心指导承担基本公共卫生服务项目机构对辖区2型糖尿病登记数据质量进行评估，并上报到期疾病预防控制中心。在对2型糖尿病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

篇7

【关键词】 高血压，控制率，慢性病管理，危险因素

【中图分类号】R473.2

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2014）04-0590-01

高血压是心血管发病的危险因素，它增加了脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾脏疾病的危险，成为影响生存质量及各项心脑疾病预后的重要因素。国内外研究表明：控制高血压最有效的方法是社区防治。高血压的各种防控措施只有融入到社区卫生服务中， 才能发挥其应有的效应， 因此社区开展高血压防治的综合管理是控制高血压的关键。目前在罗店社区卫生服务中心的慢性疾病管理中，高血压管理是一项重点内容，本文回顾性的分析了罗店社区卫生服务中心2013年纳入高血压综合管理的患者，观察其控制率及各项构成情况，分析现存影响控制率的危险因素。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2013年罗店社区卫生服务中心高血压综合管理患者总计2647例，资料完整纳入统计者共2582例。纳入综合管理对象来源：社区医生采用健康体检筛查、门诊就诊患者等方法发现的高血压患者，并愿意接受社区高血压规范化管理，配合建立健康档案资料及血压随访。高血压入选标准：年龄在18岁以上，收缩压（SBP） >140 mmHg和（或）舒张压（DBP）> 90 mmHg（1mmHg=0.133kPa），或在2周内服用过降压药纳入管理时血压正常者[1]。剔除标准为：继发性高血压，一年内死亡、失访者，资料不完整者。

1.2 标准及方法 血压控制情况判定：依据《上海市社区高血压防治工作指南（试行）》按照患者全年血压控制情况，社区医师每年度对患者进行血压控制评估，分为优良、尚可、不良三等；优良：全年有9个月以上血压记录在140/90以下；尚可：全年有6个月以上血压记录在140/90以下；不良：全年有6个月以上血压记录在140/90以上。控制率是指血压控制效果评定等级为“优良”、“尚可”的高血压患者人数所占在社区卫生服务中心接受规范管理服务的高血压患者人数的比例。分析内容主要包括患者一般情况（性别、年龄、）和影响预后的危险因素：吸烟、肥胖、高血压分级、早发心血管病家族史、糖尿病及高血压并发症情况（合并1种或者以上）：脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病、血管疾病及眼底视网膜病变。按照《2005年中国高血压防治指南》将高血压分级：1级，2级，3级，高血压诊断标准及分级标准见文献[1]。根据体重指数设定：非超重者BMI

资料统计与分析 采用SPSS 17.0统计软件对数据进行处理分析。在单因素分析中采用x2检验，多因素分析中使用Logistic回归。

2 结果

2.1 总体血压控制达标情况：2013年罗店社区卫生服务中心高血压综合管理患者纳入统计分析共2582例，其中男性1142例，女性1440例；根据血压控制标准，血压控制达标者1348例，未达标者1234例，总体控制率为52.2%，其中男性血压控制率为43.2%，女性血压控制率为54.6%，两组差异无统计学意义（见表1）。

2.2 血压控制率影响因素分析：①单因素分析结果显示，血压控制情况受年龄、吸烟、肥胖、高血压分级、高血压并发症、心血管早发家族史及合并糖尿病的影响（见表1），其中，年龄>60岁比年龄≤60岁者的血压控制达标率显著增高，差异有统计学意义（P

3 讨论

经验表明控制高血压最有效的方法是社区防治，社区干预治疗可使脑卒中发生危险下降31%[5]。目前上海各社区卫生服务中心都大力发展慢性病管理，社区高血压控制与管理已是社区医疗服务的一项重要内容。

良好的生活方式对血压的控制有显著影响[2]。本次调查结果发现，60岁以上高血压患者血压控制率高于60岁以下患者血压控制率，分析其可能的原因为：该年龄段患者中很多为退休人员，其社会工作压力相对较小，他们比年轻人更关注健康，同时有更强的意愿和充裕的时间积极配合社区医师对高血压的健康管理，在生活行为方式上配合度较高。而相反的是中青年患者，社会竞争压力较大，生活节奏快，在生活行为方式上配合治疗的难度较大，同时，自身对高血压病的重视程度相对不高。此外，吸烟、肥胖都是影响血压控制达标率的因素。这些都提示了社区医生推广健康知识教育，给予医学常识的宣教，提高患者对高血压病的认识和自我保护意识，积极配合改善生活行为方式等非药物治疗非常重要。

早期发现和早期干预在高血压的社区管理中尤为重要[3]。高血压分级为1级的患者，血压控制达标率（52.9%）显著高于3级的患者（30.2%），而当出现高血压并发症时，血压的控制达标率进一步降低49.1%比25.1%；当高血压合并糖尿病时，血压控制率就更低，只有17.3%。因此，早发现、早治疗是提高血压控制达标率的有利办法。

对于高血压患者管理除了在生活行为方式等非药物治疗及药物治疗方面进行综合管理外，还需充分利用社区卫生服务中心慢性病管理的优势，加强高血压患者的对血压控制达标的意识；充分利用媒体等力量加强高血压知识的健康教育宣传，形成以社区卫生服务为基础，全社会参与高血压的综合防治[4]，进一步提高社区居民血压控制率，预防和减少高血压所带来的严重并发症，最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。

参考文献

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[6]吴学思.提高顺应性改善高血压控制率[J].心肺血管杂志，2009，01-19：056.

