医疗案件纠纷精选(五篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的5篇医疗案件纠纷，期待它们能激发您的灵感。

篇1

【中图分类号】i3915．13；r05

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(20__)02—0075—02

<最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中第4

条第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构

就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗

过错承担举证责任”。规定了医疗机构在医疗行为侵权诉

讼中的举证责任。这是中国司法中的巨大改革，有利于医

疗侵权的受害者主张自己的权利，要求医疗机构及其工作

人员依法、依规范行医，并依法举证维护自己的权利，体现

了司法公正，充分保护弱者，是司法的一大进步。但在司法

实践中，医疗纠纷案件，是否都是医疗侵权案件，是否都由

医疗机构承担举证责任，这也是司法实践中不可回避的问

题。有些法院，将医疗纠纷案件都作为医疗侵权诉讼立案

审理，都要求医疗机构承担举证责任，医疗机构及其工作人

员虽说具有医学知识优势，也不能完全做到举证。

案例

【案例1】肖某，女，29岁。于1997年8月21日8时以

停经40周腹痛2小时入院待产，产前诊断：孕2产l孕40

周，右枕前位。当日9时40分破水，10时5分顺产一男活

婴，评9～10分，产程时间为第一期4 h，第二期5 min，第三

期5 rain。要儿身长55 cln，体重4．8 kg，吸痰吸氧后评10

分。并进行了双前臂的卡介苗、乙肝疫苗注射。住院观察6

h，产妇、新生儿良好，于下午4时出院。新生儿外祖母述：

当晚9时给新生儿洗澡发现新生儿右前臂运动障碍。于出

院后第二天上午就诊，诊断为右臂丛神经损伤。二年后新

生儿外祖母就此向医院提起医疗纠纷，未果，向法院提

讼。在诉讼过程中，医院提出已超诉讼时效；法院要求医院

举证，医院在场接生、称体重、量身长、注射卡介苗、包裹要

儿及值班医护人员均证明，并有病历记载新生儿良好，观察

6 h新生儿良好出院。因其母亲智力不健全，医院认为新生

儿离院后而造成的右臂丛神经损伤，与医院无关。但法院

则要求医院继续举证，医院的医务人员，对新生儿离院后的

情况是举不出证据的。一审法院以医院举证不能，判决赔

偿患儿家属6万余元。目前此案仍在上诉之中。

【案例2】王某，男，28天。于20__年12月20日因右

斜疝嵌顿24 h入某医院，行急诊手术，术中切开疝囊见有

淡红色渗出液体，内容物为末端回肠，局部高度水肿，变紫

黑色，长15em，用普鲁卡因闭封，用盐水纱布热敷30 rain，

见嵌顿的肠管蠕动，颜色变淡，表面出现光泽，动脉搏动良

好，还纳其入腹，行疝囊结扎，修补内环，行费格森氏法修补

前壁，手术顺利，住院l1天出院。术后两个月，家属发现右

缺如，5个月后，以患儿被切为由向医院提出医疗

纠纷。经市医疗事故技术鉴定委员会鉴定认为：王某右睾

丸缺如原因可能为：(1)由于斜疝嵌顿时间较长(24 h)，精

索血管受压缺血致萎缩；(2)术中将右随肠管还纳

带入腹股沟或腹腔而萎缩；(3)切除远端疝囊将右误切

等；并建议手术探查右情况。据医院手术医生回忆，术

中见到患儿右并将其放于右阴囊入口处，确实没有切

除任何东西。法院认为鉴定结论不是惟一的，要求医院方

继续举证。而患者家属不同意手术探查，医疗机构举证困

· 76 ·

难。法院认为医疗机构不能举证，则要承担败诉的后果。

无奈医院又提出了省级医疗事故鉴定，本案仍在审理之中。

【案例3】冯某于20__年因高血压在本院住院，医生根

据病人叙述的病史记录病历，既往高血压病史2年。出院

后，保险公司根据病史拒绝给付保险费。病人家属要求医

生改病历中的病史，医生不能满足其要求。病人家属以医

生将病史2天误写为2年而侵权，将医院和医生告上法庭。

法院根据医院提供的病历，曾有3位医生及护士记录中先

后均有高血压病史2年的记载，一审法院认定高血压病史2

年，判决原告败诉。原告不服，正在上诉之中。

讨论

笔者认为医疗侵权诉讼举证责任倒置，应首先确定医

疗纠纷案件为医疗侵权。医疗侵权是在医疗过程中，医疗

行为违反了医疗管理法律法规，医疗规章、常规，侵犯了患

者的权利，造成医疗后果。这里首先应认定有医疗后果，即

医疗行为所致的后果；其次应认定医疗行为有违反了医疗

管理法律，法规，医疗规章、常规，侵犯了患者的权利的情

形。而由于疾病和医疗以外的因素造成的后果产生的纠

纷，如：案例1，新生儿出生住院观察6小时良好出院，这有

法律与医学杂志20__年第10卷(第2期)

病历和医护人员证明。病人出院后发生的情况医务人员是

无法举证的，此类案件不应作为医疗侵权案件受理。在现

实司法过程中，多数法院把与医疗有关的案件都以医疗侵

权案件立案受理显然不妥，应当进行具体分析。对在医疗

过程中发生的情况，医疗机构应当举证证明在医疗过程中

的医疗行为符合医疗管理法律法规、医疗规章、常规，或者

违反了有关法规的行为与损害结果无因果关系，不能要求

医疗机构承担证明损害结果原因的责任。因为疾病本身具

有很大个体差异及医学发展对疾病的认识也有很大的局限

性，医疗过程本身是一个复杂的过程，医务人员不可能都能

说得清楚，这是由医疗本身的特殊性所决定的。因此，在案

例2中让医疗机构继续举证，病人不配合实属困难。案例3

中，病史记录 是医生的行为，是根据病人的叙述而记录的医

疗行为，病人家属认为医生记录有误而提出侵权诉讼，医院

也很难举证。医疗纠纷诉讼案件，举证责任应以医疗机构

为主，但也应当考虑到医疗服务及对象的特殊性，注意其举

证的能力限度，这样才能真正实现举证责任合理的分配，实

篇2

医疗纠纷案件的特点

案件数量增长较快

随着医疗科技水平和人民生活水平的提高、医疗组织规模的扩展、就医人数的增加，人民法院审理的医疗纠纷案件逐年上升，但原有的案件统计模式不能全面地反映这类案件的真实数量，因为有关统计案由是医疗事故损害赔偿纠纷，而事实上患者多以人身损害赔偿纠纷。有鉴于此，于今年4月1日起施行的《民事案件案由规定》增加了医疗损害赔偿纠纷案由，且没有再区分医疗事故赔偿纠纷和医疗过错责任赔偿纠纷。

纠纷类型涉及医疗行为的各个环节

从审判实践看，医疗纠纷涵盖了医疗行为引发的纠纷和非医疗行为引发的纠纷。因医疗行为引发的纠纷包括：患者认为医疗机构误诊误治的；患者认为医疗机构采取的医疗措施不当的；患者认为医疗机构治疗不及时的；患者认为手术不当或手术错误的；因药物损害发生的等。非医疗行为引发的纠纷包括：患者认为医疗机构没有履行告知义务的；诊治过程中输血或使用血液制品感染病毒引发的；患者认为护理不当的；医学美容、整形等发生的；因医疗用具存在产品缺陷引发的；患者认为医疗机构管理不善、未按规定标准收费、涂改病历资料而引发的；医疗机构要求患者按照医疗服务合同支付医疗费用的等。其中，有些纠纷包含多种原因，呈复合状态。

事实认定方面的疑难复杂问题多

鉴于医学具有强烈的人文色彩和很强的实践性，以及医疗行为具有的高风险性和一定的未知性，这类案件中的法律真实与客观真实更难统一，医疗过失与医疗风险不易区分。囿于种种原因，医学会所作医疗事故技术鉴定的公正性、客观性仍受质疑。一些鉴定结论虽然认定不构成医疗事故，但同时又承认医疗行为“存在不足”，造成当事人不信不服，由此引发医疗过错鉴定。

