医疗案件纠纷精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇医疗案件纠纷，期待它们能激发您的灵感。

篇1

【中图分类号】i3915．13；r05

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(20__)02—0075—02

<最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中第4

条第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构

就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗

过错承担举证责任”。规定了医疗机构在医疗行为侵权诉

讼中的举证责任。这是中国司法中的巨大改革，有利于医

疗侵权的受害者主张自己的权利，要求医疗机构及其工作

人员依法、依规范行医，并依法举证维护自己的权利，体现

了司法公正，充分保护弱者，是司法的一大进步。但在司法

实践中，医疗纠纷案件，是否都是医疗侵权案件，是否都由

医疗机构承担举证责任，这也是司法实践中不可回避的问

题。有些法院，将医疗纠纷案件都作为医疗侵权诉讼立案

审理，都要求医疗机构承担举证责任，医疗机构及其工作人

员虽说具有医学知识优势，也不能完全做到举证。

案例

【案例1】肖某，女，29岁。于1997年8月21日8时以

停经40周腹痛2小时入院待产，产前诊断：孕2产l孕40

周，右枕前位。当日9时40分破水，10时5分顺产一男活

婴，评9～10分，产程时间为第一期4 h，第二期5 min，第三

期5 rain。要儿身长55 cln，体重4．8 kg，吸痰吸氧后评10

分。并进行了双前臂的卡介苗、乙肝疫苗注射。住院观察6

h，产妇、新生儿良好，于下午4时出院。新生儿外祖母述：

当晚9时给新生儿洗澡发现新生儿右前臂运动障碍。于出

院后第二天上午就诊，诊断为右臂丛神经损伤。二年后新

生儿外祖母就此向医院提起医疗纠纷，未果，向法院提

讼。在诉讼过程中，医院提出已超诉讼时效；法院要求医院

举证，医院在场接生、称体重、量身长、注射卡介苗、包裹要

儿及值班医护人员均证明，并有病历记载新生儿良好，观察

6 h新生儿良好出院。因其母亲智力不健全，医院认为新生

儿离院后而造成的右臂丛神经损伤，与医院无关。但法院

则要求医院继续举证，医院的医务人员，对新生儿离院后的

情况是举不出证据的。一审法院以医院举证不能，判决赔

偿患儿家属6万余元。目前此案仍在上诉之中。

【案例2】王某，男，28天。于20__年12月20日因右

斜疝嵌顿24 h入某医院，行急诊手术，术中切开疝囊见有

淡红色渗出液体，内容物为末端回肠，局部高度水肿，变紫

黑色，长15em，用普鲁卡因闭封，用盐水纱布热敷30 rain，

见嵌顿的肠管蠕动，颜色变淡，表面出现光泽，动脉搏动良

好，还纳其入腹，行疝囊结扎，修补内环，行费格森氏法修补

前壁，手术顺利，住院l1天出院。术后两个月，家属发现右

缺如，5个月后，以患儿被切为由向医院提出医疗

纠纷。经市医疗事故技术鉴定委员会鉴定认为：王某右睾

丸缺如原因可能为：(1)由于斜疝嵌顿时间较长(24 h)，精

索血管受压缺血致萎缩；(2)术中将右随肠管还纳

带入腹股沟或腹腔而萎缩；(3)切除远端疝囊将右误切

等；并建议手术探查右情况。据医院手术医生回忆，术

中见到患儿右并将其放于右阴囊入口处，确实没有切

除任何东西。法院认为鉴定结论不是惟一的，要求医院方

继续举证。而患者家属不同意手术探查，医疗机构举证困

· 76 ·

难。法院认为医疗机构不能举证，则要承担败诉的后果。

无奈医院又提出了省级医疗事故鉴定，本案仍在审理之中。

【案例3】冯某于20__年因高血压在本院住院，医生根

据病人叙述的病史记录病历，既往高血压病史2年。出院

后，保险公司根据病史拒绝给付保险费。病人家属要求医

生改病历中的病史，医生不能满足其要求。病人家属以医

生将病史2天误写为2年而侵权，将医院和医生告上法庭。

法院根据医院提供的病历，曾有3位医生及护士记录中先

后均有高血压病史2年的记载，一审法院认定高血压病史2

年，判决原告败诉。原告不服，正在上诉之中。

讨论

笔者认为医疗侵权诉讼举证责任倒置，应首先确定医

疗纠纷案件为医疗侵权。医疗侵权是在医疗过程中，医疗

行为违反了医疗管理法律法规，医疗规章、常规，侵犯了患

者的权利，造成医疗后果。这里首先应认定有医疗后果，即

医疗行为所致的后果；其次应认定医疗行为有违反了医疗

管理法律，法规，医疗规章、常规，侵犯了患者的权利的情

形。而由于疾病和医疗以外的因素造成的后果产生的纠

纷，如：案例1，新生儿出生住院观察6小时良好出院，这有

法律与医学杂志20__年第10卷(第2期)

病历和医护人员证明。病人出院后发生的情况医务人员是

无法举证的，此类案件不应作为医疗侵权案件受理。在现

实司法过程中，多数法院把与医疗有关的案件都以医疗侵

权案件立案受理显然不妥，应当进行具体分析。对在医疗

过程中发生的情况，医疗机构应当举证证明在医疗过程中

的医疗行为符合医疗管理法律法规、医疗规章、常规，或者

违反了有关法规的行为与损害结果无因果关系，不能要求

医疗机构承担证明损害结果原因的责任。因为疾病本身具

有很大个体差异及医学发展对疾病的认识也有很大的局限

性，医疗过程本身是一个复杂的过程，医务人员不可能都能

说得清楚，这是由医疗本身的特殊性所决定的。因此，在案

例2中让医疗机构继续举证，病人不配合实属困难。案例3

中，病史记录 是医生的行为，是根据病人的叙述而记录的医

疗行为，病人家属认为医生记录有误而提出侵权诉讼，医院

也很难举证。医疗纠纷诉讼案件，举证责任应以医疗机构

为主，但也应当考虑到医疗服务及对象的特殊性，注意其举

证的能力限度，这样才能真正实现举证责任合理的分配，实

篇2

医疗纠纷案件的特点

案件数量增长较快

随着医疗科技水平和人民生活水平的提高、医疗组织规模的扩展、就医人数的增加，人民法院审理的医疗纠纷案件逐年上升，但原有的案件统计模式不能全面地反映这类案件的真实数量，因为有关统计案由是医疗事故损害赔偿纠纷，而事实上患者多以人身损害赔偿纠纷。有鉴于此，于今年4月1日起施行的《民事案件案由规定》增加了医疗损害赔偿纠纷案由，且没有再区分医疗事故赔偿纠纷和医疗过错责任赔偿纠纷。

纠纷类型涉及医疗行为的各个环节

从审判实践看，医疗纠纷涵盖了医疗行为引发的纠纷和非医疗行为引发的纠纷。因医疗行为引发的纠纷包括：患者认为医疗机构误诊误治的；患者认为医疗机构采取的医疗措施不当的；患者认为医疗机构治疗不及时的；患者认为手术不当或手术错误的；因药物损害发生的等。非医疗行为引发的纠纷包括：患者认为医疗机构没有履行告知义务的；诊治过程中输血或使用血液制品感染病毒引发的；患者认为护理不当的；医学美容、整形等发生的；因医疗用具存在产品缺陷引发的；患者认为医疗机构管理不善、未按规定标准收费、涂改病历资料而引发的；医疗机构要求患者按照医疗服务合同支付医疗费用的等。其中，有些纠纷包含多种原因，呈复合状态。

事实认定方面的疑难复杂问题多

鉴于医学具有强烈的人文色彩和很强的实践性，以及医疗行为具有的高风险性和一定的未知性，这类案件中的法律真实与客观真实更难统一，医疗过失与医疗风险不易区分。囿于种种原因，医学会所作医疗事故技术鉴定的公正性、客观性仍受质疑。一些鉴定结论虽然认定不构成医疗事故，但同时又承认医疗行为“存在不足”，造成当事人不信不服，由此引发医疗过错鉴定。

法律适用不统一的现象较为突出

几年来，医疗纠纷案件法律适用“二元化”的现象一直未能得以统一，特别是对“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷”确定赔偿项目和赔偿标准时，是适用人身损害赔偿司法解释，还是参照《医疗事故处理条例》，存在认识上的分歧。此外，还有医疗赔偿案件是否适用公平责任原则等法律适用问题。在这些法律适用问题的背后，隐藏着民事法律普遍性和医疗服务特殊性，保护患者合法权益与促进医学科学进步等诸多矛盾。

案件审理周期长

由于医疗纠纷案件经常涉及专业性知识，需要通过鉴定甚至重新鉴定、再次鉴定才能解决。受鉴定因素的制约，人民法院审理这类案件不得不办理审限中止等手续，以致医疗纠纷案件特别是医疗赔偿案件的审理周期明显超过其他民事案件。

双方当事人矛盾尖锐，化解矛盾难度较大

医疗纠纷往往在患者出现伤亡的情况下产生，由于患者或其亲属情绪波动较大，加之与医疗机构的沟通不畅，容易引发矛盾或导致矛盾激化，纠纷升级，甚至引发围攻医院、伤害医生的恶性事件。另一方面，进入诉讼程序后，医患双方当事人之间的对立情绪突出，人民法院在审理这类案件时，化解矛盾、平息纠纷、维护稳定的工作难度要大于其他民事案件。

处理医疗纠纷的对策和建议

作为社会问题之一的医疗纠纷，是在多种因素的共同作用下形成的。为了妥善处理医疗纠纷，构建和谐的医患关系，需要建立积极的纠纷预防机制，从源头上控制纠纷的发生；加大对纠纷的处置力度，认真采取补救措施；完善医疗纠纷鉴定制度，保证医疗事故技术鉴定工作的中立性；拓宽纠纷解决渠道，探索建立多元化的纠纷解决机制等。就法院民事审判工作而言，可以从以下几个方面着眼和入手。

正确认识“医”和“法”的关系

对此，美国著名法官卡多佐在纽约医学会的演讲中指出，“医生依然是奇迹的创造者，是占卜家，我们饱受病痛折磨时，会求助于他们对人体五脏六腑的认识。健康时，我们可能嘲笑他；痛苦时，却会召唤他。法官仍然是希腊的西弥斯，如果你落入她的权杖，她就会宣告你的神秘劫数。你可能听不懂她的话，她却能让你体会到它们的效果。因此，对其他人而言，我们都是神秘人物。”我国学者陈也精辟地指出，医与法都在追求结果的确定性，但是两者的方式不同。在各自宗旨的实现机制中，法是用一般约束具体，医是用一般认识具体。在处理个案时，法律规范是一个适用过程，医学规范是一个适应过程。因此，在法的领域，法理上可以假定对任何具体纠纷都可以作出法律上是正确的判决；而在医的领域，无论医术多么高明、医生多么努力，医学理论也不能假定对具体患者的诊断都会正确，对具体疾病的治疗都有效果。所以，当用法律评价和规范医疗活动时，只能要求行医者在医疗过程中尽责，而不能要求其医疗结果正确。这些论述对正确妥善处理医疗纠纷案件具有一定的借鉴意义。

实行专业化审判，合理参与鉴定工作

实行专业化审判，是把“医”和“法”有机结合起来，不断提高审理医疗纠纷案件质量和效率的有效途径。从现状看，多数中级法院和大部分基层法院在民事审判庭内设立了专门审判医疗纠纷案件的专业合议庭或主审法官，一些法院注重发挥人民陪审员中的医学专家的作用，有的法院还尝试由具有法官资格的法医参与合议庭，取得了较好的效果。针对医疗纠纷案件的特点，有必要在推行和深化专业化审判上下功夫，还有必要在主审法官参与鉴定程序、监督鉴定工作上下功夫，通过旁听鉴定过程和与医学专家探讨，有利于更多地掌握医学知识，更加准确地掌握案情，更加做到“两个效果”的统一。

强化诉讼调解，推进诉调对接

相对于其他民事案件，医疗纠纷案件更难处理，也就更应强调调解。在民事法官的不懈努力下，医疗纠纷案件的调解撤诉率呈现出良好的势头。近来，一些基层法院创新医疗纠纷案件调解机制，推出了诉前先调解、立案先鉴定等新举措，反响较好。同时，近几年来，江苏省法院大力开展“诉调对接”工作，积极参与大调解机制的构建，取得了突出的成效。将医疗纠纷案件纳入“诉调对接”的范围，是今后工作的重点之一。在这方面有很多工作要做。

篇3

【中图分类号】r919．4

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(20__)04—0258-04

中毒性案件是法医学鉴定的一个重要内容。目前

中毒法医学鉴定的任务主要是解决是否中毒、中毒时

间、毒物种类及毒物量、案件性质等。然而随着人们的

医疗意识的增强．近年来由中毒后产生的医疗纠纷案

件时有报道．尤其集中在患者的死亡是由中毒直接导

致．还是由医疗行为的不当引起。这为中毒的法医学

鉴定提出了新的课题。由于中毒性案件的鉴定有时本

身就存在相当大的难度，病史采集的不确定性及中毒

者不配合治疗又可使这类案件更加复杂，因此，中毒

引起的医疗过失的判断主要还是遵循中毒性疾病的

诊治原则。笔者就我院发生的中毒救治医疗纠纷案

件．结合文献分析，对目前由中毒所致的医疗纠纷的

原因及中毒救治的医疗过失的判断原则概述如下，以

期与法医工作者共同探讨。

一

、中毒引起的医疗纠纷的常见原因

和其他医疗纠纷一样，中毒救治引起的医疗纠纷

在诊疗的各个环节都可能发生，如：诊断过程、治疗过

程、护理过程等。各种可能发生的医疗纠纷的原因在

中毒性案件中也可能会出现，如：药物过敏、输液过快

等，用药不当、治疗性的操作不当等。但相对而言，由

中毒救治引起的医疗纠纷的原因还是具有其独特的

特点。主要表现在以下方面。

(一)中毒物诊断不清

中毒者被急送至医院后．常常要求医务工作者尽

快判断中毒物并进行相应的治疗。因此毒物不明或误

诊误治是中毒性案件中容易发生的环节。在临床实践

中可能会有一些客观的原因．如病情严重不能获得准

确病史，或病人不配合治疗故意隐瞒病史或歪曲病

史，导致诊断困难或误导医务工作者做出错误诊断。

但在实际发生的中毒性医疗纠纷案件中，往往由于医

务工作者采集病史不详细、查体或观察病情变化不够

仔细等原因引起。由于诊断不明，导致延误治疗或者

治疗不当．促进或导致中毒患者死亡的发生。例如葛

焕琦等曾报道一例由于室外煤气管泄露导致一氧化

碳中毒者．临床上有一氧化碳中毒表现，但由于经治

医师没有详细询问病史而误诊为安眠药中毒，导致延

误治疗而死亡『例1]。⋯ 黄天德等曾报道2例他人投

毒致毒鼠强中毒的患者，临床上有频繁抽搐等中毒表

现，且缺乏有机磷中毒症状和体征．在已有医生对诊

断提出疑问的情况下，仍一味按照有机磷中毒治疗，

最后又导致阿托品中毒而相继死亡『例2]。_2]

(二)毒物清除不力或未进行清除毒物治疗

清除毒物常是中毒治疗的关键步骤。部分中毒患

者，虽然中毒物不明，但若能及时有效地清除毒物，将

中毒降到最小程度．仍有相当一部分患者可以通过积

极救治得到有效的救治。但有时临床医师没有采取相

应措施．或违反了治疗原则．对中毒物清除不力甚至

未进行清除毒物的治疗，促进了死亡的发生。如我院

曾解剖一例．家属向医院提供病史患者可能是药物中

毒(药物不明)，并提出洗胃治疗，但经治医师武断地

凭临床经念，未对患者实施洗胃．后经尸检及胃内容

物毒理检测证实为眩晕停中毒死亡『例3]。另一集体

毒鼠强中毒案例中．一人因病情较重转至上级医院，

后下级医院电话通知该患者可能是毒鼠强中毒，但上

级医院却仍按照神经系统疾病处理，未对患者实施洗

胃．延误了洗胃时机，患者于17小时后死亡，而下级

医院陆续收治的中毒者均及时洗胃，全部救治成功

[例4]。某职工医院曾发生一例有机磷中毒者，虽进行

洗胃治疗．但忽略了对污染了毒物的皮肤、毛发等进

行彻底清洗，最终出现再次中毒，导致病情反跳而死

亡[例5]。

(三)洗胃操作不当

对口服毒物中毒而言，洗胃是有效且重要的清除

毒物的手段之一。但如有操作不当，可引起致命性的

并发症，成为中毒性案件发生医疗纠纷的重要原因之

[作者简介]谢英(1971一)，女，[]jii省内江市人，在读硕士研究生，从事法医病理学研究。rrel：+86-028-85446597；e-mail：xieyi“g1o24@126．corn

法律与医学杂志20__年第l2卷(第4期)

