补充医疗保险管理精选(十四篇)

序言：作为思想的载体和知识的探索者，写作是一种独特的艺术，我们为您准备了不同风格的14篇补充医疗保险管理，期待它们能激发您的灵感。

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企业补充医疗保险是国家多层次医疗保障体系的一个重要组成部分，是提高企业职工医疗保障水平的重要补充。文章结合目前企业补充医疗保险管理工作实际需求，开展优化提升企业补充医疗保险管理研究，通过创建一体化、层级式管理模型，在融合属地基本医疗保险政策体系基础上，建立补充医疗保险管理流程及业务流程的一体化管控平台。提升企业补充医疗保险一体化管理水平和服务水平，维护企业职工医疗保障权益，促进社会和谐稳定。

［关键词］

补充医疗保险；一体化；层级式管理；信息管控

社会保障需求随着社会的发展日益上涨，近年来，看病难、看病贵已成为民生面临的普遍问题。企业建立补充医疗保险，是企业人力资源管理、员工福利保障的重要内容，与广大职工和退休人员的切身利益相关。根据国家政策支持和鼓励，企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，自愿建立或参加补充医疗保险，很大程度上降低了企业职工医疗费用支出的压力，增强了职工抵御疾病风险的能力，是社会进步和企业和谐发展的需要。企业建立补充医疗保险，重点立足于解决退休人员和患重病、大病人员医疗费用负担过重等问题，在保证绝大多数员工的医疗需求的前提下，进一步满足职工较高就医需求，以提高职工医疗保障水平。

1企业补充医疗保险管理存在问题

1．1企业管理职能未得到发挥目前企业多以自主管理，基金自行、封闭的管理方式。在实际管理工作中，存在以下突出问题：一是补充医疗保险管理理念滞后、保守；二是基本医疗保险、补充医疗保险政策研究不透彻，致使补充医疗保险未能发挥应有的保障和补充的作用；三是补充医疗保险专业管理工作纵向贯通“不畅”。

1．2企业职工补充医疗保障能力不均衡已经建立补充医疗保险的企业根据自身盈利能力、支付能力等实际情况，制定本企业补充医疗保险实施细则，基层单位由于人员规模、年龄结构、工资水平、成本负担能力等方面参差不齐，在制定基金计提比例、报销比例、年度报销上限等标准存在差异，导致基层单位之间补充医疗保障能力不均衡。

1．3岗位人员配备制约管理服务水平提升企业因人力资源所限，未配置专人负责社保管理工作，多由其他岗位人员兼任。由于非社保专业管理人员缺乏补充医疗保险管理经验，在补充医疗保险政策把握、工作流程规范、支付及时率、业务进度查询等方面无法满足管理服务工作需求，致使广大参保职工对补充医疗保险管理工作存在不理解、不满意情绪。

1.4企业信息化管理水平落后主要体现在：一是报销系统无法满足基本医疗保险政策差异化给补充医疗保险报销带来的需求；二是补充医疗保险信息数据无法实现统一和共享，单一的应用功能严重影响业务处理工作效率。

2内涵及主要做法

企业补充医疗保险两级一融合的一体化管理，是以“统一管理、分级负责”为原则，以核心业务管控能力提升为基础，以规范补充医疗保险管理运作为核心，以强化风险防控、提升管理效率为目的，构建总公司、分公司两个层级、融合基本医疗政策、“信息集约管控平台”的一体化管控模式。

2.1构建总公司、分公司两级管理体系，创新管理架构

2.1.1确立“两级”管理目标企业补充医疗保险一体化管理体系，是通过在企业内部建立统一的制度体系、流程体系、标准体系等一系列的内控体系，提升补充医疗保险的基础管理。由总公司制定科学统一、适合管理运行实际、可操作性强的管理制度，通过延伸管理优势和技术优势，简化管理环节，对分公司补充医疗保险专业垂直管理，实现资源的优化配置与核心业务流程的集约管控。明确总公司对分公司的管理职责，强化总公司、分公司之间业务紧密衔接。

2.1.2理顺“两级”管理职责层级式的补充医疗保险管理着眼于管理的制度化、规范化和效能化，是企业补充医疗保险一体化管理的根本环节。明确各层级单位在补充医疗保险管理流程中的职责分工。建设企业补充医疗保险集约化管控平台，展现补充医疗保险管理的分类、层次和逻辑，业务管理由过去的各自为政，改变为分层级管理。

2.1.3优化“两级”业务流程不同的组织层级，根据自身业务关注点的不同，形成不同的业务流程。优化分公司报销业务流程，建立报销业务的发起、审核、审批、支付四层业务全过程管理，完善分公司报销业务岗位与流程匹配关系。优化总公司管控分公司管理通道，完善总公司专业管理部门岗位与流程匹配，优化总公司政策执行管控业务流程，明确分公司政策制定审批流程，实现总公司政策执行的一体化管控。

2.2融合基本医疗政策，创新提升管理方式

企业补充医疗保险是在基本医疗保险的基础上，对基本医疗保险报销后，职工个人自付部分的补充报销。企业制定补充医疗保险政策时，应融合基本医疗保险属地政策差异化，在保证职工利益最大化的条件下，统一补充医疗保险制度、统一报销流程、统一操作规范。

2.2.1建立公司级部分统筹管理模式

2.2.1.1公司级统筹的必要性建立公司级统一的住院及门诊大病报销政策，部分基金上缴总公司统筹使用，用来支付基层单位职工的住院及门诊大病报销费用。该管理模式，增强了基层单位补充医疗保险保障功能，提高了员工特别是大病员工的保障水平，对保障能力偏弱的单位进行有效扶持。实现企业员工医疗保障水平基本平衡，营造企业和谐氛围。

2.2.1.2科学制定政策，实现公司级统筹基金效用最大化为发挥集约管理功能优势，促进公司和谐发展。在全面了解属地基本医疗保险政策的基础上，将其有效的糅合，本着兼顾公平、提升保障的原则，制定统一的住院及门诊大病报销比例，提高企业员工，特别是患大病员工的医疗保障水平。制定用于测算公司级统筹金上缴比例以及公司统一住院及门诊大病报销比例的数据模型，优先保障员工住院、门诊大病，以及患重病大病员工医疗待遇，剩余基金用于补助员工门诊医疗费用及基本医疗保险目录外的费用。每季度对各分公司住院及门诊大病报销数据做出评估，年底计算各分公司住院及门诊大病费用支出平均数，用于测算次年各分公司缴纳的统筹金比例。

2.2.2创新补充医疗保险报销服务方式为适应管理模式、经办方式、参与主体等一系列的变化，创新引入“第三方”报销服务专业机构，通过专业机构的管理和服务，可有效设立防火墙，有力防范和化解企业补充医疗保险业务操作风险。第三方服务机构根据公司制度办法的要求，配置报销理赔及后续服务的专业团队，凭借其专业、灵活、多样性和差异化定制的特点，为员工提供专属化服务，使补充医疗保险报销管理效率和服务水平大幅提升。

2.2.3提升素质，打造一支具有先进管理理念的管理队伍坚持培训常态化、实用化，全面提升补充医疗保险管理人员队伍素质。一是培训常态化，紧紧围绕队伍建设这个核心，制定年度培训计划，定期开展培训，将业务培训与思想教育、规范管理有机结合，改进工作作风，提高工作执行力，全面提升管理队伍素质；二是培训实用化，坚持学以致用，强化“在工作中学习,在学习中工作”的理念，有针对性、侧重点的进行培训。

2.3创建一体化信息管控平台，实现管理流程与信息系统有力聚合随着企业信息化技术的发展，创建集参保人员信息管理、基金计提、统筹金上缴、基金结转、统筹金管理、报销进度情况查询、补充医疗保险政策查询等功能于一体的补充医疗信息化管控系统平台。实现企业对基层单位补充医疗保险管理实时监控，员工可自行发起报销流程，形成“自助式”员工医疗费用报销模式。通过状态触发功能将补充医疗保险业务流程与员工管理、薪酬管理等人资其他专业业务流程有效衔接，形成人资各专业业务流程的闭环管理。

3实施效果

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随着国家城镇职工基本医疗保险和居民医疗保险制度相继建立以及人们的生活水平不断提高，广大职工、家属生活质量和健康需求日益增长,基本医疗保险已无法满足企业职工及其家属，特别是大病人员医疗保障需求，尤其是国有大型企业，职工较多，人员复杂，迫切需要企业社会保险管理部门，在新形势、新环境下，研究建立保障多层次、管理科学、运行高效的补充医疗保障制度，以适应国有大型企业发展，增强企业医疗保障能力，进一步减轻职工医疗费个人负担，为企业发展提供和谐稳定环境创造条件。从2004年我公司建立补充医疗保险起，在充分研究地方基本医疗保险制度，不断总结企业补充医疗保险的成功经验与教训的情况下，对国有大型企业补充医疗保险管理进行认真的研究与探索，通过多年的实践与应用，取得了较好的效果。

二、企业建立补充医疗保险的关键点

一是企业补充医疗保险保障水平问题。企业建立补充医疗保险，确定保障水平是关键，必须考虑企业经济承受能力、各类人员医疗需求以及企业历史医疗保障水平。二是与基本医疗保险有效衔接的问题。重点就是要充分发挥基本医疗保险与补充医疗保险各自优势，相互补充。在保障原则、支付内容、票据利用、信息共享等方面实现有效衔接，保证补充医疗保险业务顺利运行。三是企业不同群体平衡问题。重点分析企业各类人员的医疗需求，确定不同群体医疗保障水平，确保新旧制度平稳衔接和过渡。四是补充保险基金监管问题。保障基金安全，防止基金流失、浪费，是补充医疗保险管理的一项重要内容，因此在补充医疗保险制度设计中必须充分考虑内控管理。五是高效运行问题。补充医疗保险涉及企业人事、财务、社保等部门，涉及职工医疗待遇计算、费用报销与结算，在管理方式、运行机制和管理手段等方面要科学、便捷。