法律适用不统一的现象较为突出

几年来，医疗纠纷案件法律适用“二元化”的现象一直未能得以统一，特别是对“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷”确定赔偿项目和赔偿标准时，是适用人身损害赔偿司法解释，还是参照《医疗事故处理条例》，存在认识上的分歧。此外，还有医疗赔偿案件是否适用公平责任原则等法律适用问题。在这些法律适用问题的背后，隐藏着民事法律普遍性和医疗服务特殊性，保护患者合法权益与促进医学科学进步等诸多矛盾。

案件审理周期长

由于医疗纠纷案件经常涉及专业性知识，需要通过鉴定甚至重新鉴定、再次鉴定才能解决。受鉴定因素的制约，人民法院审理这类案件不得不办理审限中止等手续，以致医疗纠纷案件特别是医疗赔偿案件的审理周期明显超过其他民事案件。

双方当事人矛盾尖锐，化解矛盾难度较大

医疗纠纷往往在患者出现伤亡的情况下产生，由于患者或其亲属情绪波动较大，加之与医疗机构的沟通不畅，容易引发矛盾或导致矛盾激化，纠纷升级，甚至引发围攻医院、伤害医生的恶性事件。另一方面，进入诉讼程序后，医患双方当事人之间的对立情绪突出，人民法院在审理这类案件时，化解矛盾、平息纠纷、维护稳定的工作难度要大于其他民事案件。

处理医疗纠纷的对策和建议

作为社会问题之一的医疗纠纷，是在多种因素的共同作用下形成的。为了妥善处理医疗纠纷，构建和谐的医患关系，需要建立积极的纠纷预防机制，从源头上控制纠纷的发生；加大对纠纷的处置力度，认真采取补救措施；完善医疗纠纷鉴定制度，保证医疗事故技术鉴定工作的中立性；拓宽纠纷解决渠道，探索建立多元化的纠纷解决机制等。就法院民事审判工作而言，可以从以下几个方面着眼和入手。

正确认识“医”和“法”的关系

对此，美国著名法官卡多佐在纽约医学会的演讲中指出，“医生依然是奇迹的创造者，是占卜家，我们饱受病痛折磨时，会求助于他们对人体五脏六腑的认识。健康时，我们可能嘲笑他；痛苦时，却会召唤他。法官仍然是希腊的西弥斯，如果你落入她的权杖，她就会宣告你的神秘劫数。你可能听不懂她的话，她却能让你体会到它们的效果。因此，对其他人而言，我们都是神秘人物。”我国学者陈也精辟地指出，医与法都在追求结果的确定性，但是两者的方式不同。在各自宗旨的实现机制中，法是用一般约束具体，医是用一般认识具体。在处理个案时，法律规范是一个适用过程，医学规范是一个适应过程。因此，在法的领域，法理上可以假定对任何具体纠纷都可以作出法律上是正确的判决；而在医的领域，无论医术多么高明、医生多么努力，医学理论也不能假定对具体患者的诊断都会正确，对具体疾病的治疗都有效果。所以，当用法律评价和规范医疗活动时，只能要求行医者在医疗过程中尽责，而不能要求其医疗结果正确。这些论述对正确妥善处理医疗纠纷案件具有一定的借鉴意义。

实行专业化审判，合理参与鉴定工作

实行专业化审判，是把“医”和“法”有机结合起来，不断提高审理医疗纠纷案件质量和效率的有效途径。从现状看，多数中级法院和大部分基层法院在民事审判庭内设立了专门审判医疗纠纷案件的专业合议庭或主审法官，一些法院注重发挥人民陪审员中的医学专家的作用，有的法院还尝试由具有法官资格的法医参与合议庭，取得了较好的效果。针对医疗纠纷案件的特点，有必要在推行和深化专业化审判上下功夫，还有必要在主审法官参与鉴定程序、监督鉴定工作上下功夫，通过旁听鉴定过程和与医学专家探讨，有利于更多地掌握医学知识，更加准确地掌握案情，更加做到“两个效果”的统一。

强化诉讼调解，推进诉调对接

相对于其他民事案件，医疗纠纷案件更难处理，也就更应强调调解。在民事法官的不懈努力下，医疗纠纷案件的调解撤诉率呈现出良好的势头。近来，一些基层法院创新医疗纠纷案件调解机制，推出了诉前先调解、立案先鉴定等新举措，反响较好。同时，近几年来，江苏省法院大力开展“诉调对接”工作，积极参与大调解机制的构建，取得了突出的成效。将医疗纠纷案件纳入“诉调对接”的范围，是今后工作的重点之一。在这方面有很多工作要做。

篇3

【中图分类号】r919．4

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(20__)04—0258-04

中毒性案件是法医学鉴定的一个重要内容。目前

中毒法医学鉴定的任务主要是解决是否中毒、中毒时

间、毒物种类及毒物量、案件性质等。然而随着人们的

医疗意识的增强．近年来由中毒后产生的医疗纠纷案

件时有报道．尤其集中在患者的死亡是由中毒直接导

致．还是由医疗行为的不当引起。这为中毒的法医学

鉴定提出了新的课题。由于中毒性案件的鉴定有时本

身就存在相当大的难度，病史采集的不确定性及中毒

者不配合治疗又可使这类案件更加复杂，因此，中毒

引起的医疗过失的判断主要还是遵循中毒性疾病的

诊治原则。笔者就我院发生的中毒救治医疗纠纷案

件．结合文献分析，对目前由中毒所致的医疗纠纷的

原因及中毒救治的医疗过失的判断原则概述如下，以

期与法医工作者共同探讨。

一

、中毒引起的医疗纠纷的常见原因

和其他医疗纠纷一样，中毒救治引起的医疗纠纷

在诊疗的各个环节都可能发生，如：诊断过程、治疗过

程、护理过程等。各种可能发生的医疗纠纷的原因在

中毒性案件中也可能会出现，如：药物过敏、输液过快

等，用药不当、治疗性的操作不当等。但相对而言，由

中毒救治引起的医疗纠纷的原因还是具有其独特的

特点。主要表现在以下方面。

(一)中毒物诊断不清

中毒者被急送至医院后．常常要求医务工作者尽

快判断中毒物并进行相应的治疗。因此毒物不明或误

诊误治是中毒性案件中容易发生的环节。在临床实践

中可能会有一些客观的原因．如病情严重不能获得准

确病史，或病人不配合治疗故意隐瞒病史或歪曲病

史，导致诊断困难或误导医务工作者做出错误诊断。

但在实际发生的中毒性医疗纠纷案件中，往往由于医

务工作者采集病史不详细、查体或观察病情变化不够

仔细等原因引起。由于诊断不明，导致延误治疗或者

治疗不当．促进或导致中毒患者死亡的发生。例如葛

焕琦等曾报道一例由于室外煤气管泄露导致一氧化

碳中毒者．临床上有一氧化碳中毒表现，但由于经治

医师没有详细询问病史而误诊为安眠药中毒，导致延

误治疗而死亡『例1]。⋯ 黄天德等曾报道2例他人投

毒致毒鼠强中毒的患者，临床上有频繁抽搐等中毒表

现，且缺乏有机磷中毒症状和体征．在已有医生对诊

断提出疑问的情况下，仍一味按照有机磷中毒治疗，

最后又导致阿托品中毒而相继死亡『例2]。_2]