一

。这些并发症包括胃破裂或穿孔、水中毒、上消化道

大出血、窒息等。如雷后康曾报道一例酒精中毒的患

者，在洗胃过程中由于注入过多气体导致极度胃扩张

和上消化道出血死亡[例6]。[3]于爱萍曾报道酒后服

乐果中毒者．在洗胃中发生肠穿孑l．后经救治无效死

亡[例7]。[4]某乡镇医院对一例服用农药中毒昏迷者

进行洗胃时．误将导管插入气管中导致肺水肿死亡

[例8]。洗胃液选择不当，也常引发一些医疗纠纷发

生。

二、医疗行为是否存在过错的鉴定

对中毒引起的医疗纠纷进行鉴定时，医方的医疗

行为是否存在过错，主要还是遵循中毒的诊治原则。

凡违反了基本诊治原则或常规操作规程．引起或促进

了患者的死亡，均可认为医疗行为存在过错。笔者就

中毒一般急救原则叙述如下。

中毒患者一经发现，一般被送往医院急诊救治．

因此该类医疗纠纷主要发生在医院急诊室及重症监

护室。因此，急诊室医师必须进行这方面的技能培训．

而icu的医生也应该具备这方面的技能，以防一些病

人未经适当的治疗就转入icu而被遗漏救治。同时，

及时请专家会诊有助于确诊并保证病人接受有效的

救治。对不具备救治条件的医院应该及时转至上级医

院以免延误治疗。

(一)基本的生命支持

中毒病人的急救应首先按照abc原则，在基本的

生命支持基础上，同时进行清除毒物治疗。尽管不同

的中毒或药物过量引起的临床表现各不相同．但其主

要的具有生命威胁的毒性反应包括呼吸抑制、心率失

常、高血压、低血压、代谢性酸中毒、昏迷、癫痫发作、

低氧血症等。及时识别这些临床表现对进一步的急救

极为重要。通过询问病史、监测生命体征、彻底的临床

查体和动脉血气分析等可以及时发现这些并发症。

首先进行快速的呼吸、循环和中枢神经系统的评

估并给予适当的支持治疗。包括建立呼吸通道、循环

通道、辅助通气、吸氧、给予血管加压药及补液，纠正

电解质紊乱等以维持生命体征的稳定。有条件的医院

应尽量作动脉血气分析，因其和持续的支持治疗在中

毒的急救中极为重要。尽快评估呼吸和呕吐反射情

况．必要时尽早气管插管．尤其是伴有意识障碍并需

要洗胃的患者，进行持续呼吸状态监测，同时尽早建

立静脉通道并保持通畅以保证进一步的治疗。 基本的

生命支持是后续治疗的前提。

(二-)进行毒物检测

在以上基本生命支持的同时．应该努力识别中毒

物，估计毒物吸收量以及吸收时间。仔细询问病史，包

· 259 ·

括对病人家属、目击者、初诊医师、病人所处环境中的

具体细节(如药瓶、遗书)等的询问，以及详尽的临床

检查等可以为中毒的诊断和治疗提供相当有用的线

索，对中毒时间、类型、剂量、途径均有重要价值．也是

防止发生医疗纠纷的重要手段。如上述案例1和案例

2中，如医方能做到仔细询问病史、详尽的临床检查及

严密观察病情变化，纠纷应该可以避免。

有条件的医院可以进行综合性药物监测。毒物的

识别对后续治疗有重要的指导作用．尤其是那些具有

特异性治疗或特效解毒药的毒物的识别。一般而言，

检测出某种毒物对中毒类别的诊断有重要的价值．

如：从胃内容物中检测出毒鼠强、血液中检测出可卡

因等均有助于案件的定性。但值得注意的是．对药物

中毒而言．不宜盲目对检测出的药物种类做出药物中

毒的判断．法医工作者在鉴定中毒引起的医疗纠纷案

件时更应对药物检测的临床价值有清楚的认识：(1)

药物类别的检测对急性中毒病人的诊断和治疗帮助

可能不大，有时甚至不及病史和查体有用。虽然病史

提供的药物未必可靠．但完全依靠单独的药物监测也

有一定的缺陷。【5，6]检测出某种药物．并不能绝对说明

该患者就是该药物中毒．尚需结合患者发病快慢、是

否长期服用该药物、药物的血浓度是否达到中毒量综

合判断。如：尿液是药物及其代谢产物的最好监测标

本．但是尿液中发现药物不能断定与中毒物一定有

关。kulig曾统计在服用多种药物的患者中，准确的识

别毒物率低于5o％。[， (2)相反，药物量的检测对指导

进一步的治疗相当有用．尤其是以下药物中毒：扑热

息痛、阿司匹林、茶碱类药、铁、锂、酒精、异丙醇、乙烯

乙二醇、甲醇、地高辛以及抗惊厥药。

然而．有时在临床实践中由于病史采集的混乱和

体征不典型．患者有无中毒难以确定。这可能诱发一

些潜在的医疗纠纷．如案例3就是在没有确定中毒前

提下发生。因此一个无毒物摄人的标准对指导临床医

师的治疗和法医工作者的鉴定有重要意义。以下各条

提供了一个无毒物摄入的标准：l8 (1)接触物中只有

一种物质：(2)能明确鉴定该物质；(3)产品标签中无

任何提示中毒危险的文字；(4)病人不是故意接触毒

物；(5)必须明确接触该物质的途径；(6)必须知道病

人摄入该物质的大概剂量；(7)未观察到接触者有症

状：(8)病人应方便随诊或有负责的家长在场。该标准

要求只有全部满足上述各条标准才可考虑无毒物摄

入．否则均应按照可疑中毒处理。只要临床症状和体

征高度怀疑中毒，即使病史不清或无毒物鉴定手段，

也不能草率否定中毒可能。

(三)清除毒性污染物

· 260 ·

清除毒物常是治疗成功的关键。在进行生命支持

的基础上．无论是可疑中毒或确认中毒者均应考虑并

尽快进行清除毒物的治疗。清除肉眼可见的表面毒物

方法如脱离中毒环境、清洗皮肤、冲洗眼袋内毒物等。

清除消化道摄入的毒物方法包括催吐、洗胃、导泻和

灌肠。选择清除毒物方法应考虑毒物种类，中毒时间，

中毒途径．病人的症状、体征以及医院技术水平等。严

格掌握各种方法的适应证和禁忌证，选择适当的清除

毒物方法也是防止发生医疗纠纷的关键。

催吐适于神志清楚且配合治疗者，但洗胃是清除

el服毒物的首选方法．有条件的医院均应尽早进行。

主要适于：(1)摄人毒物时间短而催吐尚不适宜时；

(2)摄人致命性毒物或生命体征不平稳者。对摄人毒

物不到1小时的中毒尤其适用，对超过4小时者效果

下降．但对可能存在胃肠动力下降的患者仍可使用，

一般认为在服毒后6小时内进行洗胃有效。洗胃方法

的选择据中毒者病况及医院条件而定。对昏迷或缺乏

咽喉反射的病人应在洗胃前，予气管内插管防止吸人。

对于重度中毒患者甚至昏迷的患者．有条件者可采用

咽喉镜直视下插管洗胃。[91对服药量大，经内科洗胃

失败者．可考虑剖腹洗胃。特别适用于无特殊解毒药

者。[1o1洗胃应严格遵守操作规程。切忌粗暴操作，洗胃

过程中要严密监测病情变化，一旦发生并发症应及时

终止。病人采取左侧卧位和头低脚高姿势。一般使用

大el径胃管(36f一40f)插入，吸出胃液后，每次注入

200～300 ml洗胃液直至洗胃液澄清为止．总量至少达

2升。洗胃液的选择应据中毒物而定。使用温水洗胃有

利于延缓胃内容物的排空。洗胃不宜用于强酸或强碱

中毒．以防引起食道穿孔：也不宜用于合并严重出血

体质的患者。

值得注意的是．催吐和洗胃都只能清除不到50％

的上消化道毒物．[111并且对中毒时间较长者．还应考

虑对已经进入肠道的毒物进行清除治疗。可使用活性

炭、导泻、灌肠等方法。活性炭是一种强吸附剂。可以

防止摄人物在整个消化道的进一步吸收。在国外．给

予活性炭作为单独的初步治疗以阻止摄人物的吸收

已逐渐比洗胃和催吐更为普及。[121在拔除胃管前．可

给予活性炭以吸附胃内残留毒物，提高清除率。对不

宜洗胃者，也可用鼻饲管插入后给予活性炭．或将活

性炭与饮料(如果汁等)混合后饮人。首剂量活性炭治

疗时可同时给予导泻药如山梨糖醇等以促进进入肠

道的毒物的排泄。除以下情况外，活性炭(1 g厂i(g)一般

应该使用于所有中毒患者，如：硼酸、无机酸、强碱、硫

酸亚铁、异丙醇、乙醇、甲醇、锂、氯磺丙脲、氰化物、氨

基甲酸甲脂、氢氧化钾、氢氧化钠、硅酸钠、ddt等。[121

对具有胃肠循环、肝肠循环或肠循环的毒性物．如苯

法律与医学杂志20__年第12卷(第4期)

巴比妥、苯妥因、卡马西平、茶碱类、地高辛以及抗抑

郁药等，重复使用活性炭(20—40g)有一定疗效。如有

必要．可以每2～6小时重复给予活性炭治疗(不必同

时给予泻药)，直到毒力下降或血药物浓度下降至非

毒性水平。活性炭的重复使用尚未用于大部分急性药

物中毒。故对那些中毒时间短暂、尚未有吸收的患者，

洗胃仍应是清除胃肠毒素的主要手段。

灌肠适用于清除缓释毒物、有包装的毒物或不能

被活性炭吸附的毒物以及抑制肠蠕动的毒物。一般使

用聚乙二醇进行全肠灌肠或1％温肥皂水高位灌肠。

(四)进一步毒物的清除

强迫利尿有利于促进肾排泄．但对大多数毒物而

言临床疗效并不理想．在利尿前一般要求进行扩容治

疗。碱化尿液对促进巴比妥酸盐和水杨酸盐的进一步

排泄有明显效果。虽然安非它明、苯丙乙哌啶、可卡因

等在酸化尿液后可以提高肾清除率．但由于常伴有血

液的酸化．一般不主张酸化尿液。

有条件的医院可进行透析治疗．透析指征包括：

(1)已知或可疑致命性可透析药物中毒；(2)多种药物

中毒；(3)伴有深昏迷、窒息、严重低血压、酸代谢紊乱

的患者：(4)伴有严重肾、心、肺及肝病等基础疾病不

能够采用常规方法清除毒物的患者。血液透析一般用

于水溶性低分子毒性物质，如乙烯乙二醇、甲醇、锂、

水杨酸盐、2一丙基戊酸等。血液灌流则主要用于脂溶

性或可与蛋白结合的物质。如卡马西平、苯巴比妥、地

高辛和茶碱类药。这些治疗一般限制在较大型的综合

医院．对确有使用指征者．医院不应以任何借el放弃

这些治疗。

(五)特效解毒药

有些毒物有某些特异性治疗方法或特效解毒药．

这要求明确中毒物质以获得使用这些治疗手段的指

征。例如：纳洛酮用于麻醉剂中毒；氟马西尼用于苯二

氮卓类药物中毒：n一乙烯半胱氨酸用于扑热息痛中

毒：二硫基丙醇用于砷或汞或黄金中毒；胰高血糖素

用于b一阻滞剂；乙醇可用于乙烯乙二醇及甲醇中毒；

地高辛中毒可用特异性地高辛抗体碎片；亚美蓝用于

亚硝酸盐中毒：去铁胺用于铁中毒：氰化物中毒可用

硝酸盐、硫代硫酸盐、羟钴胺素治疗；维生素b 用于肼

类中毒；有机磷中毒可用阿托品及解磷定治疗。还可

有一些中毒有重要的辅助支持治疗，如一氧化碳可用

高压氧舱治疗；三环类抗抑郁药中毒时．碳酸氢盐是

重要的支持治疗。对可疑中毒患者．在病情许可下，也

可采用相应特效解毒药进行诊断性治疗。

三、中毒、医疗差错和死亡的关系

中毒性医疗纠纷具有先有中毒发生、后又介入了

医源性损害的特点。患者的死亡究竟由中毒引起还是

法律与医学杂志20__年第12卷(第4期)

医疗差错所致常常是医患双方争论的焦点。由于中毒

者的死亡原因往往不是单一因素所致，在认定医疗行

为确有过错后，应判断该过错行为对患者的死亡有多

大的因果关系，即死亡参与度的大小。

虽然医源性因素在中毒后介入，但不能简单地认

为其仅是发生死亡的次要因素。应结合中毒者的中毒

程度、是否已丧失救治时机、错误的医疗行为产生的

后果严重性来综合判断。中毒性医疗纠纷的死亡的参

与度可参照外伤与疾病的情况而定 is 即：

1．死亡系由中毒及其并发症引起。医疗差错行为

产生的后果与死亡无关。医疗行为的参与度为0％：

2．中毒程度尚不致死，死亡完全由医疗差错行为

引起，参与度为100％：

3．中毒与医疗差错行为共同造成死亡，此种类型

又可见于两种情况：(1)中毒与医疗差错行为均可作

为独立致死因素存在。参与度为50％～60％。(2)医疗

差错行为的后果促进死亡的发生。参与度为30％～

40％ 。

4．中毒程度较重。但尚未完全丧失救治机会．如

得到积极治疗仍有逆转的可能。但医疗差错行为加速

了死亡的发生，其参与度为60％～80％。

笔者认为，患者的中毒程度和预后是判断医疗差

错行为参与度的基础。例如。一个小剂量安定中毒神

志清醒者和一个大剂量安定中毒重度昏迷者．如果发

生违章洗胃导致胃破裂而救治无效死亡时，洗胃不当

的死亡参与度应该不同：前者死亡主要由医疗行为引

起，参与度应为100％：后者则可能是两个独立的致死

因素共同作用致死。参与度各为50％。

由此可见。中毒程度的判断对鉴定结果起重要作

用。对中毒程度的判断要结合毒物种类、中毒量、毒物

吸收情况、中毒时问、临床症状和体征进行综合分析

后才能得出正确的结论。毒物量的检测是确定中毒程

度的重要指标．如体内血药浓度远超过致死浓度者，

其中毒严重毫无争议。应该注意的是，不宜单独根据

监测的毒物量对中毒程度做出判断。必须结合临床症

状和体征才能做出可靠结论，尤其是检测得出的毒物

量较小时．更不能据此得出中毒程度不重的结论。还

应该考虑到个体敏感性、是否为混合性中毒、是急性

还是慢性中毒等因素。例如一个对某种毒物特别敏感

者．其致死量相对低；混合性中毒时。单独某种血药物

检测量达不到致死程度。但多种药物共同作用仍可致

死。尤其是其他毒物尚不能通过常规检测手段测得

时。更不能仅凭一种药物的检测得出结论；慢性服用

· 261 ·

某种药物者。由于可能存在体内药物积聚，同一血药

浓度水平时。慢性服药者比一次性大量服用更易发生

中毒。如长期服用氨茶碱者血药浓度超过30 mg／l时。

就应予以高度重视。而通常情况下致命浓度不超过

50—60 mgcl。此时。临床症状和体征可能比中毒量更具

鉴定价值。

中毒程度的鉴定还应考虑到中毒时问对预后的

影响，中毒量不大，但若中毒时间太长，导致失去救治

时机。在此基础上发生的医疗过错行为与积极救治就

可获得生存机会时相比。其死亡参与度不同。而若由

于医方的失误引起的时间延误。其死亡参与度更高。

总之。中毒性医疗纠纷案件发生相对少。案情通常都

具有一定的复杂性。目前尚无统一标准。鉴定尚不成

熟。有待广大法医工作者共同探讨。在实际鉴定中。应

该具体案件具体分析。充分考虑到致死的各个因素，

才能得出正确、公正的结论。

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220

篇4

方法 对温州市4个市、区、县20__-20__年的182例死亡争议事件进行回顾性分析，就尸检率，临床、尸检诊断，尸检对医

疗鉴定及争议事件处理上的作用．及其在不同级别医院的具体情况等进行了统计处理。结果 182例其中尸检46例，尸检率

25．27％。二级以上医疗机构死亡争议事件l12例，尸检率19．64％。临床死因诊断与尸检死因诊断不符合率37％，以循环系统、

呼吸系统为多。46例尸检中，医疗鉴定32例(69．5％)，经济赔偿29例(63％)。未尸检136例，医疗鉴定2o例(14．7％)，经济赔

偿121例(88．9％)，两者差异显著，有统计学意义(p<0．05)。 结论尸体检验对死亡争议案件的医疗鉴定与处理具有重要

意义．尤其在死因鉴定方面具有不可替代性。

【关键词】死亡争议案件；尸体检验；价值评估

【中图分类号】d919．1

【文献标识码】a

【文章编号】1007—9297(20__)02一ol19一o3

the value of autopsy in medical dispute over cause of death．hu haitao，xu wenpin，wenzhou medical a ssociation，wenzhou

325027

【abstract】obj~tive discuss the value of forensic autopsy to death dispute identification，compensation and disposal，so as to

appropriately handle the contradiction between patients and hospital in medical tangles． methods 182 death dispute cases from four

cities and counties in w enzhou from the year 20__ to 20__ were retrospectively analyzed． the rate of forensic autopsy， clinical and

forensic pathological diagnose．way of handle were statistically treated．re羽l】协th e rate of autopsy was 25．27％．34．78％ of the clinical

diagnosis was inconsistent with forensic pathological findings．th e highest death rate is in circulation system and breathing system．for

the l 1 2 death dispute cases taken place in hospitals above grade tw o．the rate of forensic autopsy is only 19．64％ ．among the 46 autopsy

cases，29(63％)were for economical compensation；for the 136 cases without autopsy，121(88．9％)is for identification，the differences

was significant．conclusion autopsy is indispensable for identifying cause of death，compensation and disposa1．

【key words】death dispute case，forensic pathology，evaluation

近年来医疗服务过程中发生争议的事件呈上升

趋势。死亡争议事件处理不妥，可能引起群体性恶性

治安事件，给社会稳定带来不利影响。若当事方的医

疗机构一味强调息事宁人、一赔了之，则可能导致国

有资产的流失。本文对温州市鹿城区、瓯海区、瑞安市

和苍南县20__-20__年医疗纠纷死亡争议事件进行

了调查分析，并就尸体检验对死亡争议案件的医疗鉴

定与处理的作用和价值进行了评估。

资料和方法

选取20__-20__年温州市4个基层卫生局登记

备案的死亡争议事件资料，按是否进行了尸检分为两

组，对尸检死因诊断与临床死因诊断的符合情况及尸

检在医疗事故鉴定及经济赔偿中的作用进行统计，并

按医院级别的不同进行比较。

结果

入选争议事件182例，其中已尸检的46例，尸检

率为25．27％。尸检死因诊断与临床死因诊断完全不

符合17例，不吻合率为37％，两种诊断不吻合情况见

表1。在所有争议事件的处理中，无证行医的尸检率较

高，其次是个体诊所、村卫生室、民营医院，而二级、三

[作者简介]胡海涛(1962一)，男，汉族，浙江省温州市人，医学及法律本科毕业，温州市医学会医鉴办副主任。tel：+86—577—88816003

：e—mail：wzyxh888@mail．wzptt．zj．cn

[通信作者]徐文平，副主任医师，温州市医学会医鉴办主任，tel：+86—577—88816003

[基金项目]温州市科技局课题“死亡争议案件尸检价值评估的研究”(y20__a019)