三、企业补充医疗保险管理技术

一是充分考虑各类群体需求。职工、退休人员和家属（子女）分别按照当地城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险制度，同步建立企业补充医疗保险，保持公司新旧医疗保险制度平稳过渡。二是多层次提供医疗保障。对于基本医疗保险不予负担的部分，通过门诊和住院费用分别补贴办法，解决基本养老保险门诊额度低、住院报销比例不高的问题；通过投保商业保险，解决基本医疗保险最高支付限额以上医疗费用报销问题以及重大疾病人员医疗费个人负担过重问题。三是一般疾病与特殊疾病分开管理。按照“保基本、向大病倾斜”的原则，对于需要门诊长期治疗、费用较高的门诊特殊疾病患者，通过提高门诊报销额度和比例，减轻慢性疾病患者门诊医疗费用个人负担。四是应用现代信息管理手段。研究开发信息管理软件，应用计算机信息技术，支持IC卡技术应用，实现企业社保部门与定点医院、基层单位的数据信息共享与业务处理。五是完善制度，规范工作流程。重点在补充医疗保险的保费筹集、费用审核、就医流程、费用结算以及管理职能等方面建立各项规章制度，统一业务流程，确保业务规范运作。

四、管理技术主要创新点和效果

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关键词：企业；补充医疗保险；管理困境；措施

在我国医疗保险建立的过程中，对人们生活保障和社会稳定发展起到了重要的作用，有效提高了人们的生活水平，大大减小了由病患带给人们的压力。同时，在企业补充医疗保险制度的应用下，我国的医疗保险水平有了很大的进步，但是在发展的过程中，当前依旧存在着一些问题，这些困境对企业补充医疗保险的发展产生了一定影响。在企业补充医疗保险的制度中，还需要不断的改进和完善，从而能够促进企业的良好发展。

一、企业补充医疗保险制度建立的必要性及条件

在企业的发展中，建立企业补充医疗保险能够减少患病职工过于重大的困境，减少员工在医疗费用上的心理负担，免除困难职工在看病后的后顾之忧[1]。能够保障员工的生活水平，对员工的工作态度有着积极的影响，加强了员工和企业之间的联系，使其凝聚成一个整体。建立企业补充医疗保险，在企业的决策管理上和加强员工自身能力上更容易进行。要使企业的补充医疗保险基金和企业的资金两者分离，按照国家的规定参加基本的医疗保险，并且能够接受基本的保险待遇，在企业员工工资的发放上能够按时、足额的进行，保障企业安全、稳定、高效的运转。

二、企业补充医疗保险管理面临的困境

1.企业补充医疗保险体系不健全

在我国企业补充医疗保险上并没有一个系统性、专门性的法律制度，企业只能保障员工基本的医疗需求，这对于一些家庭困难、因病无法参加工作和患病职工来讲，医疗费用的负担仍然十分巨大。同时，在企业内部医疗保险措施并不完善，企业和职工之间依旧存在矛盾。在医疗保险的定位上，“覆盖广、低保障”的方案是将全体员工共同纳入基本的医疗保险范围，在保障人群的差别上难以保证全面，降低了医疗保险的水平，对医疗保险的实施产生了影响。同时，在实际的医疗保险制度中，其保障的水平和员工实际的医疗费用存在着差距，而且对于较高的费用，并没有建立具体的医疗保障体系。

2.企业补充医疗保险发展缓慢

随着我国基本医疗保险制度的建立，社会生活中医疗保险政策开始受到人们的普遍关注。在企业的发展过程中，企业补充医疗保险发展更为缓慢，一方面是由于政府并没有采取相关的政策进行约束，使得医疗保险在企业的管理中不受重视[2]。另一方面为了提高企业的经济效益，企业在自身的发展中，并没有建立一套有效的医疗保险管理方案。

3.容易引发道德风险

在这里道德风险是指为了能够获得自身的利益，采取不利于让人的行为对社会的发展造成影响。在建立企业补充医疗保险的过程中，医疗机构或员工患者易于产生道德风险。在企业员工患者进行就医时，因不需要自己支付医药费用，往往会发生小病大医、一人看病多人吃药、门诊改住院等道德风险。同时，医疗机构在对患者进行治疗时，会让患者进行全面的治疗，增加药物的费用，获取更多的利益，产生道德风险。

三、完善的企业补充医疗保险的有效措施

1.加强企业补充医疗保险体系

做好企业补充医疗保险制度的管理工作，企业的内部员工和退休人员都能够享有企业补充医疗保险。管理好保险基金的规划，制定详细的步骤，可以从员工的福利费用中列支。在企业补充医疗保险基金的管理模式中，采取专户管理及专款专用的形式。企业补充医疗保险要在财务部门建立相应的统计表，做好费用的记录工作，实施决算制度。在企业补充医疗保险基金上可以建立多种保障措施，用以面对各种形式下的基金补助，其中包括住院补助、健康保障计划补助、门诊费用补助和一次性补助等，为员工提供多种形式保障制度。

2.做好企业补充医疗保险管理

企业补充医疗保险的管理基金，要符合基本的医疗保险制度，包括诊疗的病例项目、医疗的服务设施、定点的医疗机构和药品支付标准等相关规定。在员工医疗保险期间，病患者的费用如果超过基本医疗保险的费用，可以选择从企业补充医疗保险中按照规定进行予以补助[3]。同时，企业补充医疗保险是作为基本医疗保险的补充，适当的进行基金的补助，用以减轻患病职工的费用负担。要考虑到企业的承受能力不能够重复享用，也不能划入个人的保险基金账户，员工在进行医疗报销时，其最高的费用不能高于当次治疗的所有医疗费用。企业的财务管理要做好详细的记录，患病员工在报销时，需要带好本人的病例条、开药的处方、结算费用的清单和相关的医科证明等文件，并严格遵守审批的程序。对于故弄玄虚未能出示有效证明的员工不予报销。

3.政府部门要做好监督工作

企业在进行补充医疗保险制度时，应该向医疗保险机构做好汇报工作，政府部门要加强监督管理工作[4]。建立健全、有效、实用的企业补充医疗保险管理体制，在官方的网站上实施信息公开，保障企业补充医疗保险基金待遇的真实性和可靠性，为企业员工的生命安全提供保障，促进企业的发展和社会的稳定。

四、结束语

随着社会的发展，企业补充医疗保险制度作为基本医疗保险的补充，能够很好的弥补后者存在的不足。不仅能够增加员工与企业之间的凝聚力，还能够使医疗资源得到充分合理的利用，有效的解决当前社会员工因病致穷的问题，促进经济的发展和社会和谐稳定。

作者:王春会 单位:大同煤矿集团轩岗煤电有限责任公司社保处

参考文献：

[1]陈涛.完善企业补充医疗保险实施方案的基本原则与思路[J].现代经济信息,2011,22(9):155.

[2]胡庆华,胡罡.医保基金拒付风险预控管理实践[J].医院管理杂志,2012,19(6):536-538.

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1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）之后，补充医疗保险开始引起广泛的关注。本文是我们对补充医疗保险问题的一些初步探讨，以期抛砖引玉。

一、什么是补充医疗保险

我们认为，对补充医疗保险可作如下界定：第一，从其产生的直接现实背景看，补充医疗保险是在整个社会保险制度改革中或者说是在医疗保险制度改革过程中出现的一种现象。这种现象源自一些效益好、实力强的行业在参加地方基本医疗保险统筹后，因不愿降低原有的医疗保险水平而采取的一种适应性对策。第二，从社会保险的原理出发，可以说补充医疗保险是一种自愿性的辅助医疗保险。它产生的需求基础为，用人单位和个人因其经济收入的增加，为了抵御高额医疗费用风险而自愿投资的行为。补充医疗保险的功能在于，分散基本医疗保险参保人员承担的超过基本医疗保险最高支付限额以上和基本医疗保险范围以外个人自付高额医疗费用的风险，发挥风险再分散的作用，是基本医疗保险的一种补充形式。

二、补充医疗保险的形式

目前，我国已出现的补充医疗保险的形式有以下几种。

1.国家对公务员实行的医疗补助

根据《决定》的规定，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。这种医疗补助政策实际上就是适用于公务员的一种补充医疗保险。实行这种补充医疗保险的目的在于，保障国家公务员的医疗待遇水平与改革前相比不下降。

2.社会医疗保险机构开展的补充医疗保险

这种形式是由社会医疗保险经办机构在强制性参保的“基本医疗保险”的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险，其保险起付线与基本医疗规定的“封顶线”相衔接，对部分遭遇高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿，可真正起到分散风险，减轻用人单位和患病职工负担的作用。由于社会医疗保险机构在补充医疗保险基金的收缴、管理和医疗费用控制方面具有一定的优势，这种形式不失为解决职工补充医疗保险问题的一个好办法。执行中应注意的是：补充医疗保险基金和“基本医疗保险”的各项基金间应相互独立，不得相互透支。同时应当积极扩大补充医疗保险的投保规模以提高补充医疗保险基金的抗风险能力。

3.商业保险公司开办的补充医疗保险

商业保险公司开办的补充医疗保险分为两种情况：（1）由已参加“基本医疗保险”的单位和个人向商业保险公司投保补偿高额医疗费用的补充医疗保险，如厦门模式。“基本医疗保险”的“封顶线”即为商业性补充医疗保险的起付线，起付线以上的高额医药费由商业医疗保险承担，但商业保险公司一般仍规定有一个给付上限，如每年的补偿金额不超过15元万人民币或20万元人民币。目前国内部分商业保险公司已经积极地介入了补充医疗保险市场，但由于高额医疗保险（即商业性补充医疗保险）的风险较大，管理难度高，目前仅有中国太平洋保险公司和中国平安保险公司在某些地区进行了一些初步的探索。估计商业保险公司大规模地承保此类业务还有一个过程。（2）目前各大商业保险公司提供的针对某些特殊疾病的“重大疾病保险”、“癌症保险”和“津贴型住院医疗保险”也能为职工超过“封项线”的高额医疗费用提供一定程度的补偿。这种补充医疗保险与以上三种形式的补充医疗保险不同，它不具有社会保险的性质，是纯粹的商业保险。迄今为止，它尚未形成大的气候。但从广义上讲，它也不失为一种补充医疗保险的形式。