(二)毒物清除不力或未进行清除毒物治疗

清除毒物常是中毒治疗的关键步骤。部分中毒患

者，虽然中毒物不明，但若能及时有效地清除毒物，将

中毒降到最小程度．仍有相当一部分患者可以通过积

极救治得到有效的救治。但有时临床医师没有采取相

应措施．或违反了治疗原则．对中毒物清除不力甚至

未进行清除毒物的治疗，促进了死亡的发生。如我院

曾解剖一例．家属向医院提供病史患者可能是药物中

毒(药物不明)，并提出洗胃治疗，但经治医师武断地

凭临床经念，未对患者实施洗胃．后经尸检及胃内容

物毒理检测证实为眩晕停中毒死亡『例3]。另一集体

毒鼠强中毒案例中．一人因病情较重转至上级医院，

后下级医院电话通知该患者可能是毒鼠强中毒，但上

级医院却仍按照神经系统疾病处理，未对患者实施洗

胃．延误了洗胃时机，患者于17小时后死亡，而下级

医院陆续收治的中毒者均及时洗胃，全部救治成功

[例4]。某职工医院曾发生一例有机磷中毒者，虽进行

洗胃治疗．但忽略了对污染了毒物的皮肤、毛发等进

行彻底清洗，最终出现再次中毒，导致病情反跳而死

亡[例5]。

(三)洗胃操作不当

对口服毒物中毒而言，洗胃是有效且重要的清除

毒物的手段之一。但如有操作不当，可引起致命性的

并发症，成为中毒性案件发生医疗纠纷的重要原因之

[作者简介]谢英(1971一)，女，[]jii省内江市人，在读硕士研究生，从事法医病理学研究。rrel：+86-028-85446597；e-mail：xieyi“g1o24@126．corn

法律与医学杂志20__年第l2卷(第4期)

一

。这些并发症包括胃破裂或穿孔、水中毒、上消化道

大出血、窒息等。如雷后康曾报道一例酒精中毒的患

者，在洗胃过程中由于注入过多气体导致极度胃扩张

和上消化道出血死亡[例6]。[3]于爱萍曾报道酒后服

乐果中毒者．在洗胃中发生肠穿孑l．后经救治无效死

亡[例7]。[4]某乡镇医院对一例服用农药中毒昏迷者

进行洗胃时．误将导管插入气管中导致肺水肿死亡

[例8]。洗胃液选择不当，也常引发一些医疗纠纷发

生。

二、医疗行为是否存在过错的鉴定

对中毒引起的医疗纠纷进行鉴定时，医方的医疗

行为是否存在过错，主要还是遵循中毒的诊治原则。

凡违反了基本诊治原则或常规操作规程．引起或促进

了患者的死亡，均可认为医疗行为存在过错。笔者就

中毒一般急救原则叙述如下。

中毒患者一经发现，一般被送往医院急诊救治．

因此该类医疗纠纷主要发生在医院急诊室及重症监

护室。因此，急诊室医师必须进行这方面的技能培训．

而icu的医生也应该具备这方面的技能，以防一些病

人未经适当的治疗就转入icu而被遗漏救治。同时，

及时请专家会诊有助于确诊并保证病人接受有效的

救治。对不具备救治条件的医院应该及时转至上级医

院以免延误治疗。

(一)基本的生命支持

中毒病人的急救应首先按照abc原则，在基本的

生命支持基础上，同时进行清除毒物治疗。尽管不同

的中毒或药物过量引起的临床表现各不相同．但其主

要的具有生命威胁的毒性反应包括呼吸抑制、心率失

常、高血压、低血压、代谢性酸中毒、昏迷、癫痫发作、

低氧血症等。及时识别这些临床表现对进一步的急救

极为重要。通过询问病史、监测生命体征、彻底的临床

查体和动脉血气分析等可以及时发现这些并发症。

首先进行快速的呼吸、循环和中枢神经系统的评

估并给予适当的支持治疗。包括建立呼吸通道、循环

通道、辅助通气、吸氧、给予血管加压药及补液，纠正

电解质紊乱等以维持生命体征的稳定。有条件的医院

应尽量作动脉血气分析，因其和持续的支持治疗在中

毒的急救中极为重要。尽快评估呼吸和呕吐反射情

况．必要时尽早气管插管．尤其是伴有意识障碍并需

要洗胃的患者，进行持续呼吸状态监测，同时尽早建

立静脉通道并保持通畅以保证进一步的治疗。 基本的

生命支持是后续治疗的前提。

(二-)进行毒物检测

在以上基本生命支持的同时．应该努力识别中毒

物，估计毒物吸收量以及吸收时间。仔细询问病史，包

· 259 ·

括对病人家属、目击者、初诊医师、病人所处环境中的

具体细节(如药瓶、遗书)等的询问，以及详尽的临床

检查等可以为中毒的诊断和治疗提供相当有用的线

索，对中毒时间、类型、剂量、途径均有重要价值．也是

防止发生医疗纠纷的重要手段。如上述案例1和案例

2中，如医方能做到仔细询问病史、详尽的临床检查及

严密观察病情变化，纠纷应该可以避免。

有条件的医院可以进行综合性药物监测。毒物的

识别对后续治疗有重要的指导作用．尤其是那些具有

特异性治疗或特效解毒药的毒物的识别。一般而言，

检测出某种毒物对中毒类别的诊断有重要的价值．

如：从胃内容物中检测出毒鼠强、血液中检测出可卡

因等均有助于案件的定性。但值得注意的是．对药物

中毒而言．不宜盲目对检测出的药物种类做出药物中

毒的判断．法医工作者在鉴定中毒引起的医疗纠纷案

件时更应对药物检测的临床价值有清楚的认识：(1)