篇8

20**年，我院在卫生局的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》，认真贯彻落实《安徽省基本公共卫生服务项目工作实施方案》、《20**年定远县促进基本公共卫生服务逐步均等化实施方案》以及卫生局各类文件精神，加强内部管理，严抓基本公共卫生服务项目工作，充分调动全院职工的工作积极性和主动性，取得了较好成效，现将我院20**年基本公共卫生服务项目工作总结如下：

一、基本公共卫生服务项目开展落实情况

（1）建立居民健康档案：20**年在去年工作基础上继续加大居民健康档案建档工作力度，重点加强了特殊人群健康档案的建档和动态管理工作。至目前共为农村居民建立电子健康档案23106人份，完成总建档任务的100.63%.

（2）健康教育工作：严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实市县卫生局及上级主管部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康教育讲座、设置宣传栏、健康教育知识咨询活动、音像播放等多种方式，针对老年人保健、慢性病管理、

重性精神疾病患者等主要健康问题和危险因素开展健康教育宣传活动。开展各类宣传：健康教育讲座：中心卫生院13场次；村卫生室54场次。健康教育知识咨询活动10场次，宣传栏：中心卫生院7期；村卫生室54期，音像播放15场次等多种形式的宣传，发放各类宣传材料6000余份，宣传手册3000余份，参与活动约6000人次。

（3）儿童预防接种工作：按照上级部门下达的任务指标有序开展，各项制度完善，扩大计划免疫工作规范运行，冷链运转正常规范，记录完整，各类疫苗接种及时，儿童建卡、建证280人，一类疫苗接种6332针次，二类疫苗接种2380针次，各类疫苗接种率达95%以上。

（4）06岁儿童健康管理服务：全镇0-3岁儿童847人，系统管理722人，系统管理率85.25%。体弱儿管理人数8人。

（5）

孕产妇健康管理服务：严格按照要求落实孕产妇保健服务，全镇共有孕产妇327人，系统管理282人，系统管理率86.24%，高危孕产妇管理57人；对育龄妇女进行健康教育和保健指导。

（6）

老年人健康管理服务：在总结往年老年人管理工作的基础上，考虑到老年人行动不便，认识不够，来院体检困难的情况下，通过与村卫生室协作，动用各种宣传、动员，提高了老年人健康管理率。全镇65岁老年人已完成建档管理3012人，建档管理率107%；免费体检2591人次，免费体检率86.03%。

（7）

高血压健康管理服务：一是通过开展3

5岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供一年4次面对面随坊，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。三是对已经登记管理的高血压患者每年进行一次免费的健康体检（含一般体格检查，血常规、尿常规及空腹血糖测试）。我镇已完成建档管理高血压病患者3504人，建档管理率

101.48%；免费体检2548人次，免费体检率72.72%，随访12024人次。

（8）Ⅱ型糖尿病患者健康管理服务：一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖以及建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者；二是对确诊的Ⅱ型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面4次随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖测量等检查，对用药、

饮食、运动、心理提供健康指导；三是对已经登记管理的Ⅱ型糖尿病患者每年进行一次免费健康体检；我镇已完成建档管理Ⅱ型糖尿病患者693人，建档管理率107.78%；免费体检571人次，免费体检率82.4%，随访2469人次。

（9）重性精神疾病患者管理服务：对确诊的重性精神病患者进行登记管理，并对在家居住的恢复期重性精神疾病患者进行随访和康复指导。管理重性精神疾病患者66人，全部规范管理。

（10）传染病及突发公共卫生事件报告和处置服务：认真开展传染病防治工作，提高疫情报告意识，完善疫情报告制度，落实传染病网络直报，至目前共报告各类传染病35例，各类传染病报告率100%，报告及时率100%，辖区内无传染病暴发流行。完善突发公共卫生事件预警机制，加强突发公共卫生事件应急处置能力，应急物资储备足量。积极做好结核病人的归口管理工作，规范管理结核病25人。重点强化疫情检测报告，切实加强麻疹疫情应急和脊髓灰质炎疫情防控工作，规范发热门诊，控制院内感染，完善发热门诊各项制度，同时

启动预检分诊制度，认真落实工作人员岗位责任制和预检分诊制度，严格落实首诊负责制，加强对发热病人的管理。

到目前为止，20**年度未发生重大传染病和突发公共卫生事件。

（11）

卫生监督协管服务：积极协助卫生监督部门开展公共场所、学校卫生、生活饮用水卫生和医疗场所等卫生监督协管工作。

池河中心卫生卫生监督协管站的工作人员有序开展了对辖区内卫生监督协管服务对象监督巡查，监督巡查覆盖率100%，共巡查督导225次（家），其中：水厂3次（家）；公共场所171次（家）；学校18次（家）；医疗32次（家）。

（12）

中医药服务:

通过加强中医科建设，开展中医特色诊疗，积极推广中医药适宜技术，广泛运用于社区常见病、多发病、慢性病等的防治，向广大居民群众提供了“简、便、验、廉”的中医药特色服务。同时在应用中医理论开展健康教育、制定有中医药特色的健康教育处方等方面作了有益的尝试，积极组织举办健康教育讲座、出刊健康教育橱窗、印发健康教育入户宣传资料、使中医药健教工作落到了实处。今年我中心开展具有中医特色的健康教育，发放健康教育处方，收到了较好的社会效益，居民的保健意识明显增强，参加健康运动和健康教育积极性显著提高。

中医药服务受益人次：老年人2116人次，儿童583人次。

（13）

其他：0-3岁儿童先天性心脏病筛查：共筛查158人，有疑似先天性心脏病的儿童4人。‚胃癌复检：对去年筛点怀疑对象进行复查

38人。ƒ妇女“两癌”筛查：今年妇女“两癌”筛查1513人，重点怀疑对象42人。

二、基本公共卫生服务项目工作中存在的困难

20**年基本公共卫生服务项目工作虽然取得了一定的成效，但也存在如下困难：

1、人才缺乏，公共卫生科人员不足，影响了基本公共卫生服务项目的进展。

2、缺乏有效的激励机制，公共卫生科工作人员工作热情不高。

3、居民基本公共卫生服务认识存在一定距离，上门建档和随访主动配合存在一定困难。

三、下一步工作打算

1、争取地方政府支持，强化职能，加大居民健康档案建档力度。

2、加大宣传力度，认真开展基本公共卫生服务项目工作，通过宣传—吸引—再宣传，以逐步改变农村居民的陈旧观念，促使其自愿参与到农村卫生服务中来。

3、加强专业技术队伍建设，提高基本公共卫生服务水平。

4、配套合理的激励机制，提高工作人员工作热情。

5、落实各项服务规范、强化各项规章制度，推动基本公共卫生服务项目可持续健康发展。

篇9

在实施国家基公共卫生服务.9个项目中,我站医生是加班加点，废寝忘食，走乡串户，打硬杖，持久杖,终于基本完成了上级交给的项目任务。

（一）居民健康档案工作：

根据（2011年基本公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案）要求，在上级领导统一部署下，我村即元月份继续开展了2011年度居民建档工作。

一,是争取领导重视,搞好综合协调与沟通,得到了村委,村民的大力协助与支持。二,是加大宣传力度,提高居民主动建档意识,我站大力宣传发放各类宣传资料,让每一名居民了解健康档案,并积极主动配合我村建裆工作顺完成。

截止2011年10月底,我站共建居民家庭健康档案（522）份，计;2593人,电子录入2360人。

（二）老年人健康管理工作

根据（2011年基公共卫生服务老人健康档案管理项目工作方案）及上级部门要求，我村开展了老年人健康管理服务项目。1;结合建立居民健康档案,对我村65岁以上老年人进行登记管理,并对其老人免费进行一次健康危险因素和一般体格检查及空腹血糖测试，被检人数（81）人份。并提供自我保健及伤害预防,自救等健康指导。

2,开展老人健康干预,对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病进行管理,对存在危险因素,且未纳入其它疾病管理的老年居民进行定期随访。并告之一年后进行下次免费体检。

截止10月底,我村共登记管理65岁以上老年人215人,免费体检85人。并按要求录入电子健康档案系统。

（三）慢性病管理工作

为有效预防和控制高血压,糖尿病等慢性病,,建立健康档案,开展高血压,糖尿病等慢病的随访管理,康复指导工作,掌握我村高血压.糖尿病等慢性病发病，死亡和现患病情况。

1,高血压患者管理;一是通过开展35岁以上居民首诊测血压，居民诊疗过程测血压,健康体检测血压,和建档过程中询问等方式发现高血压患者。二是对确诊确高血压患者进行登记管理,并提供面对面随访,询问病情,测量血压对用药,饮食,运动,心理等提供健康指导。三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。

截止2011年10月底,我站共登记管理并提供随访高血压患者为112人。并按要求录入电子档案糸统。

2,2型糖尿病管理;.一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖,建档过程询问发现患者,二是对确诊患者进行登记,管理随访,空腹血糖测量,对用药.饮食,运动,心理等提供健康指导。

截止2011年10月底,我站共登记管理并提供随访的糖尿病患者为13人,并按要求录入电子档案。

（四）0一一36个月儿童健康管理

1,实行登记造册.建档等措施,对其适龄儿童在档在册总数为（134）人。并多次发放各种有关儿童心身健康资料500余份。

（五）儿童预防接种管理

根据实际情况,我村适龄儿童集中在卫生院接种,村级负责宣传通知,为此我站发放各种通知近300余人。

（六）孕产妇健康管理

1,坚持登记,在册在档管理,产前产后访视,宣传优生优育知识,宣传党的慧民政策,提供优生对象免费服用叶酸。

（七）传染病报告与处理工作

1,依照（传染病法）（传染病信息报告管理规范）以及传染病报告与处理规范要求,建立健全了传染病报告管理制度。二是定期对辖区居民进行传染病防制知识的宣传教育,提高了辖区居民防制知识的知晓率，三是依据（传染病防治法）要求严格执行传染病报告制。

（八）重性精神疾病患者管理

1依据相关政策对辖区所有重性精神病人,进行登记,建档,随访管理,并协同政府,家庭监护人一起管理,以防病人无端滋事,造成伤害个人,他人,社会等不良因素的现象发生。本村在档管理为4人。