三、补充医疗保险的性质

如何看待补充医疗保险的性质？我们认为，如果给我国目前的补充医疗保险定性的话，可以说，它仍然属于社会保险的范畴。首先，在从计划经济条件下的医疗保险到市场经济条件下的医疗保险过渡中，补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用，即它可以弥补因降低原有职工基本医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。这种替代性的原理在于，维持国有部门职工原有的医疗待遇水平基本不变。因此，可以肯定地说，一个地区补充医疗保险制度的建立情况将直接影响到整个医疗保险制度改革是否能够顺利推进。

从一些地区的情况看，建立补充医疗保险的直接目的在于，解决职工超过医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用问题。其实质是，通过补充医疗保险预防职工因医疗费开销过大而影响其基本生活。而这恰恰是社会保险的主要功能，即当劳动者的基本生活受到影响时，能够从社会保险制度中获得物质上的帮助。因此，我国现阶段补充医疗保险的作用与社会保险的功能是一致的。再次，在实际操作中，一些地区的补充医疗保险的保险费直接来源于基本医疗保险金。例如，厦门市的补充医疗保险费分别来自职工个人医疗保险帐户和社会统筹医疗基金以及当地职工医疗管理中心。又如，威海市的补充医疗保险费出自参加基本医疗保险的职工的个人帐户。总之，产生于医疗保险制度改革的补充医疗保险的各个方面，包括立法资金的筹集、待遇给付和管理等，均与基本医疗保险制度有着天然的、无法割舍的内在联系。今后对补充医疗保险的设计，必然要直接受制于整个医疗保险制度的改革走势。

四、补充医疗保险的特点

1.相对的自愿性

补充医疗保险不宜搞成强制性的制度。这是由经济收入的差距而导致的有支付能力的医疗需求的多样性所决定的。应当让参保单位和参保人员自愿参加、自愿选择补充医疗保险的形式和产品，满足自身有支付能力的医疗需求的多样性。但是，这种自愿性也是相对的。从医疗保险费用负担的角度看，补充医疗保险实质上是将原医疗保险中的一部分切下来，转移至补充医疗保险。对于无力承担补充医疗保险的企业，它是自愿的。但对于公职人员和那些垄断国家资源而具实力的行业以及经济效益好的企业来讲，简单地说补充医疗保险是自愿的还是强制的，并无太大意义。因为，对于这些单位及其职工来讲，补充医疗保险是其整个医疗保险的必要的组成部分。在这些单位内，补充医疗保险不过是社会保险范筹内的医疗保险的另一种形式。对于这些单位来说，选择补充医疗保险的自愿性的背后是一种必然的强制，对于这些单位的职工来说，补充医疗保险是一种受欢迎的强制性保障制度。

2.福利性与非福利性并存

一方面，当用人单位缴纳补充医疗保险费时，对其本单位的职工而言具有福利性，体现了一定的公平性。用人单位通过给其职工缴纳补充医疗保险费，为职工提供一定的福利。这种福利可以增强职工和用人单位之间的凝聚力及职工对单位的归属感，调动职工为用人单位工作的积极性和创造性。另一方面，在一定社会范围内，不管是用人单位，还是职工，他们作为个体参加补充医疗保险，又具有非福利性质。也就是说，相对于基本医疗保险而言，它不具有社会公平性。它要体现多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原则，即体现在一定范围内的效率优先原则。同时，它也严格遵循等价交换原则。补充医疗保险机构通过在国家确定的补充医疗保险筹资水平内设计多种缴费率的补充医疗保险产品，与参保人之间维系一种经济利益关系。按照补充医疗保险合同规定的内容，明确双方的权利和义务。

五、关于补充医疗保险的管理模式

我们认为，补充医疗保险和补充养老保险同样都是社会保险的重要组成部分。因此，它应当在国家相关的法规和政策的原则规范和指导下，以用人单位为直接责任主体来建立。关于补充医疗保险的管理机构，我们认为，应当利用已有的资源，尽量降低成本。同时，鉴于补充医疗保险的初级阶段性，可以允许考虑选择以下方式。

1.可以将补充医疗保险分为三个管理层次。第一，有关补充医疗保险的政策、立法和监督由政府有关部门承担。第二，补充医疗保险的具体经办业务由社会承担，即目前的社会保险事业经办机构负责。该机构是社会保险政策和法律的执行机构和具体业务经办机构，其主要职能包括：基金收缴、待遇给付、基金管理等。这类机构是现行社会保险体系中已经存在的管理机构。在下一步的社会保险立法中应当将其主要职能进一步规范。该机构应当具有法律上的经办独立性和经办的非盈利性。第三，补充医疗保险基金，可由其经办机构委托保险公司或其他有经营许可的金融机构具体运营补充医疗保险的基金。但是，法律要将此种运营置于社会保险监督管理的统一体系之下。

2.还可以考虑另外一种方式。我们称之为厦门模式。这种模式也分为三个管理层次。所不同的是，补充医疗保险的待遇给付业务由商业保险公司承担。从厦门的情况可以看出，商业保险公司和社会保险机构之间存在两重关系：一是，商业保险公司执行社会保险机构的政策；二是，由于商业保险公司的盈利性，其并不总是完全被动地执行社会保险机构的指令。例如，关于补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额的调整，要经过社会保险机构与商业保险公司的协商和当地人民政府的批准。

六、国家在补充医疗保险制度中的角色

1.加紧补充医疗保险政策的制定和立法

虽然目前整个基本医疗制度改革刚刚启动，补充医疗保险在全国。范围内也只是在少数地方进行探索或试行，实践经验还不多，要对补充医疗保险作出很到位的规范有难度。但考虑到全面启动新的基本医疗保险制度后，用人单位和职工为减少个人的医疗风险，对补充医疗保险的呼声势必会越来越高，要求会越来越强。可以预计，补充医疗保险将会在较短的时间内迅速扩展。补充医疗保险的推进是继基本医疗保险启动之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影响到整个医疗保险制度的改革进程。因此，中央政府可以考虑加强对补充医疗保险的政策研究和理论研究，结合对少数地区的实践经验的总结，尽快对补充医疗保险作出法律规范。否则，若各地作法不一，形成既得利益后统一的难度将会增大，而且还会影响补充医疗保险本身的发展。

2.补充医疗保险需要国家的政策支持

国家对补充医疗保险的政策支持主要体现在财政和税收政策方面。补充医疗保险在缓解广大职工心理压力、减轻职工医疗费用负担、维护社会安定等方面具有积极作用，政府应当鼓励用人单位和职工参加补充医疗保险，允许用人单位在规定的数额内，为职工办理补充医疗保险。用人单位的补充医疗保险费可以在成本中列支，个人缴费可以免征个人所得税。对一些特定的行业可以允许用人单位以低档所得税率从利润中列支一定数额作为补充医疗保险费用。

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Abstract： This paper introduces the present situation of medical insurance management of electric power enterprise and puts forward some suggestions accordingly， tries to improve the electric power enterprise management level of medical treatment insurance， and provide better service for the majority of the electric power enterprise workers.

关键词： 电力企业；医疗保险；管理

Key words： electric power enterprises；medical insurance；management

中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）36-0181-02

0 引言

医疗保险是社会五大保险中涉及面最广、影响最大、最受关注的一项。建立健全医疗保险制度，能够为员工提供更实惠、更方便的医疗服务，使职工身体的健康得到保障，能够安心工作，免除其后顾之忧，是保障劳动者合法权益、使企业稳定发展、国家长治久安和社会进步的重要举措。现阶段，以电力企业为代表性的企业医疗保险管理难度越来越大，加上管理方法落后、医疗监督力量匮乏等原因，医疗保险基金面临的压力越来越大，给医疗保险管理带来挑战。

1 电力企业医疗保险管理现状

1.1 管理难度大 电力企业由于企业规模较大、下属单位多、工种复杂、职工参保人数众多等原因，医疗保险涉及面广，管理难度较大。电力企业由于缺乏科学的人员甄选机制，在员工的选择和任用上经常有论资排辈的情况，年轻人进入电力企业的机会较少，在人口老龄化的今天，这样的做法更进一步加大了电力企业员工的老员工比例，而老员工是医疗保险的“消费大户”，这就加剧了医疗保险的负担，给医疗保险管理工作带来困难。另外职工医疗报销程序较为繁琐，需要经过层层审批，环节越多，就越难管理。

1.2 医疗保险管理体系落后 电力企业医疗保险管理发展速度缓慢，落后于医疗服务事业的发展速度，随着医疗条件的不断改善、医疗技术的不断进步以及医药品种的不断更新，《基本医疗保险的药品目录》中的药品很多都已经停产，非常多的医疗项目都不在保险范围内，需要患病职工自掏腰包，或即使在保险范围内但职工除了账户以内以及按比例报销之外的大病费用，都不能全额报销，自费比例相当高，没有发挥出医保应有的优越性，究其原因就是医疗保险管理体系不健全造成的。

1.3 监管不力 由于如今企业的医疗保险只有基本医疗保险，保险金数额小，保险范围狭窄，只能满足职工最基本的医疗需求，在实际医疗中作用有限。在医疗保险管理中监管十分有限，个别医保定点单位为了自身利益，允许甚至鼓励他人用医保卡进行违规消费，在医保合作的医院或药店可直接使用医保卡来购买保健品、化妆品等。

改制前电力企业有自己的医院，行政上从属于企业，企业员工就医过程中医院严格按照医疗程序进行治疗，医疗费用合理，一般检查与治疗的费用都在医保范围内，企业和员工均无压力。改制后电力企业医院从企业分离出来，归地方管辖，医院以盈利为第一目标，重视的是利润的最大化，导致不必要的检查、不按《基本医疗保险的药品目录》用药等等情况增加了医疗的成本，再加上没有一个合理的监督机制，导致企业员工在就医过程中医院不合理收费现象比比皆是。对医保患者来说即使有医疗保险仍然要花费很多冤枉钱，这些增加的成本都需要企业和员工个人的承担，使得医疗保险的实际作用大打折扣。