药物类别的检测对急性中毒病人的诊断和治疗帮助

可能不大，有时甚至不及病史和查体有用。虽然病史

提供的药物未必可靠．但完全依靠单独的药物监测也

有一定的缺陷。【5，6]检测出某种药物．并不能绝对说明

该患者就是该药物中毒．尚需结合患者发病快慢、是

否长期服用该药物、药物的血浓度是否达到中毒量综

合判断。如：尿液是药物及其代谢产物的最好监测标

本．但是尿液中发现药物不能断定与中毒物一定有

关。kulig曾统计在服用多种药物的患者中，准确的识

别毒物率低于5o％。[， (2)相反，药物量的检测对指导

进一步的治疗相当有用．尤其是以下药物中毒：扑热

息痛、阿司匹林、茶碱类药、铁、锂、酒精、异丙醇、乙烯

乙二醇、甲醇、地高辛以及抗惊厥药。

然而．有时在临床实践中由于病史采集的混乱和

体征不典型．患者有无中毒难以确定。这可能诱发一

些潜在的医疗纠纷．如案例3就是在没有确定中毒前

提下发生。因此一个无毒物摄人的标准对指导临床医

师的治疗和法医工作者的鉴定有重要意义。以下各条

提供了一个无毒物摄入的标准：l8 (1)接触物中只有

一种物质：(2)能明确鉴定该物质；(3)产品标签中无

任何提示中毒危险的文字；(4)病人不是故意接触毒

物；(5)必须明确接触该物质的途径；(6)必须知道病

人摄入该物质的大概剂量；(7)未观察到接触者有症

状：(8)病人应方便随诊或有负责的家长在场。该标准

要求只有全部满足上述各条标准才可考虑无毒物摄

入．否则均应按照可疑中毒处理。只要临床症状和体

征高度怀疑中毒，即使病史不清或无毒物鉴定手段，

也不能草率否定中毒可能。

(三)清除毒性污染物

· 260 ·

清除毒物常是治疗成功的关键。在进行生命支持

的基础上．无论是可疑中毒或确认中毒者均应考虑并

尽快进行清除毒物的治疗。清除肉眼可见的表面毒物

方法如脱离中毒环境、清洗皮肤、冲洗眼袋内毒物等。

清除消化道摄入的毒物方法包括催吐、洗胃、导泻和

灌肠。选择清除毒物方法应考虑毒物种类，中毒时间，

中毒途径．病人的症状、体征以及医院技术水平等。严

格掌握各种方法的适应证和禁忌证，选择适当的清除

毒物方法也是防止发生医疗纠纷的关键。

催吐适于神志清楚且配合治疗者，但洗胃是清除

el服毒物的首选方法．有条件的医院均应尽早进行。

主要适于：(1)摄人毒物时间短而催吐尚不适宜时；

(2)摄人致命性毒物或生命体征不平稳者。对摄人毒

物不到1小时的中毒尤其适用，对超过4小时者效果

下降．但对可能存在胃肠动力下降的患者仍可使用，

一般认为在服毒后6小时内进行洗胃有效。洗胃方法

的选择据中毒者病况及医院条件而定。对昏迷或缺乏

咽喉反射的病人应在洗胃前，予气管内插管防止吸人。

对于重度中毒患者甚至昏迷的患者．有条件者可采用

咽喉镜直视下插管洗胃。[91对服药量大，经内科洗胃

失败者．可考虑剖腹洗胃。特别适用于无特殊解毒药

者。[1o1洗胃应严格遵守操作规程。切忌粗暴操作，洗胃

过程中要严密监测病情变化，一旦发生并发症应及时

终止。病人采取左侧卧位和头低脚高姿势。一般使用

大el径胃管(36f一40f)插入，吸出胃液后，每次注入

200～300 ml洗胃液直至洗胃液澄清为止．总量至少达

2升。洗胃液的选择应据中毒物而定。使用温水洗胃有

利于延缓胃内容物的排空。洗胃不宜用于强酸或强碱

中毒．以防引起食道穿孔：也不宜用于合并严重出血

体质的患者。

值得注意的是．催吐和洗胃都只能清除不到50％

的上消化道毒物．[111并且对中毒时间较长者．还应考

虑对已经进入肠道的毒物进行清除治疗。可使用活性

炭、导泻、灌肠等方法。活性炭是一种强吸附剂。可以

防止摄人物在整个消化道的进一步吸收。在国外．给

予活性炭作为单独的初步治疗以阻止摄人物的吸收

已逐渐比洗胃和催吐更为普及。[121在拔除胃管前．可

给予活性炭以吸附胃内残留毒物，提高清除率。对不

宜洗胃者，也可用鼻饲管插入后给予活性炭．或将活

性炭与饮料(如果汁等)混合后饮人。首剂量活性炭治

疗时可同时给予导泻药如山梨糖醇等以促进进入肠

道的毒物的排泄。除以下情况外，活性炭(1 g厂i(g)一般

应该使用于所有中毒患者，如：硼酸、无机酸、强碱、硫

酸亚铁、异丙醇、乙醇、甲醇、锂、氯磺丙脲、氰化物、氨

基甲酸甲脂、氢氧化钾、氢氧化钠、硅酸钠、ddt等。[121

对具有胃肠循环、肝肠循环或肠循环的毒性物．如苯

法律与医学杂志20__年第12卷(第4期)

巴比妥、苯妥因、卡马西平、茶碱类、地高辛以及抗抑

郁药等，重复使用活性炭(20—40g)有一定疗效。如有

必要．可以每2～6小时重复给予活性炭治疗(不必同

时给予泻药)，直到毒力下降或血药物浓度下降至非

毒性水平。活性炭的重复使用尚未用于大部分急性药

物中毒。故对那些中毒时间短暂、尚未有吸收的患者，

洗胃仍应是清除胃肠毒素的主要手段。

灌肠适用于清除缓释毒物、有包装的毒物或不能

被活性炭吸附的毒物以及抑制肠蠕动的毒物。一般使

用聚乙二醇进行全肠灌肠或1％温肥皂水高位灌肠。

(四)进一步毒物的清除

强迫利尿有利于促进肾排泄．但对大多数毒物而

言临床疗效并不理想．在利尿前一般要求进行扩容治

疗。碱化尿液对促进巴比妥酸盐和水杨酸盐的进一步

排泄有明显效果。虽然安非它明、苯丙乙哌啶、可卡因

等在酸化尿液后可以提高肾清除率．但由于常伴有血

液的酸化．一般不主张酸化尿液。

有条件的医院可进行透析治疗．透析指征包括：

(1)已知或可疑致命性可透析药物中毒；(2)多种药物

中毒；(3)伴有深昏迷、窒息、严重低血压、酸代谢紊乱

的患者：(4)伴有严重肾、心、肺及肝病等基础疾病不

能够采用常规方法清除毒物的患者。血液透析一般用

于水溶性低分子毒性物质，如乙烯乙二醇、甲醇、锂、

水杨酸盐、2一丙基戊酸等。血液灌流则主要用于脂溶

性或可与蛋白结合的物质。如卡马西平、苯巴比妥、地

高辛和茶碱类药。这些治疗一般限制在较大型的综合

医院．对确有使用指征者．医院不应以任何借el放弃

这些治疗。

(五)特效解毒药

有些毒物有某些特异性治疗方法或特效解毒药．

这要求明确中毒物质以获得使用这些治疗手段的指

征。例如：纳洛酮用于麻醉剂中毒；氟马西尼用于苯二

氮卓类药物中毒：n一乙烯半胱氨酸用于扑热息痛中

毒：二硫基丙醇用于砷或汞或黄金中毒；胰高血糖素

用于b一阻滞剂；乙醇可用于乙烯乙二醇及甲醇中毒；

地高辛中毒可用特异性地高辛抗体碎片；亚美蓝用于

亚硝酸盐中毒：去铁胺用于铁中毒：氰化物中毒可用

硝酸盐、硫代硫酸盐、羟钴胺素治疗；维生素b 用于肼

类中毒；有机磷中毒可用阿托品及解磷定治疗。还可

有一些中毒有重要的辅助支持治疗，如一氧化碳可用

高压氧舱治疗；三环类抗抑郁药中毒时．碳酸氢盐是

重要的支持治疗。对可疑中毒患者．在病情许可下，也

可采用相应特效解毒药进行诊断性治疗。

三、中毒、医疗差错和死亡的关系

中毒性医疗纠纷具有先有中毒发生、后又介入了

医源性损害的特点。患者的死亡究竟由中毒引起还是

法律与医学杂志20__年第12卷(第4期)