· 120 ·

级医院的尸检率并不高，见表2。

在46例尸检中，医疗鉴定32例，占69．5％；29例

予以经济赔偿，占63％。在136例未尸检中，医疗鉴定

20例，占14．7％；经济赔偿121例，占88．9％。两组差异

显著，p<o．05。见表3。

表1 17例临床死因诊断与尸检死因诊断不吻合情况

table1 contrast diagram of cause of death both in clinical

diagnose and forens ic pathological diagnose

表2 不同级别医疗机构的死亡争议事件及尸检情况

tabie2 death disputes and autopsy cases involved at

diferent levels of hospital institutions

表3 尸检与医疗鉴定、经济赔偿关系(x2检验)

table3 the relationship of forensic autopsy between

submi~ing identification and economical compensation

两组比较，差异显著，p<o．05。

法律与医学杂志20__年第l3卷(第2期)

讨论

一

、尸检率及尸检死因诊断的分析

本文报告的l82例死亡争议事件，尸检46例，尸

检率25．27％ ，其中二级以上医疗机构死亡争议案件

l12例，尸检率19．64％。两组数据均明显低于张益鹊

等报道尸检率33．33％。本研究资料尸检率偏低的原

因可能是：(1)社会世俗的偏见，封建迷信思想使部分

家属对尸检态度消极，常使尸检不能进行；(2)医疗机

构对于死者家属的无理取闹，采取息事宁人、一赔了

之的态度，助长了死者家属拒做尸检索求经济赔偿的

不良风气；(3)政府有关职能部门对死者家属的无理

取闹、扰乱医院公共秩序的行为，态度也较为宽容、消

极；(4)目前尸检机构偏少，缺乏竞争；从事尸检专业

技术人员的工作环境差，责任大，报酬低；这些因素均

影响了尸检专业技术人员工作积极性。

本研究资料中反映出来的尸检死因诊断与临床

死因诊断不符合率为37％ ，与文献报导接近，[1’2】具体

分布情况见表1。说明尸检对于确定死因诊断、核实澄

清临床诊断具有重要而不可替代的作用，是进行医疗

鉴定、处理死亡争议事件的重要基础及必要的环节。

二、尸检在医疗鉴定中的作用

从表3可以看出，46例尸检中有32例医疗鉴定

(69．5％)．63％予以了经济赔偿。136例未尸检中医疗

鉴定20例(14．7％)，88．9％予以了经济赔偿。两组差

异有统计学意义。在尸检组，由于尸检是死因明确，使

医疗鉴定得以顺利进行的比例明显增加，大大降低了

经济赔偿处理死亡争议事件的比例。而在未尸检组，

医疗鉴定率较低(主要障碍在于死因不明)，经济赔偿

率明显提高。结合表2还可以看出，医疗水平较低的

医疗机构，尸检率相对较高，赔偿率较少。说明尸检对

医疗鉴定具有重要的作用，从而有助于对医疗服务质

量的审查，有助于科学公正地处理死亡争议事件。

本研究中，由于尸检明确了心脏破裂、主动脉瘤

破裂、肺动脉栓塞、恶性淋巴瘤心肌浸润、羊水栓塞综

合征等，使死因一目了然，为科学鉴定提供了直接证

据。即便是尸检结果无阳性发现，也为鉴定专家鉴别

诊断、科学鉴定提供了依据。

例如，某患儿因支气管肺炎到某二级医院门诊就

诊，经做青霉素皮试阴性后，予静滴新青ii输液不到5

分钟，突然出现意识丧失，15唇发绀，呼吸心跳骤停，

瞳孔对光反射消失，予以心肺复苏等抢救无效死亡

家长认定患儿死亡是过敏性休克，医院抢救不力所

致。而院方则认为患儿死因不明。尸检报告示：心肌间

质、纵隔胸腺及淋巴结肿瘤细胞浸润，输液穿刺针孔

法律与医学杂志20__年第13卷(第2期)

未见嗜酸细胞浸润，心血总ige=137．66 f参考值1—

165 iu／m1)，肺肥大细胞脱颗粒试验阴性。鉴定认为患

儿死因的本质是恶性肿瘤、多脏器广泛转移。由于患

儿在打针时用力挣扎．促发心功能衰竭或严重心律失

常而导致死亡，排除了药物过敏性休克导致死亡的猜

测。

但部分医疗鉴定未经尸检，仅凭临床资料推断死

因，则可能导致鉴定结论的不确定。例如，某产妇在某

三级医院顺娩一男婴，当天夜里产妇诉腹痛，予度冷

丁针肌注腹痛未缓解；次日上午行ct检查后临床诊

断为肠梗阻：外科3次会诊予保守治疗。傍晚。该产妇

上厕所时，突发神志不清，继之呼吸心跳停止，经抢救

无效死亡。未做尸检，不能确定死因。如考虑肺栓塞导

致死亡，因肺栓塞临床表现凶险、死亡率极高，属于难

以预料和防范的产科并发症。医院方可因此免责。如

认定产后肠梗阻导致中毒性休克引起死亡。则医院方

要承担延误诊治的责任。

三、尸检在死亡争议事件赔偿中的作用

按《医疗事故处理条例》的规定，对医疗事故的赔

偿问题，医患双方可经自行协商、要求行政部门调解

及诉讼3个途径解决。而不管经由那种解决途径，均

应以客观分析患者原有疾病与医疗事故损害结果之

间的因果关系为基础。综合考虑医疗事故等级及医疗

过失行为在医疗事故中应负的责任程度为原则。[31只

有通过尸检正确判断死因，才能在医疗鉴定中科学、

客观地分析判断责任。防止医疗机构为平息纠纷而无

· 121 ·

原则地高额赔付。

作者在本研究资料中发现，未经尸检的死亡争议

案件每1例或多或少均要赔偿，多者赔了三十多万：

而进行过尸检的案件，有一部分案例医疗机构并未赔

偿。所以说死亡争议案件经过尸检鉴定后，有助于明

确医方是否存在诊疗过失及该过失在死亡中的作用。

四、加强死亡争议事件中的尸检工作

尸检、医疗鉴定及赔偿是解决、处理医患纠纷的

重要环节。由于尸检需要一定的时间，客观上也可使

激化的纠纷暂时降温，患医矛盾暂时缓和，有利于保

护医院正常医疗秩序，为广大患者营造有序安详的就

医环境。同时也为卫生行政部门处理相关责任医疗机

构及责任人提供科学依据，以促进医院正规化建设，

为构建和谐医疗环境作出努力。

总之尸体检验对死亡争议案件的处理具有重要

意义，尤其在鉴定死因方面具有不可替代的作用。可

有效缓解医疗纠纷中医患双方的矛盾。为此。作者呼

吁国家立法部门进一步完善相关法律、法规，对死因

争议事件均应进行尸检，否则应承担举证不能的法律

责任。

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篇5

一、 当前医疗纠纷案件的基本情况和特点（一）当事人维权意识逐渐增强，案件数量增长较快随着法律的不断健全，当事人双方尤其是患者一方保护自己权益的意识逐渐增强。近几年，人民法院审理的医疗纠纷案件逐年上升，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》颁布后，这一趋势更为明显。以北京市第二中级人民法院为例，2000年至2002年，该院共审结二审医疗纠纷案件149件，其中2000年度20件，2001年度51件，2002年度78件。人民法院报报道，从2002年4月1日起，人民法院审理医患纠纷案件实行举证责任倒置后，医患纠纷案件数量猛增。2（二）案件双方当事人矛盾突出，案件审理难度较大近年来，医疗纠纷成为社会矛盾最为突出的热点之一，在不少地方甚至酿成大型冲突。据有关部门统计，最近三年，北京仅71家大中型医院就发生医护人员被欧事件502起，致伤残90人；1991年1月至2001年7月，湖北省发生围攻医院、殴打医护人员事件568起，398名医务人员被打，致残32人。有些地方甚至因矛盾激化导致杀人和爆炸等恶性事件。如2001年，四川省邻水县农民包某因对治疗效果不满意，在其就诊的重庆市第三人民医院制造爆炸案，造成5人死亡，35人受伤。3由于医疗纠纷关系着患者的人身财产权利以及医院的声誉，即使是在诉讼过程中，医患双方的矛盾仍然容易激化，这使得医疗纠纷案件的审理难度更大。

（三）纠纷表现形式多样，涉诉案由种类繁多在法院已审结的与医疗相关的民事案件中，涉及的案由主要是医疗事故损害赔偿纠纷（有的案件直接确定为赔偿）和医疗服务合同纠纷，还有追索医疗费纠纷、医疗美容纠纷、医用产品质量纠纷。4此外，有的案件以人身损害赔偿为由起诉，实际上为医疗事故纠纷，还有的案件以财产损害赔偿为由起诉，实际上涉及医院在诊疗过程中有关药物质量和仪器的使用等问题。

从案件性质方面分析，人民法院受理的上述案件，大部分属于对医疗活动产生争议引发的医疗纠纷，另一些纠纷则属于非医疗纠纷，即医患双方对医疗活动本身没有争议而在其他方面产生争议，如患者因被医院的陈旧设备砸伤而与医院发生的争议。还有的一些纠纷则属于非医患纠纷，这些纠纷看似与医疗有关，实质上其主体并不是医患双方，如非法行医纠纷、美容服务纠纷。

（四）适用法律不统一，影响法院公正形象在法院已审结的医疗纠纷案件中，有的案件依据人身损害赔偿的标准处理，赔偿的数额较高；有的案件则依据《医疗事故处理办法》的标准处理，患者或其近亲属只能获得数额很低的补偿。因此，经常会出现案件事实基本相同，而处理的结果相差很大的现象。以北京市法院为例，在近年来已审结的医疗纠纷案件中，从整体上看，患者通过诉讼获得赔偿的比例明显呈上升趋势，但获得的赔偿数额相差悬殊，高的已达到几十万元，少的仅几百元。

（五）重复鉴定，案件审理时间过长在《医疗事故处理条例》实施前，由于医疗事故技术鉴定委员会的人员均是由相关医疗单位的人员组成，这种行政性的医疗鉴定缺乏中立性，其鉴定结果的权威性受到了广泛质疑。据统计，上海市司法鉴定中心受理鉴定的300多例医疗纠纷中，有80%的医疗鉴定被推翻。5因此，在医疗纠纷案件中，患者对医疗事故鉴定技术委员会的鉴定结论大多持有异议，而法院审理此类案件的一个重点是确认医院的医疗行为是否存在过错，因此往往又需要委托司法鉴定机构进行医疗过错鉴定，从而导致案件的审理周期较长。

上述特点的存在，决定了审理医疗纠纷案件的难度较大。多年来，人民法院充分履行司法审判职能，依法处理和化解了大量医患纠纷，保护了医患双方的合法权益。

二、审理医疗纠纷案件的若干疑难问题（一）受理医疗事故纠纷是否有前置程序原《医疗事故处理办法》第11条规定：“病员及其家属和医疗单位对医疗事故或事件的确认和处理有争议时，可提请当地医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定，由卫生行政部门处理。对医疗事故技术鉴定委员会所作的结论或者对卫生行政部门所作的处理不服的，病员及其家属和医疗单位均可在接到结论或者处理通知书之日起十五日内，向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定或者向上一级卫生行政部门申请复议；也可以直接向当地人民法院起诉。”因此，在2002年9月1日之前，各法院对不经医疗技术鉴定和行政处理就直接提起医疗损害赔偿诉讼的应否受理这一问题认识不一。有的法院规定，凡是医疗事故纠纷，没有经过医疗技术鉴定的，法院均不予受理，即认为医疗事故纠纷应有个前置程序。在实践中，有的患者为规避此规定，不以医疗事故纠纷为由起诉，而以人身损害赔偿为由向法院起诉，法院亦以人身损害赔偿案件予以受理。

（二）如何确定医疗事故相关纠纷的案由如前文所述，法院审理的与医疗相关的民事案件类型很多，案由确定五花八门，很不统一。而最高人民法院《民事案件案由规定（试行）》就医疗纠纷仅规定了两类案由，即医疗事故损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷。因此，在实践中如何确定相关案件的案由，也是法院立案工作面临的一个问题。

（三）如何确定医疗纠纷案件的诉讼主体医疗纠纷的主体是医患双方，其他人不能成为医疗纠纷的主体。医方主要是指医疗机构及其医务人员，患者方是指接受诊疗的病人及其近亲属。6实践中，在医疗纠纷相关案件原、被告的确定上也存在着一些问题：1、原告的确定。如有患者因使用心脏起搏器致死，其母亲向某基层法院提起诉讼，法院认为主体不合格而不予受理；又如某患者因医疗过错致人身损害，起诉要求损害赔偿，而其夫要求赔偿误工等损失，法院将其夫列为共同原告并予以实体判决。2、被告的确定。如有的患者已分别在数家医院进行治疗，但发生医疗事故争议而在法院起诉时，如何确定被告？又如涉及医用产品、药械质量问题时如何确定被告，在输血引发医疗损害时如何确定被告？

（四）如何界定患者和医疗机构的的举证责任范围最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。由于医疗事故在性质上属于医疗侵权，上述规定应适用于医疗事故，即医疗事故纠纷案件在举证责任方面实行举证责任倒置。但在审判实践中，各法院对此类案件的举证责任问题认识并不一致。具体有：（1）在实行举证责任倒置后，患者及医院的举证责任范围如何分配？（2）在一些医疗事故纠纷中，有的医院存在涂改、隐匿、销毁病历的情况，同时，还存在患者方抢夺病历等情况。出现上述现象，对医患双方的举证责任产生什么影响？（3）医疗事故赔偿诉讼中医疗机构认为其提供病历资料即履行了举证而不申请鉴定的，人民法院应当如何处理？

（五）怎样对待医疗事故技术鉴定结论司法实践中如何看待医学会的医疗事故技术鉴定结论仍然是一个问题。如果医疗纠纷曾经卫生行政部门处理并依据《医疗事故处理条例》作过医疗事故技术鉴定，但最终调解不成又诉至法院的，法院在审理此类医疗纠纷案件时，当事人又申请进行医疗过错鉴定的，如何看待医学会的医疗事故鉴定结论？此时是否还有必要进行司法鉴定？

（六）如何确定医疗事故赔偿责任目前，人民法院在处理医疗纠纷案件的赔偿责任时，既要考虑民法通则和相关司法解释，又要考虑《医疗事故处理条例》。由于上述法律、法规及司法解释之间有些条文内容不统一，相互之间不衔接，甚至相互抵触，致使各法院在审理医疗纠纷案件时，在确定医疗损害赔偿时面临着一些疑难问题。这些问题的实质是医疗纠纷的法律适用问题。

1、医疗事故损害赔偿的标准问题《医疗事故处理条例》第50条规定，对构成医疗事故的，赔偿的范围具体包括医疗费、误工费、住院伙食费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等共十一项。这一规定使医疗事故的具体赔偿有法可依，改变了原办法规定的一次性象征性补偿办法，提高了赔偿标准。但是，《医疗事故处理条例》规定的赔偿标准仍然与人民法院办理其他人身损害赔偿案件的赔偿标准相差较多。目前，对于医疗事故纠纷案件是采用《医疗事故处理条例》的赔偿标准，还是采用在实践中依据民法通则掌握的民事侵权赔偿标准，各法院认识不一。

2、精神损害赔偿问题2001年，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》中规定，自然人的人格权利遭受非法侵害时，可以依法请求赔偿精神损失，但由于各地的生活水平不同，对精神损害赔偿并没有规定一个统一的标准。在医疗事故损害赔偿案件中，各法院采用的精神损害赔偿的标准也不一致。《医疗事故处理条例》第49条第11款规定：“精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限不超过3年。”审判实践中采用哪一个标准是一个急需明确的问题。

此外，对于欠发达地区的患者到较发达地区就医发生医疗事故损害赔偿纠纷的（或者相反），赔偿标准是采用事故发生地的相关标准还是采用患者住所地的相关标准，各法院做法也不一致。

当然，审判实践中还有许多别的疑难问题，如患者是否有权复印医院的主观性病历，又如患者认为病历被涂改而拒绝作医疗事故技术鉴定的应如何处理，等等。

三、对医疗纠纷案件相关法律问题的思考与分析为解决上述疑难问题，本文以下对医疗纠纷案件的相关法律问题作一分析，以理清思路，找出对策。

（一）医患法律关系分析在法院受理的与医疗相关的民事案件中，绝大多数案件是患者或其近亲属以医疗机构侵权为由起诉，只有少部分案件是医院起诉患者要求交纳医疗费或腾退病房，这些案件均涉及医患双方的权利义务问题。

1、患者的权利。关于患者的权利，《世界人权宣言》、《经济社会文化权利国际公约》等国际性文件及条约对患者的权利做出了原则性的规定。就国内而言，宪法、民法及医疗卫生法律以及其它法律法规均规定了患者的权利，归纳起来，主要有以下几项：（1）生命健康权，《民法通则》第98条规定，公民享有生命健康权。（2）平等医疗保障权，我国宪法第45条规定，中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。（3）自主权，即指具有行为能力并处于医疗关系中的患者，在寻求医疗服务的过程中，经过自主思考，就关于自己疾病和健康问题所作出的合乎理性和价值观的决定，并根据决定采取负责的行动。（4）知情同意权，即指病人有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的防治措施决定取舍。7（5）人格权，民法通则第101条规定，公民的人格尊严受法律保护。（6） 隐私保护权。

2、患者的义务。在医疗服务过程中，患者的义务主要有：（1）遵守医院规章制度的义务；（2）尊重医务人员人格和工作的义务；（3）合作医疗的义务；（4）接受医学检查的义务；（5）交纳治疗费用的义务。

3、医疗机构和医疗服务者的义务。在医疗服务过程中，医患的关系是相互依存的，医务人员的权利和义务与患者的权利和义务是密切联系的，患者的权利，往往是医务人员的义务。概括的说，医疗机构与医疗服务者的义务主要有：（1）执业医疗的义务；（2）提供安全医疗服务的义务；（3）提供医疗服务的告知义务；（4）紧急治疗的义务；（5）医疗危险注意义务；（6）医疗转诊的义务；（7）医师的报告义务。