1.4 参保思想观念落后 电力企业作为大型国有企业，经历了由医疗费用全额报销到由国家、企业、个人三方合理承担费用的改革过程。企业和职工对医疗保险了解程度不够，企业出于自身财政状况的考虑，有拖欠甚至漏缴医疗保险的情况。而职工有的则认为自身身体素质好，甚至未曾患过大病，从工资里面扣除的资金很难用上，所以参保积极性不高。而随着人民生活水平的提高，企业参保职工对医疗保险的需求和待遇要求越来越高，这种高期望值与社保的整体发展水平缓慢以及医疗保险管理水平滞后相矛盾，易引起职工对医疗保险的失望。

2 电力企业医疗保险管理措施

2.1 在各个环节提高监管力度 首先对于有漏缴或拖欠医疗保险的企业要进行医疗保险重要性的申明，企业为员工缴纳医疗保险是企业应尽的义务，并带有强制性，管理部门可采取一定的措施，如拖欠要加收滞纳金等。要加强对参保人员医疗保险知识的普及，使参保人员了解医保政策，明确权利，正确认识和使用个人医疗帐户，同时做好医疗保健和常见病防治知识的普及工作，努力提高自身抗病能力，尽量减少医疗行为。对于不履行医疗保险合同的定点医院或药店，电力企业社保管理单位要向上级主管部门汇报情况，对违法、违纪的合作单位进行惩治、终止合作等。应当成立监督委员会，对医疗保险资金使用情况进行监督和审计工作，杜绝违法乱纪现象发生，并对医疗保险资金的使用起到决策作用。

2.2 完善补充医疗保险机制 鉴于当前医疗保险仅限于基本医疗保险、无法满足广大职工医疗需求的情况，电力企业可建立企业补充医疗保险，企业补充医疗保险基金分为健康保障计划金、住院补助金、门诊特病补助金和一次性补助金。电力企业作为大型国企，一般规模较大，经济实力较强，有能力也有责任建立这一保险机制，为企业员工和国家尽一份力。补充医疗保险是在企业职工基本医疗保险支付限额以外须由职工自费的医疗费用进行补贴的保险机制，补充医保的实行可大大减轻员工个人除享受基本医疗保险以外的福利外，还可解决患大病、重病等的医疗负担过重问题，解决职工医疗的后顾之忧，增进职工对企业的感情，促进企业的和谐稳定。

电力企业的补充医疗保险的建立应根据当地经济发展和企业实际经济能力，还应当与基本医疗保险衔接，要做好充分的调研和考察，建立有针对性的补充医疗保险制度。电力企业内部要建立专门的补充医疗保险管理机构，从企业财务中完全分离出来，做到专款专用。另外还要做好监督管理工作，对于员工的补充医疗费用要体现合理负担原则，杜绝不合理费用的支出，使有限的费用得到更为合理的利用，另外一定要做好员工思想道德教育，使其充分认识到这一保险体系于企业于个人的利害关系，只有人的思想道德素质提高了，才能从使补充医疗保险体系得到真正意义上的完善。

2.3 鼓励员工参加商业医疗保险 近年受医疗制度改革的影响，医疗保险个人缴费的比例有所增加，增大了企业员工的经济负担。而且随着人口老龄化进程，基本医疗保险金的支出呈上升趋势，随之而来的是我国医疗保险基金总量在逐年下降。在这种情况下，国家鼓励企业员工参加商业医疗保险，以减轻国家、企业和个人的负担。商业医疗保险是由保险公司经营的、赢利性的医疗保险。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。商业医疗保险的体系比较规范，其对基本医疗保险是一个有力的补充。

3 结束语

电力企业医疗保险管理中存在着各种问题，这些问题影响了医疗保险作用的充分发挥，所以必须要加强医疗保险管理，只有医、患、保三方形成协商共管，良性互动的双赢监督管理运行机制，才能不断提高医疗保险管理服务的能力和水平。要与时俱进，不断完善，努力建立一个由基本医疗保险、用人单位补充保险、商业医疗保险三者共同支撑的多层次的医疗保险管理体系，对职工的身体健康、企业和社会的稳定具有重大意义。

参考文献：

[1]周志宏.对大型有国煤炭企业医疗保险的探讨[J].华章，2012（22）.

[2]谢桂英.电力企业医疗保险管理初探[J].现代商业，2012（36）.

[3]黄榕.浅谈电力企业医疗保险基金管理的难点[J].经营管理者，2010（24）.

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摘要：医疗保险管理工作水平高低直接影响着医疗保险制度实施的效果，因而对医疗保险管理工作进行优化研究具有重要和现实意义。本文通过对油田业医疗保险管理的优化，达到提高职工满意度，提高保险管理工作的效率，降低医疗保险管理的成本，进而提高职工的生产积极性，促进企业的长久发展和利润的增长。

关键词：医疗保险管理；业务流程优化；信息化管理；道德风险

医疗社会保险是劳动者因患病暂时丧失劳动能力时从中获得的必要的物质帮助，解决劳动者因患病而造成的经济困难，使其能维持基本生活，并达到促进康复的保险制度[1]。这个制度在某种意义上关系到一个国家和民族成败兴衰，保证社会生产顺利进行的问题。

社会医疗保险（以下简称医疗保险）制度是社会保障体系的重要组成部分，在促进社会生产、调节收入差别和体现社会公平以及维护社会安定等方面发挥着重要作用，是社会文明和进步的标志[2]。医疗保险制度改革是完善社会保障制度的一项重要工作，改革的成效直接关系到广大人民群众的切身利益和社会稳定。本文通过对我国油田企业内部调查，发现在企业职工对医疗保险管理普遍不满，满意度较低，甚至出现了消极怠工，医疗社会保障部的绩效考核成绩明显下降，医疗保险管理成本显著上升，职工利用油田医疗卡兑现的情况普遍发生。

本文通过采用个体访谈、工作观察以及翻阅相关资料的方法对我国油田业的医疗保险管理进行了调查。笔者对油田员工进行了医疗保险管理满意度调查，本次共发放问卷150份，回收146份，有效问卷为137份，经过对问卷的汇总统计分析，可以看出有将近75.91%的职工对医疗保险政策不了解甚至是完全不了解，对于办事程序是否方便方面也仅有2.92%的职工认为非常方便。在问卷中涉及到的关于工作人员的热情友好程度、解释清晰程度及按规章办事的程度职工的满意度都很高分别达到了58.4%、73.73%、89.06%。在问卷中也可以得到职工对医疗社会保障部的办事效率仅有10.22%的职工非常满意，但是工作人员对政策流程的解释对职工十分有帮助，其帮助率高达85.41%。问卷中对于医疗保障部地办事指南是否明确这一问题，职工存在着不同的看法，认为指南明确的54.75%仅比认为不明确的高出9.5%。然而在关于补充医疗保险是否公平这一项中85.4%职工的认为不公平。

通过上述分析，笔者认为存在以下几点原因：①信息不对称，职工对医疗保险管理的满意度偏低原因之一是其对新的医疗保险管理办法的实施存在过多的疑问。职工对于原有的医疗保险制度及管理办法本就不熟悉，新的医疗保险管理办法出台后，产生了严重的信息不对称问题，往往只是医疗社会保障部下发通知，而职工去盲目的执行，并不明白其中的原因，职工失去对医疗保险管理的监督权力，引起了职工的普遍不满。②有失公平，我国油田业补充医疗保险建立的目的是为了提高职工的福利，解决职工家属看病难的局面。它采用内部医疗卡的形式，公司在年初会向卡里存入一定金额的补充医疗保险金，职工在定点医院可以采用内部医疗卡直接进行刷卡消费，超出部分则由个人支付。但是，这也出现了问题，各公司、作业区、机关处室对于补充医疗保险金的计算方式各不相同，同级别的不同单位的员工存在着差异，这中情况使员工产生了不良情绪，违反了员工福利的内部相对公平性的原则。③管理过程繁琐，职工医疗保险报销要经过七个步骤方可完成，其过程太过繁琐，不仅增加了直接上级领导的工作量而且延长了报销的时间，其中形成了严重的内耗。④ 医疗保险信息化管理薄弱，医疗社会保障部地日常业务主要包括：参保人员管理、参保人员的账户建立及结转、参保人员账户的转移及结算、参保人员的账户使用、参保人员的账户余额年终记息和参保人员账户决算。⑤存在道德风险。道德风险一般指一种无形的人为损害或危险。主要体现在两个方面。一方面是，定点医疗机构受利益驱动，乱开大处方、人情方，甚至乱检查；另一方面是，职工利用补充医疗保险金套现。

针对于上述出现的问题，再次提出几点可行性的建议：①注重信息的交流，职工的满意度下降原因之一是对新的医疗保险管理办法不了解，所以笔者的观点是在控制成本的前提下，积极主动的向广大职工宣传讲解新的管理办法实施规定。②统一标准，注重内部公平，根据级别的不同计算补充医疗保险金。这样既减轻了补充医疗保险金计算时的繁琐和不便统一管理的麻烦，又可以建立一个相对公平的福利环境，减轻职工消极怠工的情绪。③理顺业务流程。本文根据流程优化的4A模型[3]图所示，对我国油田业医疗保险报销的流程进行分析，进行业务流程优化。

流程评估：该流程使医疗保险报销业务的完成效率大打折扣，不仅增加了直接上司的工作量，降低了其投放到其他重要工作中的精力，而且报销的时间延长增加了时间成本，也很可能形成业务堆积。