（九）健康教育工作

1,严格按照健康教育服务规范要求,认真贯彻落实上级部门的各项健教项目工作,采取了发放各种宣教资料,开展健康宣教,设置宣传专兰等各种方式,针对重点人群,重点疾病和我村主要卫生问题和危险因素开展教育和健康促进活动。全年共举办各类知识讲座和健康咨询活动10余次（包括医院主办）。发放各种宣教资料600余份。更换宣传内容5次。

[二]基本公共卫生服务项目工作中存的困难

1,基本公共卫生服务项目资金投入不足,制约了基本公共卫生服务的发展。

2,本人资力不高,现代电子使用管理技术不强,影响了基本公共卫生服务项目的开展进度。

3,居民基本公共卫生服务认识存有距离,至上门建档和随防主动配合存在一定困难。

[三]下一步工作打算

（一）争取地方政府支持,与村委会紧密联系,和谐关系,强化职能,加大基本公共卫生服务投入。

篇10

[关键词]高血压；老年；家庭医生服务模式；医疗满意度

随着全球人口老龄化发展的趋势，高血压作为心脑血管病最重要的、独立的发病因素，是危害人类健康的重要疾病。近期全球疾病负担调查结果显示，50%的心血管疾病是由高血压引起的，高血压在目前全球疾病负担中所占比例为4.5%，在发展中国家尤为突出。目前我国高血压患者将近两个亿，60岁及以上人群高血压的患病率高达49%，给个人及国家带来巨大的经济负担。因此，做好社区老年高血压患者的管理成为重点工作之一。家庭医生是一种以契约关系为服务形式的新型医疗保健服务模式，在社区疾病保健中起到了重要作用。本研究即拟探讨该模式对老年高血压患者控制的影响，具体报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

随机选取2015年1～12月于深圳市宝安区人民医院多家社康已经确诊为老年高血压患者100例为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组各50例。其中对照组，男31例，女19例，年龄60～79岁，平均（67.3±7.4）岁，平均病程（5±1）年，平均收缩压（175±20）mm Hg，平均舒张压（110±30）mm Hg。高血压危险度分级：轻度12例，中度36例，重度2例。观察组中男33例，女17例，年龄60～79岁，平均（68.4±6.3）岁，平均病程（6±1）年，平均收缩压（174±30）mm Hg，平均舒张压（115±20）mm Hg。高血压危险度分级：轻度16例，中度33例，重度1例。两组患者一般资料比较差异不明显差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者及家属均自愿参与研究并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核通过后执行。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：（1）符合《中国高血压防治指南）×2010版）\断标准，随机血压三次均高于诊断标准；（2）病程均在2年以上；（3）均为本社区年龄60～80岁患者；（4）均可进行较好的沟通与交流。排除标准：（1）存在精神障碍或者语言障碍者；（2）存在严重肝肾损伤者；（3）存在其他严重老年合并症者。

1.3研究方法

对照组患者采用高血压常规治疗，观察组采用家庭医生慢性病规范管理服务，由家庭医生服务团队给予一系列综合防治措施。具体包括如下：（1）高血压知识教育，针对患者个体情况建立社区慢性病档案，规范管理，进行针对性健康教育。让患者熟悉高血压病的主要危险因素和常见并发症，了解自身疾病的性质及其发生、发展的规律，同时让患者明白自已的责任和义务，发挥主观能动性，采取正确的就医行为和遵医嘱行为，增加患者对医嘱的依从性。指导患者定期正确地监测自身血压并记录；（2）心理指导，医务人员、患者家属都应该经常关心患者，及时给予生活上的帮助、指导，创造与建立适合患者的环境和作息制度，让患者适当参加力所能及的社会活动，消除不良情绪。（3）服药指导，监督患者长期甚至终身服药，让患者了解药物的治疗作用、不良反应以及注意事项。（4）运动指导，指导患者经常坚持运动，持续时间初始为10～15min，一般为30～40min，运动应循序渐进，先从轻度开始，逐渐增加运动量，运动后应无明显不适感。如运动中出现心慌、胸闷等，应立即停止运动。

1.4观察指标

观察患者干预前后高血压常识知晓率、血压控制情况，生活质量评价及医疗满意度情况。其中高血压常识知晓率采取问卷调查形式，内容涉及高血压诊断标准、高血压测量方法、高血压并发症和高血压预防知识四个方面，共16个题目。回答结果正确率达50%以上为知晓，否则为不知。生活质量评价生活质量评价具体方法如下。（1）生活方式：包括合理饮食和戒烟酒；避免过度劳累、规律作息以及体育锻炼；根据医嘱服药和及时就医；体重、血压、血脂以及血糖的控制；情绪平和等5个方面，满分为15分。（2）自我效能感：根据Schwarzer等编制的一般自我效能感量表评价患者效能感。（3）主观幸福感：根据纽芬兰纪念大学幸福感量表（MUNSH）对患者主观幸福感进行评价，总分为24～24分。医疗满意度经问卷调查得知，分为非常满意，满意和一般三个级别，总满意度=（非常满意+满意）/总例数。