4、医疗服务者的权利。在医疗服务过程中，医务人员与就诊患者相关的权利主要有：（1）治疗权；（2）特殊干涉权；（3）医学研究权；（4）人格尊严权。

以上分析了医患双方在医疗服务过程中的权利义务。需要指出的是，法院在审理医疗纠纷案件时，应对医患双方的地位有个正确的认识，虽然患者在医学知识以及举证能力方面处于弱者的地位，但同时也要看到，目前有许多纠纷属于患者或其近亲属的认识或专业知识存在局限而引发的，有的更是属于患者无理缠讼所致，对此法官一定要有清醒的认识。

5、医疗损害赔偿法律关系的主体。要正确确定医疗纠纷的诉讼主体，首先需要明确医疗损害赔偿法律关系的主体。在一般情况下，医疗损害赔偿法律关系的请求权主体为患者及其近亲属。即当医疗损害导致患者伤残时，损害赔偿请求权的主体是患者本人；当医疗损害导致患者死亡时，损害赔偿请求权就归属于其近亲属。但是，在患者的身体遭受严重损害时，其近亲属也可请求精神损害赔偿。而医疗损害赔偿法律关系的赔偿义务主体，则有所不同。国家医疗机构和私立医院所致的医疗损害，赔偿义务主体是医疗机构即医院，而非具体的经治医生，受害人不能以医院的经治医生为被告起诉，而应以医院为被告。个体诊所的医生所致的医疗损害，以该个体诊所的业主即医生本人为赔偿义务主体。如果是个体诊所的雇用人员致害，则由个体诊所的业主为赔偿主体。8（二）医疗纠纷相关概念辩析为准确确定与医疗相关的民事纠纷的案由，需要将医疗纠纷置于与医疗相关民事纠纷的大概念中，与有关的概念进行辩析。所谓与医疗相关的民事纠纷，是泛指一切医疗活动中或与医疗有联系的相关活动中发生的民事纠纷。提出这一概念，是为了更好地区分医疗关系及其相关关系，从而更好地区分医疗事故纠纷与其他纠纷。与医疗相关的民事纠纷可分为医患纠纷与非医患纠纷。医患纠纷是泛指医患双方之间产生的争议。非医患纠纷则泛指非医患双方之间产生的纠纷，如非法行医纠纷、美容服务纠纷、在医疗活动期间患者与非医务人员发生的纠纷。这些纠纷的共同点在于一方或双方并非患者或医疗机构（包括虽为医疗机构，但并非行使医疗机构的职能，如某些医院提供美容服务）。

医患纠纷可分为医疗纠纷和非医疗纠纷。医疗纠纷是指医患双方围绕医疗活动（包括收诊和进行诊疗护理，下同）而产生的争议。非医疗纠纷则是医患双方之间在医疗活动过程中对医疗活动内容本身没有争议而在其他方面产生的争议。如患者因医生将诊疗护理中发现的患者的隐私告知他人而发生的争议，患者因被医院的陈旧设备砸伤而与医院发生的争议，患者因与医务人员发生口角进而殴斗发生的争议，等等。需要注意的是，随着医疗领域卫生保健活动的广泛开展，相关纠纷也逐渐增多，如因婚前医学检查失误发生的纠纷等。这类纠纷因发生于卫生保健领域而非严格的医疗活动领域，应属非医疗纠纷。非医疗纠纷显然不属医疗事故。

医疗纠纷又可分为医疗侵权纠纷和医疗服务合同纠纷。医疗侵权纠纷是就医疗机构在医疗活动中是否过失致患者人身损害及由此带来的财产与精神损害是否赔偿、如何赔偿所发生的纠纷。医疗侵权纠纷包括医疗事故纠纷和其他医疗侵权纠纷。医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。9其他医疗侵权包括非医疗事故侵害和故意行为造成的损害。医疗服务合同纠纷是指医疗双方围绕医疗服务合同中侵权损害之外的有关方面发生的争议，如给付或返还医疗费纠纷。之所以强调侵权损害之外，是因为就医疗损害而言，传统上均是作为侵权来看，作为侵权来处理较之作为违约处理更利于保护患者的权益，对患者实现更为充分的赔偿，同时亦能够加重医疗机构的责任，促进医疗活动的规范。并且由于实行举证责任倒置，和起诉违约相比，起诉侵权并没有给患者增加额外的诉讼负担。此外，医疗服务合同在实践中毕竟少见，内容也不够明确，按违约处理在掌握上也有不便。因此，对医疗损害应定性为侵权损害。

（三）对医疗纠纷案件立案工作的探讨《医疗事故处理条例》第46条规定：发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。依此，《医疗事故处理条例》规定了三种医疗事故争议的处理程序：一是当事人协商解决，二是当事人申请卫生行政部门主持调解，三是向人民法院起诉。其中最大的改变是由卫生行政部门处理改为调解，当事人调解不成或调解达成协议后一方反悔的，卫生行政部门不再调解。卫生行政部门不再享有对医疗事故赔偿的行政处理权。10此外，《医疗事故处理条例》第40条规定：当事人既向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请，又向人民法院提起诉讼的，卫生行政部门不予受理；卫生行政部门已经受理的，应当终止处理。该条明确了卫生行政部门和人民法院受理医疗事故争议案件的管辖权冲突和解决办法。即当事人向人民法院起诉将排斥卫生行政部门对医疗纠纷的管辖权。11据此，以后法院受理医疗事故损害赔偿争议无需经过一个引起广泛争议的前置程序。

此外，与医疗纠纷立案工作有关的另一个问题是，《医疗事故处理条例》第49条规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。那么，对于那些不构成医疗事故或尚未进行医疗事故技术鉴定的医疗纠纷，当事人向法院起诉的，人民法院是否应该受理，这个问题涉及《医疗事故处理条例》与民法的关系问题，将在下文分析。

（四）医疗纠纷案件的法律适用目前，处理医疗纠纷适用的法律规范尚不完善，主要有：（1）我国参加的国际公约，如《世界卫生组织》等；（2）宪法；（3）民法通则和有关司法解释；（4）药品管理法；（5）医疗法律，主要有医师法、护士管理办法等；（6）医疗行政法规如《医疗事故处理条例》；（7）其它法律法规，如产品质量法等。

当前，医疗纠纷法律适用的关键问题是要明确医疗事故的性质及所涉及的利益关系，并由此准确界定《医疗事故处理条例》与民法通则及民法理论的关系。

一方面，医疗行为是一种民事行为，医疗事故的基本性质是侵权损害，对医疗事故的处理应当受到民法及其理论的约束，同时也要遵守《医疗事故处理条例》的规定。但是，根据我国《立法法》第79条规定，法律的效力高于行政法规、地方性规章、规章。由于《医疗事故处理条例》不是对民法通则中有关侵权损害赔偿的一般规定在特殊领域（医疗行为）适用的具体规定，不能构成特别法和一般法的关系，在下位法与上位法抵触时，应当适用上位法。例如，《医疗事故处理条例》第49条规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。这条规定即与法律的规定不符。民法通则第106条规定，公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。据此，医疗行为作为一种民事行为，不仅要遵守医疗服务规范，还应遵守民事活动规范，对于不构成医疗事故但存在民事行为上的医疗过失的，仍应承担民事责任。

另一方面，与一般的民事侵权主要地仅涉及当事人双方的利益不同，医疗事故所处的医疗卫生领域和人的生命健康密切相关，因此，在医疗事故的处理中，在衡平患者与医疗机构的利益时，需夹入对医学发展这一社会利益的考虑。当然，这种利益的考虑要适当，否则不但损害了患者的合法权益，而且不当减轻了医疗机构的责任，在实际上放纵了医疗机构，甚至成为医疗机构不尽其职责的庇护伞，最终反而不利于医疗卫生事业的健康发展。

对此问题，最高人民法院现已明确，审理医疗纠纷民事案件应参照《医疗事故处理条例》。

综上，人民法院在确定医疗纠纷案件（主要是医疗事故纠纷）的赔偿范围及赔偿数额时，主要应当依照民法通则及有关司法解释的规定，并参照《医疗事故处理条例》的合理规定，根据案件具体情况确定，从而既要保护受害人的合法权益，又要防止因赔偿数额过高过分加重医疗单位的负担。

（五）医疗侵权纠纷案件的举证责任问题举证责任是当事人对诉讼中提出的事实主张提供证据加以证明并在不能证明时承担不利后果的责任。《关于民事诉讼证据若干问题的规定》第2条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”一般认为，举证责任有两层含义，即行为意义上的举证责任和结果意义上的举证责任，简言之，即行为责任和结果责任。行为意义上的举证责任即就特定事实主张提供证据加以证明的责任，结果意义上的举证责任即就特定事实主张如不能提供证据加以证明则要承担的不利后果，这个不利后果就是败诉。12举证责任的分配即由哪一方当事人承担举证责任，它对当事人的权益有重大影响，是举证责任的根本问题。应当看到，举证责任的分配是确定的，不存在着诉讼中发生转移即由一方转至另一方的问题。举证责任分配有两种方式，即“谁主张、谁举证”和举证责任倒置。

篇6

《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）第2条规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。关于构成医疗事故的损害赔偿问题，最高人民法院于2003年1月6日颁布的《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》（法[2003]20号规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”此条规定明确了《条例》与《民法通则》的适用关系。

2004年5月1日，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称人损司法解释）正式实施，那么，对于医疗事故损害赔偿纠纷和其他医疗损害赔偿纠纷案件而言，在该解释施行后，是参照适用条例的规定，还是适用人损司法解释的规定，在实践中又产生了新的分歧。

一种观点认为，应按最高人民法院的通知规定继续适用，即构成医疗事故起诉到法院的，赔偿问题参照条例的规定办理；未构成医疗事故的其他医疗损害赔偿纠纷适用民法通则的规定，在具体处理确定赔偿项目及数额时可适用人损司法解释的规定。

另一种观点则认为，最高人民法院的通知对于构成医疗事故的医疗损害赔偿纠纷案件只是规定了参照条例的规定办理。最高人民法院的通知下发时，人损司法解释尚未实施，现人损司法解释实施后，应当按照人损司法解释确定医疗单位所应负民事赔偿责任的大小，而不应拘泥于最高人民法院的通知规定，即不论医疗损害是否构成医疗事故都应按人损司法解释确定医疗单位应负民事赔偿责任的大小，否则有可能出现同样的损害后果而所获得的赔偿却大相径庭的现象，这对于保护患者的合法权益是极为不利的。

之所以出现上述争议，是因 为我国目前还没有侵权行为法或一部专门性的立法来调整医疗损害赔偿纠纷，以《医疗事故处理条例》这样一部行政法规来调整完全属于民事法律关系的医疗损害赔偿纠纷显得力不从心。《医疗事故处理条例》作为行政法规应是对行政法律关系进行调整，而现实是对医患双方的民事法律关系也在实现干预，造成审判实践中法律适用上的冲突和适用法律的尴尬。而《民法通则》关于侵权损害赔偿的规定又过于笼统和原则，缺乏可操作性。最高院人损司法解释施行后，对于《民法通则》的有关赔偿规定进行了足够的细化，具有可操作性，并且该解释在确定赔偿项目和计算赔偿数额上充分体现了对于受害人这一弱势群体的人文关怀。

纵观世界各国医疗事故立法与司法实践，对于民事赔偿问题采用的最基本的原则都是“受害人有权要求加害人承担因其过失侵权行为造成的一切损害，从而使受害人恢复到如损害未曾发生的状态”。这不仅是医疗事故损害赔偿的原则，更是民法的基本原则。对照《医疗事故处理条例》与人损司法解释的相关条款我们不难发现，《条例》在赔偿的适用上存在着一定的局限性。主要表现为：

（1）《条例》第49条规定，医疗事故赔偿应当考虑医疗事故的等级确定具体赔偿数额，但如何根据事故等级确定赔偿数额在条例中无具体规定；该条第二款规定“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”，更是在实践中成为医疗单位与患者之间的争议焦点所在。现在的审判实践已经表明，在诉讼过程中经法院委托医学会对是否构成医疗事故进行鉴定的，其结论为医疗事故的数目极为有限，在个别地区几乎为零。试想如果我们要执行最高人民法院的通知规定，按《条例》执行的话，对于不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任，以此为由驳回患者一方的诉讼请求的话，显然是不现实的，通常我们又以“不属于医疗事故，医疗机构不承担医疗事故赔偿责任，但仍然要承担一般侵权的民事责任”为由判令有过错的医疗机构承担赔偿责任。可见我们在此适用了双重的标准，即一方面，我们既强调适用《条例》，另一方面，又不按《条例》的规定执行，从法理上是讲不通的。

（2）对于患者死亡的，《条例》只规定了丧葬费和精神损害抚慰金，精神损害抚慰金的数额以事故发生地年平均生活费计算，赔偿的最长年限为6年，无死亡赔偿金的规定，而人损司法解释第29条规定，死亡赔偿金是按受诉法院所在地上一年度城镇居民我均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准按二十年计算，此项就涉及到患者一方的重大利益；

篇7

错责任的专业判断提出具体的建议。

【关键词】审理；医疗纠纷；建议

【中图分类号】d922．16；13913

【文献标识码l b

【文章编号】 1007—9297(20__)02—0109—03

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》以下简称

《民事证据规定》自20__年4月1日施行，同年9月1日．新的

《医疗事故处理条例》施行，20__年1月最高人民法院下发了《最

高人民法院关于参照<医疗事故处理条例)审理医疗纠纷民事案

件的通知》。20__年3月召开的全国民事审判工作座谈会，对审

理医疗纠纷案件提出了指导性意见。以上司法解释、行政法规、

通知和指导性意见为我们正确审理医疗纠纷案件提供了依据。

一

、关于举证责任问题

举证责任是指诉讼当事人对自己提出的诉讼请求提供证据

加以证明的责任。举证责任有两层含义，即行为意义上的举证

责任和结果意义上的举证责任。行为意义上的举证责任即就事

实主张加以证明的责任，结果意义上的举证责任即就事实主张

如不能提供证据加以证明的则要承担不利后果，这个不利后果

就是败诉。【1]举证责任的分配就是由哪一方当事人承担举证责

任。古罗马时期，法学家们就提出了举证责任分担的两条规则：

原告负有举证责任而不尽举证责任的，应做出被告胜诉的判决；

肯定者应负有举证责任，否定者不负举证责任。以后学者又在

这两条规则的基础上建立了多种学说，如消极事实说、基础事实

说、法律分类要件学、推定事实说等等。举证责任分配就是法律

对由何方当事人承担举证责任进行强制性分配，各种案件中举

证责任分配的形式只有两种，即要么由提出主张的一方对自己

的主张承担举证责任，即我们所称的“举证责任”正置，也就是

“谁主张、谁举证”，这种举证责任分配形式适用于大部分民事案

件；要么由否定主张的一方承担举证责任，如果其不能完成举证

责任，就要承担败诉的后果，这种举证责任分配形式即所谓的

“举证责任倒置”，这种举证形式只适用于法律规定的几种特殊

侵权案件。举证责任倒置是对举证责任分配的特例，是把通常

由主张事实方负担的举证责任分配给对方。《民事证据规定》较

为明确地规定了各种特殊侵权纠纷案件中双方当事人各自应承

担的举证责任，在适用举证倒置规则时，还应当特别注意并不是

所有案件事实都“倒置”给对方证明，主张事实方必须对与案件

有关的基础事实负举证责任。法官应当按照举证责任倒置的一

般原理，遵循公平正义的司法理念，发挥司法的能动主义特征来

合理分配举证责任~t2 3

1．举证责任分配的一般原则— — 原告(患者)就存在医疗关

系和医疗损害结果举证，被告(医疗机构)就医疗行为与损害结

果之间不存在因果关系及不存在医疗过错举证。因医疗行为引

起的侵犯诉讼，实行因果关系推定和过错推定。【3 医疗侵权行为

的构成包括医疗机构及其医务人员实施了医疗行为、具有人身

损害后果、医疗行为与损害后果有因果关系、医疗机构及医务人

员主观上有过错四方面要件，《民事证据规定》对医疗机构的举

证责任的规定是：“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医

疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担

举证责任。”因此，根据医疗侵权行为的构成要件和上述规定，在

医疗侵权纠纷案件中，患者应负责对医疗关系与损害结果存在

举证，医疗机构应负责对医疗行为与损害结果之间不存在因果

关系及不存在医疗过错举证。也就是说，如果患者不能证明医

疗关系或医疗损害结果存在，应依法驳回；如果医疗机构认

为自己的医疗行为与损害事实之间没有因果关系，或没有过错，

应该举证，从而因果关系推定或过错推定，否则因果关系或

过错推定成立。实际上，医疗机构只要证明一个推定不成立，即

只要有一个侵权构成要件不成立，侵权责任就不能成立，就能够

除其全部赔偿责任。1．4 j

2．医疗机构可以用提供病历资料、医学文献等履行举证义

务，以证明医疗行为和损害后果之间不存在因果关系及不存在

医疗过错，不应强求医疗机构用鉴定结论证明。《民事证据规

定》规定因医疗行为引起的侵权诉讼，实行因果关系推定和过错

推定，但并没规定医疗机构必须用鉴定结论证明自己没有过错。

《民事证据规定》通过举证责任的倒置规定了因果关系推定和过

错推定原则，没有对医疗机构证明因果关系推定和过错推定不

成立的方式、形式或标准作出规定。病历资料、医学文献与鉴定

结论同为证据，只要这些证据有足够的证明力，能够证明医疗机

构的医疗行为和损害后果之间没有因果关系和不存在过错，即

应视为医疗机构履行了全部举证义务。鉴定不是确认因果关系

和过错的必经手段，不少医疗纠纷案件实际根本不需鉴定，即可

通过审查病历资料作出判断。例如，青霉素引起的过敏性休克

是否依用药规范做了药敏实验，特殊治疗是否尽了说明义务等

等。

3．医疗机构提供的病历资料、医学文献不足以证明自己的

医疗行为和损害后果没有因果关系及不存在过错时，医疗机构

负申请鉴定的责任。有无过错或有无因果关系是解决医疗纠纷

的核心，而有无过错或有无因果关系的认定属于医学领域的专

门性问题，多数情况下法官难以直接判断，通常需要委托鉴定。

《民事证据规定》第25条规定：“对需要鉴定事项有举证责任的

当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请

或不预交鉴定费用或拒不提供相关材料，致使案件争议的事实

无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的

法律后果”。第16条规定：“除本规定第十五条规定的情形外，

人民法院调取收集证据，应当依据当事人的申请进行”。从以上

规定中可以看出，申请鉴定是举证责任的内容，因此，根据举证

倒置原则，当医疗机构提供的病历资料、医学文献等不足以 证明

无因果关系和无过错时，由医疗机构承担申请鉴定的责任。如

果医疗机构不提出鉴定的申请，即可能导致法官无法认定案件

事实，法官即有理由基于因果关系和过错推定原则，判决医疗机

构承担举证不能的后果(20__年11月，西安市莲湖区人民法院

就一起医疗侵权纠纷，因医院不申请鉴定，判决医院败诉)。需

要强调的是当出现需要通过鉴定证明而医疗机构不申请的情形

时，法官应当充分释明，促使医疗机构提出鉴定申请。

4．当医疗机构通过提供病历资料、申请鉴定等完全履行了

举证责任后，患方仍有异议，此时应当发生举证责任转移，由患

方就有无因果关系和有无过错举证。从医疗侵权纠纷案件中的

四个构成要件和关于举证倒置的规定中可以看出，医疗机构只

对其执业范围的医疗行为举证，当医疗机构穷尽了法律规定的

举证责任后，患方仍有争议的，应根据公平、合理的原则，发生举

证责任转移，由患方就医疗行为和损害后果存在因果关系和存

在医疗过错举证。在医疗行为之外造成患者人身损害的因素和

可能性太多，很多因素确实是医疗机构不可能控制和把握的，要

求医疗机构“继续举证”显然不妥。_5 例如，患者出院后出现的损

害后果是医疗行为造成还是院外损伤所致的争议，如果医疗机

构通过病历、鉴定等证明了损害后果与医疗行为无关时，即应发

生举证责任转移，由患方举证否定医疗机构的证据，而不应苛求

法律与医学杂志20__年第11卷(第2期)