流程分析：形成该种情况主要是由于医疗费用的报销要通过直接上司审核签字这一环节引起的，属于设计流程过程上的冗余，可以将其去除。

流程改进：根据流程评估和分析的结果，笔者将原有的业务流程作了修改，如下图所示。

我国油田医疗保险报销流程优化示意图

流程实施预期效果：如此优化医疗保险报销流程的目的一是减轻职工直接领导的工作负担，提高其工作效率，二是缩短医疗保险报销的时间，同时预防业务堆积现象的出现，降低管理成本。④抓主要矛盾，完善信息化管理。医疗保险信息化管理薄弱形成的主要原因是员工对计算机操作应用知识的严重缺乏，这也就是我们要抓的主要矛盾。⑤加强监督管理。目前，我国油田业的医疗保险管理同全社会医疗保险管理一样也存在着道德风险的问题，这也是造成医疗保险管理成本上升的重要因素之一。目前以我国的国情来看，想要完全消除道德风险是不可能的，我们只能通过采取有效的措施来尽量减小道德风险进而达到降低管理成本的目的。如建立有效地监督机制等。

加强医疗保险管理，只有“医、患、保”三方形成协商共管，良性互动的“双赢”监督管理运行机制，才能使冀东油田医疗保险工作真正步入良性循环的轨道，才能不断提高医疗保险管理服务能力和水平，促进冀东油田医疗保险工作健康快速持续发展。

本文当中提到的完善企业医疗保险信息化管理的有关问题，仅限于企业内部的信息化管理系统的应用与完善，并没有实现与地区信息系统的对接，这是其目前仍然存在的问题。医疗保险管理是一个公认的世界性难题，各国都在为能寻找出一条出路而奋斗。本文针对我国油田医疗保险管理的实施情况进行分析探讨，是本人通过所学理论及思考总结出来的一点体会。由于能力和水平的有限，以及自身所处位置的关系，难免不够全面，分析也不够深入。笔者今后将继续学习，为医疗保险的管理事业做出贡献。（作者单位：陕西师范大学国际商学院）

参考文献

[1]郑功成.社会保障[M]. 北京：高等教育出版社，2007.

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关键词：降低成本；提高效率；医疗保险；商业保险

中图分类号：F84 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）001-000-01

社会经济的不断发展促进人们生活水平的不断提高，人们的健康意识越来越高，对医疗保险的需求也在不断增加。从开始实行的城镇职工基本医疗保险制度，再到新型农村合作医疗制度的实行，到如今城市医疗救助制度的实行等，社会医疗保险的产生到发展，其覆盖范围越来越大，规模越来越广。目前，国家重点实行城镇居民基本医疗保险制度，主要解决城镇非从业人员的医疗保险问题，比如残疾人、老年人、少年儿童、中小学生等群体的看病就医问题，在三年内使全国城镇的非从业人员都可以受益。社会医疗保险的覆盖范围和规模的不断扩大，随之产生了管理效率低、管理成本增加等题。所以，降低管理成本、提高管理效率十分重要。

社会医疗保险和商业医疗保险是医疗保险的重要组成部分。通常情况下，社会医疗保险是医疗保险的基础，商业医疗保险是医疗保险的补充。社会医疗保险是由立法规定的，具有强制性，由个人、单位、国家共同缴纳，将资金集中再分配，产生医疗保险基金，当发生疾病进行医疗服务时，社会医疗保险机构对个人进行医疗费用补偿。而社会医疗保险以外医疗保险则是补充医疗保险。从 2010年后开始我司的医疗保险进行改革，当时大宝山矿是隶属于韶钢集团公司下的子公司，韶钢集团当时医保执行的是内保制度，因此当时大宝山矿的医疗保险统一上缴韶钢集团公司。而在2014年3月31日大宝山矿整体划转到广东省广晟资产经营有限公司后，我公司的医疗保险制度依然沿用了内保制度。自2010年7月份开始到2014年8月份我公司共上交韶钢集团公司医疗保险60188504.4元，明细上交各类医疗保险见附表，该笔支出占我公司福利费支出的80%以上，对我公司的成本管理控制造成了巨大的压力。

为了进一步降低成本增加效益，同时也是更好为职工提供医疗保障，矿业公司从2010年将商业医疗保险参与到职工医疗保险中来，在中国人寿财产保险公司为职工做了补充医保的投保。当时是考虑到商业保险参与社会医疗保险具有如下优势：

1.分析商业保险的可信承诺。对于商业保险公司而言，在市场竞争中，商业保险公司受到市场机制的激励和约束比较大。商业保险公司的市场竞争力由商业保险公司业绩的高低和保险管理效率的好坏决定。在市场上，业绩高、管理效率优的商业保险公司更有优势，业绩低、管理效率差的商业保险公司会受到市场的惩罚，甚至被淘汰。对于市场奖惩机制，保险公司和员工是可信的，只有业绩高、管理效率优彩可以在市场机制中受到奖励，同时也有利于解决偷懒问题和道德风险。

2.商业医疗保险的新技术、新方法。在商业保险中，因为其产生的时间较早，很多技术和原理都较成熟。比如在商业医疗保险中规定收费标准，必须全面考虑每种疾病的发生率，科学的预测和精密的计算人口寿命、人口老龄化等，社会医疗保险在进行改革时，必须对各方面进行充分的考虑和利用。

3.有利于市场、政府发挥作用，达到优势互补，保证群众基本医疗和基金的安全运行。商业保险机构管理和控制基金支付，监督和引导医疗服务方，制约其不合理的服务行为， 通过有关的支付措施降低医疗机构费用，提高保险质量，促进广大参保人受益。

篇8

社会保险管理系统具体可以分为界面层、组件层和数据服务层三部分，分别由客户机、应用服务层以及数据服务器实现。界面层主要是收集征收、核发、综合以及财务子模块的信息。在变更用户接口时，只需要改写显示控制和数据检查程序，不影响其他两层。检查的内容也只限于数据的形式和值的范围，不包括与业务有关的逻辑处理；组件层则需要处理各种逻辑业务，同时将各种信息反馈给客户界面层以及后台数据库服务器，在设计过程中组件层包含确认用户对应用和数据库存取权限的功能以及记录系统处理日志的功能；数据服务层主要负责对数据库数据的存取操作。接收来自应用服务器提出的SQL申请，完成数据存储、访问以及完整性约束检查等工作。整个组件层是社会保险管理系统的核心环节，用于处理社会保险的各项业务。社会保险管理系统的主要内容接收相关的政策信息，政策参数、政策法规等，接收基本信息，例如单位基本情况、在职人员基本情况、离退休人员的基本情况等；业务信息，业务信息按照登记、申报、缴费核定、费用征集、费用记录处理、待遇核定、待遇支付、基金会计核算以及财务管理等基本环节，设置软件的业务前台功能；后台主要包括社会保险信息社会化查询系统、统计分析系统、系统管理、自服务系统、互联网访问服务和办公管理系统等。财务信息，基金收入、基金支出、基金结余等信息。统计信息，人员信息、缴费基数信息、职工工资信息、费率信息、基金缴拨计划执行情况、替代率信息等。社会保险经办机构管理信息，例如机构情况、人员情况、经费情况等。社会保险管理系统的功能模块主要有医疗管理、补充医疗管理、失业保险管理、代收代缴险种管理、系统维护以及辅助功能等。

2医疗管理模块

根据社会保险医疗管理的相关政策和业务发展的需求，对参保人员和根据相关规定享受特诊待遇的人员进行医疗管理、对医疗保险老账户进行管理。主要功能有变更审理、IC卡管理、老账户的继承转移、数据传输、待遇审核、医疗费用偿付以及查询统计等等。针对具体的医疗特点，设置人员医疗证、病历本、IC卡的办理、封锁、换发等一系列操作。根据医疗保险的相关政策，对发生的医疗费用进行报销和对医疗单位进行月偿付、年决算管理，年初给付医疗预付金，对个人垫付部分则可以根据相关政策进行提起那支取或者年末一次性支付。对医疗保险老账户进行继承或者转移操作，对特诊人员进行医疗费的报销冲减，与医疗单位进行变更、封锁以及就诊数据的数据交换，根据医疗服务的要求，随时检索出用于服务检查或者其它方面要求的相关信息和统计数据。

3补充医疗管理

根据社会保险医疗管理的相关政策和业务发展的需求，在职员工住院医疗费用超过基本医疗保险偿付限额时，补充医疗个人负担部分也可以用于冲减医疗老账户。因此，补充医疗管理的功能包括变动审理、应缴核定、保费实缴、数据传输以及相关查询统计功能。

4失业保险管理

根据社会保险医疗管理的相关政策和业务发展的需求，对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供物质帮助的制度。失业保险管理模块的功能主要有变更管理、应缴核定、保费实缴、数据传输以及相关查询统计功能。

5代收代缴险种管理

根据社会保险医疗管理的相关政策和业务发展的需求，代收代缴险种包括养老保险、基本医疗保险、工伤保险等。代收代缴险种管理模块的功能主要有变更管理、应缴核定、保费实缴、数据传输以及相关查询统计功能。

6系统维护

系统维护功能主要是变动接收审理包括变动手工接收、审理、企业基数的上报和调整以及相关变动信息的调整、变动报盘接收、各个险种与上月增减变化情况检索、接收社会保险年度的个人缴费基数、企业生成各项缴费表格、接收处理基本医疗就诊数据、各个险种实缴维护、用户管理以及各项参数的维护功能。可以说系统维护是整个社会保险管理系统的基础，没有这一模块的变动审理、数据接收等操作，其他例如待遇变动、应缴、拨付的核定就会因为缺少相应的数据信息，而无法正常的开展下去。

7辅助功能

辅助功能主要负责修改口令、登陆注册等管理系统常见功能，内部信息服务、工作联系电话、人员基本信息查询等自行开发的便于日常办公管理的功能。内部信息服务提供了各业务人员通过保险处局域网进行业务交流和沟通的平台；工作联系电话则提供了业务人员与基层单位的联系渠道；人员基本信息查询提供了业务人员根据不完整信息，在人员基本档案数据表中检索出满足条件的人员。