医疗差错所致常常是医患双方争论的焦点。由于中毒

者的死亡原因往往不是单一因素所致，在认定医疗行

为确有过错后，应判断该过错行为对患者的死亡有多

大的因果关系，即死亡参与度的大小。

虽然医源性因素在中毒后介入，但不能简单地认

为其仅是发生死亡的次要因素。应结合中毒者的中毒

程度、是否已丧失救治时机、错误的医疗行为产生的

后果严重性来综合判断。中毒性医疗纠纷的死亡的参

与度可参照外伤与疾病的情况而定 is 即：

1．死亡系由中毒及其并发症引起。医疗差错行为

产生的后果与死亡无关。医疗行为的参与度为0％：

2．中毒程度尚不致死，死亡完全由医疗差错行为

引起，参与度为100％：

3．中毒与医疗差错行为共同造成死亡，此种类型

又可见于两种情况：(1)中毒与医疗差错行为均可作

为独立致死因素存在。参与度为50％～60％。(2)医疗

差错行为的后果促进死亡的发生。参与度为30％～

40％ 。

4．中毒程度较重。但尚未完全丧失救治机会．如

得到积极治疗仍有逆转的可能。但医疗差错行为加速

了死亡的发生，其参与度为60％～80％。

笔者认为，患者的中毒程度和预后是判断医疗差

错行为参与度的基础。例如。一个小剂量安定中毒神

志清醒者和一个大剂量安定中毒重度昏迷者．如果发

生违章洗胃导致胃破裂而救治无效死亡时，洗胃不当

的死亡参与度应该不同：前者死亡主要由医疗行为引

起，参与度应为100％：后者则可能是两个独立的致死

因素共同作用致死。参与度各为50％。

由此可见。中毒程度的判断对鉴定结果起重要作

用。对中毒程度的判断要结合毒物种类、中毒量、毒物

吸收情况、中毒时问、临床症状和体征进行综合分析

后才能得出正确的结论。毒物量的检测是确定中毒程

度的重要指标．如体内血药浓度远超过致死浓度者，

其中毒严重毫无争议。应该注意的是，不宜单独根据

监测的毒物量对中毒程度做出判断。必须结合临床症

状和体征才能做出可靠结论，尤其是检测得出的毒物

量较小时．更不能据此得出中毒程度不重的结论。还

应该考虑到个体敏感性、是否为混合性中毒、是急性

还是慢性中毒等因素。例如一个对某种毒物特别敏感

者．其致死量相对低；混合性中毒时。单独某种血药物

检测量达不到致死程度。但多种药物共同作用仍可致

死。尤其是其他毒物尚不能通过常规检测手段测得

时。更不能仅凭一种药物的检测得出结论；慢性服用

· 261 ·

某种药物者。由于可能存在体内药物积聚，同一血药

浓度水平时。慢性服药者比一次性大量服用更易发生

中毒。如长期服用氨茶碱者血药浓度超过30 mg／l时。

就应予以高度重视。而通常情况下致命浓度不超过

50—60 mgcl。此时。临床症状和体征可能比中毒量更具

鉴定价值。

中毒程度的鉴定还应考虑到中毒时问对预后的

影响，中毒量不大，但若中毒时间太长，导致失去救治

时机。在此基础上发生的医疗过错行为与积极救治就

可获得生存机会时相比。其死亡参与度不同。而若由

于医方的失误引起的时间延误。其死亡参与度更高。

总之。中毒性医疗纠纷案件发生相对少。案情通常都

具有一定的复杂性。目前尚无统一标准。鉴定尚不成

熟。有待广大法医工作者共同探讨。在实际鉴定中。应

该具体案件具体分析。充分考虑到致死的各个因素，

才能得出正确、公正的结论。

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220

篇4

方法 对温州市4个市、区、县20__-20__年的182例死亡争议事件进行回顾性分析，就尸检率，临床、尸检诊断，尸检对医

疗鉴定及争议事件处理上的作用．及其在不同级别医院的具体情况等进行了统计处理。结果 182例其中尸检46例，尸检率

25．27％。二级以上医疗机构死亡争议事件l12例，尸检率19．64％。临床死因诊断与尸检死因诊断不符合率37％，以循环系统、

呼吸系统为多。46例尸检中，医疗鉴定32例(69．5％)，经济赔偿29例(63％)。未尸检136例，医疗鉴定2o例(14．7％)，经济赔

偿121例(88．9％)，两者差异显著，有统计学意义(p<0．05)。 结论尸体检验对死亡争议案件的医疗鉴定与处理具有重要

意义．尤其在死因鉴定方面具有不可替代性。

【关键词】死亡争议案件；尸体检验；价值评估

【中图分类号】d919．1

【文献标识码】a

【文章编号】1007—9297(20__)02一ol19一o3

the value of autopsy in medical dispute over cause of death．hu haitao，xu wenpin，wenzhou medical a ssociation，wenzhou

325027

【abstract】obj~tive discuss the value of forensic autopsy to death dispute identification，compensation and disposal，so as to

appropriately handle the contradiction between patients and hospital in medical tangles． methods 182 death dispute cases from four

cities and counties in w enzhou from the year 20__ to 20__ were retrospectively analyzed． the rate of forensic autopsy， clinical and

forensic pathological diagnose．way of handle were statistically treated．re羽l】协th e rate of autopsy was 25．27％．34．78％ of the clinical

diagnosis was inconsistent with forensic pathological findings．th e highest death rate is in circulation system and breathing system．for

the l 1 2 death dispute cases taken place in hospitals above grade tw o．the rate of forensic autopsy is only 19．64％ ．among the 46 autopsy

cases，29(63％)were for economical compensation；for the 136 cases without autopsy，121(88．9％)is for identification，the differences

was significant．conclusion autopsy is indispensable for identifying cause of death，compensation and disposa1．

【key words】death dispute case，forensic pathology，evaluation

近年来医疗服务过程中发生争议的事件呈上升

趋势。死亡争议事件处理不妥，可能引起群体性恶性

治安事件，给社会稳定带来不利影响。若当事方的医

疗机构一味强调息事宁人、一赔了之，则可能导致国

有资产的流失。本文对温州市鹿城区、瓯海区、瑞安市

和苍南县20__-20__年医疗纠纷死亡争议事件进行

了调查分析，并就尸体检验对死亡争议案件的医疗鉴

定与处理的作用和价值进行了评估。

资料和方法

选取20__-20__年温州市4个基层卫生局登记

备案的死亡争议事件资料，按是否进行了尸检分为两

组，对尸检死因诊断与临床死因诊断的符合情况及尸

检在医疗事故鉴定及经济赔偿中的作用进行统计，并

按医院级别的不同进行比较。

结果

入选争议事件182例，其中已尸检的46例，尸检

率为25．27％。尸检死因诊断与临床死因诊断完全不

符合17例，不吻合率为37％，两种诊断不吻合情况见

表1。在所有争议事件的处理中，无证行医的尸检率较

高，其次是个体诊所、村卫生室、民营医院，而二级、三

[作者简介]胡海涛(1962一)，男，汉族，浙江省温州市人，医学及法律本科毕业，温州市医学会医鉴办副主任。tel：+86—577—88816003

：e—mail：wzyxh888@mail．wzptt．zj．cn

[通信作者]徐文平，副主任医师，温州市医学会医鉴办主任，tel：+86—577—88816003

[基金项目]温州市科技局课题“死亡争议案件尸检价值评估的研究”(y20__a019)

· 120 ·

级医院的尸检率并不高，见表2。

在46例尸检中，医疗鉴定32例，占69．5％；29例

予以经济赔偿，占63％。在136例未尸检中，医疗鉴定

20例，占14．7％；经济赔偿121例，占88．9％。两组差异

显著，p<o．05。见表3。

表1 17例临床死因诊断与尸检死因诊断不吻合情况

table1 contrast diagram of cause of death both in clinical

diagnose and forens ic pathological diagnose

表2 不同级别医疗机构的死亡争议事件及尸检情况

tabie2 death disputes and autopsy cases involved at

diferent levels of hospital institutions

表3 尸检与医疗鉴定、经济赔偿关系(x2检验)

table3 the relationship of forensic autopsy between

submi~ing identification and economical compensation

两组比较，差异显著，p<o．05。

法律与医学杂志20__年第l3卷(第2期)

讨论

一

、尸检率及尸检死因诊断的分析

本文报告的l82例死亡争议事件，尸检46例，尸

检率25．27％ ，其中二级以上医疗机构死亡争议案件

l12例，尸检率19．64％。两组数据均明显低于张益鹊

等报道尸检率33．33％。本研究资料尸检率偏低的原

因可能是：(1)社会世俗的偏见，封建迷信思想使部分

家属对尸检态度消极，常使尸检不能进行；(2)医疗机

构对于死者家属的无理取闹，采取息事宁人、一赔了

之的态度，助长了死者家属拒做尸检索求经济赔偿的

不良风气；(3)政府有关职能部门对死者家属的无理

取闹、扰乱医院公共秩序的行为，态度也较为宽容、消

极；(4)目前尸检机构偏少，缺乏竞争；从事尸检专业

技术人员的工作环境差，责任大，报酬低；这些因素均

影响了尸检专业技术人员工作积极性。

本研究资料中反映出来的尸检死因诊断与临床

死因诊断不符合率为37％ ，与文献报导接近，[1’2】具体

分布情况见表1。说明尸检对于确定死因诊断、核实澄

清临床诊断具有重要而不可替代的作用，是进行医疗

鉴定、处理死亡争议事件的重要基础及必要的环节。

二、尸检在医疗鉴定中的作用

从表3可以看出，46例尸检中有32例医疗鉴定

(69．5％)．63％予以了经济赔偿。136例未尸检中医疗

鉴定20例(14．7％)，88．9％予以了经济赔偿。两组差

异有统计学意义。在尸检组，由于尸检是死因明确，使

医疗鉴定得以顺利进行的比例明显增加，大大降低了

经济赔偿处理死亡争议事件的比例。而在未尸检组，

医疗鉴定率较低(主要障碍在于死因不明)，经济赔偿

率明显提高。结合表2还可以看出，医疗水平较低的

医疗机构，尸检率相对较高，赔偿率较少。说明尸检对

医疗鉴定具有重要的作用，从而有助于对医疗服务质

量的审查，有助于科学公正地处理死亡争议事件。

本研究中，由于尸检明确了心脏破裂、主动脉瘤

破裂、肺动脉栓塞、恶性淋巴瘤心肌浸润、羊水栓塞综

合征等，使死因一目了然，为科学鉴定提供了直接证

据。即便是尸检结果无阳性发现，也为鉴定专家鉴别

诊断、科学鉴定提供了依据。

例如，某患儿因支气管肺炎到某二级医院门诊就

诊，经做青霉素皮试阴性后，予静滴新青ii输液不到5

分钟，突然出现意识丧失，15唇发绀，呼吸心跳骤停，

瞳孔对光反射消失，予以心肺复苏等抢救无效死亡

家长认定患儿死亡是过敏性休克，医院抢救不力所

致。而院方则认为患儿死因不明。尸检报告示：心肌间

质、纵隔胸腺及淋巴结肿瘤细胞浸润，输液穿刺针孔

法律与医学杂志20__年第13卷(第2期)