医疗机构再次或继续证明是院外损伤；再如，医疗机构申请鉴定

后，鉴定结论证明医疗机构不存在过错，而患方仍主张医疗机构

存在过错，此时，举证责任(如申请重新鉴定的责任)应由患方承

担。

5．医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，导致认定医

疗损害的因果关系及过错要件的证据不存在或证据不足的，应

由医疗机构承担不利后果。《民事证据规定》第2条规定：“当事

人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请示

所依据的事实有责任提供证据/！/加以证明。没有证据或证据不足

以证明当事人有责任提供证据加以证明的，由负有举证责任的

当事人承担不利后果。”病历资料是证明医疗机构医疗行为及病

人病情的主要证据材料，且是进行技术鉴定的主要依据，如果医

疗机构损坏或丢失了该证据材料，导致案件事实无法认定或不

能鉴定，医疗机构应当对此承担不利的后果。

6．医疗机构申请鉴定后，由于患方不配合导致鉴定不能进

行的，由患方承担举证责任或不利后果。《医疗事故技术鉴定暂

行办法》第38条规定：“因当事人拒绝配合，无法进行医疗事故

技术鉴定的，应当终止本次鉴定。”《人民法院司法鉴定暂行规

定》第23条规定：“具有下列情形之一的可终结鉴定：⋯⋯ 、(二)

被鉴定人或受检人不配合检验，经做工作仍不配合的”医疗纠纷

案件实行举证倒置原则，申请鉴定并通过鉴定结论证明自己不

存在过错是医疗机构的责任。但是当医疗机构申请了鉴定，而

由于患方不配合鉴定活动，致使医疗机构不能通过获取鉴定结

论证明自己无过错时，仍由医疗机构承担举证不能的后果显然

有失公平。此时，应责令妨碍举证行为的当事人(患者)承担举

证责任或不利后果。

二、关于医疗事故赔偿问题

纵观《条例》及《医疗事故分级标准(试行)》，虽然构成医疗

事故的医患纠纷事件范围较以往有了明显扩大，规定更趋合理，

但仍有一些医患纠纷事件不构成医疗事故，按《条例》规定医疗

机构有不承担赔偿责任，但依据民法过错责任归责原则，医疗机

构应当承担赔偿责任。这里的区别在于，在法律上决定医疗机

构是否承担责任的标准是过错和因果关系标准，而《条例》中的

标准则是过失和违法标准。前者的范围显然比后者要宽泛得

多，不仅包括行为人有故意行为，也包括行为虽无违法但确有过

错，并且给患者造成了损害事实，而行为与损害事实之间有因果

关系的情况。_6 j上述两种情形应适用不同的法律规定，确定赔偿

标准：

1．经鉴定构成医疗事故的案件，应当根据《医疗事故处理条

例》确定赔偿标准。1992年最高人民法院(92)民他字第13号

《关于李新荣诉天津市第二医学院附属医院医疗事故赔偿一案

如何适用法律的复函》明确答复医疗事故案件参照《民法通则》

和《医疗事故处理办法》审理后，全国法院一般都根据《民法通

则》第119条确定赔偿标准。去年颁布的《医疗事故处理条例》

第50条对医疗事故赔偿标准有21项规定，这个规定使医疗事故

赔偿标准有了具体的依据，改变了过去《医疗事故处理办法》中

的一次性象征性补偿的做法，提供了赔偿标准。但是《医疗事故

处理条例》规定的赔偿标准仍然与以往实践中依据《民法通则》

掌握的标准相差很多。今年元月，最高人民法院下发的《最高人

民法院关于参照(医疗事故处理条例)审理医疗纠纷民事案件的

通知》对此问题进行了明确：“条例施行后发生的医疗事故引起

法律与医学杂志20__年第11卷(第2期)

的医疗赔偿纠纷，诉至法院的，参照条例的有关规定办理。”因

此，今后构成医疗事故诉至法院的案件，应当参照《医疗事故处

理条例》第50条的规定确定赔偿标准。

2．经鉴定不构成医疗事故，但医疗机构确有过错，并造成相

应损害的，按过错责任归责原则，医疗机构应当承担相应的责

任，并根据《民法通则》第119条确定赔偿标准。《医疗事故处理

条例》第49条规定：“不构成医疗事故的，医疗机构不承担赔偿

责任”这一规定和《民法通则》第106条和119条相抵触，根据两

个法效力高低和上位法与下位法之间适用上位法的原则，条例

中关于不构成医疗事故不承担赔偿责任规定无效。对于这种情

况，应当根据《最高人民法院关于参照(医疗事故处理条例)审理

医疗纠纷民事案件的通知》中“因医疗事故以外的原因引起的其

他医疗赔偿纠纷，适用《民法通则》的规定”及全国法院民事审判

工作会议的“对于鉴定机构认为不构成医疗事故，但经审理能够

认定医疗机构确实存在民事过错，符合民事侵权构成要件的，应

当根据《民法通则》等法律关于过错责任的规定，确定医疗机构

应当承担的民事责任”的精神办理。

三、医疗侵权纠纷中过错责任的专业判断问题

对于鉴定机构认为不构成医疗事故的，法官要审查判断是

否存在医疗过错问题；患者提交的医学论断或申请专业知识的

人员出庭说明。《民事证据规定》第61规定：“当事人可以向人

民法院申请由一至二名具有专门知识的人员出庭就案件的专门

性问题进行说明。”以证明医疗机构存在过错时，法官也要做出

审查判断。对于上述两种情形，可用下列方式解决，以获取专业

方面的判断意见：

1．根据《人民法院司法鉴定工作暂行规定》第15条的规定，

交由人民法院司法 鉴定机构进行文证审查，提出采信方面的建

议或专业意见。

2．咨询专家。

3．根据《最高人民法院关于参照(医疗事故处理条例)审理

医疗纠纷民事案件的通知》和《人民法院对外委托司法鉴定管理

规定》组织专家，就医疗过错问题进行鉴定。

参考文献

[1]江伟．民事诉讼法学原理．北京：中国人民大学出版社，1999．492

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在医疗纠纷案件中，专家证人制度的引入则显得格外重要。根据司法解释的规定，医疗行为引起的侵权诉讼，“由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。医院保留了给病人治疗时的原始记录，也掌握了病人病情发展的全动态过程，同时又拥有相当多的医学专家，自然比较容易从专家层面上找到有利于己方的证据。然而，一则，我们无法肯定医院不会篡改治疗记录；二则，医学作为一门科学，其本身是在发展的，人类对于自身的认识还处于启蒙的状态并一直在摸索，医学中尚存着许多难题，因此对同一个问题通常会有多种看法；三则，作为医院的对方当事人，其自身对于医学问题的了解程度显然是远远不够从专家层面来推敲和质疑的，因而客观上当事人会在鉴定过程中或鉴定材料未被法院确认前即与相关专家做一定的咨询与探讨。而此时，无论专家是否本身是法院所指定的鉴定人，其已然加入到了诉讼过程中。

考虑现行法，鉴定人、证人和本人在诉讼证据上的地位是一个中立性依次减弱，而党派性依次增强的定位。对于鉴定人的要求有着强烈的中立性考虑，比如在回避制度中，“鉴定人担任过本案的证人、辩护人、诉讼人的”应当回避，现行法的定位与笔者所主张的专家证人的定位显然是相异的，但事实上，现行法并不绝对地排斥鉴定人与当事人之间的关系，也没有如德国法那样把鉴定人置于法官的“助手”这样一种职权辅的地位，表现在如下几个方面：鉴定的启动在于当事人的申请；双方当事人参与协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员；允许当事人自行委托有关部门做出鉴定结论并有条件采纳等。由此可见，当事人对鉴定人有相当的支配力，这为笔者在此项制度上的建构留下了很大的空间：

1、专家证人的资格认定。在医疗纠纷中，为了保证专家证人在法庭上出具意见的科学性和权威性，必须对专家证人的资格做一个事先限定：一是给予相关的医疗机构（如果是医院，通常要对级别有所考虑）或者医学研究机构以集体鉴定资格，二是对鉴定负责的具体人员要考虑专家的职称、学历、对该领域的熟悉程度等，三是对不属于前述范围的自由研究者或医学从业者的资格认定应采取严格认证主义。经过认证后，这些鉴定机构或人员可以领到法院所颁发的专家证人资格证书或者进入到法院的专家证人名单中，当然这是就一般资格而言，并不代表其在具体案件中的具体资格。

2、当事人的委托与专家证人的立场。医疗纠纷案件中，出庭的专家应由双方当事人各自来委托，鉴定和出庭的费用也由当事人来承担，当然在某些例外情况下法院也可以指定专家证人。既然专家证人是由当事人聘请，其一般会提供有利于当事人的证言，因而存在带来不公正的可能性。基于此，对专家证人立场的规定应该是比证人要求稍偏重中立性的定位，并可参照实行日本的“证据共通”原则来加以保障。当然，事实上不可避免的偏向于当事人一方却正是专家证人制度存在的必要性体现，因此专家证人的党派性是被有限度容许的，此限度主要表现在专家证人不得如律师那样享有保留委托人秘密的特权，而需要向法庭提供其客观的研究结果，否则可能会以作伪证受到处罚。

3、专家证言的采信。按照“对抗的二重机制”原则，法院在当事人提出专家证人出庭的申请时对专家证人资格进行审定，对方当事人亦可提出反对意见；在专家证人的资格得到确认以后，法庭再对专家证人所作的证明（包括鉴定结论、相关学术问题的分析意见）等进行审查和当庭质询。此时，双方延请的专家证人即可在法官主持下围绕具体案件的认定展开辩论。法官在专业人士的帮助下，可明确地看出双方争执焦点所转化成的几个医学问题上的分歧及因果关系判断等。

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    关键词：民事责任构成、举证责任、归责原则、法律适用、立法建议

    医疗损害赔偿纠纷案件在审判实践中存在较多的疑难问题，一直是民事审判工作中的难点。究其原因，一方面是法治本身的局限性和我国在此方面立法的不完善；另一方面是医疗活动的特殊性和此类案件的处理涉及医学技术专门性问题。国务院制定的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《规定》）颁布施行后，此类案件的处理有了明确的法律依据。但是在审判实践中，在民事责任法律性质的定位、民事责任的构成、举证责任的分配、归责原则的确定、法律理解与适用等方面仍然存在一些争议和困难。如何正确理解和适用法律及行政法规妥善处理好医疗损害赔偿纠纷案件，值得深入思考和研究。本文拟从法律思维与法律解释的视角出发，对医疗损害赔偿纠纷案件在审判实践中存在的上述若干疑难问题进行法理分析和思考，在现行法律框架内和遵循法律基本原则之基础上进行法律理解与适用的法意诠释，期盼对理论发展和审判实践有所裨益。

    一、民事责任性质之分析

    所谓民事责任是指民事法律关系中义务主体违反法律规定的或者合同约定的民事义务，侵害民事权利主体的民事权利，依民法之规定而产生的一种法律后果。要审理好医疗损害赔偿纠纷案件，必须首先明确界定医疗损害赔偿纠纷民事责任的法律性质。民事责任法律性质之界定是正确适用法律之前提，只有弄清了医患关系之民事法律关系性质及医疗损害赔偿纠纷民事责任的法律性质，才能找到可供赔偿的法律依据。准确把握医疗损害赔偿纠纷民事责任的法律性质与特征，正确理解其民事责任的法律性质定位，是妥善处理好医疗损害赔偿纠纷案件之关键所在。

    （一）医疗损害赔偿纠纷的概念与案由之确定

    医疗损害赔偿纠纷是指患者及其亲属认为医疗机构及其工作人员的医疗行为存在过错或者差错，并因此造成患者身体和精神上的损害事实，从而引发以损害赔偿为主要诉求的民事权益争议。最高人民法院《民事案件案由规定（试行）》将医患类纠纷的案由确定为“医疗事故损害赔偿纠纷”，笔者认为此案由的确定未能体现民事责任的性质，且不能涵盖所有此类纠纷，存在概念上的混淆。《条例》第2条规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。 制定《条例》之目的在于强化卫生行政部门的职责，明确医疗事故处理工作的主管部门是卫生行政部门，“医疗事故”这一概念实际上是对行政责任的界定。按照《中华人民共和国民法通则》（以下简称《民法通则》）规定，只要行为人的过错造成了他人人身、财产等民事权益损害，受害人享有损害赔偿请求权，并没有限定这种损害的类型和程度。患者方只要认为医疗机构的医疗行为侵犯了其生命、健康及财产等民事权益，并造成了损害事实，即享有损害赔偿请求权，并非只有当医疗损害构成了医疗事故才能请求民事赔偿。此类纠纷既包括医疗事故引起的民事赔偿，也包括医疗事故之外的其他医疗损害引起的民事赔偿。在民事法律领域对民事责任的界定应使用“医疗损害”这一概念更为准确合理。以行政管理法规界定行政责任的概念来确定和规范民事法领域民事责任的概念之内容，由此确定的案由缩小了此类纠纷的范围，容易给人造成只有经鉴定构成医疗事故损害才能请示赔偿的错误认识，不利于保护患者方的合法民事权益。因此，笔者认为应将此类纠纷的案由确定为：“医疗损害赔偿纠纷”更为妥当。此外，由于医患类纠纷中存在违约责任与侵权责任之竞合，患者方可以在违约责任或侵权责任之间选择对自己最有利的责任方式提出诉请。因此，案由之确定应当考虑当事人选择不同诉因所界定的民事责任性质，如患者方选择侵权责任作为诉因，案由应确定为“医疗损害赔偿纠纷”；若选择违约责任作为诉因，案由则应确定为“医疗服务合同纠纷”。综上，医患类纠纷案由的确定应根据不同诉因所界定之民事责任性质而定。

    （二）医疗损害赔偿民事责任的性质

    医患关系是医疗机构与患者及其亲属之间因诊疗护理行为而产生的权利义务关系，属于一种民事法律关系。 医患关系属于民事法律关系，这一点在理论上没有异议。这是因为，医患关系的双方当事人均为民事主体（医疗机构多为法人或其他组织，患者为自然人），其法律地位平等；除强制治疗关系外，医患关系的建立、变更或终止以及医患关系中权利义务的确定，医疗纠纷的处理，实行意思自治；医患关系中的权利义务属于民事权利和民事义务，医患关系一旦形成，患者有请求医疗机构提供诊疗服务的权利，医疗机构则有请求患者方支付医疗费用的权利。此外，在医疗过程中，还会涉及患者的人身权（如生命健康权、身体权、隐私权等）的保护问题，这些民事权利也可构成医患关系的内容。 医疗损害赔偿纠纷是因医患关系产生的权益争议，其法律性质由医患关系的法律性质所决定。医疗损害赔偿纠纷究竟属于何种性质的民事责任？当前理论和实践中最大的分歧在于医疗纠纷是合同纠纷，还是侵权纠纷？

    如何理解和确定医疗损害赔偿纠纷案件民事责任之法律性质，审判实践中有四种不同的理解和观点：

    第一种观点为契约责任说，认为医患关系是一种民事合同关系，即医疗服务合同关系，医疗损害赔偿纠纷之民事责任是一种违反合同的违约责任。这种观点的思维和解释认为，医疗机构和医务人员通过专业资格审查后获得为患者提供医疗服务并收取医疗费用的资格和执业许可，患者到医疗机构挂号后，双方通过真实意见表示就建立并形成了一种事实上的医疗服务契约合同关系。医疗机构与患者之间虽然没有签订书面合同，但实际上是一种事实上的民事合同关系，医疗机构由于未尽到谨慎的义务而在诊疗护理过程中出现过错或差错，致使医疗事故或其他损害患者身体的损害事实发生，因而应当承担相当的合同违约责任。此种观点将医疗损害赔偿纠纷的民事责任性质界定为违反民事合同的契约责任。