1.5统计学方法

采用SPSS14.0统计软件进行统计学处理。组间比较采用单因素方差分析，或x2检验，计量资料采用t检验，P

2.结果

2.1两组患者高血压相关知识知晓情况

两组患者实施不同干预方式前相比，对高血压相关知识知晓率均无明显差异，经统计学分析，P均>0.05。实施不同干预后，观察组患者知晓率显著增加，且明显高于对照组患者，经统计学分析，P均

2.2两组患者血压控制情况

两组患者经不同方案干预后血压均有良好改善，观察组患者平均收缩压及平均舒张压均要低于对照组（P

2.3两组患者干预前后生活质量评分

分别于两组患者实施不同医疗服务干预前及干预后3个月行生活质量评估，可见观察组患者干预后生活质量三个方面评分分值均明显高于对照组干预后（P均

2.4两组患者对医疗满意度调查

患者经相应干预3个月后行医疗满意度问卷调查，结果显示观察组患者总满意度达100%，显著高于对照组的74%（P

3.讨论

根据我国第六次人口普查公报显示，65岁及以上人口比例占8.87%，老龄人口超过1.77亿，且每年以近800万数度增加。预计到2050年，中国老龄人口将达到总人口的三分之一。老年人口总患病率为80%，是总人口患病率的3.3倍。在老年人的死亡原因中，慢性非传染性疾病成为老年人的头号杀手。在中国，有80%的老年人是由于慢性非感染性疾病而去世。目前我国高血压患者至少有两个亿，60岁及以上人群高血压的患病率为49%。约每两位60岁以上人中就有1人患高血压。老年高血压将为个人及国家带来巨大的经济负担。因此，做好社区老年高血压患者的管理成为重点工作之一。

社区家庭医生责任制通过成立以全科医生为主体的“全科服务团队”，实施一定地域、人群的服务责任制，研究发现该服务模式具有集医疗、预防、保健、康复、计划生育和健康教育为一体的服务特色。该模式可通过建立居民健康档案，有针对性的进行全程疾病干预和健康管理，该服漳J接行提高了社区居民的健康知识知晓率、社区卫生服务机构的利用率和糖尿病患者的生存质量。针对高血压这种慢性疾病，应该长期进行管理，针对高血压患者的保健服务不应该以治愈为目的，而是应该帮助患者以稳定病情、改善健康功能、提高生活质量、降低医疗保健费用为目的。因此针对患者的各种可以控制的危险因素开展规范化的管理显得尤为重要。

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关键词 高血压 社区卫生 防治干预 体会

高血压是一种全球性的慢性病，其发病率随着生活水平的提高和人口老龄化而逐年上升。高血压病作为心脑血管疾病的重要危险因素，会导致心、脑、肾、血管、眼底的结构和功能的改变和损害，进而引起相关疾病。卫生部已经把高血压的控制正式列入社区卫生服务内容，使之成为社区卫生服务的重要工作任务。

实践证明，控制高血压病最有效的方法是社区防治。社区高血压综合防治工作的有效实施可以为社区居民提供个体化指导连续性、综合性、可及性卫生服务，创造有利于健康的环境，对人群高血压控制起到了积极的作用，是防治高血压的一种有效途径。

确定干预目标

初期目标：提高居民高血压防治知识的知晓率、定期测量血压率、提高人群运动参与率、控制食盐的摄入量和提高高血压病人的服药率。

中期目标：提高高血压管理率和控制率、改变不良的生活方式、减少药物依赖性和由此产生的并发症。

远期目标：有效预防和控制高血压、改善居民健康状况、降低心脑血管的发病率和死亡率。

干预对象

干预对象：笔者于2006年3月～2006 年9月对旺苍县静乐寺社区老年高血压患者进行调查和分析。

该社区人口老龄化现象比较严重，达到了29%，其中患有高血压病及高危人群占人口比例的16%。本调查以213例有明确诊断的高血压患者（其中683例高危群）为干预对象。其中男性117例，女性96例；50～69岁161例，占75.5%；合并有 2种及以上并发症者 52例。平均血压152/92mmHg，最高收缩压(SB)169mmHg，最高舒张压(DB)113mmHg。

干预方法

问卷调查：本研究采用重问卷调查法进行。先通过宣传单、发放高血压知识问卷、居委卫生干部宣传等手段进行社区动员，随机地将自愿参加者分为干预组(接受高血压自我管理课程及医生定期随访)和对照组(日常的三级管理服务)。干预前共填写并回收有效问卷220份，其中高血压患者144份、高危人群76份。干预后6个月进行随访调查，并回收有效问卷205份，其中高血压患者134份、高危人群71份。血压测量由社区医生完成，通过比较干预前后各指标的变化来了解干预效果。所有调查结果均输入EpiData，并运用SSS工具软件进行统计分析。

开展免费测量活动，对高血压患者进行生活指导。控制高血压是慢性病防治的首要任务。在具体措施上可以组织社区卫生服务站医生与高血压患者、高危人群建立合作关系，由管理经验丰富的医师强化干预，对高血压患者和高危人群的饮食、运动、服药给予个体化指导并定期填写随访记录，参照血压动态变化调整措施；开展社区血压免费测量活动，对初诊高血压患者进行动态血压监测，排除假性高血压，使高血压的检出率有所下降。