8结束语

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关键词：科学管理　强化监管　医保基金　安全运行

医疗保险制度改革以来，以个人账户和社会统筹为核心，辅之大病医疗救助、补充医疗保险、低保职工医疗救助、公务员医疗补助的新型医疗保险机制逐步取代了长期以来的公费医疗和劳保医疗制度。但是，随着改革的深入，一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来，尤其是对医疗保险定点医疗机构和医保的管理问题显得尤为突出。本文通过以下方面论述了医疗基金的科学管理和监管措施并提出了自己的见解。

一、建章立制，强化协议管理，从根本上规范医疗服务行为

从医疗保险运作以来的情况分析，降低医疗费用仍有很大空间，所以，强化对定点医疗机构和定点零售药店的协议管理就显得尤为重要。要注重事先监督、量化指标、科学指标体系、强化协议考核，通过协议规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为，做到“四个结合”，即一要将宏观指标和微观指标有机结合，强化协议可操作性；二要将诊疗规范指标和合理用药管理指标有机结合，规范医疗服务行为；三要将控制费用指标和减轻个人负担指标有机结合，切实维护参保人员的切身利益；四要将事先控制和事后违规处罚有机结合，强化协议考核力度，重点抓住目录内药品备药率、药品费用占比、大型设备检查阳性率、人次均费用增长率、住院率等主要指标进行考核，注重平时考核和年度考核有机结合，规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为。

在管理上要努力实现联合监管机制，一是充分发挥医疗保险管理部门管理的主体作用，强化考核；二是建立一支业余社会监督员队伍，加强日常监管；三是联合卫生、药监、物价、财政等部门进行联合监管；四是加大对参保职工的宣传，充分调动社会各方面力量进行监督，形成全社会关心医疗保险，支持医疗保险的良好氛围。

二、加强队伍建设，培养高素质的医疗保险管理人才

医疗保险是一项全新的工作，要在实践中总结经验，提高医疗保险管理人员的整体素质。为此，必须抓紧医疗保险人才队伍的培养，造就一支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理人才队伍，同时，也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才。要逐步改变从医院临床一线提拔技术人才、在实际工作中积累管理经验的传统方法，调整医学院校的专业设置，强化医疗保险管理人才培训的系统性和专业性，造就一支高素质的专业医疗保险管理人才队伍，这对促进医疗保险事业的长远发展至关重要。同时，也要加强对医疗保险政策研究，针对医疗保险出现的新问题、新情况研究制订切实可行的解决措施。

三、充分利用现代化管理手段，完善医疗保险计算机信息系统建设

要充分利用信息技术，优化管理模型，强化管理手段，同时又要避免僵化管理，努力实现医疗保险网络准确性、规范性、稳定性、安全性、连续性的质量要求。首先要完善医疗保险管理机构与定点医疗机构、定点零售药店的信息系统建设，要建立比较完整的参保职工医疗处理系统，让参保人员的医疗费用清晰化，堵塞因管理不到位造成的不合理用药、检验、检查的漏洞；其次要实现医疗保险管理部门同定点医疗机构和定点零售药店的实时联机，保证信息的及时、安全、统一和联网运行，使转院、转诊、异地就医等通过网络直接报审，满足当前医疗保险费用审查的要求；再次是要完善医疗保险管理统计指标体系，保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本数据；第四是要建立参保人员健康档案，有针对性地提供医疗保险服务和管理。在信息系统建设上，要强调系统设计的统一规划、统一标准、统一数据代码，同时要注意系统软件的可操作性和界面的人性化。

四、科学结算方式，确保医疗保险基金安全运行

科学合理地结算医疗费用，是医疗保险基金正常使用和运行的重要因素。我们应坚持“以收定支，收支平衡，略有节余”和保障职工基本医疗、保障定点医疗机构和定点零售药店合理利益的原则，探寻不同的结算方式，取长补短，优势互补，保证医疗保险管理部门支付的医疗保险基金与定点医疗机构和定点零售药店提供的服务相对等，即物有所值。通过实行全年总额控制、每月定额结算、年终考核决算、结合单病种结算、均值管理等复合型的结算方式，及时调整结算中存在的问题，保证结算管理的规范化和标准化，确保基金的平稳运行和安全以及医疗保险患者应享受的医疗待遇。在结算中，对于大额医疗费用要建立专家评审机制，定期评审大额医疗费用并在一定范围内通报，同时定期公布相关定点医疗机构和定点零售药店有关费用情况，强化社会监督。

五、加强沟通，注重与定点医疗机构和定点零售药店间的配合

定点医疗机构和定点零售药店是医疗保险基金安全运行的重要环节，注重与它们的配合有利于更好地做好医疗保险基金的管理。一方面在政策制订前要注意征求定点医疗机构和定点零售药店及有关方面的意见，确保政策准确到位；另一方面在政策执行中要经常深入定点医疗机构和定点零售药店，及时了解政策执行情况，强化考核，确保政策执行到位。通过沟通和交流，充分发挥定点医疗机构和定点零售药店在医疗保险管理中的主观能动性，实现医疗保险的共同管理。

六、坚持“三改并单”，强化和完善医疗服务的管理

要坚持医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革的协调配合，围绕三项改革的总目标，加快改革步伐，实现三项改革的整体统筹推进。首先是在定点医疗机构和定点零售药店的选择上，要根据参保人员的人数与定点医疗机构和定点零售药店的比例。其次要进一步建立规范有效的制约机制，强化、细化定点医疗机构的管理协议和管理措施，严格药品费用的合理占比。再次是医疗保险管理机构在加强对定点医疗机构和定点零售药店的基本费用监管时，要提高服务质量，规范管理，立足于既方便参保职工就医，有利于促进定点医疗机构和定点零售药店的发展，又有利于基金安全运行。

篇10

很多人都有这样的困惑:每月都缴纳社会医疗保险金,可是一年下来,看病的花销却无法报销。

这是因为,按照规定,社会医疗保险报销有一个起付标准,也就是俗称的“门槛费”。例如北京社会医疗保险起付标准为:每年门诊1800元;住院治疗1300元,第二次650元。

所以,如果在一年的时间里,你的门诊花销没有超过1800元或者正好1800元,社会医疗保险都不报销。这就给补充医疗保险提供了滋生的土壤。

补充医疗保险,顾名思义,就是对社会医疗保险的一种补充,包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式。

目前我们讲得最多的,多是企业补充医疗保险,也就是已参加当地城镇职工基本医疗保险的用人单位,按照自愿原则,以单位在职职工和退休人员为团体的形式,参加职工补充医疗保险。这种类型的补充医疗保险不接受个人参保。

那么,投保了补充医疗保险之后,被保险人将享有哪些保障呢?

还以北京市为例。目前有保险公司与北京市人力资源和社会保障局共同推出了“社会基本医疗补充保险”,覆盖北京市城六区,每年11月至次年3月之间集中投保。保障范围分为小额门急诊补充医疗保险、大额门急诊补充医疗保险、小额住院补充医疗保险、基本住院补充医疗保险、大额住院补充医疗保险等部分。赔付项目均按《北京市基本医疗保险用药报销目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目报销目录》、《北京市基本医疗保险医疗设施目录》及其它基本医疗保险管理规定执行。

保险责任共分六项(以选择90%报销比例、400元免赔为例)。

一是门、急诊补充保险(基本部分:职工0-2000元;退休者0-1300元自付)。被保险人因疾病在定点医疗机构门、急诊就医,对其所发生的北京市基本医疗保险管理规定中属于大额医疗互助资金支付范围内自付部分的医疗费用,保险公司按90%比例给付医疗保险金。

二是门、急诊起付线以下补充保险(职工1800元以下;退休人员1300元以下的自付部分)即被保险人因疾病在定点医疗机构门、急诊就医,对其所发生的北京市基本医疗保险管理规定中属于医保支付范围并在门、急诊起付线以下部分的医疗费用,扣除绝对免赔额后,保险公司按90%比例给付医疗保险金。

三是基本医疗住院附加住院起付线以下。即基本医疗住院起付线以下(0-1300元)自付部分,保险公司按基本医疗保险报销范围内的金额赔付90%。

四是基本医疗住院补充保险。即被保险人因疾病在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用(符合基本医疗保险规定范围的),在基本医疗起付线之上,最高限额以下由职工个人自付的医疗费用,保险公司按90%比例给付医疗保险金。

五是大额互助住院补充保险(高额住院)。即被保险人因疾病在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用(符合基本医疗保险规定范围的),超过基本医疗统筹基金最高支付限额至大额互助资金最高支付限额部分由职工个人支付的医疗费用,保险公司按90%比例给付医疗保险金。

六是超高额住院补充保险。即被保险人因疾病在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用超过22万元至32万元(大额互助封顶线以上)部分的费用,保险公司按超过部分的90%比例给付医疗保险金。

按这些保险责任,我们举个例子看看是如何报销的。

篇11

开发区医疗保险管理中心在劳动人事局的直接领导下，始终站在营造和谐的医疗保险体系、构建和谐开发区这一高度，来健全开发区城镇医疗保险体系，为开发区百姓减轻经济负担，将改革发展成果惠及更多的百姓。自2001年成立以来，紧围绕开发区党工委、管委会的中心工作，按照“以人为本、健康有序、强化管理、提高服务、健全机制、统筹兼顾、突出重点”的工作思路，合理利用卫生资源，不断提高医疗保险管理水平和医疗保险基金使用效率，提高参保人员的医疗待遇，确保我区医疗保险事业健康有序平稳运行。