    第二种观点为侵权责任说，认为医疗损害赔偿纠纷民事责任是一种侵权民事责任。这种观点认为，医疗机构及其医务人员由于其过失或过错的医疗行为导致了医疗事故或其他损害事实的发生，侵害了患者的生命健康权，因此应当承担侵权的民事责任。此种观点的思维和解释认为，我国医疗卫生事业具有福利医疗的特点，医疗行为不完全具备盈利性的特征，医患双方在权利、义务上不具备等价有偿性。况且医务人员的职权、职责建立在有关法律、规章的基础上，不是当事人约定的结果，医务人员救死扶伤的特殊职业责任不得通过约定而免除，医疗单位与患者之间不存在民事合同契约关系。只有由于医疗过失（包括过错和差错）行为造成患者财产、人身和精神损害时，患者才有权以人身损害赔偿为由提请行政部门解决或者通过司法诉讼程序要求赔偿。此时医患双方形成侵权关系。

    第三种观点为竞合责任说，认为从请求权竞合的角度来分析，医患关系具有双重属性，一方面表现为一般的民事合同（即医疗服务合同）的权利义务关系，可以提出民事契约合同关系上的违约造成损害之赔偿请求权；另一方面表现为特定的权利义务关系，也可以提出侵权责任上的损害赔偿请求权。二者是在请求权上的一种竞合，医疗机构由于过失或过错造成医疗损害之法律事实，因而在法律上就同时构成了一般意义上的侵权责任和医疗服务合同的违约责任，患者方可选择行使其中任一种请求权。此种观点的思维和解释认为，应当在立法上承认责任竞合的存在，允许受害人从中选择最有利的一个诉因提起诉讼，这既有利于保护患者的权益，又充分尊重当事人的意志，体现了民法意思自治之基本特征。

    第四种观点为特殊侵权责任说，认为医疗损害赔偿纠纷民事责任是一种有选择性的侵权责任，是一种特殊的侵权责任，即选择侵权责任。此种观点的思维和解释认为，医患关系的法律性质是一种非典型的契约合同关系，是一种民事法律关系，患者到医疗机构就诊所产生的是一种医疗服务关系，患者享有正确及时得到医疗救治的权利，负有支付挂号费、医疗费的义务；医疗机构负有正确、及时为患者医疗救治的义务，同时享有收取挂号费、医疗费的权利。医疗机构因过失（包括过错或差错）发生医疗损害，明显是未尽到民事契约的义务。从医疗服务合同的角度来分析，医疗机构在医疗活动中，由于过错或差错造成患者人身损害事实，损害患者身体健康，甚至造成患者死亡，属于违约行为，应当承担违约责任；但如果从医疗机构因过失行为（包括过错和差错行为）发生医疗损害事实而侵害患者的健康权、生命权的角度来分析，医疗损害又是一种特殊的侵权行为，是因医疗机构特殊职业行为而造成的特殊侵权行为，应当承担特殊侵权行为的民事责任。 按照责任竞合应从有利于受害人进行选择的原则，应选择侵权责任确定医疗损害的民事责任性质。

    医疗损害侵害的是作为患者的公民的生命健康权，这属于《民法通则》调整的范围，即侵害公民身体造成伤害的，侵害人应当承担民事赔偿责任。这样去理解和认识问题，更便于适用《民法通则》规定的一些民法原则处理案件，有利于保护患者的权利。 一方面，违约责任中的损害赔偿通常只适用于财产损害的赔偿，而侵权责任中的损害赔偿除了财产损害的赔偿之外，还可以请求精神上的损害赔偿；另一方面，如果适用契约的违约责任处理，则难以适用侵权行为事先免责无效的原则，这样对处于弱者地位的患者的权益保护是不利的。《条例》将医疗事故民事责任的性质确定为侵权责任，着重强调“过失”在医疗事故责任构成要件中的重要性，充分体现了过错责任原则作为我国侵权行为法中最基本的归责原则法律精神，充分体现了法律对患者这一弱势群体的保护。医疗事故以外因差错等过失造成的医疗损害均应界定为特殊的侵权行为，应承担特殊侵权的民事责任。

    综合以上违约责任说、侵权责任说、竞合责任说和特殊侵权责任说四种民事责任的性质分析，笔者认为，应当以当事人提出损害赔偿请求权的诉因来确定医患类纠纷案件的民事责任性质，虽然在审判实践中绝大多数案件都是以医疗机构过失侵权作为诉因而诉请要求医疗机构承担一般侵权责任，但以违约责任和特殊侵权为诉因，主张医疗机构承担违约责任和特殊侵权责任的案例也存在。一般侵权责任并未涵盖医疗损害赔偿纠纷民事责任的全部内容，医患类纠纷民事责任性质的确定应根据当事人的诉因而确定。现阶段审判实践中适用法律不当的问题大多数是因为没有以当事人的诉因确定民事责任的性质，将医疗损害之民事责任一律依据《条例》确定为侵权责任与民法的立法精神是相悖的。

    二、民事责任构成之认定

    （一）以过失侵权为诉因案件的民事责任构成

    以过失侵权作为诉因的医疗损害赔偿纠纷案件，作为一般侵权责任的医疗损害民事责任的构成要件包括四点：其一，医疗行为必须具有违法性，即医疗行为必须违反了医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规。其二，行为人主观上存在过失，即医疗机构及其医务人员主观上具有过失。其三，造成患者人身损害的事实，即医疗机构及其医务人员在医疗活动中由于过失而侵害患者身体对患者的生命权、健康权所造成的损害。其四，患者所受的损害事实与医疗机构及其医务人员的过失行为之间存在因果关系。结合《条例》第2条和《民法通则》的有关规定，对于医疗事故民事侵权责任的构成要件是严格按照上述四点来认定的，对于医疗事故之外的医疗损害民事侵权责任的构成要件，也应当根据上述四点构成要件来逐一对照比较，如果符合上述构成要件则构成一般民事侵权责任。

    （二）以违约责任为诉因案件的民事责任构成

    违反合同的民事责任简称违约责任，学理上也称为合同责任，是指合同当事人违反合同规定义务所应承担的民事责任。 违反合同的民事责任，是民事责任的一种，因此，承担违反合同的民事责任，应具备一般民事责任的构成要件。但是，由于违反合同的民事责任是因违反合同行为的事实所产生的民事责任，因而它的构成要件具有自己固有的特点：1、构成违反合同民事责任的违法行为是违反合同的行为，而非一般的违法行为。违反合同的行为是产生违反合同民事责任的事实基础。 按照《中华人民共和国合同法》（以下简称《合同法》）的规定，违约责任的构成前提是存在违约行为，医疗服务合同有一定的特殊性，合同的权利义务没有明确具体的约定，可视为默示合同，医方的合同义务为法定义务，即《条例》第2条所列举的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等确定的义务，医方违反上述法定义务，即是违反合同约定，所以在认定医方行为是否违约时，应以审查医方的医疗行为是否违反法定义务为主，这也是衡量医疗机构是否有过错的标准。由此可见，认定医疗机构违约与医方过失之间没有实质性的差别，除非医患双方之间以明确的书面合同约定。2、构成违反医疗服务合同赔偿责任要件的损害事实，仅以财产上的损失为限。在违反医疗服务合同赔偿责任中，一般不发生对精神损害承担民事责任的问题。 3、构成违反医疗服务合同责任要件的因果关系，必须为“直接的因果关系”。 4、主观过错要件，对于违反医疗服务合同民事责任的构成，有着特别的意义和特殊的表现。

    （三）以特殊侵权责任为诉因案件的民事责任构成

    侵权行为的民事责任依其构成要件，民法上把它分为一般侵权行为的民事责任和特殊侵权行为的民事责任两种。特殊侵权行为的民事责任，即因特殊的侵权行为造成损害所必须承担的赔偿责任。它是一种不完全具备一般侵权民事责任的成立要件，也不一定直接由实施违法行为承担的法律责任。 《民法通则》规定的特殊侵权民事责任共有七类，其中并未包括医疗损害的民事责任，医疗行业属特殊的职业，在医疗过程中对医方的差错等过失行为造成患者方的损害事实，有时更接近特殊侵权行为的民事责任性质特征。对于医疗损害侵权的民事责任构成，学界有两种不同的观点，即“四要件说”和“五要件说”。“四要件说”认为，医疗损害赔偿责任的构成要件包括违法行为、损害结果、违法行为与损害结果的因果关系、过错；  “五要件说”认为，医疗损害赔偿责任构成要件除包括“四要件说”内容外，还包括主体是医务人员。 笔者认为应当采取“五要件说”更为妥当，因为医疗损害侵权既有一般侵权行为的共性，也有不同于一般侵权行为的特殊性，这种特殊性就是行为人的特定性，即行为人是医疗机构的医务人员。医疗损害赔偿纠纷中，医患双方的地位在某种程度上是不平等的，患者一方很明显处于弱者地位，医方和患方在医疗纠纷领域所拥有的知识与认识能力的差别带来当事人之间交易地位的明显差异，这就使得患方在纠纷解决中容易受到不公平的对待而无法有效地保护自己的合法权益，保护弱者是现代立法的特征之一，因此，将医疗损害赔偿界定为特殊侵权民事责任，更有利于保护患方的合法权益。

    实践中需澄清的是非医疗事故的医疗损害，医方是否承担民事责任的问题，虽然《条例》第49条规定：“不构成医疗事故的，医方不承担赔偿责任”，但这是行政法规处理医疗事故的规定，我们不能把《条例》规定的医疗事故行政处理责任构成要件照搬为民事赔偿责任的构成要件，而应当按民法规定的侵权责任构成要件来审查和认定民事赔偿责任。只要医疗损害事实符合侵权责任或违约责任的构成要件，医疗机构就应承担民事赔偿责任。是否构成医疗事故是构成行政处理的条件，而不是认定医方是否承担民事赔偿责任的必要条件。

    三、举证责任分配之辨析

    2001年12月6日，最高人民法院审判委员会第1201次会议通过了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《规定》），并于同月21日公布，自2002年4月1日起施行。《规定》第4条第1款第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。 此条规定将在侵权责任中一般“谁主张，谁举证”的患者方举证责任转移到由医疗机构承担举证责任，这是我国第一次以司法解释的形式把医疗机构的侵权行为纳入推定过错责任范畴，只要患者在诉讼中提出侵权事实和理由，医疗机构就必须负担举证责任，证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过差，否则就要承担不利的法律后果，这种负担举证责任的方式在民事证据学上称之为举证责任倒置。确立举证责任倒置的原则，体现了充分保护患者合法权益的立法宗旨。举证责任倒置原则通过将因果关系或过错的举证责任置于医疗机构承担，加重了医疗机构的举证责任，同时降低了医患类纠纷的诉讼门槛，一方面解决了作为弱势群体的患方在提供证据能力上存在的困难，另一方面能够促使医疗机构积极预防和控制医疗损害事实的发生，尽量减少医疗损害。从程序法的角度看，举证责任倒置并不是完全免除了患方的举证责任，只不过是举证责任在医患双方当事人之间的分工大小有所不同而矣。在医疗损害赔偿纠纷中，患方对医疗关系的存在、损害事实、损害后果还是有举证责任的，而对于医疗事故损害后果与医疗行为之间有无因果关系，医疗行为有无过错等方面的举证，则属于一种可选择的权利。也就是说作为原告的患者对此可以举证，也可以不举证，并且可以针对医疗机构的此类举证内容举出反证辩驳。

    《规定》关于举证责任倒置的规定构成了医患类纠纷处理中证据制度的核心，因为举证责任制度不仅是证据制度，还是民事诉讼制度的核心内容之一。对《规定》的此条规定应从适用范围和证明内容两方面正确理解和适用。

    其一，举证责任倒置仅适用于因医疗行为引起的侵权诉讼。医患类纠纷案件可以依民事责任法律性质分为医疗服务合同的违约纠纷诉讼和医患间的侵权诉讼，而医患间的侵权诉讼又可分为因医疗行为引起的侵权诉讼和因非医疗行为引起的侵权诉讼。《规定》明确将举证责任倒置仅限于因医疗行为引起的侵权诉讼，就意味着因非医疗行为引起的侵权诉讼和因医疗服务合同违约的诉讼均适用“谁主张，谁举证”的举证责任原则。

    其二，举证责任倒置仅适用于因果关系和过错是否存在的范围，医疗机构按照该规定的责任分配，是负责举证说明自己的医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，解决医患之间争议的医疗行为是否恰当，是否是这种医疗行为给患者造成了损害的事实问题，对于因医疗行为引起的侵权诉讼中的其他问题，仍应适用“谁主张，谁举证”的原则。

    其三，《规定》对审判实践中出现的滥用举证责任倒置的现象从法律上予以限制在一定范围的，对医患双方都是有利的。从患者方举证责任分配的内容来说，需要通过举证证明自己是适格的原告，所受侵害的权利是法律予以保护的，包括当事人自己的身份、与医疗机构医疗关系的存在、损害结果的存在和程度等内容；从医疗机构来说，举证的目的是证明自己的行为与原告方的损害结果没有因果关系以及不存在过错等，包括医疗机构的资格、医疗关系是否存在、损害结果是否存在、医疗行为与后果的关系、医疗行为有无过错、患者是否存在过错等内容。

    对于医患双方举证责任的分配问题，从法律思维和法律解释的角度来看，虽然此类案件的举证责任分配是通过民事法律条文具体规范的，但在审判实践中不能僵化地理解举证责任倒置和举证责任分配问题，并以此为据来强制分配举证责任，而应当依据民法确立的民事责任性质和归责原则及《民法通则》确立的民法基本原则，如公平原则、诚实信用原则来赋予法官行使自由裁量权，法官应根据案件审理的需要在具体案件中依民法确立的归责原则和基本原则来合理分配医患双方的举证责任，根据归责原则和民法基本原则依法调整举证责任在医患双方当事人之间的合理转移。举证责任的分配问题既是民事程序法的内容，又是民事实体法的内容，审判实践中，法官要时时扣问法律的终极目的，要从立法的宗旨和法律所体现的法律的精神来正确理解和适用法律，法官对法律的理解和解释要充分体现公平和正义。对举证责任倒置和举证责任的合理分配不能机械地照搬法条法规，而应当根据民事法律关系的性质和民事责任的类型来灵活运用，以充分体现司法对“公正与效率”的追求。

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《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）第2条规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。关于构成医疗事故的损害赔偿问题，最高人民法院于2003年1月6日颁布的《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》（法[2003]20号规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”此条规定明确了《条例》与《民法通则》的适用关系。

2004年5月1日，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称人损司法解释）正式实施，那么，对于医疗事故损害赔偿纠纷和其他医疗损害赔偿纠纷案件而言，在该解释施行后，是参照适用条例的规定，还是适用人损司法解释的规定，在实践中又产生了新的分歧。

一种观点认为，应按最高人民法院的通知规定继续适用，即构成医疗事故起诉到法院的，赔偿问题参照条例的规定办理；未构成医疗事故的其他医疗损害赔偿纠纷适用民法通则的规定，在具体处理确定赔偿项目及数额时可适用人损司法解释的规定。

另一种观点则认为，最高人民法院的通知对于构成医疗事故的医疗损害赔偿纠纷案件只是规定了参照条例的规定办理。最高人民法院的通知下发时，人损司法解释尚未实施，现人损司法解释实施后，应当按照人损司法解释确定医疗单位所应负民事赔偿责任的大小，而不应拘泥于最高人民法院的通知规定，即不论医疗损害是否构成医疗事故都应按人损司法解释确定医疗单位应负民事赔偿责任的大小，否则有可能出现同样的损害后果而所获得的赔偿却大相径庭的现象，这对于保护患者的合法权益是极为不利的。

之所以出现上述争议，是因为我国目前还没有侵权行为法或一部专门性的立法来调整医疗损害赔偿纠纷，以《医疗事故处理条例》这样一部行政法规来调整完全属于民事法律关系的医疗损害赔偿纠纷显得力不从心。《医疗事故处理条例》作为行政法规应是对行政法律关系进行调整，而现实是对医患双方的民事法律关系也在实现干预，造成审判实践中法律适用上的冲突和适用法律的尴尬。而《民法通则》关于侵权损害赔偿的规定又过于笼统和原则，缺乏可操作性。最高院人损司法解释施行后，对于《民法通则》的有关赔偿规定进行了足够的细化，具有可操作性，并且该解释在确定赔偿项目和计算赔偿数额上充分体现了对于受害人这一弱势群体的人文关怀。

纵观世界各国医疗事故立法与司法实践，对于民事赔偿问题采用的最基本的原则都是“受害人有权要求加害人承担因其过失侵权行为造成的一切损害，从而使受害人恢复到如损害未曾发生的状态”。这不仅是医疗事故损害赔偿的原则，更是民法的基本原则。对照《医疗事故处理条例》与人损司法解释的相关条款我们不难发现，《条例》在赔偿的适用上存在着一定的局限性。主要表现为：

（1）《条例》第49条规定，医疗事故赔偿应当考虑医疗事故的等级确定具体赔偿数额，但如何根据事故等级确定赔偿数额在条例中无具体规定；该条第二款规定“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”，更是在实践中成为医疗单位与患者之间的争议焦点所在。现在的审判实践已经表明，在诉讼过程中经法院委托医学会对是否构成医疗事故进行鉴定的，其结论为医疗事故的数目极为有限，在个别地区几乎为零。试想如果我们要执行最高人民法院的通知规定，按《条例》执行的话，对于不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任，以此为由驳回患者一方的诉讼请求的话，显然是不现实的，通常我们又以“不属于医疗事故，医疗机构不承担医疗事故赔偿责任，但仍然要承担一般侵权的民事责任”为由判令有过错的医疗机构承担赔偿责任。可见我们在此适用了双重的标准，即一方面，我们既强调适用《条例》，另一方面，又不按《条例》的规定执行，从法理上是讲不通的。

（2）对于患者死亡的，《条例》只规定了丧葬费和精神损害抚慰金，精神损害抚慰金的数额以事故发生地年平均生活费计算，赔偿的最长年限为6年，无死亡赔偿金的规定，而人损司法解释第29条规定，死亡赔偿金是按受诉法院所在地上一年度城镇居民我均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准按二十年计算，此项就涉及到患者一方的重大利益；