结 果

对自身健康状况的了解：调查表明，参与调查的社区居民普遍关注高血压病的防治工作。高血压患者对自身所患疾病比较关心。85.3 %的患者了解血压的正常范围，77%的病人了解长久症状，81.6%的病人能说出所用药物的名称与用法。这些调查结果说明患者对疾病比较关心，希望得到健康指导，掌握相关保健知识。

对高血压知识的知晓率：干预后高血压患者和高危人群在相关知识知晓率方面较干预前有所提高，尤其是对高血压诊断标准的掌握程度有明显上升，自我技能掌握方面比干预前普遍有所提高，控制体重由原来的41.2%上升至71.3%(＜0、01)；限盐由原来的62.4%上升至89.1%(＜0、01)。经过干预，患者顺从性提高显著(＜0.05)；血压值差异显著(＜0.01)，各年龄组SB、DB干预后都有不同程度的下降，其中SB以45～84年龄段显著(＜0.01)，DB以45～74年龄段显著(＜0.01)。1年内测量过血压的人数由40.6%上升为67.2%，从未测量过血压的人数由31.2%下降为7.5%。干预组、对照组6个月血压值变化比较可见，干预组的收缩压和舒张压6个月的平均下降值均大于对照组。上述评价结果经统计学处理，有显著性差异。

讨 论

高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。我国1991年对15岁以上94万人群抽样普查，高血压标化患病率为11.26%，与1979～1980年相比，10年间患病率增加25%。据世界卫生组织预测，至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管病将占首位。

为了遏制这一心血管病高峰的到来，保证人民健康，保证下一世纪我国经济的可持续发展，在全国范围内大力开展高血压病的防治，积极治疗高血压病患者，同时控制整个人群的血压水平，已刻不容缓。治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率。高血压患者的心血管病危险是多因素的，因此，高血压的治疗还应包括影响高血压患者的其他危险因素的治疗。虽然严重高血压造成的死亡率和罹患率最高，但人群中轻、中度高血压的影响面最广，故防治应以此为重点。

高血压是多因素疾病，临床治疗中应根据病人的临床表现、遗传、社会和个性背景，因人而异地作最佳选择。

高血压病的治疗和预防需要经过长期的综合治疗和居民自身的努力。社区是居民特别是老年人重要的生活和活动场所，也是防治高血压的重要场所。高血压的预防与治疗是社区卫生服务的重要内容之一，高血压预防的目的在于通过药物和非药物手段把血压降到理想水平，最大限度地减少心、脑、肾等靶器官损害，从而促进社区居民身体健康，提高生活水平。

强化健康教育，重视饮食健康。社区卫生服务人员应该有计划、有组织、有系统地鼓励社区居民改变不良的生活方式，提高患者的自我保护意识，促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，从而祛除高血压的危险因素，保证高血压防治工作的良好进行。健康教育是预防和控制高血压的基础和前提。有研究表明，有效的健康教育可以帮助人们建立起一个良好的生活方式，逐步减少对药物依赖，从而减少药品对人体的不良反应。因此，可以在不同场合、不同媒体中，用不同的方式对高血压的并发症及死亡原因进行宣传，强化科学知识、普及实用技能，从而吸引重点目标人群，使社区居民和高血压患者认识到高血压病的危害，树立预防高血压的健康意识，增强治疗信心，从而达到良好的治疗效果。社区卫生服务可以通过宣传使居民了解高血压病的病因、临床表现、诊断、治疗及护理知识，使病人对高血压病有一个正确客观的认识。对于一般人群，应该使他们能够了解到良好的饮食习惯直接关系到治疗的成功与否，如低盐、低脂低热量的饮食原则，饮食结构的合理搭配；预防高血压，做菜少加盐；鼓励患者戒烟限酒；鼓励患者进行适度的体育锻炼；鼓励居民学会血压的自我监测等等。另外，可以通过组织高血压病人俱乐部进行病人的自我教育。通过病人的自我教育与病人间的相互支持，来促进病人调整原有的不良生活方式，增进病人的相关知识。

鼓励病人学会自我管理。在社区开展高血压自我管理，不仅有利于患者正确认识和对待疾病，也有利于患者掌握自我管理疾病的知识和技能，养成良好的行为习惯，采取积极和正确的行为来控制疾病。社区高血压自我管理模式所指的是，病人在医务人员的协助下，承担一定的预防性或治疗性活动。这种疾病管理模式不仅成本较低，而且克服了传统的高血压三级管理覆盖面不广的弊端。它非常强调医患双方的共同参与及病人对自身健康的责任及潜能。社区医生可以通过咨询、讲座和小册子等形式把疾病的防治知识和方法告诉患者，让患者在日常生活中自行实践，改变不良的生活方式，养成良好的行为习惯，从而控制血压。实践表明，造成高血压疾病的因素很多，但如果能够采取积极的预防措施，也能有效地控制或避免高血压病的发生。因此，社区卫生服务人员要鼓励和指导高血压患者和社区居民在日常生活中注意饮食疗法，控制饮食中食盐的摄入量，控制体重，杜绝生活中的不良嗜好如大量吸烟、嗜酒、饮食多油腻等等，还要注意鼓励社区居民加强体育锻炼，从而降低高血压危险因素。