领导的高度重视和大力支持，是医疗保险事业得以顺畅发展的保证。营口开发区是国家级开发区，也是一个新兴的城区，外资企业较多，企业办医比较多，各类企业管理方式、职工收入差别比较大，开发区党工委、管委会充分考虑开发区的实际，为确保医疗保险事业的全面启动，经过调查研究，制定了《营口开发区城镇职工基本医疗保险试行办法》，作为开发区城镇医疗保险政策的一条主线，并在改革的过程中不断充实完善，几年来共进行政策完善10多次，基本建立了比较完善的城镇医疗保险政策体系。在这一政策体系指导下，初步形成了以基本医疗保险制度为主体，以企业补充医疗保险、高额补充医疗保险为辅助的多层次医疗保险体系的基本框架。开发区医疗保险事业的发展，得到了开发区党工委、管委会的高度重视，自组建以来，在财力紧张的情况下，不断加大对医疗保险事业的投入，为医疗保险中心建立了服务大厅，方便医保患者进行政策咨询和相关事宜的办理；区财政还拿出资金，帮助医疗保险中心建立微机管理系统，为医疗保险事业提供方便快捷的办公环境。

完善政策法规，确保医疗保险事业平稳运行。为了使我区的医疗保险事业有法可依，在出台《营口开发区城镇医疗保险试行办法》的同时，有针对性的就医务人员的行为、医疗保险具体业务制定了相应的规定。由区劳动人事局先后出台了《营口经济技术开发区城镇职工基本医疗保险违规行为有奖举报及处理暂行办法》、《医疗定点机构医务人员守则》、《关于规范我区基本医疗保险慢性病门诊管理的通知》、《营口经济技术开发区失业人员、个体工商户、自由职业者基本医疗保险实施细则》、《营口经济技术开发区灵活就业人员参加基本医疗保险补充规定的通知》，等等，这些政策、法规的出台，确保了医保患者的合法权益，切实规范了医疗保险管理工作，提高了我区城镇职工基本医疗保险水平。

采取各种措施，不断扩大参保面，确保基金的稳定。自成立以来，他们通过建立用人单位与职工个人共缴费用的机制，全面启动城镇职工医疗保险体系，截止到10月末，全区共有参保单位370家，征收参保基金3059万元，确保了基本医疗保险基金的来源；还采取有效措施，扎实开展扩面征缴工作，在党工委、管委会的高度重视和区劳动人事局的直接参与下，对我区灵活就业人员和全区国有困难破产关闭企业摸清底数，搞好测算，通过发放宣传就医购药指南手册、广场宣传日、媒体宣传医保政策、制作医疗保险信息等形式，积极吸纳有缴费能力但尚未参保的企业和国有困难企业退休人员参保，修改并出台了城镇灵活就业人员参加医疗保险的指导意见——《营口经济技术开发区失业人员、个体工商户、自由职业者基本医疗保险实施细则》和《营口经济技术开发区灵活就业人员参加基本医疗保险补充规定的通知》，两个文件的出台，推动灵活就业人员参保；还下发限期参保通知单，采取政府拿一部分，企业和医保人员各承担一部分的原则，在各主管部门的通力配合下，将国有企业买断工龄前的3931名退休人员在今年10月1日前全部纳入参保范围，使这部分人员充分享受医疗保险的待遇，从而满足了不同层次人员参保的需求，也使营口开发区成为营口地区第一家完成此项任务的地区。截止到10月末，今年新增参保人员7900多人，比上年增加4．9％。还吸纳农民工参保，通过调查摸底、加大宣传等措施，使我区农民工参保人员显著增加，全区农民工参保人数达4800人，征缴基金120万元。

强化业务监管，确保城镇职工基本的就医需求。健全了医疗保险管理和服务，通过设立“定点

医院”和“定点药店”，患者可以自己选择医院、药店、医生进行治病，大大方便了职工就医和购药，患者拥有了更多的就医选择权和政策知情权。为了加强城镇职工基本医疗保险服务管理，保证医疗保险基金安全合理使用，确保基金健康良性运作，区医疗保险管理中心召开了开发区基本医疗保险“定点医院”和“定点药店”的管理工作会议，60家定点医疗机构及定点零售药店的法人、分管院长、医保科科长参加了会议，出台了医务人员工作守则，强化了医、保、患三方互动良性合作关系，并与“双定”单位签订了协议，进一步明确了医疗保险政策的严肃性，强化了对“双定”管理的约束性、规范性，严格执行定点单位准入退出机制；同时，规范了各定点医疗机构及定点零售药店的医疗行为，有利地促进医保工作的健康有序发展。还组织开展了由全区定点医疗机构的院长及医保相关人员参加的关于基本医疗保险知识、政策法规等学习和考试，通过学习考试，规范了定点医院及医务人员的医疗行为，使他们更好地掌握医保各项政策，提高了医疗保险管理能力，保证基金的安全运行，堵塞基金流失。为了防止医保基金的不合理流失，提高医保基金的抗风险能力，他们与中华财产保险公司合作，实施商业保险，以保证高额医疗保险患者能够及时救治，增大了参保人员大额医疗费的抗风险能力，得到了参保单位和个人的赞许。同时，还下发了《关于对定点医疗机构用“优惠政策”诱导参保职工住院进行专项整顿的通知》，责令各定点医疗机构立即废止各项“优惠政策”，医保中心还采取定期、不定期、暗访、新闻曝光等措施，对有令不行、有禁不止、有章不循的定点医疗机构进行严肃查处，甚至追究其法律责任。针对医疗专业人员少，工作量大和难度增加的实际，他们还成立医疗管理审核专家组，对“双定”业务行为进行规范化监督检查管理，加大监管检查力度，保证基金的合理使用，查收不合理费用50多万元，杜绝了跑、冒、滴、漏。

今年，他们还根据收支情况制定相应政策，坚持以收定支原则，在原有起付标准基础上，先后两次对起步标准进行调整，体现分担机制，并对医疗材料进行分类，改变原来按原材料、产地定支付比例的办法为按价格定支付比例，使医疗保险政策随市场进行调整，减少不合理行为，保证支付基金略有节余，从而保证基金平稳运行。截止到10月末，今年全区基金收入3059万元，基金支出2193万元，从成立到现在累计结余5067万元。重新规划了慢性病门诊管理、特殊病门诊，提高了参保人员医疗待遇，减轻了基本医疗保险人员的经济负担。

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一、试点范围及病种

试点医疗机构：市第一人民医院、市第二人民医院、市第三人民医院和省康乐医院。

试点病种：单纯性阑尾炎切除术、腹股沟斜疝修补术、慢性扁桃体炎扁桃体切除术。

二、定额标准

经省职工医疗保险管理局与试点医院谈判协商确定，城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的试点病种支付标准仍按省卫生厅《关于在全省省、州两级医院试行单病种质量及费用控制管理工作的通知》（卫医〔〕11号）规定执行。具体标准为：

1、三级乙等医疗机构（市第一人民医院）：单纯性阑尾炎切除术2850元；腹股沟斜疝修补术2660元；慢性扁桃体炎扁桃体切除术成人2375元，儿童3800元。

2、二级甲等医疗机构（市第二人民医院、市第三人民医院、省康乐医院）：单纯性阑尾炎切除术2400元；腹股沟斜疝修补术2240元；慢性扁桃体炎扁桃体切除术成人2000元，儿童3200元。

三、个人负担比例

根据全省深化医药卫生体制改革的总体要求，参保人员在试点医院治疗按病种付费的病种时，在三级医院治疗的在职人员的医疗费由个人负担（含起付线、自费和自付部分）30%，退休人员由个人负担25%；在二级医院治疗的在职人员的医疗费由个人负担（含起付线、自费、自付部分）28%，退休人员由个人负担23%。享受公务员补充医疗保险待遇的按照相关政策另行补助。

四、结算办法

试点期间，参保患者在试点医院发生的按病种付费的医疗费用，省职工医疗保险管理局按规定的支付标准结算，参保患者只支付个人负担部分，其它费用按月与试点医疗机构结算一次。

五、工作要求

（一）试点医院诊治按病种付费的参保患者时，严格执行卫生部规定的临床路径和基本医疗保险“三个目录”，不得随意减少或替换检查、治疗项目。

（二）试点医院要加强按病种付费方式改革试点工作的日常管理，每月按时报送《试点医院按病种付费方式结算申报表》（见附件）。按病种付费方式结算的所有病历，由省职工医疗保险管理局核定确认，所报病历必须真实、完整、全面。

（三）试点医院诊治按病种付费参保患者的过程中，要严格按照病种临床路径收费标准收费，不能因费用超支而降低服务质量、诊治标准，更不得避重就轻，推诿病人。

（四）试点医院要严格按规定收费，对按病种付费的参保患者不得另行收取或变相收取其它医疗费用。

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关键词：商业保险；社会医疗保险；模式

一、我国现行社会医疗保险经办模式简介

我国的社会医疗保险制度包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合医疗保险。其中城镇职工与城镇居民医疗保险工作由人社部门负责，新农合由卫生部门负责。由于城镇居民与新农合的保险在基金筹集与运作方式极为相似，我国有地区将两个板块医疗保险合并运行，如浙江嘉兴和江苏常熟，未来随着我国户籍制度的统一和城乡经济一体化经济形成后两种保险制度合并是必然趋势。为进一步完善医疗保险保障能力，建立多层次的保障体系，完善医疗保险待遇水平，提高医保经办效率，切实保障公民的医疗保障权利。我国各地陆续在原基础医疗保险制度之上增加补充医疗保险和大病医疗保险，目前，在我国社会医疗保险体系中商业保险机构参与运作管理的模式主要有三种类型：一是以河南新乡为代表的业务委托管理模式，即将医疗保险业务委托商业保险公司办理，政府向商业保险公司支付服务费用，商业保险公司不承担基金收支风险，是一种管办分离的保险运行机制，这种模式有效利用保险公司专业化、网络化的服务优势，减轻政府办医保的增员增编困境有效提高政府效能，不足之处是缺乏风险共担机制，未能有效利用保险公司的风险防控管理能力。第二种模式是广东湛江的风险保障模式，即社会医疗保险机构每年划拨保险资金的15%给合作的商业保险公司购买大额补充医疗保险，共同承担社会医疗保险经营风险，保险公司采取保本微利的经营原则经营社会医疗保险，有效提高了医疗保险管理效率并强化了医疗服务风险管控能力，不足之处是商业保险只局限参与补充医疗保险的运作管理，未能涉足基本医疗保险领域管理。第三种模式是以平谷为代表的共保联办型，该模式是政府将所有医保基金的50%委托商业保险公司进行商业化管理，双方各承担50%的基本医疗赔付责任。这种模式的优点在于有效利用了商业保险公司的专业化管理方式与充足的管理资源，同时又发挥了政府管理上的强势和权威作用。从而提高基金利用率和报销额度；并强有力地控制了医疗费用的不合理上涨。