（3）关于精神损害抚慰金，《条例》只规定了造成残疾和死亡两种情况下方支付该笔费用，对于未造成残疾和死亡的一般医疗损害行为而又确给患者带来一定的精神痛苦，是否需要给予精神抚慰和抚慰的数额则没有具体规定。人损司法解释则在第18条专门就精神损害抚慰金的赔偿问题明确规定为，适用最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任的若干问题的解释》，在该解释中对于精神损害抚慰金的给付并非以死亡或残疾为条件。对于构成医疗事故而未有残疾或死亡的医疗损害赔偿纠纷案件，按照最高人民法院上述通知规定，应当执行《条例》的规定，如患者主张精神损害抚慰金则很难获得保护，尽管患者一方可能存在一定的精神痛苦且符合最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任的若干问题的解释》中关于给付精神损害抚慰金的条件；与此相对应，不构成医疗事故也未有残疾或死亡的其他医疗损害赔偿纠纷案件，因只考虑适用民法通则的规定，则有可能获得精神损害抚慰金。这样就出现了：同样的医疗损害结果，因患者方是主张医疗事故赔偿还是一般人身损害赔偿而导致赔偿数额的巨大差异。例如，原告黎某与被告某镇卫生院医疗损害赔偿纠纷案，被告在为原告分娩过程中造成原告大出血，被告医生为原告用纱布止血时将一块纱布遗留在原告的体内，造成原告数年来苦不堪言，后经手术取出。该案如进行医疗事故鉴定确属医疗事故无疑，如原告起诉医疗事故赔偿，因原告无残疾也未死亡，则其精神损害抚慰金不能成立，如其主张医疗损害赔偿，则有获得精神损害抚慰金的可能，此案中由于被告的过错行为导致原告精神痛苦是显而易见的。

（4）对于结案后确实需要治疗的，《条例》规定是按照基本医疗费用支付，而什么是基本医疗费用、基本医疗费用之外的合理支出能否得到赔偿等问题无法在条例中找到答案，这样的规定无疑有损于患者一方的利益；而人损司法解释这方面的规定要更科学、更合理、更人性化，在人损司法解释第19条规定了后续治疗费的赔偿问题，在第32条规定了超过确定的护理期限、辅助器具费给付年限或者残疾赔偿金给付年限后赔偿权利人请求继续给付护理费、辅助器具费或者残疾赔偿金的问题。对于医疗损害后续治疗的费用，国外大都规定应当以“在医疗上和社会普通观念上都具有必要性和适当性”为依据加以判断，也就是说，医疗损害后续治疗费用只是要在医疗上和社会普通观念上属于必要且适当的，就应当给予赔偿。

从《条例》的性质和目的上来看，《条例》是国务院制定的行政法规，其侧重医疗行政管理关系，对于出现的医患纠纷经医疗事故技术鉴定后构成医疗事故的，在行政上如何进行赔偿作出了具体规定，制定《条例》的目的在于强化卫生行政部门的职责，明确医疗事故处理工作的主管部门是卫生行政部门，“医疗事故”这一概念实际上是对行政责任的界定。当《民法通则》对于医疗损害的赔偿无具体明确的规定时参照其适用无可厚非，也是解决医疗损害赔偿的权宜之计，当人损司法解释出台后，应当适用人损司法解释的规定。因为对于普通患者来说，医疗单位的医疗过错或差错行为是否构成医疗事故并非是患者关心的问题，他们所关心的和需要解决的是与医疗单位之间的民事实体的权利义务关系，即能否获得赔偿以及赔偿多少的问题。

所以说，在民事诉讼程序中，《条例》并不能充分地保护患者一方的利益，医疗机构可以借口《条例》无规定拒绝患者的赔偿要求，法官也因《条例》无规定而不敢下判。制定和实施《条例》的一个重要的目的在于预防和减少医疗事故的发生，如果说，构成医疗事故反而比不构成医疗事故获得的赔偿更少的话，我不敢说这会给我们的医疗机构传达怎样的信息？

综上所述，笔者的观点是，对于起诉到法院的医疗损害赔偿案件，不论其是否构成医疗事故均应按人损司法解释的规定确定医疗单位应当承担的民事赔偿责任的大小及赔偿数额的多少，除非赔偿权利人明确表示同意按《条例》规定接受裁判。前已述及，在民事诉讼中填平受害人的损失是民法的一项基本原则，对于按《条例》规定不能使受害人得到足额赔偿的情况下，我们为什么不能适用民法通则有关诚信、公平的原则规定作为补充呢？

篇11

随着社会的发展，人们的社会活动增加，法律意识、保险意识增强，对病案信息资料的使用程度越来越高，使得“病案”这一概念已远远超出了仅为临床、教学、科研服务的范围，而涉及到社会生活的各个层面。因此，提高病案的保障率和利用率，正确认识病案的价值，加强病案的借阅管理是摆在病案管理者面前的首要任务。

一、正确认识病案的价值

1、病案是医务人员对疾病正确诊断和决定医疗方案不可缺少的重要依据。一份内容完整的病案，就是一部活的教科书，临床教学中最需要有价值的病案。一些典型的病例和某种疑难或稀有病症病案，可以丰富教学的内涵，可使临床教学更具吸引力。病案还肩负有促进医学发展的使命，在医学研究中占极重要的地位。

2、 病案是解决医疗纠纷与由此引起的司法诉讼的重要凭据。随着人民群众法制观念不断增强，自我保护意识的不断提高，病历的价值和功能也在不断延伸和扩展。医疗事故鉴定离不开病案，举证应诉也离不开病案，病案不仅全面；真实、客观、细致、具体地记载了患者在整个治疗方案中的全部过程与细节，还能证实医务人员在对病人的治疗中的疏忽或其他不当行为，并且也可以从中看出医务人员医疗水平的高低，从而判断出这起纠纷案件中的责任方是否在医院，以至做出公正的判决。

3、 病案在伤残鉴定及破案中也起着重要作用：当人身意外地受车祸、工伤、刀砍伤、殴打伤等一系列外伤后，根据法律程序上的要求，需给病人做一个伤残鉴定。而病人在住院期间的伤残程度、病情变化及治疗结果，都被全面地、真实地记录在病案当中。主管部门可通过对病案的查阅，获得法律上的第一手资料。另外，病案在医疗统计、医疗保险、商业保险等方面都起着无法替代的作用。保存时间较长的病案，特别是名人病案，是十分珍贵的历史资料。

二、加强病案的借阅管理

病案只有通过用户的利用才能体现其价值。病案用户涉及面广，有意向借病案的人很多。因此必须对其严格管理，健全病案借阅制度，做好病案的借阅管理工作。

1、根据卫生部文件的规定，病案的使用权属涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。查阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

2、病案借阅须知

2.1 借用者应妥善保管和爱护病历档案，不得在病历档案上标注、涂改、污损、撕、换和丢失页面，不得转借他人。

2.2 患者本人需利用病历资料或公安、司法、保险公司等其他部门因工作需要需查阅、复印或复制病案时，应严格按卫生部有关规定执行。即患者本人需复印病历资料时，应提供其有效的身份证明；公安、司法、保险公司等其他部门因工作需要查阅、复印或复制病案时，必须持有效证明、证件到医务科，经医务科审核同意后，转批往病案室查阅、复印或摘录，复印或摘录内容由病案科主任复核后签名、加盖公章。原病案一律不得外借。

2.3 本院医师调离工作单位时均需到病案科核实所借病历档案是否全部归还，方能办理离院手续。

2.4违反了借阅制度，应给予相应的惩罚，并承担所产生的不良后果和法律责任。病案管理人员对病案内容有保密责任，因工作失误给医院带来损失者，也必须承担一定的法律责任。多年来我们对病案的借阅采取严格管理方法，使病案借阅管理工作井然有序。但是，对于病案的使用权限和具体方法在我国暂没有明确的法规，据了解，在一些发达国家，除特殊的病例（如性病、艾滋病患者）外，病人的医疗信息可有限度“共享”，但也只能限于某些公共服务行业，否则要负法律责任，所以如何合理、有效地界定“共享”概念，是病案管理人员与社会共同关注的热点问题。

篇12

    原告（反诉被告）：李晶，男，1983年3月20日出生，汉族，葛洲坝高级中学学生，住宜昌市东山大道东湖小区28栋2单元602室。

    委托人刘钢、许湖云，湖北诚业律师事务所律师。

    被告（反诉原告）：葛洲坝水利水电工程集团妇幼保健院。

    法定代表人汪德柱，该院院长。

    委托人姜兴魁、刘光珍，湖北西陵律师事务所律师。

    被告（反诉原告）：中国葛洲坝集团公司卫生防病中心。

    法定代表人汪德柱，该中心主任。

    委托人姜兴魁、刘光珍，湖北西陵律师事务所律师。

    原告李晶因与被告葛洲坝水利水电工程集团妇幼保健院、中国葛洲坝集团公司卫生防病中心医疗损害赔偿纠纷，向湖北省宜昌市中级人民法院提起诉讼。

    原告李晶诉称：原告看到葛洲坝妇幼保健院关于OK镜的广告，于是在交了3050元预订金后，到该院配戴了一副OK镜。配戴之后原告即发现眼睛产生不适，被迫先后在宜昌、武汉、北京的医院做了两次角膜移植手术。原告因此停学一年。其后原告与第二被告达成协议，由第二被告一次性补偿原告3万元。原告左眼经法医鉴定，遗有左眼角膜术后改变，构成了十级伤残。由于原告的损失现已远远大于3万元，原协议显失公平，不能保障原告的合法权益。且第一被告与第二被告实属“一套班子、两块牌子”，第一被告并无独立的人事、财产权，其人事、财产权全部属于第二被告。故诉请：1、判令撤销原告与第二被告签订的协议；2、判令第一被告赔偿原告经济损失72330.45元；3、判令第一被告赔偿原告精神损失费100000元；4、判令第一被告承担原告以后因此而发生的治疗费用；5、判令第二被告承担连带赔偿责任；6、判令被告承担本案诉讼费用。第一被告与第二被告在庭审中辩称愿意共同对该案承担责任，同时答辩称：1、我单位提供的OK镜，产品质量是合格的；2、我们没有对OK镜作虚假的宣传，对OK镜的宣传目前还没有强制性的规定，也不存在所谓的违法宣传行为；3、我单位下属东山门诊有眼科这个诊疗范围；4、原告的损害结果与被告没有因果关系。故应当驳回原告的诉讼请求。同时提出反诉称：因原告诉至法院，故要求被告返还3万元。原告李晶针对被告提起的反诉，辩称被告仅支付2.8万元，而不是3万元，并表示愿意返还2.8万元。

    审判

    宜昌市中级人民法院经审理查明：2000年1月25日，第一被告在宜昌日报做广告称，该院为宜昌地区首家拥有减去近视1000度以下各种型号的美国角膜OK镜及能阻止近视发展2000底以下各种型号隐形眼镜的医院；同年3月，第一被告葛洲坝水利水电工程集团妇幼保健院东山大道门诊部的户外广告上有以下内容：近视弱视防治专科；伟博视力，治疗近视新概念；伟博减近视隐形眼镜是美国眼科专家与美国航天材料专家，合作研究制成的高透氧的氟硅胶，采用特殊设计制作的硬性角膜矫形接触镜，引进美国的该镜片与配戴技术，根据每位患者的临床数据为每位患者进行特制；戴该镜片一周内降低300度近视，二周内降低500度以下的近视，成功率95%以上角膜矫形接触镜的适用范围： 500度以下的近视，300度以下的散光；对1000度以内的近视，也可降低400度至500度，3月19日，原告到该门诊部咨询并诊治，门诊部医生对原告检查视力，经检验原告的视力为左眼650度，右眼550度，医生称可以OK镜，原告即预订了一副3050元的OK镜，3月27日，原告到该门诊部签订了《减近视镜片配戴同意书》，同时配戴了OK镜。配镜后原告即感觉左眼不适，后来情况变得比较严重，7月10日因此到葛洲坝中心医院就诊，经检查为角膜炎。8月1日宜昌市中心医院收住院，8月4日转入葛洲坝中心医院，治疗一个月未见好转，出院后原告转武汉、北京治疗眼病，于9月22日入北京同仁医院治疗，最终确诊为角膜损伤引起的左眼棘阿米巴性角膜炎。由于病灶形成时间长且已很深，药物治疗不能消除病灶，原告被迫于9月30日在北京普仁医院做了板层角膜移植手术，同时检查李晶的左眼下降为1000度。2001年1月4日，第二被告将配镜费用3050元退还给原告。同年1月15日原告与第二被告达成协议，约定由第二被告一次性补偿原告3万元，原告如再追究，应将3万元退还第二被告。协议签订后，第二被告向原告支付了2.8万元，尚有2000元未予支付。2001年4月18日原告在北京同仁医院做了穿透性角膜移植手术。2001年7月18日，原告向中国消费者协会投诉，中国消费者协会委托北京市法庭科学技术鉴定研究所（隶属于北京市高级人民法院）对原告配戴OK镜发生左眼角膜感染的残疾进行评定，结论为，被鉴定人李晶配戴OK镜发生左眼棘阿米巴性角膜溃疡，经行手术治疗，目前遗有左眼角膜移植术后改变，其残疾程度为十级。原告李晶自2000年9月至2001年9月休学一年。

    同时查明，原告举出没有眼科诊疗范围的第一被告东山大道门诊部的医疗机构执业许可证，被告针对原告举证，举出葛洲坝集团东山门诊部有五官科的医疗机构执业许可证和葛洲坝集团公司以及集团公司卫生处将葛洲坝集团东山门诊部异动到第一被告东山大道门诊部的文件；被告同时举出的如下证据：武汉伟博公司向美国瑞视士光学中心的订货单；第二被告向武汉伟博科技开发有限责任公司的订货以及送货单等，由于武汉伟博公司未到庭，对上述证据无法质证。

    以上事实，有被告所作的宜昌日报广告、户外广告、《减近视镜片配戴同意书》、原告在各家医院的诊断材料、医药费单据、原被告达成的协议及欠条、鉴定结论、被告下属门诊部的营业执照以及开庭笔录等在卷，足以证明。

    宜昌市中级人民法院认为：1、在本案中，原告已就其在配验OK镜之后的损害后果进行了举证，法医鉴定结论及宜昌市中心医院、葛洲坝中心医院、北京普仁医院等的诊断证明、出院总结均可证明其左眼角膜溃疡这一损害后果。北京市法庭科学技术鉴定研究所做出的鉴定报告证明原告的左眼角膜溃疡已构成十级伤残，故对原告配戴OK镜后的损害后果，应当予以确认；2、被告对原告举出的关于第一被告东山大道门诊部的医疗机构执业许可证，未予否认，同时举出葛洲坝集团东山门诊部有眼科的证据，并认为该诊疗范围已经有关上级单位同意异动的第一被告东山大道门诊部，我院认为，医疗机构执业许可证的变动，必须经卫生行政主管部门批准，因此，可认定被告没有眼科的诊疗范围，被告的行为违反了国务院《医疗机构管理条例》第二十七条的强制性规定；3、被告在宣传中称可以减去近视1000度以下各种型号的美国角膜OK镜及能阻止近视发展2000度以下各种型号隐形眼镜，实际情况是OK镜的适用范围为500度以下的近视，而原告配镜当时左眼近视程度为650度，不适宜戴OK镜，因此被告带有欺诈性质，故被告在本案中的过错比较明显；4、对于本案因医疗行为引起的侵权诉讼，应当由作为医疗机构的被告就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，对此被告未能举证；5、本案原告与被告之间形成了医疗服务合同关系，被告在服务过程中带有欺诈性质，应当按照《中华人民共和国消费者权益保护法》第四十九条关于双倍返还的规定向原告承担民事责任；6、关于后期治疗费用，因原告未能举出有效证据证明，故不予支持；7、关于精神损害赔偿，原告左眼配镜前650度，发生损害后下降为1000度，且两次动手术，休学长达一年，严重影响了原告的身体健康和学业，故应赔偿原告精神抚慰金2万元。综上所述，两被告应对原告的损害后果负连带赔偿责任。根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、《中华人民共和国消费者权益保护法》第四十九条、最高人民法院《关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》第四条、第五条、第六条的规定，并经本院审判委员会讨论决定，判决如下：一、撤销原告与第二被告签订的补偿协议，原告向被告返还2.8万元的补偿费及3050元的配戴费。

    二、被告向原告赔偿以下费用：双倍配镜费6010元；挂号费、医疗费20489.52元；住院伙食补助费70天按两人每人每天15元计2100元；护理费按护理人员的实际损失计算（原告母亲5191.1元，原告父亲980元）为6171.1元；残疾人生活补助费按11元/天计算20年乘以10%为8030元；交通费6955元；鉴定费600元及损害后的配镜费1008元，以上共计51363.62元。

    上述两相冲抵，被告应向原告赔偿20313.62元。

    三、被告赔偿原告精神抚慰金2万元。

    四、驳回原告要求后期治疗费的诉讼请求。

    五、第一、第二被告对上述债务承担连带责任，并于判决生效后十日内付清。

    本案本诉诉讼费5875元，其中由原告承担3000元予以免交，由被告承担的2875元在执行时一并支付；反诉诉讼费1450元由被告负担。

    葛洲坝水利水电工程集团妇幼保健院、中国葛洲坝集团公司卫生防病中心不服一审判决，向湖北省高级人民法院提起上诉。

    上诉人葛洲坝水利水电工程集团妇幼保健院、中国葛洲坝集团公司卫生防病中心上诉称：本单位提供的OK镜是合格产品，对OK镜的宣传没有欺诈性，其下属单位东山门诊部有眼科诊疗范围，被上诉人的损害与其没有直接因果关系，请求二审依法对原审进行改判，维护上诉人的合法权益。

    被上诉人李晶表示服从原判。

    湖北省高级人民法院经审理查明的事实与原审的相同。上诉人未提供新的有效证据。本案在审理过程中，经湖北省高级人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：（1）撤销李晶与中国葛洲坝水利水电工程集团公司卫生防病中心于2001年1月15日签订的补偿协议。（2）葛洲坝水利水电工程集团妇幼保健院与中国葛洲坝水利水电工程集团公司卫生防病中心于本调解书签收之日起十日内共同给付李晶赔偿金40000元（此款属扣除已支付的28000元及李晶应返还的3050元配镜费外的费用）。（3）一审案件受理费按一审判决执行；二审案件受理费7325元由葛洲坝水利水电工程集团妇幼保健院、中国葛洲坝水利水电工程集团公司卫生防病中心共同负担。

    湖北省高级人民法院认为双方当事人达成的协议符合有关法律规定，予以确认。

篇13

[关键词] 医疗纠纷；医疗纠纷诉讼；调解

[中图分类号]R-01 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）04（c）-081-03

The improvement of the mediative system of medical disputes in our country

ZHOU Yao,ZHANG Yuan

(Law Department of Luzhou Medical College, Luzhou 646000,China)

[Abstract]ADR（Alternative Dispute Resolution）has become the tendency of civil dispute resolution in our country for its merit, and has been focused by many scholars. By far, lawsuit is still the most important way in solving medical disputes. But there is a great part of medical lawsuits don't comprise medical malpractice, which just waste justice resources. After reference the experiences outside our country, the author thought there should be a mediation system before the case is referred in our judiciary structure , which is composed ofexperts in law and medicine fields.