未见嗜酸细胞浸润，心血总ige=137．66 f参考值1—

165 iu／m1)，肺肥大细胞脱颗粒试验阴性。鉴定认为患

儿死因的本质是恶性肿瘤、多脏器广泛转移。由于患

儿在打针时用力挣扎．促发心功能衰竭或严重心律失

常而导致死亡，排除了药物过敏性休克导致死亡的猜

测。

但部分医疗鉴定未经尸检，仅凭临床资料推断死

因，则可能导致鉴定结论的不确定。例如，某产妇在某

三级医院顺娩一男婴，当天夜里产妇诉腹痛，予度冷

丁针肌注腹痛未缓解；次日上午行ct检查后临床诊

断为肠梗阻：外科3次会诊予保守治疗。傍晚。该产妇

上厕所时，突发神志不清，继之呼吸心跳停止，经抢救

无效死亡。未做尸检，不能确定死因。如考虑肺栓塞导

致死亡，因肺栓塞临床表现凶险、死亡率极高，属于难

以预料和防范的产科并发症。医院方可因此免责。如

认定产后肠梗阻导致中毒性休克引起死亡。则医院方

要承担延误诊治的责任。

三、尸检在死亡争议事件赔偿中的作用

按《医疗事故处理条例》的规定，对医疗事故的赔

偿问题，医患双方可经自行协商、要求行政部门调解

及诉讼3个途径解决。而不管经由那种解决途径，均

应以客观分析患者原有疾病与医疗事故损害结果之

间的因果关系为基础。综合考虑医疗事故等级及医疗

过失行为在医疗事故中应负的责任程度为原则。[31只

有通过尸检正确判断死因，才能在医疗鉴定中科学、

客观地分析判断责任。防止医疗机构为平息纠纷而无

· 121 ·

原则地高额赔付。

作者在本研究资料中发现，未经尸检的死亡争议

案件每1例或多或少均要赔偿，多者赔了三十多万：

而进行过尸检的案件，有一部分案例医疗机构并未赔

偿。所以说死亡争议案件经过尸检鉴定后，有助于明

确医方是否存在诊疗过失及该过失在死亡中的作用。

四、加强死亡争议事件中的尸检工作

尸检、医疗鉴定及赔偿是解决、处理医患纠纷的

重要环节。由于尸检需要一定的时间，客观上也可使

激化的纠纷暂时降温，患医矛盾暂时缓和，有利于保

护医院正常医疗秩序，为广大患者营造有序安详的就

医环境。同时也为卫生行政部门处理相关责任医疗机

构及责任人提供科学依据，以促进医院正规化建设，

为构建和谐医疗环境作出努力。

总之尸体检验对死亡争议案件的处理具有重要

意义，尤其在鉴定死因方面具有不可替代的作用。可

有效缓解医疗纠纷中医患双方的矛盾。为此。作者呼

吁国家立法部门进一步完善相关法律、法规，对死因

争议事件均应进行尸检，否则应承担举证不能的法律

责任。

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篇5

一、 当前医疗纠纷案件的基本情况和特点（一）当事人维权意识逐渐增强，案件数量增长较快随着法律的不断健全，当事人双方尤其是患者一方保护自己权益的意识逐渐增强。近几年，人民法院审理的医疗纠纷案件逐年上升，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》颁布后，这一趋势更为明显。以北京市第二中级人民法院为例，2000年至2002年，该院共审结二审医疗纠纷案件149件，其中2000年度20件，2001年度51件，2002年度78件。人民法院报报道，从2002年4月1日起，人民法院审理医患纠纷案件实行举证责任倒置后，医患纠纷案件数量猛增。2（二）案件双方当事人矛盾突出，案件审理难度较大近年来，医疗纠纷成为社会矛盾最为突出的热点之一，在不少地方甚至酿成大型冲突。据有关部门统计，最近三年，北京仅71家大中型医院就发生医护人员被欧事件502起，致伤残90人；1991年1月至2001年7月，湖北省发生围攻医院、殴打医护人员事件568起，398名医务人员被打，致残32人。有些地方甚至因矛盾激化导致杀人和爆炸等恶性事件。如2001年，四川省邻水县农民包某因对治疗效果不满意，在其就诊的重庆市第三人民医院制造爆炸案，造成5人死亡，35人受伤。3由于医疗纠纷关系着患者的人身财产权利以及医院的声誉，即使是在诉讼过程中，医患双方的矛盾仍然容易激化，这使得医疗纠纷案件的审理难度更大。

（三）纠纷表现形式多样，涉诉案由种类繁多在法院已审结的与医疗相关的民事案件中，涉及的案由主要是医疗事故损害赔偿纠纷（有的案件直接确定为赔偿）和医疗服务合同纠纷，还有追索医疗费纠纷、医疗美容纠纷、医用产品质量纠纷。4此外，有的案件以人身损害赔偿为由起诉，实际上为医疗事故纠纷，还有的案件以财产损害赔偿为由起诉，实际上涉及医院在诊疗过程中有关药物质量和仪器的使用等问题。

从案件性质方面分析，人民法院受理的上述案件，大部分属于对医疗活动产生争议引发的医疗纠纷，另一些纠纷则属于非医疗纠纷，即医患双方对医疗活动本身没有争议而在其他方面产生争议，如患者因被医院的陈旧设备砸伤而与医院发生的争议。还有的一些纠纷则属于非医患纠纷，这些纠纷看似与医疗有关，实质上其主体并不是医患双方，如非法行医纠纷、美容服务纠纷。

（四）适用法律不统一，影响法院公正形象在法院已审结的医疗纠纷案件中，有的案件依据人身损害赔偿的标准处理，赔偿的数额较高；有的案件则依据《医疗事故处理办法》的标准处理，患者或其近亲属只能获得数额很低的补偿。因此，经常会出现案件事实基本相同，而处理的结果相差很大的现象。以北京市法院为例，在近年来已审结的医疗纠纷案件中，从整体上看，患者通过诉讼获得赔偿的比例明显呈上升趋势，但获得的赔偿数额相差悬殊，高的已达到几十万元，少的仅几百元。

（五）重复鉴定，案件审理时间过长在《医疗事故处理条例》实施前，由于医疗事故技术鉴定委员会的人员均是由相关医疗单位的人员组成，这种行政性的医疗鉴定缺乏中立性，其鉴定结果的权威性受到了广泛质疑。据统计，上海市司法鉴定中心受理鉴定的300多例医疗纠纷中，有80%的医疗鉴定被推翻。5因此，在医疗纠纷案件中，患者对医疗事故鉴定技术委员会的鉴定结论大多持有异议，而法院审理此类案件的一个重点是确认医院的医疗行为是否存在过错，因此往往又需要委托司法鉴定机构进行医疗过错鉴定，从而导致案件的审理周期较长。

上述特点的存在，决定了审理医疗纠纷案件的难度较大。多年来，人民法院充分履行司法审判职能，依法处理和化解了大量医患纠纷，保护了医患双方的合法权益。

二、审理医疗纠纷案件的若干疑难问题（一）受理医疗事故纠纷是否有前置程序原《医疗事故处理办法》第11条规定：“病员及其家属和医疗单位对医疗事故或事件的确认和处理有争议时，可提请当地医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定，由卫生行政部门处理。对医疗事故技术鉴定委员会所作的结论或者对卫生行政部门所作的处理不服的，病员及其家属和医疗单位均可在接到结论或者处理通知书之日起十五日内，向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定或者向上一级卫生行政部门申请复议；也可以直接向当地人民法院起诉。”因此，在2002年9月1日之前，各法院对不经医疗技术鉴定和行政处理就直接提起医疗损害赔偿诉讼的应否受理这一问题认识不一。有的法院规定，凡是医疗事故纠纷，没有经过医疗技术鉴定的，法院均不予受理，即认为医疗事故纠纷应有个前置程序。在实践中，有的患者为规避此规定，不以医疗事故纠纷为由起诉，而以人身损害赔偿为由向法院起诉，法院亦以人身损害赔偿案件予以受理。