充分发挥政府职能，实施分级管理。高血压防治是一项全社会参与并对健康负责的系统工程，是一个涉及政策、环境、经费以及个人行为等多方面的复杂活动。政府重视与否直接影响社区高血压防治的成效。社区高血压防治需要卫生、财政、民政、计生委、老龄委、妇联等多部门的协作，使干预计划能够得到及时的修订。同时，为了进一步加强对高血压病人的综合干预，可以利用社区卫生服务中心为社区居民免费测量血压和体重，按血压水平的定义分类，将数据输入计算机，对高血压病人进行分级管理：对重度高血压病人采用一级管理，立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗，并且密切观察，每周最少测量1次血压；对中度高血压病人采用二级管理，先观察3～6个月患者的血压及其他危险因素的变化，然后决定是否开始药物治疗；对轻度高血压病人采用三级管理，重点是监测血压及其他危险因素，然后决定是否开始药物治疗。同时，社区卫生服务机构可以为社区居民建立健康档案。社区卫生服务人员可以定期进行随访高血压患者，将随访记录的有关数据存入高血压病人档案，以便对慢性病的发生进行监测，为进一步掌握社区慢性病发生和发展的趋势做好准备。只有在政府重视的基础上，由政府出面进行各部门间的协调，才能形成合力做好社区高血压防治工作，从而建立和完善从预防、检测到治疗、反馈的防治体系，才能够对社区高血压病人做到早期发现，并针对患者具体情况进行治疗和管理，从而保证干预质量，保证高血压社区防治的可持续发展。

加强社区卫生服务人员的专业技能培训。要有效的实现高血压防治的干预工作，就必须重视社区卫生服务人员的专业技能培训。由于当前有些社区卫生服务人员对于高血压控制与治疗的经验知识不足，给高血压的社区防治带来不少困难。血压得不到有效的控制必将降低高血压防治的成本效益，也会削弱高血压病人对高血压防治的积极性，对以后的社区其他慢性病防治造成负面影响。因此，定期定点给高血压病人测量血压就成了进行高血压社区防治的一个重要手段。然而，通过对社区高血压防治工作的调查发现，有些测量血压的医生只是在为检查其工作量提供依据，他们只将测量的血压值记录在册，告诉病人也只是正常与不正常，而不是让病人知晓自身的血压值，这并不利于高血压的控制工作。 还有些工作人员自身的专业知识不过关，对于高血压病人的护理指导不到位，有相当部分的高血压病人其血压持续数月异常，而所服抗高血压药物并没有丝毫的调整。反之，部分高血压病人已经将血压控制到正常数月，反而调整药物，结果其血压就增高。因此，在当前社区高血压防治工作中，应注重培养社区卫生服务人员的专业知识和技术水平，采取多种形式对高血压防治专业队伍进行培训，使他们及时了解高血压病防治研究新进展，促使社区卫生服务人员由专科向全科发展，正确指导社区居民防病治病从而使高血压病防治工作持续、有效地落实，使高血压这种常见的社区慢性病得到有效的控制。

参考文献

1 吴锡桂.对我国高血压防治的建议.高血压杂志，1997，5(2)：79280

2 张莹，王宪，颜小朗.成都市黄瓦辖区初级卫生保健基线调查报告.中国卫生事业管理杂志，1997，10(112)

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一、基本公共卫生服务项目开展落实情况

（一）、居民健康档案工作

根据《2010年基本公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案》要求，在区卫生局统一部署下，我院于今年3月份开展了2010年建立居民健康档案工作。

一是争取领导重视，搞好综合协调。为迅速落实建档工作，我院多次向办事处 居会等基层管理组织单位进行协调与沟通，得到党委政府的大力支持，分管领导亲自组织召开协调会，亲自安排部署，使居委会对居民健康档案工作十分重视，每个辖区都安排专人负责协助建档工作。

二是加强组织领导，落实工作责任。为确保居民健康档案工作的顺利进行，我站专门成立了由站长任组长的居民健康档案工作领导小组，加强整个街道居民健康档案工作组织领导，制定了操作性强、切实可行的实施方案。成立专门建档工作小组和居民健康体检小组相互积极配合采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。

三、是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我辖区居民主动参与建档意识，我站大力宣传发放各类宣传材料让每一名社区居民了解居民健康档案，积极主动配合我院建档工作小组顺利完成居民建档工作。

四、加强人员培训，强化服务意识。为确保居民健康档案保质保量完成，我站对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。

截止2010年11月底，我站共为七社区居民建立家庭健康档案纸质档案3974份，并把纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统。

（二）、老年人健康管理工作

根据《包头市2010年基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院开展了老年人健康管理服务项目。

一、结合建立居民健康档案对我街道65岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查及空腹血糖测试，并提供自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民一年后进行下一次免费健康检查。

截止2010年11月，我院共登记管理65岁及以上老年220人。并按要求录入市居民电子健康档案系统。

（三）、慢性病管理工作

为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《包头市2010年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院对我社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握我街道高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。

1、高血压患者管理

一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。

二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。

截止2010年11月，我站共登记管理并提供随访高血压患者为204人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

2、2型糖尿病患者管理

一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。

二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和空腹血糖测试）。

截止2010年11月，我站共登记管理并提供随访的糖尿病患者为125人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

（四）、健康教育工作 一是严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实区卫生局及上级部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康宣教、设置宣传栏的各种方式，针对重点人群、重点疾病和我苏木主要卫生问题和危险因素开展健康教育和健康促进活动。