[Key words] Medical dispute;Medical dispute suit;Mediation

医疗纠纷是指在诊疗护理过程中, 医患双方由于医疗合同关系而发生的纠纷。我国现行的医疗纠纷解决渠道包括了诉讼、行政部门的调解、人民调解委员会的调解、当事人之间的和解，对于后几种，属于近年来比较热门代替性纠纷解决机制――ADR(Alternative Dispute Resolution)，这对于节省司法资源，节省当事人解决纠纷的时间成本和金钱成本，减少法庭上双方的对抗，构建和谐社会的作用是有非常重要的意义的。但是，在现行的制度下，由于公民在法治宣传引导下权利意识的不断增强，非诉讼的纠纷解决方式受到批评，法律万能的思想被广泛传扬，以及司法最终解决原则的确立等原因，其适用仍然是非常有限的，而诉讼作为法治国家传统的纠纷解决方式，加上其具有纠纷的终极解决效力，因此在解决医疗纠纷中诉讼仍然占据着主要的地位。

1近年来我国医疗纠纷发展的特点

1.1纠纷投诉量急剧上升

近年来随着各种法律法规的不断完善，加上国民法律意识和维权意识的增加，各地的医疗纠纷呈不断增加的趋势。据报道，北京的医患纠纷案件每年都在以10％~20％的速度递增。截至2006年11月30日，北京市受理的医疗纠纷案件达1 233件，比2005年全年受理案件多出400余件。据宁波市的数据显示，宁波市在2006年各医疗机构共接待医疗纠纷投诉950起，共计725人次医务人员在146起纠纷中被围攻，96人次被殴打。大小医院支付给患者的所谓补偿赔款更是每年攀升，2004年达到1 700余万元。

1.2通过诉讼程序解决的医疗纠纷数量增长迅速

据某地区三级医院2003～2006年解决的医疗纠纷数据分析，在2003~2005年医疗纠纷呈逐年上升的趋势，分别为16、18和22例。医疗纠纷中经诉讼程序解决的比例为18．31％，可见大约每5例医疗纠纷就约有1例通过诉讼解决。 据报道，北京市2004年发生医疗纠纷约8 000起。其中全市经过诉讼程序解决的医疗过失争议案件占全部医疗纠纷的20％~21％。

1.3量的上升与构成医疗事故的数量上升不成比例

虽然近年来医疗纠纷的数量大幅度上升，而在这些纠纷中，真正存在医疗责任、构成医疗事故的案例数量并没有明显的增加。来自上海第二医科大学对其附属医院近年来医疗纠纷发生情况和鉴定情况的统计，证实该院近年来鉴定为医疗事故案例的数量还比前几年减少了。按照我国学者的统计，在医疗纠纷中，真正属于医疗事故或者医疗过失的只有10％～20％，约40％属于医疗中的无过错行为，如患者本身的特异体质、不可避免的并发症等，其他的属于服务态度，对医疗过程不理解和对服务态度不满意的问题。

从以上的数据中我们可以看出，医疗纠纷在不断增加，医疗纠纷的诉讼数量也在不断增加，但是构成医疗事故的纠纷比例却是在降低。即那些医疗机构没有过错的纠纷发生诉讼的话，医疗纠纷诉讼赔偿最后是得不到法院支持的，实际上浪费了大量的司法资源。

2国外及台湾地区构建审前调解制度考察

传统上，替代性纠纷解决机制（ADR）是由第三人在法庭审理外调解或者仲裁当事人纷争的方法，发源于美国，现已在许多国家广为流行，成为国际民商事纠纷解决的潮流。由于医疗纠纷具有的专业性、日常性等特点，许多国家和地区已经设立了审前的调解制度来对进入诉讼的医疗纠纷案件进行分流，如法院附设ADR，日本的民事调停和家事调停，以及美国的各种法院附设ADR，当事人也多数选择此种程序来解决医疗纠纷。

2.1日本的调停制度

日本是近现代开发利用替代性纠纷解决方式较早，制度较健全的国家之一。二战前日本制定了一系列调停法，战后在总结的基础上于1951年制定了《民事调停法》，将除家事和劳动争议以外的各种调停制度加以统一，形成了沿用至今的民事、家事两大调停制度。它与我国的调解制度都属于传统型的纠纷解决方法，就其主体应归于法院附设的诉前调解。它为当事人回避通过诉讼程序解决纠纷提供了可行的途径，具有迅速、简易、费用低廉的特征。

2.2美国

美国一些法院附设仲裁和调停等第三人解决纠纷，附设在法院的调停(mediation)即是第三者居中说和，使当事人在相互让步的基础上以和解的方式解决纠纷。法官不参加调停，但其程序根据法院的规则来决定，有时案件必须交付调停。调停员是从调停名册中选出原告调停员和被告调停员，再选出中立调停员，共3人组成调停委员会。当事人向调停委员会提出在法律上和事实上的主要争点和有关的证据，调停员在归纳调停方案后向当事人进行通知并要求在一定期限内答复同意或反对，如果拒绝，案件就转入法庭审理。拒绝调停的当事人如果没有得到比调停更为有利的判决时，由他负责调停以后的对方当事人所支出的诉讼费用（有的州法院并非如此）。

2.3台湾地区

法院调解。台湾民事诉讼法第403条第1项第7款规定：“因道路交通事故或医疗纠纷发生争执者于前应经法院调解。”也就是说所有的医疗纠纷案件在正式进入审判之前要先行由法官与调解委员会调解，这就是法定的强制调解。

3对医疗纠纷进行审前调解的必要性

我国的调解制度不断地发展完善，其在计划经济时代作为民事诉讼中的一种主要审判方式，为解决民事纠纷发挥过重要作用。但随着20世纪90年代开始的民事审判方式改革的深化，现代审判技术的引入，国民对自身权利意识的增强，诉讼中“和稀泥”似的调解制度曾遭到过质疑和否定。随着司法垄断纠纷解决的缺陷日益明显，2004年8月最高法院通过了《关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》，重新确立了调解在诉讼中的作用，最高人民法院前院长肖扬在2004年全国高级法院院长会议上讲到：“各级人民法院尤其是基层人民法院要坚持‘能调则调、当判则判、判调结合’的原则，尽量通过诉讼调解达到平息纠纷的目的。”调解的重要作用才再次凸现出来。而调解作为医疗纠纷的重要解决渠道，对医疗纠纷案件进行审前的司法调解，其益处是很多的，至少包括以下几点：①医疗纠纷专业性强，法官懂法却不懂医，更多还是靠医疗鉴定结论，因此，通过开庭审理的渠道解决，其公正性并不会有显著的增加。②由于医疗纠纷的专业性，往往审理一个医疗纠纷的案件需要耗费比一般案件更多的资源，如相关鉴定人的出庭费用增多、审理期限延长等。而通过审前的调解，能减少真正进入到诉讼中的医疗纠纷的数量，节省有限的资源。③节省诉讼双方当事人的诉讼成本。进行诉讼是一个高成本的活动，它要遵循烦琐的程序和严格的步骤，如果双方通过调解就解决了纠纷，不必再耗时耗力地去进行诉讼，显然是降低了解决纠纷的成本。并且，由于司法调解具有终局效力，可以避免当事人在同一事件上纠缠，形成讼累，从面减少不必要的资源浪费。④纠纷解决时间跨度更短，当事人之间的权利、义务能更快落实，并且减少双方在解决纠纷时的对抗情绪，有利于社会的稳定。

但现行的调解模式却是强调在进行诉讼的过程中由法官所采用，这样一来所有的案件都能毫无阻拦地进入到诉讼程序中，这对于减少司法资源的浪费并没有起到太大的作用。并且，由案件的主审法官进行在诉讼的过程中进行调解在理论上也有缺陷，因为法官既是一个审判者，又是一个中立的调停者，但是他的审判者的身份就使他在调停的过程中具有潜在的强制力量，为了使双方当事人能在其主持下达成合意，往往其中立调停者的身份就不是非常确定，而是带有审判者的强制性，使得双方当事人或一方当事人不得不放弃自己所坚持的主张，否则可能得到比调解更不利的判决。因此，这样的调解也就将“合意”、“自愿”一定程度上扭曲了。

因此，对现行的调解制度设计，我们可以参考国外的做法，在现有的司法结构下，类似国外的法院附设ADR的模式，在法院内设立一个单独的调解机构，作为我国司法ADR的制度之一，解决医疗纠纷。

4重构我国审前的医疗纠纷司法调解制度

审视我国现行诉讼中调解机制的缺陷，我们应当建立起一个合法的、合理的、高效的调解机制，使调解真正成为当事人自治处分权利和平等协商对话的纠纷解决机制。对于建立纠纷调解机制，笔者的初步构想如下：

4.1法院内设立一个独立的纠纷调解处

这样的调解处在法院内应当是独立办案的，在案件立案后，案件即应从立案庭移送到调解处，由相关的专业人员对案件进行及时地分类处理。

4.2调解员的人选

只有在调解员独立于审理本案法官的情况下，调解本身才能够被认为在形式上是中立的，是独立于双方当事人的利益的。针对以往调解员仅包括审判人员的缺陷，在法院内部设立独立的调解处后，调解员应该包括法律专家和医学专家，必要时也可包括卫生行政部门的人员和非本案主审法官的法院内的其他法官。

对调解员可以建立调解员信息库，并向纠纷当事人公开调解员的资料，当事人双方可以共同来选择案件的调解员。对强制性调解的医疗纠纷案件，如果双方当事人并没有选择的，法院也可以依职权来指定。调解绝不是随意地“和稀泥”，而是在事实基础上，依据相应的法律及医学规则对双方当事人进行说和。只有在对医学专业及法律专业问题都清楚的情况下才可能对案件进行合法、合理的解决，让双方当事人在规则的尺度内互相让步，从而达成一致的认识。当然，这些人员并不需要每天在法院工作，只是在遇到医疗纠纷案件时才召集到一起来。

4.3调解的时间限制

调解作为解决医疗纠纷快捷、简便的途径，当然不能在时间上无休止的拖延，因此在时间上应当有所限制。《民事诉讼法》规定纠纷立案后，人民法院应当在5日内将状送达对方当事人，被告则应在15日内提交答辩状。那么，为了与现行的法律规定相一致，法院组织调解应当在被告答辩期满以前，调解的时间不能超过7天，如果调解不成应立即转送到业务庭进行办理，这样也没有干扰正常的诉讼程序。

4.4调解制度的相关费用

这样一个调解处的职责应当是对已经立案的案件进行调解，当然，可以以当事人申请和强制性的审前调解相结合。对一些专业性比较强的案件，如：医疗纠纷、环境纠纷、专利纠纷等，要求必须先进行调解，对其他的一些案件可以由当事人申请来启动该程序。

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关键词：医疗机构；律师；医疗纠纷

        近年来，各级医疗机构再次成为社会聚焦点，医疗纠纷层出不穷，成为社会矛盾最为突出的热点之一，在不少地方甚至酿成大型社会冲突。其中医疗纠纷上升为诉讼案件的比例逐年上升，以北京市第二中级人民法院为例，2000年至2002年，该院共审结医疗纠纷案件149件，其中2000年度20件，2001年度51件，2002年度78件。[1]为此，全社会关注医疗纠纷，讨论医疗纠纷，国家适时出台《医疗事故处理条例》等新的法律法规、司法解释；各级医疗机构也不得不正视各类医疗纠纷，制定应对措施。但医疗纠纷首先是一个法律问题，其次才是一个医学问题，医疗领域成为律师拓展业务的新空间，成为传统律师业务的新视点。

1  律师全面介入医疗纠纷的必要性

何谓医疗纠纷，目前理论界和实务界并没有统一的界定，法律法规、行政规章、法学工具书上也没有公认的定义。有学者认为，医疗纠纷有广义和狭义之分，广义的医疗纠纷是指医患双方的任何争议；狭义的医疗纠纷仅“指由于病员及其家属与医疗单位双方对诊疗护理过程中发生的不良后果及其原因认识不一致而向司法机关或卫生行政部门提出控告所引起的争议”[2]。笔者认为，狭义的医疗纠纷包括医疗事故纠纷和医疗事故以外原因引起其它医疗损害赔偿纠纷。《医疗事故处理条例》[3]是处理医疗事故最直接的法律依据，而《民法通则》及大量的有关人身损害赔偿的司法解释是处理医疗损害纠纷的法律依据。除此，在诊疗活动过程中，侵害患者身体权、名誉权和隐私权等纠纷也时有发生，且更易成为社会关注的热点。本文中笔者讨论的医疗纠纷集中在狭义上的医疗纠纷以及因诊疗行为侵犯患者人格权的医疗纠纷，即具有典型性的医疗侵权纠纷。

作为医疗机构的管理层，急需运用法律知识来处理各类的医疗纠纷，积极倡议和引导律师全面介入医疗机构，加强医疗机构的应对能力和提高管理效率已是不可回避的现实需要。 

        1.1 医疗机构不可避免会出现医疗纠纷

正如现代工业的飞速发展不可避免的带来工伤事故一样，医学科学自身的探索性、认识人体科学的循序性，使得医疗纠纷一直伴随着医疗技术的进步而迅速增加。虽然许多医疗纠纷并不一定是医疗事故，但是医疗纠纷却是医疗机构发展面临着的重大问题，根据中国医师协会2002年对114家大型医院的统计，从1999年起平均每家医院发生纠纷66起，发生打砸医院事件5.24件，打伤医师5人，医疗纠纷最高赔付金额为92万元，平均每起医疗纠纷赔付金额10万元。[4]

1.2 医疗纠纷不但是医学问题更是法律问题

医疗纠纷不但表现为医疗技术自身的不成熟导致患者受到损害，更多表现为医疗机构、医务人员违反医疗卫生法律法规、部门规章和诊疗护理规范、常规损害患者而产生的争议。因此，医疗纠纷的出现其根源是医学问题，也是医院的管理问题，但处理医疗纠纷时首先是法律问题，这涉及法律的程序法和实体法运用，律师的专业法律知识和成熟的驾驭案件经验就成为不可或缺的重要力量。

1.3 实践证明律师介入医疗纠纷取得良好效果

社会普遍认为，在医患关系中患者是弱者，患者因为医学知识的普遍缺乏博得了广泛的大众同情，在法律天平上由此得到了特殊的照顾。而医疗机构虽有医学上的优势，但社会舆论片面的引导，法律制度架设的“偏向”，法官情绪的怜悯，以及所掌握法律知识的严重匮乏，使得在处理医疗纠纷，特别是医疗纠纷诉讼案件时，无法适时、恰当、准确、有力地应对。在《医疗事故处理办法》发挥作用的时期，因为医患矛盾不突显导致律师没有太大作为；而随着医疗纠纷大量发生，法律制度不断健全，特别是《医疗事故处理条例》的出台及医疗侵权纠纷举证责任的明确法定，推动了律师全面介入医疗纠纷。事实证明，律师介入医疗机构的医疗纠纷是必要的，也取得了很好的经济效益和社会效益。

2  医疗机构医疗纠纷中的律师实务

2.1 参与医疗纠纷非诉讼的协商解决

《医疗事故处理条例》[5]将协商解决分为医患双方自行协商解决和在卫生行政机关主持下的协商解决两种方式。在现实中，医患双方的自行协商解决方式往往忽略律师的作用，这显然是错误的。当患者在医院死亡或者造成比较严重后果后，患者及家属的矛头往往会直接指向经治的医务人员，有时还会转向医疗机构的负责人去发泄激动和不满的情绪，近几年来聚众在医疗机构闹事的事件经常见诸于报端，个别地方甚至发生了殴打、杀害医务人员的恶性刑事案件，所以医疗纠纷出现后，医院的工作人员往往不宜直接出面做家属的工作。律师不是医疗机构的工作人员，在社会上受到普遍尊重，律师参与到医疗机构与家属谈判往往较易得到患者的接受，起到“缓冲带”作用。同时，律师的介入对双方谈判人员确定争议核心问题，提出解决方案，化解医患矛盾，平息医患冲突，起了不可替代的作用。笔者认为律师应从如下几方面开展工作： 2.1.1 律师争取尽早介入医疗纠纷法律事务，参与谈判。实践表明，医疗纠纷发生初期，患者往往会直接找到医疗机构要求协商解决，这时是律师介入的绝好时机。一方面，律师帮助医疗机构对整个事件进行恰当地评估，为医疗机构下一步决策提供法律依据和法律方案；另一方面，律师征得医疗机构同意可选择合适的机会协同医务代表与患者见面，配合医务代表解释医学问题时，对相关法律问题做出说明。

        2.1.2 帮助医疗机构克服医疗纠纷“家丑不可外扬”的狭隘思想。实践中，许多医疗机构不到诉讼时不请律师介入，理由是律师为“外人”，“家丑”是自家事，担心泄露纠纷细节，在社会上甚至媒体上造成不良声誉。作为律师特别是担任医疗机构常年法律顾问的律师，应说服医疗机构克服这种偏见，强调为委托人保密是律师的执业纪律和职业道德。