（二）如何确定医疗事故相关纠纷的案由如前文所述，法院审理的与医疗相关的民事案件类型很多，案由确定五花八门，很不统一。而最高人民法院《民事案件案由规定（试行）》就医疗纠纷仅规定了两类案由，即医疗事故损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷。因此，在实践中如何确定相关案件的案由，也是法院立案工作面临的一个问题。

（三）如何确定医疗纠纷案件的诉讼主体医疗纠纷的主体是医患双方，其他人不能成为医疗纠纷的主体。医方主要是指医疗机构及其医务人员，患者方是指接受诊疗的病人及其近亲属。6实践中，在医疗纠纷相关案件原、被告的确定上也存在着一些问题：1、原告的确定。如有患者因使用心脏起搏器致死，其母亲向某基层法院提起诉讼，法院认为主体不合格而不予受理；又如某患者因医疗过错致人身损害，起诉要求损害赔偿，而其夫要求赔偿误工等损失，法院将其夫列为共同原告并予以实体判决。2、被告的确定。如有的患者已分别在数家医院进行治疗，但发生医疗事故争议而在法院起诉时，如何确定被告？又如涉及医用产品、药械质量问题时如何确定被告，在输血引发医疗损害时如何确定被告？

（四）如何界定患者和医疗机构的的举证责任范围最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。由于医疗事故在性质上属于医疗侵权，上述规定应适用于医疗事故，即医疗事故纠纷案件在举证责任方面实行举证责任倒置。但在审判实践中，各法院对此类案件的举证责任问题认识并不一致。具体有：（1）在实行举证责任倒置后，患者及医院的举证责任范围如何分配？（2）在一些医疗事故纠纷中，有的医院存在涂改、隐匿、销毁病历的情况，同时，还存在患者方抢夺病历等情况。出现上述现象，对医患双方的举证责任产生什么影响？（3）医疗事故赔偿诉讼中医疗机构认为其提供病历资料即履行了举证而不申请鉴定的，人民法院应当如何处理？

（五）怎样对待医疗事故技术鉴定结论司法实践中如何看待医学会的医疗事故技术鉴定结论仍然是一个问题。如果医疗纠纷曾经卫生行政部门处理并依据《医疗事故处理条例》作过医疗事故技术鉴定，但最终调解不成又诉至法院的，法院在审理此类医疗纠纷案件时，当事人又申请进行医疗过错鉴定的，如何看待医学会的医疗事故鉴定结论？此时是否还有必要进行司法鉴定？

（六）如何确定医疗事故赔偿责任目前，人民法院在处理医疗纠纷案件的赔偿责任时，既要考虑民法通则和相关司法解释，又要考虑《医疗事故处理条例》。由于上述法律、法规及司法解释之间有些条文内容不统一，相互之间不衔接，甚至相互抵触，致使各法院在审理医疗纠纷案件时，在确定医疗损害赔偿时面临着一些疑难问题。这些问题的实质是医疗纠纷的法律适用问题。

1、医疗事故损害赔偿的标准问题《医疗事故处理条例》第50条规定，对构成医疗事故的，赔偿的范围具体包括医疗费、误工费、住院伙食费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等共十一项。这一规定使医疗事故的具体赔偿有法可依，改变了原办法规定的一次性象征性补偿办法，提高了赔偿标准。但是，《医疗事故处理条例》规定的赔偿标准仍然与人民法院办理其他人身损害赔偿案件的赔偿标准相差较多。目前，对于医疗事故纠纷案件是采用《医疗事故处理条例》的赔偿标准，还是采用在实践中依据民法通则掌握的民事侵权赔偿标准，各法院认识不一。

2、精神损害赔偿问题2001年，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》中规定，自然人的人格权利遭受非法侵害时，可以依法请求赔偿精神损失，但由于各地的生活水平不同，对精神损害赔偿并没有规定一个统一的标准。在医疗事故损害赔偿案件中，各法院采用的精神损害赔偿的标准也不一致。《医疗事故处理条例》第49条第11款规定：“精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限不超过3年。”审判实践中采用哪一个标准是一个急需明确的问题。

此外，对于欠发达地区的患者到较发达地区就医发生医疗事故损害赔偿纠纷的（或者相反），赔偿标准是采用事故发生地的相关标准还是采用患者住所地的相关标准，各法院做法也不一致。

当然，审判实践中还有许多别的疑难问题，如患者是否有权复印医院的主观性病历，又如患者认为病历被涂改而拒绝作医疗事故技术鉴定的应如何处理，等等。

三、对医疗纠纷案件相关法律问题的思考与分析为解决上述疑难问题，本文以下对医疗纠纷案件的相关法律问题作一分析，以理清思路，找出对策。

（一）医患法律关系分析在法院受理的与医疗相关的民事案件中，绝大多数案件是患者或其近亲属以医疗机构侵权为由起诉，只有少部分案件是医院起诉患者要求交纳医疗费或腾退病房，这些案件均涉及医患双方的权利义务问题。

1、患者的权利。关于患者的权利，《世界人权宣言》、《经济社会文化权利国际公约》等国际性文件及条约对患者的权利做出了原则性的规定。就国内而言，宪法、民法及医疗卫生法律以及其它法律法规均规定了患者的权利，归纳起来，主要有以下几项：（1）生命健康权，《民法通则》第98条规定，公民享有生命健康权。（2）平等医疗保障权，我国宪法第45条规定，中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。（3）自主权，即指具有行为能力并处于医疗关系中的患者，在寻求医疗服务的过程中，经过自主思考，就关于自己疾病和健康问题所作出的合乎理性和价值观的决定，并根据决定采取负责的行动。（4）知情同意权，即指病人有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的防治措施决定取舍。7（5）人格权，民法通则第101条规定，公民的人格尊严受法律保护。（6） 隐私保护权。

2、患者的义务。在医疗服务过程中，患者的义务主要有：（1）遵守医院规章制度的义务；（2）尊重医务人员人格和工作的义务；（3）合作医疗的义务；（4）接受医学检查的义务；（5）交纳治疗费用的义务。

3、医疗机构和医疗服务者的义务。在医疗服务过程中，医患的关系是相互依存的，医务人员的权利和义务与患者的权利和义务是密切联系的，患者的权利，往往是医务人员的义务。概括的说，医疗机构与医疗服务者的义务主要有：（1）执业医疗的义务；（2）提供安全医疗服务的义务；（3）提供医疗服务的告知义务；（4）紧急治疗的义务；（5）医疗危险注意义务；（6）医疗转诊的义务；（7）医师的报告义务。

4、医疗服务者的权利。在医疗服务过程中，医务人员与就诊患者相关的权利主要有：（1）治疗权；（2）特殊干涉权；（3）医学研究权；（4）人格尊严权。

以上分析了医患双方在医疗服务过程中的权利义务。需要指出的是，法院在审理医疗纠纷案件时，应对医患双方的地位有个正确的认识，虽然患者在医学知识以及举证能力方面处于弱者的地位，但同时也要看到，目前有许多纠纷属于患者或其近亲属的认识或专业知识存在局限而引发的，有的更是属于患者无理缠讼所致，对此法官一定要有清醒的认识。