今年共举办各类知识讲座和健康咨询活动15次，发放各类宣传材料12200余份，更换宣传栏内容48次。

（五）、传染病报告与处理工作

一是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》以及传染病报告与处理规范要求，建立健全了传染病报告管理制度。

二是定期对本单位人员进行传染病防治知识、技能的培训；采取多种形式对我街道社区居民进行传染病防制知识的宣传教育，提高了社区居民传染病防制知识的知晓率。

三是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》要求严格执行传染病报告制度。

二、基本公共卫生服务项目工作中存在的困难

2010年基本公共卫生服务项目工作虽然取得了一定的成效，但也存在如下困难：

（一）、基本公共卫生服务项目资金投入不足，制约了基本卫生服务的发展。

（二）、人才缺乏，全科医师人员不足，影响了基本公共卫生服务项目的开展进度。

（三）、缺乏有效的激励机制，降低了社区卫生服务机构工作人员工作热情。

（四）、居民基本卫生服务认识存有距离，上门建档和随访主动配合存在一定困难。

三、下步工作打算

（一）、争取地方政府支持，强化职能，加大基本公共卫生服务项目资金投入。

（二）、加大宣传力度，认真开展基本公共卫生服务项目工作，通过宣传—吸引—再宣传，以逐步改变社区居民的陈旧观念，促使其自愿参与到社区卫生服务中来。

（三）、加强专业技术队伍建设，提高基本公共卫生服务水平。

（四）、配套合理的激励机制，提高工作人员工作热情。

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关键词 高血压 综合干预 效果评价

高血压是一种全球性的慢性病其发病率随着生活水平的提高和人口老龄化而逐年上升。高血压病作为心脑血管疾病的重要危险因素会导致心、脑、肾、血管、眼底的结构和功能的改变和损害进而引起相关疾病。本研究旨在通过健康教育和危险因素等综合干预提高社区高血压人群的服药率改变不良生活习惯以有效地控制血压减少并发症。

资料和方法

研究对象:选取住院的高血压患者1例将其分为两组干预组接受高血压自我管理课程及医生定期随访和对照组日常的三级管理服务。其中干预组7例男 9例女1例年龄 ～95岁平均年龄71±1岁;对照组7例男例女 例年龄51～98岁平均年龄7±1岁。

高血压诊断标准:按中国高血压防治指南的标准:未服用降压药物情况下收缩压SBP≥1mmHg舒张压DBP≥9mmHg。

主要综合干预措施:①通过各种形式的健康教育活动促使高血压病人改变生活行为方式包括减少食盐摄入、戒烟限酒、合理饮食、运动锻炼等。②对干预组病人设立健康卡由社区医生每个月上门1次进行监测管理指导用药和饮食。

统计学处理:测得数据用均数±标准差展示采用t检验和X检验。

结 果

对高血压知识的知晓率:干预组在相关知识知晓率方面较对照组有所提高尤其是对高血压诊断标准的掌握程度有明显上升自我技能掌握方面比干预前普遍有所提高。见表1。

高血压病人主要不良生活行为改变:①限盐:干预组7年限盐饮食人数占6%8年占891%经统计学分析干预前后限盐率差异有显著性P5。②吸烟:干预组7年吸烟人数占7%8年占1%经统计学分析干预前后吸烟率有显著性差异P5。③饮酒:干预组7年饮酒人数占%8年为11%经统计学分析干预前后饮酒率差异有显著性P5。④运动锻炼:干预组7年参加运动锻炼人数占795%8年占9%经统计学分析干预前后差异有显著性P5。⑤体重控制:干预组7年体重控制达标人数占1%8年占71%经统计学分析干预前后差异有显著性P5。

高血压病人服药率:通过社区干预后干预组高血压病人按医生要求正规服药率由7年的6%提高到8年的715%经统计学分析干预前后有显著差异P

高血压的控制:干预组高血压人群经1年综合防治后血压控制达标人数由7年的%上升至8年的71%经统计学分析干预前后差异有显著性P5。

讨 论

高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和或舒张压增高,常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变以器官重构塑为特征的全身性疾病。

篇14

参与涉及公共卫生工作队伍建设、医院院区规划、房屋建设、公共场所及设施配置、饮食饮水等工作的开展。

2、承担医院公共卫生规划、计划、工作方案和制度起草工作，负责医院公共卫生管理制度、规划、计划、方案和上级检查及活动的组织、落实、督查、考核与总结汇报工作，

3、承担各种涉及公共卫生的法律法规和各种规范要求、制度、技能的组织、培训指导和考核工作。

4、承担医院传染病管理、传染病上报流程指导和传染病信息规范收集、上报工作；承担发热门诊、肠道门诊建设指导与督查工作；

承担突发公共卫生事件风险排查、收集和信息上报工作，参与医院应急预案制（修）订和风险评估，负责医院突发事件和突发公共卫生事件涉及公共卫生处理工作，参与协调与联络。

5、承担医院放射卫生、职业防护及职业暴露管理与指导工作。

承担医院职工健康档案建设与管理工作，承担院区居民儿童健康管理服务、孕产妇健康管理服务、老年人健康管理服务、高血压患者健康管理服务、2型糖尿病患者健康管理服务、重发精神疾病患者管理服务。