二、辽宁省社会医疗保险发展现状与商业保险公司资源情况分析

根据《2013年度辽宁省人力资源和社会保障事业发展统计公报》资料：2013年末辽宁省参加城镇基本医疗保险人数为2333.3万人，其中，城镇职工参保人数1624.8万人，城镇居民参保保险人数为708.5万人，全年城镇职工基本医疗保险基金征缴收入319.8亿元，支出295.7亿元，分别比上年增长14.5%和14.3%。年末城镇两项基本医疗基金累计结存347亿元，其中城镇职工基本医疗保险基金结余322.8亿元，城镇居民医疗保险基金结余24.2亿元。全省参合农民为1973万人，农村常住人口参合率稳定在99%以上；全省新农合基金支出36.3亿元，用于住院补偿28.60亿元、门诊补偿5.50亿元，分别占基金支出总额的79%、15%。到位资金使用率达到66.45%。参合农民统筹区域政策范围内住院费用报销比例达到75%，新农合报销封顶线达到8万元以上。从参保率和医疗保险基金的收支情况看，辽宁省三项社会医疗保险基本实现保障范围全面覆盖，保障基金稳定运行的良好状态。辽宁省于2014年1月启动实施居民大病保险。依照《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）辽宁省各地通过政府招标选定承办大病保险的商业保险公司，符合大病经营资质条件的商业保险公司自愿参加投标，中标后与社会医疗保险机构以签订保险合同形式承办大病保险，并承担经营风险。辽宁省政府高度重视城镇居民大病保险工作，并已将大病医保工作的实施作为省政府督查的重点民生实事之一。大病保险业务的全面开展启动了我省商业保险机构正式全面参与社会医疗保险管理工作的新局面。目前根据辽宁省保监会评定，我省有11家人身保险公司省级分公司和7家财产保险公司省级分公司具备大病保险经营资质。这18家保险机构共同参与社会医疗保险的竞标工作将会极大地推动城乡居民大病保险业务的规范、有序开展。据辽宁省保监会统计数据2014年1-12月我省各保险公司健康险收入401519.26万元，保费支出182863.78万元。辽宁省商业保险公司人身保险保费持续增长，健康险在2014年已经呈现出蓬勃的发展趋势各家保险公司不断推出市场急需的健康险险种，如平安保险公司推出的平安安康医疗保险作为社会医疗保险的补充保险由于其保障范围广，保障水平高，保障方式灵活，保障对象针对有社会医保和没有社会医疗保险的两类人群分别采取不同保障方案，其市场销售量持续上升。随着人们对防范健康风险意识的增加，以及政府政策对商业保险机构参与社会保险管理的支持倾向，辽宁省商业保险公司势必会整合自身资源，更深层次开拓医疗保险领域市场，满足广大公众对医疗保险的需求，最终实现保险公司、社会公众及政府的三方利益共赢。

三、辽宁省商业保险机构参与社会医疗保险管理的模式分析

目前辽宁省各地商业医保与社会医保合作的管理模式不尽相同，沈阳、大连、抚顺、鞍山、本溪、铁岭等地实行政府购买商业大病医疗险的保险合同模式，辽阳市新农合实行与商业保险公司合署联办的形式经营大病医疗保险，营口市新农合在经办模式上也进行了创新，营口是省内唯一实现新农合“管办分离”的城市。营口市将新农合业务以政府出资的形式向中国人寿保险公司营口分公司购买服务，并且随着新农合集资水平的上升，2013年政府购买商业保险公司的服务费用已由2006年的筹资资金总额的2%下降至1%。各地各种商业保险与社会医疗保险联合经办模式各有优势，均有效减轻了政府办理社会医疗保险的工作负担，提升医保经办效率，控制费用增长并最终提高参保人员的保障待遇水平切实保障人民获得医疗保障的权益。随着城乡一体化经济发展以其医疗保险保障改革的不断推进，统筹层次的不断扩展，辽宁省未来社会医疗保险发展的趋势将逐渐建成统筹城乡居民的医疗保险制度，医疗保障管理更加集中，管理工作量加大，政府医保机构势必借助商业保险机构的管理经验与管理资源来保障医疗保险工作的全面顺利开展，结合辽宁省商业保险公司的资源情况与社会医疗保险发展规模及保障层次深化的要求，我认为未来医保的经办模式主要应根据业务领域采用不同的合作模式，对于城镇职工医疗保险业务其基本医疗保障由政府医保机构管办，其补充医疗险及大病医疗险业务可继续采用现行的风险保障模式即社会医疗保险机构与商业保险公司以签订保险合同形式每年划拨一定比例保险资金给合作的商业保险公司购买大额补充医疗保险，共同承担社会医疗保险经营风险，保险公司采取保本微利的经营原则经营大病医疗保险，辽宁省政府可给予税收优惠或减免保险公司办公费用支持保险公司竞标商业保险业务。对于城乡居民医疗保险业务可借鉴营口的管办分离经营及平谷的共保联办的混合模式，业务经办上采用管办分离模式即城乡居民医保机构将城乡医保资金拨付服务费，与商业保险机构鉴定委托业务管理合同，委托商业保险公司代为收取保费，核保、建立档案、理赔；医保基金运作方面采用共保联办的医疗保险模式，即将医保资金的30%-50%划拨合作的商业保险公司共同经营社会医疗保险，在政府政策指引下，共享资源、共建管理系统，切实加大商业保险公司的对社会医保的管理力度，形成风险共担的保障机制。这种商业保险机构与社会医疗保险机构混合经营模式，解决了政府建立统一的城乡居民医保制度的管理机构扩张瓶颈问题，有效利用现有的商业保险公司管理队伍与经验做到社会资源的最合理利用，同时由于该模式的风险共担机制也进一步强化了合作商业保险公司的管理积极性，有效提升医疗风险的监控力度，节约医疗资源的浪费现象，进一步保证城乡居民社会医疗保险的持续健康发展。

参考文献：

[1]《2013年度辽宁省人力资源和社会保障事业发展统计公报》辽宁省人力资源与社会保障厅网站.

[2]《我国社会基本医疗保险经办模式的优化分析》陈月，王君美[J]统计与决策2010年第12期.

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一是现在的主要矛盾是城镇职员基本医疗保险制度不完善，筹集资金渠道少，不能完全保证解决退休因倒闭破产退休职员、困难企业职员和退休职员的基本保险制度。因此，在今后应该加强医疗保险服务管理和优化管理服务流程，建立相应的质量控制与考核标准和相应控制医疗费用上涨过快等一些问题。二是事业单位职员基本医疗保险范围小，筹资水平和报销比例都不高，医疗救助的功能也很小，让很多人误以为医疗保险报销不了，只能通过医疗救助来解决实际问题。因此这样的医疗保险制度不能降低患者的自负比例，致使很难减轻事业单位职员的个人负担。三是应拓宽医疗保险基金的收入渠道，实现各城乡之间享受医疗保险的对接。建立明确统一的全面医疗保险制度体系。现在由于医疗保险制度自身的一些原因，医保的覆盖面还是保证不了一些穷困或者患有重大疾病的人承受的医疗负担。然而，如果医疗保险制度在不能进一步解决医疗问题，医疗保险制度将会陷入无法自拔的地步。

二、如何加强事业单位医疗保险制度改革

(一)提高基本医疗保险统筹基金最高支付限额

提高省直机关事业单位职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额，拓宽医疗保险基金渠道和完善医疗保险制度，加强医疗保险制度服务管理和管理服务流程，提高事业单位职员医疗费用补助标准，实现医疗保险制度最大化。

（二）鼓励职工参加补充医疗保险

补充医疗保险是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。我国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用，它是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。它灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。

(三)要不断建立与完善基金监督管理机制

医疗保险工作最关键的工作部门是劳动保障部门，其主要的工作职责就是要对各个级别的医疗保险业务经办机构的工作行为进行监督与管理，要对基金的筹集、支付以及使用过程进行有效的管理与控制；相关的财务管理部门必须承担对财务预算以及决算和执行情况进行监管的职责；相关的审计部门或者审计机关要定期监控管理社会单位的基金收支状况以及基金的运行情况，并对保险经办机构的财务情况进行相应的审计管理，不断推进与促进基本医疗保险管理事业的不断进步与发展，加强医疗保险的管理与监控。

(四)注重和加强对医疗服务机构的监督与管理力度

一般的医疗服务机构主要涉及的是门诊和住院两个部分与环节，主要的监管工作就是涉及上述两个方面。一般的门诊就医就是病患直接去医院看病并抓药，最后到医保经办机构进行报销。医保机构要对服务机构进行监督管理，一般操作执行起来比较复杂，因为很多医疗服务机构有时候会受到经济利益的诱惑，此时医疗机构相关人员要权衡道德与经济上的种种因素，要依靠医疗保险机构、卫生部门、患者以及政府相关部门和媒体的多方面的监督。在就医住院的环节进行监督的时候，因为大部分的医疗保险经办机构所使用的住院医疗费支付方式主要是第三方支付的形式,也就是说，参保人员一旦生病住院，主要承担自己个人承担的费用部分即可，其余大部分费用经过医疗保险经办机构转账到医疗服务机构。但是，当前有种不良的社会现象，也就是医院要受到经济利益的驱使，常常开比较贵重的药品，并超标开药，并进行很多并不应该进行的检查，造成很多费用的浪费。上述种种现象造成近些年来住院费用不断攀升。对于上述的现象与情况，相关的医疗保险经办机构有责任与义务对医院的这种行为进行监督与管理，主要是核查在医院进行服务的过程中是否有不合理的检查、治疗以及收费行为。

三、结语