5、医疗损害赔偿法律关系的主体。要正确确定医疗纠纷的诉讼主体，首先需要明确医疗损害赔偿法律关系的主体。在一般情况下，医疗损害赔偿法律关系的请求权主体为患者及其近亲属。即当医疗损害导致患者伤残时，损害赔偿请求权的主体是患者本人；当医疗损害导致患者死亡时，损害赔偿请求权就归属于其近亲属。但是，在患者的身体遭受严重损害时，其近亲属也可请求精神损害赔偿。而医疗损害赔偿法律关系的赔偿义务主体，则有所不同。国家医疗机构和私立医院所致的医疗损害，赔偿义务主体是医疗机构即医院，而非具体的经治医生，受害人不能以医院的经治医生为被告起诉，而应以医院为被告。个体诊所的医生所致的医疗损害，以该个体诊所的业主即医生本人为赔偿义务主体。如果是个体诊所的雇用人员致害，则由个体诊所的业主为赔偿主体。8（二）医疗纠纷相关概念辩析为准确确定与医疗相关的民事纠纷的案由，需要将医疗纠纷置于与医疗相关民事纠纷的大概念中，与有关的概念进行辩析。所谓与医疗相关的民事纠纷，是泛指一切医疗活动中或与医疗有联系的相关活动中发生的民事纠纷。提出这一概念，是为了更好地区分医疗关系及其相关关系，从而更好地区分医疗事故纠纷与其他纠纷。与医疗相关的民事纠纷可分为医患纠纷与非医患纠纷。医患纠纷是泛指医患双方之间产生的争议。非医患纠纷则泛指非医患双方之间产生的纠纷，如非法行医纠纷、美容服务纠纷、在医疗活动期间患者与非医务人员发生的纠纷。这些纠纷的共同点在于一方或双方并非患者或医疗机构（包括虽为医疗机构，但并非行使医疗机构的职能，如某些医院提供美容服务）。

医患纠纷可分为医疗纠纷和非医疗纠纷。医疗纠纷是指医患双方围绕医疗活动（包括收诊和进行诊疗护理，下同）而产生的争议。非医疗纠纷则是医患双方之间在医疗活动过程中对医疗活动内容本身没有争议而在其他方面产生的争议。如患者因医生将诊疗护理中发现的患者的隐私告知他人而发生的争议，患者因被医院的陈旧设备砸伤而与医院发生的争议，患者因与医务人员发生口角进而殴斗发生的争议，等等。需要注意的是，随着医疗领域卫生保健活动的广泛开展，相关纠纷也逐渐增多，如因婚前医学检查失误发生的纠纷等。这类纠纷因发生于卫生保健领域而非严格的医疗活动领域，应属非医疗纠纷。非医疗纠纷显然不属医疗事故。

医疗纠纷又可分为医疗侵权纠纷和医疗服务合同纠纷。医疗侵权纠纷是就医疗机构在医疗活动中是否过失致患者人身损害及由此带来的财产与精神损害是否赔偿、如何赔偿所发生的纠纷。医疗侵权纠纷包括医疗事故纠纷和其他医疗侵权纠纷。医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。9其他医疗侵权包括非医疗事故侵害和故意行为造成的损害。医疗服务合同纠纷是指医疗双方围绕医疗服务合同中侵权损害之外的有关方面发生的争议，如给付或返还医疗费纠纷。之所以强调侵权损害之外，是因为就医疗损害而言，传统上均是作为侵权来看，作为侵权来处理较之作为违约处理更利于保护患者的权益，对患者实现更为充分的赔偿，同时亦能够加重医疗机构的责任，促进医疗活动的规范。并且由于实行举证责任倒置，和起诉违约相比，起诉侵权并没有给患者增加额外的诉讼负担。此外，医疗服务合同在实践中毕竟少见，内容也不够明确，按违约处理在掌握上也有不便。因此，对医疗损害应定性为侵权损害。

（三）对医疗纠纷案件立案工作的探讨《医疗事故处理条例》第46条规定：发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。依此，《医疗事故处理条例》规定了三种医疗事故争议的处理程序：一是当事人协商解决，二是当事人申请卫生行政部门主持调解，三是向人民法院起诉。其中最大的改变是由卫生行政部门处理改为调解，当事人调解不成或调解达成协议后一方反悔的，卫生行政部门不再调解。卫生行政部门不再享有对医疗事故赔偿的行政处理权。10此外，《医疗事故处理条例》第40条规定：当事人既向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请，又向人民法院提起诉讼的，卫生行政部门不予受理；卫生行政部门已经受理的，应当终止处理。该条明确了卫生行政部门和人民法院受理医疗事故争议案件的管辖权冲突和解决办法。即当事人向人民法院起诉将排斥卫生行政部门对医疗纠纷的管辖权。11据此，以后法院受理医疗事故损害赔偿争议无需经过一个引起广泛争议的前置程序。

此外，与医疗纠纷立案工作有关的另一个问题是，《医疗事故处理条例》第49条规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。那么，对于那些不构成医疗事故或尚未进行医疗事故技术鉴定的医疗纠纷，当事人向法院起诉的，人民法院是否应该受理，这个问题涉及《医疗事故处理条例》与民法的关系问题，将在下文分析。

（四）医疗纠纷案件的法律适用目前，处理医疗纠纷适用的法律规范尚不完善，主要有：（1）我国参加的国际公约，如《世界卫生组织》等；（2）宪法；（3）民法通则和有关司法解释；（4）药品管理法；（5）医疗法律，主要有医师法、护士管理办法等；（6）医疗行政法规如《医疗事故处理条例》；（7）其它法律法规，如产品质量法等。

当前，医疗纠纷法律适用的关键问题是要明确医疗事故的性质及所涉及的利益关系，并由此准确界定《医疗事故处理条例》与民法通则及民法理论的关系。

一方面，医疗行为是一种民事行为，医疗事故的基本性质是侵权损害，对医疗事故的处理应当受到民法及其理论的约束，同时也要遵守《医疗事故处理条例》的规定。但是，根据我国《立法法》第79条规定，法律的效力高于行政法规、地方性规章、规章。由于《医疗事故处理条例》不是对民法通则中有关侵权损害赔偿的一般规定在特殊领域（医疗行为）适用的具体规定，不能构成特别法和一般法的关系，在下位法与上位法抵触时，应当适用上位法。例如，《医疗事故处理条例》第49条规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。这条规定即与法律的规定不符。民法通则第106条规定，公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。据此，医疗行为作为一种民事行为，不仅要遵守医疗服务规范，还应遵守民事活动规范，对于不构成医疗事故但存在民事行为上的医疗过失的，仍应承担民事责任。

另一方面，与一般的民事侵权主要地仅涉及当事人双方的利益不同，医疗事故所处的医疗卫生领域和人的生命健康密切相关，因此，在医疗事故的处理中，在衡平患者与医疗机构的利益时，需夹入对医学发展这一社会利益的考虑。当然，这种利益的考虑要适当，否则不但损害了患者的合法权益，而且不当减轻了医疗机构的责任，在实际上放纵了医疗机构，甚至成为医疗机构不尽其职责的庇护伞，最终反而不利于医疗卫生事业的健康发展。

对此问题，最高人民法院现已明确，审理医疗纠纷民事案件应参照《医疗事故处理条例》。

综上，人民法院在确定医疗纠纷案件（主要是医疗事故纠纷）的赔偿范围及赔偿数额时，主要应当依照民法通则及有关司法解释的规定，并参照《医疗事故处理条例》的合理规定，根据案件具体情况确定，从而既要保护受害人的合法权益，又要防止因赔偿数额过高过分加重医疗单位的负担。

（五）医疗侵权纠纷案件的举证责任问题举证责任是当事人对诉讼中提出的事实主张提供证据加以证明并在不能证明时承担不利后果的责任。《关于民事诉讼证据若干问题的规定》第2条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”一般认为，举证责任有两层含义，即行为意义上的举证责任和结果意义上的举证责任，简言之，即行为责任和结果责任。行为意义上的举证责任即就特定事实主张提供证据加以证明的责任，结果意义上的举证责任即就特定事实主张如不能提供证据加以证明则要承担的不利后果，这个不利后果就是败诉。12举证责任的分配即由哪一方当事人承担举证责任，它对当事人的权益有重大影响，是举证责任的根本问题。应当看到，举证责任的分配是确定的，不存在着诉讼中发生转移即由一方转至另一方的问题。举证责任分配有两种方式，即“谁主张、谁举证”和举证责任倒置。